Нестабильная стенокардия что это такое: Нестабильная стенокардия — Википедия – Нестабильная стенокардия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нестабильная стенокардия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

Общие сведения

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

Нестабильная стенокардия

Причины

К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

Патогенез

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

Классификация

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

• Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
• Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
• Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
• Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
• Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Симптомы нестабильной стенокардии

Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

Осложнения

Диагностика

Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

• Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
• Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
• Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
• Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

Лечение нестабильной стенокардии

Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

• Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
• Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
• Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

Прогноз и профилактика

При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

симптомы и лечение, что это такое и догоспитальная помощь

Нестабильная стенокардия — это разновидность коронарного синдрома, при котором происходит сужение просвета одноименной артерии, питающей мышечные волокна. Итогом оказывается так называемый сердечный приступ, который может закончиться инфарктом.

Согласно наименованию, данная разновидность патологического процесса характеризуется быстрым или медленным, но неуклонным прогрессированием в течение нескольких лет или даже их десятков. Кому повезет.

Перспективы излечения различны. Нестабильная форма стенокардии рано или поздно заканчивается отмиранием мышечных тканей, собственно инфарктом и летальным исходом.

Механизм развития симптома

Суть становления болезнетворного явления кроется в нарушении обеспечения кардиальных структур, в частности миокарда кровью, а значит кислородом и питательными веществами.

Длительность развития проблемы — от нескольких месяцев до пары лет, затем стенокардия выходит на постоянно прогрессирующую прямую с отложенной перспективой инфаркта. Возможность сохраняется даже на фоне терапии.

Один или два фактора вызывают начало нестабильной стенокардии:

1. Коронарная артерия сужается (стенозируется).
2. Реже происходит закупорка просвета сосуда холестериновой бляшкой или тромбом.

В первом случае более вероятна нарастающая клиническая картина, с хроническим или латентным течением. Во втором — острая разновидность.

Как только кровоснабжающая структура сужается до 70%, возникают типичные симптомы. Среди которых боли в груди и прочие.

В отсутствии срочной помощи возможна острая ишемия миокарда, инфаркт и смерть от недостаточности работы мышечного органа.

Перспектива восстановления напрямую зависит от скорости первой помощи, ее характера и грамотности, адекватности основной терапии в стационаре.

Отличия от стабильной формы

Типичные черты классической, стабильной разновидности патологического процесса:

• Медленное развитие. Продолжительность становления — несколько лет.
• Относительная предсказуемость. Как только болезненные признаки и сами анатомические изменения достигают некоторой критической массы, явление останавливается, прогрессирования больше нет, что дает надежды на полное восстановление при грамотном лечении.
• Хороший прогноз. Эффективность терапии варьируется в пределах 80-90%, что делает курацию необходимым элементом выведения пациента из патологического состояния.
• Слабость симптомов. Проявления по сравнению с иной формой характеризуются мягкостью, сердечные приступы редкие, это скорее исключение. Возникает на фоне длительного течения процесса, при запущенной разновидности.

Нестабильная стенокардия — полная противоположность: прогрессирует быстро, отличается яркой клинической картиной, объективные признаки тяжелы и снижают качество жизни в разы, риск инфаркта зависит от длительности и характера процесса, в целом находится в пределах 60%, даже лечение не избавляет от такой вероятности.

Зачастую и этиология болезнетворного процесса отличается:

• стабильная разновидность определяется холестеринемией и формированием бляшек;
• нестабильный тип — тромбоэмболией, кардиальными органическими проблемами, запущенным атеросклерозом при кальцификации липидных отложений.

Лечение дифференцированное, требует тщательной диагностики кардиологического плана. Как правило, хирургическое.

Классификация нестабильной стенокардии

Типизация проводится по двум основаниям: характерный момент выявления, течение, также степень выраженности и анатомических отклонений. В соответствии с основным критерием выделяют:

• Первичная или недавно возникшая форма. Характеризуется развившимися только что симптомами нестабильной стенокардии, при этом проявления должны начаться менее 2-х месяцев назад. Симптомокомплекс нарастает постепенно или резко, скачкообразно, восстановление все еще возможно, потенциально обратимое явление. На фоне сердечного приступа прогноз существенно ухудшается.
• Постинфарктный тип. Как и определяется из названия, возникает как итог некроза кардиомиоцитов. Чем больше площадь, тем серьезнее последствия. Приступы стенокардии могут возникать до нескольких раз в неделю, каждый тяжелее предыдущего. Вне медицинской помощи срочного рода вероятно развития рецидива, на сей раз летального.
• Стенокардия покоя. В основном связана с неврогенными или гормональными факторами, реже с сугубо кардиальными. Процесс сопровождается стенозом коронарных артерий. Приступы частые. До нескольких раз в краткосрочной перспективе, длительность каждого эпизода около 10-20 минут. Выявить подобное явление трудно, поскольку в моменты ремиссии объективных признаков нет. Состояние опасно инфарктом. Риск почти 80%, перспективы развития — 3-6 месяцев, бывает и быстрее.
• Прогрессирующая разновидность. Соответствует любой представленной выше форме. Характеризует течение патологического процесса. В данном случае наблюдается учащение приступов, до 6-10 раз в неделю. Восстановление проблематично, поскольку имеют место органические патологии. Инфаркт почти неминуем, лечение радикальное, эффективность его предсказать сложно.

Стадии патологического процесса

Второй критерий определяется следующими стадиями болезнетворного явления:

• Первая или легкая. Приступов нет, симптомов соответственно тоже. Характеризуется объективными отклонениями, и то не всегда. Поскольку типичные признаки возникают только по ходу спазма коронарных артерий. Органических нарушений еще нет, процесс полностью обратимый. На этом этапе нестабильная стенокардия долго не задерживается, продолжительность благоприятного периода — около 1 года или чуть более того.
• Вторая. Умеренная. Определяется легкими приступами, длятся они не свыше 30 минут, при этом дефектов со стороны кардиальных структур не остается. Восстановление все еще вероятно, но помощь зачастую хирургическая. Происхождение процесса кардиальное, реже неврогенное или гормональное.
• Третья. Выраженная. Тяжелые органические изменения со стороны сердца и коронарных сосудов, недостаточность прогрессирующего типа, гемодинамические нарушения и дисфункции органов. Восстановление маловероятно, однако есть шансы продлить жизнь пациенту и насколько можно отсрочить инфаркт. В этот момент излечение вероятно только путем трансплантации донорского сердца.
• Четвертая фаза. Терминальная. Риск некроза кардиомиоцитов максимальный, при этом после первого эпизода неминуем и второй. Терапия, даже радикальная имеет мало смысла. Единственный шанс на спасение — срочная трансплантация сердца.

Классификации требуются для стадирования клинической формы патологического процесса с одной стороны, с другой же для определения путей курации и перспектив действенности лечения.

Причины

Факторы, как уже понятно, гормональные, кардиальные или же неврогенные.

• Сахарный диабет. Системное, хорошо изученное заболевание. Влечет генерализованные нарушения со стороны органов. Восстановление невозможно, лечение пожизненное, поддерживающее и экстренное на фоне приступов. Стенокардия возникает как позднее следствие, предсказать, когда этот момент даст знать о себе сложно.
• Гипертиреоз. Избыточная выработка гормонов щитовидной железы. Т3, Т4, также ТТГ (гипофизарного вещества). Суть лечения заключается в нормализации фона специфических соединений, что требует комплексной помощи со стороны эндокринолога. Необходима диета и применение препаратов йода для нормализации состояния. Изменение не носят терминального характера, если не запускать явление. Учитывая, что симптомы достаточно развиты, не заметить их трудно.
• Ожирение. Основная причина — нарушение липидного обмена и метаболизма в целом. Как итог — развитие сахарного диабета и отложение холестериновых бляшек на стенках сосудов. Собственно повышение массы тела — это не фактор становления. Все куда сложнее.
• Злоупотребление алкоголем. Как ни странно, лица, постоянно выпивающие в больших количествах, менее подвержены развитию патологий кардиального рода, до тех пор, пока поддерживают тело спиртным. Абстинентный синдром заканчивается стенокардией в 100% случаев, если речь о давней, тяжелой форме алкоголизма.
• Использование наркотиков. В особенности сажают сердце классические вещества — кокаин и героин. Не говоря об уличных разновидностях непонятного строения — дезоморфине и прочих. Лица, потребляющие такие соединения, долго не живут. Стенокардия провоцирует инфаркт почти сразу, восстановление смысла не имеет, слишком тяжелы органические отклонения.
• Курение. Обладает отсроченным действием. Сначала пациент вряд ли что-то почувствует. Не возникнет симптомов и после первого года потребления табака. Все проблемы появятся позднее. К тому моменту встать на ноги будет очень непросто. Возникает комплекс проблем. Классическое сочетание — ХОБЛ + коронарная недостаточность. Смерть наступает в результате инфаркта, инсульта или же тромбоэмболии. Бонусом идет закупорка артерий нижних конечностей или стойкий стеноз структур. Результат — гангрена, необходимость ампутации.
• Недавно перенесенный инфаркт. Сказывается генерализованное нарушение гемодинамики. Когда возникло острое отмирание тканей, рецидив почти неминуем. Если повезет — можно отсрочить его на многие годы, порой смерть наступает вообще от другого фактора, пациент не успевает дожить до второго инфаркта.

• Спазм коронарных артерий. Возникает под воздействием ангиотензина-II, и альдостерона. Также в результате нарушения процессов торможения в нервной системе. Лечение срочное, с применением медикаментов снижающих давление.
• Гипертоническая болезнь 2-3 стадий, без профильной терапии или по причине недостаточных мер восстановления.
• Атеросклероз. Самый вероятный патологический процесс со стороны кровоснабжающих структур организма, приводящий к ИБС (ишемической болезни сердца), которая является причиной приступов нестабильной стенокардии. Характеризуется стенозом коронарных артерий или, чаще, отложением холестериновых бляшек в сосудах.

Чтобы начался приступ нестабильной стенокардии, необходим триггерный фактор:

• Интенсивная физическая нагрузка.
• Потребление напитка с кофеином.
• Курение.
• Стресс.
• Усталость и недосыпание.
• Длительное применение лекарственных средств кардиального свойства.

Симптомы

Проявления возникают при перекрывании просвета артерии на 70% и более. Кровоснабжение существенно падает, гемодинамика нарушается. Приступ сложно спутать с прочими процессами.

