Повышенный д димер при беременности 3 триместр: Д-димер: норма при беременности

Содержание

Гемостаз при беременности — норма, причины нарушений

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин1 концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями2:

  • Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
  • Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
  • Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови3. Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина1:

  • Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
  • Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
  • Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
  • Уровень фактора IX увеличивается незначительно
  • Уровень фактора XI незначительно снижается
  • Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
  • Уровень факторов II и V существенно не изменяется
  • Антитромбин часто остается на прежнем уровне
  • Активность протеина С, предположительно, не изменяется
  • Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
  • Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
  • Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

  1. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

    Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

    Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

  2. Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

    Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

    Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

    В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

    1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
    2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
    3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.
  3. Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

    Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

    Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

  4. D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

    Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

    При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину 1.

    Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Список литературы
  1. Prisco D., Ciuti G., Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy // Hematol. Meet.Reports (formerly Haematol. Reports). 2009;1(10):1-5.
  2. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy // Br. J. Anaesth. / ed. Hemmings H.C.Oxford University Press. 2015;115(suppl 2):ii75-ii88.
  3. Иванов А.В. Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностическиеаспекты // Лабораторная медицина — 2014. — Т. 4. — № 11. — С. 60–63.

SARU.ENO.19.03.0436

Повышение Д-димера при беременности

Вопрос: «Здравствуйте! Посвятите, пожалуйста, тему вопросу о повышенном Д-димере во время беременности. Опасно ли это? Стоит ли колоть уколы, если другие показатели гемостаза в норме? В каких случаях можно обойтись? Какие показатели стоит контролировать, и как часто? Почему Д-димер растет во время беременности?»

Ответы на ваши вопросы в передаче «В ЦИРе и в мире». Отвечает

Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Вопрос кажется сложным, но на самом деле он не такой сложный для того, чтобы внимательный слушатель мог понять как всё работает.

Врачи, наверное, это знают и так, но я хотел бы просто еще раз пройтись по проблеме Д-димера  во время беременности.

Проблема очень часто  заключается не в том, что действительно есть какие-то сложности или отклонения в течение беременности, а (как я вижу эту проблему) она заключается в том, что врачи очень часто ориентируются исключительно на показатель Д-димера. И в результате этого очень часто идет неправильная тактика во время беременности: когда Д-димер, как один единственный показатель гемостаза, начинают лечить. И лечить всё более возрастающими дозами препаратов гепарина ряда.

Так что иногда возникают такие ситуации (и  мы их видим), когда дозы препаратов гепаринового ряда настолько велики, что фактически мы получаем состояние, опасное по кровотечению. И вот об этом всегда нужно помнить и понимать Д-димер в контексте общего состояния гемостаза и целого ряда других клинических показателей, которые так или иначе могут быть связаны с гемостазом.

Прежде, чем нам разбирать, какое значение имеет показатель Д-димер, я хотел бы показать картинку для того, чтобы можно было проиллюстрировать, что происходит в процессе свертывания крови. Итак, посмотрите, пожалуйста: вот существует белок

фибриноген. То есть это белок, имеющий короткую цепочку и (как большинство белков) абсолютно растворимый. То есть он не выпадает в осадок, а просто свободно циркулирует в крови. И у этого белка, фибриногена, есть домен D, домен Е и так называемый C-терминал (это связано уже с самой цепочкой ДНК — то, как выстроены аминокислоты). И посмотрите, пожалуйста, процесс свертывания крови достаточно сложен; и возможно, если вы смотрели на различные схемы, показывающие как запускается свертывание крови, вы видели цепочку из различных факторов, которые выстраиваются в достаточно сложную схему: один активирует другой, они могут взаимодействовать друг с другом, образовывать цепочки обратных связей…

Но, если посмотреть что в происходит в итоге всей цепочки активации каскада свертывания крови внутри плазмы человека, то есть внутри крови, то вся эта цепочка заканчивается образованием фермента тромбина.
То есть тромбин — это фермент, белок, который является катализатором химической реакции. Сутью этой химической реакции является полимеризация фибриногена. Вот посмотрите, пожалуйста: были маленькие молекулы фибриногена, которые свободно циркулировали в крови. И вдруг запустилась активация свертывания крови, и в результате этого появился фермент тромбин. И вот из этих маленьких молекул фибриногена образуются длинные цепочки, то есть образуется полимер.  Как из глюкозы образуется крахмал, так же из этих отдельных кирпичиков молекул фибриногена образуются длинные нити белка фибрина, который является основой кровяного сгустка.

То есть, когда у нас возникает кровотечение, для того чтобы организм не истек кровью существует вот этот механизм образования кровяного сгустка: закрыть кровоточащую поверхность, прекратить кровотечение. И основой этого кровяного сгустка в итоге всех этих сложных реакций, которые происходят в организме, является образование белка фибрина. Это длинный белок, образующий нити; эти нити  сворачиваются в сложные клубки, которые как сетка ловят эритроциты и другие клетки крови, но в основном, конечно, эритроциты – так как это основная клетка, циркулирующая в крови. Образуется такой объемный сгусток, который закупоривает просвет кровоточащих капилляров, и кровотечение останавливается. Всё: фибрин закрыл кровотечение, то есть оно остановилось! А что происходит дальше?

Практически одновременно с этим процессом идет процесс фибринолиза, то есть, когда острая ситуация прошла, когда рана закрылась, когда организм защитил себя от кровопотери — сразу начинаются процессы регенерации. Тот орган, в котором было повреждение, начинает восстанавливать свое кровоснабжение, потому что оно необходимо. Восстанавливается стенка сосудов, появляются новые капилляры, всё идет заново… Что же делается с этим фибрином, который теперь уже не нужен?

И вот этот фибрин начинает разрушаться. Это осуществляется уже другой системой, которая называется фибринолитической. Там основной фермент — плазмин, который начинает разрезать вот эти  длинные молекулы образовавшегося  фибрина на мелкие фрагменты, которые уже дальше уходят в кровоток, и дальше утилизируется  внутри организма. И вот этими фрагментами и является Д-димер.

Почему Д?  «Д» — домен, и «димер» — потому что внутри вот этой молекулы Д-димера существует 2 фрагмента бывших молекул фибриногена. На этой нижней части картинки показано, что в итоге получаются вот такие коротенькие молекулы, которые представляют из себя 2 связанных друг с другом обломка молекулы фибриногена. То есть Д-димер появляется в крови тогда, когда в ней образуется кровяной сгусток.
То есть мы не можем замерить фибрин внутри крови, потому что фибрин выпадает в осадок там, где образуется сгусток. Но зная, что параллельно с процессом тромбообразования сразу же запускается процесс растворения кровяного сгустка, который будет сопровождаться повышением концентрации молекул Д-димера, по вот этой всей динамике основных показателей (которые мы можем посмотреть, просто взяв у человека анализ крови), мы и можем примерно оценить то, что внутри организма происходит процесс тромбообразования.

И Д-димер во время беременности физиологически растет потому, что когда устанавливается плацентарное кровообращение, со стороны материнского организма нет капиллярного звена в этой зоне. То есть в любой точке организма, кроме беременной матки,
артерии, которые идут от сердца и несут кровь, обогащенную кислородом, разделяются на всё более мелкие веточки. И в конце они разделяются на совсем тоненькие веточки артерий – артериолы. А они разделяются на капиллярную сеть (капиллярная — значит волоскообразная), то есть на очень тонкие сосудики, через которые протискиваются по одному эритроциты (клетки красной крови), отдают в ткани кислород, забирают углекислый газ. Дойдя до лёгких, эти эритроциты отдают свой углекислый газ, получают кислород, и таким образом все ткани, которые кровоснабжаются, постоянно получают достаточное количество кислорода.
После того, как эритроциты прошли через капилляры, они собираются в мелкие венозные веточки – венулы, которые объединяются в вены, и таким образом кровь доставляется по венозной системе в сердце. Из сердца идёт в легкие, обогащается кислородом, и так обеспечивается постоянный обмен газов внутри организма.

Много великих людей (все знают Гарвея и других) занимались изучением циркуляции крови, и доказали непрерывность сосудистой стенки. То есть нет такого, что кровь куда-то изливается, потом собирается. Нигде, кроме как в беременной матке плацентарных млекопитающих! Потому что когда образуется плацента, бластоциста, этот маленький человечек, который образовался внутри организма женщины из соединения яйцеклетки и сперматозоида, на этапе примерно в 200 клеток внедряется в слизистую оболочку матки. У него идет своя ферментная протеолитическая активность: вначале он просто растворяет поверхностный эпителий слизистой оболочки матки, и внедряется внутрь. А дальше ему нужно питаться, и поэтому он растворяет стенку капиллярных сосудов. Капиллярное звено исчезает, и вот то, из чего формируется плацента, начинает омываться материнской кровью. Этот маленький человечек начинает питаться из этой крови, то есть начинает из материнской крови получать питательные вещества, кислород, отдавать туда продукты своего обмена и углекислый газ. То есть он растворил стенки, и практически свободно омывается материнской кровью. Со стороны материнского организма в плаценте нет никакого капиллярного звена. Веточки маточных артерий накачивают кровь в так называемое межворсинчатое пространство, и дальше кровь собирается в вены. Таким образом осуществляется питание плода.

Это уникальная ситуация, что нет капиллярного кровообращения. Получается, что кровь смешанная: то есть венозная и артериальная кровь частично смешиваются на уровне  этого артериовенозного шунта, который представляет по сути своей маточное кровообращение во время беременности. То есть образуется завихрение крови, идет контакт двух организмов, и он приводит к тому, что на уровне плаценты в течение беременности постоянно происходит процесс отложения фибрина.

И это было известно достаточно давно: уже весь XIX век анатомы, великие классики, занимались изучением всех этих вещей. Я хотел бы назвать имя Йозефа Гиртля (нем. Josef Hyrtl), который много занимался проблемой фибрина в плаценте (этот слой был достаточно давно обнаружен). Потом в конце XIX века наша соотечественница Раиса Нитабух, которая училась в Швейцарии, посвятила этому свою диссертацию; поэтому в литературе этот слой фибрина на уровне плаценты иногда называется нитабуховским слоем.

То есть в процессе нормальной физиологической беременности на уровне плаценты всегда откладывается определенное количество фибрина, и это связано с целым рядом физиологических особенностей беременности. И поскольку этот фибрин напрямую контактирует с материнской кровью, то в ней  тут же запускается реакция по растворению этого сгустка, и соответственно, в материнской крови появляется продукт разложения сгустка —  это Д-димер.

И если взять ситуацию в чистом виде: вот здоровая  беременная женщина пришла, сдала анализ на Д-димер, и врачи акушеры-гинекологи, которые получили вот это высокое значение Д-димера, не могут исключить, что повышение Д-димера связано с тем, что на уровне плаценты откладывается большее количество фибрина. То есть чем больше фибрина, тем активнее работает плазмин, растворяющий этот фибрин, тем больше будет концентрация Д-димера внутри женского организма. Это то, чего опасается акушер-гинеколог.

А что может быть на самом деле? На самом деле это абсолютно неспецифический показатель, то есть в любом месте, где образовался кровяной сгусток, будет образовываться фибрин; этот фибрин тут же начинает растворяться фибринолитической системой, и это будет отражаться в виде Д-димера. Поэтому иногда бывает так, что это абсолютно ложная тревога.

Например, пациентка пошла к стоматологу… Есть французская пословица: «Одна беременность — один зуб», если пациентка недостаточно хорошо следила за своими зубами до беременности, то во время беременности повышается вероятность каких-то проблем. Вот пошла пациентка к врачу-стоматологу в конце первого триместра, стоматолог говорит ей: «Лечить больше ничего невозможно, потому что всё разрушено: нужно зуб удалять. Кончится беременность, поставим вам имплант, и всё будет у вас хорошо. Но этот зуб будет создавать очаг инфекции, его надо убрать.» Удаляют зуб, и пусть это малая операция, но достаточно кровавая. И на месте удаленного зуба образуется сгусток. Что будет с Д-димером? Д-димер будет очень высокий! При этом никаких проблем с плацентарным кровообращением у пациентки не будет.

Еще одна жизненная ситуация. Мы всегда стараемся брать на работу в процедурный кабинет медсестер, которые очень хорошо умеют колоть вену, и без проблем получать кровь. Но иногда даже в опытных руках или при каком-то стечении обстоятельств (тонкая стенка вен, низкое артериальное давление у пациентки) начинают колоть вену для того, чтобы взять кровь — не сразу попадают, и дальше образуется синяк.  И вот этот синяк — ничто иное как кровь, излившаяся в подкожное пространство, и сами понимаете, там образуется фибрин, он начинает растворяться, и в результате этого возникает повышение Д-димера.  Создает ли это какие-то проблемы для беременности? Не создает.

Дальше, ситуация, которая связана уже с самим лечением. Когда мы назначаем в нашем центре лечение препаратами гепарина, мы всегда выдаем пациентке специальную такую книжечку «Инструкция как колоть гепарин». И не важно что вы колите: гепарин, клексан, фрагмин — любые препараты гепаринового ряда — нужно соблюдать определенные правила. То есть минимум каких-либо манипуляций с тканью: нельзя сжимать щипком и делать складку куда вы колите, нельзя вращать или менять направление иглы, нужно использовать специальную ротацию точек куда вы колите, для того чтобы не образовывалось синяков на месте укола.
Если пациентку не предупредили, не обучили тому, как нужно колоть, то в месте укола, например, клексана или фраксипарина могут образовываться сгустки. Если вообще не соблюдается техника уколов в живот или в другие места, то тогда весь живот может превратиться в общий синяк. И он будет давать совершенно огромные  цифры Д-димера, которые будут лечить повышением доз гепарина.  Это довольно-таки частая ситуация.

Несколько недель назад ко мне на прием приходила пациентка из другого центра с похожей ситуацией  — повышение уровня Д-димера при других абсолютно нормальных показателях гемостазиограммы. Я смотрю на живот. То есть первое, что надо сделать, когда придет пациентка с повышенным Д-димером, нужно её осмотреть: нет ли синяков на руках, собрать анамнез.  Я специально привел в пример удаление зуба, но могут быть и другие хирургические операции. То есть любые ситуации с кровопотерей будут сопровождаться повышением Д-димера.

На ранних сроках беременности иногда бывают кровянистые выделения, которые не связаны с начинающимся выкидышем, просто немного кровит слизистая оболочка матки, при этом связь не нарушается. И тоже будет повышаться Д-димер, потому что образуется кровяной сгусток, который рассасывается, и там есть фибрин.
И вот эта конкретная пациентка (она была уже во второй половине беременности) — я смотрю: весь живот сплошной синяк! Я спрашиваю:
— А как вы колите?
— А я не колю, колет муж, — отвечает пациентка.
— А что он делает?
— Вы знаете, мы очень боимся, что игла шприца может повредить матку, и поэтому муж берет складку, зажимает, поднимает ее как можно выше, и колет в эту складку…
То есть грубейшее нарушение техники укола! Пациентку не обучили тому, как нужно колоть препарат гепаринового ряда, и получается идет грубое, очень жесткое манипулирование с капиллярами, образуется синяк. И из-за того, что живот превратился в один огромный синяк, безусловно, будет повышен Д-димер, и показатель может стать абсолютно неинформативным.

Если ничего этого нет, тогда по уровню Д-димера мы можем судить, что у пациентки существует ситуация, которая характеризуется более высоким, более активным процессом отложения фибрина на уровне плаценты. И тогда, безусловно, это должно тревожить врача.

На разных сроках беременности мы это всё интерпретируем по-разному. Если речь идет о первой половине беременности, и если мы предполагаем, что Д-димер отражает избыточный процесс тромбообразования в организме, то может назначаться определенная терапия, которая направлена на снижение активности факторов свертывания крови. Причем это необязательно низкомолекулярный гепарин. Это может быть и низкодозированные аспирин, или комбинация низкодозированного аспирина и препаратов гепаринового ряда, потому что мы просто тормозим процесс тромбообразования.
Вопрос заключается в том, на каком этапе мы это тормозим. Низкодозированный аспирин тормозит его на самом раннем этапе, то есть на этапе рекрутирования тромбоцитов, а гепарин работает уже когда запустилась цепочка активации свертывания крови. Поэтому, что назначать, как назначать, какие дозировки — это уже решает врач в зависимости от той ситуации, которая происходит в организме. И смысл назначения этой терапии заключается в том, чтобы приостановить ускоренное старение плаценты.

Потому что плацента — это орган провизорный, то есть это временный орган ребенка, который позволяет ему выжить на протяжении 9 месяцев, которые он существует внутриутробно.
Поэтому те процессы, которые у взрослого человека протекают десятилетиями, например, формирование атеросклеротических бляшек и различных других отклонений внутри сосудистой стенки, в плаценте идут на протяжении вот этих нескольких недель, потому что этот временный орган существует в достаточно агрессивном окружении; он существует в чужом, в данном случае материнском, организме. Он  — это как наружная капсула космического аппарата: существует временно.

И вот процесс отложения фибрина на уровне плаценты приводит к тому, что с течением беременности какое-то количество ворсинок постоянно может исключаться из процессах газообмена. Общая площадь вот этой диализной мембраны может уменьшаться, и для того чтобы затормозить этот процесс, мы назначаем вот эту терапию препаратами гепаринового ряда.
Это очень низкодозированные препараты, это не лечение – это профилактика того, чтобы к концу второго – началу третьего триместра беременности мы не получили ситуацию, когда ребёнок недополучает необходимых питательных веществ через плаценту из-за того, что она старела более ускоренным образом.
Вы знаете, что врачи ультразвуковой диагностики пишут степени зрелости плаценты, соответствует или не соответствует сроку беременности. Вот как раз процесс отложения фибрина может быть таким процессом, который может этот процесс немного  тормозить.

Но что нужно при этом отметить: когда мы назначаем лечение препаратами низкодозированного аспина, гепарина или комбинации этих препаратов, всегда нужно помнить, что нельзя ориентироваться на цифры Д-димера. Мы должны учитывать, понимать динамику этих цифр, для того чтобы принимать решения о том, продолжать терапию или остановить её на каком-то этапе. Мы должны понимать, что сам процесс рассасывания сгустка фибрина — это процесс растянутый по времени. Поэтому сам Д-димер является очень инертным показателем. И если мы будем ориентироваться целиком на Д-димер, то мы можем легко передозировать эти все препараты, и вызвать повышение риска кровотечений, чего никак нельзя допускать.  Поэтому, конечно, как один из показателей мы должны его учитывать, но в контексте.

Отдельным случаем является 3 триместр беременности, когда мы начинаем задумываться напрямую не о сохранении беременности, не о том, как идет плацентарная функция (хотя об этом никогда не забываем), мы начинаем думать уже по поводу того, что будет в родах, и какие могут быть проблемы.
На последних сроках беременности нас интересует так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) или коагулопатии потребления. Этот синдром заключается в том, что во время беременности может быть постоянное хроническое избыточное отложение фибрина на уровне плаценты. И печень, которая синтезирует белок фибриноген, может не успевать. И тогда концентрация фибриногена начинает постоянно падать. И если концентрация фибриногена низкая, и она начинает падать, и одновременно идут высокие цифры Д-димера, то это могут быть признаки того, что в организме женщины идет коагулопатия потребления.

И чем это опасно? Опасно тем, что когда в родах женщине потребуется  весь потенциал свертывания крови, его может не хватить. То есть: вот отделяется плацента, что-то пошло не так в третьем периоде родов, и для того чтобы справиться с этой большой кровопотерей, организм запускает процесс тромбообразования (образование фибриногена из фибрина). И представьте себе, что образовался этот  огромный сгусток, израсходовался весь фибриноген, больше фибриногена нет, и кровь перестает свертываться… Вот это уже острый ДВС-синдром, крайне опасное состояние, которое характеризуется очень высоким риском проблем. И вот этого больше всего боятся акушеры-гинекологи. И это видно в третьем триместре беременности по тому, как начинается тенденция к снижению цифры фибриногена. Тогда в этих ситуациях иногда возможно назначение препаратов, направленных на снижение свертываемости крови на более долгий период. Потому что обычно мы всё это прекращаем где-то в 30 с небольшим недель, так как в подавляющем большинстве случаев, если мы сталкиваемся с такими ситуациями (не редчайшими, а вот такими — из  повседневной клинической практики врача акушера-гинеколога), это требуется где-то до начала 30-х недель беременности.

Поэтому никогда нельзя начинать анализировать гемостазиограмму с Д-димера — всегда смотрим на уровень фибриногена. Он должен быть, как правило, начиная уже со второго триместра беременности ближе к 4 или выше 4. И вот эти высокие цифры фибриногена являются для нас достаточно хорошим признаком, потому что это говорит о том, что избыточного расхода фибриногена в крови у пациентки нет.
Второй показатель, который мы должны оценивать —  это международное нормализованное отношение (МНО), которое — если кровь снижает свою свертываемость — начинает повышаться больше единицы. Если кровь, наоборот, более активно свертывается —  начинает опускаться ниже единицы. То есть МНО четко показывает нам, в каком состоянии находится пациентка: изокоагуляции, гиперкоагуляции или гипокоагуляции.  

Также мы должны смотреть при анализе гемостазиограммы на протромбиновый индекс или протромбин по Квику. Здесь, наоборот, чем выше индекс, чем выше протромбин по Квику,  тем более активно свертывается кровь. То есть направление векторов МНО и протромбинового индекса противоположны, хотя показывают примерно одно и то же. Считается, что МНО немного  более точный показатель, по которому мы ориентируемся при значении этой терапии.

Поэтому самое главное, чтобы врач разбирался в том, что он видит по гемостазиограмме. И  внутри гемостазиограммы вычленял бы наиболее значимые моменты для того, чтобы правильным образом назначить лечение. Мы всегда должны помнить главный принцип Гиппократа:  primum non nocere «прежде всего — не навреди».
У современного врача, в том числе врача акушера-гинеколога, существуют достаточно мощные пути воздействия на ситуацию, но как и любое оружие, как любой инструмент в  руках профессионала, здесь всё должно быть очень точно настроено. И если нужно —  назначаем, если не нужно —  не назначаем. Если назначаем, то точно выбирая минимальную дозировку того, что мы назначаем, и понимаем по каким параметрам мы отслеживаем эти показатели.

Вот мы и посвятили тему Д-димеру. И почему Д-димер растет во время беременности? Потому что просто увеличивается площадь плаценты, и увеличивается количество фибрина, которое откладывается на уровне плаценты. Поэтому вне беременности цифры Д-димера будут более низкие; в первом триместре беременности они уже будут выше, чем вне беременности, во втором триместре еще выше, а третьем триместре самые высокие. Поэтому, в общем-то, это всё связано с диалектикой вот этого процесса.

В нашем центре осуществляется ведение беременности при тромбофилии. Преимуществом наших клиник является наличие собственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности:

Д-димер, Протромбиновое время, МНО, протромбин по Квику, Гемостазиограмма, а также расширенное обследование

Записаться на консультацию в ЦИР

Евгений Илюхин — д-димер при беременности

В чем измеряется Д-димер, каковы его нормы при беременности, можно и нужно ли им управлять и как оценить риски венозных тромбоэмболических осложнений при планировании беременности?

  Волнения вокруг темы уровня Д-димера при беременности не угасают. К этому вопросу приходится возвращаться вновь и вновь в беседах как с пациентами, так и с коллегами. По приглашению вдохновителей, организаторов и руководителей «Школы тромбозов»  школатромбоза.рф я вновь на некоторое время погрузился в тему Д-димера и вынырнул оттуда с неоднозначными впечатлениями, которыми и поделился в выступлении на школе. Эта статья – адаптация лекции в рамках Школы тромбозов от 15.11.2017 в «печатный» вид. Расположение иллюстраций презентации сохранено.

 

   Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий (общее название – венозные тромбоэмболические осложнения, ВТЭО) при беременности – не страшилка, а вполне реальные серьезные патологии. По данным Heit J. [1]  инцидентность венозных тромбо-эмболических осложнений (ВТЭО) составляет 1,9 случаев на 1000 беременностей!  Специалистя знают, что послеродовый период опаснее, чем период беременности в плане развития ВТЭО. Но беременность длитя 9 месяцев, а послеродовым периодом считают первые 6 недель. Если бы эти периоды имели равную продолжительность длиной в 1 год, то за год беременности случилось бы 96 ВТЭО на 100 000 чел., а за год послеродового периода – 511 ВТЭО на 100 000 чел.

  Конечно, как вокруг любой серьезной проблемы, вокруг д-димера сформировалось огромное количество заблуждений, мифоф, стереотипов. Как водится, среди обывателей находятся те, кто чувствует уверенность в своих знаниях по данной проблеме, и они транслируют эти заблуждения и страшилки дальше, высказывая свое мнение эмоционально и безапелляционно. На любом форуме, где пользователи обсуждают между собой вопросы по подготовке или ведению беременности, можно найти такие диковатые высказывния в огромном количестве. Вот несколько таких:

 

 Что же такое Д-димер? Буквально 2 картинки, которые иллюстрируют то, что Д-димер – это продукт распада фибрина. Когда фибрин синтезируется – между ниточками фибрина образуются поперечные сшивки. Расщепляющий фибрин фермент эти поперечины разрезать не может, поэтому фибрин расщепляется не до исходных молекул фибриногена, а на фрагменты фибрина с поперечинами. Эти фрагменты в целом и называют Д-димеры.

 

 

 

    Чтобы разбираться с Д-димером дальше, нужно определиться с единицами его измерения.

 

 

   Говоря о Д-димере мы говорим о его концентрации, вернее об их концентрации (Д-димеров). То есть вес Д-димеров в определенном объеме. Соответственно, это могут быть любые единицы веса и любые единицы объема. И любые их «комбинации». Обычно вес обозначают в нг, мг, мкг. Объем: в мл или л. Соответственно, можно увидеть такую запись:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мкг/мл = 0,3 мг/л

  Но есть один нюанс. Приборы калибруются по весу так называемых «Д-димер единиц», DDU) или «Фибриноген – эквивалентных единиц», FEU). Разница проста, масса 1 FEU = ½ DDU. Так что 600 нгFEU/мл = 300 нгDDU/мл.

И еще, в бланках анализов в случае «FEU» так и пишут: 600 нгFEU/мл. А вот «DDU» не пишут, пишут просто нг/мл. То есть, если мы видим запись 300 нг/мл – это как бы 300 нгDDU/мл, просто DDU написать забыли. Такие вот причуды у биохимиков и аналитиков.

Так вот, перевести одни единицы в другие не сложно. Можно самому, а можно онлайн калькулятором воспользоваться. Например, я нашел такой, вполне удобный: http://unitslab.com/ru/node/83  А вот небольшая цепочка соответствий для иллюстрации сказанного:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мг/л = 0,3 мкг/мл =

= 600 нг FEU/ мл = 600 мкг FEU/л = 0,6 мкг FEU/мл

   С этим, вроде, разобрались. А в каких тестах измеряют концентрацию Д-димеров? Объективны ли они? Насколько точно они показывают нам картину мира, или они дают нам с виду приличную картинку, которая при ближайшем рассмотрении реальности не соответствует, как вот в этом произведении:

 

 

   В 2011 году наши Петербургские коллеги опубликовали интересную работу: «Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью».[2] Вот одна из диаграмм, которые я сделал на основании материалов этой статьи. Суть ее вот в чем: Д-димер определяли двумя разными тестами. На картинке – результаты измерений Д-димера в группе беременных с его высокими значениями (по триместрам). По идее, если использовать одинаковые единицы измерения, при измерении одной и той же концентрации разными тестами мы должны получать примерно одинаковые цифры. Если, конечно, тесты не врут. А теперь посмотрите разброс средних значений двух тестов во втором и третьем триместре на обеих диаграммах. Различия колоссальные. Поверьте, при определении не столь высоких концентраций картина такая же.

 

  Авторы делают вывод, который, кстати, рефреном звучит и в большинстве зарубежных рекомендаций по профилактике ВТЭО в акушерстве и гинекологии: тесты на д-димер обладают очень разной чувствительностью. Кроме того, в некоторых типах тестов на результат может существенно влиять субъективность аналитика.

  Хорошо, представим себе, что проблема недостоверности тестов отсутствует. Что у нас в руках точный инструмент определения Д-димеров. Норму для небеременных мы знаем, этот вопрос неплохо изучен. Есть ли нормы уровня Д-димера для беременных? Если обратиться в интернет, может сложиться впечатление, что все в порядке – огромном количестве ресурсов есть таблички с нормами по триместрам. Конечно, большинство из них – перепечатки, но значит есть и первоисточник. Особенное доверие вызывает факт, что такие таблички есть на сайтах крупных лабораторных сетей. Ну уж там к такой информации должны подходить со всей серьезностью! Посмотрим. Вот значения с сайтов двух мощнейших лабораторных сетей, переведенные мной к одним единицам измерения.

 

  Как видим, представление о норме (точнее, границе референсных значений) у специалистов этих сетей сильно различается, для второго триместра – в полтора раза, для третьего – в 2 раза!

  Ну что ж, мы не ищем легких путей. Идем в PubMed. Посмотрим, что об этом говорится в исследованиях. Еще относительно недавно главной проблемой в вопросе «нормы» д-димера при беременности было банальное отсутствие крупных наблюдательных исследований. Оказывается, ситуация изменилась.

Значения Д-димеров в клинических исследованиях

Приведу несколько примеров:

1. Haemostatic reference intervals in pregnancy. [3]

2010 год, 801 беременная, 97,5 перцентиль на 35 неделе имеет  значение 3.0 мг/л. Это значит уровень Д-димера у3 97,5% пациенток был в пределах 3,0 мг/л. А 95% доверительный интервал концентрации Д-димера составил 1,9 – 4,4 мг/л. То есть у 95% беременных концентрация была в этом диапазоне. С верхней границей в 4,4 мг/л.

 

 

2. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer. [4]

2013 год, 1343 беременных. Информация на слайде.

 

 

3. Gestation-specific D-dimer reference ranges: a cross-sectional study. [5]

760 беременных. На 36 неделе 95 перцентиль концентрации Д-димеров составила 1175 нг/мл (с максимальными значениями до 1336 нг/мл). В отличие от двух предыдущих исследований здесь единица измерения нг/мл, 1336 нг/мл = 1,36 мг/л.

 

 

4. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period. [6]

А вот это особенно интересно. Публикация 2016 года. 11 601 беременная! Среднее значение уже нам знакомо: 3,4 мг/л. Заот верхняя граница 95% доверительного интервала внушает – 27,8 мг/л. Это уже не жиденький бульон из д-димеров, это уже натуральный кисель.

 

 

 

   Уже после выступления, перенося библиографические ссылки в текст, я заметил работу, которая поначалу не попала в поле моего зрения. Интересное исследование наших соотечественников известной гемостазиологической школы:

5. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения. [7]

Особенность исследования в том, что, например, концентрация Д-димеров определялась 4мя разными тестами. Я сделал табличку с выборкой данных по Д-димеру только для двух тестов – с минимальными и с максимальными значениями.

2015 год, 301 женщина без патологии беременности. Единица измерения нг/мл.

 

До берем

1 трим

2 трим

3 трим (34 – 36 нед)

Тест D-dimer Nycocard/Axis Shield

Диапазон значений

100—300 (100)

100—200 (100)

100—460 (100)

100—430 (200)

Среднее

[122,2±7,8] n=54

[109,5±4,6] n=42

159,6±14,3] n=57

[205,4±20,1] n=37

Тест IMMULITE 2000 D-Dimer/Siemens

Диапазон значений

50—837 (191)

112—1000 (255)

357—1458 (640)

420—2290 (975)

 

[269,5±31,3] n=52

[330,0±48,8] n=30

[734,2±61,8] n=27

[1114,9±123,4] n=20

Комментарий к таблице. По всей видимости, то, что я назвал «диапазон значений» соответствует этому описанию авторов: «Для показателей каждого теста на разных этапах обследования были рассчитаны медиана и референтные интервалы (2,5—97,5‰)». А то, что я обозначил как «Среднее» — какое-то среднее с диапазоном отклонений. Могу ошибаться, сильно не вчитывался.

   Конечно, есть серьезные ограничения: в каждом тесте очень маленькие выборки и разные тесты делались не одним и тем же беременным. Ни о каких референсных значениях, наверное, речи быть не может. Но я о другом: 1) опять отлично проиллюстрирована озвученная выше идея: разные тесты дают колоссальный разброс значений. В разных тестах в первом триместре медианы различались в 2 раза, а на 36 неделе – в 5 раз! 2) Цифры концентрации Д-димеров при нормально протекающей беременности могут существенно превышать псевдонормы, которыми пестрит интернет и которые приводятся во вполне официальных бланках лабораторий. 2300 нг/мл = 4.6 мкг FEU /мл. Напомню, что в одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей для 3 триместра названо значение 1.23 мкг FEU /мл.

  Да, как-то само собой разумелось, что Д-димер в общем и целом при беременности растет. Но так как мы не любим голословных утверждений – вот доказательства:

 

 

А вот взгляд «шиворот – навыворот». Диаграмма показывает у скольких беременных уровень Д-димера остается в пределах референса для небеременных:

 

   А может ли при нормальной беременности Д-димер начать снижаться? Я думаю, что может снизиться действительный уровень концентрации Д-димера. Но это не важно. Даже если он растет, с учетом вышесказанного, в бумажках из лаборатории мы можем получить снижение. Что, как и повышение, ни о чем нам говорить не будет.

  Итак, вроде бы очевидно, что нет референса для д-димера, тесты неточны, повышаться он может, причем до очень больших значений.

  Как же отнестись к тому, что кто-то предлагает «сбивать» Д-димер? Вот цитата с одного из форумов по репродукции по поводу повышенного Д-димера в 3 триместре: «Это опасное состояние. Плюс большой срок. Очень большой риск тромбов в плаценте. Ищите срочно гематолога и идите к нему, что б быстро сбил его!» Я прямо так и представил гематолога, сбивающего Д-димеры!

 

 А можно ли «сбить» Д-димер? Оказывается, до родов ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не оказывают существенного влияния на уровень Д-димера. Вот диаграмма по материалам работы на эту тему: Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium». [8]

 

    А теперь подумайте, чего стоят все эти назначения в самых причудливых дозах курсами по несколько дней – недель «под контролем Д-димера»!

  Теперь попробую перейти от описания этих «структурных» элементов проблемы Д-димеров к более общим положениям. Перейдем к гайдлайнам (рекомендациям). Сначала посмотрим на место Д-димеров в гайдах по применению репродуктивных технологий, а потом – в разделах разных гайдлайнов по беременности и ВТЭО. 

Итак, место определения концентрации Д-димеров в репродуктивных технологиях. Блиц обзор.

Но перед обзором рекомендаций небольшой штрих – два исследования с противоположными результатами и выводами.

1. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization [9]

2014 год. Проспективное когортное исследование. 105 беременных. Исход: наступление беременности:

«Концентрация д-димера выглядит как возможный предиктор повышения риска неудачи ЭКО. При подтверждении в проспективных исследованиях концентрация Д-димера может помочь выделить пациентов, у которых проведение профилактики может быть полезно для увеличения частоты успешного наступления беременности»

2. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome [10]

2017 год. Проспективное когортное исследование. 106 беременных. Исходы: наступление беременности, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

«Тест определения концентрации Д-димера недостаточно аккуратен для оценки риска СГЯ и неудачи имплантации при ЭКО»

Теперь по гайдам.

1. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

Нет упоминаний о Д-димере и гепаринах.

2. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний  Д-димера.

  • Не рекомендуется рутинная профилактика ВТЭО (1B)
  • При СГЯ средней и тяжелой степени предлагается проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 3 мес после разрешения СГЯ (2С) (Никакого контроля Д-димера!)

3. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

Нет упоминаний  Д-димера.

Про репродуктивные технологии:

  • Не применять рутинную профилактику ВТЭО
  • При факторах риска – оценить индивидуально
  • При СГЯ легкой степени – не проводить рутинную профилактику ВТЭО
  • При СГЯ средней и тяжелой степени проводить профилактику ВТЭО НМГ в профилактических дозах в течение 3 мес после разрешения СГЯ (не по нормализации Д-димера!)

4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

По репродуктивным: При СГЯ рассмотреть целесообразность тромбопрофилактики (2С)

 

На этом благородном фоне вдруг появляется совершенно фантастический документ.

5. 2015. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации.

   Судя по стилю – это заготовка для Минздрава в соответствии с новыми требованиями создания клинических рекомендаций (нужны ссылки и уровни доказательности каждого положения).

Теперь осторожно, несколько цитат, которые могут заставить поперхнуться кофем на клавиатуру:

«Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показанием для назначения НМГ, является повышение концентрации D-димера в плазме крови…»

«Правила наблюдения при СГЯ. Исследование ПТИ, MHO и АЧТВ не дает информации для оценки риска тромботических осложнений. Наиболее информативны: уровень Д-димера, AT III, фибриногена.»

«При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее двух раз в неделю, при регрессе симптомов — 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии НМГ определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней.»

 И вишенка на торт:

«Показано динамическое наблюдение во время беременности. Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Д-димера».

Важно:

  • Ни одно приведенное положение не подкреплено ссылками, то есть обоснованием порождения таких рекомендаций
  • Не проставлены уровни доказательности (естественно, их просто нет, этих доказательств)
  • В списке источников нет исследований по Д-димеру. Я не поленился, проверил, список литературы то есть. Но там ни одной работы, которая прямо или косвенно касается Д-димера.
  • Нет указаний на «нормативные» значения. То есть, надо «сбивать» Д-димер до нормативных значений, но этих значений никто не знает.

   К счастью, на сегодняшний день эти рекомендации на сайте Минздрава отсутствуют. Будем надеяться, что их не примут, иначе прорастающие ростки здравого смысла и качественной практики будут задушены.

Д-димер в рекомендациях по ВТЭО.

Ну а теперь блиц по месту Д-димера не только в разделах по репродуктивным технологиям, а вообще в различных крупных рекомендациях, касающихся вопросов профилактики ВТЭО при беременности.

1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний Д-димера.

2. 2012. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy.

Эти рекомендации выбиваются из общего ряда. Дело в том, что они предлагают не смотреть не только на повышенный уровень Д-димера, но считают (в отличие от других), что низкий Д-димер (в пределах референса для небеременных) во время беременности не исключает наличие тромбоза и ТЭЛА и приводя три описания таких случаев в литературе.

3. 2014. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

Данные о применимости ДД при беременности противоречивы, говорят авторы. И предлагают иметь его ввиду в некоторых случаях, когда хочется при диагностике подозреваемых ВТЭО избежать лучевой нагрузки. Вспомогательное малозначимое средство с низким уровнем доказательности.

4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

5. 2016. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

Наверное, самые взвешенные из рекомендаций. Резюме авторов:

  • Доступные тесты делятся на умеренно и высоко чувствительные. Результат тестирования существенно зависит от используемого теста.
  • Нет «доказанных» повышенных пороговых значений Д-димера для разных сроков беременности
  • Применение пороговых значений для небеременных позволяет исключить клинически значимые ВТЭО при беременности

 6. 2017. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб. Междисциплинарный экспертный совет. Рекомендации (протокол) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации нарушений системы гемостаза»

  • В целом соответствуют RCOG 2015
  • Д-димер упоминается 1 раз

Резюме авторов: «Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений … …по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров».

 

  Я уже как-то писал, что если посмотреть на то, как проводится профилактика ВТЭО при беременности в России, можно подумать, что наши беременные физиологически устроены не так, как беременные во всем остальном мире. Наши – как инопланетяне. Биохимия и физиология особые – поэтому надо к ним применять особые подходы, а исследования беременных людей, на которых строятся рекомендации во всем мире, к ним не подходят. 

 

 

   Напоследок перейду от узкой темы роли Д-димеров в диагностике и контроле лечения ВТЭО при беременности к современным базовым алгоритмам по этой теме.

Тактический алгоритм при подозрении на ВТЭО. С Д-димером 🙂 

Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). [11]

 

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО на период беременности

 (на базе: 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО на послеродовый период

 

Ну и рекомендованные дозировки НМГ, если они понадобятся (по весу на момент наступления беременности):

 

Резюме – основные положения по Д-димеру, в той или иной степени затронутые в данной статье:

  1. В период беременности концентрация Д-димеров растет.
  2. Норм или обоснованных референсных значений для концентрации Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не существует.
  3. Высокие значения Д-димера не говорят о повышенном риске развития ВТЭО
  4. Если уровень Д-димера во время беременности ниже референсных значений данной лаборатории для небеременных – это достаточно достоверно исключает клинически значимые ВТЭО.

