Осн это в медицине: Острая сердечная недостаточность – симптомы, лечение, причины и признаки

симптомы, причины и неотложная помощь

Кардиальные структуры выполняют важнейшую функцию — перекачивание крови, обеспечение адекватного газообмена и трофики тканей. Вне нормальной функциональной активности мышечного органа о здоровье и адекватном состоянии тела нет речи.

Острая сердечная недостаточность — это внезапное нарушение работы сердца с ослаблением деятельности желудочков и невозможностью обеспечения органов и систем кровью.

В отличие от хронической разновидности, эта характеризуется сиюминутным отклонением, орган работает примерно на треть собственных возможностей. Отсюда ишемия (кислородное голодание) как самого миокарда, так и церебральных структур (мозга), и иных систем.

Нарушение сократимости желудочков приводит к летальному исходу в 50-70% зафиксированных клинических ситуаций. Для восстановления жизнедеятельности требуется помощь сразу нескольких специалистов, как профильного, так и реаниматолога.

Речь о неотложном состоянии, потому как только возникают симптомы, нужно вызывать скорую медицинскую помощь.

Даже в случае спонтанной стабилизации состояния существует высокий риск тяжелых последствий инвалидизирующего рода: ИБС, хронизации процесса. Это уже прямой путь к отсроченному летальному исходу.

Механизм развития патологии

Суть патологического процесса заключается в нарушении сократимости кардиальных структур. В ходе развития возникает отклонение в работе желудочков. Всего их два.

Левый перекачивает кровь по большому кругу. Он отвечает за обеспечение всего организма кислородом и питательными веществами.

Правый функционирует слабее, транспортирует жидкую соединительную ткань по малому. В основном обеспечивается газообмен в легочных структурах.

В рамках острой сердечной недостаточности падает сократимость тканей кардиальных структур. Отсюда невозможность адекватного питания организма.

Причины тому разные: гормональный сбой, скачок артериального давления в критических пределах, злоупотребление кофе или наркотическими веществами (особенно опасен «уличный» героин).

Развитие процесса сопровождается генерализованной гипоксией и массой симптомов со стороны органов и систем.

Классификация

Типизировать патологический процесс можно по главному основанию. Это локализация болезнетворного явления. Соответственно, говорят о таких формах:

• Острая левожелудочковая сердечная недостаточность. Наиболее распространенный вид состояния. Встречается в 60-70% клинических ситуаций. Сопровождается выраженной клинической картиной.

Недополучают кислорода и питательных веществ все ткани, в том числе головной мозг и само сердце.

Сердце страдает в первую очередь, все может закончиться инфарктом миокарда и скорым летальным исходом.

Восстановление в случае своевременной помощи вероятно, важно на пропустить момент. Реабилитационный период длится от 6 до 12 месяцев, требуется пожизненная поддерживающая терапия.

• Острая недостаточность правого желудочка. Менее распространенное явление. Определяется в 20-30% ситуаций.

Сопровождается легочными отклонениями, газообмен нарушается в меньшей степени. Помощь столь же срочная, летальность несколько ниже.

Если на фоне левожелудочковой недостаточности смерть наступает, примерно, в 30% ситуаций, данный процесс заканчивается фатально в 15% случаев

• Двусторонний процесс. Он же бивентрикулярный. Относительно редкое явление. Частота — примерно 10% всех зафиксированных эпизодов.

Отмечаются генерализованный нарушения всех органов и систем, без возможности восстановления.

Летальность максимальна. Согласно медицинским выкладкам. Вероятность смерти составляет, примерно 95%. Реанимационные мероприятия не возымеют эффекта.

Причины острой левожелудочковой недостаточности

Факторы развития болезнетворного процесса подобного рода многообразны. В основном это кардиальные моменты (примерно в 98% ситуаций).

Среди возможных патологий:

• Оперативные вмешательства травматического рода. Даже вмешательство по поводу аппендицита при определенных условиях может сказаться негативным образом. Обычно процесс имеет ятрогенную природу. Неправильный наркоз, чрезмерной интенсивная площадь операции.
• Ожоги большой поверхности тела. Вызывают острые нарушения работы сердца. Это основная причина смерти пациентов комбустиологии. Восстановление представляет большие сложности, если не сказать полную невозможность.
• Обширный инсульт. Как правило геморрагический. Острое нарушение мозгового кровообращения на фоне отмирания большого количества функционально активных клеток нейронов.

Обычно нарушается регуляция сократимости сердечных структур. Особенно часто подобное наблюдается при поражении ствола церебральных образований.

Предотвращение инсульта — основная методика превенции сердечной недостаточности неврогенного типа.

 

• Патологии щитовидной железы. Сказывается тяжелый тиреотоксикоз, то есть чрезмерная выработка гормонов соответствующего органа (гипертериоз). Симптомокомплекс максимален, не заметить явление весьма проблематично. Лечение под контролем эндокринолога.

• Проблемы с надпочечниками. Феохромоцитома, опухоли гипофиза и самих парных органов вызывают рост артериального давления и нарушают нормальную частоту сердечных сокращений.

Хаотичные сигналы не позволяют кардиальным структурам работать адекватно. Лечение оперативное, радикальное.

Частый клинический вариант — гиперкортицизм, сопровождающийся вторичной болезнью Иценко-Кушинга.

Это опасное, тяжелое состояние, потенциально летальное. Качество жизни снижается: деструкция костей и опорно-двигательного аппарата, ожирение, галлюцинаторные синдромы, вот лишь часть возможных проявлений.

• Анемия любого типа. Железодефицитная, мегалобластная, иных разновидностей. Обычно длительно текущее снижение концентрации гемоглобина в крови.

Без лечения приводит к кардиальной дисфункции. Восстановление проводится под контролем профильного врача.

Для устранения проблем нужно нормализовать работу кроветворной системы. Сделать это можно только комплексными методами: медикаменты + витамины и диета.

• Неопластические процессы злокачественного рода. Опухоли с метастазами провоцируют генерализованное нарушение работы всего тела. Организм отравляется, происходит общая интоксикация. Помощь паллиативная, возможности кардинально повлиять на состояние нельзя.
• Острые интоксикации. Алкогольные, наркотические, отравление солями тяжелых металлов, препаратами, иными веществами. В рамках терапии проводится срочная дезинтоксикация, вливание питательных растворов парентерально.
• Печеночная недостаточность. В рамках длительно текущего гепатита или цирроза печени. Терапевтические мероприятия под контролем гастроэнтеролога или профильного врача.
• Почечная дисфункция. Приводит к нарушению синтеза прегормонов и фильтрации мочи.
• Кардиопатия. Острое отклонение работы миокарда. Сократимость падает, кровообращение ослабляется.

 

• Травматические поражения сердца. В том числе ушибы.
• Хроническая недостаточность в фазе декомпенсации. До этого доводить не стоит, нужно обращаться к кардиологу на этапе появления первых симптомов.
• Врожденные и приобретенные пороки сердца. Например пролапс митрального клапана. Не проявляются никак, даже недостаточность возникает тихо, без выраженных признаков.

• Гипертонический криз. С первого раза подобное возникает рано, чаще имеет место опасный рецидив.
• Воспалительные поражения миокарда. Инфекционного или аутоиммунного характера. Миокардит, перикардит.

• Инфаркт. Острое нарушение питания сердечной мышцы. Обширность поражения напрямую обуславливает дисфункциональные расстройства. Также подобным образом проявляется рецидив патологического состояния.

Причины острой правожелудочковой СН

Подобная разновидность развивается несколько реже. Факторы становления:

• Тяжелая бронхиальная астма в фазе декомпенсации. Трудно поддается коррекции.
• Тромбоэмболия. Закупорка сосудов кровяными сгустками.
• Инфаркт миокарда.
• Воспаление легких. Особенно двустороннее.
• Травмы грудной клетки.
• Плеврит.

Причины во многом схожи. Разбираться нужно быстро, поскольку времени на полное исследование нет. Помощь срочная, неотложная. В реанимационном отделении.

Симптомы

Проявления процесса развиваются стремительно, в течение 5 минут – 2 часов. В крайне редких случаях возможно постепенное нарастание признаков, это дает некоторое время на раздумья. Действовать в любом случае нужно быстро.

Левожелудочковой ОСН

Острая сердечно-сосудистая недостаточность левого желудочка проявляется тремя синдромами: астмой, кардиогенным шоком или отеком легких.

Среди характерных моментов:

• Одышка интенсивного характера. В состоянии полного покоя пациент не может набрать воздуха. Возникает угрожающее состояния, чреватое само по себе летальным исходом.
• Паническая атака. Больной становится тревожным, боязливым. Нарастает моторная активность, что может усугубить течение состояния.
• Сидячее положение теле без возможности прилечь. Сразу становится хуже.
• Падение артериального давления в широких пределах. На фоне кардиогенного шока — критическое, около 70 на 50 или около того. Такое явление купируется в первую очередь препаратами на основе адреналина.
• Бледность кожных покровов.
• Гипергидроз или повышенная потливость.
• Цианоз носогубного треугольника. Посинение пальцев рук, ног, дермального слоя.
• Хрипы в легочных структурах. Выслушиваются даже без специального оборудования.
• Сухой или влажный кашель с выделением незначительного количества мокроты.
• Помрачение сознания на фоне кардиогенного шока. Возникает в короткий сроки. Пациента трудно вывести из синкопального состояния. Возможна кома, перепутать ее с обмороком не трудно.
• Дизурия. Полное отсутствие мочеиспускания.

Обычно симптомы острой сердечной недостаточности левостороннего плана встречаются в системе. Сразу все. Их купирование представляет большие сложности.

Правожелудочковой ОСН

Основные явления данной разновидности отклонения связаны с застоем крови в системе. Признаки острой сердечной недостаточности правого желудочка следующие:

• Слабая одышка. Не достигает критических значений, когда частота движений доходит до отметок более 25 в минуту.
• Синюшность кожных покровов.
• Боли в правом боку на фоне поражения печени. Особенно, если процесс длится долго.
• Дискомфорт за грудиной. Давящие, тянущие ощущения, жжение.
• Тахикардия, но возможны и иные виды аритмии.
• Набухание шейных вен.

Симптомы острой недостаточности правостороннего типа купируются в реанимации, что дает лучшие прогнозы. Выживаемость достигает 50-70% в случае своевременной госпитализации.

Алгоритм доврачебной помощи

Независимо от квалификации, нужно вызывать скорую помощь. Дома сделать можно очень немногое, требуется специально оборудованный стационар.

Примерная схема мероприятий такова:

• Посадить пациента, под спину положить подушку, можно несколько, создать подобие валика. Важно, чтобы была опора. Конечности опущена для обеспечение нормального периферического кровообращения. С другой же стороны восстановится нормальное питание миокарда, что снизит риски обширного инфаркта.
• Снять тугие нательные украшения, ослабить воротник рубашки или другой одежды.
• Обеспечить приток свежего воздуха в помещение. Открыть окно или форточку.
• Измерить артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Любые отклонения сообщить врачу. Пытаться сбить показатели своими силами не имеет смысла, поскольку получится только хуже.
• При наличии симптомов отека легких дать больному подышать парами этилового спирта. Подойдет обычная водка. Свойства алкоголя замедлят прогрессирование патологического процесса.

В дальнейшем нужно успокоить тревожного пациента. До приезда врачей сделать нельзя больше ничего.

Внимание:

На догоспитальном этапе препараты давать нельзя, возможно резкое усугубление состояния и смерть.

Диагностика

Ведением больных занимаются кардиологи с врачами экстренной помощи в рамках реанимации. На обследование времени крайне мало, каждая минута на счету. Тем не менее, нужно провести минимум мероприятий. Но сначала частично стабилизировать состояние больного.

Примерный перечень действий:

• Электрокардиография. Профильная методика. Направлена на выявление функциональных нарушений со стороны сердца. Даже малейшие отклонения будут заметны. Учитывая тяжесть состояния, аритмию обнаружить нетрудно в том числе и малоопытному врачу.
• Эхокардиография. Ультразвуковой способ оценки состояния кардиальных структур. Показывает органические нарушения со стороны органа. В рамках срочной диагностики проводится в первую очередь, наравне с ЭКГ.
• Рентгенография грудной области.
• Определение сатурации кислорода. На фоне острое сердечной недостаточности показатель резко упадет. В норме он составляет 97% и выше.
• Общее исследование крови в срочном порядке.

Данные за органическую патологию есть всегда. Но устранение первопричины — второстепенная задача. Главное стабилизировать состояние. Затем можно прибегнуть к более глубокой диагностике.

Примерный перечень мероприятий:

• МРТ/КТ сердца и кардиальных структур, головного мозга по мере надобности, надпочечников.
• Ангиография.
• Измерение скорости кровотока с помощью УЗИ-методики.
• Сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование.

Возможно проведение инвазивных способов диагностики. Комплекс мероприятий определяется врачами, исходя из предполагаемого патологического процесса. Нагрузочные тесты не проводятся никогда. Это чревато остановкой сердца и летальным исходом.

Срочное лечение

Терапия строго медикаментозная, в большинстве случаев хирургическая помощь смысла не имеет, по крайней мере, на первом этапе. До стабилизации состояния речи об операции не идет.

Примерная схема курации такова:

• Обезболивание и купирование панической атаки, тревожного расстройства. Применяется Пенталгин, Димедрол. В рамках интенсивного синдрома возможно применение наркотических препаратов: Промедол, Морфин. Это крайняя мера, состояние может стать хуже. Важно точное дозирование средства.
• Восстановление кардиальной активности, в том числе сократимости желудочков. Дофамин. Стимулирует сердечную деятельность. Сердечные гликозиды. В основном Дигоксин и его аналоги. Аретриальное давление при применении указанных средств не меняется, однако использовать их при доказанном инфаркте строго воспрещается, вероятен летальный исход.
• Адекватная разгрузка сердца. Необходима для восстановления нормального кровотока и обеспечения деятельности кардиальных структур хотя бы на минимально приемлемом уровне. Диуретики срочного действия вроде Фурасемида, бета-блокаторы (Анаприлин или Карведилол), органические нитраты. Возможно использование медикаментов на основе фенобарбитала (Корвалол), также транквилизаторов (Диазепам и аналоги).

Это основные направления срочного лечения, направленного на восстановление и стабилизацию сердечной деятельности.

Поддерживающая терапиия

В рамках поддерживающей терапии показаны такие медикаменты:

• Кортикостероиды внутривенно. Преднизолон или Дексаметазон. В ограниченном количестве, не более 3-4 недель.
• Бронхолитики (Эуфиллин и другие).
• Ангиопротекторы.
• Противотромбические медикаменты. Восстанавливают реологические свойства крови. Подойдет Аспирин Кардио, лучше в такой модификации. Классическая форма ацетилсалициловой кислоты дает много побочных эффектов.

Возможные последствия

Вероятные осложнения понятны и без объяснений. Наиболее частые варианты:

• Кардиогенный шок. Критическое падение значений артериального давления, а также сократимости миокарда. Восстановление практически невозможно, медицинская помощь редко дает эффект.

Летальность близится к 100%. Даже если пациент выберется из неотложного состояния, велика вероятность смерти в пераспективе ближайщих 2-3 лет, возможно меньше.

Таких больных нужно вести под тщательным динамическим наблюдением. Каждые 3 месяца следует навещать кардиолога.

• Отек легких. В результате нарушения газообмена и венозного оттока. В структурах дыхательных путей скапливается жидкость. Кровообращение ослабевает, растут явления интоксикации организма. Вероятная асфиксия с полной невозможностью легочной деятельности.
• Инфаркт миокарда. Острое нарушение кровообращения в кардиальных структурах. Обычное явление на фоне длительно текущей или острой сердечной недостаточности. Это осложнение резко увеличивает летальность основного процесса, примерно на 30-40%.

• Инсульт. Схожее явление. Сопровождается нарушением питания церебральных структур и обширным отмиранием нейронов.

Летальный исход венчает сердечную недостаточность. Это наиболее вероятный исход вне грамотной помощи.

Прогностические оценки

Прогнозы определить трудно. Нужно учитывать массу моментов.

Неблагоприятные факторы:

• Значительный возраст больного (50+).
• Наличие артериальной гипертензии в анамнезе, иных соматических кардиальных проблем.
• Патологии эндокринной или нервной системы.
• Инсульты или инфаркты в прошлом.
• Плохой отклик на проводимое срочное лечение в рамках стационара.
• Отсутствие эффекта от терапии.
• Рецидив процесса.

Обратные признаки ассоциированы с более-менее нормальным прогнозом. Если говорить более конкретно, медиана выживаемость больных составляет 3-5 лет.

Без медицинской помощи речь идет о 95% летальности в той же перспективе или менее. Кратковременные явление, вроде патологии на фоне ожогов, легочной недостаточности устраняются легче, если нет сопутствующих осложнений, прогноз хороший.

Продолжительность жизни не ограничена рамками заболевания.

Внимание:

Заранее прогнозировать исход не станет никто. Для этого нужно изучить анамнез и историю болезни, посмотреть на эффективность терапии и общее состояние пациента.

В заключение

Острая форма сердечной недостаточности представляет собой существенное снижение интенсивности кровяного выброса.

Восстановление маловероятно, не считая редких случаев. Выкарабкаться из состояния без серьезных последствий могут только 10-15% пациентов. Остальные становятся инвалидами и принимают препараты постоянно. Также возможен и даже вероятен летальный исход.

Острая сердечная недостаточность: определение понятия, стратификация риска, классификация, формулировка диагноза. Клиническая фармакология и терапия

Впоследние десятилетия внимание многих кардиологов – исследователей и практических врачей было поглощено проблемой сердечной недостаточности (СН), точнее хронической СН (ХСН). Причин этому было достаточно: с одной стороны, эпидемический масштаб заболеваемости, с другой стороны, улучшившиеся возможности диагностики, значительный прогресс в лекарственном и хирургическом лечении, появление полезных имплантируемых устройств. Для врачей разрабатывались рекомендации и руководства, им на смену приходили новые – уточненные, более совершенные версии. В конце 20-го – начале 21-го века «Школы сердечной недостаточности» были в России популярнейшей формой врачебного всеобуча. Все это обеспечило значительный прогресс в лечении больных ХСН.

Тем временем, в результате более эффективного лечения, увеличения продолжительности жизни произошло парадоксальное увеличение числа больных с поздними стадиями и наиболее тяжелыми формами ХСН, для которых характерна острая декомпенсация СН, образующая большую часть случаев острой сердечной недостаточности (ОСН).

Проблема ОСН долгое время пребывает в информационной тени, да и изучается значительно меньше, нежели ХСН. И все же появляются новые идеи, полезные для фундаментального осмысления ОСН, а, кроме того, последовательно совершенствуются приемы ее диагностики и лечения. В этой ситуации важно критически пересмотреть некоторые базисные для клинической практики аспекты: определение понятия ОСН, классификацию, принципы формулировки диагноза, а также возможности стратификации риска и прогнозирования, что чрезвычайно важно для эффективного лечения и правильного ведения больных.

Определение понятия «острая сердечная недостаточность»

В последние 2 десятилетия понятие ОСН претерпевало значительные изменения. В уточнении этого аспекта, как и в изучении проблемы СН в целом, важную роль играет деятельность экспертов Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и смежных научных обществ. Она выражается, в частности, в создании и апробации согласованных официальных экспертных заключений – руководств для врачей. Всего четверть века назад в первом из серии этих документов – в «Руководстве по диагностике сердечной недостаточности» [1] экспертам понадобилось уточнить, что «…термин ОСН часто используется исключительно для обозначения острого кардиогенного отека легких, однако он может быть применен и к кардиогенному шоку…», а далее рекомендовалось не использовать термин ОСН, а конкретизировать: либо отек легких, либо кардиогенный шок.

Однако спустя всего одно десятилетие именно этот «нерекомендованный» термин и стал заглавным для нового издания документа. «Руководство по диаг но стике и лечению ОСН» было подготовлено экспертами Европейского общества кардиологов и Европейского общества интенсивной медицины [2]. В нем и было сформулировано новое развернутое определение ОСН:

ОСН – это быстрое возникновение жалоб и объективных расстройств, связанных с нарушением функции сердца как на фоне предшествующего заболевания сердца, так и при его отсутствии. Нарушения могут затрагивать систолическую и/или диастолическую функции миокарда, ритм сердца, пред- или посленагрузку на него. Они часто означают угрозу для жизни, необходимость срочного лечения. ОСН может быть самостоятельным, вновь возникшим (de novo) состоянием или острой декомпенсацией ХСН.

Это определение было принято за основу и фактически широко применяется на протяжении уже 15 лет, хотя в последних двух версиях Руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2012 и 2016 гг.) [3,4] оно выглядит более лаконичным и полностью клиническим определением (патофизиологические аспекты оставлены в стороне), но по существу изменилось мало:

ОСН – термин, описывающий быстрое возникновение или нарастание жалоб и объективных расстройств, свойственных сердечной недостаточности. Это опасное для жизни состояние, требующее неотложного внимания и обычно приводящее к госпитализации.

Однако и новая версия определения не вполне безупречна. Во-первых, что касается быстрого появляющихся или нарастающих симптомов, то весьма свойственные ОСН одышка и отеки не являются для нее строго специфичными. Например, причиной внезапно возникшей одышки может быть не ОСН, а пневмония, пневмоторакс, иная патология легких, почек, головного мозга. Увеличение отеков на ногах также не всегда вызвано ОСН, причинами могут быть нефротический синдром, флеботромбоз и т.д. Поэтому определения СН должно основываться не на симптомах, свойственных ей, а на симптомах, вызванных ею. Установление этой взаимосвязи является важнейшей задачей диагностики и дифференциальной диагностики.

Наряду с выяснением принадлежности симптомов к ОСН имеет значение оценка динамики, субъективной тяжести и прогностической значимости симптомов. Для больных ХСН характерно волнообразное или неуклонное и довольно быстрое (за часы или дни, но может быть и недели) нарастание одышки и отеков, которое означает декомпенсацию ХСН, являющуюся наиболее частой разновидностью ОСН. ОСН соответствует такая выраженность субъективных симптомов, которую можно охарактеризовать как нестерпимость для больного (например, субъективное удушье). В остальном симптомы – субъективные (жалобы больного) или объективные (физические, лабораторные, инструментальные параметры) – для установления их принадлежности к ОСН должны оцениваться с точки зрения того, какую опасность они представляют, т.е. их прогностической значимости.

ОСН – осложнение болезни системы кровообращения, выражающееся в быстром возникновение или нарастании жалоб (трудно переносимых больным) и объективных расстройств (опасных для жизни, особенно при отсутствии срочного лечения), вызванных СН.

Классификации ОСН. Клинические формы

Традиционно основанием для суждения о риске служит классификация – выделение клинических форм, стадий, степеней тяжести. В настоящее время наиболее общим, первоначальным классификационным принципом является разделение случаев ОСН, возникших впервые (de novo), и эпизодов острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН), существовавшей ранее (т.е. декомпенсации ХСН). В основе ОСН de novo обычно лежат внезапно возникшие патологические состояния (инфаркт миокарда, тахиаритмия, миокардит, острая дисфункция клапана и т.д.), при которых возможно и зачастую эффективно лечение этих заболеваний, наряду с коррекцией ОСН. В популяции значительно чаще встречаются случаи ОДСН (в совокупности ОСН их доля составляет около 80-90% [5]), в лечении которых ставку в большинстве случаев следует делать на средства лекарственной коррекции СН, если лежащие в ее основе заболевания не поддаются радикальной коррекции.

В настоящее время выделяют следующие клинические формы ОСН, описание которых приводим в соответствии с Руководством ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2008 г., в котором представлена наиболее поздняя версия их трактовки [6]:

• Ухудшение или декомпенсация ХСН [т.е. ОДСН – примеч. автора] (периферические отеки/застойные изменения): обычно происходит постепенное ухудшение ранее выявленной хронической СН, имеются признаки системного и легочного застоя. Низкое АД при поступлении в клинику означает плохой прогноз.
• Отек легких: у пациентов имеются тяжелые респираторные расстройства (дистресс), тахипноэ и ортопноэ, влажные хрипы при аускультации легких. Насыщение кислородом обычно менее 90% при самостоятельном дыхании до начала лечения кислородом.
• Гипертензивная СН: симптомы СН на фоне высокого АД, функциональное состояние левого желудочка обычно существенно не нарушено. Наблюдаются симптомы симпатикотонии с тахикардией и вазоконстрикцией. При эуволемии или легкой гиперволемии зачастую имеются признаки застоя в легких, но нет таковых в большом круге кровообращения. При проведении правильного лечения эффект наступает быстро. Госпитальная смертность низкая.
• Кардиогенный шок: вызванная СН гипоперфузия тканей при условии, что преднагрузка (заполнение сердца) и грубые нарушения ритма скорректированы. Четких гемодинамических критериев нет, но обычно АД снижено (систолическое АД <90 мм рт. ст. или среднее АД более, чем на 30 мм рт. ст.) при отсутствии или снижении выделения мочи (менее 0,5 мл/кг/ч). Нарушения ритма сердца возникают часто.
• Изолированная правожелудочковая СН характеризуется синдромом низкого сердечного выброса при отсутствии застоя в легких, но при повышенном давлении в яремных венах, с гепатомегалией или без нее, с низким давлением заполнения левого желудочка.
• ОСН при остром коронарном синдроме (ОКС): у многих больных ОСН наблюдаются клинические и лабораторные признаки ОКС. Примерно у 15% больных ОКС имеются жалобы и объективные симптомы СН. Эпизоды ОСН часто сочетаются и провоцируются аритмиями (брадикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия).

Классификации ОСН при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда

Наиболее известны и изучены с точки зрения обоснованности применения (валидности) две системы оценки тяжести ОСН, использующиеся в отделениях интенсивной терапии для коронарных больных – классификации Киллипа и Форрестера.

Рис. 1. Госпитальная смертность (%) при ОСН в зависимости от ее клинической формы (по данным регистра Euro Heart Failure Survey II [7])

Классификация ОСН, известная под именем Killip, была предложена и апробирована Томасом Киллипом и Джоном Кимбалом для оценки тяжести и динамики поражения миокарда у больных инфарктом в 1967 году [8], когда еще отсутствовали возможности эффективного лечения этого заболевания, т.е. восстановления проходимости пораженной артерии. Основанная на учете клинических (и, возможно, рентгенологических) симптомов, она оказалось простой, удобной и востребованной в клинической практике и традиционно используется во многих клиниках нашей страны. Важным достоинством классификации является также доказанная валидность в условиях современного лечения. Наличие ОСН и ее стадия (по Киллипу) являются сильным независимым предиктором смерти как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после инфаркта миокарда (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, при выполнении тромболизиса и при катетерных вмешательствах) [9,10].

Классификация тяжести ОСН при ОКС (по Кил липу) [8]

• Стадия I – отсутствие СН. Признаков сердечной декомпенсации нет.
• Стадия II – имеется СН. Диагностические критерии: влажные хрипы над нижними отделами легких, другие застойные изменения в легких, признаки легочной венозной гипертензии, ритм галопа (за счет третьего тона).
• Стадия III – тяжелая СН. Явный отек легких с влажными хрипами над всей поверхностью легких.
• Стадия IV – кардиогенный шок: артериальная гипотензия (систолическое АД – 90 мм рт. ст. и ниже), периферическая вазоконстрикция (олигурия, цианоз, потливость).

Классификация Форрестера появилась на 10 лет позже и также была предназначена для стратификации ОСН у больных инфарктом миокарда [11]. Больные подразделяются на 4 группы (рис. 2) на основании, с одной стороны, клинических признаков (гипоперфузия периферических тканей – нитевидный пульс, холодная липкая кожа, периферический цианоз, артериальная гипотензия, тахикардия, спутанность сознания, олигурия, а также симптомы застоя в легких – хрипы, изменения на рентгенограмме), а, с другой стороны, гемодинамических данных – снижение сердечного индекса (≤2,2 л/мин/м2) и повышение давления в легочных капиллярах (>18 мм рт. ст.).

Рис. 2. Классификация тяжести острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда (остром коронарном синдроме) Форрестера [11]

Имеются немногочисленные исследования применимости данной классификации. Некоторые подтверждают ее валидность (а именно, прогностическую значимость) в условиях современного (тромболитического) лечения инфаркта миокарда [12], а другие это отвергают, в частности, в связи отсутствием связи между показателями катетеризации правых камер сердца (давление заклинивания) и прогнозом [13]. Обращает на себя внимание усложненность данной классификации, ее зависимость от инвазивных измерений, малочисленность публикаций об исследованиях, в которых она так или иначе применялась, в том числе и крупных клинических испытаний. И если в оригинальной публикации предлагалось выбирать лечение в зависимости от гемодинамического статуса, то сейчас, спустя почти 4 десятилетия, невозможно судить о том, насколько эффективна такая стратегия. Наконец, следует отметить, что градации ОСН, установленные на основании рассмотренных альтернативных классификаций, вполне совпадают лишь в 42% случаев, т.е. они скорее не совпадают [13]

Существует также классификация клинической тяжести сердечной недостаточности, основанная на оценке состояния периферического кровообращения (перфузии периферических тканей) и данных аускультации легких (застойные явления) – она относится скорее к ОДСН (рис. 3). Эта классификация предполагает выделение класса I («теплые и сухие»), класса II («теплые и влажные»), класса III («холодные и сухие») и класса IV («холодные и влажные»). Правомерность этой классификации была изначально валидировна (с точки зрения связи с прогнозом) при кардиомиопатиях, и, хотя сведения о ее научной апробации крайне ограничены, по экспертному заключению может применяться у больных ХСН (ОДСН) – госпитализированных или амбулаторных и [2,14].

Рис. 3. Классификация клинической тяжести острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности [14]

В целом рассмотрение имеющихся классификаций ОСН показывает их несовершенство – в большей или меньшей степени к ним можно отнести упреки в архаичности, недостаточной научной аргументированности, во фрагментарном подходе к сложным явлениям или, наоборот, в громоздкости.

Течение заболевания и стратификация риска при ОСН

Стратификация риска – одно из наиболее значимых в практическом отношении направлений научных исследований ОСН. В то же время на стратификацию риска как на систему медицинской оценки возлагаются функции, с выполнением которых с помощью традиционных классификаций справиться трудно: выбор типа медицинской помощи (например, решение вопроса о том, следует больного госпитализировать или нет, а если да – то в отделение интенсивной терапии или отделение общего типа), методов мониторинга за состоянием больных, средств лечения (из числа стандартных или резервных), планирования продолжительности пребывания в клинике, тактики ведения больного на амбулаторном этапе.

Число пациентов, доставляемых в клиники по поводу СН, очень велико. В США, например, оно составляет около 1 млн в год, однако примерно в половине этих случаев госпитализация не требуется [15]. Поэтому полезно выделять больных ОСН с наибольшим риском, явно нуждающихся в госпитализации (в отделения интенсивной терапии). Сопоставление соответствующих критериев, предлагаемых группами наиболее авторитетных международных экспертов в последние годы, показывает значительное сходство, а также тенденцию к упрощению и сокращению числа критериев с течением времени (табл. 1) [15-17].

ТАБЛИЦА 1. Критерии тяжести больных ОСН, означающие необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии

Society of Chest Pain Centers, 2008 [16]	Collins S. и соавт. (2013) [15]	Lee D. и Ezekowitz J. (2014) [17]
Нестабильность гемодинамики и дыхания Систолическое АД <100 мм рт. ст. Частота дыханий >32 в минуту или необходимость в ИВЛ к моменту госпитализации Есть симптомы гипоперфузии • Концентрация мочевины в плазме >40 мг/дл Концентрация креатинина в плазме >3,0 мг/дл Изменения на ЭКГ и/или гипертропонинемия Отсутствие СН в прошлом Коморбидные состояния, требующие госпитализации Необходимость внутривенных инфузий вазоактивных лекарств с подбором доз Отсутствие реакции на начальную терапию (прироста диуреза, улучшения витальных признаков)	Систолическое АД <100 мм рт. ст. Частота дыханий >32 в минуту или необходимость в ИВЛ к моменту госпитализации Концентрация мочевины в плазме >40 мг/дл Концентрация креатинина в плазме >3,0 мг/дл Ишемические изменения на ЭКГ или гипертропонинемия	Основные признаки нарушения хотя бы одной витальной функции: Систолическое АД <90-100 мм рт. ст. Частота дыханий >20 в миунуту Частота сердечных сокращений >90 в минуту Насыщение кислородом <91% Нарушение функции почек Явные признаки ишемии миокарда или гипертропонинемия Вновь выявленная СН Коморбидные состояния, требующие госпитализации Нескорректированные аритмии

Формулировка диагноза

Состоявшийся эпизод ОСН должен найти отражение в окончательном диагнозе. Документирование – важный пункт ведения таких больных, поскольку ОСН является сильным предиктором прогноза их жизни. При появлении (возобновлении) ОСН или ОДСН требуется внимательный анализ причин, выработка тактики наблюдения и лечения – сейчас и на отдаленную перспективу. Информация об эпизоде ОСН важна для обеспечения преемственности в ведении больного. Между тем она зачастую все же отсутствует или теряется в современном диагнозе, разрастающемся по мере расширения арсенала возможностей.

Преобладающую часть случаев ОСН составляют эпизоды ОДСН у немолодых пациентов, для подавляющего большинства из которых характерно наличие нескольких заболеваний сердца (гипертоническое сердце, ишемическая кардиомиопатия, постинфарктный кардиосклероз, дегенеративные поражения клапанов, фибрилляция предсердий и т.д.) и экстракардиальной коморбидности, также, как правило, множественной (хроническая болезнь почек, сахарный диабет, анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярная болезнь, апноэ во время сна, болезни щитовидной железы) и потенцирующей сердечную недостаточность и ее декомпенсацию [18,19]. По существующей традиции в начале диагноза указывают основное заболевание, а затем его следствия (их может быть немало, и они также могут конкурировать с сердечной недостаточностью – почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, цереброваскулярная недостаточность). Так что затеряться диагнозу ОДСН в таких случаях есть где. С учетом прогностической важности ОДСН и того, которое по счету это обострение, (рис. 4), сколь долго оно длилось, запись об этом должна занимать заметное место в диагнозе (или сопроводительном эпикризе).

Рис. 4. Средняявыживаемость больных ОДСН

Что же касается вновь развившейся ОСН, то и в этом случае существует возможность не указать на это в выписном эпикризе (диагнозе). Например, во многих случаях инфаркта миокарда явления умеренно выраженной ОСН удается быстро купировать в отделении интенсивной терапии (после реваскуляризации), и к моменту выписки больного из общего (кардиологического) отделения врачи о ней в диагнозе не упоминают как о несущественной детали анамнеза, утратившей актуальность.

В заключение предлагаем примеры формулировок диагноза у больных ОСН:

• ИБС: острый передний инфаркт миокарда с подъемом ST (дата), осложненный ОСН (стадия II по Киллип, дата). Реваскуляризация: катетерная пластика и стентирование проксимального участка передней межжелудочковой артерии (дата). Стабилизация сердечной недостаточности на уровне 2 функционального класса (дата).
• Дилатационная кардиомиопатия. ХСН 2Б стадия, острая декомпенсация (первый эпизод, отек легких, дата), компенсация на уровне 3 функционального класса (дата).

Заключение

Итак, многие важные аспекты феномена ОСН – определение понятия, систематизация клинических форм, подходы к классификации, стратификация риска и оформление диагноза – сформулированы к настоящему времени достаточно ясно и рационально, чтобы применяться в клинической практике. Это важно как для успешного лечения больных при данном эпизоде обострения заболевания, так и для планирования врачом стратегии ведения. Проблема ОСН выходит из тени забвения и требует к себе внимания практических врачей, лечебный арсенал которых заметно пополняется.

причины и признаки, сестринский процесс и неотложная помощь

Содержание статьи

Причины и симптомы заболевания

Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это внезапный недостаток кровообращения, вызванный нарушением сократительной функции сердца. Причиной заболевания являются патологические состояния: инфаркт миокарда, порок сердца, сбои в работе сердечного ритма. Существуют примеры развития болезни обособленно: на фоне физического или психологического перенапряжения. Заболевание может развиться всего за несколько часов.

Интересный факт! Основной причиной болезни у женщин является артериальная гипертония, а у мужчин – ишемическая болезнь сердца.

Причин, способствующих развитию сердечной недостаточности, очень много. К ним можно отнести заболевания, связанные с кровообращением и работой сердца. Этот ряд пополняют:

• сахарный диабет;
• аритмия;
• кардиальный синдром;
• миокардит;
• кардиомиопатия;
• гипертония.

Первые симптомы при острой сердечно-сосудистой недостаточности:

• слабость;
• резкое головокружение;
• сильная одышка;
• бледность кожи;
• упадок температуры;
• болевые ощущения в области грудной клетки и в сердце.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность может проявляться тяжелыми клиническими синдромами: отеком легких, кардиогенным шоком и сердечной астмой, которые развиваются в течение пары часов. Без оказания надлежащей помощи и дальнейшего лечения, заболевание может закончиться смертью.

Для предотвращения приступов острой сердечно-сосудистой недостаточности необходимо регулярно проводить полное медицинское обследование, которое сможет определить заболевание на ранних этапах.

Различают два типа острой сердечно-сосудистой недостаточности: левожелудочковая и правожелудочковая. Симптоматическая картина меняется, в зависимости от классификации заболевания.

Левожелудочковая недостаточность характеризуется гипотоническими проявлениями и застоем крови в малом кругу кровообращения, наблюдается левостороннее расширение границ сердца, учащенное сердцебиение (приступ тахикардии) и сердечно-астматический всплеск, который переходит в отек легких. Явным признаком этого заболевания, помимо основных симптомов, является выделение пенистой и кровянистой мокроты из ротовой полости.

При поражении правого сердечного желудочка появляется одышка, болезненные ощущения в печени, цианоз.

Внешние проявления

Основные проявления острой сердечно-сосудистой недостаточности – обморок, шок и коллапс.

Обморок – это внезапная потеря сознания, которая имеет небольшую продолжительность. Это вызвано нарушением поступления крови в головной мозг. Обморок длится до пары минут. Это не отдельное заболевание, а лишь признак сердечно-сосудистых болезней.

Причинами потери сознания являются любые действия, приводящие к нарушению кровообращения и недостаточности кислорода. Закрытые душные помещения, нервное истощение или страх, длительное нахождение стоя – это основные причины, ведущие к обмороку.

Перед обморочным состоянием ощущается головокружение, слабость, в ушах слышатся посторонние шумы, возникает видимая пелена перед глазами, отек конечностей и тошнота. При обмороке больной падает без сознания, дыхание редкое и поверхностное, а пульс становится слабым.

Такое состояние требует экстренной помощи в следующей последовательности:

1. Положить больного на ровную поверхность, немного поднять ноги.
2. Обеспечить свободный доступ кислорода, избавив тело от давления одежды в районе воротниковой зоны, пояса.
3. Приложить ко лбу потерявшего сознание холодный компресс.

Эти действия способствуют сужению сосудов и улучшению тока крови к головному мозгу.

Если спустя пару минут больной не очнулся – это свидетельствует об ошибочном предварительном диагнозе. В таком случае потребуется срочная помощь профильного врача.

Шок – это опасный патологический процесс, вызванный физическим или эмоциональным потрясением. Шоковое состояние подразумевает срыв работы компенсаторной реакции организма (нервная система, дыхательные пути, кровообращение, обмен веществ и другие).

Причины шокового состояния:

• ряд сердечно-сосудистых заболеваний;
• критическое обезвоживание организма;
• большая кровопотеря;
• сильная аллергическая реакция;
• сепсис.

Признаками шока являются: головокружение, слабость, поверхностное дыхание, синеватые губы и ногти, боль в грудной клетке, беспамятство, полная дезориентация, бледность, частый пульс, холодный пот.

Больному запрещено давать любое питье при явных травмах головы, ранениях брюшной полости, внутренних кровотечениях.

Шок – это состояние, которое требует незамедлительного медицинского вмешательства, включая неотложную сестринскую помощь. Она включает оказание противошоковых мер.

1. Находящегося в сознании больного необходимо успокоить.
2. Тело, даже в летний период, следует укутать в теплый плед или одеть на больного теплую одежду.
3. Если нет травм головы, шеи или позвоночника, нужно уложить больного на спину и немного приподнять ноги.
4. Напоить потерпевшего сладким чаем.
5. Регулярно фиксировать показатели давления и пульса до приезда врача.

Последующие сестринские действия должны курироваться квалифицированным врачом.

Коллапс – это резкое падение сосудистого тонуса и уменьшение количества циркулирующей крови. Приступы коллапса сопровождаются понижением артериального давления и приводят к упадку всех рабочих процессов организма.

Причинами состояния коллапса являются:

1. Внезапные большие потери крови, связанные с внешними ранениями или разрывом внутренних органов.
2. Резкие приступы аритмии.
3. Нарушения сократительной функции миокарда.
4. Расширение периферических сосудов (возникает в условиях повышенной влажности и температуры при острых инфекционных заболеваниях).
5. Повышенное эмоциональное состояние (часто проявляется у подростков, на фоне сильных переживаний).

Причины, которые вызвали коллапс, не влияют на основные признаки заболевания. Наблюдается внезапное ухудшение состояния. Больной жалуется на головную боль, шумы в ушах, потемнение в глазах. Основным признаком служит ноющая боль в области грудной клетки, сильная слабость и заторможенность. Также явными симптомами коллапса является побледнение, тусклый взгляд и учащенное дыхание. Если не оказать первую доврачебную помощь, больной может потерять сознание.

Сестринский процесс

Действие	Обоснование
Положить больного на ровную и жесткую поверхность, приподняв нижние конечности с помощью подушки или стула.	Облегчается приток крови к мозгу.
Обеспечить полный покой.	Снижается степень кислородного голодания.
Подложить грелки к конечностям, тело укутать теплым одеялом. При возможности напоить больного горячим чаем.	Снижается степень кислородного голодания.
Освободить больного от тесной одежды. Провести ингаляцию кислорода.	Улучшается кровоснабжение мозга, повышается сосудистый тонус.
Измерять артериальное давление и пульс каждые 5 минут до приезда врача.	Это покажет динамику состояния больного врачу.

В случае отключения сознания у больного, требуется провести ряд реанимационных действий, которые включают непрямой массаж сердца и провождение искусственного дыхания. При замедлении в оказании медицинской реанимационной помощи, приступ может окончиться смертью.

Последующее наблюдение у врача является обязательным. В большинстве случаев коллапс вызван тяжелыми заболеваниями. Дома сбои сердечного функционирования можно зафиксировать обычным тонометром – механическим или автоматическим. С помощью регулярной проверки показателей давления и пульса можно предотвратить ряд сердечных заболеваний и смерть.

Как только синдром купирован, больного направляют на лечение в условиях стационара. Там опытный врач-кардиолог пропишет курс лечения, который будет препятствовать рецедиву острого состояния. Если состояние пациента удалось вовремя стабилизировать, и больной идет на поправку – через некоторое время его отправляют домой. Лечение, к сожалению, на этом не заканчивается.

Кроме того, что больной должен неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача, касаемые режима активности и отдыха, питания и образа жизни в целом, к нему ежедневно будет приходить медсества. Ее задача — контролировать состояние пациента, ведь, даже если он пропустит появление каких-то опасных симптомов, она сможет их заметить. В обязанности медицинской сестры также входят инъекции, измерение уровня артериального давления больного, опрос.

Помощь детям

Острая сердечно-сосудистая недостаточность у детей может возникнуть вследствие инфекционно-токсических и аллергических заболеваний, острых отравлений и гипоксии – это энергетически-динамическая недостаточность. Снижение функций сердца также происходит из-за перегрузки миокарда и исчерпания компенсаторных возможностей – это гемодинамическая недостаточность. Деление заболевания на данные типы считается условным.

В терапевтических исследованиях сердечной недостаточности в детском возрасте выявлена прямая связь возникновения болезни с непосредственными поражениями сердечной мышцы (врожденный или приобретенный порок сердца, миокардит, отравление кардиотоксическими ядами).

Основными признаками недостаточности у детей является:

• цианоз;
• одышка;
• сухой хрип и кашель.

Оказание доврачебной помощи при острой сердечно-сосудистой недостаточности у ребенка должно производится при проявлении первых симптомов. Для этого следует придерживать ребенка в полусидячем положении. Кисти рук и ноги нужно опустить в теплую воду. При возможности провести ингаляцию кислорода. Эти действия способствуют стабилизации уровня артериального давления и налаживанию поступления кислорода к головному мозгу.

Приступы сердечной недостаточности у детей – это показатель необходимости полного обследования. Данное заболевание лечится методом устранения причин заболевания.

Отказ от курения и алкоголя положительно повлияет на работу сердца и других органов. Правильное питание и занятия спортом укрепят сердечную мышцу. Любая профилактика сердечных заболеваний предотвращает возникновение острой сердечно-сосудистой недостаточности. Любое самолечение может вызвать негативные последствия. Прежде чем предпринимать какие-либо меры профилактики или лечебное воздействие на организм, необходимо в обязательном порядке проконсультироваться с врачом.

симптомы перед смертью, первая помощь, причины, лечение, инсульт, рекомендации, МКБ 10, диагностика, признаки

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это острое нарушение в работе сердца, вследствие чего нарушается кровообращение в тканях, клетки не насыщаются кислородом. Такое состояние очень опасно для жизни человека и может привести к летальному исходу;

 

Какой бывает ОСН?

В зависимости от того, в каком отделе начались патологические изменения, острая сердечная недостаточность бывает:

1. Левожелудочковая. Возникает застой в малом круге кровообращения, вследствие чего происходит выпотевание жидкости из кровяного русла в легкие.
2. Правожелудочковая. Возникает при застое крови в большом круге кровообращения при слишком большой нагрузке на правый желудочек.
3. Встречается и острая сердечная недостаточность смешанного типа, когда возникает перегрузка левого и правого желудочков.

Левожелудочковая ОСН

Среди главных причин возникновения левожелудочковой ОСН сердца являются:

• инфаркт миокарда – часто становится причиной летального исхода;
• кардиосклероз;
• ишемическая болезнь сердца;
• повышенное давление;
• ревматизм.

Из причин, которые могут спровоцировать возникновение ОСН левожелудочкового типа, наиболее опасные:

• легочные заболевания, связанные с нарушением циркуляции крови в малом круге;
• отравление лекарственными препаратами или алкоголем;
• анафилактический шок;
• нарушения мозгового кровообращения;
• травмы грудной клетки.

Симптомы левожелудочной ОСН

ОСН является опасным состоянием и часто приводит к летальному исходу при неоказании медицинской помощи в первые минуты возникновения симптомов:

• Одышка с жестким дыханием и ощущением нехватки воздуха.
• Потливость.
• Посинение губ, ушных раковин, кончика носа.
• Хрипы в легких.
• Шумное дыхание.
• Кашель с кровью и пеной.
• Проявление вен на шее.
• Гипертония.
• Аритмия.
• Ортопноэ (является одним из самых главных симптомов левожелудочковой ОСН, это одышка, которая усиливается в горизонтальном положении, что вынуждает человека садиться или вставать).

Острая сердечная недостаточность – это быстропрогрессирующее заболевание, поэтому чаще всего ее диагностируют по клиническим признакам

Определить левожелудочковую ОСН можно по трем признакам:

• больной все время сидит;
• дышит только ртом;
• не может вдохнуть.

Как можно помочь человеку до приезда скорой помощи?

1. Обеспечить приток свежего воздуха, но при этом избегая сквозняков.
2. Придать больному полусидячее положение.
3. Дать больному таблетку нитроглицерина под язык.

Правожелудочковая ОСН

Среди основных причин острой сердечной недостаточности правожелудочкового типа стоит обратить внимание на:

1. Легочные заболевания.
2. Инфаркт миокарда, который сопровождается разрывом межжелудочковой перегородки.
3. Пороки сердца
4. Кардиомиопатию.
5. Тромбоэмболию легочной артерии.
6. Быструю инфузию крови или растворов.

Симптомами правожелудочковой ОСН являются:

1. Учащенное сердцебиение.
2. Одышка.
3. Аритмия.
4. Гипотония.
5. Увеличение боль в печени.
6. Набухание вен на шеи.
7. Отек ног.

В дополнение к этому, больной может испытывать головную боль и головокружение, ОСН может сопровождаться рвотой, бессонницей и апатией.

Как лечить острую сердечную недостаточность

Лечение должно быть назначено только врачом и обязательно проходит под его контролем. Несоблюдение этих правил может привести к летальному исходу.

Для улучшения состояния больного бригада скорой помощи проводит:

1. Восстановление кровотока путем ввода специальных препаратов.
2. Кислородотерапию.
3. Растворение тромбов.
4. Обезболивающие мероприятия.

У врачей есть 30 минут на проведения реанимационных мероприятий, в противном случае может наступить смерть пациента.

Как предупредить развитие ОСН?

Предупреждение развитие ОСН любого типа – это соблюдение простых правил здорового образа жизни, а именно:

1. Полный отказ от курения и алкоголя.
2. Регулярные физические нагрузки. Так как физическое перенапряжение является одним из факторов возникновения ОСН, то занятия спортом должны проходить под контролем опытного тренера, а нагрузки – соответствовать возрасту и состоянию здоровья человека.
3. Правильное питание. Питание должно быть богато овощами и фруктами, однако от мяса, а особенно рыбы не стоит отказываться, так как они содержат в себе важные для организма человека вещества. Главное – это правильно приготовленное мясо, а именно на пару, печеное или отварное с минимальным количеством жира.
4. Полноценный отдых и избежание стрессовых ситуаций.
5. Своевременное лечение хронических заболеваний.
6. Контроль уровня холестерина и сахара в крови. Недостаточный вес, так же как и избыточный, плохо влияет на состояние сердца, поэтому стоит избегать резких скачков массы тела.

Однако самым важным среди профилактических мер является регулярное посещение терапевта, который сможет выявить возможную патологию заранее и предупредить появление осложнений.

Людям, страдающим хроническими заболеваниями, пороками, болезнями сосудов рекомендуется придерживаться изложенных правил, так как эти заболевания значительно повышают риск возникновения острой сердечной недостаточности.

Своевременная профилактика – гарантия здоровья в будущем.

Первая помощь при острой сердечной и сосудистой недостаточности.

Острая сердечная недостаточность — одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения. Она может развить­ся в результате длительного кислородного голодания (ги­поксии) в связи с кровопотерей или расстройством дыха­ния, травматического шока, пороков сердца (митральный стеноз), гипертонической болезни, инфаркта миокарда, отравления токсическими веществами.

При острой сердечной недостаточности сердечная мышца теряет свою сократительную способность, поэтому сердце не может перекачивать притекающую к нему кровь, резко уменьшается так называемый сердечный выброс. В результате возникает застой крови. Если преобладает недостаточность левого желудочка сердца, то кровь за­стаивается в основном в легких. Это проявляется одыш­кой, тахикардией, значительной гипоксией, ацидозом, на­рушением функций других важных органов, в частности почек. При резко выраженной недостаточности левого же­лудочка может развиться отек легких.

Если преобладает правожелудочковая недостаточность, то кровь застаивается в большом круге кровообращения, появляются отеки, увеличивается печень, уменьшаются скорость кровотока и снабжение кислородом различных тканей и органов.
 

Первая помощь.

Первая помощь при острой сердечной недоста­точности прежде всего должна быть направлена на уси­ление сократительной способности сердца.
Для этого ис­пользуются такие препараты, как строфантин, коргликон, дигоксин.

• Разводят 0,5 мл строфантина (0,05% раствор) в 20 мл 40% или 5% раствора глюкозы и медленно вводят в вену.
• При острой сердечной недостаточности, связанной со стенокардией, больному следует дать под язык таблетку нитроглицерина.
• Для уменьшения застоя крови в легочных сосудах очень эффективен эуфиллин. Препарат можно применять внутривенно в виде 2,4% раствора и внутри­мышечно в виде 24% раствора. Внутривенно эуфиллин вводят в разведении и медленно.
• Больному следует ввести также какое-нибудь из мочегонных средств — фуросемид или новурит.
• Для уменьшения гипоксии рекомендуется дышать увлажненным кислородом.

Транспортировать больного при острой сердечной не­достаточности нужно с большой осторожностью. Если артериальное давление снижено незначительно, больному следует придать возвышенное положение, а для уменьше­ния притока крови к сердцу положить жгуты на конеч­ности, пережимая только венозные сосуды. Необходимо помнить, что наиболее эффективное лечение острой сер­дечной недостаточности может быть проведено только в больничных условиях, поэтому требуется принять все меры для быстрейшей госпитализации больного.
 

 

Острая сосудистая недостаточность.
 

Острая сосудистая недостаточность развивается в результате резкого снижения тонуса сосудов. При этом емкость сосудистого русла становится больше находящей­ся в нем крови. Важнейшие органы, в том числе мозг, испытывают недостаток в кислороде, переносимом кровью, что приводит к нарушению и даже выключению их функ­ции.

 

Обморок.
 

Одним из проявлений острой сосудистой недостаточности является обморок — кратковременная внезапно наступающая потеря сознания в результате рез­кого уменьшения притока крови к головному мозгу. Чаще всего обмороком сопровождается психическая травма или нервное потрясение. Его возникновению способствует истощение, анемия, физическая усталость, такие состоя­ния, как беременность, гипертоническая болезнь. Иногда перед обмороком больной ощущает тошноту, нехватку воздуха, головокружение, потемнение в глазах, слабость и т. д. Проявляется обморок побледнением кожи и сли­зистых оболочек, иногда снижением артериального давле­ния до 70—60 мм рт. ст. Дыхание во время обморока ста­новится редким. Как правило, продолжительность обморо­ка кратковременная — несколько секунд, однако иногда он может длиться минуты и больше.

Первая помощь.

Первая помощь при обмороке заключается в следующем:

• Нужно придать больному горизонтальное положение; голову опускают ниже уровня туловища, — это приводит к уве­личению притока крови к мозгу и быстрому восстановле­нию дыхания.
• Стесняющую больного одежду следует рас­стегнуть.
• Для возбуждения дыхательного и сосудисто-двигательного центров можно дать больному понюхать нашатырный спирт, обтереть или опрыскать лицо холод­ной водой.
• Очень важно обеспечить приток свежего воз­духа в помещение. В большинстве случаев при помощи этих мероприятий удается вывести больного из состояния обморока.
• В более тяжелых случаях следует ввести кордиамин, кофеин или стрихнин. До восстановления сознания и ды­хания больной нетранспортабелен.
   

 

Коллапс.
 

Более тяжелая степень острой сосуди­стой недостаточности называется коллапсом. При этом состоянии нарушения сосудистого тонуса настолько вели­ки, что приводят к резкому снижению артериального дав­ления и деятельности сердца. Коллапс — частое осложне­ние заболеваний, сопровождающихся болями и интоксика­цией (тифы, холера, пневмония, пищевые токсикоинфекции, острый панкреатит, перитонит). Наблюдается коллапс при тяжелом шоке, массивной кровопотере. Он может развиться во время наркоза. Очень сильное болевое раз­дражение также может привести к коллапсу, например, удар в область солнечного сплетения, промежность.

Больной в коллаптоидном состоянии бледен, кожа по­крыта холодным потом, с синюшным оттенком. Сознание иногда затемнено. Дыхание частое, поверхностное. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. Если не принять соответствующих мер, больной может умереть.

Первая помощь.

Первая помощь при коллапсе направлена на устранение причины, вызвавшей коллапс, и на борьбу с сосудистой и сердечной недостаточностью.

• Для увеличе­ния притока крови к мозгу больному следует приподнять ноги.
• На конечности накладывают тугие повязки, что так­же увеличивает приток крови к мозгу и сердцу.
• Больного необходимо экстренно транспортировать в лечебное учреждение, где в зависимости от причины, вызвавшей коллапс, будет проведено соответствующее лечение. Наиболее выражены проявления сосудистой не­достаточности при шоке.
• Сердечной недостаточности при заболеваниях сердца обычно сопутствует сосудистая недостаточность. В этих случаях в комплексе с лекарственными препаратами, воз­действующими на сократительную способность сердечной мышцы, используют сосудосуживающие средства: норадреналин, мезатон, эфедрин, а также преднизолон или гидро­кортизон, витамины, кокарбоксилазу.

 

Клинические варианты острой сердечной недостаточности

ОСН — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, типичных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах лёгких, застой в тканях). Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию ХСН. При быстром развитии ОСН в отличие от постепенно нарастающей симптоматики и острой декомпенсации ХСН обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме. 

Клинические варианты ОСН

1. Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация ХСН) — маловыраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или ГК.
2. Гипертензивная ОСН — симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.
3. Отёк лёгких (подтверждённый при рентгенографии грудной клетки) — тяжёлый респираторный дистресс с влажными хрипами в лёгких, ортопноэ и, как правило, с насыщением артериальной крови кислородом меньше 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения. 
4. Кардиогенный шок — клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотония (САД <90мм рт.ст. или снижение АДср >30мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза меньше 0,5 мл/(кг-ч). Симптоматика может быть связана с наличием бради- или тахиаритмий, а также с выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно превышает 60 уд/мин и нет тяжёлых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок — различные стадии одного процесса. 
5. СН с высоким сердечным выбросом — симптомы ОСН у больных с высоким СВ, обычно в сочетании с тахикардией, тёплыми кожными покровами и конечностями, застоем в лёгких и иногда низким АД (септический шок). 
6. Недостаточность ПЖ — синдром низкого СВ в сочетании с повышенным давлением в ярёмных венах, с увеличением печени и артериальной гипотонией. 

Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ применяются классификации Т. Killip (1967) и J.S. Forrester (1977). 

Классификация Т. Killip основана на учёте клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести. 

Стадия I — нет признаков СН. 

Стадия II — СН (влажные хрипы в нижней половине лёгочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в лёгких). 

Стадия III — тяжёлая СН (явный отёк лёгких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину лёгочных полей). 

Стадия IV — карджиогенный шок (САД 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация J.S. Forrester основана на учете клинических признаков, характеризующих выраженность периферической гиперфузии, наличия застоя в легких, сниженного СИ ≤2,2 л/(мин*м²) и повышенного ДЗЛА >18 мм рт.ст. Выделяют норму (группа I), отек легких (группа II), гиповолемический и кардиогенный шок (группы III и IV соответственно).

Классификация «клинической тяжести» предложена для больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН. Она основана на оценке периферической перфузии и застоя в лёгких при аускультации. 

Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в лёгких («тёплые и сухие»). 

Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в лёгких («теплые и влажные»).

Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в лёгких («холодные и сухие»).

Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в лёгких («холодные и влажные»). 

Широкое внедрение в практику этой классификации требует повсеместного накопления клинического опыта.

Острая сердечная недостаточность

Рекомендации ВНОК

Опубликовал Константин Моканов

Сердечная недостаточность — это… Что такое Сердечная недостаточность?

Сердечная недостаточность — комплекс расстройств, обусловленных, главным образом, понижением сократительной способности сердечной мышцы. В случае неоказания медицинской помощи возможен летальный исход.

Причины возникновения

Возникает при перегрузке и переутомлении сердца (вследствие артериальной гипертонии, пороков сердца и др.), нарушении его кровоснабжения (инфаркт миокарда), миокардитах, токсических влияниях (например, при базедовой болезни) и т. д.

Следствия сердечной недостаточности

Застой крови, поскольку ослабленная сердечная мышца не обеспечивает кровообращения. Преимущественная недостаточность правого желудочка сердца протекает с застоем крови в малом круге кровообращения (что сопровождается одышкой, цианозом, кровохарканьем и т. д.), а левого желудочка — с венозным застоем в большом круге кровообращения (отёки, увеличенная печень). В результате сердечной недостаточности возникают гипоксия органов и тканей, ацидоз и другие нарушения метаболизма.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН), являющаяся следствием нарушения сократительной способности миокарда и уменьшения систолического и минутного объемов сердца, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком селезенки, острой почечной недостаточностью.

Острая сердечная недостаточность чаще бывает левожелудочковой и может проявляться в виде сердечной астмы, отёка легких или кардиогенного шока.

Классификация по степени тяжести

В зависимости от результатов физикального исследования определяются классы по шкале Killip:

• I (нет признаков СН),
• II (слабо выраженная СН, мало хрипов),
• III (более выраженная СН, больше хрипов),
• IV (кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст)

Лечение

Стандартная терапия

В некоторых случаях необходимо оперативное лечение (например, установка кардиостимулятора, трансплантация сердца).

Патогенетическая терапия хронической сердечной недостаточности

Важнейшими звеньями патогенеза хронической сердечной недостаточности являются нарушения внутриклеточного метаболизма макроэнергетических соединений и активизация свободно-радикальных реакций, что запускает каскад процессов, ведущих к прогрессированию сердечной недостаточности. Именно дефицит энергетического обеспечения миокарда обуславливает эффективность использования препаратов коэнзима Q10 в комплексной терапии этого тяжёлого хронического заболевания^[1].

Эффективность данного подхода продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях^[2][3][4][5].

Есть данные, что флавоноиды, содержащиеся в шоколаде могут улучшать эндотелиальную функцию у больных ХСН ^[6]. В исследовании пациентам предлагалось принимать 2 плитки какао-содержащего шоколада в день в течение 4 недель. Результат показал, что как в коротком периоде, так и при длительном приеме это улучшает показатели эндотелий-зависимой растяжимости брахиальной артерии, в отличие от приема плацебо (шоколад без какао), при котором этого эффекта не наблюдалось. Эффект был связан с угнетением тромбоцитарной функции под влиянием флавоноидов шоколада.

Примечания

1. ↑ Кравцова Л. А., Березницкая В. В., Школьникова М. А. Применение коэнзима Q10 в кардиологической практике. // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2007;5:51-8.
2. ↑ Munkholm H, Hansen HHT, Rasmussen K. Coenzyme Q10 treatment in serious heart failure. Ann Intern Med 1999;9:285-9.
3. ↑ Sander S, Coleman CI, Patel AA, Kluger J, White CM. The impact of coenzyme Q10 on systolic function in patients with chronic heart failure. J Card Fail 2006;12:464-72.
4. ↑ Soja AM, Mortensen SA. Treatment of congestive heart failure with coenzyme Q 10 illuminated by meta-analyses of clinical trials. Mol Aspects Med 1997;18:s159-68
5. ↑ W.V. Judy, J.H. Hall, P.D. Toth and K. Folkers, Double blind-double crossover study of coenzyme Q10 in heart failure, in: Biomedical and Clinical Aspects of Coenzyme Q, (Vol. 5), K. Folkers and Y. Yamamura, eds, Elsevier, Amsterdam, 1986, pp. 315—323
6. ↑ Andreas J. Flammer; Isabella Sudano; et al. Cardiovascular Effects of Flavanol-Rich Chocolate in Patients With Heart Failure

См. также

• Сердце
• Сердечно-лёгочная недостаточность
• Сердечно-сосудистые средства

Ссылки

Болезни сердечно-сосудистой системы (I00—I99)
Артериальная гипертензия	Эссенциальная гипертензия • Гипертоническая нефропатия • Вторичная гипертензия (реноваскулярная гипертония, ренопаренхиматозная гипертония, эндокринные гипертонии)
Ишемическая болезнь сердца	Стенокардия • Стенокардия Принцметала • Острый инфаркт миокарда • Постинфарктный синдром
Цереброваскулярные болезни	Преходящие нарушения мозгового кровообращения (гипертензивный церебральный криз, транзиторная ишемическая атака)  • Дисциркуляторная энцефалопатия (церебральный атеросклероз, подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия, хроническая гипертоническая энцефалопатия)  • Инсульт (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние)
Лёгочная патология	Тромбоэмболия лёгочной артерии • Лёгочная гипертензия • Лёгочное сердце
Перикард	Перикардит • Тампонада сердца
Эндокард[ru] / Клапаны сердца	Эндокардит • Врождённые пороки сердца (аномалия Эбштейна) • Приобретённые пороки сердца (митральный стеноз, митральная недостаточность, митральная регургитация, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз клапана лёгочной артерии, недостаточность клапана лёгочной артерии, трикуспидальный стеноз, трикуспидальная недостаточность) • Пролапс митрального клапана
Миокард	Миокардит • Кардиомиопатия (дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия) • Аритмогенная дисплазия правого желудочка[ru]
Проводящая система сердца	Атриовентрикулярная блокада (I[ru], II[ru], III[ru]) • Блокада ножек пучка Гиса (левой[ru], правой[ru]) • Бифасцикулярный блок[ru] • Трифасцикулярный блок[ru] • Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта • Синдром удлинённого QT[ru] • Остановка сердца • Тахикардия (наджелудочковая тахикардия[ru], АВ-узловая тахикардия[ru], желудочковая тахикардия) • Трепетание предсердий[ru] • Фибрилляция предсердий • Фибрилляция желудочков[ru] • Синдром слабости синусового узла[ru]
Другие болезни сердца	Сердечная недостаточность • Кардиомегалия[ru] • Желудочковая гипертрофия[ru] (ГЛЖ[ru], ГПЖ[ru])
Артерии, артериолы, капилляры	Атеросклероз • Расслоение аорты • Коарктация аорты
Вены, лимфатические сосуды, лимфатические узлы	Тромбофлебит • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей • Тромбоз воротной вены • Флебит • Варикозная болезнь • Геморрой • Варикозное расширение вен желудка[ru] • Варикоцеле • Варикозное расширение вен пищевода[ru] • Синдром верхней полой вены[ru] • Лимфаденопатия • Лимфостаз

Топ-10 новых медицинских технологий 2019 года

На протяжении многих лет технологии и медицина шли рука об руку. Последовательные достижения в области фармацевтики и медицины спасли миллионы жизней и улучшили многие другие. Проходят годы, а технологии продолжают совершенствоваться, и неизвестно, что будет дальше. Вот 10 лучших медицинских технологий в 2019 году:

10. Умные ингаляторы

Ингаляторы являются основным методом лечения астмы, и при правильном применении они будут эффективны для 90% пациентов.Однако в действительности исследования показывают, что только около 50% пациентов контролируют свое состояние, а 94% не используют ингаляторы должным образом.

Чтобы помочь больным астмой лучше контролировать свое состояние, были разработаны интеллектуальные ингаляторы с поддержкой Bluetooth. К ингалятору прикреплено небольшое устройство, которое записывает дату и время каждой дозы, а также правильность ее введения. Затем эти данные отправляются на смартфоны пациентов, чтобы они могли отслеживать и контролировать свое состояние.Клинические испытания показали, что при использовании интеллектуального ингалятора использовалось меньше лекарств от облегчения и было больше дней без них.

9. Роботизированная хирургия

Роботизированная хирургия используется при минимально инвазивных процедурах и помогает обеспечить точность, контроль и гибкость. Во время роботизированной хирургии хирурги могут выполнять очень сложные процедуры, которые в противном случае были бы либо очень трудными, либо невозможными. По мере совершенствования технологии ее можно комбинировать с дополненной реальностью, чтобы хирурги могли просматривать важную дополнительную информацию о пациенте в режиме реального времени, продолжая работать.Хотя изобретение вызывает опасения, что в конечном итоге оно заменит хирургов-людей, оно, вероятно, будет использоваться только для помощи и улучшения работы хирургов в будущем. Узнайте больше о роботизированной хирургии здесь.

8. Беспроводные датчики мозга

Благодаря пластмассам, медицинские достижения позволили ученым и врачам объединиться и создать биоресорбируемую электронику, которая может быть помещена в мозг и растворена, когда она больше не нужна, согласно Plasticstoday.com .Это медицинское устройство поможет врачам измерить температуру и давление в головном мозге. Поскольку датчики могут растворяться, они уменьшают необходимость в дополнительных операциях.

7. Трехмерная печать

Если вы еще не слышали, трехмерные принтеры быстро стали одной из самых популярных технологий на рынке. Эти принтеры можно использовать для создания имплантатов и даже суставов, которые будут использоваться во время операции. Протезы с трехмерной печатью становятся все более популярными, поскольку они полностью изготавливаются на заказ, а цифровые функции позволяют им соответствовать индивидуальным измерениям с точностью до миллиметра.Это обеспечивает беспрецедентный уровень комфорта и мобильности.

Использование принтеров позволяет создавать как долговечные, так и растворимые предметы. Например, трехмерную печать можно использовать для «печати» таблеток, содержащих несколько лекарств, что поможет пациентам с организацией, выбором времени и контролем приема нескольких лекарств. Это настоящий пример совместной работы технологий и медицины.

6. Искусственные органы

Чтобы вывести 3D-печать на новый уровень, биопечать также является новой медицинской технологией.Хотя изначально возможность регенерировать клетки кожи для создания кожных сквозняков у жертв ожогов была новаторской, постепенно она уступила место еще более захватывающим возможностям. Ученым удалось создать кровеносные сосуды, синтетические яичники и даже поджелудочную железу. Эти искусственные органы затем разрастаются в теле пациента, чтобы заменить исходный неисправный. Возможность поставлять искусственные органы, которые не отвергаются иммунной системой организма, могла бы стать революционной, спасая миллионы пациентов, которым ежегодно необходимы жизненно важные трансплантаты.

5. Носимые устройства для здоровья

Спрос на носимые устройства вырос с момента их появления в последние несколько лет, с момента выпуска Bluetooth в 2000 году. Сегодня люди используют свой телефон для отслеживания всего: от шагов, физического состояния и сердцебиения до их режимы сна. Развитие этих носимых технологий связано с ростом числа хронических заболеваний, таких как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, и направлено на борьбу с ними, помогая пациентам контролировать и улучшать свою физическую форму.

В конце 2018 года Apple попала в заголовки газет, представив новаторские часы Apple Series 4 Watch со встроенной ЭКГ для отслеживания сердечного ритма владельца. Уже через несколько дней после его выпуска клиенты были в восторге от технологии спасения жизней, которая способна обнаруживать потенциально опасные сердечные заболевания намного раньше, чем обычно. По прогнозам, к 2024 году рынок носимых устройств достигнет 67 миллиардов долларов.

4. Точная медицина

По мере развития медицинских технологий он становится все более и более персонализированным для отдельных пациентов.Например, точная медицина позволяет врачам выбирать лекарства и методы лечения для лечения таких заболеваний, как рак, в зависимости от генетической природы человека. Это персонализированное лекарство гораздо более эффективно, чем другие виды лечения, поскольку оно атакует опухоли на основе специфических генов и белков пациента, вызывая генные мутации и облегчая их уничтожение лекарствами от рака.

Прецизионная медицина также может применяться для лечения ревматоидного артрита. Он использует аналогичный механизм атаки на уязвимые гены болезни, чтобы ослабить ее и уменьшить симптомы и повреждение суставов.

3. Виртуальная реальность

Виртуальная реальность существует уже некоторое время. Однако в последнее время, благодаря медицинскому и технологическому прогрессу, студенты-медики смогли приблизиться к реальному жизненному опыту, используя технологии. Сложные инструменты помогают им получить необходимый опыт, репетируя процедуры и обеспечивая визуальное понимание того, как взаимосвязана анатомия человека. Устройства VR также будут отличным подспорьем для пациентов, помогая с диагностикой, планами лечения и помогая подготовить их к процедурам, с которыми они сталкиваются.Он также оказался очень полезным при реабилитации и восстановлении пациентов.

2. Telehealth

Считается, что в мире, ориентированном на технологии, до 60% клиентов предпочитают услуги с цифровым управлением. Telehealth описывает быстро развивающуюся технологию, которая позволяет пациентам получать медицинскую помощь через свои цифровые устройства, вместо того, чтобы ждать личной встречи с врачом. Например, разрабатываются персонализированные мобильные приложения, которые позволяют пациентам виртуально разговаривать с врачами и другими медицинскими работниками, чтобы мгновенно получать диагноз и медицинские консультации.

Благодаря избыточной подписке на услуги телемедицина предоставляет пациентам различные точки доступа к услугам здравоохранения, когда и где им это необходимо. Он особенно полезен для пациентов с хроническими заболеваниями, поскольку обеспечивает им постоянный, удобный и экономичный уход. Ожидается, что к 2025 году мировой рынок телемедицины достигнет 113,1 миллиарда долларов.

1. CRISPR

Кластерные регулярные короткие палиндромные повторы (CRISPR) — это самая передовая технология редактирования генов.Он работает, задействуя естественные механизмы иммунной системы бактериальных клеток вторгшихся вирусов, которые затем могут «вырезать» инфицированные цепи ДНК. Это разрезание ДНК потенциально может изменить наши методы лечения болезней. Изменяя гены, некоторые из самых серьезных угроз нашему здоровью, такие как рак и ВИЧ, потенциально могут быть преодолены в течение нескольких лет.

Однако, как и в случае со всеми мощными инструментами, существует несколько споров вокруг его широкого использования, в основном по поводу права человечества «играть в Бога» и беспокойства по поводу того, что редактирование генов используется для создания орды дизайнерских младенцев.CRISPR все еще является инструментом первого поколения, и его возможности еще не изучены.

С годами технологии в фармацевтике и медицине будут совершенствоваться. Люди живут дольше, и меньше болезней считаются неизлечимыми. Рабочие места в фармацевтической отрасли сейчас как никогда востребованы. Кто знает, что принесет медицинский прогресс в следующем году!

Если вы хотите стать частью этой захватывающей индустрии, Proclinical Staffing набирает на различные должности ведущих фармацевтических, биотехнологических компаний и компаний по производству медицинского оборудования.Мы будем рады услышать от вас, поэтому ознакомьтесь с нашими текущими вакансиями или загрузите свое резюме, чтобы начать работу!

.

Что я могу делать со степенью врача?

Медицина — это профессиональная степень, позволяющая развивать как практические, так и клинические навыки, характерные для медицины, а также профессиональные и личные качества, необходимые для того, чтобы стать врачом

Варианты работы

Рабочие места, непосредственно связанные с вашей степенью, включают:

Рабочие места, где ваша степень будет полезна:

Помните, что многие работодатели принимают заявки от выпускников с любой степенью, поэтому не ограничивайте свое мышление вакансиями, перечисленными здесь.

Потратьте несколько минут, чтобы ответить на викторину о подборе вакансий и узнать, какая карьера вам подойдет.

Попробуйте подобрать работу

Опыт работы

Хорошая идея начать разработку своего резюме, пока вы еще учитесь в университете. Вы можете улучшить свои навыки, взявшись на волонтерскую работу, приняв участие в обществах медицинских школ или став представителем академического курса или клиническим представителем.

Навыки и опыт можно также получить, пройдя факультатив, который представляет собой период клинического опыта, полученного во время получения степени.Многие студенты, выбравшие факультатив, решают уехать за границу, многие уезжают в развивающиеся страны.

Некоторые студенты-медики проводят дополнительный год в медицинском училище (продлевая пятилетний курс до шести лет), обучаясь на промежуточную степень. Это включает в себя выделение года из медицинской программы для изучения и выполнения исследовательского проекта в другой предметной области, обычно связанной с наукой.

Найдите места для работы и узнайте больше об опыте работы и стажировках.

Типичные работодатели

Большинство выпускников медицинских вузов впоследствии становятся врачами. Возможности доступны как в Национальной службе здравоохранения (NHS), так и в частных больницах, а также в медицинских трастах NHS в качестве терапевтов.

Есть также возможности для желающих заниматься медициной в:

• Вооруженных силах
• заграничных агентствах помощи
• тюрьмах
• научно-исследовательских институтах
• организациях клинических испытаний
• частных медицинских учреждениях
• домах престарелых
• воздуха скорая помощь
• университетское преподавание.

Найдите информацию о работодателях в сфере здравоохранения, науки, фармацевтики и других сферах занятости.

Навыки для вашего резюме

Помимо профессиональных навыков, которые вы приобретаете при получении степени в области медицины, вы также развиваете ряд других передаваемых навыков в ходе своего курса, таких как критическая оценка, наблюдение, слушание, логическое мышление и принятие решений . Эти навыки имеют решающее значение при работе врачом, но не менее полезны и вне медицины.

Другие передаваемые навыки включают письменное и устное общение, от выполнения заданий, сбора историй болезни и написания медицинских отчетов. Вы также сможете работать в команде, понимая свою роль и обязанности.

Точно так же вы разовьете ключевые навыки, как руководить командой и ставить задачи.

Дальнейшее обучение

Большинство выпускников медицинских вузов после окончания учебы проходят двухгодичную британскую программу Foundation, чтобы заниматься медицинской практикой в ​​Великобритании.Чтобы зарегистрироваться в Генеральном медицинском совете (GMC), вы должны успешно завершить первый год программы Foundation и получить Сертификат опыта.

Большинство врачей начинают дальнейшее обучение сразу после завершения программы Foundation, выбирая специализацию либо на общей практике, либо на специальности. Количество лет, которое вы потратите на обучение, варьируется — примерно три года для обучения терапевту и от пяти до семи лет для специальностей.

Многие специализированные программы изначально были широкими, но по мере обучения врачи могут специализироваться в определенной области, например, в кардиологии.Для получения дополнительной информации о ряде доступных специальностей см. NHS Health Careers.

За успешное прохождение этого обучения выдается Сертификат об окончании обучения (CCT). После этого врачи имеют право на запись в реестр специалистов / терапевтов и могут подать заявление на прием к старшему врачу.

Несколько выпускников ежегодно рассматривают карьеру вне медицины. Те, кто это делает, могут продолжить профессиональное обучение в той области, в которой они хотят работать, например, в сфере преподавания или права.Другие могут продолжить обучение в таких областях, как финансы, менеджмент или бизнес, чтобы улучшить свои знания в конкретной области карьеры.

Чтобы получить дополнительную информацию о дальнейшем обучении и найти интересующий вас курс, см. Степени магистра и выполните поиск курсов для аспирантов.

Чем занимаются выпускники медицинских вузов?

Медицина — это высокопрофессиональная степень, и это отражается в данных о назначении выпускников. Подавляющее большинство выпускников медицинских вузов, работающих в Великобритании (99%), являются практикующими врачами.

Пункт назначения	Процент
Занятые	94,7
Дальнейшее обучение	3,4
Работа и учеба	1,3
Безработные	0,1
Прочие	0,5

Направления выпускников в медицине

Вид работы	В процентах
Медицинские работники	99.3
Бизнес, кадры и финансы	0,1
Специалисты в области образования	0,1
Менеджеры	0,1
Прочие	0,4

Виды работ, введенных в Великобритании

Узнайте, чем занимаются другие выпускники через шесть месяцев после получения степени, в разделе Что делают выпускники?

Данные о направлениях для выпускников из Агентства статистики высшего образования.

Написано редакторами AGCAS

Декабрь 2018

© Авторское право AGCAS & Graduate Prospects Ltd · Заявление об отказе от ответственности

Вам также может понравиться… Различные местоположения Просмотреть вакансию

Программа выпускников

Программа выпускников Bank of Ireland UK

• Банк Ирландии
• Конкурентоспособная зарплата
• Различные местоположения

Просмотреть вакансию

Программа выпускников

Программа развития бизнес-аналитиков

Просмотреть вакансию .

Что такое функциональная медицина и почему некоторые ДЕЙСТВИТЕЛЬНО тянутся к ней?

Аунне Хербст, DO, было чуть больше 30, когда она решила поступить в медицинский институт. Бывший тренер по образу жизни и здоровью начал заниматься питанием по личным причинам. Но когда ее бизнес стал настолько успешным, что стал слишком большим, она решила его продать.

Ее любовь к биохимии в сочетании с ее природной склонностью к исцелению привели ее в Колледж остеопатической медицины Университета штата Оклахома (OSU-COM).

«Во время обучения в ординатуре я задавался вопросом, как я собираюсь объединить два мира остеопатической медицины и питания», — говорит д-р Хербст. «Я использовал функциональную медицину как средство их преодоления».

Стремление доктора Хербста к функциональной медицине было очень успешным и привело к выступлению, которое помогло клинике Кливленда запустить их молодой Центр функциональной медицины. Она отмечает, что многие целостные качества функциональной медицины совпадают с качествами остеопатической медицины.

Аунна Хербст, DO

Что такое функциональная медицина?

Если вас интересуют особенности функциональной медицины, вы не одиноки.

Согласно Институту функциональной медицины (IFM), который считается золотым стандартом обучения в данной области, «модель функциональной медицины — это индивидуализированный, ориентированный на пациента, научно-обоснованный подход, который дает возможность пациентам и практикующим врачам работать вместе для устраняют первопричины болезней и способствуют оптимальному самочувствию.”

Функциональная медицина — это то, что A.T. Все еще, должно быть, представлял себе остеопатическую медицину. Это действительно целостный подход.

Практики функциональной медицины используют такие методы, как нутригеномика, которая изучает взаимодействие человека между питательными веществами и их генами, патофизиологией и биохимией для оптимизации функции, говорит доктор Хербст.

«Функциональная медицина — это то, что A.T. Все еще, должно быть, представляла себе остеопатическую медицину », — говорит она. «Это действительно целостный подход.”

После обучения в IFM доктор Хербст открыла практику в Гроуве, штат Оклахома, и «искатели естественной медицины начали выходить из укрытия», поскольку ее практика росла в геометрической прогрессии.

Она стала настолько уважаемой в этой области, что, когда клиника Кливленда решила погрузиться в мир функциональной медицины, они пригласили доктора Хербста присоединиться к ним. Доктор Хербст помог клинике Кливленда развить и расширить Центр функциональной медицины клиники Кливленда (CCCFM). В 2015 году она стала вторым штатным врачом центра, а затем на год стала его операционным директором.Недавно она вернулась к частной практике дома в Оклахоме.

Марк Хайман, доктор медицинских наук, один из пионеров в области функциональной медицины, объясняет в этом видео разницу между традиционной медициной и функциональной медициной. Кристин Марен, DO

Для Кристин Марен, DO, функциональная медицина заполнила пустоту, как в профессиональном, так и в личном плане. Выросшая в Боулдере, штат Колорадо, у нее было то, что она описывает как «целостное воспитание», поэтому она стремилась к остеопатической медицинской школе.

Когда она не могла найти ответы на свои проблемы со здоровьем с помощью традиционной медицинской модели, она пошла по пути функциональной медицины в качестве пациента, прежде чем стать практикующим врачом.

Функциональная медицина — это очень индивидуальный и персонализированный подход к медицине с акцентом на первопричину, а не на симптоматику.

«Функциональная медицина — это очень индивидуальный и индивидуальный подход к медицине с акцентом на первопричину, а не на симптоматику», — говорит д-р.Марен. «Я всегда думаю, что это следует называть« лекарством от первопричины »».

FM требует времени, участие

В то время как традиционная медицина отлично справляется с лечением острых и неотложных медицинских ситуаций, функциональная медицина больше подходит для лечения хронических заболеваний, говорит доктор Марен.

«Большинство моих пациентов обращались к обычным врачам и не получали эффективного лечения. Им нужен кто-то, чтобы копнуть глубже и провести много расследований », — говорит она.

В CCCFM Dr.По оценкам Хербста, более 60 процентов пациентов страдали хроническими заболеваниями и исчерпали все другие варианты лечения. «Они часто приходили с пачками медицинских карт. Они бывали в клинике Мэйо, и никто не мог им помочь ».

Спортсмены, зачастую профессиональные, составляют еще одну большую группу пациентов в CCCFM, руководствуясь желанием улучшить свое здоровье и предотвратить болезни. «Мама и папа страдают слабоумием, а я не хочу этого», — говорит доктор Хербст.

Третья группа пациентов не понимала, зачем они туда пришли, и надеялась на быстрое решение проблемы. «Функциональная медицина — это не быстрое решение», — говорит доктор Хербст. «Это процесс. Это требует работы и активного пациента, иначе это не увенчается успехом ».

Рост FM

Функциональная медицина — все еще относительно молодая область, в которой наблюдается бурный рост. CCCFM, открывшийся в 2014 году, быстро разросся и с тех пор расширился до первоклассного объекта площадью 10 000 квадратных футов с добавлением дополнительных спутниковых точек, говорит доктор.Хербст.

Несмотря на свою популярность, функциональную медицину часто критикуют за использование клинических данных, а не доказательств, основанных на исследованиях.

«Сначала Центр считался двуглавым пасынком для специалистов клиники Кливленда», — говорит д-р Хербст. «Но чем больше мы совершили грандиозных раундов и чем больше мы продвинулись с пациентами, тем больше они пришли».

В настоящее время в CCCFM проводится серия исследований, которые включают подходы функциональной медицины к лечению астмы, диабета 2 типа и рака простаты.

«Наша цель в CCCFM заключалась в том, чтобы известить имя функциональной медицины», — говорит д-р Хербст. «И на самом деле единственный способ сделать это — учиться».

Новая модель

Частично привлекательность функциональной медицины и то, почему академические больничные центры, такие как Cleveland Clinic, принимают ее, отчасти объясняется смещением медицинских возмещений в сторону результатов, а не объема, согласно интервью с Марком Хайманом в Holistic Primary Care. , Доктор медицины, который вместе с Патриком Хэнэуэем, доктором медицины, сыграл важную роль в запуске CFM Cleveland Clinic.

Отчет о результатах лечения более чем 4200 пациентов в CCCFM показал, что пациенты CCCFM имели большее клиническое улучшение и более низкие затраты на здравоохранение, чем пациенты, получающие традиционную помощь в клинике Кливленда.

Отчасти успех функциональной медицины основан на том, что можно было бы назвать остеопатическим подходом к лечению: партнерство с пациентом и вера в врожденную способность организма к исцелению.

«Что мне понравилось в моих тренировках по DO, так это лежащая в основе философия, согласно которой тело обладает способностью к самовосстановлению», — говорит д-р.Марен.

В функциональной медицине доктор Марен говорит: «Я обнаружил целое племя людей, которые задавали те же вопросы, что и я, а это , почему . И функциональная медицина помогает мне найти ответы на этот вопрос как для себя, так и для моих пациентов ».

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] —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— []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ( (! + [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] —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— []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ (( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! [] ) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [ ])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [ ]) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + ( ! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! [ ]) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] —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

.