Симптомы нестабильной стенокардии определяются со стороны нервной и сердечнососудистой систем:

• Интенсивная боль в грудной клетке с левой стороны. Отдает в руку, лопатку, спину или поясницу. Длительность соответствует продолжительности эпизода. Купирование проводится препаратами анальгетического свойства.
• Одышка. На фоне физической нагрузке. А если патологический процесс течет давно, то даже в состоянии полного покоя.
• Диспепсические явления. Изжога, тошнота, рвота, боли в животе. Возникают как следствие.

Нестабильная стенокардия в редких случаях может быть ошибочно принята за язву или прочие процессы гастроэнтерологического плана.

Продолжительность эпизода — около 10-30 минут или чуть более. Проходит самостоятельно, если не возникло инфаркта.

Первая доврачебная помощь

Начальные методы догоспитальной помощи требуют обязательного соблюдения четкого алгоритма:

• Вызвать бригаду докторов.
• Измерить артериального давления, скорости сокращений сердца (ЧСС).
• Усадить пациента. Под спину положить валик. Можно использовать одеяло или же одежду. Подобная поза позволит обеспечить адекватное кровообращение в кардиальных структурах, предотвратит развитие инфаркта.
• Дать прописанные препараты. Если пациент посещал кардиолога ранее, наверняка есть рекомендации по мерам доврачебной помощи.

При впервые возникшей стенокардии самостоятельно использовать препараты нельзя, неизвестна реакция организма и можно сделать только хуже. Смерть — наиболее вероятный исход самолечения в период приступа.

• Открыть окно или форточку для обеспечения притока свежего воздуха в помещение. Кислород необходим для купирования наиболее грозных последствия нестабильной стенокардии: гипоксии и отклонений гемодинамики.
• Снова измерить уровень артериального давления, высчитать ПД (систолический показатель минут нижний), оценить частоту сердечных сокращений.

При потере сознания развернуть голову в сторону, освободить язык, попытаться привести больного в чувства с помощью нашатырного спирта (раствора аммиака).

Действовать нужно быстро, но первичные мероприятия не заменяют квалифицированного восстановления в стационаре.

 

Диагностика

Ведение больных с коронарной недостаточностью (частная разновидность — нестабильная стенокардия) — задача профильного врача.

При подозрениях есть смысл госпитализировать человека на короткое время, это наиболее верное решение, потому как на кону жизнь больного. Очередной эпизод может стать последний.

Схема мероприятий:

• Устный опрос пациента. Жалобы типичны, что позволяет сделать выводы почти сразу.
• Сбор анамнеза. Данные за органические патологии также на поверхности. Это путь к выявлению происхождения процесса.
• Измерение артериального давления, ЧСС.
• Выслушивание сердечного звука. Тоны глухие, неритмичные. Нарушения усугубляют прогноз.
• Суточное мониторирование с помощью автоматического аппарата холтера.
• Электрокардиография. Специфические функциональные признаки на ЭКГ включают в себя уширение комплекса QRS, преждевременное появление зубца P, куполообразный подъем сегмента ST и многие иные. Расшифровка проводится кардиологом и специалистом по диагностике. Возможны ошибки.
• Эхокардиография. Для определения органических изменений, пороков.
• МРТ или КТ.
• Ангиография коронарных артерий.

В системе этого хватит. Возможно привлечение сторонних специалистов, в рамках расширенной диагностики, если данных за сердечные источники проблемы нет.

Лечение

Терапия смешанная, превалирующая методика зависит от стадии и характера явления.

Медикаментозные способы включают в себя применение таких средств:

• Противогипертонические. Антагонисты кальция, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Все они направлены на решение одной задачи — снижение АД, расширение сосудов.
• Статины. На фоне атеросклероза ранних степеней. Устраняет холестериновые отложения. Наименования многочисленные, подбор проводится врачом. Побочных эффектов масса, самостоятельный прием исключен.
• Противотромбические. Восстанавливают реологические свойства крови. Текучесть в основном. Аспирин предпочтителен.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии действенно на 1-2 стадиях патологического процесса. Позже — это уже поддерживающая терапия на фоне основной методики оперативного плана. Также препараты могут применяться в рамках подготовительного периода, для снижения рисков.

Хирургическая помощь требуется в большинстве запущенных случаев. Проводится коронарное шунтирование (создание обходного пути кровообращения), также пластика сосудов, если еще есть шансы восстановить нормальную работу артерии.

Эффективность того или иного способа зависит от конкретной ситуации, универсальных рецептов нет. Потому велика роль квалификации лечащего кардиохирурга.

Все описанные способы действенны, если нет существенных нарушений со стороны самого сердца. Органические трансформации ухудшают исход.

Также имеет смысл изменить образ жизни. Особенно важно это на ранних этапах есть шансы полного устранения процесса нерадикальными методами.

Среди мер:

• Отказ от пагубных привычек. Нельзя ни капли алкоголя, сигареты полностью исключаются.
• Коррекция рациона. Лечебные столы №3 и №10, далее по собственному усмотрению.
• Здоровый сон 8 часов за ночь.
• Физическая активность на минимальном уровне (прогулки, плавание, велоспорт, ЛФК).

Лечебные меры сложны, восстановление требует усилий со стороны врачей и самого пациента. Шансы неочевидны даже при комплексном подходе.

Прогноз и вероятные осложнения

Возможные последствия таковы:

• Инфаркт миокарда. Самый частый вариант и основная причина смерти больных с коронарной недостаточностью.
• Остановка сердца.
• Кардиогенный шок. Падение АД и кровяного выброса.
• Инсульт. Острое нарушение питания церебральных структур с развитием дефицитарных явлений по части головного мозга. Несет большую опасность для жизни, а с другой стороны даже полное восстановление функций не гарантирует отсутствия дефектов высшей нервной деятельности.

Прогностические оценки определяются степенью тяжести процесса и его характером. Также запущенностью.

Благоприятные моменты:

• Раннее начало лечения.
• Хороший отклик на терапию.
• Молодые годы.
• Отсутствие вредных привычек, отягощенного семейного анамнеза, также ожирения.
• Минимум соматических патологий.

Вероятность инфаркта и смерти в перспективе 1-3 лет без лечения составляет 60-80%, при условии курации — 20%. Радикальное устранение процесса ассоциировано с лучшим исходом, возможно полное восстановление.

В заключение

Нестабильная стенокардия — разновидность гемодинамического нарушения, возникает дистрофия сердца, как итог — растет риск некроза мышечных волокон.

Избежать летальных осложнений можно, при условии начала раннего лечения. Меры превенции заключаются в коррекции образа жизни и регулярном посещении врача (однократно за год как минимум).

Стенокардия — Википедия

Приступ боли при стенокардии. Показана заблокированная коронарная артерия.

Стенокардия (от др.-греч. στενός — «узкий, тесный; слабый» + др.-греч. καρδία — «сердце»), (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) — клинический синдром, характеризуемый ощущением или чувством дискомфорта за грудиной. Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 10—15 мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык). Клиническая картина стенокардии была впервые описана Уильямом Геберденом.

Видео с субтитрами

Распространённость стенокардии увеличивается с возрастом среди обоих полов: в возрасте 45—54 лет частота встречаемости стенокардии составляет около 2—5 %, тогда как в возрасте 65—74 лет — 10—20 %.

Классификации ишемической болезни сердца[править | править код]

Широко применяемой в кардиологической практике на протяжении последних двух десятилетий является классификация ИБС (ВОЗ, 1979), адаптированная ВКНЦ АМН (1983). Данная классификация предполагает выделение трёх форм нестабильной стенокардии (см. пункты 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

Классификация группы экспертов ВОЗ (1979)[править | править код]

Группа экспертов ВОЗ в 1979 году предложила следующую классификацию:

• Стенокардия напряжения
  • Впервые возникшая
  • Стабильная (с указанием функционального класса)
  • Прогрессирующая
• Стенокардия покоя (вариантная, спонтанная), с выделением в ней особой формы стенокардии Принцметала.

Классификация ишемической болезни сердца ВКНЦ АМН СССР (1984)[править | править код]

Данная клиническая классификация ишемической болезни сердца ВКНЦ АМН СССР (1984), была разработана на основе приведённых выше рекомендаций экспертов ВОЗ (1979)^[1]

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1.1. Нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая, Принцметала, прединфарктное состояние — длительный ангиозный приступ).

2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV).

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

7. Безболевая ишемия миокарда.

1. Стабильная стенокардия напряжения (I—IV ФК)

2. Нестабильная стенокардия:

2.1. ВВС (впервые возникшая стенокардия — в предыдущие 28-30 дней)

2.2. ПС (прогрессирующая стенокардия)

2.3. Ранняя постинфарктная, послеоперационная

2.4. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала)

Классификации нестабильной стенокардии[править | править код]

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения

Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев.

Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая. Больные с ангинозными приступами в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч.

Класс III. Стенокардия покоя острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию.

Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развилась в течение первых 2 недель после ОИМ.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от наличия лечебных мероприятий в период её возникновения

1.  — при отсутствии или минимальном лечении.
2.  — на фоне адекватной терапии.
3.  — на фоне терапии всеми тремя группами антиангинальных препаратов, включая внутривенное введение нитроглицерина.

В настоящее время можно считать установленным, что стенокардия обусловлена острой недостаточностью коронарного кровоснабжения, возникающей при несоответствии между притоком крови к сердцу и потребностью его в крови. Результатом острой коронарной недостаточности является ишемия миокарда, вызывающая нарушение окислительных процессов в миокарде и избыточного накопления в нём недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной, угольной и фосфорной кислот) и других метаболитов.

Наиболее частая причина развития стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже стенокардия возникает при инфекционных и инфекционно-аллергических поражениях.

Провоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напряжение.

При внезапном прекращении притока крови к участку сердечной мышцы наступает его ишемия, а затем некроз. Позже вокруг очага некроза образуются воспалительные изменения с развитием грануляционной ткани.

Большинство пациентов со стенокардией ощущает дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Нередко такие пациенты, пытаясь описать область дискомфорта, прикладывают сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). Исключительно редко боль может быть локализована только в эпигастральной области или даже в области головы, что очень затрудняет диагностику.

Приступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приёма избыточного количества пищи, пребывания в условиях низких температур или при повышении артериального давления. В таких ситуациях сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. В отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка, вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией.

Приступ стенокардии обычно продолжается от 1 до 15 минут. Он исчезает при прекращении нагрузки или приёме нитратов короткого действия (например, нитроглицерина под язык).

Лабораторные тесты[править | править код]

Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда.

Инструментальные методы[править | править код]

• ЭКГ в покое. Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 % случаев наблюдения больных стенокардией, могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении).
• ЭКГ с физической нагрузкой. Применяют тредмил-тест или велоэргометрию с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях. Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время таких проб: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ. Применение нагрузочных тестов ограничено у пациентов с исходно изменённой ЭКГ (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, аритмиях или WPW-синдроме), так как сложно правильно толковать изменения сегмента ST.
• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер). Данный метод уступает в информативности стресс-тестам, но позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15 % больных стабильной стенокардией, у которых не возникает депрессия сегмента ST во время стресс-тестов. Особенно ценен этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии.
• Эхокардиография в покое — позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д.
• Сцинтиграфия с физической или фармакологической нагрузкой проводят изотопами таллия-201, технеция-99 сестамиби или тетрофосмин в сочетании с физической нагрузкой. Если пациенты не могут выполнить физическую нагрузку, применяют сцинтиграфию в сочетании с фармакологическими пробами (введение добутамина, дипиридамола или аденозина).
• Стресс-эхокардиография. Имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению со сцинтиграфией миокарда и является альтернативой последнему. Проводят эхокардиографию в сочетании с фармакологической или физической нагрузкой.

Коронарография[править | править код]

С учётом возможных осложнений данной инвазивной процедуры, коронарография показана в следующих случаях:

• у пациентов, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда;
• у пациентов, перенёсших остановку сердца, или с опасными для жизни желудочковыми аритмиями;
• если диагноз не подтверждён с помощью неинвазивных методов.

Цели лечения стенокардии:

• улучшение прогноза заболевания путём предотвращения развития инфаркта миокарда и смерти;
• уменьшение или устранение симптомов.

Изменение образа жизни[править | править код]

Важнейшую роль в достижении первой цели играет изменение образа жизни пациента. Улучшения прогноза заболевания может быть достигнуто следующими мероприятиями.

• Отказ от курения.
• Умеренная физическая активность.
• Диета и снижение веса тела: ограничение потребления соли и насыщенных жиров, регулярное употребление фруктов, овощей и рыбы.

Лечение дислипидемии[править | править код]

Соблюдение диеты важно в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным различных исследований, этого недостаточно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому назначаются гиполипидемические препараты — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). При этом цель лечения: снижение уровня общего холестерина до 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) или ниже и снижение уровня холестерина ЛПНП до 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) или ниже.

Антиагреганты[править | править код]

Всем больным стенокардией пожизненно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75—150 мг/сут при отсутствии противопоказаний. Доза должна быть минимально эффективной, так как с увеличением дозы повышается риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечения, ульцерогенность).

При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте возможно назначение клопидогрела, который в исследованиях показал бо́льшую эффективность и реже вызывал развитие желудочно-кишечных кровотечений. Однако высокая стоимость клопидогрела создаёт определённые трудности. Также было показано, что добавление к ацетилсалициловой кислоте эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями.

Симптоматическая терапия[править | править код]

β-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы эффективны для купирования приступов стенокардии, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. Их антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Также удлиняется диастола и тем самым увеличивается время кровоснабжения ишемизированных зон миокарда. Наиболее предпочтительны кардиоселективные β-адреноблокаторы (они реже вызывают побочные эффекты, чем неселективные), среди которых наиболее широко используемые — метопролол, бисопролол и атенолол. Об эффективности приёма β-адреноблокатора судят по следующим клиническим параметрам: ЧСС в покое <60/мин, а при максимуме физической активности <110/мин. β-адреноблокаторы при ишемической болезни сердца кроме симптоматического воздействия оказывают значительное влияние на дальнейший прогноз пациента: их применение снижает риск развития фибрилляции желудочков (основная причина внезапной коронарной смерти) и инфаркта миокарда (в том числе повторного).

Побочные эффекты:

Блокаторы кальциевых каналов

Различают 2 подгруппы блокаторов кальциевых каналов: производные недигидропиридинового ряда (например, верапамил и дилтиазем) и производные дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин). Механизм действия этих подгрупп отличается, но все они обладают антиангинальным действием и эффективны при лечении стенокардии. Все блокаторы кальциевых каналов назначаются в виде пролонгированных форм, которые принимают 1 раз в сутки. Производные дигидропиридина можно добавлять к β-адреноблокаторам у больных, у которых не получается достичь необходимого эффекта. Комбинация недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов не рекомендуется, так как при этом может возникнуть чрезмерная брадикардия. Недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов можно заменить β-адреноблокаторы при наличии противопоказаний назначения последних (например, бронхиальная астма, ХОБЛ, выраженный атеросклероз нижних конечностей).

Среди побочных эффектов наиболее часто возникают периферические отёки голеней (особенно при приёме производных дигидропиридина). Дилтиазем может привести к симптомной брадикардии, верапамил — к запору и гиперемии, что в свою очередь может привести к ухудшению сократительной способности миокарда, что следует учитывать при комбинации с β-адреноблокаторами.

Нитраты

В настоящее время применяют 3 препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. При назначении данных препаратов необходимо знать, что нитраты классифицируются на лекарственные формы короткого действия (<1 ч), умеренного продлённого действия (<6 ч) и значительного продлённого действия (6-24 ч).

При стенокардии напряжения I функционального класса назначают нитраты короткого действия (таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина или изосорбида динитрата), которые принимают за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, чтобы предупредить развитие приступа стенокардии. Если приступ стенокардии не купируется приёмом нитратов короткого действия, необходимо заподозрить инфаркт миокарда или боли несердечного характера.

При стенокардии напряжения II функционального класса помимо нитратов короткого действия можно применять формы умеренного продлённого действия.

При стенокардии напряжения III функционального класса назначают изосорбида мононитрат (значительно продлённого действия). Его принимают постоянно в течение дня с безнитратным периодом в 5-6 ч (обычно ночью), чтобы избежать толерантности к нитратам.

При стенокардии напряжения IV функционального класса приступы стенокардии могут возникать и в ночное время. При этом продлённые формы нитратов назначают так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, чаще, в комбинации с другими антиангинальными препаратами (например, β-адреноблокаторами).

Побочные эффекты (за счёт расширения сосудов):

Передозировка препаратов может привести к ортостатической гипотензии и рефлекторной активации симпатической нервной системы, которая приводит к возникновению тахикардии, ведущей к приступу стенокардии.

Толерантность к нитратам развивается при приёме продлённых форм. Существует препарат молсидомин, механизм действия которого похож на органические нитраты, но толерантность к нему не развивается.

Другие антиангинальные препараты[править | править код]

Их дополнительно применяют при толерантности к другим традиционно назначаемым препаратам (блокаторам медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторам, нитратам длительного действия).

Никорандил

Никорандил — гибридное соединение, содержащее активатор АТФ-зависимых калиевых каналов и фрагменты нитрата. Препарат расширяет и стенозированные, и нестенозированные коронарные сосуды. Была доказана его эффективность в качестве дополнительного препарата. Назначают в дозе 20 мг дважды в день. Побочный эффект: головная боль.

Ивабрадин

Ивабрадин — первый ингибитор If-каналов избирательного и специфического действия, пульсурежающий препарат. В отличие от других средств, которые уменьшают ЧСС, ивабрадин сохраняет сократимость миокарда и диастолическую функцию, не оказывая при этом влияния на электрофизиологические параметры сердца, периферическое сопротивление сосудов, метаболизм углеводов и жиров и не снижая АД Результаты исследований показали достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализаций в связи с ухудшением ХСН, дополнительное к тому, что уже было достигнуто с помощью иАПФ, β-адреноблокаторов и АМКР.

Также доказано, что ивабрадин, независимо от назначения в виде монотерапии или комбинированной терапии, эффективен в отношении как симптомов стенокардии, так и показателей проб с физической нагрузкой. Добавление ивабрадина к оптимальной терапии ассоциировалось с достоверным снижением риска госпитализации в связи с инфарктом миокарда. Побочный эффект: незначительное изменение светового восприятия при приёме высоких доз. Стартовая дозировка — 5 мг 2 раза в день на 2 недели, затем 7,5 мг 2 раза в день.

Триметазидин

Триметазидин — метаболический препарат, который поддерживает энергетический баланс и предупреждает развитие ионных нарушений при ишемии. Триметазидин также стимулирует окисление глюкозы и выступает в качестве ингибитора окисления жирных кислот. Эффективность крайне низкая. Механизм его действия до конца не изучен. Побочные эффекты: слабость и сонливость.

Ранолазин

Ранолазин — селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, замедляет потенциал зависимый выход кальция из клетки и уменьшает отрицательное воздействие на кардиомиоциты. Ранолазин при дозировке 500—1500 мг дважды в день или ранолазин длительного высвобождения в дозировке 750—1000 мг дважды в день, повышая толерантность к физическим нагрузкам и уменьшая приступы стенокардии и ишемии миокарда, дополняет симптоматическое лечение. Побочные эффекты: запоры, головокружение, тошнота и переутомление.

Хирургическое лечение предполагает выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) или баллонной ангиопластики (ангиопластика) и стентирования коронарных артерий.

При выполнении АКШ накладывается обходной шунт между аортой и коронарной артерией. В качестве шунта используются аутотрансплантаты (собственные вены и артерии пациента). Наиболее «надежным» шунтом считается шунт из внутренней грудной артерии (маммаро-коронарное шунтирование).

Менее травматичным способом хирургического лечения является баллонная ангиопластика и стентирование, смысл которого заключается в дилатации пораженного участка коронарной артерии специальным баллоном и имплантации особой металлической конструкции — стента. Ввиду низкой эффективности баллонная вазодилатация в чистом виде (без последующей имплантации стента) на сегодняшний день практически не применяется. Имплантируемый стент может быть «голым» (bare metal stent), либо нести на своей поверхности специальное лекарственное вещество — цитостатик (drug eluting stent). Показания к тому или иному методу хирургического лечения определяются индивидуально в каждом конкретном случае после обязательного выполнения коронарографии.

Лечение стволовыми клетками[править | править код]

Терапия стволовыми полипотентными клетками является перспективным методом лечения многих заболеваний, однако в настоящее время она находится в стадии клинических и до-клинических испытаний. Основной идеей данной терапии является то, что при введении в организм больного стволовых клеток, они сами поступят к месту травмы и превратятся в клетки, нуждающиеся в замене. Однако подобный результат вовсе не гарантирован, и клетка может пойти по любому из путей дифференцировки. Специфические маркеры, управляющие направлением дифференцировки клетки, изучены достаточно слабо. Все существующие в настоящее время методы клеточной терапии стволовыми клетками не имеют доказательств эффективности, выполненных в соответствии стандартам доказательной медицины.

