Перелом скулоорбитального комплекса: Переломы скулоорбитального комплекса — Детская челюстно-лицевая хирургия – последствия, симптомы, лечение, сроки заживления — РИСИ ТВ

Содержание

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА И НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ |

Актуальность проблемы. В последние годы в результате увеличения числа техногенных катастроф, криминальных разборок и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) количество пострадавших с переломами скуловой кости увеличилось и составляет от 20 % до 37,5 % всех повреждений костей лица [2, с. 162]. При переломах скуловой кости в 39 % случаев имеется повреждение нижней стенки орбиты, в 6,6 % случаев переломы сочетаются с повреждением глазного яблока, вспомогательного аппарата глаза (в 25,5%) и мягких тканей лица в 72,2 % [1, с. 560].

Травматические повреждения скулоорбитального комплекса и стенок глазницы характеризуются смещением костных фрагментов, формированием мелкооскольчатых переломов нижней стенки орбиты, приводящих к деформации глазницы, пролапсу её содержимого в верхнечелюстную пазуху с ущемлением нижней косой мышцы глаза и развитию ограничения подвижности глазного яблока, диплопии, гипо- и энофтальма [3, с. 26]. Тяжелые травмы средней зоны лица приводят не только к анатомо-функциональным нарушениям, но и к значительному обезображиванию пациента, тяжелым психическим нарушениям, социальной дезадаптации и инвалидизации больных трудоспособного возраста [5, с. 130].

В настоящее время имеется ряд спорных вопросов, связанных с отсутствием единого подхода к лечению травматических переломов скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты, к применению того или иного способа пластики дна орбиты [6, c. 36]. Существует множество различных современных ауто- и аллогенных трансплантатов и имплантатов для реконструкции глазницы. Каждый из них имеет преимущества и недостатки, которые описаны в литературе [4, с. 138]. Отсутствие единого подхода к лечению и реабилитации больных с травматическими переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки глазницы, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока, привело нас к разработке нового способа и новых полимерных имплантатов для лечения данной патологии. На этапе постоперационной реабилитации

_важным моментом является предупреждение и своевременное купирование ранних геморрагических осложнений, наиболее частым из которых является ретробульбарная гематома. Данное состояние, сопровождающееся экзофтальмом, хемозом конъюнктивы, имеет высокий риск необратимой потери зрения вследствие атрофии зрительного нерва из-за его компрессии и сдавления центральной артерии сетчатки, а также приводит к развитию синдрома «сухого глаза» за счет нарушения стабильности слезной пленки [7, c. 95].

Целью работы являлась разработка и внедрение комплексной реабилитации пациентов с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты.

Материал и методы. Нами проведено обследование и хирургическое лечение 65 пострадавших с переломами скулоорбитального комплекса, находившихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии Нижнего Новгорода (ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко и КБ № 3 ПОМЦ ФМБА России) за период 2011-2015 гг. Средний возраст пациентов составил 34,6 года (от 20 до 60 лет), из них – 52 мужчины (80%) и 13 женщин (20%). Причинами травмы средней зоны лица в 37 (56,9%) случаях было ДТП, в 28 (43,1%) случаях – бытовая травма. Переломы стенок глазницы, которые требовали реконструктивно-восстановительного лечения, были диагностированы у 48 (73,8%) больных. В 5 (10,35%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты, травма головного мозга и носо-этмоидального комплекса, лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 8 (16,7%) пациентов наблюдались повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты, сопровождающиеся выраженной деформацией орбиты, дислокацией жировой клетчатки и глазодвигательных мышц в щели перелома, развитием косоглазия. Изолированные повреждения нижней стенки орбиты (blow-out) диагностировались в 3 (6,25%) наблюдениях. Наиболее частыми являлись переломы скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты (32 случая (66,7%)).

У всех пациентов в предоперационном периоде отмечались деформация орбиты, аксиальная дистопия в виде энофтальма различной степени (2-6 мм), вертикальная дистопия (гипофтальм), глазодвигательные расстройства в виде ограничения подвижности глазного яблока (у 43 пациентов (89,6%)) и диплопии различного характера.

При поступлении всем больным выполнялось классическое комплексное обследование, включая офтальмологический осмотр (визометрия, офтальмоскопия, экзофтальмометрия, биомикроскопия), диагностику у смежных специалистов (нейрохирурга, оториноларинголога), спиральную компьютерную томографию с 3D реконструкцией в трех проекциях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной), магнитно-резонансную томографию орбит. Проведенное обследование позволило уточнить локализацию и характер повреждения, оценить состояние глазодвигательных мышц, зрительного нерва, положение глазного яблока, обнаружить пролапс орбитальной клетчатки и уточнить размер дефекта стенок орбиты, что является особенно важным для выбора эндопротеза орбиты и планирования оперативного вмешательства. Фотодокументирование являлось обязательным до и после хирургического лечения, для оценки характера деформации и движения глазного яблока, степени гипофтальма и энофтальма (рис.1).

Рисунок 1.Вид больной С. до- и после хирургического лечения.

Всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство в условиях общего обезболивания и включало этап остеосинтеза скуловой кости и пластику нижней стенки орбиты. Сроки хирургического лечения пациентов были следующими: в первые сутки после травмы оперировано 6 (9,2%) пациентов, с 5-14 сутки – 51 (78,5%) человек и через 1-2 месяца после травмы – 8 (12,3%). Хирургическое лечение повреждений скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты выполнялось по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2476161 от 27.02.2013 г.). Проводился классический остеосинтез по линиям перелома скуловой кости. Для репозиции и фиксации перелома по нижнему краю орбиты нами применялся свой способ, а именно: выполнялся трансконъюнктивальный разрез с латеральной кантотомией, обнажалась линия перелома по нижнеглазничному краю и нижней стенке орбиты. Далее производилось осторожное поднятие глазного яблока и ревизия нижней стенки глазницы в сторону ее вершины, освобождение нижней прямой мышцы и устранение пролапса орбитальной клетчатки путем закрытия дефекта кости эндопротезом, изготовленным НПП «Репер НН» г. Нижний Новгород. Синтетический имплантат «Реперен» укладывался на костные отломки нижней стенки орбиты. Перед использованием имплантат нагревали до необходимой температуры (60-80°С) для его моделирования. Благодаря своему строению имплантат оптимально изменял объем орбиты, перекрывал дефект кости и изолировал от верхнечелюстной пазухи, надежно удерживал глаз в правильном положении, легко фиксировался к кости микровинтами. При обширных мелкооскольчатых переломах нижней стенки глазницы и сроках дооперационного периода более 2 мес. мы использовали титановые минипластины и имплантат «Реперен». Послойное ушивание раны завершало операцию.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная системная терапия (антибиотики, кортикостероиды, ангиопротекторы) и местное лечение в виде инстилляций глазных капель (тобрекс 0,3% 4 раза в день 2 недели, дексаметазон 0,1% 4 раза в день 2 недели). У 85% пациентов до хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде наблюдались явления симптоматического роговично-конъюнктивального ксероза I-II степени, что было обусловлено нарушением стабильности слезной пленки. Последнее явление было обусловлено изменением качества слезной жидкости после травмы и оперативного вмешательства за счет поражения роговичного и конъюнктивального эпителия, а также избыточным испарением слезы с поверхности глаза вследствие временного нарушения мигательной способности век, транзиторного экзофтальма в раннем послеоперационном периоде у некоторых пациентов. В связи с этим всем больным дополнительно назначался препарат Оптив (Allergan, США), представляющий собой комбинацию карбоксиметилцеллюлозы 0,5% с глицеролом 0,9% в качестве увлажнителей и L-карнитина с эритритом в качестве осмопротекторов [8, с. 33]. Оптив назначался 3-4 раза в день в виде инстилляций в пораженный глаз сроком до 3-6 месяцев.

Результаты и обсуждение.

Проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования позволили нам разработать способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты. Первым этапом исследования совместно с НПП «Репер НН» Нижний Новгород была разработка различных типов и видов имплантатов для эндопротезирования нижней стенки орбиты. Имплантат «Реперен» выполнен из пространственно-сшитого полимера. Затем вторым этапом проведена экспериментальная работа на животных. Разрабатывалась методика операции, и оценивалось влияние полимерного имплантата на окружающие ткани. Исследования в эксперименте позволили еще раз доказать биостабильность и биосовместимость эндопротезов «Реперен», хорошее прорастание соединительной тканью, без создания капсулы, отсутствие воспалительных реакций на имплантат.

Разработанный нами способ лечения обусловил отсутствие послеоперационных осложнений в 99,9 % случаев, связанных с инфицированием и нагноением имплантата, изменением его позиции, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Наблюдение больных проводилось в сроки 1-3, 6 месяцев (ближайший срок наблюдения) и отдаленный срок наблюдения от 6 месяцев до 2 лет. Через 14 дней после операции у 6 (12,5%) пациентов сохранялась диплопия при крайних отведениях взора, которая исчезла через 2-3 месяца на фоне противовоспалительной терапии и не являлась «клинически значимой». Относительно длительное восстановление бинокулярного зрения у данной группы больных (в течение 2-3 месяцев) было связано с характером травмы глазного яблока и поздними сроками хирургического лечения. Одному пациенту (0,1%) спустя 6 месяцев после операции требовалась повторная операция в связи развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты и выраженными рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы. Выполнение повторной операции, направленной на восстановление нижней стенки орбиты и объема глазницы с применением эндопротеза «Реперен», позволило получить хороший эстетический и функциональный результат (рис. 1).

Применение в послеоперационном периоде указанной выше ангиопротекторной, системной и местной противовоспалительной терапии позволило быстро купировать хемоз бульбарной конъюнктивы (в течение 7-10 дней), предупредить развитие орбитальной гематомы в 100% случаев, устранить явления диплопии. Назначение инстилляций осмокератопротектора Оптив в течение 3-6 месяцев обеспечило профилактику и лечение сухого кератоконъюнктивита, а также улучшение зрительных функций.

Выводы. Разработка способа хирургического лечения и последующей реабилитации пациентов с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты с применением полимерных имплантатов «Реперен» позволила достичь хорошего эстетического и функционального результата, снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Проведение противовоспалительной и кератопротекторной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с данной патологией способствует устранению глазодвигательных расстройств, восстановлению бинокулярного зрения, а также профилактике и купированию симптоматического сухого кератоконъюнктивита.

Список литературы.

Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – с. 560.
Дроздова Е.А., Бухарина Е.С., Сироткина И.А. Эпидемиология, классификация, клиника и диагностика переломов орбиты при тупой травме глаза (обзор литературы) // Практическая медицина. – 2012. – Т. 2, №4(59). – С. 162-167.
Катаев М.Г., Еолчиян С.А., Тишкова А.П. Диагностика и тактика лечения при переломах орбиты // Вестник офтальмологии. – 2006. — №1. – С. 26-32.
Медведев Ю.А., Гюнтер В.Е., Шаманаева Л.С. Реконструкция стенок глазницы при травмах и деформациях. Материалы национального конгресса ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ. – М.:ООО «Бионика Медиа», 2012. – С. 138.
Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Орбитальные переломы (руководство для врачей). – СПб.: Эко-Вектор.- – 436 с.
Сандоваль Х.М., Гунько В.И. Оптимизация алгоритма медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса //Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. М.,– 2011. — №1-2. – С. 35-42.
Josef J.M., Glavas I.P. Orbital fractures: a review // Clinical ophthalmology. – 2011. – V. 5. – P. 95-100.
Kaercher T., Buchholz P., Kimmich F. Treatment of patients with keratoconjunctivitis sicca with OptiveTM: Results of a multicenter, open-label observational study in Germany // Clinical Ophthalmology. – 2009. – Vol. 3(1). – P. 33-39.
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА И НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ
Цель. Разработка и внедрение комплексной реабилитации пациентов с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты. Метод. Представлены результаты хирургического лечения 65 больных с переломами скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты по разработанному авторами способу с использованием полимерных имплантантов «Реперен». Отражены вопросы реабилитации пациентов путем назначения противовоспалительной и кератопротекторной терапии в послеоперационной периоде. Результат. Разработанный способ лечения обусловил отсутствие воспалительных послеоперационных осложнений и дислокации имплантата в 99,9 % случаев. Проведение противовоспалительной и кератопротекторной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с данной патологией способствует устранению глазодвигательных расстройств, восстановлению бинокулярного зрения, а также профилактике и купированию симптоматического сухого кератоконъюнктивита. Вывод. Данный способ позволяет минимизировать сроки лечения, способствует достижению хорошего эстетического результата, снижению процента осложнений, улучшению качества жизни пациента и является методом выбора.
Written by: Хомутинникова Нина Евгеньевна, Белоусова Наталья Юрьевна, Мишина Наталья Васильевна
Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
Date Published: 12/28/2016
Edition: euroasia-science.ru_26-27.02.2016_2(23)
Available in: Ebook

Особенности клиники, диагностики и причины лечения повреждений скулоглазничного комплекса

Н.И. Горшков, Д.С. Прокопенко, С.А. Брызгалов, Ж.В. Красносельская

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СКУЛОГЛАЗНИЧНОГО КОМПЛЕКСА

ПГУ им Т.Г. Шевченко, медицинский факультет ГУ «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполь, Приднестровье

&nbsp В статье рассмотрены особенности клиники, диагностики и принципы лечения повреждений скулоглазничного комплекса. Представлены статистические данные за период с января 2017 по октябрь 2018 года о частоте возникновения переломов скулоглазничного комплекса и методах их лечения.

&nbsp The article describes the features of the clinic, diagnosis and principles of treatment of injuries of the zygomatico-orbital complex. The statistical data for the period from January 2017 to October 2018 on the incidence of fractures of the zygomatico-orbital complex and the methods of their treatment are presented.

&nbsp Повреждения скулоглазничного комплекса относятся к числу сложных лицевых травм и представляют собой серьезную угрозу здоровья человека и его нормальной жизни в социуме. Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса. «Скулоглазничный комплекс» – собирательное понятие ряда аспектов анатомии, топографии, клиники и рентгенологии, сюда относятся все кости, образующие среднюю зону лица (верхняя челюсть, скуловая кость, кости носа, околоносовые пазухи и др.). В структуре всех травм лицевого черепа на долю переломов скулоглазничного комплекса приходится от 2,3 % до 37,5 % (Н.И. Иващенко, А.Н. Иващенко, 2002; М.Н. Motamedi, 2003).

&nbsp По частоте переломы скулоглазничного комплекса уступают лишь переломам нижней челюсти (П.Г.Сысолятин, 2000). Удельный вес травм скулоглазничного комплекса в структуре травм средней зоны лицевого черепа составляет до 70 % (Н.S.Park, 2001; В.А.Стучилов, 2002, 2004). Основные механизмы повреждения глазницы – дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и криминальная травма (на каждую из перечисленных причин приходится по 40 % переломов). Нередко травмы являются следствием занятий спортом. Описаны единичные случаи возникновения перелома нижней стенки глазницы в результате форсированного сморкания.

&nbsp Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скулоглазничного комплекса больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), наличие воздуха под кожей в области глаза (особенно часто при чихании или шмыгании носом после травмы), при этом, при надавливании на кожу, под пальцами ощущаются едва заметные щелчки – лопанье пузырьков воздуха в тканях, заложенность носа, иногда диплопию (двоение в глазах).

&nbsp Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует. Смещение глазного яблока вглубь орбиты (энофтальм), вниз (гипофтальм), редко – выпирание глаза наружу (экзофтальм). Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1–2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня.

&nbsp При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. На рентгенограмме (носоподбородочная укладка, носолобная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома. КТ является оптимальным методом рентгеновского обследования для диагностики переломов скулоорбитального комплекса. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2–3 мм выявляют нарушения в области медиальной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) срезы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и крыши орбиты и межорбитального пространства.

&nbsp Также КТ орбит и придаточных пазух часто дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого. У некоторых пациентов со сложной деформацией орбиты необходимо проведение аксиального КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изображения для получения более полной информации, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Ценность МРТ исследования при травмах скулоглазничного комплекса заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т. д.), а также ретробульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.

&nbsp Цель: Задача лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса может быть сформулирована следующим образом: проведение мероприятий, позволяющих устранить возникшие в результате травмы функциональные нарушения и предотвратить формирование косметического дефекта, ограничивающего социальную адаптацию больного после травмы. При этом под косметическим дефектом следует понимать такое изменение анатомической формы средней трети лица, изза которого больной испытывает психологический дискомфорт. Такое понимание косметического дефекта позволяет более гибко подойти к выбору тактики лечения больного с переломом скулоорбитального комплекса. Диапазон оперативных вмешательств при переломах скулоорбитального комплекса очень широк. Если закрытая репозиция отломков может быть выполнена начинающим хирургом, то вмешательства на нижней стенки орбиты являются крайне ответственными и требуют от хирурга высокой квалификации.

&nbsp Результаты и их обсуждения: В ЧЛХ ГУРКБ г. Тирасполь за период с января 2017 по октябрь 2018 года находились на лечении 38 больных с диагнозом: Перелом скулоорбитального комплекса. Произведено остеосинтезов накостными минипластинами 17 пациентам, гайморотомий с открытой репозицией отломков 7 пациентам, репозиций крючком Лимберга 11 пациентам. Консервативное лечение получило 3 больных.

&nbsp При свежих переломах (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10–12 дней. Диета (челюстной стол No 1–2) в течении 2–3 недель. Также назначается симптоматическая терапия. При свежих переломах, при наличии крупных отломков и невыраженного смещения показана репозиция отломков крючком Лимберга. При наличии смещения, многооскольчатых переломах, застарелых переломах (свыше 10 суток) лечение только оперативное. Хирургическое переломов скулоорбитального комплекса зависит от локализации перелома, направления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих функциональных местных и общих нарушений, обширности повреждений окружающих мягких тканей. Основным принципом лечения переломов скулоорбитального комплекса является восстановление их анатомической целостности. Этого достигают репозицией отломков и закреплением их в правильном положении. Консервативное лечение пациентов включало в себя назначение антибактериальных, противовоспалительных, антигистаминных, обезболивающих, нейротропных, гемостатических препаратов и др. При необходимости больных осматривали нейрохирурги, офтальмологи и оториноларингологи.

&nbsp Пример: Больной Т. 30 лет обратился в челюстно-лицевую хирургию ГУ РКБ через 2 суток после получения травмы. При поступлении жалобы на боли в скуловой области, выраженный отек средней трети лица слева, онемение верхней губы, выделение крови из носа. Объективно – гипоэстезия верхней губы слева, симптом ступеньки по нижнеглазничному краю. Открывание рта в полном объеме. Диплопии нет. На рентгенограмме и МСКТ лицевого скелета: перелом скулоглазничного комплекса слева с выраженным смещением. Посттравматический гематосинус слева. Диагноз: Открытый перелом скулоглазничного комплекса слева со смещением. Посттравматический гематосинус слева.

&nbsp Больному первым этапом выполнена репозиция скуловой кости однозубым крючком. На контрольных рентгенограммах смещение сохранилось. Так же сохранялось онемение верхней губы, беспокоившее больного. В плановом порядке, после дообследования, выполнена операция – Остеосинтез скулоорбитального комплекса. Из комбинированного доступа произведена фиксация отломков тремя титановыми микропластинами в области латерального и нижнего края орбиты и по скуло-альвеолярному гребню. На контрольных рентгенограммах положение отломков удовлетворительное. Через 5 дней больной выписан на амбулаторное лечение. Через 6 суток удалены швы на коже и через 14 суток удалены внутриротовые швы. Симптомы нейропатии подглазничного нерва прошли к концу второго месяца.

&nbsp Выводы:

1. Наиболее безопасным и информативным методом диагностики переломов костей челюстно-лицевой области является компьютерная томография, которая позволяет получить наиболее качественное изображение твердых и относительно качественное изображение мягких тканей челюстно-лицевой области, что позволяет выбрать наиболее оптимальный план дальнейшего лечения или оперативного вмешательства.
2. В настоящее время для хирургического лечения переломов скулоорбитального комплекса предпочтение отдается чрезочаговому остеосинтезу с использованием системы миниили микропластин и шурупов из титана, которые обеспечивают стабильную и надежную фиксацию репонированных костных фрагментов скулоглазничного комплекса с соседними костями лицевого скелета, что в конечном итоге снижает средние сроки реабилитации и утраты трудоспособности пациентов с такой патологией.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Краниофациальная травма. Повреждения верхней зоны лица

Подавляющее большинство повреждений верхней трети лица происходит в результате ДТП — в 60— 80 %, в результате нападений — в 20—30 % наблюдений, а остальные — при падении с высоты. Переломы лобной кости составляют 5—15 % всех повреждений лицевого скелета. Они часто сочетаются с повреждениями средней зоны лица — переломами скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов (рис 16-6, 7, 14, 21).

Диагностика повреждений

Наличие ран, ушиба или гематомы мягких тканей в лобной области, говорит о возможности повреждения лобной пазухи. Если эти внешние местные изменения сочетаются с назальной ликвореей или пальпируемым костным вдавлением в области брови и надбровья, вероятность повреждений стенок лобной пазухи значительно возрастает. Следует помнить о том, что в первые дни после травмы видимого или пальпируемого вдавления можно и не обнаружить из-за имеющегося отёка или гематомы.

Большинство пострадавших с переломом лобной пазухи имеют сопутствующие повреждения глазного яблока различной степени тяжести. Также могут встречаться снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, вследствие ее повреждения в месте выхода, субконъюнктивальное кровоизлияние и подкожная воздушная крепитация.

В остром периоде травмы признаки перелома могут быть минимальными или не определяться вовсе, в то время как, из-за отсутствия адекватного лечения в этом периоде, осложнения могут развиваться даже через годы после травмы. КТ является наиболее чувствительной методикой для выявления переломов стенок лобной пазухи. На КТ легко определяются переломы передней, задней стенок и дна пазухи с минимальным смещением. Переломы дна, проходящие вблизи от средней линии, пересекающие её и идущие около задней стенки или распространяющиеся на назоэтмоидальный комплекс, являются непрямыми признаками повреждения лобно-носового канала.

Рис. 16-6. Вдавленный перелом лобной кости и верхнего края орбиты слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением. Послеоперационный костный дефект лобной области. А — КТ — аксиальные. Б — КТ 3D

Рис. 16-7. Множественные переломы лобной кости, передней и задней стенок лобной пазухи, верхней стенки орбиты с двух сторон. Перелом костей носа и назо-этмоидо-орбитального комплекса, перелом скудо-орбитального комплекса слева с отрывом скуловой кости. А — КТ аксиальные. Б — КТ фронтальные. В — КТ 3D.

Большинство из осложнений, связанных с повреждением стенок лобной пазухи вызваны нарушением проходимости лобно-носового канала, ущемлением слизистой в линии перелома, разрывами ТМО с развитием носовой ликвореи.

Ранние осложнения представлены носовыми кровотечениями, носовой ликвореей, пневмоцефалией, менингитом и интракраниальными гематомами.

Осложнения, развивающиеся через несколько недель после травмы, — это синуситы, мукоцеле, ликворея, менингит.

Поздние осложнения, которые могут развиться спустя много лет после травмы, — это остеомиелит, мукопиоцеле, внутричерепные абсцессы, абсцессы орбиты.

Переломы стенок лобной пазухи не являются ургентной хирургической ситуацией, хотя сочетающиеся с ними офтальмологическая или нейрохирургическая патология могут требовать срочного оперативного вмешательства. Больным, у которых подозревается перелом лобной пазухи, следует как можно быстрее назначить антибиотики широкого спектра действия, чтобы предотвратить ранние осложнения инфекционного характера.

Необходимость хирургического вмешательства определяется состоянием передней и задней стенок пазухи и лобно-носового канала. Переломы передней стенки без смещения можно безопасно перевести в наблюдение. Перелом передней стенки со смещением может вызвать косметическую деформацию и потребовать репозиции. Вопросы тактики ведения несмещенных переломов задней стенки или переломов с минимальным смешением остаются противоречивыми. При этих переломах больных можно перевести в наблюдение, если отсутствует ликворея или подозрение на повреждение лобно-носового канала.

Переломы задней стенки со смещением большим, чем на толщину кости требуют хирургического вмешательства и устранения. Подозрение на вовлечение лобно-носового канала также требует проведения операции.

Хирургические доступы для устранения переломов стенок лобной пазухи

Хотя возможно использование существующей раны или локального разреза, только коронарный разрез обеспечивает возможность адекватного доступа ко всей лобной пазухе, а также к решетчатой, орбитальной и интракраниальной области и является при этом наиболее косметичным.

Обнажение места перелома передней стенки и его устранение может быть выполнено посредством формирования костнопластического лоскута, когда отделяется оставшаяся часть передней стенки вместе с её надкостницей для полного доступа к синусу. Переломы задней стенки со значительным смещением и наличием назальной ликвореи требуют выполнения фронтальной краниотомии для визуализации и устранения повреждений ТМО.

Вдавленные, оскольчатые переломы передней стенки без повреждения лобно-носового канала могут быть репонированы и стабилизированы с использованием проволочных швов или титановых микропластин и винтов, (рис. 16-8)

При наличии перелома стенок лобной пазухи с повреждением лобно-носового канала репозицию костных фрагментов стенок пазухи нужно сочетать с восстановлением функционирования канала путем наложения лобно-носового соустья с помощью силиконового катетера, через который осуществляется дренаж. Более безопасным и надежным является выполнение облитерации лобной пазухи. Это требует полного удаления слизистой и внутреннего кортикального слоя пазухи и верхней части канала с использованием высокоскоростного бора, затем следует тампонировать канал и пазуху материалом, вызывающим быстрое рубцевание и оссификацию. Для этого можно использовать многие материалы, включая собственные ткани больного, такие как кость, мышечный лоскут, жир, надкостничный лоскут.

Переломы задней стенки часто сочетаются с повреждением ТМО, вещества мозга, внутричерепными гематомами и требуют выполнения краниотомии. При этом лобная пазуха должна быть краниализирована. После нейрохирургического вмешательства, предпринятого для устранения повреждений ТМО, удаления внутричерепной гематомы, задняя стенка удаляется. Оставшаяся слизистая и внутренний кортикальный слой передней стенки, дна пазухи и лобно-носового канала также удаляются с помощью бора, лобно-носовой канал тампонируется костью. Мозговое вещество должно принять правильное положение в увеличенной в результате операции ПЧЯ.

При посттравматических дефектах и деформациях лобной кости, граничащих с лобной пазухой, использование метилметакрилатов для пластики дефекта ограничено в связи с риском гнойно-воспалительных осложнений в раннем или отдаленном периоде. В этих случаях расщепленная аутокость свода черепа является идеальным трансплантатом для костной пластики, особенно при небольших размерах дефекта (рис. 16-9).

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Опубликовал Константин Моканов

способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты — патент РФ 2476161

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии, и может найти применение при лечении больных с переломами средней зоны лица и дна орбиты. Сущность способа заключается в осуществлении доступа к месту репозиции, репозиции костных отломков с помощью пластины и последующем ушивании раны. При этом доступ осуществляют снаружи лицевого скелета. Выполняют два разреза: первый разрез по складке верхнего века длиной 15-20 мм, второй разрез после гидропрепаровки конъюнктивы 0,09% раствором хлорида натрия и 0,1% раствором адреналина. При нем рассекают кожу нижнего века вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм. Далее рассекают латеральную кантальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки берут на держалки. Рассекают конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю. С помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы проводят ревизию дна орбиты до орбитального возвышения. Далее с помощью крючка Лимберга выполняют репозицию отломков скуловой кости нижней стенки орбиты. Освобождают ущемленные мышцы глаза и орбитальной клетчатки до орбитального возвышения с помощью орбитального ретрактора. Производят остеосинтез титановыми мини-пластинами и винтами, в первую очередь, по скулолобному шву, затем по нижнеглазничному краю. Замещение дефекта дна глазницы осуществляют сетчатым имплантом из перфорированного полимера, имеющего форму равнобедренной трапеции с закругленными углами и параллельными дугообразными основаниями, в которых выполнены конусообразные отверстия для ее фиксации по переднему краю орбиты. Использование данного изобретения позволяет уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений как после острой травмы, так и при устранении посттравматической деформации, устранить диплопию путем пластики дна орбиты моделируемой полимерной пластиной. 1 ил., 1 пр.

Рисунки к патенту РФ 2476161

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных с переломами средней зоны лица и дна орбиты.

Современная статистика свидетельствует, что переломы скуловой кости составляют 20% всех переломов костей лица. При переломах скуловой кости в 39% случаев имеется повреждение дна орбиты в виде мелкооскольчатых переломов, приводящих к пролапсу содержимого орбиты, включая глазное яблоко, в верхнечелюстную пазуху, приводящее к ущемлению нижней косой мышцы глаза и развитию диплопии (Военная стоматология: учебник/ под ред. Г.И. Прохватилова. — СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб, 2008. — 345-349 с., 504 с.).

В настоящее время существует ряд спорных вопросов, связанных с отсутствием единого подхода к лечению травматических переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, к применению того или иного способа пластики дна орбиты, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока. Адекватная репозиция и остеосинтез перелома скуловой кости, а также одномоментное устранение пролапса глазного яблока путем пластики дна орбиты позволяет устранить диплопию и восстановить функцию органа зрения.

Известные на сегодняшний день способы лечения и реконструкции поврежденных костных структур скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса, как правило, состоят из следующих этапов:

— осуществление доступа к линии перелома,

— репозицию костных отломков с использованием трансплантата и последующую его фиксацию;

— адекватное восстановление движения глазного яблока на стороне повреждения.

Так известен способ реконструкции стенок глазницы при переломе (РФ, № 2286110, МПК А61В 17/80, публ. в БИ от 27.10.2006 г.), включающий проведение двух вертикальных разрезов слизистой оболочки переходной складки ниже и латеральнее нижнеглазничного отверстия с целью исключения травматизации нижнеглазничного нерва размером 4-6 мм. Один разрез предназначен для введения эндоскопа, другой — для инструмента и проведения трансплантата при остеосинтезе. Соответственно этим разрезам формируют отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Под контролем эндоскопа проводят репозицию костных отломков и мягких тканей одним блоком в полость глазницы, при этом рассекают рубцовые спайки между ними (или при свежих переломах производится высвобождение мягких тканей из костных отломков) до свободного перемещения жировой ткани и формирования из нее между глазодвигательной мышцей и костной стенкой необходимой по толщине жировой прослойки для устранения порочного положения зрительного нерва и глазодвигательной мышцы. Затем осуществляют остеосинтез нижней стенки орбиты фрагментированными трансплантатами (костными или хрящевыми пластинами или биокомпозиционным материалом), к которым через предварительно подготовленные в них отверстия проведенными лигатурами фиксируют сохранившиеся костные фрагменты нижней стенки глазницы и надкостницы. Синтез осуществляют в переднем отделе нижней стенки орбиты и в ретробульбарной области для исключения травматизации глазодвигательной мышцы и зрительного нерва, так как это позволяет сохранить сформированную подушку из клетчатки в полости глазницы. Остеотомированный костный фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

Известный способ уменьшает осложнения, так как при эндоскопическом контроле через рабочее отверстие наиболее точно осуществляется репозиция костных отломков, глазного яблока и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы с использованием вспомогательного отверстия и формированием правильного соотношения между глазодвигательной мышцей, зрительным нервом и сформированной костной стенкой с восстановлением движений глазного яблока.

Однако в известном способе доступ к месту реконструкции осуществляют через слизистую оболочку полости рта и верхнечелюстную пазуху, что может приводить к различным воспалительным осложнениям, таких как верхнечелюстной синусит, инфицирование орбитальной клетчатки микрофлорой полости рта во время остеосинтеза, а также требует наличия дорогостоящей аппаратуры — эндоскопа. Использование аутокости может приводить к ее резорбции и формированию вторичного энофтальма. Необходимо согласие пациента на забор костного трансплантата, что является дополнительной операцией и не все пациенты согласны. Трансплантат необходимо моделировать по форме дефекта, что удлиняет время операции.

Известен способ костной пластики дефектов нижнеглазничного отдела скуловой кости и дна глазницы (РФ патент № 2283049, МПК А61В 17/56, публ. в БИ от 01.01.2000 г.). В известном способе обнажают место перелома, производят репозицию отломков, замещают дефект деминерализованным костным трансплантатом. Берут трансплантат для замещения дефекта из компактного слоя диафиза большеберцовой кости, для чего выпиливают фрагмент из участков кости, имеющих на поперечном разрезе треугольную форму. Удаляют из фрагмента содержимое костно-мозгового канала и распиливают фрагмент вдоль, получая, таким образом, углообразные трансплантаты. Способ позволяет подобрать трансплантат, соответствующий по структуре и форме замещаемому участку скуловой кости, обладает эластичностью и необходимой прочностью, легко моделируется во время операции. Трансплантат избавляет от необходимости наносить дополнительную травму больному при восстановлении анатомической целостности и опорности нижнеглазничного участка скуловой кости и профилактике смещения глазного яблока.

Однако деминерализованный костный трансплантат в настоящее время трудно приобрести из-за отсутствия разрешения Роспотребнадзора на использование трупной кости, а также необходимо согласие пациента на использование трупного материала. Трансплантат необходимо моделировать по форме дефекта, что удлиняет время операции.

Известен способ устранения посттравматических дефектов глазницы (РФ, патент № 2330636, МПК А61F 9/07, А61В 17/22, публ. в БИ от 10.08.2008). Известный способ заключается в предварительной подготовке трансплантата, а именно осуществляют забор крови из лучевой вены пациента и получают из нее богатую тромбоцитами плазму методом двойного центрифугирования. При заборе костных аутотрансплантатов дополнительно осуществляют забор костного фрагмента размером не более 20×15 мм, из которого получают костную стружку путем измельчения в костной мельнице. Смешивают ее с приготовленной ранее богатой тромбоцитами плазмой, добавляют в полученную смесь раствор 10%-ного СаСl из расчета 10:1 соответственно и перемешивают до состояния пластичности. Полученную массу помещают в щели между установленными костными блоками и в ретробульбарную область глазницы, устраняя таким образом энофтальм. После чего глазное яблоко выводят вперед, осуществляют его гиперкоррекцию с учетом интраоперационного отека мягких тканей. Затем при помощи тракционного теста, включающего захват нижней прямой мышцы глаза и выполнение движений вверх, вниз, вправо, влево, приводят центральную зрачковую линию в правильное относительно здоровой стороны положение, моделируя и равномерно распределяя при этом костную стружку в ретробульбарной области.

Известный способ обеспечивает одинаковый уровень положения глазных яблок с обеих сторон — оперированной и здоровой, что исключает энофтальм или максимально уменьшается степень его выраженности, не требующей проведения повторных операций.

Однако использование аутокости в виде стружки, пропитанной богатой тромбоцитами массой, является хорошим остеообразующим материалом, но совершенно не приемлем при лечении острой травмы дна орбиты при наличии дефекта кости, так как материал мягкий и требует сохранности костной основы орбиты, а также в связи с активной двигательной функцией глаза может приводить к смещению трансплантата и травме зрительного нерва, формированию ретробульбарной гематомы. Любой аутотрансплантат подвергается резорбции в большей или меньшей степени, что может привести к энофтальму. Необходимо согласие пациента на забор костного трансплантата, что является дополнительной операцией и не все пациенты согласны. Трансплантат и массу необходимо готовить и моделировать по форме дефекта, что удлиняет время операции. В известном способе требуется наличие дорогостоящей аппаратуры (костной мельницы и центрифуги).

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, включающий осуществление доступа к месту репозиции и репозицию костных отломков с использованием пластины (RU № 2202302, МПК А61В 17/80, публ. в БИ 20.04.2003 г.).

Известный способ осуществляют следующим образом. Производят разрез переходной складки верхней челюсти от второго до шестого зубов. Затем обнажают и трепанируют лицевую стенку верхнечелюстной пазухи. Временно удаляют лицевую стенку верхнечелюстной пазухи трехгранным бором. После этого отломки дна глазницы репанируют при помощи пальца или специального шпателя (под медицинским термином «репанирует» понимается: перемещают, ставят на место). Измеряют глубину глазницы и высоту пазухи. Затем моделируют (подгоняют) пластину под измеренные параметры и устанавливают ее в пазуху. Пластина выполнена из гибкого, прочного и биоинертного материала, имеет плоскую перфорированную рабочую часть, выполненную по форме равнобочной трапеции, для установки в глазницу и по две перфорированных ножки с разных сторон пластины для фиксации пластины винтами к кости. Пластину моделируют в соответствии с характером повреждения: изгибают ножки пластины или даже ее плоскую перфорированную рабочую часть, при этом для облегчения и повышения удобства изгиба пластина может быть даже «надорвана» в соответствующих местах, например в основании соответствующей ножки для облегчения ориентировки ее в пространстве. Рабочая часть пластины обычно выполняется в форме равнобочной трапеции для установки пластины в глазницу. Однако рабочая часть может иметь и другую форму, в частности форму прямоугольника. После моделирования пластины ее устанавливают в пазуху с фиксацией расположенных на большем основании равнобочной трапеции ножек к нижнеглазничному краю и расположенных на меньшем основании равнобочной трапеции ножек к задней стенке верхнечелюстной пазухи. Прикрепление пластины осуществляют с возможностью фиксации отломков поврежденных нижнеглазничного края и/или задней стенки верхнечелюстной пазухи, что в свою очередь приводит к улучшению стабильности фиксации самой пластины. Таким образом, ножки со стороны нижнеглазничного края осуществляют фиксацию пластины в переднем отделе к нижнеглазничному краю и, кроме того, при необходимости фиксируют перелом нижнеглазничного края. Ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи также фиксируют пластину и, при необходимости, фиксируют перелом в области задней стенки верхнечелюстной пазухи. Пластина после репозиции отломков дна глазницы является опорой для костных отломков дна глазницы, а в случаях много- или мелкооскольчатых повреждений является опорой для глазного яблока, замещая при этом отсутствующую нижнюю стенку глазницы. Затем накладывают соустье с нижним носовым ходом. Пазуху тампонируют иодоформной турундой, конец которой выводят в нижний носовой ход. Устанавливают на место временно удаленную лицевую стенку верхнечелюстной пазухи и фиксируют ее. Недостатками известного способа является то, что:

— В известном способе доступ к месту реконструкции осуществляют через слизистую оболочку полости рта и верхнечелюстную пазуху, что может приводить к различным воспалительным осложнениям — верхнечелюстной синусит, остеомиелит, инфицирование орбитальной клетчатки микрофлорой полости рта, формированию ороантрального соустья.

— Трансплантат необходимо фиксировать к задней стенке верхнечелюстной пазухи, что при переломе ее стенок крайне сложно, а в ряде случаев — невозможно. При мелкооскольчатых переломах репозиция и фиксация костных фрагментов глазницы не являются завершающими этапами ее восстановления. Из-за глубоких рубцовых изменений и дефектов костной ткани у больных с посттравматическими деформациями скулоглазничной области не представляется возможным добиться четкого анатомического соотношения между остеотомированными и репонированными фрагментами глазницы. Следует отметить, что использование пластины с плоской перфорированной рабочей частью в форме прямоугольника не совсем удобно, поскольку не соответствует форме верхнечелюстной пазухи, в которую она должна устанавливаться.

— Использование титановых пластин приводят к негативным для здоровья человека электролитическим процессам в окружающих тканях, вызывающих в некоторых случаях отторжение трансплантата. После имплантации титанового трансплантата у пациента в дальнейшем возникают затруднения при выполнении электрофизиологических методов исследования (электроэнцефалография, реоэнцефалография), КТ, МРТ и физиотерапевтических процедур. Вызываются затруднения при прохождении рамки металлоискателя в аэропорту и на железнодорожных вокзалах, что ухудшает качество жизни больного. Металлическая пластина реагирует на холод, что ограничивает ее использование в регионах с низкой температурой воздуха. При нарушении стабильности пластины высока вероятность ее прорезывания и травмирования окружающих тканей.

Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение количества ранних и поздних послеоперационных осложнений как после острой травмы, так и при устранении посттравматической деформации, устранения диплопии путем пластики дна орбиты моделируемой полимерной пластиной, устранение недостатков способа-прототипа.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, включающем осуществление доступа к месту репозиции, репозицию костных отломков с помощью пластины и последующее ушивание раны, доступ осуществляют снаружи лицевого скелета, при этом выполняют два разреза, первый разрез проводят по складке верхнего века длиной 15-20 мм, второй разрез проводят после гидропрепаровки конъюнктивы 0,09% раствором хлорида натрия и 0,1% раствором адреналина, при этом рассекают кожу нижнего века вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм, далее рассекают латеральную кантальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки берут на держалки, рассекают конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю, с помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы проводят ревизию дна орбиты до орбитального возвышения далее с помощью крючка Лимберга, выполняют репозицию отломков скуловой кости нижней стенки орбиты и освобождают ущемленные мышцы глаза и орбитальной клетчатки до орбитального возвышения с помощью орбитального ретрактора, производят остеосинтез титановыми мини-пластинами и винтами в первую очередь по скулолобному шву, затем по нижнеглазничному краю, замещение дефекта дна глазницы осуществляют смоделированным предварительно в горячей воде сетчатым имплантом из перфорированного полимера, имеющего форму равнобедренной трапеции с закругленными углами и параллельными дугообразными основаниями, в которых выполнены конусообразные отверстия для ее фиксации по переднему краю орбиты.

На фиг.1 изображен предлагаемый имплант, выполненный из пространственно-сшитого твердого полимерного материала, полученного путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда с возможностью их моделирования при температуре не ниже 70°С с сохранением приданной формы при остывании. Нагретую пластину скругляют, при этом она принимает форму равнобедренной трапеции 1 и параллельными дугообразными основаниями 2, 3. Углы 4 трапеции 1 скругляют, чтобы избежать травматизации прилежащих тканей. В нижнем основании 3 выполнены конусообразные отверстия 5 для ее фиксации.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемого изобретения, равно как и технических решений, содержащих существенные признаки предлагаемого способа.

Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект:

— Восстановить естественные контуры лица в скулоорбитальной области, создать оптимальные анатомо-физиологические условия функционирования глазного яблока и глазодвигательных мышц, восстановить их функцию.

— Доступ к месту репозиции осуществляют только снаружи лицевого скелета без вскрытия верхнечелюстной пазухи и фиксации к верхней стенке пазухи трансплантата, что исключает возможность дополнительного инфицирования глазницы и позволяет избежать воспалительных осложнений в орбите и верхнечелюстной пазухе. Кроме этого применяемые доступы для репозиции и остеосинтеза костных отломков скулоорбитального комплекса являются косметическими, рубцы после созревания незаметны, как после пластической операции.

— Способ позволяет снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения, сократить риск возникновения отдаленного энофтальма и диплопии, избежать повторных реконструктивных операций и улучшить качество жизни больного.

— Применение моделируемой полимерной пластины позволяет сделать быстро индивидуальный трансплантат, лишенный теплопроводности и являющийся биостабильным. Сетчатая структура пластины позволяет не мешать регенерации тканей, хорошо прорастает соединительной тканью, что формирует надежный каркас дна орбиты и способствует профилактике энофтальма в отдаленном периоде. Стоимость трансплантата из полимера значительно ниже стоимости титанового имплантата.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят обнажение линий перелома скуловой кости по скулолобному шву через разрез кожи по складке верхнего века длиной 1,5-2 см и нижнеглазничному краю для скелетирования нижнеглазничного края и дна орбиты с помощью трансконъюнктивального разреза с рассечением латеральной контальной связки и кожи нижнего века, рассечением круговой мышцы глаза и надкостницы.

Трансконьюнктивальный разрез проводят после гидропрепаровки конъюнктивы раствором, содержащим 0,09% раствор хлорида натрия и 0,1% раствор адреналина (1 капля на 5 мл раствора). Рассекают кожу нижнего века вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм, затем рассекают латеральную контальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки берут на держалки (пролен 6-0) для лучшей идентификации при ушивании ран. Рассекают конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю. С помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы осуществляют ревизию дна орбиты до орбитального возвышения. Далее выполняют репозицию отломков скуловой кости с помощью крючка Лимберга, нижней стенки орбиты и освобождают ущемленные мышцы глаза и орбитальной клетчатки до орбитального возвышения с помощью орбитального ретрактора. Производят остеосинтез титановыми мини-пластинами и винтами в первую очередь по скулолобному шву, затем по нижнеглазничному краю. Замещение дефекта дна глазницы осуществляют смоделированным предварительно в горячей воде сетчатым имплантом из перфорированного полимера, имеющего форму равнобедренной трапеции с закругленными углами и параллельными дугообразными основаниями, в которых выполнены конусообразные отверстия для его фиксации по переднему краю орбиты. Имплант предварительно моделируют в горячей воде при температуре не ниже 70°С с сохранением приданной формы при остывании. Синтетический трансплантат при лечении острой травмы укладывают на мелкие костные отломки дна орбиты до орбитального возвышения с целью профилактики энофтальма и изоляции орбиты от верхнечелюстной пазухи (используется не перфорированная платина). При наличии постравматической деформации орбиты и энофтальма используют 2-3 пластины или одна пластина, утолщенная в дистальном отделе, для выведения глаза в правильное положение. Фиксируют полимерный имплант титановыми микровинтами по переднему краю орбиты. Рану послойно ушивают, причем сначала накладывают швы на надкостницу, круговую мышцу глаза, затем снимают с держалок контальную связку и ушивают длительно рассасывающим материалом. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов нерассасывающим материалом Пролен 6-0, концы нити выводят на кожу и фиксируют лейкопластырем. Кожу ушивают в последнюю очередь нерассасывающим шовным материалом. Проводится тракционный тест. Таким образом, восстанавливается анатомическая целостность костных структур скулоорбитального комплекса и дна орбиты и правильное положение глазного яблока. Швы снимаются на 7-е сутки после операции.

Примеры конкретного выполнения даны в виде выписки из историй болезни. Больной В., 37 лет, оперирован в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ НОКБ им. Н.А.Семашко по поводу перелома скулоорбитального комплекса и дна орбиты слева, двустороннего перелома нижней челюсти в области восходящей ветви слева и тела справа со смещением отломков. Травму получил в быту 3 дня назад. (История болезни № 62374).

При поступлении имелся отек и гематомы в левой скуловой области, левой орбиты и поднижнечелюстной области. Имелась диплопия, онемение кожи подглазничной области. При пальпации линий перелома определяется симптом «ступеньки» по нижнеглазничному краю и скулолобному шву, скулоальвеолярному гребню, скуловой дуге, болезненность при открывании рта. После предоперационной подготовки больной оперирован по предлагаемому способу. Произведено обнажение линий перелома скуловой кости по скулолобному шву через разрез кожи по складке верхнего века длиной 15-20 мм и скелетировании нижнеглазничного края и дна орбиты с помощью трансконъюнктивального разреза. Кожу нижнего века рассекли вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм, затем рассели латеральную контальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки взяли на держалки (пролен 6-0) для лучшей идентификации при ушивании ран. Рассекли конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю. С помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы осуществляют ревизию дна орбиты до орбитального возвышения. Затем проводилась репозиция отломков скуловой кости и дуги крючком Лимберга, нижней стенки орбиты и освобождение ущемленных мышц глаза и орбитальной клетчатки. Остеосинтез выполняли титановьми мини-пластинами и винтами по скулолобному шву, нижнеглазничному краю и скуловой дуге. Следующим этапом явилось замещение имеющегося дефекта дна глазницы, путем укладывания на остатки костных стенок орбиты моделируемого сетчатого импланта из полимера. Имплант фиксировали титановыми микровинтами. Провели послойное ушивание раны с последующим проведением тракционного теста. Проведена репозиция и остеосинтез перелома нижней челюсти в области восходящей ветви слева и тела справа титановыми мини-пластинами и винтами, ушивание раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки после операции, диплопия устранена. Выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1, 3, 6 месяцев осложнений не выявлено.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, включающий осуществление доступа к месту репозиции, репозицию костных отломков с помощью пластины и последующее ушивание раны, отличающийся тем, что доступ осуществляют снаружи лицевого скелета, при этом выполняют два разреза, первый разрез проводят по складке верхнего века длиной 15-20 мм, второй разрез проводят после гидропрепаровки конъюнктивы 0,09% раствором хлорида натрия и 0,1% раствором адреналина, при этом рассекают кожу нижнего века вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм, далее рассекают латеральную кантальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки берут на держалки, рассекают конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю, с помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы проводят ревизию дна орбиты до орбитального возвышения, далее с помощью крючка Лимберга выполняют репозицию отломков скуловой кости нижней стенки орбиты и освобождают ущемленные мышцы глаза и орбитальной клетчатки до орбитального возвышения с помощью орбитального ретрактора, производят остеосинтез титановыми мини-пластинами и винтами, в первую очередь, по скулолобному шву, затем по нижнеглазничному краю, замещение дефекта дна глазницы осуществляют смоделированным предварительно в горячей воде сетчатым имплантом из перфорированного полимера, имеющего форму равнобедренной трапеции с закругленными углами и параллельными дугообразными основаниями, в которых выполнены конусообразные отверстия для ее фиксации по переднему краю орбиты.

Способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты

— осуществление доступа к линии перелома,

— репозицию костных отломков с использованием трансплантата и последующую его фиксацию;

— адекватное восстановление движения глазного яблока на стороне повреждения.

Так известен способ реконструкции стенок глазницы при переломе (РФ, №2286110, МПК А61В 17/80, публ. в БИ от 27.10.2006 г.), включающий проведение двух вертикальных разрезов слизистой оболочки переходной складки ниже и латеральнее нижнеглазничного отверстия с целью исключения травматизации нижнеглазничного нерва размером 4-6 мм. Один разрез предназначен для введения эндоскопа, другой — для инструмента и проведения трансплантата при остеосинтезе. Соответственно этим разрезам формируют отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Под контролем эндоскопа проводят репозицию костных отломков и мягких тканей одним блоком в полость глазницы, при этом рассекают рубцовые спайки между ними (или при свежих переломах производится высвобождение мягких тканей из костных отломков) до свободного перемещения жировой ткани и формирования из нее между глазодвигательной мышцей и костной стенкой необходимой по толщине жировой прослойки для устранения порочного положения зрительного нерва и глазодвигательной мышцы. Затем осуществляют остеосинтез нижней стенки орбиты фрагментированными трансплантатами (костными или хрящевыми пластинами или биокомпозиционным материалом), к которым через предварительно подготовленные в них отверстия проведенными лигатурами фиксируют сохранившиеся костные фрагменты нижней стенки глазницы и надкостницы. Синтез осуществляют в переднем отделе нижней стенки орбиты и в ретробульбарной области для исключения травматизации глазодвигательной мышцы и зрительного нерва, так как это позволяет сохранить сформированную подушку из клетчатки в полости глазницы. Остеотомированный костный фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

Известен способ костной пластики дефектов нижнеглазничного отдела скуловой кости и дна глазницы (РФ патент №2283049, МПК А61В 17/56, публ. в БИ от 01.01.2000 г.). В известном способе обнажают место перелома, производят репозицию отломков, замещают дефект деминерализованным костным трансплантатом. Берут трансплантат для замещения дефекта из компактного слоя диафиза большеберцовой кости, для чего выпиливают фрагмент из участков кости, имеющих на поперечном разрезе треугольную форму. Удаляют из фрагмента содержимое костно-мозгового канала и распиливают фрагмент вдоль, получая, таким образом, углообразные трансплантаты. Способ позволяет подобрать трансплантат, соответствующий по структуре и форме замещаемому участку скуловой кости, обладает эластичностью и необходимой прочностью, легко моделируется во время операции. Трансплантат избавляет от необходимости наносить дополнительную травму больному при восстановлении анатомической целостности и опорности нижнеглазничного участка скуловой кости и профилактике смещения глазного яблока.

Известен способ устранения посттравматических дефектов глазницы (РФ, патент №2330636, МПК А61F 9/07, А61В 17/22, публ. в БИ от 10.08.2008). Известный способ заключается в предварительной подготовке трансплантата, а именно осуществляют забор крови из лучевой вены пациента и получают из нее богатую тромбоцитами плазму методом двойного центрифугирования. При заборе костных аутотрансплантатов дополнительно осуществляют забор костного фрагмента размером не более 20×15 мм, из которого получают костную стружку путем измельчения в костной мельнице. Смешивают ее с приготовленной ранее богатой тромбоцитами плазмой, добавляют в полученную смесь раствор 10%-ного СаСl из расчета 10:1 соответственно и перемешивают до состояния пластичности. Полученную массу помещают в щели между установленными костными блоками и в ретробульбарную область глазницы, устраняя таким образом энофтальм. После чего глазное яблоко выводят вперед, осуществляют его гиперкоррекцию с учетом интраоперационного отека мягких тканей. Затем при помощи тракционного теста, включающего захват нижней прямой мышцы глаза и выполнение движений вверх, вниз, вправо, влево, приводят центральную зрачковую линию в правильное относительно здоровой стороны положение, моделируя и равномерно распределяя при этом костную стружку в ретробульбарной области.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, включающий осуществление доступа к месту репозиции и репозицию костных отломков с использованием пластины (RU №2202302, МПК А61В 17/80, публ. в БИ 20.04.2003 г.).

Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект:

Способ осуществляют следующим образом.

Классификация и диагностика переломов. — КиберПедия

Переломы скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов.

Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.

Переломы скуло-орбитального комплекса или скуло-орбитальные переломы являются наиболее частыми переломами орбиты. Переломы скуловой кости с умеренно выраженным смещением часто сочетаются с переломами латеральной стенки орбиты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орбиты, через нижние и латеральные отделы орбиты.

Переломы назо-этмоидо-орбитального комплекса.

Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой играет важную роль для эстетики лица. При тупой травме средней зоны лица зачастую имеет место распространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных переломов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой медиальные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из которых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распространяются на прилежащие области, включая верхний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и дно орбиты. При распространении перелома на лобную пазуху и повреждении ТМО может иметь место ликворея.

Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекантус и седловидная деформация носа. Развитие телекантуса (расширение межкантального пространства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному гипертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркивается уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко расставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на медиальную кантальную связку, при этом также определяется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровотечение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная деформация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и губой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто приводит к разрыву и нарушению проходимости слезопроводящих путей. Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орбитального перелома является выполнение трансназальной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркантальное расстояние и корректирует телекантус.

Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого скелета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновидной костей, а переломы крыши орбиты — с повреждением верхнего края орбиты, лобной кости и лобной пазухи.

Переломы медиальной стенки орбиты

Переломы медиальной стенки орбиты могут быть изолированными, но чаще сочетаются с переломами дна орбиты или являются составной частью назо-этмоидо-орбитального перелома. Переломам медиальной стенки часто сопутствуют повреждения медиальной кантальной связки, слёзопроводящей системы и костей носа.

Общие принципы лечения:

Классификация и диагностика переломов.

В зависимости от своей локализации и распространённости, которые определяются местом приложения и направлением травмирующей силы, переломы орбиты могут быть подразделены следующим образом:

1)скуло-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отделы средней зоны лица

2)скуловая кость;

3) назо-этмоидо-орбитальные переломы, возникающие при направлении травмирующей силы на нейтральные отделы средней зоны лица;

4)внутренние переломы орбиты, когда страдают только стенки орбиты;

5)комбинированные орбитальные переломы, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю её целиком.

Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследования больного. Обследование больного с травмой орбиты следует начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимости от тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений. Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение зрительного нерва или повышение давления в полости орбиты. Гифема, отслойка сетчатки, разрыв глазного яблока, повреждение зрительного нерва по данным литературы наблюдаются в 15 %—18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёзные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев. Наличие разрыва глазного яблока сказывается на тактике лечения перелома, — ограничиваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выполнению костной реконструкции. Острота зрения и реакции зрачков на свет документируются до и после хирургического вмешательства на орбите. При внешнем осмотре в большинстве случаев переломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоизлияния. Переломы передней трети орбиты характеризуются пальпирующейся деформацией, костной «ступенькой» и нарушениями со стороны чувствительных нервов, средней трети — изменениями положения глазного яблока, глазодвигательными нарушениями и диплопией, а задней трети орбиты — зрительными и глазодвигательными нарушениями. Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о параличе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызвано ушибом или ущемлением мышц в области перелома. Компьютерная томография является оптимальным методом рентгеновского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2—3 мм выявляют нарушения в области медиальной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) срезы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и крыши орбиты и межорбитального пространства. При отсутствии компьютерной томографии, рентгенограммы орбит и придаточных пазух часто дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого. Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. В тех случаях, когда подозревается повреждение канала зрительного нерва, необходимы более тонкие срезы 1 — 1,5 мм через вершину орбиты и зрительный канал, что гарантирует более тщательную диагностику. У некоторых пациентов со сложной деформацией орбиты необходимо проведение аксиального компьютерного томографического исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изображения для получения более полной информации, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереолитографии, — технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую копию черепа исследуемого больного. Наличие такой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства. Ценность МРТ исследования при травмах орбиты заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.

Способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты

— осуществление доступа к линии перелома,

— репозицию костных отломков с использованием трансплантата и последующую его фиксацию;

— адекватное восстановление движения глазного яблока на стороне повреждения.

Так известен способ реконструкции стенок глазницы при переломе (РФ, №2286110, МПК А61В 17/80, публ. в БИ от 27.10.2006 г.), включающий проведение двух вертикальных разрезов слизистой оболочки переходной складки ниже и латеральнее нижнеглазничного отверстия с целью исключения травматизации нижнеглазничного нерва размером 4-6 мм. Один разрез предназначен для введения эндоскопа, другой — для инструмента и проведения трансплантата при остеосинтезе. Соответственно этим разрезам формируют отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Под контролем эндоскопа проводят репозицию костных отломков и мягких тканей одним блоком в полость глазницы, при этом рассекают рубцовые спайки между ними (или при свежих переломах производится высвобождение мягких тканей из костных отломков) до свободного перемещения жировой ткани и формирования из нее между глазодвигательной мышцей и костной стенкой необходимой по толщине жировой прослойки для устранения порочного положения зрительного нерва и глазодвигательной мышцы. Затем осуществляют остеосинтез нижней стенки орбиты фрагментированными трансплантатами (костными или хрящевыми пластинами или биокомпозиционным материалом), к которым через предварительно подготовленные в них отверстия проведенными лигатурами фиксируют сохранившиеся костные фрагменты нижней стенки глазницы и надкостницы. Синтез осуществляют в переднем отделе нижней стенки орбиты и в ретробульбарной области для исключения травматизации глазодвигательной мышцы и зрительного нерва, так как это позволяет сохранить сформированную подушку из клетчатки в полости глазницы. Остеотомированный костный фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

Известен способ костной пластики дефектов нижнеглазничного отдела скуловой кости и дна глазницы (РФ патент №2283049, МПК А61В 17/56, публ. в БИ от 01.01.2000 г.). В известном способе обнажают место перелома, производят репозицию отломков, замещают дефект деминерализованным костным трансплантатом. Берут трансплантат для замещения дефекта из компактного слоя диафиза большеберцовой кости, для чего выпиливают фрагмент из участков кости, имеющих на поперечном разрезе треугольную форму. Удаляют из фрагмента содержимое костно-мозгового канала и распиливают фрагмент вдоль, получая, таким образом, углообразные трансплантаты. Способ позволяет подобрать трансплантат, соответствующий по структуре и форме замещаемому участку скуловой кости, обладает эластичностью и необходимой прочностью, легко моделируется во время операции. Трансплантат избавляет от необходимости наносить дополнительную травму больному при восстановлении анатомической целостности и опорности нижнеглазничного участка скуловой кости и профилактике смещения глазного яблока.

Известен способ устранения посттравматических дефектов глазницы (РФ, патент №2330636, МПК А61F 9/07, А61В 17/22, публ. в БИ от 10.08.2008). Известный способ заключается в предварительной подготовке трансплантата, а именно осуществляют забор крови из лучевой вены пациента и получают из нее богатую тромбоцитами плазму методом двойного центрифугирования. При заборе костных аутотрансплантатов дополнительно осуществляют забор костного фрагмента размером не более 20×15 мм, из которого получают костную стружку путем измельчения в костной мельнице. Смешивают ее с приготовленной ранее богатой тромбоцитами плазмой, добавляют в полученную смесь раствор 10%-ного СаСl из расчета 10:1 соответственно и перемешивают до состояния пластичности. Полученную массу помещают в щели между установленными костными блоками и в ретробульбарную область глазницы, устраняя таким образом энофтальм. После чего глазное яблоко выводят вперед, осуществляют его гиперкоррекцию с учетом интраоперационного отека мягких тканей. Затем при помощи тракционного теста, включающего захват нижней прямой мышцы глаза и выполнение движений вверх, вниз, вправо, влево, приводят центральную зрачковую линию в правильное относительно здоровой стороны положение, моделируя и равномерно распределяя при этом костную стружку в ретробульбарной области.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, включающий осуществление доступа к месту репозиции и репозицию костных отломков с использованием пластины (RU №2202302, МПК А61В 17/80, публ. в БИ 20.04.2003 г.).

Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект:

Способ осуществляют следующим образом.

Способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА И НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ |

Особенности клиники, диагностики и причины лечения повреждений скулоглазничного комплекса

Краниофациальная травма. Повреждения верхней зоны лица

Диагностика повреждений

Хирургические доступы для устранения переломов стенок лобной пазухи

способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты — патент РФ 2476161

Рисунки к патенту РФ 2476161

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты

Классификация и диагностика переломов. — КиберПедия

Способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты

Добавить комментарий Отменить ответ