Артропатия пирофосфатная симптомы: Артропатия пирофосфатная: причины и симптомы

Содержание

Артропатия пирофосфатная: причины и симптомы

Пирофосфатная артропатия – болезненное состояние, при котором кристаллы пирофосфата кальция депонируются в хрящевой ткани суставов и синовиальной оболочке.

Болезненное состояние может проявляться в острой форме, в виде повторяющихся приступов артрита или в хронической форме. Острое течение чаще диагностируется у представителей мужского пола, а хроническое – у женщин.

Заболевание, как правило, поражает людей старшего возраста, причем в равной степени диагностируется и у мужчин, и у женщин.

Иногда болезнь поражает молодых людей, это связано с наследственностью, или выступает проявлением фиброзно-кистозного остита, других заболеваний.

Причины заболевания

На современном этапе причины появления кристаллов в суставах неизвестны.

Некоторые ученые пришли к мнению, что в основе генетической разновидности заболевания лежит нарушение активности энзимов, участвующих в обмене пирофосфата кальция.

Многие специалисты утверждают, что причиной заболевания выступают генетические аномалии в строении хрящевой ткани.

Но в большинстве случаев диагностируется первичное болезненное состояние, причины которого выяснить пока не удалось. Некоторые специалисты считают, что причиной первичных нарушений выступают травмы хрящей, аномальные процессы в суставах, возрастные дегенеративные процессы.

Патологии обмена элементов кальция у таких больных не наблюдается.

Депонирование кристаллов изменяет строение и функции хрящей, но эта патология в большинстве случаев никак себя не проявляет. При миграции кристаллов в полость сустава может развиваться воспаление.

Пирофосфатная артропатия: симптомы зависят от вида заболевания

Специалисты в зависимости от разновидности заболевания подразделяют на следующие виды:

  • «псевдоподагра» — заболевание время от времени обостряется, напоминая приступы подагры: появляется резкая боль, сустав отекает, развивается воспаление; признаки со временем проходят без лечения; заболевание у половины пациентов поражает сустав колена; у больного возможно повышение температуры, ухудшается его общее состояние; приступы слабее, чем при подагре, но длятся до месяца; спровоцировать обострение могут травмы, операции, заболевания;
  • «псевдоостеоартроз» — приблизительно у половины больных признаки болезненного состояния напоминают остеоартоз, поэтому его называют «псевдоостеоартрозом»; при этой разновидности болезни поражаются сразу 2 или более сустава; в большинстве случаев это большие суставы и пястно-фаланговые; суставы болят, но боль умеренная; иногда симптомы напоминают псевдоподагру;
  • «псевдоревматоидный артрит» — поражает около 5% больных; одновременно в воспалительный процесс вовлекается много суставов, они болят, припухают, становятся скованными, уменьшается амплитуда их движений;

У всех больных наблюдается повышение РОЭ.

Врачи выделяют и другие разновидности болезненного состояния, при которых поражается отдельный сустав, как правило, коленный.

Но для всех видов болезненного состояния характерен микрокристаллический артрит: болезнь время от времени обостряется, суставы  воспаляются, но приступы проходят без лечения.

Диагностика заболевания

Если человека беспокоят перечисленные признаки, тем более, если он уже старше 50 лет, проводят исследование на наличие кристаллов пирофосфата кальция в синовии. С этой целью используется метод поляризационной микроскопии.

Показана также рентгенография менисков, лучезапястных суставов, так как заболевание поражает их в первую очередь.

Чтобы дифференцировать артропатию от других заболеваний, проводят анализы на определение уровня кальция, магния, фосфора и активности щелочной фосфатазы в крови больного.

Пирофосфатная артропатия: лечение болезненного состояния

Специфического лечения еще не разработали, поэтому проводится симптоматическое лечение для облегчения состояния больного. Хорошего эффекта можно достичь с помощью кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Хондрокальциноз – это хроническое заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов вследствие депонирования в них пирофосфата кальция. Клинически может протекать как бессимптомно, так и с проявлениями острого моноартрита или незначительными болями в суставах. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнеза, обнаружения в синовиальной жидкости кристаллов пирофосфата кальция при поляризационной микроскопии, данных рентгенографии и ультразвукового исследования суставов. Лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), колхицина, внутрисуставного введения глюкокортикостероидов. При необходимости выполняется эндопротезирование.

Общие сведения

Хондрокальциноз — (пирофосфатная артропатия, псевдоподагра) – хроническое ревматологическое заболевание, которое относится к группе микрокристаллических артритов. Данная патология характеризуется отложением пирофосфатных кальциевых депозитов в суставных хрящах и периартикулярных тканях (связках, сухожилиях, суставных сумках), что приводит к их воспалению и дегенерации.

Хондрокальциноз считается «болезнью пожилых» и встречается у 30-40% людей старше 70 лет. Точные данные о распространенности среди лиц молодого возраста отсутствуют. Псевдоподагре свойственна имитация симптомов других ревматологических патологий. Острая форма в виде моноартрита чаще наблюдается у мужчин. Артропатия по типу остеоартроза специфична для женского пола.

Хондрокальциноз

Причины

Существует несколько причин развития хондрокальциноза, однако чаще всего точно определить этиологический фактор не удается. Факторами риска являются пожилой возраст и травмы суставов в анамнезе. Состояния, способные вызвать сдвиги в метаболизме пирофосфата кальция следующие:

  • Наследственная предрасположенность. В ходе генетических исследований у части пациентов обнаруживается мутация гена ANKH (локус 5p15. 2), кодирующего белок, который транспортирует внутриклеточный неорганический пирофосфат. В результате генетического дефекта происходит накопление соединения в суставной ткани. Наследование гена осуществляется по аутосомно-доминантному типу.
  • Заболевания. Метаболические и эндокринные патологии, нарушающие обмен пирофосфата кальция, включают гемохроматоз, гиперпаратиреоз, гепатолентикулярную дегенерацию (болезнь Вильсона-Коновалова). Также имеется ассоциация хондрокальциноза с алкаптонурией, гипомагниемией, дефицитом щелочной фосфатазы.
  • Медикаменты. Некоторые лекарственные средства вызывают кальциевый дисметаболизм, который может привести к хондрокальцинозу. К таким лекарствам относятся гормоны щитовидной железы и диуретики. Отложение неорганического пирофосфата также возникает при длительном парентеральном введении препаратов железа и кальция.

Патогенез

Основным патогенетическим механизмом при хондрокальцинозе является образование и накопление в хрящах суставов кристаллов неорганического пирофосфата кальция. Под влиянием различных факторов (генетического дефекта, заболеваний, приема лекарственных средств) повышается активность ферментов группы нуклеозидтрифосфат-пирофосфогидролазы, которые катализируют реакции образования пирофосфата путем гидролиза аденозинтрифосфата. Переход кристаллов в синовиальную жидкость провоцирует развитие синовита.

Дальнейшее отложение пирофосфатных кристаллов приводит к деградации суставного хряща, фиброзу синовиальной оболочки и кальцификации периартикулярных тканей (сухожилий, связок, апоневроза). Патологоанатомически обнаруживается отечность синовиальной оболочки, ее инфильтрация макрофагами, лимфоцитами и гигантскими многоядерными клетками, гипертрофия и апоптоз хондроцитов. Также характерны пролиферация синовиоцитов, эрозии хрящевой ткани и фрагментация поверхностного слоя хряща.

Классификация

По клиническому течению различают псевдоподагру, псевдоостеоартроз, псевдоревматоидный артрит, имитирующие симптоматику других болезней суставов.

Также описаны единичные случаи псевдонейропатического хондрокальциноза, напоминающего сустав Шарко при сахарном диабете. По этиологическому фактору выделяют следующие формы:

  • Семейная (наследственная). Заболевание обусловлено генетической мутацией. Чаще развивается у молодых пациентов (30-40 лет). Самая тяжелая форма патологии, приводящая к инвалидности.
  • Первичная (идиопатическая). Наиболее распространенный вид хондрокальциноза с неясной причиной. Основной контингент больных – пожилые люди.
  • Вторичная.
    Возникает при различных заболеваниях, а также при приеме лекарственных препаратов, нарушающих обмен кальция и неорганического пирофосфата.

Симптомы хондрокальциноза

Клиническая картина пирофосфатной артропатии разнообразна. В ряде случаев заболевание протекает полностью асимптомно. Могут поражаться любые суставы, однако излюбленная локализация – коленные и лучезапястные суставы. Наиболее редкие локализации отложения пирофосфата кальция – шейный отдел позвоночника, лобковый симфиз, височно-нижнечелюстной сустав.

Острый моноартрит (псевдоподагра) развивается у 25% пациентов. Приступы чаще происходят в весеннее время. Появляется сильная острая боль в суставе, отечность, покраснение кожи над суставом, затруднение и болезненность движений. Кожа на ощупь горячая. Интенсивность боли нарастает в течение 24-36 часов, затем медленно ослабевает в течение недели. Может вовлекаться первый плюснефаланговый сустав, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с подагрой. Отличительные признаки хондрокальциноза от подагры – отсутствие лихорадки и специфических тофусов (узлов) на коже. Вне приступа пациента ничего не беспокоит.

Примерно у половины пациентов наблюдаются симптомы, напоминающие остеоартроз – умеренные симметричные ноющие боли в крупных суставах, усиливающиеся при движении и ослабевающие в покое, остеофиты (узелки Бушара и Гебердена) на дистальных межфаланговых суставах, имеющие размер от рисового зерна до горошины. При поражении менисков коленных суставов возникает О-образное искривление нижних конечностей. 5% больных страдают псевдоревматоидным артритом, характеризующимся болью и припухлостью в пястно-фаланговых суставах с утренней скованностью.

Осложнения

Хондрокальциноз является доброкачественным заболеванием с минимальным количеством осложнений. Формирование выраженной деформации или грубых контрактур суставов, нарушающих их функции, происходит лишь при наследственной форме. Основную проблему представляют патологические состояния, которые послужили фоном для развития артропатии. К ним относятся поражение печени и центральной нервной системы при болезни Вильсона-Коновалова, кальцификация сосудов и почечных канальцев при гиперпаратиреозе, сердечно-сосудистые катастрофы при гемохроматозе.

Диагностика

Курацией пациентов с хондрокальцинозом занимаются ревматологи. При постановке диагноза учитываются клиническая картина, семейный анамнез, давность болезни, наличие сопутствующих заболеваний, прием лекарственных препаратов. Для подтверждения диагноза проводятся следующие методы исследования:

  • Анализы крови. Специфические изменения отсутствуют. При псевдоревматоидной форме иногда выявляются маркеры воспаления – лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка и ревматоидного фактора. Для исключения заболеваний, ассоциированных с хондрокальцинозом, определяют уровень железа, ионизированного кальция, меди, паратиреоидного гормона.
  • Инструментальные методы. При рентгенографии суставов отмечается специфический для хондрокальциноза рентгенологический признак – кальциноз гиалинового суставного хряща, который представлен в виде узкой тени, повторяющей контур суставной поверхности. Также наблюдаются сужение суставной щели, наличие склероза субхондральной кости, субхондральные кисты, кальцификация сухожилий и связок. УЗИ суставов более чувствительно, что дает возможность идентифицировать кальциевые депозиты меньшего размера, которые выглядят как гиперэхогенные пятна в области гиалинового хряща.
  • Анализ синовиальной жидкости. Решающий тест, позволяющий достоверно установить диагноз. Жидкость прозрачная, вязкая, содержит небольшое количество лейкоцитов. При помощи поляризационной микроскопии с использованием компенсатора обнаруживаются моноклинные или триклинные кристаллы пирофосфата кальция, имеющие ромбовидную форму и голубое свечение.

Острые приступы хондрокальциноза следует в первую очередь дифференцировать с подагрическим артритом. Также его необходимо отличать от других ревматологических заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой – ревматоидного артрита, инфекционного артрита. В дифференциальной диагностике принимают участие ортопеды и хирурги.

Лечение хондрокальциноза

Строгих показаний для госпитализации при данном заболевании нет. Лечение может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Этиотропной терапии не существует. Немедикаментозные методы воздействия сводятся к холодовым аппликациям, бальнеопроцедурам, разгрузке пораженного сустава и выполнению специальных физических упражнений для укрепления мышц, стабилизирующих сустав. При вторичной форме заболевания требуется отмена причинных лекарственных препаратов и лечение основного заболевания (гиперпаратиреоза, гемохроматоза, гепатолентикулярной дегенерации).

Для снятия болевого синдрома используют ненаркотические анальгетики (диклофенак, напроксен, лорноксикам). Учитывая потребность пациентов в длительном приеме НПВС, необходимо дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол) для профилактики развития НПВС-индуцированных гастропатий. При острых псевдоподагрических приступах эффективно сочетание НПВС с колхицином. С противовоспалительной целью применяются внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (триамцинолон, бетаметазон). При выраженных дегенеративных изменениях в суставах выполняется хирургическое вмешательство (эндопротезирование).

Прогноз и профилактика

Хондрокальциноз в подавляющем большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. Выраженные деформации и грубые контрактуры суставов, приводящие к нарушениям их функций, происходят редко и в основном при генетической форме патологии. При отмене лекарственных средств, вызывающих развитие пирофосфатной артропатии, быстро наступает регресс симптомов без каких-либо остаточных явлений. Специфических методов профилактики не разработано. Для предотвращения прогрессирования заболевания следует проводить лечение патологий, которые ассоциированы с хондрокальцинозом.

Первый Санкт-Петербургскийгосударственный медицинскийуниверситет им. акад. И.П. Павлова

Источник – сайт НИИ Ревматологии МЗ РФ, Москва: 

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 444 «О мерах по совершенствованию организации ревматологической медицинской помощи населению Российской Федерации»

Стандарты специализированной медицинской помощи при ревматологических заболеваниях (zip-архив) можно скачать здесь

 

Ревматоидный артрит:

  • Ревматоидный артрит: современное состояние вопроса. Файл в формате .doc можно скачать по адресу
  • Лечение ревматоидного артрита
  • Обновленные согласованные положения о применении биологических препаратов в лечении ревматических заболеваний. Файл в формате .doc можно скачать по адресу
  • Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) по лечению ревматоидного артрита синтетическими базисными противовоспалительными препаратами и генно-инженерными биологическими препаратами.
  • Рекомендации Британского общества ревматологов (BSR) и Британского общества лиц, оказывающих профессиональную помощь в области ревматологии (BHPR), в отношении безопасности применения анти-ФНО терапии при ревматоидном артрите.
  • Рекомендации Британского общества ревматологов и Британского общества лиц, оказывающих профессиональную медицинскую помощь в области ревматологии по лечению развернутого ревматоидного артрита (после первых 2 лет течения).
  • Aдалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб в лечении ревматоидного артрита. Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи, Великобритания.
  • Адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, ритуксимаб и абатацепт в лечении ревматоидного артрита после неуспеха в применении одного из ингибиторов ФНО. Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи, Великобритания.
  • Периоперационное ведение больных с РА, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов нижней конечности

 

Серонегативные артриты:

 

Воспалительные артриты в целом:

 

Системные заболевания соединительной ткани:

 

Системная склеродермия:

 

Идиопатические воспалительные миопатии:

 

Антифосфолипидный синдром:

 

Болезнь Шегрена (смешанное заболевание соединительной ткани):

 

Системные васкулиты:

 

Болезнь Бехчета:

 

Кристаллические артропатии:

 

Остеоартроз:

 

Лечение некоторых синдромов при ревматологических заболеваниях:

 

Вопросы диагностики ревматологических заболеваний:

 

Вопросы лечения и побочные эффекты терапии ревматических заболеваний:

 

Общая информация:

Что это такое, причины и лечение

Обзор

Что такое болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD, или псевдоподагра)?

Болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD) представляет собой форму артрита, которая вызывает боль, скованность, болезненность, покраснение, повышение температуры и отек (воспаление) в некоторых суставах. Обычно он поражает один сустав за раз, но иногда может поражать несколько суставов одновременно.

Симптомы сходны с симптомами других заболеваний, особенно подагры (поэтому эта форма артрита имела старое название псевдоподагра – «ложная подагра»).Некоторые симптомы ДКПЛ могут быть симптомами ревматоидного артрита или остеоартрита.

CPPD обычно поражает колено или запястье. Реже он может поражать бедра, плечи, локти, суставы пальцев, пальцы ног или лодыжки. Редко он поражает шею и вызывает боли в шее, плечах, головные боли и в некоторых случаях лихорадку. Это происходит, когда кристаллы кальция откладываются вокруг зубчатой ​​части второго шейного позвонка. Состояние называется синдромом коронованного логова.

Кто страдает от CPPD?

CPPD поражает как мужчин, так и женщин.Это чаще встречается у людей с возрастом, обычно поражая людей старше 60 лет.

К людям с повышенным риском развития ХБП относятся:

  • Заболевание щитовидной железы.
  • · Почечная недостаточность.
  • · Заболевания паращитовидных желез.
  • · Низкое содержание магния.
  • · Нарушения, влияющие на метаболизм кальция, фосфатов или железа (например, гемохроматоз).

Это состояние также часто встречается у людей с остеоартритом/дегенеративным заболеванием суставов.«Приступы» остеоартрита, связанные с болью, отеком и покраснением сустава, в действительности могут в некоторых случаях быть следствием ДКПЛ.

CPPD у молодых пациентов является необычным. Его появление должно навести врача на поиск определенных метаболических и наследственных нарушений.

Симптомы и причины

Каковы симптомы острого отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD, или псевдоподагра)?

  • Внезапная сильная боль в суставах.
  • Опухший сустав, теплый и болезненный на ощупь.
  • Покраснение кожи пораженного сустава.

Реже CPPD может вызывать стойкий отек, повышение температуры и боль в нескольких суставах и даже может имитировать ревматоидный артрит.

Что вызывает ХДПК?

Это состояние возникает в результате аномального образования кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD) в хряще (хрящ является «подушкой» между костями) или суставной жидкости (синовиальной жидкости). Это может привести к внезапному приступу артрита, похожего на подагру.

Причина аномального отложения кристаллов CPPD в хряще часто неизвестна. Кристаллы CPPD могут быть связаны с некоторыми основными заболеваниями, такими как повреждение сустава, гиперпаратиреоз, гипомагниемия, гипофосфатазия, гипотиреоз и гемохроматоз. Аномальное образование кристаллов CPPD также может быть наследственным признаком.

Диагностика и тесты

Как диагностируется болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD, или псевдоподагра)?

ХДПЛ нельзя диагностировать просто по анализу крови.Диагностируется при исследовании синовиальной жидкости из воспаленного сустава, в которой наблюдают под микроскопом на наличие кристаллов CPPD.

Жидкость аспирируется через иглу из воспаленного сустава. Эта процедура называется артроцентез. Удаление жидкости также может помочь снизить давление внутри сустава, что может уменьшить боль.

Поскольку различные типы кристаллов в суставе могут быть причиной других форм артрита, важно поставить точный диагноз.Тогда ваш врач может назначить соответствующее лечение.

Диагноз CPPD можно заподозрить на основании определенных рентгенологических и визуализирующих исследований или компьютерной томографии (КТ), но обнаружение кристаллов CPPD при анализе синовиальной жидкости позволяет поставить более определенный диагноз.

Управление и лечение

Как лечится болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD, или псевдоподагра)?

Лечение ХБПБ аналогично лечению острых приступов подагры противовоспалительными препаратами.Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, не назначают. Симптомы часто уменьшаются в течение 24 часов после начала лечения противовоспалительными препаратами.

Целями лечения являются облегчение боли и воспаления, а также предотвращение повторных приступов, которые могут привести к сильной боли и повреждению суставов.

Тип назначенного лечения будет зависеть от нескольких факторов, включая возраст человека, тип других лекарств, которые он принимает, общее состояние здоровья, историю болезни и тяжесть приступа.

Противовоспалительные препараты

Противовоспалительные препараты обычно продолжают принимать до тех пор, пока полностью не разрешится приступ ХБП. Если возникают побочные эффекты от терапии, лечение может быть изменено на другое лекарство. Ваш лечащий врач обсудит с вами возможные побочные эффекты.

  • Колхицин обычно назначают при приступах ДПКЗ. В низких дозах его можно назначать на более длительный период времени для снижения риска повторных приступов ДПКВ.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), особенно если нельзя назначить колхицин, используются для лечения приступов ДПКВ. Некоторые пациенты не могут принимать эти лекарства, например, те, у кого плохая функция почек, нарушения свертываемости крови, заболевания желудка или пищеварения, болезни сердца и некоторые другие осложнения со здоровьем. Типы НПВП включают аспирин, ибупрофен и напроксен.
  • Кортикостероиды (также называемые стероидами) могут быть назначены людям, которые не могут принимать НПВП или колхицин.Стероиды также уменьшают воспаление. Стероиды можно вводить в пораженный сустав или принимать в виде таблеток. (В некоторых случаях не следует использовать стероиды.)
  • Было показано, что некоторые лекарства, такие как анакинра и канакинумаб, эффективны при лечении острого приступа. Однако по состоянию на 2020 год они еще не были одобрены FDA.

Побочные действия лекарственных средств

Не у всех пациентов будут развиваться побочные эффекты от этих лекарств.Частота возникновения любого побочного эффекта варьируется от пациента к пациенту. Возникновение побочных эффектов зависит от дозы, типа лекарства, продолжительности лечения, сопутствующих заболеваний и других лекарств, которые может принимать пациент.

Некоторые побочные эффекты более серьезны, чем другие. Прежде чем прописать какое-либо лекарство, ваш лечащий врач обсудит с вами потенциальные преимущества и риски, связанные с приемом лекарств.

Перспективы/прогноз

Насколько часты приступы болезни отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD, или псевдоподагра)?

Отложения кристаллов CPPD происходят в течение длительного периода времени.Как и подагра, приступы ДКПЛ могут время от времени повторяться в одном и том же суставе или в разных суставах. Первоначальный приступ может длиться от недели до двух недель (а иногда и дольше), если его не лечить.

Со временем приступы ДКПЛ могут возникать чаще, вовлекать больше суставов, иметь более тяжелые симптомы и длиться дольше. Частота приступов различна. Приступы могут возникать от одного раза в несколько недель до менее одного раза в год. Однако частые повторяющиеся приступы могут повредить суставы.

Болезнь отложения пирофосфата кальция — PMC

N Engl J Med.Авторская рукопись; Доступно в PMC 2018, 18 ноября.

Опубликовано в окончательной отредактированной форме AS:

PMCID: PMC6240444

NIHMSID: NIHMS995599

Отдел ревматологии, Департамент медицины, Медицинский колледж Висконсина (A.K.R.R. Департамент медицины Медицинского центра по делам ветеранов Заблоки (AKR) — оба в Милуоки.

Запросы на перепечатку направляйте доктору Розенталю в отделение ревматологии медицинского факультета Медицинского колледжа Висконсина, 9200 W.Wisconsin Ave., Milwaukee, WI 53226, или по адресу [email protected]

Только для личного использования. Никакое другое использование без разрешения.

Окончательная отредактированная версия этой статьи доступна по адресу N Engl J Med См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Болезнь отложения пирофосфата кальция (CPPD) представляет собой артрит, вызванный кристаллами пирофосфата кальция (CPP) (). До недавнего времени заболевание ХБПБ называли псевдоподагрой. Этот термин происходит от раннего описания этого заболевания у пациентов с острым подагрическим артритом, у которых кристаллы синовиальной жидкости были устойчивы к перевариванию уриказой и, следовательно, у которых не было подагры. 1 Почти одновременно была опубликована серия случаев 27 пациентов в Венгрии с хроническим эпизодическим воспалительным олигоартритом, поражающим преимущественно коленный сустав. 2 Эти пациенты имели общую рентгенологическую находку, которая характеризовалась «плотной узкой полосой, следующей по контуру эпифиза» в суставном хряще, находкой, которая была названа суставным хондрокальцинозом (). Эти два ранних описания предвосхитили широкий спектр клинических проявлений, которые в настоящее время представляют собой болезнь CPPD.

Отложения пирофосфата кальция (CPPD).

Ромбовидные двулучепреломляющие кристаллы пирофосфата кальция (CPP) видны при микроскопии в поляризационном свете в этом образце синовиальной жидкости, полученном от пациента с острым артритом кристаллов CPP запястья (изображение A). На руках пожилого пациента с болезнью CPPD наблюдается отек левого запястья и третьего проксимального межфалангового сустава левой руки (фото B).

Визуализация хондрокальциноза у пациентов с болезнью CPPD.

На панели А показана рентгенограмма коленного сустава с менисковым хондрокальцинозом (стрелка). На панели B показана рентгенограмма запястья с хондрокальцинозом треугольного хряща (стрелка). На панели С показана рентгенограмма руки с крючковидными остеофитами (стрелки). На панели D показано ультразвуковое изображение правого колена, полученное датчиком в анатомической аксиальной плоскости при согнутом колене на 90 градусов. Зонд направляли на бедренный хрящ в V-образной бороздке надколенника.В веществе хряща наблюдается хондрокальциноз; стрелка указывает направление зонда.

Проблемы с номенклатурой преследуют болезнь CPPD с момента ее первоначального описания. Различные громоздкие термины, такие как «болезнь отложения дигидрата пирофосфата кальция», получили широкое распространение. В 2011 году группа из Европейской лиги против ревматизма рекомендовала, чтобы кристаллы пирофосфата кальция назывались кристаллами CPP, термин «острый кристаллический артрит CPP» относился к острому воспалительному артриту, ранее известному как псевдоподагра, и чтобы термин « хронический артрит кристаллов CPP» можно использовать для обозначения других типов артрита, связанных с кристаллами CPP. 3 Термин «хондрокальциноз» относится к общему рентгенологическому корреляту заболевания ХБПЛ и не подразумевает клинический артрит. Мы используем термин «отложение CPP» (CPPD) для обозначения наличия кристаллов CPP и термин «заболевание CPPD» для обозначения всех связанных клинических проявлений.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЯВЛЕНИЕ

Острый кристаллический артрит ХПД (или псевдоподагра) является наиболее широко известной формой болезни ХПД. У пациентов обычно наблюдается острое начало моноартикулярного или олигоартикулярного артрита.Сильный воспалительный ответ на кристаллы CPP проявляется в виде повышения температуры, эритемы и припухлости в пораженном суставе и вокруг него, а клиническая картина часто неотличима от острого подагрического артрита или септического артрита. Наряду с другими данными, распределение поражения суставов может дать полезную подсказку в отношении наличия острого кристаллического артрита CPP. Чаще всего поражается коленный сустав, за ним следует запястье; острая подагра в первом плюснефаланговом суставе встречается редко.Системные симптомы, включая лихорадку, озноб и конституциональные симптомы, часто возникают при остром кристаллическом артрите CPP. В отличие от кратких приступов острого подагрического артрита, которые обычно длятся от нескольких дней до 1 недели, острые приступы болезни CPPD могут длиться от нескольких недель до месяцев. 4

Хронический кристаллический артрит CPP включает несколько клинических фенотипов. Большинство пораженных пациентов имеют полиартикулярную форму артрита, напоминающую остеоартрит. Этот остеоартритоподобный артрит обычно отличается от типичного остеоартрита вспышками воспалительных признаков и симптомов и необычно тяжелым поражением суставов.Поражение таких суставов, как плечевой сустав, запястье и пястно-фаланговые суставы, которые нечасто поражаются при типичном остеоартрите, должно наводить на подозрение на наличие болезни ДПКЗ (10). Более редкая форма полиартикулярной болезни CPPD напоминает ревматоидный артрит. Пациенты с этим заболеванием имеют стойкий воспалительный артрит, поражающий крупные и мелкие суставы. Обострения при этом фенотипическом варианте болезни CPPD часто вовлекают суставы последовательно, и поражение менее симметрично, чем при ревматоидном артрите.McCarty подсчитал, что на хроническую дегенеративную полиартикулярную форму болезни CPPD приходится примерно 50% случаев заболевания CPPD, тогда как на острый кристаллический артрит CPP приходится примерно 25% случаев. 5

Описаны и другие, менее распространенные клинические проявления болезни CPPD. Кристаллы CPP обычно обнаруживаются в тканях позвоночника, в том числе в межпозвонковых дисках и связках позвоночника. 6,7 Синдром коронованного логова вызывается отложением кристаллов CPP вокруг позвонка C2 и проявляется острой сильной болью в шее, лихорадкой и высоким уровнем воспалительных маркеров. 8 Этот синдром часто путают с менингитом или сепсисом. Кристаллы CPP также были связаны с тяжелым деструктивным артритом, похожим на нейротрофическую (шарко) артропатию. 9 В редких случаях опухолевые отложения кристаллов CPP встречаются в мягких тканях, где они могут вызвать значительное повреждение тканей и могут быть ошибочно приняты за рак. 10 У неизвестного процента пациентов хондрокальциноз присутствует без клинической картины артрита. Мы считаем, что это состояние представляет собой предсимптомную фазу клинического артрита, аналогичную гиперурикемии при подагре, но доказательство этого потребует дальнейшего изучения.

ПАТОГЕНЕЗ

Хотя патогенез болезни ХПН полностью не ясен, образование кристаллов СРР в перицеллюлярном матриксе хряща является важным первым этапом в процессе болезни (). Кристаллы CPP редко образуются в нехрящевых тканях. 11 Таким образом, клетки и высокоспециализированный внеклеточный матрикс хряща явно способствуют развитию ХБП. Например, хондроциты конститутивно генерируют перицеллюлярные везикулы размером с экзосому, называемые «суставными хрящевыми везикулами», которые служат важным местом образования кристаллов в хряще. 12 Хондроциты также производят высокие уровни внеклеточного неорганического пирофосфата, который имеет решающее значение для образования кристаллов CPP. 13

Патофизиологические особенности ДПКЗ.

Формирование кристаллов CPP происходит в перицеллюлярном матриксе суставного хряща, чему способствуют внеклеточные везикулы, известные как везикулы суставного хряща. Пирофосфат (PP и ) образуется из внеклеточного АТФ и образует комплексы с кальцием, образуя кристаллы CPP.На панели A в верхнем правом углу перечислены факторы, которые, как известно, модулируют уровни внеклеточного АТФ и PP i , а на панели B — факторы внеклеточного матрикса, которые регулируют образование кристаллов CPP. P2X указывает на один класс пуринергических рецепторов. Кристаллы CPP вызывают воспаление в синовиальном пространстве, но также имеют неблагоприятные биомеханические последствия и прямое катаболическое воздействие на ткани сустава из-за продукции простагландина E 2 и металлопротеиназ матрикса. Эти факторы в конечном итоге вызывают дегенерацию хряща, как показано отложением кристаллов CPP в хряще in situ (вставка). ANKH обозначает человеческий гомолог белкового продукта гена прогрессирующего анкилоза, эктонуклеотидной пирофосфатазы 1 ENPP1, eP i внеклеточный фосфат-ион, ePP i внеклеточный PP i , IGF-1 инсулиноподобный фактор роста 1, iPP i внутриклеточный PP i и TGF- β трансформирующий фактор роста β .

Неорганический пирофосфат играет центральную роль в CPPD, аналогичную роли уратов при подагре, и может быть ключевой терапевтической мишенью. В хрящах большая часть неорганического пирофосфата образуется из внеклеточного АТФ. 14 Отток АТФ и, таким образом, уровни неорганического пирофосфата критически регулируются многопроходным мембранным белком, известным как ANKH (человеческий гомолог белкового продукта мышиного гена прогрессирующего анкилоза). 15 ANKH может представлять собой терапевтическую мишень при CPPD, а существующие препараты, такие как пробенецид, действуют как мощные антагонисты действия ANKH in vitro. 15 Внеклеточный АТФ метаболизируется в неорганический пирофосфат ферментами с активностью нуклеозидтрифосфатпирофосфогидролазы, такими как эктонуклеотидпирофосфатаза 1, тогда как щелочная фосфатаза и другие пирофосфатазы расщепляют неорганический пирофосфат. Кроме того, факторы роста, цитокины и некоторые фармакологические агенты модулируют уровни неорганического пирофосфата в хрящах (4). 14

После образования кристаллов CPP они опосредуют повреждение тканей с помощью нескольких механизмов.Они инициируют воспаление, активируя компоненты инфламмасомы NLRP3 16 и создавая нейтрофильные внеклеточные ловушки. 17 Помимо индукции воспаления, кристаллы CPP оказывают важное прямое катаболическое действие на хондроциты 18 и синовиоциты, 19 вызывая выработку деструктивных матриксных металлопротеиназ и простагландинов. Отложения кристаллов CPP в суставном хряще также изменяют механические свойства хряща, что может вызвать или ускорить повреждение сустава (вставка). 20

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Оценки разнятся, но, по-видимому, от 4 до 7% взрослого населения в Европе и Соединенных Штатах страдают от хронического простатита. 21,22 К сожалению, наше нынешнее понимание распространенности болезни CPPD основано в основном на рентгенологически выявленном хондрокальцинозе, а не на клинически значимом кристаллическом артрите CPP. Наличие хондрокальциноза, вероятно, выявляют только приблизительно у 40% пациентов с клинически значимым заболеванием CPPD, 23 и хондрокальциноз особенно трудно визуализировать на рентгенограмме у пациентов с тяжелой потерей хряща.Наоборот, хондрокальциноз, особенно в волокнистом хряще колена, может возникать у пациентов без артрита и может состоять из минерала, не являющегося CPP, в первую очередь дигидрата дикальцийфосфата. 24

ФАКТОРЫ ПИСК И СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ

Болезнь CPPD явно является болезнью старения и редко встречается у пациентов моложе 60 лет. 21 При рентгенографическом исследовании, включающем колено, таз и запястье, хондрокальциноз выявляется у 44% пациентов старше 84 лет; распространенность удваивается с каждым десятилетием старше 60 лет. 25 Предшествующая травма сустава также является сильным фактором риска развития ХБПЛ. Эта ассоциация лучше всего проявляется в мениске колена. Одно исследование показало, что спустя десятилетия после менискэктомии хондрокальциноз развился в 20% коленных суставов, подвергшихся хирургическому вмешательству, по сравнению только с 4% контралатеральных коленных суставов, не подвергшихся хирургическому вмешательству. 26

CPPD часто встречается в контексте остеоартрита. Существует некоторое совпадение клинических проявлений болезни CPPD и остеоартрита, так что диагностическая мимикрия может объяснить некоторую связь.Остеоартрит и болезнь CPPD относительно часто встречаются в пожилом возрасте, и, таким образом, случайное совпадение может объяснить эту связь. Однако из-за веских доказательств, подтверждающих пагубное влияние кристаллов СРР на суставные ткани, несомненно, что кристаллы СРР ухудшают повреждение хряща и, вероятно, инициируют такое повреждение. Последняя теория подкрепляется исследованиями семейного заболевания ДПКВ, при котором образование кристаллов предшествует дегенерации суставов, а также совместным появлением рентгенографических и клинических признаков заболевания ДПКЗ и остеоартрита в суставах, которые обычно остаются незатронутыми при остеоартрозе, таких как пястно-фаланговые, лучезапястные, или плечелопаточные суставы ().

Несколько метаболических состояний являются хорошо известными факторами риска развития ХБПЛ. 27 Болезнь ХБПЛ возникает в результате высокого отношения неорганического пирофосфата к ионам фосфата у пациентов с гипофосфатазией, врожденным синдромом, вызванным низкими функциональными уровнями щелочной фосфатазы. Гиперпаратиреоз также явно связан с болезнью CPPD. Гиперпаратиреоз изменяет метаболизм кальция, но персистирование болезни ХБП через несколько лет после коррекции гиперкальциемии предполагает сложную связь между этими заболеваниями. 28 Гемохроматоз также тесно связан с ХБПЛ и может быть вызван ингибирующим действием железа на пирофосфатазы 29 или высоким уровнем паратиреоидного гормона в хрящах. 30 Гипомагниемия также является важным фактором риска развития ХБЛ, 31,32 и считается, что заболевание ХПБЛ с вариантом Гительмана синдрома Барттера связано с гипомагниемией. 33 Магний увеличивает растворимость кристаллов CPP и действует как кофактор для пирофосфатаз. 34 Целых 5% пациентов с подагрой имеют кристаллы CPP в синовиальной жидкости, 35 , что подтверждает гипотезу о том, что эти заболевания имеют общие местные и системные факторы риска. У пациентов моложе 60 лет с ХБПЛ показано тестирование и обследование на все эти сопутствующие метаболические заболевания, поскольку симптомом может быть артрит. Мы рекомендуем исследования железа, включая измерение уровня железа, трансферрина и ферритина, а также измерение уровня сывороточного кальция, щелочной фосфатазы и паратгормона.

Острые приступы болезни CPPD часто возникают в связи с острым заболеванием или травмой сустава или в послеоперационном периоде, особенно после паратиреоидэктомии 36 или восстановления после перелома бедра. 37 Нет никаких известных диетических ассоциаций болезни CPPD. Некоторые лекарства могут спровоцировать острый кристаллический артрит CPP. Хотя эта связь несколько противоречива, внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты может вызвать острый кристаллический артрит CPP. 38 Другие возможные ассоциации включают использование петлевых диуретиков, 39 гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, 40 и памидроната. 41

У пациентов с ХБПЛ могут быть и другие тонкие проявления дисфункции минерализации тканей, поскольку неорганический пирофосфат является мощным регулятором нормальной и патологической минерализации. Лимфоциты и фибробласты кожи пациентов с семейным заболеванием CPPD показывают высокие уровни неорганического пирофосфата, 42 , что указывает на системное заболевание. Недавно Abhishek et al. обнаружили, что пациенты с несемейным хондрокальцинозом имели более низкую минеральную плотность кортикального слоя кости и более высокие показатели кальцификации сосудов и мягких тканей, чем пациенты без хондрокальциноза. 43

СЕМЕЙНАЯ ХПНЛ

Несмотря на то, что большинство случаев ХПНЛ носит спорадический характер, во всем мире описано несколько родственных форм с преждевременной или обширной ХПН. Болезнь CPPD, возникающая у пациентов моложе 60 лет, должна стать поводом для опроса членов семьи с аналогичным заболеванием.Интересно, что первые описания болезни CPPD в Венгрии включали пять пациентов с больными родственниками. 2 Хондрокальциноз развивается у большинства больных до появления клинического дегенеративного артрита, что подтверждает причинную роль кристаллов CPP в поражении суставов.

Два генетических локуса связаны с семейным CPPD. Мутации в локусе CCAL2 на хромосоме 5p вызывают аутосомно-доминантный тип наследования (вероятно, в результате усиления функции белка ANKH) 44 и обеспечивают дополнительную поддержку ключевой роли ANKH в патогенезе болезни CPPD. Локус CCAL1 на хромосоме 8 еще не полностью охарактеризован. Недавно в семье с ранним началом остеоартрита и хондрокальциноза была описана мутация с усилением функции в гене TNFRSF11B (остеопротегерин). 45

ДИАГНОСТИКА

Заболевание ДПКВ не диагностируется. Показано, что у 20% неотобранных пациентов, обследованных во время тотального эндопротезирования по поводу остеоартроза коленного сустава, в синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы СРР. 46 CPPD встречается с одинаковой частотой в образцах синовиальной жидкости и в образцах тканей, полученных во время замены коленного или тазобедренного сустава из-за остеоартрита. 23,47

Болезнь ДПКВ наиболее точно диагностируется при обнаружении положительно двоякопреломляющих кристаллов ромбовидной формы в синовиальной жидкости из пораженного сустава (). Двойное лучепреломление — это свойство высокоупорядоченных материалов, таких как кристаллы, в которых двойное преломление света приводит к характерным изменениям цвета при движении кристалла относительно источника света. При микроскопии с компенсированным поляризационным светом, которую обычно проводят с красным фильтром, кристаллы CPP выглядят синими, когда они параллельны оси поляризатора, и желтыми, когда они перпендикулярны. Напротив, кристаллы моноурата натрия кажутся желтыми, когда они параллельны оси поляризатора, и синими, когда они перпендикулярны. Идентификация кристаллов CPP может быть затруднена, потому что эти кристаллы маленькие и часто имеют слабое двойное лучепреломление. Внутриклеточные и внеклеточные кристаллы CPP в синовиальной жидкости имеют одинаковое значение.Количество клеток в синовиальной жидкости может сильно различаться.

Опубликован единый набор диагностических критериев болезни ХБПЛ, предложенный Ryan и McCarty. 34 До тех пор, пока не будут доступны подтвержденные диагностические и классификационные критерии для болезни ХПН, представляется целесообразным определять определенную болезнь ХПН как наличие кристаллов CPP в синовиальной жидкости или тканях с соответствующими клиническими признаками.

Обычная рентгенография обеспечивает важную поддержку в диагностике болезни CPPD и может помочь отличить болезнь CPPD от других типов артрита.Хотя хондрокальциноз является рентгенологическим признаком, который наиболее тесно связан с заболеванием CPPD, его не следует использовать в качестве единственного диагностического критерия при отсутствии клинического артрита. Другие полезные радиографические признаки, которые помогают отличить первичный остеоартрит от болезни CPPD, включают следующее: крючкообразные остеофиты; поражение осевого скелета, такое как кальцификация фиброзного кольца, тяжелая дегенерация диска с феноменом вакуума и субхондральными эрозиями, а также феномен вакуума в крестцово-подвздошных суставах; лучезапястное или надколенниково-бедренное преимущественное сужение суставной щели; формирование субхондральной кисты; тяжелая суставная деструкция, такая как субхондральный коллапс, костные фрагменты и микропереломы; и сухожильные или фасциальные кальцификации, например, в ахилловом сухожилии, подошвенной фасции, икроножной мышце, четырехглавой мышце, ротаторной манжете плеча или трицепсе в локтевом или плечевом суставе.

Растущее использование ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата в клинике может помочь в диагностике болезни CPPD. Хондрокальциноз на УЗИ проявляется линейными уплотнениями в гиалиновом хряще или волокнистом хряще. Хотя в некоторых ранних исследованиях отмечалась более высокая чувствительность УЗИ по сравнению с обычной рентгенографией, с помощью УЗИ может быть сложно отличить подагру от ХБПЛ. 48

Усовершенствованные методы визуализации могут быть полезны для выявления болезни ДПКВ в некоторых случаях. 49 Компьютерная томография (КТ) точно выявляет кальцификации и особенно полезна при обнаружении аксиального ХПД. Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительным передовым методом визуализации для оценки болезненных суставов, в ее нынешней версии она нечувствительна к кальцификации тканей. Новые технологии визуализации, в том числе передовые методы МРТ, синхротронная визуализация с дифракционным усилением и двухэнергетическая КТ, обещают повысить точность диагностики. 49

ЛЕЧЕНИЕ

Острый кристаллический артрит CPP лечат с помощью стратегий, направленных на уменьшение воспаления и заимствованных из методов лечения острого подагрического артрита ().Внутрисуставные глюкокортикоиды хорошо работают у пациентов с острым кристаллическим артритом CPP, и это лечение обычно рекомендуется в качестве терапии первой линии для суставов, которые поддаются инъекциям. 4 Пероральный колхицин в суточной дозе от 0,6 до 1,2 мг используется у пациентов без клинически значимой почечной или печеночной недостаточности, и дополнительный режим нагрузки 1,2 мг может вводиться однократно. Некоторые данные подтверждают эффективность ежедневного профилактического приема колхицина для снижения частоты острых приступов. 50 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), назначаемые в противовоспалительных суточных дозах и предпочтительно используемые вместе с гастропротекцией, могут быть эффективны для лечения острых обострений. Системные глюкокортикоиды также часто используются у пожилых людей, которые предрасположены к ХПД, и большинство экспертов сходятся во мнении, что эти препараты умеренно эффективны в уменьшении боли и воспаления у пациентов с острым кристаллическим артритом ХПП. 51 Сообщения о клинических случаях также подтверждают эффективность системных ингибиторов интерлейкина-1 β у пациентов с острым кристаллическим артритом CPP. 52

Стратегия лечения острого кристаллического артрита CPP.

Лечение считается возможным, если оно не связано с неприемлемыми побочными эффектами. NSAID обозначает нестероидный противовоспалительный препарат.

Для пациента с острым кристаллическим артритом CPP мы используем внутрисуставные глюкокортикоиды в качестве препарата первой линии. Если это вмешательство неосуществимо, мы используем новые рекомендации по дозировке перорального колхицина 53 или низких и средних доз преднизолона, в зависимости от сопутствующих состояний.

Хронический кристаллический артрит CPP намного труднее лечить, чем острый кристаллический артрит CPP (). Существует несколько контролируемых испытаний каких-либо методов лечения, 54,55 , и все современные терапевтические стратегии направлены на уменьшение воспаления. В отличие от случая с подагрой, при которой долгосрочная терапия снижает уратную нагрузку, в настоящее время не существует методов лечения, модулирующих заболевание, для болезни CPPD. Для пациентов с моноартикулярным или олигоартикулярным поражением крупных суставов повторные внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут контролировать симптомы.Ежедневное пероральное применение колхицина в низких дозах (от 0,6 до 1,2 мг) может быть полезным для снижения частоты острых приступов. 50 В качестве альтернативы, НПВП могут оказывать аналогичные положительные эффекты, если они не вызывают неприятных побочных эффектов. Низкие дозы системных глюкокортикоидов могут быть необходимы для контроля боли и воспаления у пациентов, у которых колхицин или НПВП неэффективны или связаны с неприемлемыми побочными эффектами. Некоторые данные поддерживают использование гидроксихлорохина у пациентов с болезнью CPPD. 54

Стратегия лечения хронического кристаллического артрита CPP.

Комбинированная терапия может включать различные комбинации колхицина, преднизона, метотрексата и гидроксихлорохина.

В неконтролируемом исследовании метотрексат в дозах от 5 до 10 мг в неделю продемонстрировал клинически значимую пользу у пациентов с хроническим кристаллическим артритом CPP. 56 Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование с участием аналогичных пациентов, получавших метотрексат подкожно в дозе 15 мг в неделю или плацебо, не показало различий между препаратом и плацебо. 55 Метотрексат был связан с небольшим количеством побочных эффектов у этих пациентов и остается вариантом для отдельных пациентов, у которых другие методы лечения оказались неэффективными. Неофициальные данные поддерживают использование ингибиторов интерлейкина-1 β у пациентов с хроническим кристаллическим артритом CPP, и необходимы дальнейшие долгосрочные исследования этих агентов.

