Симптом кушелевского: Кушелевского симптом — это… Что такое Кушелевского симптом? — РИСИ ТВ

Содержание

Публикации в СМИ

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения. Различают первичный (идиопатический) АС и вторичный (связанный с реактивными артритами, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника). Статистические данные. Преобладающий возраст — 15–30 лет. Преобладающий пол — мужской (3:1). Заболеваемость: 3,9 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология неизвестна.

Генетические аспекты •• Аг HLA-B27 определяют у 90% пациентов •• Существует наследственная форма заболевания (*106300, 6p21.3 ген AS, Â, более высокая пенетрантность у мужчин) • Популярные ранее теории «молекулярной мимикрии» и «рецепторная теория» в настоящее время подвергнуты сомнению.

Клиническая картина • Симметричный двусторонний сакроилеит •• Субъективные признаки ••• боль в ягодичной области ••• боли по ночам ••• утренняя скованность ••• физические упражнения снижают выраженность болевого синдрома •• Физикальные признаки (симптомы Кушелевского–Патрика) ••• болезненность при надавливании ладонями на гребни подвздошных костей в положении больного лёжа на боку и на спине ••• в положении лёжа на спине одну ногу максимально отводят, сгибают в колене и пятку устанавливают над коленом второй, не согнутой, ноги.

При давлении на согнутый коленный сустав и на противоположный гребень подвздошной кости возникает боль в крестцово-подвздошном суставе согнутой ноги • Поражение позвоночника •• Боли в грудном и шейном отделах позвоночника •• Нарушение подвижности позвоночника, шейно-грудной кифоз (на поздних стадиях — поза «просителя») ••• Тест Шобера для определения подвижности поясничного отдела позвоночника: при наклоне пациента вперёд измеряют, насколько увеличилось расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и точкой, расположенной на 10 см выше; при полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4–5 см ••• Симптом Отта (при поражении грудного отдела позвоночника): от первого грудного позвонка отмеряют расстояние 30 см, при максимальном сгибании вперёд оно увеличивается до 33–34 см •• При распространении процесса на рёберно-позвоночные суставы появляются опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле и нередко расцениваемые как плевритические.

Измерение экскурсии грудной стенки: максимальная дыхательная экскурсия грудной стенки в IV межрёберном промежутке менее 5 см (по изменению окружности грудной клетки) • Поражение периферических суставов: плечевых и тазобедренных (40%), коленных (15%), голеностопных (10%), лучезапястных и суставов стопы (5%) • Поражение околосуставных тканей, чаще — ахиллобурсит, пяточный фасциит, симфизит • Системные проявления: •• поражения глаз — острый передний увеит: ирит, иридоциклит (25%) •• поражение ССС — аортальная недостаточность (1%), полная АВ-блокада (до 8%) •• поражение лёгких — апикальный фиброз (редко) •• поражение почек — IgA нефропатия •• амилоидоз •• неврологические нарушения — синдром «конского хвоста» (редко).

Лабораторные данные • Увеличение СОЭ, умеренная анемия, коррелирующие с активностью болезни • Наличие РФ не характерно • Наличие HLA-B27 (90% пациентов) • Синовиальная жидкость воспалительного типа: лейкоцитов более 2000 в 1 мкл, нейтрофилов более 50%.

Инструментальные данные • Ренгнегологическое исследование •• Крестцово-подвздошные суставы: на ранних стадиях выявляют субхондральный склероз, размытость контуров, позднее — эрозии, сужение суставной щели, анкилоз •• Симфизит, «пушистость» седалищного бугра •• Позвоночник — синдесмофиты, кальцификация передней боковой связки, «бамбуковый» позвоночник, эрозии в передневерхних углах позвонков; максимально изменения выражены в пояснично-грудном переходе •• Периферические суставы — сужение суставной щели, эрозивные изменения в крупных суставах, перикапсулярное окостенение.

Дифференциальная диагностика • В отличие от реактивных артритов, псориатического артрита при АС сакроилеит симметричен, процесс распространяется на всех отделы позвоночника, имеется выраженный болевой синдром со стороны позвоночника • Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) — отсутствие воспалительной активности, высота межпозвонковых дисков без изменений • Остеохондроз позвоночника — боли усиливаются после физических нагрузок, отсутствуют воспалительная активность, поражение периферических суставов, остеопороз и сакроилеит.

Диагностические критерии • Клинические критерии •• Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области. Воспалительными считают боли с постепенным началом у больных моложе 40 лет, длящиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физической нагрузке •• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях •• Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки менее 2,5 см на уровне IV межреберья • Рентгенологические критерии •• Двусторонний сакроилеит II–IV стадии •• Односторонний сакроилеит III–IV стадии.

Для постановки диагноза достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4%, специфичность 97,8%).

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации • Активный образ жизни. Необходимы специальные упражнения для поддержания правильной осанки и сохранения подвижности позвоночного столба, дыхательные упражнения, плавание. Виды спорта с фиксированным положением туловища (велосипедный) противопоказаны • Жёсткая кровать, рекомендуют спать на животе или на спине без подушки • Физиотерапия: ультразвук, диадинамические токи, индуктотермия, массаж • Радоновые, сероводородные, грязевые курорты.

Лекарственное лечение

• НПВС •• Индометацин 100–200 мг/сут на ночь •• Диклофенак 75 мг/сут (50–200 мг/сут) •• Мелоксикам 22,5 мг/сут.

• ГК •• преорально редко •• внутрь суставов (эффект меньше, чем при ревматоидном артрите). Изучается возможность введения ГК в крестцово-подвздошные суставы •• околосуставное введение при лечении поражения околосуставных тканей.

• Сульфасалазин (при периферическом артрите и высокой воспалительной активности), начиная с 0,5 г/сут, повышая еженедельно на 0,5 г/сут до 2–3 г/сут. Предполагается, что сульфасалазин снижает частоту увеита.

• Реже с целью иммунодепрессии применяют •• азатиоприн 1–2 мг/кг/сут и •• метотрексат 7,5–15 мг/сут.

• При наличии очагов выраженного гипертонуса — центральные миорелаксанты, например толперизон 0,05–0,1 г 2–3 р/сут.

Хирургическое лечение (протезирование) применяют в основном при тяжёлом поражении тазобедренных суставов.

Осложнения • Перелом шейного отдела позвоночника, подвывих атлантоосевого сустава, синдром «конского хвоста» (редко) • Анкилоз периферических суставов • Кардиальные: нарушения проводимости (20%), аортальная недостаточность (2%) • Увеит, приводящий к слепоте.

Прогноз • Большинство больных сохраняют работоспособность. Инвалидизация вызывается в основном поражением тазобедренных суставов (10–20% больных). Смертность не превышает 5%, связана с подвывихом атлантоосевого сустава, патологией сердца, амилоидозом.

Синонимы • Болезнь Бехтерева • Болезнь Бехтерева–Мари–Штрюмпелля.

МКБ-10 • M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит • M45 Анкилозирующий спондилит • M48.1 Анкилозирующий гиперостоз Форестье

ref-21455 (Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)) — документ, страница 2

Диагностика ББ.

Клинические, функциональные пробы для выявления сакроилеита:

Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твёрдом основании. Врач кладёт руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспаления в КПС возникает боль в области крестца.
Симптом Кушелевского(II): больной лежит на боку, врач кладёт руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на неё. Больной при этом ощущает боль в крестце.
Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.
Симптом Макарова (I): характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.
Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника.

Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.
Симптом Зацепина: болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII рёбер в связи с воспалением в рёберно-позвонковых сочленениях.
Симптом Форестье: для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ним пятками, туловищем, головой. У больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо точке.
Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного наклонить голову максимально вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с АС, с короткой шеей проба не информативна.
Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позвоночника остаётся расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперёд.
Проба Отта: для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперёд. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больного с ББ практически не меняется.
Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки: измерение производится сантиметром на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза рёберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы лёгких проба не информативна.
Проба Шобера: для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От V поясничного позвонка откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперёд у здоровых лиц это расстояние увеличивается на4-5 см, а при АС практически не меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).
Проба Томайера: для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путём измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперёд. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.
Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние от подбородка до ярёмной вырезки грудины при максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера + дыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника. Рентгенологическая диагностика.

Наиболее ранние изменения определяются крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют стадии сакроилеита:

I стадия – нечёткость контуров сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;

II стадия – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;

III стадия – частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;

IV стадия – полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков – симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания ведёт к образованию синдесмофитов. Позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

Данные лабораторных исследований.

ОАК: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.
БАК: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа-2, гамма-глобулинов, серомукоида.
Ревматоидный фактор – отрицателен
Определение антигена HLA-B27 – определяется у 81-97% больных.
При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.
Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений ( технеция пирофосфата) – повышенное его накопление отмечается даже при начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, ещё до развития ренгенологических изменений.

Таблица № 2. Диагностические критерии ББ (Международный конгресс, Рим, 1961 год).

Клинические

Рентгенологические

Боль и скованность в крестце не менее 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом.
Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки.
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.
Ирит во время обследования или в анамнезе.

Двусторонний сакроилеит

Таблица № 3. Диагностические критерии ББ (Нью-Йоркские критерии, 1966 год).

Клинические

Рентгенологические

1) Ограничение движений в поясничном отделе во всех плоскостях.

2) Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника.

3) Ограничение дыхательной экскурсии до 2,5 см или менее, на уровне IV межреберья.

Двусторонний саккроиелит III-IV стадий.
Односторонний сакроиелит III-IV стадий или двусторонний II стадии.

Дифференциальная диагностика.

Воспалительный характер болевого синдрома при АС характеризуется следующими признаками:

а) возникновение болей в возрасте менее 40 лет;

б) постепенное начало заболевания;

в) длительность более 3 месяцев;

г) наличие утренней скованности;

д) уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.

Дифференциальный диагноз ББ проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом и т.д.

Таблица № 4.Особенности болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) их происхождении.

Критерии	Механические	Воспалительные
Длительный анамнез	+/-	+
Наследственность	—	+
Начало болевого синдрома	Острое	Постепенное
Возраст больных	Любой	15-40 лет
Ночные боли	+/-	+
Утренняя скованность	—	+++
Вовлечение других органов и систем	—	+
Влияние движения на боль	Хуже	Лучше
Влияние отдыха на боль	Лучше	Хуже
Иррадиация боли	Анатомическая S1-Z5	Диффузная — грудь, ягодицы
Чувствительные расстройства	+	—
Двигательные расстройства	+	—

В поздней стадии развития РА также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Таблица № 5. Дифференциальная диагностика между АС и ревматодным артритом.

Критерии	РА	ББ
Поражение суставов	Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей	Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей
Сакроилеит	Нет	Есть
Поражение позвоночника	Шейный отдел	Восходящий характер с поражением всего позвоночника
Ревматоидные узелки	Есть	Нет
Поражение глаз	Эписклерит	Увеит
Аортальная регургитация	Нет	Может быть
Поражение лёгких	Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит	Пульмональный фиброз верхней доли
Ревматоидный фактор	Есть	Нет
HLA-B27	Нет	Есть
HLA-DR4	Есть	Нет
Морфологические признаки	Воспалительный синовит	Энтезопатии
Рентгенологические данные	Симметричный эрозивный артрит	Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты

Дифференциальная диагностика ББ с туберкулёзом.

Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).

Лечение. Лечение при ББ должно быть комплексным, длительным, систематическим.

Книга Болезни суставов — читать онлайн бесплатно, автор Коллектив авторов, ЛитПортал

При ограничении боковых наклонов измеряют расстояние до пола.

