Пункция плевральная техника: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе – Плевральная пункция — алгоритм выполнения, подготовка и результаты

Диагностические исследования проводят довольно часто, поскольку им свойственна высокая информативность. При необходимости исследуется внутриполостная кровь, лимфа, гной, воздух. Если есть кровотечение или подозрение на его возникновение, также проводится проба (берут образец, ведут за ним наблюдение). Это существенно облегчает жизнь при тяжелых поражениях плевры, зачастую спасает жизнь пациенту. Часто проводится сначала диагностическая пункция, которая при обнаружении патологии переходит в лечебную манипуляцию.

Пункция и катетеризация плевральной полости

Проводится при гнойно-воспалительных процессах для устранения экссудата, транссудата, крови и воздуха.

Наборы для плевральной пункции

В аптеках продаются готовые наборы, которые содержат все необходимое для того, чтобы провести пункцию. Основа набора представлена шприцом и иглами. Объем шприцов и диаметр игл различаются, поэтому нужно четко знать, что именно требуется для проведения процедуры. Также набор оснащен специальными зажимами, которые применяют с целью предотвращения попадания воздуха в плевру. Каждый набор включает 2 пробирки для сбора биоматериала, лоток с набором необходимых инструментов. Они обычно представлены пинцетами, тампонами, палочками ватными. Также в наборы включены самые простые препараты для обработки кожи и оказания первой помощи.

Плеврофикс

В его состав входит шприц, иглы различных диаметров, зажимы, пробирки для сбора биологического материала, пинцеты, тампоны и ватные палочки.

Одноразовый набор для плевральной пункции

Предназначен набор для осуществления тораконцентезов, пункций. Применяются преимущественно при появлении жидкости в полости плевры, развитии гнойных патологий. Набор представлен лотком с инструментами, шприцами и пункционными иглами. Иногда наборы оснащены раствором новокаина для обезболивания, спиртом, различными материалами медицинского назначения.

Инструменты для плевральной пункции

Сегодня фармацевтическая промышленность выпускает множество наборов, в состав которых входят все необходимые для проведения процедуры инструменты, а также некоторые товары медицинского назначения и лекарственные препараты. Преимущество таких наборов состоит в том, что они одноразовые, соответственно, существенно снижается риск заражения.

Игла для плевральной пункции

Диаметр иглы обычно колеблется в широких пределах. Предназначены для соединения со шприцом. Соединение осуществляется через резиновые трубки. Предназначены наборы для однократного применения.

30. Пункция плевральной полости.

Виды плевральной пункции:

1. диагностическая (зачастую переходит в лечебную)

2. лечебная

1. скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс, экссудат при пневмонии, раке легкого)

2. скопление воздуха в плевральной полости – пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный)

Методика пункции:

1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим.

2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т.к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)

3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

4. Делаем местную анестезию новокаином в месте предполагаемой пункции.

5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:

а) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии

б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии

6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т.к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.

Ошибки при выполнении плевральной пункции:

1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья)

2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха)

На основе техники плевральной пункции разработана торакоскопия (видеоторакоскопия),

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

Пульмонэктомия – удаление целого легкого.

Показания: а. злокачественные опухоли б. некоторые формы туберкулеза в. бронхоэктатическая болезнь и др.

Техника пульмонэктомии:

1. Переднебоковая или заднебоковая межреберная торокотомия.

2. Выделяем легкого из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.

3. Выделяем элементы корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов производим изолированно, начиная с легочной артерии. При раковых поражениях начинают с вены (чтобы избежать возможности метастазирования опухоли).

4. Перевязываем легочную артерию, накладывая и завязывая вначале первую центральную лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и завязываем вторую периферическую лигатуру, а затем между ними накладываем третью прошивную лигатуру для надежного закрытия культей сосудов. Между второй и третьей лигатурой пересекаем сосуд. Аналогичные действия выполняем с легочной веной и бронхиальными артерией и веной.

5. Накладываем зажим на бронх, оставляя культю 5-7 мм и производим пересечение бронха таким образом, чтобы обе губы были равной длины. Культю бронха обрабатываем бронхоушивателем или накладываем ряд ручных П-образных швов.

6. Удаляем легкое.

7. Производим плевризацию легочной ткани медиастинальной плеврой.

8. Проверяем герметичность бронхиальной культи (теплый изотонический раствор хлорида натрия наливают в плевральную полость – отсутствие пузырьков воздуха свидетельствует о герметичности бронхиальной культи).

9. Выполняем дренирование плевральной полости через прокол в грудной стенки на уровне 8-9 межреберья по средней подмышечной линии.

10. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия – удаление доли легкого.

Показания: а. хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) б. опухоли в пределах одной доли в. туберкулезные каверны

Техника лобэктомии (на примере нижней доли правого легкого):

1. Передне-боковая торокотомия с пересечением пятого и шестого ребер

2. Выделяем легкое из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.

3. Тупо разделяем междолевую щель между нижней и вышележащими долями и в глубине щели находим место деления главного бронха на долевые бронхи, а также артерии, идущие к верхней и средней доле

4. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязываем и пересекаем конечный ствол легочной артерии, идущий к нижней доле.

5. Пересекаем долевой бронх и накладываем ручной или механический шов. Культя бронха должна быть короткой и не лишенной серозного покрова.

6. Удаляем нижнюю долю легкого.

7. Осуществляем плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры и подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю легкого.

8. Осуществляем дренирование плевральной полости и послойно ушиваем рану грудной клетки.

Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.

Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты

Техника сегментэектомии:

1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.

2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса

3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.

4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.

5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.

6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.

7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.

8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.

9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость.

Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; лат. punctio укол; пункция; син.: плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая П. п.) и (или) лечения (лечебная П. п.). Плевральную пункцию производят гл. обр. при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, хилотораксе, пневмотораксе. Диагностическая пункция позволяет уточнить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, хилуса, воздуха, получить ее содержимое для бактериол., цитол., физ. -хим. исследования. Задачами лечебной П. п. являются удаление плеврального содержимого, промывание плевральной полости и введение в нее различных лекарственных препаратов. Часто диагностическую пункцию сочетают с лечебной. Пункцию выполняет врач. В экстренных случаях (напр., при клапанном травматическом пневмотораксе) ее может осуществить фельдшер. Обычно пункцию производят в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а рука на стороне пункции отведена вверх и вперед, что способствует расширению межреберных промежутков и облегчает проведение пункции. Голову и руку больного нужно поддерживать либо использовать для этой цели спинку стула или высокий стол. При обширных рубцовых изменениях в плевре пункцию безопаснее производить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец операционного или перевязочного стола в этом случае слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха. Плевральную пункцию производят в асептических условиях, как правило, под местной анестезией 0, 5% р-ром новокаина (10-15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол обычно делают в седьмом или восьмом межреберье, между средней подмышечной и лопаточной линиями, для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье, по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации, рентгеноскопии. Прокол производят по верхнему краю ребра во избежание ранения межреберных сосудов и нерва. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или специальными отсасывающими аппаратами (см. Отсасыватели). Шприц соединяют с иглой (или троакаром) с помощью крана или резиновой (пластмассовой) трубки. Перед отсоединением шприца от иглы необходимо закрыть кран или наложить зажим на резиновую трубку с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова. При проведении П. п. возможны осложнения — ранение легкого, диафрагмы и прилегающих к ней органов брюшной полости. При подозрении на такие ранения иглу немедленно извлекают, за больным устанавливают мед. наблюдение; опасным осложнением является воздушная эмболия сосудов головного мозга (см. Эмболия). Профилактика осложнений состоит в строгом выполнении методики и техники пункции. М. И. Перельман.

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн.

больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как

патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотря на

вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто

определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует

специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по

принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его

характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота.

Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и

раннего его лечения.

Нормальная и патологическая физиология.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл

жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во

время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости

осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре

больше лимфатических сосудов, в висцеральной — больше кровеносных. Диаметр

кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров

париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в

соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона

заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности

абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В

соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной

плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной

плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в

час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости

практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из

плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной

плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет

20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к

повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и

париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости,

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие

бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3

этапа:

1. Первый этап — установление факта наличия жидкости в плевральной

полости.

2. Установление характера плеврального выпота — транссудат или

экссудат. Если это транссудат — то необходимо лечить основное заболевание и

тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат

(поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

3. Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки,

томография грудной клетки, бронхография, КТ.

3. Торакоцентез — плевральная пункция.

4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка,

уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

5. Цитологическое исследование плеврального выпота.

6. Инвазивные методы исследования — открытая биопсия плевры,

сканирование легких, ангиография сосудов легких.

7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

· на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение

париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

· сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости

приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то

есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

· Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление

жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной

недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

· Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических

отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов,

увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение

селезенки, асцита и др.

· Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки —

сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки,

ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в

местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной

полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо

изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Рентгенологические признаки:

· Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть.

Можно увидеть скопление жидкости в синусах.

· Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в

плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.

· Диффузное распространение жидкости

· Контралатеральное смещение органов средостения

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно

обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между

нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при

накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых

плевритах или выпотах — то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях

требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный

уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю

плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных

пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие

новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы

смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в

сторону поражения.

При тотальных пневмониях — полного затемнения нет, обязательно необходимо

выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при

осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу —

этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится

плевральная пункция.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:

1. Застойная сердечная недостаточность

2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,

3. Цирроз печени

4. Микседема

5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

6. Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

1. Первое место — новообразования: метастатическое поражение плевры,

первичные опухоли плевры — мезотелиома.

2. Инфекционные заболевания:

· Анаэробная флора

· Туберкулез (20-50%)

· бактериальный

· пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться

парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические

(после пневмонии) плевриты.

· стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

· микоплазмы

· палочка Фридлендера

· синегнойная палочка, кишечная палочка

· грибковые

· аспергиллез

· кандидомикоз

· бластомикоз

· паразитарные

3. Эмболии легочной артерии

4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли

поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

6. Системные васкулиты: узелковый периартериит

7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром,

лекарственная аллергия

8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая

терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

Третий этап — установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

49. Техника плевральной пункции.

Оснащение: одноразовый шприц, раствор местного анестетика (новокаин 0,25%), многоразовый шприц с иглой длиной 8-10 см, соединённой с канюлей шприца резиновой трубкой, зажим.

Техника выполнения. Плевральная пункция проводится в нескольких типичных точках в зависимости от поставленных целей. Для эвакуации воздуха пункция производится во II межреберье по среднеключичной линии. Больной при этом находится в положении сидя или лёжа. Для эвакуации жидкости пункция производится в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии. Больной при этом либо сидит несколько наклонившись вперёд с опорой на спинку стоящего впереди стула, либо сидит с заведённой за голову рукой на стороне пункции.

После обработки операционного поля раствором антисептика производится инфильтрационная анестезия места пункции (инфильтрируется не только кожа, но и глубжележащие ткани, вплоть до париетального листка плевры). После этого пункционная игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра до появления чувства провала иглы. При наличии в плевральной полости жидкости она появляется в шприце при потягивании поршня. Появление в шприце пузырьков воздуха свидетельствует о повреждении лёгкого (если пневмоторакса не было изначально). После выведения поршня шприца до конца резиновая трубка, соединяющая иглу с канюлей, пережимается зажимом, шприц опорожняется, затем вновь соединяется с резиновой трубкой. Зажим снимают и повторяют описанную процедуру снова.

Рис. 74. Схема определения точки для выполнения плевральной пункции.

50. Техника активной аспирации из плевральной полости с использованием трёхбаночной системы.

Оснащение: 3 стеклянные банки с герметично прилегающими пробками, набор металлических (или стеклянных) и резиновых трубок, электроотсос, зажим.

Техника выполнения. Перед использованием необходимо правильно собрать трёхбаночную систему. Первая банка – собирательная – соединяется с дренажом из плевральной полости и второй банкой. Через её пробку проходит две короткие металлические трубки. Именно в эту банку поступает удаляемое из плевральной полости содержимое. Вторая банка – запирательная – заполняется небольшим количеством воды, в которую погружается проходящая через пробку длинная металлическая трубка (она соединена с первой банкой). Также через пробку проходит короткая трубка для соединения с третьей банкой. Вторая банка работает в качестве затвора, обеспечивающего односторонний ток воздуха в системе. Третья банка – контрольная – заполняется водой так, чтобы высота столба жидкости в ней составила 20 см. В воду опускается длинная трубка, сообщающаяся с атмосферой. Также через пробку проходит две короткие трубки: одна для связи со второй банкой, другая для связи с электроотсосом. Задача третьей банки – не допустить создания в системе разрежения свыше -20 см водяного столба.

После того как трёхбаночная система была собрана, она герметично соединяется с дренажом, стоящим в плевральной полости, и электроотсосом. С дренажа снимается зажим, включается электроотсос.

Рис. 75. Трёхбаночная система. Цифрами на рисунке обозначены:

1 — банка для контроля отcoca;

2 — банка, служащая гидравлическим затвором;

3 — банка для сбора экс­судата.

30. Пункция плевральной полости.

Виды плевральной пункции:

1. диагностическая (зачастую переходит в лечебную)

2. лечебная

Показания к плевральной пункции:

1. скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс, экссудат при пневмонии, раке легкого)

2. скопление воздуха в плевральной полости – пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный)

Методика пункции:

1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим.

2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т.к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)

3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

4. Делаем местную анестезию новокаином в месте предполагаемой пункции.

5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:

а) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии

б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии

6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т.к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.

Ошибки при выполнении плевральной пункции:

1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья)

2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха)

На основе техники плевральной пункции разработана торакоскопия (видеоторакоскопия),

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

Пульмонэктомия – удаление целого легкого.

Показания: а. злокачественные опухоли б. некоторые формы туберкулеза в. бронхоэктатическая болезнь и др.

Техника пульмонэктомии:

1. Переднебоковая или заднебоковая межреберная торокотомия.

2. Выделяем легкого из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.

3. Выделяем элементы корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов производим изолированно, начиная с легочной артерии. При раковых поражениях начинают с вены (чтобы избежать возможности метастазирования опухоли).

4. Перевязываем легочную артерию, накладывая и завязывая вначале первую центральную лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и завязываем вторую периферическую лигатуру, а затем между ними накладываем третью прошивную лигатуру для надежного закрытия культей сосудов. Между второй и третьей лигатурой пересекаем сосуд. Аналогичные действия выполняем с легочной веной и бронхиальными артерией и веной.

5. Накладываем зажим на бронх, оставляя культю 5-7 мм и производим пересечение бронха таким образом, чтобы обе губы были равной длины. Культю бронха обрабатываем бронхоушивателем или накладываем ряд ручных П-образных швов.

6. Удаляем легкое.

7. Производим плевризацию легочной ткани медиастинальной плеврой.

8. Проверяем герметичность бронхиальной культи (теплый изотонический раствор хлорида натрия наливают в плевральную полость – отсутствие пузырьков воздуха свидетельствует о герметичности бронхиальной культи).

9. Выполняем дренирование плевральной полости через прокол в грудной стенки на уровне 8-9 межреберья по средней подмышечной линии.

10. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия – удаление доли легкого.

Показания: а. хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) б. опухоли в пределах одной доли в. туберкулезные каверны

Техника лобэктомии (на примере нижней доли правого легкого):

1. Передне-боковая торокотомия с пересечением пятого и шестого ребер

2. Выделяем легкое из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.

3. Тупо разделяем междолевую щель между нижней и вышележащими долями и в глубине щели находим место деления главного бронха на долевые бронхи, а также артерии, идущие к верхней и средней доле

4. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязываем и пересекаем конечный ствол легочной артерии, идущий к нижней доле.

5. Пересекаем долевой бронх и накладываем ручной или механический шов. Культя бронха должна быть короткой и не лишенной серозного покрова.

6. Удаляем нижнюю долю легкого.

7. Осуществляем плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры и подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю легкого.

8. Осуществляем дренирование плевральной полости и послойно ушиваем рану грудной клетки.

Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.

Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты

Техника сегментэектомии:

1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.

2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса

3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.

4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.

5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.

6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.

7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.

8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.

9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Плевральная пункция у детей техника проведения. Пункция плевральной полости — показания и особенности процедуры.

Плевральная пункция — это хирургический прокол и дренаж грудной впадины, проводится при диагностики воспалительных и опухолевых заболеваний легкого или плевры, может использоваться в качестве терапевтической меры, чтобы удалить накопления жидкости из грудной впадины.

В медицинской терминологии называется плевроцентез.

Процедура проводится в положении сидя, главная опора руками приходится на стол перед пациентом. Если человек неспособен так сесть, то просто переворачивается в горизонтальном положении на незатронутую болезней сторону тела.

Кожа на месте вставки плевральной иглы обрабатывается антисептиком, далее вводится анестезирующее средство. Данная обработка приходится на область седьмого межреберного пространства, чуть ниже крайнего угла лопатки.

После того, как процедура закончена, рана обычно запечатывается с коллодием и покрывается стерильной повязкой. После этого рентген грудной клетки должен быть сделан, чтобы диагностировать любой пневмоторакс. Место плевральной пункции часто проверяется на признаки утечки жидкости из отверстия.

Внимание

Общий объем и характер полученной жидкости отмечают на диаграмме пациента. Образцы жидкости отправляют в лабораторию для оценки по требованию.

Сразу же после плевроцентеза пациент перемещается на незатронутую сторону, чтобы оставить место для вставки катетера, чтобы в последующем запечатать его.

Пациент наблюдается на предмет появления таких симптомов, как:

• головокружение;
• изменение цвета кожи;
• изменения дыхательного и сердечного ритма;
• чрезмерного кашля с шумами;
• слюны с кровью;
• стеснения и сдавливания в груди.

Возможные последствия процедуры включают пневмоторакс, подкожная эмфизема (накопление воздуха в тканях кожи), и бактериальная инфекция. Средостеночное изменение после удаления больших количеств жидкости от грудной впадины может поспособствовать сердечному приступу и отеку легких.

Пункция плевральной полости: набор инструментов для выполнения

Пункция плевральной полости — это процедура для удаления жидкости из плеврального пространства между легкими и стенкой грудной клетки.

Набор для плевральной пункции состоит из следующих элементов:

1. Процедура проводится с помощью иглы или пластмассового катетера, который вставляется через стенку грудной клетки.
2. Ультразвук для того, чтобы наблюдать за размещением иглы.
3. Плевральная жидкость отправляется для диагностики в лабораторию, для определения причины увеличения ее в плевральном пространстве.

Обычно только небольшое количество плевральной жидкости присутствует в плевральном пространстве. Накопление избыточной плевральной жидкости (плевральный выпот) может быть вызвано многими условиями, такими как инфекция, воспаление, сердечная недостаточность или рак легкого. Если большое количество жидкости присутствует в плевральной полости, то дыхание затрудняется.

Жидкость в плевральном про

49. Техника плевральной пункции.

Оснащение: одноразовый шприц, раствор местного анестетика (новокаин 0,25%), многоразовый шприц с иглой длиной 8-10 см, соединённой с канюлей шприца резиновой трубкой, зажим.

Техника выполнения. Плевральная пункция проводится в нескольких типичных точках в зависимости от поставленных целей. Для эвакуации воздуха пункция производится во II межреберье по среднеключичной линии. Больной при этом находится в положении сидя или лёжа. Для эвакуации жидкости пункция производится в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии. Больной при этом либо сидит несколько наклонившись вперёд с опорой на спинку стоящего впереди стула, либо сидит с заведённой за голову рукой на стороне пункции.

После обработки операционного поля раствором антисептика производится инфильтрационная анестезия места пункции (инфильтрируется не только кожа, но и глубжележащие ткани, вплоть до париетального листка плевры). После этого пункционная игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра до появления чувства провала иглы. При наличии в плевральной полости жидкости она появляется в шприце при потягивании поршня. Появление в шприце пузырьков воздуха свидетельствует о повреждении лёгкого (если пневмоторакса не было изначально). После выведения поршня шприца до конца резиновая трубка, соединяющая иглу с канюлей, пережимается зажимом, шприц опорожняется, затем вновь соединяется с резиновой трубкой. Зажим снимают и повторяют описанную процедуру снова.

Рис. 74. Схема определения точки для выполнения плевральной пункции.

50. Техника активной аспирации из плевральной полости с использованием трёхбаночной системы.

Оснащение: 3 стеклянные банки с герметично прилегающими пробками, набор металлических (или стеклянных) и резиновых трубок, электроотсос, зажим.

Техника выполнения. Перед использованием необходимо правильно собрать трёхбаночную систему. Первая банка – собирательная – соединяется с дренажом из плевральной полости и второй банкой. Через её пробку проходит две короткие металлические трубки. Именно в эту банку поступает удаляемое из плевральной полости содержимое. Вторая банка – запирательная – заполняется небольшим количеством воды, в которую погружается проходящая через пробку длинная металлическая трубка (она соединена с первой банкой). Также через пробку проходит короткая трубка для соединения с третьей банкой. Вторая банка работает в качестве затвора, обеспечивающего односторонний ток воздуха в системе. Третья банка – контрольная – заполняется водой так, чтобы высота столба жидкости в ней составила 20 см. В воду опускается длинная трубка, сообщающаяся с атмосферой. Также через пробку проходит две короткие трубки: одна для связи со второй банкой, другая для связи с электроотсосом. Задача третьей банки – не допустить создания в системе разрежения свыше -20 см водяного столба.

После того как трёхбаночная система была собрана, она герметично соединяется с дренажом, стоящим в плевральной полости, и электроотсосом. С дренажа снимается зажим, включается электроотсос.

Рис. 75. Трёхбаночная система. Цифрами на рисунке обозначены:

1 — банка для контроля отcoca;

2 — банка, служащая гидравлическим затвором;

3 — банка для сбора экс­судата.