Блокада нервно мышечная: Вы точно человек? – Вы точно человек?

Психические нарушения в критических состояниях

В худшем случае они могут быть опасными для жизни (например, пациент может самостоятельно удалить эндотрахеальную трубку).

Некоторые случаи нарушения возбуждения нервной ткани, проведения нервного импульса и нервно-мышечной блокады

 

Механизм	Примеры
Расстройство базовых функций	Черепно-мозговая травма Шок Прием токсинов внутрь Боль и дискомфорт (например, вызванные травмами, хирургическими процедурами,интубацией трахеи, капельницей)
Осложнения	Гипоксия Гипотензия Сепсис Органная недостаточность (например, печеночная энцефалопатия) Возбушная эмболия
Лекарственные препараты	Успокоительные средства и другие ЦНС-активные препараты, особенно опиоиды, бензодиазепины, Н2-блокаторы, антигистаминные препараты Прекращение приема алкоголя и/ или наркотиков
ОИТ среда	Депривация сна (например, из-за шума, яркого света, или серьезных медицинских вмешательств) Страх смерти Тревога по поводу неприятных медицинских процедур

Причины

В критическом состоянии у пациента могут быть возбуждение, спутанность сознания, они могут возникнуть в результате предшествующих заболеваний, медицинских осложнений, или получаемой терапии. Важно помнить,что нервно-мышечная блокада просто маскирует боль и возбуждение, но не убирает их; парализованным пациентам это может доставлять значительное страдание.

Оценка

Назначения препаратов должны быть пересмотрены.

Развитие

Травма, в т.ч. психологическая, или болезнь являются возможными причинами. Пристальное внимания, уход и общение с персоналом может снизить тенденции к перевозбуждению и депривации сна. Записи введения препаратов для обезболивания и седации помогают выявить недостаточное или чрезмерное употребление лекарственных средств.

История болезни анализируется на наличие потенциальных причин. Основные заболевания печени предполагают возможность печеночной энцефалопатии. Известная зависимость или злоупотребление каких-либо веществ предполагает синдром отмены.

У таких пациентов, после того как они придут в сознание, спрашивают, что беспокоит их, и ставятся под сомнение наличие боли и одышки.

Физикальный осмотр

02 насыщение <90% свидетельствует о гипоксической этиологии. Низкий диурез предполагает гипоперфузию центрального генеза. Лихорадка и тахикардия могут говорить о сепсисе или алкогольном делирии. Ригидность затылочных мышц предполагает менингит, хотя этот симптом может быть трудно диагностирован у возбужденного пациента. Неврологическое обследование позволит исключить инсульт, кровоизлияние или повышение внутричерепного давления (ВЧД).

Степень возбуждения может быть определена количественно, с использованием такой шкалы, как торможение-возбуждение, или шкалы Райкера седативного эффекта Рамзея. Использование этих шкал позволяет лучше согласовать действия между наблюдающими и выявить тенденции. Пациенты, которые находятся под нерв-но-мышечной блокадой, являются трудными для оценки, потому что они могут быть очень взволнованными и их неудобно осматривать, несмотря на, казалось бы, неподвижную позу.

Балл	Описание	Объяснение
7	Опасное возбуждение	Пытается удалить с себя аппаратуру или подняться с постели; мечется; нападает на людей
6	Сильное возбуждение	Остается неспокойным, несмотря на сильные уговоры; кусает эндотрахеальную трубку;требуется фиксация
5	Возбуждение	Стремительные или беспокойные движения; успокаивается уговорами
4	Спокойствие	Спокойный, легко реагирует; в состоянии следовать инструкциям
3	Седация	Трудно разбудить; реагирует на словесные подсказки или осторожное встряхивание, но потом снова отключается
2	Сильная седация	Необщительный; реагирует на физические стимулы, но не речью ; может двигаться спонтанно
1	Отсутствие реакции	Необщительный; мало или вообще не отвечает на болевые стимулы

Диагностика

Выявленные нарушения (например, гипоксия, гипотензия, лихорадка) следует уточнить дополнительно соответствующим тестированием. Монитор биспектрального индекса может быть полезным в определении уровня седации/возбуждения пациентов под нервно-мышечной блокадой.

Лечение

Основные причины (например, гипоксия, шок, наркотики) должны быть ликвидированы. Окружающая среда должна быть оптимизирована (например, темнота, шум, минимальный ночной сон) настолько, насколько это совместимо с оказанием медицинской помощи. Часы, календари, ТВ или радиопрограммы также помогут адаптации пациента с миром, уменьшая путаницу. Присутствие семьи и внимательный сестринский персонал может действовать успокаивающе.

Медикаментозное лечение диктуется самыми неприятными симптомами. Боль купируется анальгетиками; тревога и бессонница лечатся седативными средствами, и психоз и бред купируются малыми дозами антипсихотических препаратов. Интубация может быть необходимой при использовании седативных и обезболивающих, чтобы не ставить под угрозу дыхательные пути или дыхательный центр. Многие препараты разрешены в таком состоянии; вообще, препараты короткого действия являются предпочтительными для пациентов, нуждающихся в частых неврологических обследованиях или которым планируется экстубация.

Обезболивание

Боль следует купировать, если пациенты в сознании (например, с переломами, хирургическими разрезами), которые не могут общаться, должны сами считать уровень боли и получать, соответственно, анальгетики. При механической вентиляции это несколько неудобно, т.к. пациенты обычно должны получать комбинацию опиоидных и успокоительных препаратов. Фентанил является опиоидным препаратов выбора из-за его возможностей, короткой продолжительностью действия, и минимальными сердечно-сосудистыми эффектами Его дозировка может быть от 30 до 100 ммкг/ч фентанила; индивидуальные требования крайне варьируются.

Седация

Несмотря на обезболивание, многие пациенты остаются достаточно возбуждены, что требует седативного эффекта. Седация может также обеспечить комфорт для пациента на более низкой дозе обезболивающего. Бензодиазепины (например, лоразепам, мидазолам) являют-<я наиболее распространенными, но пропофол, седативный препарат, тоже может быть использован. Схемой лечения для сидации является лоразепам 1 до 2 мг через 1-2 ч или путем непрерывной инфузии от 1 до 2 мг/ч, если пациент интубирован. Эти препараты создают риск развития дыхательной недостаточности, гипотонии, бреда, у некоторых пациентов. Длительное действие бензодиазепинов, таких как диазепам, флуразепам и хлордиазепоксид следует избегать у пожилых людей. Нейролептики с меньшим антихолинергическим действием, такие как галоперидол 1 до 3 мг, могут работать лучше всего в сочетании с бензодиазепинами.

Нервно-мышечная блокада

Для интубированных пациентов нервно-мышечная блокада не является заменой седации, она только удаляет видимые проявления проблемы (возбуждение), не купируя его. Тем не менее нервно-мышечная блокада может потребоваться во время исследований (например КТ, МРТ) или процедур (например, постановки катетеров), которые требуют, чтобы пациенты были неподвижны, также может потребоваться пациентам, которые не могут быть адекватно вентилируемы, несмотря на адекватное обезболивание и седативные средства. Длительной нервно-мышечной блокады следует избегать, только если пациенты не имеют тяжелую травму легких и не могут выполнять дыхательные движения. Использование >1-2 дней может привести к длительной слабости, особенно когда одновременно даются кортикостероиды. Обычная схема включает векуроний (непрерывная инфузия).

Ключевые моменты

Возбуждение и/или спутанность сознания могут возникнуть в результате неудовлетворительного исходного состояния здоровья, осложнений острого заболевания, лечения или факторов окружающей среды.

• Анамнез и физикальное обследование часто способствуют обнаружению причины.
• Патогенетическая терапия (в т.ч. анальгетики при болях и оптимизации среды для минимизации стресса) включает контроль за возбуждением с помощью седативных препаратов, таких как лоразепам или пропофол.
• Нервно-мышечная блокада лишь маскирует боль и возбуждение; парализованным пациентам может быть значительно хуже.

Нейромышечная блокада при оказании первой помощи

Нейромышечные блокаторы облегчают лечебные манипуляции у отдельных больных, находящихся в критическом состоянии в отделении неотложной помощи. Для этих целей наиболее часто применяются сукцинилхолин (анектин), бромид панкурониума (павулон) и бромид векурониума (норкурон). Сукцинилхолин вызывает стойкую деполяризацию в нейромышечной концевой пластинке, имитируя действие ацетилхолина. В отличие от этого панкурониум и векурониум являются недеполяризующими курареподобными агентами. Они вступают в конкурентную реакцию с ацетилхолином на рецепторах нейромышечной концевой пластинки. Блокада обратима с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы. 

Наиболее обычным показанием к проведению нейромышечной блокады в отделении неотложной помощи должна быть необходимость улучшения механической вентиляции или контроля внутричерепной гипертензии. Нейромышечная блокада может улучшить состояние больных с рефракторным астматическим состоянием, эпилептическим статусом, столбнячными судорогами в результате клостридиальной инфекции или воздействия различных токсинов, включая стрихнин. Мышечный паралич улучшает оксигенацию и уменьшает необходимое пиковое давление при множестве различных расстройств, включая рефрактерный к лечению отек легких и респираторный дистресс-синдром взрослых. Мышечный паралич бывает необходим для полного контроля возбуждения у пациентов, требующих срочного проведения компьютерной томографии (КТ). 

Кроме того, в редких случаях у особо буйных и возбужденных, поведение которых угрожает безопасности дыхательных путей, сохранению целостности позвоночника или стабильности костных отломков при переломах, может потребоваться их «фармакологическое усмирение». Наряду с физическим успокоением таких пациентов следует, разумеется, продолжать попытки корригирования гипоксии и гиповолемии. 

При упомянутых выше состояниях предпочтительно (по отношению к сукцинилхолину) использование недеполяризующих препаратов. Хотя действие этих препаратов начинается несколькими минутами позже, при их применении наблюдается меньше неблагоприятных сердечно-сосудистых и гистаминовых эффектов наряду с большей продолжительностью мышечного паралича. 

Внутривенная доза панкурониума составляет 0,05—0,10 мг/кг. После регистрации неврологического статуса рекомендуется проведение предварительной седативной терапии при условии отсутствия серьезной травмы головы. Мышечные релаксанты, однако, не являются ни анксиолитиками, ни анальгетиками. Непроведение седативной терапии у пациентов, остающихся осведомленными о своем фармакологическом параличе, является обычной ошибкой. Повышение симпатического тонуса может усугубить аритмию. После распределения лекарственного препарата в организме мышечная релаксация медленно проходит. Если желательна остановка блокады, то признаки некоторого восстановления мышечной активности приходится ожидать около получаса. Перед применением неостигмина следует ввести атропин во избежание мускариновых побочных эффектов. Максимальная доза неостигмина для остановки мышечной блокады составляет 2,5 мг. 

Другим недеполяризующим агентом является бромид векурониума (норкурон). Действие этого курареподобного препарата примерно на треть сильнее, чем у панкурониума. Векурониум не вызывает тахикардии, обычно наблюдаемой после введения панкурониума. Реакции гиперсенситивности редки, кумулятивный эффект вводимых доз минимален; препарат экскретируется с желчью. Несмотря на то что он почти не способствует высвобождению гистамина, гипотензия может иметь место благодаря двум другим механизмам. Возникает блокада симпатических ганглиев и венозный возврат крови уменьшается как из-за отсутствия мышечного тонуса, так и вследствие вентиляции с положительным давлением. 

Векурониум вводится внутривенно в дозе 0,8—0,1 мг/кг. Его максимальное паралитическое действие развивается в пределах 3—5 мин, а полная нейромышечная блокада сохраняется в течение 25—30 мин. Для ее купирования требуется ввести в/в атропин из расчета 0,01 мг/кг с последующим в/в введением эдрофониума в дозе 0,5—1,0 мг/кг. 

Атракуриум — это еще один промежуточно действующий агент, более пригодный для больных с почечной или печеночной недостаточностью. Элиминация осуществляется посредством деградации Гоффмана (неферментативный процесс). 

В тех случаях, когда показанием к блокаде служит трахеальная интубация, предпочтительным препаратом считают сукцинилхолин. Он имеет более быстрое начало (30—45 с) и меньшую длительность действия (около 5—6 мин), чем векурониум и панкурониум. После короткого периода фасцикуляции полная релаксация наступает через 60 с, а максимальный паралич — через 2—3 мин. 

Внутривенная доза сукцинилхолина составляет 1,0—2,0 мг/кг. Следует быть готовым к хирургическому доступу к дыхательным путям в случае безуспешности интубации. 

Вагальные эффекты сукцинилхолина может смягчить внутривенное введение 0,25—1,0 мг атропина. Серьезные аритмии не являются редкостью. При продолжительной деполяризации (вследствие введения повторных доз) может развиться десенситизационный блок (потеря чувствительности к стимулам), требующий применения неостигмина. Следует также подумать о целесообразности дополнительного предварительного введения субпаралитической дозы векурониума или панкурониума для предупреждения начальных мышечных фасцикуляции, которые могут обусловить смещение отломков при переломах трубчатых костей. Внутриглазное давление повышается. Кроме того, возрастание внутрижелудочного давления способствует аспирации. 

При введении сукцинилхолина содержание калия в сыворотке крови временно повышается в среднем на 0,5 мЭкв/л. Следует избегать применения деполяризующих агентов у пациентов с ожогами, мышечной травмой, миопатией, рабдомиолизом, узкоугольной глаукомой, почечной недостаточностью или с неврологическими расстройствами. У генетически восприимчивых индивидуумов может возникнуть острая злокачественная гипертермия. В таких случаях необходимо иметь наготове натрий-дантролен. 

Пациенты с атипичной псевдохолинэстеразой требуют длительной искусственной вентиляции, как и лица с ожогами, циррозом печени или карциномой, которые имеют низкий плазменный уровень псевдохолинэстеразы. 

Для эффективной оксигенации и вентиляции при церебральной реанимации может также потребоваться нейромышечная блокада. Ауторегуляция мозгового кровотока (МК) в сопоставлении с колебаниями перфузионного давления может ухудшиться. В результате МК становится зависимым от артериального давления (МК = ЦПД/ЦСС; где ЦПД — церебральное перфузионное давление, a ЦCC —церебральное сосудистое сопротивление). 

Следовательно, респираторная поддержка у чрезмерно беспокойного или у позиционированного пациента становится критической. После блокады установите значение FIQl, достаточ¬ное для поддержания АД на уровне 100 мм рт.ст., что должно полностью насыщать гемоглобин. Может принести пользу профилактика ателектазов при положительном давлении в конце выдоха, величина которого достигает 5 см вод.ст. Более высокие уровни давления ухудшают церебральный венозный отток вследствие повышения внутригрудного давления. Следует избегать и других манипуляций, повышающих внутричерепное давление, включая чрезмерное натягивание полосок, фиксирующих эндотрахеальную трубку, использование тугих воротников-фиксаторов (для шеи) и придание больному положения Тренделенбурга. 

Гипервентиляция может уменьшить церебральный объем крови, тогда как церебральная вазоконстрикция остается интактной. Постреанимационный церебральный вазоспазм может снизить мозговой кровоток; следовательно, слишком усердная гипервентиляция может оказаться вредной. 

Д. Ф. Данзл

Опубликовал Константин Моканов

Нервно мышечная блокада что это такое

Замороженное плечо — периартрит плечевого сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

перЭто одна из самых распространенных болезней плечевого сустава, которую часто называют «замороженное плечо». Ее часто путают с артритом и потому не лечат должным образом. Давайте рассмотрим эту болезнь по-внимательнее и научимся ее правильно диагностировать и лечить.

Что это такое?

Периартрит плечевого сустава характеризуется распространением патологии на окружающие ткани. Из-за развития очага, сухожилия, связки и суставная капсула постепенно меняет свою структуру, что влияет на функциональность конечности. Для правильной борьбы с болезнью необходимо выявить причину, которую устанавливают врачи.

Занимаются подобной патологией несколько специалистов:

• ревматолог;
• травматолог;
• хирург;
• невропатолог;
• ортопед.

Причины

Послужить развитием периартрита может множество факторов, но все они вызывают стойкое поражение тканей и сустава без его разрушения. Причиной становятся внутренние нарушения или внешние воздействия, при которых происходит нагрузка на сустав:

1. травмы при падении с вытянутой рукой или на плечо;
2. нагрузка при непривычной деятельности;
3. нарушение сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной системы;
4. проблемы с мозговым кровообращением;
5. патология соединительной ткани;
6. сахарный диабет, гормональный дисбаланс;
7. постоперационный период;
8. остеохондроз, спондилез.

Периартрит относится к костно-мышечной патологии. Воспаление поражает синовиальную сумку суставов и вызывает в них деструктивные процессы. Вы можете узнать, как лечат периартрит голеностопного сустава, а также какие главные симптомы.

Ухудшение состояния при плечевом периартрите вызвано постоянными переохлаждениями, стрессами, нервными расстройствами и повышенной влажностью.

В этих двух видео вам наглядно покажут, почему происходит развитие недуга.

Что такое периартрит плечевого сустава — узнайте в этом видео.

Почему происходит развитие периартрита плечевого сустава?

Симптомы и стадии

Проявления плечевого периартрита напрямую зависят от стадии. На каждой из них могут добавляться новые симптомы. Но основным признаком любой формы периартрита является общее недомогание и боль различной интенсивности. Даже при явных жалобах установить причину отклонений можно только после исследования.

• Простой периартрит плеча

В этой стадии появляются слабые болевые ощущения. Любые попытки поднять руку или завести её назад сопровождаются дискомфортом. Функциональность сустава значительно снижается, чувствуется скованность в плече. Обычно на такой стадии специалист предлагает совершить ряд действий рукой при сопротивлении.

Незначительная боль говорит о простой стадии болезни:

• Острый периартрит

Такая форма болезни быстро развивается из начальной стадии, если пациенту не было назначено своевременное и грамотное лечение. Прогрессирование приводит к ещё большему ограничению подвижности сустава. Попытки поднятия руки вверх или в сторону провоцируют резкую боль. Постепенно она может нарастать. Усиление дискомфорта наблюдается в утренние и вечерние часы. В некоторых случаях повышается температура тела. В обычном клиническом анализе крови наблюдается изменение картины, которая говорит о наличии воспалительного процесса.

• Хроническая стадия периартрита

Это стойкий прогресс патологии, трудно поддающийся даже самому эффективному лечению. Болевые ощущения в плече сохраняются с утра, сопровождаются резкими прострелами даже при незначительном движении сустава. Хроническая форма отличается от острой степени некоторым снижением дискомфорта, но в ночное время боли усиливаются и могут влиять на сон. В такой стадии самостоятельное избавление от болезни невозможно, поэтому больной требует срочного и длительного лечения.

Блокады и их применение в лечении позвоночника

Лечение поясничной корешковой и боли любой другой этиологии — одна из трудных, но важнейших задач. Потому как эффективно происходит регресс болевого синдрома, пациент делает выводы об эффективности проводимого лечения.

По современным канонам вертебрологии считается, что остро возникшая боль в позвоночнике и/или нижних конечностях должна быть быстро устранена. В случае хронизации болевого фактора могут развиться психогенные расстройства, которые, наслаиваясь на клинические симптомы, утяжеляют процесс лечения и ухудшают прогноз выздоровления. Поэтому блокада хоть и паллиативный, но наиболее короткий и эффективный метод лечения позвоночной боли.

Блокада — это временное выключение одного из звеньев дуги болевого рефлекса. Кроме лечебного, блокада имеет и диагностическое значение. Иногда врачу трудно установить точный диагноз, т.к. клинические симптомы могут дублироваться, может недостаточно четко прослеживаться связь между объективными данными и клиническими проявлениями. Может быть такая ситуация, когда неврологические симптомы не находят подтверждения при таком точном исследовании как магнитно-резонансная томография позвоночника. В других случаях, наоборот, данные МРТ и КТ не имеют клинического подтверждения. В таких ситуациях большую помощь в точной диагностике причины боли оказывает селективная блокада.

Если боль уменьшается анестезией специфических анатомических структур, это подтверждает, что они являются источником боли. Селективные инъекции производят в точно указанное место для локальной анестезии нерва, снабжающего определенную область или в пределах анатомической зоны, такой как сустав или суставная сумка, блокируя все афферентные ноцирецепторы в этой области.

Если к локальному анестетику добавляют кортикостероиды, то селективные инъекции могут обеспечить более длительный терапевтический эффект от локальной анестезии.

Внутрисуставные инъекции стероидов могут уменьшить воспаление и связанный с ним дискомфорт, когда суставы не отвечают на традиционные методы лечения — медикаменты, отдых, физиотерапия.

Блокады применяют при радикулитах, миозитах, симпаталгиях, невритах. Кроме купирования болевого синдрома, блокада приводит к регионарной вазодилатации, улучшени. Нервно-трофической функции.

Одним из самых высокоэффективных методов купирования боли в арсенале невролога является лечебная блокада.

Лечебные блокады

Лечебные блокады — это эффективный метод лечения болевого синдрома и других проявлений неврологических заболеваний, основанный на введении лекарственного препарата в патологический очаг, являющийся причиной формирования болевого синдрома. В сравнении с другими методами (медикаментозным, физиотерапевтическим, массажем, мануальной терапией, акупунктурой), лечебные блокады используются не так уж давно — не белее сотни лет и зарекомендовали себя, как крайне эффективный способ избавления от боли.

Цель лечебной медикаментозной блокады — это устранение причины боли. Купирование боли должно произойти достаточно быстро, с как можно побочными эффектами, материальными и временными затратами. Всем этим условиям метод лечебных блокад соответствует в полной мере.

Лечебные блокады цели

Преимущество лечебных блокад над другими методами

• Хороший и быстрый обезболивающий эффект достигается тем, что лекарство непосредственно воздействует на проводники и окончания, которые распространяют боль.
• Малая вероятность побочных эффектов, так как при лечебной блокаде действующее вещество попадает непосредственно в очаг патологии, а только потом в общий кровоток.
• Многократное применения лечебной блокады при каждом новом обострении болевого синдрома.
• Положительные терапевтические эффекты лечебных блокад.
• Они способны уменьшить мышечное напряжение,сосудистый спазм, воспалительную реакцию и отек в патологическом болевом очаге.

Виды лечебных блокад

Лечебные блокады подразделяются по виду препарата, использованного для введения, и по области инъекции:

Новокаиновые и лидокаиновые блокады

Суть процедуры лечебной новокаиновой или лидокаиновой блокады заключается в ведении обезболивающего препарата в область наибольшей болезненности — триггерные точки в случае с напряжёнными мышцами и перегруженными суставами (блокада при болях в позвоночнике), а также в точках анатомического прохождения нервов и расположения нервных сплетений.

При проведении лечебной новокаиновой или лидокаиновой блокады (например блокада при болях в позвоночнике) наступает эффект обезболивания, который может быть не продолжительным по своей длительности (20–30 мин), но этого часто бывает достаточно, для того, чтобы активировался процесс восстановления нормального тонуса спазмированных мышц.

Места инъекций при проведении лечебных новокаиновых или лидокаиновых блокад.

Эффект от проведённой лечебной новокаиновой или лидокаиновой блокады проявляется в снятии мышечного спазма на всём протяжении мышцы, увеличении объема движения в суставе, уменьшении интенсивности болевого чувства локально или в зоне иннервации нервного корешка.

Противопоказания к выполнению новокаиновой или лидокаиновой блокады

• синдром слабости синусового узла
• выраженная брадикардия
• атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков)
• кардиогенный шок
• выраженная артериальная гипотония
• миастения
• повышенная индивидуальная чувствительность к лидокаину или новокаину
• наличие в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином или новокаином
• выраженное нарушение функции печени

Способ применения лидокаина при блокадах и его дозы

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125%, 0,25% и 0,5% растворы. Максимальная общая доза лидокаина 300мг (60мл 0,5% раствора). Для проводниковой анестезии применяют 1% и 2% растворы. Максимальная общая доза до 400мг (40 мл 1 % раствора или 20мл 2% раствора лидокаина). Для блокады нервных сплетений 10–20мл 1% раствора или 5–10мл 2% раствора.

Лечебная блокада, лечебные блокады, триггерные точки, триггерная точка, эффект обезболивания, виды блокад, эпидуральные инъекции стероидов, блокада фасеточных суставов, блокада крестцово-подвздошного сочленения, блокада суставов, блокада триггерных точек, блокада при болях в спине, блокада при болях в позвоночнике, обезболивающая блокада в Москве Введение препарата (блокада с местным анестетиком и ГКС) в полость височно-нижнечелюстного сустава. Для эпидуральной анестезии 1 % и 2% растворы (не более 300мглидокаина). Для удлинения действия лидокаина возможно добавление ex tempore 0,1 % раствора адреналина (по 1 капле на 5–10мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на весь объем раствора).

Современные методы блокад в неврологии

Эффективность паравертебральных блокад. Показания к паравертебральной корешковой блокаде

Паравертебральная блокада — собирательное понятие. Оно указывает лишь на то, что блокада производится в непосредственной близости от позвоночника. Паравертебральная блокада может быть внутрикожной, подкожной, мышечной, периневральной и так называемой корешковой. Иногда паравертебрально блокируются также ганглии пограничного симпатического ствола. Например, при уплощении межпозвоночного диска сближаются соседние позвонки и уменьшается вертикальный диаметр межпозвоночного отверстия. Остеофиты и другие костные разрастания приводят к изменениям в величине межпозвоночного отверстия в его передних отделах.

К уменьшению диаметра межпозвоночного отверстия ведут разрастания в межпозвоночных суставах (спондилоартроз), утолщение желтой связки, межсуставной связки и другие процессы, связанные с остеохондрозом. Поскольку ведущим в происхождении неврологических расстройств при этом является раздражение и компрессия канатика, а не инфекционно-воспалительные изменения корешков и оболочек, принято такой вариант заболевания обозначать термином «фуникулит». В связи со сказанным имеются все основания считать, что так называемая корешковая блокада фактически является фуникулярной. Новокаин, гидрокортизон и другие лекарственные средства при ней подводят через иглу кнаружи от межпозвоночного отверстия в область залегания канатика, а не спинномозгового корешка.

Паравертебральные, в частности, фуникулярные, блокады являются одной из наиболее частых манипуляций в деятельности практического врача и среди других видов блокад занимают по частоте первое место. Это соответствует и общему уровню заболеваний периферической нервной системы. Известно, что в общей структуре заболеваемости заболевания периферической нервной системы занимают третье место (5,8%) после гриппа и бытового травматизма.

Среди хронических болезней человека, по свидетельству Я.Ю.Попелянского, заболевания периферической нервной системы занимают первое место. В отдельных отраслях промышленности заболеваемость периферической нервной системы колеблется в пределах от 5 до 10 случаев в год на 100 работающих. Временная утрата трудоспособности также часто связана с поражением периферической нервной системы на пояснично-крестцовом и шейном уровнях.

Прежде чем перейти к описанию техники паравертебральных фуникулярных блокад, следует сказать о необходимости учета преимущественной локализации патологического процесса при дискогенных пояснично-крестцовых фуникулитах. Одним из важных общих положений является то, что остеохондроз позвоночника особенно часто сопровождается раздражением или более выраженной стадией компрессии корешков L5 и S1 (канатиков).

Указанное обстоятельство связано с повышенной травматизацией пояснично-крестцового диска, а также с тем, что межпозвоночное отверстие на этом уровне особенно узко (1—3 мм против 5 мм для вышележащих позвонков) и канатик здесь полностью закрывает отверстие. Понятно, что на этом уровне особенно часто приходится проводить и фуникулярную блокаду.

При этом необходимо учитывать, что канатик L4 выходит из межпозвоночного отверстия, образованного суставными отростками и дужками IV и V поясничных позвонков; канатик L5 выходит из отверстия между позвонками Lv и S1 и, наконец, канатик S1 выходит из I крестцового отверстия.

Устанавливая топический диагноз поражения, опытный невролог пользуется многими диагностическими критериями, чтобы блокировать область именно пострадавшего канатика. Учитывая большую частоту дискогенных пояснично-крестцовых болей, а также то, что новокаиновая или новокаино-гидрокортизоновая блокада при этом заболевании является наиболее распространенным приемом купирования болей в практике работы врача иной специальности (хирурга, травматолога и т. д.), для топической диагностики целесообразно пользоваться схемой синдромов поясничных дискозов, предложенной Б.Л.Дубновым (1967).

Паравертебральная корешковая блокада показана при радикулопатиях (фуникулитах). Применяют 0,5—1% раствор новокаина или смесь его с эмульсией гидрокортизона, реже — другие лекарственные средства. Смесь гидрокортизона с раствором новокаина готовят непосредственно перед употреблением. В шприц набирают 50—75 мг гидрокортизона, затем — раствор новокаина, и эту смесь выводят из шприца в стерильный стаканчик. Тщательно смешивают, добавляя нужное количество новокаина (обычно не более 100 мл). Необходимо иметь второй стерильный стаканчик с чистым раствором новокаина нужной концентрации.

Новокаин используют для подготовительной анестезии, а с гидрокортизоном — для введения непосредственно в область канатиков.

Межреберная новокаиновая блокада. Блокада седалищного нерва

Наиболее частой причиной болей в области затылка, в том числе локализующихся в точках большого и малого затылочного нервов, является раздражение шейных корешков вследствие остеохондроза либо раздражения периваскулярного сплетения позвоночной артерии остеофитами в области унковертебрального сочленения. В этих случаях показаны новокаиновые (новокаиново-гидрокортизоновые) блокады шейных корешков и звездчатого узла. Целью межреберной новокаиновой блокады является введение раствора в межреберье к месту расположения нерва.

Межреберные блокады в зависимости от места введения новокаина делят на парастернальные, передние, боковые и задние. Выбор уровня блокады определяется локализацией очага заболевания или травмы. При проведении блокады необходимо помнить о том, что сосудисто-нервный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра. В задних частях ребер, начиная с сочленения бугорка ребра и поперечного отростка позвоночника до начальной части реберной борозды, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межреберного промежутка, В седьмом — десятом межреберьях нерв располагается между веной (вверху) и артерией (внизу).

Межреберную блокаду производят в положении больного лежа на здоровом боку. Вначале тонкой иглой выполняют внутрикожную инфильтрацию («новокаиновый желвак»), затем через эту зону проводят более толстую иглу сначала перпендикулярно до нижнего края ребра, а затем, несколько оттянув иглу назад, ее вводят снизу вверх в несколько косом направлении под нижний край ребра. В каждое межреберье вводят 10 мл 0,5—1% раствора новокаина. При проведении блокады в области задних частей ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют целость сосудов (контрольная аспирация).

Блокада седалищного нерва

Блокаду производят при положении больного на животе. Спиртовым раствором йода проводят горизонтальную линию через вершину большого вертела и вертикальную — по наружному краю седалищного бугра. Место пересечения этих линий находится над седалищным нервом (точка В.Ф.Войно-Ясенецкого). В этом месте вводят иглу и производят послойную инфильтрацию тканей с постепенным продвижением иглы по направлению к седалищному нерву. Введение в этом месте новокаина обеспечивает периневральную блокаду. Следует избегать интраневрального введения иглы и анестетиков при использовании указанного метода. Ранение нерва в дальнейшем может привести к рубцовым изменениям и возникновению упорных болей. Поэтому применение описанного метода должно быть ограничено только случаями крайне острых болей по ходу нерва. Целесообразно при блокаде седалищного нерва использовать смесь новокаина с гидрокортизоном.

Техника паравертебральной блокады. Смесь Афонина для корешковой блокады

Больного укладывают на живот и путем пальпации определяют место максимальной болезненности, что обычно соответствует проекции наиболее пострадавшего канатика. Используют также неврологические тесты, указанные выше, для выбора места блокады пораженного корешка. Затем обрабатывают операционное поле спиртовым раствором йода и спиртом. Тонкой иглой внутрикожно в месте предполагаемого вкола иглы большего диаметра вводят новокаин до образования «лимонной корочки».

Чтобы подойти к месту выхода канатика, вторую, более длинную, иглу вводят на расстоянии 3—4 см кнаружи от линии остистых отростков, соответственно нужному промежутку между позвонками, и по мере продвижения иглы вглубь впрыскивают 0,5% раствор новокаина. Иглу вводят, как это показано на рис. 26, до соприкосновения с поперечным отростком, а затем, в обход его сверху или снизу (но по направлению к позвоночнику, под углом 30° по отношению к сагиттальной плоскости), проходят еще на глубину 2 см и вводят 10—20 мл 0,5% раствора новокаина (или гидрокортизоновую эмульсию). Общая глубина введения иглы достигает в среднем 5—6 см.

При острых односторонних пояснично-крестцовых болях и отсутствии четкого монорадикулярного синдрома, как показывает практика, эффективно подведение гидрокортизона с новокаином к спинальным канатикам из трех паравертебральных точек: между позвонками Liv и Lv, между позвонками Lv и S1 (крестцом) и в области I крестцового отверстия. Введение гидрокортизона в указанные области обосновано наиболее частой травматизацией спинальных канатиков именно этих зон.

При двусторонних пояснично-крестцовых болях производят двустороннюю фуникулярную блокаду с анестезией трех канатиков с каждой стороны, т. е. из 6 паравертебральных точек.

В зависимости от состояния больного, локализации и интенсивности болей вводят различные дозы гидрокортизона. На одну инъекцию (при подведении к одному канатику) расходуют от 10 до 30 мг. При правильном выполнении блокады корешковые боли исчезают или уменьшаются непосредственно после введения раствора. Повторяют блокаду не ранее чем через 2—3 дня. После блокады назначают постельный режим, лучше в положении на здоровом боку, в течение 2—3 ч.

При паравертебральных блокадах смесью Б.А.Афонина к месту выхода канатика из межпозвоночного отверстия подводят 1,5—8 мл смеси. Общее количество вводимого раствора варьирует обычно в пределах до 30—80 мл, в зависимости от числа используемых для блокады точек, клинических симптомов болезни, а также физического состояния больного. Курс лечения состоит из однократной инфильтрации, если лечебный эффект наступает быстро, или из 2—4 повторных блокад на курс. Каждая повторная инфильтрация проводится через 5—6 дней после предыдущей. В момент введения раствора могут быть различные ощущения в зоне иннервации соответствующих нервов: чувство тяжести, давления, парестезии, ноющая боль.

Другой метод паравертебральной блокады в пояснично-крестцовой области отличается тем, что иглу вкалывают непосредственно над остистым отростком соответствующего позвонка либо сразу же у наружного края остистого отростка. Для этого предварительно тонкой иглой внутрикожно вводят небольшое количество новокаина и создают «лимонную корочку» в месте предполагаемого вкола блокирующей иглы.

Затем иглу длиной 8—9 см вводят через анестезированный участок кожи и продвигают в сагиттальной плоскости по боковой поверхности остистого отростка, ощущая «скольжение» иглы по кости.

По мере продвижения иглы непрерывно вводят новокаин. Иглу вводят до тех пор, пока не возникнет ощущение костного сопротивления, что будет означать, что конец иглы достиг дужки позвонка.

Павильон иглы несколько отклоняют к средней линии и продвигают иглу на 1—1,5 см кнаружи так, чтобы кончик ее переместился по задней поверхности дужки несколько латерально.

В таком положении иглы вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина, который распространяется между надкостницей и фасцией глубоких мышц спины к верхнему и нижнему краям дужки позвонка, инфильтрирует область выше- и нижележащих межпозвоночных отверстий, через которые выходят соответствующие канатики.

Целесообразно, учитывая перекрытия корешковой иннервации, а также редкость поражения одного корешка, проводить блокаду на уровне трех остистых отростков соседствующих позвонков. Чаще это Liv, Lv и S1. Всего вводят около 45—50 мл 0,5% раствора новокаина.

Данный метод паравертебральной блокады особенно удобен при необходимости блокировать канатики одновременно с обеих сторон (при двустороннем вертебральном синдроме) — тогда из трех точек вкола иглы непосредственно над каждым из остистых отростков вводят раствор новокаина, который проводят к основанию дужек с обеих сторон.

При необходимости осуществления паравертебральных блокад с обеих сторон необходимо учитывать возможность общего действия новокаина, в связи с чем лучше использовать 0,25% раствор новокаина.

Эпидуральная блокада. Показания и техника эпидуральной блокады

Эпидуральной блокадой условились называть блокаду корешков спинномозговых нервов, осуществляемую путем введения новокаина в эпидуральное пространство крестцового отдела позвоночника. При этом виде блокады раствор новокаина подводят фактически к корешковым нервам Нажотта, проходящим в эпидуральной клетчатке между основной линией твердой мозговой оболочки и внутренним краем межпозвоночного отверстия.

Вообще говоря, эпидуральное пространство — это щелевидное замкнутое пространство цилиндрической формы между надкостницей позвоночного канала и твердой мозговой оболочкойа. Это позволяет вводить эпидурально анестезирующий раствор без вреда для больного. Эпидуральное пространство заполнено очень рыхлой жировой клетчаткой, которая окружает корешковые нервы и массивные венозные сплетения.

Условились различать «собственно эпидуральное пространство» — на уровне крестца в крестцовом канале — и «перидуральное пространство» — на всем остальном протяжении позвоночного канала. На границе поясничного и крестцового отделов позвоночника эти пространства отделены друг от друга соединительнотканными тяжами, которые тянутся между твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Анестезирующий раствор, введенный в эпидуральное пространство, разъединяя эти тяжи, проникает в перидуральное пространство. Вот почему при повторных блокадах новокаин легче и выше распространяется в перидуральное пространство поясничного отдела позвоночника.

При проведении эпидуральной блокады необходимо помнить, что в полости крестцового канала находится дуральный мешок, нижний конец которого заканчивается на уровне SII—III позвонков, т. е. на расстоянии 6—8 см от крестцового отверстия. Вот почему при более глубоком продвижении иглы она может проникнуть через твердую мозговую оболочку, и тогда становится реальной опасность введения новокаина в субарахноидальное пространство, распространение его в область вышележащих отделов спинного мозга со всеми вытекающими отсюда последствиями. Крестцовый канал заканчивается отверстием, в области которого эпидуральное пространство отграничено соединительнотканной мембраной, подкожной клетчаткой и кожей. Ориентирами входа в крестцовый канал служат крестцовые рожки, расположенные по бокам от входа и обычно хорошо пальпируемые под кожей.

Показаниями к эпидуральной блокаде являются те клинические формы пояснично-крестцового радикулита, при которых отмечается множественное поражение крестцовых и поясничных корешковых нервов. Блокада показана также при асептических, реактивных эпидуритах этой локализации. Блокады не эффективны при арахнорадикулитах, менингорадикулитах, менингорадикулитах и неврите седалищного нерва.

Методику эпидуральной блокады В.К.Романов (1971) описывает следующим образом. Больной принимает коленно-локтевое положение или положение на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами (желательно — на стороне поражения корешков). Необходимо полностью изолировать задний проход, что осуществляется с помощью тампонов и стерильного полотенца, которое фиксируют к коже клеолом. После тщательной дезинфекции кожи спиртом и спиртовым раствором йода пальпаторно определяют вход в крестцовый канал — нижнее крестцовое отверстие, расположенное между ножками копчика. В этом месте очень тонкой иглой производят внутрикожную анестезию, так чтобы не утратить пальпаторные ориентиры входа в крестцовый канал.

Для эпидуральной блокады используют иглу длиной 5—6 см, желательно с более коротким, чем обычно, срезом, что позволяет предотвратить ранение вен эпидуральной клетчатки. Быстрым коротким «ударом» перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и саму мембрану. Затем изменяют направление иглы, опуская ее павильон вниз на 20—30°, т. е. почти до горизонтального уровня. Иглу вводят в крестцовый канал на глубину не более 4—5 см, осуществляя при этом контроль за местонахождением кончика иглы путем отсасывания шприцем. При появлении из иглы прозрачной жидкости (СМЖ!) иглу удаляют и новой попытки осуществить эпидуральную блокаду в этот день уже не предпринимают.

При появлении в шприце крови иглу перемещают обратно и вновь контролируют ее положение путем аспирации шприцем. Отсутствие в шприце крови и СМЖ дает право приступить к введению раствора новокаина. Раствор новокаина 0,25—0,5% вводят очень медленно, порциями по несколько миллилитров, при этом ощущается отсутствие сколько-нибудь значительного сопротивления. Больной указывает на чувство распирания, постепенно перемещающееся вверх.

Общее количество новокаина, вводимого при эпидуральной блокаде, обычно 30—60 мл. При проведении эпидуральной блокады вместе с новокаином могут быть введены 3 мл 5% раствора тиамина (витамин B1) и 200—500 мкг цианокобаламина (витамин В12).

С успехом применяют также новокаинокортизоновые и новокаиногидрокортизоновые эпидуральные блокады. Эффект их связывают с противоотечным действием кортикостероидов, что делает их применение для лечения дискогенных радикулитов теоретически обоснованным, так как в патогенезе этой болезни большую роль играет реактивный отек диска и корешков. Во время блокады врач должен тщательно контролировать состояние больного. По окончании блокады больного направляют в палату, где он должен 30—40 мин лежать на больной стороне с несколько приподнятым головным концом кровати.

Перидуральная блокада. Показания и техника перидуральной блокады

В последние годы широкое распространение получили инъекции новокаина в область перидурального пространства. Поясничный отдел перидурального пространства и граница его с крестцовым отделом соответствуют локализации болезненного процесса при множественном поражении поясничных корешков, чаще вследствие асептического эпидурита. Подведение лекарственных веществ к этой области, непосредственно к корешковым нервам и тканям, их окружающим, обеспечивает наиболее полное фармакологическое воздействие.

Больного укладывают как для обычной люмбальной пункции, на сторону поражения. После обработки кожи и предварительного обезболивания между остистыми отростками позвонков LIII и Liv или Liv и Lv, реже Lv и S1 (в зависимости от преимущественной локализации процесса) вводят пункционную иглу с мандреном на глубину 1,5—2 см строго по средней линии и в сагиттальной плоскости. Снаружи, до перидурального пространства, игла должна пройти следующие слои: кожу, подкожную клетчатку, надостную связку и желтую связку; только после этого игла проникнет в перидуральное пространство, находящееся на глубине 4—6 см. После введения иглы на глубину до 2—2,5 см мандрен удаляют и присоединяют к ней люэровский шприц на 5 мл с раствором новокаина и пузырьком воздуха под поршнем шприца.

Дальнейшее продвижение иглы происходит под контролем за пузырьком воздуха и ощущений сопротивления при давлении на шток поршня. До тех пор, пока кончик иглы находится в толщине связок, поршень «пружинит», пузырек воздуха в шприце сжимается и раствор не вытекает. Как только конец иглы проникает в перидуральное пространство, ощущение сопротивления прекращается (поршень больше не пружинит), пузырек воздуха перестает сжиматься, а раствор начинает свободно поступать из шприца. Крайне важно убедиться в том, что игла действительно находится в перидуральном пространстве и не проникла через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство спинного мозга. Отсоединяют шприц от иглы и наблюдают, не поступает ли из нее какая-либо жидкость.

Известно, что давление в перидуральном пространстве всегда ниже атмосферного и средние величины его составляют 50—100 мм вод. ст.. На этом основано использование для контроля за нахождением кончика иглы в перидуральном пространстве симптома «проглатывания капли». Шприц с каплей раствора на его канюле подносят к павильону иглы, и если она действительно находится в перидуральном пространстве, то в силу разности давлений капля раствора устремляется в просвет иглы и как бы «заглатывается» ею. Для суждения о попадании кончика иглы в это пространство можно использовать и другие приемы. М.Д.Нудель (1963) описывает следующий. После анестезии кожи иглу с мандреном вводят на глубину 1,5—2 см между остистыми отростками поясничных позвонков. Затем мандрен удаляют и к игле присоединяют стеклянную трубку, которую обычно применяют для исследования ликворного давления.

Перед соединением с иглой трубку заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида до уровня 100 мм вод. ст. Чтобы раствор не вытекал из трубки до соединения ее с иглой, верхний конец трубки зажимают пальцем, а после соединения освобождают. Продвинув иглу на глубину 4—6 см, отмечают обычно, что уровень жидкости в трубке начинает падать. Это указывает на то, что конец иглы находится в пространстве с отрицательным давлением. Дальнейшее продвижение иглы как при ранее описанном приеме, так и в этом случае прекращают (иначе она проколет твердую мозговую оболочку), шприц или стеклянную трубку осторожно отсоединяют и проверяют, не вытекает ли из иглы СМЖ. Убедившись в том, что игла находится в перидуральном пространстве, медленно по несколько миллилитров вводят до 40 мл 0,5% раствора новокаина. Иногда к раствору добавляют гидрокортизон (25—60 мг), витамин B1 (200—500 мкг) и другие средства.

Следует учитывать, что введение больших количеств новокаина может привести к развитию коллапса. Для предотвращения этого опасного осложнения за 15—20 мин до перидуральной анестезии необходимо произвести инъекцию кофеина, а лицам, склонным к артериальной гипотензии,— эфедрина.

Перидуральная блокада требует от врача большого внимания и осторожности. При проникновении иглы в субарахноидальное пространство нужно отказаться от продолжения процедуры. Если при проведении блокады раствор новокаина был введен в субарахноидальное пространство, то следует тотчас придать возвышенное положение верхней части туловища больного (посадить его), вывести 15—20 мл СМЖ и несколько часов тщательно наблюдать за его состоянием (попадание новокаина в верхние отделы спинального ликворного пространства может грозить остановкой дыхания!). После перидуральной блокады всегда следует укладывать больного на койку так, чтобы шейный и грудной отделы позвоночника находились выше пояснично-крестцового.

Источники

1. Блокады
vertebrologi.ru/painheal/20

2. Лечебные блокады
tvoidoktorkurgan.ru/lechebnye-blokady

3. Лечебные блокады
minclinic.ru/conservativ/blokady.html

4. Современные методы блокад в неврологии
meduniver.com/Medical/Neurology/1113.html

Похожие страницы

нервно-мышечная блокада — это… Что такое нервно-мышечная блокада?



нервно-мышечная блокада

1) Medicine: neuromuscular block, neuromuscular blockade

2) Pharmacology: myoneural block

Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011.

• нервно-мышечная активность
• нервно-мышечная депрессия

Смотреть что такое «нервно-мышечная блокада» в других словарях:

• Мивакрон — Действующее вещество ›› Мивакурия хлорид* (Mivacurium chloride*) Латинское название Mivacron АТХ: ›› M03AC10 Мивакурия хлорид Фармакологическая группа: н Холинолитики (миорелаксанты) Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› Z100* КЛАСС XXII… …   Словарь медицинских препаратов

• Дантролен — …   Википедия

• Векурония бромид — (Vecuronium bromide) …   Википедия

• Стрептомицин — (Streptomycin[1]) …   Википедия

• Диплостреп — Стрептомицин  исторически первый антибиотик группы аминогликозидов и первый, оказавшийся активным против туберкулёза. Был открыт вторым после пенициллина Зельманом Ваксманом, за что он получил Нобелевскую премию в 1952 году. Образуется в процессе …   Википедия

• Эндостреп — Стрептомицин  исторически первый антибиотик группы аминогликозидов и первый, оказавшийся активным против туберкулёза. Был открыт вторым после пенициллина Зельманом Ваксманом, за что он получил Нобелевскую премию в 1952 году. Образуется в процессе …   Википедия

• Гидроксихлорохин — Гидроксихлорохин («Плаквенил»)  противомалярийный препарат, производное 4 аминохинолина. Оказывает также умеренное иммуносупрессивное, специфическое и неспецифическое противовоспалительное действие при аутоиммунных заболеваниях.… …   Википедия

• Аспаркам-Фармак — Действующее вещество ›› Калия и магния аспарагинат (Potassium aspartate and magnesium aspartate) Латинское название Asparcam Farmak АТХ: ›› A12CX Минералосодержащие препараты другие Фармакологические группы: Макро и микроэлементы ››… …   Словарь медицинских препаратов

• Антибиотики — I Антибиотики (греч. anti против + bios жизнь) образуемые микроорганизмами, высшими растениями или тканями животных организмов вещества, а также полусинтетические и синтетические аналоги этих веществ, избирательно подавляющие развитие… …   Медицинская энциклопедия

• Дирофиляриоз — Dirofilaria immitis …   Википедия

• Миорелаксанты — (лат. myorelaxantia; от мио мускул + relaxans, relaxantis ослабляющий, распускающий) лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания. Содержание 1 Общая… …   Википедия

Миофасциальный синдром — как блокады помогают с ним справиться?

У этого заболевания некогда было множество названий (мышечный ревматизм, синдром повторяющейся травмы, миозит), но суть была одна — образование триггерных точек, повышающих тонус мышц, при этом уменьшающих их силу, появление так называемых отражённых болей и ограничение подвижности в пораженной области. В борьбе с этим заболеванием хорошо работает локальная инъекционная терапия, позволяющая эффективно снимать боль и восстанавливать подвижность. Об особенностях использования этого метода рассказала практикующий врач-невролог калининградского медицинского центра Class Clinic Авдеева Татьяна Борисовна.

 

Как распознать миофасциальный болевой синдром, как он проявляется?

Это заболевание возникает при спазмах участка той или иной мышцы. Такой спазмированный участок называется триггерной точкой. Появляются они в результате регулярных травматических воздействий, постоянного напряжения в пораженной мышце, чрезмерных тренировочных спортивных нагрузок. Поражаться могут практически любые гладкие мышцы.

Симптомы этой болезни — периодически, регулярно возникающие боли, снижение тонуса пораженной мышцы, падение силовых возможностей, вегетативные нарушения. Ещё раз подчеркну, что заболевание может поразить любую мышцу, в связи с этим миофасциальный синдром нередко называют болезнью-хамелеоном.

Как часто вам приходится сталкиваться с миофасциальным синдромом в своей практике?

К сожалению, регулярно, это распространенное заболевание, которое для большинства пациентов является огромной проблемой. Порой люди думают, что поражение мышц — это не серьезно. Но те, кто столкнулся с миофасциальным синдромом, знают, что это не так. Проблема осложняется тем, что заболевание возникает в любом возрасте и у самых разных людей: спортсменов, офисных работников, пенсионеров, нередко поражает людей, использующих костыли. Миофасциальный синдром может беспокоить пациента годами, доставлять колоссальные неудобства, существенно снижать качество жизни.

В каких случаях при миофасциальном синдроме используются локальные инъекционные блокады?

При миофасциальном синдроме выраженность боли у одного пациента может меняться и серьезно зависит от провоцирующих факторов. Эти факторы влияют на триггерные точки и вызывают обострения, потом боль стихает до следующей провокации. Ограничения подвижности при миофасциальном синдроме зачастую также вызваны болью, пациент не может поднять руку не из-за того, что у него паралич и проблемы с нервами, а потому, что это больно сделать. Именно в период таких обострений мышечные боли очень сильны и часто требуют экстренного купирования.

Какие препараты будут применяться для блокад при этом заболевании?

В первую очередь — местные анестетики, могут также применяться гормоны, нестероидные противовоспалительные средства. Отдельного упоминания заслуживают хондрорепаранты. Мы с успехом применяем хондропротекторный препарат, который представляет собой гиалуроновую кислоту в сочетании с белок-образующими аминокислотами и антиоксидантным комплексом.

В неврологии для локальных инъекционных блокад мы применяем две формы этого препарата:

• Препарат с выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом;
• Биорепарант, восстанавливающий хрящевую и мышечную ткани.

Насколько быстро наступает эффект от блокад при миофасциальном синдроме?

Сложно говорить однозначно, так как все зависит от препарата и пациента, но он всегда заметен и всегда проявляется быстро, зачастую непосредственно после введения. При правильно выбранной дозе — практически мгновенно, но всегда нужно помнить, что блокада – это часть комплексной терапии, способной облегчить боль и дать возможность пациенту продолжить полноценную реабилитацию с использованием гимнастики и других методов.

Запишитесь на приём к Татьяна Борисовне Авдеевой на сайте или по телефону (4012) 33-44-55.
При записи на сайте действует скидка 20% на первичный приём.

 

 

Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования | Андреев А.В., Громова О.А., Скоромец А.А.

Ивановская государственная медицинская академия

чл.-корр. РАМН, профессор А.А. Скоромец

Санкт-Петербургский медицинский государственный университет

Введение

Поясничные боли (ПБ), подобно головным болям, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются больные как к врачу–терапевту, так и к врачу–неврологу. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице [1].

Поясничные боли (ПБ), подобно головным болям, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются больные как к врачу–терапевту, так и к врачу–неврологу. По данным экспертов ВОЗ, [1].

Среди наиболее частых причин ПБ следует выделить заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно–дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и перенапряжение поясничных мышц, как вариант миофасциального синдрома. Однако не следует забывать, что различные заболевания органов малого таза и брюшной полости, в том числе и опухолевые, могут вызвать тот же симптомокомплекс, что и грыжа диска, сдавливающая спинномозговой корешок.

Двадцатый век внес серьезные коррективы в понимание этиологии и патогенеза ПБ. Первоначально основной причиной их возникновения считали воспаление нервных корешков и стволов, что нашло отражение в таком термине, как пояснично–крестцовый радикулит. Еще в 40–50–е годы «радикулиты» нередко лечили массивными дозами антибиотиков. Но впоследствии инфекционно–воспалительная теория патогенеза ПБ стала сменяться вертеброгенной, чему в немалой степени способствовали успешные операции по поводу грыжи диска. Причину всех ПБ стали искать в дегенеративно–дистрофических изменениях позвоночника, в сдавлении грыжей диска нервного корешка. Этому периоду соответствует и определенная терминология: дискогенный корешковый компрессионный синдром, вертеброгенная радикулопатия, вертеброгенный рефлекторный синдром. В 80–90–е годы среди неврологов стала превалировать теория преимущественно мышечного происхождения ПБ. Многие исследователи считают, что почти в 90% случаев причиной ПБ являются миофасциальные синдромы, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10% [1,2,4]. Это отражает и соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром.

В то же время следует отметить, что ноцицептивная импульсация, вне зависимости от источника её возникновения, активируя a– и g–мотонейроны передних рогов спинного мозга, вызывает спазм мышц, иннервируемых данным сегментом, что приводит к локальной ишемии, а затем к раздражению ноцицептивных рецепторов и, в конечном итоге, формированию замкнутого порочного круга: боль – спазм мышц – боль. В этом ключе лечение миорелаксантами переходит из разряда преимущественно симптоматической фармакотерапии в новое качество – патогенетическое лечение.

Толперизона гидрохлорид (Мидокалм), синтезированный в Венгрии, поначалу расценивался только как препарат, увеличивающий периферический кровоток. Последующие исследования L. Keller с соавт. (1965) выявили, что Мидокалм оказывает миорелаксирующее действие центрального генеза, в результате чего препарат получил статус классического миорелаксанта центрального действия [6]. Дальнейшее глубокое изучение механизмов действия обнаружило многоуровневое воздействие препарата: тормозное влияние на уровне окончаний периферических нервов, на уровне корешков спинного мозга (снижение патологически повышенной спиномозговой рефлекторной активности) и на уровне ствола, преимущественно на уровне каудальной области ретикулярной формации [5]. Ведущим в этих воздействиях Мидокалма признается эффект, направленный на стабилизацию клеточных мембран. Мембраностабилизирующий эффект Мидокалма, как показали исследования H. Okada с соавт. (2001), развивается в течение 30–60 мин и удерживается до 6 часов [6]. Химическое родство с лидокаином обеспечивает препарату определенный анестезирующий эффект. Препарат ослабляет мышечный гипертонус и мышечную ригидность. Мидокалм обладает центральным н–холинолитическим эффектом, также приводящим к миорелаксации. Обнаруженные изначально у препарата отчетливые вазодилатирующие свойства объясняются наличием у лекарства блокирующего воздействия и на a–адренорецепторы, локализованные в сосудах. Таким образом, в настоящее время Мидокалм воспринимают как препарат выбора для проведения нейромышечных блокад, обладающий сочетанным механизмом действия на миогенный и сосудистый механизмы возникновения люмбоишалгии [5,6,7,8]. Учитывая это, мы предприняли лечение нейромышечными мидокалмовыми блокадами мышечно–тонических форм люмбоишалгий.

Цель работы

Целью нашей работы явились разработка, оценка клинической эффективности и практическое внедрение методики мидокалмовых блокад для купирования мышечно–тонических форм люмбоишалгий.

Материалы и методы

Изучение эффективности мидокалмовых блокад проводилось двойным слепым методом. В качестве препарата сравнения был выбран новокаин (использовались блокады 0,5% раствором новокаина). Обследовано 62 больных с мышечно–тонической формой люмбоишалгии на фоне поясничного остеохондроза и спондилоартроза (58% мужчин и 42% женщин) в возрасте от 30 до 45 лет c длительностью заболевания от 3 до 10 лет. Диагноз верифицирован с помощью рентгенографии и компьютерной магнитно–резонансной томографии поясничного отдела позвоночника. В клинической картине наиболее часто отмечались синдромы ягодичной (32–51,6%), грушевидной (23–37%) и икроножных (7–11,2%) мышц.

10% раствор Мидокалма по 1 мл (100 мг) вводили в виде нейромышечных блокад. Всего больным было проведено 3 блокады с интервалом через день (курс лечения – 6 дней). Блокада ягодичных мышц (малой и средней) выполнялась в точке на средней части линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел. При синдроме грушевидной мышцы ориентиром являлись три точки: задняя верхняя ость подвздошной кости, седалищный бугор и большой вертел бедра. Из вершины угла от задней верхней ости опускалась биссектриса, которая делилась на три части. Игла вводилась в нижнюю треть упомянутой биссектрисы. Блокаду икроножной мышцы выполняли в наиболее возвышенную часть мышечного брюшка.

В зависимости от местного воздействия больные были разделены на 2 группы: первая – 30 человек, лечившихся мидокалмовыми блокадами; вторая – 32 больных, получавших новокаиновые блокады. По возрасту, полу и длительности заболевания группы существенно не отличались. Помимо блокад, пациенты получали общепринятую терапию (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и витамины В₁, В₆, В₁₂).

Программа включала в себя неврологическое и нейроортопедическое исследования, а также ультразвуковую допплерографию.

Клинические проявления люмбоишалгии оценивались по следующим показателям: оценивали объективные клинические признаки и индекс мышечного синдрома (ИМС), определяемый как сумма баллов субъективных признаков. ИМС рассчитывали по формуле:

ИМС = ВСБ+Т+Б+ПБ+СИ,

где:

1. Выраженность спонтанных болей (ВСБ):

1 балл – в покое болей нет, появляются при нагрузке;

2 балла – боли незначительны в покое, усиливаются при движении;

3 балла – боли в покое, нарушается сон, вынужденная поза.

2. Тонус мышц (Т):

1 балл – палец легко погружается в мышцу;

2 балла – для погружения нужно определенное усилие;

3 балла – мышца каменной плотности.

3. Болезненность мышц (Б):

1 балл – при пальпации больной говорит о наличии боли;

2 балла – ответ на пальпацию мимической реакцией;

3 балла – ответ общей двигательной реакцией.

4. Продолжительность болезненности (ПБ):

1 балл – болезненность прекращается сразу;

2 балла – продолжается до 1 минуты;

3 балла – продолжается более 1 минуты.

5. Степень иррадиации болей при пальпации (СИ)

1 балл – болезненность локализуется на месте пальпации;

2 балла – боль распространяется на рядом расположенные ткани;

3 балла – боль распространяется на отдаленные области.

В результате расчетов степень тяжести мышечного синдрома определялась, как 1 степень или легкая (ИМС до 5 баллов), 2–я степень тяжести или средняя (ИМС от 5 до 12 баллов) и 3–я степень тяжести или тяжелая (ИМС более 12 баллов).

Также нами рассчитывался коэффициент вертебрального синдрома (КВС), определяемый по формуле:

КВС=КНПб+КНПз+КСП+КППб+КППз,

где «з» и «б» указывают соотношение действий в больную («б») и так называемую здоровую («з») сторону [4]. В норме КВС равен 6 относительным единицам, так как каждое слагаемое в норме равно 1 относительной единице.

Диагностика миофасциальных триггерных точек проводилась с учётом известных диагностических критериев [1]: связь возникновения болей с физической нагрузкой, сдавлением или переохлаждением мышц, длительным пребыванием в антифизиологической позе; болезненные уплотнения в мышце в виде тяжа; выявление триггерных точек при пальпации тяжа, возникновение бурной болевой и вегетативной реакций при надавливании на триггерную точку; воспроизводимость боли – повторяющаяся картина болевого синдрома при раздражении триггерной точки.

Ультразвуковая допплерография проводилась по методике А.Ю. Нефедова [3], предложенной для исследования микроциркуляции по артериолам большого пальца стопы при мышечно–тонических синдромах.

Результаты и их обсуждение

Основным симптомом люмбоишалгии была боль (ноющая, ломящая, стреляющая в ногу). При синдроме ягодичных мышц боль локализовалась в пояснично–крестцовой области, в ягодичной области и по задней поверхности ноги. Боль возникала в покое, но чаще всего в момент напряжения мышцы при вставании со стула, ходьбе, при укладывании ноги на ногу. Пальпаторно в пораженных мышцах у 29–46,7% пациентов определялись триггерные зоны, обычно ближе к месту прикрепления мышц к гребню подвздошной кости.

Синдром грушевидной мышцы характеризовался болью в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, которая усиливалась при ротации бедра внутрь. Триггерные точки выявлялись у 20 больных и локализовались в мышце ближе к месту ее прикрепленя к крестцу.

При синдроме икроножной мышцы боли чаще возникали при ходьбе. Характерны были тонические судороги в икроножных мышцах («крампи»). Триггерные точки имелись у всех 62 (100%) пациентов и локализовались в проксимальных отделах икроножных мышц.

Таким образом, у большинства наших пациентов (58–93,5%) имел место миофасциальный синдром.

До начала лечения болевой синдром был выражен и составил 11,6±0,1 балла (1 группа) и 10,5±0,1 балла (2 группа). Анализ результатов исследования показал, что через 6 дней после начала лечения мидокалмовыми блокадами в 2,1 раза уменьшился показатель интенсивности боли (с 11,6±0,1 балла до 5,4±0,1 балла), в то время как у лиц 2 группы, получавших новокаиновые блокады, аналогичный показатель снизился только в 1,4 раза (c 10,5±0,1 до 7,3±0,1 баллов). Изменения интенсивности боли в процессе лечения нейромышечными блокадами Мидокалмом и новокаином представлены в таблице и рисунке 1.

 

 

Рис. 1. Динамика показателей интенсивности боли у пациентов с люмбоишалгией в процессе лечения нейромышечными блокадами

Коэффициент вертебрального синдрома в обследованных группах до начала лечения был высоким: 11,6±0,7 отн.ед. у больных 1–й группы и 11,5±0,6 отн. ед. у больных 2 группы. В процессе проведения нейромышечных блокад Мидокалмом уже через 6 дней данный показатель снизился в 1,88 раз (с 11,6 отн. ед. до 6,2 отн. ед.). Во 2–й группе, где использовались новокаиновые блокады, значение аналогичного показателя КВС уменьшилось только в 1,56 раза (с 11,5±0,6–11,5±0,7 отн. ед. до 7,2±0,8–7,2±0,7 отн. ед.). Данные о динамике показателей КВС в процессе лечения представлены в таблице и рисунке 2.

 

 

Рис. 2. Динамика показателей коэффициента вертебрального синдрома в процессе лечения нейромышечными блокадами

При проведении ультразвуковой допплерографии у 23 больных с синдромом грушевидной мышцы на стороне пириформис–синдрома спектр имел монофазный или абортивный характер. Нарушение артериальной циркуляции было характерно именно для синдрома грушевидной мышцы. Исследование кровотока после проведения нейромышечных блокад исследуемыми препаратами выявило более стойкий эффект при использовании Мидокалма (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика восстановления микроциркуляции при использовании нейромышечных блокад

Таким образом, проведенное нами клиническое исследование позволило проанализировать эффективность применения нейромышечных блокад с изучением терапевтической эффективности двойным слепым методом, а также оценить переносимость Мидокалма (10% раствор 1 мл) и новокаина (0,5% раствор новокаина 1 мл для инъекций) у больных с люмбоишалгическим синдромом. Использование Мидокалма – более эффективный метод лечения люмбоишалгии по сравнению с новокаиновыми блокадами, в том числе, если нейромышечный синдром сопровождается микроциркуляторными нарушениями.

Выводы

Препарат Мидокалм в форме 10% раствора по 1 мл для инъекций может быть рекомендован для проведения нейромышечных блокад при лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов; максимальная эффективность достигается у больных, дополнительно имеющих микроциркуляторные нарушения в нижних конечностях.

 

 

 

 

Литература:

1. Веселовский В.П. Практическая неврология и мануальная терапия. – Рига, 1991 – 341c.

2. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль – Казань: Книжный дом, 1995. – 208c.

3. Нефедов А.Ю., Асфандияров Р.И., Светайло Л.Ю.Об упорядоченном вращении крови // Мануальная терапия. – 2001. N 2. – C. 18–26.

4. Густов А.В., Сигрианский К.И. Дикловит при купировании вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации, //Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова, 2001, №9, С. 20–22.

5. Farkas S, Kocsis P, Bielik N. Comparative characterisation of the centrally acting muscle relaxant RGH–5002 and tolperisone and of lidocaine based on their effects on rat spinal cord in vitro. //Neurobiology – 1997. 5(1). – P. 57–58.

6. Keller L, Molnar G, Zulik R. Vasodilator effect of intraarterial Mydocalm in dog. //Ther Hung. – 1965. – 13(4): – P.139–140.

7. Okada H, Honda M, Ono H. Method for recording spinal reflexes in mice: effects of thyrotropin–releasing hormone, DOI, tolperisone and baclofen on monosynaptic spinal reflex potentials.// Jpn J Pharmacol – 2001. – May; 86(1): – P.134–136.

8. Sakitama K., Ozawa Y., Aoto N., Tomita H., Ishikawa M. Effects of a new centrally acting muscle relaxant, NK433 (lanperisone hydrochloride) on spinal reflexes. //Eur J Pharmacol. – 1997. – Oct 22;337 (2–3). – P.175–187.