Симптом кушелевского: Кушелевского симптом — это… Что такое Кушелевского симптом?

Содержание

Публикации в СМИ

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения. Различают первичный (идиопатический) АС и вторичный (связанный с реактивными артритами, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника). Статистические данные. Преобладающий возраст — 15–30 лет. Преобладающий пол — мужской (3:1). Заболеваемость: 3,9 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология неизвестна.

Генетические аспекты •• Аг HLA-B27 определяют у 90% пациентов •• Существует наследственная форма заболевания (*106300, 6p21.3 ген AS, Â, более высокая пенетрантность у мужчин) • Популярные ранее теории «молекулярной мимикрии» и «рецепторная теория» в настоящее время подвергнуты сомнению.

Клиническая картина • Симметричный двусторонний сакроилеит •• Субъективные признаки ••• боль в ягодичной области ••• боли по ночам ••• утренняя скованность ••• физические упражнения снижают выраженность болевого синдрома •• Физикальные признаки (симптомы Кушелевского–Патрика) ••• болезненность при надавливании ладонями на гребни подвздошных костей в положении больного лёжа на боку и на спине ••• в положении лёжа на спине одну ногу максимально отводят, сгибают в колене и пятку устанавливают над коленом второй, не согнутой, ноги.

При давлении на согнутый коленный сустав и на противоположный гребень подвздошной кости возникает боль в крестцово-подвздошном суставе согнутой ноги • Поражение позвоночника •• Боли в грудном и шейном отделах позвоночника •• Нарушение подвижности позвоночника, шейно-грудной кифоз (на поздних стадиях — поза «просителя») ••• Тест Шобера для определения подвижности поясничного отдела позвоночника: при наклоне пациента вперёд измеряют, насколько увеличилось расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и точкой, расположенной на 10 см выше; при полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4–5 см ••• Симптом Отта (при поражении грудного отдела позвоночника): от первого грудного позвонка отмеряют расстояние 30 см, при максимальном сгибании вперёд оно увеличивается до 33–34 см •• При распространении процесса на рёберно-позвоночные суставы появляются опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле и нередко расцениваемые как плевритические.
Измерение экскурсии грудной стенки: максимальная дыхательная экскурсия грудной стенки в IV межрёберном промежутке менее 5 см (по изменению окружности грудной клетки) • Поражение периферических суставов: плечевых и тазобедренных (40%), коленных (15%), голеностопных (10%), лучезапястных и суставов стопы (5%) • Поражение околосуставных тканей, чаще — ахиллобурсит, пяточный фасциит, симфизит • Системные проявления: •• поражения глаз — острый передний увеит: ирит, иридоциклит (25%) •• поражение ССС — аортальная недостаточность (1%), полная АВ-блокада (до 8%) •• поражение лёгких — апикальный фиброз (редко) •• поражение почек — IgA нефропатия •• амилоидоз •• неврологические нарушения — синдром «конского хвоста» (редко).

Лабораторные данные • Увеличение СОЭ, умеренная анемия, коррелирующие с активностью болезни • Наличие РФ не характерно • Наличие HLA-B27 (90% пациентов) • Синовиальная жидкость воспалительного типа: лейкоцитов более 2000 в 1 мкл, нейтрофилов более 50%.

Инструментальные данные • Ренгнегологическое исследование •• Крестцово-подвздошные суставы: на ранних стадиях выявляют субхондральный склероз, размытость контуров, позднее — эрозии, сужение суставной щели, анкилоз •• Симфизит, «пушистость» седалищного бугра •• Позвоночник — синдесмофиты, кальцификация передней боковой связки, «бамбуковый» позвоночник, эрозии в передневерхних углах позвонков; максимально изменения выражены в пояснично-грудном переходе •• Периферические суставы — сужение суставной щели, эрозивные изменения в крупных суставах, перикапсулярное окостенение.

Дифференциальная диагностика • В отличие от реактивных артритов, псориатического артрита при АС сакроилеит симметричен, процесс распространяется на всех отделы позвоночника, имеется выраженный болевой синдром со стороны позвоночника • Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) — отсутствие воспалительной активности, высота межпозвонковых дисков без изменений • Остеохондроз позвоночника — боли усиливаются после физических нагрузок, отсутствуют воспалительная активность, поражение периферических суставов, остеопороз и сакроилеит.

Диагностические критерии • Клинические критерии •• Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области. Воспалительными считают боли с постепенным началом у больных моложе 40 лет, длящиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физической нагрузке •• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях •• Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки менее 2,5 см на уровне IV межреберья • Рентгенологические критерии •• Двусторонний сакроилеит II–IV стадии •• Односторонний сакроилеит III–IV стадии.

Для постановки диагноза достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4%, специфичность 97,8%).

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации • Активный образ жизни. Необходимы специальные упражнения для поддержания правильной осанки и сохранения подвижности позвоночного столба, дыхательные упражнения, плавание. Виды спорта с фиксированным положением туловища (велосипедный) противопоказаны • Жёсткая кровать, рекомендуют спать на животе или на спине без подушки • Физиотерапия: ультразвук, диадинамические токи, индуктотермия, массаж • Радоновые, сероводородные, грязевые курорты.

Лекарственное лечение

• НПВС •• Индометацин 100–200 мг/сут на ночь •• Диклофенак 75 мг/сут (50–200 мг/сут) •• Мелоксикам 22,5 мг/сут.

• ГК •• преорально редко •• внутрь суставов (эффект меньше, чем при ревматоидном артрите). Изучается возможность введения ГК в крестцово-подвздошные суставы •• околосуставное введение при лечении поражения околосуставных тканей.

• Сульфасалазин (при периферическом артрите и высокой воспалительной активности), начиная с 0,5 г/сут, повышая еженедельно на 0,5 г/сут до 2–3 г/сут. Предполагается, что сульфасалазин снижает частоту увеита.

• Реже с целью иммунодепрессии применяют •• азатиоприн 1–2 мг/кг/сут и •• метотрексат 7,5–15 мг/сут.

• При наличии очагов выраженного гипертонуса — центральные миорелаксанты, например толперизон 0,05–0,1 г 2–3 р/сут.

Хирургическое лечение (протезирование) применяют в основном при тяжёлом поражении тазобедренных суставов.

Осложнения • Перелом шейного отдела позвоночника, подвывих атлантоосевого сустава, синдром «конского хвоста» (редко) • Анкилоз периферических суставов • Кардиальные: нарушения проводимости (20%), аортальная недостаточность (2%) • Увеит, приводящий к слепоте.

Прогноз • Большинство больных сохраняют работоспособность. Инвалидизация вызывается в основном поражением тазобедренных суставов (10–20% больных). Смертность не превышает 5%, связана с подвывихом атлантоосевого сустава, патологией сердца, амилоидозом.

Синонимы • Болезнь Бехтерева • Болезнь Бехтерева–Мари–Штрюмпелля.

МКБ-10 • M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит • M45 Анкилозирующий спондилит • M48.1 Анкилозирующий гиперостоз Форестье

ref-21455 (Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)) — документ, страница 2

Диагностика ББ.

Клинические, функциональные пробы для выявления сакроилеита:

  1. Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твёрдом основании. Врач кладёт руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспаления в КПС возникает боль в области крестца.

  2. Симптом Кушелевского(II): больной лежит на боку, врач кладёт руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на неё. Больной при этом ощущает боль в крестце.

  3. Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.

  4. Симптом Макарова (I): характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.

  5. Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника.

  1. Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

  2. Симптом Зацепина: болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII рёбер в связи с воспалением в рёберно-позвонковых сочленениях.

  3. Симптом Форестье: для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ним пятками, туловищем, головой. У больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо точке.

  4. Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного наклонить голову максимально вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с АС, с короткой шеей проба не информативна.

  5. Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позвоночника остаётся расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперёд.

  6. Проба Отта: для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперёд. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больного с ББ практически не меняется.

  7. Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки: измерение производится сантиметром на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза рёберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы лёгких проба не информативна.

  8. Проба Шобера: для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От V поясничного позвонка откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперёд у здоровых лиц это расстояние увеличивается на4-5 см, а при АС практически не меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).

  9. Проба Томайера: для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путём измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперёд. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

  10. Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние от подбородка до ярёмной вырезки грудины при максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера + дыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника. Рентгенологическая диагностика.

Наиболее ранние изменения определяются крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют стадии сакроилеита:

I стадия – нечёткость контуров сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;

II стадия – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;

III стадия – частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;

IV стадия – полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков – симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания ведёт к образованию синдесмофитов. Позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

Данные лабораторных исследований.

  1. ОАК: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.

  2. БАК: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа-2, гамма-глобулинов, серомукоида.

  3. Ревматоидный фактор – отрицателен

  4. Определение антигена HLA-B27 – определяется у 81-97% больных.

  5. При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.

  6. Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений ( технеция пирофосфата) – повышенное его накопление отмечается даже при начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, ещё до развития ренгенологических изменений.

Таблица № 2. Диагностические критерии ББ (Международный конгресс, Рим, 1961 год).

Клинические

Рентгенологические

  1. Боль и скованность в крестце не менее 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом.

  2. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.

  3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки.

  4. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.

  5. Ирит во время обследования или в анамнезе.

Двусторонний сакроилеит

Таблица № 3. Диагностические критерии ББ (Нью-Йоркские критерии, 1966 год).

Клинические

Рентгенологические

1) Ограничение движений в поясничном отделе во всех плоскостях.

2) Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника.

3) Ограничение дыхательной экскурсии до 2,5 см или менее, на уровне IV межреберья.

  1. Двусторонний саккроиелит III-IV стадий.

  2. Односторонний сакроиелит III-IV стадий или двусторонний II стадии.

Дифференциальная диагностика.

Воспалительный характер болевого синдрома при АС характеризуется следующими признаками:

а) возникновение болей в возрасте менее 40 лет;

б) постепенное начало заболевания;

в) длительность более 3 месяцев;

г) наличие утренней скованности;

д) уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.

Дифференциальный диагноз ББ проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом и т.д.

Таблица № 4.Особенности болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) их происхождении.

Критерии

Механические

Воспалительные

Длительный анамнез

+/-

+

Наследственность

+

Начало болевого синдрома

Острое

Постепенное

Возраст больных

Любой

15-40 лет

Ночные боли

+/-

+

Утренняя скованность

+++

Вовлечение других органов и систем

+

Влияние движения на боль

Хуже

Лучше

Влияние отдыха на боль

Лучше

Хуже

Иррадиация боли

Анатомическая S1-Z5

Диффузная — грудь, ягодицы

Чувствительные расстройства

+

Двигательные расстройства

+

В поздней стадии развития РА также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Таблица № 5. Дифференциальная диагностика между АС и ревматодным артритом.

Критерии

РА

ББ

Поражение суставов

Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей

Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей

Сакроилеит

Нет

Есть

Поражение позвоночника

Шейный отдел

Восходящий характер с поражением всего позвоночника

Ревматоидные узелки

Есть

Нет

Поражение глаз

Эписклерит

Увеит

Аортальная регургитация

Нет

Может быть

Поражение лёгких

Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит

Пульмональный фиброз верхней доли

Ревматоидный фактор

Есть

Нет

HLA-B27

Нет

Есть

HLA-DR4

Есть

Нет

Морфологические признаки

Воспалительный синовит

Энтезопатии

Рентгенологические данные

Симметричный эрозивный артрит

Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты

Дифференциальная диагностика ББ с туберкулёзом.

Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).

Лечение. Лечение при ББ должно быть комплексным, длительным, систематическим.

Книга Болезни суставов — читать онлайн бесплатно, автор Коллектив авторов, ЛитПортал

При ограничении боковых наклонов измеряют расстояние до пола.

При измерении объема сгибания и разгибания используют угломер. О суммарном объеме движений в шейном отделе судят по максимальному углу сгибания и разгибания головы, боковых наклонов и поворотов. Для лиц моложе 65 лет углы сгибания и разгибания составляют 70°, угол бокового наклона – 35°, угол поворота – 80–90°.

Для лиц старше 65 лет эти показатели снижаются.

Наименее подвижным является грудной отдел позвоночника. В нем совершаются наклоны вперед и назад. Наибольшая подвижность определяется в сегментах T

–T

иT

– T

. Ограничение сгибания в грудном отделе позвоночника определяют пробой Отта.

При функциональном исследовании поясничного отдела позвоночника в положении больного стоя оценивают конфигурацию поясничного отдела, а затем – активные движения в этой области при наклонах туловища вперед, назад, вбок. Подвижность поясничного отдела обусловлена в основном сегментами L

– L

– S

.

Крестцово-подвздошные сочленения затруднены для пальпации. Для выявления патологических изменений в них разработаны специальные диагностические пробы.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника.

1. Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

2. Симптом Зацепина – болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X–XII ребер в связи с воспалительным процессом в реберно-позвоночных сочленениях.

3. Проба Верещаковского – для выявления напряжения мышц живота и спины. Больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости. При наличии воспалительного процесса в прямых мышцах спины кисти наталкиваются на резкое сопротивление мышц живота и спины.

4. Симптом Форестье – для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. В норме к стенке должны прикасаться пятки, лопатки, затылок. У больных анкилозирующим спондилоартритом и болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения в какой-либо точке.

5. Определение подвижности в шейном отделе позвоночника.ОтС

отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с анкилозирующим спондилоартритом, с короткой шеей проба неинформативна.

6. Проба подбородок–грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины. При поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.

7. Проба Отта – для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От С

вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4 – 5 см, а у больных анкилозирующим спондилитом практически не изменяется.

8. Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки – для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6–8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1–2 см. При наличии эмфиземы легких проба неинформативна.

9. Проба Шобера – для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От L

откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4–5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется.

10. Проба Томайера – для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

11. Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние подбородок – яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, проба Отта, проба Шобера, дыхательная экскурсия грудной клетки. Из полученной суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27–30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.

Симптомы для выявления сакроилеита:

1. Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в КПС возникает боль в области крестца.

2. Симптом Кушелевского (II): больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. Больной при этом ощущает боль в области крестца.

3. Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.

4. Симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.

5. Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Методы исследования скелетных мышц. При исследовании опорно-двигательного аппапата обращают внимание на состояние скелетных мышц. При осмотре мускулатуры сравнивают правую и левую стороны, выясняют симметричность мышечных групп, наличие атрофий (амиотрофий), симптома «полой» кисти. Наличие этих изменений свидетельствует об участии мышц в патологическом процессе.

Различают легкую, среднюю и выраженную степень амиотрофии. Множественное поражение суставов вызывает обычно распространенную атрофию. Локальная атрофия более характерна для механического повреждения сухожилий, мышц или повреждения нерва.

Пальпация мышц проводится при их полном расслаблении, она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности. Перкуссия мышц позволяет обнаружить болевые точки, миогилез (болезненные уплотнения мышц).

Приблизительная оценка силы мышц определяется путем противодействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине. Больной поднимает выпрямленную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень при оказывании сопротивления со стороны больного. При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в КС, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра. Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов исследующий не должен употреблять больших усилий, а, наоборот, постепенно ослаблять их. Определение мышечной силы может определяться от 0 до 5-го уровня (табл. 2.4).

Таблица 2.4

Характер мышечной силы

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи эргометрии, электромиографии, миотонометрии и электротонометрии.

Тонус и сила мышц взаимосвязаны и пропорциональны друг другу. Увеличение силы ослабленных мышц свидетельствует о нормализации их тонуса. Измерение силы мышц проводится обычно утром, так как утомление и другие факторы оказывают влияние на мышечную силу.

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры. Полученные данные сравнивают с соответствующими значениями у здоровых лиц и у одного и того же больного в динамике.

Измерение силы руки производится в положении сидя у стола. При этом рабочая рука лежит на столе, а динамометр, сжимаемый кистью, располагается перпендикулярно поверхности стола. Измерение проводится 2–3 раза, учитывается наибольшее значение. Силу разгибателей туловища измеряют с помощью станового динамометра. Сгибаясь в поясничной области, но не сгибая ног, исследуемый берется за ручку динамометра и медленно выпрямляется до отказа. Тяга производится равномерно, но энергично. Измерения проводятся 2–3 раза, и рассчитывается средняя величина.

Для сравнительной оценки более удобно рассчитывать относительную силу, т. е. силу разгибателей туловища на 1 кг массы тела исследуемого. У здоровых людей средние величины относительной силы составляют 2–2,5 кг.

2.2. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Лабораторные методы исследования проводятся для определения степени активности воспалительного процесса, выявления системности поражений, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

1. Общеклинические методы.

Клинический анализ крови проводится с обязательным подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов.

Наиболее часто при ревматических заболеваниях отмечается анемия, обусловленная хроническим воспалением. Она характеризуется умеренным снижением количества эритроцитов, содержания железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом при одновременном повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, высоким уровнем ферритина и является нормо- или гипохромной, нормо- или микроцитарной. Наиболее часто этот тип анемии имеет место при РА, причем выраженность ее при этом заболевании обычно соответствует тяжести воспаления.

Значительно реже развивается железодефицитная и гемолитическая анемия. Развитие железодефицитной анемии при ревматических заболеваниях чаще связано с желудочно-кишечным кровотечением. Такая анемия может быть также обусловлена проводимой терапией или обильными месячными. Типичными признаками железодефицитной анемии являются гипохромия эритроцитов, микроцитоз, высокая железосвязывающая способность сыворотки крови и низкий уровень сывороточного ферритина. При ревматических заболеваниях выявление дефицита железа затруднено, наиболее объективными критериями являются содержание сидеробластов и определение запасов железа в костном мозге. Гемолитическая анемия характеризуется нормохромией эритроцитов и сопровождается ретикулоцитозом. Гемолиз могут вызывать различные медикаментозные препараты, широко назначаемые ревматологическим больным (например, делагил, плаквенил, сульфасалазин), особенно лицам с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Sacroiliitis. Diagnostic Traps | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Summary

Статтю присвячено проблемі болю в спині, обумовленого ураженням крижово-клубового зчленування — ​сакроiлеїтом. Наведено характеристику сакроiлеїтiв різної етіології, а також описано найбільш інформативні тести для діагностики ураження крижово-клубового зчленування. Дано характеристику препаратів Ксефокам і Келтікан, що рекомендується застосовувати в комплексному лікуванні сакроiлеїтiв.

Статья посвящена проблеме боли в спине, обусловленной поражением крестцово-подвздошного сочленения — ​сакроилеитом. Приведена характеристика сакроилеитов разной этиологии, а также описаны наиболее информативные тесты для диагностики поражения крестцово-подвздошного сочленения. Дана характеристика препаратов Ксефокам и Келтикан, которые рекомендуется применять в комплексном лечении сакроилеитов.

The article deals with the problem of back pain caused by lesion of the sacroiliac joint — ​sacroiliitis. The characteristics of sacroiliitis of various etiologies is presented, and also the most informative tests for the diagnosis of lesions of the sacroiliac joint are described. There is provided the characteristics of the drugs Xefocam and Keltican, which are recommended in the comprehensive treatment of sacroiliitis.

Keywords

крижово-клубове зчленування; сакроілеїт; лікування; Ксефокам; Келтікан

крестцово-подвздошное сочленение; сакроилеит; лечение; Ксефокам; Келтикан

sacroiliac joint; sacroiliitis; treatment; Xefocam; Keltican

Статтю опубліковано на с. 99-104

 

Боль в спине с преимущественной локализацией в пояснично-крестцовой области, которая может ограничивать движения в поясничном отделе позвоночника, иррадиировать в ягодицу и по задней поверхности ноги, чаще всего связывают с неврологическими проявлениями дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, тем более что эти изменения, как правило, обнаруживаются при магнитно-резонансной томографии и нередко сочетаются с протрузиями дисков данного отдела. Однако подобные жалобы могут быть проявлением поражения крестцово-подвздошного сочленения — ​сакроилеита (СИ), а дегенеративные изменения позвоночника — ​сопровождать его, но не являться причиной боли.

Так что же надо знать неврологу о сакроилеите, который способен маскироваться под дегенеративные заболевания позвоночника (ДЗП), имеет сходство с мио–фасциальными синдромами и радикулитом, чтобы вовремя начать правильное лечение?

Сакроилеит — ​это воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе, который может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера. Обычно СИ развивается с одной стороны, но поражение может иметь и двусторонний характер. Одновременное вовлечение обоих крестцово-подвз

Научные данные о терапевтическом эффекте процедур на Мертвом море: систематический обзор Les objectifs de cette étude étaient de faire un état des lieux des connaissances sur le Thermalisme et de préciser la place reservée au Thermalisme par les chirurgiens comme traitement adjuvant en chirurgie plastique et relayrice (adulte et enfant).

Опросник Étude multicentrique par (Google Drive ® ) à l’attention des chirurgiens Plasticiens et/ou pédiatriques.La frequence, le moment de la рецепт, les показания, le ressenti du chirurgien envers le thermoisme et la différence enfant/adulte dans la рецепт étaient recherchés.

Cinquante-quatre équipes contactées: 22 ответа (15 пластических операций для взрослых, 9 пластических операций для детей, 6 педиатрических хирургов, не 12/22 traitaient des grands brûlés). Dix-huit sur 22 precrivaient des термических излечений. Vingt sur 22 мыслит о термальном воздействии на место в адъюванте в пластической хирургии.Показания: брюлюры (11/20), гипертрофия постгрефа (10/20), воспалительные рубцы, почесухи и кожные трофические проблемы (9/20), психологические (3/20), новообразования/ретракции (2/20) , amaigrissement et tabagisme (1/20). Le moment de la recipe était: < 3 месяцев (2/20), < 6 месяцев (7/20), > 6 месяцев и < 1 месяца (15/20), > 1 месяца (8/20) после операции/травмы . Vingt sur 22 avaient constaté un effet bénéfique : телосложение (19/20) : уменьшение воспалительных признаков, зуда и двойного зуда, созревание рубцов, улучшение трофики кожи; Psychologique positif (14/20): пациент/семья.Разница между детьми и взрослыми: 17 5 не удается определить разницу между двумя детьми (maison d’enfants), 17 10 не удается определить разницу между взрослыми и детьми.

Лица, которые могут ответить на вопросы, связанные с вероятностью плюс чувственные эффекты термализма, которые не отвечают. Существует трудная оценка воздействия термального воздействия на пластическую хирургию автомобиля, и трудно выделить благоприятную спонтанную эволюцию рубцовой клетки, уникальность которой приписывается термализму и награде за многодисциплинарность.Toutefois, le Thermalisme semble avoir sa place parmi la Prize en charge multisciplinaire.

Бальнеология может быть частью сектора пластической хирургии. Цели этого исследования заключались в том, чтобы, во-первых, определить уровень знаний о гидротерапии и определить место, отведенное хирургами для гидротерапии в качестве вспомогательного средства в пластической и реконструктивной хирургии (взрослых и детей).

Многоцентровое общенациональное исследование путем опроса (Google Drive ® ), посвященное пластическим и/или детским хирургам.Анализировалась следующая информация: частота, сроки назначения, показания, отношение хирурга к водолечению и различия между взрослыми и детскими назначениями.

Обращено 54 команды: получено 22 ответа (15 «взрослых» пластических хирургов, 9 «детских» пластических хирургов, 6 детских хирургов, 12 из 22 работают с обожженными пациентами). Восемнадцати из 22 прописали водолечение. 20 из 22 респондентов считали, что гидротерапия играет роль вспомогательной терапии в пластической хирургии.Показаниями были: ожоги (11/20), гипертрофия кожного лоскута (10/20), воспалительные и зудящие рубцовые и кожные трофические нарушения (9/20), психологические (3/20), ретракции (2/20), вес. потери и курение (1/20). Сроки назначения были: < 3 месяцев (2/20), < 6 месяцев (7/20), > 6 месяцев и < 1 года (15/20), > 1 года (8/20) после операции/травмы. . У 20 из 22 отмечен положительный эффект: физический (19/20): уменьшение признаков воспаления, зуда и боли, созревание рубцов, улучшение истончения кожи; психологический (14/20): положительный для пациента/семьи.Пять из 17 имели значение для детей/взрослых, 10/17 не имели значения, а лечили только взрослых или детей.

Респонденты в исследовании, вероятно, более чувствительны к воздействию гидротерапии, чем нереспонденты. Трудно оценить реальное влияние гидротерапии в пластической хирургии, потому что трудно отличить спонтанную благоприятную эволюцию рубца от одной только гидротерапии или мультидисциплинарного лечения. Тем не менее, гидротерапия, по-видимому, играет свою роль в междисциплинарном лечении.

Publikasjoner — Dødehavstiftelsen

Климатотерапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: PUBMED References

Publication vit. D
En klinisk forskningsstudie av Dr. Marco Harari

Harari M, Dramsdahl E. Мультидисциплинарная реабилитация на Мертвом море. Медицинская ассоциация Норвегии.
Indremedisineren 2011 июнь; 39-41

Абу-Шакра М., Майер А., Фригер М., Харари М. Грязевые компрессы Мертвого моря при хронической боли в пояснице. Isr Med Assoc J. 2014 Sep;16(9):574-7.

Adler-Cohen C1, Czarnowicki T, Dreiher J, Ruzicka T, Ingber A, Harari M. Климатотерапия на Мертвом море: эффективный метод лечения атопического дерматита со значительным положительным влиянием на качество жизни. Дерматит. 2012 март-апрель;23(2):75-80.

Czarnowicki T1, Harari M, Ruzicka T, Ingber A. Климатотерапия Мертвого моря при витилиго: ретроспективное исследование 436 пациентов. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 авг; 25 (8): 959-63.

Гризе М1, Буш П., Кароли Д., Мертенс Б., Эйсманн С., Харари М., Штаудтер Х., Капплер М.Реабилитационные программы при кистозном фиброзе – взгляд из центра муковисцидоза. Open Respir Med J. 7 января 2010 г .; 4: 1-8.

Харари М., Абу-Сирхан Л. Пациенты Мертвого моря и SCHF с ИКД. Isr Med Assoc J. 2012 Jan;14(1):73; автор ответ 73.

Harari M, Czarnowicki T, Fluss R, Ruzicka T, Ingber A. Пациенты с ранним началом псориаза достигают лучших результатов после климатотерапии Мертвого моря. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012
Май; 26 (5): 554-9.

Харари М., Мозес С.В. О статье: «Псориаз.Естественная и искусственная бальнеофототерапия» Hautarzt. 2011 Январь; 62 (1): 65-6; ответ автора 66. (Статья на немецком языке)

Harari M1, Dramsdahl E, Shany S, Baumfeld Y, Ingber A, Novack V, Sukenik S. Повышение уровня витамина D в сыворотке коррелирует с клиническим улучшением ревматических заболеваний после климатотерапии Мертвого моря. Isr Med Assoc J. 2011 Apr;13(4):212-5.

Harari M1, Dreiher J, Czarnowicki T, Ruzicka T, Ingber A. SCORAD 75: новый показатель для оценки результатов лечения атопического дерматита.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 декабря; 26 (12): 1510-5.

Копель Э., Леви А., Харари М., Ружичка Т., Ингбер А. Влияние климатотерапии Мертвого моря при псориазе на качество жизни. Isr Med Assoc J. 2013 Feb;15(2):99-102.

Кудиш А.И.1, Харари М., Евсеев Э.Г. Измерение и анализ нормального падения солнечного УФ-излучения и его применение в протоколе фотоклимотерапии псориаза на Мертвом море, Израиль. Фотохим Фотобиол. 2011 янв-февраль;87(1):215-22.

Кудиш А.И.1, Харари М., Евсеев Э.Г.Защита от солнечного ультрафиолетового излучения В обеспечивается затеняющими устройствами по отношению к его диффузной составляющей. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед. 2011 окт; 27 (5): 236-44.

Mizrahi E1, Liberty I, Tsedek I, Harari M, Friger M, Sukenik S. Влияние однократного погружения в воду Мертвого моря на уровни глюкозы, инсулина, кортизола и С-пептида у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Харефуа. 2011 Aug;150(8):646-9, 689, 688. (Статья на иврите)

Критическая оценка терапии Мертвого моря в лечении псориаза

Псориаз характеризуется выраженной пролиферацией кератиноцитов и сосудистыми воспалительными изменениями.В связи с тем, что традиционные методы лечения имеют нежелательные побочные эффекты, существует интерес к другим методам лечения. В частности, были полезны бальнеотерапия и климатотерапия Мертвого моря (DS). ДС уникален по своим химическим, климатическим и экологическим условиям. Комбинация химических веществ в воде DS, высокая температура и другие факторы окружающей среды, по-видимому, вызывают пролиферацию клеток, уменьшают воспаление, вызывают благоприятную иммуномодуляцию и избирательно защищают пациентов от вредных ультрафиолетовых (УФ) лучей.Также могут быть психологические преимущества близости к DS, который исторически известен как исцеляющий. Несмотря на эти преимущества, следует отметить, что терапия СД противопоказана при определенных состояниях (например, при эпилепсии) и неэффективна при определенных типах псориаза (например, при пустулезном). В данной статье обсуждаются возможные механизмы, лежащие в основе преимуществ и противопоказаний бальнеотерапии и климатотерапии Мертвого моря.

Псориаз представляет собой воспалительное аутоиммунное заболевание, опосредованное интерлейкином (IL)-17, продуцирующим кластер дифференцировки 4 (CD4 + ) и Т-хелперные клетки (Th) [1].За воспалительной реакцией следует выраженная пролиферация кератиноцитов и эндотелиальных клеток дермальных сосудов [1]. Обычные методы лечения, как правило, являются иммунодепрессантами, и их длительное применение осложняется токсическим эффектом [2]. На этом фоне предпринимаются попытки поиска нетрадиционных средств от псориаза. В данной статье обсуждаются возможные механизмы, лежащие в основе преимуществ и противопоказаний (i) бальнеотерапии (химическое и термическое воздействие) и (ii) климатотерапии (тепловое и фототерапевтическое воздействие).

Преимущества терапии СД у пациентов с псориазом были определены на основе систематического обзора статей, цитируемых в Medline по ключевым словам «Мертвое море» (извлечено 360 статей) [3]. Статьи оценивались по уровню доказательности [4]. Имеются доказательства, основанные на одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) и хорошо спланированном нерандомизированном контролируемом исследовании, что водная бальнеотерапия DS вместе с фототерапией DS является эффективным методом лечения псориаза.

Практика погружения участника в минеральную воду или насыщенную минералами грязь известна как бальнеотерапия.Он использовался с использованием воды именно из ДС при лечении псориаза [5]. ДС — самое глубокое и соленое озеро на Земле, возраст которого оценивается в 50 000 лет [6]. Концентрация соли примерно в 7-10 раз выше, чем в океанах [7]. Помимо NaCl родниковая вода ДС содержит такие соли, как MgCl 2 , CaCl 2 , KCl и MgBr 2 .

Химическое воздействие бальнеотерапии на псориаз
Магний действует как ограничивающий скорость фактор в регулировании баланса между циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ) и циклическим гуанозинмонофосфатом (цГМФ), что имеет важное значение, поскольку увеличение циклического ГМФ связано с чрезмерной клеточной пролиферацией, одной из основных проблем в псориаз [8].Магний также ингибирует синтез некоторых полиаминов, участвующих в развитии псориаза [9]. Другие преимущества магния более механические; например, его действие в качестве естественного увлажнителя за счет увеличения способности кожи удерживать воду [10]. На клеточном уровне магний способствует созреванию и дифференцировке кератиноцитов [10]. Следовательно, содержание магния в DS-воде полезно для лечения псориаза несколькими способами. Местное применение магния, по-видимому, не имеет побочных эффектов.

Кроме того, вода Мертвого моря содержит большое количество соединений брома.Бромидные соединения более эффективны, чем их хлоридные аналоги, а бромид калия обладает самым сильным ингибирующим действием даже по сравнению с магнием [11]. Бромид магния и хлорид магния ингибировали пролиферацию фибробластов из псориатических и здоровых биоптатов кожи [11]. Хотя бромид оказывает благотворное воздействие, необходимо изучить возможность токсического воздействия. Например, применение соединений брома было связано с контактным дерматитом у морских свинок [12].

Тепловые эффекты бальнеотерапии при псориазе

Кроме того, иммуномодулирующие эффекты бальнеотерапии DS были оценены в экспериментально индуцированной мышиной модели псориаза [13]. Подопытных животных лечили термоминеральной водой. В группе, получавшей термоминеральную воду, наблюдалось значительное снижение уровней мРНК поражений IL-17A и IL-23. В этой группе также наблюдалось значительное снижение уровней ИЛ-4 и ИЛ-5 в сыворотке крови. Также наблюдались нормальные пропорции Т-клеток.Эти результаты на экспериментальных моделях подтверждаются результатами на людях, хотя систематических исследований не проводилось [14].

Вблизи ДС высокое содержание селена в местной питьевой воде. Селен является важным микроэлементом. Селен может быть полезен при псориазе, поскольку он действует как антиоксидант, противовоспалительное вещество и защитник от ультрафиолетового излучения УФ-А и УФ-В [15]. Несмотря на преимущества, прием внутрь селена был связан с токсическими эффектами при избыточном употреблении [16].У девяти пациентов, обратившихся после приема пищевой добавки, содержащей селен с ошибкой в ​​рецептуре, были симптомы токсичности [16]. Симптомы проявлялись в течение недели после приема внутрь и включали алопецию, дистрофические изменения ногтей, желудочно-кишечные симптомы и проблемы с памятью. Ни одному из девяти человек не потребовалась госпитализация, и всем была оказана поддерживающая терапия. Маловероятно, но возможно, что пациенты с псориазом, получающие DS-терапию, будут потреблять достаточное количество воды для возникновения токсичности селена.Также стоит отметить, что умеренное повышение уровня селена в коже может ускорить рост зарождающихся опухолей у мышей [17].

Тепловое воздействие климатотерапии на псориаз
Если основным патологическим состоянием при псориазе является повышенная пролиферация клеток кожи, то воспалительные изменения в сосудах еще более усугубляют состояние [1]. Помимо терапевтического эффекта ДС также эффективен из-за своей уникальной среды, в основном высокой температуры и низкой влажности [3].

Тепло может оказывать иммунодепрессивное действие, за счет чего снижается гуморальный и клеточный иммунный ответ. Тепловая обработка также приводит к одновременному необъяснимому снижению уровня кортизола в сыворотке [18].

Подводя итоги, можно сказать, что DS уникально подходит для лечения кожных и ревматических заболеваний; который известен с древних времен. Терапевтические преимущества могут быть связаны с несколькими факторами. К ним относятся уникальные климатические характеристики и природные ресурсы, вода ДС с ее беспрецедентной соленостью и уникальным составом, минеральные грязи ДС, повышенное содержание бромида в воздухе и высокое содержание селена в местной питьевой воде.

Влияние фототерапии на псориаз
Хорошо известно, что существует избирательный терапевтический характер ответа на солнечное излучение при ДС [19]. УФ-излучение ослабляется при пересечении дополнительных 420 м атмосферы на ДС. При ДС наблюдается значительное ослабление более коротких, эритематозных, более вредных УФ-В (280-300 нм), в то время как большие терапевтические длины волн (300-320 нм) слегка ослабляются, что приводит к увеличению соотношения терапевтического и повреждающего действия. [3].Это снижает риск повреждения кожи и неоплазии кожи после воздействия воды DS.

Несмотря на многие преимущества климатотерапии, побочные эффекты, такие как солнечные ожоги (5 процентов) и реакции светочувствительности (8,5 процентов), наблюдались у небольшого числа пациентов [20]. Кроме того, существуют общие противопоказания к применению климатотерапии ДС, которые включают тяжелые психические состояния, эпилепсию, сердечные аритмии, нарушение равновесия и зависимость от психотропных веществ, например, алкоголя [21].В то время как большинство видов псориаза реагируют на терапию ДС, исключения составляют генерализованный пустулезный псориаз и эритодермия [22].

Различные механизмы могут объяснить преимущества терапии СД [23,24]. К ним относятся механические, термические и химические воздействия. Химические эффекты терапии СД были подтверждены исследованиями in vivo и in vitro , которые показывают повышенный уровень минералов, влияющих на пролиферацию и дифференцировку клеток [8,25-27]. Противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты затрагивают различные клеточные линии.Также купание в высококонцентрированных растворах солей может вызывать вымывание различных провоспалительных медиаторов из кожи больных псориазом [28-30]. Другим преимуществом DS-терапии является повышенная фоточувствительность к УФ-В облучению, что может способствовать эффективности фотобальнеотерапии, предполагая, что положительный эффект климатотерапии Мертвого моря больше, чем только бальнеотерапия.

Наконец, нельзя упускать из виду психологический эффект пребывания в зоне DS с его историческим значением для лечения.Основным недостатком использования этих сообщений о преимуществах является то, что большинство испытаний проводилось на животных моделях, а испытаний на людях было мало [3, 5, 13, 26]. Количество хорошо спланированных РКИ невелико, поэтому результаты вызывают сомнения [3]. Существует также некоторая неопределенность в протоколе лечения с точки зрения продолжительности и частоты пребывания на солнце; а также продолжительность и частота купания в ДС [31]. Кроме того, несмотря на то, что высокое содержание солей и минералов в DS делает плавание очень безопасным, были сообщения о случаях утопления в DS [32].Считается, что это происходит, если человек спотыкается, падает и проглатывает воду. Глотание DS-воды сопряжено с другими рисками, поскольку высокое содержание натрия нарушает электролитный баланс организма.

Таким образом, нельзя полностью исключить побочные эффекты терапии СД, хотя и полезные. В центре внимания будущих исследований должно быть долгосрочное наблюдение за пациентами, получающими DS-терапию по поводу псориаза. Все неблагоприятные исходы должны систематически документироваться.

Границы | Комментарий: Влияние климатотерапии Мертвого моря на псориаз; Проспективное когортное исследование

Введение

Мы с интересом прочитали недавно опубликованную статью Томаса Эммануэля и его коллег (1).Мы хотели бы уточнить и выделить некоторые критические моменты, которые могут изменить выводы авторов относительно их заявления о долгосрочных эффектах лечения.

В свете современных методов лечения псориаза ДСК остается ценным и привлекательным вариантом по многим причинам. Определяемая как естественная и селективная бальнео-фототерапия, DSC должна опираться на рекомендации многих авторов относительно необходимости сохранения фототерапии «как неотъемлемой части арсенала дерматологического лечения» (2).

DSC является эффективным терапевтическим вариантом практически без побочных эффектов, если он проводится под строгим медицинским наблюдением и предлагается через персонализированный режим дозирования УФВ, адаптированный к времени сеансов пребывания на солнце (3, 4). При таком применении этот метод можно легко сравнить с искусственной фототерапией в отношении кумулятивной полученной дозы УФ-В, при этом контролируя потенциальные долгосрочные риски УФ-обработки.

Комментарии к методологии

Методология этого исследования была тщательной, с обилием параметров, но дозы ультрафиолетового излучения В (УФВ), полученные пациентами, отсутствуют.Без таких измерений трудно понять результаты любого исследования, посвященного естественной или искусственной фототерапии (5). Более того, такая количественная оценка может оптимизировать преимущества фототерапии при одновременном снижении риска любого чрезмерного воздействия (6).

Проспективные когортные исследования обычно требуют больших размеров выборки, в то же время преодолевая систематическую ошибку отбора и смешанные переменные. Увеличение размера выборки имеет тенденцию уменьшать ошибку выборки, делая статистику выборки менее изменчивой.Используя простое уравнение, включающее константу C (зависящую от степени значимости), значение стандартного отклонения (s) и минимальную требуемую разность (d) для переменной, мы получили значение 55,2376 для переменной PASI в качестве минимального размера выборки. , т. е. 56 больных. Таким образом, мы предлагаем включить примерно 60 пациентов, чтобы сделать обоснованный вывод в таком исследовании.

n = 1+ 2C (с/д) 2 = 1+29,76(5,4/4)(5,4/4) = 55,2376. [С = 14,88; s = 5,4 (стандартное отклонение PASI для среднего значения PASI; d = 4 (минимальное клинически значимое различие, MCID = 30%, эквивалентно 4 баллам значения PASI)].

Если рассматривать PASI как первичную конечную точку, статистическую обработку этого исследования можно разделить на две отдельные и неравные части. В первом сообщается о немедленных эффектах процедуры у 15 пациентов, из которых только 10, полностью излечившихся, были зарегистрированы для последующего наблюдения. Второй описывает оценку 6 из них через 3,3 месяца после [Таблица 2, в (1)].

Кроме того, следует подчеркнуть выбор строгого определения рецидива после DSC («повторное появление видимых кожных симптомов»), принимая во внимание менее тяжелые определения, используемые в других клинических исследованиях.

Комментарии к результатам

Учитывая наш большой опыт наблюдения за пациентами, регулярно возвращающимися на Мертвое море для лечения, мы можем подтвердить результаты первого исследования, проведенного в 2006 году на 66 пациентах. Статистический анализ показал ремиссию продолжительностью 23,1 недели и продолжительность терапевтического эффекта 33,6 недели (7) [цит. 16 в (1)].

В ходе этой уникальной работы, проведенной группой немецких дерматологов, наблюдение за пациентами и определение значений PASI стало возможным для всей когорты через много недель после лечения на Мертвом море.С тех пор тысячи больных псориазом продолжали лечиться на Мертвом море, и оценка их бессимптомного периода до сих пор коррелирует с этой опубликованной.

Все чаще в исследованиях псориаза сообщается об оценке качества жизни (QoL). В недавнем важном обзоре (8) удалось просмотреть 3646 публикаций и сообщить о 100 испытаниях, в которых тестировались местная (33 вопроса), системная (18 вопросов) и биологическая терапия (39 вопросов), фототерапия (9 вопросов) и некоторые другие. вмешательства.В подавляющем большинстве из них (83%) наиболее часто используемым инструментом качества жизни был дерматологический индекс качества жизни (DLQI), за которым следовал краткий опросник из 36 пунктов (SF-36) (31%), EuroQoL- 5D (EQ-5D) (15%), индекс инвалидности при псориазе (14%) и Skindex (5%). Мы рекомендуем использовать DLQI для оценки долгосрочной эффективности климатотерапии при разработке определений минимальных клинически значимых различий (MCID) для каждой подкатегории, как это предлагается в вышеупомянутом обзоре.

Многие параметры должны быть включены в сравнение между бальнеотерапией, гелиотерапией или климатотерапией, фототерапией и системным лечением, таким как биопрепараты. В первую очередь следует указать тип терапии — постоянную (системную) или прерывистую, «по мере необходимости». Такое различие, важное не только для расчета экономической эффективности, позволяет лучше понять, что мы сравниваем.

Современная оценка лечения, особенно при хроническом заболевании, должна включать некоторые замечания по соотношению затрат и эффективности.Во многих исследованиях, опубликованных по этой теме (2), делается вывод о важности фототерапии в арсенале средств лечения псориаза даже в эпоху биологических препаратов. Такой подход помогает составить более полную картину ДСК, добавив важный параметр, иногда решающий для стратегии медицинского страхования.

В недавнем систематическом обзоре (9) сообщается о 775 исследованиях, касающихся затрат, связанных с ведением и лечением псориаза и псориатического артрита, в 5 европейских странах: Германии, Испании, Франции, Италии и Великобритании.Общие ежегодные затраты на одного пациента варьировались от 2 077 до 13 132 долларов США при псориазе и от 10 924 до 17 050 долларов США при псориатическом артрите. Авторы указали на то, что внедрение биопрепаратов значительно увеличило прямые и общие затраты.

Стоимость фототерапии различается в разных странах, но является низкой. Анализ 2010 г. сообщил (в 9, ссылка 33) соответственно 3 148 и 7 582 долларов США за год NB-UVB и PUVA. В недавнем исследовании авторы настаивали на спарринговом эффекте фототерапии при лечении псориаза (10).

В интересной работе, проведенной с участием 108 790 пациентов с псориазом (11), авторы определили затраты на одного пациента в год при среднем периоде наблюдения почти 3 года. Средние затраты на лечение всех причин достигли 12 523 долларов США, в то время как для пациентов с заболеванием средней и тяжелой степени, пациентов с псориатическим артритом и пациентов, принимающих биологические препараты, они достигли 21 481, 23 427 и 29 832 долларов США соответственно.

Стоимость климатотерапии, которая в основном предлагается для лечения умеренных и тяжелых случаев, в прошлом почти не оценивалась, и авторы упомянули об одной из статей, посвященных ей конкретно (ссылка15 в 1.). Прямые затраты на климатотерапию Мертвого моря можно легко рассчитать. Они включают в себя перелет, трансфер, проживание и медицинское наблюдение. Для пациента из европейской страны мы рассчитали стоимость 4-недельного лечения примерно в 5800 долларов США (5000 евро).

Вдохновленные работой Lim, Hamzawi и коллег (9), мы обобщаем характеристики фототерапии, биопрепаратов и климатотерапии Мертвого моря (таблица 1). Мы считаем, что такой обзор проливает свет на преимущества и ограничения каждого из этих методов лечения.

Таблица 1 . Сравнение фототерапии, климатотерапии Мертвого моря и лечения биологическими препаратами у больных псориазом.

Заключение

Краткосрочные результаты климатотерапии широко известны и публикуются уже много лет. Однако определение долгосрочных эффектов остается сложной задачей, так как только несколько предыдущих публикаций касались этого вопроса, а в настоящем исследовании представлены лишь ограниченные данные. Мы согласны с авторами в отношении необходимости будущих исследований, включающих выборки большего размера, чтобы выявить реальную величину этих эффектов.

Вклад авторов

Автор подтверждает, что является единственным автором этой работы и одобрил ее публикацию.

Конфликт интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Каталожные номера

2. Торрес А.Е., Лайонс А.Б., Хамзави И.Х., Лим Х.В. Роль фототерапии в эпоху биопрепаратов. J Am Acad Дерматол. (2020). doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.095. [Epub перед печатью].

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

3. Кудиш А.И., Абельс Д., Харари М. Свойства ультрафиолетового излучения применительно к фотоклимотерапии на Мертвом море. Int J Дерматол. (2003) 42:359–65. doi: 10.1046/j.1365-4362.2003.01683.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Кушелевский А.П., Харари М., Кудиш А.И., Христакиева Э., Ингбер А., Шани Дж. Безопасность солнечной фототерапии на Мертвом море. J Am Acad Дерматол. (1998) 38:447–52. doi: 10.1016/s0190-9622(98)70504-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Кудиш А.И., Харари М., Евсеев Э.Г. Измерение и анализ нормального падения солнечного УФ-излучения и его применение в протоколе фотоклимотерапии псориаза на Мертвом море, Израиль. Фотохим Фотобиол. (2011) 87:215–22. doi: 10.1111/j.1751-1097.2010.00842.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7.Харари М., Новак Л., Барт Дж., Дэвид М., Фригер М., Мозес С.В. Процент пациентов, достигших PASI 75 через 1 месяц и время ремиссии после климатотерапии на Мертвом море. Int J Дерматол . (2007) 46:1087–91. doi: 10.1111/j.1365-4632.2007.03278.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Ali FM, Cueva AC, Vyas J, Atwan AA, Salek MS, Finlay AY, et al. Систематический обзор использования инструментов оценки качества жизни в рандомизированных контролируемых исследованиях псориаза. Бр J Дерматол. (2017) 176:577–93. doi: 10.1111/bjd.14788

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Бургос-Поль Р., Мартинес-Сесмеро Х.М., Вентура-Серда Х.М., Элиас И., Калото М.Т., Касадо М.А. Coste de la psoriasis y artritis psoriásica en cinco países de Europa: una revisión sistemática. Actas Dermo Sifiliográficas . (2016) 107: 577–90. doi: 10.1016/j.adengl.2016.04.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10.Foerster J, Dawe R. Фототерапия обеспечивает значительную экономию средств за счет отсрочки медикаментозного лечения псориаза. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед . (2020) 6: 90–6. doi: 10.1111/phpp.12511

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Al Sawah S, Foster SA, Goldblum OM, Malatestinic WN, Zhu B, Shi N, et al. Затраты на здравоохранение при псориазе и подгруппах псориаза с течением времени после постановки диагноза псориаза. J Med Econ. (2017) 20:982–90.дои: 10.1080/13696998.2017.1345749

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

%PDF-1.6 % 471 0 объект >/Метаданные 515 0 R/AcroForm 511 0 R/Страницы 452 0 R/Тип/Каталог/Ярлыки страниц 450 0 R>> эндообъект 515 0 объект >поток UUID: ad7d0de8-a8cb-ab4c-8987-3009632adobe: DocId: INDD: 0f276b71-29bb-11e0-A701-cc8e86ec19b7proof: pdf8f0f5e0d-18a0-11e0-B037-de33f86b10c9adobe: DocId: INDD: b5072670-1429-11e0-ad5c-ef772145f917

  • Справочный поток300.00300.00Inchesuuid:67B23F1C2350E011835AA586D64982D3uuid:66B23F1C2350E011835AA586D64982D3
  • ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:e9401c70-4bb6-6b45-a840-9b6b51aeb1c6adobe:docid:indd:17f91d5e-2bc7-11e0-99d5-ef396de4f9de
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:4F692B50435AE011B6F8FB5F03FF33AAuuid:4E692B50435AE011B6F8FB5F03FF33AA
  • ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:8C0235B54746E01183C2A32C13C1E68Buuid:8B0235B54746E01183C2A32C13C1E68B
  • Референсный поток72.0072.00Inchesuid:90AC32DC4746E01183C2A32C13C1E68Buuid:8FAC32DC4746E01183C2A32C13C1E68B
  • ReferenceStream200.00200.00Inchesuid:AF87C9F8B949E0118081AE0167A4488Buuid:AE87C9F8B949E0118081AE0167A4488B
  • ReferenceStream200.00200.00Inchesuuid:DA4CEDA8BD49E0118081AE0167A4488Buuid:D94CEDA8BD49E0118081AE0167A4488B
  • ReferenceStream200.00200.00Inchesuuid:6F8920C6BD49E0118081AE0167A4488Buuid:6E8920C6BD49E0118081AE0167A4488B
  • Референсный поток200.00200.00Inchesuid:8C017AE0BD49E0118081AE0167A4488Buuid:8B017AE0BD49E0118081AE0167A4488B
  • ReferenceStream200.00200.00Inchesuid:8C017AE0BD49E0118081AE0167A4488Buuid:8B017AE0BD49E0118081AE0167A4488B
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:46692B50435AE011B6F8FB5F03FF33AAuuid:66FCE839435AE011B6F8FB5F03FF33AA
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:C66F853E425AE011B6F8FB5F03FF33AAuuid:C56F853E425AE011B6F8FB5F03FF33AA
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:61FCE839435AE011B6F8FB5F03FF33AAuuid:60FCE839435AE011B6F8FB5F03FF33AA
  • ReferenceStream200.00200.00Inchesuuid:72DF8F97DF4FE011835AA586D64982D3uuid:71DF8F97DF4FE011835AA586D64982D3
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:2EACE40DDE4FE011835AA586D64982D3uuid:26ACE40DDE4FE011835AA586D64982D3
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:2EACE40DDE4FE011835AA586D64982D3uuid:26ACE40DDE4FE011835AA586D64982D3
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:2EACE40DDE4FE011835AA586D64982D3uuid:26ACE40DDE4FE011835AA586D64982D3
  • ReferenceStream200.00200.00Inchesuuid:65E6AD09BC4FE011835AA586D64982D3uuid:64E6AD09BC4FE011835AA586D64982D3
  • ReferenceStream250.00250.00Inchesuuid:88BAD3C5E34FE011835AA586D64982D3uuid:87BAD3C5E34FE011835AA586D64982D3
  • ReferenceStream250.00250.00Inchesuuid:4CB14610E74FE011835AA586D64982D3uuid:4BB14610E74FE011835AA586D64982D3
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:87B7AE26B93FE0119D79D9B8077uuid:86B7AE26B93FE0119D79D9B8077
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A0878358B93FE0119D79D9B8077uuid:9F878358B93FE0119D79D9B8077
  • ReferenceStream200.00200.00Inchesuuid:6F7F6482B93FE0119D79D9B8077uuid:6E7F6482B93FE0119D79D9B8077
  • ReferenceStream200.00200.00Inchesuuid:6F7F6482B93FE0119D79D9B8077uuid:6E7F6482B93FE0119D79D9B8077
  • Референсный поток72.0072.00Inchesuuid:9f282f88-b298-dc47-bee6-c82f1ce5bf31adobe:docid:indd:bbcbeca7-62cf-11e0-88af-ce99447dab99
  • 2011-04-14T15:10:07+03:002011-04-17T09:14:49+03:002011-04-17T09:14:49+03:00Adobe InDesign CS3 (5.0.4)
  • JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAs0s/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMcDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU/KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt/gzyf8A9WHTf+kOD/qnirv8GeT/APqw6b/0hwf9 У8ВД/гзыф/1ЫдН/6Q4П+кэку/вАГеТ/+рДпв/ШБ/вБУ8ВД/гзыф/вБВХТф+кОД/АКп4q7/Бнк// АКсом/8АШБ/1TxV3+DPJ/8A1YdN/wCkOD/qnirv8GeT/wDqw6b/АНИЧ/VPFXf4M8n/APVh03/p Dg/6p4q7/Bnk/wD6sOm/9IcH/VPFXf4M8n/9WHTf+kOD/qnirv8ABnk//qw6b/0hwf8AVPFXf4M8 n/8AVh03/pDg/wCqeKu/wZ5P/wCrDpv/AEhwf9U8Vd/gzyf/ANWHTf8ApDg/6p4q7/Bnk/8A6sOm /wDSHB/1TxV3+DPJ/wD1YdN/6Q4P+qeKu/wZ5P8A+rDpv/SHB/1TxV3+DPJ//Vh03/pDg/6p4q7/ AAZ5P/6sOm/9IcH/AFTxV3+DPJ//AFYdN/6Q4P8Aqnirv8GeT/8Aqw6b/wBIch/VPFXf4M8n/wDV h03/AKQ4P+qeKu/wZ5P/AOrDpv8A0hwf9U8Vd5M/5Q/Qf+2bZ/8AJiPFW/MPmjTvLS25v0mkN0XE YhVWPwceRPN0/mGWY8RycmvLmjj5pJ/ytLy//wAs95/wEX/VfLPys2v85DzTXWvOOlaJbW086yym 9j9WCONdypANWLEAfayuGGUyzyZ4wCFtfzA0WTRzqt3W3f1GiFqCHlZlofh+ztRhuaDJHTy4qDEa mPDZSpfzWsjOFFt5RB3kEil/+A4gf8Nk/wAoa5sPzgvknWpee/L+n2kN0spumuUEkUMIq/E7VetO O/jvlccE5FsnqIRFpPbfmpYSXAjurGSCEmnqq4kIHiU4r+Byw6Q1zaxrBe4Z1HIksayxsHRwGVhu CCKgjMZykq8weZdO8txRS34kczsVjjhAZjx+0fiZBQV8cnjxGfJryZY4xut8v+aNN8yJM1gssbW5 UOkwVWo1eJHFnFPhOHJiMOa4sscnJQ1/zlpXly6js72OeSWSMSj0VUgKWZRUvIndThx4ZTFhGTPH GaKWL+aPl4sAYLxQTQkpHQe+0xyX5WbD83DzZnlDkOxV2KuxV2KpB5k80x+XHt0e2a4+sBiCrhac eP8Akn+bFUl/5Wdb/wDVvf8A5Gj/AJoxV3/Kzrf/AKt7/wDI0f8ANGKu/wCVnW//AFb3/wCRo/5o xV3/ACs63/6t7/8AI0f80YqyLy5r6eYbWW6SA24ik9PiW5V2DV6DxxVN8VSXyZ/yh+g/9s2z/wCT EeKr9e8s6Z5jWAah6gNsWMZibifj48gag/yjJ48socmvJijk5vGtcs4dP1i8sbevpW8zxpyNTRTQ VO2Z+OXFEF1+SIjIhmHn6JT5c8vzftJEqD5NFGT/AMRyjTn1ycjUj0RSjyT5Wt/MtxcNeStHBZ+m WSOgZzJzoORrQfBvtk8+UwGzXp8IyHdZ530Cz8v6pFBYlvQnhEgVzyKtyZSK+G2HBkM47o1GMQls mXknyVY67ZvqeoyuYxI0SQx/DUqASzNv/N0GQz5zA0GzT4BMWWPeZ9Lh0bXbvTbYloYWUpy3IDos lK+3KmW4pGUQWnNAQmQHrXk2VpvLGmu/URcPoRmQfguYWYVMufgNwDz7z7evrHmgafAeS23C1jHY yMauf+Cbj9GZOnjwwtxNTLjyUo+QtQbSvM0dvN8CXXK1kB7MTVP+HUDDqI8UEaaXDOnouueUNI8w XMd3f+qJY4xEDE/EFQWYVBVu7HMXHmlAUHlyYYzNl4xeRLBdzwJXjFI6LXrRWIGZ8TYdfIUX0BPc QWsTT3MqQxJ9qSRgqj5s1BmsdtGJkaAULPVdM1A0sbuG4anLjG6s3EHjXiDWldsAILKeGcOYpF4W DsVdirsVdiqnMjyQyRxP6TspVJKV4sRQNTvTFUg/QXmb/qYn/wCkWP8A6qYq79BeZv8AqYn/AOkW P/qpiqa6VZ39nC8eoXx1CRm5LIYxFxWgHGilsVR2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VTrFXhfmr/lJNT/5 iZP+JZscX0B1mb6yyvz7/wAovoX+qn/Jlco0/wBZcjU/3cVT8pv+lt/0bf8AM/HV9F0fVBfmp/x1 7P8A5hv+N3yWk+ksdZ9QZH+WX/KNt/zEyf8AEUyrVfW3aT6GDef/APlLb/8A54/8mIsyNP8A3YcX U/3hegeW76PTPItvqEu621vJJTxId6L9J2zGyx4stOXilw4gXm/lu5tD5kt9R1icRRJK1zLIwJrI Kuv2Qf26ZlZQeCg4eIjjsqOvTWy+YLu70uYSQtOZ4ZUqKFj6m3ID7LGmHGDwAFGQjjJD2rSb+PVN NtdQjpS5jVyB2Yj4l+g7ZgTjwmnYwlxRBeFal/x0bv8A4zyf8SObGPIOsn9ReseZJGuNYtrH0Vuj bWsl7DburOrzepHANNQwBCh3Ptmqlzei0o4cZN1Zq/LmkMepX17CNUns1tZrCWN7e5RGV+cjo0kD Mf8AdfCRkAI7ZG3JOKMDwg2DzH6Xo+WOpdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjx VOsVeF+av+Uk1P8A5iZP+JZscX0B1mb6yyvz7/yi+hf6qf8AJlco0/1lyNT/AHcVT8pv+lt/0bf8 z8dX0XR9UF+an/HXs/8AmG/43fJaT6Sx1n1Bkf5Zf8o23/MTJ/xFMq1X1t2k+hg3n/8A5S2//wCe P/JiLMjT/wB2HF1P94Uz1nVPq/kHR9LQ0e95O/8AxjikY/ixh4ZCEbyks8k6wgIfyp5HHmOwkv5r prVFkMUYVA3LiAWO7L/Nks2fgNIw6fxBdqPm7yf/AIZjtporg3MdwWRiycOLKAQNmbqK/dhw5vER nweHTKvyv1P19MuNLdvjtJPUjH/Fcm+3yYH78o1UalbfpJ3Gnm+pf8dG7/4zyf8AEjmXHkHDn9Re seZrubTNUivkhE3qWcltEpDGsjzQcvsjqI+TAA1NDmqlsXotLAZIEX1v7CxSy0dk0e8iV7hLzUJo 7a1jljK+sqTwyB1YOQ3FEPcU3qelIgbObkz3kB2oCz8i9Uyx0rsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ /wAofoP/AGzbP/kxHiqdYq8y1XWfKraldG60L1pxM6yS+sy82Vipag8aZYM0wKtrOGBNkKt95z0P UraK0vtG9aCCnpIZaBKDiOPFR2yMZyibDKUIyFEO0zznoejCQaZoxt/W4+pxmry414/aU9ORxlOU uawxxjyC3UvN3l/WJEl1LRfrDxAqjGahAJrT4VGMcko8iiWOMuYV9P8APmk6Vb/VdP0loIeRfgst fiPU/EpPbBKRkbLKMREUEHf+ZvLOp3LXl9oXrTuAGkMxBPECRXiB2GSjllEUCxlihI2Q3P5m8sXM ENTPoCvHbL6cQ9ShVa8qBgoPX3xGWQPNTigRyRlh5+0vS7VLKw0poYI68UE1epqd2Uk7nIykZGyy jERFBFweZNJ843dvoeoaYWjlZpFLSn4WjR3r8AQ9BTrhjMxOyJwExRR1nqfkXQhcyWElvbyw8o5Q tfVYod1Xn8Tbjtlhjlnza4zxQunk0MbX9/HEAeV1MFArvWRqdfpzNPpDgD1Se9XljaahA1rfQpPC 3VHFRXxHgc1hFu3hklA2DSFsPL2jaZMbmytEjmIVfUJZ2AVSg4mRmpsaGnXvgAAbMmpyZBROyZYW l2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8AJiPFU6xVjM9p56a4la3vrNYCzGJWU8gtTwB/ cHFVM2X5g9r+x/4E/wDZPirvqX5hf9XCx/4E/wDZPirZsvP9DS/su9PhPtT/AI98Va+pfmDT/e+x r3+E/wDZPiqfaVHqUdkiavJHNdgtzeEUQip40+FO3tiqMxV2KrXDMjKjcWIIVqVofGmKvLpvyt1z 1CYru1kU78pDIrH5gRv+vMwaqPc4R0cu9PvK/wCXqaPdpqOpTLc3EO8McYPpo385LULHw2yvLqOI UGzDpuA2Wa5juS7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qnWKuxV2KuxVL bjzFoNrM9vc6hbxSxmjxvIoZT4EE4qpf4r8s/wDV1tf+Rq/1xV3+K/LI/wClra/8jV/rirv8WeWf +rra/wDI1f64q7/Fnln/AKutr/yNX+uKtf4t8sDrq1p/yNX+uKu/xd5XrT9LWn/I5P64q7/F3lf/ AKu1p/yOX+uKu/xd5XPTVrT/AJHJ/XFXf4u8r/8AV2tP+Ryf1xVr/F3lf/q7Wn/I5P640tt/4u8r /wDV2tP+Ry/1xpbcPNvlg9NWtP8Akav9caVv/Fnln/q62n/I1f64qrWvmDQ76dbWzv7eeeSvGOOR WY0BY0APgMVTHFXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP8A2zbP/kxHiqdYq7FXYq7FXhHnNyvmjUwOvrtv9AyX RF7sfruSTU4Cqyrg9fpxQvZqgYAqjUnqffCrRY0od8VU/U360HXfFba9QgnoRhpbbWUjvjS22svy 3wUttmQfRhCrw1dq/diobAo1cSlVAp/ZgVk/5df8pjp9P+Ltv+eEuBL3DFXYq7FXYq7FUl8mf8of oP8A2zbP/kxHiqdYq7FXYq7FXg3nZSfM+pdqzmn3DCCgpAq03G574ShazihNaYFUDJtXCqmXLHGk N/FwqTQH7Na708NsGzIR2bSMgMXFaClOtCfHbBKXczjDvbZAw+FQop2rX8TgEqSYWuMK8arQL4nc n9WDjT4YU+JDArRqdjTJcQLXwEFfOqo4YLwDV2h3dvCuMCSnJEBahpQ9skWAVg4qKGuBKryBAphp WUfl0o/xhpxBpQTVHj+4lwFQ9wwJdirsVdirsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1irsVdirsVeCedn/ AOdo1MdKTkfgMIQWPO5G1euGkKLEEK74qpEszBFHU0+k4VateYQE5B6nwA2+/I8e7Pw9uaoxX8BR ie2+2V7tmy5FaQbEA79SPDsDg5J5rWHHYmlenthVcjgvQtwXxI5bfLAttGNC1QaqO9KV/Xja0tLf EGPQbU28cPRHVbTiSR9kk0/XlglbVKNO5UpthYKkT1O/bFNsu/Ljfzhp59pqf8iJciUh7jil2Kux V2KuxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qnWKuxV2KuxV4F52I/xTqg7+uf1DJBBY3ISfanbChSqd98KFSF VZWWtGqCvuR2/HK5ndtxjZyBabfLIndmNlvHkwVKmvamKEbZwSNGxQVrQACla1yEiLbIAkKn6Oup DQxnr8+ntTBxBPhyWy6ayGu4Y9AQfxrTCJoMEO8LRMwbamxB8fDDdoqlhiYtxpTrUfLG0U5lrTiA w+n+zCDSJC1OVOIDDocshK2qcabjNDtkmDLfy2Yjzlpw/m9f/kxNkSGQe7YEuxV2KuxV2KpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xV2KuxV2Kvn/wA7n/na9V2/3e36hkxyYljpJqa7DG1WqObgEUQEcj4DxwSN BlEWVRFq8TvT/PplbYuU1AoKe1cVR1nbPJsCeJ3I3GRkWcY2zLS9LjWkki0HRQANsoJtyQKTBrS3 WvBNwaGmNLxIC9s4fSag3/ZFP9rBVJu2KT2klP3ilQHIJHyIrlwk45iQgeZhkDrSqiorvvTY5KrD G6KirUPbfYe2FjauEEgo3SvIV61rSmINKY8SGoAxFdgSAfbLWg82XfluK+c9NP8Axn/5MTYCoe7Y ГЦVdirsVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVOsVdirsVdirwDzsQPNeq1/3+f1DJdEMckrv+vFDca/u 1ZSCK1IrQgnam+Qmd22A2cWFap7b++RpnaoomQF1YqrdfA/PxwbJ3ZB5eg5LzK1Y/ZAHhlWQ7t+I ARTk/rulFaMgDuCMim1xnQjevfFUNNKWcoilvE7UxUFKtUhIUkrQ9gwB+jwxjsUy9UWJXC/ESuwH Wu3XLw4slqrQA07/AOf68KFWpdD6exPSpr4eGI2O6ysjZDKMucdl35bVHnLTR/xn/wCTE2ApD3fI snYq7FXYq7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqdYq7FXYq7FXz955381apT/loP6hkggseIrhKF8CVgd/ gqpA+I0bf+X+3K5ndtxjZap4yhgA43oOwNNvuyPRmOatEWfZ6sSSWIA6e2RKRuyXRjKlvyRSSeij Yn2yuXNvjtFF291fTo5uITAQacWatep2+VMZADkiBJ5ilZOZhd+nHb8cizpD+vLbQGZEeQlgOMdK 713JOEC0S9IUrqd5FAkUjmA1GNaV7YkUo3DFrgq0jaAEUBJrtvXLg45UxsKdR/KetT4H6MUNtJ6fG nwoSQxpuadsnAWxkaQ4Ylqnck/ryymgndl/5cf8AKaaZ/wA99v8Ao3mwHkkc3u+RZOxV2KuxV2Kp L5M/5Q/Qf+2bZ/8AJiPFU6xV2KuxV2KvAPO4H+K9UP8Axe36hkghjjHfwwoaiIMgDh5CQX8QO5yM xszgd1/qenKTFtQkDvUZVVhtujsq2ZAnTf7W1MEuTLHzZxokUUyFX7dKfRlEnJkmrWkKLv8AF7Me mHow5oBkh2eYghT4VwMkPaIGXckHxGLIqV/bxxoSK18a+2KhiVweLOG6k71G/wB+XhxZbKI47K52 O4bxr/t4WK88aULUqN+1QN/4Yi0khCuUaX93sPo7ZdEGt3HnV7Ms/LXfzpptfCf/AJMTYZckB7xk ГЦVdirsVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVOsVdirsVdirwDzwaeadUp/v9v1DJBBY2dhkkNLGWCsh ApWrb7h4yEpVzZxjfJutanqB17f59crIpsBtVklQhHRPTYUJK16invgAZEsm8t6g7IQ3UEA/Lxyr JGm/HPiDKfrEdOTNQeJ2yHNNFKb5rOR3aN2qxqxWpUnvSn8MNFnGJW208abIeQ8en68iWRCh2W7V YWcn7IJPb6MMRZYk8ItiXrFyZZAHD8tjtSopt8syKcO7UyQoJXfb4SPGuEc0HkpHi1SHp7NWp+6u Wiw0mi0grSnUYbY0y/8ALWg846aO59f/AJMTYJJD3fIsnYq7FXYq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiq dYq7FXYq7FXz/wCdz/zteqCm/rt+oZMcmJY2++SQp0riraSFAV7dR88jKNsoSpXRWlj5gAjt061y mQ4TTdE8QRekSOt3+6NV4kuB3A/twZI7M8MvVsy22ulcca7jpX/bzHIclddQKyl1bc74hkJGkEWC 1J7Y0glIdW1FZ29CEnileZ6bg5kY8Rq3GzZwTSXU78+vffbJNS+JHc0ShXetTQD6dsTsvPkpTceZ 41KVPFj1I8cnHk1z5rUyTFl/5a7+c9N7UE9f+RE2AqHu+RZOxV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8 VTrFXYq7FXYq+f8AzuK+a9Uod/XP6hkgUFjzgD+oySFDce2FC2m+FVVXkjFFNOhp13+nIEAshIhP vLNiZJGuJUNDRUJ22yjUS6BydNHqU6ubYQtyjr9B/rlANuTyQ7yzgUrX7q4UIS6lkCMznopOECys jQY179a5mOtbEj1JJ3btg4QnjKwKetMNsVxBJJO5PWuKtDrvthVmH5acf8ZacD1/f/8AJiXIyZB7 tkUuxV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VTrFXYq7FXYq+ffO7AebNVrv+/b9QyYGzFj7UJoK4VU2 HUYgq0ilmCpUsdgB1NfDCTQUC08sdCHwTXRJPX0+1QehO+Y88/c5OPTdSyO1/dA8R7nMc7uUA3O/ Pp92IUoJ/tEU2GFQUr1ZylueNaN8NfbJ4RcmnUEiCRE0ApmU4TQ8fDFDYZiwxV1N6YqqIoOC0sq/ LYAeddOHtPT/AJES4nko5vd8iydirsVdirsVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHiqdYq7FXYq7FXz155b/ AJ23VR/y8H9QyyLEpEu9RiVCvDZ8qNLsOyjr9OC3Ixae9yj4X9KRXUD4dqe2QkOIOVwhO7eeOaMM PlT38MxZRIKVY0B2NP44ErWfCxUJPiBbt/HFQh5KUoRUe+I2SUrurGOvSngVzJhOw0zwxkgZLKVA StGHt1ydtEtPIKdABuKEdcWlygmpxVVRKdcCaZR+XQp51035z/8AUPNj0V7rgS7FXYq7FXYqkvkz /lD9B/7Ztn/yYjxVOsVdirsVdir5886oW83arQE/6QenyGWA7IESSlkVuiKCRVvDag2wEuTDAQPN ePVC0oCfhqTXt16f2YLbRGfeubmTVQFFad+n04CWQjIdVa3mlhk5A/D3H9lMjOPEGVG04jnV15Ke Ve+YxBBTTdT0rTFipMSRsa0xVTbiT7/7eKFNolkBU7f5XhkoyIK2gadiKEZkBkozWqSAlRR/H+uG 2rJhEh5oNYHViHFD2wlw5QMTurIRTf78iUBlP5d0PnHT2A/39/yYmwbpe4YVdirsVdirsVSXyZ/y h+g/9s2z/wCTEeKp1irsVdirsVYjqP5a6Fqeo3Gpzz3azXTmRwjxhQT/AChoWP44bZQnwGwhx+VX l0f8fF5/wcX/AFQwNn5mTZ/Kvy8f+Pm9/wCDi/6oYp/NTd/yqvy9/wAtF5/wcX/VDFfzMnf8qq8v f8tN7/wcX/VDFfzMlSH8stCgrwubwg9i8f8A1RyMoCSnVTVf+Vc6J/v+6/4OP/qjkfCCPzElp/Lb Qz/u+7/4OP8A6o4+EEePJo/lroZrW4vN/wDLj7f88cfCC+PJ3/KtdCpT6xeU/wBeP/qjj4QX8xJS b8rPL7MWNxeAnfZ4v+qGTApI1Emv+VV+Xv8Alpvf+Di/6oYU/mZLX/Kfy44obm99qSRf9UMbYTym YohYfyj8tn/j6vh8pIv+yfDbVSP0T8vNF0HUYdTs57qSa35cFleMp8aNGahYlPRvHEm1AZXgS7FX Yq7FXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFUp/MTVrzTbG0ht/USC6lIuZYjxbgoH7oPQ8S/I/dl+mgJEu PqZmICXRa083nHT9Plju0sYoYfqUPJw3J41cSzitWoCVap/jkjCsZPViMl5AOjIv8TlEuZprKQww XT2iNESSxRpULu06QRKv7vqJG3NDvlXhebb4vPZqPzfamNWmtLiNgiSS8fTZUDRxTOa+oCwRZlrQ V32HWh8E96jMO5Sbz1pKWqXkkNwkUvqGOoiq4iVHYrSY1/vAKda1rSjUfAldI/MRq0e3mKzjsYr+ WKZElnktihCF42h9b1S/GQrxUQMdicj4ZumfiirQsXnPTJoJrmOOUx2wQzNyh5oZX9OIF/X4fEe4 NB+0RkjhkCxGeJCz/Gtg0sKRW87LKal2CKBH9X+uO4HMk8EK1G3XatKY+AV8cKjebrBY7tnikgex h9aUTmNVDHl6UXJZXqz8duNfv2weCdl8YbroPMEiafFc3cXqTG4nt5I4UdH/AHSTzJwifk3J44lI Unv1xOPfZIybbq0vmO0ihtpzBM6XUUk54ek3pRwtGkjSUlp8JkGy8jgGMlTlApAT+coTbxS2dpOW nkt0jEgjAf1njPAUmqGMT8lJ+HxPbJDDvuWJz7bBuXzjBI3o2VtM86yQqyOqUblNDBLEriXj6ies OppuD0NcRhPVTnHQIzSPMdtq11LaxA8gBLEAN/QaK3lV5N9iTPQfI4J4zEMoZRI023mOBotTa3t5 ZJdJBLo3FVl3kWsb8iOPKJge4odq7YPDO3mvijfyUZvN1hEsjCC4kMPL1VUR1UI1yrk8pVG31Rz9 2EYSUHMA6Pzdp8wQxQXD+qsRjFIxyaX6tSMcpR8Q+tx1rtvsTTE4SFGYH8fjvRV1r1pZ3rWU8cqs PSpIQoRvVkjhHCrhjxaQciBQfPbAMZItkcgBpLl89aY1tFdi1uhFcCRoiViqyQiRpnp6+wQRnrue wOS8CV1bD8xGrpWm84adDcG19C4kl5TIioqEv6BkViq+ry41iYVI7b02qBhJFpOYA03N5u0+CvOC cjgqkekQ6GFrlmT998SoinkRtXYVOIwkqcwCa2N8moRPPEjoiSyQgvx+IxMY2YcWbbkpG9DkJRPp sjLiROBLsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKpyQCKEVHv7Yq6grypv0r3pirFZ9Y8qxz3Mk+mKDHdiGSd oIKPcAzfFUvy5L6bHf4txQHkK3CE65tBnjvl1db675XnW0h/Rwh9eeMQRPFACrlLb05VCyH9m4Sn GrAdqA4nHMXuoyYzWyy0Hl/SrltFlsjc/wClFFlkSKRVLpZw1YFYqcvrCKeKtXqxO+E8chd/jdRw RNV+NkxuNZ0q2LRtYu0UM0pDqkXDkhK3MygyBvhMhDbcjXYHfICEj1ZmcR0Sy31Ty40c8E2jxc7a Wa1CRQQ8HK3EUHBOTDr68bNWg367ZMwn3sBOHc601jy9PFeXumaWbqSNVuZQVgAT0okEHxGRuI4j YLUqa1AOJhMUCVjOBsgIi1vdIv7+58sWdj9SjktbiO5ZI446qriIek0RZSOUknyYh4wGMgOIlIlG RMQHTa7oNraQW8umu1o0c0sK+lAUMaRSsX4CT4fURXC1UV3BpiMcieanJEDkpzav5bKQ3k2nMI9M Z7aJXW3SOGdmHKJQ8yoHX0ahh8Pg1TTEQnyvmgzhzrkjYLny7faZcat+j4/qtrE8ZMkEXJoYCSVR dzwDJsDTcZEiYNWyBgY3SunWdAt45m1PROEJf6uUSKDlxWa6ijSXmwjoq2Q6ORXptTLOCR5H8fgs OOA5j8fgI2y1rSvrH6Q0vTpZDdyR2U0kYiFPRgluOKKjnmVRe2xFOJagGRlCVUSyjkjdgK0mraHa ab+kjp9ItUaVblEjgLt6azSSm44ycWoqPUVJ7UrgEJE1fJJnERuuaFt9e8qSyvBbaeres/71o4oC rB3W3Ej8X/aa440PxfFuAMJxz72IyY+5SPmbQYDHdrpfCI2/qFRFCJwIRaTw8QJOJURzhx8VVp7Y fCkdrR4sBvSIvNY0iXUHt30lJpJm9C4luEiBKJPbQozL8bshaUFKjsNqfEBGEq5spTjfJdFZeXRY Wl7DpVVurkT20ISHnM0iyvGxq4XgEkZlDMOPhXbEynZFqIwoGkJc6/ot5JG1vpsN3DzdH9SFHcl7 i0ST0wvOvMXfKnXlsRXCMch2YnJE9Pxt+tPNPtdE1O0S9j06BFmoCskUJcGEmNVbhzFU40Artlcj KJq22IjIXSZxxxxLwiRY1qzcVAAqxLMdu5JqchbOqX4q7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqdYq7FWAf pLT9InvZ7yxhummvJGnVnUsqw3EwV44jAS8iK5duTVClTWhAXJ4TICi4veEIk2OqIvPMun6fZWt/L ocKN6knCJiiyRvbiGB2jrDuUk/d/DvxWvTYCOIkkWmWURAPCjYNVjudZlW4tLWL6tbXFxNGpEs3q wvacXf8AcK6j4QUO/IAGmwyJhUebITuXJLx5p0y4dLiXR7Rppiszv6iOwkR7mJJmb0PsIIKtJ+yG GxyXhEdWPjRPQKs3mGzimQ2+lWaS3It5pJmZaESXLBpGZYQTGDGXEviVNN8RjPek5ADyh5KjeeYd KtrSSWPSLJChlRSeDcTKhDo0SxKxkNKSRjan2mpiMcieZRLJEDkE0ttR0y3h2TUYNOtILjTpGjZo iilyW41klSKicj1FW4/tUyBiSQL5sxKIBNcksXXtKm4yNotlGZ1LrPKyLGrSxW0kxmkNv8IP1kLX fkdjTJ+HIdSw8SJ6BdPrOm29nbPfaXZ3k02mwXk5YRrLMZvVlcJF6LcgJI+b77VrTEQJOx6qZxA3 HREWeu2q6ncWMekJFJK8VnMY2JRPGaRuDKYUFOJlkLdx7mgBxnhu2Ucg4qpL4vM2n3FvcJY6FarH FGwXkBTn6F3OqGL6ulaem6Nv1Y0qDUyOIg7yYDKCNo/jdNI77R3tdUnGl2Eh0mFJOMJjlWRVR2Uc 1g4qPhPHqfEDICMrG53Z8UaOw2UU8xWZtlg/RFstpFIYY05r6bM0as4t19DixkWf4BtzFemHwzfN HiiuSVr5ghtBaXlxYWhUAyzOsQj/AH7Q2TmSRkgnYHlcHdQDXbtvPw7sX+N2HiAUa/Gysus6bHZQ 2EOiWgX6vO8K3LK5T0fVBAZDCCersyWKk7gVO4wcBu7TxxquH8fgIiPXLBZvTTR7OW4+tlEK8Yz6 huPQWenoyHh0/e1qWFKDBwHvT4gvkE1sRZpoLalqUcTadcRLdmzEEfCNneSboqLzIV0WpH7Nepyu cqk2443Hfqgf8V+SCpQ2y8WJZl+rLQlmR2J27tGpPuB4ZHjl3suCPcrReefK1nAsNorxRJ9iKKEI oqamijiB1wEkpAA5Jho/mzStbujZ2fqiVUMn7xQAQCAdwx8cCU7xV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8AJiPF U6xV2KuxV2KuxVTEMSzPcKgEsiqjv3KoWKg/LmcbRThDEsz3CoBLIqo79yqFioPy5nG1pUxS7FXY qpiGITNcBAJXVY2fuVQsyr9Bc42it1TFLsVU5oYriF7edBJFKpR0bcMrChBxBpBFqmKXYq7FXYq0 QGFGFQeoOKrPQg/32n/AjFXehB/vtP8AgRiraxRIeSIqnxAAxVfirsVSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeK obzZqU+n/VPR1VNK9T1K84DN6nH0+lI5Kca/jirHf8SX3/U0xf8ASE3/AGTYq7/El9/1NMX/AEhN /wBk2Ku/xJff9TTF/wBITf8AZNiqbaP5v062ikXWNaW9kZgY2S2kj4rTpRYVxVlRlDRJLEaq5Qqf FWK+PscQpSbzXqE2n28Dw6kull3ILvCZue32aCOSmKsy/wASX3/U0xf9ITf9k2Ku/wASX3/U0xf9 ITf9k2Ktr5iv3YKvmmIljQD6k3U/9G+Kp+ml+dAwLa3EVBFR9Xj3H/IvFWROxVowP2mof+BY/wAM VY75s1OfT5LYQ6sml+oHJDwGb1KFd9opKUrirH/8SX3/AFNMX/SE3/ZNirv8SX3/AFNMX/SE3/ZN irv8SX3/AFNMX/SE3/ZNirKdEt/MAkS61DU0vrSWLkiLCsZJbiytUIp6YqnIYmVk7BVI+kt/TFWE arr13b6lcwp5jjtVjkZRAbRnMYB+zy9Bq0+eKoT/ABJff9TTF/0hN/2TYq7/ABJff9TTF/0hN/2T YqmemnzPq8DXOneYYpokcxs31VVowAalHhU9GGKsi0i31a2gdNXu1vZS9UdEWMBaD4aKq98VTDFU l8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqD843f1X6n/uQi0/n6v99b/WOdPT6fupONK/TXFWM/pX/v4bX/uHf9mu Ku/Sv/fw2v8A3Dv+zXFXfpX/AL+G1/7h4/ZriqL0zW7CC8STU9Ztru2APKJbAoSSNviW2B2OKs6Z keCN4vsMYytBTYstNsIQUl833P1a2t2+vRafykI5ywfWA23QD05KYESU/Sv/AH8Nr/3Dv+zXFXfp X/v4bX/uHf8AZrirv0tTceYbX/uHf9muKsk8ra4Ly5ltLnV01SZwGhVLdoeAXlzqfSjBrUYqyST7 cX+uf+IPhCCxrzhd/VpLUfpGHT+SvtLbfWOdCvT91JSmBLHP0r/38Nr/ANw7/s1xV36V/wC/htf+ 4d/2a4q79K/9/Da/9w7/ALNcVZ9pOp2Gq2vr6fKJooz6TMEZAGVVJHF1XswxVFL/AH7/AOon63w9 EdWB6vqXpapdR/pu2t+MrD0nsfUZN/sl/q7cvnXAlB/pX/v4bX/uHf8AZrirv0r/AN/Da/8AcO/7 NcVZh5V1KzvbEwQXaXtxbmtxLHCYFJkZ+HwmOMfZWm3hiqeYq7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiq/Xd O1TUPQ/RtzFa+nz9T1oUl5cuPGnqI1KUOKpR/hzzR/1c7X/pEh/6pYq7/Dnmj/q52v8A0iQ/9UsV RWnaDrcF7HLqN5bXVqvL1IVtokLVUhfiWMHZqHFU8+o2P/LNF/wC/wBMVXzACNQBQBkAA/1lwhBQ GuWGpX8USabcRWzoxLtLEkoIp0AdWpgSkv8AhzzR/wBXO1/6RIf+qWKu/waOeaP+rna/9IkP/VLF Xf4c80f9XO1/6RIf+qWKpho2ka1ZXhm1C8guYuBUJFbxxNyJFDyRFOKp1J9uL/XP/EHwhBSvXdN1 W/eE6bdQ2wjDBxLCkvImlKc0antAlKf8OeaP+rna/wDSJD/1SxV3+HPNH/Vztf8ApEh/6pYq7/Dn mj/q52v/AEiQ/wDVLFU30PT9YsPWXUruK6R6GNYoUiCnfkTwRa12xVM1/v3/ANRP1vh6I6sdvtC8 xT3k01tqFtHDI5aNHtYnZVJ2BZoyTgSh/wDDnmj/AKudr/0iQ/8AVLFXf4c80f8AVztf+kSH/qli qpFofm+Cvo6vbx8uvC1iWtPGkWKsniDrGiytzcKAzDappucVX4qkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFW/M Gh4es/V/quoyad6HPl6YY8+fCleMkfTj+OKpN/gfVv8AqYbj/gX/AOyjFWXwoYoUjZuZRQpY9SQK V74qvxV2KrXTmoFaUKn/AIEhv4Yqlev6Pc6xDFFbX0mnmJixeMElgRSh5yR4qkf+B9W/6mG4/wCB f/soxVldnA9rZwW0khmeGNI2lbq5VQpY1J60r1xVXxV2KrWTkyGtOBr89iv8cVSbX9BvNZeBrXUp NPEIYMIwx58qdeMkfSmKpR/gfVv+phuP+Bf/ALKMVZgilUVSalQBXxpiq7FXYqtCUkZ6/aAFPkW/ rirF7/yhqV5ez3UWuT26TOzrEquQgJ+yKTr0+WKq2jeV9Q0y/S8uNYmvY0DAwurBTyBFd5n6fLFW SYq7FXYq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqdYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FX//Z
  • приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 8.0Ложь конечный поток эндообъект 511 0 объект >/Кодировка>>>>> эндообъект 452 0 объект > эндообъект 450 0 объект > эндообъект 451 0 объект > эндообъект 453 0 объект > эндообъект 459 0 объект > эндообъект 460 0 объект > эндообъект 461 0 объект > эндообъект 462 0 объект > эндообъект 463 0 объект > эндообъект 464 0 объект > эндообъект 465 0 объект > эндообъект 466 0 объект > эндообъект 467 0 объект > эндообъект 304 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 306 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 308 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 310 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 316 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 318 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 319 0 объект >поток HWioH_¤08v6qX«(Ekoͦ̾u^&yG6,,L6_Q7y7_Ѽry79

    Оценка реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку у больных с метаболическим синдромом под влиянием применения лечебной физкультуры

    38

    СЛОБОЖАНСКИЙ ВЕСТНИК НАУКИ И ИНФРАСТРУКТУРЫ СПОРТ

    реабилитация больных сахарным диабетом 2 типа, ХДАФК, Харьков.(на укр.)

    Калмыков С.А. (2008), «Современные подходы к использованию лечебной физкультуры в реабилитации больных 10.

    с сахарным диабетом 2 типа», Таврический медико-биологический вестник, Т. 11, № .4 (44), стр. 206-210. (на укр.)

    Калмыков С.А. и др. (2008), Метод оздоровительной гимнастики для больных сахарным диабетом II типа. Патент Украины № 11.

    36152. 2008 г. 10 октября. (на укр.)

    Калмыков С.А. (2010), «Дислипопротеинемии при сахарном диабете II типа и их коррекция», 12.Медицинские перспективы,

    № 15(3), стр. 79-84. (на укр.)

    Калмыков С.А. (2010). «Изучение состояния физической работоспособности у больных инсулинозависимым сахарным диабетом 13.

    под влиянием программы физической реабилитации», Здоровьесберегающие технологии, физическая реабилитация и рекреация

    в высших учебных заведениях, №3 , стр. 82-86. (укр.)

    Калмыков С. (2012), «Динамика показателей углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа 14.

    на фоне применения средств физической реабилитации», Слобожанский вестник науки и спорта, № 5-1 (32),

    С. 102-105. (укр.)

    Калмыков С.А., Манучарян С.В. и Миронова Х.В. (2016), «Анализ эффективности физической реабилитации 15.

    мужчин второго зрелого возраста с ишемическим инсультом на стационарном этапе», Физическая реабилитация та рекреациино-здоровчи

    технологии, № 2, с.21-23. (на укр.)

    Калмыков С.А. (2010), «Изучение вариабельности показателей гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы и уровня гликемии 16.

    у больных сахарным диабетом II типа на фоне средств физической реабилитации», Медицинские перспективы, № 15(4),

    стр. 46-51. (укр.)

    Калмыков С.А., Калмыкова Ю.С. & Поруччикова Л.Г. (2015), «Оценка эффективности лечебных 17.

    методик физического воспитания при гипертонической болезни», Проблемы безперерывной медицинской науки та освиты, № 2, с.1(17), стр. 19-24. (в

    рус.)

    Калмыкова Ю.С. (2013). «Особенности лечебного питания при сахарном диабете», 18. Педагогика, психология, медико-

    биологические проблемы физической культуры и спорта, № 17(1), стр. 30-33.

    Калмыкова Ю.С. и Орщацкая Н.В. (2019), «Современные взгляды на применение лечебной физкультуры при артериальной гипертензии», 19. Физическая

    реабилитация та рекреационно-оздоровительные технологии, № 3(1), стр. 11-16. (на укр.)

    Калмыкова Ю., Калмыков С., Полковник-Маркова В. и Реуцкая А. (2018), «Применение и влияние комплекса 20.

    программы лечебной физкультуры на состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы молодых женщин, больных

    алиментарным ожирением», Слобожанский вестник науки и спорта, № 5 (67), с. 22-27. (на укр.)

    Калмыкова Ю.С. (2014), 21. Методы

    исследований в физической реабилитации: исследования по физическому развитию // ХГАПК, Харьков.(на укр.).

    Калмыкова Ю.С., Калмыков С.А., Садат К.Н. (2017), «Применение средств физиотерапии в восстановительном лечении 22.

    гипертонической болезни», Физическая реабилитация та рекреационно-оздоровительные технологии, № 1, С. 16-26. (на укр.)

    Калмыкова Ю.С. & Яковенко Л.Ю. (2015), «Особенности застосувания методики ликувальной физической культуры при 23.

    гипертонических хвороби I стадиона», Физическая культура, спорт и здоровье: Материалы II Всеукраинской студенческой научной Интернет

    конференции.ХГАПК, Харьков, стр. 195-197. (на укр.)

    Калмыков С., Калмыкова Ю. (2016), «Характеристика лекарственных растений, используемых в фитотерапии сахарного диабета 24 типа.

    2», Слобожанский вестник науки и спорта, № 3 (53), стр. 26-30.

    Калмыков С.А. (2007), «Актуальные вопросы лечебной физической культуры в реабилитации больных сахарным диабетом II типа 25.

    », Слобожанский вестник науки и спорта, № 12, с.171-174.

    Калмыков С.А. и Феди Б.С. (2016), «Актуальные вопросы немедикаментозной терапии начальных стадий гипертонической 26.

    болезни», Физическая реабилитация та рекреационно-оздоровительные технологии, № 3, С. 101-108. (in Russ.)

    Кириченко М.П., ​​Калмыков С.А., Калмыкова Ю.С. (2012), «Особенности реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку 27.

    у больных сахарным диабетом 2 типа под влиянием средств физической реабилитации», Экспериментально-клиническая

    Медицина, № 1, с.4, стр. 71-73.

    Мамедов М.Н. (2004), 28. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома: методические

    рекомендации. & Калмыкова Ю.С. (2017), «Анализ эффективности программы физиотерапии в алиментарном 29.

    обжирнні», Физическая реабилитация та рекреационно-оздоровительные технологии, № 1, с.1, стр. 33-43. (на укр.)

    Мастеров О.С. и Калмыков С.А. (2017), «Анализ результатов коррекции гипергликемии при сахарном диабете 2 типа, засолами 30.

    физической терапии», Физическая реабилитация та рекреационно-оздоровительные технологии, № 1, с. (укр.)

    Митченко О.И. (2004), «Патогенетические основы метаболического синдрома», 31. Новая медицина, № 3, с. 20-24. (в

    Укр.)

    Дедов И.И. (2000), 32. Ожирение. Метаболический синдром.Сахарный диабет 2 типа [Ожирение. Метаболический синдром. Тип

    2 сахарный диабет], Москва. (на рус.)

    Попов С.Н., Валеев Н.М., Гарасеева Т.С. (2008), 33. Лечебная физическая культура,

    Академия, Москва. (на русск.)

    Попов С.Н. (2005), 34. Физическая реабилитация, Феникс, Ростов н/Д. (на рус.)

    Рацун М., Пешкова О.В. и Калмыков С.А. (2015), «Комплексная физическая реабилитация при гипертонической болезни и I стадии в возрасте 35 лет».

    санаторно-курортный этап реабилитации», Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения физической культуры, спорта и физической

    реабилитации: Все материалы I интернатуры науч. и практично. Интернет-конф., 23 апреля 2015. ХГАПК, Харьков. 127-130. (в

    Укр.)

    Тронько, М.Д. (2015), «Современное состояние и перспективы развития фундаментальной и клинической эндокринологии на 36.

    2015-2020», Эндокринология, Vol. 20, № 1. с.373-381. (на укр.)

    Медицина | Бесплатный полнотекстовый | Психические вмешательства как альтернативные и дополнительные методы лечения псориаза: систематический обзор английской литературы

    49 49 NS 49 4 4

    1 688 (исследование 1)


    502 (исследование 2)
    1142 (исследование 3) 9042

    1 55,46 (T)


    41,73 (C) 4 4 4 97

    190:
    97 терапия
    93 Control

    1 103M / 87F

    Ben-Amitai and David., 2009 [17] DSC Открытое неконтролируемое проспективное исследование 2 w 8M/9F Диапазон
    10–18
    NS N/A PASI Улучшение >75% у шести пациентов и улучшение на 50–75% (умеренное) у пяти пациентов.В 6 мес. При последующем наблюдении у 12 пациентов не было рецидивов, у остальных 5 наблюдался легкий рецидив.
    David et al., 2005 [18] DSC DSC Multicenter Контролируемое поперечное сечение Исследование 294 D (среднее), 140 D (Median) 1198:
    460 Psoriasis
    738 Control
    261 M/199 F (P) 296 M/442 F (C) 48 (P)
    47 (C)
    20 лет Доброкачественные кожные заболевания, включая контактный дерматит и себорею (контроль) NS Эластоз солнечные лентиго, пойкилодермия и морщины на лице — значительно чаще встречаются у пациентов с псориазом, чем у контрольной группы, в зависимости от времени пребывания на Мертвом море.Нет корреляции с повышенным риском злокачественной меланомы или НМРК у пациентов с псориазом.
    Eysteinsdóttir et al., 2014 [19] Бальнеотерапия с геотермальной морской водой и NB-UVB Проспекты RCT 6 W 68:
    22 GSW
    22 IT-GSW
    24 UVB
    39м 12,3 года PASI, DLQI, шкала Lattice, ИМТ % пациентов, достигших PASI 75 и 90, было значительно выше для режимов GSW и IT-GSW, чем для монотерапии NB-UVB.Более быстрое клиническое и гистологическое улучшение, более длительный период ремиссии и более низкие дозы NB-UVB по сравнению со схемами GSW по сравнению со стандартной монотерапией NB-UVB.
    Caros et al., 2014 [23] Бальнеотерапия 6 WRCT 6 W 60:
    19 T1
    15 T2
    26 C
    37M / 27F NS NS Стандартная терапия по сравнению со стандартной терапией плюс бальнеотерапия PASI, СРБ, титр антистрептолизина О, железо, мочевая кислота Статистически значимая разница в продолжительности ремиссии у пациентов, получавших комбинированную терапию, и у пациентов, получавших стандартные терапевтические методы, с лучшими результатами для комбинированной терапии.
    GambiChler et al., 2001 [24] Высококонцентрированная соленая вода Бальнеотерапия Перспективный РТД, Однопологовый, Левый правый 8 W 10 4M / 6F 36 Y 2,5 года Бальнеотерапия с водопроводной водой на противоположном локте Оценка тяжести шелушения, эритемы и инфильтрации псориатических бляшек. Очень значительное снижение исходного балла, без существенной разницы между предварительной обработкой соленой водой или водопроводной водой.
    Cohen et al., 2005 [25] DSC Предполагаемый однорукновенный одноруктура 2 W (6-33 d) 70 40 м / 30f Range
    19-78 y
    Диапазон 4–30 лет Н/Д PASI, BPSS (оценка тяжести псориаза в Беэр-Шеве) 75,9% снижение PASI и 57,5% снижение среднего BPSS.
    * Langeland et al., 2013 [26] Gran Calaria Climatotheraperape и программа образования пациента Программа потенциальных однорукновений 4 MO (3 Вт программа) 254 152M / 102F 47 24 года Н/Д PASI, MHC-SF Положительное психическое здоровье и связанные со здоровьем эмоциональные расстройства заметно восстановились после лечения.Чем дольше продолжительность псориаза и наличие сопутствующих заболеваний, тем больше вышеупомянутое улучшение.
    * Wahl et al., 2015 [27] Gran Canaria Климатическая терапия 3 W 254 252M / 102F 47 A PASI, SAPASI, Опросник воздействия санитарного просвещения (heiQ) Значительно улучшились показатели SAPASI, а также самоуправление; в 3 мес.последующее наблюдение, только эмоциональный дистресс и тяжесть заболевания значительно уменьшились.
    Hodak et al., 2003. Н/Д PASI, количественные гистологические показатели Снижение показателя PASI в среднем на 81,5% с полным терапевтическим ответом у 13 субъектов, выраженным у 5, умеренным у 6 и незначительным у 2.
    Czarnokeicki et al., 2011 [71] DSC Retrosscuct Share 4 W 4 W 40 25m / 15f NS NS Climatotherape 25422 Pasi , ИМТ, BSA DSC DSC не показал лучшие результаты у пациентов, получавших одновременно с Methotrexate
    Emmanuel et al., 2020 [72] DSC Предполагается, что одноруктура Cohort 4 W 18 18 12М/6Ф 52.2 34,2 Н/Д PASI, IGA, NAPSI, NAPPA, DLQI, EQ-5D-3L, BMI DSC привела к снижению PASI на 88%, среднее снижение на 2,3 (76,7%) на 5-IGA и улучшение качества жизни, измеряемое индексом DLQI и EuroQol 5D.
    Emmanuel et al., 2019 [73] DSC Retrospect NS 6 6 NS / 1F NS NS N / A PASI, BSA, Гистологические образцы 60.2% новых участков бляшек вновь появились на месте бывших бляшек, что подтверждается гистопатологией.
    Эвен-Пас и др. [74] DSC Предполагаемый, нендомизированный 4 W 4 W 49 24m / 21f NS NS Время воздействия на солнце 3,0 / 4,5 / 6,0 H Daily PASI 3 часов ежедневного пребывания на Мертвом море в два равных сеанса с 09:00 и 14:00 соответственно было достаточно для лечения псориаза в июле и августе.
    [75] DSC DSC Retrossucty Nation Coahort 6,1 y (0-22) Длина лечения NS 1738 872M / 866F 43 NS Н/Д Наличие НМРК или других видов рака при последующем наблюдении Общий риск развития рака у пациентов, перенесших ДСК, превзошел ожидаемый в общей популяции из-за НМРК с необычным распределением по участкам тела, возрастным группам и полу в эти пациенты: молодые люди и в нескольких местах, многочисленные БКК часто встречаются у молодых женщин.
    [76] [76] DSC Retrospect Retrospect 4 W (исследование 2003-2007) 605 441M / 164F 48.08 25.36 Y DSC для < Возраст 40 лет на момент начала псориаза по сравнению с возрастом >40 лет на момент начала PASI, BSA 74% пациентов <40 лет на момент начала псориаза имели PASI 95, по сравнению с 62% для >40 лет. Терапевтический эффект был обратно пропорционален возрасту больного на момент дебюта заболевания.
    Harari et al., 2007 [77] DSC Punsuck, одноруктура 4 W 64 42M / 22F 41,4 16.8 y N / A PASI, QoL VAS Все пациенты достигли PASI 50, а 75,9% случаев достигли PASI 75 после 1 месяца DSC, со средней продолжительностью ремиссии 23,1 недели и средней продолжительностью терапевтического эффекта 33,6 недели. Младший возраст пациентов при терапии коррелировал с более длительным временем ремиссии.
    [78] DSC Retroспективный отчет 3-4 W 3-4 W 719 505m / 214F 51.24 28.01 Y N / A PASI, ИМТ, поражение поверхности тела Предыдущие сеансы ДСК были положительным предиктором улучшения PASI с положительной связью между продолжительностью псориаза (и более молодым возрастом начала заболевания) и PASI 90. Больше пациентов с фотокожей II типа (Фитцпатрик) достигли PASI 90 чем другие типы.
    Харари и Шани., 1997 [79] DSC Предполагается, без рандомизированного проб 4 W 740 428 м / 312F Range 10-72 Y NS N / A BSA, ревматологический индекс Процент клиренса был лучшим (>72%) у пациентов, находящихся на солнце не менее 7 часов в день; отсутствие психологической поддержки привело к излечению от болезни у 68,9% больных по сравнению с 75,8% при поддержке. Предыдущие сеансы DSC, умеренное или тяжелое поражение поверхности кожи и сосуществование артрита увеличивали шансы на излечение от псориаза.
    Кушелевский и др. Швейцария, Германия, Болгария, Новая Зеландия) MED Средняя доза воздействия УФ-В в DSC является одной из самых низких зарегистрированных для излечения от псориаза. Несмотря на сопоставимость по месяцам, кумулятивное годовое воздействие фототерапии заметно выше, чем дозы УФ-В, обеспечиваемые при 4-недельном сеансе ДСК.
    Кушелевский et al., 1996 [81] DSC потенциальный, нендомизированный 4 W 320м / 368F //
    238M/264F //
    583M/559F
    <10–>60 //
    >65
    NS N/A BSA клиренс 78,6%. Частота клиренса у пациентов с дебютом заболевания в возрасте 10–19 лет (77.8%) превосходила тех, у которых заболевание возникло в 60 лет (56,2%) // Среднее снижение систолического и диастолического АД при ДСК отмечалось независимо от пола и возраста во всех группах.
    Nissen et al., 1998 [82] DSC и купание Проспект, нендомизированные 4 W 21:
    10 Psoriasis
    11 Здоровые
    NS NS NS Псориаз по сравнению со здоровой кожей, подвергшейся воздействию УФ-излучения РИА для энкефалина Полное избавление от псориаза в местах отбора проб; среднее снижение уровня возбудителя на 21%.
    Schewach-Millet et al., 1989 [83] DSC Ретроспективное исследование 3 года (от 2 до 8 лет) -3-4 W Год 19 NS NS NS NS Н/Д Гистологические образцы Усиление пигментации эпидермиса по сравнению с образцами биопсии до лечения в некоторых случаях без эпидермальной дистрофии или меланоцитарной атипии.
    Trøstrup et al., 2019 [84] DSC Проспективная когорта с одной группой 4 ж 49 29M/2 52 28M/286 NS N/A PASI, DLQI 11/49 пациентов достигли PASI; 10/49 показали повышенный индекс PASI; возраст, пол, предыдущие сеансы ДСК и продолжительность периода наблюдения не влияли на конечные точки. DSC привела к значительному увеличению DLQI на
    в 60% случаев, даже через несколько месяцев наблюдения, тогда как у 20% пациентов наблюдалось заметное снижение PASI.
    Богданов и др., 2012 [85] Климатановая и фототерапия Проспект, нендомизированные 2 W 93:
    45 Psoriasis Talkate
    12 PLARIASIS PALMOPLANTARANTARIS
    36 Control
    55M / 38F 45 NS Только узкополосная фототерапия DLQI Комбинированная климатотерапия значительно лучше влияет на КЖ больных псориазом, чем только фототерапия.
    Golusin et al., 2015 [86] [86] Rusanda SPA Balneoverapy Plus Pumpipotriol 3 W 3 W 60:
    30 Терапия
    30 Control
    28 м / 32F NS Бальнеотерапия плюс кальципотриол по сравнению с монотерапией кальципотриолом PASI Терапевтическая группа показала снижение показателя PASI на 59,45%, тогда как в контрольной группе оно составило 39,34%. Местный кальципотриол в сочетании с бальнеотерапией Rusanda Spa более эффективен, чем местный кальципотриол отдельно.
    Peroni et al., 2008 [87] Comano SPA Balneoverapy Проспекты, нендомизированные 1-2 Вт 280:
    124 Терапия
    156 Control
    176M / 104F Диапазон
    18–85 лет
    NS БРТ (терапия) по сравнению с бальнеотерапией PASI, SAPASI, Skindex-29, BSA 1 нед бальнеотерапии или БРТ было достаточно для получения статистически значимого снижения баллов по шкале PASI. И бальнеотерапия, и BPT в течение 2 недель продемонстрировали большее улучшение состояния при псориазе со снижением показателей PASI и BSA.
    Péter et al., 2017 [88] Бальнеотерапия 3 W 80422 35M / 45F 63,7 NS N / A Pasi, Уровень СРБ После терапии уровни PASI и СРБ значительно улучшились.
    Tabolli et al., 2009 [89] Бальнеотерапия и BPT Перспективные, нендомизированные 2 Вт 111:
    66 Терапия
    45 Контроль
    67 м / 24F > 18 лет 25 < 10 лет;
    81 > 10 лет
    BPT vs.Только бальнеотерапия Comano SAPASI, Skindex-29, GHQ-12, SF-36 Снижение >50% после терапии по шкале SAPASI 50 достигнуто у 42% и 37% пациентов в группах БТ и БТ соответственно. Группа BPT показала статистически значимое снижение числа положительных случаев GHQ-12.
    Nilsen et al., 2009 [90] Климатическая терапия на Гран-Канарии Перспективная когорта с одной группой2 NS N/A PASI, воздействие УФ-излучения, спектральное УФ-В (280–315 нм), УФ-А (315–400 нм) и УФ-излучение, взвешенное по шкале CIE Снижение общего показателя PASI у всех пациентов; отсутствие значимой корреляции между снижением показателей индекса тяжести области псориаза и дозами УФ-излучения;
    Martin et al., 2015 [91] Бальнеотерапия с Selenium Water Spa Water (La Roche-posay) Перспективная одноруктура Cohort 3 W 29 32M / 22F 59 NS Состав кожных микробных сообществ, связанных с непораженной и пораженной кожей. PASI, PGA, индекс разнообразия Шеннона Показатели PASI снизились после бальнеотерапии. Наблюдалось низкое бактериальное биоразнообразие, при этом бактериальные сообщества были сходными как на непораженной, так и на пораженной прилегающей коже. Семейный анализ, впервые идентифицированный Xanthomonadaceae, принадлежащий к типу Proteobacteria и признанный кератолитическим, был связан с клиническим улучшением после 3 недель бальнеотерапии.
    Pinton et al., 1995 [92] Бальнеотерапия с Selenium Water Spa Вода (La Roche-Poway) Проспект однорумятную когорту 3 W 92 46 м / 46F 47 .3 NS N/A PASI, уровень циркулирующего растворимого рецептора интерлейкина 2 (sCD25) Средний показатель PASI снизился на 47 ± 4%. В общей сложности у 44 пациентов наступило улучшение более чем на 50%, у 80 пациентов наблюдалось среднее снижение показателя PASI на 52-6 баллов, а у 10 пациентов состояние улучшилось на 10% или менее. Мужчины реагировали заметно лучше, чем женщины. Отмечена связь между снижением показателя PASI и повышением уровня селена в плазме.
    Ван и др., 2020 [93] Бальнеотерапия плюс китайская травяная медицина NS NS NS NS Consolidated CHM бальнеотерапия и NB-UVB ( КТГ) по сравнению с неконсолидированным (остановленным после падения PASI до 1,8–2,0) (UTG) PASI Нет существенных различий в баллах PASI между двумя группами в начале и при прекращении терапии. Однако средняя продолжительность ремиссии по КТГ составила 10.99 месяцев, что значительно дольше, чем у UTG (7,94 месяца).
    Tsoureli-Nikita et al., 2002 [94] Бальнеотерапия с леопольдином SPA WATER 4 W 10 7M / 3F Range 28-53 Y NS Леопольдиновая вода по сравнению с бидистиллированной водой PASI, иммуногистологическое исследование Среднее улучшение PASI для рук, обработанных водой Leopoldine spa, составило 85,9%, тогда как руки, обработанные дважды дистиллированной водой, имели 50.5% улучшение PASI. Значительные различия между образцами кожи, взятыми до и после 4-недельной водной терапии Leopoldine spa.
    Melandri et al., 2019 [95] Лиман Пелоидные ванны и гелиотерапия в Cervia SPA, Emilia, Италия Проспекты RCT 2,5 W 91:
    56 Терапия
    35 Control
    57M / 24F 52,3/57,9 NS Аппликация пелоида Liman с последующей ванной терапией по сравнению с глиняной пелоидной смесью, смешанной с водопроводной водой PASI По сравнению с контрольной группой в группе терапии, помимо заметного сокращения местного применения кортизона и нестероидных препаратов.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.