При измерении объема сгибания и разгибания используют угломер. О суммарном объеме движений в шейном отделе судят по максимальному углу сгибания и разгибания головы, боковых наклонов и поворотов. Для лиц моложе 65 лет углы сгибания и разгибания составляют 70°, угол бокового наклона – 35°, угол поворота – 80–90°.

Для лиц старше 65 лет эти показатели снижаются.

Наименее подвижным является грудной отдел позвоночника. В нем совершаются наклоны вперед и назад. Наибольшая подвижность определяется в сегментах T

–T

иT

– T

. Ограничение сгибания в грудном отделе позвоночника определяют пробой Отта.

При функциональном исследовании поясничного отдела позвоночника в положении больного стоя оценивают конфигурацию поясничного отдела, а затем – активные движения в этой области при наклонах туловища вперед, назад, вбок. Подвижность поясничного отдела обусловлена в основном сегментами L

– L

– S

Крестцово-подвздошные сочленения затруднены для пальпации. Для выявления патологических изменений в них разработаны специальные диагностические пробы.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника.

1. Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

2. Симптом Зацепина – болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X–XII ребер в связи с воспалительным процессом в реберно-позвоночных сочленениях.

3. Проба Верещаковского – для выявления напряжения мышц живота и спины. Больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости. При наличии воспалительного процесса в прямых мышцах спины кисти наталкиваются на резкое сопротивление мышц живота и спины.

4. Симптом Форестье – для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. В норме к стенке должны прикасаться пятки, лопатки, затылок. У больных анкилозирующим спондилоартритом и болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения в какой-либо точке.

5. Определение подвижности в шейном отделе позвоночника.ОтС

отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с анкилозирующим спондилоартритом, с короткой шеей проба неинформативна.

6. Проба подбородок–грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины. При поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.

7. Проба Отта – для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От С

вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4 – 5 см, а у больных анкилозирующим спондилитом практически не изменяется.

8. Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки – для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6–8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1–2 см. При наличии эмфиземы легких проба неинформативна.

9. Проба Шобера – для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От L

откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4–5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется.

10. Проба Томайера – для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

11. Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние подбородок – яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, проба Отта, проба Шобера, дыхательная экскурсия грудной клетки. Из полученной суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27–30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.

Симптомы для выявления сакроилеита:

1. Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в КПС возникает боль в области крестца.

2. Симптом Кушелевского (II): больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. Больной при этом ощущает боль в области крестца.

3. Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.

4. Симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.

5. Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Методы исследования скелетных мышц. При исследовании опорно-двигательного аппапата обращают внимание на состояние скелетных мышц. При осмотре мускулатуры сравнивают правую и левую стороны, выясняют симметричность мышечных групп, наличие атрофий (амиотрофий), симптома «полой» кисти. Наличие этих изменений свидетельствует об участии мышц в патологическом процессе.

Различают легкую, среднюю и выраженную степень амиотрофии. Множественное поражение суставов вызывает обычно распространенную атрофию. Локальная атрофия более характерна для механического повреждения сухожилий, мышц или повреждения нерва.

Пальпация мышц проводится при их полном расслаблении, она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности. Перкуссия мышц позволяет обнаружить болевые точки, миогилез (болезненные уплотнения мышц).

Приблизительная оценка силы мышц определяется путем противодействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине. Больной поднимает выпрямленную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень при оказывании сопротивления со стороны больного. При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в КС, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра. Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов исследующий не должен употреблять больших усилий, а, наоборот, постепенно ослаблять их. Определение мышечной силы может определяться от 0 до 5-го уровня (табл. 2.4).

Таблица 2.4

Характер мышечной силы

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи эргометрии, электромиографии, миотонометрии и электротонометрии.

Тонус и сила мышц взаимосвязаны и пропорциональны друг другу. Увеличение силы ослабленных мышц свидетельствует о нормализации их тонуса. Измерение силы мышц проводится обычно утром, так как утомление и другие факторы оказывают влияние на мышечную силу.

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры. Полученные данные сравнивают с соответствующими значениями у здоровых лиц и у одного и того же больного в динамике.

Измерение силы руки производится в положении сидя у стола. При этом рабочая рука лежит на столе, а динамометр, сжимаемый кистью, располагается перпендикулярно поверхности стола. Измерение проводится 2–3 раза, учитывается наибольшее значение. Силу разгибателей туловища измеряют с помощью станового динамометра. Сгибаясь в поясничной области, но не сгибая ног, исследуемый берется за ручку динамометра и медленно выпрямляется до отказа. Тяга производится равномерно, но энергично. Измерения проводятся 2–3 раза, и рассчитывается средняя величина.

Для сравнительной оценки более удобно рассчитывать относительную силу, т. е. силу разгибателей туловища на 1 кг массы тела исследуемого. У здоровых людей средние величины относительной силы составляют 2–2,5 кг.

2.2. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Лабораторные методы исследования проводятся для определения степени активности воспалительного процесса, выявления системности поражений, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

1. Общеклинические методы.

Клинический анализ крови проводится с обязательным подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов.

Наиболее часто при ревматических заболеваниях отмечается анемия, обусловленная хроническим воспалением. Она характеризуется умеренным снижением количества эритроцитов, содержания железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом при одновременном повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, высоким уровнем ферритина и является нормо- или гипохромной, нормо- или микроцитарной. Наиболее часто этот тип анемии имеет место при РА, причем выраженность ее при этом заболевании обычно соответствует тяжести воспаления.

