Травматический пневмоторакс это: Травматический пневмоторакс: симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Травматический пневмоторакс: симптомы, диагностика и лечение

Симптомы включают боль в груди, вызванную травмой, а иногда и одышку. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования грудной клетки.

Травматический пневмоторакс, обычно лечится дренированием грудной клетки.

Пневмоторакс может быть вызван тупой или проникающей травмой; у многих пациентов также есть гемоторакс (гемопневмоторакс).

У пациентов с проникающими ранениями через средостение (например, медиальные ранения сосков или лопаток) или с тяжелой тупой травмой пневмоторакс может быть вызван разрывом трахеобронхиального дерева.

Воздух из пневмоторакса может попадать в мягкие ткани грудной клетки и / или шея (подкожная эмфизема) или средостение (пневмомедиастинум).

Простой односторонний пневмоторакс, даже большой, хорошо переносится большинством пациентов, если у них нет серьезного основного заболевания легких.

Однако чрезмерно растянутый пневмоторакс может вызвать тяжелую гипотензию, а открытый пневмоторакс может нарушить вентиляцию легких.

Симптоматология травматического пневмоторакса

Пациенты с травматическим пневмотораксом обычно имеют плевритную боль в груди, одышку, тахипноэ и тахикардию.

Шум дыхания может быть уменьшен, а пораженный гемиторакс становится гипертимпаном при перкуссии, особенно при обширном пневмотораксе.

Однако эти результаты не всегда присутствуют, и их может быть трудно обнаружить в шумной обстановке реанимации.

Подкожная эмфизема вызывает треск или скрип при пальпации; находки могут быть локализованы на небольшом участке или охватывать большую часть грудной стенки и / или доходить до шеи; обширное поражение предполагает разрыв трахеобронхиального дерева.

Воздух в средостении может издавать характерный скрипящий звук, синхронный с сердцебиением (признак Хаммана или хруст Хаммана), но этот признак не всегда присутствует, а также иногда вызван повреждением пищевода.

Травматический пневмоторакс, диагностика
  • Рентгенограмма грудной клетки

Диагноз обычно ставится на основании рентгенологического исследования грудной клетки.

Ультрасонография (проводится у постели пациента во время первоначальной реанимации) и компьютерная томография более чувствительны для небольших пневмотораксов, чем рентгенография грудной клетки.

Размер пневмоторакса, определяемый процентной долей пустого гемиторакса, можно оценить на основании рентгенологических данных.

Численно выраженный размер важен прежде всего для количественной оценки прогрессирования и разрешения, а не для определения прогноза.

Решение
  • Обычно торакостомическая трубка

Лечение большинства пневмотораксов заключается в установке дренажа из грудной клетки (например, 28 Fr) в 5 или 6 межреберье перед средней подмышечной линией.

Пациентов с небольшим пневмотораксом и отсутствием респираторных симптомов можно просто наблюдать с помощью серии рентгеновских снимков грудной клетки, пока легкое снова не расширится. В качестве альтернативы можно установить небольшой дренажный катетер «косичка».

Тем не менее, дренаж грудной клетки следует делать пациентам, которые должны быть помещены под общую анестезию, вентиляцию с положительным давлением и / или проходимость дыхательных путей, поскольку эти вмешательства могут преобразовать небольшой простой (неосложненный) пневмоторакс в гипертонический пневмоторакс.

Если после дренирования грудной клетки сохраняется сильная утечка воздуха, следует подозревать трахеобронхиальное поражение и назначить бронхоскопию или немедленную консультацию хирурга.

Читайте также:

Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента

Что такое преходящее тахипноэ у новорожденных или неонатальный синдром влажных легких?

источник:

MSD

Что такое травматический пневмоторакс?

Пневмоторакс — это состояние, которое возникает при коллапсе легкого. Этот коллапс происходит из-за скопления воздуха в полости между грудной стенкой и легким, называемой плевральным пространством. Когда воздух заполняет это пространство, легкие не могут расширяться и заполняться воздухом. Травматический пневмоторакс — это один из видов пневмоторакса, обычно вызываемый травматической травмой, такой как серьезное падение или автомобильная авария.

Травматическое повреждение является причиной травматического пневмоторакса. Повреждение грудной клетки может вызвать прокол легкого. Пробитое легкое протекает в плевральную полость. Это пространство обеспечивает пространство между легким и грудной стенкой для расширения, так как легкое расширяется и наполняется воздухом. Если эта полость заполняется воздухом, легкие не могут заполняться воздухом должным образом, потому что не хватает места для расширения. В некоторых случаях рана снаружи, которая проникает в легкое, может также вызвать это условие.

Симптомы травматического пневмоторакса, которые могут возникнуть, варьируются в зависимости от того, насколько быстро полость заполняется воздухом и причины утечки воздуха.

Общие симптомы пневмоторакса включают одышку, стеснение в груди и низкий уровень кислорода. Симптомы травмы могут добавить гемоторакс и боль в груди к общим симптомам. Гемоторакс возникает, когда в плевральной полости накапливается кровь, либо отдельно, либо в дополнение к воздуху. Этот сбор крови — обычное явление при пневмотораксе этого типа.

Первоначальный диагноз травматического пневмоторакса включает физикальное обследование. Стетоскоп используется для проверки снижения дыхания на пораженной стороне груди. Губы и кончики пальцев могут иметь синий оттенок из-за низкого уровня кислорода. Частота сердечных сокращений также будет проверяться, поскольку пневмоторакс может привести к увеличению частоты сердечных сокращений. После первоначального физического обследования часто требуется дополнительное тестирование.

Одним из распространенных тестов на травматический пневмоторакс является рентгенография грудной клетки. Рентген грудной клетки используется для определения степени травмы грудной клетки и будет использоваться для поиска повреждений легких. Анализы крови проверяют, сколько кислорода присутствует.

Лечение травматического пневмоторакса аналогично стандартному пневмотораксу с добавлением лечения травмы, возникшей при необходимости. Катетер может быть вставлен в плевральную полость и присоединен к вакууму для удаления воздуха из области, а также крови в случае гемоторакса. Этот процесс может занять несколько дней и требует длительного пребывания в больнице. Если легкое разорвано или проколото, может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения повреждения. Как только любое повреждение устранено, и воздух удален, легкое может начать перекачивать, но помощь кислорода часто используется во время этого процесса, чтобы держать уровни нормальными.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Пневмоторакс закрытый травматический

Пневмоторакс закрытый травматический  
На главную страницу
 НЕОТЛОЖНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ
ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Причины: закрытая травма грудной клетки с разрывом ткани лёгкого, проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки и продолжающимся зиянием раны бронха. Закрытый пневмоторакс является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой. Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью.

При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате пpогpессивного нарастания давления наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального с полным выключением его из дыхания и нарастанием гипоксии. Проникновение воздуха в плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре происходит в момент вдоха, когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное давление в плевральной полости, что приводит к присасыванию воздуха из поврежденной ткани легкого.

Это превращает отрицательное давление в положительное и способствует сдавлению легочной ткани.


В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха различают пневмоторакс:
  • малый – легкое спадается на 1/3,
  • средний – спадение на 1/2,
  • большой – полное спадение легкого.

При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в плевральной полости, что приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. При наличии в области анатомического дефекта клапанного механизма нагнетание воздуха может происходить во время вдоха и выдоха. Клапанный механизм в области дефекта может быть полным и неполным. При наличии полного клапанного механизма обратное поступление воздуха из плевральной полости в бронхиальное дерево невозможно.

Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.

Симптомы. Выраженность клинической картины зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. Аускультативно обнаруживается значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения. При перкуссии выявляется тимпанический звук. При напряженном пневмотораксе определяются боли в соответствующей половине груди, иррадирующие в руку или шею, затрудненное дыхание, одышка, вследствие невозможности сделать глубокий вдох из-за болей, признаки острой дыхательной недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.

При тотальном, напряженном пневмотораксе может быть коллаптоидное состояние с цианозом губ и слизистых. Дыхательные экскурсии уменьшены, объем пораженной стороны увеличен. На стороне поражения ослабление голосового дрожания, аускультативно ослабление дыхания, перкуторно — коробочный звук, границы сердца смещены в противоположную сторону. Пульс учащен до 90-100 ударов в минуту, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.

Диагноз и методы диагностики: рентгеноскопия и графия грудной клетки; плевральная пункция; торакоскопия. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер и симптомы наличия воздуха в плевральной полости. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя). На рентгенограммах (абсолютно достоверный признак) — просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное легкое, смещение средостения. При рентгенологическом исследовании следует обращать внимание на расположение висцеральной плевры. При сложностях диагностики могут быть применены два приема: рентгенограмма на полном выдохе и лежа на здоровом боку.Плевральная пункция, как диагностическая и лечебная манипуляция, обнаруживает газ в плевральной полости при его удалении, по объему можно судить о величине бронхоплеврального сообщения. Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить лечебные мероприятия.

Неотложная помощь. На месте происшествия: обезболивание, сердечно-сосудистые средства, полусидящее положение. При транспортировке: возвышенное положение головного конца носилок, ингаляция кислорода. При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во II — III межреберье по среднеключичной линии. Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурацилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.

Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.

Квалифицированная помощь. Общепринятая методика дренирования плевральной полости при пневмотораксе, заключается в установлении дренажа во втором межреберье по среднеключичной линии, что обеспечивает эвакуацию воздуха. Однако следует признать, что применение такой методики, получившей признание в плановой торакальной хирургии, в экстренных условиях может сопровождаться повреждением подключичных сосудов, а самое главное затрудняет эвакуацию жидкости из плевральной полости, которая появляется у 21% пациентов в результате синдрома «разобщения». Поэтому более безопасным является установка плеврального дренажа в V межреберье по переднеподмышечной линии, так как с учетом законов аэрогидродинамики воздух и жидкость перемешаются в том направлении, где давление ниже, т. е. создание любой системы аспирации позволяет эвакуировать из плевральной полости, как жидкость, так и воздух.

Выбор пятого межреберья по переднеподмышечной линии, как наиболее рационального для дренирования плевральной полости, объясняется тем, что этот участок груди практически не прикрыт мышцами и после операции причиняет минимальные беспокойства пострадавшему, позволяя ему находиться в горизонтальном положении. Кроме того, подобная локализация позволяет эвакуировать как жидкость, так и воздух.Следует отметить, что, несмотря на хорошо известные правила проведения дренажной трубки в плевральную полость, достаточно часто встречаются технические ошибки, которые приводят к различным осложнениям. Так, введение троакара вблизи нижнего края ребра, особенно при узких межреберных промежутках, приводит к повреждению межреберной артерии, кровотечение из которой чаще всего происходит в плевральную полость. Это кровотечение невозможно остановить консервативными мерами. В таких случаях необходимо применять либо клипирование артерии при торакоскопии, либо перевязку ее при торакотомии. Важно помнить, что и клипирование и лигирование сосуда необходимо выполнять как проксимальнее, так и дистальнее места повреждения.

Наверх



Высотная травма кошек

Высотная травма кошек — термин, характеризующий повреждения, полученные кошкой в результате падения с высоты. Несмотря на природную грацию и ловкость, получить травму кошка может уже с высоты второго этажа. Приземлившись, животное может отделаться как испугом, так и повреждениями, несовместимыми с жизнью.

Наиболее частые последствия высотной травмы — это повреждения (ушибы, ссадины, переломы) черепа, грудной клетки и конечностей. Также происходят травмы органов брюшной полости: печени, селезёнки, мочевого пузыря и т.д.

Если ваша кошка выпала из окна, её нужно немедленно найти и доставить в ближайшую клинику, даже если у неё нет видимых повреждений. Желательно, чтобы клиника была оборудована аппаратом УЗИ и рентген-кабинетом, возможностью оказать неотложную помощь. При помощи оборудования можно диагностировать такие жизнеугрожающие патологии, как пневмоторакс и разрыв внутренних органов.

Пневмоторакс — состояние, при котором воздух накапливается в грудной клетке, не позволяя лёгким полностью раскрываться и осуществлять обмен кислорода. Частая проблема, которая возникает в результате травмы грудной клетки. Если вовремя не принять меры, животное погибает от удушья.

вовремя не принять меры, животное погибает от удушья. Разрыв внутренних органов может привести к обильному кровотечению. Если его вовремя не остановить, животное погибнет.

Коварность описанных состояний заключается в том, что они могут протекать скрыто и проявить себя в любой момент, даже через несколько дней после падения. Это обусловлено наличием травматического шока у питомца, который может сохранятся в течение нескольких часов или даже суток, при отсутствии медикаментозной помощи.

Поэтому в первую очередь даже при наличии видимых травм или переломов конечностей, ветеринарный врач уделит всё своё внимание на выявление жизнеугрожающих состояний (пневмоторакс, ушиб лёгких, разрыв органов) и их лечение. А уже после стабилизации состояния пациента выполняется диагностика патологий не менее серьёзных, но не несущих прямую угрозу жизни (переломы лап, челюсти и т.д.).

челюсти и т.д.). На изображении представлено схематичное изображение пневмоторакса у человека. Лёгкое сдавлено воздухом и не может раскрыться. Аналогичный процесс происходит и у кошек.

Лечение зависит от тяжести состояния и направлено на выведение животного из шокового состояния, обезболивание, обеспечение кислородом. При пневмотораксе может потребоваться торакоцентез — прокол грудной клетки с целью выкачать из неё накопившийся воздух. В случае напряжённого пневмоторакса, состояния, при котором воздух в груди накапливается постоянно, требуется постановка дренажной трубки в грудную полость на несколько дней и/или хирургическое лечение. При внутреннем кровотечении — операция для его остановки. Может потребоваться донорская кровь для переливания, если кошка потеряла много крови. Переломы, как правило, лечатся оперативно, но только после стабилизации общего состояния пациента.

Профилактикой высотной травмы является ограничение кошек в доступе к открытым окнам, не застекленным балконам и любым другим высоким местам, откуда они могут упасть. Один из эффективных способов — поставить надёжные решётки на окна. Это позволит обезопасить кошку от падения и даст ей возможность посмотреть на мир свысока. Высотная травма отнюдь не редкость в городских условиях, поэтому коллектив ВЦ “Высота” настоятельно рекомендует всеми силами оградить Ваших питомцев от возможных неприятностей.

Консультации по телефону +7(495) 320-32-01

Пневмоторакс у собак и кошек

Травматический пневмоторакс является самым распространенным видом пневмоторакса у собак и кошек (Monnet E. , 2003; Kramek B.A., Caywood D.D., 1987; Fossum TW., 2007; Wingfield WE., Raffe MR., 2002; McCarthy TC., 1999). Травматический пневмоторакс подразделяют на открытый или закрытый, в зависимости от целостности грудной стенки (рисунок 2).

Открытый пневмоторакс возникает когда повреждение грудной стенки приводит к тому, что есть прямая коммуникация между плевральной полостью и внешней средой. В таком случае воздух поступает в плевральную полость в вазе вдоха и выходит в фазе выдоха (исключением является напряженный пневмоторакс).

Закрытый пневмоторакс возникает у животных после травм без нарушения целостности грудной стенки. Такой пневмоторакс связан, как правило, с повреждением легочной паренхимы при травме из-за резко возросшего давления в дыхательных путях. Гораздо реже повреждаются крупные бронхи или трахея.

Основные причины открытого пневмоторакса: кусанные, рваные или огнестрельные раны, переломы ребер. Также описаны ятрогенные причины: удаление торакостомической трубки, проведение торакоцентеза, несостоятельность швов после торакотомии, фенестрация межпозвоночного диска и целиотомия (Bartels KE. et al., 2003; Minihan AC. et al., 2004).

Закрытый пневмоторакс возникает после тупой травмы (падение с высоты, дорожно—транспортное происшествие, удар конечностью) или ятрогенно (бронхоскопия, разрыв трахеи при интубации кошек, аспирационной биопсии)(Mitchell SL. et al., 2000; King LG., Hendricks JC. 1994).

Небольшие закрытые повреждения часто проходят самостоятельно без лечения. Паренхима легких может эффективно восстанавливаться, а свободный воздух постепенно самостоятельно всасывается из плевральной полости.

Открытые повреждения грудной клетки обычно приводят к поступлению большого количества воздуха в плевральную полость, что приводит к ателектазу легких и сниженной вентиляции. В редких случаях может образовываться напряженный пневмоторакс — когда воздух во время вдоха поступает в грудную клетку, но не выходит из нее при выдохе.

Повреждения грудной клетки

Травмы грудной клетки — это повреждения, которые включают травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости.

Классификация:

Все травмы грудной клетки делятся на две группы: закрытые и открытые.

Закрытые травмы — это отсутствие раны.

  • Сотрясения: травмы, при которых нет видимых морфологических изменений в груди;
  • Ушибы: ушибы ребер и мягких тканей, ушибы сердца, ушибы сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневмоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков;
  • Сдавление грудной клетки: травматическая асфиксия, при которой грудь пациента застревает между двумя тупыми предметами, вызывающими удушье.

При открытых травмах есть рана в области грудной клетки.

Открытые травмы:

  • Проникающие;
  • Непроникающие;
  • Без повреждения внутренних органов;
  • С повреждением внутренних органов;
  • С повреждением ребер, грудных позвонков или грудины;
  • Без открытого пневмоторакса или с его наличием;
  • Без открытого гемоторакса или с его наличием;
  • Травма грудной клетки при одновременном нарушении целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается гораздо чаще. Основными причинами являются автомобильные аварии, падения с высоты, производственная, стихийные бедствия, криминальная и бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются травмы легких, ребер, сердца и позвоночника. Открытые травмы в мирное время встречаются редко и обычно возникают в результате травмы холодным оружием.

Переломы ребер чаще встречаются у взрослых пациентов. У детей и подростков это происходит редко из-за эластичности костной ткани. Перелом ребер проявляется резкой болью в месте травмы, болезненность при дыхании. Лечение симптоматическое; снижение боли, препараты кальция.

При неосложненном переломе ребра больной проходит амбулаторное лечение. Переломы трех и более ребер являются показателем госпитализации. Пациентам назначают анальгетики и физиотерапию. Для предотвращения застоя в легких следует назначать дыхательную гимнастику.

Переломы грудины встречаются относительно редко.

Сотрясения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер, и возникают в результате удара тупым предметом или принудительного сжатия между двумя большими тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью.

При сотрясении грудной клетки наблюдается крайне сильный шок при отсутствии анатомических изменений. Необходима срочная госпитализация.

Будьте здоровы!

Записаться на прием к травматологу-ортопеду

Врач травматолог-ортопед — Горбачёв Олег Николаевич

Записаться можно по телефону (391) 205−08−48 или через личный кабинет

Травматический пневмоторакс у собак

Травматический пневмоторакс у собак

Травматический пневмоторакс является самым распространенным пневмотораксом у собак, он наблюдается примерно в половине всех случаев повреждения грудной клетки.

Травматический пневмоторакс определяют как открытый, если его причиной является проникающее ранение грудной стенки вследствие укуса или резаной раны, выстрела или ожога.

Причиной закрытого травматического пневмоторакса является травма от удара тупым предметом, которая привела к разрыву дыхательных путей или легочной паренхимы.

Простой закрытый пневмоторакс характеризуется непрогрессирующей потерей внутриплеврального отрицательного давления.

И наоборот, напряженный пневмоторакс развивается, когда разорванные дыхательные пути, легочная паренхима или грудная стенка выступают в роли однопутевого клапана. Это приводит к прогрессирующему просачиванию воздуха, подъему внутриплеврального давления и, соответственно, к быстрому ухудшению состояния животного.

Лечение. Лечение травматического пневмоторакса зависит от множества факторов, включая объем, источник и направление потока воздуха внутри плевральной полости, а также от клинического состояния пациента, тяжести сопутствующих травм и возможности первой помощи. Самой важной целью первой помощи является стабилизация состояния пациента вне зависимости от причины пневмоторакса, удаление свободного воздуха из плевральной полости и восстановление нормального градиента внутригрудного давления. Для этого существует множество методов, включая торакоцентез , торакостомические трубки с постоянной или периодической аспирацией или вибрирующим клапаном Геймлиха. Дополнительными мерами будет снабжение кислородом, инфузионная терапия и введение антибиотиков в зависимости от общего состояния животного.

