Глпс классификация: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых. Клинические рекомендации. – Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом > Клинические протоколы МЗ РК

Классификация глпс

По типу: типичная, атипичная

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая

По течению: гладкое, осложненное

В основе оценки тяжести лежат степень поражения почек, интоксикации, выраженность геморрагического синдрома и общемозговой симптоматики.

Осложнения

    ОПН

    Уремия

    Анурия

    Эклампсия

    Разрыв почки

    Надрыв коркового вещества почечной капсулы

    Кровоизлияние в околопочечную клетчатку

    ИТШ

    Отек легких

    Пневмония

Диагностика

  1. Пребывание в эндемическом районе

  2. Сочетание лихорадки , почечной недостаточности и геморрагического синдрома

  3. Цикличность течения болезни

  4. Наличие показателей нарушения функции почек (протеинурия, изогипостенурия, изменения мочевого осадка, гиперазотемия) с учетом периода болезни

  5. Серологический метод – с РНК-культуральным диагностикумом в парных сыворотках с интервалом в 5 дней. Первые исследования проводятся в возможно ранние сроки (4-5 дней). Подтверждают диагноз нарастание титра антител не менее , чем в 4 раза.

  6. УЗИ почек и органов брюшной полости.

  7. Определение электролитов и КЩС крови, суточный диурез.

Дифференциальный диагноз

  1. С гриппом

  2. лептоспирозом

  3. клещевым энцефалитом

  4. брюшным тифом

  5. ГЛ Крым-Конго

  6. пиелонефритом

  7. острым гломерулонефритом

  8. ОПН инфекционно-аллергического характера

  9. геморрагическим васкулитом.

Лечение

Геморрагическая лихорадка — Википедия

Геморрагическая лихорадка
МКБ-10 A9696.-A9999.
MeSH D006482
Commons-logo.svg Медиафайлы на Викискладе

Геморрагическая лихорадка — острое лихорадочное заболевание вирусной этиологии. В патогенезе часто наблюдается поражение сосудов, приводящее к развитию тромбогеморрагического синдрома (ТГС). Общий анализ крови в большинстве случаев выявляет вначале лейкопению, затем тромбоцитопению. Нозология относится к группе забытых болезней.

Среди причин геморрагического синдрома известны вирусы трёх семейств и одного порядка (WHO, Viral haemorrhagic fevers, CDC, Viral Hemorrhagic Fevers):

  • Bunyavirales
    • вирус геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)
    • вирус Конго-крымской геморрагической лихорадки
    • вирус лихорадки долины Рифт (Лихорадка Рифт-Валли)
  • Аренавирусы (Arenaviridae)
    • вирус Ласса (Лихорадка Ласса)
    • вирус Хунин (Аргентинская лихорадка)
    • вирус Мачупо (Боливийская лихорадка)
    • вирус Гуанарито (Венесуэльская лихорадка)
    • вирус Сэбия (Бразильская лихорадка)
  • Филовирусы (Filoviridae)
    • вирус Марбург
    • вирус Эбола
  • Флавивирусы (Flaviviridae)
    • вирус болезни леса Киассанур (Къясанур)
    • вирус омской геморрагической лихорадки
    • вирус жёлтой лихорадки
    • вирус лихорадки денге
    • вирус лихорадки курианте

Диагноз подтверждается серологическими и вирусологическими методами исследования. Для серодиагностики используют следующие методы анализа нарастания антител:

  • РН (реакция нейтрализации)
  • РТГА (реакция торможения гемагглютинации)
  • РСК (реакция связывания комплемента)
  • РИА (радиоиммунный анализ) с парными сыворотками

Для диагностики также оцениваются результаты клинического анализа крови, коагулограммы: снижение уровня лимфоцитов, тромбоцитов, свертываемости крови, увеличение ПТ и АЧТВ.

  • Чумаков М. П. Геморрагические лихорадки // Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия. — Т. 5.
Биологическая опасность Это заготовка статьи по инфекционным заболеваниям. Вы можете помочь проекту, дополнив её.
⛭Биологическая опасность Биотерроризм
Современные акты
биотеррора
  • Биотеррористическая атака в Орегоне[en]
  • Атака средиземноморской плодовой мухи на Калифорнию[en]
  • Письма со спорами сибирской язвы
  • Рицин в лондонском метро[en]
  • Письма с рицином (2003)
  • Письма с рицином (2013)
Противодействие
биотерроризму
  • Австралийская группа
    [en]
  • Центр здравоохранения Джонса Хопкинса[en]
  • Центры по контролю и профилактике заболеваний США
  • Конвенция Совета Европы о предупреждении терроризма[en]
  • DARPA
  • Агентство по сокращению военной угрозы
  • Европейский Центр профилактики и контроля заболеваний
  • Глобальная инициатива по безопасности здоровья
  • Health Threat Unit (European Commission)
  • Лабораторная сеть быстрого реагирования
  • Центр национальной биозащиты, анализа и контрмер
  • Национальный научный консультативный совет по биобезопасности
  • Институт медицинских исследований инфекционных болезней армии США
Биологические агенты
(переносчики)
  • Сибирская язва
  • Птичий грипп
  • Ботулотоксин
  • Бруцеллёз
  • Burkholderia pseudomallei
  • Chlamydophila psittaci
  • Coxiella burnetii
  • Геморрагическая лихорадка Эбола
  • Венесуэльский лошадиный энцефалит
  • Восточный лошадиный энцефалит
  • Западный лошадиный энцефалит
  • Пищевое отравление
  • Грибы
  • Сап
  • Хантавирусы
  • Henipavirus
  • Легионеллёз
  • Вирус Марбург
  • Плесневые грибы
  • Бубонная чума
  • Рицин
  • Salmonella enterica (кишечная сальмонелла)
  • Сальмонеллёзы
  • Брюшной тиф
  • Натуральная оспа
  • Стафилококки
  • Туляремия
  • Сыпной тиф
  • Геморрагическая лихорадка
Связанные темы
  • Агротерроризм
  • Бактерии
  • Биологическая безопасность
  • Биологическая опасность
  • Биологическое оружие
  • Дезактивация
  • Энтомологическое оружие
  • Инфекционные заболевания
  • Вирусы
    Small Skew Star SVG.svg
  • Токсин
  • Терроризм

2.1. Схемы применения специфического иммуноглобулина при экстренной профилактике лихорадки Эбола и Марбург

(Приказ МЗ РФ от 2.07.99 № 263)

Наименование препаратов

Способ применения

Разовая доза

Кратность применения

Титр нейтрализующих антител

Специфический иммуноглобулин

в/м

6

1

Не менее 1: 4096

Специфический иммуноглобулин

п/к или в/м

+

в/м

1-3

+

до 6

Обкалывание участка повреждения кожи

1

Не менее 1: 4096

Не менее 1: 4096

2.2. Схемы применения виразола (рибамидила) при экстренной профилактике лихорадки Ласса Боливийской и Аргентинской

геморрагических лихорадок

Наименование препарата

Способ применения

Разовая доза, г

Кратность применения

Суточная доза, г

Курсовая доза, г

Курс, сутки

Виразол (рибамидил)

Внутрь

0,2

4

0,8

8,0

10

2.3. Схема проведения экстренной профилактики

Крымской геморрагической лихорадки у людей

Наименование препарата

Способ применения

Разовая доза, г

Кратность применения

Суточная доза, г

Курсовая доза, г

Курс, сутки

Виразол

Внутрь

0,25

4

1,0

3,0-4,0

3-4

Альфаферон

в/м

10 млн. МЕ

1

10 млн. МЕ

30 млн. МЕ

3

5 % раствор аскорбиновой кислоты

в/в

2,0 мл

1

2,0 мл

10,0 – 14,0 мл

5-7

Рутин

Внутрь

0,002

3

0,006

0,030-0,042

5-7

Димедрол

в/м

0,001

1

0,001

0,005-0,007

5-7

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Клиническая классификация глпс (Сиротин б.З., 1977)

Период болезни

Осложнения

Клинический

Вариант

Течение

Исход

Начальный

Острая сердечно-сосудистая недостаточность,

ОПН

Гипотензивный

(коллаптоид-ный)

Геморрагиче-ский

Стертое

Легкое

Средне-тяжелое

Выздоровление.

Замедленная реконвалес-ценция

Олиго-анурический

ОПН-уремия. Коллапс. Гипертоническая энцефалопатия. Кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники (мозговая, гипофизарная, надпочечниковая комы). Кровотечения. Пневмонии.

Псевдоменингоэнцефалити-ческий

Смешанный

Тяжелое

Хр. пиелонефрит

Нефросклероз

Смерть:

— уремия

— ОССН

-мозговая, гипофизарная, надпочечниковая комы

— кровотечения

Поли-урический

Психозы. ОПН. Надрыв или разрыв коркового вещества почки.

О.пиелонефрит.

Реконвалес-цеция

Характеристика ГЛПС по степени тяжести:

  1. легкая степень: температура до 38 в течение 3-4 дней, умеренная головная боль, кратковременное нарушение зрения, единичные гемморагии, тромбоцитопения не ниже 150 на 109/л, снижение диуреза до 700 мл, протеинурия до 1 г/л, мочевина до 10 мкмоль/л, креатинин до 0,2 ммоль/л;

  2. среднетяжелая степень: температура более 40 в течение 5-6 дней, выраженная головная боль, рвота нечастая, возможны признаки ИТШ 1 ст., геморрагии множественные на коже и слизистых, тромбоцитопения в пределах 150-100 на 109/л, могут быть необильные кровотечения, олигоурия до 4-5 дней, протеинурия 1-3 г/л, мочевина 10-15 ммоль/л, креатинин 0,22-0,88 ммоль/л;

  3. тяжелая степень: температура более 40 в течение 7 дней и более, интенсивная головная боль, частая рвота, ИТШ 2-3 ст., множественные кровоизлияния и кровотечения, тромбоцитопения менее 100 на 109/л, олигоурия свыше 6 дней, протениурия более 3 г/л, мочевина более 20 ммоль/л, креатинин свыше 0,88 ммоль/л.

Основанием для постановки диагноза «ГЛПС» является цикличность течения заболевания: закономерная смена инфекционно-токсических проявлений начального периода с признаками нарастающей почечной недостаточности, гемморрагических проявлений в олигоанурическом периоде с последующим развитием полиурии.

Диагностический алгоритм ГЛПС:

  1. Эпидемиологический анамнез для жителей, проживающих в природном очаге (сезонность, профессиональный характер, возможный контакт с мышевидными грызунами — работа в условиях пылеобразования, алиментарный, контактный или смешанный путь заражения).

  2. Инкубационный период от 7 до 45 дней

  3. Клинический метод

  • острое начало заболевания с повышения температуры до 39-40, выраженных проявлений общего токсикоза (нарастающая слабость, интенсивная головная боль, миалгии, нарушение сна, тошнота, рвота, менингизм, относительная брадикардия). Лихорадка длится до 8 суток, после снижения температуры состояние больных не улучшается.

  • нечеткость зрения, расплывчатость контуров предметов, мелькание мушек

  • упорные постоянные боли в пояснице и животе, сухость во рту, жажда, икота. Болям в животе предшествует типичная температурная реакция, чаще они присоединяются на 3-й день болезни.

  • характерный внешний вид больных: гиперемия кожи лица и шеи, одутловатость лица, пастозность век, гиперемия коньюктив, инъекция сосудов склер вплоть до кровоизлияния в коньюктиву (предгеморрагический период, период разгара болезни).

  • синдром васкулита: мелкоточечная геморрагическая сыпь, необильная чаще на коже груди и в подмышечной области. Положительный симптом Мозера и Кончаловского. При тяжелом течении сливной характер сыпи, скопления до 2-4 мм в диаметре, высыпания в виде линий, полос («удар хлыста») по ходу кожных складок, межреберных промежутков, давления складок одежды. Кровотечения.

  • острая почечная недостаточность с 5-7 дня болезни.

  • резко положительный симптом Пастернацкого (5-6 день болезни). Проверять очень осторожно (предварительно проверяются болезненные точки в углу, образованном пересечением длинной мышцы спины и краем 12 ребра).

  • сознание чаще сохранено, могут быть менингеальные симтомы, ликвор нормальный или гемморрагический

  1. Функционально-морфологический метод

  • снижение диуреза до олигоурии (менее 500 мл) и анурии (менее 50 мл), гипоизостенурия, гиперазотемия, повышение мочевины (более 8,0 мкмоль/л), креатинина (более 0,16 ммоль/л)

  • ОАК: лейкопения в начальном периоде, сменяющаяся лейкоцитозом, тромбоцитопения, плазматические клетки, увеличение СОЭ

  • ОАМ: высокая протеинурия, гематурия, цилиндрурия, дегенерированный канальцевый эпителий (клетки Дунаевского)

  • глазное дно (гиперемия, расширение и перисосочковый отек)

  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Основные показатели Эхограмм почек:

  • отек почек, увеличение поперечных, переднезадних и продольных размеров обеих почек

  • интерстициальный отек паренхимы и появление в них «пирамидок»

  • нарушение кортико-медуллярной дифференциации

  • деформация зоны чашечно-лоханочного сегмента (ЧСЛ)

Клинические синдромы тяжелого течения ГЛПС:

  1. Общеинфекционный синдром

  2. Гемморрагический синдром

  3. Гемодинамический синдром

  4. Почечный синдром

  5. Абдоминальный синдром

  6. Общемозговой синдорм

  7. Признаки энцефалопатии с явлениями отека и набухания головного мозга

В качестве клинической иллюстрации приводится случай тяжелого течения ГЛПС с абдоминальным синдромом (приложение № 4).

Осложнения при ГЛПС:

  1. ИТШ развивается обычно в ранние сроки заболевания (4-6-ой дни болезни у 16 % с тяжелыми формами ГЛПС. Клиника появляется признаками выраженной гемодинамичесской недостаточности. Больные отмечают резкую слабость, головокружение. Наблюдается резкое падение артериального давления ниже 90/60 мм.рт.ст., тахикардия более 100 ударов в минуту.

  2. ОПН рассматривается как проявление ГЛПС при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Как осложнение ОПН у больных ГЛПС расценивается в случае развития уремической стадии (комы). У больных на фоне резкого ухудшения самочувствия наступает заторможенность, вялость, нарушение сознания (сопор), беспокоит постоянная тошнота, упорная рвота, мучительная икота, наблюдаются фибриллярные подергивания мышц, психическое беспокойство, судороги, гиперрефлексия. В крови высокое содержание креатинина, мочевины и калия.

  3. ДВС-синдром проявляется в последовательных стадиях от гиперкоагуляции до гипокоагуляции. Возникают полостные кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы (гипофиз,надпочечники, мозг).

  4. Спонтанный разрыв почек. Массивные кровоизлияния в паренхиму в сочетании с интерстициальным отеком создают гидродинамическое давление, превышающее сопротивление патологически измененных тканей организма.

  5. Отек легких

  6. Эклампсия

  7. Энцефалиты (Китай, 1988 г)

  8. Неспецифические бактериальные осложнения (пневмония)

№ 33 — 28 апреля 2000 г. / Номера газеты за 2000 год / Медицинская газета / Русский Медицинский Сервер

В настоящее время группа геморрагических лихорадок (ГЛ) включает 13 самостоятельных заболеваний человека, передаваемых комарами или через контакты с зараженными животными, их экскрементами, больными людьми. Для всех ГЛ характерен симптомокомплекс, проявляющийся постепенным или острым развитием симптомов общетоксического порядка, продолжающийся около 3 дней, возможными короткими периодами ремиссии на несколько часов, а затем внезапным быстрым ухудшением состояния на 3-й или 4-й день. Из клинических проявлений этого критического периода наиболее характерна склонность к кровотечениям, особенно кожным геморрагиям, носовым кровотечениям, кровотечениям из десен, геморрагическим конъюнктивитам. Типичны внутренние кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой, меленой, гематурией, метроррагией. Степень тяжести геморрагического синдрома при этих заболеваниях широко варьирует от легких, едва заметных петехий до тяжелых профузных кровотечений с летальным исходом.

Другой отличительной чертой ГЛ является нередкое возникновение у больных кардиоваскулярного синдрома, острых нарушений сосудистого тонуса вплоть до развития шока и коллапса — обратимого или необратимого. Могут быстро развиваться и другие проявления болезни: обезвоживание, уремия, печеночная кома, гемолиз, желтуха, поражение нервной системы, а также вторичная бактериальная инфекция. В то же время при каждой из ГЛ может быть выделена определенная органоспецифичность.

В патогенезе ГЛ допускают прямое поражение сосудистой стенки вирусами с развитием диссеминированной интраваскулярной коагуляции (ДВС-синдром), высказывается мнение о первичном поражении центральной нервной системы, главным образом вегетативного ее отдела, в том числе диэнцефальной области.

