Противотуберкулезные средства классификация: Противотуберкулёзные препараты — Википедия – Противотуберкулезные средства

Противотуберкулёзные препараты — Википедия

Противотуберкулёзные препараты — препараты, активные по отношению к палочке Ко́ха (лат. Mycobactérium tuberculósis) и другим возбудителям туберкулёза. Согласно международной анатомо-терапевтическо-химической классификации (рус. АТХ, англ. ATC), имеют код J04A^[1].

По активности противотуберкулёзные препараты подразделяют на три группы:

• наиболее эффективные (изониазид, рифампицин),
• умеренно эффективные (стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, циклосерин),
• низко эффективные (ПАСК, тиоацетазон)^[2]

Большинство противотуберкулёзных препаратов оказывают бактериостатическое, а не бактерицидное действие. Препараты не оказывают воздействия на туберкулёзные микобактерии, находящиеся в инкапсулированных очагах казеоза и кавернах с выраженной фиброзной стенкой, так как казеоз и фиброзная ткань лишены кровеносных сосудов, по которым препараты могли бы проникнуть в очаги поражения.

[3]

В 1943 обнаружен стрептомицин, первый антибиотик группы аминогликозидов и первый, оказавшийся активным против туберкулёза. Был открыт вторым после пенициллина Зельманом Ваксманом, за что он получил Нобелевскую премию в 1952 году. После нескольких лет тестирования и доработки, в 1946 году стрептомицин начинает широко использоваться для борьбы с туберкулёзом и проказой.

Классификация противотуберкулёзных препаратов[править | править код]

В современной классификации противотуберкулёзные препараты принято разделять на два ряда в зависимости от переносимости и клинической эффективности.

Препараты первого ряда[править | править код]

Основная группа препаратов. Препараты, входящие в неё, оказывают максимальный эффект при минимальной токсичности.

Препараты второго ряда[править | править код]

Препараты второго ряда оказывают более слабое воздействие на возбудителя туберкулёза, чем препараты первого ряда, являясь в то же время более токсичными для организма человека. Поэтому они применяются только тогда, когда у больных определяется устойчивость микобактерий туберкулёза к препаратам первого ряда. Обычно это имеет место после уже проводившейся антибактериальной терапии, но у части впервые выявленных пациентов обнаруживается первичная устойчивость в результате первичного заражения лекарственноустойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза.

Резервные препараты[править | править код]

Комбинированные препараты[править | править код]

Комбинированные противотуберкулёзные препараты

Название	Код АТХ	Торговое название
Изониазид + Рифампицин	J04AM02	Зукокс™ Плюс, Изо-Эремфат, Протуб-2, Рифинаг, Тубавит
Изониазид+Этамбутол	J04AM03	Протубэтам, Фтизоэтам В6
Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин	J04AM05	Зукокс™, Протуб-3, Рифатер
Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин + Этамбутол	J04AM06	Зукокс™ Е, Изокомб, Комбитуб, Ласлонвита, Майрин-П, Репин В6, Форкокс

Новые схемы[править | править код]

В 2017 году объединение TB Alliance сообщило об успешных испытаниях двух лекарственных схем лечения туберкулёза.^[4]

Схема BPaMZ^[5] состоит из бедаквилина, претоманида, моксифлоксацина и пиразинамида. Схема BPaMZ прошла испытания с участием 240 человек. BpaL^[6] состоит из бедаквилина, претоманида (PA-824) и линезолида. Из 69 пациентов с устойчивой формой в 40 случаях испытания новой схемы прошли успешно.^[4] В России бедаквилин выпускается под торговым названием — Сиртуро.

Взаимодействие противотуберкулёзных препаратов[править | править код]

В связи с высокой токсичностью противотуберкулёзных препаратов во фтизиатрии активно применяются гепатопротекторы.

При появлении симптомов лекарственной интоксикации производят полную или частичную отмену препаратов. Проводят детоксикацию реосорбилактом и ацетилцистеином. После исчезновения симптомов химиотерапию продолжают. Для поддержания сердечной мышцы используют препараты, содержащие калий (панангин).

C целью профилактики периферической нейропатии и других побочных явлений со стороны нервной системы, применяют витамины группы B, глутаминовую кислоту и АТФ в виде натриевой соли^[7].

Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень осторожно в связи с возможностью генерализации инфекции. Применяют в только на фоне химиотерапии^[8][9].

С целю ускорения процессов заживления, могут применяться такие препараты как: глюнат, ФиБС, стекловидное тело, препараты алоэ и др.^[10]

Бедаквилин (сиртуро) — первый за последние 40 лет принципиально новый противотуберкулёзный препарат для лечения туберкулёза.

[11]

В 2000-х годах был обнаружен новый класс мишеней для блокирования — аминоацил-тРНК-синтетазы (АРСазы). Достоинством мишени является то, что бактериальные (прокариотные) АРСазы зачастую довольно сильно отличаются от эукариотных. Это позволяет применять блокаторы для лечения, без блокировки аналогов в теле человека^[12]

В 2016 году были опубликованы результаты исследований в которых предлагаются новые потенциальные лекарства для лечения туберкулёза, механизм действия которых основан на селективной деактивации фермента лейцил-тРНК-синтетазы (ЛРСазы) возбудителя туберкулёза.^[13][14]

Учёные из Института молекулярной биологии и генетики УАН (Киев, Украина) и Otava Ltd. (Вон, Онтарио, Канада) но основе более ранних исследований смогли построить трёхмерную модель ЛРСазы. Путём виртуального моделирования они смогли выделить из 100 000 разнообразных веществ те, которые наиболее вероятно смогут блокировать ЛРСазу M. tuberculosis. Тесты показали, что наиболее выраженными ингибирующими свойствами обладают шесть веществ, из двух различных групп([4-(4-Bromo-phenyl)-thiazol-2-yl]hydrazonomethyl}-2-methoxy-6-nitro-phenol, 5-(2-Hydroxy-5-methylphenylamino)-6-methyl-2H-[1,2,4]triazin-3-one).^[13][14]

В 2018 появилось независимое подтверждение тому, что открытие команды Университета Манчестера оказалось эффективным для морских свинок в Университете Рутгерса. Суть открытия состоит в модификации фактора вирулентности — MptpB, что делаем микобактерии «видимыми» для иммунной системы. Это первый открытый метод лечения не базирующийся на антибиотиках. Клетки человека не содержат подобных молекул, поэтому вещество полностью безопасно для пациентов. В ближайшие годы учёные планируют приступить к клиническим испытаниям на людях.

[15]^[16]

1. ↑ АТХ группа — J04A Противотуберкулезные препараты (неопр.). Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Инструкция, применение и формула.
2. ↑ ^{1 2 3} Медикаментозная терапия (этиотропная) — health.wosir.ua (недоступная ссылка)
3. ↑ «Справочник по клинической хирургии» под редакцией проф. В. И. Стручкова, издательство «Медицина». Москва, 1967 г., 520 с.
4. ↑ ^{1 2} Воробьёва, Юлия. Удачная комбинация: «содружество» антибиотиков победит любой вид туберкулёза (17.02.2017).
5. ↑ tballiance.org BPaMZ (неопр.).
6. ↑ tballiance.org BpaL (неопр.).
7. ↑ Изониазид (неопр.). Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Инструкция, применение и формула.
8. ↑ Лечение туберкулёза, патогенетическая терапия, коллапсотерапия (неопр.). Дата обращения 27 мая 2016.
9. ↑ ТУБЕРКУЛЕЗ И СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ (неопр.). Дата обращения 27 мая 2016.
10. ↑ Средства, стимулирующие процессы регенерации (неопр.). Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Инструкция, применение и формула.
11. ↑ FDA Approves 1st New Tuberculosis Drug in 40 Years (неопр.). ABC News. Дата обращения 31 декабря 2012.
12. ↑ Григорий Молев. Найдены новые потенциальные препараты от туберкулеза (неопр.) (27.12.2016).
13. ↑ ^{1 2} Olga I. Gudzera, Andriy G. Golub, Volodymyr G. Bdzhola, Galyna P. Volynets, Sergiy S. Lukashov, Oksana P. Kovalenko, Ivan A. Kriklivyi, Anna D. Yaremchuk, Sergiy A. Starosyla, Sergiy M. Yarmoluk, Michail A. Tukalo. Discovery of potent anti-tuberculosis agents targeting leucyl-tRNA synthetase // Bioorganic & Medicinal Chemistry. — 2016. — С. 1023–1031.
14. ↑ ^{1 2} Olga I. Gudzera, Andriy G. Golub, Volodymyr G. Bdzhola, Galyna P. Volynets, Oksana P. Kovalenko, Konstantin S. Boyarshin, Anna D. Yaremchuk, Mykola V. Protopopov, Sergiy M. Yarmoluk & Michail A. Tukalo. Identification of Mycobacterium tuberculosis leucyl-tRNA synthetase (LeuRS) inhibitors // Journal of Enzyme Inhibition and Medicinal Chemistry. — 2016. — С. 201–207.
15. ↑ Scientists develop new drug treatment for TB // Journal of Medicinal Chemistry. — 2018. — 11 сентября.
16. ↑ Разработана первая методика лечения туберкулеза без антибиотиков (11.09.2018).

137. Противотуберкулезные средства. Классификация. Фармакодинамика препаратов, применение, возможные осложнения. Основные принципы химиотерапии туберкулеза.

Противотуберкулезные средства — химиотерапевтические средства, подавляющие жизнедеятельность и рост кислородоустойчивых микобактерий туберкулеза и подавляющие их вирулентность.

Противотуберкулезные препараты – это химиотерапевтические средства, которые назначают для эффективного лечения и профилактики туберкулеза. Согласно классификации медикаменты разделяют на препараты I и II ряда.

Классификация противотуберкулезных средств

1) Основные противотуберкулезные средства (препараты первого ряда)

1 — синтетические

производные ГИНК

изониазид

фтивазид

метазид

салюзид

2 — антибиотики

стрептомицин

рифампицин

2) Резервные противотуберкулезные средства (препараты второго ряда)

1 — синтетические

а) производные салициловой кислоты

ПАСК

бепаск

б) тиосоединения

этионамид

протионамид

тиоцетазон

2 — антибиотики

циклосерин

канамицин

флоримицин

Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом

2.1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

2.2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

2.3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

Фаза интенсивной терапиинаправлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

2.4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:

2.4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

2.4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, ломефлоксацин, офлоксацин.

Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

2.5. Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения — определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

2.6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

Противотуберкулезные средства – классификация

Противотуберкулезные средства представляют достаточно большую и разнообразную клинико-фармакологическую группу лекарственных средств, которые объединяет активность в отношении возбудителей заболевания микобактерий (микобактерии туберкулеза или палочки Коха). Практически все препараты группы оказывают бактериостатический эффект, который заключается в подавлении развития и размножения бактерий, гибель микроорганизмов не происходит.

Первое противотуберкулезное лекарственное средство было введено в клиническую практику в 1943 году. Оно относится к антибиотикам группы аминогликозиды.

Основные группы

Современная классификация лекарств от туберкулеза подразумевает их разделение на 4 группы в зависимости от активности по отношению к возбудителям, а также безопасности для организма человека:

• Представители первого ряда – лекарственные средства, которые обладают достаточно хорошей активностью, подавляют активность размножения и развития микобактерий, а также относительно хорошо переносятся организмом человека.
• Представители второго ряда – действующие компоненты лекарств обладают меньшей активностью в отношении микобактерий и более вредны для организма человека, поэтому их назначают только при неэффективности представителей первой линии.
• Резервные медикаменты – лекарственные средства, которые назначаются только при наличии резистентности (устойчивости) микобактерий к лекарствам первой и второй линии.
• Комбинированные лекарства – медикаменты, содержащие в своем составе несколько действующих веществ, относящихся к первой или второй линии. Это позволяет повысить эффективность лекарственного средства, а также обеспечить удобство его применения.

Отдельно выделяются меидкаменты для дополнительной патогенетической терапии. Так как все лекарства от туберкулеза оказывают негативное влияние на печень, то дополнительно назначаются гепатопротекторы (медикаменты, которые способствуют восстановлению печеночных клеток и нормализации их функционального состояния).

Медикаменты 1-го ряда

Противотуберкулезные медикаменты первого ряда назначаются практически всегда, независимо от формы туберкулеза, степени активности патологического инфекционного процесса, а также его локализации. К ним относятся:

• Изониазид – гидразид изоникотиновой кислоты, химиотерапевтический препарат, который обладает максимальной активностью по отношению ко всем типам микобактерий независимо от локализации патологического инфекционного процесса. Оказывает гепатотоксическое действие, поэтому во время его применения назначаются гепатопротекторы, а также назначаются лабораторные исследования (печеночные пробы).
• Рифампицин – полусинтетический антибиотик, который обычно применяется в комбинации с изониазидом, так как обладает высокой активностью независимо от локализации туберкулеза.
• Пиразинамид – химиотерапевтическое средство, которое обладает большей активностью в отношении бактерий туберкулеза при недавнем начале развития инфекционного процесса (свежая форма). Назначается в комбинации с другими противотуберкулезными межикаментыми, так как не исключается формирование резистентности у микобактерий.
• Этамбутол – синтетический представитель с преимущественным противотуберкулезным действием, он используется для комбинированной этиотропной терапии всех форм туберкулеза.
• Стрептомицин – антибиотик группы аминогликозиды, первый противотуберкулезный препарат, который получил распространение в практической медицине. Сегодня самостоятельно не назначается, а только в комбинации с другими противотуберкулезными лекарствами.

Сегодня все препараты первого ряда назначаются врачом фтизиатром (врач фтизиатр занимается вопросами диагностики, лечения и профилактики туберкулеза) только в комбинации. При тяжелых формах течения инфекции могут назначаться все препараты первого ряда одновременно.

Медикаменты 2-го ряда

Представители второго ряда назначаются в случае формирования резистентности у бактерий к препаратам первого ряда. Они менее активны в отношении микобактерий, обладают преимущественным подавлением роста и размножения отдельных видов возбудителя. Также препараты более токсичны, поэтому они назначаются только по строгим медицинским показаниям. К противотуберкулезным препаратам второго ряда относятся фторхинолоны, антибиотики аминогликозиды, производные и

Противотуберкулезные препараты: классификация

Противотуберкулезные препараты используют не только для лечения, но и профилактики туберкулеза. Для достижения наибольшего эффекта применяют комбинированную терапию. Такая методика снижает возможность развития устойчивых штаммов микобактерий.

Показания к применению противотуберкулезных препаратов

Такие препараты назначаются при туберкулезе любой локализация. Основными показаниями для их применения являются:

• Первичный туберкулезный комплекс.
• Туберкулезная интоксикация.
• Легочный туберкулез.
• Туберкулезный менингит.
• Туберкулез кишечника, брюшины, лимфатических узлов.
• Туберкулезное поражение почек, кожи, костей, мочеполовой системы.
• Положительная  кожная реакция на туберкулин.

Противотуберкулезные средства рекомендуют и для профилактики заболевания. Их назначают людям, имеющим контакт с больными открытой формой туберкулеза.

Классификация противотуберкулезых средств

В современной фармакологии существует несколько вариантов классификации таких лекарств. Они классифицируются по происхождению, эффективности и применению.

По происхождению противотуберкулезные препараты делятся на две группы:

• Синтетические. К ним относятся изониазид, фтивазид, пиразинамид. Они воздействуют только на микобактерии туберкулеза, которые относятся к кислотоустойчивым микробам. Их устойчивость к кислотам связана с наличием в стенке этих бактерий миколевых кислот. Так называются специфические жирные кислоты, благодаря которым микобактерия становится устойчивой к неблагоприятным внешним факторам: низким температурам, кипячению, нагреванию.
• Антибактериальные. Их основными представителями являются стрептомицин, рифампицин, канамицин. Они обладают бактериостатическим действием: подавляют рост и развитие бактерии туберкулеза.

Изониазид – противотуберкулёзный препарат

Для профилактики патологии чаще назначают синтетические препараты. Антибиотики в основном используются для лечения имеющегося заболевания.

По применению эти медикаменты делятся на:

• Основные: изониазид рифампицин, стрептомицин.
• Резервные: пиразинамид, циклосерин, канамицин.

Резервные лекарства обладают большим токсическим действием и меньшей активностью, чем птп (противотуберкулезные препараты первого ряда).

В клинической практике получила широкое распространение классификация по эффективности. Выделяют несколько групп таких средств:

• 1 группа. Наиболее эффективные: изониазид, рифампицин.
• 2 группа. Средней эффективности: стрептомицин, циклосерин, фтивазид.
• 3 группа. Умеренной эффективности: парааминосалицилат (ПАСК), тиоацетазон, макролиды.

Также противотуберкулезные препараты бывают узкого (воздействуют только на микобактерии туберкулеза) и широкого спектра действия.

Характеристики групп противотуберкулезных препаратов

Представители различных групп противотуберкулезных препаратов имеют разный механизм действия. Поэтому их выбор обусловлен степенью тяжести и локализацией патологического процесса.

При выявлении заболевания назначаются средства 1 ряда: рифампицин, изониазид.  Противотуберкулезные препараты второго ряда рекомендуют при непереносимости или аллергической реакции на лекарства первого ряда.

Резервные средства и средства 3 ряда используют при неэффективности вышеперечисленных препаратов или в составе комплексного лечения.

Группа препаратов первого ряда

К противотуберкулезным препаратам 1 ряда относятся изониазид и рифампицин. Эти лекарства имеют разные фармакодинамику и фармакокинетику. Основные механизмы действия этих средств описаны в нижерасположенной таблице.

Препарат	Механизм действия
Изониазид	Является представителем производных изоникотиновой кислоты. Обладает патологическим воздействием только на туберкулезную палочку и бактерию лепры. На любых других возбудителей не оказывает никакого химиотерапевтического эффекта. Это связано с тем, что в состав бактерий лепры и туберкулеза входит специфический компонент — миколевые кислоты. Они являются мишенью для воздействия изоникотиновой кислоты, которая угнетает их синтез. Недостаточное образование миколевых кислот приводит к нарушению структуры клеточной стенки.
Рифампицин	Относится к полусинтетическим антибиотикам. Его фармакодинамика заключается в снижение синтеза РНК путем ингибирования ДНК — зависимой РНК — полимеразы. В результате этого нарушаются основные этапы белкового синтеза, уменьшается образование РНК бактерий.

Вышеперечисленные медикаменты относятся к основным средствам лечения туберкулеза. Они обладают максимальной эффективностью и не оказывают канцерогенного или мутагенного действия.

Группа препаратоввторого ряда

К ним относятсяофлоксацин, ципрофлоксацин, канамицин, амикацин,циклосерин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид.

Препарат	Механизм действия
Офлоксацин, ципрофлоксацин.	Широко известны как высокоэффективные средства для лечения различных форм туберкулеза и других бактериальных инфекций. Эти препараты подавляют активность важных ферментов: ДНК — гиразы и топоизомеразы. Из-за этого нарушается выработка специфической ДНК, что приводит к повреждению клеточной мембраны.
Канамицин, амикацин.	Являются представителями аминогликозидов. Они обладают бактерицидным действием в отношении аэробных грамотрицательных бактерий, к которым относится и бактерия туберкулеза. Эти лекарства связываются с рецепторами рибосомы, нарушают белковый синтез, разрушают структуру цитоплазматической мембраны.
Циклосерин.	Подавляет выработку ферментов, ответственных за формирование клеточной стенки. В результате этого микобактерии приобретают патологическую форму и теряют устойчивость к кислотам. Клетка быстро разрушается, количество туберкулезных бактерий уменьшается.
Стрептомицин.	Данный препарат относится к первому антибиотику, у которого была обнаружена противотуберкулезная активность. Он проникает внутрь клетки за счет активного транспорта. Это приводит к разрушению комплекса между РНК и рибосомами. В результате нарушается обмен нуклеиновых кислот, образуются неполноценные белковые соединения. Поврежденная клетка теряет способность синтезировать белки, повреждается ее клеточная оболочка, микобактерия разрушается.
Пиразинамид.	Это лекарство активно только в казеозных очагах, имеющих кислую среду (при PH ниже 5,6). Оказывает на микобактерию туберкулеза бактериостатическое действие. Внутри клетки пиразинамид превращается в пиразинокарбоновую кислоту, угнетает синтез фолиевой и миколевых кислот. В результате усиливается перекисное окисление, образуется перекись водорода. Это приводит к повреждению наружных и внутриклеточных структур микобактерии.
Этамбутол.	Избирательно воздействует только на бактерию туберкулеза. Оказывает в основном бактериостатическое действие. Активное вещество этамбутола проникает внутрь клетки, разрушая внешний слой ее наружной мембраны. Также нарушается внутриклеточный обмен липидов, белков, синтез рибонуклеиновых кислот. При этом изменяется структура и функциональное состояние рибосомы. Особенностью этого препарата является то, что он обладает выраженной активностью только для клеток, которые находятся в стадии активного размножения.

К этим средствам быстро развивается лекарственная устойчивость, поэтому их следует назначать только в сочетании с другими противотуберкулезными лекарствами.

Группа средств третьего ряда

Основными представителями препаратов третьего ряда является ПАСК (парааминосалициловая кислота), кларитромицин и тиоацетазон.

Препарат.	Механизм действия
ПАСК.	Угнетает образование фолиевой кислоты. Также воздействует на микобактин, парааминобензойную и пантотеновую кислоты, которые способствуют росту и развитию микобактерий. Устойчивость палочки туберкулеза к этому препарату развивается крайне медленно. Комбинация ПАСК с другими лекарственными средствами значительно усиливает их противотуберкулезное действие.
Кларитромицин.	Относится группе макролидов. В отличие от всех других лекарственных средств кларитромицин эффективен только в щелочной или нейтральной среде. Он оказывает бактериостатическое действие. Макролиды тормозят синтез белковых соединений внутри микобактерии путем связывания с рибосомальными субъединицами. При этом происходят структурные изменения в бактериальной клетке, она разрушается и теряет способность к размножению.
Тиоацетазон.	В основном применяется при развитии резистентности к препаратам первой и второй группы. Используется в настоящее время редко, так как является высокотоксичным средством. Его бактериостатическое действие связано со способностью подавлять активность фермента диаминоксидазы. Также тиоацетазон обладает способностью соединяется с молекулами меди, входящими в состав микобактерии. Это способствует разрушению туберкулезный бактерии.

Препараты третьей группы наиболее токсичны, чем препараты первого и второго ряда.

Резервные средства

Список резервных противотуберкулезных средств включает в себя амоксициллин, фтивазид рифабутин и клофазимин.

Препарат.	Механизм действия.
Амоксициллин.	При введении этого препарата снижается выработка веществ, необходимых для формирования клеточной стенки. Это приводит к прекращению роста и лизису туберкулезных бактерий. В результате возбудитель теряет возможность к полноценному размножению
Фтивазид.	Хорошо проникает в кровь, спинномозговую жидкость и мозговую ткань. Там он угнетает синтез микобактерий туберкулеза и способствует их разрушению. Фтивазид активен в отношении возбудителя, устойчивого к стрептомицину, изониазиду и ПАСК.
Рифабутин.	Данное средство оказывает бактериостатическое действие, подавляет РНК — полимеразу, входящую в состав палочки Коха. Также рифабутин обладает и бактерицидным эффектом, разрушая оболочку патогенных микроорганизмов.
Клофазимин.	Воздействует на микобактерии туберкулеза и лепры. Он ингибирует рост возбудителя, блокирует функцию репликации молекулярной клеточной цепи. Клофазимин также повышает фагоцитарную и антимикробную активность макрофагов, что усиливает его бактерицидный эффект.

Резервные препараты хорошо проникают через биологические барьеры, разрушаются в печени и выводятся с мочой. Поэтому при их назначении необходимо учитывать имеющиеся хронические заболевания: пиелонефрит, гепатит, нефропатию.

Комбинированные препараты

Комбинированными противотуберкулезными препаратами называются средства, содержащие два и более лекарственных компонента. К ним относятся:

• Рифинаг (рифампицин и изониазид). Антибиотик блокирует фермент РНК – полимеразу, что уменьшает синтез микобактерий. Изониазид, в свою очередь, ингибирует выработку миколевых кислот, входящих в клеточную стенку бактерии туберкулеза.
• Фтизоэтам (изониазид и этамбутол ). Изониазид снижает синтез миколевой кислоты, а этамбутол оказывает бактерицидное действие на возбудителей туберкулеза.
• Рифакомб (рифампицин, изониазид, пиридоксин). Сочетание рифампицина и изониазида оказывает выраженный бактериостатический и бактерицидный эффект. Пиридоксин (витамин B6) защищает организм от нейротоксического действия данного препарата.
• Изокомб (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, витамин В6). В его состав входят пять компонентов, которые влияют на активно делящиеся клетки и оказывают повреждающее действие на внутриклеточные и внеклеточные микроорганизмы.
• Римкур (рифампицин, изониазид, пиразинамид). Рифампицин и изониазид разрушающе воздействуют на микобактерии туберкулеза. Пиразинамид хорошо проникает внутрь туберкулезного очага и обладает бактерицидным воздействием на возбудителя.

Рифампицин – противотуберкулёзный препарат

Комбинированные препараты удобны в использовании, особенно при амбулаторном лечении. Их можно применять в острой фазе заболевания и в период долечивания. Лекарственные вещества, входящие в состав этих препаратов, усиливают и дополняют  патогенетический эффект каждого из них.

Принципы применения лекарственных средств при туберкулезе

К основным принципам лечения туберкулеза относятся:

• Регулярный и систематический прием медикаментозных средств.
• Длительный срок терапии не менее 18 месяцев.
• Соблюдение преемственности противотуберкулезного лечения.
• Комбинированное применение лекарственных препаратов.
• Раннее начало патогенетической терапии.
• Индивидуальные схемы лечения с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, общего состояния больного.

Стандартный курс противотуберкулезной терапии предусматривает стационарное и амбулаторное лечение, нахождение в санатории и диспансерное наблюдение.

Особенности взаимодействия противотуберкулезных средств

Информация о взаимодействии противотуберкулезных препаратов имеет большое практическое значение. При их назначении необходимо учитывать лекарства, которые постоянно принимает больной. Некоторые из них при одновременном применении могут вызвать неблагоприятные побочные эффекты.

Также нужно знать взаимодействие различных компонентов комбинированных  противотуберкулезных средств. Например, всасывание рифампицина ухудщает одновременный прием антацидов, антагонистов кальция, нейролептиков и оральных контрацептивов.

Изониазид не рекомендуется сочетать с противосудорожными средствами, барбитуратами, бета-блокаторами, кортикостероидами.

Пиразинамид несовместим с аспирином, аскорбинкой, лекарственными средствами, содержащими йод.

Сочетание стрептомицина с противогрибковыми препаратами способствует снижению его антибактериального эффекта.

Этамбутол несовместим с препаратами магния и дисульфирамом. Одновременный прием этих лекарств усиливает побочное и токсическое действие этамбутола.

Побочные действия

К побочным эффектам противотуберкулезных препаратов относятся:

• Поражение печени.
• Эндокринные нарушения.
• Анемия, тромбоцитопения.
• Диспептические расстройства.
• Кожные реакции: зуд, крапивница.
• Артралгии и миалгии.

Одним из побочных действий противотуберкулезных препаратов является нейротоксичность. При их применении у человека появляется раздражительность, нарушение сна, энцефалопатия, когнитивные расстройства, полинейропатия.

Совместимость препаратов с алкоголем

Противотуберкулезные препараты несовместимые с алкоголем. Спиртные напитки во время лечения принимать нельзя, потому что они увеличивают токсичность этих лекарств.

Противопоказания

Противопоказаниями для назначения противотуберкулезных препаратов являются:

• Гиперчувствительность к компонентам лекарственного средства.
• Беременность и лактация.
• Болезни почек печень и сердца в стадии декомпенсации.
• Органические поражения ЦНС.
• Хроническая сердечная недостаточность.

Лактация является противопоказанием к применению противотуберкулезных препаратов

Также эти медикаменты противопоказаны при эпилепсии и склонности к судорожным припадкам.

Профилактические лекарства при патологии

Для профилактики туберкулеза применяют следующие лекарственные средства:

• Изониазид.
• Рифампицин.
• Рифабутин.
• Циклосерин.
• Стрептомицин.
• Этамбутол.
• Пиразинамид.

Выбор необходимого препарата определяет лечащий врач. При этом учитывается длительность контакта с больным человеком, размеры пробы Манту, наличие хронических болезней.

Эффективность противотуберкулезных препаратов различна. Каждый из них имеет побочные действия и противопоказания. Применение таких средств возможно только под контролем фтизиатра. Точное соблюдение всех рекомендаций врача уменьшит продолжительность острой фазы болезни и поможет добиться длительной ремиссии.

Противотуберкулезные препараты: классификация | s-voi.ru

Противотуберкулезные препараты используют не только для лечения, но и профилактики туберкулеза. Для достижения наибольшего эффекта применяют комбинированную терапию. Такая методика снижает возможность развития устойчивых штаммов микобактерий.

Показания к применению противотуберкулезных препаратов

Такие препараты назначаются при туберкулезе любой локализация. Основными показаниями для их применения являются:

• Первичный туберкулезный комплекс.
• Туберкулезная интоксикация.
• Легочный туберкулез.
• Туберкулезный менингит.
• Туберкулез кишечника, брюшины, лимфатических узлов.
• Туберкулезное поражение почек, кожи, костей, мочеполовой системы.
• Положительная  кожная реакция на туберкулин.

Противотуберкулезные средства рекомендуют и для профилактики заболевания. Их назначают людям, имеющим контакт с больными открытой формой туберкулеза.

Классификация противотуберкулезых средств

В современной фармакологии существует несколько вариантов классификации таких лекарств. Они классифицируются по происхождению, эффективности и применению.

По происхождению противотуберкулезные препараты делятся на две группы:

• Синтетические. К ним относятся изониазид, фтивазид, пиразинамид. Они воздействуют только на микобактерии туберкулеза, которые относятся к кислотоустойчивым микробам. Их устойчивость к кислотам связана с наличием в стенке этих бактерий миколевых кислот. Так называются специфические жирные кислоты, благодаря которым микобактерия становится устойчивой к неблагоприятным внешним факторам: низким температурам, кипячению, нагреванию.
• Антибактериальные. Их основными представителями являются стрептомицин, рифампицин, канамицин. Они обладают бактериостатическим действием: подавляют рост и развитие бактерии туберкулеза.

Для профилактики патологии чаще назначают синтетические препараты. Антибиотики в основном используются для лечения имеющегося заболевания.

По применению эти медикаменты делятся на:

• Основные: изониазид рифампицин, стрептомицин.
• Резервные: пиразинамид, циклосерин, канамицин.

Резервные лекарства обладают большим токсическим действием и меньшей активностью, чем птп (противотуберкулезные препараты первого ряда).

В клинической практике получила широкое распространение классификация по эффективности. Выделяют несколько групп таких средств:

• 1 группа. Наиболее эффективные: изониазид, рифампицин.
• 2 группа. Средней эффективности: стрептомицин, циклосерин, фтивазид.
• 3 группа. Умеренной эффективности: парааминосалицилат (ПАСК), тиоацетазон, макролиды.

Также противотуберкулезные препараты бывают узкого (воздействуют только на микобактерии туберкулеза) и широкого спектра действия.

Характеристики групп противотуберкулезных препаратов

Представители различных групп противотуберкулезных препаратов имеют разный механизм действия. Поэтому их выбор обусловлен степенью тяжести и локализацией патологического процесса.

При выявлении заболевания назначаются средства 1 ряда: рифампицин, изониазид.  Противотуберкулезные препараты второго ряда рекомендуют при непереносимости или аллергической реакции на лекарства первого ряда.

Резервные средства и средства 3 ряда используют при неэффективности вышеперечисленных препаратов или в составе комплексного лечения.

Группа препаратов первого ряда

К противотуберкулезным препаратам 1 ряда относятся изониазид и рифампицин. Эти лекарства имеют разные фармакодинамику и фармакокинетику. Основные механизмы действия этих средств описаны в нижерасположенной таблице.

Препарат	Механизм действия
Изониазид	Является представителем производных изоникотиновой кислоты. Обладает патологическим воздействием только на туберкулезную палочку и бактерию лепры. На любых других возбудителей не оказывает никакого химиотерапевтического эффекта. Это связано с тем, что в состав бактерий лепры и туберкулеза входит специфический компонент — миколевые кислоты. Они являются мишенью для воздействия изоникотиновой кислоты, которая угнетает их синтез. Недостаточное образование миколевых кислот приводит к нарушению структуры клеточной стенки.
Рифампицин	Относится к полусинтетическим антибиотикам. Его фармакодинамика заключается в снижение синтеза РНК путем ингибирования ДНК — зависимой РНК — полимеразы. В результате этого нарушаются основные этапы белкового синтеза, уменьшается образование РНК бактерий.

Вышеперечисленные медикаменты относятся к основным средствам лечения туберкулеза. Они обладают максимальной эффективностью и не оказывают канцерогенного или мутагенного действия.

Группа препаратоввторого ряда

К ним относятсяофлоксацин, ципрофлоксацин, канамицин, амикацин,циклосерин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид.

Препарат	Механизм действия
Офлоксацин, ципрофлоксацин.	Широко известны как высокоэффективные средства для лечения различных форм туберкулеза и других бактериальных инфекций. Эти препараты подавляют активность важных ферментов: ДНК — гиразы и топоизомеразы. Из-за этого нарушается выработка специфической ДНК, что приводит к повреждению клеточной мембраны.
Канамицин, амикацин.	Являются представителями аминогликозидов. Они обладают бактерицидным действием в отношении аэробных грамотрицательных бактерий, к которым относится и бактерия туберкулеза. Эти лекарства связываются с рецепторами рибосомы, нарушают белковый синтез, разрушают структуру цитоплазматической мембраны.
Циклосерин.	Подавляет выработку ферментов, ответственных за формирование клеточной стенки. В результате этого микобактерии приобретают патологическую форму и теряют устойчивость к кислотам. Клетка быстро разрушается, количество туберкулезных бактерий уменьшается.
Стрептомицин.	Данный препарат относится к первому антибиотику, у которого была обнаружена противотуберкулезная активность. Он проникает внутрь клетки за счет активного транспорта. Это приводит к разрушению комплекса между РНК и рибосомами. В результате нарушается обмен нуклеиновых кислот, образуются неполноценные белковые соединения. Поврежденная клетка теряет способность синтезировать белки, повреждается ее клеточная оболочка, микобактерия разрушается.
Пиразинамид.	Это лекарство активно только в казеозных очагах, имеющих кислую среду (при PH ниже 5,6). Оказывает на микобактерию туберкулеза бактериостатическое действие. Внутри клетки пиразинамид превращается в пиразинокарбоновую кислоту, угнетает синтез фолиевой и миколевых кислот. В результате усиливается перекисное окисление, образуется перекись водорода. Это приводит к повреждению наружных и внутриклеточных структур микобактерии.
Этамбутол.	Избирательно воздействует только на бактерию туберкулеза. Оказывает в основном бактериостатическое действие. Активное вещество этамбутола проникает внутрь клетки, разрушая внешний слой ее наружной мембраны. Также нарушается внутриклеточный обмен липидов, белков, синтез рибонуклеиновых кислот. При этом изменяется структура и функциональное состояние рибосомы. Особенностью этого препарата является то, что он обладает выраженной активностью только для клеток, которые находятся в стадии активного размножения.

К этим средствам быстро развивается лекарственная устойчивость, поэтому их следует назначать только в сочетании с другими противотуберкулезными лекарствами.

Группа средств третьего ряда

Основными представителями препаратов третьего ряда является ПАСК (парааминосалициловая кислота), кларитромицин и тиоацетазон.

Препарат.	Механизм действия
ПАСК.	Угнетает образование фолиевой кислоты. Также воздействует на микобактин, парааминобензойную и пантотеновую кислоты, которые способствуют росту и развитию микобактерий. Устойчивость палочки туберкулеза к этому препарату развивается крайне медленно. Комбинация ПАСК с другими лекарственными средствами значительно усиливает их противотуберкулезное действие.
Кларитромицин.	Относится группе макролидов. В отличие от всех других лекарственных средств кларитромицин эффективен только в щелочной или нейтральной среде. Он оказывает бактериостатическое действие. Макролиды тормозят синтез белковых соединений внутри микобактерии путем связывания с рибосомальными субъединицами. При этом происходят структурные изменения в бактериальной клетке, она разрушается и теряет способность к размножению.
Тиоацетазон.	В основном применяется при развитии резистентности к препаратам первой и второй группы. Используется в настоящее время редко, так как является высокотоксичным средством. Его бактериостатическое действие связано со способностью подавлять активность фермента диаминоксидазы. Также тиоацетазон обладает способностью соединяется с молекулами меди, входящими в состав микобактерии. Это способствует разрушению туберкулезный бактерии.

Препараты третьей группы наиболее токсичны, чем препараты первого и второго ряда.

Резервные средства

Список резервных противотуберкулезных средств включает в себя амоксициллин, фтивазид рифабутин и клофазимин.

Препарат.	Механизм действия.
Амоксициллин.	При введении этого препарата снижается выработка веществ, необходимых для формирования клеточной стенки. Это приводит к прекращению роста и лизису туберкулезных бактерий. В результате возбудитель теряет возможность к полноценному размножению
Фтивазид.	Хорошо проникает в кровь, спинномозговую жидкость и мозговую ткань. Там он угнетает синтез микобактерий туберкулеза и способствует их разрушению. Фтивазид активен в отношении возбудителя, устойчивого к стрептомицину, изониазиду и ПАСК.
Рифабутин.	Данное средство оказывает бактериостатическое действие, подавляет РНК — полимеразу, входящую в состав палочки Коха. Также рифабутин обладает и бактерицидным эффектом, разрушая оболочку патогенных микроорганизмов.
Клофазимин.	Воздействует на микобактерии туберкулеза и лепры. Он ингибирует рост возбудителя, блокирует функцию репликации молекулярной клеточной цепи. Клофазимин также повышает фагоцитарную и антимикробную активность макрофагов, что усиливает его бактерицидный эффект.

Резервные препараты хорошо проникают через биологические барьеры, разрушаются в печени и выводятся с мочой. Поэтому при их назначении необходимо учитывать имеющиеся хронические заболевания: пиелонефрит, гепатит, нефропатию.

Комбинированные препараты

Комбинированными противотуберкулезными препаратами называются средства, содержащие два и более лекарственных компонента. К ним относятся:

• Рифинаг (рифампицин и изониазид). Антибиотик блокирует фермент РНК &#8211, полимеразу, что уменьшает синтез микобактерий. Изониазид, в свою очередь, ингибирует выработку миколевых кислот, входящих в клеточную стенку бактерии туберкулеза.
• Фтизоэтам (изониазид и этамбутол ). Изониазид снижает синтез миколевой кислоты, а этамбутол оказывает бактерицидное действие на возбудителей туберкулеза.
• Рифакомб (рифампицин, изониазид, пиридоксин). Сочетание рифампицина и изониазида оказывает выраженный бактериостатический и бактерицидный эффект. Пиридоксин (витамин B6) защищает организм от нейротоксического действия данного препарата.
• Изокомб (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, витамин В6). В его состав входят пять компонентов, которые влияют на активно делящиеся клетки и оказывают повреждающее действие на внутриклеточные и внеклеточные микроорганизмы.
• Римкур (рифампицин, изониазид, пиразинамид). Рифампицин и изониазид разрушающе воздействуют на микобактерии туберкулеза. Пиразинамид хорошо проникает внутрь туберкулезного очага и обладает бактерицидным воздействием на возбудителя.

Комбинированные препараты удобны в использовании, особенно при амбулаторном лечении. Их можно применять в острой фазе заболевания и в период долечивания. Лекарственные вещества, входящие в состав этих препаратов, усиливают и дополняют  патогенетический эффект каждого из них.

Принципы применения лекарственных средств при туберкулезе

К основным принципам лечения туберкулеза относятся:

• Регулярный и систематический прием медикаментозных средств.
• Длительный срок терапии не менее 18 месяцев.
• Соблюдение преемственности противотуберкулезного лечения.
• Комбинированное применение лекарственных препаратов.
• Раннее начало патогенетической терапии.
• Индивидуальные схемы лечения с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, общего состояния больного.

Стандартный курс противотуберкулезной терапии предусматривает стационарное и амбулаторное лечение, нахождение в санатории и диспансерное наблюдение.

Особенности взаимодействия противотуберкулезных средств

Информация о взаимодействии противотуберкулезных препаратов имеет большое практическое значение. При их назначении необходимо учитывать лекарства, которые постоянно принимает больной. Некоторые из них при одновременном применении могут вызвать неблагоприятные побочные эффекты.

Также нужно знать взаимодействие различных компонентов комбинированных  противотуберкулезных средств. Например, всасывание рифампицина ухудщает одновременный прием антацидов, антагонистов кальция, нейролептиков и оральных контрацептивов.

Изониазид не рекомендуется сочетать с противосудорожными средствами, барбитуратами, бета-блокаторами, кортикостероидами.

Пиразинамид несовместим с аспирином, аскорбинкой, лекарственными средствами, содержащими йод.

Сочетание стрептомицина с противогрибковыми препаратами способствует снижению его антибактериального эффекта.

Этамбутол несовместим с препаратами магния и дисульфирамом. Одновременный прием этих лекарств усиливает побочное и токсическое действие этамбутола.

Побочные действия

К побочным эффектам противотуберкулезных препаратов относятся:

• Поражение печени.
• Эндокринные нарушения.
• Анемия, тромбоцитопения.
• Диспептические расстройства.
• Кожные реакции: зуд, крапивница.
• Артралгии и миалгии.

Одним из побочных действий противотуберкулезных препаратов является нейротоксичность. При их применении у человека появляется раздражительность, нарушение сна, энцефалопатия, когнитивные расстройства, полинейропатия.

Совместимость препаратов с алкоголем

Противотуберкулезные препараты несовместимые с алкоголем. Спиртные напитки во время лечения принимать нельзя, потому что они увеличивают токсичность этих лекарств.

Противопоказания

Противопоказаниями для назначения противотуберкулезных препаратов являются:

• Гиперчувствительность к компонентам лекарственного средства.
• Беременность и лактация.
• Болезни почек печень и сердца в стадии декомпенсации.
• Органические поражения ЦНС.
• Хроническая сердечная недостаточность.

Также эти медикаменты противопоказаны при эпилепсии и склонности к судорожным припадкам.

Профилактические лекарства при патологии

Для профилактики туберкулеза применяют следующие лекарственные средства:

• Изониазид.
• Рифампицин.
• Рифабутин.
• Циклосерин.
• Стрептомицин.
• Этамбутол.
• Пиразинамид.

Выбор необходимого препарата определяет лечащий врач. При этом учитывается длительность контакта с больным человеком, размеры пробы Манту, наличие хронических болезней.

Эффективность противотуберкулезных препаратов различна. Каждый из них имеет побочные действия и противопоказания. Применение таких средств возможно только под контролем фтизиатра. Точное соблюдение всех рекомендаций врача уменьшит продолжительность острой фазы болезни и поможет добиться длительной ремиссии.

Загрузка…

I. Противотуберкулезные средства.

Лекция №13

Тема лекции: «Противотуберкулезные, противоспирохетозные, противопротозойные средства»

План.

1. Классификация, характеристика противотуберкулезных средств.

2. Общая характеристика, принципы действия, применение, побочные эффекты противоспирохетозных средств.

3. Спектр действия, применение. Побочные эффекты противопротозойных средств.

Туберкулез – одно из наиболее древних и распространенных заболеваний. Изменения туберкулезного характера были обнаружены при раскопках в костных останках людей каменного века и мумий Египта. Первое описание болезни можно найти в трудах Гиппократа до нашей эры: сильный кашель с выделением мокроты, частым кровохарканьем и лихорадкой. Быстрое прогрессирование процесса приводило к истощению больного, отсюда и появилось название «чахотка» от слова «чахнуть» и фтиза», что означает в переводе с греческого (phthisis) «истощение», «разрушение». Лишь в 1882 г. Р. Кох выделил возбудителя микобактерию туберкулеза, обладающую кислотоустойчивостью. Это свойство объясняет незначительное количество препаратов для лечения данного заболевания. Первый противотуберкулезный препарат стрептомицин был выделен впервые из лучистого гриба лишь в 1943г.

Применяемые противотуберкулезные препараты принято делить на основные (I ряда) и резервные (II ряда), что отражает место, которое они занимают в лечении туберкулеза.

Классификация

I ряда II ряда

Стрептомицин Этионамид

Изониазид Протионамид

Фтивазид Пиразинамид

Рифампицин Этамбутол

Прочие: ПАСК, глюрифор.

Оказывают в основном бактериостатическое действие, однако некоторые вызывают бактерицидное действие (I ряда).

Стрептомицина сульфат (Streptomycini) антибиотик широкого спектра действия.

Ф.в.: пор. во флаконе по 0,5 и 1,0.

Вводится внутримышечно по 1,0 однократно, интратрахеально 1,0, растворив в физ. растворе или 0,5% р-ре новокаина.

Применяют главным образом для лечения других органов. У ранее леченых больных лишь после определения чувствительности к нему микобактерий. Длительность зависит от формы и фазы заболевания (3 месяца и более).

П.д.: аллергические реакции, нарушения слуха и вестибулярного аппарата, функции почек, невриты, дисбактериоз.

П.п.: беременность, лактация, ранний детский возраст, болезни органов слуха, почек.

Рифампицин (Rifampicinum) – антибиотик широкого спектра действия.

Ф.в. капсулы по 0,05 и 0,15, пор. для инъекций в ампулах по 0,15. Препарат в капсулах применяется внутрь 0,45 (3 капс.) 1 раз в сутки натощак. У больных с массой тела более 50 кг суточная доза может быть увеличена до 0,6, при плохой переносимости доза может быть разделена на 2 приема.

Препарат в ампулах разводится водой для инъекций, после чего вводится в вену капельно.

Хорошо всасывается из жкт, легко проникает в ткани, в том числе через гематоэнцефалический барьер. Применяется при всех формах туберкулеза, в том числе при туберкулезном менингите. К препарату быстро развивается устойчивость.

П.д.: аллергические реакции, диспепсия, дисбактериоз, нарушение функции печени, лейкопения.

П.п.: беременность, лактация, болезни печени. Возможно окрашивание в красный цвет кожи, мочи, слюны, пота, мокроты, слез.

87. Противотуберкулезные средства.

Противотуберкулезные средства – химиотерапевтические средства, подавляющие рост кислотоустойчивых микобактерий, снижающие вирулентность, предупреждающие и снижающие заболеваемость туберкулезом.

основные противотуберкулезные препараты

Изониазид, рифампицин (рифампин), этамбутол, пиразинамид, стрептомицин

резервные противотуберкулезные препараты.

Этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, флоримицин, рифабутин, амикацин, ломефлоксацин, тиоацетазон, ПАСК

другие препараты (кроме основных и резервных), которые могут использоваться при терапии туберкулёза.

Азитромицин, кларитромицин, дапсон, клофазимин, тетрациклины

наиболее активные противотуберкулезные средства.

Изониазид, рифампицин (рифампин), рифатер (рифампицин+изониазид+пиразинамид), рифаком (изониазид+пиридоксин)

противотуберкулезные средства средней активности

Стрептомицин, канамицин, пиразинамид, протионамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флоримицин, семозид, метозид, фтивазид, капреомицин.

противотуберкулезные средства умеренной активности.

ПАСК, тиоацетазон, солютизон, пасомицин

бактериостатические противотуберкулезные средства.

а) бактерицидные и бактериостатические: изониазид, рифампицин

б) только бактериостатические: пиразинамид, этамбутол, протионамид, ПАСК, тиоацетазон.

противотуберкулезные средства, действующие на микобактерий, локализованных внутриклеточно.

Изониазид, рифампицин, стрептомицин, циклосерин

Спектр действия противотуберкулезных средств.

Синтетические противотуберкулезные средства – узкого спектра действия (только микобактерии туберкулеза, иногда микобактерии лепры)

Антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза – широкого спектра действия (многие МБ)

Назвать спектр действия синтетических противотуберкулезных средств.

Эффективны только против микобактерий туберкулеза, некоторые соединения эффективны и в отношении микобактерий проказы. На другие МБ практически не влияют.

спектр действия противотуберкулезных антибиотиков.

Широкий спектр антимикробной активности.

Механизм действия изониазида.

Ингибирование ферментов, необходимых для синтеза миколевых кислот клеточной стенки микобактерий.

Механизм действия этамбутола.

1. Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки микобактерий, оказывает бактериостатическое действие.

2. Угнетает синтез РНК микобактерий.

Механизм действия пиразинамида.

Механизм действия точно не известен, однако важнейшим условием его антимикробной активности является превращение в пиразинокарбоновую кислоту. Действует в основном бактериостатически, обладает стерилизующими свойствами.

Особенности химиопрофилактики туберкулеза у инфицированных и неинфицированных лиц.

У неинфицированных лиц проводят первичную профилактику вакциной БЦЖ, у инфицированных лиц проводят вторичную профилактику одним препаратом (изониазидом) коротким курсом, если отсутствуют клинико-рентгенологические проявления туберкулеза.

В чем отличие первичной и вторичной химиотерапии туберкулеза.

Первичная химиотерапия – химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом.

Вторичная химиотерапия – химиотерапия больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами.

Принципы лечения туберкулеза.

1) лечение следует начинать как можно раньше, когда еще нет морфологических изменений в органах

2) регулярность приема

3) длительное (курс до 18 мес) непрерывное (строгое соблюдение режима приема ЛС) лечение

4) этапность лечения (основной курс – 2 этапа: 1) интенсивное лечение для перевода открытой формы в закрытую, ликвидации полостей распада; 2) закрепление достигнутых результатов, предотвращение рецидивов)

5) преемственность лечения на различных этапах: как правило, последовательность лечения следующая: стационар (или дневной стационар)  санаторий  амбулаторное лечение  диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами

6) комбинирование препаратов (до 6 по ВОЗ, обязательно использование изониазида; дозы препаратов обычно не уменьшаются; нельзя комбинировать препараты с одинаковыми побочными эффектами)

7) индивидуальный подход к пациенту

Длительность стандартного курса лечения туберкулеза.

6-18 мес (в среднем 1 год)

«Короткий» курс лечения туберкулеза, рекомендованный ВОЗ. Его обоснование и длительность.

DOTS (с англ. «короткий курс лечения туберкулеза под непосредственным наблюдением») — многоцелевая комплексная стратегия борьбы с туберкулезом, предложенная ВОЗ и Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких.

DOTS предусматривает:

• политическую и финансовую поддержку правительством противотуберкулезной программы;

• выявление туберкулеза с помощью исследования мокроты у всех больных, обратившихся с симптомами, указывающими на туберкулез;

• стандартный курс лечения в течение 6-8 месяцев при непосредственном контроле за приемом лекарств;

• регулярное и непрерывное обеспечение всеми основными противотуберкулезными лекарствами;

• регистрацию и отчетность для оценки результатов лечения каждого больного и противотуберкулезной программы в целом

DOTS позволяет:

• уменьшить «хранилище» инфекции, риск заразиться и заболеть туберкулезом

• остановить рост числа хронических больных с резистентными формами туберкулеза, снизив рост смертности и заболеваемости

комбинированные препараты для лечения туберкулеза.

Рифатер (рифампицин+изониазид+пиразинамид), рифаком (изониазид+пиридоксин)

Побочные эффекты изониазида.

а) гепатотоксичность: временное бессимптомное повышение активности трансаминаз, редко гепатит

б) нейротоксичность: раздражительность, бессонница, тремор, затруднения при мочеиспускании, редко — энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва в) реакции гиперчувствительности: лихорадка, гриппоподобный синдром, сыпь, эозинофилия, артропатии, панкреатит

г) гематотоксичность: сидеробластная анемия, иногда тромбоцитопения, агранулоцитоз

д) эндокринные нарушения: гинекомастия, дисменорея, кушингоид

Побочные эффекты этамбутола.

а) неврит зрительного нерва, периферические нейропатии

б) реакции гиперчувствительности — дерматит, артралгия, лихорадка

в) металлический вкус во рту

г) диспептические расстройства

Побочные эффекты пиразинамида.

а) диспептические явления: тошнота и рвота

б) гепатотоксичность: повышение активности трансаминаз

в) нефротоксичность: интерстициальный нефрит

г) гиперурикемия, сопровождающаяся артралгиями и миалгиями (основной метаболит — пиразиноевая кислота — ингибирует почечную экскрецию мочевой кислоты)

д) гематотоксичность — тромбоцитопения, сидеробластная анемия.

Побочные эффекты рифампицина.

а) диспептические и диспепсические явления

б) окрашивание мочи, слюны и слезной жидкости в оранжево-красный цвет

в) гепатотоксичность (вплоть до развития гепатита)

г) гематотоксичность: тромбоцитопения, гемолитическая анемия

д) гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгия, миалгия)

Профилактика побочного действия противотуберкулезных средств

• введение витаминов В1, В6, В12, С

• дробное назначение препарата или его отмена на короткое время

• применение препаратов висмута для снижения раздражения слизистой ЖКТ

• введение глутаминовой кислоты, антигистаминных препаратов, препаратов кальция для предотвращения аллергических реакций

• избегать применения препаратов, не совместимых с противотуберкулезными ЛС

• мониторинг функционального состояния систем организма, на которые влияют применяемые ЛС

Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, этионамид.

ИЗОНИАЗИД (Isoniazidum).

Гидразид изоникотиновой кислоты.

Синонимы: ГИНК, Тубазид, Andrazide, Chemiazide, Cotinazine, Dinacrin, Ditubin, Eutizon, Hidranizil, INH, Isocotin, Isonicazid, Isonicid, Isonizid, Isotebezid, Neoteben, Niadrin, Nicazid, Nicotibina, Nicozid, Nydrazid, Pelazid, Pycazide, Pyrizidin, Rimicid, Rimifon, Tebexin, Tibizid, Zonazide и др.

Является основным представителем производных изоникотиновой кислоты, нашедших применение в качестве противотуберкулезных средств. Другие препараты этой группы (фтивазид и др.) могут рассматриваться как производные гидразида изоникотиновой кислоты.

Изониазид обладает высокой бактериологической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. На других распространенных возбудителей инфекционных заболеваний он выраженного химиотерапевтического действия не оказывает.

Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата в крови обнаруживается через 1 — 4 ч после приема внутрь; в течение 6 — 24 ч после приема разовой дозы в крови сохраняется туберкулостатическая концентрация. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обнаруживается в различных тканях и жидкостях организма. Выводится главным образом почками.

Применяют изониазид для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей; он наиболее эффективен при свежих, остропротекающих процессах.

Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. При смешанной инфекции нужно одновременно с изониазидом принимать другие антибактериальные препараты антибиотики (широкого спектра действия), сульфаниламиды, фторхинолины (см. Офлоксацин) и др.

Применяют изониазид внутрь, внутрикавернозно, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно.

При назначении изониазида и других препаратов — производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) следует учитывать, что в организме эти препараты инактивируются с разной быстротой. Степень инактивирования определяют по содержанию активного ГИНК в крови и моче. Чем быстрее препарат инактивируется в крови, тем больше его требуется для обеспечения туберкулостатической концентрации в крови, поэтому больным, в организме которых происходит быстрая инактивация, дают препарат в несколько больших дозах. К <быстрым инактиваторам> относят больных, выделяющих в сутки с мочой до 10 % активного изониазида по отношению к принятой дозе, а к <<медленным (слабым)>> — выделяющих менее 10 %.

Суточную дозу устанавливают индивидуально в зависимости от характера и формы заболевания, степени инактивации и переносимости. Лечение длительное.

Профилактический курс 2 мес.

Внутримышечно (и внутривенно) изониазид вводят при активных формах туберкулеза, если больной испытывает затруднения при приеме внутрь (заболевания желудочно-кишечного тракта, непереносимость).

Для уменьшения побочных явлений назначают пиридоксин, который принимают внутрь одновременно с инъекцией изониазида или вводят внутримышечно через З0 мин после инъекции.

Внутривенно вводят изониазид взрослым и подросткам при распространенных формах туберкулеза легких, при массивном бактериовыделении и при невозможности приема внутрь.

Для предупреждения и уменьшения побочных явлений, применяют пиридоксин, а также глутаминовую кислоту. Пиридоксин вводят внутримышечно через З0 мин после инъекции изониазида или дают внутрь каждые 2 ч после инъекции. Глутаминовую кислоту принимают по 1, 0 — 1, 5 г в сутки.

При внутривенном введении изониазида больной должен после инъекции соблюдать постельный режим в течение 1 — 1, 5 ч.

Внутрикавернозно вводят 10 % раствор в суточной дозе 10 — 15 мг/кг преимущественно взрослым при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких при бактериовыделении и подготовке к операции.

Ингаляционно применяют 10 % раствор по 5 — 10 мг/кг в сутки (в 1 — 2 приема). Курс лечения — в течение 1 — 6 мес ежедневно.

При применении изониазида и других препаратов этого ряда (фтивазид, метазид и др.) могут наблюдаться головная боль, головокружение, тошнота, рвота, болевые ощущения в области сердца, кожные аллергические реакции. Возможны эйфория, ухудшение сна, в редких случаях — развитие психоза, а также появление периферического неврита с возникновением атрофии мышц и паралича конечностей. Изредка наблюдается лекарственный гепатит. Очень редко при лечении изониазидом у мужчин отмечаются гинекомастия, у женщин — меноррагии. У больных эпилепсией могут учащаться припадки.

Обычно побочные явления проходят при уменьшении дозы или временном перерыве в приеме препарата.

Для уменьшения побочных явлений, помимо пиридоксина и глутаминовой кислоты, рекомендуются растворы тиамина — внутримышечно 1 мл 5 % раствора тиамина хлорида или 1 мл 6 % раствора тиамина бромида (при парестезиях), натривая соль АТФ.

Противопоказания: эпилепсия и склонность к судорожным припадкам, ранее перенесенный полиомиелит, нарушения функций печени и почек, выраженный атеросклероз.

Не следует принимать изониазид в дозе свыше 10 мг/кг при беременности, легочно-сердечной недостаточности III стадии, гипертонической болезни II-III стадии, ИБС, распространенном атеросклерозе, заболеваниях нервной системы, бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения, микседеме.

Противопоказано внутривенное введение изониазида при флебитах.

Приготовленные из порошка растворы могут храниться при температуре не выше + 10 С не более 48 ч.

Изониазид в виде специальной лекарственной формы (раствор <<Изонинидез>> — Solutio <<Isonides>>) применяют как средство профилактики спаечной болезни после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

Препарат представляет собой раствор, содержащий в 1 л изониазид (10 г), поливинилпирролидон низкомолекулярный, натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат и воду. Прозрачная жидкость (бесцветная или желтого цвета). Пенится при взбалтывании.

Действие обусловлено способностью изониазида блокировать активность ферментов, участвующих в биосинтезе коллагена (пропилгидроксилаза, лизилоксидаза).

Применяют однократно, в брюшную полость после операции и тщательного гемостаза перед ушиванием операционной раны.

В отдельных случаях возможны аллергические реакции.

РИФАМПИЦИН (Rifampicinum). 3(4-Метил-1-пиперазинил-иминометил)-рифамицин SV 2 .

Полусинтетический антибиотик, производное рифамицина (см.).

Синонимы: Бенемицин, Рифадин, Рифамор, Benemycin, Rifadin, Rifaldazin, Rifaldin, Rifamor, Rifampin, Rifoldin, Riforal, Rimactan, Ripamisin, Tubocin и др.

Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки, менее активен в отношении грамотрицательных бактерий.

В отличие от рифамицина рифампицин более эффективен при приеме внутрь, а также имеет более широкий антибактериальный спектр действия.

Рифампицин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 — 2, 5 ч. после приема внутрь.

При внутривенном капельном введении максимальная концентрация рифампицина наблюдается к концу инфузии. На терапевтическом уровне концентрация препарата при приеме внутрь и внутривенном введении поддерживается в течение 8 — 12 ч, в отношении высокочувствительных возбудителей — в течение 24 ч. Рифампицин хорошо проникает в ткани и жидкости организма и обнаруживается в терапевтических концентрациях в плевральном экссудате, мокроте, содержимом каверн, костной ткани. Наибольшая концентрация препарата создается в тканях печени и почек. Из организма выводится с желчью и мочой.

Устойчивость к рифампицину развивается быстро. Перекрестной устойчивости с другими антибиотиками не наблюдается (за исключением рифамицина).

Основным показанием к применению является туберкулез легких и других органов.

Кроме того, препарат применяют при различных формах лепры и воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей (бронхит, пневмония), вызываемых полирезистентными стафилококками, при остеомиелите, инфекциях моче- и желчевыводящих путей, острой гонорее и других заболеваниях, вызванных чувствительными к рифампицину возбудителями.

В связи с быстрым развитием устойчивости микроорганизмов, рифампицин назначают при нетуберкулезных заболеваниях только в тех случаях, если неэффективны другие антибиотики.

Рифампицин оказывает вирулоцидное действие на вирус бешенства, подавляет развитие рабического энцефалита; в связи с этим его используют для комплексного лечения бешенства в инкубационном периоде.

Рифампицин принимают внутрь натощак или вводят внутривенно капельно (только взрослым).

Внутривенное введение рифампицина рекомендуется при остро прогрессирующих и распространенных формах деструктивного туберкулеза легких, тяжелых гнойно-септических процессах, когда необходимо быстро создать высокую концентрацию препарата в крови и если прием препарата внутрь затруднен или плохо переносится больным.

Общая продолжительность применения рифампицина при туберкулезе определяется эффективностью лечения и может достигать 1 года.

При лечении туберкулеза рифампицином (внутривенно), у больных с сахарным диабетом рекомендуется на каждые 4 — 5 г глюкозы (растворителя) вводить 2 ЕД инсулина.

Монотерапия туберкулеза рифампицином часто сопровождается раэвитием устойчивости возбудителя к антибиотику, поэтому его следует сочетать с другими противотуберкулезными средствами (стрептомицин, изониазид, этамбутол и др.), к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.

Лечение проводят комплексно с иммуностимулирующими средствами.

При инфекциях нетуберкулезной природы, взрослые принимают рифампицин внутрь.

При острой гонорее назначают внутрь.

Для профилактики бешенства, взрослым дают внутрь. Длительность применения 5 — 7 дней. Лечение проводят одновременно с активной иммунизацией.

Лечение рифампицином должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением. Возможны аллергические реакции (разной степени тяжести), хотя наблюдаются они относительно редко; кроме того — диспепсические явления, дисфункция печени и поджелудочной железы. При длительном приеме препарата необходимо периодически исследовать функцию печени и проводить анализы крови (в связи с возможностью развития лейкопении).

При быстром внутривенном введении может снизиться АД, а при длительном введении — развиться флебит.

Препарат уменьшает активность непрямых антикоагулянтов, пероральных гипогликемических средств, препаратов наперстянки. При одновременном приеме антикоагулянтов и рифампицина, при отмене последнего доза антикоагулянтов должна быть уменьшена.

Препарат имеет яркий коричнево-красный цвет. Он окрашивает (особенно в начале лечения) мочу, мокроту, слезную жидкость в оранжевокрасноватый цвет.

Рифампицин противопоказан детям грудного возраста, беременным, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, гепатите и повышенной чувствительности к препарату.

Внутривенное введение противопоказано при легочно-сердечной недостаточности и флебите.

ПИРАЗИНАМИД (Pirazinamidum).

Амид пиразинкарбоновой кислоты.

Синонимы: Тизамид, Aldinamid, Саvizide, Ерrazin, Fаrmizina, Isopyrasin, Novamid, Рiraldina, Руracinamide, Руrаzinamide, Теbrazid, Тisamid, Zinamide.

Более активен по туберкулостатической активности, чем ПАСК, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину, этионамиду, канамицину, флоримицину. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противитуберкулезным препаратам I и II ряда. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем, его часто назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах.

При лечении одним пиразинамидом возможно быстрое развитие к нему устойчивости микобактерий туберкулеза, поэтому его, как правило, комбинируют с другими противотуберкулезными препаратами (изониазид, стрептомицин и др.).

Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом.

При лечении пиразинамидом могут возникать аллергические реакции: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции и др. Возможны также диспепсические явления, ухудшение аппетита, головная боль, изредка — повышенная возбудимость, беспокойство. При длительном применении может оказывать токсическое действие на печень.

В процессе лечения пиразинамидом необходимо следить за функцией печени, проводя биохимические пробы (тимоловая проба, определение уровня билирубина, исследование глутаминощавелевокислой аминоферазы сыворотки крови и др.). При обнаружении изменений функции печени прекращают прием препарата. Для уменьшения токсического действия пиразинамида рекомендуется назначение метионина, липокаина, глюкозы, витамина В .

Имеются данные о задержке в организме под влиянием пиразинамида мочевой кислоты и возможности повышения в суставах болей подагрического характера, целесообразно поэтому определять содержание мочевой кислоты в крови.

Противопоказания: нарушение функции печени и подагра.

ЭТАМБУТОЛ (Ethambutolum). (+)-N, N-Этилен-бис-(2-аминобутан-1-ола), или (+)-N, N-бис[1-(оксиметил)-пропил]-этилендиимина дигидрохлорид.

Синонимы: Диамбутол, Миамбутол, Afimocil, Ambutol, Anvital, Batacox, Cidanbutol, Clobutol, Dadibutol, Dexаmbutol, Diambutol, Еbutol, Etambin, Ethаmbutol, Farmabutol, Li-Butol, Miambutol, Myambutol, Мycobutol, Temibutol, Tibistal, Тubetol и др.

Оказывает выраженное туберкулостатическое действие, на другие патогенные микрорганизмы не действует. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, канамицину. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; выделяется главным образом с мочой.

Применяют при лечении различных форм туберкулеза в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. Имеются данные о высокой эффективности этамбутола в сочетании с рифампицином у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.

Этамбутол принимают внутрь однократно после завтрака.

При приеме этамбутола могут усилиться кашель, увеличиться количество мокроты, появиться диспепсические явления, парестезии, головокружение, депрессия, кожная сыпь, ухудшиться острота зрения (уменьшение центрального или периферического поля зрения, образование скотом). Эти явления обычно проходят после отмены препарата (через 2 — 8 нед.).

В процессе лечения необходим систематический контроль за остротой зрения, рефракцией, цветоощущением и другими показателями состояния глаза.

Противопоказания: воспаление зрительного нерва, катаракта, воспалительные заболевания глаза, диабетическая ретинопатия, беременность.

ЭТИОНАМИД (Ethionamidum).

Тиоамид a -этилизоникотиновой кислоты, или 2-этил-4-тиокарбамоил-4-пиридин.

Синонимы: Тионид, Трекатор, Amidazin, Athioniamid, Ethionamide, Ethioniamide, Etionizina, Iridozin, 1314 TH, Nizotin, Rigenicid, Thianid, Thionid, Trecator, Trescatyl и др.

Этионамид является тиоамидом изоникотиновой кислоты. По структуре и антибактериальным свойствам близок к изониазиду, но менее активен, вместе с тем действует на устойчивые к изониазиду штаммы микобактерий.

Ранее рассматривался как противотуберкулезный препарат II ряда. В настоящее время более широко применяют его аналог протионамид (см.).

Назначают внутрь и в свечах.

Препарат принимают после еды.

Этионамид можно комбинировать с основными противотуберкулезными препаратами, если к ним сохранена чувствительность микобактерий, а также вместе с циклосерином или пиразинамидом.

Этионамид применяют также для лечения лепры.

При приеме этионамида могут наблюдаться диспепсические расстройства: ухудшение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жидкий стул, потеря массы тела. Отмечаются также высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дерматита. Изредка наблюдается бессоница, депрессия.

Для устранения побочного действия назначают никотинамид.

Можно применять также пиридоксин внутримышечно. Больным с пониженной кислотностью желудочного сока при приеме этионамида, следует принимать кислоту хлористоводородную (соляную) разведенную или желудочыый сок, а при повышенной кислотности — антацидные средства.

Этионамид надо назначать с осторожностью при заболеваниях желудочнокишечного тракта и печени.