Отдышка от чего: причины и симптомы. Новые методы эффективного лечения

Содержание

Как нужно лечить одышку — Дорожная клиническая больница на ст. Горький

Одышкой называется состояние, которое периодически повторяется. В первое время человек, страдающий от нее, нередко не обращает на это внимания. Особенно часто это происходит в ситуации, когда подобное состояние вызывается повышенными физическими нагрузками. В этом случае многие уверены в том, что затрудненное дыхание должно быть обязательно.

Объясняется это тем, что большинство людей полагает, что при серьезных физических нагрузках одышка появляется всегда и это нормально, особенно когда она быстро проходит. Несмотря на это врачи говорят, что такое состояние далеко не всегда безобидно и может явиться симптомом наличия некоторых серьезных заболеваний. По этой причине, если кто-либо начинает задыхаться при ходьбе или сравнительно небольших нагрузках, ему лучше всего посоветоваться со специалистом.

Как можно понять, что у человека одышка

Характеризуется одышка тем, что у больного нарушается частота, ритм и глубина дыхания. У него появляется ощущение нехватки кислорода. При этом состоянии, как правило, происходит восстановление недостатка воздуха в организме.

Причины одышки и нехватки воздуха часто кроются в повышенных физических нагрузках. Помимо этого, такое состояние может свидетельствовать о наличии у пациента серьезной болезни. Специалисты делят одышки на несколько видов. Особое беспокойство должна вызывать грудная, появляющаяся внезапно. Происходит ее быстрое нарастание, человек чувствует удушье. В самых серьезных ситуациях может появиться угроза асфиксии.

Следует забеспокоиться, если затрудненное дыхание наблюдается после принятия пищи или когда человек находится в состоянии покоя. Оно может стать одним из проявлений многих болезней. Нередко такое состояние появляется у будущих мам, особенно на поздних сроках. Встречается оно у людей, имеющих сердечные, легочные болезни. Нередко одышка сопровождает заболевания нервной системы, грудной остеохондроз и т.д.

Виды заболевания и его причины

Симптомы одышки бывают различными. Все зависит от того, какой конкретно причиной она вызвана. К примеру, проблемы центра дыхания приводят к патологии центрального типа. Чаще всего появляется вследствие поражения центральной нервной системы. Помимо этого, подобный вид может появиться из-за принятия нейротропных ядов. От других она отличается тем, что наблюдается дыхательная недостаточность. Есть и другие виды:

Легочная. Встречается у людей, к которых наблюдаются различные болезни бронхов, легких. Отмечается она и при легочной недостаточности. Существует два типа: экспираторная одышка и инспираторная.

Первая наблюдается у больных бронхиальной астмой. Основным симптомом считается долгий и затрудненный выдох. Причина этого явления в том, что выведение углекислоты нарушено, ведь при такой патологии происходит сужение мелких бронхов. Таким образом, чтобы сделать выдох, пациент должен значительно напрягать мышцы дыхания.

Чтобы сделать это, приходиться тратить большую часть кислорода, полученного при вдохе. Из-за этого экспираторная одышка характеризуется выдохом длиннее обычного.

Инспираторная встречается в ситуации, когда у больного имеется пневмоторакс клапана, различных повреждениях диафрагмы, фиброзы. Помимо того, этот вид наблюдается у пациентов с лимфогенным карцономатозе легких. Характерной особенностью данного типа легочной одышки считается затрудненный вдох. Это происходит из-за того, что ткань легких становится неэластичной. Еще один вариант возникновения этого типа недуга — объем грудной клетки становится меньше.

Легочный вид затрудненного дыхания нередко образуется вследствие непроходимости бронхов. Причиной подобной проблемы становится отеки бронхов. Происходит закупоривание этот органа мокротой. Для устранения проблемы необходимо определить ее причину и проводить ее правильную терапию.

Сердечная. Подобное явление возникает у людей из-за сердечной недостаточности левого желудочка. Это приводит к недостаточной циркуляции крови, ее застаиванию в легких. Спровоцировать ее может и небольшой сердечный выброс, в результате мозг не получает достаточного питания. По этой причине одышка сердечная имеет механизм развития болезни, похожий на центральную. Если пациент сильно нагружен физически, то при наличии сердечной недостаточности проявления затрудненного дыхания становятся сильнее. В таком случае нередко человеку становится трудно дышать ночью, во сне.

Принимая во внимание то, что данные виды одышки появляются в результате действия нескольких механизмов, специалист назначает комплекс лекарственных средств. Главное лекарство при подобном заболевании — мочегонные препараты. Используется настой наперстянки и т.д. Если ситуация сложная, необходимо вмешательство специалиста. Если человеку становится очень трудно дышать, непременно следует пригласить врача на дом. Перед его приходом необходимо оказать первую помощь. Нужно, чтобы больной находился в положении полусидя. Помимо этого, следует предложить ему седативные средства, которые желательно постоянно держать в доме. Обычно человек сам в состоянии установить, превышение какого уровня физической нагрузки может привести к приступу.

Гематогенная. Появляется в случае, если в крови пациента оказываются токсические вещества. Подобный вид недуга наблюдается при каком-либо отравлении, сахарном диабете. Появляется он и при печеночной недостаточности.

Одышка может появиться в результате воспаления легких. Кислорода в этой ситуации не хватает из-за того, что снижается объем легочной ткани, которая продолжает нормально работать. К тому же понижается уровень дыхательного рефлекса. Затрудненное дыхание при воспалении легких наблюдается также из-за действия токсических продуктов, поступающих в кровь. При повышении физической активности у пациента с воспалением легких появляются сильно выраженные признаки одышки. В подобной ситуации большое значение имеет правильная постановка диагноза. Главное, чтобы все было проведено вовремя. Если не сделать этого своевременно и лечиться исключительно народными средства, можно получить достаточно серьезные проблемы.

Особенно внимательными следует быть к людям преклонного возраста. Необходимо определить откуда у них одышка, причины ее появления, ведь, к примеру, при воспалении легких она может явиться признаком наличия этого заболевания. Нередко сердечный и легочный вид имеют одинаковые проявления, поэтому большое значение имеет правильная диагностика и назначение оптимальной терапии.

Церебральная. Формируется в результате раздражения центра дыхания. Подобный вид одышки нередко появляется из-за поражения головного мозга или нарушения функционирования нервной системы.

Бронхиальная. Такая одышка бывает следствием воспаления слизистой легких. Если симптом появляется у детей, это может говорить о наличии острой формы болезни. Отличительные особенности — нехватка кислорода в легких. Даже при небольшой физической активности ребенок начинает кашлять и дыхание при этом у него затруднено.

Серьезная одышка у совсем малышей — главный симптом обструктивного бронхита. Помимо этого, болезнь характеризуется слабостью, нездоровым состоянием. Маленькие дети капризничают, у них пропадает аппетит. Вместе с тем они все время сильно кашляют. Необходимо сразу принимать меры, чтобы болезнь не развилась. Иначе ткани бронхов могут патологически измениться.

Однако, одышка у детей может быть вызвана совершенно другими причинами. Поэтому родители малыша не должны заниматься самолечением и при появлении первых симптомов нужно отвести его к врачу, который обследует ребенка и поставит правильный диагноз. Самое важное — сделать это своевременно, тогда эффект от лечения будет значительно лучше.

Категорически не рекомендуется самим выбирать способы лечения бронхиальной одышки. Если пользоваться только народными рецептами, можно довести заболевание до того, что острая форма бронхита перейдет в хроническую. Результатом может явиться то, что в этом случае состояние станет более выраженным. Следует знать, что после бронхита иммунная система детей значительно ослабляется, поэтому необходимо будет заняться ее укреплением.

Затрудненное дыхание в сочетании с сухим кашлем у взрослых людей также могут говорить о наличии хронического бронхита. По таким признакам можно узнать много курящего человека. Одышка встречается и при простуде и нередко сопровождается высокой температурой.

Наблюдается такое явление и у беременных женщин. Обычно это случается на поздних сроках беременности и происходит потому, что матка увеличивается, в результате чего происходит сдавливание диафрагмы. В первые месяцы одышка у будущих мам бывает редко. Но иногда она появляется еще в первом триместре. Причина тому — гормональная перестройка женского организма.

Помимо того, это может произойти из-за повышенных физических или эмоциональных нагрузок. Если одышка у будущей мамы — разовое явление, беспокоится не следует. В случае, когда она становится постоянной и наблюдается даже тогда, когда женщина находится в состоянии покоя, лучшее решение — обратиться к врачу.

Варианты лечения недуга

Некоторые люди полагают, что одышка является самостоятельной болезнью и не свидетельствует о наличии других, серьезных проблем. То есть, они уверены, что им нужно лишь избавиться от этого неприятного явления, в не лечить основное заболевание. Однако врачи, которым пациенты жалуются на то, что им трудно дышать, говорят, что прежде всего, нужно бороться с причиной, а не со следствием.

Проводить лечение одышки при сердечной недостаточности помогает специалист кардиолог. Если пациенту, страдающему от стенокардии или другого сердечного заболевания, вдруг становится нечем дышать, ему требуется неотложная помощь. Прежде всего, необходимо хорошо проветрить помещение. Желательно, чтобы человек находился в полном покое. Следует убрать все, что может сдавливать его грудную клетку, после чего предоставить больному кислородный пакет. При приступах удушья рекомендуется принимать таблетку нитросорбида. Ее нужно класть под язык. Помимо этого, если есть одышка при сердечной недостаточности, желательно дать пациенту любое мочегонное средство.

Если одышка носит психогенный характер, нужны седативные средства. Так же осуществляется терапия при ВСД. Но, таким образом можно лишь на определенный срок убрать симптом. Если не избавиться от основного заболевания, приступы будут продолжаться.

Если причиной одышки является бронхит, требуется осуществлять комплексную терапию. В нее входит использование медикаментозных препаратов, а также народных средств. Однако, последние следует использовать достаточно осторожно. Рекомендуется делать это тогда, когда трудности с дыханием возникают только временами и являются следствием довольно тяжелых физических нагрузок. В подобной ситуации может помочь регулярный прием настойки пустырника. Хороший результат дает отвар мяты, валерианы.

Главной профилактической мерой считается полный отказ от вредных привычек. Человек, интересующийся, как избавиться от одышки, должен отказаться от курения. Если есть возможность, нужно избегать неблагоприятной экологической обстановки. Следует понимать, что пассивное курение приносит не меньший вред, и часто становится причиной образования одышки.

Рекомендуется сделать свою жизнь максимально активной. Это поможет укрепить иммунную систему. К тому же циркуляция кислорода в легких станет заметно лучше.

Если появилась одышка, лечение должен проводить специалист. Сердечные и легочные болезни нужно лечить своевременно, это избавит человека от больших проблем в будущем.

В «Дорожной клинической больнице», которая располагается в Нижнем Новгороде, примут все необходимые меры, чтобы поправить ваше здоровье.

Почему трудно дышать? 16 возможных причин

Чем может быть опасно затруднение дыхания?

Кратковременная одышка — это приспособление нашего организма, которое не несёт вреда. Другое дело, если дыхание затруднено без видимой причины или сопровождается другими симптомами: болью в груди, нарушением ритма сердца, кашлем на протяжении нескольких минут и более. Это может быть признаком серьезной проблемы и требует немедленного обращения к врачу.

Почему становится трудно дышать?

Временные причины затруднения дыхания

  1. Одышка после физической активности — совершенно нормальное явление. Так тело реагирует на повышенную нагрузку. Дыхание обычно восстанавливается за одну-две минуты.
  2. Эмоциональное напряжение — частая причина нарушения дыхания. Оно становится частым и поверхностным, учащается сердцебиение. Дискомфорт пройдёт сам через некоторое время.
  3. Нахождение в душном помещении или в высокогорье. Из-за духоты или низкого давления человек начинает чаще дышать, чтобы получить нужное количество кислорода.

Заболевания сердца и кровеносной системы, вызывающие нарушения дыхания

Все болезни сердца вызывают одышку по одной причине — гипоксии, или недостатке кислорода. Но они оказывают разное воздействие на организм.

  • Ишемическая болезнь сердца — заболевание, в основе которого лежит конфликт: миокард (сердечная мышца) получает меньше кислорода, чем ей необходимо из-за поражения коронарных артерий (сосуды, питающие миокард).
  • Аритмия — нарушение сердечного ритма. Кровь передвигается по телу или слишком медленно, и не успевает принести кислород к тканям. Или слишком быстро, не успевая увеличить содержание кислорода в сосудах лёгких.
  • Пороки и сердечная недостаточность также приводят к застою крови, её недостаточной циркуляции.

Болезни сердца легко узнать. Помимо одышки пациент ощущает боль в груди, у него отекают и синеют конечности. Эти симптомы ясны врачу и облегчают постановку диагноза.

Читать по теме: Может ли болеть сердце?

Болезни лёгких и дыхательных путей

Любое заболевание, при котором сужается просвет дыхательных путей, приводит к затруднению дыхания.

  1. Инородные тела в носовой полости, глотке, бронхах мешают поступлению воздуха. Дыхание становится частым, громким и менее глубоким, появляется паника. В этой ситуации необходима экстренная помощь.
  2. Пневмо- и гидроторакс — это скопление газа или жидкости в плевре лёгких. Кроме частого дыхания присутствуют и другие симптомы — сухой кашель, частое сердцебиение, слёзы и ощущение панического страха.
  3. Опухоли и кисты могут как сужать просвет дыхательных путей (если находятся в носоглотке), так и нарушать саму работу кислородного обмена (если расположены в лёгких).
  4. Бронхиальная астма — в её приступы происходит резкое сужение просвета бронхов в ответ на аллерген, стресс, недостаток воздуха.
  5. Респираторные заболевания также снижают способность к свободному дыханию.

Читать по теме: Как проверить легкие?

Заболевания нервной системы, нарушающие дыхание

Заболевания нервной системы, во время которых затрудняется дыхание, могут быть связаны с патологиями головного мозга, позвоночника и периферическими нервами.

  1. Поражения мозга: травма, новообразование, инсульт, энцефалит. Они могут привести к затруднению дыхания из-за нарушения работы дыхательного центра. Дыхание контролируется именно мозгом, и проблемы в его работе могут привести к слишком частому или редкому дыханию, а в тяжелых случаях и вовсе к его остановке.
  2. Межрёберная невралгия вызывает сильную боль при движении грудной клетки. Чтобы избежать дискомфорта, больной дышит редко и поверхностно.
  3. Искривлённый позвоночник может давить на нервы и сосуды. А это уже будет вызывать спазмы бронхов, сужение просвета артерий или боль при попытке сделать глубокий вдох.

Сюда же врачи часто относят нарушения дыхания, связанные с неврозами или истериками. Однако они легко снимаются седативными средствами и не свидетельствуют об отдельном заболевании, но нуждаются в консультации невролога и/или психотерапевта.

Иммунолог назвал самый тревожный симптом COVID-19 :: Общество :: РБК

Российский врач, иммунолог-аллерголог Владимир Болибок сообщил, что нужно настороженно относиться к таким симптомам коронавируса, как одышка. Особенно если она наблюдается в сочетании с тахикардией. Об этом сообщает «Лента.ру».

«Если человек без температуры имеет учащенный ритм сердца и одышку, то это говорит о том, что нужно бить тревогу, вызывать врача, делать КТ [компьютерную томографию] легких», — отметил Болибок.

Чтобы определить частоту дыхания, необходимо сесть и спокойно дышать. У здорового человека она должна составлять от 16 до 20 вдохов в минуту. «Если дыхание учащается, это говорит о том, что развивается дыхательная недостаточность», — пояснил врач. При этом он обратил внимание, что если у человека повышается температура, ему труднее дышать.

Эксперты оценили заявление о сроках заразности пациентов с коронавирусом

Ранее в ноябре вирусолог, профессор НИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи Анатолий Альтштейн назвал основные симптомы COVID-19: температура, кашель, боль в горле, потеря обоняния и вкуса. Позднее заместитель директора по клинико-аналитической работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Наталья Пшеничная сообщила, что еще одним признаком болезни может являться заложенность ушей. Она привела данные исследования в Турции, согласно которым из 172 пациентов с коронавирусной инфекцией 31 (18%) пожаловался на заложенность ушей.

Одышка, затрудненное дыхание, уход за трахеостомой — Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера»

Одышка — это неприятное чувство затруднения дыхания, которое нередко сопровождается тревогой. Следует иметь в виду, что одышка — явление субъективное, поэтому она (как и боль) должна оцениваться на основании описания больным своего самочувствия.

У некоторых пациентов с одышкой при физической нагрузке бывают приступы дыхательной паники. Во время этих приступов у больных возникает такое чувство, будто они умирают. При этом страх, вызванный одышкой, а также недостаточная осведомленность об этом состоянии вызывают усиление тревоги, что в свою очередь увеличивает частоту дыхания и, как следствие, усиливает одышку.

Причин возникновения одышки достаточно много: она может быть спровоцирована непосредственно самой опухолью, последствиями онкологического заболевания, осложнениями в результате лечения, сопутствующими заболеваниями, а также комбинацией вышеперечисленных причин. Одышка может быть вызвана как поражением легких, лимфоузлов так и поражением верхних дыхательных путей.

При возникновении одышки следует объяснить пациенту его состояние и ободрить его, чтобы уменьшить чувство страха и тревоги, а также попытаться изменить его образ жизни: составить режим дня так, чтобы после нагрузки всегда следовал отдых, при возможности помогать пациенту по дому, с покупкой продуктов и т.д.

Лечение будет зависеть от причин, вызвавших одышку. Вопрос с приемом лекарственных препаратов, должен решаться в индивидуальном порядке консультацией с врачом, поскольку ряд препаратов, снимающих или уменьшающих одышку, достаточно широк (от бронхорасширяющих препаратов до морфина).

Если причины возникновения такого состояния обратимы, то помочь может присутствие близких, успокаивающая беседа, прохладный сухой воздух, релаксационная терапия, массаж, а также такие виды лечения, как акупунктура (точечный массаж).

Кислород также может быть полезным, если вдыхать его за несколько минут до и через несколько минут после физической нагрузки.

При уходе за больным с одышкой сохраняйте спокойствие и уверенность в себе, не оставляйте пациента одного. Ему необходимо создать максимально комфортную среду — открыть окна или поставить рядом вентилятор, а также предоставить возможность легко подать сигнал тревоги. Следует поощрять пациента делать дыхательные упражнения и обучить его технике релаксации.

Очень важен также правильный уход за полостью рта, особенно если больной дышит через рот. Так как в этом случае пациент ощущает сильную сухость во рту, следует периодически протирать полость рта больного влажным тампоном и наносить на губы тонкий слой вазелина. Если больной может глотать, следует давать ему понемножку пить или сосать лед.
При опухолях в верхних отделах дыхательных путей, нарушающих дыхание, производят трахеостомию (вскрытие трахеи и введение в ее просвет специальной трубки для восстановления дыхания). Уход за трахеостомой заключается в частой смене повязок и тщательном промывании кожи вокруг трахеостомического отверствия хлоргекседином. Повязки нужно менять каждый день или чаще, несколько раз в день, по мере загрязнения.

Если в бронхах и трахее накапливается много слизи и мокроты, то через трахеостому вводят тонкий стерильный катетер портативного отсоса и производят отсасывание (санирование). В этих случаях полезно также создавать отток мокроты, опуская головной конец постели больного.

Если происходит смена трубки, то трахеостомическое отверстие обрабатывается антисептиком (хлоргексидин). Саму трубку при замене можно смазать левомеколем (для лучшего скольжения и для антибактериального действия).

Повязка на трахеостомическое отверстие (прокладка между трубкой и кожей) делают следующим образом. Одну-три марлевых салфетки размером 5х10 см складывают вместе и делаю V-образный поперечный разрез посередине с ее широкой стороны. Глубина разреза – приблизительно половина салфетки. При накладывании повязки трубку проводят через разрез, а повязку располагают под фланцем («крылышками»). На повязку можно положить немного бетадина, чтобы не было входных ворот для инфекции.

Тщательного наблюдения и ухода требуют ослабленные больные с трахеостомой, не умеющие самостоятельно извлечь и прочистить внутреннюю трахеотомическую трубку. При признаках затруднения дыхания и беспокойства больного надо подвести к отверстию трахеотомической трубки кусочек ваты, полоску марли или руку и определить силу струи воздуха при вдохе и выдохе. Если она ослаблена, это означает, что внутренняя трубка засорена слизью или засохшими корками, и ее надо извлечь. Струя воздуха должна сразу же резко усилиться.
Трубку нужно прочистить, хорошо промыть, высушить, смазать левомеколем и вставить. Если после извлечения внутренней трубки струя воздуха не усиливается и больной продолжает испытывать затруднения дыхания, значит препятствие ниже трахеотомической трубки или она выпала из трахеи и находится около нее. В этом случае обратитесь за помощью к специалистам хосписа.

Что такое одышка | ЛРЦ. Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России

Давайте разберёмся: что мы понимает под словом одышка.

Прежде всего — это жалоба с которой обращаются к врачу, то есть это субъективное ощущение человеком нехватки воздуха. Внешне выражаться недостаток воздуха может в учащенном дыхании.

Значит, говорить об одышке можно всегда, когда человек ощущает необходимость в повышенной дыхательной деятельности.

Измерение степени одышки

Итак мы выяснили, что одышка — это субъективное ощущение. Теперь нужно оценить степень ее тяжести по тем же субъективным ощущениям человека. Это необходимо, для того чтобы оценивать изменение состояния человека в ходе лечения не только по объективным признакам. Для такой оценки создано множество опросников и анкет. Одну из них врач может Вам предложить заполнить на приеме.

Механизмы и причины развития одышки.

Как только у человека появляется чувство нехватки воздуха, чаще всего он начинает искать у себя заболевания легких, реже сердца. Однако, причин для развития одышки гораздо больше.

Строго говоря, одышка — это нарушение всего процесса дыхания: поступления кислорода в организм через дыхательные пути, распределение его с током крови по органам и тканям и выведение углекислого газа.

Давайте для удобства разделим все причины развития одышки на 5 основных групп в зависимости от механизма ее развития. Так будет легче разобраться в причинах появления чувства нехватки воздуха.

1 группа: объединяет заболевания, характеризующиеся нарушением переноса кислорода кровью. Это бывает вследствие двух причин: снижение гемоглобина (анемии) и при заболеваниях сердца. При снижении уровня гемоглобина — просто некому переносить кислород (это основная задача гемоглобина) . При заболевании сердца — кровь очень медленно двигается по сосудам и не успевает отдавать организму кислород и забирать углекислый газ.

2 группа: объединяет непосредственно заболевания легких, когда поражается сама легочная ткань, в следствие этого в организм поступает недостаточное количество кислорода. Например, воспаление легких, жидкость в легких, разросшаяся опухоль, эмфизема легких.

3 группа: объединяет заболевания, которые ведут к нарушению поступления воздуха в легкие вследствие нарушения (сужения) просвета бронхов (дыхательных трубочек из которых состоят легкие). Это обструктивные заболевания легких. Этот механизм работает при бронхиальной астме, ХОБЛ, опухолях бронхолегочной системы, увеличении лимфоузлов грудной клетки.

4 группа: объединяет заболевания, приводящие к нарушению механики дыхания, и как следствие к нарушению поступления воздуха в дыхательные пути и легкие. Например, «сжатие» грудной клетки при ожирении, мышечная слабость (миастения), выраженная деформация грудной клетки. При этих заболеваниях дыхательные мышцы не могут эффективно участвовать в дыхании. Они недостаточно расширяют грудную клетку и участвуют во «всасывании» в легкие воздуха, затрудняя полноценный газообмен.

5 группа: это заболевания, приводящие к поражению сосудов легких. При этом вентиляция легочной ткани происходит хорошо. В легкие поступает достаточное количество кислорода, а сосуды по которым обогащенная кислородом кровь, должна течь к различным органам сужены или закрыты, например, тромбами. Это бывает при тромбоэмболии легочной артерии.

Какие исследования может провести врач для уточнения причины одышки

  • Общий клинический анализ крови для исключения снижения гемоглобина (анемии)
  • Рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки (при необходимости с контрастом) для исключения поражения легких и органов грудной клетки
  • ЭКГ и ультразвуковое исследование сердца для исключения сердечно-сосудистой патологии
  • Исследование функции внешнего дыхания с пробой с бронхорасширяющим препаратом. Более подробную информацию о состоянии дыхательной системы можно получить при проведении бодиплетизмографии (исследование легочных объемов) и исследовании диффузионной способности легких (определение проницаемости легочной ткани для кислорода)
  • Определение кислорода в периферической крови (метод пульсоксиметрии)

Одышка у собак. Что делать? Ветклиника г. Серпухов


Одышка у собак — это неспецифический симптом, который характеризуется как увеличением частоты дыхательных движений, так и некоторым затруднением вдоха и выдоха.


Причины одышки у собак


Если у собаки возникла одышка, какие могут быть причины ее появления? Существует множество заболеваний, при которых может возникнуть данный симптом:

  • боль
  • воспаление
  • анемия
  • стресс
  • высокая температура тела
  • интоксикация
  • болезни сердца
  • болезни респираторных органов
  • болезни эндокринной системы
  • пиометра
  • после операции

Важно оценить проявления данного симптома в контексте связи с физическими нагрузками и эмоциональным состоянием животного. В покое одышка у собак всегда должна насторожить владельца животного, потому что данное состояние свидетельствует о истощении компенсаторных возможностей организм животного. Такое бывает при любых тяжелых патологических состояниях.
Если у собаки появилась одышка, рекомендуем обратиться в ветеринарную клинику. При сильной одышке у питомца — это сделать нужно немедленно.
Если симптом одышки у собаки возник после операции, она может быть связана с воздействием препаратов для анестезии, кровопотерей, болью.  В таком случае нужно связаться со своим лечащим врачом и показаться на повторный прием.
Нередко сильная одышка у мелких домашних животных наблюдается в период агонии.
Существует целый ряд кардиологических проблем, которые приводят к возникновению данного симптома у питомцев.


Кардиологические причины одышки у собак
  • Эндокардиоз митрального клапана
  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Дирофиляриоз
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Высокая легочная гипертензия
  • Гиперемия и отек легких
  • Миокардит
  • Перикардит
  • Эндокардит


Если одышка у собаки сопровождается жаждой, это может свидетельствовать о высокой температуре, воспалении и интоксикации, эндокринных нарушениях, развитии сердечной и почечной недостаточности.
Лечение собак с одышкой
При возникновении одышки у собаки, лечение зависит от многих факторов, прежде всего от причины, которая ее обусловила, и от механизма возникновения и развития болезни.
Кардиогенные болезни требуют применения сердечно-сосудистых средств и диуретиков, респираторные — противомикробные и противовоспалительные препараты, пиометра — хирургическое лечение, сахарный диабет — инсулинотерапия, диетотерапия, анемия — средства, которые повышают количество эритроцитов и содержание гемоглобина, паразитарные болезни — антгельминтики, инфекции — антибиотики, иммуноглобулины, иммуностимуляторы, болезни с болевым синдромом — мультимодальная аналгезия и т.д.
Таким образом не существует универсального метода лечения.

Если у собаки возникла одышка и Вы не знаете что делать? Обратитесь за профессиональной помощью в ветеринарный центр «В мире с животными», который расположен по адресу: г. Серпухов, ул. Ворошилова, 133/16. Запишитесь на прием к ветеринарному кардиологу-терапевту, доктору ветеринарных наук, доценту Руденко Андрею Анатольевичу по тел. +7 (4967) 75-34-53 и +7 (916) 245-65-05.

чем опасен этот симптом и на что может указывать

Одышка — это нарушение частоты дыхания и ритма, когда человек испытывает ощущение нехватки воздуха. Нельзя назвать одышку самостоятельным заболеванием. Это симптом, который может указывать на проблемы и патологии дыхательной системы, а также сердечно-сосудистые заболевания. 

В зависимости от того, какая частота дыхательных движений у человека, различают тахипноэ и брадипноэ. Если человек начал чувствовать резкую одышку, которая не зависит от количества физических нагрузок, есть повод обратиться к врачу. Такая острая форма может быть предвестником ишемической болезни сердца, гипертонии, а также тромбоэмболией легочной артерии. Дышать становится тяжелее также в связи с расстройствами нервной системы, поэтому точный диагноз может поставить только специалист после специальных обследований.

Какие ощущения присутствуют во время одышки

На ранней стадии человек может при физических нагрузках испытывать тяжесть в груди. Далее одышка может внезапно проявиться и в состоянии покоя, когда человек по объективным или субъективным причинам ощущает нехватку кислорода. Каждый человек описывает это состояние по-разному, но есть характерные ощущения, присущие всем — усталость, ощущение стеснения в груди, состояние удушья, а также невозможность полностью вдохнуть воздух или выдохнуть.

Почему возникает одышка

  • Нарушена функция переноса кислорода кровью. Это происходит из-за заболеваний сердца и при снижении уровня гемоглобина.
  • Проблемы с легкими. Одышка в этом случае — это не субъективное состояние нехватки кислорода, а вполне объективное, когда легочная ткань повреждена либо появились жидкость или воспаление в легких.
  • Группы заболеваний, которые появились из-за проблем с просветом бронхов. В их число входит бронхиальная астма, опухоли бронхолегочной системы, а также увеличение лимфатических узлов в брюшной клетке.
  • Проблемы механики дыхания, т.е. сжатие грудной клетки из-за лишнего веса, деформация грудной клетки или мышечная слабость. Мышцы, которые участвуют в дыхании, не могут достаточно расширяться, что приводит к тому, что дыхание становится неполным.
  • Поражение сосудов легких. Кислород поступает правильно, но сосуды не могут функционировать в полной степени из-за тромбов.

Медицинские исследования нужны для определения причины одышки?

В первую очередь врач назначит общий анализ крови, чтобы убедиться, что одышка не связана со снижением гемоглобина. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и рентген помогут определить, присутствуют ли поражения легких или органов грудной клетки. Чтобы исключить проблемы с сердцем, врач попросит сделать УЗИ сердца и ЭКГ. После этого необходимо измерить уровень кислорода в периферической крови.

Анафилаксия — симптомы и причины

Обзор

Анафилаксия — тяжелая, потенциально опасная для жизни аллергическая реакция. Это может произойти в течение нескольких секунд или минут после контакта с чем-то, на что у вас аллергия, например, арахисом или укусами пчел.

Анафилаксия заставляет вашу иммунную систему выделять поток химических веществ, которые могут вызвать у вас шок — ваше кровяное давление внезапно падает, а дыхательные пути сужаются, блокируя дыхание.Признаки и симптомы включают учащенный слабый пульс; кожная сыпь; и тошнота и рвота. Общие триггеры включают определенные продукты, некоторые лекарства, яд насекомых и латекс.

Анафилаксия требует инъекции адреналина и последующего посещения отделения неотложной помощи. Если у вас нет адреналина, вам нужно немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. Если сразу не лечить анафилаксию, она может быть фатальной.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Симптомы анафилаксии обычно возникают в течение нескольких минут после воздействия аллергена.Однако иногда это может произойти через полчаса или дольше после воздействия. Признаки и симптомы включают:

  • Кожные реакции, включая крапивницу и зуд, покраснение или бледность кожи
  • Низкое артериальное давление (гипотония)
  • Сужение дыхательных путей и опухший язык или горло, которые могут вызывать хрипы и затруднения дыхания
  • Слабый и учащенный пульс
  • Тошнота, рвота или диарея
  • Головокружение или обморок

Когда обращаться к врачу

Обратитесь за неотложной медицинской помощью , если у вас, вашего ребенка или кого-то еще, с кем вы находитесь, есть тяжелая аллергическая реакция.Не ждите, чтобы увидеть, исчезнут ли симптомы.

Если у человека с приступом есть автоинъектор адреналина, введите его немедленно. Даже если симптомы улучшатся после инъекции, вам все равно нужно обратиться в отделение неотложной помощи, чтобы убедиться, что симптомы не повторяются, даже если ваш аллерген больше не подвергнется воздействию. Эта вторая реакция называется двухфазной анафилаксией.

Запишитесь на прием к врачу , если у вас или вашего ребенка в прошлом был серьезный приступ аллергии или признаки и симптомы анафилаксии.

Диагностика и долгосрочное лечение анафилаксии сложны, поэтому вам, вероятно, потребуется обратиться к врачу, специализирующемуся на аллергии и иммунологии.

Причины

Ваша иммунная система вырабатывает антитела, защищающие от чужеродных веществ. Это хорошо, когда вредно постороннее вещество, например, определенные бактерии или вирусы. Но иммунная система некоторых людей слишком остро реагирует на вещества, которые обычно не вызывают аллергической реакции.

Симптомы аллергии обычно не опасны для жизни, но тяжелая аллергическая реакция может привести к анафилаксии. Даже если у вас или вашего ребенка в прошлом была только легкая анафилактическая реакция, существует риск более серьезной анафилаксии после повторного контакта с веществом, вызывающим аллергию.

Наиболее частыми триггерами анафилаксии у детей являются пищевая аллергия, например, на арахис, древесные орехи, рыбу, моллюски и молоко. Помимо аллергии на арахис, орехи, рыбу и моллюсков, триггеры анафилаксии у взрослых включают:

  • Некоторые лекарства, включая антибиотики, аспирин и другие безрецептурные болеутоляющие средства, а также внутривенный (IV) контраст, используемый в некоторых визуализирующих исследованиях
  • Укусы пчел, жёлтых курток, ос, шершней и огненных муравьев
  • Латекс

Хотя это и нечасто, у некоторых людей анафилаксия развивается в результате аэробных упражнений, таких как бег трусцой, или даже менее интенсивных физических нагрузок, таких как ходьба.Употребление определенных продуктов перед тренировкой или тренировкой в ​​жаркую, холодную или влажную погоду также было связано с анафилаксией у некоторых людей. Поговорите со своим врачом о мерах предосторожности, которые следует соблюдать при выполнении упражнений.

Если вы не знаете, что вызывает приступ аллергии, определенные тесты могут помочь определить аллерген. В некоторых случаях причина анафилаксии никогда не устанавливается (идиопатическая анафилаксия).

Факторы риска

Факторов риска анафилаксии известно не так много, но некоторые факторы, которые могут увеличить ваш риск, включают:

  • Предыдущая анафилаксия. Если у вас однажды была анафилаксия, риск возникновения этой серьезной реакции увеличивается. Последующие реакции могут быть более серьезными, чем первая.
  • Аллергия или астма. Люди с любым из этих состояний подвержены повышенному риску анафилаксии.
  • Некоторые другие условия. К ним относятся болезни сердца и аномальное накопление определенного типа белых кровяных телец (мастоцитоз).

Осложнения

Анафилактическая реакция может быть опасной для жизни — она ​​может остановить ваше дыхание или сердцебиение.

Профилактика

Лучший способ предотвратить анафилаксию — избегать веществ, вызывающих эту тяжелую реакцию. Также:

  • Носите медицинское ожерелье или браслет , чтобы указать, что у вас аллергия на определенные лекарства или другие вещества.
  • Всегда имейте под рукой аптечку с прописанными лекарствами. . Ваш врач может посоветовать вам содержимое. Если у вас есть автоинъектор с адреналином, проверьте срок годности и обязательно пополните рецепт до истечения срока его действия.
  • Обязательно предупредите всех своих врачей о реакции на лекарства, которые у вас были.
  • Если у вас аллергия на жалящих насекомых, будьте осторожны с ними. Носите рубашки и брюки с длинными рукавами; не ходите босиком по траве; избегайте ярких цветов; не используйте духи, одеколоны или ароматические лосьоны; и не пейте из открытых банок содовой на открытом воздухе. Сохраняйте спокойствие, находясь рядом с жалящим насекомым. Отойдите медленно, избегая ударов насекомого.
  • Если у вас пищевая аллергия, внимательно читайте этикетки на всех продуктах, которые вы покупаете и едите.Производственные процессы могут меняться, поэтому важно периодически проверять этикетки на продуктах, которые вы обычно едите.

    Когда едите вне дома, спросите, как готовится каждое блюдо, и выясните, какие ингредиенты оно содержит. Даже небольшое количество пищи, на которую у вас аллергия, может вызвать серьезную реакцию.

Будьте готовы

Даже если вы будете осторожны, в какой-то момент вы, скорее всего, столкнетесь с тем, на что у вас аллергия. К счастью, вы можете быстро и эффективно отреагировать на экстренную аллергическую реакцию, зная признаки и симптомы анафилактической реакции и имея план быстрого лечения этих симптомов.

14 сентября 2019 г.

Одышка или одышка

Одышка — это ощущение одышки. Многие люди с запущенным раком могут столкнуться с этим. Люди с раком на более ранней стадии, у которых есть другие состояния, влияющие на сердце или легкие, такие как сгусток крови, также могут иметь одышку.

Общие симптомы одышки включают:

  • Дискомфортное дыхание

  • Одышка

  • Недостаток воздуха

  • Чувство удушья, стеснения, утопления или удушья

Выявление причины одышки

У человека может быть одышка, даже если фактический уровень кислорода в пределах нормы.Важно понимать, что люди не задыхаются и не умирают от одышки. Но сразу же сообщите своему лечащему врачу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов или они ухудшаются. Снятие побочных эффектов — важная часть лечения и лечения рака. Это называется паллиативной или поддерживающей терапией.

Чтобы узнать больше о ваших симптомах, ваша медицинская бригада:

  • Изучите свою историю болезни

  • Попросите вас описать ваши симптомы и то, что их усугубляет

  • Попросите вас оценить ваши симптомы по шкале

Причины одышки

Одышка может быть вызвана опухолью или другим заболеванием, связанным с раком.Но многие из этих причин можно вылечить. Некоторые частые причины одышки включают:

Одышка у людей с запущенным раком (

обновлено 02/2021, )

Для людей с запущенным раком выявление и лечение одышки является важной частью лечения. На каждом приеме ваш лечащий врач будет оценивать вашу одышку, задавая вам вопросы и ища симптомы. Если вы испытываете одышку, ваш лечащий врач также захочет оценить серьезность симптома.Они зададут вам вопросы, чтобы узнать, как долго это длилось, что вызывает это, что вызывает, а также спросят о любых других симптомах, которые могут быть связаны с этим. Они также увидят, влияет ли одышка на вашу повседневную деятельность и эмоции. Всем больным раком на поздних стадиях и одышкой следует направлять в бригаду паллиативной помощи.

Если у вас есть частая причина одышки (см. «Причины одышки» выше), ваш лечащий врач обсудит с вами варианты лечения с учетом ваших предпочтений и общего состояния здоровья.Если одышку вызывает сам рак, дальнейшее лечение для удаления или уменьшения рака может быть рекомендовано как часть вашего общего плана лечения.

Ваш поставщик медицинских услуг может также порекомендовать стратегии, которые помогут улучшить воздушный поток, например направить вентилятор к щеке или сесть перед вентилятором. Если уровень кислорода в крови низкий, вам может потребоваться дополнительный кислород. Низкий уровень кислорода в крови называется гипоксемией. Практика дыхательных техник, таких как дыхание поджатыми губами и дыхание животом, также называемое диафрагмальным дыханием, может помочь уменьшить одышку.Определенное положение тела также может принести облегчение. Важно иметь план, как управлять эпизодами, когда вы испытываете одышку.

Ваш лечащий врач может порекомендовать дополнительные методы лечения одышки без лекарств, например:

  • Техника дыхания

  • Техники релаксации

  • Стратегии отвлечения

  • Техника осанки

  • Физиотерапия

  • Акупрессура, когда к точкам акупунктуры прикладывают физическое давление

  • Рефлексотерапия, при которой давление на ступни, руки и уши

Иногда облегчить одышку без приема лекарств не удается.Есть разные способы лечения одышки с помощью лекарств, в том числе:

  • Обезболивающие, называемые опиоидами, для облегчения одышки

  • Бензодиазепины короткого действия, один из видов тревожных средств для снятия тревоги, вызванной одышкой

  • Противовоспалительные препараты, называемые кортикостероидами, для лечения воспаления легких или обструкции дыхательных путей

  • Бронходилататоры, также известные как ингаляторы, могут использоваться для облегчения симптомов у некоторых пациентов

Эта информация основана на рекомендациях ASCO «Ведение одышки на поздних стадиях рака.Обратите внимание, что эта ссылка ведет на другой веб-сайт ASCO.

Связанные ресурсы

Когда обращаться к врачу во время лечения рака

Дополнительная информация

Национальный институт рака: одышка при запущенном раке

Как проверить одышку

Как проверить одышку

Одышка во время пандемии COVID-19

Одышка — симптом COVID-19. Во время пандемии важно следить за появлением новой или ухудшающейся одышки или респираторных заболеваний.Немедленно обратитесь к своему врачу, если вы почувствуете какие-либо изменения в своем дыхании, так как это может быть признаком COVID-19.

Что такое одышка?

Одышка — это когда вы чувствуете, что не можете вдохнуть достаточно воздуха, чтобы нормально дышать, или чувствуете, что не можете сделать достаточно глубокий вдох. Одышка может ощущаться как стеснение в груди или желание набрать больше воздуха. Одышка часто возникает после интенсивных упражнений и может быть индикатором вашего уровня физической подготовки.Другие частые причины одышки включают:

  • Большая высота
  • Астма или аллергия
  • Беспокойство или сильная эмоциональная реакция
  • Заложенность носа
  • Экстремальные температуры

Однако одышка также может быть вызвана серьезными заболеваниями, такими как:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • Обострение астмы
  • Сердечный приступ
  • Респираторное заболевание, такое как пневмония
  • Интерстициальные заболевания легких
  • Ожирение

Когда звонить врачу

Одышка обычно не вызывает беспокойства в сочетании с такой распространенной причиной, как физические упражнения или большая высота.При возникновении одышки позвоните своему врачу:

.
  • Боль в груди
  • Обморок
  • Тошнота
  • Частые приступы одышки
  • Начало внезапное и тяжелое
  • Нарушение повседневной деятельности
  • Проблемы с дыханием в положении лежа
  • Высокая температура, озноб и кашель с одышкой

Диагностика

Ваш врач подробно изучит медицинский анамнез и историю случаев одышки во время вашего визита.Сообщайте врачу о каждом случае одышки. Также расскажите, какие триггеры или условия приводят к одышке. Ваш врач может выполнить или заказать другие диагностические тесты, такие как:

  • Прислушиваясь к своему сердцу и легким
  • Анализы крови
  • Рентгеновский снимок
  • КТ
  • Функциональные пробы легких
  • Эхокардиограмма

Самолечение и профилактика

  • Составьте план действий со своим врачом.Если одышка вызвана таким заболеванием, как астма или ХОБЛ, вам следует вместе с врачом разработать план действий по лечению или предотвращению одышки. Это может включать спасательный ингалятор или дыхательные процедуры.

  • Регулярно делайте физические упражнения. Физические упражнения помогают увеличить объем легких и повысить толерантность к физической активности. Регулярные упражнения также могут способствовать похуданию, что улучшает функцию легких.

  • Бросить курить и вейпинг.Курение является основной причиной хронических респираторных заболеваний легких, приводящих к одышке.

  • Узнайте о влиянии высоты. Если вы планируете путешествовать на большой высоте или живете на большой высоте, важно понимать, как это повлияет на ваши легкие. У многих нахождение на большой высоте вызывает одышку.

  • Принимайте лекарства. Если ваш врач прописал лекарства, чтобы свести к минимуму последствия одышки, очень важно принимать эти лекарства в подходящее время.Ваше лекарство не будет таким эффективным или действенным, если не будет приниматься в соответствии с предписаниями.

  • Избегайте загрязняющих веществ, экстремальных температур или других выявленных факторов.

Эта информация была проверена и одобрена Кэрри Хорн, MD (апрель 2020 г.)

Одышка (одышка) | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Эта информация объясняет, как уменьшить одышку.

Иногда вам может быть трудно дышать и вы чувствуете одышку.Это называется одышкой или одышкой. Одышка может быть вызвана:

  • Повреждение легких в результате рака или лечения рака.
  • Сгустки крови в легких (тромбоэмболия легочной артерии).
  • Жидкость вокруг сердца или легких.
  • Инфекция легких (пневмония).
  • Астма или эмфизема.
  • Поражение сердца (застойная сердечная недостаточность).
  • Анемия (низкое количество эритроцитов в организме).

Одышка может быть временной или постоянной, в зависимости от причины.

Вернуться наверх

Облегчение одышки

Лучший способ облегчить одышку — устранить причину. Но это не всегда возможно. Ваш лечащий врач будет работать с вами, чтобы выяснить, как улучшить ваше дыхание. Ниже приведены другие способы облегчить симптомы.

Общие советы

  • Попробуйте использовать небольшой ручной вентилятор, чтобы обдувать лицо воздухом, если вы начинаете чувствовать одышку. Это немедленный способ облегчить одышку.
  • В повседневной деятельности делайте столько активности, сколько можете, не испытывая дискомфорта. Если вы чувствуете одышку, остановитесь и отдохните, пока ваше дыхание не вернется к тому состоянию, в котором вы начали. Затем, если можете, начните упражнение снова.

Кислород

Каждой клетке вашего тела нужен кислород. Если у вас слишком мало кислорода в крови, вы можете почувствовать одышку. Ваш лечащий врач может измерить количество кислорода в вашей крови с помощью небольшого устройства, которое надевается на ваш палец и называется пульсоксиметром.

Если в вашей крови недостаточно кислорода, вдыхание дополнительного кислорода может помочь вам почувствовать себя лучше. Дополнительный кислород можно получить 2 способами:

  • С концентратором. Концентратор — это небольшой аппарат, который забирает кислород из воздуха и передает его вам через тонкую гибкую трубку, которая находится у вас под носом.
  • Через предварительно заполненный переносной кислородный баллон. Танк можно брать с собой куда угодно. Как только в баллоне закончится кислород, его можно будет пополнить. При необходимости, специалисты по респираторным заболеваниям или уходу на дому могут предоставить вам кислород на дому.

Лекарства

Ваш лечащий врач может также прописать лекарства от одышки, в зависимости от причины. Вы можете принимать эти лекарства, вдыхая их, перорально (проглатывая) или внутривенно (через вену).

  • Если у вас астма, эмфизема или хронический бронхит, ваш лечащий врач может назначить небулайзер или ингалятор. Это 2 устройства, которые распределяют лекарства в виде тонкого тумана, которым вы вдыхаете. Медсестра научит вас пользоваться небулайзером или ингалятором.
  • Если в вашем легком образовался тромб, ваш лечащий врач может прописать лекарство для разжижения крови (антикоагулянт). Это лекарство может быть таблеткой или инъекцией (уколом). Ваш лечащий врач назначит анализы крови и объяснит меры предосторожности, которые вы должны соблюдать, когда принимаете эти лекарства.
  • Если у вас пневмония, ваш лечащий врач может назначить для ее лечения антибиотики.
  • Если вокруг сердца или в легких слишком много жидкости, ваш лечащий врач может прописать лекарства, такие как диуретики (водные таблетки) или мочегонные инъекции, чтобы избавиться от жидкости.
  • Пневмонит — это воспаление легких, связанное с лечением. Это еще одна причина одышки, и ваш лечащий врач может назначить кортикостероиды, такие как преднизон (Deltasone ® ) или метилпреднизолон (Medrol ® )
  • .

Другие лекарства, которые могут помочь улучшить дыхание, включают:

  • Обезболивающие короткого действия, такие как опиоиды немедленного высвобождения (сульфат морфина)

Ваш лечащий врач обсудит с вами, какое из этих лекарств лучше всего подходит для вас.

Вернуться наверх

Дыхательные упражнения

Дыхательные упражнения также могут помочь при одышке. Для получения дополнительной информации прочтите Дыхательные упражнения.

Вернуться наверх

Другие способы улучшить дыхание

Иглоукалывание и точечный массаж могут помочь некоторым людям уменьшить одышку. Медсестра / медбрат может направить вас в нашу Службу интегративной медицины для проведения этих процедур.

Если вы принимаете лекарства или используете кислород, продолжайте принимать их вместе с иглоукалыванием. Не прекращайте принимать какие-либо прописанные лекарства, не посоветовавшись предварительно со своим лечащим врачом.

Вернуться наверх

Управление тревогой

Одышка может пугать. Некоторые люди говорят, что начинают беспокоиться, когда им не хватает дыхания. Но из-за беспокойства вам может стать еще труднее дышать.

Дыхательные упражнения помогут расслабиться. Но вы можете узнать о других способах справиться с тревогой. Поговорите со своим врачом о любом беспокойстве, которое у вас есть.Они могут прописать лекарства от тревожности, такие как алпразолам (Xanax ® ) или лоразепам (Ativan ® ), чтобы помочь.

Наша служба интегративной медицины также предлагает программы релаксации, которые могут быть вам полезны.

Вернуться наверх

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть:

  • Одышка, не устраняемая:
    • Использование дополнительного кислорода
    • Прием дыхательных препаратов
    • Делает дыхательные упражнения
Вернуться наверх

4 Одышка | Журнал неотложной медицины

Одышка является основной жалобой примерно на 8% из 999 обращений в службу скорой помощи и является третьим по распространенности типом вызова службы экстренной помощи.Это также может быть важным симптомом у пациентов с широким спектром заболеваний. Поэтому следует делать ссылку на другие соответствующие статьи, особенно на те, которые обсуждают боль в груди. Состояния, рассматриваемые в этой статье, включают астму, хроническую обструктивную болезнь легких, острый отек легких и инфекции грудной клетки. Цели этого документа перечислены во вставке 1.

Вставка 1

Артикульные объекты
  • Рассмотреть причины одышки

  • Для описания признания положительных результатов первичного обследования пациентов и лечения непосредственно угрожающих жизни проблем

  • Для описания выявления и лечения пациентов с отрицательными результатами первичного обследования, требующих немедленной госпитализации

  • Для описания результатов и лечения пациентов с отрицательным результатом первичного обследования, предполагающих отсрочку госпитализации, лечения и направления, или лечения и выписки, может быть уместным

  • Рассмотреть перечень дифференциальных диагнозов.

Распространенными причинами одышки являются астма, хроническая обструктивная болезнь легких и отек легких, но есть много других состояний, которые могут создавать диагностические проблемы (вставка 2).

Вставка 2

Причины одышки

Очень часто

Обычный

  • Пневмония

  • Пневмоторакс

  • Легочная эмболия

  • Плевральный выпот

  • Беременность

Редкий

  • Метаболический ацидоз

  • Отравление аспирином

  • Почечная недостаточность

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Признание

Пациенты с опасным для жизни респираторным заболеванием будут иметь респираторную недостаточность или респираторный дистресс.Пациенты с респираторной недостаточностью все еще могут компенсировать последствия своего заболевания, и срочное лечение может предотвратить их дальнейшее ухудшение. У них есть признаки и симптомы, указывающие на усиление работы дыхания, но данные, указывающие на то, что системные эффекты гипоксии или гиперкапнии будут ограниченными или отсутствовать. И наоборот, пациенты с дыхательной недостаточностью могут иметь ограниченные доказательства увеличения работы дыхания, поскольку они слишком истощены, чтобы компенсировать это. Системные эффекты гипоксии и гиперкапнии будут особенно очевидны в этой группе, и для предотвращения остановки сердца потребуется немедленное лечение.Основные результаты первичного обследования положительных пациентов с одышкой представлены во вставке 3.

Вставка 3

Распознавание пациента с одышкой положительным при первичном обследовании

Повышенная работа дыхания

  • Стридор, связанный с другими ключевыми выводами

  • Использование дополнительных мышц

  • Необходимо сесть прямо

  • Буксир трахейный

  • Межреберный спад

  • Хрип на выдохе, связанный с другими ключевыми находками

  • Прекращение хрипов на выдохе без улучшения состояния

  • Неспособность говорить целыми предложениями

Системные эффекты недостаточного дыхания

  • Частота дыхания <10 или> 29

  • Слабое дыхательное усилие

  • Сниженные, асимметричные или отсутствующие звуки дыхания

  • Насыщение кислородом <92% в воздухе или <95% в кислороде с высокой концентрацией

  • PEFR <33% от нормы

  • Гиперкапния (измерено с помощью монитора CO 2 в конце выдоха)

  • Тахикардия (≥120) или брадикардия (поздняя и зловещая находка)

  • Аритмии

  • Бледность и / или цианоз (особенно центральный цианоз)

  • Холодная липкая кожа

  • Падение артериального давления (позднее и зловещее открытие)

  • Измененное психическое состояние — растерянность, ощущение надвигающейся гибели, боеспособность

  • Падение уровня сознания

  • Истощение (+/- мышечная боль в груди)

Ловушка

Прекращение хрипов у пациента с тяжелой астмой может быть неверно истолковано как улучшение состояния пациента

Наконечник

Цианоз может быть обнаружен у пациентов с повышенной пигментацией кожи при осмотре внутренней части рта и век

Лечение

Если невозможно получить проходимость дыхательных путей, если состояние пациента быстро ухудшается или у него наблюдаются признаки серьезной дыхательной недостаточности (в частности, неспособность поддерживать Spo 2 на уровне 95% при высокой концентрации кислорода), рассмотрите возможность немедленной транспортировки в больницу. больница с соответствующими удобствами.Важные точки лечения для пациентов с положительным результатом первичного обследования перечислены в рамке 4.

Вставка 4

Лечение пациентов с положительным результатом первичного обследования

Лечение перед транспортировкой

  • Обеспечьте безопасность дыхательных путей (у умирающих пациентов может потребоваться быстрая эскалация с помощью ручных методов, простых вспомогательных средств, интубации и крикотироидотомии до фиксации дыхательных путей)

  • Высококонцентрированный кислород через маску без обратного дыхания (учитывайте титрование концентрации до «нормального» Spo 2 1 )

  • Вспомогательная вентиляция легких, если частота дыхания <10 или> 29, титруется до Spo 2

  • Распыленный β 2 агонист при наличии хрипов (например, сальбутамол вначале 5 мг)

  • Распыленный холинолитик при астме или ХОБЛ (например, ипратропия бромид 0.5 мг, можно смешивать с сальбутамолом)

  • В / м адреналин при анафилаксии (см. Шоковую статью)

  • Пневмоторакс декомпрессионно-натяжной

  • Рассмотрите возможность инфаркта миокарда / острого коронарного синдрома: при его наличии рассмотрите возможность применения нитратов, аспирина, морфина и рассмотрите возможность тромболизиса и гепаринизации (см. Статью о боли в груди)

Лечение при транспортировке

В дополнение к вышесказанному, учтите:

  • Другие распыленные β 2 бронходилататоров (максимальная доза сальбутамола отсутствует)

  • Внутривенное введение жидкостей (астма и анафилаксия)

  • Внутривенные или пероральные кортикостероиды (астма и анафилаксия)

  • Антигистаминные препараты (анафилаксия)

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕГАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ В БОЛЬНИЦЕ

Пациенты с отрицательным результатом первичного обследования с результатами, перечисленными в рамке 5, которые не отвечают на догоспитальное лечение, должны будут госпитализировать.

Вставка 5

Диагностические критерии для пациентов с отрицательными результатами первичного обследования, нуждающихся в госпитализации

Результаты (не устраненные первоначальным лечением), свидетельствующие о необходимости госпитализации

  • Шумы на вдохе или выдохе (стридор или хрип), слышимые без использования стетоскопа

  • Не могу говорить целыми предложениями

  • Дыхание ≥25 вдох / мин

  • Пульс ≥110 уд / мин

  • Дополнительный кислород, необходимый для поддержания Spo 2 на уровне 95% или выше (или на «обычном» уровне Spo 2 для пациентов с ХОБЛ)

  • PEFR <50% от нормы

  • Неспособность исключить ИМ или острый коронарный синдром

  • Отсутствие поддержки со стороны лиц, осуществляющих уход за пациентами, которые не могут позаботиться о себе

ВТОРИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Система SOAPC должна использоваться для проведения вторичного обследования (см. Статью 2 этой серии).У пациентов с положительным результатом первичного обследования вторичное обследование может не проводиться на догоспитальном этапе лечения, поскольку основное внимание должно уделяться лечению опасных для жизни проблем. Для пациентов с отрицательным результатом первичного обследования, которым требуется стационарное лечение, может быть проведено вторичное обследование во время транспортировки. В отношении оставшейся группы пациентов может быть проведено вторичное обследование в точке контакта, которое будет способствовать принятию решения о приеме, лечении и направлении или лечении и уходе.

Наконечник

Если пациент не переносит небулайзер, введите 10–25 вдохов агониста β 2 (например, сальбутамола 1.От 0 до 2,5 мг) из собственного ингалятора пациента через спейсер большого объема, который при необходимости может быть импровизирован (рис. 1)

Рисунок 1

Самодельная распорка большого объема с использованием пластиковой бутылки для безалкогольных напитков.

Субъективная оценка

Подтвердите, что основная жалоба — одышка. Помните, что это может быть симптомом состояния, поражающего другие системы, кроме грудной клетки (например, гиповолемия, связанная с кровотечением).Определите, новая ли это проблема или обострение хронического состояния. Спросите, что спровоцировало проблему и что, во всяком случае, вызывает у пациента более или менее одышку. Спросите о сопутствующих симптомах, таких как боль в груди, кашель и выделение мокроты, сердцебиение, лихорадка и недомогание, а также боль или отек в ногах. Пациент использовал ингаляторы или небулайзеры чаще, чем обычно? Обращались ли они в последнее время за другой медицинской помощью?

Узнайте о предыдущих подобных эпизодах.Если такое случалось раньше, узнайте, какое лечение привело к его разрешению. Был ли пациент ранее госпитализирован по поводу этого состояния? Какова их общая предыдущая история болезни? Какие лекарства они принимают в настоящее время и почему? Есть ли в семейном анамнезе респираторные или сердечные заболевания?

Наконец, исследуйте социальные обстоятельства пациента. Есть ли свидетельства пренебрежения собой? Если пациент не в состоянии позаботиться о себе, предоставляется ли адекватная поддержка со стороны семьи, друзей или медицинских и социальных служб? Курит ли пациент? Есть ли свидетельства злоупотребления наркотиками или алкоголем, которые могут сделать пациента восприимчивым к инфекции?

Объективный осмотр

Знаки жизнедеятельности

Показатели жизненно важных функций, которые необходимо регистрировать у пациента с одышкой, перечислены в рамке 6.

Вставка 6

Показатели жизненно важных функций для оценки одышки
  • Частота дыхания и усилие

  • Spo 2

  • Пиковая скорость выдоха (PEFR) (рис.2)

  • Частота пульса

  • Артериальное давление

  • Ориентация и оценка комы Глазго

  • Температура

Рисунок 2

Пиковый расходомер в использовании.

Социальный контекст

В дополнение к клинической оценке важно учитывать способность пациента заботиться о себе и наличие подходящих механизмов поддержки. Если их нет, можно ли их устроить? Может ли пациент выполнять обычные повседневные действия — кормить, умываться и пользоваться туалетом — с поддержкой или без нее? Время суток и день недели также могут повлиять на решение о том, принять или направить пациента, поскольку это может определять, как быстро пациент может быть осмотрен их собственным терапевтом или осмотрен врачом неотложной помощи.

Ловушка

Повторные «практические» попытки измерить максимальное значение PEFR могут усугубить бронхоспазм. Ограничьте измерение лучшим из трех форсированных выдохов

Общий осмотр

Обратите внимание на признаки «нездорового» пациента (см. Вторую статью этой серии). Детальное обследование органов дыхания обязательно для пациентов с одышкой.Однако помните, что инфаркт миокарда, острые коронарные синдромы и застойная сердечная недостаточность также могут вызывать респираторный дистресс, как и эндокринные и неврологические проблемы (например, дыхание Куссмауля и Чейна-Стокса при гипергликемии и повышенном внутричерепном давлении соответственно). Если респираторная проблема не может быть легко идентифицирована как причина симптомов пациента, проведите обследование других систем.

Наконечник

Пожилые пациенты могут иметь множественные патологии, поэтому проведите общее системное обследование

Наконечник

Хотя одышка может быть результатом проблем во многих системах, полезный ключ — отметить, есть ли какое-либо увеличение усилия дыхания.Это неизменно означает, что проблема имеет респираторную основу.

Подробную информацию о респираторном обследовании см. Во вставках 3, 5, 6 и 7 этой статьи и в статье 2 этой серии. Обратите внимание, если у пациента наблюдается чрезмерное выделение мокроты. Какой цвет это? Желтая, зеленая или коричневая мокрота указывает на инфекцию грудной клетки. Белая пенистая мокрота, которая также может иметь розовый оттенок, указывает на отек легких.

Посмотрите на пациента, чтобы определить его цвет и признаки повышенного яремного венозного давления.Дышит ли пациент сжатыми губами или вспомогательными мышцами, что, возможно, свидетельствует о ХОБЛ? Есть ли признаки задержки CO 2 (тремор рук, покраснение лица, падение уровня сознания)? Пальпируйте трахею, чтобы убедиться, что она находится по средней линии. Осмотрите сундук и наблюдайте за расширением сундука. Это одинаково с обеих сторон? Есть ли свидетельства гиперинфляции? Присутствуют ли шрамы после операции? Есть ли доказательства деформации грудной клетки?

Пощупайте грудную клетку, чтобы убедиться в равенстве движений, и проверьте наличие крепитации грудной клетки и хирургической эмфиземы.Есть ли признаки болезненности или боли грудной клетки? Боль позиционная или усиливается при вдохе (как, например, при плеврите)? Почувствуйте тактильный голосовой фремитус (см. Веб-сайт журнала http://www.emjonline.com/supplemental).

Послушайте сундук. Ударьте по передней и задней стенке грудной клетки с двух сторон вверх, посередине и внизу спины. Нота перкуссии нормальная, тупая или гиперрезонансная? Прослушивайте грудную клетку в тех же местах и ​​в подмышечных впадинах, пока пациент делает вдох и выдох через открытый рот.Прислушайтесь к звукам бронхиального дыхания, хрипу или потрескиванию. Прислушайтесь к вокальному резонансу (см. Веб-сайт журнала http://www.emjonline/supplemental) и трению плевры.

Наконечник

Если не известно, тупая или нормальная ударная нота, сравните с результатом перкуссии над печенью (нижние ребра справа). Нота перкуссии будет тусклой, поскольку печень — твердый орган.

Наконечник

Тактильная голосовая дрожь и вокальный резонанс увеличиваются при консолидации и уменьшаются при плевральном выпоте и пневмотораксе.

Если взрослый пациент жалуется на симптомы инфекции дыхательных путей, проведите ЛОР-обследование. Загляните в рот, чтобы проверить воспаление миндалин и глотки, и почувствуйте увеличение лимфатических узлов на шее.

Ловушка

Не пытайтесь исследовать верхние дыхательные пути ребенка с респираторным дистресс-синдромом, связанным со стридором или слюнотечением. Эти данные могут указывать на эпиглоттит, а попытки осмотреть полость рта и горла могут спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей.

У всех пациентов с внезапной одышкой и при отсутствии других симптомов, явно указывающих на респираторную проблему, следует провести обследование сердечно-сосудистой системы (см. Статьи 2 и 3 этой серии).

Соответствующие особенности респираторного обследования кратко изложены во вставке 7.

Вставка 7

Особенности респираторного обследования

Общий

Ощущение (пальпация)

  • Болезненность грудной стенки

  • Тактильный вокал fremitus

  • Ударные ноты

  • Крепит

  • Хирургическая эмфизема

Посмотреть (осмотреть)

  • Цвет кожи

  • Яремное венозное давление

  • Отклонение трахеи

  • Дыхание через сжатые губы

  • Использование дополнительных мышц

  • Тремор рук

  • Симметрия движения грудной стенки

  • Гиперинфляция или фиксированное расширение

  • Шрамы от предыдущей операции

  • Деформация грудной клетки

Слушать (выслушивать)

АНАЛИЗ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)

Диагноз часто бывает простым при наличии типичного анамнеза и результатов.Например, пациент с хрипом и тахипноэ может заявить, что у него астма. Навык заключается в определении степени тяжести состояния. Немногие пациенты умирают в результате неправильного диагноза астмы, но значительное число умирает из-за того, что специалисты или пациенты недооценивают тяжесть эпизода. Дифференциальный диагноз также может быть очень трудным, поскольку классическая ситуация заключается в различении обострения ХОБЛ и кардиогенного отека легких. Это можно упростить, используя оценки b-натурного пептида (BNP).Это недавно стало доступным в качестве теста у близкого пациента и может стать все более распространенным вне больниц.

Астма

В Таблице 1 приведены сведения из анамнеза и обследования пациентов с астмой, которые помогают оценить тяжесть эпизода. Пациенты с тяжелой или опасной для жизни астмой нуждаются в спокойном ободрении (даже если врач паникует изнутри), раннем лечении агонистами β 2 , кислороде и немедленной доставке в больницу.Пациенты с легкими или умеренными эпизодами, которые хорошо реагируют на лечение, могут быть подходящими для домашнего лечения с дальнейшими ингаляционными агонистами β 2 , пероральными кортикостероидами и ранним обзором (таблицы 1 и 2). 2

Стол 1

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

Стол 2

«Персональные лучшие» значения PEFR с диапазонами для оценки тяжести эпизода острой астмы

ХОБЛ

Обострения ХОБЛ встречаются часто.Они могут быть вызваны рядом факторов, но чаще всего встречается вирусная инфекция. Диагностика часто бывает простой, но это оценка серьезности состояния, требующая навыков. Основной дифференциальный диагноз — кардиогенный отек легких (LVF). Пневмоторакс — редкая причина тяжелого внезапного обострения ХОБЛ. Знание нормальной легочной функции пациента очень важно. Некоторые пациенты с ХОБЛ имеют «нормальный» Po 2 , который указывает на тяжелую дыхательную недостаточность у нормального человека.Признаки истощения, неспособности отхаркивать или удержание CO 2 являются основными тревожными признаками, указывающими на тяжелый эпизод.

Кислородная терапия у этих пациентов должна быть титрована в соответствии с SPo 2 (контролируемая кислородная терапия — см. Рекомендации Северо-Западной кислородной группы). 1 Если эпизод не тяжелый и пациент получает адекватную домашнюю поддержку, госпитализации можно избежать (таблица 3). 3

Таблица 3

Дифференциальный диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Острый кардиогенный отек легких

Начало часто бывает внезапным и тяжелым.Пациент старше и обычно имеет в анамнезе ишемическую болезнь сердца, хотя это может быть первым признаком проблем с сердцем. Острый ИМ часто является провоцирующим фактором. Часто наблюдаются сильная одышка, белая пенистая мокрота, тахипноэ и тахикардия. Таких пациентов необходимо доставить в больницу, если возможно, сидя прямо. Немедленное лечение состоит из буккальных нитратов (при условии, что артериальное давление не низкое), кислорода и внутривенных опиоидов (таблица 4).

Стол 4

Дифференциальный диагноз острого отека легких (левожелудочковая недостаточность / LVF)

Пневмония

Лихорадка, недомогание и гнойная мокрота позволяют предположить диагноз пневмонии.Критерии домашнего лечения варьируются от страны к стране (таблица 5). 4

Таблица 5

Дифференциальный диагноз одышки с лихорадкой и недомоганием (пневмония)

УСЛОВИЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ, ЕСЛИ ПОСЕЩЕНИЕ БОЛЬНИЦЫ НЕ СЧИТАЕТСЯ ПОДХОДЯЩИМ

Во вставке 5 перечислены основные результаты, указывающие на необходимость немедленной госпитализации пациентов с отрицательными результатами первичного обследования.В таблице 6 представлены дополнительные результаты вторичного обследования, которые указывают на необходимость госпитализации. При астме или ХОБЛ отсутствие ответа на начальную дозу агониста β 2 (например, сальбутамола в небулайзере) также является показанием для рассмотрения вопроса о госпитализации, как и история предыдущего приступа, близкого к летальному, — независимо от тяжести заболевания. текущий выпуск. Все пациенты с первым эпизодом отека легких или острым обострением хронической проблемы должны быть госпитализированы для дальнейшего обследования и лечения.

Стол 6

Результаты вторичного обследования, свидетельствующие о необходимости госпитализации

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс чаще всего встречается у высоких, худых, подтянутых молодых людей (см. Таблицу 6). Это необычное осложнение астмы и ХОБЛ. Есть несколько более редких причин, но они будут очень необычными в условиях сообщества. При подозрении на пневмоторакс пациента необходимо направить в больницу для рентгенографии и дальнейшего обследования.

Тромбоэмболия легочной артерии

У половины всех пациентов, страдающих тромбоэмболией легочной артерии, это заболевание разовьется во время пребывания в больнице или длительного лечения. Остальные будут иметь неизвестную этиологию или подвержены воздействию известного фактора риска (см. Таблицу 6). При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии пациенту необходимо срочно доставить его в больницу для возможной гепаринизации или тромболизиса. 5

ОБРАБОТКА И УТИЛИЗАЦИЯ (ПЛАН)

Первоначальное внебольничное лечение каждого из четырех ключевых состояний приведено в таблице 7 и вставках с 8 по 10.Вмешательства, рекомендованные в рекомендациях JRCALC для парамедиков, отмечены звездочкой. 6

Таблица 7

Лечение астмы 2

Ловушка

Напряженный пневмоторакс — редкое осложнение астмы. Следите за его признаками и выполните торакоцентез (декомпрессию) иглой, если они есть

Наконечник

Проверить технику ингаляции пациентов, оставшихся дома. 7

Ловушка

Напряженный пневмоторакс — редкое осложнение ХОБЛ. Следите за его признаками и выполните торакоцентез (декомпрессию) иглой, если они есть

Ловушка

Исключить острый ИМ: при наличии рассмотреть опиоиды, нитраты, аспирин, гепарин и тромболизис согласно соответствующим руководящим принципам

Вставка 8

Лечение ХОБЛ 3
  • При необходимости защищайте и поддерживайте дыхательные пути *

  • Комфортное положение (обычно сидя прямо) *

  • Сальбутамол 5 мг через небулайзер *

  • Ипратропий 0.5 мг через небулайзер (можно смешивать с сальбутамолом)

  • Переоценка: если состояние пациента вернется в нормальное состояние, рассмотрите возможность лечения дома:

  • Подтвердите соответствующую технику при использовании ингаляторов

  • Рассмотреть возможность увеличения дозы бронходилататора

  • Рассмотрите возможность применения пероральных кортикостероидов, если:

  • Рассмотрите возможность применения антибиотиков, если присутствуют два или более из следующих:

  • Обратитесь к терапевту для записи на повторную оценку в течение 24 часов,

  • Если начальный небулайзер не реагирует, доставьте в больницу.По маршруту:

    • — Повторяйте распыление сальбутамола 5 мг с 5-минутными интервалами до исчезновения симптомов *

    • — Подача кислорода с концентрацией от 24 до 28% через маску Вентури первоначально

    • — Отслеживайте Spo 2 и отрегулируйте концентрацию кислорода для поддержания на «обычном» уровне для пациента или от 90 до 92%, если неизвестно (см. Рекомендации North West Oxygen Group)

    • — Рассмотрите возможность поддержки вентиляции, если Spo 2 невозможно поддерживать, пациент истощен или частота дыхания или усилия снижаются несоответствующим образом

Вставка 9

Лечение острого отека легких

Все пациенты с обострением отека легких нуждаются в госпитализации

  • При необходимости защищайте и поддерживайте дыхательные пути *

  • Комфортное положение (обычно сидя прямо) *

  • Кислород через маску без обратного дыхания *

  • Используйте непрерывную вентиляцию с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), если таковая имеется: в противном случае рассмотрите возможность вспомогательной вентиляции с помощью BVM, если дыхательная недостаточность очевидна

  • Спрей 400 мкг тринитрата глицерина, если систолическое АД> 90 мм рт. Ст. *

  • Рассмотрите возможность записи ЭКГ в 12 отведениях

  • Начать транспортировку в больницу *

  • Рассмотреть вторую дозу GTN, если САД> 90 мм рт. Ст. *

  • Ввести фуросемид 40 мг в / в *

  • Введите 5–20 мг морфина внутривенно (контролируйте дыхание и поддерживайте вентиляцию легких, если угнетение дыхания становится очевидным)

  • Рассмотрите возможность повторения приема фуросемида 40 мг внутривенно с 10-минутными интервалами до максимальной дозы 120 мг *

  • При наличии хрипов назначить сальбутамол 5 мг через небулайзер *

  • Рассмотреть дальнейшую GTN 400 мкг, если САД> 90 мм рт. Ст.

Вставка 10

Лечение пневмонии 4
  • Если нет доказательств дыхательной недостаточности или тяжелого респираторного дистресса, и у пациента есть адекватная поддержка со стороны попечителя и он может вести нормальную повседневную жизнь (см. Статью о боли в груди):

  • При отсутствии адекватной поддержки со стороны лица, осуществляющего уход, и при неспособности справляться с повседневными жизненными обязанностями или при наличии тахикардии, тахипноэ или боли в груди:

    • — Рассмотреть возможность госпитализации

    • — Кислород через маску без обратного дыхания, если требуется для поддержания Spo 2 выше 95%

    • — Рассмотреть внутривенное введение кристаллоидов при дегидратации

ТАБЛИЦА ПОТОКОВ УДАЛЕНИЯ

На рисунке 3 показан процесс принятия решения о распределении пациентов.

Рисунок 3

Схема диспозиции (одышка).

ПОСЛЕДУЮЩИЕ

Пациентам с острым обострением состояний, обсуждаемых в этой статье, но не требующим госпитализации, следует рекомендовать запросить дополнительную помощь, если их состояние ухудшается после ухода лица, осуществляющего уход. В таком случае повторная оценка необходимости госпитализации является обязательной.

Все пациенты, получающие лечение на дому, должны быть направлены на прием к терапевту в подходящие сроки для дальнейшей оценки.Это будет включать рассмотрение текущего состояния пациента, его способности правильно пользоваться ингаляторами, измерение его респираторной функции (FEV 1 ) и рекомендации по ведению образа жизни (например, отказ от курения, контроль веса, упражнения).

Благодарности

Спасибо Джиму Уордропу, Питеру Дрисколлу и Колвиллу Лэйрду, чьи отзывы привели к ценным улучшениям более ранних версий этой статьи.

Взносы Малкольм Вуллард написал первый черновик статьи.Малькольм Вуллард и Ян Гривз редактировали все последующие черновики.

ССЫЛКИ

  1. Murphy R , Mackway-Jones K, Sammy I, et al. Неотложная кислородная терапия для бездыханного пациента. Рекомендации подготовлены Северо-Западной кислородной группой. J Accid Emerg Med2001; 18: 42–3.

  2. Британское торакальное общество . Британские рекомендации BTS / SIGN по лечению астмы.Thorax2003; 58 (приложение 1): i1–94.

  3. Комитет по стандартам лечения Британского торакального общества . Рекомендации по ведению ХОБЛ. Thorax1997; 52 (приложение 5): S1–28.

  4. Британское торакальное общество . Британское торакальное общество. Руководство по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Thorax2001; 56 (приложение 4): iv1–64.

  5. Группа по разработке рекомендаций по легочной эмболии Комитета по стандартам лечения Британского торакального общества .Руководство BTS по ведению пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии, 2003 г. Thorax2003; 58: 470–84.

  6. Объединенный комитет по связи скорой помощи Королевских колледжей . Добольничное руководство версия 2.1. Лондон: JRCALC / Ассоциация службы скорой помощи, 2002 г.

Дополнительная литература

  1. Марш Дж. Респираторное обследование. В: Ускоренный курс.История и обследование. Лондон: Mosby International, 1999.

  2. О’Коннер Ди-джей, Джонс Б.Г. Патология дыхательной системы. В: Ускоренный курс . Патология . 2-е изд. Лондон: Mosby International, 2002.

  3. Wardle T. Неотложные респираторные заболевания. В: Гривз I, Портер К., ред. Добольничная медицина. Принципы и практика оказания неотложной помощи. Лондон: Арнольд, 1999.

Симптомы одышки и лечение — Бригам и женская больница

Люди, страдающие одышкой, чувствуют одышку. Одышка может варьироваться от легкой до тяжелой. Если это состояние хроническое и постоянное, оно может серьезно ограничить активность и снизить качество жизни.

Одышка может быть результатом заболевания легких, сердца, сосудов, нервно-мышечной системы и нарушения обмена веществ. Поскольку одышка может быть результатом нескольких различных заболеваний, может быть трудно определить точную причину (ы).Не зная причины, это может быть очень трудно вылечить. Узнайте больше об одышке.

Врачи, которые лечат пациентов в Центре одышки в Бригаме и Женской больнице, оказывают квалифицированную помощь, сотрудничая со специалистами в области легочной медицины и реанимации, торакальной хирургии, сердечно-сосудистой медицины, неврологии, а также визуализации сердечно-сосудистой и торакальной систем. Такое сотрудничество гарантирует, что пациенты, страдающие одышкой, получат оперативные ответы о причине их симптомов и получат целенаправленное лечение.

Каковы факторы риска одышки?

Одышка — нормальный симптом при интенсивных упражнениях или нагрузке. Если это происходит, когда пациент находится в состоянии покоя или в непредвиденных ситуациях, это может быть симптомом серьезного заболевания. Если вы страдаете одышкой, у вас также могут быть следующие проблемы со здоровьем:

  • Болезнь сердца
  • Респираторная инфекция или пневмония
  • Рак, особенно рак легких
  • Эмфизема или хронический бронхит
  • Астма
  • Аллергия
  • Рефлюкс
  • Ожирение

Узнайте больше о рисках одышки / одышки.

Каковы причины одышки / затрудненного дыхания?

Одышка может быть вызвана многими причинами, некоторые из которых более серьезными, чем другие, в том числе:

  • Заболевания органов дыхания, такие как астма, хронический бронхит и эмфизема
  • Заболевания легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких, отек легких, выпот в легкие, фиброз легких, легочная гипертензия, пневмония.
  • Сердечно-сосудистые заболевания, такие как кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность, диастолическая дисфункция, систолическая желудочковая дисфункция и нарушения сердечного ритма
  • Рак
  • Нервно-мышечные состояния
  • Тревожные состояния
  • Диагностика одышки / затрудненного дыхания

У одышки много причин, из-за которых трудно поставить диагноз.В некоторых случаях диагноз может быть установлен с помощью визуализации грудной клетки, эхокардиограммы и исследования функции легких. У пациентов с необъяснимой одышкой наиболее точный способ поставить диагноз — это провести расширенные сердечно-легочные тесты с физической нагрузкой. В этом тесте используются катетеры во время упражнений (стационарный велосипед или беговая дорожка) для оценки того, как организм использует кислород, а также для измерения функции сердца и легких.

Многие стандартные диагностические тесты на одышку, включая неинвазивное сердечно-легочное тестирование, электрокардиограмму (ЭКГ), компьютерную томографию (КТ) и тестирование функции легких (PFT), могут быть безрезультатными.В результате иногда пациентам ставят неверный диагноз. Бригам и женская больница — одна из немногих больниц в стране, предлагающих расширенные сердечно-легочные тесты с физической нагрузкой.

Когда пациент поступает в нашу программу с одышкой, основная причина будет определена нашей многопрофильной командой врачей. Затем мы разработаем индивидуальный план ухода, основанный на современных подходах.

Как лечить одышку / одышку?

Одышка лечится путем устранения основного заболевания или состояния.Например, если одышка вызвана плевральным выпотом, отток жидкости из груди может уменьшить одышку. В зависимости от причины одышку иногда можно лечить с помощью лекарств или хирургическим вмешательством.

Какие лекарства используются для лечения одышки / затрудненного дыхания?

Ваш врач может прописать одно из следующих лекарств, в зависимости от основной причины одышки:

  • Бронходилататоры на открытые дыхательные пути
  • Стероиды для уменьшения отеков
  • Обезболивающие

Как пациенты могут справиться с одышкой / одышкой?

Вы можете помочь справиться с одышкой с помощью расслабляющих и дыхательных упражнений.Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем пробовать эти методы.

Могут ли расслабляющие упражнения помочь при одышке / одышке?

Затрудненное дыхание может вызвать чувство тревоги и паники и, наоборот, любое чувство тревоги и паники может вызвать у вас усиление одышки. Расслабление, медитация и другие методы управления эмоциями могут помочь уменьшить выраженность одышки.

Могут ли дыхательные упражнения помочь при одышке / одышке?

Потратьте время на то, чтобы сосредоточиться на своем дыхании, это поможет вам лучше понять свое дыхание и функцию легких.Два полезных упражнения включают в себя:

  • Брюшное дыхание: Найдите диафрагму (куполообразную мышцу под легкими). На вдохе сосредоточьтесь на полном наполнении легких и почувствуйте, как ваш желудок уходит наружу от вас. На выдохе почувствуйте, как ваш живот медленно опускается, а легкие пусты. \
  • Дыхание через сжатые губы: Вдохните через нос. Сожмите губы и медленно выдохните через рот. Возможно, вам будет полезно считать на вдохе и выдохе.

Подробнее об управлении одышкой.

Какие варианты хирургического вмешательства при одышке / одышке?

Хирургическое вмешательство может сыграть роль в лечении одышки. Определенные состояния, такие как хронические тромбы в легких или структурные заболевания сердца, могут способствовать затруднению дыхания. Эти причины одышки часто можно исправить с помощью высокоспециализированных хирургических вмешательств. Во многих случаях операция не только помогает облегчить симптомы, но и может улучшить долгосрочную выживаемость; например, у некоторых пациентов с хроническими структурными заболеваниями легких, такими как тяжелая эмфизема

Что можно ожидать от лечения одышки / одышки?

Центр одышки объединяет весь спектр услуг и опыта BWH.Наша команда экспертов изучит вашу функцию легких, чтобы определить степень вашей одышки. Затем ваша команда диагностирует причину и будет сотрудничать с рядом специалистов для лечения этого состояния. Некоторые причины необъяснимой одышки возникают из-за структурных аномалий, включая тромбы, структурные заболевания сердца, пороки клапанов сердца, структурные заболевания легких и аномалии, вызванные врожденными заболеваниями сердца и легких, которые можно лечить хирургическим путем.

Кроме того, пациенты имеют полный доступ к всемирно известному академическому медицинскому сообществу Бригама с его разнообразными специалистами и ультрасовременным оборудованием.

Кто лечит одышку / одышку?

пациентов с одышкой получают помощь от клинической команды Центра одышки и широкого круга специалистов Центра легких и Сердечно-сосудистого центра, включая легочную медицину и реанимацию, торакальную хирургию, сердечно-сосудистую медицину, неврологию, а также торакальную и сердечно-сосудистую визуализацию. Это сотрудничество обеспечивает комплексное лечение одышки и ее первопричин на высшем уровне.

Какие еще ресурсы я могу найти по одышке / одышке или дыханию?

Посетите нашу библиотеку здоровья, чтобы узнать больше об одышке.

Посетите библиотеку медицинского просвещения Kessler в Центре для пациентов и семей Бретольца, чтобы получить доступ к компьютерам и квалифицированному персоналу.

Доступ к полному каталогу услуг для пациентов и их семей.

Одышка

Авторы: Натан Дж. Льюис, доктор медицины, технический директор, и Джордан Тозер, доктор медицины; Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии, Ричмонд, штат Вирджиния

Редактор: Саркис Куюмджян, доктор медицины, технический директор FACEP, Государственный университет Уэйна, Детройт, Мичиган

Последнее обновление: 2019


Пример из практики

Прибывает скорая помощь в ваше отделение неотложной помощи с 60-летней женщиной, которая сообщает, что у нее затрудненное дыхание.Показатели жизненно важных функций в пути были: АД 190/100, ЧСС 118, ОР 34 и SpO2 87% при РА. Когда они снимают ее с носилок, вы замечаете, что она дышит быстро, не разговаривает, а ее плечи и живот двигаются с каждым вдохом.

Цели

  1. Опишите начальный подход к пациенту с респираторным дистресс-синдромом
  2. Обсудите начальные варианты ведения пациента с респираторным дистресс-синдромом
  3. Перечислите непосредственные угрожающие жизни причины одышки


Введение

Одышка — очень частая причина обращений в отделение неотложной помощи.В Соединенных Штатах пневмония, обострение ХОБЛ, обострение сердечной недостаточности и аритмии завершают пять основных причин госпитализации пациентов 45 лет и старше после боли в груди. Все эти и многие другие состояния могут вызвать одышку, что затрудняет диагностику первопричины. Это неспецифический симптом с множеством возможных причин и степеней тяжести, что затрудняет оценку таких пациентов. Во многих случаях лечение / стабилизация могут фактически предшествовать установлению окончательного диагноза.При оценке важно учитывать критические диагнозы и искать закономерности в анамнезе и при физическом осмотре. Дополнительные тесты могут быть полезны для установления диагноза или исключения альтернативных диагнозов.


Первоначальные действия и первичный осмотр
Общее впечатление

Пациенты с основной жалобой на одышку могут различаться по степени дистресса при первичном обращении. Как и многие другие жалобы в ED, оценка начинается с вопроса: «Что я вижу, когда захожу в комнату?» Получение этого первоначального общего впечатления в течение первых нескольких секунд / минут имеет решающее значение — вы можете обнаружить, что вам нужно вмешаться, чтобы стабилизировать состояние пациента, прежде чем у вас будет достаточно информации для постановки окончательного диагноза.

Наше первоначальное общее впечатление об этой пациентке состоит в том, что у нее аномальные жизненно важные функции, она быстро дышит и находится в тяжелом состоянии. Мы должны подготовиться к немедленному вмешательству.

Первые шаги

Дополнительная помощь медсестер, медперсонала или другого персонала отделения неотложной помощи чрезвычайно полезна. Пока вы оцениваете ABC вашего пациента, вы должны запросить выполнение следующего одновременно:

  • Полный набор показателей жизненно важных функций, включая АД, ЧСС, ЧД, SpO2 и температуру
  • Подача кислорода через носовую канюлю, маску без ребризера или сумку -клапанная маска, если пациенту требуется вспомогательная вентиляция легких (он не может самостоятельно дышать)
  • Мониторинг сердечной и пульсовой оксиметрии
  • Внутривенный доступ, включая забор крови для определения ABG / VBG и другие стандартные тесты
  • В некоторых случаях получение ЭКГ может быть затруднено. также полезно

Если ваш пациент не реагирует на введение кислорода и не дышит должным образом, вам может потребоваться более агрессивное лечение с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV) или интубации.

Первый набор показателей жизнедеятельности пациента в отделении неотложной помощи согласуется с данными службы неотложной помощи. Ее помещают в маску без ребризера на 15 л / мин без значительного улучшения ее уровня дистресса или ее насыщения кислородом. Получен доступ для внутривенного вливания, и пациент помещается на монитор. ЭКГ показывает синусовую тахикардию. Однако ее психическое состояние в норме, и она может защитить свои дыхательные пути. Респираторная терапия запускается для ответа с помощью аппарата BiPAP.

Показания для неинвазивной вентиляции

Рассмотрите НИПВП у пациентов с

Когда НЕ использовать НИППВ

Когда НЕ использовать НИПВП



9163 9163 9163 9163 9163 9163 9163
    69
    Парадоксальные движения живота
    Усталость
    ЧД> ​​25 ударов в минуту
    pH <7.35, pCO2> 45

Остановка дыхания / отсутствие влечения к дыханию
Гемодинамическая нестабильность
Риск аспирации
Обструкция дыхательных путей
Маска не переносится
Маска не подходит
Измененное психическое состояние


Анамнез и физический осмотр

При разработке рабочего диагноза анамнез часто может дать ключ к разгадке этиологии симптомов вашего пациента. Если пациент не может ответить на вопросы из-за дыхательной недостаточности, спросите парамедиков или членов семьи, есть ли у них какая-либо полезная информация.Они могут иметь представление о прошлой истории болезни пациента или соответствующих событиях, приведших к встрече с пациентом. Лекарства могут быть чрезвычайно полезными. Например, человек, использующий ингалятор с альбутеролом, может иметь в анамнезе ХОБЛ / астму, или человек, выписывающий фуросемид, может иметь в анамнезе сердечную недостаточность.

Некоторые ключевые элементы истории:

  • Одышка началась внезапно? В таком случае рассмотрите возможность легочной эмболии или спонтанного пневмоторакса.Постепенное появление симптомов больше указывает на ХОБЛ, пневмонию или застойную сердечную недостаточность.
  • Одышка хроническая или повторяющаяся? Многие хронические болезненные процессы могут время от времени резко обостряться. Ваш пациент может даже сказать вам, что его или ее симптомы похожи на последний эпизод астмы / ХОБЛ / ХСН / пневмонии и т. Д.
  • Одышка — позиционная или физическая? Ортопноэ обычно рассматривается как симптом ЗСН, но также может возникать при ХОБЛ, нервно-мышечных расстройствах, плевральных / перикардиальных выпотах или асците.Одышка при физической нагрузке также может иметь несколько причин, включая первичное заболевание легких, ишемию сердца или анемию.
  • Были ли какие-нибудь ускоряющие события? Одышка, возникающая после воздействия окружающей среды или известного аллергена, может быть ключом к диагностике аллергической реакции. Точно так же недавняя госпитализация или длительное путешествие могут вызвать у вас подозрение на ПЭ.
  • Имеется ли у вашего пациента какая-либо соответствующая история болезни в прошлом? Как указано выше, история астмы, ХОБЛ или ХСН в анамнезе может указать на причину симптомов вашего пациента.Подозрение на развитие ангионевротического отека может быть выше, если у вашего пациента в анамнезе была гипертония, лечившаяся ингибитором АПФ.

Медицинский осмотр также может быть невероятно полезным для определения причины симптомов у вашего пациента. Умение распознавать шаблоны, поддерживающие вашу историю, может сделать вашу оценку более эффективной.

  • Видимый отек верхних дыхательных путей может указывать на аллергическую реакцию или отек Квинке. Изменения голоса, стридор и слюнотечение являются зловещими признаками надвигающейся обструкции дыхательных путей и могут быть связаны с инфекцией, аллергической реакцией или инородным телом.
  • Отсутствие или ослабление дыхательных звуков при аускультации может указывать на инфекционное уплотнение, выпот или пневмоторакс.
  • Свистящее дыхание можно отнести к бронхоспастическим процессам, таким как астма, ХОБЛ и анафилаксия.
  • Хрипы могут быть обнаружены при пневмонии, ПЭ и плевральных выпотах. Хрипы на фоне JVD и периферических отеков могут вызывать подозрение на ХСН.
  • Односторонний отек и болезненность ноги вызывает подозрение на ТГВ / ПЭ.
  • Признаки травмы грудной клетки, включая крепитацию, синяк и болезненность, могут указывать на пневмоторакс, гемоторакс или ушиб легкого.
  • «Триподирование» или использование дополнительных мышц может быть менее полезным для определения этиологии, но может сигнализировать о надвигающейся дыхательной недостаточности и необходимости немедленного вмешательства.

Служба неотложной помощи сообщает, что наша пациентка не принимала лекарства в течение нескольких недель, в том числе несколько гипотензивных и мочегонных средств. При медицинском осмотре у нее двусторонние хрипы до уровня лопаток, точечный отек на обеих ногах и JVD. Ей вводят BiPAP, вводят нитроглицерин, и ее симптомы и показатели жизненно важных функций начинают улучшаться.


Диагностическое тестирование

После первоначальной оценки и стабилизации состояния пациента можно использовать дополнительные тесты для подтверждения диагноза или исключения других потенциально опасных для жизни диагнозов.

  • ЭКГ можно использовать для оценки сердечной ишемии, аритмии, ТЭЛА, перикардита и выпота в перикард.
  • Рентгеновские снимки грудной клетки часто получают в виде портативных (прикроватных) передних снимков у нестабильных пациентов и как передних снимков / боковых изображений у стабильных пациентов, которых можно доставить в рентгенологию.Они могут выявить широкий спектр патологий, включая пневмонию, плевральный выпот, пневмоторакс и травмы грудной стенки.
  • КТ грудной клетки можно выполнять для оценки атипичных инфекций, травматических повреждений, легочной эмболии и патологий аорты.
  • Помимо УЗИ, зачастую это самый быстрый способ собрать дополнительную информацию. Ультразвуковое исследование легких может выявить пневмоторакс, отек легких, плевральный выпот или уплотнение. Кардиологические исследования могут выявить дисфункцию левого желудочка, такую ​​как ЗСН, напряжение правого сердца, такое как ТЭЛА или легочная гипертензия, перикардиальный выпот и тампонада.Ультразвук также используется для оценки ТГВ нижних конечностей.
  • Лабораторные тесты могут предоставить дополнительную информацию для подтверждения диагноза или помощи в обследовании (например, d-димер для исключения ПЭ с низкой вероятностью, BNP для оценки обострения ХСН, серийные сердечные ферменты для исключения ИМ).
  • Анализ ABG может потребоваться для определения истинного статуса оксигенации пациента. Как правило, стандартного измерения SpO2 с надежной формой волны достаточно для определения состояния оксигенации пациента.Однако получение надежной формы волны может быть затруднено у нестабильных пациентов, которые ведут себя агрессивно, холодно, потогонно или у которых измерения SpO2 в других отношениях ненадежны. В этой ситуации может потребоваться анализ артериального давления для определения точного парциального давления кислорода и насыщения кислородом. ABG также даст точное парциальное давление углекислого газа. Однако для получения ABG требуется пункция артерии, и поэтому они могут быть не так легко доступны, как VBG.
  • VBG можно получить с помощью стандартной венепункции во время внутривенного введения.VBG имеет решающее значение для определения парциального давления углекислого газа у пациента. Повышенные уровни венозного СО2 у пациентов с тахипноэ обычно указывают на бронхоспастический процесс, такой как астма или ХОБЛ. Однако у пациентов со сниженным респираторным побуждением это может означать плохую общую вентиляцию.

Прикроватное ультразвуковое исследование проводится сразу после медицинского осмотра. Кардиологические снимки показывают сильно сниженную фракцию выброса, а в окнах легких видны диффузные B-линии, соответствующие отеку легких.Ей вводят BiPAP, вводят нитроглицерин, и ее симптомы и показатели жизненно важных функций начинают улучшаться.


Дифференциальный диагноз

Критические диагнозы (и общие варианты лечения), которые следует учитывать у пациентов с респираторной недостаточностью, включают:

  • Обострение острой застойной сердечной недостаточности — дополнительное введение O2, PPV, нитраты, диуретики
  • Острый коронарный синдром — аспирин, антитромбоциты агенты, антикоагулянты, реперфузионная терапия
  • Анафилаксия — адреналин, бета-агонисты, антигистаминные препараты, стероиды
  • Обострение астмы / ХОБЛ — PPV, бета-агонисты, стероиды
  • Тампонада сердца — перикардиоцентез
  • Некардиоцентез PPV, диуретики, антибиотики
  • Тромбоэмболия легочной артерии — антикоагулянт, литические препараты (системные или катетерные), тромбэктомия
  • Пневмония — антибиотики, дополнительный O2, PPV
  • Пневмоторакс / напряженный пневмоторакс — декомпрессия иглой, торакостомия через трубку
  • Обструкция дыхательных путей ранняя интубация дыхательных путей защита (альтернатива: крикотиротомия), лечение первопричины


Жемчуг и ловушки
  • Ваша оценка дыхательной работы пациента во многом определит ваш первоначальный подход к лечению.Тяжелобольным пациентам потребуется немедленная эскалация лечения, в то время как у менее больных пациентов может быть разумным подождать диагностики до начала терапевтических вмешательств.
  • Прикроватное ультразвуковое исследование стало мощным инструментом диагностики острой одышки. Использование ультразвука на ранних этапах лечения пациента с одышкой может помочь разделить риск пациентов по множеству возникающих причин, включая обострение острой сердечной недостаточности, отек легких, плевральный выпот, пневмоторакс, выпот в перикард и тромбоэмболию легочной артерии.
  • Хотя информация, предоставленная EMS и семьей, может сыграть важную роль в сборе истории болезни, избегайте соблазна привязать свой диагноз к информации, которая в конечном итоге может быть ошибочной или неуместной.


Решение клинического случая

При продолжении терапии НПВП и нитратами степень респираторного дистресса у нашей пациентки значительно улучшается, и она может избежать интубации. Она госпитализирована с обострением ХСН, и ее снова начали принимать домашние лекарства.После нескольких дней дополнительного диуреза она чувствует себя нормально, и ее выписывают домой.


Ссылки
  • Ахмед А., Грабер М.А. «Обследование взрослого с одышкой в ​​отделении неотложной помощи». До настоящего времени. Вольтерс Клувер, 6 сентября 2018 г .; https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department
  • Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick JP, Harris T. Роль венозной крови газ в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ.Eur J Emerg Med. 2014 Апрель; 21 (2): 81-8.
  • ДеВос Э., Якобсон Л. Подход к взрослым пациентам с острой одышкой. Emerg Med Clin North Am. 2016; 34: 129-49.
  • Sarko J, Stapczynski J. «Респираторный дистресс». Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие, 8e Eds. Джудит Э. Тинтиналли и др. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2016
  • Viniol A et al.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *