Виды парентерального питания: Парентеральное питание — Википедия – виды, препараты для онкобольных, аминокислоты, жировые эмульсии, растворы

Следующая группа причин диареи связана с особенностями смесей для энтерального питания и функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Диарея может развиваться из-за высокой осмолярности смесей. В норме содержимое просвета желудочно-кишечного тракта изоосмолярно плазме крови. Считается, что диарею могут вызывать смеси с осмолярностью выше 400мосм\л. Если причина диареи в осмолярности, то переход с болюсного введения на постоянное, снижение скорости введения смеси или применение менее высоких концентраций могут ее остановить.

Причиной диареи также может быть отсутствие пищевых волокон в смесях.

У длительно голодавших больных может развиться атрофия желез с тотальной ферментной недостаточностью. В таком случае следует перейти на полуэлементные или элементные смеси и подумать о заместительной ферментной терапии.

У длительно голодавших больных наблюдается миграция бактерий толстого кишечника вверх по желудочно-кишечному тракту с накоплением в его просвете недопереваренных веществ, токсинов и т. д. При возобновлении питания и начале нормального функционирования желудочно-кишечного тракта происходит «сброс» этих токсических продуктов. Отсюда два вывода: при возникновении диареи не следует сразу же прекращать энтеральное питание, так как при его возобновлениии все проблемы могут проявиться с новой силой.

Не следует применять препараты, замедляющие пассаж по желудочно-кишечному тракту (имодиум).

Необходимо проводить профилактику дисбактериоза. Она заключается в своевременном начале энтерального питания, включении в диету пищевых волокон, применении биопрепаратов.

Парентеральное питание, как одно из лечебных мероприятий.

Общие сведения

Парентеральное питание — способ доставки питательных веществ минуя ротовую полость и желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание доставляется используя внутривенную инфузию.

Организм, не зависимо от его состояния, должен получать питательные вещества. Дело в том, что процессы метаболизма не могут останавливаться даже на доли секунд. Поэтому вопросы питания, занимают не последнее место, как при терапии неотложных состояний, так и в некоторых медицинских специальностях. Например, в хирургии, гастроэнтерологии, онкологии вопросы парентерального питания занимают одно из ведущих мест.

Краткий исторический очерк

Со времени появления сознания, человек прекрасно понимал, что без еды, ему не прожить и нескольких недель. А, в вопросах лечения, на протяжении ряда тысячелетий (в плоть до середины XX века) первые места занимали уход и питание. Считалось, что пища и вода способны сделать большую часть того, что могут лекарства. Начиная с XIX века, открытия в области физиологии только подтвердили эти утверждения и уже к началу следующего века, когда развитие медицины и медицинских технологии сделали возможным доставку питательных веществ в организм не через рот, парентеральное питание стало занимать важные позиции при лечении некоторых заболеваний. А после того, как появилась возможность успешной реанимации тяжелобольных и коматозных состояний, данные вопросы иногда приобретали жизненную важность.

Основные принципы и виды парентерального питания

Любое парентеральное обеспечение организма питательными веществами должно соответствовать нескольким принципам.

• начало парентерального питания должно быть своевременным.
• парентеральное питание должно быть не прерывным, в плоть до полного восстановления самостоятельной трофической функции.
• адекватность как по объему, энергетической ценности, так и по оптимальному соотношению всех компонентов.

К непосредственно парентеральному питанию, относят только внутривенное введение веществ, поддерживающих трофику организма. Хотя, по традиции, сюда относится и зондовое питание. Но здесь делается небольшая поправка. Если стоит назогастральный зонд (через один из носовых ходов зонд ведется последовательно в глотку, пищевод и желудок), то питание через него называется парентеральным зондовым. В ситуации, когда зонд ставиться непосредственно через рот, то такое питание называется энтеральное зондовое.

Что касается «питания» через венозный доступ, различают центральное и периферическое. В первом случае, используется венозный катете, стоящий в центральных венах: подключичные и яремные. При втором виде это происходит в любую периферическую вену. Чаще всего это кубитальные вены.

Далее следует главное отличие зондового от настоящего парентерального питания — состояние компонентов пищи. И, если в первом случае, пища попадает в желудок, то достаточно только того, чтобы она была пригодна для желудка. То есть, жидкая, измельченная, термически обработана. В ситуации, когда применяется венозный доступ, все компоненты пищи (белки, жиры, углеводы, витамины и др.) должны поступать в виде уже разложенных молекул.

Показания для парентерального питания

Парентеральное питание показано в ситуациях, когда не возможно поступление питательных веществ в кровоток организма. Данная ситуация может наблюдаться при наущении пищеварения на любом из его уровней или нескольких одновременно. Поэтому основным показаниями являются следующие:

• воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Это, прежде всего гастрит, энтерит, колит.
• тяжелые заболевания пищеварительных желез: печени и поджелудочной железы.
• обструкция пищеварительного канала на любом уровне. Это могут быть опухоли, ожоги, заборот кишечника. Причем, чем ближе к ротовой полости эта обструкция, тем быстрее наступает истощение, а значит и раньше должно быть начато парентеральное питание.
• недостаточность пищеварения из-за нарушения нормального строения (например, кишечные свищи) и нормальной работы желудочно-кишечного тракта на фоне полиорганной недостаточности.
• коматозные состояния.
• комплексное лечение кахексии.

Зондовое питание показано только при коматозных состояниях, тяжелой кахексии, обструкции (опухоль, сужение) верхних отделов желудочно-кишечного тракта. А именно глотки и пищевода.

Различают пероральный (через рот) и назогастральный (через нос) зонд. Они отличаются диаметром и жесткостью материала. Пероральный зонд является более приемлемым для питания, тогда как назогастральный чаще используется при различных медицинских манипуляциях. Например, аспирация (удаление) содержимого желудка.

Препараты для парентерального питания

• Глюкоза 5 %. Является не только препаратом для питания, но, также служит как инфузионный раствор.
• Аминостерил 5%, 8% и 10% раствор стандартных аминокислот. 10% раствор не содержит углеводов поэтому может применятся практически при любой патологии. В отличие от него, два первых показаны при нарушения функций печени.
• Нефротект. 10% раствор низкомолекулярных аминокислот. Основным показанием для его применения является патология почек.
• Аминовен. Раствор аминокислот и таурина. Существует несколько видов, отличающихся только концентрацией компонентов: от 5 до 15%. Это значительно расширяет спектр их применения.
• Интралипид и СМОФлипид. Растворы жирных кислот.
• Виталипид — содержит витамины А,D,E,К и жирные кислоты.
• Аддамель — раствор, содержащий микроэлементы.
• Кабивен. Является комплексным препаратом, содержащим витамины, аминокислоты и жирные кислоты, растворенные в 5% глюкозе.

Читайте также:

Особенности парентерального питания — DiabetSahar.ru

Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз — постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.

Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных оперативных вмешательств. Происходит усиленный распад протеинов из-за:

• высокой потребности организма в энергии,
• большой потери белка через раневую поверхность и дренажи,
• низкого количества протеинов, поступающих с пищей — после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания,
• усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.

Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:

• своевременность начала,
• непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций,
• адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.

Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:

• на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду,
• частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы),
• вспомогательное — гипералиментация — необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов,
• комбинированное – сочетание с зондовым.

Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.

Средства для парентерального питания

Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:

• иметь необходимое количество и соотношение нутриентов,
• одновременно наводнять организм,
• оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие,
• быть безвредными и удобными для введения.

Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.

Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

Углеводы:

• глюкоза — с концентрацией растворов 5–50%,
• фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.

Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:

• голодание или поражение органов пищеварительного тракта,
• обширные ожоги,
• патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка,
• инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия),
• психические болезни (анорексия),
• кома или продолжительное бессознательное состояние.

Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.

В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:

• невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных — в более короткие сроки,
• необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка),
• гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.

ПП не проводится в случаях:

• аллергии,
• отказа пациента,
• отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП,
• возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.

Парентеральное питание через вены

Основной путь введения ПП — внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.

В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы — через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.

Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже — бедренную, еще реже — яремную.

Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.

Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры — 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.

При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:

Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:

• на циклическое (в течение 8 часов),
• продленное (12-18 часов),
• постоянно на протяжении суток.

Установка катетера

Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Катетеризация по Сельдингеру

Алгоритм установки венозного катетера:

• пункция сосуда иглой,
• проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы,
• нанизывание катетера на проводник,
• введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.

Существует специальная формула для расчета — Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен — энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.

Формула для подсчета энергетического обмена:

• у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст),
• у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

В — вес в кг, Р — рост в см.

Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:

• хирургическая (1–1,1),
• одновременно несколько переломов (1,1–1,3),
• инфекционная (1,2–1,6),
• ожог (1,5–2,1).

Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем — 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.

Рекомендация при проведении ПП: после получения показателя по приведенной формуле к нему необходимо добавить еще 15%. Так учитывается потребность в энергии для самого процесса усвоения поступающих веществ.

Потребность в белке

Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.

При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:

• лейцин,
• изолейцин,
• валин.

Благодаря их использованию:

• быстрее нормализуются показатели крови,
• снижается количество аллергий замедленного типа.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:

• нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме,
• отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением,
• положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.

Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.

Отрицательный баланс азота возникает:

• при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии),
• у больных.

Создание положительного азотистого баланса — это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.

Питательные вещества

В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:

• углеводы,
• липиды,
• протеины,
• электролитные растворы,
• витаминные препараты,
• микроэлементы.

Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.

Добавки в парентеральное питание

Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.

Электролиты

Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.

Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается — определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.

Натрий — основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.

Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.

Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Витамины

В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту — добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.

Гепарин

Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.

Альбумин

Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке &lt, 2,0 г/л).

Инсулин

Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.

Программа парентерального питания при панкреатите

ПП используется в реаниматологии при панкреонекрозе, онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.

Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:

• калораж,
• состав,
• суточное количество необходимых питательных веществ.

Парентеральное питание не усиливает выработку поджелудочного сока, тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.

Начало ПП, внесение изменений и прекращение

Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с острым панкреатитом, где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:

• переливания из различных емкостей,
• технологии «всё в одном».

Последняя разработана в двух вариантах:

• «два в одном» — двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс),
• «три в одном» — один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:

• организация рационального режима питания,
• мониторинг биохимии.

И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры послеоперационным больным рекомендуется вызвать врача на дом.

Длительное время пациент находится:

• на жесткой диете № 5п по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое, пища принимается часто и дробно в теплом виде),
• заместительной ферментной терапии,
• ограниченном по физическим нагрузкам режиме.

Необходим полный отказ от алкоголя и курения.

Осложнения при парентеральном питании

При ПП возможно развитие осложнений:

• технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс),
• инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис),
• метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени),
• органопатологических (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

• аллергией,
• гипергидрозом,
• одышкой,
• головокружением, резкой слабостью,
• гипертермией,
• поясничной болью,
• воспалением в месте введения препарата.

Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:

• холестаз,
• гепатоспленомегалия,
• тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.

Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.

Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

Питание парентеральное — это… Что такое Питание парентеральное?

обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. При этом количество и качество вводимых нутриентов соответствует таковым при естественном питании. П. применяют при механическом препятствии для прохождения пищи в различных отделах желудочно-кишечного тракта (опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка), функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта при осложнениях послеоперационного периода несостоятельностью анастомозов, перитонитом, свищами; тяжелых воспалительных изменениях желудочно-кишечного тракта и гнойно-септических процессах; анорексии вследствие химиотерапии и лучевой терапии или патологии центральной нервной системы, бессознательном состоянии, коме, тетанусе.

Для определения объема и состава П. п. разработаны различные методы, основанные на определении потерь азота с мочой. К более простым методам относится расчет, при котором исходят из средней суточной потребности больного и здорового человека. Зная эти данные и содержание азота в препарате, вычисляют потребность в нем больного. Суточная потребность питательных компонентов на 1 кг массы тела больного приводится в таблице.

Таблица

Суточная потребность организма в основных питательных компонентах и энергии на 1 кг массы тела больного

——————————————————————————————————————————————————

| Питательные компоненты                   | Основная             | Умеренно             | Повышенная         |

|                                                          | потребность         | повышенная         | потребность         |

|                                                          |                            | потребность         |                             |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Вода (мл)                                           | 30                        | 50                        | 100—150              |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Энергия (в ккал)                                 | 30                        | 35—40                 | 50—60                  |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Энергия (в кДж)                                 | 130                      | 150—170              | 210—250              |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Азот аминокислот (мг)                        | 0,09                     | 0,2—0,3               | 0,4—0,5                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Аминокислоты (г)                               | 0,7                       | 1,5—2,0               | 3,0—3,5                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Глюкоза (г)                                         | 2,0                       | 5,0                       | 7,0                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Жиры (г)                                            | 2,0                       | 3,0                       | 3,0—4,0                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Натрий (ммоль)                                  | 1,0—1,4               | 2,0—3,0               | 3,0—4,0                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Калий (ммоль)                                    | 0,7—0,9               | 2,0                       | 3,0—4,0                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Кальций (ммоль)                                | 0,11                     | 0,15                     | 0,2                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Магний (ммоль)                                  | 0,04                     | 0,15—0,2             | 0,3—0,4                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Железо (мкмоль)                                | 0,25—1,0             | 1,0                       | 1,0                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Марганец (мкмоль)                             | 0,1                       | 0,3                       | 0,6                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Цинк (мкмоль)                                    | 0,07                     | 0,7—1,5               | 1,5—3,0                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Медь (мкмоль)                                   | 0,07                     | 0,3—0,4               | 0,4—1,0                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Молибден (мкмоль)                            | 0 02                     | —                        |                             |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Хлор (ммоль)                                     | 1,3—1,9               | 2,0—3,0               |                             |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Фосфор (ммоль)                                | 0,15                     | 0,4                       | 0,6—1,0                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Фтор (мкмоль)                                    | 0,7                       | 0,7—1,5               |                             |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Йод (мкмоль)                                     | 0,015                   |                            |                             |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Тиамин (мг)                                        | 0,02                     | 0,04                     | 0,3                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Рибофлавин (мг)                                | 0,03                     | 0,06                     | 0,3                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Никотиновая кислота (мг)                   | 0,2                       | 0,4                       | 2,0                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Пиридоксин (мг)                                 | 0,03                     | 0,06                     | 0,4                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Фолиевая кислота (мкг)                      | 3,0                       | 6,0                       | 6,0—9,0                |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Цианокобаламин (мкг)                        | 0,03                     | 0,06                     | 0,06                      |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Пантотеновая кислота (мг)                 | 0,2                       | 0,4                       | 0,4                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Биотин (мкг)                                       | 5,0                       | 10,0                     | 10,0                      |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Аскорбиновая кислота (мг)                 | 0,5                       | 2,0                       | 25,0                      |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Ретинол (мкг)                                     | 10,0                     | 10,0                     | 20,0                      |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Эргокальциферол (мкг)                      | 0,04                     | 0,04                     | 0,1                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Викасол (мкг)                                     | 2,0                       | 2,0                       | 2,0                        |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Токоферола ацетат (мкг)                    | 0,5                       | 0,75                     | 1,0                        |

——————————————————————————————————————————————————

Парентеральное питание детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания (по скандинавской системе), а также по системе Дадрика (гипералиментации). Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов глюкозы и жира — в первом случае и только глюкозы во втором.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22—24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.

Парентеральное питание по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10—15% растворов глюкозы.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых.

89. Показания к парентеральному питанию. Компоненты парентерального питания. Методика и техника проведения парен­терального питания.

Парентеральное питание (ПП) — это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Классификация парентерального питания

Полное (тотальное) парентеральное питание.

Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное (частичное) парентеральное питание.

Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.

Смешанное искусственное питание.

Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

Основные задачи парентерального питания

Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.

Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.

Концепции парентерального питания

Разработаны две основные концепции ПП.

1. «Американская концепция» – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.

2. «Европейская концепция», созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция «три в одном» (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

Правила проведения парентерального питания

Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.

Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.

Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.

Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.

Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.

При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.

Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.

Показания к проведению парентерального питания

При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.

Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).

Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).

Необходимость временного исключения кишечного пищеварения «режим отдыха кишечника» (например, при язвенном колите).

Инфузионная техника

Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально.

При проведении парентерального питания спользуют инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту. При такой скорости введения не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.

Доступ

В настоящее время используются следующие варианты доступов:

Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.

Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.

Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.

Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).

Режимы парентерального питания

Круглосуточное введение питательных сред.

Продленная инфузия (в течение 18–20 часов).

Циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).

Компоненты парентерального питания

Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов — моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов:

Углеводы и спирты — являются основными источниками энергии при парентеральном питании.

Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.

Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий.

Белки — являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.

Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.

Парентеральное питание

Основная задача парентерального питания—обеспечение пластических потребностей организма и компенсация энергетического и гидроидного баланса при частичной или полной недостаточности энтерального питания.

Необходимое для нормальной жизнедеятельности организма равновесие между процессами распада и синтеза нарушаются либо при усиленном метаболизме, либо при частичной или полной невозможности нормального поступления и усвоения питательных веществ по тем или иным причинам. Такая ситуация имеет место почти при всех типичных заболеваниях и травмах, сопровождающихся более или менее выраженной белковой недостаточностью, нарушением гидроионного равновесия и других видов обмена. Хотя белковая недостаточность почти, всегда сопровождается нарушениями и других видов обмена веществ, все же определяющим фактором в комплексе нарушений обмена является белковая недостаточность, в силу функции белка как пластического материала, необходимого для регенерации тканей, синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и др. биологических субстанций.

У многих больных белковая недостаточность обусловлена потерей большого количества белка вследствие усиленного распада его в тканях при ожоговой болезни, тяжелых травмах, при лихорадочных состояниях, гнойно-септических заболеваниях, злокачественных опухолях, в послеоперационном периоде после серьезных хирургических вмешательствах.

Абсолютные показания к назначению парентерального питания:

1. Предоперационная подготовка больных с поражениями глотки, пищевода, желудка при наличии препятствий для прохождения пищи.

2. Первые 3-7 дней после операции на глотке и органах ЖКТ.

3. Первые дни после больших операций на органах грудной клетки, забрюшинного пространства.

4. Тяжелые травмы, тяжелые гнойно-септические процессы.

5. Тяжелые осложнения послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и др.).

6. Терминальные состояния в реаниматологической практике.

Препараты для парентерального питания

Классифицировать препараты для парентерального питания необходимо по их основной функции в организме: источники азота, источники энергии, препараты для обеспечения гидроионного равновесия.

Препараты белковых гидролизатов.

1. Гидролизат казеина.

2. Гидролизин.

3. Аминопептид.

4. Аминокровин.

Аминокислотные смеси: полиамин, альвезин.

Жировые эмульсии: интролипид, липофундин.

Сахара, многоатомные спирты: глюкоза, сорбитол.

Электролитные растворы: физиологический раствор, раствор Рингера-Лока, лактасол и т. д.

Парентеральное питание должно быть рассчитано с учетом потребностей организма, т. е. сбалансировано.

Пример: расчет полного парентерального питания для больного с резекцией желудка, кишечника и т. д. Больной весом 70 кг.

1. Суточная потребность в калориях 2000-2200 ккал.

2. Суточная потребность в белках 70-90 г Калории обеспечиваются в основном углеводами, жировыми эмульсиями, спиртами.

1 гр. глюкозы при сгорании — 4,1 ккал;

1 гр. белка — 4,1 ккал;

1 гр. спирта — 7,2 ккал;

1 гр. жира — 9,3 ккал.

При расчете полного парентерального питания потребности белка в виде аминокислот могут дать около 300 ккал (70 х 4,1 = 280 ккал). Остается обеспечить около 2000 ккал. На утилизацию 6,25 г белка требуется 150 ккал энергии, следовательно для утилизации 70 г белка (суточная потребность требуется 70:6,25 х 150 ккал. Мы пришли в примерное соответствие с ранее установленным коллоражом (около 2000 ккал).

Примерная схема парантерального питания:

20% глюкоза — 1000 мл;

аминопептид — 800 мл;

плазма нативная — 250 мл;

раствор Рингера — 800 мл;

кальция хлорид 1% — 200 мл;

магния сульфат 25% — 10 мл.