Блокада верхней передней ветви левой ножки пучка гиса: Блокада ножки пучка Гиса, полная и неполная, правой и левой ножки — опасность заболевания и лечение – Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса считается одним из самых часто встречающихся нарушений, которые мешают нормальной проводимости сердца. В данном случае перестают проводиться электрические импульсы, но не в задней части мышцы, а в передней и переднебоковой. Возникновение возбуждения начинается как в левой, так и правой ножки пучка Гиса. В первом случае она идет от задней стенки, а во второй — от боковой и передней.

Данной болезни подвержены люди в диапазоне возраста от 55 лет, но и среди перенесших инфаркт находится 15% тех, кто входит в группу риска.

Причины патологии

Заболевание самостоятельно не появляется и лишь сопровождает те из патологий, которые уже имеются в организме. Это могут быть:

• недостаточность клапана аорты и развивающаяся из-за этого дилатация, затрагивающая левый желудочек;
• локализированный в нем же очаг инфаркта миокарда;
• сочетание кардиосклероза и ишемия на хронической стадии;
• кардиомиопатия;
• порок сердца, особенно врожденный;
• миокардит;
• склероз, сосредотачивающийся в проводящей системе сердца;
• гипертрофия стенок в левом желудочке, сопровождающаяся негативными изменениями в миокарде;
• изолированный кальциноз;
• перенесение хирургических вмешательств на сердце.

Конечно же, существует и группа риска, для которой характерно повышенная возможность развития столь серьезной патологии. Сюда по традиции относят людей с ожирением и диабетом, а так же целым рядом специфических болезней: атопическая миотония, гемохроматоз, амилоидоз, гиперкалиемией, коллагеноз, саркоидоз тканей сердца, дистрофия в прогрессирующем течении.

Согласно данным, до 75% всех вступивших в стадию пожилого возраста, переносят именно это заболевание.

Диагностика и симптомы

Симптоматики, которая бы сигнализировала о начале развития болезни, не существует. Именно поэтому на начальных этапах отклонения выявляются редко. Иногда возможно проявление аритмии, но доктора не связывают ее с данной патологией, так как существует слишком много причин, при которых она способна возникнуть. Чаще всего симптоматика полностью совпадает с той болезнью, которую переносит человек, не обладая какими-либо ярко выраженными самостоятельными признаками.

Важно! Не допустить столь серьезной проблемы можно в том случае, если вы регулярно обследуетесь и, в частности, делаете электрокардиограмму. В таком случае наличие каких-либо отклонений, в том числе и на задней стенке сердечной мышцы, будет выявлено вовремя.

Диагностирование проводят посредством ЭКГ, на котором обычно выявляется появившееся отклонение на оси QRS в левую сторону. При этом зубцы S и R выражены очень ярко. Диагностика не ограничивается только проведением ЭКГ, так как это не позволит определить ни тип болезни и очаг возникновения, ни, конечно же, назначить лечение. Потому в качестве дополнительных методик могут быть назначено МРТ, а так же другие более глубокие исследования.

Иногда блокада может быть неполной, и тогда это отображается на ЭКГ. Так, в районе 40-60 градусов располагается угол альфа. На диагностике заметно промежуточное положение. Резкое смещение оси уже считается нарушением электрической проводимости, а с помощью дополнительных мер в итоге уточняется, какой фактор носит отклонение.

Лечение и прогноз

На данный момент не имеется какого-либо специфического способа лечения блокады передней ножки пучка Гиса. Но отмечается, что госпитализация для пациента обычно не требуется. Если при ЭКГ становится заметно отклонение в левую сторону, тогда проводится терапия того заболевания, которое вызвало патологию.

Важно! Подбор способов лечения всегда строго индивидуально подбирается доктором! Не запускайте болезнь, выполняйте данные врачами рекомендации.

Как при блокаде передней, так и задней стенки НПГ прогноз благоприятный, особенно если ее появление не спровоцировано патологиями в развитии сердечной мышцы органического типа. Во всех случаях выздоровление будет зависеть лишь от качества проводимого лечения основной болезни. Но все же доказано, что летальных исходов блокада ПЛНПГ не вызывает, а так же не влияет на нарушение ритма сердца.

блокада разветвлений ножек пучка Гиса

Формирование представлений о блокаде разветвлений ЛНПГ (полублок) было важным шагом в исследовании механизмов прогрессирования АВ-блокады, так как это позволило выявить вовлечение ЛНПГ в присутствии БПНПГ (бифасцикулярная, или двухпучковая, блокада). Сначала таким больным (с двухпучковой блокадой) профилактически имплантировали электрокардиостимуляторы, что в настоящее время считают неоправданным в отсутствие явной трехпучковой блокады. Блокады разветвлений ЛНПГ (полублок) первоначально были описаны в экспериментах на собаках, у которых ЛНПГ делится на два достаточно отчетливо определяемых пучка. У людей ЛНПГ чаще делится веерообразно по левожелудочковой поверхности МЖП, образуя два отчетливых пучка. По этой причине типичные изменения данных ЭКГ схожи, хотя и необязательно вызваны дискретным поражением одного, четко дифференцированного пучка. 

Основные изменения, к которым приводит двухпучковая блокада, состоят в задержке начала возбуждения миокарда, активируемого поврежденным пучком, который, как и при БНПГ, при активации формирует более высокоамплитудный вектор. Задержка начала возбуждения миокарда не очень велика (≤20 мс), так как по сети Пуркинье возбуждение быстро распространяется из неповрежденного пучка в блокированный дистальнее места блокады участок. Двухпучковые блокады приводят к небольшому расширению комплекса QRS (≤110 мс), однако ось QRS значительно смещается в сторону блока. Полублоки также изменяют направление начальных векторов. Понимание анатомии позволяет объяснить отклонение электрической оси. 

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса

Блокада передневерхнего разветвления ЛНПГ смещает начальные векторы (в первые 0-20 мс) вниз и вправо в связи с отсутствием ранней активации передневерхней папиллярной мышцы ЛЖ. В результате в отведениях I и aVL регистрируются зубцы q, а в отведениях II, III и aVF — зубцы r. Смещение электрической оси вниз может быть достаточным для объяснения небольших зубцов q в правых грудных отведениях, которые записываются достаточно высоко в четвертом межреберном промежутке (рис. 1). Кардинальный признак блокады передней ветви ЛНПГ — смещение электрической оси QRS до -45-60° вследствие изменения направления вектора 2 влево и вверх. Комплекс QRS имеет форму qR в отведениях I, aVL и rS — в отведениях II, III и aVF. В грудных отведениях наиболее часто регистрируется значительный поворот по часовой стрелке с зубцами S в отведениях V5 и V6, точно так же как и в случаях смещения конечных векторов QRS вправо, но без формирования зубца S в отведениях I и aVL. Зубцы S в отведениях V5-V6 формируются вследствие значительного смещения направления вектора 2 вверх, который может быть даже направлен противоположно отведениям V5 и V6, несмотря на сдвиг влево (см. рис. 1). Запись отведений V5 и V6 в четвертом межреберном промежутке (вместо обычного положения в пятом) снижает амплитуду или приводит к исчезновению зубца S. Продолжительность комплекса QRS незначительно увеличена до ≤110 мс, иногда с небольшим расщеплением конечной части. Блокада передней ветви ЛНПГ не сопровождается вторичными изменениями ST или Т.

Рис. 1. Схематичное и электрокардиографическое отражение изменений, вызываемых блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Грудная клетка представлена во фронтальной (A), горизонтальной (Б) и левой боковой (В) плоскостях. Срезы сердца, полученные при МРТ, введены в рисунки для указания анатомического положения (Б). Смещенный вектор 2, определяющий ось комплекса QRS, изображен красным цветом. Важно отметить, что в левой боковой проекции относительно высокое расположение электродов V1 и V2 может быть причиной начального зубца q даже в случае направленного вперед вектора 1 (желтого цвета). Заслуживает внимания также тот факт, что направленный вверх вектор 2 может формировать отрицательную фазу комплекса QRS в отведении V6 в результате его относительно низкого расположения. Более подробное объяснение содержится в тексте.

Дифференциальную диагностику блокады передней ветви ЛНПГ проводят между поворотом сердца по часовой стрелке вследствие различных состояний: увеличения ПЖ, позиционных изменений или деформаций грудной клетки. Наличие выраженных зубцов S в отведениях I и aVL характерно для поворота сердца по часовой стрелке и позволяет различить эти два состояния. Клиническое значение изолированной блокады передней ветви ЛНПГ очень невелико, даже при наличии удлинения интервала H-V (пучок Гиса — волокна Пуркинье). 

Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса

Изолированная блокада задненижнего разветвления ЛНПГ — редкое состояние, чаще диагностируемое в сочетании с БПНПГ. ЭКГ-диагностика данной блокады затруднительна и больше основана на клинических данных. Основной признак блокады задненижнего разветвления ЛНПГ — смещение электрической оси QRS вправо до +100-120°, что может наблюдаться и у здоровых людей, особенно в молодом возрасте, а также в случае увеличения ПЖ или деформации грудной клетки. Все эти состояния необходимо исключить перед установлением диагноза блокады задненижнего разветвления ЛНПГ. 

Изменения комплекса QRS, вызываемые блокадой задненижнего разветвления ЛНПГ, — практически зеркальное отражение признаков, наблюдаемых при блокаде передневерхнего разветвления ЛНПГ (рис. 2). Начальный вектор (вектор 1) смещен вверх, так как «нижняя составляющая», в норме образующаяся при возбуждении задненижней папиллярной мышцы, отсутствует. На ЭКГ это отражают появляющиеся в нижних отведениях (II, III и aVF) зубцы q. Задержка возбуждения задненижней стенки ЛЖ смещает вектор 2 вниз и вправо, что приводит к смещению угла электрической оси QRS вправо и изменению формы комплекса в отведениях II, III и aVF на qR. В грудных отведениях каких-либо характерных изменений нет.

Рис. 2. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса вследствие острого нижнего ИМ. Представлена неизмененная электрокардиограмма, зарегистрированная за несколько дней до острого эпизода; элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF с начинающейся инверсией зубца T и смещением оси QRS вправо до +100°, которое полностью разрешилось после острого эпизода. На рисунке изображены смещения векторов 1 и 2, вызванные блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Электрокардиография

Опубликовал Константин Моканов

Сочетание блокады правой ножки пучка гиса с блокадой передней ветви левой ножки — Электрокардиограмма при блокаде ножек пучка гиса и ветвей левой ножки — Руководство по электрокардиографии (ЭКГ) — Сердечно.ру

17.04.2009

Сочетание блокады правой ножки и блокады передней ветви левой ножки:

• А – Три вектора деполяризации указывают на последовательное направление ЭДС сердца;
• Б – Схематическое изображение зубцов ЭКГ, регистрируемых при этой блокаде;
• В – на ЭКГ наблюдается блокада правой ножки и резкое отклонение электрической оси сердца влево (Ða=–60).

При сочетанной блокаде нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и передней ветви левой ножки. Возможность сочетанного поражения правой ножки пучка Гиса передней ветви левой ножки была доказана экспериментами на животных с перерезкой этих ветвей и последующим анализом данных электрокардиографии. Точно так же при операциях на сердце у больных с тетрадой Фалло или трикуспидальными пороками сердца иногда появляются изменения ЭКГ, характерные для сочетанного поражения двух ветвей, обусловленные их повреждением во время операции. При наличии на ЭКГ изменений, характерных для сочетанного поражения двух ветвей, при патологоанатомическом исследовании действительно отмечалось поражение правой ножки и передней ветви левой ножки.

При комбинированном поражении нарушение проводимости может быть обусловлено: поражением общего ствола пучка Гиса вовлечением в процесс одновременно и правой ножки, и передней ветви левой ножки; диффузными склеротическими, дегенеративными или воспалительными изменениями миокарда левого и правого желудочков с вовлечением периферических разветвлений правой ножки и передней ветви левой ножки.

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передней ветви левой ножки различают 3 вектора, образующиеся во время деполяризации желудочков (рис. А). Направление лектора начальных 0,02 с в основном совпадает с расположением задней ветви левой ножки. Этот вектор направлен вниз и несколько вправо. Такая ориентация волны возбуждения обусловлена блокадой передней ветви левой ножки. В левом желудочке возбуждение распространяется поэтому по задней ветви левой ножки. Второй вектор последующих 0,04 – 0,06 с направлен вверх и влево. Он обусловлен распространением волны возбуждения по анастомозам на передневерхние отделы левого желудочка, снабжаемые волокнами блокированной передней ветви левой ножки.

Как уже указывалось, за счет блокады передней ветви левой ножки наличие этих двух векторов приводит к появлению на ЭКГ картины резкого отклонения электрической оси сердца влево.

В связи с блокадой правой ножки пучка Гиса возбуждение не может пройти по этой ножке к миокарду правого желудочка, полому на правую половину межжелудочковой перегородки и правый желудочек возбуждение распространяется необычным путем – со стороны левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки. В результате этого возбуждение правого желудочка, как и при изолированной блокаде правой ножки, начинается после окончания возбуждения левого желудочка и течет замедленно. Возбуждение правого желудочка определяет появление третьего вектора деполяризации–последних 0,04 – 0,06 с, который обусловлен блокадой правой ножки пучка Гиса. Этот конечный вектор вызывает появление на ЭКГ картины блокады правой ножки пучка Гиса, наиболее выраженной в грудных отведениях. В результате необычного и замедленного хода возбуждения по желудочкам наблюдается уширение комплекса QRS.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:

Блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

5)сегмент ST и зубец Т дискордантны по отношению к доминирующему зубцу комплекса QRS.

Рисунок. Блокада правой ножки пучка Гиса

Критерии неполной блокады правой ножки пучка Гиса:

1)продолжительность комплекса QRS более 0,11, но менее 0,12 сек,

2)остальные признаки аналогичны критериям полной блокады правой ножки.

Критерии полной блокады левой ножки пучка Гиса:

1)продолжительность комплекса QRS равна или более 0,12 сек;

2)наличие на ЭКГ в отведениях I, aVL, V5 и V6 деформированного (зазубренного) и уширенного зубца R;

3)отсутствие зубца Q в отведении I, V5 и V6;

4)время внутреннего отклонения зубца R более 0,06 сек в отведениях V5 и V6 ;

5)сегмент ST и зубец Т дискордантны по отношению к доминирующему зубцу комплекса QRS,

6)чаще электрическая ось сердца отклонена влево, но возможна и правограмма.

Допускается наличие положительного зубца T в отведениях, в которых комплекс QRS направлен вверх.

45

Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T в отведениях с комплексом QRS, направленным вниз, не характерны для БЛНПГ и предполагают наличие дополнительной патологии.

Рисунок. Блокада левой ножки пучка Гиса

Критерии неполной блокады левой ножки пучка Гиса:

1)продолжительность комплекса QRS более 0,11, но менее 0,12 сек;

2)наличие признаков гипертрофии левого желудочка;

3)время внутреннего отклонения зубца R более 0,06 сек в отведениях V4, V5 и V6;

4)отсутствие зубца Q в отведении I, V5 и V6.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Критерии:

1)отклонение электрической оси сердца резко влево от -45° до -90°;

2)ширина комплекса QRS менее 0,12 сек;

3)время внутреннего отклонения зубца R в отведении aVL более

0,045 сек;

4)желудочковый комплекс типа qR в отведении aVL.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Критерии:

1)отклонение электрической оси сердца вправо от +90° до +180°;

2)ширина комплекса QRS менее 0,12 сек;

3)наличие желудочкового комплекса типа rS в отведениях I и aVL;

4)наличие желудочкового комплекса типа qR в отведениях III и aVF.

46