Тахикардия ортодромная: Карта сайта

Содержание

Карта сайта

  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации
    • Устав АССХ
    • Члены АССХ
    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации
      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.

      • Членские взносы
      • Регистрационные взносы
    • Профильные комиссии
    • Официальные документы
    • Контакты
  • Мероприятия
    • XXIV Ежегодная Сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
    • XII Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»
    • Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)
    • Архив всех мероприятий
    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
      • Календарь мероприятий, 2017
      • Архив мероприятий секции
      • Обучение перфузиологов
      • Опросы секции ИК
      • Контакты секции ИК
    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Структура секции
      • Правила оформления материалов
      • Новости секции
      • «Периодика»
      • Конференции
      • Загрузка материалов
    • Лёгочная гипертензия
    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Структура Секции
      • Новости Секции
    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Обращение к участникам XVIII Сессии
      • О секции
      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология

      • Мероприятия секции
    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
    • Аритмология
    • Приобретенные пороки сердца
    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции
      • Цель и задачи
      • Новости секции
    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Цель и задачи
      • Новости Секции
  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2021
    • Клинические рекомендации 2020
    • Клинические рекомендации 2019
    • Клинические рекомендации 2018
    • Клинические рекомендации 2017
    • Клинические рекомендации 2016
    • Старые рекомендации
    • Разработчикам рекомендаций
  • Обсуждение документов

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry, использующим подступы к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактный АВ-узел.

Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин.

Эпидемиология

АВУРТ самая частая форма наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.

Распространенность

Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца существуют только приблизительно в 15% случаев.

Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Cabrera J.A. и соавторы (1998г.) наблюдали у пациентов с АВУРТ анатомические особенности строения сердца (широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях).

Классификация и механизмы

Cхематическое изображение механизма формирования АВУРТ.

АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется петля ре-ентри, которая лежит в основе АВУРТ.

Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ.

+Более подробно о механизмах АВУРТ для специалистовСначала считалось, что круг re-entry ограничивается компактной частью атриовентрикулярного узла, но позднее появились данные о том, что  перинодальная предсердная ткань является составляющей частью петли re-entry. Однако было показано, что АВУРТ может существовать и без участия предсердной ткани. Для возникновения АВУРТ необходимо два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь (fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха. Медленный путь расположен кзади и ниже компактной части ПЖУ и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на уровне или чуть выше коронарного синуса.

Схема круга риентри при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии

Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway)  выступает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал – это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовентрикулярного узла). Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него  (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.

В редких случаях (5-10%) петля тахикардии имеет обратное направление, т.е. проведение осуществляется антеградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к появлению длинного интервала R-P. Зубец  Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется перед QRS. Бывают редкие случаи, когда оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани (slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р´ регистрируется после QRS (т.е. интервал RP больше или равен 70 мс).

Клиника АВУРТ

Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин. Приступ АВУРТ сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи.

Диагностика

Электрокардиограмма пациента N. во время приступа типичного АВУРТ. Частота сердечных сокращений 170 в мин.

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. При нормальном синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений. Во время приступа типичного АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин. Ретроградный зубец Р продолжительностью 40 мс накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.

Проведение электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ.

Лечение приступа тахиаритмии при АВУРТ

Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.

Лечение АВУРТ

Зоны воздействия на медленные (α) пути АВ соединения и эффективность устранения аритмии в различных перинодальных областях.

На сегодняшний день радиочастотная катетерная абляция (РЧА) АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%. Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1%. В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха. РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией. Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.

Для лечения пациентов с частыми и устойчивыми приступами АВУРТ, которые отдают предпочтение постоянной пероральной терапии и отказываются от катетерной абляции, может использоваться ряд противоаритмических препаратов. Стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и дигоксин. При лечении пациентов без структурной патологии миокарда, которые резистентны к препаратам, замедляющим АВ проводимость, предпочтение отдается антиаритмическим препаратам класса Ic – флекаиниду и пропафенону. В большинстве случаев препараты класса III, такие как соталол или амиодарон, не применяются. Препараты класса Ia – хинидин, прокаинамид и дизопирамид используются ограниченно, поскольку требуют долгосрочного режима назначения, имеют умеренную эффективность и обладают проаритмогенным действием.

Источник:
Ревишвили А.Ш. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011

Лечение синдрома ВПВ (WPW) сердца в Москве в ГКБ 4

В настоящее время это собирательное понятие употребляемое в отношении любых дополнительных проводящих путей обычно проявляющихся дельта-волной на ЭКГ и приступами тахикардии. В зависимости от локализации точек начала и внедрения выделяют несколько видов дополнительных путей проведения.

Манифестный синдром WPW проявляется ∆-волной на поверхностной ЭКГ и пароксизмами тахикардии.

При скрытом синдроме WPW дополнительный путь проводит электрический импульс только в ретроградном направлении от миокарда желудочков к миокарду предсердий, поэтому ∆-волна отсутствует, а тахикардия может быть только ортодромная.

Латентный синдром WPW проявляется при увеличении ЧСС, когда происходит естественное замедление АВ-проведения (появляется ∆-волна).
В зависимости от локализации «дополнительного пути проведения»  используют трансвенозный при правых пучках и трансаортальный доступы при левых, иногда требуется проведение транссептальной пункции, использование специальных направляющих устройств

При проведении инвазивного электрофизиологического исследования оценивают характеристики «дополнительного пути проведения», индуцируют тахикардию и определяют локализацию пучка. Во время воздействия блокируется проведение по «дополнительному пути проведения» и комплекс QRS на электрокардиограмме становится узким. Активация миокарда желудочков становится нормальной, через АВ-соединение. Иногда возникают выраженные изменения зубца Т напоминающие ишемические изменения. Обычно ЭКГ нормализуется в течение месяца.

Всех больных с синдромом WPW необходимо оперировать, единственный пароксизм фибрилляции предсердий с проведением на желудочки с ЧСЖ 200 и более в минуту может привести к тяжелым осложнениям.

Амбулаторный прием пациентов ведется в консультативно-диагностического отделении ГКБ №4.

Госпитализация: Прием пациентов, направленных из Клинико-диагностического отделения на плановую госпитализацию, ведется с 10-30 до 12-00 в понедельник, вторник, среду и пятницу.

Тактика ведения пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Следующая лекция – профессор Миллер Ольга Николаевна, «Тактика ведения пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями».

Ольга Николаевна Миллер, доктор медицинских наук, профессор:

– Добрый день, уважаемые коллеги! Мы действительно сегодня поговорим о наджелудочковых тахиаритмиях. И прежде всего я хочу представить эту клинико-электрокардиографическую классификацию, по которой, собственно говоря, мы, все кардиологи-аритмологи, работаем уже с 2006 года. Она несколько изменена, действительно, с 2006 года, и вы видите, что выделяют так называемую синоатриальную реципрокную тахикардию (или re-entry тахикардию). Немного сократилась группа нарушения сердечного ритма именно предсердного происхождения – вы видите, в скобках оставлены только два вида нарушения сердечного ритма: это очаговая и многоочаговая, или, как мы ее еще называем, хаотическая предсердная тахикардия. Очень большая группа атриовентрикулярных тахикардий, куда включаются АВ-узловая реципрокная тахикардия, связанная с наличием дополнительных путей проведения. И, несомненно, то, что на сегодняшний день очень широко обсуждается – это два нарушения сердечного ритма, в частности наджелудочкового происхождения: фибрилляция предсердий и трепетание предсердий. Мы их сегодня обсуждать не будем, но, действительно, весь мир обсуждает эту проблему, и не только «как лечить?», «как купировать?», «как предупреждать?», но и обсуждает очень широко антитромботическую терапию.

Итак, мы начнем с купирования и, конечно, говорим о профилактике этих наджелудочковых тахиаритмий. И первое: если мы перед собой имеем пациента с реципрокными тахикардиями, то есть если это наджелудочковая тахикардия, обусловленная механизмом re-entry, то нет проблем купировать ее с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции. Конечно, можно применять и эндокардиальную, но в основном это проводится именно в аритмологических отделениях во время хирургических вмешательств, к примеру, при операции радиочастотной аблации. В основном во всех стационарах, по крайней мере, тот, кто владеет этими методиками, проводится именно чреспищеводное купирование. Вы можете применять как урежающую, как конкурирующую, учащающую или сверхчастую кардиостимуляцию. И на этих двух фрагментах вы видите, как залпом импульсов восстановлен синусовый ритм, где идет воздействие на АВ-узловую тахикардию на верхней пленке, а ниже представлена ортодромная тахикардия, опять залп импульсов, восстановление синусового ритма. И вы видите прекрасно, что в синусовом ритме есть признаки предвозбуждения, предэкзитации, то есть короткий интервал PQ, дельта-волна и несколько уширен комплекс QRS.

Давайте посмотрим: если нет такой возможности купировать тахикардию, как же мы должны лечить, если мы действительно правильно поставили диагноз? Итак, синоатриальная реципрокная тахикардия. Понятно, что она обусловлена механизмом re-entry, и поэтому первое, что вы можете предпринять – это применить вагусные маневры. Можете применять что угодно: присаживание на корточках, вызывание рвотного рефлекса, пробу Вальсальвы, то есть пробу с задержкой дыхания. Лучше всего, конечно, помогает массаж каротидного синуса. Напоминаю вам, что прием Ашнера или проба Ашнера запрещена на сегодняшний день, вот это давление на глазные яблоки не рекомендуется для восстановления синусового ритма.

Можете воспользоваться АТФ. Я уж не буду говорить про Аденозин, потому что Аденозина на фармацевтическом рынке Российской федерации никогда не было, но АТФ можете ввести в дозе 10-20 миллиграммов. Вводится он очень быстро, болюсом, как пишется. Но болюс – понятие иногда растяжимое. Просто напомню, что АТФ действительно вводится очень быстро, в течение 1-2 секунд, и без разведения.

Можно воспользоваться Верапамилом. Доза его может быть 5 или 10 миллиграммов, он вводится не быстрее, чем за 2 минуты, чтобы не получить выраженную гипотонию на фоне введения этого препарата.

Возможно применение следующих лекарственных препаратов: здесь перечислены Дигоксин, бета-блокаторы, Амиодарон. Дигоксин имеет преимущество у лиц пожилого возраста. Конечно, мы понимаем, что Дигоксин не относится к антиаритмическим препаратам, если мы учитываем классификацию Вильямса, но, тем не менее, иногда Дигоксин помогает в купировании именно наджелудочковых тахиаритмий. Я не касаюсь, еще раз повторю, фибрилляции и трепетания предсердий.

Если уж у вашего пациента с синоатриальной реципрокной тахикардией имеют место нарушения показателей гемодинамики, то здесь, конечно же, проводится электрическая кардиоверсия. И обращу внимание на то, что мощность разряда при проведении электрической кардиоверсии должна быть небольшой. По крайней мере, достаточно 50 джоулей, чтобы восстановить синусовый ритм.

И, конечно, как я уже показывала, электрокардиостимуляция, которая в 100% случаев купирует реципрокную тахикардию.

Второй вопрос – чем предупреждать? И вы видите первую фразу, что контролируемых исследований по профилактике синусовой реципрокной тахикардии не проводилось. В основном, конечно, если это гемодинамически плохо переносимая или неэффективная антиаритмическая терапия, должна проводиться катетерная аблация. Но тут хирурги должны работать очень деликатно, очень аккуратно, потому что если они воздействуют на синоатриальную зону мощно, они могут повредить синусовый узел, и тогда второй момент хирургического вмешательства – это имплантация кардиостимулятора.

Можете воспользоваться лекарственными препаратами, то есть таблетированными средствами для того, чтобы предупредить эпизоды синусовой реципрокной тахикардии. Это Верапамил, бета-адреноблокаторы, только, пожалуйста, оттитруйте дозу до максимально возможной переносимой. У пожилых пациентов можете воспользоваться Дигоксином, а также, но только в последнюю очередь, вы можете применять Амиодарон или Соталол. Еще раз повторю – в таблетках. Почему Амиодарон в последнюю очередь? Потому что у Амиодарона, мы об этом неоднократно говорили, очень высокий органотоксичный эффект.

Второе – то, что было представлено на электрокардиографической классификации наджелудочковой тахиаритмии – это очаговая предсердная тахикардия. И тоже мы должны понимать – это очаг, который расположен в проводящей системе или в миокарде предсердий. Очаговая предсердная тахикардия не купируется АТФ, не купируется вагусными приемами и не поддается лечению электрокардиостимуляцией.

Если у вашего пациента стабильная гемодинамика, то в этой ситуации занимайтесь, пожалуйста, урежением частоты сердечных сокращений. Чем можно воспользоваться? Можно применить Верапамил или Дилтиазем, а также бета-адреноблокаторы.

Было показано в некоторых исследованиях, что хорошим купирующим эффектом обладают препараты первого A класса, но речь идет о купировании. Из препаратов первого A класса на фармацевтическом рынке Российской Федерации только единственный препарат – это Новокаиномид, хотя можете воспользоваться и им. Первый C класс – неплохой препарат Пропафенон, но, к сожалению, в инъекционной форме у нас его нет. Можете попробовать препарат третьего класса – это Кордарон.

Если у вашего пациента низкая фракция выброса или есть явные признаки нарастания сердечной недостаточности, то здесь ни в коем случае нельзя вмешиваться препаратами первого A, первого C класса.

И опять, при нарушении гемодинамики – электрическая кардиоверсия, и мощность разряда – еще раз подчеркну – невысокая, не 360 джоулей, а всего лишь достаточно 50-100 джоулей для восстановления синусового ритма.

Чем предупреждать? Попробуйте начать профилактику этой предсердной тахикардии с бета-адреноблокаторов, но еще раз повторю – не останавливайтесь на застывшей дозе. Оттитруйте, подберите конкретно каждому пациенту эту дозу бета-адреноблокаторов. Если нет эффекта, воспользуйтесь препаратами четвертого класса антиаритмиков. А если и та, и другая группа препаратов не помогает, тогда можете воспользоваться Амиодароном и Соталолом. Если даже эти лекарственные препараты не помогают и нет в данный момент, к примеру, возможности провести радиочастотную аблацию этого эктопического очага, тогда можно попробовать комбинацию лекарственных препаратов. В частности, какие препараты приветствуются? Это препараты первого A или первого C класса в сочетании с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов, то есть с Верапамилом.

Собственно говоря, если взять этот алгоритм по профилактической терапии при очаговой предсердной тахикардии, то возможностей у терапевта или кардиолога достаточно много.

А вот многоочаговая предсердная тахикардия – к сожалению, вы видите первую строчку: в ней говорится о том, что важное место занимает лечение основного заболевания. Да, мы действительно понимаем, что причиной многоочаговой предсердной тахикардии чаще всего является ХОБЛ с обострениями, та же самая бронхиальная астма, многоочаговая тахикардия может возникать у длительно лихорадящих пациентов, у пациентов с тяжелым функциональным классом хронической сердечной недостаточности и с тяжело протекающим сахарным диабетом.

И поэтому, конечно же, мы в первую очередь будем заниматься урежением частоты сердечных сокращений. И с этой целью можно использовать Верапамил или бета-блокаторы, но понятно, что последние противопоказаны из-за обострения ХОБЛ.

Возможно применение Амиодарона, но помните тоже, что при введении Амиодарона у больных с ХОБЛ может развиваться бронхообструктивный синдром.

Описаны случаи успешного восстановления ритма с помощью сернокислой магнезии, то есть когда вы вводите 25% раствор сернокислой магнезии в дозе 2 грамма, что составляет 8-10 миллилитров этого препарата, причем не быстрее, чем за 3-5 минут, можно восстановить синусовый ритм. Можно повторить через 5-10 минут точно такую же дозу.

Написано дальше: эффективны препараты первого C класса, в частности Пропафенон. Но, еще раз, ввиду отсутствия инъекционной формы мы этот лекарственный препарат на сегодняшний день пока использовать не можем.

А вот электроимпульсная терапия или электрическая кардиоверсия, электрокардиостимуляция при многоочаговой предсердной тахикардии неэффективна. Множество эктопических очагов, и поэтому еще раз обращаю внимание именно на первую строчку – важное место занимает именно лечение основного заболевания.

АВ-узловая реципрокная тахикардия. Раньше считалось, что она может развиваться без особой причины. На сегодняшний день все-таки если нет ишемической болезни сердца, синдрома слабости синусового узла, каких-то патологических изменений в области атриовентрикулярного соединения, то это – проявление синдрома дисплазии соединительной ткани. Я на этом останавливаться не буду.

Посмотрим, как же купировать АВ-узловую тахикардию. Конечно, препаратом номер один являются блокаторы кальциевых каналов, несомненно, то есть Верапамил. Эффективность Верапамила и этой группы лекарственных препаратов составляет 95%, по некоторым данным даже 98%. В этой же строчке все-таки написаны бета-адреноблокаторы и Дигоксин. Но помните, что эффективность бета-адреноблокаторов невысокая, всего 50%, а Дигоксин свой антиаритмический эффект при данном виде нарушения сердечного ритма проявляет только ко второму часу.

Если вы лечите пациента без структурной патологии сердца, то есть речь идет о том, что фракция выброса достаточна, – нет проблем. Можете воспользоваться Пропафеноном, если он будет в инъекционной форме, а в 2013 году представители фирмы «ПРО.МЕД. Прага» все-таки обещают, что он будет на нашем фармацевтическом рынке.

В большинстве случаев, так и написано во всех рекомендациях, Амиодарон и Соталол не применяются. Не будет, конечно же, ошибкой, если вы введете тот же самый Амиодарон. Соталол в инъекциях просто никто никогда не видел. Ошибкой, конечно, не будет, купируете или не купируете эту АВ-узловую реципрокную тахикардию.

А вот далее написано, что препараты IA класса используются ограниченно. Почему? Потому что Новокаиномид, существующий в инъекциях, к сожалению, ваголитически действует на атриовентрикулярное соединение, и имея, к примеру, тахикардию с частотой 160 в одну минуту. И, введя Новокаиномид, вы можете получить тот же самый вид тахикардии, но она уже будет идти с частотой, например, 180-200. Ваголитическое действие, то есть ускорение движения импульса по этому замкнутому кругу. Ну или, конечно, электрокардиостимуляция в 100% случаев будет купировать реципрокную тахикардию.

Что еще хочу напомнить? Что бета-блокаторы нельзя вводить в сочетании с Верапамилом, Дилтиаземом или быстро друг за другом, потому что это может привести к выраженной брадикардии и даже асистолии. И в этой связи мне хочется напомнить выражение Ричарда Фогороса, который в своей книге «Антиаритмические препараты» еще в 1999 году писал, что представление об антиаритмических препаратах как о «смягчающем бальзаме» не просто наивно, но даже опасно. Ибо если придерживаться такого взгляда на антиаритмические средства, как на «смягчающий бальзам», то в случае, когда аритмия не отвечает на определенный препарат, что доктор делает? Либо он закономерно увеличивает дозу этого же лекарственного препарата, либо, что еще хуже – хочу подчеркнуть, правильно пишет Ричард Фогорос – он добавляет другой препарат. Ни у одного врача «скорой помощи» в сопроводительном талоне не будет написано замечание, если он ввел лекарственный препарат, не купировал тахикардию, если гемодинамика пациента стабильная – привезите его в стационар, дальше мы уже со всем этим разберемся и постараемся купировать этот вид тахикардии.

Что еще необходимо помнить? Если при АВ-узловой реципрокной тахикардии фракция выброса низкая или явные проявления сердечной недостаточности, понимая, что Верапамил обладает 98%-ной эффективностью, здесь нужно воспользоваться или Амиодароном, или Дигоксином. Не забывайте, что Верапамил действительно обладает отрицательно инотропным эффектом и в этой ситуации, несмотря на такую высокую эффективность, он противопоказан.

Если вы встречаете с АВ-узловой реципрокной тахикардией у пациента низкие цифры артериального давления. Да, действительно, в литературе описано, что возопрессоры могут прервать такую тахикардию. Из-за чего? Из-за рефлекторного повышения тонуса вагуса при попытке подъема цифр артериального давления. Речь идет, естественно, о Мезотоне, 1%-ном растворе, который вы можете ввести при аритмическом коллапсе или выраженной гипотонии в дозе 0,1-0,2 миллилитра.

Как профилактируют? А, собственно говоря, больших клинических исследований нет по профилактике АВ-узловой реципрокной тахикардии. За рубежом в основном это хирургические вмешательства. И вы видите, сравнивались некоторые лекарственные препараты, причем в достаточно высоких дозах. Обратите внимание на дозу Дигоксина, Верапамила, Пропранолола – они имели одинаковую эффективность. То, что касается Пропафенона – эффективен в 80% случаев – я еще один график покажу вообще по эффективности лекарственных препаратов.

Следующее – пероральное применение Амиодарона и доза, видите, поддерживающая была 200-400 миллиграммов, в течение 66 дней предотвращала пароксизмы у всех пациентов. Я специально поставила три вопросительных знака, потому что я нашла это исследование. В исследовании всего было 17 пациентов. Конечно, здесь никакой доказательной базы нет. Но, тем не менее, еще раз повторю, что в основном таких пациентов берут на хирургическое лечение.

Если нет возможности провести хирургическое лечение, тогда при сниженной фракции выброса, конечно, и при тяжелом функциональном классе ХСН нужно воспользоваться Амиодароном.

Некоторые антиаритмики, которые перечислены в этой таблице (причем вы видите – года 1987, 1999 и последний год – 2008), неплохо профилактируют АВ-узловую реципрокную тахикардию, в частности Пропафенон у нас есть в таблетках Пропанорм. При АВ-узловой реципрокной тахикардии, то, о чем шла сейчас речь, составляет до 80%, нисколько не уступая ни Соталолу, ни Амиодарону.

Еще одно исследование наших российских авторов – профессора Бунина с соавторами, 2010 год – показали, что Пропанорм как представитель первого C класса довольно-таки хорошо – вы видите, 75% и 81% – профилактирует и очаговую предсердную тахикардию, и АВ-узловую реципрокную тахикардию, и АВ-реципрокную тахикардию, связанную с дополнительным путем проведения. Очень хорошая эффективность этого лекарственного препарата.

Следующий вид тахикардии, о котором мне хотелось очень коротко сказать – это так называемая ортодромная тахикардия – тахикардия, связанная с дополнительными путями проведения. Чем купировать ортодромную тахикардию, то есть тахикардию с узкими комплексами? Первый пункт занимают все эти лекарственные препараты. Если все не перечитывать, то я могу просто сказать, что любой антиаритмический препарат при тахикардии с узкими комплексами, кроме препаратов первого B класса: кроме класса Лидокаина. То есть препараты первого A класса можно использовать, препараты первого C класса, бета-адреноблокаторы, которые влияют на атриовентрикулярный узел. Нам все равно, где разорвать этот круг re-entry: либо воздействовать на дополнительный путь, либо на атриовентрикулярное соединение. Это антиаритмики и третьего класса, и, конечно, препараты Верапамила.

Что касается таблетированных препаратов, то здесь написано: комбинация Дилтиазем и Пропранолол имела эффективность 94%. Но если вы никогда не пытались использовать эту комбинацию, первый раз сами, нужно обязательно под присмотром лечащего врача, то просто так не рекомендуйте пациенту такое сочетание лекарственных препаратов. Причем эта комбинация, вы видите – 94%, оказалась даже эффективнее, чем применение препарата первого C класса, в частности речь идет о Флекаиниде.

И, конечно же, чреспищеводная электрокардиостимуляция, потому что ортодромная тахикардия – это АВ-реципрокная тахикардия. Еще раз повторю: все реципрокные тахикардии очень хорошо поддаются купированию.

Что касается профилактического назначения терапии, вы видите это процентное соотношение, как хорошо работают антиаритмические препараты. Неплохой препарат, вы видите, Соталол, Пропафенон, Флекаинид, и 100% – меня всегда смущает 100% вообще в медицине и тем более в аритмологии – но, тем не менее, комбинация неплохая: Пропафенон (Пропанорм) + бета-адреноблокаторы – 100%. Опять, открыв это исследование, вы увидите, что всего в исследовании принимало участие 27 или 26 пациентов. В основном, если мы имеем пациента с дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями – конечно же, это радиочастотная аблация этих дополнительных путей.

Еще один маленький фрагмент – это фибрилляция предсердий плюс дополнительные пути. Мы довольно-таки часто видим такие кардиограммы, очень некрасивые. Если вы посмотрите на эту кардиограмму, она очень вам напомнит мономорфную желудочковую тахикардию. Но мы увидим явное неравенство RR интервалов. Да, комплексы QRS широкие, но имеет место явное неравенство RR интервалов, потому что, если бы это была мономорфная желудочковая тахикардия, неравенство может быть, но оно деликатное, оно не должно составлять более чем 0,02 секунды, то есть не более 20 миллисекунд. Мы здесь видим обычную фибрилляцию предсердий, но, к сожалению, сброс импульсов идет через имеющийся у пациента дополнительный путь. Поэтому такая некрасивая пленка. И если вы увидели пациента с такой электрокардиограммой, помимо того, что мы сейчас обсудим, как купировать такую тахикардию, немедленно говорите пациенту: «Надо обязательно обратиться в хирургическую клинику».

Итак, чем купировать? При широком комплексе QRS показаны только три препарата: Пропафенон, Амиодарон и Новокаиномид (он за рубежом называется Прокаиномид).

Конечно, следует избегать назначения Дигоксина, но при синдроме WPW мы все знаем про Дигоксин – ни в коем случае нельзя. Верапамил при широких комплексах нельзя, нельзя Лидокаин, а также бета-адреноблокаторы. Почему? Я вернусь еще раз к этой пленке. Представьте себе, что вы как доктор приняли это нарушение сердечного ритма за желудочковую тахикардию. Хорошо, что на сегодняшний момент приоритет в купировании желудочковой тахикардии занимает Амиодарон. Но если вы любите до сих пор и отдаете первенство Лидокаину как, с вашей точки зрения, более безопасному препарату, представьте себе, что на эту фибрилляцию предсердий с проведением через дополнительный путь проведения вы введете Лидокаин. Вы просто-напросто получите смерть больного. Поэтому про Дигоксин, Верапамил мы знаем, про бета-блокаторы, естественно, не забываем. Но вы можете спросить: «Почему же здесь звучит Лидокаин?» Я недаром вернулась к этой пленке, чтобы показать эту особенность.

Как профилактировать, пока больной стоит в листе ожидания, ожидая очередь для проведения радиочастотной аблации? Что используется? Неплохой, отличный препарат Пропафенон (Пропанорм), можете назначить Амиодарон или Соталол. Но еще раз повторю: из-за высокой частоты органотоксичных эффектов со стороны Амиодарона все-таки попробуйте его использовать в последнюю очередь, тем более, если больной планируется на хирургическое вмешательство. Иногда длительно вводящиеся препараты – речь идет о Амиодароне – могут помешать хирургам во время проведения электрофизиологического исследования и хирургического вмешательства.

Почему не используются препараты первого A класса? Потому что они действительно воздействуют на дополнительный путь, но они не влияют на проведение через нормальную атриовентрикулярную проводящую систему. Почему не применяется Верапамил с бета-блокаторами? Они, наоборот, влияют на атриовентрикулярное соединение и практически не влияют на проведение в дополнительном пути. Итак, Пропафенон (Пропанорм), Амиодарон, Соталол, которые убивают двух зайцев: они и тормозят проведение возбуждения через атриовентрикулярную систему, и влияют на дополнительный путь.

Если у пациента имеет место хроническая сердечная недостаточность, но сохраненная систолическая функция – я всегда это тоже подчеркиваю, то есть речь идет о диастолической дисфункции, то есть если фракция выброса сохранена, – возможно применение комбинированной антиаритмической терапии. Да, конечно, мы лечим основное заболевание, где применяем основные базисные лекарственные препараты, в том числе бета-адреноблокаторы, и если оттитрованные, подобранные дозы бета-адреноблокаторов не помогают, тогда к бета-блокаторам вы можете добавить Пропафенон (Пропанорм). Возможно сочетание Пропафенон + Верапамил при отсутствии опять выраженных проявлений сердечной недостаточности. И, если нет эффекта от других комбинаций, возможна комбинация Пропафенон + Амиодарон. Но эту комбинированную терапию желательно начинать осуществлять в условиях стационара.

И практически последние картинки. Я всегда начинаю с того, что если перед вами больной с любыми наджелудочковыми тахикардиями и если при этой наджелудочковой тахикардии имеют место нарушения показателей гемодинамики, не надо вспоминать никакие антиаритмические препараты – надо проводить электрическую кардиоверсию. Мощность разряда, еще раз повторю, небольшая. Единственное, что если вы используете несинхронизированный дефибриллятор старой модели, то здесь при фибрилляции предсердий мощность первого разряда – обратите внимание – 200 джоулей.