Открытый пневмоторакс. Во время осмотра и транспортировки животного в клинику торакальную рану необходимо сразу закрыть чистым тампоном, повязкой или перчаткой. Рану следует осматривать быстро, предварительно удалив шерстный покров и неровные края. Затем накладывают давящую повязку с антисептической мазью. При диспноэ нужно сразу провести торакоцентез, чтобы удалить воздух из плевральной полости. После стабилизации состояния животного выполняют тщательную обработку и реконструкцию раны. Если пневмоторакс прогрессирует после первого торакоцентеза, устанавливают торакостомическую трубку с постоянной или периодической аспирацией.

Простой пневмоторакс. Простой пневмоторакс, за исключением тяжелых случаев, легко поддается консервативному лечению. Следует провести двусторонний торакоцентез, если есть клинические показания тахипноэ (частота дыхания больше 80 дыхательных движений в минуту), диспноэ или гиповентиляции ( цианоз , аномальное количество газов в артериальной крови или пониженное насыщение кислородом). Большинство плевральных ран закрывается в первые часы после торакоцентеза, затем животное помещают в вольер. Необходим мониторинг в течение нескольких дней, чтобы исключить рецидивы и прогрессирование пневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс вызывает тяжелые патофизиологические последствия и может привести к быстрой гибели. У собак с напряженным пневмотораксом развивается тяжелое и прогрессирующее диспноэ , отмечаются слабость , неглубокое дыхание , дыхание брюшного типа и формирование бочкообразной формы грудной клетки . На рентгеновских снимках грудной клетки заметно большое количество свободного воздуха, уплощение и каудальное смещение диафрагмы. Необходима срочная помощь, заключающаяся в торакоцентезе , а затем в установке торакостомических трубок с периодической или постоянной аспирацией. В качестве альтернативы постоянной аспирации может быть использован односторонний клапан, однако его эффективность снижает присутствие крови или выпота, а также он не пригоден для собак с массой тела более 15 кг.

Диагностическую торакотомию для уточнения диагноза проводят, только если агрессивное медикаментозное лечение не способно стабилизировать состояние животного. При операции часто очень трудно найти область поврежденния, вызвавшую пневмоторакс, а общая анестезия является достаточно рискованной процедурой. Для визуализации обеих сторон грудной клетки лучше выполнять стернотомию по срединной линии.

Перфорация пищевода . Перфорацию пищевода, приводящую к пневмотораксу, обычно вызывает травма острым инородным телом, попавшим в просвет пищевода; причиной может быть также пулевое ранение, кусаная рана или ятрогенная травма эндоскопом. Пневмоторакс вследствие повреждения пищевода часто сопровождается пневмомедиастинумом и воспалительными плевральными выпотами . Диагноз перфорации подтверждают эндоскопия или контрастные рентгеновские снимки с использованием органического (йодированного) контрастного вещества (см. Johnson and Sherding, 1994 ).

Пневмоторакс и плевральные выпоты лечат сначала дренированием через грудные трубки. Торакотомию проводят только при сильном повреждении пищевода или при отсутствии заживления пищевода, несмотря на соответствующее медикаментозное лечение.

Ссылки:

Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса

J Emerg Травматический шок. 2008 г., январь-июнь; 1(1): 34–41.

Анита Шарма

1 Кафедра последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Парул Джиндал

1 , Уттаракханд, Индия

1 Отделения последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

Поступила в редакцию 2008 г. 31 мая; Принято 2 июня 2008 г.

Copyright © Journal of Emergency, Trauma and Shock

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Присутствие воздуха и жидкости в грудной клетке могло быть задокументировано еще в пятом веке до н.э. врачом в Древней Греции, который практиковал так называемую гиппократову последовательность грудной клетки.Это связано с развитием сообщения между внутрилегочным воздушным пространством и плевральной полостью или через грудную стенку между атмосферой и плевральной полостью. Воздух поступает в плевральную полость до устранения градиента давления или закрытия сообщения. Увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, повышение осведомленности здравоохранения, ведущее к более совершенным диагностическим процедурам, и увеличение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии являются причинами травматического (неиатрогенного и ятрогенного) пневмоторакса. Клинический спектр пневмоторакса варьирует от бессимптомного течения до угрожающих жизни ситуаций. Диагноз обычно ставится при клиническом осмотре. Однако достаточно простой рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении; многие исследования полезны для определения будущей линии действий. Тем не менее, в некоторых опасных для жизни состояниях визуализирующие исследования могут привести к ненужной и потенциально летальной задержке лечения.

Ключевые слова: Диагностика и лечение, пневмоторакс, травма

Травмы ежегодно уносят жизни примерно 150 000 человек и являются основной проблемой общественного здравоохранения.[1] Автомобильные аварии являются наиболее распространенной причиной тяжелых травм, и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году автомобильные травмы будут второй по распространенности причиной смертности и заболеваемости во всем мире. По последним данным, более 10% травм и несчастных случаев заканчиваются летальным исходом или тяжелой степенью инвалидности[2]. На торакальную травму приходится четверть смертей от травм, и две трети этих смертей происходят после того, как пациент попадает в больницу. [3] Основной проблемой является скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение средостения, что приводит к опасным для жизни неотложным состояниям.Своевременное распознавание этого состояния спасает жизни как вне больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии (ОИТ). Поскольку это состояние возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные последствия, для всего медицинского персонала важны высокая степень настороженности и знание базовой экстренной торакальной декомпрессии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха между париетальной и висцеральной плевральной полостью.[4] Напряженный пневмоторакс – это скопление воздуха под давлением в плевральной полости.Это состояние развивается, когда поврежденная ткань образует односторонний клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость и препятствующий естественному выходу воздуха. Это состояние быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. Благоприятные исходы у пациентов требуют срочной диагностики и немедленного лечения.

ИСТОРИЯ

Врачи определили пневмоторакс во времена правления Александра Македонского. Многие ранние упоминания о пневмотораксе могли быть связаны с напряженным пневмотораксом, клинические проявления которого могут быть значительно более драматичными.Термин «пневмоторакс» был впервые введен французским врачом Итаром, учеником Лаэннека, в 1803 году.[5] Игольчатая декомпрессия грудной клетки при подозрении на напряженный пневмоторакс применялась на практике в течение многих лет, но в медицинской литературе имеется мало данных, свидетельствующих об эффективности процедуры или анализирующих ее применение в полевых условиях и частоту ее применения.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Фактическую заболеваемость вне больничных условий определить невозможно. В большом исследовании, проведенном в Израиле, спонтанный пневмоторакс возник у 723 (60.3%) из 1199 случаев; из них 218 первичных и 505 вторичных. Травматический пневмоторакс возник у 403 (33,6%) больных, из них у 73 (18,1%) был ятрогенный пневмоторакс [6].

В недавнем исследовании у 12% пациентов с бессимптомными колото-резаными ранениями грудной клетки был отсроченный пневмоторакс или гемоторакс.[3]

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

Обычно его классифицируют на основе его причин. Пневмоторакс классифицируют на травматический и нетравматический (спонтанный).[7] Нетравматический пневмоторакс далее подразделяется на первичный (возникающий у лиц с неизвестным анамнезом заболевания легких) и вторичный (возникающий у лиц с известным анамнезом заболевания легких, например, хронической обструктивной болезнью легких) [8].

Пневмоторакс также может быть дополнительно описан как простой пневмоторакс (без смещения сердца или структур средостения) или напряженный пневмоторакс. Ее также можно разделить на открытую («сосущую» рану грудной клетки) и закрытую (неповрежденную грудную клетку).[7]

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

У здоровых людей давление в плевральной полости отрицательно по отношению к альвеолярному давлению в течение всего дыхательного цикла. Градиент давления между альвеолами и плевральной полостью, транспульмональное давление является результатом присущего легкому эластического отката. При спонтанном дыхании плевральное давление также отрицательно по отношению к атмосферному давлению.

Когда между альвеолой или другим внутрилегочным воздушным пространством и плевральной полостью образуется сообщение, воздух поступает из альвеолы ​​в плевральную полость до тех пор, пока не исчезнет перепад давления или пока сообщение не перекроется.[9]

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс развивается при поражении висцеральной плевры, париетальной плевры или трахеобронхиального дерева. Нарушение происходит, когда формируется односторонний клапан, обеспечивающий поступление воздуха в плевральную полость и препятствующий оттоку воздуха. Объем этого неабсорбируемого внутриплеврального воздуха увеличивается с каждым вдохом. В результате в пораженном полутораксе повышается давление; ипсилатеральное легкое спадается и вызывает гипоксию. Дальнейшее давление вызывает смещение средостения в противоположную сторону и сдавливает как контралатеральное легкое, так и сосудистую сеть, входящую в правое предсердие сердца.Это приводит к усугублению гипоксии и нарушению венозного возврата. Исследователи все еще обсуждают точный механизм сердечно-сосудистого коллапса, но, как правило, это состояние может развиваться в результате сочетания механических и гипоксических воздействий. Механические воздействия проявляются компрессией верхней и нижней полых вен из-за смещения средостения и повышения внутригрудного давления. Гипоксия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов за счет вазоконстрикции. При отсутствии лечения гипоксемия, метаболический ацидоз и снижение сердечного выброса приводят к остановке сердца и смерти.[9,10]

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате проникающей или непроникающей травмы грудной клетки. При проникающих травмах грудной клетки рана позволяет воздуху поступать в плевральную полость непосредственно через грудную стенку или через висцеральную плевру из трахеобронхиального дерева. При непроникающей травме может развиться пневмоторакс в случае разрыва висцеральной плевры на фоне перелома ребер, вывиха. Внезапное сжатие грудной клетки резко увеличивает альвеолярное давление, что может привести к разрыву альвеол.После разрыва альвеолы ​​воздух поступает в интерстициальное пространство и рассекается либо в сторону висцеральной плевры, либо в средостение. Пневмоторакс развивается при разрыве висцеральной или медиастинальной плевры, в результате чего воздух попадает в плевральную полость.[11]

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Травматические

(a) Проникающие ранения (например, колото-резаные ранения, огнестрельные ранения и накол на инородное тело) повреждают в первую очередь периферическую часть легкого, вызывая как гемоторакс, так и пневмоторакс более чем в 80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки.

(b) Тупая травма может привести к перелому ребер, вызвать повышение внутригрудного давления и разрыв бронхов. Проявляется либо «признаком упавшего легкого» (признак птотического легкого), ворота легкого находятся ниже ожидаемого уровня в грудной полости, либо стойким пневмотораксом с функционирующей плевральной дренажной трубкой.

Баротравмы легких

Так как объем данной массы газа при постоянной температуре обратно пропорционален его давлению, то данный объем насыщенного воздуха при температуре тела расширяется до 1.5-кратный объем на уровне моря, если он расположен на высоте 3050 м, захваченный воздух в плевральном пузыре может разорваться, что приведет к пневмотораксу, как это наблюдается у членов экипажа. Точно так же у аквалангистов сжатый воздух подается в легкие регуляторами потребности, и во время всплытия могут возникнуть баротравмы, поскольку давление окружающей среды быстро падает, газ, содержащийся в легких, расширяется и вызывает пневмоторакс.

Ятрогенный пневмоторакс

Зависит от обстоятельств, при которых он развивается [].

Таблица 1

Причины IAtrogenic Pneumothorax по частоте [11]

9 Заметно перемещенные грудные дробил для позвоночника
24%
субклавианская или яремальная вена Catherterization 22%
TORACENTESES 20%
Закрытой плевральная биопсия 8%
Механического ventialtion 7%
кардиопульмональная resuscitaion
размещение трубки Назогастрального
Трансбронхиальных биопсии
TracheoStomy
иглоукалывание привело к появлению пневмоторакса в последние годы
 Колоноскопия и гастроскопия упоминаются в сообщениях о случаях заболевания
 Лакоманы, злоупотребляющие внутривенными наркотиками, если они выбирают вены шеи

Основной причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная аспирация иглой. За это могут быть ответственны два фактора: глубина и размер поражения. Чем глубже поражение и меньше его размеры, тем выше вероятность травматического пневмоторакса.

Второй ведущей причиной ятрогенного пневмоторакса является центральная катетеризация из-за увеличения числа пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

Случайная пункция подключичной артерии является относительно частым осложнением подключичной венепункции.[14] Общая зарегистрированная заболеваемость находится в диапазоне 1-13%, при этом 2-5% являются типичными.Эта частота увеличивается примерно до 40%, если предпринимаются множественные попытки. Торакоцентез, вероятно, является третьей по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса. Его можно уменьшить, если проводить его под ультразвуковым контролем. В исследовании, анализирующем результаты 418 инвазивных процедур, частота ятрогенного пневмоторакса составила 13% при компьютерной томографии (КТ) под контролем трансторакальной тонкоигольной аспирации (TFNA), 7,1% при биопсии плевры, 16,6% при трансбронхиальной биопсии, 7,1% при рентгеноскопии. управляемая TFNA и 1,5% для торакоцентеза.[15] Искусственная вентиляция легких, вызывающая пневмоторакс, снизилась, потому что с новым режимом вентиляции можно вентилировать пациентов с более низким пиковым давлением и более низким средним давлением в дыхательных путях. Другими процедурами, которые могут быть ответственными, являются трансплевральная и трансбронхиальная биопсия легкого, сердечно-легочная реанимация, торакальная акупунктура [16] и внутривенное введение наркоманов с использованием шейных вен.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика пневмоторакса проводится путем тщательного клинического осмотра и исследований.Однако клиническая интерпретация имеющихся признаков и симптомов имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения заболевания.

Общие ранние выводы включают [18-22] []

Таблица 2

Классические признаки PNEUMOTHORAX [17]

Trachea → расширение ↓ Percussion Note ↑ звуки дыхания ↓ ↑ 5

Dyspnea

Тревога

Tachypnea

Tachycardia

Гипер резонанс грудной клетки на поражении сторона

Ослабление дыхательных шумов на стороне поражения

В то время как поздние признаки включают

Снижение уровня сознания

Отклонение трахеи в контралатеральную сторону

Гипотензия

Набухание шейных вен (может отсутствовать при выраженной гипотензии) 3 900

Цианоз

ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенограмма грудной клетки y

В большинстве случаев имеет диагностическое значение и классические результаты [Рисунки –].

Рентген грудной клетки, показывающий пневмоторакс, вторичный по отношению к закупорке плевральной дренажной трубки. A. Плевральная белая линия B. Закупорка плевральной дренажной трубки

Депрессия правой половины диафрагмы из-за пневмоторакса

У некоторых пациентов может быть предпочтительнее рентгенологически подтвердить и локализовать напряженный пневмоторакс, прежде чем подвергать пациента потенциальным заболеваниям, связанным с декомпрессией. Тем не менее, это соображение должно быть ограничено пациентами, которые бодрствуют, стабильны, не находятся на поздних стадиях напряжения и когда можно получить немедленную рентгенограмму грудной клетки с возможностями для выполнения экстренной декомпрессии, если это необходимо.

Серийные рентгенограммы грудной клетки каждые 6 часов в первый день после травмы для исключения пневмоторакса идеальны, но достаточно двух или трех рентгенограмм грудной клетки каждые 4-6 часов.

Воздух в плевральной полости с контралатеральным отклонением структур средостения свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Рентгенологические признаки грудной клетки могут включать увеличенный объем грудной клетки, увеличенное разделение ребер, ипсилатеральное уплощение границы сердца, контралатеральное отклонение средостения и среднедиафрагмальную депрессию.

Вращение может скрыть пневмоторакс и имитировать смещение средостения.

При оценке рентгенограммы грудной клетки первое впечатление о размере пневмоторакса может ввести в заблуждение. Чтобы помочь в определении размера пневмоторакса на рентгенограмме, 2,5-сантиметровый запас газа по периферии коллабирующегося легкого соответствует пневмотораксу около 30%. Полный коллапс легкого — это 100% пневмоторакс.

AP-рентгенография грудной клетки в положении лежа печально известна своей неточностью. Поскольку они приводят к распространению воздуха по передней поверхности грудной клетки, снимки в положении лежа часто выглядят нормальными, даже при наличии значительного количества воздуха.Часто единственным признаком является «симптом глубокой борозды», [19] названный так из-за появления особенно глубокой реберно-позвоночной борозды.

В редких случаях при двустороннем пневмотораксе у пациента может появиться тяжелая дыхательная недостаточность с набуханием шейных вен, признаки смещения средостения могут отсутствовать, а результаты на обеих сторонах легкого также будут одинаковыми [Таблицы и ].

Таблица 3

Visceral Pleular Белая линия Выпуклость к Hilum Отсутствие маркировки легких дистальный или периферийные до висцеральной плевральной белой линии Смещение смещения MediaStinum к противоположной стороне Глубокий суровый знак [19] на фронтальный вид, большая боковая костодиафаргматическая углубление, чем на противоположной стороне диафрагма может быть перевернута на стороне с Deep Sulcus Total / Soctotal Collapse Пассивный или компрессивный ATELETTASIS рентгенографические знаки в вертикальном положении

      1

      резкое разграничение висцерального пелара от плотного плевраля площадью

    • Среднегоредний сдвиг на противоположную сторону

    • Уровень воздушного жидкости в плевральном пространстве рентген грудной клетки

    • 9 0321

      Белый край висцеральной плевры отделен от париетальной плевры

    • Обычно наблюдается в верхушке легкого уменьшается, в то время как количество воздуха в пневмотораксе остается сужествами, так что относительный размер пневмоторакса появляется увеличивает

    • рентгенографические знаки в положении лежа (сложно увидеть)

      Таблица 4

      подводные камни в диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии грудной клетки

      Кожная складка Толще тонкой белой линии висцеральной плевры
      Воздух, захваченный между грудной стенкой и рукой линия
      Край лопатки Следуйте контуру SCAPULA, чтобы убедиться, что он не проект над грудью
      вышеупомянутые листы обычно продлится за пределы превышения Lung
      болей для волос
      эмфизематы Bullae выпуклость

      КТ грудной клетки

      КТ более чувствительна, чем рентгенограмма грудной клетки, при оценке небольшого пневмоторакса и пневмомедиастинума, хотя клиническое значение этих скрытых пневмоторов неясно, особенно у стабильных неинтубированных пациентов. [23]

      Скрытый пневмоторакс диагностируется чаще, поскольку методы оценки и диагностики пациентов с травмами становятся более чувствительными. В настоящее время КТ является золотым стандартом для выявления скрытого травматического пневмоторакса, не выявляемого на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа [24].

      Ультрасонография

      Использование прикроватной ультрасонографии для диагностики пневмоторакса появилось относительно недавно. В некоторых травматологических центрах выявление пневмоторакса включено в комплексную абдоминальную сонографию при травмах (FAST).[25]

      Ультрасонографические признаки, используемые для диагностики пневмоторакса, включают отсутствие скольжения легких (высокая чувствительность и специфичность), отсутствие артефакта в виде хвоста кометы (высокая чувствительность, низкая специфичность) и наличие точки в легких (высокая специфичность, низкая чувствительность). ). В исследовании УЗИ, проведенное у пациентов с тупой травмой грудной клетки, имело 94% чувствительность и 100% специфичность для выявления пневмоторакса по сравнению со спиральной КТ [26,27] [].

      Таблица 5

      Таблица 5

      Ультразвуковые знаки в Lung

      3 Описание Скольжение легких
      Описание
      Pleural Line Горизонтальная гиперэховая линия между верхним и нижним ребрами, идентифицированными акустическими тенями
      Движение вперед-назад висцеральной плевры по отношению к париетальной плевре в режиме реального времени
      Артефакты хвоста кометы распространение до края экрана

      Анализ газов артериальной крови

      Анализ газов артериальной крови (ABG) не заменяет физикальный диагноз, и лечение не следует откладывать до получения результатов при подозрении на симптоматический пневмоторакс. Однако анализ ABG может быть полезен при оценке гипоксии, гиперкапнии и респираторного ацидоза.

      Электрокардиография

      При левостороннем пневмотораксе электрокардиограмма (ЭКГ) показывает: смещение вправо фронтальной оси QRS, снижение прекардиального вольтажа R, снижение амплитуды QRS и прекардиальную инверсию T-зубца. При правостороннем пневмотораксе ЭКГ может показать снижение прекардиального вольтажа комплекса QRS, отклонение электрической оси вправо и выраженный зубец R в V2 с ассоциированной потерей вольтажа зубца S, что имитирует задний инфаркт миокарда.Считается, что все эти изменения связаны с механическими воздействиями и не должны приниматься за ишемию или инфаркт миокарда.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЯТРОГЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

      Диагноз ятрогенного пневмоторакса следует заподозрить у любого пациента, лечившегося искусственной вентиляцией легких, клиническое состояние которого внезапно ухудшается[4] [].

      Таблица 6

      Таблица 6

      вхождение PneumothoRax в механически вентилируемом пациенте

      Причина
      Внезапное начало тахикардии, гипотензия Натяжение PneumothoRax Ibjected Venus return
      Увеличение пиковых дыхательных путей Давление Внешнее сжатие легких
      Внезапное снижение кислорода насыщенность Lung Collapse
      борьба с борьбой для борьбы с вентилятором

      Диагноз должен быть подозреваемым у любого пациента, который стал более одышкой после медицинской или хирургическая процедура, которая, как известно, связана с развитием пневмоторакса. Однако рентгенография грудной клетки сразу после центральной канюляции может не показать пневмоторакс.

      ЛЕЧЕНИЕ

      Ведение зависит не только от клинических условий, места, где мы лечим пациента (место травмы или в больнице), любой процедуры, вызывающей пневмоторакс, но также от размера пневмоторакса, ассоциированного сопутствующего заболевания. состояние, будь то открытый/закрытый и простой/напряженный пневмоторакс.

      Метод определения правильного размера пневмоторакса является спорным.В настоящее время у взрослых описано два метода, если латеральный край легкого находится на расстоянии более 2 см от грудной клетки. Тогда это означает, что пневмоторакс составляет не менее 50% и, следовательно, имеет большой размер. Рассчитайте отношение поперечного радиуса пневмоторакса (в кубе) к поперечному радиусу гемиторакса (в кубе). Чтобы выразить размер в процентах, умножьте размер фракции на 100.[28,29]

      Первая помощь

      Дыхательные пути, дыхание и кровообращение должны быть проверены у всех пациентов с травмой грудной клетки. Проходимость дыхательных путей и адекватность вентиляционных усилий следует оценивать с оценкой целостности грудной клетки и состояния кровообращения, поскольку тампонада перикарда также может вызывать признаки и симптомы, сходные с напряженным пневмотораксом. Вертикальное положение может быть полезным, если для него нет противопоказаний, таких как травма позвоночника.

      Проникающие раны (также известные как «сосущие раны грудной клетки») требуют немедленного наложения окклюзионной или давящей повязки с воздухонепроницаемой чистой пластиковой пленкой.Стерильная внутренняя часть пластиковой бинтовой упаковки может быть использована в экстренной ситуации. Ни один пациент с проникающим ранением грудной клетки не должен оставаться без присмотра, так как может возникнуть напряженный пневмоторакс или другая неотложная респираторная ситуация, угрожающая жизни.

      Для этой цели можно использовать тонкую иглу, чтобы уменьшить давление и позволить легкому расправиться при подозрении на напряженный пневмоторакс. Нелеченый пневмоторакс является абсолютным противопоказанием к эвакуации или транспортировке самолетом.

      Гемоторакс может быть связан с пневмотораксом, и пациенту может потребоваться немедленная внутривенная инфузия, поэтому следует установить внутривенную канюлю большого диаметра.

      Кислородная терапия

      Немедленно ввести 100% кислород. Введение дополнительного кислорода ускоряет скорость всасывания плеврального воздуха в клинических и экспериментальных ситуациях. При дыхании 100% кислородом вместо воздуха альвеолярное давление азота падает, и азот постепенно вымывается из тканей, а кислород поглощается сосудистой системой. Это вызывает значительный градиент между тканевым капилляром и пневмотораксным пространством, что приводит к многократному увеличению всасывания из плевральной полости.Рекомендуется, чтобы госпитализированный пациент с любым типом пневмоторакса, который не подвергался аспирации или трубной торакостомии, получал дополнительный кислород в высокой концентрации. Обычно 1,25% объема поглощается за 24 часа, следовательно, 10% объема поглощается за 8 дней, а 20% — за 16 дней и т. д. [30].

      Большинству пациентов с малым пневмотораксом часто назначают оксигенотерапию, может не потребоваться никакого лечения, кроме повторного наблюдения с помощью рентгенографии грудной клетки.

      Несколько проспективных исследований в литературе по неотложной медицинской помощи и хирургии, начиная с середины 1980-х годов, подтверждают использование аспирации иглой и/или установки катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса [31–34] торакостомия включает смерть, повреждение легкого или средостения, кровотечение (обычно из-за повреждения межреберной артерии), повреждение сосудисто-нервного пучка, инфекцию, бронхоплевральный свищ и установку подкожной или внутрибрюшинной трубки.

      Простая аспирация

      Выполняется пластиковой внутривенной канюлей вместо традиционно используемой иглы, которая была связана с риском разрыва легкого. Расположение второго межреберья по среднеключичной линии условное. Ее также можно выполнять в пятом межреберье по передней подмышечной линии для предотвращения опасного для жизни кровотечения. В доступной литературе Американского колледжа торакальных врачей (ACCP) и Британского торакального общества (BTS) говорится, что аспирация иглой и/или введение небольшого катетера являются эффективной, удобной, безопасной и экономичной альтернативой торкостомии у отдельных пациентов.[35,36]

      Трубчатая торакостомия

      Эта процедура рекомендуется, если простая аспирация оказывается неэффективной, а торакоскопия недоступна. Место введения такое же, как и при простой аспирации. Это быстро приводит к расправлению основного легкого и не требует длительной госпитализации. Риск повторного расширения отека легких выше, когда легкое расправляется быстро, вероятно, лучше использовать водяной затвор и избегать отсасывания в течение первых 24 часов трубной торакостомии.В настоящее время катетеры Малекот заменены предварительно упакованными одноразовыми пластиковыми трубками с длинным центральным металлическим троакаром (калибр 18-24 Fr). Правильное размещение трубки определяется по струе пузырьков при выдохе и кашле и подъему уровня жидкости в гидрозатворе при вдохе.

      Если легкое остается нерасправленным или если через 72 ч после трубчатой ​​торакостомии сохраняется утечка воздуха, следует рассмотреть вопрос о проведении торакоскопии или торакотомии [37–39]. угрожающее жизни состояние, диагноз напряженного пневмоторакса следует ставить на основании анамнеза и результатов физикального обследования.Рентген грудной клетки или КТ следует использовать только в тех случаях, когда есть сомнения относительно диагноза и когда клиническое состояние пациента достаточно стабильно.

    • Не следует ставить преждевременный диагноз напряженного пневмоторакса у пациента без дыхательной недостаточности, гипоксии, гипотензии или сердечно-легочных нарушений. Для подтверждения диагноза необходимо провести немедленную портативную рентгенографию грудной клетки.

    • Рассмотреть диагноз пневмоторакса и/или напряженного пневмоторакса с тупой и проникающей травмой. У больного с тупой травмой; изменения психического статуса, гипоксия и ацидоз могут быть связаны с подозрением на внутримозговое повреждение, а не с напряженным пневмотораксом. Портативная рентгенография грудной клетки всегда должна быть включена в начальную рентгенографическую оценку серьезной травмы.

    • Разрыв миокарда с тампонадой может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

    • Поддерживать высокий индекс подозрения на напряженный пневмоторакс у пациентов, пользующихся аппаратами ИВЛ, у которых быстро развивается гемодинамическая нестабильность или остановка сердца, особенно если им требуется повышение пикового давления вдоха.

    • Не следует предполагать, что у пациента с плевральной дренажной трубкой нет напряженного пневмоторакса, если у него или у нее имеется дыхательная или гемодинамическая нестабильность. Грудные дренажи могут закупориться или сместиться и перестать функционировать.

    • Избегайте подхода «один размер подходит всем» при размещении трубчатой ​​торакостомии.

    • Трубная торакостомия является чрезвычайно болезненной процедурой. У стабильных пациентов следует проводить адекватную анальгезию/седацию с последующим введением больших количеств местных анестетиков при установке плевральной дренажной трубки.

    • Начальная парентеральная доза цефалоспорина первого поколения должна вводиться при установке плевральной дренажной трубки в отделении неотложной помощи для снижения риска эмпиемы и пневмонии.

    • Небольшой пневмоторакс следует лечить с помощью торакостомических трубок, если пациент проходит искусственную вентиляцию легких или транспортируется воздушным транспортом перед переводом в другое учреждение.

    ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

    • Рекомендуйте людям пристегиваться ремнями безопасности и пассивными удерживающими устройствами во время вождения.

    • Когда требуется катетеризация подключичной вены, по возможности используйте надключичный доступ, а не подключичный доступ, чтобы снизить вероятность образования пневмоторакса.

    • Трансбронхиальные, трансторакальные и другие процедуры предпочтительно выполнять под ультразвуковым контролем.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Пневмоторакс был признан состоянием с древних времен. Время от времени рекомендуются различные методы диагностики и лечения.Традиционные подходы к диагностике и лечению пневмоторакса подвергаются сомнению, и врачи должны непредвзято относиться к новым подходам к этому заболеванию. По мере того, как компьютерная томография стала дешевле и стала более широко использоваться, ее роль в диагностике пневмоторакса также развивается и становится более четко определенной. Диагностируется больше случаев малого пневмоторакса, но управленческие решения не обязательно меняются. Менее дорогостоящие и менее болезненные альтернативы (кроме стандартной трубной торакостомии и госпитализации) существуют для многих этиологий, и больше пациентов выписывается домой, чем в прошлом.Понимание этих тенденций имеет решающее значение для обеспечения оптимального ухода за пациентами с пневмотораксом.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет.

    Конфликт интересов: Не объявлено.

    ССЫЛКИ

    1. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, et al., редакторы. Эпидемиология смертей от травм: переоценка. J Травма. 1995; 38: 185–93. [PubMed] [Google Scholar]2. Деннис Дж.В. Кровезамещение, массивное переливание и гемостаз при геморрагическом шоке.Травма К. 1992; 8: 62–8. [Google Академия]3. Али Н, Гали БМ. Модель и лечение травм грудной клетки в Майдугури, Нигерия. Энн Афр Мед. 2004;3:181–4. [Google Академия]4. Ситон Д. Пневмоторакс. В: Крофтон, Дуглас, редакторы. Респираторное заболевание II. Seaton A Seaton D Ceitch AG. 5-е изд. Нью-Йорк: Наука Блэквелла; 2000. стр. 1182–204. [Google Академия]5. Генри М., Арнольд Т., Харви Дж. Комитет по стандартам лечения группы заболеваний плевры, Британское торакальное общество. Рекомендации BTS по лечению спонтанного пневмоторакса.грудная клетка. 2003;58:ii39–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Weissberg D, Refaly Y. Пневмоторакс: опыт лечения 1199 пациентов. Грудь. 2000; 117:1279–85. [PubMed] [Google Scholar]8. Видем В., Пиллграм-Ларсен Дж., Эллингсен О., Андерсен Г., Оврум Э. Спонтанный пневмоторакс при хронической обструктивной болезни легких: осложнения, лечение и рецидивы. Eur J Respir Dis. 1987; 71: 365–71. [PubMed] [Google Scholar]9. Бартон Э.Д., Ри П., Хутон К.С., Розен П. Патофизиология напряженного пневмоторакса у свиней на искусственной вентиляции легких.J Emerg Med. 1997; 15: 147–53. [PubMed] [Google Scholar] 10. Харрисон Б.П., Робертс Дж.А. Оценка и лечение пневмоторакса. Эмер Мед. 2005; 37:18–25. [Google Академия] 11. Свет РВ. При заболеваниях плевры. 3-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1995. Пневмоторакс; стр. 242–77. [Google Академия] 12. Фукс ХС. Заболеваемость пневмотораксом у практически здоровых летных экипажей. Рив Мед Аэронавт Спаз. 1979; 42: 428–42. [PubMed] [Google Scholar] 13. Меламед Ю., Шапак А., Биттерман Х. Медицинские проблемы, связанные с подводным плаванием. N Engl J Med. 1992;326:30. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lefrant JY, Muller L, Nouveoon E и др., редакторы. Когда следует прекратить попытки катетеризации подключичной вены? Дополнение к анестезиолу. Резюме ASCCA 1998 года B11. [Google Академия] 15. Йилмаз А., Байрамгюрлер Б., Язиоглу О., Юнвер Э., Эртугрул М. Ятрогенный пневмоторакс: заболеваемость и оценка терапии. Терк Респир младший 2002; 3: 64–7. [Google Академия] 16. Peuker E. Напряженный пневмоторакс: отчет о напряженном пневмотораксе, связанный с иглоукалыванием. Иглоукалывание Мед.2004; 22:40–3. [PubMed] [Google Scholar] 17. Карим Диагностика и лечение напряженного пневмоторакса. 2006. Доступно по адресу: http://www.trauma.org. [последняя оценка 22 мая 2008 г.]20. Фелсон Б. Рентгенология грудной клетки. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 1973. с. 392. [Google Scholar] 21. Дорнхорст AC, Пьер JW. Легочный коллапс и консолидация: роль коллапса в образовании теней легочного поля и значение сегментов при воспалительном заболевании легких. Дж Фак Радиол. 1954; 5:276. [PubMed] [Google Scholar] 22.Ансари С., Ситон Д. Может ли рентгенограмма грудной клетки предсказать ранний исход спонтанного пневмоторакса? Евр Респир Дж. 1996; 9:211. [Google Академия] 23. де Мойя М.А., Сивер С., Спаниолас К., Инаба К., Нгуен М., Велтман Ю. и др., редакторы. Скрытый пневмоторакс у пациентов с травмами: разработка объективной системы оценки. J Травматическая травма Infect Crit Care. 2007; 63:13–7. [PubMed] [Google Scholar] 24. Нефф М.А., Монк Дж.С., младший, Петерс К., Нихилеш А. Обнаружение скрытого пневмоторакса при компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с травмами.J Травма. 2000; 49: 281–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Тэм, Майкл М.К. Скрытый пневмоторакс у пациентов с травмами: следует ли искать его при целенаправленной оценке с помощью сонографии при обследовании травм? Эмер Мед Ост. 2005; 17: 488–93. [PubMed] [Google Scholar] 26. Zhang M, Liu ZH, Yang JX, Gan JX, Xu SW, You XD и др., редакторы. Быстрое выявление пневмоторакса с помощью УЗИ у пострадавших с множественной травмой. Критический уход. 2006;10:R112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Солдати Г., Яккони П.Обоснованность использования УЗИ в диагностике спонтанного и травматического пневмоторакса. J Травма. 2001; 51:423. [PubMed] [Google Scholar] 28. Чой Б.Г., Пак С.Х., Юн Э.Х., Че К.О., Шинн К.С. Размер пневмоторакса: корреляция переднезадней рентгенограммы грудной клетки в положении лежа на спине с заднепередней рентгенограммой грудной клетки в вертикальном положении. Радиология. 1998; 209: 567–9. [PubMed] [Google Scholar] 29. Аксель Л. Простой способ оценить размер пневмоторакса. Инвестируйте Радиол. 1981; 16: 165–6. [PubMed] [Google Scholar] 30. Чадха Т.С., Кон М.А. Неинвазивное лечение пневмоторакса ингаляцией кислорода.Дыхание. 1983; 44:147. [PubMed] [Google Scholar] 31. Делиус Р.Э., Обейд Ф.Н., Хорст Х.М., Соренсен В.Дж., Фатх Дж.Дж., Бивинс Б.А. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе: опыт 114 пациентов. Арка Сур. 1989; 124: 833–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Валле П. , Салливан М., Ричардсон Х., Бивинс Б., Томланович М. Последовательное лечение простого пневмоторакса. Энн Эмерг Мед. 1988; 17: 936–42. [PubMed] [Google Scholar] 33. Талбот-Штерн Дж., Ричардсон Х., Томланович М.С., Обейд Ф., Новак Р.М. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе.J Emerg Med. 1986; 4: 437–42. [PubMed] [Google Scholar] 34. Обейд Ф.Н., Шапиро М.Дж., Ричардсон Х.Х., Хорст Х.М., Бивинс Б.А. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе (КАСП) в амбулаторном лечении простого травматического пневмоторакса. J Травма. 1985; 25: 882–86. [PubMed] [Google Scholar] 36. Миллер А.С., Харви Дж. Пневмоторакс: что не так с простой аспирацией? Грудь. 2001; 120:1041–2. [PubMed] [Google Scholar] 38. Девананд А., Кох М.С., Онг Т.Х., Лоу С.И., Фуа Г.К., Тан К.Л. и др., редакторы. Простая аспирация по сравнению с введением плевральной дренажной трубки при лечении первичного спонтанного пневмоторакса: систематический обзор.Респир Мед. 2004; 98: 579–90. [PubMed] [Google Scholar] 39. Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D. Спонтанный пневмоторакс: сравнение торакального дренажа с немедленной или отсроченной аспирацией иглой. Грудь. 1995; 108: 335–9. [PubMed] [Google Scholar]

    Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса

    J Emerg Trauma Shock. 2008 г., январь-июнь; 1(1): 34–41.

    Анита Шарма

    1 Кафедра последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

    Парул Джиндал

    1 , Уттаракханд, Индия

    1 Отделения последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

    Поступила в редакцию 2008 г. 31 мая; Принято 2 июня 2008 г.

    Copyright © Journal of Emergency, Trauma and Shock

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Присутствие воздуха и жидкости в грудной клетке могло быть задокументировано еще в пятом веке до н.э. врачом в Древней Греции, который практиковал так называемую гиппократову последовательность грудной клетки.Это связано с развитием сообщения между внутрилегочным воздушным пространством и плевральной полостью или через грудную стенку между атмосферой и плевральной полостью. Воздух поступает в плевральную полость до устранения градиента давления или закрытия сообщения. Увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, повышение осведомленности здравоохранения, ведущее к более совершенным диагностическим процедурам, и увеличение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии являются причинами травматического (неиатрогенного и ятрогенного) пневмоторакса.Клинический спектр пневмоторакса варьирует от бессимптомного течения до угрожающих жизни ситуаций. Диагноз обычно ставится при клиническом осмотре. Однако достаточно простой рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении; многие исследования полезны для определения будущей линии действий. Тем не менее, в некоторых опасных для жизни состояниях визуализирующие исследования могут привести к ненужной и потенциально летальной задержке лечения.

    Ключевые слова: Диагностика и лечение, пневмоторакс, травма

    Травмы ежегодно уносят жизни примерно 150 000 человек и являются основной проблемой общественного здравоохранения.[1] Автомобильные аварии являются наиболее распространенной причиной тяжелых травм, и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году автомобильные травмы будут второй по распространенности причиной смертности и заболеваемости во всем мире. По последним данным, более 10% травм и несчастных случаев заканчиваются летальным исходом или тяжелой степенью инвалидности[2]. На торакальную травму приходится четверть смертей от травм, и две трети этих смертей происходят после того, как пациент попадает в больницу. [3] Основной проблемой является скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение средостения, что приводит к опасным для жизни неотложным состояниям.Своевременное распознавание этого состояния спасает жизни как вне больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии (ОИТ). Поскольку это состояние возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные последствия, для всего медицинского персонала важны высокая степень настороженности и знание базовой экстренной торакальной декомпрессии.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Пневмоторакс определяется как наличие воздуха между париетальной и висцеральной плевральной полостью.[4] Напряженный пневмоторакс – это скопление воздуха под давлением в плевральной полости.Это состояние развивается, когда поврежденная ткань образует односторонний клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость и препятствующий естественному выходу воздуха. Это состояние быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. Благоприятные исходы у пациентов требуют срочной диагностики и немедленного лечения.

    ИСТОРИЯ

    Врачи определили пневмоторакс во времена правления Александра Македонского. Многие ранние упоминания о пневмотораксе могли быть связаны с напряженным пневмотораксом, клинические проявления которого могут быть значительно более драматичными.Термин «пневмоторакс» был впервые введен французским врачом Итаром, учеником Лаэннека, в 1803 году.[5] Игольчатая декомпрессия грудной клетки при подозрении на напряженный пневмоторакс применялась на практике в течение многих лет, но в медицинской литературе имеется мало данных, свидетельствующих об эффективности процедуры или анализирующих ее применение в полевых условиях и частоту ее применения.

    ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

    Фактическую заболеваемость вне больничных условий определить невозможно. В большом исследовании, проведенном в Израиле, спонтанный пневмоторакс возник у 723 (60.3%) из 1199 случаев; из них 218 первичных и 505 вторичных. Травматический пневмоторакс возник у 403 (33,6%) больных, из них у 73 (18,1%) был ятрогенный пневмоторакс [6].

    В недавнем исследовании у 12% пациентов с бессимптомными колото-резаными ранениями грудной клетки был отсроченный пневмоторакс или гемоторакс.[3]

    КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

    Обычно его классифицируют на основе его причин. Пневмоторакс классифицируют на травматический и нетравматический (спонтанный).[7] Нетравматический пневмоторакс далее подразделяется на первичный (возникающий у лиц с неизвестным анамнезом заболевания легких) и вторичный (возникающий у лиц с известным анамнезом заболевания легких, например, хронической обструктивной болезнью легких) [8].

    Пневмоторакс также может быть дополнительно описан как простой пневмоторакс (без смещения сердца или структур средостения) или напряженный пневмоторакс. Ее также можно разделить на открытую («сосущую» рану грудной клетки) и закрытую (неповрежденную грудную клетку).[7]

    ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

    У здоровых людей давление в плевральной полости отрицательно по отношению к альвеолярному давлению в течение всего дыхательного цикла. Градиент давления между альвеолами и плевральной полостью, транспульмональное давление является результатом присущего легкому эластического отката. При спонтанном дыхании плевральное давление также отрицательно по отношению к атмосферному давлению.

    Когда между альвеолой или другим внутрилегочным воздушным пространством и плевральной полостью образуется сообщение, воздух поступает из альвеолы ​​в плевральную полость до тех пор, пока не исчезнет перепад давления или пока сообщение не перекроется.[9]

    Напряженный пневмоторакс

    Напряженный пневмоторакс развивается при поражении висцеральной плевры, париетальной плевры или трахеобронхиального дерева. Нарушение происходит, когда формируется односторонний клапан, обеспечивающий поступление воздуха в плевральную полость и препятствующий оттоку воздуха. Объем этого неабсорбируемого внутриплеврального воздуха увеличивается с каждым вдохом. В результате в пораженном полутораксе повышается давление; ипсилатеральное легкое спадается и вызывает гипоксию. Дальнейшее давление вызывает смещение средостения в противоположную сторону и сдавливает как контралатеральное легкое, так и сосудистую сеть, входящую в правое предсердие сердца.Это приводит к усугублению гипоксии и нарушению венозного возврата. Исследователи все еще обсуждают точный механизм сердечно-сосудистого коллапса, но, как правило, это состояние может развиваться в результате сочетания механических и гипоксических воздействий. Механические воздействия проявляются компрессией верхней и нижней полых вен из-за смещения средостения и повышения внутригрудного давления. Гипоксия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов за счет вазоконстрикции. При отсутствии лечения гипоксемия, метаболический ацидоз и снижение сердечного выброса приводят к остановке сердца и смерти.[9,10]

    Травматический пневмоторакс

    Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате проникающей или непроникающей травмы грудной клетки. При проникающих травмах грудной клетки рана позволяет воздуху поступать в плевральную полость непосредственно через грудную стенку или через висцеральную плевру из трахеобронхиального дерева. При непроникающей травме может развиться пневмоторакс в случае разрыва висцеральной плевры на фоне перелома ребер, вывиха. Внезапное сжатие грудной клетки резко увеличивает альвеолярное давление, что может привести к разрыву альвеол.После разрыва альвеолы ​​воздух поступает в интерстициальное пространство и рассекается либо в сторону висцеральной плевры, либо в средостение. Пневмоторакс развивается при разрыве висцеральной или медиастинальной плевры, в результате чего воздух попадает в плевральную полость.[11]

    МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

    Травматические

    (a) Проникающие ранения (например, колото-резаные ранения, огнестрельные ранения и накол на инородное тело) повреждают в первую очередь периферическую часть легкого, вызывая как гемоторакс, так и пневмоторакс более чем в 80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки.

    (b) Тупая травма может привести к перелому ребер, вызвать повышение внутригрудного давления и разрыв бронхов. Проявляется либо «признаком упавшего легкого» (признак птотического легкого), ворота легкого находятся ниже ожидаемого уровня в грудной полости, либо стойким пневмотораксом с функционирующей плевральной дренажной трубкой.

    Баротравмы легких

    Так как объем данной массы газа при постоянной температуре обратно пропорционален его давлению, то данный объем насыщенного воздуха при температуре тела расширяется до 1.5-кратный объем на уровне моря, если он расположен на высоте 3050 м, захваченный воздух в плевральном пузыре может разорваться, что приведет к пневмотораксу, как это наблюдается у членов экипажа. Точно так же у аквалангистов сжатый воздух подается в легкие регуляторами потребности, и во время всплытия могут возникнуть баротравмы, поскольку давление окружающей среды быстро падает, газ, содержащийся в легких, расширяется и вызывает пневмоторакс.

    Ятрогенный пневмоторакс

    Зависит от обстоятельств, при которых он развивается [].

    Таблица 1

    Причины IAtrogenic Pneumothorax по частоте [11]

    9 Заметно перемещенные грудные дробил для позвоночника
    24%
    субклавианская или яремальная вена Catherterization 22%
    TORACENTESES 20%
    Закрытой плевральная биопсия 8%
    Механического ventialtion 7%
    кардиопульмональная resuscitaion
    размещение трубки Назогастрального
    Трансбронхиальных биопсии
    TracheoStomy
    иглоукалывание привело к появлению пневмоторакса в последние годы
     Колоноскопия и гастроскопия упоминаются в сообщениях о случаях заболевания
     Лакоманы, злоупотребляющие внутривенными наркотиками, если они выбирают вены шеи

    Основной причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная аспирация иглой. За это могут быть ответственны два фактора: глубина и размер поражения. Чем глубже поражение и меньше его размеры, тем выше вероятность травматического пневмоторакса.

    Второй ведущей причиной ятрогенного пневмоторакса является центральная катетеризация из-за увеличения числа пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

    Случайная пункция подключичной артерии является относительно частым осложнением подключичной венепункции.[14] Общая зарегистрированная заболеваемость находится в диапазоне 1-13%, при этом 2-5% являются типичными.Эта частота увеличивается примерно до 40%, если предпринимаются множественные попытки. Торакоцентез, вероятно, является третьей по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса. Его можно уменьшить, если проводить его под ультразвуковым контролем. В исследовании, анализирующем результаты 418 инвазивных процедур, частота ятрогенного пневмоторакса составила 13% при компьютерной томографии (КТ) под контролем трансторакальной тонкоигольной аспирации (TFNA), 7,1% при биопсии плевры, 16,6% при трансбронхиальной биопсии, 7,1% при рентгеноскопии. управляемая TFNA и 1,5% для торакоцентеза.[15] Искусственная вентиляция легких, вызывающая пневмоторакс, снизилась, потому что с новым режимом вентиляции можно вентилировать пациентов с более низким пиковым давлением и более низким средним давлением в дыхательных путях. Другими процедурами, которые могут быть ответственными, являются трансплевральная и трансбронхиальная биопсия легкого, сердечно-легочная реанимация, торакальная акупунктура [16] и внутривенное введение наркоманов с использованием шейных вен.

    ДИАГНОСТИКА

    Диагностика пневмоторакса проводится путем тщательного клинического осмотра и исследований.Однако клиническая интерпретация имеющихся признаков и симптомов имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения заболевания.

    Общие ранние выводы включают [18-22] []

    Таблица 2

    Классические признаки PNEUMOTHORAX [17]

    Trachea → расширение ↓ Percussion Note ↑ звуки дыхания ↓ ↑ 5

    Dyspnea

    Тревога

    Tachypnea

    Tachycardia

    Гипер резонанс грудной клетки на поражении сторона

    Ослабление дыхательных шумов на стороне поражения

    В то время как поздние признаки включают

    Снижение уровня сознания

    Отклонение трахеи в контралатеральную сторону

    Гипотензия

    Набухание шейных вен (может отсутствовать при выраженной гипотензии) 3 900

    Цианоз

    ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Рентгенограмма грудной клетки y

    В большинстве случаев имеет диагностическое значение и классические результаты [Рисунки –].

    Рентген грудной клетки, показывающий пневмоторакс, вторичный по отношению к закупорке плевральной дренажной трубки. A. Плевральная белая линия B. Закупорка плевральной дренажной трубки

    Депрессия правой половины диафрагмы из-за пневмоторакса

    У некоторых пациентов может быть предпочтительнее рентгенологически подтвердить и локализовать напряженный пневмоторакс, прежде чем подвергать пациента потенциальным заболеваниям, связанным с декомпрессией. Тем не менее, это соображение должно быть ограничено пациентами, которые бодрствуют, стабильны, не находятся на поздних стадиях напряжения и когда можно получить немедленную рентгенограмму грудной клетки с возможностями для выполнения экстренной декомпрессии, если это необходимо.

    Серийные рентгенограммы грудной клетки каждые 6 часов в первый день после травмы для исключения пневмоторакса идеальны, но достаточно двух или трех рентгенограмм грудной клетки каждые 4-6 часов.

    Воздух в плевральной полости с контралатеральным отклонением структур средостения свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Рентгенологические признаки грудной клетки могут включать увеличенный объем грудной клетки, увеличенное разделение ребер, ипсилатеральное уплощение границы сердца, контралатеральное отклонение средостения и среднедиафрагмальную депрессию.

    Вращение может скрыть пневмоторакс и имитировать смещение средостения.

    При оценке рентгенограммы грудной клетки первое впечатление о размере пневмоторакса может ввести в заблуждение. Чтобы помочь в определении размера пневмоторакса на рентгенограмме, 2,5-сантиметровый запас газа по периферии коллабирующегося легкого соответствует пневмотораксу около 30%. Полный коллапс легкого — это 100% пневмоторакс.

    AP-рентгенография грудной клетки в положении лежа печально известна своей неточностью. Поскольку они приводят к распространению воздуха по передней поверхности грудной клетки, снимки в положении лежа часто выглядят нормальными, даже при наличии значительного количества воздуха.Часто единственным признаком является «симптом глубокой борозды», [19] названный так из-за появления особенно глубокой реберно-позвоночной борозды.

    В редких случаях при двустороннем пневмотораксе у пациента может появиться тяжелая дыхательная недостаточность с набуханием шейных вен, признаки смещения средостения могут отсутствовать, а результаты на обеих сторонах легкого также будут одинаковыми [Таблицы и ].

    Таблица 3

    Visceral Pleular Белая линия Выпуклость к Hilum Отсутствие маркировки легких дистальный или периферийные до висцеральной плевральной белой линии Смещение смещения MediaStinum к противоположной стороне Глубокий суровый знак [19] на фронтальный вид, большая боковая костодиафаргматическая углубление, чем на противоположной стороне диафрагма может быть перевернута на стороне с Deep Sulcus Total / Soctotal Collapse Пассивный или компрессивный ATELETTASIS рентгенографические знаки в вертикальном положении

        1

        резкое разграничение висцерального пелара от плотного плевраля площадью

      • Среднегоредний сдвиг на противоположную сторону

      • Уровень воздушного жидкости в плевральном пространстве рентген грудной клетки

      • 9 0321

        Белый край висцеральной плевры отделен от париетальной плевры

      • Обычно наблюдается в верхушке легкого уменьшается, в то время как количество воздуха в пневмотораксе остается сужествами, так что относительный размер пневмоторакса появляется увеличивает

      • рентгенографические знаки в положении лежа (сложно увидеть)

        Таблица 4

        подводные камни в диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии грудной клетки

        Кожная складка Толще тонкой белой линии висцеральной плевры
        Воздух, захваченный между грудной стенкой и рукой линия
        Край лопатки Следуйте контуру SCAPULA, чтобы убедиться, что он не проект над грудью
        вышеупомянутые листы обычно продлится за пределы превышения Lung
        болей для волос
        эмфизематы Bullae выпуклость

        КТ грудной клетки

        КТ более чувствительна, чем рентгенограмма грудной клетки, при оценке небольшого пневмоторакса и пневмомедиастинума, хотя клиническое значение этих скрытых пневмоторов неясно, особенно у стабильных неинтубированных пациентов. [23]

        Скрытый пневмоторакс диагностируется чаще, поскольку методы оценки и диагностики пациентов с травмами становятся более чувствительными. В настоящее время КТ является золотым стандартом для выявления скрытого травматического пневмоторакса, не выявляемого на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа [24].

        Ультрасонография

        Использование прикроватной ультрасонографии для диагностики пневмоторакса появилось относительно недавно. В некоторых травматологических центрах выявление пневмоторакса включено в комплексную абдоминальную сонографию при травмах (FAST).[25]

        Ультрасонографические признаки, используемые для диагностики пневмоторакса, включают отсутствие скольжения легких (высокая чувствительность и специфичность), отсутствие артефакта в виде хвоста кометы (высокая чувствительность, низкая специфичность) и наличие точки в легких (высокая специфичность, низкая чувствительность). ). В исследовании УЗИ, проведенное у пациентов с тупой травмой грудной клетки, имело 94% чувствительность и 100% специфичность для выявления пневмоторакса по сравнению со спиральной КТ [26,27] [].

        Таблица 5

        Таблица 5

        Ультразвуковые знаки в Lung

        3 Описание Скольжение легких
        Описание
        Pleural Line Горизонтальная гиперэховая линия между верхним и нижним ребрами, идентифицированными акустическими тенями
        Движение вперед-назад висцеральной плевры по отношению к париетальной плевре в режиме реального времени
        Артефакты хвоста кометы распространение до края экрана

        Анализ газов артериальной крови

        Анализ газов артериальной крови (ABG) не заменяет физикальный диагноз, и лечение не следует откладывать до получения результатов при подозрении на симптоматический пневмоторакс. Однако анализ ABG может быть полезен при оценке гипоксии, гиперкапнии и респираторного ацидоза.

        Электрокардиография

        При левостороннем пневмотораксе электрокардиограмма (ЭКГ) показывает: смещение вправо фронтальной оси QRS, снижение прекардиального вольтажа R, снижение амплитуды QRS и прекардиальную инверсию T-зубца. При правостороннем пневмотораксе ЭКГ может показать снижение прекардиального вольтажа комплекса QRS, отклонение электрической оси вправо и выраженный зубец R в V2 с ассоциированной потерей вольтажа зубца S, что имитирует задний инфаркт миокарда.Считается, что все эти изменения связаны с механическими воздействиями и не должны приниматься за ишемию или инфаркт миокарда.

        КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЯТРОГЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

        Диагноз ятрогенного пневмоторакса следует заподозрить у любого пациента, лечившегося искусственной вентиляцией легких, клиническое состояние которого внезапно ухудшается[4] [].

        Таблица 6

        Таблица 6

        вхождение PneumothoRax в механически вентилируемом пациенте

        Причина
        Внезапное начало тахикардии, гипотензия Натяжение PneumothoRax Ibjected Venus return
        Увеличение пиковых дыхательных путей Давление Внешнее сжатие легких
        Внезапное снижение кислорода насыщенность Lung Collapse
        борьба с борьбой для борьбы с вентилятором

        Диагноз должен быть подозреваемым у любого пациента, который стал более одышкой после медицинской или хирургическая процедура, которая, как известно, связана с развитием пневмоторакса. Однако рентгенография грудной клетки сразу после центральной канюляции может не показать пневмоторакс.

        ЛЕЧЕНИЕ

        Ведение зависит не только от клинических условий, места, где мы лечим пациента (место травмы или в больнице), любой процедуры, вызывающей пневмоторакс, но также от размера пневмоторакса, ассоциированного сопутствующего заболевания. состояние, будь то открытый/закрытый и простой/напряженный пневмоторакс.

        Метод определения правильного размера пневмоторакса является спорным.В настоящее время у взрослых описано два метода, если латеральный край легкого находится на расстоянии более 2 см от грудной клетки. Тогда это означает, что пневмоторакс составляет не менее 50% и, следовательно, имеет большой размер. Рассчитайте отношение поперечного радиуса пневмоторакса (в кубе) к поперечному радиусу гемиторакса (в кубе). Чтобы выразить размер в процентах, умножьте размер фракции на 100.[28,29]

        Первая помощь

        Дыхательные пути, дыхание и кровообращение должны быть проверены у всех пациентов с травмой грудной клетки. Проходимость дыхательных путей и адекватность вентиляционных усилий следует оценивать с оценкой целостности грудной клетки и состояния кровообращения, поскольку тампонада перикарда также может вызывать признаки и симптомы, сходные с напряженным пневмотораксом. Вертикальное положение может быть полезным, если для него нет противопоказаний, таких как травма позвоночника.

        Проникающие раны (также известные как «сосущие раны грудной клетки») требуют немедленного наложения окклюзионной или давящей повязки с воздухонепроницаемой чистой пластиковой пленкой.Стерильная внутренняя часть пластиковой бинтовой упаковки может быть использована в экстренной ситуации. Ни один пациент с проникающим ранением грудной клетки не должен оставаться без присмотра, так как может возникнуть напряженный пневмоторакс или другая неотложная респираторная ситуация, угрожающая жизни.

        Для этой цели можно использовать тонкую иглу, чтобы уменьшить давление и позволить легкому расправиться при подозрении на напряженный пневмоторакс. Нелеченый пневмоторакс является абсолютным противопоказанием к эвакуации или транспортировке самолетом.

        Гемоторакс может быть связан с пневмотораксом, и пациенту может потребоваться немедленная внутривенная инфузия, поэтому следует установить внутривенную канюлю большого диаметра.

        Кислородная терапия

        Немедленно ввести 100% кислород. Введение дополнительного кислорода ускоряет скорость всасывания плеврального воздуха в клинических и экспериментальных ситуациях. При дыхании 100% кислородом вместо воздуха альвеолярное давление азота падает, и азот постепенно вымывается из тканей, а кислород поглощается сосудистой системой. Это вызывает значительный градиент между тканевым капилляром и пневмотораксным пространством, что приводит к многократному увеличению всасывания из плевральной полости.Рекомендуется, чтобы госпитализированный пациент с любым типом пневмоторакса, который не подвергался аспирации или трубной торакостомии, получал дополнительный кислород в высокой концентрации. Обычно 1,25% объема поглощается за 24 часа, следовательно, 10% объема поглощается за 8 дней, а 20% — за 16 дней и т. д. [30].

        Большинству пациентов с малым пневмотораксом часто назначают оксигенотерапию, может не потребоваться никакого лечения, кроме повторного наблюдения с помощью рентгенографии грудной клетки.

        Несколько проспективных исследований в литературе по неотложной медицинской помощи и хирургии, начиная с середины 1980-х годов, подтверждают использование аспирации иглой и/или установки катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса [31–34] торакостомия включает смерть, повреждение легкого или средостения, кровотечение (обычно из-за повреждения межреберной артерии), повреждение сосудисто-нервного пучка, инфекцию, бронхоплевральный свищ и установку подкожной или внутрибрюшинной трубки.

        Простая аспирация

        Выполняется пластиковой внутривенной канюлей вместо традиционно используемой иглы, которая была связана с риском разрыва легкого. Расположение второго межреберья по среднеключичной линии условное. Ее также можно выполнять в пятом межреберье по передней подмышечной линии для предотвращения опасного для жизни кровотечения. В доступной литературе Американского колледжа торакальных врачей (ACCP) и Британского торакального общества (BTS) говорится, что аспирация иглой и/или введение небольшого катетера являются эффективными, удобными, безопасными и экономичными альтернативами торкостомии у отдельных пациентов.[35,36]

        Трубчатая торакостомия

        Эта процедура рекомендуется, если простая аспирация оказывается неэффективной, а торакоскопия недоступна. Место введения такое же, как и при простой аспирации. Это быстро приводит к расправлению основного легкого и не требует длительной госпитализации. Риск повторного расширения отека легких выше, когда легкое расправляется быстро, вероятно, лучше использовать водяной затвор и избегать отсасывания в течение первых 24 часов трубной торакостомии.В настоящее время катетеры Малекот заменены предварительно упакованными одноразовыми пластиковыми трубками с длинным центральным металлическим троакаром (калибр 18-24 Fr). Правильное размещение трубки определяется по струе пузырьков при выдохе и кашле и подъему уровня жидкости в гидрозатворе при вдохе.

        Если легкое остается нерасправленным или если через 72 ч после трубчатой ​​торакостомии сохраняется утечка воздуха, следует рассмотреть вопрос о проведении торакоскопии или торакотомии [37–39]. угрожающее жизни состояние, диагноз напряженного пневмоторакса следует ставить на основании анамнеза и результатов физикального обследования.Рентген грудной клетки или КТ следует использовать только в тех случаях, когда есть сомнения относительно диагноза и когда клиническое состояние пациента достаточно стабильно.

      • Не следует ставить преждевременный диагноз напряженного пневмоторакса у пациента без дыхательной недостаточности, гипоксии, гипотензии или сердечно-легочной недостаточности. Для подтверждения диагноза необходимо провести немедленную портативную рентгенографию грудной клетки.

      • Рассмотреть диагноз пневмоторакса и/или напряженного пневмоторакса с тупой и проникающей травмой. У больного с тупой травмой; изменения психического статуса, гипоксия и ацидоз могут быть связаны с подозрением на внутримозговое повреждение, а не с напряженным пневмотораксом. Портативная рентгенография грудной клетки всегда должна быть включена в начальную рентгенографическую оценку серьезной травмы.

      • Разрыв миокарда с тампонадой может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

      • Поддерживать высокий индекс подозрения на напряженный пневмоторакс у пациентов, пользующихся аппаратами ИВЛ, у которых быстро развивается гемодинамическая нестабильность или остановка сердца, особенно если им требуется повышение пикового давления вдоха.

      • Не следует предполагать, что у пациента с плевральной дренажной трубкой нет напряженного пневмоторакса, если у него или у нее имеется дыхательная или гемодинамическая нестабильность. Грудные дренажи могут закупориться или сместиться и перестать функционировать.

      • Избегайте подхода «один размер подходит всем» при размещении трубчатой ​​торакостомии.

      • Трубная торакостомия является чрезвычайно болезненной процедурой. У стабильных пациентов следует проводить адекватную анальгезию/седацию с последующим введением больших количеств местных анестетиков при установке плевральной дренажной трубки.

      • Начальная парентеральная доза цефалоспорина первого поколения должна вводиться при установке плевральной дренажной трубки в отделении неотложной помощи для снижения риска эмпиемы и пневмонии.

      • Небольшой пневмоторакс следует лечить с помощью торакостомических трубок, если пациент проходит искусственную вентиляцию легких или транспортируется воздушным транспортом перед переводом в другое учреждение.

      ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

      • Рекомендуйте людям пристегиваться ремнями безопасности и пассивными удерживающими устройствами во время вождения.

      • Когда требуется катетеризация подключичной вены, по возможности используйте надключичный доступ, а не подключичный доступ, чтобы снизить вероятность образования пневмоторакса.

      • Трансбронхиальные, трансторакальные и другие процедуры предпочтительно выполнять под ультразвуковым контролем.

      ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      Пневмоторакс был признан состоянием с древних времен. Время от времени рекомендуются различные методы диагностики и лечения.Традиционные подходы к диагностике и лечению пневмоторакса подвергаются сомнению, и врачи должны непредвзято относиться к новым подходам к этому заболеванию. По мере того, как компьютерная томография стала дешевле и стала более широко использоваться, ее роль в диагностике пневмоторакса также развивается и становится более четко определенной. Диагностируется больше случаев малого пневмоторакса, но управленческие решения не обязательно меняются. Менее дорогостоящие и менее болезненные альтернативы (кроме стандартной трубной торакостомии и госпитализации) существуют для многих этиологий, и больше пациентов выписывается домой, чем в прошлом.Понимание этих тенденций имеет решающее значение для обеспечения оптимального ухода за пациентами с пневмотораксом.

      Сноски

      Источник поддержки: Нет.

      Конфликт интересов: Не объявлено.

      ССЫЛКИ

      1. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, et al., редакторы. Эпидемиология смертей от травм: переоценка. J Травма. 1995; 38: 185–93. [PubMed] [Google Scholar]2. Деннис Дж.В. Кровезамещение, массивное переливание и гемостаз при геморрагическом шоке.Травма К. 1992; 8: 62–8. [Google Академия]3. Али Н, Гали БМ. Модель и лечение травм грудной клетки в Майдугури, Нигерия. Энн Афр Мед. 2004;3:181–4. [Google Академия]4. Ситон Д. Пневмоторакс. В: Крофтон, Дуглас, редакторы. Респираторное заболевание II. Seaton A Seaton D Ceitch AG. 5-е изд. Нью-Йорк: Наука Блэквелла; 2000. стр. 1182–204. [Google Академия]5. Генри М., Арнольд Т., Харви Дж. Комитет по стандартам лечения группы заболеваний плевры, Британское торакальное общество. Рекомендации BTS по лечению спонтанного пневмоторакса.грудная клетка. 2003;58:ii39–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Weissberg D, Refaly Y. Пневмоторакс: опыт лечения 1199 пациентов. Грудь. 2000; 117:1279–85. [PubMed] [Google Scholar]8. Видем В., Пиллграм-Ларсен Дж., Эллингсен О., Андерсен Г., Оврум Э. Спонтанный пневмоторакс при хронической обструктивной болезни легких: осложнения, лечение и рецидивы. Eur J Respir Dis. 1987; 71: 365–71. [PubMed] [Google Scholar]9. Бартон Э.Д., Ри П., Хутон К.С., Розен П. Патофизиология напряженного пневмоторакса у свиней на искусственной вентиляции легких.J Emerg Med. 1997; 15: 147–53. [PubMed] [Google Scholar] 10. Харрисон Б.П., Робертс Дж.А. Оценка и лечение пневмоторакса. Эмер Мед. 2005; 37:18–25. [Google Академия] 11. Свет РВ. При заболеваниях плевры. 3-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1995. Пневмоторакс; стр. 242–77. [Google Академия] 12. Фукс ХС. Заболеваемость пневмотораксом у практически здоровых летных экипажей. Рив Мед Аэронавт Спаз. 1979; 42: 428–42. [PubMed] [Google Scholar] 13. Меламед Ю., Шапак А., Биттерман Х. Медицинские проблемы, связанные с подводным плаванием. N Engl J Med. 1992;326:30. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lefrant JY, Muller L, Nouveoon E и др., редакторы. Когда следует прекратить попытки катетеризации подключичной вены? Дополнение к анестезиолу. Резюме ASCCA 1998 года B11. [Google Академия] 15. Йилмаз А., Байрамгюрлер Б., Язиоглу О., Юнвер Э., Эртугрул М. Ятрогенный пневмоторакс: заболеваемость и оценка терапии. Терк Респир младший 2002; 3: 64–7. [Google Академия] 16. Peuker E. Напряженный пневмоторакс: отчет о напряженном пневмотораксе, связанный с иглоукалыванием. Иглоукалывание Мед.2004; 22:40–3. [PubMed] [Google Scholar] 17. Карим Диагностика и лечение напряженного пневмоторакса. 2006. Доступно по адресу: http://www.trauma.org. [последняя оценка 22 мая 2008 г.]20. Фелсон Б. Рентгенология грудной клетки. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 1973. с. 392. [Google Scholar] 21. Дорнхорст AC, Пьер JW. Легочный коллапс и консолидация: роль коллапса в образовании теней легочного поля и значение сегментов при воспалительном заболевании легких. Дж Фак Радиол. 1954; 5:276. [PubMed] [Google Scholar] 22.Ансари С., Ситон Д. Может ли рентгенограмма грудной клетки предсказать ранний исход спонтанного пневмоторакса? Евр Респир Дж. 1996; 9:211. [Google Академия] 23. де Мойя М.А., Сивер С., Спаниолас К., Инаба К., Нгуен М., Велтман Ю. и др., редакторы. Скрытый пневмоторакс у пациентов с травмами: разработка объективной системы оценки. J Травматическая травма Infect Crit Care. 2007; 63:13–7. [PubMed] [Google Scholar] 24. Нефф М.А., Монк Дж.С., младший, Петерс К., Нихилеш А. Обнаружение скрытого пневмоторакса при компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с травмами.J Травма. 2000; 49: 281–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Тэм, Майкл М.К. Скрытый пневмоторакс у пациентов с травмами: следует ли искать его при целенаправленной оценке с помощью сонографии при обследовании травм? Эмер Мед Ост. 2005; 17: 488–93. [PubMed] [Google Scholar] 26. Zhang M, Liu ZH, Yang JX, Gan JX, Xu SW, You XD и др., редакторы. Быстрое выявление пневмоторакса с помощью УЗИ у пострадавших с множественной травмой. Критический уход. 2006;10:R112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Солдати Г., Яккони П.Обоснованность использования УЗИ в диагностике спонтанного и травматического пневмоторакса. J Травма. 2001; 51:423. [PubMed] [Google Scholar] 28. Чой Б.Г., Пак С.Х., Юн Э.Х., Че К.О., Шинн К.С. Размер пневмоторакса: корреляция переднезадней рентгенограммы грудной клетки в положении лежа на спине с заднепередней рентгенограммой грудной клетки в вертикальном положении. Радиология. 1998; 209: 567–9. [PubMed] [Google Scholar] 29. Аксель Л. Простой способ оценить размер пневмоторакса. Инвестируйте Радиол. 1981; 16: 165–6. [PubMed] [Google Scholar] 30. Чадха Т.С., Кон М.А. Неинвазивное лечение пневмоторакса ингаляцией кислорода.Дыхание. 1983; 44:147. [PubMed] [Google Scholar] 31. Делиус Р.Э., Обейд Ф.Н., Хорст Х.М., Соренсен В.Дж., Фатх Дж.Дж., Бивинс Б.А. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе: опыт 114 пациентов. Арка Сур. 1989; 124: 833–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Валле П. , Салливан М., Ричардсон Х., Бивинс Б., Томланович М. Последовательное лечение простого пневмоторакса. Энн Эмерг Мед. 1988; 17: 936–42. [PubMed] [Google Scholar] 33. Талбот-Штерн Дж., Ричардсон Х., Томланович М.С., Обейд Ф., Новак Р.М. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе.J Emerg Med. 1986; 4: 437–42. [PubMed] [Google Scholar] 34. Обейд Ф.Н., Шапиро М.Дж., Ричардсон Х.Х., Хорст Х.М., Бивинс Б.А. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе (КАСП) в амбулаторном лечении простого травматического пневмоторакса. J Травма. 1985; 25: 882–86. [PubMed] [Google Scholar] 36. Миллер А.С., Харви Дж. Пневмоторакс: что не так с простой аспирацией? Грудь. 2001; 120:1041–2. [PubMed] [Google Scholar] 38. Девананд А., Кох М.С., Онг Т.Х., Лоу С.И., Фуа Г.К., Тан К.Л. и др., редакторы. Простая аспирация по сравнению с введением плевральной дренажной трубки при лечении первичного спонтанного пневмоторакса: систематический обзор.Респир Мед. 2004; 98: 579–90. [PubMed] [Google Scholar] 39. Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D. Спонтанный пневмоторакс: сравнение торакального дренажа с немедленной или отсроченной аспирацией иглой. Грудь. 1995; 108: 335–9. [PubMed] [Google Scholar]

      Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса

      J Emerg Trauma Shock. 2008 г., январь-июнь; 1(1): 34–41.

      Анита Шарма

      1 Кафедра последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

      Парул Джиндал

      1 , Уттаракханд, Индия

      1 Отделения последипломной медицины и анестезиологии, Гималайский институт медицинских наук, Дехрадун, Уттаракханд, Индия

      Поступила в редакцию 2008 г. 31 мая; Принято 2 июня 2008 г.

      Copyright © Journal of Emergency, Trauma and Shock

      Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

      Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

      Abstract

      Присутствие воздуха и жидкости в грудной клетке могло быть задокументировано еще в пятом веке до н.э. врачом в Древней Греции, который практиковал так называемую гиппократову последовательность грудной клетки.Это связано с развитием сообщения между внутрилегочным воздушным пространством и плевральной полостью или через грудную стенку между атмосферой и плевральной полостью. Воздух поступает в плевральную полость до устранения градиента давления или закрытия сообщения. Увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, повышение осведомленности здравоохранения, ведущее к более совершенным диагностическим процедурам, и увеличение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии являются причинами травматического (неиатрогенного и ятрогенного) пневмоторакса.Клинический спектр пневмоторакса варьирует от бессимптомного течения до угрожающих жизни ситуаций. Диагноз обычно ставится при клиническом осмотре. Однако достаточно простой рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении; многие исследования полезны для определения будущей линии действий. Тем не менее, в некоторых опасных для жизни состояниях визуализирующие исследования могут привести к ненужной и потенциально летальной задержке лечения.

      Ключевые слова: Диагностика и лечение, пневмоторакс, травма

      Травмы ежегодно уносят жизни примерно 150 000 человек и являются основной проблемой общественного здравоохранения.[1] Автомобильные аварии являются наиболее распространенной причиной тяжелых травм, и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году автомобильные травмы будут второй по распространенности причиной смертности и заболеваемости во всем мире. По последним данным, более 10% травм и несчастных случаев заканчиваются летальным исходом или тяжелой степенью инвалидности[2]. На торакальную травму приходится четверть смертей от травм, и две трети этих смертей происходят после того, как пациент попадает в больницу. [3] Основной проблемой является скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение средостения, что приводит к опасным для жизни неотложным состояниям.Своевременное распознавание этого состояния спасает жизни как вне больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии (ОИТ). Поскольку это состояние возникает нечасто и имеет потенциально разрушительные последствия, для всего медицинского персонала важны высокая степень настороженности и знание базовой экстренной торакальной декомпрессии.

      ОПРЕДЕЛЕНИЕ

      Пневмоторакс определяется как наличие воздуха между париетальной и висцеральной плевральной полостью.[4] Напряженный пневмоторакс – это скопление воздуха под давлением в плевральной полости.Это состояние развивается, когда поврежденная ткань образует односторонний клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость и препятствующий естественному выходу воздуха. Это состояние быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. Благоприятные исходы у пациентов требуют срочной диагностики и немедленного лечения.

      ИСТОРИЯ

      Врачи определили пневмоторакс во времена правления Александра Македонского. Многие ранние упоминания о пневмотораксе могли быть связаны с напряженным пневмотораксом, клинические проявления которого могут быть значительно более драматичными.Термин «пневмоторакс» был впервые введен французским врачом Итаром, учеником Лаэннека, в 1803 году.[5] Игольчатая декомпрессия грудной клетки при подозрении на напряженный пневмоторакс применялась на практике в течение многих лет, но в медицинской литературе имеется мало данных, свидетельствующих об эффективности процедуры или анализирующих ее применение в полевых условиях и частоту ее применения.

      ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

      Фактическую заболеваемость вне больничных условий определить невозможно. В большом исследовании, проведенном в Израиле, спонтанный пневмоторакс возник у 723 (60.3%) из 1199 случаев; из них 218 первичных и 505 вторичных. Травматический пневмоторакс возник у 403 (33,6%) больных, из них у 73 (18,1%) был ятрогенный пневмоторакс [6].

      В недавнем исследовании у 12% пациентов с бессимптомными колото-резаными ранениями грудной клетки был отсроченный пневмоторакс или гемоторакс.[3]

      КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

      Обычно его классифицируют на основе его причин. Пневмоторакс классифицируют на травматический и нетравматический (спонтанный).[7] Нетравматический пневмоторакс далее подразделяется на первичный (возникающий у лиц с неизвестным анамнезом заболевания легких) и вторичный (возникающий у лиц с известным анамнезом заболевания легких, например, хронической обструктивной болезнью легких) [8].

      Пневмоторакс также может быть дополнительно описан как простой пневмоторакс (без смещения сердца или структур средостения) или напряженный пневмоторакс. Ее также можно разделить на открытую («сосущую» рану грудной клетки) и закрытую (неповрежденную грудную клетку).[7]

      ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

      У здоровых людей давление в плевральной полости отрицательно по отношению к альвеолярному давлению в течение всего дыхательного цикла. Градиент давления между альвеолами и плевральной полостью, транспульмональное давление является результатом присущего легкому эластического отката. При спонтанном дыхании плевральное давление также отрицательно по отношению к атмосферному давлению.

      Когда между альвеолой или другим внутрилегочным воздушным пространством и плевральной полостью образуется сообщение, воздух поступает из альвеолы ​​в плевральную полость до тех пор, пока не исчезнет перепад давления или пока сообщение не перекроется.[9]

      Напряженный пневмоторакс

      Напряженный пневмоторакс развивается при поражении висцеральной плевры, париетальной плевры или трахеобронхиального дерева. Нарушение происходит, когда формируется односторонний клапан, обеспечивающий поступление воздуха в плевральную полость и препятствующий оттоку воздуха. Объем этого неабсорбируемого внутриплеврального воздуха увеличивается с каждым вдохом. В результате в пораженном полутораксе повышается давление; ипсилатеральное легкое спадается и вызывает гипоксию. Дальнейшее давление вызывает смещение средостения в противоположную сторону и сдавливает как контралатеральное легкое, так и сосудистую сеть, входящую в правое предсердие сердца.Это приводит к усугублению гипоксии и нарушению венозного возврата. Исследователи все еще обсуждают точный механизм сердечно-сосудистого коллапса, но, как правило, это состояние может развиваться в результате сочетания механических и гипоксических воздействий. Механические воздействия проявляются компрессией верхней и нижней полых вен из-за смещения средостения и повышения внутригрудного давления. Гипоксия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов за счет вазоконстрикции. При отсутствии лечения гипоксемия, метаболический ацидоз и снижение сердечного выброса приводят к остановке сердца и смерти.[9,10]

      Травматический пневмоторакс

      Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате проникающей или непроникающей травмы грудной клетки. При проникающих травмах грудной клетки рана позволяет воздуху поступать в плевральную полость непосредственно через грудную стенку или через висцеральную плевру из трахеобронхиального дерева. При непроникающей травме может развиться пневмоторакс в случае разрыва висцеральной плевры на фоне перелома ребер, вывиха. Внезапное сжатие грудной клетки резко увеличивает альвеолярное давление, что может привести к разрыву альвеол.После разрыва альвеолы ​​воздух поступает в интерстициальное пространство и рассекается либо в сторону висцеральной плевры, либо в средостение. Пневмоторакс развивается при разрыве висцеральной или медиастинальной плевры, в результате чего воздух попадает в плевральную полость.[11]

      МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

      Травматические

      (a) Проникающие ранения (например, колото-резаные ранения, огнестрельные ранения и накол на инородное тело) повреждают в первую очередь периферическую часть легкого, вызывая как гемоторакс, так и пневмоторакс более чем в 80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки.

      (b) Тупая травма может привести к перелому ребер, вызвать повышение внутригрудного давления и разрыв бронхов. Проявляется либо «признаком упавшего легкого» (признак птотического легкого), ворота легкого находятся ниже ожидаемого уровня в грудной полости, либо стойким пневмотораксом с функционирующей плевральной дренажной трубкой.

      Баротравмы легких

      Так как объем данной массы газа при постоянной температуре обратно пропорционален его давлению, то данный объем насыщенного воздуха при температуре тела расширяется до 1.5-кратный объем на уровне моря, если он расположен на высоте 3050 м, захваченный воздух в плевральном пузыре может разорваться, что приведет к пневмотораксу, как это наблюдается у членов экипажа. Точно так же у аквалангистов сжатый воздух подается в легкие регуляторами потребности, и во время всплытия могут возникнуть баротравмы, поскольку давление окружающей среды быстро падает, газ, содержащийся в легких, расширяется и вызывает пневмоторакс.

      Ятрогенный пневмоторакс

      Зависит от обстоятельств, при которых он развивается [].

      Таблица 1

      Причины IAtrogenic Pneumothorax по частоте [11]

      9 Заметно перемещенные грудные дробил для позвоночника
      24%
      субклавианская или яремальная вена Catherterization 22%
      TORACENTESES 20%
      Закрытой плевральная биопсия 8%
      Механического ventialtion 7%
      кардиопульмональная resuscitaion
      размещение трубки Назогастрального
      Трансбронхиальных биопсии
      TracheoStomy
      иглоукалывание привело к появлению пневмоторакса в последние годы
       Колоноскопия и гастроскопия упоминаются в сообщениях о случаях заболевания
       Лакоманы, злоупотребляющие внутривенными наркотиками, если они выбирают вены шеи

      Основной причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная аспирация иглой. За это могут быть ответственны два фактора: глубина и размер поражения. Чем глубже поражение и меньше его размеры, тем выше вероятность травматического пневмоторакса.

      Второй ведущей причиной ятрогенного пневмоторакса является центральная катетеризация из-за увеличения числа пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

      Случайная пункция подключичной артерии является относительно частым осложнением подключичной венепункции.[14] Общая зарегистрированная заболеваемость находится в диапазоне 1-13%, при этом 2-5% являются типичными.Эта частота увеличивается примерно до 40%, если предпринимаются множественные попытки. Торакоцентез, вероятно, является третьей по значимости причиной ятрогенного пневмоторакса. Его можно уменьшить, если проводить его под ультразвуковым контролем. В исследовании, анализирующем результаты 418 инвазивных процедур, частота ятрогенного пневмоторакса составила 13% при компьютерной томографии (КТ) под контролем трансторакальной тонкоигольной аспирации (TFNA), 7,1% при биопсии плевры, 16,6% при трансбронхиальной биопсии, 7,1% при рентгеноскопии. управляемая TFNA и 1,5% для торакоцентеза.[15] Искусственная вентиляция легких, вызывающая пневмоторакс, снизилась, потому что с новым режимом вентиляции можно вентилировать пациентов с более низким пиковым давлением и более низким средним давлением в дыхательных путях. Другими процедурами, которые могут быть ответственными, являются трансплевральная и трансбронхиальная биопсия легкого, сердечно-легочная реанимация, торакальная акупунктура [16] и внутривенное введение наркоманов с использованием шейных вен.

      ДИАГНОСТИКА

      Диагностика пневмоторакса проводится путем тщательного клинического осмотра и исследований.Однако клиническая интерпретация имеющихся признаков и симптомов имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения заболевания.

      Общие ранние выводы включают [18-22] []

      Таблица 2

      Классические признаки PNEUMOTHORAX [17]

      Trachea → расширение ↓ Percussion Note ↑ звуки дыхания ↓ ↑ 5

      Dyspnea

      Тревога

      Tachypnea

      Tachycardia

      Гипер резонанс грудной клетки на поражении сторона

      Ослабление дыхательных шумов на стороне поражения

      В то время как поздние признаки включают

      Снижение уровня сознания

      Отклонение трахеи в контралатеральную сторону

      Гипотензия

      Набухание шейных вен (может отсутствовать при выраженной гипотензии) 3 900

      Цианоз

      ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

      Рентгенограмма грудной клетки y

      В большинстве случаев имеет диагностическое значение и классические результаты [Рисунки –].

      Рентген грудной клетки, показывающий пневмоторакс, вторичный по отношению к закупорке плевральной дренажной трубки. A. Плевральная белая линия B. Закупорка плевральной дренажной трубки

      Депрессия правой половины диафрагмы из-за пневмоторакса

      У некоторых пациентов может быть предпочтительнее рентгенологически подтвердить и локализовать напряженный пневмоторакс, прежде чем подвергать пациента потенциальным заболеваниям, связанным с декомпрессией. Тем не менее, это соображение должно быть ограничено пациентами, которые бодрствуют, стабильны, не находятся на поздних стадиях напряжения и когда можно получить немедленную рентгенограмму грудной клетки с возможностями для выполнения экстренной декомпрессии, если это необходимо.

      Серийные рентгенограммы грудной клетки каждые 6 часов в первый день после травмы для исключения пневмоторакса идеальны, но достаточно двух или трех рентгенограмм грудной клетки каждые 4-6 часов.

      Воздух в плевральной полости с контралатеральным отклонением структур средостения свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Рентгенологические признаки грудной клетки могут включать увеличенный объем грудной клетки, увеличенное разделение ребер, ипсилатеральное уплощение границы сердца, контралатеральное отклонение средостения и среднедиафрагмальную депрессию.

      Вращение может скрыть пневмоторакс и имитировать смещение средостения.

      При оценке рентгенограммы грудной клетки первое впечатление о размере пневмоторакса может ввести в заблуждение. Чтобы помочь в определении размера пневмоторакса на рентгенограмме, 2,5-сантиметровый запас газа по периферии коллабирующегося легкого соответствует пневмотораксу около 30%. Полный коллапс легкого — это 100% пневмоторакс.

      AP-рентгенография грудной клетки в положении лежа печально известна своей неточностью. Поскольку они приводят к распространению воздуха по передней поверхности грудной клетки, снимки в положении лежа часто выглядят нормальными, даже при наличии значительного количества воздуха.Часто единственным признаком является «симптом глубокой борозды», [19] названный так из-за появления особенно глубокой реберно-позвоночной борозды.

      В редких случаях при двустороннем пневмотораксе у пациента может появиться тяжелая дыхательная недостаточность с набуханием шейных вен, признаки смещения средостения могут отсутствовать, а результаты на обеих сторонах легкого также будут одинаковыми [Таблицы и ].

      Таблица 3

      Visceral Pleular Белая линия Выпуклость к Hilum Отсутствие маркировки легких дистальный или периферийные до висцеральной плевральной белой линии Смещение смещения MediaStinum к противоположной стороне Глубокий суровый знак [19] на фронтальный вид, большая боковая костодиафаргматическая углубление, чем на противоположной стороне диафрагма может быть перевернута на стороне с Deep Sulcus Total / Soctotal Collapse Пассивный или компрессивный ATELETTASIS рентгенографические знаки в вертикальном положении

          1

          резкое разграничение висцерального пелара от плотного плевраля площадью

        • Среднегоредний сдвиг на противоположную сторону

        • Уровень воздушного жидкости в плевральном пространстве рентген грудной клетки

        • 9 0321

          Белый край висцеральной плевры отделен от париетальной плевры

        • Обычно наблюдается в верхушке легкого уменьшается, в то время как количество воздуха в пневмотораксе остается сужествами, так что относительный размер пневмоторакса появляется увеличивает

        • рентгенографические знаки в положении лежа (сложно увидеть)

          Таблица 4

          подводные камни в диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии грудной клетки

          Кожная складка Толще тонкой белой линии висцеральной плевры
          Воздух, захваченный между грудной стенкой и рукой линия
          Край лопатки Следуйте контуру SCAPULA, чтобы убедиться, что он не проект над грудью
          вышеупомянутые листы обычно продлится за пределы превышения Lung
          болей для волос
          эмфизематы Bullae выпуклость

          КТ грудной клетки

          КТ более чувствительна, чем рентгенограмма грудной клетки, при оценке небольшого пневмоторакса и пневмомедиастинума, хотя клиническое значение этих скрытых пневмоторов неясно, особенно у стабильных неинтубированных пациентов. [23]

          Скрытый пневмоторакс диагностируется чаще, поскольку методы оценки и диагностики пациентов с травмами становятся более чувствительными. В настоящее время КТ является золотым стандартом для выявления скрытого травматического пневмоторакса, не выявляемого на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа [24].

          Ультрасонография

          Использование прикроватной ультрасонографии для диагностики пневмоторакса появилось относительно недавно. В некоторых травматологических центрах выявление пневмоторакса включено в комплексную абдоминальную сонографию при травмах (FAST).[25]

          Ультрасонографические признаки, используемые для диагностики пневмоторакса, включают отсутствие скольжения легких (высокая чувствительность и специфичность), отсутствие артефакта в виде хвоста кометы (высокая чувствительность, низкая специфичность) и наличие точки в легких (высокая специфичность, низкая чувствительность). ). В исследовании УЗИ, проведенное у пациентов с тупой травмой грудной клетки, имело 94% чувствительность и 100% специфичность для выявления пневмоторакса по сравнению со спиральной КТ [26,27] [].

          Таблица 5

          Таблица 5

          Ультразвуковые знаки в Lung

          3 Описание Скольжение легких
          Описание
          Pleural Line Горизонтальная гиперэховая линия между верхним и нижним ребрами, идентифицированными акустическими тенями
          Движение вперед-назад висцеральной плевры по отношению к париетальной плевре в режиме реального времени
          Артефакты хвоста кометы распространение до края экрана

          Анализ газов артериальной крови

          Анализ газов артериальной крови (ABG) не заменяет физикальный диагноз, и лечение не следует откладывать до получения результатов при подозрении на симптоматический пневмоторакс. Однако анализ ABG может быть полезен при оценке гипоксии, гиперкапнии и респираторного ацидоза.

          Электрокардиография

          При левостороннем пневмотораксе электрокардиограмма (ЭКГ) показывает: смещение вправо фронтальной оси QRS, снижение прекардиального вольтажа R, снижение амплитуды QRS и прекардиальную инверсию T-зубца. При правостороннем пневмотораксе ЭКГ может показать снижение прекардиального вольтажа комплекса QRS, отклонение электрической оси вправо и выраженный зубец R в V2 с ассоциированной потерей вольтажа зубца S, что имитирует задний инфаркт миокарда.Считается, что все эти изменения связаны с механическими воздействиями и не должны приниматься за ишемию или инфаркт миокарда.

          КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЯТРОГЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

          Диагноз ятрогенного пневмоторакса следует заподозрить у любого пациента, лечившегося искусственной вентиляцией легких, клиническое состояние которого внезапно ухудшается[4] [].

          Таблица 6

          Таблица 6

          вхождение PneumothoRax в механически вентилируемом пациенте

          Причина
          Внезапное начало тахикардии, гипотензия Натяжение PneumothoRax Ibjected Venus return
          Увеличение пиковых дыхательных путей Давление Внешнее сжатие легких
          Внезапное снижение кислорода насыщенность Lung Collapse
          борьба с борьбой для борьбы с вентилятором

          Диагноз должен быть подозреваемым у любого пациента, который стал более одышкой после медицинской или хирургическая процедура, которая, как известно, связана с развитием пневмоторакса. Однако рентгенография грудной клетки сразу после центральной канюляции может не показать пневмоторакс.

          ЛЕЧЕНИЕ

          Ведение зависит не только от клинических условий, места, где мы лечим пациента (место травмы или в больнице), любой процедуры, вызывающей пневмоторакс, но также от размера пневмоторакса, ассоциированного сопутствующего заболевания. состояние, будь то открытый/закрытый и простой/напряженный пневмоторакс.

          Метод определения правильного размера пневмоторакса является спорным.В настоящее время у взрослых описано два метода, если латеральный край легкого находится на расстоянии более 2 см от грудной клетки. Тогда это означает, что пневмоторакс составляет не менее 50% и, следовательно, имеет большой размер. Рассчитайте отношение поперечного радиуса пневмоторакса (в кубе) к поперечному радиусу гемиторакса (в кубе). Чтобы выразить размер в процентах, умножьте размер фракции на 100.[28,29]

          Первая помощь

          Дыхательные пути, дыхание и кровообращение должны быть проверены у всех пациентов с травмой грудной клетки. Проходимость дыхательных путей и адекватность вентиляционных усилий следует оценивать с оценкой целостности грудной клетки и состояния кровообращения, поскольку тампонада перикарда также может вызывать признаки и симптомы, сходные с напряженным пневмотораксом. Вертикальное положение может быть полезным, если для него нет противопоказаний, таких как травма позвоночника.

          Проникающие раны (также известные как «сосущие раны грудной клетки») требуют немедленного наложения окклюзионной или давящей повязки с воздухонепроницаемой чистой пластиковой пленкой.Стерильная внутренняя часть пластиковой бинтовой упаковки может быть использована в экстренной ситуации. Ни один пациент с проникающим ранением грудной клетки не должен оставаться без присмотра, так как может возникнуть напряженный пневмоторакс или другая неотложная респираторная ситуация, угрожающая жизни.

          Для этой цели можно использовать тонкую иглу, чтобы уменьшить давление и позволить легкому расправиться при подозрении на напряженный пневмоторакс. Нелеченый пневмоторакс является абсолютным противопоказанием к эвакуации или транспортировке самолетом.

          Гемоторакс может быть связан с пневмотораксом, и пациенту может потребоваться немедленная внутривенная инфузия, поэтому следует установить внутривенную канюлю большого диаметра.

          Кислородная терапия

          Немедленно ввести 100% кислород. Введение дополнительного кислорода ускоряет скорость всасывания плеврального воздуха в клинических и экспериментальных ситуациях. При дыхании 100% кислородом вместо воздуха альвеолярное давление азота падает, и азот постепенно вымывается из тканей, а кислород поглощается сосудистой системой. Это вызывает значительный градиент между тканевым капилляром и пневмотораксным пространством, что приводит к многократному увеличению всасывания из плевральной полости.Рекомендуется, чтобы госпитализированный пациент с любым типом пневмоторакса, который не подвергался аспирации или трубной торакостомии, получал дополнительный кислород в высокой концентрации. Обычно 1,25% объема поглощается за 24 часа, следовательно, 10% объема поглощается за 8 дней, а 20% — за 16 дней и т. д. [30].

          Большинству пациентов с малым пневмотораксом часто назначают оксигенотерапию, может не потребоваться никакого лечения, кроме повторного наблюдения с помощью рентгенографии грудной клетки.

          Несколько проспективных исследований в литературе по неотложной медицинской помощи и хирургии, начиная с середины 1980-х годов, подтверждают использование аспирации иглой и/или установки катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса [31–34] торакостомия включает смерть, повреждение легкого или средостения, кровотечение (обычно из-за повреждения межреберной артерии), повреждение сосудисто-нервного пучка, инфекцию, бронхоплевральный свищ и установку подкожной или внутрибрюшинной трубки.

          Простая аспирация

          Выполняется пластиковой внутривенной канюлей вместо традиционно используемой иглы, которая была связана с риском разрыва легкого. Расположение второго межреберья по среднеключичной линии условное. Ее также можно выполнять в пятом межреберье по передней подмышечной линии для предотвращения опасного для жизни кровотечения. В доступной литературе Американского колледжа торакальных врачей (ACCP) и Британского торакального общества (BTS) говорится, что аспирация иглой и/или введение небольшого катетера являются эффективной, удобной, безопасной и экономичной альтернативой торкостомии у отдельных пациентов.[35,36]

          Трубчатая торакостомия

          Эта процедура рекомендуется, если простая аспирация оказывается неэффективной, а торакоскопия недоступна. Место введения такое же, как и при простой аспирации. Это быстро приводит к расправлению основного легкого и не требует длительной госпитализации. Риск повторного расширения отека легких выше, когда легкое расправляется быстро, вероятно, лучше использовать водяной затвор и избегать отсасывания в течение первых 24 часов трубной торакостомии.В настоящее время катетеры Малекот заменены предварительно упакованными одноразовыми пластиковыми трубками с длинным центральным металлическим троакаром (калибр 18-24 Fr). Правильное размещение трубки определяется по струе пузырьков при выдохе и кашле и подъему уровня жидкости в гидрозатворе при вдохе.

          Если легкое остается нерасправленным или если через 72 ч после трубчатой ​​торакостомии сохраняется утечка воздуха, следует рассмотреть вопрос о проведении торакоскопии или торакотомии [37–39]. угрожающее жизни состояние, диагноз напряженного пневмоторакса следует ставить на основании анамнеза и результатов физикального обследования.Рентген грудной клетки или КТ следует использовать только в тех случаях, когда есть сомнения относительно диагноза и когда клиническое состояние пациента достаточно стабильно.

        • Не следует ставить преждевременный диагноз напряженного пневмоторакса у пациента без дыхательной недостаточности, гипоксии, гипотензии или сердечно-легочных нарушений. Для подтверждения диагноза необходимо провести немедленную портативную рентгенографию грудной клетки.

        • Рассмотреть диагноз пневмоторакса и/или напряженного пневмоторакса с тупой и проникающей травмой.У больного с тупой травмой; изменения психического статуса, гипоксия и ацидоз могут быть связаны с подозрением на внутримозговое повреждение, а не с напряженным пневмотораксом. Портативная рентгенография грудной клетки всегда должна быть включена в начальную рентгенографическую оценку серьезной травмы.

        • Разрыв миокарда с тампонадой может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

        • Поддерживать высокий индекс подозрения на напряженный пневмоторакс у пациентов, пользующихся аппаратами ИВЛ, у которых быстро развивается гемодинамическая нестабильность или остановка сердца, особенно если им требуется повышение пикового давления вдоха.

        • Избегайте предполагать, что у пациента с плевральной дренажной трубкой нет напряженного пневмоторакса, если у него или у нее имеется дыхательная или гемодинамическая нестабильность. Грудные дренажи могут закупориться или сместиться и перестать функционировать.

        • Избегайте подхода «один размер подходит всем» при размещении трубчатой ​​торакостомии.

        • Трубная торакостомия является чрезвычайно болезненной процедурой. У стабильных пациентов следует проводить адекватную анальгезию/седацию с последующим введением больших количеств местных анестетиков при установке плевральной дренажной трубки.

        • Начальная парентеральная доза цефалоспорина первого поколения должна вводиться при установке плевральной дренажной трубки в отделении неотложной помощи для снижения риска эмпиемы и пневмонии.

        • Небольшой пневмоторакс следует лечить с помощью торакостомических трубок, если пациент проходит искусственную вентиляцию легких или транспортируется воздушным транспортом перед переводом в другое учреждение.

        ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

        • Рекомендуйте людям пристегиваться ремнями безопасности и пассивными удерживающими устройствами во время вождения.

        • Когда требуется катетеризация подключичной вены, по возможности используйте надключичный доступ, а не подключичный доступ, чтобы снизить вероятность образования пневмоторакса.

        • Трансбронхиальные, трансторакальные и другие процедуры предпочтительно выполнять под ультразвуковым контролем.

        ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        Пневмоторакс был признан состоянием с древних времен. Время от времени рекомендуются различные методы диагностики и лечения.Традиционные подходы к диагностике и лечению пневмоторакса подвергаются сомнению, и врачи должны непредвзято относиться к новым подходам к этому заболеванию. По мере того, как компьютерная томография стала дешевле и стала более широко использоваться, ее роль в диагностике пневмоторакса также развивается и становится более четко определенной. Диагностируется больше случаев малого пневмоторакса, но управленческие решения не обязательно меняются. Менее дорогостоящие и менее болезненные альтернативы (кроме стандартной трубной торакостомии и госпитализации) существуют для многих этиологий, и больше пациентов выписывается домой, чем в прошлом.Понимание этих тенденций имеет решающее значение для обеспечения оптимального ухода за пациентами с пневмотораксом.

        Сноски

        Источник поддержки: Нет.

        Конфликт интересов: Не объявлено.

        ССЫЛКИ

        1. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, et al., редакторы. Эпидемиология смертей от травм: переоценка. J Травма. 1995; 38: 185–93. [PubMed] [Google Scholar]2. Деннис Дж.В. Кровезамещение, массивное переливание и гемостаз при геморрагическом шоке.Травма К. 1992; 8: 62–8. [Google Академия]3. Али Н, Гали БМ. Модель и лечение травм грудной клетки в Майдугури, Нигерия. Энн Афр Мед. 2004;3:181–4. [Google Академия]4. Ситон Д. Пневмоторакс. В: Крофтон, Дуглас, редакторы. Респираторное заболевание II. Seaton A Seaton D Ceitch AG. 5-е изд. Нью-Йорк: Наука Блэквелла; 2000. стр. 1182–204. [Google Академия]5. Генри М., Арнольд Т., Харви Дж. Комитет по стандартам лечения группы заболеваний плевры, Британское торакальное общество. Рекомендации BTS по лечению спонтанного пневмоторакса.грудная клетка. 2003;58:ii39–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Weissberg D, Refaly Y. Пневмоторакс: опыт лечения 1199 пациентов. Грудь. 2000; 117:1279–85. [PubMed] [Google Scholar]8. Видем В., Пиллграм-Ларсен Дж., Эллингсен О., Андерсен Г., Оврум Э. Спонтанный пневмоторакс при хронической обструктивной болезни легких: осложнения, лечение и рецидивы. Eur J Respir Dis. 1987; 71: 365–71. [PubMed] [Google Scholar]9. Бартон Э.Д., Ри П., Хутон К.С., Розен П. Патофизиология напряженного пневмоторакса у свиней на искусственной вентиляции легких.J Emerg Med. 1997; 15: 147–53. [PubMed] [Google Scholar] 10. Харрисон Б.П., Робертс Дж.А. Оценка и лечение пневмоторакса. Эмер Мед. 2005; 37:18–25. [Google Академия] 11. Свет РВ. При заболеваниях плевры. 3-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1995. Пневмоторакс; стр. 242–77. [Google Академия] 12. Фукс ХС. Заболеваемость пневмотораксом у практически здоровых летных экипажей. Рив Мед Аэронавт Спаз. 1979; 42: 428–42. [PubMed] [Google Scholar] 13. Меламед Ю., Шапак А., Биттерман Х. Медицинские проблемы, связанные с подводным плаванием.N Engl J Med. 1992;326:30. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lefrant JY, Muller L, Nouveoon E и др., редакторы. Когда следует прекратить попытки катетеризации подключичной вены? Дополнение к анестезиолу. Резюме ASCCA 1998 года B11. [Google Академия] 15. Йилмаз А., Байрамгюрлер Б., Язиоглу О., Юнвер Э., Эртугрул М. Ятрогенный пневмоторакс: заболеваемость и оценка терапии. Терк Респир младший 2002; 3: 64–7. [Google Академия] 16. Peuker E. Напряженный пневмоторакс: отчет о напряженном пневмотораксе, связанный с иглоукалыванием. Иглоукалывание Мед.2004; 22:40–3. [PubMed] [Google Scholar] 17. Карим Диагностика и лечение напряженного пневмоторакса. 2006. Доступно по адресу: http://www.trauma.org. [последняя оценка 22 мая 2008 г.]20. Фелсон Б. Рентгенология грудной клетки. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 1973. с. 392. [Google Scholar] 21. Дорнхорст AC, Пьер JW. Легочный коллапс и консолидация: роль коллапса в образовании теней легочного поля и значение сегментов при воспалительном заболевании легких. Дж Фак Радиол. 1954; 5:276. [PubMed] [Google Scholar] 22.Ансари С., Ситон Д. Может ли рентгенограмма грудной клетки предсказать ранний исход спонтанного пневмоторакса? Евр Респир Дж. 1996; 9:211. [Google Академия] 23. де Мойя М.А., Сивер С., Спаниолас К., Инаба К., Нгуен М., Велтман Ю. и др., редакторы. Скрытый пневмоторакс у пациентов с травмами: разработка объективной системы оценки. J Травматическая травма Infect Crit Care. 2007; 63:13–7. [PubMed] [Google Scholar] 24. Нефф М.А., Монк Дж.С., младший, Петерс К., Нихилеш А. Обнаружение скрытого пневмоторакса при компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с травмами.J Травма. 2000; 49: 281–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Тэм, Майкл М.К. Скрытый пневмоторакс у пациентов с травмами: следует ли искать его при целенаправленной оценке с помощью сонографии при обследовании травм? Эмер Мед Ост. 2005; 17: 488–93. [PubMed] [Google Scholar] 26. Zhang M, Liu ZH, Yang JX, Gan JX, Xu SW, You XD и др., редакторы. Быстрое выявление пневмоторакса с помощью УЗИ у пострадавших с множественной травмой. Критический уход. 2006;10:R112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Солдати Г., Яккони П.Обоснованность использования УЗИ в диагностике спонтанного и травматического пневмоторакса. J Травма. 2001; 51:423. [PubMed] [Google Scholar] 28. Чой Б.Г., Пак С.Х., Юн Э.Х., Че К.О., Шинн К.С. Размер пневмоторакса: корреляция переднезадней рентгенограммы грудной клетки в положении лежа на спине с заднепередней рентгенограммой грудной клетки в вертикальном положении. Радиология. 1998; 209: 567–9. [PubMed] [Google Scholar] 29. Аксель Л. Простой способ оценить размер пневмоторакса. Инвестируйте Радиол. 1981; 16: 165–6. [PubMed] [Google Scholar] 30. Чадха Т.С., Кон М.А. Неинвазивное лечение пневмоторакса ингаляцией кислорода.Дыхание. 1983; 44:147. [PubMed] [Google Scholar] 31. Делиус Р.Э., Обейд Ф.Н., Хорст Х.М., Соренсен В.Дж., Фатх Дж.Дж., Бивинс Б.А. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе: опыт 114 пациентов. Арка Сур. 1989; 124: 833–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Валле П., Салливан М., Ричардсон Х., Бивинс Б., Томланович М. Последовательное лечение простого пневмоторакса. Энн Эмерг Мед. 1988; 17: 936–42. [PubMed] [Google Scholar] 33. Талбот-Штерн Дж., Ричардсон Х., Томланович М.С., Обейд Ф., Новак Р.М. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе.J Emerg Med. 1986; 4: 437–42. [PubMed] [Google Scholar] 34. Обейд Ф.Н., Шапиро М.Дж., Ричардсон Х.Х., Хорст Х.М., Бивинс Б.А. Катетерная аспирация при простом пневмотораксе (КАСП) в амбулаторном лечении простого травматического пневмоторакса. J Травма. 1985; 25: 882–86. [PubMed] [Google Scholar] 36. Миллер А.С., Харви Дж. Пневмоторакс: что не так с простой аспирацией? Грудь. 2001; 120:1041–2. [PubMed] [Google Scholar] 38. Девананд А., Кох М.С., Онг Т.Х., Лоу С.И., Фуа Г.К., Тан К.Л. и др., редакторы. Простая аспирация по сравнению с введением плевральной дренажной трубки при лечении первичного спонтанного пневмоторакса: систематический обзор.Респир Мед. 2004; 98: 579–90. [PubMed] [Google Scholar] 39. Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D. Спонтанный пневмоторакс: сравнение торакального дренажа с немедленной или отсроченной аспирацией иглой. Грудь. 1995; 108: 335–9. [PubMed] [Google Scholar]

        Что такое травматический пневмоторакс?

        Автор

        Брайан Дж. Дейли, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACS, FCCP, CNSC  Профессор и программный директор отделения хирургии, заведующий отделением травматологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Центра медицинских наук Университета Теннесси

        Брайан Дж. Дейли, доктор медицины , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации хирургии травм, Восточной ассоциации хирургии травм, Южной хирургической ассоциации, Американского колледжа врачей-пульмонологов, Американского колледжа хирургов, Американского медицинского общества. Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество медицины критических состояний, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Соавтор (ы)

        Шабир Бхимджи, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук  кардиоторакальный и сосудистый хирург, больницы Саудовской Аравии и Ближнего Востока

        Шабир Бхимджи, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американское онкологическое общество, Американский колледж врачей-пульмонологов, Американская ассоциация пульмонологов , Texas Medical Association

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения  профессор медицины, отделение медицины, отделение пульмонологии, аллергии и интенсивной терапии, Медицинский колледж штата Пенсильвания, Медицинский центр Милтона С. Херши; Выпускник факультета Медицинского колледжа Пенсильванского государственного университета и Института наук о жизни им. Хака

        Ребекка Баском, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

        Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

        Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS  Лечащий врач в области пульмонологии и интенсивной терапии, Медицинский центр Кристиана

        Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей-пульмонологов, Американский колледж врачей , Американская остеопатическая ассоциация, Американское торакальное общество, Общество медицины критических состояний

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Шоаиб Алам, доктор медицины Штатный клиницист, отделение легочной и сосудистой медицины, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения

        Шоаиб Алам, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Торакальное общество, Общество медицины критических состояний, Международное общество магнитного резонанса в медицине, Европейское респираторное общество, Пенсильванское торакальное общество

        Раскрытие информации: Не раскрывать.

        Главный редактор

        Mary C Mancini, MD, PhD, MMM  

        Mary C Mancini, MD, PhD, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж хирургов, Американская хирургическая ассоциация, Phi Beta Kappa , Общество торакальных хирургов

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Благодарности

        Эрик Д. Бартон, MD, MS Заместитель директора, доцент кафедры хирургии, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Университета Юты

        Эрик Д. Бартон, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа спортивной медицины, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Марк Д. Бассон, MD, PhD, MBA, FACS Профессор, заведующий кафедрой хирургии, помощник декана по развитию научно-исследовательского факультета, Колледж медицины человека при Мичиганском государственном университете

        Марк Д. Бассон, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACS, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        H Скотт Бьерке, доктор медицинских наук, FACS Клинический адъюнкт-профессор, кафедра хирургии, Медицинская школа Университета Миссури-Канзас-Сити; Медицинский директор травматологической службы Научно-исследовательского медицинского центра; Клинический профессор кафедры хирургии Университета медицины и биологических наук Канзас-Сити

        H Скотт Бьерке, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация истории медицины, Американская ассоциация хирургии травм, Американский колледж хирургов, Ассоциация академической хирургии, Восточная ассоциация хирургии травм. , Хирургическая ассоциация Среднего Запада, Национальная ассоциация врачей скорой помощи, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Королевское медицинское общество, Юго-Западный хирургический конгресс и Медицинское общество дикой природы

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Марикопа

        Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа врачей-остеопатов неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации и Аризонской медицинской ассоциации

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Джеффри Гленн Боуман, MD, MS Консультационный персонал, Highfield MRI

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Эндрю К. Чанг, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре

        Эндрю К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американская академия неврологии, Американский колледж врачей неотложной помощи и Общество академической неотложной медицины

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Джон Гейбель, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, магистр искусств Заместитель председателя и профессор кафедры хирургии, секции желудочно-кишечной медицины и кафедры клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор отдела хирургических исследований, отделение хирургии, Йельская больница Нью-Хейвен,

        Джон Гейбель, доктор медицины, доктор наук, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов, Нью-Йоркской академии наук и Общества Хирургия пищеварительного тракта

        Раскрытие информации: AMGEN Royalty Consulting; ARdelyx Доля участия Членство в совете директоров

        Tunc Iyriboz, MD Начальник отдела управления клиническими изображениями, доцент кафедры радиологии, Медицинский центр Херши, Университет штата Пенсильвания

        Tunc Iyriboz, MD, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американская медицинская ассоциация и Радиологическое общество Северной Америки

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Сима Джейн Медицинский колледж Пенсильванского государственного университета

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Рик Кулкарни, MD Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Cambridge Health Alliance, отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

        Рик Кулкарни, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии скорой медицинской помощи, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Общества академической неотложной медицины

        .

        Раскрытие информации: Заработная плата WebMD

        Эрик Л. Легом, доктор медицины , заведующий отделением неотложной медицины, больничный центр округа Кингс; Доцент кафедры неотложной медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа

        Эрик Л. Легом, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Совета директоров резидентур по неотложной медицине и Общества академической неотложной медицины

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Пинаки Мукхерджи, доктор медицины Доцент, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

        Пинаки Мукерджи, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Robert E O’Connor, MD, MPH Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии

        Роберт Э. О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия скорой медицинской помощи, Американский колледж врачей скорой помощи, Американский колледж руководителей врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество Делавэра, Национальная ассоциация врачей скорой помощи, Общество академической неотложной медицины и Медицинское общество дикой природы

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Benson B Roe, MD Почетный руководитель отделения кардиоторакальной хирургии, почетный профессор отделения хирургии Калифорнийского университета в Медицинском центре Сан-Франциско

        Benson B Roe, MD, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж кардиологов, Американский колледж хирургов, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Американская хирургическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Общество сосудистой хирургии, Общество торакальных хирургов и Общество университетских хирургов

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Джозеф А. Саломоне III, доктор медицинских наук Адъюнкт-профессор и лечащий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури-Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, Миссури

        Джозеф А. Саломоне III, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии скорой медицинской помощи, Национальной ассоциации врачей скорой помощи и Общества академической неотложной медицины

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Daniel S Schwartz, MD, FACS Ассистент клинического профессора кардиоторакальной хирургии, Медицинская школа Mount Sinai; Заведующий отделением торакальной хирургии, Хантингтонская больница

        Daniel S Schwartz, MD, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа торакальных врачей, Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Западной торакальной хирургической ассоциации

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Роберт Л. Шеридан, доктор медицины Помощник главного врача, заведующий отделением ожоговой хирургии, больница Shriners Burns; Адъюнкт-профессор хирургии, отделение хирургии, отделение травм и ожогов, Массачусетская больница общего профиля и Гарвардская медицинская школа

        Роберт Л. Шеридан, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации хирургии травм, Американской ассоциации ожогов и Американского колледжа хирургов

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

        Раскрытие информации: Заработная плата Medscape

        Милош Тукакович, MD Научный сотрудник отделения внутренних болезней, отделений легочных заболеваний, аллергии и интенсивной терапии Медицинского центра Милтона С. Херши, Медицинский колледж штата Пенсильвания

        Милош Тукакович, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Американской медицинской ассоциации

        .

        Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

        Напряженный пневмоторакс Артикул


        Непрерывное образование

        Пневмоторакс — это когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой, что приводит к коллапсу легкого. Это может произойти вторично по отношению к травме (травматический пневмоторакс). Когда ему сопутствуют смещения средостения, его называют напряженным пневмотораксом. Это опасная для жизни чрезвычайная ситуация, требующая неотложного лечения. В этом упражнении рассматриваются проявления напряженного и травматического пневмоторакса, излагаются стратегии оценки и лечения, а также подчеркивается важность раннего вмешательства и роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

        Цели:

        • Определить патофизиологию напряженного и травматического пневмоторакса.
        • Опишите соответствующую оценку напряженного и травматического пневмоторакса.
        • Ознакомьтесь с доступными вариантами лечения напряженного и травматического пневмоторакса.
        • Объясните основные стратегии для улучшения координации помощи между бригадами многопрофильных поставщиков услуг при напряженном и травматическом пневмотораксе и улучшения результатов.

        Введение

        Пневмоторакс — коллапс легкого, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой внутри грудной клетки. Воздух находится вне легких, но внутри грудной полости. Это оказывает давление на легкое и может привести к его коллапсу и смещению окружающих структур. Пневмоторакс может быть травматическим или атравматическим. Травматический пневмоторакс возникает вторично по отношению к проникающим или тупым травмам или ятрогенным.Ятрогенный пневмоторакс — травматический пневмоторакс, возникающий в результате повреждения плевры с попаданием воздуха в плевральную полость на фоне диагностического или лечебного медицинского вмешательства. Атравматический пневмоторакс далее подразделяется на первичный (неизвестной этиологии) и вторичный (пациент с сопутствующим заболеванием легких).

        Пневмотораксы классифицируются как простые (отсутствие смещения структур средостения), напряжения (смещение структур средостения присутствует) или открытые (воздух проходит через открытую рану грудной клетки).Напряженный пневмоторакс — это тяжелое состояние, которое возникает, когда воздух задерживается в плевральной полости под положительным давлением, смещая структуры средостения и нарушая сердечно-легочную функцию. Раннее выявление этого состояния спасает жизнь как за пределами больницы, так и в современном отделении интенсивной терапии. Знание необходимых процедур экстренной торакальной декомпрессии имеет важное значение для всех медицинских работников. Травматический и напряженный пневмоторакс опасны для жизни и требуют немедленного лечения.[1]

        Этиология

        Причины травматического пневмоторакса:[2][3][4]

        Ятрогенный: (вызванный медицинской процедурой)

        • Центральная венозная катетеризация подключичной или внутренней яремной вены
        • Биопсия легкого
        • Баротравма вследствие вентиляции с положительным давлением
        • Чрескожная трахеостомия
        • Торакоцентез
        • Вставка кардиостимулятора
        • Бронхоскопия
        • Сердечно-легочная реанимация
        • Блокада межреберного нерва

        Неятрогенные: (вследствие внешней травмы)

        • Проникающая или тупая травма
        • Перелом ребра
        • Дайвинг или полет

        Причины напряженного пневмоторакса:

        Все вышеперечисленные причины могут в дальнейшем вызывать напряженный пневмоторакс, а также:

        • Идиопатический спонтанный пневмоторакс
        • Открытый пневмоторакс
        • Конверсия спонтанного пневмоторакса в напряжение

        Эпидемиология

        Травматический и напряженный пневмоторакс встречаются чаще, чем спонтанный пневмоторакс.Трансторакальная аспирация иглой и центральные венозные катетеры обычно являются наиболее частыми причинами ятрогенного пневмоторакса. Частота ятрогенного пневмоторакса в больницах США увеличивается, поскольку методы интенсивной терапии все больше зависят от вентиляции с положительным давлением и центральных венозных катетеров. Центральная венозная катетеризация увеличивает риск пневмоторакса при ее размещении во внутренней яремной или подключичной венах. Заболеваемость составляет от 1 до 13%, но увеличивается до 40%, если предпринимаются несколько попыток.Эти цифры ниже, если процедуры проводятся под ультразвуковым контролем. Ятрогенный пневмоторакс обычно вызывает серьезные осложнения, но редко приводит к летальному исходу. Заболеваемость составляет от 5 до 7 на 10 000 госпитализаций.

        Напряженный пневмоторакс может развиться в 1 – 2 % случаев, первоначально проявляющихся идиопатическим спонтанным пневмотораксом. Фактическую частоту возникновения напряженного пневмоторакса определить сложно, так как к моменту доставки пострадавших в травмпункты им уже выполнена декомпрессивная игольная торакотомия.Пациенты с травмой, как правило, имеют сопутствующий пневмоторакс или напряженный пневмоторакс в 20% случаев. При тяжелой травме грудной клетки в 50 % случаев возникает сопутствующий пневмоторакс. Частота травматического пневмоторакса зависит от размера и механизма травмы. Обзор смертей военнослужащих от торакальной травмы показывает, что до 5% боевых раненых с торакальной травмой имеют напряженный пневмоторакс в момент смерти. [3][4][5][6][7][6]

        Патофизиология

        Прежде чем понять патофизиологию напряженного и травматического пневмоторакса, необходимо понять нормальную физиологию легких.Давление в плевральной полости (или внутриплевральное) отрицательно по сравнению с давлением в легких и атмосферным давлением. Существует тенденция отдачи легкого внутрь и грудной клетки отдачи наружу. Этот градиент давления между легким и плевральной полостью предотвращает коллапс легкого. Во время пневмоторакса развивается сообщение между плевральной полостью и легким, что приводит к перемещению воздуха из легкого в плевральную полость. Это устраняет обычно присутствующий градиент давления и вызывает прогрессирующее повышение внутриплеврального давления.Это повышение давления еще больше сжимает легкое и уменьшает его объем. Ипсилатеральное легкое не может функционировать в нормальном режиме, поэтому вентиляция снижается, что приводит к гипоксемии.[2][8]

        Напряженный пневмоторакс часто встречается у пациентов в отделении интенсивной терапии, находящихся на ИВЛ. Напряженный пневмоторакс возникает, когда воздух поступает в плевральную полость, но не может полностью выйти, подобно механизму одностороннего клапана через поврежденную плевру или трахеобронхиальное дерево. Во время вдоха во внутриплевральном пространстве скапливается значительное количество воздуха под высоким давлением, которое не может полностью выйти во время выдоха.Это приведет к коллапсу легкого на ипсилатеральной стороне. По мере повышения давления средостение смещается в противоположную сторону, что еще больше способствует гипоксемии. В тяжелых случаях повышенное давление может также сдавливать сердце, контралатеральное легкое и сосудистую сеть, что приводит к гемодинамической нестабильности. Это связано с нарушением сердечного наполнения и снижением венозного возврата. Гипоксемия также вызывает сужение легочных сосудов и увеличивает сопротивление легочных сосудов.В результате гипоксемия, ацидоз и снижение сердечного выброса могут привести к остановке сердца и, в конечном счете, к смерти, если напряженный пневмоторакс не купировать своевременно.[2][8]

        Травматический пневмоторакс развивается вторично после проникающих (например, огнестрельных, колото-резаных) или тупых травм грудной клетки. В зависимости от глубины проникающего ранения грудной клетки воздух будет поступать в плевральную полость либо через грудную стенку, либо из висцеральной плевры трахеобронхиального дерева. При ударе тупым предметом может возникнуть пневмоторакс, если перелом или вывих ребра разорвет висцеральную плевру.Альтернативным механизмом является тупая травма грудной клетки, когда повышенное альвеолярное давление может привести к разрыву альвеол, что приводит к попаданию воздуха в плевральную полость.

        История и физика

        Пациенты с пневмотораксом могут быть либо бессимптомными, либо симптоматическими. При небольшом пневмотораксе у многих пациентов симптомы могут отсутствовать.

        У пациентов с симптомами отмечается острая плевритная боль, которая может иррадиировать в ипсилатеральную спину или плечо.У пациентов с тяжелыми симптомами отмечается одышка. При сборе анамнеза важно отметить, был ли у пациента ранее пневмоторакс, поскольку рецидив наблюдается более чем в 15% случаев либо на ипсилатеральной, либо на контралатеральной стороне.

        При осмотре важно выявить признаки дыхательной недостаточности, включая учащение дыхания, одышку и ретракции. При аускультации легких ослабление или отсутствие дыхательных шумов на ипсилатеральной стороне, уменьшение тактильного дрожания, гиперрезонансные перкуторные звуки и возможное асимметричное расширение легких свидетельствуют о пневмотораксе.Симптомы напряженного пневмоторакса более выражены. При напряженном пневмотораксе у больных появляются признаки гемодинамической нестабильности с гипотонией и тахикардией. Также могут присутствовать цианоз и набухание яремных вен. В тяжелых случаях или если диагноз был пропущен, у пациентов может развиться острая дыхательная недостаточность и, возможно, остановка сердца. В некоторых случаях также может наблюдаться подкожная эмфизема. Диагноз напряженного пневмоторакса должен быть поставлен немедленно посредством клинической оценки, поскольку ожидание визуализации, если она недоступна, может задержать лечение и увеличить смертность.[2][8][9]

        Оценка

        Первоначальная оценка, чтобы определить, является ли пациент стабильным или нестабильным, требует дальнейшей оценки. Если пациент гемодинамически нестабилен и у него острая дыхательная недостаточность, для подтверждения диагноза следует провести прикроватное ультразвуковое исследование, если оно доступно для немедленного использования. Одновременно следует стабилизировать состояние пациентов и провести полную оценку состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения.Экстренная игольная декомпрессия или торакотомия плевральной полости должны быть выполнены немедленно, если диагноз сильно подозревается.

        Если гемодинамически стабильный пациент, рекомендуется рентгенологическое исследование. Первоначальная оценка проводится с помощью рентгенографии грудной клетки (CXR) для подтверждения диагноза.

        Рентгеновская рентгенограмма может показать один или несколько из следующих признаков:

        • Тонкая линия, изображающая край висцеральной плевры
        • Стирание отметин на легких дистальнее этой линии
        • Полный ипсилатеральный коллапс легкого
        • Смещение средостения в сторону от пневмоторакса при напряженном пневмотораксе
        • Подкожная эмфизема
        • Отклонение трахеи в контралатеральную сторону при напряженном пневмотораксе
        • Уплощение полудиафрагмы на ипсилатеральной стороне (напряженный пневмоторакс)

        Если рентген неясен, можно сделать компьютерную томографию органов грудной клетки.Это наиболее надежное визуализирующее исследование для диагностики пневмоторакса, но оно не рекомендуется для рутинного использования.

        Ультразвук обладает чувствительностью около 94 % и специфичностью 100 % при наличии квалифицированного оператора. Это может быть использовано в качестве прикроватного метода для выявления пневмоторакса, который может быть полезен у нестабильных пациентов. Результаты УЗИ включают отсутствие скольжения легкого и наличие точки в легком.[2][10][11][12][13][14].

        Лечение/управление

        Напряженный и травматический пневмоторакс обычно лечат в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии.Стратегии лечения зависят от гемодинамической стабильности пациента. У любого пациента с травмой грудной клетки следует оценить дыхательные пути, дыхание и кровообращение. Проникающие раны грудной клетки должны быть закрыты воздухонепроницаемой окклюзионной повязкой и чистой полиэтиленовой пленкой. Введение 100% дополнительного кислорода может помочь уменьшить размер пневмоторакса за счет снижения парциального давления азота в альвеолах. Это создает градиент диффузии азота, что ускоряет разрешение пневмоторакса.Без кислорода только 1,25% воздуха поглощается за 24 часа. Первоначально следует избегать вентиляции с положительным давлением, так как это будет способствовать увеличению размера напряженного пневмоторакса. Пациенты могут быть переведены на вентиляцию легких с положительным давлением после установки плевральной дренажной трубки.[2][15][16]

        Если пациент гемодинамически нестабилен, а клинические подозрения на пневмоторакс высоки, то следует без промедления выполнить немедленную декомпрессию иглой. Декомпрессию иглой проводят во втором межреберье по среднеключичной линии над ребром с помощью ангиокатетера.Это приводит к повторному расширению спавшегося легкого. Однако риск повторного расширения легкого быстро увеличивает риск отека легких. После декомпрессии иглой обычно устанавливают плевральную дренажную трубку и немедленно проводят рентгенографию для оценки разрешения пневмоторакса.

        Оценка разрешения пневмоторакса обычно проводится с помощью серийной рентгенографии органов грудной клетки. Когда состояние пациента улучшилось, легкое полностью расширилось и не видно утечек воздуха, плевральная дренажная трубка готова к удалению.

        Дренажные дренажи обычно обслуживают опытные медсестры, респираторные терапевты, хирурги и врачи интенсивной терапии.В 90% случаев достаточно плевральной дренажной трубки; однако в некоторых случаях требуются хирургические вмешательства, например, торакоскопическая хирургия с видеоассистированием (VATS) или торакотомия.[17][18][19][20]

        К пациентам, которым требуется хирургическое вмешательство, обычно относятся пациенты с двусторонним пневмотораксом, рецидивирующим ипсилатеральным пневмотораксом, впервые проявляющиеся у пациентов с профессиями высокого риска, такими как пилоты и водители, и пациенты с постоянной утечкой воздуха (более семи дней).При видеоассистированной торакальной хирургии (ВАТС) пневмоторакс лечат плевродезисом. Различают два вида плевродеза: механический или химический. При механическом плевродезе вероятность рецидива пневмоторакса составляет менее 5%. Некоторые варианты включают абразивный блокнот, сухую марлю или удаление париетальной плевры. Варианты химического плевродеза включают тальк, миноциклин, доксициклин или тетрациклин. Химический плевродез является альтернативой, если пациент не переносит механический плевродез.Недавние исследования показали, что плевродез может снизить частоту рецидивов.

        Дифференциальная диагностика

        Дифференциальный диагноз пневмоторакса включает:

        • Легочную эмболию
        • Острый коронарный синдром
        • Острое расслоение аорты
        • Инфаркт миокарда
        • Пневмония
        • Острый перикардит
        • Перелом ребра
        • Травмы диафрагмы
        • Спазм пищевода
        • Костохондрит

        Прогноз

        Напряженный и травматический пневмоторакс следует лечить немедленно, чтобы избежать дальнейших осложнений и смертности.Задержка в диагностике и лечении связана с плохим прогнозом. Напряженный пневмоторакс возникает по многим причинам и быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. При неосложненном пневмотораксе рецидив может произойти в течение от шести месяцев до трех лет. Рецидивы чаще встречаются у курильщиков, больных ХОБЛ и больных СПИДом.[23][24]

        Осложнения

        Пневмоторакс, особенно напряженный пневмоторакс, приводит к летальному исходу; осложнения, которые могут возникнуть из-за пневмоторакса и трубчатой ​​торакостомии, следующие:

        • Дыхательная недостаточность или остановка дыхания
        • Остановка сердца
        • Пневмоперикард
        • Пневмоперитонеум
        • Гемоторакс
        • Бронхолегочный свищ
        • Повреждение сосудисто-нервного пучка при трубчатой ​​торакостомии
        • Боль и инфекция кожи в месте трубной торакотомии
        • Эмпиема
        • Пиопневмоторакс

        Консультации

        Диагностика и лечение травматического и ятрогенного пневмоторакса требуют междисциплинарной координации и командной работы.Следующие специальности должны присутствовать при ведении таких пациентов

        • Торакальный хирург
        • Пульмонолог
        • Врач-рентгенолог
        • Реаниматолог

        Сдерживание и обучение пациентов

        После пневмоторакса пациенты должны быть информированы о том, что им следует избегать авиаперелетов до полного разрешения или в течение как минимум двух недель после хирургического вмешательства. Аквалангистам и пилотам следует рекомендовать не нырять и не летать до полного разрешения пневмоторакса с помощью плевродеза или торакотомии.[24] Всем пациентам рекомендуется бросить курить.

        Жемчуг и другие предметы

        Если пациент гемодинамически нестабилен с высоким клиническим подозрением на пневмоторакс, необходимо немедленно установить игольную декомпрессию или торакотомическую трубку.

        Если состояние пациента стабильно, то перед лечением можно провести диагностическую визуализацию (например, рентгенографию).

        Тампонада сердца может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

        Пациенты с высоким пиковым давлением на вдохе подвержены большему риску напряженного пневмоторакса.

        Если пациенты становятся гемодинамически нестабильными или у них происходит остановка сердца, возникает подозрение на напряженный пневмоторакс.

        Если плевральная дренажная трубка находится в неправильном положении или закупоривается, она может перестать функционировать, и пневмоторакс может повториться.

        У стабильных пациентов следует применять местную анестезию или адекватную анальгезию/седацию.

        Улучшение результатов команды здравоохранения

        Диагностика и лечение травматического и напряженного пневмоторакса требуют высокого уровня сотрудничества между поставщиками междисциплинарной помощи.Своевременная и точная оценка приводит к раннему вмешательству, снижающему смертность и заболеваемость. В таких ситуациях жизненно важна координация помощи, а наличие обученных и готовых к оперативным действиям членов бригады спасает жизнь. Лица, оказывающие первую помощь, когда у пациента развивается травматический или напряженный пневмоторакс, варьируются в зависимости от ситуации и основной этиологии. В случае травмы это обычно происходит за пределами больницы или в отделении неотложной помощи (ED). В этих случаях техники скорой медицинской помощи (EMT), медсестры неотложной помощи и поставщики услуг должны быстро распознать эту сущность и инициировать раннее вмешательство.

        В случае ятрогенного или напряженного пневмоторакса в больнице это обычно происходит в отделении интенсивной терапии, операционной или процедурном кабинете. Таким образом, наличие персонала, обученного экстренной оценке пневмоторакса, и наличие аварийного набора для торакотомии, интубации и стабилизации пациента имеет важное значение. Как только пациент стабилизируется, этим состоянием управляет междисциплинарная команда, и вклад каждого члена имеет важное значение для успешных результатов лечения пациентов.Сюда входят члены бригады интенсивной терапии, хирурги, медсестры, респираторные терапевты, рентгенологи и пульмонологи.



        (Щелкните изображение, чтобы увеличить)
        Напряженный пневмоторакс на рентгенограмме грудной клетки
        Предоставлено Скоттом Дулебоном, доктором медицины
        (Щелкните изображение, чтобы увеличить)
        Напряженный пневмоторакс
        Изображение предоставлено С.Бхимджи MD
        (Щелкните изображение, чтобы увеличить)
        левосторонний напряженный пневмоторакс
        Предоставлено пользователем Wikimedia: Karthik Easvur, (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)

        Большой пневмоторакс при тупой травме грудной клетки: всегда ли необходимо дренирование грудной клетки у стабильных пациентов? История болезни

        https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2016.05.019Получить права и содержание

        Основные моменты

        Не всем пациентам с обширным тупым травматическим пневмотораксом требуется трубчатая торакостомия.

        Текущие рекомендации по размещению трубки при тупом травматическом пневмотораксе, возможно, нуждаются в пересмотре.

        Стабильные пациенты с обширным пневмотораксом вследствие тупой травмы могут лечиться консервативно.

        Резюме

        Введение

        Пневмоторакс является наиболее распространенной потенциально опасной для жизни тупой травмой грудной клетки.Лечение пневмоторакса зависит от этиологии, его размера и гемодинамической стабильности пациента.

        Большинство клиницистов сходятся во мнении, что дренирование грудной клетки необходимо для лечения обширного травматического пневмоторакса. Здесь мы представляем случай большого пневмоторакса у пациента с тупой травмой грудной клетки, который разрешился спонтанно без дренирования грудной клетки.

        Представление случая

        63-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой половине грудной клетки из-за падения на грудь дома.При осмотре гемодинамически стабилен. Экстренная рентгенограмма грудной клетки показала признаки левостороннего пневмоторакса. КТ грудной клетки показала пневмоторакс более 30% левого полуторакса (около 600 мл воздуха) с множественными переломами левых ребер. Больной отказался от трубчатой ​​торакостомии и был госпитализирован в хирургическое отделение для тщательного наблюдения. Больной лечился консервативно, без установки плевральной дренажной трубки. Повторная КТ грудной клетки показала полное разрешение пневмоторакса.

        Обсуждение

        Клинический спектр пневмоторакса варьирует от бессимптомного до опасного для жизни напряженного пневмоторакса.У стабильных пациентов консервативное лечение может быть безопасным и эффективным при небольшом пневмотораксе. Насколько нам известно, это второй зарегистрированный в английской литературе случай большого пневмоторакса, который разрешился спонтанно без дренирования грудной клетки.

        Заключение

        Тупой травматический обширный пневмоторакс у клинически стабильного пациента можно лечить консервативно. Текущие рекомендации по размещению трубки могут нуждаться в пересмотре. Это может снизить заболеваемость, связанную с торакостомией через плевральную дренажную трубку.

        Ключевые слова

        История болезни

        Пневмоторакс

        Торакостомия

        Травма

        Рекомендованные статьиСсылки на статьи (0)

        © 2016 Авторы. Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

        Рекомендуемые статьи

        Ссылки на статьи

        Анатомические положения воздуха для экспресс-диагностики пневмоторакса у пациентов с тупой травмой | World Journal of Emergency Surgery

        КТ грудной клетки было выполнено 703 пациентам, поступившим в наше учреждение по поводу тупой травмы.У 74 больных (10,5%) выявлен тупой травматический пневмоторакс. Десять пациентов были исключены, поскольку им была установлена ​​торакостомическая трубка до выполнения КТ, и только 64 пациента были включены в текущее исследование. У 12 (18,8%) больных был двусторонний пневмоторакс. Таким образом, всего было изучено 76 пневмотораксов, в том числе 41 (54%) правосторонний пневмоторакс и 35 (46%) левосторонний пневмоторакс. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки перед КТ выполнялось у 33 пациентов (51,6%), у 28 пациентов (43.8%) не имели признаков пневмоторакса (скрытый пневмоторакс), а у пяти пациентов (7,8%) был пневмоторакс.

        Статистической разницы в объеме пневмоторакса между правым и левым полутораксами не было ( P  = 0,64, критерий Манна-Уитни U ). Ни у одного больного не было воздуха в заднем отделе плевральной полости.

        Правый гемиторакс

        КТ 41 пациента с правосторонним пневмотораксом выявила воздушные карманы в трех правых парастернальных областях (LPS, MPS и UPS) у 39 пациентов (95.1 %), а у 31 пациента (75,6 %) были воздушные карманы в нижней парастернальной области. У двадцати пациентов (48,8%) были воздушные карманы в трех боковых областях (LL, ML и UL) (рис. 1).

        Значимость подобранной логистической регрессионной модели для возникновения пневмоторакса и его компонентов, т. е. переменных, показана в таблице 1, которая учитывает шесть анатомических локализаций и общий объем воздуха в пневмотораксе. Вероятность возникновения пневмоторакса существенно зависит от общего объема воздуха, и он чаще возникает в парастернальных локализациях (LPS, MPS и UPS), чем в латеральных (LL, ML и UL) ( с. значение < 0.001).

        Таблица 1 Фиксированные эффекты повторных измерений Логистическая регрессия возникновения воздушных карманов при тупом травматическом пневмотораксе

        Расчетная вероятность возникновения пневмоторакса в каждой из шести локализаций как функция общего объема воздуха показана на Рис. 2. Данные свидетельствуют о том, что независимо от общего объема воздуха пневмоторакс чаще возникает в любом из парастернальных мест, чем в латеральных.

        Рис. 2

        Расчетная вероятность возникновения пневмоторакса для каждой из шести локализаций в зависимости от общего объема воздуха в правом гемитораксе.UPS, верхний парастернальный; UL, верхняя боковая; MPS, средний парастернальный; ML, средний латеральный; LPS, нижняя парастернальная; LL, нижний боковой

        Вероятность наличия воздушных карманов в каждом месте увеличивается по мере увеличения общего объема воздуха. Однако эти вероятности значительно выше при парастернальных локализациях, чем при латеральных, особенно когда общий объем воздуха в пневмотораксе менее 500 мл. То есть, когда травма приводит к относительно большому объему воздуха в пневмотораксе, он с одинаковой вероятностью может появиться во всех шести анатомических локализациях, но когда общий объем воздуха менее 500 мл, то значительно больше парастернальных локализаций. больше шансов получить пневмоторакс, чем боковые.

        Левый гемиторакс

        КТ 35 пациентов с левосторонним пневмотораксом выявила воздушные карманы в трех левых парастернальных областях (LPS, MPS и UPS) у 34 пациентов (97,1 %), а у 28 пациентов (80 %). карманы в нижней парастернальной области. У четырнадцати пациентов (40%) был воздух в трех боковых областях (LL, ML и UL) (рис. 1).

        Подогнанная модель возникновения пневмоторакса в левом полутораксе и оценки коэффициентов модели представлены в таблице 1.Вероятность возникновения пневмоторакса существенно зависит от общего объема воздуха, и он чаще возникает в парастернальных локализациях (LPS, MPS и UPS), чем в латеральных (LL, ML и UL), ( p значений < 0,001).

        Расчетная вероятность возникновения воздушных карманов в каждом из шести мест в зависимости от общего объема воздуха показана на рис. 3. Вероятность наличия воздушных карманов в каждом месте увеличивается по мере увеличения общего объема воздуха. увеличивается.Однако эти вероятности значительно выше при парастернальных локализациях, чем при латеральных, когда общий объем воздуха в пневмотораксе менее 500 мл. Нижняя и верхняя парастернальные локализации (LPS и UPS) имели наибольшую вероятность возникновения воздушных карманов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.