Лихеноидная реакция: Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы. Клиническая картина и молекулярные механизмы – ЛИХЕНОИДНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ — медицинская энциклопедия

Содержание

Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы. Клиническая картина и молекулярные механизмы

Образованное от греческого слова lεixήn, обозначающего «древесный мох» и латинского слова planus, обозначающего «плоский», красный плоский лишай является достаточно редким и гетерогенным заболеванием кожи, разививающимся преимущественно у пациентов среднего возраста. Несмотря на значительную тяжесть заболевания, исследований по изучению молекулярных механизмов заболевания выполнено недостаточно, что вероятнее всего связано с определенной гетерогенностью заболевания. Описано великое множество вариантов заболевания,которые, несмотря на наличие отличительных клинических признаков, обладают общими клинико-патологическими чертами. Первая часть обзора посвящена комплексной характеристике клинико-патологических признаков лихеноидных дерматозов, а также их взаимосвязи со свежими исследованиями о патогенезе данных заболеваний.

Красный плоский лишай кожи

Ключевые положения

  1. Красный плоский лишай кожи представляет собой достаточно редкий дерматоз, встречающийся менее чем у 1% от общей популяции.
  2. Красный плоский лишай — гетерогенное папуло-сквамозное заболевание, которое может быть представлено полигональными, зудящими, уплощенными папулами или бляшками, и характеризуется различными клиническими проявлениями, сопровождающимися типичными гистологическими изменениями.
  3. Этиология заболевания остается невыясненной, при этом предполагается роль нарушения иммунной регуляции, инфекций, генетической предрасположенности, факторов внешней среды.

Эпидемиология, клинические признаки, диагностика

С учетом приблизительной частоты встречаемости в популяции около 1%, красный плоский лишай составляет от 0,4% до 1,2% случаев обращаемости к дерматологу. Это воспалительный дерматоз, поражающий преимущественно взрослых, вне зависимости от пола и национальности, дети болеют крайне редко. Клиническая картина и лечебная тактика, описанные в данном обзоре, ориентированы на взрослых пациентов.

Красный плоский лишай, локализующийся на гладкой коже, в типичных случаях проявляется уплощенными лиловыми папуло-сквамозными очагами различного размера, которые часто описываются «правилом шести П»: лиловые, плоские, зудящие, полигональные, папулы или бляшки (purple, pruritic, polygonal, planar,papules, and plaques, рисунок 1 А), на поверхности — характерная сеточка Уикема. Очаги расположены преимущественно на конечностях, в редких случаях могут быть генерализованными, располагаться вдоль линий Блашко, по ходу дерматомов, в складках.

В отличие от поражения слизистых оболочек и плотных фолликулярно расположенных очагов на коже, склонных к длительной персистенции, значительная доля очагов на гладкой коже разрешается самостоятельно в течение 1-2 лет. Отмечается множество случаев хронически протекающих, плохо поддающихся терапии случаев красного плоского лишая, наблюдающихся у специалистов смежных специальностей — при локализации на слизистой оболочке полости рта, гениталий, при поражении придатков кожи, в то время как классическое поражение кожи не представляется равноценным по тяжести, характеризуется меньшей частотой обращаемости, часто встречается в клиниках общей практики.

Существует ряд типичных гистологических признаков, позволяющих подтвердить диагноз «красный плоский лишай». (Рисунок 1 В) В эпидермисе обнаруживается гиперкератоз без паракератоза, апоптотические кератиноциты (тельца Сиватта), которые могут располагаться в более глубоких слоях эпидермиса. Также, эпидермис характеризуется неравномерным клиновидным гипергранулезом, с характерным видом «зубцов пилы». В области эпидермо-дермального соединения могут обнаруживаться мелкие полости (пространства Макс-Джозефа), а также полосовидный лимфоцитарный инфильтрат.

Апоптотические кератиноциты обнаруживаются в сосочковом слое дермы в виде эозинофильных коллоидных телец. Так как повреждается дермо-эпидермальное соединение, возникает недержание пигмента, связанное с повышением числа меланофагов. Прямая иммунофлюресценция биптата оказывает помощь в диагностике заболевания, так как при ее выполнении выявляется характерное для КПЛ яркое полосовидное отложение фибриногена вдоль дермо-эпидермального соединения, а также коллоидные тела, окрашиваемые антителами — IgM, IgG, IgA, и C3 (рисунок 1, C и D )

Несмотря на то, что опытные врачи способны поставить диагноз КПЛ клинически, выполнение биопсии кожи в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз. Как правило, успешно применяется панч-биопсия либо бритвенная биопсия. Мы прибегаем к выполнению биопсии в редких, диагностически неясных случаях. При этом, мы всегда исключаем возможность инфицирования вирусом гепатита С.

Подробный сбор лекарственного анамнеза для выявления возможных провокаторов также важен, как и симптомы регионарных лихеноидных реакций. К таким симптомам относят эрозии на слизистой оболочке полости рта и гениталий, болезненность, дисфагию или одинофагию, алопецию, триходинию. При осмотре необходимо уделять особое внимание коже волосистой части головы, слизистой оболочке ротовой полости, гениталий. При помощи дерматоскопии можно выявить сеточку Уикхема, что дополняет данные, необходимые для дифференциальной диагностики КПЛ и лекарственно-индуцированных лихеноидных реакций. Сбор анамнеза также важен для диагностики особых клинических состояний, таких как реакция трансплантат против хозяина.

Морфологические варианты поражения кожи при КПЛ

Ключевые положения

  1. КПЛ является весьма гетерогенным заболеванием. Выделяют гиперкератотический, кольцевидный, буллезный, пигментный и атрофический варианты.
  2. Лихеноидные заболевания составляют многочисленную группу, в которую включают лихеноидые лекарственные реакции, лихеноидный кератоз, lichen nitidus, склероатрофический лишай, lichen striatus.
  3. Перекрестные синдромы характеризуются сочетанием симптомов КПЛ с типичными признаками других заболеваний.

Поражение кожи при КПЛ не всегда проявляется типичными высыпаниями, существует ряд особых клинических вариантов КПЛ, обладающих характерными признаками. Актинический КПЛ — морфологический вариант, преобладающий в тропических странах — Индии, Восточной Африке, Дальнем Востоке, иногда он также называется субтропическим КПЛ. На открытых участках тела появляются дискоидные пятна, папулы, бляшки с гиперпигментированной центральной частью и гипопигментированным венчиком в окружности. При кольцевидном КПЛ активный участок расположен в краевой зоне очага, в центральной части отмечается разрешение, иногда с образованием атрофии. Такие очаги могут возникать на половом члене (рисунок 2), мошонке, интертригинозных участках, губах (рисунок 3). Одна из наиболее редких форм — атрофическая форма КПЛ, в типичных случаях очаги локализуются на коже нижних конечностей, проявляются мелкими кольцевидными папулами сиреневого цвета, склонными к периферическому росту. В очаге обнаруживается центральная атрофия, гистологически определяется деструкция эластических волокон в области сосочков дермы, которая может сопровождаться лимфоцитарной инфильтрацией. При буллезном подтипе пузыри и пузырьки возникают на поверхности типичных очагов КПЛ, чаще — в области нижних конечностей. Буллезный КПЛ может представлять собой перекрестный вариант — КПЛ и буллезный пемфигоид, известный как пемфигоидный КПЛ. Гипертрофический вариант КПЛ характеризуется появлением интенсивно зудящих, гиперкератотических, уплощенных бляшек, поражающих преимущественно запястья, межфаланговые суставы и переднюю поверхность голеней.(рис 1А) Поражение кожи, как правило, симметричное. В окружности очага могут располагаться типичные полигональные папулы. Характерна форма гипертрофического КПЛ — типичные гиперкератотические бляшки напоминают вулкан. В очагах гипертрорфического КПЛ может возникать плоскоклеточный рак. Инверсный КПЛ проявляется в виде пигментированных эритематозных очагов с нечеткими границами, часто поражающих подмышечные впадины, паховые складки, складки под молочной железой, сгибательные участки конечностей, шеи. Пигментный КПЛ характеризуется минимально зудящими гиперпигментированными пятнами, локализующимися в складках либо на открытых участках тела. Степень пигментации варьирует от светло-серого до темно-коричневого. Инверсный и пигментный КПЛ чаще наблюдается у лиц с темной кожей. При пигментном инверсном КПЛ очаги первично расположены в области складок. Из перечисленных выше морфологических вариантов наиболее часто встречается гипертрофический тип, за которым следует пигментный, в некоторых случаях последний ассоциирован с фронтальной фиброзирующей алопецией.

Региональные подтипы. Поражение придатков кожи

Существуют отдельные группы пациентов, имеющие поражение в особой локализации. Такие формы заболевания протекают менее доброкачественно и более рефрактерны к лечению.

КПЛ слизистой оболочки полости рта

КПЛ слизистой оболочки полости рта, лихеноидный подтип, поражающий слизистую оболочку полости рта (рис 4) — хроническое рецидивирующее заболевание, которое причиняет пациенту большие страдания нежели его кожные подтипы.

Заболевание часто диагностируется стоматологами, которые впоследствии направляют пациентов на лечение к дерматологу. Учитывая, что поражение слизистой оболочки полости рта часто ассциировано с лихеноидной реакцией кожи, в дерматологической клинике обязательно должен проводиться осмотр ротовой полости. Как в случае бессимптомного ретикулярного, так и более тяжелого эритематозного и эрозивного варианта, требуется оценка специалистом, обследование (клиническое и гистологическое) должно производиться в полном объеме.

Поражение гениталий при КПЛ

КПЛ в области гениталий, локализующийся на гладкой коже или слизистой оболочке, может поражать женщин и мужчин в равной степени и требует консультации специалистов различных специальностей, в том числе гинекологов, специалистов в области мочеполовой системы, урологов, терапевтов. Поражение полового члена характеризуется папулезными или кольцевидными очагами, в то время как у женщин развивается тяжелое эрозивное поражение, которое может быть изолированным либо сочетаться с эрозивным вульвовагинальным синдромом.(рисунок 5) Существует большое количество клинических вариантов, поэтому специалисту важно помнить о наиболее характерных клинических проявлениях заболевания, обязательно проводить обследование гениталий при локализации очагов КПЛ в других анатомических областях. Диагноз можно поставить клинически, однако, в некоторых случаях требуется гистологическое подтверждение.

Фолликулярная форма КПЛ

Фолликулярная форма КПЛ или lichen planopilaris (в латинской транскрипции), является примером первичных лимфоцитарных рубцовых алопеций. Заболевание ассоциировано с воспалительной деструкцией волосяного фолликула, приводящей к рубцовой потере волос, которая распространяется на кожу волосистой части головы и другие участки тела.(рис 6, А ) Гистологически, lichen planopilaris характеризуется перифолликулярной лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом. (рис 6, В). Считается, что в основе возникновения заболевания лежит потеря иммунной привелегии на уровне бугорка (bulge) волосяного фолликула, что приводит к потере эпителиальных стволовых клеток волосяного фолликула и необратимой рубцовой алопеции, по механизму напоминающей очаговую алопецию, однако, при LPP патологический процесс локализуется более поверхностно. LPP является гетерогенным процессом и включает ряд нозологических форм — классический мультифокальный LPP, синдром Грэхема-Литтла-Лассюэра-Пикарди и отдельный вариант, поражающий преимущественно женщин, находящихся в постменопаузе — фронтальная фиброзирующая алопеция.(рис 6) По мнению авторов, термин «фронтальная фиброзирующая алопеция» неправомочен, так как он ограничивает системное иммунноопосредованное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся широко распространненым поражением кожи тела, бровей, лица, затылочной области (лихеноидное, а также алопецию) до участка, ограниченного областью лба и макушки. Возможно, более точным было бы подразделение LPP на классический, лобно-височный, затылочный, тотальный и универсальный подтип, по аналогии с очаговой алопецией.

Поражение ногтевых пластинок

Несмотря на то, что поражение ногтевых пластинок наблюдается примерно у 25% пациентов с КПЛ, изолированное вовлечение ногтевых пластинок в патологический процесс является крайне редким, точных статистических данных по этому вопросу не приводится. К классическим клиническим симптомам относят истончение ногтевых пластинок, продольную исчерченность и продольные трещины, дистальное расщепление, трахионихию, покраснение в области лунулы. Поражение ногтевых пластинок при КПЛ может приводить к выраженным эрозивным изменениям ногтевого ложа в сочетании с тяжелой персистирующей ониходистрофией, вызванной рубцеванием. (рис 7 А) В большинстве случаев диагноз ставится клинически. В случае неуверенности в диагнозе требуется выполнение биопсии матрикса. При этом обнаруживаются классические лихеноидные изменения, подтверждающие диагноз (рис 7 В и С).

Другие лихеноидные дерматозы

Лихеноидные дерматозы, описанные ниже, являются редкими индивидуальными реакциями. Для подтверждения диагноза нередко требуется проведение дерматоскопии и биопсии. Ключевые моменты в диагностике данных заболеваний приведены в таблице 1.

Лихеноидные лекарственные реакции

Лихеноидные лекарственные реакции, также известные как лекарственно-индуцированный красный плоский лишай, клинически часто идентичны красному плоскому лишаю. Возникают в качестве побочного эффекта различных лекарственных препаратов. В то же время, существует ряд препаратов, ассоциированных с поражением слизистой оболочки полости рта, а также фотосенсибилизацией. (таблица 2) Несмотря на то, что морфологически лихеноидные лекарственные реакции идентичны классическому красному плоскому лишаю кожи, они отличаются более выраженным полиморфизмом, отсутствием сеточки Уикхема, характеризуются более выраженным шелушением, псориазиформным/экзематозным внешним видом. Лихеноидные лекарственные реакции развиваются, как правило, в течение нескольких месяцев (в некоторых случаях — нескольких лет) после первого контакта с лекарственным препаратом. Точные механизмы, лежащие в основе возникновения отсроченной реакции, не выяснены, однако, вероятнее всего, на этот процесс оказывают влияние такие факторы как доза, группа препаратов, лекарственное взаимодействие и некоторые особенности организма пациента. Не существует половой предрасположенности. Лихеноидные лекарственные реакции встречаются чаще в более старшем возрасте (40-60 лет). Лихеноидные лекарственные реакции, как правило разрешаются в течение недель и месяцев с момента отмены этиологического фактора, однако в некоторых случаях разрешение происходит раньше, иногда на фоне продолжения приема препарата. Мы часто выполняем гистологическое исследование, при этом обнаруживается лихеноидный поверхностный дерматит с характерными чертами, например, наличием эозинофилии.(таблица 1) Patch-тестирование часто не выявляет причинный лекарственный препарат, поэтому не рекомендуется в рутинной практике.

Lichen nitidus

Блестящий лишай, описываемый как воспалительное и часто интенсивно зудящее заболевание, является редко встречающимся вариантом. Характеризуется возникновением мелких папул цвета нормальной кожи, которые могут быть уплощенными, округлыми, блестящими (либо покрыты слабо выраженным шелушением), гипо- или гиперпигментированными (в зависимости от тона кожи), могут локализоваться в любой анатомической области. Болеют чаще дети, подростки. Возможно наличие положительногоо феномена Кёбнера. Часто встречается поражение ногтевых пластин в виде точечной ониходистрофии, расщепления. Наблюдается ассоциация заболевания с болезнью Крона, синдромом Дауна, атопическим дерматитом, пороком развития толстого кишечника. Существуют семейные формы заболевания, что подтверждает гипотезу о наличии определенного наследуемого генетического нарушения, однако, причинных генов при генетическом исследовании не было обнаружено. Для подтверждения диагноза мы сопоставляем клиническую картину с результатами гистологического исследования. При этом обнаруживается характерный лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат, заполняющий сосочки дермы — патогномоничный признак ‘‘ball and claw’’.

Лихеноидный кератоз

Мы относим лихеноидный кератоз к клинической картине доброкачественных пигментных образований, так как для него характерно образование одиночных шелушащихся очагов различной окраски — от розовато-сиреневого до пигментированного на коже верхних конечностей, туловища и других открытых участках кожи. Считиется, что лихеноидный кератоз возникает в месте регресса себорейного кератоза или солнечного лентиго. К предположительым триггерам относят дерматит, прием лекарственных препаратов, умеренную травматизацию, воздействие солнечных лучей. Важным методом диагностики служит дерматоскопия, при которой обнаруживаются остаточные признаки себорейного кератоза или солнечного лентиго(бледнеющие со временем), телеангиоэктазии, кластеры из серых пятен. Лихеноидный кератоз может иметь псориазиформный вид, напоминать БКР. При этом, гистологически процесс значительно напоминает КПЛ, в некоторых случаях при лихеноидном кератозе обнаруживается паракератоз. Клинико-патологическая корреляция важна для точной диагностики, так как лихеноидный кератоз часто представляется в виде одиночного очага и может вызывать подозрение в отношении предракового поражения актинического генеза.

Склероатрофический лишай

Склероатрофический лишай — относительно часто встречающийся дерматоз, который в типичных случаях характеризуется поражением перианальной и генитальной области, в некоторых случаях возможна экстрагенитальная локализация очагов(рис 8). Заболевание может встречаться у пациентов любого пола и возраста, но чаще встречается у пожилых пациентов. Считается, что женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины. В литературе описаны случаи ассоциации заболевания с аутоиммунными заболеваниями (например, очаговой алопецией, пернициозной анемией, заболеваниями щитовидной железы). Наблюдения авторов подтверждают опубликованные данные.

Склероатрофический лихен может возникать одновременно, либо следовать за иными иммуноассоциированными заболеваниями кожи, однако, патофизиологические механизмы, лежащие в основе заболевания, вероятнее всего мультифакториальные. Было обнаружено, что у мужчин, перенесших обрезание в раннем возрасте, заболевание не возникает. Эти данные легли в основу гипотезы о том, что сохранение крайней плоти является облигатным фактором патогенеза склероатрофического лишая — в данном случае отмечается более длительный контакт эпителия с мочой, приводящий к его раздражению. Склероатрофический лихен увеличивает риск развития плоскоклеточного рака в пораженной области. Злокачественная трансформация может быть диагностирована клинчески, однако, требуется выполнение биопсии для подтверждения диагноза.

Lichen striatus

Линейный лихен является редким бессимптомным самоограничивающимся заболеванием, возникающим преимущественно в детском возасте (5-15 лет). Очаги характеризуются появлением красновато-розовых папул, сливающихся в шелушащиеся эритематозные линейные очаги, часто расположенные по линиям Блашко. Очаги могут сопровождаться зудом, возникают чаще всего на шее и конечностях, однако, в некторых случаях поражается кожа корпуса, живота, ягодиц и бедер. Возможно поражение ногтевых пластин. Диагноз ставится, как правило, клинически, однако, для ислючения других заболеваний необходимо выполнение биопсии.

Перекрестные синдромы

Перекрестные синдромы являются состояниями при которых помимо классической картины КПЛ у пациентов обнаруживаются характерные признаки других заболеваний, например, буллезного пемфигоида или красной волчанки. В отличие от буллезной формы КПЛ, при которой пузыри возникают в пределах очагов КПЛ, при пемфигоидном КПЛ пузыри могут образоваться как в пределах очагов, так и на видимо неизмененной коже. К основным дифференциально-диагностическим признакам пемфигоидного КПЛ (в отличие от буллезного пемфигоида) относят более ранний возраст начала заболевания(40 лет), более мягкое течение заболевания, преимущественная локализация на нижних конечностях. При выполнении ПИФ биоптата обнаруживаются линейные депозиты IgG или C3 в области эпидермо-дермального соединения. Перекрестный синдром красная волчанка/красный плоский лишай является редким заболеванием. Характеризуется появлением веррукозных и лихеноидных очагов на коже головы, шеи, корпуса и верхних конечностей. При выполнении гистологического исследования обнаруживаются изменения, характерные для красного плоского лишая и красной волчанки.

Этиология и молекулярные механизмы

Несмотря на относительно высокую частоту встречаемости заболевания, на сегодняшний день существует недостаточное количество исследовательских работ, посвященных изучению красного плоского лишая. Сложности в терапии заболевания связаны с отсутствием данных о молекулярных мишенях для лекарственных средств. В проведенных исследованиях было выделено 4 основных компонента патогенеза заболевания, каждый из которых описан ниже.

Нарушение иммунной регуляции

Как и при других воспалительных дерматозах, нарушение иммунной регуляции играет важную роль в патогенезе КПЛ. Считается, что активированные Т-лимфоциты, преимущественно CD8-клетки, в ассоциации с CD4-лимфоцитами(путем секреции Th2-цитокинов) повреждают базальные кератиноциты. При повреждении кератиноцитов нарушается целостность базальной мембраны, что приводит к усиленной миграции CD8-лимфоцитов и последующему рарушению базальных кератиноцитов. Считается, что именно этот порочный круг лежит в основе хронизации КПЛ, при этом остается невыясненным вопрос — почему классическая форма КПЛ гладкой кожи часто является самоограничивающимся процессом, в то время как фолликулярная форма, либо поражение слизистых оболочек сохраняется намного дольше. Т-клеточно опосредованная активация врожденного иммунного ответа при КПЛ приводит к образованию провоспалительных миелоидных дендритных клеток, регуляторных Т-клеток и полифункциональных Т-клеток.

В процесс регуляции воспалительных изменений вовлечено большое количество факторов — молекулы адгезии, воспалительные и проапоптотические медиаторы, цитокины и факторы роста (в том числе IL-1a, IL-6, IL-8, iFN-g, tumor necrosis factor alfa, vascular endothelial growth factor,transforming growth factor-b1, caspase-3, Bcl-2 ) С позиций фармакологии, к важным хемокинам, вовлеченным в процесс на тканевом и системном уровне, относят CXCL9, CXCL10, and CXCL11. Появляется все больше данных, позволяющих судить о важной роли интерферонов I типа, накопления плазмоцитарных клеток, интерферон альфа индуцированного белка, известного как myxovirus resistance 1 protein в развитии воспалительного процесса.

Недавно было обнаружено влияние транскрипционного фактора Brn2 на дифференцировку кератиноцитов и патогенез КПЛ. Иньекции Brn2 в кожу крыс вызывают гистопатологические изменения подобные КПЛ у человека. Также, Brn2 приводит к миграции Т-лимфоцитов в очаг. Brn2 был обнаружен в ядрах клеток в участке утолщения эпидермиса при КПЛ. На сегодняшний день фактор, провоцирующий активацию патогенетических факторов у определенных индивидуумов, не определен, однако, изучение молекулярных основ патогенеза позволяет выявить потенциальные «мишени» для действия лекарственных препаратов. Также, была обнаружена взаимосвязь между эндокринными и иммунологическими изменениями, возникающими на фоне стресса, и развитием КПЛ, при этом наблюдается различие в экспресии таких факторов, как neopterin, sIL-2R, sFasL, sIL-6R, IL-18 у пациентов и контрольной группы.

Ассоциация с инфекцией

Взаимосвязь между КПЛ и вирусом гепатита С обнаружена давно, однако, роль вируса в патогенеза заболевания остается неоднозначной. Несмотря на то, что в ряде исследований отмечается более высокая вероятность инфицированности гепатитом С у пациентов с КПЛ, полученные данные отличаются значительной вариабельностью в зависимости от популяции и страны, в которой проводилось исследование. Терапия интерферонами также была связана с манифестацией либо ухудшением течения КПЛ. Таким образом, рутинный скрининг на вирус гепатита С не рекомендуется, за исключением пациентом с высоким риском инфицирования вирусом гепатита С.

Авторы рассматривают необходимость в проведении диагностики индивидуально, при нахождении пациента в группе риска по заболеваемости гепатитом С. С КПЛ также связан ряд других вирусных патогенов — вирус гепатита В, varicella zoster, HHV-6, HHV-7. Были описаны случаи возникновения очагов КПЛ после проведения вакцинации от вируса гепатита В.

Генетическая предрасположенность

Предположение о возможной генетической предрасположенности к КПЛ основывается на большом количестве описаний в литературе семейных случаев КПЛ. Считается, что риск развития КПЛ в семье составляет около 10,7%. На сегодняшний день, большинство генетических локусов, связанных с КПЛ, ассоциированы с HLA. У арабов заболевание ассоциировано с HLA-A5,HLA-A3,HLA-B7, HLA-DR1,HLA-DR10, у сардинийцев и мексиканцев — с HLA-DRB1*01:01. Также, наблюдается взаимосвязь с HLA-B5 и HLA-B8. Гаплотип HLA-A28 у израильских евреев, не страдающих сахарным диабетом, ассоциирован с КПЛ и непереносимостью углеводов. Несмотря на то, что в ряде исследований предполагалось наличие ассоциации 308 G/A -полиморфизма в гене ФНО с развитием КПЛ, в метаанализе была подтверждена взаимосвязь полиморфизма в гене ФНО с поражением ротовой полости, а не кожи. Такая генетическая гетерогенность легла в основу гипотезы о том, что поражение кожи и поражение слизистых оболочек при КПЛ имеют различные патогенетические механизмы. Недавно было проведено обширное исследование генома, в котором был изучен регион МНС, обнаружена ассоциация с 8 заболеваниями, в том числе и с КПЛ. Была обнаружена ассоциация КПЛ с 6 участками однонуклеотидного полиморфизма(SNPs) и гаплотипом HLA-DQB1*05:01. Ранее была обнаружена ассоциация данных участков SNPs с рассеянным склерозом, диабетом I типа и другими аутоиммунными заболеваниями. Также, в более ранних исследованиях, прослеживается взаимосвязь между КПЛ и рассеянным склерозом, а также сахарным диабетом I типа. Четыре из обнаруженных SNPs были валидизированы в воспроизводимой когорте, однако, некоторые из этих вариантов находились в частичном или выраженном нарушении равновесия?, что привело к гипотезе о наличии взаимосвязи SNPs с определенным функциональным вариантом или гаплотипом. Наиболее важный SNP, rs1794275, влияет на гаплотипы HLA-DQB1 и HLA-DQA2 . Важно отметить, что гаплотип HLA-DQB1*05:01:01 ранее был связан с вульвовагинальным синдромом, вариантом КПЛ.

Экзогенные провоцирующие факторы

Как было сказано ранее, широкий спектр лекарственных препаратов ассоциирован с появлением лихеноидных высыпаний, значительно напоминающих КПЛ. Помимо лекарственных препаратов с возникновением лихеноидных высыпаний ассоциирован ряд других экзогенных факторов. К психологическим факторам, способным индуцировать КПЛ относят стресс, депрессию, тревожность. КПЛ-подобный дерматит наблюдался при контакте с химическими веществами у производителей цветных фильмов, эфирами метакриловой кислоты, диметилфумаратом. Проведение сеансов радиотерапии также может провоцировать появление лихеноидных высыпаний.

Таблица 1 Лихеноидные дерматозы и их ключевые признаки

1. Лихеноидная лекарственная реакция

Ключевые гистологические признаки:

— лихеноидный поверхностный дерматит: тельца Сиватта, лимфоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы, недержание пигмента и дермальные меланофаги

— фокальный паракератоз с фокальным изменением зернистого слоя, коллоидные тельца в роговом и зернистом слое, эозинофилы

— выраженный некроз кератиноцитов, плазматические клетки и эозинофилы. Экзоцитоз лимфоидных клеток в верхние слои эпидермиса, глубокие периваскулярные инфильтраты в дерме более характерны для лихеноидных реакций (в отличие от КПЛ)

Ключевые дерматоскопические признаки:

— Отсутствие сеточки Уикхема

2. Лихеноидный кератоз

Ключевые гистологические признаки:

— Лихеноидный лимфоцитарный воспалительный инфильтрат(как при КПЛ), ключевой дифференциально-диагностический признак — наличие паракератоза, необходима клинико-патологическая корреляция

Ключевые дерматоскопические признаки:

— «Трещины и гребни» (мозговидные структуры)

— Милиум-подобные кисты, комедоподобные структуры

— Телеангиоэктазии

— Кластеры из серых точек

3. Блестящий лишай

Ключевые гистологические признаки:

— Признак ‘‘ball and claw’’ — фокальный лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат, заполняющий сосочки дермы вблизи эпидермиса, клетки Лангерганса в инфильтрате, удлиненные эпидермальные тяжи,охватывающие инфильтрат

— Геморрагический/пурпурозный вариант: эритроциты, расположенные субэпидермально

— Перфорирующий вариант: эозинофильный инфильтрат в дерме,единичные эозинофилы в эпидермисе

Ключевые дерматоскопические признаки:

— Точечные геморрагии

— Кератиновые бляшки, окруженные кольцевидно гладкими, облаковидными участками

— В ладонно-подошвенной области: четко ограниченные участки западения с мелкопластинчатым шелушением на поверхности

4. Склероатрофический лишай

Ключевые гистологические признаки:

— Лихеноидный инфильтрат в области эпидермо-дермального соединения, компактный гиперкератоз

— Отек сосочкового слоя дермы, постепенно замещающийся плотными гомогенными фиброзными массами по мере созревания образования

Ключевые дерматоскопические признаки:

— Белые бесструктурные участки

— Комедоподобные структуры с телеангиоэктазиями

5. Линейный лихен

Ключевые гистологические признаки:

— Акантоз в эпидермисе

— Плотный/редкий лихеноидный инфильтрат

— Меланофаги в поверхностных слоях дермы, апоптотические кератиноциты во всех слоях эпидермиса, распространенный инфильтрат, захватывающий придаточные структуры кожи.

Ключевые дерматоскопические признаки:

— Четкие линейные структуры белого цвета

— Желтоватые кератотические церебриформные структуры, охватывающие красные точки (отображают капилляры дермы)

Таблица 2. Лекарственно-индуцированные лихеноидные дерматозы и их ассоциация с различными лекарственными препаратами

1.Ингибиторы АПФ, антималярийные препараты, бета-блокаторы, препараты золота, лития, амальгама, метилдопа, пеницилламин, хинидин, сульфонилмочевина, тиазидные диуретики, ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы тирозинкиназы.

Классическая кожная лихеноидная лекарственная реакция

2.Ингибиторы АПФ, аллопуринол, антиконвульсанты, антиретровирусные препараты, препараты золота, кетоконазол, НПВС.

Поражение кожи и слизистой оболочки ротовой полости

3.Карбамазепин, хлоропирамин, дилтиазем, этамбутол, хинидин, хинин, тетрациклины, тиазидные диуретики.

Фотозависимая кожная лихеноидная лекарственная реакция

ЛИХЕНОИДНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ — медицинская энциклопедия

1. Чем отличаются лихеноидные высыпания от папулосквамозных?
Лихеноидные высыпания относятся к папулосквамозным поражениям кожи, т. к. первичные изменения характеризуются шелушащейся папулой. Отличие, однако, заключается в том, что шелушение незначительное, папулы остаются небольшими по размеру и дискретными, хотя не исключено формирование бляшек.

2. Что означает «лихеноидный»?
Термин «лихеноидный» применяется для описания, как минимум, трех типов поражений:
1. Первоначально термин использовался для характеристики сыпей, похожих на лишай.
2. Поскольку плоский лишай (ПЛ) — типичное лихеноидное высыпание, поражения кожи, имеющие общие с ПЛ черты, стали расценивать как лихеноидные.
3. Под термином «лихеноидный» описывают также гистологические изменения, типичные для ПЛ: лентовидный лимфоцитарный инфильтрат в дермо-эпидермальном соединении.

3. Назовите наиболее распространенное лихеноидное заболевание кожи.
Плоский лишай. Относительно распространенное заболеваний, встречающееся примерно у 1 % больных, посещающих дерматолога. Болеют в основном взрослые среднего возраста, одинаково часто мужчины и женщины.

4. Где чаще локализован плоский лишай?
На коже и слизистой полости рта; при этом наличие поражений на коже требует обязательного осмотра слизистой, и наоборот. Данные по частоте вовлечения в процесс кожи и слизистой противоречивы. Иногда при выявлении лихена на слизистой изменений на коже не выявляют, но примерно у 50 % больных с поражением кожи встречаются характерные изменения на слизистой полости рта.

5. Опишите характерные клинические признаки ПЛ.
Обильность высыпаний Блестящие папулы
Зуд Папулы фиолетового оттенка
Полигональность папул . Плоские папулы
Первичные элементы — уплощенные папулы фиолетово-синюшного цвета 1-5 мм в диаметре, дискретные, с четкими границами. На поверхности определяется белая кружевная сеть (сеточка Викхэма) — типичный и очень важный диагностический признак ПЛ.


Плоский лишай. Типичные фиолетовые плоские полигональные папулы, локализованные на внутренней поверхности запястья

6. Какие поражения полости рта характерны для ПЛ?
Поражения слизистых полости рта отличается от кожных отсутствием папул при наличии сеточки Викхэма, представленной беловатыми переплетающимися в виде сеточки нитями на щечной поверхности или других участках слизистой полости рта.


Плоский лишай. Сетчатая лейкоплакия на слизистой оболочке щеки

7. Какова обычная локализация поражений кожи при ПЛ?
Сгибатели запястий и предплечий, а также латеральные поверхности шеи, сакральная и аногенитальные области, ягодицы, пенис, лодыжки.

8. Опишите изоморфную реакцию при ПЛ.
Под изоморфной реакцией (симптом Кебнера) подразумевается появление новых элементов в ответ на механическую травму. Этот феномен характерен для псориаза и ПЛ. Он проявляется при расчесах, механической травме или других повреждениях кожи. Линейное слияние папул при ПЛ обусловлено расчесами.

9. Какова причина ПЛ?
Это идиопатическое заболевание. Рассматриваются следующие гипотезы: вирусная инфекция, аутоиммунная реакция, психогенная реакция. В пользу этих гипотез свидетельствуют связь возникновения ПЛ с наличием вирусного гепатита, неврологических заболеваний, тяжелой психической травмы. Идентичные лихеноидные высыпания отмечались при медикаментозных реакциях после трансплантации костного мозга как проявление болезни «трансплантат против хозяина».
Большинство случаев ПЛ встречается у здоровых во всех отношениях людей, и причину установить не удается.

10. Каковы редкие проявления ПЛ?
Изменение ногтей отмечаются у 10 % больных и проявляются в виде ониходистрофии, в менее тяжелых случаях — продольной исчерченностью, точечными углублениями, расщеплением ногтевых пластинок, выпадением ногтей и птеригиумом. Не исключено развитие десквамативного вагинита. Выделяют несколько специфических форм ПЛ: гипертрофическую, язвенную, везикуло-буллезную, фолликулярную и актиническую.

11. Как дистрофия 20-ти ногтей связана с ПЛ?
Данные об этиологии дистрофии 20-ти ногтей противоречивы. Этим заболеванием страдают в основном дети; связь с поражением кожи ПЛ не отмечается. В процесс вовлекаются все 20 ногтей, их поверхность исчерчена выраженными продольными бороздками, ногти истончены и хрупки. Некоторые авторы считают, что ПЛ является причиной развития дистрофии 20-ти ногтей, однако гистологическое исследование выявляет спонгиотические изменения, а признаки лихеноидности не обнаруживаются.

12. Связан ли ПЛ с системными заболеваниями?
ПЛ описан при многих заболеваниях, но, по-видимому, связь между ними случайна. Отмечены следующие заболевания, при которых одновременно развивался ПЛ: вирусный гепатит, хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, сахарный диабет, злокачественные опухоли внутренних органов, аутоиммунные или соединительнотканные болезни.

13. Каков прогноз при ПЛ?
Длительность течения ПЛ зависит от локализации поражений. При вовлечении в процесс слизистых оболочек прогнозируется хроническое течение, возможно на десятилетия. Изолированные поражения кожи обычно разрешаются в течение года. Определенные клинические формы (язвенная, ладонно-подошвенная, актиническая) протекают более торпидно. У 20 % пациентов болезнь рецидивирует.

14. Каков основной симптом ПЛ?
Обычно интенсивный зуд. Большинство больных отмечают выраженный зуд (в редких случаях он отсутствует). В связи с этим часто наблюдаются глубокие экскориации, вызывающие облегчение зуда, а также блестящие папулы. В области экскориаций могут развиваться новые поражения.

15. Для ПЛ характерна своеобразная гистологическая картина. Опишите ее ключевые признаки.
• Роговой слой утолщен (гиперкератотичен), остатков ядер нет
• Зернистый слой более выражен, чем в норме
• Мальпигиев слой неравномерно утолщен, отмечается акантоз в виде зубьев пилы, некроз кератиноцитов
• Базальный слой разрушен, может отсутствовать или уплощаться
• Дермо-эпидермальное соединение вакуолизировано, размыто за счет лентовидного лимфоцитарного инфильтрата верхней части дермы
Лимфоцитарный инфильтрат настолько типичен для ПЛ, что подобные изменения принято называть «лихеноидным инфильтратом».

16. Каковы основные признаки лихеноидных медикаментозных реакций?
Лихеноидные медикаментозные реакции достаточно распространены и в ряде случаев неотличимы от классического ПЛ. По существу, любой экзогенный химический агент может стать причиной реакции (наиболее распространенные перечислены ниже). Основные клинические и гистологические признаки, позволяющие предположить наличие лихеноидных медикаментозных реакций,— атипичная локализация и отсутствие вовлечения в процесс слизистой полости рта, паракератоз, эозинофилы в инфильтрате.

Группы препаратов, наиболее часто вызывающие лихеноидные реакции

 

Антигипертензивные

Антималярийные

Бета-блокаторы

Хлорохин

Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента

Хинакрин

Тиазиды

Противосудорожные

Фуросемид

Карбамазепин

Метилдопа

Фенитоин

Антибиотики

Неврологические

Ацикловир

Бензодиазепины

Изониазид

Фенотиазины

Тетрациклины

Разные

Противовоспалительные

Аллопуринол

Нестероидные противовоспалительные препараты

Пеницилламин

Соли золота

 

Сульфоны

 

Фотосенсибилизаторы сульфомочевины

 

Хлорпропамид

 

17. Отмечается ли связь между ПЛ и системной красной волчанкой (СКВ)?
У больных ПЛ в редких случаях диагностировалась СКВ, что позволяет выделить «ПЛ-СКВ перекрестный синдром». У больных СКВ папулосквамозные очаги поражения акральной локализации напоминают проявления ПЛ.

18. Опишите первичные поражения при нитевидном лишае.
Нитевидный лишай (НЛ) характеризуется многочисленными уплощенными блестящими цвета нормальной кожи папулами, округлых или полигональных очертаний, которые имеют 1-2 мм в диаметре и локализуются на конечностях, животе или пенисе. В редких случаях в процесс вовлекаются слизистые или ногти.


Нитевидный лишай в виде многочисленных блестящих приплюснутых папул размером 1-2 мм

19. Почему заболевание «трасплантат против хозяина» (ТПХ) рассматривается в главе о плоском лишае?
«Трансплантат против хозяина» — распространенное осложнение, связанное с пересадкой костного мозга. При этом заболевании чужеродный костный мозг реагирует на антигены нового хозяина. При хроническом течении синдрома ТПХ лихеноидные высыпания не отличаются ни клинически, ни гистологически от классического ПЛ, хотя, как правило, они более генерализованные.

20. Назовите другие клинические признаки НЛ.
НЛ — редкое по сравнению с ПЛ заболевание, не имеющее половой, возрастной и расовой предрасположенности.
Заболевание идиопатическое, хроническое, асимптоматическое; может встречаться изоморфная реакция. Дерматоз часто разрешается спонтанно спустя месяцы или годы от начала существования. Для лечения применяются мягкие местные стероиды, однако эффективность их незначительна.

21. Встречается ли при НЛ лихеноидный инфильтрат?
Нет. НЛ имеет лихеноидные клинические признаки, однако гистопатологически характеризуется гранулематозными изменениями. В типичных случаях эпидермис атрофичен в центре, однако по периферии отмечаются клещеподобные разрастания в сосочковой дерме, охватывающие округлые скопления лимфоцитов и гистиоцитов.

22. Что такое полосовидный лишай?
Полосовидный лишай — идиопатический дерматоз, характеризующийся линейными папулами у детей в области конечностей или шеи. Элементы появляются внезапно в виде мелких групп лихеноидных папул розовой окраски или цвета нормальной кожи. При слиянии образуются лентовидные элементы шириной несколько сантиметров по всей длине конечности.

23. Опишите течение и прогноз полосовидного лишая.
Заболевание развивается быстро, за неделю. Часто отмечается незначительный зуд. Характерно спонтанное разрешение в течение нескольких недель, в редких случаях — одного года. В связи с незначительной симптоматикой лечение ограничивается успокаивающей беседой. В случаях интенсивного зуда рекомендуются местные стероиды.


Полосовидный лишай. Линейные папулы на руке у ребенка

24. Что такое простой хронический лишай?
Простой хронический лишай — это не заболевание, а реакция кожи на постоянное расчесывание, которая может развиться на неизмененной или воспаленной коже. Клинические проявления характеризуются термином лихенификация, для которой свойственно воспалительное утолщение кожи с усилением кожного рисунка. В центре лихеноидные папулы тесно прилегают друг к другу, по периферии располагаются изолированно. Часто лихенифицированные бляшки имеют темно-фиолетовый оттенок.

25. Как лечить простой хронический лишай?
Простой хронический лишай может существовать неопределенно долго после устранения внешнего фактора. Поэтому прерывание «порочного круга» зуд — почесывание обязательно для разрешения процесса. Для лечения обычно применяют местные стероиды средней и высокой потенции. Важно также предохранять очаги поражения (с помощью повязок) от внешнего воздействия. Больные должны понимать причину развития дерматоза и попытаться прекратить расчесывание.

Лекарственная сыпь лихеноидная — причины, симптомы, диагностика

При приёме лекарственных препаратов возможны нежелательные реакции, которые никак не связаны с ожидаемым терапевтическим эффектом. Проявиться такие реакции могут и образованием кожной сыпи.

Причины развития

В процессе исследований было выяснено, что только 10% случаев нежелательные реакции на лекарства обусловлены аллергией (иммунологический ответ). У 90% пациентов реакции обусловлены индивидуальной непереносимостью, то есть, являются неиммунологическими.

Внутримышечное введения препаратовПри внутримышечном введении препаратов есть наибольший риск проявления лекарственной сыпи.

Спровоцировать кожные реакции на лекарства могут следующие факторы:

  • Превышение рекомендованной дозировки лекарств;
  • Кумулятивный эффект. В этом случае, токсическое действие проявляется при накоплении лекарственного средства или продуктов его распада в коже;
  • Взаимодействия лекарственных средств между собой. Прием некоторых лекарств вызывает увеличения токсических свойств других лекарственных средств. Это нужно обязательно учитывать при назначении комплексного лечения.
  • Приём некоторых лекарств может спровоцировать обострение существующих кожных проблем. К примеру, прием препаратов лития может вызвать обострение псориаза.
  • Изменения микрофлоры, вызванное приёмом антибиотиков.
  • Наследственные ферментные недостаточности.

Наибольший риск появление лекарственных кожных сыпей в ответ на приём лекарств существует при внутримышечном введении препаратов. Гораздо меньше риски при пероральном приёме или внутривенном введении.

Лихеноидные сыпи, как правило, проявляются после приёма лекарств сульфонамидной группы (например, тиазидных диуретиков). А также, препаратов, содержащих золото, противомалярийных средств, пропранолола, каптоприла и пр.

Клиническая картина

Лихеноидные кожные сыпи относятся к группе папулосквамозных поражений. Отдельные элементы высыпаний представляют собой папулы с шелушащейся поверхностью. Как правило, папулы изолированы, однако, не исключается и их слияние, в результате чего образуются бляшки. Появляются высыпания через несколько дней после приёма препарата.

Внешне и гистологически лекарственные лихеноидные сыпи очень похожи на проявление красного плоского лишая.

Высыпания могут образовываться на коже и на слизистых. Характерные симптомы лихеноидной сыпи:

  • Интенсивность высыпаний;
  • Зуд;
  • Папулы имеют слабошелушащуюся поверхность и синюшный оттенок.

Первичным элементом лихеноидной сыпи являются уплощенные папулезные элементы фиолетового оттенка. Размер папул варьируется в пределах 1-5 мм, высыпания изолированы, имеют чёткие границы.

Лекарственная сыпь может локализоваться на разных участках кожи, но чаще всего, она появляется под коленями, на коже локтевых сгибов, на запястьях, коже ягодиц, на задней поверхности шеи.

Методы диагностики

Для того чтобы правильно поставить диагноз при лихеноидной сыпи, вызванной приёмом лекарств, необходимо проведения следующих действий:

  • Требуется тщательно собрать анамнез, уделяя особое внимание имевшимся в прошлом проявлениям аллергии. Это поможет определить причинный фактор, вызвавший появление сыпи на коже. Не лишним будет сделать тест на аллергию.
  • Общие лабораторные исследования при лихеноидной сыпи, в большинстве случаев, малоинформативны. Однако проведение развернутого анализа позволяет исключить наличие иммунных цитопений (например, тромбоцитопении, анемии и пр.).
  • Специальные аллергологические тесты для выявления склонности к развитию кожных реакций на действие определенных лекарственных средств.

Необходимо отличать лекарственную лихеноидную сыпь от плоского волосяного лишая, других первичных дерматитов. В проведении дифференциальной диагностики помогает сбор анамнеза, то есть выявление прямой связи между  фактом появления сыпи и приемом лекарственных средств.

При необходимости может быть назначено проведение биопсии. Для лихеноидной лекарственной сыпи характерна следующая клиническая картина:

  • Роговой эпидермальный слой утолщен, наблюдаются явления гиперкератоза.
  • Зернистый слой более развит, чем это должно быть в норме.
  • Наблюдается некроз кератиноцитов, есть признаки акантоза.
  • Базальный слой уплощен или разрушен.

Лечение

В большинстве случаев, специфического лечения при появлении лихеноидной лекарственной сыпи не требуется. Главное, выявить препарат, вызвавший такую кожную реакцию и отменить его приём. Кстати, прием некоторых лекарств не только вызывает лихеноидную сыпь, но и может стать причиной развития такого заболевания как лекарственный фотодерматит.

При интенсивном зуде необходимо назначение препаратов антигистаминного действия. Для заживления сыпи могут быть назначены местные средства, содержащие кортикостероиды.

Лечение народными средствами

МумиёМумиё можно использовать при кожных аллергических реакциях на лекарства.

При появлении лихеноидной сыпи можно использовать и народные методы лечения. Но основной составляющей успеха является выявление и отмена препарата, спровоцировавшего кожную реакцию.

При кожных аллергических реакциях на лекарства можно использовать для лечения мумиё. Необходимо приготовить раствор из расчёта 1 грамм вещества на 1 литр тёплой воды. Принимать взрослым по 50 мл, детям по 20 мл дважды в сутки. Для наружного применения следует приготовить более концентрированный раствор из расчета 1 грамм мумиё на 100 мл воды.

Для того чтобы быстрее вылечить лекарственную кожную сыпь рекомендуется несколько дней подряд (до выздоровления) вместо привычных кофе и чая пить свежеприготовленный настой из травы череды. Заварить траву, как чай, небольшими порциями. Пить в тёплом виде. Остывший настой не пригоден для лечения.

Для смазывания лихеноидной сыпи рекомендуется использовать смесь настоек прополиса и зелёного грецкого ореха. Настойки можно приготовить самостоятельно или приобрести в аптеке. Смешивают средства в равных пропорциях и применяют для смазывания участков высыпания на коже.

Поможет быстрее избавиться от кожной сыпи настойки корня валерианы и боярышника. Их смешивают в равных количествах и принимают смесь по 30 капель на ночь.

При выраженном зуде рекомендуется часто протирать лихеноидную сыпь настойкой календулы.

При появлении лихеноидной лекарственной сыпи можно использовать отвар, приготовленный из коры калины и мяты. На 0,5 кипятка берут по две ложки сухой мяты и коры калины. Прогревать на пару 20 минут. Затем остудить и процедить. Принимать четырежды в день по 100 мл. Приём такого отвара способствует более быстрому заживлению лихеноидной сыпи, вызванной приёмом лекарств.

Для лечения лекарственной сыпи полезно пить овощные соки. Сок корня сельдерея принимают по чайной ложке трижды в день.

Поможет в лечении лекарственной сыпи угольное молоко. Залить 10 измельченных таблеток активированного угля стаканом молока, вскипятить, дать остыть и выпить в два-три приёма за одни сутки. Принимать лекарство до полного исчезновения лихеноидной сыпи.

Прогноз и профилактика

При легких формах кожной сыпи, высыпания проходят без лечения спустя непродолжительное время после отмены препарата. При тяжелых формах необходимо лечение, которое, как правило, заканчивается благополучно.

Профилактика образования лихеноидной лекарственной сыпи заключается в исключении использования препаратов, вызывающих такие реакции. В карте пациента обязательно делают соответствующие пометки, сам пациент должен точно знать перечень препаратов, которые ему противопоказаны

Атлас — Токсидермия лихеноидная

Определение

Лихеноидная токсидермия – реакция кожи, имитирующая красный плоский лишай, возникающая вследствие воздействия химических веществ (чаще всего лекарственных средств), поступающих в неё гематогенным путем (в организм химические вещества могут проникать перорально, парентерально, ингаляционно, per rectum, трансвагинально).

Синонимы

папулёзная токсидермия, лихеноидная реакция.

Эпидемиология

Возраст: редко у детей, у взрослых – в любом возрасте, но чаще встречается в возрасте старше 50 лет. Пол: мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Анамнез

Заболевание начинается остро после приёма лекарственного средства (реже — продукта питания или напитка) и характеризуется распространёнными папулёзными высыпаниями, напоминающими красный плоский лишай. Высыпания держатся несколько месяцев, затем бесследно разрешаются с выраженным шелушением.

Течение

острое начало с последующим самостоятельным (при условии отсутствия повторного контакта с причинным агентом) разрешением.

Жалобы

на зуд кожи (более или менее постоянный) и наличие высыпаний.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространенный симметричный характер и представлен множественными мономорфными высыпаниями без группировки или со слиянием элементов сыпи

Локализация

Туловище (грудь, живот, спина), верхние и нижние конечности, редко –слизистая оболочка полости рта.

Дифференциальный диагноз

С красным плоским лишаем, с псориазом.

Сопутствующие заболевания

гепатиты, сахарный диабет, реакция трансплантант-против хозяина.

Диагноз

Основывается на данных Анамнеза и клинической картины. Следует выяснить, отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема каких-либо лекарств или продуктов питания. Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции? С чем сам больной связывает свое заболевание? Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, пероральные контрацептивы). В перечень лекарств больные обычно не включают препараты, прием которых закончился 1–2 недели тому назад. Необходимо иметь ввиду возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретики (фуросемид, тиазид) реагируют с сульфаниламидами; пенициллин — с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями. В сложных клинических случаях прибегают к гистологической диагностике.

Патогенез

токсидермий различен и полностью не изучен. Предполагают, что чаще всего лихеноидная токсидермия развиваются по механизму аллергической реакции замедленного типа или одновременно немедленного и замедленного типа.

Лихеноидный питириаз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лихеноидный питириаз

Лихеноидный питириаз – острое или хроническое поражение кожных покровов неизвестной этиологии, которое связывают с нарушением функционирования определенных клонов Т-лимфоцитов. Симптомами состояния являются высыпания везикулярного или папулезного характера. Часто наблюдается шелушение кожи, после разрешения сыпи могут оставаться заметные рубцы. Диагностика лихеноидного питириаза производится на основании результатов осмотра специалиста, изучения анамнеза пациента, биопсии и гистологического исследования кожи. Этиотропное лечение заболевания не разработано, для устранения патологии используют солнечные ванны и ультрафиолетовое облучение кожи, в некоторых случаях назначают антибиотики и кортикостероидные препараты.

Общие сведения

Лихеноидный питириаз (вариолиформный парапсориаз, болезнь Муха-Габермана, каплевидный парапсориаз Юлиусберга) – дерматологическое заболевание неясного происхождения, при котором на коже возникают папулезные или везикулярные высыпания с образованием чешуек и рубцов. До недавнего времени лихеноидный питириаз считался одной из разновидностей парапсориаза, открытого и изученного Л. Броком в 1905-м году, но в настоящее время многие дерматологи выделяют данную патологию в отдельную разновидность дерматозов. Заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме – первая чаще возникает у детей, вторая обычно поражает подростков и взрослых. Статистически установлено, что мужчины страдают от этого состояния чаще женщин. Лихеноидный питириаз может создавать потенциальную угрозу здоровью и жизни человека, поскольку в некоторых случаях, как и парапсориаз, трансформируется в злокачественную лимфому кожи.

Лихеноидный питириаз

Лихеноидный питириаз

Причины лихеноидного питириаза

Этиология лихеноидного питириаза в настоящий момент изучена довольно слабо. Удалось выяснить, что основную роль в развитии патологии играют Т-лимфоциты с измененной реактивностью. При этом острая форма заболевания (PLEVA от pityriasis lichenoides et varioliformis acuta) характеризуется наличием лимфоцитов с CD8-рецепторами, тогда как при хроническом типе (PLC, pityriasis lichenoides chronica) обнаруживаются только CD4-лимфоциты. Непосредственная причина таких иммунологических нарушений при лихеноидном питириазе неизвестна, существуют лишь теории, среди которых имеется несколько наиболее популярных.

Аутоиммунная теория объясняет развитие этого дерматологического заболевания типичным нарушением работы иммунной системы, при котором ее клетки начинают атаковать собственные ткани организма. Это подтверждается участием Т-лимфоцитов в патологических кожных проявлениях лихеноидного питириаза. Другая теория возникновения этого состояния носит название инфекционной и рассматривает в качестве причины патологии деятельность некоторых микроорганизмов (бактерий и грибков). Возможно как прямое воздействие на кожу этих болезнетворных агентов, так и косвенное – во втором случае лихеноидный питириаз развивается из-за отложения в кожных покровах частичек микробов или возникновения гиперчувствительности. Существуют указания на ятрогенную природу патологии, зарегистрированы случаи, когда заболевание диагностировалось после приема определенных лекарственных средств.

Симптомы лихеноидного питириаза

Выделяют две основные клинические формы лихеноидного питириаза – острую или PLEVA и хроническую или PLC. Основное различие между этими двумя формами заключается в возрасте развития и продолжительности течения заболевания, имеются также и другие отличия. Острый лихеноидный питириаз (болезнь Муха-Габермана) чаще возникает у детей, иногда его регистрируют у взрослых в возрасте 20-30 лет. Заболевание начинается внезапно с появления на коже туловища и сгибательных поверхностей конечностей пятен и папулезно-везикулярных элементов розового цвета, имеющих тенденцию к слиянию. При этом могут наблюдаться лихорадка, неинтенсивный кожный зуд и головная боль. Симптомы острого лихеноидного питириаза достигают своего пика через несколько недель после появления первых признаков болезни. Помимо папул и везикул на поверхности кожных покровов образуются чешуйки беловатого или коричневого цвета. Высыпания разрешаются самопроизвольно или на фоне лечения и со временем исчезают, на их месте могут оставаться светлые рубцы.

Хронический лихеноидный питириаз (по старой классификации – каплевидный парапсориаз Юлиусберга) чаще диагностируется у взрослых пациентов. Высыпания обычно появляются на коже ладоней, подошв и конечностей, реже сыпь возникает на туловище. При хронической форме лихеноидного питириаза основными элементами сыпи являются красные или коричневые пятна и везикулы, которые нередко травмируются с обнажением эрозивных поверхностей и последующим образованием корок. Шелушение кожных покровов практически никогда не выявляется, после заживления эрозий остаются белые рубцы. Высыпания при хроническом питириазе самопроизвольно разрешаются через несколько месяцев, на их месте часто возникают новые элементы сыпи. Заболевание может длиться на протяжении нескольких лет.

Диагностика лихеноидного питириаза

Определение лихеноидного питириаза в дерматологии производится методами осмотра кожных покровов, наблюдения за течением заболевания и гистологического изучения пораженных тканей. Некоторую второстепенную роль в диагностике играют иммунологические тесты для исключения ряда инфекций: ветряной оспы, сифилиса, дерматомикозов. При осмотре выявляются характерные высыпания везикулярного или папулезного характера, возможно наличие светлых рубцов, оставшихся после разрешения предыдущих элементов сыпи. В случае острого лихеноидного питириаза пациенты могут жаловаться на недомогание, у них регистрируется повышенная температура тела.

Гистологическая картина при лихеноидном питириазе характеризуется выраженным отеком дермы с развитием в ней инфильтрации лимфоцитами, которые при молекулярно-иммунологических исследованиях определяются как CD4-T-лимфоциты (при PLEVA) или CD8-T-лимфоциты (в случае PLC). Наблюдается расширение капилляров кожи, возможны небольшие геморрагии и отек эндотелия сосудов. В эпидермисе определяется некроз кератоцитов, изъязвления и эпидермальный спонгиоз. Значительных стабильных различий в гистологической структуре (за исключением типа лимфоцитов в инфильтрате), по которым можно было бы точно дифференцировать между собой острые и хронические формы лихеноидного питириаза, не выявлено.

Дифференциальная диагностика острого лихеноидного питириаза необходима для исключения таких состояний, как ветряная оспа, опоясывающий герпес, лимфоматоидный папулез, некоторые формы крапивницы, чесотка. Для этой цели используют общепринятые методы диагностики: иммунологические, микроскопические и другие. Дифференциальную диагностику хронической формы лихеноидного питириаза производят с вторичными сифилитическими кожными проявлениями, плоским и розовым лишаями.

Лечение, прогноз и профилактика

Этиотропное лечение лихеноидного питириаза не разработано, по этой причине для терапии данного состояния используют поддерживающие и неспецифические мероприятия. При острых и хронических формах заболевания больным показаны солнечные ванны, которые могут быть заменены ультрафиолетовым облучением пораженных очагов. В случае острого лихеноидного питириаза, особенно с выраженными общими проявлениями (например, лихорадкой), для лечения применяют антибиотики тетрациклинового ряда. При кожном зуде назначают кортикостероидные мази, замечен хороший эффект от средств на основе каменноугольного дегтя, иногда помогает прием антигистаминных средств. В ряде случаев при типичном течении лихеноидного питириаза дерматологи не назначают никакого лечения, лишь наблюдают за заболеванием и ожидают самопроизвольного разрешения высыпаний.

Прогноз лихеноидного питириаза в большинстве случаев благоприятный, даже при отсутствии терапевтических мер заболевание может самостоятельно разрешиться в течение нескольких месяцев (PLEVA) или лет (PLC). Тем не менее, больным показано диспансерное наблюдение у дерматолога с осмотрами через каждые несколько месяцев, поскольку в отдельных случаях данная патология может перерождаться в злокачественную лимфому кожи. Это осложнение лихеноидного питириаза встречается крайне редко и потому не оказывает существенного влияния на прогноз состояния в целом. Профилактические мероприятия сводятся к своевременному лечению очагов хронической инфекции в организме. При наличии аллергий и других патологических состояний иммунитета показано исключение аллергенных продуктов, адекватное и своевременное лечение аутоиммунных заболеваний.

Питириаз лихеноидный — Клинические рекомендации

Лихеноидный питириаз одинаково часто встречается у представителей всех рас,этнических групп и географических регионов. Заболеваемость выше у мужчин,чем у женщин (1,5-3:1). Лихеноидный питириаз развивается преимущественно у людей в возрасте 15-30 лет,редко у детей и пожилых лиц. Частота выявления хронических форм заболевания в 3 раза выше,чем острых.

Этиология заболевания неизвестна. Предполагается,что в развитии лихеноидного питириаза значимую роль играет формирование реакции гиперчувствительности на различные инфекционные агенты.Некоторые авторы считают,что данное состояние представляется собой лимфопролиферативную патологию кожи с самоограничивающим течением

Обнаружена ассоциация дерматоза со следующими инфекциями: Toxoplasma gondii,Epstein — Barr virus,Cytomegalovirus,HIV,Parvovirus,Staphylococcus aureus,Group A beta-haemolytic streptococci. В коже развивается Т-клеточно-опосредованное иммунное воспаление,при остром течении отмечаются проявления васкулита кожи (в стенках сосудов обнаруживаются фрагменты IgM,фиксированные циркулирующие иммунные комплексы,фракция комплемента C3,фибрин).

При остром лихеноидном вариолиформном питириазе в коже на лимфоцитах в области высыпаний обнаружена экспрессия маркера Cd30+,при хроническом течении наблюдается частичная потеря маркера Cd7+,что характерно для лимфом кожи.

У одного пациента могут отмечаться клинические проявления острого и хронического лихеноидного питириаза (клинический перекрест).

Диагноз лихеноидного питириаза устанавливается на основании клинических данных и результатов гистологического исследования.

Питириаз лихеноидный и оспоподобный острый

Наблюдаются выраженные измененияв эпидермисе (очаговый паракератоз,скопления нейтрофилов,вакуольная дистрофия и некроз базальных кератиноцитов,экзоцитоз лимфоцитов)и дерме (поверхностные и глубокие периваскулярные и диффузные лимфоцитарные инфильтраты,отек и некроз эндотелия сосудов,экстравазаты эритроцитов).

Питириаз лихеноидный хронический

Характерны гиперкератоз с очаговым паракератозом,акантоз,возможен спонгиоз,отек сосочковой дермы,наличие поверхностных периваскулярных и диффузных,преимущественно лимфоцитарных инфильтратов с примесью единичных нейтрофилов и гистиоцитов; возможно проникновение отдельных лимфоцитов в эпидермис (экзоцитоз).

Наружная терапия

1. Эмоленты.Назначаются с целью восстановления водно-липидного баланса кожи,удержания влаги,обогащения кожи липидами и,как следствие,уменьшения субъективных ощущений.

2. Глюкокортикостероидные препараты.Рекомендуется использовать топические глюкокортикостероидные препараты умеренной и высокой степени активности повторными курсами через 2-3 месяца:

  • алклометазона дипропионат,крем 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 1-2 недель,или
  • бетаметазон,крем,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 1-2 недель,или
  • мометазона фуроат,крем,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 1-2 недель,или
  • метилпреднизолона ацепонат,крем,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 1-2 недель.

Системная терапия

Хронический лихеноидный питириаз.В случаях торпидного течения назначают ретиноиды :

  • ацитретин 25-50 мг в сутки перорально в течение 6-8 недель.

Острый лихеноидный вариолиформный питириаз

  • Антибактериальные препараты
    • кларитромицин 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 10-14 дней или
    • доксициклин 0,1 г перорально 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.
    • эритромицин 200 мг 5 раз в сутки течение 10-14 дней
  • Глюкокортикостероидные препарат: преднизолон 20-60 мг в сутки перорально (2/3 суточной дозы после завтрака,1/3 — после обеда) с постепенным снижением до полной отмены в течение 6-8 недель.
  • Метотрексат 10-25 мг в неделю перорально в течение 6-8 недель.
  • Циклоспорин А 2,5-4,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение6-8 недель.
  • Дапсон 50-100 мг в сутки перорально в течение 4-6 недель.
  • Ретиноиды: ацитретин 25-50 мг в сутки в течение 6-8 недель.

Физиотерапия

При хронической и острой форме лихеноидного питириаза эффективны неселективная УФ-терапия (УФА + УФБ),селективная УФ-терапия (УФБ),узкополосная УФБ (311 нм).

Красный плоский лишай — причины, признаки и лечение

  • Беременность
    • Беременность — признаки и подготовка
    • Питание и фитнес при беременности
    • Первый триместр беременности
    • Второй триместр беременности
    • Третий триместр беременности
    • Роды и подготовка
    • Беременность: ответы на частые вопросы
  • Лечение
    • Бесплодие
      • Лечение бесплодия
      • Женское бесплодие
      • Лечение женского бесплодия
    • Сахарный диабет
    • Простуда
    • Геморрой
    • Гайморит
    • Герпес
    • Молочница
    • Цистит
    • Грипп
    • Ветрянка
    • Как бросить курить
    • Депрессия
  • Энциклопедия
    • Питание
      • Правильное питание
      • Полезные диеты
      • Практические рекомендации
      • Витамины
      • Макро- и микроэлементы
      • Аминокислоты
      • Жиры
      • Фрукты, ягоды, орехи
      • Овощи, грибы, бобовые
      • Крупы, макароны, хлеб
      • Травы и растения
    • Наш организм
      • Аборт
      • Похудение
        • Основы похудения
        • Диеты для похудения
      • Внутренние органы
      • Части тела
      • УЗИ
    • Инструменты
    • Новости и сюжеты
  • Статьи
    • Питание
      • Диеты
      • Вегетарианство и сыроедение
      • Правильное питание
      • Натуральные продукты
    • Образ жизни
      • Сон
      • Стрессы
      • Фитнес
      • Мышление
      • Духовность
    • Окружающая среда
      • Экология
      • Климат
      • Атмосфера
    • Профилактика
      • БАД
      • Закаливание
    • Наш организм
      • Анатомия
      • Физиология
      • Психология
    • Оздоровление
      • Болезни
      • Лечение
      • Лекарства
      • Аппараты
    • Медицина
      • Восточная
      • Народная
      • Западная
  • Врачи и клиники
    • Врачи
    • Косметические улучшения
    • Массаж
    • Оздоровление
    • Отдых
    • Профилактика
    • Психическое здоровье
    • Салоны
    • Спа
    • Спорт
    • Товары
    • Услуги
    • Уход за глазами
    • Уход за зубами
    • Фитнес
    • Холизм
  • Сообщество
    • Группы
    • Участники
    • Найти соратников

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.