И последняя картинка. Что касается хирургического вмешательства. Здесь, правда, имеется в заголовке и типичное трепетание предсердий и наджелудочковых тахикардий, и мы обратим внимание на желтый и зеленый столбики прежде всего. Я о трепетании предсердий говорить сегодня не собиралась, поэтому мы оценим те тахикардии, о которых мы сейчас говорили. Неплохая эффективность, собственно говоря. Речь идет о радиочастотной аблации. Вы видите – 90-94%. Смертность очень небольшая, и повторные радиочастотные аблации в желтом и зеленом столбиках составляют 8% и 5%.

Самое главное – при АВ-узловой реципрокной тахикардии, когда наши хирурги идут на атриовентрикулярное соединение – ведь длина узла 6 миллиметров, ширина всего 3 миллиметра – воздействовать на быстрые и медленные проводящие каналы очень сложно, поэтому самое главное – хирургам не повредить атриовентрикулярный узел. За рубежом, если мы повреждаем атриовентрикулярное соединение, получаем так называемую искусственную полную АВ-блокаду, и затем приходится имплантировать кардиостимулятор – это считается осложнением этой операции.

Хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции

Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, основанное в 1989 году, располагается на первом и втором этажах Кардиохирургического центра Ростовской областной клинической больницы.

Ключевой фактор развития отделения – постоянное и пристальное внимание к инновационным разработкам мировых лидеров в сфере медицинских технологий. Многие устройства и процедуры специалисты отделения применили либо впервые либо среди первых в России. Например, одно из последних внедрений – имплантация МРТ-совместимого дефибриллятора, которую на сегодня, кроме Ростовской областной клинической больницы, проводят еще только две российские клиники.

Имплантация искусственных водителей ритма, или электрокардиостимуляторов (ЭКС), при брадиаритмиях ведется в отделении практически с момента его создания. Ежегодно имплантируется порядка 700 одно- и двухкамерных устройств (а это более половины всех ЭКС, устанавливаемых в различных лечебных учреждениях Ростовской области) пациентам с синдром слабости синусового узла, бинодальной болезнью сердца, брадисистолической формой фибрилляции предсердий, предсердно-желудочковой блокадой различной степени и др.

Суть процедуры радиочастотной аблации (РЧА) в том,
чтобы найти в сердечной мышце тот небольшой участок
ткани, в котором возникает патологическое возбуждение,
вызывающее
тахиаритмию, и затем с помощью
радиочастотного воздействия
разрушить очаг
потенциально опасного для жизни человека импульса.

В медицине сегодня практикуется несколько разновидностей
радиочастотной аблации – в зависимости от способа
доступа к сердцу.
Наименее травматичная и не требующая
общего наркоза процедура –
катетерная – позволяет
провести электрод
по сосудам, через прокол на бедре.

Более трети имплантаций проводится по неотложным показаниям пациентам, экстренно госпитализированным в РОКБ, что значительно увеличивает риски и без того непростой процедуры. К слову, по линии Отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи специалисты отделения ежегодно осуществляют более 100 выездов в города и районы области, в том числе для проведения временной эндокардиальной электрокардиостимуляции больного во время транспортировки в РОКБ.

Также в отделении проводятся имплантации:

  • одно- и двухкамерных кардиовертеров-дефибрилляторов для лечения жизнеугрожающих желудочковых тахикардий;
  • трехкамерных бивентрикулярных ресинхронизирующих электрокардиостимуляторов для лечения проявлений хронической сердечной недостаточности;
  • постоянных мониторов для регистрации сердечного ритма.

С 2004 года в отделении выполняются эндокардиальные электрофизиологические исследования и транскатетерные лечебные процедуры, направленные на устранение жизнеугрожающих тахиаритмий:

Торакоскопическая аблация фибрилляции предсердий
применяется в случаях, когда транскатетерная процедура
не дает должного эффекта или
противопоказана пациенту.
  • радиочастотная деструкция дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения;
  • радиочастотная аблация кава-трикуспидального истмуса при первом типе трепетания предсердий;
  • радиочастотная модификация АВ соединения при пароксизмальной атриовентрикулярной риентри тахикардии;
  • радиочастотная аблация предсердных и желудочковых эктопических очагов;
  • радиочастотная аблация АВ-соединения в комбинации с имплантацией однокамерного или бивентрикулярного ресинхронизирующего ЭКС;
  • радиочастотная аблация структур левого предсердия при лечении фибрилляции предсердий в различных модификациях.

Данный вид вмешательств в течение последних 20 лет получил динамичное развитие в мировой кардиохирургии. Процедуры выполняются под местным обезболиванием и хорошо переносятся даже в преклонном возрасте: в Отделении более 50 процентов таких пациентов – старше 75 лет.

Более половины имплантаций электрокардиостимуляторов,
устанавливаемых
при брадиаритмиях в различных лечебных
учреждениях Ростовской
области, приходится на Ростовскую
областную клиническую больницу.
Ежегодно имплантируется
порядка 700 одно- и двухкамерных устройств
пациентам
с синдром слабости синусового узла, бинодальной болезнью

сердца, брадисистолической формой фибрилляции предсердий,
предсердно-желудочковой блокадой различной степени и др.

На сегодня уже совершенно очевидно, что при условии грамотного выполнения транскатетерные лечебные процедуры являются безопасным лечебным методом, а – по устойчивости результата – еще и высокоэффективным: данные наблюдений за пациентами отделения соответствуют показателям ведущих клиник страны и зарубежья.

Однако случается, что транскатетерная процедура не дает необходимого эффекта, либо просто противопоказана пациенту, поэтому в 2012 году, как только в федеральных центрах в Москве и Новосибирске прошла апробацию торакоскопическая аблация фибрилляции предсердий, специалисты отделения тут же освоили ее, и с тех пор активно применяют.

В настоящий момент с помощью радиочастотной аблации излечивается широкий спектр аритмий, в том числе:

Результаты, достигнутые врачами отделения, не уступают
показателям ведущих кардиоцентров страны и зарубежья.
  • трепетание предсердий;
  • ортодромная и антидромная тахикардия при различных локализациях дополнительных путей внутрисердечного проведения;
  • эктопическая предсердная тахикардия;
  • атривентрикулярная узловая риентри тахикардия;
  • аритмогенная дисплазия правого желудочка;
  • фасцикулярная риентри желудочковая тахикардия.

Кроме того, в Отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции проводятся чреспищеводные электрофизиологические исследования и нагрузочная чреспищеводная электрокардиостимуляция.

Пребывание в отделении спокойно и комфортно – пациенты размещаются в трехместных палатах, а персонал отделения обеспечивает заботу и уход за каждым больным в соответствии с индивидуальной программой лечения и реабилитации.

Найден способ повысить эффективность лечения самой распространенной аритмии (11.12.2019 г.)

Новости больницы — Белгородская областная Святителя Иоасафа

Суббота,  28  Декабрь  2019

Показания для направления пациентов с тахиаритмиями на консультативный прием

  1. Наджелудочковые тахикардии — три и более последовательных сокращения сердца с частотой выше 100 в минуту при условии участия в механизме самоподдержания аритмии клеток синусового узла, миокарда предсердий, мышечных муфт лёгочных/полых вен и/или клеток АВ-соединения.
  2. Предсердной тахикардия (в том числе фибрилляция, трепетание предсердий) — наджелудочковая тахикардия, аритмогенный источник (реже – несколько источников) которой локализуется в миокарде предсердий и/или во впадающих в них полых/лёгочных венах.
  3. АВ-узловая реципрокная тахикардия — приступообразная наджелудочковая тахикардия, патогенетическим механизмом которой является циркуляция импульсов (re-entry) в АВ-узле и примыкающей к нему септальной области предсердного миокарда.
  4. Синдромы предвозбуждения — включают в себя группу наджелудочковых тахикардий, возникающих в результате наличия аномального, дополнительного проводящего пути (пучка Кента или волокон Махайма) с возможностью антероградного и/или ретроградного распространения электрических импульсов в обход и, как правило, в опережение нормальной проводящей системы сердца, что и создаёт феномен преждевременного возбуждения (предвозбуждения) желудочков и/или предсердий.
  5. Пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия — приступообразная наджелудочковая тахикардия, патогенетическим механизмом которой является циркуляция импульсов между предсердиями и желудочками, антероградно по АВ-узлу и ретроградно по дополнительному проводящему пути (пучку Кента).
  6. Пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия (ПАРТ) — приступообразная наджелудочковая тахикардия, патогенетическим механизмом которой является циркуляция импульсов между предсердиями и желудочками, антероградно по дополнительному проводящему пути (пучку Кента или волокнам Махайма) и ретроградно по АВ-узлу.
  7. Желудочковая экстрасистолия — преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков.
  8. Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия — такая форма желудочковой тахикардии, при которой морфология комплекса QRS на ЭКГ в течение пароксизма не изменяется. По своим клиническим проявлениям, это одна из наиболее тяжелых форм нарушений ритма сердца. Высокая частота ритма во время пароксизма, особенно на фоне тяжелого органического поражения мышцы сердца, нередко приводит к стремительному развитию острой левожелудочковой недостаточности, коллапсу, аритмическому шоку, обмороку, клинической картине остановки кровообращения. Желудочковая тахикардия характеризуется высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков, являющуюся непосредственным механизмом внезапной сердечной смерти. Этим определяется ее крайне неблагоприятное значение для прогноза жизни.
  9. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия — редкая форма пароксизмальной мономорфной ЖТ, в основе которой лежит механизм re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Обычно выявляется у молодых лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца.
  10. Непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия — форма мономорфной желудочковой тахикардии, обусловленная патологическим автоматизмом или триггерной активностью (источник тахикардии, как правило, находится в выносящем тракте правого желудочка, в зоне, расположенной непосредственно под клапаном легочной артерии). Характерно ее возникновение у детей, лиц молодого возраста, не имеющих признаков органического поражения сердца.

 


Возврат к списку

Публикации в СМИ

Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта (синдром ВПУ) — синдром, характеризующийся наличием дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками, преждевременным возбуждением одного из желудочков (манифестный ВПУ), склонностью к возникновению АВ-реципрокной тахикардии и фибрилляции предсердий (ФП).

Статистические данные. Распространённость — до 0,1–0,3% всей популяции.

Этиопатогенез • Синдром ВПУ — наследственная, обычно семейная аномалия, нередко сочетающаяся с ВПС (ДМПП, ДМЖП, тетрадой Фалло, аномалией Эбштайна) и соединительнотканными дисплазиями сердца (синдромами Марфана и Эллерса–Данло–Русакова, пролапсом митрального клапана, дополнительными хордами желудочков и т.д.) • Возникновение наджелудочковых тахиаритмий (в 80% случаев АВ-реципрокной пароксизмальной тахикардии) обусловлено одновременным существованием двух путей деполяризации желудочков, что служит морфологической основой реализации механизма re-entry. Дополнительные проводящие пучки (ДПП) могут вызывать пароксизмы ФП; разрушение ДПП предотвращает развитие ФП.

Классификация • По ЭКГ-проявлениям •• Манифестный (антероградный) — на ЭКГ выявляют признаки предвозбуждения желудочков •• Скрытый (ретроградный) — на ЭКГ признаков предвозбуждения нет, но при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) вызывается только ортодромная тахикардия •• Латентный (антероградный) — на ЭКГ признаков предвозбуждения нет, но они могут появиться при замедлении проведения в АВ-узле; при ЭФИ можно вызвать пароксизм ортодромной и (иногда) антидромной тахикардии • По локализации ДПП •• Правые •• Левые •• Септальные • Также выделяют феномен ВПУ — ЭКГ-диагноз преждевременного возбуждения желудочков без его клинических проявлений.

Клинические проявления крайне вариабельны: от бессимптомного течения до выраженных частых приступов Морганьи–Адамса–Стокса и ФП.

ЭКГ-диагностика • Укорочение интервала P–Q менее 0,12 с • Деформация восходящей части комплекса QRS: волна D — зазубрина («ступенька») в начальной трети желудочкового комплекса • Расширение комплекса QRS более 0,1 с. Нарушение процессов реполяризации дискордантного типа — ST–T имеют направление, противоположное основному зубцу QRS.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения

• При бессимптомном течении и эффективном рефрактерном периоде (ЭРП) ДПП более 300 мс лечения, как правило, не требуется.

• При частых пароксизмах АВ-реципрокной тахикардии, частых пароксизмах с нарушением кровообращения, потерей сознания, при развитии ФП, а также при коротком ЭРП ДПП (меньше 270 мс) показана радиочастотная абляция ДПП (эффективна у 95% больных) либо постоянная профилактическая антиаритмическая терапия.

• Купирование пароксизмов АВ-реципрокных тахикардий — см. Тахикардия атриовентрикулярная реципрокная при функционировании дополнительных проводящих путей.

• При приступе ФП у больного с синдромом ВПУ противопоказаны сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов и b-адреноблокаторы. Назначают один из следующих препаратов •• Прокаинамид 10 мг/кг в/в капельно в течение 15–30 мин (пациентам старше 70 лет, а также при выраженной сердечной и почечной недостаточности дозу прокаинамида снижают в 2 раза) •• Амиодарон 300 мг в/в капельно в течение 15–20 мин •• Аймалин 50 мг в/в в течение 5 мин.

• При нестабильной гемодинамике — электроимпульсная терапия (см. также Фибрилляция предсердий, Трепетание предсердий).

• При развитии фибрилляции желудочков — весь комплекс реанимационных мероприятий (см. Фибрилляция желудочков).

Профилактика • Для предупреждения пароксизмальных тахиаритмий у больных с манифестным и латентным синдромом ВПУ: антиаритмические препараты, действующие на ДПП, — амиодарон, пропафенон, аймалин, прокаинамид • При скрытом (ретроградном) синдроме ВПУ показаны препараты, замедляющие АВ-проведение, — блокаторы кальциевых каналов (верапамил), b-адреноблокаторы.

Хирургическое лечение — радиочастотная абляция ДПП.

Осложнения • Фибрилляция или трепетание предсердий, фибрилляция желудочков • При коротком ЭРП ДПП (>270 мс) — высокий риск развития фибрилляции желудочков.

Прогноз. В 60–70% случаев феномена ВПУ пациенты полностью здоровы и трудоспособны. При отсутствии нарушений ритма прогноз вполне благоприятный. Прогноз резко ухудшается при возникновении пароксизмов фибрилляции или трепетания предсердий.

Синоним. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.

Сокращения • ДПП — дополнительные проводящие пучки • Синдром ВПУ — синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта • ФП — фибрилляция предсердий • ЭФИ — электрофизиологическое исследование • ЭРП — эффективный рефрактерный период.

МКБ-10 • I45.6 Синдром преждевременного возбуждения

Антидромная атриовентрикулярная тахикардия с синдромом Вольфа Паркинсона-Уайта: редкий зверь

Cureus. 2018 Май; 10 (5): e2642.

Редактор мониторинга: Александр Муасевич и Джон Р. Адлер

, 1 , 1 , 2 , 1 и 3

Ризван Али

1 Внутренняя медицина, Региональная больница Рапидес, Александрия, США

Арой Тахир

1 Внутренняя медицина, Региональная больница Рапидес, Александрия, США

Мухаммад Надим

2 Медицина, Медицинский центр Святого Франциска

Мохаммед I Шахатрех

1 Внутренняя медицина, Региональная больница Рапидес, Александрия, США

Бретт Фолкнир

3 Отделение кардиологии, Медицинский центр области Чарльстона / Университет Западной Вирджинии

1 Внутренняя медицина, Региональная больница Рапидес, Александрия, США

2 Медицина, Медицинский центр Святого Франциска

3 Отделение кардиологии, Чарльстонский медицинский центр / Университет Западной Вирджинии

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 07.05.2018 г .; Принято 17 мая 2018 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Abstract

Ортодромная атриовентрикулярная реентрантная тахикардия (AVRT) является второй по частоте формой суправентрикулярной тахикардии (SVT) и индуцируется примерно у 55% ​​людей с синдромом Вольфа Паркинсона Уайта (WPW).Антидромная ПВРТ, при которой дополнительное атриовентрикулярное соединение используется в качестве антеградной конечности, а атриовентрикулярный узел служит ретроградной конечностью цепи, клинически задокументирована менее чем у 5% пациентов с синдромом WPW и может быть индуцирована менее чем у 10%. этих случаев WPW в лаборатории электрофизиологии. Левые боковые пути считаются более частыми, а расположение перегородок менее распространено, когда они связаны с антидромной AVRT.

Мы сообщаем о случае 21-летнего мужчины с синдромом WPW в анамнезе, который прошел предварительное электрофизиологическое исследование в 2010 году в отдаленном учреждении, в котором задокументирован передносептальный дополнительный путь возле пучка Гиса вместе с неудачной попыткой радиочастотной абляции в то время.В предыдущем исследовании суправентрикулярная тахикардия не вызывалась. Поверхностная электрокардиограмма (ЭКГ) в это время соответствовала антеросептальному паттерну WPW. Пациент обратился с жалобой на прерывистое сердцебиение без определенного триггера. Он также описал недавний обморок во время прогулки по дому. Его физический осмотр и все лабораторные работы были в пределах нормы для его возраста. Он прошел повторное электрофизиологическое исследование (EP), в котором базовый интервал PR составлял 62 миллисекунды, а продолжительность QRS составляла 172 миллисекунды в режиме предварительного возбуждения.Было обнаружено, что только антеградный проводящий вспомогательный путь в передне-перегородочной области рядом с пучком Гиса. Антеградная АВРТ была вызвана однократным дополнительным раздражением желудочка при приеме изопротеренола 2 мкг / мин. Криоаблация была выполнена в позиции немного позади пучка Гиса, что позволило успешно устранить проводимость по дополнительному пути. При синусовом ритме отмечена атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени с интервалом PR 226 миллисекунд после криоабляции. На контрольной ЭКГ через 24 часа после криоаблации рецидивов проведения по дополнительному пути не было.

Антидромный AVRT — очень редкая находка при синдроме WPW во время исследования EP. Катетерная абляция — это метод выбора для пациентов с симптоматическим синдромом WPW. Катетерная абляция может быть особенно сложной, если дополнительный проводящий путь находится в непосредственной близости от нормальных проводящих путей. Прогностическое значение индуцибельной антидромной ПВРТ у бессимптомных пациентов неоднозначно, и ограниченные данные указывают на то, что это может быть плохим прогностическим признаком у детей. У взрослых прогностическое значение не установлено.Криоабляция — это вариант удаления дополнительных проводящих путей, близких к нормальным проводящим путям. «Криопечатывание» предназначено для точной абляции и подтверждения отсутствия осложнений.

Ключевые слова: wpw, avrt

Введение

WPW — это тахикардия, опосредованная дополнительным путем (AP), возникающая у пациентов с предвозбуждением желудочков на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях. Предварительное возбуждение желудочков встречается у 0,1–3,1 из 1000 человек [1].Предварительное возбуждение желудочков — это активация миокарда желудочков предсердным импульсом раньше, чем можно было бы ожидать при нормальной AV-проводимости. На ЭКГ видна дельта-волна, которая представляет активацию желудочка AP перед активацией нормальной проводящей системой. AP образуются в результате неполной сегментации эмбриологической сердечной трубки и образования фиброзного атриовентрикулярного кольца во время развития сердца плода. Наиболее распространенный тип пути — АВ, образованный тканью миокарда, соединяющей предсердие и желудочек [2].Большинство проводящих путей являются эпикардиальными. AV-пути могут «проявляться», что означает, что они проходят антеградно от предсердия к желудочку и приводят к преждевременному возбуждению, которое можно увидеть на поверхностной ЭКГ. AV-пути могут быть «неявными», что означает, что предварительное возбуждение не видно на поверхности ЭКГ или скрыто, потому что нормальная AV-проводимость активирует желудочек быстрее, чем AP. Невыявленные пути АВ проводят только ретроградно от желудочка к предсердию и клинически значимы только тогда, когда они участвуют в тахикардии [3].

Описание клинического случая

Мы сообщаем о случае 21-летнего мужчины с синдромом WPW в анамнезе, который ранее прошел электрофизиологическое исследование в 2010 г. в отдаленном учреждении, в котором задокументирован передносептальный дополнительный путь рядом с пучком Гиса вместе с пучком Гиса. неудачная попытка радиочастотной абляции в то время. В предыдущем исследовании суправентрикулярная тахикардия не вызывалась. Поверхностная ЭКГ в это время соответствовала антеросептальному паттерну WPW, как показано на рисунке.

ЭКГ до процедуры

Стрелками показаны дельта-волны и короткий интервал PR.

ЭКГ: электрокардиограмма

Пациент обратился с жалобой на прерывистое сердцебиение без определенного триггера. Он также описал недавний обморок во время прогулки по дому. Его физический осмотр и все лабораторные работы были в пределах нормы для его возраста. Он прошел повторное исследование EP, где базовый интервал PR составлял 62 миллисекунды, а продолжительность QRS составляла 172 миллисекунды в режиме предварительного возбуждения.Было обнаружено, что только антеградный проводящий вспомогательный путь в передне-перегородочной области рядом с пучком Гиса. Антеградная АВРТ была вызвана одним желудочковым дополнительным стимулом при приеме изопротеренола 2 мкг / мин, как показано на рисунках -.

Желудочковая тахикардия во время исследования EP

EP: электрофизиология

Внутрисердечная ЭКГ во время электрофизиологического исследования

ЭКГ: электрокардиограмма

Криоаблация была выполнена в положении немного позади пучка Гиса, что позволило успешно разрешить дополнительный путь проводимости.Отмечена АВ-блокада первой степени при синусовом ритме с интервалом PR 226 миллисекунд после криоаблации. Как показано на рисунке, на контрольной ЭКГ через 24 часа после криоабляции не было рецидива проводимости дополнительного пути.

ЭКГ после удаления дополнительного пути

Стрелка, показывающая АВ-блокаду первой степени, дельта-волны и короткий интервал PR отсутствуют.

AV: атриовентрикулярный

Обсуждение

Типами аритмий при WPW являются AVRT (80%). Существует два типа АВРТ: ортодромный (от 90 до 95%) и ортодромный.антидромный (5%), другие типы включают фибрилляцию предсердий (ФП) (от 10% до 30%), трепетание предсердий и желудочковую тахикардию / фибрилляцию желудочков [4-7]. Различные типы аритмий показаны на рисунке.

Схематическая диаграмма различных типов аритмий в WPW

A. Антидромная AVRT, B. AF, C. ортодромная AVRT

Сокращения: AV: атриовентрикулярная, SA: синоатриальная, AVRT: атриовентрикулярная реэнтериальная тахикардия, WPW: W

Антидромный AVRT — необычная находка при синдроме WPW.Катетерная абляция является методом выбора и может быть особенно сложной, если дополнительный проводящий путь находится в непосредственной близости от нормальных проводящих путей.

Прогностическое значение индуцибельной антидромной АРВТ у бессимптомных пациентов неоднозначно. У взрослых прогностическое значение у бессимптомных пациентов не установлено. Криоабляция — это вариант удаления дополнительных проводящих путей, близких к нормальным проводящим путям. Криопечатывание предназначено для точной абляции и подтверждения отсутствия осложнений.

Выводы

Антидромная AVRT — очень редкая находка при синдроме WPW во время исследования EP. Катетерная абляция — это метод выбора для пациентов с симптоматическим синдромом WPW. Катетерная абляция может быть особенно сложной, если дополнительный проводящий путь находится в непосредственной близости от нормальных проводящих путей. Криоабляция — это вариант удаления дополнительных проводящих путей, близких к нормальным проводящим путям. «Криомаппинг» предназначен для точной абляции и подтверждения отсутствия осложнений.

Примечания

Содержание, опубликованное в Cureus, является результатом клинического опыта и / или исследований, проведенных независимыми лицами или организациями. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных в данном документе. Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны считаться подходящей заменой совета квалифицированного специалиста в области здравоохранения. Не пренебрегайте и не избегайте профессиональных медицинских консультаций из-за материалов, опубликованных в Cureus.

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Человеческая этика

Согласие было получено всеми участниками этого исследования

Ссылки

2. Фибрилляция предсердий у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта: частота после хирургической аблации дополнительного пути. Шарма А.Д., Кляйн Г.Дж., Гироудон Г.М., Мильштейн С. Циркуляция. 1985. 72: 161–169.[PubMed] [Google Scholar] 3. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и наджелудочковая тахикардия в младенчестве: ведение и наблюдение. Deal BJ, Keane JF, Gillette PC, Garson Jr A. J Am Coll Cardiol. 1985. 5: 130–135. [PubMed] [Google Scholar] 4. Джозефсон МЭ. Клиническая кардиологическая электрофизиология Джозефсона. Vol. 4. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008. Предвозбужденные синдромы; п. 339. [Google Scholar] 5. Рекомендации ACC / AHA / ESC по ведению пациентов с наджелудочковыми аритмиями — краткое содержание: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям (комитет по разработке Рекомендации по ведению пациентов с наджелудочковыми аритмиями) Бломстрём-Лундквист С. , Шейнман М.М., Алиот Е.М., et al.Тираж. 2003; 24: 1871. [PubMed] [Google Scholar] 6. Блокада пучка-ответвления с коротким интервалом P-R у здоровых молодых людей, склонных к пароксизмальной тахикардии, 1930. Wolff L, Parkinson J. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2006; 11: 340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Зипес Д.П., Джалиф Дж. Электрофизиология сердца от клетки до постели больного. Филадельфия: Сондерс / Эльзевьер; 2009. Атриовентрикулярная ретенция и варианты. [Google Scholar]

Как ортодромная тахикардия отличается от атриовентрикулярной возвратной тахикардии (AVNRT) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)?

  • Wolff L, Parkinson J, White PD.Блокада пучка-ответвления с коротким интервалом P-R у здоровых молодых людей, склонных к пароксизмальной тахикардии. Am Heart J . 1930 августа 5 (6): 685-704. [Полный текст].

  • Gollob MH, Green MS, Tang AS и др. Идентификация гена, ответственного за семейный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. N Engl J Med . 2001, 14 июня. 344 (24): 1823-31. [Медлайн].

  • Calkins H, Kuck KH, Cappato R и др., Для Целевой группы Общества сердечного ритма по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий.Согласованное заявление экспертов HRS / EHRA / ECAS по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий 2012 г .: рекомендации по отбору пациентов, методикам, ведению пациентов и последующему наблюдению, определениям, конечным точкам и дизайну исследования: отчет Общества сердечного ритма ( HRS) Целевая группа по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий. Разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA), зарегистрированным отделением Европейского общества кардиологов … Ритм сердца . 2012 Апрель, 9 (4): 632-696.e21. [Медлайн].

  • Сарубби Б., Д’Алто М., Вергара П. и др. Электрофизиологическая оценка бессимптомного преждевременного возбуждения желудочков у детей и подростков. Инт Дж. Кардиол . 2005 15 февраля. 98 (2): 207-14. [Медлайн].

  • Durrer D, Schuilenburg RM, Wellens HJ. Вернемся к предвозбуждению. Ам Дж. Кардиол . 1970 июн.25 (6): 690-7. [Медлайн].

  • Паппоне C, Vicedomini G, Manguso F, et al. Риск злокачественных аритмий у изначально симптоматических пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта: результаты проспективного долгосрочного электрофизиологического исследования. Тираж .2012 7 февраля. 125 (5): 661-8. [Медлайн].

  • Паппоне С, Сантинелли В., Мангусо Ф. и др. Рандомизированное исследование профилактической катетерной аблации у бессимптомных пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. N Engl J Med . 6 ноября 2003 г. 349 (19): 1803-11. [Медлайн].

  • Sethi KK, Dhall A, Chadha DS, Garg S, Malani SK, Mathew OP. WPW и синдромы предвозбуждения. Дж. Ассошиэйтед врачей Индия . 2007 апр. 55 Дополнение: 10-5. [Медлайн].

  • Katritsis DG, Camm AJ. Атриовентрикулярная узловая возвратная тахикардия. Тираж . 24 августа 2010 г. 122 (8): 831-40. [Медлайн].

  • Stroobandt RX, Barold SS, Sinnaeve AF. Предвозбуждение и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). ЭКГ от основ к основам: шаг за шагом . Чичестер, Западный Суссекс, Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd; 2016. Глава 17.

  • Khairy P, Van Hare GF, Balaji S, Berul CI, Cecchin F, Cohen MI, et al.Консенсусное заявление экспертов PACES / HRS по распознаванию и лечению аритмий при врожденных пороках сердца у взрослых: разработано в сотрудничестве между Обществом педиатрической и врожденной электрофизиологии (PACES) и Обществом сердечного ритма (HRS). Одобрен руководящими органами PACES, HRS, Американского колледжа кардиологии (ACC), Американской кардиологической ассоциации (AHA), Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA), Канадского общества сердечного ритма (CHRS) и Международного общества. .. Ритм сердца . 2014 11 (10) октября: e102-65. [Медлайн].

