Отставание плода в развитии: Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей | #09/18

Содержание

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей | #09/18

Нарушения в периоде внутриутробного развития плода обусловливают большую долю мертворождений, а также оказывают влияние на уровень неонатальной и детской смертности, ведут к долгосрочным негативным последствиям для последующего роста, развития и здоровья детей. По данным экспертов ВОЗ, среди отдаленных последствий неадекватного питания на ранних этапах развития плода/ребенка отмечается повышение риска заболеваний и смерти от них в любом периоде жизни в 4–10 раз [1]. В этой связи категория маловесных к гестационному возрасту детей заслуживает особого внимания со стороны врачей неонатологов, педиатров, нутрициологов.

При этом следует помнить, что маленький вес при рождении является лишь симптомом, а не диагнозом. Кроме того, из всех плодов, имеющих массу и/или длину тела на уровне или ниже 10-го процентиля, 40% являются конституционно маленькими. Таким образом, низкие параметры физического развития внутриутробного плода необязательно являются результатом воздействия патологического процесса во время беременности. Для такой категории пациентов в иностранной научной медицинской литературе используется термин «small for gestational age» (SGA). Эти дети, как правило, здоровы и не требуют назначения коррекции и/или лечения, а нуждаются только в контроле темпов роста [2]. Наряду с этим под задержкой внутриутробного развития в Российской Федерации (патология известна в акушерстве под аббревиатурой СЗРП (синдром задержки развития плода), а в педиатрии — ЗВУР (задержки внутриутробного развития)) понимают хроническое расстройство питания плода/ребенка, приводящее к замедлению его роста и развития, проявляющееся снижением антропометрических показателей (массы тела, длины тела и др. параметров) по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста плода/ребенка. В зарубежных источниках аналогом термина ЗВУР являются «intrauterine growth retardation» (IUGR), «intrauterine growth restriction», «growth delay syndrome», «brain-sparing».

Известно, что у детей, родившихся с ЗВУР, потребности в питательных субстратах для достижения оптимального роста высокие, однако возможности обеспечить ребенка после его рождения необходимыми нутриентами путем увеличения объема питания порой весьма ограничены. Следует также отметить, что в настоящее время оптимальная скорость постнатального роста детей, родившихся с ЗВУР, неизвестна и общепринятых рекомендаций по их персонифицированному вскармливанию не существует. Подавляющее большинство исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными детьми, необходим догоняющий рост, скорость которого, однако, не должна быть излишней, т. е. ребенок должен расти «не слишком быстро». Особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и антропометрические показатели сравняются со средневозрастными стандартами [3].

Эпидемиология ЗВУР и оценка антропометрических показателей

Частота ЗВУР в популяции весьма вариабельна и зависит от ряда причин. Так, у практически здоровых беременных СЗРП плода регистрируют в 3–5% случаев, при отягощенном акушерско-гинекологическом диагнозе и осложненной беременности — в 10–25% [4]. По данным ВОЗ число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1% в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы [5]. На основании результатов исследований, проведенных в г. Новосибирске (работа выполнялась совместно с врачами генетиками), установлено, что частота регистрации ЗВУР у детей при врожденных пороках развития достигает 14,2%, а при наличии множественных пороков развития — 27,5%, при наследственной патологии ЗВУР регистрируется у 20% детей, в т. ч. у 50,4% вследствие хромосомных и у 49,6% — генных «поломок». У детей с малыми аномалиями развития ЗВУР встречается в 32,4% случаев [6]. Частота ЗВУР увеличивается с уменьшением гестационного возраста при рождении и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [7].

С 2006 г. доступны к применению для оценки физического развития детей таблицы ВОЗ, которые рекомендованы и МЗ РФ [8]. ВОЗ разработала эти нормы физического развития (массы тела, индекса массы тела, длины тела/роста), основываясь на выборке детей из 6 стран: Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и Соединенных Штатов Америки. Одной из ключевых особенностей данных номограмм является то, что в них грудное вскармливание определяется как биологическая «норма», а ребенок, вскармливаемый грудью, является эталоном для измерения здорового роста [9]. Но, к сожалению, для оценки детей с ЗВУР они оказались неудобны, так как в таблицах измерения представлены 5-м и 15-м перцентилем, но отсутствует 10-й перцентиль, который является диагностическим критерием для ЗВУР. Также по данным таблицам невозможно оценить дальнейшее развитие детей с ЗВУР и нет данных для оценки недоношенных новорожденных. В 2003 г. Tanis R. Fenton разработал таблицы соответствия антропометрических показателей недоношенных новорожденных, начиная с 22-й недели гестации. В 2013 г. был проведен пересмотр этих данных и их обновление согласно новым антропометрическим нормативам, принятым ВОЗ, проведено разделение массо-ростовых показателей в зависимости от половой принадлежности.

Шкалы представляют собой графики перцентилей массы тела, длины тела и окружности головы и позволяют сравнить длину тела недоношенного с ростом плода, а не недоношенного ребенка, могут быть использованы только до 50 недель посткоцепционного возраста [10]. С 2008 г. запущен проект «Международный консорциум развития плода и новорожденных в XXI веке» (INTERGROWTH-21st) с целью разрушить представление о том, что младенцы разных стран изначально развиваются по-разному. К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного, участие в котором приняли более 300 исследователей из 27 учреждений. Проект INTERGROWTH-21st включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) [1]. Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах.
Полученные результаты предоставляют врачам неонатологам и педиатрам следующие возможности:

  • новые инструменты на основе фактических данных для выявления детей с проблемами роста и питания в период внутриутробного развития, т. е. родившихся с ЗВУР;
  • общий метод для количественной и сравнительной оценки распространенности дефицита питательных веществ в популяции новорожденных;
  • первый метод на основе фактических данных для мониторинга постнатального развития недоношенных младенцев [11].

На сегодняшний момент данная шкала является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗВУР. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗВУР. В дальнейшем для установления степени недостаточности питания у детей необходимо рассчитывать сигмальные отклонения — Z-scores (WHO Child Growth Standards, программа WHO Anthro, 2006) [9]. Шкалы INTERGROWTH-21

st позволяют своевременно выявлять проблему задержки развития, но в проект были отобраны беременные с низким риском фетальных проблем роста, что основано на их социальных, репродуктивных характеристиках и истории болезни, среди них задержка развития плодов выявлена только в 3,8% [12], соответственно, категория пациентов с ЗВУР осталась наименее изученной. В этой связи врачи по-прежнему не имеют четкого инструмента для дальнейшей оценки физического развития детей, родившихся с ЗВУР.

В стадии разработки экспертами ВОЗ также находятся таблицы, отражающие массо-ростовые показатели плода в зависимости от роста родителей, что очень важно для выявления конституционально маленьких плодов. В июне 2018 г. стартовало еще одно очень важное клиническое исследование «Оптимальный рост недоношенных новорожденных с недостаточным ростом» (NCT02999945).

В данном исследовании будут изучены антропометрические данные, определены параметры метаболизма, микробиоты стула и развития нервной системы, планируется проследить катамнез детей до 2-летнего возраста.

Факторы риска формирования задержки внутриутробного развития и перинатальные осложнения

В структуре причин СЗРП плода, ЗВУР ребенка выделяют материнские, плацентарно-пуповинные и генетические факторы. Около одной трети плодов имеют задержку развития в связи с воздействием генетических факторов, например, таких, как делеция короткого плеча хромосомы 4, длинного плеча хромосомы 13, трисомия 13/18/21, врожденных нарушений обмена веществ (галактоземии, фенилкетонурии и др.), а также в результате текущей внутриутробной инфекции, например цитомегаловирусной, герпетической, краснухи и др. Эти причины порой трудно контролировать, и, соответственно, прогноз для плода и ребенка тесно связан с основным заболеванием.

К материнским причинам относят такие заболевания, как артериальная гипертензия (включая ассоциированную с беременностью), хроническую патологию сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет 1 типа, гемоглобинопатии, аутоиммунные заболевания, тромбофилии, недостаточное питание, курение, употребление алкоголя или наркотических средств, аномалии развития матки. К плацентарным и пуповинным относят фето-фетальный трансфузионный синдром, плацентарные аномалии, предлежание плаценты, частичную отслойку плаценты, аномалии формирования и прикрепления пуповины, многоплодную беременность [2].

В понятие «недостаточное питание плода» включают не только отклонение параметров физического развития, но и дефицит белка, калорий, отдельных микронутриентов, а также гипоксию и анемию у плода в процессе вынашивании беременности [13]. Задержка развития происходит в результате недостаточного для адекватного роста плода поступления кислорода и нутриентов, в т. ч. и по причине изменений сосудов, ведущих к плаценте.

СЗРП и ЗВУР может привести к целому спектру перинатальных осложнений, включая внутриутробную гибель плода, асфиксию, аспирацию околоплодных вод, содержащих меконий, повышение частоты операций кесарева сечения. Хотя долгое время считалось, что стресс, который переживают плоды с СЗРП, приводит к раннему созреванию, что снижает перинатальную заболеваемость у недоношенных с ЗВУР по сравнению с новорожденными с нормальным физическим развитием при рождении.

I. M. Bernstein и др. исследовали этот вопрос, идентифицировав почти 20 000 новорожденных белых или афроамериканцев из 196 центров, которые родились без серьезных аномалий, и выявили повышение рисков у недоношенных с ЗВУР. По данным указанных авторов, относительный риск (ОР) смерти составил 2,77; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,31–3,33; ОР респираторного дистресс-синдрома — 1,19; 95% ДИ 1,03–1,29; ОР внутрижелудочкового кровоизлияния 1,13; 95% ДИ 0,99–1,29; ОР тяжелого кровотечения 1,27; 95% ДИ 0,98–1,59; ОР некротизирующего энтероколита 1,27; 95% ДИ 1,05–1,53 [14]. Дальнейшие исследования, в том числе и отечественные, подтвердили ранее представленные данные [15, 16].

Особенности гомеостаза плода/ребенка при задержке внутриутробного развития

Состав тела и его изменения в разные периоды жизни отражают пластичность развития человека в условиях изменяющейся окружающей среды. Распределение энергии для роста различных тканей отражает адаптивное изменение жировой ткани, мышечной массы и других составляющих в течение роста и развития организма человека. Центильные таблицы, используемые для оценки параметров физического развития, не позволяют оценить долю жира и тощей массы в организме человека. Применение неинвазивной воздухозамещающей плетизмографии показало отличие состава тела у детей, родившихся с ЗВУР. Оценка взаимосвязи антропометрических индексов и состава тела проводилась с использованием той же популяции, что и шкалы INTERGROWTH-21st. Доношенные новорожденные, малые к сроку гестации, были в среднем на 680 г легче детей, соответствующих сроку гестации, из этих 680 г 27% за счет жировой массы и 73% за счет тощей массы [17]. Отдельную группу детей составляют недоношенные новорожденные с ЗВУР. Известно, что у них отмечается изначально меньшая доля жира в организме и быстрая прибавка объема жировой массы в неонатальном периоде, что может являться неблагоприятным признаком дальнейшего развития и состояния здоровья. Оценка изменения состава тела позволяет свое­временно корректировать питание новорожденному [18].

Дети, родившиеся с ЗВУР, находятся в группе повышенного риска развития таких неонатальных осложнений, как гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия, высокая вязкость крови (полицитемия), желтуха, некротический энтероколит (НЭК), тромбоцитопения и почечная недостаточность [2]. У маловесных недоношенных повышен риск формирования тяжелых форм бронхолегочной дисплазии [19].

Ряд исследователей в своих результатах демонстрируют большую частоту неонатальных инфекционных заболеваний, включая сепсис, среди детей, родившихся с ЗВУР [20, 21]. Около 75% детей с ЗВУР имеют признаки энтеральной недостаточности. Так, панкреатическая недостаточность выявляется у 50% детей, родившихся с ЗВУР, билиарная недостаточность и колидистальный синдром — у 25% [22]. Вследствие нарушения брыжеечного кровотока в кишечной стенке и незрелости барьерной функции кишечника создаются предпосылки для развития НЭК, манифестация которого подразумевает под собой необходимость проведения энтеральной паузы, длительную антибактериальную терапию, замедление темпов наращивания объема энтерального кормления [23, 24]. К нарушению формирования нормальной микробиоты у детей с ЗВУР приводят такие причины, как высокая частота оперативных родов (кесарева сечения), отсроченное прикладывание к груди, нахождение ребенка в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, низкий процент использования грудного молока при энтеральном вскармливании. Формируется порочный круг — нутритивная недостаточность влияет на развитие дисбиоза, который, в свою очередь, способствует нарушениям усвоения компонентов питания [25]. Кроме того, изменение индекса катаболизма белка, рассчитываемого как отношение содержания в крови α1-антитрипсина к концентрации трансферрина, выявляемое у детей с ЗВУР, свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения интенсивности его синтеза [26]. У каждого пятого ребенка имеет место гипокальцемия, которая сочетается с повышением содержания паратгормона и снижением концентрации кальцитонина, что коррелирует с тяжестью дефицита питания, нарушением метаболизма костной ткани и проявляется низкими темпами ремоделирования кости [27]. У недоношенных с ЗВУР значительно чаще диагностируется метаболическая болезнь костей в связи с нарушением транспорта фосфора при плацентарной недостаточности и длительным парентеральным питанием, как следствие, имеет место высокий риск переломов костей. У детей, родившихся с ЗВУР, выявляется дисбаланс и других микро- и макроэлементов. В частности, повышено содержание так называемых токсичных (Cu, Zn, Ni, Mn, Cr, Со, Cr) и малотоксичных (Al, Ca, Mg, Zn, Na) элементов, снижен запас железа [28]. Наряду с этим отмечено уменьшение размеров печени и истощение запасов гликогена [22]. Определяются более низкие значения кортизола и отсутствие кортизолового всплеска в момент рождения, снижен уровень сывороточного альбумина, тироксин-связывающего преальбумина, трансферрина и ретинол-связывающего белка (особенно при гипотрофическом варианте ЗВУР) [28]. Нарушен также обмен фолиевой кислоты, которая участвует в качестве кофактора в большом количестве клеточных реакций, в их дифференцировке, жизнеобеспечении [29].

Таким образом, «полиорганность поражения» у ребенка, родившегося с ЗВУР, как доношенного, так и недоношенного, обусловлена особенностями реакций внутриутробного плода с СЗРП. В частности, при ограниченном резерве питания плод перераспределяет кровоток для поддержания функции и развития жизненно важных органов: головного мозга (феномен «щажения» головного мозга), сердца, надпочечников с «обкрадыванием» костного мозга, мышц, легких, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек [2]. В связи с этим у детей, родившихся с ЗВУР, меньше число и объем нефронов, что является фактором риска развития почечной недостаточности и гломерулярной гипертензии. Гипоксия плода и повышенная сопротивляемость в сосудистом русле плаценты вызывают специфические нарушения в сердечно-сосудистой системе, способствуя снижению пролиферации клеток миокарда, что приводит к уменьшению толщины сердечной мышцы, эндотелиальной дисфункции, которая выявляется практически у всех детей с ЗВУР [30]. Все указанные нарушения оказывают существенное влияние на дальнейшее развитие ребенка и состояние здоровья в другие периоды жизни человека.

Отдаленные последствия недостаточности питания в периоде внутриутробного развития

В настоящее время активно изучается связь между ростом, его отставанием и сохранением здоровья в течение последующей жизни человека, а у животных — между ростом и старением. Это новая область биологии, позволяющая иначе взглянуть на онтогенез, на формирование основ для последующего здоровья на ранних стадиях развития организма, а также на первичную профилактику заболеваний [3]. Так, у детей, родившихся с ЗВУР, уже в раннем возрасте отмечена высокая частота кишечных инфекций, у каждого пятого ребенка медленно регрессируют последствия перинатальных поражений центральной нервной системы на первом году жизни. Такие дети в 2,4 раза чаще имеют признаки минимальных мозговых дисфункций, детский церебральный паралич, двигательные нарушения и когнитивные расстройства, 32% детей с тяжелой формой ЗВУР имеют проблемы при обучении и не могут окончить полный курс общеобразовательной школы [31]. Доля детей с хроническими заболеваниями легких составляет 74% при наличии ЗВУР и 49% — при ее отсутствии [19].

В настоящее время доказано, что недостаточное питание в период внутриутробного развития и рождение ребенка с низкой массой тела служат факторами риска развития многих болезней в трудоспособном и пожилом возрасте (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инсулинорезистентный диабет, ожирение и др.) [32]. Также для данной категории людей типично длительное сохранение недостаточности питания, отставание в росте, нарушение памяти, поведения, развитие хронических заболеваний ЖКТ, почек, сердечно-сосудистой системы [33].

Дети, родившиеся с ЗВУР, попадают в категорию «Failure to thrive» (буквальный перевод данного понятия «отказ процветать») — англоязычный термин, означающий ряд ситуаций, при которых ребенок имеет очень скудные прибавки массы тела, а иногда и роста, и формирования нервно-психических навыков [34]. В русскоязычной медицинской литературе нет полного эквивалента этому термину, обычно это состояние относят к гипотрофии. Кроме того, изменения метаболизма и композиции тела у плода (в периоде внутриутробного развития) в последующем негативным образом влияют на репродуктивную функцию, деторождение и повышают риск рождения маловесного потомства [33].

Механизмы формирования последствий задержки внутриутробного развития плода

Центральной идеей связи задержки внутриутробного развития с отдаленными последствиями является «программирование питанием» — широкая концепция, согласно которой стимул или повреждение в критический период раннего развития могут вызвать длительные или пожизненные эффекты [13]. Схематично влияние нарушений питания через эпигенетический путь регуляции развития организма человека на метаболизм может быть представлено следующим образом: нарушение внутриутробного питания запускает эпигенетический путь регуляции через экспрессию генов, метаболизм клеток и клеточную пролиферацию, что приводит к нарушению работы рецепторов, транспортных белков, ферментов, факторов роста, связывающих белки. Одновременно формируется измененная направленность сигналов адипоцитов в ответ на поступление нутриентов, изменяется активность ферментов, синтез белка, чувствительность рецепторов к гормонам (инсулину, лептину, гормону роста и др.) [27, 32]. По мнению P. D. GIukman и соавт., у ребенка, родившегося от неблагоприятно протекавшей беременности, неблагоприятная ситуация после рождения прогнозируется еще в периоде внутриутробного развития [35]. При этом организм выстраивает стратегию подготовки к выживанию, формирует «экономный фенотип» (по теории Р. Баркера): после рождения у этих детей маленький рост, ранний пубертатный период, изменение гормонального статуса, поведения, повышение резистентности к инсулину, склонность к накоплению жировой ткани [36].

В настоящее время результаты многочисленных исследований на животных показывают, что посредством изменения питания на ранней стадии развития или путем воздействия на программы роста (индивидуальные, начиная с внутриутробного развития) можно влиять на состояние организма в более позднем возрасте. При этом имеются в виду такие последствия, как ожирение, а также изменение артериального давления, метаболизма холестерина, резистентности к инсулину, развитие атеросклероза, состояние костной ткани, иммунной системы, способность к обучению, поведенческие особенности и продолжительность жизни в целом [3]. Наряду с этим продемонстрировано пока только на животных, что высокая белковая нагрузка в питании не приводит к нарушению функции почек (у поросят с ЗВУР) [37].

