Вестибулометрия что это такое: Вестибулометрия с видеоокулографией – сеть клиник МЕДСИ

Содержание

Что такое вестибулометрия? Показания, особенности и подготовка | Клинический Институт Мозга

Вестибулометрия – это распространенное исследование, которое включает в себя целый ряд тестов, каждый из которых проводится с целью выяснить функциональное состояние и уровень поражения вестибулярного анализатора.

Показания для проведения вестибулометрии

Вестибулометрия проводится в случаях, когда у больных отмечается один или несколько из следующих симптомов:

  • единичный, но при этом длительный эпизод системного или вращательного головокружения;
  • регулярные приступы головокружения, которые могут сопровождаться снижением слуха или шумом в ушах;
  • головокружения, возникающие при смене положения тела;
  • длительное ощущение шаткости при ходьбе;
  • длительные головокружения и неустойчивости.

Стоит также отметить, что вестибулометрия может быть назначены и при ряде других отклонений, как самостоятельное исследование или в комплексе с другими видами диагностики. Среди других заболеваний, при которых может быть назначении вестибулометрия, выделяют:

  • психогенные головокружения;
  • вестибулярный нейронит и лабиринтит;
  • перилимфатическую фистулу;
  • поражения ствола мозга и мозжечка;
  • мигрень-ассоциированные головокружения;
  • другие центральные нарушения

Кроме того, вестибулометрия может быть назначена при болезни Меньера, доброкачественных пароксизмальных позиционных головокружениях, а также при духсторонней вестибулярной недостаточности.

Стоит отметить, что получить информацию о состоянии вестибулярного аппарата можно получить, изучив особенности движения глазных яблок пациента. Это возможно, благодаря особенности физиологии и анатомии вестибулярного анализа.

Особенности проведения вестибулометрии

В ходе проведения исследования пациента просят следить глазами за движущейся мишенью. Движения глаз пациента фиксируются при помощи специальных инфракрасных видеокамер, которые вмонтированы в очки, используемые при исследовании. Стоит отметить, что результаты исследования обрабатываются и детально анализируются компьютером. Это позволяет медикам получить полное представление о состоянии отдельных структур вестибулярного аппарата пациента. Врачи в первую очередь оценивают:

  • скорость реакции пациента;
  • точность движения глаз.

Анализу также подвергается и ряд других факторов.

Проведение вестибулометрии также включает в себя проведение теста, в течение которого пациент должен произвести на кушетке ряд последовательных движений головы и тела. Последний этап проведения вестибулометрии представляет собой проведение калорической пробы. В ходе данной процедуры слуховые проходы лежащего пациента орошают холодной и горячей водой по очереди. Стоит отметить, что каждое из опрыскиваний вызывает кратковременное головокружение.

Подготовка к вестибулометрии

Перед проведением вестибулометрии не стоит:

  • пользоваться косметическими средствами;
  • употреблять алкоголь;
  • употреблять наркотические, психотропные или седативные средства;

Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/v/vestibulometriya.html

Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/

Вестибулометрия: показания к диагностике | «Сенситив»

Вестибулометрия – это информативный метод диагностики, который применяется для исследования состояния ЛОР-органов, позвоночника, при нарушениях неврологического характера.

Суть процедуры заключается  в том, что объектом диагностики является вестибулярный аппарат: в данном случае исследуется способность этого аппарата реагировать на внешние факторы. Для диагностики используется специальная аппаратура, приборы которые предназначены для создания дозированного добавочного ускорения.

  Показания к вестибулометрии

Обычно врач в медицинском центре Ейска «Сенситив» назначает прохождение вестибулометрии в следующих случаях:

  • единичный, но продолжительный случай головокружения;
  • постоянные приступы головокружения,  при которых есть появления шума в ушах или ухудшение слуха;
  • головокружения, возникающие при изменении положения туловища;
  • продолжительное ощущение шаткости во время передвижения;
  • продолжительное головокружение и неустойчивость.

Вестибулометрия назначается и как самостоятельный метод диагностики и в комплексе с другими методами, для того, чтобы подтвердить или опровергнуть следующие диагнозы:

  • психогенные головокружения;
  • перилимфатическая фистула;
  • вестибулярная форма нейронита;
  • лабиринтит;
  • болезни мозгового ствола и мозжечка;
  • головокружения, связанные с мигренью;
  • прочие центральные отклонения;
  • болезнь Меньера (двусторонняя вестибулярная недостаточность;
  • доброкачественные пароксизмальные позиционные головокружения.

Подготовка к исследованию и его проведение

Вестибулометрия требует специальной подготовки. За три дня до проведения исследования необходимо исключить алкоголь, успокоительные, психотропные, наркотические препараты. Если же у пациента данная группа препаратов является обязательной к приему, необходимо поставить об этом в известность врача, проводящего вестибулометрию. Перед проведением исследования необходимо для женщин удалить косметику – тени и тушь, так как они затрудняют видеорегистрацию движения глаз.

Вестибулометрия может быть нескольких видов, рассчитанных на вполне определенные задачи:

Калорическая проба

Для проведения данного вида вестибулометрии врач в наружное слуховое отверстие медленно вливает воду. При этом использование теплой воды имеет особенность: нистагм направляется к исследуемому уху. А при использовании холодной воды нистагм  происходит в обратную сторону. Если нистагм отсутствует, то это четко указывает на то, что лабиринт утратил возбудимость. Метод не применяется в случае, когда имеется перфорация барабанной перепонки.

Вращательная

Вращательная вестибулометрия заключается в том, что пациента усаживают во вращающееся кресло, голову следует держать прямо, а глаза закрытыми. Врач последовательно совершает 10 вращательных движений креслом сначала в одну сторону, а затем в другую со скоростью движения – 1 оборот в секунду. После выполнения этих вращений врач проводит исследование возникновения нистагма – движение глаз вслед за пальцем врача без поворота головы. Если вестибулярный аппарат в норме то нистагм будет не более полуминуты, если же продолжительность больше, то это указывает на увеличение возбудимости лабиринта, а если наоборот нистагм длится меньше 30 секунд, то это указывает на то, что функция частично или полностью угнетена.

Прессорная

Этот вид вестибулометрии проводится методом сгущения или разрежения воздуха в районе наружного слухового прохода. Методика предполагает использование баллона Политцера. В самых простых случаях врач применяет методику, просто нажимая козелок.  Если с вестибулярным аппаратом все нормально, то нистагм присутствует полминуты. Если длительность больше, то это указывает на повышенную возбудимость лабиринта, а если меньше 30 секунд, то вестибулярная функция частично или полностью угнетена.

Другие статьи:

Вестибулометрия — ЛОР-услуги в Киеве

Вестибулометрия – это диагностика состояния вестибулярного аппарата. С помощью этой процедуры можно определить его функциональность, а также выявить отклонения и поражения. Врачи назначают ее людям, у которых подозревают нарушение вестибулярного аппарата. Также она рекомендована для профессиональных тестов у летчиков, моряков, космонавтов и представителей других профессий, где требуется хорошая координация движений.

Навигация по странице:

 

Также рекомендуем почитать следующие статьи:

Особенности проведения вестибулометрии

Вестибулометрия – комплексное исследование, которое включает в себя несколько видов тестов. Чтобы проверить вестибулярный аппарат, врачам приходится задействовать разные методики: пациента вращают в специальном кресле, заставляют следить глазами за движущейся мишенью, подают ему в уши воду и воздух. Результаты проб затем анализирует специальная компьютерная программа.

Показания к вестибулометрии

При жалобах пациента на «пошаливающий» вестибулярный анализатор назначается вестибулометрия. Киев открывает большой выбор людям, которые хотят сделать эту процедуру – здесь много больниц и диагностических центров, проверяющих вестибулярные функции. Обследование назначается при таких симптомах:

  • Частые головокружения
  • Потеря равновесия при движении и смене положения тела
  • Приступы, во время которых нарушается слух и зрение, кружится голова
  • Тошнота и рвота при смене положения тела
  • Мигрени

Эта симптоматика может указывать на серьезные патологии, которые можно выявить с помощью обследования.

Вестибулярный неврит

Частые головокружения и проблемы с равновесием – характерные признаки вестибулярного неврита. Это болезнь, при которой поражается вестибулярный нерв. При этом голова кружится зачастую в определенном направлении – слева направо, сверху вниз или наоборот. Помимо этого также пациент часто жалуется на шум в ушах.

Болезнь Меньера

Хроническая патология, связанная с повышенным давлением внутри лабиринта внутреннего уха. Основная причина в том, что в лабиринте продуцируется избыточное количество лимфатической жидкости, в итоге нарушается ее циркуляция и всасывание. Вестибулярный синдром при этом проявляется вращательными головокружениями и приступами снижения слуха.

Перилимфатическая фистула

Голова может кружиться из-за того, что между средним и внутренним ухом образовалось патологическое сообщение. Это происходит при повреждении мембраны и вестибулярного анализатора при баротравме, механических и акустических травмах, нагноении.

Поражения мозга

Описанная выше симптоматика часто возникает при патологиях мозга, вызванных опухолями, внутричерепными травмами, психическими расстройствами, нарушением мозгового кровообращения, абсцессами. В этих случаях наряду с головокружениями человек жалуется на мигрени, приступы ухудшения слуха и зрения, проблемы с равновесием.

Противопоказания

Обследование не проводится пациентам, у которых:

  • Острый отит
  • Внутричерепная гипертензия
  • Сердечно-сосудистые патологии
  • Перфорация барабанной перепонки
  • Ожирение (вес тела свыше 100 кг)

Алгоритм проведения

Когда проводится вестибулометрия (Киев), врачи исследуют различные спонтанные реакции пациента. Процесс их тестирования состоит из таких этапов:

  • Пациента погружают в определенные условия – вращение, наклоны, смещение центра тяжести
  • Просят выполнить различные действия – следить глазами, указывать, держать равновесие
  • Воздействуют различными раздражителями – воздух, вода в уши
  • Фиксируют реакции
  • Анализируют результаты

Для максимально точного определения функциональности вестибулярного аппарата нужно провести несколько тестов – чем больше, тем лучше.

Подготовка к вестибулометрии

За 3 дня до диагностики нужно исключить алкоголь, а также препараты успокоительного и психотропного действия. В день обследования нельзя пользоваться косметикой для глаз – тенями и тушью. Они могут повлиять на результаты зрительных тестов.

Различают следующие виды проб

Вестибулометрия включает ряд тестов, каждый из которых выявляет определенную реакцию и позволяет измерять функциональность вестибулярного анализатора.

Калорическая проба

В слуховой канал медленно вводится теплая либо холодная вода. В норме через 25-30 секунд после такого воздействия возникает нистагм – произвольное колебание глаз. Он должен длиться около 1 минусы. Если нистагма нет – это признак снижения уровня возбудимости анализатора.

Прессорная

В ушной канал подают воздух с помощью груши или специального цилиндра, а затем поочередно сгущают и разрежают его. Если появляется нистагм – у пациента есть фистула между средним и внутренним ухом.

Вращательная

Человека усаживают в специальное кресло и делают по 10 вращений в каждую сторону. Глаза при этом должны быть закрыты, руки на подлокотниках. По окончанию теста испытуемый должен открыть глаза и сфокусировать взгляд на пальце врача. При этом отсчитывают время нистагма – в норме это 30 секунд. Если меньше – возбудимость лабиринта подавлена, больше – обострена. Кстати, вращения – хорошая тренировка вестибулярного аппарата, как и наклоны туловища, движения головой в разные стороны.

Отолитная реакция Воячека

Пациент сидит на двигательном стуле с закрытыми глазами, наклонив голову на 90°. За 10 секунд делают 5 вращений, затем ждут 5 секунд, и пациент поднимает голову, открывает глаза. Если у человека после этой пробы кружится голова, подступает тошнота, выделяется холодный пот – значит, вестибулярный аппарат слишком чувствителен.

Оптокинетическая

Испытуемого просят следить за движущимся объектом, предварительно надев на него специальные очки. Инфракрасные датчики отслеживают перемещения зрачков, их скорость и точность. Эти данные передаются на компьютер для дальнейшего анализа. 

Указательные и пальценосовые

Простые пробы, который каждый человек может сделать даже дома. Нужно закрыть глаза и коснуться указательным пальцем кончика носа. Второй вариант – сесть на стул со сложенными на коленях руками, собрать в кулак все пальцы, кроме указательного. Затем закрыть глаза и, поочередно выставляя руки вперед, касаться своим указательным пальцем пальца врача. Обычно обладатели хорошего вестибулярного аппарата выполняют эти задания на «ура».

Вестибулометрия в «Беттертон»

В нашем центре проводится достоверная вестибулометрия (Киев и филиалы в других городах). Для тестов используется инновационное оборудование, которые собирает и анализирует результаты разных проб. Весь полученный в ходе исследования информационный материал тщательно изучают и расшифровывают опытные врачи, которые выдают окончательный вердикт и назначают лечение.

Осложнения при затягивании с вестибулометрией

Если вовремя не провести пробы, патологии могут усугубиться. Поэтому головокружения и потеря равновесия случаются чаще и проявляются все мучительнее. Это сильно снижает качество жизни человека, к тому же (при некоторых опасных болезнях) может привести к летальному исходу.

Чтобы этого не допустить, нужно провериться у врача, а также соблюдать меры профилактики. Помогают занятия спортом, своевременное лечение шейного остеохондроза и сосудистых заболеваний, вестибулярная гимнастика.

Записаться на прием к врачу:

Записаться на прием к врачу:

Об авторе статьи:

Лор-врач, Сурдолог, слухопротезист

Анна Ивановна лечит заболевания уха, горла, носа. Выполняет ЛОР-манипуляции, диагностику слуха, подбор и настройку слуховых аппаратов.

Опыт работы:

5 лет


Последние публикации от автора

Вестибулометрия — это… Что такое Вестибулометрия?

Вестибулометрия
I II

исследование функционального состояния вестибулярного анализатора с целью диагностики его поражений или профессионального отбора.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

  • Вестибулокохлеа́рная о́бласть
  • Вестибулопати́я

Смотреть что такое «Вестибулометрия» в других словарях:

  • вестибулометрия — вестибулометрия …   Орфографический словарь-справочник

  • вестибулометрия — (вестибуло + греч. metreo измерять, определять) исследование функционального состояния вестибулярного анализатора с целью диагностики его поражений или профессионального отбора …   Большой медицинский словарь

  • вестибулометрия — (см. …метрия) различные методы количественной и качественной оценки деятельности вестибулярного аппарата, основанные на характеристике реакций этого органа на определенные раздражители его воспринимающего аппарата. Новый словарь иностранных… …   Словарь иностранных слов русского языка

  • вестибулометрия — вестибулометр ия, и …   Русский орфографический словарь

  • вестибулометрия — вестибулометри/я, и …   Слитно. Раздельно. Через дефис.

  • Вну́треннее у́хо — (auris interna) полое костное образование в височной кости, разделенное на костные каналы и полости, содержащие рецепторный аппарат слухового и стаокинетического (вестибулярного) анализаторов. Внутреннее ухо находится в толще каменистой части… …   Медицинская энциклопедия

  • Кохлеарный имплантат — Кохлеарный имплантат  медицинский прибор, позволяющий частично или полностью восстановить слух некоторым пациентам с выраженной или тяжёлой потерей слуха сенсоневральной этиологии. Содержание …   Википедия

  • ощущение — ▲ информация ↑ для (чего), психика ощущения информация для психической системы; сигнал об изменении состояния органа; сигналы местных воздействий на организм; физиологическое отображение действительности; простейшие восприятия; психический… …   Идеографический словарь русского языка

  • болезнь движения — (морская болезнь, воздушная болезнь, транспортная болезнь, укачивание) — особое состояние организма, которое может возникнуть при передвижении человека на современных видах транспорта (в том числе в летательных аппаратах, на морских и речных …   Энциклопедия «Авиация»

  • болезнь движения — (морская болезнь, воздушная болезнь, транспортная болезнь, укачивание) — особое состояние организма, которое может возникнуть при передвижении человека на современных видах транспорта (в том числе в летательных аппаратах, на морских и речных …   Энциклопедия «Авиация»

Исследования вестибулярного аппарата. Вестибулометрия. Пенза.

Вестибулометрия, или исследование вестибулярного аппарата — это комплекс тестов и проб, задачей которого является диагностика отклонений пространственной координации человека. Этот комплекс включает механические, термальные координационные и другие виды проб, дающих точные сведения о состоянии вестибулярного аппарата

Вестибулярный аппарат человека расположен во внутреннем ухе, он отвечает за возможность человека правильно ориентироваться в пространстве и сохранять равновесие.

Если нарушаются функции вестибулярного аппарата и он перестает их адекватно выполнять, то у человека пропадает тактильная (кожная) чувствительность, он не может нормально ориентироваться в пространстве, так как его зрительное и слуховое восприятие окружающего мира нарушено.

Лечение таких нарушений надо начинать с того, что сначала определяется причина их появления, обращаться с возникшими проблемами надо к отоларингологу. Сначала врач проведет осмотр, после чего могут быть назначены измерение уровня слуха, УЗИ и томография мозга при помощи современной компьютерной техники.

В любом случае если вы заметили, что ваш вестибулярный аппарат работает неправильно и обнаружили у себя описанные симптомы, то обязательно обратитесь к врачу, а не занимайтесь самолечением.

Применение современных методов диагностики позволяет врачу точно поставить диагноз, после чего он сможет назначить эффективное лечение, позволяющее убрать причины, которые привели к нарушениям в работе вестибулярного аппарата, и вылечить человека.

Вестибулометрия позволяет изучить функции вестибулярного анализатора, его реакцию на внешние воздействия.

Вестибулометрия выполняется для изучения состояния вестибулярного аппарата, а данные получаются путем исследования свойств этого аппарата реагировать на некоторые внешние воздействия.

Суть исследования сводится к тому, что врач выполняет различные пробы, действующие на чувство равновесия человека, для этого могут применяться различные простые и сложные тесты. Используются аппараты, создающие добавочные и дозированные ускорения, воздействующие на вестибулярный аппарат.

По всем вопросам телефон: 94-76-46 (регистратура)

Вестибулярная лаборатория — СПб НИИ ЛОР

Вестибулярная лаборатория отдела физиологии и патологии уха

В Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи на протяжении последних 40 лет проводится детальное исследование вестибулярной функции у здоровых лиц и пациентов, страдающих различными заболеваниями уха и центральной нервной системы.

Результаты количественной оценки нистагменных реакций как вне стимуляции вестибулярного аппарата (спонтанный нистагм), так и в условиях различных вестибулярных проб (оптокинетический, калорический, прессорный нистагм, различные виды нистагма положения) служат важными дифференциально-диагностическими критериями. Это даёт возможность распознать уровень поражения вестибулярной системы при патологии уха и головного мозга, а также позволяет определить лечебную тактику различных вариантов вестибулярной дисфункции.

Для реализации поставленных задач в вестибулярной лаборатории разработана под руководством крупнейшего отечественного учёного-вестибулолога, доктора медицинских наук, профессора Левашова Михаила Михайловича (в содружестве с сотрудниками научно-производственного объединения «Технологическая аппаратура») и внедрена в клиническую практику методика компьютерной электроокулографии. Применение этой оригинальной методики вестибулометрии, а также двух других компьютеризированных способов вестибулометрии (видеоокулография и динамическая постурография) позволяет объективизировать жалобы пациентов на расстройства равновесия, улучшить качество и ускорить процесс их обследования.

Записаться на прием к вестибулологу и задать вопрос можно по телефону 8(812)400-15-34. Запись на приём в будние дни с 14 до 16 часов (мск).

Научные исследования направлены на выяснение (с помощью компьютеризированных методик оценки глазодвигательных реакций и анализа постурального контроля) механизмов укачивания, острого и хронического головокружения и нарушений равновесия в вертикальном положении, а также позиционного головокружения и осциллопсии.

Клиническое обследование пациентов с жалобами на расстройства равновесия и укачивание позволяет достоверно (с помощью методик компьютерной электроокулографии, видеонистагмографии и компьютерной динамической компьютерной постурографии) различить периферический (вестибулярный аппарат и внемозговая часть вестибулярного нерва)  и центральный (головной мозг) уровни нарушения функционирования вестибулярной системы, а также оценить степень влияния нервно-сосудистых структур шеи на течение вестибулярной дисфункции.

С целью уменьшения и исчезновения головокружений пациентам назначают (по результатам обследования в вестибулярной лаборатории) соответствующие схемы комплексной терапии (медикаменты и реабилитационные упражнения) и определяют показания для оперативного лечения заболеваний внутреннего уха во взрослой и детской клиниках института.

Руководитель: д. м. н., профессор Лиленко Сергей Васильевич.

5 фото

1 / 5

  • Вестибулярная лаборатория

  • Вестибулярная лаборатория

  • Вестибулярная лаборатория

  • Вестибулярная лаборатория

  • Вестибулярная лаборатория

2000 р.

Анализ данных вестибулометрического обследования, 1 степень сложности

1 степень сложности

3000 р.

Анализ данных вестибулометрического обследования, 2 степень сложности

2 степен сложности

4000 р.

Анализ данных вестибулометрического обследования, 3 степень сложности

3 степень сложности

350 р.

Тест на наличие спонтанного нистагма с очками Френцеля

350 р.

Тест на наличие позиционного нистагма с очками Френцеля

350 р.

Тест на наличие позиционального нистагма с очками Френцеля

1300 р.

Запись компьютерных электроокулограмм/видеоокулограмм (1 степень сложности (5 тестов)

1 степень сложности (5 тестов)

1700 р.

Запись компьютерных электроокулограмм/видеоокулограмм (2 степень сложности (комбинация тестов: ОКН, ПН, КН)

2 степень сложности (комбинация тестов: ОКН, ПН, КН)

2300 р.

Запись компьютерных электроокулограмм/видеоокулограмм (3 степень сложности (3 теста с различными комбинациями проб)

3 степень сложности (3 теста с различными комбинациями проб)

1200 р.

Тест сенсорной организации на специальной платформе

500 р.

Тест сохранения равновесия на одной ноге на специальной платформе

500 р.

Адаптационный тест на специальной платформе

500 р.

Тест двигательного контроля на специальной платформе

700 р.

Тренировка на специальной платформе (1 занятие)

Вестибулометрия в Москве. Цена — 730 руб. в центре «Клиника ABC»

Вестибулометрия представляет собой исследование вестибулярного аппарата, в которое входят различные методы диагностики. Данное исследование, включающее целый комплекс тестов, требуется для определения исправности вестибулярного аппарата и исключения патологических поражений органов равновесия, которые расположены во внутреннем ухе. При наличии показаний сделать вестибулометрию в г. Москва можно в «Клинике ABC».

  • 5 348 пациентов сделали эту процедуру в нашей клинике для получения справки о состоянии здоровья, 67 из них получили консультации и прошли терапию в нашей клинике

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Цены на вестибулометрию

  • Процедура в день обращения
  • Полный комплекс исследования
  • Оптимальное соотношение невысоких цен и отличного качества

Показания для обследования

Вестибулометрия рекомендована в случаях, когда у пациента появляется один или несколько симптомов, а именно:

  • частые систематические приступы головокружения в сочетании с шумом в ушах, ухудшением слуха или другими признаками дисфункции слуха;
  • нерегулярное, но долговременное головокружение в сочетании с неустойчивостью при ходьбе;
  • регулярное и продолжительное ощущение шаткости и неуверенности при передвижении;
  • систематические головокружение и неустойчивость, которые ощущаются при изменении положения тела;
  • разовое и долговременное системное или вращательное головокружение.

Вестибулометрия проводится также для выявления причин других заболеваний и отклонений, как самостоятельный способ исследования или в сочетании с другими методами диагностики.

К заболеваниям и отклонениям, вовремя которых может потребоваться проведение вестибулометрии относятся:

  • психогенное головокружение;
  • вестибулярный лабиринт;
  • доброкачественные пароксизмальные позиционные головокружения;
  • перилимфатическая фистула;
  • головокружения, спровоцированные приступами мигрени;
  • поражения мозжечка и ствола мозга;
  • центральные нарушения в работе органов нервной системы.

Данное исследование может проводиться также вовремя болезни Меньера и двухсторонней вестибулярной недостаточности.


Подготовительные мероприятия перед процедурой

Исследование функции вестибулярного аппарата в Москве можно выполнить в «Клинике ABC». Перед проведением обследования врач проводит с пациентом индивидуальную консультацию и подробно объясняет ему причины проведения вестибулометрии, особенности и суть предстоящего исследования. Если у вас есть уже готовые анализы и медицинские заключения — врачи «Клиники АВС» предлагают их взять с собой. Это поможет вам сэкономить деньги и ускорить процесс определение диагноза и назначения эффективного лечения.

Для правильного и точного выполнения процедуры больного вводят в курс и ознакамливают со следующими подготовительными правилами:

  1. Необходимо устранить потребление алкоголя за 3 дня до начала процедуры.
  2. Перед исследованием нельзя принимать седативные, психотропные и наркотические препараты. Если больному ранее были выписаны подобные лекарственные средства, он должен сообщить об этом врачу, который назначает проведение вестибулометрии.
  3. Перед процедурой нежелательно пользоваться декоративными косметическими средствами.

Методы и особенности проведения вестибулометрии

Проверка вестибулярного аппарата может выполняться по разным методикам, каждая из которых имеет свои особенности. Специалисты «Клиники ABC» владеют целым арсеналом методик проведения вестибулометрии, а именно:
  • Калорическая проба.Во время процедуры доктор вливает в наружное отверстие уха пациента прохладную или теплую воду. При введении холодной жидкости у больного начинается нистагм (неконтролируемые высокочастотные колебания глаз) в направлении к обследуемому уху. Когда специалист вводит теплую жидкость, нистагм направлен в обратную сторону. Если нистагма нет доктор диагностирует потерю возбудимости лабиринта. Данный метод исследования не проводится при выявлении перфораций барабанной перепонки.
  • Прессорная. Процедура проводится разрежением и сгущением воздуха вблизи наружного слухового органа пациента. Во время процедуры врач может использовать баллон Политцера, который производит такие эффекты воздухом или выполняет нажим козелка. Нистагм, проявляющийся при выполнении данного метода, указывает на наличие фистулы в зоне полукружного канала. Если воздух сгущается, нистагм двигается в направлении обследуемого слухового органа, а когда воздух разрежен – в обратную сторону.
  • Вращательная. Данный метод проводится с использованием вращающегося кресла. Больной должен зафиксировать голову прямо и закрыть глаза. Специалист выполняет 10 вращений с одинаковой скоростью, которая не должна превышать 2 секунды за один оборот. После этих вращений пациент должен открыть глаза, а специалист, показывая ему палец на расстоянии 25 см, контролирует и оценивает характеристики нистагма. Нормальным считается колебание глазных яблок в течение 30 секунд. Более длительное колебание указывает на повышение возбудимости лабиринта. В случае, если нистагм длится меньше 30 секунд, врач диагностирует выборочное или полное угнетение этой функции.
  • Пальценосовая. Данный тест считается самым простым. Обследуемый закрывает глаза и трогает указательным пальцем свой нос.
  • Указательная. При проведении этого теста обследуемый должен присесть и положить руки на свои колени, сгибая все пальцы кроме указательных. Далее он закрывает глаза и поочередно дотрагиваться своими пальцами век. Все движения пациент выполняет вертикально и горизонтально. Синхронность и четкость в движениях больного свидетельствует об отсутствии у него патологий. Если при выполнении теста обследуемый допускает ошибки и двусторонние промахи, тогда специалист диагностирует у него раздражение лабиринта. С той стороны, с которой пациент допускает больше промахов, поражения более сильные.
  • Отолитовая реакция Воячека. Данный метод проводится вовремя профосмотров и отбора лиц, которые готовятся к выполнению работ в сложных условиях и должны уметь сохранять равновесие. Пациент сидя на вращающемся кресле должен закрыть глаза и наклонить голову вниз под прямым углом. Специалист делает 5 вращений за 10 секунд. После этого выдерживается пятисекундная пауза и пациент поднимает голову, открывая глаза. При проявлении тошноты или холодного пота у больного диагностируется рост вестибулярно-вегетативной чувствительности.

Результаты вестибулометрии

Исследование вестибулярного аппарата можно сделать в Москве в «Клинике ABC». Оно позволяет диагностировать у больного следующие нарушения:

  1. Поражения внутреннего уха, болезнь Меньера (см.здесь), лабиринтит.
  2. Мигрень, которая может вызывать головокружения.
  3. Заболевания мозжечка или створа мозга, отвечающих координацию движений. Головокружения могут быть спровоцированы неправильным обменом веществ, некрозом. Вестибулометрия позволяет точно обнаружить область поражения.
  4. Мальформация Арнольда Киари, которая выявляется от сдавливания мозжечка. В результате у пациента выявляется гидроцефалия и сирингомиелия.

Исследование вестибулярного аппарата может назначаться при других патологиях, для лечения которых необходимо выявить степень функционирования вестибулярного аппарата.


Мероприятия для тренировки вестибулярного аппарата

Для повышения стойкости и поддержания нормальной работы вестибулярного аппарата человека необходимо выполнять специальный комплекс упражнений:

  • наклоны и повороты головы;
  • круговые движения головой;
  • наклоны туловища;
  • круговые вращения туловища.

В качестве тренировки можно положить на голову какой-либо предмет и удерживать его. Для вестибулярного аппарата полезны упражнения с применением фитбола, гимнастические тренировки, катания на роликах, аэробика и прочие физические нагрузки.

Первоисточник медцентр «Клиника ABC»

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

HNO-Klinik am Taunus — Нейроотология

Нейроотология

Аудиология — Вестибулометрия — Ольфактометрия

Слуховые дефекты, звон в ушах или головокружение, а также нарушение обоняния и вкуса могут быть вызваны множеством причин. В любом случае вам следует незамедлительно обратиться к врачу, чтобы с достаточной уверенностью установить причину.

В HNO Klinik am Taunus нарушения слуха, вестибулярные расстройства и головокружение можно диагностировать и лечить с максимальной точностью благодаря новейшим клиническим и аппаратным методам обследования, таким как видео-анализ окуловестибулярных двигательных навыков или компьютерные измерения слухового аппарата ствола мозга. вызванные потенциалы.

Сильное головокружение часто имеет доброкачественную причину, которую можно быстро и легко вылечить. Например, если кто-то страдает наиболее распространенной формой головокружения, каналолитиазом (так называемое доброкачественное позиционное головокружение), ЛОР-специалист мобилизует пациента, задействуя все тело, удерживая голову под ручным управлением в определенной последовательности движений с учетом предварительный анализ. Это лечение заставляет любые смещенные микрокристаллы в полукружных каналах возвращаться в правильную исходную точку вестибулярной системы — терапия, которая излечивает 9 из 10 пациентов всего за 1-2 сеанса.

Нейроотология включает следующие разделы:

Аудиология

Аудиология определяет обследование слуха, соответственно, выяснение причин нарушений слуха, таких как потеря слуха, глухота, звон в ушах (тиннитус).

С помощью специальных методов дифференциального аудиологического тестирования мы можем диагностировать различные заболевания, начиная от заболеваний среднего уха (например, холестеатома или фиксация стремени) и заболеваний внутреннего уха (острая потеря слуха или возрастная потеря слуха) до заболеваний слуховой нерв (акустическая неврома).

Спектр услуг аудиологической диагностики:

  • Аудиометрия чистого тона и речи
  • Надпороговая диагностика
  • Тимпанометрия и измерение рефлекса среднего уха
  • Анализ тиннитуса
  • Измерение отоакустической эмиссии
  • Измерение слуховых вызванных потенциалов ствола мозга (BERA)
Вестибулометрия

Вестибулометрия обозначает исследование функции равновесия, если пациенты страдают от головокружения, такого как вращательное или шатающееся головокружение, нестабильность осанки или укачивание (например.грамм. укачивания).

Отоневрологический тест вестибулярной функции изначально направлен на обнаружение нарушения вестибулярного органа в лабиринте внутреннего уха, то есть периферического вестибулярного нарушения. Также включены такие симптомы, как отолитовое головокружение, острая вестибулярная недостаточность, фобическое постуральное головокружение, болезнь Меньера и т. Д.

Помимо тщательного сбора анамнеза головокружения, наш спектр услуг включает в себя различные клинические тесты очков Френцеля, неврологические исследования вестибуло-спинномозговой функции, а также тесты вестибулоокулярного рефлекса, видеоокулографию (VOG), соответственно.калорийность тестирования с помощью компьютерной нистагмографии.

Ольфактометрия / Густометрия

Эти выражения определяют исследования обоняния и вкусовых расстройств, таких как потеря обоняния или вкуса или неправильное восприятие, так называемое отсутствие запаха или неправильное восприятие.

Пациенты, страдающие расстройством запаха или вкуса, должны пройти первичное эндоскопическое обследование, чтобы исключить какое-либо нарушение обоняния с механической проводимостью (например, закупорка аденоидов). После этого проводится точный обонятельный и вкусовый тест с помощью палочки для запаха для анализа сенсорных нарушений обоняния и / или вкуса.

Вестибулярных функциональных тестов — Университетские больницы Святого Георгия, фонд NHS Foundation Trust

На этой странице:

Тесты вестибулярной функции выполняются для оценки органов равновесия внутреннего уха и определения того, правильно ли работают один или оба.

Частично это будет включать внимательное наблюдение и запись движений ваших глаз для поиска нистагма.

Пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Подготовка к вестибулярному тесту» до посещения врача.

Видеонистагмография (ВНГ)

Это тест движений глаз с помощью видеозаписи или электродов. Тесты будут проводиться, пока вы сидите в кресле. Некоторые тесты проводятся в темноте.

Испытания вращающегося кресла с VNG

Запись движения глаз иногда выполняется в сочетании с плавным движением кресла из стороны в сторону и по всему периметру. Вас также могут попросить взглянуть на занавеску в черно-белую полоску, которая движется вокруг вас.

Тест калорийности

В этом тесте каждое ухо промывают (промывают) теплой и прохладной водой по очереди в течение 30 секунд.

Это может быть связано с ощущением головокружения, которое длится не более пяти минут. Этот тест позволяет нам установить, есть ли разница в работе вашего левого и правого уха.

Тест проводится, когда вы лежите на кушетке и носите очки VNG, чтобы оценить движения глаз и нистагм.

Субъективное зрение по вертикали / горизонтали (SVV / SVH)

Вас могут попросить выполнить этот тест, чтобы оценить часть вашей системы баланса, которая поможет вам определить, что идет вверх, а что нет.

В рамках теста вам будет предложено установить вертикальное и горизонтальное положение световой полосы с помощью контроллера

Тест VEMP (вестибулярный вызванный миогенный потенциал)

Этот тест помогает проверить часть органа равновесия внутреннего уха, известную как отолитовые органы.Присоединяются три электрода: один на лбу, другой на шейной мышце, а третий на ключице.

Вам будет предложено лечь на диван в тихой комнате и послушать щелчки через наушники.

Вестибулярное исследование | Акадианский центр слуха и баланса

Вестибулярный тест включает в себя серию тестов, которые проводятся при головокружении. Они используются, чтобы определить, вызваны ли симптомы головокружения системой равновесия внутреннего уха.

Диагностические тесты вестибулярной системы

Вестибулярный аппарат сложен и отвечает за многие функции организма. Чтобы сузить точную причину головокружения, необходимо провести множество анализов. Они измеряют движения глаз, головы, слуха и многое другое.

Исследования показывают, что вестибулярное тестирование является чрезвычайно тщательным и точным для выявления нарушений внутреннего уха. Вестибулярное обследование также помогает определить, требуется ли дополнительное диагностическое обследование, такое как МРТ.В большинстве случаев проводится серия тестов. К наиболее распространенным относятся:

  • Электронистагмография (ENG). В этой серии тестов измеряются движения глаз с помощью электродов, размещенных вокруг глаз. Тесты ENG обычно состоят из четырех частей: оценка быстрых движений глаз, тесты отслеживания для измерения движений глаз, когда они следуют за визуальной целью, позиционный тест для измерения головокружения в ответ на разные положения головы и калорийный тест, который измеряет реакцию на теплую и холодную воду. циркулирует через трубку в слуховом проходе.Большинству людей, сообщающих о головокружении или головокружении, сначала нужно пройти тест на ЭНГ.
  • Видеонистагмография (ВНГ). Это похоже на испытание ENG, но вместо электродов используется инфракрасная видеокамера, прикрепленная к паре очков. Используется тот же четырехэтапный процесс тестирования.
  • Испытания вращающегося кресла. Тест вращающегося кресла измеряет движения глаз в ответ на соответствующие движения головы; он используется, чтобы определить, связаны ли симптомы с заболеванием внутреннего уха или с заболеванием головного мозга.Подобно тестам ENG и VNG, для записи движений глаз используются либо электроды, либо видеокамера с креплением к очкам. Вы сидите в компьютеризированном кресле, которое двигается. Этот тест предоставляет более подробную информацию о функции системы балансировки, чем тест ENG или VNG.
  • Компьютеризированная динамическая постурография (CDP). Тест CDP измеряет, насколько хорошо зрительная, вестибулярная и сенсорная системы работают вместе для поддержания баланса. В этом тесте вы стоите на платформе и следите за визуальной целью, в то время как движения платформы фиксируют степень качания вашего тела.Он включает в себя тест адаптации, в котором платформа движется вверх и вниз, и тест управления двигателем, когда платформа движется вперед и назад. Они используются для измерения рефлексивных реакций на неожиданное движение. CDP часто используют те, кто проходит вестибулярную реабилитацию.
  • Вестибулярный вызванный миогенный потенциал (ВЭМП). Тест VEMP используется для определения того, правильно ли функционируют мешочек (орган внутреннего уха) и вестибулярные нервы. Электроды прикреплены к шее, а звуки передаются через наушники.Регистрируется электрический ответ грудино-ключично-сосцевидной мышцы шеи.

Эти тесты могут быть объединены с дополнительными слуховыми или диагностическими тестами в зависимости от результатов.

Позвоните в Центр слуха и баланса Acadian по телефону (337) 237-0716, чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием.

Вестибулярная физиотерапия, нацеленная на конкретные органы: стержень в современном лечении головокружения и дисбаланса

Физиотерапия в основном бывает двух форм, а именно:

Неспецифическая физиотерапия Для улучшения общей функции равновесия, а также для ускорения процесса вестибулярной компенсации.Поскольку это обобщенные, неспецифические упражнения, они не нацелены на улучшение функции какого-либо конкретного органа равновесия, поврежденного болезнью. Это

  1. а)

    Упражнения Коутрона-Кукси.

  2. (б)

    Йогических асан.

  3. (c)

    Упражнения тайцзи.

Из этих трех, хотя упражнения Коутрона-Кукси более широко практикуются и выдержали испытание временем, другие методы неспецифических упражнений для улучшения баланса, то есть йогические асаны и тайчи, оказались более эффективными. Этим упражнениям, включая упражнения Коутрона-Кукси, должны обучать и демонстрировать обученные и квалифицированные физиотерапевты и эксперты по йоге и тай-чи (рис.9). Обычная практика, когда врачи раздают пациентам отрывные листы упражнений Коутрона-Кукси (распространяемые некоторыми фармацевтическими компаниями с названиями рекламируемых в них средств от головокружения), является фарсом и проваливает, если не шутит над целью. этих упражнений. Эти упражнения полезны только в том случае, если они выполняются правильно, и для этого обязательна целенаправленная тренировка из первых рук с обученными экспертами, которые понимают физиологию баланса и могут интерпретировать результаты вестибулометрии.

В настоящее время современные технологии, такие как виртуальная реальность [10], также используются для восстановления стабильности у пациентов с нарушением равновесия и играют важную роль в улучшении тяжелого положения пациентов с нарушением равновесия. Программы виртуальной реальности, специально разработанные для пациентов с нарушением равновесия, влекут за собой представление чувствам пациента созданной компьютером виртуальной среды, которой на самом деле нет, но с точки зрения пациента она воспринимается как реальная. Через виртуальную реальность пациент может быть подвергнут различным ситуациям, имитирующим условия, в которых нормальный человек, как ожидается, будет испытывать пугающую неустойчивость. E.g. Стоя на краю обрыва или обрыва горы, вестибулярный аппарат может оказаться в очень сложных ситуациях. Эти упражнения очень эффективны для ослабления чувства незащищенности и парализующего страха падения, которые часто испытывают пациенты с нарушением равновесия. Коррекция психического страха и беспокойства / незащищенности, вызванных этими ситуациями, является очень важной частью терапии. Более того, такие сложные (виртуальные) воздействия тренируют мозг выработать правильные стратегии для поддержания баланса в сложных и сложных ситуациях.Многие, если не большинство пациентов с нарушениями равновесия, развивают серьезное чувство незащищенности, неуверенности в себе и психического беспокойства, которое усугубляет проблему равновесия. Психическая незащищенность (например, боязнь падений) и неустойчивость увековечивают друг друга, и пациент идет под откос и в конечном итоге становится психологическим крахом с тяжелой агорафобией. Это требует эффективного управления, без которого лечение никогда не будет успешным. Неопубликованное текущее исследование, проводимое первым автором, показывает, что терапия виртуальной реальности намного более эффективна, чем СИОЗС и консультирование у этих пациентов, у которых есть психическое наложение, усугубляющее проблему равновесия, и у пациентов с расстройствами психического баланса, такими как фобическое постуральное головокружение (PPV). ) и стойкое перцептивное постуральное головокружение (PPPD) [11].Хотя есть несколько опубликованных исследований, сравнивающих вестибулярную физиотерапию, такую ​​как упражнения Cawthrone, с терапией VR у пациентов с вестибулопатиями, эти исследования не показывают истинной эффективности терапии VR, поскольку VR не является лучшим методом для пациентов с вестибулопатией [12]. Для пациентов с чисто вестибулярным повреждением без каких-либо психических нарушений физиотерапия — лучший выбор. VR-терапия лучше всего подходит для пациентов с нарушением равновесия с наложенным психическим действием и страхом падений, как при психогенном головокружении.У таких пациентов эффективность VR-терапии очень высока.

Специальная физиотерапия, нацеленная на органы Современные исследования раскрыли многие загадки функционирования системы равновесия и значительно продвинули наше понимание механизма равновесия. Теперь мы знаем точную функцию каждой части системы баланса. У органов равновесия в ухе есть разные, очень специфические и специализированные датчики для определения различных типов движений тела.Сегодня мы знаем, что мешочек ощущает движение вверх-вниз по вертикальной оси, мешок воспринимает линейное движение по горизонтальной оси, то есть движение из стороны в сторону и движение вперед-назад, а три полукруглых канала воспринимают угловое движение в трех разных плоскостях [ 19]. При заболеваниях системы равновесия один или несколько из этих датчиков часто выходят из строя. С развитием нашего понимания более тонких аспектов механизма баланса, наука вестибулометрии, то есть медицинские исследования для оценки функциональной и структурной целостности системы баланса при поражении болезнью, также значительно усовершенствовалась.Достижения в диагностической нейротологии отточили диагностические методы [13] до такой степени, что современные тесты вестибулярной функции, такие как видеонистагмография (VNG), шейный и глазной VEMP [14, 19], субъективные визуально-вертикальные тесты (SVV) [15, 19], импульсный тест видеоголовки (ВИТ) [16, 19], динамический тест остроты зрения (ДВЗ) [17, 19] и др. (рис. 10). может точно и очень точно идентифицировать точную часть или функцию системы равновесия, которая была повреждена, и указать, какой тип движения тела не адекватно воспринимается больными органами равновесия или какой конкретный механизм неисправен.Затем эту конкретную часть органа баланса можно очень точно стимулировать с помощью физиотерапии.

Вестибулометрия [19] сегодня может настолько точно локализовать и количественно определить дисфункцию в дефектном органе, что современный нейротолог, используя передовые вестибулометрические тесты [18, 19], доступные сегодня, может определить, что мешочек с одной стороны имеет дефекты на 56,2% или что задний полукруглый канал с одной стороны дефектен на 39,62% или имеется определенный дефект глазодвигательной функции, например, увеличение латентности саккадического движения глаза.В соответствии с достижениями диагностической невротологии терапевтическая невротология, особенно физиотерапия, также претерпела значительные изменения. Теперь возможна специальная физиотерапия для стимуляции функционального состояния дефектного органа чувств. Если cVEMP идентифицирует, что мешочек частично поврежден, это будет означать, что движения вверх-вниз не воспринимаются должным образом; Затем назначается физиотерапия для стимуляции мешочка путем многократного движения пациента по вертикальной оси.Если обнаруживается, что передний полукруглый канал правой стороны неисправен, то начинается угловая стимуляция головы в плоскости правого переднего полукруглого канала и так далее. Для этого сейчас доступно огромное количество электромеханических устройств, некоторые из которых были разработаны автором. Теперь мы можем специально и индивидуально стимулировать матку, мешочек и / или один или несколько из трех полукруглых каналов с помощью физиотерапии, направленной на органы. Результаты такой физиотерапии очень многообещающие.Подобно тому, как врачи диагностируют инфекцию, затем проводят посев на чувствительность для выявления возбудителя инфекции, а затем назначают антибиотики для искоренения инфекции, в современной невротологии следует той же дорожной карте. Сегодня невротолог диагностирует точное место поражения, однозначно определяет дефектный орган чувств, степень и характер поражения и назначает специальную физиотерапию для улучшения функциональности дефектного органа, который был идентифицирован вестибулометрией, вместе с конкретными лекарствами, предназначенными для лечения лежащее в основе причинное заболевание по мере необходимости.Подобно тому, как неспецифическая медикаментозная терапия препаратами против головокружения ушла в прошлое, осужденное современными невротологами, точно так же неспецифические физические упражнения для улучшения общей функции баланса дополняются, а не заменяются специфической терапией, направленной на стимулирование дисфункциональных орган / система чувств в вестибулярной системе.

Специалисты по физиотерапии для пациентов с нарушением равновесия и специалисты по нейрореабилитации работают в сотрудничестве с невротологами, чтобы обеспечить гораздо лучшее качество жизни большинству, если не всем пациентам с нарушением равновесия.Эта форма физиотерапии очень научна и логична и стимулирует остаточную функцию любого дисфункционального органа чувств в вестибулярной системе. Достижения в области физиотерапии позволили значительно улучшить качество жизни пациентов с нарушением равновесия. Это небольшое исследование с участием первых 53 пациентов, поступивших в специализированное отделение физиотерапии нарушений равновесия и походки клиники головокружения и глухоты в Калькутте, Индия, в течение 3 месяцев. Будут предприняты дальнейшие исследования для оценки и установления эффективности этой новой формы физиотерапии, направленной на конкретные органы.

% PDF-1.4 % 1 0 obj > / Метаданные 2 0 R / PageLabels 3 0 R / Страницы 4 0 R / StructTreeRoot 5 0 R / Тип / Каталог / ViewerPreferences> >> эндобдж 6 0 obj > эндобдж 2 0 obj > поток UUID: b47d45cf-2bbb-403E-b9ed-078007cede04xmp.did: 104104A54864E011AD1F92081A569D03adobe: DocId: INDD: eb806dd6-bbe4-11dd-bf66-c95ec07708e8proof: pdfxmp.iid: 0F4104A54864E011AD1F92081A569D03xmp.did: A7C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDAadobe: DocId: INDD: eb806dd6-bbe4-11dd- bf66-c95ec07708e8 по умолчанию

  • сохраненный xmp.iid: F9F791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 52: 09-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FAF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 52: 09-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FBF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 52: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FCF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 52: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: FDF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 54: 20-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FEF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 54: 20-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 09E743964E99DE11ACF4E137AA2216792009-09-04T09: 29: 27-03: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 0AE743964E99DE11ACF4E137AA2216792009-09-04T09: 29: 27-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 6779D6BCF1A2DE118B37F714909161242009-09-16T15: 50-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 6879D6BCF1A2DE118B37F714909161242009-09-16T15: 50-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A881C10427D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 34: 08-02: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A981C10427D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 34: 08-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 9102C13828D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 37: 15-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9202C13828D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 37: 15-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9702C13828D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 40: 04-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9802C13828D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 40: 04-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 406F9A6037D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T18: 24: 33-02: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 416F9A6037D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T18: 24: 33-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 426F9A6037D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T18: 25: 01-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 436F9A6037D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T18: 25: 01-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 459F01CF6E2BDF1197ADA3D55112B8D02010-03-09T08: 37: 46-03: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 469F01CF6E2BDF1197ADA3D55112B8D02010-03-09T08: 37: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F0844590B82BDF11B203FC1D117C12802010-03-09T17: 35: 48-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F1844590B82BDF11B203FC1D117C12802010-03-09T17: 35: 48-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 6F97C5BE247EDF11AA588F2B3F0C268F2010-06-22T14: 46: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A5EECF16267EDF11AA588F2B3F0C268F2010-06-22T14: 46: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 93090B3341B4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T11: 16: 36-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 94090B3341B4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T11: 16: 40-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 95090B3341B4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T11: 16: 40-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D5546B6A5AB4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T14: 17: 45-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D6546B6A5AB4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T14: 17: 45-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4FBFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T12: 59: 38-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 50BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T12: 59: 38-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 51BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 11: 22-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 52BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 29: 55-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 53BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 29: 55-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 54BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 37: 29-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 55BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 37: 29-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 12FEDF141EB5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 55: 52-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 13FEDF141EB5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 55: 52-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: E4F80E4046B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 25: 17-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4851ABAE46B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 28: 47-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 68B0180847B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 31: 50-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 44E791BD47B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 36: 53-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 45E791BD47B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 36: 53-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 851E265D4CB5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T19: 09: 09-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C59A028E7FB7DF11AFF984D07CB0037C2010-09-03T14: 23: 14-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C69A028E7FB7DF11AFF984D07CB0037C2010-09-03T14: 23: 14-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8D45DE5F8ABBDF11AF3EFC2763164A922010-09-08T17: 48: 09-03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: C24208745DEBDF11BD5BD00679F909672010-11-08T15: 27: 25-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C34208745DEBDF11BD5BD00679F909672010-11-08T15: 27: 25-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C74208745DEBDF11BD5BD00679F909672010-11-08T16: 16: 21-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C84208745DEBDF11BD5BD00679F909672010-11-08T16: 16: 21-02: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6B35A03569EBDF11A44CAD14C7DFB2DE2010-11-08T17: 04: 43-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 6C35A03569EBDF11A44CAD14C7DFB2DE2010-11-08T17: 04: 43-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 21AAF719CA09E011A45C9E96186912CB2010-12-17T08: 40: 44-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 22AAF719CA09E011A45C9E96186912CB2010-12-17T08: 40: 44-02: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3AD0DB013B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 01: 14-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 3BD0DB013B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 01: 14-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 43B228A45459E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 05: 57-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 47B228A45459E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 28: 45-03: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 48B228A45459E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 28: 45-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 030854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 54: 33-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 040854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 54: 33-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 050854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 54: 46-03: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 060854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 54: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 070854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 17: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 080854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 17: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 090854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 21: 52-03: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 0A0854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 21: 52-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 069C9A686059E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 31: 08-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D6C016F17059E01196FDB42591FEF2F32011-03-28T16: 25: 28-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 23DBEC10D95AE011B09EF46EBD5DD9582011-03-30T11: 22: 04-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: 99B8B777A15BE0118964D828088DC31B2011-03-31T11: 48: 44-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 1FB300FAA55BE0118964D828088DC31B2011-03-31T11: 48: 44-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 87D03C60C25BE0118964D828088DC31B2011-03-31T15: 13: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 313806C9CD5BE0118964D828088DC31B2011-03-31T16: 33: 57-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B3F83FE3D95BE0118964D828088DC31B2011-03-31T18: 01: 01-03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 432E8456DA5BE0118964D828088DC31B2011-03-31T18: 03: 38-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 442E8456DA5BE0118964D828088DC31B2011-03-31T18: 03: 38-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 932A5A413864E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T09: 37: 23-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 868D33973864E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T09: 42: 03-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: A4C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T10: 17: 40-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A5C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T10: 17: 40-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A6C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T10: 18: 28-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A7C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T10: 18: 28-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 0F4104A54864E011AD1F92081A569D032011-04-11T11: 33: 19-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 104104A54864E011AD1F92081A569D032011-04-11T11: 33: 19-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • Артикул 300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • Артикул 300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • Артикул 300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • Артикул 300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • 2011-04-12T17: 19: 25-03: 002011-04-25T10: 43: 50-03: 002011-04-25T10: 43: 50-03: 00Adobe InDesign CS4 (6.0.6)
  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAArEj / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCACr AQADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwDM6X0vplnTMSyzEoc91FbnOdWwkksaSSS1FTZ / ZHSv + 4WP / wBtM / 8AIpIV + yOlf9ws f / tpn / kUlK / ZHSv + 4WP / ANtM / wDIpKZV9I6SbGg4WOQSP8Ezx / qpKfR / + af1V / 8AKbp // sLT / wCk 0Eq / 5p / VX / ym6f8A + wtP / pNJSv8Amn9Vf / Kbp / 8A7C0 / + k0lK / 5p / VX / AMpun / 8AsLT / AOk0lK / 5 p / VX / wApun / + wtP / AKTSUr / mn9Vf / Kbp / wD7C0 / + k0lK / wCaf1V / 8pun / wDsLT / 6TSUr / mn9Vf8A ym6f / wCwtP8A6TSUr / mn9Vf / ACm6f / 7C0 / 8ApNJSv + af1V / 8pun / APsLT / 6TSUp31T + q0H / I3T + P + 4tP / kElPLfV / wCr / Qbug9Nuu6bh3WWYdD3vfRW5znOrYS5xLJJJSUmf0foTXuaPq / S4NJAc3Hxo MdxLgUlLfsnoX / zu1f8AsPjf + TSUr9k9C / 8Andq / 9h8b / wAmkptN + rn1dc0OPScNsiYOPVI8jDSi hf8A5tfV3 / yqwv8A2Hq / 8gkpX / Nr6u / + VWF / 7D1f + QSUr / m19Xf / ACqwv / Yer / yCSlf82vq7 / wCV WF / 7D1f + QSUr / m19Xf8Ayqwv / Yer / wAgkpX / ADa + rv8A5VYX / sPV / wCQSUr / AJtfV3 / yqwv / AGHq / wDIJKV / za + rv / lVhf8AsPV / 5BJSv + bX1d / 8qsL / ANh6v / IJKYWfV76vM2x0fEs3ODTtx6faD + cd zRoElM / + bX1d / wDKrC / 9h6v / ACCSnj + kf8lYX / her / qGpKbaSkbnXBxDGAjsZSUtvyP3B96SUmO6 43MD2gCRqD5pIfVUEuL1DI + tbMyxvTcbFsxRt9N9pIcfaN0 / pW / nT2SU1 / tX15 / 7h5X3n / 0skpX2 r68 / 9w8L7z / 6WSUr7V9ef + 4eF95 / 9LJKV9q + vP8A3DwvvP8A6WSUr7V9ef8AuHhfef8A0skpX2r6 8 / 8AcPC + 8 / 8ApZJSvtX15 / 7h5X3n / wBLJKdzDdlOxanZrWsyC39K1n0Q7y1KSkvOiSnE + quHjO + q / R3OZJdgYpOp5NLPNJTK3qXRKbX0vrv3VuLHRVcRLTBghsFJTH9rdC / 0d / 8A2zf / AORSU3sRnT82 kX0Vu2Eke8PYdP5L4KSk32HF / c / E / wB6SlfYcX9z8T / ekpX2HF / c / E / 3pKV9hxf3PxP96SkGb + zs CoXZFb9rnBg9Nr7DJBPDJPZJTS / a3Qv9Hf8A9s3 / APkUlK / a3Qv9Hf8A9s3 / APkUlK / a3Qv9Hf8A 9s3 / APkUlK / a3Qv9Hf8A9s3 / APkUlK / a3Qv9Hf8A9s3 / APkUlMqupdEutZSyu / dY4MbNVwEuMCSW wElOl9hxf3PxP96SnzjonRc63o2BawN2vxaXCXdjW0oobv7B6h5M / wA5JSN31bz3ncSB8Hx / BJS3 / NnO8f8Ap / 7EkpKPq7nV2NdodRy + e6SH0NBLzv8AzI6d / wBy83 / txv8A6TSUr / mR07 / uXm / 9uN / 9 JpKV / wAyOnf9y83 / ALcb / wCk0lOX1PpX1b6RkNxs3Oz22OYLAGuDhtJc3tX / ACUlNVjfqg9wY3P6 jLiANRyf + tJKd7 / mR07 / ALl5v / bjf / SaSlf8yOnf9y83 / txv / pNJSv8AmR07 / uXm / wDbjf8A0mkp 0ukdFx + jssZRbdaLSCTc4OIieIa3xSU6CSnJ + qf / AIlejf8Apvxf / PNaSkHVOu5dVvo9OqdNbntt N2Ne9pIIA2GuNOUlNL / nB1 // AEVf / sJlf + SSUr / nB1 // AEVf / sJlf + SSUr / nB1 // AEVf / sJlf + SS Ur / nB1 // AEVf / sJlf + SSUr / nB1 // AEVf / sJlf + SSU2ul9Y6vlZ9VGVWxtT924txr6zo1xHvsO0aj ukppddGR + 1b9lJe32Q7ZmmfY3vRa1n3BJTQjK / 0B / wAzqP8A6XSUqMr / AEB / zOo / + l0lKjK / 0B / z Oo / + l0lKjK / 0B / zOo / 8ApdJSoyv9Af8AM6j / AOl0lJ + njJ + 3426ggetXJ2Z4gbh / pLi3 / O08UlPa pKeQ + rX / AInelf8AhLH / APPTEUOikp53qVWbj2uvueGMsedkW3 / 9TWDGiCWl9os / 03 / gmV / 5BJTr fV6x1l9u5 ++ A3vc6Nf8AhgAkp7dJTh3fW / plVjqnVZJLHFpiqRIMaapKY / 8APLpf + iyv + 2v9qSlf 88ul / wCiyv8Atr / akpX / ADy6X / osr / tr / akpX / PLpf8Aosr / ALa / 2pKV / wA8ul / 6LK / 7a / 2pKV / z y6X / AKLK / wC2v9qSlf8APLpf + iyv + 2v9qSnS6Z1PH6rQ7Ix22Na15rItbtMgB3H9pJTcSU5P1T / 8 SvRv / Tfi / wDnmtJTg51OQ7PyP1S1zDc / 3txch0jcdQ4XBp + MQkpAaMmTtwbY7Th5Mx5xekpXo5X / AHBs / wDYPJ / 9LpKV6OV / 3Bs / 9g8n / wBLpKV6OV / 3Bs / 9g8n / ANLpKV6OV / 3Bs / 8AYPJ / 9LpKb3Qq 729Vp34r6gN8uONfXHsd + dZa5o + YSUrrlWQ7ql5ZivtadkPbjX2A + xv59drWn7klNH0cr / uDZ / 7B 5P8A6XSUr0cr / uDZ / wCweT / 6XSUr0cr / ALg2f + weT / 6XSUr0cr / uDZ / 7B5P / AKXSUuzGy3vaz7E9 u4gS7EyQBPifXSU7OL9XcyjJpuccXbXY152tu3Q0g6briJSU9Ckp5D6tf + J3pX / hLH / 89MRQ6KSl JKUkpdv0h8UlO6glw7MT62mxxqzsZrC47Qa5IE6T7UlMfsf1x / 7n4v8A23 / 5gkpX2P64 / wDc / F / 7 б / 8AMElI31fWqs7bOp4bDzDmAH8WpKYx9Zv / AC1wf80f + RSUm + x / XH / ufi / 9t / 8AmCSlfY / rj / 3P xf8Atv8A8wSUr7H9cf8Aufi / 9t / + YJKdLplXVKqXN6rdXfaXS11TdoDYGnA7pKbiSnJ + qf8A4lej f + m / F / 8APNaSnG6zTi25T / svTLG2Cyz1rXYzLRY4n6TT67PNJTn / AGR // cA / + wLP / etJSvsj / wDu Af8A2BZ / 71pKV9kf / wBwD / 7As / 8AetJSvsj / APuAf / YFn / vWkpX2R / 8A3AP / ALAs / wDetJTp9AZf V1Gln2U01nfud9lbVyw8vGQ8j6I7JKSfWG3Ovy7MN1L78atzXsb9lba3dsGoechk / SPZJTkfZH / 9 wD / 7As / 960lK + yP / AO4B / wDYFn / vWkpX2R // AHAP / sCz / wB60lK + yP8A + 4B / 9gWf + 9aSlfZH / wDc A / 8AsCz / AN60lNjp + K9ufjOOEWRdWd32NrI9w13faXR8YSU9ukp5D6tf + J3pX / hLH / 8APTEUOikp SSlJKXb9IfFJTuoJUkpSSlJKc7P + r / SOqXjJzqPVtDQwO3vboJMQx7R3SU1v + Z31c / 7if + C2 / wDp RJTtJKUkpSSlJKUkpyfqn / 4lejf + m / F / 881pKee6hjWuz8lwpYQbrDJxMd0 + 4 / nOyGk / EhJTX + y2 / wCgZ / 7B4v8A70pKV9lt / wBAz / 2Dxf8A3pSUr7Lb / oGf + weL / wC9KSlfZbf9Az / 2Dxf / AHpSUr7L b / oGf + weL / 70pKdDoNFjOrUOdU1gG / 3DGorI9jvz673uh4JKV16ix / Vr3Nqa8HZ7jjUWE + xv59l7 HH7klOf9lt / 0DP8A2Dxf / elJTNnT8y0TXiB4GhLcHGP5MhJTP9ldQ / 7hH / 2Ax / 8A3oSUr9ldQ / 7h H / 2Ax / 8A3oSUr9ldQ / 7hH / 2Ax / 8A3oSUnwOm51edjvfhljW2sJd9ioZADhrubeSPiAkp7JJTyh2a / wDE70r / AMJY / wD56Yih0UlKSU18pnUHPBw7KmNjUWNLjPycEFKxGdQbZOZZU9vYVtLTM + bikp28 5nVHln7OtpqAnf6zHPnwja5qSWuyn6xh7TZk4hZI3AVPBjvH6RJTppKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS nJ + qf / iV6N / 6b8X / AM81pKcHrVWJRl2PqysW99llhsrFWDuqO76LzdDidfjpqkpqU3YTHNfdXRaW vBIjpzWuaCNzSBrr4ykp0f2t0D / yow / + 3MP / AMmkpX7W6B / 5UYf / AG5h / wDk0lK / a3QP / KjD / wC3 MP8A8mkpX7W6B / 5UYf8A25h / + TSU2 + k9Q6Rf1CqrF6djY9rt222t + MXNhriYFTy7UeCSmv8AWTJw jl2Y4x8dmQxzC / If9kc942D2luS7d3h4JKcbfX + 9jf8AbfTf / JJKbGP1PLxGFmJlsoa47i2odPYC fGGvCSkv7e6r / wCWJ / zsD / 0okpX7e6r / AOWJ / wA7A / 8ASiSlft7qv / lif87A / wDSiSk + D1rqVubj 1WZ5e19rGuZOF7gXAEex + 77tUlPYJKeQ + rX / AInelf8AhLH / APPTEUOikprWVdQL3GvIrawn2tNJ cQPj6oQU0s054 / V7T67SAT6eMXN + / wBcJJZ9HrczIcXVlnt5NJq7jubbElOx1 + p9rqdlRtgOmMd1 8cfu3VQkpyvstv8A3Ff / AOwL / wD3sSUr7Lb2xX / + wD // AHsSUt9lu / 7jP / 8AYB // AL2JKV9lu / 7j P / 8AYB // AL2JKV9lu / 7jP / 8AYB // AL2JKV9lu / 7jP / 8AYB // AL2JKV9lu / 7jP / 8AYB // AL2JKV9l u / 7jP / 8AYB // AL2JKTYeNa3LoccdzQLGEk4T2R7hruOU6PjBSU9Skpyfqn / 4lejf + m / F / wDPNaSn nuoZTG5 + S0xpdYP53BH5x7WVl336pKa / 2tnl / wBvdP8A / SaSlfa2eX / b3T // AEmkpX2urSAAe / 6f p5k / OtJS7sgMMPbtPMG3p4 / LUkpb7Wzy / wC3un / + k0lN / oOQyzq1DBEnfxbhu / Md2oYH / ckpXXsh lfVr2GJGzm3Db + Y3tewv + 9JTQ + 1s8v8At7p // pNJSvtbPL / t7p // AKTSUr7Wzy / 7e6f / AOk0lK + 1 s8v + 3un / APpNJSvtbPL / ALe6f / 6TSU2On5THZ + M0RrdWP53BP5w7V1h43apKe3SU8h9Wv / E70r / w lj / + emIodFJSHKxacuvZcxjyJ2F7Q4NJHMFJTQ / YNf8AwH / sO3 / ySCW10 / pzcK4vb6fuEfo6hWef EEpIb31hpba + jdjHIgO4pruj6P8Apba4 + SSXI + yVf + V7v / YPH / 8AelJSvslX / le7 / wBg8f8A96Ul K + yVf + V7v / YPH / 8AelJSvslX / le7 / wBg8f8A96UlK + yVf + V7v / YPH / 8AelJSvslX / le7 / wBg8f8A 96UlK + yVf + V7v / YPH / 8AelJSvslX / le7 / wBg8f8A96UlJsLFrbmUOGCWEWsO77JQ3b7hrubkOI + I CSnrElOT9U // ABK9G / 8ATfi / + ea0lOJ1j7ThZdj8kPqZdZYai7KoYHAO5DXYjiPpDklJTR / aDf8A SH / 2Mx // AHjSUr9oN / 0h / wDYzH / 940lK / aDf9If / AGMx / wD3jSUu7qZeZfc5x4k5mOdB / wCgaSmz hZHT7j + u9QOM2DG2 + i0yCNCBiNGs + KSnW6X + xvt1X2Tqj8m73baSaod7XT9Clp0GvKSmr9YW5WNl 2Zb2vZjvc1jLPtFNbS7YNA2zGscPonukpyf2g3 / SH / 2Mx / 8A3jSUr9oN / wBIf / YzH / 8AeNJSv2g3 / SH / ANjMf / 3jSUr9oN / 0h / 8AYzH / APeNJSv2g3 / SH / 2Mx / 8A3jSU6HS7sR + bj + pnNBc9paxuRXY4 vkbWOb9iq5OmjklPXpKeQ + rX / id6V / 4Sx / 8Az0xFDopKUkpSSl2 / SHxSUy + sNbXvo3UC6A7mvHfH 0f8AuS4fgglyPs9X / cJv / bGB / wCTSUr0Kv8AuE3 / ALYwP / JpKV6FX / cJv / bGB / 5NJSvQq / 7hN / 7Y wP8AyaSlehV / 3Cb / ANsYH / k0lK9Cr / uE3 / tjA / 8AJpKV6FX / AHCb / wBsYH / k0lK9Cr / uE3 / tjA / 8 mkpNhU1jMoIxA0i1h4ejhCPcNZY / cPlqkp6xJTk / VP8A8SvRv / Tfi / 8AnmtJTkdatzMHJc7LsdVX dZYaN2WWgtB7NFDtujhokpzv2sz / ALk / + zjv / eZJSv2sz / uT / wCzjv8A3mSUr9rM / wC5P / s47 / 3m SUr9rM / 7k / 8As47 / AN5klK / azP8AuT / 7OO / 95klOn0LNov6hQ0ZW + xxePR9d1mgY8zBoYDx4pKYd e6l6PVLqDeWBuz2faXVgSxp + gKHgc + KSnP8A2sz / ALk / + zjv / eZJSv2sz / uT / wCzjv8A3mSUr9rM / wC5P / s47 / 3mSUr9rM / 7k / 8As47 / AN5klK / azP8AuT / 7OO / 95klNjp / U22Z + NX6 + 7ddW2PtTnTLh + b9nbPwlJT2ySnkPq1 / 4nelf + Esf / wA9MRQ6KSlJKUkpdv0h8UlK + strK34 + 8gSHxLsRv7v / AHMB / wCiglxftVP77P8Atzpf / kUlK + 1U / vs / 7c6X / wCRSUr7VT ++ z / tzpf8A5FJSvtVP77P + 3Ol / + RSU r7VT ++ z / ALc6X / 5FJSvtVP77P + 3Ol / 8AkUlK + 1U / vs / 7c6X / AORSUr7VT ++ z / tzpf / kUlJ8HJqdm 47Q5pJtYBD + mn84f6Ib / APN18ElPYJKcn6p / + JXo3 / pvxf8AzzWkpwOoZ9jM / JYL7Ght1ggZGY0C HHsyktHy0SUg / avn / ci3 / wBic7 / 0gkpX7Ss / 7kW / + xOd / wCkElK / avn / AHIt / wDYnO / 9IJKV + 0rP + 5Fv / sTnf + kElK / aVn / ci3 / 2Jzv / AEgkpv8AQs193VaKzdY8Hf7XX5bwYY4 / Ruqaz7ykpP8AWDLx Kcl7asrIblBzfUqFmTXU1uyZb6LHtnhJTk / tKz / uRb / 7E53 / AKQSUr9pWf8Aci3 / ANic7 / 0gkpX7 Ss / 7кВт / + xOd / 6QSU36vrXlVVsqAocGNDQ5 / 2pzjAiXOONJKSmf8Azuyv3Mb7sn / 3mSUlxPrTk5GV TjubQBbY1h3jImHEDTdjth4lJT0qSnkPq1 / 4nelf + Esf / wA9MRQ6KSlJKUkpdv0h8UlNnrONl5Dq ji12P2h37030tiY59eqz8EEub + zurf6C / wD7dxP / AHlSUr9ndW / 0F / 8A27if + 8qSm7j9Esspa / IV vosM7q4xnxrp7hjRwkpJ + wG / 9zL / APMx / wD3mSUr9gN / 7mX / AOZj / wDvMkpX7Ab / ANzL / wDMx / 8A 3mSUr9gN / wC5l / 8AmY // ALzJKV + wG / 8Acy // ADMf / wB5klM6uiNqtZb9rvdscHbS2iDBmDtx2n7i kp0klOT9U / 8AxK9G / wDTfi / + ea0lOR1ijqGHlOts27L7LHV7L81x2zPubSC1v0uOPBJTQ + 0ZXn / 2 51H / AMgkpX2jK8 / + 3Oo / + QSUr7Rlef8A251H / wAgkpX2jK8 / + 3Oo / wDkElM67bXki219Q7Fv7Qtn 5F1X5UlOx0azpzsigB2UcqHSHHJNM7XT / PaceKSmn1269vVb2snaNke / Nb + Y3tQ0s + 78qSkeDh9U 6g17sfZDCAfUyM6vnw3gJKbX7C6740 / + xmYkpX7C6740 / wDsZmJKV + wuu + NP / sZmJKV + wuu + NP8A 7GZiSkmL0brNWVTbaadjLGufGVlOO0EEw1 / tPwOiSno0lPIfVr / xO9K / 8JY // npiKHRSUpJTTysC ux78h + TkVCJIrtLWANHYD4IJYdLOCbz9lzLcp0atssNgAkawUlOx1p3Tg6r7fn3YJh3wVXGrfxM7 eYSU08PO + r + Hd6w6xbdoRsvyHWM177Skpv8A / OToX / c6n / OSUr / nJ0L / ALnU / wCckpX / ADk6F / 3O p / zklK / 5ydC / 7nU / 5ySlf85Ohf8Ac6n / ADklK / 5ydC / 7nU / 5ySlf85Ohf9zqf85JTKrr / RbrGU1Z lT32ODGNB1LnGAAkp0ElOT9U / wDxK9G / 9N + L / wCea0lOB1AZP2 / J20Ej1rIOzPMjcf8AR3Bv + bp4 JKQRlf6A / wCZ1H / 0ukpUZX + GP + Z1H / 0ukpUZX + GP + Z1H / wBLpKXYy9zgLKXsaeXMr6g5w + AdkAJK WLcmTFDo7SzqM / 8An9JTf6EMj9q0b6Sxvvl2zNEex3e + 1zPvCSk3X8zPsyrMIVB + PW5rmEU5W6dg 5sx3sB + kUlOVGV / oD / mdR / 8AS6SlRlf6A / 5nUf8A0ukpUZX + gP8AmdR / 9LpKVGV / oD / mdR / 9LpKV GV / oD / mdR / 8AS6Sk / Txk / b8bdQQPWrk7M8QNw / 0lxb / naeKSntUlPIfVr / xO9K / 8JY // AJ6Yih0U lNLJoooa6 + / IvY0ns90AnwAlBTk / brP9Kf8A2Iu / 9IpJb / Rsh22Q5rnl0NmPVfZ3HZ9bElOx9Ycp + O + gNfs3B3 + GsqmNv + iqsn5pKcj9p2 / 6Y / 8AsXkf + 8ySlftO3 / TH / wBi8j / 3mSUr9pW / 6Y / + xeR / 7zJKV + 07f9Mf / YvI / wDeZJSv2nb / AKY / + xeR / wC8ySlftO3 / AEx / 9i8j / wB5klK / adv + mP8A7F5H / vMkpX7Tt / 0x / wDYvI / 95klJsLqFr8yhhtJDrWCPtN7plw / NdjtB + 9JT1aSnJ + qf / iV6N / 6b8X / z zWkpyesdNysfJdcKW3tyLLHt9Gi + 1zRM + / ZcAD7klND0cr / uDZ / 7B5P / AKXSUr0cr / uDZ / 7B5P8A 6XSUr0cr / uDZ / wCweT / 6XSUoUZM64Nsd4w8mf / P6Sm / jM6aystyumZ1r9xhzce5nt8x6h2SU3 + mf sv7bX9m6dmY9vu223VWtY32mZL3EajRJTX6 + yl + Q8UYORZk7m77vQutqc3Zw307GCeElOT6OV / 3B s / 8AYPJ / 9LpKUKstpDhg2SNR + p5P / pdJTo / tv6xf6Gz / ANgLv / SiSlftv6xf6Gz / ANgLv / SiSlft v6xf6Gz / ANgLv / SiSkuJ1fr1uVTXdVYK32Na8nCtYA0kA + 42EDTukp6VJTyh2a / 8TvSv / CWP / wCe mIodFJSK / FZkFpe + xm3 / AEdjq + fHY4SkpD + zaf8AS5H / AG / b / wCTQUmxsRmPZua + 106RZY9458Hu KSmx9Yrn1Po2Oc2Q6dtmVX + 7 / wBxK3z / AGkkuN9ru / 0j / wDt / qX / AKQSUr7Xd / pH / wDb / Uv / AEgk pX2u7 / SP / wC3 + pf + kElK + 13f6R // AG / 1L / 0gkpX2u7 / SP / 7f6l / 6QSUr7Xd / pH / + xHUv / SCSlfa7 v9I // t / qX / pBJSvtd3 + kf / 2 / 1L / 0gkpPhZVzs3HaXvINrAQbuoH84drKQw / 2tPFJT1qSnJ + qf / iV 6N / 6b8X / AM81pKee6njObn5D34Rh91ha84bHbvcdQ45Ld3xhJTU9Jv8A3DH / ALBs / wDetJSvSb / 3 DH / sGz / 3rSUr0m / 9wx / 7Bs / 960lK9Jv / AHDH / sGz / wB60lK9Jv8A3DH / ALBs / wDetJTp / V / HjqVN wx2VAF4n0K63TsdxtybHDnnakpj1 + trur3k4ws + h7 / szLJ9jPzzkVk / ckpo14wtdtbiMBifdi1NG nm7MASUw9Jv / AHDH / sGz / wB60lK9Jv8A3DH / ALBs / wDetJSvSb / 3DH / sGz / 3rSUr0m / 9wx / 7Bs / 9 60lNnp1TR1DFP2UNi6v3fZGNj3DXcMp0fGElPcpKeQ + rX / id6V / 4Sx // AD0xFDopKUkpSSl2 / SHx SUy + sTnh9G1rnaO + j9q / k / 8AcQj / AKSCXI32 / uWf / DL / AMkkpW + 39yz / AOGX / kklK32 / uWf / AAy / 8kkpW + 39yz / 4Zf8AkklK32 / uWf8Awy / 8kkpbfb / o7P8A4Zf + SSUvvt / cs / 8Ahl / 5JJSt9p19Oz / 4 Zf8AkklJsJ9pzKJZYB6rNT + 0I + kP9I7Z / naeKSnrElOT9U // ABK9G / 8ATfi / + ea0lOD1fJycnMtq yHNtZRbY2ptmPjv2jdEAvyQfzR2SU0dg / cp / 9hMX / wB6UlK2D9yn / wBhMX / 3pSUrYP3Kf / YTF / 8A elJStg / cp / 8AYTF / 96UlK2D9yn / 2Exf / AHpSU6h2faB1eg7Kx9PVuPj1n6D / AM + u97h8gkpsfWPD qbl2ZYtxnve5jTQcemy1o2D3Odbawke38UlOPsH7lP8A7CYv / vSkpWwfuU / + wmL / AO9KSlbB + 5T / AOwmL / 70pKVsH7lP / sJi / wDvSkpWwfuU / wDsJi / + 9KSmz0xrR1HGJrq / nmcY2MwzuEHczIc4fIJK e5SU8h9Wv / E70r / wlj / + emIodFJSklKSUu36Q + KSkn1gDy6jZW5 + jp2033R9H / uPbXHzQS5G27 / Q W / 8AsHm / + 9KSlbbv9Bb / AOweb / 70pKVtu / 0Fv / sHm / 8AvSkpW27 / AEFv / sHm / wDvSkpW27 / QW / 8A sHm / + 9KSlbbv9Bb / AOweb / 70pKVtu / 0Fv / sHm / 8AvSkpW27 / AEFv / sHm / wDvSkpNhtt + 2UTTYALW anEzGgaj85 + Q5o + JEJKeqSU5P1T / APEr0b / 034v / AJ5rSU4PVqfs + bdZk0trbbbY6t1leAN43ctN zdx576 + KSmn6mL4U / wCb0z + 5JSvUxfCn / N6Z / ckpXqYvhT / m9M / uSUr1MXwp / wA3pn9ySlepi + FP + b0z + 5JTqdCZi / tDHsrtxy92 / wDRsGELB7H / APcdgf8A5p / BJSPr78cdWvDxVu9k7m4JP0G / 9yB6 n3 / kSU5 / qYvhT / m9M / uSUr1MXwp / zemf3JKV6mL4U / 5vTP7klK9TF8Kf83pn9ySlepi + FP8Am9M / uSU2Omuof1DGbW2ou9VhG1vT50cDP6Ib / wDN1SU9wkp5D6tf + J3pX / hLH / 8APTEUIr + rZNd1lbap DHOaDvIkAx / 3Hd + VBLD9s5X + h / 6Z / wDeZJTdwb8nLabLW + k3hpDg6T30NTISQ3K2kOEuLte8fwAR U3uqdMf1B1ZY + pvpgg + rU6zmONttccIJaX / Ny7 / S4v8A7DP / APepJSv + bl3 + lxf / AGGf / wC9SSlf 83Lv9Li / + wz / AP3qSUlxfq / WywnL9C5kQG11OrIMjXcb7PyJKbX7E6V / 3Gb + P96SlfsTpX / cZv4 / 3pKV + xOlf9xm / j / ekpX7E6V / 3Gb + P96Sl6 + j9Mqe2yvHa17CHNOuhGo7pKbqSnJ + qf8A4lejf + m / F / 8APNaSmpnfsu7Ie3K6y1rmPcPSf9nd6ZnVg31E6RCSmOL0npucXDD6kLyyN3p14zoniYo8klNj / mzX / wByn / 8AbOP / AOkElK / 5s1 / 9yn / 9s4 // AKQSUr / mzX / 3Kf8A9s4 // pBJSv8AmzX / ANyn / wDb OP8A + kElJ8LoTMPJZkjIdYWT7TXS0GQW811Nd38UlOV9YeoY7cuzE + z1NsY5pdeLcVr3AsB2luQH Ec + HZJTk / a2eX / b3T / 8A0mkpX2tnl / 290 / 8A9JpKV9rZ5f8Ab3T / AP0mkpX2tnl / 290 // wBJpKV9 rZ5f9vdP / wDSaSmx07LaeoYwaQCbWDS7BPLgOK6w77tUlPbpKeQ + rX / id6V / 4Sx // PTEUNHJ6b1G zJteylpa57i0 + zUEmOSglH + y + qf6Fv8A4H / ekps0YV7Kw27p7bXiZf6jWz8gkpvdOpNdpJwxi6Ab g8PnXjRJDc + st2XU / H + zNe6Q / dsDz + 7z6dNv8EkuL9r6r / o7v827 / wB40lK + 19V / 0d3 + bd / 7xpKV 9r6r / o7v827 / AN40lN3GyajSDmftBt2u4VUvc3nSC7HafwSUmbdhu0b + 1T8Mcn / 0SkplvxfDq3 / s O7 / 0ikpW / F8Orf8AsO7 / ANIpKVvxfDq3 / sO7 / wBIpKSYzsf7TVtHU53tj1KHNZMj6Z9EQPFJTvpK cn6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKa3Veu9MxLvTx6sXJtDntvFljaixzTGu5jp1lJTTr + trKp9LDxGTzt y2CfuqSUz / 55v / 7j43 / sY3 / 0kkpX / PN // cfG / wDYxv8A6SSUr / nm / wD7j43 / ALGN / wDSSSlf883 / APcfG / 8AYxv / AKSSU2umfWZ3UM6vDNNDPU3e5mS2xw2tc7RgrbPCSnO69mCrq19ZeWxs0 + 0018sa foWY1jh / nJKc / wDaDf8ASH / 2Mx // AHjSUr9oN / 0h / wDYzH / 940lK / aDf9If / AGMx / wD3jSUr9oN / 0h / 9jMf / AN40lK / aDf8ASH / 2Mx // AHjSU2On5zX5 + Mz1Cd11Yj7VQ7lw / NbiNJ + AISU9ukp5D6tf + J3pX / hLH / 8APTEUMLqXG55 / Z9tkuPvF7QHa8geqIlBLAUvBB / Zl2n / dhv8A6VSU6tbnPY1z2mtx ElhIJB8JGiKGbfpD4pKR / Wqs2PxopN0B / FYsj6PjiZMfgglwfszv + 4bv + 2B / 8iklK + zO / wC4bv8A tgf / ACKSUr7M7 / uG7 / tgf / IpJSvszv8AuG7 / ALYH / wAiklJcd2ZiOL8Sq6hzhBdVVsJHgdvSwkp2 G5jC0bs7qgdGoGMCJ / 8AYNJS / wBrq / 7ndV / 9hh / 7xpKV9rq / 7ndV / wDYYf8AvGkpJjZVbsipozep PJe0bbMcNYdRo4 / ZWwPHUJKd1JTk / VP / AMSvRv8A034v / nmtJTz / AFDqba8 / Jr9fbtusbh3pzYhx / N + zuj4SkpuV9P63bW22tj3MeA5p + 28g6j / AJKX / AGX13 / R2f + xv / qBJSv2X13 / R2f8Asb / 6gSUr 9l9d / wBHZ / 7G / wDqBJSv2X13 / R2f + xv / AKgSU2umYHVqc6q3JY8VN3bicn1Rq1wHs9Js6 + aSnP69 1BtHVb6jds27Pb9pdXEsafoCh8fekpoftZn / AHJ / 9nHf + 8ySnSowes5FLL6WvfXY0OY4ZnIPB / mE lM / 2X13 / AEdn / sb / AOoElK / ZfXf9HZ / 7G / 8AqBJSv2X13 / R2f + xv / qBJSXF6d1pmVS + 2t4Y2xpeT l7vaCJ9voifgkp6RJTyh2a / 8TvSv / CWP / wCemIoTP6nj1vdW5lxLSWmKbCJGmhDUFMf2ti / uX / 8A bNn / AJBJSv2ti / uX / wDbNn / kElJcbqFGRc2pjbQT3fU9o083NASU72V0 / Bzi05lFd5ZO31Gh0TzE / BJLX / YHRP8AuDj / APbbf7klK / YHRP8AuDj / APbbf7klK / YHRP8AuDj / APbbf7klK / YHRP8AuDj / APbbf7klK / YHRP8AuDj / APbbf7klM6ejdJx7W3UYlNdjDLXtYAQfIwkpupKUkpSSliYBKSnmvqx1 C5n1a6SwNbDcHGAkHtUzzSU6f7Sv / dZ9x / vSUr9pX / us + 4 / 3pKV + 0r / 3Wfcf70lK / AV / 7rPuP96S lftK / wDdZ9x / vSUr9pX / ALrPuP8AekpX7Sv / AHWfcf70lK / AV / 7rPuP96SlftK / 91n3H + 9JSv2lf + 6z7j / ekprX9fyqbDWMOy0CPfW0Fpn + ta1JSP / nJl / 8AcC // ADW / + lklK / 5yZf8A3Av / AM1v / pZJ TJn1iy3vaw4NzNxA3Oa2BPcxaUlNv9pX / us + 4 / 3pKeE6J + 2f2L0 / 0v2vs + y07PS / Zfp7fTbGz1ff t8N2vikpu / 5d / wDN1 / 8AChJSv8u / + br / AOFCSlf5d / 8AN1 / 8KElLj9uyP + W + f / NQkp1f + yL / AOiD / wCEaSlf9kX / ANEH / wAI0lK / 7Iv / AKIP / hGkpX / ZF / 8ARB / 8I0lK / wCyL / 6IP / hGkpX / AGRf / RB / 8I0lK / 7Iv / og / wDhGkpX / ZF / 9EH / AMI0lK / 7Iv8A6IP / AIRpKV / 2Rf8A0Qf / AAjSUo / 84oP / AIoP / hGkp5zon7Z / YvT / AEv2vs + y07PS / Zfp7fTbGz1fft8N2vikpu / 5d / 8AN1 / 8KElK / wAu / wDm6 / 8A hQkpX + Xf / N1 / 8KElK / y7 / wCbr / 4UJKV / l3 / zdf8AwoSUr / Lv / m6 / + FCSlf5d / wDN1 / 8AChJSv8u / + br / AOFCSlf5d / 8AN1 / 8KElK / wAu / wDm6 / 8AhQkpX + Xf / N1 / 8KElK / y7 / wCbr / 4UJKV / l3 / zdf8A woSUr / Lv / m6 / + FCSlf5d / wDN1 / 8AChJT / 9k =
  • 1558application / pdf Библиотека Adobe PDF 9.0 Ложь конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 0 / TrimBox [0.0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница / Аннотации [43 0 R] >> эндобдж 9 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 1 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 10 0 obj > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 2 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 11 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 3 / TrimBox [0.0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 12 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 4 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 13 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 5 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 14 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Повернуть 0 / StructParents 6 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 15 0 объект > / A1> / A3> / A6> / A7> / Pa0> / Pa1> / Pa11> / Pa12> / Pa17> / Па2> / Pa3> / Pa4> / Pa7> / Pa8> >> эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 18 0 объект > эндобдж 19 0 объект > поток HWMo7AC $% f iяZIhk7u ^ f5, CDIҟ% g ݿ] [ dl4_ [H = Go8Lh \ | `^ l> u k͛ 뷦: O5IC @ g3c $ s ~ En = q # n @b {EH) 줟 (-݇ Ï ݻ C = # ZAa vMV1n3eg 3 = O 3 «1SH ‘p {t fðU2t.! s = 7OGm! $ ۙ swSnswKCk4> J8> Ja ~: 2TG479i \ G Ꮕ h9GKxu

    Основа современного лечения головокружения и дисбаланса

    (1) Лечебная терапия, направленная на лечение основного заболевания

    , вызывающего вертиго / имбал —

    , например стероиды при вестибулярном неврите, диуретики

    при болезни Меньера, психотропные препараты SSRIs /

    бензодиазепины при психогенном головокружении, мигрень

    профилактические препараты при головокружении и т.[1].

    (2) Прилежная физиотерапия, направленная на восстановление

    нормальной функции баланса после того, как она была нарушена в результате болезни. Это снова действует разными способами

    . Некоторые физиотерапевтические методы просто улучшают общую функцию баланса

    и оттачивают балансирующие навыки субъекта

    , некоторые улучшают вестибулярный компенсаторный механизм

    (подробно описан ниже) и

    , некоторые улучшают функциональность поврежденной части

    вестибулярного аппарата. лабиринт или нарушенный механизм

    в вестибулярной системе.[2].

    Литература и обзор

    Уникальные проблемы в лечении баланса

    Расстройства

    Вестибулярные расстройства [3] вызывают крайнюю заболеваемость, а

    серьезно влияют на качество жизни пациента

    , страдающего от них. Заболевания вестибулярной системы

    приводят к очень тяжелым нарушениям дееспособности и калечат пациента не только физически, но и морально. К сожалению, однако, логический механизм биологического

    поддержания баланса и то, как

    различных заболеваний системы баланса изменяют это нормальное функционирование системы баланса

    , было плохо изучено до

    примерно десять лет назад.Это связано с присущей

    сложностью механизма поддержания баланса, который

    становится еще более сложным, когда поражается болезнью, поскольку происходит огромное количество внутренних корректировок

    , когда система баланса

    начинает работать со сбоями.

    Головокружение, головокружение, дисбаланс или неустойчивость

    — это только внешнее проявление или просто симптом

    некоторого внутреннего заболевания, которое необходимо диагностировать в первую очередь для

    эффективного лечения.Но поскольку понимание патофизиологии

    было плохим в недалеком прошлом, диагноз

    основного причинного заболевания не мог быть подтвержден у большинства пациентов лишь несколько лет назад.

    Следовательно, лечение, назначенное этим пациентам, было

    нелогичным, иррациональным и эмпирическим, и то, что медицинское сообщество

    раздавало под видом лечения

    вестибулярных расстройств, было на самом деле медвежьей услугой и

    плохим управлением этими несчастными. пациенты.

    Обычная практика лечения нарушений баланса все

    в эти годы, следовательно, ограничивалась назначением лекарств от головокружения

    или вестибулярных седативных средств (таких как бетагистин / циннаризин /

    меклизин / прохлорперазин / дименгидринат и т. Д.), Что

    просто помогало в лечении. частичное и временное уменьшение

    симптома кружения головы без какого-либо исправления лежащей ниже

    причины расстройства [4]. Что касается пациентов

    с дисбалансом, вестибулярные седативные средства не помогли всем

    .Скорее, за счет седации и снижения чувствительности органов равновесия / вестибулярной системы

    они фактически усугубили дисбаланс пациента

    . Вестибулярные седативные средства не повлияли на основное заболевание, вызывающее нарушение баланса

    , и не восстановили функцию равновесия, которая была нарушена из-за

    болезни. Что касается физиотерапии при лечении

    нарушений баланса, терапия была (и до сих пор ограничивается)

    неспецифических упражнений Cawthrone Cooksey.

    Органы равновесия — это особые органы чувств, где мертвые

    клеток не регенерируют; тем не менее, после того, как органы баланса

    были повреждены болезнью, большинство (но не все) пациентов

    медленно восстанавливают свою нормальную или близкую к норме функцию баланса. Это происходит не потому, что поврежденные клетки регенерируют, а потому, что у нас есть встроенная система под названием

    вестибулярный компенсаторный механизм [5], который приносит

    о некоторых функциональных изменениях в головном мозге благодаря

    , который Пациент с поврежденным органом баланса как минимум

    частично, если не полностью, восстанавливает нормальную функцию равновесия.

    Это уникальная система человеческого тела, и лучшая ее часть

    в том, что это полностью естественный процесс. Лекарства

    не усиливают этот процесс вестибулярной компенсации.

    Скорее, большинство, если не все вестибулярные седативные препараты, которые используются для облегчения симптомов головокружения

    , подавляют этот естественный процесс

    восстановления баланса, который укоренился в нашей биологической системе

    . Но физиотерапия в различных формах очень сильно усиливает и ускоряет этот естественный механизм вестибулярной компенсации

    .В этом заключается важность

    физиотерапии в управлении расстройствами баланса

    .

    Современный консенсус по решениям

    и стратегии эффективного управления балансом

    Расстройства

    Только за последние 10 лет

    сменилась парадигма в управлении вестибулярными расстройствами. Текущий подход к лечению нарушений баланса

    заключается в том, чтобы

    диагностировать основное заболевание, вызывающее нарушение баланса

    , а затем локализовать точное место поражения и

    определить, какой конкретный орган или система виноваты.После того, как это сделано

    , назначается специальная лекарственная терапия для лечения основного расстройства

    и специальная физиотерапия для стимуляции конкретно поврежденного органа или дисфункциональной системы

    . Теперь известно, что большинство, если не все из

    вестибулярных седативных средств, которые использовались / использовались для лечения

    вестибулярных расстройств, фактически ставят под угрозу естественный процесс восстановления функции баланса, и использование таких

    лекарств в настоящее время единодушно осуждается а долгосрочное использование

    вызывает всеобщее отвращение.Фактически, некоторые из этих препаратов

    432 Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (октябрь – декабрь 2017 г.) 69 (4): 431–442

    123

    Международная классификация двусторонней вестибулопатии (BVP)

    В последние несколько лет Общество Барани стандартизировало диагностические критерии для различных вестибулярных нарушений — Международная классификация вестибулярных нарушений (ICVD). Диагноз BVP основывается на анамнезе, клиническом осмотре у постели больного и объективных вестибулярных тестах.Авторы утверждают, что критерии таковы, что они практичны и могут применяться в глобальном масштабе, имея в виду, что объективное тестирование не везде одинаково. Есть две категории BVP, каждая из которых характеризуется признаками, обозначенными A — D, A и B, описывающими симптомы, C — результатами осмотра и тестирования и D, которые не могут быть лучше объяснены другим заболеванием. Критериями BVP являются: A — неустойчивость при ходьбе или стоянии плюс по крайней мере одно из ухудшения неустойчивости в темноте и / или неровной поверхности, или осциллопсия при ходьбе и движениях головы / тела; Б — отсутствие симптомов в положении сидя или лежа в статике; C — двустороннее отсутствие или пониженная угловая функция VOR, задокументированная двусторонним горизонтальным видео-HIT VOR усилением <0.6, и / или уменьшенное двустороннее битермическое максимальное значение SPV <6 ° / сек, и / или уменьшенное горизонтальное угловое усиление VOR <0,1 при синусоидальном вращении и опережение фазы> 68 °. Критерии вероятного BVP: A и B — такие же, как BVP; В — двусторонняя патологическая горизонтальная прикроватная импульсная проба. Авторы предоставляют информацию по эпидемиологии, этиологии и дифференциальному диагнозу. Они привели причины не включать то, что они описали как дополнительные тесты, динамическую остроту зрения (DVA), тест Ромберга и VEMPs (c- и o).Что касается DVA, они утверждали, что это может «помочь установить диагноз BVP, но нормальный DVA однозначно не исключает BVP, а нарушение DVA само по себе не означает вестибулярной гипофункции; до сих пор непонятно, при каких именно вестибулярных дефектах (какой полукружный канал, какие отолитовые органы и какие частоты) уменьшается DVA ». Обсуждаются ограничения VEMP. Я думал, что мы отошли от исключительно патологии горизонтального полукружного канала (HSSC) при диагностике BVP, но критерии в значительной степени зависят от функции HSSC.Это разочаровывает в свете последних достижений вестибулометрии. Во-вторых, диагностировать вероятный BPV можно только при отсутствии доступа к v-HIT. Однако это хорошее начало. Я надеюсь, что он будет исправлен раньше, чем позже.

    Двусторонняя вестибулопатия: согласованный документ по диагностическим критериям классификационного комитета Общества Барани.
    Strupp M, Kim J-S, Murofushi T, et al.
    ЖУРНАЛ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
    2017; 27: 177-89. .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.