Слезные органы: Заболевания слезных органов. Диагностика и лечение

Содержание

Слезотечение | nikavet42

 

                                           Слезотечение, слезные дорожки

 

 

    Эпифора– это постоянное нерегулируемое слезоотделение (слезотечение), приводящее к стеканию слезы по щечной области с образованием слезной дорожки и окрашиванием шерсти в коричневый цвет, иногда с признаками дерматита, выпадением шерсти вокруг глаза и зудом. При нормальном состоянии слезных органов слезопродукция соответствует слезоотделению. В норме выделяется до 2 мл слезы в сутки.

Слезные органы – одна из важнейших частей защитного аппарата глаза. Они состоят из слезопродуцирующего аппарата и слезоотводящих путей.

Слезоотводящие пути включают:

— слезные точки, обращенные к глазному яблоку, погруженные в слезное озерцо и ведущие в слезные канальцы;

— слезные канальцы (верхний и нижний), повернутые в сторону носа и    впадающие каждый в отдельности в верхнюю часть слезного мешка;

— слезный мешок

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Причины эпифоры:

 — атрезия слезной точки (отсутствие слезной точки)

 — атрезия носослезного канала (сращение носослезного канала)

 — стеноз носослезного канала (сужение носослезного канала)

 — врожденное отсутствие или недоразвитие век (агенезия)

 — заворот или выворот век (интропион и эктропион)

 — эктопичная ресница

 — аномальный рост ресниц

 —  увеличение носогубной складки у брахиоцефалических пород 

 — дистрихиаз (дополнительный ряд ресниц)

 — слишком плотно прилегающее к глазному яблоку веко и маленькое слезного озерцо у большеглазых и пучеглазых пород

 -шерсть на внутреннем слезном бугорке впитывает слезу, действуя как «фитиль» и приводит к намоканию шерсти век. В данном случае возникает эпифора у кошек, типа персидских, имеющих длинную шерсть, а также у длинношерстных пород собак

 — бактериальные и вирусные конъюнктивиты

 — язва роговицы

 — инородные тела век, конъюнктивы и носослезного канала

 — дакриоцистит (воспаление слезного мешка)

 — ринит

 — синусит

 — травмы

 — новообразование носослезного канала

 — новообразования носовой полости

 — дакреоаденит (воспаление слезной железы)

 — кератит (воспаление роговицы)

 — увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза)

 

Диагностика


1. Тест Ширмера. Проводится для диагностики продукции слезы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Тест Джонса

1. Прохождение контраста через носослезный канал. В норме через 3-5 мин после введения контраста окрашиваются носовая и ротовая полости.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Дакриоцистография -рентгенография носослезного канала с введение контраста (проводится под общей анестезией) 

4. Рентгенография носовой полости и носовых пазух (под общей анестезией)

5. кт или мрт

 

 

Лечение 

Санация носолезного канала под общей анестезией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Бужирование носослезного канала — проведение нити через носослезный канал.

Специфическое лечение в зависимости от причины.

После удаления основной причины эпифора обычно проходит, но иногда встречаются и рецидивы.

 

Автор статьи Гарина Е.В. ветклиника «Ника»

 

Медицинский Центр «Волготрансгаз»

Офтальмология – это раздел медицины, изучающая глаз, его анатомию, физиологию и занимающаяся диагностикой, лечением глазных заболеваний,  а также разрабатывающая методы профилактики глазных болезней.

 Врач офтальмолог — специалист,  который проводит  профилактику, диагностику и лечение заболеваний глазного яблока и его придатков (веки, слезные органы и слизистая оболочка – конъюнктива).

Поскольку большинство офтальмологических заболеваний протекает практически бессимптомно, то с профилактической целью нужно посещать окулиста минимум раз в год. Однако существует ряд признаков, требующих незамедлительного посещения врача:

   ухудшение зрения, изменение поля зрения, появление в поле зрения «слепых» зон;

   покраснение глаз, ощущение «инородного тела» в глазу, боль в области глаза

    ощущение сухости, жжения, дискомфорта в глазах;

   изменение цвета радужки, появление «мушек» в поле зрения; 

   попадание инородного тела, травма глазного яблока, века.

Основные методы диагностики

Консультация офтальмолога состоит из нескольких этапов. Прежде всего, врач проверяет остроту зрения, измеряет внутриглазное давление, исследует состояние сетчатки. В некоторых случаях определяет поля зрения, замеряет толщину роговицы. При необходимости берутся мазки, соскобы для проведения анализов.

Врач может провести подбор очковой или контактной коррекции.

Основные лечебные методики

В современной амбулаторной офтальмологии существует несколько направлений лечебной тактики:

 Медикаментозное;

 Физиотерапевтическое;

 Хирургическое;

 После проведенного осмотра и обследования врач даст рекомендации по медикаментозному лечению, проведет необходимые манипуляции:

  Удаление инородных тел век, конъюнктивы, роговицы;

 Удаление образований конъюнктивы, активация слезных точек

В клинике медицинская  помощь оказывается  и маленьким пациентам.                           В центре функционирует кабинет охраны зрения, где используются специально разработанные программы и методики  для лечения зрительных расстройств у детей.  Лечебно – диагностический процесс проходит в игровой форме и комфортной атмосфере, благодаря чему даже самые маленькие пациенты с удовольствием идут на прием врача офтальмолога.

Профилактика глазных заболеваний

Здоровье глаз напрямую зависит от состояния организма. Чтобы предотвратить развитие близорукости и прочих офтальмологических патологий нужно ограничить время, проводимое перед монитором ПК, избегать чрезмерного напряжения глазных мышц, постоянно контролировать уровень глюкозы и холестерина в крови, защищать глаза от воздействия УФ-лучей.

Помните! Регулярное обследование у врача-окулиста, своевременное обращение в больницу за помощью – помогут вовремя заметить наличие паталогических изменений, а также предотвратить серьезные осложнения.

Офтальмологические услуги медицинского центра «Волготрансгаз»

Нужен глазной врач в г. Нижний Новгород? ММЦ «Волготрансгаз» приглашает записаться на консультативный прием к врачу офтальмологу. Мы предлагаем комфортные условия пребывания, дифференцированный подход к каждому пациенту. Предоставляем расширенный перечень офтальмологических услуг:

       компьютерная периметрия, А и В-сканирование;

       предоперационная лабораторная диагностика;

       промывание слезных каналов;

       подбор корригирующих очков;

В нашем центре доступны современные методики восстановительного лечения, включая светомагнитотерапию, цветоимпульсную и лазерную терапию, оптические тренировки. Предоставляется услуга по вызову офтальмолога на дом. Мы применяем новейшее офтальмологическое оборудование российского и зарубежного производства, предлагаем доступные цены на все манипуляции. Врачи, работающие в клинике «Волготрансгаз», регулярно повышают свою квалификацию, серьезно подходят к решению профессиональных задач. Предварительная запись к глазному врачу ведется круглосуточно на веб-портале клиники. Также записаться можно по многоканальному телефону или заказать обратный звонок.

Что такое слезы и откуда они берутся? – клиника «Семейный доктор».

Наверняка, многие задумывались, почему для выражения как горя, так и радости мы иногда плачем?


Слеза – это жидкость, вырабатываемая слезными железами и необходимая для смачивания и очищения поверхности глаза. Слеза на 99% состоит из воды, а остальное — это неорганические вещества: хлорид натрия, карбонат натрия и магния, сернокислый и фосфорнокислый кальций. Фермент лизоцим, находящийся в слезной жидкости, обладает бактерицидными свойствами. Интересно отметить, что химический состав слез похож на состав крови и меняется, в зависимости от состояния организма.

Откуда же берутся слезы?

Как мы уже отметили, вырабатывает слезы слезная железа, которая находится на верхней наружной части глазницы. Затем жидкость по слезным каналам проникает в слезный мешочек, расположенный у внутреннего уголка глаза. Именно оттуда на поверхность лица выступает слеза во время плача. Когда мы моргаем, происходит активное открытие слезных проток, необходимых для увлажнения роговицы.

Человеческие слезы обеспечивают нормальную работу зрительного аппарата, и вот их основные функции:

1. Очищение глаз от инородных предметов (пыль, реснички, соринки).

2. Увлажнение слизистой оболочки глаза, защита от пересыхания.

3. Защита глаз от патогенных микроорганизмов, благодаря антибактериальному воздействию лизоцима.

4. Поступление питательных веществ, входящих в состав слезы, в эпителий глазного яблока.

5. Выражение эмоционального состояния.

Кроме положительного воздействия на состояние глаз, слезы участвуют в выделении стресс-гормонов. Из-за смены эмоционального состояния, вместе с плачем происходят изменения в организме. Так, когда мы огорчаемся, выделяется пролактин, помогающий нам расслабиться. А когда мы плачем от смеха или счастья, то смягчается влияние адреналина.

Специалисты сходятся во мнении, что не стоит сдерживать слезы, так как они приносят нашему организму облегчение и эмоциональную разрядку. Оказывается, в секрете глазной железы содержатся психотропные вещества, чем и объясняется снижение напряжения после плача.

Помимо этого, специалисты считают, что слезы помогают организму избавиться от токсичных соединений: вместе со слезами выходят те же соли, которые выделяются с потом и мочой.

И также хочется отметить, что облегчение нам приносят не только сами слёзы, но и реакция на них окружающих людей. Ведь обычно при виде плачущего человека, особенно ребенка, хочется его пожалеть и утешить.

Поэтому плачьте, когда вам хочется, не сдерживайте себя, но пусть это будут слезы радости!



Белорусский государственный медицинский университет

1.
Конъюнктива глазного яблока
, tunica conjunctiva bulbaris. Покрывает глазное яблоко и состоит из многослойного плоского, неороговевающего эпителия с незначительным количеством бокаловидных клеток, а также собственной пластинки, содержащей эластические волокна и относительно небольшое число лимфоцитов. Рис. А. 2.
Конъюнктива век
, conjunctiva palpebrarum.
Покрывает заднюю поверхность век и состоит из двухслойного или многослойного цилиндрического эпителия с бокаловидными клетками и собственной пластинки, содержащей большое количество сосудов. Рис. А. 3.
Верхний свод конъюнктивы
, fornix conjunctivae superior. Место перехода конъюнктивы с глазного яблока на заднюю поверхность верхнего века. Рис. А. 4.
Нижний свод конъюнктивы
, fornix conjunctivae inferior. Место перехода конъюнктивы с глазного яблока на заднюю поверхность нижнего века. Рис. А. 5.
Конъюнктивальный мешок
, saccus conjunctivalis. Пространство между конъюнктивой век и конъюнктивой глазного яблока. Его верхний и нижний отделы формируют своды конъюнктивы. Рис. А. 6.
Ресничные [[моллевы]] железы
, glandulae ciliares [[Moll]]
. Апокриновые железы, расположенные по краю век. Открываются в волосяные фолликулы ресниц или на свободном крае века. Рис. А. 7.
Сальные [[Цейса]] железы
, glandulae sebaceae [[Zeis]]. Открываются в волосяные фолликулы ресниц. Рис. А.

8.

Конъюнктивальные железы
, glandulae conjunctivales. Серозные трубчато-альвеолярные железы (добавочные слезные железы), расположенные в местах перехода конъюнктивы с век на глазное яблоко.

9.
Слезный аппарат
, apparatus lacrimalis. Служит для увлажнения конъюнктивы и роговицы. Рис. Б. 10.
Слезная железа
, glandula lacrimalis. Расположена в латеральном углу у верхней стенки глазницы и сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяется на глазничную и вековую части. Ее выводные протоки открываются в латеральном отделе верхнего свода конъюнктивы. Рис. Б. 11.
Глазничная часть
,
pars orbitalis
. Большая по размеру часть железы, расположенная над сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Рис. Б. 12.
Вековая часть
, pars palpebralis. Меньшая по размеру часть железы, расположенная под сухожилием m. levator palpebrae superioris. Рис. Б. 13.
Выводные канальцы
, ductuli excretorii [[glandulae lacrimalis]]. От шести до четырнадцати протоков, которые открываются в верхний свод конъюнктивы. Рис. Б. 14. [
Добавочные слезные железы
, gll. lacrimalis accessoriae]. Небольшие участки железистой ткани, расположенные, главным образом, вблизи верхнего свода конъюнктивы. Рис. А.

15.

Слезный ручей
, rivus lacrimalis. Капиллярная щель между сомкнутыми краями век и глазным яблоком, по которой слеза попадает в слезное озеро.

16.
Слезное озеро
, lacus lacrimalis. Расположено в области медиального угла глаза вокруг слезного мясца. Рис. Б, Рис. В. 17.
Слезный сосочек
, papilla lacrimalis. Небольшое, конической формы возвышение на заднем крае каждого века в медиальном углу глаза. На верхушке сосочка находится слезная точка. Рис. В. 18.
Слезная точка
, punctum lacrimale. Небольшое отверстие, которое является началом системы дренирования слезной жидкости. Рис. В. 19.
Слезный каналец
, canaliculus lacrimalis. Направляется от слезной точки к слезному мешку и имеет длину около 1 см. Рис. В. 20.
Ампула слезного канальца
, ampulla canaliculi lacrimalis. Небольшое расширение у изгиба слезного канальца. Рис. В. 21.
Слезный мешок
, saccus lacrimalis. Расположен в слезной ямке и имеет длину примерно 1,5 см, ширину — 0,5 см. Книзу продолжается в носослезный проток. Рис. В. 22.
Свод слезного мешка
, fornix sacci lacrimalis. Куполообразная верхняя часть слезного мешка. Рис. В. 23.
Носослезный проток
, ductus nasolacrimalis. Является продолжением слезного мешка, имеет длину 1,2 — 2,4 см, проходит через носослезный канал и открывается в нижний носовой ход. Уплощенный просвет протока выстилается двухслойным или многослойным цилиндрическим эпителием, имеющим в отдельных местах реснички. Рис. В. 24.
Слезная складка
, plica lacrimalis. Складка слизистой оболочки нижнего носового хода у отверстия носослезного протока, расположенная на расстоянии 3 — 3,5 см кзади от ноздри. Рис. В.

прием и консультация врача-офтальмолога в Нижнем Новгороде в клинике Тонус, запись к офтальмологу

Офтальмолог – это специалист, который занимается профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний глазного яблока и его придатков (веки, слезные органы и слизистая оболочка – конъюнктива), клетчатки, окружающей глаз.

Специализированный прием офтальмолога с заболеваниями глаз в МЦ «Тонус»:

  • Воспалительные заболевания глаз и придатков глазного яблока инфекционной, аллергической природы: кератит, конъюнктивит, блефарит, халязион, ячмень и прочие;
  • Аномалии рефракции: близорукость, дальнозоркость, астигматизм, спазм аккомодации;
  • Инородные тела, бытовые, профессиональные травмы;
  • Катаракта, глаукома;
  • Дистрофии сетчатки;
  • Диабетическая ретинопатия, атрофия зрительного нерва, возрастная макулодистрофия и другие.

С какими жалобами необходимо посетить

врача–офтальмолога, чтобы сохранить здоровье глаз и хорошее зрение:
  • Покраснение глаз, ощущение «инородного тела» в глазу, сухость, зуд;
  • Кровоизлияние в глаз;
  • Ухудшение зрения, желание подобрать очки или линзы для коррекции зрения, желание начать использовать контактные линзы вместо очков;
  • Синдром «сухого глаза»;
  • Попадание инородного тела, травма глазного яблока, века.

Расширенный спектр офтальмологической помощи (консультация офтальмолога, полное обследование и инновационные методы лечения) доступен в нашей специализированной клинике «Тонус АМАРИС».

В базе клиники успешно функционируют:

  • Центр лечения глаукомы и заболеваний сетчатки
    Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), хирургия глаукомы, лечение макулодистрофии и другие инновационные методы лечения;
  • Центр микрохирургии глаза
    Хирургия катаракты, факоэмульсификация, рефракционная замена хрусталика;
  • Методика кросслинкинга на аппарате для роговичного коллагена UV-X 2000 («IROC» Швейцария)
    Первый в Нижнем Новгороде аппарат импортного производства;
  • Лазерная коррекция зрения;
  • Лазерное лечение: вторичная катаракта, глаукома, патология глазного дна;
  • Контактная коррекция зрения.

Слеза, что это такое, ее функции и состав. Симптомы поражения слезы, лечение.

Слезные органы – это целая система, ответственная за продукцию и отток слезы (слезной жидкости), которая играет важнейшую роль в функционировании глаза. Слезные органы можно подразделить на две группы: слезосекреторные и слезоотводящие.


Что такое слеза?

Слеза – это специальная прозрачная солоноватая жидкость со слабощелочной реакцией, постоянно омывающая поверхность глазного яблока, продуцируемая слезными железами, одной большой и множеством добавочных маленьких, и играющая важную роль в нормальном фунционировании глаза.

Состав слезы

В химический состав слезной жидкости входят: вода (до 98%), неорганические соли в виде электролитов (до 2%), а также небольшое количество белков, липидов, мукополисахаридов и других органических компонентов.

Слеза в норме в виде слоистой плёнки покрывает переднюю поверхность роговицы, обеспечивая её идеальную гладкость и прозрачность. В состав этой прекорнеальной слезной пленки входит поверхностный липидный слой, соприкасающийся с воздухом, водный слой, содержащий муцин, и мукоидный слой, соприкасающийся с эпителием роговицы. 

Поверхностный липидный слой состоит из секрета мейбомиевых желез и защищает от испарения нижележащий водный слой. Сам водный слой непосредственно образуется из секрета слезной железы и добавочных слезных желез. Мукоидный слой выполняет связующую функцию между эпителием роговицы и водным слоем.

Функции слезы

Слеза играет важную защитную функцию. Она постоянно увлажняет поверхность конъюнктивы и, самое главное, роговицы, что улучшает её оптические свойства.

Для роговицы слеза выполняет также и трофическую функцию, т.к. находящиеся в её составе растворенные соли, белковые и липидные фракции питают роговицу. 

В составе слезы находятся специальные антибактериальные вещества (лизоцим), которые обеспечивают её бактерицидные свойства. Защитная функция слезы проявляется и в механическом удалении попавших на глаза инородных веществ. С током слезы они вымываются с поверхности глазного яблока. 

В норме за сутки добавочными слезными железами выделяется до 1 мл слезной жидкости, чего вполне достаточно для равномерного распределения по всей поверхности и увлажнения глазного яблока. При попадании в глаз инородных веществ, избыточного раздражения светом, ветром или температурой, при определенных эмоциональных состояниях начинает функционировать основная большая слезная железа.

Слезные железы

В слезосекреторных органах выделяют слезную железу и добавочные мелкие слезные железы, располагающиеся в конъюнктивальном своде. Слезная железа находится под верхним веком, в верхне-наружном отделе. В ней выделяют орбитальную верхнюю и палпебральную нижнюю части. Эти две части железы разделены сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. 

Орбитальная часть слезной железы находится в специальной костной ямке в верхне-наружной стенке глазницы. В сумме в верхнем конъюнктивальном своде открываются около 10 выводных протоков главных слезных желез.

Кровоснабжается слезная железа слезной артерией, ветвь глазной артерии. Отток крови осуществляется через слезную вену.

Основная роль в регуляции продукции слезной жидкости принадлежит парасимпатическим нервным волокнам в составе лицевого нерва. Слезная железа также иннервируется ветвями тройничного нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного симпатического узла.

К добавочным железам, участвующим в образовании слезы, относятся 3 группы желез.

  • Железы с жировым секретом: мейбомиевы железы, находящиеся на хрящевой пластинке, и железы Цейса, находящиеся в области волосяных фолликулов ресниц.
  • Железы с водным секретом: железы Краузе в конъюнктиве хряща, железы Вольфринга в конъюнктиве хряща и на краю хрящевой пластинки; железы Молля в области волосяных фолликулов ресниц.
  • Железы со слизистым секретом: бокаловидные клетки и гранулосодержащие железы, находящиеся в конъюнктиве глазного яблока и хряща; Крипты Генле, располагающиеся в складках конъюнктивы; железы Манца, находящиеся в лимбальной конъюнктиве.

Слезоотводящие органы

Отток слезной жидкости обеспечивается сложной системой анатомических образований.

Узкая полоска слезы между задней поверхностью ребра века и глазным яблоком, называется слезным ручьем. Слезная жидкость далее скапливается в виде слезного озерца у внутреннего угла глаза, где находятся слезные точки, которые вы легко можете увидеть, — верхняя и нижняя соответственно векам. 

Эти точки открывают вход в слезные канальцы, которые несут слезу, чаще объединившись, в слезный мешок, который продолжается книзу в носослёзный канал. Этот канал открывается отверстием уже внутри носа.

Поэтому при закапывании определённых лекарств иногда ощущается их вкус: они с током слезы попадают в нос, а затем и в рот.

Слезные канальцы вначале имеют вертикальный ход около 2 мм длиной, а затем продолжаются в горизонтальном направлении (8 мм). Основной отток слезы – 70%- происходит черех нижний слезный каналец.

Слезные канальцы открываются общим канальцем в слезный мешок. В месте входа общего слезного канальца в слезный мешок находится слизистая складка – клапан Розенмюллера, который препятствует обратному току, рефлюксу, слезы из мешка. 

Слезный мешок длиной 5-10 мм располагается вне полости глазницы в костной слезной ямке между двумя передним и задним костными слезными гребнями. Отток слезы из слезного озерца происходит по насосному механизму: при моргании под действием градиента давления, созданному орбикулярной мышцей и фасцией слезного мешка, слеза оттекает через слезные канальцы в слезный мешок, а затем и в носослезный канал. 

Открывается носослезный проток в нижнем носовом ходу, при этом он частично прикрыт слизистой складкой — клапаном Хаснера. Обструкция на пути носослезного протока может привести к растягиванию и последующему воспалению слезного мешка.

Симптомы поражения

Поражения слезных органов разнообразны.

Ощущение сухости, жжения, чувство инородного тела, «песка» в глазу может встречаться при гипофункции слезной железы, когда вырабатывается недостаточное количество столь важной и необходимой для глаза слезы. А слезотечение, наоборот, может наблюдаться при нарушении оттока слезной жидкости. Причём причина нарушения оттока слеза может находиться на любом уровне: от внутреннего края нижнего века и проходимости слезных точек, до состояния слезных канальцев или носослезного канала.

Наиболее часто при хронической задержке оттока слезной жидкости воспаляется слезный мешок, при этом появляется припухлость и покраснение у внутреннего края глаза. Сама слезная железа воспаляется чаще при специфических поражениях железистых органов.

Диагностика

Наружный осмотр дает представление о положении и состоянии век. Пальпация области слезного мешка может быть болезненной при его воспалении. При выворачивании верхнего века палпебральная часть слезной железы становится доступной для внешнего осмотра за щелевой лампой. Дальнейшая биомикроскопия глаза позволяет оценить состояние слезных точек, степень увлажнения конъюнктивы и роговицы. Проба с бенгальским розовым (специальный краситель) поможет выявить нежизнеспособные эпителиальные клетки, возникшие как результат недостаточности функции слезных желез.

Для оценки проходимости слезных каналов проводят промывание слезных путей, при этом в норме стерильная вода, введенная в слезную точку попадает в нос, рот. Проба с флюоресцеином также призвана оценить проходимость слезоотводящей системы, при этом в норме закапанный в конъюнктивальный мешок флюоресцеин – специальный краситель – через несколько секунд выделяется из полости носа.

При подозрении на нарушение проходимости слезных путей выполняют рентгенологическое исследование со специальным контрастным веществом, которое точно покажет уровень и степень обструкции органов оттока слезы (контрастная дакриоцистография).

Для оценки скорости продукции слезной жидкости проводят тест со специальными полосками, которые закладывают за нижнее веко и по скорости их смачивания слезой определяют функциональное состояние слезной железы (Проба Ширмера). При скорости смачивания менее 1мм в минуту секреция слезных желез считается нарушенной.


Применение некоторых лекарственных препаратов может ухудшать продукцию слезной жидкости.

Лечение

Лечение зависит от причины, вызвавшей заболевание.

При нарушении продукции слезной жидкости с выяснением и лечением непосредственных причин чаще всего назначается заместительная терапия в виде регулярных инстилляций препаратов аналогов слезной жидкости. Для более долгого присутствия слезы, пути оттока, а именно слезные точки могут специально закупоривать определёнными «пробками».

При воспалительных заболеваниях слезоотводящих путей и нарушении их проходимости назначается противовоспалительная терапия или проводится хирургическое лечение с дальнейшим восстановлением путей оттока в виде бужирования или хирургических операций.

При стойком нарушении проходимости носослезного канала проводят операцию дакриоцисториностомию, когда выполняют анастомоз – прямое сообщение между слезным мешком и носовой полостью через разделяющую их костную стенку.

Трофимова Наталья Борисовна — Into-Sana

Практические навыки:

  • Комплексное диагностическое обследование и лечение патологии органа зрения (в том числе врожденной) у детей с рождения и до 18 лет.
  • Выявление рефракционных нарушений (миопия, гиперметропия, астигматизм, анизометропия) с подбором коррекции (очки, контактные линзы и др. любой степени сложности) и индивидуальной программы профилактики снижения зрительных функций.
  • Диагностика и лечение содружественного и паралитического косоглазия.
  • Диагностика и лечение заболеваний сетчатки, хрусталика, переднего отдела глаза, в том числе конъюнктивитов различной этиологии, кератитов, склеритов, увеитов, патологии зрительного нерва, вспомогательных органов зрения (веки, слезные органы), патологии связанной с повышением внутриглазного давления, в том числе глаукома.
  • Диагностические манипуляции: визометрия, биомикроскопия, прямая и непрямая офтальмоскопия, скиаскопия, ретиноскопия, гониоскопия, осмотр сетчатки с линзой Гольдмана, тонометрия, рефрактометрия, кератометрия, периметрия, исследование цветного зрения.
  • Лечебные манипуляции: парабульбарные и субконъюнктивальные инъекции, зондирование и промывание слезных каналов (в том числе у детей до 1 года), удаление инородных тел переднего отрезка глаза, снятие конъюнктивальных и роговичных швов, вскрытие и дренирование абсцессов, удаление халязионов.

Основные нозологии:

  • Рефракционные нарушения (миопия, гиперметропия, астигматизм, аметропия), содружественное и паралитическое косоглазие.
  • Воспалительные заболевания глаз и придаточного аппарата, патология переднего отдела глазного яблока (конъюнктивиты, блефариты, кератиты, керато-конъюнктивиты, склериты, эписклериты, увеиты), глаукома, патология сетчатки и внутриглазная патология.
  • Патология слезоотводящего аппарата глаза (врожденный дакриоцистит, флегмона, непроходимость носо- слезного канала). Инородные тела переднего отдела глаза.

Образование:

  • Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского — 2006 г.;
  • ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», областная офтальмологическая больница г. Николаева, интернатура по специальности «офтальмология» — 2008 г.;
  • ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», обучение в клинической ординатуре — 2010 г.;
  • Одесский национальный медицинский университет, кафедра последипломного образования, специализация «Детская офтальмология» — 2012 г.

Участие в конференциях, съездах и симпозиумах:

  • Участник научно-практических конференций, симпозиумов и съездов врачей офтальмологов, автор и соавтор более 50 научных работ и 4 патентов на изобретение;
  • В 2010 году заняла I место на V Всероссийской конференции молодых ученых в городе Москва «Актуальные проблемы офтальмологии» с докладом «Хирургическое лечение врожденной глаукомы у детей». Награждена сертификатом на 2-х недельную стажировку в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова;
  • В 2011 году стажировка в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, курс «Глаукома»;
  • В 2016 году присвоена научная степень кандидата медицинских наук по специальности «Офтальмология»;
  • Член Ассоциации детских офтальмологов Украины.

Возможность вести прием на английском языке.

Слезные железы и аппарат – сосудистая система – иннервация

Слезные железы представляют собой экзокринные железы серозного типа, которые выделяют слезную жидкость на поверхности конъюнктивы и роговицы глаза.

Слезная жидкость очищает, питает и смазывает глаза. Он образует слезы, когда вырабатывается в избытке.

В этой статье мы рассмотрим анатомию слезных желез — их расположение, сосудисто-нервное кровоснабжение и клиническое значение.


Анатомическая локация

Слезная железа расположена кпереди в верхнелатеральной части глазницы, в пределах слезной ямки — углубление в глазничной пластинке лобной кости.

Его анатомические отношения включают:

  • Superior — скуловой отросток лобной кости
  • Передний отдел — глазничная перегородка
  • Задний отдел — орбитальный жир
  • Нижнелатеральная — латеральная прямая мышца
Рис. 1. Анатомическое положение слезной железы.[/подпись]

Анатомическая структура

Длина слезной железы составляет около 2 см. Его можно разделить на две основные части:

  • Орбитальная — крупнее и располагается на латеральном крае мышцы, поднимающей верхнее веко.
  • Пальпребральный — меньшего размера и располагается по внутренней поверхности века.

Слезная железа представляет собой составную трубчато-ацинарную железу, состоящую из долек, которые образованы множеством ацинусов.Ацинусы содержат серозные клетки и выделяют водянистый серозный секрет (слезную жидкость).

Слезная жидкость, вырабатываемая железой, секретируется в выводные протоки, которые впадают в верхний свод конъюнктивы . Затем жидкость «растекается» по роговице в процессе моргания.

Слезный аппарат

Слезный аппарат — система, отвечающая за отток слезной жидкости из глазницы.

После секреции слезная жидкость циркулирует по глазу и скапливается в слезном озере — расположенном в медиальном кантусе глаза.Отсюда она стекает в слезный мешок через ряд каналов.

Слезный мешок представляет собой расширенный конец носослезного канала и расположен в борозде, образованной слезной костью и лобным отростком верхней челюсти. Слезная жидкость стекает по носослезному протоку и впадает в нижний носовой ход носовой полости.

[caption align="aligncenter"] Рис. 2 — Слезный аппарат глаза.

Сосуды

Основным артериальным кровоснабжением слезной железы является слезная артерия , которая отходит от глазной артерии — ветви внутренней сонной артерии.

Венозный отток осуществляется через верхнюю глазную вену и в конечном итоге впадает в кавернозный синус.

Лимфоотток к поверхностным околоушным лимфатическим узлам . Они впадают в верхние глубокие шейные узлы.

Иннервация

Чувствительная иннервация слезной железы осуществляется через слезный нерв . Это ветвь глазного нерва (в свою очередь, происходящего от тройничного нерва).

Слезная железа также получает вегетативные нервные волокна:

  • Парасимпатический:
    • Преганглионарные волокна проходят в большом каменистом нерве (ветвь лицевого нерва), а затем в нерве крыловидного канала, прежде чем синапсировать в крылонебном узле.
    • Постганглионарные волокна проходят вместе с верхнечелюстным нервом и, наконец, со скуловым нервом.
    • Стимулирует секрецию жидкости слезной железой
  • Сочувствующий
    • Волокна берут начало от верхнего шейного ганглия и проводятся внутренним сонным сплетением и глубоким каменистым нервом.
    • Они соединяются с парасимпатическими волокнами в нерве крыловидного канала и следуют по тому же маршруту, чтобы иннервировать железу.
    • Ингибирует секрецию жидкости слезной железой
Рис. 3. Крыло-небный ганглий и его ветви.[/подпись]

[старт-клинический]

Клиническая значимость: дакриоаденит

Дакриоаденит относится к воспалению слезных желез.

Может проявляться остро или хронически:

  • Острый дакриоаденит  — обычно вызван вирусной и бактериальной инфекцией, такой как эпидемический паротит, вирус Эпштейна-Барр, стафилококк и гонококк.
  • Хронический дакриоаденит  — обычно из-за неинфекционного воспалительного состояния, такого как саркоидоз или заболевание щитовидной железы, связанное с болезнью Грейвса.

Клинические признаки включают отек, боль и избыточную слезопродукцию . Отек может привести к ухудшению зрения вследствие давления на глаз.

Если причина вирусная, может помочь простой отдых и теплые компрессы. Для других причин лечение основной причины необходимо и эффективно.

[конечный клинический]

Анатомия, голова и шея, слезная железа глаза — StatPearls

Введение

Слезная железа представляет собой двудольную слезовидную железу, основной функцией которой является секреция водной части слезной пленки, тем самым поддерживая поверхность глаза.Он в основном расположен в передней надвисочной орбите в слезной ямке лобной кости. Сухожилие levator palpebrae superioris делит слезную железу пополам, образуя 2 доли: меньший пальпебральный компонент, продолжающийся с внутренним веком, и более крупный орбитальный компонент. Его гистологический состав представляет собой смешанные серозные и муцинозные ацинусы, миоэпителиальные клетки и мелкие соединительные протоки.

Структура и функции

Слезная железа играет видную роль в формировании слезной пленки, трехслойной структуры, которая выполняет следующие функции: 1) обеспечивает защитный барьер для глазной поверхности; 2) обеспечивает гладкую оптическую поверхность на границе воздух-роговица; 3) действует как средство для удаления мусора.Слезная пленка состоит из внутреннего муцинового слоя, который взаимодействует с поверхностью роговицы, среднего водного слоя и внешнего липидного слоя. Серозные ацинусы являются преобладающей тканью слезной железы, секретирующей водный компонент, который формирует большую часть объема жидкости слезной пленки. Поверхность роговицы является гидрофильной по составу, что требует дополнительного компонента, растворимого муцина, для связывания с ее гидрофобной поверхностью и установления гидрофильного характера, обеспечивающего равномерное прилипание водного слоя к поверхности роговицы.Муцин секретируется в основном бокаловидными клетками конъюнктивы и многослойными плоскими клетками эпителия конъюнктивы и роговицы. Вклад слезных желез Генле и Манца минимален.

Внутри слезной железы междольковые протоки соединяют глазничную долю с глазной долей. Слезная жидкость секретируется в верхний конъюнктивальный свод из обеих долей через выводные протоки, а от 2 до 5 протоков из глазной доли секретируют жидкость в нижний конъюнктивальный свод.[1] 

Слезная жидкость из слезной железы и других тканей стекает в нос через систему носослезных протоков. Вся слезная жидкость сначала оттекает из глаза через слезные точки, затем по слезным трубчатым канальцам, носослезному мешку, носослезному протоку, клапану Гаснера и, наконец, в нос.

В дополнение к своему вкладу в водную часть слезной пленки слезная железа выполняет адаптивную иммунную функцию посредством секреции миоэпителиальными клетками антител IgA и IgG.Он связан с лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), и подвержен аутоиммунному повреждению, обычно наблюдаемому при поражении MALT.

Эмбриология

Слезная железа эмбриологически происходит из иммунных, эпителиальных и мезенхимальных клеток.[3] Как и в случае большинства трубчатых органов, развитие слезной железы включает ряд взаимодействий между эпителиальной и мезенхимальной тканью, которые до конца не изучены. Морфогенетический белок BMP7 экспрессируется в развивающейся железе и облегчает ветвление в дольковые единицы терминальных протоков посредством передачи сигналов, направленных в мезенхимальную ткань.[4]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Артериальным кровоснабжением слезной железы является слезная артерия, ветвь глазной артерии. Венозная кровь возвращается из слезной железы по слезной вене, которая впадает в верхнюю глазную вену, пересекающую кавернозный синус. Лимфатический дренаж орбиты и связанных с ним структур все еще является областью продолжающихся исследований и дискуссий.

Нервы

Секреция слезной железы является ответом на парасимпатическую и симпатическую стимуляцию.Железа получает парасимпатическую иннервацию через волокна, которые берут начало в слезном ядре лицевого нерва в варолиевом мосту. Пресинаптические парасимпатические волокна идут вместе с лицевым нервом к коленчатому ганглию, где расходятся, образуя большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв проходит через рваное отверстие и соединяется с глубоким каменистым нервом (который содержит симпатические волокна от верхнего шейного ганглия), образуя нерв крыловидного канала. Затем этот нерв синапсирует на крылонебном узле.Постсинаптические парасимпатические волокна, отходящие от крылонебного ганглия, образуют скуловой и скуловисочный нервы. Эти волокна вместе со слезной ветвью верхнечелюстного нерва достигают слезной железы. Иннервация железы этими парасимпатическими волокнами либо прямая, либо косвенная через связь со слезным нервом, либо и то, и другое. В большинстве случаев скулово-височный нерв входит непосредственно в слезную железу.[6]

Симпатическая иннервация слезной железы берет начало в верхнем шейном узле.Эти постсинаптические волокна проходят с внутренней сонной артерией, прежде чем присоединиться к большому каменистому нерву, образуя нерв крыловидного канала. Когда этот нерв достигает крылонебного ганглия, симпатические волокна не образуют синапсов, а продолжают двигаться вместе с парасимпатическими волокнами, достигающими слезной железы.

Чувствительная иннервация слезной железы осуществляется через слезный нерв, ветвь глазного нерва.

Мышцы

Поскольку водянистая жидкость секретируется серозными и муцинозными клетками в ацинусах, миоэпителиальные клетки ответственны за изгнание этой жидкости из железы.Миоэпителиальные клетки организованы вокруг ацинусов и протоков слезной железы и обладают сократительной реакцией на стимуляцию нейронов.

Физиологические варианты

Варианты слезной железы в первую очередь связаны с размером и структурой.[7] Также существуют различия в кровоснабжении. Слезная железа получает основную часть своего кровоснабжения от глазной артерии через ветвь слезной артерии. Глазная артерия сама по себе является ветвью внутренней сонной артерии.Однако существует переменное артериальное снабжение слезной железы через подглазничную артерию, ветвь наружной сонной артерии.

Хирургические соображения

Повреждение секреторных желез придатков глаза является потенциальным осложнением периокулярной хирургии. Слезная железа и ее протоки могут быть повреждены при трансконъюнктивальном хирургическом вмешательстве, например, при рецессии латерального рога апоневроза леватора при коррекции височного расширения. Чрескожный доступ предпочтительнее, когда это возможно, чтобы избежать прямого повреждения слезоотводящей системы.[8]

Помимо прямой структурной травмы, вызванной хирургическим вмешательством, волокна глазного нерва, проходящие через круговую мышцу и фасцию, легко разрушаются.[9] Слезная железа функционирует в составе нейронной сети, в которой сенсорный ввод с поверхности глаза опосредует ее активность. Снижение чувствительности поверхности глаза через глазной нерв приводит к уменьшению стимуляции слезной железы с последующей неадекватной секрецией слезы. Во избежание повреждения этих чувствительных волокон круговая мышца должна быть сохранена во время хирургического вмешательства, если это возможно.[11]

Клиническое значение

Сухость глаз, часто называемая синдромом сухого глаза (ССГ), обычно является многофакторным заболеванием, которое приводит к неправильному составу слезной пленки и симптомам зрительного дискомфорта. Факторы риска ССГ включают старение, женский пол, гормональные изменения, системные аутоиммунные заболевания, снижение чувствительности роговицы, воздействие лекарств, вирусные инфекции, сахарный диабет, дефицит витамина А и реакцию «трансплантат против хозяина». Потенциальные причины сухости глаз делятся на две отдельные категории: испарение и дефицит водянистой влаги.Дефицит водянистой слезы (ATD) может быть далее классифицирован как синдром сухого глаза Шегрена и синдром сухого глаза, не относящийся к синдрому Шегрена. При обеих категориях ATD снижается слезоотдача, что приводит к разрыву слезной пленки. Клинические симптомы ATD, как правило, ухудшаются в конце дня или при длительном использовании глаз из-за снижения частоты моргания. Факторы окружающей среды, такие как низкая влажность, также могут усугубить симптомы. Наиболее распространенными симптомами, связанными с ATD, являются жжение в глазах, ощущение инородного тела, светочувствительность и нечеткость зрения.

Другим важным клиническим соображением слезной железы является дакриоаденит или воспаление слезной железы. Большинство случаев дакриоаденита имеют идиопатическое происхождение, с вероятным неизвестным аутоиммунным вкладом. Инфекционный дакриоаденит является общим признаком вируса Эпштейна-Барр. Аутоиммунный дакриоаденит является общим признаком саркоидоза, болезни Шегрена, гранулематоза с полиангиитом и IgG4-ассоциированного заболевания. Помимо этих причин, нарушения MALT могут привести к лимфопролиферативным опухолям, наблюдаемым в 7% биопсий при воспалении глазницы и слезных желез.[12]

Рисунок

Вспомогательные органы глаза, слезный аппарат; Правая сторона, Puncta Lacrimalia, слезные протоки, носослезные протоки и мешок, слезная железа. Предоставлено Gray’s’ Anatomy Plates

Рисунок

Передняя часть левого глаза с разделенными веками, чтобы показать медиальную кантус, слезную точку, полулунную складку, карункулу, слезную точку, отверстия предплюсневых желез. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Слезную железу, расположенную в латеральной части верхнего века, можно спутать с латеральным жировым карманом.В предапоневротическом пространстве верхнего века имеются два жировых кармана: медиальный и центральный. Латеральная слезная железа может выпадать (подробнее…)

Ссылки

1.
Kang H, Takahashi Y, Ichinose A, Nakano T, Asamoto K, Ikeda H, Iwaki M, Kakizaki H. Анатомия бокового глазного яблока : Обзор. Орбита. 2012 авг; 31 (4): 279-85. [PubMed: 226
]
2.
Дантас РР. Закупорка слезоотводящей системы. Семин Офтальмол. 2010 май; 25(3):98-103.[PubMed: 205

]

3.
Фармер Д.Т., Натан С., Финли Дж.К., Шэнъян Ю.К., Эммерсон Э., Бирнс Л.Е., Снеддон Дж.Б., Макманус М.Т., Твард А.Д., Нокс С.М. Определение динамики эпителиальных клеток и родственных связей в развивающейся слезной железе. Разработка. 2017 01 июля; 144 (13): 2517-2528. [Бесплатная статья PMC: PMC5536870] [PubMed: 28576768]
4.
Dean C, Ito M, Makarenkova HP, Faber SC, Lang RA. Bmp7 регулирует морфогенез ветвления слезной железы, способствуя мезенхимальной пролиферации и конденсации.Разработка. 2004 г., сен; 131 (17): 4155-65. [PubMed: 15280212]
5.
Шерман Д.Д., Гоннеринг Р.С., Валлоу И.Х., Лемке Б.Н., Дус В.Г., Дортцбах Р.К., Лион Д.Б., Биндли К.Д. Выявление орбитальных лимфатических сосудов: ферментативно-гистохимические светомикроскопические и электронно-микроскопические исследования. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1993;9(3):153-69. [PubMed: 8217957]
6.
Scott G, Balsiger H, Kluckman M, Fan J, Gest T. Паттерны иннервации слезной железы с клиническим применением.Клин Анат. 2014 ноябрь;27(8):1174-7. [PubMed: 25092807]
7.
Лорбер М., Видич Б. Измерения слезных желез у трупов с описанием типичных желез и трех грубых вариантов. Орбита. 2009;28(2-3):137-46. [PubMed: 19839898]
8.
Такахаши Ю., Ватанабэ А., Мацуда Х., Накамура Ю., Накано Т., Асамото К., Икеда Х., Какидзаки Х. Анатомия секреторных желез века и конъюнктивы: фотообзор. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013 май-июнь;29(3):215-9.[PubMed: 23381567]
9.
Скотт К.Р., Це Д.Т., Крониш Дж.В. Вертикально ориентированные нервные волокна верхнего века. Клиническое, анатомическое и иммуногистохимическое исследование. Офтальмология. 1992 г., февраль; 99 (2): 222-6. [PubMed: 1553211]
10.
Kim HH, De Paiva CS, Yen MT. Влияние блефаропластики верхних век на чувствительность поверхности глаза и слезопродукцию. Может J Офтальмол. 2007 г., октябрь; 42 (5): 739-42. [PubMed: 17823642]
11.
Hamawy AH, Farkas JP, Fagien S, Rohrich RJ.Профилактика и лечение сухости глаз после периорбитальной хирургии: ретроспективный обзор. Plast Reconstr Surg. 2009 г., январь; 123 (1): 353–359. [PubMed: 1
  • 72]
  • 12.
    Tan LT, Davagnanam I, Isa H, Taylor SR, Rose GE, Verity DH, Pusey CD, Lightman S. Клинические и визуализационные признаки, предсказывающие орбитальный гранулематоз с полиангиитом и риск системного участие. Офтальмология. 2014 июнь; 121 (6): 1304-9. [PubMed: 24560566]

    Анатомия, голова и шея, глаз Слезная железа — StatPearls

    Введение

    Слезная железа представляет собой двудольную слезовидную железу, основной функцией которой является секреция водной части слезной пленки, тем самым поддержание глазной поверхности.Он в основном расположен в передней надвисочной орбите в слезной ямке лобной кости. Сухожилие levator palpebrae superioris делит слезную железу пополам, образуя 2 доли: меньший пальпебральный компонент, продолжающийся с внутренним веком, и более крупный орбитальный компонент. Его гистологический состав представляет собой смешанные серозные и муцинозные ацинусы, миоэпителиальные клетки и мелкие соединительные протоки.

    Структура и функции

    Слезная железа играет видную роль в формировании слезной пленки, трехслойной структуры, которая выполняет следующие функции: 1) обеспечивает защитный барьер для глазной поверхности; 2) обеспечивает гладкую оптическую поверхность на границе воздух-роговица; 3) действует как средство для удаления мусора.Слезная пленка состоит из внутреннего муцинового слоя, который взаимодействует с поверхностью роговицы, среднего водного слоя и внешнего липидного слоя. Серозные ацинусы являются преобладающей тканью слезной железы, секретирующей водный компонент, который формирует большую часть объема жидкости слезной пленки. Поверхность роговицы является гидрофильной по составу, что требует дополнительного компонента, растворимого муцина, для связывания с ее гидрофобной поверхностью и установления гидрофильного характера, обеспечивающего равномерное прилипание водного слоя к поверхности роговицы.Муцин секретируется в основном бокаловидными клетками конъюнктивы и многослойными плоскими клетками эпителия конъюнктивы и роговицы. Вклад слезных желез Генле и Манца минимален.

    Внутри слезной железы междольковые протоки соединяют глазничную долю с глазной долей. Слезная жидкость секретируется в верхний конъюнктивальный свод из обеих долей через выводные протоки, а от 2 до 5 протоков из глазной доли секретируют жидкость в нижний конъюнктивальный свод.[1] 

    Слезная жидкость из слезной железы и других тканей стекает в нос через систему носослезных протоков. Вся слезная жидкость сначала оттекает из глаза через слезные точки, затем по слезным трубчатым канальцам, носослезному мешку, носослезному протоку, клапану Гаснера и, наконец, в нос.

    В дополнение к своему вкладу в водную часть слезной пленки слезная железа выполняет адаптивную иммунную функцию посредством секреции миоэпителиальными клетками антител IgA и IgG.Он связан с лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), и подвержен аутоиммунному повреждению, обычно наблюдаемому при поражении MALT.

    Эмбриология

    Слезная железа эмбриологически происходит из иммунных, эпителиальных и мезенхимальных клеток.[3] Как и в случае большинства трубчатых органов, развитие слезной железы включает ряд взаимодействий между эпителиальной и мезенхимальной тканью, которые до конца не изучены. Морфогенетический белок BMP7 экспрессируется в развивающейся железе и облегчает ветвление в дольковые единицы терминальных протоков посредством передачи сигналов, направленных в мезенхимальную ткань.[4]

    Кровоснабжение и лимфатическая система

    Артериальным кровоснабжением слезной железы является слезная артерия, ветвь глазной артерии. Венозная кровь возвращается из слезной железы по слезной вене, которая впадает в верхнюю глазную вену, пересекающую кавернозный синус. Лимфатический дренаж орбиты и связанных с ним структур все еще является областью продолжающихся исследований и дискуссий.

    Нервы

    Секреция слезной железы является ответом на парасимпатическую и симпатическую стимуляцию.Железа получает парасимпатическую иннервацию через волокна, которые берут начало в слезном ядре лицевого нерва в варолиевом мосту. Пресинаптические парасимпатические волокна идут вместе с лицевым нервом к коленчатому ганглию, где расходятся, образуя большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв проходит через рваное отверстие и соединяется с глубоким каменистым нервом (который содержит симпатические волокна от верхнего шейного ганглия), образуя нерв крыловидного канала. Затем этот нерв синапсирует на крылонебном узле.Постсинаптические парасимпатические волокна, отходящие от крылонебного ганглия, образуют скуловой и скуловисочный нервы. Эти волокна вместе со слезной ветвью верхнечелюстного нерва достигают слезной железы. Иннервация железы этими парасимпатическими волокнами либо прямая, либо косвенная через связь со слезным нервом, либо и то, и другое. В большинстве случаев скулово-височный нерв входит непосредственно в слезную железу.[6]

    Симпатическая иннервация слезной железы берет начало в верхнем шейном узле.Эти постсинаптические волокна проходят с внутренней сонной артерией, прежде чем присоединиться к большому каменистому нерву, образуя нерв крыловидного канала. Когда этот нерв достигает крылонебного ганглия, симпатические волокна не образуют синапсов, а продолжают двигаться вместе с парасимпатическими волокнами, достигающими слезной железы.

    Чувствительная иннервация слезной железы осуществляется через слезный нерв, ветвь глазного нерва.

    Мышцы

    Поскольку водянистая жидкость секретируется серозными и муцинозными клетками в ацинусах, миоэпителиальные клетки ответственны за изгнание этой жидкости из железы.Миоэпителиальные клетки организованы вокруг ацинусов и протоков слезной железы и обладают сократительной реакцией на стимуляцию нейронов.

    Физиологические варианты

    Варианты слезной железы в первую очередь связаны с размером и структурой.[7] Также существуют различия в кровоснабжении. Слезная железа получает основную часть своего кровоснабжения от глазной артерии через ветвь слезной артерии. Глазная артерия сама по себе является ветвью внутренней сонной артерии.Однако существует переменное артериальное снабжение слезной железы через подглазничную артерию, ветвь наружной сонной артерии.

    Хирургические соображения

    Повреждение секреторных желез придатков глаза является потенциальным осложнением периокулярной хирургии. Слезная железа и ее протоки могут быть повреждены при трансконъюнктивальном хирургическом вмешательстве, например, при рецессии латерального рога апоневроза леватора при коррекции височного расширения. Чрескожный доступ предпочтительнее, когда это возможно, чтобы избежать прямого повреждения слезоотводящей системы.[8]

    Помимо прямой структурной травмы, вызванной хирургическим вмешательством, волокна глазного нерва, проходящие через круговую мышцу и фасцию, легко разрушаются.[9] Слезная железа функционирует в составе нейронной сети, в которой сенсорный ввод с поверхности глаза опосредует ее активность. Снижение чувствительности поверхности глаза через глазной нерв приводит к уменьшению стимуляции слезной железы с последующей неадекватной секрецией слезы. Во избежание повреждения этих чувствительных волокон круговая мышца должна быть сохранена во время хирургического вмешательства, если это возможно.[11]

    Клиническое значение

    Сухость глаз, часто называемая синдромом сухого глаза (ССГ), обычно является многофакторным заболеванием, которое приводит к неправильному составу слезной пленки и симптомам зрительного дискомфорта. Факторы риска ССГ включают старение, женский пол, гормональные изменения, системные аутоиммунные заболевания, снижение чувствительности роговицы, воздействие лекарств, вирусные инфекции, сахарный диабет, дефицит витамина А и реакцию «трансплантат против хозяина». Потенциальные причины сухости глаз делятся на две отдельные категории: испарение и дефицит водянистой влаги.Дефицит водянистой слезы (ATD) может быть далее классифицирован как синдром сухого глаза Шегрена и синдром сухого глаза, не относящийся к синдрому Шегрена. При обеих категориях ATD снижается слезоотдача, что приводит к разрыву слезной пленки. Клинические симптомы ATD, как правило, ухудшаются в конце дня или при длительном использовании глаз из-за снижения частоты моргания. Факторы окружающей среды, такие как низкая влажность, также могут усугубить симптомы. Наиболее распространенными симптомами, связанными с ATD, являются жжение в глазах, ощущение инородного тела, светочувствительность и нечеткость зрения.

    Другим важным клиническим соображением слезной железы является дакриоаденит или воспаление слезной железы. Большинство случаев дакриоаденита имеют идиопатическое происхождение, с вероятным неизвестным аутоиммунным вкладом. Инфекционный дакриоаденит является общим признаком вируса Эпштейна-Барр. Аутоиммунный дакриоаденит является общим признаком саркоидоза, болезни Шегрена, гранулематоза с полиангиитом и IgG4-ассоциированного заболевания. Помимо этих причин, нарушения MALT могут привести к лимфопролиферативным опухолям, наблюдаемым в 7% биопсий при воспалении глазницы и слезных желез.[12]

    Рисунок

    Вспомогательные органы глаза, слезный аппарат; Правая сторона, Puncta Lacrimalia, слезные протоки, носослезные протоки и мешок, слезная железа. Предоставлено Gray’s’ Anatomy Plates

    Рисунок

    Передняя часть левого глаза с разделенными веками, чтобы показать медиальную кантус, слезную точку, полулунную складку, карункулу, слезную точку, отверстия предплюсневых желез. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

    Рисунок

    Слезную железу, расположенную в латеральной части верхнего века, можно спутать с латеральным жировым карманом.В предапоневротическом пространстве верхнего века имеются два жировых кармана: медиальный и центральный. Латеральная слезная железа может выпадать (подробнее…)

    Ссылки

    1.
    Kang H, Takahashi Y, Ichinose A, Nakano T, Asamoto K, Ikeda H, Iwaki M, Kakizaki H. Анатомия бокового глазного яблока : Обзор. Орбита. 2012 авг; 31 (4): 279-85. [PubMed: 226
    ]
    2.
    Дантас РР. Закупорка слезоотводящей системы. Семин Офтальмол. 2010 май; 25(3):98-103.[PubMed: 205

    ]

    3.
    Фармер Д.Т., Натан С., Финли Дж.К., Шэнъян Ю.К., Эммерсон Э., Бирнс Л.Е., Снеддон Дж.Б., Макманус М.Т., Твард А.Д., Нокс С.М. Определение динамики эпителиальных клеток и родственных связей в развивающейся слезной железе. Разработка. 2017 01 июля; 144 (13): 2517-2528. [Бесплатная статья PMC: PMC5536870] [PubMed: 28576768]
    4.
    Dean C, Ito M, Makarenkova HP, Faber SC, Lang RA. Bmp7 регулирует морфогенез ветвления слезной железы, способствуя мезенхимальной пролиферации и конденсации.Разработка. 2004 г., сен; 131 (17): 4155-65. [PubMed: 15280212]
    5.
    Шерман Д.Д., Гоннеринг Р.С., Валлоу И.Х., Лемке Б.Н., Дус В.Г., Дортцбах Р.К., Лион Д.Б., Биндли К.Д. Выявление орбитальных лимфатических сосудов: ферментативно-гистохимические светомикроскопические и электронно-микроскопические исследования. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1993;9(3):153-69. [PubMed: 8217957]
    6.
    Scott G, Balsiger H, Kluckman M, Fan J, Gest T. Паттерны иннервации слезной железы с клиническим применением.Клин Анат. 2014 ноябрь;27(8):1174-7. [PubMed: 25092807]
    7.
    Лорбер М., Видич Б. Измерения слезных желез у трупов с описанием типичных желез и трех грубых вариантов. Орбита. 2009;28(2-3):137-46. [PubMed: 19839898]
    8.
    Такахаши Ю., Ватанабэ А., Мацуда Х., Накамура Ю., Накано Т., Асамото К., Икеда Х., Какидзаки Х. Анатомия секреторных желез века и конъюнктивы: фотообзор. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013 май-июнь;29(3):215-9.[PubMed: 23381567]
    9.
    Скотт К.Р., Це Д.Т., Крониш Дж.В. Вертикально ориентированные нервные волокна верхнего века. Клиническое, анатомическое и иммуногистохимическое исследование. Офтальмология. 1992 г., февраль; 99 (2): 222-6. [PubMed: 1553211]
    10.
    Kim HH, De Paiva CS, Yen MT. Влияние блефаропластики верхних век на чувствительность поверхности глаза и слезопродукцию. Может J Офтальмол. 2007 г., октябрь; 42 (5): 739-42. [PubMed: 17823642]
    11.
    Hamawy AH, Farkas JP, Fagien S, Rohrich RJ.Профилактика и лечение сухости глаз после периорбитальной хирургии: ретроспективный обзор. Plast Reconstr Surg. 2009 г., январь; 123 (1): 353–359. [PubMed: 1
  • 72]
  • 12.
    Tan LT, Davagnanam I, Isa H, Taylor SR, Rose GE, Verity DH, Pusey CD, Lightman S. Клинические и визуализационные признаки, предсказывающие орбитальный гранулематоз с полиангиитом и риск системного участие. Офтальмология. 2014 июнь; 121 (6): 1304-9. [PubMed: 24560566]

    Анатомия, голова и шея, глаз Слезная железа — StatPearls

    Введение

    Слезная железа представляет собой двудольную слезовидную железу, основной функцией которой является секреция водной части слезной пленки, тем самым поддержание глазной поверхности.Он в основном расположен в передней надвисочной орбите в слезной ямке лобной кости. Сухожилие levator palpebrae superioris делит слезную железу пополам, образуя 2 доли: меньший пальпебральный компонент, продолжающийся с внутренним веком, и более крупный орбитальный компонент. Его гистологический состав представляет собой смешанные серозные и муцинозные ацинусы, миоэпителиальные клетки и мелкие соединительные протоки.

    Структура и функции

    Слезная железа играет видную роль в формировании слезной пленки, трехслойной структуры, которая выполняет следующие функции: 1) обеспечивает защитный барьер для глазной поверхности; 2) обеспечивает гладкую оптическую поверхность на границе воздух-роговица; 3) действует как средство для удаления мусора.Слезная пленка состоит из внутреннего муцинового слоя, который взаимодействует с поверхностью роговицы, среднего водного слоя и внешнего липидного слоя. Серозные ацинусы являются преобладающей тканью слезной железы, секретирующей водный компонент, который формирует большую часть объема жидкости слезной пленки. Поверхность роговицы является гидрофильной по составу, что требует дополнительного компонента, растворимого муцина, для связывания с ее гидрофобной поверхностью и установления гидрофильного характера, обеспечивающего равномерное прилипание водного слоя к поверхности роговицы.Муцин секретируется в основном бокаловидными клетками конъюнктивы и многослойными плоскими клетками эпителия конъюнктивы и роговицы. Вклад слезных желез Генле и Манца минимален.

    Внутри слезной железы междольковые протоки соединяют глазничную долю с глазной долей. Слезная жидкость секретируется в верхний конъюнктивальный свод из обеих долей через выводные протоки, а от 2 до 5 протоков из глазной доли секретируют жидкость в нижний конъюнктивальный свод.[1] 

    Слезная жидкость из слезной железы и других тканей стекает в нос через систему носослезных протоков. Вся слезная жидкость сначала оттекает из глаза через слезные точки, затем по слезным трубчатым канальцам, носослезному мешку, носослезному протоку, клапану Гаснера и, наконец, в нос.

    В дополнение к своему вкладу в водную часть слезной пленки слезная железа выполняет адаптивную иммунную функцию посредством секреции миоэпителиальными клетками антител IgA и IgG.Он связан с лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), и подвержен аутоиммунному повреждению, обычно наблюдаемому при поражении MALT.

    Эмбриология

    Слезная железа эмбриологически происходит из иммунных, эпителиальных и мезенхимальных клеток.[3] Как и в случае большинства трубчатых органов, развитие слезной железы включает ряд взаимодействий между эпителиальной и мезенхимальной тканью, которые до конца не изучены. Морфогенетический белок BMP7 экспрессируется в развивающейся железе и облегчает ветвление в дольковые единицы терминальных протоков посредством передачи сигналов, направленных в мезенхимальную ткань.[4]

    Кровоснабжение и лимфатическая система

    Артериальным кровоснабжением слезной железы является слезная артерия, ветвь глазной артерии. Венозная кровь возвращается из слезной железы по слезной вене, которая впадает в верхнюю глазную вену, пересекающую кавернозный синус. Лимфатический дренаж орбиты и связанных с ним структур все еще является областью продолжающихся исследований и дискуссий.

    Нервы

    Секреция слезной железы является ответом на парасимпатическую и симпатическую стимуляцию.Железа получает парасимпатическую иннервацию через волокна, которые берут начало в слезном ядре лицевого нерва в варолиевом мосту. Пресинаптические парасимпатические волокна идут вместе с лицевым нервом к коленчатому ганглию, где расходятся, образуя большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв проходит через рваное отверстие и соединяется с глубоким каменистым нервом (который содержит симпатические волокна от верхнего шейного ганглия), образуя нерв крыловидного канала. Затем этот нерв синапсирует на крылонебном узле.Постсинаптические парасимпатические волокна, отходящие от крылонебного ганглия, образуют скуловой и скуловисочный нервы. Эти волокна вместе со слезной ветвью верхнечелюстного нерва достигают слезной железы. Иннервация железы этими парасимпатическими волокнами либо прямая, либо косвенная через связь со слезным нервом, либо и то, и другое. В большинстве случаев скулово-височный нерв входит непосредственно в слезную железу.[6]

    Симпатическая иннервация слезной железы берет начало в верхнем шейном узле.Эти постсинаптические волокна проходят с внутренней сонной артерией, прежде чем присоединиться к большому каменистому нерву, образуя нерв крыловидного канала. Когда этот нерв достигает крылонебного ганглия, симпатические волокна не образуют синапсов, а продолжают двигаться вместе с парасимпатическими волокнами, достигающими слезной железы.

    Чувствительная иннервация слезной железы осуществляется через слезный нерв, ветвь глазного нерва.

    Мышцы

    Поскольку водянистая жидкость секретируется серозными и муцинозными клетками в ацинусах, миоэпителиальные клетки ответственны за изгнание этой жидкости из железы.Миоэпителиальные клетки организованы вокруг ацинусов и протоков слезной железы и обладают сократительной реакцией на стимуляцию нейронов.

    Физиологические варианты

    Варианты слезной железы в первую очередь связаны с размером и структурой.[7] Также существуют различия в кровоснабжении. Слезная железа получает основную часть своего кровоснабжения от глазной артерии через ветвь слезной артерии. Глазная артерия сама по себе является ветвью внутренней сонной артерии.Однако существует переменное артериальное снабжение слезной железы через подглазничную артерию, ветвь наружной сонной артерии.

    Хирургические соображения

    Повреждение секреторных желез придатков глаза является потенциальным осложнением периокулярной хирургии. Слезная железа и ее протоки могут быть повреждены при трансконъюнктивальном хирургическом вмешательстве, например, при рецессии латерального рога апоневроза леватора при коррекции височного расширения. Чрескожный доступ предпочтительнее, когда это возможно, чтобы избежать прямого повреждения слезоотводящей системы.[8]

    Помимо прямой структурной травмы, вызванной хирургическим вмешательством, волокна глазного нерва, проходящие через круговую мышцу и фасцию, легко разрушаются.[9] Слезная железа функционирует в составе нейронной сети, в которой сенсорный ввод с поверхности глаза опосредует ее активность. Снижение чувствительности поверхности глаза через глазной нерв приводит к уменьшению стимуляции слезной железы с последующей неадекватной секрецией слезы. Во избежание повреждения этих чувствительных волокон круговая мышца должна быть сохранена во время хирургического вмешательства, если это возможно.[11]

    Клиническое значение

    Сухость глаз, часто называемая синдромом сухого глаза (ССГ), обычно является многофакторным заболеванием, которое приводит к неправильному составу слезной пленки и симптомам зрительного дискомфорта. Факторы риска ССГ включают старение, женский пол, гормональные изменения, системные аутоиммунные заболевания, снижение чувствительности роговицы, воздействие лекарств, вирусные инфекции, сахарный диабет, дефицит витамина А и реакцию «трансплантат против хозяина». Потенциальные причины сухости глаз делятся на две отдельные категории: испарение и дефицит водянистой влаги.Дефицит водянистой слезы (ATD) может быть далее классифицирован как синдром сухого глаза Шегрена и синдром сухого глаза, не относящийся к синдрому Шегрена. При обеих категориях ATD снижается слезоотдача, что приводит к разрыву слезной пленки. Клинические симптомы ATD, как правило, ухудшаются в конце дня или при длительном использовании глаз из-за снижения частоты моргания. Факторы окружающей среды, такие как низкая влажность, также могут усугубить симптомы. Наиболее распространенными симптомами, связанными с ATD, являются жжение в глазах, ощущение инородного тела, светочувствительность и нечеткость зрения.

    Другим важным клиническим соображением слезной железы является дакриоаденит или воспаление слезной железы. Большинство случаев дакриоаденита имеют идиопатическое происхождение, с вероятным неизвестным аутоиммунным вкладом. Инфекционный дакриоаденит является общим признаком вируса Эпштейна-Барр. Аутоиммунный дакриоаденит является общим признаком саркоидоза, болезни Шегрена, гранулематоза с полиангиитом и IgG4-ассоциированного заболевания. Помимо этих причин, нарушения MALT могут привести к лимфопролиферативным опухолям, наблюдаемым в 7% биопсий при воспалении глазницы и слезных желез.[12]

    Рисунок

    Вспомогательные органы глаза, слезный аппарат; Правая сторона, Puncta Lacrimalia, слезные протоки, носослезные протоки и мешок, слезная железа. Предоставлено Gray’s’ Anatomy Plates

    Рисунок

    Передняя часть левого глаза с разделенными веками, чтобы показать медиальную кантус, слезную точку, полулунную складку, карункулу, слезную точку, отверстия предплюсневых желез. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

    Рисунок

    Слезную железу, расположенную в латеральной части верхнего века, можно спутать с латеральным жировым карманом.В предапоневротическом пространстве верхнего века имеются два жировых кармана: медиальный и центральный. Латеральная слезная железа может выпадать (подробнее…)

    Ссылки

    1.
    Kang H, Takahashi Y, Ichinose A, Nakano T, Asamoto K, Ikeda H, Iwaki M, Kakizaki H. Анатомия бокового глазного яблока : Обзор. Орбита. 2012 авг; 31 (4): 279-85. [PubMed: 226
    ]
    2.
    Дантас РР. Закупорка слезоотводящей системы. Семин Офтальмол. 2010 май; 25(3):98-103.[PubMed: 205

    ]

    3.
    Фармер Д.Т., Натан С., Финли Дж.К., Шэнъян Ю.К., Эммерсон Э., Бирнс Л.Е., Снеддон Дж.Б., Макманус М.Т., Твард А.Д., Нокс С.М. Определение динамики эпителиальных клеток и родственных связей в развивающейся слезной железе. Разработка. 2017 01 июля; 144 (13): 2517-2528. [Бесплатная статья PMC: PMC5536870] [PubMed: 28576768]
    4.
    Dean C, Ito M, Makarenkova HP, Faber SC, Lang RA. Bmp7 регулирует морфогенез ветвления слезной железы, способствуя мезенхимальной пролиферации и конденсации.Разработка. 2004 г., сен; 131 (17): 4155-65. [PubMed: 15280212]
    5.
    Шерман Д.Д., Гоннеринг Р.С., Валлоу И.Х., Лемке Б.Н., Дус В.Г., Дортцбах Р.К., Лион Д.Б., Биндли К.Д. Выявление орбитальных лимфатических сосудов: ферментативно-гистохимические светомикроскопические и электронно-микроскопические исследования. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1993;9(3):153-69. [PubMed: 8217957]
    6.
    Scott G, Balsiger H, Kluckman M, Fan J, Gest T. Паттерны иннервации слезной железы с клиническим применением.Клин Анат. 2014 ноябрь;27(8):1174-7. [PubMed: 25092807]
    7.
    Лорбер М., Видич Б. Измерения слезных желез у трупов с описанием типичных желез и трех грубых вариантов. Орбита. 2009;28(2-3):137-46. [PubMed: 19839898]
    8.
    Такахаши Ю., Ватанабэ А., Мацуда Х., Накамура Ю., Накано Т., Асамото К., Икеда Х., Какидзаки Х. Анатомия секреторных желез века и конъюнктивы: фотообзор. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013 май-июнь;29(3):215-9.[PubMed: 23381567]
    9.
    Скотт К.Р., Це Д.Т., Крониш Дж.В. Вертикально ориентированные нервные волокна верхнего века. Клиническое, анатомическое и иммуногистохимическое исследование. Офтальмология. 1992 г., февраль; 99 (2): 222-6. [PubMed: 1553211]
    10.
    Kim HH, De Paiva CS, Yen MT. Влияние блефаропластики верхних век на чувствительность поверхности глаза и слезопродукцию. Может J Офтальмол. 2007 г., октябрь; 42 (5): 739-42. [PubMed: 17823642]
    11.
    Hamawy AH, Farkas JP, Fagien S, Rohrich RJ.Профилактика и лечение сухости глаз после периорбитальной хирургии: ретроспективный обзор. Plast Reconstr Surg. 2009 г., январь; 123 (1): 353–359. [PubMed: 1
  • 72]
  • 12.
    Tan LT, Davagnanam I, Isa H, Taylor SR, Rose GE, Verity DH, Pusey CD, Lightman S. Клинические и визуализационные признаки, предсказывающие орбитальный гранулематоз с полиангиитом и риск системного участие. Офтальмология. 2014 июнь; 121 (6): 1304-9. [PubMed: 24560566]

    Анатомия, голова и шея, глаз Слезная железа — StatPearls

    Введение

    Слезная железа представляет собой двудольную слезовидную железу, основной функцией которой является секреция водной части слезной пленки, тем самым поддержание глазной поверхности.Он в основном расположен в передней надвисочной орбите в слезной ямке лобной кости. Сухожилие levator palpebrae superioris делит слезную железу пополам, образуя 2 доли: меньший пальпебральный компонент, продолжающийся с внутренним веком, и более крупный орбитальный компонент. Его гистологический состав представляет собой смешанные серозные и муцинозные ацинусы, миоэпителиальные клетки и мелкие соединительные протоки.

    Структура и функции

    Слезная железа играет видную роль в формировании слезной пленки, трехслойной структуры, которая выполняет следующие функции: 1) обеспечивает защитный барьер для глазной поверхности; 2) обеспечивает гладкую оптическую поверхность на границе воздух-роговица; 3) действует как средство для удаления мусора.Слезная пленка состоит из внутреннего муцинового слоя, который взаимодействует с поверхностью роговицы, среднего водного слоя и внешнего липидного слоя. Серозные ацинусы являются преобладающей тканью слезной железы, секретирующей водный компонент, который формирует большую часть объема жидкости слезной пленки. Поверхность роговицы является гидрофильной по составу, что требует дополнительного компонента, растворимого муцина, для связывания с ее гидрофобной поверхностью и установления гидрофильного характера, обеспечивающего равномерное прилипание водного слоя к поверхности роговицы.Муцин секретируется в основном бокаловидными клетками конъюнктивы и многослойными плоскими клетками эпителия конъюнктивы и роговицы. Вклад слезных желез Генле и Манца минимален.

    Внутри слезной железы междольковые протоки соединяют глазничную долю с глазной долей. Слезная жидкость секретируется в верхний конъюнктивальный свод из обеих долей через выводные протоки, а от 2 до 5 протоков из глазной доли секретируют жидкость в нижний конъюнктивальный свод.[1] 

    Слезная жидкость из слезной железы и других тканей стекает в нос через систему носослезных протоков. Вся слезная жидкость сначала оттекает из глаза через слезные точки, затем по слезным трубчатым канальцам, носослезному мешку, носослезному протоку, клапану Гаснера и, наконец, в нос.

    В дополнение к своему вкладу в водную часть слезной пленки слезная железа выполняет адаптивную иммунную функцию посредством секреции миоэпителиальными клетками антител IgA и IgG.Он связан с лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), и подвержен аутоиммунному повреждению, обычно наблюдаемому при поражении MALT.

    Эмбриология

    Слезная железа эмбриологически происходит из иммунных, эпителиальных и мезенхимальных клеток.[3] Как и в случае большинства трубчатых органов, развитие слезной железы включает ряд взаимодействий между эпителиальной и мезенхимальной тканью, которые до конца не изучены. Морфогенетический белок BMP7 экспрессируется в развивающейся железе и облегчает ветвление в дольковые единицы терминальных протоков посредством передачи сигналов, направленных в мезенхимальную ткань.[4]

    Кровоснабжение и лимфатическая система

    Артериальным кровоснабжением слезной железы является слезная артерия, ветвь глазной артерии. Венозная кровь возвращается из слезной железы по слезной вене, которая впадает в верхнюю глазную вену, пересекающую кавернозный синус. Лимфатический дренаж орбиты и связанных с ним структур все еще является областью продолжающихся исследований и дискуссий.

    Нервы

    Секреция слезной железы является ответом на парасимпатическую и симпатическую стимуляцию.Железа получает парасимпатическую иннервацию через волокна, которые берут начало в слезном ядре лицевого нерва в варолиевом мосту. Пресинаптические парасимпатические волокна идут вместе с лицевым нервом к коленчатому ганглию, где расходятся, образуя большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв проходит через рваное отверстие и соединяется с глубоким каменистым нервом (который содержит симпатические волокна от верхнего шейного ганглия), образуя нерв крыловидного канала. Затем этот нерв синапсирует на крылонебном узле.Постсинаптические парасимпатические волокна, отходящие от крылонебного ганглия, образуют скуловой и скуловисочный нервы. Эти волокна вместе со слезной ветвью верхнечелюстного нерва достигают слезной железы. Иннервация железы этими парасимпатическими волокнами либо прямая, либо косвенная через связь со слезным нервом, либо и то, и другое. В большинстве случаев скулово-височный нерв входит непосредственно в слезную железу.[6]

    Симпатическая иннервация слезной железы берет начало в верхнем шейном узле.Эти постсинаптические волокна проходят с внутренней сонной артерией, прежде чем присоединиться к большому каменистому нерву, образуя нерв крыловидного канала. Когда этот нерв достигает крылонебного ганглия, симпатические волокна не образуют синапсов, а продолжают двигаться вместе с парасимпатическими волокнами, достигающими слезной железы.

    Чувствительная иннервация слезной железы осуществляется через слезный нерв, ветвь глазного нерва.

    Мышцы

    Поскольку водянистая жидкость секретируется серозными и муцинозными клетками в ацинусах, миоэпителиальные клетки ответственны за изгнание этой жидкости из железы.Миоэпителиальные клетки организованы вокруг ацинусов и протоков слезной железы и обладают сократительной реакцией на стимуляцию нейронов.

    Физиологические варианты

    Варианты слезной железы в первую очередь связаны с размером и структурой.[7] Также существуют различия в кровоснабжении. Слезная железа получает основную часть своего кровоснабжения от глазной артерии через ветвь слезной артерии. Глазная артерия сама по себе является ветвью внутренней сонной артерии.Однако существует переменное артериальное снабжение слезной железы через подглазничную артерию, ветвь наружной сонной артерии.

    Хирургические соображения

    Повреждение секреторных желез придатков глаза является потенциальным осложнением периокулярной хирургии. Слезная железа и ее протоки могут быть повреждены при трансконъюнктивальном хирургическом вмешательстве, например, при рецессии латерального рога апоневроза леватора при коррекции височного расширения. Чрескожный доступ предпочтительнее, когда это возможно, чтобы избежать прямого повреждения слезоотводящей системы.[8]

    Помимо прямой структурной травмы, вызванной хирургическим вмешательством, волокна глазного нерва, проходящие через круговую мышцу и фасцию, легко разрушаются.[9] Слезная железа функционирует в составе нейронной сети, в которой сенсорный ввод с поверхности глаза опосредует ее активность. Снижение чувствительности поверхности глаза через глазной нерв приводит к уменьшению стимуляции слезной железы с последующей неадекватной секрецией слезы. Во избежание повреждения этих чувствительных волокон круговая мышца должна быть сохранена во время хирургического вмешательства, если это возможно.[11]

    Клиническое значение

    Сухость глаз, часто называемая синдромом сухого глаза (ССГ), обычно является многофакторным заболеванием, которое приводит к неправильному составу слезной пленки и симптомам зрительного дискомфорта. Факторы риска ССГ включают старение, женский пол, гормональные изменения, системные аутоиммунные заболевания, снижение чувствительности роговицы, воздействие лекарств, вирусные инфекции, сахарный диабет, дефицит витамина А и реакцию «трансплантат против хозяина». Потенциальные причины сухости глаз делятся на две отдельные категории: испарение и дефицит водянистой влаги.Дефицит водянистой слезы (ATD) может быть далее классифицирован как синдром сухого глаза Шегрена и синдром сухого глаза, не относящийся к синдрому Шегрена. При обеих категориях ATD снижается слезоотдача, что приводит к разрыву слезной пленки. Клинические симптомы ATD, как правило, ухудшаются в конце дня или при длительном использовании глаз из-за снижения частоты моргания. Факторы окружающей среды, такие как низкая влажность, также могут усугубить симптомы. Наиболее распространенными симптомами, связанными с ATD, являются жжение в глазах, ощущение инородного тела, светочувствительность и нечеткость зрения.

    Другим важным клиническим соображением слезной железы является дакриоаденит или воспаление слезной железы. Большинство случаев дакриоаденита имеют идиопатическое происхождение, с вероятным неизвестным аутоиммунным вкладом. Инфекционный дакриоаденит является общим признаком вируса Эпштейна-Барр. Аутоиммунный дакриоаденит является общим признаком саркоидоза, болезни Шегрена, гранулематоза с полиангиитом и IgG4-ассоциированного заболевания. Помимо этих причин, нарушения MALT могут привести к лимфопролиферативным опухолям, наблюдаемым в 7% биопсий при воспалении глазницы и слезных желез.[12]

    Рисунок

    Вспомогательные органы глаза, слезный аппарат; Правая сторона, Puncta Lacrimalia, слезные протоки, носослезные протоки и мешок, слезная железа. Предоставлено Gray’s’ Anatomy Plates

    Рисунок

    Передняя часть левого глаза с разделенными веками, чтобы показать медиальную кантус, слезную точку, полулунную складку, карункулу, слезную точку, отверстия предплюсневых желез. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

    Рисунок

    Слезную железу, расположенную в латеральной части верхнего века, можно спутать с латеральным жировым карманом.В предапоневротическом пространстве верхнего века имеются два жировых кармана: медиальный и центральный. Латеральная слезная железа может выпадать (подробнее…)

    Ссылки

    1.
    Kang H, Takahashi Y, Ichinose A, Nakano T, Asamoto K, Ikeda H, Iwaki M, Kakizaki H. Анатомия бокового глазного яблока : Обзор. Орбита. 2012 авг; 31 (4): 279-85. [PubMed: 226
    ]
    2.
    Дантас РР. Закупорка слезоотводящей системы. Семин Офтальмол. 2010 май; 25(3):98-103.[PubMed: 205

    ]

    3.
    Фармер Д.Т., Натан С., Финли Дж.К., Шэнъян Ю.К., Эммерсон Э., Бирнс Л.Е., Снеддон Дж.Б., Макманус М.Т., Твард А.Д., Нокс С.М. Определение динамики эпителиальных клеток и родственных связей в развивающейся слезной железе. Разработка. 2017 01 июля; 144 (13): 2517-2528. [Бесплатная статья PMC: PMC5536870] [PubMed: 28576768]
    4.
    Dean C, Ito M, Makarenkova HP, Faber SC, Lang RA. Bmp7 регулирует морфогенез ветвления слезной железы, способствуя мезенхимальной пролиферации и конденсации.Разработка. 2004 г., сен; 131 (17): 4155-65. [PubMed: 15280212]
    5.
    Шерман Д.Д., Гоннеринг Р.С., Валлоу И.Х., Лемке Б.Н., Дус В.Г., Дортцбах Р.К., Лион Д.Б., Биндли К.Д. Выявление орбитальных лимфатических сосудов: ферментативно-гистохимические светомикроскопические и электронно-микроскопические исследования. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1993;9(3):153-69. [PubMed: 8217957]
    6.
    Scott G, Balsiger H, Kluckman M, Fan J, Gest T. Паттерны иннервации слезной железы с клиническим применением.Клин Анат. 2014 ноябрь;27(8):1174-7. [PubMed: 25092807]
    7.
    Лорбер М., Видич Б. Измерения слезных желез у трупов с описанием типичных желез и трех грубых вариантов. Орбита. 2009;28(2-3):137-46. [PubMed: 19839898]
    8.
    Такахаши Ю., Ватанабэ А., Мацуда Х., Накамура Ю., Накано Т., Асамото К., Икеда Х., Какидзаки Х. Анатомия секреторных желез века и конъюнктивы: фотообзор. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013 май-июнь;29(3):215-9.[PubMed: 23381567]
    9.
    Скотт К.Р., Це Д.Т., Крониш Дж.В. Вертикально ориентированные нервные волокна верхнего века. Клиническое, анатомическое и иммуногистохимическое исследование. Офтальмология. 1992 г., февраль; 99 (2): 222-6. [PubMed: 1553211]
    10.
    Kim HH, De Paiva CS, Yen MT. Влияние блефаропластики верхних век на чувствительность поверхности глаза и слезопродукцию. Может J Офтальмол. 2007 г., октябрь; 42 (5): 739-42. [PubMed: 17823642]
    11.
    Hamawy AH, Farkas JP, Fagien S, Rohrich RJ.Профилактика и лечение сухости глаз после периорбитальной хирургии: ретроспективный обзор. Plast Reconstr Surg. 2009 г., январь; 123 (1): 353–359. [PubMed: 1
  • 72]
  • 12.
    Tan LT, Davagnanam I, Isa H, Taylor SR, Rose GE, Verity DH, Pusey CD, Lightman S. Клинические и визуализационные признаки, предсказывающие орбитальный гранулематоз с полиангиитом и риск системного участие. Офтальмология. 2014 июнь; 121 (6): 1304-9. [PubMed: 24560566]

    Слезная железа и ее роль в синдроме сухого глаза

    Слезная пленка человека представляет собой трехслойное покрытие поверхности глаза, что может привести к потере или уменьшению любого слоя этой пленки. при синдроме нечеткости зрения и жгучей боли в глазах, известном как сухость глаз.Слезная железа и добавочные железы обеспечивают множество компонентов слезной пленки, в первую очередь водянистую. Дисфункция этих желез приводит к потере воды и других продуктов, необходимых для поддержания и здоровья поверхности глаза, что приводит к сухости глаз и потенциальной значительной патологии поверхности. В этой статье мы рассмотрели продукты слезной железы, заболевания, которые, как известно, поражают эту железу, а также исторические и новые методы лечения сухости глаз, направленные на дисфункцию слезной железы.

    1.Введение

    Слезная пленка человека покрывает переднюю поверхность глаза и состоит из трех отдельных слоев: внутреннего муцинового покрытия, среднего водного компонента и верхнего слоя липидов. Традиционно считалось, что муциновый слой происходит из бокаловидных клеток конъюнктивы, водный компонент — из слезной железы, а липидный слой — из мейбомиевых желез [1–3]. Недавние достижения в области протеомики несколько изменили этот взгляд на слезную пленку, идентифицировав муцин как продукт бокаловидных клеток, а также слезной железы [4].Трехслойная слезная пленка препятствует инвазии патогенных микроорганизмов на поверхность глаза, обеспечивает взаимодействие воздух-ткань для газообмена и поставляет необходимые питательные вещества и метаболиты для поддержания прозрачной и бессосудистой роговицы. Слезная железа участвует в формировании слезной пленки несколькими компонентами и была центром многих исследований, в том числе нескольких продуктов, которые в настоящее время проходят клинические испытания. В этой статье мы рассмотрим анатомию, физиологию и нормальные продукты слезной железы в отношении их роли в заболеваниях сухого глаза.Мы также рассмотрели специфические причины патологии слезных желез, такие как старение, курение, аутоиммунные заболевания и инфекции. Наконец, подробно описаны исторические и новые методы лечения сухости глаз, связанные с дисфункцией слезной железы, с акцентом на хирургические подходы.

    2. Анатомия, физиология, иннервация и гистология

    Надлежащий обзор анатомии слезной железы и дополнительных слезных тканей важен для понимания патофизиологии синдрома сухого глаза и вторичных причин синдрома сухого глаза.

    2.1. Анатомия, кровоснабжение, иннервация

    Эмбриологически основная слезная железа развивается из выпячивания конъюнктивы. Добавочные слезные железы развиваются несколько позже основной слезной железы [5]. Основная слезная железа располагается верхневисочно в глазнице в пределах слезной ямки лобной кости. Макроскопически железа представляет собой розовато-серую структуру, состоящую из мелких долек, смешанных с перегородками соединительной ткани, без настоящей капсулы (рис. 1).Его внешний вид можно принять за преапоневротический жир. Железа делится на две доли, глазничную и пальпебральную, латеральным рогом апоневроза леватора. Несмотря на разделение, деление является неполным из-за задней стенки паренхимы между долями [5]. Железа ограничена спереди орбитальной перегородкой и предапоневротическим жировым телом, сзади — орбитальной жировой тканью, медиально — межмышечной мембраной между верхней и латеральной прямой мышцами и латерально — костью (рис. 2).Размер основной слезной железы несколько варьирует, при этом орбитальная доля является большей из двух. Железа в среднем имеет длину около 20 мм и ширину 12 мм, а глазничная и глазная доли имеют толщину 5 мм и 3 мм соответственно [6, 7]. Глазная доля лежит под апоневрозом леватора в подапоневротическом пространстве Джонса [5]. Железа поддерживается конъюнктивой, межмышечными мембранами, ее лицевыми прикреплениями к связке Уитнола и леваторным рогом (рис. 2 и 3).




    Слезная железа является экзокринной железой, аналогичной молочной железе и слюнной железе [7]. Железа состоит из долек, разделенных рыхлой соединительной тканью (рис. 1). Ацинусы выстланы столбчатыми секреторными клетками, которые, как было показано, секретируют мукополисахариды, что указывает на то, что железа представляет собой модифицированную слизистую железу [5]. Каждая долька слезной железы состоит из множества ацинусов и внутридольковых протоков, которые впадают примерно в 8–12 выводных протоков или канальцев.Протоки как глазничной, так и глазной долей впадают в верхневисочный свод конъюнктивы, примерно на 5 мм выше латерального края предплюсны [8]. Протоки глазничной доли проходят через паренхиму глазной доли, что делает проксимальные секреторные протоки восприимчивыми к дистальному повреждению [5, 7, 8].

    Артериальное кровоснабжение слезной железы осуществляется слезной ветвью глазной артерии, ветвью подглазничной артерии и иногда ветвью возвратной менингеальной артерии.Через железу проходит слезная артерия, питающая верхнее и нижнее веко. Слезная вена следует по ходу артерии и впадает в верхнюю глазную вену.

    Железа иннервируется как миелинизированными, так и немиелинизированными волокнами, отходящими от тройничного нерва, лицевого нерва, и симпатической иннервацией от верхнего шейного ганглия [5]. Раздражение глазной поверхности активирует слезопродукцию главной слезной железы (рефлекторное слезоотделение). Слезный нерв является чувствительной ветвью глазничного тройничного нерва (V 1 ), который обеспечивает сенсорный (афферентный) путь.Этот слезный нерв проходит по верхневисочной орбите и входит в железу вместе с крупными сосудами. Этот нерв проходит через железу, чтобы иннервировать поверхностные структуры века. Симпатические нервы идут вместе со слезной артерией вместе с парасимпатическими нервами в скуловом нерве [5].

    Эфферентный путь начинается с парасимпатических волокон от верхнего слюнного ядра моста, которые выходят из ствола головного мозга вместе с лицевым нервом. Слезные волокна отходят от лицевого нерва в виде большого поверхностного каменистого нерва и направляются к клиновидно-небному узлу, чтобы присоединиться к скуловому нерву.Скуловой нерв входит в глазницу на 5 мм кзади от переднего края нижней глазничной щели. Перед разделением на скулово-височную и скулово-лицевую ветви скуловой нерв может отдавать слезную ветвь, которая может анастомозировать с ветвью слезного нерва или проходить самостоятельно по периорбитальной области [5]. Неясно, равномерно ли присутствует анастомоз между скулово-височным и слезным нервами [8]. Считается, что симпатическая нервная система стимулирует секрецию базальной слезы, но ее роль в слезоотделении изучена недостаточно.Гипосекреция слезной железы наблюдается при синдромах центральной вегетативной дисфункции, таких как синдром Райли-Дея [9].

    Около 20 желез Краузе расположены в верхнем конъюнктивальном своде и примерно вдвое меньше в нижнем своде. Железы Вольфринга находятся вдоль немаргинального края обеих пластинок предплюсны (рис. 2 и 3) [5]. Добавочные слезные железы также могут быть обнаружены в карункуле и полулунной складке. На добавочные железы приходится примерно 10% всей секреторной массы слезной железы [8].Хотя добавочные слезные железы Краузе и Вольфринга структурно и гистологически сходны с основной слезной железой и могут формировать идентичные типы метаплазии, они различаются по своей иннервации [7]. Несмотря на сильную иннервацию, добавочные слезные железы лишены парасимпатической иннервации [5], и большая часть иннервации не идентифицирована [8]. Джонс утверждает, что основная слезная железа отвечает только за рефлекторное слезоотделение, а добавочные железы Крауса и Вольфринга обеспечивают базальную секрецию слезы [10].Это различие обсуждалось. Объем слез, выделяемых этими железами, неясен. Исследования показывают смешанные результаты в отношении того, способны ли добавочные железы обеспечить достаточный объем слезы для предотвращения сухого кератоконъюнктивита [7].

    2.2. Патология

    Отмеченные возрастные изменения слезной железы включают атрофию железистой паренхимы, увеличение интерстициальной соединительной ткани, увеличение содержания жира в железистой ткани и эпителиальных секреторных клетках, увеличение содержания лимфоцитов в железе, включая плазматические клетки [11–13] .Распространенность и единообразие этих изменений не согласованы, так как во многих отчетах отмечаются противоречивые данные.

    Обата и др. обнаружили, что лобулярный фиброз, дольковая атрофия, диффузный фиброз, диффузная атрофия, перидуктальный фиброз, лимфоцитарные очаги и жировая инфильтрация достоверно чаще обнаруживались в долях глазницы, тогда как дилатация междольковых протоков чаще наблюдалась в пальпебральных долях [11]. Неизвестно, существуют ли структурные и функциональные различия между орбитальной и пальпебральной долями или эти различия представляют собой континуум изменений по сравнению с отдельными патофизиологическими изменениями.

    Вскрытие слезных желез, проведенное Роеном и его коллегами, показало, что 75% исследованных желез имеют микроскопические аномалии [12]. Наиболее частые аномальные результаты включали хроническое воспаление и перидуктулярный фиброз. Приблизительно у 52% и 74% пациентов старше 50 лет были выявлены признаки перидуктулярного фиброза и аномалии протоков соответственно [12]. Авторы также наблюдали массивную протоковую эктазию, распространяющуюся на дольки. Сочетание перидуктулярного фиброза, воспаления и расширенных, уплотненных протоков может привести к задержке слез в слезной железе и способствовать возрастной сухости глаз [12].Другое исследование Obata et al. обнаружили статистически значимую разницу в частоте диффузного фиброза, атрофии и перидуктального фиброза слезной железы у женщин в постменопаузе по сравнению с мужчинами [11]. Железы, в которых проявляется ацинарная атрофия, демонстрируют отсутствие лизоцимной иммунореактивности и, вероятно, связаны со снижением слезных белков вследствие старения [7]. Атрофия ацинарных элементов может привести к фиброзу, но при определенных состояниях, таких как хроническая реакция «трансплантат против хозяина», стромальные фибробласты активно вовлекаются в патогенный процесс периацинарного фиброза [14].Здоровье эпителия конъюнктивы необходимо для нормальной функции слезной железы. Стеноз или обструкция выводных протоков в верхнем конъюнктивальном своде может вызвать кистозное расширение междольковых протоков в глазной доле. Повреждение выводных протоков в верхней части конъюнктивы может возникать при тяжелых заболеваниях поверхности глаза с кератинизацией, таких как синдром Стивенса-Джонсона и глазной рубцовый пемфигоид, или ятрогенно после хирургического вмешательства, что может привести к повреждению устьев выводных протоков, тем самым уменьшая объем водной купальни. поверхность глаза [7, 15].

    2.3. Вклад слезной железы в здоровье поверхности глаза

    Как предполагалось ранее, компоненты слезной пленки, вырабатываемой слезной железой, имеют решающее значение в нескольких процессах, связанных со здоровьем поверхности глаза. Первый заключается в защите глазной поверхности от вторжения патогенов с помощью локальной популяции IgA-секретирующих плазматических клеток, которые находятся в самой слезной железе. В то время как твердая слеза содержит другие иммуноглобулины, секреторный IgA является преобладающим антителом и единственным иммуноглобулином, концентрация которого значительно увеличивается во время инфекции, что указывает на его критическую роль в защите глазной поверхности хозяина [16].Способность слезной железы специфически выбирать секретирующие IgA плазматические клетки не совсем понятна, но, вероятно, связана с рекрутированием и пролиферацией специфического подмножества хелперных Т-клеток. Эти Т-клетки рекрутируются с помощью IL-2-подобного пептида, известного как фактор потенцирования пролиферации лимфоцитов слезной железы [17, 18]. Затем эти Т-клетки рекрутируют и способствуют дифференцировке В-клеток в IgA-секретирующие плазматические клетки. После того, как плазматические клетки продуцируют димерный IgA, он перемещается в слезную пленку с помощью рецептора антител на клеточной поверхности, чтобы ингибировать прилипание патогена к поверхности хозяина, как это видно на других участках слизистой оболочки [19].Продукция этого транслокационного рецептора исключительно чувствительна к регуляции эндокринной, нервной и иммунной систем [20, 21]. Следовательно, хозяин вкладывает значительную энергию в производство и секрецию IgA в слезную пленку, чтобы уменьшить восприимчивость поверхности глаза.

    Слезная железа также секретирует в слезную пленку несколько бактерий (например, секреторную фосфолипазу А2, эффективный антистафилококковый фермент [22]) и фунгицидные агенты, такие как лизоцим, пероксидаза, слезоспецифический преальбумин, псориазин и лактоферрин. [2, 23].Эти вещества значительно снижают восприимчивость глазной поверхности из-за цитотоксичности по отношению к проникающим патогенам. Хотя это все еще остается спорным вопросом, слезная железа также может быть дополнительным источником продукции растворимого муцина, который очищает от мусора и удерживает жидкость на поверхности глаза [24–26]. Этот гликопротеин также служит средством сдерживания инфекции, действуя как рецептор-приманка для вторжения патогенов [27]. Таким образом, эти цитотоксические агенты, муцин и IgA превращают восприимчивую, теплую, влажную, богатую питательными веществами эпителиальную поверхность в негостеприимную среду, в отличие от других колонизированных поверхностей слизистой оболочки.

    Вторым основным вкладом слезной железы является вода, вырабатываемая ацинарными клетками, которые увеличивают объем слезной пленки. Жидкость транспортируется из интерстициального пространства в просвет железы путем осмоса и высвобождается на поверхность глаза [2]. Добавление больших объемов воды из железы помогает поддерживать влажность поверхности глаза, поддерживать важный компонент преломления света на границе воздух-вода-роговица и разбавлять белки в слезах, чтобы поддерживать их солюбилизацию.Вода также транспортируется в сочетании с другими важными электролитами, необходимыми для клеточных процессов, и это было широко рассмотрено в других источниках [2]. С добавлением липокалина и липидов из мейбомиевой железы слезы становятся высоковязким раствором с низким поверхностным натяжением, критически важным для стабильности слезной пленки и здоровья глазной поверхности [28]. Таким образом, вода служит для разбавления веществ в слезной пленке и поддержания границы раздела, необходимой для нормальной остроты зрения.

    Слезная железа также отвечает за выработку ряда других белков и продуктов, необходимых для роста и поддержания тканей хозяина, присутствующих в слезной пленке.Некоторые из этих белков являются факторами роста. Они включают эпидермальный, фибробластный, гепатоцитарный, кератиноцитарный и трансформирующий фактор роста- β . Хотя определенная роль каждого из них в регенерации роговицы неясна, эти факторы способствуют пролиферации и миграции эпителиальных клеток после разрушения поверхности роговицы и поддерживают бессосудистую роговицу, необходимую для прозрачности ткани [29-34]. Если эти факторы ослабевают или заменяются другими, возникает неоваскуляризация роговицы [35, 36].

    Ретинол, производное витамина А, также секретируется слезной железой. Ретинол необходим для поддержания бокаловидных клеток в конъюнктиве и контролирует десквамацию эпителия роговицы, ороговение и метаплазию [37–39]. Витамин А также является молекулой положительной обратной связи, так как его дефицит приводит к снижению скорости потока жидкости слезной железы у кроликов [40]. У людей дефицит витамина А может привести к язвам роговицы, расплавлению и даже перфорации [41]. Считается, что эта потеря целостности роговицы является результатом повышенного риска инфекции, уменьшения слезной пленки, изменений в заживлении ран роговицы и изменений в функции лейкоцитов [42].Следовательно, роль секретируемого слезной железой витамина А на глазной поверхности является многофакторной. Упомянутые ранее продукты слезной железы представляют собой лишь некоторые из известных белков слезной пленки, и, вероятно, на данный момент существует несколько неидентифицированных белков.

    Таким образом, слезная железа выделяет сложную водную среду, богатую антителами, цитотоксическими агентами и факторами роста, на поверхность глаза, чтобы защитить роговицу от высыхания, инфекции и васкуляризации, одновременно способствуя заживлению ран и прозрачности.

    2.4. Заболевание слезной железы

    Дисфункция слезной железы может быть следствием воспаления, старения, облучения или инфекции. Конечным результатом многих из этих патологий является недостаточная слезопродукция, изменения осмоляльности и повышенный осмотический стресс поверхности глаза [43]. Это приводит к повышенной восприимчивости поверхности глаза, что, как мы предполагаем, связано с потерей ранее упомянутых противомикробных продуктов слезной пленки [44]. К сожалению, при воспалительной сухости глаз это еще больше усугубляется относительно высокими концентрациями белков в слезах, которые вызывают апоптоз поверхностного эпителия и порочный, самовоспроизводящийся цикл повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов с поверхности глаза [45, 46].Провоспалительное состояние еще больше усугубляет сухость глаз, приводя к апоптозу и снижению выработки муцина бокаловидными клетками конъюнктивы [47, 48]. Матриксные металлопротеиназы (ММП), семейство белков, необходимых для заживления ран и деградации внеклеточного матрикса, являются одним из таких провоспалительных продуктов, которые сильно экспрессируются при синдроме сухого глаза и, как известно, вызывают дисфункцию эпителиального барьера [45, 49]. Таким образом, такие тесты, как InflammaDry с помощью быстрого скрининга патогенов, были разработаны для оценки концентрации ММП в слезе в качестве суррогатов воспаления в клинической сфере [50].

    В следующем разделе мы сосредоточились на конкретных заболеваниях, чтобы выделить основные причины дисфункции слезоотводящих путей, то есть на синдром Шегрена (СС) как показатель воспаления (таблица 1). Некоторые заболевания вызывают несколько типов патологии, что затрудняет грубую категоризацию.

    9095
    90 698 синдром

    Патологические изменения Болезнь

    Воспалительные / Окислительный стресс синдром Шегрена
    IgG4, связанной с заболеванием
    Аутоиммунный Dacryadenitis
    Саркоидоз
    Хронический трансплантат против хозяина заболевания
    Щитовидная
    Orbital воспалительный Pseudotumor
    боковой амиотрофический склероз
    Диабет
    Старение

    Инфекционный ВИЧ
    CMV


    Atrophy Atrofhy

    Токсичность Радиационные

    Экологические Курение
    Видео отображает

    вегетативная дисфункция Riley-Day

    Идиопатический

    2.5. Старение

    Старение сказывается на всем организме, и слезная железа не является исключением, что приводит к снижению слезопродукции с возрастом [51]. Прогрессирующая ацинарная атрофия, фиброз и лимфоцитарные инфильтраты чаще встречаются в слезных железах пожилых людей [52]. Хотя точные патофизиологические изменения не совсем понятны, у мышей, лишенных основного антиоксидантного пути, было показано более обширная ацинарная атрофия и более крупный инфильтрат лейкоцитов в слезной железе по сравнению с контрольной группой [53].Кроме того, вероятно, существует некоторый компонент аутоиммунного разрушения железы с возрастом, поскольку CD4 + Т-клетки адоптивны переносятся от пожилых мышей к наивным, иммунодефицитным реципиентам, что приводит к уменьшению бокаловидных клеток и Т-клеточного инфильтрата в слезной железе. . К сожалению, это исследование не связывало патологию железы с этим иммунным инфильтратом [54]. Таким образом, точная роль этого Т-клеточного инфильтрата в слезной железе пожилых людей не определена; однако можно предположить, что это может привести к воспалительному процессу болезни сухого глаза с разрушением слезной железы, подобно СС.Это частично подтверждается тем, что слезная пленка старых мышей содержит более высокие концентрации провоспалительных цитокинов, чем более молодые мыши [55]. У людей это дополнительно подтверждается активацией воспалительных маркеров со снижением выработки жидкости у пожилых людей [56]. В целом гипофункция слезной железы у пожилых людей, вероятно, является результатом окислительного повреждения и продолжающегося аутоиммунного воспалительного процесса.

    2.6. Воспалительные заболевания слезной железы

    СС — это системное хроническое воспалительное состояние экзокринных желез, которое наблюдается преимущественно у женщин и приводит к сухости глаз и рта.Инициирующий фактор окружающей среды или патогенный триггер воспаления желез, определяющий заболевание, неизвестен. Лимфоцитарный инфильтрат, преимущественно активированный CD4 + Т-клеток, отвечает за увеличение и необратимое повреждение экзокринных желез, что приводит к уменьшению секреции и разрушению слизистых оболочек [57–59]. Что касается самой слезной железы, визуализирующие исследования показали ускоренное отложение жира внутри железы во время СС, а гистопатологические изменения, такие как внутридольковый фиброз и дезорганизованное расположение протоков, происходят даже в легких случаях [60, 61].Кроме того, воспаление слезоотводящих путей, вероятно, затрудняет отток водянистой влаги, но об этом мало что известно. Роль каждого из этих изменений в общем снижении слезопродукции остается дискуссионной, поскольку степень деструкции тканей и лимфоцитарной инфильтрации не коррелирует со степенью дисфункции железы [62–64].

    Несмотря на обширные исследования, точная патофизиология заболевания остается неясной. Однако ясно, что слезная пленка пациентов с СС содержит воспалительный протеомный профиль по сравнению с нормальным контролем [65].Это предположительно приводит к декомпенсации эпителия и потере бокаловидных клеток, как описано ранее, что приводит к выраженной сухости глаз. В моделях на мышах слезные и поднижнечелюстные железы поражаются в первую очередь в процессе заболевания, а ММП и другие провоспалительные цитокины активируются в слезной пленке [66-68]. Что еще хуже, сухие условия вызывают значительное производство провоспалительных медиаторов у пациентов с СШ в течение нескольких часов после попадания в окружающую среду, что свидетельствует о хрупкости тканей [46].По мере прогрессирования заболевания продукция слезных желез уменьшается, что требует увеличения смазки глаз и добавления местных противовоспалительных средств, таких как циклоспорин [69].

    Хотя механизм, вероятно, аналогичен СС с аномальным иммунным ответом, стоит хотя бы упомянуть о довольно новом заболевании, связанном с IgG4 заболевании, которое может вызывать дисфункцию слезной железы и является актуальной популярной темой в клинической и научной области [70, 71]. Заболевание характеризуется инфильтрацией IgG4-продуцирующими плазматическими клетками, повышенным уровнем IgG4 в сыворотке, а также фиброзом и увеличением множества органов и ранее было известно под эпонимом болезни Милькулича [70, 72].Эти изменения в слезной железе могут вызвать сухость глаз. Следовательно, заболевание, связанное с IgG4, является известным воспалительным заболеванием слезной железы, но не так хорошо изучено, как заболевание ССД.

    2.7. Окружающая среда: курение и просмотр видео

    Курение и просмотр видео связаны с дисфункцией слезной железы [73, 74]. Хотя механизм дисфункции желез у обоих неясен, цитохромы Р450 и сигналы окислительного повреждения активируются в слезных железах крыс, подвергшихся воздействию сигаретного дыма [73].Мы предполагаем, что это, вероятно, приводит к разрушению железы, как это наблюдается при старении слезной железы; тем не менее, ни одно исследование специально не оценивало лежащую в основе патофизиологию. Что касается видеодисплеев, гипофункция слезной железы и снижение слезопродукции зависят от количества времени, в течение которого монитор используется на работе. К сожалению, авторы предполагают, что правильная функция слезной железы зависит от количества морганий веком [74]. Чтобы частично подтвердить это, пациенты с болезнью Паркинсона имеют плохую частоту моргания, высоту слезного мениска и сухость глаз [75].Однако неизвестно, являются ли частота моргания и последующая гипофункция слезной железы причиной сухости глаз при болезни Паркинсона. К сожалению, экологические причины дисфункции слезных желез плохо изучены, и, вероятно, существует множество других факторов, ответственных за снижение слезопродукции, которые не были идентифицированы.

    2.8. Инфекционный: ВИЧ

    Сухость глаз более распространена среди пациентов с ВИЧ, чем среди населения в целом, при этом исследование показало, что более чем у 85% этих пациентов результаты соответствуют сухости глаз [76, 77].У части пациентов явно наблюдается снижение слезопродукции [78], и предполагается, что это связано с лимфоцитарным инфильтратом, подобным СШ [79]. Это наиболее очевидно у тех ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых развивается синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза, редкое явление с момента введения ВААРТ. У этих больных увеличиваются слюнные и слезные железы с CD8 + лимфоцитами [79]. Таким образом, дисфункция слезной железы при инфекционных заболеваниях, вероятно, является таким же патофизиологическим событием, как и при ССД.Терапевтических вариантов немного, так как местный циклоспорин подавляет местный иммунитет и, вероятно, является плохим выбором для этого случая воспалительной сухости глаз.

    2.9. Облучение

    Многие виды рака головы и шеи лечат хирургическим путем и/или лучевой терапией. Хотя облучение является эффективным средством лечения быстро делящихся раковых клеток, эта терапия имеет хорошо известные токсические эффекты на местные и регионарные ткани, что приводит к побочным эффектам, широко рассмотренным в других работах [80]. Несмотря на то, что железы головы являются высокодифференцированными и медленно делящимися тканями, они исключительно чувствительны к облучению, которое может вызывать преходящую и/или постоянную дисфункцию железы [81, 82].Ксеростомия является наиболее частым проявлением дисфункции желез головы и шеи; однако слезная железа также подвергается облучению [83]. У кроликов потеря гладкой мускулатуры и снижение водянистой секреции происходят в течение 3 дней после облучения слезной железы и сохраняются более тридцати дней [84]. К сожалению, долгосрочные гистопатологические эффекты радиации на слезную железу у животных и человека изучены слабо. У пациентов, получающих местное облучение, дисфункция слезной железы приводит к дозозависимому увеличению тяжести синдрома сухого глаза после лучевой терапии [85].Следовательно, патологические изменения возникают в течение нескольких дней лучевой терапии, вызывая как временную, так и постоянную дисфункцию слезной железы и результирующую сухость глаз. В то время как сухость глаз является неприятным побочным эффектом, лучевая терапия головы, шеи и орбиты остается широко используемым методом лечения из-за ее успеха в лечении таких опухолей, что делает радиационно-индуцированную сухость глаз проблемой в обозримом будущем [80].

    2.10. Идиопатические

    Наконец, существуют идиопатические причины дисфункции слезных желез, которые не могут быть связаны с какой-либо конкретной причиной и могут представлять собой субклинические проявления упомянутых выше заболеваний или совершенно неопределенные явления.

    3. Историческое лечение синдрома сухого глаза, связанного с дисфункцией слезной железы

    К сожалению, в последние годы в лечении синдрома сухого глаза, связанного с недостаточностью слезной пленки, достигнут незначительный прогресс. Большинство современных методов лечения направлены на уменьшение дренажа слезы из глаза, то есть на точечную окклюзию прижиганием или пробками, или на замену недостаточной продукции слезной железы искусственными слезами. Каждый из этих методов лечения уменьшает симптомы сухости глаз, но каждый из них имеет существенные недостатки.Например, пробки для точечных точек имеют плохие показатели удержания; может мигрировать в слезную систему; предрасполагают глаз к инфекции; и вызывают эпифору [86]. Точечная каутеризация может вызвать аналогичные проблемы, но ее гораздо труднее устранить при непереносимости пациентом. Искусственные слезы являются более безопасным терапевтическим вариантом, но содержащиеся в них консерванты могут быть токсичными для роговицы при частом применении [87]. Эта проблема была решена за счет производства препаратов без консервантов. Хотя ингредиенты значительно изменились, искусственная слеза была впервые описана почти 3500 лет назад и, к сожалению, быстро удаляется с поверхности глаза [88].Только в 1980-х годах в препараты добавляли натуральные или синтетические полимеры, повышающие вязкость и время удерживания. Такие соединения, как 1%-й глицерин, показали продолжительное преимущество по сравнению с пропиленом и полиэтиленгликолем, например [89]. Даже с учетом этих достижений искусственные слезы являются лишь временной мерой и не обеспечивают важные белки, вырабатываемые слезной железой для здоровья глаз, как обсуждалось ранее, и недолговечны. Таким образом, искусственная слеза и точечная окклюзия остаются жизнеспособными вариантами лечения сухости глаз, но не устраняют лежащую в основе дисфункцию слезной железы.

    Дальнейшие успехи были достигнуты с появлением циклоспорина. Соединение первоначально было выделено из гриба Tolypocladium inflatum , мощного ингибитора активности Т-клеток [90, 91]. Терапия этим препаратом показала большой эффект за счет увеличения плотности бокаловидных клеток и TGF- β . Также было показано, что на мышах он лучше уменьшает окрашивание эпителия по сравнению с преднизоном в модели воспалительного синдрома сухого глаза [92]. Тем не менее, эта терапия, по-видимому, наиболее эффективна при воспалительной сухости глаз, что сводит к минимуму ее терапевтическое применение в этих конкретных условиях.Кроме того, плохая приверженность пациентов еще больше снижает его широкое применение из-за раздражения глаз и длительного использования, необходимого для получения заметной пользы, что расстраивает даже самых послушных пациентов.

    Были предприняты многочисленные хирургические попытки полностью обойти слезную железу путем перемещения протока околоушной железы на нижнюю часть конъюнктивы, метод, разработанный в 1950-х годах [93]. Это показало большие перспективы у собак с сухим кератоконъюнктивитом с вероятностью успеха до 92% [94], но результаты трудно интерпретировать у животных, неспособных озвучить жалобы на сухость глаз или чрезмерное слезотечение.Мы, как и другие, почти отказались от этой техники из-за отсутствия какой-либо заметной пользы, чрезмерной секреции слезы и высокой частоты атрофии железы после операции [95]. Следовательно, этот метод сегодня редко используется, за исключением животных, из-за противоречивых результатов и значительных побочных эффектов.

    4. Новые методы лечения синдрома сухого глаза

    Существует несколько новых методов, которые продемонстрировали, по крайней мере, некоторые перспективы в области фундаментальной науки. Эти новые методы лечения можно разделить на две категории: экзогенные соединения и регенерация/шунтирование желез.К сожалению, многие из этих методов лечения все еще находятся в зачаточном состоянии и не достигли значительного прогресса за пределами области фундаментальной науки.

    Экзогенные соединения доставляются в ткани хозяина либо местным, либо пероральным путем. Многие из этих новых агентов непосредственно ингибируют провоспалительные каскады. Список мишеней включает ингибиторы адгезии сосудистых клеток, иммуномодуляторы и иммунодепрессанты [96–98]. Эти ингибиторы показали эффективность на мышиных моделях воспалительной сухости глаз, но не использовались у людей.Один из этих агентов доставляется в аденовирусном векторе, что теоретически снижает потребность в повторном применении, но вызывает опасения, что он может вызвать врожденный иммунный ответ, который может усилить воспаление [35, 98]. Кроме того, иммунная супрессия глазной поверхности может привести к частым инфекционным осложнениям. Было показано, что недавно описанное неиммунное соединение, полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза, способствует заживлению ран роговицы и секреции слезной железы у мышей [99].За исключением аденовирусного вектора, эти соединения, вероятно, будут лучше искусственных слез, но ослабят глазной иммунитет. Соблюдение пациентом режима приема других местных глазных препаратов также будет проблемой. Следовательно, непроверенная роль этих местных методов лечения может быть полезной в некоторых избранных группах населения.

    С ростом успеха в регенерации тканей на основе стволовых клеток теперь можно выращивать ткани и органы, такие как функционирующие фоторецепторы и печень in vitro [100, 101].Попытки создания биоинженерной слезной железы также недавно увенчались успехом на моделях мышей [102]. Стволовые клетки выделяют с использованием специфических маркеров слезных клеток, ткани выращивают ex vivo и трансплантируют хозяину, что приводит к увеличению продукции слезы [102-104]. Хотя это многообещающе, еще предстоит выяснить, могут ли эти результаты быть воспроизведены на людях и обеспечить осуществимый, долгосрочный терапевтический вариант. Были также предложения использовать ксенотрансплантаты слезной железы в качестве здоровой ткани, но эта теоретическая идея остается непроверенной [105].Кроме того, эти модели трансплантации не оценивали влияние трансплантации при текущих заболеваниях, таких как СС, которые могут снизить частоту и эффективность трансплантации трансплантата, например, наблюдаемую со значительно более высокой частотой отторжения инфицированных герпесом роговиц по сравнению с невоспалительными трансплантатами роговицы [106]. Несмотря на то, что с клинической точки зрения это многообещающе и позволит решить проблему дисфункции желез и восстановить нормальную слезопродукцию, регенерация слезных желез или трансплантация ксенографа до клинического применения еще не прошли годы.

    Совсем недавно подъязычные, губные и подчелюстные железы были пересажены в субконъюнктивальное пространство в качестве дополнительного средства для лечения тяжелой сухости глаз из-за лежащей в основе базальной секреции этих желез, не требующей иннервации [107, 108]. Трансплантированные железы показали уменьшение симптомов сухости глаз в течение как минимум пяти лет и уменьшили потребность в дополнительных слезах [109]. Кроме того, слюна содержит много того же содержимого, что и слезная железа, включая секреторный IgA, но их специально не сравнивали [110].К сожалению, долгосрочная эффективность более 5 лет в настоящее время неизвестна. Кроме того, частота трансплантаций составляет в лучшем случае 72% и требует сложной микрохирургии, включающей сосудистый анастомоз железы с височной артерией и веной [111]. Таким образом, хирургия не получила широкого распространения на данный момент. Трансплантаты также могут вызывать хроническое воспаление, усугубляющее симптомы сухости глаз, микрокистозный эпителиальный отек и эпифору примерно у 40% пациентов в течение 3–6 месяцев после операции [112, 113].В то время как трансплантация этих желез показала большой эффект при синдроме сухого глаза и производит больше естественных слез, чем искусственные привитые, сложная операция и риск отказа трансплантата являются ошеломляющими осложнениями, которые необходимо преодолеть, что делает их далеко не идеальными.

    Наконец, продолжается работа над имплантируемым устройством, которое стимулирует слезный нерв для увеличения выработки слезы в слезной железе, и это исследование на небольших животных показало многообещающие результаты [114]. Тем не менее, еще предстоит выяснить, может ли этот метод гиперстимуляции слезной железы преодолеть дисфункцию железы и станет ли он возможным вариантом клинического лечения.Кроме того, сможет ли это устройство достаточно стимулировать больную железу, например, при SS, чтобы преодолеть симптомы сухости глаз?

    Подводя итог, можно сказать, что появилось несколько новых методов лечения тяжелой формы синдрома сухого глаза; однако многие из этих вариантов остаются недоказанными или требуют обширной, технически сложной микрохирургии.

    5. Заключение

    Существует множество нозологий, которые могут поражать слезную железу и вызывать ее дисфункцию. Невылеченные патологии и последующие последствия снижения продукции слезной железы могут привести к декомпенсации глазной поверхности и резкому ухудшению остроты зрения.Роль этой железы нельзя переоценить в здоровье поверхности глаза и правильном преломлении света от поверхности раздела воздух-слеза. Мы надеемся, что новые методы лечения облегчат большую нагрузку на сухость глаз во всем мире, решая проблему в ее основе, пытаясь регенерировать дисфункциональную железу и / или контролируя провоспалительное состояние, которое возникает при тяжелой форме сухости глаз. Таким образом, необходимо разработать новые методы и методы лечения посредством совместных / трансляционных исследований для лечения сухости глаз, связанной с водным дефицитом.Будет интересно посмотреть, станут ли обсуждаемые непроверенные, но многообещающие методы лечения жизнеспособными методами лечения синдрома сухого глаза помимо временных мер глазных смазок.

    Конфликт интересов

    У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Благодарности

    Авторы хотели бы поблагодарить доктора Ника Мамалиса за изображения слезной железы и Лейна Бенниона за медицинские рисунки. Авторы также хотели бы поблагодарить Research to Prevent Blindness за неограниченный грант Глазному центру Морана.

    Болезни слезного аппарата

    Последнее обновление: 25 января 2022 г.

    Резюме

    Слезный аппарат состоит из слезной железы, выделяющей водянистый слой слезной пленки, слезного мешка, в который стекают слезы, и носослезный проток, по которому слезы стекают в нос. Воспаление слезной железы называется дакриоаденитом и обычно вызывается вирусными или бактериальными инфекциями. Состояние обычно проявляется гиперемией конъюнктивы, S-образным птозом, слизисто-гнойным отделяемым и дискомфортом.Дакриостеноз относится к врожденной или приобретенной обструкции носослезного протока (НЛД) и проявляется чрезмерным слезотечением. Обструкция НЛД может вызвать застой слезы в слезном мешке, что предрасполагает к вторичной бактериальной инфекции мешка, известной как дакриоцистит. Диагноз обычно является клиническим и может быть подтвержден бактериальными культурами, визуализацией (КТ, рентген) и зондированием носослезного протока. Лечение часто бывает консервативным (например, НПВП, теплые компрессы), но может также потребоваться назначение антибиотиков в случаях бактериальных инфекций или инвазивных процедур для устранения непроходимости (например, при бактериальных инфекциях).г., дилатация НЛД).

    дакриоаденит

    Острый дакриоаденит Хронический дакриоаденит
    Определение
    Этиология
    • инфекции (наиболее распространенный)
    • Воспалительные
    Клинические признаки
    • Могут быть односторонними или двусторонними
    • Острое начало с безболезненной припухлостью над слезной железой
    • S-образный птоз; экзофтальм редко
    • Могут присутствовать признаки основного заболевания (см. «Этиологию» выше).
    Диагностика
    Обработка
    • Лечение базовой болезни

    Каталожные номера: [1] [2] [3] [4] [5] [6]

    Дакриостеноз

    Врожденный дакриостеноз

    • Определение: атрезия/обструкция носослезного протока (НСЛ) у младенца, вызванная аномалией развития и характеризующаяся эпифорой (чрезмерным слезотечением)
    • Заболеваемость: до 6% живорождений (распространенное состояние)
    • Клинические признаки
    • Диагностика: клинический диагноз; спринцевание или зондирование протока для определения места обструкции и устранения обструкции при необходимости
      • Спринцевание слезы: рефлюкс солевого раствора, орошаемого в слезную точку, указывает на обструкцию НЛД
      • Зондирование слезоотводящих путей
        • Для определения места обструкции и реканализации слезоотводящих путей; диагностическая и терапевтическая процедура
        • Показан у младенцев с персистирующей эпифорой, несмотря на массаж слезных протоков (см. ниже)
        • Расширение слезной точки и введение гибкого металлического зонда в НЛД.Если зонд сталкивается с препятствием, это подтверждает диагноз.
        • Легкое нажатие на зонд позволяет преодолеть любое препятствие и реканализации НЛД.
        • Наличие глазной инфекции является противопоказанием к зондированию.
    • Лечение: массаж слезного мешка; расширение или стентирование протока; дакриоцисториностомия при неэффективности других мер
    • Осложнения (нелеченного дакриостеноза): острый/хронический дакриоцистит

    Получил дакростеноз

    Рекомендации: [2] [7] [8] [9] [9] [10] [11] [12]

    [12]

    Дакриоцистит

    Не следует исследовать слезную железу при острой инфекции, так как это может привести к распространению бактерий в другие места.

    Каталожные номера: [2] [10] [13] [14] [15]

    Опухоли слезной железы

    • Этиология
    • Клинические признаки
    • Диагностика
    • Лечение

    Каталожные номера: [2] [16] [17]

    Каталожные номера

    1. Боулинг Б. Электронная книга Кански по клинической офтальмологии: систематический подход . Эльзевир Науки о здоровье ; 2015
    2. Фраунфельдер FT. Текущая глазная терапия Роя и Фраунфельдера . Эльзевир Науки о здоровье ; 2008 г.
    3. Дерр С., Шах А. Двусторонний дакриоаденит. J Экстренный травматический шок . 2012 г.; 5 (1): с.92-94. дои: 10.4103/0974-2700.93096. | Открыть в режиме чтения QxMD
    4. Разгадка сложного диагноза дакриоаденита. https://www.reviewofophthalmology.com/article/unraveling-the-difficult-diagnosis-of-dacryoadenitis .Обновлено: 13 августа 2009 г. Доступ: 17 мая 2017 г.
    5. Зухри Д. Влияние воспаления на функцию слезной железы. . Разрешение глаза опыта . 2006 г.; 82 (5): стр. 885-898. doi: 10.1016/j.exer.2005.10.018. | Открыть в режиме чтения QxMD
    6. Сингх Г.Дж. Дакриоаденит. В: Roy H, Дакриоаденит . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/1210342 . Обновлено: 9 марта 2015 г. Дата обращения: 17 мая 2017 г.
    7. Paysse EA, Coats DK. Врожденная обструкция носослезного канала (дакриостеноз) и дакриоцистоцеле. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/congenital-nasolacrimal-duct-obstruction-dacryostenosis-and-dacryocystocele . Последнее обновление: 27 мая 2015 г. Дата обращения: 18 мая 2017 г.
    8. Слезный мешок (дакриоцистит). https://www.aao.org/bcscsnippetdetail.aspx?id=67a46135-ad69-4533-8ddc-c0e3663dd87a .. Доступ: 18 мая 2017 г.
    9. Пинар-Суэиро С., Сота М., Лерчунди Т.Х. и др. Дакриоцистит: системный подход к диагностике и терапии. Curr Infect Dis Rep . 2011 г.; 13 (5). doi: 10.1007/s11908-012-0238-8 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    10. Удхай П., Норонха О.В., Мохан Р.Э. Спиральная компьютерная томографическая дакриоцистография и ее роль в диагностике и лечении блокады слезоотводящей системы и масс медиального глазного века. Индийский J Офтальмол . 2008 г.; 56 (1): стр. 31-37.
    11. Токер Э., Енисе О., Огют М.С., Акман И., Озек Э. Производство слез в неонатальном периоде. Am J Офтальмол . 2002 г.; 133 (6): стр. 746-749.
    12. Диагностические тесты. https://www.aao.org/bcscsnippetdetail.aspx?id=78f9774f-1515-4b00-9ab2-bdce57fd14d3 . . Доступ: 18 мая 2017 г.
    13. Джозеф Дж.М.Зондирование и промывание слезной системы. In: Ing E, Зондирование и ирригация слезной системы . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/1844121 . Обновлено: 3 марта 2017 г. Дата обращения: 18 мая 2017 г.
    14. Обструкция носослезного канала, врожденная. http://eyewiki.aao.org/Nasolacrimal_Duct_Obstruction,_Congenital . Обновлено: 7 мая 2017 г. Доступ: 18 мая 2017 г.
    15. Дакриостеноз.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.