Профилактика аспирационной пневмонии: Аспирационная пневмония симптомы, признаки, лечение

Содержание

причины, симптомы, лечение и профилактика :: SYL.ru

Аспирационной пневмонией называется инфекционно-токсическое воспалительное явление острой формы в легочных тканях, которое возникает вследствие попадания в дыхательные пути содержимого ротовой полости, носоглотки или пищеварительного тракта.

Эта патология встречается довольно-таки часто. По статистике, каждый пятый случай острого инфекционного повреждения легких объясняется как раз аспирационной пневмонией. К слову, у новорожденных это заболевание может спровоцировать даже околоплодная жидкость.

Причины

Как уже говорилось, главной предпосылкой к развитию аспирационной пневмонии становится попадание чужеродного тела либо всяческих жидкостей в легочную систему. Вместе с проникновением инородных предметов происходит и заражение бронхов и паренхимы органа. Связано это с бактериальной либо грибковой инфекцией.

Кроме того, примечательно, что, попадая в бронх, инородное тело целиком или отчасти закрывает его просвет, что приводит к острому нарушению вентиляции дыхательного органа и автоматическому склеиванию кусочка легкого.

Причины аспирационной пневмонии

Стоит заметить, что самой распространенной инфекцией, проявляющейся при аспирационной пневмонии, является грамположительная и анаэробная разновидность. В отдельную категорию специалисты выделяют воспаление, при котором возникает специфический химический ожог из-за заглатывания содержимого желудка. Такое патологическое состояние называется химическим пневмотитом. Оно частенько проявляется у младенцев. В основе аспирационной пневмонии у новорожденных зачастую лежит неумелое кормление малыша грудью.

Что касается взрослых людей, то факторы, влияющие на возникновение этой патологии, могут быть разнообразными:

  • сильное наркотическое либо алкогольное опьянение;
  • миастения;
  • цереброваскулярные сбои;
  • черепно-мозговая травма;
  • инсульт;
  • эпилепсия;
  • общая анестезия;
  • новообразования в головном мозге;
  • синдром Паркинсона;
  • метаболическая энцефалопатия;
  • рассеянный склероз.

Немаловажную роль в развитии патологического состояния играют и другие причины аспирационной пневмонии:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • стеноз пищевода;
  • ахалазия кардии;
  • грыжа диафрагмы.
Признаки аспирационной пневмонии

Категории людей, подверженные пневмонии

В группу риска возникновения этого заболевания входят те, кто столкнулся с такими явлениями:

  • травмирование дыхательных путей;
  • рвота;
  • осуществление эндотрахеальных процедур, трахеостомии или интубации;
  • попадание инородных тел в трахею либо бронхи.

С этой патологией встречается громадное количество малышей в течение первых лет жизни. Ее развитие объясняется такими факторами:

  • насильственное кормление младенца;
  • аспирация мекония;
  • попадание посторонних предметов в бронхи.

У людей, страдающих от кариеса, тонзиллита, гингивита, пародонтоза в верхней части дыхательной системы и ротовой полости развивается патогенная микрофлора. Ее проникновение в нижние пути может стать предпосылкой к инфекционному воспалению легких.

Клиническая картина

Проникновение в нижний отдел дыхательной системы плотных веществ либо жидкости приводит к закупорке поврежденного участка бронхиального дерева. Как результат, проявляется кашлевой рефлекс, из-за которого возникает еще более глубокое попадание аспирата. Закупорка является причиной спадания части легкого и застоя бронхиального секрета, из-за чего риск инфицирования существенно возрастает.

Патогенное содержимое агрессивно воздействует на ткани легкого, что становится предпосылкой к зарождению химического пневмотита в острой форме. Эта патология характеризуется выбросом огромного количества активных веществ, повреждающих паренхиму.

Клиническая картина при аспирационной пневмонии

При аспирационной пневмонии становится заметной сильная одышка, которая развивается довольно-таки быстро даже у полностью здорового человека. Вместе с ней возникает и активный кашель, который не проходит в состоянии покоя, при физических нагрузках и при изменении положения тела.

Патогенез у младенцев

У новорожденных детей с таким заболеванием появляются признаки тотального цианоза, при котором кожа заметно синеет. Это является свидетельством острой дыхательной недостаточности.

Примечательно, что у младенцев зачастую травмируется нервная система, что проявляется в виде судорог, касающихся поначалу мимических мышц, а затем — и всего тела.

У детей старшего возраста и взрослых людей клиническая картина разрастается медленно. У таких пациентов наблюдаются затрудненные выдохи после абсолютно нормальных вдохов. Через сутки после заражения вероятно повышение температуры тела.

Стадии патологии

Клиническая картина болезни развивается крайне медленно, благодаря чему медики разделяют заболевание на несколько этапов. Существуют такие стадии пневмонии:

  • эмпиема плевры;
  • абсцесс легкого;
  • некротизирующая форма;
  • острый пневмонит.

Симптомы аспирационной пневмонии у взрослых

Лечение этой патологии зависит не только от причин ее возникновения, но и от проявляющихся признаков. Ведь в первую очередь необходимо купировать симптомы, доставляющие пациенту максимальный дискомфорт.

На начальных стадиях симптомы аспирационной пневмонии у взрослых очень стерты и редко замечаются. После этапа аспирации больного на протяжении нескольких дней может тревожить сухой кашель, сильная утомляемость, несущественное повышение температуры.

Аспирационная пневмония у детей

Характерным признаком заболевания и у детей, и у взрослых считается слишком учащенное сердцебиение. Спустя какое-то время симптомы аспирационной пневмонии обретают такие же очертания, как и любые другие разновидности этой патологии. К основным признакам присоединяются:

  • болевой синдром в области груди;
  • легкое посинение кожи;
  • тахикардия;
  • диспноэ.

Температура тела может увеличиваться до 38-39 градусов, а начавшийся кашель постепенно дополняется пенистой мокротой с вероятными примесями крови.

Спустя всего 2 недели от момента заражения в легком начинается абсцесс и происходит эмпиема плевры. Клиническая картина сопровождается возникновением:

  • надрывного кашля с гнойной мокротой и гнилостным запахом;
  • повышением температуры до 40-41 градуса с лихорадкой.

Диагностика

Выявляется аспирационная пневмония не так легко, как другие разновидности этого заболевания, из-за специфической клинической картины. Пациенту с подозрением на такой диагноз назначается аускультативное обследование легких для определения свистящих хрипов в разных местах и крепитации.

Диагностика аспирационной пневмонии

Предположить наличие в организме патологии можно по анамнезу с аспирацией. Подтверждается диагноз благодаря эндоскопическому, микробиологическому, физикальному и рентгенологическому обследованию. Последний вариант исследования позволяет произвести тщательный осмотр грудной полости и определить воспалительные процессы и ателектазы в паренхиме.

Диагностика у младенцев

В особенности сложно выявить аспирационную пневмонию у детей до двух лет. В такой ситуации диагностика сводится к постоянному наблюдению за малышом. Если клиническая картина развивается, специалисты могут прибегнуть к другим методикам обследования, среди которых биохимический и лабораторный анализ крови.

Лечение аспирационной пневмонии

В случае проникновения инородных предметов в воздухоносные пути и развития обтурации осуществляется их эндоскопическое устранение и обязательная оксигенотерапия. В сложных случаях может появиться необходимость интубации трахеи и подключения пациента к системе искусственной вентиляции легких.

Лечение аспирационной пневмонии непременно должно включать в себя антибиотики, выбранные в зависимости от чувствительности к ним патогенной микрофлоры. Лучше всего использовать одновременно несколько различных антибактериальных медикаментов. Продолжительность курса лечения составляет не менее двух недель.

Использование антибиотиков при аспирационной пневмонии

В случае зарождения абсцесса производится его дренирование. Для ускорения вывода гнойной мокроты пациенту несколько раз в течение дня делают вибрационный либо перкуторный массаж груди. Кроме того, осуществляется санационная бронхоскопия для устранения гноя, а также бронхоальвеолярная терапия.

Показания к оперативному вмешательству:

  • возникновение бронхоплевральной фистулы;
  • абсцесс легких площадью более 8 см;
  • кровотечение в дыхательных органах.

Если у пациента с диагнозом «аспирационная пневмония» произошло осложнение в виде эмпиомы плевры, производится дренирование плевральной полости, а также ее санация. В случае необходимости в поврежденную область могут поступать особые фибринолитики и антибактериальные средства посредством дренажа.

Симптоматическая терапия

Для понижения температуры можно воспользоваться нестероидными противовоспалительными медикаментами: подойдут, например, «Диклофенак» и «Ибупрофен». Для устранения грибковой инфекции после антибактериальной терапии можно использовать «Флюконазол».

Оксигенотерапия при аспирационной пневмонии

Очень важно в период лечения соблюдать питьевой режим. Если же речь идет о выраженном обезвоживании, специалисты вводят кристаллоидные препараты внутривенно. Если у пациента возникает какая-либо сопутствующая патология, необходима симптоматическая терапия.

Особенности лечения детей

Терапия патологии у новорожденных обладает массой отличий.

Для детей в первые дни жизни применяется «Ампициллин» в сочетании с аминогликозидными антибиотиками. А в случае непереносимости таких медикаментов применяются цефалоспорины третьего поколения — например «Цефтриаксон».

Малышам в возрасте от месяца до полугода зачастую выписывают макролиды: к примеру, «Азитромицин». Если воспаление развивается довольно быстро, то эти препараты дополняются защищенными пенициллинами: «Амоксиклав» и «Аугментин». В случае непереносимости этих препаратов в ход идут цефалоспорины третьего поколения — «Цефтриаксон».

Дети старше полугода подвергаются такой же схеме лечения, но с большими дозировками.

Вместе с описанной терапией используются витаминные комплексы в виде комбинированных препаратов. После лечения антибактериальными медикаментами в обязательном порядке осуществляется стабилизация микрофлоры кишечника при помощи пробиотиков: например, «Линекса» и его аналогов.

При аспирационной пневмонии у детей старше пяти лет терапия подразумевает применение антибиотиков, но с использованием фторхинолонов: «Ципрофлоксацин» и «Моксифлоксацин». При необходимости возможно дополнение лечения карбопенемами — например «Меронем».

Вероятные осложнения

Эта патология может привести к более тяжелым последствиям, таким как:

  • острая дыхательная недостаточность;
  • сепсис;
  • эмпиема плевры;
  • бронхолегочные свищи.

У детей в случае присоединения инфекции может развиться скоростная деструкция тканей легкого, а также возникновение абсцесса, плеврита и все той же эмпиемы.

Последствия аспирационной пневмонии для новорожденных могут привести к появлению токсического повреждения центральной нервной системы и других синдромов, которые плохо поддаются терапии. В случае выраженной патологии у малыша может развиться тотальный ателектаз легкого.

Прогнозы

В случае своевременного выявления и эффективного лечения общая картина состояния пациента должна быть благоприятной. Прогнозы существенно ухудшаются, если развиваются какие-либо осложнения. Летальность при острых формах заболевания составляет примерно 20-25 %.

Прогноз при патологии у новорожденных определяется в индивидуальном порядке, поскольку точная реакция слабого организма малыша на воспаление неизвестна. У детей старше двух лет он благоприятный. Правда, исключительно при условии своевременного и результативного лечения.

Профилактика

Предотвращение развития аспирационной пневмонии заключается в таких мероприятиях:

  • соблюдение правил кормления грудью минимально до года;
  • привитие детям полноценных привычек культуры питания;
  • в случае нарушенного глотания терапия при помощи медикаментов, воздействующих на нервную систему;
  • при патологии у лежачих пациентов важно обустраивать правильное положение — голова должна возвышаться над телом под углом в 30 градусов;
  • реанимационные больные должны пройти санацию ротовой полости;
  • умелое ведение пациентов с искусственной вентиляцией легких.

Профилактика аспирационной пневмонии должна быть нацелена на интенсивное лечение патологий, сопутствующих этому заболеванию.

