Воспаления придатков симптомы: Лечение воспаления придатков (аднексита) и яичников у женщин в Петербурге

Содержание

Воспаление придатков

Придатки матки составляют парные органы: яичники и маточные трубы.  Воспаление придатков получило название сальпингоофорит. Это заболевание является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза.

Заболевание опасно в первую очередь возможным бесплодием. Проблемы с зачатием существуют у каждой пятой женщины, перенесшей аднексит.

Причины

  • Заболевания, передающиеся половым путем, — распространенная причина аднексита. Чаще всего воспаление придатков происходит из-за активности трихомонад, гонококков, хламидий, микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, кандид. Риск воспаления придатков возрастает при частой смене половых партнеров.
  • Стрессы являются причиной, ослабляющей иммунную систему женщины. На фоне нервного перенапряжения будет достаточно легкого переохлаждения или насморка, чтобы условно патогенные микроорганизмы, существующие в организме любого человека, перешли в наступление.
  • Внутриматочная спираль часто является причиной инфицирования внутренних половых органов. Избежать хронического воспаления в матке и придатках не удается даже при условии использования дорогостоящих спиралей с содержанием золота или платины.
  • Хирургический аборт — лидирует среди причин, вызывающих воспалительные и спаечные процессы в придатках матки.
  • Операция удаления аппендикса часто провоцирует слипчивое воспаление, в которое вовлекаются правосторонние придатки.

Как происходит воспаление придатков

В первую очередь активность инфекции вызывает отек фаллопиевой трубы, которая становится толще и удлиняется. В трубе образуется воспалительная жидкость, объем которой с размножением микробов становится больше. Далее микробы распространяются на яичник и заражают его. Воспалительная жидкость содержит большое количество клейких веществ, которые «заклеивают» бахромчатый край фаллопиевой трубы. Спаечные процессы распространяются на яичник, кишечник, стенки малого таза и превращают их в единое целое.

Дальнейшее развитие воспаления способно закончиться разрывом гнойного мешка и возникновением воспаления в малом тазе.

Симптомы

Воспаление придатков может протекать в острой форме или быть хроническим.

Для хронического заболевания характерны:

  • постоянные боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при половом акте, физической нагрузке и менструации
  • нарушение менструального цикла
  • серозные или гнойные выделения из влагалища, которые вызывают зуд и раздражение половых органов
  • аднексит в острой форме сопровождается повышенной температурой, общим недомоганием, тошнотой, ознобом, головной болью

Лечение

Лечение заболевания направлено на устранение его причины. При бактериальной инфекции назначается курс антибиотиков, препараты для купирования воспалительного процесса. Если выявлены спаечные процессы, то показан длительный курс физиотерапевтического лечения. Острое воспаление в придатках требует двухнедельного лечения в стационаре.

Лечение воспаления придатков в зависимости от симптомов аднексита

Причины аднексита:

  • ЗППП, чаще хламидиоз
  • Кишечные бактерии
  • Стафилококки

Возбудители попадают в придатки через матку и влагалище. Второй более редкий путь – через кровеносные сосуды из кишечника.

Воспаление придатков матки чаще встречается у молодых женщин.

Возникновению аднексита способствуют:

  1. Случайные половые связи
  2. Незащищенные половые акты
  3. Хирургическое прерывание беременности
  4. Роды
  5. Выскабливания матки
  6. Нарушения личной гигиены

Острое воспаление придатков матки накоплением жидкого воспалительного секрета в просвете маточной трубы. Проникая в брюшную полость такой секрет вызывает спайки вокруг придатков матки.

Спайки могут вызывать непроходимость маточной трубы и бесплодие.

Аднексит нередко принимает хроническую форму, для которой характерно рецидивирующее лечение с обострениями.

Признаки и симптомы воспаления придатков матки – аднексита:

  • Выраженные боли внизу живота на стороне воспаления.
  • Повышение температуры, озноб
  • Нарушение менструаций
  • Бесплодие
  • Внематочная беременность

Анализы и обследование при воспалении придатков:

  1. Анализы на ЗППП
  2. УЗИ малого таза
  3. Посев на дисбактериоз с чувствительностью к антибиотикам
  4. Кольпоскопия
  5. Кровь на ВИЧ, воспалительные реакции

Лечение аднексита – лечение воспаления придатков:

  • Лечение ЗППП
  • Лечение дисбактериоза по результатам посева
  • Пузырь со льдом на низ живота
  • Дезинтоксикационная терапия
  • Озоновые капельницы
  • Обезболивающие

При нагноении показано хирургическое лечение.

При возникновении любой гинекологической проблемы обращайтесь в клинику «Поликлиника +1». Здесь ведут прием специалисты гинеколог-эндокринолог, уролог, венеролог, проводится УЗИ малого таза.

Ждем ВАС в нашей клинике

Воспаление матки. Симптомы, диагностика, методы лечения. Советы специалистов

11 Января 2021

К воспалительным заболеваниям матки относят процессы, происходящие в эндометрии или шейке матки. Различают 2 основных типа: эндометрит, церцивит. Сегодня мы рассмотрим причины воспалений, симптомы и методы диагностики. Мы надеемся, что благодаря этой информации вы успеете вовремя обратиться к врачу для обследования и постановки диагноза.

Факторы риска

  • Повреждения полости матки. Например, в результате осложнений при родах, абортов, лапароскопии, иных манипуляций.
  • Воспалительные процессы, вызванные инфекциями.
  • Хаотичная половая жизнь, пренебрежение средствами контрацепции.
  • Интимные отношения в период менструаций.
  • Кесарево сечение, нарушение требований асептики.

Чаще всего к инфицированию матки приводит роды и аборты.

Симптомы эндометрита и церцивита

Как правило, болезнь приобретает острый характер с первых дней возникновения. Основные симптомы:

  • Повышенная температура тела.
  • Боль в нижней части живота с иррадированием в область поясницы.
  • Нетипичные выделения из влагалища: с частичками гноя, сукровичные.
  • Головокружение, недомогание.
  • При пальпации ощутимо уплотнение стенок полости.

Для церцивита характерна не острая, как при эндометрите, а тупая боль. Гнойные выделения или со слизью, незначительное повышение температуры. Характерный признак — болезненное мочеиспускание, дискомфорт во время интимной близости.

Диагностика воспалений матки

Во время первичного визита специалист клиники соберет анамнез и назначит дополнительные исследования:

  • УЗИ. Дает возможность оценить состояние полости матки, выявить аденомиоз, спаечные процессы.
  • Лабораторное исследование крови и мазка.
  • Кольпоскопия, бактериальный посев на микрофлору, ПЦР.

В процессе диагностики специалисты уделяют внимание профилактике рака, в особенности у пациенток, у которых выявлены онкогенные штаммы ВПЧ.

Лечение воспалений матки

Лечение заключается в подавлении воспалительных процессов с помощью антибиотиков и препаратов для снятия симптомов. С целью укрепления иммунитета врач назначит дезинтоксикационную терапию. Как правило, при соблюдении всех рекомендаций удается достичь полного выздоровления. В некоторых случаях может потребоваться постельный режим.

Доктора клиники «Улыбка Плюс» составляют индивидуальный план для каждой пациентки. Учитывают образ жизни, состояние здоровья, результаты лабораторных исследований и функциональной диагностики. При потребности специалист назначит физиотерапевтические процедуры, как правило, после снятия острых симптомов.


Лечение воспаления придатков в Москве, прием врача-гинеколога в клинике “Здоровье”

Воспаление придатков — это инфекционное заболевание женских половых органов, локализующихся в малом тазу (яичники, маточные трубы — придатки). Этот недуг широко распространен среди женщин до 30 лет, из-за чего болезнь представляет огромную опасность и угрозу таким осложнением, как бесплодие.

Какие болезни входят в это понятие?

1. Сальпингоофорит (или аднексит) — воспаляется одновременно и маточная труба, и яичник. Процесс может быть одно — или двусторонним.
2. Сальпингит — поражается маточная труба с одной или сразу с двух сторон.
3. Оофорит — процесс воспаления происходит в яичниках с одной или с двух сторон.

Воспаление яичников и маточных труб может быть острым, подострым, а также переходить в хроническую стадию.

Причины воспаления придатков

  • Самый распространенный фактор возникновения у женщины сальпингоофорита (аднексита) — заболевания, передающиеся половым путем

    Из-за большого количества половых связей среди молодых девушек риск воспаления придатков увеличивается в несколько раз именно в возрасте до 30 лет. Оральные контрацептивы и нетрадиционные формы секса не защищают от инфекций половых путей.
  • Некачественный хирургический аборт
    Это частая причина острого воспаления придатков, которая может привести к таким неприятным осложнениям, как развитие спаечного процесса в маточных трубах и, как следствие, к бесплодию.
  • Частые стрессы и эмоциональные срывы
    В результате таких переживаний иммунитет нашего организма сильно ослабевает, что приводит к развитию воспаления на фоне той микрофлоры, которая в норме спокойно существует в организме.
  • Внутриматочная спираль
    Может спровоцировать появление хронического воспаления придатков матки. При правильном ее установлении инфицирования внутренних половых органов в норме быть не должно.
  • Операция по удалению аппендикса
    В редких случаях осложнением данной операции может стать воспаление правосторонних придатков матки, а также развитие в них спаечного процесса.

Как происходит воспаление придатков?

На развитие заболевания чаще всего влияют такие микроорганизмы, как гонококки, микоплазмы, уреплазмы, кандиды, трихомонады и хламидии. Все они легко передаются женщине при незащищенном сексе с партнером-носителем этих инфекций.

При попадании в женские половые пути бактерии вызывают отек маточных труб, их утолщение и удлинение. Затем, в трубах образуется дополнительная воспалительная жидкость, объём которой постоянно увеличивается. С помощью этой жидкости микробы с легкостью начинают распространяться и далее — на яичники. Большое содержание клейких веществ в воспалительной жидкости приводит к развитию спаечных процессов в маточных трубах. Постепенно эти образования начинают распространяться и на другие внутренние органы девушки: яичники, кишечник и стенки малого таза. Если воспаление не начать лечить вовремя, дальнейшее его развитие и прогрессирование спаечных процессов может привести к разрыву гнойного мешка в малом тазу.

Симптомы аднексита

В воспалении придатков выделяют несколько стадий, каждая из которых характеризуется своими специфическими признаками. При остром воспалении симптомы в этих стадиях ярко выражены и легко узнаваемы, в то время как при хроническом воспалении картина болезни может быть расплывчатой.

  • Токсическая стадия
    Характеризуется общей интоксикацией организма и такими симптомами, как повышение температуры тела (иногда до 40 — 41 градуса), озноб, тошнота, головокружение, слабость, вздутие и болезненность живота со рвотой или поносом. Со стороны половой системы часто бывает нарушенное мочеиспускание, сильные боли в области паха и живота, обильные выделения. Такие симптомы наблюдаются у женщин в течение 1 — 1,5 недели, а затем заболевание переходит во вторую (септическую) стадию.
  • Септическая стадия
    Характеризуется усилением всех имеющихся признаков заболевания и ухудшением общего состояния. Если лечение на этой стадии еще не началось, процесс воспаления переходит на другие органы малого таза и брюшину, что является прямой угрозой для жизни.
  • Стадия выздоровления
    При своевременно оказанной медицинской помощи происходит купирование очага воспаления и полное выздоровление женщины.
    При переходе заболевания в хроническую форму наблюдаются следующие симптомы: незначительное повышение температуры, тупые боли в области живота, нарушение менструального цикла, боль при половом акте и снижение либидо.

    Методы лечения аднексита

    Основное лечение воспаления яичников и маточных труб направлено на подавление бактериального возбудителя заболевания и восстановление функций половой системы. Опытные врачи сети МЦ «Здоровье» своевременно устранят любые недуги и назначат грамотное лечение. Прежде чем будут назначены антибиотики, вам сделают специальный тест для определения чувствительности возбудителя к ним.

    Лечение хронического аднексита происходит при помощи:

    • Противовоспалительной терапии
    • Десенсибилизирующей терапии
    • Витаминотерапии и приема иммуностимуляторов
    • Обезболивающей терапии
    • Физиотерапии
    • Бальнеолечения
    • Озокеритных и грязевых аппликаций
    • Прохождения курса гинекологического массажа и вагинальных ванночек

    Лечение острого аднексита происходит при помощи:

    • Антибактериальной терапии широкого спектра действия
    • Противовоспалительных лекарственных средств
    • Десенсибилизирующих лекарственных средств
    • Обезболивающей терапии

    Во избежание серьезных проблем со здоровьем, советуем вам регулярно посещать сеть МЦ «Здоровье» и проходить детальное обследование. Помните: если своевременно обнаружить и устранить заболевание, вам не придется прибегать к неприятному длительному лечению, а также переживать различные осложнения от воспаления и ликвидировать их.

    Последствия аднексита

    Наиболее частым осложнением воспаления придатков являются проблемы с зачатием. С диагнозом «бесплодие» сталкивается каждая пятая женщина, перенесшая это заболевание.

    Помимо бесплодия заболевание опасно и образованием рубцов и спаек в маточных трубах и, как следствие, накоплением в них гноя. Чем это чревато?

    • Внематочная беременность.
      Образовавшиеся рубцовые спайки препятствуют продвижению оплодотворенной яйцеклетки по маточным трубам в полость матки, в результате чего яйцеклетка прикрепляется к самой трубе.
    • Синдром хронической тазовой боли.
      Из-за большого количества спаек в маточных трубах женщина может испытывать крайне неприятные ощущения каждый месяц в период овуляции, а также при интимной близости с партнером.
    • Тубоовариальный абсцесс.
      Это процесс образования гнойничков в отдельных органах малого таза, а именно в маточных трубах и яичниках. Крайне опасное осложнение аднексита, которое напрямую может угрожать жизни пациентки.

    Не стоит доводить ситуацию до таких серьезных последствий! Вы можете записаться на прием к гинекологу для лечения воспаления придатков матки в сети МЦ «Здоровье» в Москве.

экстренная презентация и компьютерная томография

Emerg Med J. 2006 Oct; 23(10): e53.

Адрес для переписки: Ратан Субраманиам
Отделение медицинской визуализации, Королевский госпиталь Брисбена, Баттерфилд-стрит, Херстон, Квинсленд, 4029, Австралия; [email protected]

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Острый сальниковый аппендицит является редкой причиной болей в животе. Это обусловлено перекрутом сальникового придатка или спонтанным венозным тромбозом дренирующей придаточной вены. 1 Диагноз этого состояния в первую очередь основывается на визуализации поперечного сечения и чаще всего ставится после компьютерной томографии (КТ). Клинически его чаще всего принимают за острый дивертикулит. Приблизительно у 7,1% пациентов, обследованных с целью исключения дивертикулита сигмовидной кишки, обнаруживаются визуализирующие признаки первичного сальникового аппендицита. 2

История болезни

Мужчина 20 лет поступил в отделение неотложной помощи с постоянной резкой болью в левой подвздошной области.Жизненно важные признаки и исследование брюшной полости были ничем не примечательны. Он был выписан с простым обезболивающим, потому что боль, казалось, уменьшилась. Тем не менее, он поступил в отделение неотложной помощи в течение 24  часов после выписки с постоянной болью, болезненностью и ощущением напряжения в левой подвздошной ямке. У пациента не было лихорадки, и анализы крови, включая количество лейкоцитов, были без особенностей. Рентгенограмма брюшной полости не выявила признаков кишечной непроходимости или свободного воздуха.