Изучением влияния факторов питания на регуляцию и экспрессию генов, как известно, занимается «нутригеномика». На сегодняшний день, согласно разрабатываемой концепции, изменения в режиме питания, образе жизни, физической активности и факторах окружающей среды создают хронический стресс для клетки и ткани, значительно перегружая таким образом механизмы их восстановления с риском постоянных повреждений. Эта концепция, возможно, полностью изменит представление о том, как предотвратить ишемическую болезнь сердца или возникновение метаболического синдрома, поскольку отправная точка восприимчивости к болезни находится за годы, если не десятилетия, до возникновения первых симптомов. С пониманием молекулярных и эпигенетических механизмов эта концепция становится все более правдоподобной [38].

Подходы к питанию детей с задержкой внутриутробного развития, с учетом дискуссионных аспектов

В связи с особенностями функционирования ЖКТ, мочевыделительной системы, белкового, жирового и минерального обмена, у детей с ЗВУР формируется низкая толерантность к адекватному питанию, что требует от врача определенного профессионального искусства в разработке и организации программы персонифицированного питания, особенно в один из критических периодов развития человека, в частности, на первом году жизни.

Согласно Национальной программе «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [39] рекомендуется при выборе диетотерапии у ребенка с гипотрофией, в т. ч. пренатальной, т. е. с ЗВУР, учитывать гестационный возраст на момент рождения, остроту, степень тяжести и характер основного заболевания, удовлетворить возрастные потребности ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки, принимая во внимание толерантность ребенка к пище, а при гипотрофии (недостаточности питания) II–III степени постепенно переходить на высококалорийную/высокобелковую диету; регулярно фиксировать фактическое питание с расчетом «химического» состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии; увеличивать частоту кормлений с преимущественным использованием грудного молока или специализированных легкоусвояемых продуктов, а в наиболее тяжелых случаях применять постоянное зондовое питание в сочетании с частичным парентеральным питанием.

Вместе с тем в центре внимания специалистов разного профиля, особенно нутрициологов, находится вопрос о том, каким образом эффективно использовать «окно возможностей», т. е. состояние метаболизма, когда организм испытывает острую нужду в питательных веществах, с целью влияния на состояние здоровья ребенка непосредственно после рождения и в долгосрочной перспективе. Нет никаких сомнений, что «золотым стандартом» вскармливания ребенка первых двух лет (особенно первого года жизни), в т. ч. родившихся с ЗВУР, является грудное молоко. Оно обеспечивает оптимальное физическое и нервно-психическое развитие младенца, а также оказывает долгосрочное протективное воздействие в отношении ряда заболеваний. Исследования последних лет показали, что продолжительное грудное вскармливание способно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на уровень артериального давления и холестерина так же, как и все профилактические меры, предпринимаемые в последующие годы [3]. Давно известно, что дети, вскармливаемые грудным молоком, реже болеют инфекционными и аллергическими заболеваниями. Грудное молоко препятствует развитию ожирения в последующем, так, в 2005 г. Т. Harder и соавт. продемонстрировали «дозозависимый» эффект грудного молока на характер весовой кривой ребенка [40]. На каждый месяц увеличения продолжительности естественного вскармливания риск формирования у ребенка избыточной массы тела снижался на 4% [33]. При невозможности использования грудного молока рекомендуется использование адаптированных заменителей грудного молока, в том числе предназначенных для маловесных (недоношенных) детей. В качестве стартового продукта при тяжелом дефиците питания оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного сывороточного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами. Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности ЖКТ [41].

В дальнейшем, при комбинации с продуктами для доношенных детей лучше выбирать смеси, обогащенные про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения, преимущественно за счет нормализации состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка [42], полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают противовоспалительным эффектом, препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшают перфузию кишечника, повышают противоинфекционную активность иммунной системы [43]. При недостаточном обеспечении макронутриентами в связи с ограничением объема питания, обусловленным основным заболеванием, в рацион питания ребенка постепенно вводят высококалорийные продукты (формулы для недоношенных после выписки из стационара — post-discharge formulas), а также специализированные формулы смесей для энтерального питания детей, разрешенные в возрасте до одного года жизни. Результаты клинико-биохимических исследований свидетельствуют об удовлетворительной переносимости и выраженной клинической эффективности этих смесей у детей с различными патологическими состояниями (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, перинатальными и органическими поражениями центральной нервной системы и др.), сопровождающимися недостаточностью питания. Назначение смеси позволяет существенно повысить энергетическую ценность и содержание нутриентов в рационе питания, оказывает положительное воздействие на антропометрические показатели у детей со сниженным нутритивным статусом и приводит к улучшению биохимических показателей, характеризующих метаболизм [44]. Обсуждается также вопрос о возможности введения адаптированных кисломолочных смесей в объеме до 1/2 от суточного.

Оптимальное наращивание объема энтерального кормления нередко затруднительно у детей с ЗВУР, особенно родившихся недоношенными, с очень и экстремально низкой массой тела, в связи с повышенной частотой дисфункций ЖКТ и риском развития некротического энтероколита новорожденных (НЭК). Использование продолжительного парентерального питания также может привести к осложнениям, связанным с длительным стоянием центрального венозного катетера, а также вредным эффектам голодания на ЖКТ — позднее введение кормления приводит к атрофии ворсинок и отсутствию образования гормонов и ферментов и может, напротив, повышать заболеваемость НЭК и удлинять сроки госпитализации [45]. Таким образом, организация питания детей, родившихся недоношенными и имеющими ЗВУР, представляет еще большие сложности. Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей в России изложены в утвержденных федеральных клинических рекомендациях «Энтеральное вскармливание недоношенных» [46]. Рекомендуется стартовать с минимального трофического питания — для повышения моторики кишечника и развития соответствующей микрофлоры, сохранения целостности кишечного барьера и снижения риска развития инфекции. Клинические преимущества такого подхода к вскармливанию включают улучшение толерантности к молоку, больший постнатальный рост, снижение сепсиса и укорочение сроков госпитализации. В то же время темпы наращивания питания недоношенным детям до сих пор находятся в стадии обсуждения. Так, в Кохрейновском обзоре, опубликованном 30.08.2017 г., авторы делают вывод, что более медленные темпы наращивания энтерального питания (15–20 мл/кг), по сравнению с быстрыми (30–40 мл/кг), не профилактируют развитие НЭК и увеличивают риск инвазивной инфекции [47]. Тем не менее рекомендуется проявлять особую осторожность в расширении питания у детей, родившихся при сроке гестации менее 29 недель и с признаками ЗВУР [48]. Вскармливание недоношенных детей с ЗВУР, в отличие от вскармливания недоношенных без ЗВУР, рекомендуется проводить с использованием максимально высоких допустимых доз белка и энергии, рассчитанных на фактическую массу тела, с учетом осложнений, свойственных этим детям, — высокой частоты нарушений углеводного обмена и дисфункций ЖКТ [15]. На втором этапе выхаживания недоношенные дети с ЗВУР и потерей массы тела свыше 15% от массы тела при рождении нуждаются в увеличении калорийности питания в неонатальном периоде до 130 ккал/кг/сут с целью обеспечения опережающих темпов роста, а также в контроле за калорийностью питания на амбулаторном этапе [49].

Вместе с тем, по мнению Д. В. Печкурова и соавт., изучавших особенности метаболизма детей, родившихся с ЗВУР, в настоящее время преобладают не экзо-, а эндогенные формы недостаточности питания. При этом патогенетической основой гипотрофии является не белково-энергетическое голодание, а нарушения метаболизма белка и энергетического баланса [26]. В этой связи питание, предусматривающее повышенную дотацию белка без учета особенностей обмена веществ, может оказаться небезопасным. Таким образом, при экстраполяции предложенной методики расчета питания на детей с ЗВУР и дефицитом массы тела II–III степени возникает ряд аспектов, которые нуждаются в обсуждении, в частности:

  • Для недоношенных детей с ЗВУР темпы достижения полного объема энтерального питания еще ниже по сравнению с недоношенными того же гестационного возраста без ЗВУР — достаточным ли для этой категории младенцев будет использование исключительно грудного молока с его усилением фортификатором или требуются дополнительно специализированные продукты питания?
  • Необходимо ли «усиление» грудного молока у поздних недоношенных и доношенных детей при отсутствии или недостаточных прибавках массы тела?
  • Нужен ли перерасчет на фактический и долженствующий вес различных нутриентов? Это возможно только при проведении парентерального питания.
  • Какие применять целевые значения белка, жира, углеводов, калорий на кг/массы тела при расчете энтерального питания у доношенных детей с ЗВУР?
  • Должна ли отличаться дотация электролитов и витаминов у детей с ЗВУР от принятых норм для детей того же гестационного возраста с нормальными массо-ростовыми показателями?

Несмотря на постоянные усовершенствования протоколов вскармливания, технологию «агрессивной» тактики парентерального питания и раннее начало энтерального кормления, обогащение грудного молока и использование специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей, не удается исключить основной проблемы физического развития недоношенных детей и тем более родившихся с ЗВУР, в виде высокой частоты постнатальной гипотрофии [50]. По данным исследования, проведенного в НЦАГиП, у всех детей с массой тела при рождении менее 1500 г, родившихся с ЗВУР, к 36-й неделе постменструального возраста (или моменту выписки из стационара, если она происходила раньше) масса тела не достигала 10-го перцентиля по графику Фентона 2013 г. Однако до сих пор остается неясным, как интенсивно должны расти недоношенные дети с ЗВУР. Нормативные параметры постнатального увеличения массы тела, роста и окружности головы для них не установлены, а тактика вскармливания недоношенных детей с ЗВУР остается предметом дискуссий [51].

Таким образом, проблема сохраняющихся низких показателей физического развития у детей с ЗВУР по отношению к сверстникам не может быть решена только увеличением дотации питательных веществ, так как ни один из доступных на сегодня питательных субстратов не может нормализовать состояние эндокринной системы и компенсировать нарушенное внутриутробное программирование. Это является одной из причин очень осторожных высказываний в отношении усиленного вскармливания и рациональности обеспечения быстрого «догоняющего роста» у детей с ЗВУР [52].

В настоящее время имеются данные, подтверждающие, что риск развития последствий ЗВУР для детей с низкой массой тела при рождении не так велик до того момента, когда начинается неблагоприятное программирование, т. е. проблему программирует не сам малый вес, а последующий быстрый скачок роста [3]. Более высокие массо-ростовые показатели в возрасте 6–18 месяцев у детей, родившихся с низкой массой тела, коррелируют с более высоким уровнем артериального давления в возрасте 30 лет и с более высоким показателем уровня проинсулина в плазме крови в возрасте 13–16 лет, т. е. являются фактором риска развития инсулинорезистентности и диабета 2 типа [32]. В этой связи тезис о том, что особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и данные физического развития сравняются со средневозрастными, приобретает особую значимость.

Ряд исследователей придерживается мнения о вреде избыточного питания в первые недели жизни у детей с малой массой тела при рождении. С учетом особенностей функционирования ферментных систем, работы ЖКТ, мочевыделительной системы и риска развития в будущем метаболического синдрома, фазу «усиленного питания», вероятно, необходимо исключить из программы питания детей, родившихся с ЗВУР. Определяя потребность в энергии и макронутриентах, при расчете питания следует использовать нормативы, разработанные для данного срока гестации, а не для данной массы тела. Так, доношенный ребенок с ЗВУР должен получать белок и калории в таком же количестве, как и здоровый ребенок: 110–150 ккал/кг/сут, белок — 1,8–2,0 г/кг/сут [53]. Есть также и мнение о том, что допустимым считается набор веса, соответствующий 3-му перцентилю [54].

Таким образом, необходимость коррекции нутритивного статуса ребенка, родившегося с ЗВУР, несомненна. Однако до настоящего времени окончательно не определена в целом степень «пищевой» нагрузки у детей с различной степенью и вариантом ЗВУР, особенно у недоношенных детей. Вероятно, ответы на поставленные вопросы и дискуссионные аспекты будут представлены в обновленной Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года (в 2019 г.), находящейся в настоя­щее время в разработке у ведущих специалистов по вопросам питания в Российской Федерации.

Об опыте организации питания детей, родившихся с ЗВУР и нутритивным дефицитом

При условии переносимости молочного белка у детей с неотягощенным аллергическим анамнезом среди адаптированных заменителей грудного молока в случаях его отсутствия, хорошо зарекомендовала себя смесь для питания на основе козьего молока Кабрита Голд 1 [55, 56]. Еще в 1900 г. Парижская академия медицинских наук признала козье молоко высокодиетическим продуктом и рекомендовала его для питания ослабленных детей и взрослых [55]. Из установленных преимуществ смеси на основе козьего молока в сравнении с формулами на основе коровьего молока можно отметить лучшую усвояемость жира, исчезновение кишечных колик, оптимальную динамику массы тела [55]. Указанная смесь является наиболее сбалансированным заменителем грудного молока, полученным на основе козьего молока, что определяется особенностями ее состава: это прежде всего сывороточная формула, а в казеиновой ее фракции доминирует β-казеин (известно, что α-s1-казеин определяет уровень коагуляции белка), и поэтому белок козьего молока образует мягкий, легко перевариваемый сгусток в желудке, подобный сгустку белка грудного молока [41]. Она содержит сывороточный α-лактальбумин, имеет малый размер жировых глобул и содержание белка 1,5 г/100 мл. В состав жирового компонента смеси (1-я, 2-я, 3-я формулы) включен липидный комплекс DigestX с высоким содержанием в молекуле глицерола пальмитиновой кислоты в sn-2-позиции (42%), аналогично грудному молоку. Этот комплекс способствует улучшению усвоения жира путем уменьшения экскреции жирных кислот с калом, а также улучшению усвоения кальция в результате снижения экскреции кальция с калом. В смесях содержатся пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды) и пробиотики (бифидобактерии ВВ12), нуклеотиды, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микронутриенты.

В связи с вышеизложенным представляем собственный опыт применения данной смеси. По нашему мнению, особенности состава этой смеси позволяют рассматривать ее в качестве возможного предпочтительного продукта для доношенных детей, родившихся с ЗВУР, и детей раннего возраста с умеренным дефицитом питания.

На базе Государственной Новоси­бирской областной клинической больницы было проведено исследование, в рамках которого была осуществлена клинико-лабораторная оценка переносимости указанной смеси у детей периода новорожденности и раннего возраста (первых 3 месяцев жизни), в том числе родившихся с ЗВУР. Анализировали динамику массы тела, переносимость смеси (наличие/отсутствие диспепсических проявлений, функциональных нарушений ЖКТ, аллергических реакций, динамику биохимических показателей — уровня общего белка, альбумина, мочевины, а также показатели гемограммы и общего анализа мочи). При рандомизации группы исследования критериями исключения считали недоношенность, критическое и тяжелое состояние детей, наличие механической и динамической кишечной непроходимости, лактазной недостаточности, некротический энтероколит, врожденные пороки развития ЖКТ, наследственные болезни обмена веществ, непереносимость белков коровьего молока. Исследование было проспективным обсервационным, с обязательным оформлением информированного согласия матерей.

На момент формирования группы все дети находились в отделении патологии новорожденных на стадии реконвалесценции различных соматических заболеваний, на совместном посту с матерью, на искусственном вскармливании в связи с отсутствием грудного молока у их матерей. Дети имели стабильную прибавку в массе тела, усваивали полный объем энтерального питания и не нуждались в назначении лечебных смесей. Исследование продолжалось 3 месяца, длительность приема смеси для каждого ребенка составила от 10 дней до 3 недель (в среднем 16 дней). Оценку переносимости и эффективности продукта осуществляли по динамике состояния больного и критериям, занесенным в протокол наблюдения. Проводилась оценка динамики массы тела (среднесуточные прибавки), функции ЖКТ (наличие и степень выраженности срыгиваний, метеоризма, расстройств стула и характеристики копрограммы), биохимических показателей крови (не менее 1 раза в неделю). Все показатели сравнивали с исходными значениями. В исследование были включены 45 детей, родившихся при сроке гестации 38–41 неделя. При рождении 10 (22%) детей имели признаки ЗВУР I–II степени (преимущественно гипотрофический вариант), у 11 (24%) детей имелись признаки постнатальной гипотрофии I степени. Исходно (до начала исследования) пациенты получали базовые смеси на основе сывороточных белков коровьего молока.

Все дети в исследуемой группе имели удовлетворительную переносимость «изучаемой» смеси, отрицательной динамики по состоянию нутритивного статуса, функций ЖКТ, а также развитию аллергических реакций не зарегистрировано.

Дисфункция ЖКТ в виде выраженного метеоризма была зарегистрирована у 7 (15,5%) детей в момент перехода на смесь Кабрита Голд 1. В динамике к концу первой недели эта симптоматика сохранялась у 5 детей. При этом отмечено уменьшение степени выраженности данного симптома и его купирование на второй неделе приема смеси, когда объем потребляемого продукта увеличился в среднем в 1,3 раза. Следует отметить, что до перехода на смесь на основе козьего молока дети нуждались в назначении прокинетиков и препаратов, содержащих симетикон, но уже к концу первой недели ее приема указанные средства были отменены. Значимых нарушений консистенции и регулярности стула у детей не отмечено. Исходно, до начала приема изучаемой смеси, у 12 детей имелись срыгивания на 1–2 балла по шкале оценки интенсивности срыгиваний [57], которые купировались на второй неделе приема смеси. При оценке результатов биохимического анализа крови не установлено отклонений изучаемых показателей от нормативных значений (исходный уровень значений показателей также находился в пределах нормы). Содержание мочевины не превысило верхней границы нормы ни в одном случае, также не отмечалось снижения данного показателя ниже контрольных значений. Отклонений в общем анализе мочи, свидетельствующих о почечной дисфункции, не определялось.

Следует отдельно остановиться на характеристике детей с состоянием гипотрофии в постнатальном периоде и исходно имевших дефицит питания, то есть родившихся с признаками ЗВУР I–II степени. Таких детей из всей группы исследования в общей сложности было 21 (46,6%). Именно наличие указанных состояний послужило основанием смены питания для данной категории пациентов, поскольку прибавки в массе тела не были удовлетворительными при использовании базовых смесей на основе сывороточных белков коровьего молока. В частности, до момента назначения смеси на основе козьего молока среднесуточная прибавка массы тела у детей несколько отличалась от средних значений по группе и на предшествующей исследованию неделе составила (также по средним значениям) не более 15 г. Уже к концу первой недели приема изучаемой смеси среднесуточная прибавка массы тела у детей этой подгруппы увеличилась до 25 г, а к концу 2-й недели — до 35 г. Необходимо отметить, что описанные выше признаки гастроинтестинальной дисфункции до начала исследования имели место именно среди детей с гипотрофией и ЗВУР.

При опросе матерей относительно толерантности детей к питанию и комфортности в поведении детей были получены положительные отзывы.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что молочная смесь на основе козьего молока Кабрита Голд 1 характеризуется хорошей переносимостью при использовании в качестве основного продукта питания у детей, начиная с периода новорожденности. Смесь формирует адекватный «нутритивный статус», обеспечивая стабильную прибавку в массе тела, положительные изменения значений показателей белкового обмена. Кроме того, она оказывает определенный «лечебный» эффект при наличии у детей с дефицитом питания I степени функциональных расстройств питания в виде метеоризма, срыгиваний. У детей с умеренным дефицитом питания и постнатальной гипотрофией I степени отмечена отчетливая положительная динамика в нутритивном статусе в сравнении с показателями при использовании формул на основе сывороточных белков коровьего молока.

Заключение

Задача клинициста при работе с детьми, родившимися с низкой массой тела и/или имеющими в анамнезе ЗВУР, состоит в своевременном выявлении дефицита питания еще в период внутриутробного развития и далее после рождения, включая детей, родившихся преждевременно. Следует помнить, что здоровье детей с ЗВУР находится под угрозой и нуждается в надлежащей поддержке. Эта задача включает в себя также идентификацию небольшой, но здоровой группы детей, имеющих конституциональные особенности роста, для того, чтобы избежать причинения «ятрогенного вреда» неоправданными медицинскими вмешательствами [2]. С другой стороны, детям с ЗВУР необходимо комплексное медицинское сопровождение, включая в тяжелых случаях пребывание в отделении реанимации, они нуждаются в поддержке терморегуляции, гомеостаза, решении проблем обеспечения нутриентами. Идеальным продуктом питания для них является грудное молоко, но для обеспечения высоких потребностей в питательных веществах может потребоваться его фортификация (исключительно по медицинским показаниям) и использование специализированных продуктов питания [58]. Часто развивающееся у данной категории пациентов состояние, обозначаемое как «Failure to thrive» («отказ процветать»), ассоциируется с нарушением иммунной функции, ростом заболеваемости, тяжестью инфекционных болезней (особенно диареи и пневмонии), повышенной смертностью в возрасте до 5 лет [34]. В связи с этим достижение нормальной траектории роста имеет решающее значение в целях содействия «краткосрочному» здоровью и выживанию младенцев. Необходим компромисс между долго- и краткосрочными последствиями быстрого начала роста и понимание того, что подход к планированию питания должен быть индивидуальным, персонифицированным. По мнению A. Lukas с соавт., требуются дальнейшие исследования и разработка критериев достаточности питания для детей с ЗВУР [3]. Пока не достигнута единая позиция, в частности, по вопросу о том, какие показатели считать долженствующими для детей, рожденных с ЗВУР. По имеющимся таблицам оценки физического развития нельзя определить «желаемый» показатель с учетом последствий для здоровья. Такие таблицы не содержат ранжирования траекторий индивидуального роста в зависимости от риска сердечно-сосудистых заболеваний или замедления темпов прироста окружности головы в зависимости от последующего когнитивного потенциала. Также пока мало известно о том, какие именно аспекты роста и связанного с ним состава тела наилучшим образом позволяют предсказать уровень здоровья в дальнейшем [3].

Статья написана при финансовой поддержке компании «Хипрока Нутришион Ист Лимитед».

Литература

  1. Hirst J., Villar J., Kennedy S., Bhutta Z. Being born stunted and/or wasted need not be inevitable/International Pediatric Association Newsletter Year 2015. Vol. 10; Issue 1: 9–14.
  2. Ross M. G., Smith C. V. Fetal Growth Restriction. Update 2018. http://emedicine.medscape.com/article/261226-overview. [Accessed 22 July, 2018].
  3. Lukas A., Makrides M., Ziegler E. Importance of growth for health and development. Nestle Nutr. Inst. Workshop Series Pediatr. Program. 2010; 65: 251 p.
  4. Levine T. A., Grunau R. E., McAuliffe F. M. et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review // Pediatrics. 2015. Vol. 135, № 1. P. 126–141. DOI: 10.1542/peds.2014–1143.
  5. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Панина О. Б., Курцер М. А. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 479 с.
  6. Василькова Н. Ю. Особенности нарушений роста у детей с наследственной патологией. Автореф. дис. … к.м.н. Новосибирск, 2004. 18 с.
  7. Горбань Т. С., Дегтярева М. В., Бабак О. А. и др. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Вопр. практ. педиатрии. 2011. Т. 6, № 6. С. 8–13.
  8. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 № 15–2/10/2–8090 «О направлении методических рекомендаций «Оценка физического развития детей и подростков».
  9. Стандартные показатели ВОЗ в области развития ребенка: методы и разработки [Электронный ресурс]. Группа ВОЗ по многофокусному исследованию эталонов роста // ActaPaediatrica. 2006. Vol. 95, Suppl. 450. P. 76–85. Режим доступа: http://www.who.int/childgrowth/standards/acta_paediatrica2006_suppl450 pp76_85_rus.pdf.
  10. Tanis R. Fenton. A new fetal-infant growth chart for preterm infants developed through a meta-analysis of published reference studies // BMC Pediatrics. 2003, р. 5–10.
  11. Villar J., Giuliani F., Bhutta Z. A., Bertino E., Ohuma E. O., Ismail L. C. et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21 st Project // Lancet Glob Health. 2015, 3 (11): e681-e691. DOI: 10.1016/S2214–109 X (15)00163–1.
  12. Victora C. G., Villar J., Barros F. C., Bertino E., Noble J. A., Purwar M. et al. Anthropometric characterization of impaired fetal growth: risk factors for and prognosis of newborns with stunting or wasting // JAMA Pediatr. 2015, 169 (7): e151431. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2015.1431.
  13. Нетребенко О. К. Метаболическое программирование в антенатальном периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (6): 58–64.
  14. Bernstein I. M., Horbar J. D., Badger G. J. et al. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network // Am J Obstet Gynecol. 2000, Jan. 182 (1 Pt 1): 198–206. DOI: 10.1016/S0002–9378 (00)70513–8.
  15. Кириллова Е. А. Особенности раннего физического и стато-моторного развития недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Дисс. … к. м.н., 2017. 146 c.
  16. Близнецова Е. А., Антонова Л. К., Кулакова Н. И. Особенности течения неонатального периода у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 83–88.
  17. Villar J., Puglia F., Fenton T., Cheikh Ismail L., Staines-Urias E., Giuliani F. et al. Body composition at birth and its relationship with neonatal anthropometric ratios: the Newborn Body Composition Study of the INTERGROWTH-21 st Project Pediatr Res 2017.
  18. Okada T., Takahashi S., Nagano N., Yoshikawa K., Usukura Y. Early postnatal alteration of body composition in preterm and small for-gestational-age infants: implications of catch-up fat // HosonoPediatr Res. 2015, Jan; 77 (1–2): 136–142. DOI:10.1038/pr.2014.164.
  19. Eriksson L., Haglund B., Odlind V., Altman M., Ewald U., Kieler H. Perinatal conditions related to growth restriction and inflammation are associated with an increased risk of bronchopulmonary dysplasia // Acta Paediatr. 2015; 104 (3): 259–263. DOI: 10.1111/apa.12888.
  20. Weisz B., Hogen L., Yinon Y., Gindes L., Shrim A., Simchen M. et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective IUGR compared with uncomplicated monochorionic twins. Twin Res Hum Genet Off // J Int Soc Twin Stud. 2011; 14: 457–462. DOI: 10.1375/twin.14.5.457.
  21. Damodaram M., Story L., Kulinskaya E., Rutherford M., Kumar S. Early adverse perinatal complications in preterm growth — restricted fetuses // J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204–209. DOI: 10.1111/j.1479–828 X.2011.01299.x.
  22. Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Быкова О. Г. Нутритивный статус детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития // Вопросы детской диетологии. 2011; 4: 9–13.
  23. Bozzetti V., Tagliabue P. E. Enteral feeding of intrauterine growth restriction preterm infants: theoretical risks and practical implications // Pediatr Med Chir. 2017, Jun 28; 39 (2): 160. DOI: 10.4081/pmc.2017.160.
  24. Isabelle M. C. Ree, Vivianne E. H. J.. Smits-Wintjens, Esther G. J., Rijntjes-Jacobs, Iris C. M., Pelsma, Sylke J., Steggerda Frans J., Walther Enrico Lopriore. Necrotizing Enterocolitis in Small — for — Gestational — Age Neonates: A Matched Case-Control Study // Neonatology. 2014; 105: 74–78. DOI: 0.1159/000356033.
  25. Tidjani Alou M., Lagier J. C., Raoult D. Diet influence on the gut microbiota and dysbiosis related to nutritional disorders // Human Microbiome Journal. 2016; 1: 3–11. DOI: 10.1016/j.humic.2016.09.001.
  26. Печкуров Д. В., Володина Н. А., Липатова Е. С. Содержание α1-антитрипсина и трансферина в сыворотке крови детей раннего возраста с гипотрофией // Педиатрия. 2011; 90: 43–47.
  27. Щеплягина Л. В., Нетребенко О. К. Питание беременной женщины и программирование заболеваний ребенка на разных этапах онтогенеза (теоретические и практические вопросы) // Лечение и профилактика. 2012; 1 (2): 7–15.
  28. Фадеева Т. Ю. Клинико-функциональные особенности развития плода и новорожденного с задержкой внутриутробного развития. Автореф. дис. … к.м.н. Владивосток, 2012. 23 с.
  29. Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Васильева Т. Г., Зернова Е. С., Шишацкая С. Н. Патогенетические аспекты нарушения обмена фолиевой кислоты при задержке внутриутробного развития плода // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/view? id=24187 (дата обращения: 15.08.2018).
  30. Giussani D. A., Niu Y., Herrera E. A., Richter H. G., Camm E. J., Thakor A. S., Kane A. D., Hansell J. A., Brain K. L., Skeffington K. L., Itani N., Wooding F. B., Cross C. M., Allison B. J. Heart disease link to fetal hypoxia and oxidative stress // Adv. Exp. Med. Biol. 2014; 814: 77–87. DOI: 10.1007/978–1-4939–1031–1_7.
  31. Платовская Д. В. Дети с задержкой внутриутробного развития: ранняя гормональная адаптация и клинико-психологические особенности. Автореф. дис. … к.м.н. Воронеж, 2011. 24 с
  32. Нетребенко О. К. Младенческие истоки хронических неинфекционных заболеваний: cахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания // Педиатрия. 2014. Т. 93, № 5. С. 109–117.
  33. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Суркова Е. Н. Отдаленные последствия неправильного вскармливания детей. Уч. пос. для врачей. М., 2011. С. 13–14.
  34. Sirotnak A. P, Pataki C. Failure to Thrive Updated: Apr 21, 2017 https://emedicine.medscape.com/article/915575 [Accessed 25 July, 2018].
  35. Gluckman P. D., Hanson M. A., Low F. M. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health // Birth Defects Res. С Embrio Today. 2011; 93: 12–18. DOI: 10.1002/bdrc.20198.
  36. Barker D. J. The developmental origins of chronic adult disease // Acta Paediatr. 2004; 93 (Suppl.): 26–33. DOI: 10.1111/j.1651–2227.2004.tb00236.x.
  37. Boubred F., Jamin A., Buffat C., Daniel L., Borel P., Boudry G., Le Huëron-Luron I., Simeoni U. Neonatal high protein intake enhances neonatal growth without significant adverse renal effects in spontaneous IUGR piglets // Physiol Rep. 2017, May; 5 (10). pii: e13296. DOI: 10.14814/phy2.13296.
  38. Frank M. Ruemmele F. M., Garnier-Lengliné H. Why Are Genetics Important for Nutrition? Lessons from Epigenetic Research // Ann. Nutr. Metab. 2012; 60 (Suppl. 3): 38–43.
  39. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / Под ред. А. А. Баранова, В. А. Тутельяна. М., 2010. 68 с.
  40. Harder T., Bergmann R., Kallischnigg G., Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis // Am. J. Epidemiol. 2005; 162: 397–403. DOI: 10.1093/aje/kwi222.
  41. Скворцова В. А., Нетребенко О. К., Боровик Т. Э. Нарушения питания у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011; 1: 36–41.
  42. Клиническая диетология детского возраста. Руководство для врачей / Под ред. проф. Т. Э. Боровик, проф. К. С. Ладодо. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. 720 с.: ил.
  43. Calder Р. С. S-3 fatty acid, inflammation and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // Lipids. 2004; 39: 1147–1161.
  44. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Баканов М. И. и др. Нарушения питания у детей раннего возраста и возможности их коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2011; 10 (4): 119–125.
  45. Schutzman D. L., Porat R., Salvador A., Janeczko M. Neonatal nutrition: a brief review // World J Pediatr. 2008; 4: 248–253. DOI: 10.1007/s12519–008–0046–2.
  46. Энтеральное вскармливание недоношенных. Клинические рекомендации. М., 2015. 28 с.
  47. Oddie S. J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017, Issue 8. Art. № CD001241. DOI: 10.1002/14651858.CD001241.pub7.
  48. Kempley S., Gupta N., Linsell L. et al. Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: analysis from a randomised trial // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99: 6–11.
  49. Халецкая О. В., Суслова М. А., Яцышина Е. Е., Федорина Н. А. Подходы по оптимизации питания и физического развития у недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания // Медицинский альманах. 2018, № 3 (54), с. 42–44.
  50. Рюмина И. И., Нароган М. В., Грошева Е. В., Дегтярева А. В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор.Ру. 2014. № 3 (91). С. 12–17.
  51. Descamps Olivier S., Eric T., Pierre-Francois G. Does FTO have a paradoxical effect in fetal life? // BMC Genetics. 2014; 15: 145. DOI: 10.1186/s12863–014–0145–0.
  52. Henriksson P., Eriksson B., Forsum E., Löf M. Gestational weight gain according to Institute of Medicine recommendations in relation to infant size and body composition // Pediatr Obes. 2015, Oct; 10 (5): 388–394. DOI: 10.1111/ijpo.276.
  53. Неонатология. Том 1. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н. Н. Володина, Ю. Г. Мухиной, А. И. Чубаровой. М.: Династия, 2011. С. 79.
  54. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.: Медицинская литература, 2011. С. 153.
  55. Боровик Т. Э., Семенова Н. Н., Лукоянова О. Л. и др. К вопросу о возможности использования козьего молока и адаптированных смесей на его основе в детском питании // Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (1): 8–10.
  56. Juarez M., Ramos M. Physico-chemical characteristics of goat milk as distinct from those of cow’s milk // Int. Dairy Fed. Buffi. 1986; 202: 54–67.
  57. Vandenplas Y. The diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in infants and children // Ann. Med. 1993; 25 (4): 323–328. Review. PubMed. PMID: 8217096.
  58. Carducci B., Bhutta Z. Care of the growth-restricted newborn // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018, May; 49: 103–116. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.02.003.

Т. В. Белоусова1, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Андрюшина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

1 Контактная информация: [email protected]

 

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей/ Т. В. Белоусова, И. В. Андрюшина
Для цитирования:  Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 50-59
Теги: маловесные новорожденные, рост, питание, нутриенты

диагностика и оптимальный метод родоразрешения » Акушерство и Гинекология

Кишиневский государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану, Республика Молдова

Цель исследования. Оценка эффективности современных диагностических методов исследования и выбора метода родоразрешения в зависимости от степени выраженности задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 410 случаев доношенной беременности по данным медицинской документации, включающей анамнез, результаты динамического наблюдения, УЗИ, допплерометрию, сведения о состоянии новорожденных. Выделены 3 основные группы в зависимости от степени ЗВРП (310 женщин). Группа сравнения — 50 женщин с конституциональной гипотрофией и массой плода менее 2800 г. Контрольная группа ‒ 50 женщин с массой плода более 2800 г. Каждая из групп была разделена на подгруппы в зависимости от способа родоразрешения: через естественные родовые пути и методом кесарева сечения. Результаты исследования. Диагноз гипотрофии плода был установлен с помощью УЗИ в 74,44% случаев. При ЗВРП предполагаемая масса плода находилась ниже 10-й перцентили в 187 (60,32%) случаях, окружность живота ‒ в 51,61%, длина бедра ‒ в 50,32%, бипариетальный диаметр ‒ в 48,06%, а окружность головки ‒ в 41,61% случаев. Параллельно прогрессированию патологического процесса было выявлено повышение индексов резистентности и пульсатильности, что имело место в 83,8% случаев при III степени ЗВРП. В 168 (54,2%) случаях ЗВРП патологические значения индексов при допплерометрии позволили определить внутриутробное страдание плода, что диктовало необходимость срочного родоразрешения путем кесарева сечения. Уровень перинатальной смертности при родах через естественные родовые пути составил 48,8‰ (8 случаев). После кесарева сечения не зарегистрировано ни одного случая смерти новорожденного. Были отмечены различия в уровне заболеваемости детей, рожденных через естественные родовые пути (86,7%) и с помощью кесарева сечения (44,7%) (рКлючевые слова

задержка внутриутробного развития плода

ультразвуковое исследование

биометрические параметры плода

допплерометрия

1. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Сигизбаева И.К. Значение одновременного использования автоматизированной кардиотокографии и ультразвуковой допплерометрии для оценки состояния плода во время беременности//SonoAce-Ultrasound. – 2001. ‒ № 9. ‒ С. 73‒80.
2. Миколайович Я. Затримка розвитку плода (Патогенез, прогнозування, профшактика i лжування): Автореф. дис. …д-ра. мед. наук. ‒ Киiв, 2002.
3. Пчелинцев В.В., Сидоров А.В. Особенности состояния здоровья женщин, родоразрешившихся плодом с внутриутробной задержкой развития // Материалы V Рос. форума «Мать и дитя»: Тезисы докл. ‒ М., 2003. ‒ С. 179‒180.
4. Стрижаков А.Н. Внутриутробная задержка развития плода (СЗРП) //Материалы V Рос. форума «Мать и дитя»: Тезисы докл. — М., 2003. – С. 44‒45
5. Brodsky H. Current concepts in intrauterine growth restriction //Obstet. and Gynec. ACOG. – 2000. – Vol. 19, № 6. ‒P. 307.
6. Carbillon L. Diagnostic du retard de croissance intra-uterine//J.Réalit. Gynécol. Obstét. ‒ 2006. – Vol. 92. ‒ P. 32‒38.
7. Carbonne ., Cynober E. Indications et résultats du Doppler cérébral foetal // J. Réalit. Gynéc.-Obstét. ‒ 2006. – Vol. 107. ‒ P. 11‒14.
8. Cuttini M., Cortinovis I., Bossi A. et al. Proportionality of small for gestational age babies as a predictor of neonatal mortality and morbidity// Paediatr. Perinat. Epidemiol. – 2001. ‒ Vol. 5. — P. 56‒63.
9. Daikoku N.H., Johnson J.W., Graf G. et al. patterns of intrauterine growth retardation// Obstet. and Gynecol. ACOG. ‒ 2005. ‒ Vol. 54, № 2. ‒ P. 211.
10. Divon M.Y., Hsu H.W. Maternal and fetal blood flow velocity waveforms in intrauterine growth retardation// Clin. Obstet. Gynecol. – 2002. ‒ Vol. 35. ‒ P. 156‒171.
11. Fraser A.M., Broken J.E., Ward R.H. Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes //N. Engl. J. Med. – 1995. ‒ Vol. 332. ‒ P. 1113‒1117.
12. Lin C.C., Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: Causes, classification, and pathophysiology//Obstet. and Gynecol. ACOG. – 2000. – Vol. 19, № 6. ‒ P. 310.
13. Ott W.J., Doyle S. Ultrasonic diagnosis of altered fetal growth by use of a normal ultrasonic fetal weight curve// Obstet. and Gynecol. – 2002. ‒ Vol. 78. ‒ P. 582.
14. Seeds J.W. Impaired fetal growth: ultrasonic evaluation and clinical management// Obstet. and Gynecol. ACOG. – 2005. ‒ Vol. 64, № 4. ‒ P. 577.
15. Uzan M. Examen Doppler en cas du retard de croissance intrauterine// J.Réalit. en Gynécol.-Obstét. – 2006. ‒ Vol. 9. ‒ P. 83‒96.

Табуйко Ульяна Георгевна, канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии ФУВ Кишиневского гос. университета медицины и фармации им. Н. Тестемицану
Адрес: Республика Молдова, г. Кишинев, ул. Буребиста, д. 20
E-mail: [email protected]

Задержка развития плода: причины и лечение

9 месяцевЗдоровье

Будущая мама может услышать этот диагноз после прохождения очередного ультразвукового исследования. Практически всегда это словосочетание пугает женщину и рождает у нее множество вопросов. Как ставится диагноз и что можно сделать, чтобы исправить ситуацию?

Диагноз «задержка внутриутробного развития плода» встречается в 3–7 % случаев всех родов. Он ставится в ситуациях, когда вес плода (по данным УЗИ) или младенца (при рождении) оказывается более чем на 10 % меньше предполагаемой нормы для данного срока беременности.

Питание и дыхание плода обеспечивается временным органом – плацентой, которая получает необходимые для жизни малыша вещества из циркулирующей крови матери. Состояние, при котором плацента не справляется в достаточной мере со своими обязанностями, называется фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Фетоплацентарная недостаточность со временем приводит к тому, что плод, не получая необходимого количества питательных веществ, весит меньше нормы. Это состояние называется задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР), или внутриутробной задержкой роста плода (ВЗРП), или гипотрофией плода. Первые признаки синдрома ЗВУР могут обнаружиться уже на 24–26-й неделе беременности.

Симметрично или нет?

Внутриутробная задержка развития может быть симметричной и асимметричной.

• При асимметричной внутриутробной задержке развития, которая встречается чаще, уменьшается только окружность живота плода, при этом размер головки и длина трубчатых костей остаются в норме.

Симметричная внутриутробная задержка развития встречается значительно реже. Она характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров плода.

При возникновении синдрома ЗВУР до 28-недельного срока беременности отмечается симметричная форма внутриутробной задержки развития. При формировании ЗВУР после 32-й недели характерно развитие асимметричной формы.

Как выявить проблему?

Одним из самых простых методов контроля развития плода является измерение размеров матки. Когда ее уже легко прощупать над лоном (приблизительно на 4-м месяце беременности), при каждом визите врач измеряет высоту дна матки, а во второй половине беременности – еще и окружность живота на уровне пупка. Это позволяет доктору судить о размерах плода. Однако очевидно, что эти показатели недостаточно объективны, ведь на их величину влияют толщина передней брюшной стенки, количество околоплодных вод, телосложение женщины.

Самым точным методом диагностики ЗВУР является ультразвуковое исследование, при котором измеряется и оценивается множество параметров (это называется биометрией). Наиболее традиционным является измерение головки, животика и бедренной кости плода. Отставание на 2 и более недели чаще всего свидетельствует о наличии синдрома внутриутробной задержки развития. Точность диагноза зависит от качества и разрешающей способности аппарата, возможности проведения доплерометрии. Ультразвуковое исследование также контролирует количество околоплодных вод, позволяет выявить признаки нарушения функционирования плаценты (изменение ее размеров, структуры), а также изменения кровотока при доплерометрии, что помогает врачу довольно точно поставить предварительный диагноз и начать лечение.

Если у врача возникают сомнения, проводятся дополнительные измерения.

Для уточнения диагноза рекомендуется консультирование в хорошо оснащенных клиниках, в которых при необходимости возможно проведение дополнительных, более сложных исследований, помогающих врачу исключить серьезные, в том числе хромосомные, нарушения у плода.

Однако не всегда такой признак, как маловесность, говорит о наличии ЗВУР. В ряде семей все дети, из поколения в поколение, рождаются с низкой массой тела и при этом не имеют никаких отклонений в дальнейшем развитии. Такое явление встречается, если родители малыша сами имеют хрупкую конституцию. Обычно женщину спрашивают, какой вес при рождении имела она сама и отец ребенка, так как этот признак, как и многие другие, тоже передается по наследству.

Для окончательного уточнения диагноза проводят доплеровское исследование сосудов плаценты, пуповины и крупных сосудов плода, при этом изучается скорость и характер кровотока в них. Дополняет доплерометрию кардиотокография (КТГ), которая позволяет регистрировать сердцебиение и характер изменений частоты сердечных сокращений плода в ответ на шевеления или сокращения матки. Нормальные данные доплерометрии и КТГ (даже при наличии низкого веса) свидетельствуют о благополучии малыша.

«Маловесная» проблема с «увесистыми» последствиями

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Задержка роста  плода — осложнение беременности, при котором плод по характеристикам массы и длины отстает от усредненных норм. Маловесным принято считать новорожденного весом 2 500 г, ростом 47 см. Однако это справедливо только при появлении на свет в 37 недель. С увеличением гестационного срока должна расти и масса тела ребенка, достигая к 40 неделям 2 600–2 650 г. 

Не факт! Но фактор риска

В период внутриутробного развития плод реализует генетически запрограммированный потенциал роста, который является величиной изменчивой и подверженной влиянию ряда факторов. Наиболее значимые три группы причин задержки роста плода (ЗРП) — материнские, плацентарные и плодовые. При этом плацентарные (инфаркты плаценты, плацентарный мозаицизм, низкая плацентация) и значительная доля материнских (возраст, раса, антропометрические данные и др.) факторов являются немодифицируемыми, и диапазон терапевтического воздействия в этом случае достаточно узок.

До настоящего времени остается не до конца проясненным вклад каждого фактора риска в формирование гипотрофии плода. 

Различают два варианта ЗРП: гипопластический (симметричный) и гипотрофический (ассиметричный). Первый тип дебютирует очень рано — во втором триместре беременности — и проявляется одновременным снижением как длины, так и массы тела плода. При втором, более позднем, варианте, отставание преимущественно массы тела обнаруживается в третьем триместре, ближе к доношенному сроку.

Вопрос в масштабе

Частота патологии различается в зависимости от региона. В Беларуси, как и в других европейских странах, ЗРП осложняет до 7–14 % беременностей (см. рис. внизу). Учитывая гипердиагностику, гипотрофия новорожденных в республике отмечается примерно в 3,5–4 % от общего числа рождений. 

Кажущаяся редкость патологии —  лишь вершина айсберга, впечатляют отдаленные последствия для здоровья детей, родившихся маловесными.  Суть проблемы не столько в малых размерах новорожденного, сколько в сопутствующем нарушении тонких механизмов регуляции функций органов и систем такого ребенка. Наличие задержки роста плода определяет высокую неонатальную заболеваемость — в 8 раз выше, чем у новорожденных с нормальной массой тела. Часто  встречаются осложнения со стороны ЦНС, а в недалеком будущем таких детей весьма вероятно поджидают артериальная гипертензия, метаболический синдром, заболевания эндокринной системы. 

Диагностическая дилемма

Оценивать параметры «внутриутробного пациента» удобнее с помощью УЗИ. В доультразвуковую эпоху акушерам приходилось проявлять недюжинную интуицию и клиническое мышление, чтобы, замеряя высоту дна матки и окружность живота сантиметровой лентой, заподозрить наличие этого грозного осложнения беременности. Однако и с повсеместным внедрением УЗД проблема своевременной диагностики ЗРП не была решена. Систематический обзор в отчете Cochrane 2000 года показал, что рутинное проведение фетометрии после 24 недель у беременных в группе низкого риска не улучшает перинатальные исходы. Наше исследование выявило, что чувствительность простой фетометрии (включало только измерение окружности живота, бипариетального размера головки и длины бедра плода) для диагностики гипотрофии на амбулаторном и стационарном этапах составляет 31,8 % и 38,6 % соответственно.  А это говорит о том, что только чуть более трети всех случаев ЗРП были выявлены при использовании указанной методики в качестве рутинной. Прогностическая ценность положительного заключения для амбулаторного этапа оказания помощи беременным равнялась 53,8 %, стационарного — 58,6 %, а значит эффективность описываемой методики можно сравнить с подбрасыванием монетки.

Не оправдывает себя и применение различных биохимических и иммунологических маркеров — интерлейкинов, С-реактивного белка, мочевой кислоты и других. Изолированное их применение с прогностической целью выявило низкие показатели чувствительности и специфичности и в настоящее время остается прерогативой сугубо научных изысканий.

 Одним из решений  проблемы своевременной диагностики и наблюдения беременных с гипотрофией плода может стать применение разработанного нами дифференцированного подхода к тактике ведения беременности и родоразрешению (Инструкция по применению № 033-0515, утвержденная  Минздравом 18.07.2015, доступна для скачивания по ссылке.

Данный подход подразумевает учет факторов риска формирования патологии и регламентирует кратность и объем диагностических мероприятий при подозрении на наличие гипотрофии плода.

 Егор Ковалев, врач-акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ,  кандидат мед. наук.

Источник: medvestnik.by

 

Перинатальные и отдаленные исходы у детей с синдромом задержки роста плода

В. Е. Радзинский, А. А. Оразмурадов, Е. А. Девятова

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского Университета Дружбы Народов

ул. Миклухо – Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия

Т. В. Златовратская, Н. М. Старцева

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» ДЗМ

Госпитальная площадь, д. 2, 111020 Москва, Россия

Актуальность: в статье представлен широкий обзор литературы по проблеме хронической плацентарной недостаточности (ПН), и освещены взгляды, сложившихся на рубеже XX–XXI веков. ПН остается одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства и перинатологии, так как перинатальная заболеваемость и смертность в большой мере определяются степенью тяжести ПН, а малый вес при рождении – фактор риска повышенной заболеваемости на протяжении всей последующей жизни ребенка и формирует перинатальную заболеваемость и смертность.

Перинатальные поражения центральной нервной системы приводят к возникновению неврологических осложнений различной степени тяжести, что существенно ухудшает качество жизни таких детей.

При изучении отдаленных исходов у детей с синдромом задержки роста плода (ЗРП) в анамнезе обращает на себя внимание не только большой удельный вес неврологических осложнений, но и высокая частота болезней органов дыхания и болезней крови.

Хроническая ПН остаётся ключевой проблемой акушерства, неонатологии, патологии анте- и перинатального периодов, поскольку функциональная недостаточность плаценты приводит к угрозе прерывания беременности, гипоксии, отставанию роста и развития плода, либо к его гибели ( Савельева Г. М., 1991; Бунин А. Т., 1993; Башмакова Н. В. и др., 1996; Макаров И. О., 1998; Радзинский В. Е., Милованов А. П. и др., 2004). Плацентарная недостаточность – это клинический синдром, отражающий патологическое состояние материнской (маточно – плацентарной) и плодной (плацентарно – плодной) частей плаценты, приводящее к замедлению развития и роста плода (Савельева Г. М. и др., 1991). Милованов А. П., (1999) предложил определение ПН: это клинико – морфологический симптомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма. Клинически обоснована терминология и классификация ПН предложенная Радзинским В. Е. (1983, 2001): это поликаузальный синдром, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные изменения в материнском организме, характеризующийся нарушением молекулярных, клеточных, тканевых и органных адаптационно – гомеостатических реакций фетоплацентарной системы и реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах. Частота плацентарной недостаточности составляет 17 – 26%, не имеет тенденции к снижению и обусловливает до 47% перинатальных потерь (Колгушкина Т. Н., 2004). По данным Барашнева Ю. И. и др. (1997), частота ее колеблется от 3 – 4 % до 45 %, перинатальная заболеваемость достигает 700 %о, а смертность 24,2 – 177,4%о. По данным других исследователей, ПН составляет более 20% в структуре причин перинатальной смертности (Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В., 1997).

К основным звеньям многогранного патогенеза ПН относят нарушения маточно – плацентарного и плодово – плацентарного кровотока, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты, изменения иммунного статуса плода. Патология маточно – плацентарного кровообращения в свою очередь характеризуется тремя важнейшими моментами: нарушением притока крови в межворсинчатое пространство, затруднением оттока из него и локальными изменениями реологических и коагуляционных свойств крови.

Функциональная недостаточность плаценты оказывает прямое отрицательное воздействие на развитие плода и новорожденного, что проявляется характерной клинической симптоматикой, в частности синдромом ЗРП, который занимает важное место в структуре перинатальной смертности и оказывает отрицательное влияние на последующее развитие ребенка. (Борзова Н. Ю., Гагаева Ю. В. и др., 2004). Синдром ЗРП – одно из наиболее часто встречающихся состояний новорожденного (Афанасьева Н. В., Игнатко И. В., 2003). В акушерской практике, по данным Медведева Н. В., Юдиной Е. В. (1998), данная патология встречается в 5 – 31 % случаев.

Учитывая важность своевременной профилактики и диагностики ПН, необходима адекватная оценка степени риска ее развития. По данным Сидельниковой В. М. (2002), хроническая ПН наблюдается у каждой третьей женщины из группы высокого перинатального риска. Легко оцениваемым фактором риска является возраст матери до 18 и старше 35 лет. По данным Стрижакова А. Н. (2003), у 26 – 30 % беременных в возрасте до 20 лет выявляются признаки ПН, что создает угрозу развития ЗРП у данной группы беременных. При наличии экстрагенитальной патологии риск развития ПН составляет 24 – 45%. Важная роль в формировании ПН отведена заболеваниям сердечно – сосудистой и эндокринной систем, а болезни почек составляют до 9,5% среди факторов риска ее развития. Среди эндокринных заболеваний особого внимания заслуживает сахарный диабет. Популяционная частота сахарного диабета у беременных составляет 0,2 – 3,0%, однако среди беременных с ПН он встречается в 2 – 3 раза чаще. При этом частота гипотрофии плода составляет 35,5%, а отставание в росте плода, по данным ряда исследователей, отмечается уже в начале II триместра гестации.

В последние годы все больше внимания уделяется изучению внутриутробного инфицирования как этиологического фактора развития ПН. Так, при хронических неспецифических заболеваниях легких отмечается увеличение процента рождения детей с низкими весо – ростовыми показателями. При этом у 30,8% детей выявляются признаки внутриутробной инфекции. У беременных с ПН на фоне генитальных инфекций в 1,6 раза чаще наблюдается ЗРП, при этом в 2 раза чаще возникает ее симметричная форма.

Среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию ПН, первое место занимает гестоз. При наличии ПН на фоне гестоза, частота ЗРП составляет 22,7 – 44%. Частота клинических проявлений ПН прямо пропорциональна тяжести гестоза и составляет при легкой, среднетяжелой и тяжелой степени 16, 22 и 62% для ЗРП соответственно (Федорова М. В. и др., 1997).

Существенную роль в патогенезе плацентарной недостаточности играет неполноценное питание беременных, прежде всего недостаток белков, жиров, витаминов. При отсутствии рациональной диеты частота ЗРП может достигать 16,2%.

Из данных акушерского анамнеза статистически достоверную связь с развитием плацентарной недостаточности имеют перенесенные ранее самопроизвольные аборты, антенатальная гибель плода и рождение детей с низкой массой тела.

Ранняя диагностика ПН и профилактическое лечение беременных групп высокого риска по развитию синдрома ЗРП позволяет предупредить декомпенсированные формы маточно – плацентарной дисфункции и прогнозировать благополучный исход беременности с высокой степенью вероятности (Афанасьева Н. В., Стрижаков А. П., 2004).

Выявление синдрома ЗРП и определение его формы является основной задачей эхографии при диагностике хронической ПН. ЗРП диагностируется при выявлении параметров фетометрии ниже 10 – го перцентиля или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для данного гестационного возраста. Некоторые исследователи допускают прогнозирование развития ЗРП по отклонению фетометрических показателей ниже 25 – го перцентиля (Федорова и др., 2001). Однако в этом случае вероятность подтверждения прогноза составляет только 70%.

При ультразвуковой (УЗИ) диагностике ЗРП, говоря о I степени тяжести, наблюдается отставание фетометрических параметров до 2 недель (34,2%), при II степени – в пределах 2 – 4 недель (56,6%), при III степени – более 4 недель (9,2%) от должных значений для данного гестационного срока. Клинически принято выделять симметричную, ассиметричную и смешанную формы данного синдрома. Ассиметричная форма встречается чаще симметричной, но развивается обычно позднее (в 30 – 34 недели гестации). Смешанная форма синдрома ЗРП характеризуется непропорциональным отставанием всех фетометрических показателей при наиболее выраженном отставании размеров живота и считается наиболее неблагоприятной. При обнаружении несоответствия одного или нескольких показателей показано произведение расширенной фетометрии. В то же время отставание фетометрических параметров не всегда позволяет уверенно диагностировать ЗРП. До настоящего времени остаются недостаточно разработанными вопросы тактики ведения беременных с симметричным отставанием размеров плода от срока гестации при отсутствии остальных проявлений ПН, поскольку имеются данные о том, что в этих случаях (генетически детерминированная малая масса, плод «small for date») перинатальные исходы не отличаются от таковых в популяции.

Экстрагенитальные заболевания матери в сочетании с акушерской патологией, реализуясь посредством различных патогенетических механизмов, приводят к единому результату – прогрессирующей ЗРП (Радзинский В. Е., Милованов А. П. и др.,2004). Многолетние наблюдения за развитием детей, родившихся у пациенток с диагностированной ПН, позволили сделать вывод, что акушерская патология обусловливает значительное увеличение перинатальной заболеваемости и является субстратом для возникновения многочисленных патологических изменений в организме ребенка, которые в течение первых лет жизни становятся основной причиной нарушения его физического, умственного развития и повышенной заболеваемости.

По данным Л. О. Бадаляна и др. (1983), более 60% всех заболеваний центральной нервной системы детского возраста связано с перинатальной гипоксией плода. Многие авторы (Paneth N., Stark R., 1983; Seidman D.S., Paz G., 1991 и др.) отмечают, что более половины энцефалопатий обусловлено не острой гипоксией при родах, а длительной, хронической гипоксией плода и новорожденного, нередко связанной с внутриутробной инфекцией. Дети, перенесшие острую гипоксию в родах, чаще имеют совершенно нормальное развитие в дальнейшем (Самсыгина Г.А. и др., 1995).

По данным А. Н. Стрижова и др. (1995), при декомпенсированной форме ПН перинатальная смертность достигает 50%, а заболеваемость новорожденных 100%. ЗРП формирует перинатальную заболеваемость и смертность, а также является фактором риска повышения заболеваемости на протяжении предстоящей жизни. Кроме того, у детей, родившихся маловесными, сокращается средняя продолжительность предстоящей жизни, в сравнении с детьми, не имевшими дефицита веса при рождении (Lithell., 1999). Частота ЗРП по данным многих авторов колеблется от 3% до 22% у доношенных, от 18 до 24% у недоношенных, и не имеет тенденции к снижению (Белоусова В. Б., 1988, Ахмадеева Н. Э. и др., 1989; Радзинский В. Е. и др., 1990).

В структуре перинатальной смертности 23% – 25% занимает ЗРП и связанные с этой патологией осложнения. У 32,5% детей, родившихся с гипотрофией, в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии.

Перинатальные поражения центральной нервной системы занимают одно из важнейших мест в структуре перинатальной заболеваемости по частоте и значимости и составляют 60 – 80% всех заболеваний нервной системы детского возраста ( Студеникин М. Я., Халлман Н., 1984; Яцык Г. В., 1989; Бадалян Л. О., 1989, Барашнев Ю. И., 1993). Перинатальные повреждения головного мозга характеризуются многофакторным генезом, но гипоксия является центральным патогенетическим фактором, приводящим к различным структурным и функциональным повреждениям и порокам развития центральной нервной системы. Характер церебральных изменений зависит от гестационного возраста в период развития патологии, времени действия гипоксии и её интенсивности (Студеникин М.Я. и др., 1993).

Серьёзные неврологические осложнения: такие как детский церебральный паралич, ретинопатиия недоношенных, глухота, грубая задержка темпов психомоторного развития, приводят к неполноценному развитию и снижению качества жизни у таких детей. Неврологические осложнения наиболее распространены у недоношенных детей. Частота неврологических нарушений легкой степени у этих детей составляет 10% – 45 %, тяжелой степени 7% – 9 % (Савельева Г. М., Федорова М. В., Клименко П. А., Сичинава Л. Г., 1991).

Снижение уровня смертности в последние годы сопровождается повышением процента инвалидизации (Cano A., Fons F., Brines J., 2001). Ведущее место среди причин детской инвалидности занимают болезни нервной системы, врождённая и наследственная патология, состояния перинатального периода (Емельянова А. С. 1999).

При снижении летальности новорожденных с массой тела при рождении 1500 г и менее до 49—57%, число выживших детей достигает 43—51%. Однако из выживших детей здоровыми оказываются не более 10—25%. Причем количество детей с тяжелыми психоневрологическими расстройствами может достигать 12—19% (Michelsson K., Lindahl E., Parre M.,1984; Lloyd B. W., 1984; Vohr B.R., Coll C., 1985).

Риск развития психоневрологических расстройств разной степени тяжести у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении в 3 раза выше, чем у детей с нормальной массой тела при рождении. Для новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении 1000 г и менее перинатальная смертность может достигать 64—85%, а число выживших детей — не более 15—36%. У выживших детей тяжелые инвалидизирующие расстройства могут пре­вышать 28%, а менее грубые психоневрологические нарушения до 44%. Причем, из выживших детей здоровые составляют не более 8—15% ( HirataT., Epcar J.R., Walsh A.,1983; Fleischman A.R.,1986). При сравнении перинатальных исходов в группах новорожденных с ЭНМТ, 1001 – 1500, 1501 – 2000 и 2001 – 2500 гр. Шалина Р. И. и др., 1999, пришли к заключению, что абдоминальное родоразрешение не позволяет полностью избежать развития мозговых дисфункций, но тем не менее способствует уменьшению числа детей с умеренно выраженными и тяжелыми нарушениями центральной нервной системы.

Изучение отдаленного катамнеза у детей группы высокого инфекционного риска от матерей с внутриутробным инфицированием также представляет большой интерес, поскольку имеются сведения, что у таких детей отмечаются симптомы поражения центральной нервной системы: отставание в психомоторном развитии, прогрессирующие нарушения зрения и слуха (Веденеева Г. Н. и др., 1997; Тареева Т.Г. и др., 1999; Hess D.,1993; Couvreus J. Et al., 1996).

По данным Волгиной С. Я. (2000), в структуре заболеваемости недоношенных детей с ЗРП, в различные периоды жизни выявлялись свои осо­бенности. Доминирующее положение занимают болезни ор­ганов дыхания. У детей раннего возраста второе и третье места за­нимали болезни нервной системы и крови. К 7 годам жизни у значительного количества детей, родившихся с признаками ЗРП, сохраняются изменения неврологического статуса. Развитие этой патологии соотносится со степенью отставания фетометрических показателей и выраженностью признаков внутриутробного страдания плода.

Вывод: состояние здоровья маловесных детей в перинатальном и отдаленном периоде не позволяет приуменьшить значимость проблемы плацентарной недостаточности в настоящее время, а лишь еще раз указывает на необходимость ее детального изучения, своевременной профилактики и лечения.

Список литературы:

  1. Афанасьева Н. В., Игнатко И. В. Особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни, рожденных с синдромом задержки роста плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии М., 2003. — Т. 2. – №4. – сс.15-19.
  2. Афанасьева Н. В., Стрижаков А. Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. М., 2004. — Т. 3. — № 2. — сс. 7-13.
  3. Бадалян Л. О., Журба Л.Г. Детский церебральный паралич. Киев, 1983. — 326С.
  4. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. Москва, 2001. — сс.439-448.
  5. Барашнев Ю. И., Бубнова Н. И., Сорокина З. Х. и др. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз // Рос. вестн. перинатол. педиатр., 1998. — сс.4, 6-12.
  6. Емельянова А. С. Выживаемость и развитие маловесных детей. Дисс.канд….мед. наук. Воронеж, 1999. – 129С.
  7. Колгушкина Т. Н. Клиническая перинатология. Минск., 2004. — 272С.
  8. Медведев Н. В., Юдина Е. В. Задержка внутриутробного развития плода // Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.,1998. – 208С.
  9. Радзинский В. Е. Особенности развития плацентарной недостаточности при акушерской и экстрагенитальной патологии. Автореф. дис. …докт. мед. наук. -Л.,1985. — 40С.
  10. Радзинский В. Е., Милованов А. П. и др. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М., 2004. — 393С.
  11. Савельева Г. М., Федорова М. В., Клименко П. А. и др. Плацентарная недостаточность. М., 1991. — 276 с.
  12. Сичинава Л. Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного. Автореф.дисс. …докт. мед. наук. М., 1993.
  13. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т. и др. Задержка развития плода. Киев.: Здоров’ья, 1988. – 183С.
  14. Цхай В. Б. Перинатальные аспекты хронической фетоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании. Автореф. дисс. …докт. мед. наук. Томск, 2000. — 40С.
  15. Cano A., Fons F., Brines J. The effects on offspring of premature parturition // Hum Reprod Update, 2001. — Sep-Oct. — 7(5): pр.487-494.
  16. Fleischman A.R. The immediate impact of the birth of a low birth weight infant on the family. Zero Three, 1986. — pр. 1-15.
  17. HirataT., Epcar J.R., Walsh A. Survival and outcome of infants 501 to750 gm. A six-year experience // J Pediatr, 1983. — рp.102, 741-745.
  18. Lloyd B. W. Outcome of very low-birth weight babies from Wolverhampton // Lancet, 1984. — Vol. 2. — ph. 739-744.
  19. Michelsson K., Lindahl E., Parre M. Nine-year follow-up of infants weighing 1500 g or less at birth // Acta Paediatr Scan, 1984. — рp. 73, 835-838.
  20. Vohr B.R., Coll C. Neurodevelopment and scool performаnce of very low birth-weight infants: A seven-year longitudinal study // Pediatr, 1985. — pp. 76, 345-349.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Читайте также

Вопросы про УЗИ при беременности


На вопросы отвечает Заведующая женской консультацией, врач акушер – гинеколог высшей категории Сафонова Вера Александровна

Что такое УЗИ и зачем оно нужно?

Ультразвуковое исследование плода проводится с целью диагностики отклонений в его развитии (пороки развития, совместимые и несовместимые с жизнью, аномалий пуповины, осложнения функции плаценты, отклонения в структуре и характере прикрепления плаценты). Цель УЗИ – своевременное выявление отклонений и определение тактики последующего ведения беременности. УЗИ основано на эффекте ДОППЛЕРА- отражение звука от границы раздела двух сред разной плотности .

Как часто можно делать УЗИ?

УЗИ производится три раза : в 11,2 -13,6 недель, 18-21 недели, 32-34 недели . При наличии медицинских показаний чаще.

Какие бывают виды предлежания ,чем они опасны и чем характеризуются?

Предлежащей частью может быть головка плода, ягодицы, ножки, ягодицы с одной или двумя ножками. Предлежащая часть-это часть плода, опредяющаяся над входом в малый таз. Нормальное предлежание — головное. При других предлежаниях за счет отсутствия разделения вод на передние и задние, высока опасность преждевременного излития вод, выпадения петель пуповины, преждевременных родов , внутриутробной гибели плода. При поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует. Матка перетянута в поперечном направлении, высока опасность преждевременного прерывания беременности при сроке с 28 и более недель.

Что такое бипариетальный размер головы (БПР) ? Норма и отклонения.

БПР измеряется во время УЗИ. Существуют нормативы для каждого срока беременности. Уменьшение размеров менее минимальных значений норматива может трактоваться как задержка развития плода. Увеличение более максимального значения норматива может являться следствием крупного плода или при сочетании с аномальной картиной структур мозга — порок развития . Клубникообразная или лимонообразная форма головки настораживает врача на возможную хромосомную аномалию. Абсолютным показанием для прерывания беременности является отсутствие костей свода черепа, отсутствие мозговой ткани головного мозга у плода.

Окружность живота ОЖ .

Окружность живота оценивается в комплексе с другими размерами плода. Увеличение ОЖ может сочетаться с водянкой плода, гепатоспленомегалией, внутрибрюшными кистами и др.аномалиями плода.

Длинные трубчатые кости плода.

Длинные трубчатые кости плода могут иметь отклонения в развитии (укорочения, деформации, полное отсутствие). Беременная с выявленными пороками костей внутриутробного плода консультируется на предмет исключения хромосомных аномалий. Наиболее частые находки при обследовании позвоночника – спинно мозговые грыжи. Наиболее частая локализация в шейном и крестцово- копчиковых отделах. При локализации : в шейном отделе – 100% прерывание беременности ; в крестцокопчиковом отделе – при отсутствии поражения вещества мозга беременной можно продлить после консультации нейрохирургов.

Носовая косточка. Длина в норме и отклонения .

Определение длины носовой косточки имеет значение при диагностике синдрома Дауна ( укорочение после 12 нед ) симптом используется в сочетании с другими обследованиями.

Легкие .

Легкие должны иметь однородную структуру и различную степень зрелости для разного срока беременности. При выявлении отклонений вопрос о продлении беременности решается совместно с генетиком .

Строение сердца. На каких сроках можно выявить отклонения? Насколько они опасны?

Закладка сердца внутриутробного плода происходит в сроке до 5 недель беременности. Влияние всевозможных вредных факторов в эти сроки на организм беременной ( курение, алкоголь, наркотики, прием лекарственных препаратов, экология и другие) могут приводить к нарушению нормального органогенеза. После 11-12 недель производиться обследование сердца плода. Возможно выявление врожденных пороков и в ранние сроки беременности (расположение сердца за пределами грудной клетки, в правом отделе грудной клетки, аномальное смещение сердца). Существуют пороки сердца совместимые с жизнью плода после его рождения с несовместимые с жизнью, требующие прерывания беременности после решения консилиума. Среди врожденных пороков сердца встречаются такие, как дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аномальное отхождение магистральных сосудов (аорта, легочная артерия), стенозы, клапанные пороки, сочетанные комбинированные пороки .

ЧСС что такое? Какие нормы?

Сердечный ритм внутриутробного плода в норме от 120-160 ударов/мин. Меньше 120 встречается при врожденных аномалиях сердца, но может быть и вариантом нормы, если при динамичном наблюдении нет прогрессирования в брадикардии до 90 ударов/мин . Учащение сердцебиения выше 160 уд/мин может наблюдаться при волнении матери, в родах, как реакция на схватку кратковременно. Длительная тахикардия может рассматриваться как угрожающий для плода симптом.

Желудок.

Определение желудка при УЗИ — важный диагностический, отсутствие эхотени может указывать на хромосомную аномалию плода или быть вариантом нормы после его сокращения. Возможно наличие аномалий ЖКТ даже при определении эхотени желудка.

Печень .

При определении гиперэхогенных включений в печени плода необходимо исключить наличие внутриутробной инфекции.

Почки.

Почки не должны занимать более 1/3 объема брюшной полости плода и иметь характерную анатомическую структуру. При отклонении в развитии ( расширение чашечек, лоханок) беременность продлевается под динамичном наблюдением акушера, генетика и врача ультразвуковой диагностики ( УЗД ). При прогрессировании процесса вопрос о продлении беременности решается на комиссии . Возможно полное отсутствие почек , что требует в 100% прерывание беременности . Возможно отсутствие эхотени мочевого пузыря в зоне его анатомического расположения. Причины — расположение в другом в нехарактерном месте, нарушения развития мочеточников или как вариант нормы после его физиологического сокращения.

Кишечник. Что означает расширенный кишечник?

Существуют нормативные показатели размеров (поперечных) в разные сроки. Увеличение размеров более нормативных данному сроку беременности может свидетельствовать о врожденном пороке ануса.

Место впадения пуповины.

Внутриутробный плод связан с организмом матери пуповиной. Место впадения пуповины у плода оценивается врачом при УЗИ: не должно быть грыжевых образований и аномального количества сосудов пуповины ( в норме – 3 сосуда). При обнаружении 2х сосудов в пуповине необходима консультация генетика. При обнаружении грыжевых образований – тактика ведения зависит от срока, величины дефекта, состава грыжевого содержимого.

Масса плода на различных сроках беременности, норма и отклонения.

Разработаны табличные показатели массы плода для разных сроков беременности. Отклонения допускаются не более чем на 1 неделю, при большем отклонении веса вопрос решается индивидуально (конституциональный фактор, маловесный плод, недостаток питания женщины, истиная задержка развития плода от 1 до 3 степени). Задержка развития плода развивается как следствие имеющейся патологии у матери ( анемия, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, вредные привычки у матери, осложненное течение беременности- гестоз и др.)

Плацента. Что такое и какие есть стадии зрелости и что они означают?

Плацента прикреплена к матке якорными ворсинами, очень не плотно. Содержит большое количество сосудов. Выполняет функции : секреторную, дыхательную, обменную, гормональную, питательную и др. При нарушении функций плаценты изменяется состояние внутриутробного плода вплоть до его внутриутробной гибели ( бактериальное поражение плаценты, вирусное поражение, нарушения кровотока, нарушения характера прикрепления и плацентации). Изменения в структуре плаценты происходит в соответствии с ее ростом и созреванием, что характеризует различные степени созревания. Появления признаков преждевременного созревания данному сроку беременности свидетельствует о наличии функциональных изменений плацента.

Толщина стенок матки.

При обследовании стенок матки возможно выявление опухолевидных образований(миома). Миометрий – мышечный слой матки , состоит из 3 слоев ( внутренний , средний и наружный).

Околоплодные воды. Функция и их количество. Что бывает при отклонениях от норма количества вод.

Околоплодные воды – составная и неотъемленная часть внутриутробного существования плода. Определяется визуально на УЗИ и при акушерском обследовании беременной. Многоводие приводит к перерастяжению матки, риску преждевременного излития околоплодных вод и преждевременных родов, является маркером внутриутробного инфицирования плода, врожденных пороков развития плода или вариантом нормы в сроке 23-24 недели. При реализации инфекционного фактора возможна внутриутробная гибель плода. Маловодие возможно при хромосомных аномалиях плода, аномалиях мочевыделительной системы плода и других состояниях. Требуется консультация генетика. Изменение структуры околоплодных вод- множественные подвижные хлопьевидные включения могут быть следствием инфекции или вариантом нормы при доношенной беременности .

Каков нормальный цвет околоплодных вод?

В норме воды светломолочного или светложелтого цвета . При зеленом цвете вод (мекониальные воды) имеются признаки длительного внутриутробного страдания плода (анемия, инфекция почек, гестоз, водянка беременной, вредные привычки у женщины, угроза прерывания беременности и другие эстрагенитальные заболевания).

Шейка матки. Норма и отклонения.

Шейка матки во время беременности имеет различный норматив по длине перво – и повторобеременных. Укорочение шейки является угрожающим симптомом для последующего вынашивания беременности . Критичным является длина шейки 25-30 мм.

Условия визуализации какие бывают и от чего зависят?

Визуализация может быть удовлетворительной и неудовлетворительной , зависят от срока беременности, положения и предлежания плода, свойств ткани самой женщины, что сказывается на отражение ультразвуковой волны.

Почему даже УЗИ не может выявить грубые пороки плода?

100 % диагностики на сегодняшнем этапе не дает ни один метод обследования, даже на машинах экспертного класса. Существующий порок может «расти и развиваться» вместе с плодом и быть обнаруженным в более поздние сроки. Пропуск пороков можно объяснить удовлетворительными условиями визуализации ( в т.ч.маловодие), сроком, положением и предлежанием плода, а также от опыта врача и оборудованием.

Не опасно ли УЗИ для матери и плода?

За весь многолетний опыт обследования женщин на УЗИ отрицательного влияния на мать и плод не описано. Существует миф о том, что после УЗИ плод задерживается в развитии или погибает. Беременные обследуются специальными датчиками с определенной длиной ультразвуковой волны. Всегда имеются медицинские показания для обследования плода при аномальном течении беременности.

Какие ограничения есть при прохождении УЗИ. Можно ли его делать всем ?

Ограничения для прохождения УЗИ: ситуации при которых существует угроза жизни плода , а время потраченное на УЗИ откладывает мероприятие по спасению его жизни( подозрение и отслойка плаценты, острая гипоксия плода) . УЗИ дело добровольное. Если имеется религиозный мотив или другие причины отказа от обследования, оформляется информированный отказ от обследования в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». ( ст. 31,32,33) .

Что такое индекс амниотической жидкости?

Объем околоплодных вод, измеренных в 4 квадратах полости матки. Имеется норматив для каждого срока беременности .

Области придатков. Норма и отклонения.

Это зона проекции труб и яичников справа и слева от матки. В норме патологических образований не должно определяться. Отклонения от нормы : определение кистозных и плотных образований.
Причины :
• вариант нормы при имеющейся кисте желтого тела, поддерживающей развитие беременности и исчезающей после 16 недель.
• истинная киста яичника или опуховидное образование, требующие хирургического лечения.

Что такое 3D, 4D, 5D УЗИ ? Какие виды бывают и чем отличаются друг от друга?

Это объемное изображение условий визуализации. Обычное УЗИ — двухмерное 2D.

Что такое УЗИ доплеровское?

Допплеровское исследование – исследование кровотока в сосудах пуповины, маточных артериях, мозговых артериях плода и других сосудах с целью выявления нарушений кровообращения .

Что такое скрининг?

Скрининг- «просеивание». 100% охват каким либо методом обследования.

Критерии при определении срока беременности?

Акушеры гинекологи во всем мире пользуются следующим способом определения срока : первый день менструации , которая была в последний раз и ходила регулярно, минус 3 месяца плюс 7 дней. Можно использовать дату зачатия ( если он известен женщине). Или результаты раннего УЗИ обследования до 12 недель. Существуют сроки беременности : по началу шевеления плода, но они малодостоверны ( первобеременная — с 20 недель, повторнобеременая – с 18 недель )

Как по диаметру плодного яйца определить срок беременности?

Определяется по среднему диаметру плодного яйца, которые имеют свои нормативы для разного срока .

Что такое фетометрия?

Измерение плода.

Что такое задержка внутриутробного развития?

Отставание фетометрических показателей на 2 недели и более или при определении высоты стояния дна матки уменьшение более чем на 2 см для данного срока беременности. Всегда является следствием влияния неблагоприятных факторов на течение беременности (анемия, инфекция почек, водянка беременной, гестоз, вредные привычки у женщины , угроза прерывания беременности и другие эстрагенитальные заболевания).

Что такое синдром задержки развития плода?

Старое определение задержки внутриутробного плода. В настоящее время использование данной формулировки некорректно.

Равномерно ли развивается плод?

Для разных сроков имеются свои закономерности развития плода.

Что такое воротниковое пространство и на что влияют его размеры?

Это пространство между внутренней поверхностью кожи шейного отдела плода и мягких тканей прилежащих к позвонкам шейного отдела. Увеличение размеров больше нормативных является поводом посещения генетика, т.к. высок риск хромосомных аномалий. ТВП ( трансворотниковое пространство )– маркер возможных сердечно- сосудистых аномалий.

Обвитие пуповиной. Опасно или нет. Как избавиться от него. К чему может привести?

Во время беременности обвитие пуповиной не влияет на состояние плода. Риск имеется при родоразрешении. В схватку может нарушаться кровоток, при потугах — может нарушаться частота сердцебиения плода. Применяются медикаментозное лечение, в случае его отсутствия – оперативное пособие (операция кесарева сечение или рассечение промежности). Избавиться внутриутробно нельзя. Больше 50 % родов протекают с обвитием пуповины вокруг шеи плода. В родах ведется наблюдение частоты сердечных сокращений плода. В зависимости от акушерской ситуации определяется тактика дальнейшего ведения родов.

Что такое акушерская неделя?

7 дней.

На каком сроке отчетливо можно услышать сердцебиение ?

Сердцебиение плода лоцируется с 7 недель беремен на УЗИ, допплеровским аппаратом зарегистрировать сердечные сокращения — с 10 недель, ухом акушерским фонендоскопом -с 23 недель .

С какого срока можно установить пол?

Окончательное формирование пола можно установить к исходу 24 недели.

На каком сроке при УЗИ можно разглядеть беременность?

В 2- 3 недели, если она маточная.

Какое УЗИ лучше внутренне или внешнее?

Существуют разные показания для обследования влагалищным и трансвезикальным датчиком. Возможно совмещение разных методов. Характер обследования зависит от целей и имеющейся патологии.

Помогает ли УЗИ выявить внематочную беременность?

Помогает, но не в 100 % случаях. Трудности возникают при сочетании маточной и внематочной беременности.

Может ли женщина отказаться от УЗИ совсем?

Да, имеет такое право. Но стандарт обследования беременных обязывает врача назначать УЗИ, но право выбора остается за вами . Требуется информированный отказ от обследования в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». ( ст.31,32,33) . Ст. 33 « Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином и медицинским работником)

Показания УЗИ для прерывания беременности. По каким показаниям и отклонениям принимается решение о прерывании беременности ? Если первое УЗИ выявило отклонения от нормы, то какова дальнейшая процедура принятия решения?

При обнаружении отклонений в развитии плода вопрос о дальнейшем продлении беременности решается с привлечением врачей смежных с специальностей ( хирург, ортопед, генетик.) Существуют медицинские показания для прерывания беременности в любом сроке в случае подтверждения порока развития, несовместимого с жизнью. Медицинские показания определяет главный генетик области комиссионно. Существуют такие отклонения от нормы, которые требуют динамичного наблюдения врачом УЗИ разных уровней (расширение лоханки почек, гиперэхогенные фокусы в полости сердца, гиперэхогеный кишечник , вентрикуломегалия, отсутствие эхотени желудка и мочевого пузыря и др . При отсутствии отрицательной динамики или неподтвержденные ранее подозрения в ходе динамичного наблюдения позволяют беременность пролонгировать дальше.

Вопросы по ведению беременности в женской консультации

Обязательно вставать на учет по беременности?

Для благополучного исхода любых родов важное значение имеет обязательное и правильное медицинское ведение беременности в женской консультации:

        
  • своевременная постановка на диспансерный учет по беременности в женской консультации
  •     
  • регулярное посещение врача акушера–гинеколога
  •     
  • выполнение назначений, обследований и всех рекомендаций врачей акушеров-гинекологов, терапевта и других врачей специалистов
  •     
  • выполнение режима сохранения беременности
  •     
  • посещение «Школы материнства»
  •     
  • постановка на учет в детскую поликлинику в 30 недель беременности
  •     
  • стабильное психологическое состояние женщины на протяжении всей беременности
  •     
  • своевременное обсуждение возникающих вопросов совместно с врачом и акушеркой. Тесный контакт «беременная — врач- акушерка — беременная» за период наблюдения повышает самоорганизацию женщины, повышает её ответственность за исход беременности.

В какой срок надо вставать на учет по беременности?

Постановка на учет по беременности осуществляет врач женской консультации при осмотре женщины до 12 недель. При обращении в ранние сроки 5-6 недель, допускается осмотр в динамике с целью подтверждения развивающейся беременности.

На основании каких приказов, стандартов ведется ведение беременных на диспансерном учете?

Ведение беременности у женщин различной степени риска осуществляется согласно «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»(за исключением использования репродуктивных технологий), утвержденному приказом № 572н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г.
Существует обязательное базовое обследование, по показаниям — расширение обследования и лечения согласно уровню ЛПУ.

Как часто надо посещать женскую консультацию при беременности?

Ведение беременных осуществляется в строгом соответствии «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г.

Обязательно ли посещения других врачей специалистов?

Обязательно посетить терапевта и окулиста в 1, 2, 3 триместр беременности, стоматолога в 1 и 2 триместрах беременности.
В зависимости от имеющейся патологии консультация смежных специалистов: кардиолога, нефролога, невропатолога, хирурга, психиатра, нарколога и др.

Справка о ранней постановке на учет для чего выдается?

Пособие по этой справке выплачивается по месту работы или месту учебы. Если пособие Вам не нужно, Ваше право не предоставлять документы для платы. Пособие — как поощрение женщины за раннее обращение, соблюдение режима сохранения беременности.

Обменная карта. Когда выдается обменная карта? Примут на роды, если на момент поступления у беременной не окажется обменной карты?

Обменная карта – единая форма, действующая на всей территории РФ. В ней содержатся сведения о беременной, течении её беременности, результатах дополнительных и обязательных обследований, листе нетрудоспособности, родовом сертификате. Обменная карта выдается на руки беременным в сроке 18 недель, которая должна находиться при женщине всегда, где бы она не находилась.

Иностранным гражданам экстренная помощь оказывается бесплатно, плановая медицинская — без наличия полиса обязательного медицинского страхования за счет средств гражданина.

Важно отметить, что при поступлении на роды обязательно наличие полиса обязательного медицинского страхования.

Профилактика задержки роста плода при плацентарной недостаточности | Хачатрян

1. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология с основами иммунопатологии. СПб.: «Элби-СПб», 2005. 279 c.

2. Майборода А.А., Кирдей Е.Г., Семинский И.Ж., Цибель Б.Н. Иммунный ответ, воспаление. М.: МедПресс-Информ, 2006. 112 c.

3. Olefsky J, Glass CK. Macrophages, inflammation, and insulin resistance. Annu Rev Physiol, 2010, 72: 219-246.

4. Серебренникова С., Семинский И.Ж. Роль цитокинов в воспалительном процессе. Сибирский медицинский журнал, 2008, 6: 5-8.

5. Unterscheider J, Daly S, Geary MP, Kennelly MM, McAuliffe FM, O’Donoghue K, Hunter A, Morrison JJ, Burke G, Dicker P, Tully EC, Malone FD. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol, 2013 Apr, 208(4): 290.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2013.02.007.

6. Faas M, Donker RB, van Pampus MG, Huls AM, Salomons J, de Vos P, et al. Plasma of pregnant and preeclamptic women activates monocytes in vitro. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(84): e1-8.

7. Girardi G, Yarilin D, Thurman JM et al. Complement activation induces dysregulation of angiogenic factors and causes fetal rejection and growth restriction. J Exp Med, 2006, 203: 2165-2175.

8. Messerli M, May K, Hansson SR et al. Fetomaternal interactions in pregnancies: Placental microparticles activate peripheral blood monocytes. Placenta, 2010, 31: 106-112.

9. Ванько Л.В., Сафронова В.Г., Матвеева Н.К., Сухих, Г.Т. Оксидативный стресс в генезе акушерских осложнений. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. 64 c.

10. Hauguel-de Mouzon S, Guerre-Millo M. The placenta cytokine network and inflammatory signals. Placenta, 2006, 27(8): 794-798.

11. Madsen-Bouterse S, Romero R, Tarca AL, Kusanovic JP, Espinoza J, Kim CJ, Kim JS, Edwin SS, Gomez R, Draghici S. The transcriptome of the fetal inflammatory response syndrome. Am J Reprod Immunol, 2010, 63: 73-92.

12. Vedmedovska N, Rezeberga D, Teibe U, Zodzika J, Donders GG. Preventable maternal risk factors and association of genital infection with fetal growth restriction. Gynecol Obstet Invest, 2010, 70(4): 291-298.

13. Farkash E, Weintraub AY, Sergienko R, Wiznitzer A, Zlotnik A, Sheiner E. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012, 162(1): 24-27.

14. Sacco G, Carmagnola D, Abati S, Luglio PF, Ottolenghi L, Villa A, Maida C, Campus G. Periodontal disease and preterm birth relationship: a review of the literature. Minerva Stomatol, 2008, 57(5): 233-250.

15. Bose C, Van Marter LJ, Laughon M, O’Shea TM, Allred EN, Karna P, Ehrenkranz RA, Boggess K, Leviton A. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28th week of gestation. Extremely Low Gestational Age Newborn Study Investigators. Pediatrics, 2009, 124(3): e450-458.

16. Gomez-Lopez N, Guilbert LJ, et al. Invasion of the leukocytes into the fetal-maternal interface during pregnancy. J of leukocyte biology, 2010, 80: 1-9. 17. Kohli S, Isermann B. Placental hemostasis and sterile inflammation: New insights into gestational vascular disease. Thromb Res, 2017, Suppl.1: S30-S33. doi: 10.1016/S0049-3848(17)30063-4.

Идет ли физическое развитие вашего ребенка в нужное русло?

Вы знаете своего ребенка лучше всех. Поэтому важно поделиться своими опасениями со своим педиатром, если вы считаете, что развитие вашего малыша идет не совсем правильно.

Обычно дети развивают моторику головы вниз. Сначала идет контроль головы, а затем контроль над верхней частью тела. Типичный паттерн для двигательных этапов — это переворачивание, затем сидение, подтягивание, стояние, ходьба и лазание.Мелкая мелкая моторика, такая как хватание предметов, складывание кубиков в чашку и рисование, также являются важными вехами.

Задержка физического развития или Задержка ранней моторики — это термины, используемые для описания того, когда дети не достигают критических физических этапов в первые месяцы и годы жизни — насколько хорошо и скоро они двигаются и взаимодействуют с окружающей средой. Эти задержки могут быть признаком чего-то более серьезного, поэтому важно поговорить о них с педиатром вашего ребенка.

Признаки физического развития или задержки моторики на ранней стадии

  • Задержка переворачивания, сидения или ходьбы

  • Плохой контроль головы и шеи

  • Жесткость или вялость мышц

  • Задержка речи

  • Затруднение при глотании

  • Вялое или неудобное положение тела

  • Неуклюжесть

  • Мышечные спазмы

Общие опасения родителей по поводу задержки физического развития

  • Кажется, мой ребенок растет не так, как должен.

  • Мой ребенок двигается очень скованно и скованно.

  • Мой ребенок слабый и безвольный, как тряпичная кукла.

  • Мой ребенок не успевает за детьми своего возраста, когда они вместе играют.

  • Кажется, мой ребенок очень быстро устает.

Если любой из приведенных выше списков признаков и проблем кажется вам знакомым или у вас есть другие проблемы, сообщите об этом! Обычно ребенок, который опаздывает, выполняя определенные действия, догоняет других детей.Но иногда позднее развитие является признаком состояния здоровья. По оценкам, 400 000 детей, рожденных каждый год в Соединенных Штатах, подвержены риску какой-либо формы нервно-мышечного заболевания, и каждый 40 фактически рождается с ранней двигательной задержкой. Обнаружение этих признаков и выявление состояния здоровья как можно раньше поможет вашему ребенку получить необходимую помощь.

Задержки физического развития: на что обращать внимание

При попытке определить раннюю двигательную задержку полезно знать признаки типичного и атипичного физического развития.Американская академия педиатрии (AAP) создала онлайн-инструмент для родителей под названием Задержки физического развития: на что обращать внимание. Этот инструмент предлагает интерактивный опыт, позволяющий узнать больше о задержках физического развития у детей 5 лет и младше, и может служить руководством, если вы чувствуете, что что-то не так. Вы также можете создать контрольный список из пунктов, который поможет начать разговор с педиатром вашего ребенка.

Примечание: Этот инструмент ориентирован только на физическое развитие ребенка.Если вас беспокоят другие проблемы развития, такие как социальные, эмоциональные, коммуникативные или учебные, посетите Изучите знаки. Действуйте рано. Также имейте в виду, что если ваш ребенок родился преждевременно (до 37 недель беременности), он или она может развиться позже, чем другие дети того же возраста. Видеть Вехи Preemie.

Следующий шаг: поговорите со своим педиатром

Когда вы сообщите педиатру о том, что ваш ребенок обеспокоен развитием, он или она внимательно выслушает вас и может задать вам несколько дополнительных вопросов.Вас также могут попросить заполнить скрининговую анкету онлайн или на бумаге; это оценка задержки развития. Наблюдения родителей — важная часть оценки педиатра. Педиатры используют ответы родителей в этих анкетах в качестве основы для дальнейшего обследования и направления к специалистам. Смотрите эти советы CDC по обсуждению с педиатром вашего ребенка вопросов развития.

Поиск поддержки при выявлении состояния здоровья

Если у вашего ребенка будет обнаружен конкретный диагноз, ваш педиатр может помочь вам связаться со специальными группами поддержки и другими ресурсами для родителей в вашем районе.Организации поддержки родителей, такие как Родительский проект «Мышечная дистрофия» поможет вам понять, что делать, особенно в первые несколько недель после постановки диагноза, и предложит вам поддержку в воспитании ребенка с особыми потребностями. В некоторых других условиях существуют хорошо организованные общества, такие как Национальное общество синдрома Дауна, Объединенный церебральный паралич и Ассоциация мышечной дистрофии.

Дополнительная информация


Вехи движения: от рождения до 3 месяцев

Инструмент задержки моторики AAP

Простые способы развлечь и ускорить развитие вашего ребенка дома

Задержка физического развития: на что обращать внимание Инструмент был разработан в соответствии с соглашением о сотрудничестве № 5 U38 OT000183, финансируемым Центрами по контролю и профилактике заболеваний.Его содержание является исключительной ответственностью Американской академии педиатрии и не обязательно отражает официальную точку зрения Центров по контролю и профилактике заболеваний или Министерства здравоохранения и социальных служб.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Материнские и связанные с беременностью факторы, связанные с задержкой развития у умеренно недоношенных детей

Цель: Оценить связь между ранее существовавшими материнскими и связанными с беременностью факторами и задержкой развития в раннем детстве у умеренно недоношенных детей.

Методы: Мы измерили развитие с помощью вопросника по возрасту и стадии в возрасте 43–49 месяцев у 834 умеренно недоношенных (от 32 0/7 до 35 6/7 недель беременности) детей, родившихся в 2002–2003 годах.Мы получили данные о существовавших ранее материнских, материнских факторах, связанных с беременностью, плодами и родами. Мы рассчитали отношения шансов (OR) и 95% доверительные интервалы (CI), а также относимые риски задержки развития с поправкой на социально-демографические переменные и переменные образа жизни.

Полученные результаты: Приписываемый риск задержки развития для детей с малым для гестационного возраста (SGA, как показатель ограничения внутриутробного развития [IUGR]) составлял 14.2% (SGA 21,9%, без SGA 7,7%, P <0,05, скорректированное OR 2,75, CI 1,25-6,08), для ранее существовавшего материнского ожирения 10,5% (ожирение 18,0%, отсутствие ожирения 7,5%, P <0,01, скорректированное OR 2,73, ДИ 1,35-5,52), для многоплодной беременности 4,2% (многоплодная беременность 12,0%, одноплодная беременность 7,8%, P <0,05, скорректированное отношение шансов 1,86, ДИ 1,02–3,42) и 9,3% для мужского пола (13,0% мужчин, 3,8% женщин. %, P <0,001, скорректированный OR 4,20, CI 2,09-8,46). Никакие другие ранее существовавшие или связанные с беременностью материнские факторы или какие-либо факторы, связанные с родами, не были связаны с повышенным риском задержки развития.

Выводы: Из всех ранее изученных материнских и связанных с беременностью факторов, SGA, ожирение перед беременностью, являющееся одним из множественных, и мужской пол были связаны с риском задержки развития в раннем детстве после умеренно преждевременных родов. Усиленное внимание к профилактике ЗВУР, вмешательство в образ жизни до зачатия, направленное на снижение веса у фертильных женщин, и усиленные усилия по снижению частоты многоплодных беременностей при вспомогательной репродукции могут способствовать более благоприятным исходам развития у умеренно недоношенных детей.

Уровень доказательности: II.

этапов развития | Детская больница CS Mott

Развитие ребенка — это то, как ребенок становится способным выполнять более сложные задачи по мере взросления. Развитие отличается от роста. Рост относится только к тому, что ребенок становится больше в размерах. Когда мы говорим о нормальном развитии, мы говорим о развитии таких навыков, как:

  • Общая моторика: использование больших групп мышц для сидения, стояния, ходьбы, бега и т. Д., удержание баланса и изменение позиций
  • Мелкая моторика: Использование рук для еды, рисования, одежды, игр, письма и многого другого
  • Языковые навыки: говорение, использование языка тела и жестов, общение и понимание того, что говорят другие
  • Когнитивные навыки: навыков мышления, включая обучение, понимание, решение проблем, рассуждение и запоминание
  • Социальные навыки: взаимодействие с другими людьми, наличие отношений с семьей, друзьями и учителями, сотрудничество и реагирование на чувства других.

Каковы вехи развития?

Вехи развития — это набор функциональных навыков или возрастных задач, которые большинство детей могут выполнять в определенном возрасте. Ваш педиатр использует контрольные точки, чтобы проверить, как развивается ваш ребенок. Хотя у каждой вехи есть возрастной уровень, фактический возраст, когда нормально развивающийся ребенок достигает этой вехи, может сильно отличаться. Каждый ребенок уникален!

Для получения общих сведений о том, какие этапы развития часто ожидаются в разном возрасте, ознакомьтесь со следующими руководствами:

Как врач моего ребенка проверяет его развитие?

Оценка развития вашего ребенка — это командная работа.Ваша семья играет важную роль. Во время осмотра вашего ребенка педиатр будет наблюдать за вашим ребенком и разговаривать с вами, чтобы узнать, чем ваш ребенок занимается с момента вашего последнего посещения. Сообщите врачу вашего ребенка о любых заботах или опасениях, которые могут у вас возникнуть. Ваш педиатр также может использовать скрининг развития в офисе. Скрининг включает в себя серию вопросов и наблюдений, которые позволяют оценить способность вашего ребенка выполнять определенные задачи, соответствующие его возрасту. Использование этапов развития в качестве ориентира может помочь педиатрам выявлять детей, у которых может быть риск задержки в развитии.

Что делать, если мой ребенок не достигает вех в развитии?

Если врач вашего ребенка обнаружит что-либо, что может вызвать беспокойство, он может направить вас к специалисту и / или поработать с семьей, чтобы определить услуги, такие как программа раннего вмешательства, которые могут помочь вашему ребенку. Если у вашего ребенка есть задержки, даже если они легкие, вам следует начать вмешательство как можно раньше, чтобы ваш ребенок смог добиться наилучшего прогресса.

Дополнительные ресурсы:

Отзыв Лейлы Мохаммед, MD
Обновлено в январе 2020 г.

фактов о нарушениях развития | CDC

Нарушения развития — это группа состояний, вызванных нарушениями в физической, обучающей, языковой или поведенческой областях.Эти условия начинаются в период развития, могут влиять на повседневное функционирование и обычно длятся на протяжении всей жизни человека. 1

Основные этапы развития

Такие навыки, как сделать первый шаг, впервые улыбнуться и помахать рукой «до свидания», называются вехами развития. Дети достигают вех в том, как они играют, учатся, говорят, ведут себя и двигаются (например, ползут и ходят).

Дети развиваются в своем собственном темпе, поэтому невозможно точно сказать, когда ребенок выучит определенный навык.Однако этапы развития дают общее представление об изменениях, которых следует ожидать по мере взросления ребенка.

Как родитель, вы лучше всех знаете своего ребенка. Если ваш ребенок не достигает вех для своего возраста или если вы считаете, что может быть проблема с тем, как ваш ребенок играет, учится, говорит, действует и двигается, поговорите с врачом вашего ребенка и поделитесь своими опасениями. Не жди. Раннее действие может иметь большое значение!

Вехи, которых должны достичь дети »

Что делать, если вы обеспокоены »

Мониторинг развития и скрининг

За ростом и развитием ребенка следят партнеры между родителями и медицинскими работниками.При каждом осмотре ребенка врач проверяет задержки в развитии или проблемы и обсуждает с родителями любые опасения, которые могут возникнуть у родителей. Это называется мониторинг развития .

Любые проблемы, обнаруженные во время мониторинга развития, должны сопровождаться скринингом развития . Скрининг развития — это короткий тест, позволяющий определить, осваивает ли ребенок базовые навыки, когда он или она должны, или есть ли задержки.

Если у ребенка задержка в развитии, важно как можно скорее получить помощь.Раннее выявление и вмешательство могут оказать значительное влияние на способность ребенка осваивать новые навыки, а также со временем снизить потребность в дорогостоящих вмешательствах.

Мониторинг развития и скрининг »

Причины и факторы риска

Нарушения развития возникают в любой момент в период развития и обычно сохраняются на протяжении всей жизни человека. Большинство нарушений развития начинаются до рождения ребенка, но некоторые могут возникнуть после рождения из-за травмы, инфекции или других факторов.

Считается, что большинство нарушений развития вызвано сложным комплексом факторов. Эти факторы включают генетику; здоровье и поведение родителей (например, курение и употребление алкоголя) во время беременности; осложнения во время родов; инфекции, которые могут быть у матери во время беременности или у ребенка в очень раннем возрасте; и воздействие на мать или ребенка высоких уровней токсинов окружающей среды, таких как свинец. Мы знаем причину некоторых нарушений развития, таких как алкогольный синдром плода, вызванный употреблением алкоголя во время беременности.Но для большинства мы этого не делаем.

Ниже приведены некоторые примеры того, что мы знаем о конкретных нарушениях развития:

  • По крайней мере 25% случаев потери слуха среди младенцев вызваны материнскими инфекциями во время беременности, такими как инфекция цитомегаловируса (ЦМВ); осложнения после родов; и травма головы.
  • Некоторые из наиболее распространенных известных причин умственной отсталости включают алкогольный синдром плода; генетические и хромосомные состояния, такие как синдром Дауна и синдром ломкой Х-хромосомы; и некоторые инфекции во время беременности.
  • Дети, у которых есть брат или сестра с аутизмом, подвергаются более высокому риску также иметь расстройство аутистического спектра.
  • Низкая масса тела при рождении , преждевременных родов, многоплодных родов и инфекций во время беременности связаны с повышенным риском многих нарушений развития.
  • Желтуха новорожденных без лечения (высокий уровень билирубина в крови в течение первых нескольких дней после рождения) может вызвать тип повреждения мозга, известный как ядерная желтуха. Дети с ядерной желтерией чаще страдают церебральным параличом, проблемами со слухом и зрением, а также проблемами с зубами.Раннее выявление и лечение желтухи новорожденных может предотвратить появление ядерной желтухи.

Исследование раннего развития (SEED) — это многолетнее исследование, финансируемое CDC. В настоящее время это крупнейшее исследование в Соединенных Штатах, которое помогает выявить факторы, которые могут подвергать детей риску развития расстройств аутистического спектра и других нарушений развития.

Подробнее о SEED »

Кто пострадал

Нарушения развития встречаются среди всех расовых, этнических и социально-экономических групп.Последние оценки в Соединенных Штатах показывают, что примерно каждый шестой, или примерно 17%, детей в возрасте от 3 до 17 лет имеют одно или несколько нарушений развития, например:

  • СДВГ,
  • Расстройство аутистического спектра,
  • детский церебральный паралич,
  • потеря слуха,
  • интеллектуальная инвалидность pdf icon [271 КБ, 2 страницы, 508],
  • нарушение обучаемости,
  • значок PDF для нарушения зрения [304 КБ, 2 страницы, 508],
  • и другие задержки в развитии. 2

Узнайте больше о количестве детей в США с нарушениями развития »

Более десяти лет сеть мониторинга аутизма и нарушений развития (ADDM) CDC отслеживает количество и характеристики детей с расстройством аутистического спектра, церебральным параличом и умственной отсталостью в нескольких различных сообществах по всей территории Соединенных Штатов.

Отслеживание CDC количества и характеристик детей с расстройством аутистического спектра »
Отслеживание CDC количества и характеристик детей с церебральным параличом»

Люди с инвалидностью вследствие порока развития

Дети и взрослые с ограниченными возможностями нуждаются в медицинской помощи и программах здравоохранения по тем же причинам, что и все остальные, — чтобы оставаться здоровыми, активными и быть частью общества.

Наличие инвалидности не означает, что человек нездоров или не может быть здоровым. Быть здоровым означает одно и то же для всех нас — получать и оставаться здоровыми, чтобы вести полноценную и активную жизнь. Это включает в себя наличие инструментов и информации, чтобы сделать выбор в пользу здорового образа жизни, и знание того, как предотвратить болезнь. Было обнаружено, что некоторые состояния здоровья, такие как астма, желудочно-кишечные симптомы, экзема и кожные аллергии, а также мигрени, чаще встречаются среди детей с нарушениями развития.Таким образом, детям с отклонениями в развитии особенно важно регулярно посещать врача.

Подробнее о здоровом образе жизни »

CDC не изучает образовательные или лечебные программы для людей с нарушениями развития, а также не предоставляет прямые услуги людям с нарушениями развития или их семьям. Тем не менее, CDC составил список ресурсов для людей с нарушениями развития.

Список ресурсов по нарушениям развития »

Список литературы

  1. Нарушения развития: оказание медицинской помощи детям и взрослым.I. Лесли Рубин и Аллен К. Крокер. Филадельфия, Пенсильвания, Леа и Фебигер, 1989.
  2. Заблоцкий Б., Блэк Л.И., Меннер М.Дж., Шив Л.А., Дэниэлсон М.Л., Битско Р.Х., Блумберг С.Дж., Коган М.Д., Бойл, Калифорния. Распространенность и тенденции нарушений развития среди детей в США: 2009–2017 гг. Педиатрия. 2019; 144 (4): e201
      .

Задержка развития | Вехи роста

Родитель, вероятно, заметит, когда ребенок не переворачивается, когда он или она должен, или когда младенец не получает удовольствия от первого шага.Когда это происходит, это может означать, что ребенок медленно развивается, или это может быть признаком задержки в развитии. Задержка в развитии — это показатель того, что у ребенка может быть церебральный паралич.

Если у ребенка задержка в развитии, ряд мероприятий поможет молодому человеку развить свои навыки и уверенность во взрослой жизни.

Что такое задержка развития?

Врачи обращают внимание на видимые признаки черепно-мозговой травмы при обследовании детей на предмет ДЦП.Задержка развития, которая возникает, когда младенец не достигает вехи в ожидаемое время, часто является первым признаком у большинства детей. Врачи также будут искать анатомические признаки, такие как чрезмерно жесткие или расшатанные конечности. Радиологические признаки церебрального паралича видны в головном мозге с помощью методов нейровизуализации, таких как МРТ, компьютерная томография и ультразвуковое исследование черепа.

Определенные вехи достигаются в предсказуемые сроки. Достижение этих вех позже, чем ожидалось, не обязательно указывает на повод для беспокойства; многие младенцы развиваются в своем собственном темпе.Тем не менее, промедление указывает на возможность возникновения проблемы, особенно в сочетании с другими факторами риска и анатомическими или радиологическими признаками.

Примеры вех, важных для моторного развития, включают:

  • Для игрушек в возрасте от трех до четырех месяцев
  • Откат примерно через четыре месяца
  • Сидение без посторонней помощи от шести до семи месяцев
  • Улыбка примерно через шесть недель
  • Ходьба в возрасте от 10 до 14 месяцев

При подозрении на задержку развития последующая оценка разбивается на две части:

  • Оценка развития проводится специалистом, например, психологом развития, педиатром развития или детским неврологом.Это очень тщательный экзамен, позволяющий определить, отстает ли ребенок. На этом этапе могут быть выполнены тесты, чтобы исключить условия или диагностировать.
  • Скрининг развития используется для выявления возможных нарушений развития ребенка. Врачи задают родителям вопросы и взаимодействуют с ребенком, чтобы оценить его способности, рефлексы и реакции. Если обнаружена задержка, процесс переходит ко второй части.

Отказ от роста — это состояние, которое диагностируется, когда ребенок не соответствует стандартам, соответствующим возрасту и весу.Неспособность развиваться часто описывает детей, вес которых ниже третьего-пятого процентилей, или ребенка, у которого наблюдается резкое замедление темпов роста. У ребенка могут быть проблемы с пищеварением, диетой или ортопедическое заболевание, из-за которого трудно глотать или употреблять пищу должным образом.

Анатомические знаки

Детский церебральный паралич часто поражает конечности. Признаки, хотя и не всегда проявляются в раннем детстве, могут появляться по мере развития ребенка. Врачи ищут повреждения конечностей ребенка, как правило, в виде гипертонии или гипотонии.Другие признаки включают нарушение опоры и контроля торса, трудности с равновесием и детские рефлексы, которые либо не развиваются, либо сохраняются после того, как они должны были исчезнуть.

Знаки радиологические

Детский церебральный паралич возникает в результате травмы головного мозга. Травма или уродство обнаруживаются с помощью современных методов нейровизуализации. Ультразвук черепа можно использовать для очень маленьких детей, но он не так надежен, как КТ и МРТ (хотя последнее требует, чтобы младенцы лежали неподвижно, что может быть проблематичным).У 83% детей с церебральным параличом обнаруживаются повреждения головного мозга. Радиологическое обследование может быть важным шагом в диагностике церебрального паралича.

Основные этапы развития

Вехи развития — это моменты времени, когда ребенок учится выполнять определенную задачу. Значительная задержка в достижении вех в развитии часто является первым признаком того, что у ребенка может быть церебральный паралич.

Хотя дети растут и развиваются в своем собственном темпе, эти вехи устанавливаются для обозначения среднего возраста, когда большинство детей усваивают конкретную задачу.Позднее достижение этих этапов является признаком того, что у ребенка может быть церебральный паралич или другое нарушение развития, особенно если присутствуют другие признаки. Это следует обсудить с детским врачом.

Диаграммы этапов развития

Щелкните условие, указанное ниже, чтобы узнать больше.

Источник: Отдел врожденных дефектов, Национальный центр врожденных пороков и отклонений в развитии, Центры по контролю и профилактике заболеваний, по состоянию на 16 февраля 2012 г. Адаптировано из источника: УХОД ЗА ВАШИМ РЕБЕНКОМ И ДЕТЯМ: ОТ РОЖДЕНИЯ ДО 5 ЛЕТ, Стивен Шелов , Роберт Э.Hannermann, © 1991, 1993, 1998, 2004 Американской академией педиатрии. Использовано разрешение Bantam Books, подразделения Random House, Inc.

Задержка развития у детей: признаки, причины и примеры

Задержки в развитии возникают, когда ребенок не достигает вехи развития в ожидаемое время . Эти вехи могут относиться к физическим функциям , интеллектуальным способностям , общению или поведению .Некоторые примеры вех в раннем развитии включают первую улыбку, слово или шаги ребенка. Если ребенок сильно отстает от своих сверстников в достижении одного или нескольких из этих ранних этапов, у него может быть задержка в развитии. Другие задержки в развитии становятся очевидными только тогда, когда ребенок становится немного старше. Например, дети школьного возраста могут значительно отставать от своих сверстников в таких навыках, как чтение, письмо и математика. Иногда задержка в развитии разрешает — то есть ребенок может «наверстать упущенное».В других случаях задержка развития сохраняется и становится отклонениями в развитии . Лица с отклонениями в развитии со временем не перерастают их . Однако их функции часто можно улучшить с помощью индивидуального плана вмешательства . В зависимости от человека это может включать лечение, терапию, услуги специального обучения, вспомогательные технологии и многое другое.


Перейти к:

Причины задержки развития

Задержкам / нарушениям развития могут способствовать различные факторы.К ним относятся следующие:

Родовые травмы

Родовая травма — это любой вид вреда, причиненного ребенку во время или незадолго до родов (в том числе на поздних сроках беременности и в раннем детстве). Ниже приведены некоторые распространенные виды родовых травм, вызывающих задержку развития:

  • Асфиксия при рождении или кислородное голодание во время родов. Если у ребенка недостаточно кислорода в крови или если кровоток к мозгу ограничен, он может родиться с серьезной травмой головного мозга, называемой гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ).Во многих случаях у детей с ГИЭ развивается церебральный паралич (ДЦП) и множество других нарушений развития. Ниже приведены лишь несколько осложнений / медицинских ошибок, которые могут вызвать асфиксию при рождении, ГИЭ и нарушения развития:
  • Травматические родовые травмы, которые возникают, когда младенцу причиняют чрезмерную силу (обычно во время родов). Хотя этот тип травмы отличается от асфиксии при рождении, результаты могут быть очень похожими. Младенцы, получившие родовые травмы, могут также иметь отклонения в развитии, такие как церебральный паралич, интеллектуальные нарушения и т. Д.Травматические родовые травмы могут возникнуть в результате (среди прочего) следующих причин:
  • Инфекции, которые могут передаваться внутриутробно (материнские инфекции) или после рождения ребенка. Некоторые инфекции, которые могут привести к задержке развития и инвалидности, включают следующее:

Во многих случаях родовые травмы можно предотвратить. Если медицинские работники не оказывают надлежащего ухода, и это причиняет вред ребенку, это является врачебной халатностью (дополнительную информацию см. В разделе «Юридическая помощь»).

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ; асфиксия при рождении) может вызвать необратимое повреждение головного мозга с вытекающими отсюда умственными нарушениями и нарушениями развития (I / DD)

Генетические и хромосомные состояния

Двумя широко известными наследственными причинами задержки развития являются синдром Дауна (трисомия 21) и синдром ломкой Х-хромосомы (FXS). У детей с синдромом Дауна есть дополнительная копия хромосомы 21 (1). У детей с синдромом ломкой Х-хромосомы есть генетическая мутация, которая подавляет их способность вырабатывать важный белок (2).

Прочие причины

Задержка развития обычно возникает из-за чего-то, что происходит до рождения, во время родов или в очень раннем младенчестве. Однако задержка в развитии иногда начинается позже в детстве в результате травмы, инфекции или другого осложнения (3).

Расстройства нервного развития, связанные с задержкой развития

Расстройства нервного развития — нарушения роста мозга и центральной нервной системы.Эти расстройства влияют на способность ребенка или ребенка достигать определенных этапов, включая приобретение определенных навыков и задач, которые могут выполнять другие дети в том же возрастном диапазоне.

Ниже перечислены специфические нарушения развития нервной системы, которые могут быть вызваны родовыми травмами:

  • Умственная отсталость ( умственная отсталость) : Когнитивная инвалидность вследствие порока развития — это инвалидность, которая начинается в детстве и характеризуется ограниченными интеллектуальными функциями и жизненными навыками.Дети и взрослые с когнитивными нарушениями развития могут иметь трудности с общением, концептуальными навыками, социальными навыками, самообслуживанием, домашним бытом, общественным использованием, саморегулированием, здоровьем и безопасностью, функциональной учебой, досугом и работой. Существует множество видов услуг и поддержки, которые могут помочь людям с нарушениями когнитивного развития. Многие дети пользуются услугами специального образования, благодаря которому они могут получить индивидуальную образовательную программу (IEP). Некоторым людям с нарушениями когнитивного развития также требуется поддержка на протяжении всей жизни.Это может быть как помощь в поиске / поддержании работы, так и уход на полный рабочий день.
  • Детский церебральный паралич часто возникает из-за повреждения головного мозга примерно во время рождения

    Нарушение моторики развития (церебральный паралич) : Церебральный паралич, сокращенно ЦП, представляет собой заболевание, вызванное повреждением головного мозга, которое происходит примерно во время рождения. Это влияет на движения тела и координацию мышц. Люди с церебральным параличом также могут испытывать судороги, нарушения речи, слуха и зрения, а также когнитивные нарушения.Хотя церебральный паралич — это пожизненное заболевание, тренировки и терапия могут помочь улучшить его функции.

  • Расстройство дефицита внимания (СДВ) и Расстройство дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) : СДВ и СДВГ являются одними из наиболее распространенных нейроповеденческих расстройств, характеризующихся проблемами невнимательности, чрезмерной активности, импульсивности или комбинация этих. Чтобы эти проблемы были диагностированы как СДВ / СДВГ, они должны выходить за пределы нормального диапазона для возраста и развития ребенка.Обычно он впервые диагностируется в детстве и сохраняется в зрелом возрасте. С ней можно справиться с помощью лекарств и / или поведенческих вмешательств. Хотя СДВГ может сохраняться на протяжении всей жизни человека и негативно влиять на такие вещи, как образование, работа и межличностные отношения, многие люди могут эффективно справляться с этим.
  • Нарушения обучаемости : Нарушения обучаемости проявляются в детстве и характеризуются трудностями в обучении, сортировке и хранении информации.Дети с ограниченными возможностями обучения могут иметь трудности с такими навыками, как аудирование, говорение, чтение, письмо, рассуждение или математика. Эти проблемы могут мешать академической успеваемости и, в некоторых случаях, повседневной деятельности. Некоторым детям с нарушением обучаемости могут быть полезны услуги специального образования. При надлежащем вмешательстве, обучении и стратегиях многие люди с нарушением обучаемости могут вести успешную независимую жизнь.
  • Микроцефалия : Микроцефалия — это состояние, при котором голова младенца или ребенка намного меньше, чем обычно.Травмы / аномалии головного мозга задерживают рост черепа. Причиной микроцефалии часто являются родовые травмы. Прекращение кровоснабжения мозга ребенка на ранней стадии развития может вызвать микроцефалию и необратимое повреждение головного мозга (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, церебральный паралич и т. Д.). В настоящее время не существует лекарства от микроцефалии, но есть поддерживающие методы лечения, которые помогут ребенку лучше справиться с этим заболеванием (4).

Вехи задержки развития

Задержка в развитии диагностируется, когда младенец или ребенок не достигает контрольных показателей примерно в ожидаемое время.Вехи развития — это набор навыков или поведения, которые обычно проявляются к определенному возрасту. Следующая информация получена из Американской академии педиатрии (5).

Основные этапы развития: 1 месяц

  • Возможность поворачивать голову в положении лежа лицом вниз
  • Умение сжать руку в кулак
  • Рывки руками
  • Голова откидывается назад, если она не поддерживается
  • Слух полностью развит
  • Предпочтение черно-белых рисунков
  • Предпочтение смотреть на лица людей
  • Распознавание определенных звуков
  • Поворот головы на знакомые звуки
  • Глаза блуждают, пересекаются и сосредотачиваются
  • Предпочтение сладким запахам
  • Предпочтение мягким тканям
  • Чувствую запах материнского грудного молока

Признаки задержки развития в возрасте 1 месяца

  • Невозможно правильно кормить
  • Невозможно реагировать на громкие звуки
  • Невозможно сфокусироваться и следить глазами
  • Жесткие или подвижные конечности
  • Постоянное дрожание нижней челюсти

Основные этапы развития: 3 месяца

  • Ручка открывания и закрывания
  • Игрушки для рукопожатия
  • На животе они могут поднимать голову и поддерживать верхнюю часть тела
  • Улыбается при звуке родительского голоса
  • лепет
  • Начинает пользоваться руками с глазами
  • Социальные улыбки
  • С удовольствием играет с другими

Признаки задержки развития в возрасте 3 месяцев

  • Не улыбается в ответ на голос родителей
  • Не улыбается людям
  • Невозможно легко поддерживать голову
  • Неспособность реагировать на громкие звуки
  • Неспособность оттолкнуться ногами на твердой поверхности

Основные этапы развития: 7 месяцев

  • Возможность катания в обе стороны
  • Способность удерживать вес на ногах
  • Возможность дотянуться одной рукой
  • Отвечает на собственное имя
  • Исследует руками и ртом
  • Распознает эмоции по тону голоса
  • Отвечает «нет»
  • С удовольствием играет с другими

Признаки задержки развития в 7 месяцев

  • Очень жесткий или гибкий корпус
  • Не проявляет привязанности
  • Не реагирует на звуки
  • Не смеется и не визжит
  • Не лепет
  • Кажется, не нравится быть рядом с другими

Основные этапы развития: 1 год

  • Сидит без посторонней помощи
  • Ползет и пытается ходить
  • Поднимается к стойке
  • Закладывает предметы и вынимает их из контейнеров
  • Указывает указательным пальцем на
  • Пытается рисовать
  • Отвечает на такие слова, как «нет»
  • Говорит простые слова, такие как «Мама», «Дада» и «Ой-ой».
  • Может находить спрятанные предметы
  • Застенчивость по отношению к незнакомцам; стресс и плач, когда родители уходят

Признаки задержки развития: 1 год

  • Не ползает
  • Не произносит отдельных слов
  • Не выносит
  • Не учится указывать пальцем или использовать жесты

Основные этапы развития: 2 года

  • Самостоятельная ходьба
  • Можно носить с собой игрушку, ходить и бегать
  • Может начать работать
  • Может ударить по мячу
  • Можно рисовать
  • Распознает имена, лица, предметы и части тела
  • Начинает формировать предложения
  • Соответствует инструкциям
  • Можно сортировать формы и цвета

Признаки задержки развития: 2 года

  • Не может ходить
  • Не образует предложений
  • Не следует инструкциям
  • Не знает функции обычных предметов домашнего обихода

Основные этапы развития: 3-4 года

  • Может прыгать и стоять на одной ноге
  • Может пинать, ловить и бросать мяч
  • Может перемещаться вверх и вниз по лестнице
  • Легко перемещается вперед и назад
  • Может рисовать фигуры
  • Рассказывает истории
  • Понимает концепцию, согласно которой одни вещи одинаковы, а другие разные.
  • Чувство времени
  • Начинает считать
  • Играет и сотрудничает с другими детьми
  • Становится более независимым

Признаки задержки развития: 3-4 года

  • Невозможно бросить мяч
  • Невозможно прыгнуть с места
  • Невозможно нарисовать
  • Игнорирует других детей
  • Не использует предложения, содержащие более трех слов
  • Не хочет одеваться и пользоваться туалетом

Основные этапы развития: 4-5 лет

  • Может стоять на одной ноге
  • Может прыгать, прыгать, качаться и делать сальто
  • Может нарисовать человека с телом
  • Может печатать буквы алфавита
  • Говорит предложениями, состоящими из пяти слов, в прошедшем и будущем времени.
  • Может запомнить имя и адрес
  • Может считать
  • Все больше проявляет независимость
  • Соответствует правилам
  • Хочет быть похожим на друзей

Признаки задержки развития: 4-5 лет

  • Чрезмерная агрессия
  • Чрезмерный страх или робость
  • Нет интереса к игре с другими детьми
  • Проблемы с едой, сном и / или пользованием туалетом
  • Обозначается гигиеническими проблемами, такими как мытье рук и чистка зубов
  • Невозможно понять команды двух частей, например: «Поднимите тарелку со стола.”

В возрасте от 6 до 12 лет дети обычно становятся самостоятельными. Быстрые изменения происходят физически, эмоционально, социально, умственно и морально. Перепады настроения — обычное явление в период полового созревания. Родители могут помочь детям в их развитии в это время, проявляя терпение, задавая вопросы и помогая навыкам решения проблем. Читайте знаки и помните об их социальном положении. Постоянные советы и много положительного внимания помогают детям ориентироваться в своем будущем.


Задержка развития, вызванная врачебной халатностью: помощь юристов

Если вы обращаетесь за помощью к адвокату по родовым травмам, очень важно выбрать юриста и фирму, которая занимается только делами о родовых травмах. Юридические центры Reiter & Walsh ABC помогают детям с родовыми травмами с момента своего основания в 1997 году.

Если вашему ребенку был поставлен диагноз задержки развития, нарушения обучаемости, церебрального паралича, гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) или любой другой родовой травмы, мы можем помочь.Мы помогли детям по всей стране получить компенсацию за пожизненное лечение, терапию и безопасное будущее, и мы уделяем личное внимание каждому ребенку и семье, которые мы представляем. Свяжитесь с нами сегодня, чтобы начать бесплатное рассмотрение дела. Вы ничего не платите на протяжении всего судебного процесса, если мы не выиграем или не разрешим ваше дело в благоприятную сторону.

Бесплатный обзор случая | Доступно 24/7 | Никаких комиссий, пока мы не выиграем

Телефон (бесплатный): 888-419-2229
Нажмите кнопку Live Chat в своем браузере
Заполните нашу онлайн-форму для связи


Видео: наши юристы обсуждают задержку развития и родовые травмы

В этом видео юристы Джесси Рейтер и Ребекка Уолш обсуждают, как асфиксия при рождении может вызвать нарушение обучаемости и задержку развития.

Источники

  1. Врожденные дефекты. (2018, 27 февраля). Получено 2 октября 2018 г. с https://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/downsyndrome.html
  2. .
  3. Синдром ломкой Х-хромосомы (FXS). (2018, 09 августа). Получено 2 октября 2018 г. с сайта https://www.cdc.gov/ncbddd/fxs/facts.html
  4. .
  5. Нарушение развития. (2018, 17 апреля). Получено 2 октября 2018 г. с сайта https://www.cdc.gov/ncbddd/developmentaldisabilities/facts.html
  6. .
  7. Врожденные пороки. (2016, 07 декабря).Получено с https://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/microcephaly.html
  8. .
  9. От Американской академии педиатрии. (нет данных). Получено 2 октября 2018 г. с сайта https://www.healthychildren.org/
  10. .

Задержка развития и родовые травмы

Дети растут и развиваются в своем собственном темпе. Вы должны иметь большой временной горизонт при воспитании детей, иначе вы быстро сойдете с ума. Тем не менее, хорошо следить за красными флажками. В наиболее серьезных случаях задержка развития может быть симптомом церебрального паралича и других родовых травм, где быстрое лечение может иметь значение.

Во-первых, вы должны понять, что многие люди и даже некоторые врачи используют фразы «нарушение развития» и «задержка в развитии» как синонимы, хотя они имеют очень разные значения. Хотя дети могут прогрессировать, они не могут преодолеть нарушения развития. Нарушения развития могут быть вызваны синдромом Дауна, синдромом Ангельмана, аутизмом, расстройствами алкогольного спектра плода и травмами головного мозга.

С другой стороны, задержка развития может во многих случаях перерасти и часто, но не всегда, вызвана более краткосрочными проблемами, такими как задержка речи в результате временной потери слуха из-за ушной инфекции или нарушение физических возможностей из-за длительного пребывания в больнице.

Задержки в развитии могут быть признаком проблем с обучением и вниманием, которые могут обнаруживаться по мере взросления ребенка, поэтому, если вы думаете, что ваш младенец или ребенок может догонять его не так быстро, как другие в том же возрасте, очень важно учитывать провести профессиональную оценку, чтобы лучше понять, что конкретно может происходить и как удовлетворить потребности вашего ребенка.

Вехи развития

Вехи развития — это физические навыки и модели поведения, которые наблюдаются у младенцев и детей по мере их роста и развития.Для каждого возрастного диапазона нужно искать разные вехи. Ниже перечислены вехи, которые вы должны увидеть в данном возрастном диапазоне, однако у некоторых детей эти вехи могут наступить раньше или позже. Если ваш ребенок полностью не достигает одной из этих вех или медленно делает это, важно проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что ничего более серьезного не происходит.

  • Младенец от рождения до 1 года:
    • Лепит, демонстрирует социальную улыбку, может пить из чашки, может сидеть в одиночестве, получает первый зуб, играет в прятки, ставит себя в положение стоя, переворачивается, говорит «мама» и «дада» соответственно, понимает «нет», ходит, держась за какую-то опору
  • Малыш от 1 до 3 лет:
    • способен кормить себя, рисовать линию, бегать и ходить назад, скажите первым и фамилия, ходить вверх и вниз по лестнице, кататься на трехколесном велосипеде, называть изображения общих предметов и указывать на части тела, одеваться преимущественно самостоятельно, имитировать речь, делиться игрушками, знает разницу между мужчиной и женщиной, использовать слова, мастера ходьбы
  • Дошкольник-от 3 до 6 лет:
    • Умеет рисовать круги, квадраты, фигурки из палочек, умеет прыгать, балансировать, потенциально ездить на велосипеде, распознавать слова, начинает навыки чтения, делает что-то самостоятельно и понимает концепции размера и времени
  • Дети от 6 до 12 лет: 9001 6
  • способность начать заниматься спортом, потерять молочные зубы и получить постоянные зубы, признаки полового созревания, менархе, признание сверстников становится важным, дальнейшее развитие навыков чтения и повседневный распорядок
  • Подростки от 12 до 18 лет:
    • рост и вес взрослого человека, половая зрелость, рост волос на теле, изменения голоса и половых органов у мужчин, у девочек наблюдается развитие груди и менархе, если это еще не произошло, принятие и признание сверстниками становится очень важным, а также способность понимать абстрактное концепции
  • Типы задержки развития

    Существует пять основных областей, в которых могут возникать задержки в развитии, включая когнитивные навыки, социальные и эмоциональные навыки, речевые и языковые навыки, мелкую и крупную моторику, а также повседневную деятельность.Задержки также могут возникать между двумя или более областями, что называется «глобальной задержкой в ​​развитии». Эти пять областей подробно описаны ниже.

    • Задержки когнитивного развития: На интеллектуальное функционирование ребенка могут влиять задержки в когнитивной деятельности, которые могут мешать осознанию и трудностям в обучении. Они также могут мешать ребенку общаться и играть с другими детьми. Эти симптомы обычно не проявляются, пока ребенок не пойдет в школу.Когнитивные задержки могут быть вызваны, среди прочего, генетическими дефектами / расстройствами, медицинскими проблемами до рождения, пренебрежением и неспособностью к обучению, воздействием алкоголя или токсинов до и / или после рождения, а также отравлением свинцом. Признаки, которые следует искать у младенцев и детей младшего возраста, включают потерю уже усвоенных навыков, отказ от поиска предметов, которые были спрятаны, пока ребенок смотрел, неспособность использовать такие жесты, как размахивание, не указывать на предметы или картинки, неспособность научиться использовать обычные предметы, такие как ложка или расческа, невыполнение простых инструкций и неспособность скопировать действия или слова.Лечение задержки когнитивных функций включает образовательное вмешательство и терапию. Лечение является наиболее эффективным и может существенно повлиять на прогресс вашего ребенка, если его поймали на ранней стадии.
    • Задержки в социальном и эмоциональном развитии: Социальные и эмоциональные навыки включают в себя способность общаться с другими людьми посредством выражения и контроля эмоций. Это может включать в себя общение младенцев, улыбаясь и издавая звуки, или для детей старшего возраста, например дошкольников, возможность просить о помощи, выражать чувства и ладить с другими.Эти задержки лучше всего понимать как проблемы или неспособность взаимодействовать и общаться с другими детьми и взрослыми. Чаще всего эти проблемы становятся очевидными еще до того, как ребенок пойдет в школу. Социальные и эмоциональные задержки могут быть вызваны пренебрежением, проблемами с привязанностью, неэффективным воспитанием, задержкой когнитивных функций и, как правило, аутизмом. Признаки, которые следует искать в вашем младенце или ребенке, включают потерю уже усвоенных навыков, почти полное отсутствие улыбки другим, неспособность обращать внимание на новые лица или страх перед ними, неспособность обниматься, слабые или нулевые признаки привязанности, получать удовольствие от общения с другими, чувствовать себя некомфортно по ночам, почти или совсем не смеяться и почти или совсем не махать руками / двигаться вперед и назад.От таких задержек нет лекарства, но лечение, такое как поведенческая терапия и терапия, ориентированная на навыки, игровая терапия, шаги, помогающие установить привязанность между ребенком и родителем, а также лекарства могут иметь большое значение в прогрессе вашего ребенка, особенно когда поймали рано.
    • Задержки в развитии речи и языка: Задержки в развитии речи и языка включают проблемы, при которых нарушается способность использовать и понимать язык. Это может включать воркование и лепет у младенцев, а также понимание сказанного и ответ таким образом, чтобы другие могли понять его у детей старшего возраста.Эти задержки могут быть вызваны рядом проблем, включая владение несколькими языками, неспособность к обучению, жестокое обращение с детьми или пренебрежение ими, дизартрия — проблема с мышцами, контролирующими речь, потеря слуха — в результате тяжелых инфекций среднего уха или из-за определенных лекарств, травм. , или генетические нарушения, и аутизм. Признаки, которые следует искать у младенцев и младенцев, включают отсутствие реакции на громкие звуки, лепет, имитацию звуков, отсутствие реакции на звуки, отсутствие использования отдельных слов, таких как «дада», и непонимание таких слов, как «нет».»У детей в возрасте двух лет и старше неспособность произносить как минимум 15 слов, имитация речи из-за невозможности использовать фразу из двух слов без ее повторения, а также неспособность использовать речь для других целей, кроме неотложных потребностей, — все это признаки того, что Обратите внимание на. Лечение включает посещение логопеда, где может быть проведена логопедия. В менее серьезных случаях может быть рекомендовано более устно общаться с ребенком, регулярно читать ему и ежедневно укреплять речь.
    • Штраф и Задержки общего моторного развития: эти задержки включают в себя мелкую моторику, способность использовать мелкие мышцы, особенно руки, и грубую моторику, а также способность использовать более крупные мышцы.У младенцев и детей младшего возраста это включает способность использовать мелкую моторику для удержания предметов, таких как утварь или ручку / карандаш, и способность использовать грубую моторику, чтобы сесть, перевернуться и начать ходить. Эти задержки могут быть вызваны преждевременными родами, атаксией — дефектом, нарушающим координацию мышц, церебральным параличом, вызванным повреждением мозга до или после рождения, задержкой когнитивных функций, проблемами со зрением, миопатией — заболеванием мышц и расщелиной позвоночника. Признаки, на которые следует обратить внимание, включают, среди прочего, отсутствие возможности тянуться к предметам или удерживать их, не поддерживать голову, не подносить предметы ко рту, жесткие и напряженные или очень гибкие мышцы, отсутствие перекатывания в любом направлении, неспособность сесть без посторонней помощи, отсутствие ползания, волочение одной стороны тела при ползании и невозможность ходить к 2 годам.Лечение задержки моторики включает поощрение большей физической активности и физиотерапию в более серьезных случаях.
    • Повседневные занятия: эти задержки влияют на способности младенца / ребенка и его прогресс в обучении есть, одеваться и купаться.
    Какие факторы увеличивают риск задержки развития?

    Задержки в развитии не вызваны чем-то одним. Однако одной из очень частых причин являются родовые осложнения. Осложнения могут включать преждевременные роды, низкий вес при рождении и недостаток кислорода при рождении.В самых тяжелых случаях родовые осложнения могут привести к повреждению головного мозга, которое вызвало церебральный паралич, который является основной причиной задержки развития вашего ребенка. Экологические проблемы, такие как отравление свинцом, плохое питание и воздействие наркотиков и / или алкоголя, также могут увеличить риск.

    Задержка развития и церебральный паралич

    Задержка развития обычно наблюдается у младенцев и детей с церебральным параличом в результате повреждения мозга во время или вскоре после рождения из-за родовых осложнений.Это наиболее заметно по неспособности ребенка достичь некоторых этапов, описанных выше, вообще или в разумные сроки. Задержки физического развития часто приводят к диагнозу церебрального паралича, когда младенцы проявляют задержку или неспособность держать голову вверх, лежа на животе, могут поднимать голову без поддержки через 4 месяца, переворачиваться, хвататься за игрушки, подносить руки к груди. их рот, или позже, через шесть месяцев, когда они не могут стоять и подпрыгивать, сидеть без посторонней помощи и ползать.

    Задержка когнитивных функций также иногда наблюдается у детей с церебральным параличом, но не всегда.Эти задержки могут включать в себя неспособность реагировать на лица и следить за движениями глазами, неспособность реагировать на привязанность и тянуться к игрушкам, неспособность играть в прятки, неспособность демонстрировать эмоции, поиск скрытых предметов, использование предметов. по прямому назначению, копируйте жесты и следуйте простым указаниям. Социальные и эмоциональные задержки также встречаются реже, но могут быть симптомами церебрального паралича. Эти задержки могут включать невозможность улыбаться людям, играть с людьми, узнавать людей и не реагировать на эмоции.Кроме того, неспособность иметь любимых людей, проявлять страх, расстраиваться, когда родитель уходит, и делиться с другими также может быть симптомом социальной и эмоциональной задержки, вызванной церебральным параличом.

    Наконец, задержка речевого общения и общения также наблюдается у детей с церебральным параличом и может быть результатом когнитивных или физических нарушений. Также могут быть физические нарушения, вызывающие проблемы со зрением и слухом.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *