Лихеноидная реакция: Лихеноидная реакция кожи, спровоцированная татуировкой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Содержание

Лихеноидная реакция кожи, спровоцированная татуировкой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

 ЛИТЕРАТУРА

1. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай. Саратов: Издательство СГУ; 1990.

2. Каламкарян А.А., МордовцевВ.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология. Ереван: Айастан; 1989: 291—9.

3. Иванов О.Л., ред. Кожные и венерические болезни: Справочник для врачей. 2-е изд. М.: Медицина; 2007: 155—7.

4. Кряжева С.С., Казанцева И.А., Спирина Г.К., Орлова Т.В. Клинико-морфологические особенности эритематозной формы красного плоского лишая. Российский журнал кожных и вененерических болезней. 2001; 5: 23—6.

5. Кряжева С.С., Снарская С.С., Ахунова Н.Р., Бобров М.А. Острая форма реакции «трансплантат против хозяина» при трансфузии эритроцитной массы. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2011; 6: 32—5.

6. Машкиллейсон Л.Н. Частная дерматология. М.: Медицина; 1965: 394—407.

7. Шинский Г.Э., Чучалина О.М. Тактика лечение красного плоского лишая. Вестник дерматологии и венерологии. 1982; 3: 40—4.

8. БутовЮ.С., ФроловА.А., СмолянниковаВ.Ф. Клиническая и патогистоморфологическая характеристика некоторых форм красного плоского лишая. Российский журнал кожных и ве-ненерических болезней. 2000; 6: 11—7.

9. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Иллюстрированный справочник по диагностике и лечению дерматозов. Пермь; 2004: 388—91.

10. Hornstein O.P., Hollander K., Simon M. Clinical field study on the frequency and topographical distribution of lichen ruber including the question of etiological influence factors. Z. Hautkr. 1980; 55(23): 1562—8.

11. Молочков В.А., Прокофьев А.А., Переверзева О.Э., Бобров М.А. Клинические особенности различных форм красного плоского лишая. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2011; 1: 31—6.

12. Беренбейн Б.А., Студиницин А.А., ред. Дифференциальная диагностика кожных и венерических болезней: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1989.

13. Молочков В.А., Казанцева И.А., Гурцевич В.Э. Саркома Калоши. М.: БИНОМ; 2002: 54, 102.

14. Bickle K., Smithberger E., Lien M.H., Fenske N.A. Unilateral lichen planus pigmentosus mimicking acral lentiginous melanoma. J. Drugs. Dermatol. 2010; 9(7): 841—3.

15. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. Клиническая дерматология: Атлас-справочник. Тимофеев Е.Р., ред. М.: Практика; 1999: 236—7.

16. Беренбейн Б.А. Лихены. В кн.: Скрипкин Ю.К., ред. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. т.2. М.: Медицина; 1995: 120—78. Поступила 03.03.13

© Е.В. БАКУРОВ, 2013

УДК 616.5-02:616.5-003.656.6]-036.1

Лихеноидная реакция кожи, спровоцированная татуировкой

Е.В. Бакуров

Научно-организационный отдел ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, Екатеринбург

Представлены данные о возможных осложнениях, ассоциированных с татуировкой. Обсуждены различные варианты кожных реакций: островоспалительные, гранулематозные, лихеноидные, инфекционные, новообразования кожи. Описан клинический случай развития лихеноидной реакции кожи, подобной красному плоскому лишаю, на красный пигмент у девушки 20 лет через полгода с момента нанесения татуировки.

Ключевые слова: татуировка, осложнения, лихеноидная реакция кожи, красный плоский лишай

LICHENOID REACTION OF THE SKIN PROVOKED BY TATTOO E.V.Bakurov

Ural Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Ekaterinburg, Russia

Probable complications associated with tattoos are discussed. Variants of skin reactions to color inks (inflammatory, granulomatous, lichenoid, infections, skin tumors) are presented. A clinical case is described: a girl aged 20 years developed a lichenoid reaction to the red pigment, similar to lichen planus, six months after tattooing.

Key words: tattoo, complications, lichenoid reaction, lichen planus

При татуировке используют различные пигменты, не все из которых инертны по отношению к коже. По данным некоторых авторов [1, 2], различные осложнения после нанесения татуировки могут встречаться в 2% случаев. Они включают островоспалительные, экзематозные, инфекционные, гранулематозные, ли-

хеноидные и псевдолимфоматозные реакции, фотосенсибилизацию и новообразования кожи.

Аллергические реакции могут проявляться в различных формах [3]. Хотя используемая для временных татуировок хна является безопасным пигментом, но добавление к ней парафенилендиамина для

Сведения об авторе:

Бакуров Евгений Викторович — кандидат мед. наук, научный сотрудник ([email protected]).

Рис. 1. Лихеноидная реакция кожи, подобная красному плоскому лишаю, на красный пигмент татуировки в области тыльной поверхности стоп.

получения различных оттенков коричневого и черного цвета может вызывать аллергическую реакцию, формирование обширных келоидных рубцов и появление стойкой поствоспалительной гиперпигментации кожи. Последняя наиболее часто встречается у детей [4—7]. Возможно также развитие ангионевро-тического отека и анафилаксии [8].

Черные пигменты татуировки чрезвычайно редко вызывают аллергические реакции: в литературе описаны единичные случаи [9]. Желтые пигменты редко вызывают сенсибилизацию, но иногда повышают фоточувствительность кожи [3]. Аллергические реакции на зеленые и голубые пигменты еще менее распространены и обычно связаны с содержащимся в них хромом, алюминием или хлоридом кобальта [10]. Наименее реактивны белые пигменты, на которые аллергические реакции не описаны [11]. Наиболее часто наблюдаются реакции кожи на красный пигмент [12]. С помощью электронной микроскопии и рентгеновского излучения в красном пигменте обнаружены включения различных металлов: алюминия, железа, кальция, титана, кремния, ртути, кадмия [13]. Осложнения обычно развиваются по истечении нескольких лет после нанесения татуировки.

Лихеноидная реакция опосредована Т-клетками. Лимфоцитарная Т-клеточная инфильтрация может моделировать ответ по типу «реакции трансплантат против хозяина». При гистологическом и цитофлю-орометрическом анализах лихеноидных высыпаний,

Рис. 2. Та же больная, крупный план.

Рис. 3. Та же больная. Гиперкератоз, очаговый гиперграну-лез, акантоз с заостренными акантотическими выростами, очаговый гистиоцитарный инфильтрат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

развившихся в ответ на воздействие органических красных красителей, обнаружена выраженная моноклеточная инфильтрация кожи преимущественно CD8+ Т-клетками и CD56+-лимфоцитами, локализованная вокруг отложений красного пигмента в эпидермисе и поверхностном слое дермы [14].

Лихеноидные реакции на татуировку могут быть клинически неотличимы от красного плоского лишая и в некоторых случаях фактически представлять собой изоморфную реакцию по типу феномена Кебнера при истинном красном плоском лишае [15]. Кожный процесс в форме лихеноидного дерматита или истинного красного плоского лишая может ограничиваться областью татуировки или носить распространенный характер [16, 17].

Другая форма иммунной реакции замедленного типа в ответ на пигмент татуировки может протекать по псевдолимфоматозному варианту: пигменты краски в коже действуют как стимулирующий антиген, определяющий пролиферацию лимфоцитов [18—20].

Описаны случаи развития саркоидоза кожи как осложнения после татуировок [21, 22]. В единичных публикациях сообщается о случаях развития после татуировки нетуберкулезной микобактериальной инфекции кожи, которая характеризуется широким спектром клинических проявлений — от умеренного воспаления в виде папул или узлов до формирования обширных абсцессов, требующих многократных хирургических вмешательств [23]. Описаны также редкие случаи осложнений татуировок другими инфекциями: лепрой [24], вирусом папилломы человека в виде множественных веррукозных высыпаний [25].

Псевдокарциноматозные гиперпластические воспалительные реакции на пигмент татуировки клинически могут быть сходными с плоскоклеточной карциномой и кератоакантомой. Подобные изменения могут появляться в ответ на микобактериальную и грибковую инфекции, поэтому при наличии плотных воспалительных инфильтратов необходимо использовать специальные методы окраски препаратов и/или куль-туральное исследование [15]. Описаны случаи керато-акантом [26], меланомы [27, 28], базалиомы [29—32], лейомиосаркомы [33], ассоциированные с татуировка-

ми. G. Fraga и соавт. [26] установили, что у 8 из 11 на-блюдавщихся ими больных кератоакантомой развитие новообразований кожи было связано непосредственно с использованием красного пигмента. Авторы пришли к заключению, что компоненты красного пигмента могут вызывать реакцию гиперчувствительности, ассоциирующуюся с гиперплазией придатков кожи.

N. Kluger и соавт. [34] обнаружили в литературе описание 50 случаев злокачественных новообразований кожи, ассоциированных с татуировками (23 случая плоскоклеточного рака кожи, 16 меланом, 11 ба-зально-клеточных карцином). Опубликованы также данные о появлении эпидермальных кист спустя 1 мес после нанесения татуировки [35], псориатических высыпаний [36, 37], дискоидной красной волчанки [38], что может быть нетипичным вариантом лихеноидной реакции, ассоциированной с татуировкой [39]. Описаны случаи морфеа или склеродермоподобной реакции в ответ на разноцветную татуировку, ограниченную только областью красного пигмента [40].

Большой спектр осложнений татуировок может быть причиной различных диагностических ошибок.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Н., 20 лет, находилась под наблюдением в клинике Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России (Екатеринбург) с жалобами на высыпания в области цветной татуировки, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Дебют кожного процесса отмечен 9 мес назад. Высыпания появились через полгода с момента нанесения татуировки. Больная обращалась к дерматовенерологу в частный медицинский центр, где был поставлен диагноз аллергического контактного дерматита. Лечение лосьоном с глюкокортикостероидом в течение 2 нед было неэффективно, динамики кожного процесса в течение полугода не наблюдалось. Анамнез жизни без особенностей. Хронических соматических и кожных заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен. Прием лекарственных препаратов в течение последнего года отрицает.

Объективно: кожный процесс ограниченный, симметричный, мономорфный, представлен множественными уплощенными папулами розово-фиолетового цвета на тыльной поверхности стоп в области отложений красного пигмента татуировки (рис. 1, 2). Слизистые оболочки и ногтевые пластинки не поражены.

Общий анализ крови: гемоглобин 159 г/л, эритроциты 5,2 ■ 109/л, тромбоциты 260 ■ 109/л, лейкоциты 4,1 ■ 109/л, ней-трофилы 70%, эозинофилы 4%, базофилы 1%, лимфоциты 23%, моноциты 2%; СОЭ 2 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин общий 17,1 мкмоль/л, глюкоза 3,6 ммоль/л, креатинин 75,2 мкмоль/л, АЛТ 37,6 МЕ/л, АСТ 33,5 МЕ/л, тимоловая проба 2,7 усл. ед., щелочная фосфатаза 90,1 МЕ/л.

Показатели общего анализа мочи соответствуют норме.

Гистологическое исследование биоптата кожи правой стопы в зоне татуировки: эпидермис с выраженным диффузным гиперкератозом и акантозом, местами с пилообразно заостренными акантотическими выростами, очаговым гипергранулезом (до 5 рядов клеток), вакуольной дистрофией клеток мальпигиева слоя. В верхнем и среднем отделах дермы диффузно-очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, местами «размывающие» дермо-эпидермаль-ную границу. Очаговый склероз дермы. Гранулы экзогенного пигмента расположены вне- и внутриклеточно (рис. 3).

Заключение: лихеноидная реакция на татуаж, подобная красному плоскому лишаю.

Таким образом, осложнения татуировок в виде лихеноидной реакции клинически и гистологически

могут быть неотличимы от красного плоского лишая. Кожные реакции в ответ на татуирование нередко бывают отсроченными и могут появляться в ответ на различные компоненты красителей, часто ограничиваясь только областью локализации пигмента. Наиболее часто встречаются реакции кожи на различные компоненты красных пигментов. При наличии плотных воспалительных инфильтратов и неэффективности неспецифической противовоспалительной терапии необходимо использовать специальные методы окраски и/или культуральное исследование с целью исключения инфекционного происхождения процесса. Пациенты должны быть превентивно проинформированы о возможных осложнениях татуировок, в том числе отсроченных по времени, и о применении только сертифицированных красителей в профессиональных условиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kazandjieva J., Tsankov N. Tattoos: dermatological complications. Clin. Dermatol. 2007; 25(4): 375—82.

2. Laumann A.E., Derick A.J. Tattoos and body piercings in the United States: a national data set. J. Am. Acad. Dermatol. 2006; 55(3): 413—21.

3. Pierard-Franchimont C., Hermanns J.F., Pierard G.E. Skin reactions to tattoo ink. Rev. Med. Liege. 2011; 66(7—8) : 430—3.

4. Matulich J., Sullivan J. A temporary henna tattoo causing hair and clothing dye allergy. Contact. Dermatitis. 2005; 53(1): 33—6.

5. Neri I., Guareschi E., Savoia F., Patrizi A. Childhood allergic contact dermatitis from henna tattoo. Pediatr. Dermatol. 2002; 19(6): 503—5.

6. Ramirez-AndreoA., Hernandez-Gil A., Brufau C, Marin N., Jimenez N., Hernandez-Gil J., et al. Allergic contact dermatitis to temporary henna tattoos. Actas Dermosifiliogr. 2007; 98(2): 91—5.

7. Vasilakis V., Knight B., Lidder S., Frankton S. Severe type IV hypersensitivity to «black henna» tattoo. BMJ Case Rep. 2010; 2010. pii: bcr0920092277. doi: 10.1136/bcr.09.2009.2277.

8. Onder M., Atahan C.A., Oztas P., Oztas M.O. Temporary henna tattoo reactions in children. Int. J. Dermatol. 2001; 40(9): 577—9.

9. Bhogal R.H., Thomas S.S. Necrotizing black tattoo reaction: what’s in a name? Am. J. Clin. Dermatol. 2009; 10(2): 131—3. doi: 10.2165/00128071-200910020-00007.

10. Bagnato G.F., De Pasquale R., Glacobbe O., Chirico G., Ric-ciardiL., Gangemi S., Purello d’AmbrosioF. Urticaria in a tattooed patient. Allergol. Immunopathol. (Madr.). 1999; 27(1): 32—3.

11. Ross E.V., Yashar S., Michaud N., Fitzpatrick R., Geronemus R., Tope W.D., Anderson R.R. Tattoo darkening and nonresponse after laser treatment: a possible role for titanium dioxide. Arch. Dermatol. 2001; 137(1): 33—7.

12. Forte G., PetrucciF., CristaudoA., BoccaB. Market survey on toxic metals contained in tattoo inks. Sci Total Environ. 2009; 407(23): 5997—6002. doi: 10.1016/j.scitotenv.2009.08.034.b 2009 Sep 19.

13. Sowden J.M., Byrne J.P., Smith A.G., Hiley C., Suarez V., Wagner B., Slater D.N. Red tattoo reactions: X-ray microanalysis and patch-test studies. Br. J. Dermatol. 1991; 124(6): 576—80.

14. Garcovich S., Carbone T., Avitabile S., Nasorri F., Fucci N., Ca-vani A. Lichenoid red tattoo reaction: histological and immuno-logical perspectives. Eur. J. Dermatol. 2012; 22(1): 93—6. doi: 10.1684/ejd.2011.1558.

15. Shinohara M., Nguyen J., Gardner J., Rosenbach M., Elenitsas R. The histopathologic spectrum of decorative tattoo complications. J. Cutan. Pathol. 2012; 39(12): 1110—8. doi: 10.1111/cup.12023. http://socialcapitalreview.org/wp-content/uploads/2012/! 1/uw-shinohara-et-al-decorative-tattoo-complications.pdf.

16. Dang M., Hsu S., Bernstein E. Lichen planus or lichenoid tattoo reaction? Int. J. Dermatol. 1998; 37(11): 860—1.

17. Litak J., Ke M.S., Gutierrez M.A., Soriano T., Lask G.P. Generalized lichenoid reaction from tattoo. Dermatol. Surg. 2007; 33(6): 736—40.

18. Gutermuth J., Hein R., Fend F., Ring J., Jakob T. Cutaneous pseudolymphoma arising after tattoo placement. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2007; 21(4): 566—7.

19. Kahofer P., El Shabrawi-Caelen L., Horn M., Kern T., Smolle J. Pseudolymphoma occurring in a tattoo. Eur. J. Dermatol. 2003; 13(2): 209—12.

20. Patrizi A., Raone B., Savoia F., Bacci F., Pileri A., Gurioli C., Neri I. Tattoo-associated pseudolymphomatous reaction and its successful treatment with hydroxychloroquine. Acta Derm. Venereol. 2009; 89(3): 327—8.

21. Antonovich D.D., Callen J.P. Development of sarcoidosis in cosmetic tattoos. Arch. Dermatol. 2005; 141(7): 869—72.

22. Baumgartner M., Feldmann R., Breier F., Steiner A. Sarcoidal granulomas in a cosmetic tattoo in association with pulmonary sarcoidosis. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2010; 11 (8): 900—2. doi: 10.1111/j.1610-0387.2010.07391.x.

23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tattoo-associated nontuberculous mycobacterial skin infections—multiple states, 2011—2012. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2012; 61(33): 653—6.

24. GhorpadeA. Inoculation (tattoo) leprosy: a report of 31 cases. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2002; 16(5): 494—9.

25. Trefzer U., Schmollack K.P., Stockfleth E., Sterry W., Kolde G. Verrucae in a multicolored decorative tattoo. J. Am. Acad. Der-matol. 2004; 50(3): 478—9.

26. Fraga G.R., Prossick T.A. Tattoo-associated keratoacanthomas: a series of 8 patients with 11 keratoacanthomas. J. Cutan. Pathol. 2010; 37(1): 85—90. doi: 10.1111/j.1600-0560.2009.01286.x. http://www.jcadonline.com/multiple-eruptive-keratoacantho-mas-arising-in-a-tattoo.

27. Paradisi A., Capizzi R., De Simone C., Fossati B., Proietti I., Amerio P.L. Malignant melanoma in a tattoo: case report and review of the literature. Melanoma Res. 2006; 16(4): 375—6.

28. Stinco G., De Francesco V., Frattasio A., Quinkenstein E., Patrone P. Malignant melanoma in a tattoo. Dermatology. 2003; 206(4): 345—6.

29. Birnie A.J., Kulkarni K., Varma S. Basal cell carcinoma arising in a tattoo. Clin. Exp. Dermatol. 2006; 31(6): 820—1.

30. Doumat F., Kaise W., Barbaud A., Schmutz J.L. Basal cell carcinoma in a tattoo. Dermatology. 2004; 208(2): 181—2.

31. Kluger N., Phan A., Debarbieux S., Balme B., Thomas L. Skin cancers arising in tattoos: coincidental or not? Dermatology. 2008; 217(3): 219—21.

32. Omidian M., Emad-Mostofi N. Basal cell carcinoma arising from traditional tattoo. Arch. Iran. Med. 2009; 12(2): 198.

33. West C.C., Morritt A.N., Pedelty L., Lam D.G. Cutaneous leiomyosarcoma arising in a tattoo — ‘a tumour with no humour’. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2009; 62(5): e79—80. doi: 10.1016/j.bjps.2008.09.021

34. Kluger N., Koljonen V. Tattoos, inks, and cancer. Lancet Oncol. 2012; 13(4): 161—8.

35. Koh M.J., Teo R.Y., Liu T.T. Multiple epidermal cysts occurring in a tattoo. Singapore Med. J. 2009; 50(11): 376—7.

36. HornerK.L., ChienA.J., EdenholmM., HornungR.L. Winnie the Pooh and psoriasis too: an isomorphic response of guttate psoriasis in a tattoo. Pediatr. Dermatol. 2007; 24(5): E70—2.

37. Smith S.F., Feldman S.R. Tattoo sites and psoriasis. J. Drugs Dermatol. 2011; 10(10): 1199—200.

38. JollyM. Discoid lupus erythematosus after tattoo: Koebner phenomenon. Arthr. Rheum. 2005; 53(4): 627.

39. La Placa M., Passarini B. Subacute cutaneous lupus erythemato-sus after a tattoo. Clin. Exp. Dermatol. 2009; 34(5): 632—3. doi: 10.1111/j.1365-2230.2008.03040.x.

40. Kluger N., Mathelier-Fusade P., Moguelet P. Scleroderma-like reaction restricted to the red parts of a tattoo. Acta Derm. Venereol. 2009; 89(1): 95-6. doi: 10.2340/00015555-0542.

Поступила 14.05.13

© Ю.Н. ПЕРЛАМУТРОВ, А.В. МИКРЮКОВ, 2013 УДК 616.517-06:616-056.257]-036.1

Клинико-лабораторные характеристики псориаза, ассоциированного с гормонально-метаболическими нарушениями

Ю.Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы

Повышение уровня заболеваемости тяжелыми формами псориаза с высоким удельным весом комор-бидности обусловливает актуальность глубокого рассмотрения вопроса течения дерматоза на фоне избыточной массы тела и ожирения больных. В ходе исследования установлены статистически значимые различия течения псориаза в зависимости от индекса массы тела. Выявлены характерные гормонально-метаболические отклонения и нарушение пищевого поведения, а также качества жизни у больных с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с группой пациентов с нормальными показателями индекса массы тела при псориазе.

Ключевые слова: вульгарный псориаз, избыточная масса тела, ожирение, гормонально-метаболические отклонения, пищевое поведение, качество жизни больных

Сведения об авторах:

Перламутров Юрий Николаевич — доктор мед. наук, профессор; Микрюков Антон Владимирович — соискатель ([email protected] mail.ru).

Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы. Клиническая картина и молекулярные механизмы

Образованное от греческого слова lεixήn, обозначающего «древесный мох» и латинского слова planus, обозначающего «плоский», красный плоский лишай является достаточно редким и гетерогенным заболеванием кожи, разививающимся преимущественно у пациентов среднего возраста. Несмотря на значительную тяжесть заболевания, исследований по изучению молекулярных механизмов заболевания выполнено недостаточно, что вероятнее всего связано с определенной гетерогенностью заболевания. Описано великое множество вариантов заболевания,которые, несмотря на наличие отличительных клинических признаков, обладают общими клинико-патологическими чертами. Первая часть обзора посвящена комплексной характеристике клинико-патологических признаков лихеноидных дерматозов, а также их взаимосвязи со свежими исследованиями о патогенезе данных заболеваний.

Красный плоский лишай кожи

Ключевые положения

  1. Красный плоский лишай кожи представляет собой достаточно редкий дерматоз, встречающийся менее чем у 1% от общей популяции.
  2. Красный плоский лишай — гетерогенное папуло-сквамозное заболевание, которое может быть представлено полигональными, зудящими, уплощенными папулами или бляшками, и характеризуется различными клиническими проявлениями, сопровождающимися типичными гистологическими изменениями.
  3. Этиология заболевания остается невыясненной, при этом предполагается роль нарушения иммунной регуляции, инфекций, генетической предрасположенности, факторов внешней среды.

Эпидемиология, клинические признаки, диагностика

С учетом приблизительной частоты встречаемости в популяции около 1%, красный плоский лишай составляет от 0,4% до 1,2% случаев обращаемости к дерматологу. Это воспалительный дерматоз, поражающий преимущественно взрослых, вне зависимости от пола и национальности, дети болеют крайне редко. Клиническая картина и лечебная тактика, описанные в данном обзоре, ориентированы на взрослых пациентов.

Красный плоский лишай, локализующийся на гладкой коже, в типичных случаях проявляется уплощенными лиловыми папуло-сквамозными очагами различного размера, которые часто описываются «правилом шести П»: лиловые, плоские, зудящие, полигональные, папулы или бляшки (purple, pruritic, polygonal, planar,papules, and plaques, рисунок 1 А), на поверхности — характерная сеточка Уикема. Очаги расположены преимущественно на конечностях, в редких случаях могут быть генерализованными, располагаться вдоль линий Блашко, по ходу дерматомов, в складках.

В отличие от поражения слизистых оболочек и плотных фолликулярно расположенных очагов на коже, склонных к длительной персистенции, значительная доля очагов на гладкой коже разрешается самостоятельно в течение 1-2 лет. Отмечается множество случаев хронически протекающих, плохо поддающихся терапии случаев красного плоского лишая, наблюдающихся у специалистов смежных специальностей — при локализации на слизистой оболочке полости рта, гениталий, при поражении придатков кожи, в то время как классическое поражение кожи не представляется равноценным по тяжести, характеризуется меньшей частотой обращаемости, часто встречается в клиниках общей практики.

Существует ряд типичных гистологических признаков, позволяющих подтвердить диагноз «красный плоский лишай». (Рисунок 1 В) В эпидермисе обнаруживается гиперкератоз без паракератоза, апоптотические кератиноциты (тельца Сиватта), которые могут располагаться в более глубоких слоях эпидермиса. Также, эпидермис характеризуется неравномерным клиновидным гипергранулезом, с характерным видом «зубцов пилы». В области эпидермо-дермального соединения могут обнаруживаться мелкие полости (пространства Макс-Джозефа), а также полосовидный лимфоцитарный инфильтрат.

Апоптотические кератиноциты обнаруживаются в сосочковом слое дермы в виде эозинофильных коллоидных телец. Так как повреждается дермо-эпидермальное соединение, возникает недержание пигмента, связанное с повышением числа меланофагов. Прямая иммунофлюресценция биптата оказывает помощь в диагностике заболевания, так как при ее выполнении выявляется характерное для КПЛ яркое полосовидное отложение фибриногена вдоль дермо-эпидермального соединения, а также коллоидные тела, окрашиваемые антителами — IgM, IgG, IgA, и C3 (рисунок 1, C и D )

Несмотря на то, что опытные врачи способны поставить диагноз КПЛ клинически, выполнение биопсии кожи в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз. Как правило, успешно применяется панч-биопсия либо бритвенная биопсия. Мы прибегаем к выполнению биопсии в редких, диагностически неясных случаях. При этом, мы всегда исключаем возможность инфицирования вирусом гепатита С.

Подробный сбор лекарственного анамнеза для выявления возможных провокаторов также важен, как и симптомы регионарных лихеноидных реакций. К таким симптомам относят эрозии на слизистой оболочке полости рта и гениталий, болезненность, дисфагию или одинофагию, алопецию, триходинию. При осмотре необходимо уделять особое внимание коже волосистой части головы, слизистой оболочке ротовой полости, гениталий. При помощи дерматоскопии можно выявить сеточку Уикхема, что дополняет данные, необходимые для дифференциальной диагностики КПЛ и лекарственно-индуцированных лихеноидных реакций. Сбор анамнеза также важен для диагностики особых клинических состояний, таких как реакция трансплантат против хозяина.

Морфологические варианты поражения кожи при КПЛ

Ключевые положения

  1. КПЛ является весьма гетерогенным заболеванием. Выделяют гиперкератотический, кольцевидный, буллезный, пигментный и атрофический варианты.
  2. Лихеноидные заболевания составляют многочисленную группу, в которую включают лихеноидые лекарственные реакции, лихеноидный кератоз, lichen nitidus, склероатрофический лишай, lichen striatus.
  3. Перекрестные синдромы характеризуются сочетанием симптомов КПЛ с типичными признаками других заболеваний.

Поражение кожи при КПЛ не всегда проявляется типичными высыпаниями, существует ряд особых клинических вариантов КПЛ, обладающих характерными признаками. Актинический КПЛ — морфологический вариант, преобладающий в тропических странах — Индии, Восточной Африке, Дальнем Востоке, иногда он также называется субтропическим КПЛ. На открытых участках тела появляются дискоидные пятна, папулы, бляшки с гиперпигментированной центральной частью и гипопигментированным венчиком в окружности. При кольцевидном КПЛ активный участок расположен в краевой зоне очага, в центральной части отмечается разрешение, иногда с образованием атрофии. Такие очаги могут возникать на половом члене (рисунок 2), мошонке, интертригинозных участках, губах (рисунок 3). Одна из наиболее редких форм — атрофическая форма КПЛ, в типичных случаях очаги локализуются на коже нижних конечностей, проявляются мелкими кольцевидными папулами сиреневого цвета, склонными к периферическому росту. В очаге обнаруживается центральная атрофия, гистологически определяется деструкция эластических волокон в области сосочков дермы, которая может сопровождаться лимфоцитарной инфильтрацией. При буллезном подтипе пузыри и пузырьки возникают на поверхности типичных очагов КПЛ, чаще — в области нижних конечностей. Буллезный КПЛ может представлять собой перекрестный вариант — КПЛ и буллезный пемфигоид, известный как пемфигоидный КПЛ. Гипертрофический вариант КПЛ характеризуется появлением интенсивно зудящих, гиперкератотических, уплощенных бляшек, поражающих преимущественно запястья, межфаланговые суставы и переднюю поверхность голеней.(рис 1А) Поражение кожи, как правило, симметричное. В окружности очага могут располагаться типичные полигональные папулы. Характерна форма гипертрофического КПЛ — типичные гиперкератотические бляшки напоминают вулкан. В очагах гипертрорфического КПЛ может возникать плоскоклеточный рак. Инверсный КПЛ проявляется в виде пигментированных эритематозных очагов с нечеткими границами, часто поражающих подмышечные впадины, паховые складки, складки под молочной железой, сгибательные участки конечностей, шеи. Пигментный КПЛ характеризуется минимально зудящими гиперпигментированными пятнами, локализующимися в складках либо на открытых участках тела. Степень пигментации варьирует от светло-серого до темно-коричневого. Инверсный и пигментный КПЛ чаще наблюдается у лиц с темной кожей. При пигментном инверсном КПЛ очаги первично расположены в области складок. Из перечисленных выше морфологических вариантов наиболее часто встречается гипертрофический тип, за которым следует пигментный, в некоторых случаях последний ассоциирован с фронтальной фиброзирующей алопецией.

Региональные подтипы. Поражение придатков кожи

Существуют отдельные группы пациентов, имеющие поражение в особой локализации. Такие формы заболевания протекают менее доброкачественно и более рефрактерны к лечению.

КПЛ слизистой оболочки полости рта

КПЛ слизистой оболочки полости рта, лихеноидный подтип, поражающий слизистую оболочку полости рта (рис 4) — хроническое рецидивирующее заболевание, которое причиняет пациенту большие страдания нежели его кожные подтипы.

Заболевание часто диагностируется стоматологами, которые впоследствии направляют пациентов на лечение к дерматологу. Учитывая, что поражение слизистой оболочки полости рта часто ассциировано с лихеноидной реакцией кожи, в дерматологической клинике обязательно должен проводиться осмотр ротовой полости. Как в случае бессимптомного ретикулярного, так и более тяжелого эритематозного и эрозивного варианта, требуется оценка специалистом, обследование (клиническое и гистологическое) должно производиться в полном объеме.

Поражение гениталий при КПЛ

КПЛ в области гениталий, локализующийся на гладкой коже или слизистой оболочке, может поражать женщин и мужчин в равной степени и требует консультации специалистов различных специальностей, в том числе гинекологов, специалистов в области мочеполовой системы, урологов, терапевтов. Поражение полового члена характеризуется папулезными или кольцевидными очагами, в то время как у женщин развивается тяжелое эрозивное поражение, которое может быть изолированным либо сочетаться с эрозивным вульвовагинальным синдромом.(рисунок 5) Существует большое количество клинических вариантов, поэтому специалисту важно помнить о наиболее характерных клинических проявлениях заболевания, обязательно проводить обследование гениталий при локализации очагов КПЛ в других анатомических областях. Диагноз можно поставить клинически, однако, в некоторых случаях требуется гистологическое подтверждение.

Фолликулярная форма КПЛ

Фолликулярная форма КПЛ или lichen planopilaris (в латинской транскрипции), является примером первичных лимфоцитарных рубцовых алопеций. Заболевание ассоциировано с воспалительной деструкцией волосяного фолликула, приводящей к рубцовой потере волос, которая распространяется на кожу волосистой части головы и другие участки тела.(рис 6, А ) Гистологически, lichen planopilaris характеризуется перифолликулярной лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом. (рис 6, В). Считается, что в основе возникновения заболевания лежит потеря иммунной привелегии на уровне бугорка (bulge) волосяного фолликула, что приводит к потере эпителиальных стволовых клеток волосяного фолликула и необратимой рубцовой алопеции, по механизму напоминающей очаговую алопецию, однако, при LPP патологический процесс локализуется более поверхностно. LPP является гетерогенным процессом и включает ряд нозологических форм — классический мультифокальный LPP, синдром Грэхема-Литтла-Лассюэра-Пикарди и отдельный вариант, поражающий преимущественно женщин, находящихся в постменопаузе — фронтальная фиброзирующая алопеция.(рис 6) По мнению авторов, термин «фронтальная фиброзирующая алопеция» неправомочен, так как он ограничивает системное иммунноопосредованное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся широко распространненым поражением кожи тела, бровей, лица, затылочной области (лихеноидное, а также алопецию) до участка, ограниченного областью лба и макушки. Возможно, более точным было бы подразделение LPP на классический, лобно-височный, затылочный, тотальный и универсальный подтип, по аналогии с очаговой алопецией.

Поражение ногтевых пластинок

Несмотря на то, что поражение ногтевых пластинок наблюдается примерно у 25% пациентов с КПЛ, изолированное вовлечение ногтевых пластинок в патологический процесс является крайне редким, точных статистических данных по этому вопросу не приводится. К классическим клиническим симптомам относят истончение ногтевых пластинок, продольную исчерченность и продольные трещины, дистальное расщепление, трахионихию, покраснение в области лунулы. Поражение ногтевых пластинок при КПЛ может приводить к выраженным эрозивным изменениям ногтевого ложа в сочетании с тяжелой персистирующей ониходистрофией, вызванной рубцеванием. (рис 7 А) В большинстве случаев диагноз ставится клинически. В случае неуверенности в диагнозе требуется выполнение биопсии матрикса. При этом обнаруживаются классические лихеноидные изменения, подтверждающие диагноз (рис 7 В и С).

Другие лихеноидные дерматозы

Лихеноидные дерматозы, описанные ниже, являются редкими индивидуальными реакциями. Для подтверждения диагноза нередко требуется проведение дерматоскопии и биопсии. Ключевые моменты в диагностике данных заболеваний приведены в таблице 1.

Лихеноидные лекарственные реакции

Лихеноидные лекарственные реакции, также известные как лекарственно-индуцированный красный плоский лишай, клинически часто идентичны красному плоскому лишаю. Возникают в качестве побочного эффекта различных лекарственных препаратов. В то же время, существует ряд препаратов, ассоциированных с поражением слизистой оболочки полости рта, а также фотосенсибилизацией. (таблица 2) Несмотря на то, что морфологически лихеноидные лекарственные реакции идентичны классическому красному плоскому лишаю кожи, они отличаются более выраженным полиморфизмом, отсутствием сеточки Уикхема, характеризуются более выраженным шелушением, псориазиформным/экзематозным внешним видом. Лихеноидные лекарственные реакции развиваются, как правило, в течение нескольких месяцев (в некоторых случаях — нескольких лет) после первого контакта с лекарственным препаратом. Точные механизмы, лежащие в основе возникновения отсроченной реакции, не выяснены, однако, вероятнее всего, на этот процесс оказывают влияние такие факторы как доза, группа препаратов, лекарственное взаимодействие и некоторые особенности организма пациента. Не существует половой предрасположенности. Лихеноидные лекарственные реакции встречаются чаще в более старшем возрасте (40-60 лет). Лихеноидные лекарственные реакции, как правило разрешаются в течение недель и месяцев с момента отмены этиологического фактора, однако в некоторых случаях разрешение происходит раньше, иногда на фоне продолжения приема препарата. Мы часто выполняем гистологическое исследование, при этом обнаруживается лихеноидный поверхностный дерматит с характерными чертами, например, наличием эозинофилии.(таблица 1) Patch-тестирование часто не выявляет причинный лекарственный препарат, поэтому не рекомендуется в рутинной практике.

Lichen nitidus

Блестящий лишай, описываемый как воспалительное и часто интенсивно зудящее заболевание, является редко встречающимся вариантом. Характеризуется возникновением мелких папул цвета нормальной кожи, которые могут быть уплощенными, округлыми, блестящими (либо покрыты слабо выраженным шелушением), гипо- или гиперпигментированными (в зависимости от тона кожи), могут локализоваться в любой анатомической области. Болеют чаще дети, подростки. Возможно наличие положительногоо феномена Кёбнера. Часто встречается поражение ногтевых пластин в виде точечной ониходистрофии, расщепления. Наблюдается ассоциация заболевания с болезнью Крона, синдромом Дауна, атопическим дерматитом, пороком развития толстого кишечника. Существуют семейные формы заболевания, что подтверждает гипотезу о наличии определенного наследуемого генетического нарушения, однако, причинных генов при генетическом исследовании не было обнаружено. Для подтверждения диагноза мы сопоставляем клиническую картину с результатами гистологического исследования. При этом обнаруживается характерный лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат, заполняющий сосочки дермы — патогномоничный признак ‘‘ball and claw’’.

Лихеноидный кератоз

Мы относим лихеноидный кератоз к клинической картине доброкачественных пигментных образований, так как для него характерно образование одиночных шелушащихся очагов различной окраски — от розовато-сиреневого до пигментированного на коже верхних конечностей, туловища и других открытых участках кожи. Считиется, что лихеноидный кератоз возникает в месте регресса себорейного кератоза или солнечного лентиго. К предположительым триггерам относят дерматит, прием лекарственных препаратов, умеренную травматизацию, воздействие солнечных лучей. Важным методом диагностики служит дерматоскопия, при которой обнаруживаются остаточные признаки себорейного кератоза или солнечного лентиго(бледнеющие со временем), телеангиоэктазии, кластеры из серых пятен. Лихеноидный кератоз может иметь псориазиформный вид, напоминать БКР. При этом, гистологически процесс значительно напоминает КПЛ, в некоторых случаях при лихеноидном кератозе обнаруживается паракератоз. Клинико-патологическая корреляция важна для точной диагностики, так как лихеноидный кератоз часто представляется в виде одиночного очага и может вызывать подозрение в отношении предракового поражения актинического генеза.

Склероатрофический лишай

Склероатрофический лишай — относительно часто встречающийся дерматоз, который в типичных случаях характеризуется поражением перианальной и генитальной области, в некоторых случаях возможна экстрагенитальная локализация очагов(рис 8). Заболевание может встречаться у пациентов любого пола и возраста, но чаще встречается у пожилых пациентов. Считается, что женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины. В литературе описаны случаи ассоциации заболевания с аутоиммунными заболеваниями (например, очаговой алопецией, пернициозной анемией, заболеваниями щитовидной железы). Наблюдения авторов подтверждают опубликованные данные.

Склероатрофический лихен может возникать одновременно, либо следовать за иными иммуноассоциированными заболеваниями кожи, однако, патофизиологические механизмы, лежащие в основе заболевания, вероятнее всего мультифакториальные. Было обнаружено, что у мужчин, перенесших обрезание в раннем возрасте, заболевание не возникает. Эти данные легли в основу гипотезы о том, что сохранение крайней плоти является облигатным фактором патогенеза склероатрофического лишая — в данном случае отмечается более длительный контакт эпителия с мочой, приводящий к его раздражению. Склероатрофический лихен увеличивает риск развития плоскоклеточного рака в пораженной области. Злокачественная трансформация может быть диагностирована клинчески, однако, требуется выполнение биопсии для подтверждения диагноза.

Lichen striatus

Линейный лихен является редким бессимптомным самоограничивающимся заболеванием, возникающим преимущественно в детском возасте (5-15 лет). Очаги характеризуются появлением красновато-розовых папул, сливающихся в шелушащиеся эритематозные линейные очаги, часто расположенные по линиям Блашко. Очаги могут сопровождаться зудом, возникают чаще всего на шее и конечностях, однако, в некторых случаях поражается кожа корпуса, живота, ягодиц и бедер. Возможно поражение ногтевых пластин. Диагноз ставится, как правило, клинически, однако, для ислючения других заболеваний необходимо выполнение биопсии.

Перекрестные синдромы

Перекрестные синдромы являются состояниями при которых помимо классической картины КПЛ у пациентов обнаруживаются характерные признаки других заболеваний, например, буллезного пемфигоида или красной волчанки. В отличие от буллезной формы КПЛ, при которой пузыри возникают в пределах очагов КПЛ, при пемфигоидном КПЛ пузыри могут образоваться как в пределах очагов, так и на видимо неизмененной коже. К основным дифференциально-диагностическим признакам пемфигоидного КПЛ (в отличие от буллезного пемфигоида) относят более ранний возраст начала заболевания(40 лет), более мягкое течение заболевания, преимущественная локализация на нижних конечностях. При выполнении ПИФ биоптата обнаруживаются линейные депозиты IgG или C3 в области эпидермо-дермального соединения. Перекрестный синдром красная волчанка/красный плоский лишай является редким заболеванием. Характеризуется появлением веррукозных и лихеноидных очагов на коже головы, шеи, корпуса и верхних конечностей. При выполнении гистологического исследования обнаруживаются изменения, характерные для красного плоского лишая и красной волчанки.

Этиология и молекулярные механизмы

Несмотря на относительно высокую частоту встречаемости заболевания, на сегодняшний день существует недостаточное количество исследовательских работ, посвященных изучению красного плоского лишая. Сложности в терапии заболевания связаны с отсутствием данных о молекулярных мишенях для лекарственных средств. В проведенных исследованиях было выделено 4 основных компонента патогенеза заболевания, каждый из которых описан ниже.

Нарушение иммунной регуляции

Как и при других воспалительных дерматозах, нарушение иммунной регуляции играет важную роль в патогенезе КПЛ. Считается, что активированные Т-лимфоциты, преимущественно CD8-клетки, в ассоциации с CD4-лимфоцитами(путем секреции Th2-цитокинов) повреждают базальные кератиноциты. При повреждении кератиноцитов нарушается целостность базальной мембраны, что приводит к усиленной миграции CD8-лимфоцитов и последующему рарушению базальных кератиноцитов. Считается, что именно этот порочный круг лежит в основе хронизации КПЛ, при этом остается невыясненным вопрос — почему классическая форма КПЛ гладкой кожи часто является самоограничивающимся процессом, в то время как фолликулярная форма, либо поражение слизистых оболочек сохраняется намного дольше. Т-клеточно опосредованная активация врожденного иммунного ответа при КПЛ приводит к образованию провоспалительных миелоидных дендритных клеток, регуляторных Т-клеток и полифункциональных Т-клеток.

В процесс регуляции воспалительных изменений вовлечено большое количество факторов — молекулы адгезии, воспалительные и проапоптотические медиаторы, цитокины и факторы роста (в том числе IL-1a, IL-6, IL-8, iFN-g, tumor necrosis factor alfa, vascular endothelial growth factor,transforming growth factor-b1, caspase-3, Bcl-2 ) С позиций фармакологии, к важным хемокинам, вовлеченным в процесс на тканевом и системном уровне, относят CXCL9, CXCL10, and CXCL11. Появляется все больше данных, позволяющих судить о важной роли интерферонов I типа, накопления плазмоцитарных клеток, интерферон альфа индуцированного белка, известного как myxovirus resistance 1 protein в развитии воспалительного процесса.

Недавно было обнаружено влияние транскрипционного фактора Brn2 на дифференцировку кератиноцитов и патогенез КПЛ. Иньекции Brn2 в кожу крыс вызывают гистопатологические изменения подобные КПЛ у человека. Также, Brn2 приводит к миграции Т-лимфоцитов в очаг. Brn2 был обнаружен в ядрах клеток в участке утолщения эпидермиса при КПЛ. На сегодняшний день фактор, провоцирующий активацию патогенетических факторов у определенных индивидуумов, не определен, однако, изучение молекулярных основ патогенеза позволяет выявить потенциальные «мишени» для действия лекарственных препаратов. Также, была обнаружена взаимосвязь между эндокринными и иммунологическими изменениями, возникающими на фоне стресса, и развитием КПЛ, при этом наблюдается различие в экспресии таких факторов, как neopterin, sIL-2R, sFasL, sIL-6R, IL-18 у пациентов и контрольной группы.

Ассоциация с инфекцией

Взаимосвязь между КПЛ и вирусом гепатита С обнаружена давно, однако, роль вируса в патогенеза заболевания остается неоднозначной. Несмотря на то, что в ряде исследований отмечается более высокая вероятность инфицированности гепатитом С у пациентов с КПЛ, полученные данные отличаются значительной вариабельностью в зависимости от популяции и страны, в которой проводилось исследование. Терапия интерферонами также была связана с манифестацией либо ухудшением течения КПЛ. Таким образом, рутинный скрининг на вирус гепатита С не рекомендуется, за исключением пациентом с высоким риском инфицирования вирусом гепатита С.

Авторы рассматривают необходимость в проведении диагностики индивидуально, при нахождении пациента в группе риска по заболеваемости гепатитом С. С КПЛ также связан ряд других вирусных патогенов — вирус гепатита В, varicella zoster, HHV-6, HHV-7. Были описаны случаи возникновения очагов КПЛ после проведения вакцинации от вируса гепатита В.

Генетическая предрасположенность

Предположение о возможной генетической предрасположенности к КПЛ основывается на большом количестве описаний в литературе семейных случаев КПЛ. Считается, что риск развития КПЛ в семье составляет около 10,7%. На сегодняшний день, большинство генетических локусов, связанных с КПЛ, ассоциированы с HLA. У арабов заболевание ассоциировано с HLA-A5,HLA-A3,HLA-B7, HLA-DR1,HLA-DR10, у сардинийцев и мексиканцев — с HLA-DRB1*01:01. Также, наблюдается взаимосвязь с HLA-B5 и HLA-B8. Гаплотип HLA-A28 у израильских евреев, не страдающих сахарным диабетом, ассоциирован с КПЛ и непереносимостью углеводов. Несмотря на то, что в ряде исследований предполагалось наличие ассоциации 308 G/A -полиморфизма в гене ФНО с развитием КПЛ, в метаанализе была подтверждена взаимосвязь полиморфизма в гене ФНО с поражением ротовой полости, а не кожи. Такая генетическая гетерогенность легла в основу гипотезы о том, что поражение кожи и поражение слизистых оболочек при КПЛ имеют различные патогенетические механизмы. Недавно было проведено обширное исследование генома, в котором был изучен регион МНС, обнаружена ассоциация с 8 заболеваниями, в том числе и с КПЛ. Была обнаружена ассоциация КПЛ с 6 участками однонуклеотидного полиморфизма(SNPs) и гаплотипом HLA-DQB1*05:01. Ранее была обнаружена ассоциация данных участков SNPs с рассеянным склерозом, диабетом I типа и другими аутоиммунными заболеваниями. Также, в более ранних исследованиях, прослеживается взаимосвязь между КПЛ и рассеянным склерозом, а также сахарным диабетом I типа. Четыре из обнаруженных SNPs были валидизированы в воспроизводимой когорте, однако, некоторые из этих вариантов находились в частичном или выраженном нарушении равновесия?, что привело к гипотезе о наличии взаимосвязи SNPs с определенным функциональным вариантом или гаплотипом. Наиболее важный SNP, rs1794275, влияет на гаплотипы HLA-DQB1 и HLA-DQA2 . Важно отметить, что гаплотип HLA-DQB1*05:01:01 ранее был связан с вульвовагинальным синдромом, вариантом КПЛ.

Экзогенные провоцирующие факторы

Как было сказано ранее, широкий спектр лекарственных препаратов ассоциирован с появлением лихеноидных высыпаний, значительно напоминающих КПЛ. Помимо лекарственных препаратов с возникновением лихеноидных высыпаний ассоциирован ряд других экзогенных факторов. К психологическим факторам, способным индуцировать КПЛ относят стресс, депрессию, тревожность. КПЛ-подобный дерматит наблюдался при контакте с химическими веществами у производителей цветных фильмов, эфирами метакриловой кислоты, диметилфумаратом. Проведение сеансов радиотерапии также может провоцировать появление лихеноидных высыпаний.

Таблица 1 Лихеноидные дерматозы и их ключевые признаки

1. Лихеноидная лекарственная реакция

Ключевые гистологические признаки:

— лихеноидный поверхностный дерматит: тельца Сиватта, лимфоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы, недержание пигмента и дермальные меланофаги

— фокальный паракератоз с фокальным изменением зернистого слоя, коллоидные тельца в роговом и зернистом слое, эозинофилы

— выраженный некроз кератиноцитов, плазматические клетки и эозинофилы. Экзоцитоз лимфоидных клеток в верхние слои эпидермиса, глубокие периваскулярные инфильтраты в дерме более характерны для лихеноидных реакций (в отличие от КПЛ)

Ключевые дерматоскопические признаки:

— Отсутствие сеточки Уикхема

2. Лихеноидный кератоз

Ключевые гистологические признаки:

— Лихеноидный лимфоцитарный воспалительный инфильтрат(как при КПЛ), ключевой дифференциально-диагностический признак — наличие паракератоза, необходима клинико-патологическая корреляция

Ключевые дерматоскопические признаки:

— «Трещины и гребни» (мозговидные структуры)

— Милиум-подобные кисты, комедоподобные структуры

— Телеангиоэктазии

— Кластеры из серых точек

3. Блестящий лишай

Ключевые гистологические признаки:

— Признак ‘‘ball and claw’’ — фокальный лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат, заполняющий сосочки дермы вблизи эпидермиса, клетки Лангерганса в инфильтрате, удлиненные эпидермальные тяжи,охватывающие инфильтрат

— Геморрагический/пурпурозный вариант: эритроциты, расположенные субэпидермально

— Перфорирующий вариант: эозинофильный инфильтрат в дерме,единичные эозинофилы в эпидермисе

Ключевые дерматоскопические признаки:

— Точечные геморрагии

— Кератиновые бляшки, окруженные кольцевидно гладкими, облаковидными участками

— В ладонно-подошвенной области: четко ограниченные участки западения с мелкопластинчатым шелушением на поверхности

4. Склероатрофический лишай

Ключевые гистологические признаки:

— Лихеноидный инфильтрат в области эпидермо-дермального соединения, компактный гиперкератоз

— Отек сосочкового слоя дермы, постепенно замещающийся плотными гомогенными фиброзными массами по мере созревания образования

Ключевые дерматоскопические признаки:

— Белые бесструктурные участки

— Комедоподобные структуры с телеангиоэктазиями

5. Линейный лихен

Ключевые гистологические признаки:

— Акантоз в эпидермисе

— Плотный/редкий лихеноидный инфильтрат

— Меланофаги в поверхностных слоях дермы, апоптотические кератиноциты во всех слоях эпидермиса, распространенный инфильтрат, захватывающий придаточные структуры кожи.

Ключевые дерматоскопические признаки:

— Четкие линейные структуры белого цвета

— Желтоватые кератотические церебриформные структуры, охватывающие красные точки (отображают капилляры дермы)

Таблица 2. Лекарственно-индуцированные лихеноидные дерматозы и их ассоциация с различными лекарственными препаратами

1.Ингибиторы АПФ, антималярийные препараты, бета-блокаторы, препараты золота, лития, амальгама, метилдопа, пеницилламин, хинидин, сульфонилмочевина, тиазидные диуретики, ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы тирозинкиназы.

Классическая кожная лихеноидная лекарственная реакция

2.Ингибиторы АПФ, аллопуринол, антиконвульсанты, антиретровирусные препараты, препараты золота, кетоконазол, НПВС.

Поражение кожи и слизистой оболочки ротовой полости

3.Карбамазепин, хлоропирамин, дилтиазем, этамбутол, хинидин, хинин, тетрациклины, тиазидные диуретики.

Фотозависимая кожная лихеноидная лекарственная реакция

Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы – Медкнигасервис

Книга посвящена красному плоскому лишаю и лихеноидным дерматозам (лихеноидная тканевая реакция, реакция “трансплантат против хозяина”, синдром Джанотти-Крости и др.) – сходным по клинической картине, но существенно различающимся по патогенезу и подходам к лечению. В частности, в ней с современных позиций изложена концепция патогенетической обоснованности экстракорпоральнойфотохимиотерапии (фотофереза) при типичном и атипичном красном плоском лишае (в том числе при вульвовагинально-гингивальном синдроме).

Издание предназначено для дерматологов, стоматологов, семейных врачей, гинекологов и терапевтов.

Глава 1. Красный плоский лишай

1.1. История и терминология

1.2. Эпидемиология

1.3. Этиология и патогенез

1.4. Клиническая картина

1.5. Патоморфология

1.6. Клинические формы красного плоского лишая

1.6.1. Типичный красный плоский лишай

1.6.1.1. Клиническая картина

1.6.1.2. Течение типичного красного плоского лишая

1.6.2. Атипичные формы красного плоского лишая

1.6.2.1. Кольцевидная форма красного плоского лишая

1.6.2.2. Линейный красный плоский лишай

1.6.2.3. Атрофический красный плоский лишай

1.6.2.4. Каплевидный красный плоский лишай

1.6.2.5. Пигментная форма красного плоского лишая

1.6.2.6. Актинический красный плоский лишай

1.6.2.7. Фолликулярный красный плоский лишай

1.6.2.8. Буллезная форма

1.6.2.9. Пемфигоидный красный плоский лишай

1.6.2.10. Overlap-синдром c красной волчанкой

1.6.2.11. Overlap-синдром cо склероатрофическим лихеном

1.6.2.12. Гипертрофическая форма

1.6.2.13. Коралловидная форма

1.6.2.14. Псориазиформный красный плоский лишай

1.6.2.15. Эритематозная форма

1.6.2.16. Скарлатиниформная разновидность

1.6.2.17. Приплюснутый красный плоский лишай

1.6.2.18. Эрозивно-язвенный красный плоский лишай

1.6.2.19. Атипичные поражения слизистой оболочки

полости рта и красной каймы губ

1.6.2.20. Течение атипичного красного плоского лишая

1.7. Красный плоский лишай у детей

1.8. Диагноз

1.9. Дифференциальная диагностика

1.10. Лечение

1.11. Профилактика

Глава 2. Лихеноидные дерматозы

2.1. Симптоматические лихеноидные реакции

2.1.1. Лекарственные высыпания, подобные красному

плоскому лишаю

2.1.2. Реакция «трансплантат против хозяина»

2.2. Блестящий лишай

2.3. Синдром Джанотти-Крости

2.4. Эритема дисхромическая стойкая

2.5. Кератоз лихеноидный доброкачественный

2.6. Кератоз лихеноидный хронический

2.7. Летние солнечные лихеноидные высыпания

2.8. Кольцевидный лихеноидный дерматит детей

2.9. Линейный лихен

Красный плоский лишай — Клинические рекомендации

Красный плоский лишай — Клинические рекомендации

Этиология и эпидемиология

Заболеваемость в Российской Федерации среди лиц в возрасте 18 лет и старше в 2014 году составила 12,7 случая на 100 000 соответствующего населения.Наиболее часто встречается у людей в возрасте от 30 до 60 лет. На долю женщин приходится 60—75% больных с поражением слизистой оболочки полости рта и около 50% больных с поражением кожи.Красный плоский лишай редко встречается у детей,лишь 5% случаев заболевания приходится на пациентов детского возраста.

Этиология заболевания неизвестна.Рассматривается как аутоиммунное заболевание,при котором экспрессия не идентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя приводит к активации и миграции в кожу Т-лимфоцитов с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции.Антитела к вирусу гепатита С обнаружены у 16% пациентов с плоским лишаем на коже и примерно у 30% пациентов с поражением слизистых оболочек.У 10% пациентов семейный анамнез положительный.

Классификация

Международная классификация болезней 10 пересмотра

  • L43.0 Лишай гипертрофический красный плоский
  • L43.1 Лишай красный плоский буллезный
  • L43.2 Лишаевидная реакция на лекарственное средство.При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX)
  • L43.3 Лишай красный плоский подострый (активный).Лишай красный плоский тропический
  • L43.8 Другой красный плоский лишай
  • L43.9 Лишай красный плоский неуточненный
  • L66.1 Лишай плоский волосяной.Фолликулярный плоский лишай

Клиническая классификация

Поражение кожи

  • типичная (папулезная)
  • эруптивная (экзантематозная)
  • эритродермическая
  • гипертрофическая (веррукозная)
  • атрофическая
  • кольцевидная
  • пигментная
  • перфоративная
  • пузырная (буллезная)
  • эрозивно-язвенная
  • фолликулярная
  • линейная
  • милиарная (микропапулезная)
  • гипопигментная
  • актиническая

Поражение слизистой рта

  • типичная (сетчатая,бляшечная)
  • гиперкератотическая
  • экссудативно-гиперемическая
  • эрозивно-язвенная
  • атрофическая
  • буллезная
  • атипичная

Поражение анатомических областей

  • лишай волосяной плоский
    • фолликулярный
    • фронтальная фиброзная алопеция
    • синдром Грэма Литтла -Лассюэра
  • генитальный красный плоский лишай
    • полового члена
    • вульвы
  • красный плоский лишай ногтей
  • ладонно-подошвенный красный лишай
  • инверсный красный плоский лишай

Смешанные синдромы

  • пемфигоидный красный плоский лишай
  • красный плоский лишай/склероатрофический лишай смешанный синдром
  • вульво-вагинальный-гингивальный синдром
  • красный плоский лишай/ красная волчанка смешанный синдром

Этиологическая классификация

  • Идиопатический
  • Связанный с гепатитом С
  • Лихеноидная реакция
    • медикаментозная лихеноидная реакция
    • лихеноидный контактный дерматит
    • лихеноидная реакция при болезни «трансплантат против хозяина»
Красный плоский лишай кожи и ее придатков

Красный плоский лишай имеет пять общих важных «П»- признаков:

  • П — пруритический (зудящий)
  • П — плоский (плоская поверхность высыпаний)
  • П — полигональный
  • П — пурпурно-фиолетовый
  • П — папулезный

Течение красного плоского лишая с поражением кожи обычно благоприятное. Спонтанные ремиссии поражений кожи в течение 1 года после манифестации наблюдаются у 64—68% больных.

Папулезный (классический) красный плоский лишай (lichen planus)

Поражение кожи при типичной форме красного плоского лишая характеризуется мономорфными плоскими папулами диаметром 2—5 мм полигональной формы,с вдавлением в центре,розовато-красного цвета с характерным фиолетовым или сиреневатым оттенком и восковидным блеском,более отчетливым при боковом освещении. Шелушение обычно незначительное,чешуйки отделяются с трудом. На поверхности более крупных узелков,особенно после смачивания элементов водой или вазелиновым маслом,можно обнаружить сетевидный рисунок (симптом Уикхема).

Характерным признаком красного плоского лишая является склонность к сгруппированному расположению высыпаний с образованием колец,гирлянд,линий. Реже узелки сливаются,образуя бляшки с шагреневой поверхностью. Вокруг бляшек могут возникать новые папулы,располагающиеся более или менее густо. В большинстве случаев сыпь локализуется симметрично,чаще всего на коже внутренней поверхности предплечий,в области лучезапястных суставов,крестца,голеней,а также (особенно у мужчин) на половых органах; в отдельных случаях высыпания распространяются по всему кожному покрову,довольно часто на слизистой оболочке полости рта. Редко поражаются ладони,подошвы,лицо. В период обострения наблюдается положительный феномен Кебнера — появление новых узелков на месте травматизации кожи.Субъективно больных беспокоит зуд.В некоторых случаях заболевание протекает без зуда.

Красный плоский лишай обычно разрешается с образованием вторичных гиперпигментированных пятен,иногда остаются гипопигментации.

Гипертрофический красный плоский лишай (hypertrophic lichen planus)

характеризуется образованием бляшек округлых или овальных очертаний диаметром 4-7 см и более. Цвет бляшек — ливидный с фиолетовым оттенком. Поверхность бляшек неровная,бугристая,испещрена бородавчатыми выступами с множеством углублений.По периферии основных очагов поражения могут обнаруживаться мелкие фиолетово-красноватые узелки,характерные для типичной формы.

Очаги поражения, как правило,локализуются на передней поверхности голеней,сильно зудят и очень плохо поддаются терапии.

Иногда встречаются изолированные гиперкератотические очаги,которые,располагаясь на лице и верхних конечностях,по клинической картине напоминают сенильный кератоз или базалиому

Атрофический красный плоский лишай (atrophic lichen planus)

В очень редких случаях разрешение папул красного плоского лишая приводит к атрофии кожи,или,наоборот,развивается склерозирование с возникновением келоидоподобных образований. Поражение кожи чаще наблюдается на голове,туловище,в подмышечных впадинах и на половых органах. Высыпания немногочисленны,состоят из типичных узелков и атрофических пятен с лиловой и желтоватобурой окраской,при слиянии которых образуются синевато-буроватые атрофические бляшки размером от 1 до 2-3 см.

Пигментная красный плоский лишай (lichen planus pigmentosus)

Характеризуется множественными бурыми пятнистыми высыпаниями,которые сливаются в диффузные,реже в ограниченные ретикулярные,пятнистые,односторонние линейные и перифолликулярные очаги.При этом можно обнаружить как узелки,характерные для типичной формы,так и пигментированные элементы.

Обычная локализация — открытые участки,включая лицо,шею и верхние конечности,реже сгибы и складки тела.Поражение кожи волосистой части головы,ногтей и слизистых оболочек встречается редко.

Пятна и папулы имеют пепельно-черный,темно-коричневый,коричневато-голубой цвет,неправильную форму и размеры,в начальной стадии узкую периферическую возвышающуюся каемку красноватого цвета. Высыпания часто протекают асимптомно,иногда сопровождаются зудом.Очаги поражения медленно прогрессируют,не имеют склонности к спонтанному разрешению.

Гистологически выявляется атрофия эпидермиса,вакуолизация базального слоя,умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация в дерме и феномен недержания пигмента.

Буллезный красный плоский лишай (vesicobullous lichen planus)

Клинически характеризуется образованием пузырьков или пузырей на бляшках и папулах на эритематозных участках или на неповрежденной коже. Высыпания имеют различную величину,толстую напряженную покрышку,которая в дальнейшем становится дряблой,морщинистой. Содержимое пузырей прозрачное,слегка опалесцирующеес желтоватым оттенком,местами — с примесью крови.Особенностью заболевания является появление пузырей как в области бляшек красного плоского лишая,так и на здоровой коже.

Пузыри также могут появляться на слизистой оболочке полости рта,иногда изолированно,что может затруднять дифференциальную диагностику с пузырчаткой. Пузыри,образующиеся на нормальной коже,являются более характерным симптомом пемфигоидного варианта,и их следует дифференцировать с буллезной формой методами прямой и непрямой РИФ

Эрозивно-язвенный красный плоский лишай (erosive-ulcerative lichen planus)

Характеризуется возникновением на коже и слизистых оболочках эрозий,чаще с фестончатыми краями,размером от 1 до 4—5 см и более.Часто им предшествуют буллезные высыпания.

Язвенные поражения встречаются редко,локализуются на нижних конечностях и сопровождаются болезненностью,усиливающейся при ходьбе. Края язв плотные,розовато-синюшной окраски,возвышаются над уровнем окружающей здоровой кожи. Дно язв покрыто вялыми зернистыми грануляциями с некротическим налетом.

Наиболее часто высыпания располагаются на ступнях,а именно в межпальцевых пространствах.Сообщается о случаях локализации на туловище и в перианальной области.Высыпания оставляют после себя рубцыю.

Этот вариант сочетается с более типичными поражениями ногтей,слизистых оболочек и кожи,что помогает в постановке правильного диагноза.Язвенные поражения могут трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Фолликулярный красный плоский лишай (follicular lichen planus)

Характеризуется появлением преимущественно на коже туловища и внутренних поверхностей конечностей фолликулярных остроконечных папул,покрытых плотными роговыми шипиками.может характеризоваться только фолликулярными кератотическими папулами или сочетаться с типичными папулами на коже и слизистых оболочках. Фолликулярные папулы могут располагаться изолированно или образовывать бляшки. Заболевание чаще всего локализуется на туловище или медиальной поверхности проксимальных отделов конечностей.

Красный плоский лишай волосяной (lichen planopilaris)

Клинически наблюдаются беловатые атрофические или рубцовые очаги на коже головы,которые могут сопровождаться жалобами на повышенное выпадение волос,зуд,шелушение,жжение и болезненность кожи головы.Эти субъективные симптомы могут ухудшаться при воздействии ультрафиолетового света,раздражении кожи головы,потливости и стресса.

Из очагов волосы легко удаляются.Очаги могут быть единичными или множественными и обычно затрагивают макушку и теменную область.

Существуют три группы этого варианта плоского лихена: классическая,фронтальная фиброзная алопеция и синдром Грэма-Литтла-Пикарди-Лассуера.

  • Классический волосяной плоский лишай характеризуется очагами алопеции в области кожи головы и случайными единичными типичными очагами на туловище и конечностях.
  • Фронтальная фиброзная алопеция проявляется прогрессирующим рубцеванием и выпадением волос от лобной линии роста волос и в основном поражает женщин среднего возраста.
  • Синдром Грэма-Литтла-Пиккарди-Лассуера включает триаду: рубцовую алопецию кожи головы,распространенные фолликулярные папулы на туловище и выпадение волос без рубцевания в подмышечной и лобковой области.

Клинические проявления этой формы заболевания обычно развиваются незаметно для больного,и они обращаются к врачу лишь спустя месяцы и годы от начала болезни.

Ладонно-подошвенный красный плоский лишай (palmoplantar lichen planus)

Красный плоский лишай,локализующийся на ладонях и подошвах,обычно протекает атипично. Диагностические затруднения возникают при изолированном ладонно-подошвенном поражении. В этих случаях очень медленно появляются утолщения кожи,с наличием или отсутствием кератотических наслоений,напоминающие мозоли. Очаги поражения часто локализуются на внутренней поверхности подошвенной дуги,в области латеральных отделов пальцев кистей и стоп,кончики пальцев,однако,поражаются редко.

В других случаях наблюдаются желтоватые компактные кератотические папулы и узлы,как правило,окруженые воспалительным ободком фиолетового цвета.

Высыпания также могут иметь вид небольших плоских или слегка запавших ороговевших очагов,глубоко расположенных,как бы просвечивающих элементов,напоминающих саговидные пузырьки при дисгидрозе,в очень редких случаях буллезно-язвенных изменений,на фоне которых могут развиваться вегетирующие веррукозные очаги.

Во всех этих случаях могут наблюдаться единичные типичные полигональные или остроконечные узелковые высыпания,что помогает поставить правильный диагноз.

В редких случаях эта форма сочетается с участками рубцовой алопеции на волосистой части головы.

Кольцевидный красный плоский лишай (annular lichen planus)

Наблюдается у 10% пациентов.Отдельные папулы и бляшки,разрастаясь периферически и подвергаясь разрешению в центре,образуют кольца,центральная часть которых гиперпигментирована. Сыпь чаще всего встречается на головке полового члена,мошонке,в подмышечных складках,изредка на туловище и конечностях.

Линейный красный плоский лишай (linear and blaschkoid lichen planus)

Наблюдается,как правило,у детей и характеризуется расположением папул в виде полос,которые могут располагаться линейно,сегментарно,носить опоясывающий характер или соответствовать линиям Блашко.Сыпь локализуется в области туловища,конечностях и редко на лице.Отдельные высыпания могут иметь вид типичных зудящих плоских папул.Также высыпания могут носить ретикулярный,гиперкератотический или кольцевидный характер

Иногда причиной этой формы заболевания является феномен изоморфной реакции.Возможна зостериформная локализация высыпаний,которая часто является следствием перенесенной герпетической инфекции.

Актинический красный плоский лишай (actinic lichen planus)

Встречается у жителей тропических стран (в африканских,ближневосточных и индийских популяциях),поэтому еще носит название тропический красный плоский лишай.У лиц белой расы встречается редко.Высыпания происходят чаще в течение весны и лета,с улучшением или ремиссией в течение зимних месяцев. Актиническая форма встречается у пациентов среднего возраста,чаще у женщин, чем у мужчи .Точный патогенез неизвестен,но пребывание на солнце явно является основным фактором,способствующим возникновению заболевания. Вероятно,существуют генетические,инфекционные,экологические или гормональные факторы,которые являются предрасполагающими факторами.

Клинически наблюдается в трех формах: кольцевидной,пигментной и дисхромной.

  • Наиболее распространенная кольцевидная форма,характеризуется эритематозными коричневатыми кольцевидными бляшками с атрофией или без нее.
  • Пигментная форма представлена в виде гипермеланотических пятен с мелазмоподобным внешним видом.
  • Дисхромная форма является самой редкой и характеризуется высыпанием беловаты ,часто сливающихся папул с булавочную головку.

Локализация высыпаний — лицо,особенно лоб,щеки и губы,верхняя часть груди,разгибательная поверхность предплечий и дорсальная поверхность кистей. Актинический плоский лишай обычно протекает бессимптомно и могжет напоминать актинический кератоз

Эритродермический красный плоский лишай (erythrodermic lichen planus)

Эритематозная форма характеризуется внезапным покраснением кожи туловища и конечностей с повышением температуры,появлением отека и типичных папулезных высыпаний лихеноидного характера. Атипичность клинической картины объясняется либо наличием сенсибилизации к медикаментам с развитием лекарственной сыпи,либо сочетанным течением красной волчанки с красным плоским лишаем подмышечных впадин и области лобка.Сообщается о случаях возникновения эритродермии после обширного иглоукалывания,солнечных ванн и лучевой терапией.Классическая форма плоского лишая также может прогрессировать до эритродермической стадии.

Характеризуется диффузными,инфильтрированными красно- малинового цвета бляшками в области туловища,лица и конечностей,отечностью и шелушением,маскирующих появление типичных папул фиолетового цвета,которые можно обнаружить в небольшом количестве после стихания процесса. Помимо эритродермии,типичных для плоского лишая элементов,могут наблюдаться волдыри,пузыри и эрозии.Высыпания сопровождаются интенсивным зудом,но общее самочувствие не нарушено

Гипопигментный красный плоский лишай (hypopigmented lichen planus)

Это редкая форма красного плоского лишая расценивается как поствоспалительная гипопигментация.
Характеризуется шелушащимися гипопигментными пятнами,обычно округлой формы,с частой гиперпигментацией в центре элементов.

Экзантематозный (эруптивный) красный плоский лишай (eruptive lichen planus)

Клинически эруптивная форма проявляется в виде быстро распространяющихся,распространяющихся,эритематозных,плоских,многоугольных пупковидных папул или макул сиреневого цвета. Затем поражения рассасываются,оставляя после себя гиперпигментированные пятна. Поражения локализуются в области туловищ,верхних и нижних конечностей.Характерно,что множественные эруптивные высыпания демонстрируют различную хронологическую эволюцию отдельных папул и макул. .

Милиарный красный плоский лишай (micropapular or miliary lichen planus)

Характеризуется высыпанием мелких гладких папул,1-5 мм в диаметре,куполообразной формы,телесного цвета.Обычная локализация — конечности.Папулы,как правило неодинакового размера,практически всегда отмечается положительный феномен Кебнера.

Перфоративный красный плоский лишай (perforating lichen planus)

Перфорирующий красный плоский лишай является редким вариантом заболевания,который клинически проявляется в виде кератотических папул и бляшек.,покрытых коркой и имеющих кератотическую пробку в центре.Обычная локализация голени,лодыжки,тыл стопы.Характерны частые изъявлязвления элементов сыпи.

При гистопатологическом исследовании наблюдается трансэпидермальная элиминация с другими признаками красного плоского лишая.

Красный плоский лишай ногтей (nail lichen planus)

У 10-15% больных отмечается поражение ногтевых пластинок,имеющее вид ониходистрофии при нарушении кровообращения (сухость,продольная исчерченность,птеригиум,полное разрушение пластинки). Характерные изменения обычно развиваются одновременно на нескольких ногтях.У некоторого больного изменения ногтей предшествуют высыпаниям на коже и даже могут быть единственным проявлением дерматоза,в этом случае диагноз должен быть подтвержден патоморфологическим исследованием.

Классическим симптомом является развитие птеригиума (рост эпонихия вперед с прикреплением к проксимальному отделу ногтя),который развивается за счет адгезии эпонихия и матрицы,что приводит к растрескиванию ногтей и,иногда,к полной потере ногтевой пластины.

Другим частым симптомом является дистрофия двадцати ногтей (трахионихия),которая характеризуется шероховатостью ногтевой пластины,потерей прозрачности и серым цветом.

Реже наблюдается онихошизия (истончения,появления продольных полос и дистальных расщеплений ногтевых пластинок),онихолизолизис,продольная исчерченность (онихорексис),подноггевой гиперкератоз и полное исчезновение ногтевой пластинки (анонихия),которая встречается при эрозивно-язвенной форме.

Инверсный красный плоский лишай. (inverse lichen planus)

Редкая клиническая форма заболевания,характеризуется коричневато-красными дискретными папулами и узлами. Высыпания локализуются в подмышечных,паховых складках,складках под молочными железами,реже в подколенных и локтевых складках,характерен симптом Кебнера.

Клинически высыпания носят локализованный эритематозный характер с размытыми границами и участками лихенификации,могут быть обнаружены кератотичные (ороговевшие) папулы и эрозии с причудливыми очертаниями. Также для этой формы типична гиперпигментация.

Красный плоский лишай слизистой оболочки рта

Изменения слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае чаще всего локализуются в области щек,языка,губ,реже десен,неба,дна полости рта.У пациентов с красным плоским лишаем губ,языка и десен часто выявляется вирусный гепатит С.

При везикулезной и буллезной формах могут выявляться сахарный диабет и гипертоническая болезнь (синдром Гриншпана-Потекаева).

Курение является предрасполагающим фактором для возникновения бляшечной формыслизистой оболочки полости рта,которая рассматривается как потенциально предраковое состояние с возможностью развития плоскоклеточного рака.

Течение вариабельно: от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.Средняя продолжительность существования высыпаний на слизистой оболочке составляет около 5 лет,однако эрозивная форма заболевания не склонна к спонтанному разрешению. Спонтанные ремиссии отмечаются у 2,8—6,5% больных,что намного реже,чем при поражениях кожи.

Типичная форма заболевания (сетчатая) с ретикулярным расположением высыпаний на слизистой оболочке полости рта имеет лучший прогноз,так как спонтанная ремиссия происходит в 40% случаях в течение 2 лет,реже отмечается выздоровление от бляшечной и атрофической форм,еще реже регрессирует язвенная форма.

Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта,в особенности его бляшечные,язвенные и подобные лейкоплакии формы через 5-10 лет могут трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Красный плоский лишай полости рта (oral lichen planus)

Проявляется мелкими папулами серовато-белого цвета до 2—3 мм в диаметре,расположенных чаще всего симметрично на слизистой оболочке обоих щек. Папулы могут сливаться между собой,образуя сетку с белесоватыми ретикулярными полосками (симптом Уикхема),образуя причудливый рисунок кружева (сетчтая форма).Возможно появление бляшек с резкими границами,выступающих над окружающей слизистой оболочкой и напоминающих лейкоплакию (бляшечная форма).При поражении слизистой оболочки языка видны папулы белого цвета, сливающиеся в небольшие бляшки.

Субъективные ощущения при типичной форме красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта обычно отсутствуют,однако в области высыпаний во рту могут появляться эрозии или язвы (особенно у пожилых людей),сопровождающиеся чувством жжения или болезненности,а также дискомфорта от горячей или холодной воды.

Гиперкератотический красный плоский лишай полости рта (oral lichen planus hyperkerotic)

Характеризуется появлением на фоне типичных высыпаний сплошных очагов ороговения с резкими границами или появлением веррукозных разрастаний на поверхности бляшек. Больные могут отмечать сухость во рту и незначительную боль при приеме горячей пищи.

Экссудативно-гиперемическй красный плоский лишай полости рта (oral lichen planus exudative)

Отличается расположением типичных серовато-белых папул на гиперемированной и отечной слизистой оболочке. Частое расположение внутренняя поверхность щек и десны.Прием пищи,особенно горячей и острой,сопровождается болезненностью.

Кольцевидный красный плоский лишай полости рта (oral lichen planus annular)

Наблюдается кольцевидные очаги,обычно небольших размеров,чаще в области внутренних поверхностей щек.

Эрозивно-язвенный красный плоский лишай полости рта (oral lichen planus erosive-ulcerative)

Характеризуется наличием мелких единичных или множественных,занимающих большую площадь эрозий,реже язв,неправильных очертаний,покрытых фиброзным налетом,после удаления которого наблюдается кровотечение.Эрозивный красный плоский лишай встречается редко и чаще всего локализуется на спинке и боковых поверхностях языка и на обеих сторонах щек.Окружающая эрозии слизистая оболочка часто эритематозная и гладкая,сосочки языка сглажены,имеются сетчатые полоски.

Болезненность этих эрозий выражена слабо. .Для эрозивно-язвенной формы характерно длительное существование возникших эрозий и язв,вокруг которых на гиперемированном и отечномосновании могут располагаться типичные папулы.

Атрофический красный плоский лишай полости рта (oral lichen planus atrophic)

Проявляется очагами атрофии,чаще всего в области губ

Буллезный красный плоский лишай полости рта (oral lichen planus bullous)

Характеризуется одновременным присутствием типичных папулезных высыпаний и беловато-перламутровых пузырей размером до 1-2 см в диаметре. Пузыри имеют плотную покрышку и могут существовать от нескольких часов до 2 суток.После вскрытия пузырей образуются быстро эпителизирующиеся эрозии.

Атипичный красный плоский лишай полости рта (oral lichen planus atypical)

Представляет собой поражение слизистой оболочки верхней губы в виде симметрично расположенных очагов ограниченной застойной гиперемии,выступающих над окружающей слизистой оболочкой. Верхняя губа отечна.
Красный плоский лишай аногенитальный

Красный плоский лишай полового члена (penile lichen planus)

У молодых мужчин красный плоский лишай иногда возникает только на половых органах или одновременно на слизистой рта и половых органов. Поражение гениталий обычно имеет типичную клиническую картину,может локализоваться на стволе полового члена,крайней плоти,головке или мошонке. Изъязвление очагов поражения наблюдается редко,одновременное наличие очагов плоского лихена во рту облегчает дифференциальную диагностику. Циркумцизия нередко оказывает выраженный терапевтический эффект.

Красный плоский лишай вульвы (vulvar lichen planus)

Наблюдается относительно часто. Высыпания могут локализоваться только на половых органах,сочетаться с поражением слизистой оболочки рта или быть частью распространенного процесса.

Выраженность клинических проявлений в области вульвы может быть различной: они могут иметь типичную для заболевания линеарную,сетчатую (бело-серый кружевной узор),аннулярную или бляшечную форму,или проявлятся эрозивной формой сочетающейся с диспа реунией,рубцовыми изменениями и нарушением нормальной анатомии вульвы.

Характерной чертой вульвовагинального варианта является хроническое течение с необъяснимыми обострениями,улучшениями и ремиссиями.

Смешанные синдромы (overlaps syndromes)

Пемфигоидный красный плоский лишай (lichen planus pemphigoides)

Характеризуется клиническими,гистологическими и иммунопатологическими особенностями как классического красного плоского лишая,так и буллезного пемфигоида Поражения слизистой оболочки полости рта при буллезном пемфигоиде могут быть аналогичными красному плоскому лишаю как клинически,так и гистологически.Клинически наблюдаются напряженные пузыри, как на неповрежденной коже,так и и на коже,пораженную предшествующими или текущими лихеноидными высыпаниями.

Локализация чаще всего конечности,но сыпь может возникать где угодно,включая слизистую оболочку полости рта. При гистологическом исследовании пораженной ткани выявляются признаки как плоского лишая,так и буллезного пемфигоида.

Красный плоский лишай/склероатрофический лишай смешанный синдром (lichen planus-lichen sclerosus overlap)

Характеризуется одновременным проявлением склероатрофического лихена и красного плоского лишая в аногенитальной области (чаще вульвы).

Наряду с очагами склероатрофического лихена присутствуют классические зудящие полигональные папулы фиолетового цвета.

Вульво-вагинальный-гингивальный синдром (vulvovaginal-gingival ovelap)

Сочетание эрозивного красного плоского лишая вульвы и влагалища и десквамативного гингивита.

Красный плоский лишай/ красная волчанка смешанный синдром (lupus erythematosus-lichen planus overlap)

Характеризуется одновременным появлением клинических признаков красного плоского лишая и дискоидной красной волчанки.У некоторых из этих пациентов развивается системная красная волчанка. Обычная локализация дистальные отделы конечностей,лицо и туловище,характерно вовлечение ладогней и подошв.Частое сочетание — эритема лица (бабочка) и характерные для плоского лишая высыпания на конечностях.
Лихеноидные реакции

Клинически и гистологически картины лихеноидные реакции имитируют красный плоский лишай.

Лекарственная лихеноидная реакция (lichenoid drug reaction)

Лекарственные лихеноидные реакции,могут возникать при пероральном приеме,парентеральном введении и при ингаляциях медикаментов.

Точный патогенетический механизм развития медикаментозных симптоматических лихеноидных реакций не выяснен.Полагают,однако,что они представляют собой прямое воздействие клонов аутореактивных цитотоксических Т-клеток,направленных против комплексов лекарство/антиген,которые распознаются кератиноцитами и клетками Лангерганса как чужеродные.

Лихеноидные реакции,как правило,появляются через несколько недель или месяцев после начала приема медикамента. Характер реакции зависит от дозы медикамента,ответной реакции пациента,повторного контакта с ним и одновременного употребления других препаратов. Медикаментозные лихеноидные реакции в большинстве случаев не отличаюся от классического красного плоского лишая (множественные плоские зудящие папулы фиолетового цвета) и имеют тенденцию занимать обширные участки кожи, вплоть до развития эритродермии.

Очаги поражения обычно локализуются симметрично на туловище и конечностях и,в отличие от плоского лихена,не поражают складки тела,редко появляются на слизистой оболочке полости рта,не имеют классической сетки Уикхема. Характерно также наличие стойкой поствоспалительной пигментации,иногда появляются алопеция и атрофия кожи с ангидрозом,обусловленным атрофией потовых желез.

Разрешение сыпи происходит медленно,в среднем в течение 1 -4 месяцев,иногда до 2 лет. Иногда медикаментозные лихеноидные реакции разрешаются спонтанно или периодически, несмотря на продолжение приема лекарства.

Препараты,вызывающие медикаментозную лихеноидную реакцию

Лихеноидный контактный дерматит (Lichenoid contact dermatitis)

Высыпания,неотличимые клинически от плоского лихена,вначале возникают в местах контакта с химическим веществом или лекарственным препаратом,а затем могут распространяться на другие участки тела; слизистая оболочка,как правило,не поражается.

Наиболее частые причины — парафенилендиамины (цветная фотопленка) — реакция развивается в 25% случаев,эфиры метакриловой кислоты (машиностроение,зубные протезы),металлы (никель,хром,золото,кобальт),лекарственные препараты (аминогликозиды,препараты ртути).Разрешение очагов поражения происходит медленно,в течение нескольких лет,а поствоспалительная пигментация иногда существует годами.

Лихеноидная реакция при болезни «трансплантат против хозяина» (graft versus host disease)

Хроническая болезнь «трансплантат против хозяина»,развивающаяся через три месяца после трансплантации,может проявляться в виде лихеноидной сыпи,клинически и гистологически не отличимой от красного плоского лишая. Лихеноидные высыпания локализуются преимущественно на туловище,ягодицах,бедрах,голенях,ладонях и подошвах. На слизистой оболочке полости рта иногда появляются ксеростомия и язвы.
Диагностика

В большинстве случаев диагноз ставится на основании данных клинической картины. Однако в случае наличия у пациента гипертрофической,атрофической,пигментной,пузырной,эрозивно-язвенной и фолликулярной форм типичные элементы ,позволяющие установить диагноз клинически,могут отсутствовать. Для уточнения диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов кожи с наиболее характерных очагов поражения.

При гистологическом исследовании в биоптате кожи отмечают гиперкератоз с неравномерным гранулезом,акантозом,вакуольную дистрофию клеток базального слоя эпидермиса,диффузный полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы,вплотную примыкающий к эпидермису,нижняяграница которого «размыта» клетками инфильтрата. Отмечается экзоцитоз.В более глубоких отделах дермы видны расширенные сосуды и периваскулярные инфильтраты,состоящие преимущественно из лимфоцитов, среди которых находятся гистиоциты,тканевые базофилы и меланофаги. В длительносуществующих очагах инфильтраты более густые и состоят преимущественноиз гистиоцитов. На границе между эпидермисом и дермой локализуются тельца Сиватта (коллоидные тельца) — переродившиеся кератиноциты.

Реакция прямой иммунофлюоресценции может использоваться для диагностики при буллезной и эрозивно-язвенной формах. При исследовании методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисоми дермой выявляют обильные скопления фибрина,в тельцах Сиватта —IgM,реже — IgA,IgG и компонент комплемента.

В случае изолированного эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки полости рта может потребоваться проведение цитологического исследования в целях дифференциальной диагностики с истинной акантолитической пузырчаткой,при которой,в отличие от красного плоского лишая,в очагах поражения обнаруживаются акантолитические клетки.

Перед назначением системной медикаментозной терапии или при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо проведение лабораторных исследований:

  • клинического анализа крови
  • биохимического анализа крови (АЛТ,АСТ,общий билирубин,триглицериды,холестерин,общий белок)
  • исследование на наличие антител к вирусному гепатиту С
  • клинического анализа мочи.

По показаниям назначаются консультации других специалистов:

  • перед назначением ПУВА-терапии,узкополосной средневолновой фототерапии — консультации окулиста,эндокринолога,терапевта,гинеколога для исключения противопоказаний;
  • перед назначением антималярийных препаратов для исключения противопоказаний,а также в процессе терапии антималярийными препаратами рекомендуется проводить консультации офтальмолога 1 раз в 1,5— 3 месяца для контроля функции органа зрения;
  • для определения характера изолированного поражения слизистой оболочки полости рта может быть рекомендована консультация стоматолога.
Дифференциальная диагностика

При сифилисе папулезные элементы,овальные или округлые,шелушатся с образованием воротничка Биетта,редко сопровождаются зудом. При этом поверхность папул полушаровидная,а не уплощенная,и не имеет центрального вдавления. Учитывают также другие проявления сифилиса и результаты специфических серологических реакций. В отличие от папулезных сифилидов узелки при красном плоском лишае красновато-фиолетовогоцвета,расположены более поверхностно и менее инфильтрированы,имеютполигональные очертания.

При атопическом дерматите не наблюдается поражения слизистых оболочек. Высыпания при атопическом дерматите обычно располагаются в локтевых и подколенных сгибах,на лице. Для атопического дерматита также более характерна лихенизация очагов поражения.

При красном отрубевидном питириазе (болезни Девержи) высыпания состоят из фолликулярных папул желтовато-красного цвета и локализуются чаще на разгибательной поверхности конечностей,особенно на тыльной поверхности пальцев (симптом Бенье). Отмечается тенденция к слиянию папул с образованием очагов с шероховатой поверхностью,напоминающей терку,иногда развивается эксфолиативная эритродермия,возникают кератозы в области ладоней и подошв.

Для фолликулярного дискератоза Дарье (болезни Дарье) характерны папулы диаметром 2—5 мм сероватого или буроватогоцвета,покрытые твердыми ороговевшими корками,плотно прилегающими к их поверхности. Высыпания располагаются обычно симметрично на волосистой части головы,лице,в области шеи,грудины,между лопатками,в подмышечных и пахово-бедренных складках.

При псориазе первичным морфологическим элементом являются папулы розовато-красного или насыщенно-красного цвета,покрытые большим количеством рыхлых серебристо-беловатых чешуек,при поскабливании которых обнаруживается положительная псориатическая триада симптомов:стеаринового пятна,терминальной пленки и точечного кровотечения.

При дифференциальной диагностике красного плоского лишая и микседематозного лихена следует принимать во внимание,что последний развивается преимущественно у женщин пожилого возраста. Предпочтительной локализацией высыпаний являются туловище и верхние конечности (слизистые оболочки не поражаются). Узелки полушаровидные,не имеют полигональных очертаний,восковидные или имеют цвет нормальной кожи (без характерного для красного плоского лишая сиреневатого оттенка),располагаются скученно,могут сливаться в отечные уплотнения,напоминающие склеродермические. Микседематозный лихен имеет совершенно иную гистологическую картину (гиперкератоз,атрофия росткового слоя эпидермиса,отек и гомогенизация коллагеновых волокон в верхней части дермы,преимущественно периваскулярная,реже полосовидная лимфоидная инфильтрация в средней части.

Эруптивный красный плоский лишай

  • Блестящий лишай от красного плоского лишая отличается цветом и размером высыпаний.
  • Каплевидный псориаз
  • Лихеноидные реакции
  • В отличие от красного плоского лишая при хроническом лихеноидном питириазе отсутствует зуд,как правило,не поражаются слизистые оболочки,наблюдается сетевидное расположение элементов сыпи и более длительное течение заболевания с резистентностью к терапии. Узелки при красном плоском лишае имеют более выраженные блестящую поверхность,пупковидное вдавливание в центре и своеобразную сиреневую окраску.
  • Болезнь Сульцбергера-Гарбе
  • Болезнь Некама
  • Себорейный кератоз
  • В отличие от красного плоского лишая первичным элементом при лихеноидный туберкулезе кожи являются не узелки,а бугорки желтовато-коричневатого цвета без сиреневатого оттенка и центрального вдавления,располагающиеся преимущественно на боковых поверхностях туловища,после регрессирования которых остается не резко выраженная атрофия кожи. Часто выявляются бугорки конической формы с шипиком на поверхности,располагающиеся перифолликулярно,что при красном плоском лишае наблюдается редко. Для лихеноидного туберкулеза кожи характерно расположение высыпаний группами,иногда бугорки сливаются в небольшие мало инфильтрированные,слегка шелушащиеся очаги желтовато-коричневатого цвета,напоминающие очаги себорейной экземы. При установлении диагноза должно быть учтено и то обстоятельство,что лихеноидный туберкулез кожи развивается в преимущественно в детском возрасте,в то время как красный плоский лишай у детей наблюдается редко. Дифференциально- диагностическое значение имеют также всегда положительные при лихеноидном туберкулезе кожи реакции на туберкулин.

Буллезный красный плоский лишай

Кольцевидный красный плоский лишай

  • Кольцевидная гранулема — локализацию высыпаний при этих дерматозах: половые органы при кольцевидном красном плоском лишае,кисти при кольцевидной гранулеме. Первичные элементы имеют разные очертания: полигональные при красном плоском лишае,округлые при кольцевидной гранулеме. При красном плоском лишае папулы уплощены,в центре имеют вдавление,поблескивают,а при кольцевидной гранулеме элементы полушаровидные,без пупкообразного вдавления и блеска,без фиолетового оттенка и не сопровождаются зудом.
  • Порокератоз
  • Микоз гладкой кожи
  • Вторичный сифилис
  • Поверхностная базалиома

Актинический красный плоский лишай

Атрофический красный плоский лишай

Пигментный красный плоский лишай

Гипертрофический красный плоский лишай

  • При красном плоском лишае зуд никогда не бывает так интенсивен,как при простом хроническом лишае,не имеется характерной для простого лихена центральной,резко инфильтрированной и лихенифицированной зоны,нет характерных участков гипер- и депигментации,мелких рубцов на месте глубоких экскориаций. Вокруг бляшек при красном плоском лишае,как правило,обнаруживают типичные полигональные папулы с сиреневатым оттенком.
  • В отличие от красного плоского лишая узелки при амилоидном лихене не имеют полигональных очертаний,центрального вдавления,цвет их чаще желтовато-коричневатый. Фиолетовый оттенок,столь характерный для красного плоского лишая,слабо выражен. Высыпания амилоидного лихена более плотные,чаще сливаются с образованием плотных шагреневидных бляшек. При амилоидном лихене наблюдается более интенсивный зуд,не бывает высыпаний в полости рта,положительна проба с конго красным,при гистологическом исследовании выявляют амилоид.
  • При узловатом пруриго высыпные элементы обычно немногочисленные,более крупные,плотные,имеют полушаровидную,овальную форму. Поверхность их часто покрыта геморрагическими корочками. В отличие от узловатой почесухи при красном плоском лишае вокруг крупных очагов,а нередко и на других участках кожи обнаруживают типичные для данного заболевания полигональные папулы. При узловатой почесухе высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.
  • Гипертрофическая дискоидная красная волчанка
  • Красный плоский лишай отличается от бородавчатого туберкулеза кожи преимущественной локализацией очагов поражения на голенях,а не на тыльной поверхности кистей и пальцев рук,что характерно для туберкулеза,отсутствием трех зон в очаге поражения (центральной — ороговевшей,бородавчатой,средней — инфильтрированной,синюшно-красного цвета и периферической — более яркой красной окраски) и рубцевания,наличием интенсивного зуда.

Ладонно-подошвенный красный плоский лишай

  • Ладонно-подошвенный псориаз
  • Бородавки
  • Высыпания красного плоского лишая на ладонях и подошвах отличаются от омолозелости воспалительным характером,наличием синеватого ободка и шелушения вокруг ороговевших папул

Линейный красный плоский лишай

Фолликулярный красный плоский лишай

  • Волосяной лишай
  • Шиповидный лишай
  • Псевдопелада Брока
  • Дискоидная красная волчанка
  • От мелкоузелкового саркоидоза красный плоский лишай отличается цветом высыпаний (при саркоидозе превалирует желто-бурая окраска),формой элементов (уплощенная при красном плоском лишае,полушаровидная при саркоидозе),полигональными,а не округлыми очертаниями папул,наличием центрального вдавления на их поверхности,отсутствием феномена запыленности,который обнаруживают при диаскопии элементов саркоидоза. Следует учитывать и такие признаки, как частая локализация очагов поражения при саркоидозе на лице,что не характерно для красного плоского лишая,и,наоборот,исключительно редкое в отличие от красного плоского лишая поражение слизистых оболочек при саркоидозе. Для саркоидоза характерны отсутствие зуда и системность поражения.
  • Локализованная склеродермия

Красный плоский лишай ногтей

Красный плоский лишай полости рта

  • Лейкоплакия
  • Кандидоз
  • Никотиновый стоматит
  • Эрозии при пузырчатке болезненны,не склонны к заживлению,слизистая оболочка вокруг них обычно не изменена,в мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают клетки Тцанка,в то время как при красном плоском лишае эрозии,возникающие на месте буллезных высыпаний,не сопровождаются столь резкими,как при пузырчатке,субъективными ощущениями,течение их менее торпидно,вокруг них,как правило,удается обнаружить типичные для красного плоского лишая первичные элементы,акантолитические клетки отсутствуют.
  • Лихеноидные реакции
  • Дискоидная красная волчанка
  • Болезнь Аддисона
  • Пигментация,вызванная лекарствами

Красный плоский лишай полового члена

  • В отличие от папулезных сифилидов узелки при красном плоском лишае красновато-фиолетового цвета,а не медно-красного,расположены более поверхностно и менее инфильтрированы,имеют полигональные очертания. При сифилисе элементы овальные или округлые,шелушатся с образованием воротничка Биетта,редко сопровождаются зудом. При этом поверхность папул полушаровидная,а не уплощенная и не имеет центрального вдавления. Учитывают также другие проявления сифилиса и результаты специфических серологических реакций.
  • Кандидозный баланит
  • Псориаз
  • Плазмо-клеточный баланит
  • Склероатрофический лишай
  • Высыпания красного плоского лишая отличаются от бовеноидный папулеза часто встречающимся кольцевидным расположением,большей плотностью узелков,но без веррукозности,более однотонной окраской с фиолетовым оттенком,в то время как при бовеноидном папулезе цвет высыпаний может варьировать от синюшно-красного до коричневатого.
  • Цирцинарный баланит

Красный плоский лишай вульвы

  • При красном плоском лишае в отличии от склероатрофического лишая атрофические изменении развиваются при регрессировании типичных для этого заболевании папулезных элементов,в то время как при склерозирующем лихеноподобные изменения — первичный процесс,проявляющийся образованием небольших склероатрофических очагов беловато-сероватого цвета,иногда с перламутровым блеском,точечными углублениями,фолликулярным кератозом,сиреневатым краем. Атрофические изменения наиболее выражены при локализации в области вульвы. Участки атрофии при склероатрофическом лихене значительно обширнее,чем при красном плоском лишае. В их зоне могут образоваться пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Нередко одновременно возникают очаги поверхностной склеродермии. Зуда при этом,как правило,не бывает. Различна и гистологическая картина этих дерматозов: при красном плоском лишае наблюдаются гиперкератоз,гипергранулез,акантоз,вакуольная дегенерация клеток базального слоя,полосовидный,преимущественно лимфогистиоцитарный,прилегающий к эпидермису и проникающий в него инфильтрат в дерме,при склероатрофическом лишае — фолликулярный гиперкератоз,истончение росткового слоя и сглаживание сосочков,отек и зона склероза коллагена под эпидермисом,уменьшение или исчезновение эластических волокон,периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты
  • Псориаз
  • Простой хронический лишай
  • Рубцующийся пемфигоид
  • Плазмо-клеточный вульвит
Схемы лечения

Общие замечания по терапии

  • Выбор метода лечения зависит от степени выраженности и локализации клинических проявлений,формы и длительности заболевания,сведений об эффективности ранее проводимой терапии.
  • Не требуется проведения лечения при поражении слизистой оболочки полости рта,ограничивающемся ретикулярными высыпаниями типичной формы ,не сопровождающимися субъективными ощущениями.В остальных случаях больным требуется проведение терапии.
  • В период обострения заболевания пациентам рекомендуется щадящий режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок. В пищевом режиме должны быть ограничены соленые,копченые,жареные продукты. У пациентов с поражением слизистой оболочки полости рта необходимо исключить раздражающую и грубую пищу.

цели лечения

  • регресс высыпаний;
  • улучшение качества жизни пациентов.
показания к госпитализации
  • неэффективность амбулаторного лечения;
  • распространенные и тяжелые поражения кожи и слизистых оболочек,в том числе гиперкератотические,буллезные,эрозивно-язвенные.

Наружная терапия

При наличии ограниченных высыпаний лечение начинают с назначения топических глюкокортикостероидных препаратов средней и высокой активности (возможно их чередование):

  • бетаметазон,крем,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 12 недель ,или
  • клобетазол,крем,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель ,или
  • флуоцинолона ацетонид,крем,гель,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель ,или
  • гидрокортизона-17 бутират,крем,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель ,или
  • триамцинолон,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель ,или
  • мометазон,крем,мазь,лосьон 1—2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель ,или
  • бетаметазон + салициловая кислота,мазь 2 раза в сутки наружно наочаги поражения в течение 4—8 недель ,или
  • салициловая кислота + флуметазон,мазь 2 раза в сутки наружно наочаги поражения в течение 4—8 недель .

Альтернативные методы лечения

  • такролимус мазь 2 раза в сутки а течении 2-х недель
  • кальципотриол мазь 2 раза в сутки в течении 2-х недель

Системная терапия

1. Глюкортикостероидные препараты системного действия:

  • преднизолон 20—30 мг в сутки перорально в течение 1—2 месяцевс последующей постепенной отменой или
  • бетаметазон 1 мл 1 раз в 2—3 недели внутримышечно или внутриочагово,на курс 3—4 инъекции .

2. В лечении больных красным плоским лишаем могут применяться антималярийные препараты,которые используются в качестве системной терапии и могут назначаться с глюкокортикостероидными препаратами:

  • гидроксихлорохин 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней,затем перерыв 2 дня,курсы лечения повторяют в течение 1—2 месяцев или
  • хлорохин 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней,затемперерыв 2 дня,курсы лечения повторяют в течение 1—2 месяцев .

3. Для купирования зуда назначают один из антигистаминных препаратов

1 поколения,который используют как перорально,так и в инъекционных формах:

  • мебгидролин 100 мг перорально 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней или
  • клемастин 1 мг перорально или внутримышечно 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней .

Также с целью уменьшения зуда может назначаться нейролептик,обладающий неблокирующей активностью: гидроксизин 25—100 мг в сутки перорально в течение 28 дней .

Альтернативные методы лечения

  • Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки в течении 10 дней

Немедикаментозное лечение

1. При незначительной инфильтрации очагов поражения назначается узкополосная средневолновая фототерапия с длиной волны 311 нм 3—4 раза в неделю в течение 6—12 недель .

2. Пациентам с более выраженной инфильтрацией в очагах поражения показана ПУВА-терапия с пероральным или наружным применением фотосенсибилизатора:

  • ПУВА-терапия с применением фотосенсибилизаторов перорально :метоксален 0,6 мг на кг массы тела или
  • ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов :метоксален 0,5—1 мг/л на курс от 8 до 23 процедур.

Лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

1. Препаратами первой линии для лечения больных КПЛ слизистой оболочки полости рта являются топические глюкокортикостероидные препараты:

  • бетаметазон,крем,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги пораженияв течение 8 недель ,или
  • триамцинолон,мазь 3 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 12 недель ,или
  • флуоцинолона ацетонид,крем,гель,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—12 недель ,или
  • клобетазол,крем,мазь 2 раза в сутки наружно на очаги пораженияв течение 4—8 недель .

2. В случае неэффективности топических кортикостероидных препаратов назначают ретиноиды для наружного применения:

  • изотретиноин,гель 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель .

3. Дополнительно применяют обезболивающие и ранозаживляющие средства :

  • алоэ древовидного листья,линимент 2 раза в сутки наружно на очаги поражения;
  • лидокаин + ромашки аптечной экстракт цветов,гель : полоску длиной 0,5 см наносят на болезненные или воспаленные участки слизистой оболочки полости рта и втирают легкими массирующими движениями 3 раза в день;
  • холина салицилат + цеталкония хлорид,гель стоматологический 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистойоболочки полости рта 2—3 раза в день до или после еды и перед сном.

4. В случае тяжелого красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта,резистентного к проводимой терапии,используются системные глюкокортикостероидные препараты:преднизолон 0,5—1 мг на кг массы тела в течение 3 недель .

Для лечения детей применяются топические глюкокортикостероидные препараты .

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

В случае неэффективности проводимой терапии больным могут быть назначены ацитретин или циклоспорин:

  • ацитретин 30 мг в сутки перорально в течение 3—8 недель или
  • изотретиноин 0,5 мг/кг/ сутки в течении 8 недель
  • циклоспорин 5 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 3—8 недель .

В связи с возможностью развития в процессе терапии ретиноидами нежелательных явлений (изменения уровня трансаминаз,гепатита,гипертригли-церидемии,гиперхолестеринемии,гипергликемии и др.) необходимо проводить контроль уровня липидов,глюкозы в крови,функции печени. В связи с тератогенными свойствами ретиноидов женщинам репродуктивного возраста необходимо применять надежные меры контрацепции за 4 недели до,во время и в течение 2 лет после окончания терапии ацитретином. В случае наступления беременности ее следует прервать по медицинским показаниям.

Во время лечения циклоспорином необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы — повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии препарата и требует снижения дозы: на 25% при возрастании креатинина более чем на 30% от исходного и на 50% — если уровень его повышается вдвое; когда уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению креатинина,циклоспорин отменяют. Рекомендуется мониторинг артериального давления,содержания в крови калия,мочевой кислоты,билирубина,трансаминаз, липидного профиля. В период лечения противопоказана иммунизация живыми ослабленными вакцинами.

Лихеноидные дерматозы вульвы — клиника, морфология и дерматоскопическая картина | Парыгина О.В., Смирнова И.О., Оганесян М.В., Петунова Я.Г., Шин Н.В., Желонкина А.О., Желонкин А.Р.

Введение

Лихеноидные дерматозы вульвы — это гетерогенная группа заболеваний с рядом сходных клинических и/или морфологических черт [1].

Клиническая картина лихеноидных дерматозов характеризуется возникновением папул с поверхностными плотно прилегающими чешуйками (от лат. Lichen — лишайник, симбиотическая ассоциация грибов и микроскопических зеленых водорослей) [2]. Их прототипом является красный плоский лишай (КПЛ), помимо него к лихеноидным дерматозам относят лихеноидные сыпи и лихеноидный контактный дерматит, реакцию «трансплантат против хозяина», cклерозирующий и атрофический лихен и очаговый нейродермит [1].

Гистологически лихеноидная модель воспаления характеризуется повреждением клеток базального слоя эпидермиса и формированием полосовидного инфильтрата в верхних отделах дермы [3]. К группе дерматозов с таким гистологическим паттерном Международное общество по изучению вульвовагинальных болезней (The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD) относит КПЛ и ранние стадии склерозирующего и атрофического лихена вульвы [4]. Некоторые авторы рекомендуют включить в эту группу плазмоклеточный вульвит Зуна [2], который также имеет похожие клинические черты с эрозивной формой КПЛ вульвы.

Сходство клинической и гистологической картины лихеноидных дерматозов затрудняет их дифференциальную диагностику. В последнее десятилетие в диагностике воспалительных дерматозов широко используется метод дерматоскопии [5, 6]. Несмотря на малое количество публикаций, касающихся дерматоскопических признаков дерматозов вульвы, можно выделить отличительные черты каждого из них и использовать в качестве дополнительного метода диагностики этой группы заболеваний [7–9].

Цель данного обзора — систематизация наиболее характерных клинических, морфологических и дерматоскопических признаков лихеноидных дерматозов вульвы, учет которых необходим для правильной постановки диагноза (табл. 1).


Клиническая картина лихеноидных дерматозов

В структуре заболеваемости хроническими неинфекционными дерматозами вульвы [10] КПЛ занимает второе место. Заболевание наиболее часто диагностируется у женщин в возрасте от 40 до 70 лет, однако встречается и в более молодом возрасте [11, 12]. Выделяют три формы КПЛ на вульве: типичную (папулезную), эрозивную (самую частую) и гипертрофическую [11].

При типичной форме КПЛ на участках с ороговевающим или частично ороговевающим эпителием — больших и малых половых губах, коже лобка — возникают плоские полигональные папулы ливидного цвета [13]. Появление высыпаний сопровождается зудом и болью, в некоторых случаях субъективные симптомы отсутствуют [13]. Высыпания могут быть одиночными или множественными, на их поверхности определяется белый ретикулярный рисунок (сеточка Уикхема). Нередко очаги поражения имеют кольцевидную форму [14]. Папулы разрешаются бесследно, рубцевание для этой формы заболевания не свойственно. Поражение вульвы может сочетаться с вовлечением слизистых оболочек полости рта и кожи. Считают, что вульва вовлекается в патологический процесс у 25–57% пациенток с высыпаниями на слизистых оболочек полости рта [15].

Гипертрофическая форма КПЛ на вульве самая редкая. Она представлена сливными гипертрофическими папулами с гиперкератозом на фоне отека и эритемы цвета красного мяса [13, 16]. У некоторых женщин процесс на вульве сопровождается десквамативным вагинитом с обильным отделяемым [17] и может приводить к рубцеванию вульвы и влагалища [16].

Самая частая форма КПЛ при поражении вульвы — эрозивная. Эрозии формируются в области преддверия влагалища и имеют четкие края, насыщенный красный цвет и гладкую блестящую поверхность [18, 19]. Примерно в половине случаев заболевание протекает без сопутствующего поражения других слизистых и кожи [20]. У остальных пациенток слизистые оболочки полости рта вовлекаются чаще, чем кожа (КПЛ слизистых оболочек). Субъективно пациенток беспокоит не столько зуд, сколько боль, жжение, кровоточивость после полового акта, дизурия [21].

Разрешаются высыпания атрофией и рубцеванием. Малые половые губы резорбируются, зарастает капюшон клитора, формируются синехии между большими и малыми половыми губами, иногда происходит сращение больших половых губ, развиваются стеноз входа во влагалище, стриктуры влагалища (рис. 1) [22].


Склерозирующий и атрофический лихен (склероатрофический лихен) — самый частый хронический неинфекционный дерматоз, поражающий вульву [10]. Заболевание характерно для женщин в менопаузе — на их долю приходится 50% всех случаев заболевания [23]. Однако дерматоз может начинаться в препубертатном и репродуктивном периодах, 9% и 41% случаев соответственно. Клиническая картина характеризуется появлением мелких, около 3–6 мм в диаметре, четко отграниченных плоских папул белого цвета с перламутровым блеском (конфеттиподобные папулы) [23, 24]. Высыпания бывают изолированными, но чаще группируются с образованием плотных бляшек молочно-белого цвета. По мере развития склероза и атрофии слизистая становится тонкой, белесоватой, морщинит, напоминая целлофан. В результате расчесов на этом фоне образуются эрозии, экхимозы, трещины [25]. Поражение вульвы в 60% случаев сопровождается вовлечением перианальной области и принимает вид восьмерки или замочной скважины [23, 26].

Для заболевания характерно нарушение архитектоники вульвы. Формируются спайки между клитором и его капюшоном (иногда с образованием псевдокист), синехии между малыми и большими половыми губами, стеноз входа во влагалище и ануса [25, 26]. Вовлечение слизистых оболочек влагалища не характерно [23]. Имеются описания шести случаев поражения влагалища у пациенток с тяжелым течением дерматоза [27].
Не характерно при этом заболевании и вовлечение слизистых оболочек полости рта, описаны единичные случаи патологического процесса такой локализации, и нередко без сопутствующего поражения гениталий [28, 29]. Основной субъективный симптом при склероатрофическом лихене — выраженный зуд, усиливающийся в ночное время [24]. Также пациентки отмечают боль и жжение, дизурию, выделения из влагалища, крово­течения, боли при дефекации, болезненные трещины и разрывы при дефекации и половом акте [25]. Часто наблюдается отказ от половой жизни из-за выраженной диспареунии [23].

Очаговый нейродермит (лишай Видаля) — один из частых дерматозов, поражающих аногенитальную область как у мужчин, так и у женщин. Точные данные о частоте заболевания отсутствуют. Как правило, очаговый нейродермит формируется в возрасте 30–50 лет.

При очаговом нейродермите образуется порочный круг из зуда, расчесов и воспаления [30]. Точные механизмы формирования порочного круга не вполне изучены, а первоначальный триггер зуда редко удается распознать. Таким триггером может быть инфекционный или неинфекционный зудящий дерматоз, тепло, скопление пота, трение одеждой, «навязчивая гигиена», раздражающие препараты для наружного применения и гигиенические прокладки [31]. Не исключается и роль нейропатического зуда — очаговый нейродермит вульвы может возникать у пациенток с компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе, постгерпетической невралгией и диабетической нейропатией [32]. Кожа пациентов с некоторыми дерматозами, например атопическим дерматитом, более склонна к лихенизации и формированию нейродермита [33, 34].

Основным симптомом очагового нейродермита является постоянный интенсивный, часто мучительный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время и нарушающий сон. Клинические проявления очагового нейродермита в области гениталий варьируют от минимальной гиперпигментации до выраженной лихенизации, эритемы и отека. В очаге поражения выделяют три концентрические зоны: внутреннюю зону инфильтрации, среднюю папулезную зону и наружную зону гиперпигментации. Типичны экскориации и трещины в складках, серозно-геморрагичекие корочки [35].

Как правило, процесс в области гениталий носит двусторонний характер, однако возможно преобладающее поражение на стороне доминирующей руки, в таких случаях процесс может носить асимметричный или односторонний характер [31].

Плазмоклеточный вульвит (вульвит Зуна, Zoon’s vulvitis) — редкое хроническое идиопатическое заболевание гениталий у женщин. Входит в спектр заболеваний слизистых (плазмоцитоз слизистых оболочек или плазмоклеточный мукозит), включая также поражение головки полового члена (баланит Зуна, плазмоклеточный ограниченный баланит), красной каймы губ (плазмоклеточный хейлит) и полости рта (плазмоклеточный мукозит, атипичный гингивостоматит) [3].

Заболевание встречается относительно редко [36] и плохо диагностируется. Оно характерно для женщин в менопаузе [2], однако имеются гистологически подтвержденные случаи начала заболевания в молодом возрасте — у пациенток 8 и 26 лет [37].

У женщин поражаются слизистая преддверия влагалища, малые половые губы, эпителий вокруг уретры, изредка вовлекается клитор [38]. Очаги поражения имеют размеры от 1 см до 3 см в диаметре, неправильную форму и четкие границы, отличаются красно-оранжевым цветом с лоснящейся или бархатистой поверхностью. На этом фоне определяются точечные геморрагии более насыщенного цвета, создавая специфическую картину «пятен жгучего перца». Нехарактерны отек, инфильтраты, корочки, отделяемое [38].

Субъективная симптоматика вульвита Зуна непостоянна. Наиболее часто указывают, что субъективные симптомы отсутствуют, иногда наблюдаются зуд, жжение (доминирующий симптом), покалывание, дизурия и диспареуния [39]. У подавляющего числа (73,3%) женщин субъективная симптоматика тяжелая, а ее выраженность не коррелирует с распространенностью и длительностью течения заболевания (рис. 2) [40, 41].


Гистологическая картина и иммунофенотип лихеноидных дерматозов

Для КПЛ характерно наличие воспалительной инфильтрации полосовидного характера, представленной преимущественно CD3+ Т-клетками (при иммуногистохимическом исследовании начальных этапов заболевания доминируют CD8+-клетки). Инфильтрат имеет довольно четкую нижнюю границу и подходит вплотную к эпидермису, лишая отчетливости границу дермо-эпидермального соединения. Иногда в составе инфильтрата присутствуют плазматические клетки и эозинофилы.

Характерным симптомом заболевания является вакуолизация клеток базального слоя, иногда вплоть до форми-рования субэпидермальных полостей («интерфейс-дерматит» или лихеноидное воспаление). В нижних отделах шиповидного слоя обнаруживаются коллоидные тельца (тельца Сиватта) — дегенеративно измененные кератиноциты. Другими типичными изменениями в эпидермисе являются утолщение рогового (гиперкератоз) и зернистого (фокальный гранулез) слоев. Эпителиальные отростки при этом нередко приобретают заостренную форму, напоминая зубья пилы. В дерме определяется наличие пигмента, особенно на более поздних стадиях процесса [2].

Гистологическая картина склероатрофического лихена зависит от этапа патологического процесса. В начале развития заболевания гистологические данные дерматоза укладываются в картину «интерфейс-дерматита» или лихеноидного воспаления, как при КПЛ. Определяется утолщение базальной мембраны, вакуолизация клеток базального слоя и лихеноидный инфильтрат на уровне дермо-эпидермального соединения, состоящий преимущественно из лимфоцитов и эозинофилов. Для более поздних высыпаний характерен резко выраженный отек и гомогенизация волокон в папиллярной дерме, а также отложение гиалина под базальной мембраной и периваскулярно, что может быть обнаружено PAS-реакцией. Под зоной отека формируется воспалительная инфильтрация преимущественно из CD3+ Т-клеток с преобладанием клеток CD8 над клетками CD4. Инфильтрат может содержать небольшое число гистиоцитов, эозинофилов, а также плазматических клеток, и распространяться от дермо-эпидермального соединения вглубь дермы.

Гистологическая картина очагового нейродермита характеризуется выраженным компактным гиперкератозом, гранулезом, акантозом, иногда вплоть до псевдоэпителиоматозной гиперплазии, фиброзом сосочков дермы. В подлежащей дерме небольшая воспалительная периваскулярная инфильтрация с наличием меланофагов.

Гистологическое исследование в случае очагового нейродермита целесообразно проводить для исключения других заболеваний вульвы, в т. ч. грибовидного микоза и экстрамаммарной болезни Педжета [42], так как диагностика основывается главным образом на клинической картине заболеваний. По данным некоторых исследований, характерна экспрессия молекул B7-h4, что регулирует распространение клеток Лангерганса и последующую пролиферацию Т-клеток при очаговом нейродермите [43].

Вульвит Зуна характеризуется плотным полосовидным инфильтратом, который захватывает папиллярную дерму и может быть довольно глубоким — до середины сетчатого слоя. В составе инфильтрата имеются множественные поликлональные плазматические клетки, иногда содержащие тельца Русселя. Число плазматических клеток в составе инфильтрата варьирует в зависимости от стадии процесса — на поздних стадиях плазматические клетки более многочисленны. Кровеносные сосуды расширены, отмечаются транссудация эритроцитов, отложение гемосидерина, сидерофаги. Со временем формируется фиброз (рис. 3) [44].


Дерматоскопическая картина лихеноидных дерматозов

Описаний дерматоскопической картины КПЛ при поражении вульвы крайне мало. К наиболее характерным признакам дерматоза относят: толстые линейные изогнутые сосуды (в виде шпильки и сперматозоидоподобные), диффузно расположенные в пределах изучаемых высыпаний; сеточку Уикхема различных очертаний, определяемую по периферии очагов поражения; интенсивный красный фон [8].

Сеточка Уикхема является ключевым симптомом
КПЛ [45]. Она представлена структурами жемчужно-белого цвета, иногда с голубоватым или желтоватым оттенком, в ряде публикаций обозначена метафорическими терминами и сравнивается с «жилкованием листа», «звездным небом» или «радиальной лучистостью» [46]. Одновременно с сеточкой Уикхема, преимущественно радиально, по периферии очагов поражения могут определяться точечные и/или линейные сосуды.

При пигментной форме и при длительном существовании очагов формируется пигментация в виде точек (отдельно расположенных или напоминающих рассыпанный молотый перец) и глобул, нередко расположенных хаотично, или диффузной гиперпигментации [46].

Описания дерматоскопической картины склероатрофического лихена вульвы представлены в немногочисленных публикациях [7, 8, 47]. К наиболее характерным дерматоскопическим признакам дерматоза на вульве относят гомогенные бесструктурные области ярко-белого цвета. Они могут быть равномерно диффузными и формировать фон высыпаний или могут быть представлены отдельными бесструктурными участками белого или беловато-розового цвета. Морфологической основой этой дерматоскопической находки считают склероз сосочкового слоя дермы и атрофию эпидермиса [47]. Белый фон высыпаний определяется при дерматоскопии даже в тех случаях, когда он неочевиден клинически [7].

Другим значимым диагностическим критерием является уменьшение или полное исчезновение сосудистых структур в очагах склероатрофического лихена по сравнению с прилегающими областями вульвы [7, 47].

Изредка в пределах высыпаний регистрируются роговые пробки, серо-голубые точки и бесструктурные участки красновато-пурпурных оттенков. Роговые пробки (фолликулярные роговые пробки, комедоноподобные отверстия) представляют собой скопления кератина овальной или округлой формы желтоватой или белесоватой окраски в пределах фолликулярных отверстий. Иногда их описывают как желтовато-белые круги [47]. Бесструктурные участки красновато-пурпурных оттенков соответствуют кровоизлияниям, которые могут спонтанно появляться по мере развития склероза. Клинически их размер может варьировать от петехий до экхимозов. При дерматоскопии они визуализируются в виде точек, глобул или отдельных бесструктурных зон пурпурной гаммы.

Дерматоскопическая картина очагового нейродермита на вульве характеризуется увеличением числа сосудов в пределах очагов поражения по сравнению с окружающими непораженными участками. Сосуды диффузно распределены в пределах высыпаний, могут быть линейной, линейно-изогнутой (змееподобной, волнообразной, извитой) и точечной (округлой) формы. Общий фон очагов поражения, на котором определяются вышеперечисленные сосуды, характеризуется беловато-серой окраской [8].

Дермоскопическая картина плазмоклеточного вульвита представлена сочетанием красновато-оранжево-желтого фона высыпаний и изогнутых линейных сосудов в пределах высыпаний [6, 48]. Бесструктурные зоны, имеющие характерную красно-оранжево-желтую окраску, являются отличительной чертой заболевания и могут занимать значительную площадь или располагаться фокусно [48]. На этом фоне расположены множественные изогнутые линейные сосуды, которые могут варьировать по ширине и иметь разнообразную форму. Их описывают как змеевидные, сперматозоидоподобные, извитые и чашеобразные (согласно терминологическому консенсусу 2019 г. все вышеперечисленные типы сосудов отнесены к типу линейно-изогнутых) (рис. 4).


Заключение

Клинические проявления дерматозов при поражении вульвы в целом не отличаются от таковых при другой локализации. Однако целый ряд особенностей пораженной зоны нередко приводят к изменениям клинической картины, что существенно затрудняет распознавание заболеваний вульвы. Сходство клинической и гистологической картины лихеноидных дерматозов вульвы является причиной диагностических ошибок. Диагностика дерматозов вульвы требует сопоставления клинических и морфологических данных. При этом необходимо учитывать разную частоту поражения слизистых оболочек полости рта, кожи и ногтевых пластинок при различных дерматозах, тенденцию к рубцеванию вульвы и поражению влагалища. Требуется большее число наблюдений с описанием чувствительности и специфичности дерматоскопических симптомов при лихеноидных дерматозах вульвы.

Сведения об авторах:

Парыгина Ольга Владимировна — аспирант кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии СПбГУ; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; врач-дерматовенеролог СПб ГБУЗ «ГорКВД»; 192102, Санкт-Петербург, наб. реки Волковки, д. 3; ORCID iD 0000-0003-2056-9803.

Смирнова Ирина Олеговна — д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии СПбГУ; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; профессор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; врач-дерматовенеролог СПб ГБУЗ «ГорКВД»; 192102, Санкт-Петербург, наб. реки Волковки, д. 3; ORCID iD 0000-0001-8584-615X.

Оганесян Марианна Вигеновна — ассистент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии СПбГУ; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; ORCID iD 0000-0003-0816-8038.

Петунова Янина Георгиевна — к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии СПбГУ; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; врач-дерматовенеролог СПб ГБУЗ «ГорКВД»; 192102, Санкт-Петербург, наб. реки Волковки, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6489-4555.

Шин Наталья Валентиновна — к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии СПбГУ; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; ORCID iD 0000-0002-8138-1639.

Желонкин Антон Романович — клинический ординатор кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии СПбГУ; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; ORCID iD 0000-0001-9013-3197.

Желонкина Ангелина Олеговна — клинический ординатор кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии СПбГУ; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; ORCID iD 0000-0002-8007-8945.

Контактная информация: Смирнова Ирина Олеговна, e-mail: [email protected] Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 12.10.2020, поступила после рецензирования 25.10.2020, принята в печать 03.11.2020.

About the authors:

Olga V. Parygina — postgraduate student of the Department of Infectious Diseases, Epidemiology, & Dermatovenerology, St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya Emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; dermatovenerologist of the City Dermatovenerological Dispensary, 3, River Volkovka emb., St. Petersburg, 192102, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2056-9803.

Irina O. Smirnova — Doct. of Sci. (Med.), Associate Professor, professor of the Department of Infectious Diseases, Epidemiology, & Dermatovenerology, St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; professor of the Department of Dermatovenerology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; dermatovenerologist of the City Dermatovenerological Dispensary, 3, River Volkovka emb., St. Petersburg, 192102, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8584-615X.

Marianna V. Oganesyan — assistant of the Department of Infectious Diseases, Epidemiology, & Dermatovenerology, St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0816-8038.

Yanina G. Petunova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Infectious Diseases, Epidemiology, & Dermatovenerology, St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; dermatovenerologist of the City Dermatovenerological Dispensary, 3, River Volkovka emb., St. Petersburg, 192102, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6489-4555.

Natal’ya V. Shin — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Infectious Diseases, Epidemiology, & Dermatovenerology, St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8138-1639.

Anton R. Zhelonkin — clinical resident of the Department of Infectious Diseases, Epidemiology, & Dermatovenerology, St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9013-3197.

Angelina O. Zhelonkina — clinical resident of the Department of Infectious Diseases, Epidemiology, & Dermatovenerology, St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8007-8945.

Contact information: Irina O. Smirnova, e-mail: [email protected] Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 12.10.2020, revised 25.10.2020, accepted 03.11.2020.

.

Способ диагностики лихеноидной реакции кожи

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматовенерологии и патологической анатомии. Осуществляют визуальный осмотр. В очаге поражения осуществляют медленное введение 0,5 мл жидкости в толщу кожи под эпидермис. При отделении эпидермиса от дермы диагностируют лихеноидную реакцию. Способ позволяет с высокой точностью диагностировать лихеноидные реакции кожи, провести дифференциальную диагностику со схожими дерматозами, максимально быстро определить адекватную лечебную тактику, а следовательно, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности дерматовенерологии и патологической анатомии, и представляет собой способ диагностики лихеноидной реакции кожи.

Известен способ диагностики лихеноидной реакции путем изучения клинических, анамнестических и катамнестических данных (S.M. Breathnach. Lichen planus and Lichenoid Disorders, editors. Rook’s textbook of dermatology 8th ed. Singapore: Wiley-Blackwell; 2010, p.41).

Недостатком этого способа является то, что при клинической диагностике лихеноидной реакции не используются инструментальные методы. В данном случае врач полагается лишь на неспецифические клинические признаки, такие как псориазиформные папулы, папуло-экзематозные высыпания, сопровождающиеся различными степенями шелушения. Перечисленные клинические симптомы характерны для многих хронических дерматозов (красный плоский лишай, псориаз, токсидермия), что обусловливает увеличение вероятности постановки ошибочного диагноза при первичном осмотре, выполнение биопсии кожи (инвазивного метода диагностики) и удлинение процесса диагностики.

Ближайшим к заявляемому является способ диагностики лихеноидной реакции с помощью биопсии кожи и последующего гистологического исследования. Для данного способа врач-дерматолог должен уметь выполнять биопсию кожи, а врач-патологоанатом иметь представление об особенностях течения лихеноидной реакции и узко заниматься патоморфологией кожи (Tetzlaff МТ, Nagarajan Р, Chon S, Huen A, Diab A, Omar Р, Aung РР, Torres-Cabala СA, Mays SR, Prieto VG, Curry JL.. Lichenoid Dermatologic Toxicity From Immune Checkpoint Blockade Therapy: A Detailed Examination of the Clinicopathologic Features. Am J Dermatopathol 2017; 39: 121-129). Между тем, на территории РФ имеется считанное количество специалистов, ориентированных на изучение патологии кожи. Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является практически отсутствие специалистов (дерматологов), выполняющих биопсию кожи, инвазивность метода исследования с нарушением целостности кожных покровов, поздняя диагностика в связи с выполнением гистологического исследования и отсутствие специфических морфологических признаков, которое снижает точность диагноза.

Другим недостатком способа является трудность применения в клинической практике гистологического исследования ввиду отсутствия компетентных в этой сфере специалистов, имеющих достаточное представление как о клинических проявлениях, так и патогистологических изменениях, характерных для данной патологии кожи.

Задачей настоящего изобретения является ранняя клиническая диагностика лихеноидной реакции для врачей первичного звена при повышении ее точности.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе диагностики лихеноидной реакции кожи, заключающемся в визуальном осмотре, в очаг поражения вводят жидкость и при отделении эпидермиса от дермы диагностируют лихеноидную реакцию.

Патогенетической основой диагностического эффекта введения жидкости является то, что она оказывает давление в сосочковом слое дермы, где располагаются рыхлая соединительная ткань и больший объем воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов и гистиоцитов. Важным механизмом отделения эпидермиса от дермы при использовании жидкости является то, что при лихеноидной реакции в эпидермисе отмечается гидропическая (вакуольная) дистрофия клеток базального слоя. За счет распирания жидкостью сосочкового слоя происходит моментальное отделение эпидермиса (базальной мембраны, базального слоя) от дермы.

Применение данного способа позволяет с высокой точностью диагностировать лихеноидные реакции кожи, провести дифференциальную диагностику со схожими дерматозами, максимально быстро определить адекватную лечебную тактику, а следовательно, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Введение жидкости в очаг поражения, которое выполняется в момент обращения пациента к врачу, имеет важное значение, так как большинство больных поступают с нарушением качества жизни, мучительным зудом и сопутствующими заболеваниями. В клинической практике своевременная точная диагностика и отмена лекарственного препарата, вызвавшего лихеноидную реакцию кожи, имеет огромное значение для назначения адекватной терапии и профилактики. При этом можно избежать выполнения биопсии кожи и нарушения целостности кожных покровов и других осложнений.

Способ осуществляется следующим образом. При выявлении у поступивших больных локализованных или генерализованных псориазиформных папул, папуло-экзематозных высыпаний, сходных с красным плоским лишаем, имеющих в анамнезе прием медикаментов домашней аптечки, жидкость вводится в очаг поражения. Кожу обрабатывают спиртом. Тонкой внутрикожной иглой делают инъекцию в толщу кожи на небольшую глубину, под эпидермис медленно вливают 0,5 мл жидкости. Положительным результатом является отделение эпидермиса от дермы. Для выполнения процедуры рекомендуется использовать инсулиновые шприцы с тонкой иглой — 27 или 30 G. Чтобы инъекция была менее болезненной, перед ее проведением кожу сжимают пальцами, собирая в складку, и перед тем как сделать прокол, предупреждают об этом больного. Иглу вводят внутрикожно (не подкожно) в основание папулы срезом вниз. Инъекции проводят медленно, часто подтягивая поршень на себя, чтобы проверить, не попала ли игла в сосуд.

Пример 1. В Леноблцентр специализированных видов медицинской помощи 13.03.2017 г. поступил больной Г. 46 л. с жалобами на кожные высыпания туловища и конечностей. Болен в течение 4 лет, когда впервые появились узелки с небольшим шелушением на поверхности в области тыльной поверхности кистей рук. При обращении к дерматологу был установлен диагноз «красный плоский лишай», и назначена наружная гормональная терапия и применение эмолентов. При повторном осмотре в связи с отсутствием эффекта от терапии рекомендован препарат плаквенил с временным положительным клиническим эффектом. В последующие нескольких лет заболевание прогрессировало: как и прежде, папулы начали появляться на туловище, верхних и нижних конечностях, количество элементов значительно увеличилось. На момент осмотра в области тыльной поверхности кистей рук, туловища, бедер отмечалось большое количество плоских папул с незначительным шелушением на поверхности, красного цвета, напоминающих клинические проявления красного плоского лишая, не сливающихся между собой.

При введении жидкости в очаги поражения на разных участках тела наблюдалось отделение эпидермиса от дермы. Детальный сбор анамнеза выявил у больного периодический прием таблеток «цитрамон» от головной боли.

На основании заявляемого способа диагностики поставлен диагноз: лихеноидная реакция кожи. Рекомендовано в первую очередь отменить прием таблеток домашней аптечки и проконсультироваться у терапевта с целью замены этих препаратов на другие группы.

Пример 2. Больной Б. 48 л. обратился в Леноблцентр специализированных видов медицинской помощи 12.12.2016 г. с клинической картиной красного плоского лишая и псориаза. При осмотре обнаружены многочисленные папулы в разных стадиях развития, местами сливающиеся между собой с незначительным шелушением на поверхности.

В соответствии с заявляемым способом введено 0,5 мл жидкости на очаг поражения. На момент выполнения процедуры эпидермис четко отделился от дермы, что привело к постановке диагноза «лихеноидная реакция». Рекомендована отмена всех лекарственных препаратов, и назначена наружная гормональная терапия с эмолентами. При повторном осмотре через месяц кожные покровы были свободны от высыпаний.

Заявляемый способ является простым, точным, быстрым и бюджетным методом ранней диагностики лихеноидной реакции. Выполнение заявляемого способа можно осуществлять на момент осмотра пациента и удобно, особенно для врачей первичного звена. Учитывая отсутствие специфических клинических проявлений, сложности дифференциальной диагностики со схожими заболеваниями, такими как псориаз и красный плоский лишай, небольшим числом медицинских учреждений, где рутинно выполняется биопсия кожи, небольшого числа врачей-дерматопатологов, ориентированных на изучение патологии кожи, фактор времени и точность диагноза являются ключевыми в принятии решения о назначении специфической терапии.

Заявляемый способ доступен врачам любой специальности, не требует дорогостоящего оборудования и проведения большого количества лабораторных и инструментальных исследований. Способ позволяет в ранние сроки диагностировать лихеноидную реакцию, предотвратить задержку назначения лечения больным, нуждающимся в терапии, и выбрать тактику ведения пациента, а также провести профилактику заболевания.

Наряду с этим способ позволяет сократить сроки установления диагноза и снизить денежные затраты на изучение как экзогенных, так и эндогенных антигенов с помощью patch-тестов.

Способ диагностики лихеноидной реакции кожи, заключающийся в визуальном осмотре, отличающийся тем, что в очаге поражения осуществляют медленное введение 0,5 мл жидкости в толщу кожи под эпидермис и при отделении эпидермиса от дермы диагностируют лихеноидную реакцию.

ПАРАПСОРИАЗЫ

ПАРАПСОРИАЗЫ

Парапсориазы — гетерогенная группа хронических воспалительных дерматозов, клиническими проявлениями которых являются пятна и/или папулы и бляшки, покрытые мелкопластинчатыми чешуйками. Различия в клинической картине, патогенезе, патоморфологии, лечении и прогнозе — причина отсутствия в настоящее время общепринятого определения и классификации парапсориазов.

Мелкобляшечный парапсориаз
Заболевание характеризуется постепенным началом и медленным развитием высыпаний. Высыпания представлены пятнами от бледно-красного до светло-коричневого с желтоватым оттенком цвета, округлой, неправильной или вытянутой формы. Высыпания локализуются в области груди, живота, спины, проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, часто располагаются вдоль ребер и имеют заостренные концы. Элементы сыпи распределены симметрично, дискретно, не имеют тенденции к слиянию. Размеры элементов составляет менее 6 см в диаметре (за исключением вытянутых).

Крупнобляшечный парапсориаз
Заболевание рассматривается многими авторами как ранняя форма грибовидного микоза, при этом частота дальнейшей злокачественной трансформации значительно варьирует — от 0 до 40% (в среднем около 10%). При исследовании генов γ- и β-цепи Т-клеточного рецептора лимфоцитов в области высыпаний доминирующий клон Т-клеток составляет более 50% лимфоцитарного инфильтрата. В 87% случаев в пораженной коже идентифицируют вирус герпеса 8 типа. Заболеваемость КБП одинаковая у представителей различных рас и географических регионов, мужчины болеют значительно чаще женщин (8:1).

Лихеноидный питириаз
Этиология заболевания неизвестна. Предполагается, что в развитии лихеноидного питириаза значимую роль играет формирование реакции гиперчувствительности на различные инфекционные агенты.

Острый лихеноидный вариолиформный питириаз
Заболевание развивается остро (в течение нескольких дней или 1—2 недель). Характерен истинный полиморфизм сыпи — одновременно появляются папулы, пустулы, папуло-везикулы, геморрагические пятна. В результате волнообразного появления высыпаний наблюдается эволюционный полиморфизм элементов: пустула или папула — эрозия или язва — корка — вторичное пятно. Для острой формы питириаза патогномоничны папулы с геморрагической корочкой в центре, после разрешения которых остаются небольшие рубчики, а также вариолиформные элементы — пустулизированные везикулы с пупкообразным вдавлением в центре. Поражение кожи носит распространенный и симметричный характер. Наиболее часто высыпания локализуются в области груди, спины, живота, сгибательных поверхностей проксимальных отделов конечностей. Кожа в области ладоней, подошв, волосистой части головы и лица остается интактной.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■клиническое излечение;
■ отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.

Лихеноидная реакция, вызванная антигистаминными препаратами и кортикостероидами

Abstract

Лихеноидная реакция (LR) клинически и гистопатологически сходна с красным плоским лишаем (LP), который затрагивает кожу и слизистые оболочки. LR имеет идентифицируемую этиологию и может быть вызван системным воздействием лекарств или любых других агентов. LR встречается во всех расовых группах и преимущественно наблюдается у молодых людей в возрасте 20-40 лет, но может встречаться в любой возрастной группе. Как правило, клиническим проявлением LR является зудящая сыпь из небольших (± 3–5 мм) блестящих выпуклых красновато-пурпурных папул.Сыпь появляется внезапно и обычно поражает переднюю поверхность руки и кисти, а также заднюю часть тела. Мы сообщаем о редком случае LR к антигистаминным препаратам (цетиризин, лоратадин) и кортикостероидам (метилпреднизолон): взрослая пациентка 32 лет с основной жалобой на жжение, несколько небольших высыпаний и зуд на передней поверхности рука после еды морепродуктов и яиц за 7 дней до приема. Из подробного и хронологического анамнеза ее диетических привычек, регулярного употребления лекарств и гигиены полости рта, а также из результатов гистопатологического исследования мы пришли к выводу, что у пациентки есть лихеноидная реакция, вызванная лекарствами (антигистаминными препаратами и кортикостероидами).

Ключевые слова: лихеноидная реакция, гиперчувствительность, антигистаминные препараты, кортикостероиды

Введение

Лихеноидная реакция (ЛР) — это побочный эффект, который может быть вызван системным введением лекарств, включая антигистаминные, кортикостероидные и некоторые другие триггеры. 1 , 2 Сообщалось, что распространенность LR составляет примерно 2,4% в общей популяции и встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. 3 Несмотря на то, что переносимость и безопасность антигистаминных препаратов H 1 для людей широко известны, с 1940-х годов сообщалось о реакциях гиперчувствительности. 4 6 Но LR, вызванный антигистаминными препаратами и кортикостероидами, редко встречается. 7 , 8 Здесь мы сообщаем о редком случае LR у 32-летней взрослой женщины, вызванного антигистаминными препаратами (цетиризин, лоратадин) и кортикостероидами (метилпреднизолон), которые были назначены пациенту с пищевой аллергией. (морепродукты, яйца) лечение.

Для участия в этом исследовании пациент специально предоставил письменное информированное согласие на публикацию деталей случая и любых сопроводительных изображений.Процедура исследования была одобрена этическим комитетом больницы Wangaya в Денпасаре, Бали, Индонезия, регистрационный номер 08 / RSUDW / Litbang / 2020, и имеет разрешение на публикацию этого исследования. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Описание клинического случая

Пациентка 32-х лет взрослая женщина обратилась с жалобой на жжение, несколько небольших высыпаний и зуд на передней поверхности руки после еды морепродуктов и яиц за 7 дней до госпитализации ().

Сыпь и незначительные поражения с зудом. (Фотография сделана самой пациенткой.)

История болезни; Как правило, пациент чувствовал себя подходящим из-за наличия в анамнезе пищевой аллергии, вызванной морепродуктами и яйцами. В семейном анамнезе не было перенесенных аллергических заболеваний. При физикальном (кожном) осмотре на передней поверхности руки наблюдались несколько красных папул и зуд без локального изменения температуры.

Progress Note

Пациент проконсультировался у терапевта и получил лечение антигистаминными препаратами (10 мг цетиризина один раз в день, перорально) и кортикостероидами (4 мг метилпреднизолона два раза в день, перорально) для лечения пищевой аллергии.Всякий раз, когда она подвергалась воздействию антигистаминных препаратов (10 мг цетиризина) и кортикостероидов (4 мг метилпреднизолона), она чувствовала резкое усиление кожных повреждений и зуда, которые были преимущественно на передней поверхности левой руки и кисти (односторонние) ().

Сыпь и зуд на передней поверхности левой руки и кисти, которые, по мнению пациента, усиливаются.

Это заставило пациента вернуться в частную клинику. Она получила еще один антигистаминный препарат (10 мг лоратадина один раз в день, перорально), чтобы усилить терапевтический эффект антигистаминных препаратов, но кожные поражения и зуд сразу усилились и усилились.Папулы начинались асимметрично на передней поверхности левой руки и кисти и распространялись вверх по задней части тела, и она также чувствовала дискомфорт в груди. Она была направлена ​​в больницу Вангая в Денпасаре, Бали, Индонезия, когда кожные поражения стали хуже, и она почувствовала дискомфорт в груди. При физикальном обследовании она была полностью в сознании, ее температура в подмышечных впадинах составляла 37,2 ° C, артериальное давление 110/70 мм рт.ст., а частота пульса составляла 88 раз в минуту. Множественные папулы появились по всему телу, преимущественно на передней поверхности левой руки и кисти (асимметричные / односторонние), а задняя часть тела зудела ().

Генерализованные высыпания с зудом (полностью).

Лабораторные данные при поступлении следующие: количество лейкоцитов (WBC) = 10,39 × 10 3 / мкл; при дифференциальном подсчете: нейтрофилы 69,3%; лимфоциты 23,8%; эозинофилов, 6,9% (повышение уровня эозинофилов в плазме), без каких-либо других отклонений, обнаруженных в панели химического анализа крови. Она почувствовала дискомфорт в груди, но рентгенограмма не показала сердечных, плевральных или легочных аномалий ().

Рентгенограмма грудной клетки при поступлении без отклонений от нормы.

Биопсия кожи была взята из области с тяжелыми кожными поражениями на передней поверхности левой руки. Гистопатологическое исследование показало результаты, согласующиеся с реакцией на лекарства от лихеноидов. Эпидермис с очаговым паракератозом и эпидермис с поверхностным и более глубоким распространением полны воспалительных инфильтратов, многочисленных лимфоцитов и нескольких эозинофилов. В эпидермисе был очаговый паракератоз ().

Эпидермис с очаговым паракератозом.

Детальное гистопатологическое исследование выявило эпидермис с поверхностным и более глубоким распространением воспалительных инфильтратов, многочисленных лимфоцитов и нескольких эозинофилов ().

Эпидермис с поверхностным и более глубоким распространением, полный воспалительных инфильтратов, многочисленных лимфоцитов и нескольких эозинофилов.

На основании истории болезни и гистопатологического обзора окончательный диагноз — лихеноидная реакция у 32-летней взрослой женщины, вызванная антигистаминными препаратами (цетиризин, лоратадин) и кортикостероидами (метилпреднизолон).

Терапевтический подход — отмена предыдущих препаратов (цетиризин, лоратадин, метилпреднизолон).Во время скрининга ее протестировали с другими антигистаминными препаратами по протоколу быстрой десенсибилизации. Метод Chlor Tri (CTM) был приемлемым. Было показано, что другие лекарства, такие как азитромицин и гентамицин, не переносятся. Наконец, пациентка принимала антигистаминные препараты (4 мг СТМ) 3 раза в день перорально. Через неделю наблюдения состояние пациента постепенно улучшалось день ото дня.

Обсуждение и обзор литературы

Лихеноидная реакция (LR) может быть связана с системным воздействием лекарств на кожу, слизистую оболочку полости рта или и то, и другое. 9 11 Несмотря на это, переносимость и безопасность антигистаминных препаратов H 1 для людей широко известны. О случаях гиперчувствительных реакций сообщалось с 1940-х годов. 12

Пациент обратился к терапевту с жалобой на наличие мелких папул и зуда на передней поверхности руки после употребления морепродуктов и яиц. Клинические данные свидетельствуют о том, что ее жалоба была вызвана пищевой аллергией.Она получала антигистаминные препараты (10 мг цетиризина один раз в день, перорально) и кортикостероиды (4 мг метилпреднизолона два раза в день, перорально).

Системные побочные эффекты антигистаминных препаратов вызваны ингибированием периферических и центральных холинергических и серотонинергических рецепторов антигистаминными препаратами, вызывая головокружение, сонливость, тошноту, беспокойство, сухость во рту, проблемы с памятью, шум в ушах, иногда затруднение мочеиспускания и дефекации. 13 , 14

Также часты побочные эффекты, вызываемые краткосрочными низкими дозами кортикостероидов, например, со стороны желудочно-кишечной системы (раздражение желудка) и эндокринно-метаболической системы (гипергликемия). 15 17

Но сообщалось, что LR в сочетании со многими системными лекарствами (антигистаминными препаратами и кортикостероидами) очень редки. Эта пациентка, когда она принимала лекарства (цетиризин и метилпреднизолон) во время лечения пищевой аллергии, чувствовала, что поражения кожи и резко усиливаются зуд. Это заставило пациента вернуться в частную клинику. Затем ее лечили другим антигистаминным препаратом (10 мг лоратадина один раз в день, перорально), чтобы усилить терапевтический эффект антигистаминных препаратов, но поражения кожи и зуд сразу усилились и усилились.Папулы начинались асимметрично на передней поверхности левой руки и кисти и распространялись вверх по задней части тела, и она также чувствовала дискомфорт в груди. Основываясь на клинических данных, клиническая корректировка заключалась в подозрении на лихеноидную реакцию, вызванную антигистаминными препаратами (10 мг цетиризина, 10 мг лоратадина) и кортикостероидами (4 мг метилпреднизолона). Она была направлена ​​в больницу Вангая в Денпасаре, Бали, Индонезия.

Лихеноидные реакции, сообщаемые при приеме многих системных лекарств, в настоящее время известны, такие как ингибиторы АПФ, интерферон альфа, антигистаминные препараты, литий, противомалярийные средства, метилдопа, бета-блокаторы, НПВП, карбамазепин, пеницилламин, фуросемид, пенотиазины, золото, гидрокарбонат. ингибиторы протонной помпы, кортикостероиды и сульфонилмочевины. 3 , 18

В этом случае подозрительными триггерами системного введения лекарств были антигистаминные препараты (цетиризин 10 мг и лоратадин 10 мг) и кортикостероиды (метилпреднизолон 4 мг).

Теоретически гистопатологическая особенность лихеноидной реакции состоит в том, что субэпителиальный инфильтрат более диффузный и менее ленточный, с более глубоким распространением в соединительную ткань и более смешанную популяцию клеток, включая эозинофилы и плазматические клетки, периваскулярный инфильтрат и паракератоз. 7 , 19 21

Лихеноидная реакция и красный плоский лишай на микроскопе по характеристикам не отличаются, поэтому важнее подробный анамнез. 22

В этом случае, на основании подробного хронологического анамнеза ее диетических привычек, регулярного употребления лекарств и гигиены полости рта, а также на основании гистопатологических результатов — эпидермис с очаговым паракератозом и эпидермис с поверхностным и более глубоким распространением воспалительных инфильтратов, и многочисленные лимфоциты с небольшим количеством эозинофилов — мы пришли к выводу, что у пациента была лихеноидная реакция, вызванная лекарствами (антигистаминными препаратами и кортикостероидами).

Сравнение литературного обзора и случая: 20

1. Клинически

a. Обзор литературы, лихеноидная реакция одностороннее поражение / асимметричная; в данном случае мы обнаружили преобладание сыпи и зуда на передней поверхности левой руки, кисти (асимметрично)

б. В менее устойчивых участках, таких как десна, губы, нёбо; в данном случае мы обнаружили сыпь и зуд на задней части тела

c. Ассоциация с триггерами; в этом случае мы обнаружили подозрительные триггеры: антигистаминные препараты и кортикостероиды

2.Гистопатологические признаки

Литературные обзоры: очаговый паракератоз, инфильтрация лимфоцитов, эозинофилы; в этом случае мы обнаружили эпидермис с очаговым паракератозом, поверхностным и более глубоким распространением воспалительных инфильтратов, многочисленными лимфоцитами с небольшим количеством эозинофилов.

Основная терапия LR сначала требует идентификации или распознавания триггерного фактора, и необходимо избегать этих триггерных факторов. Симптомы обычно уменьшаются после устранения подозреваемого препарата или других триггеров, и следует подавлять симптомы как можно оптимальнее до тех пор, пока не наступит спонтанная ремиссия. 23 25

Перед началом лечения по новой схеме мы провели тест на провокацию. Она была протестирована с другими антигистаминными препаратами по протоколу быстрой десенсибилизации, и метод Chlor Tri (CTM) был приемлемым. Другое назначенное лекарство было непереносимым или показало реакцию гиперчувствительности, например азитромицин или гентамицин. Наконец, пациентка принимала антигистаминные препараты (4 мг СТМ) 3 раза в день перорально. За пациентом наблюдали, и его состояние постепенно улучшалось с каждым днем.

Оральная лекарственная лихеноидная сыпь | DermNet NZ

Автор: Д-р Делвин Дайалл-Смит, FACD, дерматолог, 2010 г.


Что такое высыпание при пероральном приеме лекарственного лихеноида?

Оральная лекарственная лихеноидная сыпь — это необычное хроническое изменение во рту, вызванное приемом лекарств. Клинически и под микроскопом это выглядит так же, как идиопатический красный плоский лишай полости рта, но высыпание, вызванное пероральными препаратами от лихеноидов, исчезает, если прием препарата-триггера прекращается.

Кто получает высыпание при пероральном приеме лекарственного лихеноида?

Высыпание от пероральных препаратов, вызывающих лихеноид, в основном является проблемой у взрослых, вероятно, потому, что взрослые чаще всего принимают большинство лекарств, связанных с этой реакцией.Однако о нем также редко сообщалось у детей.

Четкая временная связь между лекарством и поражением не всегда очевидна. Промежуток между началом приема лекарства и развитием реакции (латентный период) может составлять до 2 лет, хотя в среднем это 1-2 месяца. И были сообщения о том, что поражение появляется только после того, как пусковое лекарство уже было отменено.

Лекарства, связанные с этой реакцией, включают:

  • Пеницилламин
  • Противомалярийные средства, такие как гидроксихлорохин
  • Соли золота
  • Антигипертензивные средства, включая бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретики
  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП)
  • Пероральные гипогликемические средства при диабете 2 типа
  • Антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции

Оральная лекарственная лихеноидная сыпь встречается реже, чем лекарственная лихеноидная сыпь на коже, и о меньшем количестве лекарств сообщалось в связи с пероральной формой.

Каковы клинические признаки оральной лихеноидной сыпи?

Изменения могут быть замечены случайно, когда ваш врач или стоматолог осматривает ротовую полость, но они могут быть связаны с покалыванием / жжением от горячей или острой пищи или с шероховатостью.

Клинически оральная лекарственная лихеноидная сыпь выглядит так же, как идиопатический красный плоский лишай, с классическим ретикулярным (сетчатым) рисунком или преимущественно эрозивной (изъязвленной) формой. Одним из клинических признаков того, что проблема вызвана лекарствами, является то, что лекарственная сыпь часто поражает только одну сторону (односторонняя).

Чаще всего встречается на слизистой оболочке щек (внутри щек), но также на языке, дне рта, нёбе или деснах. Также может появиться высыпание на коже, вызванное лекарственными препаратами лихеноида.

Как диагностируется лихеноидная сыпь?

Биопсия покажет в основном те же изменения, что и при идиопатическом красном плоском лишае, хотя могут быть некоторые особенности, которые указывают патологу на диагностику лекарственной реакции, а не идиопатического лихеноидного состояния. К ним относятся распределение / характер воспаления и присутствующие типы клеток.

Патч-тестирование может быть дополнительным тестом, который иногда может подтвердить триггерный препарат, но ложноотрицательные результаты являются обычным явлением.

Отмена препарата, приводящая к разрешению лихеноидной реакции, является важным диагностическим критерием. Рецидив реакции при повторном введении препарата (провокационный тест) является окончательным тестом. Иногда это происходит непреднамеренно при назначении соответствующего лекарства.

Как лечить оральную лихеноидную сыпь?

После консультации с лечащим врачом отмена триггерного препарата является лечением выбора.Разрешение поражения обычно занимает от нескольких недель до месяцев, хотя могут наблюдаться более легкие стойкие изменения. Однако иногда бывает сложно определить триггерный препарат, поскольку часто пациент принимает несколько лекарств, которые, как сообщается, вызывают высыпание от лихеноидных препаратов, например, для лечения высокого кровяного давления.

Иногда серьезность заболевания, подлежащего лечению, такова, что врач не желает прекращать прием лекарств, например мезилата иматиниба при хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ) или стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО).Варианты лечения включают:

  1. Сильные стероиды для местного применения, такие как клобетазол пропионат
  2. Другие препараты для местного применения, например такролимус
  3. Пероральные препараты, включая пероральные стероиды, такие как преднизон (преднизолон).

Тогда можно будет спокойно продолжить прием триггерного лекарства.

Хорошая гигиена полости рта важна для предотвращения вторичных инфекций, таких как кандидоз полости рта (молочница).

Временные средства защиты слизистых оболочек, такие как магнезиальное молоко, могут облегчить симптомы.

Ссылки

  • Аль-Хашими I, Шифтер М., Локхарт П.Б., Рэй Д., Бреннан М., Миглиорати, Калифорния, Аксел Т., Брюс А.Дж., Карпентер В., Айзенберг Е., Эпштейн Дж. Б., Холмструп П., Йонтелл М., Лозада-Нур Ф. , Наир Р., Сильверман Б., Тонгпрасом К., Торнхилл М., Варнакуласурия С., Ван дер Ваал И. Красный плоский лишай и поражения полости рта: диагностические и терапевтические соображения. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Март; 103 Дополнение: S25.e1-12. Epub 2007 29 января (только аннотация)
  • Исмаил СБ, Кумар СКС, Заин РБ. Красный плоский лишай полости рта и лихеноидные реакции: этиопатогенез, диагностика, лечение и злокачественная трансформация. J Oral Sci 2007; 49: 89-106.
  • McCartan BE, McCreary CE. Оральные лихеноидные высыпания. Oral Dis. 1997; 3: 58-63. (только аннотация)
  • Sendagorta E, Herranz P, Feito M, Ramırez P, Feltes R, Florista U, Marin A. Enriquez O, Casado M. Лихеноидная лекарственная сыпь, связанная с иматинибом: отчет о новом случае и обзор литературы.Clin Exp Dermatol 2009; 34, e315 – e316.
  • Wahiduzzaman M, Pubalan M. Оральная и кожная лихеноидная реакция с изменениями ногтей, вторичными по отношению к иматинибу: отчет о случае и обзор литературы. Интернет-журнал дерматологии 14 (12): 14.
  • Ву В., Бонкс Дж., Борухова Л., Зегарелли Д. Оральная лихеноидная лекарственная сыпь: отчет о педиатрическом случае и обзор литературы. Детская дерматология 2009; 26: 458–464.

В DermNet NZ

Книги о кожных заболеваниях

См. Книжный магазин DermNet NZ.

Лихеноидная лекарственная сыпь | DermNet NZ

Автор: Д-р Делвин Дайалл-Смит, FACD, дерматолог, 2010 г.


Что такое лекарственная лихеноидная сыпь?

Лихеноидные высыпания — это необычные кожные высыпания, которые могут быть вызваны многими факторами окружающей среды, лекарствами или промышленными побочными продуктами, такими как вдыхаемые частицы. Сыпь при высыпании, вызванном лекарственными препаратами, иногда бывает трудно отличить от идиопатического красного плоского лишая из-за сходства клинических проявлений и патологии, наблюдаемой при биопсии кожи.

Кто получает высыпание от лекарственного лихеноида?

Сообщалось о многих лекарствах, связанных с высыпаниями от препаратов лихеноида, но часто время между началом приема лекарств и появлением сыпи (латентный период) может быть долгим, в некоторых случаях более одного года. Как правило, латентный период составляет 2–3 месяца (хотя он может варьироваться для разных препаратов) и, как сообщается, даже развивается после прекращения приема препарата. Это может затруднить определение виновника наркотика.

Лекарства, обычно вызывающие высыпание от лихеноидных препаратов, включают:

  • Антигипертензивные средства — ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, нифедипин, метилдопа
  • Диуретики — гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Производные фенотиазина
  • Противосудорожные средства — карбамазепин, фенитоин
  • Лекарства от туберкулеза
  • Противогрибковое средство — кетоконазол
  • Химиотерапевтические средства — 5-фторурацил, иматиниб
  • Противомалярийные средства, такие как гидроксихлорохин
  • сульфаниламидные препараты, включая гипогликемические средства на основе сульфонилмочевины, дапсон, месалазин, сульфасалазин
  • Металлы — соли золота
  • Прочие — аллопуринол, йодиды и радиоконтрастные среды, интерферон-α, омепразол, пеницилламин, тетрациклин

Другие препараты, которые были зарегистрированы в связи с высыпаниями от лихеноидных препаратов, включают:

  • Антагонисты фактора некроза опухоли, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб
  • мезилат иматиниба (ингибитор тирозинкиназы)
  • Мизопростол (агонист простагландина E1)
  • Силденафил цитрат (Виагра ™)
  • Вакцины (особенно против опоясывающего герпеса и гриппа).

Если лихеноидная сыпь превратилась в лекарство, то такая же реакция может проявиться быстрее после воздействия другого лекарства из той же семьи. Сообщенные примеры включают ингибиторы протонной помпы (при диспепсии) и ингибиторы HMG-CoA редуктазы (при высоком холестерине).

Лихеноидная лекарственная сыпь гидроксимочевины была реклассифицирована как лекарственный дерматомиозит.

Каковы клинические признаки лекарственной лихеноидной сыпи?

Высыпания от лекарств от лихеноидов могут выглядеть примерно так же, как идиопатический красный плоский лишай, хотя могут быть признаки, которые могут помочь их различить, например:

  • Обширная сыпь, симметрично распределенная по туловищу и конечностям
  • Фотораспространение — сыпь преимущественно на участках, подверженных воздействию солнца
  • Сыпь может быть чешуйчатой, напоминающей экзему или псориаз
  • Штрихи Уикхема обычно отсутствуют
  • Ноготь и слизистая оболочка (e.g., рот) поражение нечасто (красный плоский лишай ротовой полости)
  • С большей вероятностью оставит заметную пигментацию после того, как исчезнет активная сыпь.

Лихеноидная лекарственная сыпь

Как диагностируется лекарственная лихеноидная сыпь?

Диагноз можно заподозрить на основании необычных клинических проявлений и взятия биопсии кожи. Патологические признаки лекарственной высыпания на основе лихеноидных препаратов может быть трудно отличить от идиопатического красного плоского лишая, но диагноз высыпаний, вызванных лекарственными препаратами лихеноидов, может быть подтвержден типом и распределением воспалительных клеток, а также другими изменениями.

Подробная история лекарств, принимаемых в предыдущем году, в том числе кратковременных (или даже однократных), может помочь выявить виновника.

Иногда пластырь с препаратом может подтвердить идентификацию, но ложноотрицательные результаты являются обычным явлением.

«Пробный тест» включает в себя преднамеренное повторное введение препарата пациенту, ожидающему повторного появления высыпаний, но более быстро. Иногда это происходит непреднамеренно, когда другой член того же класса лекарств назначается для лечения первоначальной медицинской проблемы или тот же препарат предоставляется для другой проблемы.

Прекращение приема подозреваемых лекарств с исчезновением сыпи обычно считается подтверждением диагноза и триггера лекарства.

Как лечить лихеноидную сыпь?

Триггерное лечение следует прекратить, и это должно привести к улучшению сыпи, хотя для ее исчезновения могут потребоваться недели или месяцы. Обычно плоские пигментированные веснушки сохраняются и исчезают медленнее. Чтобы вылечить заболевание ногтей, потребуется шесть или более месяцев, хотя за это время можно заметить постепенное улучшение.

Иногда прием лекарства невозможно прекратить из-за важности основного заболевания по сравнению с сыпью, например иматиниб при хроническом миелолейкозе или опухоли стромы желудочно-кишечного тракта. Дозу можно уменьшить или оставить без изменений, а сыпь лечить с помощью местного стероидного крема или, если он очень обширный и тяжелый, пероральными кортикостероидами, такими как преднизон или преднизолон. Стероиды могут дать хорошее облегчение или даже разрешение.

Ссылки

  • Cruz MJ, Duarte AF, Baudrier T., Cunha AP, Barreto F, Azevedo F.Лихеноидная лекарственная сыпь, вызванная мизопростолом. Контактный дерматит 2009: 61: 240 — 242.
  • Pua VSC, Scolyer RA, Barnetson RStC. Правастатин-индуцированная лекарственная лихеноидная сыпь. Австралас Дж. Дерматол 2006; 47: 57–59.
  • Sendagorta E, Herranz P, Feito M, Ramírez P, Feltes R, Floristán U, Mariño-Enriquez A, Casado M. Лихеноидная лекарственная сыпь, связанная с иматинибом: отчет о новом случае и обзор литературы. Clin Exp Dermatol 2009; 34: e315 – e316.
  • Маруми Сайто, Коитиро Накамура, Фумио Канеко.Лихеноидная лекарственная сыпь на ногтях, вызванная пропилтиоурацилом. J Dermatology 2007; 34: 696–698.

В DermNet NZ

Книги о кожных заболеваниях

См. Книжный магазин DermNet NZ.

Необычный побочный эффект ритуксимаба

Оральные лихеноидные реакции (OLR) могут быть вызваны системным воздействием препарата. Насколько нам известно, это второй отчет, описывающий случай OLR, вызванного введением ритуксимаба у пациента с диагнозом неходжкинской B-клеточной лимфомы.После 5 доз ритуксимаба была выявлена ​​типичная картина OLP с двусторонними и симметричными поражениями на слизистой оболочке щеки и на правом язычном крае. Эта временная зависимость предполагает вероятную связь между поражениями полости рта и лекарственной терапией. Клинический диагноз OLR, индуцированного ритуксимабом, был подтвержден послеоперационной биопсией, показывающей гистопатологический результат лихеноидного мукозита, совпадающего с красным плоским лишаем полости рта. Из-за все более широкого использования ритуксимаба необходимо знать и распознавать этот необычный побочный эффект.

1. Введение

Поражение, похожее на красный плоский лишай, может быть необычным побочным эффектом со стороны кожи и слизистых оболочек некоторых лекарств. Несмотря на различную этиологию, бывает очень сложно отличить оральные лекарственные лихеноидные реакции (OLDR) от орального красного плоского лишая (OLP) с иммуноопосредованным патогенезом [1]. Гистология также может быть аналогичной, хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что нейтрофилы, эозинофилы и плазматические клетки могут быть обнаружены более глубоко в поражениях, вызванных лекарственными средствами [2–4].

В литературе сообщалось о нескольких случаях кожных лихеноидных реакций после введения различных моноклональных антител к CD20 [5].Среди них ритуксимаб представляет собой моноклональное антитело, обычно используемое для лечения неходжкинской лимфомы в последние 20 лет [6, 7]. Как правило, он хорошо переносится большинством пациентов даже после длительного приема [6, 8, 9].

В этом исследовании мы представляем случай вызванного ритуксимабом OLDR.

2. Случай

У 40-летней женщины на раннем этапе диагностирована неходжкинская экстранодальная B-клеточная лимфома околоушных желез. Ее немедленно лечили инфузией 375 мг ритуксимаба (Truxima, Mundipharma Pharmaceuticals S.r.l.), включая 8 введений: первые четыре дозы каждые 15 дней, а остальные — каждый месяц. После введения дозы 5 th у пациентки появился диффузный стоматит с болью в суставах и розовыми папулами на туловище и ногах. Также наблюдалось снижение содержания ферритина. Ее история болезни не была примечательной, и до терапии она не сообщала о поражениях или симптомах на ротовой полости, на коже или на гениталиях. Кроме того, она также не использовала средства для гигиены полости рта и не принимала какие-либо другие лекарства, совместимые с такими клиническими данными.

При внутриротовом осмотре, проведенном через месяц после окончания терапии, были обнаружены язвы с белыми кератотическими ореолами и периферической эритемой. Типичный образец OLP был идентифицирован с двусторонними и симметричными поражениями на слизистой оболочке щеки (Рисунок 1) и на правом язычном крае (Рисунок 2).


Симптоматология усугублялась предположением о некоторых кислых пищевых продуктах. Клинический диагноз OLDR, индуцированного ритуксимабом, был подтвержден с помощью послеоперационной биопсии, основываясь на хронологическом порядке появления очагов.Действительно, гистопатологический результат сообщил о полосообразном инфильтрате CD8 Т-лимфоцитов вблизи базальной мембраны, изменении дермоэпидермального соединения и нескольких областях некроза кератиноцитов; также были обнаружены несколько CD4 T-лимфоцитов и редкие CD20 B-клетки.

Несмотря на появление OLDR как побочных эффектов, терапия ритуксимабом была эффективной; действительно, исследование ПЭТ показало регресс опухоли через месяц после последнего введения препарата.

Пациенту сделали внутриочаговые инъекции 0.5 мл триамцинолона ацетонида (Kenacort 40 мг / мл; HanAll Biopharma). Инъекция производилась на слизистые оболочки обеих щек один раз в неделю в течение 8 недель до полной ремиссии симптоматики и почти 50% уменьшения размера язвы в целом. Было решено не вводить системные кортикостероиды. Через 6 месяцев наблюдения, через 9 месяцев после отмены ритуксимаба, оральная симптоматика не рецидивировала; поражения кожи и боли в суставах зажили самостоятельно, а язвы во рту полностью не исчезли.

3.Обсуждение

Оральные лихеноидные реакции могут быть результатом системного воздействия лекарств на кожу, слизистую оболочку полости рта или и то, и другое. Временная взаимосвязь между началом приема лекарств и началом OLDR не всегда очевидна: по этой причине необходимо получить подробную историю системного использования лекарств в течение предшествующих 12–14 месяцев [10–12]. Сообщалось, что OLDR связаны со многими системными лекарствами, наиболее распространенными из которых являются нестероидные противовоспалительные препараты, гипотензивные средства, пероральные гипогликемические средства, бета-блокаторы и антиретровирусные препараты от ВИЧ [3, 13, 14].Эти поражения могут быть симптоматическими или нет, и отмена препарата не гарантирует заживления.

OLDR встречается реже, чем кожная лихеноидная лекарственная реакция, и может протекать без поражения кожи [3, 11]. OLDR часто встречаются у взрослых, но редко наблюдаются у педиатрических пациентов [15, 16].

В 2012 году тематическое исследование, проведенное Баккуром и Колсоном, показало широко распространенную кожную лихеноидную сыпь, связанную с введением обинутузумаба, нового моноклонального антитела к CD20, у пациента с рецидивом фолликулярной лимфомы, ранее получавшего ритуксимаб [5].Два года спустя Kuten-Shorrer et al. сообщили о первом случае OLDR у пациента, получавшего ритуксимаб по поводу фолликулярной лимфомы IIIA стадии [17].

Ритуксимаб, химерное моноклональное антитело, мишенью которого является В-клеточный антиген CD20, представляет собой моноклональное анти-CD20 антитело типа I, одобренное для лечения неходжкинской лимфомы [18]. Было выявлено несколько побочных эффектов, а начало реакции в описанных случаях колебалось от 1 до 13 недель [11, 18]. Наиболее частыми побочными эффектами при внутривенном введении ритуксимаба являются изменения, связанные с инфузией (например, лихорадка, тошнота, головная боль, озноб и озноб), в то время как другие менее распространенные реакции включают инфекции, гипотензию, гипоксию, бронхоспазм, сыпь и зуд [6, 9 , 11, 18].

Изначально использовавшийся в качестве противоопухолевого средства, ритуксимаб стал обнадеживающим средством лечения системных воспалительных и аутоиммунных заболеваний, вызванных В-клетками (SIAD), и теперь одобрен для лечения ревматоидного артрита (RA), гранулематоза с полиангиитом (GPA), и микроскопический полиангиит (МПА) и часто используется в качестве внеплановой терапии для широкого ряда других SIAD, таких как вульгарная пузырчатка, в случае неэффективности традиционного лечения [9, 19, 20].

В этой статье авторы описывают редкий случай OLDR, когда вводимая доза ритуксимаба была ниже и короче по сравнению с другими сообщениями.Побочные эффекты появились через 3 месяца после введения 5 доз. Это временное соотношение предполагает вероятную связь между поражениями полости рта и приемом лекарств. Никакой другой противоопухолевой терапии в этот период пациент не получал. Примечательно, что активность ритуксимаба приводит к подавлению презентации антигена, ингибированию рекрутирования Т-клеток и пути IFN-альфа, предотвращающего, в конечном итоге, экспансию В-клеток [6, 12]. Для этого положительного эффекта в последнее время его используют для лечения тяжелой и стойкой лекарственной реакции, связанной с лихеноидом [12, 21, 22].

Ритуксимаб широко применяется у пациентов с диагнозом лимфома, и его применение возрастает в случаях широкого распространения аутоиммунных заболеваний. Авторы, описывающие этот необычный побочный эффект, считают, что его распознавание имеет решающее значение и не должно недооцениваться для достижения лучшего клинического лечения пациента.

Конфликты интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Оральная лихеноидная реакция из-за контактной гиперчувствительности к никелевым сплавам

Описание

Пациент среднего возраста обратился к нам в амбулаторное стоматологическое отделение с жалобой на жжение в слизистой оболочке правой щеки и правой части языка, а также на невозможность есть острую пищу в течение нескольких месяцев.Медицинский и семейный анамнез не учитывались. Пациент также не принимал никаких лекарств в течение длительного времени. Тем не менее, несколько лет назад пациентка представила стоматологическую историю изготовления металлического моста для отсутствия правого моляра нижней челюсти. При интраоральном обследовании был обнаружен трехзвенный мост из белого металла, охватывающий второй премоляр правой нижней челюсти, а также первый и второй моляры. На слизистой оболочке щеки, прилегающей к мосту, было обнаружено белое кератотическое ретикулярное бляшкообразное пятно с разорванными по центру буллами с эритематозным ореолом (рисунок 1).На правой стороне языка, контактирующей с переносицей, также было обнаружено сетчатое беловатое поражение с некоторой депапиляцией тыльной стороны. Остальная слизистая рта выглядела нормальной. Односторонние поражения выглядели как красный плоский лишай полости рта (OLP). Однако, основываясь на анамнезе и клинических данных, мы подозревали, что поражения вызваны контактной аллергией на никель-хром. Положительный тест на аллерген никеля подтвердил то же самое, и эти поражения были диагностированы как оральная лихеноидная реакция (OLR), название, полученное из-за того, что они имеют внешний вид, клинически и гистологически похожий на OLP.1

Рисунок 1

Интраоральная фотография. Плоский плоский лишай выглядит как слизистая оболочка правой щеки, прилегающая к металлическому мосту.

OLR может быть вызвано приемом лекарств, повышенной чувствительностью к металлам для восстановления зубов, 2, 3 акрилатам, ароматизаторам и другим веществам. В нашем случае это было связано с повышенной чувствительностью к никелю. Лечение включало замену мостовидного протеза из белого металла на безметалловый керамический. Лечение поражений ожидается в течение нескольких недель или месяцев.

Очков обучения

  • Хороший анамнез, клиническая оценка и биопсия необходимы, чтобы помочь дифференцировать оральную лихеноидную реакцию (OLR) от других воспалительных, реактивных, клеточно-опосредованных поражений, наблюдаемых на слизистой оболочке полости рта.

  • Красный плоский лишай (OLP) и OLR клинически и гистологически идентичны; однако простая замена лекарственного средства или аллергического агента устранит поражение OLR, тогда как OLP потребует более длительного мониторинга, учитывая его потенциально злокачественную природу и необходимость специального лечения, направленного на иммунологическое происхождение.

Лихеноид — обзор | ScienceDirect Topics

Лихеноидные высыпания, вызванные лекарственными препаратами

Лихеноидные лекарственные высыпания (также называемые лекарственными препаратами красного плоского лишая [LP]) характеризуются симметрично распределенными плоскими эритематозными и фиолетовыми папулами, которые часто достигают слияния на туловище и конечностях, похожий на LP, но без характерных тонких кружевных узоров (известных как полосы Уикхема), характерных для классических LP. Более того, распределение поражений при высыпании, вызванном лекарственным лихеноидом, отличается от такового при LP, обычно затрагивая разгибательные аспекты конечностей и тыльных сторон рук. 9 Поражение слизистой оболочки и ногтей встречается редко. Высыпание может появиться через несколько месяцев или лет после приема препарата, вызывающего нарушение. Классы лекарств, связанных с высыпанием лихеноидных препаратов, включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), тиазидные диуретики, противомалярийные средства, противосудорожные препараты, пеницилламин, кетоконазол, β-блокаторы, НПВП, антагонисты фактора некроза опухоли (TNF) -α и ингибиторы тирозинкиназы. 10–13

Гистология лихеноидного лекарственного высыпания, а также LP выявляет неспецифический лихеноидный дерматит на границе раздела, апоптоз базальных кератиноцитов и пигментное недержание мочи. 14 Микроскопические находки, которые более типичны для высыпания при лечении лихеноидным препаратом, включают присутствие эозинофилов и плазматических клеток, более глубокий периваскулярный инфильтрат и более высокую долю некротических кератиноцитов, чем при классической ЛП. 9,15 Прямая иммунофлуоресценция (DIF) демонстрирует отложения IgM, реже IgG и IgA, на стыке дермы и эпидермиса. 16 Иммуногистохимическое окрашивание обычно не выполняется при обследовании лихеноидного кожного высыпания.

Лечение включает прекращение приема лекарств, вызывающих нарушение. Большинство высыпаний, вызванных лекарственными лихеноидными препаратами, проходят спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после прекращения приема лекарств. Пациентам с обширным заболеванием, зудом или стойкими поражениями могут потребоваться местные или системные кортикостероиды. Клобетазол 0,05% дважды в день на срок до 4 недель рекомендуется пациентам с ограниченным кожным заболеванием. Пациентам с обширным заболеванием или заболеванием с сильными симптомами полезно применять системную стероидную терапию, такую ​​как преднизон 30–60 мг в день в течение 4–6 недель.Пероральный ретиноид, ацитретин 25 мг в день в течение 6–12 недель, является альтернативой для пациентов с непереносимостью или для пациентов, которые по медицинским причинам не могут получать системные кортикостероиды. 17–20

Чем отличаются лекарственные реакции от лихеноидов от идиопатического красного плоского лишая (OLP)?

  • Sugerman PB, Satterwhite K, Bigby M. Клоны аутоцитотоксических Т-клеток красного плоского лишая. Br J Дерматол . 2000 Март 142 (3): 449-56. [Медлайн].

  • Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ и др.Патогенез красного плоского лишая полости рта. Crit Rev Oral Biol Med . 2002. 13 (4): 350-65. [Медлайн].

  • Шан Дж., Ма Дж. М., Ван Р., Лю QL, Фан Ю. Пролиферация и апоптоз мононуклеарных клеток периферической крови у пациентов с красным плоским лишаем полости рта. Воспаление . 2012 г. 8 ноября [Medline].

  • Юнес Ф., Куарти Е.Л., Кигува С., Партридж М. Экспрессия TNF и рецептора TNF массой 55 кДа в эпидермисе, слизистой оболочке полости рта, красном плоском лишае и плоскоклеточной карциноме. Устное сообщение . 1996 Март 2 (1): 25-31. [Медлайн].

  • Sklavounou A, Chrysomali E, Scorilas A, Karameris A. Экспрессия TNF-альфа и регулирующие апоптоз белки в красном плоском лишае полости рта: сравнительная иммуногистохимическая оценка. Дж. Орал Патол Мед . 2000 Сентябрь 29 (8): 370-5. [Медлайн].

  • Хан А., Фарах С.С., Сэвидж Н.З., Уолш Л.Дж., Харброу Д.Дж., Сугерман ПБ. Цитокины Th2 в красном плоском лишае полости рта. Дж. Орал Патол Мед .2003 Февраль 32 (2): 77-83. [Медлайн].

  • Thongprasom K, Dhanuthai K, Sarideechaigul W., Chaiyarit P, Chaimusig M. Экспрессия TNF-альфа в красном плоском лишае полости рта, обработанном 0,1% флуоцинолона ацетонидом. Дж. Орал Патол Мед . 2006 марта. 35 (3): 161-6. [Медлайн].

  • Саймон М-младший, Грушвиц, MS. Экспрессия in situ и сывороточные уровни рецепторов фактора некроза опухоли альфа у пациентов с красным плоским лишаем. Acta Derm Venereol .1997 Май. 77 (3): 191-3. [Медлайн].

  • Simark-Mattsson C, Bergenholtz G, Jontell M и др. Распределение мРНК интерлейкина-2, -4, -10, фактора некроза опухоли альфа и трансформирующего фактора роста бета в красном плоском лишае полости рта. Arch Oral Biol . 1999 июн. 44 (6): 499-507. [Медлайн].

  • Карагуни Э. Э., Доцика Э. Н., Склавоуну А. Изменение функции мононуклеарных клеток периферической крови и цитокинов сыворотки при красном плоском лишае полости рта. Дж. Орал Патол Мед .1994 23 января (1): 28-35. [Медлайн].

  • Sugermann PB, Savage NW, Seymour GJ, Walsh LJ. Есть ли роль альфа-фактора некроза опухоли (TNF-альфа) в красном плоском лишае полости рта? Дж. Орал Патол Мед . 1996 май. 25 (5): 219-24. [Медлайн].

  • Sklavounou A, et al. Повышенные уровни в сыворотке крови связанных с апоптозом молекул TNF-alpha, Fas / Apo-1 и Bcl-2 в красном плоском лишае полости рта. Дж. Орал Патол Мед . 2004. 33: 386-390.

  • Rhodus NL, Cheng B, Myers S, Bowles W, Ho V, Ondrey F.Сравнение провоспалительных, NF-kappaB-зависимых цитокинов: TNF-альфа, IL-1-альфа, IL-6 и IL-8 в различных пероральных жидкостях пациентов с красным плоским лишаем. Клин Иммунол . 2005 Март 114 (3): 278-83. [Медлайн].

  • Carrozzo M, Uboldi de Capei M, Dametto E, et al. Полиморфизмы фактора некроза опухоли альфа и гамма-интерферона способствуют восприимчивости к красному плоскому лишая полости рта. Дж Инвест Дерматол . 2004, январь 122 (1): 87-94. [Медлайн].

  • Dereure O, Basset-Seguin N, Guilhou JJ.Эрозивный красный плоский лишай: сильная реакция на талидомид. Дерматол Арки . 1996 ноябрь 132 (11): 1392-3. [Медлайн].

  • Камиса С, Поповский Ж.Л. Эффективное лечение орального эрозивного красного плоского лишая с помощью талидомида. Дерматол Арки . 2000 Декабрь 136 (12): 1442-3. [Медлайн].

  • Sampaio EP, Sarno EN, Galilly R, Cohn ZA, Kaplan G. Талидомид избирательно подавляет продукцию фактора некроза опухоли альфа стимулированными моноцитами человека. J Exp Med . 1 марта 1991 г. 173 (3): 699-703. [Медлайн].

  • Морейра А.Л., Сампайо Е.П., Змуидзинас А., Фриндт П., Смит К.А., Каплан Г. Талидомид оказывает ингибирующее действие на фактор некроза опухоли альфа, усиливая деградацию мРНК. J Exp Med . 1 июня 1993 г. 177 (6): 1675-80. [Медлайн].

  • Абдель-Хак А., Кузнеж-Кабала Б., Дарчук Д., Собута Е., Думницка П., Вояс-Пелц А. и др. Уровни интерлейкина-6 и неоптерина в сыворотке и слюне пациентов с красным плоским лишаем и оральным плоским лишаем. Дж. Орал Патол Мед . 2014 ноябрь 43 (10): 734-9. [Медлайн].

  • Santarelli A, Mascitti M, Rubini C, Bambini F, Zizzi A, Offidani A и др. Активные воспалительные биомаркеры красного плоского лишая полости рта. Int J Immunopathol Pharmacol . 2015 28 декабря (4): 562-8. [Медлайн].

  • Бюн Дж. С., Хонг Ш., Чой Дж. К., Юнг Дж. К., Ли Х. Дж. Диагностическое профилирование экзосомальных микроРНК слюны у пациентов с красным плоским лишаем полости рта. Устное сообщение .2015 21 ноября (8): 987-93. [Медлайн].

  • Портер С.Р., Кирби А., Олсен И., Барретт В. Иммунологические аспекты кожного и орального красного плоского лишая: обзор. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1997 г., 83 (3): 358-66. [Медлайн].

  • Скалли С., Бейли М., Феррейро М.С. и др. Обновленная информация о красном плоском лишае полости рта: этиопатогенез и лечение. Crit Rev Oral Biol Med . 1998. 9 (1): 86-122. [Медлайн].

  • Sugerman PB, Savage NW, Zhou X, Walsh LJ, Bigby M.Красный плоский лишай полости рта. Клин Дерматол . 2000 сен-окт. 18 (5): 533-9. [Медлайн].

  • Сахебджами М., Санд Л., Карими С., Бьеттолахи Дж. М., Джабаламели Ф., Джалули Дж. Распространенность вируса папилломы человека в красном плоском лишае полости рта в иранской когорте. J Оральный Maxillofac Pathol . 2015 май-авг. 19 (2): 170-4. [Медлайн].

  • Маттила Р., Раутава Дж., Сирьянен С. Вирус папилломы человека при атрофических поражениях красного плоского лишая. Oral Oncol .2012 Октябрь 48 (10): 980-4. [Медлайн].

  • Лоди Г., Портер С.Р., Скалли С. Инфекция вируса гепатита С: Обзор и значение для стоматолога. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1998 Июль 86 (1): 8-22. [Медлайн].

  • Лоди Г., Скалли К., Карроццо М., Гриффитс М., Сугерман П. Б., Тонгпрасом К. Текущие разногласия по поводу красного плоского лишая: отчет о международном консенсусном совещании. Часть 1. Вирусные инфекции и этиопатогенез. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2005 июл.100 (1): 40-51. [Медлайн].

  • Картикеян П., Асват Н. Стресс как этиологический кофактор рецидивирующих афтозных язв и красного плоского лишая полости рта. Дж. Устные науки . 2016. 58 (2): 237-40. [Медлайн].

  • Tvarijonaviciute A, Aznar-Cayuela C, Rubio CP, Ceron JJ, López-Jornet P. Оценка биомаркеров оксидатного стресса слюны, оксида азота и С-реактивного белка у пациентов с красным плоским лишаем полости рта и синдромом жжения во рту. Дж. Орал Патол Мед . 2017 май. 46 (5): 387-392. [Медлайн].

  • Payeras MR, Cherubini K, Figueiredo MA, Salum FG. Красный плоский лишай полости рта: акцент на этиопатогенезе. Arch Oral Biol . 2013 Сентябрь 58 (9): 1057-69. [Медлайн].

  • Крупаа Р.Дж., Санкари С.Л., Мастхан К.М., Раджеш Э. Красный плоский лишай: обзор. J Pharm Bioallied Sci . 2015, 7 апреля (Приложение 1): S158-61. [Медлайн].

  • Аксель Т., Рундквист Л.Красный плоский лишай полости рта — демографическое исследование. Community Dent Oral Epidemiol . 1987 15 февраля (1): 52-6. [Медлайн].

  • Де Росси С.С., Чиаррокка К. Красный плоский лишай полости рта и лихеноидный мукозит. Дент Клин Норт Ам . 2014 Апрель 58 (2): 299-313. [Медлайн].

  • Лопес-Джорнет П., Камачо-Алонсо Ф. Качество жизни пациентов с красным плоским лишаем полости рта. J Eval Clin Pract . 2010 Февраль 16 (1): 111-3. [Медлайн].

  • Фицпатрик С.Г., Хирш С.А., Гордон СК.Злокачественная трансформация красного плоского лишая полости рта и поражение лихеноидом полости рта: систематический обзор. Дж. Ам Дент Асс . 2014 Январь 145 (1): 45-56. [Медлайн].

  • Burkhart NW, Burkes EJ, Burker EJ. Удовлетворение образовательных потребностей пациентов с красным плоским лишаем полости рта. Ген Дент . 1997 март-апрель. 45 (2): 126-32; викторина 143-4. [Медлайн].

  • Eisen D. Оценка поражения кожи, гениталий, волосистой части головы, ногтей, пищевода и глаз у пациентов с красным плоским лишаем полости рта. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1999 Октябрь 88 (4): 431-6. [Медлайн].

  • Koch P, Bahmer FA. Поражения полости рта и симптомы, связанные с металлами, используемыми в реставрации зубов: клиническое, аллергологическое и гистологическое исследование. J Am Acad Dermatol . 1999 Сентябрь 41 (3, часть 1): 422-30. [Медлайн].

  • Рамер М.А., Альтчек А., Делигдиш Л., Фелпс Р., Монтазем А., Буонокоре П.М. Красный плоский лишай и вульвовагинально-десневой синдром. Дж Периодонтол . 2003 сентябрь 74 (9): 1385-93. [Медлайн].

  • Pendyala G, Joshi S, Kalburge J, Joshi M, Tejnani A. Красный плоский лишай: отчет и обзор аутоиммунно-опосредованного состояния десны. Компенд Контин Образов Дент . 2012 Сентябрь 33 (8): e102-e108. [Медлайн].

  • Eisen D. Клинические особенности, злокачественный потенциал и системные ассоциации красного плоского лишая: исследование 723 пациентов. J Am Acad Dermatol .2002 Февраль 46 (2): 207-14. [Медлайн].

  • Eisenberg E. Красный плоский лишай: доброкачественное поражение. J Оральный Maxillofac Surg . 2000 ноябрь 58 (11): 1278-85. [Медлайн].

  • Silverman S Jr. Красный плоский лишай полости рта: потенциально предраковое поражение. J Оральный Maxillofac Surg . 2000 ноябрь 58 (11): 1286-8. [Медлайн].

  • Németh CG, Röcken C, Siebert R, Wiltfang J, Ammerpohl O, Gassling V. Рецидивирующие хромосомные и эпигенетические изменения в плоскоклеточной карциноме полости рта и ее предполагаемом предраковом состоянии красный плоский лишай. PLoS One . 2019. 14 (4): e0215055. [Медлайн].

  • Барделлини Э., Амадори Ф., Флоккини П., Бонадео С., Майорана А. Клинико-патологические особенности и злокачественная трансформация красного плоского лишая: 12-летнее ретроспективное исследование. Acta Odontol Scand . 2 ноября 2012 г. [Medline].

  • Горский М, Эпштейн Ж.Б. Красный плоский лишай полости рта: злокачественная трансформация и вирус папилломы человека: обзор потенциальных клинических последствий. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod .2011 Апрель 111 (4): 461-4. [Медлайн].

  • Молодой СК, Мин. КВт. Анализ гибридизации ДНК in situ папиллом, лейкоплакий и карцином полости рта на вирус папилломы человека. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1991 июн. 71 (6): 726-9. [Медлайн].

  • Baccaglini L, Thongprasom K, Carrozzo M, Bigby M. Серия городских легенд: красный плоский лишай. Устное сообщение . 2013 марта 19 (2): 128-43. [Медлайн].

  • Кумарасвами К.Л., Видхья М., Рао П.К., Мукунда А.Биопсия полости рта: взгляд патолога. J Cancer Res Ther . 2012 апрель-июнь. 8 (2): 192-8. [Медлайн].

  • Фернандес-Гонсалес Ф, Васкес-Альварес Р., Ребойрас-Лопес Д., Гандара-Вила П., Гарсия-Гарсия А., Гандара-Рей Дж. М.. Гистопатологические данные красного плоского лишая полости рта и их взаимосвязь с клиническими проявлениями. Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2011 г. 1. 16 (5): e641-6. [Медлайн].

  • Chan ES, Thornhill M, Zakrzewska J.Вмешательства для лечения красного плоского лишая полости рта. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000. CD001168. [Медлайн].

  • Эйзен Д. Терапия красного плоского лишая полости рта. Crit Rev Oral Biol Med . 1993. 4 (2): 141-58. [Медлайн].

  • McCartan B, McCreary C. Каково обоснование лечения красного плоского лишая полости рта ?. Устное сообщение . 1999 июл.5 (3): 181-2. [Медлайн].

  • Фицпатрик С.Г., Хирш С.А., Гордон СК.Злокачественная трансформация красного плоского лишая полости рта и поражение лихеноидом полости рта: систематический обзор. Дж. Ам Дент Асс . 2014 Январь 145 (1): 45-56. [Медлайн].

  • Шавит Э., Хаген К., Шир Н. Красный плоский лишай: новый этапный и алгоритмический подход и все, что необходимо знать. F1000Рес . 2020. 9: [Medline].

  • Sandhu SV, Sandhu JS, Bansal H, Dua V. Красный плоский лишай и стресс: оценка. Контемп Клин Дент .2014 июл.5 (3): 352-6. [Медлайн].

  • Шилпа П.С., Каул Р., Бхат С., Санджай С.Дж., Султана Н. Актуальный такролимус при лечении красного плоского лишая: обзор литературы. Дж. Калифорния Дент Асс . 2014 Март 42 (3): 165-70. [Медлайн].

  • Сингх А.Р., Рай А., Афтаб М., Джайн С., Сингх М. Эффективность стероидных и нестероидных препаратов при плоском лишае полости рта: рандомизированное открытое исследование. Дж Ларингол Отол . 2017 Январь 131 (1): 69-76.[Медлайн].

  • Ди Стасио Д., Гуида А., Салерно С., Контальдо М., Эспозито В., Лайно Л. и др. Красный плоский лишай полости рта: повествовательный обзор. Front Biosci (Elite Ed) . 2014 1 июня. 6: 370-6. [Медлайн].

  • Bendas ER, Abdullah H, El-Komy MH, Kassem MA. Ниосомы гидроксихлорохина: новая тенденция местного лечения красного плоского лишая. Int J Pharm . 2013 декабря 31. 458 (2): 287-95. [Медлайн].

  • Verma KK, Mittal R, Manchanda Y.Азатиоприн для лечения тяжелого эрозивного орального и генерализованного красного плоского лишая. Acta Derm Venereol . 2001 окт-нояб. 81 (5): 378-9. [Медлайн].

  • Dalmau J, Puig L, Roé E, Peramiquel L, Campos M, Alomar A. Успешное лечение эрозивного красного плоского лишая полости рта с помощью микофенолятмофетила. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2007 21 февраля (2): 259-60. [Медлайн].

  • .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *