Перечень фиксированные комбинации гипотензивных препаратов: Комбинированные препараты для лечения гипертонии – список эффективных лекарств – Вы точно человек?

Перечень фиксированные комбинации гипотензивных препаратов

Содержание статьи

Комбинированные лекарства от гипертонии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

Большинству пациентов, страдающих гипертонией, чтобы снизить артериальное давление до безопасных цифр, нужно принимать одновременно 2-3 вида таблеток. Один-единственный препарат эффективно понижает давление не более чем у 20-30% больных гипертонией. Остальным 70-80% пациентов нужна комбинированная терапия, т. е. несколько разных лекарств одновременно. Комбинированные лекарства от гипертонии — такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Их мы подробно обсудим ниже.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Если у больного давление ниже 160/90 и при этом нет особых факторов риска (диабета, гипертрофии левого желудочка сердца, проблем с почками и т. п.), то ему сначала рекомендуют лечить гипертонию без лекарств, т.е. придерживаться диеты, заниматься физкультурой, меньше нервничать. Позже, если эти мероприятия не помогают в течение 2-6 недель, то врач назначит таблетки от давления. Лекарства от гипертонии выписывают немедленно, если давление выше 160/90 или давление > 135/85 плюс есть факторы, повышающие риск инфаркта и инсульта.

• 
  Ишемическая болезнь сердца
• 
  Инфаркт миокарда
• 
  Сердечная недостаточность
• 
  Сахарный диабет

В настоящее время докторам рекомендуется, как правило, сразу назначать пациентам комбинированные лекарства от гипертонии. Это таблетки, которые содержат не одно, а 2-3 действующих вещества под одной оболочкой. Преимущества комбинированных таблеток от давления, по сравнению с назначением одного-единственного препарата, стали очевидны с начала 2000-х годов. Их доказали масштабные исследования, а также практический опыт, который накопил

Комбинированные препараты антигипертензивные: классификация

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990-1996

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 — Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Контакты: [email protected]

Гипертензия, представляя собой постоянно повышенное сверх нормы артериальное давление, требует незамедлительной коррекции состояния больного. Ведь ее осложнения могут нести серьезную угрозу и опасность здоровью человека и даже жизни. И комбинированные препараты антигипертензивные, получившие сегодня значительную популярность вследствие своей высокой эффективности и устранения необходимости приема больным большого количества медикаментозных препаратов единовременно, прочно заняли одну из ведущих позиций в перечне действенных средств, призванных стабилизировать показатель артериального давления.

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов обеспечивают возможность как увеличить эффективность проводимого лечебного воздействия, так и устранить вероятные негативные проявления для организма больного. Современные формулы таких средств позволяют в короткие сроки стабилизировать показатели артериального давления, уменьшить негативное воздействие проявлений гипертензии. Психологический фактор, определяющий отсутствие зависимости больного от большого количества принимаемых лекарств, также немаловажен, потому комбинированная терапия артериальной гипертензии признана сегодня одним из наиболее действенных методов реально эффективного воздействия при повышенном давлении.

Наиболее эффективные комбинации двух препаратов с антигипертензивным действием

Приведенный ниже перечень препаратов, представленных комбинацией двух антигипертензивных средств, считается наиболее популярным среди врачей-кардиологов вследствие положительных результатов многочисленных исследований, направленных на изучение зависимости показателей артериального давления от используемых лекарственных препаратов.

И хотя часть из них не получили широкой известности по причине относительно некрупного масштаба проводимых лабораторных исследований, результаты использования этих препаратов говорят сами за себя: стойкое снижение АД, стабилизация состояния больного — наилучшие показатели здоровья для данного заболевания.

Сочетание «тиазидные диуретики и β-блокаторы»

Данное сочетание получило наиболее широкую известность вследствие отличных показателей в лечении такого состояния, как неосложненная гипертония. Именно эти компоненты зарекомендовали себя действенным сочетанием даже при наличии сопутствующих органических поражений в незапущенной стадии развития.

Однако противопоказанием к применению данного сочетания следует считать подагру, физическую активность больного (например, спортсмены), а также состояние атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степеней. К относительным противопоказаниям к применению сочетания тиазидных диуретиков и β-блокаторов можно отнести состояние беременности.

Сочетание «тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ»

При использовании в лечении гипертензии такого сочетания, как тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ, необходимо учитывать наличие следующих заболеваний:

• застойная сердечная недостаточность;
• гипертония;
• изолированная систолическая гипертония;
• люди пожилого возраста с запущенной формой гипертонии.

Перечисленные состояния и заболевания в наилучшей степени поддаются излечению с помощью сочетания тиазидных диуретиков и ингибиторов АПФ.

Оба компонента представленного сочетания обладают высокой степенью эффективности, что следует учитывать при назначении комбинированного препарата больному: излишне быстрое снижение уровня артериального давления может отрицательно сказаться на общем самочувствии больного. Наиболее подвержены такому влиянию пожилые люди, потому в данной возрастной категории следует использовать рассматриваемый препарат как сильнодействующее вещество и осуществлять лечебное воздействие с повышенной осторожностью.

Сочетание «диуретики и блокаторы АТ1-рецепторов»

Это сочетание наилучшим образом зарекомендовало себя в лечении повышенного артериального давления при наличии параллельно текущих поражений левого желудочка сердца. Однако ввиду повышенной эффективности воздействия (резком снижении показателя артериального давления) следует проявлять повышенную острожность.

Отлично показало себя сочетание диуретиков с блокаторами АТ1-рецепторов при лечении выраженной гипертензии при наличии параллельно текущей прогрессирующей хронической сердечной недостаточности.

Сочетание «диуретики и агонисты имидазолиновых I1-рецепторов»

Такое сочетание не получило широкой известности ввиду малочисленности проводимых лабораторных исследований воздействия на показатели артериального давления при гипертензии. Однако эффективность отмечалась при множестве случаев практического использования данного сочетания, и оно отлично применяется при необходимости использования комплексных препаратов антигипертензивного действия в случае наличия аллергических реакций либо невосприимчивости организма к проводимому лечению с помощью β-блокаторов.

Сочетание «диуретики и антагонисты кальция»

Рассматриваемое сочетание позволяет получать положительную динамику лечения при наличии выраженного повышения артериального давления в пожилом возрасте, поскольку антагонисты кальция, относящиеся к дигидропиридиновому ряду, в подобной терапии проявляют себя как сильнодействующие вазодилататоры. При этом, согласно данным многочисленных лабораторных исследований, такое сочетание позволяет устранять последствия повышенного давления, сердечной недостаточности в хронической стадии и в значительной мере уменьшать негативные проявления ИСГ.

Сочетание «β -блокаторы и ингибиторы АПФ»

Обладая выраженной эффективностью при гипертензии, хронической сердечной недостаточности и ИСГ, сочетание ингибиторов АПФ и β-блокаторов дает возможность в наиболее короткие сроки устранить проявления высокого давления. Также этот комплекс веществ позволяет устранять либо минимизировать остаточные явления ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда в сочетании с сердечной недостаточности хронического характера.

И хотя данное сочетание в меньшей степени эффективно в сравнении с сочетанием диуретиков и β-блокаторов, исследования дали информацию о возможности лечения с помощью представленных компонентов.

Сочетание «антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и β-блокаторы»

Данное сочетание позволяет излечивать практически полностью гипертензию у больных с параллельно текущей ишемической болезнью сердца. С помощью исследований были получены доказательства результативности проводимого лекарственного воздействия при помощи этих компонентов.

С помощью этих комбинированных препаратов становится возможным увеличить приверженность больных к проводимому лечению, что гарантирует максимально более стойкий эффект, обеспечивает долговременность получаемых результатов.

Сочетание «антагонисты кальция и ингибиторы АПФ»

Сочетание перечисленных компонентов обеспечивает отличную возможность для проведения наиболее результативного лечения повышенного артериального давления при сочетании с выраженными признаками и проявлениями нефропатии, выраженными проявления и документально подтвержденным атеросклерозом.

С помощью антагонистов кальция можно получить положительный эффект при лечении гипертензии на фоне ишемической болезни сердца, поскольку эти вещества имеют выраженное противоишемическое действие. Ингибиторы АПФ хорошо себя проявили как ренопротективные компоненты, потому их будет правильно назначать при наличии у больных признаков диабетической нефропатии.

Сочетание «антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и блокаторы АТ1-рецепторов»

Наиболее действенным данное сочетание показало себя в устранении повышенного артериального давления на фоне имеющейся подагры, при нарушении ритмов сердца и после перенесенной ишемической болезни. Эти свойства рассматриваемого сочетания были выявлены в ходе проводимых лабораторных исследований, которые подтвердили высокую результативность проводимого лечения людей с перечисленными органическими нарушениями.

Также данное сочетание показало положительные результаты в устранении признаков диабетической нефропатии, при сахарном диабете.

Сочетание «ингибиторы АПФ и агонисты имидозалиновых рецепторов»

Данное сочетание в настоящее время не получило широкого применения по причине недостаточно изученного действия. Однако использование его позволило получить отличные результаты в устранении проявления таких заболеваний и патологических состояний, как повышенная возбудимость симпатической нервной системы, ишемической болезни сердца.

Понижение показателя артериального давления, стабилизация общего состояния больного с постепенным устранением последствий повышенной активности СНС — эти положительные воздействия позволяют назвать сочетание ингибиторов АПФ с агонистами имидозалиновых рецепторов одним из наиболее перспективных и эффективных в действии сочетаний.

Перечисленные двухкомпонентные сочетания позволяют увеличить степень воздействия лечебного процесса при артериальной гипертензии. Повышенное артериальное давление, сопутствующие ему патологические состояния в виде значительного ухудшения здоровья больного, наличие параллельно текущих заболеваний (ишемического поражения сердца, сердечной недостаточности хронической формы), — эти состояния могут корректироваться и в значительной степени улучшаться за счет применения перечисленных выше двухкомпонентных сочетаний.

Дополнительная альтернатива комплексным препаратам с антигипертензивным действием

Сегодня в практике лечения повышенного артериального давления могут использоваться и трехкомпонентые препараты, которые отлично себя показали в устранении причины данного состояния и последствиях его возникновения. Однако они могут считаться более теоретическими изысканиями, поскольку не были проведены в достаточном количестве практические опыты по изучению их степени эффективности.

К ним следует отнести следующий перечень средств:

• диуретики, β-блокаторы и антагонисты кальция, которые следует назвать одним из наиболее сильнодействующих сочетаний;
• диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ — такое сочетание может быть использовано для устранения последствий повышенного давления, что обеспечивает надежное улучшение состояния больного;
• антагонисты А1-рецепторов, антагонисты кальция и диуретики.

Перечисленные комбинации препаратов обладают высокой степенью эффективности при использовании их в лечении выраженной гипертензии, при наличии многих сопровождающих данное патологическое состояние органических нарушений. Фиксированные комбинации антигипертензивных сочетаний уже достаточно изучены, что позволяет применять их как для лечения основного поражения с повышением артериального давления, так и предупреждать вероятные негативные проявления.

Основное направление применения перечисленных комбинаций лекарственных препаратов увеличивает стремление больного к их использованию, что в значительной мере способствует результативности проводимого лечебного воздействия.

Возможности для применения наиболее распространенных сочетаний при повышенном АД

Если представить все наиболее часто используемые комплексные препараты с антигипертензивным действием и их сочетания в борьбе с гипертензией, то можно получить следующую таблицу, где представлены возможности для применения таких препаратов:

Сочетания препаратов и веществ	Потенциальные возможности для применения
β-блокаторы + диуретики	Повышенное артериальное давление (гипертензия), неосложненная гипертония, которая не имеет поражения органов-мишеней
Диуретики + ингибиторы АПФ	Стойкая артериальная гипертония с повышенным показателем давления + застойная сердечная недостаточность, текущая в хронической форме (ХСН)
Диуретики + блокаторы АТ1-рецепторов	Наличие гипертензии, изолированная систолическая гипертензия (или ИСГ) + сердечная недостаточность в хронической форме. Возможно при течении ИСГ.
Диуретики + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	При невозможности включить β-блокатор в сочетание к диуретику (в связи с имеющимися противопоказаниями)
Диуретики + антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда)	Хроническая сердечная недостаточность на фоне резко повышенного артериального давления, ИСГ (наиболее часто у пожилых больных)
α-блокаторы + β-блокаторы	Гипертония, злокачественная ее разновидность
β-блокаторы + ингибиторы АПФ	Больные артериальной гипертонией, перенесшие ИМ (вторичная профилактика), имеющие ХСН и/или ИБС
Антагонисты кальция + β-блокаторы	Артериальная гипертония + ИБС
Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ	Артериальная гипертония + признаки нефропатии, ИБС или развивающийся атеросклероз
Антагонисты кальция + блокаторы АТ1-рецепторов	Артериальная гипертония + проявления нефропатии, ИБС или начальная стадия атеросклероза
Ингибиторы АПФ + блокаторы АТ1-рецепторов	Артериальная гипертония + атеросклероз +нефропатия
Ингибиторы АПФ + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	Больные с гиперактивностью СНС
Диуретики + β-блокаторы + антагонисты кальция	Злокачественная гипертония артериальная
Диуретики + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ	Злокачественная ИСГ, длительно текущая артериальная гипертония + нефропатия и сахарный диабет
Диуретики + антагонисты кальция + блокаторы АТ1-рецепторов	Злокачественная ИСГ, гипертония + сахарный диабет с признаками нефропатии
Ингибиторы АПФ + α1-блокаторы + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	Артериальная гипертония + сахарный диабет. Может развиваться метаболический синдром
Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция + β-блокаторы	Длительно текущая артериальная гипертония + ИБС

Данная таблица наглядно представляет возможности для применения определенных сочетаний перечисленных компонентов. Результативность применению любых из перечисленных препаратов зависит от наличия определенных показаний, и основывается их действие на определенных метаболических и гемодинамических свойствах каждого компонента.

Рекомендации по лечению антигипертензивными комплексными препаратами

Немаловажным моментом для получения выраженной положительной динамики с помощью рассмотренных препаратов следует считать необходимость как предварительной диагностики для постановки точного диагноза, так и обращении к специалисту в своей области, который поможет составить наиболее действенную схему лечения при учете индивидуальных особенностей организма, наличии сопутствующих органических изменений. Для лечения артериальной гипертензии следует полностью выполнять советы лечащего врача и не заниматься самолечением.

Самолечение в данном случае может лишь навредить процессу выздоровления с помощью применения перечисленных лекарственных средств, потому для получения ожидаемого результата рекомендуется обратиться к врачу и следовать всем его рекомендациям. Внесение им определенных корректив в проводимое лечение позволит предупредить снижение степени эффективности воздействия.

Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии | Задионченко В.С., Щикота А.М., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Тимофеева Н.Ю., Оганезова Л.Г., Терпигорев С.А., Кабанова Т.Г., Никишенков А.М.

В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии

    Артериальная гипертония (АГ) – заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД). Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ [1].
    АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ). АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему [2, 3].

    Классификация уровня АД  и определение артериальной гипертонии:

    Оптимальное АД –
    Нормальное АД –
    Повышенное нормальное АД – 130–139/85–90 мм рт. ст.
    АГ 1-й степени: систолическое АД (САД) – 140–159 мм рт. ст.,
    диастолическое АД (ДАД) – 90–99 мм рт. ст.
    АГ 2-й степени: САД – 160–179 мм рт. ст., ДАД – 100–109 мм рт. ст.
    АГ 3-й степени: САД – 180 мм рт. ст. и выше, ДАД – 110 мм рт. ст. и выше.
    Изолированная систолическая АГ: САД – выше 140 мм рт. ст., ДАД – ниже 90 мм рт. ст.   

    Немедикаментозная терапия 

    При выявлении 1-й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию, которая включает в себя: психологическую разгрузку – нормализацию функции ЦНС (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.
    Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков – не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 20 мл для женщин.
    Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту. Лучше всего заниматься 30–40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.
    Питание больных АГ должно быть рациональным – следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50–60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения. Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты). Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки). Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат.
    Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.
    Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.

    Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ

    Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (табл. 1).

    Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ [4].
     Классификация гипотензивных препаратов:
    1. Диуретики: 
    а) петлевые; 
    б) тиазидные и тиазидоподобные; 
    в) калийсберегающие; 
    г) ингибиторы карбоангидразы.
    2. Антагонисты адренергических рецепторов: 
    а) альфа-блокаторы; 
    б) бета-адреноблокаторы; 
    в) альфа- и бета-адреноблокаторы.
    3. Агонисты адренергических рецепторов:
    а) альфа2-агонисты.
    4. Блокаторы кальциевых каналов.
    5. Ингибиторы АПФ.
    6. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
    7. Антагонисты альдостерона.
    8. Вазодилататоры.
    9. Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
   10. Прямые ингибиторы ренина.
    Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.
    Первый этап выбора гипотензивного препарата – патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД (табл. 2).

    Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).
    У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление. Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).
    У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов [2, 4]. 
    На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).
    В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами – антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК (табл. 3).

    Сопоставив гипотензивные препараты из таблиц 2 и 3, необходимо оставить в окончательном списке только те ЛП, которые присутствовали в обоих списках одновременно.
    Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов. Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин. Альфа-блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ. Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями. Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.
    Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата – это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ. В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами. Во-первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [2, 3].
    Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1–2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.
    К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов – плацебо. Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен. Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1-го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана [5–10].
    Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных – в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо. В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (n=2350), чем в группе плацебо (n=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия [7–10].
    По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо. Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата. Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина – у 2 пациентов [7–10].
    При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. Для принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать алгоритм, представленный на рисунке 1.

    При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП (рис. 2).

    Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости. В таблице 4 указаны нежелательные последствия применения гипотензивных препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

    Комбинированная терапия не всегда означает усиление гипотензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 5).

    Заключение

    Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.
    Длительное время препараты БРА рассматривались врачами как резервные средства, назначаемые только в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ. Существовало еще два важных препятствия для более широкого применения БРА в клинической практике: меньшая доказательная база БРА по сравнению с таковой ингибиторов АПФ, а также более высокая стоимость лечения БРА по сравнению с ингибиторами АПФ.
    В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного препарата, а также приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.

Гипотензивные препараты последнего поколения: список средств, описание действия

Гипотензивные препараты — медикаментозные средства, применяемые в медицинской практике для снижения, нормализации показателей артериального давления. Лекарства, обладающие антигипертензивными свойствами, незаменимы для пациентов, страдающих артериальной гипертонией. Гипотензивные препараты последнего поколения характеризуются не только высокой эффективностью, но и имеют минимальный спектр противопоказаний, возможных нежелательных реакций.

Особенности гипотензивных средств

Гипотензивные средства — препараты, действие которых направлено на стабилизацию показателей кровяного давления, улучшение общего состояния больного, купирование симптомов, характерных для гипертонии.

Прием гипотензивных препаратов позволяет устранить основную причину развития артериальной гипертензии — сужение просветов кровеносных сосудов, обусловленное спазмированием тканевых структур гладких мышц.

Спровоцировать повышение давления могут следующие факторы:

• Гормональный дисбаланс;
• Стрессовые ситуации и психоэмоциональные потрясения;
• Кардиологические заболевания;
• Хроническое переутомление;
• Чрезмерные физические нагрузки;
• Патологии почечного аппарата.

Независимо от причин повышения давления в лечебных целях доктора назначают пациентам гипотензивное лекарственное средство. Данные препараты могут иметь специфические особенности и свойства, поэтому подбираются в индивидуально порядке.

Гипотензивные препараты расширяют просвет сосудов, из-за чего давление крови в них снижается

Однако, все гипотензивные лекарства характеризуются наличием следующих терапевтических эффектов:

1. Сосудорасширяющее действие;
2. Гипотензивный эффект;
3. Устранение отечности;
4. Снижение нагрузки на сердечную мышцу, миокард, кровеносные сосуды;
5. Положительное влияние на почечный аппарат, центральную нервную систему;
6. Снижение рисков присоединения сопутствующих заболеваний и осложнений гипертонической болезни (инфарктов, инсультов, ишемии).

Современные гипотензивные препараты, представленные на фармацевтическом рынке, особенно ценятся тем, что стабилизируя артериальное давление, они не оказывают негативного влияния на организм больного и не провоцируют развития каких-либо побочных действий.

По мнению медицинских специалистов, наилучший выбор при гипертонической болезни — это комбинированные гипотензивные препараты, оказывающие комплексное воздействие и позволяющие устранить как клинические проявления, так и причины патологии. Терапевтический эффект достигается либо путем подавления процессов продуцирования специфических ферментов, способствующих повышению давления, либо же непосредственным воздействием на центральную нервную систему человека.

Классификация современных гипотензивных препаратов

На современном фармацевтическом рынке можно найти огромное количество средств, предназначенных для лечения артериальной гипертензии и снижения кровяного давления. Специалисты составили список препаратов гипотензивного действия:

• Антагонисты ангиотензина;
• АПФ ингибиторы;
• Средства, подавляющие специфические бета- адренорецепторы;
• Гипотензивные диуретики:
• Препараты, действие которых направлено на подавление каналов кальция.

Все препараты из представленных выше категорий включают в себя огромное количество медикаментов, обладающих гипотензивными свойствами и снижающими артериальное давление. Подбор оптимального средства зависит от таких факторов, как точный диагноз, стадия развития патологического процесса, присутствующая симптоматика, возрастная категория и общее состояние здоровья больного, реакция его организма на предложенное лечение и других особенностей конкретного клинического случая.

Классификация гипотензивных средств обширна и включает препараты разного действия

Мочегонные средства

С целью снижения давления врачи часто используют препараты, оказывающие мочегонное действие. Диуретические средства выводят из организма избыточную жидкость, устраняют отечность, что благотворно влияет на функции сердца и кровеносных сосудов.

Гипотензивные диуретики подразделяются на несколько групп:

1. Калийсберегающие (Амилорид) — выводят соли и лишнюю жидкость из организма. Назначаются при сердечной недостаточности, патологиях кардиологического характера.
2. Тиазидные (Индапамид) — нормализуют процессы липидного обмена. Нормализуют водно-электролитный баланс. Действуют предельно мягко и безопасно, а потому подходят для лечения повышенного давления у лиц преклонного возраста, пациентов с диагностированным сахарным диабетом.
3. Петлевые (Лазикс) — эффективны при гипертонических кризах. Быстро действуют, снижая кровяное давление.

Как правило, мочегонные средства используются в качестве одного из составляющих компонентов комплексной терапии при гипертонии.

Ингибиторы АПФ

Препараты, принадлежащие к этой фармакологической группе, особенно популярны при лечении гипертонии. Это обусловлено тем, что АПФ-ингибиторы (Каптоприл, Лизиноприл) не только нормализуют давление, но и благотворно сказываются на функции внутренних органов и систем, снижают вероятность присоединения сопутствующих осложнений.

Однако таблетки имеют и ряд противопоказаний, о которых необходимо знать перед началом терапевтического курса:

• Стеноз почечных артерий;
• Период ожидания появления на свет малыша;
• Гиперкалиемия;
• Наличие в анамнезе больного отека Квинке.

По этой причине, а также в силу наличия ряда достаточно обширного спектра побочных действий данные средства от давления следует принимать только по назначению доктора!

Ингибиторы АПФ — большая группа препаратов, эффективно снижающих давление

Бета-адреноблокаторы

К указанной группе принадлежат препараты с гипотензивным действием, подавляющие специфические бета-адренорецепторы. Хорошо понижают давление, однако обладают большим спектром возможных нежелательных реакций. Избежать неблагоприятных последствий помогает грамотное дозирование лекарств и применение их по схеме, разработанной лечащим врачом.

К преимуществам бета-адреноблокаторов (Атенолол, Бисопролол) можно отнести их пролонгированное действие, исключающее необходимость в частом употреблении таблеток, а также высокую эффективность в плане терапии, профилактики сердечной недостаточности, ишемической болезни.

Блокаторы кальциевых каналов

Группа гипотензивных препаратов, действие которых направлено на блокировку каналов кальция и уменьшение всасывания элемента в мускульные тканевые структуры больного. Нормализуют артериальное давление, сводят к минимальным показателям вероятность развития инсульта и других осложнений гипертонии.

Антагонисты ангиотензина II

Новые гипотензивные препараты, характеризующиеся высокими показателями результативности в сочетании с минимальным спектром клинических противопоказаний, возможных нежелательных реакций.

К числу преимущества данных медикаментозных средств относят следующее:

• Отсутствие слияния на показатели глюкозы и плохого холестерина в крови;
• Ярко выраженное гипотензивное действие, аналогичное АПФ ингибиторам, без сопутствующего кашлевого синдрома;
• Быстрая стабилизация артериального давления;
• Снижение вероятности развития инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности.

Особенно востребован такой препарат от давления, как Лозартан. Средство отлично переносится и практически не имеет противопоказаний, за исключением беременности и грудного кормления.

Антагонисты ангиотензина II — одни из самых назначаемых препаратов при гипертонии

Рекомендации по выбору лекарственного средства

Для того чтобы правильно подобрать оптимальное средство от давления, необходимо владеть информацией о свойствах и специфических особенностей препаратов разных групп:

• Блокаторы кальция — снижают давление, иногда до критических показателей;
• Мочегонные средства — могут спровоцировать обезвоживание организма и стать причиной дефицита таких ценных веществ, как магний и калий;
• Препараты, направленные на блокирование бета-адренорецепторов, оказывают сильное воздействие на нервную систему, а передозировка может стать причиной внезапной остановки сердца.

Следует отметить, что подобные неблагоприятные последствия возникают преимущественно при самолечении, превышении рекомендованных дозировок и продолжительности терапевтического курса.

Несмотря на то что гипотензивные препараты нового поколения считаются наиболее безопасными, принимать их следует только после предварительной консультации со специалистов, соблюдая все врачебные рекомендации!

Упростить лечение артериальной гипертонии для врача и пациента: известные препараты, новый подход

Опубликовано в:
«Атмосфера. Новости кардиологии» »» 2013 № 1

А.В. Мелехов, Е.Е. Рязанцева, О.А. Гаврюшина
Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.
Александр Всеволодович Мелехов — канд. мед. наук, ассистент.
Екатерина Евгеньевна Рязанцева — ординатор.
Ольга Андреевна Гаврюшина — ординатор.

Применение фиксированных комбинаций гипотензивных лекарственных препаратов существенно увеличивает приверженность пациентов к лечению, облегчает достижение целевых уровней артериального давления, что положительно влияет на течение артериальной гипертензии и ее прогноз. Одной из наиболее рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов является сочетание высокоселективного β-блокатора бисопролола и антагониста кальция дигидропиридинового ряда амлодипина. В статье приводятся клинические примеры пациентов, у которых применение подобной комбинации наиболее оправданно.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, комбинированная терапия, фиксированная комбинация, бисопролол, амлодипин, Конкор АМ.

Трудности, с которыми сталкивается практический врач при лечении больных с артериальной гипертонией (АГ), связаны как с ее выраженностью и особенностями течения у конкретного пациента, так и с недостаточно правильной тактикой медикаментозной терапии. Несмотря на широкое освещение в медицинской литературе основных правил ведения больных с АГ и наличие рекомендаций отечественных экспертов, их соблюдение и, как следствие, контроль над АГ, качество жизни и прогноз больных остаются далекими от идеальных.

Своевременный переход от монотерапии к комбинированной терапии, рациональное сочетание групп гипотензивных препаратов, повышение приверженности больных к лечению являются важными факторами, способными изменить эту ситуацию.

Известно, что использование только одного антигипертензивного препарата позволяет достичь целевых уровней артериального давления (АД) лишь у небольшой части пациентов. Это прежде всего больные с мягкой АГ и низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [1]. К сожалению, именно такие пациенты часто не имеют симптомов заболевания, мотивирующих их к обращению за медицинской помощью и регулярному приему лекарств. Они нередко выпадают из поля зрения врачей и формируют «подводную часть айсберга» — неучитываемую медицинской статистикой популяцию пациентов с АГ.

В рутинной практике у пациента, обратившегося за помощью, часто имеются показания к применению нескольких групп гипотензивных средств даже при отсутствии сопутствующей кардиологической патологии. Более того, многие больные уже имеют опыт лечения АГ, в том числе комбинированного, которое не привело к достижению целевых уровней АД. Результаты многих исследований по лечению АГ свидетельствуют о том, что более 75% пациентов нуждаются в назначении двух и более средств для адекватного снижения АД [2, 3].

В метаанализе 354 рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований антигипертензивных препаратов основных классов было выявлено, что «первый» и «второй» препараты, назначаемые по отдельности, в среднем снижают АД на 7,0/4,1 и 8,1/4,6 мм рт. ст., тогда как их комбинация — на 14,6/8,6 мм рт. ст. [4]. Таким образом, правильное сочетание препаратов разных групп, влияющих на разные патогенетические механизмы АГ, обладает синергическим влиянием компонентов, взаимно усиливающих действие друг друга.

Для большинства антигипертензивных средств справедливо утверждение, что удвоение дозы не приводит к удвоению эффекта в отношении АД. Кроме того, наращивание дозы может сопровождаться увеличением вероятности развития нежелательных побочных явлений [5]. В метаанализе D. Wald et al., охватившем 42 исследования, было установлено, что комбинация двух разных антигипертензивных препаратов приводит к большему снижению АД, чем удвоение дозы одного препарата [6].

Во многих случаях первоначальное снижение АД на фоне монотерапии рефлекторно запускает антагонистические гипертензивные механизмы [5].

К факторам, обусловливающим недостаточную эффективность комбинированной гипотензивной терапии, относятся главным образом сложный режим дозирования препаратов, высокая стоимость, развитие побочных эффектов, нерациональное сочетание препаратов разных групп, применение низкоэффективных, неэквивалентных в терапевтическом отношении оригиналу генериков. Важно помнить, что приверженность пациентов к лечению обратно пропорциональна количеству назначаемых препаратов [7].

Современным способом преодоления этой проблемы является применение фиксированных комбинаций (ФК) гипотензивных лекарств, содержащих в одной таблетке препараты двух разных групп. Это значительно упрощает выбор рационального и высокоэффективного сочетания для врача и соблюдение правильного режима лечения для пациента. Действенность такого подхода продемонстрирована, в частности, в одном из исследований, в котором сравнивали приверженность к терапии у 14449 пациентов, получавших в течение 12 мес ФК или свободные комбинации одинаковых гипотензивных препаратов. Приверженность к лечению (комплайнс) у больных, принимавших ФК, была на 22,5% выше, чем у пациентов группы сравнения [8].

Однако высокий комплайнс не является основной целью лечения АГ. Это лишь промежуточная задача, выполнение которой существенно увеличивает вероятность достижения целевых уровней АД, снижения частоты госпитализаций и стоимости лечения [9].

Согласно национальным рекомендациям, рациональные комбинации должны включать препараты с взаимодополняющим механизмом действия, сходными показателями фармакокинетики и фармакодинамики, а эффект от их совместного назначения должен превосходить эффект от монотерапии [1]. Также выбор препаратов должен зависеть от наличия сопутствующих заболеваний.

В настоящее время в клинической практике широко применяется сочетание ß-блокаторов (ББ) и антагонистов кальция (АК) дигидропиридинового ряда. Эта комбинация не только отвечает всем критериям рациональности, но и способна улучшить течение сопутствующих заболеваний, поэтому она может быть показана пациентам с различной коморбидностью.

Гипотензивный эффект при одновременном применении АК и ББ достигается разными путями: АК обладают вазодилатирующим действием, в то время как ББ угнетают активность симпатоадреналовой системы, уменьшают концентрацию ренина в плазме, воздействуют на барорецепторы каротидного синуса и снижают сердечный выброс. Кроме того, отрицательное хронотропное действие ББ не дает развиться рефлекторной тахикардии в ответ на расширение периферических сосудов под действием АК, а значит, устраняется один из неблагоприятных побочных эффектов. В то же время АК предотвращают возникновение периферического вазоспазма, развитие которого потенциально возможно при применении неселективных ББ за счет воздействия на ß₂-адренорецепторы сосудистой стенки.

Очевидно, что предпочтительно использование такой комбинации, в которую будут входить наиболее современные и широко применяемые представители обсуждаемых классов гипотензивных препаратов. В случае ББ и АК речь идет о сочетании высокоселективного бисопролола и длительнодействующего амлодипина.

Амлодипин — один из наиболее часто используемых АК дигидропиридинового ряда [10-12]. В клинических исследованиях он показал себя как эталонный гипотензивный препарат. В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) с участием более 40000 пожилых пациентов с АГ была выявлена большая эффективность амлодипина в отношении снижения АД, чем лизиноприла, на протяжении всего срока наблюдения [10]. Кроме того, в исследовании ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Blood Pressure Lowering Arm) продемонстрировано, что амлодипин достоверно снижает частоту развития инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистую смертность [11]. Помимо этого он обеспечивает надежный контроль АД на протяжении суток [13]. В частности, препарат предотвращает ранние утренние подъемы АД, что особенно важно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Бисопролол (Конкор) — ББ с наиболее высокой селективностью в отношении ß₁-адренорецепторов — является эффективным антигипертензивным средством, особенно у пациентов молодого и среднего возраста [5]. Он снижает АД эффективнее других ББ, например атенолола [14]. Гипотензивное действие ББ основано на снижении активности симпатической нервной системы, что сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного выброса и синтеза ренина, это в том числе обусловливает и антиишемическое действие бисопролола (исследование TIBBS — Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) [15]. При постоянном приеме у больных с сердечной недостаточностью он снижает общую смертность на 34% (исследование CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) II, III) [16]. Бисопролол, как наиболее кардиоселективный из всех ББ, хорошо переносится и отличается низкой частотой побочных эффектов, таких как бронхоспазм, нарушение сна и эректильная дисфункция, которые связаны с блокадой р2-адренорецепторов и проявляются при использовании менее селективных ББ.

В целом ряде плацебоконтролируемых исследований было установлено, что бисопролол не оказывает негативного влияния на углеводный обмен: не было отмечено пролонгирования гипогликемических состояний, повышения уровня глюкозы, гликированного гемоглобина и глюкозурии. Содержание холестерина и триглицеридов на фоне приема бисопролола также существенно не изменяется. Терапия бисопрололом одинаково эффективна у молодых и пожилых пациентов. Результаты этих исследований позволяют с уверенностью сделать вывод, что бисопролол безопасен для лечения АГ у больных любого возраста с нарушениями углеводного и липидного обмена [17].

Фармакокинетические характеристики рассматриваемых препаратов схожи. Оба препарата обладают пролонгированным действием (в среднем 10-12 ч), что позволяет назначать их с одинаковой частотой в течение суток. Совокупный гипотензивный эффект при сочетании амлодипина и бисопролола позволяет использовать более низкие дозы препаратов, что особенно важно в отношении неблагоприятных побочных реакций, частота которых может возрастать при использовании высоких доз.

Было проведено исследование эффективности ФК бисопролола и амлодипина в низких дозах (5 и 5 мг) у 749 пациентов среднего возраста (медиана 54 года) с АГ (среднее АД 172/104 мм рт. ст.) в течение 4 нед. Отмечалось непрерывное снижение АД на протяжении всего периода лечения, при этом у 82,5% пациентов через 4 нед был достигнут целевой уровень АД. Переносимость терапии была расценена как хорошая/отличная у 90% пациентов. Не было выявлено никаких дополнительных или ранее неизвестных неблагоприятных реакций [18].

Таким образом, была установлена высокая эффективность и безопасность обсуждаемой комбинации препаратов, что позволило поместить ее в ряд первоочередных средств при выборе гипотензивной терапии. Такое сочетание ББ и АК обладает дополнительными преимуществами при часто встречающихся сопутствующих АГ заболеваниях. Целевыми группами для назначения этого препарата являются пациенты с ИБС и распространенным атеросклерозом, метаболическим синдромом, признаками диастолической сердечной недостаточности и бронхиальной обструкции при курении и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Рассмотрим клинические наблюдения больных АГ с различной коморбидностью, демонстрирующие преимущества назначения ФК бисопролола и амлодипина у разных категорий больных.

Больная П., 55 лет, длительное время страдает АГ высокой степени, плохо поддающейся коррекции. Десять лет назад у нее был выявлен сахарный диабет 2-го типа на фоне ожирения II степени (индекс массы тела 35,8 кг/м2), гиперурикемии и дислипидемии, что в совокупности свидетельствует о наличии метаболического синдрома. Пациентке амбулаторно была назначена терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в сочетании с тиазидным диуретиком, которую она принимала нерегулярно. В результате целевые значения АД не были достигнуты — ежедневно АД повышалось до 170/110 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 86 в 1 мин. Лечение сахарного диабета проводилось метформином в дозе 850 мг 2 раза в день, на фоне чего уровень гликемии натощак и перед основными приемами пищи составлял 7,0-7,5 ммоль/л, пост-прандиально — 8,5-9,0 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина 7,3%. Доза метформина была увеличена, для повышения приверженности к терапии пациентка переведена на Глюкофаж Лонг 750 мг 3 таблетки вечером однократно. Пациентке была выполнена ЭКГ — отмечено резкое отклонение электрической оси сердца влево в сочетании с признаками выраженной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). При проведении эхокардиографии подтвердилась значительная гипертрофия ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки 1,6 см, толщина задней стенки 1,7 см), при допплеровском цветовом картировании зарегистрировано замедление расслабления ЛЖ (отношение потоков E/A <1), фракция изгнания 56%.

Таким образом, у пациентки имел место метаболический синдром в сочетании с АГ, сопровождающейся развитием гипертонического сердца и сердечной недостаточности с нормальной систолической функцией ЛЖ. В данном случае терапия должна быть направлена на нормализацию уровня АД и улучшение расслабления ЛЖ. При этом выбор гипотензивных препаратов должен основываться на их влиянии на углеводный и липидный обмен. Важно отметить, что приверженность к лечению у этой больной была низкой, что заставило максимально уменьшить количество принимаемых препаратов.

Согласно национальным рекомендациям, гипотензивная терапия при неконтролируемой АГ высокого риска в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа должна быть комбинированной. Используемая у пациентки комбинация ИАПФ и тиазидного диуретика в этом случае не только оказалась неэффективной, но и неблагоприятно влияла на углеводный обмен, что снижало эффективность контроля над гипергликемией. Учитывая высокую ЧСС, что свидетельствует о высокой активности симпатической нервной системы, и низкий комплайнс пациентки, в этой ситуации предпочтительно назначение ФК, которая бы эффективно снижала АД и ЧСС, положительно влияла на симптомы сердечной недостаточности и была метаболически нейтральной. Примером такой комбинации служит ФК бисопролола и амлодипина. Кроме эффективного гипотензивного действия наличие в комбинации ББ оказывает положительное влияние на показатели релаксации ЛЖ (что было продемонстрировано в исследовании SWEDIC -Swedish Doppler-echocardiographic study). Оба компонента ФК существенно не влияют на углеводный и липидный обмен, а значит, применимы при метаболическом синдроме.

Больной была назначена ФК бисопролола 5 мг и амлодипина 10 мг. За 4 нед лечения было достигнуто стойкое снижение АД до 130-140/80 мм рт. ст. Кроме того, пациентка отметила уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке. Была скорректирована сахароснижающая терапия, уровень гликемии снизился и составил: натощак — до 7 ммоль/л, постпрандиально — до 8,0-8,5 ммоль/л.

Больной З., 67 лет. У пациента длительное время отмечалось повышение АД до 180/90 мм рт. ст. Год назад перенес острый инфаркт миокарда, на момент осмотра беспокоили ангинозные приступы при умеренной физической нагрузке. Имелись также клинические признаки атеросклероза периферических артерий, что проявлялось в приступах перемежающейся хромоты при длительной ходьбе, трофических изменениях кожи нижних конечностей. Пациент курит (индекс курильщика более 30 пачек-лет). В течение 15 лет беспокоил хронический кашель, чаще в утренние часы, с отхождением небольшого количества желтой мокроты. Диагноз ХОБЛ был поставлен 5 лет назад. По данному заболеванию применял дозированный ингалятор с вагонистом, на фоне чего одышка несколько уменьшалась. В последние годы стала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке. Несколько раз в год госпитализировался в стационар с обострением ХОБЛ.

Для коррекции гипертонии пациент получал ИАПФ, однако АД оставалось повышенным до 160-170/80 мм рт. ст.

Несмотря на перенесенный инфаркт миокарда и приступы стенокардии, ББ амбулаторно назначены не были из-за опасения их отрицательного влияния на бронхообструктивный синдром и кровоток в артериях нижних конечностей. Известно, что использование селективных ББ не только не ухудшает функцию внешнего дыхания, но и благоприятно влияет на прогноз пациентов с ХОБЛ [19]. Избежать периферического вазоспазма, в свою очередь, позволяет сочетание ББ с АК. Таким образом, в данной ситуации ФК бисопролола и амлодипина также является «средством выбора». Она позволяет эффективно снизить АД, клинические проявления стенокардии и благоприятно влияет на прогноз больного после инфаркта миокарда, а амлодипин обладает антиангинальным действием. Высокоселективный бисопролол в сочетании с периферическим вазодилататором амлодипином безопасен в отношении ХОБЛ и атеросклероза артерий нижних конечностей.

Пациенту была назначена ФК бисопролола 5 мг и амлодипина 5 мг. Уже через 2 нед терапии пациент отметил уменьшение частоты ангинозных приступов и нормализацию АД. При этом усугубления одышки и учащения приступов перемежающейся хромоты зафиксировано не было.

Для терапии сопутствующей ХОБЛ пациенту рекомендовано продолжить прием ß₂-агониста длительного действия для контроля симптомов заболевания. С учетом частых (2 и более в год) обострений ХОБЛ в анамнезе пациенту добавлен ингибитор ФДЭ-4 рофлумиласт (Даксас) по 1 таблетке 1 раз в день для контроля хронического воспаления в дыхательных путях при ХОБЛ.

Помимо описанных случаев применение комбинации бисопролола и амлодипина показано при лечении АГ у больных с нарушением функции почек, особенно у пациентов с хронической болезнью почек III стадии и скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,72 м² (по формуле MDRD), когда применение ИАПФ как препаратов первой линии, обладающих доказанными нефропротективными свойствами, противопоказано. Выгодный фармакокинетический профиль бисопролола позволяет применять его без снижения дозы вплоть до умеренной почечной дисфункции.

Таким образом, на сегодняшний день возможности практических врачей в лечении больных с сочетанием АГ с ИБС, метаболическим синдромом, диастолической дисфункцией при хронической сердечной недостаточности с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, хронической болезнью почек значительно расширены благодаря появлению ФК бисопролола и амлодипина. Разнообразие дозировок, в которых выпускается этот препарат (5/5, 5/10, 10/5, 10/10 мг), существенно облегчает задачу подбора адекватного лечения.

Список использованной литературы

1. РМОАГ, ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Систем. гипертен. 2010. № 3. С. 5.
2. Marshall T. // J. Hum. Hypertens. 2005. V. 19. № 4. P. 317
3. Gradman A.H. et al.; American Society of Hypertension Writing Group // J. Am. Soc. Hypertens. 2010. V. 4. № 1. P. 42
4. Law M. et al. // Br. Med. J. 2003. V. 326. P. 1427
5. Sever P., Messerli F.H. // Eur. Heart J. 2011. V. 32. P. 2499
6. Wald D. et al. // Am. J. Med. 2009. V. 122. P. 290
7. DUsing R. // Vasc. Health Risk Manag. 2010. V. 6. P. 321
8. Hess G. // Pharm. Ther. 2008. V. 33. P. 652
9. Bramlage P., Hasford J. // Cardiovasc. Diabetol. 2009. V. 8. P. 18
10. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial // JAMA. 2002. V. 288. № 23. P. 2981.
11. Dahlof B. et al.; ASCOT Investigators // Lancet. 2005. V. 366. № 9489. P. 895.
12. Opie L.H., Gersh B.J. Drugs for the Heart. 7th ed. Philadelphia, 2009.
13. Ostergren J. et al. // Am. J. Hypertens. 1998. V. 11. № 6. Pt. 1. P. 690.
14. Neutel J. et al. // Am. J. Med. 1993. V. 94. P. 181.
15. Von Armin T. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. V. 28. № 1. P. 20.
16. Wilenheimer R. et al.; CIBIS III Investigators // Circulation. 2005. V. 112. № 16. P. 2426.
17. Куприна А.А. и др. // Фарматека. 2007. № 19. С. 19.
18. Rana R., Patil A. // Indian Pract. 2008. V. 61. P. 225.
19. Short P.M. et al. // Br. Med. J. 2011. V. 342. P. d2549.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)