  • Ehtisham J, Watkins H. Является ли синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта генетическим заболеванием ?. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2005 16 ноября (11): 1258-62. [Медлайн].

  • Bowles NE, Jou CJ, Arrington CB и др. Для Центров Менделирующей геномики Бейлора Хопкинса. Экзомный анализ семьи с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта определяет новый очаг заболевания. Ам Дж. Мед Генет А .2015 18 августа [Medline].

  • Brembilla-Perrot B, Yangni N’da O, Huttin O, et al. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у пожилых людей: клинические и электрофизиологические данные. Арка Кардиоваск Дис . 2008 Январь 101 (1): 18-22. [Медлайн].

  • Паппоне С., Сантинелли В. Электрофизиологическое тестирование и катетерная абляция полезны при оценке бессимптомных пациентов с паттерном Вольфа-Паркинсона-Уайта: профессиональная перспектива. Карта Electrophysiol Clin .2015 Сентябрь 7 (3): 371-6. [Медлайн].

  • Коэн М.И., Тридман Дж. К., Кэннон BC и др. Консенсусное заявление экспертов PACES / HRS по ведению бессимптомного молодого пациента с электрокардиографической картиной Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW, преждевременное возбуждение желудочков): разработано в сотрудничестве между Обществом педиатрической и врожденной электрофизиологии (PACES) и Обществом сердечного ритма (HRS). ). Одобрено руководящими органами PACES, HRS, Фондом Американского колледжа кардиологов (ACCF), Американской кардиологической ассоциацией (AHA), Американской академией педиатрии (AAP), ан… Ритм сердца . 2012 июн.9 (6): 1006-24. [Медлайн].

  • Zhang Y, Wang L. Уязвимость предсердий является основным механизмом пароксизмальной фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Гипотезы медицины . 2006. 67 (6): 1345-7. [Медлайн].

  • Денеке Т., Мюгге А. Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: пересмотр механизмов ?. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2012 марта 23 (3): 287-9.[Медлайн].

  • Банч Т.Дж., Мэй Х.Т., Баир Т.Л. и др. Длительный естественный анамнез взрослых пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, получавших катетерную абляцию и без нее. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2015 Октябрь 19, [Medline].

  • Szumowski L, Walczak F, Urbanek P, et al. Факторы риска фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Кардиол Пол . 2004 г., 60 (3): 206–16; Обсуждение 217. [Медлайн].

  • Бромберг Б.И., Линдси Б.Д., Каин М.Э., Кокс JL. Влияние истории болезни и электрофизиологической характеристики дополнительных путей на стратегии управления для снижения внезапной смерти среди детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Дж. Ам Кол Кардиол . 1996, 1. 27 (3): 690-5. [Медлайн].

  • Аттоян С., Хейссагер М., Дартиг Дж. Ф., Ле Метайер П., Варин Дж. Ф., Клементи Дж. Фибрилляция желудочков при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.Прогностические факторы. Арка Мал Кер Вайс . 1994 Июль 87 (7): 889-97. [Медлайн].

  • Kiger ME, McCanta AC, Tong S, Schaffer M, Runciman M, Collins KK. Прерывистый и стойкий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: электрофизиологические свойства и клинические результаты. Стимуляция клин электрофизиол . 2015 8 августа [Medline].

  • Shah A, Hocini M, Haissaguerre M, Jais P. Неинвазивное картирование сердечных аритмий. Curr Cardiol Rep . 2015 17 августа (8): 60. [Медлайн].

  • Марк Д.Г., Брэди В.Дж., Пайнс Дж. М.. Синдромы предвозбуждения: диагностическое рассмотрение в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2009, 27 сентября (7): 878-88. [Медлайн].

  • Fengler BT, Brady WJ, Plautz CU. Фибрилляция предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта: распознавание ЭКГ и лечение в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2007 июн.25 (5): 576-83. [Медлайн].

  • Arruda MS, McClelland JH, Wang X и др.Разработка и проверка алгоритма ЭКГ для определения места абляции дополнительного пути при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 1998, 9 (1): 2-12. [Медлайн].

  • Burnes JE, Taccardi B, Rudy Y. Неинвазивный метод визуализации сердечных аритмий. Тираж . 2000 24 октября. 102 (17): 2152-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ghosh S, Avari JN, Rhee EK, Woodard PK, Rudy Y. Гипертрофическая кардиомиопатия с преждевременным возбуждением: выводы из неинвазивной электрокардиографической визуализации (ЭКГ) и катетерного картирования. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2008 19 ноября (11): 1215-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Skanes AC, Obeyesekere M, Klein GJ. Электрофизиологические исследования и катетерная абляция полезны при оценке бессимптомных пациентов с паттерном Вольфа-Паркинсона-Уайта: минус. Карта Electrophysiol Clin . 2015 Сентябрь 7 (3): 377-83. [Медлайн].

  • Duszanska A, Lenarczyk R, Kowalski O, Streb W., Kukulski T, Kalarus Z. Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с атриовентрикулярной возвратной тахикардией, леченных с помощью радиочастотной текущей абляции. Акта Кардиол . 2008 апр. 63 (2): 221-7. [Медлайн].

  • Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, et al. Катетерная абляция дополнительных атриовентрикулярных путей (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) радиочастотным током. N Engl J Med . 6 июня 1991 г. 324 (23): 1605-11. [Медлайн].

  • Паппоне С., Радинович А., Сантинелли В. Внезапная смерть и преждевременное возбуждение желудочков: нужно ли лечить бессимптомных пациентов ?. Карр Фарм Дес .2008. 14 (8): 762-5. [Медлайн].

  • Capone CA, Ceresnak SR, Nappo L, Gates GJ, Schechter CB, Pass RH. Техника с тремя катетерами для абляции левосторонних дополнительных путей при Вольфе-Паркинсоне-Уайте менее дорога и столь же эффективна по сравнению с техникой с пятью катетерами. Стимуляция клин электрофизиол . 2015 27 августа. [Medline].

  • [Рекомендации] Январь CT, Ванн Л.С., Альперт Дж.С., Калкинс Х., Сигарроа Дж. Э., Кливленд Дж. С. мл. И др.Руководство AHA / ACC / HRS 2014 г. по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях и Общества сердечного ритма. Тираж . 2014 Dec 2. 130 (23): e199-267. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Пейдж Р.Л., Джоглар Дж., Колдуэлл М.А., Калкинс Х., Конти Дж. Б., Дил Б. Дж. И др. Руководство ACC / AHA / HRS по ведению взрослых пациентов с наджелудочковой тахикардией, 2015 г.: Отчет Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. Тираж . 2016 5 апреля 133 (14): e506-74. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. Руководство ESC 2015 по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: Целевая группа по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC). Принято: Ассоциация европейской детской и врожденной кардиологии (AEPC). Eur Heart J . 2015 г., 1. 36 (41): 2793-867. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Паппоне С, Мангусо Ф, Сантинелли Р. и др. Радиочастотная абляция у детей с бессимптомным синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. N Engl J Med . 2004 16 сентября. 351 (12): 1197-205. [Медлайн].

  • Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (AVRT) — это макрореентрантная тахикардия, для которой требуется дополнительный путь в обход традиционной проводящей системы.Атриовентрикулярная тахикардия с повторным входом имеет схему, которая состоит из двух разных путей, состоящих из обычной проводящей системы через AV-узел и дополнительного пути, который обеспечивает связь между предсердием и желудочком. После дополнительного сокращения внематочного предсердного или желудочкового происхождения эти два пути позволяют установить разницу между рефрактерным периодом и временем проведения, чтобы тахикардия сохранялась. Атриовентрикулярная тахикардия и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта часто используются как взаимозаменяемые.Однако, если быть точным, AVRT является наиболее распространенным типом аритмии, связанной с синдромом Вольфа Паркинсона-Уайта. Другие примеры аритмии включают AVNRT, фибрилляцию предсердий с предварительным возбуждением и трепетание предсердий.

    Цели:

    • Определить этиологию АВНЗТ.

    • Просмотрите презентацию AVNRT.

    • Опишите варианты лечения и ведения, доступные для AVNRT.

    • Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов с AVNRT

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (AVRT) — это макрореентрантная тахикардия, которая требует дополнительного пути для обхода системы регулярной проводимости.

    Атриовентрикулярная тахикардия с повторным входом имеет цепь, которая состоит из двух различных путей, состоящих из системы регулярного проведения через АВ-узел и дополнительного пути, который обеспечивает связь между предсердием и желудочком. После дополнительного импульса эктопического предсердного или желудочкового происхождения эти два пути позволяют различать рефрактерный период и время проведения, чтобы тахикардия сохранялась.

    Атриовентрикулярная тахикардия с повторным входом и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта часто используются как взаимозаменяемые.Однако, если быть точным, AVRT является наиболее распространенным типом аритмии, связанной с синдромом Вольфа Паркинсона-Уайта. Другие примеры аритмии включают AVNRT, фибрилляцию предсердий с предварительным возбуждением и трепетание предсердий.

    Этиология

    AVRT или атриовентрикулярная тахикардия — это тип наджелудочковой тахикардии, который требует дополнительного пути для инициирования и поддержания тахиаритмии. Дополнительный путь соединяет предсердие с желудочком, минуя AV-узел, и имеет электрофизиологические свойства, которые отличаются от свойств AV-узла, а также системы Гиса-Пуркинье.Тем не менее, дополнительный путь больше напоминает свойства волокон Пуркинье. Дополнительный путь образует одну из двух конечностей, необходимых для возвратного контура; другая конечность — АВ-узел, система Гиса-Пуркинье. Таким образом, дополнительный путь может проводить импульс антеградным или ретроградным образом, что приводит к ортодромной AVRT или антидромной AVRT:

    Orthodromic A Trioventricular Reentry Tachycardia

    Эта форма ставит под угрозу 90-95% reentryrant и может тахикардия инициируются из-за преждевременных сокращений предсердий или преждевременных сокращений желудочков.Преждевременные сокращения предсердий, инициирующие атриовентрикулярную тахикардию, будут блокироваться в дополнительном пути и проводиться в желудочки антеградным образом через АВ-узел, систему Гиса-Пуркинье; после проведения импульс возвращается к предсердиям по дополнительному пути, замыкая цепь. В то время как желудочковые преждевременные сокращения, инициирующие AVRT, будут блокироваться в системе Гиса-Пуркинье и ретроградно проводиться к предсердиям через дополнительный путь, после проведения импульс с перемещением в желудочки через систему Гиса-Пуркинье для завершения схема.В обоих случаях импульс будет проходить через систему AV-узла Гиса-Пуркинье антеградным образом и через дополнительный путь ретроградным образом. [1] [2] [3]

    Антидромный A триовентрикулярная тахикардия повторного входа

    Этот тип возвратной тахикардии составляет от 5 до 10% АВРТ. Как и в случае ортодромной AVRT, тахиаритмия инициируется либо преждевременным сокращением предсердий (APB), либо преждевременным сокращением желудочков (VPB). При инициировании АД импульс блокируется в АВ-узле / системе Гиса-Пуркинье, но будет проводиться к желудочкам по дополнительному пути антероградным образом, а затем вернется в предсердия через АВ-узел / Гистологию. Система Пуркинье в ретроградном стиле.В случае, если возвратная тахикардия была инициирована ВПБ, импульс будет заблокирован в дополнительном пути, но будет ретроградно проходить через АВ-узел, систему Гиса-Пуркинье в предсердия, а затем обратно в желудочки антеградным образом. через дополнительный путь. В обоих случаях импульс будет проходить через систему Гиса-Пуркинье АВ-узла ретроградным образом и по дополнительным путям антеградным образом. [1] [3]

    Эпидемиология

    Атриовентрикулярная тахикардия встречается редко и составляет менее 1%.В исследовании 432166 человек в Тайбэе, в котором участвовали учащиеся начальной и средней школы по всему городу, распространенность болезни Вольфа-Паркинсона-Уайта составила 0,067 [4]. Атриовентрикулярная тахикардия, вероятно, встречается еще реже, поскольку наличие паттерна WPW на ЭКГ не требует развития аритмии. В исследовании, в котором следили за 238 последовательными военными авиаторами с WPW, со средним возрастом 34,3 года в среднем 21,8 года, только 42 (17%) людей перенесли какую-либо форму SVT. [5]

    История и физика

    Показатели жизненно важных функций имеют решающее значение при оценке атриовентрикулярной тахикардии.Ясно, когда следует ожидать тахикардии при нормальном или повышенном артериальном давлении. Дыхательная насыщенность и сатурация кислорода обычно находятся в пределах нормы. Как и при других СВТ, симптомы атриовентрикулярной тахикардии зависят от других сопутствующих заболеваний, от того, насколько быстро бьется сердце и результирующего артериального давления, а также от того, насколько человек чувствителен к их симптомам. Хотя наиболее частыми симптомами являются учащенное сердцебиение, обморок или предобморочное состояние, головокружение и боль в груди, оставшаяся часть физического осмотра, включая аускультацию сердца, обычно не примечательна, что неудивительно, учитывая, что симптомы AVRT обычно начинаются в среднем в возрасте 23 лет. плюс-минус 14 лет.[3]

    Оценка

    Идеальный метод оценки атриовентрикулярной тахикардии — получение ЭКГ в 12 отведениях во время аритмии, что позволяет различать ортодромные и антидромные типы атриовентрикулярной тахикардии.

    При ортодромной AVRT комплексы QRS будут узкими с частотой RR от 150 до 250 ударов в минуту, и ретроградный зубец P будет следовать за комплексами QRS, поскольку активация предсердий будет обращена, и продолжительность интервала RP будет меньше половины интервалов RR.

    При антидромной AVRT комплексы QRS должны быть широкими, так как импульс проходит к желудочкам по дополнительному пути, делая комплексы QRS полностью предвозбудимыми, частота обычно составляет от 150 до 250, с ретроградным зубцом P после Комплексы QRS. Продолжительность интервалов RP будет больше половины продолжительности интервалов RR. [6]

    Поверхностная ЭКГ, когда у человека нет тахиаритмии, может демонстрировать характерную дельта-волну с коротким интервалом PR, которая возникает в результате ранней деполяризации желудочков через дополнительный путь.

    Лечение / ведение

    Лечение атриовентрикулярной тахикардии включает прекращение острой аритмии и другие методы лечения для предотвращения рецидива аритмии.

    В случае гемодинамически нестабильного или симптоматического пациента с тахиаритмией, например, с измененным мышлением или ишемической болью в груди, необходима немедленная электрическая кардиоверсия. [7]

    Острое прекращение ортодромной АВРТ

    В случае, когда пациент гемодинамически стабилен, сначала следует попытаться выполнить вагусные маневры.При маневре Вальсальвы пациенту предлагается надавить на закрытую голосовую щель в течение 10–30 секунд. Массаж сонной артерии также может быть выполнен, но сначала необходимо подтвердить отсутствие шума сонной артерии. Для массажа сонной артерии необходимо поочередно прикладывать постоянное давление к левому и правому каротидным синусам. В одном исследовании, в котором изучалось влияние вагусных маневров на прекращение СВТ у 148 человек, показатель успеха составил 27,7% [8].

    Аденозин внутривенно должен быть следующим вмешательством для купирования тахикардии.Дозировка аденозина составляет 6 мг (0,1 мг / к для детей с максимальной дозой 6 мг). Аденозин можно повторить в дозировке 12 мг, если начальная дозировка неэффективна. Аденозин в дозировке до 12 мг на 91% эффективен в купировании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с минимальными и кратковременными побочными эффектами. [9]

    Верапамил, вводимый внутривенно, также эффективен в купировании атриовентрикулярной тахикардии при повторном входе в организм при дозировке 5 мг каждые две-три минуты и максимальной дозе 15 мг.[10] Однако его следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью и пониженной фракцией выброса.

    Если вышеуказанное лечение не приводит к прекращению ортодромной AVRT, следующими попытками являются либо прокаинамид, либо бета-блокаторы внутривенно. Новокаинамид внутривенно следует использовать в дозировке от 20 до 50 мг в минуту до тех пор, пока аритмия не прекратится, не возникнет гипотензия или QRS не расширится более чем на 50 процентов при максимальной дозе 17 мг / кг. Метопролол можно вводить внутривенно в дозе 5 мг, вводимой внутривенно в течение 2 минут, и можно повторять каждые 10 минут для получения общей дозы 15 мг.[11] [12] [13]

    Острое прекращение антидромной AVRT

    Если диагноз установлен точно, можно использовать то же лечение, что и при остром прекращении ортодромной AVRT. На практике, поскольку антидромная AVRT представляет собой тахикардию с широким комплексом QRS, подтверждение диагноза может быть затруднено в острых условиях. Таким образом, следует избегать применения агентов, блокирующих атриовентрикулярные узлы, и следует попробовать внутривенное введение прокаинамида в той же дозировке, которая указана выше, для быстрого купирования аритмии.[13]

    Лечение для предотвращения рецидива аритмии

    У пациентов с симптомами и у отдельных бессимптомных пациентов, особенно у молодых пациентов, радиочастотная абляция дополнительного пути является методом выбора для предотвращения рецидивов аритмии. В исследовании, в котором участвовали 166 пациентов, перенесших радиочастотную абляцию дополнительного пути, ПВРТ рецидивировала у 9% пациентов после среднего периода наблюдения 8 месяцев; всем пациентам, у которых была рецидивирующая аритмия, была выполнена вторая успешная аблация.[14] В другом исследовании катетерная аблация была успешной у 94% из 654 пациентов с дополнительными путями [15].

    Пациентам с симптомами, которые не являются кандидатами на аблацию или отказаться от нее, следует начинать терапию антиаритмическими препаратами. Антиаритмические препараты класса 1С, такие как флекаинид, являются препаратами выбора для предотвращения рецидива аритмии [16].

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз ортодромной атриовентрикулярной тахикардии включает все обычные узкие комплексные СВТ, такие как АВНРТ, синусовая тахикардия и трепетание.Дифференциальный диагноз антидромной тахикардии должен включать регулярную широкую сложную тахикардию, включая желудочковую тахикардию.

    Прогноз

    Пациенты с атриовентрикулярной тахикардией, как правило, имеют благоприятный прогноз, поскольку аритмия обычно может быть купирована, когда она сохраняется. Точно так же прогноз синдрома WPW также в целом хороший; однако менее чем у 1% пациентов с предвозбуждением может произойти внезапная сердечная смерть. В метаанализе, включавшем 20 исследований с участием 1869 пациентов с предвозбуждением, которым не проводилась аблация, частота СВТ составила 16 событий на 1000 человеко-лет, а частота внезапной сердечной смерти — 1.25 на 1000 человеко-лет. [17]

    Осложнения

    Осложнения атриовентрикулярной реентри-тахикардии сами по себе редки и аналогичны осложнениям любой быстрой тахикардии, приводящей к пресинкопе или обмороку, боли в груди или одышке. Как обсуждалось выше, наиболее опасным осложнением для человека с дополнительным путем является внезапная сердечная смерть, но, к счастью, это случается редко. Осложнения от радиочастотной абляции добавочного пути возникают в 2–4 процентах случаев.Информация, собранная из национального реестра, в котором было зарегистрировано 3357 пациентов, перенесших абляцию дополнительных путей, показала, что осложнения включают тампонаду сердца, острый инфаркт миокарда, псевдоаневризмы бедренной артерии, атриовентрикулярную блокаду, пневмоторакс и перикардит. В этом реестре все эти осложнения возникали менее чем в 2% случаев [15].

    Сдерживание и обучение пациентов

    Как и при любом другом заболевании, обучение пациентов играет важную роль в ведении больных. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тахиаритмии, рисках и преимуществах радиочастотной абляции, а также о долгосрочной пользе и эффектах антиаритмических препаратов, когда это необходимо.

    Жемчуг и другие проблемы

    Атриовентрикулярная тахикардия с повторным входом — это наджелудочковая тахиаритмия, для которой требуется дополнительный проводящий путь в обход атриовентрикулярного узла. Атриовентрикулярная тахикардия и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта часто используются как взаимозаменяемые. Однако, если быть точным, AVRT является наиболее распространенным типом аритмии, связанной с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Другие примеры аритмии включают AVNRT, фибрилляцию предсердий с предварительным возбуждением и трепетание предсердий.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Выявление пациентов с атриовентрикулярной тахикардией и привлечение соответствующего специалиста имеет жизненно важное значение для лучшего лечения этого состояния. Кардиолог, особенно тот, кто специализируется на электрофизиологии, должен оценить пациента, чтобы определить необходимость абляции дополнительного пути, поскольку это может обеспечить окончательное излечение и предотвратить длительное лечение пациента антиаритмическими препаратами, которые могут иметь множество нежелательных побочных эффектов.Пациентов, принимающих антиаритмические препараты, обычно наблюдают лечащий врач и практикующая медсестра, но они никогда не должны вносить изменения в эти препараты без предварительной консультации с кардиологом. Всем пациентам необходимо регулярно делать ЭКГ, чтобы убедиться, что аритмия разрешилась. [18] (Уровень I) Комплексный подход к каждому пациенту с учетом возраста пациента, других сопутствующих заболеваний, основного структурного заболевания сердца и привлечения соответствующего специалиста должен быть стандартом лечения атриовентрикулярной тахикардии.

    Повышение квалификации / Контрольные вопросы

    Рисунок

    Полоса ЭКГ АВРТ. Предоставлено Джозефом Хитоном, MD

    Ссылки

    1.
    Bardy GH, Packer DL, German LD, Gallagher JJ. Предварительно возбужденная реципрокная тахикардия у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта: частота и механизмы. Тираж. 1984 сентябрь; 70 (3): 377-91. [PubMed: 6744541]
    2.
    Ахтар М., Леманн М.Х., Денкер С.Т., Махмуд Р., Чоу П., Джазайери М.Электрофизиологические механизмы инициации ортодромной тахикардии при желудочковой стимуляции при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. J Am Coll Cardiol. 1987 Янв; 9 (1): 89-100. [PubMed: 3794115]
    3.
    Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NA, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC, Indik JH, Lindsay BD, Olshansky B, Руссо А.М., Шен В.К., Трейси С.М., Аль-Хатиб С.М., председатель комитета по обзору доказательств ‡ Руководство ACC / AHA / HRS по ведению взрослых пациентов с суправентрикулярной тахикардией, 2015 г.: Краткое содержание: Отчет Американского колледжа кардиологов / American Целевая группа Ассоциации кардиологов по клиническим рекомендациям и Общество сердечного ритма.Тираж. 2016 5 апреля; 133 (14): e471-505. [PubMed: 26399662]
    4.
    Chiu SN, Wang JK, Wu MH, Chang CW, Chen CA, Lin MT, Wu ET, Hua YC, Lue HC., Рабочая группа детской кардиологии Тайбэя. Нарушение сердечной проводимости, обнаруженное в педиатрической популяции. J Pediatr. 2008 Янв; 152 (1): 85-9. [PubMed: 18154906]
    5.
    Fitzsimmons PJ, McWhirter PD, Peterson DW, Kruyer WB. Естественная история синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у 228 военных авиаторов: длительное наблюдение в течение 22 лет.Am Heart J. 2001 сентябрь; 142 (3): 530-6. [PubMed: 11526369]
    6.
    Kalbfleisch SJ, el-Atassi R, Calkins H, Langberg JJ, Morady F. Дифференциация пароксизмальных тахикардий с узким комплексом QRS с использованием электрокардиограммы в 12 отведениях. J Am Coll Cardiol. 1993 Январь; 21 (1): 85-9. [PubMed: 8417081]
    7.
    Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Тан В., Дэвис Д., Синз Э., Моррисон Л.Дж.Часть 8: Продвинутая поддержка сердечно-сосудистой системы у взрослых: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г. Тираж. 02 ноября 2010; 122 (18 Приложение 3): S729-67. [PubMed: 20956224]
    8.
    Лим С.Х., Анантараман В., Тео В.С., Го П.П., Тан А.Т. Сравнение лечения наджелудочковой тахикардии маневром Вальсальвы и массажем каротидного синуса. Ann Emerg Med. 1998 Янв; 31 (1): 30-5. [PubMed: 9437338]
    9.
    ДиМарко Дж. П., Майлз В., Ахтар М., Мильштейн С., Шарма А. Д., Платия Е., Макговерн Б., Шейнман М. М., Говье В. К..Аденозин при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии: диапазон доз и сравнение с верапамилом. Оценка в плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях. Группа исследования аденозина для PSVT. Ann Intern Med. 15 июля 1990 г .; 113 (2): 104-10. [PubMed: 2193560]
    10.
    Сунг Р.Дж., Эльзер Б., Макаллистер Р.Г. Внутривенное введение верапамила для купирования повторной наджелудочковой тахикардии: внутрисердечные исследования коррелировали с концентрацией верапамила в плазме. Ann Intern Med. 1980 ноя; 93 (5): 682-9.[PubMed: 7212475]
    11.
    Mandel WJ, Laks MM, Obayashi K, Hayakawa H, Daley W. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: фармакологические эффекты новокаинамида. Am Heart J. 1975 Dec; 90 (6): 744-54. [PubMed: 1199922]
    12.
    Kowey PR, Friehling TD, Marinchak RA. Электрофизиология бета-адреноблокаторов при наджелудочковых аритмиях. Am J Cardiol. 1987 31 августа; 60 (6): 32D-38D. [PubMed: 2888299]
    13.
    Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NA, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC, Indik JH, Lindsay BD, Olshansky B, Руссо А.М., Шен В.К., Трейси С.М., Аль-Хатиб С.М., Председатель Комитета по обзору доказательств ‡ Руководство ACC / AHA / HRS по ведению взрослых пациентов с суправентрикулярной тахикардией, 2015 г .: Отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике и Обществу сердечного ритма. Тираж. 2016 5 апреля; 133 (14): e506-74. [PubMed: 26399663]
    14.
    Джекман В.М., Ван XZ, Фрайдей К.Дж., Роман К.А., Моултон К.П., Бекман К.Дж., Макклелланд Дж. Х., Твидейл Н., Хэзлитт HA, Прайор Мичиган. Катетерная абляция дополнительных атриовентрикулярных путей (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) радиочастотным током.N Engl J Med. 1991 июн 06; 324 (23): 1605-11. [PubMed: 2030716]
    15.
    Scheinman MM, Huang S. Регистр проспективной катетерной абляции NASPE 1998 года. Стимуляция Clin Electrophysiol. 2000 июн; 23 (6): 1020-8. [PubMed: 10879389]
    16.
    Ким С.С., Лал Р., Раффи Р. Лечение пароксизмальной возвратной наджелудочковой тахикардии ацетатом флекаинида. Am J Cardiol. 1 июля 1986 г .; 58 (1): 80-5. [PubMed: 3728336]
    17.
    Обейесекере М.Н., Леонг-Сит П., Массель Д., Манлуку Дж., Моди С., Кран А.Д., Сканес А.С., Йи Р., Гула Л.Дж., Кляйн Г.Дж.Риск аритмии и внезапной смерти у пациентов с бессимптомным преждевременным возбуждением: метаанализ. Тираж. 2012 15 мая; 125 (19): 2308-15. [PubMed: 22532593]
    18.
    Калкинс Х., Йонг П., Миллер Дж. М., Ольшанский Б., Карлсон М., Сол Дж. П., Хуанг С. К., Лием Л. Б., Кляйн Л. С., Мозер С. А., Блох Д. А., Жилетт П., Пристовский Э. Катетерная абляция дополнительных путей, атриовентрикулярная узловая возвратная тахикардия и атриовентрикулярное соединение: окончательные результаты проспективного многоцентрового клинического исследования.Группа исследователей «Атакр». Тираж. 1999, 19 января; 99 (2): 262-70. [PubMed: 9892593]

    Непонятное пароксизмальное сердцебиение • LITFL • Клинические случаи Требование ЭКГ

    Всем этим пациентам необходимо лечить в контролируемой койке, оборудованной для сердечно-легочной реанимации, дефибрилляции и управления проходимостью дыхательных путей. Первый вопрос — стабильный или нестабильный пациент…

    Признаки нестабильности:

    • Гипотония
    • Потеря сознания
    • Боль в груди
    • Острая сердечная недостаточность

    Нестабильным пациентам требуется немедленная синхронизированная кардиоверсия постоянного тока .Пусковая энергия составляет 100 Дж (однофазный) или 70 Дж (двухфазный), с титрованием настроек энергии в сторону увеличения по мере необходимости.

    У стабильных пациентов проверьте, вероятна ли СВТ с аберрантностью.

    • Предыдущие аналогичные эпизоды
    • Молодой, здоровый пациент со структурно нормальным сердцем
    • В семейном анамнезе внезапная смерть или кардиомиопатия отсутствуют

    В этих случаях целесообразным является испытание аденозином или блуждающими маневрами (маневр Вальсальвы или массаж каротидного синуса). следующий шаг.Начальная доза аденозина составляет 6 мг быстрого внутривенного введения, предпочтительно через проксимально расположенную канюлю с большим отверстием, с последующими возрастающими дозами в 12 и 18 мг.

