Экстрапирамидные симптомы: Экстрапирамидные расстройства — это… Что такое Экстрапирамидные расстройства?

Содержание

Экстрапирамидные расстройства — это… Что такое Экстрапирамидные расстройства?

Нейролептический синдром (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, препаратов леводопы, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, антиэпилептических препаратов, холиномиметиков[1], лития и вальпроевой кислоты[2], антипаркинсонических препаратов, антиконвульсантов[3].

Впервые термин введен Делеем и Деникером в 1960 году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).

Общая характеристика экстрапирамидных расстройств и факторы риска

Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей

[4], а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина[5]. Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме галоперидола и трифтазина, даже в сочетании с антихолинергическими препаратами[6]; в меньшей степени — при приёме атипичных нейролептиков: рисперидона (рисполепта), оланзапина (Зипрексы), клозапина (азалептина), кветиапина (сероквеля), арипипразола (абифилая) и т. п., хотя такие случаи отмечаются тоже
[7]
[8][9]; при использовании, например, амисульприда (солиана) риск экстрапирамидных расстройств, по результатам одного из исследований, составляет 14,9%[10]. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как хлорпромазин (аминазин) и тиоридазин (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин, рисперидон[11] и, возможно, кветиапин[12] реже вызывают нейролептический синдром.

По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на острые, они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), затяжные (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и

хронические, они же поздние (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям[13][14][15]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)
[16]
.

Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических, таких как, например, поздняя дискинезия[17]. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются антихолинергические препараты, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы[18].

Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром (см.

также болезнь Паркинсона)

Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков[19], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути[20] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Клинические проявления и факторы риска.

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, замедление речевой деятельности, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение), микрографию, себорею. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии, вплоть до полной обездвиженности. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями

[15].

Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее[1], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями[21]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)

[15]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика. [1]

Лечение.

Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым

[1]. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить, снизить дозу или заменить его препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, антихолинергического средства: циклодола, акинетона, биперидена — или антагониста глутаматных рецепторов амантадина сульфата) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение витамина B6[5]. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны[15]. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол
[22]
, и гораздо более эффективен при паркинсонизме[15]. Использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства[23][24][25].

У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Гиперкинетогипертонический синдром

На фоне повышенного тонуса мышц возникают различные гиперкинезы (тики, тремор, состояния неусидчивости).

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гипрекинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается длительным приемом типичных нейролептиков (около 5% больных в год). Клинически поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания. Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка (часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка, чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц. Хотя эти движения иногда бывает тяжело отличить от стереотипных поз, возникающих спонтанно у хронически больных психозами, симптомы ПД в целом кажутся менее произвольными и носят больше хореоатетоидный характер.

ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев. Существует лишь один твёрдо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными расстройствами риск развития ПД выше. Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД. Имеются данные, что хроническое использование антихолинергических средств может увеличивать риск ПД. Поэтому их использование по возможности нужно сводить к минимуму.

С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов, получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых отмечается очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии; пациенты с хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе больного на терапию атипичными антипсихотиками. Первый курс терапии всем пациентам, особенно имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший антипсихотический эффект при отсутствии ПД. Конечно, перед изменением терапии у пациентов, имеющих риск причинения вреда себе или окружающим, всегда следует проводить тщательную клиническую оценку состояния.

ПД часто возникает в то время, когда пациент еще принимает антипсихотик. Однако антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД, и аномальные непроизвольные движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены. Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надёжных данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении терапии нейролептиками, при ее появлении целесообразно прекратить лечение традиционными нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.

В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.

Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Ее клинические проявления могут перекрывать картину ПД. Истинная природа и факторы риска этого синдрома изучены плохо.

Профилактика.

Лечения ПД не существует. Поэтому наиболее оптимальным подходом является предотвращение ее развития путём ограничения использования типичных нейролептиков лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного периода времени, если не имеется абсолютных доказательств того, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития ПД. В связи с высоким риском развития ПД целесообразно также избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении больных с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц.

Перед началом антипсихотической терапии врач всегда должен тщательно обследовать больного. Лучше всего использовать стандартизированную шкалу аномальных движений, такую как Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS), изданную Национальным институтом психического здоровья. Данное обследование необходимо повторять не реже чем раз в 6 месяцев, по ходу антипсихотической терапии. Если лечение нейролептиками должно продолжаться год, то врачу следует попытаться снизить дозу или отменить препарат и проводить оценку после снижения дозы или во время паузы в приеме препарата. Если обнаружены данные в пользу развития ПД, врач должен обсудить осложнения с пациентом и его семьёй, чтобы получить информированное согласие в отношении продолжения антипсихотической терапии или перехода на атипичный антипсихотик.

Дифференциальный диагноз.

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с ПД.

Болезнь Вильсона

Болезнь Хантингтона

Новообразования мозга

Синдром Фара (Fahr)

Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, мандибулярную дистонию, лицевые тики)

Синдром Мейжа (Meige) (спонтанные оральные дискинезии)

Торсионная дистония (семейное расстройство без психических симптомов)

Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Антидепрессанты

Литий

Антихолинергические средства

Фенитоин

L-допа и агонисты дофамина

Амфетамины и родственные им стимуляторы

Магний и другие тяжёлые металлы

Лечение. Хотя существует множество терапевтических стратегий, включающих применение лития, лецитина, физостигмина или бензодиапезинов, эффективного лечения ПД не существует. Ранее указывалось на то, что профилактика витамином E может предотвратить развитие или ухудшение поздней дискинезии, но последующие исследования были менее обнадёживающими.

Синдром Куленкампфа-Тарнова

Напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц, при котором возникает непреодолимое желание высунуть язык.

Окулогирный криз

Насильственное закатывание глаз и запрокидывание головы.

Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия, повышение мышечного тонуса, вегетативная «буря» и психические расстройства. В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов, могущие привести к аналогичной клинической картине. Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет). Предшествовавшие заболевания мозга тоже выделяются как факторы риска, но по разрозненным сообщениям их значимость определить очень трудно; острый энцефалит среди них — наиболее серьёзный предиктор.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

  1. Отмена нейролептиков.
  2. Слежение за жизненно важными функциями, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.
  3. Лоразепам 1–2 mg q8h IM/IV (1–8 mg/day), реланиум — 5-10 мг 2-3 раза в сутки
  4. Амантадин 100 mg q8h PO/NG (200-400/day) (ПК-Мерц, Мидантан)
  5. Бромкриптин 2.5–5 mg q8h PO/NG (<30 mg/day)
  6. Дантролен 1-2.5 mg/kg IV (1 mg/kg q6h)
  7. ЭСТ: 6-10 билатеральных сеансов

Литература

  • Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд.. — М.: Медицина, 1998. — С. 292. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5

Примечания

  1. 1 2 3 4 Mena MA, de Yébenes JG (November 2006). «Drug-induced parkinsonism». Expert Opin Drug Saf 5 (6): 759–71. DOI:10.1517/14740338.5.6.759. PMID 17044803.
  2. Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O (2004). «Drug-induced parkinson syndromes» (in French). Therapie 59 (1): 105–12. PMID 15199676.
  3. Blanchet PJ (March 2003). «Antipsychotic drug-induced movement disorders». Can J Neurol Sci 30 Suppl 1: S101–7. PMID 12691483.
  4. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.
  5. 1 2 Федорова Н. В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
  6. Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN (December 2008). «A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation». J Clin Psychiatry 69 (12): 1869–79. PMID 19192477.
  7. Bharadwaj R, Grover S (July 2008). «Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports». J Clin Psychiatry 69 (7): 1189–91. PMID 18687022.
  8. López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A (June 2008). «Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms». J Clin Psychopharmacol 28 (3): 352–3. DOI:10.1097/JCP.0b013e318172757f. PMID 18480698.
  9. Sahoo S, Ameen S (April 2007). «Acute nocturnal akathisia induced by clozapine». J Clin Psychopharmacol 27 (2): 205. DOI:10.1097/01.jcp.0000248618.49789.55. PMID 17414247.
  10. Müller M, Eich F, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C (May 2009). «Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder». J. Psychopharmacol. (Oxford) 23 (3): 278–86. DOI:10.1177/0269881108089806. PMID 18562411.
  11. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). «Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis». Lancet 373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842.
  12. Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002). «Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function». CNS Drugs 16 (1): 23–45. PMID 11772117.
  13. Kim JH, Byun HJ (March 2009). «Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism». Hum Psychopharmacol 24 (2): 129–33. DOI:10.1002/hup.1009. PMID 19204914.
  14. Kim JH, Kim SY, Byun HJ (2008). «Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia». Parkinsonism Relat. Disord. 14 (3): 239–42. DOI:10.1016/j.parkreldis.2007.07.009. PMID 17851106.
  15. 1 2 3 4 5 Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции: Психиатрия и психофармакотерапия. Том 08/N 1.
  16. Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H (February 2008). «Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia». Eur Child Adolesc Psychiatry 17 (1): 44–53. DOI:10.1007/s00787-007-0633-0. PMID 17876506.
  17. Sachdev P (June 2004). «Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study». Aust N Z J Psychiatry 38 (6): 445–9. DOI:10.1111/j.1440-1614.2004.01382.x. PMID 15209837.
  18. Gray R, Gournay K (June 2000). «What can we do about acute extrapyramidal symptoms?». J Psychiatr Ment Health Nurs 7 (3): 205–11. PMID 11249313.
  19. Hardie RJ, Lees AJ (June 1988). «Neuroleptic-induced Parkinson’s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (6): 850–4. PMID 2900293.
  20. Tysnes OB, Vilming ST (September 2008). «Atypical parkinsonism» (in Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen. 128 (18): 2077–80. PMID 18846125.
  21. Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
  22. Fann WE, Lake CR (August 1976). «Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic-induced parkinsonism». Am J Psychiatry 133 (8): 940–3. PMID 782262.
  23. Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3.
  24. Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients Br J Psychiatry 1982; 140: 470–2.
  25. Pullen GP, Best NR, Maguire J (September 1984). «Anticholinergic drug abuse: a common problem?». Br Med J (Clin Res Ed) 289 (6445): 612–3. PMID 6432211.

Wikimedia Foundation. 2010.

Экстрапирамидные расстройства — это… Что такое Экстрапирамидные расстройства?

Нейролептический синдром (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, препаратов леводопы, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, антиэпилептических препаратов, холиномиметиков[1], лития и вальпроевой кислоты[2], антипаркинсонических препаратов, антиконвульсантов[3].

Впервые термин введен Делеем и Деникером в 1960 году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).

Общая характеристика экстрапирамидных расстройств и факторы риска

Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей[4], а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина[5]. Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме галоперидола и трифтазина, даже в сочетании с антихолинергическими препаратами[6]; в меньшей степени — при приёме атипичных нейролептиков: рисперидона (рисполепта), оланзапина (Зипрексы), клозапина (азалептина), кветиапина (сероквеля), арипипразола (абифилая) и т. п., хотя такие случаи отмечаются тоже[7][8][9]; при использовании, например, амисульприда (солиана) риск экстрапирамидных расстройств, по результатам одного из исследований, составляет 14,9%[10]. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как хлорпромазин (аминазин) и тиоридазин (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин, рисперидон[11] и, возможно, кветиапин[12] реже вызывают нейролептический синдром.

По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на острые, они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), затяжные (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и хронические, они же поздние (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям[13][14][15]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)[16].

Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических, таких как, например, поздняя дискинезия[17]. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются антихолинергические препараты, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы[18].

Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром (см.

также болезнь Паркинсона)

Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков[19], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути[20] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Клинические проявления и факторы риска.

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, замедление речевой деятельности, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение), микрографию, себорею. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии, вплоть до полной обездвиженности. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями[15].

Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее[1], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями[21]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)[15]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика. [1]

Лечение.

Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым[1]. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить, снизить дозу или заменить его препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, антихолинергического средства: циклодола, акинетона, биперидена — или антагониста глутаматных рецепторов амантадина сульфата) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение витамина B6[5]. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны[15]. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол[22], и гораздо более эффективен при паркинсонизме[15]. Использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства[23][24][25].

У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Гиперкинетогипертонический синдром

На фоне повышенного тонуса мышц возникают различные гиперкинезы (тики, тремор, состояния неусидчивости).

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гипрекинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается длительным приемом типичных нейролептиков (около 5% больных в год). Клинически поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания. Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка (часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка, чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц. Хотя эти движения иногда бывает тяжело отличить от стереотипных поз, возникающих спонтанно у хронически больных психозами, симптомы ПД в целом кажутся менее произвольными и носят больше хореоатетоидный характер.

ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев. Существует лишь один твёрдо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными расстройствами риск развития ПД выше. Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД. Имеются данные, что хроническое использование антихолинергических средств может увеличивать риск ПД. Поэтому их использование по возможности нужно сводить к минимуму.

С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов, получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых отмечается очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии; пациенты с хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе больного на терапию атипичными антипсихотиками. Первый курс терапии всем пациентам, особенно имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший антипсихотический эффект при отсутствии ПД. Конечно, перед изменением терапии у пациентов, имеющих риск причинения вреда себе или окружающим, всегда следует проводить тщательную клиническую оценку состояния.

ПД часто возникает в то время, когда пациент еще принимает антипсихотик. Однако антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД, и аномальные непроизвольные движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены. Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надёжных данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении терапии нейролептиками, при ее появлении целесообразно прекратить лечение традиционными нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.

В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.

Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Ее клинические проявления могут перекрывать картину ПД. Истинная природа и факторы риска этого синдрома изучены плохо.

Профилактика.

Лечения ПД не существует. Поэтому наиболее оптимальным подходом является предотвращение ее развития путём ограничения использования типичных нейролептиков лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного периода времени, если не имеется абсолютных доказательств того, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития ПД. В связи с высоким риском развития ПД целесообразно также избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении больных с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц.

Перед началом антипсихотической терапии врач всегда должен тщательно обследовать больного. Лучше всего использовать стандартизированную шкалу аномальных движений, такую как Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS), изданную Национальным институтом психического здоровья. Данное обследование необходимо повторять не реже чем раз в 6 месяцев, по ходу антипсихотической терапии. Если лечение нейролептиками должно продолжаться год, то врачу следует попытаться снизить дозу или отменить препарат и проводить оценку после снижения дозы или во время паузы в приеме препарата. Если обнаружены данные в пользу развития ПД, врач должен обсудить осложнения с пациентом и его семьёй, чтобы получить информированное согласие в отношении продолжения антипсихотической терапии или перехода на атипичный антипсихотик.

Дифференциальный диагноз.

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с ПД.

Болезнь Вильсона

Болезнь Хантингтона

Новообразования мозга

Синдром Фара (Fahr)

Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, мандибулярную дистонию, лицевые тики)

Синдром Мейжа (Meige) (спонтанные оральные дискинезии)

Торсионная дистония (семейное расстройство без психических симптомов)

Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Антидепрессанты

Литий

Антихолинергические средства

Фенитоин

L-допа и агонисты дофамина

Амфетамины и родственные им стимуляторы

Магний и другие тяжёлые металлы

Лечение. Хотя существует множество терапевтических стратегий, включающих применение лития, лецитина, физостигмина или бензодиапезинов, эффективного лечения ПД не существует. Ранее указывалось на то, что профилактика витамином E может предотвратить развитие или ухудшение поздней дискинезии, но последующие исследования были менее обнадёживающими.

Синдром Куленкампфа-Тарнова

Напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц, при котором возникает непреодолимое желание высунуть язык.

Окулогирный криз

Насильственное закатывание глаз и запрокидывание головы.

Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия, повышение мышечного тонуса, вегетативная «буря» и психические расстройства. В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов, могущие привести к аналогичной клинической картине. Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет). Предшествовавшие заболевания мозга тоже выделяются как факторы риска, но по разрозненным сообщениям их значимость определить очень трудно; острый энцефалит среди них — наиболее серьёзный предиктор.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

  1. Отмена нейролептиков.
  2. Слежение за жизненно важными функциями, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.
  3. Лоразепам 1–2 mg q8h IM/IV (1–8 mg/day), реланиум — 5-10 мг 2-3 раза в сутки
  4. Амантадин 100 mg q8h PO/NG (200-400/day) (ПК-Мерц, Мидантан)
  5. Бромкриптин 2.5–5 mg q8h PO/NG (<30 mg/day)
  6. Дантролен 1-2.5 mg/kg IV (1 mg/kg q6h)
  7. ЭСТ: 6-10 билатеральных сеансов

Литература

  • Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд.. — М.: Медицина, 1998. — С. 292. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5

Примечания

  1. 1 2 3 4 Mena MA, de Yébenes JG (November 2006). «Drug-induced parkinsonism». Expert Opin Drug Saf 5 (6): 759–71. DOI:10.1517/14740338.5.6.759. PMID 17044803.
  2. Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O (2004). «Drug-induced parkinson syndromes» (in French). Therapie 59 (1): 105–12. PMID 15199676.
  3. Blanchet PJ (March 2003). «Antipsychotic drug-induced movement disorders». Can J Neurol Sci 30 Suppl 1: S101–7. PMID 12691483.
  4. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.
  5. 1 2 Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
  6. Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN (December 2008). «A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation». J Clin Psychiatry 69 (12): 1869–79. PMID 19192477.
  7. Bharadwaj R, Grover S (July 2008). «Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports». J Clin Psychiatry 69 (7): 1189–91. PMID 18687022.
  8. López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A (June 2008). «Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms». J Clin Psychopharmacol 28 (3): 352–3. DOI:10.1097/JCP.0b013e318172757f. PMID 18480698.
  9. Sahoo S, Ameen S (April 2007). «Acute nocturnal akathisia induced by clozapine». J Clin Psychopharmacol 27 (2): 205. DOI:10.1097/01.jcp.0000248618.49789.55. PMID 17414247.
  10. Müller M, Eich F, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C (May 2009). «Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder». J. Psychopharmacol. (Oxford) 23 (3): 278–86. DOI:10.1177/0269881108089806. PMID 18562411.
  11. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). «Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis». Lancet 373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842.
  12. Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002). «Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function». CNS Drugs 16 (1): 23–45. PMID 11772117.
  13. Kim JH, Byun HJ (March 2009). «Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism». Hum Psychopharmacol 24 (2): 129–33. DOI:10.1002/hup.1009. PMID 19204914.
  14. Kim JH, Kim SY, Byun HJ (2008). «Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia». Parkinsonism Relat. Disord. 14 (3): 239–42. DOI:10.1016/j.parkreldis.2007.07.009. PMID 17851106.
  15. 1 2 3 4 5 Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции: Психиатрия и психофармакотерапия. Том 08/N 1.
  16. Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H (February 2008). «Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia». Eur Child Adolesc Psychiatry 17 (1): 44–53. DOI:10.1007/s00787-007-0633-0. PMID 17876506.
  17. Sachdev P (June 2004). «Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study». Aust N Z J Psychiatry 38 (6): 445–9. DOI:10.1111/j.1440-1614.2004.01382.x. PMID 15209837.
  18. Gray R, Gournay K (June 2000). «What can we do about acute extrapyramidal symptoms?». J Psychiatr Ment Health Nurs 7 (3): 205–11. PMID 11249313.
  19. Hardie RJ, Lees AJ (June 1988). «Neuroleptic-induced Parkinson’s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (6): 850–4. PMID 2900293.
  20. Tysnes OB, Vilming ST (September 2008). «Atypical parkinsonism» (in Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen. 128 (18): 2077–80. PMID 18846125.
  21. Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
  22. Fann WE, Lake CR (August 1976). «Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic-induced parkinsonism». Am J Psychiatry 133 (8): 940–3. PMID 782262.
  23. Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3.
  24. Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients Br J Psychiatry 1982; 140: 470–2.
  25. Pullen GP, Best NR, Maguire J (September 1984). «Anticholinergic drug abuse: a common problem?». Br Med J (Clin Res Ed) 289 (6445): 612–3. PMID 6432211.

Wikimedia Foundation. 2010.

Экстрапирамидные расстройства — это… Что такое Экстрапирамидные расстройства?

Нейролептический синдром (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, препаратов леводопы, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, антиэпилептических препаратов, холиномиметиков[1], лития и вальпроевой кислоты[2], антипаркинсонических препаратов, антиконвульсантов[3].

Впервые термин введен Делеем и Деникером в 1960 году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).

Общая характеристика экстрапирамидных расстройств и факторы риска

Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей[4], а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина[5]. Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме галоперидола и трифтазина, даже в сочетании с антихолинергическими препаратами[6]; в меньшей степени — при приёме атипичных нейролептиков: рисперидона (рисполепта), оланзапина (Зипрексы), клозапина (азалептина), кветиапина (сероквеля), арипипразола (абифилая) и т. п., хотя такие случаи отмечаются тоже[7][8][9]; при использовании, например, амисульприда (солиана) риск экстрапирамидных расстройств, по результатам одного из исследований, составляет 14,9%[10]. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как хлорпромазин (аминазин) и тиоридазин (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин, рисперидон[11] и, возможно, кветиапин[12] реже вызывают нейролептический синдром.

По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на острые, они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), затяжные (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и хронические, они же поздние (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям[13][14][15]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)[16].

Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических, таких как, например, поздняя дискинезия[17]. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются антихолинергические препараты, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы[18].

Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром (см. также болезнь Паркинсона)

Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков[19], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути[20] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Клинические проявления и факторы риска.

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, замедление речевой деятельности, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение), микрографию, себорею. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии, вплоть до полной обездвиженности. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями[15].

Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее[1], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями[21]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)[15]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика.[1]

Лечение.

Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым[1]. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить, снизить дозу или заменить его препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, антихолинергического средства: циклодола, акинетона, биперидена — или антагониста глутаматных рецепторов амантадина сульфата) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение витамина B6[5]. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны[15]. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол[22], и гораздо более эффективен при паркинсонизме[15]. Использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства[23][24][25].

У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Гиперкинетогипертонический синдром

На фоне повышенного тонуса мышц возникают различные гиперкинезы (тики, тремор, состояния неусидчивости).

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гипрекинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается длительным приемом типичных нейролептиков (около 5% больных в год). Клинически поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания. Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка (часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка, чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц. Хотя эти движения иногда бывает тяжело отличить от стереотипных поз, возникающих спонтанно у хронически больных психозами, симптомы ПД в целом кажутся менее произвольными и носят больше хореоатетоидный характер.

ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев. Существует лишь один твёрдо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными расстройствами риск развития ПД выше. Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД. Имеются данные, что хроническое использование антихолинергических средств может увеличивать риск ПД. Поэтому их использование по возможности нужно сводить к минимуму.

С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов, получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых отмечается очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии; пациенты с хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе больного на терапию атипичными антипсихотиками. Первый курс терапии всем пациентам, особенно имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший антипсихотический эффект при отсутствии ПД. Конечно, перед изменением терапии у пациентов, имеющих риск причинения вреда себе или окружающим, всегда следует проводить тщательную клиническую оценку состояния.

ПД часто возникает в то время, когда пациент еще принимает антипсихотик. Однако антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД, и аномальные непроизвольные движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены. Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надёжных данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении терапии нейролептиками, при ее появлении целесообразно прекратить лечение традиционными нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.

В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.

Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Ее клинические проявления могут перекрывать картину ПД. Истинная природа и факторы риска этого синдрома изучены плохо.

Профилактика.

Лечения ПД не существует. Поэтому наиболее оптимальным подходом является предотвращение ее развития путём ограничения использования типичных нейролептиков лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного периода времени, если не имеется абсолютных доказательств того, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития ПД. В связи с высоким риском развития ПД целесообразно также избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении больных с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц.

Перед началом антипсихотической терапии врач всегда должен тщательно обследовать больного. Лучше всего использовать стандартизированную шкалу аномальных движений, такую как Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS), изданную Национальным институтом психического здоровья. Данное обследование необходимо повторять не реже чем раз в 6 месяцев, по ходу антипсихотической терапии. Если лечение нейролептиками должно продолжаться год, то врачу следует попытаться снизить дозу или отменить препарат и проводить оценку после снижения дозы или во время паузы в приеме препарата. Если обнаружены данные в пользу развития ПД, врач должен обсудить осложнения с пациентом и его семьёй, чтобы получить информированное согласие в отношении продолжения антипсихотической терапии или перехода на атипичный антипсихотик.

Дифференциальный диагноз.

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с ПД.

Болезнь Вильсона

Болезнь Хантингтона

Новообразования мозга

Синдром Фара (Fahr)

Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, мандибулярную дистонию, лицевые тики)

Синдром Мейжа (Meige) (спонтанные оральные дискинезии)

Торсионная дистония (семейное расстройство без психических симптомов)

Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Антидепрессанты

Литий

Антихолинергические средства

Фенитоин

L-допа и агонисты дофамина

Амфетамины и родственные им стимуляторы

Магний и другие тяжёлые металлы

Лечение. Хотя существует множество терапевтических стратегий, включающих применение лития, лецитина, физостигмина или бензодиапезинов, эффективного лечения ПД не существует. Ранее указывалось на то, что профилактика витамином E может предотвратить развитие или ухудшение поздней дискинезии, но последующие исследования были менее обнадёживающими.

Синдром Куленкампфа-Тарнова

Напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц, при котором возникает непреодолимое желание высунуть язык.

Окулогирный криз

Насильственное закатывание глаз и запрокидывание головы.

Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия, повышение мышечного тонуса, вегетативная «буря» и психические расстройства. В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов, могущие привести к аналогичной клинической картине. Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет). Предшествовавшие заболевания мозга тоже выделяются как факторы риска, но по разрозненным сообщениям их значимость определить очень трудно; острый энцефалит среди них — наиболее серьёзный предиктор.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

  1. Отмена нейролептиков.
  2. Слежение за жизненно важными функциями, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.
  3. Лоразепам 1–2 mg q8h IM/IV (1–8 mg/day), реланиум — 5-10 мг 2-3 раза в сутки
  4. Амантадин 100 mg q8h PO/NG (200-400/day) (ПК-Мерц, Мидантан)
  5. Бромкриптин 2.5–5 mg q8h PO/NG (<30 mg/day)
  6. Дантролен 1-2.5 mg/kg IV (1 mg/kg q6h)
  7. ЭСТ: 6-10 билатеральных сеансов

Литература

  • Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд.. — М.: Медицина, 1998. — С. 292. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5

Примечания

  1. 1 2 3 4 Mena MA, de Yébenes JG (November 2006). «Drug-induced parkinsonism». Expert Opin Drug Saf 5 (6): 759–71. DOI:10.1517/14740338.5.6.759. PMID 17044803.
  2. Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O (2004). «Drug-induced parkinson syndromes» (in French). Therapie 59 (1): 105–12. PMID 15199676.
  3. Blanchet PJ (March 2003). «Antipsychotic drug-induced movement disorders». Can J Neurol Sci 30 Suppl 1: S101–7. PMID 12691483.
  4. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.
  5. 1 2 Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
  6. Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN (December 2008). «A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation». J Clin Psychiatry 69 (12): 1869–79. PMID 19192477.
  7. Bharadwaj R, Grover S (July 2008). «Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports». J Clin Psychiatry 69 (7): 1189–91. PMID 18687022.
  8. López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A (June 2008). «Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms». J Clin Psychopharmacol 28 (3): 352–3. DOI:10.1097/JCP.0b013e318172757f. PMID 18480698.
  9. Sahoo S, Ameen S (April 2007). «Acute nocturnal akathisia induced by clozapine». J Clin Psychopharmacol 27 (2): 205. DOI:10.1097/01.jcp.0000248618.49789.55. PMID 17414247.
  10. Müller M, Eich F, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C (May 2009). «Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder». J. Psychopharmacol. (Oxford) 23 (3): 278–86. DOI:10.1177/0269881108089806. PMID 18562411.
  11. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). «Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis». Lancet 373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842.
  12. Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002). «Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function». CNS Drugs 16 (1): 23–45. PMID 11772117.
  13. Kim JH, Byun HJ (March 2009). «Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism». Hum Psychopharmacol 24 (2): 129–33. DOI:10.1002/hup.1009. PMID 19204914.
  14. Kim JH, Kim SY, Byun HJ (2008). «Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia». Parkinsonism Relat. Disord. 14 (3): 239–42. DOI:10.1016/j.parkreldis.2007.07.009. PMID 17851106.
  15. 1 2 3 4 5 Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции: Психиатрия и психофармакотерапия. Том 08/N 1.
  16. Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H (February 2008). «Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia». Eur Child Adolesc Psychiatry 17 (1): 44–53. DOI:10.1007/s00787-007-0633-0. PMID 17876506.
  17. Sachdev P (June 2004). «Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study». Aust N Z J Psychiatry 38 (6): 445–9. DOI:10.1111/j.1440-1614.2004.01382.x. PMID 15209837.
  18. Gray R, Gournay K (June 2000). «What can we do about acute extrapyramidal symptoms?». J Psychiatr Ment Health Nurs 7 (3): 205–11. PMID 11249313.
  19. Hardie RJ, Lees AJ (June 1988). «Neuroleptic-induced Parkinson’s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (6): 850–4. PMID 2900293.
  20. Tysnes OB, Vilming ST (September 2008). «Atypical parkinsonism» (in Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen. 128 (18): 2077–80. PMID 18846125.
  21. Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
  22. Fann WE, Lake CR (August 1976). «Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic-induced parkinsonism». Am J Psychiatry 133 (8): 940–3. PMID 782262.
  23. Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3.
  24. Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients Br J Psychiatry 1982; 140: 470–2.
  25. Pullen GP, Best NR, Maguire J (September 1984). «Anticholinergic drug abuse: a common problem?». Br Med J (Clin Res Ed) 289 (6445): 612–3. PMID 6432211.

Wikimedia Foundation. 2010.

Экстрапирамидные расстройства — это… Что такое Экстрапирамидные расстройства?

Нейролептический синдром (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, препаратов леводопы, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, антиэпилептических препаратов, холиномиметиков[1], лития и вальпроевой кислоты[2], антипаркинсонических препаратов, антиконвульсантов[3].

Впервые термин введен Делеем и Деникером в 1960 году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).

Общая характеристика экстрапирамидных расстройств и факторы риска

Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей[4], а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина[5]. Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме галоперидола и трифтазина, даже в сочетании с антихолинергическими препаратами[6]; в меньшей степени — при приёме атипичных нейролептиков: рисперидона (рисполепта), оланзапина (Зипрексы), клозапина (азалептина), кветиапина (сероквеля), арипипразола (абифилая) и т. п., хотя такие случаи отмечаются тоже[7][8][9]; при использовании, например, амисульприда (солиана) риск экстрапирамидных расстройств, по результатам одного из исследований, составляет 14,9%[10]. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как хлорпромазин (аминазин) и тиоридазин (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин, рисперидон[11] и, возможно, кветиапин[12] реже вызывают нейролептический синдром.

По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на острые, они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), затяжные (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и хронические, они же поздние (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям[13][14][15]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)[16].

Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических, таких как, например, поздняя дискинезия[17]. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются антихолинергические препараты, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы[18].

Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром (см. также болезнь Паркинсона)

Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков[19], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути[20] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Клинические проявления и факторы риска.

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, замедление речевой деятельности, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение), микрографию, себорею. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии, вплоть до полной обездвиженности. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями[15].

Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее[1], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями[21]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)[15]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика.[1]

Лечение.

Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым[1]. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить, снизить дозу или заменить его препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, антихолинергического средства: циклодола, акинетона, биперидена — или антагониста глутаматных рецепторов амантадина сульфата) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение витамина B6[5]. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны[15]. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол[22], и гораздо более эффективен при паркинсонизме[15]. Использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства[23][24][25].

У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Гиперкинетогипертонический синдром

На фоне повышенного тонуса мышц возникают различные гиперкинезы (тики, тремор, состояния неусидчивости).

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гипрекинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается длительным приемом типичных нейролептиков (около 5% больных в год). Клинически поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания. Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка (часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка, чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц. Хотя эти движения иногда бывает тяжело отличить от стереотипных поз, возникающих спонтанно у хронически больных психозами, симптомы ПД в целом кажутся менее произвольными и носят больше хореоатетоидный характер.

ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев. Существует лишь один твёрдо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными расстройствами риск развития ПД выше. Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД. Имеются данные, что хроническое использование антихолинергических средств может увеличивать риск ПД. Поэтому их использование по возможности нужно сводить к минимуму.

С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов, получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых отмечается очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии; пациенты с хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе больного на терапию атипичными антипсихотиками. Первый курс терапии всем пациентам, особенно имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший антипсихотический эффект при отсутствии ПД. Конечно, перед изменением терапии у пациентов, имеющих риск причинения вреда себе или окружающим, всегда следует проводить тщательную клиническую оценку состояния.

ПД часто возникает в то время, когда пациент еще принимает антипсихотик. Однако антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД, и аномальные непроизвольные движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены. Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надёжных данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении терапии нейролептиками, при ее появлении целесообразно прекратить лечение традиционными нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.

В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.

Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Ее клинические проявления могут перекрывать картину ПД. Истинная природа и факторы риска этого синдрома изучены плохо.

Профилактика.

Лечения ПД не существует. Поэтому наиболее оптимальным подходом является предотвращение ее развития путём ограничения использования типичных нейролептиков лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного периода времени, если не имеется абсолютных доказательств того, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития ПД. В связи с высоким риском развития ПД целесообразно также избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении больных с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц.

Перед началом антипсихотической терапии врач всегда должен тщательно обследовать больного. Лучше всего использовать стандартизированную шкалу аномальных движений, такую как Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS), изданную Национальным институтом психического здоровья. Данное обследование необходимо повторять не реже чем раз в 6 месяцев, по ходу антипсихотической терапии. Если лечение нейролептиками должно продолжаться год, то врачу следует попытаться снизить дозу или отменить препарат и проводить оценку после снижения дозы или во время паузы в приеме препарата. Если обнаружены данные в пользу развития ПД, врач должен обсудить осложнения с пациентом и его семьёй, чтобы получить информированное согласие в отношении продолжения антипсихотической терапии или перехода на атипичный антипсихотик.

Дифференциальный диагноз.

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с ПД.

Болезнь Вильсона

Болезнь Хантингтона

Новообразования мозга

Синдром Фара (Fahr)

Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, мандибулярную дистонию, лицевые тики)

Синдром Мейжа (Meige) (спонтанные оральные дискинезии)

Торсионная дистония (семейное расстройство без психических симптомов)

Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Антидепрессанты

Литий

Антихолинергические средства

Фенитоин

L-допа и агонисты дофамина

Амфетамины и родственные им стимуляторы

Магний и другие тяжёлые металлы

Лечение. Хотя существует множество терапевтических стратегий, включающих применение лития, лецитина, физостигмина или бензодиапезинов, эффективного лечения ПД не существует. Ранее указывалось на то, что профилактика витамином E может предотвратить развитие или ухудшение поздней дискинезии, но последующие исследования были менее обнадёживающими.

Синдром Куленкампфа-Тарнова

Напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц, при котором возникает непреодолимое желание высунуть язык.

Окулогирный криз

Насильственное закатывание глаз и запрокидывание головы.

Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия, повышение мышечного тонуса, вегетативная «буря» и психические расстройства. В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов, могущие привести к аналогичной клинической картине. Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет). Предшествовавшие заболевания мозга тоже выделяются как факторы риска, но по разрозненным сообщениям их значимость определить очень трудно; острый энцефалит среди них — наиболее серьёзный предиктор.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

  1. Отмена нейролептиков.
  2. Слежение за жизненно важными функциями, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.
  3. Лоразепам 1–2 mg q8h IM/IV (1–8 mg/day), реланиум — 5-10 мг 2-3 раза в сутки
  4. Амантадин 100 mg q8h PO/NG (200-400/day) (ПК-Мерц, Мидантан)
  5. Бромкриптин 2.5–5 mg q8h PO/NG (<30 mg/day)
  6. Дантролен 1-2.5 mg/kg IV (1 mg/kg q6h)
  7. ЭСТ: 6-10 билатеральных сеансов

Литература

  • Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд.. — М.: Медицина, 1998. — С. 292. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5

Примечания

  1. 1 2 3 4 Mena MA, de Yébenes JG (November 2006). «Drug-induced parkinsonism». Expert Opin Drug Saf 5 (6): 759–71. DOI:10.1517/14740338.5.6.759. PMID 17044803.
  2. Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O (2004). «Drug-induced parkinson syndromes» (in French). Therapie 59 (1): 105–12. PMID 15199676.
  3. Blanchet PJ (March 2003). «Antipsychotic drug-induced movement disorders». Can J Neurol Sci 30 Suppl 1: S101–7. PMID 12691483.
  4. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.
  5. 1 2 Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
  6. Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN (December 2008). «A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation». J Clin Psychiatry 69 (12): 1869–79. PMID 19192477.
  7. Bharadwaj R, Grover S (July 2008). «Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports». J Clin Psychiatry 69 (7): 1189–91. PMID 18687022.
  8. López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A (June 2008). «Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms». J Clin Psychopharmacol 28 (3): 352–3. DOI:10.1097/JCP.0b013e318172757f. PMID 18480698.
  9. Sahoo S, Ameen S (April 2007). «Acute nocturnal akathisia induced by clozapine». J Clin Psychopharmacol 27 (2): 205. DOI:10.1097/01.jcp.0000248618.49789.55. PMID 17414247.
  10. Müller M, Eich F, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C (May 2009). «Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder». J. Psychopharmacol. (Oxford) 23 (3): 278–86. DOI:10.1177/0269881108089806. PMID 18562411.
  11. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). «Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis». Lancet 373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842.
  12. Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002). «Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function». CNS Drugs 16 (1): 23–45. PMID 11772117.
  13. Kim JH, Byun HJ (March 2009). «Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism». Hum Psychopharmacol 24 (2): 129–33. DOI:10.1002/hup.1009. PMID 19204914.
  14. Kim JH, Kim SY, Byun HJ (2008). «Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia». Parkinsonism Relat. Disord. 14 (3): 239–42. DOI:10.1016/j.parkreldis.2007.07.009. PMID 17851106.
  15. 1 2 3 4 5 Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции: Психиатрия и психофармакотерапия. Том 08/N 1.
  16. Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H (February 2008). «Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia». Eur Child Adolesc Psychiatry 17 (1): 44–53. DOI:10.1007/s00787-007-0633-0. PMID 17876506.
  17. Sachdev P (June 2004). «Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study». Aust N Z J Psychiatry 38 (6): 445–9. DOI:10.1111/j.1440-1614.2004.01382.x. PMID 15209837.
  18. Gray R, Gournay K (June 2000). «What can we do about acute extrapyramidal symptoms?». J Psychiatr Ment Health Nurs 7 (3): 205–11. PMID 11249313.
  19. Hardie RJ, Lees AJ (June 1988). «Neuroleptic-induced Parkinson’s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (6): 850–4. PMID 2900293.
  20. Tysnes OB, Vilming ST (September 2008). «Atypical parkinsonism» (in Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen. 128 (18): 2077–80. PMID 18846125.
  21. Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
  22. Fann WE, Lake CR (August 1976). «Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic-induced parkinsonism». Am J Psychiatry 133 (8): 940–3. PMID 782262.
  23. Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3.
  24. Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients Br J Psychiatry 1982; 140: 470–2.
  25. Pullen GP, Best NR, Maguire J (September 1984). «Anticholinergic drug abuse: a common problem?». Br Med J (Clin Res Ed) 289 (6445): 612–3. PMID 6432211.

Wikimedia Foundation. 2010.

Ошибка 404

Данный Сайт использует cookie-файлы в целях предоставления Вам лучшего пользовательского опыта на нашем Сайте, а также в целях обеспечения быстрой и эффективной навигации по Сайту. Продолжая использовать данный Сайт, вы соглашаетесь с использованием нами cookie-файлов.

Более подробная информация о типах используемых файлов cookie

Файлы cookie, необходимые для выполнения веб-сайтом важнейших функций и задач Эти файлы cookie абсолютно необходимы для надлежащей работы нашего сайта. Они гарантируют его безопасность и правильное отображение контента.
Файлы, улучшающие работу веб-сайта Эти файлы cookie позволяют нам улучшить работу веб-сайта и сделать его удобнее. Например, с их помощью мы можем определить, способен ли ваш браузер выполнять на веб-сайте небольшие программы (скрипты), расширяющие его функциональность, или сохранить ваши предпочтения, такие как размер шрифта или язык.
Аналитические файлы cookie и технологии Эти файлы cookie используются для сбора информации о том, как посетители работают с нашим сайтом. Мы используем эти сведения для создания отчетов и улучшения сайта. Эти файлы cookie собирают анонимную информацию, в том числе о количестве посетителей сайта, ресурсах, с которых они перешли, и страницах, которые они посмотрели.
Рекламные файлы cookie и технологии Эти файлы cookie используются для сбора информации о том, как посетители используют наш веб-сайт, и позволяют показывать им рекламу, отвечающую их интересам, на нашем и других сайтах.
Эти файлы cookie и технологии позволяют вам делиться страницами и материалами, которые заинтересовали вас на нашем сайте, через социальные сети и другие сторонние ресурсы.
Компании, использующие такие файлы cookie и технологии, могут предоставлять ваши сведения третьим лицам и/или использовать их для демонстрации вам целевой рекламы на других веб-сайтах.
Некоторые файлы cookie, создаваемые с этой целью, могут храниться до 24 месяцев с момента последнего посещения вами нашего сайта.
Файлы cookie и технологии, расширяющие функциональность веб-сайта Такие файлы cookie используются для добавления на наш веб-сайт функций, предоставляемых сторонними поставщиками. Без них посетителям будут недоступны некоторые возможности нашего сайта. Данные, собираемые нашими поставщиками услуг с этой целью, могут предоставляться в анонимизированной форме третьим сторонам и использоваться для показа целевой рекламы.
Файлы cookie для обеспечения безопасности Эти файлы cookie помогают повысить безопасность нашего сайта и защищают его от вредоносных действий посетителей. Данные, собираемые нашими поставщиками услуг с этой целью, могут предоставляться в анонимизированной форме третьим сторонам и использоваться для показа целевой рекламы.

Для получения дополнительной информации об используемых файлах cookie, а также способах их отключения и блокировки см Политика Cookie

Экстрапирамидные расстройства!

1.Что такое экстрапирамидальные растройства?

Экстрапирамидные расстройства представляют собой нарушения мышечного тонуса, что отражается на двигательной активности.

Движения могут быть навязчивыми, неконтролируемыми или, наоборот, невыполнимыми (хотя ранее не составляли никаких затруднений). Тяжесть этих нарушений варьирует от небольших тиков и парезов до постоянного дрожания или навязчивого произвольного сокращения группы мышц.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.Причины заболевания

Причина этих расстройств связана с поражением экстрапирамидной системы головного мозга и нейромедиаторным дисбалансом. Экстрапирамидная часть мозга обеспечивает контроль позы, плавность движений, их соответствие задуманному действию. Точность, скорость и координация работы разных групп мышц также управляется этой системой.

Довольно часто экстрапирамидные расстройства возникают как побочный эффект от приёма нейролептических препаратов. Лекарственные экстрапирамидные расстройства могут наблюдаться также при приёме антидепрессантов, антагонистов кальция, противоаритмических препаратов и лекарств, назначаемых при болезни Паркинсона. Побочное действие этих препаратов может возникать в первые дни лечения или как следствие продолжительного регулярного приёма (соответственно, «ранние» и «поздние» медикаментозные расстройства). Поздние экстрапирамидные расстройства могут развиться даже после отмены препарата и быть необратимыми. Такой риск необходимо учитывать при включении этих лекарств в терапевтическую схему.

Экстрапирамидные расстройства в значительной степени снижают качество жизни пациентов, резко ограничивая социальную активность. Психологический статус характеризуется тревожностью, чувством неполноценности, когнитивными расстройствами, замкнутостью, потерей интереса к внешнему миру и серьёзными переживаниями одиночества.

Посетите нашу страницу
Неврология

3.Виды экстрапирамидных расстройств

Аметоз

Этот вид расстройства чаще всего проявляется в кистях рук и мышцах лица. Характерны медленные извивающиеся движения пальцев, которые выглядят как червеобразные и лишённые костей. На лице могут наблюдаться подёргивания губ и языка, искривление и асимметрия. Лицевые мышцы поочерёдно напрягаются и расслабляются. Такие нарушения могут быть следствием родовой травмы, энцефалита, сифилиса и черепно-мозговых травм.

Хорея

Эта разновидность расстройств проявляется беспорядочными неритмичными движениями всего тела. При этом для мышц туловища и конечностей характерно снижение тонуса.

Торсионный спазм

Сочетание дистонии мышц туловища со спазмами, вплоть до полного замирания всего тела. Расстройство этого типа начинается с мышц шеи, которые непроизвольно поворачивают голову в сторону. Такая торсионная кривошея может развиться, охватывая другие группы мышц. В некоторых случаях наблюдается «писчий спазм» – во время письма или даже при попытке придать пальцам «пишущее» положение наступает спазм кисти из-за гипертонуса в пальцах.

Тик

Непроизвольные повторяющиеся сокращения определённых мышц (чаще лица или шеи). Этот расстройство может варьировать от подёргивания века до навязчивых сморщиваний, подмигиваний, запрокидывания головы, подёргивания плечом. Как правило, стрессогенные ситуации, волнение усиливают проявление этого вида экстрапирамидных расстройств.

Гемибаллизм

Наблюдаются размашистые односторонние движения конечностей, напоминающие подбрасывание или попытку сделать хватательное движение. Этот вид навязчивых движений чаще всего развивается на фоне инфекционного поражения мозга (туберкулёз, сифилис, энцефалит). Также может иметь место при тяжёлых сосудистых нарушениях и метастазировании в мозг.

Тремор

Дрожание рук, тремор головы. При попытке сделать точное движение амплитуда и частота движений нарастают с повышением концентрации на объекте. При некоторых формах (болезнь Паркинсона) наблюдается «тремор покоя» – дрожание возникает при статическом положении, а во время движения не проявляется.

Лицевой гемиспазм

Спазм половины лица, включая язык, глаз и шею. Этот вид может сопровождаться издаваемыми звуками наподобие смеха, плача, вскрикиваний.

Перечисленные виды экстрапирамидных расстройств чаще всего сочетаются друг с другом в разных комбинациях и входят в симптомокомплекс серьёзных заболеваний наследственного или приобретённого генеза. Грубые нарушения обмена веществ и мозгового кровообращения, травмы, нейроинфекции приводят к мышечным спазмам и дистонии. Любые изменения тонуса и потеря контроля над движениями могут быть проявлением тяжёлых нарушений мозга и требуют немедленного обращения к невропатологу.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

Аминазин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Aminazin р-р д/в/в и в/м введения 50 мг/2 мл: амп. 10 шт. (36591)

При одновременном применении лекарственных средств, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС, этанола, этанолсодержащих препаратов возможно усиление угнетающего действия на ЦНС, а также угнетения дыхания.

При одновременном применении трициклических антидепрессантов, мапротилина, ингибиторов МАО возможно увеличение риска развития ЗНС.

При одновременном применении с противосудорожными средствами возможно снижение порога судорожной готовности; со средствами для лечения гипертиреоза — повышение риска развития агранулоцитоза; с препаратами, вызывающими экстрапирамидные реакции — возможно увеличение частоты и тяжести экстрапирамидных нарушений; с препаратами, вызывающими артериальную гипотензию — возможно аддитивное действие на АД, что приводит к выраженной артериальной гипотензии, усилению ортостатической гипотензии.

При одновременном применении с амфетаминами возможно антагонистическое взаимодействие; с антихолинергическими средствами — усиление антихолинергического действия; с антихолинэстеразными средствами — мышечная слабость, ухудшение течения миастении.

При одновременном применении с антацидами, содержащими алюминия и магния гидроксид, уменьшается концентрация хлорпромазина в плазме крови вследствие нарушения его всасывания из ЖКТ.

При одновременном применении барбитураты усиливают метаболизм хлорпромазина, индуцируя микросомальные ферменты печени и уменьшая тем самым его концентрации в плазме крови.

При одновременном применении гормональных контрацептивов для приема внутрь описан случай повышения концентрации хлорпромазина в плазме крови.

При одновременном применении с эпинефрином возможно «извращение» прессорного действия эпинефрина, вследствие этого происходит только стимуляция β-адренорецепторов и возникают тяжелая гипотензия и тахикардия.

При одновременном применении с амитриптилином повышается риск развития поздней дискинезии. Описаны случаи развития паралитического илеуса.

При одновременном применении хлорпромазин может уменьшать или даже полностью угнетать антигипертензивное действие гуанетидина, хотя у некоторых пациентов может проявляться гипотензивный эффект хлорпромазина.

При одновременном применении с диазоксидом возможна выраженная гипергликемия; с доксепином — потенцирование гиперпирексии; с золпидемом — значительно усиливается седативное действие; с зопиклоном — возможно усиление седативного действия; с имипрамином — повышается концентрация имипрамина в плазме крови.

При одновременном применении хлорпромазин подавляет эффекты леводопы вследствие блокады допаминовых рецепторов в ЦНС. Возможно усиление экстрапирамидных симптомов.

При одновременном применении с лития карбонатом возможны выраженные экстрапирамидные симптомы, нейротоксическое действие; с морфином — возможно развитие миоклонуса.

При одновременном применении нортриптилина у пациентов с шизофренией возможно ухудшение клинического состояния, несмотря на повышенный уровень хлорпромазина в плазме крови. Описаны случаи развития паралитического илеуса.

При одновременном применении с пиперазином описан случай развития судорог; с пропранололом — повышение концентраций в плазме крови пропранолола и хлорпромазина; с тразодоном — возможна артериальная гипотензия; с тригексифенидилом — имеются сообщения о развитии паралитического илеуса; с трифлуоперазином — описаны случаи тяжелой гиперпирексии; с фенитоином — возможно повышение или уменьшение концентрации фенитоина в плазме крови.

При одновременном применении с флуоксетином повышается риск развития экстрапирамидных симптомов; с хлорохином, сульфадоксином/пириметамином повышается концентрация хлорпромазина в плазме крови с риском развития токсического действия хлорпромазина.

При одновременном применении цизаприда аддитивно удлиняется интервал QT на ЭКГ.

При одновременном применении с циметидином возможно уменьшение концентрации хлорпромазина в плазме крови. Также имеются данные, позволяющие предполагать повышение концентрации хлорпромазина в плазме крови.

При одновременном применении эфедрина возможно ослабление сосудосуживающего эффекта эфедрина.

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, которые пациенты испытывают при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. С тех пор было описано множество двигательных фенотипов по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии.В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология и проявление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

  • Опишите типы препаратов, вызывающих ЭПС.

  • Различать типы симптомов ЭПС.

  • Кратко о лечении ЭПС.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с ЭПС.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, возникающим у пациентов при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона. С тех пор были описаны различные двигательные фенотипы по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии.Симптомы ЭПС изнурительны, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с плохим качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекративших фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокирующие дофаминовые рецепторы, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными препаратами, связанными с ЭПС.В то время как ЭПС возникает реже при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как причина ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА) [7]. В редких случаях также были задействованы противовирусные препараты, антиаритмические препараты и вальпроевая кислота.[9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса вводимых препаратов.Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании госпитализированных пациентов с шизофренией.[10] Частота ЭПС снижалась при приеме атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий [11]. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота ЭПС составляет от 4% до 25% при применении метоклопрамида [12][13][14] и от 25% до 67% при применении прохлорперазина[15][16]. ]

Факторы риска включают предшествующую ЭПС и высокие дозы лекарств.[17] Пожилые женщины более восприимчивы к медикаментозному паркинсонизму и поздней дискинезии,[18][19] в то время как у молодых мужчин проявляются более дистонические реакции.[20]

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидофаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может в значительной степени способствовать возникновению ЭПС.[21]

Токсикокинетика

Исследователи ранее предполагали, что более быстрая диссоциация атипичных нейролептиков от дофаминовых рецепторов по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с ЭПС [22].

История и физика

Существует широкий спектр презентаций EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев.[23] При физическом осмотре дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к ненормальной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы различных частей тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), брюшную стенку и мышцы таза (кривотазовый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный кризис).[24] Медицинский работник должен оценить этих пациентов на наличие боли и особенно затруднений дыхания, глотания и речи.

Акатизия характеризуется субъективным ощущением внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению за повторяющимися движениями, включающими скрещивание ног, раскачивание или переминание с одной ноги на другую[19]. Начало обычно происходит в течение четырех недель после начала или увеличения дозы вызывающего лекарство. Из-за расплывчатых и неспецифических проявлений нервозности и дискомфорта акатизия часто ошибочно диагностируется как тревога, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке лечить эти неправильные диагнозы поставщик может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или препаратов СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26] Медицинский работник также должен учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно проходит самостоятельно в течение шести недель.[19]

Лекарственный паркинсонизм проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в области туловища и конечностей.Классический внешний вид — человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечают дисбаланс походки и трудности с подъемом из положения сидя.[9][27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется непроизвольными хореоатетоидными движениями, поражающими рото-лицевые и язычные мышцы, реже туловищную область и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные и визуализирующие исследования не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение/управление

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, в частности, дистония, поставщик должен оценить необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко опасны для жизни, и врач должен прекратить прием вызывающего раздражение агента и купировать боль, если она присутствует. Если причинным препаратом является типичный антипсихотик первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускариновых средств (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамин может облегчить дистонию в течение нескольких минут.[21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепинов [21], инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29][30] испытание миорелаксантов (например, миорелаксантов).например, баклофен), [30] испытание средств, истощающих дофамин (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для рефрактерных случаев. [30][31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или снижение дозы вызывающего нарушение лекарственного средства, переход на атипичный нейролептик, если вызывающим раздражение был типичный антипсихотический препарат первого поколения, и введение антимускариновых средств . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают назначение бета-блокаторов (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32][33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы причинного препарата, переходом на атипичный нейролептик, отменой одновременного приема антимускариновых препаратов (хотя сообщалось, что тригексифенидил оказывает терапевтическое действие[34]), инъекцией ботулина токсин для лицевой дискинезии, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и проба препаратов, истощающих дофамин (например, тетрабеназин [37]). Интересно, что в качестве лечебных средств также сообщалось об испытаниях леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина В6 и витамина Е.[28][38]

Медикаментозный паркинсонизм лечится прекращением или снижением дозы препарата, вызвавшего заболевание, переходом на атипичный нейролептик и назначением препаратов, применяемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые препараты, агонисты дофамина и леводопу .[27]

Дифференциальный диагноз

ЭПС может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение являются неспецифическими симптомами, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных нарушениях.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различается на основании семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденгама (выявляется при стрептококковой инфекции в анамнезе), болезни Вильсона (начинается в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39][40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает признаки паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на наличие болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции.[40] Интересно, что до трети новых пациентов с шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма.[42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается при фармакологическом вмешательстве. Острые дистонические реакции часто преходящи, но в литературе описаны поздние и персистирующие поздние дистонии с поздним началом, при которых симптомы сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет.[44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно разрешиться или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, в исследованиях сообщалось о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет.[45] Поздняя дискинезия также персистирует хронически с кумулятивной частотой персистенции до 82% в исследовании пациентов с шизофренией.[46]

Осложнения

Индуцированная антипсихотиками и метоклопрамидом дистония гортани была зарегистрирована преимущественно у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз является редким осложнением лекарственно-индуцированной дистонии, особенно при наличии продолжительной дистонии.[48] В то время как дистонический шторм обычно возникает у пациентов с первичной известной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лечения в значительном числе случаев. Дистонический шторм представляет собой угрожающую жизни ситуацию, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потливостью, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с несоблюдением режима лечения другими атипичными нейролептиками, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации.[2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет и потенциально могут привести к контрактурам, деформациям костей или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали эффективность в облегчении дистонии, включая тренировку релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС) и чрескожную стимуляцию дорсального столба [50]. Физическая и трудовая терапия имеет первостепенное значение, что приводит к улучшению походки и подвижности. У пациентов с оромандибулярным поражением или поражением гортани логопед может помочь при дисфагии и коммуникативных барьерах.При проявлениях ЭПС, рефрактерных к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для исследования глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов медицинского персонала

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно болезненная кривошея, окулогирный криз и бульбарный тип речи. Если его не лечить, это может вызвать обезвоживание, инфекцию, легочную эмболию, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4][24][51][52] С этой целью были проведены исследования по изучению профилактического введения антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и бред [53]. Такой длительный профилактический прием антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, может усугубить основное когнитивное нарушение и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, несмотря на то, что современные руководства обычно не рекомендуют профилактическое или длительное применение антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, это решение должно приниматься в каждом конкретном случае с тщательным анализом риска и пользы. В области неотложной медицины мета-анализ показал, что профилактический дифенгидрамин снижает ЭПС у пациентов, получающих болюсное введение противорвотных средств (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотных средств в виде инфузии; таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией будет введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Несмотря на то, что типичные нейролептики первого поколения в настоящее время используются реже, лечащий врач также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут привести к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Абузаид и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов наблюдалась ЭПС. По сравнению с теми, у кого не было ЭПС, у пациентов, у которых действительно был ЭПС, было больше связанных с шизофренией госпитализаций и госпитализаций по любой причине, обращений в отделение неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высокие общие затраты на здравоохранение, стационарное лечение и рецептурные лекарства, связанные с шизофренией и все причины.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о ЭПС. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с командой, если проблемы сохраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольные движения, фестинантная походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта «стоп-энд-гоу» во время маневра в диапазоне движения.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. Дж. Клин Психиатрия. 1987 Сентябрь 48 Приложение: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.
Фрэнсис А., Вейден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркомании. Общественная психиатрия Хосп. 1987 ноябрь; 38(11):1158-60.[PubMed: 3666712]
3.
Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(6):268-74. [PMC бесплатная статья: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.
D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактического антихолинергического препарата лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Эмер Мед Дж.2018 май; 35(5):325-331. [PubMed: 29431143]
5.
Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноябрь; 149(11):2486-92. [PubMed: 2684075]
6.
Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Психиатрия. 1978 г., июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.
Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 авг; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.
Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Нейрол. 2015;6:75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.
Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственно-индуцированная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Нейронауки (Эр-Рияд). 2013 июль; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.
Janno S, Holi M, Tuisku K, Wahlbeck K. Распространенность индуцированных нейролептиками двигательных расстройств у стационарных пациентов с хронической шизофренией. Am J Психиатрия. 2004 г., январь; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.
Дивак Н., Простран М., Яковцевски И., Церовак Н. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Биомед Рез Инт. 2014;2014:656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.
Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность вызванной метоклопрамидом поздней дискинезии и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.
Parlak I, Atilla R, Cicek M, Parlak M, Erdur B, Guryay M, Sever M, Karaduman S. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Sep; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.
Парлак И., Эрдур Б., Парлак М., Эргин А., Тюрккуер И., Томрук О., Айрик С., Эргин Н.Внутривенное введение метоклопрамида 2-минутным болюсом по сравнению с 15-минутной инфузией: влияет ли это на уменьшение головной боли при уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. 2007 Oct; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 177]
15.
Saadah HA. Абортивная терапия головной боли внутривенным введением дигидроэрготамина плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 март; 32(3):143-6. [PubMed: 1563946]
16.
Taylor WB, Bateman DN. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина у здоровых добровольцев.Бр Дж Клин Фармакол. 1987 г., февраль; 23 (2): 137–42. [Статья бесплатно PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.
Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы транспортеров и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 26 апреля 2006 г. (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.
Шутка Д.В. Частота поздней дискинезии при применении атипичных нейролептиков у пожилых людей.Дж. Клин Психиатрия. 2004;65 Приложение 9:21-4. [PubMed: 15189108]
19.
Салем Х., Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Возвращаясь к акатизии, вызванной антипсихотическими препаратами: текущие проблемы и потенциальные проблемы. Курс Нейрофармакол. 2017;15(5):789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.
Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у пациентов с шизофренией, получавших немонаприд, селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 февраль; 19(1):45-50. [PubMed: 9934942]
21.
Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Неотложная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в психиатрической службе неотложной помощи. Психиатр Серв. 2000 март; 51(3):287-9. [PubMed: 10686232]
22.
Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж.А., Лейн Дж.Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с дофаминовыми D 2 рецепторами. Нац коммун.2017 02 октября; 8 (1): 763. [Статья бесплатно PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.
Пасрича П.Дж., Пехливанов Н., Сугумар А., Янкович Дж. Исследование лекарств: от нарушений моторики до нарушений движений – обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2006 март; 3(3):138-48. [PubMed: 16511548]
24.
Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Арч Дис Чайлд. 1980 г., апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.
Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы ажитированной депрессии и/или акатизии. Психиатр Дануб. 2011 март; 23(1):108-10. [PubMed: 21448111]
26.
Липински Дж.Ф., Малья Г., Циммерман П., Поуп Х.Г. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. Дж. Клин Психиатрия. 1989 г., сен; 50 (9): 339–42. [PubMed: 2549018]
27.
Шин Х.В., Чанг С.Дж. Лекарственный паркинсонизм. Дж. Клин Нейрол. 2012 март;8(1):15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.
Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Медикаментозная поздняя дискинезия: обзор и обновление. Окснер Дж. Лето 2017 г.; 17(2):162–174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.
Vogt T, Lüssi F, Paul A, Urban P. [Долгосрочная терапия фокальной дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином A]. Нервенарзт. 2008 г., август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.
Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Опин Фармаколог. 2010 Январь; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.
Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Блонд С., Детанте О., Пиллон Б., Ардуэн С., Агид Ю., Дести А., Поллак П., Французская исследовательская группа по стимуляции паллидум-интерне в дистонии (SPIDY). Двусторонняя глубокая стимуляция бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 03 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.
Miller CH, Fleischhacker WW. Лечение острой и хронической акатизии, вызванной антипсихотиками. Препарат Саф. 2000 янв; 22(1):73-81. [PubMed: 10647977]
33.
Инада Т. [Лекарственная акатизия]. Мозговой нерв. 2017 дек;69(12):1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.
Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Естественное течение и лечение поздней дистонии. Мов Беспорядок. 1986;1(3):193-208. [PubMed: 28]
35.
Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты при нейролептической поздней дискинезии. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD000203. [PubMed: 214]
36.
Валн О, Янкович Дж. Новые данные о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другие Гиперкинет Мов (Нью-Йорк). 2013;3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.
Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт преподобный Нейротер. 2006 Январь; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.
Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Январь; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.
Хэндли А., Медкалф П., Хеллиер К., Датта Д. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 май; 38(3):260-6. [PubMed: 19276093]
40.
Сандерс Р.Д., Гиллиг П.М.Экстрапирамидные исследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июль;9(7-8):10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.
Кейн Дж. М. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Евро Нейропсихофармакол. 2001 г., 11 октября, Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.
Перальта В., Бастерра В., Кампос М.С., де Халон Э.Г., Морено-Иско Л., Куэста М.Дж. Характеристика спонтанного паркинсонизма у нелекарственных больных с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 март; 262(2):131-8. [PubMed: 21626260]
43.
Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.
Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден К.Д. Естественная история поздней дистонии. Долгосрочное последующее исследование 107 случаев. Мозг. 1998, ноябрь; 121 (часть 11): 2053–66.[PubMed: 9827766]
45.
Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Поздняя акатизия: анализ клинических особенностей и реакции на открытые терапевтические испытания. Мов Беспорядок. 1989;4(2):157-75. [PubMed: 2567492]
46.
Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота возникновения и сохранение поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. Дж Психофармакол. 2010 июль; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.
Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, вызванная антипсихотическими препаратами: два клинических случая и мини-обзор. Дж Психофармакол. 2005 май; 19(3):307-11. [PubMed: 15888517]
48.
Кавано Дж.Дж., Финлейсон Р.Е. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на нейролептики. Дж. Клин Психиатрия. 1984 г., август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.
Термсарасаб П., Фрухт С.Дж. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017;4:10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.
Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии рук: обновление и будущее направление. Дж Мов Расстройство. 2016 май;9(2):55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.
Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: 36-месячные результаты европейского амбулаторного исследования результатов лечения шизофрении. J Clin Psychopharmacol. 2010 окт; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.
Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Нейролептические экстрапирамидные симптомы с лихорадкой. Гетерогенность «нейролептического злокачественного синдрома». Арх генерал психиатрия. 1986 г., сен; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.
Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения применения антихолинергических средств при шизофрении: основное внимание уделяется его влиянию на когнитивную функцию. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Январь; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.
Абузаид С., Тиан Х., Чжоу Х., Калер К.Х., Харрис М., Ким Э. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Community Ment Health J. 2014 Янв; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее распространенным побочные эффекты, которые пациенты испытывают при приеме блокаторов дофаминовых рецепторов.С тех пор было описано множество двигательных фенотипов по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология и проявление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

  • Опишите типы препаратов, вызывающих ЭПС.

  • Различать типы симптомов ЭПС.

  • Кратко о лечении ЭПС.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с ЭПС.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, возникающим у пациентов при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона. С тех пор были описаны различные двигательные фенотипы по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС изнурительны, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с плохим качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекративших фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокаторы дофаминовых рецепторов, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными препаратами, связанными с ЭПС. В то время как ЭПС возникает реже при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как причина ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА).[7] В редких случаях также были задействованы противовирусные препараты, антиаритмические препараты и вальпроевая кислота.[9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса вводимых препаратов. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании госпитализированных пациентов с шизофренией.[10] Частота ЭПС снижалась при приеме атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий [11]. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота ЭПС составляет от 4% до 25% при применении метоклопрамида [12][13][14] и от 25% до 67% при применении прохлорперазина.[15][16]

Факторы риска включают предшествующую ЭПС и высокие дозы лекарств.[17] Пожилые женщины более подвержены лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии,[18][19], тогда как у молодых мужчин проявляются более дистонические реакции.[20]

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидофаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может в значительной степени способствовать возникновению ЭПС.[21]

Токсикокинетика

Исследователи ранее предполагали, что более быстрая диссоциация атипичных нейролептиков от дофаминовых рецепторов по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с ЭПС [22].

История и физика

Существует широкий спектр презентаций EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев.[23] При физическом осмотре дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к ненормальной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы различных частей тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), брюшную стенку и мышцы таза (кривотазовый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный кризис).[24] Медицинский работник должен оценить этих пациентов на наличие боли и особенно затруднений дыхания, глотания и речи.

Акатизия характеризуется субъективным ощущением внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению за повторяющимися движениями, включающими скрещивание ног, раскачивание или переминание с одной ноги на другую[19]. Начало обычно происходит в течение четырех недель после начала или увеличения дозы вызывающего лекарство. Из-за расплывчатых и неспецифических проявлений нервозности и дискомфорта акатизия часто ошибочно диагностируется как тревога, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке лечить эти неправильные диагнозы поставщик может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или препаратов СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26] Медицинский работник также должен учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно проходит самостоятельно в течение шести недель.[19]

Лекарственный паркинсонизм проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в области туловища и конечностей.Классический внешний вид — человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечают дисбаланс походки и трудности с подъемом из положения сидя.[9][27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется непроизвольными хореоатетоидными движениями, поражающими рото-лицевые и язычные мышцы, реже туловищную область и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные и визуализирующие исследования не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение/управление

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, в частности, дистония, поставщик должен оценить необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко опасны для жизни, и врач должен прекратить прием вызывающего раздражение агента и купировать боль, если она присутствует. Если причинным препаратом является типичный антипсихотик первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускариновых средств (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамин может облегчить дистонию в течение нескольких минут.[21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепинов [21], инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29][30] испытание миорелаксантов (например, миорелаксантов).например, баклофен), [30] испытание средств, истощающих дофамин (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для рефрактерных случаев. [30][31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или снижение дозы вызывающего нарушение лекарственного средства, переход на атипичный нейролептик, если вызывающим раздражение был типичный антипсихотический препарат первого поколения, и введение антимускариновых средств . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают назначение бета-блокаторов (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32][33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы причинного препарата, переходом на атипичный нейролептик, отменой одновременного приема антимускариновых препаратов (хотя сообщалось, что тригексифенидил оказывает терапевтическое действие[34]), инъекцией ботулина токсин для лицевой дискинезии, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и проба препаратов, истощающих дофамин (например, тетрабеназин [37]). Интересно, что в качестве лечебных средств также сообщалось об испытаниях леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина В6 и витамина Е.[28][38]

Медикаментозный паркинсонизм лечится прекращением или снижением дозы препарата, вызвавшего заболевание, переходом на атипичный нейролептик и назначением препаратов, применяемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые препараты, агонисты дофамина и леводопу .[27]

Дифференциальный диагноз

ЭПС может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение являются неспецифическими симптомами, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных нарушениях.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различается на основании семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденгама (выявляется при стрептококковой инфекции в анамнезе), болезни Вильсона (начинается в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39][40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает признаки паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на наличие болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции.[40] Интересно, что до трети новых пациентов с шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма.[42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается при фармакологическом вмешательстве. Острые дистонические реакции часто преходящи, но в литературе описаны поздние и персистирующие поздние дистонии с поздним началом, при которых симптомы сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет.[44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно разрешиться или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, в исследованиях сообщалось о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет.[45] Поздняя дискинезия также персистирует хронически с кумулятивной частотой персистенции до 82% в исследовании пациентов с шизофренией.[46]

Осложнения

Индуцированная антипсихотиками и метоклопрамидом дистония гортани была зарегистрирована преимущественно у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз является редким осложнением лекарственно-индуцированной дистонии, особенно при наличии продолжительной дистонии.[48] В то время как дистонический шторм обычно возникает у пациентов с первичной известной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лечения в значительном числе случаев. Дистонический шторм представляет собой угрожающую жизни ситуацию, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потливостью, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с несоблюдением режима лечения другими атипичными нейролептиками, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации.[2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет и потенциально могут привести к контрактурам, деформациям костей или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали эффективность в облегчении дистонии, включая тренировку релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС) и чрескожную стимуляцию дорсального столба [50]. Физическая и трудовая терапия имеет первостепенное значение, что приводит к улучшению походки и подвижности. У пациентов с оромандибулярным поражением или поражением гортани логопед может помочь при дисфагии и коммуникативных барьерах.При проявлениях ЭПС, рефрактерных к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для исследования глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов медицинского персонала

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно болезненная кривошея, окулогирный криз и бульбарный тип речи. Если его не лечить, это может вызвать обезвоживание, инфекцию, легочную эмболию, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4][24][51][52] С этой целью были проведены исследования по изучению профилактического введения антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и бред [53]. Такой длительный профилактический прием антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, может усугубить основное когнитивное нарушение и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, несмотря на то, что современные руководства обычно не рекомендуют профилактическое или длительное применение антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, это решение должно приниматься в каждом конкретном случае с тщательным анализом риска и пользы. В области неотложной медицины мета-анализ показал, что профилактический дифенгидрамин снижает ЭПС у пациентов, получающих болюсное введение противорвотных средств (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотных средств в виде инфузии; таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией будет введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Несмотря на то, что типичные нейролептики первого поколения в настоящее время используются реже, лечащий врач также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут привести к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Абузаид и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов наблюдалась ЭПС. По сравнению с теми, у кого не было ЭПС, у пациентов, у которых действительно был ЭПС, было больше связанных с шизофренией госпитализаций и госпитализаций по любой причине, обращений в отделение неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высокие общие затраты на здравоохранение, стационарное лечение и рецептурные лекарства, связанные с шизофренией и все причины.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о ЭПС. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с командой, если проблемы сохраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольные движения, фестинантная походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта «стоп-энд-гоу» во время маневра в диапазоне движения.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. Дж. Клин Психиатрия. 1987 Сентябрь 48 Приложение: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.
Фрэнсис А., Вейден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркомании. Общественная психиатрия Хосп. 1987 ноябрь; 38(11):1158-60.[PubMed: 3666712]
3.
Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(6):268-74. [PMC бесплатная статья: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.
D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактического антихолинергического препарата лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Эмер Мед Дж.2018 май; 35(5):325-331. [PubMed: 29431143]
5.
Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноябрь; 149(11):2486-92. [PubMed: 2684075]
6.
Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Психиатрия. 1978 г., июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.
Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 авг; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.
Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Нейрол. 2015;6:75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.
Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственно-индуцированная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Нейронауки (Эр-Рияд). 2013 июль; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.
Janno S, Holi M, Tuisku K, Wahlbeck K. Распространенность индуцированных нейролептиками двигательных расстройств у стационарных пациентов с хронической шизофренией. Am J Психиатрия. 2004 г., январь; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.
Дивак Н., Простран М., Яковцевски И., Церовак Н. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Биомед Рез Инт. 2014;2014:656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.
Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность вызванной метоклопрамидом поздней дискинезии и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.
Parlak I, Atilla R, Cicek M, Parlak M, Erdur B, Guryay M, Sever M, Karaduman S. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Sep; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.
Парлак И., Эрдур Б., Парлак М., Эргин А., Тюрккуер И., Томрук О., Айрик С., Эргин Н.Внутривенное введение метоклопрамида 2-минутным болюсом по сравнению с 15-минутной инфузией: влияет ли это на уменьшение головной боли при уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. 2007 Oct; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 177]
15.
Saadah HA. Абортивная терапия головной боли внутривенным введением дигидроэрготамина плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 март; 32(3):143-6. [PubMed: 1563946]
16.
Taylor WB, Bateman DN. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина у здоровых добровольцев.Бр Дж Клин Фармакол. 1987 г., февраль; 23 (2): 137–42. [Статья бесплатно PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.
Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы транспортеров и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 26 апреля 2006 г. (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.
Шутка Д.В. Частота поздней дискинезии при применении атипичных нейролептиков у пожилых людей.Дж. Клин Психиатрия. 2004;65 Приложение 9:21-4. [PubMed: 15189108]
19.
Салем Х., Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Возвращаясь к акатизии, вызванной антипсихотическими препаратами: текущие проблемы и потенциальные проблемы. Курс Нейрофармакол. 2017;15(5):789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.
Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у пациентов с шизофренией, получавших немонаприд, селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 февраль; 19(1):45-50. [PubMed: 9934942]
21.
Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Неотложная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в психиатрической службе неотложной помощи. Психиатр Серв. 2000 март; 51(3):287-9. [PubMed: 10686232]
22.
Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж.А., Лейн Дж.Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с дофаминовыми D 2 рецепторами. Нац коммун.2017 02 октября; 8 (1): 763. [Статья бесплатно PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.
Пасрича П.Дж., Пехливанов Н., Сугумар А., Янкович Дж. Исследование лекарств: от нарушений моторики до нарушений движений – обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2006 март; 3(3):138-48. [PubMed: 16511548]
24.
Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Арч Дис Чайлд. 1980 г., апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.
Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы ажитированной депрессии и/или акатизии. Психиатр Дануб. 2011 март; 23(1):108-10. [PubMed: 21448111]
26.
Липински Дж.Ф., Малья Г., Циммерман П., Поуп Х.Г. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. Дж. Клин Психиатрия. 1989 г., сен; 50 (9): 339–42. [PubMed: 2549018]
27.
Шин Х.В., Чанг С.Дж. Лекарственный паркинсонизм. Дж. Клин Нейрол. 2012 март;8(1):15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.
Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Медикаментозная поздняя дискинезия: обзор и обновление. Окснер Дж. Лето 2017 г.; 17(2):162–174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.
Vogt T, Lüssi F, Paul A, Urban P. [Долгосрочная терапия фокальной дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином A]. Нервенарзт. 2008 г., август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.
Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Опин Фармаколог. 2010 Январь; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.
Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Блонд С., Детанте О., Пиллон Б., Ардуэн С., Агид Ю., Дести А., Поллак П., Французская исследовательская группа по стимуляции паллидум-интерне в дистонии (SPIDY). Двусторонняя глубокая стимуляция бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 03 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.
Miller CH, Fleischhacker WW. Лечение острой и хронической акатизии, вызванной антипсихотиками. Препарат Саф. 2000 янв; 22(1):73-81. [PubMed: 10647977]
33.
Инада Т. [Лекарственная акатизия]. Мозговой нерв. 2017 дек;69(12):1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.
Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Естественное течение и лечение поздней дистонии. Мов Беспорядок. 1986;1(3):193-208. [PubMed: 28]
35.
Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты при нейролептической поздней дискинезии. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD000203. [PubMed: 214]
36.
Валн О, Янкович Дж. Новые данные о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другие Гиперкинет Мов (Нью-Йорк). 2013;3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.
Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт преподобный Нейротер. 2006 Январь; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.
Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Январь; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.
Хэндли А., Медкалф П., Хеллиер К., Датта Д. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 май; 38(3):260-6. [PubMed: 19276093]
40.
Сандерс Р.Д., Гиллиг П.М.Экстрапирамидные исследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июль;9(7-8):10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.
Кейн Дж. М. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Евро Нейропсихофармакол. 2001 г., 11 октября, Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.
Перальта В., Бастерра В., Кампос М.С., де Халон Э.Г., Морено-Иско Л., Куэста М.Дж. Характеристика спонтанного паркинсонизма у нелекарственных больных с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 март; 262(2):131-8. [PubMed: 21626260]
43.
Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.
Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден К.Д. Естественная история поздней дистонии. Долгосрочное последующее исследование 107 случаев. Мозг. 1998, ноябрь; 121 (часть 11): 2053–66.[PubMed: 9827766]
45.
Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Поздняя акатизия: анализ клинических особенностей и реакции на открытые терапевтические испытания. Мов Беспорядок. 1989;4(2):157-75. [PubMed: 2567492]
46.
Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота возникновения и сохранение поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. Дж Психофармакол. 2010 июль; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.
Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, вызванная антипсихотическими препаратами: два клинических случая и мини-обзор. Дж Психофармакол. 2005 май; 19(3):307-11. [PubMed: 15888517]
48.
Кавано Дж.Дж., Финлейсон Р.Е. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на нейролептики. Дж. Клин Психиатрия. 1984 г., август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.
Термсарасаб П., Фрухт С.Дж. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017;4:10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.
Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии рук: обновление и будущее направление. Дж Мов Расстройство. 2016 май;9(2):55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.
Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: 36-месячные результаты европейского амбулаторного исследования результатов лечения шизофрении. J Clin Psychopharmacol. 2010 окт; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.
Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Нейролептические экстрапирамидные симптомы с лихорадкой. Гетерогенность «нейролептического злокачественного синдрома». Арх генерал психиатрия. 1986 г., сен; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.
Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения применения антихолинергических средств при шизофрении: основное внимание уделяется его влиянию на когнитивную функцию. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Январь; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.
Абузаид С., Тиан Х., Чжоу Х., Калер К.Х., Харрис М., Ким Э. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Community Ment Health J. 2014 Янв; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее распространенным побочные эффекты, которые пациенты испытывают при приеме блокаторов дофаминовых рецепторов.С тех пор было описано множество двигательных фенотипов по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология и проявление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

  • Опишите типы препаратов, вызывающих ЭПС.

  • Различать типы симптомов ЭПС.

  • Кратко о лечении ЭПС.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с ЭПС.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, возникающим у пациентов при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона. С тех пор были описаны различные двигательные фенотипы по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС изнурительны, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с плохим качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекративших фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокаторы дофаминовых рецепторов, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными препаратами, связанными с ЭПС. В то время как ЭПС возникает реже при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как причина ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА).[7] В редких случаях также были задействованы противовирусные препараты, антиаритмические препараты и вальпроевая кислота.[9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса вводимых препаратов. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании госпитализированных пациентов с шизофренией.[10] Частота ЭПС снижалась при приеме атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий [11]. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота ЭПС составляет от 4% до 25% при применении метоклопрамида [12][13][14] и от 25% до 67% при применении прохлорперазина.[15][16]

Факторы риска включают предшествующую ЭПС и высокие дозы лекарств.[17] Пожилые женщины более подвержены лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии,[18][19], тогда как у молодых мужчин проявляются более дистонические реакции.[20]

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидофаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может в значительной степени способствовать возникновению ЭПС.[21]

Токсикокинетика

Исследователи ранее предполагали, что более быстрая диссоциация атипичных нейролептиков от дофаминовых рецепторов по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с ЭПС [22].