Аспирационная пневмония: симптомы, лечение, причины

Содержание статьи:

Аспирационная пневмония – это острый инфекционно-токсический воспалительный процесс в легочной ткани, возникающий из-за попадания в нижние отделы дыхательных путей содержимого желудка, носоглотки или ротовой полости.

Заболевание встречается часто. Согласно статистическим данным, каждый четвертый случай тяжелого инфекционного поражения легких обусловлен именно аспирационной пневмонией.

Признаки аспирационной пневмонии Аспирационная пневмония – это воспаление легочной ткани

Причины и факторы риска

К развитию аспирационной пневмонии могут привести следующие состояния:

  • алкогольное или наркотическое опьянение;
  • общая анестезия;
  • черепно-мозговая травма;
  • миастения;
  • болезнь Паркинсона;
  • рассеянный склероз;
  • инсульт;
  • опухоли головного мозга;
  • метаболическая энцефалопатия;
  • цереброваскулярные нарушения;
  • эпилепсия.

Немаловажное значение в патологическом механизме развития аспирационной пневмонии имеют заболевания, протекающие с явлениями регургитации и (или) дисфагии:

  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • стеноз пищевода;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • ахалазия кардии.

Факторы риска развития аспирационной пневмонии:

  • ранения дыхательных путей;
  • инородные тела в трахее или бронхах;
  • проведение эндотрахеальных манипуляций, интубации, трахеостомии;
  • рвота.

Аспирационная пневмония нередко возникает у детей первых лет жизни. В ее развитии играют роль следующие факторы:

  • насильственное кормление малыша;
  • попадание инородных тел в бронхи;
  • аспирация мекония.

В ротовой полости и верхних дыхательных путях у пациентов, страдающих кариесом, гингивитом, пародонтозом, тонзиллитом присутствует патогенная микробная флора. Ее попадание в нижние дыхательные пути при аспирационном синдроме способно стать причиной инфекционного воспаления паренхимы легких.

Терапия аспирационной пневмонии обязательно должна включать в себя назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним бактериальной микрофлоры.

Результаты микробиологических исследований показывают, что почти в 50% случаев аспирационная пневмония вызывается анаэробной микрофлорой (фузобактериями, превотеллами, бактериоидами). В 10% случаев в основе развития инфекционно-воспалительного процесса лежит инфицирование легочной ткани аэробными бактериями (синегнойной палочкой, кишечной палочкой, стафилококками, протеем, клебсиеллами). В оставшихся 40% случаев этиология заболевания носит полимикробный комбинированный характер.

Согласно исследованиям, около половины случаев аспирационной пневмонии вызваны анаэробной микрофлорой
Согласно исследованиям, около половины случаев аспирационной пневмонии вызваны анаэробной микрофлорой

Попадание в нижние отделы дыхательной системы твердых частиц или жидкого аспирата приводит к механической обструкции (закупорке) участка трахеобронхиального дерева. На этом фоне возникает кашлевой рефлекс, который способствует еще более глубокому проникновению аспирата. Механическая обструкция становится причиной развития ателектаза (спадения доли легкого), застоя секрета бронхов, что увеличивает риск инфицирования.

Аспирированное содержимое оказывает агрессивное воздействие на легочные ткани, что приводит к развитию острого химического пневмонита. При данной патологии происходит выброс большого количества биологически активных веществ (цитокинов, факторов некроза опухолей), которые оказывают повреждающее действие на легочную паренхиму.

Присоединение микробного компонента приводит к появлению признаков бактериальной пневмонии:

  • повышения температуры тела;
  • кашля;
  • общей слабости;
  • потливости;
  • одышки.

Стадии заболевания

Клиника аспирационной пневмонии развивается постепенно. В течении заболевания выделяют следующие стадии:

  1. Острый пневмонит.
  2. Некротизирующая пневмония.
  3. Абсцесс легкого.
  4. Эмпиема плевры.
Профилактика аспирационной пневмонии должна быть направлена на активное лечение заболеваний, способствующих ее возникновению.

Симптомы

Клиническая картина аспирационной пневмонии в начальной стадии стертая. После эпизода аспирации пациентов несколько дней могут беспокоить сухой непродуктивный кашель, общая слабость, незначительное повышение температуры тела. Затем к этим симптомам присоединяются:

  • боли в области грудной клетки;
  • тахикардия;
  • диспноэ;
  • цианоз.

Температура тела повышается до 38-39 °С, а кашель начинает сопровождаться выделением пенистой мокроты, в которой можно обнаружить примесь крови.

При аспирационном пневмонии повышается температура и появляется кашель с выделением пенистой мокроты
При аспирационном пневмонии повышается температура и появляется кашель с выделением пенистой мокроты

Через 10-14 дней от начала заболевания в легком формируется абсцесс и возникает эмпиема плевры. Клинически названные процессы сопровождаются появлением:

  • сильного кашля с обильным выделением гнойной мокроты, нередко с гнилостным запахом;
  • повышения температуры тела до 40-41 °C, сопровождаемого потрясающими ознобами.

Особенности протекания аспирационной пневмонии у новорожденных

Причины аспирационной пневмонии у новорожденных:

  • аспирация мекония при переношенной беременности;
  • родовая травма;
  • незрелость легочной ткани у недоношенных детей;
  • внутриутробная инфекция.
Аспирационная пневмония нередко возникает у детей первых лет жизни. В ее развитии играют роль насильственное кормление, аспирация мекония, попадание инородных тел в бронхи.

Практически все дети с аспирационной пневмонией рождаются от матерей с отягощенным акушерским анамнезом:

  • при хронической гипоксии плода;
  • при длительном безводном промежутке;
  • при осложненном течении родов.

Помимо общих признаков дыхательной недостаточности, при аспирационной пневмонии новорожденных выявляются другие симптомы:

  • бледно-серый цвет кожных покровов;
  • гипо- или арефлексия;
  • частое срыгивание;
  • рвота;
  • парез кишечника;
  • потеря массы тела более чем на 30% и очень медленный ее набор.
Читайте также:

5 способов снизить температуру без лекарств

Пение для здоровья: 6 причин заняться вокалом

10 мифов о насморке

Диагностика

Предположить наличие у пациента аспирационной пневмонии можно по наличию в анамнезе указания на факт аспирации. Диагноз подтверждается данными физикального, микробиологического, эндоскопического и рентгенологического исследований.

Аспирационная пневмония на рентгеновском снимке Аспирационная пневмония на рентгеновском снимке

Лечение

При попадании инородных тел в воздухоносные пути с развитием обтурации производят их эндоскопическое удаление с обязательной оксигенотерапией. В тяжелых случаях может возникнуть необходимость интубации трахеи и перевода пациента на искусственную вентиляцию легких.

Терапия аспирационной пневмонии обязательно должна включать в себя назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним бактериальной микрофлоры. Оправданным является одновременное применение нескольких антибактериальных препаратов. Длительность курса антибактериальной терапии – не менее 14 дней.

При образовании абсцесса выполняют его дренирование. Для улучшения отхождения гнойной мокроты больному несколько раз в сутки делают перкуторный или вибрационный массаж грудной клетки. Также проводят санационные бронхоскопии для удаления гнойного секрета, бронхоальвеолярный лаваж.

Летальность осложненных форм аспирационной пневмонии составляет от 20 до 25%.

Показания к хирургическому вмешательству:

  • абсцесс легких диаметром свыше 6 см;
  • образование бронхоплевральной фистулы;
  • легочное кровотечение.

Если аспирационная пневмония осложняется эмпиемой плевры, осуществляют дренирование плевральной полости и ее санацию. При необходимости через дренаж в полость плевры могут вводиться антибактериальные препараты и фибринолитики.

Возможные осложнения и последствия

Аспирационная пневмония может осложняться развитием:

  • эмпиемы плевры;
  • тяжелой дыхательной недостаточности;
  • образованием бронхолегочных свищей;
  • сепсиса.
Аспирационная пневмония может приводить к развитию эмпиемы плевры Аспирационная пневмония может приводить к развитию эмпиемы плевры

Прогноз

При своевременно начатом лечении, небольшом объеме аспирата и хорошем исходном общем состоянии прогноз благоприятный. Он значительно ухудшается при присоединении осложнений. Летальность осложненных форм заболевания составляет от 20 до 25%.

Профилактика

Профилактика аспирационной пневмонии должна быть направлена на активное лечение заболеваний, способствующих ее возникновению.

Видео с YouTube по теме статьи:

Аспирационная пневмония: причины, симптомы, лечение

Аспирационная пневмония — воспалительное поражение легких, которое связано с проникновением в них посторонних предметов или жидкостей. Прогноз зависит от тяжести протекания заболевания. Смертельный исход наблюдается у каждого 3 пациента.

Наиболее часто болезнь развивается на фоне нарушения сознания, обусловленного различными состояниями, например, алкогольным опьянением. Нередко такая разновидность воспаления легких носит вторичный характер, то есть формируется на фоне других заболеваний.

Патология не обладает специфическими признаками, потому что симптомами выступают кашель и синюшность кожных покровов, болевые ощущения в области груди и лихорадка, появление мокроты со зловонным запахом.

Окончательный диагноз ставят на основании информации, полученной пульмонологом во время проведения мероприятий первичной диагностики и трактовки данных инструментальных обследований.

Схема лечения совмещает множество консервативных методов, однако при их неэффективности или формировании абсцессов или эмпиемы может потребоваться дренирование легких.

В международной классификации болезней десятого пересмотра аспирационной пневмонии выделен собственный шифр. Код по МКБ-10 — J69.8.

Главная причина развития аспирационной пневмонии заключается в случайном попадании твердых частиц, посторонних объектов или жидкостей в нижние дыхательные пути.

В большинстве ситуаций это происходит по причине нарушения сознания, которое возникает на фоне:

  • черепно-мозговых травм;
  • сильнейшего алкогольного опьянения;
  • передозировки лекарственными препаратами.

Нередко в качестве провоцирующих факторов выступают болезни со стороны центральной или периферической нервной системы. Такая категория патологических источников включает следующие заболевания:

Не последнее место в формировании воспалительного процесса аспирационного характера занимают причины, связанные с нарушением глотания:

Основные факторы риска включают такие аномалии:

  • травматическое или ятрогенное травмирование ятрогенных путей;
  • повреждение трахеи или бронхов посторонними предметами;
  • травмы и ранения грудной клетки;
  • упорная рвота различной природы;
  • применение общей анестезии;
  • проникновение в легкие токсических веществ;
  • некоторые врачебные манипуляции — трахеостомия, интубация и другие эндотрахеальные мероприятия.

Довольно часто этиология пневмоний аспирационного характера носит полимикробный характер. Возникновение воспаления происходит после ротавируса и проникновения в организм таких микроорганизмов:

Патогенная микрофлора может присутствовать в полости рта или в верхних дыхательных путях при таких патологических процессах:

Аспирационная пневмония у детей раннего возраста довольно распространена. В таких случаях в развитии болезни принимают участие:

  • проникновение мекония в дыхательные пути ребенка еще в утробе матери;
  • насильственное кормление младенца;
  • появление новорожденного на свет раньше положенного срока;
  • внутриутробное инфицирование плода;
  • незрелость легочной ткани у недоношенных детей;
  • осложненная родовая деятельность;
  • хроническая гипоксия плода;
  • проникновение инородных тел.

Попадание жидкостей или твердых частиц в нижние отделы дыхательной системы становится причиной механической закупорки одного из участков трахеобронхиального дерева. Из-за этого возникает кашлевый рефлекс, что заставляет аспират проникать еще глубже. Далее развивается ателектаз, при котором наблюдается спадение доли легкого и застоя бронхиального секрета, что увеличивает риски появления воспаления.

Аспирационная пневмония имеет несколько степеней тяжести протекания:

  1. Легкая. Если в воспалительный процесс вовлекается не более 2 сегментов легкого. Показатели температуры, дыхания и ЧСС остаются в пределах нормы. Происходит постепенное ухудшение самочувствия.
  2. Среднетяжелая. Когда патология затрагивает обе доли легкого. Сердечный ритм учащается до 100 ударов в минуту, а дыхание — до 30. Отмечаются повышение температуры и признаки общей интоксикации организма.
  3. Тяжелая. Выражается обширным поражением легочных тканей, на фоне чего пульс превышает 100 ударов в минуту, а частота дыхания — свыше 40. Развиваются лихорадка, галлюцинации и бредовое состояние. На этом этапе могут формироваться опасные для жизни последствия.

По мере прогрессирования патология проходит несколько этапов:

Клиника подобного заболевания развивается постепенно и стерто. Симптомы аспирационной пневмонии следующие:

  • повышение температуры от 37 градусов до лихорадочного состояния;
  • учащение сердечного ритма и дыхательных движений;
  • сильнейший непродуктивный кашель, который по мере усугубления проблемы дополняется выделением мокроты с примесями крови, гноя и зловонным запахом;
  • озноб и одышка;
  • кровохарканье;
  • синюшность кожных покровов;
  • болевые ощущения в области грудной клетки;
  • ломота в теле;
  • слабость и разбитость;
  • отказ от еды;
  • нарушение сна.

Аспирационная пневмония у новорожденных обладает несколько иными признаками. В таких случаях клиника включает:

  • бледно-серый оттенок кожи;
  • отсутствие одного или нескольких рефлексов;
  • частые срыгивания;
  • упорные рвотные позывы;
  • снижение массы тела;
  • расстройство акта дефекации.

В среднем длительность развития болезни от первой до последней стадии составляет 14 суток.

Аспирационная пневмония на рентгенограмме

Аспирационная пневмония на рентгенограмме

Чтобы диагностировать аспирационную форму воспаления легких, необходим целый комплекс лабораторно-инструментальных исследований. Однако ему должны предшествовать манипуляции первичной диагностики, проводимые лично пульмонологом:

  • изучение истории болезни — для поиска причины патологии;
  • сбор и анализ жизненного анамнеза;
  • измерение показателей пульса, сердечного ритма и температуры;
  • пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки;
  • прослушивание при помощи фонендоскопа;
  • оценка состояния кожного покрова;
  • детальный опрос больного или его родителей на предмет первого времени возникновения и тяжести выраженности клинических признаков — это укажет, насколько тяжело протекает аспирационная пневмония у детей или у взрослых.

Лабораторные исследования подразумевают осуществление таких тестов:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • общеклинический анализ урины;
  • посев крови на стерильность;
  • определение газового состава крови;
  • бактериальный посев мокроты, промывных вод бронхов и плеврального пунктата;
  • КОС крови.

С точностью подтвердить диагноз «аспирационная пневмония» можно только такими инструментальными процедурами:

  • рентгенография легких в нескольких проекциях;
  • бронхоскопия;
  • трансторакальная пункция;
  • дренирование плевральной полости.

Кроме пульмонолога, в процессе диагностирования принимают участие другие специалисты:

  • гастроэнтеролог;
  • отоларинголог;
  • невролог;
  • стоматолог;
  • торакальный хирург.

Лечение антибиотиками составляет основу терапевтического воздействия. Антибактериальная терапия подразумевает, что пациенту в индивидуальном порядке выписывают противомикробные препараты с учетом чувствительности лекарственных препаратов к конкретному возбудителю. Продолжительность приема медикаментов не должна превышать 14 дней

Необходим прием и таких средств:

  • медикаменты, действие которых направлено на купирование клинических признаков;
  • общеукрепляющие вещества;
  • витаминные и минеральные комплексы.
Схема выбора антибактериального препарата при аспирационной пневмонии

Схема выбора антибактериального препарата при аспирационной пневмонии

При формировании абсцесса легкого обращаются к таким методам:

  • дренирование новообразований;
  • массаж грудной клетки — вибрационный или перкуторный;
  • повторная трахеальная аспирация;
  • санационная бронхоскопия;
  • бронхоальвеолярный лаваж.

Хирургическое лечение аспирационной пневмонии имеет несколько показаний, среди которых:

  • размеры абсцессов более 6 сантиметров;
  • легочные кровоизлияния;
  • образование фистул.

Развитие такого последствия, как эмпиема плевры, может быть устранено следующими методами:

  • дренирование плевральной полости;
  • санационные промывания;
  • введение в полость плевры антибиотиков и фибринолитиков;
  • торакостомия;
  • плеврэктомия с последующей декортикацией пораженного сегмента.

Других методик лечения болезни не существует.

Игнорирование клинических признаков и несвоевременно проведенная терапия аспирационной разновидности пневмонии могут стать причиной развития опасных для жизни пациента осложнений.

Основные последствия представлены таким списком:

Чтобы предотвратить развитие аспирационной пневмонии, стоит лишь соблюдать несколько несложных правил предосторожности.

Профилактика аспирационной пневмонии объединяет:

  • здоровый образ жизни;
  • выполнение всех рекомендаций касательно кормления грудного ребенка;
  • сбалансированное питание;
  • адекватный уход за тяжелобольными людьми или пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство;
  • избегание черепно-мозговых травм, ранений грудной клетки и проникновения посторонних объектов в дыхательные пути;
  • прием только тех медикаментов, которые были выписаны клиницистом;
  • раннее выявление и полное устранение заболеваний, которые могут привести к болезни, код по МКБ-10 которой J69.8;
  • регулярное прохождение полного медицинского осмотра с посещением всех специалистов.

Аспирационная пневмония имеет благоприятный прогноз только при наличии у человека небольших объемов аспирируемого содержимого и при оказании квалифицированной помощи на ранних стадиях прогрессирования заболевания. Вне зависимости от причины возникновения, при развитии осложнений умирает каждый 4 пациент.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Поделиться статьей:

Читать нас на Яндекс.Дзен

Заболевания со схожими симптомами:

Пороки сердца – это аномалии и деформации отдельных функциональных частей сердца: клапанов, перегородок, отверстий между сосудами и камерами. Вследствие их неправильного функционирования происходит нарушение циркуляции крови, и сердце перестаёт полноценно выполнять свою главную функцию – снабжение кислородом всех органов и тканей.

Интоксикация организма – возникает из-за продолжительного воздействия на организм человека различных токсических веществ. Это может быть производственное отравление ядами или химическими элементами, продолжительное употребление медикаментов, например, при лечении онкологии или туберкулёза. Влияние токсинов может быть как внешнее, так и внутреннее, производимое самим организмом.

Заболевание, которому присуще формирование лёгочной недостаточности, представленной в виде массового выхода транссудата из капилляров в лёгочную полость и в итоге способствующее инфильтрации альвеол, называется отёком лёгких. Говоря простыми словами, отёк лёгких — это положение, когда в лёгких застаивается жидкость, просочившаяся через кровеносные сосуды. Недуг характеризуется как самостоятельный симптом и может сформироваться на основании других серьёзных недомоганий организма.

Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками. В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности. По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.

… Желтуха (совпадающих симптомов: 10 из 20)

Желтуха – патологический процесс, на формирование которого влияет большая концентрация в крови билирубина. Диагностировать недуг могут как у взрослых, так и у детей. Вызвать такое патологическое состояние способно любое заболевание, и все они абсолютно разные.

Аспирационная пневмония | Авдеев С.Н.

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии [1]. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Кроме того, принято отдельно рассматривать пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии, так как такая классификация пневмоний имеет большое практическое значение с точки зрения ведения больных [1].

Аспирация из ротовой полости и носоглотки является одним из наиболее частых путей проникновения микроорганизмов в дыхательные пути, другие механизмы (ингаляция, гематогенное распространение, контактное проникновение из очага инфекции) играют гораздо меньшую роль в генезе пневмоний. Несмотря на то, что аспирация является основным механизмом поступления патогена в дыхательные пути как при внебольничных, так и госпитальных пневмониях, аспирационными пневмониями (АП) принято называть только пневмонии у больных после документированного эпизода массивной аспирации или у больных, имеющих факторы риска для развития аспирации.

Аспирация содержимого ротовой полости и носоглотки является частым событием у здоровых людей во время сна. В нескольких исследованиях при ирригации носоглотки раствором с радиоактивной меткой, аспирация была документирована у 45–50% здоровых лиц и у 70% больных с нарушением уровня сознания [2]. Однако не каждая аспирация ведет к развитию пневмонии. Возникновение пневмонии зависит от числа бактерий, достигающих терминальных бронхиол (размер инокулюма), вирулентности бактерий и, с другой стороны, от состояния защиты нижних дыхательных путей. Статус защитной системы хозяина определяет, будет ли микроорганизм размножаться и вызывать пневмонию, или будет уничтожен факторами защиты.

Итак, для развития аспирационной пневмонии необходимо наличие двух условий:

1) нарушение местных факторов защиты дыхательных путей: закрытия глотки, кашлевого рефлекса, активного мукоцилиарного клиренса и др.

2) патологический характер аспирационного материала: высокая кислотность, большое количество микроорганизмов, большой объем материала и др.

Факторы риска

К факторам риска развития аспирационных состояний относятся снижение уровня сознания, нарушение глотания (дисфагия), нарушение функции кардиального сфинктера пищевода, плохое гигиеническое состояние полости рта (табл. 1) [3].

 

Во время комы практически любой этиологии (инсульты и другие цереброваскулярные события, передозировка снотворных, транквилизаторов и наркотических препаратов), при судорожных состояниях, общей анестезии происходит нарушение нормального глоточного рефлекса и секрет ротоглотки затекает в дыхательные пути, т.е. происходит аспирация.

Длительный прием алкоголя приводит к нарушению факторов иммунной защиты, кашлевого рефлекса и к орофарингеальной колонизации патогенными микроорганизмами, включая, кроме традиционной анаэробной флоры, Staphylococcus aureus и грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp). Высокая частота аспирационных событий у алкоголиков связана с эпизодами бессознательных состояний во время алкогольных эксцессов, нарушениями сна, рвотой и моторными нарушениями пищевода.

Дисфагия является одним из самых сильных предикторов развития АП. В проспективном исследовании J. Croghan et al. было обнаружено, что в течение 12 месяцев АП возникла у 50% лиц с дисфагией и аспирацией, документированными во время видеофлюорографии, в то время как в группе больных без подтвержденной дисфагии в течение того же срока АП была выявлена в 12,5% [4].

Во многих работах показана сильная ассоциация между нарушением моторики пищевода и частотой развития АП: при гастроэзофагеальном рефлюксе и болезнях пищевода, состояниях после гастроэктомии, при зондовом питании.

Плохое состояние полости рта также является фактором риска АП. Нормальная микрофлора ротоглотки содержит анаэробы в концентрации 108 микроорганизмов/мл (Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, анаэробные кокки) и аэробы в концентрации 107 микроорганизмов в 1 мл (в основном, кокки). Число микроорганизмов снижается у людей без зубов и значительно повышается при наличии гингивита и периодонтита – до 1011 в 1 мл [5].

Характеристика аспирированного материала

Характер материала, аспирированного в дыхательные пути, также имеет огромное значение в патогенезе аспирационных пневмоний. Высокая концентрация микроорганизмов в аспирате, а также наличие в нем высоковирулентных патогенов обеспечивают преодоление защитных сил макроорганизма и развитие инфекции [5].

Кроме того, химические свойства аспирата являются фактором, определяющим характер повреждения легких. Очень низкий рН аспирата (< 2,5) приводит к развитию химического пневмонита – неинфекционного повреждения легких, характеризующегося нейтрофильным воспалением. Данный тип поражения легких приводит к нарушению барьера слизистой дыхательных путей, повышая риск развития бактериальной инфекции.

Низкая кислотность желудочного содержимого также является фактором риска развития АП. У госпитализированных больных при рН желудочного сока более 3,5–4,0 происходит колонизация желудка грамотрицательными бактериями, поэтому вмешательства, повышающие рН желудка (Н2–блокаторы), могут рассматриваться, как факторы риска АП, особенно у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

Большой объем аспирата или наличие в нем крупных частиц приводит к механической обструкции дыхательных путей, развитию ателектазов, застою бронхиального секрета, опять же повышая риск развития легочной инфекции. По некоторым данным, наиболее опасна аспирация материала растительного происхождения.

Аспирационные синдромы

Аспирация в трахеобронхиальное дерево может приводить к различным последствиям: от полного отсутствия каких-либо клинических событий до развития острого респираторного дисстресс-синдрома, дыхательной недостаточности и смерти больного. В 1975 г. J. Bartlett и S. Gorbach предложили рассматривать аспирационный синдром, как «тройную угрозу»: 1) механическая обструкция дыхательных путей; 2) химический пневмонит; 3) бактериальная пневмония [6]. Хотя очевидно, что лишь последний аспирационный синдром может быть отнесен к категории «аспирационная пневмония», но и первые два могут быть рассмотрены, как состояния, способные приводить к развитию аспирационной пневмонии примерно в 30% случаев.

Клиническая картина

Аспирационная пневмония имеет довольно большой удельный вес среди всех форм пневмоний,. Так, по данным мультицентрового исследования O.Leroy et al., около 23% тяжелых форм пневмоний в отделениях интенсивной терапии приходится на АП [7].

АП вызывается микроорганизмами, в нормальных условиях колонизирующими верхние дыхательные пути, т.е. маловирулентными бактериями, в большинстве случаев, анаэробами. АП может рассматриваться, как плевролегочная инфекция, которая при отсутствии терапии проходит следующие этапы развития: пневмонит (пневмония), некротизирующая пневмония (формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости), абсцесс легких (одиночные или множественные полости размерами более 2 см), эмпиема плевры [8] (рис. 1–4). Распределение аспирированного материала, а, следовательно, и локализация инфекционных очагов в легких зависят от положения тела больного в момент аспирации. Чаще всего АП развивается в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей (зависимые сегменты), если аспирация произошла в то время, когда больной находился в горизонтальном положении, и в нижних долях (больше справа), если больной находился в вертикальной позиции.

 

Рис. 1. Рентгенологическая картина АП нижней доли правого легкого у мужчины 18 лет, возникшей после аспирации во время алкогольного опьянения (изменение тени сердца связано с врожденным пороком сердца).

Рис. 2. Некротизирующая пневмония верхней доли правого легкого у мужчины 56 лет, возникшая после массивной аспирации во время судорожного синдрома.

Рис. 3. Абсцесс легкого у мужчины 58 лет, страдающего алкоголизмом.

Рис. 4. Аспирационная пневмония нижней доли левого легкого и левосторонний пио-пневмоторакс у женщины 67 лет, перенесшей инсульт и страдающей дисфагией.

В отличие от пневмонии, вызванной типичными внебольничными штаммами (пневмококк), АП развивается постепенно, без четко очерченного острого начала [9] (табл. 2). У многих больных через 8–14 дней после аспирации развиваются абсцессы легких или эмпиема. При появлении очагов деструкции примерно у половины больных отмечается продукция мокроты со зловонным гнилостным запахом, возможно развитие кровохарканья. Отсутствие гнилостного запаха даже при формировании абсцесса не исключает значения анаэробов в генезе АП, т.к. некоторые анаэробные микроорганизмы (микроаэрофильные стрептококки) не приводят к образованию продуктов метаболизма, обладающих гнилостным запахом. Другие симптомы АП не отличаются от других форм пневмонии: кашель, диспное, плевральные боли, лихорадка, лейкоцитоз. Однако у многих больных их развитию предшествуют несколько дней, а иногда и недель маловыраженных клинических признаков (слабость, субфебрильная лихорадка, кашель, у ряда больных – снижение веса и анемия) [8]. При АП, вызванной анаэробами, у больных практически никогда не наблюдается ознобов. К важным особенностям клинической картины можно отнести фоновые состояния больного: болезни периодонта, нарушение глоточного рефлекса, алкоголизм, эпизоды нарушения сознания.

 

Характерные клинические особенности аспирационной пневмонии:

• постепенное начало

• документированная аспирация или факторы, предрасполагающие к развитию аспирации

• отсутствие ознобов

• зловонный запах мокроты, плевральной жидкости

• локализация пневмонии в зависимых сегментах

• некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема

• наличие газа над экссудатом в плевральной полости

• красная флюоресценция мокроты или плевральной жидкости в ультрафиолетовом свете (инфекция, вызванная Porphyromonas)

• отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.

Летальность при аспирационных пневмониях достигает 22%. Независимыми предикторами плохого прогноза являются неэффективная начальная антибактериальная терапия, бактериемия, госпитальная суперинфекция [7].

Микробиология АП

Причинными факторами большинства АП являются анаэробы (около 50%), чаще всего комбинация этих микроорганизмов (как минимум, два патогена), реже комбинация анаэробов и аэробов (40%) и еще реже – аэробами (10%) [5]. Роль анаэробов в генезе АП была впервые установлена в 1970–х годах при использовании для забора материала пункции трахеи с аспирацией секрета (метод транстрахеальной аспирации). Структура патогенов, вызывающих АП, за последние годы практически не изменилась, некоторые изменения претерпела таксономическая классификация части микроорганизмов.

Наиболее частыми причинными анаэробными микроорганизмами при АП являются Fusobacterium nucleatum, Prevotella malanogenica (ранее относившаяся к роду Bacteroides), Porphyromonas spp (ранее относившиеся к роду Bacteroides), Streptococcus intermedius (ранее называвшиеся Peptostreptococcus), микроаэрофильные стрептококки. Кроме того, определенное значение также имеют и микроорганизмы рода Bacteroides (B.buccae, B.oris, B.oralis и др), однако подчеркивается, что роль Bacteroides fragilis при аспирационной пневмонии преувеличена [5]. В некоторых исследованиях микроорганизм Veilonella parvula являлся причиной до 12% всех аспирационных пневмоний [10]. Все перечисленные микроорганизмы менее вирулентны по сравнению с аэробными возбудителями внебольничных пневмоний, с чем и связано менее бурное течение воспалительного процесса. Исключение составляет Fusobacterium necrophorum, который обладает исключительно вирулентными свойствами, но в настоящее время пневмония, вызванная этим патогеном, встречается очень редко.

Возбудители аспирационных пневмоний:

Анаэробные бактерии

Prevotella malanogenica

Porphyromonas spp

Fusobacterium nucleatum

Fusobacterium necrophorum

Bacteroides spp (B.buccae, B.oris, B.oralis и др.)

Veilonella parvula

Streptococcus intermedius

Аэробные бактерии

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Streptococcus viridans

Haemophilus influenzae (особенно тип b)

Eikenella corrodens

Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli

Enterobacter cloacae

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Получение культуры анаэробных микроорганизмов является довольно сложной задачей и требует соблюдения, как минимум, трех условий: правильный забор материала, его транспорт и посев на специальные среды.

Следует подчеркнуть, что экспекторированная мокрота не может быть использована для получения культуры анаэробов, так как в норме они в больших количествах присутствуют в верхних дыхательных путях и неизбежно контаминируют мокроту. При наличии эмпиемы плевральная жидкость является хорошим источником для этиологической диагностики. Положительная гемокультура также может приблизить к идентификации причинного патогена, однако аспирационная пневмония нечасто ассоциирована с бактериемией.

Забор материала из нижних дыхательных путей для получения анаэробных культур возможен при использовании методов, позволяющих избежать контаминации образца микрофлорой ротоглотки.

Чаще других используются метод транстрахеальной аспирации (ТТА) и метод защищенной щеточной биопсии (ЗЩБ). Несмотря на хорошую информативность, ТТА в настоящее время используется гораздо реже, чем раньше (хотя по–прежнему широко применяется в некоторых центрах Европы и в Японии). Причина – недостатки метода ТТА: инвазивность, невозможность проведения у интубированных больных, риск кровотечения. Хорошей альтернативой ТТА является метод ЗЩБ – получение материала во время фибробронхоскопии при помощи бронхиальной щетки, защищенной от контаминации внутри двойного телескопического катетера, закрытого биодеградирующей пробкой. Данный метод в настоящее время широко используется для диагностики респиратор–ассоциированных пневмоний. Однако есть данные о применении ЗЩБ при аспирационной пневмонии, причем результаты микробиологических исследований материала нижних дыхательных путей, полученного при помощи ЗЩБ, примерно такие же, как при использовании ТТА: при остром абсцессе легких анаэробы были изолированы в 74% случаев [11]. Полученный материал должен быть немедленно помещен в анаэробную среду (транспортная емкость с анаэробной средой) и как можно быстрее доставлен в микробиологическую лабораторию. Определенное значение может иметь и выбор сред для культивирования анаэробов [12].

Среди аэробных бактерий в генезе АП имеют значение такие микроорганизмы, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus vitridans, Haemophilus influenzae (особенно тип b), Eikenella corrodens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa [11,13]. Аэробные микроорганизмы выделяют особенно часто при нозокомиальных АП, кроме того, их доля очень высока среди больных с тяжелой АП, требующей госпитализации в отделения интенсивной терапии [13]. Объяснением такого различия микробного пейзажа по сравнению с внебольничной АП является высокая колонизация аэробными микроорганизмами (особенно грамотрицательными) ротоглотки и параназальных синусов у тяжелых больных, находящихся в стационаре.

Роль анаэробов в генезе нозокомиальных АП менее значима по сравнению с аэробами, хотя в ряде исследований было показано, что доля анаэробов в этиологии нозокомиальных АП (в том числе и респиратор–ассоциированных) может достигать 23–35% [8,10].

Лечение

Антибактериальная терапия является основным компонентом лечения аспирационной пневмонии. Выбор антибиотика зависит от тяжести АП (см. ниже), окружения, в котором возникла пневмония, и наличия или отсутствия факторов риска для колонизации дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами [5].

Критерии тяжелой пневмонии (American Thoracic Society, Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418– 1426):

• Частота дыхания более 30 в 1 мин

• Потребность в искусственной вентиляции легких

• Тяжелая дыхательная недостаточность (PaO2 / FiO2 < 250 мм рт.ст.)

• Двухсторонняя пневмония по данным рентгенографии, увеличение размера инфильтрата на 50% и более в течение 48 часов

• Шок (систолическое давление менее 90 мм рт.ст. или диастолическое давление менее 60 мм рт.ст.)

• Потребность в вазопрессорных препаратах более 4 часов;

• Диурез менее 20 мл/час, острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа.

Основной причиной АП, возникшей вне стационара, являются анаэробы, поэтому назначаемые антибиотики должны быть активными по отношению к ним (Fusobacterium spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Bacteroides spp, анаэробные и микроаэрофильные Streptococci). Учитывая сложность получения культур анаэробных микроорганизмов, терапия в большинстве случаев является эмпирической. Традиционным выбором для терапии АП и абсцесса легких долгое время считался пенициллин G (бензилпенициллин), назначаемый внутривенно в относительно высоких дозах (12–20 млн ед. в сутки). Однако, как показали исследования последних лет, около 30% всех анаэробов продуцируют b–лактамазы, а доля резистентных штаммов среди Bacteroides spp достигает 90% [8,14]. Кроме того, весомая доля аэробных бактерий, участвующих в развитии аспирационных пневмоний в ассоциации с анаэробами или без них, также ставит под вопрос пенициллин G, как препарат выбора при аспирационной пневмонии [13].

В настоящее время предпочтение отдается клиндамицину (внутривенно 600 мг каждые 8 часов с последующим переходом на прием per os 300 мг каждые 6 часов), который обладает большей активностью по сравнению с пенициллином против анаэробов (в т.ч. и Bacteroides spp). В нескольких сравнительных исследованиях эффективности пенициллина G и клиндамицина при некротизирующей пневмонии и абсцессе легких было показано, что при использовании клиндамицина удается чаще добиться клинического успеха, достигается более быстрое снижение лихорадки и наблюдается меньшее число рецидивов легочных инфекций. В исследовании F. Gudiol et al., включавшем 37 больных с некротизирующей пневмонией, успех антибактериальной терапии составил 18 случаев из 19 при использовании клиндамицина и 10 из 18 – при терапии пенициллином [15]. Число анаэробов, резистентных к клиндамицину, составляет около 5% (4–22% в группе Bacteroides fragilis) [11,14].

К эффективной эмпирической терапии аспирационных пневмоний также относят комбинацию внутривенных пенициллина G и метронидазола (500 мг каждые 8–12 часов). Метронидазол обладает высокой активностью в отношении практически всех анаэробов, число резистентных штаммов составляет не более 12% [11]. Следует подчеркнуть, что метронидазол не должен назначаться в виде монотерапии, т.к. в ряде исследований частота неуспеха антибактериальной терапии анаэробных легочных инфекций составляла до 50%. Причинами такой низкой эффективности монотерапии метронидазолом являются: 1) отсутствие активности в отношении микроаэрофильных и аэробных стрептококков, которые при АП присутствуют в культурах до 50% случаев; 2) относительно низкая активность по отношению к грамположительным анаэробам.

К препаратам первой линии для терапии АП некоторые согласительные документы относят также и «защищенные» пенициллины (комбинация b–лактам + ингибитор b–лактамаз) [16]. Высокая эффективность амоксициллина/клавуланата была продемонстрирована в мультицентровом проспективном исследовании P. Germaud et al., включавшем 57 больных с абсцессом легких, некротизирующей пневмонией и эмпиемой плевры (у 27 из них предшествующая антибактериальная терапия оказалась неэффективной) – терапия амоксициллином/клавуланатом оказалась успешной у 52 больных (91%) [17]. Кроме амоксициллина/клавуланата (средняя доза 1,2 г каждые 8 часов в/в), высокой анаэробной активностью обладают также и другие «защищенные» пенициллины: ампициллин/сульбактам (3 г каждые 6 часов в/в), тикарциллин/клавуланат (3,2 г каждые 6–8 часов в/в), пиперациллин/тазобактам (4,5 г каждые 8 часов в/в) (табл. 3).

 

Карбапенемы (имипенем/циластатин и меропенем) обладают высокой активностью против анаэробов, поэтому они могут быть использованы при аспирационных пневмониях, особенно при их тяжелом течении. В исследованиях in vitro доля анаэробов, чувствительных к имипенему/циластатину приближается к 100%. В одном из клинических исследований, посвященных использованию карбапенемов при аспирационных пневмониях, эффективность имипенема/циластатина в монотерапии составила 78,6%, отсутствие клинического эффекта было отмечено у больных с инфекцией, вызванной P.aeruginosa [18]. Имепенем и меропенем обладают примерно одинаковой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов (оба препарата назначаются в/в в дозе 0,5–1 г каждые 8 часов). Преимуществом «защищенных» пенициллинов и карбапенемов является их широкий антибактериальный спектр, включающий грамположительные и грамотрицательные аэробы, что позволяет широко использовать их в монотерапии при тяжелых внебольничных и госпитальных аспирационных пневмониях.

К препаратам, обладающим плохой активностью при анаэробных инфекциях, а следовательно, и при АП, относятся аминогликозиды, офлоксацин, ципрофлоксацин, цефтазидим, цефтриаксон, азтреонам и триметоприм/сульфаметоксазол.

Из группы цефалоспоринов наибольшую активность по отношению к анаэробам имеют цефамицины (цефокситин, цефотетан, цефметазол), однако до 30% микроорганизмов группы B.fragilis резистентны к ним.

Среди перспективных препаратов для терапии АП необходимо отметить новые фторхинолоны – моксифлоксацин, гатифлоксацин и тровафлоксацин [19]. Также есть экспериментальные данные о высокой активности новых макролидов (кларитромицин) против анаэробов [20]. Клинических данных об эффективности новых фторхинолонов и макролидов при АП пока нет.

Предложенные схемы антибактериальной терапии нуждаются в модификации при тяжелой пневмонии, при возникновении пневмонии в стационаре и наличии факторов риска колонизации дыхательных путей больного грамотрицательными микроорганизмами (см. ниже). В таких ситуациях очень высока вероятность вирулентных аэробных патогенов как причины АП, поэтому рекомендовано дополнительное «прикрытие» также и грамотрицательных микроорганизмов, а иногда и метициллин–резистентных S.aureus. Особую проблему представляют пневмонии, вызванные P.aeruginosa, поэтому в качестве препаратов эмпирической терапии при госпитальной АП рекомендовано использовать комбинацию антибиотиков, активных против P.aeruginosa (ципрофлоксацин, цефтазидим, цефперазон) и против анаэробов (клиндамицин или метронидазол). Также возможно использование карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем) или «защищенных» пенициллинов в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами (табл. 3). После назначения эмпирической антимикробной терапии, последующие посевы мокроты и трахеальных аспиратов (у интубированных больных) могут помочь в выявлении P.aeruginosa и других аэробных микроорганизмов, а также в дальнейшей коррекции терапии.

Факторы риска колонизации грамотрицательными микроорганизмами:

• Кома

• Снижение питательного статуса

• Интубация трахеи

• Оперативное вмешательство

• Сахарный диабет

• Почечная недостаточность

• Хронические легочные заболевания

• Курение

• Предшествующее использование антибиотиков

• Длительная госпитализация.

Путь назначения антибактериальной терапии определяется тяжестью аспирационной пневмонии. Больные с тяжелой пневмонией и с осложненными формами пневмонии должны получать парентеральную терапию, при менее тяжелом течении возможно назначение пероральных препаратов. Ответ на антибактериальную терапию у 80% больных с аспирационными пневмониями наступает в течение первых 5 дней лечения. Продолжительность курса антимикробной терапии у больных без абсцесса или эмпиемы составляет около 14 дней. При наличии абсцесса лихорадка может сохраняться 5–10 дней и более, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. Больным с абсцессами и эмпиемами необходимо назначение парентеральной терапии до достижения клинического ответа (снижение лихорадки, тенденция к нормализации числа лейкоцитов, уменьшение кашля и диспноэ), после чего, при условии нормальной абсорбции из желудочно–кишечного тракта, возможен переход на терапию антибиотиками per os (клиндамицин 300 мг каждые 6 часов; амоксициллин 500 мг каждые 8 часов + метронидазол 500 мг каждые 6–8 часов; амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 часов). Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии у больных с абсцессом легких и эмпиемой плевры составляет 2–3 месяца [14].

При наличии абсцесса легких и эмпиемы плевры могут понадобиться дополнительные мероприятия (бронхоскопия, хирургические методы). Дренирование абсцессов часто достигается при обеспечении хорошей экспекторации мокроты и проведении физиотерапевтических процедур (перкуссия, вибрационный массаж). При медленном разрешении абсцесса, локальной обструкции бронхиального дерева (инородное тело, опухоль) адекватный дренаж может быть достигнут при помощи бронхоскопических методов, в т.ч. и трансбронхиальной катетеризации. Хирургическое вмешательство может понадобиться при больших размерах абсцесса (более 6 см) и при осложнениях абсцесса (легочное кровотечение, формирование бронхоплевральной фистулы). Альтернативой хирургическому вмешательству может быть чрескожная катетеризация полости абсцесса, которая показана больным, не отвечающим на антибиотики и имеющим периферическую локализацию абсцесса. Для лечения эмпиемы плевры, кроме использования антибиотиков, часто требуются также дополнительные методы для обеспечения дренирования плевральной полости: повторные аспирации экссудата, установка дренажной трубки, введение в плевральную полость фибринолитиков, торакоскопия, открытая торакоскопия, хирургическая декортикация.

 

 

Литература:

1. Навашин СМ, Чучалин АГ, Белоусов ЮБ, Дворецкий ЛИ, Зубков МН, Ноников ВЕ, и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол Терапия 1999; 8(1): 41–50.

2. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 1978; 64: 564–8.

3. Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis 1993; 16 Suppl 4: 248–5.

4. Croghan JE, Burke EM, Caplan S, et al. Pilot study of 12–month outcomes of nursing home patients with aspiration on videofluoroscopy. Dysphagia 1994; 9: 141–6.

5. Cassire HA, Niederman MS. Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary diseases. Baum G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. (Ed). Lippincot–Raven, Philadelphia, 1998: 645–55.

6. Bartlett JG, Gorbach SL: The triple threat of aspiration pneumonia. Chest 1975; 68: 560–6.

7. Leroy O, Vandenbussche C, Coffinier C, Bosquet C, Georges H, Guery B, Thevenin D, Beaucaire G. Community–acquired aspiration pneumonia in intensive care units. Epidemiological and prognosis data. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1922–9.

8. Finegold SM. Aspiration pneumonia. Rev Infect Dis 1991;13 Suppl 9: 737– 2.

9. Bartlett JG. Anaerobic bacterial pneumonitis. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 19–23.

10. Dore P, Robert R, Grollier G, Rouffineau J, Lanquetot H, Charriere JM and Fauchere JL. Incidence of anaerobes in ventilator–associated pneumonia with use of a protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1292–8.

11. Hammond JMJ, Potgieter PD, Hanslo D, Scott H, Roditi D. The etiology and antimicrobial susceptibility patterns of microorganisms in acute community–acquired lung abscess. Chest 1995; 108: 937–41.

12. Robert R, Grollier G, Dore P, Hira M, Ferrand E, Fauchere JL. Nosocomial pneumonia with isolation of anaerobic bacteria in ICU patients: therapeutic considerations and outcome. J Crit Care 1999; 14: 114–9.

13. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Inten Care Med 1993; 19: 279–84.

14. Lynch III JP. Bacterial pneumonia, pp 297– 374. In: Pulmonary disease diagnosis and therapy. A practical approach. Khan MG, Lynch III JP (Ed). Williams & Wilkins, Baltimore, 1997.

15. Gudiol F, Manresa F, Pallares R, Dorca J, Rufi G, Boada J, Ariza X, Casanova A, Viladrich PF. Clindamycin vs penicillin for anaerobic lung infections. High rate of penicillin failures associated with penicillin–resistant Bacteroides melaninogenicus. Аrch Intern Med 1990; 150: 2525–9.

16. Huchon G, Woodhead M. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391–426

17. Germaud P, Poirier J, Jacqueme P, Guerin JC, Benard Y, Boutin C, Brambilla C, Escamilla R, Zuck P. Monotherapie par amoxicilline/acide clavulanique (AM–AC) en traitement de premiere intention dans les abces pulmonaires communautaires. A propos de 57 cas. Rev Pneumol Clin 1993; 49: 137–41.

18. Kikuchi N, Onozaki I, Kohno N, et al. Clinical evaluation of therapy for aspiration pneumonia with imipenem/cilastatin sodium. Jpn J Antibiot 1990; 43: 23–30

19. Ackermann G, Schaumann R, Pless B, Claros MC, Goldstein EJC, Rodloff AC. Comparative activity of moxifloxacin in vitro against obligately anaerobic bacteria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 228–32.

20. Jung R, Messick CR, Pendland SL, Tesoro EP, Losendahl KJ, Schriever CA, Danziger LH. Postantibiotic effects and bactericidal activities of clarithromycin–14–hydroxy–clarithromycin, versus those of amoxicillin–clavulanate, against anaerobes. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 778–9.

 

 

Имипенем + циластатин натрия –

Тиенам (торговое название)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

.

Аспирационная пневмония: симптомы, признаки, лечение

Воспаление легких развивается на фоне разных причин, чаще всего при воздействии на легочную ткань микробных пневмококковых агентов. В зависимости от возбудителя различают несколько типов пневмоний: микробная, бактериальная, грибковая, встречается и аспирационная пневмония.