Примечание: Описаны отдельные случаи инструментально подтвержденной ТЭЛА и ТГВ во время беременности без повышения концентрации Д-димера, поэтому диагностическая значимость негативного теста на Д-димеры признается не всеми.

        5. Применение профилактических и лечебных доз НМГ не влияет на уровень Д-димеров.

        6. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемостаза (в том числе Д-димеру), а, преимущественно, по анамнестическим данным.

Примечание. Сейчас появилась и обсуждается информация, которая может привести к признанию целесообразным рутинного скрининга на некоторые тромбофилии.

         7. Фармакопрофилактика ВТЭО курсами в зависимости от показателей гемостаза — бессмысленная и потенциально опасная практика.

         8. Читайте рекомендации. Все давно и неплохо написано. Осталось только убрать стереотипы и фантазии и предоставить беременным качественную профилактику таких серьезных осложнений, как ВТЭО. 

 

Библиография (частичная)

1.          Heit J. a, Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.

2.          Силина Н., Головина О., Смирнова О., Николаева А., Папаян А. Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Vol. 6. P. 74–79.

3.          Szecsi P.B., Jørgensen M., Klajnbard A., Andersen M.R., Colov N.P., Stender S. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727.

4.          Wang M., Lu S., Li S., Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer // Clin Chim Acta. Elsevier B.V., 2013. Vol. 425, № August 2011. P. 176–180.

5.          Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: A cross-sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 122, № 3. P. 395–400.

6.          Gong J.M., Shen Y., He Y.X. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period // J Clin Lab Anal. 2016. Vol. 30, № 6. P. 912–917.

7.          Момот А.П., Молчанова И., Батрак Т., Белозеров Д., Трухина Д., Кудинова И., Максимова Н., Фадеева Н., Сердюк Г., Романов В. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. 2015. № 1. P. 89–97.

8.          Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.

9.          Di Nisio M., Porreca E., Di Donato V., Tiboni G. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization // J Ovarian Res. 2014. Vol. 7, № 1. P. 58.

10.        Lian R., Diao L., Xu J., Mo M., Zeng Y. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome // J Reprod Immunol. Elsevier Ireland Ltd, 2017. Vol. 122. P. 44.

11.        Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

 

Флеболог Евгений Илюхин, 2017 (с)

Д-димер: что это и как с этим бороться?

Эта статья написана по материалам лекции и статьи флеболога Евгения Илюхина, оригинал статьи можно найти по ссылке.

Эта статья посвящена сложной теме, однако актуальность ее растет, как и уровень паники вокруг высоких значений Д-димера во время беременности. Итак, попробуем разобраться:

  • что такое Д-димер,
  • каковы его нормальные значения во время беременности,
  • кому нужно обследоваться на него,
  • в каких ситуациях требуется лечение.

Что такое Д-димер?

Точнее, Д-димеры.

Д-димеры – это фрагменты расщепляющегося фибрина, который, в свою очередь, является основой для формирования тромбов. В свертывающей системе крови постоянно происходит формирование и расщепление нитей фибрина, и возрастание уровня Д-димера косвенно говорит о потенциально нарастающей возможности тромбообразования (по крайней мере, так трактуется повышение уровня Д-димера при назначении терапии во время беременности). Во время беременности уровень Д-димера в крови повышается, и конечно, всех волнует вопрос, какое повышение можно считать нормальным, а когда пора начинать бить тревогу и предпринимать активные действия?

Почему все так боятся «склонности к  тромбообразованию» во время беременности?

Страх связан с возрастающим риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в принципе во время беременности и в послеродовом периоде, в контексте которых и рассматривается Д-димер. Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий (общее название — ВТЭО) при беременности – не страшилка, а вполне реальные серьезные патологии, которые могут приводить к самым тяжелым последствиям, в том числе, летальному исходу у беременной/недавно родившей женщины. ВТЭО встречается с частотой 1,9 случаев на 1000 беременностей!  Специалисты знают, что послеродовый период опаснее, чем период беременности в плане развития ВТЭО.

Осталось только разобраться, можно ли ставить знак равенства между нарастающим уровнем (и каким именно) Д-димера и риском ВТЭО.

Единицы измерения уровня Д-димера

Говоря о Д-димере, мы говорим о его концентрации, вернее об их концентрации (Д-димеров). То есть вес Д-димеров в определенном объеме. Соответственно, это могут быть любые единицы веса и любые единицы объема. И любые их «комбинации». Обычно вес обозначают в нг, мг, мкг. Объем: в мл или л. Соответственно, можно увидеть такую запись:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мкг/мл = 3,0 мг/л

Существуют также «Д-димер единицы», DDU и «Фибриноген – эквивалентных единиц», FEU. Разница проста, масса 1 FEU = ½ DDU. Так что 600 нгFEU/мл = 300 нгDDU/мл.

Итого из множества вариантов единиц измерения имеем следующие соответствия:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 3.0 мг/л = 0,3 мкг/мл = 600 нг FEU/ мл = 600 мкг FEU/л = 0,6 мкг FEU/мл

Как видите, вариантов единиц измерения множество, поэтому сравнивать результаты, полученные в разное время в разных лабораториях, надо очень аккуратно.

С определением уровня Д-димера есть и еще один узкий момент: разные тесты обладают разной чувствительностью и воспроизводимостью.

А это значит, что измерив уровень Д-димера (в одинаковых единицах!) разными приборами у одних и тех же пациенток, мы получим разные значения с очень большим разбросом! То есть доверять полученным значениям мы можем только с очень большим допущением.

Каковы нормальные значения уровня Д-димера во время беременности

Есть ли нормы уровня Д-димера для беременных?

Если поискать в интернете, можно найти огромное количество ресурсов с табличками норм по триместрам. Особенное доверие вызывает факт, что такие таблички есть на сайтах крупных лабораторных сетей. Проблема только в  том, что даже у крупных лабораторий нормы для Д-димера во время беременности отличаются в 2 раза (в одних единицах измерения!). Кому верить? Посмотрим, что об этом говорится в крупных международных исследованиях.

Оказывается, что ни о каких референсных значениях уровня Д-димера речи быть не может.

Основные причины для этого следующие:

1) Разные тесты дают колоссальный разброс значений. В разных тестах в первом триместре значения Д-димера различаются в 2 раза, а на 36 неделе – в 5 раз!

2) Цифры концентрации Д-димеров при нормально протекающей беременности могут существенно превышать псевдонормы, которыми пестрит интернет и которые приводятся во вполне официальных бланках лабораторий (например, в исследованиях показаны нормальные значения 4.6 мкг FEU /мл, в то время как в одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей для 3 триместра названо значение 1.23 мкг FEU /мл).

Итак, вроде бы очевидно, что:

  1. нет референса для Д-димера,
  2. тесты неточны,
  3. повышаться во время беременности он может, причем до очень больших значений.

Можно ли «сбить» Д-димер во время беременности?

Ни для кого не секрет, что часто врачи предлагают перестраховаться (и это касается далеко не только Д-димера). Так как мы не знаем, какие именно показатели Д-димера «опасны», при существенном его повышении часто предлагается «сбивать» его уровень путем назначения низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Клексан, и т.д.).

Давайте разберемся, можно ли «сбить» Д-димер?

Оказывается, до родов ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не оказывают существенного влияния на уровень Д-димера.

Учитывая все вышесказанное, сложно представить, откуда берутся хитрые назначения гепаринов в самых причудливых дозах курсами по несколько дней – недель «под контролем Д-димера»!

Что говорят отечественные и международные рекомендации?

Перейдем к гайдлайнам (рекомендациям). Сначала посмотрим на место Д-димеров в гайдах по применению репродуктивных технологий, а потом – в разделах разных гайдлайнов по беременности и ВТЭО.

Рекомендовано ли определять уровень Д-димера и назначать какое-либо лечение при его повышении в основных документах по репродуктивным технологиям (ЭКО и др.)?

  1. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

Нет упоминаний о Д-димере и гепаринах.

  1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний  Д-димера.

  • Не рекомендуется рутинная профилактика ВТЭО
  • При синдроме гиперстимуляции яичников (СГЯ) средней и тяжелой степени предлагается проводить профилактику ВТЭО низкомолекулрными гепаринами в течение 3 мес после разрешения СГЯ  (Никакого контроля Д-димера!)
  1. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

Нет упоминаний  Д-димера.

Справедливости ради, стоит привести цитаты из еще одного документа, который идет вразрез со всеми имеющимися отечественными и зарубежными рекомендациями. Отдельно отмечу, что ни одно положение  в этом документе не подтверждено ссылками на исследования/обоснованиями и т.д. И даже в общем списке литературы к этому документу нет ни одного исследования, прямо или косвенно касающегося Д-димера!

  1. 2015. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Клинические рекомендации.

«Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показанием для назначения низкомолекулярных гепаринов является повышение концентрации D-димера в плазме крови…»

«Правила наблюдения при СГЯ. Исследование ПТИ, MHO и АЧТВ не дает информации для оценки риска тромботических осложнений. Наиболее информативны уровень Д-димера, AT III, фибриногена.»

«При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее двух раз в неделю, при регрессе симптомов — 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии низкомолекулярными гепаринами определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней.»

«Показано динамическое наблюдение во время беременности. Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение низкомолекулярных гепаринов прекращают при достижении нормативных значений Д-димера».

К счастью, на сегодняшний день эти рекомендации на сайте Минздрава отсутствуют.

Д-димер в рекомендациях по ВТЭО.

Ну а теперь блиц по месту Д-димера не только в разделах по репродуктивным технологиям, а вообще в различных крупных рекомендациях, касающихся вопросов профилактики ВТЭО при беременности.

  1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний Д-димера.

  1. 2012. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy.

Эти рекомендации выбиваются из общего ряда. Дело в том, что они предлагают не смотреть не только на повышенный уровень Д-димера, но считают (в отличие от других), что низкий Д-димер (в пределах референса для небеременных) во время беременности не исключает наличие тромбоза.

  1. 2014. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

Данные о применимости Д-димера при беременности противоречивы, говорят авторы. И предлагают иметь его в виду в некоторых случаях, когда хочется при диагностике подозреваемых ВТЭО избежать лучевой нагрузки. Вспомогательное малозначимое средство с низким уровнем доказательности.

  1. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

  1. 2016. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

Наверное, самые взвешенные из рекомендаций. Резюме авторов:

  • Доступные тесты делятся на умеренно и высоко чувствительные. Результат тестирования существенно зависит от используемого теста.
  • Нет «доказанных» повышенных пороговых значений Д-димера для разных сроков беременности.
  • Применение пороговых значений для небеременных позволяет исключить клинически значимые ВТЭО при беременности.
  1. 2017. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб. Междисциплинарный экспертный совет. Рекомендации (протокол) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации нарушений системы гемостаза»
  • В целом соответствуют RCOG 2015
  • Д-димер упоминается 1 раз

Резюме авторов: «Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений … …по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров».

Надеюсь, все вышесказанное достаточно убедительно, чтобы не оценивать риск ВТЭО и не назначать гепарины во время беременности, исходя из значений Д-димера.

Как оценить риски ВТЭО во время беременности и послеродового периода?

К счастью, для этого имеются удобные алгоритмы:

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО

в период беременности:
  • Любой эпизод ВТЭО в прошлом, кроме одиночного, спровоцированного большим хирургическим вмешательством

требуется дородовая профилактика

  • Госпитализация
  • Тромбофилия высокого риска без ВТЭО (дефицит антитромбина III, протеинов C, S, сочетание или гомозиготность полиморфизмов F2 и F5)
  •  Тяжелая сопутствующая патология (рак, сердечная патология, диабет 1 типа с нефропатией, и т.д.)
  • Требуется хирургическое вмешательство (например, аппендэктомия)
  • Синдром гиперстимуляции яичников (первый триместр беременности после ЭКО)

рассмотреть необходимость дородовой профилактики

  • Ожирение (ИМТ>30)
  • Возраст > 35 лет
  • Множественные роды (3 и более)
  • Курение
  • Варикоз
  • Преэклампсия
  • Иммобилизация
  • Отягощенный семейный анамнез по ВТЭО
  • Тромбофилия низкого риска (гетерозиготы по F2, F5)
  • Многоплодная беременность
  • 4 фактора и более = высокий риск (тромбопрофилактика с первого триместра)
  • 3 фактора = средний риск (тромбопрофилактика с 28 недели)
  • менее 3 факторов = низкий риск (рекомендован подвижный образ жизни, достаточное поступление жидкости)

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО

в послеродовом периоде:
  • Любой эпизод ВТЭО в прошлом
  • Применение гепаринов до родов по любой причине
  • Тромбофилия высокого риска
  • Тромбофилия низкого риска + семейный анамнез по ВТЭО

требуется послеродовая профилактика

  • Кесарево сечение
  • ИМТ > 40
  • Повторная госпитализация в послеродовом периоде
  • Хирургическое вмешательство после родов (кроме ушивания разрывов/разрезов промежности)
  • Тяжелая сопутствующая патология (рак, сердечная патология, диабет 1 типа с нефропатией, и т.д.)

требуется послеродовая профилактика не менее 10 дней

  • Ожирение (ИМТ>30)
  • Возраст > 35 лет
  • Множественные роды (3 и более)
  • Курение
  • Варикоз
  • Преэклампсия
  • Иммобилизация
  • Отягощенный семейный анамнез по ВТЭО
  • Тромбофилия низкого риска (гетерозиготы по F2, F5)
  • Многоплодная беременность
  • Экстренное кесарево сечение
  • Текущая системная инфекция
  • Преждевременные роды
  • Мертворождение
  • Оперативное родоразрешение (щипцы, вакуум)
  • Длительные роды (>24 часов)
  • Послеродовое кровотечение
  • 2 фактора и более = средний риск (требуется послеродовая профилактика не менее 10 дней)
  • менее 2 факторов = низкий риск (рекомендован ранняя мобилизация, достаточное поступление жидкости)

Как видите, для принятия решения о необходимости тромбопрофилактики (назначения гепаринов во время беременности и в послеродовом периоде) не имеет значения уровень Д-димера в крови.

Конкретные препараты и дозировки назначаются только лечащим врачом!

Резюме – основные положения по Д-димеру во время беременности и в послеродовом периоде:
  1. В период беременности концентрация Д-димеров растет.
  2. Норм или обоснованных референсных значений для концентрации Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не существует.
  3. Высокие значения Д-димера не говорят о повышенном риске развития ВТЭО.
  4. Применение профилактических и лечебных доз низкомолекулярных гепаринов не влияет на уровень Д-димеров.
  5. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемостаза (в том числе, Д-димеру), а преимущественно по анамнестическим данным.

Примечание. Сейчас появилась и обсуждается информация, которая может привести к признанию целесообразным рутинного скрининга на некоторые тромбофилии.

  1. Медикаментозная профилактика ВТЭО курсами в зависимости от показателей гемостаза — бессмысленная и потенциально опасная практика.

Источники

  1. Эта статья написана по материалам лекции и статьи флеболога Евгения Илюхина, оригинал статьи можно найти по ссылке
  2. Heit J. a, Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.
  3. Силина Н., Головина О., Смирнова О., Николаева А., Папаян А. Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Vol. 6. P. 74–79.
  4. Szecsi P.B., Jørgensen M., Klajnbard A., Andersen M.R., Colov N.P., Stender S. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727.
  5. Wang M., Lu S., Li S., Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer // Clin Chim Acta. Elsevier B.V., 2013. Vol. 425, № August 2011. P. 176–180.
  6. Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: A cross-sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 122, № 3. P. 395–400.
  7. Gong J.M., Shen Y., He Y.X. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period // J Clin Lab Anal. 2016. Vol. 30, № 6. P. 912–917.
  8. Момот А.П., Молчанова И., Батрак Т., Белозеров Д., Трухина Д., Кудинова И., Максимова Н., Фадеева Н., Сердюк Г., Романов В. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. 2015. № 1. P. 89–97.
  9. Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.
  10. Di Nisio M., Porreca E., Di Donato V., Tiboni G. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization // J Ovarian Res. 2014. Vol. 7, № 1. P. 58.
  11. Lian R., Diao L., Xu J., Mo M., Zeng Y. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome // J Reprod Immunol. Elsevier Ireland Ltd, 2017. Vol. 122. P. 44.
  12. Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

Похожее

Комментарии в Facebook

D-димер

D-димер – это белковый фрагмент, который образуется при растворении кровяного сгустка, возникающего при свертывании крови. Он является маркером тромбообразования, так как при этом процессе вместе с возникновением тромбов запускается и их растворение с образованием D-димеров.

Синонимы русские

Фрагмент расщепления фибрина.

Синонимы английские

D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.

Метод исследования

Иммунотурбидиметрия.

Единицы измерения

Мкг FEU /мл (микрограмм фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона жирную пищу за 24 часа до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

D-димер – белковый фрагмент, который образуется в результате распада кровяного сгустка. При повреждении сосуда или ткани в организме запускается процесс свертывания крови – образования тромбов, в состав которых входит особый белок фибрин. Он «скрепляет» между собой компоненты тромба и удерживает тромб там, где он образовался.

Тромбы могут возникать не только в месте повреждения тканей или сосудов, но и внутри сосудов при наличии предрасполагающих к этому факторов: повреждение внутренней выстилки сосудов различными эндогенными и экзогенными веществами и антителами, нарушение локальной гемодинамики – застой крови, наличие турбулентных потоков. Тромбы в сосудах встречаются при целом ряде заболеваний: варикозная болезнь вен нижних конечностей, мерцательная аритмия, осложненное течение инфекционных заболеваний, осложнения после проведенного хирургического вмешательства. Организм при тромбозе запускает механизмы, способствующие разрушению тромбов, в ходе их работы фибрин начинает разрушаться плазминогеном и образуются D-димеры. Таким образом, количество D-димеров в крови указывает на активность процессов разрушения тромбов и косвенно позволяет оценить активность тромбообразования. Наиболее часто данный тест используют для диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также для мониторинга терапии тромбозов антикоагулянтами (например, гепарином).

Количество D-димеров может быть повышено при беременности, обычно оно постепенно нарастает к III триместру. До недавнего времени высокие показатели считались признаком угрозы развития тромботических осложнений при беременности, однако исследования последних лет показали, что четкой связи между уровнем D-димера и патологией беременности нет.

Анализ на D-димер в подавляющем большинстве случаев используется в качестве вспомогательного теста, и диагноз ставится с учетом клинической картины и результатов других исследований.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики ДВС-синдрома.
  • Для диагностики тромбоза глубоких вен.
  • Для дополнительной оценки выраженности тромбообразования и мониторинга проводимой антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, инсульте.

Когда назначается исследование?

  • При симптомах тромбоза глубоких вен:
    • выраженной боли в ногах (ноге),
    • выраженных отеках ног (ноги),
    • бледности кожи в зоне тромбоза.
  • При подозрении на тромбоэмболию сосудов легких:
    • внезапно возникшей одышке,
    • затруднении дыхания,
    • кашле,
    • кровохаркании (крови в мокроте),
    • резкой боли в грудной клетке,
    • учащении сердцебиения.
  • При ДВС, когда на фоне основного заболевания возникают следующие симптомы:
    • одышка,
    • синюшность кожных покровов,
    • кровоточивость десен,
    • тошнота, рвота,
    • сильные боли в мышцах и животе,
    • боль в области сердца,
    • сниженное мочеотделение.
  • При контроле за терапией антикоагулянтами.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 — 0,55 мкг FEU /мл.

Для беременных:

Неделя беременности

Референсные значения

До 13-й

0 — 0,55 мкг FEU /мл

13-21-я

0,2 — 1,4 мкг FEU /мл

21-29-я

0,3 — 1,7 мкг FEU /мл

29-35-я

0,3 — 3 мкг FEU /мл

Больше 35-й

0,4 — 3,1 мкг FEU /мл

Резкое повышение концентрации D-димера может указывать на большое количество тромбов в кровяном русле, что чаще всего обусловлено венозной тромбоэмболией или ДВС-синдромом. При этом результаты исследования не позволяют установить локализацию тромбоза. Нормальный уровень D-димера означает, что, скорее всего, у пациента нет острой формы заболевания, вызывающего тромбообразование.

Умеренное повышение концентрации D-димера часто наблюдается при:

  • недавно перенесенных хирургических операциях,
  • травмах (не обширных),
  • сердечно-сосудистых заболеваниях,
  • онкологических заболеваниях,
  • заболеваниях печени,
  • нормально протекающей беременности, особенно на поздних сроках.
 Скачать пример результата

Важные замечания

Концентрация D-димера может быть повышенной у пожилых людей, а также у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, флеболог, терапевт, инфекционист.

D-димер, сдать анализ на Д-димер

Метод определения Иммуноферментный анализ.

Исследуемый материал Плазма (цитрат)

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Синонимы: Фрагмент расщепления фибрина. 

D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment. 

Краткая характеристика определяемого вещества D-димер

D-димер представляет собой растворимый продукт расщепления поперечно-сшитого фибрина. Генерация D-димера требует последовательной активности трех ферментов: тромбина, активированного фактора XIII (фактора XIIIa) и плазмина. В процессе тромбообразования под действием тромбина фибриноген превращается в мономеры фибрина, которые полимеризуются с образованием фибриновой сети. Когда поперечно-сшитая фибриновая сеть подвергается деградации под действием плазмина (фермента системы фибринолиза), образуются продукты его деградации, среди которых конечным является D-димер. Генерация D-димера происходит только в результате формирования поперечно-сшитого фибрина и его последующей деградации, что определяет значение уровня D-димера в крови как маркера активации систем свертывания и фибринолиза. Образовавшийся D-димер циркулирует в крови (время его полувыведения составляет приблизительно 8 часов) и выводится почками. У здоровых людей уровень циркулирующего D-димера низкий, тогда как повышенные уровни D-димера ассоциированы с тромботической активностью.

При каких состояниях может повышаться уровень D-димера

Уровень D-димера повышается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции, таких как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспалительные процессы, неопластические состояния.

Что еще может повлиять на результат исследования крови на уровень D-димера

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы, как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии, прием антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димера постепенно снижается, тромболитическая терапия, вызывающая повышение уровня D-димера. Следует учитывать, что в редких случаях даже при клинически выраженном тромбозе уровень D-димера может быть нормальным. Причины этого – запоздалое исследование, небольшой размер тромба, дефицит тканевого активатора плазминогена или высокая концентрация ингибитора активатора плазминогена.  

У беременных, начиная с ранних сроков, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями почек. Концентрация D-димера выше у лиц старшей возрастной группы (см. раздел Интерпретация).  

С какой целью проводят исследование крови на уровень D-димера

Определение уровня D-димера – неотъемлемая часть алгоритма диагностики тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. Тест «D-димер» обладает отрицательной прогностической значимостью при низкой или средней вероятности венозной тромбоэмболии. То есть уровень D-димера ниже порогового значения (cut-off) у данной категории пациентов позволяет с высокой вероятностью исключить тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Однако, положительный результат, в связи с невысокой специфичностью этого маркера, не является подтверждением диагноза – должны быть проведены дальнейшие диагностические исследования.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) характеризуется коагулопатией в результате повышенного тромбообразования и усиленного фибринолиза, возникающей по разным причинам и способной при тяжелом течении привести к дисфункции органов. Патологические состояния, ассоциированные с риском развития ДВС – сепсис, обширные травмы и ожоги, рак, акушерская патология, массивный гемолиз, расстройства коагуляции после хирургических операций и др. Уровни D-димера всегда используют в рамках диагностики ДВС-синдрома – нормальный уровень D-димера исключает ДВС-синдром. Однако, одного лишь повышенного уровня D-димера недостаточно для постановки диагноза ДВС-синдром. Разработаны системы комплексной балльной оценки с учетом комбинации клинических и лабораторных признаков, включая количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбиновое время, в дополнение к уровню D-димера для диагностики ДВС-синдрома и отслеживания его прогрессирования.

Коагулопатия, ассоциированная с COVID-19. Повышение D-димера – одно из наиболее частых отклонений лабораторных показателей, обнаруживаемых у госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно при более тяжелом течении. Возрастание D-димера в 3-4 раза от возрастной нормы ассоциировано с более неблагоприятным прогнозом и говорит о необходимости пристального контроля за состоянием пациента. D-димер входит в число лабораторных тестов, рекомендуемых в алгоритмах обследования при подозрении на COVID-19.


Литература

Вопрос-ответ на актуальные темы о здоровье

  • 01.04.2021 Анонимный пациент

    Екатерина, добрый день) У меня проблема, из-за гормонального сбоя были сильные внутренние прыщи, а сейчас от них остались темные пятна, даже тональником их сложно маскировать( я почитала, что лазером можно удалить, но не знаю каким лучше, может вы подскажете, или вообще может не лазером пятна убрать, а как-то по другому? Заранее большое спасибо!

    Посмотреть ответ
  • 19.03.2021 Пациент

    Здравствуйте! Я родила ребенка и ему поставили диагноз апплазия части кожного покрова головы и сказали, что это генетическое заболевание. Можно ли как-то узнать точно ли это апплазия, а не неосторожность врачей при КС?

    Посмотреть ответ
  • 11.03.2021 Варвара , 25 лет, Новосибирск

    Здравствуйте!
    Скажите пожалуйста, делаете ли Лапароскопию по удалению эндометриозных кист и очагов эндометриоз по ОМС? Если нет, то подскажите стоимость (правый яичник-6,5 см, левый-2 кисты по 1,5 см, очаги) Две лапароскопии были проведены( одна запланированная, вторая экстренная( разрыв, но не удалили а просто коагулировали).

    Посмотреть ответ
  • 11.03.2021 Валерия Романова , 38 лет, Новосибирск

    Здравствуйте, скажите пожалуйста 1,5 года назад забеременила в вашей клинике,. Был криоперенос. Сейчас хочу узнать не утилизирован мой материал, хочу оплатить просрочку для дальнейшего использования.

    Посмотреть ответ
  • 11.03.2021 Александра, 35 лет, Новосибирск

    Могу я стать сурагатной мамой если я из украины

    Посмотреть ответ
  • 11.03.2021 Дарья , 35 лет, Новосибирск

    Добрый день! У меня срок беременности 21 неделя, поставили диагноз: гипоплазия костей носа. На 12 неделе все было хорошо, размер косточки был 1,9 мм, сейчас в 21 неделю 4,3 мм. Биохимический анализ, хороший.
    В таком случае какая вероятность потологии?

    Посмотреть ответ
  • 11.03.2021 Кристина , 29 лет, Новосибирск

    здравствуйте, подскажите стоимость вакцинации пентаксим?

    Посмотреть ответ
  • 10.03.2021 Юлия, 40 лет, Новосибирск

    Здравствуйте. Подскажите что принимать при воспаление поджелудочной железы. Раньше ставили диагноз панкреатит. Принимаю таблетки панкреатин омепразол нольпаза

    Посмотреть ответ
  • 10.03.2021 Юлия, 27 лет, Новосибирск

    Здравствуйте!
    Мне 27 лет, первая беременность, проблем не было не до не во время, токсикоза нет, всё протекает отлично, у мужа есть 1 ребёнок от первого брака. У ребёнка G6pD.
    После прохождения 1-го скрининга в 13,2 недель по узи всё в норме, единственное голова по измерениям оказалась на 13,6 дней.
    Доктора насторожил только анализ хгч МоМ и меня отправили с ним к генетику, но и после общения с ним я ничего не поняла и не знаю что делать. Надеюсь вы подскажете.
    fb-hCG 88,3 ng/ml     2,20 Скорр.MoM
    PAPP-A 7,25 mIU/ml      1,68 Скорр.MoM
    Шлейная складка 1,40 мм
    Генетик сказал, следующее:
    Индивидуальный риск по хромосомной патологии менее 1%(низкий)
    Риск по вырожденным порокам развития и наследственным болезням для плода до 5% (низкий, общепопуляционный)
    Но при этом порекомендовала в ближайшее два дня сдать нипт, сказала что решать мне и особо сильных рисков нет, но лучше сдать. Я так и не поняла насколько мне действительно его нужно сдавать.  
    Сейчас у меня уже 15,4 недель, возможно ли пересдать анализ крови сейчас или это можно было только в 13 недель сдавать, или дождаться 2 скрининга или всё же нужно делать срочно нипт?

    Посмотреть ответ
  • 09.03.2021 Аноним, Новосибирск

    Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. Сейчас 34 недели беременности. В 31 неделю начался зуд в области передней стенки живота и икр ног, высыпания по типу крапивница на животе, сейчас на данный момент эти высыпания сливаются и образуются «липешки», на икрах высыпания нет, только зуд. Обращалась на прием к дерматологу, сказали аллергия на стиральный порошок, поменяла порошок на гипоаллергенный, детский, переполоскала вещи, что были постираеы с предыдущим порошком. По назначению местно крем декспантенол на высыпания и гель атопик. Лучше не стало. Зуд усиливается в ночное время. Анализы от 26.01.2021 алт-5,5, аст-26.7, общ.белок-69.0,общ.билируб-13.4, гемоглобин-99, эр-3.4, лейк-12,3, тромб-215. Моча норма. Диету стараюсь соблюдать. Бабушка уже пытается лечить народными средствами. Что делать?

    Посмотреть ответ
  • 09.03.2021 Аноним, Новосибирск

    Дочери 16 лет в области шеи папиллматозный невус 3 штуки,сколько будет стоить их удаление ,чтоб не осталось шрамов-каким лучше способом удалять

    Посмотреть ответ
  • 09.03.2021 Татьяна, 32 года, Новосибирск

    Здравствуйте, беременность 18 недель при прохождении первого скрининга в 12 недель пришёл анализ с повышенным хгч, при повторной пересдаче показало высокий риск по трисомии 21

    Посмотреть ответ
  • 09.03.2021 Елена, 19 лет, Новосибирск

    1 скрининг: показатели крови РАРР-А-0,46 .Это норма?

    Посмотреть ответ
  • 09.03.2021 Наталья, 18 лет, Новосибирск

    Добрый день! Подскажите, РРА на сроке 12 недель 0,46
    Гинеколог сказал что можно сдать еще анализ, а если денег нет, то не сдавать, потому как ничего страшного нет, не знаю что делать

    Посмотреть ответ
  • 03.03.2021 Наталья, 41 год, Новосибирск

    Здравствуйте. У меня 1 марта отошли воды на 21 неделе. 2 марта сделали узи сказали 80мл, зев закрыт, у меня ещё ушивание шейки матки. 3 марта сделала узи сказали вод вообще нету. Как так если у меня уже не подтекают. Сегодня всячески мне навязывали советы прервать беременность. Ну я естественно отказалась. Сердце бьётся, шевеление есть. Не ужто нельзя сохранить беременность? Вот хотела у вас узнать возможно ли это????

    Посмотреть ответ
  • 03.03.2021 Гаухар, 53 года, Новосибирск

    Здравствуйте! сыну 5 лет,в отябре выявили гидронефроз. 10 ноября сделали операцию. поставили стендт, 9 декабря удалиили стендт. При выписке лохпнка была 28 мм. 15 января 37. 24 февраля 31мм, 3 марта 34мм. Что делать незнаю

    Посмотреть ответ
  • 03.03.2021 Ульяна, 24 года, Новосибирск

    Здравствуйте! Беременность 12-13 недель, по результатам первого скрининга биохимия:
    Свободная бета-субъединима ХГЧ 18,65 Ме/Л эквивалентно 0,578 МоМ
    PAPP-A 0.823 МЕ/л эквивалентно 0,303 МоМ

    Подскажите какое значение результатов?

    Посмотреть ответ
  • 03.03.2021 мария, 46 лет, Новосибирск

    сколько стоит пройти колоноскопию и УЗИ сосудов нижних конечностей

    Посмотреть ответ
  • 03.03.2021 мария, 46 лет, Новосибирск

    Здравствуйте, анализы сданные по месту жительства в г. Мирный РС(Якутия) подойдут?

    Посмотреть ответ
  • 02.03.2021 Наталья, 31 год, Новосибирск

    Здравствуйте!мне 31 год.4 беременность
    Три беременности проходили без особенностей,дети здоровы
    Первый раз столкнулась с такими результатами скрининг теста
    Хгч-8,52нг/мл-0,24 мом
    Папа-а-0,347 мед/мл -0,69 мом
    Твп 1,0 мм-0,72 мом
    Итог риск на Дауна -1:100000
    Риск на СД (только по биохимии) : 1:29820
    Риск на эдвардса 1:95492
    Риск на Патау/тертера 1:100000
    Стоит ли переживать о врождённых пороках?
    Какой шанс родить здорового ребенка?

    Посмотреть ответ
  • D-димеров при беременности: готовы к прайм-тайму?

    Определение того, готова ли стратегия, используемая при оценке PE, для всеобщего внимания.

    Оценка состояния беременных с одышкой, подверженных риску тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), представляет собой серьезную проблему для большинства врачей неотложной помощи.

    Общие сведения


    ОБЪЯВЛЕНИЕ


    Беременные женщины обычно молоды и в остальном здоровы, но последствия пропущенной ПЭ могут быть катастрофическими, и риск переоценки и визуализации с вытекающим из этого избыточным медицинским излучением кое-что мы хотели бы избежать / уменьшить.Дополнительной осложняющей особенностью этих представлений является то, что ожидаемые физиологические изменения беременности могут вызвать у женщин во втором и третьем триместрах отек ног, тахикардию и ощущение одышки на исходном уровне; общие признаки / симптомы венозной тромбоэмболии (ВТЭ).

    Расчетная частота ПЭ во время беременности составляет 1,72 случая на 1000 родов, а уровень смертности составляет 1: 100 000 родов. [1]

    Предыдущие результаты


    РЕКЛАМА


    Использование D-димера в качестве стратегии для снижения потребности в расширенной визуализации при оценке ВТЭ является общепринятой практикой среди небеременной популяции, и в большинстве исследований оценивается Использование диагностических стратегий D-димера в прошлом исключало беременных пациенток.

    Исторически сложилось так, что использование D-димера у беременных не рекомендуется. Существуют убедительные доказательства того, что исходные уровни D-димера у беременных женщин будут постепенно увеличиваться по мере прогрессирования их беременности. Это снижает вероятность отрицательного результата ниже установленного порога в 500 нг / мл.

    В 2011 г. руководство по клинической практике Американского торакального общества не рекомендовало использовать D-димер при оценке ВТЭ у беременных. [2] Эта рекомендация была основана на предположительно слабых доказательствах одного ретроспективного исследования 37 беременных пациенток с подозрением на ТЭЛА, которым проводилось V / Q сканирование и тестирование D-димера.Чувствительность D-димера к ПЭ в этом исследовании составила 73%. Дополнительными косвенными доказательствами, использованными в рекомендации, были три проспективных исследования, в которых оценивали в общей сложности 389 пациентов с ТГВ. D-димер был на 100% чувствителен к ТГВ, однако частота ТГВ в этой популяции была очень низкой.

    Корректировка D-димера


    РЕКЛАМА


    Джефф Клайн, доктор медицины, предложил стратегию корректировки пороговых значений D-димера в конкретном триместре беременности в интервью 2013 года на подкасте Роба Ормана ERCast [4] Клайн — врач скорой помощи, и специалист по венозной тромбоэмболии.

    Предложенная стратегия заключалась в проведении тестирования D-димера на беременных женщинах с вероятностью предварительного тестирования менее 40% (оценка Уэллса меньше или равной 4) и отрицательным правилом PERC с скорректированным отсечением частоты сердечных сокращений 105 ударов в минуту. Были рекомендованы скорректированные пороговые значения D-димера 750/1000/1250 нг / мл для первого, второго и третьего триместра соответственно. Эта стратегия имеет физиологическую правдоподобность (точно так же, как возрастные пороговые значения D-димера для пожилых людей имеют физиологическую правдоподобность), однако эта стратегия не получила проспективного подтверждения.

    Еще одним исследованием, преднамеренно оценивающим полезность и точность тестирования D-димера в качестве диагностической стратегии при оценке ВТЭ у беременных, было исследование DiPEP (Диагностика ПЭ у беременных), опубликованное в 2018 г. [5] Это была проспективная наблюдательная группа. исследование 310 беременных или послеродовых пациенток в Великобритании с подозрением на ВТЭ.

    Авторы измерили несколько биомаркеров, включая D-димер, которые сравнивали между пациентами с подтвержденной ВТЭ и пациентами, у которых ВТЭ была исключена.Группа женщин с известным ТГВ была добавлена ​​к исследуемой популяции, чтобы увеличить распространенность ВТЭ в исследовании и улучшить оценки чувствительности биомаркеров. Это исследование не определило порог для какого-либо биомаркера (включая D-димер), который позволил бы оптимизировать чувствительность в верхнем диапазоне 90% при сохранении разумной специфичности.

    Одним из специфических недостатков исследования является то, что большая часть пациентов уже принимала антикоагулянты на момент измерения D-димера.Это может повлиять на точность этого теста. Дополнительной слабостью исследования было то, что в используемый диагностический метод не было включено предварительное тестирование. Чтобы узнать больше о статистике, сильных и слабых сторонах этого исследования, прочтите сообщение в блоге rebelem.com Рика Пескаторе DO. [5,6]

    В конце 2018 года Ригини и его коллеги попытались включить предварительную вероятность в стратегию тестирования, используя порог D-димера 500 нг / мл, компрессионную ультрасонографию и КТ-ангиографию легких.[7] Это было многоцентровое многонациональное проспективное диагностическое исследование 395 беременных женщин, у которых было клиническое подозрение на ТЭЛА с признаками острого начала новой или усиливающейся одышки или боли в груди без другой очевидной причины.

    Пациенты были классифицированы как пациенты с низким, средним и высоким риском на основании их пересмотренной Женевской оценки (см. Таблицу ниже). Пациентам с низкой или средней вероятностью до теста был проведен скрининг D-димера, и им не проводилось дальнейшее сканирование, если их D-димер был <500 нг / мл.Пациентам с высоким риском или D-димером> 500 нг / мл выполнялась двусторонняя компрессионная ультрасонография. Если результаты ультразвукового исследования были положительными, их лечили от ПЭ эмпирически. Если ультразвуковое исследование было отрицательным, проводилась КТ-ангиография легких. Всех пациентов наблюдали в течение трех месяцев, и первичным результатом было событие ВТЭ в течение периода наблюдения у женщин, которые не получали антикоагулянтную терапию из-за отрицательных результатов их первоначального обследования.

    Таблица 1: пересмотренная Женева оценка

    Переменная Очков
    Факторы риска
    Возраст> 65 1
    Предыдущий DVT или PE 3
    Хирургия (в рамках GA или ниже доб.перелом в течение 1 месяца) 2
    Активное злокачественное заболевание (или вылеченное <1 года) 2
    Симптомы
    Односторонняя боль в нижних конечностях 3
    Кровохарканье 2
    Клинические признаки
    ЧСС 75-94 уд / мин 3
    ЧСС> 95 уд / мин 5
    Боль при пальпации глубоких вен нижних конечностей и односторонний отек 4
    Клиническая вероятность
    Низкая 0-3 всего
    Средний 4-10 всего
    Высокая > / = 11 всего

    Вероятность предварительного тестирования была низкой в ​​48.6% пациентов, среднее — у 50,6% и высокое — у 0,8%. Тест на D-димер был отрицательным у 11,7% пациентов с низкой / средней вероятностью до тестирования. Доля отрицательных результатов тестирования на D-димер снижалась с увеличением срока беременности: 25,3% в первом триместре, 11,1% во втором триместре и 4,2% в третьем триместре. Общая ставка ЧП составила 7,1%. (УЗИ с положительной компрессией, CTPA или V / Q сканирование). КТ-ангиография легких выполнена 84% пациентов.

    Не было подтвержденных случаев ВТЭ в течение трехмесячного периода наблюдения у пациентов с низкой / средней вероятностью с отрицательными тестами на D-димер.Подробнее о статистике, сильных и слабых сторонах этого исследования см. В блоге rebelem.com Рика Пескаторе, DO. [7,8]

    Выводы

    В большинстве крупных исследований правил принятия решений по ПЭ намеренно исключены беременные пациентки. Группа исследования YEARS не исключала беременных пациенток намеренно, а набрала очень мало. Они продлили период исследования, чтобы намеренно привлечь больше беременных пациенток для оценки адаптированного к беременности алгоритма YEARS. [9] Это было проспективное исследование, в котором участвовали 510 беременных с подозрением на ПЭ.Три критерия из исходного алгоритма YEARS были проверены на: Клинические признаки ТГВ, кровохарканья и ТЭЛА как наиболее вероятный диагноз. Пациенты с критериями 0/3 и D-димером менее 1000 нг / мл были выписаны без дополнительных исследований. Также были выписаны пациенты с 1 или более критериями и D-димером менее 500 нг / мл. Пациентам с клиническими признаками ТГВ выполнялось двустороннее компрессионное ультразвуковое исследование нижних конечностей. В случае положительного результата предполагалось, что у них была ПЭ, и им была назначена антикоагулянтная терапия без подтверждающей КТ ангиограммы легких.Если отрицательный, и D-димер был менее 500 нг / мл, их выписывали без дальнейшего исследования.

    Первичным результатом была частота ВТЭ в течение трехмесячного периода наблюдения.

    ПЭ диагностирована у 4% пациентов. Шестьдесят одному проценту пациентов в этом исследовании была сделана КТ-ангиограмма легких. КТ ангиограммы легких удалось избежать у 65% пациентов в первом триместре, 46% пациентов во втором триместре и 32% пациентов в третьем триместре. Трехмесячная частота симптоматической ВТЭ составила 0.21%. У одного пациента был диагностирован проксимальный ТГВ, и не было диагнозов ТЭЛА в группе, у которой был отрицательный тест на D-димер с заранее заданными пороговыми значениями 500/1000 нг / мл в зависимости от количества присутствующих ЛЕТ критериев.

    Заключение

    Новые данные за 2018 и 2019 гг. (Предварительное вероятностное исследование Ригини и алгоритм YEARS, адаптированный к беременности) предоставляют врачам-клиницистам возможность безопасно исключить ПЭ и избежать вреда от медицинского излучения с возможностью использования D-димера в их диагностической оценке.

    В первом триместре есть полезность стратегии тестирования D-димера, которая может уменьшить количество выполняемых КТ-сканирований, снижая риск тератогенности плода. Поскольку чувствительность к D-димеру для ВТЭ снижается во втором и третьем триместре, использование D-димера становится все более серьезной проблемой, однако все еще наблюдается снижение использования КТ в этой гестационной возрастной группе (YEARS снизило использование CT на 46% во втором и 32% у пациентов третьего триместра). Снижение радиационного облучения груди матери во втором и третьем триместре является важной целью, так же как и снижение использования ресурсов и снижение затрат на лечение.

    Каждый раз, когда вы рассматриваете возможность внедрения усовершенствованной практики, основанной на фактических данных, которая является значительным отклонением / прогрессом от вашей обычной практики, разумно попытаться включить эти изменения на уровне департамента или даже учреждения.

    Принесите доказательства заведующему отделением и бригаде по тромбозам. Убедить «экспертов по иглам» в том, что у вас есть лучший способ просеять «стог одышки» в вашем отделении неотложной помощи, а затем внести изменения, поддерживаемые учреждениями, может быть лучше, чем навязывать им новые доказательства.

    Артикул:

    [1] Джеймс А.Х. И ДРУГИЕ. Венозная тромбоэмболия при беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость, факторы риска и смертность. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1311-5 PMID: 16647915

    [2] Leung AN et al. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества / Общества торакальной радиологии: Оценка подозреваемой легочной эмболии при беременности. Am J Respir Crit Care Med 2011. 15 ноября; 184 (10): 1200-8 PMID: 22086989

    [3] Роб Орман, «Легочная эмболия при беременности у Джеффа Клайна».Подкаст ERCAST, 24 апреля 2013 г. Доступно по адресу: http://ercast.libsyn.com/pulmonary-embolism-in-pregnancy-with-jeff-kline

    [4] Kline J. et al. Концентрация D-димера при нормальной беременности: необходимы новые диагностические пороги. Clin Chem. 2005 Май; 51 (5): 825-9. PMID: 15764641

    [5] Hunt, Beverly J., et al. Исследование биомаркеров DiPEP (Диагностика ПЭ при беременности); Наблюдательное когортное исследование было дополнено дополнительными случаями для определения диагностической полезности биомаркеров при подозрении на венозную тромбоэмболию во время беременности и послеродового периода.Br J Haematol Март 2018; 180 (5): 694-704 PMID: 29359796

    [6] Рик Пескаторе. D-димер и беременность: исследование DiPEP, блог REBEL EM, 19 марта 2018 г. Доступно по адресу: https://rebelem.com/d-dimer-and-pregnancy-the-dipep-study/

    [7] Righini, M., et al. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии при беременности. Многоцентровое перспективное исследование результатов управления. Ann Intern Med. 4 декабря 2018 г .; 169 (11): 766-773 PMID: 30357273

    [8] Рик Пескаторе. D-димер при беременности: ограничение радиации с вероятностью до теста, Блог REBEL EM, 29 ноября 2018 г., доступно по адресу: https: // rebelem.com / d-димер-ограничивающее-излучение-беременность с вероятностью до теста /

    [9] van der Pol, L.M., et al. Адаптированный к беременности алгоритм YEARS для диагностики подозрения на тромбоэмболию легочной артерии. N Engl J Med. 2019 21 марта; 380 (12): 1139-1149 PMID: 30893534

    Лонгитюдное когортное исследование 4 117 образцов от 714 здоровых датских женщин

    Введение . Уровни D-димера увеличиваются на протяжении всей беременности, препятствуя применимости обычного порогового значения для исключения тромбоэмболии.Это исследование изучает биологические колебания D-димера при нормальной беременности. Методы . В исследование была включена 801 здоровая женщина с ожидаемой нормальной беременностью. D-димер повторно измеряли во время беременности, активных родов, а также в первые и вторые дни послеродового периода. Рассчитывались процентили для каждой гестационной недели. Каждый индивидуальный D-димер был нормализован путем преобразования в процентили для соответствующего гестационного возраста или группы родов. Был рассчитан диапазон процентных точек во время беременности и родов, а контрольные интервалы были рассчитаны для каждого триместра беременности, во время родов через естественные родовые пути, планового и экстренного кесарева сечения, а также для первого и второго дня послеродового периода. Результатов . D-димер увеличился во время беременности; максимальное колебание составляло примерно 20 процентильных пунктов примерно у половины женщин. У одной из десяти женщин значения D-димера колебались более чем на 50 процентильных пунктов. Выводы . Из-за биологической изменчивости D-димера у каждой отдельной женщины во время нормальной беременности повторные измерения D-димера не имеют клинического применения для оценки тромбоэмболических событий во время беременности.

    1.Введение

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) или без нее является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем западном мире [1]. ВТЭ встречается в 5–10 случаях на 10 000 беременностей. Большинство (примерно 80%) эпизодов ВТЭ, связанных с беременностью, представляют собой изолированный тромбоз глубоких вен (ТГВ), а 20% эпизодов связаны с ТЭЛА. Две трети всех ВТЭ возникают до родов с одинаковой частотой во всех трех триместрах, а наиболее частое (80%) локализация ТГВ находится в левой ноге [2–4].

    Диагноз ВТЭ у небеременных популяций основан на сочетании клинических оценок (например, оценка Уэллса) [5], измерения D-димера и метода визуализации, чаще всего ультразвукового или компьютерной томографии (КТ). сканирование или МРТ [6]. Лишь небольшая часть беременных женщин с подозрением на ВТЭ действительно страдает этим заболеванием; однако последствия ошибочного диагноза могут быть серьезными [2, 3]. Стратегии диагностики у беременных с подозрением на ВТЭ не были широко изучены, и роль тестирования на D-димер остается неопределенной.Рекомендации для небеременных женщин рекомендуют исключить ВТЭ с высокой степенью уверенности, когда значение D-димера ниже 0,5 мг / л FEU (единица эквивалента фибрина), в сочетании с оценкой предтестовой вероятности от низкой до умеренной. Этот порог обеспечивает высокую отрицательную прогностическую ценность для обнаружения ВТЭ, исключая необходимость в дополнительных диагностических методах [2, 3].

    Стандартный порог D-димера 0,5 мг / л имеет ограниченное значение для беременных женщин, поскольку D-димер увеличивается с возрастом гестации.Это повышение уровня D-димера, скорее всего, связано с непрерывной коагуляцией и фибринолизом во время нормального развития плаценты, что вызывает высокую частоту ложноположительных результатов [6, 7]. Таким образом, некоторые исследования рекомендовали более высокий порог D-димера во время беременности [8–10], в то время как другие исследования предлагали использовать гестационный референтный интервал, зависящий от возраста [11–13]. Методы радиационной визуализации, такие как спиральная компьютерная томография и сканирование вентиляции / перфузии легких, не часто используются во время беременности из-за предполагаемого повышенного риска нарушения развития и пожизненного риска рака плода [14].

    Эта комбинация ограниченных диагностических инструментов представляет проблему во время беременности, особенно из-за повышенного риска ВТЭ, который усугубляется увеличением частоты ожирения и вспомогательного оплодотворения [15].

    Некоторые центры проводят мониторинг пациенток из группы риска во время беременности с помощью повторных измерений D-димера и интерпретируют повышение уровня как причину для антикоагулянтной терапии. Чтобы иметь возможность оценить изменения любого лабораторного значения, необходимо знать биологическую вариацию.Согласно базе данных биологической изменчивости и последующим обновлениям, инициированным Ricós et al. внутрииндивидуальная вариабельность D-димера в небеременной популяции составляет около 23% [16]. Однако для беременных это значение не установлено.

    Целью этого исследования является изучение биологической изменчивости D-димера при нормальной беременности. Мы предполагаем, что концентрации D-димера колеблются в течение нормальной беременности, что делает оценку изменений значений D-димера бесполезной.

    2.Материалы и методы
    2.1. Популяция исследования

    В общей сложности 801 женщина европеоидной расы была набрана среди 2147 женщин, прошедших скрининг на синдром Дауна в первом триместре с июня 2006 г. по октябрь 2007 г. при первом обращении в больницу Гентофте. Процесс набора показан на Рисунке 1 и был подробно описан ранее [7, 17, 18]. Критериями исключения для 601 женщины, которая не была приглашена к участию, были пороки развития плода, замершая беременность, синдром Дауна, другие генетические нарушения, многоплодная беременность, материнское заболевание, прием лекарств или предыдущие акушерские осложнения (преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды, внутриутробное развитие ограничение (IUGR), предыдущее мертворождение, выкидыш после 12-й недели беременности или гипертония).Клинические данные были получены из карт беременности и медицинских карт, а гестационный возраст был оценен по длине от макушки до крестца. Каждая женщина должна была сдать образцы крови семь раз во время беременности и родов, на 13–20, 21–28, 29–34 и 35–42 неделях гестации, во время активных родов или кесарева сечения, а также в первые и вторые дни послеродового периода. Комитет по научной этике одобрил это исследование (KA 05065), и оно было одобрено Датским агентством по защите данных. От участников этого исследования было получено устное и письменное информированное согласие.


    2.2. Лабораторное тестирование

    Образцы крови собирали в пробирки, содержащие 0,129 моль / л жидкого тринатрийцитрата (BD Medical Systems, Франклин Лейкс, Нью-Джерси, США, или Greiner Bio-One, Кремсмюнстер, Австрия), центрифугировали при 3000 × g в течение 10 минут при при комнатной температуре, регистрировали и анализировали на незамороженном материале по прибытии в лабораторию, как описано ранее [7] (неверно сообщалось, что D-димер анализировался на замороженном материале). D-димер анализировали на анализаторе коагуляции STA-R evolution (Diagnostica Stago, Asnieres Sur Seine, Франция) с STA Liatest D-DI # 00515, прослеживаемым до внутреннего стандарта, и аналитическим коэффициентом вариации 2.8% (высокий уровень контроля в течение одного года) в соответствии со спецификациями производителя, лабораторными стандартами и сертификатом ISO-15189.

    2.3. Статистические расчеты

    5-й, 25-й, 50-й, 75-й и 95-й процентили для каждой гестационной недели были рассчитаны с использованием всей когорты до родов и около родов для вагинальных родов и планового и экстренного кесарева сечения. Каждое индивидуальное значение D-димера было нормализовано путем преобразования в процентили для соответствующей гестационной возрастной группы (или группы родов).Диапазон процентных пунктов во время беременности и родов был рассчитан для каждой отдельной женщины. Референсные интервалы (2,5-й и 97,5-й процентили с 90% доверительным интервалом (ДИ)) были рассчитаны для каждого триместра беременности, для вагинальных родов, для планового и экстренного кесарева сечения, а также для первого и второго дня послеродового периода с использованием непараметрического метода начальной загрузки. с 500 итерациями, выполненными с помощью программного обеспечения RefVal версии 4.11 [9] в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической химии (IFCC) [7].Выбросы были удалены с помощью алгоритма Хорна (коэффициент ограничения 1,5), и описательные 95-й интерпроцентильный диапазон использовались для групп с менее чем 40 измерениями. Группы сравнивали с использованием одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA). Тест Левена на однородность дисперсии и анализ Games-Howell post hoc , предполагающий неравные дисперсии и размер группы, использовались для исследования природы любых значимых различий. А считался статистически значимым. Расчеты выполнены с использованием SPSS 15.2 для Windows (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США) или Excel 2010 (Microsoft, Редмонд, Вашингтон, США).

    3. Результаты

    В исследовании приняли участие 801 беременная женщина, у которых было взято 4310 образцов плазмы (в среднем 5,4 образца на женщину). Средний возраст женщин составлял 31,9 года, средний индекс массы тела (ИМТ) до беременности 22,2 кг / м 2 , и 44% были нерожавшими. Средний срок беременности при родах составлял 283 дня, а средний вес при рождении — 3601 грамм. Предполагалось, что все женщины будут иметь нормальную беременность, и ни одна из женщин не знала болезней или не принимала лекарства до беременности.Как показано на Рисунке 1, около 66 женщин были исключены, в результате чего в исследовании осталось 714 женщин (4 117 выборок). Из 4 117 полученных образцов 2650 образцов были собраны во время беременности, а 1467 образцов были собраны во время родов и в первые два дня после родов. Только 657 из 714 женщин предоставили образцы во время родов и в послеродовом периоде: 534 женщины (1199 образцов) родили естественным путем, 69 женщин (150 образцов) родили путем планового кесарева сечения и 54 женщины (118 образцов) родили путем экстренного кесарева сечения.

    Одна 38-летняя женщина, скончавшаяся от предполагаемой ПЭ, была госпитализирована на 32 неделе гестации с остановкой сердца после бега трусцой и внезапной одышкой. Несмотря на многочисленные попытки реанимации и экстренное кесарево сечение, ни женщину, ни внешне здорового ребенка спасти не удалось. Вскрытие не проводилось, но предполагалось, что причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии. Значения ее D-димера составляли 0,5 и 0,7 мг / л на 15-й и 18-й неделях беременности, соответственно.

    У одной 34-летней женщины с диагнозом ВТЭ на 31 неделе гестации позже был диагностирован дефицит протеина S (свободный протеин S у небеременных, равный 0.14 МЕ / мл). В течение оставшейся части беременности ее лечили низкомолекулярным гепарином, у нее были несложные роды и еще две беременности и роды. До постановки диагноза ВТЭ значения ее D-димера составляли от 1,0 до 1,3 мг / л.

    D-димер прогрессивно увеличивался на протяжении всей беременности (рис. 2). Уже на 13-20 неделе более 25% беременных женщин имели уровни D-димера 0,5 мг / л или выше, а к 36-42 неделям практически все беременные женщины имели значения выше этого общепринятого порога (отмечены для небеременной популяции с черной линией на рисунке 2).


    Во время родов, а также в первые и вторые дни после родов значения D-димера были выше, чем во время гестационного периода (рис. 3). Значение D-димера (среднее; 95% ДИ) составляло 2,3 мг / л; 2,1–2,5 при естественных родах, 2,8 мг / л; 2,5–3,1 в первые послеродовые сутки и 1,8 мг / л; 1,6–2,0 на вторые послеродовые сутки. Для женщин, родивших через плановое кесарево сечение, значение D-димера составляло 1,9 мг / л; 1,3–2,4 во время родов, 3,0 мг / л; 2,2–3,7 в первые сутки после родов и 1,8 мг / л; 1.3–2,2 на вторые сутки после родов. Для женщин, родивших путем экстренного кесарева сечения, значение D-димера составляло 2,7 мг / л; 1,4–3,9 во время родов, 3,3 мг / л; 2,6–4,1 в первые сутки послеродового периода и 1,9 мг / л; 1,6–2,2 на вторые сутки после родов. Не было значительных различий в уровнях D-димера среди женщин, рожавших естественным путем, с помощью планового или экстренного кесарева сечения. Как видно на Рисунке 3, у большей доли женщин, родивших естественным путем, были резко отклоняющиеся или экстремальные значения во время и после родов по сравнению с женщинами, родившими с помощью планового или экстренного кесарева сечения.


    5-й, 25-й, 50-й, 75-й и 95-й процентили D-димера и экспоненциальные линии тренда во время беременности показаны на рисунке 4. Индивидуальные максимальные колебания значений D-димера во время беременности составляли примерно 20 процентных пунктов приблизительно У половины женщин и у одной из десяти женщин максимальный уровень D-димера колебался более чем на 50 процентных пунктов, как видно из трех проиллюстрированных примеров на Рисунке 4.


    Референсные интервалы D-димера для конкретного триместра равны 2 .5-й и 97,5-й процентили с 90% доверительным интервалом показаны в таблице 1. Референсные интервалы D-димера увеличиваются с каждым триместром, особенно верхний референсный предел, который в третьем триместре достигал 2,8 мг / л. Между триместрами наблюдалась значительная разница в уровнях D-димера ().


    2,5-й процентиль
    (90% ДИ)
    97,5-й процентиль
    (90% ДИ)
    Образцы () Выбросы ()

    1-й триместр
    Гестационные недели <15
    0.2
    (0,2-0,2)
    0,9
    (0,8–0,9)
    222 13
    2-й триместр
    Гестационные недели 15–27
    0,2
    (0,2-0,2)
    1,5
    (1,4–1,6)
    1412 12
    3-й триместр
    Гестационные недели> 27
    0,4
    (0,4–0,5)
    2,8
    (2,6–3,1)
    971 20

    2.Приведены 5-й и 97,5-й процентили (жирный шрифт) с доверительным интервалом 90% (в скобках). Выбросы были удалены с помощью алгоритма Хорна с коэффициентом ограничения 1,5.

    Таблица 2 показывает, что референсные интервалы D-димера были выше во время родов и в раннем послеродовом периоде для вагинальных родов, чем для планового и экстренного кесарева сечения. Уровни D-димера были заметно выше с пиком в первый день после родов, но не было статистически значимых различий в зависимости от способа доставки.


    2,5-й процентиль
    (90% ДИ)
    97,5-й процентиль
    (90% ДИ)
    Образцы () Выбросы ()

    Роды через естественные родовые пути
    При родах 0,7
    (0,7–0,8)
    7,5
    (6,3–8,1)
    443 10
    1-е сутки послеродового периода 0.8
    (0,7–0,8)
    11,7
    (9,3–14,0)
    438 1
    2-й день после родов 0,6
    (0,6-0,6)
    5,1
    ( 4,3–9,6)
    300 7
    Плановое кесарево сечение
    При родах 36 2
    1-й день после родов 0.9
    (0,7–1,1)
    8,5
    (6,3–10)
    60 1
    2-й день после родов 0,6
    (0,6–0,8)
    7,0
    ( 3,9–7,7)
    49 2
    Экстренное кесарево сечение
    При родах 0,8
    (0,8–1,0)
    5,5
    (4.0–5,5)
    40 3
    1-й день после родов 1,2
    (1,2–1,5)
    9,9
    (9,3–9,9)
    40 0
    2-й послеродовой день 35 0

    Референсные интервалы D-димера в мг / л (FEU) для родов и раннего послеродового периода представлены как 2,5-е и 97-е.5-й процентили (жирный шрифт) с доверительным интервалом 90% (в скобках). Для групп, содержащих менее 40 образцов, описательные 5-й и 95-й процентили представлены без каких-либо доверительных интервалов. Выбросы были удалены с помощью алгоритма Хорна с коэффициентом ограничения 1,5.
    4. Обсуждение

    Наши результаты подтверждают мнение о том, что стандартный порог D-димера 0,5 мг / л не имеет большого значения для исключения ТЭЛА или ТГВ во время беременности [11–13]. Было подтверждено, что пороговое значение имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для ВТЭ в небеременной популяции с низким или умеренным клиническим подозрением, что делает ненужными компрессионные ультразвуковые исследования или вентиляционно-перфузионную компьютерную томографию [5, 6].Однако, как также наблюдается в нашей популяции, очень немногие здоровые беременные женщины имеют значения D-димера ниже этого порога. Примерно 25% женщин в этом исследовании имели значение D-димера выше 0,5 мг / л к концу первого триместра, и практически ни у одной женщины не было значения D-димера ниже этого порога после 25 недели гестации.

    Некоторые исследования предложили увеличить порог во время беременности до 1,0 или 2,0 мг / л [8, 9]. Пороговое значение 1,0 мг / л может иметь клиническое значение до 30 недели гестации, но ближе к доношенному у большинства здоровых женщин значения D-димера превышают этот предел.Чтобы избежать ложноположительных результатов, требующих дальнейших исследований, пороговое значение должно составлять 2,0 мг / л непосредственно перед родами. Кроме того, все анализы D-димера стандартизированы при 0,5 мг / л; однако на более высоких уровнях концентрации могут отличаться, что затрудняет определение общего порогового значения. Другие исследования не рекомендуют использовать D-димер во время беременности [14]. В соответствии с предыдущими исследованиями, наши данные показывают, что если пороговое значение D-димера во время беременности является оправданным, то оно должно зависеть от гестационного возраста и интерпретироваться с большой осторожностью [11–13].

    Мы наблюдаем большие индивидуальные колебания значений D-димера у здоровых женщин во время беременности (рис. 4). Отдельная женщина не обязательно соблюдает определенный процентиль гестационного возраста на протяжении всей беременности, что позволяет предположить, что изменение процентилей гестационного возраста имеет ограниченное клиническое значение и не может использоваться для прогнозирования тромбоэмболического события. Индивидуальное повышение значения D-димера само по себе не должно интерпретироваться как признак ВТЭ и не требует антитромботического лечения.

    Наше исследование сосредоточено на здоровых женщинах; таким образом, невозможно установить отрицательные прогнозные референсные интервалы гестационного возраста. В нашем исследовании произошло только два события ВТЭ, и ни у одной женщины не было значения D-димера, которое предсказывало бы тромбоэмболическое событие. Еще одним ограничением нашего исследования является небольшое количество образцов, полученных до 13 недели гестации. Однако наши результаты показывают, что экстраполяция данных небеременной популяции на беременных женщин в первом триместре приемлема, но следует ожидать увеличения числа ложноположительных результатов.Это подтверждается недавним исследованием Hammerova et al., Которые наблюдали повышенные значения D-димера в течение 10-15 недель гестации, хотя и с другим анализом [19].

    Согласно теореме Байеса, нечастые события приводят к низкой предсказательной ценности [20]. Отрицательные исследования, включающие всех беременных женщин, в которых только у небольшого процента действительно разовьется ВТЭ, не исключают, что значения D-димера могут иметь какое-то клиническое применение в подгруппе с высокой вероятностью предварительного тестирования. Однако, поскольку это явление является редким явлением, измерение D-димера не принесет никакой клинической помощи.

    Значение D-димера достигает пика в первый день после родов, указывая на то, что системы коагуляции и фибринолитика быстро возвращаются к своему нормальному состоянию, в соответствии с предыдущими данными [21]. Мы не включаем измерения позже, чем через два дня после родов, и поэтому не можем установить, когда D-димер вернется к уровню небеременных. Epiney et al. наблюдали, что значения D-димера вернулись к нормальным значениям перед беременностью примерно через 6 недель после родов [21]. Интересно, что D-димер достигает таких же высоких значений во время родов, что и после травмы или хирургического вмешательства, независимо от способа доставки [22].

    Недавно было опубликовано несколько руководств по диагностике ВТЭ у беременных, и использование D-димера во время беременности не рекомендуется [2, 3, 23, 24]. Уровень D-димера ниже 0,5 мг / л во время беременности действительно может снизить вероятность ВТЭ, но существует высокий уровень ложноположительных результатов. Если измеряется значение D-димера, результат следует интерпретировать с осторожностью. Sivandarajah собрал данные о чувствительности концентрации D-димера, чтобы исключить ВТЭ при беременности, и пришел к выводу, что необходимы дальнейшие исследования [25].

    У женщин с подозрением на ТГВ ультразвуковое исследование должно быть первичным диагностическим тестом; если тест на D-димер положительный или не измерен, и на УЗИ нет признаков ТГВ, но клинические подозрения сильны, то УЗИ следует повторить через неделю [2]. Женщинам с подозрением на ТЭЛА рекомендуется в качестве первоначального исследования провести вентиляционно-перфузионное сканирование. Этот диагностический метод нечасто используется во время беременности из-за побочных эффектов для плода; однако исследования показывают, что риск повреждения плода и воздействия на мать незначителен и перевешивается преимуществами правильного диагноза ПЭ [3, 24, 26].

    5. Заключение

    Наши результаты подтверждают, что обычный отрицательный прогностический порог 0,5 мг / л для D-димера имеет ограниченное применение во время беременности из-за большого количества ложноположительных результатов. Нельзя рекомендовать повышенный порог D-димера на протяжении всей беременности. Требуется референсный интервал, зависящий от гестационного возраста, и даже в этом случае значения D-димера следует интерпретировать с осторожностью из-за большого количества выбросов. Наши результаты также свидетельствуют о том, что уровни D-димера колеблются у каждой отдельной женщины на протяжении всей беременности у большого количества женщин, что делает повторные измерения D-димера бесполезными для исключения ВТЭ.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    Благодарности

    Авторы выражают признательность участвующим женщинам за их добросовестное сотрудничество и всему персоналу отделений акушерства и клинической биохимии за их квалифицированную помощь. Частичное финансирование анализов D-димера было предоставлено Diagnostica Stago и TrioLab Denmark.

    Лабораторная оценка DVT, Лабораторная оценка PE, Визуализация DVT

  • Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ.Беременность, послеродовой период и протромботические дефекты: риск венозного тромбоза в исследовании MEGA. J Тромб Haemost . 2008 г., 6 (4): 632-7. [Медлайн].

  • Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ 3rd. Тенденции частоты венозной тромбоэмболии во время беременности или в послеродовом периоде: 30-летнее популяционное исследование. Энн Интерн Мед. . 2005 15 ноября. 143 (10): 697-706. [Медлайн].

  • Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M.Острая тромбоэмболия легочной артерии: клинические результаты в Международном совместном регистре легочной эмболии (ICOPER). Ланцет . 1999, 24 апреля. 353 (9162): 1386-9. [Медлайн].

  • Polak JF, Wilkinson DL. Ультрасонографическая диагностика симптоматического тромбоза глубоких вен при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1991 Сентябрь 165 (3): 625-9. [Медлайн].

  • Pabinger I, Grafenhofer H, Kyrle PA, et al. Временное повышение риска рецидива во время беременности у женщин с венозной тромбоэмболией в анамнезе. Кровь . 2002 г. 1. 100 (3): 1060-2. [Медлайн].

  • Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. Ультразвуковое исследование гестационных и постуральных изменений глубокой венозной системы голени при беременности. Br J Obstet Gynaecol . 1997 Февраль 104 (2): 191-7. [Медлайн].

  • Практический бюллетень Американского колледжа акушеров и гинекологов № 123: Тромбоэмболия во время беременности. Сен 2011.

  • Nijkeuter M, Ginsberg JS, Huisman MV.Диагностика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при беременности: систематический обзор. J Тромб Haemost . 2006 марта, 4 (3): 496-500. [Медлайн].

  • Spritzer CE, Norconk JJ Jr, Sostman HD, Coleman RE. Выявление тромбоза глубоких вен методом магнитно-резонансной томографии. Сундук . 1993 июл.104 (1): 54-60. [Медлайн].

  • Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL. Многорядная компьютерная томография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. N Engl J Med . 2005 28 апреля. 352 (17): 1760-8. [Медлайн].

  • Leung, et al. Американское торакальное общество: PE во время беременности.

  • Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, Byrne JD, Hethumumi R, Montoro M. Заболеваемость, клинические характеристики и время объективно диагностированной венозной тромбоэмболии во время беременности. Акушерский гинекол . 1999 ноябрь 94 (5, часть 1): 730-4. [Медлайн].

  • O’Connor DJ, Scher LA, Gargiulo NJ 3rd, Jang J, Suggs WD, Lipsitz EC.Заболеваемость и характеристика венозной тромбоэмболической болезни во время беременности и в послеродовой период: современная серия. Энн Васк Сург . 2011 25 января (1): 9-14. [Медлайн].

  • Рэй JG, Чан WS. Тромбоз глубоких вен во время беременности и в послеродовом периоде: метаанализ периода риска и стадии обращения. Наблюдение за акушерскими гинеколами . 1999, апрель, 54 (4): 265-71. [Медлайн].

  • Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM.Частота и структура риска венозной тромбоэмболии у беременных и послеродовых периодов — исследование случай-контроль на основе регистров. Am J Obstet Gynecol . 2008 Февраль 198 (2): 233.e1-7. [Медлайн].

  • Treffers PE, Huidekoper BL, Weenink GH, Kloosterman GJ. Эпидемиологические наблюдения за тромбоэмболической болезнью во время беременности и в послеродовом периоде у 56 022 женщин. Int J Gynaecol Obstet . 1983 21 августа (4): 327-31. [Медлайн].

  • Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF, et al.Венозный тромбоз при беременности: ножка и триместр проявления. Тромб Хемост . 1992 4 мая. 67 (5): 519-20. [Медлайн].

  • Bremme KA. Гемостатические изменения при беременности. Передовая практика Clin Haematol . 2003 июн. 16 (2): 153-68. [Медлайн].

  • Марик ЧП, Планте Л.А. Венозная тромбоэмболическая болезнь и беременность. N Engl J Med . 2008 6 ноября. 359 (19): 2025-33. [Медлайн].

  • Кан С.Р., Киарон С., Джулиан Дж. А., Маккиннон Б., Ковач М.Дж., Уэллс П.Предикторы посттромботического синдрома при длительном лечении проксимального тромбоза глубоких вен. J Тромб Haemost . 2005 апр. 3 (4): 718-23. [Медлайн].

  • Чанг Дж., Элам-Эванс Л.Д., Берг С.Дж. и др. Эпиднадзор за смертностью, связанной с беременностью, США, 1991—1999 гг. MMWR Surveill Summ . 2003 21 февраля. 52 (2): 1-8. [Медлайн].

  • Система наблюдения за смертностью беременных. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Доступно по адресу http://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html. 21 января 2016 г .; Дата обращения: 14 апреля 2016 г.

  • Центр по делам матери и ребенка (CMACE). Спасая жизни матерей: анализ материнской смертности для обеспечения более безопасного материнства: 2006–2008 годы. Восьмой отчет о конфиденциальных расследованиях случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве. BJOG . Март 2011. 118 (Приложение 1): 1-203.

  • Андерсен Б.С., Стеффенсен Ф.Х., Соренсен Х.Т., Нильсен Г.Л., Олсен Дж.Совокупная частота венозной тромбоэмболии во время беременности и послеродового периода — 11-летнее датское популяционное исследование 63 300 беременностей. Acta Obstet Gynecol Scand . 1998 Февраль 77 (2): 170-3. [Медлайн].

  • Линдквист П., Дальбек Б., Марсал К. Тромботический риск во время беременности: популяционное исследование. Акушерский гинекол . 1999 Октябрь 94 (4): 595-9. [Медлайн].

  • Симпсон Е.Л., Лоуренсон Р.А., Соловей А.Л., Фермер Р.Д.Венозная тромбоэмболия при беременности и в послеродовом периоде: частота и дополнительные факторы риска из лондонской перинатальной базы данных. BJOG . 2001 Январь 108 (1): 56-60. [Медлайн].

  • Лю С., Роуло Дж., Джозеф К.С. и др. Эпидемиология венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью: популяционное исследование в Канаде. Банка J Obstet Gynaecol . 31 июля 2009 г. (7): 611-20. [Медлайн].

  • Джеймс А.Х., Джеймисон М.Г., Бранкацио Л.Р., Майерс ER.Венозная тромбоэмболия при беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость, факторы риска и смертность. Am J Obstet Gynecol . 2006 май. 194 (5): 1311-5. [Медлайн].

  • Джеймс А.Х., Тэпсон В.Ф., Голдхабер С.З. Тромбозы при беременности и в послеродовом периоде. Am J Obstet Gynecol . 2005 июль 193 (1): 216-9. [Медлайн].

  • Weinberger SE, Weiss ST, Cohen WR, Weiss JW, Johnson TS. Беременность и легкое. Am Rev Respir Dis .1980, март, 121 (3): 559-81. [Медлайн].

  • Чан В.С., Ли А., Спенсер Ф.А., Кроутер М., Роджер М., Рамзи Т. Прогнозирование тромбоза глубоких вен во время беременности: в поле «СЛЕВА» ?. Энн Интерн Мед. . 2009 21 июля. 151 (2): 85-92. [Медлайн].

  • Джеймс А.Х. Венозная тромбоэмболия при беременности. Артериосклер Тромб Vasc Biol . 2009 29 марта (3): 326-31. [Медлайн].

  • Бейтс С.М., Грир И.А., Пабингер И., Софаер С., Хирш Дж.Венозная тромбоэмболия, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность: Научно обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа грудных врачей (8-е издание). Сундук . 2008 июн. 133 (6 доп.): 844S-886S. [Медлайн].

  • Кларк С.Л., Белфорт М.А., Дилди Г.А., Хербст М.А., Мейерс Дж.А., Хэнкинс Г.Д. Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением. Am J Obstet Gynecol . 2008. 342:

  • .
  • Даниленко-Диксон Д. Р., Хейт Дж. А., Сильверштейн М. Д., Зев Б. П., Петтерсон Т. М., Лозе К. М..Факторы риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии во время беременности или после родов: популяционное исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol . 2001 Январь 184 (2): 104-10. [Медлайн].

  • Ларсен ТБ, Соренсен Х.Т., Гизлум М., Йонсен С.П. Курение матери, ожирение и риск венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовой период: популяционное исследование типа «случай-контроль». Тромб Res . 2007. 120 (4): 505-9. [Медлайн].

  • Рыцарь М ,.Антенатальная тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, лечение и исходы. BJOG . 2008 Март 115 (4): 453-61. [Медлайн].

  • Морс М. Установление нормального диапазона уровней D-димера во время беременности для помощи в диагностике тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен. J Тромб Haemost . 2004 июл.2 (7): 1202-4. [Медлайн].

  • Ковач М., Микович З., Ракичевич Л., Срзентич С., Мандич В., Джорджевич В. и др. Использование D-димера с новым пороговым значением может быть полезно при диагностике венозной тромбоэмболии у беременных. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2010 января, 148 (1): 27-30. [Медлайн].

  • Чан В.С., Чунилал С., Ли А., Кроутер М., Роджер М., Гинзберг Дж. С.. Тест на агглютинацию D-димера красных кровяных телец для исключения тромбоза глубоких вен при беременности. Энн Интерн Мед. . 2007, 7 августа. 147 (3): 165-70. [Медлайн].

  • Чан В.С., Ли А., Спенсер Ф.А., Чунилал С., Кроутер М., Ву В. и др. Тестирование D-димера у беременных: к определению следующего «уровня» в диагностике тромбоза глубоких вен. J Тромб Haemost . 2010 май. 8 (5): 1004-11. [Медлайн].

  • Wells PS, Андерсон Д.Р., Роджерс М. и др. Оценка d-димера при подозрении на тромбоэмболию глубоких вен. N Engl J Med . 2003. 349: 1227-1235.

  • Damodaram M, Kaladindi M, Luckit J, Yoong W. D-димеры в качестве скринингового теста на венозную тромбоэмболию во время беременности: есть ли польза ?. J Obstet Gynaecol . 2009 29 февраля (2): 101-3.[Медлайн].

  • Powrie RO, Larson L, Rosene-Montella K, Abarca M, Barbour L, Trujillo N. Альвеолярно-артериальный градиент кислорода при острой тромбоэмболии легочной артерии во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1998 Февраль 178 (2): 394-6. [Медлайн].

  • Ридж, Калифорния, Макдермотт С., Фрейн Б.Дж., Бреннан Д.Д., Коллинз С.Д., Скехан С.Дж. Тромбоэмболия легочной артерии при беременности: сравнение КТ-ангиографии легких и сцинтиграфии легких. AJR Am J Roentgenol .2009 ноябрь 193 (5): 1223-7. [Медлайн].

  • Cahill AG, Stout MJ, Macones GA, Bhalla S. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии во время беременности с использованием компьютерной томографической ангиографии или вентиляции-перфузии. Акушерский гинекол . 2009. 193: 114-124.

  • Gomes MP, Deitcher SR. Риск венозной тромбоэмболической болезни, связанной с гормональными контрацептивами и заместительной гормональной терапией: клинический обзор. Arch Intern Med . 2004 окт 11.164 (18): 1965-76. [Медлайн].

  • Практический бюллетень Американского колледжа акушеров и гинекологов № 73: Использование гормональной контрацепции у женщин с сопутствующими заболеваниями. Акушерский гинекол . 2006. 107: 1453-72.

  • Практический бюллетень Американского колледжа акушеров и гинекологов № 124: Унаследованные тромбофилии во время беременности. Акушерский гинекол . 2011.

  • van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW.Фиксированная доза подкожного низкомолекулярного гепарина по сравнению с скорректированной дозой нефракционированного гепарина при венозной тромбоэмболии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. (4): CD001100. [Медлайн].

  • Руководство по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии. Целевая группа по легочной эмболии, Европейское общество кардиологов. Eur Heart J . 2000 21 августа (16): 1301-36. [Медлайн].

  • Casele HL, Laifer SA, Woelkers DA, Venkataramanan R.Изменения фармакокинетики низкомолекулярного гепарина эноксапарина натрия при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1999 ноябрь 181 (5, часть 1): 1113-7. [Медлайн].

  • Ginsberg JS, Hirsh J. Антикоагулянты во время беременности. Анну Рев Мед . 1989. 40: 79-86. [Медлайн].

  • Barbour LA, Oja JL, Schultz LK. Проспективное исследование, которое демонстрирует, что потребность в далтепарине увеличивается во время беременности для поддержания терапевтического уровня антикоагуляции. Am J Obstet Gynecol . 2004 Сентябрь 191 (3): 1024-9. [Медлайн].

  • Паралкар В.Р., Рубин РН. Антикоагуляция: обновление для первичной медико-санитарной помощи. Консультант . 2011. 51 (10):

  • .
  • Schaefer C, Hannemann D, Meister R, Eléfant E, Paulus W, Vial T. Антагонисты витамина К и исход беременности. Многоцентровое проспективное исследование. Тромб Хемост . 2006 июн. 95 (6): 949-57. [Медлайн].

  • Schulman S, Beyth RJ, et al. Геморрагические осложнения и тромболитическое лечение: Руководство по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Сундук . 8-е изд. 2008. 133: 257С-298С.

  • Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, Lincoff AM. Лечение и профилактика гепарин-индуцированной тромбоцитопении: Руководства по клинической практике, основанные на фактических данных Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е изд.). Сундук . 2008. 133: 340С-80С.

  • Dulitzki M, Pauzner R, Langevitz P, et al.Низкомолекулярный гепарин во время беременности и родов: предварительный опыт с 41 беременностью. Акушерский гинекол . 1996. 87: 830.

  • Хорлокер ТТ, Ведель DJ, Роулингсон Дж. К., Эннекинг Ф. К. ,. Резюме: региональная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: научно обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и медицины боли (третье издание). Reg Anesth Pain Med . 2010 янв-фев. 35 (1): 102-5.[Медлайн].

  • Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO, et al. ВТЭ, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Сундук . 2012, февраль 141 (2 доп.): E691S-736S. [Медлайн].

  • Д’Альтон М.Э., Фридман А.М., Смайли Р.М., Монтгомери Д.М., Пайдас М.Дж., Дориа Р. и др.Национальное партнерство по охране материнства: пакет консенсуса по венозной тромбоэмболии. Акушерский гинекол . 2016 Октябрь 128 (4): 688-98. [Медлайн].

  • Croles FN, Nasserinejad K, Duvekot JJ, Kruip MJ, Meijer K, Leebeek FW. Беременность, тромбофилия и риск первого венозного тромбоза: систематический обзор и байесовский метаанализ. BMJ . 2017 26 октября. 359: j4452. [Медлайн].

  • Кларк SL. Am J Obstet Gynecol .2008. 52: Нет SS-2.

  • Чан В.С., Спенсер Ф.А., Ли А.Ю., Чунилал С., Дукетис Дж. Д., Роджер М. и др. Безопасность отмены антикоагуляции у беременных с подозрением на тромбоз глубоких вен после отрицательного серийного компрессионного УЗИ и визуализации подвздошных вен. CMAJ . 2013 5 марта. 185 (4): E194-200. [Медлайн].

  • Хендерсон Д. ТГВ при беременности, исключенной с помощью серийного ультразвукового допплера. Медицинские новости Medscape. Доступно по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/777659. Доступ: 5 марта 2013 г.

  • Бапат П., Кедар Р., Любецкий А., Матлоу Дж. Н., Алекса К., Бергер Х и др. Перенос дабигатрана и дабигатрана этексилат мезилата через двойную перфузию плаценты человека. Акушерский гинекол . 2014 июнь 123 (6): 1256-61. [Медлайн].

  • D-димер и беременность: исследование DiPEP — REBEL EM

    19 марта 2018

    D-димер и беременность: исследование DiPEP

    Общие сведения : Тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной смерти во время беременности и в послеродовой период — на нее приходится почти 20% материнских смертей в Соединенных Штатах, что делает быстрый и точный диагноз критически важным для врачей неотложной помощи, акушеров-гинекологов и всех, кто регулярно ухаживайте за этими женщинами.К сожалению, типичные диагностические пути и подходы могут не применяться во время беременности и усложняются из-за частоты тревожных и наводящих на размышления признаков и симптомов в этой популяции, особенно одышки (распространенный симптом во время беременности, связанный с повышением уровня прогестерона) и тахикардия. (поскольку при нормальной беременности частота пульса в состоянии покоя обычно увеличивается на 25%).

    Хотя использование D-димера в сочетании с низкой предтестовой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии хорошо зарекомендовало себя для исключения ПЭ у небеременной популяции, преобладающие на сегодняшний день доказательства указывают на значительные недостатки такой стратегии у беременных. пациенты.Действительно, рекомендации Американского торакального общества [1] не рекомендуют использовать D-димер для исключения ПЭ во время беременности. Тем не менее, многие врачи скорой помощи стремились к рациональному подходу к диагностике — ограничению радиационного облучения при обеспечении безопасности и чувствительности. «Алгоритм Клайна», как лучше всего описан в этом подкасте 2013 года на почтенном ERCast Роба Ормана, основан на физиологических ожиданиях и опыте Джеффа Клайна, доктора медицины, врача скорой помощи и эксперта по венозной тромбоэмболии, чтобы предложить более разумный подход к диагностике. .К сожалению, литературы в поддержку этого подхода мало. В исследовании DiPEP, недавно опубликованном в British Journal of Hematology, была сделана попытка дополнить эту литературную базу [2].

    Предложенный Клайн алгоритм исключения и диагностики ПЭ у беременных [4]

    Что они сделали:
    • Проспективная наблюдательная когорта из 310 беременных или послеродовых женщин с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, набранных через отделения неотложной помощи или родильные дома в одиннадцати больницах Великобритании.
    • В исследуемую популяцию были включены 18 беременных или послеродовых женщин с диагностированным ТГВ для увеличения распространенности заболевания и оценки чувствительности биомаркеров.
      • Множественные предыдущие исследования продемонстрировали взаимосвязь между и последствиями ТЭЛА от ТГВ, а также аналогичную диагностическую эффективность D-димера в этих популяциях [5].
    • Множественные биомаркеры, включая D-димер, были составлены и сравнены между пациентами с диагнозом ТГВ или ТЭЛА и пациентами, у которых была исключена ВТЭ.
    • Попытка ответить на вопрос, сохраняется ли чувствительность D-димера к ВТЭ во время беременности и в послеродовой период.

    Результаты :
    • Первичный : Средние уровни биомаркеров, AUROC, чувствительность и специфичность были определены для каждого биомаркера среди всех беременных и женщин в послеродовом периоде с ВТЭ, подтвержденными визуализацией.
    • Вторичный :
      • Пересчет без учета всех женщин, получавших антикоагулянтную терапию до забора крови.

    Включение :
    • Беременные и послеродовые женщины в возрасте 16 лет и старше с подозрением на ТЭЛА или диагностированным ТГВ.
    • Подозрение на ПЭ определяется как лечащий врач, определяющий необходимость визуализации для выявления ПЭ.
    • Продолжительность послеродового периода не определена.

    Исключение:
    • Женщины, которым требуется жизнеобеспечение по прибытии в больницу.
    • Предыдущая ТЭЛА, диагностированная во время текущей беременности.

    Результаты:
    • 324 женщины с подозрением на ТЭЛА набраны из 11 отделений неотложной помощи и родильных домов.
      • 310 пациентов с подозрением на ТЭЛА включены в первичный анализ
      • Пополнено 18 пациентами с диагностированным ТГВ
    • 18 пациентов с ТЭЛА, подтвержденными визуализацией
      • 1 подсегментный ПЭ
      • 5 пациентов с клинически диагностированной ПЭ
    • Чувствительность анализа D-димера для рентгенологически подтвержденной ВТЭ при предварительно определенном пороге (первичный результат)
      • Анализ ELISA ≈ 86%
      • INNOVANCE POC assay ≈ 50%
      • 240/328 пациентов получили антикоагулянтную терапию до забора крови
    • Чувствительность анализа D-димера, за исключением пациентов, получавших антикоагулянт (вторичный результат)
      • Всего было включено 66 пациентов, только 4 из которых имели ВТЭ
      • Анализ ELISA ≈ 50%
      • INNOVANCE POC assay ≈ 25%
    • Никаких существенных различий между какими-либо из расширенного списка биомаркеров не отмечено.
      • BNP, тропонин, CRP, PT, APTT и т. Д.

    Сильные стороны :
    • Крупнейшее на сегодняшний день исследование, посвященное изучению использования биомаркеров ПЭ при беременности и в послеродовом периоде.
    • Хотя прогнозируемый уровень распространенности ТЭЛА (2%) был очень низким, увеличение числа пациентов с диагностированным ТГВ позволило отразить ожидаемую частоту ВТЭ в исследуемой популяции.
    • Диагностика ПЭ проведена независимыми экспертами, не имеющими отношения к результатам по D-димеру.
    • D-димер, измеренный с использованием тестов ELISA и POC для учета реальных вариаций в модальностях тестирования.

    Ограничения :
    • Информация о продолжительности послеродового периода, включенная в исследование, не предоставлена.
    • Наблюдательный характер предотвращает использование D-димера на основании предварительной оценки вероятности стратификации заболевания / риска.
    • Напряжение сердца (и, следовательно, многие другие биомаркеры, исследованные в этом исследовании), вероятно, будет намного ниже при ТГВ, чем при ПЭ, что делает сердечные биомаркеры менее чувствительными при ТГВ, чем при ПЭ.Расширение исследований пациентов с диагнозом ТГВ могло омрачить эти результаты.
    • Подавляющее большинство пациентов получали антикоагулянты перед забором крови, что сильно ограничивало подходящую популяцию пациентов для анализа.

    Обсуждение :
    • Учитывая значительные ограничения этого исследования, оно очень мало добавляет к базе знаний об использовании D-димера для оценки тромбоэмболии легочной артерии во время беременности.
    • Однако исследование подчеркивает нехватку соответствующей литературы и напоминает врачам о руководящих принципах, рекомендующих не использовать D-димер.
    • Настоятельно рекомендуется прочитать три статьи по этой теме:
      • Kline JA. Концентрации D-димера при нормальной беременности: необходимы новые диагностические пороги. Clinical Chemistry 2005. [3]
      • Leung AN et al. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества / Общества торакальной радиологии: Оценка подозреваемой легочной эмболии при беременности.Am J Respir Crit Care Med 2011. [1]
      • Kline JA et al. Неотложная оценка легочной эмболии, Часть 2: Диагностический подход. JEM 2015. [4]

    Заключение автора :

    «… D-димер не следует рекомендовать для использования при диагностике ПЭ у беременных».

    Clinical Take Home Point: Среди беременных женщин, обращающихся с беспокойством по поводу тромбоэмболии легочной артерии во время беременности, не осталось данных, подтверждающих использование D-димера в каком-либо диагностическом алгоритме.

    Артикул:
    1. Леунг А.Н., Bull TM, Jaeschke R, Lockwood CJ, Boiselle PM. Оценка подозрения на тромбоэмболию легочной артерии при беременности. Американский журнал респираторной реанимации 2011 г .; 184: 1200-1208. PMID: 22086989
    2. Hunt, Beverley J., et al. «Исследование биомаркеров DiPEP (Диагностика ПЭ при беременности): обсервационное когортное исследование, дополненное дополнительными случаями для определения диагностической полезности биомаркеров при подозрении на венозную тромбоэмболию во время беременности и послеродового периода.” Британский гематологический журнал (2018). PMID: 29359796
    3. Kline JA. Концентрации D-димера при нормальной беременности: необходимы новые диагностические пороги. Клиническая химия 2005. PMID: 15764641
    4. Kline JA et al. Неотложная оценка легочной эмболии, Часть 2: Диагностический подход. JEM 2015. PMID: 258005245
    5. Stein, Paul D., et al. «D-димер для исключения острого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор». Анналы внутренней медицины 140.8 (2004): 589-602. PMID: 15096330

    Сообщение Рецензент: Салим Р. Резайе (Twitter: @srrezaie)

    Цитируйте эту статью как: Рик Пескаторе, «D-димер и беременность: исследование DiPEP», блог REBEL EM, 19 марта 2018 г. Доступно по адресу: https://rebelem.com/d-dimer-and-pregnancy- the-dipep-study /. Следующие две вкладки изменяют содержимое ниже.

    Директор клинических исследований, Департамент неотложной медицинской помощи Crozer-Keystone Healthcare Честер, Пенсильвания

    D-димер при беременности: ограничение радиации с вероятностью до теста — REBEL EM

    29 ноября 2018

    D-димер при беременности: ограничение радиации с предтестовой вероятностью

    Общие сведения : Тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной смерти во время беременности и в послеродовой период — на нее приходится почти 20% материнских смертей в Соединенных Штатах, что делает быстрый и точный диагноз критически важным для врачей неотложной помощи, акушеров-гинекологов и всех, кто регулярно ухаживайте за этими женщинами.Диагностика затрудняется из-за частоты тревожных и наводящих на размышления признаков и симптомов в этой популяции, особенно одышки (частый симптом во время беременности, связанный с повышением уровня прогестерона) и тахикардии (поскольку обычно ожидается, что частота сердечных сокращений в состоянии покоя увеличится до 25% при нормальной беременности).

    Хотя использование D-димера в сочетании с низкой предтестовой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии хорошо зарекомендовало себя для исключения ПЭ у небеременной популяции, беременные женщины были исключены из исследований, в которых разрабатывались и проверялись модели, оценивающие предварительные клинические испытания. вероятность ПЭ, и в этой настройке нет специального инструмента для оценки вероятности предварительного тестирования.Отсутствие инструмента предварительной оценки вероятности и отсутствие проспективных данных, подтверждающих безопасность исключения ПЭ на основании отрицательного результата на D-димер, ограничили применение теста на D-димер у беременных пациенток. Действительно, рекомендации Американского торакального общества [1] не рекомендуют использовать D-димер для исключения ПЭ во время беременности. В исследовании DiPEP, опубликованном в British Journal of Hematology, была сделана попытка дополнить эту литературную базу [2], и здесь он был рассмотрен на REBEL EM.Вывод авторов DiPEP о том, что D-димер не следует рекомендовать для использования при диагностике ТЭЛА у беременных, был поддержан в нашем обзоре, однако это исследование, вероятно, имело фундаментальный недостаток, так как не подвергалось риску стратификации пациентов до применение тестирования D-димера, критический шаг во всех утвержденных приложениях.

    Недавно группа французских и швейцарских авторов опубликовала проспективное исследование результатов диагностики ТЭЛА у беременных женщин, в котором была предпринята попытка лучше определить роль D-димера в сочетании с предтестовой стратификацией риска.[3]

    Что они сделали:
    • Многоцентровое международное проспективное диагностическое исследование результатов лечения амбулаторных беременных женщин с клиническим подозрением на ТЭЛА.
    • 11 центров во Франции и Швейцарии
    • Предварительная вероятность ПЭ определялась с использованием пересмотренной Женевской оценки. [4]
    • Тромбоэмболия легочной артерии была исключена у женщин с низкой или средней вероятностью до теста и отрицательным высокочувствительным количественным результатом D-димера (<500 мкг / л).
    • Женщинам, у которых была высокая вероятность предварительного обследования, была проведена двусторонняя компрессионная ультрасонография (КУЗИ) голеней. Когда был обнаружен проксимальный ТГВ, ТЭЛА считалась подтвержденной, и дальнейшие исследования не проводились.
    • Женщинам с отрицательным результатом по CUS была проведена CTPA.
    • Пациенты с отрицательными результатами обследований наблюдались в течение 3 месяцев, и все последующие предполагаемые события ВТЭ оценивались на основе слепого консенсуса.

    Таблица 1.Пересмотренная Женевская оценка [5]

    Результаты :
    • Первичный : Риск признанных событий ВТЭ в течение 3-месячного периода наблюдения у женщин, которые не получали антикоагулянтную терапию из-за отрицательных результатов при первоначальном обследовании.

    Включение :
    • Беременные женщины с клиническим подозрением на ТЭЛА в отделениях неотложной помощи, определяемые как острое начало новой или усиливающейся одышки или боли в груди без другой очевидной причины.

    Исключение:
    • Возраст <18 лет
    • Аллергия на йодсодержащий контрастный агент
    • Нарушение функции почек (CrCl <30 мл / мин)
    • Диагноз до обращения
    • Показания или текущий прием полных антикоагулянтов
    • Недоступность для наблюдения

    Результаты:
    • 395 женщин с подозрением на ПЭ, набранных из 11 пунктов.
      • 17 получали профилактическую антикоагулянтную терапию при включении, в основном из-за предыдущего VTE
      • Дотестовые вероятности:
        • Низкий —192 (48.6%)
        • Промежуточное звено —200 (50,6%)
        • Высокая —3 (0,8%)
    • 392 женщины прошли тестирование на D-димер.
      • 46 (11,7%) имели отрицательный результат по D-димеру .
      • 341 (87%) имели положительный результат
      • 5 (1,3%) не тестировали D-димер.
      • 21% пациентов были в 1 триместре, 43% 2 триместре и 35,9% 3 триместре
      • Средняя частота пульса (SD) уд / мин = 91 (17)
      • Среднее значение SaO2 (SD)% = 98.0 (1,8)
    • Доля отрицательных результатов по D-димеру снижалась с увеличением срока беременности
      • 21/83 (25,3%) в течение первого триместра
      • 19/170 (11,1%) во втором триместре
      • 6/142 (4,2%) в третьем триместре
    • 11 женщин прошли CTPA, несмотря на отрицательный D-димер (ни у одной из них не была диагностирована ПЭ)
    • Обследовали
    • 349 женщин.
      • 7 (2,0%) имели положительный CUS
      • 21 (6.0%) имели положительный результат CTPA или V / Q сканирование легких
      • В целом ТЭЛА диагностирована у 28 (7,1%) женщин.
    • Нулевые случаи смерти во время наблюдения, независимо от того, получал ли пациент антикоагулянтную терапию или нет.
    • Ни у одного из пациентов с отрицательным результатом тестирования на D-димер не была диагностирована ТЭЛА через 3 месяца наблюдения.

    Сильные стороны :
    • В исследовании конкретно рассматривается полезность D-димера в практическом прикроватном применении.
    • Нет пациентов, пропавших без вести.
    • Независимая судебная комиссия, состоящая из трех членов, рассмотрела все подозрения на ВТЭ, не обращая внимания на первоначальную диагностику
    • Для подтверждения VTE требовалось единодушное согласие судейской комиссии.
    • Источник финансирования не играл роли в дизайне исследования, интерпретации данных, написании рукописи или решении представить рукопись для публикации.
    • Небольшое исследование, но с достаточной мощностью для оценки диагностической безопасности предложенного алгоритма — априори определено, что верхний предел 95% доверительного интервала для оценки 3-месячного риска ВТЭ не должен быть выше 3.0%.
    • Более высокая распространенность ПЭ (7,1%), чем в предыдущих ретроспективных исследованиях, сообщающих о 2% распространенности ПЭ среди беременных женщин.
    • Это первая публикация полных данных о предполагаемом дизайне диагностики ПЭ у беременных.

    Ограничения :
    • У 10% пациентов были отклонения от протокола.
    • 6% пациентов получали тромбопрофилактику во время наблюдения, что могло (хотя и маловероятно) повлиять на результаты.
    • В исследовании не рассматриваются безопасность и эффективность использования CTPA по сравнению с V / Q сканированием во время беременности.
    • Использование терапевтических антикоагулянтов было критерием исключения из исследования, но женщины, получающие профилактические антикоагулянты, не были исключены и могли, хотя и маловероятно, повлиять на результаты исследования.

    Рисунок 1. Диагностический алгоритм

    Обсуждение :
    • Хотя на первый взгляд трудно согласиться с выводами исследования DiPEP, это исследование усиливает роль D-димера в популяции, разделенной на группы низкого / среднего и высокого риска.
    • Авторы использовали пересмотренную Женевскую оценку (которую они создали) вместо оценки Уэллса, хотя, вероятно, разумно экстраполировать их результаты на любой проверенный инструмент стратификации риска.
    • У 92% женщин были отрицательные результаты на CUS — несмотря на то, что CUS неинвазивен и не подвергался лучевой терапии, CUS явно является малоэффективным тестом в этой популяции.
    • Доля пациентов с подтвержденной ПЭ (7,1%) была ниже, чем среди небеременных в Европе (в настоящее время около 15-20%)
    • Доля женщин, у которых ПЭ могла быть исключена на основании отрицательного результата на D-димер, была клинически значимой (11.6%).
      • Хотя отрицательные результаты по d-димеру уменьшались с увеличением гестационного возраста, эти результаты по-прежнему были клинически полезными в течение 1 -го и 2 -го триместров (25% и 11% соответственно)

    Заключение авторов :

    У беременных с подозрением на ТЭЛА диагностическая стратегия, включающая оценку предтестовой клинической вероятности, измерение D-димера, двустороннее УЗИ ног и CTPA, может безопасно исключить заболевание с 3-месячной частотой тромбоэмболии 0.0% (95% ДИ, от 0,0% до 1,0%).

    Клиническая точка зрения: Среди беременных женщин, которые беспокоятся о тромбоэмболии легочной артерии во время беременности и которые имеют низкую или среднюю вероятность ТЭЛА до теста, отрицательный D-димер может безопасно исключить заболевание, но будет только полезным. у небольшой части пациентов.

    Артикул:
    1. Леунг А.Н., Bull TM, Jaeschke R, Lockwood CJ, Boiselle PM. Оценка подозрения на тромбоэмболию легочной артерии при беременности.Американский журнал респираторной реанимации 2011 г .; 184: 1200-1208. PMID: 22086989
    2. Hunt, Beverley J., et al. «Исследование биомаркеров DiPEP (Диагностика ПЭ при беременности): наблюдательное когортное исследование, дополненное дополнительными случаями для определения диагностической полезности биомаркеров при подозрении на венозную тромбоэмболию во время беременности и послеродового периода». Британский гематологический журнал (2018). PMID: 29359796
    3. Righini M, et al.Диагностика легочной эмболии во время беременности: многоцентровое проспективное исследование результатов лечения. Ann Intern Med. 2018; ePub в преддверии печати.
    4. Ле Гал Г., Ригини М., Рой П.М., Санчес О., Ауески Д., Буамо Н. и др. Прогнозирование тромбоэмболии легочной артерии в отделении неотложной помощи: пересмотренная Женевская оценка. Ann Intern Med. 2006; 144: 165-71. PMID: 16461960
    5. Le Gal, Grégoire, et al. «Прогнозирование тромбоэмболии легочной артерии в отделении неотложной помощи: пересмотренная Женевская оценка». Анналы внутренней медицины 3 (2006): 165-171.PMID: 16461960

    Подробнее по этой теме:

    Райан Радецки на EM Lit of Note: Швейцарцы, исключая ПЭ при беременности

    Сообщение Рецензент: Салим Резайе, доктор медицины (Twitter: @srrezaie)

    Цитируйте эту статью как: Рик Пескаторе, «D-димер при беременности: ограничение радиации с вероятностью до проведения теста», блог REBEL EM, 29 ноября 2018 г. Доступно по адресу: https://rebelem.com/d-dimer- при беременности-ограничивающем-облучении-с-вероятностью-до-тестом /.Следующие две вкладки изменяют содержимое ниже.

    Директор клинических исследований, Департамент неотложной медицинской помощи Crozer-Keystone Healthcare Честер, Пенсильвания

    Гемостатические и тромбоэмболические осложнения у беременных с COVID-19: систематический обзор и критический анализ | BMC по беременности и родам

  • 1.

    Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Аномальные параметры коагуляции связаны с плохим прогнозом у пациентов с новой коронавирусной пневмонией.J Thromb Haemost. 2020; 18 (4): 844–7.

    CAS Статья Google Scholar

  • 2.

    Кобаяши Дж. Оценка акушерского диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Obstet Gynaecol Res. 2014; 40: 1500–6. https://doi.org/10.1111/jog.12426.

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Тейлор Ф., То Ч.Х., Хутс К., Вада Х., Леви М. К определению, клиническим и лабораторным критериям и балльной системе для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.Thromb Haemost. 2001. 86 (5): 1327–30.

    CAS Статья Google Scholar

  • 4.

    Эрез О., Новак Л., Бир-Вайзель Р. и др. Оценка DIC у беременных женщин — популяционная модификация международного сообщества по оценке тромбоза и гемостаза. PLoS One. 2014; 9 (4): e93240 Опубликовано 11 апреля 2014 г. https://doi.org/10.1371/journal.pone.009324.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 5.

    Тачил Дж., Тан Н., Гандо С., Фаланга А., Каттанео М., Леви М. и др. Временное руководство ISTH по распознаванию и лечению коагулопатии при COVID-19. J Thromb Haemost. 2020; 18 (5): 1023–6. https://doi.org/10.1111/jth.14810.

    CAS Статья Google Scholar

  • 6.

    Леви М., Тачил Дж., Иба Т., Леви Дж. Х. Нарушения коагуляции и тромбозы у пациентов с COVID-19. Lancet Haematol. 2020; 7 (6): e438-40. https://doi.org/10.1016 / С2352-3026 (20) 30145-9.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 7.

    Перейра А., Крус-Мельгуисо С., Адриен М., Фуэнтес Л., Марин Е., Перес-Медина Т. (2020), Клиническое течение коронавирусной болезни-2019 (COVID-19) во время беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020; 99 (7): 839–47. https://doi.org/10.1111/aogs.13921.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 8.

    Амгалан А., Осман М. Нарушения гемостатической лаборатории при COVID-19 с акцентом на количество тромбоцитов. Тромбоциты. 2020; 31 (6): 740–5. https://doi.org/10.1080/09537104.2020.1768523.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 9.

    Middeldorp S, Coppens M, van Haaps TF, Foppen M, Vlaar AP, Müller MCA, et al. Частота венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов с COVID-19. J Thromb Haemost. Рукопись принята онлайн Доступна онлайн 12.07.2020. https://doi.org/10.1111/jth.14888.

  • 10.

    Цуй С., Чен С., Ли Х, Ши В., Ван Ф. Распространенность венозной тромбоэмболии у пациентов с тяжелой новой коронавирусной пневмонией. J Thromb Haemost. 2020; 18 (6): 1421–4. https://doi.org/10.1111/jth.14830.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 11.

    Хелмс Дж., Таккард С., Северак Ф, Леонард-Лорант И., Охана М., Делабранш Х и др. Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование.Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1089–98. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06062-x.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 12.

    Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, et al. Частота тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с COVID-19. Thromb Res. 2020; 191: 145–7. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 13.

    RCOG. Коронавирусная (COVID-19) инфекция во время беременности. В: Информация для специалистов здравоохранения. Лондон: Королевский колледж акушеров и гинекологов; 2020.

    Google Scholar

  • 14.

    Бирмингемский университет. Сотрудничающий центр ВОЗ по охране здоровья женщин [Интернет] Опубликовано 28.05.2020. Дата обращения 06.07.2020. Доступно по адресу: https://www.birmingham.ac.uk/research/who-collaborating-centre/pregcov/about/mother-to-child-transmission.aspx

  • 15.

    Bauchner H, Golub RM, Zylke J. Редакционная проблема — возможное сообщение об одних и тех же пациентах с COVID-19 в разных отчетах. ДЖАМА. 2020; 323 (13): 1256. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3980.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Chen L, Li Q, Zheng D, Jiang H, Wei Y, Zou L. Клинические характеристики беременных с Covid-19 в Ухане. Китай N Engl J Med. 2020; 382: e100.https://doi.org/10.1056/NEJMc2009226.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 17.

    Уокер К., О’Донохью К., Грейс Н., Дорлинг Дж., Комо Дж., Ли В. и др. Передача SARS-COV-2 новорожденному от матери и возможные пути такой передачи: систематический обзор и критический анализ. BJOG. 2020. https://doi.org/10.1111/1471-0528.16362.

  • 18.

    Li Y, Zhao R, Zheng S, Chen X, Wang J, Sheng X и др.Отсутствие вертикальной передачи коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2. China Emerg Infect Dis. 2020; 26 (6): 1335–6. https://doi.org/10.3201/eid2606.200287.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 19.

    Yu N, Li W, Kang O, Xiong Z, Wang S, Lin X и др. Клинические особенности, акушерские и неонатальные исходы беременных с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное одноцентровое описательное исследование.Lancet Infect Dis. 2020; 20 (5): 559–64. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30176-6.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 20.

    Ван Х, Чжоу З., Чжан Дж., Чжу Ф., Тан И, Шэнь Х. Случай нового коронавируса 2019 года у беременной женщины с преждевременными родами. Clin Infect Dis: ciaa200. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa200.

  • 21.

    Икбал С., Оверкаш Р., Мохтари Н., Саид Х, Голд С., Огюст Т. и др.Несложные роды у пациента с Covid-19 в США. N Engl J Med. 2020; 382: e34. https://doi.org/10.1056/NEJMc2007605.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 22.

    Гонсалес Ромеро Д., Окампо Перес Дж., Гонсалес Баутиста Л., Сантана-Кабрера Л. Проностико перинатальный и больной, защищающий от заражения COVID-19. Rev Clin Esp Доступно онлайн с 4.6.2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.04.006.

  • 23.

    Хонг Л., Смит Н., Кирти М. и др. Тяжелая инфекция COVID-19 во время беременности, требующая интубации без преждевременных родов: описание случая. Case Rep Women’s Health. Доступно онлайн 4.6.202. https://doi.org/10.1016/j.crwh.2020.e00217.

  • 24.

    Blauvelt CA, Chiu C, Donovan AL, Prahl M, Shimotake TK, George RB, et al. Острый респираторный дистресс-синдром у недоношенной пациентки с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19 ) . Obstet Gynecol. 2020; 136 (1): 46–8.https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003949.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 25.

    Альгарроба Г., Рекавек П., Ваханян С.А., Кхуллар П., Палая Т., Пельтье М.Р. и др. Визуализация вируса SARS-CoV-2, вторгающегося в плаценту человека, с помощью электронной микроскопии. Am J Obstet GynecolIn Press. Доступно с 4.7.2020. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.05.023.

  • 26.

    Rosen MH, Axelrad J, Hudesman D, Rubin DT, Chang S.Ведение острого тяжелого язвенного колита у беременной женщины с инфекцией COVID-19: описание случая и обзор литературы. Воспаление кишечника. 2020; 26 (7): 971–3. https://doi.org/10.1093/ibd/izaa109.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 27.

    Локкен Э.М., Уокер С.Л., Делани С., Качикис А., Кретцер Н.М., Эриксон А. и др. Клинические характеристики 46 беременных женщин с инфекцией SARS-CoV-2 в штате Вашингтон [опубликовано в Интернете перед печатью, 18 мая 2020 г.].Am J Obstet Gynecol. 2020; S0002–9378 (20) 30558–5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.05.031.

  • 28.

    Мехта Х., Иванович С., Кронин А., ВанБрунт Л., Мистри Н., Миллер Р. и др. Острый респираторный дистресс-синдром, связанный с новым коронавирусом, у пациентки с беременностью двойней: описание случая. Case Rep Women’s Health. 2020: 4.6.202. https://doi.org/10.1016/j.crwh.2020.e00220.

  • 29.

    Mendoza M, Garcia-Ruiz I, Maiz N, Rodo C, Garcia-Manau P, Serrano B, et al. Синдром, подобный преэклампсии, вызванный тяжелой формой COVID-19: проспективное обсервационное исследование.BJOG Доступно онлайн 4.6. 2020. https://doi.org/10.1111/1471-0528.16339.

  • 30.

    Romagano MP, Guerrero K, Spillane N, Kayaalp E, Smilen SW, Alvarez M, et al. Перинатальные исходы у тяжелобольных беременных с COVID-19. Am J Obstetr Gynecol MFM. Доступно онлайн с 4.6.2020. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100151.

  • 31.

    Silverstein JS, Limaye MA, Brubaker SG, Roman AS, Bautista J, Chervenak J, et al. Острая респираторная декомпенсация, требующая интубации, у беременных с SARS-CoV-2 (COVID-19).AJP Rep. 2020; 10 (02): e169–75. https://doi.org/10.1055/s-0040-1712925.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 32.

    AlZaghal LA, AlZaghal N, Alomari SO, Obeidat N, Obeidat B, Hayajneh WA. Ведение многопрофильной бригады и кесарево сечение у иорданской женщины, инфицированной SARS-COV-2: отчет о болезни. Case Rep Women’s Health. Доступно онлайн с 4.7.2020. https://doi.org/10.1016/j.crwh.2020.e00212.

  • 33.

    Sentilhes L, De Marcillac F, Jouffrieau C., Kuhn P, Thuet V, Hansmann Y, et al. COVID-19 во время беременности был связан с материнской заболеваемостью и преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol. Доступно онлайн с 4.7.2020. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.06.022.

  • 34.

    Chen S, Huang B, Luo DJ, Li X, Yang F, Zhao Y, et al. Беременные с новой коронавирусной инфекцией: клиническая характеристика и плацентарный патологический анализ трех случаев. Чжунхуа Бин Ли Сюэ За Чжи.2020; 49 (0): E005. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112151-20200225-00138.

    Артикул Google Scholar

  • 35.

    Гидлоф С., Савченко Дж., Брун Т., Йозефссон Х. COVID-19 при беременности с сопутствующими заболеваниями: необходима более либеральная стратегия тестирования. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020; 99 (7): 948–9. https://doi.org/10.1111/aogs.13862.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 36.

    Джусела А., Назир М., Гимовский М. Два случая кардиомиопатии, связанной с коронавирусом 2019, во время беременности. AJOG MFM. 2020; приложение 2 (2). https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100113.

  • 37.

    Browne PC, Linfert JB. Перес-Хорхе. Успешное лечение преждевременных родов в связи с острой инфекцией COVID-19. Am J Perinatol. 2020; 37 (08): 866–8. https://doi.org/10.1055/s-0040-1709993.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 38.

    Лу Д, Сан Л, Ду С, Ли Т, Чанг И, Ян XA. Бессимптомная инфекция COVID-19 на поздних сроках беременности указала на отсутствие вертикальной передачи. J Med Virol. 2020. https://doi.org/10.1002/jmv.25927.

  • 39.

    Хиршберг А., Керн-Голдбергер А.Р., Левин Л.Д., Пирс-Вильямс Р., Шорт В., Парри С. и др. Уход за тяжелобольными беременными с коронавирусной болезнью 2019: серия случаев. Am J Obstet Gynecol. 2020; S0002-9378 (20) 30515-9. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.04.029 Онлайн перед печатью.

  • 40.

    Хантушзаде С., Шамшираз А.А., Алеясин А., Сеферович М.Д., Аски С.К., Ариан С.Е. и др. Материнская смерть от COVID-19. AJOG. 2020; 223 (1): 109. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.04.030.

    CAS Статья Google Scholar

  • 41.

    Рабинович А., Абдул-Кадир Р., Тачил Дж., Иба Т., Осман М., Эрез О., DIC в акушерстве: диагностический балл, основные моменты в управлении и обмен информацией с международным регистром от DIC и SSC по женскому здоровью Международное общество тромбоза и гемостаза 2019 https: // doi.org / 10.1111 / jth.14523

  • 42.

    Koumoutsea EV, Vivanti AJ, Shehata N, Benachi A, Le Gouez A, Desconclois C, et al. COVID-19 и острая коагулопатия при беременности. J Thromb Haemost. 2020; 18 (7): 1648–52. https://doi.org/10.1111/jth.14856.

    CAS Статья Google Scholar

  • 43.

    Гудакр С., Хорспул К., Нельсон-Пирси К., Найт М., Шепард Н., Леки Ф. и др .; Исследовательская группа DiPEP. Исследование DiPEP: обсервационное исследование диагностической точности клинической оценки, D-димера и рентгенографии грудной клетки при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии во время беременности и в послеродовом периоде.BJOG. 2019; 126 (3): 383–92. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15286 Epub 2018 14 июня.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 44.

    van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, Ni Ainele F, van Bemmel T., Bertoletti L, et al. Алгоритм YEARS, адаптированный к беременности, для диагностики подозрения на тромбоэмболию легочной артерии. N Engl J Med. 2019; 380 (12): 1139–49. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813865.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 45.

    Amgalan A, Allen T, Othman M, Ahmadzia HK. Систематический обзор испытаний на вязкоупругость (TEG / ROTEM) в акушерстве и рекомендации Женского SSC ISTH. Дж. Тромб Хемост [эпуб перед печатью]. https://doi.org/10.1111/jth.14882.

  • 46.

    Гуань В., Ни З, Ху Й, Лян В., Оу Си, Хе Дж и др. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 г. в Китае. NEJM. 2020; 382: 1708–20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • Доказательства NIHR — визуализация — единственный способ диагностировать тромбы во время беременности

    Ни один анализ крови не может точно сказать, есть ли тромб у беременной или недавно беременной женщины.Всем беременным женщинам с подозрением на тромб следует продолжить визуализационное обследование в соответствии с действующими рекомендациями Великобритании.

    В этом исследовании, финансируемом NIHR, приняли участие 328 беременных или послеродовых женщин с подозрением на тромб в легком (тромбоэмболия легочной артерии) или ноге (тромбоз глубоких вен). У них был анализ крови, чтобы измерить уровни 13 биомаркеров, таких как D-димер, чтобы увидеть, могут ли они контролировать появление тромба или выход из него. Была надежда, что это может уменьшить количество женщин, которым потребуется подтверждение от сканирования, и, таким образом, уменьшить их воздействие радиации.

    Ни один из тестов не был достаточно точным. Диапазон уровней каждого биомаркера у женщин со сгустком и без сгустка совпадал.

    Зачем понадобилось это исследование?

    Сгустки крови — основная причина смерти во время беременности и после родов. В период с 2012 по 2014 год в Великобритании произошло 20 случаев материнской смерти из-за тромбов. Есть опасения по поводу использования компьютерной томографии для диагностики тромбоэмболии легочной артерии у беременных женщин, поскольку только 5% сканирований являются положительными. Это может означать, что женщины и их будущий ребенок излишне подвергаются радиационному воздействию.

    Анализ крови, называемый D-димером, используется для исключения тромба у небеременных людей. Тем, у кого результат теста положительный, проводится соответствующее сканирование. Точность теста неясна для беременных женщин, поскольку уровень D-димера увеличивается на протяжении всей беременности. Это исследование было направлено на то, чтобы увидеть, можно ли использовать D-димер или другие анализы крови в качестве инструмента скрининга для уменьшения числа женщин, которым требуется сканирование.

    Что делало это исследование?

    Когортное исследование «Диагностика тромбоэмболии легочной артерии при беременности» (DiPEP) включило 328 беременных или послеродовых женщин с подозрением на тромб из 11 больниц Англии.У большинства из них было клиническое подозрение на тромбоэмболию легочной артерии, в то время как у 18 был диагностирован тромбоз глубоких вен. Образец крови был проанализирован на 13 биомаркеров, включая D-димер, протромбиновое время, тропонин и С-реактивный белок.

    Исследователи наблюдали за женщинами в течение 30 дней через медицинские записи, анкету или у врача. Точность анализов крови сравнивалась с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен, подтвержденным двумя независимыми экспертами. Они не знали о результатах анализов крови и поставили диагноз, изучив результаты визуализации, побочные эффекты и назначенное лечение.

    Большинству женщин уже давали антикоагулянт гепарин перед анализом крови, что могло повлиять на результаты.

    Что он нашел?

    • У 36 женщин был тромб: 18 — с диагностированным тромбозом глубоких вен, 18 — с тромбоэмболией легочной артерии, подтвержденной визуализацией, и пять — с тромбоэмболией легочной артерии, подтвержденной на основании клинических данных.
    • Ни один из биомаркеров не мог точно предсказать, у кого был сгусток, а у кого нет.
    • Средние уровни тестов на D-димер, образование тромбина, фибриноген Клаусса и плазмин-антиплазмин были выше у женщин со сгустком.Однако разброс уровней перекрывался для женщин со сгустком и без сгустка, поэтому у некоторых женщин с высоким уровнем сгустка не было. Установка порогового уровня, который максимизировал чувствительность и гарантировал, что они пропустили как можно меньше случаев, сделало специфичность чрезвычайно низкой. Это означало, что большинству женщин без сгустка крови было бы ошибочно указано на его наличие на основании этих анализов.
    • Средние уровни всех других протестированных биомаркеров не различались между женщинами со сгустком и без него.

    Что говорится в текущем руководстве по этому вопросу?

    В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии 2015 г. рекомендуется визуализация для всех беременных женщин с симптомами тромбоэмбола легочной артерии или тромбоза глубоких вен.В ожидании результатов визуализации следует начинать антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином.

    При подозрении на тромбоз глубоких вен следует выполнить компрессионное ультразвуковое исследование. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии следует выполнить рентген грудной клетки, ЭКГ и сканирование вентиляции / перфузии легких или КТ легочную ангиограмму.

    Ни D-димер, ни другие анализы крови не рекомендуются для скрининговых исследований перед визуализацией беременных женщин.

    Каковы последствия?

    Результаты этого исследования не меняют текущих рекомендаций.Однако представляется разумным, чтобы женщины детородного возраста с симптомами тромбоэмболии легочной артерии или тромбоза глубоких вен проходили тест на беременность в рамках первоначального обследования, если они находятся на ранних сроках беременности.

    Цитирование и финансирование

    Хант Б.Дж., Пармар К., Хорспул К. и др. Исследование биомаркеров DiPEP (Диагностика ПЭ при беременности): наблюдательное когортное исследование, дополненное дополнительными случаями, чтобы определить диагностическую ценность биомаркеров при подозрении на венозную тромбоэмболию во время беременности и послеродового периода.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *