Заболевания почек и беременность: Пиелонефрит при беременности | Особенности пиелонефрита почек у беременных

Дэвид Уильямс

¹ Институт женского здоровья, Акушерская больница EGA, Университетский колледж Лондона Больницы, Лондон WC1E 6DH

Джон Дэвисон

² Больница Королевской Виктории и Университет Ньюкасла, Ньюкасл-апон-Тайн

¹ Институт женского здоровья, Акушерская больница EGA, Больницы Университетского колледжа Лондона, Лондон WC1E 6DH

² Больница Королевской Виктории и Университет Ньюкасла, Ньюкасл-апон-Тайн

Дополнительные материалы

[дополнительно: веб-ссылки]

GUID: C2D1F3D8-A6A8-4BCA-8633-2D21FDE59489

GUID: FD606039-8BA5-4A2C-A99B-1AA8D1EB4C23

Беременные с хроническим заболеванием почек плохо адаптируются к увеличению срока беременности в почечном кровотоке. Это может ускорить снижение функции почек и приводят к неблагоприятному исходу беременности

Хроническая болезнь почек часто протекает клинически и биохимически бессимптомно, пока не почечная обесценение развито.Симптомы необычны, пока не снизится скорость клубочковой фильтрации. снижается до <25% от нормы, может быть потеряно более 50% почечной функции прежде, чем креатинин сыворотки поднимется выше 120 мкмоль / л. Женщины, которые забеременели с помощью сыворотки значения креатинина выше 124 мкмоль / л имеют повышенный риск ускоренного снижения функция почек и неблагоприятный исход беременности (см. рамку «Сценарий»). ^{1 , 2 , 3 , 4 w1} При ведении беременных с хроническое заболевание почек, чтобы свести к минимуму неблагоприятное воздействие беременности на почки матери функция и последующее воздействие на плод.

Методы

Доказательства для этого обзора были получены в результате поиска в базах данных Medline и Cochrane, поскольку а также справочные архивы авторов.

Насколько распространено хроническое заболевание почек при беременности?

Хроническая болезнь почек в настоящее время широко классифицируется на пять стадий в соответствии с уровень функции почек (таблица 1). ^w2 Стадии 1 и 2 (нормальная или легкая почечная недостаточность со стойкой альбуминурией) влияют на до 3% женщин детородного возраста (20-39 лет). ^w3 Этапы 3-5 (скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин) поражает примерно одну из 150 женщин детородный возраст, ^w3 , но из-за снижения фертильности и увеличения Показатель преждевременного выкидыша, беременность у этих женщин встречается реже. Исследования хронические заболевания почек во время беременности чаще всего классифицируют женщин на основании значения креатинина в сыворотке крови, но по нашим оценкам, примерно одна из 750 беременностей осложняется этапами 3-5. ^w4 У некоторых женщин обнаруживается хроническая болезнь почек. заболевание впервые при беременности. Около 20% женщин, у которых рано развивается преэклампсия (срок беременности ≤30 недель), особенно с тяжелой протеинурией, имеют ранее нераспознанное хроническое заболевание почек. ^w5

Таблица 1

Стадии хронической болезни почек ^w2

Как физиологические изменения во время беременности влияют на почки?

Почки претерпевают выраженные изменения гемодинамики, почечных канальцев и эндокринной системы. при беременности (рисунок; таблица 2). ^{5 w6} Во время здоровой беременности почки увеличивают выработку эритропоэтин, активный витамин D и ренин. ⁶

Физиологические изменения почек при здоровой беременности

Таблица 2

Физиологические изменения общих показателей почечной функции у здоровых беременность. Значения являются средними (СО) ^{5 w6}

На ранних сроках беременности усиление почечного кровотока приводит к увеличению клубочков степень фильтрации более 50% (рисунок). Гестационная гиперфильтрация сопровождается относительным снижением концентраций креатинина и мочевины сыворотки, поэтому значения считаются нормальными для небеременных людей может быть ненормальным при беременности (таблица 2).В полнокровные почки кажутся крупнее на УЗИ и — в сочетании с почечной лоханкой и дилатация мочеточника — эти нормальные изменения, наблюдаемые при беременности, имитируют отток препятствие. ^w7 Падение альбумина плазмы на 5-10 г / л, повышение сывороточного холестерин и отек на поздних сроках беременности также могут возникать при нормальной беременности, и иногда имитируют нефротический синдром.

Могут ли больные почки переносить нормальные физиологические изменения беременности?

Женщины с хроническим заболеванием почек менее способны производить необходимую адаптацию почек для здоровой беременности.Их неспособность повышать уровень гормонов почек часто приводит к нормохромная нормоцитарная анемия, уменьшение увеличения объема плазмы и витамин D дефицит. ⁶ Гестационный подъем Скорость клубочковой фильтрации снижается у женщин с умеренной почечной недостаточностью и обычно отсутствует у лиц с уровнем креатинина сыворотки выше 200 мкмоль / л. ^{4 7 8} Если преэклампсия развивается, почек матери функция часто еще больше ухудшается, но добавление преренального инсульта, которое уменьшить почечный кровоток, например, послеродовое кровотечение или регулярное использование нестероидный противовоспалительный препарат, может серьезно угрожать почкам матери функция.В таких обстоятельствах следует избегать приема нефротоксических препаратов и беременных женщин. кровообращение восстанавливается при тщательном контроле жидкости, как у женщин с преэклампсией склонны к отеку легких.

Как беременность влияет на функцию почек матери?

Легкая почечная недостаточность (1-2 стадии)

У большинства женщин с хроническим заболеванием почек, которые забеременели, почечная недостаточность легкая. дисфункция и беременность обычно не влияют на прогноз почек (таблица 3).Исследование случай-контроль 360 женщин с первичный гломерулонефрит и легкое нарушение функции почек (креатинин сыворотки <110 мкмоль / л), минимальная протеинурия (<1 г / 24 ч) и отсутствует или хорошо контролируемая артериальная гипертензия до беременности показала, что беременность практически не протекала неблагоприятное влияние на долгосрочную (до 25 лет) функцию почек у матери. ⁹ Иная ситуация с женщинами при умеренной и тяжелой почечной недостаточности.

Таблица 3

Предполагаемое влияние функции почек перед беременностью на исход беременности и материнская функция почек. Значения представляют собой примерный процент от женщины или новорожденные

Почечная недостаточность от умеренной до тяжелой (стадии 3-5)

Небольшие, в основном неконтролируемые ретроспективные исследования показали, что женщины с наихудшая функция почек до беременности подвергаются наибольшему риску ускоренного снижение функции почек при беременности (таблица 3).Существующая ранее протеинурия и гипертония увеличивают это риск. ^{2 4 8 w17 w18} Ретроспективный ряд женщин с хронической болезнью почек (87 беременностей) обнаружили, что у тех, у кого изначально была умеренная почечная недостаточность (креатинин сыворотки 124-168 ммоль / л) имел 40% риск снижения функции почек. во время беременности, которая сохранялась после родов примерно у половины из них затронутый. ³ Однако 13 из 20 женщин при тяжелой почечной недостаточности (креатинин сыворотки> 177 ммоль / л) наблюдалось снижение функции почек в третьем триместре беременности, что сохранялось у большинства женщин и ухудшилась до терминальной стадии почечной недостаточности у семи. ^{3 w1}

Проспективное исследование, оценивающее скорость снижения функции почек у матери во время беременности у 49 женщин с хронической болезнью почек 3-5 ст. беременность подтвердила эти более ранние наблюдения. ² Женщины с оценочной скоростью клубочковой фильтрации <40 мл / мин / 1,73 м ² и протеинурия> 1 г / 24 ч до беременности показали ускоренное снижение функции почек во время беременности. ² Хроническая гипертензия предрасполагает женщин преэклампсии — это может объяснить, почему некоторые женщины с более легкой почечной дисфункцией также есть гестационное снижение почечной функции. ^{2 3} Риск такого снижения снижен при контролируемой гипертонии.

Как хроническая болезнь почек влияет на исход беременности?

Гипертензия у матери, протеинурия и рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей часто сосуществуют у женщин с хроническим заболеванием почек, и трудно сказать, сколько каждый из этих факторов способствует неблагоприятному исходу беременности. Однако кажется что каждый фактор индивидуально и в совокупности пагубно влияет на исход плода. ^{2 , 3 , 4 6 , 7 , 8 w1}

Женщины с тяжелой почечной недостаточностью испытывают наибольшие трудности с зачатием, самый высокий уровень выкидышей и самый плохой исход беременности. ^{1 , 2 , 3 , 4 7 , 8} Степень нарушения функции почек коррелирует с риском неблагоприятного исхода беременности. (таблица 3).

Как следует лечить хроническое заболевание почек во время беременности?

Всех женщин с хроническим заболеванием почек на ранних сроках беременности следует направлять в акушер и другие специалисты, если это необходимо, для планирования последующего дородового ухода. Однако, за некоторыми исключениями, наиболее важные аспекты ведения хронического Заболевания почек во время беременности связаны с лечением связанных с ними клинических проявлений, а скорее чем тип заболевания почек.Регулярное наблюдение за функцией почек у матери (креатинин сыворотки и мочевина сыворотки), артериальное давление, моча в середине потока (при инфекции), протеинурия, а при необходимости — УЗИ (для выявления урологической непроходимости) должны выявить патологические изменения и позволить своевременное вмешательство для оптимизации перинатальный исход и исход почек у матери (таблица 4).

Таблица 4

Уход за женщинами с хронической болезнью почек во время беременности

До беременности

В идеале все женщины с хроническим заболеванием почек должны быть осведомлены о рисках на их долгосрочную функцию почек и на плод до зачатия (таблица 3). Женщины с хроническим заболеванием почек часто страдают аменореей, но все еще могут иногда овулируют и таким образом зачат. Противозачаточные меры, учитывающие клинические сопутствующие заболевания следует принимать тем, кто не хочет становиться беременная.

Фолиевую кислоту 400 мкг в день следует вводить как обычно до зачатия до 12 лет. неделя беременности. Аспирин в низких дозах (50-150 мг / день) следует начинать рано. беременность для снижения риска преэклампсии и улучшения перинатального исход. ¹⁰ Обычные препараты должны быть рассмотрено. Фетотоксические препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II — следует отменить до беременности, если они одинаково эффективные препараты доступны или как только подтверждается беременность, если они считается важным для защиты почек матери функция. ^w22

Во время беременности

Хроническая болезнь почек включает широкий спектр различных состояний и наблюдение во время беременности должно быть адаптировано к тяжести заболевания и его осложнения (таблицы 4, 5). В общем, все клинические и биохимические особенности следует проверять чаще, так как беременность прогрессирует или если изменения указывают на ухудшение функции почек. Специализированная помощь следует начинать на ранних сроках беременности, но большая часть наблюдения за женщинами со стадией 1-2 заболевания могут сделать врачи первичной медико-санитарной помощи.

Таблица 5

Сводка важных моментов, касающихся конкретных заболеваний почек во время беременность

Когда следует привлекать специалистов?

Оптимальное ведение беременных с хроническим заболеванием почек часто включает комбинированная экспертиза специалистов в области акушерства, нефрологии, урологии, фетологии медицина и неонатология.Впечатляющие улучшения перинатального исхода по сравнению с недавними Десятилетия были продиктованы достижениями во всех этих специальностях. ^{2 , 3 , 4 w1} Сонографическая оценка кровотока в маточной артерии через 20-24 недели » беременность может снизить риск более поздней преэклампсии и роста плода ограничение. ^w32 Сложные решения о сроках доставки и управление функцией почек у женщин с трансплантацией почки и системными заболеваниями, такими как поскольку системная красная волчанка и другие васкулиты требуют наличия специалиста управление. ⁶ Урологическая экспертиза необходим для лечения обструктивных нарушений, связанных с почечными камнями, врожденные лоханочно-мочеточниковые аномалии или редкие гестационные обструктивные расстройства. ⁶ Заболевания почек у матери с генетической основой, иногда требуются специалисты по фетальной медицине или генетическая консультация. Наиболее частое наследственное заболевание почек: аутосомно-доминантный поликистоз почки. болезнь передается 50% потомства.

Послеродовой уход

Физиологические изменения беременность исчезнуть. В течение этого времени следует внимательно следить за балансом жидкости, почек. функции, артериального давления и дальнейшего пересмотра медикаментозного лечения. Женщинам, у которых впервые возникла протеинурия, связанная с преэклампсией, следует до исчезновения протеинурии или до постановки диагноза почечной недостаточности. сделал.

Следует поощрять грудное вскармливание у женщин с хроническим заболеванием почек. Информация сбивает с толку, в какой степени некоторые иммунодепрессанты, такие как циклоспорин и такролимус — обнаруживаются в грудном молоке, ^w33 , но преднизолон, азатиоприн и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента практически не обнаруживаются в грудное молоко. До сих пор неясно, являются ли преимущества грудного вскармливания Противодействует абсорбции иммунодепрессантов у новорожденных.Мы обычно поощряем матери, которые хотят кормить грудью, но принимают иммунодепрессанты, чтобы пока ребенок процветает.

Выводы

У беременных женщин с хроническим заболеванием почек обычно отмечается легкая форма почечной недостаточности. дисфункция (1-2 стадии), протекающая без осложнений беременность и хороший почечный исход. Клинические особенности, в частности неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая протеинурия. (> 1 г / 24 ч), а рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей имеют независимый и совокупное негативное влияние на исход беременности.Женщины с умеренным и тяжелые заболевания (3-5 стадии) подвержены наибольшему риску осложнений во время беременности и об ускоренном снижении функции почек. Успешное ведение женщин с хроническое заболевание почек во время беременности требует совместной работы сотрудников первичного звена клиницисты, акушерки, специалисты и пациент. Частый мониторинг простых клинические и биохимические особенности будут определять своевременное вмешательство специалиста для достижения оптимальный исход беременности и сохранение функции почек матери.

Сценарий

Женщина 37 лет с историей рефлюксной нефропатии и рецидивом инфекции мочевыводящих путей, представленные для консультации перед беременностью с сывороткой креатинин 153 мкмоль / л, артериальная гипертензия контролируется рамиприлом 5 мг в день, и протеинурия 1,4 г / 24 ч. Влияние беременности на функцию почек. были объяснены повышенный риск осложнений во время беременности.Она ей посоветовали принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день, и как только она узнала, что беременным прекратить прием рамиприла и начать прием аспирина в низких дозах (75 мг в день) для уменьшения риск преэклампсии.

Она обратилась снова через 18 месяцев на 10 неделе беременности. Ее кровь давление 144/92 мм рт. ст. без антигипертензивных средств, креатинин сыворотки был 136 мкмоль / л, и у нее была бессимптомная инфекция мочевыводящих путей с Кишечная палочка .Инфекция лечилась цефалексин 500 мг три раза в день в течение семи дней и профилактическое средство прием цефалексина 125 мг на ночь продолжали до конца беременности. Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином (эноксапарин 40 мг ежедневно) был начат из-за протромботического эффекта протеинурии (> 1 г / 24 ч) и беременность. На 28 неделе ее артериальное давление было 152/98. мм рт. ст., и она получала нифедипин SR 10 мг два раза в день.В 29 недель ее артериальное давление поднялось до 166/104 мм рт. ст., несмотря на повышенный уровень нифедипина SR 20 мг два раза в день, и ее почечная функция начала ухудшаться (сыворотка креатинин 188 мкмоль / л). Преэклампсия диагностирована по повышению крови. давление, повышение уровня трансаминаз печени (аланинтрансаминаза 147 МЕ / л, аспартаттрансаминазы 96 МЕ / л), и падение количества тромбоцитов (до 82 × 10 ⁹ / л) Рост плода был на пятом центиле и был проверяется с помощью УЗИ каждые две недели после 24 недель беременности.А кесарево сечение было проведено на 30 + 2 неделе из-за признаков внутриутробного развития плода. дистресс и ухудшение материнской преэклампсии и функции почек (сыворотка креатинин 209 мкмоль / л), и родился мальчик весом 1,1 кг.

Шесть месяцев спустя функция почек матери не восстановилась до беременности. уровни (креатинин сыворотки 193 мкмоль / л). Артериальная гипертензия лечилась рамиприлом и нифедипин SR.У ребенка все было хорошо, хотя он был еще мал для возраст.

Примечания

Это одна из серии статей о том, как управлять ранее существовавшее заболевание во время беременности.

Примечания

Авторы: DW и JD внесли свой вклад в исследование и написание этого рукопись.

Финансирование: DW работает в UCLH / UCL и получает часть своей зарплаты от финансирование Центров биомедицинских исследований NIHR Министерства здравоохранения схема.

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Провенанс и экспертная оценка: Введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Ссылки

5. Дэвисон Дж., Бейлис К. Заболевание почек. В: De Swiet M, изд. Медицинские нарушения в акушерской практике. 3-е изд. Оксфорд: Blackwell Science, 1995: 226-305.

6. Уильямс Д. Почечные расстройства. В: Джеймс Д.К., Стир П.Дж., Weiner CP, Gonik B, eds. Беременность высокого риска. Управление параметры. 3-е изд. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс, 2006: 1098-124.

Хроническая болезнь почек при беременности

BMJ.2008 26 января; 336 (7637): 211–215.

Pregnancy Plus

Дэвид Уильямс

¹ Институт женского здоровья, Акушерская больница EGA, Университетский колледж Лондона Больницы, Лондон WC1E 6DH

Джон Дэвисон

² Больница Королевской Виктории и Университет Ньюкасла, Ньюкасл-апон-Тайн

¹ Институт женского здоровья, Акушерская больница EGA, Больницы Университетского колледжа Лондона, Лондон WC1E 6DH

² Больница Королевской Виктории и Университет Ньюкасла, Ньюкасл-апон-Тайн

Дополнительные материалы

[дополнительно: веб-ссылки]

GUID: C2D1F3D8-A6A8-4BCA-8633-2D21FDE59489

GUID: FD606039-8BA5-4A2C-A99B-1AA8D1EB4C23

Беременные с хроническим заболеванием почек плохо адаптируются к увеличению срока беременности в почечном кровотоке. Это может ускорить снижение функции почек и приводят к неблагоприятному исходу беременности

Хроническая болезнь почек часто протекает клинически и биохимически бессимптомно, пока не почечная обесценение развито.Симптомы необычны, пока не снизится скорость клубочковой фильтрации. снижается до <25% от нормы, может быть потеряно более 50% почечной функции прежде, чем креатинин сыворотки поднимется выше 120 мкмоль / л. Женщины, которые забеременели с помощью сыворотки значения креатинина выше 124 мкмоль / л имеют повышенный риск ускоренного снижения функция почек и неблагоприятный исход беременности (см. рамку «Сценарий»). ^{1 , 2 , 3 , 4 w1} При ведении беременных с хроническое заболевание почек, чтобы свести к минимуму неблагоприятное воздействие беременности на почки матери функция и последующее воздействие на плод.

Методы

Доказательства для этого обзора были получены в результате поиска в базах данных Medline и Cochrane, поскольку а также справочные архивы авторов.

Насколько распространено хроническое заболевание почек при беременности?

Хроническая болезнь почек в настоящее время широко классифицируется на пять стадий в соответствии с уровень функции почек (таблица 1). ^w2 Стадии 1 и 2 (нормальная или легкая почечная недостаточность со стойкой альбуминурией) влияют на до 3% женщин детородного возраста (20-39 лет). ^w3 Этапы 3-5 (скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин) поражает примерно одну из 150 женщин детородный возраст, ^w3 , но из-за снижения фертильности и увеличения Показатель преждевременного выкидыша, беременность у этих женщин встречается реже. Исследования хронические заболевания почек во время беременности чаще всего классифицируют женщин на основании значения креатинина в сыворотке крови, но по нашим оценкам, примерно одна из 750 беременностей осложняется этапами 3-5. ^w4 У некоторых женщин обнаруживается хроническая болезнь почек. заболевание впервые при беременности. Около 20% женщин, у которых рано развивается преэклампсия (срок беременности ≤30 недель), особенно с тяжелой протеинурией, имеют ранее нераспознанное хроническое заболевание почек. ^w5

Таблица 1

Стадии хронической болезни почек ^w2

Как физиологические изменения во время беременности влияют на почки?

Почки претерпевают выраженные изменения гемодинамики, почечных канальцев и эндокринной системы. при беременности (рисунок; таблица 2). ^{5 w6} Во время здоровой беременности почки увеличивают выработку эритропоэтин, активный витамин D и ренин. ⁶

Физиологические изменения почек при здоровой беременности

Таблица 2

Физиологические изменения общих показателей почечной функции у здоровых беременность. Значения являются средними (СО) ^{5 w6}

На ранних сроках беременности усиление почечного кровотока приводит к увеличению клубочков степень фильтрации более 50% (рисунок). Гестационная гиперфильтрация сопровождается относительным снижением концентраций креатинина и мочевины сыворотки, поэтому значения считаются нормальными для небеременных людей может быть ненормальным при беременности (таблица 2).В полнокровные почки кажутся крупнее на УЗИ и — в сочетании с почечной лоханкой и дилатация мочеточника — эти нормальные изменения, наблюдаемые при беременности, имитируют отток препятствие. ^w7 Падение альбумина плазмы на 5-10 г / л, повышение сывороточного холестерин и отек на поздних сроках беременности также могут возникать при нормальной беременности, и иногда имитируют нефротический синдром.

Могут ли больные почки переносить нормальные физиологические изменения беременности?

Женщины с хроническим заболеванием почек менее способны производить необходимую адаптацию почек для здоровой беременности.Их неспособность повышать уровень гормонов почек часто приводит к нормохромная нормоцитарная анемия, уменьшение увеличения объема плазмы и витамин D дефицит. ⁶ Гестационный подъем Скорость клубочковой фильтрации снижается у женщин с умеренной почечной недостаточностью и обычно отсутствует у лиц с уровнем креатинина сыворотки выше 200 мкмоль / л. ^{4 7 8} Если преэклампсия развивается, почек матери функция часто еще больше ухудшается, но добавление преренального инсульта, которое уменьшить почечный кровоток, например, послеродовое кровотечение или регулярное использование нестероидный противовоспалительный препарат, может серьезно угрожать почкам матери функция.В таких обстоятельствах следует избегать приема нефротоксических препаратов и беременных женщин. кровообращение восстанавливается при тщательном контроле жидкости, как у женщин с преэклампсией склонны к отеку легких.

Как беременность влияет на функцию почек матери?

Легкая почечная недостаточность (1-2 стадии)

У большинства женщин с хроническим заболеванием почек, которые забеременели, почечная недостаточность легкая. дисфункция и беременность обычно не влияют на прогноз почек (таблица 3).Исследование случай-контроль 360 женщин с первичный гломерулонефрит и легкое нарушение функции почек (креатинин сыворотки <110 мкмоль / л), минимальная протеинурия (<1 г / 24 ч) и отсутствует или хорошо контролируемая артериальная гипертензия до беременности показала, что беременность практически не протекала неблагоприятное влияние на долгосрочную (до 25 лет) функцию почек у матери. ⁹ Иная ситуация с женщинами при умеренной и тяжелой почечной недостаточности.

Таблица 3

Предполагаемое влияние функции почек перед беременностью на исход беременности и материнская функция почек. Значения представляют собой примерный процент от женщины или новорожденные

Почечная недостаточность от умеренной до тяжелой (стадии 3-5)

Небольшие, в основном неконтролируемые ретроспективные исследования показали, что женщины с наихудшая функция почек до беременности подвергаются наибольшему риску ускоренного снижение функции почек при беременности (таблица 3).Существующая ранее протеинурия и гипертония увеличивают это риск. ^{2 4 8 w17 w18} Ретроспективный ряд женщин с хронической болезнью почек (87 беременностей) обнаружили, что у тех, у кого изначально была умеренная почечная недостаточность (креатинин сыворотки 124-168 ммоль / л) имел 40% риск снижения функции почек. во время беременности, которая сохранялась после родов примерно у половины из них затронутый. ³ Однако 13 из 20 женщин при тяжелой почечной недостаточности (креатинин сыворотки> 177 ммоль / л) наблюдалось снижение функции почек в третьем триместре беременности, что сохранялось у большинства женщин и ухудшилась до терминальной стадии почечной недостаточности у семи. ^{3 w1}

Проспективное исследование, оценивающее скорость снижения функции почек у матери во время беременности у 49 женщин с хронической болезнью почек 3-5 ст. беременность подтвердила эти более ранние наблюдения. ² Женщины с оценочной скоростью клубочковой фильтрации <40 мл / мин / 1,73 м ² и протеинурия> 1 г / 24 ч до беременности показали ускоренное снижение функции почек во время беременности. ² Хроническая гипертензия предрасполагает женщин преэклампсии — это может объяснить, почему некоторые женщины с более легкой почечной дисфункцией также есть гестационное снижение почечной функции. ^{2 3} Риск такого снижения снижен при контролируемой гипертонии.

Как хроническая болезнь почек влияет на исход беременности?

Гипертензия у матери, протеинурия и рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей часто сосуществуют у женщин с хроническим заболеванием почек, и трудно сказать, сколько каждый из этих факторов способствует неблагоприятному исходу беременности. Однако кажется что каждый фактор индивидуально и в совокупности пагубно влияет на исход плода. ^{2 , 3 , 4 6 , 7 , 8 w1}

Женщины с тяжелой почечной недостаточностью испытывают наибольшие трудности с зачатием, самый высокий уровень выкидышей и самый плохой исход беременности. ^{1 , 2 , 3 , 4 7 , 8} Степень нарушения функции почек коррелирует с риском неблагоприятного исхода беременности. (таблица 3).

Как следует лечить хроническое заболевание почек во время беременности?

Всех женщин с хроническим заболеванием почек на ранних сроках беременности следует направлять в акушер и другие специалисты, если это необходимо, для планирования последующего дородового ухода. Однако, за некоторыми исключениями, наиболее важные аспекты ведения хронического Заболевания почек во время беременности связаны с лечением связанных с ними клинических проявлений, а скорее чем тип заболевания почек.Регулярное наблюдение за функцией почек у матери (креатинин сыворотки и мочевина сыворотки), артериальное давление, моча в середине потока (при инфекции), протеинурия, а при необходимости — УЗИ (для выявления урологической непроходимости) должны выявить патологические изменения и позволить своевременное вмешательство для оптимизации перинатальный исход и исход почек у матери (таблица 4).

Таблица 4

Уход за женщинами с хронической болезнью почек во время беременности

До беременности

В идеале все женщины с хроническим заболеванием почек должны быть осведомлены о рисках на их долгосрочную функцию почек и на плод до зачатия (таблица 3). Женщины с хроническим заболеванием почек часто страдают аменореей, но все еще могут иногда овулируют и таким образом зачат. Противозачаточные меры, учитывающие клинические сопутствующие заболевания следует принимать тем, кто не хочет становиться беременная.

Фолиевую кислоту 400 мкг в день следует вводить как обычно до зачатия до 12 лет. неделя беременности. Аспирин в низких дозах (50-150 мг / день) следует начинать рано. беременность для снижения риска преэклампсии и улучшения перинатального исход. ¹⁰ Обычные препараты должны быть рассмотрено. Фетотоксические препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II — следует отменить до беременности, если они одинаково эффективные препараты доступны или как только подтверждается беременность, если они считается важным для защиты почек матери функция. ^w22

Во время беременности

Хроническая болезнь почек включает широкий спектр различных состояний и наблюдение во время беременности должно быть адаптировано к тяжести заболевания и его осложнения (таблицы 4, 5). В общем, все клинические и биохимические особенности следует проверять чаще, так как беременность прогрессирует или если изменения указывают на ухудшение функции почек. Специализированная помощь следует начинать на ранних сроках беременности, но большая часть наблюдения за женщинами со стадией 1-2 заболевания могут сделать врачи первичной медико-санитарной помощи.

Таблица 5

Сводка важных моментов, касающихся конкретных заболеваний почек во время беременность

Когда следует привлекать специалистов?

Оптимальное ведение беременных с хроническим заболеванием почек часто включает комбинированная экспертиза специалистов в области акушерства, нефрологии, урологии, фетологии медицина и неонатология.Впечатляющие улучшения перинатального исхода по сравнению с недавними Десятилетия были продиктованы достижениями во всех этих специальностях. ^{2 , 3 , 4 w1} Сонографическая оценка кровотока в маточной артерии через 20-24 недели » беременность может снизить риск более поздней преэклампсии и роста плода ограничение. ^w32 Сложные решения о сроках доставки и управление функцией почек у женщин с трансплантацией почки и системными заболеваниями, такими как поскольку системная красная волчанка и другие васкулиты требуют наличия специалиста управление. ⁶ Урологическая экспертиза необходим для лечения обструктивных нарушений, связанных с почечными камнями, врожденные лоханочно-мочеточниковые аномалии или редкие гестационные обструктивные расстройства. ⁶ Заболевания почек у матери с генетической основой, иногда требуются специалисты по фетальной медицине или генетическая консультация. Наиболее частое наследственное заболевание почек: аутосомно-доминантный поликистоз почки. болезнь передается 50% потомства.

Послеродовой уход

Физиологические изменения беременность исчезнуть. В течение этого времени следует внимательно следить за балансом жидкости, почек. функции, артериального давления и дальнейшего пересмотра медикаментозного лечения. Женщинам, у которых впервые возникла протеинурия, связанная с преэклампсией, следует до исчезновения протеинурии или до постановки диагноза почечной недостаточности. сделал.

Следует поощрять грудное вскармливание у женщин с хроническим заболеванием почек. Информация сбивает с толку, в какой степени некоторые иммунодепрессанты, такие как циклоспорин и такролимус — обнаруживаются в грудном молоке, ^w33 , но преднизолон, азатиоприн и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента практически не обнаруживаются в грудное молоко. До сих пор неясно, являются ли преимущества грудного вскармливания Противодействует абсорбции иммунодепрессантов у новорожденных.Мы обычно поощряем матери, которые хотят кормить грудью, но принимают иммунодепрессанты, чтобы пока ребенок процветает.

Выводы

У беременных женщин с хроническим заболеванием почек обычно отмечается легкая форма почечной недостаточности. дисфункция (1-2 стадии), протекающая без осложнений беременность и хороший почечный исход. Клинические особенности, в частности неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая протеинурия. (> 1 г / 24 ч), а рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей имеют независимый и совокупное негативное влияние на исход беременности.Женщины с умеренным и тяжелые заболевания (3-5 стадии) подвержены наибольшему риску осложнений во время беременности и об ускоренном снижении функции почек. Успешное ведение женщин с хроническое заболевание почек во время беременности требует совместной работы сотрудников первичного звена клиницисты, акушерки, специалисты и пациент. Частый мониторинг простых клинические и биохимические особенности будут определять своевременное вмешательство специалиста для достижения оптимальный исход беременности и сохранение функции почек матери.

Сценарий

Женщина 37 лет с историей рефлюксной нефропатии и рецидивом инфекции мочевыводящих путей, представленные для консультации перед беременностью с сывороткой креатинин 153 мкмоль / л, артериальная гипертензия контролируется рамиприлом 5 мг в день, и протеинурия 1,4 г / 24 ч. Влияние беременности на функцию почек. были объяснены повышенный риск осложнений во время беременности.Она ей посоветовали принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день, и как только она узнала, что беременным прекратить прием рамиприла и начать прием аспирина в низких дозах (75 мг в день) для уменьшения риск преэклампсии.

Она обратилась снова через 18 месяцев на 10 неделе беременности. Ее кровь давление 144/92 мм рт. ст. без антигипертензивных средств, креатинин сыворотки был 136 мкмоль / л, и у нее была бессимптомная инфекция мочевыводящих путей с Кишечная палочка .Инфекция лечилась цефалексин 500 мг три раза в день в течение семи дней и профилактическое средство прием цефалексина 125 мг на ночь продолжали до конца беременности. Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином (эноксапарин 40 мг ежедневно) был начат из-за протромботического эффекта протеинурии (> 1 г / 24 ч) и беременность. На 28 неделе ее артериальное давление было 152/98. мм рт. ст., и она получала нифедипин SR 10 мг два раза в день.В 29 недель ее артериальное давление поднялось до 166/104 мм рт. ст., несмотря на повышенный уровень нифедипина SR 20 мг два раза в день, и ее почечная функция начала ухудшаться (сыворотка креатинин 188 мкмоль / л). Преэклампсия диагностирована по повышению крови. давление, повышение уровня трансаминаз печени (аланинтрансаминаза 147 МЕ / л, аспартаттрансаминазы 96 МЕ / л), и падение количества тромбоцитов (до 82 × 10 ⁹ / л) Рост плода был на пятом центиле и был проверяется с помощью УЗИ каждые две недели после 24 недель беременности.А кесарево сечение было проведено на 30 + 2 неделе из-за признаков внутриутробного развития плода. дистресс и ухудшение материнской преэклампсии и функции почек (сыворотка креатинин 209 мкмоль / л), и родился мальчик весом 1,1 кг.

Шесть месяцев спустя функция почек матери не восстановилась до беременности. уровни (креатинин сыворотки 193 мкмоль / л). Артериальная гипертензия лечилась рамиприлом и нифедипин SR.У ребенка все было хорошо, хотя он был еще мал для возраст.

Примечания

Это одна из серии статей о том, как управлять ранее существовавшее заболевание во время беременности.

Примечания

Авторы: DW и JD внесли свой вклад в исследование и написание этого рукопись.

Финансирование: DW работает в UCLH / UCL и получает часть своей зарплаты от финансирование Центров биомедицинских исследований NIHR Министерства здравоохранения схема.

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Провенанс и экспертная оценка: Введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Ссылки

5. Дэвисон Дж., Бейлис К. Заболевание почек. В: De Swiet M, изд. Медицинские нарушения в акушерской практике. 3-е изд. Оксфорд: Blackwell Science, 1995: 226-305.

6. Уильямс Д. Почечные расстройства. В: Джеймс Д.К., Стир П.Дж., Weiner CP, Gonik B, eds. Беременность высокого риска. Управление параметры. 3-е изд. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс, 2006: 1098-124.

Беременность у женщин с почечной недостаточностью. Да или нет?

Гиппократия.2011 Янв; 15 (Дополнение 1): 8–12.

Медицинский центр Hygeia, Афины, Греция

Abstract

Женщины с почечной недостаточностью, зачать и продолжить беременность, подвергаются значительному риску неблагоприятных исходов для матери и плода. Хотя достижения в дородовой и неонатальной помощи продолжают улучшать эти результаты, риски остаются пропорциональными степени основной почечной дисфункции.

Целью данной статьи является изучение влияния различной степени почечной недостаточности на исход беременности у женщин с хроническим заболеванием почек и предоставление, если возможно, полезных выводов о том, когда и когда женщина страдает хронической болезнью почек (ХБП). , следует решить забеременеть.

В этой статье дается краткий обзор нормальных физиологических изменений функции почек во время беременности и делается попытка прояснить природу и серьезность рисков в условиях хронической почечной недостаточности и терминальной стадии почечной недостаточности, включая пациентов на диализе и реципиентов трансплантатов. .

Ключевые слова: беременность, хроническая болезнь почек, преэклампсия, срок беременности, мертворождение

Беременность и заболевание почек

Заболевания почек во время беременности относительно редки. Изучая доступную литературу, сложно определить точную частоту хронической почечной недостаточности у беременных. В популяционном исследовании беременных женщин с заболеванием почек диагноз заболевания почек до беременности составлял всего 0,03% ¹

Следовательно, кажется разумным сделать вывод, что хроническое заболевание почек во время беременности встречается редко.Например, в 18-летнем обзоре, проведенном больницей Parkland Memorial, было всего 37 женщин, беременность которых осложнялась почечной недостаточностью от умеренной до тяжелой, что составляет приблизительную частоту 2 на 10000 женщин ² .

В более позднем обзоре, проведенном Trevisan и коллегами в 2004 г., распространенность умеренной хронической почечной недостаточности составляла 6 на 10 000 родов в их больнице с 1989 по 1999 г. ³ .

Фишер и его коллеги при обзоре свидетельств о рождении и смерти в Колорадо с 1989 по 2001 год обнаружили 911 рождений от женщин с диагнозом заболевания почек из 747.368 родов при частоте 0,12% (12 на 10.000) ⁴ .

Существует несколько возможных причин, по которым почечная недостаточность редко связана с беременностью. Первым и наиболее распространенным является тот факт, что многие женщины со значительной почечной недостаточностью или почечной недостаточностью либо вышли из детородного возраста, либо бесплодны ^{5 , 6} .

Другой важной причиной может быть неполная отчетность или сбор данных, а также тот факт, что частота легких почечных заболеваний часто не включается во многие из опубликованных рядов.

Указанные показатели могут быть более точно оправданы при использовании классификации хронических заболеваний почек на пять стадий по уровню функции почек (). Стадии 1 и 2 (нормальная или легкая почечная недостаточность со стойкой альбуминурией) затрагивают до 3% женщин детородного возраста (20-39 лет). Стадии 3-5 (скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин) затрагивают около 1% женщин детородного возраста (20-39 лет). 150 женщин детородного возраста, но из-за снижения фертильности и увеличения частоты выкидышей на ранних сроках беременность у этих женщин встречается реже ⁷ .

Таблица 1

Стадии хронического заболевания почек

У большинства беременных женщин с хроническим заболеванием почек наблюдается легкое нарушение функции почек, и беременность обычно не влияет на прогноз почек ().

Таблица 2

Предполагаемое влияние функции почек при беременности на исход беременности и функцию почек матери. Значения представляют собой предполагаемый процент пораженных женщин или новорожденных.

В обзоре Bar et al., Среди 46 беременностей у 38 женщин с хронической почечной недостаточностью 22% имели преэклампсию, 22% преждевременные роды и 13% ограничение роста, тогда как Частота кесарева сечения составила 24% ⁵ .

Низкая частота осложнений в этом обзоре объясняется тем фактом, что почти 90% женщин имели лишь легкую почечную недостаточность. Только 2 (4,4%) новорожденных нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН).

Джонс и Хейслетт обнаружили, что среди 82 беременностей 67 женщин с третьей по пятой стадией функции почек 59% были преждевременными, 37% имели задержку роста плода, 59% перенесли кесарево сечение и выживаемость младенцев составила 93%. ⁹ Юнгерс и его коллеги в своем обзоре 43 беременностей у 30 женщин сообщили о 82% успешности живорождений после исключения абортов в первом триместре ¹⁰ .

Holley и его коллеги в своем исследовании 43 беременностей у 40 женщин сообщили об общей потере беременности 32,6% ¹¹ .

Причина различий в результатах в литературе связана с разной степенью почечной недостаточности и, возможно, различными типами первичного заболевания почек у исследуемых беременных женщин. Наличие гипертонии — важный фактор, указывающий на плохой прогноз исхода беременности. Как указали Линдхеймер и Кац, беременные женщины с минимальным нарушением функции почек и нормальным артериальным давлением имеют более 90% шансов на успешный исход.Более того, маловероятно, что беременность в этой группе повлияет на прогрессирование почечной недостаточности ¹² .

Популяционное исследование, проведенное в Норвегии и включившее 3405 женщин, родивших 5655 одиночек после 11 лет наблюдения, пришло к выводу, что женщины с СКФ 60-89 мл / мин / 1,73 м2 не имеют повышенного риска преэклампсии, малого срока беременности или преждевременных родов. роды, если они не были также гипертониками ¹³ . Существовавшая ранее протеинурия и гипертония увеличивают этот риск. Settler и Cunnigham в обзоре 65 беременностей у 53 бессимптомных женщин со значительной протеинурией (> 500 мг / день) и без известных ранее существовавших заболеваний почек или диабета сообщили, что у 62% наблюдалась почечная дисфункция, а у 40% — хроническая гипертензия ¹⁴ .Они также сообщили, что 93% из 53 беременностей закончились рождением живого новорожденного (исключая аборты), но почти половина родила преждевременно, а четверть имела задержку роста. Важно отметить, что у 205 из 53 женщин, прошедших наблюдение, в среднем через 5 лет почечная недостаточность прогрессировала до терминальной стадии.

Небольшие, в основном неконтролируемые ретроспективные исследования показали, что женщины с наихудшей функцией почек до беременности подвергаются наибольшему риску ускоренного снижения функции почек во время беременности ().

Хроническая гипертензия, преэкламсия, анемия, задержка роста плода и недоношенность являются частыми осложнениями у беременных женщин с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью. Ретроспективная серия женщин с хроническим заболеванием почек (87 беременностей) показала, что у тех, у кого изначально была умеренная почечная недостаточность (сывороточный креатинин 1,5-2,5 мг%), был риск снижения функции почек во время беременности, который сохранялся после рождение примерно у половины пострадавших ⁷ .

В исследовании Каннингема и его коллег было зарегистрировано 37 беременностей, осложненных хроническим заболеванием почек от умеренной (уровень креатинина сыворотки 1,5-2,5 мг%) до тяжелой (уровень креатинина сыворотки более 2,5 мг%). ).Из 26 женщин с умеренным заболеванием почек у 62% была хроническая гипертензия, у 58% была преэклампсия и у 73% была анемия. Более того, у 80% женщин с артериальной гипертензией и умеренным заболеванием почек развилась наложенная преэклампсия, по сравнению с 30% пациентов без гипертонии и умеренной почечной недостаточности ² .

Коэффициент живорождения у этих 26 женщин составил 88%, коэффициент задержки роста плода — 35%, а коэффициент преждевременных родов — 30%. Среди 11 женщин с тяжелой почечной недостаточностью 82% страдали гипертонией, 64% страдали преэклампсией и все (100%) страдали анемией.У этих женщин с тяжелой почечной недостаточностью было 64% ​​живорождений, 43% случаев задержки роста плода и 86% преждевременных родов. Не было зарегистрировано мертворождений у 11 женщин с тяжелой почечной недостаточностью. У шести пациенток с почечной недостаточностью от умеренной до тяжелой степени почечная функция во время беременности ухудшилась на 50%.

Проспективное исследование, оценивающее скорость снижения материнской функции почек у 49 женщин с 3–5 стадиями хронической болезни почек до беременности, подтвердило эти более ранние наблюдения ¹⁰ .У женщин с оценочной скоростью клубочковой фильтрации <40 мл / мин / 1,73 м ² и протеинурией> 1 г / 24 ч до беременности наблюдалось ускоренное снижение функции почек во время беременности ¹⁵ . Хроническая гипертензия предрасполагает женщин к преэклампсии, и это может объяснить почему у некоторых женщин с легким нарушением функции почек также наблюдается гестационное снижение функции почек. Риск такого снижения снижается, если гипертония находится под контролем.

Беременность и диализ

Исход беременностей у женщин, находящихся на диализе, заметно увеличился за последние годы.Окундай и его коллеги представили данные большого реестра беременностей у диализных пациентов. При обследовании 2299 диализных отделений с участием 6230 женщин в возрасте от 14 до 44 лет (1699 перитонеальный диализ и 4531 гемодиализ) они обнаружили 184 беременности (2%), у женщин, которые находились на диализе до зачатия, и у 57 женщин, которые изначально проходили диализ во время беременности. Выживаемость младенцев была лучше (73,6%) у тех женщин, которые начали диализ во время беременности, чем у тех, кто зачал после начала диализа (40,2%) ¹⁶ .

Наблюдалась тенденция к лучшей выживаемости младенцев у женщин, получавших диализ ≥ 20 часов в неделю, и слабая корреляция между количеством часов диализа и гестационным возрастом (p = 0,05). 79% женщин имели некоторую степень гипертонии. , а у 32% было артериальное давление выше 170/110 мм рт. ст. У одиннадцати младенцев были врожденные аномалии, у 11 были долговременные проблемы со здоровьем. Восемьдесят четыре процента младенцев, рожденных женщинами, которые забеременели после начала диализа, были недоношенными.Авторы пришли к выводу, что увеличение времени диализа может улучшить исход, но недоношенность остается основной причиной заболеваемости и, вероятно, способствует высокой частоте долгосрочных медицинских проблем у выжившего младенца ¹⁶ .

В обзоре шести исследований с 1992 по 2002 год диализных пациенток во время беременности Холли и его коллеги сообщили о частоте наступления беременности 1-7% и выживаемости младенцев 30-50% ¹¹ . Показатель самопроизвольных абортов из трех. исследований варьировались от 12% до 46%.Информацию об осложнениях предоставили четыре исследования. Полидрамний присутствовал в 42–79% (три исследования), частота кесаревых родов — от 46% до 53% (два исследования) и гипертония — в 42–79% (три исследования).

Полигидрамнион обычно возникает между 19 и 20 неделями беременности, он связан с максимальной частотой самопроизвольных абортов во втором триместре и с началом преждевременных схваток и родов, а также связан с изменениями функции эпидермиса и почек плода. Было высказано предположение, что кожа плода может действовать как диффузионная мембрана, позволяя расширять пространство внеклеточной жидкости плода до околоплодных вод, вызывая биохимические изменения околоплодных вод ¹⁷ .

Обзор литературы подтверждает теорию о том, что интенсивный диализ дает лучшие результаты в отношении исхода беременности (т.е. живорождения). Однако однозначное заявление о преимуществах или недостатках интенсивного диализа невозможно сделать из-за отсутствия данных о влиянии диализа на исход для матери или плода. Предложенный метод за последнее десятилетие заключался в увеличении частоты диализа и поддержании уровня мочевины в крови <100 мг / мл с целью снижения риска развития полигидрамниона и, следовательно, риска преждевременных родов и преждевременных родов.Было предложено или рекомендовано несколько отчетов о случаях, небольших наблюдений и ретроспективных исследований в поддержку интенсивного диализа (> 20 часов в неделю) у беременных женщин, и результаты показали улучшение материнского исхода, но, как было указано ранее в этой статье, наличие срока беременности (32 недели) и вес при рождении (<1500 г) остается значительно низким ^{16 , 18 — 21} .

Беременность и трансплантация

Трансплантация обычно вызывает потерю фертильности у женщин с терминальной стадией заболевания почек.В таком случае беременность является обычным явлением, которое наступает у 12% женщин детородного возраста ²² . Показатель успешности беременности превышает 90% после первого триместра, и восстановление фертильности менее характерно для женщин, перенесших трансплантацию ближе к концу детородного возраста ⁸ . Первая успешная беременность, о которой сообщалось, произошла у реципиента трансплантата почки от однояйцевой сестры-близнеца, проведенной в 1958 году. С тех пор было зарегистрировано большое количество успешных беременностей у реципиентов почечного трансплантата ^{24 — 26} .

Три самых важных регистра, касающихся беременности у реципиентов трансплантата, включают Национальный регистр трансплантологии США (NTPR), добровольный регистр, инициированный в 1991 году, который опирается на центр трансплантации пациентов, сообщающий о себе ²⁷ , Регистр Соединенного Королевства (UKTPR) который собрал информацию о большинстве отделений трансплантологии в Соединенном Королевстве с 1997 по 2002 год ²⁸ , а также в Реестре Европейской ассоциации диализа и трансплантологии, который собрал информацию о результатах из европейских стран ²⁹ .

В ретроспективном анализе, проведенном Лондонской школой медицины Королевского Фри и Университетского колледжа, Томсон BC и его коллеги выявили все беременности у их реципиентов трансплантата в период с 1976 по 2001 год. Из 48 беременностей при 24 трансплантатах 32 (68%) закончились рождением живого в том числе одна беременность двойней. Акушерские и материнские исходы зарегистрированы в ²⁶ . Авторы сравнили свои результаты исходов новорожденных и беременностей () с результатами NTPR и UKTPR, и их обсуждение подчеркивает решающую роль предпеременных беременностей в отказе почечного трансплантата.При уровне креатинина сыворотки> 1,5 мг / дл исход беременности связан с акушерскими осложнениями. Однако недавний анализ, проведенный Университетом Британской Колумбии в Ванкувере, показывает, что частота беременностей у реципиентов почки заметно ниже, чем у населения в целом, а частота живорождений у реципиентов трансплантата почки также намного ниже, чем предполагалось ранее. В этом наблюдательном исследовании Джилл Дж. И его коллеги обнаружили, что среди 16195 женщин-реципиентов почек в возрасте 15-45 лет в Соединенных Штатах в период с 1990 по 2003 год частота беременностей составляла 33 на тысячу и постепенно снижалась с 59 в 1990 году до 20 в 2000 году.Частота наступления беременности у реципиентов почечного трансплантата была заметно ниже и снижалась быстрее, чем сообщалось в американском населении за тот же период. Коэффициент живорождения в период с 1990 по 2003 год составлял 19 на тысячу женщин-реципиентов трансплантата и снижался параллельно с частотой наступления беременности. Коэффициент живорождения был значительно ниже, чем зарегистрированный в добровольных регистрах реципиентов трансплантата, а доля беременностей, приводящих к неожиданной потере плода, со временем увеличивалась. Гилл и др. Пришли к выводу, что причины низкой рождаемости неясны и требуют дальнейшего изучения, и добавили, почему частота беременностей снизилась, и их следует продолжить в будущих исследованиях ³⁰ .

Таблица 3

Неонатальные исходы RFH, UKTPR и NTPR 2001

Таблица 4

Сравнительные результаты и данные RFH, UKTPR и NTPR 2001

Отчет конференции AST Consensus по репродуктивным вопросам и Трансплантация заявляют, что существует много неопределенностей, включая риск, который беременность представляет для трансплантата, самой пациентки и долгосрочные риски для плода. Также неясно, как лучше всего модифицировать иммунодепрессанты или лечить отторжение во время беременности, особенно в свете новых доступных средств, безопасность которых не установлена. ^{31 , 32} .

Выводы

Уровень почечной недостаточности более важен, чем тип почечной недостаточности для прогнозирования исхода беременности. Женщины с хроническим заболеванием почек и легкой почечной недостаточностью (стадии 1-2) с нормальным или контролируемым артериальным давлением имеют протекающую без осложнений беременность и хороший почечный исход. Наличие неконтролируемой артериальной гипертензии и протеинурии (> 500 мг / день) пагубно влияет на исход беременности. Женщины с заболеванием почек средней и тяжелой степени подвержены более высокому риску осложнений во время беременности.Наличие одной или обеих артериальной гипертензии или протеинурии в этой группе предрасполагает к плохому исходу для матери и плода и ускоренному снижению почечной функции. Вероятность выживания ребенка в результате беременности у диализных пациентов выше, чем наблюдалось ранее. Увеличение времени диализа снижает частоту материнских осложнений и улучшает исход, но недоношенность остается основной причиной заболеваемости и способствует высокой частоте долгосрочных медицинских проблем у выживших младенцев.Реципиенты трансплантата почки зачатие уже более 50 лет, и результаты, полученные на основе ограниченных данных, касающихся краткосрочных и долгосрочных результатов для матери и ребенка, кажутся противоречивыми. Дальнейшие ретроспективные исследования необходимо оценить, чтобы обосновать рекомендации по лечению и дать рекомендации будущим родителям.

Ссылки

Беременность у женщин с почечной недостаточностью. Да или нет?

Гиппократия.2011 Янв; 15 (Дополнение 1): 8–12.

Медицинский центр Hygeia, Афины, Греция

Abstract

Женщины с почечной недостаточностью, зачать и продолжить беременность, подвергаются значительному риску неблагоприятных исходов для матери и плода. Хотя достижения в дородовой и неонатальной помощи продолжают улучшать эти результаты, риски остаются пропорциональными степени основной почечной дисфункции.

Целью данной статьи является изучение влияния различной степени почечной недостаточности на исход беременности у женщин с хроническим заболеванием почек и предоставление, если возможно, полезных выводов о том, когда и когда женщина страдает хронической болезнью почек (ХБП). , следует решить забеременеть.

В этой статье дается краткий обзор нормальных физиологических изменений функции почек во время беременности и делается попытка прояснить природу и серьезность рисков в условиях хронической почечной недостаточности и терминальной стадии почечной недостаточности, включая пациентов на диализе и реципиентов трансплантатов. .

Ключевые слова: беременность, хроническая болезнь почек, преэклампсия, срок беременности, мертворождение

Беременность и заболевание почек

Заболевания почек во время беременности относительно редки. Изучая доступную литературу, сложно определить точную частоту хронической почечной недостаточности у беременных. В популяционном исследовании беременных женщин с заболеванием почек диагноз заболевания почек до беременности составлял всего 0,03% ¹

Следовательно, кажется разумным сделать вывод, что хроническое заболевание почек во время беременности встречается редко.Например, в 18-летнем обзоре, проведенном больницей Parkland Memorial, было всего 37 женщин, беременность которых осложнялась почечной недостаточностью от умеренной до тяжелой, что составляет приблизительную частоту 2 на 10000 женщин ² .

В более позднем обзоре, проведенном Trevisan и коллегами в 2004 г., распространенность умеренной хронической почечной недостаточности составляла 6 на 10 000 родов в их больнице с 1989 по 1999 г. ³ .

Фишер и его коллеги при обзоре свидетельств о рождении и смерти в Колорадо с 1989 по 2001 год обнаружили 911 рождений от женщин с диагнозом заболевания почек из 747.368 родов при частоте 0,12% (12 на 10.000) ⁴ .

Существует несколько возможных причин, по которым почечная недостаточность редко связана с беременностью. Первым и наиболее распространенным является тот факт, что многие женщины со значительной почечной недостаточностью или почечной недостаточностью либо вышли из детородного возраста, либо бесплодны ^{5 , 6} .

Другой важной причиной может быть неполная отчетность или сбор данных, а также тот факт, что частота легких почечных заболеваний часто не включается во многие из опубликованных рядов.

Указанные показатели могут быть более точно оправданы при использовании классификации хронических заболеваний почек на пять стадий по уровню функции почек (). Стадии 1 и 2 (нормальная или легкая почечная недостаточность со стойкой альбуминурией) затрагивают до 3% женщин детородного возраста (20-39 лет). Стадии 3-5 (скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин) затрагивают около 1% женщин детородного возраста (20-39 лет). 150 женщин детородного возраста, но из-за снижения фертильности и увеличения частоты выкидышей на ранних сроках беременность у этих женщин встречается реже ⁷ .

Таблица 1

Стадии хронического заболевания почек

У большинства беременных женщин с хроническим заболеванием почек наблюдается легкое нарушение функции почек, и беременность обычно не влияет на прогноз почек ().

Таблица 2

Предполагаемое влияние функции почек при беременности на исход беременности и функцию почек матери. Значения представляют собой предполагаемый процент пораженных женщин или новорожденных.

В обзоре Bar et al., Среди 46 беременностей у 38 женщин с хронической почечной недостаточностью 22% имели преэклампсию, 22% преждевременные роды и 13% ограничение роста, тогда как Частота кесарева сечения составила 24% ⁵ .

Низкая частота осложнений в этом обзоре объясняется тем фактом, что почти 90% женщин имели лишь легкую почечную недостаточность. Только 2 (4,4%) новорожденных нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН).

Джонс и Хейслетт обнаружили, что среди 82 беременностей 67 женщин с третьей по пятой стадией функции почек 59% были преждевременными, 37% имели задержку роста плода, 59% перенесли кесарево сечение и выживаемость младенцев составила 93%. ⁹ Юнгерс и его коллеги в своем обзоре 43 беременностей у 30 женщин сообщили о 82% успешности живорождений после исключения абортов в первом триместре ¹⁰ .

Holley и его коллеги в своем исследовании 43 беременностей у 40 женщин сообщили об общей потере беременности 32,6% ¹¹ .

Причина различий в результатах в литературе связана с разной степенью почечной недостаточности и, возможно, различными типами первичного заболевания почек у исследуемых беременных женщин. Наличие гипертонии — важный фактор, указывающий на плохой прогноз исхода беременности. Как указали Линдхеймер и Кац, беременные женщины с минимальным нарушением функции почек и нормальным артериальным давлением имеют более 90% шансов на успешный исход.Более того, маловероятно, что беременность в этой группе повлияет на прогрессирование почечной недостаточности ¹² .

Популяционное исследование, проведенное в Норвегии и включившее 3405 женщин, родивших 5655 одиночек после 11 лет наблюдения, пришло к выводу, что женщины с СКФ 60-89 мл / мин / 1,73 м2 не имеют повышенного риска преэклампсии, малого срока беременности или преждевременных родов. роды, если они не были также гипертониками ¹³ . Существовавшая ранее протеинурия и гипертония увеличивают этот риск. Settler и Cunnigham в обзоре 65 беременностей у 53 бессимптомных женщин со значительной протеинурией (> 500 мг / день) и без известных ранее существовавших заболеваний почек или диабета сообщили, что у 62% наблюдалась почечная дисфункция, а у 40% — хроническая гипертензия ¹⁴ .Они также сообщили, что 93% из 53 беременностей закончились рождением живого новорожденного (исключая аборты), но почти половина родила преждевременно, а четверть имела задержку роста. Важно отметить, что у 205 из 53 женщин, прошедших наблюдение, в среднем через 5 лет почечная недостаточность прогрессировала до терминальной стадии.

Небольшие, в основном неконтролируемые ретроспективные исследования показали, что женщины с наихудшей функцией почек до беременности подвергаются наибольшему риску ускоренного снижения функции почек во время беременности ().

Хроническая гипертензия, преэкламсия, анемия, задержка роста плода и недоношенность являются частыми осложнениями у беременных женщин с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью. Ретроспективная серия женщин с хроническим заболеванием почек (87 беременностей) показала, что у тех, у кого изначально была умеренная почечная недостаточность (сывороточный креатинин 1,5-2,5 мг%), был риск снижения функции почек во время беременности, который сохранялся после рождение примерно у половины пострадавших ⁷ .

В исследовании Каннингема и его коллег было зарегистрировано 37 беременностей, осложненных хроническим заболеванием почек от умеренной (уровень креатинина сыворотки 1,5-2,5 мг%) до тяжелой (уровень креатинина сыворотки более 2,5 мг%). ).Из 26 женщин с умеренным заболеванием почек у 62% была хроническая гипертензия, у 58% была преэклампсия и у 73% была анемия. Более того, у 80% женщин с артериальной гипертензией и умеренным заболеванием почек развилась наложенная преэклампсия, по сравнению с 30% пациентов без гипертонии и умеренной почечной недостаточности ² .

Коэффициент живорождения у этих 26 женщин составил 88%, коэффициент задержки роста плода — 35%, а коэффициент преждевременных родов — 30%. Среди 11 женщин с тяжелой почечной недостаточностью 82% страдали гипертонией, 64% страдали преэклампсией и все (100%) страдали анемией.У этих женщин с тяжелой почечной недостаточностью было 64% ​​живорождений, 43% случаев задержки роста плода и 86% преждевременных родов. Не было зарегистрировано мертворождений у 11 женщин с тяжелой почечной недостаточностью. У шести пациенток с почечной недостаточностью от умеренной до тяжелой степени почечная функция во время беременности ухудшилась на 50%.

Проспективное исследование, оценивающее скорость снижения материнской функции почек у 49 женщин с 3–5 стадиями хронической болезни почек до беременности, подтвердило эти более ранние наблюдения ¹⁰ .У женщин с оценочной скоростью клубочковой фильтрации <40 мл / мин / 1,73 м ² и протеинурией> 1 г / 24 ч до беременности наблюдалось ускоренное снижение функции почек во время беременности ¹⁵ . Хроническая гипертензия предрасполагает женщин к преэклампсии, и это может объяснить почему у некоторых женщин с легким нарушением функции почек также наблюдается гестационное снижение функции почек. Риск такого снижения снижается, если гипертония находится под контролем.

Беременность и диализ

Исход беременностей у женщин, находящихся на диализе, заметно увеличился за последние годы.Окундай и его коллеги представили данные большого реестра беременностей у диализных пациентов. При обследовании 2299 диализных отделений с участием 6230 женщин в возрасте от 14 до 44 лет (1699 перитонеальный диализ и 4531 гемодиализ) они обнаружили 184 беременности (2%), у женщин, которые находились на диализе до зачатия, и у 57 женщин, которые изначально проходили диализ во время беременности. Выживаемость младенцев была лучше (73,6%) у тех женщин, которые начали диализ во время беременности, чем у тех, кто зачал после начала диализа (40,2%) ¹⁶ .

Наблюдалась тенденция к лучшей выживаемости младенцев у женщин, получавших диализ ≥ 20 часов в неделю, и слабая корреляция между количеством часов диализа и гестационным возрастом (p = 0,05). 79% женщин имели некоторую степень гипертонии. , а у 32% было артериальное давление выше 170/110 мм рт. ст. У одиннадцати младенцев были врожденные аномалии, у 11 были долговременные проблемы со здоровьем. Восемьдесят четыре процента младенцев, рожденных женщинами, которые забеременели после начала диализа, были недоношенными.Авторы пришли к выводу, что увеличение времени диализа может улучшить исход, но недоношенность остается основной причиной заболеваемости и, вероятно, способствует высокой частоте долгосрочных медицинских проблем у выжившего младенца ¹⁶ .

В обзоре шести исследований с 1992 по 2002 год диализных пациенток во время беременности Холли и его коллеги сообщили о частоте наступления беременности 1-7% и выживаемости младенцев 30-50% ¹¹ . Показатель самопроизвольных абортов из трех. исследований варьировались от 12% до 46%.Информацию об осложнениях предоставили четыре исследования. Полидрамний присутствовал в 42–79% (три исследования), частота кесаревых родов — от 46% до 53% (два исследования) и гипертония — в 42–79% (три исследования).

Полигидрамнион обычно возникает между 19 и 20 неделями беременности, он связан с максимальной частотой самопроизвольных абортов во втором триместре и с началом преждевременных схваток и родов, а также связан с изменениями функции эпидермиса и почек плода. Было высказано предположение, что кожа плода может действовать как диффузионная мембрана, позволяя расширять пространство внеклеточной жидкости плода до околоплодных вод, вызывая биохимические изменения околоплодных вод ¹⁷ .

Обзор литературы подтверждает теорию о том, что интенсивный диализ дает лучшие результаты в отношении исхода беременности (т.е. живорождения). Однако однозначное заявление о преимуществах или недостатках интенсивного диализа невозможно сделать из-за отсутствия данных о влиянии диализа на исход для матери или плода. Предложенный метод за последнее десятилетие заключался в увеличении частоты диализа и поддержании уровня мочевины в крови <100 мг / мл с целью снижения риска развития полигидрамниона и, следовательно, риска преждевременных родов и преждевременных родов.Было предложено или рекомендовано несколько отчетов о случаях, небольших наблюдений и ретроспективных исследований в поддержку интенсивного диализа (> 20 часов в неделю) у беременных женщин, и результаты показали улучшение материнского исхода, но, как было указано ранее в этой статье, наличие срока беременности (32 недели) и вес при рождении (<1500 г) остается значительно низким ^{16 , 18 — 21} .

Беременность и трансплантация

Трансплантация обычно вызывает потерю фертильности у женщин с терминальной стадией заболевания почек.В таком случае беременность является обычным явлением, которое наступает у 12% женщин детородного возраста ²² . Показатель успешности беременности превышает 90% после первого триместра, и восстановление фертильности менее характерно для женщин, перенесших трансплантацию ближе к концу детородного возраста ⁸ . Первая успешная беременность, о которой сообщалось, произошла у реципиента трансплантата почки от однояйцевой сестры-близнеца, проведенной в 1958 году. С тех пор было зарегистрировано большое количество успешных беременностей у реципиентов почечного трансплантата ^{24 — 26} .

Три самых важных регистра, касающихся беременности у реципиентов трансплантата, включают Национальный регистр трансплантологии США (NTPR), добровольный регистр, инициированный в 1991 году, который опирается на центр трансплантации пациентов, сообщающий о себе ²⁷ , Регистр Соединенного Королевства (UKTPR) который собрал информацию о большинстве отделений трансплантологии в Соединенном Королевстве с 1997 по 2002 год ²⁸ , а также в Реестре Европейской ассоциации диализа и трансплантологии, который собрал информацию о результатах из европейских стран ²⁹ .

В ретроспективном анализе, проведенном Лондонской школой медицины Королевского Фри и Университетского колледжа, Томсон BC и его коллеги выявили все беременности у их реципиентов трансплантата в период с 1976 по 2001 год. Из 48 беременностей при 24 трансплантатах 32 (68%) закончились рождением живого в том числе одна беременность двойней. Акушерские и материнские исходы зарегистрированы в ²⁶ . Авторы сравнили свои результаты исходов новорожденных и беременностей () с результатами NTPR и UKTPR, и их обсуждение подчеркивает решающую роль предпеременных беременностей в отказе почечного трансплантата.При уровне креатинина сыворотки> 1,5 мг / дл исход беременности связан с акушерскими осложнениями. Однако недавний анализ, проведенный Университетом Британской Колумбии в Ванкувере, показывает, что частота беременностей у реципиентов почки заметно ниже, чем у населения в целом, а частота живорождений у реципиентов трансплантата почки также намного ниже, чем предполагалось ранее. В этом наблюдательном исследовании Джилл Дж. И его коллеги обнаружили, что среди 16195 женщин-реципиентов почек в возрасте 15-45 лет в Соединенных Штатах в период с 1990 по 2003 год частота беременностей составляла 33 на тысячу и постепенно снижалась с 59 в 1990 году до 20 в 2000 году.Частота наступления беременности у реципиентов почечного трансплантата была заметно ниже и снижалась быстрее, чем сообщалось в американском населении за тот же период. Коэффициент живорождения в период с 1990 по 2003 год составлял 19 на тысячу женщин-реципиентов трансплантата и снижался параллельно с частотой наступления беременности. Коэффициент живорождения был значительно ниже, чем зарегистрированный в добровольных регистрах реципиентов трансплантата, а доля беременностей, приводящих к неожиданной потере плода, со временем увеличивалась. Гилл и др. Пришли к выводу, что причины низкой рождаемости неясны и требуют дальнейшего изучения, и добавили, почему частота беременностей снизилась, и их следует продолжить в будущих исследованиях ³⁰ .

Таблица 3

Неонатальные исходы RFH, UKTPR и NTPR 2001

Таблица 4

Сравнительные результаты и данные RFH, UKTPR и NTPR 2001

Отчет конференции AST Consensus по репродуктивным вопросам и Трансплантация заявляют, что существует много неопределенностей, включая риск, который беременность представляет для трансплантата, самой пациентки и долгосрочные риски для плода. Также неясно, как лучше всего модифицировать иммунодепрессанты или лечить отторжение во время беременности, особенно в свете новых доступных средств, безопасность которых не установлена. ^{31 , 32} .

Выводы

Уровень почечной недостаточности более важен, чем тип почечной недостаточности для прогнозирования исхода беременности. Женщины с хроническим заболеванием почек и легкой почечной недостаточностью (стадии 1-2) с нормальным или контролируемым артериальным давлением имеют протекающую без осложнений беременность и хороший почечный исход. Наличие неконтролируемой артериальной гипертензии и протеинурии (> 500 мг / день) пагубно влияет на исход беременности. Женщины с заболеванием почек средней и тяжелой степени подвержены более высокому риску осложнений во время беременности.Наличие одной или обеих артериальной гипертензии или протеинурии в этой группе предрасполагает к плохому исходу для матери и плода и ускоренному снижению почечной функции. Вероятность выживания ребенка в результате беременности у диализных пациентов выше, чем наблюдалось ранее. Увеличение времени диализа снижает частоту материнских осложнений и улучшает исход, но недоношенность остается основной причиной заболеваемости и способствует высокой частоте долгосрочных медицинских проблем у выживших младенцев.Реципиенты трансплантата почки зачатие уже более 50 лет, и результаты, полученные на основе ограниченных данных, касающихся краткосрочных и долгосрочных результатов для матери и ребенка, кажутся противоречивыми. Дальнейшие ретроспективные исследования необходимо оценить, чтобы обосновать рекомендации по лечению и дать рекомендации будущим родителям.

Ссылки

Заболевание почек и беременность | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Заметное улучшение материнских и перинатальных исходов беременностей, осложненных почечной недостаточностью, произошло в течение последних 40–50 лет.Понимание процессов заболевания и улучшения в акушерской помощи с более успешным и ранним вмешательством привели к улучшенным результатам. Нарушения со стороны почек во время беременности могут варьироваться от бессимптомной бактериурии до терминальной стадии почечной недостаточности, требующей диализа, и на все это влияют физиологические изменения беременности. Женщины, у которых есть заболевание почек легкой или средней степени тяжести или перенесшие трансплантацию почки, теперь бросают вызов акушерам и нефрологам с беременностью. Таким образом, эти врачи должны понимать заболевания почек и их влияние на беременность и наоборот.В этой главе рассматривается физиология почечных изменений во время беременности и дается краткое изложение почечных нарушений.

ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Анатомические изменения мочевыводящих путей начинаются в первом триместре беременности и могут сохраняться до 16 недель после родов. Эти изменения включают расширение почечных чашечек, лоханок и мочеточников, а также снижение перистальтической активности мочеточника. Их точная этиология неизвестна, но может быть объяснена комбинацией механических и гормональных факторов. ¹ Расширение мочеточника обычно более заметно справа вследствие правовращения беременной матки. Кроме того, снижается перистальтика мочеточника и увеличивается объем остаточной мочи по сравнению с небеременным состоянием. Эти факторы предрасполагают к застою мочи и повышенному риску инфицирования.

Большая часть данных, касающихся влияния беременности на почечную гемодинамику, получена в результате небольших исследований, измерения в которых показывают значительные индивидуальные различия.Ауторегуляция поддерживает почечный кровоток на относительно постоянном уровне, несмотря на значительные колебания перфузионного давления (среднего давления в почечной артерии). Почечный кровоток обычно оценивают по клиренсу аминогиппурата p , который измеряет эффективный почечный плазменный кровоток (ERPF). ERPF значительно увеличивается во время беременности. Он достигает пика прироста в середине триместра от 50% до 85%, а затем демонстрирует небольшое снижение в течение третьего триместра, не связанное с осанкой. На ERPF и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) во время беременности заметно влияет осанка, она максимальна, когда беременная женщина лежит на боку. ² Нормальная беременность связана с увеличением объема плазмы и увеличением СКФ на 40–65% (измеряется по клиренсу инулина) и снижением СКФ примерно на 15–20% в конце третьего триместра. ^{1 , 3} Механизмы, ответственные за увеличение СКФ, объема плазмы и скорости потока плазмы в почках, неизвестны. Оксид азота, эндотелин и релаксин могут играть роль в вазодилатации почек при беременности человека. ¹ Изменения анатомии почек, гемодинамики и функции канальцев перечислены в таблице 1.

Таблица 1. Физиологические изменения при беременности

Почечный

Увеличение размера и объема почек
Увеличение размеров клубочков?
Расширение собирательной системы
Измененная пористость клубочковой мембраны
Гипертрофия гладких мышц мочеточника
Гиперплазия соединительной ткани мочеточника

Почечная гемодинамика

40–65% увеличение СКФ на 85% во втором триместре
почек 50–50
Снижение почечного сосудистого сопротивления
Начальное снижение фильтрационной фракции
Повышение СКФ
Гиперфильтрация глюкозы и других сахаров, аминокислот, белков и водорастворимых витаминов
Повышение клиренса уратов и креатинина
Устойчивость к калийурезу
Положительный баланс натрия

Сердечно-сосудистая система

Повышенный сердечный выброс уже на 5 неделе беременности
Снижение системного сосудистого сопротивления
Снижение артериального давления до середины беременности; после этого повышается

Объемный гемостаз

Снижение осмоляльности плазмы на 10 мОсм / кг (нижний предел на 10 неделе беременности)
Регулировка осмоляльности плазмы в узком диапазоне
Повышение общего содержания воды в организме не менее 6.5 л в срок
Увеличение объема плазмы на 40–50%
Снижение альбумина в плазме

Кислотно-щелочной баланс

Легкий респираторный алкалоз
Снижение иона водорода в сыворотке
Повышение pH крови 7,42–7,44
Снижение P CO ₂ (18–22 мЭкв / л)
Повышенная реабсорбция бикарбонатов

Гормональный

Пониженный осмотический порог секреции вазопрессина и жажды
Повышенный метаболический клиренс
Повышенный уровень циркулирующих гормонов
Повышенный уровень циркулирующих
гормонов вазопрессина минералокортикоиды, альдостерон и дезоксикортикостерон
Повышение субстрата ренина в плазме и активности PRA
Повышение уровня сывороточного натрийуретического пептида
Повышение почечной экскреции калликрена

СКФ, скорость клубочковой фильтрации.

ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕЧНИКОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Тесты функции почек во время беременности должны интерпретироваться в зависимости от изменений объема плазмы, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, которые обычно происходят при приближении беременности. Многие из часто используемых функциональных тестов дают более низкие результаты во время беременности, чем в небеременном состоянии. Следовательно, значения, которые можно рассматривать как нормальные в небеременном состоянии, вполне могут указывать на нарушение функции почек во время беременности.

Уровни мочевой кислоты, азота мочевины крови (АМК) и креатинина сыворотки являются приблизительными показателями функции почек. При беременности уровень мочевой кислоты в плазме обычно уменьшается на 25% в первом триместре и увеличивается в третьем триместре. Верхние пределы нормы уровня мочевой кислоты в плазме при беременности составляют от 5 до 5,5 мг / дл. ⁴ Уровни зависят от расы, многоплодной беременности и времени суток, при этом уровни выше утром. Показатель почечной фильтрации, АМК обычно снижается с уровня 12 мг / дл у небеременных (4.От 3 ммоль / л) до 9 мг / дл (3,2 ммоль / л), а уровень креатинина в плазме снижается со среднего значения 0,7 мг / дл (62 ммоль / л) для небеременных женщин до 0,5 мг / дл (44 ммоль / л). ¹ Если уровень креатинина в плазме превышает 0,80 мг / дл (80 ммоль / л) или АМК превышает 14 мг / дл на любом этапе беременности, следует заподозрить почечную дисфункцию и провести более подробное исследование.

Почки и печень влияют на уровень мочевины в сыворотке. Печень синтезирует мочевину, на которую влияют потребление белка, метаболизм и функция печени.Реабсорбция мочевины осуществляется почками и зависит от гидратации. Следовательно, функция почек может быть нормальной при наличии аномального АМК или аномальной при наличии нормального АМК. Кроме того, функция почек должна снизиться, по крайней мере, на 50%, прежде чем уровень азота мочевины или креатинина станет ненормальным, когда станут очевидными клинические признаки почечной недостаточности (рис. 1 и 2).

24-часовой клиренс креатинина является лучшим клиническим показателем СКФ. К 8 неделе беременности клиренс креатинина обычно увеличивается на 45% и остается повышенным во втором триместре. В последние недели беременности клиренс креатинина обычно снижается почти до уровня небеременных.

Может возникнуть ошибка измерения клиренса креатинина у беременной женщины; наиболее распространенный тип ошибки — неполный 24-часовой сбор мочи. Точный сбор мочи во время беременности особенно затруднен, поскольку значительные объемы мочи могут оставаться в расширенной системе сбора мочи. Чтобы избежать этой ошибки, пациенты должны быть хорошо гидратированы и должны отдыхать на левом боку в течение 1 часа перед началом и завершением 24-часового сбора мочи. ¹ Кроме того, секреторный компонент экскреции креатинина увеличивается при умеренной почечной недостаточности, а скорость клиренса креатинина имеет тенденцию к завышению СКФ.Несмотря на эти проблемы, клиренс креатинина по-прежнему остается наиболее полезным показателем СКФ в клинической практике.

Общий анализ мочи во время беременности практически не меняется. Однако многие переменные могут повлиять на результаты. Нормальные почки должны быть способны концентрировать мочу до удельного веса 1,026 или более и разжижать мочу до значения менее 1,005. Во время беременности осанка влияет на концентрацию и удельный вес мочи. Моча имеет тенденцию быть более разбавленной после сохранения левого бокового положения по сравнению с вертикальным положением. ² Моча должна быть комнатной температуры, чтобы щупы были надежными. Воздухо-измерительные полоски дают ложноположительные результаты по глюкозе и ложноотрицательные результаты по крови. ⁵ Ошибка наблюдения и тренировка также влияют на чувствительность прогнозирования протеинурии с помощью индикаторной полоски. ⁶ Saudan et al. ⁷ показали, что использование автоматического прибора для анализа мочи для обнаружения протеинурии снижает частоту ложноположительных результатов. Протеинурия, диагностированная с помощью тест-полоски, должна быть подтверждена 24-часовой мочой.

Метод сбора очень важен при сборе образца мочи. Женщине трудно самостоятельно получить удовлетворительный чистый образец мочи, особенно когда она находится на очень долгом сроке беременности. Кроме того, перед гинекологическим обследованием необходимо собрать образец; он может быть получен исследователем, когда пациент находится в положении для дорсальной литотомии.

Диагностика почечной недостаточности во время беременности должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и проведения тщательного медицинского обследования.Особое внимание следует уделять любым заболеваниям почек, протеинурии, гипертонии, коллагеновым сосудистым заболеваниям или глюкозурии в анамнезе, поражающим пациента или его близких родственников. Физикальное обследование включает осмотр глазного дна. Признаки уремии обычно являются поздним признаком естественного прогрессирования почечной недостаточности и указывают на значительную дисфункцию.

Лабораторное исследование начинается с анализа мочи на белок, глюкозу, кетоны, удельный вес и осадок.Глюкозурию обычно выявляют с помощью индикаторной полоски, пропитанной глюкозооксидазой. Во время беременности наиболее частыми причинами стойкого содержания глюкозы в моче являются физиологическая глюкозурия при беременности и диабет. Однако следует учитывать возможность первичного заболевания почек с почечной глюкозурией. При обычном скрининге протеинурии используется индикаторная полоска, чувствительная к альбумину. У пяти процентов здоровых взрослых проявляется постуральная протеинурия — доброкачественное состояние; это можно исключить, сравнив уровень белка в первой мочеиспускании с образцом, полученным после того, как женщина находилась в вертикальном положении в течение нескольких часов.Ложноположительные результаты по белку могут быть связаны с концентрированной мочой, большим количеством лейкоцитов в моче или вагинальными выделениями с эпителиальными клетками. Повышенная температура, стресс и физические упражнения также могут вызывать преходящую протеинурию.

Протеинурию во время беременности следует оценивать с помощью 24-часового сбора мочи и не следует рассматривать как патологию, пока она не превысит 300-500 мг за 24 часа. ¹ Хигби и соавторы ⁸ показали, что верхний предел нормы составляет 260 мг для белка в моче и 29 мг для альбумина за 24-часовой период.Оба увеличились после 20 недель беременности. Исследования показали, что сбор мочи за 2 или 12 часов коррелирует с клиренсом креатинина и белком, измеренными в 24-часовом образце. ^{9 , 10} Evans et al. ⁹ рассчитали общий белок, используя соотношение белок / креатинин в 2-часовой группе, и сравнили результаты с 24-часовой мочой (1840,8 ± 786 и 1944 ± 1060 мг [ среднее ± SE] соответственно r ² = 0,95, p <0.0001). Нефритический синдром характеризуется более чем от 3 до 3,5 г / 24 часа. При оценке значимости протеинурии во время беременности клиницист должен помнить, что увеличение экскреции белка с опережением срока беременности, связанное с известным заболеванием почек, не обязательно указывает на значительное прогрессирование заболевания.

Для исследования осадка мочи требуется свежий образец, в идеале — первый утренний образец, который не испортился. Наличие клеток в гипсе указывает на то, что клетки пришли из паренхимы почек.Как правило, лейкоцитарные цилиндры связаны с инфекциями или воспалительными процессами, эритроцитарные цилиндры — с гломерулярной болезнью, а жировые — с нефрозом. Кроме того, пиурия — частая находка при заболеваниях почек. Лейкоциты, цилиндры и пиурия могут присутствовать как реакция на воспаление клубочков или вещества почек. Пиурия при отсутствии слепков может быть вызвана инфекцией в любом отделе мочеполовых путей. Наконец, нефритический синдром характеризуется наличием дважды рефрактильных жировых тел (мальтийских крестов), которые видны только в поляризованном свете.

Роль биопсии почек при беременности противоречива. Это потенциально опасно, особенно при гипертонии. Кроме того, утверждалось, что гистологические изменения гломерулярной болезни могут быть скрыты изменениями от самой беременности. В крупнейшем исследовании беременных женщин Packham and Fairley ¹¹ сообщили о 111 биопсиях почек и пришли к выводу, что биопсия почек в первых двух триместрах беременности, по-видимому, не связана с повышенным уровнем осложнений, а у большинства женщин она дает положительный диагноз недиагностированной гематурии и протеинурии.Тем не менее, Kullner и соавторы ¹² сообщили о 4 гематомах в 15 биопсиях до родов и 3 гематомах в 3 послеродовых биопсиях; Двум из этих пациентов потребовалось переливание крови. Возникновение осложнений аналогично частоте серьезных осложнений 2,4%, о которой сообщает Gonzales и соавт. ¹³ на 1005 биопсий в общей популяции. Периренальные гематомы, периренальный абсцесс и сепсис считались серьезными осложнениями. Lindheimer и соавт. ¹⁴ рассмотрели роль биопсии почек при беременности и полагали, что биопсия должна выполняться только в том случае, если это изменит тактику, и ее следует отложить до родов.

Послеродовая биопсия почек может быть полезной для определения прогноза у пациенток с гипертонией во время беременности. В исследовании 20 послеродовых биопсий почек Габер и Спарго ¹⁵ смогли различить пациентов с гломерулярным эндотелиозом, обратимым поражением без отдаленных последствий и фокальным гломерулосклерозом, который не является обратимым и указывает на лежащую в основе гипертоническую болезнь с нефросклерозом.

Можно классифицировать почти все почечные проблемы во время беременности, используя информацию, полученную из детального анамнеза, анализа мочи, уровня азота мочевины, уровня креатинина и клиренса креатинина.У некоторых пациентов УЗИ почек может предоставить полезную дополнительную информацию, особенно при подозрении на камни в почках или опухоль, но может быть ограничено вторичным результатом беременности. Рентгенограммы почек редко показаны при беременности и представляют опасность для плода. Если они необходимы, ограничение количества снимков минимизирует риск для плода. Компьютерная томография может помочь в диагностике почечных абсцессов, а магнитно-резонансная томография может помочь исключить опухоль.Радиационное воздействие на плод не должно превышать 5 рад. Цистоскопия может выполняться по обычным показаниям.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

С легализацией абортов и применением антибиотиков частота острой почечной недостаточности (ОПН) у беременных в развитых странах заметно снизилась вследствие снижения частоты септических абортов. Дальнейшее снижение связано с улучшением дородового ухода, быстрым распознаванием состояния и началом лечения отслойки плаценты и преэклампсии.В промышленно развитых странах показатель ARF составляет менее 0,004%. ¹⁶ Преэклампсия, кровотечение и аборты составляют 95% акушерских причин ОПН. ¹⁷ Grunfeld and Pertuiset ¹⁶ рассмотрели 57 пациентов, поступивших в течение 22 лет. Наиболее частым провоцирующим фактором было кровотечение, включавшее 13 случаев отслойки плаценты. Тяжелая преэклампсия или эклампсия составляла 12 случаев, инфекция была причиной у 8 пациентов. Общий уровень материнской смертности составил 14%, а частота двустороннего коркового некроза почек — 33%.

Определяется как внезапное снижение функции почек, которое приводит к задержке азотистых отходов, ОПН можно классифицировать как преренальную, внутреннюю или постренальную. Причины ОПН перечислены в таблице 2. Преренальные состояния являются наиболее частыми причинами ОПН и обычно возникают из-за недостаточной перфузии почек. Акушерские осложнения ОПН включают кровотечение из предлежания плаценты, отслойку плаценты и атонию матки (таблица 3). ОПН из-за почечной гипоперфузии обычно обратима в течение 24–36 часов с замещением объема и коррекцией основной причины. ¹⁸ Без своевременного лечения может развиться острый тубулярный некроз (ОТН). Большинство смертей от ОПН во время беременности связано с основным заболеванием, а не с почечной недостаточностью. ¹⁸

Таблица 2. Причины острой почечной недостаточности (ОПН)

1. Преренальная или азотемия возникает при снижении почечной перфузии, которое не может поддерживать адекватную СКФ.
   1. Гиповолемия и обезвоживание
      1. Рвота при диарее
         
      2. Применение диуретиков
         
      3. Третье введение жидкости при ожогах, панкреатите и непроходимости кишечника
         
   2. Снижение перфузии
   4. Снижение сердечного выброса почечные сосуды
      1. Тромбоз почечной артерии или вены
         
      2. Эмболия, стеноз или расслоение артерии
         
2. Нарушение регуляции
   1. Нефротический синдром
      
   Системное воспалительное заболевание Лекарственные препараты
   1. Агрессивная антигипертензивная терапия, особенно со снижением постнагрузки
      
   2. Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента при двустороннем стенозе почечной артерии
      
   3. Использование ингибиторов синтеза простагландина при снижении почечной недостаточности