Симптомы флегмона шеи: Флегмона шеи — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Флегмона шеи — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Флегмона шеи

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

  • Одонтогенная инфекция. Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
  • Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
  • Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
  • Осложнения хирургических вмешательств.
    Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

  • Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
  • Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
  • Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

  • Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
  • Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
  • Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
  • Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

  • Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
  • Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

  • Вскрытие пораженной области. Хирург выполняет значительный по протяженности разрез в проекции очага, широко раскрывает фасциальное пространство шеи. Поражение тканей средостения по возможности определяется через разрез на шее. Если этого недостаточно, выполняется дополнительный разрез в одном из межреберных промежутков для ревизии медиастинальной клетчатки. При одонтогенной флегмоне вскрывается область ретромандибулярной ямки, дна полости рта.
  • Очищение раны. Гной эвакуируется. Рана обильно промывается растворами антисептиков в ходе операции, а затем многократно в процессе перевязок до ее полного ее очищения. Рану не ушивают для облегчения дренирования и возможности последующей поэтапной некрэктомии. Средняя продолжительность очищения раневой поверхности составляет 18-22 дня.
  • Дренирование. Дренажи устанавливаются в разрезы на шее, а при наличии признаков медиастинита – и в области средостения. Места расположения дренажных трубок определяются зонами грудной клетки, охваченными воспалительным процессом. К дренажным трубкам присоединяются емкости, в которые собирается экссудат. По количеству экссудата судят об интенсивности патологического процесса в тканях.

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

Флегмона шеи — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Флегмона шеи

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

  • Одонтогенная инфекция. Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
  • Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
  • Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
  • Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

  • Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
  • Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
  • Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

  • Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
  • Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
  • Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
  • Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

  • Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
  • Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

  • Вскрытие пораженной области. Хирург выполняет значительный по протяженности разрез в проекции очага, широко раскрывает фасциальное пространство шеи. Поражение тканей средостения по возможности определяется через разрез на шее. Если этого недостаточно, выполняется дополнительный разрез в одном из межреберных промежутков для ревизии медиастинальной клетчатки. При одонтогенной флегмоне вскрывается область ретромандибулярной ямки, дна полости рта.
  • Очищение раны. Гной эвакуируется. Рана обильно промывается растворами антисептиков в ходе операции, а затем многократно в процессе перевязок до ее полного ее очищения. Рану не ушивают для облегчения дренирования и возможности последующей поэтапной некрэктомии. Средняя продолжительность очищения раневой поверхности составляет 18-22 дня.
  • Дренирование. Дренажи устанавливаются в разрезы на шее, а при наличии признаков медиастинита – и в области средостения. Места расположения дренажных трубок определяются зонами грудной клетки, охваченными воспалительным процессом. К дренажным трубкам присоединяются емкости, в которые собирается экссудат. По количеству экссудата судят об интенсивности патологического процесса в тканях.

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

Флегмона шеи — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Флегмона шеи

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

  • Одонтогенная инфекция. Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
  • Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
  • Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
  • Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

  • Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
  • Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
  • Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

  • Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
  • Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
  • Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
  • Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

  • Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
  • Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

  • Вскрытие пораженной области. Хирург выполняет значительный по протяженности разрез в проекции очага, широко раскрывает фасциальное пространство шеи. Поражение тканей средостения по возможности определяется через разрез на шее. Если этого недостаточно, выполняется дополнительный разрез в одном из межреберных промежутков для ревизии медиастинальной клетчатки. При одонтогенной флегмоне вскрывается область ретромандибулярной ямки, дна полости рта.
  • Очищение раны. Гной эвакуируется. Рана обильно промывается растворами антисептиков в ходе операции, а затем многократно в процессе перевязок до ее полного ее очищения. Рану не ушивают для облегчения дренирования и возможности последующей поэтапной некрэктомии. Средняя продолжительность очищения раневой поверхности составляет 18-22 дня.
  • Дренирование. Дренажи устанавливаются в разрезы на шее, а при наличии признаков медиастинита – и в области средостения. Места расположения дренажных трубок определяются зонами грудной клетки, охваченными воспалительным процессом. К дренажным трубкам присоединяются емкости, в которые собирается экссудат. По количеству экссудата судят об интенсивности патологического процесса в тканях.

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

Флегмона шеи — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Флегмона шеи

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

  • Одонтогенная инфекция. Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
  • Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
  • Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
  • Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

  • Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
  • Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
  • Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

  • Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
  • Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
  • Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
  • Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

  • Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
  • Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

  • Вскрытие пораженной области. Хирург выполняет значительный по протяженности разрез в проекции очага, широко раскрывает фасциальное пространство шеи. Поражение тканей средостения по возможности определяется через разрез на шее. Если этого недостаточно, выполняется дополнительный разрез в одном из межреберных промежутков для ревизии медиастинальной клетчатки. При одонтогенной флегмоне вскрывается область ретромандибулярной ямки, дна полости рта.
  • Очищение раны. Гной эвакуируется. Рана обильно промывается растворами антисептиков в ходе операции, а затем многократно в процессе перевязок до ее полного ее очищения. Рану не ушивают для облегчения дренирования и возможности последующей поэтапной некрэктомии. Средняя продолжительность очищения раневой поверхности составляет 18-22 дня.
  • Дренирование. Дренажи устанавливаются в разрезы на шее, а при наличии признаков медиастинита – и в области средостения. Места расположения дренажных трубок определяются зонами грудной клетки, охваченными воспалительным процессом. К дренажным трубкам присоединяются емкости, в которые собирается экссудат. По количеству экссудата судят об интенсивности патологического процесса в тканях.

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

Флегмона шеи — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Флегмона шеи

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

  • Одонтогенная инфекция. Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
  • Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
  • Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
  • Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

  • Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
  • Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
  • Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

  • Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
  • Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
  • Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
  • Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

  • Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
  • Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

  • Вскрытие пораженной области. Хирург выполняет значительный по протяженности разрез в проекции очага, широко раскрывает фасциальное пространство шеи. Поражение тканей средостения по возможности определяется через разрез на шее. Если этого недостаточно, выполняется дополнительный разрез в одном из межреберных промежутков для ревизии медиастинальной клетчатки. При одонтогенной флегмоне вскрывается область ретромандибулярной ямки, дна полости рта.
  • Очищение раны. Гной эвакуируется. Рана обильно промывается растворами антисептиков в ходе операции, а затем многократно в процессе перевязок до ее полного ее очищения. Рану не ушивают для облегчения дренирования и возможности последующей поэтапной некрэктомии. Средняя продолжительность очищения раневой поверхности составляет 18-22 дня.
  • Дренирование. Дренажи устанавливаются в разрезы на шее, а при наличии признаков медиастинита – и в области средостения. Места расположения дренажных трубок определяются зонами грудной клетки, охваченными воспалительным процессом. К дренажным трубкам присоединяются емкости, в которые собирается экссудат. По количеству экссудата судят об интенсивности патологического процесса в тканях.

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

Repository of Kharkiv National Medical University: Тонзиллогенные флегмоны шеи

Abstract: Среди многочисленных острых воспалительных процессов органов и структур шеи особое внимание привлекают флегмоны шеи, которые представляют значительную опасность для жизни больного. Это обусловлено анатомическими особенностями данной области, возможностью быстрого распространения процесса по межфасциальным пространствам и генерализации инфекции. Флегмоны шеи встречаются в 10-12% среди всех гнойно-воспалительных оториноларингологических заболеваний. Среди них отмечается высокий удельный вес тонзиллогенных флегмон, которые развиваются вследствие осложнений у больных с острым тонзиллитом, паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом. Своевременная диагностика данных осложнений бывает затруднена особенностями клинической картины. Ее симптомы могут быть приняты за проявление основного заболевания, а при глубоком расположении флегмон ее течение может протекать без характерных симптомов. Цель данной работы — проанализировать особенности течения тонзиллогенных флегмон шеи. С 2008 по 2013 год в клинике ЛОР — болезней ХНМУ и ОКБ находилось 96 больных с флегмонами шеи, из них у 72 лиц (75%) выявлен тонзиллогенный характер заболевания. 54 пациента связывали начало заболевания с перенесенной ангиной, у 14 из них ангина осложнялась паратонзиллярным абсцессом. 29 пациентов отмечали рецидивирующее течение ангин, из них паратонзиллярные абсцессы в анамнезе — у 2 человек. Время от начала заболевания до госпитализации варьировало от 2 до 9 суток. 61 пациент госпитализирован через 2-4 суток от начала заболевания, 26 пациентов — через 5-7 суток, 9 пациентов — через 8-10 суток. У 2 пациентов, госпитализированных на 5-6 сутки от начала заболевания, был обнаружен верхне-шейный гнойный медиастинит. При постановке диагноза учитывались жалобы больных (симптомы общей интоксикации, асимметрия и отечность шеи, боль при глотании, движениях головой, пальпации). Всем больным проводилось рентгенологическое исследование: рентгенография шеи в боковой проекции, обзорный снимок грудной клетки и средостения. Чаще всего воспалительный процесс локализовался в парафарингеальном пространстве 35 (36,5%), поражение ретрофарингеального пространства обнаружено у 8 (8,3%), претрахельного пространства у 10 (10,4%), сонного треугольника у 10 (10,4%) пациентов. У 33 пациентов (34,4%) флегмона распространилась на две и более анатомические области. Всем пациентам в день поступления проводились вскрытие и санация гнойных очагов. Больным с паратонзиллярным абсцессом дополнительно проводилась абсцесстонзиллэктомия. Пациентам с явлениями верхне-шейного медиастинита выполняли шейную медиастинотомию по Разумовскому. После оперативного вмешательства проводилась массивная дезинтоксикационная терапия и антибактериальная терапия двумя препаратами. После проводимого лечения выздоровление отмечено у 95 человек (99%), летальный исход наступил у 1 человека (1%). Таким образом, в течении тонзиллогенных флегмон шеи преобладают обширные гнойно-воспалительные процессы с тенденцией к распространению на средостение. Пациенты с хроническим тонзиллитом требуют госпитализации и тщательного наблюдения врача для предотвращения развития флегмон. Пациенты с уже развившимися флегмонами нуждаются в как можно ранней госпитализации и проведении хирургического лечения с последующей антибиотикотерапией.

Аккуратное и безопасное вскрытие флегмоны в клиниках НИАРМЕДИК

Гнойное воспаление распространяется очень быстро, стремительно увеличивая площадь поражения. Отсутствие лечения и несвоевременное обращение к специалистам чревато развитием опасных осложнений флегмоны сепсисом, тромбофлебитом, тендовагинитом.

Квалифицированные хирурги сети частных клиник НИАРМЕДИК предотвратят гнойную интоксикацию организма, быстро и адекватно осуществив вскрытие и дренирование флегмоны. Медицинская хирургическая помощь оказывается амбулаторно (при поверхностных флегмонах), и в условиях стационара (при глубоких гнойных воспалениях мягких тканей).

Чтобы узнать подробности лечения флегмоны и записаться на прием, позвоните по телефону — +7 (495) 6 171 171 или заполните онлайн-форму на сайте (наши консультанты перезвонят вам через несколько минут).

Почему нас выбирают тысячи пациентов

Квалифицированный персонал

Хирурги НИАРМЕДИК оказывают квалифицированную лечебно-диагностическую и консультативную помощь пациентам с широким спектром патологий, в том числе и при гнойной флегмоне. Среди хирургов — специалисты высшей и первой категорий, с опытом работы до 20 лет, многие из них имеют ученые степени и регулярно совершенствуют свои знания и навыки на стажировках в отечественных и зарубежных ведущих хирургических центрах.

Качественный результат

Квалифицированно проведенное хирургическое вмешательство и грамотно разработанная индивидуальная схема реабилитационных мероприятий (антибиотики, иммуномодулирующие препараты, внутривенная инфузионная терапия) позволяет быстро восстановиться после операции флегмоны и вернуться к привычному образу жизни.

Диагностика и лечение флегмоны в наших центрах

В зависимости от локализации принята следующая классификация флегмон:

  • подмышечная флегмона;
  • забрюшинная флегмона;
  • флегмона конечности;
  • подфасциальная флегмона;
  • флегмона кисти и др.

В зависимости от характера изменения мягких тканей выделяют 5 типов флегмон:

  • серозную;
  • гнойную;
  • гнойно-некротическую;
  • гнилостную;
  • анаэробную.

По течению заболевания флегмоны разделяют на острую, хроническую, ограниченную и прогрессирующую.

При острой форме заболевания отмечают нарастание оствоспалительных процессов в мягких тканях в области поражения, резко повышается температура тела (иногда выше 40°С), нарастают симптомы интоксикации, человек ощущает жажду, озноб, общую слабость и головную боль, возможна одышка и снижение артериального давления. Особенно тяжело протекает флегмона лица, полости рта.

Хроническая флегмона шеи (флегмона Реклю) характеризуется медленным течением воспалительного процесса, повышенной температурой и постепенным поражением соседних тканей. В воспалительный процесс вовлекается кожа, она становится гиперемированной и приобретает синюшность – цианотичность. Спустя несколько месяцев или недель образуются безболевые абсцессы.

Диагностика флегмоны основана на данных осмотра, клинической картине заболевания, подтвержается УЗ-исследованием (степень распространения), лабораторными исследованиями крови пациента и бактериологических исследованиях раневого отделяемого.

Ваше здоровье – наша забота

Очень важно своевременно обратиться к опытным врачам и остановить гнойно-воспалетельный процесс, так как при флегмоне развиваются осложнения, угрожающие жизни человека.

Обнаружив первые симптомы флегмоны, немедленно звоните нам и записывайтесь на прием. Не откладывайте визит к врачу. Чем раньше начато лечение, тем быстрее и проще решить проблему.

Звоните нам и записывайтесь на прием.

Шейный абсцесс, также известный как Глубокая инфекция шеи. Симптомы и лечение в Дрейпере, Юта: ЛОР-специалисты: ЛОРы

Что такое абсцесс шеи ? Абсцесс шеи иногда называют абсцессом шейки матки или даже глубокой инфекцией шеи . Абсцесс шеи представляет собой скопление гноя, вызванное инфекцией, которая заполняет пространство между структурами шеи. Гной увеличится; мягкие ткани будут расширяться, а затем давить либо на заднюю часть шеи, либо на горло и язык.В крайних случаях может быть затронуто даже дыхательное горло (или трахея). Существует несколько типов абсцессов шеи. ЛОР-специалисты уделят несколько минут и расскажут о различных типах.

Заглоточный абсцесс

Заглоточный Абсцесс чаще всего встречается у детей. Лимфатический узел у детей уменьшается по мере взросления в период полового созревания. Часто лимфатические узлы инфицируются, разрушаясь и образуя гной. Наиболее часто инфицируются лимфатические узлы за грудной клеткой, расположенные в задней части горла.Эта инфекция в детских лимфатических узлах грудной клетки известна как заглоточный абсцесс.

Паратонзиллярный абсцесс или ангина

Абсцесс, представляющий собой инфекцию, которая растет или формируется в тканевых стенках позади миндалин, называется Перитонзиллярным абсцессом . Стенки тканей за миндалинами представляют собой лимфатические органы в задней части горла. Паратонзиллярный абсцесс часто встречается у подростков и молодых людей, и реже у детей раннего возраста.

Поднижнечелюстной абсцесс или ангина Людвига

Поднижнечелюстной абсцесс при инфекции, которая образует шар, известный как абсцесс под дном рта.Инфекция подчелюстного абсцесса заставляет язык выталкиваться вверх и к задней части глотки. Это вызовет проблемы с дыханием и глотанием, которые иногда возникают после стоматологической инфекции. Поднижнечелюстной абсцесс в основном возникает у взрослых или пожилых людей.

Что вызывает абсцесс шеи и каковы симптомы?

Многое может спровоцировать образование абсцесса. Наиболее распространенные причины — это когда кто-то переносит бактериальную или вирусную инфекцию из-за простуды, тонзиллита, ушной инфекции или инфекции носовых пазух.По мере обострения инфекции она будет распространяться глубоко в ткани или лимфатические узлы шеи. По мере увеличения инфекции гной образует шаровидную массу, которая оставляет у вас абсцесс шеи. Симптомами абсцесса шеи являются лихорадка, а также выталкивание языка вверх и назад во рту. У вас будет красное или опухшее горло, боль или скованность в шее, вздутие спины или горла и боль в ушах. Боли в теле или озноб, а также трудности с глотанием или дыханием также могут быть симптомом. Если у вас есть какой-либо из этих симптомов, вы можете проконсультироваться с врачом для лечения.В зависимости от типа и расположения абсцесса лечение может варьироваться.

Лечение абсцесса шеи

Абсцесс шеи может быть опасным для жизни, если его не лечить, вызывая проблемы с дыханием или приемом пищи. Это, в свою очередь, может привести к удушью и удушью. Не сомневайтесь, если у вас или у вашего близкого может быть абсцесс шеи. ЛОР-специалисты специализируются на заболеваниях шеи и горла. Если вы или ваш близкий страдаете от абсцесса шеи , свяжитесь с нами сегодня .

Медикаментозно леченный абсцесс глубокой шеи с затылочной головной болью и менингизмом | The Journal of Headache and Pain

Признаки раздражения мозговых оболочек вызываются воспалением или наличием инородных тел, таких как кровь, в субарахноидальном пространстве [4]. Лихорадка и ригидность затылочных мышц были описаны как классические признаки раздражения мозговых оболочек и считались высокоспецифичными для менингита [4, 5]. была подтверждена менингит [1, 4, 5]. Менингизм был описан при различных состояниях, таких как новообразования головного мозга, гипофизарная апоплексия, шейный спондилез, травма шеи и специфические воспалительные состояния, такие как шейный остеомиелит, шейная лимфаденопатия, заглоточные абсцессы и тяжелая системная инфекция [2, 3, 5, 6].

Некоторые зарегистрированные случаи глубокого абсцесса шеи показали сопутствующее поражение мозговых оболочек заглоточным или эпидуральным абсцессом и были легко ошибочно диагностированы как менингит из-за положительных результатов СМЖ [2, 3, 7, 8]. Вышеуказанные случаи связаны с остеомиелитом, одонтогенной инфекцией, переломом шейного отдела позвоночника или эпидуральным абсцессом и требуют срочного оперативного вмешательства. Насколько нам известно, есть два предыдущих сообщения о заглоточном абсцессе, показывающем менингизм без воспаления спинномозговой жидкости [5, 9].Но в случае Ратакришнана повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости (0,9 г/л) может способствовать раздражению мозговых оболочек, а в случаях Килхорна абсцесс ограничен превертебральной областью. Тем не менее, у нашего пациента был нормальный профиль спинномозговой жидкости, несмотря на огромную распространенную инфицированную массу.

Заглоточный абсцесс у взрослых встречается редко, поскольку лимфатические узлы в этом пространстве исчезают во взрослом возрасте и часто связаны с инструментальной обработкой полости рта, травмой или лежащими в основе состояниями с ослабленным иммунитетом, такими как диабет, рак или СПИД [1, 5].Вентральное распространение абсцесса глубокой шеи может вызвать заглоточный абсцесс, а дорсальное распространение может вызвать эпидуральный абсцесс и менингит [3]. У нашего пациента не было обнаружено каких-либо предрасполагающих состояний к заглоточному абсцессу, а менингеальные и цефалические симптомы были обусловлены обширным воспалением в передней и задней области шеи из-за смежного распространения инфекции.

МРТ считается лучшим методом диагностики абсцедирования, инфекционной гранулемы и одонтоидного остеомиелита из-за чувствительности к изменениям мягких тканей с хорошим усилением [3].При заглоточном абсцессе шейки МРТ является эффективным диагностическим инструментом для ранней точной диагностики [5].

Оптимальное лечение глубокого абсцесса шеи плохо определено. Традиционно для предотвращения разрыва заглоточного абсцесса, ведущего к менингиту или остеомиелиту шейного отдела позвоночника, предлагается оперативное хирургическое дренирование и назначение антибиотиков [6]. Вначале мы рассматривали хирургический дренаж. Но его клиническое состояние постепенно улучшалось, и у него не было никаких неврологических нарушений, кроме ригидности затылочных мышц.Наш пациент иллюстрирует возможность медикаментозного лечения заглоточного абсцесса с помощью соответствующих антибиотиков в иммунокомпетентной ситуации. Пейдж и др. [10] рекомендовали медикаментозное лечение первой линии при неосложненных парафарингеальных абсцессах антибиотиками и/или стероидами. Предрасполагающими факторами осложненной глубокой инфекции шеи являются сахарный диабет и поражение более двух пространств [11].

В заключение мы подчеркиваем, что заглоточные абсцессы могут вызывать менингизм без вовлечения мозговых оболочек и могут лечиться соответствующими антибиотиками в иммунокомпетентной ситуации.

Глубокие инфекции шеи — StatPearls

Непрерывное обучение

Глубокие инфекции шеи представляют собой серьезную, но излечимую группу инфекций, поражающих глубокое шейное пространство и характеризующихся быстрым прогрессированием и опасными для жизни осложнениями. Эти инфекции остаются важной проблемой здравоохранения со значительной заболеваемостью и потенциальной смертностью. Эти инфекции чаще всего возникают в результате локального распространения инфекции из миндалин, околоушных желез, шейных лимфатических узлов и одонтогенных структур.Обычно они проявляются симптомами, связанными с воздействием местного давления на дыхательный, нервный или желудочно-кишечный тракт (в частности, опухоль/отек шеи, дисфагия, дисфония и тризм). В этом упражнении рассматривается надлежащая оценка и лечение этого состояния.

Цели:

  • Обобщите эпидемиологию инфекций глубоких отделов шеи.

  • Опишите типичную клиническую картину инфекций глубоких отделов шеи.

  • Определить варианты лечения глубоких инфекций шеи.

  • Объясните важность сотрудничества между межпрофессиональными бригадами для обеспечения оптимального лечения пациентов с глубокими инфекциями шеи.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Глубокие инфекции шеи представляют собой серьезную, но излечимую группу инфекций, поражающих глубокое шейное пространство и характеризующихся быстрым прогрессированием и опасными для жизни осложнениями. Эти инфекции остаются важной проблемой здравоохранения со значительной заболеваемостью и потенциальной смертностью.Эти инфекции чаще всего возникают в результате локального распространения инфекции из миндалин, околоушных желез, шейных лимфатических узлов и одонтогенных структур. Обычно они проявляются симптомами, связанными с воздействием местного давления на дыхательный, нервный или желудочно-кишечный тракт (в частности, опухоль/отек/уплотнение шеи, дисфагия, дисфония и тризм). Конкретные симптомы будут зависеть от вовлеченного глубокого пространства шеи (парафарингеальное, заглоточное, превертебральное, субментальное, жевательное и т. д.).[1][2][3][4][5]

Этиология

Инфекции глубокого пространства шеи почти всегда полимикробны, представляя их происхождение от нормальной флоры полости рта и верхних дыхательных путей. Наиболее частым источником инфекции глубоких отделов шеи у взрослых являются структуры зубов и периодонта, вторым наиболее распространенным источником являются миндалины. Миндалины и глоточные источники являются наиболее распространенной этиологией у детей. Зеленый стрептококк, Staphylococcus aureus , Klebsiella, грамотрицательные палочки, анаэробы, виды Fusobacterium — все это часто встречающиеся микроорганизмы, представляющие собой патологический разрастание ожидаемой ротоглоточной флоры. Actinomyces, Mycobacterium и грибы также являются потенциальными возбудителями, но встречаются реже. Наличие факторов риска, таких как состояние иммунодефицита, сахарный диабет, внутривенное (в/в) употребление наркотиков, а также место происхождения инфекции влияет на тип возбудителя.[6]

Эпидемиология

Инфекции глубоких отделов шеи ежегодно являются причиной примерно 3400 госпитализаций в США. Исследование с использованием базы данных детских стационаров (KID) для определения частоты инфекций глубоких отделов шеи показало, что частота заглоточного абсцесса значительно увеличилась с 0.от 1/10 000 в 2000 г. до 0,22/10 000 в 2009 г. Частота перитонзиллярного абсцесса в 2009 г. составила 0,94 случая/10 000, а парафарингеального абсцесса – 0,14 случая/10 000.

Патофизиология

Для понимания патофизиологии инфекций глубоких отделов шеи необходимо иметь полное представление о шейных отделах и межфасциальных пространствах. Шейную фасцию можно разделить на поверхностную и глубокую. Поверхностная фасция представляет собой подкожную клетчатку шеи и содержит платизму.Этот слой полностью покрывает голову и шею. Глубокая фасция шеи делится на поверхностный, средний и глубокий слои. Поверхностный слой глубокой фасции покрывает подчелюстные и околоушные железы, трапециевидную, грудино-ключично-сосцевидную и ременные мышцы. Его также называют инвестиционным слоем. Инфекции одонтогенного и подчелюстного происхождения поражают это пространство, включающее поднижнечелюстное и жевательное пространства. Средний слой охватывает жизненно важные части шеи, включая глотку, гортань, трахею, верхнюю часть пищевода, щитовидную и паращитовидную железы.Инфекции глоточного, тонзиллярного и ларингеального происхождения поражают это пространство, которое включает парафарингеальное и заглоточное пространства. Это пространство также может поражаться одонтогенными инфекциями 2-го и 3-го моляров, где инфекция может распространяться ниже зубчатой ​​линии нижней челюсти и проникать в средний слой глубокой шейной фасции. Глубокий слой глубокой шейной фасции, также называемый предпозвоночной фасцией, покрывает позвоночный столб и мышцы позвоночника. В этом пространстве имеется крыловидная фасция, которая образует конец заглоточного пространства и лежит между средним слоем глубокой шейной фасции и собственно предпозвоночной фасцией.Пространство между этим крыловидным слоем и превертебральной фасцией является так называемым «опасным пространством», так как оно неразрывно связано со средостением, и инфекции верхних дыхательных путей могут свободно распространяться, вызывая медиастинит. Истинные ретрофарингеальные инфекции могут поражать глубокий слой глубокой шейной фасции, но гематогенное распространение других инфекций (например, у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно) может привести к абсцессам позвонков и превертебральных абсцессов.

Инфекции в любом из этих пространств могут привести к клинической лимфаденопатии в соответствующих лимфатических цепях, чаще всего в передних и задних шейных лимфатических цепях.Факторы хозяина, такие как состояние с ослабленным иммунитетом, наличие сопутствующих заболеваний, таких как диабет, травма, недавнее хирургическое или стоматологическое вмешательство, а также злоупотребление внутривенными наркотиками, могут дополнительно влиять на распространение инфекции в более глубокие слои. ][9][10][11]

Анамнез и физикальное исследование

Клиническая картина этих инфекций варьирует в зависимости от первичного очага инфекции, пораженной фасциальной плоскости, распространенности воспаления и инфекции, наличия абсцесса и эффектов местного сдавления и других системных состояний.У большинства пациентов отмечаются лихорадка и боль в шее. Сопутствующие симптомы, такие как зубная боль, дисфагия, стридор, дисфония, тризм, боль при движениях шеи и респираторный дистресс, могут дать представление о потенциально пораженной лицевой плоскости. Следует искать предрасполагающие факторы, такие как состояние с ослабленным иммунитетом, недавние оральные/стоматологические процедуры, недавняя травма шеи или полости рта, недавняя операция на шее или лучевая терапия, внутривенное введение наркотиков или сахарный диабет.

У пациентов может быть лихорадка, они могут выглядеть больными и интоксикационными.Осмотр шеи может выявить асимметрию, покраснение, припухлость, уплотнение и регионарный лимфаденит. Может присутствовать кривошея. Абсцессы в этой области труднее диагностировать клинически из-за частого отсутствия флюктуации из-за тугой фасции, лежащих выше мышц и глубокого расположения, но легко выявляются на компьютерной томографии. У врачей должен быть низкий порог для получения такой визуализации, пока пациент может лежать на спине и защищать свои дыхательные пути.

Проксимальные инфекции глубоких отделов шеи (паратонзиллярные, парафарингеальные, околоушные и поднижнечелюстные) инфекции и абсцессы, как правило, проявляются болью в горле, а иногда и тризмом.Тризм возникает из-за локального воспаления жевательных мышц или непосредственного вовлечения этих мышц в инфекцию. Физикальное обследование может выявить отек шеи или нижней части лица, местную эритему, болезненность и регионарный лимфаденит. Медиальное смещение язычка в сочетании с асимметрией миндалин указывает на перитонзиллярный абсцесс, тогда как медиальное смещение стенки глотки указывает на инфекцию парафарингеального пространства. Местное давление может привести к дисфагии или одинофагии и может сопровождаться воспалением перстнечерпаловидных суставов.При поражении блуждающего нерва могут возникать дисфония и осиплость голоса, так называемая «горячая картошка». Инфекции в поднижнечелюстном пространстве могут возникать после распространения из зубных абсцессов, подъязычных или подчелюстных слюнных желез или инфекции полости рта после травмы. Целлюлит в этом пространстве также известен как стенокардия Людвига, если он исходит из 3-х моляров, что может привести к опасной для жизни обструкции дыхательных путей, если ее не лечить. Ангина Людвига проявляется слюнотечением, неспособностью глотать, тризмом, уплотнением и поднятием дна полости рта.

Инфекции парафарингеального и заглоточного пространств чаще встречаются у детей и обычно им предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Они часто проявляются дисфагией, слюнотечением и стридором и могут привести к нарушению проходимости дыхательных путей или распространению в грудную клетку, вызывая медиастинит. Инфекции в опасном пространстве (расположенном кзади от заглоточного пространства и кпереди от превертебрального пространства) с рыхлой ареолярной тканью способствуют быстрому распространению инфекции в окружающие области и часто сопровождаются такими осложнениями, как медиастинит, эмпиема и сепсис.

Оценка

Полный анализ крови (CBC) обычно показывает лейкоцитоз, часто со сдвигом влево, а биохимический анализ может выявить признаки обезвоживания, если пациент плохо поглощает жидкость из-за боли. Если у пациента сепсис, необходимо провести посев крови, а также посев любых гнойных выделений в пораженной области.

Обзорная рентгенография шеи у детей может свидетельствовать о заглоточном абсцессе, когда превертебральная тень мягких тканей превышает 7 мм на уровне С2 или более 14 мм на уровне С6.У взрослых тень мягких тканей превышает 22 мм на уровне C6 [12]. Кроме того, простой рентген может выявить наличие инородного тела или подкожного воздуха, что важно для исключения таких образований в педиатрической популяции, где получение точного анамнеза может быть затруднительным. Рентген грудной клетки показан при подозрении на медиастинит, пневмомедиастинум, инородное тело нижних дыхательных путей или эмпиему.

Ультразвук полезен при относительно поверхностных инфекциях для дифференциации флегмоны и абсцессов, но может быть недостаточным при глубоких инфекциях.Если результаты УЗИ сомнительны, следует провести компьютерную томографию, если это безопасно.[13]

Золотым стандартом визуализации для диагностики источника и распространенности глубокой инфекции шеи является компьютерная томография (КТ) с контрастированием, а также магнитно-резонансная томография (МРТ), хотя она более сложна с точки зрения логистики. Бесконтрастная компьютерная томография мало полезна, поскольку отличить флегмону от абсцесса нелегко.

Лечение / Управление

Направленное антимикробное покрытие, хирургический дренаж при дискретных абсцессах и агрессивная поддерживающая терапия являются основными вариантами лечения.Эмпирические режимы, основанные на ожидаемых микробиологических данных и данных о местной резистентности, должны быть инициированы и соответствующим образом скорректированы после того, как микроорганизм и его чувствительность станут доступными. Выбор антимикробных режимов для лечения инфекций глубокого пространства шеи еще не изучался в клинических испытаниях. Внутривенный нафциллин или ванкомицин плюс комбинация гентамицина или тобрамицина, ампициллин/сульбактам или клиндамицин являются общепринятыми первоначальными вариантами. При инфекциях, вызванных метициллин-резистентным штаммом Staphylococcus aureus (MRSA), можно использовать ванкомицин или линезолид плюс цефепим (альтернативные препараты: метронидазол, имипенем, меропенем, пиперациллин-тазобактам).Покрытие MRSA должно быть включено в начальную схему лечения для пациентов с риском носительства или инфекции MRSA, например, с сопутствующими заболеваниями (например, сахарным диабетом), историей внутривенного употребления наркотиков, а также в сообществах или больницах, где существует значительная заболеваемость MRSA. При большинстве инфекций глубоких отделов шеи, особенно инфекций парафарингеального, заглоточного или превертебрального пространства, лечение антибиотиками обычно следует продолжать в течение 2–3 недель, а при наличии осложнений могут потребоваться более длительные курсы.Антибиотики могут быть переведены на пероральный прием после значительного клинического улучшения и способности пациента переносить пероральный прием. Рекомендуется консультация хирурга головы и шеи, поскольку может потребоваться хирургический дренаж, если после 48 часов антибиотикотерапии не наступит улучшения. Все, кроме самых маленьких абсцессов глубокой шеи, как правило, требуют хирургического дренирования, в то время как небольшие или сомнительные абсцессы и флегмоны часто хорошо реагируют на соответствующее агрессивное медикаментозное лечение.

Тем не менее, в острых случаях дыхательные пути всегда на первом месте.Пациентам с глубокими инфекциями шеи, особенно с подчелюстными или одонтогенными инфекциями, а также пациентам с любыми симптомами со стороны дыхательных путей или трудностями при обращении с собственными выделениями из ротовой полости следует обеспечить адекватную защиту дыхательных путей, в первую очередь, путем плановой интубации. Для этого часто требуется фиброоптическая интубация в сознании. Использование глюкокортикоидов для облегчения симптомов у пациентов с острой обструкцией дыхательных путей остается спорным и не имеет подтверждающих доказательств, и любой пациент с глубоким абсцессом шеи и даже минимальными симптомами дыхательных путей должен быть выборочно интубирован и дренирован.[4]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика инфекций глубоких отделов шеи зависит от имеющихся симптомов. Боль в шее с лихорадкой может быть вызвана менингитом, апикальной пневмонией или субарахноидальным кровоизлиянием. Острая боль в шее, особенно при асимметрии, может быть результатом травмы, вызывающей переломы/вывихи шейки матки, гематомы мышц шеи или растяжения мышц шеи. Среди пациентов со стридором, острым эпиглоттитом, бактериальным трахеитом и крупом следует рассматривать, а для пациентов со значительной одинофагией или дисфагией необходимо учитывать проглатывание инородного тела и острый эзофагит.У пациента с отеком и/или образованием на шее проницательный клиницист запомнит злокачественное новообразование как потенциальную этиологию.

Прогноз

Прогноз зависит от иммунологического статуса хозяина, тяжести и локализации инфекции. Уровень смертности колеблется от 1% до 25%.

Осложнения

Инфекции латерального пространства глотки могут распространиться на оболочку сонной артерии и вызвать септический тромбофлебит (синдром Лемьера) и эрозию. Инфекции заглоточного пространства или опасного пространства могут распространяться на средостение и вызывать острый медиастинит, который может распространяться дальше и вызывать эмпиему и перикардит.Дыхательная недостаточность может возникнуть из-за обструкции дыхательных путей и распространиться в большой круг кровообращения, что может привести к сепсису и внутричерепным инфекциям.

Консультации

Рекомендуется консультация с хирургами головы и шеи, поскольку значительная часть пациентов нуждается в хирургическом вмешательстве. Также можно проконсультироваться со специалистами, такими как реаниматологи и анестезиологи, для обеспечения проходимости дыхательных путей и жизнеобеспечения, если это необходимо.

Предупреждение и обучение пациентов

Гигиена полости рта и раннее лечение кариеса и зубных инфекций могут помочь предотвратить глубокие инфекции шеи.

Жемчуг и другие проблемы

  • Глубокие инфекции шеи чаще всего возникают из близлежащего инфекционного очага, причем наиболее распространенными являются одонтогенные источники и миндалины/глотка.

  • Клиницисты должны знать об этих инфекциях и не недооценивать их способность вызывать опасные для жизни осложнения.

  • Знание анатомических отделов и пространств шеи необходимо для понимания патогенеза, клинических проявлений и потенциальных путей распространения инфекций.

  • Инфекции глубокого пространства шеи, как правило, имеют полимикробное происхождение , происходящие из полости рта и ротоглотки. Эмпирические противомикробные препараты должны охватывать эти виды.

  • Компьютерная томография с внутривенным контрастированием является методом выбора для диагностики инфекций глубокого пространства шеи. Получение неконтрастного сканирования практически бесполезно.

  • Лечение глубоких инфекций шеи включает соответствующие антибиотики в зависимости от вероятной микробиологии инфекции, а также дренирование скопления абсцесса, если оно имеется, путем аспирации или хирургического дренирования.

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Диагностика и лечение инфекций глубоких отделов шеи выполняются межпрофессиональной командой, в которую могут входить анестезиолог, консультант по инфекционным заболеваниям, ЛОР-хирург, радиолог, торакальный хирург и реаниматолог. Наблюдение за такими пациентами осуществляют медсестры отделения интенсивной терапии. Глубокие инфекции шеи могут вызвать множество осложнений, которые могут быть опасными для жизни, поэтому необходимо быстрое лечение. Прогноз зависит от возраста пациента, тяжести инфекции, иммунного статуса, реакции на антибиотики и других сопутствующих заболеваний.[17]

Ссылки

1.
McDonnough JA, Ladzekpo DA, Yi I, Bond WR, Ortega G, Kalejaiye AO. Эпидемиология и использование ресурсов при посещениях отделения неотложной помощи при стенокардии Людвига в США, 2006–2014 гг. Ларингоскоп. 2019 сен; 129 (9): 2041-2044. [PubMed: 30786031]
2.
Wilkie MD, De S, Krishnan M. Определение роли хирургического дренажа при инфекциях глубокого пространства шеи у детей. Клин Отоларингол. 2019 май; 44(3):366-371. [PubMed: 30784193]
3.
Chen YR, Sole J, Jabarkheel R, Edwards M, Cheshier S. Педиатрическая парафарингеальная инфекция, приводящая к нестабильности шейки матки и отчету о затылочно-шейном слиянии и обзору литературы. Чайлдс Нерв Сист. 2019 май; 35 (5): 893-895. [PubMed: 30778663]
4.
Кент С., Хеннедидж А., Макдональд С., Генри А., Давуд Б., Кулкарни Р., Логан Г., Гилберт К., Эксели Р., Басюни С., Кайзас П., Моррисон Р., Маккол Дж. Систематический обзор роли кортикостероидов при шейно-лицевых инфекциях.Br J Oral Maxillofac Surg. 2019 апр;57(3):196-206. [PubMed: 30770139]
5.
Gamoh S, Tsuji K, Maruyama H, Hamada H, Akiyama H, Toda I, Wang PL, Morita S, Shimizutani K. Визуализируется газовая гангрена в глубоких пространствах головы и шеи на изображениях компьютерной томографии. Оральный радиол. 2018 Январь; 34 (1): 83-87. [PubMed: 30484087]
6.
Джаяганди С., Черуву С.К., Манимаран В., Моханти С. Инфекция глубокого затылочного пространства: исследование 52 случаев. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.2019 окт; 71 (Приложение 1): 923-926. [Статья бесплатно PMC: PMC6848497] [PubMed: 31742095]
7.
Sittitrai P, Srivanitchapoom C, Reunmakkaew D. Глубокая инфекция шеи у пациентов с вирусом иммунодефицита человека и без него: сравнение клинических признаков, осложнений и исходов. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 декабрь; 56 (10): 962-967. [PubMed: 30470621]
8.
Li RM, Kimeney M. Инфекции шеи. Emerg Med Clin North Am. 2019 фев; 37 (1): 95-107. [PubMed: 30454783]
9.
Рассел MD, Рассел MS. Срочные инфекции головы и шеи. Мед Клин Норт Ам. 2018 ноябрь;102(6):1109-1120. [PubMed: 30342612]
10.
Ахмед Али С., Ковач К.Дж., Смит Дж., Беллиль Э.Л., Хэнкс Дж.Е., Трусдейл К.М., Хофф П.Т. Предикторы внутритонзиллярного абсцесса по сравнению с перитонзиллярным абсцессом у педиатрического пациента. Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 ноябрь;114:143-146. [PubMed: 30262353]
11.
Варгезе Л., Мэтьюз С.С., Энтони Джуд Пракаш Дж., Рупа В.Глубокие инфекции головы и шеи: исход после эмпирической терапии антибиотиками раннего поколения. Троп Док. 2018 июль; 48 (3): 179-182. [PubMed: 29759037]
12.
Ucisik-Keser FE, Bonfante-Mejia EE, Ocazionez-Trujillo D, Chua SS. Месть зуба мудрости: заглоточный абсцесс и медиастинит после удаления коренного зуба. J Radiol Case Rep. 2019 Feb;13(2):1-8. [Бесплатная статья PMC: PMC6743862] [PubMed: 31565166]
13.
Hansen BW, Ryndin S, Mullen KM. Инфекции глубоких пространств шеи.Семин УЗИ КТ МР. 2020 фев; 41(1):74-84. [PubMed: 31964496]
14.
Nurminen J, Velhonoja J, Heikkinen J, Happonen T, Nyman M, Irjala H, Soukka T, Mattila K, Hirvonen J. Неотложная МРТ шеи: выполнимость и диагностическая точность в случаях шеи инфекционное заболевание. Акта Радиол. 2021 июнь; 62 (6): 735-742. [Бесплатная статья PMC: PMC8167911] [PubMed: 32660316]
15.
Хан С.М., Че Х.С., Ли Х.Н., Чон Х.Дж., Бонг Д.П., Ким Д.Х. Дренаж под контролем компьютерной томографии при труднодоступном глубоком абсцессе шеи: клинический случай.Медицина (Балтимор). 2019 март;98(10):e14674. [Бесплатная статья PMC: PMC6417517] [PubMed: 30855457]
16.
Санс Санчес CI, Моралес Ангуло С. Заглоточный абсцесс. Клинический обзор двадцати пяти лет. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed). 2021 март-апрель;72(2):71-79. [PubMed: 32487430]
17.
Джайн А., Сингх И., Мехер Р., Радж А., Раджпурохит П., Прасад П. Абсцессы глубокого пространства шеи у детей в возрасте до 5 лет и их осложнения. Int J Pediatr Оториноларингол.2018 июнь;109:40-43. [PubMed: 29728182]

Заглоточный абсцесс (для родителей) — Nemours KidsHealth

Что такое заглоточный абсцесс?

Заглоточный (рех-трофа-фах-рин-джи-ул) абсцесс – инфекция, формирующаяся за задней стенкой глотки. Заглоточные абсцессы у детей встречаются редко.

Что вызывает заглоточный абсцесс?

Заглоточный абсцесс возникает, когда бактерии размножаются в лимфатических узлах за горлом.Лимфатические узлы помогают бороться с инфекциями, удаляя микробы, но иногда они не справляются.

Когда они возникают у детей, заглоточные абсцессы чаще всего встречаются у детей младше 5 лет. Но дети всех возрастов могут получить один. Абсцесс может образоваться после инфекции уха, горла или синуса у ребенка. Это также может произойти после травмы шеи или горла.

Каковы признаки и симптомы заглоточного абсцесса?

Сначала заглоточный абсцесс может вызывать симптомы боли в горле, такие как лихорадка, боль при глотании и болезненность лимфатических узлов на шее.

Без лечения симптомы могут ухудшиться. Ребенок может:

  • слюни
  • отказаться от еды или питья
  • имеют ригидность шеи и не хотят ею двигать из-за боли
  • имеют опухшую шею или гланды
  • держать рот закрытым
  • говорить хриплым или приглушенным голосом
  • есть проблемы с дыханием или шумное дыхание
  • есть боль в груди

Как диагностируется заглоточный абсцесс?

Врач обычно может диагностировать заглоточный абсцесс на основании симптомов и осмотра рта, горла и шеи ребенка.

Если заглоточный абсцесс кажется вероятным, ребенку следует обратиться к оториноларингологу (ЛОР). Анализы крови, рентген или компьютерная томография могут помочь врачам поставить диагноз.

Как лечится заглоточный абсцесс?

Ребенку с заглоточным абсцессом требуется стационарное лечение. Врачи введут антибиотики внутривенно (в вену) и, возможно, потребуется провести операцию по дренированию абсцесса. Это рекомендуется, если:

  • У ребенка проблемы с дыханием.
  • Абсцесс очень большой.
  • Симптомы не улучшаются после 1 или 2 дней приема антибиотиков.

Если у ребенка проблемы с дыханием, врачи будут использовать дыхательную трубку, чтобы держать дыхательные пути открытыми перед операцией ребенка.

Большинство детей могут перейти на пероральные антибиотики, если их симптомы улучшаются после нескольких дней внутривенного введения антибиотиков.

Когда я должен позвонить врачу?

Позвоните своему врачу, если у вашего ребенка болит горло и лихорадка.Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваш ребенок:

  • имеет высокую температуру
  • пускает слюни и не может глотать
  • имеет жесткую шейку
  • имеет проблемы с дыханием

Глубокие инфекции шеи |

Глубокие инфекции шеи

 

Что такое инфекция «глубокой шеи»?

 

Инфекция «глубокой шеи» относится к инфекции или абсцессу (скоплению гноя), расположенному глубоко под кожей рядом с кровеносными сосудами, нервами и мышцами.

 

Где находится «глубокая шея»?

 

На шее имеется полоска ткани, называемая шейной фасцией, которая делит шею на поверхностный (прямо под кожей) и глубокий слои. Глубокий слой шеи далее подразделяется на различные пространства. Инфекция глубокой шеи — это инфекция, расположенная в одном из этих пространств в глубоком слое шеи. Хирурги уха, носа и горла являются экспертами в анатомии шеи, включая эти области.

Хотя глубокую инфекцию шеи можно увидеть в любом из глубоких отделов шеи, наиболее распространенными областями, в которых обнаруживаются глубокие шейные инфекции у детей, являются:

 

ЗАГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
 

Это пространство находится непосредственно за ртом. В этом пространстве расположены лимфатические узлы (органы борьбы с инфекциями), которые дренируют АДЕНОИДЫ, СИНУСЫ, нос и глотку (заднюю часть горла). Инфекции в любой из этих областей могут привести к распространению инфекции на эти лимфатические узлы, что приводит к лимфадениту (инфицированию лимфатических узлов) и образованию абсцесса (скоплению гноя).Заглоточные лимфатические узлы становятся значительно меньше после пяти лет; поэтому эта инфекция обычно наблюдается только у детей младшего возраста.

 

ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНОЕ ПРОСТРАНСТВО
 

Расположен в тканях вокруг миндалин в задней части глотки.

Инфекция в этом пространстве обычно возникает в результате невылеченной инфекции миндалин (ТОНСИЛЛИТ). Этот тип инфекции известен как перитонзиллярный абсцесс или ангина (скопление гноя в перитонзиллярном пространстве) и, вероятно, является наиболее распространенным типом глубокой инфекции шеи.Эта инфекция может возникнуть в любом возрасте.

 

ПАРАГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
 

Расположен сбоку от горла. Инфекции в этой области связаны с распространенными инфекциями верхних дыхательных путей, которые распространяются на лимфатические узлы, расположенные в этом пространстве. Если инфекцию в этой области не лечить, шея отекает, и ребенок перестает двигать шеей, что указывает на боль.

 

ПОДЧЕЛЮСТНОЕ ПРОСТРАНСТВО
 

Это пространство находится под челюстью с каждой стороны.Инфекция в этом пространстве обычно является результатом стоматологической инфекции и известна как ангина Людвига. Чаще встречается у подростков, но может встречаться и у детей младшего возраста.

 

Что вызывает глубокую инфекцию шеи?

 

Инфекции глубоких пространств шеи у детей обычно вызываются более распространенными инфекциями, такими как абсцессы зубов, тонзиллит или респираторные инфекции, локализующиеся «выше» этих пространств, которые распространяются в эти глубокие пространства через лимфатическую систему (систему, которая дренирует жидкость в тело).Лимфатические узлы (содержащие борющиеся с болезнью клетки) в этих пространствах затем инфицируются (лимфаденит).

Кроме того, бактерии могут попасть непосредственно в глубокое пространство шеи в результате травмы, затрагивающей эту область (чаще наблюдается у взрослых).

Наконец, инфекция из одного глубокого космоса может напрямую распространиться в другой глубокий космос.

 

Каковы симптомы глубокой инфекции шеи?

 

Некоторые из наиболее распространенных симптомов глубокой инфекции шеи включают:

  • Снижение способности двигать шеей

  • Асимметрия шеи и задней стенки глотки

  • Затруднение или боль при глотании

  • Слюни

  • Больной вид

  • Лихорадка

  • Отек на шее, под челюстью или на лице.

Затрудненное или учащенное дыхание также может быть отмечено, если произошло поражение дыхательных путей.

 

Каковы осложнения глубокой инфекции шеи?

 

Осложнения глубоких инфекций шеи могут быть опасными для жизни; поэтому раннее выявление и лечение имеют чрезвычайно важное значение.

Некоторые из этих осложнений включают:

  • Обструкция дыхательных путей — вероятно, самое серьезное начальное осложнение; глубокая инфекция шеи может вызвать отек, который давит на дыхательные пути, вызывая частичную или полную обструкцию (закупорку)

  • Распространение инфекции — инфекции глубоких отделов шеи могут распространиться на другие глубокие отделы шеи, а также на средостение (средняя грудная полость), легкие (эмпиема-гной в легких), кровоток (сепсис) и кости (остеомиелит)

  • Образование тромбов (сгустков) в артериях и венах шеи

  • Вовлечение нервов — нервы, которые влияют на движение голосовых связок, закрытие век, потоотделение и сужение зрачков, также могут быть сдавлены, вызывая дисфункцию нервов

 

Как оценивается глубокая инфекция шеи?

 

Поскольку инфекция проявляется только припухлостью на шее, при подозрении на инфекцию глубокой шеи важны тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Рентгенологическое исследование шеи, зубов и грудной клетки также может быть показано в зависимости от предполагаемого типа глубокой инфекции шеи. КТ является стандартом лечения (тестом выбора) при оценке степени инфекции глубокого пространства шеи. Они дают очень точную картину локализации инфекции, что особенно полезно, если требуется хирургическое дренирование инфекции.

 

Как лечится глубокая инфекция шеи?

 

Из-за непосредственной угрозы обструкции дыхательных путей большинство глубоких шейных инфекций требуют госпитализации.Когда дыхательные пути сужены, может быть установлена ​​эндотрахеальная (дыхательная трубка через рот) или назотрахеальная (дыхательная трубка через нос) трубка, чтобы держать дыхательные пути открытыми до тех пор, пока инфекция не будет вылечена. В тяжелых случаях, когда невозможно ввести дыхательную трубку, может временно потребоваться ТРАХЕОТОМИЯ.

У большинства пациентов в анамнезе отмечается снижение потребления жидкости и пищи, поэтому обычно требуется внутривенное введение жидкости.

Всем пациентам с глубокими инфекциями шеи начинают лечение антибиотиками внутривенно.В избранной группе пациентов для лечения инфекции может быть достаточно тщательного стационарного наблюдения и антибиотиков. Однако в некоторых случаях требуется хирургическое дренирование.

В каких случаях лечением глубокого абсцесса шеи занимается специалист по уху, горлу и носу?

Поскольку обструкция дыхательных путей всегда является проблемой при глубокой инфекции шеи, обычно сразу же консультируются со специалистом по оториноларингологии, чтобы помочь контролировать проходимость дыхательных путей и определить необходимость хирургического лечения.

Инфекции шеи – обзор

Инфекции глубоких отделов шеи

Перитонзиллярные инфекции являются наиболее распространенными инфекциями глубоких отделов шеи (49%), за ними следуют заглоточные инфекции (22%), поднижнечелюстные инфекции (14%) и буккальные инфекции (11%). . 56 Инфекции глубоких отделов шеи обычно являются вторичными по отношению к смежному распространению из местных очагов вследствие фарингита, тонзиллита, среднего отита или после стоматологических процедур. 57 Микробиология инфекций глубоких отделов шеи обычно выявляет смешанные аэробные и анаэробные микроорганизмы примерно у 90% пациентов, часто с преобладанием ротовой флоры.Можно культивировать как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. 58

У большинства пациентов проявляются генерализованные симптомы, включая лихорадку, озноб и недомогание. Локальные симптомы включают одинофагию, дисфагию, боль в горле, ригидность затылочных мышц, боль в шее, тризм и изменение голоса. Результаты физического осмотра включают отек шеи, приподнятое дно рта, слюнотечение, потливость, лихорадку и выпячивание или асимметрию стенки глотки. 58 Тахипноэ или одышка могут указывать на возникший коллапс дыхательных путей. 59

Обследование должно включать подсчет лейкоцитов с дифференциалом, посев крови и обычные рентгенограммы шейного отдела позвоночника. На боковой рентгенограмме утолщение превертебральных мягких тканей более чем на 7 мм кпереди от тела позвонка С2 или на 22 мм кпереди от тела позвонка С6 указывает на объемное поражение, которое, скорее всего, является заглоточным абсцессом. 60

В клинических исследованиях КТ с контрастированием в сочетании с результатами физикального обследования показала чувствительность 95% и специфичность 80% для диагностики инфекций глубоких отделов шеи.Абсцессы выглядят как поражения низкой плотности с усилением ободка, случайными уровнями воздушной жидкости и очагами. 61 КТ грудной клетки может быть полезной, если предполагается расширение в средостение. Использование МРТ для диагностики глубоких инфекций шеи подробно не изучалось, хотя МРТ может дать отличное разрешение мягких тканей, помогая локализовать область поражения.

В зависимости от респираторных симптомов перед любым дальнейшим лечением необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.Лечение дыхательных путей может включать наблюдение, эндотрахеальную или назотрахеальную интубацию, трахеостомию или крикотиреоидотомию в неотложных ситуациях. В последующем следует назначить антибиотики широкого спектра действия. У пациентов с небольшим скоплением жидкости и отсутствием респираторных нарушений 50% глубоких инфекций шеи можно лечить нехирургическим путем. 62 У пациентов, состояние которых не улучшается в течение 48–72 часов после антибактериальной терапии, или если угрожает респираторная недостаточность, следует провести хирургическое дренирование или дренирование под контролем КТ.Можно ожидать, что пациенты, получающие лечение от инфекций глубоких отделов шеи, полностью выздоровеют, если инфекцию лечить правильно и своевременно.

Паратонзиллярный абсцесс – симптомы, причины, лечение

Паратонзиллярный абсцесс формируется в тканях горла рядом с одной из миндалин. Абсцесс — это скопление гноя, которое образуется рядом с инфицированной кожей или другими мягкими тканями.

Абсцесс может вызывать боль, отек и, в тяжелых случаях, закупорку горла. Если горло заблокировано, глотание, речь и даже дыхание становятся затрудненными.

  • Когда инфекция миндалин (известная как тонзиллит) распространяется и вызывает инфицирование мягких тканей, может возникнуть перитонзиллярный абсцесс.
  • Паратонзиллярные абсцессы обычно встречаются редко. Когда они возникают, они более вероятны среди молодых людей, подростков и детей старшего возраста.

    .

Причины перитонзиллярного абсцесса

Перитонзиллярный абсцесс чаще всего является осложнением тонзиллита. Вовлеченные бактерии аналогичны тем, которые вызывают острый фарингит.

Стрептококковые бактерии чаще всего вызывают инфекцию мягких тканей вокруг миндалин (обычно только с одной стороны). Затем в ткани вторгаются анаэробы (бактерии, которые могут жить без кислорода), которые проникают через близлежащие железы.

Стоматологическая инфекция (например, пародонтит и гингивит) может быть фактором риска. Другие факторы риска включают:

Симптомы перитонзиллярного абсцесса

Первым симптомом перитонзиллярного абсцесса обычно является боль в горле.По мере развития абсцесса может следовать период без лихорадки или других симптомов. Между появлением симптомов и образованием абсцесса обычно бывает задержка от 2 до 5 дней.

  • Во рту и горле может быть припухшая область воспаления — обычно с одной стороны.
  • Небный язычок (мизинец ткани, свисающий в середине горла) можно отодвинуть от опухшей стороны рта.
  • Лимфатические узлы шеи могут быть увеличены и болезненны.
  • Могут наблюдаться другие признаки и симптомы:
    • Болезненное глотание
    • Лихорадка и озноб
    • Спазм мышц челюсти (тризм) и шеи (кривошея)
    • Боль на той же стороне, что и боль в ухе абсцесс
    • Приглушенный голос, часто описываемый как «голос горячей картошки» (во время разговора звучит так, будто рот набит горячей картошкой)
    • Затрудненное глотание слюны Паратонзиллярный абсцесс

      Обсудите любую боль в горле с лихорадкой или другими симптомами со своим врачом по телефону или при посещении офиса, чтобы проверить, нет ли у вас перитонзиллярного абсцесса.

      Если у вас болит горло и возникают проблемы с глотанием, затрудненное дыхание, затрудненная речь, слюнотечение или любые другие признаки потенциальной обструкции дыхательных путей, вам следует обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи.

      Обследования и анализы при перитонзиллярном абсцессе

      Перитонзиллярный абсцесс обычно диагностируется на основании анамнеза и результатов физического осмотра. Паратонзиллярный абсцесс легко диагностировать, когда он достаточно велик, чтобы его можно было увидеть. Врач осмотрит ваш рот, используя свет и, возможно, депрессор языка.Отек и покраснение на одной стороне горла возле миндалин предполагают абсцесс. Врач также может осторожно надавить на область пальцем в перчатке, чтобы увидеть, есть ли внутри гной от инфекции.

      • Лабораторные анализы и рентген используются редко. Иногда проводят рентген, компьютерную томографию или УЗИ, обычно для того, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний верхних дыхательных путей. Эти состояния могут включать следующее:
        • Эпиглоттит, воспаление надгортанника (лоскут ткани, препятствующий попаданию пищи в дыхательное горло) горло (как перитонзиллярный абсцесс, но в другой локализации)
        • Перитонзиллярный целлюлит, инфекция самой мягкой ткани (перитонзиллярный абсцесс формируется под поверхностью ткани)
      • Ваш врач может проверить вас на мононуклеоз, вирус.Некоторые эксперты предполагают, что моноассоциировано до 20% перитонзиллярных абсцессов.
      • Ваш врач также может отправить гной из абсцесса в лабораторию, чтобы можно было идентифицировать точные бактерии. Тем не менее, выявление бактерий редко меняет лечение.

      Лечение перитонзиллярного абсцесса и уход на дому

      Домашнее лечение перитонзиллярного абсцесса не проводится. Позвоните своему врачу, чтобы немедленно записаться на прием, чтобы проверить свои симптомы.

      Медикаментозное лечение перитонзиллярного абсцесса

      Если у вас перитонзиллярный абсцесс, то основное внимание врача будет уделяться вашему дыханию и дыхательным путям.Если ваша жизнь находится в опасности из-за закупорки горла, первым шагом может быть введение иглы в гнойный карман и отведение достаточного количества жидкости, чтобы вы могли спокойно дышать.

      Если вашей жизни не угрожает непосредственная опасность, врач приложит все усилия, чтобы процедура прошла как можно безболезненнее. Вам введут местный анестетик (как у стоматолога) под кожу над абсцессом и, при необходимости, обезболивающее и седативное средство через капельницу, вставленную в руку. Врач будет использовать отсасывание, чтобы помочь вам избежать проглатывания гноя и крови.

      • У врача есть несколько вариантов лечения:
        • Игольная аспирация заключается в медленном введении иглы в абсцесс и заборе гноя в шприц.
        • Разрез и дренирование включают в себя использование скальпеля, чтобы сделать небольшой надрез в абсцессе, чтобы гной мог выйти.
        • Острая тонзиллэктомия (удаление миндалин хирургом) может потребоваться, если по какой-либо причине вы не переносите дренажную процедуру или если у вас в анамнезе частые тонзиллиты.
      • Вы получите антибиотик. Первая доза может быть введена внутривенно. Пенициллин является лучшим лекарством для этого типа инфекции, но если у вас аллергия, сообщите об этом врачу, чтобы можно было использовать другой антибиотик (другими вариантами могут быть эритромицин или клиндамицин).
      • Если вы здоровы и абсцесс хорошо дренируется, вы можете идти домой. Если вы очень больны, не можете глотать или у вас есть осложнения со здоровьем (например, диабет), вас могут госпитализировать.Маленьким детям, которым часто требуется общая анестезия для дренажа, часто требуется госпитализация для наблюдения.

      Последующее наблюдение при перитонзиллярном абсцессе

      Организуйте последующее наблюдение у врача или отоларинголога после лечения перитонзиллярного абсцесса. Также:

      • Если абсцесс начинает рецидивировать, вам может потребоваться другой антибиотик или дополнительное дренирование.
      • При сильном кровотечении или проблемах с дыханием или глотанием немедленно обратитесь за медицинской помощью.

      Профилактика перитонзиллярного абсцесса

      Не существует надежного метода профилактики перитонзиллярного абсцесса, кроме ограничения рисков: не курить, соблюдать надлежащую гигиену полости рта и своевременно лечить инфекции полости рта.

      • Если у вас развился перитонзиллярный абсцесс, вы можете предотвратить перитонзиллярный целлюлит, принимая антибиотик. Тем не менее, вы должны находиться под пристальным наблюдением на предмет образования абсцесса и даже могут быть госпитализированы.
      • Если у вас может образоваться абсцесс (например, если вы часто болеете тонзиллитом), поговорите со своим врачом о том, следует ли вам удалить миндалины.
      • Как и в случае любого рецепта, вы должны пройти полный курс антибиотика, даже если через несколько дней почувствуете себя лучше.

      Перспективы перитонзиллярного абсцесса

      Люди с неосложненным, хорошо вылеченным перитонзиллярным абсцессом обычно полностью выздоравливают. Если у вас нет хронического тонзиллита (при котором ваши миндалины регулярно воспаляются), вероятность возвращения абсцесса составляет всего 10%, и удаление миндалин обычно не требуется.

      Большинство осложнений возникает у людей с диабетом, у людей с ослабленной иммунной системой (например, у больных СПИДом, у реципиентов трансплантатов, принимающих иммунодепрессанты, или у больных раком) или у тех, кто не осознает серьезность заболевания и не обращаться за медицинской помощью.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.