История и физика

Существует широкий спектр презентаций EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев.[23] При физическом осмотре дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к ненормальной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы различных частей тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), брюшную стенку и мышцы таза (кривотазовый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный кризис).[24] Медицинский работник должен оценить этих пациентов на наличие боли и особенно затруднений дыхания, глотания и речи.

Акатизия характеризуется субъективным ощущением внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению за повторяющимися движениями, включающими скрещивание ног, раскачивание или переминание с одной ноги на другую[19]. Начало обычно происходит в течение четырех недель после начала или увеличения дозы вызывающего лекарство. Из-за расплывчатых и неспецифических проявлений нервозности и дискомфорта акатизия часто ошибочно диагностируется как тревога, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке лечить эти неправильные диагнозы поставщик может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или препаратов СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26] Медицинский работник также должен учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно проходит самостоятельно в течение шести недель.[19]

Лекарственный паркинсонизм проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в области туловища и конечностей.Классический внешний вид — человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечают дисбаланс походки и трудности с подъемом из положения сидя.[9][27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется непроизвольными хореоатетоидными движениями, поражающими рото-лицевые и язычные мышцы, реже туловищную область и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные и визуализирующие исследования не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение/управление

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, в частности, дистония, поставщик должен оценить необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко опасны для жизни, и врач должен прекратить прием вызывающего раздражение агента и купировать боль, если она присутствует. Если причинным препаратом является типичный антипсихотик первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускариновых средств (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамин может облегчить дистонию в течение нескольких минут.[21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепинов [21], инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29][30] испытание миорелаксантов (например, миорелаксантов).например, баклофен), [30] испытание средств, истощающих дофамин (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для рефрактерных случаев. [30][31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или снижение дозы вызывающего нарушение лекарственного средства, переход на атипичный нейролептик, если вызывающим раздражение был типичный антипсихотический препарат первого поколения, и введение антимускариновых средств . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают назначение бета-блокаторов (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32][33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы причинного препарата, переходом на атипичный нейролептик, отменой одновременного приема антимускариновых препаратов (хотя сообщалось, что тригексифенидил оказывает терапевтическое действие[34]), инъекцией ботулина токсин для лицевой дискинезии, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и проба препаратов, истощающих дофамин (например, тетрабеназин [37]). Интересно, что в качестве лечебных средств также сообщалось об испытаниях леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина В6 и витамина Е.[28][38]

Медикаментозный паркинсонизм лечится прекращением или снижением дозы препарата, вызвавшего заболевание, переходом на атипичный нейролептик и назначением препаратов, применяемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые препараты, агонисты дофамина и леводопу .[27]

Дифференциальный диагноз

ЭПС может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение являются неспецифическими симптомами, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных нарушениях.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различается на основании семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденгама (выявляется при стрептококковой инфекции в анамнезе), болезни Вильсона (начинается в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39][40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает признаки паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на наличие болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции.[40] Интересно, что до трети новых пациентов с шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма.[42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается при фармакологическом вмешательстве. Острые дистонические реакции часто преходящи, но в литературе описаны поздние и персистирующие поздние дистонии с поздним началом, при которых симптомы сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет.[44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно разрешиться или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, в исследованиях сообщалось о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет.[45] Поздняя дискинезия также персистирует хронически с кумулятивной частотой персистенции до 82% в исследовании пациентов с шизофренией.[46]

Осложнения

Индуцированная антипсихотиками и метоклопрамидом дистония гортани была зарегистрирована преимущественно у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз является редким осложнением лекарственно-индуцированной дистонии, особенно при наличии продолжительной дистонии.[48] В то время как дистонический шторм обычно возникает у пациентов с первичной известной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лечения в значительном числе случаев. Дистонический шторм представляет собой угрожающую жизни ситуацию, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потливостью, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с несоблюдением режима лечения другими атипичными нейролептиками, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации.[2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет и потенциально могут привести к контрактурам, деформациям костей или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали эффективность в облегчении дистонии, включая тренировку релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС) и чрескожную стимуляцию дорсального столба [50]. Физическая и трудовая терапия имеет первостепенное значение, что приводит к улучшению походки и подвижности. У пациентов с оромандибулярным поражением или поражением гортани логопед может помочь при дисфагии и коммуникативных барьерах.При проявлениях ЭПС, рефрактерных к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для исследования глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов медицинского персонала

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно болезненная кривошея, окулогирный криз и бульбарный тип речи. Если его не лечить, это может вызвать обезвоживание, инфекцию, легочную эмболию, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4][24][51][52] С этой целью были проведены исследования по изучению профилактического введения антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и бред [53]. Такой длительный профилактический прием антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, может усугубить основное когнитивное нарушение и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, несмотря на то, что современные руководства обычно не рекомендуют профилактическое или длительное применение антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, это решение должно приниматься в каждом конкретном случае с тщательным анализом риска и пользы. В области неотложной медицины мета-анализ показал, что профилактический дифенгидрамин снижает ЭПС у пациентов, получающих болюсное введение противорвотных средств (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотных средств в виде инфузии; таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией будет введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Несмотря на то, что типичные нейролептики первого поколения в настоящее время используются реже, лечащий врач также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут привести к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Абузаид и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов наблюдалась ЭПС. По сравнению с теми, у кого не было ЭПС, у пациентов, у которых действительно был ЭПС, было больше связанных с шизофренией госпитализаций и госпитализаций по любой причине, обращений в отделение неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высокие общие затраты на здравоохранение, стационарное лечение и рецептурные лекарства, связанные с шизофренией и все причины.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о ЭПС. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с командой, если проблемы сохраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольные движения, фестинантная походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта «стоп-энд-гоу» во время маневра в диапазоне движения.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. Дж. Клин Психиатрия. 1987 Сентябрь 48 Приложение: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.
Фрэнсис А., Вейден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркомании. Общественная психиатрия Хосп. 1987 ноябрь; 38(11):1158-60.[PubMed: 3666712]
3.
Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(6):268-74. [PMC бесплатная статья: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.
D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактического антихолинергического препарата лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Эмер Мед Дж.2018 май; 35(5):325-331. [PubMed: 29431143]
5.
Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноябрь; 149(11):2486-92. [PubMed: 2684075]
6.
Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Психиатрия. 1978 г., июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.
Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 авг; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.
Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Нейрол. 2015;6:75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.
Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственно-индуцированная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Нейронауки (Эр-Рияд). 2013 июль; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.
Janno S, Holi M, Tuisku K, Wahlbeck K. Распространенность индуцированных нейролептиками двигательных расстройств у стационарных пациентов с хронической шизофренией. Am J Психиатрия. 2004 г., январь; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.
Дивак Н., Простран М., Яковцевски И., Церовак Н. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Биомед Рез Инт. 2014;2014:656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.
Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность вызванной метоклопрамидом поздней дискинезии и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.
Parlak I, Atilla R, Cicek M, Parlak M, Erdur B, Guryay M, Sever M, Karaduman S. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Sep; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.
Парлак И., Эрдур Б., Парлак М., Эргин А., Тюрккуер И., Томрук О., Айрик С., Эргин Н.Внутривенное введение метоклопрамида 2-минутным болюсом по сравнению с 15-минутной инфузией: влияет ли это на уменьшение головной боли при уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. 2007 Oct; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 177]
15.
Saadah HA. Абортивная терапия головной боли внутривенным введением дигидроэрготамина плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 март; 32(3):143-6. [PubMed: 1563946]
16.
Taylor WB, Bateman DN. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина у здоровых добровольцев.Бр Дж Клин Фармакол. 1987 г., февраль; 23 (2): 137–42. [Статья бесплатно PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.
Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы транспортеров и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 26 апреля 2006 г. (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.
Шутка Д.В. Частота поздней дискинезии при применении атипичных нейролептиков у пожилых людей.Дж. Клин Психиатрия. 2004;65 Приложение 9:21-4. [PubMed: 15189108]
19.
Салем Х., Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Возвращаясь к акатизии, вызванной антипсихотическими препаратами: текущие проблемы и потенциальные проблемы. Курс Нейрофармакол. 2017;15(5):789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.
Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у пациентов с шизофренией, получавших немонаприд, селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 февраль; 19(1):45-50. [PubMed: 9934942]
21.
Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Неотложная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в психиатрической службе неотложной помощи. Психиатр Серв. 2000 март; 51(3):287-9. [PubMed: 10686232]
22.
Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж.А., Лейн Дж.Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с дофаминовыми D 2 рецепторами. Нац коммун.2017 02 октября; 8 (1): 763. [Статья бесплатно PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.
Пасрича П.Дж., Пехливанов Н., Сугумар А., Янкович Дж. Исследование лекарств: от нарушений моторики до нарушений движений – обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2006 март; 3(3):138-48. [PubMed: 16511548]
24.
Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Арч Дис Чайлд. 1980 г., апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.
Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы ажитированной депрессии и/или акатизии. Психиатр Дануб. 2011 март; 23(1):108-10. [PubMed: 21448111]
26.
Липински Дж.Ф., Малья Г., Циммерман П., Поуп Х.Г. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. Дж. Клин Психиатрия. 1989 г., сен; 50 (9): 339–42. [PubMed: 2549018]
27.
Шин Х.В., Чанг С.Дж. Лекарственный паркинсонизм. Дж. Клин Нейрол. 2012 март;8(1):15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.
Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Медикаментозная поздняя дискинезия: обзор и обновление. Окснер Дж. Лето 2017 г.; 17(2):162–174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.
Vogt T, Lüssi F, Paul A, Urban P. [Долгосрочная терапия фокальной дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином A]. Нервенарзт. 2008 г., август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.
Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Опин Фармаколог. 2010 Январь; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.
Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Блонд С., Детанте О., Пиллон Б., Ардуэн С., Агид Ю., Дести А., Поллак П., Французская исследовательская группа по стимуляции паллидум-интерне в дистонии (SPIDY). Двусторонняя глубокая стимуляция бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 03 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.
Miller CH, Fleischhacker WW. Лечение острой и хронической акатизии, вызванной антипсихотиками. Препарат Саф. 2000 янв; 22(1):73-81. [PubMed: 10647977]
33.
Инада Т. [Лекарственная акатизия]. Мозговой нерв. 2017 дек;69(12):1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.
Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Естественное течение и лечение поздней дистонии. Мов Беспорядок. 1986;1(3):193-208. [PubMed: 28]
35.
Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты при нейролептической поздней дискинезии. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD000203. [PubMed: 214]
36.
Валн О, Янкович Дж. Новые данные о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другие Гиперкинет Мов (Нью-Йорк). 2013;3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.
Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт преподобный Нейротер. 2006 Январь; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.
Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Январь; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.
Хэндли А., Медкалф П., Хеллиер К., Датта Д. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 май; 38(3):260-6. [PubMed: 19276093]
40.
Сандерс Р.Д., Гиллиг П.М.Экстрапирамидные исследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июль;9(7-8):10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.
Кейн Дж. М. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Евро Нейропсихофармакол. 2001 г., 11 октября, Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.
Перальта В., Бастерра В., Кампос М.С., де Халон Э.Г., Морено-Иско Л., Куэста М.Дж. Характеристика спонтанного паркинсонизма у нелекарственных больных с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 март; 262(2):131-8. [PubMed: 21626260]
43.
Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.
Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден К.Д. Естественная история поздней дистонии. Долгосрочное последующее исследование 107 случаев. Мозг. 1998, ноябрь; 121 (часть 11): 2053–66.[PubMed: 9827766]
45.
Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Поздняя акатизия: анализ клинических особенностей и реакции на открытые терапевтические испытания. Мов Беспорядок. 1989;4(2):157-75. [PubMed: 2567492]
46.
Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота возникновения и сохранение поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. Дж Психофармакол. 2010 июль; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.
Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, вызванная антипсихотическими препаратами: два клинических случая и мини-обзор. Дж Психофармакол. 2005 май; 19(3):307-11. [PubMed: 15888517]
48.
Кавано Дж.Дж., Финлейсон Р.Е. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на нейролептики. Дж. Клин Психиатрия. 1984 г., август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.
Термсарасаб П., Фрухт С.Дж. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017;4:10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.
Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии рук: обновление и будущее направление. Дж Мов Расстройство. 2016 май;9(2):55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.
Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: 36-месячные результаты европейского амбулаторного исследования результатов лечения шизофрении. J Clin Psychopharmacol. 2010 окт; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.
Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Нейролептические экстрапирамидные симптомы с лихорадкой. Гетерогенность «нейролептического злокачественного синдрома». Арх генерал психиатрия. 1986 г., сен; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.
Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения применения антихолинергических средств при шизофрении: основное внимание уделяется его влиянию на когнитивную функцию. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Январь; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.
Абузаид С., Тиан Х., Чжоу Х., Калер К.Х., Харрис М., Ким Э. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Community Ment Health J. 2014 Янв; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее распространенным побочные эффекты, которые пациенты испытывают при приеме блокаторов дофаминовых рецепторов.С тех пор было описано множество двигательных фенотипов по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология и проявление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

  • Опишите типы препаратов, вызывающих ЭПС.

  • Различать типы симптомов ЭПС.

  • Кратко о лечении ЭПС.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с ЭПС.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, относятся к наиболее частым побочным эффектам, возникающим у пациентов при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона. С тех пор были описаны различные двигательные фенотипы по спектру ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС изнурительны, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с плохим качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекративших фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокаторы дофаминовых рецепторов, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными препаратами, связанными с ЭПС. В то время как ЭПС возникает реже при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как причина ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА).[7] В редких случаях также были задействованы противовирусные препараты, антиаритмические препараты и вальпроевая кислота.[9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса вводимых препаратов. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании госпитализированных пациентов с шизофренией.[10] Частота ЭПС снижалась при приеме атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий [11]. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота ЭПС составляет от 4% до 25% при применении метоклопрамида [12][13][14] и от 25% до 67% при применении прохлорперазина.[15][16]

Факторы риска включают предшествующую ЭПС и высокие дозы лекарств.[17] Пожилые женщины более подвержены лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии,[18][19], тогда как у молодых мужчин проявляются более дистонические реакции.[20]

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидофаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может в значительной степени способствовать возникновению ЭПС.[21]

Токсикокинетика

Исследователи ранее предполагали, что более быстрая диссоциация атипичных нейролептиков от дофаминовых рецепторов по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с ЭПС [22].

История и физика

Существует широкий спектр презентаций EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев.[23] При физическом осмотре дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к ненормальной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы различных частей тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), брюшную стенку и мышцы таза (кривотазовый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный кризис).[24] Медицинский работник должен оценить этих пациентов на наличие боли и особенно затруднений дыхания, глотания и речи.

Акатизия характеризуется субъективным ощущением внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению за повторяющимися движениями, включающими скрещивание ног, раскачивание или переминание с одной ноги на другую[19]. Начало обычно происходит в течение четырех недель после начала или увеличения дозы вызывающего лекарство. Из-за расплывчатых и неспецифических проявлений нервозности и дискомфорта акатизия часто ошибочно диагностируется как тревога, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке лечить эти неправильные диагнозы поставщик может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или препаратов СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26] Медицинский работник также должен учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно проходит самостоятельно в течение шести недель.[19]

Лекарственный паркинсонизм проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в области туловища и конечностей.Классический внешний вид — человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечают дисбаланс походки и трудности с подъемом из положения сидя.[9][27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется непроизвольными хореоатетоидными движениями, поражающими рото-лицевые и язычные мышцы, реже туловищную область и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные и визуализирующие исследования не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение/управление

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, в частности, дистония, поставщик должен оценить необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко опасны для жизни, и врач должен прекратить прием вызывающего раздражение агента и купировать боль, если она присутствует. Если причинным препаратом является типичный антипсихотик первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускариновых средств (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамин может облегчить дистонию в течение нескольких минут.[21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепинов [21], инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29][30] испытание миорелаксантов (например, миорелаксантов).например, баклофен), [30] испытание средств, истощающих дофамин (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для рефрактерных случаев. [30][31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или снижение дозы вызывающего нарушение лекарственного средства, переход на атипичный нейролептик, если вызывающим раздражение был типичный антипсихотический препарат первого поколения, и введение антимускариновых средств . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают назначение бета-блокаторов (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32][33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы причинного препарата, переходом на атипичный нейролептик, отменой одновременного приема антимускариновых препаратов (хотя сообщалось, что тригексифенидил оказывает терапевтическое действие[34]), инъекцией ботулина токсин для лицевой дискинезии, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и проба препаратов, истощающих дофамин (например, тетрабеназин [37]). Интересно, что в качестве лечебных средств также сообщалось об испытаниях леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина В6 и витамина Е.[28][38]

Медикаментозный паркинсонизм лечится прекращением или снижением дозы препарата, вызвавшего заболевание, переходом на атипичный нейролептик и назначением препаратов, применяемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые препараты, агонисты дофамина и леводопу .[27]

Дифференциальный диагноз

ЭПС может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение являются неспецифическими симптомами, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных нарушениях.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различается на основании семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденгама (выявляется при стрептококковой инфекции в анамнезе), болезни Вильсона (начинается в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39][40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает признаки паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на наличие болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции.[40] Интересно, что до трети новых пациентов с шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма.[42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается при фармакологическом вмешательстве. Острые дистонические реакции часто преходящи, но в литературе описаны поздние и персистирующие поздние дистонии с поздним началом, при которых симптомы сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет.[44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно разрешиться или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, в исследованиях сообщалось о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет.[45] Поздняя дискинезия также персистирует хронически с кумулятивной частотой персистенции до 82% в исследовании пациентов с шизофренией.[46]

Осложнения

Индуцированная антипсихотиками и метоклопрамидом дистония гортани была зарегистрирована преимущественно у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз является редким осложнением лекарственно-индуцированной дистонии, особенно при наличии продолжительной дистонии.[48] В то время как дистонический шторм обычно возникает у пациентов с первичной известной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лечения в значительном числе случаев. Дистонический шторм представляет собой угрожающую жизни ситуацию, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потливостью, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с несоблюдением режима лечения другими атипичными нейролептиками, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации.[2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием.[26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет и потенциально могут привести к контрактурам, деформациям костей или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали эффективность в облегчении дистонии, включая тренировку релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС) и чрескожную стимуляцию дорсального столба [50]. Физическая и трудовая терапия имеет первостепенное значение, что приводит к улучшению походки и подвижности. У пациентов с оромандибулярным поражением или поражением гортани логопед может помочь при дисфагии и коммуникативных барьерах.При проявлениях ЭПС, рефрактерных к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для исследования глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов медицинского персонала

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно болезненная кривошея, окулогирный криз и бульбарный тип речи. Если его не лечить, это может вызвать обезвоживание, инфекцию, легочную эмболию, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4][24][51][52] С этой целью были проведены исследования по изучению профилактического введения антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и бред [53]. Такой длительный профилактический прием антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, может усугубить основное когнитивное нарушение и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, несмотря на то, что современные руководства обычно не рекомендуют профилактическое или длительное применение антихолинергических препаратов у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, это решение должно приниматься в каждом конкретном случае с тщательным анализом риска и пользы. В области неотложной медицины мета-анализ показал, что профилактический дифенгидрамин снижает ЭПС у пациентов, получающих болюсное введение противорвотных средств (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотных средств в виде инфузии; таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией будет введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Несмотря на то, что типичные нейролептики первого поколения в настоящее время используются реже, лечащий врач также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут привести к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Абузаид и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов наблюдалась ЭПС. По сравнению с теми, у кого не было ЭПС, у пациентов, у которых действительно был ЭПС, было больше связанных с шизофренией госпитализаций и госпитализаций по любой причине, обращений в отделение неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высокие общие затраты на здравоохранение, стационарное лечение и рецептурные лекарства, связанные с шизофренией и все причины.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о ЭПС. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с командой, если проблемы сохраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольные движения, фестинантная походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта «стоп-энд-гоу» во время маневра в диапазоне движения.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. Дж. Клин Психиатрия. 1987 Сентябрь 48 Приложение: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.
Фрэнсис А., Вейден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркомании. Общественная психиатрия Хосп. 1987 ноябрь; 38(11):1158-60.[PubMed: 3666712]
3.
Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(6):268-74. [PMC бесплатная статья: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.
D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактического антихолинергического препарата лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Эмер Мед Дж.2018 май; 35(5):325-331. [PubMed: 29431143]
5.
Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноябрь; 149(11):2486-92. [PubMed: 2684075]
6.
Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Психиатрия. 1978 г., июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.
Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 авг; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.
Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Нейрол. 2015;6:75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.
Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственно-индуцированная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Нейронауки (Эр-Рияд). 2013 июль; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.
Janno S, Holi M, Tuisku K, Wahlbeck K. Распространенность индуцированных нейролептиками двигательных расстройств у стационарных пациентов с хронической шизофренией. Am J Психиатрия. 2004 г., январь; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.
Дивак Н., Простран М., Яковцевски И., Церовак Н. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Биомед Рез Инт. 2014;2014:656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.
Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность вызванной метоклопрамидом поздней дискинезии и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.
Parlak I, Atilla R, Cicek M, Parlak M, Erdur B, Guryay M, Sever M, Karaduman S. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Sep; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.
Парлак И., Эрдур Б., Парлак М., Эргин А., Тюрккуер И., Томрук О., Айрик С., Эргин Н.Внутривенное введение метоклопрамида 2-минутным болюсом по сравнению с 15-минутной инфузией: влияет ли это на уменьшение головной боли при уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. 2007 Oct; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 177]
15.
Saadah HA. Абортивная терапия головной боли внутривенным введением дигидроэрготамина плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 март; 32(3):143-6. [PubMed: 1563946]
16.
Taylor WB, Bateman DN. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина у здоровых добровольцев.Бр Дж Клин Фармакол. 1987 г., февраль; 23 (2): 137–42. [Статья бесплатно PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.
Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы транспортеров и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 26 апреля 2006 г. (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.
Шутка Д.В. Частота поздней дискинезии при применении атипичных нейролептиков у пожилых людей.Дж. Клин Психиатрия. 2004;65 Приложение 9:21-4. [PubMed: 15189108]
19.
Салем Х., Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Возвращаясь к акатизии, вызванной антипсихотическими препаратами: текущие проблемы и потенциальные проблемы. Курс Нейрофармакол. 2017;15(5):789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.
Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у пациентов с шизофренией, получавших немонаприд, селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 февраль; 19(1):45-50. [PubMed: 9934942]
21.
Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Неотложная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в психиатрической службе неотложной помощи. Психиатр Серв. 2000 март; 51(3):287-9. [PubMed: 10686232]
22.
Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж.А., Лейн Дж.Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с дофаминовыми D 2 рецепторами. Нац коммун.2017 02 октября; 8 (1): 763. [Статья бесплатно PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.
Пасрича П.Дж., Пехливанов Н., Сугумар А., Янкович Дж. Исследование лекарств: от нарушений моторики до нарушений движений – обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2006 март; 3(3):138-48. [PubMed: 16511548]
24.
Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Арч Дис Чайлд. 1980 г., апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.
Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы ажитированной депрессии и/или акатизии. Психиатр Дануб. 2011 март; 23(1):108-10. [PubMed: 21448111]
26.
Липински Дж.Ф., Малья Г., Циммерман П., Поуп Х.Г. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. Дж. Клин Психиатрия. 1989 г., сен; 50 (9): 339–42. [PubMed: 2549018]
27.
Шин Х.В., Чанг С.Дж. Лекарственный паркинсонизм. Дж. Клин Нейрол. 2012 март;8(1):15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.
Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Медикаментозная поздняя дискинезия: обзор и обновление. Окснер Дж. Лето 2017 г.; 17(2):162–174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.
Vogt T, Lüssi F, Paul A, Urban P. [Долгосрочная терапия фокальной дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином A]. Нервенарзт. 2008 г., август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.
Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Опин Фармаколог. 2010 Январь; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.
Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Блонд С., Детанте О., Пиллон Б., Ардуэн С., Агид Ю., Дести А., Поллак П., Французская исследовательская группа по стимуляции паллидум-интерне в дистонии (SPIDY). Двусторонняя глубокая стимуляция бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 03 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.
Miller CH, Fleischhacker WW. Лечение острой и хронической акатизии, вызванной антипсихотиками. Препарат Саф. 2000 янв; 22(1):73-81. [PubMed: 10647977]
33.
Инада Т. [Лекарственная акатизия]. Мозговой нерв. 2017 дек;69(12):1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.
Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Естественное течение и лечение поздней дистонии. Мов Беспорядок. 1986;1(3):193-208. [PubMed: 28]
35.
Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты при нейролептической поздней дискинезии. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD000203. [PubMed: 214]
36.
Валн О, Янкович Дж. Новые данные о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другие Гиперкинет Мов (Нью-Йорк). 2013;3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.
Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт преподобный Нейротер. 2006 Январь; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.
Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Январь; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.
Хэндли А., Медкалф П., Хеллиер К., Датта Д. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 май; 38(3):260-6. [PubMed: 19276093]
40.
Сандерс Р.Д., Гиллиг П.М.Экстрапирамидные исследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июль;9(7-8):10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.
Кейн Дж. М. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Евро Нейропсихофармакол. 2001 г., 11 октября, Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.
Перальта В., Бастерра В., Кампос М.С., де Халон Э.Г., Морено-Иско Л., Куэста М.Дж. Характеристика спонтанного паркинсонизма у нелекарственных больных с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 март; 262(2):131-8. [PubMed: 21626260]
43.
Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.
Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден К.Д. Естественная история поздней дистонии. Долгосрочное последующее исследование 107 случаев. Мозг. 1998, ноябрь; 121 (часть 11): 2053–66.[PubMed: 9827766]
45.
Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Поздняя акатизия: анализ клинических особенностей и реакции на открытые терапевтические испытания. Мов Беспорядок. 1989;4(2):157-75. [PubMed: 2567492]
46.
Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота возникновения и сохранение поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. Дж Психофармакол. 2010 июль; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.
Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, вызванная антипсихотическими препаратами: два клинических случая и мини-обзор. Дж Психофармакол. 2005 май; 19(3):307-11. [PubMed: 15888517]
48.
Кавано Дж.Дж., Финлейсон Р.Е. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на нейролептики. Дж. Клин Психиатрия. 1984 г., август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.
Термсарасаб П., Фрухт С.Дж. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017;4:10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.
Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии рук: обновление и будущее направление. Дж Мов Расстройство. 2016 май;9(2):55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.
Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: 36-месячные результаты европейского амбулаторного исследования результатов лечения шизофрении. J Clin Psychopharmacol. 2010 окт; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.
Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Нейролептические экстрапирамидные симптомы с лихорадкой. Гетерогенность «нейролептического злокачественного синдрома». Арх генерал психиатрия. 1986 г., сен; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.
Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения применения антихолинергических средств при шизофрении: основное внимание уделяется его влиянию на когнитивную функцию. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Январь; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.
Абузаид С., Тиан Х., Чжоу Х., Калер К.Х., Харрис М., Ким Э. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Community Ment Health J. 2014 Янв; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Как идентифицировать экстрапирамидные эффекты

Термин «экстрапирамидные эффекты» описывает непроизвольные движения, которые вы не можете контролировать. Эти побочные эффекты наиболее распространены при приеме антипсихотических препаратов?

Когда вы испытываете экстрапирамидные эффекты, движения, которые когда-то были произвольными, происходят без вашего контроля.Примеры экстрапирамидных эффектов включают:

  • Акатизия: чувство беспокойства, как будто вы не можете усидеть на месте. У вас может возникнуть желание постучать пальцами, поерзать или пошевелить ногами.
  • Дистония: когда ваши мышцы непроизвольно сокращаются. Это может быть болезненно.
  • Паркинсонизм: Симптомы сходны с болезнью Паркинсона. У вас может быть тремор, трудности с завершением мыслей или речью, ригидность лицевых мышц. ‌Но в то время как потеря нервных клеток вызывает болезнь Паркинсона, лекарство вызывает паркинсонизм.
  • Поздняя дискинезия: Движения лица происходят непроизвольно. Вы можете делать сосущие или жевательные движения ртом, высовывать язык или часто моргать глазами.

Что такое антипсихотические препараты?

‌Врачи назначают нейролептики для лечения психоза. Психические состояния в этой категории могут привести к бреду или галлюцинациям. Многие психотические расстройства неизлечимы.

‌Нейролептики работают, потому что они содержат вещества, блокирующие дофамин, что может привести к экстрапирамидным эффектам.

Как диагностируются экстрапирамидные побочные эффекты?

Часто другие люди замечают непроизвольные движения раньше вас. Если вы принимаете нейролептики, поговорите со своими близкими и близкими друзьями о возможных побочных эффектах. Они могут помочь вам выявить экстрапирамидные эффекты на ранней стадии.

Вы также можете лучше осознавать свои движения. Вы вдруг обнаруживаете, что ерзаете или двигаетесь больше, чем обычно? Что происходит, когда вы пытаетесь остановить или контролировать движения? Если у вас есть опасения по поводу чего-либо нового, с которым вы столкнулись, поговорите со своим врачом.

Когда вы разговариваете со своим врачом, он может спросить о специфических признаках экстрапирамидных эффектов, которые вы, ваши друзья или члены вашей семьи наблюдаете. Они также могут задать вопросы о том, когда вы или ваши близкие впервые заметили симптомы. Ваш врач хочет убедиться, что эти симптомы отсутствуют, прежде чем начинать прием антипсихотических препаратов.

Как лечить экстрапирамидные побочные эффекты?

Экстрапирамидные симптомы, вызванные медикаментозным лечением, обычно отдельно не лечат.Вместо этого ваш врач может попробовать более низкую дозу или совершенно другое лекарство.

В некоторых случаях врач может назначить липофильные бета-блокаторы, бензодиазепины или антихолинергические средства для уменьшения побочных эффектов антипсихотических препаратов.

Экстрапирамидные симптомы – обзор

2.2.2.1 Экстрапирамидные симптомы

Экстрапирамидные симптомы (ЭПС) в первую очередь связаны с чрезмерной блокадой DRD2 и в первую очередь являются проблемой для типичных нейролептиков.Тем не менее, помимо rs1124491 из DRD2 , были идентифицированы дополнительные SNP, влияющие на различные нейротрансмиттеры, которые связаны с EPS. К ним относятся rs9567733 HTR2A , rs363341 гена 18 члена A2 семейства 18 переносчиков растворенного вещества ( SLC18A2 ), который кодирует везикулярный моноаминовый транспортер 2 (VMAT2), и rs1334802 гена каинатного типа глутаматного ионотропного рецептора 99 (3IK 703 3 3) который кодирует глутаматный рецептор типа каиновой кислоты (Mas et al., 2016).

Среди различных ЭПС поздняя дискинезия (ПД) представляет собой тяжелое и часто необратимое двигательное расстройство, развивающееся при длительном применении нейролептиков. Как положительная (Guzey et al., 2007), так и отрицательная (Mihara et al., 2000b) ассоциация полиморфизма rs1800497 Taq1A DRD2 гена rs1800497 была зарегистрирована с ЭПС у носителей аллеля A1, тогда как повышенный риск ТД был отмечен у носителей аллеля A1. два мета-анализа носителей аллеля A2 (Bakker et al., 2008; Zai et al., 2007). Противоречивые результаты, о которых сообщается о связи между полиморфизмом DRD2 и общим риском ЭПС по сравнению с риском ТД (Bakker et al., 2008; Guzey et al., 2007; Mihara et al., 2000b; Zai et al., 2007), могут быть результатом различия в размерах выборки, более низкие частоты аллеля A1 у европеоидов по сравнению с азиатами, а также генетические варианты в DRD1 , поскольку дисбаланс между рецепторами D 1 и D 2 приводит к TD (Gerlach and Casey , 1988).Было показано, что SNP rs4532 в DRD1 в значительной степени связан с риском TD в исследовании 220 китайских пациентов с TD и 162 китайских пациентов без TD. Результаты исследования, о которых сообщили Gerlach и Casey (1988), также были подтверждены в другом исследовании (Lai et al., 2011).

DRD3 также участвует в фармакологическом эффекте нейролептиков (Sokoloff et al., 2006). Помимо DRD1 и DRD2 , метаанализ данных 317 пациентов с TD и 463 пациентов без TD выявил, что rs6280 из DRD3 оказывает умеренное влияние на ассоциацию TD (Lerer et al., 2002). Аналогичная ассоциация была также отмечена в другом мета-анализе, хотя этническая принадлежность, по-видимому, является смешанной переменной, с более сильной связью у неазиатов по сравнению с азиатами (Bakker et al., 2006). Таким образом, этническая принадлежность субъектов может играть роль в отрицательной связи, о которой сообщается в исследовании CATIE и другом метаанализе (Tsai et al., 2010a,b). Сообщалось также, что COMT в дофаминергическом пути играет роль в TD, при этом аллель Val полиморфизма rs4680 связан с умеренным риском (Bakker et al., 2008).

Положительные ассоциации TD с полиморфизмом rs6313 гена HTR2A были зарегистрированы в объединенном анализе 256 пациентов с TD и 379 пациентов без TD, особенно у пожилых людей. Это предполагает, что рецепторы 5-НТ могут играть роль в этиологии ТД (Lerer et al., 2005). Однако эта ассоциация не была продемонстрирована в более раннем исследовании (Basile et al., 2001). Следует также отметить, что все результаты положительной ассоциации с генами дофаминергической и серотонинергической систем контрастируют с отрицательной ассоциацией со 128 генами-кандидатами у 710 пациентов, о которых сообщают Tsai et al.и на основе анализа образцов из исследования CATIE, хотя, как отмечалось ранее, CATIE не задумывался как фармакогеномное исследование (Tsai et al., 2010a). Наконец, ассоциация TD с rs2015586, rs363390, rs363224 и rs14240 гена SLC18A2 особенно интересна (Zai et al., 2013), поскольку было показано, что валбеназин, селективный ингибитор VMAT2, уменьшает симптомы TD у пациенты с психозом (Factor et al., 2017; Hauser et al., 2017). Эти результаты ассоциации показывают, что большое количество генов, влияющих на различные нейротрансмиттеры, может иметь потенциальную роль в опосредовании риска ЭПС, в частности ТД.Учитывая клинические данные о валбеназине, роль SLC18A2 имеет большое значение и требует дальнейших исследований.

Экстрапирамидные симптомы и антидепрессанты: нейрофармакологические аспекты частого взаимодействия у пожилых людей

  • Hay DP, Rodriguez MM, Franson KL. Лечение депрессии в пожилом возрасте Clin Geriatr Med 1998 14 : 33–46

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Вайнтрауб Л .Депрессия в пожилом возрасте: диагностика и лечение Presse Medicale 1998 27 : 2129–2144

    CAS Google ученый

  • Гиллс Х.С., Де Вейн С.Л., Риш С.К. Экстрапирамидные симптомы, связанные с циклическим лечением антидепрессантами: обзор литературы и сводная гипотеза Google ученый

  • Миёси К., Уэки А., Нагано О.Лечение психических симптомов болезни Паркинсона Eur Neurol 1996 36 : (S1) 49–58

    PubMed Статья Google ученый

  • Тандберг Э., Ларсен Дж. П., Аарсланд Д., Лааке К., Каммингс Дж. Л. . Факторы риска депрессии при болезни Паркинсона Arch Neurol 1997 54 : 625–630

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Хаббл JP .Старение и базальные ганглии Neurol Clin 1998 16 : 649–657

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Волков Н.Д., Гур Р.К., Ван Г.Дж., Фаулер Дж.С., Моберг П.Дж., Дин Ю.С. и др. . Связь между снижением активности дофамина в мозге с возрастом и когнитивными и двигательными нарушениями у здоровых людей Am J Психиатрия 1998 155 : 344–349

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Ланг А.Е., Лозано А.М.Болезнь Паркинсона. Вторая из двух частей New Engl J Med 1998 339 : 1130–1143

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Еллингер К.А. Патологоанатомические исследования болезни Паркинсона: возможно ли определить области мозга, вызывающие определенные симптомы? J Neural Transm Suppl 1999 56 : 1–29

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Берг Д., Супприан Т., Хофманн Э., Цейлер Б., Ягер А., Ланге К.В. и др. .Депрессия при болезни Паркинсона: изменение средней линии ствола мозга при транскраниальной сонографии и магнитно-резонансной томографии пабмед Статья Google ученый

  • Беккер Т., Беккер Г., Зойферт Дж., Хофманн Э., Ланге К.В., Науманн М. и др. . Болезнь Паркинсона и депрессия: данные об изменении базальной лимбической системы, выявленные при транскраниальной сонографии Статья Google ученый

  • Вилнер П .Мезолимбическая дофаминовая система как мишень быстрого действия антидепрессантов Int Clin Psychopharmacol 1997 12 : S7–S14

    Google ученый

  • Шильдкраут Дж. Дж. . Катехоламиновая гипотеза аффективных расстройств: обзор подтверждающих данных Am J Psychiatry 1965 122 : 509–522

    CAS Статья Google ученый

  • Ван Моффарт М., Дирик М. .Норадреналин (норэпинефрин) и депрессия. Роль в этиологии и терапевтических последствиях Лекарства для ЦНС 1999 12 : 293–305

    CAS Статья Google ученый

  • Фейнер Дж.П. Механизм действия антидепрессантов J Clin Psychiatry 1999 60 : (S4) 4–11

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Мерфи Д.Л., Митчелл П.Б., Поттер В.З.Новые фармакологические подходы к лечению депрессии. В: Bloom FE, Kupfer DJ (eds) Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress Raven Press: New York 1995 1143–1153

    Google ученый

  • Мори С., Дзанарди Р., Пополи М., Гарбини С., Брунелло Н., Смеральди Э. и др. . цАМФ-зависимая система фосфорилирования после кратковременного и длительного введения моклобемида J Psych Res 1998 32 : 111–115

    CAS Статья Google ученый

  • Перес Дж., Мори С., Кайвано М., Пополи М., Занарди Р., Смеральди Э. и др. .Влияние флувоксамина на систему фосфорилирования белков, ассоциированную с микротрубочками нейронов крысы Google ученый

  • Нибуя М., Нестлер Э.Дж., Думан Р.С. Длительное введение антидепрессантов увеличивает экспрессию белка, связывающего элемент ответа цАМФ (CREB), в гиппокампе крыс J Neurosci 1996 16 : 2365–2372

    CAS пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Пополи М., Венегони А., Вокатуро С., Буффа Л., Перес Дж., Смеральди Э. и др. .Длительная блокада обратного захвата серотонина влияет на фосфорилирование синаптотагмина в гиппокампе Mol Pharmacol 1997 51 : 19–26

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Леонард Б.Э. Роль норадреналина при депрессии: обзор J Psychopharmacol 1997 11 : S39–S47

    CAS пабмед Google ученый

  • Гараттини С., Саманин Р. .Биохимические гипотезы об антидепрессантах: руководство для клиницистов или игрушка для фармакологов? Psychol Med 1988 18 : 287–304

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Землян Ф.П., Гарвер Д.Л. Депрессия и антидепрессантная терапия: динамика рецепторов Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psych 1990 14 : 503–523

    CAS Статья Google ученый

  • Коуэн П.Дж.Роль 5-HT в действии антидепрессантов Pharmacol Ther 1990 46 : 43–51

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Risch SC, Nemeroff CB . Нейрохимические изменения серотонинергических нейронных систем при депрессии J Clin Psychiatry 1992 53 : 3–7

    PubMed Google ученый

  • Banki CM, Arato M, Kilts CD .Аминергические исследования и катионы спинномозговой жидкости при суициде Ann New York Acad Sci 1986 487 : 221–230

    CAS Статья Google ученый

  • Леонард Б.Э. Антидепрессанты. Современные представления о механизме действия Encephale 1991 1 : 127–131

    Google ученый

  • Манн Дж.Дж., Мэлоун К.М. Амины спинномозговой жидкости и суицидальные попытки с более высокой летальностью у пациентов с депрессией в стационаре Статья Google ученый

  • Редди П.Л., Кханна С., Субхаш М.Н., Чаннабасаванна С.М., Рао Б.С.Метаболиты аминов ЦСЖ при депрессии Biol Psychiatry 1992 31 : 112–118

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Леонард Б.Э. Механизмы действия антидепрессантов Лекарства 1995 4 : 1–12

    КАС Google ученый

  • Шелине Ю.И., Барджетт М.Е., Джексон Д.Л., Новичок Д.В., Казернански Д.Г. Маркеры серотонина тромбоцитов и симптоматика депрессии Biol Psychiatry 1995 37 : 442–447

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Пандей Г.Н., Панди С.К., Яникак П.Г., Маркс Р.С., Дэвис Д.М.Сайты связывания рецептора серотонина-2 тромбоцитов при депрессии и суициде Biol Psychiatry 1990 28 : 215–222

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Лангер С.З., Галзин А.М. Исследования переносчика серотонина в тромбоцитах Experientia 1988 44 : 127–130

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Д’Хаэнен Х., Де Вале М., Лейсен Дж. Э. .Связывание тромбоцитов [ 3 H]-пароксетина у пациентов с депрессией Psychiatr Res 1988 26 : 11–17

    CAS Статья Google ученый

  • Д’Он П., Маес М., Лейсен Дж. Э., Гоммерен В., Шарп С., Косинс П. . Связывание [ 3 H] пароксетина с тромбоцитами пациентов с депрессией: сезонные различия и эффекты диагностической классификации Google ученый

  • Гесса Г.Л.Дистимия и депрессивные расстройства — дофаминовая гипотеза Eur Psychiatry 1996 11 : S123–S127

    Статья Google ученый

  • Сачдев П., Анисс А.М. Замедленность движений при меланхолической депрессии Biol Psychiatry 1994 35 : 253–262

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Рампелло Л., Николетти Ф., Николетти Ф.Дофамин и депрессия. Терапевтические последствия Лекарства для ЦНС 2000 13 : 35–45

    CAS Статья Google ученый

  • Барили П., Де Каролис Г., Заккео Д., Амента Ф. Чувствительность лимбической дофаминергической системы к старению: обзор Mech Aging Devel 1998 106 : 57–92

    CAS Статья Google ученый

  • Браун А.С., Гершон С. .Дофамин и депрессия J Neural Transm 1993 91 : 75–109

    CAS Статья Google ученый

  • Костич В.С., Джуричич Б.М., Човицкович-Штерник Н., Бумбасиревич Л., Николич М., Мрсуля Б.Б. Депрессия и болезнь Паркинсона: возможная роль серотонинергических механизмов J Neurol 1987 234 : 94–96

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Угедо Л., Гренхофф Дж., Свенссон Т.Х.Ритансерин, антагонист 5-HT2-рецепторов, активирует дофаминовые нейроны среднего мозга, блокируя серотонинергическое ингибирование пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Розенсток Л., Кейфер М., Даниэлл В.Е., МакКоннелл Р., Клейпул К. . Хронические последствия острой интоксикации фосфорорганическими пестицидами для центральной нервной системы Ланцет 1998 338 : 223–227

    Статья Google ученый

  • Кауфер Д., Фридман А., Зайдман С., Сорек Х.Острый стресс способствует долговременным изменениям экспрессии холинергических генов Nature 1998 393 : 373–377

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Кейси DE . Поздняя дискинезия Western J Med 1990 153 : 535–541

    CAS Google ученый

  • Лео Р.Дж., Лихтер Д.Г., Херши А. . Паркинсонизм, связанный с флуоксетином и циметидином: клинический случай J Psych Neurol 1995 8 : 231–233

    CAS Google ученый

  • Хорныкевич О .Изменения нейротрансмиттеров в мозге человека при старении. В: Говони С., Баттаини Ф. (ред.) Модификация межклеточных сигналов при нормальном и патологическом старении Серия NATO ASI, Springer Verlag: Heidelberg 1987 169–182

    Chapter Google ученый

  • Баруча К.Дж., Сети К.Д. Комплексные двигательные расстройства, индуцированные флуоксетином Mov Disord 1996 3 : 324–326

    Статья Google ученый

  • Клейтон А.Х.Поздняя дискинезия, вызванная антидепрессантами: обзор и описание случая Psychopharmacol Bull 1995 31 : 259–264

    CAS пабмед Google ученый

  • Мандер А., МакКосленд М., Уоркман Б., Фламер Х., Кристофидис Н. . Дискинезия, вызванная флуоксетином Aust NZ J Psych 1994 28 : 328–330

    CAS Статья Google ученый

  • Хаузер Р.А., Зесевич Т. .Сертралин для лечения депрессии при болезни Паркинсона Mov Disord 1997 12 : 756–759

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Вандель П., Бонин Б., Левек Э., Сехтер Д., Бизуар П. . Экстрапирамидные побочные эффекты, индуцированные трициклическими антидепрессантами Eur J Pharmacol 1997 7 : 207–212

    CAS Google ученый

  • Кукопулос А., Кукопулос А. .Ажитированная депрессия как смешанное состояние и проблема меланхолии Psychiatr Clin North Am 1999 22 : 547–564

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Хенингер Г.Р., Чарни Д.С. Механизм действия антидепрессантов: влияние на этиологию и лечение депрессивных расстройств. В: Meltzer H (ed) Psychopharmacology: The Third Generation of Progress Raven Press: New York 1987 535–554

    Google ученый

  • Качча С .Метаболизм новых антидепрессантов. Обзор фармакологических и фармакокинетических последствий Clin Pharmacokinet 1998 34 : 281–302

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Де Монтис Г., Девото П., Гесса Г.Л., Мелони Д., Порселла А., Саба П. и др. . Центральная дофаминергическая передача избирательно увеличивается в лимбической системе крыс, хронически подвергающихся воздействию антидепрессантов пабмед Статья Google ученый

  • Козелл Л., Сандык Р., Вагнер Г.К., Фишер Х. .Влияние L-триптофана на вызванное галоперидолом двигательное расстройство у крыс Life Sci 1987 41 : 1739–1744

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Сколник П., Лайер Р.Т., Попик П., Новак Г., Пол И.А., Труллас Р. Адаптация N -метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов после лечения антидепрессантами: значение для фармакотерапии депрессии Статья Google ученый

  • Кукелл А.Дж., Спенсер К.М., Бенфилд П.Амисульприд. Обзор его фармакодинамических и фармакокинетических свойств и терапевтической эффективности при лечении шизофрении Препараты 1996 6 : 237–256

    CAS Google ученый

  • Ди Джованни Г., Ди Масцио М., Ди Маттео В., Эспозито Э. . Влияние однократного и многократного введения амисульприда, антагониста дофаминовых D2/D3-рецепторов, на электрическую активность дофаминергических нейронов среднего мозга пабмед Google ученый

  • Перро Г.Х., Депортере Р., Морель Э., Сэнгер Д.Дж., Скаттон Б. .Психофармакологический профиль амисульприда: антипсихотического препарата с активностью антагониста пресинаптических D2/D3 дофаминовых рецепторов и лимбической селективностью пабмед Google ученый

  • Шумейкер Х., Клаустр Ю., Фаге Д., Рукье Л., Черги К., Кюре О. и др. . Нейрохимические характеристики амисульприда, атипичного антагониста дофаминовых D2/D3 рецепторов с пресинаптической и лимбической селективностью пабмед Google ученый

  • Ноубл С., Бенфилд П. .Амисульприд. Обзор его клинического потенциала при дистимии и двойной депрессии Лекарственные препараты 1998 10 : 1–11

    Google ученый

  • Бойер П., Лекубрие Ю., Сталла-Бурдийон А., Флеро О. . Амисульприд в сравнении с аминептином и плацебо при лечении дистимии Нейропсихобиология 1999 39 : 25–32

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Лекубрие Ю., Бойер П., Турьянски С., Рейн В. .Амисульприд по сравнению с имипрамином и плацебо при дистимии и большой депрессии J Affect Disord 1997 43 : 95–103

    Статья Google ученый

  • Смеральди Э. Амисульприд по сравнению с флуоксетином у пациентов с дистимией или большой депрессией в период частичной ремиссии. Двойное слепое сравнительное исследование J Affect Disord 1998 48 : 47–56

    CAS пабмед Статья Google ученый

  • Souery D, Amsterdam J, DeMontigny C, Lecubrier Y, Montgomery S, Lipp O и др.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.