Тромбэктомия при беременности: ГКБ №31 — Тромбэктомия геморроидального узла: показания, операция, особенности

Содержание

ГКБ №31 — Тромбэктомия геморроидального узла: показания, операция, особенности

 

Коротко о главном

Тромбэктомия – малоинвазивная (малотравматичная) операция, которая проводится для устранения образовавшегося в геморроидальных узлах тромба. Такое вмешательство выполняют при остром геморрое.

Тромбэктомия выполняется под местным обезболиванием и занимает не более 10 минут. Процедура имеет кратчайший список противопоказаний и не требует помещения пациента в стационар. Вы можете отправиться домой сразу после операции.

Восстановительный период проходит быстро и не связан с серьезными ограничениями. Необходимо будет соблюдать элементарные правила гигиены: обмывать анальную область тёплой водой после каждого опорожнения кишечника. Также следует выполнять все рекомендации врача:
___•  соблюдать диету,
___•  ограничить физические и нервные нагрузки,
___•  избегать исключить тепловые процедуры,
___•  принимать назначенные медикаменты,
___•  проводить местное лечение послеоперационной раны.

Причины тромбоза геморроидальных вен

Тромбоз может развиться как следствие острого, впервые возникшего приступа геморроя, а также как осложнение хронического геморроя. Вероятность развития тромбоза при хронической патологии возрастает с увеличением «стажа» заболевания и размеров узлов.

Спровоцировать приступ могут:
___•  хронические нарушения стула (запоры, поносы, запоры сменяющиеся поносами),
___•  повышенные физические нагрузки,
___•  родовая деятельность,
___•  приём острой пищи и/или алкоголя,
___•  переохлаждение, перегревание.

Развитию острого геморроя способствуют все состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления – от беременности до хронического кашля и ожирения.

Другой фактор возникновения геморроя – застой крови в венах малого таза, который часто возникает в результате малоподвижного образа жизни, «сидячей» работы.

Механизм образования тромбов

Чаще происходит тромбоз наружных геморроидальных узлов. Крайне редко процесс распространяется с наружных на внутренние узлы. Еще реже – возникает изолированно во внутренних узлах.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает как при остром, так и при хроническом процессе. В обоих случаях патология развивается в результате сочетания трех факторов:
___•  замедления кровотока в узле,
___•  загущения крови,
___•  повреждения сосудистой сетки геморроидального узла.

Признаки тромбоза

___•  Главный симптом тромбоза – острая мучительная боль, которая препятствует нормальному опорожнению кишечника. Болевой синдром многократно усиливается при натуживании, движении, а также в положении сидя. В тяжелых случаях боль принимает пульсирующий характер и, в зависимости от расположения узла, может отдавать в ногу, внутрь прямой кишки или в наружные половые органы.

___•  Часто возникают кровотечения, которые имеют различную интенсивность – от отдельных капель на поверхности кала до струйки крови во время опорожнения кишечника.
___•  Тромбоз внутреннего узла вызывает ощущение инородного тела внутри прямой кишки. Поскольку кровоточащий травмированный узел соприкасается с каловыми массами возможно присоединение вторичной инфекции. В таких случаях появляются слизистые или гнойные выделения, поднимается температура тела.

 

Когда необходима тромбэктомия

 

Показания к хирургическому вмешательству

Большинство случаев острого тромбоза геморроидальных узлов (неосложненный тромбоз, небольшой размер узла) неплохо поддаются лечению консервативными методами. Главное своевременно обращаться к врачу.

Хирургические манипуляции проводятся в случае, если сроки с момента начала заболевания составляют 48-72 часа. Если прошло больше времени от начала тромбоза, то врач назначает консервативное лечение с последующим хирургическим лечением. Хирургическое удаление тромбированного узла проводится на более поздних сроках 

от начала заболевания в следующих случаях:
___•  консервативная терапия оказалась безрезультатной,
___•  острый болевой синдром, плохо купирующийся стандартными обезболивающими средствами,
___•  симптомы интоксикации (общая слабость, лихорадка, головная боль),
___•  противопоказания к назначению тромболитических средств (беременность, лактация),
___•  большие размеры геморроидального узла.

Решение о хирургическом вмешательстве принимает врач после обследования, которое позволит обнаружить противопоказания к оперативному вмешательству. Другая цель диагностических манипуляций – выбор метода хирургического вмешательства.

 

Виды операций

 

Удаление тромба при наружном геморрое

Удаление тромба при наружном геморрое – простейшая операция, которая продолжается всего несколько минут. Врач делает небольшой разрез над тромбом. Затем кровяной сгусток вынимается пинцетом или зажимом, ранка не ушивается. Практически сразу спадает воспалительный отёк, стихает боль, улучшается общее состояние пациента.

По показаниям может быть выполнена более сложная операция – иссечение наружного геморроидального узла с тромбами, которая также проводится под местной анестезией и не требует помещения пациента в стационар. Во время иссечения патологический элемент удаляется, что снижает риск развития рецидивов тромбоза.

Удаление тромба при внутреннем геморрое

Тромбоз внутренних геморроидальных узлов 

встречается значительно реже и, как правило, развивается на поздних стадиях развития процесса (III-IVстадии геморроя).

Лечение в данном случае консервативное. После купирования острого процесса проводится лечение, направленное на удаление внутреннего геморроя (геморроидэктомия).

Диагностика

Диагностика тромбоза геморроидального узла не вызывает затруднений. Диагноз устанавливается при внешнем осмотре анальной области.

Если проктолог примет решение об оперативном вмешательстве, необходимо будет сдать анализы:
___•  общий анализ крови,
___•  коагулограмма,
___•  уровень глюкозы в крови.

Необходимо сказать лечащему хирургу обо всех принимаемых препаратах, поскольку некоторые лекарственные средства (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты и др.) влияют на свертываемость крови.

Противопоказания

___•  Операция не проводится при крайне тяжелом состоянии больного (общее истощение, осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, сепсис).
___•  Не назначают хирургические вмешательства при тяжелом протекании беременности (выраженная анемия, плохо купируемый ранний токсикоз с обезвоживанием, поздние токсикозы с генерализированными отёками и т.п.).

Поскольку тромбэктомия относится к малоинвазивным (малотравматичным) операциям, процедура может быть назначена после стабилизации состояния пациента. Решение об операции или ее недопустимости принимается индивидуально с учётомвсех факторов риска.

Подготовка к процедуре

Если врач принимает решение о тромбэктомии, пациенту назначается диета с исключением продуктов, провоцирующих газообразование в толстом кишечнике (капуста, бобовые, свежие фрукты и соки из них). Под запрет также попадают продукты, вызывающие прилив крови к прямой кишке и/или оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку (копчёности, острые блюда, алкоголь).

Непосредственно перед процедурой (утром и вечером накануне операции) нужно будет очистить кишечник при помощи микроклизмы «Микролакс».

Подготовка к тромбэктомии проводится, когда это позволяет состояние пациента. При выраженном болевом синдроме и внушительных размерах узла очистка кишечника не проводится, а в случае угрозы развития тяжёлыхосложнений оперативное удаление тромба проводят в экстренном порядке.

Как проходит операция

Процедура может проводиться на кресле, которое напоминает гинекологическое, или на кушетке, и занимает несколько минут. Сначала врачи делают обезболивающий укол, который «замораживает» ткани как в зубном кабинете. Поэтому больной находится в сознании, но не чувствует боли.

Хирургическое вмешательство занимает несколько минут и предусматривает три манипуляции:
___•  вскрытие поражённого узла (небольшой разрез),
___•  удаление тромба,

___•  остановка кровотечения (рана может быть ушита, но чаще она не ушивается)

После процедуры можно отправляться домой.

Исключение составляют те случаи тромбоза, когда возникают тяжёлые осложнения (гангрена узла, парапроктит, сильное кровотечение), которые требуют госпитализации.

Правила поведения в послеоперационный период

Если эвакуация тромбов геморроидальных узлов проводилась на фоне удовлетворительного состояния пациента, то послеоперационный период не предусматривает значительных ограничений.

Под запрет попадают:
___•  физические нагрузки,
___•  тепловые процедуры (баня, сауна, пляжный отдых),
___•  длительное пребывание в положении сидя или на корточках.

Из рациона исключают продукты, вызывающие прилив крови к сосудам малого таза или раздражение слизистой оболочки: острые, солёные, копчёные блюда и алкоголь.

Пища должна быть богата клетчаткой, стимулирующей работу кишечника (чернослив, яблоки). Не рекомендуется употреблять блюда, которые могут спровоцировать запор (рисовая и манная каша, картофель, макароны). При задержке стула назначают мягкое слабительное (например, «Форлакс»).

После каждого опорожнения кишечника омывают анальную область тёплой водой и меняют стерильную салфетку. При появлении подозрительных симптомов (боль, кровотечение, выделения из раны), следует немедленно обращаться к врачу.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Осложнения после операции тромбэктомии геморроидальных узлов встречаются крайне редко. Тем не менее, необходимо соблюдать охранительный режим, чтобы избежать неприятных последствий.

При физических нагрузках, систематических запорах и тепловых процедурах в ранний послеоперационный период возможно развитие кровотечения или повторный тромбоз раны.

Отзывы пациентов и рекомендации врачей

Мы проанализировали имеющиеся в сети отзывы пациентов, перенесших удаление тромбоза геморроидального узла. Преимущественное большинство больных остались довольны процедурой. Наиболее распространенное впечатление: «Сама процедура не столь неприятна, как ее ожидание».

Отзывов об осложнениях операции не обнаружено. Наиболее популярная жалоба – болезненность в области послеоперационного шва, которая исчезает через несколько часов, но может появиться вновь при опорожнении кишечника.

Более серьёзный недостаток – вероятность развития рецидива. Для того, чтобы избежать повторного тромбоза, необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Преимущества и недостатки метода

Тромбэктомия – малотравматичный метод лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, у которого есть и преимущества, и недостатки. Метод предусматривает операционное вмешательство, поэтому его назначают, если консервативные методики противопоказаны или малоэффективны.

Положительные стороны тромбэктомии:
___•  короткий список противопоказаний,
___•  не требует помещения в стационар,
___•  кратчайший восстановительный период с минимальным количеством ограничений,
___•  незначительная выраженность побочных эффектов операции (боль, слабость, отек),
___•  осложнения встречаются крайне редко.

Недостатки метода. Тромбэктомия не предусматривает удаления геморроидального узла, поэтому возможно развитие повторного тромбоза. По этой причине при рецидивирующем тромбозе показана более радикальная операция по удалению тромбированных узлов (геморроидэктомия).

 

Профилактика рецидива

 

Основные принципы профилактики

Тромбоз геморроидального узла возникает как осложнение геморроя, поэтому профилактика рецидива заключается в профилактике возникновения увеличенных геморроидальных узлов.

Геморрой – заболевание с наследственной предрасположенностью. Поэтому, если уже был один приступ, существует высокая вероятность рецидива. Однако реализация негативного сценария возможна при наличии дополнительных факторов риска:
___•  беременность,
___•  прием гормональных препаратов,
___•  избыточный вес,
___•  постоянное нарушение диеты: прием острой и жирной пищи, алкоголя,
___•  злоупотребление тепловыми процедурами (баней и сауной) или регулярные переохлаждения,
___•  работа, связанная с длительным пребыванием в положении сидя или тяжелая физическая работа.

Необходимые правила предосторожности

Наиболее часто острый тромбоз возникает как следствие длительного нарушения стула (хронические запоры). Поэтому нужно добиваться ежедневного опорожнения кишечника с помощью богатой клетчаткой диеты.

Желательно воздерживаться от физических и нервных перегрузок, а также от переохлаждения и перегревания нижней половины тела. Не следует злоупотреблять алкоголем, а также острой, копченой и соленой пищей.

При «сидячей» работе нужно делать регулярные перерывы, во время которых проводить предупреждающую геморрой гимнастику. Развитию геморроя могут способствовать многие хронические заболевания, поэтому забота о своем здоровье – надежная профилактика тромбоза геморроидальных узлов.

Опасно в отношении развития геморроя и ожирение. При этой патологии увеличивается внутрибрюшное давление, изменяются реологические свойства крови, возникают проблемы со стулом, нарушается гормональный фон. Поэтому нормальный вес – это не только красота, но и здоровье.

Можно ли обойтись без операции?

Если врачи рекомендовали провести тромбэктомию геморроидального узла, то это означает, что консервативная терапия в вашем случае не показана. Не следует пытаться лечить тромбоз «народными» методами.

Если лечение неадекватно или отсутствует, могут развиться осложнения:
___•  кровотечение,
___•  гангрена узла,
___•  парапроктит (гнойное расплавление околопрямокишечной жировой клетчатки).

В некоторых случаях поражённый узел может самостоятельно вскрыться и освободиться от тромба. На месте «шишки» образуется кожная складка – анальная бахромка, которая вызывает неприятные ощущения (зуд, мокнутие) и является неприятным косметическим дефектом.

Лечение тромбоза геморроидальных узлов в ГКБ №31 (Москва)

Консультативно-диагностический центр ГКБ №31 обладает необходимым лечебным и диагностическим оборудованием для оказания помощи пациентам с геморроем. Опытный проктолог проведет диагностическое обследование и назначит оптимально подходящий вашему случаю метод лечения. Если позволяет состояние больного, мы стараемся проводить терапию консервативными и малоинвазивными методами. У нас возможно и лечение геморроя при беременности и других состояниях, когда необходимо соблюдать особую осторожность при назначении медикаментов.

Если есть показания к хирургическому вмешательству, пациент направляется в стационар кратковременного пребывания или хирургическое отделение, где проходит лечение под наблюдением опытного хирурга.

О правилах предоставления платных услуг можно узнать здесь. Также в нашей клинике действует полис ОМС. С перечнем услуг, входящих в Территориальную программу государственных гарантий бес­платного оказания медицинской помощи в городе Москве можно ознакомиться в документе.

 Не рискуйте здоровьем – обращайтесь к врачам при появлении первых тревожных симптомов!

Узнать подробнее о направлении Проктология
 

Запишитесь к нашим специалистам на приём

Вы можете записаться на платный прием к врачу по телефону консультативно-диагностического центра +7 (499) 936-99-89, или заполнив представленную форму.

Условия оказания платных услуг можно узнать здесь

Записаться на приём по полису ОМС и направлению Вы можете по телефону +7 (499) 936-99-71.

Геморрой и беременность — Медицинский центр в Томске «Мульти Клиник»

Словарь медицинских терминов

Геморрой и беременность

Во время беременности из-за увеличения размеров матки и гормональных изменений, происходящих в организме женщины, вены органов малого таза и промежности расширяются. Не удивительно, что возрастает вероятность увидеть или ощутить их во время дефекации. Этот феномен часто называют геморрой при беременности, но это не болезнь. После родов расширенные вены у большинства женщин исчезают.

Беременность может провоцировать или усугублять имеющийся геморрой. Любые активные лечебные действия у беременных могут предприниматься только по согласованию с наблюдающим акушером-гинекологом.

В первом периоде (триместре) беременности существует опасность выкидыша или повреждения плода, в третьем – преждевременных родов, поэтому в эти сроки традиционно проводится консервативное (лекарственное) лечение.

Однако если обострение приобретает мало управляемый характер, проктологи и акушеры объединяют усилия и предпринимают более эффективные вмешательства – прежде всего, малоинвазивные.

Лечение геморроя на фоне беременности и после родов

Наиболее подходящим периодом лечения геморроя малоинвазивными методами является второй триместр беременности (с 14 по 27 неделю). Попытки лечения в первом триместре потенциально опасны из-за спонтанного выкидыша, в третьем триместре существует угроза преждевременных родов.

При тромбозе наружных геморроидальных узлов с выраженным болевым синдромом в любой срок беременности целесообразно выполнение тромбэктомии аппаратом Surgitronпод местной инфильтративной анестезией. Введение местноанестезирующих средств в сфинктер без тромбэктомии чревато нарастанием явлений тромбоза.

Лечение послеродового геморроя малоинвазивными методами может быть начато со второй недели после родов. Проводится оно по общим правилам.

Любые активные лечебные действия у беременных могут предприниматься только по согласованию с наблюдающим акушером-гинекологом.

Рекомендации по профилактике во время беременности и родов

С целью уменьшения венозного застоя в органах малого таза рекомендуются прохладные подмывания не менее трех раз в день, ежедневная гимнастика (комплексы упражнений  приведены в соответствующих разделах), пешие прогулки, сбалансированное питание с большим количеством послабляющих продуктов. Поддерживающие пояса и бандажи не должны быть тугими.

Для спокойствия будущих мам, их близких и наблюдающих за беременностью врачей лучше избавляться от геморроя до беременности.

Ну, а тем женщинам, которые рожают второй раз, или у которых симптомы геморроя есть уже с девичьих лет, лучше посетить проктолога в период планирования рождения ребенка и вылечиться до наступления беременности – этого счастливого, но волнующего периода в жизни женщины.

На Западе, кстати, так и поступают. В Европе акушеры рекомендуют женщинам, планирующим беременность, навести порядок не только в полости рта, но и в заднем проходе. Малоинвазивные вмешательства позволяют сделать это быстро и надежно.

Большинство геморроидальных кровотечений можно вылечить лигированием латексными кольцами, либо склеротерапией.

От проявлений геморроя не застрахован никто, поэтому,женщинам, планирующим беременность, самое время позаботитьсяо профилактике этого заболевания.

Лечение (удаление) тромбоза геморроидальных узлов

Что такое острый тромбоз наружного геморроидального узла (перианальный венозный тромбоз, острый наружный геморрой)?

Острый тромбоз — это внезапно возникающее заболевание, обусловленное возникновением тромбов в венозных сплетениях наружных геморроидальных узлов, которые располагаются у выхода из анального канала (рис.1 и 2). Тромбоз сопровождается отеком окружающей ткани, раздражением кожи и анального сфинктера, что часто приводит к возникновению острой боли в области анального канала. Осложненный тромбоз, как правило, сопровождается локальным некрозом кожи над тромбированным геморроидальным узлом и сопровождается в начале своего развития более яркими симптомами, однако, после возникновения некроза болезненные ощущения быстро стихают, если не возникает тромбоза рядом расположенных сплетений или не развивается отек или воспаление окружающих тканей . Иногда, через образовавшийся дефект кожи выделяется незначительное количество крови.

Рис.1. Неосложненный тромбоз наружного узла

Рис. 2. Острый тромбоз наружного геморроидального узла с некрозом участка кожи над ним.

Что такое наружные геморроидальные узлы? Немного анатомии

Наружные геморроидальные узлы (сплетения) – это образования, расположенные под кожей на границе анального канала и перианальной (вокруг анального отверстия) кожи. Они представляют собой венозные сплетения (рис.3). Обычно они никак себя не проявляются, не видны и не определяются на ощупь. По мере хронического прогрессирования ухудшения состояния

внутренних геморроидальных узлов в наружных происходят изменения, ведущие к их увеличению и потери связи с мышечным кольцом анального канала. Однако наиболее значительные изменения в наружных узлах наступают при возникновении в них тромба.

Рис. 3. Схема анального канала, на выходе из которого располагаются наружные геморроидальные узлы (номер 7 на схеме).

Как проявляется острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Пациенты с острым тромбозом наружного геморроидального узла жалуются на появление выпячивания, «шишки» (новообразования) и/или боль различной интенсивности в области заднего прохода. Размер «шишки» может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и зачастую сопровождаться отеком окружающих тканей (вплоть до всей окружности анального канала). У части пациентов заболевание протекает без боли, но большая часть оценивают боль как значительную или непереносимую.

Для оценки степени боли используют специальную визуально-аналоговую шкалу, в которой можно самостоятельно определить выраженность боли. Ведь именно это является ключевым моментом при выборе метода лечения. Хирургическое лечение будет наиболее эффективным при выраженности боли 7 и более баллов, тогда как при боли до 4 баллов – оптимальным можно считать консервативный метод лечения.

Рис. Визуально-аналоговая шкала для оценки боли.

Болевые ощущения обычно усиливаются во время дефекации (опорожнения кишечника) и/или при сидении. Боль и отек могут быть очень выраженными, даже невыносимыми в течение нескольких дней. Интенсивность боли зависит от размеров тромба и его расположения по отношению к мышцам анального сфинктера. В целом, проявления заболевания могут сохраняться несколько недель, в исключительных случаях и дольше. Иногда происходит самостоятельная эвакуация тромба из геморроидального узла. Этому предшествует некроз (разрушение) кожи над тромбом, и тромб как бы «выпадает» из узла. Внешне это сопровождается ощущением «лопнувшего» шарика, выделением небольшого количества крови. Обычно, после эвакуации тромба резко уменьшаются болевые ощущения и чувство дискомфорта в области заднего прохода постепенно уменьшаются. Однако, не всегда некроз слизистой над тромбом заканчивается лишь эвакуацией тромба, некроз может продолжить распространение на сам геморроидальный узел и окружающие ткани, вот почему это состояние требует консультации специалиста. После стихания острого тромбоза у пациента чаще всего остаются так называемые «кожный бахромки» — избыток кожи там, где был тромбоз. Они не требуют медицинского лечения, но могут доставлять косметический дискомфорт.

Из-за чего возникает острый тромбоз наружного геморроидального узла?

В основе возникновения тромбоза чаще лежит переполнение вен наружных геморроидальных сплетений кровью с последующим замедлением тока крови в этих сосудах и возникновением тромбов. Тромбоз на фоне венозного полнокровия чаще всего развивается после резкого или длительного напряжения. Классическими примерами такого перенапряжения являются поднятие тяжестей, натуживание при запорах или поносах, а также родах. Хронический застой крови в органах таза (к которым относится и анальный канал) возникает при длительном сидении, избыточной массе тела, недостаточной физической активности.

Как отличить острый тромбоз наружного геморроидального узла от других заболеваний?

Обычно для диагностики острого тромбоза достаточно осмотреть пациента и узнать, как развивалось заболевание и какие жалобы беспокоят. При осмотре можно увидеть увеличенный в размерах (иногда до нескольких сантиметров) чаще темно-красного цвета узел расположенный к наружи от ануса, возможно с очагом некроза в центре. При пальпации (ощупывании) в первые несколько дней можно четко определить тромб в узле, при осмотре в более поздние сроки тромб уже не так просто определить, он начинается постепенно «растворяться» и частично замещаться рубцовой тканью. Тромбоз наружного геморроидального узла нужно отличать от

ущемления выпавшего внутреннего геморроидального узла. В этой ситуации происходит выпадение внутреннего геморроидального узла, в норме расположенного внутри анального канала, сдавление его ножки, в которой проходят питающие его сосуды и нарушение кровоснабжения (ишемия) с отмираем ткани узла (рис. 4 и 5). Для специалиста отличить эти состояния не составляет особого труда, самостоятельно же пациенту понять какой именно узел доставляет ему дискомфорт достаточно сложно. Важно отличать эти заболевания, так как лечение их значительно различается. При ущемлении внутреннего геморроидального узла, как правило, требуется срочное оперативное лечение.

Рис. 4. Ущемленный выпавший внутренний геморроидальный узел с явлениями некроза ткани узла.

Рис.5. Схематичное изображение ущемления внутреннего выпавшего геморроидального узла.

Острая (обострение хронической) анальная трещина – сопровождается таким же как при тромбозе болевым синдромом, но значительно более выраженным в момент опорожнения кишечника. При этом заболевании возникает разрыв слизистой анального канала. Появление острой трещины часто сопряжено с рефлекторным «защитным» спазмом сфинктерного аппарата, который затрудняет заживление раны. Консервативное и оперативное лечение заболеваний различно.

Острый парапроктит – сходство с острым тромбозом заключается в появлении объемного образования в области заднего прохода, выраженным болевым синдромом. Парапроктит – это инфекционно-воспалительное заболевание с формированием абсцесса (гнойника) в параректальной области. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, общими симптомами интоксикации. Объемное образование в области анального канала гораздо больше и болезненнее, чем при тромбозе. Часто имеется выделение гноя на кожу или в просвет прямой кишки. Для точной диагностики применяется УЗ-исследование. Заболевание крайне опасно развитием хронических гнойных свищей перианальной области при отсутствии адекватного и своевременного лечения.

Всегда ли нужно лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Выбор метода лечения этого заболевания один из самых спорных вопросов общей проктологии. Как и геморрой – острый тромбоз не превращается в рак, не вызывает смертельно опасных осложнений, но может значительно влиять на качество жизни пациента, зачастую болевой синдром описывается как «невыносимый», с которым жить «просто невозможно».

В нашей Клинике принят пациент-ориентированный подход к выбору метода лечения острого тромбоза наружных геморроидальных узлов: врач вместе с пациентом определяют, насколько выражены симптомы, как сильно страдает качество жизни пациента с учетов его трудовой занятости и выбирают метод лечения.

Острый тромбоз наружного геморроидального узла можно лечить оперативно (выполнять операцию), консервативно (принимать таблетки и использовать местно мази и/или свечи) или вовсе не лечить, а выбрать выжидательную тактику. Исследования и практический опыт показывают, что оперативное лечение позволяет в более короткие сроки избавиться от проявлений заболевания, консервативное лечение также позволяется избавиться от проявлений заболевания, но за гораздо более длительное время. Отсутствие какого либо лечения, также заканчивается выздоровлением, сроки которого лишь незначительно отличаются от сроков при интенсивном консервативном лечении. Определяющим в выборе метода лечения является выбор пациента и его оценка выраженности болевого синдрома, поэтому, мнение пациента имеет решающее значение для выбора тактики. Если пациент оценивает боль как невыносимую, или же ему надо срочно вернуться к работе, улететь в другой город или страну – разумнее выбрать оперативное лечение в объеме удаления геморроидального узла или же эвакуации тромба из узла. Хирургическое лечение, обычно, приводит к более быстрому облегчению неприятных симптомов. Если болевой синдром позволяет пациенту полноценно жить в этом состоянии или пациент неготов к хирургическому вмешательству – возможно проведение консервативного лечения, направленного на уменьшение болевого синдрома и ускорение процесса организации и рассасывания тромба.

Как лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Возможности оперативного лечения

Существуют две основные операции для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла: удаление всего узла или только тромба из него. Первая операция называется экономная (частичная) геморроидэктомия (удаление только наружного геморроидального узла), вторая – тромбэктомия. Обе операции эффективны с точки зрения ликвидации болевого синдрома в течение 2-3 суток после их выполнения, однако после операции по эвакуации тромба чаще бывает рецидив (повторное возникновение тромба).

Экономная (частичная) геморроидэктомия тромбированного узла представляет собой рассечение кожи вокруг узла, его выделение и удаление вместе с тромбом. Операция может быть выполнена под местной анестезией.

После удаления геморроидального узла образуется небольшая раневая поверхность, которая может вызвать болевые ощущения, особенно во время дефекации. Но обычно боль гораздо менее выражена, чем при наличии тромбированнного узла, и лишь иногда требует приема таблетированных обезболивающих средств.

Тромбэктомия выполняется через разрез кожи над тромбом, после чего тромб удаляется и может быть наложено 1-2 шва на место разреза. Это вмешательство практически всегда выполняется под местной анестезией.

Консервативное лечение

Консервативное лечение (таблетки и местные средства – мази и свечи) направленно в основном на купирование болевого синдрома, вызванного тромбом, уменьшение отека и воспаления геморроидального узла, нормализацию частоты и качества стула. В аптеках представлено большое количество средств для лечения геморроидальной болезни, но все они примерно равны по эффективности и могут применяться для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла. Местные средства (мази и свечи) в основном обладают обезболивающим, противоспалительным действием. Топические средства с антикоагулянтным действием в лечении острого тромбоза эффективны только для временной профилактики возникновения новых тромбов или же при наличии в составе препарата обезболивающего компонента – для обезболивания. Таблетки используются также для обезболивания (нестероидные противовоспалительные, парацетамол) и нормализации венозного кровотока в малом тазу (в области прямой кишки), например флавоноиды. Кроме того, консервативное лечение проводится и после операции для устранения возможных послеоперационных симптомов. Схему консервативного лечения может определить только специалист, причем комбинацию препаратов лучше подбирать в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей каждого пациента.

Нужно ли готовится к операции?

В большинстве случаев возможно выполнение операции в амбулаторных условиях под местной анестезией, т.е. не требуется госпитализация в стационар для лечения. Однако, части пациентов все же лучше выполнить операцию в операционной, для этого вам потребуются стандартные анализы и обследования необходимые для госпитализации. Особой подготовки кишечника для операции не требуется.

Что будет после операции?

Обычно пациенты чувствуют резкое облегчение после операции и отмечают уменьшение болевого синдрома (рис.6). Иногда требуется продолжение минимальной обезболивающей терапии. Основной задачей пациента в послеоперационном периоде становится нормализация стула: мягкий стул вызывает гораздо меньше болезненных ощущений при опорожнении кишечника, чем плотный. Как правило, к своей обычной жизни пациенты возвращаются на 2-3 сутки после операции, иногда и на следующий же день.

a) б)

Рис. 6. Вид области ануса до (а) и сразу после удаления наружного геморроидального узла (б). До операции уровень боли оценивался пациентом как 8 из 10, сразу после операции 4 из 10.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

Профилактика рецидивов заболевания основана на исключении возможных причин возникновения тромбоза. Среди них плотный стул, запоры или поносы, «чтение в туалете», недостаточная или наоборот чрезмерная физическая активность (тяжелая атлетика, фитнес), длительная сидячая работа. К сожалению, однозначных методов профилактики возникновения острого тромбоза наружного геморроидального узла не существует, мы можем лишь уменьшить вероятность его возникновения, но не полностью ее исключить., Тем не менее, нужно отметить, что при консервативном лечении вероятность возникновения повторна заболевания выше, чем после выполнения операции.

Что делать беременным и родильницам/роженицам с острым тромбозом?

По статистике около четверти беременных и почти половина родильниц сталкиваются с различными проявлениями геморроидальной болезни, наиболее мучительным из которых является острый тромбоз. Обычно родильницы и особенно беременные в ответ на свои жалобы доктору слышат предложение потерпеть. Такой подход продиктован тем, что существует множество противопоказаний к применению подавляющего большинства лекарственных средств у беременных, а хирургическое вмешательство расценивается медицинским сообществом, как фактор который может спровоцировать роды или остановить процесс кормления грудью. На практике это означает, что не зависимо от выраженности болевого синдрома, иногда очень значительного, женщины вынуждены оставаться без сколько-нибудь эффективного лечения. Боль из-за тромбоза в свою очередь может ухудшить психологическое состояние беременных или родильниц и привести к не желательным последствиям при родах (преждевременные роды) или в период грудного вскармливания (отказ от кормления грудью). Наша клиника является сторонником персонализированного подхода в лечении острого тромбоза у таких женщин. Если острый тромбоз категорически мешает пациентке жить, его следует активно лечить с использованием всего арсенала средств, применяемых у обычных пациентов, но с учетом противопоказаний для лекарственных препаратов. У беременных во II и III триместрах возможно выполнение операции по удалению тромбированного узла (рис.7), равно как и у родильниц и рожениц (рис.8). При беременности есть некоторые ограничения по препаратам местного и общего обезболивания, которые можно применять. Конкретные лекарственные средства следует выбирать совместно как колопроктологом, так и акушером, чтобы не нанести вред плоду или новорожденному. Специалисты нашей Клиники имеют опыт лечения как беременных так и родильниц с проявлениями острого тромбоза геморроидального узла с очень хорошими результатами, отзывы о которых наши пациента оставляют на нашем сайте в том числе.

а) б)

Рис. 7. Острый тромбоз наружного геморроидального узла у беременной 38 недель.

До операции болевой синдром оценивался на 8 из 10, сразу после операции 3 из 10.

а)внешний вид тромбированного наружного геморроидального узла с некрозом, б) внешний вид после удаления тромбированного узла.

а) б)

Рис. 8. а) острый тромбоз наружного геморроидального узла с выраженным отеком у пациентки на 5 сутки после родов, б) состояние пациентки на 7 сутки после операции. На первые сутки после операции снижение болевого синдрома с 9 до 4 из 10.

О лечении других проявлений геморроидальной болезни у беременных и родильниц вы можете прочесть в разделе Геморрой у беременных.

Что делать, если вы прошли курс консервативного лечения тромбоза

Обилие средств для консервативного лечения тромбоза и зачастую настроенность врача на использование этой методики приводит к тому, что большая часть тромбозов лечатся консервативно. В нашу Клинику обращаются пациенты на разных этапах проведения курса консервативной терапии. Часто это ситуация, когда сразу после возникновения тромба была начата консервативная терапия, произошло некоторое облегчение состояния, уменьшился болевой синдром, но остается «шишка» в области заднего прохода, некоторые болевые ощущения. Иногда приходят вполне здоровые люди, которые пережили эпизод острого тромбоза несколько месяцев или лет назад и сейчас их беспокоит наличие кожных «бахромок», избытка кожи в области заднего прохода, которые остаются после разрешения острого состояния. Они могут препятствовать качественно осуществлять гигиену этой области, влиять на интимную жизнь. Что делать в этой ситуации? И снова главным для врачей нашей Клиники будет мнение пациента. Если вы хотите избавиться от проявления острого тромбоза, даже если уже проведено консервативное лечение, прошло много времени – это можно сделать оперативным путем.

Можно ли провести профилактику тромбоза?

К сожалению, однозначной рекомендации, соблюдение которой позволило бы с высокой вероятностью предупредить тромбоз не существует. Нормализация стула, «отсутствие библиотеки в туалете», отказ от занятий тяжелой атлетикой – снижают риск возникновения острого тромбоза, но не гарантируют полностью, что вновь не возникнет тромбоз в одном из наружных геморроидальных узлов.

Чем руководствоваться при выборе врача и лечебного учреждения

Если вы находитесь в поиске лечебного учреждения, куда обратиться для консультации и лечения острого перианального тромбоза, то нужно обратить внимание на несколько факторов.

  • Наличие у учреждения именно проктологической, а не только общехирургичсекой или онкоколопроктологической специализации.
  • Владением сотрудниками Клиники информации о всех возможных способах лечения острого перианального тромбоза
  • Возможность выполнения в Клинике малых колопроктологическитх операций в условиях стационара
  • Возможность выполнения оперативного лечения в Клинике у «особых» групп пациентов – беременных, пациентов старшей возрастной группы

Лечение геморроя при беременности и после родов

В переводе с латинского слово «геморрой» означает «кровотечение», что и определяет суть заболевания. Патология формируется из-за переполнения венозных переплетений, которые находятся в районе перианальной области, кровью. Видоизмененные и патологически расширенные вены превращаются в геморроидальные узлы. Геморрой – болезнь распространенная, обычно с ней сталкиваются люди с лишним весом, ведущие малоподвижный стиль жизни. Очень часто геморрой развивается на фоне беременности и после родов.

Беременность и роды, как провоцирующие факторы для развития геморроя

Время ожидания ребенка оказывает сильнейшее влияние на организм женщины. Значительно возрастают нагрузки, что приводит к появлению геморроидальных узлов. Роды, особенно тяжелые или быстрые, только усугубляют ситуацию. Согласно показателям статистики, геморрой у беременных встречается в 5-6 раз чаще, а многократные роды увеличивают этот процент в 2 раза.

К переполнению вен перианальной области приводит постоянное давление увеличивающейся матки на органы таза. Ухудшают ситуацию при геморрое и запоры, с которыми часто сталкиваются женщины.


Геморрой: что делать?

Единственное грамотное и верное решение, которое может предпринять женщина при появлении геморроя – это обратиться к опытному специалисту-проктологу. Многие женщины стесняются такой деликатной проблемы и запускают состояние, совершая огромную ошибку. Ведь геморрой способен нарушать нормальное вынашивание плода, а на поздних сроках негативно повлиять на родоразрешение и усугубить восстановительный послеродовой период.

Запущенный геморрой приводит к весьма плачевным результатам:

  • сильная анемия, провоцирующая хроническую усталость и падение иммунитета;
  • развитие заболеваний, связанных с опорно-двигательным аппаратом;
  • появление болезней органов мочеполовой системы;
  • ухудшение состояния кожи.

Геморрой становится провоцирующим фактором и способствует развитию других проктологических проблем. А в тяжелых ситуациях это состояние даже приводит к онкологическим процессам. Лечение геморроя после родов проводится с учетом стадии патологии.

Проктологи различают 3 степени развития заболевания у женщин, при их классификации учитывается область поражения:

  1. 1 стадия геморроя. В районе ануса и промежности формируются небольшие по размерам узелки. Они болезненны при ощупывании. Женщина ощущает жжение и незначительный зуд, наблюдаются небольшие выделения.
  2. 2 стадия геморроя. Отмечается увеличение геморроидальных узелков, которые активно растут с одновременным нарастанием болевого синдрома.
  3. 3 стадия геморроя. Увеличивается отечность пораженной области, разрастается и покраснение. В районе ануса прощупываются крупные геморроидальные узлы, которые выходят их заднего прохода. Формирования геморроя имеют синюшно-багровый окрас и очень болезненны при прикосновении.

Если даже на последней стадии не обращать на заболевание внимания и не проводить лечение геморроя при беременности, то начинается омертвление этих узелков, о некрозе свидетельствует формирование отдельных участков черного окраса. Следующая стадия геморроя, с которой столкнется беременная женщина – это паропроктит (инфекционная воспалительная патология тканей перианальной области) с последующим образованием свищей.

Влияние беременности и родов на геморрой

Если больная отмечает у себя патологию начальной стадии с наличием маленьких узелков и не проводит лечение геморроя при беременности, то роды, как правило, сильно усугубляют процесс и провоцируют быстрое развитие заболевания с разрастанием узлов.

Проктологи объясняют это следующими особенностями состояния организма у беременных женщин в процессе родов:

  • при прохождении через родовой канал головка ребенка сдавливает материнские ткани и органы;
  • происходит переполнение кровью венозных сплетений;
  • образуются дополнительные геморроидальные узелки;
  • при уже имеющемся геморрое происходит резкое увеличение размеров узлов;
  • геморроидальные узелки становятся более плотными.

При родах, особенно сильных потугах узелки геморроя резко выпячиваются, еще больше наливаются кровью вплоть до посинения. Особенность естественных родов у женщин провоцирует быстрое усугубление геморроя. К наиболее опасным осложнениям относятся выпадение геморроидальных узлов и их перфорация (разрывы).

Профилактика и лечение геморроя при беременности и после родов

Практикующие проктологи при лечении беременных женщин, страдающих геморроем, подразделяют их на 3 группы. В зависимости от этого и назначается лечение геморроя после родов. Конечно, с учетом состояния женщины после беременности и особенностей ее организма.

Категории устанавливаются в следующем типе:

  1. 1 группа: бессимптомное течение геморроя. В данном случае проктологами назначается профилактическое, щадящее лечение. Это специальная диета, проведение лечебной физкультуры, постоянные прогулки и обязательный туалет ануса после каждого акта дефекации. Также могут назначаться слабительные препараты и травы, которые разрешено принимать беременным.
  2. 2 группа: с более существенным развитием патологии. Геморрой протекает с появлением кровотечений и запоров. Беременная ощущает постоянный зуд ануса, жжение и болезненность при дефекации. В этой ситуации разрабатывается индивидуальное лечение, куда входит применение ректальных свечек и специальных мазей. Также женщинам при геморрое рекомендовано использовать теплые сидячие ванночки с добавлением в воду настоек лекарственных трав и слабого раствора перманганата калия. Могут назначать и прием медикаментов.
  3. 3 группа: беременные с осложненной или запущенной стадией патологии. Наблюдается выпадение геморроидальных узелков и постоянные обострения. Такие больные геморроем подлежат госпитализации и оперативному хирургическому вмешательству. Им проводится геморроидэктомия (иссечение и удаление узелков). Проктологи могут проводить и малоинвазивные формы терапии. Например, склеротерапию (введение в геморроидальный узел специальных препаратов, которые склеротируют стенки и ткани узла, способствуя его рассасыванию). Применяются и прочие методы вмешательства: лигирование (геморроидальные узлы защемляются латексным кольцом, а спустя 1-1,5 недели они отторгаются). Назначается лазерная и инфракрасная коагуляция (Воздействие происходит на корешок узелка, что вызывает незначительный ожог этой области. Формируется некроз этого участка с последующим отмиранием пораженной ткани, процесс заживления укладывается в 5-6 суток).

Если у женщин наблюдается сложное течение беременности, то все лечебные хирургические мероприятия откладываются и проводятся по завершению родов, после восстановления пациентки. Большое значение при лечении геморроя и предупреждении его возникновения играют профилактические меры.

К профилактике геморроя врачи относят:

  1. Тщательное соблюдение правильного режима питания. В рацион женщин необходимо включать много овощей и фруктов, клетчатки, натуральных каш (особенно овсяной и перловой), чернослива, меда, кураги, изюма. Необходимо избегать запоров, полностью отказаться от алкоголя, острой, пряной и соленой пищи, маринадов, жареных блюд. Следует ограничить употребление молочной продукции, сдобы, бобовых, черного хлеба.
  2. Ежедневные занятия лечебной физкультурой. Какие именно упражнения следует выполнять при геморрое, подскажет врач-гинеколог, который ведет беременность.
  3. Не допускайте переохлаждения организма.
  4. Тщательно соблюдается гигиену ануса, особенно после актов дефекации.

Выполнение рекомендаций врача, ответственный подход к периоду вынашивания ребенка и послеродовому восстановлению минимизирует риск появления геморроя и избавит женщину от проблем, связанных с лечением этой патологии. Ну а при уже появившейся болезни, врачи нашей клиники ждут вас на прием и консультации. Наши специалисты сделают все возможное, чтобы исключить неприятные последствия, подберут индивидуальное лечение геморроя после родов и при беременности, которое гарантированно избавит вас от этой проблемы.

Тромбоз геморроидального узла. Что это такое?

 

Лечение тромбоза геморроидального узла в Нижнем Новгороде.

Тромбозом геморроидального узла врачи – проктологи в Нижнем Новгороде называют осложненную форму геморроя. Тромбоз геморроидального узла характеризуется образованием тромба в кавернозных сосудистых сплетениях прямой кишки.

Сильный болевой синдром и ощущение инородного тела в анальной области – вот основные признаки и симптомы тромбоза геморроидального узла.

Для правильной постановки диагноза «тромбоз геморроидальных узлов» в Центре Современной Медицины Онли Клиник в Нижнем Новгороде проводят целый комплекс медицинских мероприятий, включающих в себя осмотр анального отверстия, проведение ректороманоскопии, аноскопии, сдачу общего анализа крови, коагулограммы.

В последующем лечение назначается исходя из степени запущенности заболевания. Лечение тромбоза геморроидального узла, как правило, включает в себя прием противовоспалительных препаратов, местных тромболитиков, венотонизирующих средств и анестетиков.
Также может быть проведено хирургическое лечение.

Тромбоз геморроидального узла. Что это такое?

Тромбоз геморроидального узла  образуется, когда нарушается циркуляция крови в кавернозных сплетениях прямой кишки. На фоне этого формируется тромб – сгусток крови. Тромбоз геморроидального узла – это часто возникающее осложнение геморроя, его запущенной формы. По статистике, примерно 30 % как мужчин, так и женщин встречаются в течение жизни с тромбозом геморроидального узла, и около 60 % всех заболевших геморроем сталкиваются с этим осложнением.

Если запущенная форма геморроя приводит к тромбозу геморроидального узла, то невылеченный тромбоз опасен  тяжелейшими осложнениями здоровья больного, вплоть до летального исхода. Осложниться ситуация может, если лечить геморрой и образовавшийся тромбоз геморроидального узла консервативными методами лечения или заниматься самолечением, избегая посещения профессионального доктора – проктолога. В этом случае очень велик риск  рецидивов.

Врачи – проктологи Онли Клиник  выделяют наружный, внутренний и комбинированный геморроидальный тромбоз, в зависимости от того, где расположены пораженные узлы. В свою очередь тромбоз геморроидальных узлов  имеет три степени своего «развития»  в зависимости от обширности патологического процесса и выраженности клинической картины.

Тромбоз геморроидальных узлов. Причины.

Причины возникновения и развития тромбоза геморроидального узла схожи с причинами появления других проктологических болезней. Это в первую очередь неправильное питание: чрезмерное употребление алкоголя, различных приправ, соли, горькой и острой пищи. Именно эти продукты питания приводят к тому, что давление в геморроидальных узлах увеличивается и кровь застаивается, формируя тромб.

Последствиями неправильно питания могут быть часто возникающие запоры. Запоры возникают при недостаточном употреблении в пищу продуктов, в которых содержится много растительной клетчатки: овощей, фруктов, отрубей и других.

Еще одна причина развития тромбоза геморроидальных узлов – это малоподвижный образ жизни, длительное сидение, неподвижность, то есть гиподинамия. Такой образ жизни формирует застойные явления в сосудах малого таза; это приводит к формированию тромбов в кавернозных сплетениях и обострению заболевания. 

Часто тромбоз возникает после родов. 

Симптомы тромбоза геморроидального узла.

Основная симптоматика тромбоза геморроидального узла — это сильнейшие боли в области ануса независимо от акта дефекации, и дискомфорт, то есть ощущение инородного тела  в заднем проходе. При отсутствии надлежащего лечения геморроидальный узел постепенно увеличивается. Воспалительный процесс, который сопровождает 2-ую и 3-ю стадии тромбоза, выражается в гипертермии, общей слабости, тошноте.

Первая степень тромбоза геморроидальных узлов не сопровождается воспалением. В этот период развития болезни геморроидальные узлы увеличиваются и при пальпации незначительно болезненны. Больной может ощущать дискомфорт в области ануса, в том числе ощущение инородного тела, усиливающиеся при дефекации. При осмотре наблюдается незначительный отек и гиперемия в области ануса.

Вторая степень тромбоза геморроидальных узлов вызывает  воспалительный процесс в узлах. На этой стадии отмечается отечность и выраженная гиперемия в перианальной области. При пальпации геморроидальные узлы очень болезненны.

При третьей стадии развития заболевания воспалительный процесс распространяется в подкожную клетчатку перианальной области. В осложненных случаях воспаление переходит на всю параректальную клетчатку. Любые прикосновения и обследования анального отверстия вызывают жуткую боль, которую невозможно терпеть. При осмотре доктор – проктолог может легко увидеть багровые и синюшные узлы, выпадающие из прямой кишки.

Если тромбоз не лечить, то осложнений избежать невозможно. Осложнениями тромбоза станет сильнейший отек в области прямой кишки, гнойный парапроктит и некроз геморроидальных узлов.

Диагностика тромбоза геморроидального узла в Нижнем Новгороде.

Диагностируется тромбоз геморроидального узла на основе жалоб, анамнеза, а также осмотре перианальной области, включающий в себя помимо визуального осмотра и пальпации, аппаратные диагностики, такие как ректороманоскопию и аноскопию. Произведя осмотр, врач проктолог может диагностировать стадию тромбоза.

Первая степень тромбоза геморроидального узла легко определяется при ощупывании  уплотненных и увеличенных в размерах узлах. Болезненные ощущения при этом вполне терпимые. 

При второй стадии тромбоза в области ануса видны признаки воспаления. Осмотр вызывает сильные боли.

Третья степень заболевания вызывает нестерпимую боль при осмотре и обследовании. Воспалением поражен практически весь анус. Воспаленные геморроидальные узлы имеют синюшно-багровый или черный цвет.

Помимо вышеописанных диагностических процедур назначаются дополнительные лабораторные исследования, в частности общий анализ крови, который предоставляет информацию об идущем воспалительном процессе в организме.

Лечение тромбоза геморроидального узла.

Лечение всех стадий тромбоза геморроидального узла должно быть комплексное.

При первой и второй степени тромбоза доктор – проктолог Онли Клиник скорее всего назначит гели, мази или свечи на основе гепарина, обладающих высокой эффективностью в устранении тромбозов и в профилактике образования тромбов в дальнейшем. Также, при необходимости, назначаются обезболивающие средства.

При наличии признаков воспаления назначаются нестероидные препараты и глюкокортикоиды. Противовоспалительное лечение также назначается местно в виде мазей. В виде дополнительной терапии пациентам назначают холодные компрессы на больную область.

Третья степень тромбоза геморроидальных узлов предполагает лечение, как правило, только хирургическим путем.

Хирургическая операция представляет собой процедуру вскрытия тромба, иссечение больной ткани. На окончательное заживление уходит не более 2 — 3 дней. 

Профилактика тромбоза геморроидального узла.

Тромбоз геморроидального узла можно излечить достаточно эффективно. Если лечение проведено качественно и правильно, то рецидива можно избежать. Если тромбоз не лечить, то он может перейти в парапроктит и некроз геморроидального узла.

Профилактика тромбоза геморроидального узла включает в себя рекомендации по соблюдение здорового образа жизни, а именно необходимо контролировать работу кишечника, добиваясь нормализации стула, избегая запоров и поносов. Для этого необходима диета.

Рекомендуется нормализовать физическую активность, правильно чередовать активность и отдых.

Отделение проктологии Онли Клиник – это профессиональные врачи – проктологи в Нижнем Новгороде, современное оборудование и современные методики лечения проктологических заболеваний, в том числе тромбоза геморроидального узла.

Запись на прием по телефонам: +7 (800) 301-46-28

 

Геморрой

Геморрой

Если у Вас есть проблема геморроя, не падайте духом, Вы не один на один с этой проблемой. Знаете ли Вы, что у трех из четырех людей рано или поздно, в той или иной форме возникают аналогичные проблемы. Фактически миллионы людей ежегодно посещают докторов по причине заболеваний с признаками геморроя. В то время как большинство людей связывают лечение геморроя с болезненным операционным вмешательством, только маленький процент от пациентов фактически в этом нуждается. Абсолютное большинство больных для лечения геморроя может воспользоваться амбулаторными методами лечения или, если это еще возможно, лечением обычными для этого случая медикаментами. Иногда реально может помочь смена образа жизни, или специальная диета.

Важно!

  • Не занимайтесь самолечением! Самостоятельное лечение геморроя возможно лишь в том случае, если диагноз «геморрой» подтвержден специалистом — колопроктологом, так как под маской геморроя могут скрываться более серьезные заболевания толстой кишки.

 

Помните!

  • Геморрой можно вылечить в любой его стадии, но чем раньше Вы обратитесь к врачу по поводу лечения, тем больше вероятность, что Вы сможете избежать хирургического лечения и  госпитализации.
  • Для точной диагностики геморроя недостаточно простого осмотра и пальцевого исследования. Врач должен сделать Вам аноскопию или ректороманоскопию.
  • Если у Вас ректальное кровотечение, не спешите списывать его на геморрой. Обязательно обратитесь к проктологу для обследования. Источник кровотечения должен быть установлен обязательно и однозначно.

 

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

Лечение геморроя возможно в любой его стадии, могут различаться только применяемые в процессе лечения методики.

Для лечения внутреннего, наружного и комбинированного геморроя в начальной стадии его развития (1 стадия) в большинстве случаев достаточным является правильно назначенная консервативная терапия. При кровоточащем внутреннем геморрое 1 стадии часто показана инфракрасная коагуляция.

При внутреннем геморрое 2 стадии в зависимости от строения и величины геморроидальных узлов показаны или инфракрасная коагуляция или лигирование латексными кольцами.

При внутреннем геморрое 3 стадии с выпадением геморроидальных узлов показано лигирование латексными кольцами или трансанальная резекция слизистой по методу Лонго

При внутреннем, наружном, комбинированном геморрое 4 стадии показано хирургическое лечение (геморроидэктомия) или трансанальная резекция слизистой по методу Лонго.

Лечение наружного геморроя (тромбоза наружного геморроидального узла) представляет из себя следующие варианты: консервативная терапия — показана в большинстве случаев;

Тромбэктомия — удаление тромба (сгустка венозной крови). Тромбэктомия представляет из себя надрез тромбированного узла и удаление через него тромба, она показано при крупных узлах, когда они доставляют больному сильный дискомфорт, а консервативная терапия неэффективна или может занять слишком долгое время. Данная процедура не требует госпитализации.

Иссечение наружного геморроидального узла — процедура позволяющая устранить саму причину тромбоза — наружный геморроидальный узел. Это наиболее эффективная методика лечения наружного геморроя, так как позволяет избавиться в последующем от периодически возникающих обострений. Иссечение наружного узла показано при остром тромбозе, когда консервативная терапия неэффективна, или тромбированный узел доставляет сильный дискомфорт. В абсолютном большинстве случае данная процедура производится в амбулаторных условиях, под местной анестезией и не требует госпитализации. Иссечение наружного геморроидального узла может производиться обычным скальпелем, высокочастотным электроскальпелем, радиоволновым, ультразвуковым или лазерным скальпелем.

Геморрой — лечение геморроя в Центре проктологии и малоинвазивной хирургии

Когда нужно пройти обследование?

Если вы периодически или регулярно ощущаете:

  • зуд, жжение
  • боль в области заднего проходя, в прямой кишке. Может быть при акте дефекации или после нее
  • неприятные ощущения в области прямой кишки
  • кровь: в стуле или на туалетной бумаге
  • ощущение неполного опорожнения кишечника или инородного тела в заднем проходе

Наличие этих симптомов могут свидетельствовать о серьезных патологиях, включая онкологические заболевания. Лечение геморроя и трещин прямой кишки на начальных стадиях позволит провести лечение малоинвазивными методами и избежать серьезной хирургической операции.

Геморрой — это заболевание, которое возникает в результате увеличения внутрибрюшного давления и усиленного притока крови в малый таз. В конечном отделе прямой кишки, анальном канале, у всех людей имеются геморроидальные «подушки», которые помогают мышцам  удерживать газы.

Система работает так: приток крови-наполнение «подушек»- просвет закрылся; затем отток крови — спадение «подушек»-просвет открылся.  При усилении притока крови в геморроидальных «подушках» становится больше, они набухают, превращаются в узлы и начинают кровоточить. Снаружи узлы не повреждаются, лопаются стенки сосудов.

Внутрибрюшное давление повышается во время беременности и родов, при частых запорах либо поносах – человек тужится, либо пытается себя сдержать. Причиной может стать и физическая нагрузка, когда приходится поднимать тяжести, особенно резко. А еще и неправильное питание и малоподвижный образ жизни, которые усугубляют проблему. 
 


Острый геморрой

Обострения геморроя являются самой частой причиной обращения к проктологу (и самой частой причиной поиска информации в интернете по поводу лечения геморроя).  Острый геморрой – это  заболевание, которое требует срочной медицинской помощи, так как все типичные симптомы заболевания проявляются  сильными внезапными болями. Заболевание проявляется наличием плотного, тромбированного, болезненного одного или нескольких геморроидальных узлов.



ОСТРЫЙ ГЕМОРРОЙ: СУТЬ ПРОБЛЕМЫ

При определенном сочетании неблагоприятных факторов (непривычная большая физическая нагрузка, длительное вынужденное сидение, например, долгий переезд, диетические погрешности, запоры и т.д.) в сосудах геморроидальных сплетений нарушается баланс притока и оттока крови, что приводит к образованию тромбов (тромбозу), которые различаются размерами (от просяного зернышка до сливы), бывают единичными либо множественными. 

Кроме размеров и количества тромбов, клиническая картина также определяется реакцией на процесс окружающих тканей, в виде их воспаления и отека, нередко с образованием участков некроза. Самый неблагоприятный вариант течения острого геморроя – так называемый тотальный тромбоз, когда образование множественных тромбов приводит к циркулярному (по кругу) выворачиванию и ущемлению кавернозной ткани и слизистой оболочки анального канала и прямой кишки. В очень редких случаях в зоне тромбоза возникает гнойный процесс.


ОСТРЫЙ ГЕМОРРОЙ: ЧТО ДЕЛАТЬ

Если при осмотре выявляется единичный тромб без выраженной воспалительной реакции, то возможно проведение небольшой хирургической манипуляции, которая называется тромбэктомия (небольшой надрез кожи под местной анестезией, через который тромб извлекается наружу). После данной манипуляции пациент ведет обычный образ жизни. Чаще всего повторная консультация 
назначается через 7-14 дней,  цель ее – контроль результатов лечения и дополнительный осмотр для уточнения стадии хронического геморроя.

При множественных тромбах, выраженном воспалении и тотальных тромбозах тромбэктомия неэффективна. В случаях тотальных тромбозов с выраженным отеком и множественными некрозами дополнительно могут быть назначены антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапия. 

Возможно хирургическое удаление наружных геморроидальных узлов в момент обострения. Боли после операции гораздо менее выражены, чем при отеке тромбированного узла. И, в отличие от консервативного лечения, боль уходит гораздо быстрее.           
 

Считается, что чаще страдают геморроем мужчины. На самом деле, пациентов обоих полов с такой жалобой примерно 50/50. И если раньше, лет 5 назад, первые жалобы возникали в 40-45 лет, то сейчас в 20-22 года. Неправильное питание – фаст-фуд, длительное сидение на унитазе – игры, социальные сети–и отсутствие адекватной физической нагрузки. Отсюда запоры, которые провоцируют геморрой и другие проктологические заболевания.

 

Специалистами, с целью определения способа лечения, выделяются 4 стадии внутреннего геморроя.

  • на первой стадии пациент наблюдает лишь незначительные кровянистые выделения без выпадения узлов. зуд;
  • на второй стадии выпадают узлы с выделением крови или без, которые самостоятельно вправляются в анальный канал;
  • для третьей стадии характерно выпадение узлов с необходимостью их ручного вправления;
  • на четвертой запущенной стадии геморроидальные узлы присутствуют снаружи анального отверстия и выпадают вместе со слизистой прямой кишки, при этом их не представляется возможным вправить обратно в анус .

Процедура удаления тромба кажется безопасной для беременных с инсультом

(John Paul Armstrong/The Image Bank, Getty Images)

Lea en español

Новое исследование предполагает, что физическое удаление тромба в мозге является безопасным и эффективным методом лечения беременных женщин, перенесших инсульт.

Инсульт во время беременности встречается редко, но риск увеличивается во время беременности и в течение 12 недель после родов или в послеродовом периоде.

Наиболее распространенным типом является ишемический инсульт, при котором тромб блокирует кровоток в головном мозге.Механическая тромбэктомия, при которой хирург вводит катетер в артерию для удаления большого тромба, стала стандартным методом лечения в 2015 году после серии знаковых исследований.

«К сожалению, беременные и послеродовые пациенты систематически исключаются из многих клинических испытаний», — сказал д-р Фаваз Аль-Муфти, старший автор нового исследования, опубликованного в понедельник в журнале Stroke Американской кардиологической ассоциации.

Редкость таких инсультов также представляет собой проблему для исследователей, по оценкам, 1.От 5 до 67,1 инсульта на 100 000 родов, или всего 0,0015% беременных женщин.

Итак, Аль-Муфти, заведующий кафедрой неврологии по исследованиям в Нью-Йоркском медицинском колледже в Валгалле, и его команда обратились к большим данным. Они использовали базу данных под названием «Национальная стационарная выборка» для выявления 52 825 женщин, госпитализированных с инсультом в период с 2012 по 2018 год. Из этих женщин 4590 были беременны или только что родили. И из этих женщин 180 лечили механической тромбэктомией.

В исследовании сначала сравнивали 180 беременных или родильниц с 48 055 небеременными женщинами, которым также была проведена механическая тромбэктомия.После процедуры в группе беременных реже возникали опасные кровотечения внутри черепа, называемые внутричерепными кровоизлияниями.

Беременные/рожавшие женщины также в целом чувствовали себя лучше после тромбэктомии. Половина из них имели умеренную или тяжелую инвалидность при выписке, по сравнению с почти тремя четвертями группы, которая не была беременна. Ни одна из беременных/рожавших женщин не умерла в больнице; 14% небеременных сделали это.

Беременные женщины, как правило, были моложе, их средний возраст составлял 33 года, по сравнению с 71 годом в большей группе небеременных.Но у беременных женщин чаще были более тяжелые инсульты.

В исследовании также сравнивали беременных женщин, перенесших механическую тромбэктомию, с 4410 беременными или родильницами, у которых инсульт лечили медикаментозно, например с помощью препаратов, растворяющих тромбы, сказал Аль-Муфти. Этот анализ включал выборочное сопоставление женщин, чьи ситуации были максимально похожи, хотя исследователи заявили, что им не хватает данных о расе.

В этом сравнении обе группы были схожи по частоте внутричерепных кровоизлияний и послеродовых осложнений, а также по тому, насколько хорошо они могли функционировать после выписки из больницы.Осложнения беременности были менее распространены после механической тромбэктомии, чем после медикаментозного лечения (44% против 64%), и ни у кого в группе тромбэктомии не было выкидышей.

Группа механической тромбэктомии действительно имела более высокий уровень опасных тромбов в крупных венах, часто в ногах, что называется тромбозом глубоких вен, или в легких, что называется легочной эмболией.

Аль-Муфти сказал, что это может быть связано с тем, что эти пациенты дольше остаются в больнице, а неподвижность может привести к такому тромбообразованию.Или, возможно, женщины в этой группе были предрасположены к интенсивному свертыванию крови и более тяжелым инсультам, сказал он. «Я не верю, что здесь была причинно-следственная связь, просто корреляция».

Доктор Садия С. Хан, доцент кафедры медицины и профилактической медицины в Медицинской школе Фейнберга Северо-Западного университета в Чикаго, сказала, что исследование показывает важность изучения беременных женщин и женщин в послеродовом периоде.

Хан, не участвовавший в исследовании, сказал, что беременность нагружает женский организм, делая его более склонным к образованию тромбов и воспалению, что может привести к инсульту.Но у врачей не всегда есть надежные данные для руководства лечением, потому что «включение беременных женщин в исследования может быть рискованным из-за опасений по поводу безопасности как для женщины, так и для плода», — сказала она. «Но также несправедливо систематически исключать их из всех исследований, когда эти данные им необходимы».

У исследования были ограничения, сказал Хан. Частота инсульта различается среди расовых и этнических групп — риск инсульта выше, например, у чернокожих, чем у белых, поэтому исследования должны включать расу и другие социальные детерминанты здоровья, когда они доступны.Аль-Муфти сказал, что в исследовании действительно были данные о расах, но они не могли уверенно контролировать их в своем анализе, потому что некоторые расовые записи отсутствовали.

Хан сказал, что было бы также полезно увидеть данные о состояниях, повышающих кровяное давление, таких как преэклампсия, которые могут увеличить риск инсульта у беременной женщины.

Ограничения в сторону, сказала она, исследование дает полезные указания на то, что для беременных и родильниц «было бы безопасно продолжить механическую тромбэктомию, которая может обеспечить наилучший долгосрочный результат.

Исследователи признали, что для подтверждения их выводов потребуются различные типы исследований, но редкость проблемы делает такие исследования маловероятными.

Аль-Муфти сказал, что исследование предполагает, что беременные пациентки с инсультом должны тщательно контролироваться на наличие тромбов по мере их выздоровления. И в целом это говорит врачам, что им не следует опасаться использования механической тромбэктомии у беременных женщин. «Наоборот, эндоваскулярная терапия может быть очень эффективной и очень полезной для этой группы пациентов.

Если у вас есть вопросы или комментарии по поводу этой истории, пишите на [email protected]

Беременность и инсульт: вы в опасности?

Инсульт может случиться с кем угодно и когда угодно, даже с молодыми мамами. Узнайте больше о связи между беременностью и инсультом и о том, что вы можете сделать, чтобы сохранить здоровье себе и своему ребенку.

Когда у Брук Бергфельд примерно через неделю после родов развилась сильная головная боль, она предположила, что это очередная мигрень, вроде тех, что были у нее во время беременности.Когда ее левая рука внезапно заболела, она решила, что это из-за мышечных болей от ношения новорожденного.

Но ее мама заметила невнятный голос Брук и осунувшееся лицо — два классических признака инсульта — и сразу же позвонила в 9-1-1. В больнице врачи провели тромбэктомию, операцию по удалению тромба. Сегодня Брук все еще переживает, как инсульт изменил ее жизнь, и работает над тем, чтобы рассказать другим об инсульте.

Изучите симптомы нажатия клавиш. Женщины могут ошибочно принять симптомы инсульта за проблемы, связанные с беременностью и рождением нового ребенка.

Насколько часто встречается инсульт во время или после беременности?

Инсульт не является обычным явлением во время беременности или в те годы, когда женщины могут иметь детей. Но беременность действительно подвергает женщин более высокому риску инсульта, и уровень инсульта, связанного с беременностью, растет. 1

Как инсульт связан с беременностью?

Беременность похожа на стресс-тест; это может напрячь сердце и кровеносные сосуды. Отчасти это связано с тем, что во время беременности тело имеет больший вес, но также играют роль гормональные изменения. 1

Большинство женщин в Соединенных Штатах имеют здоровые беременности и роды,  но иногда могут возникать проблемы, повышающие риск инсульта. К этим проблемам относятся:

  • Высокое кровяное давление во время беременности.  У некоторых женщин, у которых до беременности был нормальный уровень артериального давления, во время беременности может развиться высокое кровяное давление. Высокое кровяное давление во время беременности является основной причиной инсульта у беременных или недавно родивших женщин. 1 Высокое кровяное давление возникает у 12% беременных в США. 2,3
  • Преэклампсия — это более тяжелый тип высокого кровяного давления во время беременности. Преэклампсия может вызвать проблемы со зрением, головные боли, отек рук и лица, преждевременные роды и рождение ребенка с низким весом. В наиболее тяжелых случаях преэклампсия может вызвать судороги (эклампсию) и привести к инсульту. Женщины, у которых была преэклампсия, имеют гораздо более высокий риск высокого кровяного давления, заболеваний почек, болезней сердца и инсульта в более позднем возрасте, чем женщины, у которых не было высокого кровяного давления во время беременности. 4
  • Гестационный диабет.  У некоторых женщин внезапно возникают проблемы с уровнем сахара в крови во время беременности, состояние, называемое гестационным диабетом. Это происходит при 1 из 10 беременностей в Соединенных Штатах. Гестационный диабет повышает риск высокого кровяного давления во время беременности, а также сердечных заболеваний и инсульта в более позднем возрасте. 5
  • Сгустки крови.  Беременность повышает вероятность свертывания крови, что может привести к инсульту.Этот повышенный риск образования тромбов происходит отчасти потому, что отек во время беременности может уменьшить приток крови к голеням. Когда кровь плохо циркулирует, она с большей вероятностью сгущается. На поздних сроках беременности организм также вырабатывает больше вещества, которое способствует свертыванию крови. Это помогает защитить женщину от чрезмерного кровотечения во время родов, но также повышает риск инсульта. 5

Если вы думаете, что у кого-то может случиться инсульт, действуйте БЫСТРО. и выполните следующие действия:

F—Лицо : Попросите человека улыбнуться.Одна сторона лица обвисает?
A—Руки : Попросите человека поднять обе руки. Одна рука смещается вниз?
S—Речь : Попросите человека повторить простую фразу. Речь невнятная или странная?
T—Time : Если вы видите какие-либо из этих знаков, немедленно позвоните по телефону 9-1-1.

Каковы симптомы инсульта во время или после беременности?

Как и Брук, многие женщины могут ошибочно принимать симптомы инсульта, включая головную боль, головокружение или покалывание в руках, за проблемы, связанные с беременностью и рождением нового ребенка.Если ваши симптомы появляются   внезапно , это может быть признаком того, что у вас инсульт.

Узнать симптомы нажатия клавиши:

  • Внезапное онемение  или слабость в лице, руке или ноге, особенно на одной стороне тела.
  • Внезапная спутанность сознания , проблемы с речью или трудности с пониманием речи.
  • Внезапная проблема со зрением.
  • Внезапная проблема при ходьбе , головокружение, потеря равновесия или нарушение координации.
  • Внезапная сильная головная боль без известной причины.

Если вы заметили какой-либо из этих симптомов у себя или другого человека, немедленно позвоните по телефону 9-1-1.

5 способов сохранить здоровье себе и ребенку во время беременности

Лучший способ защитить себя и иметь здоровую беременность — это быть в добром здравии до того, как вы забеременеете.

Не курить.  Употребление табачных изделий до или во время беременности повышает риск инсульта. 4 Если вы не курите, не начинайте. Если вы курите, научитесь бросить.

Поддерживайте здоровый вес. Это также поможет вам поддерживать более здоровое кровяное давление и уровень сахара в крови во время беременности. Когда вы забеременеете, постарайтесь набрать здоровый вес. Узнайте больше о здоровом весе.

Выбирайте здоровую пищу. План питания, богатый цельными зернами, орехами, полезными жирами, фруктами и овощами и с низким содержанием натрия, может поддерживать нормальное кровяное давление и уровень сахара в крови.Узнайте больше о здоровом питании.

Оставайтесь физически активными.  Женщины со здоровой беременностью должны получать не менее 30 минут умеренной активности в большинстве дней. 6 Узнайте больше о физической активности во время беременности.

Работайте вместе со своей медицинской командой.  Поговорите со своим врачом о риске инсульта или других проблем во время беременности. Ваша медицинская бригада будет внимательно следить за вашим артериальным давлением и уровнем сахара в крови на протяжении всей беременности.

Дополнительная информация

Из CDC:

С других сайтов:

границ | Легочная эмболия и беременность — проблемы в диагностических и терапевтических решениях у пациентов с высоким риском

Введение

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) во всем мире считается третьим наиболее частым острым сердечно-сосудистым синдромом и является общим термином для клинических проявлений острой легочной эмболии (ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен (ТГВ) (1).Для ТЭЛА ежегодные показатели заболеваемости колеблются от 39 до 115 на 100 000 населения; для ТГВ зарегистрированы ежегодные показатели заболеваемости от 53 до 162 на 100 000 населения (2, 3).

Хотя в недавнем анализе данных регистрации актов гражданского состояния в Европе наблюдалась общая тенденция к снижению смертности от ТЭЛА за последние два десятилетия, более 1% всех смертей среди женщин в возрасте 15–50 лет вызваны ТЭЛА (3, 4). ВТЭ возникает и осложняет одну из 500–3000 беременностей, а острая ПЭ по-прежнему остается одной из основных причин материнской смертности, в том числе в странах с высоким уровнем дохода и высокоразвитыми медицинскими службами (5, 6).Данные из Великобритании и Ирландии показали, что тромбозы и тромбоэмболии были наиболее распространенными причинами непосредственной материнской смертности в 2013–2015 гг., что привело к 1,13 случаям смерти на 100 000 родов (7). Кроме того, согласно текущим эпидемиологическим данным из Германии, смертность, связанная с ТЭЛА, у госпитализированных женщин составила почти 14% всех материнских смертей (8).

Ведение острой ПЭ во время беременности является сложной задачей, поскольку:

• симптомы ТЭЛА (особенно одышка), а также ТГВ (особенно отек нижних конечностей) у беременных частично трудно отличить от «физиологических» симптомов беременности,

• нижний порог подозрения на ЛЭ,

• меньше публикаций по валидации алгоритмов диагностики ТЭЛА,

• потенциальные опасения относительно вреда облучения или воздействия йодного контраста при диагностике ТЭЛА и

• отсутствие прямых доказательств интервенционных исследований в отношении реперфузионной терапии ТЭЛА, особенно системного тромболизиса, хирургической эмболэктомии или катетер-направленного лечения (9–11).

Первоначальная стратификация риска основана на оценке жизненно важных/гемодинамических параметров пациента. У гемодинамически стабильных пациенток был достигнут значительный прогресс в валидации клинических и биохимических критериев, которые обычно считаются применимыми и к беременным пациенткам (7). Напротив, гемодинамическая нестабильность при острой ТЭЛА указывает на высокий риск ранней смерти, поэтому рекомендуется быстрое реперфузионное лечение, которое, однако, может быть затруднено из-за высокого риска геморрагических осложнений у беременных.

Целью этого обзора является предоставление основы для лечения ТЭЛА, связанной с беременностью, особенно у пациентов в критическом состоянии.

Стратегии диагностики у всех пациентов Vs. Беременные женщины с подозрением на ПЭ в рекомендациях ESC 2019

Диагностика ТЭЛА во время беременности особенно сложна из-за того, что у беременных часто наблюдаются клинические симптомы, такие как одышка или тахикардия, которые могут указывать на подозрение на ТЭЛА, но также могут проявляться в виде физиологических изменений во время беременности. (12).Кроме того, игнорирование и отсутствие диагноза ТЭЛА может иметь фатальные последствия для матери и ребенка (8), в то время как, с другой стороны, бездумное использование методов визуализации может привести к вредному облучению как матери, так и плода (13).

Все пациенты с подозрением на ТЭЛА и признаками нарушения гемодинамики имеют высокий риск смерти в первые часы и дни (14). Таким образом, рекомендуется без промедления начинать гепариновую антикоагулянтную терапию у пациентов с высокой или промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА, пока проводится диагностическая работа (7).Недавно опубликованные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой ТЭЛА подчеркивают важность трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) у постели больного с гемодинамической нестабильностью. Острая правожелудочковая (ПЖ) дисфункция может быть быстро обнаружена с помощью ТТЭ, если острая ТЭЛА является причиной ухудшения гемодинамики пациента. Если признаков дисфункции правого желудочка нет, другие причины ухудшения гемодинамики, такие как тампонада сердца, острый коронарный синдром, расслоение аорты, острая клапанная дисфункция и/или гиповолемия, также могут быть оценены с помощью ТТЭ.Кроме того, прикроватное компрессионное ультразвуковое исследование (CUS) может быть использовано в качестве дополнительного безлучевого диагностического подхода для выявления или исключения проксимального ТГВ. Если ТЭЛА (не)прямо подтверждена, всем пациентам с ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью рекомендуется экстренное тромболитическое лечение, если нет абсолютных противопоказаний для системного тромболизиса (7). Если они существуют, следует рассмотреть альтернативные стратегии лечения, такие как (чрескожная) тромбэктомия. Однако бывают случаи гемодинамического коллапса с сопутствующей остановкой сердца и необходимостью сердечно-легочной реанимации (СЛР) при очень ограниченных возможностях лечения.Даже если беременность указана как относительное противопоказание для системного тромболизиса, руководства рекомендуют рассматривать тромболизис или хирургическую эмболэктомию в качестве первого варианта реперфузии в этой группе пациентов (7, 15). Недавние данные показали, что одна треть гемодинамически нестабильных беременных женщин с ТЭЛА получала системную тромболитическую терапию (8).

В отличие от беременных с гемодинамической нестабильностью, диагностический алгоритм для беременных с нормальным артериальным давлением может иногда отличаться от алгоритма, используемого для пациенток без беременности.Предтестовая оценка клинической вероятности наряду с высокочувствительным тестом на D-димер, а также двустороннее КУЗИ нижних конечностей находятся в центре диагностического алгоритма у нормотензивных беременных с подозрением на ТЭЛА. Если существует высокая или промежуточная предтестовая вероятность, перед началом диагностической визуализации следует провести эмпирическую антикоагулянтную терапию гепарином (рис. 1). При наличии признаков/симптомов ТГВ следует выполнить КУЗИ. Если CUS идентифицирует ТГВ, диагноз ТЭЛА согласно определению подтверждается косвенно.Если нет проксимального ТГВ или результаты CUS неубедительны, следует рассмотреть рентгенографию грудной клетки с последующей (при отсутствии паренхиматозных изменений легких) вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией (V/Q-сканирование) или компьютерной томографией легочной ангиографии (CTPA). для исключения подозрения на ТЭЛА (рис. 1).

Рисунок 1 . Диагностика и ведение женщин с подозрением на острую ТЭЛА, модифицированная версия Konstantinides et al. (7). CTPA, компьютерная томография легочной ангиографии; ТГВ, тромбоз глубоких вен; НМГ, низкомолекулярный гепарин; ТЭЛА, легочная эмболия.

Общая распространенность подтвержденной ТЭЛА среди женщин низкая (от 2 до 7%), что подчеркивает трудности диагностики (16–18). Из-за этого, а также из-за слабого уровня доказательности, современные рекомендации различаются по подходу к диагностике ПЭ у беременных (19). Однако недавно в двух проспективных исследованиях изучался диагностический алгоритм у женщин с подозрением на ПЭ во время беременности (9, 10). В многоцентровом проспективном диагностическом исследовании было подтверждено сочетание предтестовой клинической оценки вероятности на основе Женевской шкалы, высокочувствительного тестирования D-димера, CUS и CTPA в диагностической стратегии для беременных с подозрением на ТЭЛА (10).При низкой или промежуточной претестовой клинической вероятности и отрицательном результате на D-димер ТЭЛА исключали. Всем остальным пациентам выполняли КУЗИ нижних конечностей, а при отрицательном результате — КТПА. Всего было включено 395 женщин, из них ПЭ была диагностирована у 28 (7,1%) и исключена у 367 (92,9%). Частота симптоматических венозных тромбоэмболических осложнений составила 0,0% (95% ДИ, 0,0–1,0%) среди нелеченых беременных после исключения ТЭЛА на основании отрицательных результатов диагностического обследования.Таким образом, этот диагностический алгоритм, включающий последовательную оценку дотестовой клинической вероятности на основе Женевской шкалы, измерения D-димера, CUS нижних конечностей и CTPA или V/Q сканирования, способен безопасно исключить ТЭЛА при беременности (10). В другом проспективном исследовании с участием беременных женщин с подозрением на ТЭЛА оценивали три критерия так называемого алгоритма YEARS (клинические признаки ТГВ, кровохарканье и ТЭЛА как наиболее вероятный диагноз), также принимая во внимание уровни D-димера. Всего в это исследование было включено 498 женщин, из них ТЭЛА была диагностирована у 20 (4.0%) обследованных и исключенных у 478 (96%) женщин.

Текущие рекомендации ESC рекомендуют выполнять рентген беременным женщинам с подозрением на ТЭЛА. Если рентген в норме, следует выполнить V/Q-сканирование, так как V/Q-сканирование связано с низким уровнем лучевой нагрузки на плод и мать. Если рентген ненормальный, показывая, например, легочные инфильтраты, то следует выполнить CTPA напрямую (7, 17) (рис. 1).

Стратегии диагностики в соответствии с руководствами и обществами у беременных женщин с подозрением на ПЭ высокого риска

В рекомендациях Международного медицинского общества рассматриваются новые доказательства диагностических стратегий у беременных женщин с подозрением на ТЭЛА (7, 20–25).В соответствии с вышеупомянутыми рекомендациями ESC 2019 г. рекомендации Американского торакального и радиологического общества (ATS-STR), Общества тромбоза и гемостаза (GTH) и Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) начинаются с введения эмпирической терапевтической антикоагулянтной терапии, если гемодинамические нестабильность присутствует даже до того, как будет начато какое-либо диагностическое исследование. Руководства RCOG (24) и ESC (7) рекомендуют раннее лечение для всех пациентов с подозрением на ТЭЛА с высокой или промежуточной клинической вероятностью, в то время как диагностическая работа продолжается.Руководства GTH (23) и ATS-STR (21) рекомендуют эмпирическое лечение только у пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА (26). В остальных руководствах Австралазийского общества тромбоза и гемостаза и Общества акушерской медицины Австралии и Новой Зеландии (ASTH-SOMANZ), Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM) и Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC) не упоминается любое эмпирическое лечение (20, 22, 25). Руководство ESC, как единственное, рекомендует использовать эхокардиографию в качестве первой стратегии оценки риска у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью (7).

Лечение острой легочной эмболии у беременных женщин — группы высокого и не высокого риска

ТЭЛА особенно высокого риска во время беременности может быть разрушительным событием с высокой летальностью до 37% (8). У пациентов с гемодинамической нестабильностью в качестве препарата первой линии используется нефракционированный гепарин (НФГ). При ухудшении гемодинамического статуса может потребоваться введение тромболитических средств. Рекомендуется немедленное тромболитическое лечение, если нет абсолютных противопоказаний к системному тромболизису (7).Помимо тромболизиса, следует принимать во внимание другие варианты лечения ТЭЛА высокого риска, такие как хирургическая или чрескожная тромбэктомия. При необходимости также можно рассмотреть экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) для снижения давления в правом желудочке и малом круге кровообращения (27). Хотя беременность считается относительным противопоказанием к тромболизису, гемодинамический коллапс с сопутствующей остановкой сердца и необходимостью проведения сердечно-легочной реанимации оставляют врачам ограниченные альтернативные варианты лечения (7).Недавние данные показали, что одна треть нестабильных женщин с ТЭЛА получает системную тромболитическую терапию (8). Тромболизис может быть связан с благоприятным исходом (94 и 88% выживаемости матери и плода соответственно) (27). Однако другие данные ретроспективного характера дают более зловещую прогностическую картину тромболизиса в контексте ТЭЛА высокого риска. Уровень смертности 42,6% был зарегистрирован среди 67 беременных женщин, которым был проведен тромболизис (8). Кроме того, в том же исследовании тромболизис применялся редко и рассматривался как крайняя мера; даже при наличии гемодинамического коллапса только 37.8% пациентов получили тромболизис.

О геморрагических осложнениях сообщается как о частом нежелательном явлении после тромболитической терапии в 18–58% случаев во время беременности и в послеродовом периоде соответственно (27). О массивных кровотечениях у матери сообщалось в 3 из 10 случаев. Большинство из них были связаны с вагинальным или абдоминальным кесаревым сечением в раннем послеродовом периоде. Особенно перинатальная фаза, а также спинальная или эпидуральная анестезия связаны с высоким риском кровотечения (7).Таким образом, тромболитическую терапию следует использовать перинатально только в случае угрозы жизни. Риск для плода низкий, поскольку трансплацентарное введение фибринолитических препаратов очень маловероятно из-за того, что их компоненты крупнее 1000 дальтон (28, 29). Однако отсутствие проспективно спланированных контролируемых исследований не позволяет сделать вывод об эффективности и профиле безопасности тромболизиса при ПЭ высокого риска, связанной с беременностью. Таким образом, причины фатальных исходов для матери и плода нельзя сводить только к введению тромболитического агента.

В случае абсолютных противопоказаний следует рассмотреть альтернативные стратегии лечения, такие как хирургическая эмболэктомия или чрескожный низкодозовый тромболизис (ЧДТ) или тромбэктомия (30) (таблица 1). Результаты нескольких исследований подтверждают, что CDT, новый метод лечения ТЭЛА высокого и промежуточного высокого риска, связан с благоприятным исходом в отношении геморрагических осложнений по сравнению с системным тромболизисом у пациентов с ТЭЛА (31). Однако рандомизированные исследования с использованием стандартизированных клинических исходов, таких как смертность и рецидив ВТЭ, отсутствуют.Чтобы закрыть этот пробел, CDT в настоящее время оценивается в рамках клинических испытаний фазы III (NCT047). Однако беременность является критерием исключения из исследования, и пока в литературе опубликовано лишь несколько случаев лечения беременных женщин CDT (27, 45, 46). Хирургическая эмболэктомия или чрескожная тромбэктомия являются разумными вариантами лечения, когда это необходимо в ближайшем послеродовом периоде, чтобы избежать риска кровотечения при тромболизисе. Однако доступность этих методов ограничена, и они используются только в качестве последней жизненно важной терапии (27).Однако, если реперфузионная терапия неэффективна или недоступна в условиях гемодинамической нестабильности, данные показывают, что временное использование механической поддержки кровообращения с помощью ЭКМО в качестве промежуточной терапии может улучшить результаты до применения фармакологического или механического тромболизиса или эмболэктомии (47). У больных с острой ТЭЛА и беременных ЭКМО не получила широкого применения. В систематическом обзоре 21 беременной женщины с поддержкой ПЭ и ЭКМО выживаемость матери составила 76%, а выживаемость плода — 63% (48).

Таблица 1 . Терапевтические стратегии катетерного лечения, адаптированные из Hobohm et al. (31).

Дополнительным вариантом лечения беременных с абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии может быть установка фильтра нижней полой вены (НПВ) (7). Данные об этом профилактическом подходе ограничены. Был проанализирован систематический обзор, включающий 124 беременных с ТГВ, которым был установлен фильтр НПВ. После установки фильтра не было фатальной ТЭЛА, а частота осложнений при извлечении была сопоставима с таковой в общей популяции (49).Тем не менее, даже если авторы пришли к выводу, что фильтры IVC можно эффективно использовать во время беременности для предотвращения ТЭЛА, в настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы предположить, что фильтры IVC следует использовать рутинно (50–52). В исключительных случаях при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии или при наличии рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватную терапевтическую антикоагулянтную терапию, следует принять во внимание ВВК (7). В целом, доказательств в отношении расширенных вариантов лечения ТЭЛА высокого риска во время беременности недостаточно. В настоящее время ведется проспективный международный регистр, изучающий эффективность и безопасность современных методов лечения массивной ПЭ, связанной с беременностью (регистр MAPP одобрен Международным обществом тромбоза и гемостаза) (53).Из-за сложности диагностики и лечения следует проконсультироваться с многопрофильной командой (с опытом ведения ПЭ во время беременности) для оценки наилучшего подхода к лечению (7).

Антикоагулянтная терапия остается основным методом лечения беременных и должна назначаться всем пациенткам с подозрением на ТЭЛА высокого риска и подтвержденной ТЭЛА (7). Поскольку гепарины не проникают через плаценту и не связаны с тератогенным действием на плод, их можно безопасно назначать беременным женщинам.Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (НМГ), поскольку они имеют предсказуемый фармакодинамический профиль (54). Напротив, антагонисты витамина К (АВК) могут вызывать тератогенность и кровотечения у плода в течение первого и третьего триместров, и поэтому их не следует использовать в эти периоды (55). Из-за недостаточности данных о безопасности прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) также противопоказаны во время беременности (56, 57). НФГ может быть связан с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, что приводит к ограничению рекомендаций по их использованию.Однако у беременных гепарин-индуцированная тромбоцитопения встречается крайне редко (<0,1%) (58). НФГ используется преимущественно у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, экстремальной массой тела, ТЭЛА высокого риска и ТЭЛА, возникающей очень близко к родам (59). Стратегии дозирования НМГ обычно соответствуют таковым для небеременной популяции, поскольку отсутствуют конкретные рандомизированные данные (60). Хотя данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов, получающих антикоагулянты, находятся в субтерапевтическом диапазоне, мониторинг уровня анти-Ха не показал пользы.Использование НМГ в настоящее время рекомендуется только для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и экстремальной массой тела (61–63). Однако терапевтическое использование НМГ или НФГ сопряжено с риском возникновения дородовых и послеродовых геморрагических осложнений в 3 и 2% соответственно (64). Приближаясь к родам, НМГ обычно заменяют непрерывной инфузией НФГ за ≥36 ч до родов, особенно если планируется нейроаксиальная анестезия. Наконец, НФГ следует приостановить за 4–6 ч до родов. Временные рамки повторного введения НМГ в послеродовом периоде должны определяться междисциплинарной командой и зависят от способа родоразрешения, а также профиля риска тромбообразования и кровотечения у пациентки.Важно отметить, что повторное введение НМГ не должно начинаться через 4 часа после удаления эпидурального катетера (7). Если есть аллергия или неблагоприятная реакция на LMWH, Фондапаринукс назначается в качестве альтернативного препарата, хотя достоверные данные отсутствуют и было продемонстрировано незначительное трансплацентарное проникновение (65).

Заключение

Диагностика острой ТЭЛА у беременных с гемодинамической нестабильностью

• следует общему интегрированному адаптированному к риску диагностическому алгоритму PE PE и

• начинается с прикроватной эхокардиографии для оценки функции правого желудочка.Если выявлена ​​дисфункция правого желудочка, следует немедленно начать реперфузию без дополнительной визуализации.

Хотя беременность указана как относительное противопоказание к системному тромболизису, у беременных женщин с острой ТЭЛА и гемодинамической нестабильностью

• следует рассмотреть системный тромболизис и

• Также следует принимать во внимание другие стратегии лечения, такие как хирургическая эмболэктомия или катетерный низкодозовый тромболизис или чрескожная тромбэктомия.

Для достижения консенсуса по наилучшему подходу к лечению следует проконсультироваться с междисциплинарной командой, имеющей опыт лечения ПЭ во время беременности.

Вклад авторов

Все авторы: концепция и дизайн исследования, сбор данных, анализ данных, интерпретация данных, составление рукописи и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания, а также окончательное одобрение представленной рукописи.

Конфликт интересов

LH сообщает о гонорарах за лекции/консультации от MSD и Janssen, помимо представленной работы.SK сообщает об институциональных грантах и ​​гонорарах за личные лекции/консультации от Bayer AG, Daiichi-Sankyo и Boston Scientific; институциональные гранты от Inari Medical; и гонорары за личные лекции/консультации от Pfizer-Bristol-Myers Squibb и MSD, не связанные с представленной работой.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Каталожные номера

2. Keller K, Hobohm L, Ebner M, Kresoja KP, Munzel T, Konstantinides SV, et al. Тенденции тромболитической терапии и исходы острой легочной эмболии в Германии. Eur Heart J. (2020) 41: 522–9. doi: 10.1093/eurheartj/ehz236

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3.Барко С., Махмудпур С.Х., Валерио Л., Клок Ф.А., Мунзел Т., Мидделдорп С. и др. Тенденции смертности от тромбоэмболии легочной артерии в Европейском регионе, 2000–2015 годы: анализ данных регистрации актов гражданского состояния из базы данных ВОЗ о смертности. Ланцет Респир Мед. (2020) 8: 277–87. дои: 10.1016/S2213-2600(19)30354-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Hobohm L, Sebastian T, Valerio L, Mahmoudpour SH, Vatsakis G, Johner F, et al. [Тенденции смертности от легочной эмболии в странах DACH]. Мед Клин Интенсивмед Нотфмед. (2021). doi: 10.1007/s00063-021-00854-9. [Epub перед печатью].

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Смертность, связанная с беременностью, в США, 1998–2005 гг. Obstetr Gynecol. (2010) 116:1302–9. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdfb11

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ III.Тенденции заболеваемости венозной тромбоэмболией во время беременности или после родов: 30-летнее популяционное исследование. Энн Интерн Мед . (2005) 143:697–706. дои: 10.7326/0003-4819-143-10-200511150-00006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Константинидес С.В., Мейер Г., Бекаттини С., Буэно Х., Гирсинг Г.Дж., Харджола В.П. и соавт. Руководство ESC 2019 г. по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанное в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS). Европейское сердце J . (2020) 41: 543–603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Hobohm L, Keller K, Valerio L, Ni Ainle F, Klok FA, Munzel T, et al. Показатели летальности и применение системного тромболизиса у беременных с легочной эмболией. Сердечная недостаточность ESC. (2020) 7: 2365–72. doi: 10.1002/ehf2.12775

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A, Sanchez O, Le Moigne E, Schmidt J, et al.Диагностика легочной эмболии во время беременности: многоцентровое проспективное исследование результатов лечения. Ann Intern Med. (2018) 169:766–73. дои: 10.7326/M18-1670

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Fukuda W, Chiyoya M, Taniguchi S, Daitoku K, Fukuda I. Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (венозной тромбоэмболии) во время беременности. Gen Thorac Cardiovasc Surg. (2016) 64:309–14. doi: 10.1007/s11748-016-0635-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13.Перисинакис К., Сейменис И., Цедакис А., Дамилакис Дж. Перфузионная сцинтиграфия по сравнению с 256-срезовой КТ-ангиографией у беременных с подозрением на легочную эмболию: сравнение радиационных рисков. Дж Нукл Мед. (2014) 55:1273–80. doi: 10.2967/jnumed.114.137968

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Вуд К.Е. Большая легочная эмболия: обзор патофизиологического подхода к «золотому часу» гемодинамически значимой легочной эмболии. Сундук. (2002) 121:877–905. doi: 10.1378/сундук.121.3.877

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной группы. Сундук. (2016) 149:315–52. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Sheen JJ, Haramati LB, Natenzon A, Ma H, Tropper P, Bader AS, et al.Выполнение низкодозной перфузионной сцинтиграфии и КТ-ангиографии легких при тромбоэмболии легочной артерии у беременных. Сундук. (2018) 153:152–60. doi: 10.1016/j.chest.2017.08.005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. van Mens TE, Scheres LJ, de Jong PG, Leeflang MM, Nijkeuter M, Middeldorp S. Визуализация для исключения легочной эмболии во время беременности. Кокрановская система базы данных, ред. (2017 г.) 1:CD011053. дои: 10.1002/14651858.CD011053.паб2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Гамильтон Э.Дж., Грин А.К., Кук Дж.А., Нэш Х. Исследование легочной эмболии во время беременности: пятилетний ретроспективный обзор направлений в отделение неотложной медицинской помощи крупной клинической больницы. Острая медицина. (2016) 15:58–62. doi: 10.52964/AMJA.0607

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Wan T, Skeith L, Karovitch A, Rodger M, Le Gal G. Руководство по диагностике легочной эмболии во время беременности: консенсус и противоречия. Рез. тромба. (2017) 157:23–8. doi: 10.1016/j.thromres.2017.06.025

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Маклинток С., Брайтон Т., Чунилал С., Деккер Г., Макдоннелл Н., Макрей С. и соавт. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при беременности и в послеродовом периоде. Aust N Z J Obstet Gynaecol. (2012) 52:14–22. doi: 10.1111/j.1479-828X.2011.01361.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21.Леунг А.Н., Булл Т.М., Яшке Р., Локвуд С.Дж., Буазель П.М., Гурвиц Л.М. и др. Документы Американского торакального общества: официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества/Общества торакальной радиологии – оценка подозрения на легочную эмболию во время беременности. Радиология. (2012) 262:635–46. doi: 10.1148/радиол.11114045

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Bajc M, Neilly JB, Miniati M, Schuemichen C, Meignan M, Jonson B. Рекомендации EANM по вентиляционной/перфузионной сцинтиграфии: часть 2.Алгоритмы и клинические аспекты диагностики легочной эмболии с помощью В/П (ОФЭКТ) и МСКТ. Eur J Nucl Med Mol Imaging. (2009) 36:1528–38. doi: 10.1007/s00259-009-1169-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Linnemann B, Bauersachs R, Rott H, Halimeh S, Zotz R, Gerhardt A, et al. Диагностика венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью — позиционный документ Рабочей группы по женскому здоровью Общества тромбоза и гемостаза (GTH). Васа. (2016) 45:87–101. doi: 10.1024/0301-1526/a000503

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Королевский колледж акушеров и гинекологов. Тромбоэмболическая болезнь при беременности и послеродовом периоде: неотложная помощь . Руководство по зеленой вершине. № 37б (2015).

25. Chan WS, Rey E, Kent NE, Group VTEiPGW, Chan WS, Kent NE, et al. Венозная тромбоэмболия и антитромботическая терапия при беременности. J Obstet Gynaecol Can. (2014) 36:527–53. дои: 10.1016/S1701-2163(15)30569-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Коэн С.Л., Фейзуллаева С., Маккэндлиш Дж.А., Санелли П.С., МакГинн Т., Бреннер Б. и соавт. Сравнение международных общественных руководств по диагностике подозрения на тромбоэмболию легочной артерии во время беременности. Ланцет Гематол. (2020) 7:e247–58. doi: 10.1016/S2352-3026(19)30250-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27.Martillotti G, Boehlen F, Robert-Ebadi H, Jastrow N, Righini M, Blondon M. Варианты лечения тяжелой легочной эмболии во время беременности и в послеродовом периоде: систематический обзор. J Тромб Гемост. (2017) 15:1942–50. doi: 10.1111/jth.13802

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Hobohm L, Keller K, Munzel T, Gori T, Konstantinides SV. Эндоваскулярная система EkoSonic® и другие катетерные реперфузионные стратегии лечения острой тромбоэмболии легочной артерии: обзор результатов эффективности и безопасности. Expert Rev Med Devices. (2020) 17:739–49. дои: 10.1080/17434440.2020.1796632

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Hobohm L, Schmidt FP, Gori T, Schmidtmann I, Barco S, Munzel T, et al. Госпитальные результаты катетерного тромболизиса у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. (2021) 10: 258–64. дои: 10.1093/ehjacc/zuaa026

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32.Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, DeMarco FJ Jr., Levy JR, et al. Реакция легочной эмболии на фрагментацию, эмболэктомию и катетерный тромболизис (PERFECT): первоначальные результаты проспективного многоцентрового регистра. Сундук. (2015) 148:667–73. doi: 10.1378/сундук.15-0119

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Каймаз С., Акбал О.Ю., Хакгор А., Токгоз Х.К., Карагоз А., Танбога И.Х. и соавт. Пятилетний одноцентровый опыт проведения катетер-направленного тромболизиса под контролем УЗИ у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии с высоким риском и риском от промежуточного до высокого. ЕвроИнтервенция. (2018) 14:1136–43. doi: 10.4244/EIJ-D-18-00371

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Kucher N, Boekstegers P, Muller OJ, Kupatt C, Beyer-Westendorf J, Heitzer T, et al. Рандомизированное контролируемое исследование ультразвукового катетер-направленного тромболизиса при острой легочной эмболии промежуточного риска. Тираж. (2014) 129:479–86. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.113.005544

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35.Тапсон В.Ф., Стерлинг К., Джонс Н., Элдер М., Трипати Ю., Брауэр Дж. и др. Рандомизированное исследование оптимальной продолжительности процедуры акустического импульсного тромболизиса при острой легочной эмболии промежуточного риска: исследование OPTALYSE PE. JACC Cardiovasc Interv. (2018) 11:1401–10. doi: 10.1016/j.jcin.2018.04.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. Ozcinar E, Cakici M, Dikmen Yaman N, Baran C, Aliyev A, Inan B, et al. Разрешение тромбов и восстановление функции правого желудочка с помощью ультразвукового ускоренного тромболизиса при острой массивной и субмассивной легочной эмболии. Международный Ангиол. (2017) 36:428–37. дои: 10.23736/S0392-9590.17.03775-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Bayiz H, Dumantepe M, Teymen B, Uyar I. Чрескожная аспирационная тромбэктомия при лечении массивной легочной эмболии. Циркуляция сердца и легких. (2015) 24:46–54. doi: 10.1016/j.hlc.2014.06.014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

38. Лихтенберг М., Штальхофф В.Ф., Озкапи А., де Грааф Р., Брейкманн Ф.Безопасность, процедурный успех и исход системы эндоваскулярной тромбэктомии Aspirex((R))S при лечении илеофеморального тромбоза глубоких вен — данные регистра Arnsberg Aspirex. Васа. (2019) 48:341–6. дои: 10.1024/0301-1526/a000779

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39. Bonvini RF, Roffi M, Bounameaux H, Noble S, Muller H, Keller PF, et al. Реолитическая тромбэктомия AngioJet у пациентов с легочной эмболией высокого риска и кардиогенным шоком: пилотное исследование осуществимости. ЕвроИнтервенция. (2013) 8:1419–27. дои: 10.4244/EIJV8I12A215

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40. Ли К., Цуй М., Чжан К., Лян К., Лю Х., Чжай С. Лечение острой легочной эмболии с помощью реолитической тромбэктомии. ЕвроИнтервенция. (2021) 17:e158–66. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00259

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41. Аль-Хаким Р., Парк Дж., Бансал А., Геншафт С., Мориарти Дж. М.Ранний опыт аспирации ангиовак в легочных артериях. J Васк Интерв Радиол. (2016) 27:730–4. doi: 10.1016/j.jvir.2016.01.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

42. Д’Аяла М., Ворку Б., Гулкаров И., Систа А., Горовиц Дж., Салеми А. Факторы, связанные с успешным извлечением тромба с помощью устройства AngioVac: опыт учреждения. Энн Васк Хирург. (2017) 38:242–7. doi: 10.1016/j.avsg.2016.04.015

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

43.Wible BC, Buckley JR, Cho KH, Bunte MC, Saucier NA, Borsa JJ. Безопасность и эффективность лечения острой тромбоэмболии легочной артерии с помощью аспирационной механической тромбэктомии большого диаметра с использованием устройства inari flowtriever. J Васк Интерв Радиол. (2019) 30:1370–5. doi: 10.1016/j.jvir.2019.05.024

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

44. Tu T, Toma C, Tapson VF, Adams C, Jaber WA, Silver M, et al. Проспективное одногрупповое многоцентровое исследование катетер-направленной механической тромбэктомии при острой легочной эмболии промежуточного риска: исследование FLARE. JACC Cardiovasc Interv. (2019) 12:859–69. doi: 10.1016/j.jcin.2018.12.022

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

45. Гауда Н., Нвабуоби К.К., Луис Дж.М. Катетерная тромболитическая терапия при лечении массивной тромбоэмболии легочной артерии у беременных. Акушер-гинеколог. (2019) 134:1002–4. doi: 10.1097/AOG.0000000000003532

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46. Compadre AJ, Kohi M, Lokken RP, Blissett S, Harris IS, Lucero J, et al.Катетерный тромболизис при субмассивной тромбоэмболии легочной артерии в третьем триместре беременности. JACC Case Rep. (2020) 2:1899–904. doi: 10.1016/j.jaccas.2020.08.022

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

47. Hobohm L, Sagoschen I, Habertheuer A, Barco S, Valerio L, Wild J, et al. Клиническое применение и исход экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с легочной эмболией. Реанимация. (2021) 170: 285–92. дои: 10.1016/ж.реанимация.2021.10.007

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

48. Блондон М., Мартинес де Техада Б., Глаузер Ф., Ригини М., Роберт-Эбади Х. Лечение легочной эмболии высокого риска при беременности. Рез. тромба. (2021) 204:57–65. doi: 10.1016/j.thromres.2021.05.019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

50. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, et al. Клинические испытания кавальных фильтров для профилактики легочной эмболии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен.Профилактика риска легочной эмболии от Interruption Cave Study Group. N Engl J Med. (1998) 338:409–15. дои: 10.1056/NEJM199802123380701

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

51. Bikdeli B, Chatterjee S, Desai NR, Kirtane AJ, Desai MM, Bracken MB, et al. Фильтры нижней полой вены для предотвращения легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ. J Am Coll Кардиол. (2017) 70:1587–97. doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.775

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

52.Jia Z, Wu A, Tam M, Spain J, McKinney JM, Wang W. Проникновение полой вены фильтрами нижней полой вены: систематический обзор литературы по клиническому значению и лечению. Тираж. (2015) 132:944–52. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.115.016468

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

53. Отман М., Сантамария Ортис А., Серда М., Эрез О., Минфорд А., Обенг-Тууда Д. и соавт. Здоровье тромбоза и гемостаза при беременности: регистры Международного общества тромбоза и гемостаза. Res Pract Thromb Haemost. (2019) 3: 607–14. doi: 10.1002/rth3.12243

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

54. Бейтс С.М., Раджасекар А., Мидделдорп С., Маклинток С., Роджер М.А., Джеймс А.Х. и соавт. Рекомендации Американского общества гематологов 2018 года по лечению венозной тромбоэмболии: венозная тромбоэмболия в контексте беременности. Кровь Adv. (2018) 2:3317–59. doi: 10.1182/bloodadvances.2018024802

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

55.Витале Н., Де Фео М., Де Санто Л.С., Поллис А., Тедеско Н., Котруфо М. Дозозависимые осложнения варфарина для плода у беременных с механическими клапанами сердца. J Am Coll Кардиол. (1999) 33:1637–41. doi: 10.1016/S0735-1097(99)00044-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

56. Cohen H, Arachchillage DR, Middeldorp S, Beyer-Westendorf J, Abdul-Kadir R. Лечение прямых пероральных антикоагулянтов у женщин детородного возраста: руководство SSC ISTH. J Тромб Гемост. (2016) 14:1673–6. doi: 10.1111/jth.13366

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

57. Hoeltzenbein M, Beck E, Meixner K, Schaefer C, Kreutz R. Исход беременности после воздействия нового перорального антикоагулянта ривароксабана у женщин с подозрением на риск тромбоэмболических осложнений: серия случаев из Немецкого центра фармакологического надзора Embryotox. Клин Рез Кардиол. (2016) 105:117–26. doi: 10.1007/s00392-015-0893-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

58.Fausett MB, Vogtlander M, Lee RM, Esplin MS, Branch DW, Rodgers GM, et al. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения у беременных встречается редко. Am J Акушер-гинеколог. (2001) 185:148–52. doi: 10.1067/моб.2001.114690

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

59. Мартель Н., Ли Дж., Уэллс П.С. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении при тромбопрофилактике нефракционированным и низкомолекулярным гепарином: метаанализ. Кровь. (2005) 106:2710–5.doi: 10.1182/blood-2005-04-1546

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

60. Voke J, Keidan J, Pavord S, Spencer NH, Hunt BJ, Британское общество гематологии, акушерской гематологии G. Лечение венозной тромбоэмболии в дородовой период в Великобритании и Ирландии: проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Бр Ж Гематол. (2007) 139:545–58. doi: 10.1111/j.1365-2141.2007.06826.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

62.Макдоннелл Б.П., Гленнон К., Мактирнан А., О’Коннор Х.Д., Киркхэм С., Кеван Б. и др. Коррекция терапевтического НМГ для достижения специфической целевой анти-FXa активности не влияет на исходы у беременных с венозной тромбоэмболией. J Тромб Тромбол. (2017) 43:105–11. doi: 10.1007/s11239-016-1409-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

63. Бобан А., Паулюс С., Ламберт С., Херманс С. Значение и влияние мониторинга активности анти-Ха для профилактической коррекции дозы низкомолекулярного гепарина во время беременности: ретроспективное исследование. Кровяной коагул Фибринол. (2017) 28:199–204. дои: 10.1097/MBC.0000000000000573

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

64. Romualdi E, Dentali F, Rancan E, Squizzato A, Steidl L, Middeldorp S, et al. Антикоагулянтная терапия венозной тромбоэмболии во время беременности: систематический обзор и метаанализ литературы. J Тромб Гемост. (2013) 11: 270–81. doi: 10.1111/jth.12085

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Беременность и инсульт | МедЛинк Неврология

Этиология и патогенез

Беременность связана с гиперкоагуляцией.

Самый высокий риск инсульта приходится на третий триместр, роды и 6 недель после них.

Большинство факторов риска ишемического инсульта во время беременности и у небеременных пациентов схожи.

Осложнения беременности играют важную роль в этиологии инсульта.

Эмболы могут включать сгустки крови, воздух, амниотическую жидкость или метастатическую опухоль.

Обезвоживание, повышенная вязкость, кровоизлияние, анемия и сужение сосудов являются дополнительными факторами риска инсульта.

Расслоение шейной артерии встречается редко и должно быть заподозрено при появлении боли в голове или шее.

Большинство геморрагических инсультов вызывается гипертоническими расстройствами.

Риск был самым высоким в течение третьего триместра, во время родов и до 6 недель после родов (Salonen et al 2001).Физиологические изменения во время беременности приводят к гиперкоагуляции (34). Осложнения, связанные с беременностью, увеличивают риск инсульта. В то же время факторы риска развития инсульта у беременных аналогичны таковым у небеременных. Чернокожие и латиноамериканские беременные женщины имели более высокий риск инсульта, чем белые неиспаноязычные (132).

Балтиморско-Вашингтонское совместное исследование инсульта у молодых женщин, в котором приняли участие 1 051 113 молодых женщин, показало, что сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, курение и употребление наркотиков были одинаковыми при инсульте, связанном с беременностью, по сравнению с инсультом вне беременности (103).В небольшом исследовании инсульт во время беременности был меньше связан с типичными сосудистыми факторами риска и больше с тромбозом церебральных венозных синусов и ОЦВС (131).

Осложнениями беременности, способствующими инсульту, являются гипертензивные расстройства беременности, преэклампсия, эклампсия и гестационная гипертензия (118), гестационный диабет (114), послеродовое кровотечение, переливание крови (89) и перинатальная инфекция (130). Дополнительными факторами риска, связанными с беременностью, являются более высокий паритет, кесарево сечение (158), многоплодная потеря беременности (более 2) и мертворождение (117).

В Соединенных Штатах преэклампсия осложняет 3,4% беременностей, при этом крайними факторами риска являются возраст матери и дата рождения 1970-х годов (07). Другие основные факторы риска включают преэклампсию в анамнезе, артериальную гипертензию, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром, многоплодную беременность и ожирение. Другими факторами риска являются отсутствие родов, мертворождение, вспомогательные репродуктивные технологии, пожилой возраст, системная красная волчанка, хроническое заболевание почек и, редко, семейный анамнез и трисомия 13 плода (151).

Стационарные данные Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк показывают, что приблизительно у 0,2% женщин с преэклампсией был инсульт. Тяжелая преэклампсия, эклампсия, инфекция при поступлении, протромботическое состояние, коагулопатия или хроническая гипертензия были связаны с инсультом (128).

Однако у большинства пациентов имел место обратимый дефицит, вызванный вазогенным отеком, а не инфарктом (175; 168). У нескольких пациентов с ограниченной диффузией на МРТ и необратимым дефицитом можно с уверенностью диагностировать инсульт.

В большинстве случаев кардиоэмболия возникает из-за протезов сердечных клапанов или мерцательной аритмии. Протромботическое состояние, связанное с изменением внутригрудного давления во время беременности и родов, может способствовать парадоксальной эмболии венозным тромбом через открытое овальное окно (106; 69). В отличие от инсульта другой этиологии, инсульт, связанный с PFO, чаще возникает в течение первых 2 триместров (35).

Дилатационная кардиомиопатия встречается редко и развивается во втором триместре. Желудочковые аритмии, сердечная недостаточность, инсульт и смерть могут возникать у 60% пациентов с высоким риском.Гипертрофическая кардиомиопатия приводит к аналогичным осложнениям (169). Перипартальная кардиомиопатия редко встречается в течение последнего месяца беременности и до 5 месяцев после родов. Сопутствующие факторы риска включают пожилой возраст, артериальную гипертензию и использование токолитиков во время беременности (55).

Послеродовое кровотечение с длительной артериальной гипотензией может вызвать инфаркты водораздела, послеродовой пангипопитуитаризм и заднюю ишемическую энцефалопатию.

PRES может имитировать ишемический инсульт и требует визуализации для диагностики.PRES также вносит вклад в клиническую картину преэклампсии и эклампсии и может привести к судорогам, эпилептическому статусу, ишемическому инсульту или внутримозговому кровоизлиянию.

ОЦВС возникает у пациенток с преэклампсией или эклампсией, а также при нормальной беременности и родах (179). Он также был описан у пациентов с расслоением шейных артерий (10). ОЦВС следует дифференцировать с церебральным васкулитом, редкой причиной инсульта у беременных.

Синдром

HELLP связан с преэклампсией и может вызвать либо ишемический инсульт, либо внутримозговое кровоизлияние, в зависимости от количества тромбоцитов, присутствующих в циркуляции.

Хориокарцинома, возникающая из трофобластической ткани плода, часто метастазирует в головной мозг (61). Эта высоковаскулярная опухоль часто проявляется внутримозговым кровоизлиянием на границе серого и белого вещества или субарахноидальным кровоизлиянием (59). Описаны также внутричерепные аневризмы (135). Лечение заключается в химиотерапии или хирургической резекции (145; 173).

Эмболия околоплодными водами возникает во время или вскоре после родов, кесарева сечения, аборта или травмы (42). Клиническая картина обычно проявляется острым гемодинамическим коллапсом, связанным с судорогами и фокальными неврологическими нарушениями, вызванными церебральной гипоперфузией, кровоизлиянием или тромбозом.У большинства больных развивается коагулопатия потребления. На его долю приходится от 13% до 30% материнской смертности (189).

Воздушная эмболия проявляется сердечно-сосудистым коллапсом, очаговыми неврологическими нарушениями, комой и даже смертью (139). Воздух может попасть в венозный кровоток в любой момент беременности, но в основном во время родов, особенно при кесаревом сечении, после внутриматочных манипуляций или орогенитального секса (24; 138; 163).

Расслоение шейной артерии встречается редко и возникает обычно в послеродовом периоде.Сопутствующими факторами риска являются пожилой возраст матери и гипертензивное расстройство во время беременности в анамнезе (99; 119). Поэтому диссекцию шейной артерии следует проводить при дифференциальной диагностике головной боли и боли в шее у беременной женщины (176).

Церебральный венозный тромбоз встречается у 10–20 на 100 000 родов в развитых странах (33). Более 80% этих пациентов имели гиперкоагуляцию (30). Повышенная вязкость крови, связанная с серповидноклеточной анемией, злокачественными новообразованиями, полицитемией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией, также может спровоцировать церебральный венозный тромбоз.Системная инфекция, анемия и тяжелое обезвоживание помогают объяснить значительно более высокую частоту этого состояния в развивающихся странах. Другие факторы риска включают кесарево сечение, артериальную гипертензию и другие инфекции, кроме пневмонии и гриппа (110).

Внутримозговое кровоизлияние имеет те же причины, что и у небеременных пациентов. Наиболее частыми причинами являются артериальная гипертензия (АГ), гипертензия, вызванная беременностью, преэклампсия и эклампсия (103). Внутримозговое кровоизлияние чаще происходит в третьем триместре и в первые 12 недель после родов (124).Мигрень и ОЦВС чаще наблюдаются при геморрагическом инсульте, связанном с беременностью, чем типичные цереброваскулярные факторы риска и основные поражения, присутствующие у небеременных женщин (129). Патология показывает фибриноидный некроз мелких пенетрирующих сосудов (156).

Данные о риске разрыва артериовенозной мальформации (АВМ) во время беременности противоречивы. Данные одного центра за 50 лет не показали повышенного риска кровотечения (116). Однако, принимая во внимание количество беременностей, 40 недель на беременность, 6 недель на каждый послеродовой период и 6 недель на каждый аборт, ежегодная частота кровотечений составила 1.3% у небеременных женщин против 5,7% у беременных. Анализ пациентов репродуктивного возраста (от 15 до 50 лет) показывает, что частота кровотечений составляет 1,3% по сравнению с 7,0% (148). Кроме того, анализ государственных стационарных баз данных проекта Healthcare Cost and Utilization Project за 9 лет в Калифорнии, Флориде и Нью-Йорке выявил 3-кратное увеличение внутримозговых кровоизлияний у женщин с артериовенозными мальформациями (111).

Беременность не увеличивает риск кровоизлияния кавернозных мальформаций (95).В проспективном регистре каверном головного и спинного мозга, включавшем 160 женщин, не было повышенного риска кровоизлияния. Вагинальные роды подходят большинству женщин (93).

Внутричерепные аневризмы не имеют повышенного риска кровотечения во время беременности и послеродового периода (102; 44). Они обычно кровоточат в третьем триместре, во время родов. Частота разрыва аневризмы составляет от 1 до 5 на 10 000 беременностей. Они чаще разрываются у пациенток с поздним гестационным возрастом, первородством и артериальной гипертензией (47; 140).

Риск инсульта, связанного с моей-моя, во время беременности, родов и послеродового периода, по-видимому, такой же или ниже, чем в предыдущих исследованиях естественного течения (143). В исследовании 20 пациентов с болезнью моямоя внутримозговое кровоизлияние имело тенденцию возникать в дородовом периоде, тогда как ишемический инсульт — в послеродовом (86). В исследовании 77 женщин у 19,2% женщин развились гипертензивные расстройства беременности, 60% из которых потребовали кесарева сечения из-за внезапного повышения артериального давления (08).В другом исследовании 71 беременности у 54 женщин с болезнью моямоя риск инсульта был выше до операции шунтирования, чем после (37).

Внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния также провоцируются геморрагическими диатезами, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, злоупотреблением наркотиками и септическими эмболами.

Механизм инсульта во время беременности и послеродового периода не ясен. Определенную роль играют гормональные сдвиги, более выраженные на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде, когда наиболее часто встречаются инсульты, опосредуя повреждение структуры сосудистой ткани, гиперкоагуляционное состояние и гемодинамические изменения.Протромботические факторы I, V, VII, VIII, IX, X, фактор фон Виллебранда, фибриноген и тромбин повышены, а уровень антитромботического протеина S снижен (79; 164; 25). Также были отмечены повышенная агрегация тромбоцитов и иногда развитие резистентности к активированному протеину С (200).

Гемодинамические изменения у матери, вызванные гормональными изменениями, включают системную вазодилатацию, увеличение объема крови и снижение среднего артериального давления. Этому противодействует активация симпатической нервной системы и увеличение работы сердца при инсульте.Однако при нормальной беременности сосудосуживающая реакция притупляется (62).

Неясно, является ли преэклампсия реакцией на патологию плаценты или следствием сердечно-сосудистых заболеваний. Преэклампсия провоцируется наличием плаценты, но может возникать даже после родов и связана с длительной сердечно-сосудистой заболеваемостью. Субклиническая сердечно-сосудистая дисфункция присутствует до и после родов, что свидетельствует о более распространенном нарушении гомеостаза сердечно-сосудистой системы, а именно о гестационном кардиоренальном синдроме (73).

На ранних стадиях плохая плацентация из-за неэффективной инвазии трофобласта в стенку матки может быть вызвана некоторыми естественными клетками-киллерами и комбинациями HLA-C (133). Плацентарная гипоперфузия возникает в результате неадекватного ремоделирования маточных спиральных артерий (153). На более поздних стадиях ишемия плаценты приводит к высвобождению цитокинов и других агентов, вызывающих эндотелиальную дисфункцию (154). ФНО-альфа стимулирует эндотелин-1, наиболее мощный сосудосуживающий препарат, и ИЛ-6, ренин-ангиотензиновую систему (108).Матриксные металлопротеиназы, растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1), растворимый эндоглин и агонистические аутоантитела к рецептору ангиотензина 1 типа (АТ1-АА) стимулируют выработку эндотелина-1, что, по-видимому, является общим путем. в патогенезе преэклампсии и потенциальной мишенью для лечения (13). Артериальная гипертензия связана с повышенным сердечным выбросом и легкой системной вазоконстрикцией (43). На поздних сроках беременности сердечно-сосудистые параметры определяются состоянием системного кровообращения, а не неадекватной плацентацией или ремоделированием спиральных артерий (144).Гломерулярная эндотелиальная дисфункция приводит к повреждению почек, протеинурии и артериальной гипертензии (181).

Общий обзор показал, что уровень железа в сыворотке крови, хроническое заболевание почек, синдром поликистозных яичников, психический стресс, бактериальные и вирусные инфекции, курение, донорство ооцитов, ожирение и первородство весьма указывают на связь с преэклампсией (68). У женщин с преэклампсией риск инсульта повышается из-за инфекции при поступлении, протромботического состояния, коагулопатии и хронической гипертензии (128).

При эклампсии PRES является важным компонентом патогенеза (26). Это вызвано изменением церебральной ауторегуляции из-за эндотелиальной дисфункции (171), что приводит к вазогенному отеку в уязвимых областях задней части мозга, где симпатическая иннервация менее надежна. Этот синдром чаще возникает при гипертонии, но не всегда (12). Эпилептический статус у этих пациентов не редкость (64).

ОЦВС может развиться в послеродовом периоде при отсутствии преэклампсии или артериальной гипертензии.У двух третей пациенток симптомы развиваются в течение недели после родов, даже после нормально протекающей беременности (49). Этиология не ясна, хотя причастны несколько лекарств, таких как производные спорыньи, кокаин, ингибиторы обратного захвата серотонина и иммунодепрессанты (90, 72, 49). Подозреваются артериальная гиперплазия интимы (28) и артериальный спазм, связанные с беременностью. Исследования ЦСЖ обычно нормальные или показывают умеренный плеоцитоз. Умеренная гиперплазия без воспаления выявлена ​​в 1 летальном случае. Биопсия головного мозга в 1 тяжелом случае выявила микроангиопатические воспалительные инфильтраты и фибриноидный некроз без вовлечения мозговых оболочек (31).Хотя эклампсия, PRES и RCVS являются отдельными состояниями, которые могут возникать независимо друг от друга, иногда они пересекаются из-за общей патофизиологии.

Церебральный васкулит у беременных встречается редко; он может быть изолирован от центральной нервной системы или быть частью системного заболевания. Артериальный стеноз вследствие воспаления приводит к ишемическому инсульту или внутримозговому кровоизлиянию. Описано снижение частоты обострений у беременных с узелковым полиартериитом (УПА) и болезнью Беше (104), а также защитная роль многоплодной беременности в отношении гигантоклеточного артериита (50).У одного пациента, который жаловался на сильные головные боли во время кесарева сечения, было обнаружено внутримозговое кровоизлияние и очаговое сужение церебральных артерий, которые не реагировали на начальный курс стероидов, но на комбинацию кортикостероидов и циклофосфамида (202). У другой женщины с идиопатическим гранулематозным ангиитом нервной системы во время беременности был хороший исход при выжидательной тактике (17). На вскрытии умершего от васкулита, описанного у женщины, у которой во время беременности развилась системная красная волчанка, выявлен узелковый полиартериит, некротизирующий васкулит мелких мышечных артерий и артериол с острым и заживающим поражением лептоменинх, паренхимы головного мозга и внутренних органов. 184).

Синдром

HELLP характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией, повышением активности печеночных ферментов и тромбоцитопенией. При биопсии печени классическим поражением является перипортальный или фокальный паренхиматозный некроз, при котором в синусоидах можно увидеть гиалиновые отложения фибриноподобного материала. Также видны фибриновые микротромбы и отложения фибриногена в синусоидах в зонах гепатоцеллюлярного некроза и в синусоиды гистологически нормальной паренхимы (18).

Любая инфекция в день поступления в роды повышала риск инсульта.Риск был еще выше для мочеполовых инфекций и сепсиса. Это говорит о том, что инфекции могут способствовать перинатальному инсульту (127).

Отслойка плаценты также связана с повышенным риском ишемического и геморрагического инсульта, особенно при родах до 34 недель, при сопровождении ишемии плаценты и у женщин с более чем 1 отслойкой (06).

Определенная часть инсультов во время беременности и в послеродовом периоде не имеет четкой этиологии. Однако эти инсульты следует классифицировать как инсульты неизвестной этиологии, а не вызванные беременностью.

ПРАЙМ PubMed | Отдаленный исход тромбоза проксимальных вен во время беременности не улучшается при добавлении хирургической тромбэктомии к лечению антикоагулянтами

Citation

Törngren, S, et al. «Отдаленные результаты тромбоза проксимальных вен во время беременности не улучшаются за счет добавления хирургической тромбэктомии к лечению антикоагулянтами». Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии: официальный журнал Европейского общества сосудистой хирургии, vol.12, нет. 1, 1996, стр. 31-6.

Торнгрен С., Хертберг Р., Росфорс С. и др. Отдаленные результаты тромбоза проксимальных вен во время беременности не улучшаются при добавлении хирургической тромбэктомии к лечению антикоагулянтами. Eur J Vasc Endovasc Surg . 1996;12(1):31-6.

Торнгрен С., Хертберг Р., Росфорс С., Бремме К., Эрикссон М. и Сведенборг Дж. (1996). Отдаленные результаты тромбоза проксимальных вен во время беременности не улучшаются при добавлении хирургической тромбэктомии к лечению антикоагулянтами. Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии: Официальный журнал Европейского общества сосудистой хирургии , 12 (1), 31-6.

Торнгрен С. и др. Отдаленные результаты тромбоза проксимальных вен во время беременности не улучшаются при добавлении хирургической тромбэктомии к лечению антикоагулянтами. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12(1):31-6. PubMed PMID: 8696894.

TY — JOUR T1 — долгосрочный исход тромбоза проксимальных вен во время беременности не улучшается при добавлении хирургической тромбэктомии к лечению антикоагулянтами.AU — Торнгрен,С, AU — Хьертберг,Р, АУ — Росфорс,С, AU — Бремме,К, AU — Эрикссон,М, AU — Сведенборг, J, PY — 1996/7/1/опубликовано PY — 1996/7/1/медлайн PY — 1996/7/1/антрез СП — 31 ЭП — 6 JF — Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии: официальный журнал Европейского общества сосудистой хирургии. JO — Eur J Vasc Endovasc Surg ВЛ — 12 ИС — 1 N2 — ЦЕЛЬ: Сравнить отдаленные результаты для беременных/родильниц с тромбозом подвздошно-бедренных вен, получавших либо тромбэктомию и дополнительные антикоагулянты, либо только антикоагулянты.ДИЗАЙН: Ретроспективное исследование двух методов лечения. МАТЕРИАЛЫ: 30 женщинам с тромбозом подвздошных вен во время беременности или в послеродовом периоде была проведена тромбэктомия и дополнительные антикоагулянты. Из регистра были взяты 25 женщин с тем же заболеванием, получавших только антикоагулянты. Среднее время наблюдения в обеих группах составило 9 лет. Пациенты двух групп были хорошо подобраны, имели одинаковую оценку факторов риска и были сопоставимы, за исключением продолжительности симптомов до лечения.Методы. Последующее наблюдение включало сбор анамнеза и клиническое обследование, цветное дуплексное ультразвуковое исследование и венозную тензометрическую плетизмографию. Результаты. Проходимость подвздошных вен, симптомы хронического заболевания вен, венозное опорожнение и венозный рефлюкс между группами не различались. Значительное снижение оттока было обнаружено у 20% пациентов после хирургического лечения и у 16% контрольной группы. Нарушение мышечной насосной функции наблюдалось менее чем у половины пациентов в обеих группах. Выводы. Хирургическая тромбэктомия не дает каких-либо преимуществ перед антикоагулянтной терапией в отношении отдаленных результатов у пациенток с тромбозом подвздошно-бедренных вен во время беременности или в послеродовом периоде.СН — 1078-5884 UR — https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/8696894/the_long_term_outcome_of_proximal_vein_thrombosis_during_pregnancy_is_not_improved_by_the_addition_of_surgical_thrombectomy_to_anticoagulant_treatment_ L2 — https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1078-5884(96)80272-3 ДБ — ПРАЙМ ДП — Свободная медицина Скорая помощь —

Тромботический инсульт в сочетании с гиперстимуляцией яичников и ранней беременностью, спасенной с помощью тромбэктомии тромботический инсульт.В то время как стандартное лечение заключается в остром тромболизисе с тромболитическим агентом [6], это может быть осложнено, если тромболизис противопоказан и когда наступила беременность. Представлен случай ЭКО беременности, осложненной ишемическим инсультом, когда своевременно проведенная тромбэктомия под рентгенологическим контролем с дозой облучения таза ниже порога неблагоприятных эмбриональных исходов привела к улучшению неврологического статуса матери и рождению ребенка в срок. нормальный новорождённый.

История болезни

Пациентка, 38-летняя первобеременная китаянка, с двусторонним заболеванием маточных труб, вторичным по отношению к эндометриозу.Она прошла цикл ЭКО с подавлением лейпрорелина ацетата, стимуляцией фоллитропином-α с последующим триггерным введением хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) перед извлечением ооцитов. После оплодотворения путем интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов было получено четыре эмбриона хорошего качества. После двойного переноса эмбрионов и поддержки лютеиновой фазы ХГЧ у нее развился ранний тяжелый СГЯ со значительным асцитом и гемоконцентрацией (гематокрит, 46%) через 4 дня. Она была госпитализирована для внутривенной инфузионной терапии, введения агонистов дофамина и дренирования брюшной полости по поводу асцита с помощью петлевого дренажа Коупа.Кроме того, были начаты антиэмболические чулки и профилактика низкомолекулярным гепарином по 20 мг эноксапарина два раза в день. Она была выписана с нормальным гематокритом, на тромбоэмболических чулках и петле Коупа in situ через 7 дней.

Через восемнадцать дней после переноса эмбриона у нее развился острый левосторонний паралич, соответствующий правостороннему ишемическому инсульту. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография показали полную тромботическую окклюзию правой средней мозговой артерии (рис. 1).Поскольку тромболизис урокиназой считался относительно противопоказанным ввиду ее беременности и недавней установки петлевого дренажа Коупа, в конечном итоге в течение 7 часов после появления симптомов была выполнена процедура тромбэктомии с реваскуляризацией окклюзии крупных сосудов (TREVO) под контролем рентгеноскопии. с неврологическими улучшениями (рис. 1). Всего во время вмешательства было использовано 1116 мГр с верхним пределом облучения в 111 мГр, доставленным в тазово-абдоминальную область, что ниже порога в 200 мГр для индуцирования структурных пороков развития и выкидышей через 20 дней после оплодотворения [3].

Рисунок 1

МРТ и МР-ангиограммы головного мозга до и после успешного выполнения TREVO.

МР-ангиография показывает полную блокаду средней мозговой артерии, которая была устранена после процедуры TREVO, что привело к реперфузии правой средней мозговой артерии.

Скрининг на тромбофилию был отрицательным, как и все скрининги на парадоксальную венозную тромбоэмболию и патологию сердца и сонных артерий, и она была начата на низкомолекулярном гепарине до конца беременности.Пациентка улучшила неврологическое состояние на протяжении оставшейся части беременности, с нормальными параметрами роста плода и структурными сканами на наличие аномалий плода. В конце концов она родила здорового нормально выросшего мальчика на 39 неделе беременности путем планового кесарева сечения. Во время родов у нее было полное восстановление подвижности левой нижней конечности, сила левой верхней конечности была 3/5 степени.

Обсуждение

Возникновение ишемического инсульта, связанного с СГЯ, крайне редко, опубликовано всего несколько сообщений о клинических случаях [1].У данного больного своевременная тромбэктомия после ишемического инсульта привела к клиническому улучшению. Облучение таза во время продвижения катетера из бедренной артерии вызвало обеспокоенность по поводу возможного пагубного воздействия радиации на эмбрион.

Использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) является еще одним вариантом лечения острого инсульта, особенно при использовании в течение 3 ч после начала заболевания, как это предложено Американской ассоциацией инсульта [2, 6], с его применением во время беременности для описываются тромбоэмболические события [8].Однако в серии случаев применения рТАП для лечения инсульта у беременных было отмечено, что у двух из шести пациенток в I триместре беременности произошел самопроизвольный выкидыш, две беременности были прерваны по другим причинам, а у двух пациенток живорождения [5]. В связи с тем, что к настоящему времени накоплено небольшое количество препаратов, тератогенность и степень возможных побочных эффектов на плод не могут быть надежно установлены. В нашем случае считалось, что недавняя установка внутрибрюшного дренажа была относительным противопоказанием к использованию rtPA.Таким образом, пациентке была предложена процедура TREVO.

Поскольку процедура TREVO требует введения ионизирующего излучения в область таза во время доступа к бедренным сосудам, возникли опасения. Воздействие ионизирующего излучения было связано с повышенным риском выкидышей, пороков развития плода, задержки роста и риска различных злокачественных новообразований у будущего ребенка; однако облучение должно превышать облучение, которое происходит в большинстве диагностических радиологических исследований [4].В этом случае воздействие было ниже порога пороков развития, задержки роста, умственной отсталости и невынашивания беременности. Фоновые риски, применимые ко всем беременным женщинам, составляют 3% для врожденных дефектов и 15% для выкидыша. На факторы окружающей среды приходится до 10% врожденных пороков развития, наблюдаемых на первом году жизни. Однако облучение эмбриона ионизирующим излучением <0,20 Гр (<200 мГр) ниже порога возникновения врожденных пороков развития, задержки роста, умственной отсталости и невынашивания беременности [3, 4].Считается, что большинство врожденных аномалий (65–75%) обусловлено неизвестными причинами, а генетические аномалии составляют 15–25% врожденных дефектов [3].

Во время преимплантационной и пресомитной фаз развития пагубные результаты облучения соответствуют «феномену «все или ничего» [3]. У пациентки может случиться выкидыш из-за сильного радиационного облучения. Если беременность сохраняется, маловероятно, что на этом этапе увеличивается риск пороков развития плода. В период раннего органогенеза, с 18 до 40 дня после зачатия, пороговый уровень для серьезных пороков развития >0.2 Гр. Критический период умственной отсталости и микроцефалии – с 8 по 15 нед гестации, когда облучение в 1 Гр может привести к снижению IQ на 30 баллов [7]. Во время раннего органогенеза развивающаяся центральная нервная система (ЦНС) устойчива, поскольку погибшие первичные клетки коры ЦНС легко заменяются [4, 7]. Умственная отсталость не представляет риска при облучении ниже 0,20 Гр. В данном случае у пациентки отсутствовали дальнейшие антенатальные осложнения, а при послеродовом осмотре через 6 недель новорожденный был признан здоровым.

Насколько нам известно, это первый отчет о процедуре тромбэктомии под визуальным контролем, выполненной на ранних сроках беременности с положительным результатом. Обеспокоенность радиационным облучением можно развеять за счет минимального радиационного облучения таза и направленного консультирования относительно радиационных рисков.

Ссылки

[1] Абулгар М.А., Мансур РТ. Синдром гиперстимуляции яичников: классификации и критический анализ мер профилактики. Обновление воспроизведения гула. 2003;9:275–89.10.1093/humupd/dmg018Поиск в Google Scholar

[2] Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al.Рекомендации по раннему лечению взрослых с ишемическим инсультом: рекомендации Совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой радиологии и интервенционным вмешательствам, а также Атеросклеротических заболеваний периферических сосудов и результатов качества медицинской помощи в междисциплинарных исследованиях Группы: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов. Инсульт 2007; 38: 1655–711.Epub 2007/04/14.10.1161/STROKEAHA.107.181486Поиск в Google Scholar

[3] Brent RL. Спасение жизней и изменение семейного анамнеза: соответствующее консультирование беременных женщин, мужчин и женщин репродуктивного возраста относительно риска диагностического радиационного облучения во время и до беременности. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200:4–24. Epub 2009/01/06.10.1016/j.ajog.2008.06.032Поиск в Google Scholar

[4] Brent RL. Введение в тридцать третью лекцию Лористона С. Тейлора по радиационной защите и измерениям, Джон Д.Бойс-младший Health Phys. 2011;100:55–8. Epub 2011/03/15.10.1097/HP.0b013e3181f9a06aSearch in Google Scholar

[5] Murugappan A, Coplin WM, Al-Sadat AN, McAllen KJ, Schwamm LH, Wechsler LR, et al. Тромболитическая терапия острого ишемического инсульта во время беременности. Неврология. 2006; 66: 768–70. Epub 2006/03/15.10.1212/01.wnl.0000201272.

.15Поиск в Google Scholar

[6] Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Тканевый активатор плазминогена при остром ишемическом инсульте.Группа по изучению инсульта Национального института неврологических расстройств и инсульта rt-PA. N Engl J Med. 1995; 333:1581–7. Epub 1995/12/14.10.1056/NEJM1995121433332401Поиск в Google Scholar

[7] Отаке М., Шулл В.Дж. Внутриутробное воздействие атомной бомбы и умственная отсталость; переоценка. Бр Дж Радиол. 1984; 57: 409–14. Epub 1984/05/01.10.1259/0007-1285-57-677-409Поиск в Google Scholar

[8] Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Использование тромболитиков для лечения тромбоэмболических заболеваний во время беременности.Акушерство Gynecol Surv. 1995; 50: 534–41. Epub 1995/07/01.10.1097/00006254-199507000-00020Поиск в Google Scholar

Венозная тромбоэмболия во время беременности — американский семейный врач

1. Snow V, Касим А, Барри П, и другие., для Американского колледжа врачей, Панели Американской академии семейных врачей по тромбозу глубоких вен / легочной эмболии. Лечение венозной тромбоэмболии: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей и Американской академии семейных врачей. Энн Интерн Мед . 2007;146(3):204–210….

2. Чанг Дж., Элам-Эванс ЛД, Берг СиДжей, и другие. Наблюдение за смертностью, связанной с беременностью, — США, 1991–1999 гг. Сумма наблюдения MMWR . 2003;52(2):1–8.

3. Сегал Дж. Б., Штрайф МБ, Хофманн Л.В., Торнтон К, Бас ЭБ. Лечение венозной тромбоэмболии: систематический обзор практических рекомендаций [опубликованное исправление появляется в Ann Intern Med.2007;146(5):396]. Энн Интерн Мед . 2007;146(3):211–222.

4. Хейт Ю.А., Коббервиг СЕ, Джеймс А.Х., Петтерсон ТМ, Бейли КР, Мелтон Л.Дж. Тенденции заболеваемости венозной тромбоэмболией во время беременности или после родов: 30-летнее популяционное исследование. Энн Интерн Мед . 2005;143(10):697–706.

5. Зоц РБ, Герхардт А, Шарф РЕ. Прогноз, профилактика и лечение венозных тромбоэмболических заболеваний у беременных. Семин Тромб Гемост . 2003;29(2):143–154.

6. Нельсон-Пирси С. Тромбопрофилактика во время беременности, родов и после вагинальных родов. Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2004 г. Руководство №. 37. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Thromboprophylaxis_no037.pdf. По состоянию на 23 февраля 2008 г.

7. Бланко-Молина А., Трухильо-Сантос Х, Криадо Дж, и другие., для исследователей RIETE. Венозная тромбоэмболия во время беременности или после родов: данные регистра RIETE. Тромб Гемост . 2007;97(2):186–190.

8. Дено-Тарау С, Кармона Э, Бувье-Колле М.Х., Бреарт Г. Послеродовая материнская смертность и кесарево сечение. Акушерство Гинекол . 2006; 108 (3 pt 1): 541–548.

9. Робертсон Л., Ву О, Лангхорн П, и другие., для тромбоза: исследование риска и экономической оценки скрининга тромбофилии (TREATS). Тромбофилия беременных: систематический обзор. Бр Дж Гематол . 2006;132(2):171–196.

10. Американский колледж акушеров и гинекологов. Тромбоэмболия при беременности. Практический бюллетень ACOG № 19. Obstet Gynecol . 2000;96(2):1–10.

11. Фут Ш, Гарнер П, Джонс Г, Айви Б. Изменения уровней протеина С и протеина S при нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol . 1995; 172 (1 часть 1): 147–150.

12. Грир И.А., Томсон А.Дж.Тромбоэмболическая болезнь при беременности и в послеродовом периоде: неотложная помощь. Руководство и аудиторский комитет Королевского колледжа акушеров и гинекологов, 2007 г. Руководство №. 28. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_28_thromboembolic_minorrevision.pdf. По состоянию на 23 февраля 2008 г.

13. Герхардт А., Шарф Р.Е., Зоц РБ. Влияние гемостатических факторов риска на индивидуальную вероятность тромбоза во время беременности и в послеродовом периоде. Тромб Гемост .2003;90(1):77–85.

14. Фридрих П.В., Сансон Б.Дж., Симиони П, и другие. Частота венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью, у женщин с дефицитом антикоагулянтного фактора: последствия для профилактики [опубликованные исправления появляются в Ann Intern Med. 1997;127(12):1138 и Ann Intern Med. 1997;126(10):835]. Энн Интерн Мед . 1996;125(12):955–960.

15. Американский колледж акушеров и гинекологов. Антифосфолипидный синдром: Практический бюллетень ACOG No.68. Акушерство Гинекол . 2005; 106 (5 пт. 1): 1113–1121.

16. Герман РБ, Гудвин ТМ, Люн Б, Бирн Д.Д., Хетхумуми Р, Монторо М. Частота, клинические характеристики и сроки объективно диагностированной венозной тромбоэмболии во время беременности. Акушерство Гинекол . 1999; 94 (5 пт. 1): 730–734.

17. Гинзберг Дж.С., Грир я, Хирш Дж. Использование антитромботических средств во время беременности. Сундук .2001; 119 (1 приложение): 122S–131S.

18. Урбано, Флорида. Симптом Хоманса в диагностике тромбоза глубоких вен. Хосп Врач. Март 2001 г .: 22–24. http://www.jcomjournal.com/pdf/hp_mar01_homan.pdf. По состоянию на 23 февраля 2008 г.

19. Касим А., Сноу В, Барри П, и другие., для Объединенной группы Американской академии семейных врачей / Американского колледжа врачей по тромбозу глубоких вен / легочной эмболии. Текущий диагноз венозной тромбоэмболии в первичной медико-санитарной помощи: руководство по клинической практике Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед . 2007;146(6):454–458.

20. Михилс Дж. Дж., Фрейбургер Г, ван дер Граф Ф, Янссен М, Оортвейн В, Ван Бек Э. Стратегии безопасного и эффективного исключения и диагностики тромбоза глубоких вен путем последовательного использования клинической оценки, тестирования на d-димер и компрессионного ультразвукового исследования. Семин Тромб Гемост . 2000;26(6):657–667.

21. Морс М. Установление нормального диапазона уровней d-димера во время беременности, чтобы помочь в диагностике легочной эмболии и тромбоза глубоких вен. Дж Тромб Хемост . 2004;2(7):1202–1204.

22. Франкаланчи I, Комельо П, Алессандрелло Лиотта А, и другие. Уровни d-димера в плазме во время нормальной беременности, измеренные с помощью специфического ELISA. Int J Clin Lab Res . 1997;27(1):65–67.

23. Канне Дж. П., Лалани Т.А. Роль компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при тромбозе глубоких вен и легочной эмболии. Тираж .2004; 109 (12 доп. 1): 115–121.

24. Кривак ТЦ, Цорн КК. Венозные тромбоэмболии в акушерстве и гинекологии. Акушерство Гинекол . 2007;109(3):761–777.

25. Рой П.М., Коломбе I, Дюрье П, Шателье Г, Сорс Х, Мейер Г. Систематический обзор и метаанализ стратегий диагностики подозрения на легочную эмболию. БМЖ . 2005;331(7511):259.

26. Мэтьюз С.Краткое сообщение: визуализация тромбоэмболии легочной артерии во время беременности: какой протокол визуализации является наиболее подходящим? БрДж Радиол . 2006;79(941):441–444.

27. Кирос Р., Кучер Н, Цзоу К.Х., и другие. Клиническая достоверность отрицательного результата компьютерной томографии у пациентов с подозрением на легочную эмболию: систематический обзор. ДЖАМА . 2005;293(16):2012–2017.

28. Штейн П.Д., Вудард ПК, Вег Дж.Г., и другие.Диагностические пути при острой легочной эмболии: рекомендации исследователей PIOPED II. Am J Med . 2006;119(12):1001–1002.

29. Винер-Мурам Х.Т., Бун Дж. М., Браун ХЛ, Дженнингс С.Г., Мэйби туалет, Ломбардо ГТ. Легочная эмболия у беременных: доза облучения плода при спиральной КТ. Радиология . 2002;224(2):487–492.

30. Дойл Н.М., Рамирес ММ, Мастробаттиста Дж. М., Монга М, Вагнер ЛК, Гарднер МО.Диагностика легочной эмболии: анализ экономической эффективности. Am J Obstet Gynecol . 2004;191(3):1019–1023.

31. Чан В.С., Рэй Дж.Г., Мюррей С, Коди Г.Э., Коутс Г, Гинзберг Дж.С. Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии при беременности: клиническая картина, результаты сканирования легких и последующие материнские и педиатрические исходы. Врач-интерн-медик . 2002;162(10):1170–1175.

32. Бейтс С.М., Грир И.А., Хирш Дж, Гинзберг Дж.С.Использование антитромботических средств во время беременности: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук . 2004; 126 (3 приложения): 627S–644S.

33. Пильный М, Сандманн В, Лютер Б, и другие. Тромбоз глубоких вен при беременности и после родов: показания и результаты тромбэктомии. J Vasc Surg . 2003;37(3):528–532.

34. Донг Б., Джирон Ю, Лю Г, Ван Кью, Ву Т.Тромболитическая терапия легочной эмболии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (2): CD004437.

35. Грир И.А., Нельсон-Пирси С. Низкомолекулярные гепарины для тромбопрофилактики и лечения венозной тромбоэмболии у беременных: систематический обзор безопасности и эффективности. Кровь . 2005;106(2):401–407.

36. Ван Донген С.Дж., ван ден Белт АА, Принс М.Х., Объектив AW. Фиксированная доза подкожного низкомолекулярного гепарина по сравнению с нефракционированным гепарином с откорректированной дозой при венозной тромбоэмболии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004;(4):CD001100.

37. Рихтер С, Зицманн Дж., Ланг П, Вейцель Х, Хуч А, Хуч Р. Экскреция низкомолекулярного гепарина в грудное молоко. Бр Дж Клин Фармакол . 2001;52(6):708–710.

38. Шульман С, Редин А.С., Линдмаркер П, Карлссон А, Ларфарс Г, Никол П, и другие. Сравнение шести недель с шестью месяцами пероральной антикоагулянтной терапии после первого эпизода венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 1995;332(25):1661–1665.

39. Бюллер HR, Аньелли Г, Халл РД, Хайерс ТМ, Принс М.Х., Раскоб ГЕ. Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболии: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии [опубликованное исправление появляется в Chest. 2005;127(1):416]. Сундук . 2004; 126 (3 приложения): 401S–428S.

40. Шульман С., Гранквист С., Холстрём М, и другие.Продолжительность пероральной антикоагулянтной терапии после второго эпизода тромбоэмболии. Продолжительность группы исследования антикоагулянтов. N Английский J Med . 1997;336(6):393–398.

41. Рамин С.М., Рамин КД, Гилстрап ЛК. Антикоагулянты и тромболитики при беременности. Семин Перинатол . 1997;21(2):149–153.

42. Ворота С, Броклхерст П., Дэвис Л.Дж. Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при беременности и раннем послеродовом периоде. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; (2): CD001689.

43. Кент Н., Ледюк Л, Крейн Дж, и другие. Профилактика и лечение венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в акушерстве. Дж СОГК . 2000;22(9):736–749.

44. Якобсен А.Ф., Дролсум А, Клоу NE, Даль ГФ, Квигстад ​​Э, Сэндсет ПМ. Тромбоз глубоких вен после планового кесарева сечения. Тромб Res . 2004;113(5):283–288.

45. Киньонес Х.Н., Джеймс ДН, Стамилио Д.М., Клири КЛ, Маконес Г.А. Тромбопрофилактика после кесарева сечения: анализ решения. Акушерство Гинекол . 2005;106(4):733–740.

46. Амарагири С.В., Лиз Т.А. Эластичные компрессионные чулки для профилактики тромбоза глубоких вен.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.