Мы используем метод проб и ошибок для лечения пациентов с хроническим кристаллическим артритом CPP, и мы часто комбинируем низкие дозы нескольких различных препаратов.У пациентов, у которых внутрисуставная терапия глюкокортикоидами не контролирует симптомы или у которых пероральный колхицин или НПВП не обеспечивают адекватного облегчения, мы используем низкие дозы (от 5 до 10 мг в день) перорального преднизолона. Если нет противопоказаний и одной низкой дозы преднизолона недостаточно для контроля симптомов, мы можем попробовать различные комбинации колхицина, гидроксихлорохина и еженедельного приема метотрексата. Ингибиторы интерлейкина-1 β также можно использовать у пациентов с рефрактерным заболеванием.

Важно помнить, что болезнь CPPD может быть признаком гиперпаратиреоза, гипофосфатазии, гемохроматоза или гипомагниемии.Скрининг показан при этих состояниях, особенно у пациентов моложе 60 лет, у которых имеется заболевание CPPD.

В конечном счете, замена сустава может быть необходима пациентам с болезнью CPPD. Текущие данные показывают сходные результаты эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов у пациентов с остеоартритом и у пациентов с болезнью CPPD. 57

FUTURE DIRECTIONS

Приблизительно через 55 лет после первоначального описания болезни CPPD эта распространенная форма артрита привлекла мало внимания в медицинском сообществе.Диагностические проблемы приводят к неправильной диагностике, но, что наиболее важно, существует нехватка специфических и эффективных методов лечения пострадавших пациентов. Хотя нет доступных препаратов, модулирующих заболевание, мы можем улучшить исходы у пациентов путем тщательной диагностики болезни ХБПЛ с использованием тщательного анализа синовиальной жидкости и инициированием соответствующих стратегий лечения.

Благодарности

Формы раскрытия информации, предоставленные авторами, доступны с полным текстом этой статьи на NEJM.орг.

Мы благодарим Дэниела Мэлоуна, доктора медицины, и Гильермо Карреру, доктора медицины, за предоставление изображений, а также Клаудию Гор, бакалавра искусств, и Гордона Гора, бакалавра искусств, за помощь с более ранними версиями рисунков.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

ССЫЛКИ

1. McCarty D Jr, Kohn NN, Faires JS. Значение кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости больных артритом: «псевдогастральный синдром». 1. Клинические аспекты.Энн Интерн Мед 1962 год; 56: 711–37. [PubMed] [Google Scholar]3. Чжан В., Доэрти М., Бардин Т. и др. Рекомендации Европейской лиги по борьбе с ревматизмом в отношении отложений пирофосфата кальция. I. Терминология и диагностика. Энн Реум Дис 2011 г.; 70: 563–70. [PubMed] [Google Scholar]4. Масуда И., Исикава К. Клинические признаки приступа псевдоподагры: обзор 50 случаев. Clin Orthop Relat Res 1988 год; 229: 173–81. [PubMed] [Google Scholar]5. McCarty D Jr. Диагностическая мимикрия при артрите: модели поражения суставов, связанные с отложениями кристаллов дигидрата пирофосфата кальция.Бык Реум Дис 1975 год; 25: 804–9. [Google Академия]7. Яяма Т., Кобаяши С., Сато Р. и др. Отложение кристаллов пирофосфата кальция в желтой связке дегенерированного поясничного отдела позвоночника: гистопатологические и иммуногистологические данные. Клин Ревматол 2008 г.; 27: 597–604. [PubMed] [Google Scholar]8. Годфрин-Валнет М., Годфрин Г., Годар Дж. и др. Восемнадцать случаев синдрома коронованного логова: представление и диагностика. нейрохирургия 2013; 59: 115–20. [PubMed] [Google Scholar]9. McCarty D Jr. Паттерны поражения суставов, связанные с отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция.Бык Реум Дис 1975 год; 25: 804–9. [Google Академия] 10. Ямакава К., Ивасаки Х., Оджими Ю. и др. Опухолевая болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция: клинико-патологический анализ пяти случаев. Патол Рес Практ 2001 г.; 197: 499–506. [PubMed] [Google Scholar] 11. Райан Л., Маккарти Д. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция: псевдоподагра: суставной хондрокальциноз В: Маккарти Д., изд. Артрит и родственные состояния: учебник ревматологии. 11-е изд. Филадельфия: Леа и Фебигер, 1989: 1711–1736.[Google Академия] 12. Дерфус Б.А., Рачов Дж.В., Мандель Н.С. и соавт. Везикулы суставного хряща in vitro генерируют кристаллы, подобные дигидрату пирофосфата кальция. Артрит Реум 1992 год; 35: 231–40. [PubMed] [Google Scholar] 13. Райан Л.М., Розенталь А.К. Метаболизм внеклеточного пирофосфата. Карр Опин Ревматол 2003 г.; 15: 311–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Костелло Дж. К., Розенталь А. К., Куруп И. В., Масуда И., Медхора М., Райан Л. М. Параллельная регуляция внеклеточного АТФ и неорганического пирофосфата: роль факторов роста, модуляторов трансдукции и АНК.Соедините ткань Res 2011 г.; 52: 139–46. [PubMed] [Google Scholar] 15. Розенталь А.К., Гор С.М., Миттон-Фицджеральд Э., Лутц М.К., Дубяк Г.Р., Райан Л.М. Продукт гена прогрессирующего анкилоза ANK регулирует уровни внеклеточного АТФ в первичных суставных хондроцитах. Артрит Рез Тер 2013; 15: Р154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Мартинон Ф., Петрилли В., Майор А., Тардивел А., Чопп Дж. Кристаллы мочевой кислоты, связанные с подагрой, активируют воспалительные процессы NALP3. Природа 2006 г.; 440: 237–41. [PubMed] [Google Scholar] 17.Pang L, Hayes CP, Buac K, Yoo DG, Rada B. Микрокристаллы дигидрата пирофосфата кальция, связанные с псевдоподагрой, вызывают образование нейтрофильных внеклеточных ловушек. Дж Иммунол 2013; 190: 6488–500. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лю-Брайан Р., Притцкер К., Файрштейн Г.С., Теркельтауб Р. Передача сигналов TLR2 в хондроцитах управляет образованием оксида азота, индуцированным кристаллами дигидрата пирофосфата кальция и урата натрия. Дж Иммунол 2005 г.; 174: 5016–23. [PubMed] [Google Scholar] 19. Рубен П.М., Венгер Л., Круз М., Чунг Х.С.Индукция матриксной металлопротеиназы-8 в фибробластах человека кристаллами основного фосфата кальция и дигидрата пирофосфата кальция: эффект фосфоцитрата. Соедините ткань Res 2001 г.; 42: 1–12. [PubMed] [Google Scholar] 20. Muehleman C, Li J, Aigner T, et al. Связь между кристаллами и дегенерацией хряща в лодыжке. J ревматол 2008 г.; 35: 1108–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Ним Р.Л., Карр А.Дж., Мьюир К., Доэрти М. Распространенность хондрокальциноза коленного сустава в Великобритании: доказательства того, что корреляция с остеоартритом осуществляется через общую связь с остеофитами. Энн Реум Дис 2003 г.; 62: 513–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Фелсон Д.Т., Наймарк А., Андерсон Дж., Казис Л., Кастелли В., Минан Р.Ф. Распространенность остеоартрита коленного сустава у пожилых людей: исследование остеоартрита Framingham. Артрит Реум 1987 год; 30: 914–8. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фюрст М., Бертран Дж., Ламмерс Л. и др. Кальциноз суставного хряща при остеоартрите человека. Артрит Реум 2009 г.; 60: 2694–703. [PubMed] [Google Scholar] 24. Маккарти Д.Дж., Хоган Дж.М., Гаттер Р.А., Гроссман М.Исследования патологических кальцинатов в хрящах человека. I. Распространенность и типы отложений кристаллов в менисках 215 трупов. J Bone Joint Surg Am 1966 год; 48: 309–25. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wilkins E, Dieppe P, Maddison P, Evison G. Остеоартрит и суставной хондрокальциноз у пожилых людей. Энн Реум Дис 1983 год; 42: 280–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Доэрти М., Ватт I, Дьепп, Пенсильвания. Локализованный хондрокальциноз коленных суставов после менискэктомии. Ланцет 1982 год; 1: 1207–10.[PubMed] [Google Scholar] 27. Джонс А.С., Чак А.Дж., Арье Э.А., Грин Д.Дж., Доэрти М. Заболевания, связанные с болезнью отложения пирофосфата кальция. Семин Артрит Реум 1992 год; 22: 188–202. [PubMed] [Google Scholar] 29. Маккарти диджей, Пепе ПФ. Эритроцитарная нейтральная неорганическая пирофосфатаза при псевдоподагре. J Lab Clin Med 1972 год; 79: 277–84. [PubMed] [Google Scholar] 30. Павлоцкий Ю., Ле Дантек П., Мойран Р. и др. Повышенный паратиреоидный гормон 44–68 и костно-суставные изменения у пациентов с генетическим гемохроматозом.Артрит Реум 1999 г.; 42: 799–806. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ришетт П., Аюб Г., Бардин Т., Буве С., Орсель П., Бадран А.М. Гипомагниемия и хондрокальциноз при синдроме короткой кишки. J ревматол 2005 г.; 32: 2434–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Punzi L, Calò L, Schiavon F, Pianon M, Rosada M, Todesco S. Хондрокальциноз является особенностью варианта Гительмана синдрома Барттера: новый взгляд на гипомагниемию, связанную с болезнью отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция. Rev Rhum Engl Эд 1998 год; 65: 571–4.[PubMed] [Google Scholar] 33. Ea HK, Blanchard A, Dougados M, Roux C. Хондрокальциноз, вторичный по отношению к гипомагниемии при синдроме Гительмана. J ревматол 2005 г.; 32: 1840–182 гг. [PubMed] [Google Scholar] 34. Райан Л., Маккарти Д. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция; псевдоподагра; суставной хондрокальциноз. В: Маккарти Д., изд. Артрит и родственные ему состояния: учебник ревматологии 10-е изд. Филадельфия: Леа и Фебигер, 1985: 1515–1546. [Google Академия] 35. Jaccard YB, Gerster JC, Calame L. Смешанная артропатия, индуцированная кристаллами урата натрия и пирофосфата кальция: обзор семнадцати случаев.Rev Rhum Engl Эд 1996 год; 63: 331–5. [PubMed] [Google Scholar] 36. Билезикян Дж. П., Коннор Т. Б., Аптекар Р. и соавт. Псевдоподагра после паратиреоидэктомии. Ланцет 1973 год; 1: 445-6. [PubMed] [Google Scholar] 37. Harato K, Yoshida H. Псевдоподагра коленного сустава часто возникает после перелома бедра и приводит к боли в колене в раннем послеоперационном периоде. J Orthop Surg Res 2015 г.; 10: 4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Hammesfahr JF, Knopf AB, Stitik T. Безопасность внутрисуставных гиалуронатов при боли, связанной с остеоартритом коленного сустава.Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2003 г.; 32: 277–83. [PubMed] [Google Scholar] 39. Rho YH, Zhu Y, Zhang Y, Reginato AM, Choi HK. Факторы риска псевдоподагры среди населения в целом. Ревматология (Оксфорд) 2012 г.; 51: 2070–2074 гг. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]40. Эймс П.Р., Рейни М.Г. Последовательные приступы псевдоподагры после повторного введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора при нейтропении. Мод ревматол 2007 г.; 17: 445-6. [PubMed] [Google Scholar]41. Малник С.Д., Ариэль-Ронен С., Эврон Э., Стогер З.М.Острая псевдоподагра как осложнение памидроната. Энн Фармакотер 1997 год; 31: 499–500. [PubMed] [Google Scholar]42. Похоть Г., Форе Г., Неттер П., Гоше А., Зеегмиллер Дж. Э. Доказательства генерализованного метаболического дефекта у пациентов с наследственным хондрокальцинозом: повышенный уровень неорганического пирофосфата в культивируемых фибробластах и ​​лимфобластах. Артрит Реум 1981 год; 24: 1517–1521. [PubMed] [Google Scholar]43. Абхишек А., Доэрти С., Мациевич Р., Мьюир К., Чжан В., Доэрти М. Связь между низкой минеральной плотностью кортикальной кости, кальцификацией мягких тканей, кальцификацией сосудов и хондрокальцинозом: исследование случай-контроль.Энн Реум Дис 2014; 73: 1997–2002 гг. [PubMed] [Google Scholar]44. Уильямс С.Дж., Пендлтон А., Бонавита Г. и др. Мутации в амино-конце ANKH в двух семьях США с болезнью отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция. Артрит Реум 2003 г.; 48: 2627–31. [PubMed] [Google Scholar]45. Рамос Ю.Ф., Бос С.Д., ван дер Брегген Р. и соавт. Мутация усиления функции в TNFRSF11B, кодирующем остеопротегерин, вызывает остеоартрит с хондрокальцинозом. Энн Реум Дис 2015 г.; 74: 1756–1762. [PubMed] [Google Scholar]46.Дерфус Б.А., Куриан Дж.Б., Батлер Дж.Дж. и др. Высокая распространенность патологических кристаллов кальция в предоперационных коленях. J ревматол 2002 г.; 29: 570–4. [PubMed] [Google Scholar]47. Fuerst M, Niggemeyer O, Lammers L, Schäfer F, Lohmann C, Rüther W. Минерализация суставного хряща при остеоартрите тазобедренного сустава. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата 2009 г.; 10: 166. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]48. Löffler C, Sattler H, Peters L, Löffler U, Uppenkamp M, Bergner R. Отличие подагрического артрита от болезни пирофосфата кальция и других артритов.J ревматол 2015 г.; 42: 513–20. [PubMed] [Google Scholar]50. Альвареллос А., Спилберг И. Профилактика колхицином при псевдоподагре. J ревматол 1986 год; 13: 804–5. [PubMed] [Google Scholar]51. Чжан В., Доэрти М., Паскуаль Э. и др. Рекомендации EULAR по отложению пирофосфата кальция. II. управление. Энн Реум Дис 2011 г.; 70: 571–5. [PubMed] [Google Scholar]52. Оттавиани С., Брунье ​​Л., Сибилия Дж. и др. Эффективность анакинры при артрите, вызванном кристаллами пирофосфата кальция: отчет о 16 случаях и обзор литературы.Совместная кость позвоночника 2013; 80: 178–82. [PubMed] [Google Scholar]53. Теркельтауб Р.А., Фурст Д.Е., Беннетт К., Кук К.А., Крокетт Р.С., Дэвис М.В. Высокие и низкие дозы перорального колхицина при ранней острой подагре: 24-часовой результат первого многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, параллельного группового исследования сравнения доз колхицина. Артрит Реум 2010 г.; 62: 1060–1068. [PubMed] [Google Scholar]54. Ротшильд Б, Якубов ЛЭ. Проспективное 6-месячное двойное слепое исследование лечения ХЗПД гидроксихлорохином.Компр Тер 1997 год; 23: 327–31. [PubMed] [Google Scholar]55. Финк А., Маккарти Г.М., Мэдиган А. и др. Метотрексат при хронически-рецидивирующей болезни отложения пирофосфата кальция: в рандомизированном перекрестном исследовании значимого эффекта не выявлено. Артрит Рез Тер 2014; 16: 458. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]56. Шолле-Жанин А., Финк А., Дадлер Дж., Герн П.А. Метотрексат как альтернативная терапия хронической болезни отложения пирофосфата кальция: предварительный анализ. Артрит Реум 2007 г.; 56: 688–92.[PubMed] [Google Scholar]57. Кумар В., Пандит Х.Г., Лиддл А.Д. и др. Сравнение исходов после УКА у пациентов с хондрокальцинозом и без него: исследование с согласованной когортой. Коленный хирург Спортивный травматол Arthrosc 2015. Маршировать 19 (Epub перед печатью). [PubMed] [Google Scholar]

Новые клинические данные о патогенезе, диагностике и лечении кальций-пирофосфатного артрита

ACR CONVERGENCE 2020— Кальций-пирофосфатный (CPP) артрит впервые был описан более 50 лет назад, и новая информация продолжает появляться. о его основном патогенезе и клинических проявлениях с течением времени, по словам Энн Розенталь, доктора медицинских наук, профессора медицины Уилла и Кавы Росс в отделении ревматологии Медицинского колледжа Висконсина, заведующего отделением ревматологии и помощника руководителя отдела исследований в Клинике Дж.Медицинский центр по делам ветеранов Заблоки, Милуоки, Висконсин,

В ходе сессии «Современное состояние: взгляд на хрустальный шар: артрит ХТБ» д-р Розенталь поделился последней информацией о патогенезе артрита ХТБ, его клинических проявлениях, диагностике и лечении. Она является признанным лидером в исследованиях и лечении артрита CPP, а также членом рабочей группы ACR/EULAR, разрабатывающей критерии классификации болезни отложения CPP.

Хотя в настоящее время не существует одобренных FDA препаратов для лечения артрита CPP, Dr.Розенталь надеется, что это изменится в ближайшем будущем, когда появятся новые патогенетические парадигмы, которые могут «улучшить наши возможности в лечении этого заболевания».

Номенклатура и критерии классификации
Д-р Розенталь начал сессию с краткого обсуждения текущей номенклатуры артрита ХТБ, отметив, что термин псевдоподагра устарел. Она описала общие термины, используемые для обсуждения артрита CPP. Термин кристаллы CPP относится к кристаллам пирофосфата кальция , , тогда как термин отложение CPP используется для обсуждения присутствия кристаллов в суставах.Термин CPP болезнь отложения ( CPDD) используется для обозначения клинических синдромов, вызванных кристаллами CPP. Острый артрит ХПД в настоящее время используется для описания того, что раньше называлось псевдоподагрой , и хроническим ХБПН. относится к другим формам этого артрита, которые имеют более хроническое течение.

Она выразила восхищение идеями, выдвинутыми рабочей группой по критериям классификации ACR/EULAR. «Это действительно улучшит нашу способность точно ставить этот диагноз, а также создавать однородные популяции пациентов для клинических испытаний», — сказал доктор.Розенталь.

Ревматологам в настоящее время известно, что отложение CPP имеет различные клинические проявления, которые не являются взаимоисключающими, включая бессимптомный хондрокальциноз и острый кристаллический артрит CPP — наиболее часто распознаваемую форму артрита CPP. Отложение CPP может проявляться в виде хронического артрита, подобного ревматоидному артриту (РА) или остеоартриту (ОА). Кристаллы CPP также связаны с менее распространенными синдромами, такими как поражение позвоночника, артропатия Шарко и отложение мягких тканей.

Некоторые клинические признаки заставляют клиницистов заподозрить ХЗПД, по ее словам, наиболее очевидным из которых является возраст 60 лет и старше, а также наличие одного из четырех Hs, связанных с заболеванием (например, гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипомагнемезия и гипофосфатазия). Специфические паттерны поражения суставов характеризуют отложение CPP, включая поражение запястий, второго и третьего пястно-фаланговых суставов и колена. Подкожные узелки не характерны для отложения CPP и чаще встречаются при подагре.Кроме того, по сравнению с РА, воспалительная картина при ХЗПД несимметрична, и может возникать внезапное появление симптомов. Она объяснила, что часто CPDD проявляется так же, как ОА, но в необычных суставах и с рентгенологическими признаками, такими как хондрокальциноз и кальцификация сухожилий.

Болезнь отложения пирофосфата кальция поясничного отдела позвоночника, вызванная травмой

Воспалительный артрит, такой как псевдоподагра или иначе называемый артритом кристаллов пирофосфата кальция (CPP) или болезнью отложения пирофосфата кальция (CPPD), характеризуется отложением кристаллов и образованием отложений в крупных суставах.Известно, что CPPD поражает пожилых людей и обычно проявляется воспалением коленей, бедер и плеч. Болезнь CPPD с вовлечением позвоночника редко встречается на практике и редко описывается в литературе. Здесь мы описываем случай 80-летней женщины с неизвестным воспалительным артритом в анамнезе, которая поступила со слабостью левой нижней конечности и падением, первоначально предположительно дисцитом, позже подтвержденным ДПКВ позвоночника с помощью биопсии и, в конечном итоге, исчезновением симптомов. с противовоспалительными средствами.Насколько известно автору, несмотря на различные клинические проявления, в двух других отчетах о случаях ХБПЛ позвоночника были обнаружены сходные рентгенологические данные. Благодаря радиологическому сходству этот уникальный случай служит для повышения осведомленности медицинского сообщества и, возможно, внесения псевдоподагры позвоночника в дифференциальный список, когда встречаются такие случаи. В результате пациенты могут быть начаты на щадящих противовоспалительных агентах, избегая инвазивного тестирования и ненужного воздействия антибиотиков.

1. Введение

Боль в спине является одним из наиболее распространенных симптомов у взрослых, который часто требует медицинского обследования. Приблизительно 84% взрослых в течение жизни испытывали ту или иную степень боли в спине [1]. Этиология болей в спине различается, но у большинства пациентов с этими жалобами нет определенной этиологии [2]. Наиболее распространенная известная этиология связана с мышечной этиологией, тогда как менее 1% пациентов с болями в спине имеют недоброкачественную этиологию, такую ​​как инфекция или злокачественное новообразование [3].Воспалительный артрит позвоночника, такой как острый кристаллический артрит CPP, не является типичной этиологией, которая проявляется как дифференциальный диагноз боли в спине и не часто рассматривается как возможный диагноз. Острый кристаллический артрит CPP представляет собой отложение кристаллов дигидрата пирофосфата кальция в соединительных тканях, что приводит к развитию воспалительного артрита [4]. Этиология острого кристаллического артрита CPP является идиопатической, но травма сустава была связанным фактором [5]. Отложение кристаллов чаще всего поражает колени и запястья.Здесь мы представляем 80-летнюю женщину без псевдоподагры в прошлом, у которой были боли в спине, предположительно инфекционного происхождения, но в конечном итоге у нее была псевдоподагра поясничного отдела позвоночника. Цель этой документации состоит в том, чтобы привлечь внимание к псевдоподагре, поражающей позвоночник, которая в противном случае была бы ошибочно диагностирована как инфекция у пациентов с неразличимыми радиографическими признаками, и подвергнуть этих пациентов ненужному лечению антибиотиками.

2. Описание случая

80-летняя женщина с известной историей болезни гипотиреоза, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гипертонии поступила в нашу больницу с жалобами на слабость в левой ноге с покалыванием, провоцирующим падение, в сочетании с прогрессирующей болью в спине.У пациента начались боли в спине примерно за год до обращения после механического падения с лестничного пролета. В то время она не обращалась за медицинской помощью, и боль уменьшилась при консервативном лечении. Однако шесть месяцев назад у пациентки начались периодические боли в пояснице с иррадиацией в левую ягодицу, по поводу которых она обратилась к лечащему врачу (PCP). Ее основной лечащий врач прописал короткий курс трамадола в неизвестной дозировке и частоте. Приблизительно за месяц до обращения у пациентки начались обострения болей в спине, связанные с радикулопатией нижних конечностей с обеих сторон.Она самостоятельно лечилась аспирином 325 мг каждые 8 ​​часов по мере необходимости, а также тайленолом 650 мг каждые 6 часов по мере необходимости. В день госпитализации у пациентки возникло сильное онемение левой нижней конечности, впоследствии приведшее к падению. В остальном она отрицала недержание мочи или кишечника, парестезию промежности, лихорадку, озноб, головокружение, сердцебиение, потерю сознания, сыпь, непреднамеренную потерю веса и головные боли.

В 1-й день осмотра пациентка не чувствовала острого дистресса, но чувствовала дискомфорт.Температура 36,4°С, артериальное давление 104/65 мм рт.ст., пульс 54 удара в минуту, частота дыхания 16 вдохов в минуту, сатурация кислорода 98% при дыхании атмосферным воздухом, индекс массы тела. составляла 32,07 кг на квадратный метр (кг/м 2 ). Физикальное обследование показало, что зрачки были равными, круглыми и реагировали на свет. Тоны сердца нормальные, правильной частоты и ритма. Легочные шумы отчетливые с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.Осмотр опорно-двигательного аппарата отличался легкой точечной болезненностью поясничного отдела позвоночника. Ректальный тонус не нарушен. Сила и чувствительность не изменились на двусторонних верхних и нижних конечностях. Коленные рефлексы плюс один с обеих сторон. Клонуса не отмечалось, симптом Бабинского отрицательный. В параспинальной области ссадин и изменений окраски кожи не отмечено. Параспинальная область чистая, без эритемы. У больного были обнаружены раны брюшной складки и двусторонние паховые раны, которые выглядели влажными и бледно-розовыми с некоторым частичным утолщением и разрывом кожи.Также были обнаружены некоторые хронические изменения кожи с потемнением кожи по периферии.

Лабораторные исследования показали уровень азота мочевины крови 32 мг/дл (референтный диапазон: 8–23 мг/дл; референтный диапазон указан в скобках в следующих лабораторных исследованиях), креатинин 1,23 мг/дл (0,4–1,0 мг/дл). дл), с поправкой на кальций 11,1 мг/дл (8,8–10,2 мг/дл) и количество лейкоцитов 11,8 К/ мкм л (4–10 К/ мкм л). Остальные основные лабораторные исследования были в пределах нормы.Первоначально выбранным изображением была компьютерная томография (КТ), которая показала прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов с тяжелым спинальным стенозом на уровне пояснично-4-поясничного 5 (L4L5) сегмента позвоночника. Была проведена консультация со специализированной ортопедической службой позвоночника, которой было рекомендовано внутривенно (в/в) вводить Декадрон 6 мг каждые 6 часов и выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) для дальнейшей оценки аномалий, отмеченных при КТ. МРТ позвоночника была завершена на 2-й день, на ней был выявлен отек тела позвонка и усиление, наиболее выраженное на уровне L4L5, и утолщение паравертебральных мягких тканей на уровне L5-S1 по поводу остеомиелита/дискита.(Фигура 1). МРТ также подтвердила выраженный стеноз центрального канала на уровне L4L5 со скученностью конского хвоста вследствие выбухания диска и остеоартропатии. Из-за опасений возможного остеомиелита позвоночника пациенту эмпирически начали терапию ванкомицином по 2 грамма каждые 12 часов и пиперациллином/тазобактамом по 3,375 грамма каждые 6 часов. Была запрошена консультация нейрохирурга.


Нейрохирургия обследовала пациента и выразила обеспокоенность тяжелым стенозом центрального канала и нейрофораминальным стенозом, как показано на изображении.Они заявили, что пациент мог быть кандидатом на трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) L45, поскольку оказалось, что на этом уровне позвоночника были значительные склеротические изменения, вызывающие неврологический дефицит. Тем не менее, необходимо провести дополнительное исследование, чтобы определить основную этиологию. Тем временем Декадрон был продолжен, и симптомы пациента продолжали улучшаться. В связи со стабилизирующим неврологическим физикальным обследованием нейрохирурги рекомендовали биопсию участка, чтобы официально исключить остеомиелит/дисцит.В этих условиях были получены воспалительные маркеры. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составила 13 мм/ч (<30 мм/ч), а С-реактивный белок – 2,9 мг/л (<8,0 мг/дл). При нормальных маркерах воспаления антибиотики отменяли на 2-й день, так как вероятность остеомиелита была низкой.

На 3-й день была проведена интервенционная радиологическая (ИК) биопсия под визуальным контролем и аспирация позвонка L4L5. Окончательный отчет о патологии показал фрагменты хряща с отложением кристаллов пирофосфата кальция, что подтверждает диагноз острого артрита кристаллов CPP поясничного отдела позвоночника (рис. 2 (a)–2 (d)).Культуры биопсии на инфекцию были отрицательными. Посев крови показал отсутствие роста. Учитывая эти данные, была проведена консультация ревматолога. Пациенту был начат колхицин 0,6 мг в сутки. Стероиды были прекращены на 7-й день по мере улучшения начальных симптомов. Служба ревматологии также запросила рентгенографию двусторонних кистей, запястий и коленей для оценки поражения CPPD. Визуализация подтвердила наличие дегенеративного заболевания суставов, но теперь не выявила каких-либо признаков болезни CPPD в этих суставах. В конечном итоге пациент был переведен в реабилитационный центр для декондиционирования.Ей было предписано наблюдаться у ревматолога амбулаторно; однако пациентка пропустила прием.

3. Обсуждение

Псевдоподагра позвоночника является редким заболеванием, в литературе описано несколько клинических случаев, большинство из которых описывает псевдоподагру шейного отдела позвоночника [6]. Согласно обзору литературы, наиболее часто поражаемым отделом позвоночника является шейный отдел позвоночника [6, 7]. В отделении ревматологии госпиталя Ларибуазьер в Париже было проведено исследование, целью которого была попытка определить распространенность поражения позвоночника у пациентов с установленным диагнозом распространенного ХБПЛ.Отмечено, что у 24% пациентов, госпитализированных с ДПКВ, имелось поражение позвоночника, преимущественно шейного и поясничного отделов позвоночника; однако у них было распространенное заболевание CPPD [6]. В этом случае у пациента не было псевдоподагры в анамнезе и не было других поражений суставов после тщательного обследования.

Пациент в этом контакте получил травму в месте отложения кристаллов до этой госпитализации, что было расценено как фактор предрасположенности, способствующий формированию псевдоподагры.Насколько известно автору, нет опубликованных сообщений о случаях псевдоподагры, описывающих образование псевдоподагры в позвоночнике после получения прямой травмы. Один отчет о случае Bridges et al. описали 66-летнюю женщину, перенесшую ламинэктомию L2–5, двустороннюю фораминотомию и трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез L4–5 с задним инструментальным спондилодезом L4–5 по поводу стеноза позвоночника, у которой впоследствии была обнаружена ДКПЛ шейного и грудного отделов позвоночника [4]. 8]. Однако больному было выполнено хирургическое вмешательство в поясничной области без вовлечения отдельных пораженных участков.

МРТ обычно является методом выбора при оценке патологий мягких тканей, костей и суставов. МРТ-признаки остеомиелита или дисцита обычно включают описание отека и дегенерации диска пораженного участка, согласно ретроспективному обзору базы данных спинальных инфекций [9, 10]. Статья, написанная Mechri et al. описывает особенности визуализации злокачественных опухолей позвоночника [11]. Согласно этой статье, опухоли позвоночника будут обычно демонстрироваться в виде литических поражений, хорошо сформированных опухолей или низкой или высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ [11].Эти признаки характерны, и их не следует путать с типичными проявлениями псевдоподагры позвоночника. Хотя имеются ограниченные данные о проявлениях псевдоподагры позвоночника, сообщалось о распространенной теме ошибочной диагностики дисцита или остеомиелита из-за общих симптомов инфекции и визуальных признаков отека, усиления и утолщения ткани. Опубликовано два сообщения о случаях, в которых описываются пожилые пациенты с лихорадкой, болями в спине и последующим повышением воспалительных маркеров [8, 12].Кроме того, в этих случаях также описываются аналогичные результаты визуализации, что дополнительно подтверждает включение псевдоподагры позвоночника в дифференциальный диагноз, когда такие результаты восстанавливаются. В этом клиническом случае результаты МРТ показали отек тела позвонка и его усиление, что привело клиницистов к первоначальному ошибочному диагнозу остеомиелита/дисцита тела позвонка. Целью этого документа наряду с вышеупомянутыми статьями является установление радиологической классификации псевдоподагры позвоночника.

Отчет о клиническом случае Bridges et al.изображает случай, в котором клиническая картина и данные изображения изначально считались инфекционными, как это было в случае с нашим пациентом. В этом случае пациент перенес хирургическое вмешательство на позвоночнике и впоследствии поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на лихорадку, озноб и спазмы в спине. У пациента были обнаружены повышенные воспалительные маркеры, и впоследствии ему сделали МРТ, что предполагало наличие инфекции.

Антибиотики были начаты эмпирически независимо от результатов стерильной биопсии.По мере прогрессирования состояния пациента на фоне антибиотикотерапии была проведена МРТ всего позвоночника, которая продемонстрировала «заметное усиление усиления фасеточных суставов С (шейных) 7–Т1 с распространением на параспинальные мягкие ткани и заднее эпидуральное пространство, что привело к компрессия спинного мозга» (рис. 3). Больному повторно проведена биопсия, которая осталась стерильной; однако при дальнейшем микроскопическом исследовании были обнаружены признаки псевдоподагры. У этого пациента вскоре после этого развилась широко распространенная CPPD, что еще раз подтвердило диагноз псевдоподагры позвоночника.Симптомы у пациента исчезли после начала приема ингибитора интерлейкина-1 [8].

Отчет о другом случае, задокументированном Grobost et al. проиллюстрировал случай псевдоподагры поясничного отдела позвоночника с клиническими и визуальными данными, относящимися к спондилодисциту и эпидуральному абсцессу, с результирующей поясничной чрескожной пункционной биопсией, подтверждающей вместо этого псевдоподагру (рис. 4) [12]. Авторы описывают случай пожилого пациента с рецидивирующими болями в спине и наличием в анамнезе ХБПЛ. Пациент был повторно госпитализирован из-за болей в спине и получил визуализацию перед биопсией.Результаты МРТ в этом случае показали «периферическое усиление диска L4L5 и отек костного мозга, распространяющийся от позвонков L4 и L5 с передним эпидуральным абсцессоподобным спондилодисцитом», а также «воспаление с усилением зигапофизарных суставов L1L2 и L4L5». Чтение этой МРТ показывает сходство с предыдущим случаем, упомянутым Bridges et al. как и наш случай.


В обоих отчетах о клинических случаях были продемонстрированы сходные результаты визуализации, изображающие усиление области позвоночника с распространением на параспинальные мягкие ткани.По данным МРТ у нашего пациента также выявлено усиление на пораженном уровне позвоночника с утолщением паравертебральных мягких тканей. Эти изображенные сходства, наряду с анализом изображений, могут служить для установления рекомендаций по дифференциации болей в спине. Проявление воспаления суставов при псевдоподагре обусловлено отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция в мягких тканях. Подход, который следует использовать в таких сценариях, как показано в приведенных выше случаях, заключается в том, чтобы попробовать первое в очереди лечение противовоспалительными средствами, такими как НПВП, колхицин и/или стероиды.Хотя редко, крайне важно заподозрить псевдоподагру позвоночника, поскольку ее клинические проявления могут быть изнурительными, часто приводя к компрессии спинного мозга, острой компрессии нерва и спинальному стенозу среди многих других синдромов [13, 14]. Подозрение на псевдоподагру у пожилых пациентов с аналогичной клинической картиной и находками на изображениях может позволить медицинскому сообществу быстро начать лечение и избежать предрасположенности пациентов к ненужным инвазивным процедурам и воздействию антибиотиков.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Очертания патологии — болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция

Просмотров страниц в 2021 году: 6 866

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 2 281

Процитировать эту страницу: Шанкар В. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/jointspseudogout.html. По состоянию на 25 апреля 2022 г.

Определение / общее

  • Также называется псевдоподагрой, хондрокальцинозом
  • Обычная находка в пораженных артритом суставах

Патофизиология

  • Кристаллы дегидрата пирофосфата кальция (CPPD) сначала развиваются в менисках и межпозвонковых дисках, могут засевать суставы и вызывать нейтрофильный ответ (Hum Path 1995;26:587)
  • 50% получают значительное повреждение суставов
  • Отложение CPPD также может вызывать симптомы, сходные с септическим артритом, полиартикулярным воспалительным артритом или дегенеративным остеоартритом

Диаграммы/таблицы


Изображения, размещенные на других серверах:

Патогенез

Места

  • Колено — обычное место; 50% имеют поражение нескольких суставов на момент постановки диагноза

Клинические признаки

  • Возраст 50+ лет, 30% пациентов старше 85 лет
  • Наследственный вариант: симптомов в раннем возрасте, связанных с тяжелым остеоартритом
  • Вторичный: ассоциированный с предшествующим поражением суставов, гиперпаратиреозом, гемохроматозом, гипомагниемией, гипотиреозом, охронозом, сахарным диабетом

Лаборатория

  • Синовиальная жидкость с высоким содержанием лейкоцитов (2000 — 8000 клеток/мм³), 80% нейтрофилов с внутриклеточными кристаллами; позже мононуклеарные клетки с внутриклеточными или внеклеточными кристаллами

Рентгенологические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Пирофосфатная артропатия

Менискальный хондрокальциноз

Общее описание

  • Белые меловидные отложения в суставной ткани

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Мелкие прямоугольные (ромбовидные) кристаллы со слабо положительным двулучепреломлением; вокруг этих кристаллов может быть гистиоцитарная и гигантоклеточная реакция
  • Кристаллы CPPD имеют ромбовидную или параллелепипедную морфологию

Микроскопические (гистологические) изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Большое увеличение

Микроскопия с компенсированным поляризованным светом

Дифференциальная диагностика

  • Осаждение кристаллов :
    • Подагра, отложения фосфата кальция, талька, метилметакрилата (протезы суставов)
Вернуться к вершине

Роль антагониста рецептора интерлейкина-1 в качестве варианта лечения болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция

  • Розенталь А.К., Райан Л.М., Кэмпион Э.В. (2016) Болезнь отложения пирофосфата кальция.N Engl J Med 374(26):2575–2584

    CAS пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Russell RGG et al (1970) Неорганический пирофосфат в плазме, моче и синовиальной жидкости пациентов с пирофосфатной артропатией (хондрокальциноз или псевдоподагра). Ланцет 296(7679):899–902

    Google ученый

  • Розенталь А.К. (2001) Патогенез болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция.Curr Rheumatol Rep 3(1):17–23

    CAS пабмед Google ученый

  • Neame RL, Carr AJ, Muir K, Doherty M (2003) Распространенность хондрокальциноза коленного сустава в Великобритании: доказательства того, что корреляция с остеоартритом осуществляется через общую связь с остеофитом. Энн Реум Дис 62(6):513–518

    CAS пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Choi H (2006) Эпидемиология кристаллической артропатии.Rheum Dis Clin N Am 32(2):255–273

    Google ученый

  • Абхишек А., Доэрти М. (2016) Обновленная информация об отложениях пирофосфата кальция. Clin Exp Rheumatol 34 (4 Suppl 98): 32–38

    PubMed Google ученый

  • Joshi A, Chokkalingam S (2018)Нарушения магния могут вызывать болезнь отложения пирофосфата кальция: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Eur J Rheumatol 5(1):53–57

    PubMed Google ученый

  • Абхишек А., Доэрти М. (2014)Эпидемиология артрита кристаллов пирофосфата кальция и артропатии основных кристаллов фосфата кальция.Rheum Dis Clin N Am 40(2):177–191

    Google ученый

  • Cipolletta E, Di Matteo A, Filippucci E, Grassi W (2020)Болезнь отложения пирофосфата кальция у пациента с семейной гипокалиемией-гипомагниемией (синдром Гительмана): отчет о клиническом случае — CPPD при синдроме Гительмана. Ultraschall Med 41(6):695–697

    PubMed Google ученый

  • Dieppe PA et al (1982) Пирофосфатная артропатия: клиническое и рентгенологическое исследование 105 случаев.Энн Реум Дис 41(4):371–376

    CAS пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ramonda R et al (2009) Распространенность хондрокальциноза у итальянцев из северо-восточной Италии. Pro.V.A. (PROgetto Veneto Anziani) Исследование. Clin Exp Rheumatol 27(6):981–984

    CAS пабмед Google ученый

  • Abhishek A, Doherty S, Maciewicz R, Muir K, Zhang W, Doherty M (2012)Хондрокальциноз часто встречается при отсутствии поражения коленного сустава.Артрит Res Ther 14(5):2–6

    Google ученый

  • Parperis K et al (2013) Распространенность хондрокальциноза (CC) акромиально-ключичного (AC) сустава на рентгенограммах грудной клетки и корреляция с болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция (CPPD). Clin Rheumatol 32(9):1383–1386

    PubMed ПабМед Центральный Google ученый

  • Zhang W et al (2011) Рекомендации EULAR по отложению пирофосфата кальция.Часть II: управление. Энн Реум Дис 70(4):571–575

    CAS пабмед Google ученый

  • Richette P, Bardin T, Doherty M (2009)Обновленная информация об эпидемиологии болезни отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция. Ревматология 48(7):711–715

    PubMed Google ученый

  • Pritzker KPH (2009) Контрапункт: отложение кристаллов гидроксиапатита не имеет непосредственного отношения к патогенезу и прогрессированию остеоартрита человека.Curr Rheumatol Rep 11(2):148–153

    CAS пабмед Google ученый

  • Derfus BA et al (2002) Высокая распространенность патологических кристаллов кальция в предоперационных коленях. J Rheumatol 29(3):570–574

    PubMed Google ученый

  • Zhang W et al (2011) Европейская лига против ревматизма, рекомендации по отложению пирофосфата кальция. Часть I: Терминология и диагностика.Энн Реум Дис 70(4):563–570

    CAS пабмед Google ученый

  • Saffar P (2004) Хондрокальциноз запястья. J Hand Surg 29: 486–493

    CAS Google ученый

  • Steinbach LS, Resnick D (2000)Болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция: перспективы визуализации. Curr Probl Diagn Radiol 29(6):206–229

    Google ученый

  • Steinbach S, Resnick D (1996) Повторный взгляд на состояние дигидрата пирофосфатной болезни отложения кальция.Радиология 200(1):1–9

    CAS пабмед Google ученый

  • Marsot-Dupuch K, Smoker WRK, Gentry LR, Cooper KA (2004) Массивное отложение кристаллов дигидрата пирофосфата кальция: причина боли в височно-нижнечелюстном суставе. Am J Neuroradiol 25(5):876–879

    PubMed ПабМед Центральный Google ученый

  • Magarelli N, Amelia R, Melillo N, Nasuto M, Cantatore FP, Guglielmi G (2012) Визуализация хондрокальциноза: болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD) — визуализация распространенных участков поражения.Clin Exp Rheumatol 30(1):118–125

    CAS пабмед Google ученый

  • Tanikawa H et al (2018) Обнаружение кристаллов дигидрата пирофосфата кальция в мениске коленного сустава с помощью двухэнергетической компьютерной томографии. J Orthop Surg Res 13(1):1–6

    Google ученый

  • Cipolletta E et al (2021) Диагностическая ценность обычной рентгенографии и УЗИ опорно-двигательного аппарата при болезни отложения пирофосфата кальция: систематический обзор литературы и метаанализ.Osteoarthr Cartil 29:619–632

    CAS Google ученый

  • Foldes K (2002)Хондрокальциноз коленного сустава: ультразвуковое исследование гиалинового хряща. Clin Imaging 26(3):194–196

    PubMed Google ученый

  • Filippou G et al (2021) Критерий достоверности ультразвука при выявлении отложений кристаллов пирофосфата кальция в колене: ультразвуковое исследование OMERACT.Энн Реум Дис 80(2):261–267

    CAS пабмед Google ученый

  • Filippou G et al (2017)Определение и оценка надежности элементарных ультразвуковых данных при болезни отложения пирофосфата кальция: исследование ультразвуковой подзадачи OMERACT болезни отложения пирофосфата кальция. J Rheumatol 44(11):1744–1749

    PubMed Google ученый

  • Ivorra J, Rosas J, Pascual E (1999) Большинство кристаллов пирофосфата кальция не имеют двойного лучепреломления.Энн Реум Дис 58(9):582–584

    CAS пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Busso N, Ea HK (2011) Механизмы воспаления при подагре и псевдоподагре (CPP-индуцированный артрит). Реуматисмо 63(4):230–237

    Google ученый

  • Liu-Bryan R, Pritzker K, Firestein GS, Terkeltaub R (2005) Передача сигналов TLR2 в хондроцитах управляет образованием оксида азота, индуцированным кристаллами пирофосфата кальция и урата натрия.J Immunol 174(8e):5016–5023

    CAS пабмед Google ученый

  • Jacques C, Gosset M, Berenbaum F, Gabay C (2006) Роль IL-1 и IL-1Ra в воспалении суставов и деградации хряща. Витамин Горм 74(06):371–403

    CAS пабмед Google ученый

  • Dayer J-M et al (1987) Влияние синтетических кристаллов пирофосфата кальция и гидроксиапатита на взаимодействие мононуклеарных клеток крови человека с хондроцитами, синовиальными клетками и фибробластами.Ревматоидный артрит 30(12):1372–1381

    CAS пабмед Google ученый

  • Roberge CJ et al (1991) Взаимодействие кристаллов с нейтрофилами приводит к синтезу интерлейкина-1. Действия агентов 34(1–2):38–41

    CAS пабмед Google ученый

  • Martinon F, Pétrilli V, Mayor A, Tardivel A, Tschopp J (2006) Кристаллы мочевой кислоты, связанные с подагрой, активируют инфламмасому NALP3.Природа 440 (7081): 237–241

    CAS пабмед Google ученый

  • Pazár B et al (2011) Основные кристаллы фосфата кальция индуцируют секрецию IL-1β моноцитами/макрофагами через инфламмасому NLRP3 in vitro. J Immunol 186(4):2495–2502

    PubMed Google ученый

  • Stefania S, Colia R, Cinzia R, Corrado A, Cantatore FP (2021) Применение препаратов против ИЛ-1 при ревматических заболеваниях не по прямому назначению.Int J Immunopathol Pharmacol 35:205873842110065

    Google ученый

  • Roberge CJ, de Médicis R, Dayer JM, Rola-Pleszczynski M, Naccache PH, Poubelle PE (1994) Индуцированная кристаллами активация нейтрофилов. V. Дифференциальная продукция биологически активного ИЛ-1 и антагониста рецептора ИЛ-1. J Immunol 152(11):5485–5494

    CAS пабмед Google ученый

  • Bouchard L, de Médicis R, Lussier A, Naccache PH, Poubelle PE (2002) Воспалительные микрокристаллы изменяют функциональный фенотип остеобластоподобных клеток человека in vitro: синергизм с IL-1 для сверхэкспрессии циклооксигеназы-2.J Immunol 168(10):5310–5317

    CAS пабмед Google ученый

  • Berenbaum F, Jacques C, Thomas G, Corvol MT, Béréziat G, Masliah J (1996) Синергический эффект интерлейкина-1 бета и фактора некроза опухоли альфа на продукцию PGE2 суставными хондроцитами не включает стимуляцию PLA2. Exp Cell Res 222(2):379–384

    CAS пабмед Google ученый

  • Stichtenoth DO, Thorén S, Bian H, Peters-Golden M, Jakobsson PJ, Crofford LJ (2001) Микросомальная простагландин Е-синтаза регулируется провоспалительными цитокинами и глюкокортикоидами в первичных ревматоидных синовиальных клетках.J Immunol 167(1):469–474

    CAS пабмед Google ученый

  • Bordji K et al (2000) Доказательства наличия альфа- и гамма-рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPAR), и ретиноидных Z-рецепторов в хрящах. Активация PPARgamma модулирует эффекты интерлейкина-1бета на хондроциты крысы. J Biol Chem 275(16):12243–12250

    CAS пабмед Google ученый

  • Devchand PR, Keller H, Peters JM, Vazquez M, Gonzalez FJ, Wahli W (1996) Путь PPARальфа-лейкотриена B4 к контролю воспаления.Природа 384 (6604): 39–43

    CAS пабмед Google ученый

  • Boyault S et al (2001) 15-Deoxy-delta12,14-PGJ2, но не троглитазон, модулирует эффекты IL-1beta в хондроцитах человека путем ингибирования путей активации NF-kappaB и AP-1. FEBS Lett 501(1):24–30

    CAS пабмед Google ученый

  • Fahmi H, Di Battista JA, Pelletier JP, Mineau F, Ranger P, Martel-Pelletier J (2001) Гамма-активаторы рецептора, активируемого пролифератором пероксисом, ингибируют индуцированную интерлейкином-1бета продукцию оксида азота и матриксной металлопротеиназы 13 в хондроцитах человека .Ревматоидный артрит 44(3):595–607

    CAS пабмед Google ученый

  • Fahmi H, Pelletier J-P, Di Battista JA, Cheung HS, Fernandes JC, Martel-Pelletier J (2002) Гамма-активаторы рецептора, активируемого пролифератором пероксисом, ингибируют выработку MMP-1 в синовиальных фибробластах человека, вероятно, за счет снижения связывания белок-активатор 1. Osteoarthr Cartil 10(2):100–108

    CAS Google ученый

  • Torres R et al (2009) Гипералгезия, синовит и множественные биомаркеры воспаления подавляются ингибированием интерлейкина 1 в новой животной модели подагрического артрита.Энн Реум Дис 68(10):1602–1608

    CAS пабмед Google ученый

  • Chen CJ et al (2006) MyD88-зависимая передача сигналов рецептора IL-1 необходима для подагрического воспаления, стимулируемого кристаллами урата натрия. J Clin Invest 116(8):2262–2271

    CAS пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Koshy PJT et al (2002) Модуляция экспрессии матриксной металлопротеиназы и гена ADAM в хондроцитах человека интерлейкином-1 и онкостатином M: исследование во времени с использованием количественной полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени.Ревматоидный артрит 46(4):961–967

    CAS пабмед Google ученый

  • Nagase H, Kashiwagi M (2003) Агреканазы и деградация хрящевого матрикса. Артрит Res Ther 5(2):94–103

    CAS пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Demircan K et al (2005) ADAMTS-9 синергически индуцируется интерлейкином-1бета и фактором некроза опухоли альфа в клетках хондросаркомы OUMS-27 и в хондроцитах человека.Ревматоидный артрит 52(5):1451–1460

    CAS пабмед Google ученый

  • Парперис К., Папахристодулу Э., Какуллис Л., Розенталь А.К. (2021) Лечение болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция: систематический обзор. Semin Arthritis Rheum 51(1):84–94

    CAS пабмед Google ученый

  • Announ N, Palmer G, Guerne PA, Gabay C (2009) Анакинра является возможной альтернативой в лечении и профилактике острых приступов псевдоподагры при терминальной стадии почечной недостаточности.Jt Bone Spine 76(4):424–426

    Google ученый

  • Ottaviani S et al (2013)Эффективность анакинры при артрите, вызванном кристаллами пирофосфата кальция: отчет о 16 случаях и обзор литературы. Jt Bone Spine 80(2):178–182

    CAS Google ученый

  • So A, De Smedt T, Revaz S, Tschopp J (2007) Пилотное исследование ингибирования IL-1 анакинрой при острой подагре.Артрит Res Ther 9(2):1–6

    Google ученый

  • McGonagle D, Tan AL, Madden J, Emery P, McDermott MF (2008)Успешное лечение резистентной псевдоподагры с помощью анакинры. Ревматоидный артрит 58(2):631–633

    PubMed Google ученый

  • Couderc M, Mathieu S, Glace B, Soubrier M (2012)Эффективность анакинры при суставном хондрокальцинозе: отчет о трех случаях.Jt Bone Spine 79(3):330–331

    Google ученый

  • Diamantopoulos AP, Brodin C, Hetland H, Haugeberg G (2012) Блокада интерлейкина 1A улучшает признаки и симптомы хронического артрита с кристаллами пирофосфата кальция, устойчивого к лечению. J Clin Rheumatol 18(6):310–311

    PubMed Google ученый

  • Moltó A, Ea HK, Richette P, Bardin T, Lioté F (2012)Эффективность анакинры при рефрактерном остром артрите с кристаллами пирофосфата кальция.Jt Bone Spine 79(6):621–623

    Google ученый

  • Liew JW, Gardner GC (2019) Использование анакинры у госпитализированных пациентов с артритом, связанным с кристаллами. J Rheumatol 46(10):1345–1349

    CAS пабмед Google ученый

  • Cipolletta E et al (2020) Биопрепараты в лечении болезни отложения пирофосфата кальция: систематический обзор литературы. Clin Exp Rheumatol 38(5):1001–1007

    PubMed Google ученый

  • Dumusc A, Pazar Maldonado B, Benaim C, Zufferey P, Aubry-Rozier B, So A (2021) Анакинра по сравнению с преднизоном при лечении острого кристаллического артрита CPPD: рандомизированное контролируемое двойное слепое пилотное исследование.Jt Bone Spine 88(2):2020–2021

    Google ученый

  • Выявление подагры, псевдоподагры, других артропатий

    14 декабря 2017 г.

    13 минут чтения

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

    Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

    Назад к Хелио

    Существует много дискуссий о механизмах и патогенезе микрокристаллических артропатий и подагры. В частности, болезнь отложения пирофосфата кальция может иметь ряд симптомов, похожих на подагру, которые могут проявляться, как полиартрит, среди других состояний.Клиницисты исследовали определенные компоненты этих кристаллических артропатий, включая волокнистый хрящ, гиалиновый хрящ, сухожилия и синовиальную жидкость, для получения информации о том, как их можно лечить. Объем знаний растет, но остается неполным.

    Одной из таких областей является диагностика, где существует недостаток рандомизированных, слепых, контролируемых исследований. Центрифугирование синовиальной жидкости является золотым стандартом, но редко используется, согласно Брайану Ф. Манделлу, доктору медицинских наук, профессору и председателю академической медицины Медицинского колледжа Лернера в Кливлендской клинике, а также отделения ревматических и иммунологических заболеваний, лечения васкулита. и исследования.Помимо этого, были изучены ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата, спектроскопия комбинационного рассеяния, КТ и МРТ, а также традиционный анализ кристаллов в качестве стандартного диагностического подхода, но не было сделано четких выводов о следующей волне методологии. Для Манделла простое понимание диагностической области — хорошее начало для понимания этих болезней.

    «Несмотря на то, что существуют клинические алгоритмы, предложенные для диагностики подагры без проведения анализа синовиальной жидкости, ни один из них, вероятно, не сможет отличить подагру от кальций-пирофосфатного артрита или псевдоподагры», — сказал он в интервью Healio Rheumatology .«Поскольку надлежащее долгосрочное лечение подагры, которое должно быть излечением, требует пожизненной терапии, золотым стандартом диагностики остается анализ синовиальной жидкости с распознаванием кристаллов [мононатрия урата]. Ясно, что использование только уровня уратов в сыворотке является неадекватным подходом, и его следует избегать».

    Что касается лечения, наборы данных касались терапии подагры и ряда кристаллических артритов, и было обнаружено, что различные подходы к снижению уровня уратов могут быть полезны в дополнение к пеглотиказе, когда эти подходы не дают оптимальных результатов.НПВП, колхицин и кортикостероиды остаются основой терапии первой линии, в то время как в других наборах данных изучался адренокортикотропный гормон (АКТГ) в качестве основного лечения острого артрита, вызванного кристаллами пирофосфата кальция. Обучение пациентов, особенно с точки зрения важности приверженности лечению, является важным компонентом, который также необходимо учитывать.

    Брайан Ф. Манделл
    Понимание основ

    В Европейском журнале гериатрии Schlee и его коллеги недавно написали всеобъемлющую статью, состоящую из двух частей, о подагре и болезни, связанной с отложением пирофосфата кальция (CPPD или псевдоподагра).Они предположили, что важное патофизиологическое различие между двумя состояниями заключается в том, что подагра связана как с метаболическим синдромом, так и со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Другой фактор заключается в том, что полиартикулярные проявления при подагре затрудняют дифференциацию подагры от ревматоидного артрита или ХБПЛ — в основе этих состояний лежит дисбаланс образования и выведения мочевой кислоты.

    РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

    «Расщепление пуриновых оснований аденина и гуанозина до мочевой кислоты катализируется ксантиноксидазой, а генетические полиморфизмы и мутации играют важную роль в процессах всасывания и выделения», — написали они.Они добавили, что на эти процессы могут влиять белки-носители URAT-1 и OAT-4. Кристаллизация уратов, в свою очередь, вызывает воспалительные состояния как на молекулярном, так и на клеточном уровне.

    Неорганический пирофосфат играет решающую роль в формировании кристаллов пирофосфата кальция, пишут Шли и его коллеги. С точки зрения эпидемиологии, по их данным, бессимптомная гиперурикемия может возникать у 10-20% взрослых. Они добавили, что примерно у 7% людей в возрасте 65 лет и старше может быть клинически определяемая подагра, в то время как у 30% людей в возрасте 80 лет и старше может наблюдаться дегидратация пирофосфата кальция в хрящах.

    CPPD чаще всего поражает колено, затем следуют запястье и лодыжка. В то время как и подагра, и CPPD связаны с отложением кристаллов в суставах, кристаллы различаются между этими двумя заболеваниями. Schlee и его коллеги также предположили, что ХБПЛ чаще протекает бессимптомно, однако боль, отек и тепло или жар в суставах могут возникать как при подагре, так и при ХБПЛ, при этом оба состояния чаще возникают у пожилых людей.

    Этот аспект обоих заболеваний особенно беспокоит Манделла.«Лечение подагры у пожилых людей становится немного более сложным из-за распространенных сопутствующих заболеваний, таких как [хроническая болезнь почек], [застойная сердечная недостаточность], диабет, чувствительность желудка к нестероидным препаратам и, у некоторых пациентов, ожидаемое сокращение продолжительности жизни, которое может не хватить времени для растворения отложений мочевой кислоты, которые являются почвой, на которой возникают острые приступы подагры», — сказал он. «Эти факторы необходимо учитывать при лечении и профилактике острых приступов подагры».

    Травма суставов может увеличить риск развития ХБПЛ, как и генетические факторы, а также повышенное содержание кальция или железа и/или недостаточное количество магния в крови.Оба состояния требуют лабораторных и визуализационных анализов для диагностики. В то время как рентген традиционно был стандартным анализом изображений, появляются данные об использовании DECT, МРТ, УЗИ опорно-двигательного аппарата и других новых методов визуализации. Хотя НПВП, колхицин и кортикостероиды могут использоваться как для лечения подагры, так и для лечения ХБПЛ, дренирование суставов является более сложным вариантом при ДПКЗ.

    Кеннет Г. Сааг, доктор медицинских наук, профессор медицины отделения клинической иммунологии и ревматологии Университета Алабамы в Бирмингеме, представил эти результаты в перспективе.

    «Подагрический артрит — интересное явление, поскольку мы узнали гораздо больше о врожденном иммунитете и роли инфламмасом NALP в возникновении воспалительных реакций на кристаллы», — сказал он.

    РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

    Kenneth G. Saag

    Что касается патофизиологии, Coiffier и его коллеги написали, что ряд факторов может влиять на развитие микрокристаллов, включая концентрацию мочевой кислоты, температуру и pH, среди прочего. В частности, согласно авторам, кристаллизация может происходить при концентрации выше 60 мг/л.Они добавили, что эти артропатии связаны с образованием кристаллов в волокнистом или гиалиновом хряще. Хотя проявления могут напоминать первичный остеоартрит или хронический моно-, олиго- или полиартрит, Coiffier и его коллеги предположили, что «патофизиология остается не до конца изученной».

    Диагностика

    Boumans и коллеги провели проспективное исследование, изучающее дополнительную ценность центрифугирования синовиальной жидкости для микроскопического обнаружения мононатрия урата и кристаллов пирофосфата кальция в когорте из 98 пациентов с артритом, подвергающихся суставному артроцентезу.В окончательный анализ было включено 87 проб. Исследователи исследовали под микроскопом два мазка до и после центрифугирования. Перед центрифугированием первый наблюдатель идентифицировал кристаллы моноурата натрия в 18,4% мазков и пирофосфата кальция в 9,2%. После центрифугирования этот наблюдатель не выявил дополнительных моноуратов натрия. Однако после центрифугирования были идентифицированы четыре дополнительных положительных мазка пирофосфата кальция.

    У второго наблюдателя кристаллы урата натрия были идентифицированы в 15.5% образцов до центрифугирования, при этом пирофосфат кальция был идентифицирован в 6,3% как до, так и после. Этот наблюдатель сообщил о двух дополнительных положительных мазках мононатрия урата и четырех дополнительных положительных мазках пирофосфата кальция после центрифугирования. Исследователи сообщили, что кристаллы моноурата натрия наблюдались без центрифугирования, предполагая, что центрифугирование имело ограниченную ценность в положительных мазках моноурата натрия.

    «Однако кристаллы [пирофосфата кальция] были идентифицированы в большем количестве мазков после центрифугирования, чем раньше», — заключили исследователи.«Поэтому центрифугирование может иметь дополнительное значение у отдельных пациентов с подозрением на [CPPD] и, в меньшей степени, при подагре».

    Mandell обратился к этим выводам. «Центрифугирование действительно бесполезно при положительном мазке синовиальной жидкости», — сказал он.

    Schlee и коллеги подошли к диагностическим подходам аналогичным образом. «Аспирация синовиальной жидкости с визуализацией кристаллов уратов с помощью микроскопии с компенсированным поляризованным светом является золотым стандартом диагностики острой подагры», — написали они.«Более того, анализ синовиальной жидкости позволяет отличить септический артрит с помощью окрашивания по Граму и бактериального посева».

    Saag повторил эту точку зрения. «Совместное стремление — это золотой стандарт», — сказал он.

    УЗИ опорно-двигательного аппарата

    Андреа Ди Маттео, доктор медицинских наук, из Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Ospedale Carlo Urbani, и его коллеги сравнили ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата с обычным рентгеновским снимком при оценке треугольного волокнисто-хрящевого комплекса запястья в когорте из 36 пациентов с определенным CPPD против 48 контролирует.Результаты показали чувствительность 77,8% для скелетно-мышечного УЗИ и 76,4% для рентгена. Специфичность составила 90,6% для УЗИ и 96,9% для рентгена. Полное согласие между двумя процедурами визуализации составило 88,8% для кальцификации треугольного волокнисто-хрящевого комплекса.

    РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

    «В последние годы [УЗИ опорно-двигательного аппарата] зарекомендовало себя как надежный инструмент визуализации для диагностики заболеваний кристаллов, и его использование поощряется в последних рекомендациях EULAR по диагностике ХБПЛ», — сказал ДиМаттео.«В частности, [УЗИ опорно-двигательного аппарата] особенно полезно при диагностике ХБПЛ на ранней стадии заболевания, позволяя обнаруживать даже субмиллиметровые агрегаты микрокристаллов [пирофосфата кальция] в суставных и периартикулярных структурах».

    Андреа Ди Маттео

    ДиМаттео добавил, что УЗИ опорно-двигательного аппарата играет важную роль в дифференциальной диагностике между ХБПЛ и другими вызванными кристаллами артропатиями, такими как подагра или кальций-основная фосфатная болезнь. «Наряду с изображением агрегатов кристаллов, [УЗИ опорно-двигательного аппарата] может позволить обнаружить сопутствующий синовит и идентифицировать эрозии костей и/или структурные повреждения сухожилий», — сказал он.«В нескольких исследованиях [УЗИ опорно-двигательного аппарата] продемонстрировало лучшую диагностическую эффективность, чем обычная рентгенография. Высокая чувствительность и хорошая специфичность являются основными преимуществами [УЗИ опорно-двигательного аппарата]. Зависимость от оператора — самое важное ограничение».

    Еще одним преимуществом УЗИ опорно-двигательного аппарата, согласно Ди Маттео, является то, что оно позволяет выявить широкий спектр патологических изменений, указывающих на отложение кристаллов мононатрия урата и/или пирофосфата кальция в суставах и сухожилиях.«[Мононатрия урат], [пирофосфат кальция] и другие типы кристаллов, такие как основные кристаллы фосфата кальция, могут быть надежно различимы с помощью [ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата] благодаря их своеобразной форме и топографическому распределению», — сказал он. «В целом признак двойного контура при подагре, а также обызвествление мениска и/или гиалинового хряща при ДПКЗ можно считать отличительными чертами вышеперечисленных заболеваний».

    Традиционные методы визуализации

    После исследования КТ и МРТ при артропатиях, индуцированных кристаллами, Бакенс и его коллеги предположили, что оба метода дают клиницистам возможность просматривать костные структуры, периартикулярные мягкие ткани и тофусы с превосходным пространственным разрешением, в то время как КТ с двумя источниками (DECT) позволяет для селективной идентификации кристаллических отложений.

    DiMatteo обратился к этим выводам. «Низкая чувствительность обычной рентгенографии на ранних стадиях подагры и ХБПЛ является основным ограничением ее использования в дифференциальной диагностике заболеваний кристаллов», — сказал он.

    В 26 из 111 подходящих наборов данных ультразвуковое исследование, ДЭКТ и спектроскопия комбинационного рассеяния использовались для диагностики ХБПЛ. Бакенс и его коллеги сообщили о чувствительности ультразвука >80% при обнаружении кристаллов CPPD в периферических суставах, что, по их предположению, превосходит рентгенографию.Тем не менее, они признали низкий уровень доказательности EULAR среди дизайнов исследований. Анализ также включал 35 исследований ДЭКТ при подагре; тем не менее, исследования ультразвука, DECT и спектроскопии комбинационного рассеяния несут риск систематической ошибки исследования примерно 30%, при этом обычно наблюдаются неконтролируемые и нерандомизированные испытания. «Мы определили основные неудовлетворенные потребности, в том числе в рандомизированных, слепых, контролируемых исследованиях диагностической эффективности ХБПЛ и тщательном анализе 4Т МРТ и других новых методов», — написали они.

    РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

    Для Саага баланс между традиционным и новым может предвещать будущее диагностики кристаллических артропатий.«Клиническая картина, рентгенограммы и новые методы визуализации, такие как УЗИ и сканирование DECT, могут помочь», — сказал он.

    В отдельном наборе данных, включающем DECT, Ли и его коллеги исследовали подход к обнаружению вокселей зеленого цвета в ногтях на ногах в когорте из 53 пациентов с подагрой и 33 контрольных пациентов. DECT выявила 266 областей вокселей зеленого цвета среди пациентов в группе подагры, что соответствует соотношению релевантности 50,2%, согласно результатам. Среди контролей наблюдалось 27 областей вокселей зеленого цвета, что дает коэффициент релевантности всего 8.2%. Исследователи отметили, что эта разница была статистически значимой. Воксели были обнаружены в ногтевой бороздке у восьми пациентов с DECT и только у двух пациентов из контрольной группы ( P < 0,01). «Технология распознавания подагры DECT может обнаруживать зеленые воксели моноурата натрия в ногтях на ногах с большим потенциалом в клинической диагностике», — заключили исследователи.

    Mandell обобщил многие данные по визуализации в этих условиях. «Стандартные рентгенограммы нечувствительны для диагностики раннего и неразрушающего подагрического артрита», — сказал он.«МРТ и КТ неспецифичны. Использование ультразвука и двухэнергетической КТ представляет собой развивающиеся методы визуализации, которые, по-видимому, обладают специфичностью для диагностики отложений мочевой кислоты вокруг сухожилий и суставов. У них еще не полностью определенная чувствительность, но ясно, что чувствительность не 100%».

    Кроме того, Манделл отметил проблемы со стоимостью и радиационным облучением при использовании DECT, а также проблемы, связанные с изменчивостью навыков оператора при использовании ультразвука. «Но в правильных клинических условиях классические изображения, полученные с помощью любого из методов визуализации, могут быть приемлемы для точного диагноза», — сказал он.«Однако ни один из методов не может обнаружить наличие сосуществующей инфекции или кристаллов пирофосфата кальция».

    DiMatteo также высказал свое мнение. «На сегодняшний день традиционная рентгенография по-прежнему является эталонным инструментом визуализации для диагностики ХБПЛ», — сказал он. «Согласно диагностическим критериям Райана и Маккарти, точный диагноз ХБПЛ требует наличия кристаллов [пирофосфата кальция] в анализе синовиальной жидкости и обнаружения характерных кальцинатов на обычной рентгенографии.Помимо выявления суставных и периартикулярных кальцинатов, традиционная рентгенография может выявить признаки дегенерации суставных структур, которые часто обнаруживаются при ДКПЛ, такие как большие субхондральные кисты или жеоды и различные образования остеофитов».

    Преимущество рентгенографии заключается в идентификации кристаллов пирофосфата кальция в необычных местах, например, в грудном суставе, согласно Ди Маттео. «Высокая специфичность — одно из главных преимуществ рентгенографии в диагностике ХБПЛ, тогда как низкая чувствительность — один из главных недостатков», — сказал он.«В целом наличие ионизирующего излучения делает этот инструмент визуализации не всегда хорошо воспринимаемым пациентами».

    РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

    Filippou et al. стремились количественно оценить и классифицировать CPPD в определенных областях, включая волокнистый хрящ, гиалиновый хрящ, сухожилия и синовиальную жидкость. Они также стремились более четко определить ультразвуковые характеристики отложений пирофосфата кальция в суставах и околосуставных тканях с надеждой определить различия между и внутри наблюдателей в оценке в соответствии с определениями OMERACT.Гиалиновый хрящ показал самое высокое значение K между наблюдателями, 0,73, за ним следует волокнистый хрящ, 0,58. Эти два участка также имели самые высокие значения K среди наблюдателей для упражнений на основе пациентов: 0,55 для гиалинового хряща и 0,64 для волокнистого хряща. Эти значения составили 0,28 для сухожилий и 0,5 для синовиальной жидкости в статическом компоненте исследования. Другие результаты упражнений для пациентов показали значения K 0,09 для проксимального отдела сухожилия надколенника и 0,27 для триангуляционного волокнистого хряща запястья.

    «Новые определения OMERACT для УЗ-идентификации ХБПЛ оказались надежными на уровне [гиалинового хряща] и [волокнистого хряща] колена», — заключили исследователи. «Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить ультразвуковые характеристики CPPD и оптимизировать технику сканирования в других анатомических областях».

    Подходы к лечению

    Loite и его коллеги написали, что лечение начинается с выявления причин гиперурикемии, предотвращения приступов воспаления за счет использования колхинина, НПВП или стероидов и установления четких целей для снижения уровня уратов в сыворотке до уровня менее 6 мг/дл, в идеале.Целевое значение для пациентов с тофусами должно быть ниже 5 мг/дл. Клиницистам следует рассмотреть возможность снижения содержания уратов как при рефрактерной гиперурикемии, так и при хроническом тофациозном артрите. Пациентам с последним состоянием, которые не реагируют на уратснижающую терапию, может помочь пеглотиказа.

    Исследователи подчеркнули, что отсутствуют контролируемые испытания противовоспалительных подходов к борьбе с пирофосфатом кальция и CPPD. Они добавили, что в настоящее время нет доступных методов лечения метаболических нарушений, связанных с CPPD.Помимо цифр и методов лечения, исследователи предположили, что обучение пациентов и приверженность лечению имеют решающее значение для поддержания целевых уровней уратов.

    «Лечение вызванных кристаллами артропатий зависит не только от клинических проявлений, а именно от острых приступов или хронической артропатии, но и от лежащего в их основе нарушения обмена веществ», — написали Лойт и его коллеги.

    Mandell указал на анакинру (Kineret, Sobi), инъекционный антагонист интерлейкина-1 короткого действия, как на возможный подход к лечению обострений у этой группы пациентов.«К сожалению, он не одобрен FDA для этого показания, и поэтому страховые компании не будут платить за него, несмотря на то, что он достаточно эффективен при лечении приступов и не имеет побочных эффектов, отрицательно влияющих на сопутствующие заболевания, связанные с балансом жидкости. почечная функция, диабет, взаимодействие с лекарствами или желудочная токсичность», — сказал он.

    РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

    Для Saag есть две фазы лечения: острая и долгосрочная профилактика. «В острых случаях мы используем НПВП, колхицин и стероиды», — сказал он.«В долгосрочной перспективе целью является снижение уровня уратов с помощью таких препаратов, как аллопуринол, фебуксостат и лесинурад [Zurampic, Ironwood]».

    Димитриос Дауссис, доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней/ревматологии в Медицинской школе Университета Патры и отделения внутренней медицины, отделения ревматологии, Университетской больницы Патры, в Патрасе, Греция, и его коллеги обратились к использованию АКТГ в качестве терапии первой линии при различных кристаллических артритах. Лечение, проводимое в виде однократной внутримышечной инъекции депо 100 МЕ, показало уровень ответа 77.9%. Исследователи добавили, что клиническая польза была очевидна на следующий день после инъекции АКТГ.

    По словам Даусси, информация о профиле безопасности

    не выявила значительных побочных эффектов. «Мы обнаружили, что он очень эффективен и связан с минимальными побочными эффектами», — сказал он в интервью. «Если профиль эффективности и безопасности АКТГ будет подтвержден в рандомизированном контролируемом исследовании, использование АКТГ для лечения подагры в условиях стационара получит решительную поддержку. Принимая во внимание, что госпитализированные пациенты являются наиболее трудно поддающимися лечению пациентами, это может привести к более широкому использованию АКТГ в лечении подагры и в обществе.

    Dimitrios Daoussis

    «Лечение подагры во многих случаях может быть либо простым и понятным, либо чрезвычайно проблематичным в других», — продолжил Даусси. «Современные руководства рекомендуют использовать НПВП и колхицин в качестве терапии первой линии. Однако пациенты с подагрой, как правило, имеют множественные сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания или почечная недостаточность, которые часто препятствуют использованию этих препаратов. Стероиды считаются альтернативным терапевтическим вариантом, особенно для трудно поддающихся лечению пациентов, но они связаны с иммуносупрессией и метаболическими побочными эффектами, поэтому их использование также может быть проблематичным.

    Исторически сложилось так, что АКТГ уже давно используется при подагре, отметил Даусси. «Интерес к АКТГ возродился в середине 1990-х годов, когда несколько исследований показали, что АКТГ столь же эффективен и в большинстве случаев действует быстрее, чем НПВП или стероиды, демонстрируя при этом превосходный профиль безопасности», — сказал он. «Раньше считалось, что противовоспалительное действие АКТГ связано со стероидами. Если бы это было так, то можно было бы утверждать, что лечение АКТГ не имеет преимуществ перед системным введением стероидов.Однако экспериментальные данные оспаривают эту точку зрения; было показано, что АКТГ в основном действует независимо от стероидов».

    Daoussis описал АКТГ как представителя семейства белков меланокортина, обладающего способностью связывать и активировать рецепторы меланокортина на многих различных типах клеток. «АКТГ, по-видимому, обладает независимым от стероидов противовоспалительным действием, стимулируя рецепторы меланокортина на иммунных клетках, таких как макрофаги, и, следовательно, может иметь широкий иммуномодулирующий эффект помимо высвобождения стероидов», — сказал он.«Впечатляет, что в мышиных моделях подагры АКТГ эффективен даже у животных с адреналэктомией, что указывает на то, что его действие полностью не зависит от стероидов».

    РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

    АКТГ является препаратом первой линии для лечения госпитализированных пациентов с 1995 года в центре, где работает Даусси. «АКТГ можно считать привлекательным терапевтическим вариантом для пациентов с подагрой и множественными сопутствующими заболеваниями, которые не могут получить стандартное лечение», — сказал он. – Роба Волански

    Примечание редактора:

    Следует отметить, но не является предметом этого разговора, важность оказания экономически эффективной помощи.Когда мы говорим о лечении подагры, исторические методы лечения, такие как НПВП, колхицин и глюкокортикоиды, дешевы, в то время как современные методы лечения, такие как анакинра, дороги. Гель АКТГ в доступном в настоящее время препарате также очень дорог; Таким образом, исследователи подагры должны разработать испытания, которые оценивают эффективность, токсичность и стоимость, чтобы вовлечь наших пациентов в решения, которые влияют как на их здоровье, так и на финансы.

    — Leonard H. Calabrese, DO
    Главный медицинский редактор, Healio Rheumatology

    • Каталожные номера:
    • Boumans D, et al. Клин Ревматол. 2017; doi: 10.1007/s10067-017-3633-6.
    • Buckens CF, et al. Radiol Clin North Am. 2017; doi: 10.1016/j.rcl.2017.04.008.
    • Coiffier G, Альберт JD. Преподобный Прат. 2015;65:666-7,669-70.
    • Daoussis D, et al. Совместная кость позвоночника. 2014; doi: 10.1016/j.jbspin.2013.05.006.
    • ДиМаттео А. и др. Clin Exp Ревматол. 2017;35:647-652.
    • Филиппоу Г. и др. J Ревматол. 2017; doi: 10.3899/jrheum.161057.
    • Келер Т. Реуматизам. 2012;59:133-135.
    • Ли Х и др. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2015;95:3220-3222.
    • Лиоте Ф. Ревматизм. 2012; doi: 10.4081/reumatismo.2011.276.
    • Шли С. и др. Z Gerontol Geriatr. 2017; doi: 10.1007/s00391-017-1198-2.
    • Шли С. и др. Z Gerontol Geriatr. 2017;doi:10.1007/s00391-017-1197-3
    • Ву Ю и др. РМД Открыт. 2016;2:e000339.
    • Для получения дополнительной информации:
    • Dimitrios Daoussis, MD, можно связаться с Медицинской школой Университета Патры, университетской больницей Патры, отделением внутренней медицины, отделением ревматологии, 26504, Греция; электронная почта: [email protected]
    • Андреа Ди Маттео, доктор медицины, до которого можно добраться по адресу Via Aldo Moro 25, 60035 Jesi, Ancona, Italy; электронная почта: [email protected]
    • Брайан Ф. Манделл, доктор медицинских наук, можно связаться по адресу 9500 Euclid Avenue A50, Cleveland Clinic, Cleveland Ohio 44195; электронная почта: [email protected]ccf.орг.
    • Kenneth G. Saag, MD, можно связаться с офисной башней факультета (FOT), комната 820D, 510 20th Street South, 35294-3408; электронная почта: [email protected]

    Раскрытие информации: Даусси сообщает о получении гонораров за выступления от Mallinckrodt, производителя Synachten (ACTH). DiMatteo не сообщает о соответствующей финансовой информации. Манделл сообщает, что консультирует фармацевтические компании Horizon и Ironwood; быть клиническим исследователем Horizon; и быть редактором по ревматологии и иммунологии для Руководства Merck (без ассоциации продукта).Saag сообщает о получении грантов и личных вознаграждений от Amgen, грантов и личных вознаграждений от Merck и личных вознаграждений от Radius.

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

    Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на . Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.