Железо в сыворотке понижено: Железо в сыворотке

Содержание

Железо в сыворотке

Железо – один из важнейших микроэлементов в организме. Оно входит в состав гемоглобина эритроцитов и таким образом участвует в переносе кислорода.

Синонимы русские

Железо сывороточное, ионы железа.

Синонимы английские

Serum Iron, Serum Fe, Iron, Fe.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод.

Единицы измерения

Мкмоль/л (микромоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить 30 минут перед сдачей крови.

Общая информация об исследовании

Железо – это микроэлемент, который всасывается из пищи и затем переносится по организму трансферрином – специальным белком, образующимся в печени.

Железо необходимо для образования эритроцитов. Оно является важнейшей составной частью гемоглобина – белка, заполняющего эритроциты, который позволяет им переносить кислород от легких к органам и тканям. Железо также входит в состав мышечного белка миоглобина и некоторых ферментов.

В норме в организме содержится 4-5 г железа. Около 70  % от этого количества составляет железо, «встроенное» в гемоглобин эритроцитов, оставшееся в основном запасается в тканях в виде ферритина и гемосидерина. Когда железа начинает не хватать, например в случае уменьшения приема его с пищей или частых кровотечений, и его уровень в крови уменьшается, организм использует железо из резерва. При длительной нехватке запасы железа истощаются, что может привести к анемии. С другой стороны, если железа поступает слишком много, то это может вызывать его чрезмерное накопление и поражение печени, сердца и поджелудочной железы.

На ранних стадиях дефицит железа может протекать бессимптомно. Если человек в остальном здоров, то признаки заболевания проявляются только при снижении гемоглобина ниже 100 г/л. Для анемии характерны хроническая слабость, головокружение, головные боли.

При тяжелой железодефицитной анемии человек может жаловаться на одышку, боль в грудной клетке, сильные головные боли, слабость в ногах. У детей возможны трудности с обучением. Помимо основных, есть еще несколько признаков, характерных для дефицита железа: желание употреблять в пищу необычные продукты (мел, глину), жжение кончика языка, заеды (трещины в углах рта).

Симптомы избытка железа: боль в суставах, слабость, усталость, боль в животе, снижение сексуального влечения, нарушения сердечного ритма.

Около 3-4 мг железа (0,1 % от общего количества) циркулирует в крови «в связке» с белком трансферрином. Именно его уровень измеряется при данном анализе.

Количество сывороточного железа может значительно варьироваться в разные дни и даже в течение одних суток (максимально в утренние часы). Поэтому измерение уровня сывороточного железа почти всегда сочетается с другими анализами, такими как тест на общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), ферритин, трансферрин. Используя показатели ОЖСС и трансферрина, можно рассчитать процент насыщения трансферрина железом, который показывает, какое количество железа транспортируется кровью.

Применение разных анализов, отражающих обмен железа в организме, обеспечивает более полную и достоверную информацию о железодефиците или перенасыщении организма железом, чем изолированное измерение сывороточного железа.

Для чего используется исследование?

  • Чтобы рассчитать процент насыщения трансферрина железом, то есть определить, сколько именно железа переносит кровь.
  • Чтобы оценить запасы железа в организме.
  • Чтобы определить, вызвана ли анемия дефицитом железа или иными причинами, например хроническим заболеванием или нехваткой витамина B12.
  • Для диагностики отравления железом или наследственного гемохроматоза – заболевания, связанного с повышенным всасыванием и накоплением железа.

Когда назначается исследование?

  • Если выявлены какие-то отклонения в результате общего анализа крови, теста на гемоглобин, гематокрит, эритроциты.
  • При подозрении на железодефицит или на перегрузку организма железом (гемохроматоз).
  • При подозрении на отравление таблетками, содержащими железо.
  • При контроле за эффективностью лечения анемий и состояний, сопровождающихся перегрузкой организма железом.

Что означают результаты?

Референсные значения

Возраст, пол

Референсные значения

женский

5,2 — 22,7 мкмоль/л

мужской

5,7 — 20 мкмоль/л

1 — 12 мес.

женский

4,5 — 22,6 мкмоль/л

мужской

4,8 — 19,5 мкмоль/л

1 — 4 года

женский

4,5 — 18,1 мкмоль/л

мужской

5,2 — 16,3 мкмоль/л

4 — 7 лет

женский

5 — 16,7 мкмоль/л

мужской

4,5 — 20,6 мкмоль/л

7 — 10 лет

женский

5,4 — 18,6 мкмоль/л

мужской

4,8 — 17,2 мкмоль/л

10 — 13 лет

женский

5,7 — 18,6 мкмоль/л

мужской

5 — 20 мкмоль/л

13 — 16 лет

женский

5,4 — 19,5 мкмоль/л

мужской

4,7 — 19,7 мкмоль/л

16 — 18 лет

женский

5,9 — 18,3 мкмоль/л

мужской

4,8 — 24,7 мкмоль/л

> 18 лет

женский

6,6 — 26 мкмоль/л

мужской

11 — 28 мкмоль/л

Интерпретация результатов обычно производится с учетом остальных показателей, оценивающих метаболизм железа.

Причины понижения уровня железа в сыворотке

  • Чаще всего железодефицитная анемия. Она обычно вызвана хронической кровопотерей или недостаточным употреблением мясных продуктов.
  • Хронические заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, туберкулез, бактериальный эндокардит, болезнь Крона и др.
  • Третий триместр беременности – снижение железа в этом случае является нормальным явлением из-за повышения потребности в нем.
  • Нарушение всасывания железа при различных заболеваниях кишечника, а также после удаления желудка.
  • Гемолитические анемии – связанные с разрушением эритроцитов.
  • Ранняя стадия лечения B12-дефицитной анемии.
  • Инфаркт миокарда.

Причины повышения уровня железа в сыворотке

  • Талассемия – наследственное заболевание, при котором изменена структура гемоглобина.
  • B12-дефицитная анемия.
  • Наследственный гемохроматоз. При этом заболевании из пищи всасывается повышенное количество железа, которое откладывается в различных органах, вызывая их повреждение.
  • Множественные переливания крови, введение железа внутримышечно, неадекватное назначение препаратов железа.
  • Острое отравление препаратами железа (у детей).
  • Острый гепатит.
  • Гломерулонефрит – воспаление ткани почек.

Что может влиять на результат?

  • Прием даже одной таблетки, содержащей железо, может на время значительно повысить концентрацию железа.
  • Алкоголь, эстрогены, оральные контрацептивы повышают уровень железа. Некоторые антибиотики, большие дозы аспирина, метформин (препарат для лечения сахарного диабета) и тестостерон снижают его.
  • Уровень железа повышается перед менструацией и снижается во время нее.
  • Некоторые биологически активные добавки (особенно содержащие железо или таниновую кислоту) могут влиять на уровень железа.
  • Прием витамина B12 за 48 часов до проведения анализа может приводить к повышению результата.
  • Хроническое недосыпание и сильный стресс снижают уровень железа.
  • Максимальный уровень железа отмечается в утренние часы, днем он ниже, вечером – минимален.

Анализы в KDL. Общая железосвязывающая способность сыворотки

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – расчетный параметр, отображающий количество железа, которое может переноситься кровью по организму.

Поступающее в организм железо всасывается главным образом в кишечном тракте и временно накапливается в клетках в виде ферритина. Ферритин обеспечивает растворимую белковую оболочку для хранения комплекса нерастворимого гидроксида железа (III) и фосфата железа (III). При необходимости железо выделяется в кровь и распределяется по организму с помощью трансферрина.

Обычно только  25-30% трансферрина насыщено железом. Дополнительное количество железа, которое может быть связано, представляет собой латентную железосвязывающую способность (ЛЖСС). Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) может быть косвенно определена с использованием суммы сывороточного железа и ЛЖСС.

Сывороточное железо, общая железосвязывающая способность и процентное насыщение трансферрина широко используются для диагностики дефицита железа, однако эти показатели могут меняться и при других состояниях организма.

В каких случаях обычно назначают исследование?

  • при симптомах дефицита железа;
  • при наблюдении за пациентами, проходящими лечение в связи с дефицитом железа;
  • при отклонениях от нормы в общем анализе крови;
  • при подозрении на гемохроматоз или перегрузку железом.

Что именно определяется в процессе анализа?

ОЖСС – расчетный показатель, для получения которого измеряется уровень железа и трансферрина в крови и рассчитывается латентная железосвязывающая способность.

Что означают результаты теста?

Результаты анализа обычно оценивают вместе с другими показателями обмена железа. Повышение значений ОЖСС может указывать на железодефицитную анемию, поздний срок беременности (за счет повышения трансферрина и снижения уровня железа), острый гепатит.

Снижение ОЖСС возможно при следующих состояниях:

  • недостаток белок- синтезирующей функции печени ( например, при циррозе)
  • аутоиммунные и ревматические заболевания;
  • наследственный гемохроматоз;
  • талассемия – генетическое заболевание, при котором изменяется структура гемоглобина;

Сроки выполнения теста.

Обычно результат анализа можно получить на следующий день после взятия крови.

Как подготовиться к анализу?

Следует придерживаться общих правил подготовки к взятию крови из вены. С подробной информацией можно ознакомиться в соответствующем разделе статьи.

Анна Солощенко: Низкий уровень железа.

Как поднять

Дефицит железа может быть незначительный. Это, когда процесс мы заметили в самом начале, и еще не успел упасть гемоглобин и не произошли серьезные проблемы в нашем организме. На этом этапе лучше начинать сразу лечение, а не ждать следующих. Потому что следующий этап железодефицита – это снижение гемоглобина, анемия. Последняя приносит много вреда в организме, потому лучше не допускать.

Железо поступает в наш организм исключительно с пищей. При этом стоит помнить, что в основном железо всасывается из продуктов животного происхождения. Растительное железо не очень хорошо усваивается в нашем организме.Часть съеденного железа идет на насущные нужды, остальные же откладываются в специальных депо. Основная кладовка для отложений запасов железа у нас в организме находится в печени. Определить, есть ли проблемы с запасами железа в организме, можно сдав анализ крови на ферритин. Именно этот показатель расскажет нам, не пуста ли кладовка. Специальный переносчик железа из кладовки к месту использования называется белок трансферин, и его мы тоже можем обнаружить, сдав анализ крови. По тому, насколько много железа несет наш переносчик, мы можем также судить о дефиците железа. Если с пустыми руками – то наверняка дефицит выраженный, если с полупустыми – то умеренный, если с полными, то дефицита быть не должно. В лаборатории этот показатель называется насыщение трансферина железом, и его обязательно нужно проверять, так как даже при нормальном ферритине и трансферине, он может снижаться и сигнализировать нам о возможных проблемах в будущем.

Подписывайтесь на новости “КиевVласть”

 

Железодефицитная анемия – это самое выраженное проявление нехватки железа в организме, когда организм уже не может его самостоятельно компенсировать, вытаскивая железо из так называемых депо, т.е. запасов железа в нашем теле. В таких ситуациях снижается гемоглобин и количество “красных” кровяных телец (эритроцитов), которые разносят ко всем нашим органам и клеткам жизненно необходимый им кислород. Если дефицит железа настолько выражен, что проявляется анемией, то страдают все органы и системы, поэтому лучше решать проблему на более ранних стадиях, т. е. на этапах латентного (скрытого, без падения гемоглобина) дефицита железа.

Каковы причины нехватки железа в организме? Их можно разделить на две группы:

1) недостаточное поступление железа,

2) чрезмерные потери этого важного микроэлемента.

Причиной нехватки поступления железа в наш организм может быть как особенности питания (вегетарианство, небольшие порции красных сортов мяса в рационе), так и плохое всасывание микроэлемента в желудочно-кишечном тракте (например, при хроническом гастрите). Куда может “теряться” железо? Потери происходят при острой или хронической кровопотере (например, при язвенной болезни, геморрое, нарушениях менструального цикла), выраженных хронических воспалениях или даже злокачественных опухолях. Именно поэтому так важно вовремя обратиться к грамотному врачу для определения причины железодефицита.

После правильной постановки диагноза мы, конечно же, лечим причину нехватки железа и параллельно восполняем дефицит. Для последнего рекомендуется правильное питание (употребление в пищу “красных” сортов мяса) и препараты железа. Важно понимать, что железо из продуктов растительного происхождения (яблоки, гранатовый сок) всасывается в нашем кишечнике только на 20 процентов, поэтому лечить ими железодефицит неправильно и опасно (быстрее можно заработать гастрит или язву). Поэтому рекомендуем все-таки прием препаратов железа. К примеру, чтобы восполнить суточный дефицит железа, нам нужно скушать 300 гр. говядины или мешок яблок. Не всем можно съесть столько красного мяса, это опасно повышением холестерина, и никто не осилит столько яблок или гранатов.

Итак, на сегодняшний день существует два способа введения препаратов железа – пероральный (через рот) или внутривенный. Вводить железо внутримышечно нельзя! Это неэффективно и практически всегда имеет побочное действие. Внутривенно железо вводиться в двух случаях – в критических ситуациях, когда дефицит привел к тяжелой анемии, которая угрожает жизни, и нужно очень быстро его пополнить. Или когда из-за заболеваний желудочно-кишечного тракта железо просто не всасывается. Но и в последнем случае можно обойтись иногда без капельниц, так как существует препарат, который всасывается в ротовой полости (о нем ниже).

Итак, если мы с пациентом остановили свой выбор на пероральном препарате железа для пополнения его дефицита, мы должны обсудить, что препараты эти делятся на две группы – двухвалентное или трехвалентное железо. Зачем пациенту эта биохимия? А для того, чтобы не бросить лечение на полпути, ведь прием препаратов железа часто сопровождается диспептическими явлениями (боли в животе, запоры, поносы, вздутие). Иногда с этим можно справиться с помощью коррекции режима приема, например, разделив суточную дозу на несколько приемов. А иногда нужно менять группу. Почему я это так подробно объясняю? Потому что многие пациенты приходят с уже запущенными стадиями железодефицита и с порога говорят, что им уже назначали эти препараты, но они не смогли их принимать. Думаю, что просто не все объяснили.

Так вот, препараты железа делятся на такие группы:

1. Двухвалентное железо (сорбифер, актиферрин, тардиферон, тотема). Препараты более эффективны, но в то же время при их применении чаще развиваются нежелательные явления такие как запоры, поносы, вздутие, потемнение зубов и боли в животе. Если это все же произошло, переходим на прием второй группы.

2. Трехвалентное железо (феррум-лек, мальтофер). При применении этой группы побочные эффекты встречаются реже и менее выражены, но иногда они требуют более длительного приема. Последний также хорош тем, что выпускается в жевательных таблетках и его можно применять при нарушениях всасывания железа, он лучше переносится и не раздражает желудочно-кишечный тракт.

Последнее, что нужно сказать в этой непростой теме – это лабораторный контроль. Акцентирую внимание на 5-ти основных показателях.

1. Гемоглобин (менее 120 г\л) снижается при уже выраженном и длительном дефиците, а повышается первым, но его нормализация не говорит, что можно отменять прием препаратов. Важно запомнить, что, если вы контролируете только гемоглобин, то принимайте препараты железа до нормализации гемоглобина и еще 3 месяца! Иначе через несколько месяцев все повторится.

2. Железо – отображает наличие железа в сыворотке крови. Снижается при железодефицитах средней степени выраженности, следующая стадия – уже наступление анемии.

3. Ферритин – отображает наличие депо, запасов железа в организме, показатель первый снижается при дефиците, т.е. самый ранний маркер, и последний нормализуется при лечении. Правильно прекращать прием препаратов только тогда, когда наполнятся наши депо, т.е. после нормализации ферритина.

4. Трансферин – показывает, нет ли проблем именно с переносчиками железа. Бывают случаи, когда депо наполнены, а носить некому к месту использования.

5. Насыщение трансферина железом. Этот показатель мы уже обсудили выше.

У меня огромная просьба к моим уважаемым читателям, если Вы в чем-то не до конца разобрались, пишите вопросы к этому посту, будем разбираться – тема сложная и запутанная. Буду рада ответить на все вопросы. Всем хорошего дня и конечно же, здоровья.

Профилактика или лечение? Делай все вовремя!

Вопросы можно прислать на электронную почту [email protected]

Читайте:

Летние советы кардиолога

Тест от Вашего кардиолога

Правильное питание

Бляшки при низком холестерине. Причины появления и профилактика

Статины: особенности приема и правильная доза

Высокий холестерин

Ишемическая болезнь сердца. Часть 7. Вредные советы. Жизнь до инфаркта

Ишемическая болезнь сердца. Часть 6. Инфаркт- чем он опасен

Ишемическая болезнь сердца. Часть 5. Нестабильная стенокардия

Ишемическая болезнь сердца. Часть 4. Аспирин – друг или враг?

Анна Солощенко, врач-кардиолог высшей категории в Александровской клинической больнице

КиевVласть

Дефицит железа (железодефицит). Информация для пациентов.

При этом, всасываемость негемового железа зависит от сопутствующих факторов, например, танин, содержащийся в чае и кофе ухудшают всасываемость железа, как ухудшает его фитиновая кислота, содержащаяся в бобовых, орехах, семенах, зерновых.

Соевый белок может создавать нерастворимое соединение с железом. Следует знать, что молоко и яйца не являются достаточным источником железа, именно поэтому лактовегетарианцы так же подвержены железодефициту, как вегетарианцы и веганы.

Причины железодефицита можно разделить на четыре группы: 

Безусловно, возможна комбинация (совмещение) всех перечисленных причин


Симптомы дефицита железа


Слабость, головокружения, плохая переносимость физической нагрузки, головная боль, учащенное сердцебиение, боль в языке, сухость во рту, атрофия сосочков языка, синеватые белки глаз, алопеция. 

Нередко наблюдается извращенный вкус: пакофагия (желание есть лед), геофагия (желание есть землю, глину), амилофагия (желание есть бумагу, крахмал).

Железодефицит может усугублять течение сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, деменции. Соответственно, наличие этих заболеваний может потребовать изучения уровня обмена железа, без дополнительных показаний. 

Нередко встречается синдром беспокойных ног, заключающийся в дискомфорте в ногах (в покое), проходящий в движении.

Дефицит железа ассоциируется с битурией, покраснением мочи после употребления свеклы.

Бетурия (или битурия) — это феномен, при котором моча после употребления свеклы окрашивается в красный цвет. Бетурия связана с повышенным всасыванием в кишечнике и последующим выделением красноватого пигмента беталаина (бетанина), находящегося в свекле. Подробнее: О СИМПТОМАХ И ПРИЗНАКАХ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА  

Диагностика дефицита железа


Если в результате опроса и осмотра врач заподозрил у Вас нехватку железа, то Вам будет предложено пройти ряд исследований, для подтверждения или опровержения данного состояния. 

Учитывая, что симптомы и признаки железодефицита малоспецифичны, то вероятнее всего, врач начнет обследование с общего анализа крови, для оценки уровня гемоглобина.

ВАЖНО: дефицит железа – это не всегда анемия, он может выявляться и при нормальном уровне гемоглобина, и при повышенном гемоглобине. Но общий анализ крови позволит не только исключить наличие анемии, но и в случае, если будет выявлен низкий уровень гемоглобина, предположить причину анемии и скорректировать план обследования.

Для подтверждения собственно дефицита железа врач порекомендует Вам провести следующие исследования:

  • Содержание железа в сыворотки крови. Одного этого показателя не достаточно для подтверждения или опровержения дефицита железа. Подробнее: СЫВОРОТОЧНОЕ ЖЕЛЕЗО
  • Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) или латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС)
  • Ферритин – отражает запасы железа в организме. Подробнее: ФЕРРИТИН
К СВЕДЕНИЮ: симптомы, встречающиеся при железодефиците, характерны для десятков различных заболеваний. Врачи в таких случаях говорят, что заболевание не имеет специфических симптомов, как нет симптома (или симптомов) характерных только для железодефицита. Подробнее: ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА 

Анализ результатов обмена железа


При железодефиците уровень железа (Fe) в крови снижается, а ОЖСС растет, а также снижается уровень ферритина.  
Для того чтобы выявить дефицит железа, нужно провести простое математическое вычисление: 

Fe/ОЖСС

В норме результат должен составлять 0,25 – 0,45, а уже при результате 0,30 и ниже можно говорить о скрытом железодефиците. При железодефиците результат будет ниже 0,25.

Ферритин. В большинстве лабораторий нижней границей уровня содержания ферритина указана цифра в 10 нг/л, но многочисленные исследования продемонстрировали, что при уровне ферритина (уже) ниже 40 нг/л подтверждается дефицит железа.

ВАЖНО: уровень ферритина может быть высоким при наличии воспалительных заболеваний, даже если эти заболевания неявно выражены. В этом случае, для правильной оценки ферритина, полученный результат необходимо делить на 3.

Если в результате обследования дефицит железа нашел свое подтверждение, то врач может предложить Вам дополнительные исследования для выявления причин железодефицита, например, ФГДС (фиброгастродуаденоскопия) – эндоскопическое исследование желудка, исследования кала на скрытую кровь, возможно, колоноскопия и т. д..

Лечение дефицита железа


Подтвердив диагноз и, возможно, причину дефицита железа, Вам будет назначено лечение. Принцип лечения предельно прост: ликвидация причин вызвавших железодефицит и прием препаратов железа.

ВАЖНО: лечение железодефицита — дело хоть и простое, но долгое. Основная ошибка, встречающаяся в практике – назначение препарата железа на короткий срок. Даже незначительный дефицит железа восполняется не менее двух месяцев. При выраженном дефиците железа, лечение может длиться шесть месяцев и более. В подавляющем большинстве случаев железо назначается в капсулах или таблетках. В некоторых случаях может понадобиться внутривенное вливание препаратов железа 

Вероятно, через месяц от начала лечения, врач порекомендует Вам вновь пройти тесты, для того чтобы убедиться, что все идет по плану, и лечение проходит успешно.

Если контрольное исследование покажет, что уровень железа не возрос, или возрос незначительно, то врач может порекомендовать пройти тест на всасывание железа.

Для этого уровень железа проверяется через один час после приема препарата. Если уровень железа возрос в три и более раза, то железо всасывается адекватно, и врач скорректирует дозу препарата. Если же показатель возрос менее чем в три раза, то всасывание не адекватное, и нужно выбрать иной (например, внутривенный) путь введения препарата, или уделить внимание дополнительному поиску причин нарушений всасывания железа.

ЭТО ИНТЕРЕСНО: в некоторых случаях врач может назначить препараты железа даже без лабораторного подтверждения железодефицита. Примером может служить лечение СДВГ, в случае если исчерпаны иные методы лечения. Подробнее: ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА. ТАБЛЕТКИ, КАПСУЛЫ, КАПЛИ

Режим приема препаратов железа


Многие продукты питания и лекарственные средства (например, антациды) ухудшают всасывание железа. Учитывая это, препарат железа необходимо принимать за один час до еды или через два часа после еды. Если Вы принимаете лекарственные препараты, то интервал между ними должен составить не менее двух часов до или четырех часов после приема. 

Запивать препараты железа следует водой,яблочным или апельсиновым соком.

Побочные эффекты при приеме препаратов железа


Основные побочные эффекты при приеме препаратов железа связаны с желудочно-кишечным трактом:
  • Запоры
  • Диарея
  • Тошноты
  • Рвота
  • Металлический вкус во рту

Если у Вас наблюдаются подобные побочные эффекты, не нужно прекращать прием препаратов. Обратитесь к своему врачу, вероятно, Вам будет рекомендовано уменьшить дозу препарата на однократный прием, что позволит избежать негативных эффектов.

Важно знать, что препараты железа могут окрашивать стул в черный цвет, это не является признаком желудочно-кишечного кровотечения, а нормальная реакция кишечного содержимого на взаимодействие с железом. В любом случае, следует поставить в известность своего врача. 

Железо и питание


При развившемся железодефиците не стоит ожидать положительного эффекта от коррекции питания. Вы, скорее всего, и так получаете с продуктами достаточное количество железа, но из-за проблем с желудочно-кишечным трактом или из-за постоянных потерь железа, этого не достаточно, и прием препаратов железа является обязательным. 

Дефицит железа и вегетарианство


Если Вы вегетарианец, то следите за тем, чтобы в рационе Вашего питания было достаточно продуктов богатых железом. Железо, содержащееся в продуктах растительного происхождения, всасывается значительно хуже железа, содержащегося в продуктах животного происхождения.

Какова роль сывороточного железа и ферритина в диагностике железодефицитной анемии?

  • Hempel EV, Боллард ER. Доказательная оценка железодефицитной анемии. Med Clin North Am . 2016 сен. 100 (5): 1065-75. [Медлайн].

  • Клеланд Дж. Г., Чжан Дж., Пелликори П., Дикен Б., Диркс Р., Шоаиб А. и др. Распространенность и исходы анемии и гематиновой недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. ДЖАМА Кардиол .2016 авг. 1. 1 (5): 539-47. [Медлайн].

  • Айзенга М.Ф., Минович И., Бергер С.П., Кутстра-Рос Дж.Е., ван ден Берг Э., Рифаген И.Дж. и др. Дефицит железа, анемия и смертность у реципиентов почечного трансплантата. Транспл Интерн. . 2016 29 ноября (11): 1176-1183. [Медлайн].

  • Коутс А., Маунтджой М., Берр Дж. Заболеваемость дефицитом железа и железодефицитной анемией у элитных бегунов и триатлонистов. Клин Джей Спорт Мед . 2016 Сентябрь 5. [Medline].

  • Веласкес А., Аповян К. М., Истфан С.В. Сложности дефицита железа у пациентов после бариатрической хирургии. Am J Med . 2017 июль 130 (7): e293-e294. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Конрад М.Э., Умбрейт Дж.Н. Поглощение железа и транспорт — обновление. Am J Гематол . 2000 авг. 64(4):287-98. [Медлайн].

  • Donker AE, Schaap CC, Novotny VM, Smeets R, Peters TM, et al. Железорефрактерная железодефицитная анемия (IRIDA): гетерогенное заболевание, которое не всегда является железорезистентным. Am J Гематол . 2016, 19 сентября. [Medline].

  • Беса Э.К., Ким П.В., Хаурани Ф.И. Лечение первичного дефектного синдрома реутилизации железа: пересмотр. Энн Хематол . 2000 авг. 79 (8): 465-8. [Медлайн].

  • Беса ЕС. Еще раз о гематологических эффектах андрогенов: альтернативная терапия при различных гематологических состояниях. Семин Гематол . 1994 31 апреля (2): 134-45. [Медлайн].

  • Леви М., Росселли М., Симонетти М., Бриньоли О., Канчиан М., Масотти А. и др.Эпидемиология железодефицитной анемии в четырех европейских странах: популяционное исследование в первичной медико-санитарной помощи. Евро J Гематол . 2016 7 мая. [Медлайн].

  • Eltayeb MS, Elsaeed AE, Mohamedani AA, Assayed AA. Распространенность анемии среди учащихся коранической школы (Халави) (Хейран) в деревне Вад-эль-Магбул, сельская местность Руфаа, штат Гезира, Центральный Судан: перекрестное исследование. Пан Афр Мед J . 2016 15 июл. 24:244. [Медлайн].

  • Chen MH, Su TP, Chen YS, Hsu JW, Huang KL, Chang WH и др.Связь между психическими расстройствами и железодефицитной анемией у детей и подростков: общенациональное популяционное исследование. BMC Психиатрия . 2013 4 июн. 13:161. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hoffmann JJ, Urrechaga E, Aguirre U. Дискриминантные индексы для различения талассемии и дефицита железа у пациентов с микроцитарной анемией: метаанализ. Clin Chem Lab Med . 2015 1 ноября. 53 (12): 1883-94. [Медлайн].

  • Матеос Гонсалес М.Э., де ла Крус Бертоло Х., Лопес Ласо Э., Вальдес Санчес М.Д., Ногалес Эсперт А.[Обзор параметров гематологии и биохимии для выявления дефицита железа] [испанский]. Педиатр (Barc) . 2009 авг. 71(2):95-102. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Годдард А.Ф., Джеймс М.В., Макинтайр А.С., Скотт Б.Б. Руководство по лечению железодефицитной анемии. Гут . 2011 Октябрь 60 (10): 1309-16. [Медлайн].

  • [Руководство] Касим А., Хамфри Л.Л., Фиттерман Н. и др. Лечение анемии у пациентов с сердечными заболеваниями: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед . 2013 3 декабря. 159 (11): 770-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Делори ТГ. Микроцитарная анемия. N Английский J Med . 2014 2 октября. 371(14):1324-31. [Медлайн].

  • Moretti D, Goede JS, Zeder C, Jiskra M, Chatzinakou V, Tjalsma H, et al. Пероральные добавки железа повышают уровень гепсидина и снижают всасывание железа при ежедневном или двукратном приеме у молодых женщин с дефицитом железа. Кровь . 2015 22 октября. 126 (17): 1981-9.[Медлайн].

  • Шриер С.Л. Итак, вы знаете, как лечить железодефицитную анемию. Кровь . 2015 22 октября. 126 (17): 1971. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Стоффель Н.У., Зедер С., Бриттенхэм Г.М., Моретти Д., Циммерманн М.Б. У женщин с железодефицитной анемией абсорбция железа из добавок выше при приеме через день, чем при приеме через день. Гематологические . 2019 14 августа. [Medline]. [Полный текст].

  • Fishbane S, Block GA, Loram L, Neylan J, Pergola PE, Uhlig K и др.Эффекты цитрата железа у пациентов с недиализной ХБП и железодефицитной анемией. J Am Soc Нефрол . 2017 28 июня (6): 1851-1858. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гаше С., Ахмад Т., Туласай З., Баумгарт Д.С., Бокемейер Б., Бюнинг С. и др. Ферримальтол эффективен для коррекции железодефицитной анемии у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: результаты программы клинических испытаний фазы 3. Воспаление кишечника Dis . 2015 21 марта (3): 579-88.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Accrufer (железный мальтол) Инструкция по применению [вкладыш]. Боулдер, Колорадо 80302: Shield Therapeutics (UK) Ltd. 7/2019. Доступно в [Полный текст].

  • Бриттенхэм GM. Нарушения метаболизма железа: дефицит железа и перегрузка железом. Хоффман Р. Гематология: основные принципы и практика . Шестое издание. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2013. 437-449.

  • Окам М.М., Кох Т.А., Тран М.Х.Реакция лечения железодефицитной анемии на пероральную терапию препаратами железа: объединенный анализ пяти рандомизированных контролируемых исследований. Гематологические . 2015 г., 30 октября. [Medline]. [Полный текст].

  • Кутрубакис И.Е., Устаманолакис П., Каракоидас С., Манцарис Г.Дж., Курумалис Э.А. Безопасность и эффективность инфузии общей дозы низкомолекулярного декстрана железа при железодефицитной анемии у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Научные раскопки . 2010 авг. 55 (8): 2327-31.[Медлайн].

  • Onken JE, Bregman DB, Harrington RA, Morris D, Buerkert J, Hamerski D, et al. Карбоксимальтоза железа у пациентов с железодефицитной анемией и нарушением функции почек: исследование REPAIR-IDA. Трансплантат нефролового диска . 2013, 20 августа. [Medline].

  • Brooks M. FDA одобрило Injectafer для лечения железодефицитной анемии. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/808800. Доступ: 3 августа 2013 г.

  • Гроган К. Вифор получает одобрение FDA на Injectafer. ФармаТаймс. Доступно на http://www.pharmatimes.com/Article/13-07-26/Vifor_gets_FDA_approval_for_Injectafer.aspx. Доступ: 3 августа 2013 г.

  • Kalra PA, Bhandari S. Безопасность внутривенного использования железа при хроническом заболевании почек. Curr Opin Nephrol Hypertens . 2016 25 ноября (6): 529-535. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ферахем (ферумокситол для инъекций) Информация по медицинскому применению [вкладыш].Уолтем, Массачусетс 02451: AMAG Pharmaceuticals, Inc. 2/2018. Доступно в [Полный текст].

  • Вадхан-Радж С., Штраус В., Форд Д., Бернард К., Бочча Р., Ли Дж. и др. Эффективность и безопасность внутривенного введения ферумокситола у взрослых с железодефицитной анемией, ранее не отвечающих или не переносящих пероральное железо. Am J Гематол . 2014 янв. 89 (1):7-12. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Моножелезо (железо-дерисомальтоза) [вкладыш]. Холбек, Дания: Pharmacosmos AS.Январь 2020 г. Доступно на [Полный текст].

  • Фернандес-Гаксиола AC, De-Regil LM. Прерывистый прием препаратов железа для уменьшения анемии и связанных с ней нарушений у женщин в период менструации. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 7 декабря. 12:CD009218. [Медлайн].

  • De-Regil LM, Jefferds ME, Sylvetsky AC, Dowswell T. Прерывистый прием препаратов железа для улучшения питания и развития детей в возрасте до 12 лет. Кокрановская база данных Syst Rev .2011 7 декабря. 12:CD009085. [Медлайн].

  • [Руководство] Ko CW, Siddique SM, Patel A, Harris A, Sultan S, Altayar O, et al. Клинические практические рекомендации AGA по желудочно-кишечной оценке железодефицитной анемии. Гастроэнтерология . 2020 сен. 159 (3): 1085-1094. [Медлайн].

  • Араки Т., Такаи М., Миядзаки А., Ошима С., Шибамия Т., Накамура Т. и др. Клиническая эффективность двух форм внутривенного железа — сахарного оксида железа и цидеферрона — при железодефицитной анемии. Аптека . 2012 Декабрь 67 (12): 1030-2. [Медлайн].

  • Boggs W. Карбоксимальтоза железа улучшает железодефицитную анемию при почечной недостаточности. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/810657. Доступ: 16 сентября 2013 г.

  • Goodnough LT, Nemeth E. Дефицит железа и связанные с ним расстройства. Грир Дж.П. Клиническая гематология Винтроба . 13-е изд. Балтимор, Мэриленд: Williams & Wilkins; 2014. 617-642.

  • Кук А.Г., Маккавит Т.Л., Бьюкенен Г.Р., Пауэрс Дж.М. Железодефицитная анемия у подростков с обильными менструальными кровотечениями. J Pediatr Adolesc Gynecol . 2016, 24 октября. [Medline].

  • Руководство по диагностике дефицита железа и железодефицитной анемии при заболеваниях органов пищеварения

    World J Gastroenterol. 2009 г., 7 октября; 15(37): 4638–4643.

    Фернандо Бермехо, служба пищеварения, университетская больница Фуэнлабрада, Фуэнлабрада, Мадрид 28942, Испания

    Сантьяго Гарсия-Лопес, служба пищеварения, университетская больница Мигель Сервет, Сарагоса 50009, Испания

    Вклад авторов: Бермехо Ф. и Гарсия-Лопес С. наравне с этой работой.

    Адрес для переписки: Фернандо Бермехо, доктор медицинских наук, пищеварительная служба, университетская больница Фуэнлабрада, Фуэнлабрада, Мадрид 28942, Испания. [email protected]

    Телефон: +34-91-6006175 Факс: +34-91-6006175

    Поступила в редакцию 23 июля 2009 г.; Пересмотрено 24 августа 2009 г .; Принято 31 августа 2009 г.

    Copyright © 2009 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Дефицит железа (ДЖ) с анемией или без нее часто вызывается заболеваниями органов пищеварения и всегда должен исследоваться, за исключением особых ситуаций, поскольку его причинами могут быть серьезные заболевания, такие как рак.Диагностика ИД не всегда проста. Низкий уровень ферритина в сыворотке крови или насыщение трансферрина указывают на абсолютную или функциональную ДЖ. Иногда бывает трудно отличить ИД-анемию от анемии хронических заболеваний, которые могут сосуществовать. В этом случае другие параметры, такие как активность рецептора растворимого трансферрина, могут быть очень полезными. После первоначальной оценки клинического анамнеза, анализа мочи и серологических тестов на целиакию гастроскопия и колоноскопия являются ключевыми диагностическими инструментами для изучения происхождения ДЖ и позволяют выявить наиболее важные и распространенные заболевания.Если оба теста в норме и анемия нетяжелая, может быть показано лечение пероральными препаратами железа, а также прекращение любого лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. При отсутствии ответа на пероральное введение железа, или если анемия тяжелая, или сохраняется клиническое подозрение на серьезное заболевание, мы должны настаивать на диагностическом обследовании. Повторные эндоскопические исследования следует рассмотреть во многих случаях, и если оба все еще показывают нормальные результаты, необходимо рассмотреть возможность исследования тонкой кишки. Основными методиками в этом случае являются капсульная эндоскопия с последующей энтероскопией.

    Ключевые слова: Анемия, Железодефицитная, Железодефицитная анемия

    ВВЕДЕНИЕ

    Дефицит железа (ЖД) определяется как снижение общего содержания железа в организме. Железодефицитная анемия (ЖДА) возникает, когда ЖЖ достаточно тяжелая, чтобы снизить эритропоэз. Этот тип анемии является наиболее частой хронической анемией. ИД может быть результатом либо чрезмерной потери, либо, реже, снижения всасывания. В общем, железо, поглощаемое ежедневно, равно количеству, необходимому для компенсации его потери, так что общий запас железа остается стабильным.Этот тонкий баланс легко нарушается, потому что способность усваивать железо перорально ограничена. Когда входы меньше, чем необходимо, или, что чаще, когда выходы увеличиваются и не могут быть компенсированы, развивается ДЗ и, наконец, ИДА. Во многих случаях эти изменения будут вторичными по отношению к желудочно-кишечному заболеванию. ЖДА встречается у 2-5% взрослых мужчин и женщин в постменопаузе в развитых странах [1,2]. ДЖ с анемией или без нее встречается еще чаще. Это частая причина обращения к гастроэнтерологу (4-13% всех направленных пациентов) [3]; тем не менее, существует только одно опубликованное клиническое руководство, посвященное этой клинической форме, и уровень доказательности для большинства выводов является средне-низким из-за нехватки надежных клинических данных [1].Кроме того, по аналогичным причинам у многих пациентов, лечащихся у гастроэнтерологов, разовьется ЖЖ и ЖДА. Эти данные подчеркивают важность анемии в нашей клинической практике. В качестве диагностического теста на ДЖ было предложено использовать курс лечения препаратами железа. Это разумный подход только для людей с высоким риском физиологического ДЖ, таких как подростки и беременные женщины [4]. Однако в повседневной клинической практике нередко встречаются пациенты, прошедшие несколько циклов лечения препаратами железа, прежде чем установить возможную причину анемии.Эта стратегия приводит к запоздалой оценке, особенно у молодых женщин и у пациентов с анемией в анамнезе, что приводит к значительной задержке этиологической диагностики анемии [5]. В этом смысле, за исключением очень специфических ситуаций, ДЖ с анемией или без нее всегда следует исследовать, поскольку она может быть вызвана потенциально серьезными заболеваниями [1]. Мы рассмотрим этиологию и лабораторную диагностику хронического ЖЖ и ЖДА, чтобы разработать рекомендации по практическому ведению этой клинической формы.

    ЭТИОЛОГИЯ ЖД ИЛИ ЖДА

    Существует много потенциальных причин ЖД и ЖДА, и некоторые из них очень важны. Эти причины явно различаются в развивающихся и в развитых странах. Недостаточное потребление является наиболее частой этиологией в первом случае, тогда как в случае последнего потенциально могут быть связаны другие важные заболевания.

    В развитых странах наиболее вероятная причина анемии у каждого пациента зависит от возраста и пола. У женщин детородного возраста наиболее частой этиологией являются чрезмерные менструальные потери, в то время как у женщин в постменопаузе и у мужчин основными причинами являются заболевания органов пищеварения [3,6].Принимая во внимание как эти данные, так и подробный анамнез, мы будем планировать диагностическую стратегию в каждом конкретном случае. Однако эти предположения не должны приводить к ошибкам при работе с ЖДА или ЖЖ, например, не исследовать анемию у женщин, предполагая недиагностированные гинекологические проблемы, поскольку такое отношение приводит к значительной задержке в выявлении важных заболеваний [5].

    Помимо расстройств пищеварения, гинекологических заболеваний, урологических заболеваний и других специфических ситуаций, таких как внутрисосудистый гемолиз, этиология ЖДА (таблица) включает аспекты, выходящие за рамки целей данной статьи.Сосредоточив внимание на заболеваниях органов пищеварения, этиологию ЖЖ и ЖДА желудочно-кишечного происхождения можно разделить на две группы: ситуации с повышенной потерей железа (наиболее распространены в развитых странах) и ситуации со сниженной абсорбцией железа. В первом случае кровопотеря может проявляться в виде видимого кровотечения (мелена, кровавая рвота, ректальное кровотечение) или скрытого кровотечения, которое бывает труднее диагностировать. Среди заболеваний, вызывающих кровопотерю, следует выделить по частоте и значимости доброкачественные или злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта толстой кишки, желудка, пищевода и тонкой кишки, язвенную болезнь и рефлюксную болезнь, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). , и воспалительное заболевание кишечника.Большую озабоченность вызывает возможное наличие злокачественного новообразования как источника анемии, что приводит к раннему завершению эндоскопических исследований при данном клиническом сценарии. В Национальном обзоре здоровья и питания и последующем эпидемиологическом исследовании, проведенном в США на когорте из 9024 человек (в возрасте от 25 до 74 лет без предварительного диагноза злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта), определялись уровни гемоглобина и насыщение железом. Ни один случай ИД у женщин в пременопаузе не был обусловлен злокачественными новообразованиями.Среди мужчин и женщин в постменопаузе с ЖДА [относительный риск (ОР) = 31, 95% доверительный интервал (ДИ): 9-107] или ЖЖ без анемии (ОР = 5, 95% ДИ: 1-21) повышенный риск диагностирован рак в течение последующих двух лет [7]. Таким образом, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта редко встречаются у женщин в пременопаузе с ДЖ или ЖДА, но у мужчин и женщин в постменопаузе с ДЖ или ЖДА злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта встречаются чаще, чем у лиц с нормальным уровнем гемоглобина и железа.

    Таблица 1

    Причины дефицита железа Anemia

    расстройства пищеварения Увеличение потерь железа Рак / полип: толстой кишки, желудка, пищевод, маленький кишечник пептическая язва, эзофагит применение НПВС воспалительное заболевание кишечника: язвенный колит, болезнь Крона Кишечные паразиты сосудистых поражений: ангиодисплазия, арбуз желудка меккелев дивертикул восстановленное железо поглощения Целиакия Бактериальный обрастание болезнь Уиппла лимфангиэктазия Гастрэктомия (частичное и полное) и желудка атрофии Gut резекция или обойти Ур Омологические и гинекологические расстройства внутрисосудистый гемолиз Протезные клапаны и сердечные миксомы, пароксизмальные ночные гемоглобинурия, марафонские бегуны, множественные пожертвования крови Допуск железа

    Снижение поглощения железа — вторая категория ИД вызывает пищеварительное происхождение и может быть вызвана, среди прочего, глютеновой болезнью, атрофическим гастритом и послеоперационным состоянием (гастрэктомия, резекция кишечника).Целиакия очень актуальна, и для ее исключения необходимо провести специальную оценку. В исследовании пациентов, направленных в специализированную гастроэнтерологическую консультацию по поводу ЖЖ или ЖДА, глютеновая болезнь была окончательно поставлена ​​диагнозом в 10% случаев [8]; другие авторы описали, что по крайней мере у 2-3% пациентов с ЖДА в конечном итоге диагностируется целиакия [3,6]. Распространенность этого заболевания во всем мире составляет примерно 1%, и, вероятно, оно не диагностируется [9]. Микроскопические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у нелеченых пациентов с глютеновой болезнью приводят к тому, что они становятся невосприимчивыми к пероральному лечению препаратами железа.Это также было описано у пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом и гастритом, вызванным Helicobacter pylori (H pylori) [10-12]. Необходима гастроскопия с биопсией, позволяющая выявить наличие атрофии с H.pylori или без нее . Положительный результат на аутоантитела (анти-внутренний фактор или анти-париетальные клетки) подтверждает диагноз аутоиммунного атрофического гастрита [13]. Что касается возможной роли H pylori в ЖДА, недавний метаанализ показал, что инфекция связана с истощением запасов железа.Механизм, с помощью которого H pylori вызывает это изменение, не ясен, но, по-видимому, он включает желудочно-кишечную кровопотерю, снижение всасывания железа из пищи и повышенное потребление железа бактериями. Авторы предполагают, что влияние эрадикации H. pylori на улучшение отложений железа должно оцениваться в крупных контролируемых исследованиях [14]. Наконец, следует отметить, что в наших условиях дефицит пищевого железа, не связанный с какой-либо другой патологией, редко бывает причиной ЖЖ или ЖДА.

    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

    Клиническая картина сильно различается от одного случая к другому и обусловлена ​​как самой анемией, так и недостатком железа, необходимого для клеточного энергетического обмена. Симптомы во многом зависят от скорости развития анемии, ее тяжести и особенностей больного. Таким образом, ЖДА или ЖД могут быть обнаружены у бессимптомного человека при скрининговом анализе или у человека с симптомами, которые включают общую слабость, утомляемость, раздражительность, плохую концентрацию внимания, головную боль и непереносимость физических упражнений.Эти симптомы проявляются даже на показателях ИД при нормальном уровне гемоглобина. Пациенты часто проявляют относительно мало симптомов спонтанно. Хотя влияние ID на качество жизни субъекта велико, они часто привыкают к своим симптомам, и они считаются нормальными. Пациент начинает осознавать улучшение только тогда, когда симптомы исчезают. У некоторых пациентов с дефицитом железа, с анемией или без нее, может наблюдаться алопеция, атрофия язычных сосочков или сухость во рту из-за потери слюноотделения.Практически исчезли другие симптомы, такие как слабость или выпячивание ногтей (койлонихия), хлороз или синдромы Пламмера-Винсона или Патерсона-Келли (дисфагия с пищеводной оболочкой и атрофический глоссит). Эти изменения были обусловлены снижением содержания железосодержащих ферментов в эпителии и желудочно-кишечном тракте. В некоторых случаях может появиться пикацизм, расстройство пищевого поведения, при котором возникает непреодолимое желание лизать или есть непищевые и необычные вещества, такие как земля, мел, гипс, лед (пагофагия) или бумага.Пагофагия считается довольно специфичной для ДЖ и быстро поддается лечению. В исследовании группы пациентов, направленных на консультацию гастроэнтеролога, более чем у половины наблюдалась пагофагия. Это было особенно часто у женщин и не было связано с причиной кровотечения [15].

    Физикальное обследование может быть нормальным или показать бледность различной интенсивности, при аускультации сердца может быть систолический шум, а исследование брюшной полости и прямой кишки позволит нам исключить наличие объемных образований в этих местах.

    ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: Идентификация с анемией или без нее

    Диагноз анемии прост и объективен: Всемирная организация здравоохранения определяет ее как снижение содержания гемоглобина в крови до концентрации ниже 13 г/дл у мужчин и 12 г/дл у женщин . Однако подтвердить, что ИД является причиной анемии, не всегда легко. Иногда простой подсчет клеток крови убедительно свидетельствует об этом происхождении, при этом типичным паттерном является микроцитоз, гипохромия (возможно, наиболее важная, даже более важная, чем микроцитоз) и увеличение ширины распределения эритроцитов (RDW).Однако до 40% «чистых» случаев ЖДА являются нормоцитарными. Таким образом, нормальный средний объем эритроцитов (MCV) не исключает ЖД как причину анемии. Более того, наличие микроцитоза не обязательно свидетельствует о ДЖ и может быть вызвано другими анемиями (хронический процесс, сидеробластная анемия) и заболеваниями (например, талассемией). RDW измеряет степень анизоцитоза (разница в размерах) популяции эритроцитов, и его повышение не является ни чувствительным, ни специфичным для ID. Следующим шагом является определение так называемого обмена железа (помимо всех других необходимых определений, включая уровни витамина В12 и фолиевой кислоты) и во многих случаях уровень С-реактивного белка.Типичным паттерном является снижение сидеремии, ферритина плазмы и насыщения трансферрина. Однако это не обычный случай. Наименее надежным параметром для диагностики ДЖ, вероятно, является определение сидеремии, так как она может быть выявлена ​​как артефакт контаминации лабораторного оборудования, имеет ночной ритм и может нормализоваться через несколько часов после приема внутрь. Сывороточный ферритин при отсутствии воспаления (обычно определяемый как нормальный уровень С-реактивного белка) отражает общее количество железа в организме.Таким образом, низкий уровень ферритина в сыворотке (< 30 нг/л) однозначно указывает на наличие ДЖ, независимо от того, сопровождается он анемией или нет. Однако, поскольку сывороточный ферритин является реагентом острой фазы, нормальная или даже повышенная ферритинемия не исключает наличия ДЖ. Таким образом, при наличии воспалительного процесса (обычно определяемого по повышенному уровню С-реактивного белка) ДЖ может существовать даже при уровне ферритина до 100 нг/мл. Еще одним параметром нормального «обмена железа», особенно полезным при сомнительном определении ферритина, является индекс насыщения трансферрина.Это показывает процент трансферрина, который транспортирует железо, и, таким образом, снижение (< 20%) подразумевает ID, либо абсолютный, либо функциональный.

    В некоторых случаях, даже с учетом всех этих определений, ИД бывает трудно диагностировать. Обычно это происходит в ситуациях, когда анемия имеет многофакторное происхождение. Это характерно для анемии смешанного генеза, хронического процесса, сосуществующего с ДЖ, что является частым сценарием при воспалительных или онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.Даже со всеми ранее описанными определениями может быть трудно оценить роль каждого фактора в генезе анемии в этой ситуации. В этих случаях другие значения могут помочь нам оценить патогенез анемии. Эти другие факторы включают определение растворимого рецептора трансферрина, концентрацию ретикулоцитарного гемоглобина, процент гипохромных эритроцитов, концентрацию эритропоэтина (и ее отношение к ожидаемым значениям) и даже определение гепсидина.Растворимый рецептор трансферрина является одним из наиболее полезных, так как на него меньше всего влияет наличие воспаления, и он хорошо коррелирует с концентрацией рецептора трансферрина в клеточной плазматической мембране [16]. Если уровни высокие, ДЖ, вероятно, будет основным компонентом анемии, в то время как в тех случаях, когда уровни нормальные или низкие; анемия, вероятно, не связана с ИД. В таблице показаны значения различных определений в различных клинических сценариях.

    Таблица 2

    Отличия между ценностями сыворотки анемии железа-дефицита, анемия хронических заболеваний, а анемия смешанного происхождения

    90 269
    железо-дефицит анемия анемия хронических заболеваний Анемия смешанного происхождения 90 250
    Сыворотка железа Снижение Снижение Снижение
    трансферрина Увеличение Снижение или нормальный Снижение
    трансферрина насыщения Снижение Снижение снизился
    ферритин 1 снизился (<30 нг / мл) Увеличение (> 100 нг / мл) Нормальный
    Рлитовальный рецептор передачи Увеличено Нормальный или обычный
    C-re Активный белок Нормальный Увеличение Увеличение Увеличение
    Эритропоэтин Увеличение Увеличение Нормальный или слегка увеличенный для степени анемии Увеличение или нормальное

    Элиологическая диагностика ID Anemia

    После диагностики ЖДА или ЖЖ без анемии необходимо выяснить ее происхождение (рис. ), так как она может быть вызвана очень тяжелыми заболеваниями.Принимая во внимание возраст и пол пациента и, конечно же, адекватный анамнез, мы будем планировать диагностическую стратегию в каждом индивидуальном случае.

    Этиологическая диагностика железодефицитной анемии. 1 Мы всегда должны учитывать гинекологическую причину.

    В анамнезе следует исследовать любые признаки желудочно-кишечного или урологического кровотечения, а в случае женщин следует включить гинекологический анамнез и симптомы. Следует изучить личный анамнез пептических язв и семейный анамнез рака толстой кишки или глютеновой болезни.Существование наводящих на размышления симптомов в каком-либо месте является предиктором заболевания в этом месте. Поэтому первоначальная оценка может сопровождаться локализацией симптомов[17].

    Начальные исследования должны включать лабораторные исследования с элементарным анализом мочи (до одной трети карцином почек имеют анемию). В случае положительных серологических тестов на целиакию также необходимо выполнить гастроскопию с биопсией дистального отдела двенадцатиперстной кишки. У большинства пациентов возникает дилемма; необходимо или обязательно выполнять гастроскопию, колоноскопию или и то, и другое? У пациентов старше 50 лет колоноскопия предпочтительнее гастроскопии, и, с другой стороны, многие пациенты, проходящие обследование на ИД, могут иметь показания к профилактическому колоноскопическому скринингу либо из-за семейного анамнеза, либо из-за возраста (старше 50 лет) [2]. 18].Описано, что при низком уровне ферритина вероятность обнаружения какой-либо патологии при колоноскопии увеличивается в четыре раза [19]. Это подтверждает необходимость колоноскопии при исследовании ЖДА и ДЖ. Важно подчеркнуть, что до 15% случаев могут иметь синхронное поражение верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, а это означает необходимость выполнения обеих методик, за исключением тех случаев, когда целиакия или новообразование диагностированы в первичный осмотр[1].Эндоскопия желудочно-кишечного тракта (гастроскопия и колоноскопия) может выполняться одновременно или последовательно, в зависимости от клинического анамнеза (или серологических данных). Комбинация гастроскопии и колоноскопии очень чувствительна и специфична для выявления поражений желудочно-кишечного тракта, вызывающих анемию [3, 20, 21]. Однако сочетание обоих эндоскопических методов лишь у чуть более половины больных определяет окончательную причину анемии. В проспективном исследовании, проведенном на 100 последовательных пациентах с ЖДА, эндоскопия желудочно-кишечного тракта выявила по крайней мере одно поражение, потенциально ответственное за потерю крови, у 62 пациентов, 36% — при гастроскопии, 25% — при колоноскопии и 1% — при обоих [17].Если результаты обследований в норме, анемия не является тяжелой, а симптомы не указывают на серьезное заболевание. Следующим шагом может быть клиническое наблюдение, лечение пероральными препаратами железа (но добавки железа могут быть вредными для некоторых пациентов, например, у пациентов с заболеваниями почек) и прекращение приема любых НПВП или аспирина. Пациентам, не отвечающим на лечение пероральными препаратами железа, пациентам с тяжелой анемией или подозрением на серьезное заболевание потребуется повторное обследование [1,22]. Некоторые авторы описывают, что у пожилых людей низкий MCV (≤ 60 фл) и положительный тест на скрытую кровь в кале являются предикторами наличия потенциально кровоточащих поражений при эндоскопии у пациентов с анемией без желудочно-кишечных симптомов [23].У женщин в пременопаузе наиболее частыми эндоскопическими находками являются гастрит на H pylori и глютеновая болезнь, и было высказано предположение, что у этих пациенток первоначальный диагностический подход к ЖДА может включать, помимо серологических тестов на целиакию, 13 C уреазный дыхательный тест, эндоскопические исследования оставляют для случаев, когда эти тесты отрицательны или анемия сохраняется, несмотря на эрадикацию H. pylori [24]. Наконец, при изучении ЖДА или ЖДА следует отметить, что бариевая клизма не является полезным инструментом, явно уступающим колоноскопии [25].

    У тех пациентов, чье неблагоприятное клиническое течение после отрицательных результатов эндоскопических исследований требует дальнейшего обследования, повторные эндоскопические исследования оправданы, поскольку часть поражений, находящихся в пределах досягаемости обычных эндоскопов, может быть не обнаружена по нескольким причинам. Повторная гастроскопия может показать эрозии в большой грыже пищеводного отверстия (поражения Кэмерона), пептическую язву и сосудистый экстаз, не обнаруженные при предыдущем исследовании [26]. Повторная колоноскопия дает несколько меньший результат, но это разумный и необходимый вариант, если предыдущая колоноскопия была неоптимальной из-за неполной или плохой подготовки.Было показано, что колоноскопия может быть неэффективной в диагностике 5% колоректальных опухолей по нескольким причинам: неполное исследование, плохая подготовка кишечника, неправильная интерпретация результатов, неадекватная биопсия поражений [27] или просто отсутствие наблюдения за поражением.

    В тех случаях, когда повторные эндоскопические исследования дают отрицательный результат, мы должны исследовать тонкую кишку как источник анемии. В этом сценарии лучшим начальным подходом, вероятно, является капсульная эндоскопия [28], оставляя энтероскопию (с одним и двумя баллонами) для случаев, когда необходимо применить лечение или получить биопсию поражений, локализованных в капсуле [29, 30].Эта стратегия значительно снижает количество пациентов, нуждающихся в альтернативном исследовании после первоначального исследования тонкой кишки. Капсульная эндоскопия — это метод исследования всего тонкого кишечника, что не всегда возможно при энтероскопии. Капсульная эндоскопия имеет недостаток, заключающийся в том, что она не позволяет проводить биопсию обнаруженных поражений. Наиболее частыми находками у пациентов с кровотечением неясного происхождения и/или ЖДА являются ангиодисплазия и болезнь Крона [31]. По результатам мета-анализа Triester et al. [32], диагностическая ценность капсульной эндоскопии (63%) при исследовании больных с желудочно-кишечными кровотечениями неясного генеза была выше, чем у проталкивающей энтероскопии (26%), а контрастных исследований с барием (8%).Энтероскопию следует рассматривать как метод второй линии у пациентов с положительной эндоскопией капсулы, требующей взятия проб для гистологического исследования или проведения терапевтической эндоскопии, а также у пациентов с высоким подозрением на поражение тонкой кишки, несмотря на отсутствие капсулы [33].

    Классические визуализирующие исследования тонкой кишки (сквозная кишка и энтероклизис) гораздо менее чувствительны для выявления поражений, потенциально вызывающих анемию[17], и были зарезервированы для тех центров, где предыдущие методы недоступны или противопоказаны.Рентгенологические исследования тонкой кишки с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, которые очень полезны для характеристики опухолей в этих местах и ​​для диагностики воспалительных заболеваний кишечника, в опытных руках могут повысить диагностическую ценность [34].

    Наконец, мы должны иметь в виду, что энтеропатия, вызванная НПВП, затрагивает значительное число людей, принимающих эти препараты, и что количество крови, теряемой при регулярном применении НПВП, таких как ибупрофен, может быть довольно большим [35].Повреждения, вызванные применением классических НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2, очень распространены (50-70%) при обследовании тонкой кишки, т.е. при капсульной эндоскопии [36,37]. Необходимо помнить, что, несмотря на лечение гастропротекторными средствами (ингибиторами протонной помпы), аспирин и НПВП могут вызывать желудочно-кишечные поражения нижних отделов кишечника и тем самым вызывать кровотечения и хронический ДЖ.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    ЖДА и ЖД довольно часто встречаются при патологии органов пищеварения и их всегда необходимо учитывать по двум причинам: (1) они оказывают явное влияние на качество жизни пациента и поэтому требуют адекватного лечения и (2 ) они могут быть следствием значительных или тяжелых заболеваний, поэтому необходимо исследовать их происхождение.Первоначальная этиологическая оценка должна включать серологические тесты на целиакию. Многим больным будут назначены обычные эндоскопические исследования (гастроскопия и колоноскопия), так как они необходимы для исключения более тяжелых заболеваний и позволяют установить происхождение анемии более чем в половине случаев. У остальных пациентов, если анемия тяжелая или не отвечает на пероральное лечение препаратами железа, первым шагом будет повторение этих исследований. Если результаты все еще в норме, необходимо исследовать наличие поражений в тонкой кишке с помощью капсульной эндоскопии.При наличии всех диагностических средств, доступных в настоящее время, очень немногие ЖДА должны остаться без диагноза.

    Сноски

    Рецензент: Криста Бюхлер, доктор медицинских наук, Медицинский центр Регенсбургского университета, внутренняя медицина I, Франц Йозеф Штраус Allee 11, 93042 Регенсбург, Германия

    S- Editor Tian L L- Editor Stewart GJ E- Editor Lin YP

    Ссылки

    1. Годдард А.Ф., Макинтайр А.С., Скотт Б.Б. Руководство по лечению железодефицитной анемии. Британское общество гастроэнтерологов.Кишка. 2000;46 Приложение 3-4:IV1–IV5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Макинтайр А.С., Лонг Р.Г. Проспективный обзор исследований амбулаторных больных с железодефицитной анемией. Кишка. 1993; 34: 1102–1107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Бейтлер Э., Хоффбранд А.В., Кук Д.Д. Дефицит железа и перегрузки. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2003; 34:40–61. [PubMed] [Google Scholar]5. Йейтс Дж.М., Логан EC, Стюарт RM. Железодефицитная анемия в общей практике: клинические исходы за три года и факторы, влияющие на диагностические исследования.Postgrad Med J. 2004; 80: 405–410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Кепчик Т, Кадакия СК. Проспективная оценка состояния желудочно-кишечного тракта у больных железодефицитной анемией. Dig Dis Sci. 1995;40:1283–1289. [PubMed] [Google Scholar]7. Иоанну Г.Н., Роки Д.К., Брайсон К.Л., Вайс Н.С. Дефицит железа и злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: популяционное когортное исследование. Am J Med. 2002; 113: 276–280. [PubMed] [Google Scholar]8. Корацца Г.Р., Валентини Р.А., Андреани М.Л., Д’Анчино М., Лева М.Т., Джинальди Л., Де Феудис Л., Куальино Д., Гасбаррини Г.Субклиническая целиакия является частой причиной железодефицитной анемии. Scand J Гастроэнтерол. 1995; 30: 153–156. [PubMed] [Google Scholar]9. Catassi C, Fasano A. Целиакия. Курр Опин Гастроэнтерол. 2008; 24: 687–691. [PubMed] [Google Scholar] 10. Hershko C, Hoffbrand AV, Keret D, Souroujon M, Maschler I, Monselise Y, Lahad A. Роль аутоиммунного гастрита, Helicobacter pylori и целиакии в рефрактерной или необъяснимой железодефицитной анемии. Гематология. 2005; 90: 585–595. [PubMed] [Google Scholar] 11.Barabino A. Железодефицитная анемия, связанная с Helicobacter pylori: обзор. Хеликобактер. 2002; 7: 71–75. [PubMed] [Google Scholar] 12. Саркер С.А., Махмуд Х., Дэвидссон Л., Алам Н.Х., Ахмед Т., Алам Н., Салам М.А., Беглингер С., Гир Н., Фукс Г.Дж. Причинно-следственная связь Helicobacter pylori с железодефицитной анемией или недостаточностью приема препаратов железа у детей. Гастроэнтерология. 2008; 135:1534–1542. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кармель Р. Переоценка относительной распространенности антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору у пациентов с пернициозной анемией: влияние возраста и расы пациентов.Клин Эксп Иммунол. 1992; 89: 74–77. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Muhsen K, Cohen D. Инфекция Helicobacter pylori и запасы железа: систематический обзор и метаанализ. Хеликобактер. 2008; 13: 323–340. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ректор В. Г. Младший Пика: его частота и значение у больных железодефицитной анемией вследствие хронической желудочно-кишечной кровопотери. J Gen Intern Med. 1989; 4: 512–513. [PubMed] [Google Scholar] 16. Скикне Б.С. Рецептор трансферрина сыворотки. Am J Гематол. 2008; 83: 872–875.[PubMed] [Google Scholar] 17. Рокки Д.С., Виолончель JP. Оценка желудочно-кишечного тракта у больных железодефицитной анемией. N Engl J Med. 1993; 329:1691–1695. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кастельс А., Марзо М., Беллас Б., Амадор Ф.Дж., Ланас А., Маскорт Дж.Дж., Феррандис Дж., Алонсо П., Пиньоль В., Фернандес М. и др. [Клинические рекомендации по профилактике колоректального рака.] Гастроэнтерол Гепатол. 2004; 27: 573–634. [PubMed] [Google Scholar] 19. Сони М.С., Липато Т., Нельсон Д.Б., Ледерле Ф.А., Ректор Т.С., Бонд Дж.Х.Должны ли пациенты с анемией и низким нормальным или нормальным уровнем ферритина в сыворотке проходить колоноскопию? Am J Гастроэнтерол. 2007; 102:82–88. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хардвик Р.Х., Армстронг С.П. Синхронная эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта является эффективным методом исследования железодефицитной анемии. Бр Дж Сур. 1997; 84: 1725–1728. [PubMed] [Google Scholar] 21. Гордон С.Р., Смит Р.Е., Power GC. Роль эндоскопии в оценке железодефицитной анемии у пациентов старше 50 лет. Am J Gastroenterol.1994; 89: 1963–1967. [PubMed] [Google Scholar] 22. Моисей П.Л., Смит Р.Э. Эндоскопическая оценка железодефицитной анемии. Руководство по диагностической стратегии у пожилых пациентов. последипломная мед. 1995; 98: 213–216, 219, 222–224 пасс. [PubMed] [Google Scholar] 23. Маджид С., Салих М., Васая Р., Джафри В. Предикторы желудочно-кишечных поражений при эндоскопии при железодефицитной анемии без желудочно-кишечных симптомов. БМК Гастроэнтерол. 2008; 8:52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Картер Д., Маор Ю., Бар-Меир С., Авидан Б.Распространенность и прогностические признаки поражения желудочно-кишечного тракта у женщин в пременопаузе с железодефицитной анемией. Dig Dis Sci. 2008;53:3138–3144. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рокки Д.К., Полсон Э., Недзвецкий Д., Дэвис В., Босуорт Х.Б., Сандерс Л., Йи Дж., Хендерсон Дж., Хаттен П., Бердик С. и др. Анализ воздушно-контрастной бариевой клизмы, компьютерной томографической колонографии и колоноскопии: проспективное сравнение. Ланцет. 2005;365:305–311. [PubMed] [Google Scholar] 26. Descamps C, Schmit A, Van Gossum A. «Пропущенные» поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут объяснить «скрытое» кровотечение.Эндоскопия. 1999; 31: 452–455. [PubMed] [Google Scholar] 27. Липер М., Джонстон М.Дж., Барклай М., Доббс Б.Р., Фризелл Ф.А. Причины невозможности диагностировать колоректальный рак при колоноскопии. Эндоскопия. 2004; 36: 499–503. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гупта Р., Редди Д.Н. Капсульная эндоскопия: текущее состояние при неясных желудочно-кишечных кровотечениях. Мир J Гастроэнтерол. 2007; 13:4551–4553. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. де Лесс А., Вахеди К., Эдери Дж., Тиа Д., Фери-Лемонье Э., Селье С., Бухник Ю., Цзян Р.Капсульная эндоскопия или проталкивающая энтероскопия для исследования первой линии скрытого желудочно-кишечного кровотечения? Гастроэнтерология. 2007; 132:855–862; викторина 1164-1165. [PubMed] [Google Scholar] 30. Герсон Л., Камаль А. Анализ экономической эффективности стратегий лечения неясных желудочно-кишечных кровотечений. Гастроинтест Эндоск. 2008; 68: 920–936. [PubMed] [Google Scholar] 31. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, De Franchis R. Исход пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением после капсульной эндоскопии: отчет о 100 последовательных случаях.Гастроэнтерология. 2004; 126: 643–653. [PubMed] [Google Scholar] 32. Триестер С.Л., Лейтон Дж.А., Леонтиадис Г.И., Флейшер Д.Е., Хара А.К., Хей Р.И., Шифф А.Д., Шарма В.К. Метаанализ результатов капсульной эндоскопии по сравнению с другими диагностическими методами у пациентов с неясными желудочно-кишечными кровотечениями. Am J Гастроэнтерол. 2005; 100:2407–2418. [PubMed] [Google Scholar] 33. Cellier C. Скрытые желудочно-кишечные кровотечения: роль видеокапсульной и двухбаллонной энтероскопии. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2008; 22: 329–340. [PubMed] [Google Scholar] 34. Райан Э.Р., Хислип И.С. Магнитно-резонансный энтероклиз в сравнении с традиционным энтероклизом и компьютерно-томографическим энтероклизом: критически оцененная тема. Визуализация брюшной полости. 2008; 33:34–37. [PubMed] [Google Scholar] 35. Боуэн Б., Юань Ю., Джеймс С., Рашид Ф., Хант Р.Х. Динамика и характер кровопотери при лечении ибупрофеном у здоровых добровольцев. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2005;3:1075–1082. [PubMed] [Google Scholar] 36. Грэм Д.Ю., Опекун А.Р., Уиллингем Ф.Ф., Куреши В.А.Видимое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки у хронических потребителей НПВП. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2005; 3:55–59. [PubMed] [Google Scholar] 37. Maiden L. Капсульная эндоскопическая диагностика энтеропатии, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами. J Гастроэнтерол. 2009; 44 Дополнение 19:64–71. [PubMed] [Google Scholar]

    001321: Железо и общая железосвязывающая способность (TIBC)

    Уровень железа в сыворотке повышен при гемосидерозе, гемолитических анемиях, особенно талассемии, сидероахрестических анемиях, гепатите, остром некрозе печени, гемохроматозе и при неадекватной терапии препаратами железа.Железо может достигать высокого уровня при отравлении железом. У некоторых пациентов, получающих многократные переливания крови (например, при некоторых гемолитических анемиях, талассемии, у пациентов, находящихся на почечном диализе), уровень железа в сыворотке будет повышен.

    Железо в сыворотке снижено при недостаточном количестве пищевого железа, хронической кровопотере (в т.ч. при гемолитических анемиях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии), недостаточном всасывании железа и нарушении высвобождения запасов железа как при воспалении, инфекции, так и при хронических заболеваниях.Сочетание низкого уровня железа, высокого ОЖСС и/или трансферрина и низкой сатурации указывает на дефицит железа. Без всех этих результатов вместе взятых дефицит железа недоказан. 2 Низкий уровень ферритина подтверждает диагноз дефицита железа. Обнаружение дефицита железа может привести к выявлению аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, чему нельзя переоценить значение. При выздоровлении от пернициозной анемии, особенно сразу после приема дозы B 12 , уровень железа низкий. На самом деле, падение сывороточного железа через 1 или несколько дней после промывочной дозы витамина B 12 в тесте Шиллинга может быть более полезным в диагностике, чем радиоактивность 24-часового сбора мочи.Сообщается, что сывороточное железо падает при остром инфаркте миокарда.

    TIBC повышен при дефиците железа, использовании оральных контрацептивов и при беременности.

    TIBC снижается при гипопротеинемии, вызванной многими причинами, и снижается при ряде воспалительных состояний.

    Повышенная сатурация возникает при HLA-ассоциированном (классическом) гемохроматозе до значительного повышения уровня ферритина, а также при перегрузке железом (например, при циррозе печени и портокавальном шунтировании), при гемолитических анемиях и при терапии препаратами железа.Сатурация >70% у самок, >80% у самцов описывается как необходимое условие для паренхиматозной нагрузки; тем не менее, загрязнение образца и капризы колебаний уровня железа в сыворотке могут иногда приводить к тому, что такие критерии вводят в заблуждение. 2

    Ферритин сыворотки является более чувствительным тестом, чем железо сыворотки или TIBC для дефицита железа и перегрузки железом. 2 Когда все эти тесты используются вместе, что часто бывает необходимо, они обычно позволяют отличить железодефицитную анемию от анемии хронического заболевания.Лучшая и наиболее надежная оценка общих запасов железа в организме – это аспирация костного мозга и биопсия. Наилучшей оценкой дефицита железа в детском возрасте (если не подозревается отравление свинцом) являются свободные порфирины эритроцитов.

    При терапии рекомбинантным эритропоэтином сывороточное железо, насыщение трансферрина и уровни ферритина снижаются из-за быстрого использования стимулированным эритропоэзом, что приводит к уменьшению запасов железа. 3,5

    Хотя железо обычно рассматривается в связи с функциями гемопоэза и транспорта кислорода эритроцитов, оно также имеет первостепенное значение для лимфомиелоидной системы. 6

    Оценка состояния железа: Помимо сывороточного ферритина и насыщения трансферрина

    Резюме

    Растущая распространенность множественных сопутствующих заболеваний среди пациентов с анемией и хроническим заболеванием почек усложнила использование сывороточного ферритина и насыщения трансферрина при диагностике дефицита железа. Поскольку сывороточный ферритин является острофазовым реагентом, а воспалительное состояние может ингибировать мобилизацию железа из ретикулоэндотелиальных депо, сценарий пациентов с сывороточным ферритином >800 нг/мл, предполагающий перегрузку железом, и насыщение трансферрина <20%, предполагающий железо недостаточность стала более распространенной.В этой статье пересматривается основа рекомендаций Инициативы по качеству исходов заболеваний почек в отношении использования сывороточного ферритина и насыщения трансферрина при назначении терапии железом, а затем исследуются некоторые из новых альтернативных маркеров статуса железа, которые могут быть полезны, когда сывороточный ферритин и насыщение трансферрина недостаточны. . Эти более новые тесты включают содержание гемоглобина ретикулоцитов, процент гипохромных эритроцитов и растворимый рецептор трансферрина, все из которых показали некоторые перспективы в ограниченных исследованиях.Наконец, кратко рассматривается роль гепсидина, печеночного полипептида, в патофизиологии мобилизации железа.

    Руководящие принципы Инициативы по качеству исходов заболеваний почек

    После значительного обзора литературы рабочие группы по анемии Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (K/DOQI) в 1997, 2001 и 2006 годах решили, что ферритин сыворотки и насыщение трансферрина (TSAT) должны быть основным инструментом для оценки управления препаратами железа у пациентов с анемией и хронической болезнью почек (ХБП), включая терминальную почечную недостаточность (1).Ферритин сыворотки отражает запасы железа, а абсолютный дефицит железа, согласно рекомендациям K/DOQI, коррелирует с ферритином сыворотки <100 нг/мл. Абсолютный дефицит железа, дефицит железа, характеризующийся низкой или отсутствующей окраской костного мозга на железо, следует отличать от функционального или относительного дефицита железа, который определяется как ответ на внутривенное введение железа с повышением уровня гемоглобина (Hb) или снижение потребности в стимуляторах эритропоэза (ESA). Это может произойти у пациентов с уровнем ферритина в сыворотке крови, значительно превышающим 100 нг/мл (1,2).

    Перегрузка железом, согласно рекомендациям K/DOQI, может возникать у пациентов, у которых уровень ферритина в сыворотке превышает 800 нг/мл, но этот показатель сильно варьирует. Литература, предшествовавшая использованию ЭСС для лечения почечной анемии, когда пациентам многократно переливали кровь для поддержания уровня гемоглобина, совместимого с приемлемым функциональным статусом, показывает, что у многих из этих пациентов уровень ферритина в сыворотке находился на уровне от 1000 до 2000 нг. диапазон /мл. На вскрытии было очень мало признаков перегрузки тканей железом, несмотря на эти высокие уровни ферритина в сыворотке.Уровень ферритина в сыворотке 800 нг/мл, который в рекомендациях K/DOQI предлагается в качестве верхнего предела для внутривенной терапии железом, является пороговым значением, основанным на мнении; это не основано на доказательствах. Рабочие группы по анемии K/DOQI выбрали это значение, чтобы обеспечить значительный запас буфера между уровнями ферритина в сыворотке, с которыми мы привыкли иметь дело у большинства наших диализных пациентов, и уровнями ферритина в сыворотке >2000 нг/мл у пациентов с гемохроматозом. у которых начинает происходить клинически значимое отложение железа в тканях (1).

    TSAT представляет собой отношение железа сыворотки к общей железосвязывающей способности (ОЖСС), что соответствует циркулирующему железу. TIBC отражает трансферрин, белок, с которым связано практически все железо в крови. Рабочие группы K/DOQI определили, что абсолютный дефицит железа, отсутствие или почти полное отсутствие окрашиваемого железа в костном мозге коррелирует с TSAT <20% и что существует риск перегрузки железом, когда TSAT превышает 50%. Они также основаны на мнениях, а не на фактических данных.

    Формы дефицита железа

    У пациентов с почечной анемией возникает целый спектр дефицита железа, особенно при лечении ЭСС, поскольку эти препараты стимулируют костный мозг до сверхфизиологической скорости производства эритроцитов (эритроцитов). . Нормальная скорость доставки железа в костный мозг, которая ограничивается количеством циркулирующего железа, иногда недостаточна для удовлетворения потребности костного мозга, стимулируемого ЭСС, в железе. Абсолютный дефицит железа, определяемый как TSAT <20% или сывороточный ферритин <100 нг/мл, часто возникает у пациентов, находящихся на гемодиализе, из-за повышенной кровопотери, из-за того, что кровь остается в диализаторном контуре, частых заборах крови, слабовыраженной желудочно-кишечной недостаточности. кровотечения, операции множественного сосудистого доступа, и т. д. Это также может усугубляться снижением перорального всасывания железа из-за диетических ограничений, потерей вкуса к продуктам, богатым железом, и гепсидином (см. раздел «Гепсидин»).

    Состояние, известное как функциональный дефицит железа или относительный дефицит железа, является уникальным для популяции пациентов, получающих лечение этими ЭСС, поскольку их надфизиологическая скорость продукции эритроцитов превышает способность связанного с трансферрином циркулирующего железа обеспечивать адекватный субстрат для Синтез гемоглобина.У этих пациентов TSAT может быть <20%, так как голодный костный мозг удаляет железо из циркулирующего трансферрина быстрее, чем трансферрин может пополнить его железом, высвобождаемым из запасов. Ферритин сыворотки, отражающий запасы железа, может быть нормальным или повышенным. Это проблема спроса и предложения, а не общего дефицита железа в организме. Количество железа в организме пациента может быть нормальным для человека, не страдающего анемией и не принимающего ЭСС, но в условиях стимулируемой ЭСС стимуляции костного мозга скорость высвобождения железа из запасов и скорость при которых железо доставляется трансферрином в эритроидный мозг, недостаточны, чтобы не отставать от производства эритроцитов.Это может произойти, даже если запасы железа кажутся нормальными или повышенными. Это часто приводит к клинической дилемме: есть ли у пациента дефицит железа или нет?

    Крайний случай функционального дефицита железа известен как ретикулоэндотелиальная (RE) блокада и обычно возникает на фоне острого или хронического воспаления/инфекции. Это часто коррелирует с высоким уровнем С-реактивного белка и/или высокой скоростью оседания эритроцитов. Из-за воспалительного состояния и, вероятно, опосредованного гепсидином (см. ниже), железо, которое находится в запасах RE, «запирается» там и не высвобождается в трансферрин.В результате, железо, связанное с трансферрином, которое отражает TSAT, низкое, несмотря на нормальный или повышенный ферритин. Это состояние усугубляется тем фактом, что ферритин сам по себе является реагентом острой фазы, подобно С-реактивному белку, уровень которого повышается при воспалении. Это приводит к дилемме: является ли повышенный уровень ферритина в сыворотке следствием высоких запасов железа, или это связано с воспалительным состоянием и, следовательно, не является маркером запасов железа? Если у пациента низкий TSAT, как у многих в этой ситуации, следует ли ему или ей лечиться дополнительным внутривенным введением железа или нет?

    Ограничения сывороточного ферритина/TSAT

    Тот факт, что сывороточный ферритин является реагентом острой фазы и существуют гендерные различия (обычно ниже у женщин), делает ферритин менее чем идеальным тестом для определения дефицита железа.TSAT также имеет некоторую реактивность острой фазы, поскольку трансферрин может быть повышен в условиях воспаления, что может снизить TSAT, если циркулирующее железо остается постоянным. Трансферрин может быть низким из-за сниженного синтеза трансферрина в условиях недоедания и хронических заболеваний, что может повысить TSAT, если циркулирующее железо остается постоянным. Также существуют значительные (от 17 до 70%) суточные колебания TSAT, что затрудняет интерпретацию его значения, если время суток, в которое проводится тест, варьируется от теста к тесту (1,3).

    Ситуация, при которой TSAT низкий, а сывороточный ферритин высокий, часто встречается у гемодиализных пациентов. Ферритин сыворотки может быть повышен в этих условиях из-за функционального дефицита железа или блокады RE. Терапевтическая дилемма заключается в том, чтобы решить, показаны ли дополнительные добавки железа для доведения TSAT до целевого диапазона K/DOQI, особенно у пациентов, которые не достигают целевого уровня гемоглобина на фоне лечения ЭСС. Это риск по сравнению с анализом пользы : каков риск для безопасности пациента при дополнительном внутривенном введении железа по сравнению с преимуществом предоставления дополнительного железа для производства эритроцитов, чтобы пациент мог наслаждаться физиологической и качественной жизнью награды более высокого уровня Hb?

    В конечном счете, диагноз дефицита железа не должен ставиться в клиническом вакууме.Это необходимо сделать, осмотрев всего пациента, выяснив наличие воспаления или инфекции, особенно если присутствует диализный катетер. Каждый катетер имеет биопленку, которая может спровоцировать воспалительную реакцию даже при отсутствии лихорадки, лейкоцитоза или положительных результатов посевов крови. У большинства пациентов с дилеммой повышенного сывороточного ферритина и низкого TSAT удаление катетера следует рассматривать как первоочередную задачу. Несмотря на это, вопрос сводится к тому, нужно ли пациенту больше железа для поддержания более высокого уровня гемоглобина.Увеличение дозы ЭСС может показаться путем наименьшего сопротивления, потому что ЭСС воспринимаются как более безопасные, чем внутривенное введение железа. Тем не менее, большинство пациентов с высоким уровнем ферритина в сыворотке и низким уровнем TSAT уже демонстрируют признаки резистентности к ESA, поэтому они уже принимают очень высокие дозы ESA и все еще ниже целевого уровня Hb. Это ситуация, в которой клиницист должен прийти к соглашению с тем, должен ли пациент получать больше железа и предоставляют ли сывороточный ферритин и TSAT информацию, необходимую для принятия такого решения.

    Точность сывороточного ферритина и TSAT определяется их чувствительностью и специфичностью. Чувствительность — это вероятность того, что положительный тест точно определит дефицит железа. Специфичность — это вероятность того, что отрицательный тест точно определит отсутствие дефицита железа. Чувствительность и специфичность этих тестов, определенные тремя авторами с использованием разных критериев, приведены в таблице 1 (4–6). Вывод состоит в том, что TSAT 20% кажется относительно хорошим с точки зрения чувствительности, а это означает, что лишь немногие пациенты действительно страдают дефицитом железа с TSAT намного выше 20%, но пороговое значение ферритина 100 или даже 200 нг/мл имеет тенденцию к пропустить близко к большинству пациентов, которые в конечном итоге могут ответить на внутривенное введение железа.

    Таблица 1.

    Чувствительность и специфичность показателей железа a

    Содержание Hb в ретикулоцитах

    Содержание Hb в ретикулоцитах (CHr) является мерой количества Hb в ретикулоцитах, которые представляют собой эритроциты, составляющие всего 1 или 2-й старый. Соответственно, количество гемоглобина в ретикулоцитах является достаточно хорошим отражением того, сколько железа было доступно костному мозгу для включения в новые эритроциты за несколько дней до этого. Вместо того, чтобы исследовать содержание Hb во всей популяции эритроцитов, возраст которых может варьироваться от 1 до 120 дней, CHr дает моментальный снимок того, сколько железа было доступно для производства эритроцитов в клинически значимый период времени.Теоретически это должно быть достаточно хорошим маркером, исходя из того, доступно ли железо для образования эритроцитов. CHr широко доступен во многих многоканальных гематологических анализаторах, которые выполняют общий анализ крови, и является отдельно оплачиваемым тестом, стоимость которого составляет 4,25 доллара США.

    Два исследования, в которых изучалась чувствительность и специфичность CHr при диагностике дефицита железа, обобщены в таблице 2 (7,8). CHr выгодно отличался от сывороточного ферритина и TSAT в прогнозировании ответа на внутривенное введение железа в обоих исследованиях.Фишбейн и др. (9) исследовали 157 пациентов и сравнили ферритин/TSAT с CHr в качестве триггера для лечения внутривенным введением декстрана железа, 100 мг × 10 последовательных сеансов гемодиализа, всего 1 г. В 1-й группе исследователи лечили пациентов с уровнем ферритина в сыворотке <100 нг/мл и TSAT <20%. В группе 2 исследователи использовали CHr <29 пг, а затем исследовали подмножество с более высоким пороговым значением 30 пг. Они обнаружили, что CHr был менее изменчив, чем TSAT или ферритин, и был более точным.В последующем исследовании Fishbane et al. (9) определили, что пороговое значение CHr 29 пг, как правило, пропускает ряд пациентов, которые в конечном итоге ответили на внутривенное введение железа. Авторы пришли к выводу, что пороговое значение 32 пг показало гораздо большую полезность, и у большинства пациентов, получавших терапию железом на основании КГр <32 пг, потребность в эритропоэтине была снижена в среднем на 23%.

    Таблица 2.

    CHr в оценке уровня железа a

    Процентное содержание гипохромных эритроцитов

    Другим альтернативным маркером железа является процент гипохромных эритроцитов (PHRC), который является тестом на концентрацию Hb в эритроцитах, в отличие от содержания Hb, как в CHr.CHr представляет собой абсолютное количество в пикограммах Hb в каждом ретикулоците. Поскольку PHRC основан на концентрации гемоглобина в эритроцитах, он учитывает абсолютное количество гемоглобина, а также размер клетки. Большая проблема с полезностью этого теста в Соединенных Штатах заключается в том, что образцы крови не могут быть отправлены, потому что эритроциты имеют тенденцию расширяться во время хранения. Поскольку большинство крупных диализных цепей в Соединенных Штатах используют национальные лаборатории, а также из-за значительного времени хранения между временем сбора образцов крови и временем, когда эти анализы в конечном итоге выполняются, которое может составлять от 18 до 24 часов. , это не оказалось особенно полезным тестом в Соединенных Штатах.И наоборот, в Европе, где большинство лабораторий являются локальными и время хранения не так велико, как в Соединенных Штатах, PHRC оказался относительно полезным тестом.

    В таблице 3 представлены результаты двух исследований, в которых сравнивали PHRC и CHr при диагностике дефицита железа с использованием разных пороговых значений и разных стандартов (5,10). Данные Cullen (10) показали, что наиболее часто используемое пороговое значение PHRC, равное 10%, уступает пороговому значению CHr, равному 26 пг. Неудивительно, что очень низкое пороговое значение CHr имело 100% специфичность (без ложных срабатываний), но все же достаточно хорошую чувствительность.Ни один из этих исследователей не использовал рекомендуемое Фишбейном (9) пороговое значение CHr, равное 32 пг, что, как можно было бы предположить, повысит чувствительность и снизит специфичность по сравнению с используемыми пороговыми значениями. Вывод состоит в том, что PHRC, вероятно, сопоставим с CHr с точки зрения его полезности, но проблема хранения останется ограничивающим фактором в отношении его широкого использования в Соединенных Штатах.

    Таблица 3.

    PHRC verus CHr в оценке статуса железа a

    Растворимый рецептор трансферрина

    Тест растворимого или сывороточного рецептора трансферрина (sTfR) основан на том факте, что Представление мембранного рецептора трансферрина в условиях дефицита железа.Если пациент не получает достаточное количество железа, а эритропоэз стимулируется ЭСС, то на эритробластах будет экспрессироваться повышенное количество трансферриновых рецепторов, некоторые из которых оторвутся и будут обнаруживаться в кровотоке. sTfR коррелирует с этой мембранной экспрессией трансферринового рецептора и также имеет тенденцию к повышению в присутствии повышенной эритроидной активности. Лечение пациента с помощью ЭСА за счет увеличения общей массы эритробластов также увеличивает sTfR.Когда у пациента отмечается повышенный рТР, врач должен определить, связано ли это с дефицитом железа или с тем, что пациент принимает ЭСС или имеет повышенную эритробластную активность, и только это увеличивает мембранную и, в конечном счете, сывороточную экспрессию рецептор трансферрина.

    Результаты использования sTfR у пациентов с терминальной почечной недостаточностью для диагностики дефицита железа несколько неоднозначны. Кажется, это разумный показатель эритропоэтической активности (11,12). Если кто-то пытается определить, оказывает ли ESA ожидаемый эффект стимуляции продукции эритроцитов в костном мозге, до того, как будет отмечено увеличение ретикулоцитов и задолго до повышения Hb, то повышение sTfR может быть первым определяемым показателем.На него не влияет воспаление (13), что, как можно было бы подумать, делает рТР более надежным тестом, чем сывороточный ферритин, но Fernandez-Rodriguez et al. (14) обнаружили, что sTfR менее точен, чем сывороточный ферритин. Эти авторы продемонстрировали чувствительность sTfR 70% и специфичность 59% при пороговом значении 2,6 мг/л. Тесситоре и др. (5) продемонстрировал чувствительность рТР 81% и специфичность 71% при пороговом значении 1,5 мг/л. Тем не менее, пока не будут проведены более масштабные исследования, единого мнения относительно использования рТР в диагностике дефицита железа не существует.Тест не является широко доступным, что также ограничивает его полезность.

    Гепсидин

    Гепсидин — это пептид, вырабатываемый печенью для гомеостаза железа. Это важный медиатор всасывания и мобилизации железа. Если запасы железа повышены, то печень синтезирует гепсидин, который возвращается в желудочно-кишечный тракт и плаценту у беременных женщин, предотвращая дополнительную экзогенную абсорбцию железа. Гепсидин также ингибирует высвобождение железа из системы RE в циркулирующий трансферрин.В нормальных физиологических условиях, когда запасы железа восполнены, важно защитить организм от перегрузки железом, предотвращая поступление дополнительного количества железа в организм и поддерживая соответствующий баланс запасов и циркулирующего железа. Гемохроматоз возникает в результате генетического дефекта активности гепсидина, так что у человека отсутствует нормальное подавление обратной связи всасывания железа в кишечнике, что приводит к перегрузке железом. Активность гепсидина у здоровых людей повышается при воспалении/инфекции, главным образом за счет высвобождения IL-6 клетками Купфера в печени (15).Это объясняет явление блокады RE, при которой запасное железо не высвобождается в циркулирующий трансферрин, что приводит к высокому уровню ферритина в сыворотке и низкому уровню TSAT. Неудивительно, что существует значительная корреляция между гепсидином и сывороточным ферритином, поскольку оба являются реагентами острой фазы (16).

    Заключение

    TSAT и сывороточный ферритин оставались предпочтительными маркерами для оценки статуса железа в течение трех итераций рекомендаций K/DOQI по анемии из-за их широкой доступности, обширной литературной базы и знакомства.Частый парадокс высокого ферритина в сыворотке и низкого TSAT сделал желательным поиск альтернативных маркеров железа, чтобы лучше предсказать, будут ли подгруппы пациентов реагировать на терапию препаратами железа. CHr является точным и воспроизводимым, но оптимальное значение отсечки еще не является окончательным. На основании данных Фишбейна разумным кажется где-то около 32 пг. Тест доступен в национальных лабораториях, которые обслуживают крупные диализные сети и многие независимые диализные учреждения в Соединенных Штатах.Он может быть недоступен на гематологических анализаторах, которые обслуживают больничные учреждения и другие региональные лаборатории. Проблемы с хранением и транспортировкой лабораторных образцов делают PHRC проблематичным для широкого использования в Соединенных Штатах, несмотря на данные, которые ставят его точность на один уровень с CHr. Литература по sTfR ограничена, и нет единого мнения относительно порогового значения. Он не является широко доступным, но более надежная доказательная база может расширить его применение в будущем. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить роль гепсидина в оценке патофизиологии железа и определить наличие или отсутствие блокады RE.В обозримом будущем альтернативные тесты окажутся наиболее полезными не в качестве скрининга или первичных диагностических маркеров дефицита железа, а для лучшей оценки сложных случаев.

    В конечном счете, решение о применении внутривенной терапии препаратами железа у конкретного пациента должно приниматься в контексте общего состояния пациента. Если преимущества перевешивают риски, как у пациента, у которого не удалось достичь целевого уровня гемоглобина, несмотря на высокие дозы ЭСС, и у которого TSAT низкий и нет признаков активной инфекции, то может быть оправдано испытание внутривенного введения железа, несмотря на высокий уровень ферритина в сыворотке.Несмотря на многие опасения относительно безопасности внутривенного введения железа, начиная с первой версии рекомендаций K/DOQI по анемии 9 лет назад, в литературе было мало данных, на основании которых можно было бы сделать вывод о неблагоприятном влиянии на исходы пациентов внутривенного введения железа в течение 9 лет. исходные параметры K/DOQI. Чем больше данных имеется в распоряжении клинициста, чтобы направлять терапию, тем лучше, поэтому альтернативные маркеры железа приветствуются и будут продолжать изучаться.

    • Авторское право © Американского общества нефрологов, 2006 г.Am J Kidney Dis37 [Приложение 1] :S182– С238,2001 ; опубликованные опечатки появляются в Am J Kidney Dis 38: 442, 2001

    • Fishbane S, Maesaka JK: Управление железом при терминальной стадии почечной недостаточности. Am J почек Dis29 :319– 333,1997

    • Калантар-Заде К., Родригес Р.А., Хамфрис М.Х.: Связь между сывороточным ферритином и показателями воспаления, питания и железа у гемодиализных пациентов. Трансплантация нефролового циферблата19 :141– 149,2004

    • Fishbane S, Kowalski EA, Imbriano LJ, Maesaka JK: Оценка статуса железа у пациентов, находящихся на гемодиализе.Дж Ам Сок Нефрол7 :2654– 2657,1996

    • Тесситоре Н., Солеро Г.П., Липпи Г., Басси А., Фаччини Г.Б., Бедонья В., Гаммаро Л., Брокко Г., Рестиво Г., Бернич П., Лупо А., Маскио Г.: Роль железа маркеры состояния в прогнозировании ответа на внутривенное введение железа у гемодиализных больных, получающих поддерживающую терапию эритропоэтином. Трансплантация нефролового циферблата16 :1416– 1423,2001

    • Калантар-Заде К., Хоффкен Б., Вунш Х., Финк Х., Кляйнер М., Люфт Ф.К.: Диагностика железодефицитной анемии у пациентов с почечной недостаточностью в постэритропоэтиновую эру.Am J почек Dis26 :292– 299,1995

    • Mittman N, Sreedhara R, Mushnick R, Chattopadhyay J, Zelmanovic D, Vaseghi M, Avram MM: Содержание гемоглобина в ретикулоцитах предсказывает функциональный дефицит железа у пациентов на гемодиализе, получающих rHuEPO. Am J почек Dis30 :912– 922,1997

    • Chuang CL, Liu RS, Wei YH, Huang TP, Tarng DC: Раннее прогнозирование ответа на внутривенное введение препаратов железа по содержанию гемоглобина ретикулоцитов и количеству ретикулоцитов с высокой флуоресценцией у пациентов, находящихся на гемодиализе.Трансплантация нефролового циферблата18 :370– 377,2003

    • Fishbane S, Shapiro W, Dutka P, Valenzuela OF, Faubert J: Рандомизированное исследование стратегий тестирования дефицита железа у пациентов, находящихся на гемодиализе. Почки Int60 :2406– 2411,2001

    • Cullen P, Soffker J, Hopfl M, Bremer C, Schlaghecken R, Mehrens T, Assmann G, Schaefer RM: Гипохромные эритроциты и содержание ретикулоцитарного гемоглобина как маркеры железодефицитного эритропоэза у пациентов находящихся на хроническом гемодиализе.Трансплантация нефролового циферблата14 :659– 665,1999

    • Chiang WC, Tsai TJ, Chen YM, Lin SL, Hsieh BS: Сывороточный растворимый рецептор трансферрина отражает эритропоэз, но не доступность железа у пациентов с хроническим гемодиализом, получающих эритропоэтин. Клин Нефрол58 :363– 369,2002

    • Tarng DC, Huang TP: Детерминанты уровня циркулирующих растворимых рецепторов трансферрина у пациентов с хроническим гемодиализом. Трансплантация нефролового циферблата17 :1063– 1069,2002

    • Beerenhout C, Bekers O, Kooman JP, van der Sande FM, Leunissen KM: Сравнение между растворимым рецептором трансферрина, насыщением трансферрина и сывороточным ферритином как маркерами состояния железа у пациентов, находящихся на гемодиализе.Нефрон92 :32– 35,2002

    • Фернандес-Родригес А.М., Гиндео-Касасус М.С., Молеро-Лабарта Т., Домингес-Кабрера К., Хортал-Каскн Л., Перес-Борхес П., Вега-Диас Н., Сааведра-Сантана П. , Palop-Cubillo L: Диагностика дефицита железа при хронической почечной недостаточности. Am J почек Dis34 : 508– 513,1999

    • Ganz T: Гепсидин, ключевой регулятор метаболизма железа и медиатор анемии воспаления. Кровь102 :783– 788,2003

    • Dallalio G, Fleury T, Means RT: Сывороточный гепсидин в клинических образцах.Бр Дж Гематол122 :996– 1000,2003

    • Что означают результаты для каждого биомаркера

      Мы стремимся предоставить вам полное представление о вашем здоровье и инструменты для улучшения ваших биомаркеров. Эта логика распространяется на группу железа, набор из 11 различных биомаркеров крови, которые оценивают различные характеристики состояния железа в вашем организме, от хранения до транспорта, способности переносить кислород, размера и состава ваших эритроцитов.Это, безусловно, самая подробная группа, которую мы анализируем по вашим результатам крови, и она сложная! Но верные нашему слову, мы здесь, чтобы облегчить вам задачу.

       

      Железо — это микроэлемент, который необходим нашему организму каждый день. Микроэлемент означает, что мы нуждаемся в нем в относительно небольших количествах, обычно менее 5 граммов в день. Несмотря на то, что микроэлементы нужны лишь в небольших количествах, они совсем несущественны. Другие известные микроэлементы включают цинк, медь, хром, селен и йод.

      Основная роль железа в организме — перенос кислорода. Он необходим для образования гемоглобина , белка, содержащегося в красных кровяных тельцах, который переносит кислород из легких в каждую клетку организма, нуждающуюся в кислороде. Железо также необходимо для образования миоглобина, другого белка, связывающего кислород, который содержится в наших мышечных клетках.

      Если вы это читаете, значит, вы дышите кислородом и, следовательно, наверняка знаете, что он необходим вам для жизни. Это связано с тем, что кислород необходим на заключительном этапе энергетического метаболизма для преобразования энергии, получаемой из пищи, в форму энергии, которую могут использовать наши клетки.Без кислорода наши клетки не могут преобразовывать пищу, которую вы едите, в энергию, которую она дает.

      Некоторые другие важные функции железа:

      • Требуется по крайней мере на двух разных стадиях энергетического метаболизма, кроме обеспечения кислородом на последней стадии
      • Кофактор производства нейротрансмиттеров, прежде всего тех, которые необходимы для развивающегося мозга младенцев и детей
      • Помогает иммунной системе за счет производства естественных клеток-киллеров.При низком уровне железа вероятность заболевания и тяжесть заболевания от инфекции увеличиваются
      • Это также неотъемлемая часть надсемейства ферментов, известных как Цитохромы P450 , которые участвуют в огромном диапазоне реакций в организме, включая метаболизм наркотиков и алкоголя, синтез холестерина, выработку половых гормонов и метаболизм витаминов. Д.

      Со всеми этими невероятно важными функциями, , неудивительно, что люди с низким содержанием железа в крови испытывают недостаток энергии, головокружение и туман и, как правило, не в лучшей форме. В этом блоге мы разбираем все маркеры в нашей группе железа и объясняем их значение для функции железа и для вашего здоровья.

      Ферритин, по нашему мнению, является лучшим маркером метаболизма железа. Это запасной белок для железа, который вырабатывается в крови в ответ на железо в рационе. Чем больше железа в рационе, тем больше ферритина, а чем меньше железа в рационе, тем меньше ферритина. Он обнаружен как в клетках кишечника, отвечающих за усвоение железа из пищи, так и в кровотоке.Если в организме достаточно железа, пищевое железо захватывается ферритином в клетках кишечника. А поскольку клетки кишечника живут примерно 2-5 дней, железо, связанное с ферритином, выводится из организма, когда клетка кишечника отшелушивается в конце своей жизни. Это гарантирует, что уровень железа в крови не будет слишком высоким. Эта система улавливания железа в клетках кишечника не железная. Избыток железа в рационе может в конечном итоге перегрузить кишечный ферритин и проникнуть в кровь, что приведет к повышению уровня ферритина в крови.В крови ферритин связывается с железом и высвобождает его по мере необходимости в клетки. Он связывает железо крови, даже если в крови нет избытка свободного железа, почти как магнит. Высокий уровень ферритина может указывать на избыток пищевого железа, что может привести к повышенному риску отложения железа в мягких тканях организма, таких как мозг, органы, суставы и мышцы, включая сердце. Это одна из причин, почему считается, что высокое потребление красного мяса связано с повышенным риском развития диабета. Избыточное потребление железа с пищей может откладываться в поджелудочной железе, влияя на ее способность выделять инсулин и контролировать уровень глюкозы в крови.
      Когда чужеродные захватчики, такие как бактерии и вирусы, попадают в кровоток, организм изолирует железо из крови в ферритин, который захватчики не могут проникнуть, поскольку бактериальным клеткам для размножения требуется железо, что помогает ограничить их рост и воздействие на организм. Важно: если у вас повышенный уровень ферритина и повышенный вчСРБ, я , вероятно, ваш ферритин каким-то образом ложно повышен из-за воспаления . Узнайте больше об этой взаимосвязи в нашем блоге о железе и воспалении. Это генетическое заболевание вызывает всасывание избыточного количества железа из тонкого кишечника. Мутация приводит к нарушению функции механизма, регулирующего всасывание железа, и мешает организму избавляться от излишков. У человека, который несет генетическую черту от одного или обоих родителей, может быть повышенный уровень ферритина, и у нас было удивительное количество пользователей InsideTracker, обнаруживших, что они несут эту черту, отчасти из-за высоких результатов ферритина!

      Высокий уровень ферритина считается выше 200 нг/мл у женщин и выше 300 нг/мл у мужчин.Чтобы снизить уровень, уменьшите потребление железа с пищей и подумайте о регулярной сдаче крови, особенно если вы мужчина.

      В отличие от высокого уровня ферритина, низкий уровень ферритина указывает на то, что в вашем рационе, вероятно, недостаточно железа. Когда в пище мало железа, организму не нужно столько запасов железа, и поэтому ферритин вырабатывается не так быстро. Ферритин также снижается в клетках кишечника, чтобы железо не задерживалось и не терялось там.

      В отличие от некоторых других маркеров железа, ферритин является довольно постоянным показателем уровня железа (кроме случаев воспаления, см. выше), что означает, что он вряд ли изменится в зависимости от одного приема пищи или добавки.Вместо этого он больше основан на долгосрочном статусе железа — иногда изменения ферритина занимают недели или месяцы. Высокая потребность организма в железе затрудняет поддержание запасов, если адекватное потребление не является постоянным.

      Интересно, что организм также усваивает на меньше железа, чем на больше железа. Подобно закону убывающей отдачи, железо усваивается с высокой скоростью, когда оно необходимо, и с гораздо меньшей скоростью, когда оно не требуется. Низкий уровень ферритина часто является первым предупреждающим признаком развития анемии. Для женщин уровень ферритина менее 11 нг/мл считается низким, а для мужчин уровень менее 25 нг/мл считается низким. У активных людей уровень ферритина менее 30 нг/мл может свидетельствовать о низком уровне железа. Рекомендуется принять меры для повышения уровня ферритина до того, как будут достигнуты эти опасные низкие пороговые значения.

      Гемоглобин — это белок эритроцитов, который позволяет им поглощать и переносить кислород из легких по всему телу. Красные кровяные тельца и гемоглобин производятся в костном мозге, который находится на внутренней стороне длинных костей, таких как бедренная кость бедра, и плоских костях, таких как кости бедра.Гемоглобин не полон без железа в центре, что позволяет им переносить по четыре молекулы кислорода каждая. Именно по этой причине недостаток железа снижает способность гемоглобина переносить кислород.
      • Большие высоты. На высоте концентрация кислорода в воздухе низкая, поэтому организм реагирует производством большего количества эритроцитов и, следовательно, большего количества гемоглобина для лучшей транспортировки кислорода.
      • Лекарства. Некоторые лекарства, такие как эритропоэтин (ЭПО, препарат, из-за которого Лэнса Армстронга арестовали за допинг) увеличивают выработку эритроцитов.
      • Полицитемия — состояние, классифицируемое как повышенное образование эритроцитов, которое также может вызывать высокий уровень гемоглобина.
      • Обезвоживание — гемоглобин измеряется как концентрация, поэтому, если у вас низкий объем крови, уровень гемоглобина может казаться ложно высоким.
      Если уровень ферритина низкий, низкий гемоглобин, вероятно, является результатом недостаточного количества железа в рационе, но только в том случае, если уровень воспаления находится под контролем. Если оба показателя низкие, увеличение потребления железа поможет повысить уровень ферритина и гемоглобина.
      Если уровни ферритина оптимальны, а воспаление низкое, низкий уровень гемоглобина может быть связан с изменением объема крови, поскольку он измеряется как концентрация на децилитр крови. Если объем крови увеличивается, уровень гемоглобина может казаться низким. Увеличение объема крови является физиологической реакцией организма на новый режим тренировок, повышение температуры окружающей среды, беременность и гипергидратацию.

      Одним из первых ответов организма на новый режим тренировок является более быстрое производство большего количества крови для удовлетворения растущих потребностей в топливе и кислороде по всему телу.В конце концов, выработка эритроцитов и уровень гемоглобина наверстывают упущенное, но поначалу они могут казаться низкими.

      Повышение температуры из-за смены времен года или переезда также может вызвать увеличение объема крови. Сердечно-сосудистая система направляет кровь к коже для выделения тепла при повышении температуры тела. Стремясь накачать больше крови к поверхности кожи, организм увеличивает объем крови, и концентрация гемоглобина может на какое-то время снижаться.

      Одной из первых реакций организма женщины на беременность является увеличение объема крови, что приводит к резкому снижению измеренной концентрации гемоглобина.Это нормально, хотя уровни остаются ниже «нормальных» для большинства беременностей.

      Наконец, гипергидратация может увеличить количество воды в крови и, следовательно, увеличить ее объем. Таким образом, чрезмерная гидратация перед анализом крови может вызвать этот тип показаний. Если причиной низкого гемоглобина является какая-либо из этих причин, ничего не нужно делать, кроме как признать контекст, связанный с вашими результатами крови.

      Есть некоторые генетические предрасположенности, которые могут привести к снижению уровня гемоглобина.[1] Серповидноклеточная анемия, мутация, вызывающая С-образные эритроциты, снижает количество гемоглобина, которое может транспортироваться эритроцитом. И хотя человек с этим заболеванием, вероятно, знает об этом, существуют и другие, менее очевидные состояния, влияющие на уровень гемоглобина. Талассемия , семейство мутаций, вызывающих снижение выработки гемоглобина, варьируется от легких до тяжелых последствий (и лечения). Люди из Средиземноморья, Ближнего Востока и Северной Африки чаще страдают талассемией.Оба эти заболевания обеспечивают некоторую устойчивость к малярии, поэтому они чаще встречаются в районах, где малярия существует.
      Наконец, низкий гемоглобин может быть результатом анемии, вызванной дефицитом других питательных микроэлементов, таких как фолиевая кислота или витамин B12, которые необходимы для производства эритроцитов. Без адекватных эритроцитов концентрация гемоглобина будет низкой. В этом случае для повышения гемоглобина необходимо тестирование и коррекция дефицита питательных микроэлементов.

      Железо, или сывороточное железо, является мерой железа в вашей крови во время анализа крови. На это железо может влиять пища, особенно обогащенная пища, или добавка, близкая к вашему анализу крови. Хотя это показатель статуса железа, он менее информативен, чем ферритин, для общего метаболизма железа. Определите источники железа в своем рационе, в частности добавки (в том числе поливитамины) и обогащенные продукты, такие как злаки и протеиновые порошки. Если вы регулярно потребляете несколько источников с высоким содержанием железа, рассмотрите возможность исключения одного или нескольких из них из своего рациона.
      В тяжелых случаях это также может быть следствием заболеваний печени или гемолитической анемии, когда эритроциты разрушаются быстрее, чем вырабатываются. Гемолиз – это разрыв эритроцитов, в результате чего их содержимое, в том числе железо, оказывается в крови.
      • Низкое содержание железа в пище
      • Инфекция. При попадании в кровь возбудителя организм защищает себя, удаляя из крови свободное железо и связывая его с ферритином там, где возбудитель не может получить к нему доступ.(вставьте блог о воспалении)

       

      Трансферрин является основным переносчиком железа. Как только железо переходит из кишечной клетки в кровь, оно передается трансферрину для передвижения по телу и распределения в клетках. TS измеряется в процентах — это количество сывороточного железа, деленное на общую железосвязывающую способность (подробнее об этом через минуту). Это значение показывает, сколько сывороточного железа связано с молекулой-транспортером. Высокие уровни насыщения трансферрина обычно являются результатом высокого уровня сывороточного железа, что означает, что существует высокий процент доступных транспортных точек, заполненных железом.Легко представить это как сиденье в автобусе. Автобус лучше всего работает, когда он заполнен всего на 20-50%. Более 50% может указывать на перегрузку железом, которая, как и сывороточное железо, может быть вызвана всего лишь одним приемом пищи или добавкой. TS менее 20% указывает на низкий уровень железа и, возможно, на риск анемии. Пытаясь увеличить транспорт железа к клеткам, печень вырабатывает больше трансферрина. Но при низком уровне сывороточного железа мы обнаружим низкий TS — больший процент свободных мест в автобусе. Так же, как низкий уровень сывороточного железа, низкий уровень TS также может быть связан с сильным воспалением.

      Общая железосвязывающая способность, или ОЖСС, является косвенным показателем трансферрина. На самом деле, это обратное измерение: TIBC будет высоким, когда насыщение трансферрина (%) низкое. Высокие уровни TIBC указывают на низкое количество железа, «заполняющего» сиденья в автобусе. Это один из способов узнать, повышен ли уровень ферритина из-за воспаления — нормальный или высокий уровень ферритина в сочетании с высоким TIBC указывает на недостаточное потребление железа.

       

      Красные кровяные тельца (эритроциты) отвечают за транспортировку кислорода и других питательных веществ к тканям, а углекислый газ и другие отходы выделяются из них.
      Полицитемия. Высокий уровень эритроцитов связан с повышенным гемоглобином и гематокритом в состоянии, называемом полицитемией. Это может быть связано с большой высотой, снижением концентрации кислорода в крови или генетическими факторами. Относительная полицитемия может быть вызвана уменьшением объема крови или обезвоживанием.
      Дефицит питательных веществ. Их производство требует адекватного потребления питательных веществ, особенно витамина B12, фолиевой кислоты и железа.
      Заболевание — например, заболевание костного мозга, где образуются эритроциты, нарушение функции почек или печени или заболевания, вызывающие гемолиз.Низкие эритроциты обычно указывают на тяжелое состояние.

       

      Гематокрит измеряет долю крови, содержащую эритроциты. При обработке крови эритроциты отделяются от плазмы, основного жидкого компонента крови. Гематокрит измеряет количество крови, состоящей из эритроцитов. Гематокрит, гемоглобин и эритроциты, как правило, все вместе нормальные, высокие или низкие, поскольку все они зависят от количества присутствующих эритроцитов.

       

      Ширина распределения эритроцитов является мерой того, насколько сильно различаются размеры эритроцитов. В нормальных условиях эритроциты должны образовываться равномерно с очень небольшими отклонениями в ширине каждой клетки. Если RDW высокий, это означает, что размер эритроцитов сильно различается. Это может быть вызвано дефицитом питательных веществ, который приводит к высвобождению незрелых эритроцитов на разных этапах процесса созревания.

       

      Средний корпускулярный объем измеряет средний объем эритроцитов.Меньшие эритроциты (низкий MCV) представляют собой микроцитарных . Это может быть результатом недостаточного потребления железа или чрезмерного кровотечения.

      Крупные эритроциты (высокий MCV) являются макроцитарными. Обычно это вызвано высвобождением незрелых эритроцитов из-за дефицита фолиевой кислоты или витамина B12. Исправление дефицита уменьшит MCV.

       

      Средний корпускулярный гемоглобин (МКГ) — это среднее количество гемоглобина, обнаруженного в эритроцитах. Количество гемоглобина на эритроцит зависит от количества продуцируемого гемоглобина и размера эритроцита.При дефиците железа вырабатывается меньше гемоглобина и образуются меньшие эритроциты. Низкий MCH может указывать на железодефицитную анемию или микроцитарную анемию.

      Уровни MCH могут быть высокими из-за макроцитарной анемии, когда очень большие эритроциты образуются в результате недостаточного количества витамина B12 или фолиевой кислоты. Эти большие эритроциты могут нести больше гемоглобина.

       

      Результаты MCHC аналогичны MCH, но измеряют гемоглобин как среднюю концентрацию в одном эритроците.Низкие уровни обычно указывают на микроцитарную или железодефицитную анемию. Высокий уровень MCHC может быть результатом повышенной потребности в гемоглобине или кислороде. В первую очередь это наблюдается у курильщиков.

       

      Некоторые люди подвергаются повышенному риску дефицита железа, в первую очередь женщины в пременопаузе, поскольку ежемесячные менструации приводят к кровопотере. Организм, как правило, хорошо перерабатывает железо, но при кровопотере такая возможность исключается. По сравнению с мужчинами женщинам в пременопаузе требуется более чем в два раза больше железа (18 мг против8 мг соответственно). После менопаузы женщинам также требуется 8 мг. Беременность также резко увеличивает потребность в железе до 28 мг в день, поскольку кровь и новый человек создаются быстро. Как вы можете себе представить, веганы и вегетарианцы, которые вообще не употребляют красное мясо, подвергаются большему риску дефицита железа. Красное мясо — не единственный источник железа в рационе, но это самый важный, легкодоступный и легко потребляемый источник в США. Еще одним фактором, который может еще больше увеличить потребность в железе, является выносливость.Удар пяткой (когда стопа касается дороги во время таких действий, как бег) вызывает разрыв эритроцитов, которые проходят через капилляры в нижней части стопы, что приводит к увеличению потери железа.

      Несколько удивительно, что лучшими источниками железа являются моллюски, такие как моллюски, мидии и устрицы. Они также являются одними из лучших источников других микроэлементов. Осьминог и трубач также очень богаты железом. Красное мясо также богато железом, а белое мясо, такое как курица и индейка, — нет.

      Вегетарианские источники также содержат железо, но, к сожалению, оно находится в форме, которая труднее усваивается организмом. Железо в этих продуктах также сопровождается природными соединениями, которые препятствуют усвоению железа, связываясь с ним, а затем выводя его из организма. Этими соединениями являются фитиновая кислота , которая содержится в самых высоких количествах в зерне и бобовых, и щавелевая кислота , которая содержится в больших количествах в ряде растительных продуктов, включая шпинат и миндаль.

      Те, кто питается растительной пищей, часто считают шпинат и бобы лучшими источниками железа, но реально организм может усвоить лишь очень небольшое количество железа из этих продуктов из-за фитиновой и щавелевой кислот . Растительные источники железа также имеют пониженную биодоступность из-за его окисленной формы — Fe3+ содержится в растениях и должен быть восстановлен до Fe2+, формы у животных, в тонком кишечнике, прежде чем он сможет всасываться.

      Чтобы узнать статус вашей группы железа и лучшие продукты для повышения уровня железа в зависимости от ваших предпочтений, лучше всего раз в несколько месяцев сдавать комплексный анализ крови.

       


      Каталожные номера:

      [1] Weatherall D, Akinyanju O, Fucharoen S, et al. Наследственные нарушения гемоглобина. В: Джеймисон Д.Т., Бреман Дж.Г., Мишам А.Р. и др., редакторы. Приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах. 2-е издание. Вашингтон (округ Колумбия): Международный банк реконструкции и развития / Всемирный банк; 2006. Глава 34. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11727/Совместно с издательством Oxford University Press, Нью-Йорк.

       

      Дефицит железа | ДермНет NZ

      Автор: Ванесса Нган, штатный писатель, 2005 г.Обновлено д-ром Сарой де Менезес, врачом-стажером, Alfred Health, Мельбурн, Австралия; Главный редактор, д-р Аманда Окли, Гамильтон, Новая Зеландия, июль 2016 г.


      Что такое анемия?

      Анемия (американское написание, анемия) — дефицит эритроцитов. Это может произойти либо из-за снижения производства, либо из-за увеличения потери эритроцитов.

      Для производства эритроцитов должны присутствовать три основных элемента: железо, витамин B12 и фолиевая кислота. Наиболее распространенной причиной анемии является дефицит железа, от которого страдают более 2 миллиардов человек во всем мире.

      Что такое железодефицитная анемия?

      По оценкам, распространенность дефицита железа во всем мире вдвое превышает распространенность железодефицитной анемии. Железодефицитная анемия возникает, когда недостаточно железа для создания эритроцитов

      У кого возникает дефицит железа?

      Основными группами риска железодефицитной анемии и железодефицитной анемии являются дети дошкольного возраста, подростки, беременные и молодые женщины, у которых наблюдается период повышенной физиологической потребности в железе.

      Что вызывает дефицит железа?

      У людей, живущих в развивающихся странах, дефицит железа, как правило, возникает из-за недостаточного потребления железа с пищей или кровопотери в результате колонизации кишечными червями.В странах с высоким уровнем дохода дефицит железа может быть результатом вегетарианской диеты, хронической кровопотери или мальабсорбции.

      • Дефицит железа, связанный с питанием
        • Недоедание — бедность, недоношенные дети (молоко — плохой источник железа), маленькие дети, привередливые в еде
        • Строгая вегетарианская и веганская диета
        • Рацион на основе злаков — снижает биодоступность железа, поскольку фитаты в зернах снижают всасывание железа
      • Кровопотеря
        • Обильные менструации (менструации)
        • Желудочно-кишечные кровотечения — из-за пептической язвы, полипов или рака, могут возникать в течение длительного периода
        • Чрезмерное донорство крови
      • Желудочно-кишечный дефицит железа
        • Мальабсорбция
        • Болезнь Крона
        • Хеликобактерная инфекция или атрофический гастрит, которые также могут привести к дефициту B12
        • Кишечные паразитарные инфекции, такие как анкилостомоз или ленточный червь
      • Медикаментозный дефицит железа
      • Другие условия
        • Беременность
        • Нарушения свертываемости крови, такие как болезнь фон Виллебранда
        • Терминальная стадия почечной недостаточности — сочетание кровопотери при диализе и низкого уровня эритропоэтина (гормона, стимулирующего выработку эритроцитов)
        • Застойная сердечная недостаточность — возможно, из-за субклинического воспаления и нарушения всасывания железа
        • Миелодисплазия — заболевание костного мозга, которое может проявляться анемией
        • Внутрисосудистый гемолиз (редко), как при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

      Каковы клинические признаки дефицита железа?

      Признаки и симптомы дефицита железа зависят от того, страдает ли пациент анемией, и если да, то как быстро развивается анемия.В случаях, когда анемия развивается медленно, пациент часто может переносить крайне низкие концентрации эритроцитов (< 100 г/л) в течение нескольких недель до появления каких-либо симптомов. Первые симптомы появляются из-за низкой доставки кислорода к тканям и могут включать:

      • Вялость
      • Слабость
      • Плохая концентрация
      • Одышка
      • Сердцебиение.

      Кожные признаки железодефицитной анемии

      Кожные признаки анемии часто малозаметны и могут включать:

      Кожные признаки дефицита железа

      Системные симптомы железодефицитной анемии

      Другие характерные проявления железодефицитной анемии могут включать:

      • Пикацизм — аппетит к глине, грязи, бумаге или крахмалу
      • Пагофагия — пика на льду, считающаяся весьма специфичной при дефиците железа.Быстро реагирует на замену железа.
      • Beeturia — выделение мочи красного цвета при употреблении свеклы. У людей с нормальным уровнем железа ионы железа обесцвечивают беталаин (красный пигмент свеклы). При железодефицитных состояниях количество железа недостаточно для обесцвечивания этого пигмента.
      • Синдром беспокойных ног — выраженный дискомфорт в ногах, возникающий в покое и уменьшающийся при движении.

      Дефицит железа может также предрасполагать к бактериальным и грибковым инфекциям, таким как импетиго, фурункулы и кандидоз.

      Какие тесты нужно сделать?

      Общий анализ крови

      Полный анализ крови (ОАК, ОАК) необходим для выявления анемии. Дефицит железа может присутствовать при нормальных показателях анализа крови.

      Если анемия вызвана дефицитом железа, клетки меньше и содержат меньше гемоглобина, что приводит к снижению количества эритроцитов или гематокрита, среднего объема эритроцитов (MCV) и средней концентрации гемоглобина в клетках (MCH). Содержание ретикулоцитарного гемоглобина (Ret-Hb), которое обычно бывает низким при железодефицитной анемии, можно использовать для мониторинга реакции на заместительную терапию железом.Ширина распределения эритроцитов (RDW) может выявить смешанный дефицит железа и витамина B12, поскольку это приводит к эритроцитам переменного размера.

      Ферритин

      Ферритин измеряет запасы железа и является наиболее чувствительным и специфичным тестом на дефицит железа. Низкий уровень ферритина менее 15 мкг/мл является диагностическим признаком дефицита железа. Уровни выше 40 мкг/мл у здорового человека считаются оптимальными.

      Нормальный или высокий уровень ферритина не исключает дефицита железа, поскольку ферритин действует как реагент острой фазы.Уровни выше при наличии хронического воспаления (например, ревматоидного артрита), когда повышены скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок (СРБ). В контексте воспаления используются значительно более высокие пороговые значения для ферритина (например, 100 мкг/мл), и они более предсказуемы в отношении дефицита железа. Ферритин также более повышен у пациентов с хронической болезнью почек и сердечной недостаточностью.

      Другие тесты на железо

      При дефиците железа:

      • Уровень железа в сыворотке снижен — имейте в виду, что содержание железа в сыворотке может сильно варьироваться, колеблясь в течение дня, и содержание железа в сыворотке бесполезно для оценки запасов железа
      • Железосвязывающая способность увеличивается — мера способности железа связываться с трансферрином (переносчиком железа)
      • Насыщение трансферрина снижено
      • Растворимый рецептор трансферрина (sTfR) снижен – это отражает общие запасы в организме, за исключением случаев заболевания костного мозга.sTfR — дорогой тест. Это полезно для выявления дефицита железа в сложных случаях, например, у пациентов с хронической почечной недостаточностью или хроническим воспалением, таким как ревматоидный артрит. Неизменен при анемии хронического заболевания.

      Повторно проверьте уровень железа после трех месяцев приема препаратов железа.

      Пожилые пациенты иногда имеют необъяснимую железодефицитную анемию. Если исследование кишечника отрицательно, в недифференцированных случаях может быть рассмотрено исследование костного мозга.

      Как лечить дефицит железа?

      После того, как дефицит железа установлен, необходимо исследовать и лечить основную причину (исправить/контролировать желудочно-кишечное кровотечение или менструальную кровопотерю, например, с помощью внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, или транексамовой кислоты для женщин с обильными менструациями). Большинству людей с железодефицитной анемией потребуется заместительная терапия железом для устранения анемии и пополнения запасов железа. Польза от лечения дефицита железа без анемии все еще остается неопределенной.Определенные группы пациентов, такие как пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (с сердечной недостаточностью или стенокардией), должны получать переливания эритроцитарной массы, которые устранят как гипоксию (низкий уровень кислорода), так и дефицит железа.

      Повышение содержания железа в пище

      Красное мясо содержит гемовое железо, которое легко усваивается. Источникам негемового железа может потребоваться помощь витамина С в виде свежих фруктов или таблеток.

      Многие промышленные продукты содержат железо, поэтому очень важно читать этикетки.

      Кальций (в молочных продуктах) и дубильные вещества в чае, кофе и красном вине снижают всасывание негемового железа, поэтому их следует принимать за несколько часов до еды.И наоборот, витамин С (аскорбиновая кислота) усиливает усвоение железа при совместном приеме.

      Пероральное железо

      Добавки железа безопасны для беременных, младенцев, детей и взрослых. Его можно использовать при железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний.

      Препараты железа выпускаются в форме таблеток, пероральных растворов и инъекций. Чаще всего используются пероральные препараты.

      Пероральные препараты железа из надежных источников включают:

      • Фумарат железа 33% элементарного железа
      • Сульфат железа 20% элементарного железа
      • Глюконат железа 12% элементарного железа

      Препараты с кишечнорастворимой оболочкой и препараты с медленным высвобождением хуже всасываются, но лучше переносятся.Прием железа с витамином С (аскорбиновой кислотой) может увеличить его усвоение и помочь быстрее пополнить запасы железа. Препараты с меньшими дозами менее эффективны.

      У пациентов с анемией после нормализации уровня гемоглобина заместительная терапия препаратами железа должна продолжаться еще три месяца для восполнения запасов железа. Стремитесь к уровню ферритина в сыворотке выше 50 мкг/мл.

      Всасывание железа снижается при желудочно-кишечных заболеваниях (атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori , целиакия, воспалительные заболевания кишечника), хронических заболеваниях почек и воспалительных состояниях.

      Взаимодействие с железом

      Железо может препятствовать всасыванию некоторых лекарств, в том числе:

      Всасывание железа снижается под действием кальция, дубильных веществ (в чае и красном вине) и растительных фитатов (в злаках). Железо следует принимать в разное время суток.

      Инфузии железа

      Внутривенные инфузии используются у пациентов, которые не переносят пероральные добавки, или когда потери железа превышают суточное количество, которое может быть абсорбировано перорально. Внутривенное введение железа также необходимо для лечения анемии у пациентов с хроническим заболеванием почек, находящихся на диализе и получающих лечение препаратами, стимулирующими эритропоэз (средствами для стимуляции выработки эритроцитов).Парентеральное введение железа пациентам с сердечной недостаточностью привело к улучшению физической работоспособности, симптомов и качества жизни.

      Наиболее часто используемым препаратом для внутривенного введения является полимальтоза железа, которую вводят в течение нескольких часов. Другие препараты для внутривенного введения включают низкомолекулярный декстран железа, карбоксимальтозу железа, сахарозу железа и комплекс глюконата железа.

      Побочные эффекты заместительной терапии железом

      Приверженность к рекомендованной пероральной заместительной терапии препаратами железа может быть плохой у некоторых пациентов, поскольку препараты железа связаны с высокой частотой побочных эффектов.К ним относятся тошнота, запор, диарея и черный стул. Чтобы уменьшить это:

      • Принимайте препараты железа после еды, но всасывание железа снижается
      • Подождите 30 минут, прежде чем лечь
      • Разделите дозу и принимайте два раза в день
      • Принимайте через день, что лучше переносится
      • Если лечение не требует срочности, начните с одной таблетки два раза в неделю и постепенно увеличивайте дозу в зависимости от переносимости
      • Начните с доз, содержащих менее 30 мг элементарного железа.

      Внутривенное введение полимальтозы железа может вызывать инфузионные реакции, такие как головная боль, тошнота и мышечные боли. Сообщалось о тяжелых аллергических реакциях, включая анафилаксию. Отсроченные реакции включают лихорадку и боль в суставах. Экстравазация встречается редко, но может привести к стойкому изменению цвета пораженной кожи на коричневый цвет.

      Внутримышечные инъекции железа в настоящее время используются редко. Они могут привести к длительному коричневому окрашиванию (сидерозу), боли, гематоме и стерильным абсцессам. Сообщалось об улучшении окрашивания железом после обработки рубиновым лазером с модуляцией добротности и лазером Nd:YAG.

      Сидероз от инъекции железа

      Каков исход железодефицитной анемии?

      Большинство пациентов с неосложненной железодефицитной анемией должны испытывать:

      • Быстрое разрешение пагофагии
      • Улучшение самочувствия в течение первых нескольких дней лечения
      • Увеличение числа ретикулоцитов (предшественников эритроцитов) и концентрации гемоглобина в течение недели
      • Медленное восстановление сосочков языка, кожи, ногтей и волос.

      У тех, кто не отвечает на лечение, необходимо рассмотреть альтернативные диагнозы, например дефицит B12 или фолиевой кислоты, миелодиспластический синдром (аномалии костного мозга) и наследственные анемии.

      Ограничения сывороточного ферритина при диагностике дефицита железа при воспалительных состояниях

      Пациенты с воспалительными заболеваниями, такими как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), хроническая сердечная недостаточность (ЗСН) и хроническая болезнь почек (ХБП), имеют высокие показатели дефицита железа с неблагоприятными клиническими проявлениями. последствия.В нормальных условиях уровень ферритина в сыворотке является чувствительным маркером статуса железа, но ферритин является реагентом острой фазы, который повышается в ответ на воспаление, что усложняет диагностику. Провоспалительные цитокины также вызывают повышение уровня гепсидина, который ограничивает усвоение пищевого железа и способствует секвестрации железа ферритином в местах его хранения. Таким образом, пациенты с воспалительными состояниями могут иметь ограниченную доступность железа для эритропоэза и других функций клеток из-за повышенной экспрессии гепсидина, несмотря на нормальный или высокий уровень ферритина в сыворотке.Таким образом, стандартный порог дефицита железа (<30  μ г/л) не применяется, и также следует оценивать насыщение трансферрина (TSAT), маркер доступности железа. Порог сывороточного ферритина <100  мк г/л или TSAT <20% можно считать диагностическим признаком дефицита железа при ХСН, ХБП и ВЗК. Если ферритин сыворотки составляет 100–300  мк г/л, для подтверждения дефицита железа требуется TSAT < 20%. Рекомендуется рутинное наблюдение за сывороточным ферритином и TSAT в этих группах риска, чтобы можно было выявить и устранить дефицит железа.

      1. Дефицит железа при воспалительных заболеваниях

      Дефицит железа является серьезной глобальной проблемой здравоохранения, представляя собой одно из ведущих нелетальных заболеваний во всем мире [1] и часто встречается в повседневной клинической практике [2]. Своевременное выявление и лечение важны из-за решающей роли железа в функционировании всех систем органов. Однако, несмотря на его распространенность, дефицит железа часто упускается из виду, особенно у пациентов с воспалительными заболеваниями, отчасти из-за неоднородности определений, представленных в руководствах по клинической практике [3].Дефицит железа можно определить как «состояние, связанное со здоровьем, при котором доступность железа недостаточна для удовлетворения потребностей организма и которое может сопровождаться анемией или без нее» [4].

      Традиционно наиболее общепризнанными группами риска дефицита железа являются люди с недостаточным питанием, люди с высокой потребностью в железе, такие как беременные женщины или подростки, а также лица с хронической кровопотерей, например, в результате тяжелых маточных или желудочно-кишечных кровотечений [5]. ]. Кроме того, в настоящее время все большее внимание уделяется статусу железа у пациентов с воспалительными состояниями, которые предрасполагают их к дефициту железа [4, 6].Наиболее частыми из них являются хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП) и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК).

      Оценки дефицита железа в этих группах сильно различались между исследованиями из-за разных определений и разных критериев отбора пациентов. В целом, однако, примерно 50% пациентов с ХСН, 24–85% пациентов с ХБП и 45% пациентов с ВЗК имеют дефицит железа (таблица 1).

      хроническое заболевание почек, DCK ; ESA, стимулятор эритропоэтина; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт.Дефицит железа определяется как уровень ферритина в сыворотке μ г/л или 100–300  μ г/л [11–13] (или μ г/л [14]) с насыщением трансферрина (TSAT) Дефицит железа определяется как сыворотка ферритин 90 515 µ 90 516 г/л или TSAT Дефицит железа определяется как ферритин сыворотки 90 515 µ 90 516 г/л или TSAT 18, 19] или 20] или как ферритин сыворотки 90 515 µ 90 516 г/л, если С-реактивный белок (СРБ) > 5 мг/л [20] или >10 мг/л [18].
      9092
      ключевые причины дефицита железа [2, 4, 5] Оценка распространенности Потенциальные клинические последствия [4]

      Хроническая сердечная недостаточность Воспалительные состояния
      Потеря аппетита/плохое питание
      Снижение поступления железа из желудочно-кишечного тракта из-за отека или часто принимаемых сопутствующих препаратов (например,г., антагонисты гистаминовых рецепторов-2, препараты, связывающие фосфаты на основе кальция, антитромбоцитарную терапию и ингибиторы протонной помпы)
      ~50% (диапазон: 37–63%)
      [11–14]
      Утомляемость и снижение толерантности к физической нагрузке, трудоспособность и качество жизни
      Связано с увеличением госпитализации и смертности

      Хроническая болезнь почек Воспаление
      Снижение экскреции гепсидина почками
      Кровопотеря от сеансов диализа
      g., дисфункция тромбоцитов)
      Частая флеботомия
      Острое увеличение эритроидной массы при терапии ЭСС
      Плохой аппетит
      24–85% (наибольшая частота при более тяжелой ХБП) [15–17] Железодефицитная анемия, связанная с усталостью, повышенная смертность и прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности

      Воспалительные заболевания кишечника Воспалительные состояния
      Хроническая кровопотеря из ЖКТ
      Плохой кишечник 9 резекция
      ~45% (диапазон: 43–55%)
      [18–20]
      Утомляемость, истощение, снижение переносимости физической нагрузки и снижение качества жизни

      Причины дефицита железа в этих условиях многочисленны и различаются у разных людей [2, 4, 5] (табл. 1).У пациентов с хроническими заболеваниями может быть плохой аппетит и недостаточное потребление железа с пищей. Это может усугубляться нарушением всасывания железа из просвета кишечника, вызванным такими препаратами, как ингибиторы протонной помпы [7], антагонисты рецепторов гистамина-2 [7] и препараты, связывающие фосфаты на основе кальция [8], в то время как антитромбоцитарная терапия может увеличить риск массивной желудочно-кишечной кровопотери [9]. Кровопотеря из-за частого забора крови, из-за желудочно-кишечного кровотечения при ВЗК или во время диализа у пациентов с ХБП также может внести свой вклад.В дополнение к этим специфическим для пациента этиологиям, ЗСН, ХБП и ВЗК имеют общий эффект продолжающегося воспалительного стимула. При этих хронических состояниях высокие уровни гепсидина могут ограничивать усвоение пищевого железа и со временем приводить к дефициту железа со сниженной доступностью железа для основных клеточных функций [10] (см. « Влияние воспаления на гомеостаз железа» ниже). ).

      Слишком часто обследование и лечение железодефицитной анемии инициируются только началом (железодефицитной) анемии, когда дефицит железа становится достаточно серьезным, чтобы истощить запасы железа и ограничить эритропоэз.Однако железо выполняет множество биохимических и физиологических функций, помимо эритропоэза [21], а дефицит железа оказывает различные неблагоприятные эффекты, которые могут возникнуть как до, так и после начала анемии. Железо имеет решающее значение не только для эритропоэза, но и для функционирования ключевых ферментов митохондриальной системы транспорта электронов [22], что может объяснить усталость, которая может развиться у людей без анемии с дефицитом железа. Дефицит железа также связан с плохой иммунной функцией [23].Существует очевидная потребность в систематической диагностике и коррекции дефицита железа при воспалительных состояниях.

      В нормальных условиях статус железа обычно можно адекватно оценить путем измерения уровня ферритина в сыворотке. Однако при наличии провоспалительных стимулов диагностика железодефицитной анемии более сложна. Понимание природы сывороточного ферритина и, в частности, того, как воспаление влияет на уровень сывороточного ферритина, является ключом к успешной диагностике в этом контексте.

      2. Ферритин: вездесущий запасной белок железа

      Внутриклеточный ферритин представляет собой комплекс, состоящий из двух типов субъединиц, называемых H (тяжелая цепь) и L (легкая цепь) [24]. Двадцать четыре субъединицы объединяются в оболочечную молекулу, включающую полость, в которой может храниться до 4500 атомов железа [25, 26]. Н-цепи ферритина обладают ферроксидазной активностью и превращают Fe(II) в Fe(III), поскольку железо интернализуется в комплексе ферритина [27]. Fe(III) связывается в минеральном ядре ферритина в форме оксигидроксифосфата железа [25].Концентрация большого количества железа в этой нереакционноспособной форме в ферритине снижает концентрацию реактивного внутриклеточного Fe(II), снижая потенциал образования окислителей. L-субъединица способствует формированию железного ядра внутри ферритиновой оболочки [24]. Соотношение Н-субъединиц и L-субъединиц варьирует между органами, при этом в печени и селезенке преобладают L-субъединицы, а в сердце и почках — Н-субъединицы [28]. Производство ферритина контролируется регуляторными белками железа 1 и 2 (IRP1 и IRP2), которые реагируют на снижение цитозольного железа путем связывания с 5′-железочувствительными элементами в мРНК ферритина, чтобы ингибировать его трансляцию [29, 30].

      Небольшие количества ферритина также присутствуют в сыворотке вследствие секреции макрофагами или после гибели и лизиса клеток [31]. В отличие от внутриклеточного ферритина сывороточный ферритин беден железом и состоит почти исключительно из L-субъединиц [32] с добавлением гликозилированных субъединиц (G-субъединиц), сходных с L-цепью [33].

      В нормальных условиях уровни ферритина в сыворотке тесно связаны с запасами железа в образцах биопсии печени [34], что является «золотым стандартом» для измерения количества железа в организме.Однако на уровни ферритина в сыворотке может сильно влиять наличие воспаления, поскольку ферритин в сыворотке является белком острой фазы. Реакция острой фазы является основной физиологической защитной реакцией, при которой организм стремится восстановить физиологический гомеостаз перед лицом воспаления [35]. Уровни сывороточных положительных белков острой фазы, включая ферритин, С-реактивный белок (СРБ) и альфа-1-кислый гликопротеин (АГП), резко повышаются как часть воспалительной реакции, опосредованной повышенной экспрессией цитокинов, таких как ИЛ-6. 35–37].

      Повышение уровня ферритина в сыворотке как часть острофазового ответа означает, что уровни ферритина в сыворотке больше не коррелируют с доступностью железа при наличии воспаления.

      Оценка статуса железа у пациентов в этих условиях становится более сложной и требует более широкой осведомленности о механизмах гомеостаза железа.

      3. Ферритин как компонент системы регуляции железа у здоровых людей

      Поглощение, транспорт и накопление железа строго регулируются в организме, при этом ферритин играет важную роль.Пищевое железо в форме неорганического Fe(III) всасывается из просвета кишечника через щеточную каемку энтероцитов двенадцатиперстной кишки с помощью активных механизмов поглощения, которые восстанавливают Fe(III) до Fe(II). Это поглощение железа из просвета происходит через переносчик двухвалентных металлов-1 (DMT1), который экспрессируется на апикальной мембране энтероцитов двенадцатиперстной кишки и тесно связан с мембранной ферредуктазой DCYT-B, ответственной за восстановление Fe( III) [5]. Оказавшись внутри энтероцита, Fe(II) затем экспортируется через базолатеральную мембрану транспортером Fe(II) ферропортином [29].После экспорта он повторно окисляется из Fe(II) в Fe(III) мембраносвязанной ферроксидазой гефестином и, возможно, кишечным церулоплазмином [38]. Затем Fe(III) высвобождается в кровоток, где он связывается с гликопротеином трансферрином, транспортирующим железо. Трансферрин имеет два сайта связывания с высоким сродством к Fe(III), которые поддерживают железо в редокс-инертном состоянии [39]. Железо доставляется трансферрином в клетки путем связывания с трансферриновым рецептором 1, который экспрессируется на клеточной поверхности в ответ на низкий уровень внутриклеточного железа.Циркулирующий насыщенный железом трансферрин связывается с рецептором трансферрина 1, вызывая эндоцитоз и поглощение груза железа. После интернализации железо может транспортироваться в митохондрии для синтеза гема или железо-серных кластеров, которые являются важными кофакторами различных ферментов или используются для синтеза других железосодержащих ферментов, важных для основных клеточных функций, таких как синтез ДНК. или ремонт [39].

      Если оно не требуется немедленно, вместо этого железо надежно хранится внутри клетки в форме ферритина [27].Основным внутриклеточным хранилищем, где находится большая часть ферритина, является цитозоль. В ответ на потребность клетки ферритин направляется в лизосомы для деградации специфической молекулой груза (NCOA4) посредством процесса, называемого ферритинофагией [40]. Затем железо находится в так называемом пуле лабильного железа, форме легко доступного цитозольного железа, и может использоваться для клеточных функций.

      Запасы ферритина в организме находятся преимущественно в гепатоцитах и ​​макрофагах ретикулоэндотелиальной системы.Макрофаги фагоцитируют состарившиеся или поврежденные эритроциты, перерабатывая железо, содержащееся в геме, с помощью гемоксигеназы 1 для высвобождения железа [29] (рис. 1). На эту переработку приходится примерно 90% суточной потребности организма в железе, и только около 10% удовлетворяется за счет всасывания в кишечнике [29]. Железо высвобождается из этих мест хранения в виде Fe(II) через ферропортин в клеточной мембране. Процесс экспорта связан с повторным окислением Fe(II) в Fe(III) ферментом ферроксидазой церулоплазмином и сопровождается загрузкой Fe(III) на трансферрин для системного распределения в другие сайты [26].Насыщение трансферрина (TSAT) является маркером количества железа, доступного для эритропоэза или других клеточных потребностей.


      Системный гомеостаз железа обычно поддерживается в условиях колебаний потребления железа с пищей и различных уровней потребности за счет регуляторных механизмов, координируемых печеночным гормоном гепсидином. Гепсидин связывается с экспортером железа ферропортином и приводит к его интернализации и деградации. Это уменьшает мобилизацию железа в кровоток из энтероцитов и из запасов железа в гепатоцитах и ​​макрофагах (рис. 2(а)) [41].У здоровых людей повышение уровня железа, связанного с трансферрином, и повышенные запасы железа стимулируют активацию гепсидина, что подавляет экспорт железа и, таким образом, снижает уровень циркулирующего железа [29, 41]. Наоборот, продукция гепсидина ингибируется при снижении уровня железа в кровотоке и тканях или в ответ на другие стимулы, такие как гипоксия и усиление эритропоэза после кровопотери [29, 41]. В этой ситуации сниженный уровень гепсидина стимулирует повышенное приобретение и высвобождение железа энтероцитами двенадцатиперстной кишки и отток связанного с ферритином железа из мест хранения, нормализуя доступность железа и удовлетворяя повышенные потребности эритроцитов.

      4. Влияние воспаления на гомеостаз железа

      У пациентов с воспалительными заболеваниями могут быть снижены запасы железа, что описывается как «абсолютный дефицит железа». Как и у пациентов без воспаления, это может быть связано с низким потреблением железа с пищей, плохой абсорбцией железа и/или кровопотерей (таблица 1). В некоторых случаях, однако, могут быть адекватные запасы железа с нормальным уровнем ферритина в сыворотке, но трансферрин доставляет недостаточно железа для удовлетворения потребности клеток, что называется «функциональным дефицитом железа» [42].

      Функциональный дефицит железа (или ограниченный железом эритропоэз) при воспалительных состояниях вызывается повышенным уровнем гепсидина, запускаемым воспалительными цитокинами, такими как IL-6 [41]. Последующая интернализация и деградация ферропортина снижает количество железа, доступного для связывания с трансферрином. Соответственно, TSAT снижается (рис. 2(b)).

      Повышение уровня гепсидина при наличии воспаления может быть значительным. Нормальные значения гепсидина в сыворотке зависят от пола, при этом в одной большой выборке средний уровень составляет 11.4 нг/мл у женщин в пременопаузе, 23,7 нг/мл у женщин в постменопаузе и 21,8 нг/мл у мужчин [44]. Хотя ELISA показывает значительные различия [45], что затрудняет сравнение, исследования у пациентов с воспалительными состояниями показали гораздо более высокие уровни гепсидина: средние значения до 98 нг/мл были зарегистрированы у пациентов с легкой ХСН [46], 270 нг/мл. мл при ХБП на стадиях 2–4 [47] и 577 нг/мл при активном ВЗК [48]. Имеются данные о том, что уровни гепсидина коррелируют с воспалительным маркером СРБ [44, 49], но взаимосвязь между уровнями гепсидина и тяжестью воспалительных заболеваний является сложной, при этом определенную роль играют такие факторы, как уровень запасов железа и анемия.

      Другие механизмы также могут влиять на гомеостаз железа при наличии воспаления [50]. К ним относятся подавление экспрессии трансферрина гепатоцитами в ответ на повышение уровня циркулирующего IL-6 и других провоспалительных цитокинов [51] и подавление мРНК ферропортина [52, 53].

      5. Сывороточный ферритин и TSAT как дополнительные маркеры статуса железа при воспалительных состояниях

      Поскольку уровень ферритина в сыворотке повышается как часть острофазового ответа, измерение только сывороточного ферритина не может исключить дефицит железа у пациентов с ЗСН, ХБП или ВЗК.Дополнительное тестирование обычно требуется при оценке TSAT.

      Тесты на ферритин в сыворотке и TSAT легко доступны и недороги. Однако существуют определенные ограничения для обоих типов тестов. Сообщалось, что уровни ферритина в сыворотке у здоровых людей изменяются на 15% у мужчин и 27% у женщин в течение дня [54], с колебаниями до 62% при измерении в течение более длительного времени [55]. Кроме того, анализы ферритина в сыворотке различаются по используемым антигенам и имеют технические различия, например, в процедурах калибровки и выборе эталонных стандартов [56], что приводит к значительной аналитической изменчивости.Одно крупномасштабное сравнение в США показало, что различия между анализами могут достигать 54% [55]. Соответственно, когда уровни ферритина в сыворотке измеряются в разных лабораториях (например, до и после выписки из больницы), изменение уровня ферритина в сыворотке не обязательно может отражать изменение статуса железа. Для TSAT также существует значительная биологическая изменчивость (до 38% [57]). Уровни железа в сыворотке, используемые для расчета TSAT, демонстрируют суточные колебания [58] и зависят от пероральных добавок железа и количества железа в рационе [59].Уровень сывороточного железа обычно следует измерять утром натощак, чтобы свести к минимуму отклонения. Наряду с физиологическими изменениями существует определенная вариабельность показателей сывороточного железа между анализами, которые являются основой для расчета уровня TSAT. Одно исследование 10 анализов ферритина и пяти анализов TSAT, в котором анализировались образцы от 114 пациентов, находящихся на гемодиализе, выявило 63% вариацию зарегистрированных уровней ферритина в сыворотке, но только 10% вариацию TSAT [56].

      Важно отметить, что лабораторные отчеты обычно включают референтный диапазон «нормальных» уровней ферритина в сыворотке.Эти диапазоны могут варьироваться, а «нормальный» диапазон зависит как от анализа, так и от лаборатории. Однако все «нормальные» диапазоны основаны на здоровых пациентах без повышенных уровней воспалительных цитокинов и не должны применяться к пациентам с воспалительными состояниями.

      6. Диагностические пороги для сывороточного ферритина и TSAT при воспалительных состояниях

      ВОЗ определяет низкий уровень сывороточного ферритина у населения в целом как <15  μ г/л у взрослых и <12  μ г/л у детей [43]. ].Уровень 30  μ г/л был идентифицирован как наиболее чувствительный (92%) и специфический (98%) пороговый уровень для указания на дефицит железа, коррелирующий с отсутствием запасов железа в костном мозге независимо от наличия или отсутствие анемии [60]. Экспертные рекомендации по воспалительным заболеваниям обычно указывают пороговые значения как ферритина сыворотки, так и TSAT для диагностики дефицита железа [3, 61-63], но пороговые значения не согласованы [3].

      Упрощенный диагностический подход у пациентов с ХСН, ХБП или ВЗК рекомендует диагностировать дефицит железа на основании следующих пороговых значений: ферритин сыворотки < 100  мк г/л или TSAT < 20%, и если ферритин сыворотки находится между 100 и 300  мк г/л для подтверждения дефицита железа требуется тест TSAT [4] (табл. 2).Уровни гемоглобина могут подтверждать диагноз дефицита железа, но не обязательно должны быть ниже нормы для подтверждения диагноза [3]. Этот диагностический подход широко использовался в недавних крупномасштабных исследованиях распространенности дефицита железа [11–13].

      Без воспалительного состояния [43]

      Пороги
      9093

      Срумовая ферритин <30 μ г / л (N.B.: Ложные негативы являются общими)

      9093
      воспалительные условия [4, 5] Сыворотка ферритин <100 μ г / л или цап <20%
      , если сывороточный ферритин составляет 100- 300  мк г/л, для подтверждения дефицита железа требуется тест на ТСАТ

      Если сомнения в статусе железа у пациента сохраняются, несмотря на измерение сывороточного ферритина и TSAT, могут потребоваться другие тесты для окончательного исключения дефицита железа.

      7. Другие диагностические тесты на дефицит железа

      Если присутствует воспаление, а тест на ферритин сыворотки с TSAT не дает результатов, могут потребоваться другие тесты (таблица 3).

      % HYPO или нормальный CRP

      дефицит Absolute железа дефицит железа Функционал воспаление И абсолютный дефицит железа и дефицит функционального железа

      Сыворотка ферритина зависит от степени дефицита железа
      TSAT
      Гепцидин зависит от степени дефицита железа
      CHR
      sTfR
      sTfR / войти ферритина
      Норма

      CHr, содержание ретикулоцитарного гемоглобина; СРБ, С-реактивный белок; % HYPO, процент гипохромных эритроцитов; sTfR, растворимый трансферриновый рецептор; TSAT, насыщение трансферрина.

      7.1. Гематологические маркеры

      Процент гипохромных эритроцитов (% HYPO) и содержание ретикулоцитарного гемоглобина (CHr или RetHb) являются наиболее часто используемыми гематологическими показателями статуса железа.

      Железодефицитный эритропоэз увеличивает долю % HYPO, обычно определяемую на основе средней концентрации корпускулярного гемоглобина (MCHC) < 280  г/л [32]. Повышенный уровень % HYPO считается чувствительным и ранним индикатором дефицита железа [32].Пороговое значение 6% для % HYPO было предложено в рекомендациях по лечению ХБП как диагностическое значение функционального дефицита железа в сочетании с низким TSAT [65, 66]. Измерения % HYPO чувствительны к температуре, так как эритроидное расширение со снижением MCHC происходит, когда образцы хранятся при комнатной температуре или выше, поэтому анализ следует проводить в течение четырех часов, если образец не охлаждается [32]. Это препятствует более широкому использованию % HYPO в качестве диагностического теста [67].Содержание

      CHr обеспечивает индикацию функционального состояния костного мозга в режиме реального времени, при этом значение <28 пг предлагается в качестве точки отсечки для диагностики железодефицитного эритропоэза [68]. Одно исследование 36 пациентов на хроническом гемодиализе показало, что CHr имеет 100% чувствительность и 73% специфичность для железодефицитного эритропоэза [69], а другие исследования подтвердили прогностическую ценность CHr в этих условиях [70, 71]. Снижение CHr является удобным маркером, который доступен посредством стандартных измерений количества клеток без дополнительных затрат.Сохранение образцов во время хранения и доставки в лабораторию снова является проблемой, однако создает проблемы с логистикой [67].

      7.2. Рецептор растворимого трансферрина (sTfR) и индекс sTfR-ферритина

      Рецептор растворимого трансферрина (sTfR) представляет собой укороченную форму рецептора трансферрина 1 (TfR). Когда TfR не стабилизируется нагруженным железом трансферрином, он расщепляется мембранной протеазой в эритроидных клетках, высвобождая sTfR. Уровни sTfR увеличиваются при дефиците железа и снижаются у пациентов с перегрузкой железом [5, 32].Было предложено отношение sTfR (уровни которого высокие, когда запасы железа низкие, но нормальные или низкие при наличии воспаления) к log ферритина (уровни которых низкие, когда запасы железа низкие, но нормальные или высокие при воспалительном состоянии) быть полезным тестом и известен как «индекс sTfR/log ферритина» [5, 72].

      sTfR является маркером активности/размера предшественников эритроцитов в костном мозге и не зависит от воспаления напрямую [73]. Однако продукция воспалительных цитокинов может ингибировать эритропоэз как прямо, так и косвенно путем подавления синтеза эритропоэтина и эритропоэза [74], эффект, который снижает уровни sTfR.Таким образом, концентрации sTfR могут оставаться нормальными, несмотря на истощение запасов железа [75], и становиться менее надежными по мере увеличения степени воспаления. На уровни sTfR также влияют возраст, этническая принадлежность и высота над уровнем моря, что усложняет интерпретацию [74, 76]. Поскольку sTfR является маркером эритропоэтической активности, его уровень повышается после введения ESA [77]. Для оценки sTfR были разработаны различные коммерческие иммуноанализы, но практические проблемы, такие как различия в типах анализов и отсутствие стандартизации, означают, что ни sTfR, ни индекс sTfR-ферритин не используются широко [5, 32, 74].Они, как правило, применяются, когда недоступны автоматизированные параметры эритроцитов, такие как CHr или % HYPO [68].

      7.3. С-реактивный белок

      Оценка тяжести воспаления на основе уровня высокочувствительного СРБ (вчСРБ) теоретически может быть полезна для понимания того, в какой степени уровни ферритина в сыворотке повысились как часть острофазового ответа. Недавно эффект корректировки основанных на ферритине диагностических критериев дефицита железа в соответствии с уровнями СРБ или АГП был изучен с использованием данных международного проекта «Биомаркеры, отражающие воспаление и алиментарные детерминанты анемии» (BRINDA) [78].Исследователи обнаружили, что наблюдаемая скорость дефицита железа имеет четкую обратную зависимость от уровня СРБ. У женщин репродуктивного возраста частота дефицита железа (по порогу сывороточного ферритина 15  μ г/л) составила 6,1% и 29,0% соответственно в подгруппах с самым высоким и самым низким децилями СРБ. Аналогичные обратные ассоциации наблюдались для уровней АГФ и у детей дошкольного возраста [78]. Авторы предложили вводить поправки на уровни CRP или AGP во время программ наблюдения за дефицитом железа [78].

      Однако в настоящее время нет единого мнения о том, когда следует включать СРБ в диагностическое исследование дефицита железа или какие пороговые значения следует применять. СРБ не включен в рекомендации по оценке статуса железа при воспалительных состояниях [3]. Однако при ВЗК рекомендуется измерение СРБ (с порогом 5 мг/л) или использование маркеров стула, таких как кальпротектин или лактоферрин, для подтверждения того, активно заболевание или находится в стадии ремиссии, с помощью трансабдоминального УЗИ или эндоскопии, если требуется [4].Это позволяет интерпретировать результаты сывороточного ферритина соответствующим образом, поскольку уровни ферритина повышены при активном ВЗК [63].

      8. Оценка высокого уровня ферритина в сыворотке при воспалительных состояниях

      Организм не имеет активного механизма экскреции железа и, таким образом, подвержен положительному балансу железа и, в конечном счете, риску перегрузки железом, если гомеостатические системы нарушены или обходятся. Избыток железа в организме может быть токсичным, насыщая железосвязывающую способность трансферрина и приводя к образованию несвязанного с трансферрином железа [79], которое может поглощаться неконтролируемым образом с риском повреждения органов эндокринной системы, сердца, и печени [79].

      В рекомендациях ВОЗ указано, что при отсутствии воспаления сывороточный ферритин > 200  мкг/л у мужчин или >150  мкг/л у женщин представляет риск перегрузки железом в общей популяции [43]. Однако при воспалительных состояниях, когда уровень ферритина в сыворотке повышается как часть острофазового ответа, эти пороговые значения не применяются, и следует измерять TSAT, чтобы избежать ошибочного диагноза перегрузки железом.

      Значительное повышение уровня ферритина в сыворотке также может происходить в случае острых воспалительных или инфекционных явлений.Одно исследование случай-контроль с участием 47 пациентов показало, что средний уровень ферритина в сыворотке составляет 1000  μ г/л у пациентов с острой почечной недостаточностью по сравнению с 90  μ г/л у пациентов с ХБП [80]. В том же исследовании сообщалось об очень высоких уровнях ферритина в сыворотке (в среднем 505  мкг/л г/л) в контрольной группе из 10 пациентов с нормальной функцией почек, перенесших острую инфекцию. Таким образом, высокие уровни ферритина в сыворотке у пациентов с хроническим воспалительным заболеванием, перенесших острый эпизод или у которых развилась инфекция, следует интерпретировать с особой осторожностью.

      Другие причины перегрузки железом включают многократные переливания крови, например, при длительном лечении зависимых от переливаний анемий, таких как талассемия и миелодиспластические синдромы, когда гомеостатические механизмы, регулируемые гепсидином, обходят. Определенные генетические состояния также могут привести к перегрузке железом. Наиболее частым из них является наследственный гемохроматоз, при котором нарушается контроль усвоения железа из кишечника из-за аномально низкого уровня гепсидина [81].

      9. Особые ситуации, влияющие на уровни ферритина в сыворотке

      Некоторые демографические и физические характеристики изменяют гомеостаз железа и влияют на уровни ферритина в сыворотке.Некоторые из них (особенно ожирение и пожилой возраст) часто встречаются у пациентов с воспалительными состояниями, такими как ЗСН. Известно, что пациенты с ожирением имеют повышенный риск дефицита железа [82]. У пациентов с высоким индексом массы тела повышен уровень гепсидина [83], вероятно, из-за воспаления, связанного с ожирением [84], что приводит к ограничению всасывания железа с пищей [85] и снижению уровня TSAT [82]. Как и при других воспалительных состояниях, уровень ферритина в сыворотке выше, чем у людей без ожирения [86].Пожилые пациенты также склонны к абсолютному дефициту железа из-за таких факторов, как диета с низким содержанием железа и лекарства, которые препятствуют всасыванию железа из пищи [87]. Воспаление слабой степени [88] часто присутствует у пожилых людей [88–90] с потенциалом функционального дефицита железа. Недостаток железа для эритропоэза, определяемый по аспиратам костного мозга, часто обнаруживается даже у пожилых пациентов с уровнем ферритина в сыворотке крови до 75  мк г/л [91].

      Сопутствующие заболевания также могут усложнить интерпретацию концентрации ферритина в сыворотке.Уровни ферритина повышены в сыворотке многих пациентов с раком, особенно при наличии более агрессивного заболевания [92], из-за хронических воспалительных эффектов, о чем свидетельствует активация ИЛ-6, СРБ и гепсидина [93–95]. У пациентов с заболеваниями печени обнаруживаются сложные нарушения гомеостаза железа [96], которые становятся более выраженными с увеличением тяжести заболевания [97]. Снижение экспрессии ферропортина и последующее ингибирование экспорта железа из гепатоцитов [98] может привести к отложению железа в печени [99], стимулируя повышенную продукцию гепсидина [97, 100, 101].Гепатит способствует повышению уровня ферритина в сыворотке в ответ на воспалительный стимул [99], так что может развиться функциональный дефицит железа. Например, при неалкогольном заболевании печени примерно у трети пациентов наблюдается повышенный уровень ферритина в сыворотке [99, 102]. Требуется тщательная интерпретация уровней ферритина в сыворотке у лиц с ожирением, пожилых людей и пациентов с заболеваниями печени, а также измерение TSAT, прежде чем исключить диагноз дефицита железа.

      10.Выводы

      Дефицит железа часто остается недиагностированным и нелеченным в связи с воспалительными состояниями [103]. Его нельзя заподозрить, потому что типичные симптомы, такие как утомляемость, могут быть похожи на симптомы основного заболевания. Однако даже при отсутствии анемии дефицит железа может отрицательно сказаться на качестве жизни пациентов, и в рекомендациях экспертов по ЗСН, ХБП и ВЗК признается, что дефицит железа следует выявлять и лечить [61–63, 104]. Рекомендуется рутинное лабораторное тестирование с повторной оценкой каждые 3–12 месяцев или в случае прогрессирования заболевания [4].Измерение как сывороточного ферритина, так и TSAT предлагает простые средства для выявления наличия дефицита железа в этих группах риска [4]. Диагноз дефицита железа может быть поставлен в этих условиях, независимо от того, присутствует ли анемия, если ферритин сыворотки <100  μ г/л или TSAT <20%, используя TSAT для подтверждения дефицита железа, если ферритин сыворотки находится между 100 и 300  мк г/л [4, 5]. Такой подход повышает диагностическую чувствительность и позволяет быстро начать лечение.Восполнение запасов железа может быть достигнуто, несмотря на наличие воспаления, путем внутривенного введения препаратов железа в соответствии с рекомендациями экспертов [61–63, 104, 105]. Внутривенный путь обходит индуцированную гепсидином блокаду захвата и высвобождения железа при пероральном приеме и позволяет избежать проблемы непереносимости перорального железа [6, 106]. Клинические испытания показали, что внутривенное введение железа обеспечивает восполнение запасов железа быстрее и эффективнее, чем пероральное, включая исследования у пациентов с воспалительными состояниями [107–111]. Следует избегать внутривенного введения железа в случае потенциальных инфекций.

      При наличии эффективной терапии целесообразно наблюдать за уровнями ферритина в сыворотке и TSAT в этих группах риска, чтобы можно было лечить дефицит железа до прогрессирования симптоматической анемии или других осложнений. В то же время следует избегать перегрузки железом и необходимо установить маркеры, которым необходимо следовать.

      Конфликт интересов

      Axel Dignass получил гонорары за консультационные услуги от Abbott, MSD, Ferring, UCB, Otsuka, Roche/Genentech, Takeda, Pharmacosmos, Holystone Biotech и Falk Foundation.Д-р Дигнасс также получил гранты от Institut für Gemeinwohl и Stiftung Leben mit Krebs, а также оплату лекций, включая услуги бюро докладчиков, от Falk Foundation, Ferring, MSD, Abbott, Otsuka, Vifor, Stiftung Leben mit Krebs, Kompetenznetz CED, Такеда и Фармакосмос. Кроме того, д-р Дигнасс получил оплату за подготовку рукописи от Falk Foundation и оплату за разработку образовательных презентаций от Abbott, Pharmacosmos, Falk Foundation и Ferring.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован.