Порок аортального клапана: Пороки аортального клапана — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени хирургии им. А.В. Вишневского»

АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ | ЦВКГ им.А.А.Вишневского

Приобретенные пороки аортального клапана

Определение заболевания

Аортальный порок сердца – это острое или хроническое поражение аортального клапана и/или восходящего отдела аорты с нарушением функции клапана и последующим развитием осложнений (хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболии в артериальную систему (чаще всего в головной мозг с развитием инсультов), нарушения ритма сердца и др.).

Этиопатогенез

Этиология:

• Ревматизм
• Инфекционный эндокардит
• Миокардиты
• Посттравматические пороки сердца
• Атеросклероз
• Аневризма восходящего отдела аорты
• Системные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана)
• Опухоли сердца

Стеноз аортального клапана

Изолированные аортальные стенозы встречаются в 1,5-2 % случаев приобретенных пороков клапанов сердца. Однако в сочетании с той или иной степенью недостаточности аортального клапана этот порок встречается гораздо чаще до 23%.

Ревматический вальвулит (воспаление створок аортального клапана) постепенно приводит к утолщению и уплотнению створок аортального клапана. Эти же факторы лежат в основе спаяния (сращения) свободных краев створок, в результате чего постепенно уменьшается клапанное отверстие.

Фото. 1 Удаленный аортальный клапан. Выраженный кальциноз створок клапана, створки сросшиеся между собой по комиссурам. Эффективная площадь отверстия менее 0,8 см2

Фото. 2 Удаленный аортальный клапан. Выраженный кальциноз створок клапана, створки частично сросшиеся между собой по комиссурам, ригидны (неподвижны). Эффективная площадь отверстия 1,2 см2, недостаточность аортального клапана с регургитацией 3 степени.

Площадь нормального отверстия аортального клапана составляет 2,5-3,5 кв. см.. Гемодинамические нарушения начинаются при уменьшении отверстия аортального клапана до 0,8 1,0 кв. см. Критическая площадь аортального отверстия, соответствующая клинической картине резкого аортального стеноза, составляет 0,5-0,7 кв. см. Для обеспечения адекватного выброса левый желудочек должен развить давление во время систолы до 200 – 250 мм. рт. ст. и более. Обладая мощными компенсаторными возможностями гипертрофированный левый желудочек долгое время справляется с пороком, обеспечивая нормальное самочувствие человека. Но постепенно в левом желудочке остается часть не изгнанной крови, повышается КДД в левом желудочке и наступает тоногенная (за сет высокого давления в его полости) дилатация левого желудочка. В ответ на растяжения волокон миокарда сокращения левого желудочка усиливаются. Когда дальнейшее удлинение мышечных волокон перестает сопровождаться усилением сокращений наступает миогенная дилатация левого желудочка в основе которой, лежит 

слабость мышцы сердца. Декомпенсация функции левого желудочка означает начало фазы общей сердечной недостаточности.  Длительное существование стеноза аорты и гиперфункция миокарда ведет к гипертрофии миокарда левого желудочка, которая носит истинный характер вследствие увеличения массы существующих мышечных волокон. Кровоснабжение мышцы сердца в начальных стадиях гипертрофии обеспечивается существующим коронарным кровообращением. Однако в дальнейшем развивается относительная коронарная недостаточность, когда имеющееся сосудистое русло сердца не может обеспечить нормальное питание гипертрофированной мышцы сердца, кроме того, у больных с аортальным стенозом может иметь место и абсолютная коронарная недостаточность это происходит в следствие повышения коронарного сосудистого сопротивления, обусловленного резким повышением внутрижелудочкового и внутримиокардиального давления. При резком стенозе и высоком внутрижелудочковом систолическом давлении, когда кровь выбрасывается в аорту тонкой и сильной струей, наблюдается падение бокового давления у основания аорты, что так же затрудняет наполнение коронарных артерий во время систолы.

Вследствие развивающейся ишемии миокарда у больного аортальным стенозом высокий риск внезапной смерти.

Довольно часто аортальный стеноз сочетается с аортальной недостаточностью, такое сочетание неблагоприятно отражается на работе левого желудочка, так как затруднение опорожнения сочетается с увеличением ударного объема.

Одновременно с нарастанием давления в левом желудочке повышается давление левом предсердии, а в дальнейшем в сосудах малого круга.

Недостаточность клапана аорты. Частота 14% из них 3,7% в изолированном виде и 10,3% в сочетании с другими пороками.

Данный порок часто наблюдается у лиц молодого и среднего возрастов, преимущественно у мужчин. Морфологические изменения при ревматическом пороке возникают преимущественно в соединительной ткани клапанных структур. По мере развития воспаления происходит деформация створок; утолщение краев и их укорочение в продольном и поперечном направлениях. Свободный край нередко подворачивается, в ряде случаев ослабленная ткань створки растягивается и провисает. Эти изменения вызываю негерметичное смыкание створок во время диастолы и часть крови изгнанной в аорту возвращается обратно в сердце. Инфекционный эндокардит может присоединиться к уже существующему пороку, а может развиться на интактном клапане. При этом недостаточность клапана развивается вследствие перфорации, разрыва створок или разрушение свободного края вследствие жизнедеятельности колоний инфекции на клапане.

После острого воспалительного процесса деформация створок может продолжаться вследствие рубцового процесса и обызвествления. При синдроме Марфана и других заболеваниях связанных с расширением фиброзного кольца аорты, возникает относительная недостаточность ткани створок клапане, и последние во время диастолы не могут перекрыть расширенное устье аорты.

Социальная значимость пороков аортального клапана обусловлена тем, что они являются одной из причин ранней инвалидизации и смертности. Статистические наблюдения за естественным течением заболевания показали, что после появления симптомов нарушения кровообращения при лекарственном лечении к 2 годам после начала медикаментозного лечения умирает 50% больных.

При естественном течении клинически выраженного аортального стеноза уровень смертности в течении 10 лет составляет 80-90%.

Поэтому всем больным, имеющим клинические проявления аортального стеноза, показана его хирургическая коррекция. При бессимптомном течении стеноза аортального клапана абсолютными показаниями к его хирургической коррекции является стеноз аортального клапана с площадью 1,0см2 и менее.

Показанием для хирургического лечения аортальной недостаточности является:

• застойная сердечная недостаточность
• инфекция на клапана резистентная к лечению
• септические эмболии
• наличие абсцесса (гнойника) на клапане
• регургитация крови (обратный ток крови) 3 степени.

Хирургическое лечение пороков аортального клапана заключается в его замене на искусственный протез клапана сердца.

Существует 2 вида протезов клапанов сердца, биологические и механические.

Механические протезы клапанов сердца

Отличие биологического протеза клапан сердца от механического в следующем

• отсутствие потребности в антикоагулянтной терапии (искусственном разжижении крови) по истечению 3-х месяцев после протезирования клапана сердца
• максимальная приблеженность протеза к нативному клапану
• отсутствие характерного «металлического» щелчка, как при работе механического протеза.

Однако, биологические протезы в аортальной позиции недолговечны, и уже на 2-ом году работы протеза наблюдаются дегенеративные изменения его створок, их уплотнение, створки теряют свою эластичность. Чем моложе пациент, тем этот процесс развивается быстрее. В среднем работа биологического протеза составляет 10 лет.

Механический клапан сердца имплантируется на всю жизнь. И при наличии современных механических протезов клапанов сердца единственным существенным недостатком их является постоянная контролируемая антикоагулянтная терапия. За счет образования турбулентных потоков на протезе и за ним возникает высокий риск тромбообразования, что в свою очередь может привести к тромбозу протеза и его дисфункции и\или тромбоэмболиям в артериальную систему (головной мозг, почки, селезенка, печень и др.). Именно с целью предотвращения образования тромбов и назначается антикоагулянтная терапия.

В нашем центре выполняется более 200 операций протезирований аортальных клапанов. Имплантируются как биологические, так и механические протезы.

Механический протез в аортальной позиции

Операция выполняется под общей анестезией, в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической защиты миокарда. 

Средняя продолжительность операции составляет 3 часа. Операция заканчивается наложением косметического шва на кожу.

После операции больные поступают в отделение реанимации где им проводится комплексная интенсивная терапия. Срок пребывания в реанимации при неосложненном течении – 1 сутки. После реанимации больные переводятся в профильные отделения. Откуда через 7-10 дней выписываются домой или в санаторий для дальнейшей реабилитации. Работоспособность и возвращение к обычному образу жизни происходит в среднем спустя 1-1,5 месяца.

Аортальный стеноз

Аортальным стенозом называют сужение устья аорты на уровне аортального клапана. В этом случае клапан открывается не полностью и создается препятствие нормальному кровотоку из левого желудочка в аорту во время сердечного сокращения. Без лечения аортальный стеноз приводит к развитию сердечной недостаточности.

На ранних стадиях заболевание проявляет себя одышкой при физической нагрузке, возможно развитие обмороков. В последующем пациенты могут отмечать боли в грудной клетке и перебои в работе сердца. Однако длительное время человек с поражением аортального клапана может чувствовать себя удовлетворительно, не отмечая никаких симптомов.

Врожденный аортальный стеноз:

Аортальный стеноз может появиться в период внутриутробного развития. В этом случае он чаще всего протекает бессимптомно до периода активного роста ребенка. Затем заболевание начинает быстро прогрессировать.

Приобретенный аортальный стеноз:

Аортальный стеноз может появиться как осложнение перенесенных заболеваний. Чаще всего как результат течения ревматизма (воспалительное заболевание соединительной ткани). В этом случае на аортальном клапане формируется грубая фиброзная ткань, ограничивающая движение створок. Такой тип стеноза аортального клапана, как правило, проявляет себя в молодом возрасте.

Кроме того, заболевание может быть результатом возрастных изменений, закономерного течения атеросклероза. В таком случае створки клапана склерозируются, покрываются отложениями кальция. Дегенеративные пороки аортального клапана развиваются у людей старше 60 лет.

Диагностика

Препятствие кровотоку на выходе из сердца создает шум, который доктор слышит при осмотре. Врач предполагает диагноз на основании клинических признаков, после чего назначает дополнительное обследование - эхокардиографию.

В рамках дополнительного обследования для определения тяжести заболевания и дальнейшей тактики лечения назначаются электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, селективная коронарография, компьютерная томография сердца и аорты с контрастированием.

Лечение

Консервативное лечение аортального стеноза неэффективно. Препараты применяются лишь для коррекции сопутствующей пороку сердечной недостаточности. Решить проблему можно только, убрав препятствие кровотоку. В зависимости от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний, это можно осуществить двумя путями: хирургическим и интервенционным.

Хирургическое вмешательство заключается в иссечении пораженного клапана и замене его протезом через разрез грудной стенки в условиях искусственного кровообращения.

В случае интервенционного лечения возможны вальвулодилатация — расширение собственного клапана баллоном, либо транскатетерная имплантация протеза. Такие процедуры выполняются через прокол бедренной артерии.

Выбор того или иного метода лечения осуществляется коллегиальным решением лечащих врачей с учетом данных полного обследования пациента.

Двустворчатый аортальный клапан

Двустворчатый аортальный клапан является наиболее частой врожденной патологией сердца, которая встречается у 8-10% детей.

В норме аортальный клапан имеет три створки, которые обеспечивают одностороннее движение крови из сердца в аорту и препятствуют обратному сбросу крови из аорты в левый желудочек.

Примерно 1-2% населения имеют данную врожденную патологию, что не мешает этим людям жить комфортной повседневной жизнью вплоть до взрослого возраста, т.к. далеко не каждый двустворчатый аортальный клапан является симптоматическим.

У 10% детей первые симптомы появляются в первый год жизни. Проявление патологии напрямую зависит от степени нарушения клапана. Чем меньше пропускное отверстие за счет сращения створок, тем сильнее нагружается сердце, тем выраженнее симптоматика.

• Нарушение физического развития
• Недостаток массы тела
• Одышка
• Повышенная утомляемость при физической нагрузке.

Диагностика

В первый год жизни ребенка можно диагностировать патологию аортального клапана с помощью Эхо-КГ (эхокардиографии). На ранних стадиях развития организма она позволяет изучить структуру и градиенты на уровне аортального клапана ребенка, а также определить какие-либо аномалии развития: аномалию створок, недостаточно широкое кольцо клапана и т.д.

По результатам обследований в зависимости от степени нарушения клапана определяется дальнейшая стратегия лечения. Либо назначается медикаментозное лечение и наблюдение пациента у детского кардиолога. Либо определяется срок и метод хирургического вмешательства.

Методы хирургической коррекции

 

Двустворчатый аортальный клапан является наиболее частой врожденной патологией сердца.

Сам по себе двустворчатый аортальный клапан не является показанием к хирургическому вмешательству. В операции нуждаются пациенты с нарушением кровотока: стенозом аортального клапана (сужением просвета аортального клапана, препятствующими нормальному кровотоку) и аортальной недостаточностью (неполным смыканием створок аортального клапана, приводящим к обратному току крови из аорты в левый желудочек).

Метод хирургической коррекции избирается в зависимости от возраста ребенка и от степени нарушения на уровне клапана. Есть множество различных морфологических изменений, которые могут встречаться при данном заболевании: суженное аортальное кольцо, недостаток какой-то из створок и т.д.

По результатам эхокардиографии определяется тип операции:

• Пластика клапана (более предпочтительна для детей младшего возраста)
• Замена клапана

Замена клапана — не самый оптимальный вариант коррекции патологии двустворчатого клапана, т.к. у клапана нет тенденции к росту, и ребенку потребуются повторные операции по имплантации клапана адекватного размера.  

Отдаленные результаты и предикторы исхода реконструктивной хирургии у детей с врожденным пороком аортального клапана | Абдурахманов

1. Moons P, Sluysmans T, De Wolf D, et al. Congenital heart disease in 111 225 births in Belgium: birth prevalence, treatment and survival in the 21st century. Acta Paediatr. 2009;98:472-9. doi:10.1111/j.1651-2227.2008.01152.x.

2. Alsoufi B, Al-Halees Z, Manlhiot C, et al. Mechanical valves versus the Ross procedure for aortic valve replacement in children: propensity-adjusted comparison of long-term outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:362-70. doi:10.1016/j.jtcvs.2008.10.010.

3. Nelson JS, Pasquali SK, Pratt CN, et al. Long-term survival and reintervention after the Ross procedure across the pediatric age spectrum. Ann Thorac Surg. 2015;99:2086-94. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.02.068.

4. Alsoufi B, d‘Udekem Y. Aortic valve repair and replacement in children. Future Cardiology. 2014;10(1):105-115. doi:10.2217/fca.13.88.

5. Vergnat M, Asfour B, Arenz C, et al. Contemporary results of aortic valve repair for congenital disease: lessons for management and staged strategy. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(3):581-7. doi:10.1093/ejcts/ezx172.

6. Gasparyan VC. Method of determination of aortic valve parameters for its reconstruction with autopericardim: an experimental study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(2):386-7. doi:10.1016/S0022-5223(00)70200-5.

7. Ozaki S, Kawase I, Yamashita H, et al. A total of 404 cases of aortic valve reconstruction with glutaraldehyde-treated autologous pericardium. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:301-6. doi:10.1016/j.jtcvs.2012.11.012.

8. Juthier F, Banfi C, Vincentelli A, et al. Modified Ross operation with reinforcement of the pulmonary autograft: six-year results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:1420-3. doi:10.1016/j.jtcvs.2010.01.032.

9. Bansal N, Kumar SR, Baker CJ, et al. Age-related outcomes of the Ross procedure over 20 years. Ann Thorac Surg. 2015;99:2077-83. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.02.066.

10. Poncelet AJ, El Khoury G, de Kerchove L, et al. Aortic valve repair in the paediatric population: insights from a 38-year single-centre experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017;51(1):43-9. doi:10.1093/ejcts/ezw259.

11. Bacha EA, McElhinney DB, Guleserian KJ, et al. Surgical aortic valvuloplasty in children and adolescents with aortic regurgitation: acute and intermediate effects on aortic valve function and left ventricular dimensions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:552-9. doi:10.1016/j.jtcvs.2007.09.057.

12. Khan MS, Samayoa AX, Chen DW, et al. Contemporary experience with surgical treatment of aortic valve disease in children. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146(3):512-20. doi:10.1016/j.jtcvs.2013.04.014.

13. d’Udekem Y, Siddiqui J, Seamen CS, et al. Long-term results of a strategy of aortic valve repair in the pediatric population. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(2):461-7. doi:10.1016/j.jtcvs.2012.11.033.

14. Wilder TJ, Caldarone CA, Van Arsdell GS, et al. Aortic valve repair for insufficiency in older children offers unpredictable durability that may not be advantageous over a primary Ross operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(23):883-92. doi:10.1093/ejcts/ezv185.

15. Baird CW, Marathe SP, del Nido PJ. Aortic valve neo-cuspidation using the Ozaki technique for acquired and congenital disease: where does this procedure currently stand? Ind J of Thorac and Cardiovasc Surg. 2020;36:113-22. doi:10.1007/s12055019-00917-9.

16. Akiyama S, Iida Y, Shimura K, et al. Midterm outcome of aortic valve neocuspidization for aortic valve stenosis with small annulus. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2020. doi:10.1007/s11748-020-01299-1.

Пороки клапанов сердца: причины, симптомы, диагностика

Пороки клапанов сердца — поражения структуры клапанов, окружающих их тканей и сердца, нарушающие циркуляцию крови внутри него. Это может послужить причиной сердечной недостаточности.

Сердечные клапаны и их дефекты

У сердца четыре камеры: по два предсердия и желудочка. Из предсердий кровь попадает в желудочки, а затем через клапаны, с помощью сокращений сердечной мышцы, поступает в артерии. Клапаны обеспечивают ток крови в нужном направлении и количестве. Если они закрываются или открываются не полностью, это препятствует нормальной циркуляции крови.

В результате сердце постепенно увеличивается в объеме и растягивается, компенсируя дефицит крови и работая с постоянной перегрузкой. Изнурительная работа сердца может стать причиной развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, например, аритмии или сердечной недостаточности. Кроме того, пороки клапанов сердца могут вызвать осложнения на фоне некоторых протекающих инфекционных заболеваний.

Чаще всего пороки сердца диагностируют у пациентов старше шестидесяти лет. Причина в том, что с возрастом створки клапанного аппарата теряют эластичность, а сердце увеличивается в размерах. В результате уменьшается приток крови, и она неравномерно заполняет полости сердца — развивается сердечная недостаточность.

Существует четыре разновидности сердечных клапанов, и каждый выполняет определенную функцию:

• Аортальный: предотвращает отток крови из аорты в левый желудочек сердца.

• Митральный: предотвращает отток крови из левого желудочка сердца в левое предсердие в тот момент, когда мышца сердца сокращается, а кровь выталкивается в сосуды.

• Легочный: предотвращает отток крови из легочной артерии в правый желудочек сердца.

• Трикуспидальный: вентиль между правым желудочком сердца и правым предсердием.

Если клапаны расширены, сужены, неплотно смыкаются или надорваны, им становится трудно закрываться, а кровь при каждом сокращении сердца возвращается обратно. В результате сердце испытывает огромную нагрузку и со временем теряет свою работоспособность.

По форме заболевания пороки сердечных клапанов могут проявляться в виде:

• стеноза – сужение просвета (отверстия) сосудов, по которым идет кровь. Это значительно увеличивает нагрузку на сердце, так как затрудняет выталкивание крови.

• недостаточности – повреждения створок сердечного клапана, выражающееся в их неспособности полностью закрыться. Кровь в таких случаях протекает обратно.

• сочетания стеноза и недостаточости — пораженные клапаны образуют препятствие прохождению крови. В этом случае часть крови проходит через отверстие, но возвращается обратно в следующую фазу сердечного цикла.

Причины и симптомы

Пороки клапанов сердца могут быть врожденными и приобретенными. Главной причиной развития пороков сердечных клапанов являются ревматизм, инфекции, болезни миокарда и сердечно-сосудистой системы.

Врожденные пороки клапанов сердца развиваются еще до рождения и зависят от того, как протекала беременность. Врожденные пороки клапанов сердца — крайне редкий диагноз, который ставится лишь в 1% случаев. К врожденным дефектам относятся пороки аортального и легочного клапанов, которые лечат путем хирургического вмешательства в первые годы жизни больного.

Приобретенные. К приобретенным порокам клапанов сердца относятся трансформации клапанной структуры из-за инфекций, воспалений, перенесенных инфарктов и т.д. Большинство из них возникает вследствие постепенного изменения структуры сердца, в некоторых случаях к пороку приводит перенесенный ревматизм.

У всех врожденных и приобретенных пороков смежные симптомы, которые могут проявиться в любом возрасте:

• учащение сердцебиения,

• одышка,

• отеки,

• другие проявления сердечной недостаточности.

Изначально они появляются во время физических нагрузок, но по мере развития патологий начнут возникать и в спокойном состоянии.

Среди видов пороков клапана сердца чаще всего встречается пролапс митрального клапана. Он возникает во время сокращений сердца, когда происходит отвисание клапанных створок в левом предсердии. Стенки клапана теряют эластичность и он «протекает».

Пролапс может быть первичным и вторичным:

• Первичный пролапс относится к врожденным клапанным порокам. Патологии соединительной ткани в этом случае являются генетической предрасположенностью.

• Вторичный пролапс — приобретенный порок. Он возникает вследствие травмирования грудной клетки, ревматизма или инфаркта миокарда.

Пролапс не несет тяжелых последствий для здоровья, а его симптомы не мешают жизнедеятельности. Однако они могут не проявляться достаточно долго и чаще всего беспокоят в пожилом возрасте, из-за чего их списывают «на возраст». Если вовремя не обратить внимание на симптомы, то могут возникнуть осложнения, например, аритмия и сердечная недостаточность.

Среди симптомов также наблюдаются жалобы на болезненные ощущения в области сердца. Они возникают на фоне переживаний, не связаны с физической нагрузкой и не снимаются медикаментозно. Боли неинтенсивные, но длительные, сопровождаются тревогой и учащенным сердцебиением.

Диагностика и лечение

Если вы или ваши близкие испытываете описанные выше симптомы, рекомендуем пройти диагностику. Во время диагностики врач отслеживает показатели сердца в состоянии покоя и при физических нагрузках.

Пациенту назначают:

• суточное мониторирование ЭКГ,

• эхокардиографию (ЭХО-КГ),

• рентгенографию грудной клетки,

• КТ и МРТ на специальном оборудовании, позволяющем исследовать сердце фактически между ударами.

Такая диагностика осуществляется не только при первичном обследовании пациентов с подозрением на заболевание, но и в диспансерных группах больных с уже подтвержденным диагнозом.

В зависимости от результатов диагностики, врач назначает необходимое лечение: терапию или хирургическое вмешательство.

• Терапия направлена на предупреждение, профилактику и облегчение рецидивов того заболевания, которое стало первопричиной дефекта, а также лечение сердечной недостаточности.

• Хирургическое вмешательство — крайняя необходимость, которая в силу возраста или осложнений может быть назначена не всем пациентам.

Как правило, пороки клапанов сердца — механическая проблема, решить которую можно только с помощью проведенной хирургом операции.

При стенозах показана операция по разделению сросшихся створок клапана и расширению атриовентрикулярного отверстия — комиссуротомия. При недостаточности проводят протезирование: замену на биологический или механический аналог.

Профилактика

Чтобы предупредить заболевание, рекомендуем в первую очередь бережно относиться к своему здоровью и телу. Приобретенные пороки клапанов сердца возникают в том числе из-за инфекций, поэтому следует принимать профилактические меры.

Нормализуйте свой рацион питания, чтобы получать достаточное количество белков, углеводов и жиров вместе с пищей. Для этого рекомендуем употреблять преимущественно овощи, фрукты, злаковые и нежирную рыбу.

Занимайтесь спортом, но адекватно оценивайте свои возможности. При заболеваниях сердечнососудистой системы показана здоровая ходьба, а не беговые марафоны.

Поддерживайте артериальное давление на постоянном уровне: не выше 140 для систолического и 90 для диастолического. Заведите дневник, куда каждые утро и вечер будете фиксировать свое давление, и старайтесь избегать стрессовых ситуаций. Частые тревоги могут вызвать аритмию.

Это все — общие советы по профилактике. То, что подходит именно вам, сможет подобрать только лечащий врач.

Если вы или ваши близкие перенесли тяжелую болезнь или обнаружили симптомы пороков клапанов сердца, обязательно обратитесь к врачу.

В центре сердечной медицины «Черная речка» работают профессиональные кардиологи, действующие согласно национальным и международным клиническим рекомендациям. Мы выполним обследование сердца на современном диагностическом оборудовании, назначим адекватное лечение болезней сердца, а также подскажем, если потребуется хирургическое лечение. После операции, если она необходима, проведем курс специализированной кардиологической реабилитации.

Внимательно следите за своим здоровьем и не болейте!

Приобретенные пороки сердца

 

В норме сердце человека состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных между собой клапанами, которые пропускают кровь из предсердий в желудочки. Клапан, располагающийся между правыми предсердием и желудочком, носит название трикуспидального и состоит из трех створок, а расположенный между левыми предсердием и желудочком называется митральным и состоит из двух створок. Эти клапаны поддерживаются со стороны желудочков сухожильными хордами – нитями, обеспечивающими движение створок и полное закрытие клапана в момент изгнания крови из предсердий. Это важно для того, чтобы кровь двигалась только в одном направлении и не забрасывалась обратно, так как это может нарушать работу сердца и вызывать изнашивание сердечной мышцы (миокарда). Также существуют аортальный клапан, разделяющий левый желудочек и аорту (крупный кровеносный сосуд, обеспечивающий кровью весь организм) и клапан легочной артерии, разделяющий правый желудочек и легочной ствол (крупный кровеносный сосуд, несущий венозную кровь в легкие для последующего насыщения ее кислородом). Эти два клапана также препятствуют обратному кровотоку, но уже в желудочки.

Если наблюдаются грубые деформации внутренних структур сердца, это приводит к нарушению его функций, отчего страдает работа всего организма. Такие состояния называются пороками сердца, которые бывают врожденными и приобретенными.

Приобретенные пороки сердца – это группа заболеваний сердца, которые обусловлены изменением анатомии клапанного аппарата вследствие органического поражения, что вызывает значительное нарушение гемодинамики (движения крови внутри сердца и циркуляции крови по организму в целом).

Распространенность этих заболеваний составляет по данным разных авторов, от 20 до 25% от числа всех заболеваний сердца. 

• Причины развития приобретенных пороков сердца   

В 90% случаев у взрослых и детей приобретенные пороки являются следствием перенесенной острой ревматической лихорадки (ревматизма). Также причиной пороков может служить бактериальный эндокардит (поражение внутренней оболочки сердца вследствие попадания болезнетворных микроорганизмов в кровь – сепсиса, и их оседания на клапанах).

В остальных случаях редкими причинами у взрослых являются аутоимунные заболевания (ревматоидный артрит, системная склеродермия и др), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, особенно с формированием обширного постинфарктного рубца. 

• Виды приобретенных пороков сердца

Приобретенные пороки разнообразно проявляются в зависимости от их вида и локализации. По характеру порока выделяют недостаточность (неполное смыкание створок клапана) и стеноз (сужение) отверстия клапанного кольца. По локализации различают поражения митрального, трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочного ствола. Наблюдаются как их комбинации (поражения двух и более клапанов), так и сочетания (стеноз и недостаточность одного клапана). Такие пороки называются комбинированными или сочетанными соответственно. Наиболее часто встречаются пороки митрального и аортального клапанов.

• Лечение приобретенных пороков сердца

Существуют медикаментозные и хирургические методы лечения пороков сердца. Медикаментозная терапия применяется в тех случаях, если удается добиться коррекции нарушений гемодинамики с помощью препаратов или если операция противопоказана в силу сопутствующих заболеваний – острые инфекционные болезни, острый инфаркт миокарда, повторная ревматическая атака и т. д.),

Кардиохирургические методы лечения являются радикальным способом коррекции порока:

• комиссуротомия при стенозе (рессечение рубцовых спаек на створках клапана),
• подшивание несмыкающихся створок,
• расширение небольшого по площади стеноза с помощью зонда, подведенного к сердцу через сосуды,
• протезирование клапанов (иссечение своего клапана и замена его искусственным).

В ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) успешно применяются как традиционные хирургические вмешательства на открытом сердце при клапанной патологии (с выполнением стернотомии – рассечением грудины), так и операции с использованием малоинвазивных технологий.

Реконструкция и протезирование митрального и аортального клапанов из правосторонней миниторокотомии (разреза длиной не более пяти сантиметров). Особенность этой технологии в том, что стандартная операция по реконструкции или протезированию клапана выполняется не через привычный разрез с рассечением грудной клетки, а из небольшого бокового доступа. Для проведения операции используется эндоскопическое оборудование, видеоподдержка, специальный инструментарий. Данная технология позволяет уменьшить операционную травму, сократить кровопотерю во время операции. Соответственно пациент быстрее восстанавливается, испытывает меньше болевых ощущений, раньше возвращается к обычной жизни.

  

Однако далеко не во всех случаях операцию можно провести с помощью мини-доступа – под эту методику подходит примерно половина пациентов, с изолированным поражением клапанов. Для такой технологии есть определенные условия, критерии отбора больных. В ситуациях, когда необходимо сочетанное хирургическое вмешательство: сразу на нескольких сердечных клапанах, одновременно с коронарным шунтированием, операцией на аорте – «золотым стандартом» остается традиционная кардиохирургия.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) – процедура, дающая шанс пациентам, которым хирургическое протезирование противопоказано из-за высокого риска. Речь идет прежде всего о пожилых пациентах с тяжелым аортальным стенозом, у которых, как правило, кроме основного есть множество сопутствующих заболеваний.

Для проведения процедуры кардиохирургам не нужно производить большой разрез и вскрывать грудную клетку. Суть процедуры в том, что клапан проводится к сердцу с помощью катетера, который вводится в бедренную артерию через небольшой надрез, под контролем ультразвуковой и рентген-аппаратуры. Искусственный клапан высотой пять сантиметров и диаметром три с половиной сантиметра сжимается до шести миллиметров и таким образом вводится через бедренную артерию прямо в сердце, где раскрывается до первоначальных размеров

Всего в России сейчас производится порядка двухсот таких операций в год. Государственная поддержка данного метода лечения в России появилась впервые в 2015 году. В этом же году в Центре были выполнены первые пять транскатетерных протезирований, в 2016 году выполнение таких процедур продолжено. 

В 2016 году в Центре впервые была проведена операция по протезированию аортального клапана с использованием бесшовного протеза.

 

При хирургической коррекции порока прогноз для жизни благоприятный при условии приема медикаментозных препаратов по назначению врача и профилактики развития осложнений. 

Памятка пациенту по антикоагулянтной терапии

Аортальные пороки. Часть 1

Стадии аортального стеноза

 0 ст – компенсация: площадь аортального отверстия 0,75-1 см2, систолическая гипертензия, минутный объем – N, мелодия аортального стеноза, субъективных симптомов нет. Гемодинамика сохранена
1 ст – скрытая недостаточность кровообращения: площадь 0,75 и <см2, резкая систолическая гипертензия, градиент АД, минутный объем – N (в покое), фиксированный сердечный выброс, формируется гипертрофия левого желудочка, сохраняется мелодия АС, появление симптомов при физической нагрузке 
2 ст – хроническая недостаточность кровообращения: площадь 0,75-0,5 см2 Дистрофия и фиброз миокарда левого желудочка, фиксированный сердечный выброс, повышение давления в малом круге, ишемия сердца и мозга. Клиника (головокружение, одышка, сердечная астма)
3 ст– тотальная недостаточность кровообращения: необратимые дистрофия и фиброз левого желудочка, повышение давления в малом и большом круге, дистрофия органов, тотальная хроническая сердечная недостаточность. На этой стадии операцию делать поздно

Дифференциальная диагностика систолических шумов

Систолический шум при аортальной стенозе грубый, проводится над сосудами шеи. При аускультации возможно услышать шум при эмфиземе легких – он лучше слышен лежа на правом боку, на выдохе. Систолический шум при врожденных пороках (дефект межжелудочковой перегородки) сопровождается гипертрофией правого желудочка и гипертрофией правого предсердия, происходит увеличения правых отделов сердца. Систолический шум можно выслушать при коарктации аорты – симптомом является снижение систолического давления на ногах и подкожная пульсация межреберных артерий.

Показания к оперативному лечению

• Появление частых ангинозных болей, сердечной астмы и обмороков
• ЭКГ-признаки ГЛЖ и ишемические изменения ST
• ЭХОКГ-признаки АС (критический АС, выраженная ГЛЖ, митрализация порока, рост конечного диастолического давления)
Критическим аортальный стенозом считается амплитуда открытия створок менее 1 см и градиент давления на уровне аортального клапана более 50.

Консервативная терапия

Включает в себя лечение сердечной недостаточности, лечение сопутствующей патологии с целью замедления прогрессирования аортального стеноза.

Необходимо избегать энергичной спортивной и физической нагрузки при выраженном аортальном стенозе. Если у пациента легкая форма аортального стеноза, то ему рекомендовано проводить ЭХОКГ каждые 2 года. Бессимптомным пациентам с выраженным аортальным стенозом ЭХОКГ рекомендовано проводить ЭХОКГ каждые 6-12 месяцев.

При компенсации – лечение симптоматическое, при АГ и стенокардии – бета-адреноблокаторы. При декомпенсации – лечение хронической сердечной недостаточности: диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.
Противопоказаны периферические вазодилататоры (в том числе и при стенокардии)

У пациентов с выраженным аортальным стенозом при формировании гипертрофии левого желудочка могут появляться желудочковые нарушения ритма. Это требует лечения. Наиболее подходящим препаратом является амиодарон.

Осложнения аортального стеноза

•       Полная блокада левой ножки пучка Гиса, АВ-блокада
•       Острый инфаркт миокарда
•       Левожелудочковая недостаточность
•       Синкопальные состояния
•       Внезапная смерть

Показания для протезирования аортального клапана при аортальном стенозе

1. Симптомный выраженный аортальный стеноз
2. Умеренный или выраженный аортальный стеноз на момент проведения аортокоронарного шунтирования
3. Бессимптомный аортальный стеноз с дисфункцией левого желудочка.
4. Бессимптомный выраженный аортальный стеноз в случае:

•       планируемой беременности
•       требования более высокого уровня физической нагрузки
•       планируемого переезда в места, отдаленные от медицинской помощи
•       операции выбора для пациентов с выраженной обструкцией с учетом их пожеланий

Прогноз

•       Продолжительность жизни после появления недостаточности кровообращения – 2-3 года
•       15-20% — внезапная смерть
•       Своевременная операция – при выраженном стенозе
•       Оперативное лечение при незначительном АС – ухудшает прогноз!
Если стеноз незначительный, не требующий срочного оперативного вмешательства, требующий только наблюдения, оперативное лечение проводить не следует. Операция проводится при появлении клинических признаков аортального стеноза.

Факторы риска при оперативной лечении

•       Ишемическая болезнь сердца, формирование фибрилляций предсердий, артериальная гипертензия
•       Женский пол
•       Возраст более 70 лет
•       Формирование сердечной недостаточности, фракция выброса <45%
•       Одновременная пластика митрального клапана
•       Хроническая почечная недостаточность
•       Экстренная операция

При обсуждении оперативного лечения при аортальной стенозе эти факторы нужно учитывать.

Болезнь двустворчатого аортального клапана (BAVD)

Обзор

Что такое болезнь двустворчатого аортального клапана?

Аортальный клапан — это односторонний клапан между сердцем и аортой, главной артерией от сердца, которая доставляет богатую кислородом кровь по телу. Обычно аортальный клапан имеет три небольших створки или створки, которые широко открываются и надежно закрываются для регулирования кровотока, позволяя крови течь от сердца к аорте и предотвращая обратный ток крови в сердце.

При заболевании двустворчатого аортального клапана (BAVD) клапан имеет только две створки. При этой деформации клапан не функционирует идеально, но он может адекватно функционировать годами, не вызывая симптомов или явных признаков проблемы.

Последние исследования показывают, что заболевание двустворчатого аортального клапана вызвано заболеванием соединительной ткани, которое также вызывает другие проблемы системы кровообращения. Люди с заболеванием двустворчатого аортального клапана также могут иметь аномальные коронарные артерии, аневризму аорты или аномальную грудную аорту (часть аорты, которая проходит через верхнюю часть грудной клетки) и нестабильное (лабильное) высокое кровяное давление.

Симптомы и причины

Каковы симптомы и признаки BAVD?

Хотя заболевание двустворчатого аортального клапана присутствует при рождении, оно обычно не диагностируется до достижения зрелого возраста, поскольку дефектный клапан может функционировать годами, не вызывая симптомов.В редких случаях заболевание при рождении бывает настолько тяжелым, что у ребенка в раннем возрасте развивается застойная сердечная недостаточность. Чаще у пациентов в анамнезе был детский шум, и симптомы развивались в среднем возрасте по мере старения клапана.

Отложения кальция на створках и вокруг них в конечном итоге приводят к тому, что клапан становится жестким и сужается — состояние, известное как стеноз. По мере развития стеноза сердцу становится все труднее перекачивать кровь через клапан. Симптомы стенозированного клапана включают боль в груди, одышку и головокружение или обмороки, вызванные недостаточным притоком крови к мозгу.

Если двустворчатый клапан не закрывается полностью, кровь может течь обратно в сердце. Это регургитация, также называемая недостаточностью аортального клапана. Затем сердце должно снова откачать ту же самую кровь, вызывая нагрузку на нижнюю левую камеру сердца, левый желудочек. Со временем желудочек расширится или чрезмерно расширится. Основным симптомом регургитации аортального клапана является одышка при физической нагрузке, например при подъеме по лестнице.

По мере прогрессирования болезни эти симптомы начинают появляться все чаще, даже без упражнений.Когда врач прислушивается к сердцу человека, можно услышать характерные шумы.

Что вызывает заболевание двустворчатого аортального клапана?

Фактическая причина заболевания двустворчатого аортального клапана до конца не выяснена. Мы знаем, что двухстворчатый клапан развивается на ранних сроках беременности, а дефект присутствует при рождении. Около 2% населения страдает BAVD, причем у мужчин он встречается в два раза чаще, чем у женщин.

Диагностика и тесты

Как диагностируется заболевание двустворчатого аортального клапана?

Люди, испытывающие такие симптомы, как одышка, обычно начинают со своего семейного врача, который проводит медицинский осмотр, включающий прослушивание сердца человека.Когда симптомы пациента и звуки, слышимые при кардиологическом обследовании, вызывают подозрение на заболевание двустворчатого аортального клапана, пациента необходимо направить к специалисту по пороку сердца.

В Cleveland Clinic Heart, Vascular & Thoracic Institute специалисты используют эхокардиографию (УЗИ сердца), чреспищеводную эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца с близкого расстояния, проводимое через пищевод), КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца для оценки состояния сердца. сердце, клапаны и аорта.

Другие тесты, такие как электрокардиограмма (для проверки электрической активности сердца) или коронарная ангиография (рентген кровеносных сосудов сердца с использованием специального красителя), могут помочь диагностировать другие проблемы с сердцем и артериями, которые могут быть связаны с двустворчатой ​​аортальной оболочкой. клапанная болезнь. Специалисты Cleveland Clinic также обследуют пациентов с BAVD на предмет аневризм, ишемической болезни сердца и нарушений сердечного ритма.

Ведение и лечение

Заболевание двустворчатого аортального клапана: что нужно знать

Может ли заболевание двустворчатого аортального клапана вызвать осложнения?

Да, примерно у 30% людей с заболеванием двустворчатого аортального клапана развиваются осложнения.Они могут быть очень серьезными, даже опасными для жизни. Вот почему люди с диагнозом BAVD должны находиться под постоянным наблюдением специалиста по заболеваниям сердечных клапанов, который может отслеживать изменения в сердце, клапанах и аорте с течением времени.

Основные сложности:

Сердечная недостаточность

Со временем стенозирующий клапан приведет к утолщению левого желудочка из-за дополнительной перекачки крови, необходимой для проталкивания крови через клапан. Этот увеличенный желудочек и неэффективная перекачка крови могут привести к сердечной недостаточности.Курение или высокий уровень холестерина могут ускорить этот процесс.

Аневризма и расслоение аорты

Основное заболевание соединительной ткани, которое вызывает BAVD, также влияет на слои ткани, которые образуют стенки аорты. По мере того, как слои ткани дегенерируют, стенки аорты теряют свою прочность и теряют форму. В конце концов, это может вызвать образование аневризмы, выпячивания области аорты, где стенки тонкие и чрезмерно растянутые.

Аневризма может разорваться или внутренний и внешний слои ткани аорты могут разорваться (расслоение аорты).Разрыв и расслоение опасны для жизни. Специалисты Cleveland Clinic по сердечно-сосудистым заболеваниям и клапанам имеют опыт наблюдения за аортой у пациентов с BAVD для планирования хирургического вмешательства до того, как произойдет разрыв или расслоение.

Согласно опыту Кливлендской клиники, у 20% из более чем 5000 пациентов с BAVD были сопутствующие аневризмы. В клинике Кливленда мы разработали специальную математическую формулу, которую мы используем для определения необходимости операции, исходя из роста и веса пациента, а также размера аорты.Формула, описанная доктором Свенссоном, представляет собой соотношение между площадью поперечного сечения аорты в сантиметрах и высотой в метрах. Если измерение превышает 10, обычно рассматривается операция.

Как лечится болезнь двустворчатого аортального клапана?

В наиболее тяжелых случаях, когда симптомы присутствуют при рождении или в раннем младенчестве, хирургическое восстановление клапана должно быть выполнено немедленно. В других случаях люди могут прожить всю свою жизнь, не зная, что у них BAVD.

Около 80 процентов людей с BAVD потребуется хирургическое лечение для восстановления или замены клапана и части аорты, обычно в возрасте от 30 до 40 лет. Специалисты Cleveland Clinic могут определить наилучшее время для проведения хирургического вмешательства и при необходимости можно ли проводить несколько операций по ремонту клапана и аорты одновременно. По состоянию на декабрь 2010 г. они прооперировали 4700 пациентов с ДЖБА, что является крупнейшим в мире опытом лечения этого заболевания.

Для пациента со стенозом и симптомами предпочтительным лечением является замена клапана механическим или биологическим клапаном.Смертность при этой процедуре в клинике Кливленда составляет менее 1%.

При наличии регургитации аортальный клапан можно успешно восстановить. Клиника Кливленда — один из немногих центров в мире по восстановлению двустворчатых аортальных клапанов, и 91% пациентов, которые проходят здесь процедуру, не нуждаются в новой операции на клапане в течение как минимум 10 лет. После ремонта, если все же произойдет сбой, он произойдет в течение первого года до 18 месяцев после операции, но после этого риски повторной операции низкие.Однако, поскольку клапан неисправен, вполне вероятно, что его потребуется заменить через несколько десятилетий.

Аорта, которая увеличена и формирует аневризму, может быть восстановлена, но в клинике Кливленда мы чаще заменяем поврежденный участок участком пластиковой трубки, который вшивается в нужное положение. Обычно это делается с помощью минимально инвазивного J-образного разреза. Время восстановления аневризмы аорты имеет решающее значение. Когда клапан неисправен и аорта увеличена до более чем 4 единиц.5 см, ремонтируем аорту, одновременно ремонтируем или заменяем клапан. Если аорта увеличилась, но клапан все еще в порядке, оптимальное время для восстановления аорты варьируется. В клинике Кливленда мы разработали специальную математическую формулу, которую мы используем для определения этого, на основе роста и веса пациента, а также размера аорты — операция обычно рекомендуется, когда площадь поперечного сечения аорты в квадратных сантиметрах делится на рост пациента. в метрах более 10.

Ресурсы

Лечащие врачи

Cleveland Clinic реализует крупнейшую в стране программу лечения клапанов.

Доктора различаются по квалификации из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Кливлендская клиника кардиологов и хирургов Института сердечно-сосудистой и торакальной хирургии

Выбор врача для лечения болезни сердечного клапана зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь. Следующие отделения и отделения Института сердца, сосудов и торакальной хирургии лечат пациентов с заболеваниями сердечных клапанов:

Центр двустворчатого клапана включает кардиологов и хирургов, занимающихся оказанием помощи пациентам и их семьям с заболеванием двустворчатого аортального клапана.

Отделение сердечно-сосудистой медицины : Специалисты по сердечным клапанам в следующих разделах проводят оценку, лечение и пожизненный уход за пациентами с пороком сердечного клапана:

Позвоните на прием к кардиологу по бесплатному телефону 800.223.2273, добавочный номер 4-6697 или запишитесь на прием через Интернет.

Отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии : Хирурги отделения торакальной и сердечно-сосудистой хирургии являются экспертами в лечении заболеваний клапана, включая восстановление или замену клапана, минимально инвазивную хирургию сердечного клапана и повторные операции в зависимости от индивидуальные потребности пациента.

Пациентам, которым требуются интервенционные или чрескожные клапанные процедуры , специализированные многопрофильные бригады занимаются оценкой и уходом. Для получения дополнительной информации см .:

Вы также можете воспользоваться консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Чтобы получить консультацию хирурга, или если у вас есть дополнительные вопросы или вам нужна дополнительная информация , поговорите в чате с медсестрой или позвоните медсестре ресурсов и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии семьи Миллер по номеру 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики клапанной болезни и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Хирургические исходы

Почему выбирают клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя.Ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас возникнут вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Болезни аортального клапана

Заболевания сердечных клапанов сгруппированы в зависимости от того, какой клапан или клапаны задействованы, и по объему кровотока, который нарушается из-за проблемы.Наиболее частые и серьезные проблемы с клапанами возникают в митральном и аортальном клапанах.

Заболевания сердечных клапанов сгруппированы в зависимости от того, какой клапан или клапаны задействованы, и по объему кровотока, который нарушается из-за проблемы.Наиболее частые и серьезные проблемы с клапанами возникают в митральном и аортальном клапанах.

Аортальный клапан регулирует кровоток из нижней левой камеры сердца (левый желудочек) в аорту. Аорта — главный сосуд, снабжающий кровью остальную часть тела.

Два заболевания аортального клапана — регургитация и стеноз.

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация также называется аортальной недостаточностью или аортальной недостаточностью. Это состояние, при котором кровь течет назад из расширенного или ослабленного аортального клапана в нижнюю камеру сердца (левый желудочек).Наиболее серьезная форма аортальной регургитации вызывается инфекцией, которая оставляет отверстия в створках клапана. Симптомы аортальной регургитации могут не проявляться годами. Когда симптомы действительно появляются, это связано с тем, что левый желудочек должен больше работать, чтобы восполнить обратный ток крови. Желудочек со временем становится больше, вызывая скопление жидкости.

Что вызывает аортальную регургитацию?

Аортальная регургитация чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. У взрослых наиболее частой причиной тяжелой аортальной регургитации является ревматическая лихорадка.Легкие случаи часто возникают из-за двустворчатого аортального клапана (где клапан имеет 2 створки вместо 3) и тяжелого высокого кровяного давления (диастолическое давление более 110 мм рт. Ст.). Другие причины, хотя и редкие, могут включать

• Синдром Марфана, заболевание соединительной ткани, при котором пациенты имеют длинные кости и очень гибкие суставы.
• Эндокардит.
• Анкилозирующий спондилит (артрит позвоночника)
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Стеноз аорты, сужение аортального клапана, которое часто вызывает некоторую степень регургитации аорты.

Каковы симптомы?

Как и другие дефекты клапана, симптомы могут не проявляться годами. Когда они действительно появляются, они могут появиться медленно или внезапно. Симптомы возникают из-за того, что левому желудочку приходится работать тяжелее. Со временем желудочек становится больше, и жидкость возвращается. Симптомы могут включать

• Одышка
• Боль в груди, которая усиливается при физической нагрузке и проходит после отдыха
• Отек лодыжек
• Усталость
• Быстрый или пульсирующий импульс

В тяжелых случаях может развиться сердечная недостаточность.В большинстве этих случаев со временем потребуется замена аортального клапана.

Стеноз аорты

Стеноз аорты — это сужение или закупорка аортального клапана, возникающая, когда створки клапана покрываются отложениями. Отложения изменяют форму створок и уменьшают кровоток через клапан. Левый желудочек должен работать больше, чтобы компенсировать снижение кровотока. Со временем лишняя работа может ослабить сердечную мышцу.

Что вызывает стеноз аорты?

Стеноз аорты чаще встречается у мужчин.Врожденные дефекты (те, с которыми вы родились) и ревматическая лихорадка являются основными причинами стеноза аорты у людей моложе 50 лет. В некоторых случаях люди рождаются с двустворчатым аортальным клапаном, что означает, что клапан имеет 2 створки вместо 3. Это также может вызвать стеноз аорты. У пожилых пациентов отложения кальция и рост фиброзной ткани на аортальном клапане могут стать жесткими (склероз) и деформировать створки или вызвать их слияние. Это называется кальцификацией, и из-за этого различные листочки могут выглядеть почти как один лист.Другие причины включают наличие в анамнезе других заболеваний клапана, ишемической болезни сердца или шума в сердце.

Каковы симптомы?

У людей со стенозом аорты симптомы могут отсутствовать годами. Когда симптомы действительно появляются, они могут включать

.

• Обморок, особенно во время физических упражнений
• Боль в груди, напоминающая стенокардию, которая усиливается при физической нагрузке и проходит после отдыха
• Одышка
• Учащенное сердцебиение (ощущение, что сердце екнуло)
• Кашель

Пациентам со стенозом аорты не рекомендуется выполнять чрезмерную физическую нагрузку.Пациентам с легким стенозом аорты может не потребоваться дальнейшее лечение, помимо регулярных посещений врача. Операция по замене клапана является методом выбора для людей с тяжелым стенозом аорты.

Болезнь аортального клапана | Кардиоваскулярный центр Франкеля

Об аортальном клапане

Аортальный клапан — один из четырех сердечных клапанов.Он отделяет левый желудочек (который перекачивает кровь в тело) от аорты. Он открывается и закрывается автоматически в зависимости от изменений давления в вашем сердце.

При повреждении аортального клапана он не открывается и не закрывается должным образом. Двумя основными типами заболевания аортального клапана являются стеноз аорты, и аортальная недостаточность / регургитация .

Двустворчатый аортальный клапан

Нормальный аортальный клапан имеет три створки, но некоторые люди рождаются с двумя створками, это известно как двустворчатый аортальный клапан .Этот неправильный клапан может привести к стенозу аорты или другим осложнениям. Посетите нашу страницу о двустворчатом аортальном клапане, чтобы узнать больше.

Стеноз аорты

Стеноз аорты — это утолщение створок клапана, затрудняющее их открытие и закрытие. Это состояние может привести к тому, что ваше сердце будет работать тяжелее, чтобы перекачивать кровь. Приблизительно у 100 000 человек в Соединенных Штатах был диагностирован тяжелый стеноз аорты. Это часто невозможно предотвратить и может быть связано с:

• Возраст
• Накопление отложений кальция, вызывающее сужение.
• Лучевая терапия
• Лекарства
• Ревматическая лихорадка или высокий холестерин в анамнезе

Пациенты со стенозом аорты могут не иметь симптомов или могут испытывать:

• Дискомфорт в груди
• Одышка
• Легкомысленность
• Головокружение
• Обморок

Посетите нашу страницу о стенозе аорты, чтобы узнать больше.

Недостаточность аорты или регургитация

При аортальной недостаточности или регургитации створки клапана не закрываются должным образом, и кровь просачивается обратно в сердце, вызывая перегрузку крови в сердце, что может привести к сердечной недостаточности. Симптомы включают одышку, усталость, низкий уровень энергии и возможное головокружение.

Варианты лечения болезни аортального клапана

Заболевание аортального клапана можно лечить медикаментозно или хирургическим путем в зависимости от тяжести и / или симптомов.Хирургическое лечение может состоять из ремонта створок клапана или замены клапана. В зависимости от конкретного случая операция может быть открытой или малоинвазивной.

Операция на открытом сердце

Исторически открытая хирургическая замена аортального клапана (SAVR) была стандартным методом лечения тяжелого стеноза аорты. Кардиоваскулярный центр Франкеля более 25 лет является лидером в области замены аортального клапана как по объему, так и по исходам. CVC Frankel — одно из немногих мест в стране, где проводятся клинические испытания TRANSFORM для клапанной системы INTUITY, разработанной Edwards Lifesciences.Это исследование (в настоящее время находится на стадиях последующего наблюдения и в настоящее время не набирает новых субъектов) предлагает потенциально значительный прогресс в хирургии замены клапана, поскольку оно позволяет хирургу имплантировать клапан только с тремя швами, что значительно сокращает время, необходимое для хирургического вмешательства.

Процедура Росс (также известная как процедура легочного аутотрансплантата) — это вариант для отдельных пациентов с заболеванием аортального клапана. Во время этой узкоспециализированной хирургической операции на открытом сердце поврежденный аортальный клапан удаляется и заменяется собственным легочным клапаном пациента.Затем прикрепляют второй легочный клапан, обычно клапан гомотрансплантата человека или иногда клапан ткани животного происхождения, в том месте, где был удален первоначальный легочный клапан.

Поскольку аортальный клапан заменяется собственным легочным клапаном пациента, этот клапан обычно служит намного дольше, чем тканевый аортальный клапан, и можно избежать необходимости в долгосрочных разбавителях крови.

Эта процедура — потенциальный вариант для любого пациента с ожидаемой продолжительностью жизни 15 лет и более. Это также может быть выполнено у пациента, который ранее перенес операцию на открытом сердце.Однако требуется тщательная оценка, чтобы определить, подходит ли это пациенту. К ним относятся потенциальная продолжительность жизни пациента по сравнению со сроком службы клапана, тип заболевания аортального клапана, общее состояние здоровья, качество клапана легочной артерии и необходимость других одновременных операций на сердце.

Минимально инвазивная замена клапана

Транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) — это малоинвазивная катетерная процедура замены аортального клапана у пациентов с тяжелым аортальным стенозом.Это альтернатива SAVR. Первоначально разработанный для пациентов с высоким риском, которые не были кандидатами на операцию на открытом сердце, TAVR теперь доступен для пациентов с промежуточным и низким риском хирургического вмешательства. Это связано с отличными результатами клинических испытаний, показывающих равные или лучшие результаты для пациентов по сравнению с SAVR.

Michigan Medicine — одна из немногих систем здравоохранения в регионе, которая предлагает полный спектр вариантов клапанов, доступных в ходе клинических испытаний, а также устройства, одобренные FDA.U-M также является единственным центром в Мичигане, который протестировал новый клапан TAVR для лечения аортальной регургитации.

Технология

TAVR также используется для восстановления функции поврежденных биопротезных клапанов в ходе так называемой процедуры «клапан в клапане». Это может быть лучшим вариантом замены клапана для пациентов из группы высокого риска.

Благодаря новым клиническим испытаниям, посвященным лечению аортальной регургитации, а также устройствам четвертого поколения, ожидаемым в ближайшие несколько лет, мы надеемся предоставить всем пациентам варианты последних доступных технологических достижений при заболеваниях аортального клапана.

Ресурсы для пациентов

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием для обсуждения вашего заболевания аортального клапана и того, являетесь ли вы кандидатом на замену сердечного клапана, позвоните нам по телефону 888-287-1082 или посетите нашу страницу записи на прием по сердечно-сосудистой системе, чтобы получить дополнительную информацию о том, чего ожидать, когда вы позвоните нам. .

Кодирование болезни аортального клапана — 3M Inside Angle

9 октября 2019 г. / Ребекка Коукс-Гарри

В сердце есть четыре клапана, которые отделяют камеры сердца друг от друга или отделяют кровоток от сердечного кровотока.В левом сердце это митральный и аортальный клапаны, а в правом сердце — трикуспидальный и легочный клапаны.

Самый важный клапан — это аортальный клапан. Он контролирует отток крови из левого желудочка, который затем снабжает систему. Этот клапан обычно трехстворчатый, что означает, что есть три створки, которые контролируют выделение крови, связанное с сокращением камеры сердца. Распространенным врожденным дефектом аортального клапана является двустворчатый клапан, то есть створок всего две.

Есть два основных типа порока клапана: стеноз и недостаточность. Стеноз сердечного клапана — это сужение отверстия клапана, препятствующее изгнанию содержимого камеры сердца. Стеноз аортального клапана может негативно повлиять на пациента, приводя к усталости, одышке и плохой переносимости физических упражнений. Кроме того, стеноз аорты может негативно повлиять на структуру левого желудочка, что приведет к снижению его эффективности, что может привести к сердечной недостаточности. Подумайте о толчке в закрытую дверь; со временем вы устанете.

Недостаточность аортального клапана — это когда створки клапана не встречаются, чтобы образовать уплотнение после выхода содержимого камеры сердца. Отсутствие надлежащего закрытия позволяет крови просачиваться обратно в левый желудочек, что приводит к срыгиванию. Симптомы аортальной недостаточности в основном такие же, как и при стенозе аорты. Кроме того, может быть поврежден левый желудочек, что приведет к сердечной недостаточности.

Для кодирования болезни аортального клапана требуется документальное подтверждение типа заболевания.Заболевание считается неревматическим, если не указано иное, но с оговоркой. Если имеется неуточненное заболевание аортального клапана с поражением митрального и / или трехстворчатого клапана, предполагается, что заболевание является ревматическим. Согласно МКБ-10 Исключая 1 примечание, мы руководствуемся кодом в I08.x.

Наиболее распространенные коды МКБ-10 для заболевания аортального клапана:

I35.0 Неревматический стеноз аорты (клапана)

I35.1 Неревматическая недостаточность аорты (клапана)

I35.2 Неревматический стеноз аортального клапана с недостаточностью

I35.8 Другие неревматические нарушения аортального клапана

I35.9 Неревматическое нарушение аортального клапана, неуточненное

Если заболевание аортального клапана зарегистрировано как ревматическое, коды

: I06.0 Ревматический стеноз аортального клапана

I06.1 Ревматический стеноз аортального клапана

I06.2 Ревматический стеноз аортального клапана с недостаточностью

I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана

I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная

При поражении нескольких клапанов мы предполагаем ревматическое заболевание и выбираем коды из следующих:

I08.0 Ревматические заболевания митрального и аортального отделов клапаны

I08.1 Ревматические заболевания как митрального, так и трикуспидального клапанов

I08.2 Ревматические заболевания как аортального, так и трехстворчатого клапанов

I08.3 Комбинированные ревматические нарушения митрального, аортального и трикуспидального клапанов

I08.8 Другие ревматические множественные клапанные заболевания

I08.9 Ревматические множественные клапанные болезни неуточненные

Если заболевание аортального клапана задокументировано как врожденное, применяются следующие коды:

Q23.0 Врожденный стеноз аортального клапана

Q23.1 Врожденный недостаточность аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан)

Q23.8 Другие врожденные аномалии аортального и митрального клапанов

Q23.9 Врожденная аномалия аортального и митрального клапанов, неуточненная

Итак, при кодировании болезни аортального клапана вам необходимо: знать, является ли заболевание стенозом или недостаточностью, или и тем, и другим, а также поражены ли другие клапаны и является ли заболевание ревматическим, неревматическим или врожденным.Простое заявление о «клапанной болезни» не позволит вам кодировать с максимальной возможной специфичностью.

Ребекка Коукс-Гарри , CPC, профессиональный специалист по кодированию оплаты в 3M Health Information Systems.

Заболевание аортального клапана — StatPearls

Непрерывное обучение

Заболевание аортального клапана состоит из регургитации, включающей ретроградный поток через аортальный клапан и стеноз или сужение отверстия, ограничивающее антероградный поток через клапан.Хотя патология может развиваться в течение многих лет, симптомы могут не проявляться до тех пор, пока состояние не станет тяжелым; на этом этапе заболеваемость и смертность от порока аортального клапана очень высока. Медицинские работники должны выявлять ранние признаки и симптомы болезни аортального клапана. В этом упражнении освещаются результаты физического обследования и способы оценки дальнейших изображений и тестов для определения стадии заболевания аортального клапана, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в определении правильного метода лечения.Ингибиторы АПФ, такие как лизиноприл, являются основой лечения любой сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, которая является наиболее частым клиническим последствием болезни аортального клапана. В этом упражнении рассматривается использование ингибиторов АПФ для лечения сопутствующих заболеваний, а также преимущества и недостатки препарата. Замена аортального клапана является наиболее важным методом лечения и обычно показана пациентам с симптоматическим заболеванием аортального клапана или тяжелым заболеванием, как указано в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации.В этом упражнении рассматриваются показания к замене клапана, а также риски и преимущества как транскатетерных, так и хирургических методов.

Цели:

• Опишите результаты физикального обследования человека со стенозом аорты или аортальной регургитацией.

• Объясните, как определить стадию стеноза аорты и регургитации аорты.

• Обобщите варианты лечения болезни аортального клапана.

• Определите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения ухода за пациентами с заболеванием аортального клапана и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Существуют две основные патологии аортального клапана; клапан может быть стенозированным или недостаточным (он же срыгивающий). Когда створки клапана становятся жесткими, это приводит к уменьшению отверстия, и градиент давления на клапане увеличивается, что иногда приводит к снижению антероградного потока во время систолы; это может привести к нескольким клиническим последствиям, обычно начинающимся с гипертрофии левого желудочка, которые позже могут включать дилатацию, снижение сердечного выброса, аритмию, ишемию и т. д.Аортальная недостаточность возникает из-за недостаточного закрытия аортального клапана во время диастолы, что приводит к ретроградному току крови из аорты в левый желудочек. Последствиями этого являются увеличение конечного диастолического объема левого желудочка и напряжение стенки.

Этиология

Существует две распространенных причины стеноза аорты (AS), кальцинированного (возрастного) стеноза аорты и врожденных двустворчатых клапанов аорты. В редких случаях стеноз аорты и / или аортальная регургитация могут быть результатом ревматической болезни сердца, хотя чаще это заболевание митрального клапана, которое обычно наблюдается в развивающихся странах.Кальцинированный стеноз аорты на сегодняшний день является наиболее распространенной этиологией и, как полагают, возникает в результате прогрессирующего повреждения эндотелия в течение многих лет.

Аортальная регургитация может возникнуть в хронической или острой форме. Причины острой аортальной регургитации включают расслоение аорты типа А, распространяющееся на клапан, или повреждение створок в результате инфекционного или неинфекционного эндокардита. Те же патологии, которые чаще всего вызывают хроническую регургитацию аорты в развивающихся странах, такие как стеноз аорты, кальцифицирующая болезнь, врожденные проблемы с двустворчатым клапаном и синдром Марфана.Другая менее распространенная этиология включает осложнения после чрескожной баллонной вальвулопластики аорты и транскатетерной замены аортального клапана (TAVR), а также множество воспалительных заболеваний, включая, помимо прочего, системную красную волчанку, ревматоидный артрит и артериит Такаясу. Наиболее распространенной этиологией хронической аортальной регургитации в развивающихся странах является ревматическая болезнь сердца. [1] [2]

Эпидемиология

Стеноз аорты — заболевание, более распространенное среди пожилых людей (от пятого до восьмого десятилетия).Согласно проспективному популяционному исследованию, частота стеноза аорты составляла 0,2% в течение пятого десятилетия жизни, 1,3% в течение шестого, 3,9% в течение седьмого и 9,8% в течение восьмого. При сравнении подгруппы пациентов с врожденными анатомическими аномалиями аортального клапана и пациентов с нормальной анатомией, перенесших операцию по поводу изолированного стеноза аорты, доля аномальных клапанов уменьшалась с возрастом. У двух третей послеоперационных пациентов моложе 50 лет обнаружен двустворчатый клапан.Напротив, у одной трети был одностворчатый, в возрасте от 50 до 70 лет у двух третей пациентов был двустворчатый, но одна треть имела нормальную анатомию трикуспидального клапана. У пациентов старше 70 лет у 60% был трехстворчатый клапан, а у 40% — двустворчатый.

Распространенность аортальной регургитации составляет 4,9%, также она увеличивается с возрастом до шестого десятилетия, когда заболеваемость начинает снижаться. Однако это число может быть занижено искусственно, поскольку до 75% пациентов со стенозом аорты могут иметь некоторую степень регургитации, о которой не сообщается.[3] [4]

Патофизиология

Сужение клапана при стенозе аорты происходит из-за слияния створок или кальцификатов, которые вызывают снижение подвижности клапана и закупорку отверстия. Кальцинированный стеноз аорты возникает из-за прогрессирующего повреждения эндотелия, которое может первоначально вызвать воспаление и инфильтрацию макрофагов и других воспалительных клеток. Это воспаление и повреждение приводят к профибротическим факторам, которые создают коллагеновую матрицу, которая, в отличие от костной ткани, позже кальцинируется.Наиболее частые последствия стеноза аорты связаны с уменьшением антероградного кровотока из левого желудочка в аорту, что приводит к резервному притоку крови в левом желудочке и повышению давления в левом желудочке. Этот обратный поток может вызывать симптомы сердечной недостаточности, начиная с дилатации левого предсердия и митральной регургитации и в конечном итоге приводя к отеку легких и правосторонней сердечной недостаточности. Размер здорового аортального клапана составляет от 3 до 4 см; симптомы обычно не проявляются, пока площадь клапана не уменьшится до менее 1.0 см. Чем сильнее становится стеноз клапана, тем труднее поддерживать адекватный сердечный выброс. Левый желудочек подвергается гипертрофии и ремоделированию, что может привести к увеличению потребности левого желудочка в кислороде; это в сочетании со снижением сердечного выброса может привести к ишемии, аритмии и снижению церебральной перфузии.

Аортальная регургитация приводит к ретроградному току крови из аорты в левый желудочек, увеличению объема левого желудочка и расширению камеры.Первоначально это приводит к увеличению сердечного выброса и поддерживается в течение длительного периода. Однако это увеличение сердечного выброса приводит к вздутию и повышению давления в периферических артериях, вызывая повышение периферического систолического давления. В конечном итоге это вызывает усиление регургитации, что может привести к быстрому снижению периферического систолического давления и, в тяжелых случаях, к сердечно-сосудистому коллапсу (это явление вызывает характерное широкое пульсовое давление при тяжелой аортальной регургитации).[5] [6] [7]

Анамнез и физика

Углубленный анамнез и тщательное физическое обследование имеют важное значение и обычно являются первой линией диагностики при аортальной вальвулопатии. Симптомы стеноза аорты или регургитации часто отсутствуют или слишком слабы, чтобы пациент мог их заметить, пока патология не станет серьезной. В связи с этим для раннего обнаружения необходимо тщательное физическое обследование сердца.

При стенозе аорты шум систолического выброса часто лучше всего слышен над правой границей грудины во втором межреберье.Этот шум достигает пика рано во время систолы, когда заболевание протекает в легкой форме, и по мере того, как тяжесть увеличивается позже, он также имеет тенденцию распространяться на сонные артерии вместе с медленно поднимающимся ходом сонной артерии вверх. При аускультации также часто выявляется устойчивый апикальный импульс. В тяжелых болезненных состояниях иногда можно ощутить дрожь в области сонных артерий и области аорты. Дополнительные результаты физикального обследования, связанные с осложнениями и последствиями стеноза аорты, включают те, которые связаны с сердечной недостаточностью и ремоделированием левого желудочка, такие как третий и четвертый тоны сердца, легочные хрипы, вздутие яремных вен и отек педалей.

Аортальную регургитацию, острую и / или тяжелую, можно заподозрить, если у пациента широкое пульсовое давление, а низкий тональный ранний диастолический шум снова выслушивается над правой границей грудины во втором межреберье. Обостренный P2 может также быть замечен из-за повышенного давления в легочной сосудистой сети. Хроническая аортальная регургитация может вызвать дующий диастолический декрещендо-шум с положительной корреляцией между продолжительностью шума и тяжестью заболевания.Часто присутствует и поддерживается выслушивание смещенного латерально и вниз апикального импульса. Часто наблюдается явление импульса Корригана (гидроудара), ограничивающего и мощного импульса, который быстро нарастает и схлопывается. Другие менее распространенные результаты физического осмотра включают признак де Мюссе, который представляет собой легкое покачивание головой с пульсом, а также симптом Квинке и признак Мюллера (пульсации на ногтях и язычке соответственно). Аналогичные результаты физикального обследования при стенозе аорты также можно увидеть на поздних стадиях прогрессирования заболевания.Острая аортальная регургитация проявляется по-разному в зависимости от этиологии. Если у пациента возникает рвущая сильная боль в груди вместе с результатами физического осмотра, такими как колебания артериального давления между правой и левой конечностями, рассмотрите расслоение аорты как причину. Если у пациента в анамнезе была стрептококковая инфекция вместе с лихорадкой, опухшими и болезненными суставами, кожными узелками, новым появлением сыпи, то ревматическая болезнь сердца будет иметь большое значение.

Хроническая аортальная регургитация и позднее прогрессирование болезни симптомы стеноза аорты обычно делятся на две категории; сердечная недостаточность и снижение коронарной и системной перфузии.Повышенное давление в левом желудочке со временем приводит к застойной сердечной недостаточности; Пациенты могут жаловаться на отек стопы, одышку, ортопноэ, пароксизмальную ночную одышку и одышку при физической нагрузке. Пациенты могут заявить, что им нужны дополнительные подушки на ночь, чтобы спать, потому что лежа на земле у них возникает одышка. Кроме того, пациенты могут жаловаться на снижение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение количества городских кварталов, в которых они могут пройти, прежде чем они почувствуют одышку или головокружение.В тяжелых болезненных состояниях пациенты могут иметь обмороки или жаловаться на ангинозные симптомы [8] [9].

Оценка

Диагноз сначала подозревается на основании либо субъективного анамнеза пациента, либо случайных результатов физикального обследования. При подозрении на порок клапанов двухмерная эхокардиограмма с допплеровским исследованием станет золотым стандартом. Для оценки работоспособности аортального клапана во время эхокардиограммы измеряются три основных параметра; скорость аортальной струи, средний градиент давления на аортальном клапане и площадь аортального клапана.Эти значения используются в сочетании с наличием или отсутствием симптомов для определения тяжести заболевания аорты. Другие существующие сопутствующие заболевания и / или последствия могут быть исследованы с помощью визуализации, такой как кардиоконтрастная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), стресс-тесты, посев крови при подозрении на эндокардит или ревматическое заболевание. [10]

Лечение / ведение

Не существует медицинского лечения, которое могло бы отсрочить прогрессирование бессимптомной болезни аортального клапана.Лечение представляет собой двунаправленный подход, направленный на оптимизацию других сопутствующих сердечных заболеваний, таких как гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дисфункция левого желудочка, фибрилляция предсердий и другие аритмии, а также серийное обследование с целью мониторинга прогрессирования заболевания и раннего выявления симптомов. Пациентам с болезнью аортального клапана стадии B легкой степени необходимо делать эхокардиограмму каждые 3-5 лет, умеренную — каждые 1-2 года. Пациентам с тяжелой формой бессимптомного заболевания С1 эхокардиография необходима каждые 6–12 месяцев.Независимо от стадии, появление новых симптомов всегда требует немедленной оценки.

Замена клапана при стенозе аорты рекомендуется бессимптомным пациентам (подтвержденным анамнезом и / или стресс-тестами) с высокоградиентным заболеванием или бессимптомным пациентам с тяжелым АС (C2) и фракцией выброса левого желудочка менее 50%. Показания к замене клапана для пациентов со стенозом включают любых пациентов с тяжелым стенозом (C или D), перенесших другие кардиохирургические вмешательства.Новые рекомендации также показывают, что протезирование аортального клапана целесообразно в подгруппе пациентов:

• Бессимптомное (C1) с тяжелым АС и пониженной переносимостью физической нагрузки или падением артериального давления при физической нагрузке

• Симптоматические пациенты с низким потоком / низким градиентом и снижение ФВЛЖ (D2), но исследование стресса с низкой дозой добутамина, показывающее скорость аорты более 4 м / с (или средний градиент давления более 40 мм рт. ст.) и площадь клапана менее 1 см2

• Пациенты с симптомами с низким потоком / низким градиентом тяжелый АС (D3) с нормальным давлением и ФВ ЛЖ выше 50%, если клинические, гемодинамические и анатомические данные подтверждают обструкцию клапана как наиболее вероятную причину симптомов

• Пациенты со средней степенью АС (B), перенесшие другие кардиохирургические вмешательства; Замена клапана может быть рассмотрена для бессимптомных пациентов с тяжелым АС (C1) и свидетельством быстрого прогрессирования заболевания с низким хирургическим риском.

Замена клапана для лечения аортальной регургитации показана пациентам с симптомами тяжелой АР независимо от систолической функции ЛЖ (D), бессимптомным пациентам с хронической тяжелой АР и признакам систолической дисфункции ЛЖ (EF менее 50%; т. Е. C2), а также пациентов с тяжелой АР (C или D) во время кардиохирургических операций по любым другим показаниям. Замена клапана целесообразна для:

• Бессимптомных пациентов с тяжелой АР и нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВ более 50%), но тяжелой дилатацией левого желудочка (конечное диастолическое давление в левом желудочке более 50 мм рт.ст .; i.e., C2)

• Пациенты с умеренной АР (B), перенесшие другие операции на сердце

• Бессимптомные пациенты с тяжелой АР и нормальной систолической функцией ЛЖ (C1), но с признаками прогрессирующей тяжелой дилатации ЛЖ (более 65 мм) при низком хирургическом риске

Пациенты, у которых ожидаемая продолжительность жизни после замены менее одного года и / или качество жизни не ожидается улучшения, не будут кандидатами на замену клапана.Однако, если ожидаемая продолжительность жизни превышает один год и прогнозы включают улучшение качества жизни, существует два метода замены аортального клапана: хирургический или транскатетерный. Транскатетерная замена аортального клапана показана только при стенозе аорты, но не при аортальной регургитации. Выбор одного метода по сравнению с другим определяется путем оценки риска заболеваемости и смертности от хирургического протезирования клапана, часто с использованием Общества торакальных хирургов по прогнозам риска смертности (STS-PROM).Если риск серьезных осложнений или смерти превышает 50%, предпочтительным вариантом является транскатетерная замена аортального клапана (TAVR). Если хирургический риск составляет менее 50%, все согласны с тем, что SAVR является предпочтительным методом. Однако в настоящее время несколько исследований показывают, что нет разницы в заболеваемости и смертности через год после операции между SAVR и TAVR и что TAVR безопасен для использования у любого пациента независимо от уровня риска. Есть еще одна процедура, которая иногда используется у пациентов со стенозом аорты, — это баллонная вальвулопластика.[11] [12] [13] [14] [15] Эта процедура включает в себя надувание баллона в отверстии клапана в попытке расширить клапан, используется только в качестве временного моста к замене клапана для гемодинамически нестабильных пациентов или для паллиативных / симптоматических облегчение у пациентов, которые не являются хирургическими кандидатами. Показания к замене клапана будут рассмотрены в промежуточной части этого обзора. [15] [16] [17]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз для пациентов с симптомами болезни аортального клапана включает, но не ограничивается:

• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

• Рестриктивная кардиомиопатия

• Констриктивная сердечная недостаточность

• Констриктивная сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (HFrEF)

• Ишемическая болезнь сердца

• Фибрилляция предсердий

• Трепетание предсердий

• Ишемическая болезнь сердца

• Ишемическая болезнь сердца

• 9709

• 9709

  Перикардиальная гипертензия обструктивная болезнь легких

• Рестриктивные заболевания легких

• Симптоматическая анемия

Соответствующие исследования и текущие испытания

Транскатетерная имплантация аортального клапана на vs.хирургическое протезирование аортального клапана для лечения тяжелого стеноза аорты: метаанализ рандомизированных исследований показал снижение смертности при TAVR по сравнению с SAVR, причем данные были наиболее значимыми при трансфеморальном TAVR [18].

Стадия

Хроническое заболевание аорты находится в стадии от A до D. Стадия A (в группе риска) — это пациент без изменений гемодинамики клапана и без симптомов, но при наличии хотя бы одного фактора риска, т. Е. Двустворчатый клапан, склероз клапан, ревматизм в анамнезе и др.Стадия B (прогрессирующая) имеет умеренные гемодинамические изменения с дилатацией левого желудочка или без нее или ранней диастолической дисфункцией левого желудочка наряду с наличием известных факторов риска, но у пациента остаются бессимптомные симптомы. Стадия C1 (бессимптомная тяжелая) включает тяжелые гемодинамические изменения на эхокардиограмме, наличие диастолической дисфункции левого желудочка, без снижения функции левого желудочка и отсутствие симптомов в повседневной жизни (однако симптомы могут быть ускорены при тестировании с физической нагрузкой).Стадия C2 имеет те же гемодинамические параметры, что и C1, с пониженной фракцией выброса левого желудочка (менее 50%). Стадия D1 (симптоматическая тяжелая) — это высокий градиент (Vmax менее 4 м / с) с диастолической дисфункцией левого желудочка, гипертрофией левого желудочка и потенциально легочной гипертензией, сопровождающейся стенокардией или симптомами сердечной недостаточности при физической нагрузке. D2 (тяжелая симптоматика) — низкий поток / градиент со сниженной фракцией выброса левого желудочка (Vmax более 4 м / с), сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 50%) и симптомами в состоянии покоя.D3 (тяжелая симптоматика) является последней стадией и для нее характерен низкий градиент с нормальной фракцией выброса левого желудочка (также известный как парадоксальный низкий поток), фракция выброса менее 50%, но ударный объем менее 35 мл / мин; следствие — малая камера левого желудочка и ограниченное диастолическое наполнение. Стеноз аорты стадии D3 также имеет симптомы в состоянии покоя. [19] [20] [21]

Прогноз

Прогноз во многом определяется временем появления симптомов. Бессимптомные пациенты, у которых симптомы не прогрессируют, имеют более продолжительную продолжительность жизни.Прогноз для пациентов с тяжелой симптоматической болезнью аортального клапана, которым не была проведена замена клапана, очень плохой, с выживаемостью через 3 года в пределах примерно от 40 до 60%, тогда как у пациентов, перенесших замену клапана, в диапазоне от 80 до 90%.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны понимать следующие моменты:

• Принимать все прописанные лекарства в соответствии с указаниями.

• Проконсультируйтесь с врачом перед приемом любых безрецептурных лекарств, витаминов или лечебных трав.

• Обязательно записывайтесь на все последующие визиты, даже если симптомы отсутствуют.

• Поддерживайте здоровый вес, но проконсультируйтесь со своей клинической бригадой, разрешены ли упражнения, поскольку некоторые пациенты со стенозом аорты должны проявлять осторожность при выполнении упражнений.

• Если возможно, бросьте курить.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Сложность диагностики и лечения стеноза аорты заключается в большом количестве неспецифических симптомов, которые могут проявляться у пациента, что создает существенную разницу.У пациентов, у которых отсутствуют сопутствующие сердечные заболевания и пациенты не обращаются к кардиологу регулярно, на лечащего врача часто ложится обязанность провести надлежащий медицинский осмотр, который включает аускультацию сердца в качестве первого шага в диагностике бессимптомного заболевания аортального клапана. . Если симптомы или результаты физикального обследования вызывают подозрение, жизненно важно отправить пациента на эхокардиограмму и проконсультироваться с кардиологом для правильного определения стадии. На пациента также ложится значительная ответственность за подробный анамнез и описание симптомов и их прогрессирования.Чем раньше будут выявлены эти симптомы и начато лечение, тем выше будет долговременная выживаемость пациента.

Правильное ведение сопутствующих заболеваний врачами первичной медико-санитарной помощи, медсестрами и другими специалистами важно для обеспечения того, чтобы пациент был оптимизирован для хирургического вмешательства в случае необходимости.

Таким образом, уход за пациентами с заболеванием аортального клапана требует межпрофессионального командного подхода, включая клиницистов / специалистов, практикующих среднего звена (НП и ПА), специализированных медсестер и фармацевтов, сотрудничающих в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. .[Уровень 5]

Вопросы для дальнейшего обучения / повторения

Рисунок

Сердце, клапаны сердца, двустворчатый клапан, аортальный клапан, легочный клапан, трехстворчатый клапан, правая коронарная артерия. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Ссылки

1.

Akinseye OA, Pathak A, Ibebuogu UN. Регургитация аортального клапана: всесторонний обзор. Curr Probl Cardiol. 2018 август; 43 (8): 315-334. [PubMed: 29174586]

2.

Vollenbroich R, Sakiri E, Roost E, Stortecky S, Rothenbühler M, Räber L, Englberger L, Wenaweser P, Carrel T, Windecker S, Pilgrim T.Клинические результаты у пациентов из группы высокого риска с тяжелым стенозом аорты: семилетний анализ наблюдения. Swiss Med Wkly. 11 февраля 2019 г .; 149: w20013. [PubMed: 30957214]

3.

Оснабрюгге Р.Л., Милотт Д., Хед С.Дж., Ван Мигем Н.М., Нкомо В.Т., ЛеРеун С.М., Богерс А.Дж., Пьяцца Н., Каппетайн А.П. Стеноз аорты у пожилых людей: распространенность заболевания и количество кандидатов на транскатетерное протезирование аортального клапана: метаанализ и исследование моделирования. J Am Coll Cardiol. 2013 10 сентября; 62 (11): 1002-12.[PubMed: 23727214]

4.

Аргулиан Э., Виндекер С., Мессерли Ф. Х. Заблуждения и факты о стенозе аорты. Am J Med. 2017 Апрель; 130 (4): 398-402. [PubMed: 28109966]

5.

Côté N, Pibarot P, Clavel MA. Стеноз аорты: какова роль процессов старения? Старение (Олбани, штат Нью-Йорк). 2019 11 февраля; 11 (4): 1085-1086. [Бесплатная статья PMC: PMC6402519] [PubMed: 30745466]

6.

Yalta K, Palabiyik O, Gurdogan M, Gurlertop Y. Сывороточный копептин может улучшить стратификацию риска и управление стенозом аортального клапана: обзор патофизиологических исследований и практических методов подразумеваемое.Ther Adv Cardiovasc Dis. 2019, январь-декабрь; 13: 1753944719826420. [Бесплатная статья PMC: PMC6376527] [PubMed: 30803406]

7.

Turina J, Hess OM, Krayenbühl HP. [Спонтанное течение болезни аортального клапана и показания к замене аортального клапана]. Schweiz Med Wochenschr. 1988 г., апрель 09; 118 (14): 508-16. [PubMed: 3375789]

8.

Ито С., Пислару С., Миранда В. Р., Нкомо В. Т., Коннолли Х. М., Пислару С. В., Пелликка П. А., Льюис Б. Р., Карабелло Б. А., О, Дж. К.. Сократимость левого желудочка и напряжение стенки у пациентов со стенозом аорты с сохраненной или пониженной фракцией выброса.JACC Cardiovasc Imaging. 2020 фев; 13 (2 п.1): 357-369. [PubMed: 30878438]

9.

Otto CM. Сердцебиение: улучшение диагностики и лечения болезни аортального клапана. Сердце. 2018 ноя; 104 (22): 1807-1809. [PubMed: 30366931]

10.

Аннаби М.С., Клавель М.А., Пибарот П. Стресс-эхокардиография с добутамином при стенозе аорты с низким потоком и низким градиентом: резерв кровотока больше не имеет значения. J Am Heart Assoc. 19 марта 2019 г .; 8 (6): e012212. [Бесплатная статья PMC: PMC6475035] [PubMed: 30879376]

11.

Келли Т.А., Ротбарт Р.М., Купер С.М., Кайзер Д.Л., Смакер М.Л., Гибсон Р.С. Сравнение результатов бессимптомных и симптоматических пациентов старше 20 лет с клапанным стенозом аорты. Am J Cardiol. 1 января 1988 г .; 61 (1): 123-30. [PubMed: 3337000]

12.

Aalaei-Andabili SH, Bavry AA. Диастолическая дисфункция левого желудочка и результаты транскатетерной замены аортального клапана: обзор. Cardiol Ther. 2019 июн; 8 (1): 21-28. [Бесплатная статья PMC: PMC6525224] [PubMed: 30847743]

13.

Раджпут Ф.А., Зельцер Р. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 15 августа 2020 г. Замена аортального клапана. [PubMed: 30725821]

14.

Маес Ф, Леракис С., Барбоса Рибейро Х., Жилард М., Кавальканте Дж. Л., Маккар Р., Херрманн ХК, Виндекер С., Энрикес-Сарано М., Чима А. Н., Номбела-Франко Л., Амат -Сантос I, Муньос-Гарсия А.Дж., Гарсия Дель Бланко Б., Захариас А., Лиско Ю.К., Хайек С., Бабальярос В., Ле Вен Ф, Глисон Т.Г., Чакраварти Т., Сзето В., Клавель М.А., де Агустин А., Серра В., Шиндлер. JT, Dahou A, Salah-Annabi M, Pelletier-Beaumont E, Côté M, Puri R, Pibarot P, Rodés-Cabau J.Результаты транскатетерной замены аортального клапана у пациентов с низким потоком, стенозом аорты с низким градиентом и фракцией выброса левого желудочка менее 30%: дополнительное исследование из реестра TOPAS-TAVI. JAMA Cardiol. 01 января 2019; 4 (1): 64-70. [Бесплатная статья PMC: PMC6439680] [PubMed: 30566185]

15.

Пинеда AM, Кифер TL. Бессимптомный тяжелый стеноз аортального клапана — когда вмешиваться: обзор литературы, текущих исследований и рекомендаций. Curr Cardiol Rep. 11 октября 2018 г .; 20 (12): 129.[PubMed: 30311005]

16.

Табата Н., Синнинг Дж. М., Кайкита К., Цудзита К., Никениг Г., Вернер Н. Текущее состояние и будущие перспективы вмешательства при структурных заболеваниях сердца. J Cardiol. 2019 июл; 74 (1): 1-12. [PubMed: 30955999]

17.

Wong CHM, Chan JSK, Sanli D, Rahimli R, Harky A. Ремонт или замена аортального клапана у пациентов с аортальной регургитацией: систематический обзор и метаанализ. J Card Surg. 2019 июн; 34 (6): 377-384. [PubMed: 30953445]

18.

Siontis GC, Praz F, Pilgrim T, Mavridis D, Verma S, Salanti G, Søndergaard L, Jüni P, Windecker S. Транскатетерная имплантация аортального клапана по сравнению с хирургической заменой аортального клапана для лечения тяжелого стеноза аорты: метаанализ рандомизированных исследований. Eur Heart J. 14 декабря 2016 г .; 37 (47): 3503-3512. [PubMed: 27389906]

19.

Forman R, Firth BG, Barnard MS. Прогностическое значение предоперационной фракции выброса левого желудочка и поражения клапана у пациентов с заменой аортального клапана.Am J Cardiol. 1980 июн; 45 (6): 1120-5. [PubMed: 7377109]

20.

Капулад Р., Пибарот П. Оценка заболевания аортального клапана: роль методов визуализации. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2015 ноя; 17 (11): 49. [PubMed: 26391799]

21.

Généreux P, Pibarot P, Redfors B, Mack MJ, Makkar RR, Jaber WA, Svensson LG, Kapadia S, Tuzcu EM, Thourani VH, Babaliaros V, Herrmann HC, Szeto W Коэн DJ, Линдман Б.Р., МакЭндрю Т., Алу М.К., Дуглас П.С., Хан Р.Т., Кодали С.К., Смит С.Р., Миллер Д.К., Уэбб Дж. Г., Леон МБ.Классификация стеноза аорты по степени поражения сердца. Eur Heart J. 01 декабря 2017 г .; 38 (45): 3351-3358. [Бесплатная статья PMC: PMC5837727] [PubMed: 2

32]

22.

Кампо Дж., Цорис А., Круз Дж., Карим А., Андрей А.С., Лю М., Боноу Р.О., Маккарти П., Малайзри, Южная Каролина. Прогноз тяжелого бессимптомного стеноза аорты с хирургическим вмешательством и без него. Ann Thorac Surg. 2019 июл; 108 (1): 74-79. [PubMed: 306]

Заболевание аортального клапана / Заболевание сердечного клапана: типы, симптомы и причины

Три наиболее распространенных причины стеноза аорты:

1. Врожденные пороки сердца,
2. Кальцификация сердечного клапана и
3. Ревматическая лихорадка.

Как работает аортальный клапан

Чтобы понять эти причины, полезно понять, как работает аортальный клапан. Внутри вашего сердца есть четыре клапана, которые работают, чтобы гарантировать, что кровь течет из вашего тела в нужные камеры, в правильном порядке и обратно в ваше тело. У этих четырех маленьких клапанов есть крошечные створки, называемые бугорками, которые открываются и закрываются каждый раз, когда ваше сердце бьется.

Когда аортальный клапан не открывается полностью из-за сужения или кальцификации створок, вашему сердцу приходится работать усерднее, чтобы перекачивать достаточно крови из левого желудочка в аорту.Это снижение кровотока может вызвать симптомы, включая одышку, усталость и обморок.

Со временем из-за этой дополнительной работы левый желудочек сердца может стать больше или толще. В конечном итоге это может вызвать сердечную недостаточность или другие проблемы с сердцем.

Врожденные пороки

Наиболее распространенное врожденное заболевание сердца возникает, когда человек рождается только с двумя створками аортального клапана вместо обычных трех (двустворчатый аортальный клапан). Это наиболее частая врожденная сердечно-сосудистая проблема.Примерно один-два процента населения рождаются с двустворчатым аортальным клапаном. У кого-то также может быть только одна створка на аортальном клапане или четыре, но эти дефекты встречаются редко.

Многие люди не знают, что у них врожденный порок сердца, пока не станут взрослыми, когда из сердечного клапана начинает протекать или вызывать симптомы. У нас не так много информации о том, как сердечные клапаны развиваются ненормально, поэтому это состояние нельзя предотвратить.

Это может быть наследственное заболевание, поэтому важно поговорить со специалистом по сердечно-сосудистой системе о членах вашей семьи, чтобы обсудить необходимость скрининга.

Кальцификация клапана

Кальций — это минерал, который проходит через вашу кровь. Со временем, когда кровь поступает в сердце и выходит из него, на створках клапанов сердца могут начать накапливаться небольшие отложения кальция. У некоторых людей эти небольшие отложения кальция не вызывают никаких проблем, но у других эти крошечные отложения кальция могут привести к затвердеванию бугров. Это затрудняет их полное открытие.

Употребление кальция вместе с напитками, богатыми кальцием, или приемом добавок кальция не увеличивает риск стеноза аорты.Поскольку кальцификация происходит с течением времени, она чаще всего встречается у пожилых людей старше 70 лет.

Ревматическая лихорадка

Иногда ангина может привести к ревматической лихорадке. Это приводит к образованию рубцовой ткани в аортальном клапане. Эта избыточная ткань может сузить клапан, что затруднит его полное открытие и закрытие. Поскольку рубцовая ткань часто имеет шероховатую поверхность, она также может стать идеальным местом для накопления отложений кальция.

Сегодня ревматическая лихорадка редко встречается в Соединенных Штатах, но пожилые люди, у которых была лихорадка в детстве, могут иметь более высокий риск развития стеноза аорты.

Другие факторы риска стеноза аорты

Дополнительные факторы, которые могут повысить риск развития стеноза аорты, включают:

• старость,
• История инфекций, поразивших ваше сердце,
• Высокое кровяное давление,
• Диабет,
• Высокий холестерин,
• Хроническая болезнь почек и
• Лучевая терапия в области сердца.

Болезнь аортального клапана — обзор

Патогенез и текущие данные

CAVD изначально имеет скрытую клиническую фазу, которая включает склерозирование и кальцификацию створок аортального клапана, известное как склероз, без гемодинамического компромисса.Эта стадия заболевания имеет распространенность 26% среди лиц старше 65 лет и увеличивается примерно до 40% после 75 лет (Lindroos et al., 1993). Раньше склероз аортального клапана считался доброкачественным. Однако недавние данные свидетельствуют о том, что у пациентов со склерозом риск сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда через пять лет повышается на 50% (Otto et al., 1999; Taylor et al., 2005; Carabello, 1999). Склероз имеет много общих факторов риска с атеросклерозом сосудов, таких как повышенный холестерин липопротеинов низкой плотности (LDL-C), липопротеин (a) (Lp [a]), диабет, курение и гипертония (Nkomo et al., 2006; Стюарт и др., 1997; Отто и др., 1999; Thanassoulis et al., 2010). Несмотря на схожие факторы риска, данные свидетельствуют о том, что склероз аортального клапана и атеросклероз сосудов — это два разных болезненных состояния (Otto et al., 1994; Demer and Tintut, 2011; Kvidal et al., 2000; Chan et al., 2010; Cowell et al. ., 2005; Россебо и др., 2008). Исследование, проведенное Отто и его коллегами, предоставило гистологические и иммунохимические доказательства сходства и различий между склерозом аорты и атеросклерозом, подчеркнув наличие ранней фазы минерализации и меньшего количества гладкомышечных клеток при склерозе клапана по сравнению с атеросклерозом (Otto et al., 1994). При склерозе клапана кальцификация развивается рано и считается независимой от атеросклероза (Demer and Tintut, 2011). Фактически, из пациентов, перенесших замену аортального клапана по поводу не врожденного стенозирующего клапана, только около 40% пациентов потребовалось сопутствующей операции коронарного шунтирования, снова подчеркивая, что, хотя стеноз клапана и сосудистый атеросклероз имеют несколько общих факторов риска, уникальные различия в патофизиологии должны иметь значение (Kvidal и др., 2000). Также важно отметить, что испытания с использованием гиполипидемических средств (т.е., статины) не показали никакой пользы в предотвращении заболевания аортального клапана, несмотря на их установленную роль в предотвращении прогрессирования атеросклероза (Chan et al., 2010; Cowell et al., 2005; Rossebo et al., 2008).

Точный механизм, ответственный за кальцификацию клапанов, до конца не изучен. Некоторые предполагают, что кристаллы холестерина, эластиновые волокна и коллаген могут служить местами, способствующими минерализации (Towler, 2013; Laird et al., 2006; Fartasch et al., 1990). Считается, что процесс кальцификации клапана похож на образование кости.Было высказано предположение, что неколлагеновые матричные белки, участвующие в формировании костей, а именно остеопонтин, остеокальцин и остеонектин, экспрессируются в клетках, которые находятся в непосредственной близости от клапанных зон кальцификации, подвергающихся минерализации, и потенциально могут служить регуляторами кальцификации клапанов (Srivatsa et al. , 1997). Более того, ранние данные указывали на совместную экспрессию коллагена и щелочной фосфатазы (ЩФ), достаточную для стимуляции минерализации (Murshed et al., 2005).Матричные везикулы, которые участвуют в организации отложения минералов, связанных с эластином и коллагеном, выделяют ЩФ, которая затем может инактивировать остеопонтин, и неорганические фосфаты, которые являются предполагаемыми естественными ингибиторами кальцификации (Towler, 2013). Другой фермент матричных везикул, называемый Phospho1, также считается вовлеченным в биоминерализацию (Kiffer-Moreira et al.