КТ органов брюшной полости и малого таза выполняли после перорального и внутривенного введения контрастного вещества (рис. 1 и 2).КТ показала утолщение висцеральной брюшины и околоободочной кишки, ослабление тяжей в жировой клетчатке латеральнее нисходящей ободочной кишки. Нисходящая ободочная кишка в норме. Был поставлен диагноз аппендицит, и больная выписана из отделения неотложной помощи с обезболиванием.

Рисунок 2  Корональная проекция: демонстрирует утолщение висцеральной брюшины и тяжей периколонального жира.

Дискуссия

Сальниковые отростки маленькие (0,5–5,5 см).0 см в длину) мешочки брюшины, заполненные жиром, и мелкие сосуды, выдающиеся из серозной поверхности толстой кишки. Они возникают в ректосигмоидном соединении (57%), илеоцекальной области (26%), восходящей ободочной кишке (9%), поперечной ободочной кишке (6%) и нисходящей ободочной кишке (2%). 3 Сальниковый аппендицит может быть первичным или вторичным. Первичный сальниковый аппендицит вызывается перекрутом или спонтанным венозным тромбозом пораженного сальникового придатка. Вторичный сальниковый аппендицит связан с воспалением соседних органов, например дивертикулитом, аппендицитом или холециститом.Первичный сальниковый аппендицит возникает на втором-пятом десятилетии жизни без полового преобладания. Наиболее частая часть толстой кишки, пораженная острым сальниковым аппендицитом, в порядке убывания частоты: сигмовидная кишка, нисходящая кишка, слепая кишка и восходящая кишка. 4

У пациентов с сальниковым аппендицитом чаще всего отмечаются локализованные боли в животе, чаще слева. Клинические симптомы сальникового аппендицита неспецифичны, что приводит к ошибочному клиническому диагнозу у большинства пациентов.Пациенты могут предъявлять жалобы на локализованную боль в животе различной интенсивности и продолжительности, повышенную болезненность, образование в брюшной полости и умеренную лихорадку. Тошнота, рвота и потеря аппетита являются редкими симптомами. Количество лейкоцитов в норме или слегка повышено в большинстве случаев. Боль может усиливаться при кашле, глубоком дыхании или растяжении, так как пораженный инфарктом придаток сращен с париетальной брюшиной. Признаки и симптомы проходят самостоятельно и редко длятся более 1 недели. 2 ,5 Неспецифические симптомы могут имитировать аппендицит, дивертикулит, инфаркт сальника, воспалительное заболевание органов малого таза или разрыв кисты яичника. 6

На КТ поражение выглядит как жировая масса, которая связана с серозной поверхностью толстой кишки и имеет несколько более высокую плотность, чем перитонеальный жир. Все новообразования имеют периаппендикулярные жировые тяжи, а некоторые могут иметь центральную точку высокой плотности, возможно, вызванную тромбированием сосуда в сальниковом отростке или соприкасающимися поверхностями двух соседних отростков. 7 КТ-изменения острого сальникового аппендицита полностью исчезли у всех пациентов, перенесших контрольную КТ через 6  месяцев после острого проявления. 4

Аппендицит является самоизлечивающимся заболеванием, и обычно бывает достаточно консервативного лечения с применением анальгетиков. 8 Поскольку эти пациенты лечатся консервативно, патологическое подтверждение заболевания встречается редко. 9 Предполагаемый диагноз этого состояния в первую очередь основывается на КТ-признаках воспаления, сосредоточенного над сальниковым придатком, а не на стенке толстой кишки, и отсутствии воспаленных дивертикулов толстой кишки. 10

Каталожные номера

1.Сосны Б., Рабинович Дж., Биллер С. Первичный перекрут и инфаркт сальниковых отростков. Арч Сург 194142775–787. [Google Академия]2. Molla E, Ripolles T, Martinez M. et al Первичный сальниковый аппендицит: данные УЗИ и КТ. Евро Радиол 19988435–438. [PubMed] [Google Scholar]3. Томас Дж., Розато Ф., Паттерсон Л. Сальниковый аппендицит. Surg Gynecol Obstet 197413823–25. [PubMed] [Google Scholar]4. Сингх А., Жерве Д., Хан П. и др. КТ-вид острого аппендицита. AJR 20041831303–1307.[PubMed] [Google Scholar]5. Rioux M, Langis P. Первичный сальниковый аппендицит: клинические данные, данные УЗИ и КТ в 14 случаях. Радиология 1994191523–526. [PubMed] [Google Scholar]6. Boardman J, Kaplan K, Hollcraft C. et al Перекрут сальникового отростка. AJR Am J Roentgenol 2003180748 [PubMed] [Google Scholar]7. Рао П., Виттенберг Дж., Лоурасон Дж. Первичный сальниковый аппендицит: эволюционные изменения внешнего вида КТ. Радиология 1997204713–717. [PubMed] [Google Scholar]8. Рао П., Рея Дж., Виттенберг Дж. и др. Ошибочный диагноз первичного сальникового аппендицита. Ам Дж. Сург 199817681–85. [PubMed] [Google Scholar]9. Васкес-Фриас Дж., Кастанеда П., Валенсия С. Лапароскопическая диагностика и лечение острого сальникового аппендицита с перекрутом и некрозом, вызывающим острый живот. JSLS 20004247–250. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Даниэльсон К., Чернин М., Амберг Дж. и др. Сальниковый аппендицит: характеристики КТ. J Comput Assist Томогр 198610142–143. [PubMed] [Google Scholar]

Клинические характеристики первичного сальникового аппендицита

Abstract

Цель

Первичный сальниковый аппендицит (PEA) является редкой причиной острого живота.При клиническом обследовании он может быть ошибочно диагностирован как дивертикулит или аппендицит, поскольку клинические симптомы и признаки ПЭА неспецифичны. Настоящее исследование было проведено для описания клинических характеристик ПЭА и оценки различий между ПЭА и дивертикулитом.

Методы

Мы рассмотрели клинические записи и рентгенологические данные 31 пациента с ПЭА и сравнили их с таковыми у пациентов с дивертикулитом без осложнений.

Результаты

Боль в животе в большинстве случаев локализовалась в правом (13 случаев, 41,9%) или левом (13 случаев, 41,9%) нижних квадрантах. Желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота, были нечастыми, а локализованная болезненность без раздражения брюшины была обычным явлением. У всех больных отсутствовала лихорадка, и только у 4 больных (12,9%) был выявлен лейкоцитоз. Во всех случаях, кроме одного, на компьютерной томографии наблюдалось околоободочное жировое образование с гиперутоненным кольцом. Пациенты с левой ПЭА были моложе, чем пациенты с дивертикулитом (41.4 ± 11,9 против 69,7 ± 13,3, р < 0,001), а средний индекс массы тела был выше у пациентов с левой ТЭА (26,4 ± 2,9 против 22,6 ± 3,4, р = 0,01). В то время как у одного пациента (6,7%) с левой ПЭА был лейкоцитоз, частота лейкоцитоза у пациентов с дивертикулитом составила 80% (8/10) (P <0,001).

Заключение

У пациентов с острым животом, проявляющимся локализованной болезненностью без сопутствующих симптомов или лейкоцитоза, необходим высокий индекс подозрения на ПЭА. Для правильной диагностики и правильного лечения хирургам было бы полезно знать результаты компьютерной томографии и естественное течение болезни.

Ключевые слова: Сальниковый аппендицит, Дивертикулит, Острый живот. Под первичным сальниковым аппендицитом (ПЭА) понимают воспаление в сальниковых придатках, вызванное спонтанным перекрутом, геморрагическим инфарктом и др. [1-4]. В целом ПЭА является самоизлечивающимся заболеванием, и большинство пациентов выздоравливают при консервативном лечении менее чем за 10 дней. Таким образом, антибиотики или хирургическое лечение требуются редко.Тем не менее, поскольку заболеваемость низкая, а клинические характеристики неспецифичны, в прошлом его ошибочно диагностировали как острый аппендицит или дивертикулит, и в некоторых случаях выполняли лапаротомию [5-8]. У больных с острым животом аппендицит и дивертикулит можно считать наиболее распространенными заболеваниями, вызывающими боль внизу живота, и большинство таких заболеваний диагностируются клинически. С развитием рентгенологических методов воспалительные заболевания брюшной полости можно диагностировать более точно.Это привело к более своевременному хирургическому лечению, когда оно показано, и к отказу от ненужного хирургического вмешательства при заболеваниях, не требующих лапаротомии. Кроме того, поскольку сообщалось о характерных радиологических находках для ПЭА, теперь возможна его диагностика без лапаротомии. Однако, поскольку его результаты при физикальном обследовании аналогичны результатам других внутрибрюшных воспалительных заболеваний, до визуализирующих исследований он предположительно диагностируется как острый аппендицит или дивертикулит в зависимости от локализации боли в большинстве случаев.Кроме того, поскольку многие хирурги не знакомы с этим заболеванием, в некоторых случаях оно может быть не диагностировано даже после визуализирующих исследований [9-11]. Таким образом, мы провели это исследование, чтобы установить рекомендации по диагностике ПЭА путем анализа характеристик ПЭА и сравнения отличий от дивертикулита, который демонстрирует сходные клинические признаки в зависимости от локализации боли.

МЕТОДЫ

Это исследование проводилось на 31 пациенте, у которых был диагностирован ПЭА в Медицинском колледже Университета Индже, больница Ильсан Пайк, с января 2001 года по октябрь 2010 года.Медицинские карты пациентов были ретроспективно рассмотрены и проанализированы в отношении демографических данных, характеристик болей в животе, результатов физикального обследования, результатов лабораторных исследований и методов лечения. Степень ожирения пациентов рассчитывали, применяя индекс массы тела. Температура тела на момент поступления выше 38,0℃ и число лейкоцитов выше 10 000/мм 3 определялись как лихорадка и лейкоцитоз соответственно. Размер сальникового аппендицита определяли как наибольший диаметр по рентгенологическим данным.Локализация сальникового аппендицита была разделена по селезеночному изгибу. Правая ободочная кишка определялась как толстая кишка, включая слепую, восходящую и поперечную ободочную кишку, а левая ободочная кишка состояла из частей селезеночного изгиба, а также нисходящей и сигмовидной кишки. По локализации ПЭА правого и левого отделов толстой кишки диагностировали у 16 ​​(51,6%) и 15 (48,4%) пациентов соответственно.

За период нашего исследования у 205 пациентов диагностирован дивертикулит.Среди них, за исключением 23 пациентов, перенесших экстренную операцию по поводу перфорации, 182 пациента получали только консервативное лечение, такое как лечение антибиотиками. При разделении пациентов по локализации в толстой кишке дивертикулит правой кишки был отмечен у 172 пациентов (94,5%), а дивертикулит левой кишки — у 10 пациентов (5,5%). В зависимости от локализации клинические характеристики левого и правого дивертикулита сравнивали с ПЭА.

Что касается статистического анализа, корреляции переменных были проанализированы с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера.Средние значения сравнивались с использованием t-критерия, и значение P менее 0,05 считалось значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика пациентов с первичным сальниковым аппендицитом

Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с диагнозом ПЭА составило 2,4:1, а их средний возраст составил 40 лет (от 20 до 63 лет). Восемь пациентов (25,8%) имели сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия и диабет.

Таблица 1

Клинические особенности больных с первичным сальниковым аппендицитом

Основным симптомом у всех больных была боль в животе, и ни один из них не был диагностирован случайно.Средняя задержка между появлением симптомов и визитом в больницу составила 2,3 ± 1,6 дня (от 4 часов до 7 дней). В правом нижнем квадранте, левом нижнем квадранте, правом верхнем квадранте живота и в нижней части живота локализовались боли у 13 пациентов (41,9%), 13 пациентов (41,9%), 3 пациентов (9,7%) и 2 больных. больных (6,5%), соответственно. Факторов, усиливающих боль, в большинстве случаев не было. Однако боль усиливалась при газовыделении у одного пациента (3,2%) и при сгибании туловища у другого пациента (3.2%). Ни у одного из пациентов не было лихорадки, а у двух пациентов (6,5%) был озноб. Другие симптомы, включая анорексию, тошноту, рвоту, диарею и запор, были отмечены в трех случаях (9,7%), четырех случаях (12,9%), одном случае (3,2%), двух случаях (6,5%) и четырех случаях (12,9%). %), соответственно.

Физикальное обследование выявило локализованную болезненность в животе у всех пациентов, а у восьми пациентов (25,8%) была выявлена ​​определенная болезненность, но ни у одного из пациентов не было ригидности живота. Лейкоцитоз был обнаружен у четырех пациентов (12.9%) по лабораторному тесту ().

Диагностика первичного сальникового аппендицита и рентгенологические данные

За исследуемый период до 2006 г. был диагностирован 3 пациента (9,7%), после этого диагноз был поставлен 28 пациентам (90,3%). Предположительный диагноз, поставленный после сбора анамнеза, физикального осмотра и лабораторных исследований, но до визуализирующих исследований, в большинстве случаев был дивертикулитом или аппендицитом; предположительный диагноз трех пациентов (9,7%), у которых были жалобы на боль в правом подреберье, был холецистит, а у двух пациентов (6.5%), которые жаловались на боль внизу живота, были воспалительными заболеваниями органов малого таза. Острый мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтерит и камень мочеточника были предполагаемыми диагнозами у 1 пациента (3,2%) каждый (1).

Таблица 2

Предположительный диагноз до рентгенологических исследований

Ультрасонография брюшной полости (УЗИ) была выполнена четырем пациентам и выявила овальное несжимаемое гиперэхогенное образование, примыкающее к толстой кишке непосредственно под местом болезненности (). У трех пациентов (9.7%), компьютерная томография (КТ) выполнялась после УЗИ органов брюшной полости для подтверждения диагноза. У всех пациентов, перенесших КТ, характерно наличие овальной жировой массы с гипертонирующим ободком, прилежащей к толстой кишке, признаков аппендицита, дивертикулита или лимфаденита не выявлено (4). Среди них тонкая линия высокого затухания в овальной жировой массе была обнаружена у двух пациентов (6,5%) (), а овальная жировая масса с дольчатым видом наблюдалась у одного пациента (3,2%).

Ультрасонограмма левого нижнего квадранта показывает четко очерченное гиперэхогенное овоидное образование (стрелки), прилегающее к нисходящей ободочной кишке.

Компьютерная томография нижней части живота показывает яйцевидное разреженное жировое образование с гипертонированным кольцом (стрелка), примыкающее к сигмовидной кишке.

Коронарная проекция компьютерной томографии брюшной полости показывает яйцевидное жировое образование с гипертонированным кольцом. Внутри воспаленного сальникового отростка имеется центральная высокая затухающая линия (стрелка). Считается, что это поражение связано с тромбозом сосуда.

Восходящая ободочная кишка была местом локализации ПЭА у 11 пациентов (35.5 %), нисходящая ободочная кишка у 10 пациентов (32,3 %), сигмовидная кишка у 5 пациентов (16,1 %), слепая кишка у 3 пациентов (9,7 %) и поперечная ободочная кишка у 2 пациентов (6,5 %). Средний размер ПЭА составлял 2,3 см (диапазон от 1,0 до 5,5 см).

Лечение и исходы первичного сальникового аппендицита

Все пациенты были госпитализированы и получали антибиотикотерапию, за исключением 1 пациента, который не был госпитализирован и лечился только пероральными анальгетиками. Средняя продолжительность лечения антибиотиками составила 4 часа.3 ± 1,8 дня. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применялись у 8 пациентов (25,8%) со средней продолжительностью 2,8 ± 1,7 дня. Операция выполнена одному пациенту. Пациент обратился в другую больницу с основной жалобой на боль в левом нижнем квадранте живота, и на основании результатов КТ предположительным диагнозом была гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) в тонкой кишке. Больного перевели в нашу больницу, сделали операцию. Однако при лапаротомии у пациента был диагностирован ПЭА в нисходящей ободочной кишке.

У пациентов, которых можно было оценить с момента появления боли в животе до разрешения, средняя продолжительность боли составила 4,6 ± 2,3 дня, а средний период госпитализации — 5,2 ± 1,9 дня. Под амбулаторным наблюдением после выписки находились 24 пациента (77,4%). Средний период наблюдения составил 4 ± 4,7 недели. Рецидива симптомов не было выявлено ни у одного из пациентов в течение периода наблюдения. КТ была проведена у двух пациентов, у одного через три недели, а у другого через четыре недели после выписки, и у всех было отмечено уменьшение воспаления сальникового придатка (1).

Последующие данные компьютерной томографии первичного сальникового аппендицита. (А) Стрелка указывает на воспаленный сальниковый отросток нисходящей ободочной кишки при поступлении. (B) Воспаленный сальниковый отросток нисходящей ободочной кишки почти не определяется в нисходящей ободочной кишке через четыре недели после выписки.

Сравнение с острым дивертикулитом по локализации

Пациенты с левым сальниковым аппендицитом были моложе, чем пациенты с левым дивертикулитом (41.4 ± 11,9 против 69,7 ± 13,3, р <0,001). Пол и основное заболевание значимо не различались. ИМТ у больных с левым сальниковым аппендицитом был достоверно выше (26,4 ± 2,9 против 22,6 ± 3,4, р = 0,01), чем у больных с левым дивертикулитом. Сопутствующие симптомы (анорексия, тошнота, рвота и другие желудочно-кишечные симптомы) существенно не отличались между двумя группами. Ни у одного из пациентов с сальниковым аппендицитом не было лихорадки, тогда как у 4 пациентов с дивертикулитом слева (40.0%) была лихорадка, и эта разница была статистически значимой (P = 0,017). Значимых различий в результатах физикального обследования не наблюдалось. Однако лейкоцитоз наблюдался у 8 пациентов с левым дивертикулитом, что значительно отличалось от такового у пациентов с левым сальниковым аппендицитом (80% против 6,7%, P <0,001) ().

Таблица 3

Клинические особенности пациентов с левым первичным сальниковым аппендицитом (ПЭА) и левым дивертикулитом

При сравнении пациентов с правым сальниковым аппендицитом с пациентами с правым дивертикулитом различий по демографическим факторам не наблюдалось.ИМТ у больных с правым сальниковым аппендицитом был значительно выше, чем у больных с правосторонним дивертикулитом (25,6 ± 4,1 против 22,9 ± 3,2, р = 0,025). Сопутствующие симптомы не отличались между двумя группами. Рецидивная болезненность чаще наблюдалась у пациентов с правым дивертикулитом, чем у пациентов с правым сальниковым апандатитом. Однако эта разница не была статистически значимой (36,0% против 18,8%, р = 0,164). Лейкоцитоз обнаружен более чем у половины больных с правыми дивертикулитами (99/172, 57.6%), тогда как у 3 пациентов (18,8%) с правым сальниковым аппендицитом был лейкоцитоз; это различие было статистически значимым (P = 0,003) ().

Таблица 4

Клинические особенности больных с правым первичным сальниковым аппендицитом (ПЭА) и правым дивертикулитом

ОБСУЖДЕНИЕ

Сальниковые придатки представляют собой перитонеальные мешочки, которые возникают на серозной поверхности толстой кишки, берущие начало рядом с передней и задней лентами коли. Обычно их размеры составляют 1-2 см в толщину и 0.5-5 см в длину. Примерно 50-100 сальниковых придатков располагаются от слепой кишки до ректосигмоидного перехода. Сообщалось, что они играют роль подушек, поддерживающих толстую кишку, и участвуют в иммунных функциях, таких как небольшой сальник, и в абсорбции в толстой кишке [12, 13]. Сальниковый аппендицит — это состояние, при котором воспаляется сальниковый придаток, причем воспаление может быть первичным или вторичным. Вторичный сальниковый аппендицит вызывается смежными воспалительными заболеваниями, такими как дивертикулит, аппендицит, холецистит и др.С другой стороны, ПЭА — достаточно редкое состояние, обусловленное спонтанным перекрутом или венозным тромбозом сальникового придатка с последующим ишемическим или геморрагическим инфарктом и воспалением [3, 4]. Сальниковый придаток получает кровоснабжение от одной или двух мелких концевых артерий, отходящих от прямой кишки толстой кишки, и дренируется единственной веной через узкую ножку. Из-за ограниченного кровоснабжения и длинной ножки со свободной подвижностью сам сальниковый придаток склонен к перекруту, что приводит к ишемии или геморрагическому инфаркту.ПЭА может быть связан с венозным тромбозом и, хотя и редко, может развиваться без нарушения кровоснабжения [3, 12, 14].

У взрослых обычным клиническим симптомом ПЭА является локализованная боль в животе с быстрым началом, длящаяся менее одной недели. Возникает обычно на 4-5-м десятилетиях жизни, преимущественно у мужчин [6, 9, 15, 16]. В нашем исследовании средний возраст больных ПЭА составил 40 лет, а заболеваемость у мужчин была более чем в 2 раза выше, чем у женщин.

Сообщалось, что наиболее часто поражаемыми участками ПЭА являются сигмовидная кишка и слепая кишка.Так, боль и болезненность в правом нижнем квадранте отмечаются у 50–55% пациентов, а в левом нижнем квадранте — у 30% [3, 13]. В нашем исследовании боли в правом и левом подреберьях отмечались у равного количества пациентов (41,9 %). У трех пациентов (9,7%) отмечалась боль в правом подреберье, у двух пациентов (6,5%) — в нижней части живота.

Результаты физикального обследования пациентов с ПЭА неспецифичны. Обычно живот не вздут, мягкий, с локальной болезненностью.Частота рикошетной болезненности относительно низка (приблизительно 25%), хотя сообщалось, что рикошетная болезненность может часто отмечаться у пациентов с ПЭА [3, 6, 7, 16]. Точно так же в настоящем исследовании у всех пациентов отмечалась локальная болезненность, а у 8 пациентов (25,8%) была отмечена болезненность «рикошетом». Ни у одного из пациентов не было отмечено ригидности брюшной полости. В целом, тошнота, рвота, анорексия и другие желудочно-кишечные симптомы встречаются относительно редко, а лихорадка выше 38,0℃ встречается редко, хотя лихорадка может присутствовать [6, 14-16].Аналогичным образом, в нашем исследовании тошнота и рвота были отмечены только у 4 пациентов (12,9%) и 1 пациента (3,2%) соответственно. Ни у одного из пациентов не было лихорадки, а у 2 пациентов (6,5%) был озноб. Патогномоничных лабораторных тестов в диагностике ПЭА нет. При аппендиците, дивертикулите и других внутрибрюшных воспалительных заболеваниях часто наблюдается лейкоцитоз; таким образом, можно также ожидать частого наблюдения лейкоцитоза у пациентов с ПЭА. Однако сообщалось, что количество лейкоцитов в большинстве случаев ПЭА было нормальным, а в нашем исследовании лейкоцитоз наблюдался только у 4 пациентов (12.9%) [6, 16, 17].

Дифференциальные диагнозы ПЭА включают острый аппендицит, дивертикулит, холецистит, геморрагическую кисту яичника, перекрут яичника, внематочную беременность, колоректальный рак и мезентериальный лимфаденит [1]. В нашем исследовании, после сбора анамнеза и медицинского осмотра, ни в одном из случаев не был предположительно диагностирован сальниковый аппендицит до проведения визуализирующих исследований, таких как КТ или УЗИ. Наиболее частым предположительным диагнозом был дивертикулит и острый аппендицит, в зависимости от локализации боли.У трех пациентов (9,7%), у которых наблюдались боли в правом подреберье, был предположительно диагностирован холецистит. Поскольку клинические характеристики ПЭА неспецифичны, его трудно диагностировать до проведения визуализирующего исследования. До широкого применения КТ и УЗИ ПЭА был диагнозом исключения и в большинстве случаев диагностировался случайно при лапаротомии, выполненной по поводу других подозреваемых воспалительных заболеваний [8]. В одном исследовании, в котором КТ была выполнена 660 пациентам с клиническим подозрением на аппендицит или дивертикулит, у 11 пациентов (2%) была диагностирована ПЭА [18].Поэтому, поскольку КТ все чаще используется для оценки острого живота, частота ПЭА, вероятно, будет увеличиваться. В нашем исследовании большая часть ПЭА была диагностирована после 2005 года.

Сальниковый аппендицит может быть диагностирован с помощью КТ, УЗИ и магнитно-резонансной томографии [7, 10, 19-21]. Характерными признаками УЗИ являются овальное несжимаемое гиперэхогенное образование в месте максимальной болезненности, прилегающее к толстой кишке, без центрального кровотока, отображаемое на цветных допплеровских изображениях [7, 10, 19].Однако, если рентгенологи не имеют опыта и не знакомы с этими состояниями, диагностика сальникового аппендицита только с помощью УЗИ может быть затруднена. Сообщалось, что КТ более надежна, чем УЗИ, в определении PEA и является предпочтительным методом визуализации. Таким образом, во многих случаях для достоверного диагноза требуется КТ [21]. В нашем исследовании УЗИ было выполнено четырем пациентам. За исключением 1 беременной пациентки, которой не удалось провести КТ, в остальных трех случаях КТ была проведена после УЗИ для уточнения диагноза.Поскольку результаты КТ ПЭА впервые были описаны в 1986 г. Danielson et al. [9], это состояние стало более частым в рентгенологической дифференциальной диагностике острого живота.

В нормальных условиях сальниковые придатки не обнаруживаются на КТ, если только они не окружены внутрибрюшинной жидкостью, такой как асцит или гемоперитонеум. Как правило, сальниковые придатки имеют истончение жира и напоминают другие жировые структуры, если только они не воспалены. Характерными КТ-признаками ПЭА являются овальные жировые массы менее 5 см в диаметре, прилегающие к толстой кишке, с утолщенным гиперплотным ободком, который представляет собой отек серозной оболочки с фибрино-лейкоцитарным экссудатом.В некоторых случаях в жировой овальной массе можно отметить точечную или тонкую линию высокой плотности, предположительно представляющую собой тромбированную вену сальникового придатка. Кроме того, ПЭА может иметь дольчатый вид из-за двух или более пораженных смежных сальниковых придатков в непосредственной близости [7, 10, 21, 22]. В нашем исследовании, кроме 1 случая, наблюдалось жировое овальное образование с гиперплотным ободком, прилежащее к толстой кишке, а в 2 случаях (6,5%) в центре жирового образования наблюдалась тонкая линия высокой плотности.В одном случае, который был ошибочно диагностирован как ГИСО в тонкой кишке, образование имело дольчатый вид, прилегающее к нисходящей ободочной кишке. Было показано, что такие характерные признаки ПЭА исчезают по мере разрешения клинических симптомов [10]. В нашем исследовании контрольная КТ была выполнена у двух пациентов после выписки, и на контрольных изображениях не было видно характерных признаков ПЭА.

В прошлом стандартным лечением ПЭА было хирургическое иссечение, поскольку в большинстве случаев он диагностировался во время лапаротомии [1, 8, 14].В редких случаях ПЭА может привести к спайкам из-за воспаления в соседних тканях, последующей кишечной непроходимости, инвагинации, перитониту и образованию абсцесса. В таких случаях необходимо хирургическое лечение [1, 23]. Однако вопрос о том, часты ли рецидивы у пациентов с ПЭА, если их не лечить хирургическим путем, остается спорным. Санд и др. [17] сообщили, что у пациентов, получавших консервативное лечение, симптомы рецидивировали в 40% случаев; таким образом, хирургическое лечение предпочтительнее для предотвращения рецидивов, спаек, вызванных воспалением, и других менее распространенных осложнений, а лапароскопические вмешательства предлагаются для лечения ПЭА.В рецидивирующих случаях может потребоваться хирургическое лечение. Тем не менее, поскольку Эпштейн и Лемпке в 1968 г. впервые сообщили о консервативном лечении ПЭА [24], сообщалось, что ПЭА является самоограничивающимся заболеванием, которое разрешается спонтанно. Большинство пациентов выздоравливают при консервативном лечении, таком как НПВП, менее чем за четыре недели. Таким образом, антибиотики или хирургическое лечение обычно не требуются [6, 16, 21, 24]. В нашем исследовании все пациенты выздоравливали в течение одной недели после консервативного лечения, рецидивов в течение периода наблюдения не наблюдалось.Большинству пациентов лечили антибиотиками, но одному — нет. Считается, что это связано с тем, что ПЭА сам по себе не знаком клиницисту, и, несмотря на визуализационный диагноз ПЭА, опыта его лечения недостаточно; таким образом, антибиотики вводят чрезмерно. Кроме того, операция была проведена одному больному. В этом случае образование в нисходящей ободочной кишке, показывающее дольчатый вид, было близко к тонкой кишке и, таким образом, было ошибочно диагностировано как ГИСО в тонкой кишке.

Клинически ПЭА проявляется острым началом боли, часто в левом или правом нижнем квадранте, и этот симптом часто приводит к ошибочной диагностике дивертикулита или острого аппендицита. В нашем исследовании предположительным диагнозом после сбора анамнеза и физикального обследования в большинстве случаев был дивертикулит или острый аппендицит. В частности, при болях в левом подреберье симптомы сходны с симптомами дивертикулита. В целом острый дивертикулит возникает у более пожилых пациентов по сравнению с ПЭА.Острый дивертикулит чаще проявляется равномерно распределенной болью внизу живота и сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой, лейкоцитозом и болезненностью при рикошете [16, 25]. Напротив, у большинства пациентов с ПЭА отмечается локальная болезненность в правом или левом нижнем квадранте. Сопутствующие желудочно-кишечные симптомы встречаются редко, и у большинства пациентов нормальный уровень лейкоцитов и температура тела. Связь между ожирением и ПЭА не установлена ​​[2, 14, 16]. В нашем исследовании средний ИМТ у пациентов с ПЭА составил 25.9 ± 3,5 кг/м 2 . По сравнению с пациентами с дивертикулитом средний ИМТ у пациентов с ПЭА был значительно выше. По локализации заболевания пациенты с дивертикулитом левой толстой кишки были старше, чем пациенты с левой ЛЭА (69,7 ± 13,3 против 41,4 ± 11,9, р < 0,001). Лихорадка (40,0% против 0%, р=0,017) и лейкоцитоз (80,0% против 6,7%, р<0,001) чаще наблюдались у больных с дивертикулитом левой кишки. Кроме того, лейкоцитоз чаще наблюдался у больных с правосторонним дивертикулитом (57.6% против 18,8%, р = 0,003). Таким образом, у относительно молодых пациентов без лихорадки или лейкоцитоза, у которых наблюдаются боли в левом нижнем квадранте и локализованная болезненность, следует рассматривать возможность ПЭА, а не дивертикулита. Однако, поскольку количество субъектов в нашем исследовании было относительно небольшим, необходимо дальнейшее изучение большего числа случаев, чтобы установить клинические характеристики ПЭА.

Многие пациенты обращаются в отделения неотложной помощи по поводу болей в животе, вызванных различными причинами.Для хирурга важно принять решение о проведении операции на основании сбора анамнеза и физического осмотра. Тем не менее, в последнее время усилилась тенденция зависимости от результатов визуализирующих исследований, таких как КТ или УЗИ, поэтому во многих случаях у пациентов с острым животом диагноз ставится с помощью данных КТ. Однако для пациентов, посещающих больницы в ночное время, о результатах КТ сообщают дежурные ординаторы отделения радиологии, а не специалисты-рентгенологи с большим клиническим опытом, и лечение определяется на основе этих данных.Исходя из нашего опыта, поскольку в некоторых случаях сальниковый аппендицит не может быть диагностирован даже после визуализирующих исследований и в которых проводится ненужное лечение, хирурги, которые в конечном итоге определяют метод лечения, должны быть знакомы с этим типом необычного заболевания. Таким образом, хотя и редко, возможность сальникового аппендицита следует учитывать у пациентов с локализованной болью и болезненностью в нижнем квадранте без сопутствующих симптомов и признаков. Кроме того, распознавание этого состояния по результатам КТ может позволить провести соответствующее лечение острого живота и помочь предотвратить ненужное хирургическое вмешательство или антибактериальную терапию.

Наше исследование было проведено для выявления клинических характеристик ПЭА путем анализа и сравнения с дивертикулитом, который чаще всего дифференцируют в зависимости от локализации боли. В отличие от пациентов с дивертикулитом, пациенты с ПЭА относительно молоды и тучны, у них отмечается локальная болезненность, но отсутствуют сопутствующие желудочно-кишечные симптомы, такие как лихорадка и лейкоцитоз. Однако в целом эти два заболевания неразличимы на основании клинических проявлений, и диагностировать ПЭА только на основании таких клинических характеристик затруднительно.Поэтому, хотя и редко, распознавание ПЭА и знание его рентгенологических данных и естественного течения необходимы для его диагностики и соответствующего лечения.

ПЭА встречается очень редко, а симптомы и признаки неспецифичны, что часто приводит к ошибочному клиническому диагнозу; таким образом, ПЭА в конечном итоге диагностируется с использованием рентгенологических данных. Тем не менее, важно заподозрить ПЭА у относительно молодых пациентов с острым животом, которые проявляют только болезненность без сопутствующих общих симптомов и признаков.Кроме того, для диагностики и соответствующего лечения необходимо распознавать естественное течение и рентгенологические признаки заболевания.

Клинические характеристики первичного сальникового аппендицита

Резюме

Цель

Первичный сальниковый аппендицит (ПЭА) является редкой причиной острого живота. При клиническом обследовании он может быть ошибочно диагностирован как дивертикулит или аппендицит, поскольку клинические симптомы и признаки ПЭА неспецифичны.Настоящее исследование было проведено для описания клинических характеристик ПЭА и оценки различий между ПЭА и дивертикулитом.

Методы

Мы рассмотрели клинические записи и рентгенологические данные 31 пациента с ПЭА и сравнили их с таковыми у пациентов с дивертикулитом без осложнений.

Результаты

Боль в животе в большинстве случаев локализовалась в правом (13 случаев, 41,9%) или левом (13 случаев, 41,9%) нижних квадрантах.Желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота, были нечастыми, а локализованная болезненность без раздражения брюшины была обычным явлением. У всех больных отсутствовала лихорадка, и только у 4 больных (12,9%) был выявлен лейкоцитоз. Во всех случаях, кроме одного, на компьютерной томографии наблюдалось околоободочное жировое образование с гиперутоненным кольцом. Пациенты с левосторонним ПЭА были моложе, чем пациенты с дивертикулитом (41,4 ± 11,9 против 69,7 ± 13,3, р < 0,001), а средний индекс массы тела был выше у пациентов с левосторонним ПЭА (26.4 ± 2,9 против 22,6 ± 3,4, р = 0,01). В то время как у одного пациента (6,7%) с левой ПЭА был лейкоцитоз, частота лейкоцитоза у пациентов с дивертикулитом составила 80% (8/10) (P <0,001).

Заключение

У пациентов с острым животом, проявляющимся локализованной болезненностью без сопутствующих симптомов или лейкоцитоза, необходим высокий индекс подозрения на ПЭА. Для правильной диагностики и правильного лечения хирургам было бы полезно знать результаты компьютерной томографии и естественное течение болезни.

Ключевые слова: Сальниковый аппендицит, Дивертикулит, Острый живот. Под первичным сальниковым аппендицитом (ПЭА) понимают воспаление в сальниковых придатках, вызванное спонтанным перекрутом, геморрагическим инфарктом и др. [1-4]. В целом ПЭА является самоизлечивающимся заболеванием, и большинство пациентов выздоравливают при консервативном лечении менее чем за 10 дней. Таким образом, антибиотики или хирургическое лечение требуются редко.Тем не менее, поскольку заболеваемость низкая, а клинические характеристики неспецифичны, в прошлом его ошибочно диагностировали как острый аппендицит или дивертикулит, и в некоторых случаях выполняли лапаротомию [5-8]. У больных с острым животом аппендицит и дивертикулит можно считать наиболее распространенными заболеваниями, вызывающими боль внизу живота, и большинство таких заболеваний диагностируются клинически. С развитием рентгенологических методов воспалительные заболевания брюшной полости можно диагностировать более точно.Это привело к более своевременному хирургическому лечению, когда оно показано, и к отказу от ненужного хирургического вмешательства при заболеваниях, не требующих лапаротомии. Кроме того, поскольку сообщалось о характерных радиологических находках для ПЭА, теперь возможна его диагностика без лапаротомии. Однако, поскольку его результаты при физикальном обследовании аналогичны результатам других внутрибрюшных воспалительных заболеваний, до визуализирующих исследований он предположительно диагностируется как острый аппендицит или дивертикулит в зависимости от локализации боли в большинстве случаев.Кроме того, поскольку многие хирурги не знакомы с этим заболеванием, в некоторых случаях оно может быть не диагностировано даже после визуализирующих исследований [9-11]. Таким образом, мы провели это исследование, чтобы установить рекомендации по диагностике ПЭА путем анализа характеристик ПЭА и сравнения отличий от дивертикулита, который демонстрирует сходные клинические признаки в зависимости от локализации боли.

МЕТОДЫ

Это исследование проводилось на 31 пациенте, у которых был диагностирован ПЭА в Медицинском колледже Университета Индже, больница Ильсан Пайк, с января 2001 года по октябрь 2010 года.Медицинские карты пациентов были ретроспективно рассмотрены и проанализированы в отношении демографических данных, характеристик болей в животе, результатов физикального обследования, результатов лабораторных исследований и методов лечения. Степень ожирения пациентов рассчитывали, применяя индекс массы тела. Температура тела на момент поступления выше 38,0℃ и число лейкоцитов выше 10 000/мм 3 определялись как лихорадка и лейкоцитоз соответственно. Размер сальникового аппендицита определяли как наибольший диаметр по рентгенологическим данным.Локализация сальникового аппендицита была разделена по селезеночному изгибу. Правая ободочная кишка определялась как толстая кишка, включая слепую, восходящую и поперечную ободочную кишку, а левая ободочная кишка состояла из частей селезеночного изгиба, а также нисходящей и сигмовидной кишки. По локализации ПЭА правого и левого отделов толстой кишки диагностировали у 16 ​​(51,6%) и 15 (48,4%) пациентов соответственно.

За период нашего исследования у 205 пациентов диагностирован дивертикулит.Среди них, за исключением 23 пациентов, перенесших экстренную операцию по поводу перфорации, 182 пациента получали только консервативное лечение, такое как лечение антибиотиками. При разделении пациентов по локализации в толстой кишке дивертикулит правой кишки был отмечен у 172 пациентов (94,5%), а дивертикулит левой кишки — у 10 пациентов (5,5%). В зависимости от локализации клинические характеристики левого и правого дивертикулита сравнивали с ПЭА.

Что касается статистического анализа, корреляции переменных были проанализированы с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера.Средние значения сравнивались с использованием t-критерия, и значение P менее 0,05 считалось значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика пациентов с первичным сальниковым аппендицитом

Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с диагнозом ПЭА составило 2,4:1, а их средний возраст составил 40 лет (от 20 до 63 лет). Восемь пациентов (25,8%) имели сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия и диабет.

Таблица 1

Клинические особенности больных с первичным сальниковым аппендицитом

Основным симптомом у всех больных была боль в животе, и ни один из них не был диагностирован случайно.Средняя задержка между появлением симптомов и визитом в больницу составила 2,3 ± 1,6 дня (от 4 часов до 7 дней). В правом нижнем квадранте, левом нижнем квадранте, правом верхнем квадранте живота и в нижней части живота локализовались боли у 13 пациентов (41,9%), 13 пациентов (41,9%), 3 пациентов (9,7%) и 2 больных. больных (6,5%), соответственно. Факторов, усиливающих боль, в большинстве случаев не было. Однако боль усиливалась при газовыделении у одного пациента (3,2%) и при сгибании туловища у другого пациента (3.2%). Ни у одного из пациентов не было лихорадки, а у двух пациентов (6,5%) был озноб. Другие симптомы, включая анорексию, тошноту, рвоту, диарею и запор, были отмечены в трех случаях (9,7%), четырех случаях (12,9%), одном случае (3,2%), двух случаях (6,5%) и четырех случаях (12,9%). %), соответственно.

Физикальное обследование выявило локализованную болезненность в животе у всех пациентов, а у восьми пациентов (25,8%) была выявлена ​​определенная болезненность, но ни у одного из пациентов не было ригидности живота. Лейкоцитоз был обнаружен у четырех пациентов (12.9%) по лабораторному тесту ().

Диагностика первичного сальникового аппендицита и рентгенологические данные

За исследуемый период до 2006 г. был диагностирован 3 пациента (9,7%), после этого диагноз был поставлен 28 пациентам (90,3%). Предположительный диагноз, поставленный после сбора анамнеза, физикального осмотра и лабораторных исследований, но до визуализирующих исследований, в большинстве случаев был дивертикулитом или аппендицитом; предположительный диагноз трех пациентов (9,7%), у которых были жалобы на боль в правом подреберье, был холецистит, а у двух пациентов (6.5%), которые жаловались на боль внизу живота, были воспалительными заболеваниями органов малого таза. Острый мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтерит и камень мочеточника были предполагаемыми диагнозами у 1 пациента (3,2%) каждый (1).

Таблица 2

Предположительный диагноз до рентгенологических исследований

Ультрасонография брюшной полости (УЗИ) была выполнена четырем пациентам и выявила овальное несжимаемое гиперэхогенное образование, примыкающее к толстой кишке непосредственно под местом болезненности (). У трех пациентов (9.7%), компьютерная томография (КТ) выполнялась после УЗИ органов брюшной полости для подтверждения диагноза. У всех пациентов, перенесших КТ, характерно наличие овальной жировой массы с гипертонирующим ободком, прилежащей к толстой кишке, признаков аппендицита, дивертикулита или лимфаденита не выявлено (4). Среди них тонкая линия высокого затухания в овальной жировой массе была обнаружена у двух пациентов (6,5%) (), а овальная жировая масса с дольчатым видом наблюдалась у одного пациента (3,2%).

Ультрасонограмма левого нижнего квадранта показывает четко очерченное гиперэхогенное овоидное образование (стрелки), прилегающее к нисходящей ободочной кишке.

Компьютерная томография нижней части живота показывает яйцевидное разреженное жировое образование с гипертонированным кольцом (стрелка), примыкающее к сигмовидной кишке.

Коронарная проекция компьютерной томографии брюшной полости показывает яйцевидное жировое образование с гипертонированным кольцом. Внутри воспаленного сальникового отростка имеется центральная высокая затухающая линия (стрелка). Считается, что это поражение связано с тромбозом сосуда.

Восходящая ободочная кишка была местом локализации ПЭА у 11 пациентов (35.5 %), нисходящая ободочная кишка у 10 пациентов (32,3 %), сигмовидная кишка у 5 пациентов (16,1 %), слепая кишка у 3 пациентов (9,7 %) и поперечная ободочная кишка у 2 пациентов (6,5 %). Средний размер ПЭА составлял 2,3 см (диапазон от 1,0 до 5,5 см).

Лечение и исходы первичного сальникового аппендицита

Все пациенты были госпитализированы и получали антибиотикотерапию, за исключением 1 пациента, который не был госпитализирован и лечился только пероральными анальгетиками. Средняя продолжительность лечения антибиотиками составила 4 часа.3 ± 1,8 дня. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применялись у 8 пациентов (25,8%) со средней продолжительностью 2,8 ± 1,7 дня. Операция выполнена одному пациенту. Пациент обратился в другую больницу с основной жалобой на боль в левом нижнем квадранте живота, и на основании результатов КТ предположительным диагнозом была гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) в тонкой кишке. Больного перевели в нашу больницу, сделали операцию. Однако при лапаротомии у пациента был диагностирован ПЭА в нисходящей ободочной кишке.

У пациентов, которых можно было оценить с момента появления боли в животе до разрешения, средняя продолжительность боли составила 4,6 ± 2,3 дня, а средний период госпитализации — 5,2 ± 1,9 дня. Под амбулаторным наблюдением после выписки находились 24 пациента (77,4%). Средний период наблюдения составил 4 ± 4,7 недели. Рецидива симптомов не было выявлено ни у одного из пациентов в течение периода наблюдения. КТ была проведена у двух пациентов, у одного через три недели, а у другого через четыре недели после выписки, и у всех было отмечено уменьшение воспаления сальникового придатка (1).

Последующие данные компьютерной томографии первичного сальникового аппендицита. (А) Стрелка указывает на воспаленный сальниковый отросток нисходящей ободочной кишки при поступлении. (B) Воспаленный сальниковый отросток нисходящей ободочной кишки почти не определяется в нисходящей ободочной кишке через четыре недели после выписки.

Сравнение с острым дивертикулитом по локализации

Пациенты с левым сальниковым аппендицитом были моложе, чем пациенты с левым дивертикулитом (41.4 ± 11,9 против 69,7 ± 13,3, р <0,001). Пол и основное заболевание значимо не различались. ИМТ у больных с левым сальниковым аппендицитом был достоверно выше (26,4 ± 2,9 против 22,6 ± 3,4, р = 0,01), чем у больных с левым дивертикулитом. Сопутствующие симптомы (анорексия, тошнота, рвота и другие желудочно-кишечные симптомы) существенно не отличались между двумя группами. Ни у одного из пациентов с сальниковым аппендицитом не было лихорадки, тогда как у 4 пациентов с дивертикулитом слева (40.0%) была лихорадка, и эта разница была статистически значимой (P = 0,017). Значимых различий в результатах физикального обследования не наблюдалось. Однако лейкоцитоз наблюдался у 8 пациентов с левым дивертикулитом, что значительно отличалось от такового у пациентов с левым сальниковым аппендицитом (80% против 6,7%, P <0,001) ().

Таблица 3

Клинические особенности пациентов с левым первичным сальниковым аппендицитом (ПЭА) и левым дивертикулитом

При сравнении пациентов с правым сальниковым аппендицитом с пациентами с правым дивертикулитом различий по демографическим факторам не наблюдалось.ИМТ у больных с правым сальниковым аппендицитом был значительно выше, чем у больных с правосторонним дивертикулитом (25,6 ± 4,1 против 22,9 ± 3,2, р = 0,025). Сопутствующие симптомы не отличались между двумя группами. Рецидивная болезненность чаще наблюдалась у пациентов с правым дивертикулитом, чем у пациентов с правым сальниковым апандатитом. Однако эта разница не была статистически значимой (36,0% против 18,8%, р = 0,164). Лейкоцитоз обнаружен более чем у половины больных с правыми дивертикулитами (99/172, 57.6%), тогда как у 3 пациентов (18,8%) с правым сальниковым аппендицитом был лейкоцитоз; это различие было статистически значимым (P = 0,003) ().

Таблица 4

Клинические особенности больных с правым первичным сальниковым аппендицитом (ПЭА) и правым дивертикулитом

ОБСУЖДЕНИЕ

Сальниковые придатки представляют собой перитонеальные мешочки, которые возникают на серозной поверхности толстой кишки, берущие начало рядом с передней и задней лентами коли. Обычно их размеры составляют 1-2 см в толщину и 0.5-5 см в длину. Примерно 50-100 сальниковых придатков располагаются от слепой кишки до ректосигмоидного перехода. Сообщалось, что они играют роль подушек, поддерживающих толстую кишку, и участвуют в иммунных функциях, таких как небольшой сальник, и в абсорбции в толстой кишке [12, 13]. Сальниковый аппендицит — это состояние, при котором воспаляется сальниковый придаток, причем воспаление может быть первичным или вторичным. Вторичный сальниковый аппендицит вызывается смежными воспалительными заболеваниями, такими как дивертикулит, аппендицит, холецистит и др.С другой стороны, ПЭА — достаточно редкое состояние, обусловленное спонтанным перекрутом или венозным тромбозом сальникового придатка с последующим ишемическим или геморрагическим инфарктом и воспалением [3, 4]. Сальниковый придаток получает кровоснабжение от одной или двух мелких концевых артерий, отходящих от прямой кишки толстой кишки, и дренируется единственной веной через узкую ножку. Из-за ограниченного кровоснабжения и длинной ножки со свободной подвижностью сам сальниковый придаток склонен к перекруту, что приводит к ишемии или геморрагическому инфаркту.ПЭА может быть связан с венозным тромбозом и, хотя и редко, может развиваться без нарушения кровоснабжения [3, 12, 14].

У взрослых обычным клиническим симптомом ПЭА является локализованная боль в животе с быстрым началом, длящаяся менее одной недели. Возникает обычно на 4-5-м десятилетиях жизни, преимущественно у мужчин [6, 9, 15, 16]. В нашем исследовании средний возраст больных ПЭА составил 40 лет, а заболеваемость у мужчин была более чем в 2 раза выше, чем у женщин.

Сообщалось, что наиболее часто поражаемыми участками ПЭА являются сигмовидная кишка и слепая кишка.Так, боль и болезненность в правом нижнем квадранте отмечаются у 50–55% пациентов, а в левом нижнем квадранте — у 30% [3, 13]. В нашем исследовании боли в правом и левом подреберьях отмечались у равного количества пациентов (41,9 %). У трех пациентов (9,7%) отмечалась боль в правом подреберье, у двух пациентов (6,5%) — в нижней части живота.

Результаты физикального обследования пациентов с ПЭА неспецифичны. Обычно живот не вздут, мягкий, с локальной болезненностью.Частота рикошетной болезненности относительно низка (приблизительно 25%), хотя сообщалось, что рикошетная болезненность может часто отмечаться у пациентов с ПЭА [3, 6, 7, 16]. Точно так же в настоящем исследовании у всех пациентов отмечалась локальная болезненность, а у 8 пациентов (25,8%) была отмечена болезненность «рикошетом». Ни у одного из пациентов не было отмечено ригидности брюшной полости. В целом, тошнота, рвота, анорексия и другие желудочно-кишечные симптомы встречаются относительно редко, а лихорадка выше 38,0℃ встречается редко, хотя лихорадка может присутствовать [6, 14-16].Аналогичным образом, в нашем исследовании тошнота и рвота были отмечены только у 4 пациентов (12,9%) и 1 пациента (3,2%) соответственно. Ни у одного из пациентов не было лихорадки, а у 2 пациентов (6,5%) был озноб. Патогномоничных лабораторных тестов в диагностике ПЭА нет. При аппендиците, дивертикулите и других внутрибрюшных воспалительных заболеваниях часто наблюдается лейкоцитоз; таким образом, можно также ожидать частого наблюдения лейкоцитоза у пациентов с ПЭА. Однако сообщалось, что количество лейкоцитов в большинстве случаев ПЭА было нормальным, а в нашем исследовании лейкоцитоз наблюдался только у 4 пациентов (12.9%) [6, 16, 17].

Дифференциальные диагнозы ПЭА включают острый аппендицит, дивертикулит, холецистит, геморрагическую кисту яичника, перекрут яичника, внематочную беременность, колоректальный рак и мезентериальный лимфаденит [1]. В нашем исследовании, после сбора анамнеза и медицинского осмотра, ни в одном из случаев не был предположительно диагностирован сальниковый аппендицит до проведения визуализирующих исследований, таких как КТ или УЗИ. Наиболее частым предположительным диагнозом был дивертикулит и острый аппендицит, в зависимости от локализации боли.У трех пациентов (9,7%), у которых наблюдались боли в правом подреберье, был предположительно диагностирован холецистит. Поскольку клинические характеристики ПЭА неспецифичны, его трудно диагностировать до проведения визуализирующего исследования. До широкого применения КТ и УЗИ ПЭА был диагнозом исключения и в большинстве случаев диагностировался случайно при лапаротомии, выполненной по поводу других подозреваемых воспалительных заболеваний [8]. В одном исследовании, в котором КТ была выполнена 660 пациентам с клиническим подозрением на аппендицит или дивертикулит, у 11 пациентов (2%) была диагностирована ПЭА [18].Поэтому, поскольку КТ все чаще используется для оценки острого живота, частота ПЭА, вероятно, будет увеличиваться. В нашем исследовании большая часть ПЭА была диагностирована после 2005 года.

Сальниковый аппендицит может быть диагностирован с помощью КТ, УЗИ и магнитно-резонансной томографии [7, 10, 19-21]. Характерными признаками УЗИ являются овальное несжимаемое гиперэхогенное образование в месте максимальной болезненности, прилегающее к толстой кишке, без центрального кровотока, отображаемое на цветных допплеровских изображениях [7, 10, 19].Однако, если рентгенологи не имеют опыта и не знакомы с этими состояниями, диагностика сальникового аппендицита только с помощью УЗИ может быть затруднена. Сообщалось, что КТ более надежна, чем УЗИ, в определении PEA и является предпочтительным методом визуализации. Таким образом, во многих случаях для достоверного диагноза требуется КТ [21]. В нашем исследовании УЗИ было выполнено четырем пациентам. За исключением 1 беременной пациентки, которой не удалось провести КТ, в остальных трех случаях КТ была проведена после УЗИ для уточнения диагноза.Поскольку результаты КТ ПЭА впервые были описаны в 1986 г. Danielson et al. [9], это состояние стало более частым в рентгенологической дифференциальной диагностике острого живота.

В нормальных условиях сальниковые придатки не обнаруживаются на КТ, если только они не окружены внутрибрюшинной жидкостью, такой как асцит или гемоперитонеум. Как правило, сальниковые придатки имеют истончение жира и напоминают другие жировые структуры, если только они не воспалены. Характерными КТ-признаками ПЭА являются овальные жировые массы менее 5 см в диаметре, прилегающие к толстой кишке, с утолщенным гиперплотным ободком, который представляет собой отек серозной оболочки с фибрино-лейкоцитарным экссудатом.В некоторых случаях в жировой овальной массе можно отметить точечную или тонкую линию высокой плотности, предположительно представляющую собой тромбированную вену сальникового придатка. Кроме того, ПЭА может иметь дольчатый вид из-за двух или более пораженных смежных сальниковых придатков в непосредственной близости [7, 10, 21, 22]. В нашем исследовании, кроме 1 случая, наблюдалось жировое овальное образование с гиперплотным ободком, прилежащее к толстой кишке, а в 2 случаях (6,5%) в центре жирового образования наблюдалась тонкая линия высокой плотности.В одном случае, который был ошибочно диагностирован как ГИСО в тонкой кишке, образование имело дольчатый вид, прилегающее к нисходящей ободочной кишке. Было показано, что такие характерные признаки ПЭА исчезают по мере разрешения клинических симптомов [10]. В нашем исследовании контрольная КТ была выполнена у двух пациентов после выписки, и на контрольных изображениях не было видно характерных признаков ПЭА.

В прошлом стандартным лечением ПЭА было хирургическое иссечение, поскольку в большинстве случаев он диагностировался во время лапаротомии [1, 8, 14].В редких случаях ПЭА может привести к спайкам из-за воспаления в соседних тканях, последующей кишечной непроходимости, инвагинации, перитониту и образованию абсцесса. В таких случаях необходимо хирургическое лечение [1, 23]. Однако вопрос о том, часты ли рецидивы у пациентов с ПЭА, если их не лечить хирургическим путем, остается спорным. Санд и др. [17] сообщили, что у пациентов, получавших консервативное лечение, симптомы рецидивировали в 40% случаев; таким образом, хирургическое лечение предпочтительнее для предотвращения рецидивов, спаек, вызванных воспалением, и других менее распространенных осложнений, а лапароскопические вмешательства предлагаются для лечения ПЭА.В рецидивирующих случаях может потребоваться хирургическое лечение. Тем не менее, поскольку Эпштейн и Лемпке в 1968 г. впервые сообщили о консервативном лечении ПЭА [24], сообщалось, что ПЭА является самоограничивающимся заболеванием, которое разрешается спонтанно. Большинство пациентов выздоравливают при консервативном лечении, таком как НПВП, менее чем за четыре недели. Таким образом, антибиотики или хирургическое лечение обычно не требуются [6, 16, 21, 24]. В нашем исследовании все пациенты выздоравливали в течение одной недели после консервативного лечения, рецидивов в течение периода наблюдения не наблюдалось.Большинству пациентов лечили антибиотиками, но одному — нет. Считается, что это связано с тем, что ПЭА сам по себе не знаком клиницисту, и, несмотря на визуализационный диагноз ПЭА, опыта его лечения недостаточно; таким образом, антибиотики вводят чрезмерно. Кроме того, операция была проведена одному больному. В этом случае образование в нисходящей ободочной кишке, показывающее дольчатый вид, было близко к тонкой кишке и, таким образом, было ошибочно диагностировано как ГИСО в тонкой кишке.

Клинически ПЭА проявляется острым началом боли, часто в левом или правом нижнем квадранте, и этот симптом часто приводит к ошибочной диагностике дивертикулита или острого аппендицита. В нашем исследовании предположительным диагнозом после сбора анамнеза и физикального обследования в большинстве случаев был дивертикулит или острый аппендицит. В частности, при болях в левом подреберье симптомы сходны с симптомами дивертикулита. В целом острый дивертикулит возникает у более пожилых пациентов по сравнению с ПЭА.Острый дивертикулит чаще проявляется равномерно распределенной болью внизу живота и сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой, лейкоцитозом и болезненностью при рикошете [16, 25]. Напротив, у большинства пациентов с ПЭА отмечается локальная болезненность в правом или левом нижнем квадранте. Сопутствующие желудочно-кишечные симптомы встречаются редко, и у большинства пациентов нормальный уровень лейкоцитов и температура тела. Связь между ожирением и ПЭА не установлена ​​[2, 14, 16]. В нашем исследовании средний ИМТ у пациентов с ПЭА составил 25.9 ± 3,5 кг/м 2 . По сравнению с пациентами с дивертикулитом средний ИМТ у пациентов с ПЭА был значительно выше. По локализации заболевания пациенты с дивертикулитом левой толстой кишки были старше, чем пациенты с левой ЛЭА (69,7 ± 13,3 против 41,4 ± 11,9, р < 0,001). Лихорадка (40,0% против 0%, р=0,017) и лейкоцитоз (80,0% против 6,7%, р<0,001) чаще наблюдались у больных с дивертикулитом левой кишки. Кроме того, лейкоцитоз чаще наблюдался у больных с правосторонним дивертикулитом (57.6% против 18,8%, р = 0,003). Таким образом, у относительно молодых пациентов без лихорадки или лейкоцитоза, у которых наблюдаются боли в левом нижнем квадранте и локализованная болезненность, следует рассматривать возможность ПЭА, а не дивертикулита. Однако, поскольку количество субъектов в нашем исследовании было относительно небольшим, необходимо дальнейшее изучение большего числа случаев, чтобы установить клинические характеристики ПЭА.

Многие пациенты обращаются в отделения неотложной помощи по поводу болей в животе, вызванных различными причинами.Для хирурга важно принять решение о проведении операции на основании сбора анамнеза и физического осмотра. Тем не менее, в последнее время усилилась тенденция зависимости от результатов визуализирующих исследований, таких как КТ или УЗИ, поэтому во многих случаях у пациентов с острым животом диагноз ставится с помощью данных КТ. Однако для пациентов, посещающих больницы в ночное время, о результатах КТ сообщают дежурные ординаторы отделения радиологии, а не специалисты-рентгенологи с большим клиническим опытом, и лечение определяется на основе этих данных.Исходя из нашего опыта, поскольку в некоторых случаях сальниковый аппендицит не может быть диагностирован даже после визуализирующих исследований и в которых проводится ненужное лечение, хирурги, которые в конечном итоге определяют метод лечения, должны быть знакомы с этим типом необычного заболевания. Таким образом, хотя и редко, возможность сальникового аппендицита следует учитывать у пациентов с локализованной болью и болезненностью в нижнем квадранте без сопутствующих симптомов и признаков. Кроме того, распознавание этого состояния по результатам КТ может позволить провести соответствующее лечение острого живота и помочь предотвратить ненужное хирургическое вмешательство или антибактериальную терапию.

Наше исследование было проведено для выявления клинических характеристик ПЭА путем анализа и сравнения с дивертикулитом, который чаще всего дифференцируют в зависимости от локализации боли. В отличие от пациентов с дивертикулитом, пациенты с ПЭА относительно молоды и тучны, у них отмечается локальная болезненность, но отсутствуют сопутствующие желудочно-кишечные симптомы, такие как лихорадка и лейкоцитоз. Однако в целом эти два заболевания неразличимы на основании клинических проявлений, и диагностировать ПЭА только на основании таких клинических характеристик затруднительно.Поэтому, хотя и редко, распознавание ПЭА и знание его рентгенологических данных и естественного течения необходимы для его диагностики и соответствующего лечения.

ПЭА встречается очень редко, а симптомы и признаки неспецифичны, что часто приводит к ошибочному клиническому диагнозу; таким образом, ПЭА в конечном итоге диагностируется с использованием рентгенологических данных. Тем не менее, важно заподозрить ПЭА у относительно молодых пациентов с острым животом, которые проявляют только болезненность без сопутствующих общих симптомов и признаков.Кроме того, для диагностики и соответствующего лечения необходимо распознавать естественное течение и рентгенологические признаки заболевания.

Данные КТ сальникового аппендицита: необычная причина болей в животе | Insights in Imaging

Острый сальниковый аппендицит — редкая и легко диагностируемая причина острой боли в животе. Он определяется доброкачественным самокупирующимся воспалительным или ишемическим поражением сальниковых придатков или может быть вторичным по отношению к другим воспалительным состояниям, поражающим соседние органы брюшной полости.Диагноз сальникового аппендицита имеет четкую клиническую значимость и важные последствия для ведения пациентов. В случае острой боли в животе это состояние считается клиническим аналогом других состояний, таких как острый аппендицит и дивертикулит, которые обычно требуют хирургической оценки. Визуализация играет важную роль в диагностике сальникового аппендицита, позволяя проводить соответствующее обнаружение и дифференциальную диагностику, чтобы избежать соответствующих ошибочных диагнозов.

Целью данного обзора является предоставление иллюстративного обзора нормального внешнего вида сальниковых придатков, а также клинической картины с акцентом на наиболее важные результаты КТ сальникового аппендицита и дифференциальную диагностику с помощью изображений.

Нормальные сальниковые придатки

Сальниковые придатки, также известные как сальниковые отростки, представляют собой жировые выпячивания на ножке, примыкающие серозной поверхностью толстой кишки к брюшной полости [1]. У взрослых насчитывается примерно 50–100 сальниковых придатков [2], которые располагаются двумя отдельными продольными линиями, идущими от слепой кишки до ректосигмовидного перехода, расположенными спереди вдоль taenia libera и задне-латерально вдоль taenia omentalis [3]. ].Поперечно-ободочная кишка содержит один ряд, так как на этом уровне taenia omentalis лежит в месте прикрепления большого сальника. Сальниковые придатки можно найти и вблизи червеобразного отростка, тогда как в прямой кишке они отсутствуют.

В норме сальниковые придатки покрыты висцеральной брюшиной и обычно имеют толщину 1–2 см и длину 2–5 см, но сообщалось, что их длина может достигать 10 см [4, 5]. По неясным причинам эти структуры имеют тенденцию быть больше у пациентов с ожирением и у тех, кто недавно похудел [5].Кровоснабжение сальникового придатка обеспечивается одной или двумя мелкими питающими артериями, отходящими от длинного прямого сосуда толстой кишки, а венозный отток обеспечивается извитой веной, проходящей через узкую ножку [1, 5]. Ограниченная перфузия сосудов, связанная с их формой на ножке и повышенной подвижностью, подвергает сальниковые придатки высокому риску перекрута с последующей ишемией или кровоизлиянием [2,3,4,5]. Хотя точная роль сальниковых придатков не совсем понятна, предполагается, что эти структуры действуют как защитная жировая подушка во время перистальтики кишечника, подобно большому сальнику.Они также могут играть роль в накоплении жира и кишечном иммунитете [5].

Нормальные сальниковые придатки не обнаруживаются на изображениях компьютерной томографии (КТ) из-за перекрытия по плотности с окружающим перитонеальным и сальниковым жиром, в то время как их можно заметить, когда они воспалены и/или очерчены асцитом (рис. 1) [ 1].

Рис. 1

Аксиальное ( a ) и сагиттальное переформатирование ( b ) неконтрастные КТ-изображения демонстрируют массивный асцит, выявляющий нормальные сальниковые придатки (стрелки), примыкающие к селезеночному изгибу толстой кишки

Эпиплоикит

Сальниковый аппендицит, также известный как «эпиплоический аппендицит» или «аппендицит», является относительно необычной причиной острой боли в животе, обусловленной доброкачественным самокупирующимся воспалительным или ишемическим процессом, поражающим сальниковые придатки [2].«Первичная» форма сальникового аппендицита характеризуется ишемическим или геморрагическим инфарктом сальниковых придатков вследствие перекрута их ножек или спонтанного тромбоза центрального венозного оттока. Эти процессы приводят к окклюзии сосудов и локальному воспалению. Сальниковый аппендицит также может быть вторичным по отношению к другим местным воспалительным процессам, поражающим соседние органы, особенно при дивертикулите, аппендиците, панкреатите или холецистите [2, 6, 7].

Эпидемиология и клинические аспекты

Точная частота сальникового аппендицита неизвестна и, вероятно, недооценена.В предшествующей литературе частота заболеваемости составляла 2–7% у пациентов с первоначальным клиническим подозрением на острый дивертикулит или аппендицит [3, 8, 9]. Сальниковый аппендицит чаще диагностируется между вторым и пятым десятилетиями жизни, при этом средний возраст на момент постановки диагноза составляет 44 года (диапазон 12–82 лет), а заболеваемость у мужчин в четыре раза выше, чем у женщин [2, 3, 10, 11,12,13,14].

Сальниковый аппендицит может возникать в любом сегменте толстой кишки. Он чаще поражает сигмовидную (50%), затем нисходящую (26%), восходящую и слепую кишку (22%), в то время как редко встречается в поперечной ободочной кишке (2%) [10, 11, 13, 14]. ,15,16,17].Ожирение и быстрая потеря массы тела описываются как потенциальные факторы риска развития сальникового аппендицита [3, 14, 16, 17, 18].

Клиническая диагностика сальникового аппендицита затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков или лабораторных маркеров. Клиническая картина может различаться у разных пациентов. Это состояние часто является недооцененным и упускаемым из виду подражателем, который легко ошибочно диагностируется с другими причинами болей в животе, требующими неотложной помощи или хирургической оценки в отделении неотложной помощи, особенно с острым дивертикулитом (боль в левой подвздошной области) или острым аппендицитом (боль в правой подвздошной области) [10, 12, 19]. ].При физикальном обследовании пациенты жалуются на очаговую немигрирующую боль в нижних отделах живота (чаще слева, чем справа), не усиливающуюся при физических движениях, без выраженной скованности или ригидности, а также при отсутствии пальпируемого образования [10, 11]. , 18]. Боль обычно ограничена, и пациент может часто указывать пальцем на место поражения. Пациенты также могут жаловаться на постпрандиальную полноту, отеки, рвоту, раннее насыщение, диарею и редко лихорадку [10, 12, 14, 18, 20, 21].Количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка у большинства пациентов находятся в пределах нормы, при этом иногда может наблюдаться легкий лейкоцитоз вследствие воспалительной реакции [10, 11, 12, 14, 20, 22].

Сальниковый аппендицит — это доброкачественное самокупирующееся состояние, которое спонтанно разрешается в течение 2 недель с момента появления симптомов [20, 23]. Операция не показана, так как лечение консервативное с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, по симптомам больного.Риск рецидива низкий, а осложнения еще реже [19, 22]. Некоторые авторы считали, что оперативное вмешательство с лигированием и иссечением воспаленных сальниковых придатков является единственным способом предотвращения рецидивов и осложнений, таких как спайки и инвагинация, вызванные воспалением [14]. Однако инвазивного вмешательства обычно избегают из-за потенциальных осложнений, присутствующих во всех хирургических процедурах. В некоторых случаях о сальниковом аппендиците сообщалось как о неожиданной находке у пациентов, перенесших лапаротомию по поводу острой боли в животе с клиническим подозрением на острый аппендицит или острый дивертикулит [14, 24].Это также может быть диагноз исключения, когда другие причины острой боли в животе опровергнуты.

Несмотря на то, что ультразвуковое исследование брюшной полости имеет то преимущество, что ориентируется на точку максимальной болезненности пациента, в некоторых случаях оно может не выявить отклонений [14]. Таким образом, в настоящее время КТ считается золотым стандартом визуализации для достоверной диагностики первичного сальникового аппендицита [8]. На ультразвуковых изображениях сальниковый аппендицит был описан как гиперэхогенное несжимаемое поражение, окруженное тонким гипоэхогенным ободком (рис.2а) [8, 10, 22, 25, 26]. Отсутствие кровотока на цветных допплеровских изображениях характерно для сальникового аппендицита, в отличие от гиперваскуляризации, возникающей при остром дивертикулите [8, 27]. Хотя КТ с контрастным усилением является методом выбора для дифференциальной диагностики острой боли в животе, одной фазы без контрастного усиления достаточно, чтобы диагностировать наличие воспаленного сальникового придатка и, прежде всего, дифференцировать это состояние от других причин. острого живота, особенно острого аппендицита или дивертикулита [23].МРТ можно рассматривать для подтверждения диагноза в педиатрической популяции [28].

Рис. 2

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 41 года. a Ультразвуковое поперечное сканирование в точке максимальной болезненности показывает четко очерченное гиперэхогенное овоидное жировое образование, окруженное гипоэхогенным ободком (стрелки), примыкающее к передней брюшной стенке. b Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает воспаленное жировое овоидное образование вблизи сигмовидной кишки с гипертонирующим кольцом (стрелка) и близлежащими жировыми тяжами (стрелка)

Результаты КТ

КТ позволяет точно и неинвазивно диагностировать сальниковый аппендицит в большинстве случаев [6].Визуализирующее выражение воспаленного или инфарктного сальникового аппендицита на КТ-изображениях без усиления представляет собой одиночное овоидное поражение с плотностью жира, обычно размером 1–5 см в осевом диаметре, примыкающее спереди к стенке толстой кишки (рис. 3) [11, 13, 14]. , 16, 29, 30]. Периферический ободок высокой плотности (толщиной 2–3 мм), окружающий овоидное поражение, является выражением воспаленной висцеральной брюшины, покрывающей сальниковый отросток. «Гиператтенуирующий кольцевой признак» является очень важным рентгенологическим признаком первичного сальникового аппендицита и используется в качестве основного критерия для диагностики (рис.2б) [16, 19, 23]. Утолщение париетальной брюшины также описано как проявление распространения воспаления примерно у 30–40% пациентов [2, 11, 16, 19]. Сегментарное асимметричное утолщение прилегающей стенки толстой кишки обычно минимально и непропорционально более выраженному воспалению прилегающей брыжейки, которое проявляется при визуализации характерным признаком «жировых тяжей» (рис. 4) [2, 4]. Эта диспропорция отражает первичный очаг воспалительного процесса, локализующийся в околокишечных придатках, а не в стенке кишки.Центральный очаг высокой степени затухания, также известный как «знак центральной точки», очень напоминает тромбоз центральной венозной ножки в воспаленном сальниковом отростке (рис. 5). Несмотря на то, что это патогномоничный признак визуализации, сообщалось о нем по-разному, от 30 до 78% случаев [11, 12, 13, 15, 16, 22, 25]; поэтому, даже если этот признак отсутствует, диагноз сальникового аппендицита не исключается [2, 31]. В сальниковом аппендиците или прилежащей брюшине на постконтрастных КТ-изображениях не отмечается усиления.

Рис. 3

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 43 лет с предположительным клиническим диагнозом дивертикулит толстой кишки. На аксиальном бесконтрастном КТ-изображении показано образование перитолстокишечной жировой ткани (стрелка), которое примыкает спереди к соединению ободочной и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке

Рис. 4

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 53 лет. На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано образование с плотностью жира (стрелка), которое примыкает к печеночному изгибу поперечно-ободочной кишки.Небольшие жировые тяжи окружают очаг поражения (стрелка)

Рис. 5

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 40 лет. Аксиальное неконтрастное КТ-изображение демонстрирует жировое овоидное образование с ободком высокой плотности (стрелка), которое примыкает к сигмовидной кишке и содержит центральную фокальную зону гиперденсии (изогнутая стрелка), что соответствует «признаку центральной точки», наводящему на мысль о тромбированной сосудистой ножке. Обратите также внимание на легкое воспаление окружающего жира (стрелка)

Результаты КТ обычно разрешаются в течение 6 месяцев после начала острого сальникового аппендицита с уменьшением размера или полной регрессией процесса (рис.6 и 7) [1, 32]. При хроническом инфаркте сальникового придатка может развиться асептический жировой некроз, постепенно трансформирующийся в фиброзный или кальцифицированный узел [21]. Он может оставаться прикрепленным к серозной оболочке толстой кишки или отделяться от нее, проявляясь в виде небольшой подвижной кальцифицированной структуры в зависимых перитонеальных углублениях (рис. 8) [15]. Многие из этих остаточных обызвествленных придатков обнаруживаются случайно во время абдоминальных хирургических процедур, вскрытия или компьютерной томографии, выполненных по поводу несвязанных состояний. Большинство ампутированных сальниковых отростков имеют небольшие размеры (диаметр 1–3 см) и характеризуются овальной формой с очаговым «попкорновым» или периферическим рисунком «яичной скорлупы» [5, 15].При визуализации они могут быть ошибочно приняты за капельные камни в желчном пузыре, кальцифицированные лимфатические узлы или миомы матки [5].

Рис. 6

Эволюция острого сальникового аппендицита у 72-летней женщины. a На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано образование перитолстокишечной жировой ткани (указатель стрелки), которое примыкает спереди к месту соединения толстой кишки и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке. b При контрольном осмотре через 3 месяца на КТ видно уменьшение размера поражения (указатель стрелки)

Рис.7

Эволюция острого сальникового аппендицита у мужчины 37 лет. a На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано воспаленное жировое овоидное образование вблизи сигмовидной кишки (указатель стрелки) с гиперденсивным кольцом и близлежащими жировыми тяжами. b КТ, выполненная через 1 год по другим причинам, демонстрирует полное разрешение результатов визуализации сальникового аппендицита (стрелка). a Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением (костяное окно) показывает кальцифицированное кольцевидное поражение (стрелка) медиальнее сигмовидной кишки, которое можно принять за брыжеечный лимфатический узел или каплевидный желчный камень. b Коронарное переформатированное КТ-изображение того же пациента показывает свободное тело брюшины в полости таза, вероятно, из-за хронического инфаркта сальникового придатка (стрелка)

Атипичная визуализация

Атипичное расположение сальниковых придатков вблизи червеобразного отростка.В этом случае они имеют меньшие размеры по сравнению с приросшими к стенке толстой кишки. Сальниковый аппендицит червеобразного отростка встречается особенно редко, и в предшествующей литературе было описано лишь ограниченное количество случаев (рис. 9) [33,34,35]. Важно отличить это состояние от острого аппендицита, особенно от верхушечного аппендицита, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства [35].

Рис. 9

Острый сальниковый аппендицит, прилежащий к червеобразному отростку, у женщины 39 лет.Изогнутое переформатированное неконтрастное КТ-изображение показывает овальное образование с истончением жира и периферическим гиперплотным ободком (стрелка), которое зависит непосредственно от верхушки червеобразного отростка (изогнутая стрелка)

В очень редких случаях сальниковый отросток может выпячиваться в грыжу мешка и становится невправимой грыжей (рис. 10) [36,37,38]. Диагноз ущемленной или ущемленной грыжи, клинически подозреваемый у пациентов с невправимой и болезненной паховой опухолью, должен быть исключен с помощью КТ при отсутствии рентгенологических признаков кишечной непроходимости.Однако в этих случаях нельзя откладывать экстренную ревизию пахового канала, чтобы исключить возможное ущемление петель кишки. Лечение включает иссечение сальникового отростка с последующей пластикой грыжи (герниорафией или герниопластикой) [36, 39, 40].

Рис. 10

Острый сальниковый аппендицит у женщины 59 лет. Аксиальные неконтрастные КТ-изображения на двух разных уровнях ( a , b ) и сагиттальное переформатированное изображение ( c ) показывают правую паховую грыжу, содержащую сальниковый отросток, окруженный тонким гиперплотным ободком (стрелки).В грыжевом мешке видны жировые тяжи. Хирургическая пластика грыжи и патологическое исследование подтвердили наличие сальникового аппендицита, ущемленного в паховой грыже

Иногда сообщалось об осложнениях первичного сальникового аппендицита. Воспалительный процесс редко может вызывать спайки и приводить к тонкокишечной непроходимости, что требует хирургического лечения [41, 42]. Сальниковые придатки не имеют непрерывности с каловым содержимым, действительно гнойные абсцессы не являются типичным осложнением [43].В случае КТ-признаков внутрибрюшного абсцесса следует рассмотреть диагноз сальникового аппендицита, вторичного по отношению к осложненному дивертикулиту.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз сальникового аппендицита следует проводить с другими состояниями, проявляющимися острой болью в нижних отделах живота. Клиническая картина вместе с результатами физикального обследования обычно позволяет заподозрить диагноз острого аппендицита, острого дивертикулита или инфаркта сальника.В большинстве случаев КТ без контраста может помочь различить эти объекты. Типичные КТ-изображения острого дивертикулита включают утолщение стенки толстой кишки и тяжи околоколонной жировой клетчатки у пациентов с дивертикулезом в анамнезе. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления значительно выше при остром дивертикулите по сравнению с сальниковым аппендицитом [19, 44]. Утолщение и вовлечение стенки толстой кишки обычно намного больше при остром дивертикулите, чем при сальниковом аппендиците (рис.11). Кроме того, при сальниковом аппендиците не наблюдаются типичные осложнения дивертикулита (т. е. перфорация, абсцесс, фистулизирование) [2]. Следует отметить, что острый дивертикулит является наиболее частой причиной вторичного сальникового аппендицита [6, 7]. Множественные поражения, больший размер и диффузное утолщение стенки толстой кишки могут указывать на вторичный сальниковый аппендицит, а не на первичную форму [6]. С другой стороны, невоспаленный дивертикулез может сосуществовать у пациентов с сальниковым аппендицитом и не должен препятствовать его диагностике при наличии типичных признаков.Таким образом, воспалительные признаки как дивертикулов, так и сальниковых придатков должны быть тщательно изучены, когда эти образования сосуществуют.

Рис. 11

Острый дивертикулит у мужчины 55 лет. На аксиальном неконтрастном КТ показано сегментарное утолщение нисходящей ободочной кишки с тяжами периколониального жира (стрелка). Выявлен воспаленный дивертикул, примыкающий к передней стенке толстой кишки (стрелка)

У пациентов с острым аппендицитом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, тошнота, рвота и боль в правом нижнем отделе живота.КТ продемонстрирует заполненный жидкостью расширенный аппендикс (> 6 мм) с утолщением стенок аппендикулярного отростка (> 2 мм), гиперплотностью околоаппендикулярного жира и утолщением прилегающей верхушки слепой кишки [2, 4]. Внутрипросветные аппендиколиты также могут быть визуализированы (рис. 12).

Рис. 12

Острый аппендицит у мужчины 43 лет. На аксиальном неконтрастном КТ виден воспаленный червеобразный отросток (стрелка) с утолщенной стенкой и близлежащими жировыми тяжами. Аппендиколиты идентифицируются в аппендиксе (стрелка)

Хотя сальниковый аппендицит может выглядеть так же, как острый инфаркт сальника на КТ, это различие не имеет существенных практических последствий, поскольку оба состояния имеют одинаковую клиническую картину и доброкачественную эволюцию.На КТ-изображениях инфаркт сальника характеризуется наличием неоднородного нечетко очерченного очага жировой плотности размером более 3 см без признака гиперденсивного кольца, наблюдаемого при сальниковом аппендиците (рис. 13) [2, 32, 45, 46]. Кроме того, инфаркт сальника локализуется в атипичном положении, чаще с центром в сальнике или в правой подвздошной ямке, а не прилегает к поверхности толстой кишки в отличие от сальникового аппендицита [4, 45].

Рис. 13

Острый инфаркт сальника у 67-летней женщины с тотальной колэктомией в анамнезе.На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано гетерогенное жировое овоидное образование размером 6,0 см в левом подреберье (стрелка), связанное с воспалительными изменениями в близлежащей жировой ткани , жиросодержащая опухоль (например, липосаркома, экзофитная ангиомиолипома) или воспалительные заболевания органов малого таза [1, 47].

Сальниковый аппендицит

Срочное сообщение: Поскольку боль в нижней части живота является симптомом, который может указывать на многие заболевания, включая острый аппендицит и острый дивертикулит, сальниковый аппендицит (ЭА) легко диагностировать неправильно.Таким образом, важно, чтобы практикующие врачи неотложной помощи могли отличить ЭА от многих других состояний, особенно потому, что хирургическое вмешательство сопряжено с риском осложнений.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM, and ANDREW WANG, MS-3
Сальниковый придаток представляет собой заполненный жиром мешок (толщиной 1–2 см и длиной 0,5–5 см), расположенный вдоль поверхности толстой кишки. , преимущественно расположенные в поперечной и сигмоидальной областях (рис. 1). Тело человека содержит от 50 до 100 придатков, которые проходят спереди и сзади в 2 ряда параллельно taenia coli (продольным мышцам толстой кишки).1 Сальниковый аппендицит (ЭА), также называемый сальниковым аппендицитом, геморрагическим эпиплоитом, эпиплопериколитом или аппендицитом, представляет собой инфекцию сальникового придатка.
Хотя функция сальниковых придатков неизвестна, предполагается, что они могут играть роль в амортизации толстой кишки, а также в иммунных реакциях. Каждый придаток кровоснабжается 1 или 2 толстокишечными артериями и небольшой дренирующей веной. Лимфатические каналы огибают придаток или проходят через него в составе брыжеечной узловой системы.Любой перекрут, удлинение, раздражение или венозный тромбоз придатка может нарушить кровоснабжение и привести к ишемическому инфаркту, некрозу и аппендициту.

Представление клинического случая
56-летняя женщина европеоидной расы поступила в наш центр неотложной помощи с острой болью в правом нижнем квадранте живота. Пациент отметил, что эти симптомы появились за несколько часов до поступления и что боль усиливалась при движении. Она сказала, что у нее не было лихорадки, озноба, тошноты, рвоты или диареи.
У пациента в анамнезе отмечались дивертикулит, тромбоз верхней брыжеечной вены, гиперкоагулопатия, образование в правой молочной железе, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), тревога и гиперхолестеринемия. В анамнезе у нее была резекция левой толстой кишки по поводу рецидивирующего дивертикулита сигмовидной кишки, а также холецистэктомия, аппендэктомия, перевязка маточных труб, лампэктомия, расширение и выскабливание. Когда она обратилась в центр неотложной помощи, она принимала добавку витамина D3, пантопразол от ГЭРБ и венлафаксин от беспокойства.Она не сообщила об истории употребления табака, но у нее была отдаленная история злоупотребления запрещенными наркотиками и алкогольной зависимости.

Наблюдения и выводы
При первичном осмотре пациентки ее показатели жизнедеятельности были следующими:

  • Оральная температура: 36,7°C
  • Артериальное давление: 112/73 мм рт.
  • Частота дыхания: 20 вдохов/мин
  • Насыщение кислородом: 95 % на комнатном воздухе

Результаты физического осмотра были значимыми: болезненность при пальпации в правом нижнем квадранте пациента с болезненностью отскока и произвольной защитой.Звуки кишечника присутствовали во всех квадрантах, гепатоспленомегалия отсутствовала. Все остальные результаты физического осмотра были доброкачественными.
Диагностические исследования . У пациента проходила рабочая работа, которая включала следующие лабораторные испытания и исследования визуализации:

  • Электрокардиография
  • Комплексное количество крови с дифференциалом
  • Комплексная метаболическая панель
  • Lipase Test
  • Troponin i ASSAY
  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза без контраста

Электрокардиограмма была получена из-за боли в средней части эпигастрия, но показала нормальный синусовый ритм.Результаты полной метаболической панели и общего анализа крови были в пределах нормы, а анализ мочи показал умеренное количество крови и эритроцитов. Уровни тропонина и липазы также были в пределах нормы и не вызывали подозрений на инфаркт миокарда или острый панкреатит. КТ брюшной полости показала легкие тяжи жира в перитонеальном отражении переднего абдоминального жира с 9-миллиметровым сливающимся узлом отека, новым после КТ, проведенного 15 месяцев назад. Область жировых тяжей прилегала к поперечно-ободочной кишке.Утолщения стенки кишки и непроходимости нет. Выводы свидетельствовали о небольшом участке жирового некроза или сальниковом аппендиците (, рисунки 2 и 3, ).

Диагноз
Сальниковый аппендицит.
Курс и лечение
Пациентке было введено внутривенно болюсно 1000 мл 0,9% хлорида натрия, зофран от тошноты, развившейся во время ее обследования, и морфин при необходимости от боли. Пациентке были назначены зофран и перкоцет, после чего она была выписана домой с указанием посетить гастроэнтеролога через 2 дня и немедленно обратиться в отделение неотложной помощи в случае ухудшения симптомов.
Через два дня после появления симптомов у пациентки полностью исчезли боли, и с тех пор у нее не было рецидивов.

Обсуждение
Эпидемиология
Сальниковый аппендицит регистрируется у 2-7% пациентов, у которых первоначально предполагалось наличие острого дивертикулита, и у 0,3-1% пациентов, у которых первоначально предполагалось развитие острого аппендицита. 1 ЭА чаще всего возникает в период со второго по пятое десятилетие жизни, средний возраст пациентов составляет 44 года.6 лет (диапазон 12–82 лет), причем у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. 2 Хотя ЭА может возникать в любом отделе толстой кишки, чаще всего он обнаруживается в ректосигмовидном соединении (57%), затем в илеоцекальной области (27%), восходящей ободочной кишке (9%), поперечной ободочной кишке (6%). ) и нисходящей ободочной кишки (2%). Придатки чаще встречаются у тучных людей или у тех, кто недавно похудел. Следовательно, EA чаще встречается и у этих людей.

Наша пациентка находилась в возрастном диапазоне большинства пациентов с ЭА, но расположение придатков вблизи поперечно-ободочной кишки, как и у нее, не характерно для ЭА.

Патогенез
Как уже упоминалось, ЭА вызывается любым перекрутом или удлинением придатка или тромбозом вены в придатке. Когда это происходит остро, возникает ишемия и инфаркт, что приводит к некрозу жира. Постепенное перекручивание приводит к хроническому воспалению и, таким образом, к хроническому аппендициту, который часто не имеет клинических симптомов.

Клиническая картина
У пациентов с ЭА отмечают локализованную острую, острую боль внизу живота, которая не иррадиирует и усиливается при физическом движении.От 60 до 80% пациентов с ЭА испытывают боль в левой половине живота. Пациенты также отмечают постпрандиальную полноту, вздутие живота, рвоту, раннее насыщение, диарею и иногда субфебрилитет. Однако симптомы различаются и часто различаются среди пациентов. Симптоматическая картина у пациентов с ЭА практически идентична таковой у пациентов с острым аппендицитом (боль в животе справа) или острым дивертикулитом (боль в животе слева).


У 10–30 % пациентов с ЭА результаты физикального обследования доброкачественные, кроме болей в животе, с периодическими насморками и пальпируемым образованием.Количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка обычно в норме, но могут быть слегка повышены из-за воспалительных реакций.

Наш случай уникален из-за аномального проявления боли в правом нижнем квадранте, а не в левой половине живота. Первоначальная картина пациентки обычно привела бы нас к подозрению на острый аппендицит, но, поскольку она уже перенесла аппендэктомию, это было исключено. Также подозревали острый дивертикулит, но пациент жаловался на боль в правом нижнем квадранте, а не в левом нижнем квадранте, где наблюдается наиболее острый дивертикулит.Кроме того, результаты КТ брюшной полости исключили дивертикулит. Количество лейкоцитов у пациента, скорость оседания эритроцитов и результаты эндоскопической ретроградной панкреатографии были нормальными, при пальпации никаких образований не было обнаружено.

Диагноз
ЭА чаще всего является неожиданным диагнозом у пациентов, перенесших визуализацию по поводу острой боли в животе или лапаротомию. Кроме того, поскольку ЭА проявляется аналогично острому аппендициту и острому дивертикулиту, это обычно диагноз исключения, когда исключены другие причины острой боли внизу живота. 3 КТ брюшной полости является предпочтительным методом диагностики, но УЗИ брюшной полости можно использовать, если КТ недоступна.

КТ брюшной полости показала овоидную структуру с плотностью жира от 1,5 до 3,5 см в диаметре, с тонким ободком высокой плотности, прилегающим к толстой кишке, с утолщенной перитонеальной оболочкой и окружающими воспалительными жировыми тяжами. Часто в таких структурах присутствует центральная гиподенсивная точка, представляющая собой тромбированную сосудистую сеть. При хроническом ЭА может произойти кальциноз пораженного придатка, он может отслоиться и стать внутрибрюшинным рыхлым телом. 2

УЗИ брюшной полости показало, что у этого пациента было овальное, несжимаемое, твердое, гиперэхогенное образование с тонким гипоэхогенным ободком непосредственно под местом максимальной болезненности. Доплеровское исследование показало отсутствие центрального кровотока в придатке, но нормальный кровоток в гиперэхогенной воспаленной жировой клетчатке, окружающей придаток.
Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЭА может быть длительной, состоящей из любой патологии, приводящей к боли внизу живота.Однако клиническая картина наряду с результатами физикального обследования чаще всего приводит к путанице ЭА с острым аппендицитом и острым дивертикулитом. 4,5 В большинстве случаев КТ брюшной полости может помочь дифференцировать эти 3 образования. Пациенты с острым аппендицитом, скорее всего, будут иметь лихорадку, тошноту, рвоту и боль внизу живота справа. КТ покажет расширенный аппендикс > 6 мм, утолщение стенки аппендикса (> 2 мм), тяжи периаппендикулярного жира и утолщение верхушки слепой кишки.КТ острого дивертикулита показывает утолщение толстой кишки и тяжи околоободочной жировой клетчатки. Пациент с дивертикулитом обычно также имеет в анамнезе дивертикулез. Вот другие этиологии, включающие в дифференциальный диагноз:

  • Оорганикулит
  • Оординат Neoplatmasm
  • Оординарные инфаркты
  • Оординат INOPRAMAMS
  • Торсиновая беременность
  • Торсион яичника
  • Работание или геморрагическая кишка Киста
  • Ileitis Лечение
    Было проведено лишь ограниченное количество исследований по лечению ЭА.Некоторые авторы считают, что это самоизлечивающееся состояние, которое пройдет через 10 дней после курса приема пероральных противовоспалительных препаратов и опиатов, если это необходимо. Тем не менее, были некоторые разногласия относительно исследований, которые намекают на рецидив ЭА при консервативном, а не хирургическом лечении. Некоторые авторы считают, что хирургическое лечение является единственным способом предотвращения рецидивов и редких осложнений, таких как воспалительные спайки и инвагинация. Тем не менее, из-за осложнений, которые возникают при хирургическом вмешательстве, операции обычно избегают, если только она не показана.
    Течение заболевания

    В целом ЭА является доброкачественным и самокупирующимся заболеванием, которое может пройти в течение 2–14 дней без хирургического вмешательства. 1 Риск рецидива существенно низок. а уровень осложнений еще ниже. В очень редких случаях сальниковый отросток может попасть в грыжевой мешок и ущемиться или, как уже упоминалось, обызвествиться и оторваться, превратившись в инородное тело в брюшную полость (один из наиболее частых источников внутрибрюшинных сыпучих тел). .Такие придатки также могут прирастать к другим частям живота и быть ошибочно приняты за опухолевый процесс.

    Баллы на вынос
    ЭА — недооцененная причина острой боли в животе. В условиях неотложной помощи чаще всего диагностируется во время обследования при подозрении на аппендицит или дивертикулит. Подавляющее большинство пациентов с ЭА можно лечить консервативно с помощью анальгетиков и противорвотных средств.
    Направление к хирургу следует рассматривать при наличии признаков странгуляции и инвагинации.
    Ссылки

    1. Гелруд А., Карденас А., Чопра С. Сальниковый аппендицит. UpToDate [веб-сайт]. Балтимор, Мэриленд: Wolters Kluwer Health [опубликовано 28 января 2015 г .; по состоянию на 14 февраля 2015 г.]. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
    2. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Сальниковый аппендицит — клинические характеристики необычного хирургического диагноза. Хирургия BMC . 2007;7:11. дои: 10.1186/1471-2482-7-11. Доступно по адресу: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
    3. Винсон Д.Р. Сальниковый аппендицит: новый диагноз для врача скорой помощи. Два отчетных случая и обзор. J Emerg Med . 1999; 17: 827–832.
    4. Брэди СК, Климан МР. Перекрут большого сальника или сальниковых отростков. Банка J Surg . 1979 год; 22:79–82.
    5. Саджад З., Саджад Н., Фридман М., Атлас С.А. Первичный сальниковый аппендицит: этиология острой боли в животе. Конн Мед . 2000; 64: 655–657.

     

    May Mohty, MD, FAAP, FAAUCM

    Врач неотложной помощи в детской больнице Феникса

    Сальниковый аппендицит, имитирующий рецидивирующий дивертикулит

    Здесь мы сообщаем о случае пациента с обширной историей толстой кишки с болью в левом нижнем квадранте живота, похожей на ее предыдущие эпизоды дивертикулита. Первоначальный диагноз дивертикулита был поставлен на основании анамнеза и результатов осмотра, внутривенно введены антибиотики и рассматривалась плановая хирургическая резекция.Однако последующая компьютерная томография выявила сальниковый аппендицит без признаков дивертикулита. Хотя редко, у пациентов с рецидивирующим дивертикулитом в анамнезе следует учитывать альтернативные причины болей в левом нижнем квадранте живота, такие как сальниковый аппендицит, поскольку это может повлиять на будущие решения о лечении.

    1. Введение

    Сальниковый аппендицит представляет собой относительно редкое воспалительное заболевание заполненных жиром серозных выпячиваний толстой кишки, возникающее в результате обструкции кровотока в тканях [1, 2].Минимальная сосудистая сеть и форма на ножке предрасполагают придатки к циркуляторным обструкциям либо из-за спонтанных тромбозов, либо из-за перекрута придатка [3, 4]. О воспалении чаще всего сообщают в сигмовидной кишке и илеоцекальной области, где обычно наблюдаются более крупные придатки [5]. Как следствие, ассоциированная боль в нижних квадрантах живота может имитировать боль при дивертикулите и аппендиците [6]. Окончательный диагноз сальникового аппендицита требует рентгенологического исследования с помощью УЗИ или КТ [7–9].Здесь мы описываем случай пациента с повторяющимися эпизодами дивертикулита в сигмовидной кишке в анамнезе, у которого была болезненность в левом нижнем квадранте живота и был обнаружен сальниковый аппендицит.

    2. Описание случая

    Пациентка, 67 лет, с гипогаммаглобулинемией в анамнезе на фоне инфузий ВВИГ, астмой, раком молочной железы, состоянием после операции по поводу аневризмы брюшной аорты и рецидивирующим дивертикулитом. усиление болей в животе, связанных с жидким стулом.Боль началась утром и усиливалась в течение дня, что побудило ее обратиться к лечащему врачу. Был поставлен диагноз рецидивирующий дивертикулит, и больная переведена в наше учреждение для дальнейшего лечения. Ее последний эпизод дивертикулита, подтвержденный компьютерной томографией, произошел за два месяца до этого, в связи с чем она была госпитализирована с возможным исчезновением ее симптомов. У пациента было в общей сложности три предшествующих эпизода дивертикулита, два из которых потребовали госпитализации.Она сообщила, что нынешняя боль была похожа на ее последний эпизод.

    При осмотре при поступлении отмечалось легкое вздутие живота с болезненностью при пальпации в левом нижнем квадранте без болезненности или настороженности. Количество лейкоцитов у нее было нормальным. Ее лечили консервативно с отдыхом кишечника и внутривенным введением антибиотиков. Учитывая рецидивирующий характер ее дивертикулита, обсуждалась плановая хирургическая резекция.

    В течение следующих 24 часов она сообщила о сохраняющихся симптомах, и была проведена компьютерная томография, которая продемонстрировала дивертикулез толстой кишки без явных признаков дивертикулита.Яйцевидная структура плотности жира с окружающими периферическими воспалительными изменениями была отмечена в левом нижнем квадранте, прилегающем к петле нисходящей ободочной кишки, что соответствовало сальниковому аппендициту (рис. 1).


    Прием антибиотиков в конечном итоге был прекращен, и она была выписана домой. Пациентка осмотрена через месяц после выписки и сообщила, что чувствует себя хорошо.

    3. Обсуждение

    Сальниковый аппендицит — редкое заболевание, связанное с воспалением сальниковых придатков в результате обструкции кровотока в тканях.Эти небольшие выступы жировой ткани часто встречаются в два ряда, примыкающих к переднему и заднелатеральному taenia coli, всего 50–100 у большинства взрослых [1, 2]. Каждый придаток в среднем имеет длину 3  см, хотя размер и форма могут сильно различаться, так как более крупные придатки появляются вблизи сигмовидной кишки. Нутриентный статус может влиять на размер придатков, поскольку они, как правило, больше у людей с ожирением и у недавно похудевших [1, 4]. Каждый придаток кровоснабжается одной или двумя артериями, которые отходят от длинного прямого сосуда толстой кишки и имеют одну дренирующую вену.Хотя единого мнения о роли придатков не достигнуто, предполагается, что они могут выполнять защитную роль для сосудов кишечника во время растяжения или коллапса толстой кишки [1]. Мужчины более восприимчивы к сальниковому аппендициту, чем женщины [10, 11]. Интенсивные физические упражнения и ожирение также могут увеличить риск развития этого состояния [12].

    Характерная ишемия и некроз сальниковых придатков, по-видимому, являются следствием их минимальной сосудистой сети и формы на ножке.Эти особенности предрасполагают придатки к инфарктам и физическим манипуляциям, которые могут полностью нарушать кровообращение [3, 4]. Большинство случаев, по-видимому, вызвано перекрутом, приводящим к ишемии и асептическому некрозу [1, 12, 13]. Другие распространенные причины включают спонтанные венозные тромбозы, которые закупоривают единственный сосуд, что обеспечивает венозный возврат из придатка [5]. В то время как аппендицит наблюдается по всей толстой кишке, большинство случаев наблюдается в сигмовидной кишке и илеоцекальной области [5], скорее всего, из-за повышенной концентрации более крупных придатков, которые более склонны к перекруту.

    Большинство пациентов с сальниковым аппендицитом предъявляют жалобы на боли внизу живота, чаще в левом нижнем квадранте. Физикальное обследование выявляет сопутствующую болезненность без наличия масс. Боль обычно описывается как постоянная, тупая, локализованная и немигрирующая. Эти пациенты обычно лишены лихорадки и отрицают анорексию, тошноту, рвоту и диарею. Лабораторные анализы обычно в норме, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться незначительное повышение уровня СРБ и лейкоцитоз [10, 11, 13].Точно так же у нашего пациента была болезненность в левом нижнем квадранте и минимальные дополнительные симптомы. Количество лейкоцитов было нормальным, что соответствовало асептическому воспалению, типичному для пациентов с сальниковым аппендицитом.

    Диагностика сальникового аппендицита затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков и поэтому должна рассматриваться как потенциальный диагноз исключения [13]. Локализация боли в нижнем квадранте может имитировать другие более распространенные состояния, приводящие к ошибочным диагнозам.Обычные локализации сальникового аппендицита, включая илеоцекальную область и сигмовидную кишку, вызывают сходную локализацию боли, типичную для пациентов с аппендицитом и дивертикулитом соответственно [6]. Поэтому предоперационная диагностика должна сопровождаться либо компьютерной томографией (КТ), либо ультразвуковым исследованием (УЗИ). При УЗИ в месте болезненности обнаруживают гиперэхогенные несжимаемые овоидные образования с гипоэхогенным кольцом [7, 8]. Отсутствие кровотока в результате перекрута или инфаркта также наблюдается при допплеровском исследовании [14].На КТ сальниковый аппендицит может быть обнаружен в виде овоидной структуры с жировой массой, ограниченной воспалительными изменениями, как это наблюдалось у нашего пациента. Сужение основания придатка, согласующееся с приложенным скручиванием, также может наблюдаться в случаях без тромбоза. В некоторых случаях также могут наблюдаться центральные очаги высокой плотности, наиболее вероятно визуализирующие тромбированный сосуд в придатке [9].

    Сальниковый аппендицит обычно считается самокупирующимся состоянием, при котором пациенты обычно выздоравливают в течение одной-четырех недель при консервативном обезболивании [6, 10].Хирургическая перевязка придатка может быть необходима, если пациенту не удается улучшить состояние при консервативном лечении или если аппендицит становится рецидивирующим [8, 10, 11, 13]. С однодневной историей боли у нашего пациента были минимальные опасения по поводу инфекции из-за длительного воспаления или обширного некроза, и поэтому мы придерживались консервативного лечения. Симптомы у пациента исчезли примерно через месяц.

    4. Заключение

    Низкая заболеваемость и отсутствие патогномоничных признаков сальникового аппендицита делают этот диагноз легко пропущенным.Поскольку это состояние имеет много общих симптоматических характеристик с дивертикулитом и аппендицитом, рентгенологические исследования имеют решающее значение для дифференциации его от других более распространенных заболеваний брюшной полости.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

    Copyright

    Copyright © 2018 R. Plummer et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

    Что такое аппендицит? Симптомы, причины и лечение

    В некоторых случаях врачи будут лечить аппендицит антибиотиками, но инфекция должна быть легкой и неосложненной (это означает, что аппендикс не перфорирован и инфекция не распространилась).

    Аппендицит обычно считается неотложной медицинской помощью, и врачи лечат это состояние с помощью аппендэктомии, хирургического удаления аппендикса.

    Хирурги удалят аппендикс одним из двух методов: открытым или лапароскопическим.

    Открытая аппендэктомия (лапаротомия) требует одного разреза в области червеобразного отростка, в нижней правой части живота.

    С другой стороны, во время лапароскопической хирургии хирурги вводят специальные хирургические инструменты в несколько небольших разрезов. Считается, что этот вариант имеет меньше осложнений и более короткое время восстановления. (12)

    Если аппендикс человека не лечить вовремя, он может лопнуть и распространить инфекцию по всей брюшной полости, что приведет к опасному для жизни состоянию, называемому перитонитом, воспалению и инфекции брюшины (слизистой оболочки брюшной полости). полость).Симптомы перитонита включают лихорадку, тошноту, рвоту, вздутие живота и сильную болезненность в животе. (1) Перитонит обычно лечат антибиотиками, и часто требуется хирургическое вмешательство для удаления инфицированной ткани и предотвращения распространения инфекции. (20)

    В других случаях осложненного аппендицита абсцессы могут образоваться на лопнувшем аппендиксе или вокруг него. В обоих этих случаях хирурги обычно дренируют брюшную полость или абсцесс гноя и лечат инфекцию антибиотиками перед удалением аппендикса.

    Антибиотики используются до и после аппендэктомии для предотвращения раневых инфекций.

    Врачи могут провести так называемую «интервальную аппендэктомию», если у пациента разорвался аппендикс: сначала вводят антибиотики, а после успешного устранения инфекции через несколько недель проводят аппендэктомию. (12)

    Поскольку не существует идеального теста для подтверждения аппендицита, а другие заболевания могут вызывать симптомы, сходные с симптомами аппендицита, во время операции по удалению аппендикса ваш врач может обнаружить, что аппендикс на самом деле не инфицирован.По данным NIH, это может происходить в 25% случаев. Если это произойдет, ваш хирург все равно удалит аппендикс в качестве профилактической меры. (10)

    Узнайте больше об аппендэктомии

    Хронический и острый аппендицит

    Острый аппендицит развивается быстро и требует неотложного лечения. Но в некоторых случаях симптомы, вызванные воспалением червеобразного отростка, особенно боль в нижней правой части живота, могут длиться недели, месяцы или даже годы, стихая сами по себе, а затем вновь возвращаясь.Это называется хроническим аппендицитом, и на его долю приходится примерно 1,5 процента всех случаев аппендицита. (10)

    Хронический аппендицит может быть неправильно диагностирован, поскольку симптомы могут имитировать симптомы других состояний, таких как болезнь Крона или воспалительные заболевания органов малого таза. После того, как хронический аппендицит правильно диагностирован, аппендэктомия устраняет симптомы у большинства пациентов. (21)

    Узнайте больше о хроническом аппендиците

    Антибиотики как средство лечения аппендицита

    В последние несколько лет исследования показали, что неосложненный аппендицит — аппендицит без разрыва, , или перитонит — можно лечить только антибиотиками.У этого подхода есть преимущества: пациенты, чей аппендицит лечат антибиотиками вместо аппендэктомии, требуют меньшего количества обезболивающих препаратов и имеют меньше осложнений. Это также дешевле. (22)

    Тем не менее, вопрос о том, должны ли антибиотики стать терапией первой линии в случаях неосложненного аппендицита, остается открытым. Бывает трудно отличить осложненный аппендицит от неосложненного; иногда сложность не может быть определена до операции. И существует более высокая вероятность рецидива при лечении только антибиотиками: в исследовании, опубликованном в 2015 году в JAMA , , среди пациентов с неосложненным аппендицитом, получавших только антибиотики, 27% потребовалось хирургическое вмешательство в течение года.(23)

    Обзор исследований, опубликованных в октябре 2017 г. в World Journal of Emergency Surgery , пришел к выводу, что, хотя консервативное лечение антибиотиками является эффективной альтернативой, аппендэктомия остается «золотым стандартом лечения» неосложненного аппендицита.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *