Верхушечный толчок в норме расположен: Sorry, this page can’t be found.

Содержание

Сайт медицинских конспектов — Селиховкин Иван Андреевич

Осмотр
    Обращают внимание на:
  • Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
  • Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
  • Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
  • Форму грудной клетки — наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
  • Выраженность верхушечного толчка
  • Наличие сердечного толчка
  • Выраженность эпигастральной пульсации
  • Наличие отёков на ногах («кардиальные отёки), в области крестца
  • Наличие деформации пальцев («барабанные палочки»)

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее — чаще у астеников).

В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие «отрицательный верхушечный толчок» — во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок — выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе — систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» (расширение дистальных фаланг), ногти в виде «часовых стёкол» (выпуклые, словно стекло в часах) — характерный признак хронической сердечной недостаточности.

Пальпация

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента — лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

    Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
  • локализация
  • размеры (разлитой / не разлитой)
  • сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
  • иногда — высота

Локализация — проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии.

Границы толчка — область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила — усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

Сердечный толчок

Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги — в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе — ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Перкуссия

Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем — ширину сосудистого пучка.

Правая граница — определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам. Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины). Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой — это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины).

Относительная сердечная тупость — это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная — там, где лёгочная ткань кончается. В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

Верхняя граница

. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно — во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

Левая граница. Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам. Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным

строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия — необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца). Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

Аускультация

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа, и затем иногда — лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

  • I точка — верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
  • II точка — второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
  • III точка — второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
  • IV точка — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
  • V точка (точка Боткина) — место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

    Исследование описывают следующим образом:
  • ясность тонов (ясные / приглушённые)
  • ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
  • соотношение тонов (не нарушено / нарушено — указать локализацию и преобладание тона)
  • наличие дополнительных тонов (нет / есть — указать локализацию и характер тона)
  • наличие шумов (нет / есть — указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)

    Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.

    Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.

    Преобладающим называется тон, который слышен громче.
         Отобразить это проще всего на графически:
          Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) — в виде боле высокой линии, второй тон — тише (линия меньше). Горизонтальная линия — пауза между ударами. На рисунке — две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим — первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.

    Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.

    Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
          Аускультативно — дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.

    III тон
    IV тон
    III и IV тоны (картина тахикардии)

    Шумы при исследовании сердца — всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом — при пороках сердца). Функциональные шумы — тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов. Органические — грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.

    При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.

    на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном
    на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами
    на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением
    на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами)

    Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов.

      Например:
    • аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как «двойной тон Траубе», «двойной шум Дюрозье»).
    • аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический «шум волчка»)
  • пальпация области сердца

    Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций в прекардиальной области.
    При пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию, ширину (площадь), высоту, силу, резистентность.

    МЕТОДИКА

    Ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев — у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем в месте его пульсации кончиками 2-х пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
    В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.
    Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограниченным, если больше — разлитым.
    Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок.
    Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.
    Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.
    Пальпируя верхушечный толчок, необходимо обратить внимание на его расположение и на изменение ширины, высоты и силы.
    У здоровых людей смещение верхушечного толчка прежде всего может быть связано с изменением положения тела: в положении на левом боку он смещается влево на 3-4 см; на правом — на 1-1,5 см. Отсутствие смещаемости говорит о наличии перикардиальных спаек. При глубоком дыхании на вдохе верхушечный толчок смещается книзу, на выдохе — кверху. При высоком стоянии диафрагмы, когда сердце занимает более горизонтальное положение, верхушечный толчок смещается кверху и влево, при низком — книзу и вправо.
    При правостороннем гидротораксе или пневмотораксе верхушечный толчок смещается влево и книзу.
    При заболеваниях сердца смещение верхушечного толчка связано с изменением размеров сердца и, прежде всего, левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка (аортальные пороки, гипертоническая болезнь) верхушечный толчок смещается влево и вниз. При резкой гипертрофии правого желудочка происходит смещение верхушечного толчка только влево (недостаточность 3-хстворчатого клапана, митральные пороки сердца).
    Ширина и высота верхушечного толчка обычно изменяются параллельно, что не всегда соответствует изменению его силы. Так, изменение ширины и высоты верхушечного толчка зависит от степени прилегания верхушки к грудной стенке и ее толщины, ширины межреберьев, состояния легких, высоты стояния диафрагмы. Сила верхушечного толчка при этом не меняется. При широких межреберьях верхушечный толчок определяется более высоким и разлитым, при узких — несколько ограниченным и низким. У астеников он шире и выше, чем у гиперстеников. Глубокий вдох увеличивает степень прикрытия сердца легкими, что уменьшает ширину и высоту верхушечного толчка. Такие же изменения выявляются при эмфиземе легких. Верхушечный толчок становится более широким и высоким при сморщивании легкого.
    При органических поражениях сердца изменение верхушечного толчка, ширины и высоты, связано с изменением размеров сердца и сопровождается, хотя не всегда, изменением его силы. Усиленный верхушечный толчок, как правило, свидетельствует об усилении работы сердца, является признаком гипертрофии левого желудочка, при этом он разлитой и высокий. При ослаблении работы сердца он становится ослабленным.
    Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на гипертрофию правого желудочка.
    При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом кошачьего мурлыканья — дрожание грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое и диастолическое дрожание прекардиальной области. Систолическое дрожание, определяемое во II межреберье справа, у основания сердца, характерно для стеноза устья аорты, во II межреберье слева — для стеноза устья легочной артерии и незаращения боталлова протока. Диастолическое дрожание определяется в области верхушки сердца и характерно для митрального стеноза.

    ДРУГИЕ ПУЛЬСАЦИИ

    При пальпации надчревной области рука врача может уловить пульсацию под мечевидным отростком или несколько ниже. В первом случае пульсация чаще всего обусловлена резко гипертрофированным правым желудочком и при глубоком вдохе выражена более отчетливо. Во втором — расширением брюшной аорты (или тонкой брюшной стенкой) и при глубоком вдохе становится менее отчетливой. При патологии сердца, в частности, недостаточности трехстворчатого клапана, выявляется пульсация печени.
    Пульсация печени может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-хстворчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.
    Пальпация аорты проводится под мечевидным отростком и на уровне рукоятки грудины с обеих сторон и имеет значение при аневризме аорты (см. осмотр).
    Пальпация артерий служит для оценки их состояния и производится тремя пальцами: 2-м и 4-м пальцами правой руки врач вытесняет кровь из артерии, а 3-м ощупывает ее стенки. В норме они ровные и эластичные. При повышенном артериальном давлении за счет мышечного напряжения стенки артерий становятся плотными. Извилистыми, плотными они становятся при атеросклерозе артерий.

    Тести по пропедевтиці внутрішньої медицини

    “Исследование органов кровообращения” 1. Верхушечный толчок в норме расположен в: 1. 5 межреберьи по среднеключичной линии. 2. 5 межреберьи на 1—1,5 см внутрь от среднеключичной линии. 3. 5 межреберьи на 2–3 см внутрь от среднеключичной линии. 4. 5 межреберьи на 1–1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. 5. 5 межреберьи на 0,5–2 см кнаружи от среднеключичной линии. 2. Верхушечный толчок смещается влево при: 1. Экссудативном перикардите. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. Эмфиземе легких. 4. Левостороннем экссудативном плеврите. 5. Аортальных пороках сердца. 3. Патологическое смещение верхушечного толчка влево бывает при: 1. Гипертрофии левого желудочка. 2. Митральном стенозе. 3. Метеоризме. 4. Эмфиземе легких. 5. Пневмосклерозе. 4. Площадь нормального верхушечного толчка составляет: 1. 1-2 см2. 2. 3–4 см2. 3. 2,5–3.5 см2. 4. 2–4 см2. 5. 3,5–4,5 см2. 5. Разлитым (распространенным) называется такой верхушечный толчок, площадь которого составляет более: 1. 1 см2. 2. 2 см2. 3. 3 см2. 4. 4 см2. 5. 5 см2. 6. Разлитой верхушечный толчок возникает при: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе устья аорты. 3. Гипертрофии и дилатации левого желудочка. 4. Недостаточности клапанов аорты. 5. Гипертонической болезни. 7. При тонкой грудной клетке верхушечный толчок может исчезнуть при: 1. Пневмосклерозе. 2. Энтероптозе. 3. Метеоризме. 4. Усилении сокращений сердца. 5. Экссудативном перикардите. 8. Высокий верхушечный толчок свидетельствует о: 1. Гипертрофии левого желудочка. 2. Дилатации левого желудочка. 3. Стенозе митрального отверстия. 4. Недостаточности митрального клапана. 5. Стенозе устья аорты. 9. Низкий верхушечный толчок свидетельствует о: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе устья аорты. 3. Гипертрофии левого желудочка. 4. Недостаточности клапанов аорты. . 5. Дилатации левого желудочка при слабости его сократительной способности. 10. Резистентный верхушечный толчок свидетельствует о: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Недостаточности клапанов аорты. 3. Стенозе устья аорты. 4. Гипертрофии левого желудочка. 5. Дилатации полости левого желудочка. 11. Отрицательный верхушечный толчок наблюдается при: 1. Экссудативном перикардите. 2. Гипертрофии левого желудочка. 3. Дилатации левого желудочка. 4. Сращении обоих листков перикарда между собой и с грудной клеткой. 5. Гипертрофии правого желудочка. 12. Надчревная пульсация, усиливающаяся на вдохе, свидетельствует о: 1. Атеросклерозе аорты. 2. Гипертрофии левого желудочка. 3. Гипертрофии правого желудочка. 4. Аневризме аорты. 5. Сосудистой опухоли печени (гемангиома). 13. Какой симптом может сопровождать наличие надчревной пульсации, обусловленной гипертрофией правого желудочка: 1. Ландольфи –(звуження зіниць у період систоли серця – недостатність аортальних клапанів). 2. Дмитренко. 3. Плеша. (Признак выраженной недостаточности трехстворчатого клапана (печеночно- яремный рефлекс): набухание яремных вен при надавливании на печень снизу вверх.) 4. Попова–Савельева. (послаблення пульсового наповнення променевої артерії – мітральний стеноз) 5. Мюллера. (Признак недостаточности аортальных клапанов: пульсация мягкого нёба, язычка, перемежающаяся покраснением миндалин, синхронна сердечному ритму. При надавливании на корень языка определяется его пульсация.) 14. Симптом Плеша свидетельствует о такой патологии сердца: 1. Относительной недостаточности митрального клапана. 2. Атеросклеротическом стенозе аорты. 3. Недостаточности клапанов аорты. 4. Стенозе устья аорты. 5. Недостаточности трикуспидального клапана. 3. Недостаточности клапанов аорты. 4. Стенозе устья аорты. 5. Симптоматических артериальных гипертензиях. 29. Медленный пульс наблюдается при: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. Недостаточности клапанов аорты. 4. Стенозе устья аорты. 5. Артериальной гипертензии. 30. Полный пульс наблюдается при: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. При артериальной гипотонии. 4. Стенозе устья аорты. 5. Недостаточности клапанов аорты. 31. Пульс слабого наполнения наблюдается при: 1. Гипертонической болезни. 2. Злоупотреблении кофе. 3. Симптоматических артериальных гипертензиях. 4. Артериальной гипотонии. 5. Недостаточности клапанов аорты. 32. Неравномерный пульс чаще всего встречается при: 1. Стенозе митрального отверстия. 2. Миокардите. 3. Мерцательной аритмии. 4. Экссудативном перикардите. 5. Аортальных пороках сердца. 33. По какому периоду Короткова следует судить о величине систолического артериального давления: 1. Первому. 2. Второму. 3. Третьему. 4. Четвертому. 5. Пятому. 34. По какому периоду Короткова следует судить о величине диастолического артериального давления: 1. Первому. 2. Второму. 3. Третьему. 4. Пятому. 5. Не используется для определения диастолического давления. 35. Каков в норме верхний предел артериального давления у здорового человека (по данным ВОЗ 1999 г.): 1. 120/80 мм рт. ст. 2. 130/90 мм рт. ст. 3. 145/95 мм рт. ст. 4. 155/100 мм рт. ст. 5. 139/89 мм рт. ст. 36. Положительный венный пульс на яремных венах наблюдается при: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе устья аорты. 3. Недостаточности клапанов аорты. 4. Стенозе митрального отверстия. 5. Недостаточности трикуспидального клапана. 37. Шум “волчка” наблюдается при: (шум волчка непрерывный жужжащий Ш., выслушиваемый над яремными венами при выраженной анемии и обусловленный пониженной вязкостью крови.) 1. Недостаточности трикуспидального клапана. 2. Анемии (гидремии). 3. Митральных пороках. 4. Аортальных пороках. 5. Тиреотоксикозе. 38. Двойной тон Траубе возникает при:( Траубе двойной тон (L. Traube, 1818-1876, нем. терапевт; син. Траубе симптом) аускультативный феномен: удвоенный тон, выслушиваемый при сдавлении крупной артерии; признак недостаточности клапана аорты, обусловленный регургитацией крови в левый желудочек сердца в период диастолы.) 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. Недостаточности аортальных клапанов. . 4. Стенозе устья аорты. 5. Анемии (гидремии). 39. Двойной шум Виноградова—Дюрозье возникает при:( сочетание систолического и диастолического сосудистых шумов, выявляемых при надавливании головкой стетоскопа на область проекции сонной артерии; возникает при аортальной недостаточности вследствие поступательно-возвратного движения крови по крупным артериям.) 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. Анемии (гидремии). 4. Стенозе устья аорты. 5. Недостаточности клапанов аорты. 40. Величина поперечника сердца в норме составляет: 1. 8—9 см. 2. 4—6 см. 3. 12—15 см. 4. 11—13 см. 5. 13—16 см. 41. Ширина сосудистого пучка в норме составляет: 1. 4–6 см. 2. 6–8 см. 3. 7–9 см. 4. 9–12см. 5. 10–14 см. 42. Патологическое уменьшение площади абсолютной сердечной тупости наблю- дается при: 1. Сморщивании передних краев легких. 2. Экссудативном перикардите. 3. Эмфиземе легких. 4. При больших опухолях заднего средостения. 5. Аортальных пороках сердца. 43. Увеличение площади абсолютной сердечной тупости наблюдается при: 1. Левостороннем пневмотораксе. 2. Эмфиземе легких. 3. Пневмоперикардите. 4. Сморщивании передних краев левого легкого. 5. Приступе бронхиальной астмы. 44. Увеличение площади абсолютной сердечной тупости наблюдается при: 1. Левостороннем пневмотораксе. 2. Эмфиземе легких. 3. Приступе бронхиальной астмы. 4. Пневмоперикардите. 5. Воспалении передних краев левого легкого. 45. Патологическое увеличение площади абсолютной сердечной тупости наблюдается при: 1. Большой опухоли заднего средостения. 2. Эмфиземе легких. 3. Левостороннем пневмотораксе. 4. Пневмоперикардите. 5. Приступе бронхиальной астмы. 46. Смещение левой границы относительной сердечной тупости влево наблюдается при: 1. Гипертрофии правого предсердия. 2. Гипертрофии левого предсердия. 3. Гипертрофии правого и левого предсердия. 4. Гипертрофии правого и левого желудочка. 5. Стенозе митрального отверстия. 47. Смещение левой границы относительной сердечной тупости влево может наблюдаться при: 1. Гипертрофии левого предсердия. 2. Гипертрофии левого желудочка. 3. Гипертрофии правого и левого предсердия. 4. Увеличении дуги аорты. 5. Стенозе митрального отверстия. 48. Расширение размеров поперечника сердца может наблюдаться при: 1. Гипертрофии правого предсердия. 2. Гипертрофии левого предсердия.???????????????????? 3. Гипертрофии левого желудочка.???????????????????? 4. Гипертензии малого круга кровообращения. 61. Усиление I тона на верхушке сердца встречается при: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. Недостаточности клапанов аорты. 4. Стенозе устья аорты. 5. Недостаточности трикуспидального клапанов. 62. Усиление I тона на верхушке сердца встречается при: 1. Базедовой болезни. 2. Миокардите. 3. Миокардиодистрофии. 4. Миокардиосклерозе. 5. Инфаркте миокарда. 63. Усиление (акцент) II тона на аорте встречается при: 1. Недостаточности клапанов аорты. 2. Стенозе устья аорты. 3. Симптоматических артериальных гипертензиях. 4. Повышении давления в малом круге кровообращения. 5. Артериальных гипотониях. 64. В основе появления акцента II тона на аорте в основном лежит: 1. Повышение давления в большом круге кровообращения. 2. Повышение давления в малом круге кровообращения. 3. Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке. 4. Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке. 5. Повышение конечно-систолического давления в левом предсердии. 65. В основе появления акцента II тона на легочной артерии лежит: 1. Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке. 2. Эмфизема легких. 3. Недостаточность трикуспидальных клапанов. 4. Пневмосклероз. 5. Повышение давления в малом круге кровообращения. 66. Акцент II тона на легочной артерии встречается при: 1. Стенозе устья аорты. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. Недостаточности трикуспидальных клапанов. 4. Стенозе аортального клапана. 5. Остром катаральном бронхите. 67. “Хлопающий” I тон на верхушке сердца встречается при: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе устья аорты. 3. Недостаточности клапанов аорты. 4. Стенозе митрального отверстия. 5. Ппевмосклерозе. 68. “Хлопающий” тембр I тона при стенозе митрального отверстия в основном обусловлен: 1. Гипертрофией левого желудочка. 2. Растяжением хордиальных нитей. 3. Повышением давления в малом круге кровообращения. 4. Ускорением кровотока. 5. Склерозированием митрального клапана и ударом его створок о большое количество крови, находящееся в левом предсердии. 69. “Металлический” оттенок II тона на аорте (“клянгор”) встречается при: 1. Недостаточности аортального клапана. 2. Стенозе устья аорты ревматического происхождения. 3. Склерозе клапанов аорты при ее атеросклеротическом поражении. 4. Гипертрофии левого желудочка. 5. Гипертонической болезни. 70. О расщеплении сердечных тонов следует говорить тогда, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет: 1. 0,05—0,06 с. 2. 0,03-0,04 с. 3. 0,035—0,050 с. 4. 0,02—0,03 с. 5. 0.015—0,02 с. 71. О раздвоении сердечных тонов следует говорить тогда, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет: 1. 0,05—0,06 с. 2. 0,03—0,04 с. 3. 0,035—0,05 с. 4. 0,02—0,03 с. 5. 0,015—0,02 с. 72. Расщепление (раздвоение) внутри одной пары компонентов I тона встречается при: 1. Полной поперечной блокаде сердца. 2. Атриовентрикулярной блокаде II степени. 3. Гипертонической болезни. 4. Остром бронхите. 5. Гипертрофии одного из желудочков сердца. 73. В основе расщепления (раздвоения) I тона сердца внутри одной пары компонентов лежит: 1. Поперечный асинхронизм деятельности сердца (за счет асинхронной деятельности односторонних предсердий и желудочка). 2. Асинхронность деятельности одноименных левых и правых отделов сердца (продольный асинхронизм). 3. Гипертрофия одного из предсердий или желудочков. 4. Повышение давления в большом или малом круге кровообращения. 5. Полная атриовентрикулярная блокада. 74. Физиологическое расщепление (раздвоение) тонов сердца отличается от патологического: 1. Своей стабильностью. 2. Отсутствием связи с фазой дыхания. 3. Тем, что чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста. 4. Тем, что чаще встречается у детей, лиц молодого возраста. 5. Тем, что не связано с мышечным напряжением и изменением положения тела. 75. Расщепление (раздвоение) II тона сердца происходит при: 1. Атриовентрикулярной блокаде I степени. 2. Атриовентрикулярной блокаде II степени. 3. Полной атриовентрикулярной блокаде. 4. Блокаде одной из ножек пучка Гиса. 5. Гипертензии большого круга кровообращения. 76. Расщепление (раздвоение) II тона сердца происходит при: 1. Экстрасистолической аритмии. 2. Дыхательной аритмии. 3. Гипертензии малого круга кровообращения. 4. Полной атриовентрикулярной блокаде. 5. Анемиях. 77. Расщепление (раздвоение) II тона сердца может встречаться при: 1. Остром диффузном бронхите. 2. Дыхательной аритмии. 3. Гипертрофии левого желудочка, 4. Гипертрофии правого желудочка. 5. Гипертонической болезни. 78. Расщепление (раздвоение) II тона сердца может встречаться при: 1. Полной атриовентрикулярной блокаде. 2. Блокаде правой ножки пучка Гиса. 3. Остром бронхите. 4. Эмфиземе легких. 5. Сухом плеврите. 79. Тон открытия митрального клапана выслушивается при: 1. Недостаточности митрального клапана. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. Митрализации аортальных пороков. 4. Перфорации митрального клапана при септическом эндокардите. 5. Отложении солей кальция на створках митрального клапана. 80. Щелчок открытия митрального клапана возникает через … секунд после II тона: 1. 0,05—0,06 с. 2. 0,07—0,20 с. 3. 0,05—0,11 с. 4. 0,10—0,18 с. 5. 0,12—0,18 с. 81. При одной и той же частоте сердечных сокращений расстояние от II тона до щелчка открытия митрального клапана будет зависеть от: 1. Состояния тонуса миокарда левого желудочка. 2. Состояние проводящей системы желудочков. органических шумов: 1. Так как связаны с градиентными взаимоотношениями между двумя отделами сердца по обе стороны от суженного отверстия. 2. В связи с большей скоростью кровотока и лучшим проведением звука через сократившийся миокард. 3. Так как при систоле мышца сердца становится менее упругой и лучше проводит звук. 4. Так как при систоле митральный клапан приближается к передней трудной стенке. 5. Так как при диастоле наблюдается расслабление миокарда. 95. При каком из указанных пороков встречается органический систолический шум: 1. Стенозе митрального отверстия. 2. Стенозе устья аорты. 3. Недостаточности клапанов аорты. 4. Недостаточности клапанов легочной артерии (при гипертензии малого круга кровообращения). 5. Относительной недостаточности трикуспидального клапана. 96. При каком пороке сердца бывает органический диастолический шум: 1. Стенозе митрального отверстия. 2. Стенозе устья аорты. 3. Стенозе устья легочной артерии. 4. Недостаточности митрального клапана. 5. Недостаточности трикуспидального клапана. 97. Местом наилучшего выслушивания систолического органического шума при стенозе устья аорты является: 1. Верхушка сердца. 2. Зона Боткина–Эрба. 3. Второе межреберье справа у края грудины. 4. Второе межреберье слева у края грудины. 5. Посередине грудины на уровне прикрепления к ней реберных хрящей третьих ребер. 98. Местом наилучшего выслушивания органического диастолического шума при недостаточности клапанов аорты является: 1. Верхушка сердца. 2. Зона Боткина–Эрба. 3. Основание мечевидного отростка. 4. Второе межреберье слева у края грудины. 5. Посередине грудины на уровне прикрепления к ней реберных хрящей третьих ребер. 99. Анемические (гидремические) функциональные шумы чаще бывают: 1. Систолическими. 2. Диастолическими. 3. Протодиастолическими. 4. Пресистолическими. 5. Систоло-диастолическими. 100. Анемические (гидремические) шумы выслушиваются лучше всего: 1. Над легочной артерией. 2. В точке Боткина. 3. Над всеми клапанными отверстиями. 4. На верхушке сердца. 5. Над аортой. 101. Гемодинамические функциональные шумы могут выслушиваться при: 1. Базедовой болезни. 2. Стенозе митрального отверстия. 3. Миокардите. 4. Миокардиосклерозе. 5. Гипертонической болезни. 102. Функциональный систолический шум отличается от органического тем, что: 1. На него не влияют фазы дыхания. 2. Он более грубый, громкий, продолжительный. 3. Не меняется при физическом напряжении. 4. Не имеет зон проведения (“где возникает, там и умирает”). 5. Часто сопровождается ощущением систолического “кошачьего мурлыканья”. 103. Шум трения перикарда обычно выслушивается лучше в: 1. На верхушке сердца. 2. В точке Боткина. 3. Над зоной абсолютной тупости сердца. 4. На основании сердца. 5. У основания мечевидного отростка. 104. Шум трения перикарда возникает при: 1. Уремии (“похоронный звон брайтиков”). 2. Гидроперикарде. 3. Бычьем сердце (кардиомегалии). 4. При стенокардии. 5. При сращении листков перикарда с плевральными листками. 105. Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он: 1. Более нежный, чем органические шумы. 2. Слышен как бы издалека. 3. Слышен более близко к уху. 4. Всегда совпадает с систолой. 5. Хорошо проводится на другие аускультативные точки. 106. Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он: 1. Усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом. 2. Ослабевает при наклоне туловища вперед. 3. Выслушивается только над зонами проекции и местами наилучшего выслушивания сердечных клапанов. 4. Полностью совпадает с определенными фазами сердечной деятельности. 5. Никогда не дает осязательных ощущений. 107. Шум трения перикарда отличается от органических систоло-диастолических шумов тем, что он: 1. Никогда не дает пальпаторных ощущений. 2. Усиливается при наклоне туловища вперед. 3. Обязательно совпадает с систолой и диастолой. 4. Хорошо проводится на различные аускультативные точки, сонные артерии. 5. Тихий, слышен как бы издалека. 108. Какой органический шум дает ощущение “кошачьего мурлыканья” на верхушке сердца: 1. Систолический шум недостаточности митрального клапана. 2. Диастолический шум стеноза митрального отверстия. 3. Систолический шум стеноза устья аорты. 4. Диастолический шум недостаточности клапанов аорты. 5. Систолический шум недостаточности трикуспидального клапана. 109. Какой органический шум дает ощущение “кошачьего мурлыканья” во II межреберьи справа у края грудины: 1. Систолический шум недостаточности митрального клапана. 2. Диастолический шум стеноза митрального отверстия. 3. Систолический шум стеноза устья аорты. 4. Диастолический шум недостаточности клапанов аорты. 5. Систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана. . 110. ‘Какой сердечный шум дает пальпаторные ощущения над зоной абсолютной тупости сердца, усиливающиеся при наклоне туловища вперед: 1. Систолический шум недостаточности митрального клапана. 2. Диастолический шум стеноза митрального отверстия. 3. Систолический шум стеноза устья аорты. 4. Диастолический шум недостаточности клапанов аорты. 5. Систоло-диастолический шум трения перикарда. 111. I стандартное отведение в основном отражает потенциалы: 1. Правого предсердия. 2. Правого желудочка. 3. Межжелудочковой перегородки. 4. Передней стенки левого желудочка. 5. Задней стенки левого желудочка. 112. Третье стандартное отведение в основном отражает потенциалы: 1. Правого предсердия. 2. Правого желудочка. 3. Межжелудочковой перегородки. 4. Передней стенки левого желудочка. 5. Задней стенки левого желудочка. 113. Отведение aVL в основном отражает потенциалы: 1. Передней стенки левого желудочка. 2. Передне-боковой стенки левого желудочка. 3. Задней стенки левого желудочка. 2. 0,03—0,06 с. 3. 0,06—0,10 с. 4. 0,11—0,14 с. 5. 0,12—0,18 с. 129. Длительность нормального зубца Q: 1. До 0,01 с. 2. До 0,02 с. 3. До 0,03 с. 4. До 0,04 с. 5. До 0,05 с. 130. Амплитуда (глубина) нормального зубца Q: 1. 1–2 мм. 2. До 5 мм. 3. Не больше амплитуды зубца R в том же цикле. 4. Не больше 50 % амплитуды зубца R в том же цикле. 5. Не больше 30 % амплитуды зубца R в том же цикле. 131. Сегмент SТ отражает: 1. Деполяризацию межжелудочковой перегородки. 2. Деполяризацию правого желудочка. 3. Деполяризацию левого желудочка. 4. Полную деполяризацию обоих желудочков. 5. Полную реполяризацию обоих желудочков. 132. Амплитуда нормального зубца Т: 1. 1—2 мм. 2. 5—10 мм. 3. 3—8 мм. 4. Не более 50 % амплитуды зубца R в том же цикле. 5. Не более 25—30 % амплитуды зубца R в том же цикле. 133. Продолжительность нормального зубца Т при ЧСС 70—80 в 1 минуту: 1. 0,04—0,08 с. 2. 0,09—0,12 с. 3. 0,12—0,18 с. 4. 0,10—0,25 с. 5. 0,20—0,35 с. 134. В каком отведении зубец Т в норме всегда отрицательный: 1. I стандартном. 2. II стандартном. 3. III стандартном. 4. аVR. 5. аVF. 135. Что означает “Зубец Р синусового происхождения”: 1. Не перед каждым комплексом QRS есть зубец Р. 2. Перед каждым комплексом есть зубец Р, негативный во II стандартном отведении. 3. Зубец Р перед каждым комплексом QRS, одинаковый по форме, продолжительности, положительный во II стандартном отведении. 4. Зубец Р перед каждым комплексом ОКЗ, неодинаков в каждом цикле по амплитуде и полярности. 136. Что такое “нормальный синусовый ритм”: 1. Ритм, при котором зубец Р перед каждым комплексом QRS, негативный в отведении аVR, ЧСС=70—100 ударов в 1 мин. 2. Ритм, при котором зубец Р перед каждым комплексом QRS, длительность R —R колеблется в пределах 0,15—0,45 с. 3. Зубец Р перед каждым комплексом QRS, положительный во II стандартном отведении, колебания R—R 0,10—0,15 с; ЧСС 60—90 в 1 мин. 4. Зубец Р перед каждым комплексом QRS, неодинаков в разных циклах по амплитуде, форме, полярности, ЧСС 60—100 в 1 мин. 5. Ритм, при котором перед каждым комплексом ОК5 есть зубец Р, по- ложительный в отведении аVR, Р—Q колеблется от 0,25 до 0,35 с. 137. Нормальная электрическая ось сердца (угол альфа): 1. От —30 до —60°. 2. От 0 до —30°. 3. От 0 до +30°. 4. От +30 до +70°. 5. От +70 до +90°. 138. Угол альфа при горизонтальном положении электрической оси сердца: 1. От –30 до –60°. 2. От 0 до –30°. 3. От 0 до +30°. 4. От +30 до +60°. 5. От +70 до +90°. 139. Угол альфа при вертикальном положении электрической оси сердца: 1. От –30 до -60°. 2. От 0 до –30°. 3. От 0 до +30°. 4. От +30 до +70°. 5. От +70 до +90°. 140. Угол альфа при умеренном отклонении электрической оси сердца: 1. От —30 до —60°. 2. От 0 до —30°. 3. От 0 до +30°. 4. От +30 до +70°. 5. От +70 до +90°. 141. Угол альфа при резком отклонении электрической оси сердца влево: 1. От –30 до –60°. 2. От 0 до –30°. 3. От 0 до +30°. 4. От +30 до +70°. 5. От +70 до +90°. 142. Угол альфа при резком отклонении электрической оси сердца вправо: 1. От +30 до +70°. 2. От +70 до +90°. 3. От +90 до +120°. 4. От —30 до —60°. 5. От 0 до —30°. 143. Основной признак гипертрофии правого предсердия: 1. РIII< РI<РII. 2. РI>РII>РРII>РII>РРIII. 3. Р–mitrale. 4. Р–pulmonale. 5. Расширенный, двугорбый зубец Р. 144. Основной признак гипертрофии правого предсердия: 1. РIII>РII>РРII>РII>РРI. 2. РI>РII>РРII>РII>РРIII. 3. РII>РII>РРI>РII>РРIII. 4. Р –mitrale. 5. Расширенный, двугорбый зубец Р. 145. ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия: 1. РIII >РII>Р РII >РII>Р РI. 2. РIII >РII>Р РI >РII>Р РII. 3. РI >РII>Р РII >РII>Р РIII. 4. РII >РII>Р РI >РII>Р РIII. 5. Р — pulmonale. 146. ЭКГ—признаки гипертрофии левого предсердия: 1. РIII >РII>Р РII >РII>Р РI. 2. РIII >РII>Р РI >РII>Р РII. 3. РII < РIII < РI. 4. Р –mitrale. 5. Р–pulmonale. 147. Основные ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка: 1. RV6 >РII>Р RV5 >РII>Р RV4. 2. RV1 >РII>Р RV2 >РII>Р RV3. 3. RV4 >РII>Р RV5 >РII>Р RV6. 4. RII < RI < RIII. 5. RIII >РII>Р RII >РII>Р RI. 148. Основные ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка: 1. Глубокий зубец S в левых грудных отведениях. 2. Глубокий зубец S в правых грудных отведениях. 3. RV6 < RV5 < RV4 4. RIII >РII>Р RII >РII>Р RI. 5. RV4 >РII>Р RV3 >РII>Р RV6 149. Основные ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка: 1. Высокий RV5-6 2. Глубокий SV1-2

    Обследование сердечно-сосудистой системы.

    Часть вторая: Осмотр и пальпация прекардиальной области

    Осмотр и пальпация прекардиальной области обычно следует за оценкой давления в яремных венах (описано в…

    Аннотация

    ТОМ: 103, ВЫПУСК: 26, СТРАНИЦА №: 26

    Фил Джевон, PGCE, BSc, RN, реаниматолог/руководитель клинических навыков и почетный клинический лектор Медицинской школы Бирмингемского университета

    Алан Каннингтон, FRCP, MD, врач-консультант; оба в больнице Manor, Уолсолл

    ПРЕКОРДИЙ

    Осмотр и пальпация прекардиальной области обычно следует за оценкой давления в яремных венах (описано на прошлой неделе; NT Clinical, 1 июня, стр. 28).Процесс предшествует аускультации прекардиальной области.

    Прекордиум — это передняя стенка грудной клетки над сердцем (рис. 1). Особое значение при осмотре и пальпации прекардиальной области имеет область верхушки/митрального клапана (левое 5-е межреберье, среднеключичная линия), так как именно здесь обычно можно прощупать верхушечный толчок (и где лучше всего выслушиваются тоны митрального клапана) (Кокса). и Ропер, 2005).

    РУБЦЫ И ДЕФОРМАЦИЯ

    При осмотре прекардиальной области важно искать рубцы, указывающие на операцию на сердце.Срединная стернотомия предполагает аортокоронарное шунтирование (АКШ) или замену клапана. Левый субмаммарный рубец от торакотомии предполагает митральную вальвотомию. Также важно отметить, есть ли у пациента имплантируемый кардиостимулятор или кардиовертор/дефибриллятор. Сразу под левой (иногда правой) ключицей будет шрам, и может быть видна выпуклость на коже.

    Следует отметить признаки деформации грудной клетки, так как это может повлиять на исследование сердца. Например, pectus carinatum («голубиная грудная клетка») или pectus excavatum («воронкообразная грудная клетка») могут смещать сердце, влияя на пальпацию и аускультацию прекардиальной области.

    ВЕРШИННЫЙ БИТ

    Верхушка — это верхушка или вершина сердца, а верхушечный толчок — это удар органа о стенку грудной клетки во время систолы. Это в первую очередь связано с отдачей верхушки сердца во время выброса крови во время систолы. Поскольку это коррелирует с сокращением левого желудочка, оценка верхушечного сокращения дает представление о функционировании левого желудочка (Scott and MacInnes, 2006).

    Иногда верхушечный толчок не пальпируется. Обычно это связано с толстой грудной стенкой, эмфиземой, инфузией перикарда, шоком или декстрокардией.Перекатывание пациента в положение на левом боку может позволить пропальпировать верхушечный толчок (Scott and MacInnes, 2006).

    Следует отметить расположение и характер верхушечного толчка. Его нормальная локализация — 5/6 межреберье по среднеключичной линии, пациент лежит на спине под углом примерно 45 градусов. Причины смещения верхушечного толчка включают:

    — Кардиомегалия — частая причина нижнего или бокового смещения;

    — Смещение средостения — большой плевральный выпот или напряженный пневмоторакс могут оттеснить верхушечный толчок (а иногда и трахею) от пораженной стороны; коллапс легкого может привести к смещению верхушечного толчка в пораженную сторону;

    — Декстрокардия (Douglas et al, 2005; O’Neill et al, 1989).

    ОЦЕНКА ВЕРХУШЕЧНОГО УДОЛЯ

    Опытные врачи могут оценить характер верхушечного толчка. Нормальный верхушечный толчок короткий и резкий. К аномалиям верхушечного толчка относятся: l Колебания — длительные и сильные толчки, вызванные обструкцией, например аортальным стенозом или системной гипертензией, оттоку крови от сердца;

    — Колющие — вызванные перегрузкой объемом;

    — Постукивание — ощущение при митральном стенозе;

    — Диффузная — левожелудочковая недостаточность и кардиомиопатия;

    — Острые ощущения — передающиеся шумы в сердце — похожие на мурчание кошки (Longmore et al, 2007).

    ПРОЦЕДУРА

    — Объясните пациенту процедуру (NMC, 2004).

    — Убедитесь, что пациент находится в положении лежа на спине под углом 45 градусов.

    — Обеспечив конфиденциальность и сохранив достоинство, обнажить грудную клетку пациента.

    — Попросите пациента дышать нормально.

    — Осмотрите прекардиальную область на наличие рубцов, связанных с кардиохирургией. У женщин может возникнуть необходимость приподнять левую молочную железу для полного осмотра прекардиальной области.Обратите внимание на любую деформацию формы грудной клетки и необычную пульсацию.

    — Найдите и пропальпируйте верхушечный толчок (рис. 2). Обычно это пятое-шестое межреберье по среднеключичной линии. Чтобы определить местонахождение, положите правую руку с вытянутыми пальцами на левую сторону грудной клетки пациента.

    — Если определение верхушечного толчка затруднено, переверните пациента в положение на левом боку (рис. 3). Хотя это может облегчить локализацию верхушечного сокращения, боковое положение будет отодвигать верхушечный толчок дальше наружу, поскольку сердце имеет определенную подвижность в грудной клетке.

    — Кончиком пальца оцените характер верхушечного толчка (рис. 4).

    — Если верхушечный толчок смещен, убедитесь, что трахея находится в центре (рис. 5) — если трахея отклонена, это указывает на смещение средостения.

    — Пропальпируйте слева от грудины, чтобы убедиться, заметно ли поднимается рука при каждом сокращении желудочка. Поместите пятку правой руки пальцами вверх над прекардиальной костью слева от грудины (рис. 6). В нормальных условиях будет ощущаться движение, связанное с дыханием.Если рука поднимается при каждом сокращении желудочка, то это называется левым парастернальным вздутием, обычно из-за гипертрофии правого желудочка или объемной перегрузки.

    — Проведите аускультацию прекардиальной области (Скотт и Макиннес, 2006 г.). Этот процесс описан в статье этой серии, которая выйдет на следующей неделе.

    ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ

    Эту процедуру следует выполнять только после утвержденного обучения, практики под наблюдением и оценки компетентности и в соответствии с местными политиками и протоколами.

    Эта статья прошла двойное слепое рецензирование.

    Высший ритм | Cardio Exam

    История, Экзамен, Тесты, Наркотики и вмешательства
  • История
  • Наркотики
  • 4

    Энциклопедия, симптомы, знаки и наркотики
  • Заболевания
  •  

    Симптомы
  •  

    Клинические признаки
  •  

    Результаты тестов
  •  

    Исследование

    97

     

    Обзор

    • Как оценить

    • Кончиками пальцев нащупайте самую нижнюю и латеральную точку, в которой отчетливо прощупывается сердечный толчок.
    • Нормальное положение

    • Пятое межреберье по среднеключичной линии.
    • Интерпретация

    • Высестенная вершина Бить — ощутимый в аксилакардиомегалии, правое натяжение Pneumothorax
    • Эбошный и устойчивый импульс (нагрузка на давление) Левая желудочковая гипертрофия
    • Эффективная и недержанная импульс загружен)Гиперметаболические состояния, аортальная/митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки
    • Двойной импульс Гипертрофическая кардиомиопатия

    Смещенный верхушечный толчок

    • Feel For.

    • 5

      Призренные причины перемещенных вершин

    • Cardiomegaly — Идиопатические, кардиомиапатия, перегрузительная сердечная недостаточность, аортальная регургитация, митральная регургитация, желудочковый дефект
    • Правосторонняя натяжение Pneumothorax

    Apex

    • Feel For

    • Мощный и продолжительный апикальный толчок.
    • Значимость

    • Признак гипертрофии левого желудочка.

    Верхушечный толчок с объемной нагрузкой

    • Feel For

    • Мощный и непостоянный импульс со смещением апекса.
    • Причины нагруженной объема нагруженные вершины

    • аортальный регургитация
    • Митральная регургитация
    • дефект вегетара

    Двойная импульсная вершина Beex

    • Чувствительность к

    • Значимость

    • Признак гипертрофической кардиомиопатии.

    Следующая страница

    ———————————————————- ————————————————— ————————————————— ——————————

    Хотите больше информации, как это?

    • Ваш электронный справочник по клинической медицине
    • Пособия, которые помогут сдать экзамены
    • Инструменты, которые нужны каждому студенту-медику
    • Быстрые диаграммы, чтобы получить ответы, быстро
    • Викторины для проверки ваших знаний

    Зарегистрироваться сейчас

     

     

    Copyright 2021 Медицинская компания.

    Объяснение ответа на кардиологическое исследование

    Объяснение ответа на кардиологическое обследование

    Самостоятельная видеооценка медицинского осмотра Викторина
    ПОЯСНЕНИЯ ОТВЕТОВ И ДРУГИЕ

    ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА

    1. «Устойчивый» верхушечный толчок (или верхушечный толчок, также когда-то называемый «PMI» или точка максимального импульса) соответствует в основном левожелудочковой гипертрофия, поэтому иногда наблюдается у лиц с длительно существующей артериальной гипертензией, или аортальный стеноз (в обоих случаях сердечная мышца работает против повышенного нагрузки, и густеет — но для сердца нехорошо, хотя бы и для ваши бицепсы).«Постоянный» означает, что импульс поднимает палец или стетоскопом через весь или почти весь систолический интервал. Он может быть ключом к тому, как долго у человека было высокое кровяное давление, или как хорошо был его контроль. Но устойчивый верхушечный толчок может встречаться и в расширенное сердце при кардиомиопатии. При оценке наличия верхушечного толчка «устойчивый», вы должны делать это, когда пациент лежит на спине. Апекс бьет может быть «выведена» (упрощена для обнаружения) с пациентом на левой стороне, но это положение меняет их качество.Только около 40% людей в положении лежа покажет пальпируемый верхушечный толчок.

    2. Часто тихий, низкий звук S3 (лаб-даб-дух) иногда легче всего слышно, когда пациент находится в положении лежа на левом боку (наполовину перекатывается на левый бок), выслушивается в области верхушечного толчка (если можно войлок), слегка удерживая раструб стетоскопа. Применение давления с раструб делает кожу «диафрагмой» и может отфильтровывать низкие частоты звук.Три — это несколько звуков, которые можно принять за S3, например широкое расщепление S2 (как при блокаде правой ножки пучка Гиса). Но широко расколотый S2 будет обычно хорошо слышен у основания и состоит из пары высоких звуков. S3 является признаком левожелудочковой недостаточности, хотя его можно услышать у людей. с митральной недостаточностью, не находящихся в активной недостаточности. Как ни странно, какая-то переменная S3 часто можно услышать у совершенно здоровых молодых людей (т. е. моложе 20 лет).

    3. В целом II тон сердца громче в «базовых» отделах. (2-е промежутки) и S1 в «апикальных» областях, хотя во многих нормальным людям это различие не так уж ясно. Второй тон сердца имеет тенденцию к более отчетливому «расщеплению», которое усиливается при вдохе.

    4. Существует значительная путаница и некоторые споры о том, как позиционировать пациента, чтобы увидеть яремную пульсацию или вену. Большинство экзаменаторов будут начните с 30 или 45 градусов.Высота вершины видимой вены, или высота пульсации по отношению к «стернальному углу» (маркер для правого предсердия) не сильно зависит от угла наклона пациента. Шея вены (т. е. пульсация или верхняя часть видимого столба), видимые до угла челюсти когда пациент сидит, это обычно является убедительным доказательством перегрузки жидкостью. или сердечной недостаточности.

    5. Возможно, в зависимости от причины диастолический «дующий» шум аортальной регургитации (лаб – даб – ВУОООО) лучше всего слышно в различных пациенты в любом месте от правого второго межреберья (традиционный «аортальный площадь») до вершины.Но очень часто этот звук охотнее всего слышен в с 3-го по 4-й левый промежуток. Принимая во внимание, что аортальная регургитация в свое время была обычно в результате ревматического порока клапанов, сегодня часто от «бикуспидального» аортальный клапан; есть и другие причины.

    MD Consult — Текст книги

    »

    MD Consult — Текст книги Браунвальд: Болезни сердца: Учебник сердечно-сосудистой медицины, 5-е изд. , Авторское право © 1997 WB Saunders Company


    ОБСЛЕДОВАНИЕ КАРДИОЛОГИИ

    ОСМОТР

    Р24

    Собственно кардиологическое обследование должно начинаться с осмотра грудной клетки, что лучше всего проводить, когда экзаменатор стоит сбоку или изножье кровати или смотрового стола. Дыхания — их частота, регулярность и глубина, а также относительное усилие, требуемое во время следует отметить вдох и выдох. Параллельно следует искать при кожных аномалиях, таких как паукообразный невус (наблюдается при циррозе печени) болезнь Ослера-Вебера-Рендю). Расширение вен на передней грудной стенке с каудальным потоком предполагает обструкцию верхней полой вены, тогда как краниальный кровоток возникает у больных с обструкцией нижней полой вены. прекардиальный выпуклость наиболее заметна, если увеличение сердца развилось до полового созревания, но может также присутствовать, хотя и в меньшей степени, у пациентов, у которых кардиомегалия развилась во взрослом возрасте, после периода грудного роста. (54) (55)

    Тяжелая мускулистая грудная клетка, контрастирующая с менее развитыми нижними конечностями, может возникнуть при коарктации аорты, при которой коллатеральные артерии могут быть видны в подмышечных впадинах и вдоль боковой стенки грудной клетки. Верхняя часть грудной клетки имеет симметричное выпячивание у детей с ригидными легкими в у которых усилие вдоха повышено. «Щитовая грудь» — это широкая грудь. угол между рукояткой и телом грудины больше чем обычно и связано с широко расставленными сосками; щит сундук часто наблюдается при синдромах Тернера и Нунана.Внимание следует быть сделан из других деформаций грудной клетки, таких как кифосколиоз , который может быть ответственным за легочное сердце (глава 47) ; анкилозирующий спондилит , иногда связанный с аортальной регургитацией (глава 56) ; и pectus carinatum (голубиная грудь), что может быть связано с Марфаном. синдром, но не влияет непосредственно на сердечно-сосудистую функцию.

    Pectus excavatum , состояние, при котором грудина смещена кзади, часто наблюдается при синдроме Марфана, гомоцистинурия, синдром Элерса-Данлоса, синдром Хантера-Гурлера и небольшая доля больных с пролапсом митрального клапана.Эта грудная деформация редко сдавливает сердце или поднимает системный и легочный венозный давления, а признаки болезни сердца чаще


    кажущиеся, чем настоящие. Смещение сердца в левая грудная клетка, выступ легочной артерии и парастернальный среднесистолический все шумы могут ложно свидетельствовать о наличии органического заболевания сердца. грудная клетка excavatum может сопровождаться учащенным сердцебиением, тахикардией, утомляемостью, легкой одышка и некоторые нарушения сердечной функции. (56) Отсутствие нормального грудного кифоза, т.е. прямой спина синдром, (1) часто ассоциируется с экспираторное расщепление второго сердца тон , парастернальный среднесистолический шум и выступ легочной артерии на рентгенограмме; менее серьезный грудной кифоз часто сочетается с пролапсом митрального клапана.
    ПУЛЬСАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СРЕДСТВ

    Их следует искать на всем сундуке, но особенно в области верхушки сердца, левая парастернальная область и третья левая и втором правом межреберье.Выраженные пульсации в этих областях предположить увеличение левого желудочка, правого желудочка, легочной артерии, и аорты соответственно. Выпячивание верхушки диаметром более 2 см свидетельствует о увеличение левого желудочка; может быть видна систолическая ретракция верхушки при констриктивном перикардите. В норме сердечная пульсация не видна латеральнее среднеключичной линии; когда они присутствуют там, они означают сердечные увеличение, если нет деформации грудной клетки или врожденного отсутствия перикард.Может возникать сотрясение всей прекардиальной области с каждым ударом сердца. у пациентов с тяжелой клапанной регургитацией, большими лево-правыми шунтами, особенно открытый артериальный проток, полная атриовентрикулярная блокада, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и различные гиперкинетические состояния (глава 15) . Аневризмы аорты могут давать видимые пульсация одного из грудино-ключичных суставов правой передней грудной стена.

    ПАЛЬПАЦИЯ (Таблица 2-1) (Таблица недоступна)

    Пульсации сердца и магистральных артерий, передающиеся на грудной клетки лучше всего оценить, когда исследователь находится справа сторона лежащего пациента. Для пальпации движений сердца и магистральных артерий, исследователь должен использовать кончики пальцев или области только проксимальнее него. Прекардиальные движения должны быть хронометраж с использованием одновременно пальпируемого пульса на сонной артерии или выслушивается тонов сердца . (58) (59) (60) Экзамен должен выполнять с полностью открытой и приподнятой грудной клеткой


    P25
    к 30 градусов, как в положении больного на спине, так и в частичное положение лежа на левом боку; последнее увеличивается обнаружение и оценка левого желудочка импульс. (2) Поворот пациента в положение лежа на левом боку положение с поднятой над головой левой рукой вызывает сердце двигаться латерально и увеличивает пальпацию обоих нормальные и патологические толчки левого желудочка. Тучный, мышечные, эмфизематозные и пожилые люди могут иметь слабая или неопределяемая сердечная пульсация при отсутствии аномалии сердца и деформации грудной клетки (например, кифосколиоз, pectus excavatum) может изменять пульсацию, передаваемую к грудной стенке.При пальпации сердца может быть обнаружена прекардиальная болезненность; этот важный вывод (см. стр. 1291) может быть результатом костохондрита (Tzietse s синдром) и может быть важным признаком того, что грудная боль не связана с ишемией миокарда.
    ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОК

    Верхушечный толчок , также называемый сердечный толчок и верхушечный толчок в норме производятся сокращением левого желудочка и является самым низким и самая латеральная точка грудной клетки, в которой происходит сердечный толчок можно оценить и обычно выше анатомического вершина (Рисунок.2-10 B ) (рисунок недоступен) . Несмотря на то что верхушечный толчок также может быть точкой максимального импульса (PMI), это не обязательно случае, поскольку пульсации, производимые другими структур, например, увеличенный правый желудочек, расширенный легочный артерия или аневризма аорты могут быть более сильнее, чем верхушечный толчок. В норме левый желудочек импульс медиальный и выше пересечения по левой среднеключичной линии и в пятом межреберье, ощущается как единое, короткое внешнее движение.Хотя это может не пальпируется в положении лежа на протяжении половины все нормальные субъекты старше 50 лет, левые желудочковый импульс обычно можно прощупать в левой боковой лежачее положение. Смещение верхушечного толчка латерально по среднеключичной линии или более чем на 10 см латеральнее срединная линия является чувствительным, но неспецифическим индикатором увеличение левого желудочка. Однако, когда пациент в положении лежа на левом боку пальпируется верхушечный толчок диаметром более 3 см является точным признак увеличения левого желудочка. (61) Деформации грудной клетки, особенно сколиоз, прямая спина и воронкообразная деформация — может привести к боковому смещению нормального размера сердце.

    Пациент должен быть осмотрен в положении лежа, а затем в положение лежа на левом боку. Экзамен должен выполнять как кончиками пальцев, так и дистальными пястными костями. То подмечевидной области, что позволяет пальпировать правый желудочек следует осматривать кончиком указательный палец во время задержки вдоха.

    Верхушечная кардиограмма, отражающая движение грудной стенки, представляет собой пульсацию всего левого желудочка. Его контур отличается от того, что воспринимается при пальпации верхушки или то, что регистрируется кинетокардиограммой, устройство, в котором движение определенных точек на груди стена записывается относительно фиксированной точки в пространстве (62) а также что поэтому представляет более точную графическую регистрацию движений пальпирующего пальца на грудной клетке стена.

    СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДВИЖЕНИЕ

    Во время изоволюметрического сокращения сердце обычно вращается против часовой стрелки (если смотреть лицом к пациенту), а нижняя передняя часть левого желудочка ударяется о переднюю часть грудной клетки стенки, вызывая кратковременное движение наружу с последующим медиальным втягиванием прилегающая грудная клетка во время выброса (Рис. 2-11) (Рисунок недоступен) . То сегмент левый желудочек, ответственный за верхушечный толчок, обычно медиальнее фактическая верхушка сердца, идентифицированная на рентгенологическом или ангиографическом экспертиза.Для для временных целей полезно коррелировать пульсации одновременно слушая сердец звуков ; удобный способ сделать это, чтобы коррелировать наблюдаемое движение стетоскопа, расположен слегка на верхушке, с аускультативными событиями.

    Пиковое движение импульса левого желудочка кнаружи короткое и происходит одновременно с открытием аортального клапана или сразу после него; затем верхушка левого желудочка смещается внутрь. У астеничных лиц, в у пациентов с умеренным увеличением левого желудочка и у пациентов с нормальный левый желудочек, но повышенный ударный объем, как это бывает при беспокойство и другие гиперкинетические состояния, а также при митральной или аортальной недостаточности, сердечный толчок может быть гиперактивным, но с нормальным контуром; я.е., толчок наружу во время систолы преувеличен по амплитуде, но он не поддерживается во время выброса.

    ГИПЕРТРОФИЯ И ДИЛАТАЦИЯ

    При умеренном или тяжелом поражении левого желудочка концентрическая гипертрофия, наружный систолический толчок сохраняется на всем протяжении выброса, часто до секунды сердечный тон (Рис. 2-11) (Рисунок недоступен) , и это движение сопровождается ретракцией левой парастернальной область, край. Это колебательное движение часто можно оценить, поместив указательным пальцем одной руки на верхушечный толчок и пальцем другой рукой в ​​парастернальной области и наблюдая за одновременным движение наружу первого с втягиванием второго.То подъем левого желудочка, который более заметен при концентрических гипертрофия, чем при дилатации левого желудочка без объема перегрузка, характеризуется устойчивым движением наружу площадь, превышающая нормальную вершину; т. е. более 2-3 см. в диаметре. У больных с увеличением левого желудочка систолическое импульс смещен латерально и вниз в шестой или седьмой промежутки. У пациентов с ишемической болезнью сердца устойчивый апекс сердцебиение обычно связано со сниженной фракцией выброса. (63)

    У пациентов с перегрузкой объемом и/или симпатической стимуляцией импульс левого желудочка гиперкинетический , то есть он более быстрый и больше чем обычно. Гипокинетичен у пациентов со сниженным ударным объемом, особенно при остром инфаркте миокарда дилатационной кардиомиопатии.

    АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

    Это приводит к большему, чем обычно, размеру область пульсации верхушки левого желудочка. Как вариант, может вызывают устойчивое систолическое вздутие на несколько сантиметров выше импульс левого желудочка.При перегрузке левого желудочка давлением нормальная функция желудочка, импульс левого желудочка удлиняется и напористый. У пациентов с дискинезией левого желудочка , как это происходит в острая ишемия миокарда после инфаркта миокарда или левого аневризмы желудочка, могут быть два отдельных импульса, разделенных друг от друга на несколько сантиметров; как вариант, средний или поздний может пальпироваться систолическое выпячивание. В митральный стеноз может быть краткое выраженный верхушечный постукивание из-за акцентированного первого звука, который следует отличать от апикального толчка левого желудочка.

    ДРУГИЕ УСЛОВИЯ

    Двойной систолический толчок наружу слева желудочка характерна для больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатия (Рис. 2-12) которые также часто демонстрируют типичный пресистолический расширение сердца, что приводит к трем отдельным внешним движений грудной клетки во время каждого сердечного цикла. (46) В аортальный регургитация верхушка имеет заметный выпячивание наружу, что мая следует медиальная систолическая ретракция передней грудной стенки, как следствие большого ударного объема, который эвакуирует грудную клетку во время систолы.

    Констриктивный перикардит (а также не ограничивающий приверженец перикардит) характеризуется систолическим втягиванием грудной клетки, особенно ребер в левой подмышечной впадине (признак Бродбента). Это внутреннее движение возникает из-за вмешательства в спуск основания сердца и компенсаторно усиленным движением свободной стенки левого желудочка во время выброса желудочка. (64) При левожелудочковом наполнение очень быстрое во время ранней диастолы, движение наружу грудная клетка может быть особенно заметной и ошибочно приниматься за систолу, но обычно сопровождается третьим сердцем звуком (см. стр.35) . А гипокинетический верхушечный толчок связан с различными низкими сердечными выходные состояния, в том числе вторичные по отношению к гиповолемии, констриктивные перикардит и перикардиальный выпот.

    Диастолическое движение

    Характеристика движения верхушки наружу быстрое диастолическое наполнение левого желудочка легко пальпируется, когда пациент лежит на левом боку положении и на полном выдохе. Движение наружу это усиливается при поступлении крови в левый желудочек ускоряется, как это бывает, например, при митральной недостаточности, когда объем левого желудочка увеличен или его функция нарушена. (55) Это движение является механическим эквивалентно и происходит одновременно с третьим сердцем звук . Выраженное раннее диастолическое наполнение левого желудочка Констриктивный перикардит может пальпироваться.

    Когда вклад предсердий в наполнение желудочков увеличивается, как у пациентов с уменьшенным левым желудочком растяжимость, связанная с концентрической гипертрофией левого желудочка, ишемия миокарда и фиброз миокарда, пресистолическая пульсация (обычно сопровождающая четвертое сердце звук ) пальпируется, что приводит к двойному движению наружу левожелудочкового импульса.Это пресистолическое расширение наиболее отчетливо выявляется на выдохе, когда пациент находится в положении лежа на левом боку, и это может быть подтверждено путем обнаружения движения стетоскоп помещают над импульсом левого желудочка или наблюдение за движением метки X над левым желудочком импульс. Пресистолическое расширение левого желудочка может усиливается устойчивой рукояткой и обычно ассоциируется с выраженным подъемом конечно-диастолического левого желудочка (а не раннее диастолическое) давление.В отличие от известности раннего диастолического наполнения у больных без ишемии


    P26

    Рисунок 2-10 (рисунок отсутствует) A , Пальпация передней стенки правого желудочка применяя кончики трех пальцев в третьем, четвертом и пятом промежутки, левый край грудины (стрелки), при полной задержке выдоха. Пациент лежит на спине с приподнятым на 30 градусов туловищем. Б , Подмечевидный пальпация нижней стенки правого желудочка (ПЖ) с относительным положение брюшной аорты (Ао) показано стрелкой. С , Колокол стетоскопа прикладывают к верхушке сердца, пока пациент лежит в частичном положении лежа на левом боку. Большой палец свободной левой рукой исследователя пальпируют сонную артерию на предмет целях тайминга. D , Мягкий, высокочастотный ранний диастолический шум аортальной регургитации или легочной гипертензии Лучший достигается при наложении стетоскопической диафрагмы очень плотно к середине левого края грудины. Больной наклоняется вперед при дыхании. задерживается на полном выдохе. E , Пальпация левый желудочек импульс кончиком пальца (стрелка). Туловище пациента находится на 30 градусов выше в горизонтальный. Большой палец правой руки исследователя пальпирует сонную артерию. импульс для целей синхронизации. F , Пальпация печень. Пациент лежа на спине с согнутыми коленями, чтобы расслабить живот. Квартира Правая рука экзаменатора кладется на правый верхний квадрант чуть ниже предполагаемый нижний край печени; применяется левая рука диаметрально противоположные. (Из Perloff, JK: Физическое обследование сердца и кровообращения. 2-й изд. Филадельфия, У. Б. Сондерс Компания, 1990 г.)


    Р27

    Рисунок 2-11 (рисунок отсутствует) Схематические диаграммы нормального гипердинамического и устойчивого левого желудочка импульс. Сердце Также проиллюстрированы звуков . A, Нормальная вершина кардиограмма. волна, связанная с наполнением желудочков во время предсердий систолы, как правило, не превышает 15 процентов от общей высоты.точка Е обычно совпадает с началом выброс левого желудочка. После точки E происходит постепенное движение внутрь. движения, что объясняет короткую продолжительность нормальный импульс левого желудочка. Точка О примерно совпадает с участием открытие митрального клапана. Б, Гипердинамический импульс левого желудочка обычно наблюдается в левом желудочке. условия перегрузки объемом, такие как первичная митральная недостаточность и аортальная недостаточность. Левый желудочек фракция выброса обычно в норме.Повысился амплитуда волна может быть связана с ощутимые волн, которые обычно связаны с повышенное конечно-диастолическое давление в левом желудочке. Акцентированное быстрое заполнение волна часто ассоциируется с звуковой S 3 . C, Устойчивый левый желудочковый импульс (движение наружу продолжается во время фазы выброса) обычно наблюдается при снижении фракции выброса или при поражении левого желудочка заметно гипертрофирован ( С 4 = предсердный звук; С 1 = первый сердце звук ; А 2 , = аортальный компонент второго сердце звук ; и = волна ; Е = Е точка начала выброса; ОМ = наружу движение; О = точка О; RFW = быстрая волна заполнения.) (от Чаттерджи, К.: Прикроватная оценка сердца: Физикальное обследование. В Чаттерджи, К., и др. (ред.): Кардиология: Ан Иллюстрированный текст/ссылка. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1991, стр. 3.11-3.51.)

    Пресистолическое расширение сердца обычно связано с с нормальной или почти нормальной функцией левого желудочка. (58) В у больных ишемической болезнью сердца пресистолическая пульсация обычно сочетается с дисфункцией левого желудочка. (63) Пресистолическое расширение правого желудочка происходит в правом


    Рисунок 2-12 Верхушечная кардиограмма при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. То волна (A) преувеличена по высоте, т.к. 18 процентов всей амплитуды апекскардиограммы (Н) и имеет необычно быстрый подъем, который завершается острым пиком, совпадающим с четвертый сердце звук (4). Систолическая фаза апекскардиограммы имеет раздвоенный вид с выраженным поздним систолическим горбом.То седловидное снижение средней систолы совпадает по времени с систолическим шум и деформация пульса сонных артерий, которые, в свою очередь, связаны с обструкция, вызванная систолическим движением митрального клапана вперед клапан. (От Крейджа Э. и Смита Д.: Сердце звучит . В Браунвальд, Э. (ред.): Болезни сердца: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 3-й изд. Филадельфия, WB Saunders Company, 1988, с. 59.)

    гипертрофия желудочков и легочная гипертензия и можно оценить при пальпации под мечевидным отростком справа желудочка во время вдоха.
    ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОК

    Обычно ни эта камера, ни его движение ощутимо. Пальпируемое переднее систолическое движение (заменяя систолическую ретракцию) в левой парастернальной область, край (Рис. 2-10 A ) (Рисунок недоступен) , лучше всего ощущается проксимальной частью ладони или кончиками пальцев, и в положении больного на спине обычно представляет собой увеличение правого желудочка или гипертрофия. (65) В отсутствие сопутствующего увеличения левого желудочка, правого желудочковый импульс сопровождается реципрокным систолическим ретракция верхушки.У больных с эмфиземой легких даже увеличенный правый желудочек не сразу прощупывается у левого края грудины, но лучше оценивается в подмечевидная область. Преувеличенное движение всей парастернальной области, т. е. гипердинамический импульс с нормальным контур, обычно отражает повышенную сократимость правого желудочка за счет увеличения ударного объема, как это происходит при пациенты с дефектом межпредсердной перегородки или трикуспидальной регургитацией, тогда как устойчивый левый парастернальный толчок наружу отражает гипертрофия правого желудочка вследствие перегрузки давлением, т. возникает при легочной гипертензии или легочном стенозе.С участием выраженное увеличение правого желудочка, эта камера занимает верхушку, потому что левый желудочек смещен сзади.

    При увеличении обоих желудочков оба левых парастернальных и апикальные области могут подниматься с систолой, но площадь систолической ретракции между ними обычно может быть оценил. У пациентов с эмфиземой или ожирением увеличенный правый желудочек лучше всего выявляется в субмечевидном отростке области, пальпируя эпигастральную область и указывая пальцы вверх.С выраженным изолированным поражением правого желудочка увеличение, правый желудочек может формировать верхушку сердца, и их не следует путать с левожелудочковыми или бивентрикулярными расширение. При острой ишемии миокарда или инфаркте миокарда инфаркт вызывает дискинетическое движение желудочков перегородки, может быть транзиторная левая парастернальная импульс, не вызванный расширением правого желудочка.

    ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ

    Легочная гипертензия и/или повышенная легочный кровоток часто вызывает выраженную систолическую пульсацию легочного ствола во втором межреберье до слева от грудины.Эта пульсация часто связана с выраженный левый парастернальный толчок, отражающий увеличение правого желудочка, или гипертрофия и пальпируемый шок, синхронный с


    P28
    в второй сердечный тон , отражающий принудительное закрытие легочной артерии клапан.
    ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ

    Увеличенное левое предсердие или большая задняя часть левого желудочка аневризма может усилить пульсацию правого желудочка смещением правого желудочка кпереди относительно левого парастернального области, а при тяжелой митральной регургитации расширяющееся левое предсердие может быть ответственным за выраженное левое парастернальное движение, даже при отсутствии гипертрофии правого желудочка.систолическое выпячивание левого предсердия, которое передается через правое желудочек, начинается и заканчивается после левый желудочек толкать. Движение обусловлен систолическим расширением левого предсердия. оценить, поместив указательный палец одной руки слева верхушка желудочка и указательный палец другого в левой парастернальной область в третьем межреберье; движение последний палец начинается и заканчивается немного позже, чем у бывший.Несмотря на то что эту разницу во времени может быть трудно оценить на пальпация, особенно при учащенном сердцебиении, запись движения грудной клетки при тяжелой хронической митральной недостаточности демонстрируют замедленное падение левой нижней части прекардиальной области по сравнению с сердечной вершина Движение грудной клетки кнаружи, которое более заметно справа, чем слева от грудины, как правило, из-за аневризмы аорты или заметному расширению правого предсердия в наличие трикуспидальной регургитации.Иногда обнаруживается гигантское левое предсердие. пальпируется в правом полутораксе. Ушко левого предсердия иногда визуализируется и пальпируется в третьем межреберье слева.

    АОРТА

    Расширение или аневризма восходящей аорты или аорты дуги может вызвать видимую или пальпируемую систолическую пульсацию правого или левый грудино-ключичный сустав; а также может вызывать систолический импульс в надгрудинной вырезке или первом или втором межреберье справа пространство. (1)

    ОЩУТИВАЕМЫЕ ЗВУКИ

    Закрытие клапана, если оно аномально сильное или нормальное у пациента с тонкой грудной стенкой можно оценить как ощущение постукивания.Пальпаторный звук наиболее отчетливо проявляется в во втором межреберье слева у больных с легочной гипертензией (закрытие клапана легочной артерии), во втором межреберье справа в у пациентов с системной гипертензией (закрытие аортального клапана) и при верхушки сердца у больных с митральным стенозом (митральный клапан закрытие). Иногда, при врожденном аортальном стенозе звуки выброса аорты могут пальпироваться на верхушке сердца; звуки выброса, возникающие в иногда у основания можно прощупать расширенную аорту или легочную артерию сердца. (61) Выдающиеся третий и четвертый звуки сердца часто пальпируется в виде диастолических движений на верхушке сердца. У пациентов с при митральном стенозе на верхушке можно пальпировать щелчок отверстия.

    Острые ощущения

    Обычно лучше всего оценивается плоскость кисти или кончики пальцев. острые ощущения, вибрационные ощущения, которые являются ощутимыми проявлениями громкие, резкие шумы с компонентами от низкой до средней частоты . (66) Потому что вибрации должны быть достаточно интенсивными, прежде чем их почувствуют далеко при аускультации можно получить больше информации, чем при пальпаторные признаки шумов в сердце. Пронзительные шумы например, вызванные клапанной регургитацией, даже когда она громкая, обычно не связаны с острыми ощущениями.

    УДАРНЫЕ

    Пальпация гораздо полезнее, чем перкуссия. определение размеров сердца. Однако при отсутствии верхушечного толчка как у пациентов с перикардиальным выпотом или у некоторых пациентов с дилатацией кардиомиопатия, сердечная недостаточность и выраженное смещение гипокинетический верхушечный толчок, можно очертить левую границу сердца с помощью перкуссии.Также перкуторная тупость в правом нижняя парастернальная область может, в некоторых случаях, помочь в обнаружении сильно увеличенное правое предсердие. Перкуссия существенно помогает в определении visceral situs, т. е. в установлении стороны, на которой находится сердце, расположены желудок и печень. Когда сердце в правой груди но органы брюшной полости расположены нормально, врожденный порок сердца обычно присутствует. Когда и сердце, и органы брюшной полости находятся на противоположной стороне грудной клетки (situs inversus), врожденное сердце заболевание редкое.

    АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
    Принципы и техника

    Современный бинауральный стетоскоп представляет собой хорошо изготовленный, герметичный инструмент с наушниками, выбранными для комфорта, с металлическая трубка, соединенная с одной гибкой толстостенной трубой длиной 12 дюймов. резиновая трубка (внутренний диаметр 1/8 дюйма) и с двойной нагрудной частью — диафрагмой для высоких частот, колокольчик для низких или более низких частот, спроектированный таким образом, чтобы экзаменатор может легко переключиться с одной нагрудной части на другую. разное. (67) (68) Когда колокол применяется с достаточным давлением для формирования кожного уплотнения акцентируются низкие частоты; при сильном нажатии колокольчика натянутая кожа становится диафрагма, гасящая низкие частоты.Переменное давление с звонком обеспечивает диапазон частот от низких до Средняя.

    Аускультацию сердца лучше всего проводить в тихом палата с комфортным состоянием пациента и полностью обнаженной грудной клеткой. Перкуссия

    Рисунок 2-13 (рисунок отсутствует) Максимальная интенсивность и излучение шести изолированных систолических бормочет. ГКМП = гипертрофическая кардиомиопатия; ИМ = митральный некомпетентность; Пульма = легочная; ДМЖП = дефект межжелудочковой перегородки. (от Барлоу, Дж.Б.: Взгляды на митральный клапан. Филадельфия, F.A. Дэвис, 1987, с. 140.)

    должна предшествовать аускультации, чтобы установить висцеральное и сердечное расположение, так что аускультация может выполняться с уверенностью в топографической анатомии сердца. Такие термины, как «митральная область», «трикуспидальная область», следует избегать «легочной области» и «области аорты» потому что они принимают сидячее положение без инверсии желудочков и с нормально связанными магистральными артериями. Топографический зоны для аускультации (Рисунок.2-13) (Рисунок недоступен) , независимо от сердечная позиция, лучше всего обозначаются описательными терминами — сердечная верхушка, левый и правый края грудины между промежутками межпространственное и подмечевидное. Для пациентов in situs solitus при левогрудном отделе сердца аускультацию следует начинать с верхушка сердца (лучше всего определяется в положении лежа на левом боку) и прилегающий нижний левый край грудины (приток), продолжающийся промежуток за промежутком вверх по левому краю грудины до левое основание, а затем правое основание (отток).Этот топографический последовательность позволяет исследователю мыслить физиологически используя шаблон, который соответствует направлению кровоток — приток/отток. В дополнение к рутине местах, описанных выше, стетоскоп следует применять регулярно в определенные не прекардиальные области грудной клетки, особенно подмышечные впадины, спина, передняя часть грудной клетки напротив сбоку и над ключицами. У больных с повышенным переднезадние размеры грудной клетки (эмфизема), аускультация часто лучше всего достигается путем применения стетоскопа в эпигастрии (под мечевидным отростком).

    Информация, полученная в результате аускультации, приносит пользу не только от знания о расположении сердца, но и от идентификации пальпируемых и видимых движений желудочков. В течение при аускультации исследователь обычно находится на правильно; обычно используются три позиции: левая лежа на боку (при условии, что сердце находится в левой грудной клетке), на спине и сидит. Аускультацию следует начинать с применения стетоскопа. к верхушке сердца с больным в левом боковом лежачее положение (Рисунок.2-14) . Если тахикардия делает идентификацию из первых сердце звук трудно, время может быть устанавливается, за редким исключением, при одновременной пальпации сонной артерии большим пальцем левой руки рука (Рис. 2-14) . Один раз первый сердечный звук идентифицирован, затем проводится систематический, методический, последовательный внимание на раннюю, среднюю и позднюю систолу, вторую сердце тон , затем ранняя, средняя и поздняя диастола (пресистола), возвращение к первому сердце звук .При аускультации на апекс завершен, пациента переводят в положение лежа на спине. Каждая топографическая область — снизу вверх левый край грудины между промежутками и затем правый base — опрашивается с использованием той же систематической последовательности анализа.

    Оценка высоты тона или частоты в диапазоне от низкого до умеренно высокое может быть достигнуто путем изменения давления


    P29


    Рисунок 2-14 Звонок стетоскопа прикладывают к сердечной вершине, когда пациент лежит в положении лежа на левом боку.То большой палец свободной левой руки исследователя пальпирует сонную артерию (стрелка) для синхронизации.

    стетоскопический колокол, тогда как для высоких частот диафрагма должны быть трудоустроены. Практично начать с с помощью стетоскопического звонка с переменным давлением на верхушка и нижний левый край грудины, переходящие в диафрагму когда база будет достигнута. Низкие частоты лучше можно услышать, слегка применив колокольчик, чтобы добиться кожное уплотнение. Наиболее часто повторяющиеся события лучше всего выявляются с помощью устойчивых давление диафрагмы, часто в положении больного сидя, наклон вперед на полном задержанном выдохе.
    Сердце Звуки

    Сердце звуки — относительно короткие дискретные слуховые колебания различной интенсивности (громкости), частоты (высоты) и качество (тембр). Первый сердечный звук идентифицирует начало систолы желудочков, а второй тон сердца идентифицирует начало диастолы. Эти два аускультативных явления установить рамки, в которых другие сердца звучат и шумы могут быть размещены и рассчитаны. (1)

    Базовые звуки сердца это первый, второй, третий и четвертый звук (Рис. 2-15 A ) . Каждый из этих событий можно нормальный или ненормальный. Другие звуки сердца звуки , за немногими исключениями, аномальные, либо врожденные, либо ятрогенные (например, звуки протеза клапана, звуки кардиостимулятора). Сердце звук следует сначала охарактеризовать простым описательным термин, определяющий, в какой части сердечного цикла звук имеет место.Соответственно сердце звучит в рамках устанавливаются первый и второй звуки, обозначаются как «ранний систолический, среднесистолический, поздний систолический» и «ранний систолический». диастолический, среднедиастолический, позднедиастолический (пресистолический). (Рис. 2-15 B ) . (2) Следующий шаг – сделать выводы на основе что представляет звук, идентифицированный таким образом. раннее систолическое звук может быть звуком изгнания (аортальным или легочным) или звук протеза аорты.Средне- и поздние систолические звуки типичными являются щелчки пролапса митрального клапана, но иногда являются «остатками» шума трения перикарда. Ранний диастолический звуки представлены открывающими щелчками (обычно митральный), ранний третий сердце тоны (констриктивный перикардит, реже митральная регургитация), открытие механического притока протеза или резкая посадка протеза на ножке подвижная предсердная миксома («шип опухоли»). Средний диастолический звуки обычно третьи сердце звуки или звуки суммирования (синхронное появление третьего и четвертый сердце звуки ). Поздний диастолический или пресистолический тонов почти всегда четвертый сердце звуки , редко кардиостимулятор звуки.


    . звук (S 1 ), второй сердце звук (S 2 ), третий сердце звук (S 3 ), а также четвертый сердце звук (S 4 ). Б, Сердце звуки внутри аускультативный каркас установлен первый сердце звук (S 1 ) и второй сердце звук (S 2 ). Обозначены дополнительные сердца звуков описательно как ранний систолический (ES), среднесистолический (MS), поздний систолический (LS), ранний диастолическое (ED), среднедиастолическое (MD) и позднедиастолическое (LD) или пресистолический. С, Верхняя кривая иллюстрирует низкочастотный четвертый тон сердца (S 4 ), а нижняя запись иллюстрирует разделение первого сердца звука (S 1 ), два компонента одного качества.

    Первое
    Сердце Звук

    Первый сердце звук состоит из двух основных компонентов (Рисунок.2-15 С ) . То начальный компонент наиболее заметен в верхушка сердца, когда верхушка занята левой желудочек. (69) Второй компонент, если он присутствует, обычно ограничивается нижним левым краем грудины, реже слышен у вершины и редко у основания. То Первый основной компонент связан с закрытием митрального клапана и совпадает с резкой остановкой движения створок когда бугорки, особенно более крупные и подвижные, передняя створка митрального клапана — достигают своего полностью закрытого положения (максимальная краниальная систолическая экскурсия в левое предсердие).То происхождение второго основного компонента первого сердца Звук обсуждался, но обычно используется для закрытия. трехстворчатого клапана на основе аналогичной линии рассуждения. (70) Открытие полулунных клапанов с выбросом крови в корень аорты или легочный ствол обычно не производит слышимого звука в нормальном сердце, хотя фонокардиограммы иногда регистрируют низкоамплитудные звук следует за митральным и трикуспидальным компонентами и совпадает с максимальным раскрытием аорты бугры. (1) При полной блокаде правой ножки пучка Гиса первая сердце тон сильно расщеплен в результате задержки трикуспидальный компонент. (71) В полной левой ножке пучка Гиса блокада, первый сердечный тон одиночный в результате задержки митральный компонент. (72)

    Поскольку два основных слышимых компонента первого сердце звук , как полагают, возникают в закрывающих движениях атриовентрикулярных клапанов, качество двух компоненты (шаг) аналогичны (Рисунок.2-15 С ) . Когда первый сердце звук разделен, его первым компонентом обычно является


    P30


    Рисунок 2-16 Верхняя кривая, Фонокардиограмма и электрокардиограмма (отведение 2) девочки 12 лет с врожденная полная блокада сердца. Первый сердце звук (S 1 ) варьируется от тихого (длинный интервал P-R) до громкого (короткий интервал P-R). Имеется вибрационное среднесистолическое 2/6 степени. шум (СМ).Далее следует мягкий четвертый сердечный звук (стрелка). второй зубец Р. Нижняя кривая, Фонокардиограмма и электрокардиограмма 15-летнего мальчика с врожденной полной блокадой сердца. Стрелки указывают на независимые зубцы P. Первый сердце звук (S 1 ) варьируется от громкого до тихого в зависимости от интервала P-R. То особенно заметны короткие диастолические шумы (ДМ). когда сокращение предсердий (зубец P) совпадает с и усиливает фазу быстрого наполнения (вскоре после Т волна).

    громче. Более мягкий второй компонент приурочен к нижний левый край грудины, но также может быть слышен на верхушке. Только более громкий первый компонент слышен у основания. То интенсивность первого услышанного звука, особенно его первого большого слышимая составляющая, зависит главным образом от положения брюшка створок митрального клапана, особенно передней створки, в то время, когда левый желудочек начинает сокращаться и менее по частоте сокращений левого желудочка. (73) Первый сердце звук поэтому самый громкий при начале левой при систоле желудочков створки митрального клапана максимально утоплены в полость левого желудочка, как при учащенное сердцебиение, короткий интервал P-R (74) (Рисунок.2-16) , короткая длины цикла при мерцательной аритмии или митральном стенозе с подвижная передняя створка. При аномалии трикуспидального клапана Эбштейна клапан, первый сердце звук широко расщеплен (задержка активация правого желудочка), а второй компонент громко при условии, что передняя створка трикуспидального клапана большая и мобильный. (75)
    Ранние систолические звуки

    Звуки аортального или легочного выброса являются наиболее частыми ранние систолические звуки. (76) «Звук выброса» предпочтительнее к термину выброса «щелчок», причем последнее обозначение лучше всего зарезервировано для средних и поздних систолических щелчков митрального клапана пролапс (см. стр. 1032) . Выброс звуки совпадают с полностью открытое положение соответствующего полулунного клапана, как в врожденный стеноз аортального клапана (Рис. 2-17 A ) или двустворчатый аортальный клапан в левой части сердца или легочный клапан стеноз (Рис. 2-18) в правой части сердца. (75) (77) Выброс звуки являются относительно высокочастотными событиями, и в зависимости от по интенсивности имеют высоту тона, подобную два основных компонента первого сердце звук . Выброс звук, возникающий в аортальном клапане (врожденный аортальный стеноз) или двустворчатый аортальный клапан) или в легочном клапане (врожденный стеноз клапана легочной артерии) свидетельствует о том, что


    Рисунок 2-17 A, Фонокардиограмма над импульсом левого желудочка у пациента с легким врожденным стенозом двустворчатого аортального клапана.То звук выброса аорты (Е) громче, чем первый тон сердца тон (S 1 ). А 2 = Аортальный компонент второго сердца тон . Б, Слева вентрикулограмма (LV) у другого пациента с врожденным стенозом аортального клапана. То краниальное систолическое выпячивание стенозированного клапана (стрелки) приводит к звук выброса.

    клапан подвижен, потому что звук выброса вызван резкое головокружение (Рисунок.2-17 Б ) . (77) Менее определенным является происхождение звука изгнания в расширенном артериальном стволе который охраняется нормальным полулунным клапаном. Происхождение звук назначается либо открывающему движению створок которые резонируют в артериальном стволе или стенке расширенная большая артерия. Звуки выброса аорты не различаются. с дыханием, за исключением тех, которые берут начало в больших бивентрикулярная аорта тетрада Фалло с легочной атрезия или артериальный ствол (Рисунок.2-18) . (75) Механизм ответственным за изменение дыхания в этой обстановке является неясно.

    Звуки легочного выброса часто избирательны и отчетливы снижение интенсивности во время нормального вдоха (Рис. 2-19 A ) . То механизм, ответственный за изменение дыхания звук легочного изгнания наиболее убедителен в установление типичного стеноза клапана легочной артерии. (78) вдохновляющий увеличение силы сокращения правого предсердия передается в правый желудочек и на желудочковую поверхность подвижный стенозирующий клапан, смещающий свои створки вверх до начало сокращения желудочков.Цефаладная экскурсия поэтому клапан во время систолы желудочков уменьшается, учет инспираторного снижения интенсивности звука выброса. Этот механизм не может применяться к дыхательные вариации звука легочного выброса, связанные


    Рисунок 2-18 A, Фонокардиограмма во втором межреберье слева пространство больного с врожденным стенозом клапана легочной артерии. То звук выброса (Е) очевиден во время выдоха (EXP), но исчезает полностью во время случайного вдоха (INSP).Легочный компонент второй сердце звук (P 2 ) замедленное и мягкое. SM = систолическое ропот; S 1 = первый сердце звук . Б, Справа вентрикулограмма (RV) в еще один пациент со стенозом клапана легочной артерии. Цефальный систолический купол подвижного стенозированного клапана (стрелка) производит легочный звук выброса. Постстенотическая дилатация легочной артерии ствол (ПТ).


    Р31


    Рисунок 2-19 Фонокардиограммы 11-летней девочки с болезнью Фалло тетрада и атрезия легких. Верхняя трассировка со второго в правом межреберье (2RICS) определяется звук выброса аорты (Е), который выражен во время выдоха (EXP), но отсутствует во время вдоха (ИНСП). Нижняя кривая слева в средней части груди показывает непрерывный шум аортопульмональных коллатералей. Второй сердце звук это обязательно одиночный и представлен аортальным компонентом (А 2 ).S 1 = Первые сердце звук .

    Рисунок 2-20 (рисунок отсутствует) Составной основные аускультативные и фонокардиографические проявления легочная гипертония. (от Перлофф, Дж. К.: Аускультация и фонокардиографические проявления легочной гипертензии. прог. Кардиовас. Дис. 9:303, 1967.)

    Рисунок 2-21 (рисунок отсутствует) Постуральные маневры, влияющие на щелчок(и) и поздний систолический шум (SM) митрального клапана пролапс.Переход из положения лежа в положение сидя или стоя приводит к тому, что щелчок становится более ранним, а шум длиннее, хотя и мягче. И наоборот, приседания задерживают время щелчка, и шум становится короче но громче. (От Деверо, Р., Перлофф, Дж. К., Рейчек, Н. и Джозефсон М.: Пролапс митрального клапана. Тираж 54:3, 1976 г., с разрешения American Heart. Ассоциация.)

    с расширенным гипертоническим легочным стволом (Рис. 2-20) (Рисунок недоступен) . (2) (75)

    Ранние систолические шумы сопровождают механические протезы в аортальном расположении, особенно в шаровой клетке Старра-Эдвардса клапан, в меньшей степени с клапаном с наклонным диском, таким как Бьорк-Шили. Ранние систолические шумы не возникают при использовании биопротеза. клапаны (тканевые клапаны) в аорте или легочной место нахождения.

    Средние и поздние систолические звуки

    Несомненно, самый распространенный средне- и позднесистолический звук (звуки) связаны с пролапсом митрального клапана (2) (79) (80) (см. стр.1029) . То термин «щелчок» подходит, потому что эти средние и поздние систолические звуки имеют относительно высокую частоту и часто, но не всегда, «щелчки». Средне-поздний систолический щелчки пролапса митрального клапана совпадают с максимальным систолическая экскурсия выпавшей створки (или гребешков) задняя створка) в левое предсердие и приписываются внезапное напряжение избыточной(ых) створки(ов) и удлиненной сухожильные хорды. Вариабельность олицетворяет митральный систолический клики, которые время от времени могут сменяться кластером дискретных поздних систолических «хрипов».«Физические или фармакологические вмешательства, которые уменьшают левый желудочек объем, например, проба Вальсальвы или изменение положения из приседания в положение стоя (Рис. 2-21) (Рисунок недоступен) приводит к тому, что клик(и) возникают раньше в систолу. (79) (80) (81) (82) И наоборот, физические или фармакологические вмешательства, которые увеличивают левый желудочек объем, например, приседание (Рисунок.2-21) (Рисунок недоступен) или устойчивый захват рукой, служат для задержки времени клика(ов). Несколько кликов предположительно возникает из-за асинхронного напряжения различных


    P32
    порции избыточных створок митрального клапана, особенно трехзубчатых задний листок.

    В редких случаях в его пробуждение от средне-до поздних систолических тонов — остатки шума трения — что сохраняются после исчезновения систолической фазы шума. Карл Потен в 1894 году прокомментировал «маленькие, короткие щелчки». звуки, хорошо локализованные и такие, что едва ли можно приписать их чему угодно, кроме напряжения перикарда адгезия.» (83)

    Второй
    Сердце Звук

    Описано расщепление второго сердца тона Потеном в 1866 г., (84) и Литам позвонил второму сердце звук «ключ к аускультации сердца». (85) То первый компонент второй сердце звук обозначается «аортальный» и второй «легочный».» (86) (87) Каждый компонент совпадает с дикротической вырезкой большой артериальной импульс давления (Рис. 2-22) . (69) Инспираторное расщепление второго сердце звук обусловлен главным образом задержкой легочного компонент, меньше к более ранним срокам аортального компонента. (88) Во время вдоха дикротическая вырезка легочной артерии отходит от нисходящей ветви правого желудочка пульс давления из-за инспираторного увеличения емкость легочного сосудистого русла, задерживая легочный компонент второй сердце звук . (89) выдох имеет обратный эффект. Более раннее время вдоха аортального компонента второго сердца тон приписывается к преходящему уменьшению объема левого желудочка в сочетании с неизменным импедансом (емкостным сопротивлением) в системное сосудистое русло. Нормальные дыхательные вариации в время второго сердце звук поэтому приписываются в основном к вариациям импедансных характеристик (емкость) легочного сосудистого русла, не к инспираторной увеличение объема правого желудочка по сравнению с исходным предложенный. (69) (85) При увеличении емкости легких ложе утрачено из-за подъема легочных сосудов сопротивление, инспираторное расщепление второго сердца тон сужается, а если и присутствует, то отражает увеличение правого время выброса желудочка и/или более раннее время выброса аорты компонент. (2)

    Частота составов аорты и легочной артерии компоненты второго сердце звук аналогичны, но их нормальные амплитуды заметно различаются, отражая различия при системном (аортальном) и легочном артериальном закрытии


    Рисунок 2-22 Картины 28-летней женщины с неосложненным ostium secundum дефект межпредсердной перегородки.Во втором левом промежутке (2LICS), легочный компонент (P 2 ) доли секунды сердце тон синхронен с дикротической вырезкой (ДН) легочной артерии пульс артериального давления. (S 1 = Первый сердце звук ; СМ = среднесистолический шум). На нижней кривой аортальный компонент (A 2 ) широко разделенной секунды сердечный звук синхронен с дикротическим выемка пульсации сонных артерий (CAR).

    ТАБЛИЦА 2-2 НОРМАЛЬНОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ ОТЛОЖЕННОЕ ЗАКРЫТИЕ ЛЕГКИХ Отсроченная электрическая активация правого желудочка Полная БПНПГ (проксимальный тип) Стимулированные левожелудочковые сокращения Левожелудочковая эктопия Длительная механическая систола правого желудочка Острая массивная легочная эмболия Легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью Легочный стеноз с интактной перегородкой (от умеренной до тяжелой) Снижение импеданса легочного сосудистого русла (повышение тусовка) Нормотензивный дефект межпредсердной перегородки Идиопатическая дилатация легочной артерии Легочный стеноз (легкий) Дефект межпредсердной перегородки, послеоперационный (70%) РАННЕЕ ЗАКРЫТИЕ АОРТЫ Укороченная механическая систола левого желудочка (LVET) Митральная регургитация Дефект межжелудочковой перегородки
    ОБРАТНОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ ОТЛОЖЕННОЕ ЗАКРЫТИЕ АОРТЫ Отсроченная электрическая активация левого желудочка Полная БЛНПГ (проксимальный тип) Стимулированные правожелудочковые сокращения Эктопия правого желудочка Длительная механическая систола левого желудочка Полная БЛНПГ (периферийный тип) Обструкция выводного тракта левого желудочка Гипертоническая сердечно-сосудистая болезнь Артериосклеротическая болезнь сердца Хроническая ишемическая болезнь сердца Стенокардия Снижение импеданса системного сосудистого русла (увеличение тусовка) Постстенотическая дилатация аорты вследствие аортального стеноза или недостаточность Открытый артериальный проток РАННЕЕ ЗАКРЫТИЕ ЛЕГКИХ Ранняя электрическая активация правого желудочка Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, тип B БПНПГ = блокада правой ножки пучка Гиса; LVET = выброс левого желудочка время; БЛНПГ = блокада левой ножки пучка Гиса. Модифицировано из Шейвер, Дж. А., и О Тул, Дж. Д.: Второй сердце звук : Новые концепции. Части 1 и 2. Мод. Понятия Кардиовасц. Дис. 46:7 и 13, 1977.
    давления. Расщепление второго сердца звука наиболее легко определяется во втором межреберье слева, так как более мягкий легочный компонент обычно ограничивается этом месте, в то время как более громкий аортальный компонент слышен в основание, стернальный край и верхушка. (2) (86)
    НЕПРАВИЛЬНОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ ВТОРОЙ
    СЕРДЦЕ ЗВУК

    Три основные категории аномального расщепления: признается: (1) настойчиво одиночные, (2) постоянно разделенные (фиксированные или нефиксированный) и (3) парадоксально расщепленный (обратный). Когда второй сердечный тон остается одиночным на протяжении всего дыхательного цикл, один компонент отсутствует или два компонента постоянно синхронны.Наиболее частая причина одна секунда сердце звук неслышимость легочного компонент у пожилых людей с повышенным переднезадним размеры груди. На фоне врожденного порока сердца одна секунда сердце звук из-за отсутствия легочного компонент является признаком легочной атрезии (Рис. 2-18) , тяжелый стеноз клапана легочной артерии, диспластическая легочная клапан или полная транспозиция магистральных артерий (легочная компонент не слышен из-за заднего положения легочного ствола). (75) И наоборот, одна секунда сердце звук из-за неслышимости аорты компонент возникает при неподвижности аортального клапана (тяжелая кальцинозная аортальный стеноз) или атретический (атрезия аорты). Одна секунда звук за счет стойкой синхронности двух его составляющих особенность комплекса Эйзенменгера, при котором аорта


    P33
    а также дикротические вырезки легочных артерий практически идентичны по времени. (75)

    Оба компонента второго сердца звучат иногда неслышно на всех прекардиальных участках. Это вероятнее всего так у пожилых людей, у которых фиброкальцинозные изменения ограничивают подвижность аортального клапана, тогда как легочный компонент не слышно из-за большого передне-заднего грудного отдела размер (см. выше).

    Единственный полулунный клапан, как и в артериальном стволе, не обязательно генерировать то, что судят по аускультации будь одной секундой сердце звук .Вместо этого второй звук может восприниматься как «разделенный» из-за асинхронного закрытия неравных створок четырехстворчатого клапана. (75) В системная или легочная гипертензия, длительность однократного громкая секунда сердце звук может быть достаточно продолжительным и невнятно (повторно), чтобы создать ошибочное впечатление расщепления.

    Постоянное разделение Второй
    Сердце Звук

    Это термин применяется, когда два компонента остаются слышимыми (или регистрируется) как во время вдоха, так и во время выдоха.Настойчивый расщепление может быть связано с задержкой легочного компонента, как при простой полной блокаде правой ножки пучка Гиса (69) или к раннему времени аортального компонента, как иногда возникает при митральной недостаточности. (90) Нормальные изменения направления в интервале шпагата (больше на вдохе, меньше с выдохом) при наличии стойкой слышимости оба компонента определяют разделение как постоянный но нет исправлено .

    Фиксированное разделение секунды
    Сердце Звук

    Этот термин применяется, когда промежуток между аортальным и легочным компоненты не только широки и стойки, но и остаются не изменяется в течение дыхательного цикла. (69) Фиксированный расщепление является аускультативным признаком неосложненного устья дефект вторичной межпредсердной перегородки. Аортальный и легочный компоненты широко расходятся во время выдоха и демонстрируют незначительное изменение или отсутствие изменения степени расщепления во время вдоха или при пробе Вальсальвы.То широкий расщепление вызвано задержкой в легочный компонент из-за резкого увеличения легочных сосудов емкость продлевает интервал между нисходящим конечности легочного артериального и правого желудочкового давления импульсов («тусовки»), и поэтому задерживает легочное incisura и легочный компонент второго сердце звук (Рис. 2-22) . То емкость (импеданс) легочное ложе заметно увеличено, поэтому незначительный дополнительный прирост во время вдоха или его отсутствие или отсутствие задержки вдоха в легочном компоненте второй звук.Фазовые изменения системного венозного возврата при дыхании при дефекте межпредсердной перегородки связаны с реципрокные изменения объема шунта слева направо, сведение к минимуму дыхательных вариаций при наполнении правого желудочка. То чистый эффект — характерное широкое фиксированное расщепление из двух компонентов второй сердце звук . (75)

    Парадоксальное расщепление Второй
    Сердце Звук

    Это термин относится к обратной последовательности закрытия полулунных клапанов, легочный компонент (P 2 ) предшествует аорте компонент (А 2 ). (69) Общие причины парадоксального расщепления полная блокада левой ножки пучка Гиса (91) или правый желудочек кардиостимулятор, оба из которых связаны с начальным активация правой стороны межжелудочковой перегородки и замедленная активация левого желудочка вследствие транссептального (справа налево) деполяризация. (92) Когда второе сердце звук парадоксальным образом расщепляется, две его составляющие разделяются во время выдоха и стать единым (синхронным) в течение вдохновение .Достигается синхронность вдоха. как два компоненты сливаются из-за задержки легочного компонента, меньше к более раннему времени аортального компонента.

    Ненормальная громкость (интенсивность) двух компонентов второго
    Сердце Звук

    Требуется оценка интенсивности чтобы оба компонента сравнивались при прослушивании одновременно на одном сайте. Относительная мягкость нормальный легочный компонент отвечает за его локализацию во втором межреберье слева, тогда как относительное громкость нормального аортального компонента составляет его слышимость на всех прекардиальных участках (см. ранее). (2) Увеличение по интенсивности аортального компонента второй звук возникает при системной гипертензии. Интенсивность аортальный компонент также увеличивается, когда аорта ближе к передней грудной стенке из-за расширения корня или транспозиции магистральных артерий или при переднем легочном ствол небольшой или отсутствует, как при легочной атрезии (Рис. 2-18) . (75)

    Громкий Легочный Компонент второй сердце звук (Рисунок.2-20) (Рисунок недоступен) а также (Рис. 2-23 A ) является признаком легочной гипертензии, а громкость усиливается за счет расширения гипертонический легочный ствол. Грэм Стил, описывая аускультативные признаки легочной гипертензии, что «…крайняя акцентуация легочного всегда присутствует второй тон, закрытие легочной полулунный клапан обычно заметен руку, помещенную над областью легких, как резкий удар». (93) Акцентированный легочный компонент может передаваться к середине или нижнему левому краю грудины, а когда очень громко, на протяжении прекардиальной области до верхушки и правого основания.А громкий легочный компонент во втором межреберье слева может скрывать близко предшествующий аортальный компонент. В этом иногда аускультация в других прекардиальных участках часто идентифицирует переданный, но ослабленный легочный компонент и позволяет обнаруживать расщепление. Умеренное увеличение по громкости легочного компонента второго сердце звук иногда возникает при отсутствии легочная гипертензия при расширении легочного ствола, как при идиопатической дилатации или вторичном устье дефект межпредсердной перегородки или при снижении переднезаднего размеры грудной клетки (утрата грудного кифоза), что помещает легочный ствол ближе к грудной стенке. (94)

    Ранние диастолические звуки

    Щелчок открытия при ревматическом митральном стенозе является лучшим известный ранний диастолический звук (Рис. 2-23 B ) . То термин «щелчок» был введен в 1908 году У. С. Тайером как английский эквивалентно «claquement d ouverture» Руша. (95) Диагностическое значение, полученное из высоты тона, громкости и


    Рисунок 2-23 A , Эскизы 32-летней женщины с устьем вторичного дефекта межпредсердной перегородки, легочной гипертензии и небольшой шунт справа налево.Во втором межреберье слева (2LICS), первый сердечный тон сопровождается заметным легочным выбросом звук (Е). Второй звук остается разделенным. Легочный компонент (P 2 ) очень громкий и передается на апекс. (CAR = сонная артерия пульс). B , Фонокардиограмма записана в лежа на левом боку позиция над импульсом левого желудочка у больного с чисто ревматическим митральный стеноз. Первый сердце звук (S 1 ) громкий.Второй сердце звук (S 2 ) следует открывающая оснастка (ОС). Имеется средний диастолический шум (МДМ). Выраженный пресистолический шум (ПМ) проходит до последующего громкого первого сердца звука .


    П34
    время открытия щелчка в оценке ревматических Митральный стеноз был установлен Вудом в его классической монография, Оценка митрального стеноза . (96) слышимый Щелчок при открытии свидетельствует о том, что митральный клапан подвижен, по крайней мере, его более длинная передняя створка. (97) Снап создан при верхнем систолическом изгибе передней створки митрального клапана быстро реверсируется в сторону левого желудочка в начале диастолы в ответ на высокое давление в левом предсердии. Механизм открывающего щелчка, таким образом, является следствием громкого первого сердце звук (Рисунок.2-23 Б ) , который создается внезапным верхнее систолическое смещение подвижного переднего митрального створка, утопленная в левый желудочек во время диастолы высоким давлением в левом предсердии до возникновения левожелудочковой изоволюметрическое сокращение (см. ранее). Обозначение «привязка» подходит из-за относительно высокой частота звука.

    Время раскрытия щелчка (ОС) относительно аорты компонент второй сердце звук 2 ) имеет важное физиологическое значение. (2) Короткий A 2 -OS интервал в целом отражает высокое давление в левом предсердии тяжелое митральный стеноз. Однако, у пожилых людей с систолической гипертензией, митральный стеноз значительной степени тяжести может возникнуть без короткий А 2 -OS-интервал из-за приподнятого левого желудочка систолическому давлению требуется больше времени, чтобы опуститься ниже левого предсердия давление. При мерцательной аритмии A 2 -ОПЕРАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ интервал изменяется обратно пропорционально длине цикла, потому что (все остальное равны) тем выше давление в левом предсердии (короткий цикл длина), тем раньше открывается стенозированный клапан и наоборот.

    Ранние диастолические звуки не ограничиваются отверстием хруст ревматического митрального стеноза. В 1842 году Доминик Корриган в презентации Дублинскому патологоанатомическому обществу, описал «очень громкий шум фраппмента» у пациента при хроническом констриктивном перикардите. (98) По-французски «фраппер». означает «стучать», подразумевая, что «шум Корригана» Фраппемент» был известен как перикардиальный «стук» хронического констриктивного перикардита. (99) То термин «стук» также применялся к раннему диастолическому звук в чистом виде выраженная митральная регургитация со сниженной левой податливость желудочков. Оба «перикардиальных «стук» и «стук» митральной регургитации быстрые наполняющие звуки, которые являются ранними и громкими из-за высокого давления предсердие быстро декомпрессируется через беспрепятственный атриовентрикулярный клапан в реципиентный желудочек, растяжимость которого нарушен.

    Ранние диастолические шумы иногда вызываются предсердными миксомы. (100) Генерация такого звука, называемого «хлоп» опухоли, требуется подвижная миксома, прикрепленная к межпредсердная перегородка длинной ножкой. Считается, что «хлопок» в результате резкого диастолического расположения опухоли в правое или левое атриовентрикулярное отверстие. (100)

    Ранний диастолический звук возникает при открытии перемещение механического протеза в митральной локации. Этот вступительный звук особенно заметен при шаровой протез (Starr-Edwards) и менее заметный с протезом наклонного диска (Bjork-Shiley).

    Средний диастолический и поздний диастолический (пресистолический) Звуки

    Среднедиастолические звуки для всех практических целей нормальный или ненормальный третий сердце звуки , и большинство если не все поздние диастолические или пресистолические звуки являются четвертыми сердца звучит (Рис. 2-24) . Каждый звук совпадает с соответствующим фаза диастолического наполнения. (101) При синусовом ритме желудочки получать кровь во время двух фаз наполнения (Рисунок.2-24) . То первая фаза наступает, когда давление в желудочке падает достаточно позволить атриовентрикулярному клапану открыться; потом течет кровь из предсердия в желудочек. Этот поток совпадает с y снижение пульса предсердного давления (Рис. 2-24) и назначен «фаза быстрого наполнения», составляющая около 80 процентов нормального наполнения желудочков. Быстрое заполнение фаза не является пассивным событием, при котором реципиентный желудочек просто расширяется в ответ на увеличение объема притока. Скорее, желудочковая релаксация – активная, сложная, энергозависимый процесс.


    Рисунок 2-24 Импульс предсердного давления, показывающий волну a и спуск x , волна v и спуск y . Четвертый сердце звук (S 4 ) совпадает с фазой наполнения желудочков после предсердий сокращение. То третий сердце звук (S 3 ) совпадает со спуском по y (т. фаза быстрого наполнения желудочков).S 1 = Первый сердце звук ; S 2 = второй сердце звук .

    Звук, генерируемый во время фазы быстрого заполнения, называется третий сердце звук (Рис. 2-24) . (102) Вторая начинка фаза — диастаз — вариабельна по продолжительности, обычно менее 5% наполнения желудочков. То третья фаза диастолического наполнения в ответ на сокращение предсердий, что составляет около 15% от нормального наполнение желудочков.Звук, возникающий во время предсердия фаза наполнения называется четвертой сердце звук (Рис. 2-24) . В третьих и четвертый сердце звуки встречаются в пределах реципиента желудочка, так как эта камера получает кровь. Потен в 1876 г. приписал третий сердечный тон внезапному прекращению вздутия живота желудочка в начале диастолы, и он приписал четвертый сердце звук до «… резкость, с которой расширение желудочка происходит во время пресистолического период, период, который соответствует сокращению ушной раковины.» (103) По обоим пунктам он был недалек от отметка.

    Добавление третьего или четвертого сердца звука к сердечный цикл производит тройной ритм . Если оба третьи и четвертый сердце тоны присутствуют, четверной ритм есть произведено. Когда диастола короткая или интервал PR длинный, третий и четвертый сердечные звуки возникают синхронно в форме суммирующий звук. (2)

    Дети и молодые люди часто имеют нормальную (физиологическую) третий сердце звуки но не имеют нормального четвертый сердце звуки . (104) Нормальная третья сердце тоны иногда сохраняются старше 40 лет, особенно у женщин. (105) После этого возраст, однако, особенно у мужчин, третий сердце звук является скорее всего ненормальный. (106) Четвертый сердце звуки бывают иногда выслушивается у здоровых пожилых людей без клинических признаков сердечно-сосудистые заболевания, особенно после физической нагрузки. (107) Такие наблюдения привели к выводу, который до сих пор обсуждается, что эти четвертый сердце звуки нормальны для возраста.

    Поскольку для четвертого сердечного звука требуется активное участие предсердий наполнения желудочков звук исчезает при координированное сокращение предсердий прекращается, как при мерцательной аритмии.Когда предсердия и желудочки сокращаются независимо как при полной блокаде сердца (Рис. 2-16) , четвертый сердце звуки или шумы суммирования возникают случайным образом в диастолу, потому что взаимосвязь между зубцом P и QRS электрокардиограмма случайная. Третье и четвертое сердце тонов являются явлениями наполнения желудочков, поэтому обструкция атриовентрикулярный клапан, препятствуя притоку желудочка, удаляет один из основные предпосылки для создания этих начинок звуки.Соответственно наличие третьего или четвертого сердца звук подразумевает беспрепятственное (или относительно беспрепятственное) атриовентрикулярное отверстие на той стороне сердца, где тон возникает. Правый желудочек третий или четвертый сердце звуки часто избирательно и отчетливо реагируют на дыхание, становятся более заметными во время вдоха. (2) Вдохновляющий увеличение потока в правом предсердии преобразуется в инспираторный


    P35
    увеличение среднедиастолического и пресистолического заполнение.

    Третий и четвертый сердце тоны , нормальные или ненормальные, являются относительно низкочастотными событиями, которые значительно варьируются по интенсивности (громкости), которые возникают либо в левом или правого желудочка, и которые лучше всего обнаруживаются при звонке колокола стетоскоп прикладывается с достаточным давлением, чтобы обеспечить уплотнение кожи. Левый желудочек третьего и четвертого сердца тонов следует искать над импульсом левого желудочка так идентифицируется с пациентом в положении лежа на левом боку позиция.Третий и четвертый правый желудочек сердце тоны следует искать над импульсом правого желудочка (нижний левый край грудины, иногда подмечевидный) у больного на спине. Понимание этих простых принципов устанавливает сцена для прикроватной детекции. Эти же принципы могут быть используется с преимуществом для различения четвертого сердца звука предшествующий одному первому сердечный звук от расщепления два компонента первого сердце звук (Рисунок.2-15 С ) . То два компонента первого сердце звук похожи в частоте (высоте) хотя и не по интенсивности (громкости), но отличается по высоте от предыдущего четвертого сердца звука . Селективный давление раструбом стетоскопа усиливает эти различия.

    Слышимость третьего сердца тонов улучшается изотоником упражнения, увеличивающие венозный возврат и средний диастолический АВ поток. Обычно достаточно нескольких приседаний, чтобы добиться желаемого результата. увеличение венозного возврата и учащение пульса, увеличить скорость и объем атриовентрикулярного кровотока.Венозный возврат можно увеличить простым пассивным подъемом обеих ног с лежащим на спине пациентом. Частота сердечных сокращений также временно усиливается при сильном кашле. четвертый левый желудочек сердце звуки , особенно у больных с ишемической болезнью сердца болезнь, может быть вызвана или усилена при устойчивости к выброс левого желудочка увеличивается при длительном рукопожатии (изометрическое упражнение, см. далее).

    При наличии синусовой тахикардии, сокращения предсердий может совпадать с фазой быстрого наполнения, что делает невозможным


    Рисунок 2-25 Электронные рентгенограммы 18-летнего мужчины с первичным легочным гипертония. A , Фонокардиограмма от четвертый слева межреберье (4LICS) показывает четвертый сердце звук (S 4 ). То яремный венозный пульс (JVP) показывает выраженный a волна. (S 1 = Первый сердце звук ; S 2 = секунда сердце звук ). Б , Увеличенная сила правое предсердие сокращение, отраженное в большой яремной венозной волне а , приводит к пресистолическое растяжение (стрелка) правого желудочка (ПЖ).

    определить, является ли данный звук наполнения третий сердце звук , четвертый сердце звук , или суммирование звук. Массаж каротидного синуса временно замедляет работу сердца скорость, поэтому диастолический звук или звуки могут быть назначены их правильное время сердечного цикла. (2)
    ПРИЧИНЫ ТРЕТЬЕГО И ЧЕТВЕРТОГО ЗВУКА

    Обычный Третий сердце звук считается вызванным внезапным ограничением продольного расширения стенки левого желудочка при раннее диастолическое наполнение. (108) (109) (110) (111) Большинство из ненормальных третьи сердце звуки генерируются измененными физическими свойствами реципиентный желудочек и/или увеличение частоты и объем атриовентрикулярного потока во время фазы быстрого наполнения сердечный цикл. (112) Аномальные четвертые звуки сердца возникают при усиленное сокращение предсердий вызывает пресистолическое сокращение желудочков вздутие (увеличение длины конечно-диастолического сегмента) так что принимающая камера может сокращаться с большим сила. (113) (114) Типичным субстратом является гипертрофия левого желудочка. аортального стеноза или системной гипертензии в левая сторона сердца, (115) или гипертрофия правого желудочка легочного стеноза или легочной гипертензии в правая сторона сердца (Рис. 2-25) . (113) Четвертый сердце звуки также распространены при ишемической болезни сердца и почти универсальный при стенокардии или остром инфаркте миокарда потому что предсердная «бустерная помпа» необходима для помочь относительно жесткому ишемизированному желудочку.

    Вариация на тему пресистолический кардиостимулятор звук. (116) Электрод кардиостимулятора на верхушке правой желудочек может производить пресистолический тон, который относительно высокий и щелкающий, поэтому отличается по высоте из четвертого сердце звук . Пресистолический водитель ритма звук считается экстракардиальным, возникающим в результате сокращения мышц грудной клетки после распространения электрического импульс от места установки кардиостимулятора. (116) (117)



    ООО «МД Консалт» http://www.mdconsult.com URL-адрес закладки: /das/book/view/242/170.html/top

    »

    Сердечно-сосудистое обследование — Знание @ AMBOSS

    Последнее обновление: 7 марта 2022 г.

    Резюме

    Анамнез и общий осмотр

    Артериальное давление

    Подход

    [1] 5 5

    Артериальное давление Перед измерением артериального давления пациент должен сидеть в течение нескольких минут.

  • Используйте правильный размер манжеты.
  • Попросите пациента положить руку на горизонтальную поверхность на уровне сердца.
  • Запишите давление в обеих руках и обратите внимание на любые различия.
  • Определите значение систолического и диастолического артериального давления (например, аускультативным методом с использованием тонов Короткова над плечевой артерией).
  • Повторите измерение.
  • Измерение артериального давления в течение 24 часов в амбулаторных условиях может быть полезным для определения среднего и пикового значений артериального давления во время повседневной деятельности.

    Интерпретация

    • Звуки Короткова
    • Нормальное артериальное давление Гипотензия
    • Гипертония

    • Неправильное положение
    • Гипертония белого халата
    • Артериосклероз Менкеберга [5]
    • Неправильный размер манжеты
    • Аускультативный промежуток
      • Тоны Короткова между систолическим и диастолическим артериальным давлением иногда уменьшаются или исчезают, предположительно из-за повышенной жесткости артерий у больных артериальной гипертензией.
      • При недостаточной накачке манжеты (т. е. ниже систолического артериального давления) первое появление тонов Короткова ошибочно интерпретируется как систолическое артериальное давление (ложно заниженное значение).
      • Ложно заниженное значение можно предотвратить, одновременно пальпируя лучевой пульс на руке, на которой измеряется артериальное давление.

    Давление в яремных венах

    Пульс

    Пульсовая волна возникает при сокращении желудочков во время систолы.

    Подход

    [1]

    Для измерения пульса никогда не следует использовать большой палец исследователя, поскольку его собственный сильный пульс может быть ошибочно принят за пульс пациента.

    Пальпация

    [1]

    Пульс следует оценивать по частоте, ритму, характеру, объему, скорости подъема и задержке.

    пальпации артериальный пульс

    Импульсные характеристики

    Описание Возможные причины
    Цена
    Ритм
    • Regular: интервал между отдельные пульсовые волны остаются постоянными
    • Регулярный нерегулярный пульс: интервал между отдельными пульсовыми волнами изменяется по постоянной схеме, т.е.е., есть закономерность к неровности
    • Нерегулярный нерегулярный пульс: пульс, в котором интервал между отдельными пульсовыми волнами изменяется бессистемно. Бигеминусный пульс: регулярно нерегулярный ритм, при котором два сердечных сокращения происходят в быстрой последовательности, за которыми следует перерыв (обычная картина: пульс большого объема, пульс низкого объема, задержка, повторение) амплитуда)

    • Парадоксальный пульс: патологическое снижение амплитуды пульсовой волны и систолического артериального давления > 10 мм рт.ст. на вдохе
    • Парадоксальный обратный пульс: объем пульса увеличивается на вдохе Pulse bisferiens: пульсовая волна с двумя пиками, т.е.е., быстрый, короткий пульс, за которым следует более медленный, более широкий пульс
    Скорость пульса Upstroke (Wave Contour)
    Задержка
    • Радиофеморальная задержка: задержка пальпации пульса бедренной артерии по сравнению с пульсом лучевой артерии.

    Осмотр грудной клетки

    Доступ

    [1]

    Пациента просят раздеться до пояса, и врач оценивает следующее: верхушечный толчок) — самый наружный и самый нижний пальпируемый сердечный толчок на грудной стенке.

    Пальпация верхушечного толчка

    [1]
    • Подход
      • Выполняется в положении лежа с приподнятым на 45° туловищем
      • Исследователь кладет плоскую руку на верхушку сердца, чтобы определить местонахождение верхушечного толчка, а затем локализует и оценивает толчок, пальпируя 2–3 пальцами.
      • Если верхушечный толчок изначально не пальпируется, пациента следует расположить на левом боку и пальпировать верхушку сердца во время выдоха.
    • Нормальные результаты
    Аномалии вершины бить [1]
    ненормальности Этиология
    Позиция
    • Displacement в правом гемитораксе
    символы
    • Гипердинамическая импульс: краткие силовой импульс ощутимы над зоной диффузной (> 3 см 2 )
    • Бросательного импульс: продолжительный, сильный импульс
    • гиподинамии импульса: слабая или отсутствуют вершину импульса
    • дискинезия апекс бить: несогласованное импульс над диффузным

    Прочие импульсы

    [1]
    • Парастернальное вздутие
    • Острые ощущения: пальпируемый шум в сердце, обычно над областью, где шум лучше всего слышен.
    • Ощутимые тоны сердца
    • Эпигастральная пульсация

    Перкуссия грудной клетки

    Хотя перкуссия сердца может дать некоторую информацию о размере и форме сердца, она очень ненадежна и зависит от исследователя и поэтому имеет ограниченное клиническое применение.

    Аускультация сердца

    Доступ

    [1]
    • Пациент должен лежать на спине с приподнятым на 45° туловищем.
    • Попросите пациента воздержаться от разговора во время оценки тонов сердца.
    • Во время аускультации следует пальпировать лучевой пульс.
    • Если тоны сердца слабо слышны, попросите пациента задержать дыхание после выдоха.
    • Оцените следующее:

    Аускультативные точки

    [1]

    «Все врачи слишком много зарабатывают» (аортальная, легочная, точка Эрба, трикуспидальная, митральная)

    Тоны сердца

    Шумы в сердце

    Обзор

    [1]

    Функциональные и патологические шумы

    Шумы могут быть функциональными или патологическими.

    + 92 534
    Разница между функциональными и патологическими шумами
    Критерии

    Функциональных сердечным шумом (физиологической или невиновной)

    Патологического шумом
    Этиологией
    • Вызванной структурными дефектами ( пороки сердца или пороки сердца)

    Интенсивность

    • Обычно степень > 3/6
    • Острые ощущения могут присутствовать
    Время
    • Чаще всего среднесистолический или непрерывный
    Изменение положения
    • Позиционно-зависимый; изменяется по интенсивности или исчезает

    Местоположение и излучение

    [1]

    Время

    [1]

    Диастолические шумы почти всегда патологические.

    Диастолические шумы могут потребовать определенных маневров, чтобы сделать их более заметными, например, позволить пациенту сесть и наклониться вперед, чтобы усилить шум аортальной регургитации.

    Интенсивность

    [1]

    Интенсивность относится к громкости шума при аускультации (I–VI степени).

    градуировку MURMUR интенсивности [12] Intensity
    +
    Levine градуировкой шкалы

    I степени

    класс II
    • Слабый шум, но его можно обнаружить почти сразу

    класс III

    класс IV

    класс V

    • Очень громкий шум с легко ощутимой ощущением
    • стетоскоп касается грудной клетки

    Степень VI

    • Максимально громкий шум
    • Звуковой, когда стетоскоп парит над грудью

    Хотя большинство шумов III степени и выше являются патологическими, интенсивность шума не всегда коррелирует с тяжестью основного поражения.Например, большой ДМЖП производит более мягкий шум, чем малый ДМЖП, а шум тяжелого аортального стеноза может исчезнуть, если у пациента развилась левожелудочковая недостаточность.

    Все диастолические шумы и любые систолические шумы II степени и выше требуют дальнейшего эхокардиографического исследования.

    Конфигурация

    [1]

    Конфигурация описывает изменение интенсивности (громкости) шума, которое определяется градиентом давления, приводящим в движение турбулентный поток.

    • Типы
      • Униформа: неизменная интенсивность
      • Крещендо: нарастающая интенсивность
      • Decrescendo: уменьшение интенсивности
      • Крещендо-декрещендо: первоначальное усиление с последующим снижением интенсивности.

    Частота (высота звука)

    [1]

    Частота шума определяется скоростью турбулентного потока, на которую, в свою очередь, влияет градиент давления.

    • Высокий шаг: градиент высокого давления и высокоскоростной поток (например, VSD)
    • Низкий тон: градиент низкого давления и низкоскоростной поток (например, митральный стеноз)

    Маневры

    [1]

    Определенные маневры могут быть выполнены, чтобы вызвать изменение интенсивности шума.

    92 534
    Маневры и их влияние на шумах
    маневрировать Влияния на параметрах сердца Влияния на шумах

    Inspiration

    • ↑ интенсивность шумов, возникающих из права сторона сердца
    • ↓ Интенсивность шума, возникающих с левой стороны сердца (см. «Исключения с маневрами» ниже)

    Valsalva Maneuver / Постоянные

    На корточках / лежах ноги

    рукоятка

    Сидеть и наклоняясь вперед

    Лежа в левом боковом положении

    Исключения из маневров

    При следующих состояниях маневры, увеличивающие преднагрузку, уменьшают интенсивность шума и наоборот.

    Маневры, снижающие преднагрузку ЛЖ (например, вдох, проба Вальсальвы), обычно уменьшают интенсивность шумов, исходящих из левой половины сердца, за исключением ГОКМП и ПМК, при которых уменьшение преднагрузки ЛЖ увеличивает интенсивность шума.

    Примеры аудиоклипов бормотания

    Диагностика

    Визуализация

    [13]

    Рентген грудной клетки

    Тень сердца можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки.

    Эхокардиография

    • Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ)
      • Неинвазивное ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик размещается на передней стенке грудной клетки и в эпигастрии.
      • Рекомендуется для начальной оценки патологических шумов (например,г., диастолический шум, поздний систолический шум, все симптоматические шумы) [14]
      • Используется для оценки функции клапана путем определения следующего:
        • Средний градиент давления
        • Площадь клапана: уменьшается при клапанном стенозе (например, небольшая площадь клапана с высоким градиентом давления указывает на тяжелый стеноз)
        • Количество рефлюкса при цветном дуплексном сканировании: увеличение при клапанной недостаточности
      • Используется для оценки сократительной способности миокарда (т.г., снижение сократительной способности при сердечной недостаточности, нарушения сократительной функции сердечной стенки при инфаркте миокарда, гипокинезия правого желудочка при тромбоэмболии легочной артерии)
      • Используется для оценки других патологий (например, дефектов перегородки, аневризм, тромбов, вегетаций, перикардиального выпота)
    • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ)

    Инвазивные тесты

    [13]

    Список литературы

    1. Тэлли Н.Дж., О’Коннор С. Клиническое обследование . Эльзевир Науки о здоровье ; 2013
    2. Перо А., Рэндалл Д., Уотерхаус М. Клиническая медицина Кумара и Кларка . Эльзевир ; 2020
    3. Доэрти Ю., Корт С., Мехран Р., Шенхаген П., Соман П. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2017 Критерии надлежащего использования мультимодальной визуализации при заболеваниях клапанов сердца. J Am Coll Cardiol .2017; 70 (13): стр. 1647-1672. doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.732. | Открыть в режиме чтения QxMD
    4. Холлер Дж.Г., Бех С.Н., Хенриксен Д.П., Миккельсен С., Педерсен С., Лассен А.Т. Нетравматическая гипотензия и шок в отделении неотложной помощи и на догоспитальном этапе, распространенность, этиология и смертность: систематический обзор. ПЛОС ОДИН . 2015 г.; 10 (3): p.e0119331. doi: 10.1371/journal.pone.0119331 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    5. Велтон, П.К., Кэри, Р.М. и др.Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых. Гипертония . 2017; 71 (6): стр. 13–115. doi: 10.1161/hyp.0000000000000065 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    6. Холл ВД. Подводные камни в диагностике и лечении систолической гипертензии. Южный Мед J . 2000 г.; 93 (3): стр. 256-260.
    7. Саху Дж., Патил М., Камаланатан С., Вивеканандан М.Псевдогипертензия: Подсказка из симптома Ослера. J Family Med Prim Care . 2016; 5 (3): стр. 743. дои: 10.4103/2249-4863.197277. | Открыть в режиме чтения QxMD
    8. Гурджиан Э.С., Вебстер Дж.Э., Мартин Ф.А., Харди В.Г. Наблюдения при односторонней компрессии и пальпации бифуркации сонной артерии. Дж Нейрохирург . 1957 год; 14 (2): стр. 160-170. doi: 10.3171/jns.1957.14.2.0160. | Открыть в режиме чтения QxMD
    9. Джонсон С.К., Найду Р.К., Остопович Р.С. и соавт.Адольф Куссмауль: выдающийся клиницист и пионер медицины. Клин Мед Рез . 2009 г.; 7 (3): стр. 107-12. doi: 10.3121/cmr.2009.850. | Открыть в режиме чтения QxMD
    10. Питтенгер Б., Салливан П.Д., Мансур А.М. Симптом Фридрейха. Отчеты о делах BMJ . 2018 : p.bcr-2018-226820. doi: 10.1136/bcr-2018-226820 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    11. Уокер Х.К., Холл В.Д., Херст Дж.В. Клинические методы: анамнез, физические и лабораторные исследования.3-е издание. . Баттервортс ; 1990 г.
    12. Колман Р., Уиттингем Х., Томлинсон Г., Грантон Дж. Полезность физикального обследования при выявлении легочной гипертензии. Исследование смешанных методов. ПЛОС ОДИН . 2014; 9 (10): стр.108499. doi: 10.1371/journal.pone.0108499 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    13. Mikrou P, Ramesh P. Общая педиатрическая оценка шумов в сердце. Педиатрия и здоровье детей .2017; 27 (2): с.90-92. doi: 10.1016/j.paed.2016.09.004. | Открыть в режиме чтения QxMD
    14. Сильверман М.Э., Вули С.Ф. Сэмюэл А. Левин и история классификации систолических шумов. Ам Дж Кардиол . 2008 г.; 102 (8): стр. 1107-1110. doi: 10.1016/j.amjcard.2008.06.027. | Открыть в режиме чтения QxMD

    (PDF) Верхушечный толчок

    British Journal of Hospital Medicine, февраль 2013 г., том 74, № 2 C25

    Клинические навыки для постдипломных экзаменов

    Устойчивый верхушечный толчок («гиперкинетический»

    или

    Устойчивый верхушечный толчок является результатом

    устойчивой сердечной систолы, которая, в отличие от

    толчкового верхушечного толчка, является результатом перегрузки давлением.Это объясняется тем, что

    повышенная постнагрузка преодолевается дольше, поэтому выброс

    крови задерживается и продлевается. Состояния

    , связанные с приподнятым левым желудочком после

    нагрузки, включают аортальный стеноз, подклапанный

    аортальный стеноз, коарктацию аорты и

    гипертензию. Точно так же кардиомиопатия

    приводит к более слабому сокращению левого желудочка

    и, следовательно, к более низкому систолическому

    левожелудочковому

    давлению относительно постнагрузки левого

    (нормального или пониженного).Таким образом, та же самая биомеханическая причина объясняет, почему этот устойчивый верхушечный толчок также связан с кардиомиопатией.

    Двойной верхушечный толчок

    Двойной импульс связан с

    гипертрофической обструктивной кардиомиопатией

    ти. При гипертрофической обструктивной кардио-

    миопатии обструкция выводного тракта левого желудочка

    является динамической, т.е. возникает

    к поздней систоле.Это придает систолическому

    толчкообразному «двойному»

    движению сердца, которое иногда можно пропальпировать. Это связано с отрывистым характером пульсации сонных артерий. Двойной верхушечный комплекс

    также может пальпироваться при смешанном поражении аортального клапана

    (тяжелом), которое будет сопровождаться бисферическим пульсом

    (Finegold and Pantazis, 2011).

    Диффузный верхушечный толчок

    Нормальный верхушечный толчок локализуется в одном

    межреберье и обычно ограничен

    шириной ~3 см.Диффузный верхушечный толчок

    ощущается более чем в одном межреберье

    и/или на ширине >3 см. Диффузная верхушечная

    пульсация связана с дилатацией

    левого желудочка и аневризмой левого желудочка

    (которая также может пальпироваться как двойной

    импульс).

    Есть доказательства?

    Методика клинического осмотра и интер-

    препарирование верхушечного толчка изучалась

    десятилетиями, но есть ли какие-либо доказательства в поддержку ее использования?

    В систематическом обзоре, проведенном Madhok et al.

    (2008), было рассмотрено 10 000 пациентов в 24

    исследованиях.Надежность анамнеза, осмотра, электрокардиограммы, рентгенографии грудной клетки

    и натрийуретических пептидов в прогнозировании систолической дисфункции левого

    желудочка была исследована с использованием эхокардиографии

    в качестве золотого стандарта. Из всех оцененных факторов

    смещенный верхушечный толчок показал

    самую высокую диагностическую точность (вероятность положительного результата —

    отношение капюшона = 16) и превзошел признаки

    , такие как повышенный пульс яремных вен и

    периферический отек.

    Davie и коллеги (1997) изучили 259 пациентов с дыханием (на

    меньше), из которых у 41 была левожелудочковая систолическая дисфункция (по эхокардиографическим критериям). Было обнаружено, что смещенный верхушечный толчок

    является более надежным предиктором

    систолической дисфункции левого желудочка

    , чем любой другой клинический признак (чувствительность

    66%, специфичность 96%, положительное прогностическое значение

    75%).

    В двух исследованиях Ehara et al (2010, 2011)

    изучалась природа верхушечного толчка в

    контексте мультисрезовой компьютерной томографии сердца.Устойчивый или двойной

    верхушечный толчок был высокоспецифичным (90%)

    для гипертрофии левого желудочка, а размер и положение верхушечного толчка были

    отражающими положение верхушки сердца.

    Logar et al (2011) обнаружили, что верхушечный комплекс

    , пальпируемый на площади > 4 см прекардиального отдела

    , был более надежным признаком дилатации левого

    желудочка, чем локализация

    (чувствительность и специфичность 96% ) в его

    эхокардиографических исследованиях 100 пациентов.

    Аналогичным образом, исследование 721 пациента показало, что смещение верхушечного толчка было

    наиболее полезным клиническим признаком

    при диагностике сердечной недостаточности (Kelder et al,

    2011).

    Выводы

    Верхушечный толчок является полезным, но часто игнорируемым

    клиническим признаком в контексте современной

    медицины, зависящей от исследований.

    Однако он может дать полезную информацию

    при постановке диагноза, особенно в

    последипломных экзаменах, таких как MRCP

    PACES.Кроме того, в литературе

    имеются данные, подтверждающие его использование, особенно

    , для подтверждения диагноза систолической дисфункции левого желудочка. Как и все клинические признаки, его следует интерпретировать в контексте остальных результатов обследования. BJHM

    Авторы хотели бы поблагодарить доктора Сушила Варму за помощь в фотографировании.

    Конфликт интересов: нет.

    Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR,

    McMurray JJ (1997) Оценка диагноза сердечной недостаточности

    : какие функции можно использовать? QJM 90:

    335–9

    Douglas G, Nicol F, Robertson C (2009) Macleod’s

    Clinical Examination. 12-е изд. Churchill

    Livingstone, Edinburgh

    Ehara S, Okuyama T, Shirai N et al (2010)

    Комплексная оценка верхушечного толчка с использованием

    64-срезовая компьютерная томография: влияние массы левого

    до стенки грудной клетки .J

    Cardiol 55: 256–65

    Ehara S, Shirai N, Matsumoto K, Okuyama T,

    Matsuura Y, Yoshikawa J, Yoshiyama M (2011)

    Клиническая ценность верхушечного сокращения и электрокардиографии

    выявление

    гипертрофии левого желудочка с точки зрения

    факторов расстояния от сердца до стенки грудной клетки

    : мультиспиральное КТ исследование. Hypertens Res 34:

    1004–10

    Finegold J, Pantazis A (2011) Пульс bisferiens.

    Br J Hosp Med 72: M189–91

    Harvey W (1889) О движении сердца и

    Кровь у животных. George Bell & Sons, London

    Kelder JC, Cramer MJ, Van Wijngaarden J et al

    (2011) Диагностическая ценность физического

    обследования и дополнительного тестирования у пациентов первичной помощи с подозрением на сердечную недостаточность.

    Circulation 124: 2865–73

    Logar HB, Medvescek NR, Rakovec P (2011)

    Стандартизация верхушечного толчка в полном левом

    боковом положении и его диагностическая ценность при

    обнаружении дилатации левого желудочка.Acta Cardiol

    66: 459–64

    Madhok V, Falk G, Rogers A, Struthers AD, Sullivan

    FM, Fahey T (2008) Точность симптомов,

    признаки и диагностические тесты в диагностике левой

    желудочковая дисфункция в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор

    диагностической точности. BMC

    Семейная практика 9: 56

    КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

    n Верхушечный толчок не прощупывается у 50% здоровых пациентов, но чаще встречается у

    пациентов с ожирением и с хроническими заболеваниями легких.

    n Если пациент лежит на левом боку, можно обнаружить ранее не пальпируемый верхушечный толчок.

    n Распространенными причинами смещения верхушечного сокращения являются скелетно-мышечные аномалии и

    дилатация левого желудочка.

    n Существует убедительная доказательная база в поддержку использования верхушечного толчка при обследовании сердечно-сосудистой системы.

    n Если обследование нормальное, но верхушечный толчок не может быть обнаружен, необходима быстрая проверка на декстрокардию

    .

    © MA Healthcare Ltd. Загружено с веб-сайта magonlinelibrary.com Дэвидом Уорринером 18 мая 2017 г.

    Используйте только в целях лицензирования. Никакое другое использование без разрешения. Все права защищены.

    Какое значение имеет верхушечный толчок

    Верхушечный толчок даст представление о расширении камер сердца и активности миокард. Как локализовать верхушечный толчок 1. Попросите пациента лечь ровно 2. Встаньте с правой стороны от пациент 3. Положите правую ладонь на перикард 4. Мякотью пальца локализовать определенный импульс 5. Найдите тягу по считая ребра и измерив расстояние от срединно-ключичной линии. 6. Если верхушечный толчок не пальпируется в положении лежа на спине. Попросите пациента сесть и наклониться вперед и попытаться. 7. Если не пальпируется в положении сидя также ищите апикальный толчок на правой стороне грудной клетки, чтобы исключить декстрокардию. 8. Если то не ощутимо комментарий, поскольку не может быть локализован должным образом. Ты не следует локализовать верхушечный толчок в левом латеральном положении, поскольку смещение верхушечного толчка влево примерно на 1-2 см в левой латеральной позиция.
    Где находится нормальный верхушечный толчок Нормальный верхушечный толчок слева 5 th межреберье на полдюйма медиальнее среднеключичной линии. Каковы причины непальпируемого верхушечного толчка? Апекс пульс может не пальпироваться по следующим причинам. 1. Верхушечный толчок лежит позади ребро 2. Ожирение или толстая грудная стенка 5. перикардиальный выпот 6. Констриктивный перикардит 8. Деформация грудной клетки – кифосколиоз 9. Маятниковая грудь у женщин 10.Острый инфаркт миокарда Каковы различные символы вершины бить 1. Нормальный верхушечный толчок : Он находится в левый 5 межреберный ½ дюйма медиальнее левой срединно-ключичной линии, короткое постукивание ограничивается площадью 2-3 см диаметр. Не сильно напористо. 2. Гипердинамический : Верхний ритм означает сильный и плохо устойчивый импульс, возникающий из-за диастолической перегрузки левого желудочка, возникающий при митральной недостаточности, аортальной недостаточности, желудочковой недостаточности. дефект перегородки и открытый артериальный проток.Кровопролития нет поток из пусть желудочка.

    3. Верхний удар : здесь сильные и стойкие возникают за счет систолической перегрузки желудочка. Апекс ритм хорошо устойчив из-за обструкции оттока из левого желудочка. Примеры аортальный стеноз, системная гипертензия, коарктация аорты, обструктивная кардиомиопатия.

    4. Нарезание резьбы на вершине : Вершина удар малой амплитуды и плохо устойчив, возникает при митральном стенозе и тахикардия.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.