Кроме того, не исключаются прямое действие вируса на некоторые ткани, ретикулоэндотелиальные клетки печени, костный мозг, участие иммунных механизмов. Есть указания, что значительное место в патогенезе ГЛ занимают токсико-аллергические реакции, о наличии которых свидетельствуют системное поражение рыхлой соединительной ткани, серозно-геморрагический отек, плазмаррея, поражение серозных оболочек по типу полисерозита, плазматизация лимфоидной ткани, преобладание в клеточных инфильтратах макрофагов, лимфоцитов и тучных, плазменных клеток.

Заболеваемость ГЛ человека может иметь спорадический или эпидемический характер. Вирусные геморрагические лихорадки неодинаковы по способу передачи и характеру распространения. Некоторые ГЛ могут передаваться человеку из различных источников, а поэтому эпидемиологически подразделяются на болезни, передаваемые членистоногими и грызунами. В отношении вирусов лихорадок Марбурга и Эбола способ передачи еще не известен. Для некоторых из вирусов, ответственных за ГЛ, существует только один вид позвоночных, которые могут служить резервуаром инфекции, для других — несколько. В ряде случаев млекопитающие служат «усилителем» вирусной циркуляции, как, например обезьяны при желтой лихорадке или кьясанурской лесной болезни, овцы и крупный рогатый скот — в случаях лихорадки Рифт-Валли, в то время как истинный резервуар инфекции, сохраняющий вирус в природе, либо неизвестен, либо им являются другие животные. Передача от человека к человеку может осуществляться в результате прямого контакта (вирусные болезни Марбурга и Эбола, лихорадка Ласса, конго-крымская геморрагическая лихорадка).

Проблема ГЛ усугубляется еще и тем, что в настоящее время отсутствуют специальные средства их химиотерапии, хотя в случае лихорадки Ласса перспективным препаратом считают рибавирин. Применение интерферона не дает определенных результатов. Использование иммуноплазмы или иммуноглобулинов эффективно лишь в случаях геморрагической лихорадки Хунин и ГЛПС. При этих заболеваниях применяется в основном симптоматическая терапия, имеющая целью поддержание жизненно важных органных функций, а также восстановление параметров гемостаза и гомеостаза.

Противоэпидемические мероприятия при отдельных ГЛ различны. Для больных лихорадкой Ласса, Марбурга и Эбола ввиду возможности их передачи от человека к человеку необходимы условия относительно строгой изоляции. Менее строгие меры предосторожности возможны при конго-крымской геморрагической лихорадке, лихорадках Хунин и Мачуло. Важно соблюдать противоэпидемические меры при работе с лабораторным и секционным материалом. При лихорадке Денге, Рифт-Валли и желтой лихорадке эффективны противоэпидемические мероприятия, включающие защиту больных в фазу вирусемии от укусов комаров (или других членистоногих). При этом устанавливается карантин для тех, кто находится в контакте с больными с подтвержденной или подозреваемой инфекцией на срок до окончания самого продолжительного инкубационного периода, известного для каждой ГЛ. Среди всех известных клинических форм наибольшее значение для России имеют геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская и крымская геморрагические лихорадки.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (синонимы: геморрагический нефрозо-нефрит, эпидемическая геморрагическая лихорадка, эпидемическая скандинавская нефропатия, тульская, ярославская геморрагическая лихорадка и др.) привлекает к себе особое внимание. Это обусловлено довольно тяжелым течением заболевания с ярко выраженной патологией сосудов и почек, картиной острой почечной недостаточности (ОПН), высокой смертностью, значительной распространенностью в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в различных регионах России.

Общепринятое в настоящее время наименование «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» (ГЛПС) было предложено М.Чумаковым с соавторами (1956). В нем отражены основные черты заболевания: тяжелое поражение почек, лихорадка, геморрагический диатез.

Существует мнение о низкой восприимчивости детей к возбудителю ГЛПС, между тем спорадические случаи и групповые вспышки заболевания у детей описаны многими авторами

Этиология. Вирусная природа ГЛПС установлена А.Смородинцевым, который в 1940 г. воспроизвел заболевание у волонтеров путем парентерального введения им инфекционного материала. М.Чумаков с сотрудниками (1951-1965) обнаружили вирус ГЛПС в организме клещей, обитающих на мышевидных грызунах. В 80-е годы выделенный корейскими учеными вирус был назван вирусом Хантаан, а в природных очагах ГЛПС в России установлена антигенная вариабельность возбудителя, обусловленная видовой принадлежностью грызунов. По биологическим, физико-химическим и морфологическим свойствам вирус ГЛПС был отнесен к семейству Bunyaviridae.

Эпидемиология

ГЛПС — типичная зоонозная инфекция. Резервуаром ее являются мышевидные грызуны. Передача инфекции от грызуна к грызуну осуществляется гамазовыми клещами и блохами. Мышевидные грызуны переносят инфекцию в латентной, реже — клинически выраженной форме, при этом они выделяют вирус во внешнюю среду с мочой и фекалиями. Передача инфекции человеку осуществляется аспирационным путем — при вдыхании пыли с взвешенными инфекционными выделениями грызунов; контактным путем — при попадании инфицированного материала на царапины, порезы или при втирании в неповрежденную кожу; алиментарным путем — при употреблении инфицированных выделениями грызунов пищевых продуктов. Трансмиссивный путь передачи, считавшийся ранее ведущим, в настоящее время оспаривается. Непосредственная передача инфекции от человека к человеку большинством исследователей отрицается.

ГЛПС встречается в виде спорадических и эпидемических вспышек чаще в сельской местности. Сезонная заболеваемость ГЛПС характеризуется выраженным летне-осенним подъемом (июнь — ноябрь).

Патогенез

Местом первичной локализации инфекции является эндотелий сосудов и, возможно, эпителиальные клетки ряда органов. После внутриклеточного накопления вируса наступает фаза вирусемии, что совпадает с началом болезни и появлением общетоксических симптомов. Отличительной чертой вируса ГЛПС является его выраженное капилляротоксическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, органной недостаточности, особенно почек. Доказано действие вируса на геморецепторы, ЦНС, систему гипофиз — гипоталамус — надпочечники. Биопсия почек подтверждает наличие иммунных комплексов.

Схема патогенеза основывается на результатах наших исследований.

Патоморфология. Наибольшие изменения обнаруживаются в почках. Размеры их резко увеличены, капсула напряжена, иногда с разрывами и множественными кровоизлияниями. В корковом слое почки отмечаются небольшие кровоизлияния и некрозы. В мозговом веществе почек — выраженная серозная или серозно-геморрагическая апоплексия, нередко видны ишемические инфаркты, резкое перерождение эпителия прямых канальцев. Микроскопически в почках определяются полнокровие, очаговые отечно-деструктивные изменения сосудистых стенок, отек межуточной ткани, дистрофические изменения эпителия мочевых канальцев. В других внутренних органах (печень, поджелудочная железа, ЦНС, эндокринные железы, желудочно-кишечный тракт) — полнокровие, кровоизлияния, дистрофические изменения, зернистое перерождение, отек, стазы, рассеянные некрозы.

Клинические проявления

Инкубационный период — от 10 до 45 дней, в среднем — около 20 дней. Заболевание протекает циклично. Выделяют 4 стадии болезни: лихорадочную, олигурическую, полиурическую и реконвалесценции.

Начало болезни (лихорадочный период), как правило, острое, с подъема температуры тела до 39-41° С и появления общетоксических симптомов: тошноты, рвоты, вялости, заторможенности, расстройства сна, анорексии. С первого дня болезни отмечается сильная головная боль, преимущественно в лобной и височной областях, возможны головокружение, познабливание, чувство жара, мышечные боли в конечностях, особенно в коленных суставах, ломота во всем теле, болезненность при движении глазных яблок. Характерны сильные боли в животе, особенно в проекции почек. На 2-3-й день клинические симптомы достигают максимальной выраженности. Состояние ребенка часто бывает тяжелым или очень тяжелым. Выражены симптомы интоксикации, гипертермия, тремор языка и пальцев рук, возможны галлюцинации, бред, судороги. Дети старшего возраста жалуются на «туман перед глазами», мелькание мушек, снижение остроты зрения, видение предметов в красном цвете. При осмотре отмечаются одутловатость и гиперемия лица, пастозность век, инъекция конъюнктивы и склер, сухость языка, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, боли в горле, жажда. На высоте заболевания нередко появляются геморрагическая энантема на слизистых оболочках мягкого нёба и петехиальная сыпь на коже груди, в подмышечных впадинах, в области шеи, ключиц, располагающаяся в виде полос по типу «удара плети». Возможны носовые, маточные и желудочные кровотечения. Могут появиться крупные кровоизлияния в склеру и кожу, особенно в местах инъекций. Пульс в начале болезни учащен, но затем развивается брадикардия, при этом отмечается понижение артериального давления вплоть до развития коллапса или шока. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, часто прослушивается систолический шум на верхушке. Иногда возникает клиника очагового миокардита.

Пальпация живота обычно болезненная в его верхней половине, у части больных появляются симптомы раздражения брюшины. У половины больных увеличены размеры печени, реже — селезенки. Чаще отмечается задержка стула, но возможны поносы с появлением в кале крови.

Олигурический период у детей наступает рано. Уже на 3-4-й, реже — 6-8-й день болезни снижается температура тела и резко падает диурез, усиливаются боли в пояснице. Состояние детей продолжает ухудшаться при нарастании симптомов интоксикации и поражения почек. Исследования мочи выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию. Постоянно обнаруживаются почечный эпителий, нередко — слизь и фибриновые свертки. Практически всегда снижены клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция, что приводит к олигурии, гипостенурии, гиперазотемии, метаболическому ацидозу. Падает плотность мочи. В случае нарастания азотемии возникает клиника острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы и эклампсии.

Полиурический период наступает с 8-12-го дня болезни, предшествуя выздоровлению. Усиливается диурез, суточное количество мочи может достигать 3-5 л. Плотность мочи еще больше снижается (стойкая гипоизостенурия).

Реконвалесцентный период продолжается до 3-6 месяцев. Выздоровление наступает медленно. Состояние постинфекционной астении может сохраняться в течение 6-12 месяцев.

В периферической крови в начальном (лихорадочном) периоде отмечается кратковременная лейкопения, быстро сменяющаяся лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево до палочкоядерных и юных форм вплоть до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов. Характерны анэозинофилия, падение количества тромбоцитов и появление плазматических клеток. СОЭ нормальная или увеличена. При острой почечной недостаточности в крови резко возрастает количество остаточного азота, мочевины, креатинина, уменьшается содержание хлоридов и натрия, увеличивается уровень калия, но в тяжелых случаях может наблюдаться гипокалиемия.

Классификация

Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Встречаются также стертые и субклинические варианты болезни.

Течение болезни всегда бывает острым. Хронические формы не описаны.

Отдельные клинические синдромы или их сочетание, а также осложнения, максимально выражены, как правило, у больных тяжелой формой болезни.

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины: лихорадка, гиперемия лица и шеи, геморрагические высыпания на верхнем плечевом поясе по типу «удара плети», поражение почек, лейкоцитоз со сдвигом влево и появление плазматических клеток. Имеют значение пребывание больного в эпидемической зоне, наличие грызунов в жилище, употребление в пищу овощей, фруктов со следами зубов грызунов. Специфические методы лабораторной диагностики ограничиваются постановкой реакции иммунофлюоресценции и реакции гемолиза куриных эритроцитов. В последнее время разработан радиоиммунный анализ (РИА), иммуносвязанная пассивная гемагглютинация (ИСПГ) и нейтрализация по снижению числа бляшек, иммуноэлектронная микроскопия.

С использованием молекулярного клонирования и экспрессии ханта-вирусного протеина созданы еще одна диагностическая система — ELISA и наборы IgG и IgM ELISA c рекомбинантными антигенами, позволяющими в ранние и короткие сроки идентифицировать вирусные подтипы.

Дифференциальный диагноз проводится с геморрагическими лихорадками другой этиологии, лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом, сепсисом, гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), пиелонефритом.

Лечение

Больных ГЛПС лечат в стационаре. Назначаются постельный режим, полноценная диета с ограничением мясных блюд, но без ограничения жидкости и поваренной соли. Довольно часто больные нуждаются в специализированной нефрологической помощи.

Существенное значение приобретает мониторирование ряда общеклинических и лабораторных показателей. Среди них важен контроль за уровнем АД, водно-электролитными нарушениями, показателями азотемии (мочевина, креатинин), КОС, гемокоагуляции, суточным диурезом, изменениями мочевого осадка, бактериурией и др.

На высоте интоксикации показаны внутривенные влияния реополиглюкина, гемодеза, 10% раствора глюкозы, физиологического раствора, свежезамороженной плазмы, 5% раствора аскорбиновой кислоты, витаминов В6, РР. Показаниями для назначения кортикостероидных гормонов (из расчета 2-3 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки в 4 приема общим курсом лечения 5-7 дней) являются шок, коллапс, острый фибринолиз. При сердечно-сосудистой недостаточности назначают полиглюкин, допамин, кордиамин, эфедрин, мезатон, ККБ, рибоксин; при гипертензии — эуфиллин, папаверин. В олигурический период назначают лазикс, производят промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия. Для купирования болевого синдрома, рвоты, улучшения микроциркуляции применяют нейролептоанальгетики — дроперидол, фентанил. При нарастающей азотемии и анурии только в отдельных случаях прибегают к экстракорпоральному гемодиализу. При массивных кровотечениях назначают переливание кровезаменителей, дицинон, антипротеазы. Для предупреждения ДВС-синдрома вводят гепарин, дезагреганты, применяют плазмаферез.

При угрозе возникновения бактериальных осложнений назначают антибактериальные препараты, чаще макролиды, амоксиклав, цедекс, фаги, эубиотики, фитотерапию.

В настоящее время успешно разрабатывается и этиотропная терапия ГЛПС, связанная с использованием противовирусных препаратов (рибавирин, рибамидил). Получен специфический иммуноглобулин.

Считаем необходимым также обратить внимание на опасность, которая таится в превышении адекватной, казалось бы, терапии, а именно: при ОПН, ведущей в клинике ГЛПС, со своими особенностями в детском возрасте, превышение объемов, доз, скорости введения жидкости, препаратов может вызвать ятрогенные нарушения. Чрезмерное применение при коллапсе и шоке симпатомиметиков за исключением допамина и его аналогов может усиливать нарушение свертывания крови, микроциркуляции. Мы не используем курсовые методы лечения глюкокортикостероидами, учитывая повышение свертываемости крови и усиление репликации вируса. Быстрая смена парциальных нарушений почечных функций требует осторожной манипуляции с мочегонными препаратами.

Прогноз

При легких и среднетяжелых формах благоприятный. В тяжелых случаях может наступить летальный исход от кровоизлияния в головной мозг и кору надпочечников, геморрагического отека легких, надрыва или разрыва коркового вещества почек, ОПН, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Последствиями ГЛПС могут быть интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, фиброз почек, поэтому необходимо диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ГЛПС, не менее пяти лет. После ГЛПС остается стойкий иммунитет.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на уничтожение мышевидных грызунов на территории природных очагов, предупреждение загрязнения питания и водоисточников экскрементами мышевидных грызунов, строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в жилых помещениях и вокруг них.

Омская геморрагическая лихорадка

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) — острое инфекционное заболевание вирусной природы с трансмиссивным путем передачи, характеризующееся лихорадкой, геморрагическим диатезом, скоропроходящим поражением почек, центральной нервной системы и легких, относительно благоприятным течением.

Первое описание болезни сделано в 1940-1943 гг. омскими врачами Б.Первушиным, Е.Неустроевым, Н.Борисовым.

Этиология

Возбудителем болезни является вирус, в антигенном отношении близкий к вирусу клещевого энцефалита, из рода Flavivirus cемейства Togaviridae (группа В арбовирус). Вирус патогенен для многих диких и лабораторных животных, обнаруживается в крови больных в остром периоде болезни и в организме клещей Dermacentor pictus, являющихся основным переносчиком болезни.

Эпидемиология

Основным резервуаром инфекции являются ондатра и водяная крыса, а также некоторые виды мелких млекопитающих и птиц. Доказаны длительное сохранение вируса в клещах и способность его передаваться потомству трансовариально. Передача вируса человеку происходит через укусы иксодовых клещей Dermacentor pictus. Возможно также заражение человека водным, пищевым, аспирационным и контактным путями. Наибольшее число заболеваний регистрируется в весенне-летние месяцы. От человека к человеку инфекция не передается.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном является поражение вирусом стенки сосудов, что обусловливает геморрагический синдром и очаговые кровоизлияния во внутренние органы. Большое значение имеет поражение вирусом центральной и вегетативной нервной системы, а также надпочечников и кроветворных органов. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Патоморфология

У больных, умерших от ОГЛ, обнаруживают полнокровие и кровоизлияния в почки, легкие, желудочно-кишечном тракт и др. Микроскопически находят генерализованное поражение мелких кровеносных сосудов (капилляров и артериол), преимущественно в головном и спинном мозге, а также в легких.

Клинические проявления

Инкубационный период — около 2-5 дней, но может удлиняться до 10 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40° С, появления головной боли, озноба, ломоты во всем теле, тошноты, головокружения, болей в икроножных мышцах. Лицо больного гиперемировано, слегка одутловато, сосуды склер инъецированы, губы сухие, яркие, иногда покрыты кровянистыми корками. Постоянно обнаруживается гиперемия мягкого и твердого нёба с пятнистой энантемой и геморрагическими точечными кровоизлияниями. Часто отмечается кровоточивость десен. С 1-2-го дня болезни появляется розеолезная и петехиальная сыпь на передней и боковой поверхности груди, на разгибательных поверхностях рук и ног. В тяжелых случаях могут возникать обширные кровоизлияния в области живота, крестца и голеней. В последующие дни на этих участках могут появляться обширные некрозы. Возможны также носовые, легочные, маточные и желудочно-кишечные кровотечения. Геморрагические симптомы обычно появляются в первые 2-3 дня болезни, однако могут возникать и в более поздние сроки — на 7-10-й день.

На высоте заболевания тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, брадикардия, расширение границ сердца влево, стойкая артериальная гипотония, иногда дикротия пульса, экстрасистолия. На ЭКГ — признаки диффузного поражения миокарда ввиду нарушения коронарного кровообращения.

Со стороны органов дыхания особенно часто отмечаются катаральные явления и очаговые, атипично протекающие пневмонии. Возможны явления менингоэнцефалита. Постоянно поражаются почки, но нарушение их функции встречается редко. Вначале появляется альбуминурия, затем присоединяются непродолжительная гематурия и цилиндрурия. Диурез значительно снижен. С первого дня болезни в крови обнаруживаются лейкопения, умеренный нейтрофилез со сдвигом влево, тромбоцитопения, замедленная или нормальная СОЭ.

Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Встречаются стертые и субклинические формы.

Течение

В типичных случаях температурная реакция и симптомы интоксикации нарастают в течение 3-4 дней, в последующие дни состояние больного постепенно улучшается. Температура тела нормализуется на 5-10 день болезни, полное выздоровление наступает через 1-2 месяца и в более поздние сроки. У половины больных наблюдаются обострение или рецидивы. Хронические формы не описаны.

Диагноз ставится на основании лихорадки, выраженного геморрагического диатеза в сочетании с катаральными явлениями, гиперемией лица и инъекцией сосудов склер, стойкой гипотонией и брадикардией. Следует также учитывать пребывание в природном очаге инфекции. Из специфических методов используют выделение вируса и обнаружение нарастания титра специфических антител в РСК, РТГА, реакции диффузной преципитации в агаровом геле или реакции нейтрализации в динамике заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится с лептоспирозом, клещевыми вирусными энцефалитами, гриппом, геморрагическим васкулитом, москитной лихорадкой, ГЛПС и другими геморрагическими лихорадками с учетом краевой патологии.

Лечение исключительно патогенетическое, направленное на борьбу с интоксикацией и геморрагическими проявлениями. В тяжелых случаях показаны кортикостероидные гормоны, сердечные гликозиды, при бактериальных осложнениях назначают антибиотики.

Профилактика

Необходимо оздоровление природных очагов. Для активной иммунизации предложена убитая вакцина из мозга белых мышей, зараженных вирусом ОТЛ. Вакцинация проводится по строгим эпидемиологическим показаниям.

Крымская геморрагическая лихорадка
(крым-конго-хазар)

Крымская геморрагическая лихорадка — природно-очаговая вирусная болезнь, передающаяся иксодовыми клещами и характеризующаяся лихорадкой, тяжелой интоксикацией и геморрагическим синдромом.

Заболевание впервые обнаружено и описано в 1944-1945 гг. в степных районах Крыма М.Чумаковым с сотрудниками.

Этиология

Возбудителем болезни является вирус из группы арбовирусов. Вирус может быть выделен из крови больных в лихорадочном периоде, а также из взвеси растертых клещей — переносчиков болезни.

Эпидемиология

Резервуаром инфекции и переносчиком вируса является большая группа иксодовых клещей, у которых установлена трансовариальная передача вируса. Источником инфекции могут быть млекопитающие. Передача вируса человеку осуществляется при укусе иксодовых клещей. Возможно заражение человека при контакте с рвотными массами или кровью больных людей и животных. Заболеваемость характеризуется весенне-летней сезонностью, что определяется активностью клещей-переносчиков.

Патогенез и патоморфология

Вирус поражает преимущественно эндотелий мелких сосудов, чаще — почек, печени и ЦНС, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, нарушению системы свертывания крови по типу ДВС-синдрома и появлению геморрагического диатеза. Микроскопически у больных, умерших от геморрагической лихорадки, находят множественные кровоизлияния во внутренние органы, а также слизистые оболочки. Микроскопические изменения укладываются в картину острого инфекционного васкулита с обширными дистрофическими изменениями и очагами некроза.

Клинические проявления

Инкубационный период — от 2 до 14 дней, чаще 3-6 дней. Болезнь начинается остро или даже внезапно, с повышения температуры тела до 39-40° С, появления озноба, сильной головной боли, общей слабости, разбитости, ломоты во всем теле, мышечных болей. Часто отмечаются боли в животе и пояснице, характерны тошнота и рвота. Лицо больного, шея и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы, сосуды склер и конъюнктив инъецированы. Это начальный период болезни, длительность которого составляет 3-5 дней. Затем температура тела часто снижается, что, как правило, совпадает с появлением геморрагического диатеза в виде петехиальных высыпаний на коже, слизистых оболочках полости рта, носовых кровотечений, гематом в местах инъекций. В особо тяжелых случаях возможны маточные и желудочно-кишечные кровотечения. При появлении геморрагического диатеза состояние больных ухудшается. Дети становятся бледными, вялыми, адинамичными. В редких случаях может появиться субиктеричность кожи и склер. Тоны сердца приглушены, наблюдается тахикардия, артериальное давление понижено. Язык сухой, обложен беловато-серым налетом, иногда с геморрагическим пропитыванием. Печень умеренно увеличена. Симптом Пастернацкого положительный. Функция почек не нарушена, но отмечаются протеинурия и макрогематурия. С первого дня болезни в периферической крови — лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинопения, тромбоцитопения, СОЭ нормальная или слегка повышена. При массивных кровотечениях развивается гипохромная анемия. Вторично возникают изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови.

Течение часто бывает тяжелым и может закончиться летально в результате шока, вторичных кровопотерь или интеркуррентной инфекции. У больных с благоприятным исходом геморрагические проявления исчезают довольно быстро — через 5-7 дней. Рецидивов и повторного геморрагического синдрома не бывает. Полное выздоровление наступает на 3-4-й неделе болезни. У некоторых детей выздоровление может затягиваться из-за осложнений.

Диагноз ставится на основании геморрагических проявлений на фоне общего токсикоза, характерных изменений со стороны периферической крови и мочевого осадка. Имеет значение и эпидемиологический анамнез. Для лабораторного подтверждения используют методы выявления вируса и обнаружение нарастания титра специфических антител в динамике заболевания в РСК, РНГА и др.

Дифференцировать заболевание надо с гриппом, сыпным тифом, лептоспирозом, геморрагическим васкулитом, тромбоцитопеническими пурпурами, геморрагическими лихорадками.

Лечение такое же, как и при ОГЛ и ГЛПС. Активная иммунизация не разработана, только в Болгарии используется для иммунизации инактивированная мышиная вакцина из мозговой ткани.

Другие ГЛ

Существуют и другие клинические формы ГЛ, крайне редко встречающиеся на территории России.

Геморрагическая лихорадка Денге (ГЛД) — острая вирусная болезнь, передающаяся комарами и характеризующаяся лихорадкой, геморрагическим диатезом, частым развитием шокового состояния, в связи с гемодинамическими нарушениями. Возбудителем ГЛД является денге-вирус (1-4-го серотипа) из рода флавивирусов, семейства тогавирусов. Основным резервуаром вируса является человек, дополнительным — обезьяна и, возможно, другие животные.

Заболевание широко распространено в Южной и Юго-Восточной Азии.

Желтая лихорадка (ЖЛ) — острое трансмиссивное инфекционное заболевание вирусной природы, встречающееся в тропических и субтропических странах, характеризующееся геморрагическим синдромом, нефропатией и желтухой. Возбудителем является Flavivirus febries, относящийся к арбовирусам антигенной группы В семейства Togaviridae. К вирусу восприимчивы обезьяны, морские свинки, летучие мыши. Основным резервуаром вируса ЖЛ являются больной человек и дикие животные. Переносчики — комары. Восприимчивость к болезни всеобщая. Заболевание носят эпидемический характер.

Лихорадка Рифт-Валли — острое лихорадочное заболевание крупного рогатого скота, овец, человека, вызываемое вирусом, передаваемым комарами. Эпизоотии регистрируются в Африке с 50-х годов Вирус, вызывающий лихорадку Рифт-Валли, относится к роду флебовирусов семейства Bunyaviridae, передается комарами и при прямом контакте с абортивным материалом овец или коров, с кровью и другими тканями инфицированных животных.

Марбургская вирусная болезнь была обнаружена в 1967 г. в ФРГ и Югославии, в 1975 г. — в Южной Африке, в 1980 г. — в Кении. Вирусная болезнь Эбола была описана в 1976 г. в Заире и Судане.

Вирус Марбург морфологически отличается от всех известных вирусов млекопитающих. Вирус Эбола морфологически сходен с вирусом Марбург: оба вируса имеют однонитевые РНК-геномы. Источник первичной передачи вирусов человеку неизвестен, но доказано, что африканские зеленые мартышки являются резервуаром инфекции. Доказана передача болезни от человека к человеку через инфицированные жидкости, секреты или при половом контакте. Воздушно-капельный путь не доказан. Существуют данные об аэрозольной передаче у обезьян. Описаны внутрибольничные случаи заражения.

Профессор Зинаида СИРОТИНА, заведующая кафедрой педиатрии ФУВ Дальневосточного государственного медицинского университета,
Василий УЧАЙКИН, академик РАМН, заведующий кафедрой детских инфекций Российского государственного медицинского университета.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever — англ. Nephrosonephritis haemorragica — лат.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология. Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южно-корейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем вирусы использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Из 116 больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом у 113 отмечено диагностическое нарастание титров иммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови. Это подтвердило диагностическое значение вновь выделенного вируса и его этиологическую роль в генезе ГЛПС. Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах. В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.

Вирусы Хантаан и Пуумала — сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85–110 нм. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0–4°С стабилен 12 час. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС — европейский (западный), Пуумала — обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего антигенного варианта на Балканах.

Эпидемиология. ГЛПС относится к зоонозам с природной очаговостью. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40–57%). На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.

Заболевают чаще мужчины (70–90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне—октябре. Заболеваемость наблюдается во многих регионах. В России уже к 1960 году случаи ГЛПС регистрировались в 29 областях, краях и автономных республиках. В последние годы в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновская области).

Геморрагическая лихорадка распространена по всему миру. Она наблюдалась в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Серологическое обследование показало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем. В генезе почечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это снижение не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Можно допустить, что среди причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммунопатологический фактор [В. И. Рощупкин, 1990]. В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38–40°С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом “капюшона”). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни может быть постепенным, а за 2–3 дня до болезни могут быть продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.

Олигоурический период (со 2–4-го по 8–11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38–40°С и держится до 4–7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1–2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6–8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10–15% больных), макрогематурия (у 7–8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50–70%), реже при среднетяжелой (30–40%) и легкой (20–25%). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко. В Скандинавских странах ГЛПС протекает более легко (“эпидемическая нефропатия”), чем заболевания, обусловленные восточным вариантом вируса, например при заболевании 2070 военнослужащих США в Корее.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2–4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигоурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые “фибринные” цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7–10-му дню болезни. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2–3 нед.

Полиурический период наступает с 9–13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3–5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20–25 дня) наступает период выздоровления.

Осложнения — азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостаточность, отек легких, очаговые пневмонии. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми симптомами, что можно рассматривать как осложнение или как особую “менингоэнцефалитическую” форму болезни.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и характерной клинической симптоматики (острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксикации с поражением почек, геморрагическим синдромом, изменения мочи — цилиндры, значительное количество белка: крови — лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение СОЭ и др.). Специфические лабораторные методы не всегда доступны. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии-гемагглютинации.

Дифференцировать нужно от гриппа, лептоспироза, клещевого энцефалита, брюшного тифа, клещевого риккетсиоза и от других геморрагических лихорадок.

Лечение. Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась неэффективной. Рекомендуют постельный режим от 1 нед (при легкой форме) до 3–4 нед (при тяжелых формах). Стол № 4, достаточное количество витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и Р-витаминных препаратов. При тяжелых формах ГЛПС с угрозой развития выраженной почечной недостаточности, при затянувшемся олигоурическом периоде назначают преднизолон по 0,5–1 мг/кг в течение 3–5 дней. Назначают антигистаминные препараты, при нарастающей почечной недостаточности применяют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) внутривенно по 50 000–100 000 ЕД. Проводят коррекцию водно-солевого баланса. По показаниям проводят экстракорпоральный гемодиализ (см. лечение острой почечной недостаточности). При развитии тромбогеморрагического синдрома целесообразно внутривенное введение гепарина (капельно с растворами глюкозы) в дозе от 10 000 до 60 000 ЕД/сут под контролем состояния свертывающей системы крови.

Выписку из стационара проводят после исчезновения клинических проявлений болезни и нормализации лабораторных показателей (полиурия не является противопоказанием для выписки).

Прогноз. Смертность в Китае колебалась от 7 до 15%, в Корее в 1951–1976 гг. в среднем равнялась 6,6%. В России в период с 1962 по 1990 г. смертность колебалась в пределах 1–2%. Резидуальные явления отмечаются редко и выявляются лишь в первые месяцы после выписки из стационара.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Она сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов.

Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристических базах и т.п. выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м от палаток.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ | Опубликовать статью РИНЦ

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Обзорная статья

Кирьянов Н.А.1, *, Мокрецов А.Г.2 , Суханов С.А.3

1 ORCID: 0000-0001-6944-2083,

1 ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, Ижевск, Россия;

2, 3 БУЗ УР Городская клиническая больница №6 МЗ УР, Ижевск. Россия

* Корреспондирующий автор (kirnik[at]list.ru)

Аннотация

В работе представлены результаты патоморфологических исследований геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Особое внимание уделено поражению эндотелия кровеносных сосудов, как пусковому механизму всех патологических процессов в организме, и прежде всего, нарушения реологических расстройств крови: от сладж-феномена до стаза и агглютинации эритроцитов в однородную гомогенную массу с формированием микротромбов. В повреждении стенки сосудов существенная роль отводится лимфоцитам, моноцитам, а также фактору пролиферации эндотелия сосудов. Развивающееся при этом резкое повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к интенсивному отеку, что в еще большей степени повреждает паренхиму органов.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, эндотелий, кровеносные сосуды.

PATHOMORPHOLOGY OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME

Review

Kiryanov N.A.1, *, Mokretsov A.G.2 , Sukhanov S.A.3

1 ORCID: 0000-0001-6944-2083,

1 FSBEI of Higher Education, Izhevsk State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk, Russia;

2, 3 Budgetary Institution of Health in the Republic of Udmurtia City Clinical Hospital No. 6 MH UR, Izhevsk. Russia

* Corresponding author (kirnik[at]list.ru)

Abstract

The paper presents the results of pathological studies of hemorrhagic fever with renal syndrome. Particular attention is paid to the endothelium damage of blood vessels, as a trigger mechanism for all pathological processes in the body, and above all, violations of rheological blood disorders: from sludge-phenomenon to stasis and agglutination of erythrocytes into homogeneous mass with the formation of microthrombi.  Lymphocytes, monocytes, as well as vascular endothelium proliferation factor play a significant role in the damage of the vascular wall. Sharp increase in the penetrability of the vascular wall developing at the same time leads to intensive edema, which damages the parenchyma of the organs even more.

Keywords: hemorrhagic fever, endothelium, blood vessels.

Вирусные геморрагические болезни представляют группу системных вирусных инфекций, широко распространенных во всем мире и характеризующихся высокой заболеваемостью и летальностью [1]. Среди всех геморрагических лихорадок особое место занимает геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Она вызывается хантавирусами различных штаммов –  Хантаан, Амур, Сеул, Добрава/Белград, Пуумала и Сааремаа. Хантавирусы эволюционно тесно связаны с определенными видами грызунов из семейств Arvicolinae и Murinae (полевки, мыши, крысы) [2]. Вирусы передаются, в основном, респираторным путем, а источником заражения людей служат сами теплокровные носители, выделяющие вирус с экскретами во внешнюю среду.

Патогенез ГЛПС представляется сложным и многофакторным. В него вовлечены: нарушение барьерной функции эндотелиоцитов, иммунные реакции, дисфункция тромбоцитов. Процесс диссеминации вируса после попадания в организм человека до конца не изучен. Установлено,  что вирус через β3-интегрины попадает в эндотелиальные клетки, где и происходит его репликация с последующей виремией на 5-10 сутки болезни [3], [4]. При этом отмечено, что вирус не вызывает прямого цитопатического эффекта на эти клетки [5]. Однако инфицированные эндотелиальные клетки, макрофаги и дендритные клетки продуцируют различные цитокины и хемокины. В частности, в острой фазе болезни в плазме значительно повышается уровень IFN-γ, TNF-α, IL-2 и IL-6 [6], [7], [8]. Особое место отводится васкуло-эндотелиальному фактору роста (VEGF), с нарастанием выработки которого и связано увеличение сосудистой проницаемости [5]. Инфильтрация иммунокомпетентными клетками преобладает в очагах повреждения эпителия канальцев. Это указывает на вовлечение иммунных реакций в повреждение тканей человека. [5].

Целью работы является оценка морфологических изменений в почках и других органах при тяжелом течении болезни.

Проведен клинико-анатомический анализ 43 секционных наблюдений ГЛПС за последние 10 лет. Гистологические препараты тканей почки и других органов окрашены гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Иммуногистохимические методы включали выявление Т-лимфоцитов, макрофагов и фактора пролиферации эндотелия сосудов.

В Удмуртской республике заболеваемость ГЛПС существенно выше, чем в других регионах России и колеблется от 59,8 до 377,0 на 100000 населения [9]. Несмотря на то, что чаще всего заболевание имеет среднюю степень тяжести, некоторые больные погибают. Показатель летальности при ГЛПС в Удмуртии оказался невысоким и колебался от 0,4% до 1,2% [9]. Возраст больных колебался от 17 до 62 лет и, в среднем, составил 45 лет. Доля мужчин значительно преобладала, составив 35 человек (81,4%). Среди умерших преобладали жители города – 32 человека (74,4%). Наибольшее число летальных исходов приходилось на конец лета и осенний период (90% от других сезонов).

При макроскопическом исследовании, прежде всего, обращали на себя внимание почки, которые имели характерный вид. Они были увеличены в размерах с резко напряженной капсулой. На разрезе корковый слой был значительно расширен и имел бледный цвет, в то время как пирамиды были интенсивно красного цвета. В двух наблюдениях капсула почки была разорвана, что привело к формированию забрюшинной гематомы (рис.1).

 

02-04-2019 11-37-53

Рис. 1 – Разрыв почки с забрюшинной гематомой

 

В других органах наблюдались выраженные изменения в виде полнокровия, мелких и более крупных геморрагий. Особое внимание обращали на состояние гипофиза, который был отечен и в нем нередко обнаруживались мелкие кровоизлияния.

Микроскопические исследования позволили выявить, прежде всего, распространенные сосудистые расстройства во всех внутренних органах. В сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) регистрировали однотипные изменения в виде набухания эндотелиоцитов с частичной их десквамацией и оголением базальной мембраны. Наблюдали значительное утолщение стенки сосудов с их плазматическим пропитыванием. В крови отмечали развитие существенных реологических расстройств от сладж-феномена до стаза и агглютинации эритроцитов в однородную гомогенную массу с формированием микротромбов. Венулярная часть МЦР характеризовалась паралитическим расширением сосудов, а вокруг венул – накоплением серозной жидкости. Описанные сосудистые изменения регистрировали во всех внутренних органах, но в наибольшей степени они были выражены в почках (в том числе в капиллярах клубочков), эндокринной системе (гипофиз, надпочечники), легких.

Именно сосудистые расстройства при ГЛПС играют решающее значение в патогенезе поражения различных органов и систем с формированием в них некробиотических и некротических изменений(рис.2.)

02-04-2019 11-41-04

Рис.2. – Некроз эпителия почечных канальцев. Г.и Э., х 400

 

Развитием воспалительных расстройств, отека и геморрагий различной степени выраженности, что, в конечном итоге, приводит к их необратимой функциональной недостаточности, что отмечают и другие авторы [2], [10], [11].

В развитии почечной недостаточности значительную роль играет выраженный отек интерстициальной ткани, что подтверждается и другими исследованиями [5]. Что касается клеток воспалительного ряда, то их число как в ткани почек (преимущественно вокруг мелких сосудов), так и в других органах невелико. Иммуногистохимическим методом обнаружено преобладание среди этих клеток CD8+ T-лимфоцитов (рис.3) и CD68+ моноцитов/макрофагов(рис.4).

02-04-2019 11-41-16

Рис.3 – Т- лимфоциты вокруг некротизированных канальцев.PAP- метод с использованием антител CD 8,  х 400

02-04-2019 11-41-24

Рис.4 – Моноциты вокруг некротизированных канальцев. PAP метод с использованием антител CD 68, х400

 

В стенках кровеносных сосудов выражена экспрессия VEGF c выраженным отеком периваскулярного пространства. Сосудистое русло других органов также вовлекается в процесс повреждения. Это касается, прежде всего, легочной ткани, при вовлечении которой тяжесть течения ГЛПС существенно увеличивается, что значительно увеличивает риск летального исхода [12].

Не менее важным оказывается и поражение органов эндокринной системы. Так, геморрагии в гипофиз и, в ряде эпизодов, в надпочечники, оказывают существенное влияние на неблагоприятный исход болезни.

Среди непосредственных причин смерти на первое место выходит острая почечная недостаточность (30), геморрагии в жизненно важные органы, в том числе в гипофиз и надпочечники (10) и острая постгеморрагическая анемия, обусловленная развитием гематом забрюшинного пространства (2).

Таким образом, в основе хантавирусных инфекций, в том числе и геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лежит повреждение сосудистого русла. Активация и последующая дисфункция эндотелиальных клеток приводит к нарушению целостности сосудистого барьера с активацией процесса коагуляции. Сложные взаимодействия между вирусами, иммунной системой и эндотелиальными клетками определяют выраженность функциональных изменений. Дальнейшие исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе сосудистых повреждений, смогут привести к получению важных результатов, способствующих разработке способов их лечения и предупреждения [8].

Финансирование

Статья подготовлена по результатам практической работы без государственной финансовой поддержки.

Funding

The article was prepared based on the results of practical work without state financial support.

Благодарности

Мы выражаем благодарность лаборантам кафедры и больницы за подготовку микропрепаратов.

Acknowledgement

We’d like to express gratitude to the laboratory technicians of the chair and to the hospital for the preparation of microscopic slides.

Конфликт интересов

Не указан.

Conflict of Interest

None declared.

Список литературы / References

  1. Hantaviruses: a global disease problem [Electronic resource] /C. Schmaljohn,  B. Hjelle // Emerg. Infect. Dis. – 1997. – V. 3, N 2.- P. 95–104.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9204290 (accessed: 21.08.2018).
  2. Paessler S. Pathogenesis of the viral hemorrhagic fevers [Electronic resource] / S.Paessler, D.H. Walker // Annu Rev Pathol. – 2013. –№ 8.- P.411-440. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121052(дата обращения: 21.08.2018)
  3. N. Hantaviruses Direct Endothelial Cell Permeability by Sensitizing Cells to the Vascular Permeability Factor VEGF, while Angiopoietin 1 and Sphingosine 1-Phosphate Inhibit Hantavirus-Directed Permeability [Electronic resource] / I. N. Gavrilovskaya, E. E. Gorbunova, N. A. Mackow, and E. R. Mackow// J Virol. –  2008. – V. 82(12) – P. 5797–5806. doi:  [10.1128/JVI.02397-07]  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367532 (accessed: 21.08.2018).
  4. Krautkrämer E.Old World hantaviruses: aspects of pathogenesis and clinical course of acute renal failure [Electronic resource] / E. Krautkrämer, M. Zeier // Virus Res. –  2014. – v.187. – P.59-64. doi: 10.1016/j.virusres.2013.12.043. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412712 (accessed: 21.08.2018).
  5. Avsic-Zupanc t. Hantavirus infections [Electronic resource] / Avšič-Županc, A. Saksida, M. Korva// Clin Microbiol Infect. – Published online:June 22, 2015 – DOI: https://doi.org/10.1111/1469-0691.12291 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24750436 (accessed: 21.08.2018).
  6. Mustonen J. The pathogenesis of nephropathia epidemica: new knowledge and unanswered questions [Electronic resource] / J. Mustonen, S. Mäkelä, T. Outinen, O. Laine,  Jylhävä, P.T. Arstila, M. Hurme, A. Vaheri // Antiviral Res. – 2013. -v100, N.3.- P.589-604. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126075 (accessed: 21.08.2018).
  7. Srikiatkhachorn A. Vascular events in viral hemorrhagic fevers: a comparative study of dengue and hantaviruses [Electronic resource] / A.Srikiatkhachorn, C.F. Spiropoulou //Cell and Tissue Research. – 2014. – V.355,N.3. – P.621-633.   doi:  [10.1007/s00441-014-1841-9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24623445 (accessed: 21.08.2018).
  8. Ferluga D. Hantavirus nephropathy [Electronic resource] /D. Ferluga, A. Vizjak// J Am Soc Nephrol.– 2008. – v. 19, N. 9. – P.1653-1658. doi: 10.1681/ASN.2007091022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650483 (accessed: 21.08.2018).
  9. Трусов В.В. Клинические и диагностические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Удмуртской Республике/ В.В. Трусов, Д.С. Мосеев, С.А. Липатников, Г.К. Кустарников // Каз.мед.журн. – 2004 – Т.85 – № 2. – С.111-114.
  10. Мухетдинова Г.А. Клинико-морфологические параллели поражения легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом/ Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, В.Х. Мустфина и др. //Клин.мед. – 2012. – №5. – С. 17-20
  11. Sundberg E. Evidence of disseminated intravascular coagulation in a hemorrhagic fever with renal syndrome-scoring models and severe illnes [Electronic resource  / E. Sundberg, J. Hultdin, S. Nilsson, C. Ahlm// PLoS ONE 6(6): e21134. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0021134 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/(дата обращения: 21.08.2018).
  12. Du H. Clinical study of critical patients withhemorrhagic fever with renal syndrome complicated by acute respiratory distress syndrome [Electronic resource] / H. Du, Li, W. Jiang, H. Yu,Y. Zhang, J. Wang, P.  Wang, X. Bai // PLoS ONE 9(2): e89740. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089740 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24587001(дата обращения: 21.08.2018).

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Schmaljohn Hantaviruses: a global disease problem [Electronic resource] /C. Schmaljohn,  B. Hjelle // Emerg. Infect. Dis. – 1997. – V. 3, N 2.- P. 95–104.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9204290 (дата обращения: 21.08.2018). Paessler S. Pathogenesis of the viral hemorrhagic fevers [Electronic resource] / S.Paessler, D.H. Walker // Annu Rev Pathol.  – 2013. –№ 8.- P.411-440. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121052(accessed: 21.08.2018).
  2. GavrilovskayaN. Hantaviruses Direct Endothelial Cell Permeability by Sensitizing Cells to the Vascular Permeability Factor VEGF, while Angiopoietin 1 and Sphingosine 1-Phosphate Inhibit Hantavirus-Directed Permeability [Electronic resource] / I. N. Gavrilovskaya, E. E. Gorbunova, N. A. Mackow, and E. R. Mackow// J Virol. – 2008. – V. 82(12) – P. 5797–5806. doi:  [10.1128/JVI.02397-07]  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367532 (accessed: 21.08.2018).
  3. Krautkrämer E.Old World hantaviruses: aspects of pathogenesis and clinical course of acute renal failure [Electronic resource] / E. Krautkrämer, M. Zeier // Virus Res. –   – v.187. – P.59-64. doi: 10.1016/j.virusres.2013.12.043. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412712(дата обращения: 21.08.2018).
  4. Avsic-Zupanc t. Hantavirus infections [Electronic resource] / Avšič-Županc, A. Saksida, M. Korva// Clin Microbiol Infect. – Published online:June 22, 2015 – DOI: https://doi.org/10.1111/1469-0691.12291 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24750436 (accessed: 21.08.2018).
  5. Mustonen J. The pathogenesis of nephropathia epidemica: new knowledge and unanswered questions [Electronic resource] / J. Mustonen, S. Mäkelä, T. Outinen, O. Laine,  Jylhävä, P.T. Arstila, M. Hurme, A. Vaheri // Antiviral Res. – 2013. -v100, N.3.- P.589-604. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126075 (accessed: 21.08.2018).
  6. Srikiatkhachorn A. Vascular events in viral hemorrhagic fevers: a comparative study of dengue and hantaviruses [Electronic resource] / A.Srikiatkhachorn, C.F. Spiropoulou //Cell and Tissue Research. – 2014. – V.355,N.3. – P.621-633.   doi:  [1007/s00441-014-1841-9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24623445 (accessed: 21.08.2018).
  7. Ferluga D. Hantavirus nephropathy [Electronic resource]  /D. Ferluga, A. Vizjak// J Am Soc Nephrol. – 2008. – v. 19, N. 9. – P.1653-1658. doi: 10.1681/ASN.2007091022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650483 (accessed: 21.08.2018).
  8. Trusov V.V. Klinicheskiye i diagnosticheskiye osobennosti techeniya gemorragicheskoy likhoradki s pochechnym sindromom v Udmurtskoy Respublike [Clinical and diagnostic features of a course of hemorrhagic fever with a renal syndrome in the Udmurt Republic]/ V.V. Trusov. D.S. Moseyev. S.A. Lipatnikov. G.K. Kustarnikov // Kazanskiy medicinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. – 2004 – T.85 – № 2. – P.111-114.[in Russian]
  9. Mukhetdinova G.A. Kliniko-morfologicheskiye paralleli porazheniya legkikh pri gemorragicheskoy likhoradke s pochechnym sindromom [Clinical and morphological parallels of damage of lungs at hemorrhagic fever with a renal syndrome]/ G.A. Mukhetdinova. R.M. Fazlyyeva. V.Kh. Mustfina i dr. //Klinicheskaia medicina [Clinical Medicine]. – 2012. – №5. – P. 17-20.[in Russian]
  10. Sundberg E. Evidence of disseminated intravascular coagulation in a hemorrhagic fever with renal syndrome-scoring models and severe illness [Electronic resource] / E. Sundberg, J. Hultdin, S. Nilsson, C. Ahlm// PLoS ONE 6(6): e21134. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0021134 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/ ( accessed: 21.08.2018).
  11. Du H. Clinical study of critical patients withhemorrhagic fever with renal syndrome complicated by acute respiratory distress syndrome [Электронный ресурс] / H. Du, Li, W. Jiang, H. Yu,Y. Zhang, J. Wang, P.  Wang, X. Bai // PLoS ONE 9(2): e89740. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089740 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24587001 (accessed: 21.08.2018).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Синонимы; геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever — англ. Nephrosonephritis haemorragica — лат.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология.Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южно-корейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем вирусы использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Из 116 больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом у 113 отмечено диагностическое нарастание титров иммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови. Это подтвердило диагностическое значение вновь выделенного вируса и его этиологическую роль в генезе ГЛПС. Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах. В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству бунья-вирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.

Вирусы Хантаан и Пуумала — сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85-110 нм. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС — европейский (западный), Пуумала — обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего, антигенного варианта на Балканах.

Эпидемиология.ГЛПС относится к зоонозам с природной очаговостью. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40—57%). На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.

Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне—октябре. Заболеваемость наблюдается во многих регионах. В России уже к 1960 году случаи ГЛПС регистрировались в 29 областях, краях и автономных республиках. В последние годы в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновская области).

Геморрагическая лихорадка распространена по всему миру. Она наблюдалась в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Серологическое обследование показало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии.

Патогенез.Воротами инфекцииявляется слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки.

Симптомы и течение.Инкубационный периодпродолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции. К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и характерной клинической симптоматики (острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксикации с поражением почек, геморрагическим синдромом, изменения мочи и др.).Специфические лабораторные методыне всегда доступны. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезиигемагглютинации.

Лечение.Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась неэффективной.

Прогноз.Смертность в Китае колебалась от 7 до 15%, в Корее в 1951-1976 гг. в среднем равнялась 6,6%. В России в период с 1962 по 1990 г. смертность колебалась в пределах 1-2%. Резидуальные явления отмечаются редко и выявляются лишь в первые месяцы после выписки из стационара.

Профилактика.Специфическая профилактика не разработана. Она сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов.

Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристических базах и т.п. выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м от палаток.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о