Психосоматические симптомы при депрессии
Очень часто сильные люди воспринимают психологические проблемы, как проявление слабости, своеобразное поражение, знак того, что их воля оказалась слабее жизненных обстоятельств. В результате душевные страдания подавляются, остаются неосознанными и проявляются в виде психосоматических симптомов — ощущения реальных телесных недомоганий, причину которых человек может искать годами, записываясь то к одному врачу, то к другому, но тщательно избегая психотерапевта — единственного специалиста, способного оказать ему эффективную помощь.
История болезни
Ирина Л. 36 лет. Росла в неблагополучной семье, мать несколько раз выходила замуж и, устраивая личную жизнь, практически забывала о детях. Ирина была ребенком от первого брака, имела брата младше ее на десять лет. Она привыкла с ранних лет заботиться о мальчике, отводила его в детский сад, а потом в школу, сама проверяла уроки и записывала в секции.
После окончания школы поступила в университет, параллельно работала. После замужества продолжала опекать мать и брата, сделала удачную карьеру. Сейчас занимает должность начальника экономического отдела в крупной компании. Обладает повышенным чувством ответственности, не умеет пользоваться чужой помощью, наблюдаются проявления хронической тревожности.
Несколько лет Ирину стали беспокоить тахикардия, одышка и головокружения. Она наблюдалась у кардиолога и терапевта, проходила обследования в различных клиниках. После проведенных курсов лечения наступало временное облегчение, но потом симптомы возвращались. На консультацию к психотерапевту была направлена неврологом.
Диагноз психотерапевта
Скрытая депрессия у Ирины развилась на фоне пониженной самооценки, завышенных требований к себе, желания контролировать все происходящее и неумения обращаться за помощью к окружающим людям.
Ирина игнорировала проявления депрессии, так как это являлось бы для нее признаком того, что она не справляется с той нагрузкой, которую сама на себя возложила. Для нее более приемлемо иметь проблемы с физическим здоровьем, нежели демонстрировать психологическую «слабость», к тому же на фоне видимого внешнего благополучия.
Я предложил Ирине пройти курс лекарственной терапии, включающей в себя мягкие успокоительные средства и легкие антидепрессанты. Одновременно проводилась психокоррекционная работа: снижение уровня тревожности, переоценка собственных жизненных установок, повышение самооценки. Все физические недомогания исчезли в процессе лечения, после осознания пациенткой их истинной причины.
Если вы или ваши близкие долгое время страдаете от хронических заболеваний, но при этом врачи затрудняются назвать истинную причину недуга, имеет смысл обратится к психотерапевту. Причиной возникновения психосоматических симптомов может стать не только скрытая депрессия, но и некоторые другие психологические проблемы, которые не имеют физиологического обоснования, но, тем не менее, становятся причиной реальных физических страданий.
Депрессия — сложное психосоматическое расстройство
Каждый раз, когда в сети мне доводится сталкиваться с информацией о депрессии, картинка рисуется приблизительно такая: «при легкой депрессии нужно принять контрастный душ, посмотреть комедию и покушать мороженко, но если уже не ешь/не спишь и хочется просто умереть – бегом к врачу!».
Однако, проблема вся заключается в том, что у депрессии не бывает легких или тяжелых форм, а в цивилизованных странах она вообще считается «заболеванием» (чтоб не сказать психическим расстройством). С депрессией можно перепутать синдром хронической усталости, гипотимию и субдепрессию, но сама по себе депрессия либо есть, либо ее нет. И если она есть, то скорее всего «киношки и вкусняшки» здесь не помогут. Симптоматика, которую мы ощущаем в виде снижения памяти/внимания, головных и других соматических болей, нарушений сна, аппетита и пр, возникает не по причине плохого настроения или накопившихся проблем. Возникает она вследствие нарушений мозгового кровотока и метаболизма, вплоть до клеточной атрофии. Простыми словами, некоторые части мозга не получают кислород и питательные вещества, отчего мозг работает некорректно, а часть клеток от этого голода вообще умирает (для справки, около 70% пожилых людей страдающих слабоумием, раньше страдали от депрессии).
В зависимости от того, что мы едим, употребляем ли алкоголь и любую другую «химию» (включая бесконечное множество лекарств, стимуляторов и пр.), как реагируем на стресс и ведем себя во время и после конфликта – химический состав нашего мозга постоянно меняется. Именно дисбаланс и преимущество одних гормонов над другими, «отбирают» у нас чувство радости и веры в положительные изменения, усиливая субъективное ощущение своей низкой значимости или никчемности.
Почему это важно?
Потому что с одной стороны, необходимо усвоить, что как психосоматический комплекс, проблема депрессии не может решаться односторонне. В зависимости от нашего конституционального типа, здесь имеет значение и соблюдение диеты/здорового образа жизни, и правильно подобранная медикаментозная/фито коррекция. А главное значение приобретает обучение навыкам конструктивного решения конфликтных ситуаций и проработки последствий психологического стресса, также согласно нашему психологическому типу. Поскольку склонность к «умственной жвачке» одна из самых «сложноприручаемых» и «гормоноспутывающих» проблем людей депрессивного склада).
С другой стороны, важно знать, что если мы не «расшевелили» нужные участки мозга и не научились поддерживать более менее адекватный для нашего организма гормональный баланс, это не проходит бесследно. Испытывая дефицит необходимых питательных веществ в тех или иных участках, наш мозг работает некорректно. Плохие память/внимание, нарушения мышления и пр., не дают возможности адекватно воспринимать и обрабатывать информацию, все то, что происходит с нами в повседневной жизни. Что само по себе вызывает новые стрессы, конфликты, переживания и гормональные «войны». Неправильно вырабатываемые и не имеющие возможность быть адекватно выведенными гормоны накапливаются и нарушают работу тех или иных органов. Это проявляется в психосоматических расстройствах и собственно психосоматозах.
В этой заметке я просто опишу разнообразие наиболее часто диагностируемых депрессивных расстройств, чтобы знать и понимать, насколько депрессия многолика. В дальнейшем же постараюсь уделить внимание наиболее важным эпизодам, каждому по отдельности.
Итак, обзорная психотерапевтическая классификация выглядит следующим образом:
1. Меланхолическая депрессия
Здесь, в легкой форме, чаще люди жалуются на то, что перестали радоваться каким-то событиям, которые вызывали интерес и радость раньше. Сами по себе они слезливы, ворчливы, раздражительны и обидчивы. У них замедляется мыслительная деятельность, ухудшается память, снижается концентрация внимания. Возникают сложности с планированием, будущее кажется бесцельным, а из прошлого чаще вспоминается негатив. Снижается самооценка. Усложняется состояние, когда человек начинает испытывать тоску, вплоть до «смертельной тоски». При этом состояние не похоже на горевание (но может развиться при патологическом горе). Почти всегда такие люди ощущают тоску телом, в области груди и живота, и выражают ее фразами «тоска давит», «душа болит», «душу рвет на части от тоски»и т.д. Тяжелой же степенью можно считать ситуацию, когда появляется бред.
2. Анестетическая депрессия
Бывает и так, что меланхолическая депрессия видоизменяется, люди жалуются на полную душевную пустоту, равнодушие, исчезновение всех чувств, даже к близким. Ни любви, ни страха – ничего. В более легких случаях они описывают свое состояние как «приглушенность», «оцепенение», говорят, что как окаменели, сделались «тупыми» и безжалостными. Такие люди бездеятельны, безмолвны, в более сложных эпизодах они подолгу сидят или лежат в одной позе, отвечают шепотом, односложно, с паузами. В сложных случаях даже могут утратить ощущение тела или отдельных его частей, впадать в ступор.
3. Апато-адинамическая депрессия
В отличие от анестетической депрессии, здесь люди равнодушны к своей утрате чувств. Человек все видит, слышит, понимает, но остается безразличен к своему состоянию, как «живой труп». Кроме вялости, апатии и безучастности, у таких людей снижается мышечный тонус, нарушается походка, почерк, сгибается позвоночник и опускаются плечи (т.н.скорбная поза), взгляд пустой. В данном случае не бывает бреда и галлюцинаций, состояние ухудшается к вечеру, иногда человек смутно осознает ненормальность своего состояния. Легкими формами апатической депрессии можно назвать послеродовую, охранительную, зимнюю депрессии и хроническую усталость.
4. Послеродовая депрессия
Обычно, на фоне гормональных изменений, она появляется на 3-5 день после родов, длится сутки и не требует особых вмешательств. Однако иногда, ощущение потери энергии приводит к потере чувств (ближе всего послеродовая депрессия к апатической), появляется слезливость «просто так», может появиться и озлобленность, особенно на ребенка. Со временем (от 3 мес. до 1,5 года) появляется отвращение к сексу, чувство покинутости и бессмысленности существования. Серьезным ухудшением считается отсутствие добрых чувств к ребенку, нанесение физического вреда младенцу (сотрясание, шлепки), крик на ребенка, мамин плач (постоянная слезливость), бессонница и любое состояние угрожающее жизни и здоровью матери или ребенка. Послеродовая депрессия может переходить в послеродовый психоз и присоединять другие психосоматические расстройства. Подробнее об этом здесь Послеродовая психосоматика. Хандра, депрессия или психоз.
5. Зимняя депрессия (фотозависимая депрессия)
Это и есть та самая «осенняя хандра», которая связанна с тем, что дни становятся короче, а ночи длиннее. Несмотря на игривое название, осенняя хандра является сложной формой депрессии. Причина ее кроется в коротком световом дне, за время которого мозг не успевает выделить определенное количество мелатонина, гормона регулирующего биоритмы организма и влияющего на эмоции. Проявляется она плохим настроением, чувством подавленности, апатии, постоянного чувства усталости, снижения работоспособности, сонливости, повышения аппетита с нарастанием веса. Соматически люди жалуются на боли в шее, спине, животе, грудной клетке, боли в руках и ногах и на головные боли. Эти признаки регулярно появляются с середины осени, усиливаются к январю и полностью исчезают ближе к маю месяцу.
Как записаться на консультацию и другие часто задаваемые вопросы
6. Синдром хронической усталости (СХУ)
Истощение механизмов тонизации и энергообразования при СХУ такой же как при всех видах апатических депрессий. Люди ощущают потерю жизненных сил прямо с утра, иногда это сопровождается головокружением, тошнотой, ослаблением памяти и внимания.
7. Астеническая депрессия
Это повышенная утомляемость, раздражительность, слабость, снижение выносливости к обычным нагрузкам и истощаемость. При плохом настроении или незначительном дискомфорте в теле, такие люди могут считать, что тяжело больны.
8. Дисфорическая депрессия
Здесь сочетается пониженное настроение с угрюмостью, раздражительностью часто переходящей в злобу с бранью, угрозами и агрессивными действиями. Такие люди часто не находят себе места, испытывают непреодолимую потребность в движении, становятся навязчивыми, назойливыми, придирчивыми, нетерпеливыми, всем недовольными. В тяжелых случаях есть тяга к бессмысленному уничтожению предметов.
9. Ажитированная депрессия
При таком типе депрессии тревожно-тоскливое настроение сочетается с речевым и двигательным возбуждением. Люди говорят много, коротко и безаппеляционно, что как бы предчувствуют что-то нехорошее, какую-то беду, катастрофу, которая должна случится с ними или с их близкими. Неусидчивы, постоянно ходят, не могут найти себе места, заламывают пальцы рук. Внезапно может появиться непреодолимое влечение к самоистязанию и т.д. Это тяжелое состояние, часто являющееся следствием меланхолической депрессии, поэтому так важно на первом этапе в работе психолога своевременно и адекватно оценивать состояние клиента и свою компетенцию.
10. Ипохондрическая депрессия
Сниженное настроение, слезливость, тревожность, недовольство, нарушение аппетита, сна, менструального цикла, все это сочетается с тем, что в общем здоровый человек убежден в том, что болен каким-то серьезным заболеванием. Он выискивает в теле неприятные ощущения и интерпретирует их как симптом. Со временем такие ощущения могут соматизироваться (когда человек «реально» ощущает боль или проблему в здоровом органе, но врачи ничего не диагностируют).
11. Гипотимия и субдепрессия
Пониженное настроение, слабость, вялость, лень, бессилие, грусть, снижение самооценки, преувеличение реальных трудностей, упреки себя за малодушие, невозможность «взять себя в руки»…
Как часто, когда накапливается усталость и возникает чувство вроде на нас навалилось все и сразу, мы подхватываем легкий вирус и, заболевая, получаем дополнительное время и ресурс на решение задач, или их отмену. Так точно возникает субдепрессия, когда проблем накапливается так много, что мы не успеваем все их анализировать и прорабатывать. Переживается она как чувство разочарования, печали, иногда сопряжена с чувством вины и страха. Люди же мене склонные к самоанализу, облегчают этот непродолжительный спад настроения алкоголем, спортом, сексом, сладостями или даже «легкими успокоительными» типа валерьяны и т.д.
12. Депрессия с тревожными расстройствами
Подавленное настроение с элементами ипохондрии, фобий, панических атак, маскированной депрессии и т.д. Тревожные депрессии особенно сложные и по происхождению бывают:
— Эндогенные – развиваются без видимой причины, начинаются внезапно, с утра, сопровождаются сильным чувством тревоги, отсутствием надежды на лучшее будущее и часто приводят к суициду.
— Реактивные – как реакция на сильный стресс (увольнение, известие о болезни или смерти близкого и т.д.)
— Невротические – когда сильно переживается разрыв между Я идеальным и Я реальным
— Органические – возникают вследствие морфологических изменений в головном мозге, опухолей так и вследствие интоксикации
13. Маскированная депрессия (психосоматические расстройства) статья с видео здесь
и
14. Соматизированная депрессия (психосоматические заболевания).
Причины ее происхождения описывают по-разному, суть сводится к тому, что невысвобожденная «негативная» энергия (часто и долго подавляемые негативные эмоции- гормональный дисбаланс) ищет выход через тело. Объективно врачи не находят никаких существенных изменений в организме человека. Субъективно у таких людей действительно болит (желудок, сердце, голова и т.д.). Также отдельно рассматривают депрессию и ожирение.
15. Вторичная депрессия при соматических расстройствах
Больше соотносится с апатической депрессией. Возникает, когда человек долго болеет, находится на «пожизненном лечении», при инвалидизации или вследствие неудачного лечения.
Автор: Анастасия Лобазова — психолог-психотерапевт, специалист по психосоматике.
Психосоматическая медицина: краткий учебник: healthy_back — LiveJournal
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266799.htmlВперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267356.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ
(ларвированная депрессия, вегетативная депрессия, реактивная депрессия, депрессия истощения)
Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции.
Имеется даже тенденция считать
— всю комплексность и значимость психосоматических связей в медицине,
— все психосоматические жалобы или хотя бы большинство их проявлением ларвированной депрессии и соответственно лечить их медикаментозно.
Подобная позиция является односторонней, но в то же время нельзя отрицать, что многие психически обусловленные соматические проявления можно рассматривать как эквивалент не отражённых в психической сфере аффективных состояний страха и депрессии. Поскольку эквиваленты страха при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях органов дыхания и пищеварения описывались уже неоднократно, вполне оправданно посвятить особую главу и депрессивным состояниям.
Знание психосоматики депрессий необходимо каждому врачу. В восприятии больного соматические явления могут так сильно выступать на первый план, что нарушение в психической сфере полностью переключается на соматический уровень. На место психосоматического единства и психической и соматической симультанности можно поставить принцип комплементарности или замещения (по Alexander), согласно которому аффект и содержание конфликта вытесняются из сознания и соматизируются. Если врач в своём восприятии и способности к интерпретации ориентирован только на соматику, то вследствие всеобщего ослепления и действия механизмов вытеснения могут полностью исчезать из поля зрения
— аффективные,
— психические,
— ситуационные и
— большей частью также индивидуально понятные компоненты болезненного процесса.
В результате проводятся бесконечные диагностические обследования, чрезвычайно дорогие, занимающие много времени и разочаровывающие и больного, и врача.
Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение
— предрасположенности и среды,
— личности и ситуации,
— психодинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.
Соматические жалобы и функциональные симптомы могут как сопровождающие проявления или эквиваленты депрессивных расстройств так сильно выступать на первый план, что они господствуют во всей клинической картине. Соответственно эмоциональное нарушение может отходить на задний план и оставаться незамеченным. Это может происходить при депрессиях самого разного генеза: при
— фазно-эндогенных,
— невротических, при которых на первый план выступает личность, а также при
— реактивных депрессиях, которые понятным образом вытекают непосредственно из ситуации.
Существует множество обозначений, которые характеризуют эти причинные факторы и соматические и психические проявления.
Симптоматика. Больные предъявляют жалобы на
— общее плохое самочувствие,
— ощущение давления,
— боль диффузного, иногда жгучего характера в разных частях тела.
В наших наблюдениях наиболее частой соматической локализацией депрессивно-невротических нарушений были:
1) головная боль, ощущение давления в голове;
2) ощущение давления и боль в эпигастральной области;
3) боль и напряжение в руках и ногах;
4) ощущение давления в сердце, сердечный страх;
5) затруднение при дыхании;
6) ощущение давления в горле при еде и готовность к рвоте;
7) жалобы в рамках общего психосоматического синдрома.
Кроме того, часто к врачебным консультациям прибегают при
— расстройствах сна,
— снижении потенции и
— нарушениях менструального цикла,
— истощении и слабости, но при этом ни больной, ни врач не обращают внимания на депрессивные расстройства.
