Трепетание предсердий: Трепетание предсердий | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция «Кардиология и визуализация в кардиохирургии»

Содержание

Трепетание предсердий | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция «Кардиология и визуализация в кардиохирургии»

Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Трепетание предсердий характеризуется правильным ритмом пред­сердий с частотой 250-350 уд/мин.

ТП является “органической” аритмией, т.е. сопутствующей сердечно-легочной патологии. “Изолированное” ТП, при отсутствии артериальной гипертензии, болезни легких или структурной патологии сердца бывает редкостью, за исключением людей, занимающихся активным спортом или употребляющих ежедневно алкоголь, а также у пациентов с гипертиреозом. Частота возникновения этого вида ТП возрастает в связи с прогрессивным старением населения. Левостороннее ТП также становится более распространенным вследствие возрастания числа процедур катетерной и хирургической абляции по поводу ФП и повышенной выживаемостью пациентов с хирургическим вмешательством на митральном клапане.

Как показывают электрофизиологичес­кие исследования, даже при характерной ЭКГ картине тахикардия включает множественные круги re-entry. Петли re-entry часто охватывают большие участки предсердия и поэтому называются «macro re-entry».

ТП классифицируется как типичное и атипичное.

+Подробнее о классификации ТП для специалистов Классический тип трепетания предсердий (т.е. типичное трепетание) является зависимым от области кавотрикуспидального перешейка (истмуса), расположенной между нижней полой веной и кольцом трехстворчатого клапана.

При типичном ТП, так же известном как тип 1 и истмус-зависимое ТП,  ход волны re-entry направлен против часовой стрелки (если смотреть в левой передней косой проекции) вокруг трехстворчатого клапана. К более редким случаям относится движение волны re-entry по часовой стрелке вокруг кольца трехстворчатого клапана (т.е. обратное типичное трепетание предсердий).

Истмус-зависимое трепетание может развиваться по так называемо­му механизму двухволнового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое re-entry представляет собой круг, в котором одновременно существуют два фронта циркуляции трепетания. Эта аритмия носит временный характер, обычно прекращается в пределах 3-6 комплексов, и редко переходит в ФП. При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта волны происходит вокруг нижней полой вены вследствие возможности проведения импульсов через crista terminalis. Образующаяся в результате этого петля re-entry может ­дать необычную ЭКГ картину; но, так как в одном из колен фронт re-entry проходит через истмус, целесообразно выполнение абляции нижнего перешейка.

Атипичное, или истмус-независимое ТП с движением импульса по часовой стрелке, представляют собой правосторонние ТП с верхней петлей re-entry, а предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry связаны с хирургическим или нехирургическим рубцеванием.

Определе­ние типа трепетания предсердий, его зависимости от кавотрикуспидально­го истмуса является важным этапом при катетерной абляции, однако это не меняет первичных подходов к лечению.

Клиническая картина.

Хотя типичное ТП обычно является пароксизмальным, обнаружено, что некоторые пациенты страдают хроническим ТП, не имея каких-либо симптомов. Типичное истмус-зависимое ТП в 2,5 раза больше распространено у мужчин, чем у женщин. Очень редко наблюдается у пациентов в возрасте моложе 50 лет, за исключением людей, интенсивно занимающихся спортом. Длительные интенсивные физические упражнения могут предрасполагать не только к фибрилляции предсердий (ФП), но также и к развитию истмус-зависимого ТП. Частота возникновения ТП возрастает с возрастом, при наличии хронических обструктивных болезней легких, артериальной гипертензии, ожирения, дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) (даже после операции пластики ДМПП), поражения митрального клапана и систолической или диастолической дисфункции левого желудочка различной этиологии. Типичное ТП может также развиваться в связи с хирургическими вмешательствами, инфекциями респираторного тракта, и, более редко, острым ИМ.

Изолированное ТП без патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы встречается редко, составляя менее 2. ТП у взрослых имеет тенденцию к рецидивированию или становится хроническим. У пациентов с ФП может развиваться ТП, или спонтанно, или после терапии препаратами IС класса, либо амиодароном. У младенцев ТП встречается крайне редко, обычно в связи с кардиореспираторными эпизодами, и не имеет тенденции к рецидивированию, если только оно не связано с врожденным заболеванием сердца].

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, слабость или боли в грудной клетке. При данной аритмии могут наблюдаться и такие симптомы или со­стояния, как слабость, вызванная физической нагрузкой, нарастание сер­дечной недостаточности или ухудшение течения заболеваний легких.

Электрокардиограмма во время типичного «истмус-зависимого» трепетания предсердий с вращением круга против часовой стрелке. Частота сердечных сокращений 100 в мин при частоте сокращения предсердий 215 в мин.

Электрокардиографичес­кими признаками

трепетания предсердий против часовой стрелки являют­ся доминантные отрицательные волны трепетания F в нижних отведениях, положительные волны трепетания F в отведении V1 с трансформацией в отрицательные волны в отведении V6 при частоте сокращения предсердий 250-350 в мин. При трепетании по часовой стрелке наблюдается про­тивоположная картина (т.е. положительные волны трепетания F в нижних отведениях, широкие отрицательные волны трепетания в отведении V1 с переходом в положительную фазу в отведении V6). Однако, характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда; поэтому только во время эндо-ЭФИ, используя феномен вхождения в цикл тахикардии, можно дока­зать заинтересованность кавотрикуспидального перешейка.

Неотложная помощь при пароксизме трепетании предсердий зависит от клини­ческих проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом или при нарастании проявлений застойной сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия.

Успешного восста­новления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при ис­пользовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией. В большинстве случаев при АВ проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист мо­жет остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ проводимость. Адекватный, хотя и трудно достижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Частая предсерд­ная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, явля­ется методом выбора при восстановлении синусового ритма. Если трепетание предсердий длится более 48 часов, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной ­кардиоверсией. Более того, если планируется медикаментозная  кардиоверсия, то необходим контроль частоты ритма, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ про­водимости.

Приблизительно у 60% пациентов трепетание предсердий возникает как результат острых процессов при патологии легких, после хирургических операций на сердце и легких, во время острого инфаркта миокарда. Если симптомы основного заболевания купированы и синусовый ритм восста­новлен, постоянной антиаритмической терапии, как правило, не требуется. Итак, неотложная терапия трепетания предсердий может включать элект­рическую стимуляцию, электрическую или медикаментозную кардиовер­сию, а также препараты, замедляющие АВ проводимость.

Типичные последовательные линии РЧА для создания «истмус»-блока. 1- линия между ТК и НПВ; 2- между КС и ТК; 3- между КС и НПВ.

РЧА кава-трикуспидального перешейка при истмус-зависимом ТП.

Целью проведения абляции является создание линии двунаправленного блока между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной.

При катетерной абляции ТП РЧ аппликации наносятся на зону между нижней полой веной и трикуспидальным клапаном, что создает блок про­ведения в круге re-entry. Сначала считалось, что критерием эффективнос­ти операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в об­ласти нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффек­тивность РЧА (90-100%). В одном проспективном, рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной антиаритмической терапии (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших антиаритмическую тера­пию, тогда как после РЧА – у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после абляции. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

Эффективность операции РЧА кава-трикуспидального перешейка варьирует от 77  до 100% (по данным разных авторов) с частотой рецидивов менее  5%.

Трепетание предсердий в Москве в ГКБ 4

При типичном трепетании предсердий первого типа на поверхностной ЭКГ регистрируется пилообразная кривая в нижних (II,III,AVF) и V1 отведениях.

Механизм трепетания – циркуляция импульса вокруг кольца трехстворчатого клапана, по межпредсердной перегородке вверх, по миокарду предсердий и вниз по латеральной стенке правого предсердия, при таком движении электрического импульса по кругу re-entry говорят о движении против часовой стрелки. При движении в противоположном направлении пилообразная кривая инвертируется и говорят о движении по часовой стрелки.

Лечение трепетания предсердий начинается с проведения иЭФИ, устанавливаются электроды в коронарный синус и по латеральной стенки правого предсердия. Во время трепетания убеждаемся в циркуляции импульса по описанному кругу. На синусовом ритме меряем время проведения по истмусу – от устья коронарного синуса до нижней части латеральной стенки правого предсердия.

Воздействуем на наиболее уязвимый и легко доступный участок круга ре-энтри — область между устьем нижней полой вены и кольцом трехстворчатого клапана. Эта зона называется каватрикуспидальным истмусом, отсюда и название операции.

Одним из признаков эффективности процедуры, является прерывание кругового распространения импульса, что проявляется в купировании трепетания и восстановлении синусового ритма во время воздействия. После воздействий проводят контрольное ЭФИ и удостоверяются в создании истмусблока.

Любого пациента с трепетанием предсердий необходимо оперировать, вне зависимости от формы трепетания пароксизмальной или постоянной, а также вне зависимости от переносимости пациентом. Любое трепетание сопровождается утратой систолы предсердий, что неизбежно ведет к сердечной недостаточности и тромбообразованию.

АВ узловая тахикардия.

Для того, чтобы вылечить АВ узловую тахикардию – необходимо осуществить аблацию в области так называемых медленных путей проведения атриовентрикулярного узла. Операция продолжение около 1 часа.

Что характерно для АВ – узловой тахикардии:

  • Резкое начало и окончание приступа, ЧСС 140 – 180 ± 40
  • Примерно одинаковая частота пульса во время разных приступов.

Учитывая побочные эффекты антиаритмической терапии и развитие фибрилляции предсердий с возрастом у неоперированных больных, золотым стандартом лечения является радиочастотная абляция.

Амбулаторный прием пациентов ведется в консультативно-диагностического отделении ГКБ №4.

Госпитализация: Прием пациентов, направленных из Клинико-диагностического отделения на плановую госпитализацию, ведется с 10-30 до 12-00 в понедельник, вторник, среду и пятницу.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — нарушение ритма сердца, характеризующееся учащенным сокращением предсердий (около 200-400 в минуту), при котором предсердия теряют сократительную способность. Трепетание предсердий может быть как самостоятельным заболеванием, так и возникать на фоне других сердечно-сосудистых патологий — ревматических пороков сердца, ишемической болезни сердца (острого инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза), кардиомиопатии, миокардита, перикардита, гипертонической болезни, синдрома слабости синусового узла, WPW-синдрома. Также заболевание может являться осложнением раннего послеоперационного периода после кардиохирургических вмешательств по поводу врожденных пороков сердца, аортокоронарного шунтирования. К другим причинам возникновения трепетания предсердий относятся хронические заболевания легких, тромбоэмболия легочной артерии.

Жалобы больных с трепетанием предсердий:

  • учащенное сердцебиение;
  • общая слабость и утомляемость;
  • снижение физической выносливости;
  • одышка;
  • боль в грудной клетке.

Однако возможны и более тяжелые клинические проявления патологии, обусловленные высокой частотой сокращения желудочков:

  • обморок;
  • головокружение на фоне понижения артериального давления.

Выделяют типичное и атипичное трепетание предсердий. При классическом варианте очаги патологической электрической активности находятся в правом предсердии. При этом развивается частота трепетаний 240-340 в минуту. Атипичное трепетание предсердий встречается значительно реже и характеризуется циркуляцией волны возбуждения в левом предсердии, что сопровождается появлением волн с частотой трепетаний 340-440 в минуту.

Тактика лечения заболевания

  • Медикаментозная терапия — назначение специальных препаратов для купирования приступов аритмии и предотвращения их возникновения.
  • Радиочастотная аблация — миниинвазивное хирургическое лечение нарушений ритма сердца. Процедуру начинают с построения электрической модели предсердия и определения локализации источников патологического возбуждения. Во время вмешательства через бедренную вену пациента в полость предсердия заводят катетер. Затем выполняют электрическую изоляцию легочных вен при помощи нанесения катетером радиочастотных повреждений. Процедура выполняется под местной анестезией и занимает около двух часов.

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий (ФП, синоним — мерцательная аритмия) нерегулярные и нередко частые сокращения сердца, повышающие риск развития инсульта, сердечной недостаточности и другие кардиальные осложнения.

При фибрилляции предсердий «верхние» сердечные камеры  — предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно, при этом   нарушается  их нормальная координация с сокращениями двух «нижних» камер сердца – желудочками.

Симптомами ФП чаще всего становятся ощущения сердцебиений, одышка и общая слабость.

Эпизоды (приступы, пароксизмы) ФП могут быть короткими иногда бессимптомными (немыми – «silence»), но могут продолжаться несколько дней, месяцев и более и расцениваться как постоянная форма.  Сама по себе ФП, как правило, не является угрожающим жизни состоянием, но может привести к развитию тяжелой клинической ситуации, требующей оказания экстренной медицинской помощи.

Этот вид аритмии  может привести к  развитию серьезных осложнений, таких как образование тромбов в полости сердца, которые по направлению тока крови переносятся в сосуды других органов, в первую очередь, головного мозга, вызывая закупорку просвета и прекращение кровотока по сосуду, соответственно, развитие ишемии, вплоть до инфаркта органа.

Лечение ФП может быть медикаментозным и/или интервенционным, воздействующим на проводящую систему сердца.

Симптомы: Некоторые люди не чувствуют симптомов ФП и аритмия выявляется только при медицинском осмотре . Но у некоторых симптомы могут быть следующими:

  • Сердцебиения, ощущаемые как нерегулярные, неприятные, или  «перевороты»
  • Слабость, усталость,
  • Предобморочные состояния, головокружения
  • Снижение переносимости (толерантности) нагрузок.
  • Одышка, чувство нехватки воздуха
  • Боли в грудной клетке  

 

Любой первый эпизод  ФП, подтвержденный документально (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ) считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

Фибрилляция предсердий может быть:

Пароксизмальной  — синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней, ключевое значение имеет данный срок.

Персистирующая — длительность эпизода превышает 7 дней, при этом для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

Длительно персистирующая — персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма.

Постоянная  —  пациент и врач считают возможным сохранение ФП. Проводится постоянная медикаментозная терапия по контролю ритма. Соответственно, кардиоверсия у таких пациентов по определению не проводится. Если предполагается восстановление ритма, то аритмию называют «длительной персистирующей ФП».

Когда нужно встретиться с доктором? Если Вы чувствуете симптомы ФП, тем более, если нарастает одышка,  появились боли в грудной клетке следует немедленно обратиться к врачу.

Возможные причины ФП:

  • Повышенное артериальное давление –артериальная гипертензия
  • Болезнь клапанов сердца – пороки сердца приобретенные и врожденные
  • Болезни щитовидной железы и другие нарушения метаболизма
  • Употребление вредных веществ – курение, алкоголь, наркотики
  • Синдром слабости синусового узла (естественного водителя ритма сердца)
  • Патология легких
  • Перенесенная хирургическая операция на сердце
  • Инфекции
  • Стресс в связи с перенесенными тяжелыми хирургическими операциями
  • Синдром сонного апноэ
  • Ишемическая болезнь сердца – стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда 

 

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий (ТП), состояние похожее на ФП, но ритм сердца при нем менее хаотичен и более упорядочен. Иногда может совмещаться или  трансформироваться  в ФП и  наоборот. Осложнения и прогнозы аналогичны таковым при ФП.

ФП и ТП если их правильно лечить не влияют на продолжительность жизни человека

Факторы риска

  • Возраст, чем старше человек, тем больше риск развития ФП. 
  •  Болезни сердца
  • Артериальная гипертензия
  • Хронические заболевания  — сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, хроническая болезнь почек, легочные заболевания и дрDrinking alcohol. For some people, drinking alcohol can trigger an episode of atrial fibrillation. Binge drinking may put you at an even higher risk.
  • Ожирение 
  • Наследственность.  

Осложнения:

  • Инсульт , риск зависит от возраста (чем старше, тем больше риск), сопутствующей патологии (см. выше), повышения артериального давления, истории предшествующих инсультов, наличия сердечной недостаточности и др.   
  • Сердечная недостаточность — ситуация, когда ваше сердце не может обеспечить циркуляцию такого количества крови, которое необходимо тканям организма.

 

Лечение ФП

Медикаментозное лечение должно проводиться по назначению и под контролем  врача с учетом всех факторов, симптомов, рисков  и особенностей течения  патологии . В целом задачи лечения заключаются в:

  • Контроль за частотой сердечных сокращений
  • Профилактике образования тромбов
  • Уменьшения риска инсульта

 

Иногда методом выбора лечения становятся катетерные или хирургические процедуры

Есть несколько хирургических  методик лечения ФП, наиболее часто применяемым и  эффективным является абляция. Абляция – это малоинвазивная операция, суть которой состоит в прижигании небольшого участка сердца при помощи специального катетера. Для того чтобы точно установить тот участок, где возникает аритмия, перед операцией проводится электрофизиологическое исследование. Прижигание проводится радиочастотным методом. После прижигания происходит рубцевание миокарда, что препятствует проведению электрического сигнала, вызывающего неправильные сокращения предсердий. При абляции все функции мышечной ткани, окружающей рубец, сохраняются, синусовый ритм сердца восстанавливается.

Решение о выборе хирургических или медикаментозных  методов  лечения следует принимать совместно с Вашим лечащим врачом- кардиологом.

Трепетание предсердий


«У дверей искусного лекаря собирается толпа больных»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Трепетание предсердий — предсердная тахикардия с циркуляцией волны возбуждения вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.

Электрофизиология


ФАКТОРЫ РИСКА

 • Гипертоническое сердце.
 • Кардиомиопатии.
 • Пороки сердца: врожденные, приобретенные.
 • Операции на сердце.

Типичное трепетание предсердий



СИМПТОМЫ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

 • Утомляемость.
 • Сердебиение.
 • Одышка.
 • Гипотензия.
 • Головокружение, синкопе.
 • Сердечная недостаточность.

Атипичное трепетание предсердий



КЛАССИФИКАЦИЯ (ESC; EHRA)

Течение: пароксизмальное (<7 сут), персистирующее (>7 сут), длительно персистирующеее (>12 мес), постоянное.
Тип: типичное (I48.3), атипичное (I48.4).
Проведение: 1:1, 2:1, 3:1 …
Осложнения: кардиоэмболический инсульт, периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей), кардиомиопатия, сердечная недостаточность.

Трепетание предсердий и кардиостимуляция

Трепетание предсердий, АВ диссоциция, стимуляция пучка Гиса (Zhang S, et al, 2019).


ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ

 • ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
 • Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).
 • Событийное мониторирование ЭКГ.
 • Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.
 • Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.
 • Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal).

Кровоток в левом предсердии

Huang J, et al. Am J Med. 2018;131:e413–e417.


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Пароксизмальное трепетание предсердий типичное, EHRA 2b. [I48.3]
 □ Пароксизмальная фибрилляция предсердий, типичное трепетание предсердий, 1:1–2:1 (160-320 в мин). Синкопе (пропафенон). [I48.9]
 □ Вирусный миокардит, трепетание предсердий с АВ блокадой 2 степени (4–6:1) и ЧСС 40–60 в мин. [I40.0]

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА

 • Катетерная абляция: при типичном трепетании предесерий.
 • Перорально: амиодарон, пропафенон (предварительно пропранолол).
 • Внутривенно: амиодарон, прокаинамид, пропафенон.
 • Электроимпульсная терапия: 100 дж монофазного разряда или 50–70 дж бифазного разряда.

Катетерная абляция перешейка


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (ESC)

Рекомендовано
 • Симптомные, рецидивирующие эпизоды истмус-зависимого трепетания предсердий.
 • Симптомные, рецидивирующие эпизоды не-истмус-зависимого трепетания предсердий в центрах, имеющих достаточный опыт.
 • Персистирующее трепетание предсердий при сниженной систолической функции левого желудочка вследствие тахикардиомиопатии.

Целесообразно
 • Первый эпизод симптомного типичного трепетания предсердий.


ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Контроль ЧСС
 • Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.
 • Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
 • Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора.

Сохранение синусового ритма
 • Пропафенон (150–300 мг 2–3 раза), этацизин (50–75 мг 3 раза) + бета-блокаторы/антагонисты кальция.
 • Амиодарон, соталол (80–160 мг 2 раза).


ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ

 • Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).
 • Апиксабан 5 мг 2 раза (2.5 мг 2 раза если 2 критерия [возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин ≥132 ммоль/л]).
 • Ривароксабан 20 мг 1 раз.
 • Эдоксабан 30–60 мг 1 раз.
 • Дабигатран 110–150 мг 2 раза.
 • Аспирин 75 мг/сут ± клопидогрел (низкая эффективность).

Фибрилляция предсердий после абляции перешейка

Celikyurt U, et al. EP Europace. 2017;19:1776–80.

Трепетание предсердий: современное состояние проблемы с клинических позиций | Потапова

1. Cemin R, Manfrin M, Daves M, Rauhe W, Maggioni AP. Ten years differences in recently onset atrial fibrillation and flutter incidence and management. Monaldi Archives for Chest Disease. 2015;82(3):153–9. DOI: 10.4081/monaldi.2014.56

2. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. Zipes DP, Jalife J, Stevenson WG, editors -Philadelphia, PA: Elsevier;2018. -1389 p. ISBN 978-0-323-44733-1

3. Rahman F, Wang N, Yin X, Ellinor PT, Lubitz SA, LeLorier PA et al. Atrial flutter: Clinical risk factors and adverse outcomes in the Framingham Heart Study. Heart Rhythm. 2016;13(1):233–40. DOI: 10.1016/j.hrthm.2015.07.031

4. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, editors -Philadelphia, PA: Elsevier;2019. -1944 p. ISBN 978-0-323-55592-0

5. Ардашев А.В. Трепетание предсердий: клиническая электрофизиология и катетерная абляция. М.: Медпрактика-М, 2012. 229с. ISBN 978-5-98803-284-7

6. Manolis AS. Contemporary Diagnosis and Management of Atrial Flutter: A Continuum of Atrial Fibrillation and Vice Versa? Cardiology in Review. 2017;25(6):289–97. DOI: 10.1097/CRD.0000000000000162

7. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Аритмии сердца. Расстройства ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение: руководство для врачей. 4-е изд., испр. и доп. -СПб.: Фолиант, 2014. -718с. ISBN 978-5-93929-245-0

8. Josephson ME, Josephson ME. Josephson’s clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. -Boston: Wolters Kluwer;2016. -890 p. ISBN 978-1-4511-8741-0

9. Aguilar M, Nattel S. The pioneering work of George Mines on cardiac arrhythmias: groundbreaking ideas that remain influential in contemporary cardiac electrophysiology. The Journal of Physiology. 2016;594(9):2377–86. DOI: 10.1113/JP270506

10. Patel NJ, Deshmukh A, Pau D, Goyal V, Patel SV, Patel N et al. Contemporary utilization and safety outcomes of catheter ablation of atrial flutter in the United States: Analysis of 89,638 procedures. Heart Rhythm. 2016;13(6):1317–25. DOI: 10.1016/j.hrthm.2016.02.005

11. Левин А.М., Высокович В.К. Основы клинической диагностики: Для врачей и студентов. 2-е изд. Петроград: Изд. тов.»Новое в медицине», 1916. -809с

12. Ланг Г.Ф. Классификация и номенклатура болезней сердечно-сосудистой системы Терапевтический Архив. 1934;12(1):1-29

13. Olgin JE, Kalman JM, Lesh MD. Conduction Barriers in Human Atrial Flutter: Correlation of Electrophysiology and Anatomy. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 1996;7(11):1112–26. DOI: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00488.x

14. Tai C-T, Huang J-L, Lee P-C, Ding Y-A, Chang M-S, Chen S-A. High-Resolution Mapping Around the Crista Terminalis During Typical Atrial Flutter:. New Insights into Mechanisms. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2004;15(4):406–14. DOI: 10.1046/j.1540-8167.2004.03535.x

15. Feld GK, Fleck RP, Chen PS, Boyce K, Bahnson TD, Stein JB et al. Radiofrequency catheter ablation for the treatment of human type 1 atrial flutter. Identification of a critical zone in the reentrant circuit by endocardial mapping techniques. Circulation. 1992;86(4):1233–40. DOI: 10.1161/01.CIR.86.4.1233

16. Cosio FG, López-Gil M, Goicolea A, Arribas F, Barroso JoséL. Radiofrequency ablation of the inferior vena cava-tricuspid valve isthmus in common atrial flutter. The American Journal of Cardiology. 1993;71(8):705–9. DOI: 10.1016/0002-9149(93)91014-9

17. Lesh MD, Van Hare GF, Epstein LM, Fitzpatrick AP, Scheinman MM, Lee RJ et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial arrhythmias. Results and mechanisms. Circulation. 1994;89(3):1074–89. DOI: 10.1161/01.CIR.89.3.1074

18. ai C-T, Chen S-A, Chiang C-E, Lee S-H, Ueng K-C, Wen Z-C et al. Electrophysiologic Characteristics and Radiofrequency Catheter Ablation in Patients with Clockwise Atrial Flutter. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 1997;8(1):24–34. DOI: 10.1111/j.1540-8167.1997.tb00605.x

19. Cosio FG, Goicolea A, López-Gil M, Arribas F, Barroso J, Chicote R. Atrial endocardial mapping in the rare form of atrial flutter. The American Journal of Cardiology. 1990;66(7):715–20. DOI: 10.1016/0002-9149(90)91136-T

20. Olshansky B, Okumura K, Hess PG, Waldo AL. Demonstration of an area of slow conduction in atrial flutter. Journal of the American College of Cardiology. 1990;16(7):1639–48. DOI: 10.1016/0735-1097(90)90314-F

21. Feld GK, Mollerus M, Birgersdotter-Green U, Fujimura O, Bahnson TD, Boyce K et al. Conduction Velocity in the Tricuspid ValveInferior Vena Cava Isthmus is Slower in Patients With Type I Atrial Flutter Compared to Those Without a History of Atrial Flutter. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 1997;8(12):1338–48. DOI: 10.1111/j.1540-8167.1997.tb01030.x

22. Spach MS, Dolber PC, Heidlage JF. Influence of the passive anisotropic properties on directional differences in propagation following modification of the sodium conductance in human atrial muscle. A model of reentry based on anisotropic discontinuous propagation. Circulation Research. 1988;62(4):811–32. DOI: 10.1161/01.RES.62.4.811

23. Cabrera JA, Sánchez-Quintana D, Farré J, Rubio JM, Ho SY. The Inferior Right Atrial Isthmus: Further Architectural Insights for Current and Coming Ablation Technologies. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2005;16(4):402–8. DOI: 10.1046/j.1540-8167.2005.40709.x

24. Чаплыгина Е.В., Чудинов Г.В., Корниенко Н.А. Особенности строения правого предсердия при электроанатомическом картировании. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2012;2:50-4

25. Saoudi N, Cosio F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M et al. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases. A Statement from a Joint Expert Group from the Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. European Heart Journal. 2001;22(14):1162–82. DOI: 10.1053/euhj.2001.2658

26. Huang SK, Miller JM. Catheter ablation of cardiac arrhythmias. 4th ed. Elsevier;2019. 834 p. ISBN 978-0-323-52992-1

27. Huang JL, Tai C-T, Lin Y-J, Huang B-H, Lee K-T, Higa S et al. Substrate Mapping to Detect Abnormal Atrial Endocardium With Slow Conduction in Patients With Atypical Right Atrial Flutter. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(3):492–8. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.03.045

28. Giehm-Reese M, Lukac P, Kristiansen SB, Jensen HK, Gerdes C, Kristensen J et al. Outcome after catheter ablation for left atrial flutter. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2019;53(3):133–40. DOI: 10.1080/14017431.2019.1612086

29. Zhou G, Hu J, Guo X, Liu X, Yang J, Sun Q et al. Very long-term outcome of catheter ablation of post-incisional atrial tachycardia: Role of incisional and non-incisional scar. International Journal of Cardiology. 2016;205:72–80. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.12.004

30. Pérez FJ, Wood MA, Schubert CM. Effects of Gap Geometry on Conduction Through Discontinuous Radiofrequency Lesions. Circulation. 2006;113(14):1723–9. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.596593

31. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2019;16(8):e66–93. DOI: 10.1016/j.hrthm.2019.01.024

32. Vadmann H, Nielsen PB, Hjortshøj SP, Riahi S, Rasmussen LH, Lip GYH et al. Atrial flutter and thromboembolic risk: a systematic review. Heart. 2015;101(18):1446–55. DOI: 10.1136/heartjnl-2015-307550

33. Gula LJ, Redfearn DP, Jenkyn KB, Allen B, Skanes AC, Leong-Sit P et al. Elevated Incidence of Atrial Fibrillation and Stroke in Patients With Atrial Flutter—A Population-Based Study. Canadian Journal of Cardiology. 2018;34(6):774–83. DOI: 10.1016/j.cjca.2018.01.001

34. Al-Kawaz M, Omran SS, Parikh NS, Elkind MSV, Soliman EZ, Kamel H. Comparative Risks of Ischemic Stroke in Atrial Flutter versus Atrial Fibrillation. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2018;27(4):839–44. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.10.025

35. Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Tinga B et al. Efficacy and Safety of Apixaban in Patients After Cardioversion for Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(11):1082–7. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.09.062

36. Monteiro JMC, San-Martin DL, Silva BCG, Souza IFB, Oliveira Filho J, Jesus P. Dabigatran and warfarin in nonvalvular atrial fibrillation or atrial flutter in outpatient clinic practice in Brazil. Arquivos de NeuroPsiquiatria. 2019;77(2):80–3. DOI: 10.1590/0004-282×20190005

37. Lehrmann H, Weber R, Park C, Allgeier J, Schiebeling-Römer J, Arentz T et al. “Dormant transisthmus conduction” revealed by adenosine after cavotricuspid isthmus ablation. Heart Rhythm. 2012;9(12):1942–6. DOI: 10.1016/j.hrthm.2012.08.020

38. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2019;ehz467. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz467

39. Jin M-N, Song C, Kim T-H, Uhm J-S, Pak H-N, Lee M-H et al. CHA2DS2-VASc Score in the Prediction of Ischemic Stroke in Patients after Radiofrequency Catheter Ablation of Typical Atrial Flutter. Yonsei Medical Journal. 2018;59(2):236–42. DOI: 10.3349/ymj.2018.59.2.236

40. Scheuermeyer FX, Pourvali R, Rowe BH, Grafstein E, Heslop C, MacPhee J et al. Emergency Department Patients With Atrial Fibrillation or Flutter and an Acute Underlying Medical Illness May Not Benefit From Attempts to Control Rate or Rhythm. Annals of Emergency Medicine. 2015;65(5):511-522.e2. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2014.09.012

41. Fromm C, Suau SJ, Cohen V, Likourezos A, Jellinek-Cohen S, Rose J et al. Diltiazem vs. Metoprolol in the Management of Atrial Fibrillation or Flutter with Rapid Ventricular Rate in the Emergency Department. The Journal of Emergency Medicine. 2015;49(2):175–82. DOI: 10.1016/j.jemermed.2015.01.014

42. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Попов С.В., Покушалов Е.А., Школьникова М.А., Сулимов В.А. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. -M.:ВНОА, 2017. -702с. ISBN: 978-5-9500922-0-6 (Доступно на: http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/vnoa.pdf)

43. Shah SR, Luu S-W, Calestino M, David J, Christopher B. Management of atrial fibrillation-flutter: uptodate guideline paper on the current evidence. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. 2018;8(5):269–75. DOI: 10.1080/20009666.2018.1514932

44. Frommeyer G, Brachmann J, Ince H, Spitzer SG, Thomas D, Willems S et al. Digitalis therapy is associated with higher comorbidities and poorer prognosis in patients undergoing ablation of atrial arrhythmias: data from the German Ablation Registry. Clinical Research in Cardiology. 2019;108(10):1083–92. DOI: 10.1007/s00392-019-01442-w

45. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016;133(14):471–505. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000310

46. Sestito A, Molina E. Atrial fibrillation and the pharmacological treatment: the role of propafenone. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2012;16(2):242–53. PMID: 22428477

47. Vinson DR, Lugovskaya N, Warton EM, Rome AM, Stevenson MD, Reed ME et al. Ibutilide Effectiveness and Safety in the Cardioversion of Atrial Fibrillation and Flutter in the Community Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 2018;71(1):96-108.e2. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2017.07.481

48. Wolbrette DL, Hussain S, Maraj I, Naccarelli GV. A Quarter of a Century Later: What is Dofetilide’s Clinical Role Today? Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics. 2019;24(1):3–10. DOI: 10.1177/1074248418784288

49. Abraham JM, Saliba WI, Vekstein C, Lawrence D, Bhargava M, Bassiouny M et al. Safety of Oral Dofetilide for Rhythm Control of Atrial Fibrillation and Atrial Flutter. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2015;8(4):772–6. DOI: 10.1161/CIRCEP.114.002339

50. Hamilton A, Clark D, Gray A, Cragg A, Grubb N. The epidemiology and management of recent-onset atrial fibrillation and flutter presenting to the Emergency Department. European Journal of Emergency Medicine. 2015;22(3):155–61. DOI: 10.1097/MEJ.0000000000000198

51. Майков Е.Б., Юричева Ю.А., Миронов Н.Ю., Соколов С.Ф., Голицын С.П., Розенштраух Л.В. и др. Рефралон (ниферидил) — новый антиаритмический препарат III класса для медикаментозной кардиоверсии персистирующей фибрилляции и трепетания предсердий. Терапевтический Архив. 2015;87(1):38-48. DOI: 10.17116/terarkh301587138-48

52. Amin A, Houmsse A, Ishola A, Tyler J, Houmsse M. The current approach of atrial fibrillation management. Avicenna Journal of Medicine. 2016;6(1):8–16. DOI: 10.4103/2231-0770.173580

53. Naccarelli G, Kowey P. The Role of Dronedarone in the Treatment of Atrial Fibrillation/Flutter in the Aftermath of PALLAS. Current Cardiology Reviews. 2014;10(4):303–8. DOI: 10.2174/1573403X10666140513110247

54. Соколов С.Ф., Бомонина Е.В. Сравнительная эффективность и безопасность аллапинина, этацизина и амиодарона и выбор оптимальной антиаритмической терапии по контролю ритма при пароксизмальной мерцательной аритмии. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2015;3(6):65-75

55. Kirkland S, Stiell I, AlShawabkeh T, Campbell S, Dickinson G, Rowe BH. The Efficacy of Pad Placement for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation/Flutter: A Systematic Review. Academic Emergency Medicine. 2014;21(7):717–26. DOI: 10.1111/acem.12407

56. Grönberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Vasankari T, Hartikainen JEK et al. Arrhythmic complications after electrical cardioversion of acute atrial fibrillation: The FinCV study. EP Europace. 2013;15(10):1432–5. DOI: 10.1093/europace/eut106

57. Сулимов В. А., Дубровский И. А., Канорский С. Г. и др. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца, 2-е издание. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. 216с. ISBN 978-5-9704-3209-9

58. Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический Архив. 2009;81(9):37-41

59. Spector P, Reynolds MR, Calkins H, Sondhi M, Xu Y, Martin A et al. Meta-Analysis of Ablation of Atrial Flutter and Supraventricular Tachycardia. The American Journal of Cardiology. 2009;104(5):671– 7. DOI: 10.1016/j.amjcard.2009.04.040

60. Brembilla-Perrot B, Sellal JM, Olivier A, Manenti V, Villemin T, Beurrier D et al. Risk and Outcome after Ablation of Isthmus-Dependent Atrial Flutter in Elderly Patients. PLOS ONE. 2015;10(5):e0127672. DOI: 10.1371/journal.pone.0127672

61. Zeng Q, Li X, Xu G. Evaluation of myocardial injury induced by different ablation approaches (radiofrequency ablation versus cryoablation) in atrial flutter patients: a meta-analysis. Bioscience Reports. 2019;39(5):BSR20182251. DOI: 10.1042/BSR20182251

62. Pérez FJ, Schubert CM, Parvez B, Pathak V, Ellenbogen KA, Wood MA. Long-Term Outcomes After Catheter Ablation of CavoTricuspid Isthmus Dependent Atrial Flutter: A Meta-Analysis. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2009;2(4):393–401. DOI: 10.1161/CIRCEP.109.871665

63. Kumar S, Morton JB, Lee G, Halloran K, Kistler PM, Kalman JM. High Incidence of Low Catheter-Tissue Contact Force at the Cavotricuspid Isthmus During Catheter Ablation of Atrial Flutter: Implications for Achieving Isthmus Block. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2015;26(8):826–31. DOI: 10.1111/jce.12707

64. Venier S, Andrade JG, Khairy P, Mondésert B, Dyrda K, Rivard L et al. Contact-force-guided vs. contact-force-blinded catheter ablation of typical atrial flutter: a prospective study. Europace. 2016;19(6):1043–8. DOI: 10.1093/europace/euw137

65. Yang Y, Varma N, Badhwar N, Tanel RE, Sundara S, Lee RJ et al. Prospective Observations in the Clinical and Electrophysiological Characteristics of Intra-Isthmus Reentry. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2010;21(10):1099–106. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2010.01778.x

66. Coffey JO, d’Avila A, Dukkipati S, Danik SB, Gangireddy SR, Koruth JS et al. Catheter ablation of scar-related atypical atrial flutter. EP Europace. 2013;15(3):414–9. DOI: 10.1093/europace/eus312

67. Skjøth F, Vadmann H, Hjortshøj SP, Riahi S, Lip GYH, Larsen TB. Disease progression after ablation for atrial flutter compared with atrial fibrillation: A nationwide cohort study. International Journal of Clinical Practice. 2018;72(11):e13258. DOI: 10.1111/ijcp.13258

68. Lin Y, Chen T, Chi C, Lin M, Tung T, Liu C et al. Different Implications of Heart Failure, Ischemic Stroke, and Mortality Between Nonvalvular Atrial Fibrillation and Atrial Flutter—a View From a National Cohort Study. Journal of the American Heart Association. 2017;6(7):e006406. DOI: 10.1161/JAHA.117.006406

69. Bogossian H, Frommeyer G, Brachmann J, Lewalter T, Hoffmann E, Kuck KH et al. Catheter ablation of atrial fibrillation and atrial flutter in patients with diabetes mellitus: Who benefits and who does not? Data from the German ablation registry. International Journal of Cardiology. 2016;214:25–30. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.03.069

70. Steinbeck G, Sinner MF, Lutz M, Müller-Nurasyid M, Kääb S, Reinecke H. Incidence of complications related to catheter ablation of atrial fibrillation and atrial flutter: a nationwide in-hospital analysis of administrative data for Germany in 2014. European Heart Journal. 2018;39(45):4020–9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy452

71. Warchoł I, Bińkowski BJ, Kucejko T, Sobiczewska J, Lubiński A. A Retrospective Study of Atrial Fibrillation Following Cavotricuspid Isthmus Ablation for Atrial Flutter. Medical Science Monitor. 2019;25:3316–20. DOI: 10.12659/MSM.912918

72. De Bortoli A, Shi L-B, Ohm O-J, Hoff PI, Schuster P, Solheim E et al. Incidence and clinical predictors of subsequent atrial fibrillation requiring additional ablation after cavotricuspid isthmus ablation for typical atrial flutter. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2017;51(3):123–8. DOI: 10.1080/14017431.2017.1304570

73. Chen K, Bai R, Deng W, Gao C, Zhang J, Wang X et al. HATCH score in the prediction of new-onset atrial fibrillation after catheter ablation of typical atrial flutter. Heart Rhythm. 2015;12(7):1483–9. DOI: 10.1016/j.hrthm.2015.04.008

74. Teh AW, Medi C, Lee G, Rosso R, Sparks PB, Morton JB et al. Longterm Outcome Following Ablation of Atrial Flutter Occurring Late after Atrial Septal Defect Repair: LATE AF AFTER ASD REPAIR SURGERY. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2011;34(4):431–5. DOI: 10.1111/j.1540-8159.2010.03005.x

75. Expósito V, Rodríguez-Entem F, González-Enríquez S, Veiga G, Olavarri I, Olalla JJ. Stroke and Systemic Embolism After Successful Ablation of Typical Atrial Flutter. Clinical Cardiology. 2016;39(6):347–51. DOI: 10.1002/clc.22538

76. Steinberg JS, Romanov A, Musat D, Preminger M, Bayramova S, Artyomenko S et al. Prophylactic pulmonary vein isolation during isthmus ablation for atrial flutter: The PReVENT AF Study I. Heart Rhythm. 2014;11(9):1567–72. DOI: 10.1016/j.hrthm.2014.05.011

77. Stiles MK, Wong CX, John B, Kuklik P, Brooks AG, Lau DH et al. Characterization of Atrial Remodeling Studied Remote from Episodes of Typical Atrial Flutter. The American Journal of Cardiology. 2010;106(4):528–34. DOI: 10.1016/j.amjcard.2010.03.069

78. Medi C, Teh AW, Roberts-Thomson K, Morton JB, Kistler PM, Kalman JM. Right Atrial Remodeling is More Advanced in Patients with Atrial Flutter Than with Atrial Fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2012;23(10):1067–72. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2012.02364.x

Пациентам с трепетанием предсердий требуется профилактическое лечение фибрилляции предсердий

Специалисты центра интервенционной кардиологии НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина признаны авторами лучшего устного доклада на международной конференции Venice Arrhythmias (Венеция, Италия), посвященной актуальным проблемам в области клинической аритмологии и электрофизиологии. Ученые представили отдаленные результаты исследования, разрабатываемого совместно с коллегами из Института аритмии The Valley Health System (Нью-Йорк, США).

Доклад сотрудников центра интервенционной кардиологии вызвал оживленное обсуждение среди европейского научного сообщества | Фото: пресс-служба НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина

По статистике, у 80% пациентов с трепетанием предсердий впоследствии развивается фибрилляция предсердий. «По прошествии времени (от двух месяцев до полугода) у пациентов после успешного хирургического лечения трепетания предсердий проявляются приступы фибрилляции предсердий. Им необходима повторная радиочастотная аблация. Наше исследование призвано оценить эффективность профилактической радиочастотной изоляции устьев легочных вен у пациентов с трепетанием предсердий», — комментирует сотрудник центра интервенционной кардиологии Виталий Шабанов.

В исследование вошли две группы пациентов: первой хирурги проводили лечение только одной формы аритмии (трепетания предсердий), второй – выполнили профилактическое лечение фибрилляции предсердий. Результаты трехлетнего периода наблюдения показали, что в случае одномоментного лечения двух форм нарушений ритма сердца в дальнейшем не наблюдаются признаки фибрилляции предсердий. У пациентов второй группы, напротив, эффективность лечения значительно ниже: в последующем возникают рецидивы нарушения ритма сердца (фибрилляции предсердий).

Ведущие мировые эксперты в области аритмологии высоко оценили результаты работы группы исследователей Центра Мешалкина. Доклад сотрудников центра интервенционной кардиологии вызвал оживленное обсуждение среди европейского научного сообщества.

Трепетание предсердий: симптомы, причины, тесты, лечение

ИСТОЧНИКИ:

Американская кардиологическая ассоциация: «Абляция при аритмии», «Лекарства от фибрилляции предсердий», «Нехирургические процедуры для лечения фибрилляции предсердий (AFib или AF)».

Американский колледж кардиологов: «Рекомендуемые дозы антикоагулянтной / антитромботической терапии для пациентов с фибрилляцией предсердий», «Жизнь с AFib: эксперты и пациенты делятся 10 советами».

Клиника Мэйо: «Кардиоверсия», «Какова нормальная частота пульса в состоянии покоя?» «Мерцательная аритмия: диагностика и лечение», «Мерцательная аритмия: симптомы и причины».«

StopAfib.org:« Использование электрической кардиоверсии для лечения мерцательной аритмии ».

Общество сердечного ритма: «Типы абляций», «Трепетание предсердий», «Факторы риска фибрилляции предсердий (AFib)».

Medscape: «Лечение и лечение трепетания предсердий».

Ноэль Г. Бойл, доктор медицинских наук, содиректор кардиологической электрофизиологии, доцент кафедры внутренней медицины, отделение кардиологии, Калифорнийский университет, медицинская школа Лос-Анджелеса.

Теодор А.Спевак, доктор медицинских наук, директор, председатель, программный директор, доцент кафедры неотложной медицины, больница Св. Варнавы, Нью-Йоркский колледж остеопатической медицины.

Кэтрин Л. Хейл, писатель-медик, eMedicine.com.

Алан Д. Форкер, доктор медицины, программный директор отделения сердечно-сосудистых заболеваний, профессор медицины факультета внутренней медицины Университета Миссури в Медицинской школе Канзас-Сити.

Мэри Л. Виндл, фармацевт, адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; редактор аптеки, eMedicine.com.

Энтони Анкер, доктор медицины, лечащий врач отделения неотложной помощи, больница Мэри Вашингтон, Фредериксбург, Вирджиния.

eMedicineHealth: «Трепетание предсердий».

Британский фонд сердца: «В чем разница между трепетанием предсердий и фибрилляцией предсердий?»

Кедр-Синай: «Трепетание предсердий».

Клиника Кливленда: «Фибрилляция предсердий (AFib): управление и лечение».

Гарвардская медицинская школа: «Спросите врача: мерцание предсердий или трепетание предсердий.«

Национальный институт сердца, легких и крови:« Мерцание предсердий ».

NYU Langone Health:« Диагностика мерцательной аритмии и трепетания предсердий у взрослых ».

Трепетание предсердий | Johns Hopkins Medicine

Трепетание предсердий — это разновидность нарушения сердечного ритма или аритмии. Это происходит, когда короткое замыкание в сердце заставляет верхние камеры (предсердия) очень быстро перекачивать кровь. Трепетание предсердий важно не только из-за своих симптомов, но и потому, что оно может вызвать инсульт, который может привести к необратимой инвалидности или смерти.

Что происходит при трепетании предсердий?

Нормальное сердцебиение начинается с электрического импульса от синусового узла , небольшого участка в правом предсердии сердца (правая верхняя камера). Во время трепетания предсердий короткое замыкание — круговой электрический путь — позволяет электрическому импульсу быстро перемещаться по правому предсердию, вызывая от 240 до 340 сокращений в минуту. Быстрые сокращения мешают полному заполнению камер между ударами.

Желудочки (нижние камеры) также бьются быстрее, хотя обычно не так быстро.Частота основана на соотношении предсердных сокращений и желудочковых сокращений. Например, блокада 2: 1 означает, что на каждые два удара в предсердиях желудочки сокращаются один раз.

Аритмия, сосредоточенная в верхних камерах сердца, называется суправентрикулярной тахикардией (СВТ), что буквально означает «учащенное сердцебиение над желудочками». Обратите внимание: когда вы чувствуете пульс — например, на запястье или шее — вы чувствуете биение левого желудочка, перекачивающего кровь в ваши артерии.Нормальная частота пульса составляет от 60 до 100 ударов в минуту.

Какие бывают типы трепетания предсердий?

Трепетание предсердий классифицируется как типичное или атипичное (нетипичное) в зависимости от местоположения короткого замыкания — пути, который позволяет электрическому сигналу слишком быстро перемещаться по сердцу. Хотя симптомы схожи, методы лечения могут отличаться.

  • Типичное трепетание предсердий локализовано в правом предсердии. Этот тип трепетания предсердий можно вылечить с помощью короткой амбулаторной процедуры катетерной абляции.

  • Атипичное трепетание предсердий относится к трепетанию предсердий, возникающему в левом предсердии. Большинство типов атипичного трепетания предсердий также можно лечить с помощью катетерной абляции, но процедура более длительная и сложная.

Каковы симптомы трепетания предсердий?

Трепетание предсердий может не вызывать никаких симптомов или вызывать одно из следующих событий:

Что вызывает трепетание предсердий?

Трепетание предсердий обычно является возрастной аритмией, потому что оно редко возникает в возрасте до 50 лет, но затем становится более распространенным явлением.Другие причины включают:

Каковы осложнения трепетания предсердий?

  • Кровь, оставшаяся скапливаться в верхних камерах после неэффективного сердцебиения, увеличивает риск образования сгустка. Если сгусток крови попадает из сердца в кровоток, он может застрять в артерии и вызвать инсульт.

  • Если сердце бьется очень быстро в течение длительного периода времени, это может привести к кардиомиопатии, ослаблению сердечной мышцы.

Как диагностируется трепетание предсердий?

Трепетание предсердий обычно диагностируется в кабинете врача с помощью электрокардиограммы (ЭКГ или ЭКГ). Если диагноз все еще остается под вопросом, ваш врач может порекомендовать холтеровский монитор, монитор событий или электрофизиологическое исследование, во время которого узкая гибкая трубка, называемая катетером, вводится через вену к вашему сердцу под легким седативным действием. Тонкие проволочки внутри катетера могут помочь определить аномальный сигнал.

Как лечится трепетание предсердий?

Иногда трепетание предсердий проходит само, и никаких дальнейших действий не требуется. Если проблема не исчезнет, ​​ваш врач может назначить любое из следующих методов лечения:

  • Лечение любых сопутствующих заболеваний

  • Катетерная абляция — процедура для разрушения неправильных электрических путей; выполняется вместе с электрофизиологическим исследованием

  • Кардиоверсия — небольшой контролируемый электрошок в грудную клетку, проводимый под анестезией для краткосрочной коррекции сердечного ритма

  • Лекарства для контроля сердечного ритма , называемые антиаритмическими средствами, могут быть менее эффективными, чем катетерная абляция

  • Лекарства для предотвращения образования тромбов

Для получения дополнительной информации об аритмиях, их тестах и ​​лечении посетите страницу аритмий или Службу электрофизиологии и аритмии Джонса Хопкинса.

Трепетание предсердий • LITFL • Диагностика библиотеки ЭКГ

Особенности ЭКГ при трепетании предсердий
  • Узкая сложная тахикардия
  • Регулярная предсердная активность при ~ 300 ударов в минуту
  • Пилообразная картина перевернутых волн трепетания в отведениях II, III, aVF
  • Вертикальные волны трепетания в V1, которые могут напоминать зубцы P
  • изоэлектрическая базовая линия
  • Частота желудочков зависит от соотношения AV-проводимости (см. ниже)

Примечание: приведенная выше картина перевернутых волн трепетания в нижних отведениях и вертикальных волн трепетания в V1 возникает при трепетании предсердий из-за обратного входа против часовой стрелки, что составляет 90% случаев

Фиксированный коэффициент AV-проводимости («AV-блокада»)

Частота желудочков — это часть частоты предсердий, e.грамм.

  • Блок 2: 1 = 150 ударов в минуту
  • Блок 3: 1 = 100 ударов в минуту
  • Блок 4: 1 = 75 ударов в минуту
Переменный коэффициент AV-проводимости
  • Желудочковая реакция нерегулярна и может имитировать AF
  • При ближайшем рассмотрении может быть картина чередования соотношений проводимости 2: 1, 3: 1 и 4: 1
Трепетание предсердий с блокадой 3: 1

Патофизиология трепетания предсердий

Трепетание предсердий — это форма наджелудочковой тахикардии, вызванная повторным входом в правое предсердие.Длина контура повторного входа соответствует размеру правого предсердия, что дает довольно предсказуемую частоту предсердий около 300 ударов в минуту (диапазон 200-400)

  • Частота желудочков определяется соотношением АВ-проводимости («степень АВ-блокады»). Наиболее распространенное соотношение AV составляет 2: 1, что приводит к желудочковой частоте ~ 150 ударов в минуту
  • Могут возникать блокады более высокой степени — обычно из-за лекарств или основного заболевания сердца — что приводит к более низкой скорости желудочковой проводимости, например 3: 1 или 4: 1 блок.
  • Трепетание предсердий с проводимостью 1: 1 может возникать из-за симпатической стимуляции или при наличии дополнительного пути. Введение блокаторов AV-узлов пациенту с WPW может вызвать это трепетание предсердий
  • с проводимостью 1: 1 связано с тяжелой гемодинамической нестабильностью и прогрессированием фибрилляции желудочков

NB. Термин «атриовентрикулярная блокада» в контексте трепетания предсердий неверен. АВ-блокада является физиологической реакцией на учащение предсердий и предполагает нормально функционирующий АВ-узел.

Классификация

Это основано на анатомическом расположении и направлении контура повторного входа.

Типичное трепетание предсердий (обычное трепетание предсердий или тип I)

Включает НПВ и трехстворчатый перешеек в контур повторного входа. Может быть дополнительно классифицирован в зависимости от направления входного контура (против часовой стрелки или по часовой стрелке):

Повторный вход против часовой стрелки: Самая распространенная форма трепетания предсердий (90% случаев).Ретроградное предсердное проведение производит:

  • Инвертированные волны флаттера в отведениях II, III, aVF
  • Положительные волны флаттера в V1 — могут напоминать прямые зубцы P

Повторный вход по часовой стрелке: Этот необычный вариант дает противоположный паттерн :

  • Положительные волны трепетания в отведениях II, III, aVF
  • Широкие перевернутые волны трепетания в V1
Атипичное трепетание предсердий (необычное трепетание предсердий II типа)
  • Не соответствует критериям типичного трепетания предсердий
  • Часто ассоциируется с более высокой частотой предсердий и нестабильностью ритма
  • Менее поддается лечению с помощью абляции
Полезные насадки для обнаружения флаттера
Быстрое распознавание
  • Узкая комплексная тахикардия при 150 уд / мин (диапазон 130-170)? Да -> Подозреваемый трепет!
  • Переверните ЭКГ и внимательно осмотрите нижние отведения (II, III + aVF) на предмет волн трепетания
Блуждающие маневры +/- аденозин
  • Трепетание предсердий обычно не приводит к кардиоверсии с помощью этих методов (в отличие от AVNRT), хотя обычно бывает переходный период усиленной AV-блокады, во время которого волны трепетания могут быть демаскированы
Интервалы RR
  • При трепетании предсердий с вариабельной блокадой интервалы R-R будут кратны интервалу P-P — e.грамм. предполагая предсердную скорость 300 ударов в минуту (интервал PP 200 мс), интервал RR будет 400 мс с блоком 2: 1, 600 мс с блоком 3: 1 и 800 мс с блоком 4: 1
  • Ищите идентичные интервалы RR возникают спорадически вдоль полосы ритма; затем посмотрите, существует ли математическая взаимосвязь между различными интервалами R-R на ЭКГ
  • Напротив, фибрилляция предсердий будет совершенно нерегулярной, и в пределах интервалов R-R не будет различаться никаких закономерностей
Примеры ЭКГ
Пример 1

Трепетание предсердий с блоком 2: 1

Классический вид флаттера против часовой стрелки :

  • Инвертированные волны трепетания во II, III + aVF с частотой 300 ударов в минуту (одна на большой квадрат)
  • Вертикальные волны трепетания в V1, имитирующие зубцы P
  • AV-блокада 2: 1, приводящая к частоте желудочковых сокращений 150 ударов в минуту
  • Обратите внимание на случайные нарушения с циклом 3: 1, наблюдаемые в V1-3
Пример 2

Трепетание предсердий с вариабельным блоком

  • Инвертированные волны трепетания во II, III + aVF с частотой предсердий ~ 300 ударов в минуту
  • Положительные волны трепетания в V1, напоминающие зубцы P
  • Степень AV-блокады варьируется от 2: 1 до 4: 1

Диагноз трепетания с переменным блоком может быть выведено здесь только на основе интервалов RR (например,грамм. если волны трепетания были нечеткими) — обратите внимание, как интервалы R-R в течение периодов блока 4: 1 примерно вдвое превышают интервалы R-R во время блока 2: 1.

Пример 3

Трепетание предсердий с блокадой 4: 1

  • Имеются перевернутые волны трепетания во II, III + aVF с частотой 260 ударов в минуту.
  • Прямые волны трепетания в V1-2 (= против часовой стрелки)
  • Имеется блокада 4: 1, приводящая к желудочковой частоте 65 уд / мин
  • Относительно медленный желудочковый ответ предполагает лечение препаратом, блокирующим атриовентрикулярные узлы
Пример 4

Трепетание предсердий с вариабельным блоком

  • Блок варьируется от 2: 1 до 4: 1
  • Наличие положительных волн флаттера в отведении II предполагает по часовой стрелке контур повторного входа (= необычный вариант)
Пример 5

Трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой высокой степени

  • Имеется трепетание против часовой стрелки с выраженной атриовентрикулярной блокадой (от 5: 1 до 8: 1).
  • Очень низкая частота желудочков предполагает лечение препаратами, блокирующими атриовентрикулярные узлы (например,грамм. дигоксин, бета-блокаторы)
  • Другие возможности могут включать в себя внутреннее заболевание проводящей системы (истинная «АВ-блокада») или нарушение электролитного баланса (например, гиперкалиемия).

Примечание. очень подозрительно на токсичность дигоксина

Пример 6

Трепетание предсердий с блоком 1: 1

  • Наблюдается очень быстрая регулярная узко-комплексная тахикардия со скоростью 250-300 ударов в минуту.
  • Волны трепетания четко не видны, но в нижних отведениях наблюдается волнистость относительно базовой линии, указывающая на трепетание с блоком 1: 1.
  • В качестве альтернативы, это может быть просто быстрый СВТ (AVNRT / AVRT) с зависимой от частоты депрессией ST

При такой высокой частоте желудочков тратить дополнительное время на оценку ЭКГ неразумно! Реанимация является приоритетом … Этот пациент почти наверняка будет гемодинамически нестабильным, и ему потребуется экстренная кардиоверсия постоянного тока.

Пример 7

Трепетание предсердий с блоком 2: 1

  • Узкая сложная тахикардия при 150 ударов в минуту
  • Нет видимых зубцов P
  • Пилообразная базовая линия в V1 с волнами трепетания, видимыми при 300 ударов в минуту
  • В других местах волны трепетания скрыты в зубцах Т и комплексах QRS
  • Частота сердечных сокращений 150 ударов в минуту заставляет это колебаться с блоком 2: 1

NB. Волны флаттера часто очень трудно увидеть, когда присутствует блок 2: 1.

Помните…
  • Подозрение на трепетание предсердий с блокадой 2: 1 всякий раз, когда наблюдается обычная узко-комплексная тахикардия при 150 ударов в минуту — особенно, когда частота чрезвычайно постоянна
  • Напротив, частота синусовой тахикардии обычно немного меняется от удара к удару, в то время как частота AVNRT / AVRT частота обычно выше (170-250 ударов в минуту)
  • Чтобы различить эти ритмы, попробуйте некоторые вагусные маневры или введите тестовую дозу аденозина — AVNRT / AVRT часто вернется к синусовому ритму, тогда как замедление желудочкового ритма выявит основной предсердный ритм при синусовой тахикардии или трепетании предсердий
Волны трепетания, обнаруженные аденозином AVNRT возвращается к синусовому ритму после болюсного введения аденозина
Пример 8

Трепетание предсердий с блокадой 3: 1

  • Отрицательные волны трепетания при ~ 300 ударов в минуту лучше всего видны в нижних отведениях II, III и aVF (= диаграмма направленности против часовой стрелки)
  • Между волнами трепетания и комплексами QRS соотношение 3: 1, в результате желудочковая частота составляет 100 уд / мин

Связанные темы

Список литературы

  • Блог доктора Смита по ЭКГ — Трепетание предсердий
  • Роб Орман @ ERCast — Трепетание, фибрилляция и абляция предсердий (подкаст)
  • Сауди Н., Косио Ф, Уолдо А., Чен С.А., Исака Ю., Леш М., Саксена С., Салерно Дж. , Schoels W; Рабочая группа по аритмиям Европейского кардиолога и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии.Классификация трепетания предсердий и регулярной предсердной тахикардии в соответствии с электрофизиологическими механизмами и анатомическими основами; Заявление объединенной группы экспертов из Рабочей группы по аритмиям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии. Eur Heart J. 2001 июл; 22 (14): 1162-82. PMID: 11440490 Полный текст
  • Wells JL Jr, MacLean WA, James TN, Waldo AL. Характеристика трепетания предсердий. Исследования на человеке после операции на открытом сердце с использованием фиксированных предсердных электродов.Тираж. 1979 сентябрь; 60 (3): 665-73. PMID: 455626 Полный текст
Расширенное чтение

Онлайн

Учебники

  • Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
  • Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
  • Straus DG, Schocken DD. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
  • Hampton J. Практическая ЭКГ 7e, 2019
  • Grauer K.Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
  • Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
  • Mattu A., Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 и Часть II
  • Chan TC. ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004
LITFL Дополнительная литература

Врач скорой помощи в отделении догоспитальной и восстановительной медицины в Сиднее, Австралия.Он страстно увлечен интерпретацией ЭКГ и медицинским образованием | Библиотека ЭКГ |

MBBS (UWA) CCPU Роб — старший стажер по неотложной медицине, в настоящее время работает в Центре неотложной помощи и травм Альфреда в Мельбурне, Австралия. Он имеет особые интересы в области медицинского образования, интерпретации ЭКГ и использования диагностического и процедурного ультразвука у недифференцированных и нездоровых пациентов.

Он закончил аспирантуру в области эхокардиографии, брюшной полости и УЗИ ТГВ, а в настоящее время получает диплом по диагностическому ультразвуку (DDU) по неотложной медицине.Он является участником программы инкубатора клиницистов ANZCEN 2021 года, 12-месячной международной межфакультетской программы, направленной на развитие навыков преподавателя-клинициста. Его текущий проект #FOAMed — это переработка и расширение библиотеки ЭКГ LITFL.

Следуйте за ним в твиттере: @rob_buttner | Библиотека ЭКГ |

Трепетание предсердий | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое трепетание предсердий?

Трепетание предсердий — одно из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма (аритмий).Это вызвано ненормальной электрической цепью в верхних камерах сердца (предсердиях) что заставляет предсердия быстро биться и трепетать вместо полного сжатия. Это может привести в учащенное сердцебиение и неработающее сердце. Это увеличивает то риск инсульта и может вызвать плохое самочувствие.

Что вызывает трепетание предсердий?

в нормальное функционирование сердца, электрические импульсы отправляются из синусового узла (SA узел) в правом предсердии.Этот узел контролирует частоту сердечных сокращений и время ударов сердца. В электрические импульсы проходят через сердечную мышцу в предсердиях. Это вызывает мышцы, чтобы сжать. При трепетании предсердий в предсердия. Это вызывает ненормально частые сокращения в верхних камерах. Эта новая схема берет на себя сердечный ритм и частоту. Это может привести к тому, что нижние камеры сердца (желудочки) тоже должны биться быстро, но часто не так быстро, как предсердия.Это часто бывает после некоторых видов операций на сердце, повреждения сердечной мышцы или других сердечных изменений.

Кто подвержен риску развития предсердий трепетать?

У вас больше шансов иметь предсердие трепещут, если к вам относится что-либо из перечисленного:

  • Возраст. Чем вы старше, тем выше риск.
  • Высокая артериальное давление
  • Диабет
  • Коронарный заболевание артерии
  • Сердце отказ
  • Сердце болезнь клапана
  • Врожденный порок сердца
  • Прошедшие операции на сердце
  • Ожирение
  • Алкоголь потребление
  • Легкое болезнь
  • Сверхактивная щитовидная железа (гипертиреоз)
  • Сон апноэ
  • Перенапряжение, например, у спортсменов на выносливость
  • Семья история

Каковы симптомы трепетания предсердий?

Трепетание предсердий может уменьшить движение вперед перекачка сердца.Это может вызвать аномально быстрое сердцебиение. . Но некоторые люди имеют нет или незначительные симптомы. Это верно, если их пульс находится под контролем и их сердце работает как надо. Если у вас есть симптомы, они могут включать:

  • Одышка
  • Усталость (утомляемость)
  • Сундук боль
  • Трепетное сердцебиение (учащенное сердцебиение)
  • Легкомысленность
  • Обморок
  • Отеки ступней и ног (задержка жидкости), если у вас сердечная недостаточность

Как диагностируется трепетание предсердий?

Чтобы диагностировать трепетание предсердий, ваш врач захочет записать ваш сердечный ритм.Этот может включать:

  • Электрокардиография (ЭКГ). Это измеряет электрическая активность сердца через крошечные пятна на груди. В патчи подключены к машине, которая записывает частоту сердечных сокращений и ритм.
  • Холтеровское мониторирование. Это переносная ЭКГ, которую вы можно носить для записи сердечного ритма в течение 24 часов.Некоторые модели можно носить несколько недель.
  • Мониторинг событий. Этот тип ЭКГ дает образцы вашей частота сердечных сокращений от нескольких дней до недель

Может быть трудно захватить предсердие трепетать, если это случается и выключается, или длится всего несколько минут. Чем дольше запись время сердечного ритма, тем выше вероятность регистрации трепетания предсердий.

В некоторых случаях имплантированный монитор (петлевой регистратор) можно хирургическим путем поместить под кожу над сердцем. Этот может оставаться на месте до 3 лет при непрерывном мониторинге сердца.

Как лечится трепетание предсердий?

Цель лечения — контролировать частота сердечных сокращений, предотвращение инсульта и поддержание нормального сердечного ритма.

  • Кому контролировать частоту сердечных сокращений, вам могут дать рецептурное лекарство, которое может замедлить частота сердцебиения.
  • Кому предотвратить инсульт, ваш врач может назначить разжижитель крови (антикоагулянт) для предотвращения сгусток крови в сердце. Этот сгусток может вырваться на свободу и отправиться в мозг.

Контроль ритма включает либо лекарство или процедура.

  • Антиаритмические средства. Эти лекарства можно принимать как нужно было остановить серию. Или вы можете принимать их каждый день, чтобы предотвратить будущие предсердия трепетать.
  • Электрическая кардиоверсия. Это это амбулаторная процедура, при которой на грудь накладываются большие электроды. а также назад.Энергия передается через эти пятна в виде шока, который синхронизируется с вашим стук сердца. Во многих случаях это восстанавливает нормальный ритм. Обычно это делается с помощью IV седация, чтобы не ощущался шок. Иногда ваш врач может начать вас антиаритмические препараты во время кардиоверсии. Это помогает поддерживать а нормальный ритм в течение более длительного периода времени после кардиоверсии.Или это может помочь кардиоверсия будет успешной.
  • Абляция сердца. Это нехирургический, катетерная процедура, которая часто может вылечить трепетание предсердий. Это включает в себя резьбу провода через вену в ноге к сердцу. Либо тепловая энергия, либо холодная энергия используется для разрушения ненормальной цепи.

Успешность каждого лечения варьируется.Обсуди это со своим доктор.

Какие возможные осложнения трепетание предсердий?

Хотя трепетание предсердий поначалу обычно не опасно для жизни, оно ограничивает хорошо твое сердце перекачивает кровь. Это может вызвать образование тромба в вашем сердце. Если сгусток вырывается, это может привести к инсульту.

Больше со временем трепетание предсердий может ослабить сердечную мышцу. Это может привести к сердечной недостаточности. Трепетание предсердий часто связано с аналогичным сердечным ритмом, называемым фибрилляцией предсердий. (AFib). ФП — наиболее распространенный тип аритмии.

Можно ли предотвратить трепетание предсердий?

Профилактика трепетания предсердий направлена ​​на контроль или предотвращение факторов риска.

  • Остаться в здоровый вес.
  • Напиток алкоголь только в умеренных количествах, если вообще.
  • Прекратить употребление табака.
  • Контролировать высокое кровяное давление и диабет.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Осложнения трепетания предсердий, хотя чаще всего не представляют немедленной угрозы для жизни. может быть серьезным, если не лечить.Обратитесь к своему врачу, если вы заметили что-либо из то возможные симптомы трепетания предсердий.

Основные сведения о трепетании предсердий

  • предсердия трепетание — распространенный вид сердечной аритмии.
  • Вы можете нет никаких симптомов.
  • Если присутствуют, симптомы могут включать заметный быстрый, устойчивый или нерегулярный пульс, одышку дыхания, головокружения, нарушения нормальной деятельности или упражнений, чувства, что ваш сердцебиение или стеснение в груди.
  • Доступны лекарства, которые помогают контролировать частоту сердечных сокращений, поддерживать нормальное сердцебиение ритм и снизить риск инсульта.
  • Процедура, называемая катетерной аблацией, может вылечить трепетание предсердий.
  • Осложнения трепетания предсердий могут быть опасными для жизни, если это не состояние. обрабатывали

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знать, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого посещение.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Стивен Канг MD

Медицинский обозреватель: Энн Клейтон APRN

Медицинский обозреватель: Стейси Войчик, MBA BSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Разница между трепетанием предсердий и фибрилляцией предсердий

Мне поставили диагноз трепетание предсердий, хотя оно бывает у меня лишь изредка. Я никогда не слышал об этом и могу найти информацию только о фибрилляции предсердий. Какая разница?

Старшая кардиологическая медсестра Кристофер Аллен говорит:

Трепетание предсердий и фибрилляция предсердий — это нарушения сердечного ритма.Они возникают, когда в вашем сердце возникают проблемы с электрическими сигналами и проводящими путями, которые обычно помогают ему биться организованно и эффективно.

Обычно верхние камеры (предсердия) сокращаются и выталкивают кровь в нижние камеры (желудочки). При мерцательной аритмии предсердия сокращаются нерегулярно. При трепетании предсердий предсердия сокращаются регулярно, но быстрее, чем обычно, и чаще, чем желудочки, поэтому у вас может быть четыре предсердных сокращения на каждое сокращение желудочка.

Трепетание предсердий встречается реже, чем фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий встречается реже, но имеет схожие симптомы (обморок, усталость, учащенное сердцебиение, одышку или головокружение).У некоторых людей симптомы легкие, у других их нет вообще. Около трети людей с трепетанием предсердий также страдают фибрилляцией предсердий.

Оба состояния несут повышенный риск инсульта, который обычно лечится лекарствами (такими как варфарин или новый антикоагулянт). Вот почему, независимо от того, есть ли у вас фибрилляция предсердий или трепетание предсердий, жизненно важно получить раннюю диагностику, чтобы вы могли получить правильное лечение и снизить риск инсульта. При любом состоянии могут потребоваться лекарства, чтобы предотвратить слишком учащенное сердцебиение.

Катетерная абляция обычно считается лучшим лечением трепетания предсердий, тогда как лекарственные препараты часто являются первым лечением фибрилляции предсердий. Катетерная абляция — это процедура, которая проводится под местной анестезией, при которой радиочастотная энергия используется для разрушения той области внутри вашего сердца, которая вызывает нарушение сердечного ритма.

Познакомьтесь с экспертом

Кристофер Аллен помогает управлять службой генетической информации BHF и имеет обширный опыт работы в области лечения коронарных сосудов.

Трепетание предсердий | Британский фонд сердца

Что такое трепетание предсердий?

Ваше сердцебиение контролируется электрической системой. Он заставляет верхние камеры (предсердия) и нижние камеры (желудочки) вашего сердца работать вместе, перекачивая кровь по всему телу.

Если у вас трепетание предсердий, этот путь прерывается, и вместо этого в предсердиях образуется небольшой контур.

Поскольку контур очень мал, импульсы очень быстро перемещаются по предсердиям.Это заставляет ваши предсердия биться намного быстрее, чем должны (около 300 ударов в минуту вместо обычных 60-100).

Ваши желудочки не могут качать кровь так быстро, как предсердия. Это означает, что ваши предсердия и желудочки бьются с разной скоростью, вызывая нагрузку на сердце.

Каковы симптомы трепетания предсердий?

Хотя у людей с трепетанием предсердий симптомы часто отсутствуют, симптомы могут включать:

  • сердцебиение
  • одышка
  • обморок (обморок)
  • головокружение
  • стеснение или трепетание в груди.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, особенно если у вас уже есть сердечное заболевание, обратитесь к своему терапевту.

Что вызывает трепетание предсердий?

Люди с трепетанием предсердий часто имеют основное заболевание сердца или кровообращения, например:

Иногда трепетание предсердий может возникать без какой-либо причины.

У некоторых людей с трепетанием предсердий также может быть фибрилляция предсердий и периоды трепетания предсердий, за которыми следуют периоды фибрилляции предсердий.

В чем разница между трепетанием предсердий и фибрилляцией предсердий?

Мерцательная аритмия — это когда предсердия сокращаются нерегулярно. Это вызывает подергивание предсердий, что приводит к нарушению сердечного ритма.

Трепетание предсердий — это когда предсердия сокращаются регулярно, но намного быстрее, чем обычно. Верхняя часть сердца бьется быстрее, чем нижняя, что вызывает нарушение сердечного ритма.

Как диагностируется трепетание предсердий?

Ваш врач должен порекомендовать вам ЭКГ или монитор Холтера, чтобы контролировать сердечный ритм.

Вы также можете пройти электрофизиологическое (ЭП) исследование, чтобы более внимательно изучить электрические сигналы в сердце.

Как лечится трепетание предсердий?

Ваш врач может порекомендовать лечение:

Возможные осложнения

Трепетание предсердий может вызвать скопление крови в желудочках. Это может привести к образованию тромба в вашем сердце. Если сгусток отломится, это может привести к инсульту.

Чтобы снизить риск инсульта, вам может потребоваться прием антикоагулянтов, таких как варфарин или NOAC.

Жизнь с трепетанием предсердий

Во время лечения вы должны продолжать делать все, что вам нравится после постановки диагноза. Однако может потребоваться время, чтобы понять, что вызывает у вас трепетание предсердий, и вам может потребоваться внести некоторые изменения.

Жизнь с трепетанием предсердий также может оказать эмоциональное воздействие на вас и вашу семью. После постановки диагноза вы можете испытывать большее беспокойство или стресс, чем обычно. Если это произойдет, вы можете поговорить со своими близкими и вашим терапевтом для получения дальнейшей поддержки.

Трепетание предсердий, типичное и атипичное: обзор

Аннотация

Клиническая электрофизиология сделала традиционную классификацию быстрых предсердных ритмов на трепетание и тахикардию, мало пригодные для клинического применения. Электрофизиологические исследования определили множественные механизмы тахикардии, как возвратной, так и очаговой, с различной морфологией и частотой ЭКГ, подтвержденные результатами катетерной аблации фокальных триггеров или критических перешейков цепей повторного входа.У пациентов без сердечных заболеваний, кардиохирургических вмешательств или катетерной абляции в анамнезе типичная ЭКГ с трепетанием остается прогностическим признаком повторного входа в правое предсердие, зависящего от нижней полой вены-трикуспидального перешейка, который можно очень эффективно лечить аблацией, хотя поздняя частота Фибрилляция предсердий остается проблемой. Вторичная профилактика, основанная на лечении сопутствующих факторов риска фибрилляции предсердий, становится терапевтическим вариантом. У пациентов, перенесших кардиохирургию или катетерную абляцию для лечения фибрилляции предсердий или у которых наблюдаются атипичные модели ЭКГ, механизмы макро-реентрантной и фокальной тахикардии могут быть очень сложными, и необходимы электрофизиологические исследования для определения курса лечения абляции в плохо переносимых случаях.

Раскрытие информации: автор не заявляет о конфликте интересов.

Поступила:

Образец цитирования: Обзор аритмии и электрофизиологии, 2017; 6 (2): 55–62.

Для корреспонденции: проф. Ф. Г. Косио, кардиологическое отделение, больница Universitario de Getafe, Universidad Europea, 28905, Хетафе, Мадрид, Испания. Эл. Почта: [email protected]

Открытый доступ:

Авторские права на эту работу принадлежат Radcliffe Medical Media.Только статьи, четко обозначенные логотипом CC BY-NC, публикуются с лицензией Creative Commons by Attribution License. Опция CC BY-NC не была доступна для журналов Radcliffe до 1 января 2019 года. Статьи с пометкой «Открытый доступ», но не с пометкой «CC BY-NC» становятся свободно доступными на момент публикации, но подпадают под действие стандартного закона об авторском праве в отношении воспроизведения. и распространение. Для повторного использования этого контента требуется разрешение.

Термин «трепетание» был придуман для обозначения визуального и тактильного быстрого регулярного сокращения предсердий, вызванного фарадеевской стимуляцией в сердцах животных, в отличие от нерегулярных червеобразных сокращений при фибрилляции предсердий (AF). 1,2 На ЭКГ трепетание представляло собой регулярную непрерывную волнистость между комплексами QRS с длиной цикла (CL) ≤250 мс (≥240 ударов в минуту). Более медленные тахикардии, отображающие дискретные зубцы P, разделенные изоэлектрическими базовыми линиями, были названы «предсердной тахикардией». Ранние исследования показали, что у трепетания есть механизм возврата 3–5 , но другие приписывали флаттер очаговым разрядам. 6,7 Более поздние исследования на людях оставили открытой дверь для механизма фокусировки. 8 Это не было важным соображением, когда дигиталис и очень небольшое количество антиаритмических препаратов (AAD) были единственным терапевтическим арсеналом, но определение механизма, участвующего в трепетании, стало решающим для разработки и применения методов катетерной и хирургической абляции.Современная электрофизиология (ВП) подтвердила возвратный механизм типичного трепетания и открыла широкий спектр механизмов макро-повторных тахикардий (МРТ), побуждая к новому, более открытому взгляду на клиническую классификацию на основе ЭКГ (см. Рис. 1A и 1B ). 9

Типичное трепетание предсердий

Механизм повторного входа

Типичное трепетание — это тип МРТ, наиболее часто встречающийся в клинических условиях. Механизм представляет собой большой возвратный контур, содержащийся в правом предсердии (RA) с пассивной активацией левого предсердия (LA). 10 Активация проходит сверхнизко в переднем и латеральном RA и нижне-верхнее в перегородке RA, с критической нижней точкой поворота между трикуспидальным кольцом и нижней полой веной (IVC), известной как кавотрикуспидальный перешеек (CTI) (см. Рисунок 2 ). Область блока поперечной проводимости в заднем RA, связанная с анизотропной проводимостью в терминальном гребне 11–14 и других структурах15, вызывает активацию в направлении высокого RA, так что верхняя точка поворота может находиться на крыше RA или высоко в заднем RA , в зависимости от размера площади блока. 16–18 В любом случае CTI остается обязательным проходом для активации в нижнем RA.

Спонтанно или после запрограммированной стимуляции повторный вход может происходить в противоположном (по часовой стрелке) направлении — то есть в нижнем нижнем отделе перегородки и нижнем верхнем отделе переднебоковой стенки — с теми же зонами блока в заднем переднем отделе передней прямой кишки и обязательным прохождением через ИКТ (см. Рисунок 3 ). 19 Это типичное обратное трепетание встречается гораздо реже, чем форма трепетания против часовой стрелки, но клинические проявления неразличимы.

Диаграммы ЭКГ

Типичное флаттер (против часовой стрелки) связано с «обычным» рисунком флаттера 20,21 (см. Рисунок 2 ): регулярная непрерывная волнистость с преобладающими отрицательными отклонениями в нижних отведениях II, III и aVF, часто описываемая также как «зубная пила» и плоские отклонения предсердий в отведениях I и aVL. Отклонения предсердий в V1 могут быть положительными, двухфазными или отрицательными. CL обычно составляет 250–170 мс (скорость 240–350 / мин).Типичное обратное трепетание (см. , рис. 3, ) обычно показывает округлые или бимодальные положительные отклонения в нижних отведениях II, III и aVF, а очень характерная бимодальная отрицательная волна в форме буквы W видна в отведении V1. 21,22

Одно из частых проявлений трепетания у пациентов, получавших ААД класса IC для лечения ФП. Частота трепетания может быть снижена за счет AAD до ≤200 / мин, что способствует атриовентрикулярному (AV) проводимости 1: 1, что из-за эффекта ADD приводит к аберрантной внутрижелудочковой проводимости и тахикардии с широким комплексом QRS (см. , рис. 4, ).

Рисунок 1: Картина ЭКГ может не отражать механизм

Рисунок 2: ЭКГ типичного трепетания предсердий

CTI-зависимая МРТ также часто встречается у пациентов с предыдущими хирургическими атриотомиями или процедурами с перегородкой предсердий или после аблации ЛП для лечения ФП. 23,24 В этих случаях картины ЭКГ часто нетипичны. И наоборот, типичная ЭКГ трепетания может быть сгенерирована атипичными цепями повторного входа, независимо от CTI, включая цепи LA. 25 Морфология волны трепетания может быть определена путем активации вне схемы повторного входа, что могло бы объяснить часто сложную корреляцию между механизмом и паттерном ЭКГ. 26,27

Следует подчеркнуть, что ЭКГ-диагностика основана на отклонениях предсердий, а не на частоте и ритме желудочков (QRS).Нерегулярный желудочковый ритм может быть вызван изменением степени узловой атриовентрикулярной блокады (см. , рисунки 1А и 3, ), включая циклы Венкебаха. В сомнительных случаях важно задокументировать активность предсердий, отделенную от активности желудочков, путем увеличения AV-блокады с помощью блуждающих маневров или внутривенного введения аденозина. Однако аденозин может вызвать увеличение AV-проводимости до 1: 1 28,29 , а в некоторых случаях он может вызвать AF, 30 , поэтому его следует использовать только в случае необходимости для диагностики, а оборудование для реанимации должно быть легко доступно.

Патогенез типичного трепетания

Около 80% пациентов с трепетанием — мужчины, 31,32 в остальном трепетание возникает в клинических условиях, очень похожих на наблюдаемые при ФП (в пожилом возрасте, гипертонии, диабете, хронической обструктивной болезни легких, чрезмерном употреблении алкоголя 33 или во время спортивная практика на выносливость). 34 Во многих случаях эпизоды трепетания чередуются с эпизодами фибрилляции. 32,35 Из тех, у кого изначально трепетание было единственной аритмией, у 50% развивается фибрилляция во время длительного наблюдения. 36 Эта цифра не отличается от доли пациентов, у которых в отдаленном периоде развивается фибрилляция после аблации CTI для лечения типичного трепетания. 37,38

Толщина концевого гребня 39,40 и его способность блокировать поперечную проводимость 41–44 увеличиваются в случаях флаттера по сравнению с AF. Исследования EP показали, что области низковольтных электрограмм 45 и медленное проведение в RA — особенно в области CTI 46–48 — являются признаком аритмогенного ремоделирования миокарда.Расширение ЛП и нарушения его функции резервуара были описаны как предикторы возникновения трепетания или фибрилляции предсердий. 49

Клиническая презентация

Трепетание может быть приступообразным или постоянным. Клиническая картина будет в значительной степени зависеть от частоты желудочковых сокращений, которая чаще всего составляет около 120–150 из-за AV-проводимости 2: 1, но в некоторых случаях AV-проводимость 1: 1 приводит к чрезвычайно высоким показателям с плохой клинической переносимостью, часто требующим немедленного вмешательства. (см. Рисунок 5 ).Как и при ФП, потеря эффективного сокращения предсердий, синхронизированного с сокращением желудочков, и учащение желудочковых сокращений может привести к гипотензии, стенокардии, сердечной недостаточности, обмороку или чувству сердцебиения, заставляющим пациента обратиться за медицинской помощью. 50 Иногда трепетание может протекать бессимптомно в течение недель или месяцев, а устойчивая тахикардия может приводить к систолической желудочковой дисфункции и сердечной недостаточности (тахикардиомиопатия). 51,52 Функция желудочков и дилатация предсердий могут восстановиться после возвращения к синусовому ритму, 53 , но рецидив аритмии может снова вызвать дисфункцию с риском внезапной смерти. 54

Тромбы придатков ЛП, спонтанный эхоконтраст и низкая скорость опорожнения придатков были обнаружены в случаях трепетания, подвергнутого кардиоверсии, 55 , хотя и в меньшей степени, чем при ФП, 56 и нормализация может происходить через несколько дней после возвращения к синусовому ритму. 57 Частота системной эмболии при трепетании составляет примерно одну треть от частоты при ФП, 36,58,59 , но эта разница исчезает, когда и трепетание, и фибрилляция возникают у одного и того же пациента.

Лечение трепетания предсердий

Контроль частоты сердечных сокращений должен быть первым шагом в лечении пациентов с симптомами и учащенным желудочковым ритмом. Это часто является трудной целью при трепетании, и даже комбинации препаратов, блокирующих атриовентрикулярный узел (дигоксин, бета-блокаторы и антагонисты кальция), могут потерпеть неудачу, что сделает кардиоверсию синусового ритма необходимой. Дофетилид и ибутилид, чистые ААД класса III, эффективны для прерывания трепетания с небольшим риском удлинения интервала QT и torsade de pointes.AAD класса IA ​​и IC относительно неэффективны или не действуют 60–65 и могут быть проблематичными, если вызывают медленное трепетание предсердий ≤200 / мин с AV-проводимостью 1: 1 и расширением QRS, имитирующим желудочковую тахикардию (см. Рис. ). 4 ). 66,67 Амиодарон может быть не очень эффективным для восстановления синусового ритма в острой стадии, но он помогает контролировать частоту желудочков. 68,69

Контроль ритма: кардиоверсия

Плохие результаты стратегий контроля ритма при ФП могут не применяться при трепетании из-за более низкой частоты рецидивов после кардиоверсии при трепетании, что делает стратегию повторных кардиоверсий, поддерживаемых AAD, клинически применимым вариантом. 70,71 Трансторакальная кардиоверсия постоянным током при кратковременной седации — это самый быстрый и эффективный метод восстановления синусового ритма у пациентов с трепетанием, с меньшей подачей энергии и более высокой вероятностью успеха, чем при ФП. 72,73

В 50–80% случаев прерывание трепетания может быть достигнуто за счет стимуляции предсердий с превышением частоты трепетания через трансвенозный катетер, с помощью эпикардиальных электродов, установленных во время кардиохирургии8, или путем программирования высоких частот предсердий у пациентов с предсердными или двухкамерными кардиостимуляторами. 74 Циклы стимуляции продолжительностью 20–30 с начинаются со скоростью на 10 ударов в минуту выше, чем трепетание, с шагом 10 ударов в минуту до 400 ударов в минуту или до тех пор, пока трепетание не будет прервано и не установится синусовый (или стимуляционный) предсердный ритм (см. Рисунок 6 ). Электрокардиостимуляция может вызывать ФП или более быстрое трепетание (трепетание типа II), 75 , вероятно, как выражение функционального повторного входа 76 , которое имеет тенденцию возвращаться к исходному трепетанию или переходить в ФП. ФП, вызванная кардиостимуляцией, обычно приводит к снижению частоты желудочковых сокращений и нередко спонтанно переходит в синусовый ритм.

Кардиоверсия трепетания с помощью стимуляции безболезненна и может выполняться без седативных средств или анестезии. 77 Он может быть более эффективным при послеоперационном трепетании 78 и у более молодых пациентов без структурных заболеваний сердца или сердечной недостаточности 79 , и ему могут способствовать AAD класса I. 80,81 Стимуляция предсердий может применяться из пищевода 82 , но необходимая более высокая стимуляция выброса может быть болезненной 83 и иногда может вызывать желудочковые аритмии. 84

Пациенту следует принимать антикоагулянтную терапию, если планируется кардиоверсия, будь то разряд постоянного тока или кардиостимуляция, если продолжительность трепетания превышает 48 часов. Пациентам с более длительным трепетанием следует проводить антикоагулянтную терапию в течение 3–4 недель перед кардиоверсией, в противном случае следует исключить тромбы ЛП с помощью чреспищеводной эхокардиографии. После кардиоверсии антикоагулянтная терапия должна поддерживаться минимум 3–4 недели у пациентов с низким риском эмболии. Если присутствует высокий риск эмболии, антикоагулянтную терапию следует продолжать на неопределенный срок, если только длительный последующий мониторинг не продемонстрирует отсутствие рецидива. 85

Катетерная абляция

Радиочастотная катетерная абляция CTI стала стандартным методом лечения типичного трепетания. 86 Аблация CTI должна производиться на всю толщину вдоль линии, идущей от трикуспидального кольца (TR) до IVC. Радиочастота может применяться по точкам, удерживая кончик катетера стабильным в течение 45–60 с на каждом участке, или путем медленного перетаскивания кончика катетера из TR в IVC во время непрерывной доставки радиочастоты. 87 Конечная точка процедуры — это завершенный двунаправленный блок проведения CTI, который должен быть проверен путем записи по линии абляции 88,89 и дифференциальных маневров кардиостимуляции. 90 Блок CTI может быть временным, поэтому период наблюдения 20–30 минут необходим для подтверждения успеха. 91,92 Только при достижении этой конечной точки количество рецидивов трепетания после аблации снижается до ≤10%. В среднесрочной перспективе (месяцы) проведение может возобновиться в 15% случаев, даже при отсутствии рецидива трепетания. 93

Рисунок 3: Типичный флаттер в обратном направлении (по часовой стрелке)

Рисунок 4: AV-проводимость один к одному при флаттере, замедленном флекаинидом

Рисунок 5: Спонтанная AV-проводимость 1: 1 при типичном трепетании

Для радиочастотной абляции катетеры с большим наконечником (длина электрода 8 мм) 94 или катетеры с орошаемым наконечником 95 более эффективны, чем катетеры со стандартным наконечником (длина электрода 4 мм).Поддерживающие оболочки могут использоваться для получения хорошего контактного усилия на CTI. Радиочастотное воздействие на ИКТ может быть довольно болезненным, и во время процедуры часто требуется умеренная седация. Криоабляция также может быть эффективной для абляции CTI и имеет то преимущество, что она безболезненна. 96 Возобновление проведения ИКТ в среднесрочной перспективе чаще встречается после криоабляции, чем после радиочастотной абляции. 93

Рисунок 6: Кардиоверсия трепетания при быстрой стимуляции

Рисунок 7: Атипичные макрореентрантные цепи правого предсердия

Рисунок 8: Два механизма трепетания, типичный и атипичный, у одного и того же пациента

Осложнения нечасты (около 1%) 97 и обычно ограничиваются сосудистым доступом; однако распространение абляции на перегородку RA может привести к атриовентрикулярной блокаде при использовании радиочастоты 98,99 и криоабляции. 96 Повреждение правой коронарной артерии встречается редко, но в некоторых случаях может привести к инфаркту миокарда с уже существующими коронарными атеросклеротическими поражениями. 100,101 Перфорация сердца, вторичная по отношению к повреждению ткани из-за кипения с слышимыми «хлопками», может произойти, когда высокая энергия подается с помощью катетерных электродов с большим наконечником. 102,103 Сообщается об одном из 1000 случаев нарушения мозгового кровообращения. 97

Частота рецидивов типичного трепетания составляет ≤10% после успешной аблации CTI, а окончательное подавление трепетания может быть достигнуто с помощью второй процедуры в повторяющихся случаях.Основная проблема — частота возникновения ФП после аблации, которая может составлять 30–50% в долгосрочной перспективе (> 3 лет). 38,104–106 В недавних сообщениях сообщалось о еще более высокой заболеваемости ФП. 107 ФП более вероятна у пациентов, у которых были эпизоды ФП до аблации трепетания, и у пациентов с расширенной ЛП.

Эффективность аблации CTI и AAD сравнивалась для лечения типичного трепетания в двух рандомизированных исследованиях. 71,108 Аблация CTI оказалась полезной с точки зрения лучшего качества жизни, меньшего количества госпитализаций и меньшего количества рецидивов трепетания, но частота ФП не улучшилась в обоих исследованиях.У пациентов с трепетанием, возникающим во время лечения ФП AAD, абляция CTI может помочь стабилизировать синусовый ритм 109 , в то же время позволяя использовать AAD класса IC без риска медленного трепетания с AV-проводимостью 1: 1. Прямая аблация ФП была предложена некоторыми группами в качестве дополнения к аблации КТИ у пациентов с обеими аритмиями, 110 и даже у пациентов с только трепетанием, 111 , чтобы уменьшить более позднюю частоту ФП. Удаление типичного трепетания CTI связано с благоприятным прогнозом; однако, учитывая более высокую частоту тяжелых осложнений при аблации ФП, пациентов следует тщательно отбирать для этой стратегии. 112

Не было опубликовано рандомизированных исследований соотношения пользы и риска антикоагуляции после успешной аблации типичного трепетания без ассоциированной ФП. Продолжительный мониторинг предсердного ритма в условиях антикоагуляции, по-видимому, показан пациентам с высоким уровнем эмболического риска до того, как антикоагулянтная терапия будет прекращена.

Резюме: Долгосрочная стратегия

Первый и хорошо переносимый эпизод трепетания, прекращенный спонтанно, с помощью электрической кардиоверсии или AAD, может быть отслежен клинически с или без покрытия AAD.У этих пациентов можно ожидать частоту рецидивов около 50%. Амиодарон, дронедарон или соталол показаны для предотвращения рецидивов после кардиоверсии, тогда как ААД класса IC следует применять с осторожностью или избегать их. Катетерная абляция более эффективна для предотвращения рецидивов и является лучшей альтернативой поддерживающей ААД, особенно у пациентов с пониженной систолической функцией желудочков. Стратегия контроля частоты может быть адекватной для бессимптомных пожилых пациентов без ухудшения систолической функции желудочков; однако кардиоверсия у активных пациентов без очевидных функциональных ограничений часто улучшает самочувствие и функциональные возможности пациента.Хроническую антикоагулянтную терапию следует рассматривать на основании оценок риска эмболии и геморрагии, по тем же критериям, что и при ФП. 85

Прогрессирование до AF после успешной аблации CTI для типичного трепетания подчеркивает наличие предсердного аритмогенного субстрата, который может развиваться во многих случаях, даже при отсутствии рецидива трепетания. Таким образом, диагноз трепетания должен быть дополнен клиническим профилем факторов риска ФП, который может служить ориентиром для «предшествующей терапии». Недавние отчеты показали, что программы физической подготовки и интенсивное лечение ожирения, метаболического синдрома и апноэ во сне могут привести к значительному снижению частоты рецидивов ФП у пациентов, независимо от того, проходят ли они аблацию ФП, 113–116 , и это может быть применимо к трепетанию учитывая очень похожие профили факторов риска.

Предсердная или атриовентрикулярная кардиостимуляция может потребоваться пациентам, у которых преобразование в синусовый ритм выявляет синдром слабости синусового узла. В этих случаях следует имплантировать устройство, способное ускорять предсердную стимуляцию.

В связи с отсутствием прямых доказательств соотношения риска и пользы хронической антикоагуляции при трепетании, настоящие рекомендации по антикоагуляции такие же, как и для ФП, с тщательным балансом с оценками риска кровотечения. 85

Атипичное трепетание / макрореентрантная тахикардия

Термин атипичный был применен к быстрой предсердной тахикардии с паттернами ЭКГ, отличающимися от типичного и обратного типичного трепетания, описанного выше, а также к возвратным тахикардиям с конфигурацией схемы, отличной от типичной схемы трепетания RA, даже если они имеют паттерн ЭКГ. похож на типичный флаттер.Форма волны ЭКГ может быть определена путем активации миокарда предсердий за пределами схемы повторного входа 26,27 , а точный механизм, генерирующий атипичные паттерны трепетания ЭКГ, может быть определен только путем картирования и исследования ЭП стимуляции. 117 Атипичное трепетание часто связано со структурным заболеванием сердца, особенно у пациентов, перенесших операцию на сердце или обширную катетерную абляцию для лечения ФП. В этих случаях фокальные (центробежные) механизмы могут сосуществовать с МРТ с неразличимыми моделями ЭКГ, что делает исследование ВП единственным способом раскрыть механизмы, вызывающие аритмию, и спланировать аблацию при наличии клинических показаний. 118,119

Макро-возвратная тахикардия правого предсердия

МРТ-контуры, огибающие верхнюю полую вену и часть концевого гребня, не затрагивая CTI, иногда можно обнаружить у пациентов без хирургической атриотомии (см. , рис. 7, ). У пациентов с хирургической атриотомией при РА рубец может стать центром МРТ, но небольшие разрезы, используемые для канюлирования верхней полой вены и НПВ, сами по себе редко бывают аритмогенными.Боковая стенка, супернизшая атриотомия — частая причина атипичной (не зависимой от ИКТ) МРТ. Картина ЭКГ может быть или не быть атипичной (см. , рисунки 1В и 8, ), и нет ничего необычного в том, что две или более модели ЭКГ чередуются, поскольку типичное трепетание, зависящее от CTI, часто сосуществует с МРТ рубца (см. , рисунок 8, ). . 23 Заплата, закрывающая дефект межпредсердной перегородки, также может стать центром схемы МРТ (см. , рис. 7, ). Атипичное трепетание или МРТ, связанное с хирургическим вмешательством, часто возникает через несколько лет после процедуры, что позволяет предположить, что во многих случаях необходим процесс ремоделирования предсердий, чтобы сделать повторный вход стабильным вокруг хирургических препятствий.

У пациентов, не подвергшихся кардиохирургии или аблации ФП, невозбудимые области низкого напряжения, чаще всего расположенные в латеральном RA 120,121 , могут стать центральным препятствием, поддерживающим атипичную МРТ. Эти области, вероятно, связаны с хронической перегрузкой предсердий или кардиомиопатией, и их часто считают фиброзным миокардом, но нет прямых доказательств их гистологии. Области низкого напряжения наиболее распространены в RA после процедуры Фонтана, 119 , что в этих случаях затрудняет ведение повторных МРТ.

Макро-возвратная тахикардия левого предсердия

Шрамы после хирургической атриотомии — хорошо известная причина МРТ LA 122–124 , часто сочетающаяся с повторным входом в области низковольтного напряжения, не связанные с атриотомией. В последние годы заболеваемость атипичным трепетанием / МРТ стала эпидемией с широким разнообразием схем повторного входа после обширной «абляции субстрата» ЛП для лечения стойкой ФП (см. , рис. 9, ). Процесс «созревания», по-видимому, необходим для стабилизации схемы МРТ, поскольку индуцируемость тахикардии в конце процедуры аблации ФП не предсказывает более поздних клинических проявлений. 125,126 Восстановление медленной проводимости через линии абляции в среднесрочной перспективе, по-видимому, в большинстве случаев является аритмогенным механизмом. 127,128 Модель межпредсердной блокады (Бахмана) на ЭКГ часто ассоциируется с атипичным трепетанием / МРТ на основе ЛП. 129,130 ​​ Этот образец ЭКГ может быть также связан с невыносимыми низковольтными областями в ЛП (см. , рис. 10, ). 131

Рисунок 9: Схематическое изображение механизмов макро-возвратной тахикардии в левом предсердии.

Рисунок 10: Макро-реентерабельная тахикардия левого предсердия у пациента с межпредсердной блокадой

Исследования

EP с картированием активации RA и LA и реакцией на кардиостимуляцию необходимы для выявления механизма направления катетерной или хирургической абляции.МРТ с вовлечением межпредсердной перегородки особенно трудно поддается лечению, и показатели успеха ниже, чем при МРТ, основанном на свободных стенках предсердий. 24,132 Устранение всех индуцируемых тахикардий является принятой целью; однако значение неклинически индуцируемой тахикардии недостаточно хорошо известно. Несмотря на повторную аблацию, могут возникать долгосрочные рецидивы. 133,134 Некоторые авторы описывают лучшие результаты при нацеливании на области фокальной активности как возможных триггерах, чем при устранении цепей повторного входа. 135

МРТ может выполняться после хирургических процедур «лабиринта» для лечения ФП на основании восстановленного медленного проведения по линиям швов. 136,137 Трансплантация сердца с межпредсердным швом — это практически экспериментальная модель трепетания. 5,138 Знания, полученные при картировании и МРТ, связанном с абляционными рубцами, должны помочь хирургам и электрофизиологам работать как одна команда при разработке неаритмогенных разрезов, избегая хирургических подходов, которые оказались аритмогенными, таких как превосходный трансептальный доступ к ЛП. 139

Лечение атипичного трепетания / макрореентрантной тахикардии

Лечение атипичного трепетания не отличается от лечения типичного трепетания, но более частая связь со структурным заболеванием сердца и множественные возможные механизмы, вызывающие атипичный рисунок ЭКГ, являются важными факторами, которые необходимо учитывать перед принятием терапевтического решения. Существует очень мало конкретных доказательств относительно показаний к антикоагулянтной терапии у пациентов с атипичным трепетанием / МРТ, и обычно рекомендуются те же показания, что и при ФП. 85

Если атипичное трепетание / МРТ плохо переносится и не контролируется с помощью AAD, следует рассмотреть возможность катетерной аблации. Не существует установленных правил для катетерной аблации контуров атипичной МРТ-тахикардии. Картирование и исследования уноса необходимы для определения фокального (центробежное распространение) или механизма МРТ и локализации очаговых источников или целевого перешейка или перешейка. Эти процедуры могут быть осложнены индукцией нескольких цепей МРТ, которые клинически не документированы.Успех абляции ниже, чем при типичном трепетании, и частота рецидивов выше, особенно в контурах, расположенных в парасептальных областях. 24,132–134 С другой стороны, CTI-зависимое трепетание часто встречается у пациентов с предсердной тахикардией и рубцами после операции или абляции. 24 В случаях с несколькими схемами MRT, абляция CTI может облегчить успешную абляцию, стабилизируя атипичную схему MRT и, таким образом, делая возможным отображение и абляцию. В случаях атипичной МРТ RA, удаление CTI может быть рассмотрено, даже если типичное трепетание не задокументировано, чтобы предотвратить последующее появление типичного трепетания.

Прогноз в этих сложных случаях трудно предсказать 24,128,132–135 , но длительные ремиссии тахикардии могут быть достигнуты во многих случаях RA со свободной стенкой и рубцом на ЛП. Показания к абляции должны быть установлены с учетом основной патологии, качества жизни и ограничений функциональных возможностей.

Послеоперационное трепетание предсердий

Частота предсердных аритмий в раннем послеоперационном периоде (дни) после кардиохирургических операций составляет 20–30%. 140 Эта высокая частота связана с воспалительными изменениями в миокарде предсердий, 141 мало чем отличается от экспериментальных моделей перикардита на животных, 142 , и ее можно предотвратить с помощью лечения противовоспалительными кортикостероидами. 143,144 AF является наиболее часто встречающейся аритмией, но трепетание также может возникать в этой ситуации, 8,35,78 , хотя его частота по отношению к AF не ясна. Данных о долгосрочном наблюдении за этим послеоперационным трепетанием очень мало, но сообщается, что частота ФП в таких случаях составляет около 30%. 145 Если эту частоту экстраполировать на трепетание, было бы разумно считать, что в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургической операции трепетание является острым, разовым явлением у большинства пациентов, и лечение абляцией не следует рассматривать, если только не рецидивы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *