Катетер перитонеальный: Перитонеальный катетер — что это, установка катетера в брюшную полость для диализа и химиотерапии в Москве – Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ

Во многих странах мира1 перитонеальный диализ является признанным методом, с которого начинают лечение терминальной стадии хронической болезни почек.

1.NHS-NICE,2011; The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline for PD states that PD should be considered the first choice of treatment modality for patients with residual renal function and for adults without significant associated comorbidities 142; Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа», Москва 2016).

Основной отличительной особенностью перитонеального диализа является то, что он проводится в домашних условиях. Домашнее лечение возможно, потому что, Вы без труда сможете самостоятельно или с помощью родственников провести все необходимые Вам процедуры. А как же врачебное наблюдение, подумаете Вы, разве можно получать диализ без наблюдения врача или медицинской сестры? Не волнуйтесь! Регулярно, примерно 1 раз в месяц, Вам будет необходимо посещать диализный центр для периодических медицинских осмотров. Кроме того, перед тем, как выпустить Вас в «свободное плавание», опытный медицинский персонал проведёт все необходимое обучение для того, чтобы Вы чувствовали себя уверенно и правильно провели диализ дома.

Что такое перитонеальный диализ?

А теперь поговорим, о том, как работает перитонеальный диализ. Чтобы очистить кровь от токсинов при помощи перитонеального диализа используют специальные растворы. Однако главным “ инструментом”, который необходим для диализа является брюшина или, как ее называют врачи, перитонеальная мембрана. Это тонкая внутренняя оболочка, которая изнутри выстилает брюшную полость. Брюшина и является фильтром, который очищает кровь от токсинов и удаляет избыток жидкости. Теперь понятно, что перитонеальный диализ очень похож на ежедневную работу почек. При перитонеальном диализе очищение крови и удаление лишней жидкости происходит ежедневно внутри вашего тела — так же, как это делают почки.

Чтобы диализный раствор поступал в брюшную полость и контактировал с перитонеальной мембраной для очищения крови, в брюшную полость помещают мягкую и гибкую трубочку — специальный перитонеальный катетер. Катетер устанавливают в больнице, для этого хирург проводит несложную хирургическую операцию.

Установка катетера для перитонеального диализа занимает около 15-30 минут и проводится в операционной под общим обезболиванием или местной анестезией. Перитонеальный катетер устанавливают, как правило, чуть ниже пупка и несколько сбоку от него. Место, где катетер выходит из брюшной полости, называется местом выхода катетера. Катетер необходимо содержать в чистоте и сухости во избежание инфицирования и всегда обращаться с ним очень бережно и аккуратно, чтобы не повредить. Точное место установки катетера определяет врач с учетом того, чтобы катетер было удобно прикрывать одеждой, и чтобы он не мешал в повседневной жизни.

После того, как диализный раствор через катетер попадает в брюшную полость, находящиеся в крови токсины и излишек жидкости перемещаются в диализный раствор через перитонеальную мембрану, как через фильтр. Процесс очищения похож на заваривание чая из пакетика в кружке с горячей водой. Через стенку чайного пакета, как через брюшину в воду попадают мелкие частицы заварки – также, как токсины из крови в диализный раствор.

Токсины (продукты обмена веществ) имеют маленькие размеры, поэтому они переходят из крови сквозь крошечные отверстия – поры в брюшине и попадают в диализный раствор. Частицы токсических веществ перемещаются из крови, где их концентрация выше, в диализный раствор, где их концентрация намного ниже, посредством диффузии и осмоса.

Растворы для перитонеального диализа помогают организму удалять избыток жидкости, поддерживать баланс питательных веществ и нормализуют кислотно-щелочной баланс крови. Отработанный диализный раствор сливается через перитонеальный катетер из брюшной полости наружу в отдельный дренажный пакет.

Мы уже говорили о том, что перитонеальный диализ проводится ежедневно в домашних условиях – самостоятельно или при помощи кого-то из членов семьи. И здесь очень важным является ваше обучение. К самостоятельным процедурам обмена Вы сможете приступить, когда и Вы, и медицинский специалист, проводивший обучение, будете твердо уверены, что все этапы перитонеального диализа освоены в полной мере, и Вы можете их выполнить правильно. Кроме того, Вы будете продолжать посещать своего нефролога и находиться под его наблюдением.

Перитонеальный диализ может проводиться двумя способами:

Вручную – этот вид перитонеального диализа называется Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

Во время процедуры постоянного амбулаторного перитонеального диализа пациенты находятся дома. Им не нужно приезжать в диализный центр для лечения. Между процедурами можно заниматься обычными делами и свободно передвигаться вне дома. Поступление диализного раствора в брюшную полость происходит за счет силы тяжести. Необходимо проводить обмен диализного раствора (введение и выведение (дренирование)) раствора из брюшной полости) 4 раза в день, примерно по 30 минут каждый раз.

Диализный раствор находится в запечатанных пластиковых пакетах, которые подсоединяются к перитонеальному катетеру с помощью трубок и зажимов.

Время для обмена диализирующего раствора пациент выбирает сам. Можно придерживаться, например, такого расписания:

• 1-й обмен – перед завтраком;
• 2-й обмен – перед обедом;
• 3-й обмен – перед ужином;
• 4-й обмен – перед сном.

В ходе процедуры замены диализного раствора можно смотреть телевизор, читать книгу, общаться по телефону. В период между процедурами активность ничем не ограничена: можно заниматься привычными делами, в том числе делать разрешенные физические упражнения.

С помощью аппарата – такой вид перитонеального диализа имеет название Автоматизированный перитонеальный диализ

Для обмена диализного раствора при проведении автоматизированного перитонеального диализа используется специальный аппарат для перитонеального диализа, который называется циклер. Лечение проводится дома в ночное время, в течение 8-10 часов пока вы спите. В течение дня вы можете заниматься обычными повседневными делами и жить нормальной жизнью. При этом весь день свободен от проведения процедур обмена диализного раствора.

В каком случае это вид перитонеального диализа может быть наиболее оптимальным для Вас? В первую очередь, если Вы учитесь или работаете и вынуждены или не хотите оставлять трудовую деятельность. Автоматический перитонеальный диализ нужно особенно рассмотреть молодым людям, поскольку именно этот вид диализа позволит оставаться активными и максимально сохранить привычный образ жизни. В жизни всякое бывает, и кто-то из пациентов не хочет, чтобы окружающие знали о его заболевании, автоматизированный перитонеальный диализ позволит не привлекать внимание к вашей болезни и сохранить конфиденциальность лечения.

А как же командировки, отпуск, да и просто дача в выходные дни? И здесь Вы можете быть уверенным, что такая возможность у Вас полностью сохраниться: циклер — это аппарат размером с небольшой чемоданчик, он легко умещается как в спальне, так и в багажнике автомобиля, а при дальних путешествиях, его можно взять с собой в поезд или самолет.

Этапы постоянного амбулаторного перитонеального диализа.

Дренирование (Слив):

Использованный “старый” диализный раствор сливается из брюшной полости через катетер в отдельный дренажный пакет. Использованный раствор содержит продукты обмена и лишнюю жидкость.

Заливка:

Когда брюшная полость полностью освобождается от старого диализного раствора в нее заливается свежий диализный раствор.

Задержка:

После заполнения брюшной полости раствором, система для перитонеального диализа – пакеты и магистрали, отсоединяется от катетера и переходной трубки, после чего переходная трубка герметично закрывается специальным колпачком. Наружная часть катетера и переходная трубка надежно крепятся к коже живота, поэтому в промежутках между процедурами вы можете свободно передвигаться. Диализ происходит в то время, пока раствор находится в брюшной полости. В это время путем осмоса и диффузии в диализный раствор переходят продукты обмена и излишек жидкости, а вы можете заниматься обычными повседневными делами или продолжать трудовую деятельность.

что это такое, как делают процедуру

Для длительного жизнеобеспечения пациентов с тяжелыми поражениями почек требуется регулярное выведение из организма продуктов обмена, токсинов и белковых соединений принудительным способом. Для этих целей применяется перитонеальный диализ – один из безопасных методов очистки крови. Для одних пациентов он является первым этапом заместительной терапии, конечным результатом которой становится трансплантация почки. Другие же считают его единственно возможной мерой при наличии противопоказаний не только к пересадке органа, но и проведению гемодиализа.

Содержание статьи:

Виды диализа и их главные отличия

Диализ – это процедура искусственной очистки крови от токсинов и вредных элементов в случае нарушения функционирования почек. На сегодняшний день считается недорогим и эффективным методом  заместительной терапии, позволяющей не только облегчить состояние пациента, но также обеспечить его нормальную жизнедеятельность.

Важно знать! Первая попытка замещения функций почек при их недостаточности была выполнена в 1923 году Георгом Гантером, врачом из Германии.

На сегодняшний день существует несколько видов данной процедуры. Выбор зависит от тяжести клинического случая, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий.

1. Перитонеальный диализ. Доступ к сосудам почки осуществляется через разрез в брюшной полости. Процедура может выполняться мануально или автоматизированным способом.
2. Гемодиализ. Кровеносная система соединяется со специальный устройством через комплекс полупроницаемых мембран, фильтров и трубок, которые выполняют процедуру очистки.
3. Аппарат «искусственная почка». Сосуды подключаются к прибору, который оборудован биологическими мембранами и комплексом фильтров, предназначенных для очищения крови.

Независимо от способа очистки процедура должна проводиться не реже  2-3 раз в неделю. При перитонеальном варианте манипуляцию показано выполнять намного чаще – несколько раз в день.

Особенности проведения перитонеального диализа

Перитониальный диализ – это специально разработанный метод очищения крови, основанный на фильтрационной способности брюшины пациента. Тонкая оболочка, покрывающая внутренние органы является естественной мембраной, выполняющей роль фильтра. Диализирующий раствор находится в брюшной полости, где происходит инфузия и непосредственно сам процесс очистки крови.

Сбалансированные солевые растворы для проведения процедуры выпускаются в пластиковых пакетах, контейнерах, мешках, и имеют различное содержание натрия, калия, кальция, хлора, магния, декстрозы. По отзывам, оптимальным вариантом считается КАПД/ДПКА 2 – раствор для инфузионного введения. Изучив инструкцию, можно использовать его самостоятельно.

Описание процедуры

Перитонеальный диализ протекает по тем же принципам, что и процедура с использованием аппарата «искусственная почка», только в роли полупроницаемой мембраны выступает сама брюшина. Отличительной особенностью данного варианта очистки являются в анатомо-физиологические характеристики тонкой оболочки. Она состоит из пор различного диаметра и имеет интенсивное кровообращение, вследствие чего отличается высокой фильтрационной способностью.

Она пропускает через себя следующие элементы:

• воду и другие жидкости;
• водорастворимые соединения и элементы с малой молекулярной массой;
• вещества, отличающиеся более значительной массой.

Важно знать! При использовании данного метода процесс очистки протекает медленно и продолжительно, поэтому часто применяется у пациентов с нестабильным или пониженным артериальным давлением или у детей.

Разновидности

Перитонеальный диализ назначается больным с терминальной стадией ХПН, когда для сохранения жизни требуется постоянная очистка крови. В этом случае ее можно проводить в домашних условиях. С учетом возраста, привычек, образа жизни и тяжести поражения врач может назначить наиболее подходящий вариант диализа.

1. ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Для выполнения процедуры необходимо пара катетеров и две емкости: одна с раствором, другая – для его отработанного сбора. Раствор вводится и отсасывается порционно несколько раз в день, замену может производить сам пациент.
2. АПД – автоматизированный вариант. Для его выполнения требуется специальный аппарат – циклер для перитонеального диализа, который проводит все периоды замены раствора в брюшной полости автоматически по заданной программе. Процедура выполняется ночью, когда пациент отдыхает.

Второй вариант имеет две разновидности – НАПД (непрерывный) и ИАПД (интермиттирующий, то есть прерывающийся). В первом случае в дневные часы брюшная полость заполнена диализатом, в ином – остается пустой. Для удобства проведения процедуры можно купить системы для АПД, и другую технику компании «Бакстер» или «Фрезениус».

Пациенты, которым назначают перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ имеет ряд преимуществ и назначается пациентам любого возраста, у которых диагностирована  ХПН. Если болезнь перешла в терминальную стадию, то процедура становится единственной возможностью продлить человеку жизнь. В отличие от других именно данный вариант назначается при определенных показаниях.

1. Отсутствие адекватного доступа к кровеносным сосудам у лиц с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, детей до 3-х лет.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых гемодиализ способен вызвать тяжелые осложнения.
3. Нарушение свертываемости крови, что не позволяет применять антикоагулянты – препараты, препятствующие образованию тромбов.
4. Сахарный диабет в терминальной стадии.
5. Индивидуальная непереносимость синтетических полупроницаемых фильтрирующих мембран.

Важно знать! Перитонеальный вид очистки крови выбирают пациенты, которые проживают удаленно от центра диализа или не желают зависеть от проведения гемодиализа аппаратом, а стремятся выполнять эту процедуру в домашних условиях и сохранять свободу передвижения.

Применение в детском возрасте

Организм ребенка имеет свои закономерности развития, объемы вводимой жидкости и время ее действия значительно отличаются, поэтому данный вид процедуры является наиболее подходящим вариантом лечения при врожденных проблемах с почками или их ранней недостаточности. Существует целый перечень, описывающий, что можно делать для новорожденного при перитонеальном диализе:

• проводить детоксикационные мероприятия в отношении малыша;
• устранять нарушения водно-электролитного обмена и восстановить его баланс;
• нормализовать обменные процессы, снизив нагрузку на почки.

Процедуру проводят дважды в сутки. Как правило, объем диализата составляет 40 мл/кг, время от начала инфузии и до получения сбора – не более 5 минут, весь период процедуры – 1-3 часа. Однако вследствие длительности  и медленного хода метод не может быть использован в случае возникновения критических ситуаций, от которых зависит жизнь маленького пациента.

Ограничения к проведению, побочные явления, риск осложнений

Несмотря на то, что перитонеальный диализ отличается относительной безопасностью и доступностью, медики выделяют ряд противопоказаний, о которых следует знать заранее:

• сниженная фильтрационная способность брюшной стенки;
• спаечные процессы в брюшной полости;
• избыточная масса тела, ожирение;
• травмы или увеличенные размеры внутренних органов брюшной полости;
• гнойные поражения кожных покровов в области живота;
• наличие ранее установленных дренажей;
• выраженная сердечная недостаточность;
• анорексия или сильной истощение;
• психические расстройства, препятствующие нормальному ходу процедуры.

Противопоказаниями к проведению процедуры в домашних условиях считаются:

• ограничение движений или ухудшение зрения у больного;
• отсутствие мотивации или низкие показатели интеллекта;
• неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия жизни;
• тяжелая социальная адаптация.

Поскольку процедура предполагает введение в брюшную полость катетера, то медики не исключают развития осложнений, начиная от возникновения различных состояний и заканчивая появлением тяжелых заболеваний. Основным из них считается воспаление брюшины – перитонит или инфицирование области катетеризации.

Другими последствиями диализа являются:

1. Нарушение работы катетера, препятствующее нормальному поступлению диализата или выведению отработанного сбора.
2. Формирование грыжи (пупочной, паховой, белой линии живота) вследствие повышения внутрибрюшного давления.
3. Вытекание диализного раствора из брюшной полости наружу или в подкожно-жировую клетчатку.
4. Правосторонний плеврит вследствие проникновения диализного раствора в плевральную область через диафрагму.

В некоторых случаях пациенты жалуются на появление боли в животе, не связанной с воспалением, а обусловленная раздражением слизистой химически активным раствором или перерастяжением брюшной стенки. Она возникает в начале лечения и проходит самостоятельно спустя пару месяцев.

Условия для успешного прохождения диализа почек

Во время проведения очистки вместе с раствором наблюдается поступление определенного количества глюкозы, в результате чего у пациента отмечается снижение аппетита. Из-за этого энергетические запасы организма пополняются, но содержание белка резко снижается. Избыток сахара перерабатывается в липиды, которые трансформируются в жировую ткань, или откладываются на стенках сосудов атеросклеротическими бляшками. Поэтому пациенту рекомендуется придерживаться определенной диеты, перейти на частое и дробное питание с преобладанием продуктов, насыщенных микроэлементами.

В рационе необходимо придерживаться таких правил:

• сократить количество сахара;
• ограничить употребление жиров;
• уменьшить объем выпиваемой жидкости;
• снизить потребление соли.

Еще одним важным пунктом создания нормальных условий для проведения процедуры дома самостоятельно можно назвать соблюдение правил гигиены.

Они не считаются сложными и заключаются в следующем:

• ежедневно обмывать область катетеризации с использованием антибактериальных средств;
• использовать салфетки для легкого промокания влажной кожи, отказавшись от полотенца;
• использовать антисептики в случае покраснения кожных покровов или их раздражения;
• фиксировать катетер на теле хлопковым или эластичным поясом;
• не носить тугие повязки, ремни, тесную одежду, которая сдавливает область входа трубки.

Чтобы продлить возможность очистки крови перитонеальным способом и избежать развития осложнений следует четко соблюдать рекомендации специалиста. Это особенно касается пациентов, для которых он является единственно доступным методом терапии

Группа инвалидности при перитонеальном диализе

Если человек находится на программном гемодиализе, он считается инвалидом 2 группы. Это заключение он получает на основании данных, подтверждающих, что у него имеются признаки нарушений, а также согласно рекомендациям нефрологов и при освидетельствовании органами МСЭ – медико-социальной экспертизы.

Таким больным 1-2 раза в неделю необходимо осуществлять искусственную фильтрацию крови, для этого желательно приобрести аппарат для перитонеального диализа; нужно ежедневно бесплатно проходить процедуру очистки и интоксикации; пациентам показано соответствующее питание, водный режим, постоянное взвешивание, контроль состава крови. Им предписано вести определенный образ жизни, принимать препараты для устранения причины, вызвавшей развитие хронической почечной недостаточности.

Если показан гемодиализ, то больной проходит сложную микрохирургическую операцию по формированию АВФ – артериовенозной фистулы для дальнейшего подсоединения к проводящей магистрали емкости с диализирующим раствором.

Если же помимо терминальной стадии у пациента отмечается ограничение способности к контролю поведения и трудовой деятельности,  то ему навсегда показана первая группа инвалидности. Подробнее с положением можно ознакомиться в Приказе Министерства Труда РФ № 664 от 29,09,2014 г.

Заключение

По сравнению с гемодиализом данный вид очистки крови считается наиболее безопасным и позволяет вести активный образ жизни, полноценно заниматься трудовой деятельностью. Однако специалисты отмечают, что время и период лечения перитонеальным диализом зависят от фильтрующей способности брюшины.

Со временем она постепенно (а иногда и стремительно) снижается, поэтому переход на аппаратную поддержку становится неизбежным.

Перитонеальный диализ — Симптомы и лечение. Журнал Медикал

Перитонеальный диализ — метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного.

Брюшина — это тонкая оболочка, полностью или частично покрывающая внутренние органы брюшной полости. В физическом плане брюшина представляет собой мембрану с избирательной проницаемостью для различных веществ. Брюшина имеет три вида пор: малые, пропускающие воду, средние, для прохождения водорастворимых соединений и веществ с малой молекулярной массой, и крупные — для веществ с большой молекулярной массой. Вследствие большой проникающей способности брюшина способна пропускать различные виды токсинов. Это отличает метод перитонеального диализа от гемодиализа, при котором через мембрану проходят только вещества с малой и частично средней молекулярной массой.

При перитонеальном диализе диализирующий раствор (диализат) находится в брюшной полости и в него постоянно осуществляется фильтрация токсинов из сосудов в стенке брюшины. В течение нескольких часов диализат загрязняется токсинами, процесс фильтрации прекращается, что требует замены раствора.

Скорость и объем фильтрации является постоянной величиной, процесс очистки идет медленно и длительно, что позволяет использовать перитонеальный диализ у пациентов с низким или нестабильным артериальным давлением и у детей. Кроме фильтрации при перитонеальном диализе происходит проникновение в раствор лишней жидкости. Этот процесс называется ультрафильтрацией. В диализате содержится осмотическое активное вещество, например, концентрированный раствор глюкозы, который по концентрационному градиенту притягивает жидкость. В результате лишняя жидкость из кровотока через сосуды брюшины попадает в диализирующий раствор. Кроме глюкозы, в качестве осмотического агента в некоторых диализирующих растворах присутствуют аминокислоты, декстроза, глицерол, крахмал. Кроме этого, диализат содержит комплекс химических веществ, подобранный в зависимости от потребностей пациента.

Показания перитонеального диализа

Перитонеальный диализ рекомендован пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Перитонеальный диализ предпочтительнее гемодиализа в следующих случаях:

• для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети).

• Для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений.

• Для пациентов с нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию.

• Для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа.

• Для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа.

Противопоказания перитонеального диализа

Перитонеальный диализ противопоказан при:

• Наличие спаек в брюшной полости, а также увеличения внутренних органов, что ограничивает поверхность брюшины.

• При установленных низких фильтрационных характеристиках брюшины.

• Наличие дренажей в брюшной полости в рядом расположенных органах (колостома, цистостома).

• Гнойные заболевания кожи в области брюшной стенки.

• Психические заболевания, когда пациент не способен к правильному проведению сеанса перитонеального диализа.

• Ожирение, когда эффективность очистки крови при перитонеальном диализе ставится под сомнение.

Процедура перитонеального диализа

Комплект для проведения перитонеального диализа включает в себя контейнеры (пустой и с раствором) и проводящие магистрали.

Комплект для перитонеального диализа.

Также при проведении процедуры применяются циклеры. Циклер представляет собой устройство, которое обеспечивает программируемые циклы залива и слива раствора, а также способно подогревать раствор до нужной температуры и взвешивать слитый диализат для оценки объема удаленной жидкости.

Циклер для перитонеального диализа.

Для доступа в брюшную полость применяются перитонеальные катетеры.

Перитонеальные катетеры.

Катетеры должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, плотно фиксироваться, и иметь защиту от инфекции. Адекватное орошение брюшной полости осуществляется благодаря высокой скорости залива-слива раствора. Катетер плотно фиксируется в подкожно-жировой клетчатке за счет прорастания дакроновой манжеты соединительной тканью. Это также создает и барьер для инфекции. Катетеры выполнены из силикона или полиуретана. Постановка катетера выполняется хирургическим путем в полость малого таза. Наружная часть катетера выводится под кожу на передней или боковой поверхности брюшной полости.

Внешний вид пациента с перитонеальным катетером.

После постановки катетера для адекватной его фиксации должно пройти 2-3 недели, после чего приступают к проведению сеансов диализа.

Для проведения перитонеального диализа необходимо присоединить заполненный диализирующим раствором контейнер к катетеру.

Схематическое изображение сеанса перитонеального диализа.

Этот процесс происходит при соблюдении гигиенических и антисептических правил, включающих обработку рук, рабочих поверхностей, кожи вокруг катетера, а также мест соединения магистралей и катетера (адаптера), надевание маски на лицо. Передняя поверхность живота освобождается от одежды, на пояс привязывается чистое хлопковое полотенце. Из стерильного пакета достают сливной пустой пакет и контейнер со свежим диализирующим раствором. При этом контейнер со свежим раствором вешается на штатив на высоте 1,5 м, а сливной пакет кладется на пол. Магистрали после обработки антисептическим раствором соединяются между собой.

Вначале осуществляется слив раствора в пустой мешок. Затем эта часть магистрали пережимается, открывается зажим на приносящей ветви магистрали. Новый диализирующий раствор заливается в брюшную полость. После этого зажимы на магистралях пережимаются, пустой контейнер и мешок со слитым раствором удаляются. Внешний порт катетера закрывается защитным колпачком, фиксируется к коже и прячется под одежду. Каждый месяц у пациентов берут кровь и жидкость из брюшной полости на исследование. На основании результатов делают вывод о степени очистки крови, а также о наличии или отсутствии анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, и, исходя из этих показателей, происходит коррекция лечения. В среднем, сеансы обмена проводятся 3 раза в день, объем диализирующего раствора 2-2,5 л.

При плохой переносимости, несоблюдении режима, недостаточной очистки крови, а также при возникновении тяжелых или повторяющихся осложнений, рекомендован перевод пациента на гемодиализ.

Осложнения перитонеального диализа

Самым опасным осложнением перитонеального диализа является перитонит (воспаление брюшины). Наиболее частой причиной развития воспаления является несоблюдение больным правил антисептики при сеансах обмена. Перитонит диагностируется при наличии двух из трех признаков:

• Внешние проявления воспаления брюшины: боль в области живота, повышение температуры тела, озноб, общая слабость, тошнота, рвота, нарушение стула.

• Мутная перитонеальная жидкость.

• Выявление бактерий в перитонеальной жидкости.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия до результатов анализов, затем антибактериальный препарат с учетом чувствительности к нему выявленных микроорганизмов. Кроме специфической терапии рекомендовано временное прекращение сеансов перитонеального диализа, промывание брюшной полости стандартным диализирующим раствором или раствором Рингера-лактата. В растворы при промывании добавляют гепарин, что препятствует спаечному процессу в брюшной полости. В тяжелых случаях может понадобиться удаление перитонеального катетера.

К неинфекционным осложнениям относятся следующие:

• нарушение работы брюшного катетера с затруднением залива/слива раствора. Это осложнение может быть связано с изменением месторасположения катетера, закрытие катетера петлей кишечника, например, при запорах, изгибом катетера, либо с закрытием просвета катетера сгустками крови или фибрина, что часто встречается при перитоните. При закрытии просвета катетера сгустками можно попытаться промыть его стерильным изотоническим раствором. В случае неудачи показана замена катетера. Осложнения, связанные с изменением положения катетера, требуют хирургического вмешательства.

• При заливе и нахождении диализирующего раствора в брюшной полости увеличивается внутрибрюшное давление, что способствует формированию грыж. Наиболее часто встречаются грыжи белой линии, реже пупочные и паховые грыжи. В зависимости от размеров и вправляемости грыжевого выпячивания решается вопрос о дальнейшем лечении: операция или выжидательная тактика.

• Истечение перитонеального раствора наружу или в подкожную жировую клетчатку встречается, как правило, сразу после постановки внутрибрюшного катетера, либо при плохой фиксации катетера у пожилых и ослабленных больных. Данное осложнение диагностируется при промокании повязки в области стояния катетера, либо при формировании отека подкожно-жировой клетчатки стенки живота и половых органов. Лечение заключается в прекращение перитонеального диализа на 1-2 недели для оптимальной фиксации катетера, с проведением пациенту сеансов гемодиализа. При неблагоприятных условиях показана замена катетера.

• Правосторонний плеврит встречается у ослабленных больных, а также у некоторых пациентов в начале лечения. Данное осложнение связано с проникновением диализирующего раствора через диафрагму в плевральную полость. Лечение — уменьшение объема заливаемого раствора. Для профилактики данного состояния рекомендовано проводить сеансы обмена в вертикальном состоянии. При нарастании дыхательной недостаточности показан перевод больного на программный гемодиализ.

• Боль в животе, не связанная с воспалением брюшины, часто возникает в начале лечения и через пару месяцев проходит. Боль, как правило, связана с раздражением брюшины химически активным диализирующим раствором, либо вследствие перерастяжения брюшной полости большим количеством раствора. В первом случае лечение заключается в подборе оптимального по химическому составу диализату, во втором — залив меньших объемов растворов с увеличением кратности обменов.

Многими специалистами перитонеальный диализ рассматривается как первый этап заместительной терапии для больных в терминальной стадии почечной недостаточности. У некоторых пациентов в силу ряда причин перитонеальный диализ является единственным возможным методом лечения.

По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ позволяет пациентам вести активный образ жизни, заниматься трудовой деятельностью. Но, к сожалению, продолжительность лечения перитонеальным диализом напрямую зависит от фильтрующих свойств брюшины, которые, с течением времени, постепенно, а при частых перитонитах достаточно быстро, снижаются. В этом случае возникает необходимость в альтернативных методах: гемодиализ или трансплантация почки.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

Способ имплантации перитонеального катетера

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при имплантации перитонеального катетера.

Известно, что при отсутствии противопоказаний, заместительная почечная терапия перитонеальным диализом (ПД) обоснованно считается методом первичного выбора из-за отсутствия агрессивного влияния на сердечно-сосудистую систему, антигенной нагрузки, гепаринизации и ухудшения реологии крови и проч.

Лапароскопическая имплантация, несмотря на необходимость использования дополнительного хирургического и наркозного оборудования, в настоящее время является приоритетным способом обеспечения доступа для ПД в связи с возможностью выбора оптимального расположения перитонеального катетера (ПК) в тканях брюшной стенки и полости таза для последующей стабильной функции, малотравматичной фиксации, проведения адгезиолизиса при необходимости, а также выполнения симультанных коррекций патологических состояний брюшной стенки и органов брюшной полости.

В настоящее время существует несколько разновидностей лапароскопической имплантации ПК, характеризующихся различными способами размещения в тканях брюшной стенки и полости таза и фиксации.

Известен способ имплантации катетера (Патент РФ №2560906, МПК А61М 25/01, А61М 1/28, публ. 2015), включающий проведение лапароскопии и введение катетера в область малого таза, предварительное прошивание внутренней манжеты катетера с оставлением концов нитей, сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, вывод концов нитей и завязывание узлов, фиксацию внутренней манжеты, выведение наружной части катетера, причем внутреннюю манжету прошивают вдоль противоположных продольных сторон по всей толщине манжеты, а после выведения наружной части катетера выводят концы нитей посредством колющих игл с захватом брюшины и апоневроза мышц передней брюшной стенки с противоположной стороны катетера.

Однако проведение операции с использованием предложенного способа чревато рядом серьезных осложнений, а именно: предварительное прошивание внутренней манжеты катетера с оставлением нитей с иглами на концах при погружении их в брюшную полость обусловливает риск повреждения петель кишечника и нижних эпигастральных сосудов, а также сосудов сальника, что обусловит развитие калового перитонита и хирургического кровотечения с необходимостью повторного открытого хирургического вмешательства, продление госпитализации, ухудшение качества жизни пациента и невозможность проведения заместительной почечной терапии перитонеальным диализом при указанных осложнениях, что будет представлять непосредственную угрозу жизни пациента с 5Д стадией хронической болезни почек.

Известен способ установки катетера для проведения перитонеального диализа (Патент РФ №2164807, А61М 25/01, публ. 2001, прототип), включающий проведение лапароскопии, введение катетера с манжетами в область малого таза, фиксацию его к брюшине, осуществление сквозного прокола иглой с нитью тканей брюшной стенки, удаление иглы из тканей брюшной стенки, вывод на поверхность свободных концов нити с последующим завязыванием узла и погружение его в подкожную клетчатку. Изобретение предполагает использование специального устройства для эндохирургического наложения швов, которыми фиксируют катетер к брюшине.

К недостаткам предложенного способа относятся: повышение риска кровотечения из-за необходимости проколов брюшной стенки и дополнительный разрез для завязывания узла, сроков госпитализации из-за увеличения времени регенерации тканей. Кроме того, фиксация дистальной части катетера к брюшной стенке затрудняет его удаление при использовании местной анестезии из-за боли, возникающей при движении большей длины интраперитонеальной части катетера по брюшине в области петли. Существует риск образования гематом и возникновения инфекционных осложнений.

Задачей предлагаемого способа является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет обеспечения герметичности брюшной полости, надежной фиксации катетера в окружающих тканях, отсутствия контакта манжеты с кишечными петлями, что обусловливает надежную профилактику хирургических и инфекционных осложнений и сокращение сроков оперативного вмешательства, возможность раннего начала лечения перитонеальным диализом, уменьшение сроков госпитализации, повышение качества жизни пациентов и оказания специализированной медицинской помощи.

Для решения поставленной задачи при имплантации ПК включающей проведение лапароскопии, введение катетера с манжетами в область малого таза, фиксацию его к брюшине, осуществление сквозного прокола иглой с нитью тканей брюшной стенки, удаление иглы из тканей брюшной стенки, вывод на поверхность свободных концов нити с последующим завязыванием узла и погружение его в подкожную клетчатку, предложено осуществлять надавливание на брюшную стенку с двух сторон от дистальной манжеты, проведение тракции тканей над этой областью в пределах их натяжения с образованием складки. Это необходимо для того, чтобы фиксировать через брюшину верхний край дорзальной части манжеты. Причем вкол иглы в брюшную стенку в этом случае осуществляют под образованной складкой мягких тканей брюшной стенки.

При этом сквозной прокол выполняют под углом 60-120° к белой линии живота во фронтальной плоскости под контролем лапароскопа с одновременным проколом нижнего края дорзальной части манжеты. Выкол на брюшной стенке делают на расстоянии 3-4 см от вкола, при этом свободные концы нитей после их вывода натягивают до образования складки тканей прилежащих вокруг дистальной манжеты.

То, что сквозной прокол брюшной стенки осуществляют под контролем лапароскопа с одномоментным проведением иглы через фиксированную зажимом манжету катетера обеспечивает отсутствие риска ранения сосудов, минимизацию повреждения тканей, что, как следствие, является фактором, обеспечивающим быструю их регенерацию, а сформированная складка из тканей вокруг манжеты обеспечивает надежную герметизацию, все описанное выше обеспечивает отсутствие риска осложнений оперативного вмешательства и возможность раннего начала диализного лечения.

Введение иглы в ткани брюшной стенки под углами 60-120° к белой линии живота обусловлено необходимостью фиксации ПК в положении, обеспечивающем локализацию дистальной перфорированной его части в малом тазу. Так, при расположении дистальной дакроновой манжеты справа ближе к латеральному краю прямой мышцы живота вкол иглы целесообразно осуществлять под углами 100-120°, открытыми в краниальном направлении. Чем дальше располагается дистальная дакроновая манжета ПК, тем больше угол введения иглы. Это обусловливает расположение дистальной части ПК в области середины малого таза. Больший угол введения иглы будет способствовать расположению дистальной части катетера на контралатеральной стороне таза, что приведет к ее высокому расположению, недостаточному дренированию диализирующего раствора и риску обтурации ПК сальником с утратой функции первого.

При расположении дистальной дакроновой манжеты справа от белой линии живота ближе к медиальному краю прямой мышцы живота вкол иглы целесообразно осуществлять под углами от 60° до менее 100°.

Угол ввода иглы за пределами указанных выше величин будет способствовать неполному дренированию диализирующего раствора, что недопустимо.

На фиг. 1 — вид после установки троакаров 1 и 2 для размещения лапароскопа и инструментария, имплантации через троакар 2 ПК 3 в брюшную полость; фиг. 2 — расположение перфорированной части ПК 3 в малом тазу; фиг. 3 — захват и извлечение наружной части катетера 3 зажимом 4 из брюшной полости; фиг. 4 — выведение из брюшной полости проксимальной 5 и дистальной 6 манжет ПК 3; фиг. 5, 6 — расположение дистальной дакроновой манжеты 6 забрюшинно; фиг. 7 — схема выбора зон давления на брюшную стенку по сторонам от ПК 3 и ввода иглы 7 в мягкие ткани брюшной стенки относительно белой линии живота 8; фиг. 8 — тракция тканей брюшной стенки, формирование складки; фиг. 9 — фиксация зажимом 4 дистальной манжеты 6 ПК 3 через брюшину, фиг. 10, 11, 12, 13 -ввод иглы 7 с проводником 9 и нитью 10 в брюшную полость; фиг. 14 — вид тканей после удаления иглы 7 и натяжения нити 10; фиг. 15, 16, 17 — этапы завязывания узла нити 10 вокруг катетера 3 с оставлением дистальной манжеты 6 ПК 3 в сформированной складке и выведенной наружу проксимальной манжетой 5 ПК 3; фиг. 18 — вид после имплантации ПК (минимальная инвазия вмешательства).

Осуществление способа показано на следующих клинических примерах.

Пример 1.

Пациент К., 1963 г. р. госпитализирован для имплантации перитонеального катетера и инициации лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом с диагнозом: поликистоз почек. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Хроническая болезнь почек, 5Д стадия. Анемия.

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом.

После формирования карбоксиперитонеума и установки троакаров 1 и 2 выполнена обзорная лапароскопия, спайки не выявлены. Через порт троакара 2 помещен в брюшную полость катетер 3 с дистальной 5 и проксимальной 6 манжетами, перфорированная часть которого размещена с помощью эндоскопического зажима 4 в области тазового дна, фиксирована. Через троакар 2, расположенный инфраумбиликально трансректально слева от белой линии живота, извлечена часть катетера 3 с проксимальной дакроновой манжетой 5, дистальная 6 дакроновая манжета катетера 3 выведена за брюшину, расположена инфраректально. Затем через просвет иглы 7 с внутренним диаметром 0.5 мм проведен проводник 9, затем нить (2.0) 10 из монофиламентного рассасывающегося материала со свободными концами длиной около 9 см, после чего нить 10 размещена в просвете иглы 7, осуществлен нажим на ткани по сторонам от дистальной дакроновой манжеты 6 ПК 3 с тракцией инструментом вершины образованной складки, эндоскопическим зажимом фиксирован верхний край дорзальной части манжеты, расположенной забрюшинно, вкол иглы 7 в брюшную стенку осуществлен на 60°, угол открыт в каудальном направлении, к белой линии живота 8 во фронтальной плоскости, под контролем лапароскопа осуществлен прокол нижнего края дорзальной части манжеты 6, а выкол на передней брюшной стенке сделан на расстоянии около 3,5 см от вкола, игла 7 удалена, свободные концы нити 10 натянуты до сведения мягких тканей под дистальной манжетой 6, связаны между собой.

Осложнений операции не было.

Лечение перитонеальным диализом инициировано в первые сутки после операции с использованием необходимого суточного объема диализирующего раствора, пациент выписан на 5 сутки после операции, осложнений оперативного вмешательства не отмечено.

В течение 12 месяцев после инициации лечения перитонеальным диализом экстраперитонизации диализирующего раствора и нарушения функции перитонеального катетера отмечено не было.

Пример 2.

Пациент Д., 1955 г. р. госпитализирована для имплантации перитонеального катетера и инициации лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом с диагнозом: сахарный диабет, 2 т. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек, 5Д стадия. Анемия. Артериальная гипертензия.

Операция выполнялась под ингаляционным наркозом с использованием ларингеальной маски.

Проведена операция по предлагаемому способу аналогично описанному в примере 1.

Вкол иглы 7 в брюшную стенку осуществлен под складкой под углом примерно 90° к белой линии живота 8 во фронтальной плоскости, под контролем лапароскопа осуществлен прокол нижнего края дорзальной части манжеты 8, а выкол на передней брюшной стенке сделан на расстоянии примерно 4 см от вкола, игла 7 удалена, свободные концы нити 10 натянуты до сведения мягких тканей под дистальной манжетой 6, связаны между собой.

Осложнений операции не было.

Лечение перитонеальным диализом инициировано через сутки после операции с использованием необходимого суточного объема диализирующего раствора в автоматизированном режиме, больная выписана на 6 сутки после операции; осложнений оперативного вмешательства не отмечено. В течение 10 месяцев после инициации лечения перитонеальным диализом экстраперитонизации диализирующего раствора и нарушения функции перитонеального катетера не отмечено.

Пример 3.

Пациент Л., 1970 г. р. госпитализирован для имплантации перитонеального катетера и инициации лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом с диагнозом: хронический тубулоинтерстициальный нефрит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Хроническая болезнь почек, 5Д стадия. Лечение АПД. Дисфункция перитонеального катетера.

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом по предлагаемому способу, описанному в примере 1.

После тракции вершины образованной складки из мягких тканей слева ниже пупочного кольца, через брюшину эндоскопическим зажимом 4 фиксирован верхний край дорзальной части манжеты 6, вкол иглы 7 в брюшную стенку осуществлен под складкой под углом около 120°, открытым в краниальном направлении, к белой линии живота 8 во фронтальной плоскости, под контролем лапароскопа осуществлен прокол нижнего края дорзальной части манжеты 6, а выкол на передней брюшной стенке сделан на расстоянии примерно 3 см от вкола, игла 7 удалена, свободные концы нити 10 натянуты до сведения мягких тканей под дистальной манжетой 6, связаны между собой. Осложнений операции не было.

Лечение перитонеальным диализом инициировано в первые сутки после операции с использованием необходимого суточного объема диализирующего раствора в автоматическом режиме, пациент выписан на 3 сутки после операции для продолжения лечения автоматизированным перитонеальным диализом, осложнений оперативного вмешательства не отмечено. В течение 14 месяцев после инициации лечения перитонеальным диализом экстраперитонизации диализирующего раствора и нарушения функции перитонеального катетера отмечено не было.

Подобным способом выполнено 31 хирургическое вмешательство у 17 мужчин и 14 женщин со средним возрастом 58,9 и 53,8 лет, соответственно, с целью обеспечения доступа для лечения перитонеальным диализом.

В этиологии ХБП преобладал гипертонический нефросклероз — 31%, сахарный диабет 2 типов составил — 23%, хронический гломерулонефрит — 15%, хронический пиелонефрит — 7%, хронический тубулоинтерстициальный нефрит (НПВП ассоциированный) — 7%, поликистоз почек — 7%, АРМС — 7%, мультифокальный атеросклероз — 3%.

Ни одно из вмешательств не сопровождалось какими-либо осложнениями, инициацию лечения перитонеальным диализом осуществляли в среднем на 2,97 сутки в автоматизированном режиме или с использованием 1/3-1/2 объема от необходимой суточной дозы диализирующего раствора в течение 3-5 суток с последующим переводом на лечение в стандартной диализной дозе.

Имплантация катетера для перитонеального диализа по предложенному способу способствует раннему началу заместительной почечной терапии, сокращению койко-дня, позволяет добиться скорейшей реабилитации пациентов с ХБП и, тем самым, добиться существенного и быстрого повышения качества жизни.

Вместе с тем, стабильная функция ПК, достижение которой возможно при использовании предложенного способа, обусловит отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательствах, сопровождающихся наркозом, направленных на коррекцию положения и восстановление нарушенной функции ПК.

Способ имплантации перитонеального катетера, включающий проведение лапароскопии, введение катетера с манжетами в область малого таза, фиксацию его к брюшине, осуществление сквозного прокола иглой с нитью тканей брюшной стенки, удаление иглы из тканей брюшной стенки, вывод на поверхность свободных концов нити с последующим завязыванием узла и погружение его в подкожную клетчатку, отличающийся тем, что осуществляют надавливание на брюшную стенку с двух сторон от дистальной манжеты, проводят тракцию тканей над этой областью в пределах их натяжения с образованием складки, фиксируют через брюшину верхний край дорзальной части манжеты, причем вкол иглы в брюшную стенку осуществляют под складкой, при этом сквозной прокол выполняют под углом 60-120° к белой линии живота во фронтальной плоскости под контролем лапароскопа с одновременным проколом нижнего края дорзальной части манжеты, а выкол на передней брюшной стенке делают на расстоянии 3-4 см от вкола, при этом свободные концы нитей после их вывода натягивают до образования складки под дистальной манжетой.

Перитонеальный диализ

ПД происходит внутри вашего тела без каких-либо прямых манипуляций с кровью. В брюшную полость вводится диализный раствор, который остается там от 4 до 12 часов. Затем раствор сливают, а вместе с ним выводятся продукты обмена веществ и лишняя жидкость из тела. Эта процедура проводится либо 3-5 раз в день (постоянный перитонеальный диализ в амбулаторных условиях (ПАПД)), либо в течение всей ночи с помощью аппарата (автоматический перитонеальный диализ (АПД)).

Принцип действия перитонеального диализа

Около 2 литров диализного раствора вводится в брюшную полость с помощью специальной трубки – катетера для перитонеального диализа. Этот процесс называется «инфузией». Процесс очищения осуществляется в брюшной полости, мембрана брюшины используется в качестве естественного фильтра. Продукты обмена веществ и лишняя жидкость выводятся из тела в диализный раствор через перитонеальную мембрану. Этот процесс называется «временем выдержки». Через 4-12 часов вся жидкость сливается из брюшной полости в процессе, называемом «дренаж», который занимает 20-30 минут. После этого в брюшную полость заливается новая порция стерильного диализного раствора, и процесс повторяется. Процесс сливания отработанного диализного раствора и заливания нового называется «заменой» и происходит, в основном, за счет гравитации. За исключением времени, затраченного на такую замену — в среднем 30-40 минут, 3-5 раз в день — в остальное время в течение дня вы можете делать все, что хотите (работать, учиться и даже путешествовать).

Установка катетера

Для проведения перитонеального диализа необходим доступ к брюшной полости. Это делается через катетер для перитонеального диализа. Катетер представляет собой тонкую пластиковую трубку размером с карандаш, который обычно вводят через брюшную стенку в брюшную полость. Катетер обычно устанавливается хирургом или нефрологом под общей или местной анестезией. Катетер находится в вашем теле постоянно. Наружу выходит лишь небольшая его часть, достаточная для подключения системы и пакетов для перитонеального диализа во время замены раствора. Для ПАПД и АПД применяются одинаковые катетеры. Рекомендуется выждать 2 недели между введением катетера и началом процедур перитонеального диализа.

При этом очень важно соблюдать гигиену катетера и области вокруг него. Вам покажут, как соблюдать все необходимые правила гигиены, чтобы не допустить инфицирования.

Могу ли я вести привычный образ жизни?

Являясь пациентом по программе перитонеального диализа, вы можете делать практически все, что делали до начала лечения, а остаточная функция почек может сохраняться дольше, позволяя придерживаться менее строгой диеты. Возможно, вам придется ограничивать потребление жидкости и соли. Вы также сможете обсудить это с диетологом.

Способ установки катетера для проведения перитонеального диализа

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при проведении перитонеального диализа. Проводят лапароскопию. Вводят катетер в область малого таза. Предварительно манжету проксимальной части катетера прошивают кисетным швом. Фиксируют катетер к брюшине с помощью устройства для эндохирургического наложения швов. Устройством осуществляют сквозной прокол тканей передней брюшной стенки. Выводят в брюшную полость нитевидную петлю устройства. Выводят свободные концы нити на поверхность кожи. Завязывают узел. Погружают узел под кожу. Устанавливают устройство на уровне проекции дистальной части катетера. Выводят в брюшную полость петлю с нитью. Вокруг дистальной части катетера формируют петлю. Конец нити вдевают в петлю устройства. Выводят конец нити на поверхность с завязывающим узлом. Способ позволяет предупредить осложнения при установке катетера.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, к способам установки катетера при проведении перитонеального диализа.

Известно, что до настоящего времени гемодиализ остается наиболее распространенным методом лечения терминальной уремии, с помощью которого поддерживается жизнь более 700000 больных с необратимо утраченной функцией почек. Однако во многих странах широкое использование гемодиализа сдерживается необходимостью значительных первоначальных затрат на приобретение аппаратов «искусственная почка», установок очистки воды и в последующем на одноразовый материал — гемодиализаторы, магистрали, фистульные иглы и т.д. Перитонеальный диализ, не уступая последнему в эффективности, является альтернативой гемодиализу и получает все большее распространение благодаря значительно меньшей стоимости. Для проведения перитонеального диализа необходимо установить катетер в брюшную полость таким образом, чтобы его можно было использовать постоянно (3-5 раз в день) для введения и выведения диализирующего раствора в объеме 2-3 литров. Катетер должен находиться в области малого таза, т. к. иначе возникают трудности в обмене диализирующего раствора. Известен способ установки катетера для проведения перитонеального диализа, заключающийся в том, что перитонеальный катетер вводят в брюшную полость, производя послойное иссечение тканей до брюшины, делают небольшой разрез в перитонеуме, а затем вслепую вводят катетер при помощи жесткого проводника в область малого таза (John T.Daugirdas, Todd S.Ing Handbook of dialysis, 1994, p. 285-286). Перитонеальный катетер крепят к брюшине посредством прошивания манжеты, находящейся на катетере, и брюшины. Однако указанный способ является травматичным из-за проведения полостной операции с послойным иссечением тканей вплоть до брюшины. При этом сроки заживления составляют 2-4 недели. Невозможно провести катетер больным, ранее подвергавшимся операциям на брюшной полости, из-за наличия спаек. Высока вероятность повреждения внутренних органов проводником, так как его вводят вслепую. В качестве ближайшего аналога принят способ установки катетера для проведения перитонеального диализа (John T.Daugirdas, Todd S.Ing Handbook of dialysis, 1994, p. 286-289). Для реализации способа используют специальный набор инструментов, включающий министилет (2,2 мм), металлическую канюлю, проводник, покрытый пластиком, лапароскоп (очень малого диаметра 2,2 мм), специальные дилятаторы. Министилетом производят пенетрацию брюшной полости, в образовавшееся отверстие вводят лапароскоп и нагнетают стерильный воздух. После осмотра брюшной полости лапароскоп с канюлей проводят к месту предполагаемой установки катетера, после чего их удаляют. Затем по проводнику с помощью стилета, установленного в дилятаторе, катетер вводят в брюшную полость вслепую, без лапароскопического контроля. Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Отсутствие надежной фиксации катетера приводит к нарушению герметичности, в связи с чем удлиняется период времени до начала проведения перитонеального диализа, так как высока вероятность подтекания диализирующего раствора из брюшной полости наружу. Возможно смещение стилета с катетером, что при его проведении в брюшную полость может привести к повреждению внутренних органов. Всплытие катетера, особенно часто встречаемое у больных с заболеваниями кишечника, лишает их возможности проведения перитонеального диализа и может привести к летальному исходу. Становится невозможным проведение перитонеального диализа у больных с предшествующими операциями на брюшной полости, т.к. не производится подготовка брюшной полости (иссечение спаек). Кроме того, данный метод недоступен для большинства клиник из-за дороговизны применяемого набора или его отсутствия, а также он выполним только для одного из видов перитонеального катетера (прямого). Задачей изобретения является создание наиболее доступного, надежного и эффективного способа установки катетера для проведения перитонеального диализа, позволяющего предупредить возможные осложнения. Сущность изобретения состоит в том, что в способе установки катетера для проведения перитонеального диализа, включающем проведение лапароскопии и введение катетера в область малого таза, предварительно манжету проксимальной части катетера прошивают кисетным швом, оставляя два свободных конца нити длиной не менее 10 см, под контролем лапароскопа выполняют введение катетера и фиксируют его к брюшине с помощью устройства для эндохирургического наложения швов, содержащего рукоятку и нитевидную петлю, которое устанавливают на уровне проекции проксимальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, нажатием на рукоятку выводят в брюшную полость нитевидную петлю, с помощью зажима вдевают в нее один из свободных концов нити прошитой ранее манжеты и обратным ходом устройства выводят его на поверхность кожи, аналогичным образом выводят второй свободный конец нити и завязывают узел, который погружают под кожу через пункционное отверстие, после чего устройство с фиксированной в нем шовной нитью устанавливают на уровне проекции дистальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей, выводят в брюшную полость петлю с нитью, из которой с помощью зажима вокруг дистальной части катетера формируют петлю, конец нити вдевают в петлю устройства и выводят его на поверхность с последующим завязыванием узла. Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Сокращаются сроки между проведением операции и началом перитонеального диализа, так при нашем способе можно сразу начинать диализ, тогда как в известном способе через 1-2 недели (отсутствует герметичная фиксация к брюшине, что приводит к подтеканию диализирующего раствора). Способ позволяет устранить осложнения, связанные с отсутствием фиксации катетера к брюшине: дислокацию катетера, подтекание диализирующего раствора через отверстие в брюшине наружу. Фиксация катетера в области малого таза позволяет проводить перитонеальный диализ больным без ограничения, так как устраняется возможность его всплытия. Фиксация его погружным швом дает возможность при необходимости удалить его, не применяя лапаротомию, при переводе больного на другой метод заместительной терапии. Кроме того, способ не требует больших материальных затрат и доступен для любой клиники. Появляется возможность использовать катетеры любой формы, в том числе изогнутые, в отличие от известного способа, в котором изогнутые катетеры для установки не применяются. Технический результат достигается за счет предложенной авторами новой технологии надежной установки катетера в брюшную полость, который проводят не вслепую, а под контролем лапароскопа. При этом катетер фиксируют к брюшине путем наложения эндохирургических швов без вскрытия брюшной полости. Устройство для эндохирургического наложения швов используют не по прямому назначению. С его помощью на поверхность брюшной стенки выводят концы нитей для фиксации проксимальной части катетера, а вокруг дистальной части катетера формируют петлю. Способ осуществляется следующим образом. Больной находится на операционном столе в горизонтальном положении. 2 монитора располагают за головой больного по обе стороны. Обезболивание: общий наркоз или местная анестезия. После обезболивания в точке над пупком на 1 см иглой Вериша накладывают пневмоперитонеум. Первый троакар для лапароскопа вводят из параумбиликальной точки, второй троакар для манипулятора вводят по наружному краю прямых мышц живота в левой или правой подвздошных областях. Через первый троакар проводят диагностическую лапароскопию. Затем на уровне пупочного кольца по наружному краю прямых мышц живота выполняют разрез кожи до 10 мм. Перед введением катетера в брюшную полость производят его подготовку: прошивают нижнюю манжету кисетным швом, оставляя оба конца нити свободными, длиной более 10 см в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки. Для проведения катетера в брюшную полость троакар через разрез кожи проводят по направлению вниз и срединной линии через подкожно-жировую клетчатку с формированием подкожного тоннеля длиной до 5 см, далее троакар вводят в брюшную полость. Под контролем лапароскопа катетер вводят через просвет троакара в область малого таза и фиксируют его к брюшине с помощью устройства для эндохирургического наложения швов (патент N 2124315, кл. А 61 B 17/00, 1999 г.), содержащего рукоятку и нитевидную петлю. Устройство устанавливают перпендикулярно к поверхности кожи на уровне проекции нижней манжеты проксимальной части катетера. Производят сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, нажатием на рукоятку выводят петлю в брюшную полость, с помощью манипулятора-зажима в петлю заводят один из свободных концов нити прошитой ранее манжеты и обратным ходом устройства выводят его на поверхность кожи передней брюшной стенки. Затем через тот же прокол на коже устройство повторно вводят в брюшную полость с другой стороны манжеты и в петлю захватывают оставшийся второй свободный конец нити. Во время этих действий следят за тем, чтобы в шов захватить края дефекта брюшины у места входа троакара в брюшную полость. Таким образом, оба конца нити выводят на поверхность передней брюшной стенки с одной точки прокола кожи. Завязывая погружной узел, одновременно закрывают дефект брюшины. Затем устройство с фиксированной в нем шовной нитью устанавливают на уровне проекции дистальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей, выводят в брюшную полость петлю с нитью, из которой с помощью зажима вокруг дистальной части катетера формируют петлю, конец нити вдевают в петлю устройства и выводят его на поверхность с последующим завязыванием узла. Производят контрольный осмотр, выпускают воздух из брюшной полости, удаляют троакары. Накладывают швы на раны, асептические повязки. Установленный таким образом катетер используют для проведения перитонеального диализа. Пример. Больная Д. обратилась в клинику с диагнозом: хронический гломерулонефрит, терминальная почечная недостаточность. Хронический энтероколит. Состояние после перенесенного гнойного перитонита, спаечная болезнь. С целью лечения почечной недостаточности больной по жизненным показаниям необходимо проведение перитонеального диализа, для чего необходима экстренная имплантация катетера в брюшную полость эндоскопическим путем с обязательной фиксацией катетера к брюшине и в малом тазу для срочного начала лечения. Больной после обезболивания (общий наркоз) в точке над пупком на 1 см иглой Вериша создали пневмоперитонеум. Первый троакар для лапароскопа ввели из параумбиликальной точки, второй троакар для манипулятора ввели по наружному краю прямых мышц живота в левой подвздошной области. Провели диагностическую лапароскопию, обнаружено большое количество спаек, произвели их иссечение. На уровне пупочного кольца по наружному краю прямых мышц живота выполнили разрез кожи длиной 10 мм. Для проведения катетера в брюшную полость троакар через разрез кожи провели по направлению вниз и срединной линии через подкожно-жировую клетчатку с формированием подкожного тоннеля длиной 5 см, далее троакар ввели в брюшную полость, перитонеальный катетер через просвет троакара ввели в брюшную полость, дистальный конец катетера установили в области малого таза. С помощью устройства для эндохирургического наложения швов катетер за нижнюю манжетку зафиксировали к брюшине и к подкожным тканям передней брюшной стенки. Из-за угрозы всплытия при помощи этого же устройства дистальный конец катетера зафиксирован петлей к брюшине малого таза. Выпущен воздух из брюшной полости, удалены троакары. Наложили швы на кожу передней брюшной стенки, поверх которых стерильные повязки. Больной с 1 дня начато проведение перитонеального диализа, позволившее снять уремическую интоксикацию. На 21 день больная выписана на амбулаторное лечение. За время наблюдения за больной в течение года не наблюдалось осложнений, связанных с нарушением герметичности брюшной полости и дислокации катетера. Перитонеальный диализ проводился по стандартной схеме с использованием диализирующего раствора в объеме 8 литров 4 раза в день.

Формула изобретения

Способ установки катетера для проведения перитонеального диализа, включающий проведение лапароскопии и введение катетера с манжетами в область малого таза, отличающийся тем, что предварительно манжету проксимальной части катетера прошивают кисетным швом, оставляя два свободных конца нити длиной не менее 10 см, под контролем лапороскопа выполняют введение катетера и фиксируют его к брюшине с помощью устройства для эндохирургического наложения швов, содержащего рукоятку и нитевидную петлю, которое устанавливают на уровне проекции проксимальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, нажатием на рукоятку выводят в брюшную полость нитевидную петлю, с помощью зажима вдевают в нее один из свободных концов нити прошитой ранее манжеты и обратным ходом устройства выводят его на поверхность кожи, аналогичным образом выводят второй, свободный конец нити и завязывают узел, который погружают под кожу через пункционное отверстие, после чего устройство с фиксированной в нем шовной нитью устанавливают на уровне проекции дистальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей, выводят в брюшную полость петлю с нитью, из которой с помощью зажима вокруг дистальной части катетера формируют петлю, конец нити вдевают в петлю устройства и выводят его на поверхность с последующим завязыванием узла.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ (ПД)

При этой форме терапии очищение крови происходит с помощью брюшины в брюшной полости. В брюшную полость через установленный катетер (гибкую трубочку) заливается специальный раствор, в который из крови поступают токсичные вещества и лишняя жидкость, пройдя через собственный фильтр — перитонеальную мембрану. Конечно, перитонеальная мембрана, выстилающая брюшную полость, создана природой не для этого: она нужна, чтобы петли кишечника свободно скользили в брюшной полости, перемещая внутри себя содержимое. В брюшине проходит много кровеносных сосудов, всасывающих питательные вещества из кишечника в кровь. Как и перитонеальная мембрана, этот кровоток используется не по прямому назначению: кровь, которая отделена мембраной от залитого в брюшную полость очищающего раствора, отдает в этот раствор уремические токсины. Так, придав дополнительные функции слизистой оболочке брюшины и сосудам брюшины, получается «новая почка» внутри тела. Поступление жидкости в брюшную полость и ее удаление обеспечивает перитонеальный катетер, который устанавливается при проведении несложной хирургической операции (под местным обезболиванием). Раствор для перитонеального диализа является стерильной жидкостью, содержащей в основном глюкозу или аминокислоты, которые помогают выводить из крови продукты жизнедеятельности. Процедуре перитонеального диализа легко обучиться. Она проводится в домашних условиях 2–5 раз в сутки самим пациентом без участия медицинского персонала. Необходимо соблюдать только одно основное требование: вся несложная процедура обмена должна проводиться очень внимательно и в чистых условиях. Ведь в норме брюшная полость отделена от внешней среды и не готова к встрече с микробами, а при проведении перитонеального диализа вы несколько раз в день открываете катетер, и появляется риск попадания инфекции внутрь.

Преимущества

• При перитонеальном диализе меньше ограничений по режиму. В повседневной жизни у перитонеального пациента больше возможностей для продолжения трудовой деятельности, выполнения домашней работы и привычной активности.
• Меньше ограничений по диете и водно-питьевому режиму, так как сохраняется остаточная функция почек.
• Гораздо реже требуется посещать диализный центр: осмотры проводятся 1–2 раза в месяц.