Масочный наркоз показания противопоказания: Масочный наркоз (Ингаляционная анестезия) показания и противопоказания – Масочный ингаляционный наркоз, стадии. Клиника, показания, противопоказания. Техника и осложнения.

Масочный наркоз (Ингаляционная анестезия) показания и противопоказания

Что являет собой масочный наркоз? Является ли он опасным для детей? Для большинства родителей мало известно об использовании наркоза – разве только то, что с его участием можно абсолютно безболезненно проводить операции или различные стоматологические процедуры. Так как многие детки вряд ли по собственному желанию показывают свой рот стоматологу использование масочного наркоза у малышей – это наилучшее решение проблемы.

В тех случаях, когда стоматологическое лечение или операцию невозможно провести без обезболивания, самым простым вариантом для работы с маленькими детьми является именно масочный наркоз. Ведь местные анестетики могут быть очень травматичны для нежной слизистой ребёнка а так же, что немаловажно и токсичны!

Если родители посоветовавшись со стоматологом пришли к выводу, что их ребёнку подойдёт именно общее обезболивание, только анестезиолог может решить, какой именно вид наркоза использовать – внутримышечный, внутривенный или масочный. При этом обязательно учитывается вид лечения, состояние пациента и длительность процедуры.

Перед использованием масочного наркоза у детей обязательно необходимо проконсультироваться с педиатром и при необходимости дополнительно сдать необходимые анализы.

Важно помнить о том, что при использовании наркоза у детей во время стоматологических манипуляций постоянно должен присутствовать анестезиолог. Планируя использовать у детей масочный или любой другой тип наркоза, обязательно четко выполняйте все указания анестезиолога, особенно касающиеся питья и приема пищи.

Часто для многих людей наркоз кажется страшнее, чем сама операция. Пугают возможные неприятные ощущения, возникающие при вхождении в наркоз и выхождении из него, неизвестность, многочисленные разговоры о том, как вреден наркоз для здоровья. А тем более, если возникает в этом необходимость для ребенка.

Насколько безопасен наркоз для детского организма?
Нам известно разве только то, что под его воздействием оперативное вмешательство проходит безболезненно. Но иногда случается так, что нужно об этом знать больше, например, если этот вопрос коснется непосредственно Вашего ребенка.

Так что же необходимо знать о наркозе?

Наркоз (общее обезболивание) являет собой воздействие на организм при помощи медикаментов, является ограниченым во времени. Пациент после введения соответствующих препаратов некоторое время находится в медикаментозном сне. Любые процедуры в это время можно проводить без ощущения боли. Наркоз может в себя включать проведение пациенту искусственного дыхания, постановку капельниц с целью поддержать постоянство внутренней среды организма инфузионными растворами, обеспечение мышечного расслабления, контроль за количеством кровопотери и ее возмещение, профилактику послеоперационной рвоты и тошноты, антибиотикопрофилактику и т.д.

Единой целью всех действий является то, чтобы пациент хорошо перенес операцию и пришел в себя после нее, не ощущая дискомфорта.

Наркоз в зависимости от способа его проведения бывает масочный (ингаляционный), внутримышечный и внутривенный. Его способ выбирает анестезиолог в зависимости от состояния пациента, вида планируемого вмешательства, квалификации хирурга и самого анестезиолога. Иногда для одного и того же оперативного вмешательства могут назначаться разные способы общего обезболивания. Чтобы достичь идеального сочетания в конкретной ситуации, анестезиолог может комбинировать различные виды наркоза.

В зависимости от количества препаратов разных групп и их сочетания наркоз можно условно разделить на «большой» и «маленький». «Маленький» наркоз – это внутримышечный и аппаратно-масочный (ингаляционный).

Во время масочного наркоза малыш при самостоятельном дыхании получает необходимый обезболивающий препарат в форме ингаляционной смеси.

Обезболивающие средства

Обезболивающие средства, которые вводят в организм в ингаляционной форме, имеют название ингаляционных анестетиков (фторотан, севофлюран, изофлюран).

Побробнее о препарате «Фторотан» в статье:
Наркоз фторотаном

Такой вид наркоза используется при непродолжительных, малотравматических манипуляциях и операциях, стоматологических вмешательствах и разных видах исследований.

Внутримышечный вид обезболивания на сегодняшний день практически не используется и уходит в прошлое.

«Большой» наркоз являет собой многокомпонентное медикаментозное воздействие на организм пациента. Он включает в себя использование таких групп препаратов, как наркотические анальгетики (не нужно путать с наркотическими веществами), местные анестетики, снотворные средства, миорелаксанты (средства, которые могут на некоторое время расслабить скелетную мускулатуру), комплекс растворов для инфузий, а при необходимости и препаратов крови.

Введение медикаментозных средств проводится как ингаляционным путем, так и внутривенно. Во время оперативного вмешательства пациенту проводят искусственную вентиляцию легких.

Есть ли противопоказания к проведению масочного наркоза?

Таковых нет, разве что отказ от обезболивания самого пациента или его родственников. При этом многие манипуляции и оперативные вмешательства можно проводить без общего наркоза, а только под местным обезболиванием. Но когда решается вопрос о комфортном состоянии больного во время проведения операции и необходимо избежать физического и психоэмоционального стресса – наркоз обязателен, поэтому необходимы умения и знания анестезиолога.

Наркоз у детей может использоваться не только при оперативном вмешательстве. Он может потребоваться при различных лечебных и диагностических манипуляциях, где необходимо выключить сознание, убрать беспокойство, дать возможность малышу не вспоминать о неприятных ощущениях, вынужденном длительном пребывании в каком-либо положении, об отсутствии родителей, а также стоматологе с бормашиной и различными инструментами.

Во всех случаях, где необходимо спокойствие ребенка, на помощи приходит врач-анестезиолог, главным заданием которого является защита маленького пациента от возможного послеоперационного стресса.

Если операция плановая, необходимо учитывать и такой момент: когда у малыша имеется какая-либо сопутствующая патология, то вмешательство желательно осуществлять вне обострения. После того, как ребенок переболел ОРВИ, ему необходимо восстановиться хотя бы на протяжении двух недель. В этот промежуток времени не желательно проводить каких-либо вмешательств, так как увеличивается возможность развития послеоперационных осложнений.

Кроме того, во время самой операции возможны проблемы из дыханием (в первую очередь вирусная инфекция поражает дыхательные пути).

Анестезиолог и педиатр перед операцией обязательно расспросят всю информацию о Вашем малыше: где и как он родился, проводились ли профилактические прививки, и нет ли нарушений их календаря, как рос и развивался ребенок, чем он болел, наблюдались ли проявления аллергии. Обязательно проводится тщательный осмотр ребенка и изучение анализов, а при необходимости и дополнительных методов исследования. Вам обязательно расскажут о том, что будет происходить с малышом до проведения операции, во время нее и ближайшем послеоперационном периоде.

Подготавливаем ребенка к наркозу

Очень важный момент – это эмоциональная сфера. Ребенку не всегда необходимо сообщать о предстоящем вмешательстве. Исключением являются только такие случаи, когда заболевание мешает малышу, и он сам сознательно старается от него избавиться.

Для родителей наиболее неприятной является голодная пауза, то есть те несколько часов (примерно 4-6) до наркоза, когда нельзя кормить дитя и даже поить водой. Новорожденного малыша, который находится на грудном вскармливании, последний раз можно покормить за 4 часа до проведения наркоза, а для ребенка-искусственника этот срок удлиняется до 6 часов.

Благодаря голодной паузе можно избежать такого осложнения при даче наркоза, как аспирация (попадание в дыхательные пути желудочного содержимого).

Нужно ли делать клизму малышу перед операцией? Обязательно перед операцией кишечник пациента необходимо опорожнить, чтобы в процессе вмешательства избежать возможности непроизвольного отхождения стула. Это условие обязательно необходимо соблюдать, планируя операцию на кишечнике. За 3 дня до вмешательства больному назначается диета, которая предусматривает исключение продуктов, содержащих растительную клетчатку и мяса. Иногда накануне операции пациенту назначают слабительное. Клизма в таком случае не нужна, разве на ее необходимости будет настаивать хирург.

Детские анестезиологи имеют множество приспособлений, чтобы отвлечь внимание маленького пациента от предстоящей процедуры наркоза. Это лицевые маски, пахнущие апельсином и клубникой, дыхательные мешки с изображениями разнообразных животных, электроды ЭКГ с мордочками любимых зверюшек – все то, чтобы засыпание ребенка было комфортным. Но до того момента, пока малыш не уснет, родители обязательно должны находиться рядом с ним. И проснуться от наркоза ребенок должен тоже рядом с родителями (за исключением случаев, когда после операции его переводят в отделение интенсивной терапии).

Какие изменения происходят с ребенком?

После того, как малыш уснул, начинается так называемая хирургическая стадия наркоза. При ее достижении хирург начинает оперативное вмешательство. «Сила» наркоза постепенно уменьшается по окончании операции и ребенок просыпается.

Малыш спит и никаких ощущений, в том числе болевых, не испытывает. Его состояние оценивает анестезиолог по видимым слизистым и кожным покровам, глазам, сердцебиению и деятельности легких. Проводится мониторинг жизненно важных органов, при наличии показаний выполняют лабораторные экспресс-анализы.

При помощи современного мониторного оборудования можно отследить частоту дыхания и сердечных сокращений, уровень артериального давления, насыщение крови кислородом, степень обезболивания и глубины сна, уровень мышечного расслабления и многое другое. Анестезиолог проводит инфузионную терапию (по необходимости иногда и трансфузионную), кроме средств для наркоза вводят антибактериальные, противорвотные, кровоостанавливающие средства.

Выход ребенка из наркоза

Длительность выхода из наркоза не больше 1,5-2 часов, пока осуществляется действие вводимых для наркоза препаратов. Современные лекарственные средства позволяют сократить этот период до 15-20 минут. Но, несмотря на это, малыша после наркоза обязательно на протяжении двух часов должен наблюдать анестезиолог. Этот период опасный тем, что может возникнуть рвота или тошнота, головокружение, боль в области послеоперационной раны.

У малышей до 1 года может нарушаться их привычный режим бодрствования и сна, но на протяжении 1-2 недель он постепенно восстанавливается. В современной анестезиологии диктуется ранняя активизация пациента в послеоперационный период: как можно раньше начинать вставать с постели, есть и пить – спустя час после малотравматического, непродолжительного операционного вмешательства и через 3-4 часа после операции более серьезной.

Как и чем проводится обезболивание после операции?
В нашей стране обезболивающие препараты назначает лечащий хирург. Это анальгетики ненаркотические (баралгин, анальгин, трамадол) и наркотические (промедол), жаропонижающие (парацетамол, панадол) и противовоспалительные средства (ибупрофен, кеторолак).

Возможные осложнения после наркоза

В современной анестезиологии стараются свести к минимуму фармакологическую агрессию. Для этого уменьшается количество препаратов и время их действия, препарат выводится из организма почти в неизмененном виде, или же полностью разрушается собственными ферментами. Но риск осложнений, к сожалению, остается все равно. Хотя он минимальный, но все же существует.

Какие именно осложнения возможны во время проведения наркоза, и каких последствий из-за них можно ожидать?

• Анафилактический шок – это аллергическая реакция, возникающая в результате введения медикаментозных средств (в том числе антибиотиков), переливания препаратов крови и др. Это осложнение, которое может возникнуть в результате введения любого препарата, независимо от возраста человека. Может возникать в 1 на 10000 наркозов.
  Наиболее часто анафилактический шок развивается именно при использовании местных анестетиков, поэтому детям-аллергикам наиболее безопасным вариантом будет именно использование общего масочного наркоза.
• Сердечнососудистая недостаточность являет собой патологическое состояние, при котором сердцу не под силу осуществить адекватное кровоснабжение всех органов. Чаще встречается не как самостоятельное осложнение, в как результат других, к примеру, как недостаточное обезболивание, массивная кровопотеря или анафилактический шок.
• Аспирация – в дыхательные пути попадает желудочное содержимое. Чаще всего такое осложнение может развиваться при экстренных оперативных вмешательствах, а также в тех случаях, если после последнего приема пищи больным прошло мало времени, и желудок полностью не опорожнился. В детском возрасте аспирация может возникать при масочном наркозе в результате пассивного затекания в ротовую полость содержимого желудка. Например, если ребёнок поел прямо перед наркозом, не сообщив об этом предварительно анестезиологу
• Механические повреждения могут возникать при любых манипуляциях, которые проводит анестезиолог (катетеризация вены, интубация трахеи, постановка мочевого катетера или желудочного зонда).

У опытных анестезиологов такие осложнения возникают достаточно редко. Современные препараты для проведения масочного наркоза подвергались многочисленным клиническим и доклиническим испытаниям.

Сначала они использовались у взрослых пациентов, и только спустя несколько лет безопасного использования их разрешили и в детской анестезиологии.

Основной особенностью современных средств для наркоза является отсутствие побочных эффектов, возможность спрогнозировать длительность действия введенной дозы, быстрое выведение из организма. Благодаря этому наркоз не является опасным, может неоднократно повторяться, а после его проведения не возникают отдаленные последствия.

Несомненно, большая ответственность за жизнь больного лежит на анестезиологе. Вместе с другими специалистами он старается помочь малышу справиться с болезнью, отвечая за сохранение его жизни.

Оборудование наркозного кабинета. На что родители должны обратить внимание родители при выборе стоматологии.

Самое главное это лицензия на данный вид деятельности. Не стесняйтесь спрашивать лицензию у клиники.

1 вариант: Клиника имеет лицензию: в штате: анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка, педиатр и соответствующее оборудование. Это самый безопасный вариант.

2 вариант: Клиника не имеет лицензии, она вызывает врача анестезиолога иногда даже без мед сестры анестезиста. Педиатр всегда отсутствует. Как правило роль мед сестры анестезиста выполняет мед. сестра (ассистент стоматолога).

Остановимся подробнее на этом варианте.

Выезжая по вызову, анестезиолог не может захватить все необходимое для безопасности работы оборудование. Список оборудования для дачи наркоза находится в приказе утвержденный Министерством здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 909н.

В большинстве клиник пользующихся услугами выездных бригад отсутствует: дополнительный кислород, кардиомонитор, аппарат наркозный, дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких педиатрический, электроотсос (вакуумный отсос), ларингоскоп волоконно- оптический с набором клинков Миллера, дефибриллятор, автоматический анализатор газов крови, кислотно-щелочного состояния, электролитов, глюкозы, комплект эндотрахеальных трубок, катетеры для аспирации из верхних дыхательных путей.

Немного разъясним про кардиомонитор и пульсоксиметр.

Кардиомонитор показывает: частоту сердечных сокращений и пульс одновременно,если пульс отличается во время наркоза от частоты сердечных сокращений — значит сердце работает слабо.

Кардиомонитор показывает, как сокращается сердце и пишется кривая ЭКГ.

По этой кривой анестезиолог оценивает работу сердечной мышцы, а пульсоксиметр показывает только пульс,так же кардиомонитор показывает температуру тела и как дышит ребенок во время наркоза: частоту дыханий и насыщение крови кислородом во время дыханий.

Ребенок может дышать, но не глубоко, т.е. кислорода может быть мало (почти задыхается). Кардиомонитор показывает артериальное давление. Пульсоксиметр не показывает.

Выездные наркозные бригады оборудованы только пульсоксиметром. Если кислорода мало, то кислород нужно добавлять из баллона, как правило баллона у выездных бригад тоже нет. Он просто очень тяжелый. А если происходит экстренная ситуация, то для реанимации отсутствует реанимационное оборудование.

Вывод: безопаснее и правильнее лечить зубы под общей анестезией (если есть показания) в клиниках где есть на данный вид деятельности лицензия и в штате сотрудников имеются анестезиологи (реаниматологи) мед сестры анестезисты и педиатры.

Осмотр педиатра необходим для выявления противопоказаний к наркозу и оценки текущего состояния здоровья.

В каких клиниках есть точно есть лицензия: Скандинавия, Дункан, Меди.
О других клинках у нас информации нет.

Для безопасности лечения под наркозом обязательно проконсультируйтесь и осмотритесь у педиатра, перед наркозом или накануне. Он может выявить вдруг появившийся шум в сердце, начало катаральных явлений в носоглотке, состояние печени и иммунитета, и определить риски возникновения нежелательных состояний.

Выпуск программы «Медсовет» на телеканале Домашний от 17.09.2015 г. О лечении детских зубов под наркозом рассказали Соболева Оксана Александровна, Максимчук Анна Валерьевна и Кузнецов Владимир Владимирович

рекомендуем прочитать статьи:

Можно ли для лечения зубов применять общий наркоз
Седация в стоматологии, наркоз или нет?
Зачем делать аллергопробы детям
Наркоз Фторотаном

Добавить отзыв (комментарий)

Масочный ингаляционный наркоз, стадии. Клиника, показания, противопоказания. Техника и осложнения.

⇐ ПредыдущаяСтр 25 из 60Следующая ⇒

Врач становится у головы больного и накладывает маску, плотно прижимая её к лицу. Маску можно закрепить с помощью специальных лямок. Больной начинает дышать через маску, которую присоединяют к аппарату. Сначала 1-2 минуту дают дышать кислородом, постепенно начинают подавать наркотическую смесь. Доза должна увеличиваться постепенно. Смесь подается со скоростью 8-10 л/мин. Анестезиолог и сестра контролируют состояние больного. Как только достигнута хирургическая стадия наркоза, прекращают увеличивать подачу анестетика. В дальнейшем устанавливается индивидуальная доза наркотического препарата. Она определяется в объемных процентах. При углублении наркоза до третьего уровня выводят нижнюю челюсть. Технически это выполняется следующим образом. Большими пальцами нажимают на подбородок, слегка открывая рот 4-5 пальцами захватывают угол нижней челюсти и смещают его кпереди и вверх. При этом нижние резцы должны находится на одном уровне с верхними. Челюсть удерживают в таком положении 4-5 пальцами. Для профилактики западения языка применяют воздуховоды, которые удерживают корень языка. В конце операции отключают подачу анестетика и дают больному несколько минут подышать кислородом. После этого снимают маску с лица. По окончании работы вентили на баллонах перекрывают, остатки жидких наркотических препаратов сливают.

Преимуществами масочного наркоза являются:

1. простота применения;

2. относительная безопасность;

3. небольшая стоимость.

Недостатки масочного наркоза

1. Трудная управляемость.

2. Значительный расход наркотических препаратов.

3. Риск развития аспирационных осложнений.

4. Токсичность из-за глубины наркоза.

Показания. Масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях, не требующих миорелаксации. Противопоказания. Нельзя применять при расстройствах дыхания и нарушениях функций других жизненно важных органов. Во время масочного наркоза необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного. Осложнения. Наиболее опасным является нарушение дыхания, приводящее к гипоксии, вследствие: нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхательного центра вследствие передозировки обезболивающих веществ, неисправность аппаратуры

Нарушение проходимости дыхательных путей может возникать вследствие:

1) Западания языка и надгортанника;

При западании языка или надгортанника нужно:

а)Запрокинуть голову и выдвинуть вперед нижнюю челюсть, использовав тройной прием Сафара.

б)При неэффективности этого метода следует за корень языка ввести воздуховод. Конец воздуховода направляют сначала в сторону неба, чтобы оттеснить язык, а потом возвращают к корню языка.

в)При отсутствии воздуховода можно воспользоваться роторасширитель, который закладывают за корни зубов и с помощью язикодержателя захватывают язык.

2) Ларинго- и бронхоспазма возникает вследствие гипоксии, раздражения слизистой оболочки анестетиками, кровью, рвотными массами. Профилактика: не допускать гипоксии. Привозникновении необходимо ввести 1 мл 1% раствора сульфата атропина, эуфиллин, димедрол, глюкокортикоиды, при отсутствии эффекта следует провести интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких.

 

3) Механического засорения дыхательных путей (рвотные массы, салфетки и др.).Профилактика этого осложнения заключается в тщательной подготовке к операции пищеварительного тракта.

Остановка сердца является наиболее опасным осложнением при проведении наркоза. Признаками этой угрозы являются: бледность кожи, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.

Профилактика этого осложнения заключается в введении атропина сульфата, правильном проведении наркоза, постоянном надзоре за частотой пульса, уровнем артериального давления.

При незначительных признаках недостаточности кровообращения следует прекратить подачу анестетика, увеличить подачу кислорода, опустить головной конец стола, ввести внутривенно 50-60 мл 40% глюкозы с аскорбиновой кислотой, 0,3-0,5 мл дигоксина или строфантина.

Стадии наркоза

Первая стадия

Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов.

 

Вторая стадия

Стадия возбуждения. Больной теряет сознание, усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.

Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

 

Третья стадия

Стадия наркозного сна (хирургическая).

Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни.

Третья стадия (первый уровень)

Признаки или стадии сохранных рефлексов:

1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются.

6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Третья стадия (второй уровень)

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.

5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.

6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третья стадия (третий уровень)

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.

4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.

5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Третья стадия (четвертый уровень)

Ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога.

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.

2. Зрачки максимально расширены.

3. Дыхание поверхностное, резко учащено.

4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.

5. Тонус мышц отсутствует.

 

Четвертая стадия

Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.

 



Применение масочного наркоза: при родах, кесарево, абортах, МРТ

Масочный наркоз относится к видам общей анестезии, погружающей человеческий организм в состояние искусственного сна. Принцип действия заключается во вдыхании анестезирующего газа через специальную маску. Для наркоза используется как простая маска Эсмарха, так и специальная масочная конструкция. Применяется для проведения небольших хирургических операций.

Описание

Масочный наркоз проводится врачом анестезиологом. В маску поступает газ – анестетик, пациент естественным путем вдыхает вещество, поддерживая наркозное состояние. В задачи анестезиолога входит не только бесперебойная подача газа в маску, но и обеспечение проходимости дыхательного пути. Врач строго контролирует дозировку анестезирующего газа и, при необходимости, проводит процедуры принудительного дыхания пациента.

Помимо поступления газа анестетика в маску обеспечивается подача кислорода (применяется дыхательная смесь газообразного анестетика и кислорода). Масочная анестезия является наиболее доступной и безопасной для проведения небольших операционных вмешательств. Такую анестезию относят к поверхностным наркозам общего действия. При таком способе введения в наркозное состояние не происходит полного расслабления мышечной ткани пациента. Это не позволяет проводить операции высокой инвазивности.

Применение в гинекологической отрасли

Область гинекологии наряду со спинальной анестезией, при которой пациентка находится в сознании, нередко использует масочный наркоз при кесарево. Способ введения в наркозное состояние определяет врач, в зависимости от состояния здоровья роженицы, особенностей протекания беременности.

Показания к применению газообразных анестетиков:

1. Противопоказания к другим веществам общего наркоза;
2. Ожирение пациентки;
3. Гипоксия плода;
4. Не правильное расположение малыша в утробе;
5. Выпадение пуповины.

На заметку! Наркоз может вызвать осложнения. Общая анестезия применяется при кесаревом сечении в экстренных случаях, если необходимо срочно выполнить хирургическое вмешательство по особым показаниям для спасения жизни матери и ребенка.

Ингаляционный метод Севораном

Севоран — современный препарат нового поколения в анестезиологии, предназначенный для ингаляционной анестезии. Масочный наркоз Севораном позволяет наиболее безопасно для человеческого организма ввести человека в состояние сна. Имеет другое название Севофлюран. Применяется в сочетании с кислородом и оксидом азота. Газообразное вещество не оказывает негативного действия на работу внутренних органов и всего организма в целом.

В отличие от аналогов, современный Севоран позволяет с уверенностью в безопасности использовать анестезию в детской практике.

Плюсы Севорана:

• Не оказывает токсического влияния на организм, не образовывает вредные для здоровья метаболиты;
• Полностью выводится из организма в течение нескольких минут. Не подвергается растворению в крови и иной биологической жидкости;
• Быстро вводит и выводит пациента из наркозного состояния;
• Возможность регулировать продолжительность действия препарата уменьшением или увеличением подачи газа в маску;
• Исключает необходимость нахождения в условиях клиники после оперативного вмешательства. Применяется, как правило, для малоинвазивных операций. После процедуры пациент, выведенный из наркозного состояния, может отправляться домой;
• Использование Севорана предусматривает современные аппараты, способные контролировать все жизненные показатели человека;
• Применение препарата нового поколения не требует подготовительных процедур. Может использоваться в день обращения в клинику.

Минусы:

Севоран является безопасным и применяется даже в детской практике. Однако использование такого вида анестезии не рекомендуется для пациентов с повышенным артериальным давлением, беременным и кормящим. Влияние на ребенка в утробе не установлено. Все вышеперечисленные ограничения связаны с малой изученностью нового препарата.

Анестезия ребенку при МРТ

Процедура магнитно – резонансной томографии занимает продолжительное время. Таким образом, исследование одного органа может занимать минимум 20 минут. Во время томографии обязательным условием является полная неподвижность пациента.

Для обеспечения точности анализа применяется масочный наркоз ребенку при МРТ. Во время введения газообразного анестетика для морального успокоения малыша предусматривается присутствие родителя.

Основными плюсами анестезирующего газа является обеспечение неподвижности ребенка, сохранение состояния спокойствия пациента, исключение психологической травмы во время закрытого пространства (при использовании высокопольных аппаратов) и громкого шума при работе томографа.

К недостаткам процедуры относятся возможные аллергические реакции организма малыша. Продолжительность выхода из наркозного состояния достигает 2 часов. Возможно возникновение рвоты, тошноты, головокружений.

Помимо процедур МРТ для детей используется при оперативных вмешательствах. Побочным эффектом становятся болевые ощущения в области раны.

Положительные и отрицательные стороны газообразного анестетика

К преимуществам данной анестезии относится:

1. простота в использовании;
2. минимальный риск осложнений;
3. невысокая стоимость процедуры.

Недостатки:

• существует риск заглатывания языка;
• побочным эффектом может стать угнетение дыхания;
• применение только для малоинвазивных оперативных вмешательств.

При необходимости проведения масочной анестезии как взрослым, так и детям необходимо соблюдать рекомендации и ограничения. За 4 часа до процедуры исключается прием пищи. В противном случае возможно попадание желудочного сока в глотку, что вызовет непроходимость дыхательных путей.

На протяжении всего наркозного состояния анестезиолог обязан контролировать общее состояние пациента. При необходимости продлять действие вещества. Соблюдение всех рекомендаций специалистов до процедуры и после позволят быстрее восстановить организм после применения ингаляционной анестезии.

Масочный наркоз

Исторически это самый первый метод наркоза. При этом виде анестетик поступает в дыхательные пути больного через маску. Для этого наркоза может применять простая маска Эсмарха и маски специальных конструкций. Отличительной чертой масочного наркоза является спонтанное дыхание больного в течение всего наркоза. Наркотическая смесь подается в маску, откуда газокислородную смесь пациент и вдыхает.

Преимуществами масочного наркоза являются:

1. простота применения;

2. относительная безопасность;

3. небольшая стоимость.

Недостатки этого вида наркоза следующие:

1. опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (западение языка, аспирация рвотных масс, ларингоспазм).

2. возможность угнетения дыхания.

Показания. Масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях, не требующих миорелаксации.

Противопоказания. Нельзя применять при расстройствах дыхания и нарушениях функций других жизненно важных органов.

Во время масочного наркоза необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного.

Методика проведения масочного наркоза.

Готовят наркозный аппарат к наркозу:

1. Открывают вентили баллонов с закисью азота и кислородом;

2. По показанию манометра проверяют наличие достаточного количества газа в баллонах.

3. Подсоединяют баллоны к наркозному аппарату при помощи шлангов;

4. Заливают в испаритель жидкий анестетик;

5. Адсорбер заполняют поглотителем;

6. Проверяют герметичность и заземления аппарата.

Врач становится у головы больного и накладывает маску, плотно прижимая её к лицу. Маску можно закрепить с помощью специальных лямок. Больной начинает дышать через маску, которую присоединяют к аппарату. Сначала 1-2 минуту дают дышать кислородом, постепенно начинают подавать наркотическую смесь. Доза должна увеличиваться постепенно. Смесь подается со скоростью 8-10 л/мин. Анестезиолог и сестра контролируют состояние больного. Как только достигнута хирургическая стадия наркоза, прекращают увеличивать подачу анестетика. В дальнейшем устанавливается индивидуальная доза наркотического препарата. Она определяется в объемных процентах. При углублении наркоза до третьего уровня выводят нижнюю челюсть. Технически это выполняется следующим образом. Большими пальцами нажимают на подбородок, слегка открывая рот 4-5 пальцами захватывают угол нижней челюсти и смещают его кпереди и вверх. При этом нижние резцы должны находится на одном уровне с верхними. Челюсть удерживают в таком положении 4-5 пальцами. Для профилактики западения языка применяют воздуховоды, которые удерживают корень языка.

В конце операции отключают подачу анестетика и дают больному несколько минут подышать кислородом. После этого снимают маску с лица. По окончании работы вентили на баллонах перекрывают, остатки жидких наркотических препаратов сливают.

Эндотрахеальный наркоз .

Эндотрахеальный наркоз за последние 10-15 лет благодаря своим широким возможностям и безусловным достоинствам стал основным методом общей анестезии. При этом методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм из наркозного аппарата через специальную трубку введенную в трахею. Различают эндотрахеальную и эндобронхиальную методики. Последний вариант применяется в легочной хирургии, когда необходимо вентилировать только одно легкое или вентилировать оба легких, но в различных режимах. Наиболее широко применяется эндотрахеальный вариант. Эндотрахеальный наркоз проводится с применением искусственной вентиляции легких. Этот метод наркоза значительно сложнее масочного с точки зрения техники проведения. При его проведении необходимо выполнять ларингоскопию, интубацию трахеи, выбирать и осуществлять ИВЛ в правильном режиме. Несмотря на технические сложности эндотрахеальный наркоз обладает существенными преимуществами:

1. надежное обеспечение проходимости дыхательных путей;

2. уменьшение»мертвого» пространства, что улучшает газообмен;

3. исключена возможность аспирации рвотных масс, крови;

4. возможность проводить санацию бронхиального дерева;

5. хорошая управляемость наркоза;

6. возможность применять миорелаксанты;

7. уменьшает количество анестетика.

Показания.

1. операции, во время которых имеется опасность нарушения проходимости дыхательных путей;

2. операции с применением миорелаксантов;

3. операции у больных с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, не обеспечивающими эффективную вентиляцию легких;

4. операции, при которых возникает необходимость управлять жизненно важными органами.

Противопоказания.

Трудность интубации трахеи.

В настоящее время распространение получила ларингеальная маска. Это маска, имеющая специальную трубку для подведения газовой смеси к входу в гортань. Использование такого вида масок лучше, чем обычных и не требует ларингоскопии и интубации трахеи. Один конец ларингеальной маски – «маску» с надувной манжетой вокруг аппертуры прижимают к входу в гортань, раздувая манжету. Другой конец трубки соединяется с дыхательным контуром.

Эндотрахеальный наркоз в настоящее время применяется при многокомпонентной анестезии. Поэтому методика его проведения будет изложена ниже, после рассмотрения вопросов внутривенной анестезии, применения миорелаксантов и. т. д.

Масочный наркоз | Журнал медицинских статей «Молодой врач»

Масочный наркоз с использованием масок Эсмарха и Шиммельбуша, а также таких анестетиков, как эфир и хлороформ, уже давно представляет чисто исторический интерес и в практической анестезиологии в настоящее время не используется.

 

Методика масочного наркоза

Методику масочного наркоза легче всего представить, если разделить данный вид анестезиологического пособия на периоды.

 

Начальный период

Наркозная маска Шиммельбуша

Когда все необходимые приготовления к операции сделаны, больного укладывают на операционном столе, ведущий масочный наркоз становится сзади головы пациента и кладет маску на его лицо так, чтобы начало ее находилось на переносице, конец — у подбородка, а края — переходили на крылья носа.

Положение пациента на операционном столе

Обычно при масочном наркозе укладывают больного на спине, причем лицо его обращено прямо вперед. Еще лучше повернуть голову слегка в сторону, так как при этом легче выделяются слизь и рвотные массы в случае наступления рвоты. При таком повороте головы очень легко и удобно удерживать ее в этом положении, слегка нажимая на нее рукой, которой в то же время придерживается маска; другой рукой анестезиолог наливает из капельницы хлороформ или эфир на маску. Приступая к масочному наркозу анестезиолог наливает на маску 10—15 капель наркотического вещества, подносит сначала к носу больного, чтобы несколько приучить его к запаху хлороформа или эфира, затем уже кладет всю маску на лицо. После этого он постепенно подливает на середину маски каплями, повторяя это через каждые несколько секунд и заставляя в это время больного считать для обеспечения более глубокого и спокойного дыхания. Хлороформ подливается каплями, приблизительно 80 капель в минуту; эфир подливается более частыми каплями или маленькой струйкой.

Раз масочный наркоз начался, анестезиолог и помогающие ему в этом должны всецело погрузиться в свое занятие. Никаких разговоров и бесед между собой, никаких вопросов не задавать больному. На вопросы, с которыми обращается пациент к медицинскому персоналу, лучше всего не отвечать, предлагая ему спать. В комнате, где идет масочный наркоз, должна быть абсолютная тишина: малейший шум является помехой анестезии. С той минуты, как начался масочный наркоз, занятые им не должны обращать никакого внимания на окружающую их обстановку, не должны следить за операцией, интересоваться отдельными моментами ее. Они всецело обязаны сосредоточиться на том деле, которое им поручено, не отвлекаться ни на минуту в сторону, обязаны следить за больным, за выражением и цветом его лица, за состоянием глаз, за пульсом и дыханием. Нужно помнить, что недостаток внимания в это время может стоить жизни пациенту. Осложнения, возможные при проведении масочного наркоза хлороформом, наступают обыкновенно внезапно, проносятся, точно вихрем, и если упустить удобный момент для пособия, то дело может быть окончательно проиграно, и больного уже нельзя будет спасти.

 

Период возбуждения

Удерживание пациента в период возбуждения

Вначале больной считает по порядку и спокойно лежит на столе. Затем очень скоро начинается период возбуждения. В этом периоде пациент начинает путаться в счете, говорить бессвязные слова, иногда кричит, ругается и в то же время делает целый ряд движений, направленных к тому, чтобы избавиться от того положения, в каком он находится. Он старается сбросить о себя маску, старается, во что бы то ни стало, подняться, соскочить со стола. В этот момент необходимо удерживать больного, но это следует делать достаточно мягко, чтобы не причинить вреда и боли. Анестезиолог удерживает руки пациента, оказывая давление на них около локтевых сгибов. В это время медицинская сестра старается удерживать ноги. Можно поступить и таким образом, чтобы медсестра стала с одной стороны стола, положила над коленями больного свои руки и охватила ими противоположный край стола. При каждой попытке согнуть ноги пациент встретит сопротивление рук медицинской сестры. Иногда приходится привязывать больного к столу, когда в распоряжении анестезиолога нет санитаров, и когда ожидается продолжительный и резко выраженный период возбуждения, что часто наблюдается при проведении масочного наркоза алкоголикам).

Привязывание пациента

Во время возбуждения все мышцы судорожно сокращаются. Сокращаются также дыхательные мышцы, и из-за этого появляется затруднение дыхания. Оно делается судорожным, лицо приобретает фиолетовую окраску, сосуды сильно наливаются, изо рта идет обильная пена. Глаза блуждают при этом в разные стороны.

Это состояние больного, производящее тяжелое впечатление, отнюдь не должно смущать и пугать анестезиолога, ведущего масочный наркоз. Спокойствие и самообладание необходимы и в это время. В то время как медицинский персонал удерживают пациенты вышеописанным способом, анестезиолог должен следить за тем, чтобы маска не сдвинулась с лица. Целесообразнее всего в этих случаях поворачивать голову еще больше в сторону, так как при таком положении легко удается удержать маску на лице. Хлороформ или эфир продолжают лить на поверхность маски каплями через правильные небольшие промежутки времени, но несколько уменьшая дозу. Обыкновенно через 1—2 минуты возбуждение проходит и сменяется угнетенным состоянием. У детей и женщин период возбуждения при масочном наркозе протекает в большинстве случаев совершенно незаметно, резко выражен он, как уже говорилось выше, у алкоголиков. Угнетенное состояние выражается расслаблением всех мышц.

 

Хирургический период

Хирургический период. Поднятая рука беспомощно опускается. Расслабление мышц.

В хирургический период больной уже не делает никаких движений, напротив, поднятая рука беспомощно опускается на стол. Чтобы решить вопрос, спит ли пациент, раскрывают слегка веки и прикасаются пальцем к роговице, таким образом проверяя роговичный рефлекс. Если больной еще не спит, веки его под влиянием этого прикосновения закрываются (положительный роговичный рефлекс). Если же можно беспрепятственно трогать пальцем роговицу, и веки при этом остаются неподвижными (отсутствует роговичный рефлекс), значит — пациент спит, чувствительность потеряна, и можно приступить к операции.

Проверка роговичного рефлекса

Раз больной спит и исчез рефлекс со стороны роговицы, необходимо проявлять особенную бдительность. Если наливать на маску слишком много хлороформа, легко вызвать в это время какое-либо опасное осложнение (остановка дыхания, коллапс). Если, напротив, прекратить масочный наркоз, пациент просыпается, начинает опять двигаться, сокращает мышцы и тем в значительной мере мешает проведению операции. Поэтому тут требуется большая осторожность и большой навык. Нужно наливать по каплям хлороформ, реже конечно, чем в начале масочного наркоза, но так, чтобы поддерживать спокойный сон больного. То же относится и к эфиру.

Во время масочного наркоза нужно непрерывно следить за пульсом и дыханием, также глядеть на зрачки пациента, которые в хирургический период сужены. Очень резкое сужение наступает при передозировке анестезиологическими препаратами, что представляет уже опасность. Расширение зрачков указывает на наступающее осложнение в течение масочного наркоза.

 

Похожие медицинские статьи

Аппаратно-масочная анестезия.

⇐ ПредыдущаяСтр 39 из 43Следующая ⇒

Аппаратно-масочная анестезия (АМН) с использованием кислорода, закиси азота (N₂O) и ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, севофлюран и др.) используется у новорожденных детей при кратковременных (не более 20-25 минут) и малоинвазивных оперативных вмешательствах (паховое грыжесечение, операция при перекруте яичка, обрезание крайней плоти и др.), а также при болезненых манипуляциях. Учитывая вероятность наличия застойного содержимого в желудке, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, что повышает риск регургитации и аспирации во время вводного наркоза, действия анестезиолога должны быть направлены на предупреждение этих осложнений. С этой целью проводится аспирация содержимого желудка назогастральным зондом до начала анестезии. Кроме этого, опять же до начала анестезии, необходимо пунктировать или катетеризировать периферическую вену, что позволит более безопасно провести вводный наркоз. В последние годы, для создания местной анестезии в месте предполагаемой пункции периферической вены, широкое распространение получило применение эутектической микстуры локального анестетика (ЭМЛА). Выпускаемая в виде крема и пластыря, ЭМЛА содержит смесь основ местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация ЭМЛА-пластыря за 45 минут до пункции вены позволит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно.

32.3.1. Вводный наркоз.

Оксигенация чистым кислородом в течение нескольких минут перед включением в газонаркотическую смесь закиси азота, является обязательным условием, особенно у детей с низким гемоглобином, что позволяет избежать развития гипоксии.

При вдыхании ингаляционных анестетиков концентрация в альвеолах у новорожденных повышается значительно быстрее, чем у детей более старшего возраста и взрослых; выравнивание концентрации анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси и в альвеолах у них также происходит быстрее. Обусловлено это такими факторами, как высокий уровень альвеолярной вентиляции по отношению к функциональной остаточной емкости легких и более низкий коэффициент растворимости кровь/газ для летучих анестетиков. Соответственно, период вводного наркоза у новорожденных и детей младшего возраста протекает быстрее.

Анальгетическая активность ингаляционных анестетиков обычно определяется минимальной альвеолярной концентрацией (МАК), т.е концентрацией анестетика в альвеолах, при которой у 50% пациентов отсутствуют двигательные реакции в ответ на хирургическую стимуляцию. Минимальная альвеолярная концентрация для галотана (фторотана) у новорожденных составляет 0,87%. Сравнительные величины МАК у детей первого года жизни групп представлены в таб. 32.1.

Таб. 32.1. МАК ингаляционных анестетиков у новорожденных и грудных детей
Анестетик	Новорожд. (%)	1-6 мес. (%)	6-12 мес. (%)	12-24 мес. (%)
Галотан	0.87	1.2	1.98	0.97
Энфлюран	-	-	-	1.69
Изофлюран	1.6	1.87	1.8	1.6
Севофлюран	3.2	3.2	2.5	2.5

 

Необходимо помнить, что галогеносодержащие анестетики обладают прямым кардиодепрессивным действием. При этом, чем выше концентрация анестетика в газонаркотической смеси, тем этот эффект выражен сильнее. Закись азота в концентрациях, используемых при анестезиологическом обеспечении, стимулируя адренергические системы, снижает кардиодепресивное действие на миокард фторотана и других галогеносодержащих анестетиков. При соотношении N₂O:О₂ во вдыхаемой смеси как 2:1 МАК для ингаляционных анестетиков снижается примерно на 20%.

Подачу анестетика начинают с минимальных концентраций, на фоне ингаляции N₂O+О₂ (2:1), и, постепенно увеличивая ее (в течение 5-7 минут), доводят до 1,0-1,5 об%.

32.3.2. Поддержание анестезии.

Поддержание анестезии при АМН осуществляется ингаляцией N₂O+О₂ (2:1) + фторотан до 0,8-1,0 об.% через лицевую маску. Для предупреждения западения языка и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей ребенка во время анестезии, используют воздуховод возрастных размеров. Одним из преимуществ ингаляционной анестезии является управляемость глубиной наркоза, и анестезиолог может при необходимости увеличить или снизить концентрацию ингаляционного анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси. Анестезиолог, на протяжении всей операции контролирует адекватность самостоятельного дыхания посредством аускультации легких, визуального контроля за экскурсией грудной клетки и изменениями показателей капнометрии и пульсоксиметрии. Любые сомнения в адекватности спонтанной вентиляции должны подвигнуть анестезиолога к переходу на вспомогательную искусственную вентиляцию легких ручным способом. Кроме этого, во время проведения АМН, при необходимости, анестезиолог всегда должен быть готов к выполнению интубации трахеи и переходу на контролируемую ИВЛ. Все необходимое для этого должно быть под рукой:

· интубационная трубка соответствующего размера с коннектором;

· ларингоскоп с клинком для новорожденного;

· шприц с раствором деполяризующего мышечного релаксанта (сукцинилхолин, листенон.

32.3.3. Выход из анестезии.

По окончании оперативного вмешательства, на этапе наложения швов на кожу, подача закиси азота и ингаляционного анестетика прекращается.

Элиминация закиси азота и ингаляционных анестетиков, и, соответственно, выход из анестезии происходит также значительно быстрее у новорожденных и детей младшего возраста, чем у детей других возрастных групп, разумеется, при отсутствии депрессии спонтанной вентиляции. Так, после прекращения подачи 70% N₂O, альвеолярная концентрация закиси азота у новорожденных и детей младшего возраста снижается до 10% в течение 2 минут. У взрослых, этот временной интервал составляет не менее 10 минут.

Анестезии с использованием ларингеальной маски.

В последние годы в педиатрической анестезиологической практике, как альтернатива АМН и интубации трахеи, получил распространение метод ингаляционной анестезии с использованием ларингеальной маски (ЛМ). Использование ЛМ имеет ряд важных преимуществ перед эндотрахеальной интубацией. Не травмируются гортань и голосовые связки. Исключена опасность окклюзии одного из главных бронхов. Введение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелаксантов. Реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение ЛМ минимальна, а внутриглазное давление существенно не изменяется. ЛМ может оставаться на месте до восстановления защитных рефлексов и адекватного спонтанного дыхания, не вызывая при пробуждении таких неприятных ощущений, как интубационная трубка При выходе из анестезии кашель и боль в горле отмечаются значительно реже, чем при интубации. Трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем интубационная трубка, в силу этого аэродинамическое сопротивление ЛМ меньше, чем у эндотрахеальной трубки. По сравнению с лицевой маской ЛМ более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога свободными, защищает гортань от попадания глоточного секрета или крови. Герметичность дыхательного контура при использовании ЛМ снижает риск загрязнения атмосферы операционной ингаляционными анестетиками.

Эндотрахеальная анестезия.

Эндотрахеальная анестезия используется у новорожденных с отягощенным предоперационным анамнезом, при длительных и травматичных оперативных вмешательствах, при операциях на органах брюшной и грудной полости, при операциях в физиологически неудобных положениях, при экстренных оперативных вмешательствах.

32.5.1. Вводный наркоз.

Помимо ингаляционных анестетиков (см. выше) вводный наркоз у новорожденных детей можно проводить внутривенным, внутримышечным и ректальным способами.

В нашей клинике, для внутривенной индукции у новорожденных наиболее часто применяют 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 80-100 мг/кг, разведенный в 10% растворе глюкозы. Достаточно широко, как препарат выбора при гиповолемических состояниях, используется индукция раствором кетамина (калипсола) в дозе 2 мг/кг внутривенно или 8-10 мг/кг внутримышечно. Новорожденные особенно чувствительны к барбитуратам, что связано, по всей видимости, со сниженным связыванием препаратов этой группы белками плазмы, поэтому, у них используются более низкие дозы. В частности, тиопентал-натрия внутривенно струйно вводится в дозе 3-4 мг/кг, у детей более старшего возраста-5-7 мг/кг. При проведении внутривенной индукции барбитуратами может значительно угнетаться спонтанное дыхание, поэтому проведение вспомогательной вентиляции кислородом через лицевую маску является обязательным. Кроме этого, как и у взрослых, использование барбитуратов у новорожденных детей с выраженной гиповолемией может привести к резкому снижению артериального давления.

Перспективным способом введения в наркоз является использование анестетика ультракороткого действия — дипривана (пропофола) в дозе 2,5-3,5 мг/кг.

Ректальное применение метогекситала в дозе 15 мг/кг 1% р-ра через катетер введенный в прямую кишку на глубину 3-4 см, обеспечивает сон через 6-8 минут.

32.5.2. Интубация трахеи.

У новорожденных детей интубацию трахеи проводят после вводного наркоза, введения миорелаксантов и гипервентиляции кислородом в течение 30 сек — 1 мин. Желательно также провести опрыскивание трахеи аэрозолем, содержащим один из местных анестетиков. Для интубации обычно используют гладкую однопросветную трубку с внутренним диаметром 2,5-3,5 мм.

Из-за анатомических особенностей языка, глотки и гортани интубацию трахеи удобней проводить прямым клинком ларингоскопа, а не изогнутым (клинком Макинтоша).

Необходимо помнить, что недостаточная глубина анестезии или уровень релаксации приводят к повышению внутричерепного давления и у недоношенных детей значительно возрастает риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний.

32.5.3. Вентиляция легких.

После интубации трахеи осуществляют ИВЛ либо аппаратным, либо ручным способом с помощью дыхательной системы для новорожденных. Многие анестезиологи, проводящие обезболивание у новорожденных, предпочитают ручную вентиляцию легких, полагая, что так легче контролировать изменения сопротивления дыхательных путей и податливости легких. Тем не менее, следует признать, что аппаратная ИВЛ обеспечивает более стабильное поддержание параметров вентиляции, а современная мониторная техника дает возможность в реальном времени контролировать показатели механики дыхания и других функций.

При ручной вентиляции легких до настоящего времени применяется бесклапанная система с Т-образным адаптером, разработанная в 1937 году Эйром и модифицированная Джексоном-Рисом. Достоинствами этой системы являются низкое сопротивление дыханию и минимальная величина «мертвого пространства».

Основным недостатком бесклапанных систем является поступление ребенку сухого и охлажденного газа.

32.5.4. Поддержание анестезии.

Поддержание анестезии начинается с момента окончания вводного наркоза и заканчивается появлением признаков пробуждения. Выбор вида анестезии для новорожденных должен основываться на оценке исходного состояния пациента, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога.

Большинство исследователей и практических врачей предпочитают проведение анестезии у этой группы больных с использованием ингаляционных анестетиков, т.к. этот метод более управляем и, соответственно, менее опасен.

При проведении оперативных вмешательств на органах брюшной, грудной полости, забрюшинного пространства, особенно когда затрагиваются рефлексогенные зоны, достичь адекватной анестезиологической защиты организма с помощью только ингаляционных анестетиков невозможно, т.к. последние не в состоянии блокировать мощный поток ноцицептивной импульсации. При травматичных и длительных оперативных вмешательствах наилучшая антиноцицептивная защита достигается либо сочетанием ингаляционной анестезии с наркотическими анальгетиками, либо с регионарными методами анестезии — эпидуральной или спинальной.

Из наркотических анальгетиков, для поддержания анестезии у новорожденных, наиболее широко в нашей стране применяется агонисты m- опиатных рецепторов: 1-2% раствор промедола и 0,005% раствор фентанила. На основании более, чем 20-летнего опыта применения промедола в клинике детской хирургии Российского Государственного медицинского университета мы рекомендуем разные дозы этого анальгетика в зависимости от травматичности и длительности оперативного вмешательства.

При малотравматичных операциях, продолжительностью до 30 мин. (пилоротомия, ушивание желточного протока, эмбриональные грыжи и др.) можно проводить либо чисто ингаляционный наркоз фторотаном и записью азота с кислородом: фторотан — 1,0-1,5 об.% и N₂0+0₂ (2:1), либо фторотан — 0,4-0,6 o6.%+N₂0+0₂ (2:1)+ промедол — 0,3-0,5 мг/кг/час.

При операциях средней травматичности (синдром Ледда, изолированный заворот кишечника, наложение противоестественного заднего прохода или илеостомы, двойная гастростомия, малые урологические операции) продолжительностью до 1 часа, при тех же соотношениях ингаляционных анестетиков, доза промедола составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг.

При травматичных операциях (атрезия пищевода, непроходимость 12-перстной и тощей кишки, кишечные анастомозы, перитонит, гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.), продолжительностью более 1 часа доза промедола увеличивается до 1,0-2,0 мг/кг. При продолжительности операции более 1,5 часов к первоначально введенной дозе промедола необходимо добавить еще 0,5 мг/кг. Учитывая, что такие дозы промедола могут привести к угнетению дыхания, необходимо заранее планировать проведение продленной ИВЛ.

Наш опыт свидетельствует, что применение промедола в дозе меньше 1,0 мг/кг, как правило, не вызывает депрессии дыхания, и в тоже время достигается эффективная защита организма от операционного стресса.

Достаточно часто препаратом выбора при операциях у новорожденных детей является другой агонист m-опиатных рецепторов — фентанил. Его аналгетическая активность в 150 раз выше, чем у морфина.

У новорожденных и, особенно недоношенных детей, метаболизм фентанила значительно снижен. Повышенное внутрибрюшное давление, как следствие, например, кишечной непроходимости, приводит к замедлению печеночного кровотока, что еще больше снижает клиренс фентанила. В дозе 12-15 мкг/кг фентанил эффективно блокирует ноцицептивную импульсацию в течение 60-90 минут, без необходимости повторного введения. Если планируется экстубация трахеи сразу после окончания операции, то при проведении сбалансированной анестезии (N₂O+O₂+фторотан до 0,6 об.%), доза фентанила должна составлять 2-4 мкг/кг/час.

При операциях на органах брюшной полости в брюшину и корень брыжейки (а при операциях на легких — в корень легкого) целесообразно ввести 5,0-10,0 мл 0,25% раствора новокаина. Местная анестезия достаточно хорошо блокирует импульсацию из рефлексогенных зон, позволяя уменьшить дозу вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов.

В последние годы, особенно у новорожденных с высоким риском общей анестезии, широкое применение получило сочетание поверхностной общей анестезии и эпидуральной блокады, выполняемой на каудальном и люмбальном уровнях, и спинальной анестезии с использованием местных анестетиков.

Абсорбция, распределение и элиминация местных анестетиков, при использовании различных методик регионарного обезболивания, достаточно хорошо изучены у детей. Скорость всасывания местных анестетиков в системную циркуляцию определяется как локальной объемной скоростью кровотока, так и коэффициентом проницаемости кровь/ткань. Учитывая то, что эпидуральное введение местных анестетиков, вызывает вазодилятацию в зоне регионарного блока и соответственно, увеличивается скорость абсорбции, добавление адреналина, как вазоконстриктора, позволяет значительно замедлить этот процесс. Время полувыведения бупивакаина и лидокаина приближается к 4,5 и 2 часам соответственно. После каудального эпидурального введения 1 мл/кг 0,25% бупивакаина или 1% лидокаина максимально достигаемый плазменный уровень составит 1,25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно, что намного ниже токсических уровней, определенных для данных местных анестетиков (4 мг/мл и 10 мг/мл). Однако необходимо помнить, что даже незначительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады местных анестетиков, при случайном внутрисосудистом введении, может вызвать системные токсические реакции.

У новорожденных и, особенно, недоношенных детей, уровень псевдохолинэстеразы значительно ниже, соответственно, ниже и клиренс анестетиков эфирного типа, что резко ограничивает их применение. Из препаратов амидной группы чаще всего используются 0,125-0,375% раствор бупивакаина и 1% раствор лидокаина. Не используется прилокаин, т.к. его метаболические превращения могут привести у новорожденных к метгемоглобинемии.

Существуют различные математические модели расчета оптимального объема местного анестетика, необходимого для блокады одного спинального сегмента у детей. Однако в практической анестезиологии обычно пользуются более простой схемой: для блокады люмбально-сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0,5 мл/кг, для люмбально-торакальных сегментов — 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов- 1,25 мл/кг. Рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже потенциально токсической дозы.

При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента отсутствуют существенные гемодинамические сдвиги у новорожденных и детей до 8 лет. Такая гемодинамическая стабильность объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови “секвестрируемым” в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.

У новорожденных катетеризация эпидурального пространства для продленной эпидуральной анестезии выполняется каудальным доступом, как наиболее безопасным. При необходимости, катетер можно продвинуть до уровня Тh₆, не встречая при этом сопротивления, т.к. эпидуральное пространство новорожденных детей выполнено, в основном, рыхлой жировой тканью.

При рождении ребенка спинной мозг заканчивается на уровнеL₃, чтообеспечивает безопасность спинальной анестезии у новорожденных, если она выполняется на уровне ниже linea intercristalis. В этом случае маловероятно травматическое повреждение спинного мозга и артерий, т.к. они расположены выше места пункции.

32.5.5. Мониторинг.

Контроль состояния новорожденного во время операции основывается на тех же принципах, что и у детей других возрастных групп. Кроме мониторинга ЭКГ и АД целесообразно проводить аускультативный контроль сердечных тонов. С этой целью фонендоскоп укрепляется в области груди или подлопаточной области. Особое значение придается состоянию периферической циркуляции. Бледно-розовая окраска кожных покровов, кожно-ректальный градиент температур не превышающий 3°С, диурез превышающий 1 мл/кг/час, насыщение кислорода не менее 96% -свидетельствуют о хорошей микроциркуляции и адекватной защите организма от операционно-анестезиологического стресса.

Стадия пробуждения.

Выход из наркоза является ответственным этапом анестезиологического пособия. Восстановление спонтанного дыхания у новорожденных происходит медленнее, чем у детей старшего возраста. Однако, если во время операции была обеспечена адекватная анестезия, не было передозировки анестетиков и миорелаксантов, спонтанное дыхание, как правило, появляется быстро после прекращения ИВЛ. Если дыхание поверхностное и аритмичное — необходимо продолжить ИВЛ, выяснить причину (охлаждение, ацидоз, остаточное действие релаксантов и др.) и устранить ее. Экстубация проводится только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Перевод на спонтанное дыхание может проводиться в разные сроки (от нескольких часов до нескольких суток). После восстановления спонтанного дыхания, чрезвычайно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей, что служит надежной профилактикой нарушения функций внешнего дыхания.

Новорожденный после операции должен помещаться либо в инкубатор, либо на реанимационный столик, где можно создать оптимальный температурный режим, влажность и проводить оксигенотерапию.

Самый эффективный путь благоприятного течения послеоперационного периода и исхода оперативного лечения — это профилактика возможных нарушений жизненно важных функций организма.



Ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный наркоз)

Препараты для ингаляционного наркоза

1). Жидкие анестетики испаряясь, оказывают наркотическое действие:

• Фторотан (наркотан, галотан) используется в большинстве отечественных аппаратов.

• Энфлуран (этран), метоксифлуран (ингалан, пентран) используются реже.

• Изофлюран, севофлюран, десфлюран новые современные анестетики (используются за границей).

Современные анестетики оказывают сильное наркотическое, антисекреторное, бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее и миорелаксирующее действие, быстрое введение в наркоз с короткой фазой возбуждения и быстрое пробуждение. Не оказывают раздражающего действия на слизистую дыхательных путей.

Побочные эффекты фторотана: возможность угнетения дыхательной системы, падение АД, брадикардия, гепатотоксичность, повышает чувствительность миокарда к адреналину (поэтому эти препараты при фторотановом наркозе применять не следует).

Эфир, хлороформ и трихлорэтилен в настоящее время не применяются.

2). Газообразные анестетики:

Самым распространенным является закись азота, т.к. она вызывает быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения и быстрое пробуждение. Используется только в сочетании с кислородом: 1:1, 2:1, 3:1 и 4:1. Уменьшать содержание кислорода в смеси ниже 20% нельзя из-за развития тяжелой гипоксии.

Недостатком является то, что она вызывает поверхностный наркоз, слабо угнетает рефлексы и вызывает недостаточное расслабление мышц. Поэтому ее применяют только при кратковременных операциях, не проникающих в полости организма, а также как вводный наркоз при крупных операциях. Возможно применение закиси азота для поддерживающего наркоза (в комбинации с другими препаратами).

Циклопропан в настоящее время практически не применяется в связи с возможностью угнетения дыхания и сердечной деятельности.

Масочный наркоз

Масочный наркоз применяется:

• При непродолжительных операциях.

• При невозможности осуществить интубацию трахеи (анатомические особенности пациента, травмы).

• При введении в наркоз.

• Перед интубацией трахеи.

Техника проведения:

1). Голову пациента запрокидывают (это необходимо для обеспечения большей проходимости верхних дыхательных путей).

2). Накладывают маску так, чтобы она закрывала рот и нос. Анестезиолог в течение всего наркоза должен поддерживать маску.

3). Больному дают сделать несколько вдохов через маску, затем подключают чистый кислород и только после этого начинают подачу наркотического вещества (постепенно увеличивая дозу).

4). После того, как наркоз войдет в хирургическую стадию (1-2 уровень), дозу препарата перестают увеличивать и сохраняют на индивидуальном для каждого человека уровне. При углублении наркоза до 3 уровня хирургической стадии анестезиолог должен вывести нижнюю челюсть пациента вперед и удерживать в таком положении (для профилактики западения языка).

Эндотрахеальный наркоз

применяется чаще других, в основном при длительных полостных операциях, а также при операциях на органах шеи. Интубационный наркоз впервые применил в эксперименте Н.И.Пирогов в 1847 г., при операциях — К.А. Раухфус в 1890 г.

Преимуществами эндотрахеального перед другими является:

• Четкое дозирование наркотические вещества.

• Надежная проходимость верхних дыхательных путей.

• Аспирация практически исключена.

Техника интубации трахеи:

Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.

1). Производят максимальное разгибание головы пациента. Нижнюю челюсть выводят вперед.

2). В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.

3). Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею вводится интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое нарушит герметичность.

4). После этого необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими. При слишком глубокой интубации трубка может попасть в более толстый правый бронх. В этом случае дыхание слева будет ослаблено. В случае упора трубки в бифуркацию трахеи дыхательных шумов не будет нигде. В случае попадания трубки в желудок на фоне отсутствия дыхательных шумов начинается раздуваться эпигастрий.

В последнее время все чаще применяют ларингеальную маску. Это специальная трубка с приспособлением для подведения дыхательной смеси к входу в гортань. Основным преимуществом ее является простота использования.

Эндобронхиальный наркоз

используется при операциях на легких, когда необходимо вентилировать только одно легкое; или же оба легких, но в различных режимах. Применяется интубация как одного, так и обоих главных бронхов.

Показания:

1). Абсолютные (анестезиологические):

• Угроза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы.
• Утечка газов. Она может возникнуть при разрыве бронха.

2). Относительные (хирургические): улучшение хирургического доступа к легкому, пищеводу, передней поверхности позвоночника и крупным сосудам.

Спадение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирургический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает распространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое.

Для эндобронхиального наркоза применяются:

• Эндобронхиальные обтураторы

• Двухпросветные трубки (правосторонние и левосторонние).

Расправление спавшегося легкого после операции:

Бронхи спавшегося легкого к концу операции должны быть очищены от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося легкого под визуальным контролем. На послеоперационный период назначают физиотерапии и оксигенотерапию.

Добавить комментарий