Панкреатохолангиография ретроградная: Ретроградная холангиопанкреатография — Википедия – Что такое эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография?

Ретроградная холангиопанкреатография — Википедия

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) (англ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)) — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена (сделанная из более плотного пластика) канюля, которую врач проталкивает в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоков. Метод был впервые использован в 1968 году.

Проведение обследования. Эндоскопическая «ретроградная холангиопанкреатография» (РХПГ, ЭРХПГ) выполняется только в условиях стационара. Перед исследованием всегда делается успокоительный укол. После местной анестезии глотки специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к тому месту, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы, соединяясь между собой, образуют ампулу большого дуоденального сосочка, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью специальной трубки, проведенной по каналу эндоскопа через устье сосочка в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоковой системы. При обнаружении сужения протока или камней в нем проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и нормальной проходимости желчных протоков. С этой целью с помощью различных специальных инструментов, проведенных через канал эндоскопа, проводится разрез (с помощью электрического тока высокой частоты) выходной части протока, через который извлекаются камни [1], [2].

Камень общего желчного протока, вклиненный в дистальной его части. Рентгеноскопическое изображение, полученное при проведении РХПГ. Установлен назобилиарный дренаж. Дуоденоскоп удален из ЖКТ.

РХПГ выполняют при подозрении на холедохолитиаз, для выяснения характера механической желтухи и для изучения анатомии протоков перед операцией. Показания к РХПГ должны быть строго аргументированы, так как это инвазивная процедура.

При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур [3]:

• Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.
• Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.
• Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.
• Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.

Панкреатит

Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % −1,8 % [8, 9] и до 5,4 % [3] в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2-дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman et al., [4] показало, что независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков [9] и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток [8]. Siegel, в свою очередь, сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот связана с меньшим риском развития панкреатита, чем стандартная методика ПСТ [11]. По нашим данным (чьим???), факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы (кто???) стараемся не выполнять её у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.

Меры профилактики. Предложено несколько методик, направленных на снижение числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Технические советы: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС, применять фармакотерапию. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита [2]. В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12-часовой инфузии (3 мг соматостатина на 500 мл физиологического раствора), начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 мг на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских учёных, посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ, продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 мг) [10]. Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита [1]. Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 мг внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.

Кровотечение Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота данного осложнения варьирует от 1,13-0,76 % [8, 9] достигая 2 % в группе ПСТ [3]. Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови [3, 8]. Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать её завершение и экстракцию конкрементов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек, возникающий при манипуляции на соске, приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.

Перфорация Частота встречаемости 0,57-0,58 % [8, 9] и 0,3 %- 1,0 % [3, 11] в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ [11]. Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Бильроту-II [8]. Классифицируется на перфорацию проводником, преампулярную перфорацию и дуоденальную (отдаленную от соска) перфорацию [6]. Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путём активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3-й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения. [4].

ЭРХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – это один из наиболее современных и эффективных методов медицинской диагностики, который позволяет поставить точный диагноз и назначить действенннную медикаментозную терапию и процедуры для пациента. Ниже мы рассмотрим основные характеристики этого  метода диагностики, показания к его проведению и другие особенности, с которыми сталкиваются врачи и пациенты.

Что это такое и каков принцип действия?

ЭРХПГ – это особая техника обследования, которая применяется при заболеваниях желчных протоков и поджелудочной железы. Она включает в себя использование рентгенологических и эндоскопических инструментов, комбинация которых позволяет наиболее точно выявить текущее состояние обследуемых органов. Впервые этот метод обследования был применен в 1968 году. На сегодняшний день  с учетом развития медицины он был значительно усовершенствован. ЭРХПГ позволяет с высокой достоверностью поставить диагноз, выявить  картину заболевания и осуществить  лечебные мероприятия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография осуществляется путем введения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку, где он прикрепляется к устью большого дуоденального сосочка; через канал эндоскопа протягивается зонд с специальным каналом для подачи контрастного вещества . После того, как это вещество поступает по проведенному каналу внутрь организма, специалист осуществляет снимки исследуемой области с помощью рентгеновского оборудования. На основе полученных снимков диагностируется то или иное заболевание. Проведение ЭРХПГ можно разделить на следующие этапы:

1. Проверка двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка;
2. Канюляция сосочка и ввод контрастного вещества для последующего рентгена;
3. Заполнение протоков исследуемых систем;
4. Осуществление рентгеновских снимков;
5. Извлечение контрастного вещества из протоков;
6. Профилактика нежелательных последствий.

Для проведения ЭРХПГ необходим прибор с боковым размещением оптики – такая конфигурация позволяет провести осмотр внутренних органов в максимально удобном ракурсе. Зонд, который проводится через эндоскоп,  обладает специальной канюлей, изготовленной из плотного вещества, которая поворачивается в определенном направлении для наиболее полного заполнения протоков рентгеноконтрастным веществом. Как правило, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится в рентгеновском кабинете в условиях стационара.

Особенности подготовки к проведению процедуры

Как мы уже говорили выше, проведение ЭРХПГ возможно только в условиях стационара. Перед тем, как осуществить эндоскопическое вмешательство следует сделать укол успокоительного, которое снимет напряжение и нервозность пациента. Поскольку процедура является довольно сложной и иногда болезненной, такой укол становится необходимым требованием при подготовке к ЭРХПГ. В некоторых случаях введение седативных препаратов возможно не только в день процедуры, но и накануне, если наблюдается повышенная нервная возбудимость пациента.

Перед проведением процедуры больной не должен употреблять пищу и пить воду – ЭРХПГ осуществляется исключительно на голодный желудок. За полчаса до начала процедуры ретроградной холангиопанкреатографии следует ввести внутримышечно растворы атропина сульфата, платифиллина или метацина в сочетании с растворами димедрола и промедола. Это поможет достичь максимального расслабления двенадцатиперстной кишики и  позволит беспрепятственно провести процедуру ЭРХПГ. Однако при этом в качестве обезболивающих веществ категорически не рекомендуется вводить морфин и морфиносодержащие препараты, поскольку они могут вызвать сокращение сфинкера Одди. Если, несмотря на введение вышеупомянутых растворов, перистальтика кишечника сохраняется, то перед  ретроградной холангиопанкреатографей рекомендуется введение препаратов, подавляющих моторную функцию кишки. Самые распространенные из них —  бускопан и бензогексоний.

Основные показания к проведению процедуры

ЭРХПГ является достаточно сложной инвазивной  процедурой, назначаемой строго в соответствии с показаниями. Как правило, основными симптомомами, свидетельствующими о необходимости проведения такого рода диагностики является наличие болей в животе, обусловленных нарушением проходимости желчных протоков из-за камней, опухолей и других образований. При этом показания должны быть строго обоснованы во избежание потенциальных ошибок в диагнозе и в последующем лечении.

Если останавливаться на этом более подробно, то самыми распространенными причинами для проведения ЭРХПГ являются такие виды заболеваний:

• Механическая желтуха, возникающая из-за образования стриктуры(сужения)  холедоха, стеноза дуоденального сосочка или холедохолитиаза. Последний, проявляется как осложнение после желчнокаменной болезни, когда камни застряют в основных желчных протоках и нарушают их проходимость. Болевые ощущения при таких заболеваниях локализуются в правом подреберье и могут отдавать в правую руку, поясничную, лопаточную и подлопаточную область.
• Риск существования раковой опухоли поджелудочной железы. В основном, наличие злокачественного образования устанавливается с помощью УЗИ или компьютерной томографии, но иногда такие методы диагностики могут быть недостаточно информативны. Как раз для таких ситуаций возможно применение ЭРХПГ в качестве метода обследования.
• Хронический панкреатит с периодическими обострениями.
• Наличие панкреатических свищей и выявление способов их оптимального лечения.
• Выявление  показаний к проведению дополнительных лечебных мероприятий.

Так или иначе, прежде, чем выполнить данную процедуру, следует тщательно проверить наличие соответствующей симптоматики. Именно поэтому предварительно следует определить пациента в условия стационара и обеспечить контроль за его состоянием.

Основные противопоказания и осложнения

Поскольку метод ЭРХПГ связан, в первую очередь, с инвазивным вмешательством, то существует ряд ограничений и особенностей его применения. При этом основным противопоказанием можно считать любые состояния организма, при котором не допускается эндоскопическое вмешательство.

Кроме того, если у пациента наблюдается непереносимость лекарственных веществ, которые вводятся в организм при подготовке и проведении ЭРХПГ, то диагностика подобным методом будет невозможна.

Одним из противопоказаний является острый панкреатитит или обострение хронического панкреатита.

Если вышеуказанные заболевания можно отнести к строгим противопоказаниям, то следующие состояния организма  накладывают определенные ограничения, но не отменяют возможность проведения такой диагностики:

1. Беременность;
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы;
3. Диабет и прием инсулина;
4. Прием антикоагулянтов (к наиболее распространенным видам можно отнести аспирин).

При последних двух состояниях врачи рекомендуют откорректировать дозу препарата или сменить его на аналогичные лекарственные вещества, не препятствующие ЭРХПГ.

В целом, процедура ЭРХПГ не относится к опасным для жизни медицинским обследованиям, однако, после нее  возможно возникновение осложнений различного генеза. Наиболее распространенными осложнениями являются кишечная инфекция, перфорация кишечника, кровотечения.

Тем не менее, квалифицированные специалисты в области медицины утверждают, что вполне вероятно свести к минимуму возможные осложнения, если предпринять меры профилактики. В первую очередь, после окончания диагностики пациент должен провести несколько часов в стационаре под строгим контролем врачей. Неприятные ощущения в области гортани после введения зонда можно минимизировать благодаря леденцам для горла. Состояние пациента в течение 24 часов после окончания диагностики должно оставаться стабильным. Если же наблюдаются такие симптомы, как озноб, кашель, тошнота и рвота, сильные болевые ощущения в животе и груди, то необходимо срочно сообщить о них врачу. Наличие подобных симптомов, как правило, говорит об ошибках, допущенных во время диагностики.

Таким образом грамотное и умелое проведение ЭРХПГ позволит получить достоверную информацию о состоянии организма пациента без вреда для здоровья  и других нежелательных последствий.

Похожие статьи:

ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография)

Заболевания печени и желчевыводящих путей встречаются среди людей очень часто, занимая одно из первых мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Все это подтолкнуло ученых и врачей к созданию современных, высокоэффективных методов оценки состояния основного желчного протока и его притоков. С этой целью наиболее часто используется эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), которая проводится в большом количестве лечебных учреждений. Ее разновидностью является РПХГ, не требующая использования эндоскопической техники. Данные процедуры проводятся в соответствии с имеющимися для них показаниями и противопоказаниями, а также с учетом требований к подготовке пациента к проведению процедуры.

Проведение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии

Общее описание процедуры

Эндоскопическая панкреатохолангиография – высокоэффективный и безопасный метод обследования желчевыводящих путей пациента. Метод заключается в следующем: с помощью специального небольшого эндоскопа, вводимого в конечные отделы общего желчного протока в двенадцатиперстной кишке, в него вводится специальное контрастное вещество. После этого проводится серия рентгенологических снимков с помощью обычной рентгенографии или с использованием компьютерной томографии.

Используемый эндоскоп снабжен видеокамерой и источником освещения, что позволяет врачу визуально оценить состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока, а также выявить патологические изменения в его стенке (воспалительные процессы, рост доброкачественных и злокачественных опухолей и т.д.).

Дополнительное преимущество данного метода – возможность одновременного проведения эндоскопического вмешательства, направленного на удаление камней из протока, расширение областей со стенозом механически или с помощью стентов и пр.

После окончания процедуры эндоскоп извлекается, а контрастное вещество выходит самостоятельно вместе с калом. В течение нескольких часов после выполнения ЭРПХГ рекомендуется следить за больным, контролируя его жизненоважные параметры.

Показания к проведению ЭРПХГ

Как и у любого диагностического метода, у ЭРПХГ существуют определенные показания и противопоказания к использованию процедуры. К показаниям относят:

• Повышение уровня билирубина в крови и возникновение желтухи (желтушность кожных покровов и склер) без установленной причины.

Иктеричность кожи

• Лабораторные и клинические данные, свидетельствующие о непроходимости желчных протоков или их хроническом заболевании.
• Уточнение локализации и хода желчевыводящих путей перед проведением хирургических операций.
• Подозрения на опухолевый рост в головке поджелудочной железе или других рядом расположенных органов со сдавлением желчного протока.

К противопоказаниям к проведению холангиопанкреатографии относят: острый панкреатит или холецистит (однако, в последнее время процедура с успехом применяется и при них), плохая переносимость лекарственных средств, используемых для подготовки пациента к процедуре и ряд относительных противопоказаний.

При наличии у пациента показаний к проведению РПХГ и отсутствия противопоказаний, процедура осуществляется в условиях медицинского учреждения.

Подготовка к проведению обследования

Правильная подготовка к проведению исследования позволяет значительно увеличить эффективность обследования и снизить риск развития его осложнений. В рамках подготовки пациенту рекомендуют отказаться от приема пищи за 10-12 часов до проведения процедуры. Это необходимо для опорожнения двенадцатиперстной кишки и расслабления желчного пузыря и желчевыводящих потоков.

ЭРПХГ проводят натощак

Важно выяснить предшествующий опыт проведения подобных эндоскопических исследований и выявить возможную непереносимость анестетических и рентгенографических лекарственных средств.

Процедура проводится в условиях лечебного учреждения. Вечером перед исследованием и непосредственно перед ним пациенту дают седативные средства, позволяющие успокоить центральную нервную систему и расслабить мышечные сфинктеры в пищеварительном тракте. Также рекомендуется проводить анестезию слизистой оболочки глотки для борьбы со рвотным рефлексом и снижения уровня дискомфорта пациента.

Во время исследования больной помещается на левый бок, а левая рука размещается у него за спиной. После того, как эндоскоп будет заведен в двенадцатиперстную кишку, пациента переворачивают на живот, так как в этом положении наиболее легко катетеризировать общий желчный проток. Средняя продолжительность исследования 20-30 минут в зависимости от задач, стоящих перед врачом.

Соблюдение указанных рекомендаций показано при любом применении этих методов обследования.

Преимущества и недостатки методики

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография имеет как плюсы, так и минусы

Эндоскопическое исследование желчевыводящих путей имеет ряд определенных преимуществ, выделяющих его из аналогичных диагностических процедур:

• Высокая диагностическая значимость, связанная с визуальным контролем лечащего врача за ходом проведения процедуры, с возможностью выявления даже незначительных изменений в желчевыводящих путях в виде стеноза, воспалительных процессов и пр.
• Возможность одновременного выполнения оперативных вмешательств через эндоскоп в виде удаления камней, установки стентов для восстановления проходимости протоков при  их стенозе и т.д.
• При использовании компьютерной томографии возможно получение объемных изображений состояния желчевыводящей системы, облегчающих выявление стенозов, опухолевых и других объемных процессов.

Как и любые методы диагностики, они имеют свои преимущества и недостатки, способные определять возможность применения процедуры у конкретного больного.

Схема проведения ЭРПХГ

Однако у подобного метода исследования имеется и ряд недостатков, препятствующих его широкому использованию:

• Возможность травматизации желчевыводящих путей с риском развития в них воспалительного процесса и других осложнений.
• Необходимость использования рентгеноконтрастных веществ, которые могут вызывать у некоторых людей аллергические реакции.

Правильная техника выполнения процедуры и тщательная подготовка пациента, позволяют справиться с недостатками данных видов диагностики.

Возможные осложнения

Несоблюдение протокола исследования или особенности организма больного могут привести к развитию осложнений процедуры, наиболее частыми из которых являются:

1. Острый панкреатит, возникающий в результате негативного воздействия рентгеноконтрастного вещества на протоки и ткань поджелудочной железы. В этом случае происходит активация ферментов и разрушение органа.
2. Гнойно-воспалительные процессы, такие как холангит, могут возникнуть в результате прямого механического или химического повреждения желчевыводящих путей.
3. Кровотечение из желчевыводящих путей или стенки двенадцатиперстной кишки, возникают, как правило, при попытках продвинуть эндоскоп силой при наличии стенозов или других препятствий. Это одно из наиболее редких осложнений.

В связи с возможностью развития достаточно тяжелых осложнений, необходимо тщательно следить за техникой проведения процедуры, надлежаще обрабатывать эндоскоп и другие инструменты и избегать чрезмерного приложения механической силы.

Использование эндоскопической ретропанкреатохолангиографии позволило вывести диагностику заболеваний желчевыводящих путей на новый качественный уровень, сочетая как визуальный осмотр, так и возможность проведения малых хирургических операций. ЭРПХГ и РПХГ проводятся во многих диагностических и лечебных медицинских центрах. Метод успешно конкурирует с ультразвуковыми методами и другими способами визуализации желчевыводящих путей. Применение данной процедуры с учетом установленных показаний и противопоказаний, позволяет избежать развития ранних и отдаленных осложнений.

ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография)

ЭРПХГ – это рентген-эндоскопическое исследование органов панкреатобилиарной зоны (двенадцатиперстная кишка, дуоденальные сосочки, желчные протоки , панкреатический проток).

Суть метода заключается в визуальном осмотре просвета двенадцатиперстной кишки, дуоденального сосочка, при необходимости взятие микро образцов слизистой (биопсия) для лабораторного исследования, а так же получении рентгеновских снимков строения панкреатобилиарной протоковой системы. Это достигается введением в двенадцатиперстную кишку эзофагогастродуоденоскопа, по рабочему каналу которого проводится канюля в просвет желчных и\или панкреатического протоков через дуоденальный сосочек, заполнением их рентгенконтрастным веществом с последующим рентгеновским просвечиванием. Это совместный эндоскопический и рентгенологические метод исследования. Эзофагастродуоденоскоп – это специальный аппарат, представляющий собой гибкий, изящный, длинный зонд со встроенным фиброоптическим волокном или видеочипом, позволяющим передавать изображение изнутри Вашего организма на монитор. 

По рабочему каналу эзофагогастродуоденоскопа проводятся специальные инструменты (канюли – для введения растворов, щипцы, корзинки – для извлечения камней, ножи-папиллотомы – для рассечения тканей и сужений и т.д.).

Информация о состоянии Вашего здоровья, получаемая с помощью эзофагогастродуоденоскопии, является уникальной и позволит, поставив точный диагноз, выбрать адекватный метод лечения.

Эзофагогастродуоденоскоп проводится внутрь пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, повторяя их изгибы. Это безболезненное исследование, но возможно возникновение рвотных движений и Вы можете испытывать дискомфорт.

В зависимости от выявленной патологии могут производиться различные вмешательства или их сочетания на органах панкреатобилиарной зоны:

• ЭРПХГ (ретроградная холангиопанкреатография) – введение рентгенконтраста в протоковую систему и просвечивание; 
• ЭПТ (эндоскопическая папилосфинктеротомия) – рассечение дуоденального сосочка и проксимальных отделов протоков;
• ЭПД (эндоскопическая паппилосфинктеродилятация) – растягивание дуоденального сосочка и проксимальных отделов протоков;
• ЛИТОТРИПСИЯ И ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ – разрушение и извлечение камней из протоков;
• СТЕНТИРОВАНИЕ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ протоков – введение специальных трубочек (стентов, протезов) для обеспечения адекватного оттока желчи и\или панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки.

Этому виду совместного эндоскопического вмешательства и рентгенологического исследования уже несколько десятилетий, методика и техника проведения достаточно изучена, врачами накоплен опыт успешной работы, однако, в очень малом количестве случаев вмешательства могут быть выполнены не полностью или с осложнениями. Очень много зависит от анатомического строения Ваших органов, наличия дивертикулов, перенесенных ранее заболеваний, сужений, изменений со стороны прилегающих органов, повышенного тонуса стенки кишки, уровня Вашей болевой и эмоциональной чувствительности. Иногда эти изменения становятся непреодолимыми для выполнения эндоскопического вмешательства и обнаружить их возможно только во время самого вмешательства. Осложнением этого вмешательства (представлены в таблице ниже) является обострение панкреатита. В обязательном порядке мы проводим мероприятия направленные на профилактику осложнений. Мы располагаем всем (опыт, умения, знания, оборудование, лекарства, сплоченная команда профессионалов хирургов и анестезиологов) для и исправления и минимизации последствий осложнения.

Рентген-эндоскопический метод исследования – точный и достоверный вид диагностики и малоинвазивный вид лечения многих заболеваний панкреатобилиарной зоны, позволяющий избежать полостной операции. Поэтому риск возникновения осложнений у этого метода гораздо ниже, и переносимость пациентами легче с быстрым восстановлением.

Риск, последствия и осложнения РХПГ
Эффективность	Неудачи	Осложнения
Канюляция БДС 95-98%	Безуспешная канюляция и контрастирование 16-22%	Панкреатит, панкреонекроз, холангит, травма 0,6-2,6%
Контрастирование желчных протоков 65-86%	Анатомические изменения 9%	Летальность 0,1-0,2%
Контрастирование панкреатического протока 80,9-98%	Невозможность выведения БДС в удобную позицию 3,5%
Обеих протоковых систем 35-46%	Недостаточная подготовка больных 4,5%
	Недостаточная релаксация 12п.к
Риск, последствия и осложнения ЭПТ
Эффективность	Неудачи	Осложнения
Методом лечения 75-86%	5-12%	6-10% (6-18% при открытой ТДПТ)
	Невозможность канюляции БДС, недостаточный неправильный разрез	Вклинение камня с развитием желтухи и холангита 3-5%
	Анатомические изменения – дивертикул	Ретродуоденальная перфорация 0,5-1,2%
		Кровотечения 1-6%
		Панкреатит, панкреонекроз, летальность при этих осложнениях 13%
		Летальность 1-4% (2,5-4,7% при открытых операциях)
Риск, последствия и осложнения литотрипсии
Эффективность	Неудачи	Осложнения
80-90%	3-11%	Кровотечения, травма, перфорации (1-5%), обрыв тросиков (3-10%), острая блокада с развитием желтухи, холангита, панкреатита
	Невозможность введения литотриптора в проток	Невозможность снять корзину с камня внутри протока, конверсия на лапаротомию
	Корзину не удается провести за камень и захватить
	Камень не разрушается из-за высокой плотности

 

МР, эндоскопическая, ретроградная, показания, проведение обследования

Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

• Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
• Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
• Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и контрастного вещества. Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длится 30-40 минут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Кишечная инфекция

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) | Москва

Клиника «Семейная» начала применять новый, высокоинформативный метод для диагностики желтухи и других заболеваний органов панкреатобилиарной зоны — эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ)

Этот метод объединяет рентгенологический и эндоскопический способы диагностики, т.е. постановку диагноза посредством получения рентгеновских снимков и визуального осмотра органов через естественные пути. ЭРПХГ позволяет более детально исследовать жёлчные протоки и протоки поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и дуоденальные сосочки.  С ее помощью можно обнаружить такие причины желтухи, как холедохолитиаз, рак холедоха или поджелудочной железы, папиллостеноз, аденому дуоденального сосочка и другие.

Как проходит исследование

Во время процедуры специалист вводит в двенадцатиперстную кишку дуоденоскоп – гибкое, длинное устройство с боковой оптикой, которое легко повторяет изгибы любого органа. Через него в просвет желчных и панкреатических протоков через дуоденальный сосочек проводится канюля, заполняющая эти органы рентгенконтрастным веществом. Это позволяет сделать рентгеновские снимки строения панкреатобилиарной протоковой системы, а камера дуоденоскопа передает изображения органов на монитор.

При необходимости специалист также может взять биопсию слизистой

В результате лечащий врач получает уникальную и максимально точную информацию о проблемах здоровья пациента.

Поскольку ЭРПХГ включает множество сложных манипуляций, эта операция проводится только самыми опытными специалистами. Ее продолжительность зависит от конкретного пациента, его психологического состояния, наличия хронических заболеваний, анатомических особенностей и т.д. В среднем ЭРПХГ занимает от 10 минут до полутора часов.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография применяется чаще в тех случаях, когда невозможно поставить диагноз, не проникая внутрь организма (неинвазивными способами).  Это безболезненная процедура, хотя и может вызывать дискомфорт и даже рвотные позывы у обследуемого. Поэтому она хорошо переносится пациентами разных возрастов и групп здоровья и разрешена пожилым людям. 

Запись на прием к врачу гатроэнтерологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области панкреато-билиарных заболеваний в клинике «Семейная».

 

Чтобы уточнить цены на прием врача гастроэнтерологу или другие вопросы пройдите по ссылке ниже 

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Что это такое? Показания, отзывы

В настоящее время все чаще диагностируются заболевания поджелудочной железы и печени. Наиболее сильно это распространено у мужчин от 25 до 45 лет. Данные патологии могут осложняться несвоевременным обращением к врачу. Это связано с тем, что на первых этапах своего развития заболевание зачастую не имеет выраженной симптоматики. В связи с этим при появлении определенных признаков рекомендуется пройти обследование, включающее в себя ряд методов. Одним из них является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Что это такое и как данная процедура проводится, рассмотрим в статье.

Определение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — что это такое? Данная процедура является комбинированным обследованием, включающим как эндоскопическое, так и рентгенологическое исследование поджелудочной железы и желчевыводящих путей. ЭРХПГ на сегодняшний день считается одной из наиболее точных диагностических мер. Обследование проводится в условиях стационара, в специально оборудованном для этого рентгенкабинете.

Но стоит помнить, что данный метод, по отзывам специалистов, считается весьма травмоопасным и может приводить к серьезным осложнениям. В связи с этим эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не проводится с профилактической целью.

Показания к процедуре

ЭРХПГ является технически сложным обследованием с вероятностью возникновения осложнений. В связи с этим врач принимает решение о назначении данной процедуры только в определенных случаях, например при подозрении на серьезные заболевания, которые связаны с непроходимостью желчевыводящих и панкреатических протоков.

Показаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются следующие патологические состояния:

• Хронический панкреатит.
• Механическая желтуха. Причиной этому может стать любое механическое повреждение желчевыводящих путей (опухоль, сдавливание).
• Подозрения на опухолевые процессы желчных протоков и желчного пузыря.
• Панкреатические свищи.
• Подозрения на появление камней в протоках.
• Увеличение поджелудочной железы и неоднородность ее структуры.
• Воспаления желчных протоков.
• Подозрение на злокачественное образование поджелудочной железы.
• Подозрение на наличие фистулы желчных протоков. Фистула — это отверстие патологического характера в стенке органа, которое может возникнуть по причине травмы или недолеченного воспалительного процесса. Желчь в этом случае имеет возможность через фистулу выделяться в окружающие ткани и органы, вызывая опасные осложнения.

Лечебные показания

В некоторых случаях эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатграфия может использоваться и в лечебных целях:

1. Для удаления камней из желчевыводящих путей.
2. Для стентирования желчного протока.
3. Для проведения сфинктеротомии (создание небольшого разреза в общем желчном протоке, необходимого для оттока желчи и выхода небольших камней).
4. Для проведения папиллосфинктеротомия. Данная процедура проводится в том случае, если камни в желчевыводящих путях достаточно большие и не могут самостоятельно выйти в кишечник через дуоденальный сосочек. Во время холангиопанкреатографии производится разрез одной из стенок дуоденального сосочка, что позволяет камням беспроблемно удалиться.

Противопоказания к процедуре

Так как ЭРХПГ относится к обследованиям, при которых могут возникнуть опасные осложнения, существует ряд противопоказаний к проведению данной процедуры. К ним относятся следующие состояния:

• острый панкреатит;
• острый вирусный гепатит;
• беременность;
• острый холагнит;
• стеноз двенадцатиперстной кишки и пищевода;
• инсулинотерапия;
• новообразования поджелудочной железы;
• стенозирующий дуоденальный папиллит;
• прием антитромбических лекарственных средств;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• аллергия на рентгенконтрастное вещество.

Анализы перед процедурой

В связи с тем что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это сложное и довольно ответственное обследование, для минимизации осложнений и дискомфортных состояний необходимо провести тщательную подготовку. Она выполняется в условиях стационара и включает в себя следующее:

1. Клинический анализ мочи и крови.
2. Биохимическое исследование крови.
3. Флюорографию.
4. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
5. Электрокардиограмму.
6. Иногда может потребоваться МРТ.

Подготовительные действия

Пациент также должен соблюдать следующие правила:

• В день обследования не есть и не пить воду. Последний прием пищи должен быть не позднее 19 часов предыдущего дня.
• Не курить в течение суток до процедуры, так как во время курения в дыхательных путях образуется немалое количество слизи, которая может спровоцировать спазм.
• За 4-5 дней до обследования не употреблять алкоголь.
• Накануне ЭРХПГ необходимо сделать очистительную клизму.
• Пациент обязан предупредить врача об употреблении лекарственных препаратов, после чего потребуется их временная отмена или коррекция дозировки.

Лекарственные средства, которые применяются в период подготовки к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, — это препараты из следующего списка:

• «Атропин»;
• «Димедрол»;
• «Метацин»;
• «Промедол»;
• «Но-Шпа»;
• «Бускопан»;
• Седативные препараты, которые рекомендуется принимать за несколько дней до обследования (например, «Ново-Пассит»).

Вышеперечисленные средства вводят внутримышечно. Они способствуют уменьшению слюноотделения, уменьшают сократительную способность мышц желудочно-кишечного тракта и болезненные ощущения.

Важно помнить, что все лекарственные препараты должны применяться только после назначения врача. Самолечение может усугубить ситуацию.

Техника проведения процедуры

Многих интересует вопрос о том, как проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Рассмотрим метод проведения обследования более подробно:

1. После выполнения подготовительных мероприятий пациента укладывают на левый бок.
2. В большинстве случаев применяется местная анестезия с помощью «Лидокаина» — им смазывают горло для уменьшения болезненных и дискомфортных ощущений во время введения эндоскопа. Многие думают, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это процедура, которая выполняется под общим наркозом, но на самом деле это не так. Глубокий наркоз применяется лишь в тех случаях, когда предполагаются очень болезненные и сложные манипуляции.
3. В ротовую полость вставляют загубник.
4. Пациента просят сделать глубокий вдох и через рот вводят эндоскоп, ведя к желудку, а затем и к двенадцатиперстной кишке. Продвигая прибор, специалист проводит осмотр слизистой.
5. Дойдя до двенадцатиперстной кишки, врач запускает в ее полость воздух, который раздувает стенки органа для более доступного исследования.
6. Найдя дуоденальный сосочек, врач вставляет в него специальный катетер, сквозь который в панкреатические и желчевыводящие пути вводится контрастное вещество.
7. После заполнения веществом всех протоков производятся рентгеновские снимки, которые выводятся на монитор, а иногда и распечатываются.
8. Если необходимо провести лечебные манипуляции для определения опухоли, через эндоскоп вводится инструмент для взятия материала для биопсии. Также во время обследования возможно проведение процедуры для устранения патологий дуоденального сосочка.
9. Врач обязательно осматривает стенки исследуемого органа на наличие активного кровотечения.
10. Проводится профилактика возможных осложнений.
11. После проведения всех манипуляций эндоскоп извлекается, а пациент переводится в палату, где некоторое время наблюдается специалистами.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это процедура, которая в среднем длится около часа.

Послеоперационные рекомендации

Следует отметить, что после обследования, по отзывам пациентов, в течение нескольких дней наблюдаются болезненные ощущения в горле. Помочь в их устранении смогут леденцы от болей в горле.

Некоторое время после процедуры необходимо соблюдать диету № 5, которая исключает жареную, соленую, копченую пищу. Запрещено употребление алкоголя. Пища должна быть кашицеобразной и комфортной температуры. Длительность диеты определит лечащий врач.

Возможные осложнения

Иногда во время обследования или же после него могут возникнуть различные осложнения. Это связано с тем, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это инвазивная процедура. Наиболее распространенными опасными последствиями являются:

• Панкреатит. Это наиболее частое осложнение, которое характеризуется усилением болезненных ощущений в животе и повышением уровня амилазы в крови. В этом случае необходимо остаться в стационаре на несколько дней до устранения данного последствия.
• Повреждение стенок желчевыводящих путей или кишечника. Это может произойти по неосторожности врача во время проведения процедуры или при повреждении стенки камнем, который врач пытается удалить. При сильном дефекте желчь может скапливаться в окружающих тканях, что вызовет еще более серьезные осложнения. В этом случае требуется ушивание поврежденного участка.
• Аллергические реакции на введенное контрастное вещество или анестетик. Пациент чувствует головную боль, нехватку воздуха, головокружение, отек слизистых и другое.
• Холангит. Воспалительное поражение желчевыводящих путей. Может возникнуть по причине повреждения слизистой во время процедуры, а также при занесении инфекции при обследовании.
• Гнойные осложнения.
• Кровотечения.

Кроме вышеперечисленных осложнений могут возникнуть и другие неприятные последствия при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии — это ощущение комка в горле, тяжесть в желудке, метеоризм, царапины глотки, конъюнктивит и другие.

При появлении устойчивого повышения температуры, рвоты с кровью, приступообразных болей в животе, а также горлового кровотечения необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Промедление в этом случае может стоить человеку жизни.

Отзывы пациентов

Пациенты при назначении обследования интересуются информацией о эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Что это такое и каких последствий стоит ожидать, должен знать каждый больной. Многие, узнав про принцип проведения процедуры, пугаются и пытаются отказаться от данного обследования. Но ЭРХПГ является очень важным исследованием при некоторых заболеваниях, пренебрегать ею нельзя.

Мнения пациентов после проведенной процедуры достаточно противоречивы, но в подавляющем большинстве случаев отзывы об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) подтверждают ее несомненную пользу.

Заключение

ЭРХПГ является информативным обследованием, но способным приводить к осложнениям. Поэтому очень важно выполнять все рекомендации врача для уменьшения риска их возникновения. При соблюдении подготовительных мер процедура не приведет к развитию опасных последствий.