Аспирация в легочной ткани возникает на фоне проникновения инородных веществ или агентов в легкие. Происходит это в процессе забрасывания микробов из желудка или носоглотки, попадания химических токсических агентов из окружающей среды при вдыхании паров газа или краски.

Рисунок легких при пневмонии

Причины заболевания

Проникновение микрочастиц в легочные жидкости или ткани происходит довольно часто. Совершенная иммунная система легко справляется с этой проблемой, очищая легкие от микрочастиц, пыли и любых других инородных забросов. При сбоях в работе иммунитета инородные аспиранты остаются в легочной системе и вызывают воспалительные процессы.

Причинами, приводящими к развитию благоприятной почвы для размножения пневмококковых агентов на фоне аспирации микрочастиц:

  • сложные патологии центральной нервной системы: инсультные поражения, рассеянный склероз, опухолевые процессы;
  • нарушения функции глотательного процесса в результате прогрессирования определенных заболеваний;
  • патогенная микрофлора во рту и в области верхних дыхательных путей;
  • повреждения верхних дыхательных путей на фоне механических манипуляций или токсичных воздействий.

В группу риска попадают больные, страдающие алкоголизмом, токсикоманией, ВИЧ-инфекцией. Нередко этот тип пневмонии встречается и у людей, ослабленных хроническими заболеваниями, длительным приемом лекарственных препаратов.

Легочное воспаление аспирационной этиологии может развиться также у абсолютно здорового человека, с нормально функционирующей иммунной системой. Заброс инородных частиц в легочную жидкость или ткань может попасть с частицами рвоты.

Разновидности пневмонии

Аспирационная пневмония подразделяется на три типа в зависимости от причин образования и последующего прогрессирования.

  1. Воспаление легких, возникшее на фоне нарушения механической структуры дыхательных путей вследствие попадания мелких и средних инородных частиц в бронхи, прогрессирует на фоне размножения микробного агента.
  2. Пневмония бактериальной природы начинает прогрессировать на фоне воздействия бактериальных возбудителей, проникших в легочные ткани.
  3. Аспирационный пневмонит возникает при попадании в легкие токсичных веществ, газов или желудочного сока. Этот тип развивается на фоне химических воздействий.

В большинстве случаев инородные частицы, попавшие в легкие, провоцируют легочный секреторный застой, организм при этом начинает активно вырабатывать вещества, способствующие высвобождению частиц из дыхательных путей.

Рисунок легких

Симптоматика аспирационного процесса

Аспирационная пневмония, спровоцированная воспалительным процессом бронхиального ствола при попадании мелких инородных частиц, сопровождается общими характерными симптомами. Заболевание, как правило, возникает резко и при этом быстро прогрессирует.

К общим признакам аспирационного воспалительного процесса в легких специалисты относят:

  • лихорадочные симптомы, сопровождающиеся высокой температурой;
  • проявления тахикардии, сопровождающиеся одышкой;
  • затрудненное дыхание, как на вдохе, так и на выдохе;
  • пристуообразный кашель;
  • болезненный синдром в области грудной клетки, усиливающийся при кашле;
  • посинение кожных покровов у больного на лице, особенно, в околоротовой области.

В зависимости от причин, вызвавших аспирационный воспалительный процесс и типов заболевания, различают и различную симптоматику патологического легочного воспаления.

Признаки бактериального воспаления

Бактериальный процесс в легких сам по себе сопровождается образованием гнойной мокроты, некрозом тканей. Размножение бактерий провоцирует выделение в кровь токсинов, потому проявления интоксикации, как правило, прогрессируют интенсивно. Для аспирационного воспаления легких бактериальной этиологии характерны следующие симптомы и признаки:

  • резкое повышение температуры тела, часто достигающее отметки до 39 градусов;
  • влажный и продуктивный кашель, сопровождающийся отхождением гнойной мокроты;
  • боль в грудной клетке, усиливающаяся при движении и кашле.

Посинение кожных покровов на лице у больного может выражено проявляться в области носогубного треугольника.

Симптомы аспирационного пневмонита

Аспирационная пневмония, возникшая при контакте с химическими веществами, у пациента проявляется выраженной интоксикацией всего организма и характерной симптоматикой:

  • высокой температурой, жаром, лихорадочным состоянием;
  • учащенным сердечным ритмом, вплоть до приступов тахикардии;
  • кашель, сопровождающийся отделением мокроты розоватого оттенка;
  • кислородная гипоксия, сопровождающаяся посинением кожных покровов.

Приступообразный кашель, оканчивающийся рвотой, для этого типа аспирационной пневмонии не характерен, но кашлевой спазм отличается продуктивностью.

Диагностика аспирационного воспаления

Просмотр снимка на мониторе

Аспирационная пневмония отличается тем, что аспирационный эпизод можно увидеть на рентгенологическом снимке и последующих исследованиях. При первичном осмотре больного доктор внимательно изучает анамнез данных и симптоматику заболевания на наличие следующих характерных признаков:

  • наличие и степень выраженности состояния одышки;
  • степень выраженности и локализация цианоза тканей;
  • проявления тахикардии.

Для углубленного диагностического исследования доктора, как правило, назначают ряд диагностических процедур, направленных на определение возбудителя патологии и степени тяжести воспалительной патологии.

  1. Рентгенологическое исследование помогает выявить локализацию воспалительного очага и степень поражения легочной системы.
  2. Бактериологический посев мокроты на определение возбудителя доктор назначает с целью определения возбудителя заболевания и последующей коррекции схемы противомикробной терапии.
  3. Бронхоскопия, направленная на взятие промывных вод из бронхов, проводится с целью уточнения и конкретизации диагноза.
  4. Анализы крови и мочи помогут врачу понять степень запущенности и тяжести протекания воспалительного процесса в легких.

В отдельных случаях пациенту понадобится также сдать анализ крови на газовый состав, особенно, при подозрении на аспирационный токсический пневмонит.

Лечение аспирационного воспаления

Врач и пациент в палате

Аспирационный процесс в легочной ткани, сопровождающийся воспалением, требует сложного и комплексного лечения. Прежде всего, доктора направляют усилия на удаление аспирата в бронхиальном стволе или легочной ткани.

  1. Из бронхов и трахеи легкие и твердые аспираты удаляют с помощью бронхоскопа.
  2. Металлические частички удаляются с помощью магнита, другие мелкие аспираты убирают электроотсосом.
  3. Хирургические операции проводят при врастании аспирата в стенки бронхов или образования нагноений на фоне некроза тканей.
  4. Гнойные скопления в плевральной ткани удаляются путем прокалывания грудной клетки с последующим наложением трубчатого дренажа в зону прокола.

Лечение больного аспирационной пневмонией проводится в стационарных условиях. Кроме специальных процедур больному назначают курс антибиотикотерапии и симптоматическое лечение:

  • противомикробный препарат назначается на основании полученных результатов бактериального посева мокроты;
  • симптомы жара и лихорадки снимают жаропонижающими средствами;
  • иммуномодуляторы назначаются больному с целью коррекции иммунного ответа и ускорения процесса выздоровления и реабилитации.

К сожалению, прогноз заболевания нередко неутешительный. Этот тип воспалительного легочного процесса опасен осложнениями и последствиями, приводящими к летальному исходу. Успехом выздоровления считается своевременно поставленный диагноз и вовремя начатое лечение.

Профилактика воспаления

Врач изучает снимок

Не стоит забывать также и о профилактических мерах, предупреждающих развитие аспирационной пневмонии. Учитывая тот факт, что само заболевание отличается сложным течением и угрожает непростыми осложнениями, доктора рекомендуют особенное внимание уделить предупреждению возникновения и развития аспирационного воспалительного процесса в дыхательной системе.

  1. В тех случаях, когда больному назначено хирургическое вмешательство под общим наркозом, ему не рекомендуется принимать пищу в течение нескольких часов перед проведением операции. Таким способом можно избежать развития постоперационной аспирации.
  2. Немаловажное значение в профилактике аспирационной пневмонии имеет гигиена полости рта, так как микробы и бактерии, заглатываемые пациентом, способны спровоцировать бактериальную форму легочной аспирации.
  3. Пациентам, имеющим в анамнезе неврологические и гастроэнтерологические заболевания, способные привести к забросу аспирата в легочные ткани, необходимо постоянно наблюдаться у докторов и регулярно проходить медицинский осмотр.
  4. При появлении первых характерных симптомов кашля, лихорадки, боли в груди и одышки, следует незамедлительно обратиться к доктору для диагностического обследования.

Кроме того, послеоперационным больным требуется особенный уход, обеспечивающий постоянное приподнятое положение г

оловы для того, чтоб избежать заброса содержимого желудка в легочные ткани. Лечение аспирационной пневмонии осложняется тем, что аспират, прежде всего, следует удалить из легких, потому терапия часто сопровождается хирургическим вмешательством. Именно поэтому профилактике заболевания уделяется немаловажное значение.

симптомы заболевания, лечение у взрослых и детей, возможные последствия Лечение аспирационной пневмонии рекомендации

Процесс воспаления в бронхолегочной системе, который развивается по причине попадания в систему легких и бронхов жидких или твердых посторонних частиц, называется аспирационной пневмонией . Инородное тело может попасть в дыхательную систему при вдыхании химических веществ, пищи или при рвоте.

На самом деле термин «аспирационная пневмония» собирательный, потому что симптоматика заболевания очень разнообразна и зависит от того, что именно проникло в легкие. В связи с этим к данному недугу относят и проявления химического воспалительного процесса, и поражение бактериального характера, и нарушение проводимости по причине нарушения механической природы.

Код по МКБ 10 – J69, 0, P24,9. Что это такое, впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до 19 века этот недуг относился к «грудным болезням, сопровождающимся лихорадкой». В зависимости от проявления заболевания его называли плеврит, перипневмония или плевропневмония.

Привязанность заболевания к патологоанатомическим изменениям в легочной системе впервые заметил Морганьи. Возбудитель заболевания был обнаружен ближе к концу 19 века, тогда же Грамм разработал специальную методику окраски бактериальной флоры и доказал, что причиной пневмонии могут быть разные возбудители.

Аспирационная форма недуга классифицируется следующим образом:

  • хронический пневмонит – развивается по причине попадания в легочные пути содержимого из желудочного тракта;
  • бактериальный – его развитию способствуют микроорганизмы, которые проникают в легкие из ротоглотки;
  • механический – провоцируют твердые частицы или жидкость, попадающие в дыхательные пути при глотании.

СПРАВКА! Из всех возможных , аспирационная составляет 10% случаев.

Достаточно часто проникновение содержимого носоглотки может наблюдаться у людей во сне или при утрате сознания , однако, не каждый такой случай становится причиной развития данного заболевания.

Развитие недуга напрямую зависит от следующих факторов:

  • объем бактериальной флоры, которая проникла в бронхиолы;
  • способность этой микрофлоры к инфицированию;
  • общее состояние иммунной системы, от которого зависит сможет ли патогенная флора размножаться или будет уничтожена.

Кроме того, аспирационная форма пневмонии может быть спровоцирована:

  • сбоем в местной защите – закрытие глотки, кашель и т.д.;
  • природой субстрата, вызывающего пневмонию – кислотность и прочее.

Причины аспирационной пневмонии:

  1. Нарушения сознания. Чем сильнее нарушено сознание, тем больше риск аспирации увеличивается. По статистике в половине случаев коматозного или постинсультного состояния наблюдается данный недуг.
  2. Дисфагия пищевода – нарушение процесса глотания, которое сопровождает большое количество заболеваний органов ЖКТ.
  3. Нарушения неврологического порядка – болезнь Паркинсона, параличи, рассеянный склероз и прочие.
  4. Повреждения механические – их могут вызвать зондирование, бронхоскопия или эндоскопия.
  5. Гипергликемия, обструкция выходного желудочного отверстия, рвота, анестезия глотки, ларингеальная маска.

Факторы риска:

  • пожилые люди, которые спят на спине;
  • больные зубы;
  • плохое слюноотделение;
  • сахарный диабет;
  • сердечные недуги;
  • болезни органов дыхания;
  • нарушения в работе ЖКТ.

СПРАВКА! У новорожденных данная форма пневмонии может развиваться при попадании в легочную систему околоплодных вод.

Заболевание вызывается анаэробными микроорганизмами, которые создают колонии в верхних дыхательных путях. Как правило, эта флора не приводит к инфицированию организма.

Что касается механизма развития патологии, он связан с вдыханием частиц большого размера или субстрата значительного объема, что приводит к механическому повреждению трахеобронхиальной системы. Такое явление провоцирует кашель, а это способствует углублению патологического субстрата в легочную систему. При этом развивается застой бронхолегочного секрета, а, следовательно, увеличивается риск инфицирования.

Как развивается

У детей и новорожденных

У новорожденного ребенка аспирационная форма пневмонии может развиваться в случае, если ребенок заглотнул околоплодные воды.

Однако, в первые дни жизни причина может крыться и в неправильном кормлении . В настоящее время это происходит, к счастью, очень редко.

В группе риска дети, которые родились недоношенными. Их легочная ткань незрелая, что естественно делает ее более уязвимой. Кроме того, риск развития недуга может увеличивать внутриутробная инфекция.

Первыми признаками заболевания у новорожденного являются сбивчивость дыхания, цианоз и апноэ. В дальнейшем такие дети с трудом набирают вес, они часто срыгивают или перестают брать грудь.

Диагностика аспирационной пневмонии затруднена по причине нетипичности проявлений. Однако, лечение необходимо начинать как можно быстрее, так как прогрессирование процесса может привести к развитию дыхательной недостаточности у малыша.

Итак, причинами обсуждаемого недуга у новорожденного могут быть:

  1. Инфицирование плода (еще внутриутробное) в результате инфекционных заболеваний у матери во время вынашивания ребенка. В этом случае возбудителями являются хламидии, стафилококки, микоплазма, уреоплазма и прочие болезнетворные микроорганизмы.
  2. Рождение ребенка раньше пол
Аспирационная пневмония — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Наличие недуга, как правило, подтверждается фактом аспирации постороннего предмета или жидкости. Очень важно своевременно записаться на прием к пульмонологу. Осмотр позволяет выявить цианоз, одышку, тахикардию, несовпадение движений грудной клетки, гнилостный запах (в некоторых случаях).

При рентгенографии выявляются следующие данные:

  • локализация патологии;
  • ателектаз;
  • очаги повреждений в паренхиме;
  • накопление газа в плевре над экссудатом.

Проводится бронхоскопия, которая позволяет взять на анализ посев мокроты для определения чувствительности к антибиотикам. Если обнаруживается гнойный очаг, необходима трансторакальная пункция. Если же устанавливается эмпиема плевральной оболочки, проводится дренаж полости и анализируется выпот. Оценка тяжести гипоксемии дает возможность сделать анализ газового состава крови, дополнительно проводят тест биохимических показателей и посев крови на анаэробные и аэробные бактерии. Рекомендуются консультации у отоларинголога, гастроэнтеролога и невролога.

Лечение

Первой терапевтической мерой является эндоскопическое удаление попавшего в бронхо-легочные каналы инородного тела. Требуется оксигенотерапия, подача кислорода с увлажнением. Дальнейшее врачевание недуга основывается на антибактериальной терапии. Врач назначает комбинацию из нескольких антибактериальных средств. Медикаментозное лечение продолжается две недели.

При выявлении абсцессов требуются дренаж легкого, проведение вибрационного и перкуторного массажа грудной клетки. Проводится санационная бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж.

Если абсцесс превышает по размеру 6 см, проводят хирургическое вмешательство. Операция нужна при наличии легочного кровотечения, бронхоплевральной фистуле.

Если болезнь осложняется эпиемой, проводят дренирование плевральной полости, санацию и введение антибиотиков. В редких случаях осуществляют открытое дренирование, а также плеврэктомию.

Профилактика

Необходимо своевременно лечить текущие болезни, способные привести к данной болезни. Людям, склонным к аспирации, стоит перейти на дробное питание, щадящую диету.

Если пациент пребывает на послеоперационной реабилитации или находится в тяжелом состоянии, нужно приподнимать головную часть кровати под углом 30-45 во время питания. В целом важны качественная гигиена рта, регулярные визиты к стоматологу.

Литература и источники

  • Легкие // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
  • Таточенко В. К., Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Фарматека, № 11, 2002
  • Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — 4-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988.
  • Видео по теме:

    аспирационная пневмония — что нужно знать

    1. CareNotes
    2. аспирационная пневмония

    Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях или в каких-либо больницах или медицинских учреждениях. Невыполнение может привести к судебному иску.

    ЧТО ВЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

    Что такое аспирационная пневмония?

    Аспирационная пневмония — это инфекция легких, которая развивается после того, как вы вдыхаете (вдыхаете) пищу, жидкость или рвоту в легкие.Вы также можете аспирировать пищу или жидкость из желудка, которая попадает в пищевод. Если вы не можете откашлять аспирированный материал, бактерии могут расти в легких и вызывать инфекцию.

    The Lungs

    Что увеличивает риск аспирационной пневмонии?

    Ваш риск является самым высоким, если вы старше 75 лет или живете в доме престарелых или в центре долгосрочного ухода. Вы можете стать менее активным с возрастом или быть прикованным к постели.Возможно, вы не сможете хорошо глотать или кашлять. Следующее также увеличивает риск аспирационной пневмонии:

    • Мышцы, которые помогают вам глотать, ослаблены ударом, болезнью Альцгеймера или другими заболеваниями
    • Ослабленная иммунная система, вызванная диабетом, ХОБЛ, сердечной недостаточностью или другими проблемами со здоровьем
    • Курение сигарет
    • Использование питательной трубки или аппарата искусственной вентиляции легких, который позволяет бактериям проникать в легкие.
    • Операция или радиация для лечения рака головы или шеи
    • Плохая гигиена полости рта, отсутствие зубов или зубные протезы
    • Алкоголизм или внутривенное употребление наркотиков

    Каковы признаки и симптомы аспирационной пневмонии?

    • Лихорадка
    • Кашель, который может или не может вызвать слизь
    • Мокрота (слюна) розовая или пенистая
    • Синюшная кожа вокруг рта или кончиков пальцев
    • Проблемы с глотанием
    • Одышка, учащенное или шумное дыхание
    • Боль в груди или учащенное сердцебиение
    • Путаница, усталость или изменения настороженности
    • Изменения голоса, такие как бульканье и хрипота
    • Потеря аппетита или потеря веса

    Как диагностируется аспирационная пневмония?

    Обычно стремиться, но не знать это.Ваш врач может диагностировать аспирационную пневмонию, если у вас есть симптомы и проблемы с глотанием в анамнезе. Он или она спросит о ваших симптомах и когда они начались. Он или она заглянет в ваш рот и в горло и послушает ваше сердце и легкие. Ваш врач попросит вас говорить и кашлять, пока он или она слушает. Расскажите ему или ей о любых проблемах со здоровьем, которые у вас есть, и о любых лекарствах, которые вы используете. Вам может понадобиться любой из следующих тестов:

    • Анализы крови используются для определения высокого уровня лейкоцитов в крови.Это может быть признаком инфекции.
    • Глотание бария может показать, если у вас есть долгосрочные проблемы с глотанием. Ваш лечащий врач будет наблюдать, как вы глотаете различные продукты и жидкости. Вас могут попросить выпить густую жидкость, называемую барием, в то время как медицинские работники делают рентген вашего горла, пищевода и легких.
    • Культуру мокроты можно проверить на наличие бактерий, которые могут вызывать пневмонию. Ваш лечащий врач может попросить вас откашлять слизь в чашку, или он или она может отсосать слизь из вашего горла.
    • Рентгенограммы
    • или снимки CT могут показать повреждение легких или инфекцию, такую ​​как отек и жидкость в легких. Вам может быть назначена контрастная жидкость перед КТ, чтобы ваш врач мог лучше видеть фотографии. Сообщите своему врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость.

    Как лечится аспирационная пневмония?

    Вам может понадобиться любое из следующего:

    • Антибиотики даны для лечения пневмонии, вызванной бактериями.Вам могут давать антибиотики в виде таблеток или внутривенно.
    • Стероиды предназначены для уменьшения отека в легких.
    • Вам может потребоваться дополнительный кислород , если уровень кислорода в крови ниже, чем должен быть. Вы можете получить кислород через маску, надетую на нос и рот, или через маленькие трубки в ноздри. Попросите вашего поставщика медицинских услуг, прежде чем снимать маску или кислородные трубки.

    Что я могу сделать, чтобы предотвратить или справиться с аспирационной пневмонией?

    • Перейти к логопедии, как сразу. Логопед может научить вас упражнениям для укрепления мышц, которые вы используете для глотания.
    • Сядьте, пока вы едите. Если вы прикованы к постели, держите головку кровати немного поднятой (под углом от 30 до 45 °) во время еды. Делайте небольшие укусы, ешьте медленно и глотайте подбородком вниз.
    • Ешьте мягкую пищу и пейте сгущенные жидкости. Диетолог может научить вас сгущать жидкости, чтобы вам было легче глотать. Пейте жидкости через соломинку или потягивайте их из ложки.Спросите своего диетолога, какие продукты вы должны есть. Он или она может предложить мягкую пищу, такую ​​как вареные хлопья, макароны, хорошо приготовленные фрукты и овощи и яичницу. Ваш диетолог также может порекомендовать влажное, нежное мясо, нарезанное на маленькие кусочки.
    • Уход за зубами и ртом. Уход за полостью рта может помочь убить вредные бактерии во рту, чтобы вы не аспирировали их. Пока вы сидите, чистите зубы в течение 2 минут ежедневно после завтрака и снова после обеда.Также почисти язык. Если у вас нет зубов, аккуратно почистите десны мягкой зубной щеткой. Протезы следует снимать и чистить электрической зубной щеткой и водой после завтрака и ужина. Замочите зубные протезы на ночь в чистящем растворе. Регулярно посещайте стоматолога, чтобы почистить зубы и десны.
    • Ограничьте или избегайте приема успокоительных средств. Эти лекарства увеличивают риск аспирации, потому что они высушивают ваш рот и вызывают сонливость. Если возможно, избегайте приема антигистаминных препаратов, потому что они также делают ваш рот сухим.
    • Не курить. Никотин и другие химические вещества в сигаретах и ​​сигарах могут вызвать повреждение легких. Попросите вашего поставщика медицинских услуг информацию, если вы в настоящее время курите и нуждаетесь в помощи, чтобы бросить курить. Электронные сигареты или бездымный табак все еще содержат никотин. Поговорите с вашим врачом, прежде чем использовать эти продукты.

    Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью?

    • У вас болит грудь.
    • Вы смущены или не можете ясно мыслить.
    • У вас больше проблем с дыханием, или ваше дыхание кажется более быстрым, чем обычно.

    Когда я должен связаться с моим врачом?

    • У вас жар.
    • Ваши симптомы не улучшаются после 2 или 3 дней лечения.
    • У вас есть вопросы или сомнения по поводу вашего состояния или ухода.

    Соглашение об уходе

    Вы имеете право помочь в планировании вашего ухода. Узнайте о состоянии своего здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какую помощь вы хотите получить.Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Приведенная выше информация является только образовательной помощью. Он не предназначен в качестве медицинского совета для индивидуальных условий или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо медицинской схеме, чтобы узнать, является ли она безопасной и эффективной для вас.

    © Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для конечного пользователя и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Медицинский отказ от ответственности

    Узнайте больше о аспирационной пневмонии

    Сопутствующие препараты
    IBM Watson Micromedex
    ,
    Аспирационная пневмония: лечение, осложнения и перспективы

    Аспирационная пневмония — это тип пневмонии, которая может возникнуть, если человек вдыхает что-то, а не глотает. Микробы из частиц пищи, слюны, рвоты или других веществ могут инфицировать дыхательные пути и привести к аспирационной пневмонии.

    В этой статье вы узнаете о причинах и факторах риска аспирационной пневмонии, а также о том, как врачи диагностируют это состояние.

    Мы также покрываем лечение и осложнения, включая возможность смерти человека от инфекции.

    Share on PinterestGerms в легких вызывает аспирационную пневмонию. Изображение предоставлено Melvil, (2017, 13 ноября).

    Пневмония — инфекция, вызванная проникновением микробов в легкие и дыхательные пути.

    При аспирационной пневмонии эти микробы попадают в легкие, потому что человек случайно вдыхает что-то, а не глотает.

    Здоровые легкие обычно могут справиться с бактериями в результате этих несчастных случаев и избавиться от них в максимально возможной степени, заставляя человека кашлять.

    Люди, у которых проблемы с кашлем, они уже больны или у которых нарушена иммунная система, более подвержены аспирационной пневмонии.

    Аспирационная пневмония чаще всего встречается у пожилых людей и детей младшего возраста, но может поражать любого.

    Можно умереть от аспирационной пневмонии, поэтому врачи будут решать проблему как можно скорее.

    Врачи будут уделять особое внимание лечению каждого человека, чтобы гарантировать, что он получает правильный антибиотик.

    Опасные для жизни осложнения могут возникнуть, если человек слишком долго проходит без лечения или у него нарушена иммунная система.

    Аспирационная пневмония часто возникает, если у человека нарушена иммунная система и он вдыхает предмет, содержащий много микробов.

    Во многих случаях человек будет автоматически кашлять, что удалит эти нежелательные частицы и предотвратит развитие аспирационной пневмонии.

    Люди, у которых нарушена способность кашлять, могут подвергаться большему риску развития инфекции при вдыхании чего-либо, особенно если объект был крупным или являлся источником инфекционных микробов.

    Другие факторы риска для аспирационной пневмонии включают:

    • расстройства пищевода или дисфункция
    • с использованием мышечных релаксантов, седативных средств или анестезии
    • с использованием или злоупотреблением алкоголем или наркотиками
    • проблемы с зубами
    • проблемы с нервами (неврологические расстройства)
    • рак горла
    • инсульт
    • приступ
    • сердечный приступ
    • кома
    • желудочно-кишечная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или изжога
    • расстройства, которые ухудшают психическое состояние, такие как деменция

    Тип микробов, поражающих легкие или крупные дыхательные пути также могут изменяться в зависимости от многих факторов, но обычно это Streptococcus pneumonia , Staphylococcus aureus или грамотрицательные инфекционные бактерии.

    Поделиться на PinterestA Высокая температура и затрудненное дыхание могут указывать на аспирационную пневмонию.

    Аспирационная пневмония может вызвать ряд симптомов, включая:

    • затруднение глотания
    • затрудненное дыхание или затруднение дыхания
    • усталость
    • боль в груди
    • одышка
    • слегка синяя кожа
    • высокая температура
    • потоотделение

    Любой с этими симптомами должен немедленно связаться со своим доктором для правильной диагностики и лечения.

    Признаки, такие как цветная мокрота и высокая температура у детей или пожилых людей, оправдывают поездку к неотложной помощи.

    Врачи будут работать над диагностикой и лечением аспирационной пневмонии как можно быстрее. Врачи, как правило, спрашивают о симптомах, а затем проводят медицинское обследование для выявления признаков пневмонии.

    Признаки могут включать потрескивание в легких, когда человек дышит или у него проблемы с дыханием.

    Рентген или компьютерная томография (КТ) может предоставить изображения легких.Врачи могут также использовать бронхоскоп, чтобы осмотреть дыхательные пути и проверить наличие каких-либо закупорок.

    Тест на посев мокроты, общий анализ крови (CBC) или анализ газов артериальной крови могут помочь определить, насколько серьезна инфекция и какой тип лечения требуется.

    Лечение аспирационной пневмонии будет сильно различаться в зависимости от общего состояния здоровья человека и тяжести его симптомов.

    Антибиотики обычно используются, чтобы вылечить инфекцию и избежать серьезных осложнений.Врачам, возможно, придется подождать, пока результаты теста не вернутся, чтобы определить, какой антибиотик назначать, поскольку некоторые бактерии устойчивы к определенным антибиотикам.

    Некоторым людям может потребоваться госпитализация и наблюдение. Если человеку трудно дышать, ему может понадобиться дыхательный аппарат.

    Если у человека возникают трудности с глотанием, врачи могут порекомендовать метод вспомогательного кормления или изменить привычки питания, чтобы избежать дальнейшей аспирации.

    Аспирационная пневмония может вызвать серьезные осложнения, особенно если человек слишком долго ждет, чтобы пойти к врачу.

    Инфекция может быстро прогрессировать и распространяться на другие части тела. Это может также распространиться на кровоток, который особенно опасен.

    Карманы или абсцессы могут образовываться в легких. В некоторых случаях пневмония может вызвать шок или дыхательную недостаточность.

    Заболевания, которые влияют на глотание или вызывают дальнейшее воспаление, могут ухудшить аспирационную пневмонию или помешать ее правильному заживлению.

    Некоторые тяжелые инфекции могут привести к долгосрочному повреждению и образованию рубцов в легких и основных дыхательных путях.

    Аспирационная пневмония не всегда предотвратима, но некоторые варианты образа жизни могут помочь снизить риск.

    Употребление в пищу чрезмерного количества алкоголя или употребление запрещенных наркотиков повышает риск аспирационной пневмонии, поскольку человек может быть слишком пьян, чтобы его можно было проглотить.

    Лекарства, отпускаемые по рецепту, которые влияют на мышцы или вызывают чрезмерную сонливость, также могут повысить риск аспирационной пневмонии.

    Любой, кто чувствует, что его еда регулярно выходит из строя, когда он принимает лекарства по рецепту, должен поговорить со своим врачом о корректировке дозы или смене лекарства, чтобы избежать вдыхания посторонних частиц.

    Другие советы, которые помогут предотвратить аспирационную пневмонию:

    • соблюдайте правила гигиены полости рта
    • не курите
    • сидя во время еды и медленно и преднамеренно жуя

    Прогноз для людей с аспирационной пневмонией зависит от нескольких критических факторы, такие как то, как скоро человек обратился к врачу со своими симптомами, как далеко продвинулись симптомы, и их общее состояние здоровья до возникновения пневмонии.

    Тип вдыхаемого объекта и штамм бактериальной инфекции также могут играть роль в выздоровлении человека.

    Аспирационная пневмония выглядит более тяжелой, чем обычная форма пневмонии. В одном исследовании исследователи отметили, что люди с желательной пневмонией гораздо чаще попадают в больницу, остаются в реанимации или умирают от болезни по сравнению с людьми с внебольничной пневмонией.

    Тем не менее, большинство людей переживают аспирационную пневмонию, но полное выздоровление может занять некоторое время.

    Врачи будут тщательно контролировать пожилых людей или людей с ослабленной иммунной системой, чтобы избежать опасных для жизни осложнений.

    Важно следовать плану лечения врача, чтобы дать организму наилучшие шансы на выздоровление. Если иное не указано врачом, всегда проходите полный курс лечения антибиотиками, даже если симптомы исчезают на ранней стадии лечения.

    Изменения в образе жизни, такие как улучшение гигиены полости рта и отказ от наркотиков или алкоголя, также могут помочь предотвратить аспирационную пневмонию.

    Аспирационная пневмония — симптомы, диагностика и лечение

    Диагноз ставится на основании клинических признаков или симптомов пневмонии у человека с историей или факторами риска для аспирации.

    Мокрота или трахеальная окраска по Граму выявляет смешанную флору.

    Инфекция обычно вовлекает зависимую долю легкого.

    Осложнения заболевания включают абсцесс легкого и эмпиему.

    Аспирационная пневмония возникает в результате вдыхания содержимого ротоглотки в нижние дыхательные пути, что приводит к повреждению легких и, как следствие, бактериальной инфекции.Это обычно происходит у пациентов с измененным психическим статусом, у которых есть нарушенный рвота или глотательный рефлекс.

    Бактериология и проявление аспирационной пневмонии изменились за последние пять десятилетий. Более ранние исследования характеризовали анаэробный плевропульмональный синдром с некротической пневмонией, гнойной мокротой и образованием абсцесса в результате присутствия анаэробных бактерий. [1] Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. Бактериология аспирационной пневмонии. Am J Med. 1974; 56: 202-207.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4812076?tool=bestpractice.com Более поздняя литература предполагает, что аспирационная пневмония, вызванная анаэробными бактериями, встречается реже, чем считалось ранее, и часто не отличается от пневмонии, вызванной аэробными бактериями. [2] El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, et al. Микробиология тяжелой аспирационной пневмонии у престарелых. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 1650-1654. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200212-1543OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12689848?tool=bestpractice.com [3] Марик ЧП. Легочные аспирационные синдромы. Curr Opin Pulm Med. 2011; 17: 148-154. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311332?tool=bestpractice.com Спорят о том, представляет ли аспирационная пневмония отличную особенность от типичной пневмонии или является ли она одним из концов спектра синдромов пневмонии. [4] Lanspa MJ, Peyrani P, Wiemken T, et al. Характеристики, связанные с клинической диагностикой аспирационной пневмонии: описательное исследование пораженных пациентов и их результатов.J Hosp Med. 2015; 10: 90-96. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4310822/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25363892?tool=bestpractice.com [5] Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A, et al. Факторы риска аспирации при внебольничной пневмонии: анализ госпитализированной когорты Великобритании. Am J Med. 2013; 126: 995-1001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054176?tool=bestpractice.com [6] Мандел Л.А., Нидерман М.С. Аспирационная пневмония. N Engl J Med. 2019 февраль 14; 380 (7): 651-663.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30763196?tool=bestpractice.com Не существует определения, которое отделяет пациентов с аспирационной пневмонией от типичной пневмонии. [7] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского общества грудных и Американских инфекционных болезней. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019 года; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164 / rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com Типичная пневмония может также возникать из-за микроаспирации содержимого ротоглотки и может иметь такую ​​же микробиологию и клиническое течение, что и аспирационная пневмония, а также при необходимости аналогичного лечения.

    Аспирационная пневмония — UMed

    • UMed расстройства и заболевания
      • google04d32c540c4cf385.html
    • Острый респираторный дистресс-синдром и его причины
      • Острый респираторный дистресс-синдром — лечение и прогноз
      • синдром респираторных расстройств синдром Легкие
        • Аллергический бронхолегочный аспергиллез — симптомы, диагностика и лечение
        • Эозинофильная пневмония — симптомы, диагностика, лечение и прогноз
        • Синдром Goodpasture — симптомы, диагностика, диагностика, диагноз, диагноз, диагноз, диагноз, диагноз, диагноз, диагностика и диагностика
      • Аневризмы и рассечение аорты
        • Аневризмы в других артериях
        • Аневризмы аорты и других артерий
          • Аневризма брюшной полости и ее диагностика
          • Лечение брюшной полости и других аневризм 00 9000 А8 ic Dissection
            • Распространенные симптомы и диагностические процедуры для выявления диссекции аорты
            • Лечение и прогноз для расслоения аорты
          • Диагностика и лечение грудной аневризмы аорты
            • Диагностика и лечение грудной аорты Аортальная аневризма
            • 000 С00070007 Его симптомы
          • Астма и ее причины
            • Астма и ее диагностика
            • Различные препараты, используемые для лечения или профилактики приступа астмы
            • Профилактика и лечение приступа астмы
            • Симптомы и осложнения
          • 0 Признаки астмы Мерцательная аритмия и предсердие F
            ,

            Добавить комментарий

            Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *