Брюшной тиф у детей: Брюшной тиф у детей — симптомы болезни, профилактика и лечение Брюшного тифа у детей, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB – Брюшной тиф и паратифы у детей > Клинические протоколы МЗ РК

С развитием болезни меняется внешность ребенка – он вялый, мало активен, безучастно относится к происходящему. Типичной при брюшном тифе является резкая кожная бледность, но изредка может быть краснота на лице, особенно в первые дни болезни. Кожа очень сухая и на ощупь горячая, могут быть краснота в горле и боли при глотании, могут увеличиваться и становиться болезненными лимфоузлы задне-шейной и подмышечной группы. Может быть замедление ритма сердца и снижение давления, тоны сердца ясные или даже усилены. Зачастую можно выявить признаки бронхита или пневмонии, язык обложен буро-серым налетом с свободным кончиком, сухой, по краям видны отпечатки зубов, тело языка утолщено. При прощупывании живот немного вздут, может быть слабо болезненным и урчать в области слепой кишки.

Примерно с третьего-четвертого дня отмечаются боли в животе, порой сильные, которые могут напоминать по проявлениям острый аппендицит. Может увеличиваться печень вместе с селезенкой, в конце этого периода уменьшается количество мочи она становится более концентрированной.

У малышей этот период может напоминать кишечную инфекцию с проявлениями тошноты и рвоты, болью в животе и жидким стулом без примесей слизи и крови.

Период разгара болезни наступает в сроки примерно от 7 до 14 дня болезни, проявляются типичные признаки тифа – резко выражена лихорадка, возникает тифозный статус, поражается нервная система, проявляется характерная сыпь и изменения в анализе крови.

В основном температура достигает фебрильных цифр с небольшими ее колебаниями по утрам и вечерам, при этом усиливается интоксикация – дети становятся заторможенными, у них помрачается сознание, возникают сильные головные боли, невнятная громкая речь и бред. Может быть адинамия и смена ритмов сна с ночными периодами бессонницы и дневным сном. В тяжелых случаях возникают менингеальные симптомы, галлюцинации и беспорядочные движения рук, дрожание кистей и подергивания мышечных групп, нарушение глотания, могут быть непроизвольные дефекация и мочеиспускания.

Типичным признаком брюшного тифа является особая сыпь розеолезного характера – это розовые пятна размерами 2-3 мм, которые пропадают при растягивании или надавливании на кожу, они могут слегка приподниматься над уровнем кожи. Это своего рода аллергическая реакция на сальмонеллы. Пятнышки проявляются с 8-10 суток болезни, могут подсыпать, но в целом их немного и локализованы они на животе и груди, реже на конечностях, спине или пояснице. У детей в раннем возрасте сыпь может быть более обильной.

Элементы держатся от одних до пяти суток, затем бледнеют или оставляют небольшую пигментацию, в тяжелых случаях на их месте могут быть кровоизлияния. Может быть желтушное прокрашивание стоп и ладоней.

Может усиливаться сухость языка и полости рта, на слизистых рта могут быть корки и трещины, зев с умеренной краснотой. Проявляется тахикардия с частым и слабым пульсом, может расширяться граница сердца, тоны его приглушаются из-за токсикоза, снижается давление.

Ребенок часто и поверхностно дышит, могут возникать бронхит или пневмония, язык полностью покрывается серым или коричневым налетом, подсыхает. По краям языка отчетливо видны отпечатки зубов. Живот вздувается, при прощупывании мягкий, может быть болезненным в правой подвздошной зоне, сильно урчит под пальцами. Резко увеличены селезенка и печень, стул обычно задерживается, хотя может быть и диарея. Моча концентрированная, малого объема, зачастую с наличием белка.

Период угасания проявлений начинается со второй-третьей недели болезни, при этом возникает резкое снижение температуры ниже нормы, и затем ее нормализация. Иногда резкое снижение температуры может быть критически низким и опасным. Постепенно снижается интенсивность симптомов общей интоксикации – стихают головные боли и проявления поражений сердца, исчезают явления бронхита, постепенно нормализуется аппетит.

Повышается до нормы давление, приходят к нормальным размеры печени с селезенкой, моча становится светлой и нормальных объемов. Может быть мелкое шелушение на коже с выпадением волос.

Период выздоровления длится около трех недель и характеризуется постепенным восстановлением всех нарушенных функций организма. Однако, после перенесенного брюшного тифа очень долго еще сохраняется сосудистая слабость с колебаниями давления утомляемость и вялость, могут быть снижение памяти, повышенная плаксивость и апатия.
 
Диагностикой и лечением данного заболевания занимаются врачи-инфекционисты в условиях инфекционного стационара. Таких детей изолируют в отдельные боксы и принимают все меры безопасности по предотвращению распространения вспышки инфекции. Особо опасны такие формы болезни, как стертая и бессимптомная, когда дети длительно распространяют во внешней среде возбудителя и представляют опасность в плане заражения для всех контактных с ними детей и взрослых. Особые варианты брюшного тифа с преимущественным поражением легких, почки ил нервной системы у детей бывают крайне редко, носительство бактерий тифа возникает примерно у 55 переболевших детей, причем оно может быть достаточно длительным.
 
Перенесенный брюшной тиф оставляет стойкий иммунитет на длительный период, практически пожизненно. В нашей стране случаи тифа в основном завозные из близлежащих азиатских стран и возникают как единичные случаи, подвергающиеся строгому учету и наблюдению. Однако, в связи с развитием туризма болезнь до сих пор не теряет своей актуальности даже среди малышей.

Брюшной тиф у детей | Общая информация о брюшном тифе у ребенка

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражения, вызываемое брюшнотифозными палочками и характеризующееся преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией, розеолёзной сыпью, гепатоспленомегалией. нередко с волнообразным течением и длительным бактериовыделением.

Код по МКБ-10

• А01.0 Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella typhi).
• А01.1 Паратиф А.
• А01.2 Паратиф В.
• А01.3 Паратиф С.
• А01.4 Паратиф неуточнённый (инфекция, вызванная Salmonella paratyphi, БДУ).

Эпидемиология

Источник инфекции — больной или бактериовыделитель, от которого возбудитель попадает во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Особенно велика роль выделяющих возбудитель детей дошкольного и школьного возраста, так как они легче инфицируют окружающие предметы и среду. После перенесённого брюшного тифа бактерионосительство формируется у 2-10% детей.

Передача возбудителя осуществляется контактным, водным, пищевым путём, а также мухами. Основное значение для детей раннего возраста имеет контактно-бытовой путь передачи инфекции.

• Водный путь инфицирования при брюшном тифе сохраняет значение главным образом в сельской местности. Дети могут заразиться при купании в загрязнённых водоёмах, при питье недоброкачественной воды, особенно если имеются нарушения в системе водоснабжения и канализации (попадание сточных вод в реки, закрытые водоёмы, колодцы и др.). Водные вспышки протекают относительно легче пищевых.
• Пищевые вспышки брюшного тифа возникают главным образом при употреблении инфицированного молока и молочных продуктов — в пищевых продуктах сальмонелла тифа способна размножаться и накапливаться в больших количествах (особенно в молоке). Иногда вспышки брюшного тифа возникают при употреблении кондитерских изделий, мороженого, салатов, паштетов, морских моллюсков. Дети раннего возраста болеют брюшным тифом исключительно редко, что объясняется их большей изоляцией, более строгим гигиеническим режимом, контролем питания и др.

Классификация брюшного тифа

Заболевание классифицируют по типу, тяжести и течению.

• К типичным относятся заболевания с характерными клиническими симптомами (лихорадка, тифозный статус, сыпь, гепатоспленомегалия и др.). Отдельные клинические проявления заболевания могут и выпадать, но общая картина болезни остаётся типичной.
• К атипичному брюшному тифу относят стёртые и субклинические формы, а также формы с преимущественным поражением отдельных органов — пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др. Эти формы у детей бывают крайне редко, их диагностика особенно затруднена.

По тяжести клинических проявлений различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы.

По течению брюшной тиф бывает острым, гладким, с обострениями, рецидивами, осложнениями и формированием хронического брюшнотифозного носительства.

Причины брюшного тифа

Брюшнотифозная палочка, или Salmonella typhi, относится к семейству энтеробактерий, грамотрицательная, спор и капсул не образует, подвижна, хорошо растёт на обычных питательных средах, особенно при добавлении жёлчи, факультативный анаэроб.

Патогенность брюшнотифозных бактерий определяют эндотоксин, а также «ферменты агрессии»: гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, гемолизин, гемотоксин, каталаза и др., выделяемые бактериями в процессе колонизации и гибели.

Патогенез брюшного тифа

Входными воротами инфекции служит ЖКТ. Через рот, желудок и двенадцатиперстную кишку возбудитель достигает нижнего отдела тонкой кишки, где и происходит первичная колонизация. Внедряясь в лимфоидные образования кишечника — солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, а затем в мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, палочки брюшного тифа размножаются, что соответствует инкубационному периоду.

Что вызывает брюшной тиф?

Симптомы брюшного тифа

Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, в редких случаях продолжается до 50 дней (в среднем 10-14 дней). В клиническом течении болезни условно можно выделить период нарастания клинических симптомов (5-7 дней), период разгара (8-14 дней), угасания (14-21 день) и период реконвалесценции (после 21-28-го дня болезни). Динамика клинических проявлений существенно зависит от возраста детей.

Симптомы брюшного тифа

Диагностика брюшного тифа

Брюшной тиф диагностируют на основании длительной лихорадки, головной боли, нарастающей интоксикации с развитием тифозного статуса, типичных изменений языка, появления метеоризма, розеолёзной сыпи, гепатоспленомегалии и изменений периферической крови.

Лабораторная диагностика основана на обнаружении возбудителя в биоматериале и специфических антител в крови больного. Решающее значение имеет обнаружение возбудителя в крови (гемокультура), моче (уринокультура), испражнениях (копрокультура), жёлчи (биликультура), а также в костном мозге, спинномозговой жидкости, розеолах, гное или экссудате.

Диагностика брюшного тифа

Лечение брюшного тифа

При диарейном синдроме диету строят на тех же принципах, что и при других кишечных инфекциях. При токсикозе с эксикозом проводят оральную регидратацию, а при тяжёлом обезвоживании (II-III степень) — регидратационную инфузионную терапию в сочетании с дезинтоксикационным (раствор 1,5% реамберина, изотонический, электролитный раствор, обладающий антигипоксантной активностью) и посиндромным лечением.

Лечение брюшного тифа

Профилактика брюшного тифа

Состоит в соблюдении санитарно-гигиенических требований: правильном водоснабжении, строительстве канализации, строгом соблюдении технологии заготовки, транспортировки и реализации пищевых продуктов, особенно тех, которые перед употреблением не подвергаются термической обработке.

Переболевшие брюшным тифом подлежат диспансерному наблюдению и лабораторному обследованию. Бактериологическое обследование проводят не позднее 10-го дня после выписки из стационара 5 раз, с интервалом 1-2 дня. В последующие 3 мес кал и мочу исследуют 1 раз в мес, в дальнейшем (на протяжении 2 лет) — 1 раз в квартал троекратно. При отрицательных результатах этих исследований (за исключением декретированных категорий населения) переболевших брюшным тифом снимают с учёта в СЭС.

Как предотвратить брюшной тиф?

Брюшной тиф у детей: причины, симптомы, лечение

Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, которое вызывает бактерия рода сальмонелла. Болезнь передается фекально-оральным путем, поэтому чаще всего встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Распространение инфекции связано с несоблюдением правил личной гигиены, употреблением зараженной воды и пищи и купанием в открытых водоемах.

Специфические особенности

Возбудитель заболевания неприхотлив, и растет в обычных питательных средах. Он быстро погибает при нагревании и контакте с дезинфицирующими растворами. Без воздействия агрессивных факторов бактерия сохраняется в почве и воде до полугода, в продуктах питания – до нескольких недель. В овощных салатах, мясном фарше и молоке может сохранять активность дольше, а при температуре более 18 градусов начинает размножаться.

Источником инфекции выступает зараженный человек, хотя бытовым путем болезнь передается редко. К основным факторам, способствующим распространению заболевания, относят:

• загрязнение общественных водоемов хозяйственно-фекальными стоками;
• несоблюдение санитарных норм на пищевом предприятии;
• нарушение правил обработки и приготовления пищи;
• наличие источника инфекции на предприятии общепита.

Эти факторы приводят к развитию массовых эпидемий. Сложность их предотвращения в том, что источником инфекции может быть здоровый человек, или же больной, но со смазанным течением болезни.

Один из наиболее известных случаев эпидемиологических вспышек связан с именем Мэри Маллон, или Тифозной Мэри. Эта женщина была первым официально признанным здоровым носителем инфекции. За время ее работы поваром тифом заразилось 47 человек; 3 из них умерли. Мэри Маллон известна еще и благодаря тому, что яростно отрицала свою болезнь, продолжала работать под псевдонимом, меняла место проживания — вплоть до запрета по решению суда. Только после ее смерти проведенное вскрытие доказало наличие брюшнотифозных бактерий в желчном пузыре.

Клинические проявления

Симптомы брюшного тифа появляются через 7-23 дня после заражения. Болезнь делят на четыре этапа:

1. Начальный этап проявляется лихорадкой, побледнением кожных покровов, общей слабостью. Наблюдаются головные боли, брадикардия, потеря интереса к еде. Поражение пищеварительного тракта приводит к появлению белого налета на языке, запорам, диарее и диспепсическим расстройствам. Этот период длится от 4 дней до недели.
2. В период разгара болезни брюшной тиф у взрослых и детей проявляется более резкой симптоматикой. Повышается температура тела, снижается артериальное давление, нарастает слабость. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, что можно заметить при пальпации. Налет на языке становится коричневым. На коже появляется бледно-розовая сыпь, которая исчезает при надавливании. Она локализуется в нижней части грудной клетки и верхней части живота, а также по бокам туловища. Этап длится 9-10 дней.
3. Разрешение заболевания характеризуется резким падением температуры. Симптомы интоксикации исчезают, появляется аппетит, самочувствие нормализуется. Иногда (в 3-10% случаев) после этого может произойти кратковременный рецидив болезни с возвращением клинических проявлений.

Иммунопрофилактика, а также широкое распространение антибиотиков способствуют изменению клинической картины заболевания. В последнее время брюшной тиф у детей протекает в скрытой или абортивной форме, и даже серологический анализ чаще всего дает отрицательный результат.

Лечение

Лечение проводится в инфекционном отделении стационара. Госпитализация необходима в любом случае, независимо от возраста пациента и степени тяжести заболевания. Терапия основывается на таких принципах:

1. Назначение лечебной диеты. Чаще всего рекомендуется стол №4. Блюда должны быть отваренными и измельченными, питание – частым и дробным. Необходимо обильное питье для предотвращения обезвоживания.
2. Постельный режим. Это ограничение позволяет устранить напряжение мышц живота и предотвратить перфорацию кишечника. Постельный режим нужно соблюдать на протяжении 4-х недель, независимо от выраженности симптомов.
3. Этиотропная терапия. Включает применение антибиотиков, чаще всего – Левомицетина. В последние годы встречаются штаммы, устойчивые к этому медикаменту, в этом случае его заменяют Ампициллином, Ципрофлоксацином, Цефтриаксоном.
4. Дезинтоксикационная терапия – для устранения симптомов общей интоксикации. Включает внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных жидкостей.

Больного выписывают не ранее, чем через 4 недели после помещения в стационар. Это позволяет проконтролировать появление рецидива и снизить риск заражения окружающих.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является брюшнотифозная палочка. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатической системы тонкого кишечника, высокой лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации и бактериемией.

Причины

Возбудителем инфекции является бактерия Salmonellatyphi, которая представляет собой подвижную грамотрицательную палочку с множеством жгутиков. Брюшнотифозная палочка сохраняет жизнеспособность в окружающей среде до нескольких месяцев, многие продукты питания, такие как творог, мясной фарш и молоко – это благоприятная среда для ее размножения. Бактерия легко переносит замораживание, но кипячение и химические дезинфектанты оказывают на нее губительное воздействие.

Резервуаром и источником возбудителя брюшного тифа считается больной человек и носитель инфекции. Уже в конце инкубационного периода больной человек начинает выделять возбудителя в окружающую среду. Этот процесс может продолжаться в течении всего периода клинических проявлений и может сохраняться спустя некоторое время после выздоровления. При развитии хронического носительства человек может выделять возбудителя в течении всей жизни, представляя наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Выделение бактерии брюшного тифа происходит с мочой и калом. Заражение возникает при проникновении возбудителя в пищеварительную систему человека при употреблении загрязненной фекалиями воды, инфицированных продуктов питания, а также продуктов питания, которые прошли недостаточную термическую обработку. В распространении инфекции участвуют мухи, которые переносят на лапках микрочастицы фекалий. Пик инфицирования отмечается в летне-осенний период.

Симптомы

У детей брюшной тиф проявляется легкой формой гастроэнтерита или тяжело протекающей формой септицемии. У большинства детей заболевание проявляется возникновением рвоты, вздутия живота и диареи. Температура тела иногда может достигать высоких цифр, в тяжелом случае может отмечаться появление судорог, увеличение печени, желтушность, анорексия и снижение массы тела.

Длительность инкубационного периода у детей старшего возраста варьируется от 5 до 40 дней, чаще от 10 до 20 дней. После окончания инкубационного периода развивается начальный период заболевания, обусловленный постепенным повышением температуры тела, появлением слабости, недомогания, миалгии, головных болей и болей в животе, диареи, реже запоров. Иногда возникают кровотечения из носа и кашель. В течение первых семи дней с момента начала заболевания температура тела приобретает постоянный характер, усиливается чувство недомогания, анорексия, отмечается значительное снижение массы тела, возникает кашель, боли в животе и диарея. Ребенок становится заторможенным, возникают симптомы депрессии, появляется бред и ступорозное состояние. В этот период у малыша определяется увеличение селезенки и болезненность живота, в легких могут выслушиваться рассеянные сухие и нередко влажные хрипы. Примерно у 80% детей обнаруживаются пятнисто-папулезные высыпания, которые возникают последовательно на протяжении 2 или 3 дней и локализуются на коже брюшной стенки и нижней части груди в виде пятнышек диаметром от 1 до 6 мм. Симптоматика разрешается на протяжении 2 или 4 недель, если не отмечается развития осложнений, но при этом недомогание и вялость могут сохраняться на протяжении 1 либо 2 месяцев.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основании типичной клинической картины, собранного анамнеза и данных полученных при проведении лабораторных методов исследования. Для подтверждения диагноза больному могут быть назначены общий анализ крови, микроскопическое и бактериологическое исследование биоматериала, серологическая диагностика с применением реакции Видаля и реакции непрямой агглютинации, а также экспресс-диагностики брюшного тифа и бактерионосительства, направленных на обнаружение антигена возбудителя в биоматериале больного.

Лечение

Дети больные брюшным тифом должны быть в обязательном порядке госпитализированы. Важнейшим аспектов в терапии детей, считается поддержание корректной гидратации и электролитного баланса. При наличии диареи лечение основывается на тех же принципах, что и при остальных кишечных инфекциях.

Терапия проводится лекарственными средствами, обладающими бактериостатическим действием на тифопаратифозные бактерии, совместно с этим больны получают противогрибковые и антигистаминные средства, а также витамины группы С, В, U. Для повышения неспецифической резистентности организма назначают метацил, иммуноглобулин внутривенно иммуностимулирующие и иммунокорригирующие препараты. При тяжелом течении заболевания проводится посиндромная, симптоматическая и патогенетическая терапия.

Профилактика

Предупреждение зарождения брюшным тифом основывается на соблюдении основных санитарно-гигиенических требований, раннем выявлении и изоляции больных и бактериовыделителей, а также проведении корректной дезинфекции в инфекционном очаге.

Брюшной тиф у детей — симптомы, лечения, диагностика

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание, которому подвержены взрослые и дети, и которое имеет энтеральный механизм заражения. Болезнь вызывают брюшнотифозные палочки. Брюшной тиф у детей вызывает поражение лимфатического аппарата тонкой кишки, проявляется выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой, гепатосплено-мегалией, розеолезной сыпью. Болезнь часто имеет волнообразное течение, длительное бактериовыделение.

Виды брюшного тифа:

• брюшной тиф, вызываемый Salmonella typhi
• паратиф А
• паратиф В
• паратиф С
• неуточненный паратиф.

Инфекцию распространяет больной человек, а также бактериовыделители. Инфекция выделяется вместе с мочой и испражнениями. После выздоровления от брюшного тифа, 2-10% детей становятся бактерионосителями.

Пути передачи брюшного тифа:

• контактный,
• водный,
• пищевой.

Также инфекцию активно распространяют мухи. Дети раннего возраста чаще всего заражаются контактно-бытовым путем. Есть риск заражения при прямом контакте с вирусовыделителем, а также через зараженные игрушки, предметы обихода, посуду, белье и т. д.

Водный путь заражения актуален для сел и поселков. Дети «подхватывают» инфекцию, купаясь в инфицированных озерах и карьерах, в особенности в условиях нарушений системе водоснабжения и канали­зации, когда сточные воды попадают в реки, озера и пр. Брюшной тиф, передающийся водным путем, протекает легче, чем при заражении через пищу.

Пищевой путь заражения актуализируется в основном при употреблении в пищу инфицированного молока и молочных продуктов. Также есть возможность заражения при употреблении инфицированных салатов, мороженного, кондитерских изделий, паштетов и т. д.

Брюшной тиф возникает у детей раннего возраста крайне редко.

Что провоцирует / Причины Брюшного тифа у детей:

Болезнь возбуждает брюшнотифозная палочка, известная также как сальмонелла тифи. Данная грамотрицательная палочка принадлежит к семейству энтеробактерий.

Патогенность брюшнотифозных бактерий определяют эндотоксин, а также «ферменты агрессии», которые бактерии выделяют во время размножения и гибели. Во внешней среде брюшнотифозная палочка устойчива. В воде она может жить до 3 месяцев, в почве – примерно 2 недели, и около 5-10 дней на фруктах и овощах. Также бактерия может жить во льду до 2 месяцев, а в сыре, мясе, хлебе, масле и молоке – 1-3 месяца.

Возбудитель живет час, если температура среды составляет 50 ˚С. Гарантирована мгновенная гибель при закипании среды, в которой находится брюшнотифозная палочка. Микроорганизм погибает за несколько секунд при воздействии на него дезинфицирующими растворами. До сегодняшнего дня большая часть штаммов сальмонелл тифа чувствительна к ампициллину, левомицетину, бактриму, рифампицину, лидаприму.

Патогенез (что происходит?) во время Брюшного тифа у детей:

Инфекция попадает в организм через желудочно-кишечный тракт. В тонком кишечнике происходит первичная колонизация возбудителя. Палочки брюш­ного тифа размножаются, внедряясь в лимфоидные образования ки­шечника и в мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы.

В конце инкубационного периода возбудитель из реги­онарных лимфатических узлов в большом количестве прорывается в кровеносную систему, что приводит к бактериемии и эндотоксинемии. Начинают проявляться симптомы заболевания. Из-за бактериемии возбудитель попадает в различные органы человека, прежде всего в печень и селезенку. Там происходит формирование вторичных очагов воспаления, а также образовываются брюшнотифозные гранулемы.

Микроорганизмы размножаются в печени и желчном пузыре. Массовая гибель брюшнотифозных бактерий в организме и накопле­ние эндотоксина провоцируют общетоксический синдром. Возникает также гепатолиенальный синдром по причине «активности» бактериемии и гемодинамических нарушений в органах брюшной полости.

Диарейный синдром провоцируется местным воспалительным процессом в кишечнике и гемодинамическими нарушениями. Нарушается моторика кишечника, процессы пищеварения.

В ответ на циркуляцию возбудителя брюшного тифа и его токси­нов в крови вырабатываются специфические антитела, которые помогают организму выздороветь. У рмногих больных детей формирова­ние гуморального и клеточного иммунитета при брюшном тифе ослаб­лено либо генетически дефектно, и полной элиминации возбудителя не происходит. Повторное заболевание не исключено, но случается очень редко. После болезни у большинства детей появляется стойкий иммунитет.

Патоморфология

Наибольшим изменениям подвергаются лимфоидные образования тонкой кишки. Сначла аследует стадия мозговидного набухания – появляются гранулы, которые состоят из пролиферирующих ретикулярных кле­ток и гистиоцитов. На второй неделе болезни отмечается следующая стадия, когда происходит некроз гранулем солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. На третей неделе от начала заболевания у детей отторгаются участки некроза, образовываются глубокие язвы, достигающие мышечного слоя. Если течение болезни благоприятное, то пятая стадия наступает к концу 4-й недели или началу 5-й недели. Формирование нового эпителиального слоя происходит без образования рубцов и стеноза. Не всегда стадии длятся ровно указанное время.

Симптомы Брюшного тифа у детей:

Клинические проявления

От 3 дней до 1 месяца длится инкубационный период при брюшном тифе у детей. Средний срок составляет от 10 до 14 дней. Клиническое течение болезни условно делится на периоды: нарастание симптоматики (5 дней-1 неделя), период пика болезни (8 дней-2 недели), периодугасания (от 14 до 21 дня), период реконвалесценции (наступает после 21-28 дня).

Насколько быстро и в какой очередности проявляются симптомы, зависит от возраста заболевшего ребенка.

У старших детей в типичных случаях брюшного тифа болезнь начинается постепенно – температура повышается не сразу. В первый же день больной ощущает общую слабость, адинамию, апатию, бессонницу, головную боль, развивается анорексия и специфическая тифозная интоксикация (проявляется как сонливость, оглушенность, заторможенность, иногда бред и галлюцинации).

В пик болезни на коже обнаруживают розеолезно-петехиальную сыпь. Диаметр розовых пятнышек составляет примерно 3 мм. Чаще всего сыпь видна на животе, иногда на груди или плечах. Язык сухой, в центре его отмечается налет грязно-серого оттенка (может быть и коричневым). Края и кончик языка чистые, без налета, часто язык отечный, по его краям видны отпечатки зубов. В большинстве случаев наблюдается умеренное вздутие живота.

В периферической крови при заболевании брюшным тифом в первые 2-3 суток количество лейкоцитов в норме или незначительно повышено. В пик болезни наблюдается лейко­пения и нейтропения со сдвигом формулы крови влево до юных и даже до миелоцитов. С поражением костного мозга связаны такие явления в крови как лимфоцитоз, анэозинофилия, повышение СОЭ.

У малышей от 3 до 5 лет в большинстве случаев болезнь начинается остро, температура – очень высокая, симптомы интоксикации сльно выражены. Родители отмечают раздражительность ребенка, вялость, бледность кожи. Малыш может вскрикивать и плакать. Днем они хотят спать, а ночью не могут уснуть.

При тяжелых случаях брюшного тифа с самого начала заболевания проявляются такие симптомы:

• судороги,
• повторная рвота,
• нарушение сознания.

Слизистые оболочки полости рта и губ сухие. Чаще всего с начала заболевания появляется диарейный синдром, известный также как энтерит. Стул становится обильным, жидким, непереваренным, есть примеси прозрачной слизи и зелени. Частота стула – до 10-15 раз в сутки или больше. В более редких случаях наблюдается запор и парез кишечника. У ребенка начинается обезвоживание.

У детей раннего возраста (особенно 1-го года жизни) возникают такие симптомы как:

• падение артериального давления,
• тахикардия,
• приглушение тонов сер­дца.

Гепатоспленомегалия более выражена, чем у старших детей. Редко отмечается розеолезная сыпь. В большинстве случаев наблюдается гипоэозинофилия, нейтропения с ядерным сдвигом лейкоцитов, повышенная СОЭ.

Классификация

Болезнь делят на группы по типу, тяжести и тече­нию.

Брюшной тиф бывает:

• типичный
• атипичный.

При типичных формах проявляется типичная «клиника»: тифозный статус, лихорадка, сыпь и пр. Атипичные формы включают стертые и субклинические. Также в некоторых атипичных случаях поражаются отдельные органы, возникает менинготиф, пневмотиф и т. д.

По тяжести болезнь делится на:

• легкую
• среднетяжелую
• тяжелую.

Легкая форма отличается слабо выраженными симптомами интоксикации, температурой тела до 38 ˚С. Ребенок быстро утомляется, появляется головная боль (не длительная), аппетит ухудшается. Сыпь на коже не обильная, розеолы слабо заметны или их нет. Период лихорадки длится от 1 недели до 10 дней.

Среднетяжелая форма брюшного тифа у детей характеризуется отчетливыми типичными симптомами болезни. Температура поднимается до максимум 40 ˚С, держится на таком уровне 2-4 недели. Среди симптомов интоксикации организма проявляются мучительные головные боли, заторможенность, бессонница и пр. Есть вероятность рецидивов и обострений болезни.

Тяжелые формы брюшного тифа сопровождают отчетливый тифозный статус, менингоэнцефалитический синдром, геморрагические проявления. Происходят изменения и в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания.

При стертой форме болезни наблюдают субфебрилитет, порой — небольшие диспепсические проявления. Диагностировать брюшной тиф в такой форме можно только при наличии соответствующих эпидемиоло­гических данных и с использованием лабораторных исследований.

При субклинической форме симптомы не проявляются. Для диагностике обнаруживают брюшнотифозную бактерию в моче, кале, желчи. Важно также нарастание титров специфических антител в крови больного.

Течение брюшного тифа у детей бывает острым, гладким, с обострени­ями, рецидивами, осложнениями и формированием хронического брюш­нотифозного носительства.

Острое течение: болезнь длится 1-2 недели, потом симптомы слабеют со временем. После перехода температуры в норму сокращаются печень и селезенка, очищается от налета язык и пр.

У 5-10% больных отмечают негладкое течение, для которого характерны рецидивы или обострения. Обострения заболевания наступают до прихода температуры тела в норму. Начинают всё больше проявляться симптомы интоксикации, появляется снова сыпь на коже и пр.

Рецидивы случаются после возвращения температуры тела в норму, обычно на 2-3 неделе после начала заболевания. Клиническими пред­вестниками рецидива являются длительный субфебрилитет, тахикардия или, наоборот, брадикардия, медленное сокращение печени и селезенки, стойкий метеоризм и т. д. Рецидив проявляется теми же симптомами, что и первая фаза заболевания. Рецидивы могут быть повторными лишь в редких случаях.

Бактерионосительство

Большая часть детей освобождается от возбу­дителя спустя 2—3 недели после прихода температуры тела в норму. Но примерно у 4% детей в течение нескольких месяцев и даже лет возбудитель брюшного тифа продолжает обна­руживаться в испражнениях, желчи и пр.

Длительное носительство может быть обусловлено поздно начатым и неадекватным лечением, генетически детерминированной недостаточностью клеточного и гуморального звень­ев иммунитета с явлениями вторичного иммунодефицита и т. д.

Осложнения

Наиболее типичные осложнения брюшного тифа – кишечное кровотечение и перфорация кишечника. В результате заязвления стенок дистального отдела тонкой кишки возникает кишечное кровотечение. Как правило, оно начинается у детей старшего возраста на третей неделе от начала заболевания. Обильное кровотечение приводит к появлению общей слабости, головокружений, бледности. Температура может опуститься ниже нормальной.

На 2-4 неделе от начала брюшного тифа может возникнуть перфорация кишечника. Она знаменуется появлением некроза пейеровых бляшек и образованием глубоких язв. Из-за перфорации кишечника развивается диффузный или местный перитонит. Перфорация проявляется такими симптомами:

1. Боль в животе (резкая)
2. Рвота неоднократная
3. Ухудшение общего состояния ребенка
4. Симптомы «острого живота».

Гораздо реже встречаются такое осложнения брюшного тифа как инфекционно-аллергический миокардит, инфекционно-токсический шок по типу сосудистого коллапса, менингоэнцефалит, тромбофлебит, специфическая брюшнотифозная пневмония, инфекционный психоз, остеомиелит, пиелит.

Диагностика Брюшного тифа у детей:

Показательными факторами при диагностике брюшного тифа являются:

• длительная лихорадка
• головная боль
• типичные изменения языка
• нарастающая интоксикация с развитием тифозного статуса
• гепатоелленомегалия
• появления метеоризма
• появление розеолезной сыпи
• изменения в периферичес­кой крови.

С помощью лабораторных методов в биоматериале ведут поиски возбудителя, а в крови ребенка – специфические антитела. Возбудитель можно обнаружить в крови, испражнениях, моче, желчи, спинномозговой жидкости, костном мозге, гное, розеолах, экссудате.

С помощью серологических методов ищут в крови больного специфические антите­ла, а в биосубстрате – антигены. Эти методы применяют, начиная с 4-5 суток заболевания, если позже, то на 2-3-й неделе. При оценке серологических реакций важно учитывать, что нарастание титров специфических О-антител свидетельству­ет об остром инфекционном процессе, а наличие только Н- или Vi-антител — о перенесенном ранее брюшном тифе или бактерионосительстве.

Сейчас наиболее актуально для серологической диагностики бактерионоси­тельства и вакцинальных реакций раздельное определение специфических антител, относящихся к TgM и IgG в ИФА.

Брюшной тиф по своим проявлениям похож на некоторые болезни, а потому нужна его дифференциация с такими заболеваниями:

• паратифы
• тифоподобная форма сальмонеллеза
• лимфогранулематоз
• инфекционный мононуклеоз
• малярия.

Стоит отметить, что в начале проявления брюшной тиф у ребенка похож на грипп, энтеровирусную инфекцию и острые кишечные инфекции другой этиологии.

Лечение Брюшного тифа у детей:

Больных брюшным тифом обязательно госпитализируют. Пока длится период лихорадки, необходимо соблюдать постельный режим. За полостью рта и кожным покровом нужно ухаживать как можно тщательнее. В рационе должны быть все необходимые элементы и витамины. Не рекомендуют вводить в рацион грубую клетчатку в большом количестве, острые продукты, цельное молоко, картофель. Эти продукты могут привести к усилению энтерита.

На обычный рацион больного переводят на 15—20-й день после нормализации температуры. При диарейном синдро­ме диета базируется на тех же правилах, что и при иных острых кишечных заболеваниях инфекционной природы.

Токсикоз и эксикоз лечат с помощью оральной регидратации. При тяжелом обезвоживании врачи назначают регидратационную инфузионную терапию в сочетании с дезинтоксикационным и посиндромным лечением.

Необходима этиотропная терапия – левомицетин или сукцинат левомицетина. Прием левомицетина продолжается, пока не спадет температура, а также 7-10 дней после ее нормализации. Если данный препарат оказался неэффективным, врач может перевести больного на бактрим, ампициллин, лидаприм.

Для лечения тяжелых форм брюшного тифа нужна посиндромная тера­пия, а для дезинтоксикации и нормализации обменных процессов, улучшения реологических свойств крови — инфузионная терапия и симптоматическое лечение. Для снижения жара применяют ибупрофен, который оказывает антипиритическимй, обезболивающий и противовоспалительный эффекты.

Энтеросорбционная терапия необходима всем больным, она проводится такими препаратами как энтеродез, энтеросгель или смекта.

Профилактика Брюшного тифа у детей:

Следует соблюдать санитарно-гигиенические требования: строительство канализации, правиль­ное водоснабжение, строгое соблюдение тех­нологии заготовки, перевозки и сбыта пищевых продуктов, особенно тех, которые не нужно жарить или варить перед употреблением в пищу.

Чтобы предупредить распространение заболевания, следует как можно раньше выявлять и изолировать больных. Те, кто перенес брюшной тиф, должны находиться под диспансерным наблюдением и лабораторными обследованиями.

Для лечения и профилактики хронического сальмопеллезного бак­терионосительства можно применять иммуномодулируюшую терапию полиоксидонием внутримышечно № 10— 15 в дозах в соответствии с инс­трукцией.

В очагах инфекции обычно проводят заключительную и текущую дезинфекцию. В качестве средств экстренной профилактики в очагах брюшного тифа применяют брюшнотифозный бактериофаг.

Активная иммунизация проводится по эпидемиологическим показаниям и только у детей старше 7 лет. Сейчас для иммунопрофи­лактики брюшного тифа применяют однократное подкожное введение химической сорбированной брюшнотифозной моновакцины в дозе 1 мл или брюшнотифозной вакцины, обогащенной Vi-антигеном.

Эпидемический сыпной тиф у детей

Что такое Эпидемический сыпной тиф у детей —

Эпидемический сыпной тиф — острое инфекционное заболевание с лихорадкой, интоксикацией с преимущественным поражением нервной системы и кровеносных сосудов; появлением на коже розеолезно-петехиальной сыпи.

Эпидемиология

Инфекцию переносит заболевший ребенок или взрослый. Его кровь представляет опасность в течение 15-20 суток, а также с последних суток инкубационного периода, во время периода лихорадки и на протяжении 1-2 суток апирексии (промежутка между 2 приступами перемежающейся лихорадки). Под апирексией понимают часть лихорадочного периода, когда температура больного ребенка опустилась до нормы или ниже.

Инфекция передается платяными, реже головными вша­ми. Вошь, которая напиталась кровью больного человека, передает инфекцию спустя 5-6 суток, когда клетки эпителия кишечника вши переполнятся риккетсиями. Когда такая вошь сосет кровь здорового человека, с ее испражнениями выделяется большое количество риккетсий (бактерия, способная вызывать у человека острые лихорадочные заболевания). После укуса человек начинает расчесывать место укуса, и рикетсии попадают в кожу. Вошь с инфекцией внутри может быть заразной до своей смерти (срок 45 дней). Потомству инфекция не передается – отсутствует трансовариальный путь передачи.

Сыпному тифу подвержены дети и взрослые, кроме младенцев до 6 месяцев жизни. Из-за изолированности они заболевают крайне редко даже во время эпидемий заболевания. Также их защищает пассивный иммунитет в случае, если мать болела эпидемическим сыпным тифом ранее.

У человека после перенесения болезни формируется иммунитет на всю жизнь. Повторное заболевание – редкость, которая может случиться только у взрослого человека.

Исходя из выше сказанного, сыпной тиф может быть двух вариантов: клещевой эпидемический сып­ной тиф и скоротечный сыпной тиф — болезнь Брилля.

Сыпной тиф возникает и распространяется в условиях плохих санитарных и бытовых условий, скученности. На территории нашей страны в последние годы эпидемии тифа не случаются, бывают лишь единичные случаи заболевания взрослых людей.

Что провоцирует / Причины Эпидемического сыпного тифа у детей:

Возбудитель болезни — риккетсия Провацека — имеет форму мелких кокков. Она бывает двух форм: ниетвидная и палочковидная. В среднем размеры составляют 0,5-1 мкм. Нитевидные формы риккетсии могут быть 40 мкм длиной, превышая по размеру другие патогенные риккетсии. В возбудителе сыпного тифа у детей содержится 2 атигена.

Риккетсии Провацека теряют жизнеспособность при температуре среды 50—60 ˚С. Хорошо хранятся в сухом виде, особенно в сухих фекалиях зараженных вшей. Влажная среда губительно влияет на риккетсию.

Патогенез (что происходит?) во время Эпидемического сыпного тифа у детей:

Риккетсии Провацека попадают в кровь ребенка, в клет­ки эндотелия кровеносных сосудов, где и происходит их размножение. После гибели эндотелиальных клеток риккетсии высвобождаются, проникая в неповрежденные клетки. Это приводит к развитию распространенного острого инфекционного васкулита.

Далее риккетсии размножившись направляются в кровоток, что приводит к общей интоксикации. Нарушается микроциркуляция преимущественно на уровне мелких сосудов. Это приводит к замедлению тока крови и к гипоксии тканей, нарушению питания кле­ток, к тяжелым метаболическим сдвигам.

Патоморфология

Специфические сыпнотифозные морфологические изменения можно характеризовать как генерализованный эндотромбо-васкулит. В одних случаях тромбы могут располагаться пристеноч­но на ограниченных участках поражения (бородавчатый эндоваскулит), в других они целиком заполняют просвет сосуда; это сопровождается выраженными деструктивными изменениями (деструктивный тромбо-васкулит). В головном мозге морфологические изменения наиболее часты. Могут проявиться симптомы менингоэниефалита или сыпнотифоз­ного энцефалита.

В других органах часто возникает интерстициальный миокардит, гранулематозный гепа­тит, интерстициальный нефрит. Интерстициальные инфильтраты обна­руживаются также в крупных сосудах, эндокринных железах, селезенке, костном мозге.

В 50-е годы прошлого века летальные исходы при заболевании сыпным тифом у подростков фиксировались в 1,2-1 случаев из 100. У детей смерть вследствие заболевания довольно редкое явление, летальные случаи происходили в основном среди детей первого года жизни.

Симптомы Эпидемического сыпного тифа у детей:

Клинические проявления

Около 2 недель длится инкубационный период с вероятностью сокращения до 5—7 дней или удлинения до 3 недель. В начале заболевания поднимается температура тела ребенка. Предвестниками болезни иногда выступают раздражительность, слабость, снижение аппетита или расстройство сна. В начале эпидемического сыпного тифа у детей проявляются бессонница, слабость, чувство жара, головокружения, головные боли. Данные симптомы прогрессируют, достигая максимума на 3-6 сутки после начала заболевания.

Начальный период болезни характеризуется гиперемией и одуловатостью лица больного, инъекцией склер, точечными кровоизлияниями на слизистой оболочке мягкого неба. Такие высыпания могут наблюдаться и на переход­ных складках конъюнктив, что называется симптомом Киари—Авцына.

Язык сухой и обложенный. В частых случаях наблюдается тремор языка и сложность при его высовывании изо рта. У больного возникают такие симптомы:

• учащенное дыхание,
• артериальная гипотония,
• приглушенность тонов сердца,
• тахикардия.

Отмечают влажность кожи, на ощупь она горячая. Фиксируют положительные сим­птомы щипка и жгута. Для выявления симптома жгута на плечо больного накладывают жгут. Симптом щипка заключается в появлении на коже подключичной области петехий или кровоподтека после щипка. Но эти исследования нельзя называть полностью объективными, т. к. степень сдавливания кожи определяется самим врачом.

Характерным симптомом является обильная розеолезно-петехиальная сыпь на коже, которая проявляется на 4-5 сутки после начала болезни. Изначально она локализируется на боковых поверхностях груди, животе, сгибательных поверхностях верхних конечностей. В очень редких случаях сыпь появляется на волосистой части головы, ладонях, лице. Высыпания сохраняют яркость на протяжении от 3 до 6 дней, потом начинают бледнеть, исчезают розеолы, пигментируются петехии. Высыпания пропадают с кожи на 2-3 неделе сыпного тифа у детей.

В разгаре болезни у ребенка наблюдается увеличение селезенки, случается реакция печени, задержки стула. Тяжелые случаи происходят с симптомами поражения ЦНС, проходящими схоже с менингитом, энцефалитом или менинго-энцефалитом.

Анализ крови показывает нейтрофилез и палочкоядерный сдвиг, плазматические клетки, незначительный лейкоци­тоз в периферической крови, а также повышение СОЭ.

К концу второй недели заболевания температура тела возвращается к норме, симптомы интоксикации «сходят на нет». На 3-й неделе или позже наступает полное выздоровление.

Период реконвалесценции характеризуется снижением температуры тела. Но в течение первых недель данного периода не исчезает син­дром постинфекционной астении. Постепенно у ребенка восстанавливается режим сна и аппетит, исчезают головные боли, пульс возвращается к норме, как и артериальное давление.

Заболевание может быть осложнено паротитом, отитом, пневмонией, разрывом сосудов мозга, миокардитом, тромбо­эмболией.

Болезнь Брилля проявляется теми же симптомами, что и эпидемический сыпной тиф, но они выражены гораздо меньше. Летальные случаи не зафиксированы. Лихорадочный период длится до 6-8 суток, осложнения случаются редко.

Особенности сыпного тифа у детей раннего возраста

Дети до 3 лет почти никогда не болеют сыпным тифом. Но, если заболевают, тиф начинается постепенно, сначала следуют предвестники болезни, которые были описаны выше. Интоксикация выражается в слабой мере. «Статус тифозус» практически не встречается.

Лицо практически без покраснений, инъекции склер может не быть. Высыпания на коже в частых случаях незначительные, они базируются на волосистой части го­ловы и лице. В 1/3 случаев сыпь не проявляется. Энантема и высыпания на переходных складках конъюнктивы случаются редко, как и пораже­ния сердечно-сосудистой системы. Стул учащенный. Болезнь протекает легко, в крайне редких случаях – тяжело. Осложнений не бывает.

Диагностика Эпидемического сыпного тифа у детей:

Постановку диагноза делают при наличии у больного интоксикации, длительной ли­хорадки, увели­чении селезенки, гиперемии лица, характерных розеолезно-нетехиальных высы­паний, инъекции сосудов конъюнктив и склер.

Врачу нужно сообщить, если ребенок имел контакт с больным сыпным тифом. Делают лабораторные исследования, используя методы PCК, РНГА, РА и иммунофлюоресценцию.

С 5-7 дня болезни в крови начинают обнаруживаться специфические комплементсвязывающие антитела, максимум которых припадает на 2-3 неделю.

Эпидемический сыпной тиф у ребенка отличают от брюшного тифа, кори, гриппа, энтеровирусной инфекции, геморрагических лихорадок, менингококовой инфекции и пр.

Лечение Эпидемического сыпного тифа у детей:

Для лечения применяются препараты тетрациклинового ряда, к примеру олетегрин или тетрацик­лин. Также врачи могут назначать левомицетин в дозе, соответствующей возрасту. Левомицетин принимают во время лихорадочного периода и 2-3 суток, когда температура тела снижается.

В частых случаях применяют симптоматическое и патогенетическое лечение. При тяжелых случаях показаны кортикостероидные гормоны. При инфекционно-токсическом шоке проводится ин­тенсивная терапия в соответствии с тяжестью шока.

Профилактика Эпидемического сыпного тифа у детей:

Профилактические меры заключаются в борьбе с педикулезом. Больные сыпным тифом должны быть госпитализированы и строго изолированы от здоровых людей. Санитарной обработке подвергают больного и всех лиц, имевших с ним контакт. Жилище больного также обрабатывают специальными средствами. За очагом устанавливается наблюдение на протяжении 25 дней.

Для активной профилактики предложена сухая химическая сыпноти­фозная вакцина. У детей активная иммунизация не проводится.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Эпидемический сыпной тиф у детей:

Педиатр

Инфекционист

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Эпидемического сыпного тифа у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.