Нестабильная стенокардия — Симптомы и лечение. Журнал Медикал

Причины нестабильной стенокардии
Симптомы
Диагностика
Лечение нестабильной стенокрдии
Образ жизни со стенокардией
Осложнения и прогноз

Чтобы понять, что такое нестабильная стенокардия, чем она вызывается и к чему может привести, необходимо вкратце остановиться на особенностях кровоснабжения сердца.

Для хорошей работоспособности сердечной мышцы ей требуется достаточное количество глюкозы и кислорода. Эти вещества доставляются с артериальной кровью по коронарным (венечным) артериям, берущим начало от аорты. Выделяют правую и левую артерии, последняя делится на переднюю нисходящую и огибающую ветви. При физических или эмоциональных нагрузках, когда возрастает частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде увеличивается, что должно сопровождаться адекватным увеличением коронарного кровотока.

Если коронарные артерии спазмированы (сжаты) или закупорены изнутри тромбом и/или атеросклеротической бляшкой, развивается несоответствие кровоснабжения миокарда его потребности в кислороде. Возникает ишемия миокарда – цепочка патологических процессов в сердечной мышце, характеризующаяся гипоксией (нехваткой кислорода) мышечных клеток с последующим их некрозом (гибелью) и формированием рубца в этом месте. Ишемия клинически проявляется симптомами стенокардии, а некроз – инфарктом миокарда.

Стенокардия – это клинический симптомокомплекс, который развивается при ишемической болезни сердца, характеризуется возникновением ишемии миокарда при физических нагрузках или в покое и проявляется приступами давящих, жгучих болей в области сердца, исчезающих при приеме нитроглицерина.

Стенокардию классифицируют на стабильную и нестабильную. Стабильность стенокардии определяется характером течения приступов (продолжительностью, интенсивностью, частотой болей), а также эффективностью нитроглицерина для снятия болей. Подобное разделение важно в прогностическом плане, так как вероятность возникновения инфаркта миокарда и его осложнений в разы выше при нестабильной форме стенокардии. Также от этого зависит тактика ведения пациента, ведь врачи, госпитализируя пациента с нестабильной стенокардией, уже готовы к тому, что высок риск развития инфаркта. Соответственно, интенсивная терапия будет направлена на то, чтобы предотвратить дальнейшее полное перекрытие коронарных артерий, в то время как при стабильной форме достаточно амбулаторного наблюдения и своевременного приема назначенных препаратов.

Стабильная стенокардия подразделяется на четыре функциональных класса, определяемых в зависимости от физической нагрузки, которую пациент может перенести без болей в сердце.

Нестабильная стенокардия является своего рода «обострением» ишемической болезни, когда под влиянием определенных причин происходит увеличение частоты, продолжительности и интенсивности приступов сердечных болей с более низкой переносимостью нагрузок, чем была ранее. Нестабильная форма включает следующие виды стенокардии:

— впервые возникшая стенокардия,
— стенокардия Принцметала,
— постинфарктная стенокардия,
— прогрессирующая стенокардия.

Нестабильная стенокардия может привести либо к развитию инфаркта миокарда, либо перейти в разряд стабильной стенокардии, возможно, с более высоким функциональным классом, чем у пациента был до этого, то есть со снижением толерантности к физической нагрузке. Часто врачи при разговоре с пациентом используют выражение «предынфарктное состояние», характеризуя диагноз нестабильной стенокардии, что не совсем правомерно, так как не во всех случаях ее финалом будет развитие инфаркта миокарда. 

Причины нестабильной стенокардии

Основной причиной стенокардии является отложение атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, в результате чего уменьшается количество крови, приносящей кислород сердечной мышце. Клинически этот процесс начинает проявляться при сужении просвета артерии более, чем на 50%. К факторам риска развития атеросклероза относятся ожирение, нарушения липидного (жирового) обмена и обмена холестерина, артериальная гипертония, сахарный диабет, никотиновая зависимость, возраст более 45 лет.

По мере дальнейшего разрастания атеросклеротической бляшки происходит ее дестабилизация, то есть разрыв капсулы бляшки с оседанием тромбоцитов на ее поверхности и образование тромба, еще больше перекрывающего просвет сосуда. В результате дестабилизации бляшки, усугубляющейся спазмом пораженного сосуда, приток крови к миокарду уменьшается, что клинически проявляется учащением приступов болей в сердце и может привести к развитию инфаркта миокарда. Это и есть причина прогрессирования ишемической болезни и возникновения нестабильной стенокардии.

На рисунке видно, что формирование тромба на поверхности бляшки приводит к полной окклюзии (закупорке) коронарной артерии.

Факторами, провоцирующими развитие нестабильной стенокардии, могут являться чрезмерные физические нагрузки, сильнейшее эмоциональное перенапряжение, ухудшение течения артериальной гипертонии, злоупотребление алкоголем, декомпенсация сердечных (хроническая сердечная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца) и некоторых внесердечных заболеваний (тиреотоксикоз, анемия, сахарный диабет). 

Симптомы нестабильной стенокардии

При развитии нестабильной стенокардии пациент предъявляет жалобы на боли в области сердца – давящие, жгучие, сжимающие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, могущие отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, левую половину шеи. Иногда боли могут носить более локальный характер, без иррадиации, например, быть только между лопатками или могут принимать характер опоясывающих болей. В некоторых случаях в результате нестабильной стенокардии может развиться абдоминальная форма инфаркта миокарда, которая проявляется болями только в животе. При приступах болей пациента могут беспокоить страх смерти, чувство нехватки воздуха, головокружение, потливость.

Основными критериями нестабильной стенокардии являются следующие симптомы:

— боли возникают чаще,
— приступы становятся сильнее по интенсивности,
— приступы длятся больше по продолжительности, порядка 10 -15 минут или дольше,
— приступы могут возникать как при выполнении меньшего объема физической активности, чем ранее, так и в покое,
— прием нитроглицерина под язык остается без эффекта или приносит кратковременное облегчение, потребность в приеме нитроглицерина возрастает.

При развитии впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии указанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего месяца, а при постинфарктной стенокардии – от двух суток до восьми недель после инфаркта.

Стенокардия Принцметалла (вариантная, вазоспастическая стенокардия) относится к нестабильной стенокардии в связи с тем, что ее возникновение прогностически неблагоприятно и чревато высоким риском развития крупноочагового инфаркта миокарда в первые два – три месяца от возникновения первого приступа. Она характеризуется возникновением жалоб на боли в сердце чаще у молодых мужчин в состоянии покоя, чаще в предутренние часы (вероятно, это связано с изменением влияния вегетативной нервной системы на сердце в ночное время, особенно с усилением влияния блуждающего нерва). Между приступами болей пациенты способны выполнять значительные физические нагрузки. Обеднение кровоснабжения сердечной мышцы при этом виде нестабильной стенокардии связано со спазмом коронарных сосудов, причем не обязательно у пациента может быть коронарный атеросклероз. 

Диагностика нестабильной стенокардии

Кроме опроса и осмотра пациента, при котором оцениваются жалобы, общее состояние, стабильность гемодинамики (ритмичность, частота и сила пульса, артериальное давление – пониженное или повышенное), обязательно проводится запись стандартной ЭКГ. ЭКГ – критериями нестабильной стенокардии являются депрессия (снижение) или элевация (подъем) сегмента ST, высокие коронарные зубцы Т, отрицательные зубцы Т, а также сочетание этих признаков в разных отведениях. Эти признаки ишемии могут появляться только при нагрузке или в покое, а могут отсутствовать совсем.

Признаки ишемии миокарда на ЭКГ – депрессия сегмента ST (слева) и отрицательные зубцы Т в грудных отведениях (справа).

Для принятия решения о госпитализации пациента в экстренном порядке достаточно проведения на уровне приемного отделения больницы однократной ЭКГ.

В кардиологическом стационаре обследование будет дополнено следующими методами диагностики:

— общий анализ крови – возможно увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз).
— биохимический анализ крови – повышение уровня холестерина и изменения состава его фракций, изменения активности ферментов ЛДГ, АсАТ, креатинфосфокиназы (КФК), тропонина Т (маркера повреждения сердечной мышцы). Уровень тропонина повышается при инфаркте миокарда.
— суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру выявляет эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевые, устанавливает связь болевых приступов с физической активностью благодаря дневнику, который ведет пациент в день исследования.
— эхокардиография (УЗИ сердца) – выявляет зоны гипо – и акинезии (сниженной или отсутствующей сократимости участков миокарда), могут быть нарушения систолической функции левого желудочка, снижение ударного объема и фракции выброса.
— радионуклидные методы диагностики (перфузионная сцинтиграфия миокарда) информативна при несоответствии лабораторных и клинических данных ЭКГ – критериям, позволяет отличить зоны некроза от ишемии миокарда (инфаркт от стенокардии).
— коронарная ангиография (КАГ) проводится для того, чтобы «изнутри» увидеть и оценить проходимость коронарных сосудов, а также решить вопрос о целесообразности стентирования коронарных артерий.

Несмотря на то, что иногда бывает такое, что пациент предъявляет вышеописанные симптомы, а ЭКГ – признаков ишемии или некроза миокарда нет, пациент все равно должен быть госпитализирован в кардиологический стационар (если предъявляемые боли трактуются врачом как ангинозные, сердечные, а не как боли при межреберной невралгии, гастрите, панкреатите, к примеру). Необходимость госпитализации объясняется тем, что иногда признаки повреждения миокарда по ЭКГ могут запаздывать на некоторое время, вплоть до двух суток, даже если у пациента уже происходит развитие инфаркта миокарда.

Поэтому при решении вопроса о госпитализации и назначении интенсивного лечения пациенту с симптомами нестабильной стенокардии следует опираться не только на совокупность клинических и ЭКГ – критериев, но и на каждые из них по отдельности. 

Лечение нестабильной стенокардии

Пациенту необходимо помнить о том, что если у него впервые в жизни появились боли в области сердца или произошло учащение и усиление болей при уже имеющейся стенокардии, он должен обратиться к врачу, потому что только врач может провести полноценное обследование и решить вопрос о необходимости госпитализации в стационар.

При внезапном появлении интенсивных, не купируемых приемом нитроглицерина болей в сердце, пациент должен незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Терапия нестабильной стенокардии проводится обязательно в кардиологическом или терапевтическом стационаре, а при общем тяжелом состоянии пациента – в отделении интенсивной терапии.

На догоспитальном этапе, самостоятельно или по назначению врача скорой медицинской помощи, пациенту необходимо принять 1 – 2 таблетки нитроглицерина или 1 – 2 дозы нитроспрея под язык, затем 300 мг аспирина (три таблетки) рассосать в полости рта для предотвращения дальнейшего сгущения крови и образования тромбов в коронарных сосудах.

Общие мероприятия при лечении нестабильной стенокрдии:

— режим назначается постельный или полупостельный с ограничением физической активности,
— диета должна быть щадящей, прием пищи частым и малыми порциями (5 – 6 раз в сутки).

Медикаментозная терапия сводится к назначению следующих групп препаратов:

— нитраты внутривенно медленно – нитроглицерин или изосорбида динитрат первые двое суток капаются непрерывно, затем постепенно отменяются,
— гепарин внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД, затем подкожно 5000 ЕД четыре раза в сутки под контролем показателей свертывающей системы крови (АЧТВ раз в два – три дня),
— аспирин в обычной дозе (100 – 200 мг в сутки). Для исключения воздействия на слизистую оболочку желудка применяются препараты с кишечнорастворимым покрытием или капсулой – аспирин Кардио, Кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор и др.
— бета – адреноблокаторы — карведилол, пропранолол и др. Противопоказаны при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, а также при стенокардии Принцметалла с ангиографически интактными коронарными сосудами (без признаков поражения их атеросклерозом). При данном виде стенокардии назначаются антагонисты кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, коринфар, кордафен. Последние три препарата в случаях «чистой» вазоспастической стенокардии могут оказывать больший эффект для снятия приступов болей, чем нитроглицерин. При коронарном атеросклерозе нифедипин не показан, так как вызывает увеличение ЧСС
— ингибиторы АПФ – периндоприл, каптоприл, престариум, нолипрел,
— мочегонные препараты назначаются при явлениях застойной сердечной недостаточности, при сердечной астме и отеке легких – фуросемид или лазикс внутривенно, при начальных признаках застоя – индапамид ежедневно,
— при сохранении болевого синдрома может быть назначена нейролептаналгезия, использующаяся при лечении инфаркта миокарда – применение нейролептиков (дроперидол) и наркотических аналгетиков (промедол или фентанил).

При развитии осложнений (инфаркт миокарда, отек легких, нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения) проводится посиндромная терапия в отделении кардиореанимации.

Назначенная с диагностической целью коронароангиография может быть расширена до лечебной операции с проведением экстренной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий. Также из хирургических методов лечения может быть показано проведение аорто – коронарного шунтирования. Показания и противопоказания для операций определяются строго индивидуально в каждом конкретном случае. 

Образ жизни при нестабильной стенокардии

Для пациентов, перенесших нестабильную стенокардию, после выписки из больницы или из санатория (куда пациент может быть направлен врачом непосредственно из стационара) образ жизни должен подвергаться общим рекомендациям, назначенным в больнице – ограничительный режим и щадящая диета с регулярным приемом назначенных препаратов. В понятие ограничение режима входят исключение значительных физических и психоэмоциональных нагрузок, соблюдение режима труда и отдыха (если сохранена работоспособность и нет инвалидности), организация своего распорядка дня с учетом достаточного времени на сон и отдых, длительное пребывание на свежем воздухе.

В рационе исключаются соленые, острые, жирные, жареные, копченые блюда, алкоголь, ограничиваются жирные сорта рыбы и мяса, животные жиры, приветствуется потребление овощей, фруктов, соков, киселей, компотов, кисломолочных, крупяных изделий. Готовить продукты можно в паровом, вареном, запеченном виде. Диета должна соответствовать принципам правильного питания и быть направлена на борьбу с лишним весом.

Для предупреждения повторных тяжелых приступов болей в сердце и развития инфаркта и других осложнений требуется непрерывный пожизненный прием препаратов, назначенных врачом, с коррекцией схем лечения при необходимости.

Восстановление работоспособности при неосложненном течении нестабильной стенокардии возможно уже через 10 – 14 дней от госпитализации и начала лечения, при долечивании в санатории временная нетрудоспособность продлевается на 24 дня, при осложненном течении может быть поставлен вопрос об экспертизе постоянной нетрудоспособности (инвалидности) врачебной комиссией поликлиники (МСЭ – медико – социальная экспертиза). 

Осложнения заболевания

К осложнениям нестабильной стенокардии относятся инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, в том числе отек легких, нарушения ритма, фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть. Профилактикой осложнений является раннее обращение к врачу при ухудшении самочувствия из – за выраженных болей в сердце, а также своевременное интенсивное лечение в стационаре и последующий регулярный прием назначенных лекарств. Пациенту важно помнить, что если врач считает необходимой госпитализацию в стационар, не нужно от нее отказываться, так как самолечение в данной ситуации недопустимо.

Прогноз нестабильной стенокардии

Прогноз при своевременной госпитализации и вовремя начатом лечении относительно благоприятный. Относительно, потому что ни один врач не даст гарантии, что у конкретного пациента заболевание будет протекать гладко и не закончится фатально. Однако, несмотря на лечение, у 20% больных в первые два – три месяца и у 11% больных в течение первого года после нестабильной стенокардии развивается крупноочаговый инфаркт миокарда.

При развитии осложнений прогноз утяжеляется и определяется характером патологии, например, при развитии отека легких и успешном его лечении пациент выживет, а при тромбоэмболии легочных артерий или фибрилляции желудочков летальный исход может наступить молниеносно.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия считается прединфарктным состоянием, поэтому должно проводиться своевременное лечение, которое поможет предотвратить грозные осложнения. Обязательно выполняется полное обследование больного, после чего назначается подобранная в индивидуальном порядке терапия.

Нестабильная стенокардия (НС) — относится к острому коронарному синдрому (ОКС), который также включает инфаркт миокарда с повышением уровня ST и без повышения ST-сегмента. Нестабильная стенокардия характеризуется образованием ишемии миокарда, которая не завершается его некрозом (т.е. сердечные биомаркеры некроза миокарда, такие как изозим креатинкиназы, изопропилен, тропонин, миоглобин, в кровотоке отсутствуют).

При нестабильной стенокардии требуется экстренное лечение, поскольку высок риск развития инфаркта миокарда.

В ходе диагностики НС первым делом используют оценку клинической картины, после чего задействуют инструментальные и лабораторные методы исследования. Во время лечения НС усилия направлены на восстановление кровотока по коронарным сосудам и предупреждение повторных случаев их блокирования.

Видео: Что такое стенокардия?

Определение нестабильной стенокардии

Термин “неустойчивая стенокардия” впервые был использован в начале 1970-х годов для определения состояния, упомянутого в более ранних публикациях, как прединфарктная стенокардия, крещендовая стенокардия, острая коронарная недостаточность или промежуточный коронарный синдром. [1 — Fowler NO Preinfarction angina: a need for an objective definition and for a controlled clinical trial of its management]

Существовало несколько классификаций нестабильной стенокардии. В широко используемой классификации Браунвальда нестабильная стенокардия разделялась на три класса, соответствующих степенях тяжести:

• Класс I — включает первичные случаи тяжелой или ускоренной стенокардии менее 2 месяцев без остаточной боли.
• Класс II — включает болезненные состояния в покое в течение предыдущего месяца, но не на протяжении последних 48 часов.
• Класс III — включает стенокардию в состоянии покоя в течение последних 48 часов.

На сегодня предполагается, что нестабильная стенокардия является промежуточным состоянием между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ). Нередко нестабильная стенокардия является обычным предвестником ИМ; в некоторых исследованиях пациенты сообщали, что за неделю до сердечного приступа у них наблюдался дискомфорт в грудной клетке, соответствующий клинике НС.

Распространенность нестабильной стенокардии

Каждый год примерно один миллион американцев госпитализируется по причине развития нестабильной стенокардии. Аналогичное количество больных не попадает в больницу из-за того, что не признают себя больными или проходят лечение в амбулаторных условиях. Несмотря на достижения в медицине и повышение выживаемости после инфаркта миокарда (ИМ), частота стенокардии, как ранее ожидалось, возрастает, при это активно проводятся различные профилактические меры.

В соответствии с Глобальной регистрацией и оценкой лечения нестабильной стенокардии (GUARANTEE) средний возраст пациентов с НС составляет 62 года, у 44% из этих пациентов определяется возраст старше 65 лет. Также у пациентов с нестабильной стенокардией определяется гипертензия (60 %), гиперхолестеринемия (43%), сахарный диабет (26%).

В среднем, у женщин развивается НС на пять лет позже, чем у мужчин, причем приблизительно половине из всех женщин ставят диагноз после 65 лет.

Патогенез

Считается, что образование интракоронарного тромба объясняет патогенез у большинства пациентов с нестабильной стенокардией. В отличие от ИМ с повышением уровня ST-сегмента, при котором тромб обычно был окклюзионным, тромб при нестабильной стенокардии не приводил к полной окклюзии коронарных артерий, по крайней мере у 80%-90% больных.

Формирование тромбов при нестабильной стенокардии

Основные механизмы развития нестабильной стенокардии — интракоронарное тромбообразование.и комплексное поражение (изъязвленная или разрушенная бляшка), которые обнаруживаются у 50%-80% случаев заболевания.

Результаты ангиоскопических исследований указывают на то, что внутрикоронарный тромб или желтый налет обнаруживается у большинства больных с нестабильной стенокардией, тогда как подобные случаи со стабильной стенокардией довольно редки.

Тромб при нестабильной стенокардии характеризуется серовато-белым окрасом и предположительно насыщен тромбоцитами, тогда как при ИМ он чаще бывает красным и в нем преобладают эритроциты. Также образование тромбов на трещинной или эрозированной бляшке является наиболее распространенным патофизиологическим механизмом при нестабильной стенокардии, особенно когда речь идет об острых болевых ощущениях. При отсутствии болей должны проводится дополнительные исследования, позволяющие выявить достоверную причину развития НС.

Другие патогенные механизмы развития нестабильной стенокардии

Воспаление играет важную роль в разрыве атеросклеротических бляшек, и оно способствует дестабилизации волокнистой структуры так называемых уязвимых бляшек путем секреции матричных металлопротеиназ. Одной из трудностей с пониманием роли воспаления является взаимосвязь между образованием тромбов и воспалением. Тканевой фактор чаще встречается у нестабильных против стабильных бляшек, при этом гистологические исследования доказывают сильную связь между инфильтрацией макрофагов и локализацией тканевого фактора. Локальное выражение тканевого фактора макрофагами может привести к активации каскада коагуляции. Кроме того, активация тромбоцитов может привести к воспалительным реакциям в месте поражения сосудов. [2 — Liuzzo GBiasucci LMGallimore JR et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid «a» protein in severe unstable angina. N Engl J Med. 1994;331417- 424.]

Еще одним связующим звеном между воспалением и тромбозом может быть липопротеин (а). Недавние исследования показывают, что липопротеин (а), который считается атеросклеротическим и тромбогенным фактором, локализуется в богатых макрофагами областях, а также в нестабильных бляшках.

В общем, патогенез коронарного заболевания напрямую связан с медленным или быстрым прогрессированием атеросклероза. С другой стороны, ишемические механизмы отражают дисбаланс между миокардиальным кровоснабжением и потреблением кислорода. При нестабильной стенокардии кратковременное снижение кровоснабжения или даже небольшое увеличение потребности в миокарде в присутствии нового значительного поражения могут ускорить ишемические проявления заболевания, а именно НС, путем изменения этого баланса. Переходное снижение питания, связанное с образованием внутрикоронарного тромба со спонтанным лизисом или эмболизацией, также может привести к появлению загрудинной боли в покое. Активированные тромбоциты высвобождают несколько вазоактивных веществ, которые при наличии эндотелиальной дисфункции (нарушенной вазодилатации) могут приводить к вазоконстрикции на дистальном участке и кратковременному снижению кровотока. Хотя тромб в таких случаях обычно присутствует, любой процесс (тромботический или иной), который значительно нарушает этот баланс, может привести к нестабильной стенокардии.

Причины и факторы риска

Основной причиной нестабильной стенокардии является ишемическая болезнь сердца, вызванная накоплением на стенках коронарных артерий атеросклеротических отложений. В результате подобных патологических изменений артерии сужаются и становятся более жесткими. Это уменьшает приток крови к сердечной мышце, далее миокарду не хватает питательных веществ и кислорода, в результате чего чувствуется боль в груди.

При нестабильной стенокардии принимаются во внимание факторы риска, являющиеся общими для всех сердечно-сосудистых заболеваний:

• Сахарный диабет
• Повышенный вес тела
• Семейная история болезней сердца
• Высокое артериальное давление
• Высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности
• Низкий уровень липопротеинов высокой плотности
• Ведение сидячего образа жизни
• Наличие вредных привычек
• Чрезмерная физическая нагрузка
• Хроническое недосыпание

Если у больного определяется стабильная стенокардия, то под воздействием вышеприведенных факторов воздействия она может перейти в нестабильную форму.

Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет с большей вероятностью заболевают нестабильной стенокардией.

Признаки и симптомы

При нестабильной стенокардии симптомы могут возникать в состоянии покоя; затем становятся более выраженными, тяжелыми и длительными, чем обычная картина стенокардии. Также может наблюдаться изменение обычной картины стенокардии; или отсутствие улучшения после отдыха или приема нитроглицерина.

Симптомы нестабильной стенокардии аналогичны признакам инфаркта миокарда (ИМ) и включают следующее:

• Боль в груди
• Чувство давления в области сердца
• Боль или давление в спине, шее, челюсти, животе, плечах или руках
• Усиленное потение
• Одышку
• Тошноту, рвоту
• Головокружение или внезапную слабость
• Усталость

Важное значение имеет история болезни и диагностическое обследование больного, которые обычно более чувствительны и специфичны для нестабильной стенокардии, чем физиологическое обследование, которое может не дать существенной информации.

Объективное обследование больного с нестабильной стенокардией может привести к следующим результатам:

• Повышенное потоотделение
• Тахикардия или брадикардия
• Нестабильная дисфункция миокарда (например, систолическое артериальное давление

Диагностика

Проводятся различные лабораторные исследования, среди которых чаще всего используются для определения нестабильной стенокардии следующие:

• Стандартная в 12 отведениях электрокардиография
• Последовательный анализ сердечных биомаркеров (например, креатинкиназы, тропонина, миоглобина и пр.)
• Полный анализ крови с определением уровня гемоглобина
• Биохимический анализ сыворотки крови (включая магний и калий)
• Липидная панель

Коронарная ангиография помогает визуализировать суженные артерии или места закупорки. Это один из самых распространенных тестов, который используют для диагностики нестабильной стенокардии.

Другие методы, которые могут быть полезны в оценке больных с предположительной НС, включают следующее:

• Уровень креатинина
• Физическое тестирование больного в стабильном состоянии
• Рентгенография грудной клетки
• Эхокардиография
• Компьютерная томографическая ангиография
• Магнитно-резонансная ангиография
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Перфузионная визуализация миокарда

Лечение

Лечение нестабильной стенокардии зависит от тяжести состояния. Чаще всего при терапии НС подбирают тактику воздействия с целью:

• Снижения потребности миокарда в кислороде
• Улучшения кровоснабжения миокарда
• Оценки риска развития прогрессирования заболевания миокарда или осложнений, связанных с лечением.

Больные с нестабильной стенокардией должны проходить лечение в больнице с непрерывным контролем телеметрии. Делается внутривенный доступ и обеспечивается дополнительное поступление кислорода, особенно если отмечаются признаки десатурации.

В критических случаях, когда крайне выражены клинические симптомы НС, используется метод первичного лечения инвазивным (хирургическим) или консервативным (медицинским) способом.

В лечении нестабильной стенокардии используют следующие препараты:

• Антиагреганты (аспирин, клопидогрель)
• Липидоснижающие статиновые препараты (симвастатин, аторвастатин, питавастатин и правастатин)
• Сердечно-сосудистые антиагреганты (тирофибан, эптифибатид и абциксимаб)
• Бета-блокаторы (атенолол, метопролол, эсмолол, надолол и пропранолол)
• Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярный гепарин или эноксапарин, далтепарин и тинзапарин)
• Ингибиторы тромбина (бивалирудин, лепирудин, десирудин и аргатробан)
• Нитраты (нитроглицерин IV)
• Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил или нифедипин)
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и рамиприл)

Дополнительно рекомендуется диета с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров. Ограничение натрия назначается больным с сердечной недостаточностью или гипертонией.

Видео: Как вылечить стенокардию

Хирургическое лечение при нестабильной стенокардии может включать следующее:

• Установка шунта в коронарную артерию — часть кровеносного сосуда берется из другой части тела и используется для перенаправления крови в обход заблокированной или суженной части артерии.
• Чрескожное коронарное вмешательство — суженный участок артерии расширяется с помощью крошечного устройства, называемого стентом.

Обе эти операции одинаково эффективны. Наиболее оптимальный метод лечения подбирается врачом с учетом индивидуальных обстоятельств. Иногда даже после операции приходится продолжать принимать лекарства.

Профилактика

Независимо от тяжести состояния, больному может потребоваться изменить свой образ жизни, причем с нацеленностью на длительную перспективу, что одновременно является профилактикой повторных приступов нестабильной стенокардии. Основными рекомендациями из этой области улучшения здоровья сердца являются:

• Практикование здорового питания
• Снижение стрессовых ситуаций
• Уменьшение веса, особенно если отмечается его избыток
• Отказ от курения, если имеется эта привычка

Коррекция образа жизни в большинстве случаев позволяет уменьшить риск развития стенокардии и сердечного приступа. При необходимости можно обсудить с врачом подходящие варианты физических упражнений во избежание гиподинамии.

Прогноз

Течение болезни во многом зависит от тяжести заболевания. Чем сильнее патологические проявления, тем выше риск развития различных осложнений, которые ухудшают прогностическое заключение. Если дополнительно у больного определяются сопутствующие заболевания по типу артериальной гипертонии или сахарного диабета, тогда также дается неблагоприятный прогноз.

Исследования показали, что существуют следующие значимые прогностические факторы для плохого исхода у пациентов с нестабильной стенокардией:

• Присутствие в истории болезни плохой фракции выброса левого желудочка
• Гемодинамическая нестабильность
• Рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию
• Впервые возникшая или повторяющаяся митральная регургитация
• Устойчивая желудочковая тахикардия

При своевременно начатом лечении нередко прогноз улучшается, особенно на фоне успешно выполненной реваскуляризации или катетеризации коронарных артерий.

Видео: ИБС. Нестабильная стенокардия

5.00 avg. rating (97% score) — 4 votes — оценок

причины, симптомы, диагностика и лечение

Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения, возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя, возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

Общие сведения

Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения, возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя, возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

Как проявление ишемической болезни стенокардия встречается почти у 50% пациентов, являясь самой частой формой ИБС. Распространенность стенокардии выше среди мужчин – 5-20% (против 1-15% среди женщин), с возрастом ее частота резко возрастает. Стенокардия, ввиду специфической симптоматики, также известна как «грудная жаба» или коронарная болезнь сердца.

Развитие стенокардии провоцируется острой недостаточностью коронарного кровотока, вследствие которой развивается дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в поступлении кислорода и ее удовлетворением. Нарушение перфузии сердечной мышцы приводит к ее ишемии. В результате ишемии нарушаются окислительные процессы в миокарде: происходит избыточное накопление недоокисленных метаболитов (молочной, угольной, пировиноградной, фосфорной и других кислот), нарушается ионное равновесие, уменьшается синтез АТФ. Эти процессы вызывают сначала диастолическую, а затем и систолическую дисфункцию миокарда, электрофизиологические нарушения (изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ) и, в конечном итоге, развитие болевой реакции. Последовательность происходящих в миокарде изменений носит название «ишемического каскада», в основе которого лежит нарушение перфузии и изменение метаболизма в сердечной мышце, а заключительным этапом является развитие стенокардии.

Кислородная недостаточность особенно остро ощущается миокардом во время эмоционального или физического напряжения: по этой причине приступы стенокардии чаще случаются при усиленной работе сердца (во время физической активности, стресса). В отличие от острого инфаркта миокарда, при котором в сердечной мышце развиваются необратимые изменения, при стенокардии расстройство коронарного кровообращения носит преходящий характер. Однако если гипоксия миокарда превышает порог его выживаемости, то стенокардия может перерасти в инфаркт миокарда.

Стенокардия

Причины стенокардии

Ведущей причиной стенокардии, как и ишемической болезни сердца, является вызванное атеросклерозом сужение коронарных сосудов. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%. Чем выраженнее атеросклеротический стеноз, тем тяжелее протекает стенокардия. Степень тяжести стенокардии также зависит от протяженности и локализации стеноза, от количества пораженных артерий. Патогенез стенокардии часто носит смешанный характер, и наряду с атеросклеротической обструкцией могут иметь место процессы тромбообразования и спазма коронарных артерий.

Иногда стенокардия развивается только в результате ангиоспазма без атеросклерозирования артерий. При ряде патологий желудочно-кишечного тракта (диафрагмальной грыже, желчнокаменной болезни и др.), а также инфекционно-аллергических заболеваниях, сифилитических и ревматоидных поражениях сосудов (аортит, периартериит, васкулит, эндартериит) может развиваться рефлекторный кардиоспазм, вызванный нарушением высшей нервной регуляции венечных артерий сердца — так называемая, рефлекторная стенокардия.

Факторы риска

На развитие, прогрессирование и проявление стенокардии влияют модифицируемые (устранимые) и немодифицируемые (неустранимые) факторы риска.

К немодифицируемым факторам риска стенокардии относятся пол, возраст и наследственность. Уже отмечалось, что мужчины наиболее подвержены риску возникновения стенокардии. Эта тенденция преобладает до 50-55 лет, т. е. до наступления менопаузальных изменений в женском организме, когда снижается выработка эстрогенов – женских половых гормонов, «защищающих» сердце и коронарные сосуды. После 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой. Часто стенокардия наблюдается у прямых родственников пациентов, страдающих ИБС или перенесших инфаркт миокарда.

На модифицируемые факторы риска стенокардии человек имеет возможность повлиять или исключить их из своей жизни. Нередко эти факторы тесно взаимосвязаны, и уменьшение негативного влияния одного устраняет другой. Так, уменьшение жиров в потребляемой пище ведет к снижению холестерина, массы тела и артериального давления. В число устранимых факторов риска стенокардии входят:

• Гиперлипидемия. У 96% пациентов со стенокардией обнаруживается повышение холестерина и др. липидных фракций, обладающих атерогенным действием (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности), что ведет к отложению холестерина в артериях, питающих миокард. Повышение липидного спектра, в свою очередь, усиливает процессы тромбообразования в сосудах.
• Ожирение. Обычно возникает у лиц, употребляющих высококалорийную пищу с чрезмерным содержанием животных жиров, холестерина и углеводов. Пациентам со стенокардией необходимо ограничение холестерина в питании до 300 мг, поваренной соли – до 5 г, увеличение употребления пищевой клетчатки – более 30 г.
• Гиподинамия. Недостаточная физическая активность предрасполагает к развитию ожирения и нарушению липидного обмена. Воздействие сразу нескольких факторов одновременно (гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия) играет решающую роль в возникновении стенокардии и ее прогрессировании.
• Курение. Курение сигарет повышает в крови концентрацию карбоксигемоглобина – соединения угарного газа и гемоглобина, вызывающего кислородное голодание клеток, в первую очередь кардиомиоцитов, спазм артерий, повышение АД. При наличии атеросклероза курение способствует раннему проявлению стенокардии и повышает риск развития острого инфаркта миокарда.
• Артериальная гипертония. Часто сопровождает течение ИБС и способствует прогрессированию стенокардии. При артериальной гипертензии из-за повышения систолического АД возрастает напряжение миокарда и увеличивается его потребность в получении кислорода.
• Анемия и интоксикации. Эти состояния сопровождаются снижением доставки кислорода к сердечной мышце и провоцируют приступы стенокардии, как на фоне коронарного атеросклероза, так и при его отсутствии.
• Сахарный диабет. При наличии сахарного диабета риск ИБС и стенокардии повышается в 2 раза. Диабетики с 10-летним стажем заболевания страдают выраженным атеросклерозом и имеют худший прогноз в случае развития стенокардии и инфаркта миокарда.
• Увеличение относительной вязкости крови. Способствует процессам тромбообразования в месте развития атеросклеротической бляшки, повышает риск атеротромбоза коронарных артерий и развития опасных осложнений ИБС и стенокардии.
• Психоэмоциональный стресс. Сердце при стрессе работает в условиях повышенной нагрузки: развивается ангиоспазм, возрастает АД, ухудшается снабжение миокарда кислородом и питательными веществами. Поэтому стресс является мощным фактором, провоцирующим стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть.

В число факторов риска стенокардии также включают иммунные реакции, дисфункцию эндотелия, повышенную частоту сердечных сокращений, преждевременную менопаузу и прием гормональных контрацептивов у женщин и др.

Сочетание 2-х и более факторов, даже выраженных умеренно, увеличивает суммарный риск развития стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Классификация

По международной классификации, принятой ВОЗ (1979 г.) и Всесоюзным кардиологическим научным центром (ВКНЦ) АМН СССР (1984 г.), выделяют следующие виды стенокардии:

Стенокардию напряжения — протекает в виде преходящих приступов загрудинных болей, вызываемых эмоциональными или физическими нагрузками, повышающими метаболические потребности миокарда (тахикардия, повышение АД). Обычно боли исчезают в покое или купируются приемом нитроглицерина. Стенокардия напряжения включает:

Впервые возникшую стенокардию – продолжительностью до 1 мес. от первого проявления. Может иметь различное течение и прогноз: регрессировать, перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию.

Стабильную стенокардию – продолжительностью свыше 1 мес. По способности пациента переносить физические нагрузки подразделяется на функциональные классы:

• I класс – хорошая переносимость обычных физических нагрузок; развитие приступов стенокардии вызывается чрезмерными нагрузками, выполняемыми длительно и интенсивно;
• II класс – обычная физическая активность несколько ограничена; возникновение приступов стенокардии провоцируется ходьбой по ровной местности более чем на 500 м, подъемом по лестнице более чем на 1 этаж. На развитие приступа стенокардии оказывают влияние холодная погода, ветер, эмоциональное возбуждение, первые часы после сна.
• III класс – обычная физическая активность резко ограничена; приступы стенокардии вызываются ходьбой в привычном темпе по ровной местности на 100-200 м, подъемом по лестнице на 1 этаж.
• IV класс – стенокардия развивается при минимальной физической нагрузке, ходьбе менее чем на 100 м, среди сна, в покое.

Прогрессирующую (нестабильную) стенокардию – увеличение тяжести, продолжительности и частоты приступов в ответ на привычную для пациента нагрузку.

Спонтанную (особую, вазоспастическую) стенокардию – обусловленную внезапным спазмом коронарных артерий. Приступы стенокардии развиваются только в покое, в ночные часы или рано утром. Спонтанная стенокардия, сопровождающаяся подъемом сегмента ST, называется вариантной, или стенокардией Принцметала.

Прогрессирующая, а также некоторые варианты спонтанной и впервые возникшей стенокардии объединяются в понятие «нестабильная стенокардия».

Симптомы стенокардии

Типичным признаком стенокардии являются боли за грудиной, реже левее грудины (в проекции сердца). Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда – режущими, тянущими, сверлящими. Болевая интенсивность может быть от терпимой до весьма выраженной, заставляющей пациентов стонать и кричать, испытывать страх близкой смерти.

Боли иррадиируют преимущественно в левую руку и плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; в атипичных случаях – в правую половину туловища, ноги. Иррадиация боли при стенокардии обусловлена ее распространением от сердца к VII шейному и I—V грудными сегментам спинного мозга и далее по центробежным нервам к иннервируемым зонам.

Боль при стенокардии чаще возникает в момент ходьбы, подъема по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Приступ боли продолжается от 1 до 15-20 минут. Факторами, облегчающими приступ стенокардии, являются прием нитроглицерина, положение стоя или сидя.

Во время приступа пациент испытывает нехватку воздуха, старается остановиться и замереть, прижимает руку к груди, бледнеет; лицо принимает страдальческое выражение, верхние конечности холодеют и немеют. Вначале пульс учащается, затем урежается, возможно развитие аритмии, чаще экстрасистолии, повышение АД. Затянувшийся приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда. Отдаленными осложнениями стенокардии служат кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность.

Диагностика

При распознавании стенокардии учитывают жалобы пациента, характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность болей, условия их возникновения и факторы купирования приступа. Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, АСТ и АЛТ, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, глюкозы, коагулограммы и электролитов крови. Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.

ЭКГ, снятая на высоте приступа стенокардии, выявляет снижение ST-интервала, наличие отрицательного зубца Т в грудных отведениях, нарушения проводимости и ритма. Суточное ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать ишемические изменения или их отсутствие при каждом приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Возрастающая перед приступом частота сердечных сокращений позволяет думать о стенокардии напряжения, нормальная ЧСС – о спонтанной стенокардии. ЭхоКГ при стенокардии выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

Велгоэргометрия (ВЭМ) является пробой, показывающей, какую максимальную нагрузку может перенести пациент без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера до достижения субмаксимальной ЧСС с одновременной записью ЭКГ. При отрицательной пробе субмаксимальная ЧСС достигается за 10-12 мин. в отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии. Положительной считается проба, сопровождающаяся в момент нагрузки приступом стенокардии или смещением ST-сегмента на 1 и более миллиметр. Выявление стенокардии также возможно путем индуцирования контролируемой преходящей ишемии миокарда с помощью функциональных (чрезпищеводная стимуляция предсердий) или фармакологических (изопротереноловой, пробы с дипиридамолом) нагрузочных тестов.

Сцинтиграфия миокарда проводится с целью визуализации перфузии сердечной мышцы и выявления в ней очаговых изменений. Радиоактивный препарат таллий активно поглощается жизнеспособными кардиомиоцитами, а при стенокардии, сопровождающейся коронаросклерозом, выявляются очаговые зоны нарушения перфузии миокарда. Диагностическая коронарография проводится для оценки локализации, степени и распространенности поражения артерий сердца, что позволяет определиться в выборе способа лечения (консервативного или хирургического).

Лечение стенокардии

Направлено на купирование, а также предупреждение приступов и осложнений стенокардии. Препаратом первой помощи при приступе стенокардии служит нитроглицерин (на кусочке сахара держать во рту до полного рассасывания). Облегчение боли обычно наступает через 1-2 минуты. Если приступ не купировался, нитроглицерин можно использовать повторно с интервалом 3 мин. и не более 3-х раз (ввиду опасности резкого падения АД).

Плановая медикаментозная терапия стенокардии включает прием антиангинальных (антиишемических) препаратов, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде: нитратов пролонгированного действия (пентаэритритила тетранитрата, Изосорбида динитрата и др.), b-адреноблокаторов (анаприлина, окспренолола и др.), молсидомина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), триметазидина и др.

В лечении стенокардии целесообразно применение антисклеротических препаратов (группы статинов — ловастатина, симвастатина), антиоксидантов (токоферола), антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты). По показаниям проводится профилактика и лечение нарушений проводимости и ритма; при стенокардии высокого функционального класса выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика

Стенокардия является хронической инвалидизиpующей патологией сердца. При прогрессировании стенокардии высок риск развития инфаркта миокарда или летального исхода. Систематическое лечение и вторичная профилактика способствуют контролю за течением стенокардии, улучшению прогноза и сохранению трудоспособности при ограничении физических и эмоциональных нагрузок.

Для эффективной профилактики стенокардии необходимо исключение факторов риска: снижение избыточного веса, контроль за АД, оптимизация диеты и образа жизни и т. д. В качестве вторичной профилактики при уже установленном диагнозе стенокардии необходимо избегать волнений и физических усилий, профилактически принимать нитроглицерин перед нагрузками, осуществлять профилактику атеросклероза, проводить терапию сопутствующих патологий (сахарного диабета, заболеваний ЖКТ). Точное следование рекомендациям по лечению стенокардии, прием пролонгированных нитратов и диспансерный контроль кардиолога позволяют достичь состояния длительной ремиссии.

Стабильная стенокардия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стабильная стенокардия – клинический синдром, характеризующийся появлением приступообразной загрудинной боли сжимающего или давящего характера в ответ на определенный уровень нагрузки. Основные симптомы стабильной стенокардии — тяжесть, давление и боль за грудиной в момент физического и эмоционального напряжения, стихающие при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина. Диагноз стабильной стенокардии основан на данных суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, тредмил-теста, чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда и коронарографии. Основу лечения стабильной стенокардии составляют противоишемические средства (нитраты, b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов) и хирургическая реваскуляризация миокарда (ангиопластика, АКШ).

Общие сведения

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная клиническая форма ИБС с устойчивым течением и отсутствием признаков ухудшения на протяжении нескольких недель. Стабильная стенокардия относится в кардиологии к разновидности стенокардии напряжения и проявляется характерной болью, постепенно нарастающей при определенных нагрузках и прекращающейся при их снятии. В моменты физического и эмоционального напряжения венечные артерии не могут обеспечить повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде, что вызывает острую преходящую ишемию миокарда и развитие приступа стабильной стенокардии.

Почти 70% больных стабильной стенокардией составляют мужчины (среди возрастной группы моложе 50 лет этот процент еще выше). Стабильная стенокардия у мужчин проявляется обычно в возрасте 50-60 лет, у женщин — в 65-75 лет.

Стабильная стенокардия

Причины стабильной стенокардии

Главной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к их выраженному стенозу (у 90-97% больных). Для развития приступа стабильной стенокардии утрата просвета коронарных артерий должна составлять более 50-75%.

К резкому уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы может приводить длительный спазм на уровне мелких интрамиокардиальных венечных сосудов, связанный с локальной гиперчувствительностью гладкомышечных клеток сосудистой стенки к различным стимулам и изменению тонуса вегетативной нервной системы. У больных пожилого возраста ангинозный приступ может рефлекторно сопровождать приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, скользящие грыжи пищевода, опухоль кардиального отдела желудка.

Стабильная стенокардия может развиваться при ревматоидном поражении соединительной ткани, дистрофии коронарных артерий при амилоидозе, относительной коронарной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Спровоцировать приступ стабильной стенокардии может обильная еда, холодная ветреная погода, стресс. К факторам риска развития атеросклероза коронарных артерий и стабильной стенокардии также можно отнести артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и ожирение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность, табакокурение, гиподинамию, у женщин – преждевременную менопаузу, длительный прием КОК. Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог развития приступа стабильной стенокардии в ответ на провоцирующие факторы.

Классификация стабильной стенокардии

В зависимости от уровня переносимой нагрузки выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии.

К I классу стабильной стенокардии относятся легкие формы с начальными проявлениями заболевания. Ангинозные приступы возникают редко, только при длительном и чрезмерном физическом усилии и исчезают при прекращении или замедлении темпа нагрузки. Обычные нагрузки (ходьба со скоростью 5 км/ ч) переносятся хорошо и дискомфорта не вызывают.

Для II класса стабильной стенокардии характерно развитие приступов при быстром темпе ходьбы на расстояние >500 м и при подъеме более чем на 1 этаж (особенно в утренние часы, в холодную и ветреную погоду, после приема пищи, при эмоциональном стрессе). Боль не купируется прекращением нагрузки. Скорость ходьбы ограничена до 4 км/ч.

III класс проявляется выраженным снижением физической активности, появлением приступов загрудинной боли при обычной ходьбе на расстояние < 500 м, при подъеме на 1 этаж. Скорость ходьбы не превышает 3 км/ч. Приступ стабильной стенокардии купируется приемом нитроглицерина.

Больные с IV функциональным классом относятся к наиболее тяжелой группе и не способны выполнить минимальную физическую работу без развития приступа. Симптомы стабильной стенокардии развиваются при медленной ходьбе менее чем на 100 м, вставании со стула, надевании обуви, даже в состоянии покоя.

Симптомы стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия проявляется возникновением ангинозных приступов во время ходьбы, физического усилия или сильного эмоционального напряжения. Больные стабильной стенокардией обычно предъявляют жалобы на неприятные ощущения в груди (тяжесть, давление, удушье) или явную боль за грудиной, имеющую сжимающий, распирающий, давящий или жгучий характер. Боль иррадиирует в левое плечо и руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, область эпигастрия, реже — в обе стороны грудной клетки, задние отделы шеи, ниже пупка.

Во время приступа стабильной стенокардии больны не могут вздохнуть полной грудью, обычно прижимают к грудине ладонь или кулак, стараются замедлить темп движения, замереть, принять положение стоя или сидя. Болевой синдром сопровождается чувством «страха смерти», быстрой утомляемостью, потоотделением, тошнотой, рвотой, повышением АД (реже гипотонией), учащением сердечного ритма (тахикардией).

Приступ стабильной стенокардии постепенно нарастает, продолжается от 1 до 10-15 мин и быстро стихает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно в течение 5 минут). Если болевой приступ затянулся свыше 15-20 минут, следует предположить его перерастание в инфаркт миокарда. У молодых пациентов иногда проявляется феномен «прохождения через боль», при котором боль уменьшается или исчезает при увеличении интенсивности нагрузки из-за лабильности тонуса сосудов.

Диагностика стабильной стенокардии

При типичном проявлении стабильной стенокардии диагноз в 75 % случаев можно установить исходя из анамнеза, данных осмотра, аускультации и ЭКГ. Основной критерий – четкая связь болевого синдрома с ходьбой, физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.

Изменения на ЭКГ в состоянии покоя у большинства больных стабильной стенокардией не отмечаются; на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. При сомнении в диагнозе стабильной стенокардии проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляющее чередование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и определяющее длительность ишемических изменений.

Велоэргометрия и тредмил-тест позволяют оценить уровень переносимой физической нагрузки без развития приступа с одновременной регистрацией ЧСС и ЭКГ, измерением АД. Критерием положительной нагрузочной пробы при ВЭМ является смещение сегмента ST более 1 мм, продолжительностью более 0,08 с или развитие приступа стабильной стенокардии. При невозможности выполнения ВЭМ и тредмил-теста проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) с целью искусственного увеличения ЧСС и провокации ангинозного приступа.

ЭхоКГ в покое используют для дифференциальной диагностики боли при стабильной стенокардии с болью в груди некоронарного генеза. Более информативная и чувствительная стресс-ЭхоКГ выявляет ишемические нарушения, локальные участки акинезии миокарда желудочка, гипокинезии и дискинезии, которых не было в покое.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с Tl-201 или Tc-99), дополненная физической нагрузкой или фармакологической пробой, проводится для оценки кровоснабжения миокарда, выявления недостаточно перфузируемых участков, степени поражения коронарных артерий.

Клинико-лабораторная диагностика стабильной стенокардии больше имеет вспомогательное значение: определение гематокрита, уровней глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, ЛДГ, АСТ И АЛТ, креатинина, Т3, Т4, ТТГ важно для выявления сопутствующей патологии, факторов риска, исключения других причин болевого синдрома.

Диагностическая КТ-коронарография является эталонным методом диагностики состояния коронарного русла: позволяет определить тип кровоснабжения миокарда, наличие коронарного атеросклероза, оценить тяжесть стенозов, выявить аномальную анатомию коронарных артерий, определиться в выборе метода лечения стабильной стенокардии.

Лечение стабильной стенокардии

Целью лечения стабильной стенокардии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и снижение риска осложнений: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В основе фармакологической терапии – назначение трех основных групп противоишемических препаратов: нитратов, b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Для быстрого купирования болевого приступа стабильной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально – таблетированные формы или спрей. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат) назначаются для профилактики приступов стабильной стенокардии с частотой развития 1 раз в неделю.

При стабильной стенокардии целесообразно применение b-адреноблокаторов: неселективных (пропранолол, надолол), кардиоселективных (бисопролол, атенолол), вызывающих расширение периферических сосудов (карведилол). Эффективны в лечении стабильной стенокардии блокаторы кальциевых каналов — верапамил, нифедипин, их сочетание, а также ретардные формы. Обязательными средствами терапии стабильной стенокардии являются антиагреганты, гиполипидемические средства.

Оперативное лечение стабильной стенокардии заключается в реваскуляризации миокарда, и включает чрескожную ангиопластику (баллонную дилатацию) или стентирование суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии; аортокоронарное шунтирование с созданием анастомоза между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения.

Прогноз и профилактика стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию. При правильном лечении и ведении таких больных кардиологом можно держать под контролем симптомы заболевания (купировать приступы и избегать их повторного развития). Прогноз стабильной стенокардии – относительно благоприятный, зависит от степени коронарной обструкции и количества пораженных коронарных артерий. Семилетняя выживаемость больных при адекватной терапии составляет 97%. При прогрессировании стабильной стенокардии повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Для профилактики стабильной стенокардии необходимо исключить факторы риска ИБС: ограничить употребление жиров, соли, сахара, снизить массу тела, прекратить курить. Также важно обеспечить нормализацию уровня АД и коррекцию нарушений углеводного обмена.