«Концепция болезни» часто так односторонне смещается в сферу телесного, что предпринимаются бесчисленные ненужные и дорогостоящие соматические обследования. При настойчивых жалобах пациента нередко предпринимаются даже оперативные вмешательства. От врача зависит, обратит ли он внимание на душевное состояние и настроение пациента и проявит ли он готовность вникнуть в состояние больного.
Пациентка 25 лет, студентка-медичка, в течение 3 мес жаловалась на
— жгучие боли в эпигастральной области («как при зубной боли»), не зависящие от приёма пищи, а также на
— тошноту,
— позывы к рвоте.
Больная чувствовала себя так, как будто проведа не одну ночь в кутежах. Она
— отказывалась от пищи,
— похудела на 5 кг и, кроме того,
— испытывала сердечные страхи,
— учащённое сердцебиение,
— общее беспокойство.
С этого времени она была не в состоянии готовиться к экзаменам, которые ей предстояли. Было заметно, что пациентка очень удручена, пассивно опирается на стул, говорит тихо, несколько монотонно. Пациентка рассказала, что до болезни она была подвижной и жизнерадостной. 3 мес назад её приятель, тоже студент-медик, порвал с ней и предпочёл другую девушку. Но через несколько недель он вернулся к ней, и с тех пор у них опять хорошие отношения. Но у неё
— исчезло сексуальное влечение,
— не было сил работать,
— она не испытывала чувства голода.
Пациентка сообщила также, что её отец лечился по поводу депрессии и язвенной болезни желудка. Поставлен диагноз ситуационно обусловленной депрессии с эндогенной окраской. В процессе лечения имипрамином быстро наступило улучшение, апатия исчезла, пациентка начала готовиться к экзаменам. Аппетит улучшился. В процессе дальнейшего лечения стало очевидно, что ей были необходимы малые дозы имипрамина, который она принимала более 5 мес; слишком раннее уменьшение дозы вызвало рецидив болезни. Ровно через год в связи с профессиональными условиями, которые принесли с собой большое чувство ответственности, наступила следующая депрессивная фаза, которая длилась 3 мес. Нельзя было исключить лёгких маниакальных колебаний настроения в дальнейшем. Через 3 мес пациентка написала: «Это необычное переживание для меня – после несчастного печального прозябания в пассивности и изоляции снова почувствовать вкус и значение жизни. Я счастлива, я нашла своё истинное место».
Диагноз. Для постановки диагноза имеют значение определённые характерные признаки. Необходимо изучить предыдущие сходные, возникавшие в кризисных ситуациях соматические нарушения или состояния душевного упадка. При этом следует обращать внимание на настроение больных и их потребности.
— В течение дня часто очевидны колебания настроения, нередко со значительным улучшением к вечеру.
— Расстройства сна,
— самобичевание сопровождают
— апатию и утрату трудоспособности.
— Утомляемость как ведущий и основной симптом вместе с утратой трудоспособности стоят на первом плане и при эндогенной депрессии.
Для депрессий характерна «реакция в последний момент»: когда врач хочет закончить беседу и больному угрожает одиночество, он
— задерживает врача,
— жалобно смотрит на него,
— заново торопливо излагает свои переживания, не прибавляя ничего нового или существенного.
Депрессии у других членов семьи также имеют значение для постановки диагноза.
Эпидемиология. Депрессивные симптомы – самое частое состояние у амбулаторных пациентов психосоматической клиники. В 1982-1984 гг. из 2406 пациентов
— у 16% это был основной диагноз,
— в 13,1% – сопутствующий.
Транскультурные исследования показали, что ипохондрические депрессии с вегетативными нарушениями, неприятными соматическими ощущениями в голове, сердце, животе, например, у индонезийских пациентов встречаются не реже, а пожалуй, даже чаще, чем у европейцев [Е. Wittkower и R. Hugel, 1969; W. Pfeifter, 1969]. В Индонезии, кроме указанных выше, часто отмечаются жалобы на такие ощущения, как жжение в коже, дрожь и онемение рук и ног.
Психофизиология. Как отмечают многие клиницисты, в отношении смены синдромов чрезвычайно примечательно то, что такие типичные психосоматические синдромы, как
— колиты,
— язвы,
— крапивница,
— астма и т.д., могут чередоваться с депрессивными фазами.
Это привлекает внимание к соматопсихическим связям, которые изучаются при
— психосоматических заболеваниях,
— неврозах и
— психозах.
Соматические и психические причины не должны рассматриваться альтернативно. Очень часто соматическим выражением депрессий являются
— запоры,
— отсутствие аппетита;
— у женщин менструации становятся нерегулярными или прекращаются,
— либидо снижается,
— ухудшается общее состояние.
Часто на первый план выступают расстройства сна, что проявляется уплощением и укорочение физиологических фаз сна на ЭЭГ.
Ситуация заболевания. Типичными ситуациями заболевания при депрессиях являются
— утрата чувства безопасности,
— разлука,
— изоляция,
— возрастание ответственности.
Даже эндогенные депрессии, по некоторым оценкам, в 15-30% случаев провоцируются ситуационно, хотя бы их первая фаза. Из физических факторов имеют значение
— инволюционный период у женщин и мужчин, сопровождающийся кризами как в соматической сфере, так и в психике, а также
— необходимость переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовыми.
Нельзя забывать о том, что и в рамках соматических заболеваний и нарушений могут развиться депрессивные расстройства настроения, которые со своей стороны могут привести к расширительному толкованию психосоматических отношений.
Психодинамика. С психосоматических позиций депрессии зависят от реального существования обычно идеализируемого объекта. Это формирует и повышенную чувствительность к разлуке. В отношении объектов выступает определённая инфантильная зависимость, которая носит оральные черты. Обнаруживается желание симбиотического приобщения к доброй матери и её авторитету, так же как к хорошему лечащему врачу, психотерапевту.
Это перенесение имеет разные аспекты, больной нередко колеблется между сверхуступчивым пассивным поведением, не откликающимся на предложение помощи, и упорными активными тенденциями, отражающими поиски признания. Больной может угождать другим, он мог бы своими действиями обезопасить других, защитить их [G. Benedetti, 1987; W. Brautigam, 1979].
Защита больного депрессией заключается в характерных формах реагирования типа навязчивой любви к порядку и щепетильности, когда больной хочет устранить всё, что мешает, всякий беспорядок, всякую агрессивность, всякую грязь, всё, что не находит признания. Больному требуется постоянно «делать добро», т.е. он старается своей деятельностью, своей близостью к другим людям, своим безупречным образом жизни отвергнуть таящиеся в нём агрессивные и деструктивные тенденции. Депрессия представляется
— как распад этой характерной защиты,
— как изоляция от полезного объекта,
— как подверженность самоупрёкам.
Особая тенденция к соматизации депрессивного расстройства психодинамически объясняется тем, что нарушенная симбиотическая зависимость от внешнего реального объекта смещается на зависимость от. внутреннего объекта – одного из органов своего тела. Эта тенденция к интернализации и соматизации психического страдания и внешних психосоциальных конфликтов не только соответствует представлениям больного о болезни, но и близка к врачебному восприятию.
Энтузиасты современной, технически оснащённой медицины и многие врачи также склонны к интернализации и соматизации без учёта психосоциальных конфликтов. В общественном сознании психические нарушения подвержены дискриминации, что и отражает указанная тенденция.
Этиология. Возможность реагирования депрессивными психическими или чисто соматическими симптомами предполагает наличие соответствующей предрасположенности, которая может быть
— наследственно обусловленной или
— приобретённой в раннем детстве под влиянием внешних факторов в процессе развития.
При этом важную роль играют ситуационные социальные влияния.
Структура личности. Манифестная картина личности больных депрессией определяется уже упомянутыми формами реагирования. Между невротической и психотической формой депрессии имеются плавные переходы.
В преморбиде обычно не находят грубых невротических признаков. Чаще встречаются такие черты личности, как
— сверхприспособленность и
— трудолюбие.
В раннем детстве иногда встречаются
— проявления страха, но без выраженных невротических признаков.
Если внимательно рассматривать межличностные отношения, то можно обнаружить
— тенденцию к симбиотическим отношениям с сильными привязанностями.
Тенденция к социальной сверхприспособленности соответствует социальной пригодности больных депрессией, которые чаще встречаются в средних социальных слоях, в первую очередь среди служащих и чиновников.
Дифференциальный диагноз. Описанные жалобы в сочетании с
— недостатком побуждений,
— апатией,
— снижением трудоспособности и т.д. должны заставить врача думать о депрессии, хотя истинной печали может и не быть, а скорее обнаруживаются признаки деперсонализации.
Психиатры в таких случаях говорят о «депрессии без депрессии» или о неспособности депрессивных больных к истинной печали (Что значит «истинная печаль», «неистинная печаль» и ОТКУДА ВРАЧУ ЗНАТЬ КАКАЯ ИЗ НИХ ПРИСУТСТВУЕТ? — H.B.) «. Очевидно, следует ожидать выхода на первый план не скорби и печали, а скорее снижения общей эффективности и витальности.
В плане межличностных отношений врач может отметить, что он способен «заразиться» от больного его жалобами, которые «давят» на него необъяснимым образом. Это особенно характерно для описанного выше момента расставания больного с врачом, когда уже у двери он проявляет желание продлить беседу с врачом.
Естественно, не все жалобы, в частности соматические, поддаются диагностической оценке. Но врач не должен слишком затягивать с постановкой диагноза и с лечением, идя на поводу у больного и проводя бесконечные обследования, которые только поддерживают его неуверенность в себе. По крайней мере из терапевтических соображений можно поставить диагноз ех juvantibus (т.е. на основе результата проведённого лечения).
Прогноз благоприятный, даже у больных пожилого и старческого возраста.
Пациентка 36 лет, замужняя женщина, мать 3-летнего ребенка, находится в частном стационаре терапевтической клиники. В течение 3 мес отмечает
— боль в грудной клетке,
— чувство, будто у неё разрывается кожа, что-то стискивает её,
— кожа горит.
Она читала, что это могут быть симптомы рака; иногда бывают кашель и отрыжка. Началось всё это в ноябре, когда она отвезла своего ребёнка в лучевую клинику. У ребёнка были «наросты» на грудной клетке, из-за которых он должен был подвергнуться облучению. Это вызвало у неё страх, так как в кругу её знакомых оказалось много больных раком. Всё это время она плохо спит, настроение вроде бы хорошее, но она всё воспринимает тяжелее, чем раньше. Пищеварение ухудшилось, она похудела. Её сестра, моложе её на 2 года, трижды лечилась в нервной клинике по поводу депрессии. У других членов семьи также имеется наклонность к циклотимии.
Поставлен диагноз реактивной депрессии на почве невротического развития личности. Комбинированное лечение с психотерапевтическими беседами в сочетании с антидепрессивными и анксиолитическими средствами привело к улучшению в течение 4 нед, и больная была выписана. При последующем поддерживающем лечении рецидива не наступило. Она решила провести ребёнку облучение, отношения же с мужчиной, который был старше её на 7 лет, она не возобновила.
Терапия. Лечение должно быть направлено на психологические и возникающие в процессе заболевания дополнительные влияния. Больной депрессией всегда связан прочными узами с врачом. В этом заключается наилучшая защита от суицидальных тенденций.
При невротических и реактивных депрессивных состояниях не следует медлить с психологической переработкой конфликта; её необходимо проводить уже в остром периоде, так как врачебная беседа именно в это время может дать облегчение. Показана длительная психотерапия (Чем длительней, тем лучше — H.B.) – раскрывающая психоаналитическая, индивидуальная или групповая, особенно в тех случаях, когда к этому имеются предпосылки со стороны личности.
Если при расстройствах настроения на первый план выступают эндогенные факторы, то на первых порах следует отдать предпочтение психофармакологическим средствам. Но и здесь депрессивный больной нуждается в твёрдой опоре, во враче, который
— всё решает за него,
— облегчает его состояние и саму жизнь,
— регулирует его пребывание в стационаре. (Жуткий непрофессионализм — H.B.)
Однако конфликтные темы при остром и тяжёлом состоянии депрессии обсуждать не следует. Необходимо использовать медикаменты и постоянно контактировать с больным и его родственниками.
При этом следует прицельно выявлять депрессивную симптоматику.
— Если на первый план выступают беспокойство и страх, необходимо использовать такие медикаменты, как апонал или саротен.
— При подавленности и снижении потребностей показан приём новерила. Оба синдрома поддаются действию людиомила.
— При тяжёлой психотической заторможенности и витальной депрессии показан тофранил, в том числе в сочетании с саротеном; при выраженном состоянии страха следует на короткое время назначить апонал в сочетании с тавором.
При применении диазепинов возможно привыкание к ним. Подробнее о медикаментозном лечении депрессий можно узнать из соответствующей литературы по психофармакотерапии [М. Wolfersdorf и соавт., 1988; Н. Kuhs, 1990].
РАССТРОЙСТВА САМОЧУВСТВИЯ И ОБЩИЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(общий психосоматический синдром, функциональные нарушения,
вегетативный синдром истощения, психовегетативный синдром, вегетативная дистония)
Термином «общий психосоматический синдром» определяется большей частью
— полисимптомная,
— преимущественно соматическая картина болезненных переживаний, которая не имеет органической основы.
Это состояние связано,
— с одной стороны, с нарушением самочувствия и личностными факторами,
— а с другой – с внешними факторами, например со служебными трудностями.
На первый план выступает тенденция к соматизации с уходом от реальных трудностей, причём особого внимания заслуживает аффективное состояние больного.
Предрешение заложено уже в том, как называют эти расстройства:
— при «вегетативной дистонии», «функциональном синдроме» и т.д. на первый план выступает анатомический субстрат, т.е. поражение того или иного органа, а
— при «невротизме» – только изменённые черты личности.
Вместо этого в названии болезни следует отразить жизненную и душевную ситуацию больного. Органоцентрическое понятие «вегетативная дистония», которым традиционно пользуются врачи, не учитывает социальную и душевную сторону болезни при этих расстройствах. Только тогда, когда люди с общими психосоматическими расстройствами воспринимаются как больные с нарушением своих профессиональных возможностей и страдающие от своих ощущений, преодолевается представление только о взаимодействии нарушенных психики и сомы [P. Christian, 1990].
Симптоматика. Симптомы обычно неспецифичны и изменчивы. Имеется много переходов к общим соматическим жалобам, подобно тому как это наблюдается и у здоровых людей. В разных группах пациентов могут преобладать жалобы на
— головную боль,
— болевые ощущения в груди или животе,
— боль в сердце и учащённое сердцебиение,
— головокружение,
— нарушение дыхания,
— боль в позвоночнике и спине, встречающиеся одновременно или сменяющие друг друга.
К соматизации относится физическое представление о болезни, когда, например,
— на место пережитого страха приходят жалобы на учащённое сердцебиение и боль в области сердца,
— место раздражительности и недовольства занимают потливость или головокружение, а
— на место тоскливого настроения приходят жалобы на ощущение давления в груди или тяжесть в теле.
Эпидемиология. По поводу частоты соматических, так называемых функциональных болезненных синдромов выше приводились соответствующие показатели. Н. Schepank (1987) обнаружил
— у 18% обследованных здоровых жителей Мангейма общие психосоматические ощущения,
— из них у 8% они были расценены как проявления болезни.
В экспериментальных оценках этой популяции [Honmann и соавт., 1983] на первом плане стоят
— различные психического характера жалобы,
— головная боль,
— жалобы на боль в эпигастральной области и
— мышечное напряжение (табл. 8).
В самооценке обследованных самыми частыми симптомами являются боль в пояснице и головная боль (табл. 9).
— Пожилые люди чаще жалуются на боль в затылке и в плечах,
— люди среднего возраста – на ощущение давления в животе, слабость и бессонницу,
— молодые – на возбудимость и «волчий аппетит».
В противоположность прежним представлениям не обнаружено корреляции между определёнными слоями населения и частотой жалоб у здоровых людей. Однако в экспертных данных выявлена зависимость от пола: мужчины проявляют большую склонность к соматически окрашенным синдромам с преобладанием желудочно-кишечных жалоб, а женщины больше говорят о психических переживаниях, например, депрессивного характера.
Таблица 8. Наиболее частые психогенные симптомы (оценка экспертов)
| Симптомы | % (N = 344) |
|---|---|
| Общее внутреннее беспокойство | 52 |
| Головная боль | 51 |
| Депрессивные расстройства | 47 |
| Фобии | 42 |
| Состояния утомления и истощения | 41 |
| Функциональные жалобы на боль в эпигастральной области | 41 |
| Нарушения концентрации внимания и трудоспособности | 40 |
| Страхи | 39 |
| Нарушения сна | 35 |
| Мышечное напряжение | 35 |
Таблица 9. Наиболее частые жалобы (самооценка) [по Honmann и соавт., 1983]
| Жалобы | % (N = 344) |
|---|---|
| Возбудимость | 74 |
| Внутреннее беспокойство | 71 |
| Забывчивость | 70 |
| Утомляемость | 69 |
| Боль в пояснице и спине | 68 |
| Служебные или личные заботы | 65 |
| Головная боль | 64 |
| Навязчивые мысли | 64 |
| Вялость | 62 |
| Внутренняя напряжённость | 61 |
| Слабость концентрации внимания | 60 |
(Обратите внимание, что имеющееся мышечное напряжение НЕ ощущается самими пациентами — H.B.)
При дальнейшем усугублении общих соматических жалоб и нарушении самочувствия у здоровых людей может наступить нетрудоспособность с оформлением больничного листа. По наблюдениям Н. Schepank (1989), 38% населения нетрудоспособно в течение 4 нед в году. При этом у лиц с психическими и психосоматическими общими нарушениями нетрудоспособность и пребывание на больничном листе встречаются в 2 раза чаще и затягиваются на более длительный срок, чем среди населения в целом.
При наблюдении «функциональных расстройств» на одном из промышленных предприятий R. Tölle и A. Ladas (1982) обнаружили, что в ответах на письменно поставленные вопросы 48% опрошенных подтвердили наличие по меньшей мере одного функционального симптома, а в среднем их было два на одного обследованного.
У «органически» здоровых людей, но находящихся на лечении, соматические жалобы встречаются ещё чаще, причём частота зависит от принимаемых ими психофармакологических средств, в то время как нелечившиеся пациенты самостоятельно принимают обезболивающие средства (табл. 10).
Таблица 10. Частота функциональных жалоб у нелечившихся и лечившихся сотрудников промышленного предприятия [по R. Tolle и A. Ladas, 1982]
| Признаки | Функциональные жалобы | |
|---|---|---|
| нелечившиеся (N = 698) % | лечившиеся (N = 82) % | |
| Головная боль | 17,0 | 31,7 |
| Потливость | 13,6 | 26,8 |
| Возбудимость | 13,5 | 26,8 |
| Затруднение пробуждения | 8,6 | 25,6 |
| Значительная утомляемость | 8,0 | 24,4 |
| Функциональные сердечные жалобы | 7,7 | 20,7 |
| Лабильность настроения | 7,3 | 18,3 |
| Слабость концентрации внимания | 6,6 | 20,7 |
| Затруднение засыпания | 6,2 | 23,2 |
| Головокружение | 5,3 | 15,9 |
| Недостаток энергии | 2,7 | 13,4 |
| Появление напряжённости | 6,2 | 23,2 |
| В том числе в связи с резкой перегрузкой | 15,3 | 39,0 |
| Употребление анальгетиков | 11,6 | 18,3 |
| Употребление психофармакологических средств | 7,7 | 62,2 |
Отчётливо видна зависимость частоты жалоб от условий работы:
— переутомление в результате сверхурочной работы вызывает расстройства сна и склонность к злоупотреблению анальгетиками,
— при эмоциональных нагрузках и конфликтах с коллегами повышается возбудимость и увеличивается количество неприятных ощущений.
Относительно личных, семейных конфликтов опроса не проводилось, так что данных по этому вопросу нет.
Психосоматические корреляции. При обсуждении психовегетативного синдрома часто высказывается мнение, что этот синдром постоянно обусловлен нарушением вегетативной регуляции [Н. Eysenck, 1966; Thele, 1967; L. Delius и J. Fahrenberg, 1966].
H. Eysenck подразумевает под «невротицизмом» изначально сильную лабильность вегетативной нервной системы; L. Delius говорит о «недостаточной её подчинённости». В рамках приведённого выше определения общего психосоматического синдрома мы не можем говорить
— о значимости соматических проявлений как причинного фактора, а также
— об уровне константного одновременного и изменчивого нарушения регуляции.
При общем психосоматическом синдроме могут сосуществовать несколько разнообразных нарушений. Мы отграничиваем их от частных функциональных нарушений, как они описаны выше, например, при кардиоваскулярных нарушениях регуляции. Например, ортостатические нарушения регуляции характеризуются соответствием между субъективными жалобами и состоянием вегетативных функций.
При общем психосоматическом синдроме нет чёткого соответствия между структурой жалоб и определёнными вегетативными симптомами, как показывают наблюдения последних лет [J. Fahrenberg и М. Myrtek, 1975; М. Myrtek, 1978]. Концепция константного соотношения выраженности и многообразия соматических ощущений и степени нарушения вегетативной регуляции вряд ли правомерна [М. Myrtek, 1978]. Имеются, впрочем, тесные связи между эмоциональной лабильностью, которая может рассматриваться как невротический личностный фактор, подтверждаемый также психологическими тестами и частотой соматических жалоб, но нет связей между жалобами и объективно определяемыми нарушениями вегетативных функций.
Причинное значение имеют многие факторы. Они заключаются как
— в самом человеке, так и
— в его окружении на работе и в семье,
— в его настоящем,
— прошлом и
— будущем.
1. Можно доказать, что частота соматических и психических нарушений коррелирует с личностным фактором, который традиционным образом определяется как «нервозность». Личностный фактор с
— возбудимостью,
— эмоциональной лабильностью и
— колеблющимся настроением характеризуется как невротизм [Н. Eysenck, 1968] и обнаруживается с помощью психологических тестов.
Однако такая личность характеризуется также высокой познавательной и аффективной дифференцированностью. Н. Eysenck отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятий и переживаний в отношении психофизически и эмоционально непреодолимых трудностей, которые делают их более ранимыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности. Поэтому их жалобы носят характер сигналов не только по отношению к их личному положению, но и ко всей внешней ситуации.
Эти нарушения иногда рассматривают как следствие усиления деятельности вегетативной нервной системы соответственно психофизическому реагированию; но на самом деле это не столько органическая причина болезни, сколько почва, реагирующая на нарушение психического состояния.
2. Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде всего профессионального или семейного характера, и вызванные ими конфликты должны ещё дать определённый резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает решающее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны партнёра представляет собой защитный фактор, при отсутстви
1. ДЕПРЕССИЯ — (Луиза Хей)Причины болезни Ваши приступы ярости безосновательны. Полная безнадежность. Возможное решение, способствующее исцелению Страхи других людей, их запреты уходят от меня. Я сама (сам) создаю свою жизнь. 2. ДЕПРЕССИЯ — (В. Жикаренцев)Причины болезни Гнев, который Вы чувствуете, не имея права иметь то, что хотите. Чувство безнадежности. Возможное решение, способствующее исцелению Это мое право иметь то, что мне необходимо для жизни и собственного развития. Жизнь прекрасна. Она приносит мне все, что надо. 3. ДЕПРЕССИЯ — (Лиз Бурбо)Физическая блокировка Это описание касается тех, кто болен ПСИХОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИЕЙ. Тем, кто страдает от временной эмоциональной подавленности, вызванной неблагоприятными жизненными обстоятельствами или каким-то неприятным событием, лучше обращаться к статьям АГОРАФОБИЯ, ТРЕВОГА или БЕСПОКОЙСТВО. Основными симптомами депрессии являются: потеря интереса к повседневной деятельности, чувство отчаяния или подавленности, сопровождающееся усталостью или упадком сил, неспособность сконцентрироваться, безразличие, замкнутость, постоянные размышления об одном и том же. Как правило, человек, страдающий депрессией, не хочет, чтобы ему помогали, и считает, что с ним все в порядке, а вот другим следовало бы измениться. Он плохо спит, даже если принимает снотворное. Он мало говорит и склонен избегать людей. У него даже может возникнуть желание покончить с собой. Депрессию очень часто путают с ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ИСТОЩЕНИЕМ. Для того чтобы уточнить различия между этими двумя расстройствами, см. статью ИСТОЩЕНИЕ. Эмоциональная блокировка Депрессия – это средство защиты от давления, прессинга, в особенности эмоционального. Человек прибегает к этому средству, когда чувствует, что больше не в состоянии выдерживать эмоциональное напряжение. Мои многолетние наблюдения показывают, что депрессии больше подвержены люди, находящиеся в плохих отношениях с родителем противоположного пола. Именно этим объясняется тот факт, что человек, находящийся в состоянии депрессии, склонен винить во всем супруга или супругу. Это одна из разновидностей психологического переноса. К примеру, страдающий от депрессии мужчина относится к жене так, как хотел бы, но не смеет относиться к своей матери. Отказываясь принять помощь, он продолжает подпитывать злобу или ненависть, которую испытывал по отношению к родителю противоположного пола, и погружается в свою боль. Чем серьезнее психологическая травма, пережитая в детстве или юности, тем тяжелее депрессия. Наиболее сильными отрицательными психологическими факторами являются: травма отвергнутого, травма покинутого, травма унижения, травма предательства и травма несправедливости. Такие серьезные душевные расстройства, как депрессия и маниакально-депрессивный психоз, возникают в результате подобных травм только в том случае, если ребенок или подросток переживал эти травмы в одиночестве, не имея возможности поделиться с кем-то своими страхами и сомнениями. Не научившись раскрывать свою душу, он блокирует свои желания и в конце концов совершенно замыкается в себе, погружаясь в свою злобу или ненависть. Ментальная блокировка Так как человек в состоянии депрессии обычно не хочет помогать себе сам и не просит помощи у других, вывести его из этого состояния могут только те, кто живет рядом с ним. Если кто-то из твоих друзей или близких страдает от депрессии, я советую тебе вести себя с этим человеком жестко и решительно. Скажи ему, что никто не сможет ему помочь, если он не поможет себе сам. Самое важное для него – осознать, что депрессия вызвана перенесенными в детстве или юности душевными страданиями. Он отказывается быть таким, каков он есть. Самым распространенным психологическим блоком является чувство отвергнутого или страх быть отвергнутым. Человеку, страдающему от депрессии, следует задуматься над тем, что, даже если он был отвергнут в детстве или юности, это вовсе не означает, что родители его не любили. Скорее всего, родитель, который его отверг, тоже в свое время был отвергнут отцом или матерью. Первый этап избавления от депрессии – почувствовать сострадание к этому родителю и постараться понять его. На следующем, самом важном этапе больной должен постараться простить себя за те негативные эмоции, которые он испытывал по отношению к родителю. После этого ему не остается ничего иного, как поделиться с этим родителем своими переживаниями, ни в чем того не обвиняя. (См. описание этапов прощения в конце книги.) Нет ничего необычного и неестественного в том, что ребенок начинает чувствовать ненависть и злобу, страдая в одиночестве. Больной депрессией также должен принять решение объективно оценить все свои достоинства и недостатки, признать свою значимость. Если ему трудно сделать это самостоятельно, он может обратиться за помощью к людям, которые его хорошо знают. Если у человека, страдающего депрессией, возникают мысли о самоубийстве, в нем, скорее всего, что-то умерло, чтобы освободить место для чего-то нового, но он воспринимает эту отмершую часть себя как всю свою личность в целом. |
Психосоматические расстройства — причины, симптомы, диагностика и лечение
Психосоматические расстройства – проявляющиеся как соматические, но имеющие психогенное происхождение заболевания и функциональные нарушения. В данную группу входит гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, нейродермит, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, мигрень, нервная булимия, анорексия и другие патологии. Наиболее частые симптомы – боли, сбои цикла дыхания и сердцебиения, кожные высыпания. Специфическая диагностика включает беседу с психиатром, психологическое тестирование. Лечение предполагает психотерапию, медикаментозную коррекцию.
Общие сведения
Слово «психосоматический» в переводе с древнегреческого означает «принадлежащий телу и душе». Психосоматические заболевания относятся к группе психических расстройств, несмотря на то, что проявляются на физиологическом уровне. Интерес к тесной связи соматической и психической сферы возник еще во времена Гиппократа. Понятие «психосоматика» введено в науку в начале XIX века, активные исследования этой группы заболеваний проводятся с середины XX века. Данные о распространенности психосоматических расстройств (ПСР) неточны, поскольку отсутствует четкий понятийный аппарат, классификация остается несовершенной. Эпидемиологические показатели, по мнению разных специалистов, колеблются от 0,5 до 66%.
Психосоматические расстройства
Причины психосоматических расстройств
Психосоматические болезни развиваются на базе физиологической предиспозиции – готовности органа или системы к функциональному нарушению. Внешней психогенной причиной становятся деструктивные личностные особенности, отношения с окружающими людьми, психологические травмы – различные факторы, порождающие и поддерживающие негативные эмоции:
- Внутриличностный конфликт. Столкновение желаний и возможностей, обязанностей и потребностей способствует накоплению эмоционального напряжения. Часто конфликт остается неосознаваемым.
- Негативный опыт. Психосоматические проявления возникают как результат травматических детских переживаний. Непроработанные ситуации из прошлого являются источниками тревоги.
- Вторичная выгода. Физиологические расстройства формируются при подсознательной потребности человека находиться в положении «больного». Болезнь обеспечивает повышенное внимание и заботу окружающих, позволяет не ходить в школу или на работу.
- Внушение. Психосоматическое расстройство может развиться после внушения или самовнушения. Процесс разворачивается на подсознательном уровне, информация о заболевании принимается без критической оценки.
- Личностные черты. В ситуации, способствующей возникновению ПСР, часто оказываются люди с инфантилизмом, замкнутостью, неуверенностью, неустойчивой самооценкой, зависимостью от внешней оценки. Основой расстройств становится преобладание негативных переживаний, аффективное напряжение, отсутствие навыка продуктивных межличностных отношений.
- Идентификация. Близкий эмоциональный контакт с болеющим человеком может стать причиной ПСР. В основе развития симптомов – бессознательное копирование.
- Самонаказание. Психосоматические отклонения могут формироваться при чувстве вины, стыда, ненависти к себе. Неосознаваемая аутоагрессия на уровне тела способствует снижению напряжения в эмоциональной сфере.
Патогенез
Общая схема развития психосоматических расстройств выглядит следующим образом: при наличии физиологической предрасположенности к нарушению работы определенного органа (органа-мишени) внешний стрессовый фактор приводит к накоплению аффективного напряжения, активизирующего вегетативную нервную систему и нейроэндокринные сдвиги. Сначала искажается скорость и целенаправленность нейрогуморальной передачи, возникают расстройства кровоснабжения, затем нарушается работа органа. На ранних стадиях изменения происходят на функциональном уровне, имеют обратимый характер. При продолжительном систематическом воздействии негативного причинного фактора они становятся органическими, происходит поражение тканей.
Классификация
Психосоматические расстройства можно разделить на несколько групп. В клинической практике наиболее распространена классификация, основанная на различении этиологического фактора, смыслового содержания ведущего симптома, функциональной структуры психосоматической связи. Согласно ей, выделяют три больших группы ПСР:
- Конверсионные расстройства. Функциональные и структурные нарушения формируются на основании невротического конфликта, получающего вторичную соматическую переработку. Физическое заболевание служит инструментом для решения социальных проблем. Характерно развитие расстройств по типу выпадения функции – параличи, слепота, глухота, рвота.
- Функциональные синдромы. Нарушения возникают на уровне функций, патофизиологические структурные изменения в органах отсутствуют. Клинические проявления мозаичны, включают сердечно-сосудистые, дыхательные симптомы, нарушения работы пищеварительного тракта, опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы.
- Психосоматозы. В эту группу входят истинные психосоматические расстройства – болезни, обусловленные психогенными факторами. Традиционно к ним относят случаи бронхиальной астмы, язвенного колита, эссенциальной гипертензии, нейродермита, ревматоидного артрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезни сердца, тиреотоксикоза, ожирения и сахарного диабета 2 типа.
Симптомы психосоматических расстройств
Клиническая картина ПСР разнообразна. Пациенты предъявляют жалобы на нарушения функций отдельных органов и систем или говорят о полисистемных симптомах. Распространена боль различной локализации – загрудинная, головная, абдоминальная, суставная, мышечная. При инструментальных и лабораторных обследованиях причины болевого синдрома не обнаруживаются. Некоторые больные после психотерапевтического анализа замечают, что симптоматика возникает при эмоциональном напряжении, стрессе, после конфликтных ситуаций. Другими распространенными жалобами являются учащенное сердцебиение, одышка, чувство тяжести в спине и конечностях, головокружения, приливы холода и жара, озноб, диарея, запор, изжога, снижение либидо, эректильная дисфункция, быстрая утомляемость, слабость, заложенность носа, кашель.
Для конверсионной симптоматики характерна утрата функции. Данному виду расстройств более подвержены женщины. Основные проявления – дыхательные спазмы, параличи, потеря тактильной чувствительности, психогенная немота, глухота, слепота. У детей и подростков формируются преневротические, вегетодистонические и собственно соматические нарушения. К преневротическим симптомам относятся тики, ночной энурез, бессонница, беспричинные крики и плач. Психосоматическая вегетодистония сопровождается головокружениями, обмороками, одышкой и учащенным сердцебиением. Дети с психосоматическими расстройствами нередко испытывают жажду, тошноту и рвоту после еды, страдают от кожного зуда, высыпаний. Психосоматическое снижение иммунитета проявляется частыми респираторными инфекциями.
Осложнения
При отсутствии адекватной терапии психосоматические расстройства развиваются согласно их соматическим аналогам. Функциональные отклонения преобразуются в устойчивые структурные изменения (на тканевом, органном уровне). Нарушается нормальная жизнедеятельность пациента, появляется постоянная потребность в применении симптоматических препаратов – обезболивающих, гипотензивных, бронхолитических и других. Тяжелые заболевания ограничивают физическую и социальную активность больного, делают его зависимым от окружающих, нуждающимся в уходе, помощи в быту.
Диагностика
Постановка диагноза ПСР – длительный и трудоемкий процесс. В первую очередь пациенты обращаются к врачам соматического профиля, проходят все возможные физикальные, инструментальные и лабораторные обследования, медикаментозные и иные способы лечения. На поиск причины симптомов уходит от нескольких месяцев до нескольких лет. По данным последних исследований, около 30-50% случаев остаются недиагностированными, больные поддерживают удовлетворительное самочувствие, купируя симптомы медикаментозно. Оставшаяся часть пациентов направляется врачами соматических направлений (терапевтами, кардиологами, неврологами) к психиатру. Специфическое обследование включает следующие методы:
- Беседу. Врач-психиатр собирает анамнез, уточняет симптомы. Выясняет наличие психотравмирующих ситуаций, стрессовых воздействий, внутриличностных и межличностных конфликтов. Характерны признаки невротического расстройства, высокая эмоциональная напряженность пациента.
- Опросники. Тесты на исследование эмоционально-личностной сферы подтверждают высокий уровень тревожности, невротизации. Часто определяются ипохондрические, истероидные, психастенические черты личности. Используется адаптированный вариант MMPI, опросники личности Айзенка, 16-факторный личностный опросник Кеттелла.
- Проективные методики. Рисуночные, цветовые тесты и тесты интерпретации ситуаций выявляют осознаваемые и подсознательные переживания пациента, являющиеся основой ПСР, широко применяются при обследовании детей. Комплекс методик может включать метод цветовых выборов (модифицированный тест Люшера), метод незаконченных предложений, Тематический апперцептивный тест, рисунок человека, семьи.
Лечение психосоматических расстройств
Этиотропное лечение направлено на устранение причины ПСР – конфликта, стресса, переживания травматического опыта. Оно основывается на психотерапевтических методах, подбор которых осуществляется индивидуально и зависит от особенностей пациента, навыков психолога. Симптоматическая помощь оказывается медикаментозно. Общая программа терапии состоит из следующих компонентов:
- Психотерапия. Используются групповые и индивидуальные методы. Эффективен психоанализ, гештальт-терапия, НЛП, когнитивно-поведенческая и семейная терапия, различные виды арт-терапии, телесно-ориентированные техники, гипноз. Первый этап лечения направлен на выведение из подсознания имеющихся проблем (конфликтов, последствий травм, стрессов). После этого восстанавливается связь с состоянием собственного тела, способность управлять самочувствием.
- Фармакотерапия. При наличии сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств психиатр назначает препараты для временного купирования симптомов (до появления эффекта психотерапии). Может быть показано применение антидепрессантов, анксиолитиков, психостимуляторов, корректоров нарушения поведения, стресс-протекторов.
- Реабилитация. К процессу восстановления здоровья пациента подключается его ближайшее окружение. Родители, супруги, дети получают консультационную психологическую помощь, где обсуждаются механизмы заболевания, условия, способствующие выздоровлению. Усилия родственников должны быть направлены на поддержание продуктивных, эмоционально открытых отношений, разрешение конфликтов, помощь и психологическую поддержку больного.
Прогноз и профилактика
Положительный эффект от психотерапии наиболее вероятен при начальных стадиях психосоматического расстройства – чем раньше проведена диагностика и лечение, тем благоприятнее прогноз. Легче всего поддаются коррекции функциональные расстройства, при анатомо-структурных изменениях нередко требуется продолжительная медикаментозная помощь. Меры по предупреждению ПСР сводятся к общим психопрофилактическим мероприятиям. Важно уметь противостоять стрессу, выстраивать продуктивные, открытые межличностные взаимоотношения, не подавлять негативные эмоции, а переживать их, делая выводы.
Обязательные симптомы депрессии. Психосоматика. Психотерапевтический подход
Обязательные симптомы депрессии
1. Сниженное настроение, чувство уныния, подавленности, тоски.
При оценке этого симптома необходимо помнить о том, что: во-первых, сниженное настроение может быть нормальной психологической реакцией; во-вторых, настроение следует оценивать не столько по заявлениям пациента, сколько по его поведению, внешнему облику; в-третьих, за сниженным настроением всегда следует искать тревогу, беспокойство, внутреннее напряжение.
При депрессивных расстройствах невротического круга (за исключением депрессивных реакций на тяжелый стресс) настроение, как правило, снижается умеренно, наличествуют пессимистичные установки, которые, впрочем, далеки от суицидальной готовности, чаще больные хуже чувствуют себя в вечерние часы. Настроение временами колеблется, пациентов нетрудно рассмешить или отвлечь. Они иногда с радостью сообщают, что у них «депрессия»: «У меня настоящая депрессия!», «Какое “сниженное”?! У меня настроения вообще нет!» и т. п. При этом нетрудно выявить беспокойство пациента, а также то, из-за чего он тревожится (к этой теме он постоянно возвращается). Где-то в глубине души он еще надеется на благополучный или какой-либо вообще исход этой проблемы, однако высказывается по этому поводу весьма завуалированно.
При депрессивных расстройствах циклотимного уровня (сюда же относятся депрессивные реакции на тяжелый стресс) настроение действительно снижено весьма существенно, особенно в ночные и утренние часы, некоторое улучшение наступает во второй половине дня. Плаксивость зачастую внезапна, приступами, больные, как правило, пытаются ее контролировать, но это дается им с большим трудом. От пациентов можно слышать высказывания суицидального круга, они тяготятся жизнью, не хотят поправляться, не верят в возможность улучшения. Тревога у этих пациентов очень высока, но как бы беспредметна, оттого часто и не замечается. Развеселить таких пациентов почти невозможно, они напряжены, игнорируют любое оптимистичное замечание врача, иногда, правда, с ироничной улыбкой.
При депрессивных расстройствах психотического уровня снижение настроения проявляется, как правило, именно подавленностью («невыносимая тяжесть»), тоска ощущается буквально как физическая боль. При этом больные часто не считают свое настроение сниженным, они просто не думают, что это может быть актуальным на фоне общей безнадежности и бессмысленности существования. Тревога ощущается пациентами как выраженное внутреннее напряжение, иногда им кажется, что они словно бы зажаты в каких-то тисках и то ли сами они будут раздавлены, то ли тиски не выдержат. На лице у них выражение скорби, углы рта опущены, верхнее веко изломано под углом в области внутренней трети, на лбу характерная складка, поза сгорбленная, голова опущенная. Суицидальные намерения вполне отчетливы.
«Круг моего бессилия замкнулся…»
Этими словами заканчивается рассказ «Руфь» из книги «Библия-Миллениум» удивительной современной писательницы Лилии Ким о молодой, внезапно овдовевшей женщине. Состояние ее героини как нельзя лучше отражает душевное смятение депрессивного больного, где тревога становится депрессией, а депрессия – тревогой:
«Жизнь моя закончилась вместе с последним выдохом Хилеона. Я повисла между тем светом и этим, не в состоянии оказаться ни в одном из них. Жизнь никогда еще не была более бессмысленной, но покончить с собой у меня все еще не хватало духу, может быть, отчасти потому, что последними словами Хилеона было: “Пожалуйста, живи счастливо”. Он очень любил просить меня о какой-нибудь немыслимо сложной мелочи.
– Не переживай так, ты еще молодая, детей у тебя нет. Ты еще выйдешь замуж. Я сделала ремонт в твоей комнате. Нужно будет договориться перевезти вещи, – мать строит планы по поводу моей жизни.
Я услышала только: “детей у тебя нет” и разрыдалась. Мать принялась меня успокаивать, однако на лице ее досада, что я не понимаю, как она все хорошо придумала и устроила.
– А я не хочу жить! Я не хочу больше жить! Мама! Слышишь! Я, твоя дочь, не хочу жить! – крик раздается у меня внутри, продолжаясь надрывным эхом, обращенный в черную дыру, оставшуюся от моей души, куда я все более и более погружаюсь».
2. Утрата интереса, способности испытывать удовольствие.
Данный симптом как нельзя лучше иллюстрирует нейрофизиологическую суть депрессивных расстройств, а именно: преобладание процессов торможения над процессами возбуждения. Пациентов зачастую не только ничего не радует, но и не впечатляет. Они теряют способность испытывать удовольствие от того, что раньше его доставляло (ангедония). Выраженность этого симптома весьма вариабельна в зависимости от тяжести депрессивного расстройства.
Лица с депрессивным расстройством невротического круга могут чем-то заинтересоваться, хотя круг их интересов значительно сокращается, да и тот интерес, что возникает, достаточно быстро гаснет. Пациенты не перестают полностью испытывать удовольствие от того, что раньше его доставляло, но удовольствие существенно сглаживается и сходит на нет раньше обычного (в первую очередь, как правило, страдает сексуальная сфера). Кроме того, все это вовсе не означает, что они не способны испытывать удовольствие в принципе, например, они могут испытывать удовольствие от беседы с врачом. Характерная черта – утрата интереса больного к своему внешнему виду, женщины, например, перестают использовать косметику.
При депрессивных расстройствах циклотимного уровня спектр интересов ограничивается тематиками фабулы переживаний. Можно видеть, что пациенты сохраняют пассивность, своего рода нейтралитет даже в тех случаях, когда окружающие их люди активно выражают радость или заинтересованность. Чувство утраты удовольствия охватывает самые широкие пласты (пища теряет вкус, мир кажется «серым» и т. п.). Ангедония становится мучительной, пациенты постоянно сравнивают себя с «нормальными людьми», удивляются тому, что они – эти «нормальные люди» – могут чему-то радоваться, на что-то надеяться. Все это наводит пациентов на мысль, что они сами уже «ни к чему не пригодны», сильно изменились, совсем на себя не похожи, стали совсем не такие, как «нормальные люди».
При депрессивных расстройствах психотического уровня и удовольствие, и интерес пропадают практически полностью – до полного отказа от какой-либо деятельности. Высказывания пациентов на этот счет звучат пугающе, они удивляются, как вообще можно испытывать заинтересованность и удовольствие, они могут спросить у врача: «А вы можете чему-то радоваться? Чему?» То, что раньше доставляло пациенту удовольствие, радовало или интересовало, теперь кажется ему бессмысленным, абсурдным, нелепым, глупым, чудовищным и т. п. При этом болезненной проработке подвергается не только настоящее и будущее пациента, но и его прошлое. Он может утверждать даже, что никогда в жизни не испытывал удовольствия или интереса. Это не должно вводить врача в заблуждение: депрессивному больному нельзя верить, как и больному шизофренией.
3. Снижение энергичности, активности, повышенная утомляемость.
Преобладание процессов торможения над процессами возбуждения сказывается, разумеется, и на активности пациентов. Они, как правило, не просто быстро утомляются, они не могут включиться в деятельность, а если и выполняют какие-то действия, то делают это автоматически, отстраненно, без сопричастности.
При депрессивных расстройствах невротического уровня бросается в глаза некоторая пассивность пациента, он выглядит усталым, задерганным. Тревожность этих пациентов еще не испытывает на себе запредельного торможения, поэтому иногда может показаться, что они вполне активны и даже энергичны, но здесь следует обратить внимание на приступообразный характер этой активности, процессы возбуждения и торможения словно бы борются в пациенте. Торможение, впрочем, всякий раз (хотя, может быть, и не сразу) побеждает.
Приговоренная «Кроткая»
Один из самых драматичных рассказов в «Дневнике писателя» Ф.М. Достоевского – «Кроткая». Главный герой рассказывает нам о своей жене, историю своего страдания, историю ее самоубийства. С необычайной силой выступает здесь этот симптом «сниженной энергичности», «утраты сил»:
«Еще за месяц я заметил в ней странную задумчивость, не то что молчание, а уже задумчивость. Это тоже я заметил вдруг. Она сидела за работой, наклонив голову к шитью, и не видала, что я гляжу на нее. И вдруг меня тут же поразило, что она такая стала тоненькая, худенькая, лицо бледненькое, губы побелели, – меня все это в целом, вместе с задумчивостью, чрезвычайно и разом фраппировало…
Вдруг слышу, что она, в нашей комнате, за своим столом, за работой, тихо-тихо… запела. Песенка была такая слабенькая – о, не то чтобы заунывная (это был какой-то романс), но как будто бы в голосе было что-то надтреснутое, сломанное, как будто голосок не мог справиться, как будто сама песенка была больная. Она пела вполголоса, и вдруг, поднявшись, голос оборвался – такой бледненький голосок, так он оборвался жалко; она откашлялась и опять, тихо-тихо, чуть-чуть, запела…»
У пациента с циклотимным уровнем депрессии пассивность приобретает черты скованности, он редко меняет позу, его мимика бедна и однообразна. Видно, что он двигается с трудом, долго думает над вопросом, не всегда может собраться, чтобы ответить полно и внятно. Такие пациенты часто жалуются на усталость, они «устали от жизни», «все тяготит», «сил нет, полный упадок» и т. п. Они говорят, что быстро устают от беседы, чтения, просмотра телепередач: «не могу сообразить», «не понимаю, о чем говорят», «теряю нить» и т. п. Впрочем, было бы ошибкой полагать, что речь идет именно об утомлении, скорее нужно думать о том, что из-за генерализации процессов торможения у пациента фактически возникает трудность формирования и поддержания необходимой доминанты, это и вызывает трудности с целенаправленной деятельностью.
У пациента с психотической депрессией активность может быть вызвана только приступом тревоги: возникает ажитация, интенсивное возбуждение, сопровождающееся бесцельными действиями. В остальное же время такие пациенты подобны сдувшемуся шарику, кажется, что жизнь уже их покинула. Это не просто вялость, это раздавленность. Движения больных медленны, крайне скупы, совершаются только при крайней необходимости, может развиваться так называемый депрессивный ступор. Пациенты говорят тихо и с трудом, моментально утомляются от общения или какой-либо иной деятельности.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.Читать книгу целиком
Поделитесь на страничкеСледующая глава >
причины и симптомы – ответы на главные вопросы
Ангедония — это состояние, в котором человек не может испытывать удовольствие от того, что раньше его радовало. Например, пациент с депрессией говорит, что раньше полжизни бы отдал за поездку на рыбалку, а сейчас даже думать об этом не хочет. Это следствие ангедонии, отдаления от всего, что раньше трогало.
Апатию люди чаще всего переживают через собственную пассивность. Апатия — самое тяжелое проявление депрессии, потому что это состояние сложно лечить психологическими методами. При апатии человека ничего не трогает эмоционально ни в плохом, ни в хорошем смысле. В состоянии апатии человеку хочется лежать в постели, у него нет эмоций, его ничто не побуждает, нет мотивов. При этом у человека есть долженствования. Например, он говорит себе, что должен встать, приготовить завтрак, покормить детей, но это переживается как давление, долженствование, а не как цель или желание. Чаще всего люди понимают, что у них апатия, когда ничего не хотят, кроме как оставаться в постели.
Сон и аппетит. Эмоции — это психологические явления, которые имеют большой физиологический, соматический компонент. У них есть когнитивный компонент на уровне переживания: прежде чем что-то почувствовать, мы интерпретируем то, что происходит. Когда эмоциональное состояние неблагополучно, нарушаются функции вегетативной нервной системы, которая управляет внутренними органами. Человек переживает самые разные физиологические симптомы: нарушения аппетита в ту или другую сторону, нарушения сна. Внутренние напряжения делают сон поверхностным или препятствуют вхождению в сон.
Поведение. На уровне поведения депрессия проявляется в пассивности, избегании контактов, отказе от развлечений, постепенной алкоголизации или злоупотреблении психоактивными веществами.
Кроме того, эмоции влияют на мышление. С другой стороны, мышление влияет на эмоции. У некоторых людей депрессия развивается в связи с биохимическими механизмами, которые не зависят от его личности. Например, человек с детства знает, что с утра у него хуже настроение, а после обеда настроение улучшается. Когда человек чувствует тяжелое эмоциональное состояние, у него возникает неосознанная потребность обосновать это состояние когнитивно. У человека возникает потребность думать о плохом. Мышление тоже может влиять на эмоции. Механизмы когнитивной терапии депрессии основаны на том, что при помощи психотерапевта человек работает над этими ошибками мышления, которые присущи депрессивному мышлению. Он начинает осознавать эти ошибки на когнитивном уровне.
Формы депрессии
Одна из форм депрессии — биполярное расстройство. Оно проявляется как расстройство настроения, которое протекает с фазовым течением. Фазы — это промежутки времени, которые длятся неделями или месяцами. При этом при биполярном расстройстве фазу мании сменяет фаза депрессии. Мании свойственно позитивное настроение. В этом состоянии человек полон планов, мало спит, не анализирует препятствия, совершает необдуманные поступки.
При биполярном расстройстве наблюдаются значительные коэффициенты генетического вклада. При невротической депрессии генетический вклад ниже, и более значительную роль играют психосоциальные факторы. При таком расстройстве не бывает фазы мании, нарушений мышления и тестирования реальности, бреда или галлюцинаций. Лечение невротической депрессии в большей степени зависит от психотерапевтических процедур.
Другая форма депрессии — униполярная депрессия, то есть депрессивный эпизод. Он может иметь три степени тяжести: легкую, умеренную и тяжелую. Это состояние длится не меньше двух недель. Если депрессивный эпизод повторяется, то диагноз меняется с депрессивного эпизода на рекуррентное депрессивное расстройство, то есть на периодически всплывающую депрессию. Человек может перенести депрессию один раз в жизни, а может страдать ею два раза в год.
Кроме того, есть такие формы нарушений настроения, как циклотимия и дистимия. Это скорее характеристики личности, чем болезнь. Дистимия — свойство человека пребывать в мрачном настроении, иметь пессимистическую картину мира, но при этом функционировать всю жизнь, ни разу не обращаясь к психиатрам. Интенсивность депрессивных признаков у дистимиков невысока, но продолжается годами.
Циклотимия — это дистимия с наличием фаз, при которых дистимическая фаза сменяется фазой хорошего настроения и так далее. Отличие от биполярного расстройства в том, что это характеристика, связанная с мировоззрением человека и его личностью. Можно говорить о циклотимическом или дистимическом характере личности. Такая депрессия занимает всю жизнь, если человек специально над этим не работает. И это радикально не ограничивает его в жизнедеятельности. Но когда имеет место настоящая клиническая депрессия, человек ограничен в жизнедеятельности. Часто он не может работать в связи с тем, что не может сконцентрироваться, встать с постели, у него нет психического тонуса, но есть сильная тоска.