    Помните, что аденозин может иногда спровоцировать дегенерацию в ФЖ (особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца), поэтому во время этой процедуры пациенту должны быть прикреплены электроды дефибриллятора.

    Если аденозин неэффективен или если желудочковая тахикардия является вероятным диагнозом, варианты лечения следующие:

    • Процедурная седация и кардиоверсия DC — это лечение выбора для пациента натощак без значительных сердечно-респираторных сопутствующих заболеваний
    • Амиодарон 150 мг внутривенно в течение 10 минут (антиаритмические препараты первой линии)
    • Лигнокаин 1-1.5 мг / кг в течение 2-3 минут
    • Прокаинамид 100 мг каждые 5 минут до максимальной дозы 10-20 мг / кг

    Уровень электролитов (калий и магний) в сыворотке крови должен быть скорректирован до нормальных и связанных состояний, таких как гипоксия, миокард ишемию и лекарственную токсичность (например, отравление препаратами, блокирующими натриевые каналы) следует лечить.

    Помните, что в целом VT составляет :

    • 80% случаев BCT
    • 95% случаев BCT у пациентов со структурным заболеванием сердца

    Так что, если сомневаетесь, лечите как VT!

    Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта • LITFL • Библиотека медицинских эпонимов

    Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) — это сочетание наличия врожденного дополнительного пути и эпизодов тахиаритмии.

    Синдром

    WPW характеризуется двойной стимуляцией желудочков. Волна преждевременного проведения через дополнительные пути (предварительное возбуждение) стимулирует части желудочков, ближайшие к предсердию; затем желудочки деполяризуются в результате волны проводимости, которая обычно проходит через атриовентрикулярный (АВ) узел.

    Клиническое значение этого синдрома зависит от появления (наджелудочковых) возвратных тахикардий.

    История синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта

    1909 — Ретроспективный обзор опубликованных отчетов о случаях, направленных на поиск доказательств предвозбуждения желудочков, показывает, что самый ранний опубликованный пример WPW принадлежит Августу Хоффманну (1862-1929), опубликованному в MMW 1909; 56 (2): 2259-2262

    Восстановленная ЭКГ из исходных изображений белого на черном, сделанных Von Knorre GH.Самая ранняя опубликованная электрокардиограмма, показывающая предвозбуждение желудочков. Стимуляция Clin Electrophysiol. Март 2005; 28 (3): 22830 [PMID 15733183]

    Короткий интервал PR и нечеткая начальная часть комплекса QRS были впервые отмечены:

    1928 — 2 апреля молодой человек был направлен к Полу Дадли Уайту, потому что его врач был озадачен появлением пароксизмальной фибрилляции предсердий у здорового человека. Уайт готовился к посещению зарубежных медицинских центров и взял с собой ЭКГ.

    • Вена : считалось, что запись представляет собой не что иное, как блокаду ножек пучка Гиса и атриовентрикулярный (АВ) узловой ритм
    • Лондон : Паркинсон заинтересовался и нашел еще семь случаев, чтобы добавить к четырем из Бостона.

    1930 — Wolff L, Parkinson J и White PD публикуют одиннадцать случаев в качестве окончательного описания синдрома — « Bundle Branch Block с коротким интервалом P-R у здоровых молодых людей, склонных к пароксизмальной тахикардии» .’Обзор литературы подтвердил и подтвердил ранее описанные случаи, как указано выше. Вольф, Паркинсон и Уайт ошибочно полагали, что широкий комплекс QRS был вызван блокадой ножек пучка Гиса.

    1933 — Вулферт и Вуд предположили, что ненормальное размытие начальной части комплекса QRS и удлинение комплекса QRS были вызваны не блокадой ножки пучка Гиса, а следствием:

    фактическое ускорение прохождения импульса от ушной раковины к отделу желудочка … с учетом возможности того, что дополнительный путь AV-проводимости, такой как описанный Кентом, между правым предсердием и правым желудочком, может быть ответственным за явление, проявляющееся в этих случаях

    Wolferth CC, Wood FC.1933

    1944 — Сегерс П.М., Леким Дж. И Денолин предложили символ Δ для обозначения треугольной формы в основании восходящего комплекса QRS. Они описали, что «… деформация сегмента PQ является результатом дополнительного электрического отклонения, которое мы предлагаем назвать Δ ». Это стало более часто описываться как «дельта-волна»

    .
    Ассоциированные лица
    Список литературы
    • Кент AFS.Проводящий путь между правым предсердием и внешней стенкой правого желудочка в сердце млекопитающего. J Physiol. 1914; 48: 57. [PMC2299573]
    • Его W. Die Thatigkeit des embryonalen Herzens und deren Bedeutung fur die Lehre von der Herzbewegung beim Erwachsenen. Med Klinik в Лейпциге. 1893; I: 14.
    • Hoffmann A. Die Arythmie des Herzens im Elektrokardiogramm. Münchener medizinische Wochenschrift. 1909; 56: 2259-2262
    • Hoffmann A. Die Elektrographie als Untersuchungsmethode des Herzens und ihre Ergebnisse: insbesondere für die Lehre.1914
    • Кон А.Е., Фрейзер Фр. Пароксизмальная тахикардия и эффект стимуляции блуждающего нерва давлением. Сердце. 1913; 14 (5): 93-105.
    • Уилсон ФН. Случай, когда блуждающий нерв повлиял на форму желудочкового комплекса электрокардиограммы. 1915. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2002 Апрель; 7 (2): 153-73. [PMID 12085794]
    • Wedd, A.M. Пароксизмальная тахикардия в связи с номотопической тахикардией и ролью внешних сердечных нервов. Arch Intern Med. 1921; 27: 571–590.[JAMA]
    • Бах Ф. Пароксизмальная тахикардия продолжительностью 48 лет и связка правой ветви. Proc R Soc Med. 1929 Февраль; 22 (4): 412-4. [PMC2102934]
    • Гамбургер WW. Межжелудочковая блокада. Четыре случая внутрижелудочковой блокады с некоторыми интересными и необычными клиническими особенностями. Med Clin North Am, 1929; 13: 343-362
    • Wolff L, Parkinson J, White PD. Блокада пучка-ответвления с коротким интервалом P-R у здоровых молодых людей, склонных к пароксизмальной тахикардии. Американский журнал сердца.1930; 5: 685-704 [Перепечатка: Ann Noninvasive Electrocardiol. 2006 Октябрь; 11 (4): 340-53. PMID 17040283]
    • Wolferth CC, Wood FC. Механизм образования коротких интервалов P-R и удлиненных комплексов QRS у пациентов с предположительно неповрежденным сердцем: гипотеза о дополнительном пути аурикуловентрикулярной проводимости (пучок Кента). Американский журнал сердца. 1933; 8: 297-311.
    • Segers PM, Lequime J, Denolin H. L’activation ventriculaire précoce de specifics cœurs hyperexeitables.Étude de I’onde Δ de I’électrocardiogramme. Кардиология. 1944; 8 (3-4): 113-167.
    • Wellens HJ, Schuilenberg RM, Durrer D. Электрическая стимуляция сердца у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, тип А. Циркуляция. 1971 Янв; 43 (1): 99-114. [PMID 5540856]
    • Hurst JW. Названия волн на ЭКГ с кратким описанием их генезиса. Тираж. 1998 3 ноября; 98 (18): 1937-42. [PMID 9799216]
    • Von Knorre GH. Самая ранняя опубликованная электрокардиограмма, показывающая предвозбуждение желудочков.Стимуляция Clin Electrophysiol. Март 2005; 28 (3): 22830 [PMID 15733183]
    • Moss, AJ. История синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта: введение к классической статье Луи Вольфа, доктора медицины, Джона Паркинсона, доктора медицины, и Пола Д. Уайта, доктора медицины Энн, неинвазивная электрокардиология. 2006 Октябрь; 11 (4): 338-9. [PMID 17040282]
    • Scheinman MM. История синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта. Rambam Maimonides Med J. 2012 июл; 3 (3): e0019. [PMC3678820]
    • Gaskell WH. О иннервации сердца, особенно о Сердце черепахи.J Physiol. 1883 Aug; 4 (2-3): [43] -127, 230-1-230-14. [PMC1484944]
    • Библиотека ЭКГ — синдромы предвозбуждения. ЛИТФЛ
    Расширенное чтение

    Онлайн

    Учебники

    • Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
    • Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
    • Straus DG, Schocken DD. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
    • Hampton J.ЭКГ, сделанная практичной 7e, 2019
    • Grauer K. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
    • Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
    • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
    • Mattu A, Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 и Часть II
    • Chan TC. ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004
    LITFL Дополнительная литература

    Врач скорой помощи МА (Оксон) МБЧБ (Эдин) ФАЦЕМ ФФСЭМ со страстью к регби; история болезни; медицинское образование; и асинхронное обучение евангелист #FOAMed.Соучредитель и технический директор Life in the Fast lane | Эпонимы | Книги |

    Ортодромия — обзор | Темы ScienceDirect

    Сброс

    Во время ортодромной AVRT, VES обычно может сбросить SVT. Однако способность VES влиять на SVT зависит от расстояния между местом стимуляции желудочков и местом введения в желудочек BT и от интервала связывания VES. Поскольку только части желудочка, ипсилатеральные по отношению к BT, являются необходимыми компонентами ортодромного контура AVRT, VES, доставленный в контралатеральный желудочек, может не влиять на контур (см. , , рис.18-29 ) . С другой стороны, неспособность ранних одиночных или двойных СВТ сбросить СВТ, несмотря на продвижение всех электрограмм желудочков (включая локальную электрограмму в электроде, регистрирующую самую раннюю активацию предсердий во время СВТ, которая была бы близка к потенциальному введению БТ в желудочек. site) более чем на 30 миллисекунд исключает ортодромную AVRT. Несколько других результатов могут помочь подтвердить наличие функции BT и то, участвует ли он в SVT или является только сторонним наблюдателем (см. Таблицы 18-4 и 18-5 Таблицы 18-4 Таблицы 18-5 ) .

    Для AVNRT способность VES влиять на SVT зависит от его способности преждевременно активировать HB и проникать в AVN, что, в свою очередь, зависит от CL тахикардии, локальной желудочковой ERP и времени, необходимого для достижения VES. HB. Даже когда активация HB продвигается за счет VES, способность стимулированного импульса проникать в AVN будет зависеть от длины нижнего общего пути; чем длиннее нижний общий путь, тем больше необходимо продвинуть время активации HB.При быстром-медленном или медленном-медленном AVNRT, который обычно имеет длинный нижний общий путь, активация HB должна быть опережающей более чем на 30-60 миллисекунд. Напротив, при медленной-быстрой AVNRT нижний общий путь короче, и тахикардия обычно сбрасывается VES, как только активация HB продвигается. Следовательно, поздний VES, доставленный, когда HB является рефрактерным, не сможет проникнуть через AVN и сбросить AVNRT. Во время AT, VES может ускорить следующую активацию предсердия, если дать возможность ретроградно и преждевременно провести к предсердию.Однако он никогда не сможет отсрочить следующий удар AT.

    Хотя сброс SVT с помощью VES сам по себе не является диагностикой конкретного типа SVT, он может быть полезен в определенных ситуациях. Во-первых, способность позднего СВЗ, поставленного в то время, когда НВ является рефрактерным (то есть, когда антероградный его потенциал уже проявлен или в пределах от 35 до 55 миллисекунд до времени ожидаемого его потенциала) влиять (сбрасывать или прекращать) СВТ исключает AVNRT, потому что такой VES не смог бы проникнуть в цепь AVNRT (рис.20-6; и см. Рис. 18-29 ) . Он также исключает AT, за исключением случаев AT, связанных с присутствием невиновного наблюдателя BT, и в этом случае присутствие такого BT обычно легко исключить с помощью желудочковой стимуляции во время NSR. Во-вторых, способность VES задерживать следующую активацию предсердий исключает AT (см. рис. 18-26 ) . В-третьих, способность VES сбрасывать SVT без активации предсердий (т.е. VES увеличивает последующий His-потенциал и QRS и блокирует верхний общий путь) исключает AT и ортодромную AVRT, потому что это доказывает, что предсердие не является частью цепь SVT.В-четвертых, неспособность ранних одиночных или двойных VES для сброса SVT, несмотря на улучшение электрограмм желудочков в электроде, регистрирующем самую раннюю активацию предсердий более чем на 30 миллисекунд, исключает ортодромную AVRT. В-пятых, восстановление с явным слиянием QRS может наблюдаться во время ортодромной AVRT, особенно во время стимуляции в месте, более близком к месту прикрепления желудочка BT, чем вход реентерабельного контура в ткань желудочка (т. Е. HPS). Такое явление, с другой стороны, не может возникнуть во время AVNRT или фокальной AT из-за отсутствия пространственного разделения входа и выхода в цепи тахикардии.В-шестых, последовательность ретроградной активации предсердий после VES, которая сбрасывает тахикардию, обычно аналогична таковой во время SVT в условиях AVNRT и ортодромной AVRT, потому что она должна проходить через ретроградную тахикардию конечности (за исключением присутствия свидетеля, ретроградно проводящего AV BT ). Напротив, последовательность ретроградной активации предсердий во время VES обычно отличается от таковой во время AT, за исключением AT, возникающих рядом с AV-соединением.

    Лечение синдрома Вольфа-Паркинсона Уайта (WPW) и атриовентрикулярной возвратно-поступательной тахикардии (AVRT) в Вашингтоне, округ Колумбия, и Мэриленде

    Обзор

    «Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)» относится к состоянию, при котором вспомогательное или дополнительное соединение существует между верхними предсердиями и нижними желудочками , присутствующими менее чем в 1% от общего популяции, с ассоциированной ахиаритмией или учащенным сердечным ритмом.Диагноз «паттерн WPW или ЭКГ» отражает тех пациентов с дополнительным или дополнительным атриовентрикулярным соединением, но без диагноза или симптомов учащенного сердечного ритма.

    Здесь уместно сделать краткий обзор нормальной проводящей системы, как описано в разделе «Ваше сердце». Синусовый узел , структура в верхнем правом предсердии , деполяризуется обычно от 60 до 100 раз в минуту, посылая электрический импульс через оба предсердия в АВ-узел .Вкратце, это приводит к синхронизированному сокращению биатральных предсердий до того, как сокращение желудочков вытесняет кровь из сердца в кровоток. Узел AV , структура, которая находится в середине сердца, обычно является единственным электрическим соединением между предсердиями и желудочками . Узел AV служит сигналом светофора, контролируя частоту электрических импульсов от предсердий, достигающих желудочка, ограничивая опасность проведения от 1 до 1 быстрых ритмов от предсердия к желудочкам .

    Люди могут рождаться с дополнительными электрическими связями или тканями, иначе известными как « дополнительных путей », которые приводят к альтернативным механизмам проведения от предсердий к желудочкам. Эти связи обычно разрываются во время нормального развития сердца человека у плода. В редких случаях, когда эти связи не теряются, они могут сохраняться до рождения и, в конечном итоге, во взрослом возрасте. Тем не менее, многие из этих соединений или дополнительных путей могут быть доброкачественными и со временем исчезнуть.

    Рис. 1. Изображение нормальной проводящей системы сердца, включая АВ-узел и дистальные ветви пучка Гиса. Зеленая полоса представляет наличие дополнительного пути, который может проводить электрические сигналы непосредственно от предсердий, вводя их в желудочки, и независимо от проводимости AV-узла.

    Поскольку вспомогательные пути вставляются непосредственно в ткань желудочка из предсердий и расположены снаружи и вдали от АВ-узла , они обеспечивают прямое проводимость 1: 1 от предсердий к желудочкам с каждый синусовый импульс.Это признак «паттерна WPW или ЭКГ » на поверхностной ЭКГ в 12 отведениях, выполненной вашим врачом. Как видно ниже, в отведениях ЭКГ обычно присутствует «невнятный» или расширенный восходящий наклон (называемый дельта-волной ), который указывает на существование вспомогательного пути и представляет его аномальную деполяризацию и предвозбуждение электрический захват желудочков. Образец WPW ЭКГ представляет преждевременное возбуждение желудочков, что означает преждевременную электрическую деполяризацию желудочков, поскольку эта ткань обычно не обладает свойствами АВ-узла (т.е.е, как светофор) в замедлении 1: 1 проводимости от верхней камеры к нижней. Ваш врач может использовать направленность, форму и другие качества этой дельта-волны , чтобы помочь локализовать место прикрепления дополнительного пути к нижним желудочкам . Это может быть важно для определения стратегии устранения этих дополнительных путей у тех пациентов, которые выбирают или нуждаются в «лечебной» процедуре катетерной аблации (описанной ниже).

    Рисунок 2. Изображение предвозбуждения ЭКГ с очевидным дополнительным путем, ведущим к результатам ЭКГ паттерна WPW. Как видно здесь, электрическая проводимость от предсердий к желудочкам может происходить одновременно через нормальную систему АВ-узлов и дополнительный путь. Это приводит к появлению нечеткого хода вверх или дельта-волны, видимой на поверхностном отведении ЭКГ и обозначенной стрелками на графике, показанном здесь.

    Как вы можете себе представить, наличие дополнительного пути к желудочкам может привести к необходимым условиям для создания «петлевого» ритма повторного входа в контур тахикардии, при этом дополнительный путь является одной конечностью, а нормальный AV. узел как вторая конечность.Даже другие аритмии, такие как тахикардия предсердий, фибрилляция предсердий и трепетание предсердий, могут использовать эти вспомогательные пути предпочтительно при более высокой частоте сердечных сокращений, чтобы электрически стимулировать желудочки ненормальным, предвозбужденным образом. SVT , который использует этот дополнительный путь для проведения к желудочкам, приводит к клиническому диагнозу WPW или синдрома преждевременного возбуждения (в отличие от изолированного WPW ЭКГ-паттерна ).

    Самый второй по распространенности тип SVT , называется ортодромная атриовентрикулярная реентрантная тахикардия (AVRT) . Как ускользнуло от вышеизложенного, в этой форме SVT электрический импульс синуса распространяется обычным образом от предсердий к АВ-узлу и к желудочкам (антеградное направление). Однако теперь, когда существует ненормальный дополнительный путь , этот электрический импульс может распространяться в обратном направлении (ретроградно) от желудочков , к предсердиям , завершая электрическую цепь «повторного входа» .Этот тип тахикардии, ортодромная AVRT , проявляется как узкий комплекс SVT на ЭКГ в 12 отведениях (часто аналогичен ЭКГ AVNRT , что затрудняет его диагностику с симптомами пациента, похожими на другие СВТ).

    Рис. 3. Иллюстрация ортодромной атриовентрикулярной возвратно-поступательной тахикардии (АВРТ) с возвратным контуром, состоящим из 2 конечностей. Передняя или антеградная конечность включает нормальную узловую систему AV, а обратная, или ретроградная, конечность включает дополнительный путь.Этот тип СВТ приводит к узко-сложному ритму на ЭКГ, как показано выше.

    Подобным образом электрическая проводимость может происходить в обратном направлении, как описано выше. В этой ситуации может возникнуть антидромная АВРТ с электрической проводимостью синусового импульса через предварительно возбужденный вспомогательный путь (антеградный способ), а затем ретроградно через нормальный АВ-узел для создания ритма повторного входа в контур. Эта форма SVT приводит к широкому комплексному быстрому сердечному ритму и встречается гораздо реже, чем узкая форма ортодромной AVRT .

    Рис. 4. Иллюстрация антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (AVRT) с возвратным контуром, состоящим из 2 конечностей. Передняя, ​​или антеградная, конечность включает дополнительный путь, а обратная, или ретроградная, конечность включает систему нормального АВ-узлового проведения. Этот тип СВТ приводит к ритму большой сложности на ЭКГ, как показано выше.

    Антидромная тахикардия относится к быстрому сердечному ритму, который использует проявленный вспомогательный путь для предварительного возбуждения желудочков, независимо от того, используется ли нормальный АВ-узел ретроградным образом.Другими словами, другие SVT, , такие как предсердная тахикардия или трепетание и фибрилляция предсердий, теперь могут проводить с высокой частотой сердечных сокращений в желудочки в режиме 1 к 1 (нет защиты для ограничения этой проводимости, поскольку AV-узел не находится в использовать). В этом заключается теоретическая опасность вспомогательного пути , который позволяет проводить к желудочкам неконтролируемым, потенциально быстрым темпом с повторяющейся стимуляцией желудочков , потенциально приводящей к фибрилляции желудочков с гемодинамическим коллапсом и внезапной сердечной смертью.Такая ситуация встречается редко, и, по оценкам, вероятность возникновения этого трагического события у пациентов с манифестной WPW составляет менее 0,1% (1 из 1000) каждый год.

    Не все дополнительные пути проявляются с дельта-волной на ЭКГ в 12 отведениях (паттерн WPW ЭКГ не обнаружен). Скрытый WPW на самом деле более распространен, чем манифест WPW. В этих ситуациях у пациента будет нормальная исходная ЭКГ, но клиническая узко-сложная СВТ неясного происхождения.Эти дополнительные пути скрыты, могут проходить только в обратном или ретроградном порядке, что приводит к ортодромной AVRT , как описано выше, но не указывает на ее существование при нормальной базовой ЭКГ. Кроме того, множественные дополнительные пути присутствуют у 13% пациентов, обращенных к специалисту по сердечному ритму из-за синдрома WPW .

    Симптомы

    Симптомы AVRT аналогичны другим SVT , с учащенным сердцебиением, головокружением, головокружением, одышкой, пониженной способностью к физической нагрузке, слабостью, утомляемостью, дискомфортом в груди и эпизодами потоотделения.Эти симптомы в первую очередь связаны с развитием учащенного и / или нерегулярного желудочкового ритма.

    Диагностика

    Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия может быть диагностирована вашим врачом с помощью электрокардиограммы или устройства амбулаторного мониторинга, например, Холтера или монитора событий , особенно во время эпизода аритмии. Эти эпизоды SVT могут быть прерывистыми и ненадежно присутствовать на ежедневной основе. В этих ситуациях ваш врач может порекомендовать специальное устройство для амбулаторного мониторинга, запускаемое пациентом, т.е.е. монитор событий . Поскольку устройства амбулаторного мониторинга, такие как мониторы Холтера и Мониторы событий могут записывать только одно или два отведения ЭКГ, это может затруднить различение AVRT от других SVT . Кроме того, ЭКГ в 12 отведениях AVRT может быть трудно отличить от других SVT, , особенно AVNRT. Для пациентов, которым требуется точный диагноз или которые являются кандидатами на «лечебную» процедуру катетерной аблации, внутрисердечное электрофизиологическое исследование является «золотым стандартом» для установления диагноза (см. Ниже).

    Прогноз

    Некоторые пациенты могут уменьшить количество своих симптоматических эпизодов с помощью изменения образа жизни, включая отказ от напитков с кофеином, алкоголя, недосыпания, стрессовых ситуаций и беспокойства. Частота или тяжесть симптомов может время от времени колебаться, но они редко исчезают. Поскольку аритмия возникает из-за ненормальной электрической цепи в сердце, пациент мало что может сделать сам, чтобы предотвратить или подавить аритмию полностью.

    Как обсуждалось ранее, диагноз SVT практически никогда не опасен для жизни. Единственное исключение из этого правила касается очень редких пациентов с манифестными WPW. Именно у этих пациентов может развиться 1: 1 проводимость от предсердий к желудочкам через дополнительный путь во время предсердной тахиаритмии , такой как предсердная тахикардия или фибрилляция предсердий. При фибрилляции предсердий предсердия могут сокращаться со скоростью, превышающей 300 ударов в минуту.С потенциалом проведения почти 1 к 1 с проявленным дополнительным путем повторяющаяся стимуляция желудочков с такой высокой скоростью во время фибрилляции предсердий может привести к желудочковой тахикардии и фибрилляции с риском внезапной сердечной смерти. Такая ситуация встречается редко, и, по оценкам, это трагическое событие имеет менее 0,1% шанс (1 из 1000) происходить каждый год у пациентов с манифестными WPW.

    Терапия

    Терапия для пациентов с АВРТ зависит от частоты и тяжести симптомов.Ваш врач может принять решение о применении пероральных препаратов, если у вас частые эпизоды, которые влияют на вашу повседневную жизнь. Кроме того, ваш врач может попросить вас выполнить определенные «вагусные» маневры после появления эпизода AVRT , чтобы помочь его прекратить. Маневр Вальсальвы , при котором пациент делает глубокий вдох, задерживает его, а затем обнажает, как будто у него испражняется, иногда бывает эффективным для прекращения АВРТ . Массаж сонной артерии , при котором пациент надавливает и растирает область шеи, где пульс сонной артерии наиболее сильно ощущается, также может быть полезным. Однако эту процедуру следует выполнять с осторожностью или избегать ее у пожилых людей, а также у пациентов с признаками окклюзионной болезни сонной артерии и ушибов (проконсультируйтесь с врачом).

    Медикаменты — это, безусловно, самый распространенный вариант лечения первой линии. Лекарства, используемые для прекращения симптоматических эпизодов AVRT и уменьшения числа случаев, включают b-блокаторов, блокаторы кальциевых каналов, и антиаритмические препараты. Эти лекарства можно вводить перорально в амбулаторных условиях или при необходимости внутривенно в отделении неотложной помощи. Некоторым пациентам может потребоваться комбинация лекарств из разных классов. антиаритмические препараты не лишены риска, с потенциальными побочными эффектами, которые требуют специальной консультации с вашим врачом. Реакция на лекарства варьируется и в высшей степени индивидуализирована: одни пациенты реагируют, а другие нет. Это метод проб и ошибок, при котором невозможно заранее узнать, что будет наиболее эффективным для каждого отдельного пациента.Лечение симптоматических эпизодов AVRT затруднено в амбулаторных условиях для тех пациентов, которые не хотят принимать лекарства ежедневно. Для всасывания пероральных препаратов требуется не менее пары часов, к этому времени большинство пароксизмов AVRT самоустраняются, прекращаются блуждающими маневрами , выполняемыми пациентом, или являются достаточно симптоматичными, чтобы потребовать посещения неотложной помощи с внутривенным введением. лекарства, используемые для прекращения эпизода.

    Для тех пациентов, которые отказываются от приема лекарств по причине

    1. невыносимые симптомы или побочные эффекты от их лекарств,
    2. рецидивирующих симптомов и эпизодов, несмотря на медикаментозное лечение,
    3. отсутствие желания ежедневно принимать лекарства в течение длительного периода времени, или
    4. «высокий риск» дополнительный проводящий путь

    Ваш врач может порекомендовать вам пройти электрофизиологическое исследование (EPS) и, возможно, « лечебную » катетерную абляцию. Вкратце , эти процедуры выполняются в специальной процедурной комнате, называемой лабораторией электрофизиологии (ЭФ). В лаборатории EP есть стол и рентгеновский аппарат (рентгеноскопия), подвешенный над столом. С использованием специализированного электронного и компьютерного оборудования в сочетании с катетерами внутрисердечных электродов (вводимых в сердце через бедренные вены) ваш специалист по сердечному ритму будет использовать рентгеноскопическое и электрическое наведение для отображения и доставки радиочастотной энергии в дополнительный проводник . , тем самым устраняя нарушение ритма.

    Рис. 5. Иллюстрация катетерной абляции дополнительного пути. С помощью методов внутрисердечного картирования определяется расположение вспомогательного пути. Кончик катетера для абляции продвигается к области, и местная ткань нагревается радиочастотной энергией, чтобы уничтожить дополнительный путь.

    Радиочастотная энергия, используемая во время процедуры катетерной абляции , нагревает ткань до уровня, достаточного для нарушения функции местных клеток сердца, но без физического разреза ткани.Уровень долгосрочного успеха катетерной аблации дополнительных путей значительно превышает 90%. Однако восстановление функции тканей через несколько месяцев или лет возможно, поскольку сердце пытается излечить себя, с отсроченным возвратом проводимости по дополнительному пути . В этих случаях можно подойти с помощью повторной процедуры абляции с аналогичным более высоким процентом успеха. Риск серьезных осложнений, включая полную блокаду сердца , требующую имплантации постоянного кардиостимулятора, составляет 1% или меньше, в тех случаях, когда вспомогательный путь находится рядом с нормальной системой АВ-узла .Риски абляции с помощью радиочастотного катетера очень малы и будут подробно обсуждаться с каждым пациентом его специалистом по сердечному ритму во время первого визита в кабинет.

    В конце концов, пациенты, которые выбрали катетер процедуру абляции вместо отсутствия лечения или медицинских вариантов, решили, что улучшение качества их жизни в результате устранения тахикардии (и лечения) намного перевешивает очень незначительные риски, связанные с прохождением процедуры.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *