Стеноз аортального клапана — Википедия
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Аортальный стеноз (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аорты за счёт сращивания створок её клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.
Аортальный стеноз — очень распространённый порок сердца у взрослых (70-85 % случаев среди всех пороков). Приблизительно 2 % людей старше 65, 3 % людей старше 75, 4 % процента людей старше 85 имеют данную патологию.[1]
- клапанный стеноз — сращение створок аортального клапана;
- подклапанный стеноз — возникает при выраженной гипертрофии выходного отдела левого желудочка, клапаны при этом не затрагиваются;
- надклапанный стеноз — сужение возникает из-за циркулярного тяжа или мембраны, располагающихся дистальнее устья, наиболее редкая форма аортального стеноза[2].
| Параметр | мягкая степень | умеренная | тяжёлая |
|---|---|---|---|
| Скорость кровотока,м/с | Менее 3,0 | 3,0-4,0 | Более 4,0 |
| Средний градиент, мм. рт. ст. | Менее 25 | 25-40 | Более 40 |
| Площадь отверстия, см2 | Более 1,5 | 1,0-1,5 | Менее1,0 |
| Индекс площади отверстия, см2/м2 | — | — | Менее 0,6 |
[3]
Чаще всего, аортальный стеноз связан с возрастным кальцинозом нормального аортального клапана или врождённого двустворчатого. Другой этиологический фактор — острая ревматическая лихорадка. Значительно реже аортальный стеноз может быть вторичным
Аортальный стеноз создаёт препятствие для кровотока из левого желудочка в аорту, в связи с чем повышается давление в полости левого желудочка, что приводит к его гипертрофии.
Видео с субтитрамиБлагодаря мощному левому желудочку порок длительное время остается в стадии компенсации, пока в конечном итоге из-за ослабления сократительной способности левого желудочка не происходит его дилатация, что приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия. Повышенное давление из левого предсердия передается на лёгочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения, что приводит к пассивной лёгочной гипертензии
В стадии компенсации у пациентов в большинстве случаев нет никаких жалоб, при более выраженном стенозе возможны жалобы на головные боли, головокружения, обмороки, сжимающие и давящие боли за грудиной. На более поздних стадиях, когда снижается сократительная функция левого желудочка, появляется одышка при физических нагрузках, может развиться сердечная астма. Затем появляются отёки, тяжесть в правом подреберье (из-за увеличения печени) в связи с застоем в большом круге кровообращения[2].
При обследовании прямым признаком стеноза устья аорты является определяемый при аускультации систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (в сочетании с ослаблением или исчезновением второго тона)
Рекомендуется проведение:
Баллонная аортальная вальвулопластикаМедикаментозное лечение симптоматическое, у больных с сердечной недостаточностью лечение направлено на лечение сердечной недостаточности, при выраженном ангинальном болевом синдроме назначают бета-блокаторы в небольших дозах.
Хирургическое лечение, а именно имплантация искусственного клапана, показано больным с тяжёлой степенью аортального стеноза
Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных пациентов или как паллиативная операция у тяжелых пожилых пациентов, которым противопоказана имплантация искусственного клапана[3].
- ↑ Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, Gardin JM, Gottdiener JS, Smith VE. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 630—634.
- ↑ 1 2 3 4 5 Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. — 6. — С. 244.
- ↑
- ↑ Егоров И.В. Вторичный кальциноз внутрисердечных структур // Практикующий врач – 2010. – №1 – с. 13-20.
что это такое, симптомы, лечение прогноз жизни
Аортальный стеноз — это сужение просвета крупнейшей артерии организма человека. В результате наблюдается неполная проходимость структуры, заброс крови обратно в левое предсердия и нарушение локальной, а затем и общей гемодинамики.
Восстановление проводится хирургическими методами. Нужно отграничивать сужение от закупорки или окклюзии. Как в случае с распространенным атеросклерозом.
В первой ситуации имеет место стеноз аорты, во втором — механическая непроходимость в результате отложения холестериновых бляшек. И то, и другое опасно.
Необходимо оперативное лечение. От его своевременности и эффективности зависит прогноз. Специалист, на плечи которого ложится терапия — кардиохирург.
Аортальный стеноз имеет собственный код по МКБ-10 — I35 c различными постфиксами.
Механизм развития патологии
Суть состояния заключается в сужении устья артерии и невозможности дальнейшего проведения крови в большой круг.
Болезнетворный процесс обуславливается одним или группой факторов внешнего и внутреннего характера.
Частым вариантом выступает регулярное воспаление околосердечных структур, например, ревматизм. Как аутоиммунная патология, она имеет деструктивный характер. Течет постоянно.
Если же рецидивы частые, вероятность растет еще существеннее. Также возможны врожденные пороки развития, васкулит (поражение самой стенки сосуда) и прочие варианты.
Независимо от типа процесса, наблюдается сужение устья аорты, в месте ее впадения в левый желудочек. Кровь выбрасывается из камеры, проходит клапан, но не способна преодолеть сопротивление. Потому в большой круг попадает только часть жидкой соединительной ткани.
Другая застревает в полости кардиальных структур и провоцирует перегрузку сердца. По мере прогрессирования объем регургитации (возвращения) нарастает, возможно растяжение желудочка, развитие дилатации и вторичной кардиомиопатии.
Механизм становления опасных последствий понятный:
- С одной стороны сердце интенсифицирует деятельность, чтобы обеспечить организм достаточным количеством питательных веществ и кислорода. Это чревато искусственным разрастанием мышечного слоя, в качестве способа компенсации. Также растет артериальное давление и показатели такового в самой аорте.
- С другой стороны органы и системы недополучают необходимых соединений. Заканчивается это гипоксией, дистрофией тканей и полиорганной недостаточностью.
5 стадий стеноза аорты
Основной способ типизации патологического процесса заключается в его стадировании.
Критерий отграничения этапов специфический. Классификация проводится по градиенту давления. ГД представляет собой разницу между показателями в левом желудочке и аорте. Измерение проводится в систолу, то есть в момент полного сокращения кардиальных структур.
Исходя из представленного основания, выделяют такие фазы патологического процесса:
Компенсация
Она же 1-я стадия отклонения. Градиент давления в рамках клинической нормы или незначительно изменен в сторону увеличения. Симптоматики пока нет.
При этом уровень стеноза различен, обычно минимален. Операция не назначается, показано динамическое наблюдение.
При стремительном развитии болезни требуется квалифицированная помощь. До тех пор врачи смотрят на движение состояния, делают выводы. Показано применение препаратов для разжижения крови, но это временная мера.
Скрытая фаза
2-я стадия патологического процесса. Градиент давления находится в рамках 30-60 мм ртутного столба.
Симптоматика уже присутствует, все огранивается легким головокружением, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, одышкой на фоне активности. Это неспецифические проявления, к кардиологу они приводят очень немногих.
Если пациент находится на динамическом контроле, назначается плановое оперативное вмешательство. На фоне отклонений возможно возникновение неотложных состояний. Это основания для срочной хирургической коррекции.
Фаза коронарной недостаточности
3-я стадия. Характеризуется превышением градиента давления от 65 мм и ртутного столба и более.
Симптоматика нарастает, приобретает стойкие черты сердечных приступов, обморочных, синкопальных состояний. Развивается интенсивная одышка: даже в полном покое незначительное учащение присутствует.
Оперативное вмешательство пока еще возможно, о его необходимости не стоит и говорить. Единственный шанс на сохранение жизни.
Сердечная недостаточность
4-я стадия. И этим все сказано. Формируются стойкие черты дисфункции кардиальных структур.
Наблюдается постоянная одышка, возможны приступы острой боли, астматические эпизоды, обмороки, падение артериального давления до минимальных значений.
Вероятность неотложных состояний находится на уровне 70%, каждый прожитый день — уже достижение.
Хирургическое лечение у некоторых невозможно, поскольку человек его попросту не перенесет. У других же не имеет больших перспектив.
Терминальная фаза
Она же 5-я стадия. Выделяют ее не все авторы. Это не вполне верно. Кардинальным образом восстановить функциональную активность сосуда уже невозможно, да и смысла в этом нет.
Наблюдаются массивные органические изменения во всем теле. Перспектив излечения нет. Медикаментозными методами можно продлить жизнь человека, но не надолго.
Критический аортальный стеноз не поддается коррекции. До его наступления проходит от 3 до 15 лет и более. Время на диагностику есть, но нужно обратиться к врачу. Лучше не затягивать.
Классификация по локализации
Другое основание классификации — локализация изменения. Соответственно говорят о трех формах:
- Высоко залегающий процесс. На его долю приходится меньше всего случаев.
- Клапанная разновидность. Страдает сама перегородка между сосудом и левым желудочком.
- Низко расположенный тип.
Исходя из момента развития
- Врожденный вид. Встречается относительно редко. Сочетается с группой сопутствующих патологий кардиального и иного профиля. Причиной оказывается порок развития.
- Приобретенная форма. Особенно часто поражает молодых людей в возрасте до 30 лет. Затем болезнь неуклонно прогрессирует, не давая знать о себе до момента стабилизации анатомического дефекта.
Как показывает практика, полного излечения не наступает никогда. Есть шансы существенно продлить жизнь больному, начав терапию на ранних стадиях (1-2). Но тотального восстановления не произойдет.
Причины
Факторы развития состояния множественны. Некоторые имеют контролируемый характер, другие вообще не зависят от пациента и проявляют патогенную активность спонтанно.
Какие это моменты:
- Длительное курение. Лица с никотиновой зависимостью физиологического плана болеют в 80% случаев. Если внимательно присмотреться к потребляющим табак, можно обнаружить, что подавляющее большинство страдает стенозом клапана аорты в начальных или развитых фазах. Проблема даст знать о себе позже.
- Холестеринемия. Имеет косвенную связь с описанным патологическим процессом. Появляется атеросклероз, образуется бляшка. Далее возможны варианты. В момент лечения вероятно повреждение сосудистых стенок, провокация воспаления. Особенно характерно это для хирургического вмешательства при кальцификации липидных образований. Отсюда грубое рубцевание тканей и сужение просвета. Вероятность подобного исхода минимальна, но она присутствует.
- Принадлежность к мужскому полу. Согласно исследованиям, женщины страдают аортальным стенозом в 5-6 раз реже. По всей видимости, это связано с активностью эстрогенов, которые позволяют лучше бороться с негативными факторами разного рода, способными повлиять на сердце и сосуды.
- Возрастная группа 60+. Существует два пика заболеваемости. Молодость до 30 и старость после 55. Категории риска должны регулярно наблюдаться у кардиолога и, как минимум, раз в год проходить ЭХО-КГ.
- Почечная недостаточность в фазе декомпенсации. Провокация патологического процесса в таком случае понятна не до конца. Тот же эффект развивается на фоне опасных патологий парного органа деструктивного характера. Нефриты и проч. Вырабатывается избыток ренина, ангиотензина-II, альдостерона. Они искусственно сужают просвет аорты. Патологический механизм закрепляется, становится стереотипным и существует постоянно, делая невозможным нормальный кровоток.
- Воспалительные поражения кардиальных структур. В первую очередь эндокардит. Деструкция внутренней оболочки. Имеет инфекционное (бактериальное, реже вирусное или грибковое происхождение). Сопровождается рубцеванием, заращением тканей. При разрушении аорты наступает эпителизация стенок. Соединительные клетки сужают просвет и не дают нормально двигаться крови.
- Системная красная волчанка.
- Ревматизм. Воспалительная патология. Как и предыдущая причина заканчивается деструкцией сосудистой ткани, внутреннего слоя, то есть эндотелия. Восстановление имеет спорные перспективы по причине стойкости аутоиммунного процесса.
- Аномалии развития кардиальных структур, сосудов, в том числе самой аорты. Имеют врожденное происхождение. Не обязательно связаны с наследственностью, генетическими отклонениями, но и такое возможно. Во втором случае помимо стеноза наблюдаются грубые дефекты сердечных структур. Бывают дополнительные отклонения со стороны соединительной, костной ткани и прочих.
- Кальцинозы. Отложение неорганических солей в полости сосудов и на поверхности клапанов. Болезнь имеет обменное происхождение и не связана с потреблением названного микроэлемента или препаратов на его основе. В основном страдают лежачие пациенты и процессы реабсорбции кальция.
Некоторые факторы может устранить сам человек в рамках профилактики. Другие же купируются специальными методами, в зависимости от исходного диагноза.
Симптомы
Зависят от стадии:
1 степень стеноза аорты характеризуется полным или преимущественным отсутствием проявлений.
2 этап определяется минимальной клинической картиной:
- Одышка на фоне умеренной физической нагрузки. Наблюдается в большинстве случаев как следствие нарушения нормального газообмена.
- Тахикардия. Ускорение сердечной деятельности, повышение частоты сокращений.
- Рост артериального давления. Не всегда, но в большинстве случаев.
- Головокружение. В результате поражения церебральных структур, невозможности обеспечения нервной ткани кровью (к слову, они очень чувствительны к недостатку кислорода и питательных соединений).
3 стадия — самый частый момент диагностики:
- Одышка возникает на фоне минимальной физической нагрузки.
- Боли в грудной клетке интенсивного характера. Приступообразные, не дольше 30 минут. Типичны для стенокардии.
- Обмороки, синкопальные состояния. Разной частоты и интенсивности.
- Тошнота, рвота.
Прочие проявления также присутствуют.
4 этап определяется все теми же признаками, но большей силы. То же касается и пятой стадии.
Независимо от фазы патологического процесса, наблюдаются такие моменты:
- Бледность кожных покровов.
- Цианоз носогубного треугольника. Посинение области вокруг рта.
- Повышенная потливость.
- Непереносимость физической активности. Также называется снижением толерантности.
При поражении церебральных структур формируется стойкий неврологический очаговый дефицит. Может проявляться нарушением координации в пространстве, речи, зрения, слуха, глотания, двигательной функции и прочих.
Диагностика
Обследование больных с подозрением на стеноз клапана аорты проводится под контролем кардиолога.
Примерный перечень мероприятий:
- Устный опрос больного на предмет жалоб и их давности.
- Сбор анамнестических данных. Главная роль отводится перенесенным ранее патологиям кардиального, нефрогенного и эндокринного характера. Также учитывается образ жизни. Чем больше вредных привычек, тем существеннее вероятность отклонения.
- Измерение артериального давления. Показатели могут быть повышенными или нормальными. Также частоты сердечных сокращений. В момент приступа стенокардии — ускорение деятельности.
- Суточное мониторирование. По мере необходимости.
- ЭКГ. Для оценки функциональной активности. Показывает аритмии.
- ЭХО-КГ. Используется для определения органических дефектов. Тем же способом проводится измерение давления в камерах и самой аорте.
- УЗИ почек. Для выявления нефрологических состояний.
- МРТ-диагностика.
В рамках расширенного обследования может потребоваться анализ крови (общий, биохимический, гормональный).
Мероприятия проводятся как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
Лечение
Строго хирургическое. Применение медикаментов практикуется только на ранних стадиях, а также в рамках подготовки пациента к оперативному вмешательству.
Перечень препаратов при аортальном стенозе:
- Гипотензивные. Для коррекции уровня артериального давления. Существует целая группа средств с подобным эффектом.
- Антиагреганты. Аспирин-Кардио и прочие. Для восстановления текучести крови и упрощения преодоления стенозированных областей.
- Медикаменты для нормализации частоты сердечных сокращений и ритма вообще. Амиодарон.
Возможно назначение других препаратов, по мере необходимости Задача предоперационного периода — стабилизировать состояние пациента и не допустить осложнений в момент вмешательства и сразу после него.
Радикальное лечение стеноза аортального клапана проводится посредством протезирования (замены) или стентирования участков сужения на начальной стадии.
- Первая методика показана при невозможности восстановления анатомической целостности и функциональной активности структуры. Клапан заменяется на механический, либо биологический.
- Вторая касается установки специальной пружинки, не дающей сужаться просвету аорты. Назначается при надклапанном и подклапанном стенозе.
Выбор методики ложится на плечи кардиохирурга. В большинстве случаев альтернатив замене клапана или участка нет.
Прогноз
Полного излечения не наступает никогда, как и было сказано ранее. Исход зависит от характера патологии, агрессивности течения, стадии и прочих моментов.
Возможность радикального вмешательства дает хорошие шансы на успех. Согласно статистике, выживаемость среди пациентов в течение 10 лет наблюдается в 75-80% случаев.
Внимание:Более длительная продолжительность жизни также возможна. Клинические исследования не проводились, пациенты выпадали из поля зрения врачей.
Прогрессирование, дальнейшее развитие коррелирует с вероятностью смерти. Связь пропорциональная.
Неотложные состояния усугубляют общий прогноз, приводя к значительному риску фатального результата.
Возможные осложнения
Среди вероятных последствий патологического процесса:
- Инфаркт. Как итог коронарной недостаточности, которая берет начало аж со 2-й стадии или чуть позже.
- Остановка сердца. Внезапная смерть как результат.
- Кардиогенный шок. Абсолютно летальное состояние. Приводит к гибели в 90-100% случаев. Восстановление бесперспективно.
- Сосудистая деменция. Похожа по проявлениям на болезнь Альцгеймера.
Указанные состояния приводят к летальному исходу в большинстве случаев.
В заключение
Стеноз аортального клапана, устья сосуда — это сужение просвета кровоснабжающей структуры. Без операции не лечится.
Восстановление проводится хирургическими методами и имеет смысл на 1-3 стадиях. Затем шансы на излечение резко падают, вплоть до полного нуля в терминальной фазе.
Предотвратить состояние трудно, минимизировать риски можно посредством отказа от вредных привычек, коррекции управляемых факторов.
| Международное непатентованное наименование | Ед.изм. (таблетки, ампулы, капсула) | Разовая доза лекарственных препаратов | Кратность применения (кол-во раз в день) | Длительность применения (кол-во дней) | |
| Средства, влияющие на свертывающую и противосвертывающую систему | |||||
| Гепарин | Раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, ампулы | Введение в контур ИК 300-400 ЕД/кг; непрерывная внутривенная инфузия, под контролем АЧТВ 60-80 сек | В зависимости от клинической ситуации или до достижения целевого МНО при терапии варфарином. | ||
| Эноксапарин натрия | Раствор для инъекций 2000 МЕ/0,2 мл; 4000 МЕ/0,4 мл; 6000 МЕ/0,6 мл; 8000 МЕ/0,8 мл; 10000 МЕ/1,0 мл; шприц | 150 МЕ/-1 раз 100 МЕ/кг -2 раза подкожно | 1-2 раза | В зависимости от клинической ситуации или до достижения целевого МНО при терапии варфарином. | |
| Надропарин | Раствор для инъекций 2850 МЕ/0,3 мл; 3800 МЕ/0,4 мл; 5700 МЕ/0,6 мл; 7600 МЕ/0,8 мл; 9500 МЕ/1,0 мл; шприц | По массе тела: <50 кг — 3800 МЕ 50-59 кг — 4750 МЕ 60-69 кг 5700 МЕ 70-79 кг — 6650 МЕ 80-89 кг — 7600 МЕ >90 кг – 8550 МЕ | 2 раза | В зависимости от клинической ситуации или до достижения целевого МНО при терапии варфарином. | |
| Дальтепарин | Раствор для инъекций 2500 МЕ/0,3мл; 7500 МЕ/0,3 мл; 10000 МЕ/0,4 мл; 12500 МЕ/0,5 мл; 15000 МЕ/0,6 мл; 18000 МЕ/0,8 мл; шприц | 200 МЕ/кг -1 раз, 100 МЕ/кг — 2 раза подкожно. | 1-2 раза | В зависимости от клинической ситуации или до достижения целевого МНО при терапии варфарином. | |
| Протамин сульфат | Ампула 10 мг. | При выходе изИК: 1,5 мг на 100 МЕ гепарина | При выходе из ИК | ||
| Концентрат протромбинового комплекса. | Флакон 500 МЕ | 0,9-1,9 мл/кг, максимальная разовая доза 3.000 МЕ (120 мл Октаплекса | По показаниям. | ||
| Эптаког альфа | Порошок для приготовления инъекционного раствора [1,2; 2,4 или 4,8 мг (соответственно 60,120 или 240 единиц коагуляции по международному стандарту FVIIa 89/688 — КЕД; | Начальная доза 90 мкг/кг, торая доза вводится через 2 ч, а затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента. | По показаниям. | ||
| Для лечения легочной гипертензии | |||||
| Монооксид азота | Баллоны с газом. | 10-40 ppm | Непрерывная ингаляция, в контур ИВЛ. | Периоперационно и в условиях ОАРИТ. до 7-10 дней, под контролем концентрации метгемоглобина в плазме. | |
| Кардиотонические средства | |||||
| Допамин | Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл, 40 мг/мл, 5 мл в амп. | 3-15 мкг/кг/мин | Непрерывно.внутривенно 2-20 мкг/кг/мин | По показаниям. | |
| Эпинефрин | Раствор для инъекций 0,18 %, 1 мл в амп. | 0,02- 0,3 мкг/кг\мин | Непрерывно.внутривенно 2-20 мкг/кг/мин | По показаниям. | |
| Добутамин | Флакон 250 мг. | 3-15 мкг/кг/мин | Непрерывно.внутривенно | По показаниям. | |
| Милринон | Амп. 10 мг. | 0,1-0,5 мкг/кг/мин | Непрерывно.внутривенно | По показаниям. | |
| Норэпинефрин | Ампула 4 мг. | 0,02- 0,5 мкг/кг/мин | Непрерывно.внутривенно | По показаниям. | |
| Левосимендан | Флакон 12,5 мг | 0,2 мкг/кг/мин | Непрерывно.внутривенно | По показаниям. | |
| Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Ирригационные растворы для разведения медикаментов | |||||
| Натрия хлорид | Раствор для инфузий 0.9% 200мл, 400мл, 500мл во фл. | 400мл | По показаниям. | ||
| Декстроза | Раствор для инфузий 5 % и 10 %, 200мл, 400мл во фл. | 400мл | По показаниям. | ||
| Альбумин. | Флаконы 10%, 20% 200 мл | 100-500 мл. | По показаниям | ||
| Гелофузин | Флаконы 500 мл. | До 500 мл. | . | По показаниям. | |
| Эритроцитарная масса | Доза | До 1000 мл | По показаниям | ||
| Свежезамороженная плазма | Доза | До 1500 мл | По показаниям | ||
| Концентрат тромбоцитов | Доза | Доза | По показаниям | ||
| Эзомепразол | Флакон 40 мг. Таблетки 20, 40 мг | 1 флакон. 1 таб. | 1 раз | 14 дней | |
| Фамотидин | Флакон 40 мг. Таблетки 20, 40 мг | Таб. 20 мг. – 2 раза Таб. 40 мг. -1 раз | 1-2 раза | 14 дней | |
Аортальный (клапанный) стеноз (I35.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement
Клапанный аортальный стеноз может быть вызван несколькими причинами:
— врожденный аортальный стеноз;
— ревматизм;
— двустворчатый аортальный клапан;
— изолированное обызвествлениеКальциноз (син. кальцификация, обызвествление) — отложение солей кальция в тканях организма
аортального клапана (старческий аортальный стеноз).
Изолированное обызвeствление аортального клапана является наиболее распространенной причиной аортального стеноза в США. При этом заболевании кальций откладывается в местах соприкосновения створок. Ранее было принято считать, что это результат механического износа створок, который происходит в пожилом возрасте. Но в последнее время большое количество данных свидетельствует о роли атеросклерозаАтеросклероз — хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим развитием в их стенке соединительной ткани. Клинически проявляется общими и (или) местными расстройствами кровообращения
в патогенезе данного заболевания. Показана связь обызвествления аортального клапана и старческого аортального стеноза с такими факторами риска атерoсклероза, как курение, артериальная гипертонияГипертония — 1) увеличенный тонус мышцы или мышечного слоя стенки полого органа, проявляющийся их повышенным сопротивлением растяжению; 2) (нрк.) — см. «гипертензия»
и гиперлипопротеидемия. Помимо этого обызвeствление аортального клапана может наблюдаться при болезни Педжета и в терминальной стадии хронической почечной недостаточнности.
При старческом аортальном стенозе возрастает риск инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Двустворчатый аортальный клапан встречается у 1-2% людей; среди родственников первой степени больного с двустворчатым аортальным клапаном его распространенность составляет 9%. Более часто наблюдается у мужчин.
Возможно возникновение и стеноза, и недостаточности двустворчатого аортального клапана. Как правило, тяжелый аортальный стеноз развивается в 40-60 лет (только в некоторых случаях — в молодом возрасте).
Двустворчатый аортальный клапан сочетается с коарктацией аортыКоарктация аорты — аномалия развития аорты в виде ее сужения на ограниченном участке, чаще у места перехода дуги в нисходящий отдел
, с дилатациейДилатация — стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
корня аорты, при нем имеется предрасположенность к расслаивающей аневризме аорты.
Одностворчатый аортальный клапан открывается за счет единственной комиссурыКомиссура (спайка) — фиброзный тяж, образовавшийся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса
; это очень редкий порок, в основном приводящий к тяжелому аортальному стенозу в раннем возрасте.
Ревматический аортальный стеноз обычно сочетается с аортальной недостаточностью и пороками митрального клапана. Ревматизм является редкой причиной тяжелого изолированного аортального стеноза в развитых странах.
Подклапанный аортальный стеноз (субаортальный стеноз) представляет собой врожденный порок (может не проявляться при рождении). Под аортальным клапаном в выносящем тракте левого желудочка, как правило, имеется мембрана с отверстием. Данная мембрана часто вступает в контакт с передней створкой митрального клапана. Реже обструкцию вызывает не мембрана, а мышечный валик в выносящем тракте левого желудочка.
Патогенез подклапанного аортального стеноза не ясен. Принято считать, что он является приспособительной реакцией, обусловленной нарушением гемодинамики в выносящем тракте левого желудочка.
Подклапанный аортальный стеноз может сочетаться с другими обструктивными пороками левых отделов сердца (кoарктация аорты, при синдроме Шона и пр.).
Надклапанный аортальный стеноз — встречается редко. Обструкция расположена над клапаном в восходящей аорте. Может развиваться в результате отложения липопротеидов при тяжелых формах наследственных гиперлипопротеидемий, а также может входить в состав наследственных синдромов. Например, синдрома Вильямса, для которого характерны идиопатическая гиперкальциемия, задержка развития, низкорослость, гротескные черты лица, множественные стенозы аорты и ветвей легочной артерии).
Патогенез
В нарушении гемодинамики первична обструкция оттоку крови из левого желудочка. Это приводит к возникновению градиента систолического давления между левым желудочком и аортой. В результате обструкции развивается дилатация и уменьшение ударного объема левого желудочка. Однако сердечный выброс еще в течение долгого времени остается нормальным за счет компенсаторно развивающейся гипертрофии левого желудочка.
По мере прогрессирования степени стеноза устья аорты систолическое давление в левом желудочке продолжает повышаться, однако редко превышает 300 мм рт. ст.
Функционирование левого предсердия в качестве вспомогательного насоса препятствует повышению давления в легочных венах и легочных капиллярах до уровня, который может вызвать застойные явления в легких и поддерживает в то же время конечно-диастолическое давление в левом желудочке на повышенном уровне, необходимом для его эффективного сокращения. В случае прекращения регулярных и сильных сокращений левого предсердия при мерцании предсердий или атриовентрикулярной диссоциации, симптомы болезни могут резко усилиться.
У основной массы больных со стенозом устья аорты сердечный выброс в покое поддерживается на нормальном уровне, но не может адекватно возрастать в ответ на физическую нагрузку.
В поздних стадиях болезни уменьшаются сердечный выброс и градиент давления между левым желудочком и аортой; повышаются среднее давление в левом предсердии, давление заклинивания легочного ствола, давление в легочном стволе и давление в правом желудочке.
В результате гипертрофии мышечной массы левого желудочка увеличивается потребность миокарда в кислороде. Постепенно, по мере декомпенсации порока, полость левого желудочка расширяется, возникает вначале тоногенная, а затем миогенная дилатация.
Декомпенсация функции левого желудочка свидетельствует о начале развития бивентрикулярной сердечной недостаточности. Среди поздних признаков порока — появление застоя и гипертензии в малом круге кровообращения. При «митрализации» порока и развитии легочной гипертензии в патологический процесс вовлекаются правые отделы сердца.
клапана, устья аорты, сужение, лечение без операции, сердца, симптомы, классификация
Аортальный стеноз — это патологическое состояние, при котором происходит в одноименном клапане сужение отверстия. По этой причине наблюдается нарушение оттока крови из левого желудочка. Оно относится к категории пороков сердца.
Особенности патогенеза
Из левого желудочка кровь посредством аорты проникает к основным системам органов. Это большой круг кровообращения. Слабым его звеном выступает клапан аорты в устье сосуда. Он имеет 3 створки и раскрывается, пропуская в сосудистую систему порцию биологической жидкости. При сокращении каждый раз желудочек ее выталкивает. Закрываясь, клапан является преградой на пути обратного заброса крови. В этом месте и возникают патологические изменения.
В случае стеноза мягкие ткани створок и аорты претерпевают различные изменения. Это могут быть рубцы или спайки, отложения солей кальция, атеросклеротические бляшки или сращения. В результате наблюдаются следующие нарушения:
- просвет сосуда начинает постепенно сужаться;
- стенки клапана утрачивают эластичность;
- открытие и закрытие створок осуществляется не в полной мере;
- давление крови в желудочке увеличивается.
На фоне происходящих изменений возникает недостаточность кровоснабжения основных систем органов.
Причины
Стеноз аорты обладает врожденной или приобретенной этиологией. В первом случае возникновение аномалии обусловлено генетической предрасположенностью или патологическими отклонениями в процессе развития плода. В норме клапан имеет 3 створки. При врожденной форме стеноза этот элемент состоит из 2 или 1 створки.
Как часто Вы сдаете анализ крови?Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.Только по назначению лечащего врача 31%, 1822 голоса
1822 голоса 31%
1822 голоса — 31% из всех голосов
Один раз в год и считаю этого достаточно 17%, 1008 голосов
1008 голосов 17%
1008 голосов — 17% из всех голосов
Только когда болею 16%, 937 голосов
937 голосов 16%
937 голосов — 16% из всех голосов
Как минимум два раза в год 15%, 888 голосов
888 голосов 15%
888 голосов — 15% из всех голосов
Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 669 голосов
669 голосов 11%
669 голосов — 11% из всех голосов
Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 6%, 362 голоса
362 голоса 6%
362 голоса — 6% из всех голосов
Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 242 голоса
242 голоса 4%
242 голоса — 4% из всех голосов
Всего голосов: 5928
21.10.2019
×
Вы или с вашего IP уже голосовали.Однако чаще всего сужение аорты относится к приобретенным порокам. Причинами могут выступать следующие проблемы со здоровьем:
- ревматоидный артрит;
- болезнь Педжета;
- сахарный диабет;
- кальциноз/атеросклероз аорты;
- красная волчанка;
- почечная недостаточность в запущенной форме;
- эндокардит инфекционной природы.
Врачи выделяют ряд факторов, при наличии которых риск появления патологии увеличивается. К ним относятся курение и гипертония.
Классификация
В зависимости от места нахождения стеноз устья аорты бывает:
- подклапанным;
- надклапанным;
- клапанным.
Для оценки степени тяжести аортального стеноза классификация подразумевает результаты градиента давления. Это разница кровяного давления до аортального клапана и после него. У здорового человека данный показатель минимален. Чем сильнее сужение, тем выше давление. Например, при I степени стеноза градиент составляет от 10 до 35 мм рт. ст. IV степень считается критической. В этом случае градиент давления составляет более 80 мм рт. ст.
Кроме того, выделяют несколько стадий развития патологического процесса. Каждой из них присуща характерная клиническая картина, помогающая установить точный диагноз:
- Стадия компенсации. Этот период не сопровождается выраженной симптоматикой. Сердце в полной мере справляется с возложенной нагрузкой. Дефект выявляется только при аускультации мышцы.
- Стадия субкомпенсации. Появляются начальные симптомы недомогания (утомляемость, одышка), которые усиливаются после физической нагрузки. Определяются посредством проведения ЭКГ.
- Стадия декомпенсации. Характеризуется явной сердечной недостаточностью. Симптомы стенокардии остаются даже в спокойном состоянии.
- Терминальная стадия. По причине необратимых патологических нарушений наступает смерть.
Симптомы
У аортального стеноза симптомы в течение нескольких десятилетий не дают о себе знать. На начальных этапах, когда просвет сосуда закрывается на 50% и более, он проявляется слабостью после нагрузок.
По мере прогрессирования болезни одышка сохраняется после умеренных нагрузок. Практически всегда она сопровождается общей утомляемостью и головокружениями. Когда просвет сосуда закрывается на 75% и более, у пациента развиваются основные признаки сердечной недостаточности.
Также патология проявляется следующими симптомами:
- бледность кожных покровов;
- потеря сознания;
- давящие боли в грудине;
- отеки лодыжек;
- нарушение сердечного ритма.
Стеноз может стать причиной внезапной смерти без видимых внешних проявлений.
Течение заболевания у детей
У новорожденных и детей дошкольного возраста заболевание часто протекает бессимптомно. По мере их роста клиническая картина становится более выраженной по причине увеличения размеров сердца. Однако узкий просвет в аортальном клапане сохраняется неизменным.
Диагностировать патологию у плода можно уже на 6 месяце беременности посредством эхокардиографии. В редких случаях стеноз проявляется сразу после появления ребенка на свет. В 30% случаев состояние внезапно ухудшается к 5-6 месяцам. Среди основных симптомов нарушения у новорожденных врачи выделяют следующие:
- частые срыгивания;
- потеря в весе;
- учащенное дыхание;
- кожные покровы имеют синеватый оттенок;
- отсутствие аппетита.
Своевременная диагностика играет решающую роль. Сразу после рождения у ребенка развивается критический стеноз. После подтверждения диагноза маленькому пациенту делают операцию. Только с помощью хирургического вмешательства можно избежать летального исхода.
У детей старшего возраста патология требует наблюдения в динамике. По результатам обследования врач подбирает терапию. Однако и в этом случае игнорировать проявления болезни нельзя, поскольку возможен внезапный летальный исход от удара в грудину или при малейшей перегрузке.
Диагностика
При появлении начальных симптомов, указывающих на стеноз устья аорты, необходимо обратиться к кардиологу. Сначала врач выслушивает жалобы пациента. Затем переходят к инструментальным методам диагностики для определения причины нарушения:
- ЭКГ.
- Рентгенологическое исследование.
- Коронарная ангиография.
В зависимости от состояния больного и наличия сопутствующих проблем со здоровьем может потребоваться помощь лабораторных анализов, специальных тестов (велотренажер, беговая дорожка). При постановке окончательного диагноза обязательно учитывается семейный анамнез.
Методы лечения
После подтверждения диагноза пациенту необходимо ограничить занятия спортом и уменьшить тяжелые физические нагрузки. Подобных рекомендаций следует придерживаться даже при отсутствии выраженных симптомов заболевания. Раз в год нужно посещать кардиолога для отслеживания динамики и предупреждения развития осложнений.
Уделите время для прохождения онлайн тестов:
В зависимости от стадии аортального стеноза лечение может иметь консервативный или оперативный характер. В первом случае врач подбирает препараты для поддержания полноценной работы сердечной мышцы. Хирургическое вмешательство показано при необходимости замены пораженного клапана.
Лекарственная терапия
Вылечить стеноз окончательно не представляется возможным. Поэтому для улучшения качества жизни пациента требуется постоянная медикаментозная терапия. Особой эффективностью она обладает на начальных этапах.
Лечение назначает врач индивидуально для каждого пациента. Без операции побороть стеноз нельзя. Медикаментозная терапия преследует такие цели:
- замедление развития стеноза;
- предупреждение возникновения ишемических очагов в миокарде;
- приостановление аритмии;
- нормализация АД.
Применяют следующие лекарственные средства:
- Сердечные гликозиды для снижения ЧСС.
- Бета-адреноблокаторы с целью нормализации сердечного ритма.
- Диуретики способствуют уменьшению отечности, понижению АД.
- Метаболические средства позволяют нормализовать энергетический обмен веществ в клетках миокарда.
Дополнительно пациентам назначают витаминные комплексы для обогащения организма калием.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство в случае стеноза устья аорты считается наиболее эффективным методом устранения патологии. Операцию необходимо провести до возникновения недостаточности левого желудочка. В противном случае возрастает риск появления осложнений.
В медицинской практике применяется несколько вариантов вмешательства: баллонная дилатация, пластика или протезирование аортального клапана, операция Росса. Противопоказаниями выступают следующие факторы: пожилой возраст (70 лет и старше), последняя стадия заболевания, наличие хронических заболеваний в анамнезе.
Баллонная дилатация (расширение)
Это малоинвазивная процедура с использованием общего или местного наркоза. Выполняется она под контролем ЭКГ и рентгена. В ходе операции врач вводит специальный катетер с баллоном в бедренную артерию через небольшой разрез на коже. Его медленно подводят к месту стеноза. После достижения цели баллон надувают, расширяя тем самым сужение аорты.
Результативность процедуры составляет 50%. К ее помощи прибегают для лечения беременных и детей. Однако баллонная дилатация имеет несколько недостатков. Процедура не рекомендуется, если стеноз аорты вызван отложением солей кальция или при наличии тромбов.
Пластика аортального клапана
Это полостная операция, для выполнения которой применяется общий наркоз. Кроме того, на весь период хирургических манипуляций больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. Стеноз аортального клапана устраняют посредством иссечения измененных его участков. После накладывают заплатки.
Протезирование аортального клапана
Это наиболее распространенный вариант лечения стеноза клапана аорты. В качестве протеза используют как искусственные материалы (например, силикон или металл), так и современные биоматериалы (ткани легочной артерии пациента или донора). После хирургического вмешательства больным обязательно назначают антикоагулянты, способствующие разжижению крови. Это обусловлено высоким риском тромбообразования. Донорский протез устанавливают не более чем на 5 лет. По истечении данного периода требуется повторное проведение операции.
Если вмешательство открытым способом осуществить нет возможности, выполняют чрескожную замену клапана. Его доставляют к области поражения посредством катетера. Специально упакованный клапан после достижения стенозированной аорты раскрывается и плотно прижимается к стенкам сосуда.
Протезирование Росса
Устранение клапанного стеноза аорты посредством протезирования Росса применяется у молодых пациентов, чей возраст едва достиг отметки в 25 лет. Выполнение методики сводится к замене аортального клапана легочным имплантом. На место последнего устанавливается искусственный его заменитель. Такой подход позволяет свести к минимуму риск послеоперационных осложнений.
Осложнения и прогноз
При сужении просвета на 75% и более патология начинает быстро прогрессировать, что может привести к следующим осложнениям:
- приступы стенокардии;
- инфаркт миокарда;
- сердечная астма;
- отек легких;
- фибрилляция желудочков.
Стеноз аортального клапана может десятилетиями протекать бессимптомно. Прогноз для пациента во многом зависит от степени перекрытия просвета сосуда. Если данный показатель составляет менее 30%, а больной при этом не испытывает трудностей со здоровьем, ему достаточно проходить регулярные обследования у кардиолога.
Сначала заболевание прогрессирует достаточно медленно.
Примерно 18% пациентов умирает внезапно и без признаков недомогания.
В случае перекрытия просвета сосуда на 50% и более прогноз неблагоприятный. Больного постоянно мучают приступы стенокардии и внезапные обмороки. При лечении хирургическим путем пятилетняя выживаемость составляет 87%, а десятилетняя — только 65%.
Профилактика
Врожденный стеноз устья аорты предупредить не представляется возможным. Профилактику приобретенной его формы следует начинать с выявления сопутствующих проблем со здоровьем и соблюдения рекомендаций врачей, общих для всех сердечных патологий:
- исключить чрезмерные физические нагрузки;
- отказаться от пагубных привычек;
- придерживаться правил здорового питания;
- принимать прописанные врачом препараты;
- ежегодно проходить комплексное обследование организма.
При появлении настораживающих симптомов необходимо сразу обратиться за консультацией к кардиологу.
Аортальный стеноз (стеноз аортального клапана)
Закрыть- Болезни
- Инфекционные и паразитарные болезни
- Новообразования
- Болезни крови и кроветворных органов
- Болезни эндокринной системы
- Психические расстройства
- Болезни нервной системы
- Болезни глаза
- Болезни уха
- Болезни системы кровообращения
- Болезни органов дыхания
- Болезни органов пищеварения
- Болезни кожи
- Болезни костно-мышечной системы
- Болезни мочеполовой системы
- Беременность и роды
- Болезни плода и новорожденного
- Врожденные аномалии (пороки развития)
- Травмы и отравления
- Симптомы
- Системы кровообращения и дыхания
- Система пищеварения и брюшная полость
- Кожа и подкожная клетчатка
- Нервная и костно-мышечная системы
- Мочевая система
- Восприятие и поведение
- Речь и голос
- Общие симптомы и признаки
- Отклонения от нормы
- Диеты
- Снижение веса
- Лечебные
- Быстрые
- Для красоты и здоровья
- Разгрузочные дни
- От профессионалов
- Монодиеты
- Звездные
- На кашах
- Овощные
- Детокс-диеты
- Фруктовые
- Модные
- Для мужчин
- Набор веса
- Вегетарианство
- Национальные
- Лекарства
- Антибиотики
- Антисептики
- Биологически активные добавки
- Витамины
- Гинекологические
- Гормональные
- Дерматологические
- Диабетические
- Для глаз
- Для крови
- Для нервной системы
- Для печени
- Для повышения потенции
- Для полости рта
- Для похудения
- Для суставов
- Для ушей
- Желудочно-кишечные
- Кардиологические
- Контрацептивы
- Мочегонные
- Обезболивающие
- От аллергии
- От кашля
- От насморка
- Повышение иммунитета
- Противовирусные
- Противогрибковые
- Противомикробные
- Противоопухолевые
- Противопаразитарные
- Противопростудные
- Сердечно-сосудистые
- Урологические
- Другие лекарства
- Врачи
- Клиники
- Справочник
- Аллергология
- Анализы и диагностика
- Беременность
- Витамины
- Вредные привычки
- Геронтология (Старение)
- Дерматология
- Дети
- Женское здоровье
- Инфекция
- Контрацепция
- Косметология
- Народная медицина
- Обзоры заболеваний
- Обзоры лекарств
- Ортопедия и травматология
- Питание
- Пластическая хирургия
- Процедуры и операции
- Психология
- Роды и послеродовый период
- Сексология
- Стоматология
- Травы и продукты
- Трихология
- Другие статьи
- Словарь терминов
- [А] Абазия .. Ацидоз
- [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
- [В] Вазектомия .. Выкидыш
- [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
- [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
- [Ж] Железы .. Жиры
- [И] Иммунитет .. Искусственная кома
- [К] Каверна .. Кумарин
- [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
- [М] Макрофаги .. Мутация
- [Н] Наркоз .. Нистагм
- [О] Онкоген .. Отек
- [П] Паллиативная помощь .. Пульс
- [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
- [С] Секретин .. Сыворотка крови
- [Т] Таламус .. Тучные клетки
- [У] Урсоловая кислота
- [Ф]
Аортальный стеноз сердца: патофизиология, причины, признаки, симптомы
Январь 17, 2018 Нет комментариев
ААортальный стеноз сердца – это сужение устья аорты, которое нарушает нормальный отток крови из левого желудочка в аорту. В месте выхода аорты из левого желудочка есть аортальный клапан.
Соответственно аортальный стеноз различают:
- надклапанный
- клапанный
- подклапанный
Чаще встречается стеноз аортального клапана. При этом створки клапана срастаются между собой. Довольно редко наблюдается надклапанный стеноз аорты. Согласно статистике врожденный стеноз аортального клапана встречается в 10% случаев. Среди приобретенных пороков сердца преобладает аортальный стеноз (80%).
Среди симптоматических пациентов с медикаментозным лечением стеноза аорты средней и тяжелой степени смертность от появления симптомов составляет приблизительно 25% через 1 год и 50% через 2 года. Симптомы аортального стеноза обычно развиваются постепенно после бессимптомного латентного периода 10-20 лет.
Причины приобретенного аортального стеноза сердца разделяются на частые и редкие. К частым причинам относят кальциноз аортального клапана и ревматизм. К редким причинам относят различные воспалительные заболевания соединительной ткани.
Признаки и симптомы
Классическая триада симптомов у пациентов с аортальным стенозом выглядит следующим образом [ 1 ] :
Боль в груди: стенокардия у пациентов с аортальным стенозом обычно ускоряется при физической нагрузке и облегчается отдыхом
Сердечная недостаточность: Симптомы включают пароксизмальную ночную одышку, ортопноэ, одышку при физической нагрузке и одышку
Обморок: часто возникает при физической нагрузке, когда системная вазодилатация при наличии фиксированного объема прямого удара вызывает снижение артериального систолического артериального давления
Систолическая гипертония может сосуществовать с аортальным стенозом. Однако систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. Ст. Встречается редко у пациентов с критическим аортальным стенозом.
При тяжелом стенозе аорты пульс на сонной артерии обычно имеет отсроченный и плато-пик, пониженную амплитуду и постепенный спад (pulsus parvus et tardus).
Другие симптомы аортального стеноза включают следующее:
Pulsus alternans: может возникать при наличии систолической дисфункции левого желудочка
Гипердинамия левого желудочка: необычная; предлагает сопутствующую аортальную регургитацию или митральную регургитацию
Мягкий или нормальный S1
Уменьшенный или отсутствующий А2: наличие нормального или акцентированного А2 говорит о существовании тяжелого аортального стеноза
Парадоксальное расщепление S2: в результате позднего закрытия аортального клапана с задержкой А2
Подчеркнуто P2: при наличии вторичной легочной гипертонии
Щелчок выброса: часто встречается у детей и молодых людей с врожденным аортальным стенозом и подвижными створками клапана
Видный S4: в результате сильного сокращения предсердия в гипертрофированный левый желудочек
Систолический шум: классический crescendo-decrescendo систолический шум аортального стеноза начинается вскоре после первого тона сердца; интенсивность увеличивается в сторону средней систолы, а затем уменьшается, шум заканчивается сразу перед вторым тоном сердца
Патофизиология
Когда аортальный клапан становится стенотическим, возникает сопротивление систолическому выбросу и развивается градиент систолического давления между левым желудочком и аортой. Эта обструкция оттока приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке (ЛЖ). В качестве компенсаторного механизма для нормализации напряжения на стенке ЛЖ толщина стенки ЛЖ увеличивается при параллельной репликации саркомеров, вызывая концентрическую гипертрофию. На этом этапе камера не расширена и желудочковая функция сохраняется, хотя диастолическая податливость снижается.
В конце концов, однако, конечное диастолическое давление ЛЖ (LVEDP) повышается, что вызывает соответствующее увеличение легочных капиллярных артериальных давлений и снижение сердечного выброса из-за диастолической дисфункции. Сократительная способность миокарда также может уменьшиться, что приводит к снижению сердечного выброса из-за систолической дисфункции. В конечном итоге сердечная недостаточность развивается.
У большинства пациентов с аортальным стенозом систолическая функция ЛЖ сохраняется, а сердечный выброс сохраняется в течение многих лет, несмотря на повышенное систолическое давление ЛЖ. Хотя сердечный выброс является нормальным в состоянии покоя, он часто не увеличивается соответствующим образом во время упражнений, что может привести к появлению симптомов, вызванных физическими упражнениями.
Диастолическая дисфункция может возникать вследствие нарушения расслабления ЛЖ и / или снижения комплаентности левого желудочка, в результате увеличения постнагрузки, гипертрофии ЛЖ или ишемии миокарда. Гипертрофия ЛЖ часто регрессирует после облегчения обструкции клапанов. Однако у некоторых людей развивается обширный фиброз миокарда, который может не разрешиться, несмотря на регресс гипертрофии.
У пациентов с тяжелым аортальным стенозом сокращение предсердий играет особенно важную роль в диастолическом наполнении ЛЖ. Таким образом, развитие мерцательной аритмии при стенозе аорты часто приводит к сердечной недостаточности из-за неспособности поддерживать сердечный выброс.
Увеличение массы ЛЖ, повышение систолического давления ЛЖ и продление фазы систолического выброса – все это повышает потребность миокарда в кислороде, особенно в субэндокардиальной области. Хотя коронарный кровоток может быть нормальным при коррекции на массу ЛЖ, резерв коронарного кровотока часто уменьшается.
Таким образом, перфузия миокарда нарушается относительным снижением плотности капилляров миокарда и снижением градиента диастолической трансмиокардиальной (коронарной) перфузии вследствие повышения диастолического давления ЛЖ. Следовательно, субэндокард подвержен недостаточной перфузии, что приводит к ишемии миокарда.
Стенокардия возникает из-за сопутствующего повышенного потребления кислорода гипертрофированным миокардом и уменьшенной доставки кислорода, вторичной по отношению к уменьшенному резерву коронарного кровотока, пониженному диастолическому перфузионному давлению и относительной субэндокардиальной ишемии миокарда.
Может существовать причинно-следственная связь между генетическими вариантами, связанными с ХС-ЛПНП, и заболеванием аортального клапана. В исследовании, основанном на сообществе, в котором приняли участие 6942 человека с данными по кальцию аортального клапана и более 28 000 пациентов со стенозом аорты (наблюдение> 16 лет), Смит и др. Обнаружили, что генетическая предрасположенность к повышению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности ( ЛПНП-Х) (как указано генетическими показателями риска [GRSs]) – но не повышенный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-Х) или триглицеридов GRSs – были связаны с наличием кальция в аортальном клапане и частотой стеноза аорты. Может ли раннее вмешательство, направленное на снижение уровня ЛПНП, помочь предотвратить заболевание аортального клапана, неизвестно.
Стеноз аортального клапана делят на следующие степени тяжести:
- умеренный стеноз – снижение степени раскрытия створок аортального клапана, левый желудочек имеет толщину стенки 1,2 см.
- выраженный стеноз – появляется типичная аускультативная картина, систолический шум проводится на сонные артерии, степень раскрытия створок аортального клапана снижается, толщина стенки левого желудочка около 1,5 см.
- резкий стеноз – выражена клиническая картина, нарастает утолщение стенки левого желудочка и имеет более 1,5 см.
Спаяние и кальцинирование створок аортального клапана при заболевании аортальным стенозом
Симптомы стеноза аортального клапана проявляются не сразу. Левый желудочек может компенсировать длительное время недостаточность аортального клапана. Но со временем происходит декомпенсация и появляются жалобы у больных.
Основные симптомы аортального порока:
- Стенокардия – проявляется ангинозными болями в сердце.
- Синкопальные состояния – артериальная гипотония и приводит к обморочным состояниям и проявляется приступами головной боли, головокружением и обмороками при физической нагрузке.
- Сердечная недостаточность – проявляется одышкой и утомляемостью при выполнении физической нагрузки, при выраженном аортальном пороке эти симптомы наблюдаются и в покое.
Диагноз ставят на основании:
- Аускультативных данных — замедления и уменьшения пульса на сонных артериях, систолического шума изгнания, разлитого верхушечного толчка. Возможно парадоксальное расщепление 11 тона.
- Инструментальных исследований.
Инструментальные исследования:
- электрокардиография –блокада левой ножки пучка Гиса, ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.
- рентген -исследование органов грудной клетки – видно закругление левой границы сердца, расширение аорты.
- Эхо КГ– оценивается тяжесть аортального стеноза: толщина стенок сердца, функции и размеры левого желудочка.
- нагрузочные тесты – проводят если отсутствуют симптомы заболевания. С их помощью выявляют пациентов с низкой переносимостью нагрузок, симптомы, проявляющиеся только при нагрузке.
- коронарография – выполняется больным с аортальным стенозом с сопутствующим диагнозом ИБС перед оперативным лечением.
Причины
Врожденный клапанный аортальный стеноз
Врожденно односторонние, двустворчатые, трехстворчатые или даже четырехугольные клапаны могут вызывать стеноз аорты. У новорожденных и детей младше 1 года одностворчатый клапан может вызывать тяжелую обструкцию и является наиболее распространенной аномалией у детей с фатальным клапанным стенозом аорты. У пациентов моложе 15 лет односторонние клапаны наиболее часты в случаях симптоматического аортального стеноза.
У взрослых, у которых развиваются симптомы врожденного аортального стеноза, обычно проблема заключается в двустворчатом клапане. Двустворчатые клапаны не вызывают значительного сужения отверстия аорты в детском возрасте. Измененная архитектура двустворчатого аортального клапана вызывает турбулентный поток с непрерывной травмой к листочкам, что в конечном итоге приводит к фиброзу, повышенной жесткости и кальцификации листочков и сужению отверстия аорты в зрелом возрасте.
Когортное исследование, проведенное среди 642 взрослых амбулаторных пациентов с двустворчатыми аортальными клапанами, показало, что в течение средней продолжительности наблюдения 9 лет показатели выживаемости были не ниже, чем в общей популяции. Тем не менее, молодые люди с двустворчатым аортальным клапаном имели высокую вероятность того, что в конечном итоге потребуется вмешательство аортального клапана.
Врожденно деформированные трехстворчатые аортальные клапаны с острыми шипами неравномерного размера и спаечным слиянием («функционально двустворчатые» клапаны) также могут вызывать турбулентное течение, приводящее к фиброзу и, в конечном итоге, к кальцификации и стенозу. Клинические проявления врожденного аортального стеноза у взрослых обычно появляются после четвертого десятилетия жизни.
Приобретенный клапанный аортальный стеноз
Основными причинами приобретенного аортального стеноза являются дегенеративная кальцификация и, реже, ревматическая болезнь сердца.
Дегенеративный кальцинозный аортальный стеноз (также называемый старческим кальцинозным аортальным стенозом) включает в себя прогрессивную кальцификацию тел створки, что приводит к ограничению нормального раскрытия створки во время систолы. Это является следствием давней гемодинамической нагрузки на клапан и в настоящее время является наиболее частой причиной аортального стеноза, требующего замены аортального клапана. Кальцификация может также включать митральное кольцо или проходить в проводящую систему, что приводит к дефектам атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости.
Факторы риска дегенеративного кальцинозного аортального стеноза включают пожилой возраст, гипертонию, гиперхолестеринемию, сахарный диабет и курение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что развитие и прогрессирование заболевания обусловлены активным процессом заболевания на клеточном и молекулярном уровне, который демонстрирует много сходства с атеросклерозом, начиная от эндотелиальной дисфункции и заканчивая, в конечном счете, кальцификацией.
При ревматическом аортальном стенозе лежащий в основе процесс включает прогрессирующий фиброз створок клапана с различной степенью спаечного слияния, часто с втягиванием краев створки и, в некоторых случаях, кальцификацией. Как следствие, ревматический клапан часто бывает срыгивающим и стенотическим. Сосуществующее заболевание митрального клапана является распространенным явлением.
Другие, нечастые причины аортального стеноза включают обструктивные вегетации, гомозиготную гиперхолестеринемию II типа, болезнь Педжета, болезнь Фабри, хроноз и облучение.
Стоит отметить, что, хотя часто проводится дифференциация между стенками трехстворчатого и двустворчатого аортального клапана, часто трудно определить количество створок аортального клапана. Исследование, сравнивающее оперативно вырезанную оценку структуры аортального клапана кардиохирургами и патологами, обнаружило, что определение структуры клапана часто было несоответствующим.
Лечение аортального стеноза
- Медикаментозное лечение назначают неоперабельным больным для лечения сопутствующих заболеваний:
- пролонгированные препараты нитратов (нитронг, сустак) при выраженной боли в сердце.
- β – адреноблокаторы (обзидан, анаприлин) в средне терапевтических дозах, назначают под контролем артериального давления.
- сердечные гликозиды назначаются осторожно, применяют коргликон или строфантин. Назначаются внутрь для поддерживающей терапии таблетированные препараты (изоланид, целанид).
- амиодарон (кордарон) – назначается вместо β – адреноблокаторов.
- Хирургическое лечение выполняют при:
- появлении тяжелых клинических симптомов при тяжелом течении аортального стеноза (стенокардия, одышка, обморок).
- запланированном коронарном шунтировании.
- запланированном вмешательстве на аорте и других клапанах.
- сочетание систолической дисфункции левого желудочка с тяжелым аортальным стенозом.
- умеренном аортальном стенозе при запланированном коронарном шунтировании, вмешательстве на аорте и других клапанах сердца.
Имплантация искусственного аортального клапана как метод хирургического лечения при аортальном стенозе
Методами хирургического лечения являются:
- Имплантация искусственного клапана.
- Баллонная вальвулопластика.
Загрузка…