Значительно реже развивается железодефицитная и гемолитическая анемия. Развитие железодефицитной анемии при ревматических заболеваниях чаще связано с желудочно-кишечным кровотечением. Такая анемия может быть также обусловлена проводимой терапией или обильными месячными. Типичными признаками железодефицитной анемии являются гипохромия эритроцитов, микроцитоз, высокая железосвязывающая способность сыворотки крови и низкий уровень сывороточного ферритина. При ревматических заболеваниях выявление дефицита железа затруднено, наиболее объективными критериями являются содержание сидеробластов и определение запасов железа в костном мозге. Гемолитическая анемия характеризуется нормохромией эритроцитов и сопровождается ретикулоцитозом. Гемолиз могут вызывать различные медикаментозные препараты, широко назначаемые ревматологическим больным (например, делагил, плаквенил, сульфасалазин), особенно лицам с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Sacroiliitis. Diagnostic Traps | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Summary

Статтю присвячено проблемі болю в спині, обумовленого ураженням крижово-клубового зчленування — сакроiлеїтом. Наведено характеристику сакроiлеїтiв різної етіології, а також описано найбільш інформативні тести для діагностики ураження крижово-клубового зчленування. Дано характеристику препаратів Ксефокам і Келтікан, що рекомендується застосовувати в комплексному лікуванні сакроiлеїтiв.

Статья посвящена проблеме боли в спине, обусловленной поражением крестцово-подвздошного сочленения — сакроилеитом. Приведена характеристика сакроилеитов разной этиологии, а также описаны наиболее информативные тесты для диагностики поражения крестцово-подвздошного сочленения. Дана характеристика препаратов Ксефокам и Келтикан, которые рекомендуется применять в комплексном лечении сакроилеитов.

The article deals with the problem of back pain caused by lesion of the sacroiliac joint — sacroiliitis. The characteristics of sacroiliitis of various etiologies is presented, and also the most informative tests for the diagnosis of lesions of the sacroiliac joint are described. There is provided the characteristics of the drugs Xefocam and Keltican, which are recommended in the comprehensive treatment of sacroiliitis.

Keywords

крижово-клубове зчленування; сакроілеїт; лікування; Ксефокам; Келтікан

крестцово-подвздошное сочленение; сакроилеит; лечение; Ксефокам; Келтикан

sacroiliac joint; sacroiliitis; treatment; Xefocam; Keltican

Статтю опубліковано на с. 99-104

Боль в спине с преимущественной локализацией в пояснично-крестцовой области, которая может ограничивать движения в поясничном отделе позвоночника, иррадиировать в ягодицу и по задней поверхности ноги, чаще всего связывают с неврологическими проявлениями дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, тем более что эти изменения, как правило, обнаруживаются при магнитно-резонансной томографии и нередко сочетаются с протрузиями дисков данного отдела. Однако подобные жалобы могут быть проявлением поражения крестцово-подвздошного сочленения — сакроилеита (СИ), а дегенеративные изменения позвоночника — сопровождать его, но не являться причиной боли.

Так что же надо знать неврологу о сакроилеите, который способен маскироваться под дегенеративные заболевания позвоночника (ДЗП), имеет сходство с мио–фасциальными синдромами и радикулитом, чтобы вовремя начать правильное лечение?

Сакроилеит — это воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе, который может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера. Обычно СИ развивается с одной стороны, но поражение может иметь и двусторонний характер. Одновременное вовлечение обоих крестцово-подвз

Научные данные о терапевтическом эффекте процедур на Мертвом море: систематический обзор Les objectifs de cette étude étaient de faire un état des lieux des connaissances sur le Thermalisme et de préciser la place reservée au Thermalisme par les chirurgiens comme traitement adjuvant en chirurgie plastique et relayrice (adulte et enfant).

Опросник Étude multicentrique par (Google Drive ^® ) à l’attention des chirurgiens Plasticiens et/ou pédiatriques.La frequence, le moment de la рецепт, les показания, le ressenti du chirurgien envers le thermoisme et la différence enfant/adulte dans la рецепт étaient recherchés.

Cinquante-quatre équipes contactées: 22 ответа (15 пластических операций для взрослых, 9 пластических операций для детей, 6 педиатрических хирургов, не 12/22 traitaient des grands brûlés). Dix-huit sur 22 precrivaient des термических излечений. Vingt sur 22 мыслит о термальном воздействии на место в адъюванте в пластической хирургии.Показания: брюлюры (11/20), гипертрофия постгрефа (10/20), воспалительные рубцы, почесухи и кожные трофические проблемы (9/20), психологические (3/20), новообразования/ретракции (2/20) , amaigrissement et tabagisme (1/20). Le moment de la recipe était: < 3 месяцев (2/20), < 6 месяцев (7/20), > 6 месяцев и < 1 месяца (15/20), > 1 месяца (8/20) после операции/травмы . Vingt sur 22 avaient constaté un effet bénéfique : телосложение (19/20) : уменьшение воспалительных признаков, зуда и двойного зуда, созревание рубцов, улучшение трофики кожи; Psychologique positif (14/20): пациент/семья.Разница между детьми и взрослыми: 17 5 не удается определить разницу между двумя детьми (maison d’enfants), 17 10 не удается определить разницу между взрослыми и детьми.

Лица, которые могут ответить на вопросы, связанные с вероятностью плюс чувственные эффекты термализма, которые не отвечают. Существует трудная оценка воздействия термального воздействия на пластическую хирургию автомобиля, и трудно выделить благоприятную спонтанную эволюцию рубцовой клетки, уникальность которой приписывается термализму и награде за многодисциплинарность.Toutefois, le Thermalisme semble avoir sa place parmi la Prize en charge multisciplinaire.

Бальнеология может быть частью сектора пластической хирургии. Цели этого исследования заключались в том, чтобы, во-первых, определить уровень знаний о гидротерапии и определить место, отведенное хирургами для гидротерапии в качестве вспомогательного средства в пластической и реконструктивной хирургии (взрослых и детей).

Многоцентровое общенациональное исследование путем опроса (Google Drive ^® ), посвященное пластическим и/или детским хирургам.Анализировалась следующая информация: частота, сроки назначения, показания, отношение хирурга к водолечению и различия между взрослыми и детскими назначениями.

Обращено 54 команды: получено 22 ответа (15 «взрослых» пластических хирургов, 9 «детских» пластических хирургов, 6 детских хирургов, 12 из 22 работают с обожженными пациентами). Восемнадцати из 22 прописали водолечение. 20 из 22 респондентов считали, что гидротерапия играет роль вспомогательной терапии в пластической хирургии.Показаниями были: ожоги (11/20), гипертрофия кожного лоскута (10/20), воспалительные и зудящие рубцовые и кожные трофические нарушения (9/20), психологические (3/20), ретракции (2/20), вес. потери и курение (1/20). Сроки назначения были: < 3 месяцев (2/20), < 6 месяцев (7/20), > 6 месяцев и < 1 года (15/20), > 1 года (8/20) после операции/травмы. . У 20 из 22 отмечен положительный эффект: физический (19/20): уменьшение признаков воспаления, зуда и боли, созревание рубцов, улучшение истончения кожи; психологический (14/20): положительный для пациента/семьи.Пять из 17 имели значение для детей/взрослых, 10/17 не имели значения, а лечили только взрослых или детей.

Респонденты в исследовании, вероятно, более чувствительны к воздействию гидротерапии, чем нереспонденты. Трудно оценить реальное влияние гидротерапии в пластической хирургии, потому что трудно отличить спонтанную благоприятную эволюцию рубца от одной только гидротерапии или мультидисциплинарного лечения. Тем не менее, гидротерапия, по-видимому, играет свою роль в междисциплинарном лечении.

Publikasjoner — Dødehavstiftelsen

Климатотерапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: PUBMED References

Publication vit. D
En klinisk forskningsstudie av Dr. Marco Harari

Harari M, Dramsdahl E. Мультидисциплинарная реабилитация на Мертвом море. Медицинская ассоциация Норвегии.
Indremedisineren 2011 июнь; 39-41

Абу-Шакра М., Майер А., Фригер М., Харари М. Грязевые компрессы Мертвого моря при хронической боли в пояснице. Isr Med Assoc J. 2014 Sep;16(9):574-7.

Adler-Cohen C1, Czarnowicki T, Dreiher J, Ruzicka T, Ingber A, Harari M. Климатотерапия на Мертвом море: эффективный метод лечения атопического дерматита со значительным положительным влиянием на качество жизни. Дерматит. 2012 март-апрель;23(2):75-80.

Czarnowicki T1, Harari M, Ruzicka T, Ingber A. Климатотерапия Мертвого моря при витилиго: ретроспективное исследование 436 пациентов. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 авг; 25 (8): 959-63.

Гризе М1, Буш П., Кароли Д., Мертенс Б., Эйсманн С., Харари М., Штаудтер Х., Капплер М.Реабилитационные программы при кистозном фиброзе – взгляд из центра муковисцидоза. Open Respir Med J. 7 января 2010 г .; 4: 1-8.

Харари М., Абу-Сирхан Л. Пациенты Мертвого моря и SCHF с ИКД. Isr Med Assoc J. 2012 Jan;14(1):73; автор ответ 73.

Harari M, Czarnowicki T, Fluss R, Ruzicka T, Ingber A. Пациенты с ранним началом псориаза достигают лучших результатов после климатотерапии Мертвого моря. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012
Май; 26 (5): 554-9.

Харари М., Мозес С.В. О статье: «Псориаз.Естественная и искусственная бальнеофототерапия» Hautarzt. 2011 Январь; 62 (1): 65-6; ответ автора 66. (Статья на немецком языке)

Harari M1, Dramsdahl E, Shany S, Baumfeld Y, Ingber A, Novack V, Sukenik S. Повышение уровня витамина D в сыворотке коррелирует с клиническим улучшением ревматических заболеваний после климатотерапии Мертвого моря. Isr Med Assoc J. 2011 Apr;13(4):212-5.

Harari M1, Dreiher J, Czarnowicki T, Ruzicka T, Ingber A. SCORAD 75: новый показатель для оценки результатов лечения атопического дерматита.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 декабря; 26 (12): 1510-5.

Копель Э., Леви А., Харари М., Ружичка Т., Ингбер А. Влияние климатотерапии Мертвого моря при псориазе на качество жизни. Isr Med Assoc J. 2013 Feb;15(2):99-102.

Кудиш А.И.1, Харари М., Евсеев Э.Г. Измерение и анализ нормального падения солнечного УФ-излучения и его применение в протоколе фотоклимотерапии псориаза на Мертвом море, Израиль. Фотохим Фотобиол. 2011 янв-февраль;87(1):215-22.

Кудиш А.И.1, Харари М., Евсеев Э.Г.Защита от солнечного ультрафиолетового излучения В обеспечивается затеняющими устройствами по отношению к его диффузной составляющей. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед. 2011 окт; 27 (5): 236-44.

Mizrahi E1, Liberty I, Tsedek I, Harari M, Friger M, Sukenik S. Влияние однократного погружения в воду Мертвого моря на уровни глюкозы, инсулина, кортизола и С-пептида у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Харефуа. 2011 Aug;150(8):646-9, 689, 688. (Статья на иврите)

Критическая оценка терапии Мертвого моря в лечении псориаза

Псориаз характеризуется выраженной пролиферацией кератиноцитов и сосудистыми воспалительными изменениями.В связи с тем, что традиционные методы лечения имеют нежелательные побочные эффекты, существует интерес к другим методам лечения. В частности, были полезны бальнеотерапия и климатотерапия Мертвого моря (DS). ДС уникален по своим химическим, климатическим и экологическим условиям. Комбинация химических веществ в воде DS, высокая температура и другие факторы окружающей среды, по-видимому, вызывают пролиферацию клеток, уменьшают воспаление, вызывают благоприятную иммуномодуляцию и избирательно защищают пациентов от вредных ультрафиолетовых (УФ) лучей.Также могут быть психологические преимущества близости к DS, который исторически известен как исцеляющий. Несмотря на эти преимущества, следует отметить, что терапия СД противопоказана при определенных состояниях (например, при эпилепсии) и неэффективна при определенных типах псориаза (например, при пустулезном). В данной статье обсуждаются возможные механизмы, лежащие в основе преимуществ и противопоказаний бальнеотерапии и климатотерапии Мертвого моря.

Псориаз представляет собой воспалительное аутоиммунное заболевание, опосредованное интерлейкином (IL)-17, продуцирующим кластер дифференцировки 4 (CD4 ⁺) и Т-хелперные клетки (Th) [1].За воспалительной реакцией следует выраженная пролиферация кератиноцитов и эндотелиальных клеток дермальных сосудов [1]. Обычные методы лечения, как правило, являются иммунодепрессантами, и их длительное применение осложняется токсическим эффектом [2]. На этом фоне предпринимаются попытки поиска нетрадиционных средств от псориаза. В данной статье обсуждаются возможные механизмы, лежащие в основе преимуществ и противопоказаний (i) бальнеотерапии (химическое и термическое воздействие) и (ii) климатотерапии (тепловое и фототерапевтическое воздействие).

Преимущества терапии СД у пациентов с псориазом были определены на основе систематического обзора статей, цитируемых в Medline по ключевым словам «Мертвое море» (извлечено 360 статей) [3]. Статьи оценивались по уровню доказательности [4]. Имеются доказательства, основанные на одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) и хорошо спланированном нерандомизированном контролируемом исследовании, что водная бальнеотерапия DS вместе с фототерапией DS является эффективным методом лечения псориаза.

Практика погружения участника в минеральную воду или насыщенную минералами грязь известна как бальнеотерапия.Он использовался с использованием воды именно из ДС при лечении псориаза [5]. ДС — самое глубокое и соленое озеро на Земле, возраст которого оценивается в 50 000 лет [6]. Концентрация соли примерно в 7-10 раз выше, чем в океанах [7]. Помимо NaCl родниковая вода ДС содержит такие соли, как MgCl ₂ , CaCl ₂ , KCl и MgBr ₂ .

Химическое воздействие бальнеотерапии на псориаз

Магний действует как ограничивающий скорость фактор в регулировании баланса между циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ) и циклическим гуанозинмонофосфатом (цГМФ), что имеет важное значение, поскольку увеличение циклического ГМФ связано с чрезмерной клеточной пролиферацией, одной из основных проблем в псориаз [8].Магний также ингибирует синтез некоторых полиаминов, участвующих в развитии псориаза [9]. Другие преимущества магния более механические; например, его действие в качестве естественного увлажнителя за счет увеличения способности кожи удерживать воду [10]. На клеточном уровне магний способствует созреванию и дифференцировке кератиноцитов [10]. Следовательно, содержание магния в DS-воде полезно для лечения псориаза несколькими способами. Местное применение магния, по-видимому, не имеет побочных эффектов.

Кроме того, вода Мертвого моря содержит большое количество соединений брома.Бромидные соединения более эффективны, чем их хлоридные аналоги, а бромид калия обладает самым сильным ингибирующим действием даже по сравнению с магнием [11]. Бромид магния и хлорид магния ингибировали пролиферацию фибробластов из псориатических и здоровых биоптатов кожи [11]. Хотя бромид оказывает благотворное воздействие, необходимо изучить возможность токсического воздействия. Например, применение соединений брома было связано с контактным дерматитом у морских свинок [12].

Тепловые эффекты бальнеотерапии при псориазе

Кроме того, иммуномодулирующие эффекты бальнеотерапии DS были оценены в экспериментально индуцированной мышиной модели псориаза [13]. Подопытных животных лечили термоминеральной водой. В группе, получавшей термоминеральную воду, наблюдалось значительное снижение уровней мРНК поражений IL-17A и IL-23. В этой группе также наблюдалось значительное снижение уровней ИЛ-4 и ИЛ-5 в сыворотке крови. Также наблюдались нормальные пропорции Т-клеток.Эти результаты на экспериментальных моделях подтверждаются результатами на людях, хотя систематических исследований не проводилось [14].

Вблизи ДС высокое содержание селена в местной питьевой воде. Селен является важным микроэлементом. Селен может быть полезен при псориазе, поскольку он действует как антиоксидант, противовоспалительное вещество и защитник от ультрафиолетового излучения УФ-А и УФ-В [15]. Несмотря на преимущества, прием внутрь селена был связан с токсическими эффектами при избыточном употреблении [16].У девяти пациентов, обратившихся после приема пищевой добавки, содержащей селен с ошибкой в рецептуре, были симптомы токсичности [16]. Симптомы проявлялись в течение недели после приема внутрь и включали алопецию, дистрофические изменения ногтей, желудочно-кишечные симптомы и проблемы с памятью. Ни одному из девяти человек не потребовалась госпитализация, и всем была оказана поддерживающая терапия. Маловероятно, но возможно, что пациенты с псориазом, получающие DS-терапию, будут потреблять достаточное количество воды для возникновения токсичности селена.Также стоит отметить, что умеренное повышение уровня селена в коже может ускорить рост зарождающихся опухолей у мышей [17].

Тепловое воздействие климатотерапии на псориаз

Если основным патологическим состоянием при псориазе является повышенная пролиферация клеток кожи, то воспалительные изменения в сосудах еще более усугубляют состояние [1]. Помимо терапевтического эффекта ДС также эффективен из-за своей уникальной среды, в основном высокой температуры и низкой влажности [3].

Тепло может оказывать иммунодепрессивное действие, за счет чего снижается гуморальный и клеточный иммунный ответ. Тепловая обработка также приводит к одновременному необъяснимому снижению уровня кортизола в сыворотке [18].

Подводя итоги, можно сказать, что DS уникально подходит для лечения кожных и ревматических заболеваний; который известен с древних времен. Терапевтические преимущества могут быть связаны с несколькими факторами. К ним относятся уникальные климатические характеристики и природные ресурсы, вода ДС с ее беспрецедентной соленостью и уникальным составом, минеральные грязи ДС, повышенное содержание бромида в воздухе и высокое содержание селена в местной питьевой воде.

Влияние фототерапии на псориаз

Хорошо известно, что существует избирательный терапевтический характер ответа на солнечное излучение при ДС [19]. УФ-излучение ослабляется при пересечении дополнительных 420 м атмосферы на ДС. При ДС наблюдается значительное ослабление более коротких, эритематозных, более вредных УФ-В (280-300 нм), в то время как большие терапевтические длины волн (300-320 нм) слегка ослабляются, что приводит к увеличению соотношения терапевтического и повреждающего действия. [3].Это снижает риск повреждения кожи и неоплазии кожи после воздействия воды DS.

Несмотря на многие преимущества климатотерапии, побочные эффекты, такие как солнечные ожоги (5 процентов) и реакции светочувствительности (8,5 процентов), наблюдались у небольшого числа пациентов [20]. Кроме того, существуют общие противопоказания к применению климатотерапии ДС, которые включают тяжелые психические состояния, эпилепсию, сердечные аритмии, нарушение равновесия и зависимость от психотропных веществ, например, алкоголя [21].В то время как большинство видов псориаза реагируют на терапию ДС, исключения составляют генерализованный пустулезный псориаз и эритодермия [22].

Различные механизмы могут объяснить преимущества терапии СД [23,24]. К ним относятся механические, термические и химические воздействия. Химические эффекты терапии СД были подтверждены исследованиями in vivo и in vitro , которые показывают повышенный уровень минералов, влияющих на пролиферацию и дифференцировку клеток [8,25-27]. Противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты затрагивают различные клеточные линии.Также купание в высококонцентрированных растворах солей может вызывать вымывание различных провоспалительных медиаторов из кожи больных псориазом [28-30]. Другим преимуществом DS-терапии является повышенная фоточувствительность к УФ-В облучению, что может способствовать эффективности фотобальнеотерапии, предполагая, что положительный эффект климатотерапии Мертвого моря больше, чем только бальнеотерапия.

Наконец, нельзя упускать из виду психологический эффект пребывания в зоне DS с его историческим значением для лечения.Основным недостатком использования этих сообщений о преимуществах является то, что большинство испытаний проводилось на животных моделях, а испытаний на людях было мало [3, 5, 13, 26]. Количество хорошо спланированных РКИ невелико, поэтому результаты вызывают сомнения [3]. Существует также некоторая неопределенность в протоколе лечения с точки зрения продолжительности и частоты пребывания на солнце; а также продолжительность и частота купания в ДС [31]. Кроме того, несмотря на то, что высокое содержание солей и минералов в DS делает плавание очень безопасным, были сообщения о случаях утопления в DS [32].Считается, что это происходит, если человек спотыкается, падает и проглатывает воду. Глотание DS-воды сопряжено с другими рисками, поскольку высокое содержание натрия нарушает электролитный баланс организма.

Таким образом, нельзя полностью исключить побочные эффекты терапии СД, хотя и полезные. В центре внимания будущих исследований должно быть долгосрочное наблюдение за пациентами, получающими DS-терапию по поводу псориаза. Все неблагоприятные исходы должны систематически документироваться.

Границы | Комментарий: Влияние климатотерапии Мертвого моря на псориаз; Проспективное когортное исследование

Введение

Мы с интересом прочитали недавно опубликованную статью Томаса Эммануэля и его коллег (1).Мы хотели бы уточнить и выделить некоторые критические моменты, которые могут изменить выводы авторов относительно их заявления о долгосрочных эффектах лечения.

В свете современных методов лечения псориаза ДСК остается ценным и привлекательным вариантом по многим причинам. Определяемая как естественная и селективная бальнео-фототерапия, DSC должна опираться на рекомендации многих авторов относительно необходимости сохранения фототерапии «как неотъемлемой части арсенала дерматологического лечения» (2).

DSC является эффективным терапевтическим вариантом практически без побочных эффектов, если он проводится под строгим медицинским наблюдением и предлагается через персонализированный режим дозирования УФВ, адаптированный к времени сеансов пребывания на солнце (3, 4). При таком применении этот метод можно легко сравнить с искусственной фототерапией в отношении кумулятивной полученной дозы УФ-В, при этом контролируя потенциальные долгосрочные риски УФ-обработки.

Комментарии к методологии

Методология этого исследования была тщательной, с обилием параметров, но дозы ультрафиолетового излучения В (УФВ), полученные пациентами, отсутствуют.Без таких измерений трудно понять результаты любого исследования, посвященного естественной или искусственной фототерапии (5). Более того, такая количественная оценка может оптимизировать преимущества фототерапии при одновременном снижении риска любого чрезмерного воздействия (6).

Проспективные когортные исследования обычно требуют больших размеров выборки, в то же время преодолевая систематическую ошибку отбора и смешанные переменные. Увеличение размера выборки имеет тенденцию уменьшать ошибку выборки, делая статистику выборки менее изменчивой.Используя простое уравнение, включающее константу C (зависящую от степени значимости), значение стандартного отклонения (s) и минимальную требуемую разность (d) для переменной, мы получили значение 55,2376 для переменной PASI в качестве минимального размера выборки. , т. е. 56 больных. Таким образом, мы предлагаем включить примерно 60 пациентов, чтобы сделать обоснованный вывод в таком исследовании.

n = 1+ 2C (с/д) ² = 1+29,76(5,4/4)(5,4/4) = 55,2376. [С = 14,88; s = 5,4 (стандартное отклонение PASI для среднего значения PASI; d = 4 (минимальное клинически значимое различие, MCID = 30%, эквивалентно 4 баллам значения PASI)].

Если рассматривать PASI как первичную конечную точку, статистическую обработку этого исследования можно разделить на две отдельные и неравные части. В первом сообщается о немедленных эффектах процедуры у 15 пациентов, из которых только 10, полностью излечившихся, были зарегистрированы для последующего наблюдения. Второй описывает оценку 6 из них через 3,3 месяца после [Таблица 2, в (1)].

Кроме того, следует подчеркнуть выбор строгого определения рецидива после DSC («повторное появление видимых кожных симптомов»), принимая во внимание менее тяжелые определения, используемые в других клинических исследованиях.

Комментарии к результатам

Учитывая наш большой опыт наблюдения за пациентами, регулярно возвращающимися на Мертвое море для лечения, мы можем подтвердить результаты первого исследования, проведенного в 2006 году на 66 пациентах. Статистический анализ показал ремиссию продолжительностью 23,1 недели и продолжительность терапевтического эффекта 33,6 недели (7) [цит. 16 в (1)].

В ходе этой уникальной работы, проведенной группой немецких дерматологов, наблюдение за пациентами и определение значений PASI стало возможным для всей когорты через много недель после лечения на Мертвом море.С тех пор тысячи больных псориазом продолжали лечиться на Мертвом море, и оценка их бессимптомного периода до сих пор коррелирует с этой опубликованной.

Все чаще в исследованиях псориаза сообщается об оценке качества жизни (QoL). В недавнем важном обзоре (8) удалось просмотреть 3646 публикаций и сообщить о 100 испытаниях, в которых тестировались местная (33 вопроса), системная (18 вопросов) и биологическая терапия (39 вопросов), фототерапия (9 вопросов) и некоторые другие. вмешательства.В подавляющем большинстве из них (83%) наиболее часто используемым инструментом качества жизни был дерматологический индекс качества жизни (DLQI), за которым следовал краткий опросник из 36 пунктов (SF-36) (31%), EuroQoL- 5D (EQ-5D) (15%), индекс инвалидности при псориазе (14%) и Skindex (5%). Мы рекомендуем использовать DLQI для оценки долгосрочной эффективности климатотерапии при разработке определений минимальных клинически значимых различий (MCID) для каждой подкатегории, как это предлагается в вышеупомянутом обзоре.

Многие параметры должны быть включены в сравнение между бальнеотерапией, гелиотерапией или климатотерапией, фототерапией и системным лечением, таким как биопрепараты. В первую очередь следует указать тип терапии — постоянную (системную) или прерывистую, «по мере необходимости». Такое различие, важное не только для расчета экономической эффективности, позволяет лучше понять, что мы сравниваем.

Современная оценка лечения, особенно при хроническом заболевании, должна включать некоторые замечания по соотношению затрат и эффективности.Во многих исследованиях, опубликованных по этой теме (2), делается вывод о важности фототерапии в арсенале средств лечения псориаза даже в эпоху биологических препаратов. Такой подход помогает составить более полную картину ДСК, добавив важный параметр, иногда решающий для стратегии медицинского страхования.

В недавнем систематическом обзоре (9) сообщается о 775 исследованиях, касающихся затрат, связанных с ведением и лечением псориаза и псориатического артрита, в 5 европейских странах: Германии, Испании, Франции, Италии и Великобритании.Общие ежегодные затраты на одного пациента варьировались от 2 077 до 13 132 долларов США при псориазе и от 10 924 до 17 050 долларов США при псориатическом артрите. Авторы указали на то, что внедрение биопрепаратов значительно увеличило прямые и общие затраты.

Стоимость фототерапии различается в разных странах, но является низкой. Анализ 2010 г. сообщил (в 9, ссылка 33) соответственно 3 148 и 7 582 долларов США за год NB-UVB и PUVA. В недавнем исследовании авторы настаивали на спарринговом эффекте фототерапии при лечении псориаза (10).

В интересной работе, проведенной с участием 108 790 пациентов с псориазом (11), авторы определили затраты на одного пациента в год при среднем периоде наблюдения почти 3 года. Средние затраты на лечение всех причин достигли 12 523 долларов США, в то время как для пациентов с заболеванием средней и тяжелой степени, пациентов с псориатическим артритом и пациентов, принимающих биологические препараты, они достигли 21 481, 23 427 и 29 832 долларов США соответственно.

Стоимость климатотерапии, которая в основном предлагается для лечения умеренных и тяжелых случаев, в прошлом почти не оценивалась, и авторы упомянули об одной из статей, посвященных ей конкретно (ссылка15 в 1.). Прямые затраты на климатотерапию Мертвого моря можно легко рассчитать. Они включают в себя перелет, трансфер, проживание и медицинское наблюдение. Для пациента из европейской страны мы рассчитали стоимость 4-недельного лечения примерно в 5800 долларов США (5000 евро).

Вдохновленные работой Lim, Hamzawi и коллег (9), мы обобщаем характеристики фототерапии, биопрепаратов и климатотерапии Мертвого моря (таблица 1). Мы считаем, что такой обзор проливает свет на преимущества и ограничения каждого из этих методов лечения.

Таблица 1 . Сравнение фототерапии, климатотерапии Мертвого моря и лечения биологическими препаратами у больных псориазом.

Заключение

Краткосрочные результаты климатотерапии широко известны и публикуются уже много лет. Однако определение долгосрочных эффектов остается сложной задачей, так как только несколько предыдущих публикаций касались этого вопроса, а в настоящем исследовании представлены лишь ограниченные данные. Мы согласны с авторами в отношении необходимости будущих исследований, включающих выборки большего размера, чтобы выявить реальную величину этих эффектов.

Вклад авторов

Автор подтверждает, что является единственным автором этой работы и одобрил ее публикацию.

Конфликт интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Каталожные номера

2. Торрес А.Е., Лайонс А.Б., Хамзави И.Х., Лим Х.В. Роль фототерапии в эпоху биопрепаратов. J Am Acad Дерматол. (2020). doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.095. [Epub перед печатью].

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

3. Кудиш А.И., Абельс Д., Харари М. Свойства ультрафиолетового излучения применительно к фотоклимотерапии на Мертвом море. Int J Дерматол. (2003) 42:359–65. doi: 10.1046/j.1365-4362.2003.01683.x