Сердечный толчок когда он пальпируется: Сердечный толчок—пальпация — Справочник по медицине PRO7

Содержание

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


Пальпация сердечного толчка. У крупного рогатого скота сердечный толчок наиболее четко проявляется слева в 4-м межреберье на 2-3 см выше локтя на площади 5-7 см2.

У мелкого рогатого скота сердечный толчок выявляется слева в 4-м межреберье на площади 2-4 см2.

У лошадей сердечный толчок ощущается слева в 5-м межреберье на 7-8 см ниже линии плечевого сустава на площади 4-5 см2, справа он пальпируется в 4-м межреберье.

У свиней (тощих) сердечный толчок можно обнаружить слева в 4-м межреберье на площади 2-4 см2.

У собак и других плотоядных животных сердечный толчок выявляется слева в 5-м, а справа — в 4-5-м межреберьях.

У птиц сердечный толчок обнаруживается слева и справа при пальпации боковых частей грудной кости.

Перкуссия сердца. У крупного рогатого скота слева верхняя граница относительной сердечной тупости находится в 3-м межреберье на уровне плечевого сустава (передняя конечность при перкуссии выводится вперед), а задняя граница расположена в 4-м межреберье, доходя до 5-го ребра.

Справа сердечное притупление в норме не выявляется.

У овец и коз верхняя граница относительной сердечной тупости слева расположена на 1-2 см ниже линии плечевого сустава в 3-м межреберье, а задняя граница доходит до 5-го ребра.

У лошадей верхняя граница сердечной тупости, состоящей из относительной и абсолютной тупостей, расположена слева в 3-м межреберье на 2-3 см ниже линии плечевого сустава, а задняя граница находится в 5-м межреберье, доходя до 6-го ребра. Область относительной сердечной тупости шириной в 3-5 см окружает область абсолютной сердечной тупости, которая имеет форму треугольника и в 3-м межреберье достигает высоты 10-13 см. Справа область абсолютной тупости значительно меньше, чем слева, и занимает самую нижнюю часть 3-го и 4-го межреберий; относительная тупость имеет ширину 3-5 см.

У собак, лисиц и песцов верхняя граница сердечной тупости, которая состоит также из относительной и абсолютной тупостей, расположена на 1-2 см ниже линии плечевого сустава, а задняя — в 6-м межреберье, доходя до 7-го ребра; кроме того, можно определить и переднюю границу, которая обнаруживается по переднему краю 3-го ребра.
Абсолютная сердечная тупость определяется в 4-5-м межреберьях и в нижней части 6-го межреберья.

Аускультация сердца. У крупного и мелкого рогатого- скота проекция клапанов легочной артерии находится слева в 3-м межреберье в середине нижней трети грудной клетки, клапанов аорты — слева в 4-м межреберье немного ниже линии плечевого сустава, двухстворчатого клапана — слева в 4-м межреберье на середине нижней трети грудной клетки, трехстворчатого клапана — справа в 4-м межреберье на середине нижней трети грудной клетки.

У лошадей проекция клапанов легочной артерии расположена слева в 3-м межреберье несколько ниже середины нижней трети грудной клетки, клапанов аорты — слева в 4-м межреберье немного ниже линии плечевого сустава, двухстворчатого клапана — слева в 5-м межреберье на середине нижней трети грудной клетки, трехстворчатого клапана — справа в 4-м межреберье на середине нижней трети грудной клетки.

У собак и лисиц расположение клапанов такое же, как и у лошадей, однако двухстворчатый клапан лучше выслушивается несколько выше середины нижней трети грудной клетки, а клапаны аорты — на линии плечевого сустава.

Электрокардиография. В клинической практике обычно пользуются тремя стандартными отведениями: I — от пястей левой и правой передних конечностей, II — от пясти правой грудной и плюсны левой тазовой конечностей, III — от пясти левой грудной и плюсны левой тазовой конечностей. Расшифровку электрокардиограммы, которая записывается в каждом отведении по 6-8 сердечных периодов, начинают со II отведения, являющегося основным, а I и III отведения имеют вспомогательное значение. При этом учитывают высоту зубцов (в мм), направленность зубцов от изопотенциальной линии (вверх — положительные, вниз — отрицательные) и продолжительность интервалов (в секундах). Показатели электрокардиограммы у здоровых животных приведены в табл. 28.

Исследование артериального пульса. У крупного рогатого скота пульс пальпируют на лицевой артерии вдоль края жевательной мышцы, на подкожной артерии бедра (артерии сафены) в средней части голени с внутренней стороны ее, средней хвостовой или плечевой артериях; у лошадей — на наружной челюстной артерии вблизи сосудистой вырезки с внутренней поверхности нижней челюсти, на поперечной лицевой, поверхностной височной, хвостовой или плечевой артериях; у овец, коз и свиней — на бедренной артерии с внутренней поверхности бедра; у собак, кошек и пушных зверей — на бедренной и плечевой артериях; у верблюдов — на хвостовой артерии, у буйволов- на подкожной артерии бедра (артерии сафена).

Исследование артериального пульса включает определение частоты его (показатели у здоровых животных приведены в табл. 27), ритма и качества (напряжения, наполнения, величины и характера пульсовой волны).

Кровяное давление. Артериальное кровяное давление в клинической практике определяют у крупного рогатого скота, лошадей, ослов, верблюдов, свиней на корне хвоста (на хвостовой артерии), у мелкого рогатого скота, собак и пушных зверей — на тазовой конечности (на бедренной артерии) или на грудной конечности (на плечевой артерии) с помощью ртутных или пружинных тонометров


Показатели кровяного давления у здоровых животных  приведена в табл. 29. 

 


← ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ   ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА →

Похожий материал по теме:

Карта сайта

Страница не найдена. Возможно, карта сайта Вам поможет.

  • Главная
  • Университет
    • Об университете
    • Структура
    • Нормативные документы и процедуры
    • Лечебная деятельность
    • Международное сотрудничество
    • Пресс-центр
      • Новости
      • Анонсы
      • События
      • Объявления и поздравления
      • Конференции
      • Фотоальбом
        • Распределение-2022
        • Симуляционно-аттестационный центр ГрГМУ
        • Spectra’22
        • Витебск – Молодежная столица Республики Беларусь-2022
        • Финал республиканского конкурса «Студент года-2021»
        • Акция «Мы за жизнь без наркотиков»
        • Торжественные мероприятия к Дню защитника Отечества-2022
        • Досрочное голосование. Референдум по внесению дополнений и изменений в Конституцию Республики Беларусь
        • Чрезвычайный и Полномочный Посол Индии в Республике Беларусь посетил ГрГМУ
        • Предварительное распределение-2022 (часть 2)
        • Предварительное распределение-2022 (часть 1)
        • Отчетное заседание рабочей группы по координации деятельности Центров мониторинга профессиональных рисков и психологической поддержки медицинских работников
        • Студенты ГрГМУ помогают практическому здравоохранению в борьбе с коронавирусом
        • В ГрГМУ прошла расширенная итоговая коллегия главного управления здравоохранения Гродненского облисполкома
        • Расширенное заседание совета университета
        • Студенты ГрГМУ помогают практическому здравоохранению
        • Рабочий визит в Грузию в рамках учебной аккредитации вузов-партнеров
        • Новогодний бал во Дворце Независимости
        • Новогодний бал для талантливой молодежи Гродненщины
        • Финал V Турнира трех вузов по ScienceQuiz
        • Встреча представителей учреждений здравоохранения со студентами-выпускниками вуза
        • Визит профессора Джаниты Абейвикремы Лиянаге, Чрезвычайного и Полномочного Посла Демократической Социалистической Республики Шри-Ланки
        • Областной этап конкурса «Студент года-2021″
        • Республиканская онлайн-конференция, посвященная 60-летию кафедры акушерства и гинекологии
        • Alma Mater-2021 (ПФ, МДФ)
        • В ГрГМУ вручили сертификаты слушателям школы резерва кадров
        • Оториноларингологические чтения
        • Alma Mater-2021 (ЛФ, МПФ)
        • Диалоговая площадка с депутатом Палаты представителей Олегом Сергеевичем Гайдукевичем
        • Визит экспертной группы бизнес-премии «Лидер года»
        • Заместитель премьер-министра Республики Беларусь Игорь Викторович Петришенко встретился со студентами ГрГМУ
        • Делегация Багдадского университета с визитом в ГрГМУ
        • Студенческий фестиваль национальных культур-2021
        • Студент года-2021
        • Занятия в симуляционном центре ГрГМУ, имитирующем «красную зону»
        • Торжественная церемония вручения дипломов о переподготовке
        • Праздничный концерт, посвященный Дню Матери
        • Церемония подписания договора о сотрудничестве вуза и Гродненской православной епархии
        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского облисполкома Владимиром Степановичем Караником
        • Выставка-презентация учреждений высшего образования «Образование будущего»
        • Товарищеский турнир по мини-футболу
        • Конференция «Современные проблемы радиационной и экологической медицины, лучевой диагностики и терапии»
        • Посвящение в первокурсники-2021
        • Встреча заместителя министра здравоохранения Д. В. Чередниченко со студентами
        • Открытый диалог, приуроченный к 19-летию БРСМ
        • Группа переподготовки по специальности «Организация здравоохранения»
        • Собрания факультетов для первокурсников-2021
        • День знаний — 2021
        • Совет университета
        • Студенты военной кафедры ГрГМУ приняли присягу
        • День освобождения Гродно-2021
        • Ремонтные и отделочные работы
        • Итоговая практика по военной подготовке
        • День Независимости-2021
        • Студенты военной кафедры ГрГМУ: итоговая практика-2021
        • Выпускной лечебного факультета-2021
        • Выпускной медико-психологического и медико-диагностического факультетов-2021
        • Выпускной педиатрического факультета-2021
        • Выпускной факультета иностранных учащихся-2021
        • Вручение дипломов выпускникам-2021
        • Митинг-реквием, посвященный 80-й годовщине начала Великой Отечественной войны
        • Акция «Память», приуроченная к 80-летию начала Великой Отечественной войны
        • Республиканский легкоатлетический студенческий забег «На старт, молодежь!»
        • Актуальные вопросы гигиены питания
        • Торжественное мероприятие к Дню медицинских работников-2021
        • Совет университета
        • Выездное заседание Республиканского совета ректоров
        • Церемония вручения медалей и аттестатов особого образца выпускникам 2021 года
        • Предупреждение деструктивных проявлений в студенческой среде и влияния агрессивного информационного контента сети интернет
        • Онлайн-выставка «Помнить, чтобы не повторить»
        • Областная межвузовская конференция «Подвиг народа бессмертен»
        • Финал первого Республиканского интеллектуального турнира ScienceQuiz
        • Конференция «Актуальные вопросы коморбидности заболеваний в амбулаторной практике: от профилактики до лечения»
        • День семьи-2021
        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского областного Совета депутатов
        • Праздничные городские мероприятия к Дню Победы
        • Областной этап конкурса «Королева студенчества-2021″
        • Праздничный концерт к 9 мая 2021
        • IV Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе – за сильную и процветающую Беларусь!»
        • Университетский кубок КВН-2021
        • Музыкальная планета студенчества (завершение Дней ФИУ-2021)
        • Молодёжный круглый стол «Мы разные, но мы вместе»
        • Дни ФИУ-2021. Интеллектуальная игра «Что?Где?Когда?»
        • Неделя донорства в ГрГМУ
        • Творческая гостиная. Дни ФИУ-2021
        • Открытие XVIII студенческого фестиваля национальных культур
        • Передвижная мультимедийная выставка «Партизаны Беларуси»
        • Республиканский субботник-2021
        • Семинар «Человек внутри себя»
        • Международный конкурс «Здоровый образ жизни глазами разных поколений»
        • Вручение нагрудного знака «Жена пограничника»
        • Встреча с представителями медуниверситета г. Люблина
        • Королева Студенчества ГрГМУ — 2021
        • День открытых дверей-2021
        • Управление личными финансами (встреча с представителями «БПС-Сбербанк»)
        • Весенний «Мелотрек»
        • Праздничный концерт к 8 Марта
        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского облисполкома
        • Расширенное заседание совета университета
        • Гродно — Молодежная столица Республики Беларусь-2021
        • Торжественное собрание, приуроченное к Дню защитника Отечества
        • Вручение свидетельства действительного члена Белорусской торгово-промышленной палаты
        • Новогодний ScienceQuiz
        • Финал IV Турнира трех вузов ScienseQuiz
        • Областной этап конкурса «Студент года-2020″
        • Семинар дистанционного обучения для сотрудников университетов из Беларуси «Обеспечение качества медицинского образования и образования в области общественного здоровья и здравоохранения»
        • Студент года — 2020
        • День Знаний — 2020
        • Церемония награждения лауреатов Премии Правительства в области качества
        • Военная присяга
        • Выпускной лечебного факультета-2020
        • Выпускной медико-психологического факультета-2020
        • Выпускной педиатрического факультета-2020
        • Выпускной факультета иностранных учащихся-2020
        • Распределение — 2020
        • Стоп коронавирус!
        • Навстречу весне — 2020
        • Профориентация — 18-я Международная специализированная выставка «Образование и карьера»
        • Спартакиада среди сотрудников «Здоровье-2020″
        • Конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • Открытие общежития №4
        • Встреча Президента Беларуси со студентами и преподавателями медвузов
        • Новогодний утренник в ГрГМУ
        • XIX Республиканская студенческая конференция «Язык. Общество. Медицина»
        • Alma mater – любовь с первого курса
        • Актуальные вопросы коморбидности сердечно-сосудистых и костно-мышечных заболеваний в амбулаторной практике
        • Областной этап «Студент года-2019″
        • Финал Science Qiuz
        • Конференция «Актуальные проблемы психологии личности и социального взаимодействия»
        • Посвящение в студенты ФИУ
        • День Матери
        • День открытых дверей — 2019
        • Визит в Азербайджанский медицинский университет
        • Семинар-тренинг с международным участием «Современные аспекты сестринского образования»
        • Осенний легкоатлетический кросс — 2019
        • 40 лет педиатрическому факультету
        • День Знаний — 2019
        • Посвящение в первокурсники
        • Акция к Всемирному дню предотвращения суицида
        • Турслет-2019
        • Договор о создании филиала кафедры общей хирургии на базе Брестской областной больницы
        • День Независимости
        • Конференция «Современные технологии диагностики, терапии и реабилитации в пульмонологии»
        • Выпускной медико-диагностического, педиатрического факультетов и факультета иностранных учащихся — 2019
        • Выпускной медико-психологического факультета — 2019
        • Выпускной лечебного факультета — 2019
        • В добрый путь, выпускники!
        • Распределение по профилям субординатуры
        • Государственные экзамены
        • Интеллектуальная игра «Что? Где? Когда?»
        • Мистер и Мисс факультета иностранных учащихся-2019
        • День Победы
        • IV Республиканская студенческая военно-научная конференция «Этих дней не смолкнет слава»
        • Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе — за сильную и процветающую Беларусь!»
        • Литературно-художественный марафон «На хвалях спадчыны маёй»
        • День открытых дверей-2019
        • Их имена останутся в наших сердцах
        • Областной этап конкурса «Королева Весна — 2019″
        • Королева Весна ГрГМУ — 2019
        • Профориентация «Абитуриент – 2019» (г. Барановичи)
        • Мероприятие «Карьера начинается с образования!» (г. Лида)
        • Итоговое распределение выпускников — 2019
        • «Навстречу весне — 2019″
        • Торжественная церемония, посвященная Дню защитника Отечества
        • Торжественное собрание к Дню защитника Отечества — 2019
        • Мистер ГрГМУ — 2019
        • Предварительное распределение выпускников 2019 года
        • Митинг-реквием у памятника воинам-интернационалистам
        • Профориентация «Образование и карьера» (г.Минск)
        • Итоговая коллегия главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета
        • Спартакиада «Здоровье — 2019»
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины».
        • Расширенное заседание Совета университета.
        • Научно-практическая конференция «Симуляционные технологии обучения в подготовке медицинских работников: актуальность, проблемные вопросы внедрения и перспективы»
        • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • XVI съезд хирургов Республики Беларусь
        • Итоговая практика
        • Конкурс «Студент года-2018»
        • Совет университета
        • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (14.09.2018 г.)
        • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (13.09.2018 г.)
        • День знаний
        • День независимости Республики Беларусь
        • Церемония награждения победителей конкурса на соискание Премии СНГ
        • День герба и флага Республики Беларусь
        • «Стань донором – подари возможность жить»
        • VIII Международный межвузовский фестиваль современного танца «Сделай шаг вперед»
        • Конкурс грации и артистического мастерства «Королева Весна ГрГМУ – 2018»
        • Окончательное распределение выпускников 2018 года
        • Митинг-реквием, приуроченный к 75-летию хатынской трагедии
        • Областное совещание «Итоги работы терапевтической и кардиологической служб Гродненской области за 2017 год и задачи на 2018 год»
        • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ-2018»
        • Предварительное распределение выпускников 2018 года
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • II Съезд учёных Республики Беларусь
        • Круглый стол факультета иностранных учащихся
        • «Молодежь мира: самобытность, солидарность, сотрудничество»
        • Заседание выездной сессии Гродненского областного Совета депутатов
        • Областной этап республиканского конкурса «Студент года-2017»
        • Встреча с председателем РОО «Белая Русь» Александром Михайловичем Радьковым
        • Конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии», 27. 10.2017
        • XIX Всемирный фестиваль студентов и молодежи
        • Республиканская научно-практическая конференция «II Гродненские аритмологические чтения»
        • Областная научно-практическая конференция «V Гродненские гастроэнтерологические чтения»
        • Праздник, посвящённый 889-летию города Гродно
        • Круглый стол на тему «Место и роль РОО «Белая Русь» в политической системе Республики Беларусь» (22.09.2017)
        • ГрГМУ и Университет медицины и фармации (г.Тыргу-Муреш, Румыния) подписали Соглашение о сотрудничестве
        • 1 сентября — День знаний
        • Итоговая практика на кафедре военной и экстремальной медицины
        • Квалификационный экзамен у врачей-интернов
        • Встреча с Комиссией по присуждению Премии Правительства Республики Беларусь
        • Научно-практическая конференция «Амбулаторная терапия и хирургия заболеваний ЛОР-органов и сопряженной патологии других органов и систем»
        • День государственного флага и герба
        • 9 мая
        • Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «V белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
        • «Стань донором – подари возможность жить»
        • «Круглый стол» Постоянной комиссии Совета Республики Беларусь Национального собрания Республики Беларусь по образованию, науке, культуре и социальному развитию
        • Весенний кубок КВН «Юмор–это наука»
        • Мисс ГрГМУ-2017
        • Распределение 2017 года
        • Общегородской профориентационный день для учащихся гимназий, лицеев и школ
        • Праздничный концерт, посвященный Дню 8 марта
        • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ–2017»
        • «Масленица-2017»
        • Торжественное собрание и паздничный концерт, посвященный Дню защитника Отечества
        • Лекция профессора, д. м.н. О.О. Руммо
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • Меморандум о сотрудничестве между областной организацией Белорусского общества Красного Креста и региональной организацией Красного Креста китайской провинции Хэнань
        • Визит делегации МГЭУ им. А.Д. Сахарова БГУ в ГрГМУ
        • «Студент года-2016»
        • Визит Чрезвычайного и Полномочного Посла Королевства Швеция в Республике Беларусь господина Мартина Оберга в ГрГМУ
        • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • День матери в ГрГМУ
        • Итоговая практика-2016
        • День знаний
        • Визит китайской делегации в ГрГМУ
        • Визит иностранной делегации из Вроцлавского медицинского университета (Республика Польша)
        • Торжественное мероприятие, посвященное профессиональному празднику – Дню медицинского работника
        • Визит ректора ГрГМУ Виктора Александровича Снежицкого в Индию
        • Республиканская университетская суббота-2016
        • Республиканская акция «Беларусь против табака»
        • Встреча с поэтессой Яниной Бокий
        • 9 мая — День Победы
        • Митинг, посвященный Дню Государственного герба и Государственного флага Республики Беларусь
        • Областная межвузовская студенческая научно-практическая конференция «1941 год: трагедия, героизм, память»
        • «Цветы Великой Победы»
        • Концерт народного ансамбля польской песни и танца «Хабры»
        • Суботнiк ў Мураванцы
        • «Мисс ГрГМУ-2016»
        • Визит академика РАМН, профессора Разумова Александра Николаевича в УО «ГрГМУ»
        • Визит иностранной делегации из Медицинского совета Мальдивской Республики
        • «Кубок ректора Гродненского государственного медицинского университета по дзюдо»
        • «Кубок Дружбы-2016» по мини-футболу среди мужских и женских команд медицинских учреждений образования Республики Беларусь
        • Распределение выпускников 2016 года
        • Визит Министра обороны Республики Беларусь на военную кафедру ГрГМУ
        • Визит Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан и директора Израильского культурного центра при Посольстве Израиля Рей Кейнан
        • Визит иностранной делегации из провинции Ганьсу Китайской Народной Республики в ГрГМУ
        • Состоялось открытие фотовыставки «По следам Библии»
        • «Кубок декана» медико-диагностического факультета по скалолазанию
        • Мистер ГрГМУ-2016
        • Приём Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан в ГрГМУ
        • Спартакиада «Здоровье» УО «ГрГМУ» среди сотрудников 2015-2016 учебного года
        • Визит Посла Республики Индия в УО «ГрГМУ»
        • Торжественное собрание и концерт, посвященный Дню защитника Отечества
        • Митинг-реквием, посвященный Дню памяти воинов-интернационалистов
        • Итоговое заседание коллегии главного управления идеологической работы, культуры и по делам молодежи Гродненского облисполкома
        • Итоговая научно-практическая конференция Гродненского государственного медицинского университета
        • Новогодний концерт
        • Открытие профессорского консультативного центра
        • Концерт-акция «Молодёжь против СПИДа»
        • «Студент года-2015»
        • Открытые лекции профессора, академика НАН Беларуси Островского Юрия Петровича
        • «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • Открытая лекция Регионального директора ВОЗ госпожи Жужанны Якаб
        • «Открытый Кубок по велоориентированию РЦФВиС»
        • Совместное заседание Советов университетов г. Гродно
        • Встреча с Министром здравоохранения Республики Беларусь В.И. Жарко
        • День города
        • Дебаты «Врач — выбор жизни»
        • День города
        • Праздничный концерт «Для вас, первокурсники!»
        • Акция «Наш год – наш выбор»
        • День знаний
        • Открытое зачисление абитуриентов в УО «Гродненский государственный медицинский университет»
        • Принятие военной присяги студентами ГрГМУ
        • День Независимости Республики Беларусь
        • Вручение дипломов выпускникам 2015 года
        • Республиканская олимпиада студентов по педиатрии
        • Открытие памятного знака в честь погибших защитников
        • 9 мая
        • «Вторая белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
        • Мистер университет
        • Мисс универитет
        • КВН
        • Гродненский государственный медицинский университет
        • Чествование наших ветеранов
        • 1 Мая
        • Cовместный субботник
      • Наши издания
      • Медицинский календарь
      • Университет в СМИ
      • Видео-презентации
    • Общественные объединения
    • Комиссия по противодействию коррупции
    • Образовательная деятельность
  • Абитуриентам
  • Студентам
  • Выпускникам
  • Слайдер
  • Последние обновления
  • Баннеры
  • Иностранному гражданину
  • Научная деятельность
  • Поиск

Публикации в СМИ

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — первичное поражение сердца, характеризующееся утолщением стенок левого желудочка и развитием сердечной недостаточности, преимущественно диастолической • Гипертрофия стенки левого желудочка более 15 мм неясного генеза считается диагностическим критерием ГКМП • Различают следующие варианты •• Симметричная ГКМП (увеличение с вовлечением всех стенок левого желудочка) •• Асимметричная ГКМП (гипертрофия с вовлечением одной из стенок): ••• апикальная ГКМП (гипертрофия охватывает изолированно лишь верхушку сердца) ••• обструктивная ГКМП (межжелудочковой перегородки или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз ••• ГКМП свободной стенки ЛЖ.

Важными общими особенностями ГКМП (как с обструкцией, так и без неё) выступают высокая частота нарушений ритма сердца, прежде всего желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, и нарушение диастолического наполнения левого желудочка, что может приводить к сердечной недостаточности. С аритмиями связывают внезапную смерть, наступающую у 50% больных ГКМП.

Статистические данные. ГКМП наблюдают у 0,2% населения, чаще это необструктивные ГКМП (70–80%), реже — обструктивные (20–30%, в виде идиопатического гипертрофического мышечного субаортального стеноза). Мужчины заболевают чаще женщин. Заболеваемость составляет 3 случая на 100 000 человек в год.

Этиология • Многие ГКМП — наследственные заболевания, возникающие в результате мутаций генов, кодирующих сократительные белки миокарда. Кардиомиопатия семейная гипертрофическая: • тип 1: 192600, MYH7, CMh2, 160760 (миозин сердечный, тяжёлая цепь b7), 14q12; • тип 2: 115195, TNNT2, CMh3, 191045 (тропонин сердечный 2), 1q32; • тип 3: 115196, TPM1, CMh4, 191010 (тропомиозин сердечный 1), 15q22; •; тип 4: 115197, MYBPC, CMh5, 600958 (миозин связывающий белок С), 11p11. 2; • тип 7: TNNI3, 191044 (тропонин I сердечный), 19p13.2 q13.2; • с синдромом Вольффа Паркинсона Уайта: CMH6, 600858, 7q3

Патогенез. В результате мутации генов возникает гипертрофия левого желудочка и участки дезорганизации кардиомиоцитов.

• Имеют значение увеличение содержания ионов кальция в кардиомиоцитах, патологическая стимуляция симпатической нервной системы.

• Аномально утолщённые интрамуральные артерии не обладают способностью к адекватной дилатации, что ведёт к ишемии, фиброзу миокарда и его патологической гипертрофии.

• При асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки, по последним данным, обструкция связана в основном с аномальным движением вперёд в систолу передней створки митрального клапана и в меньшей степени — с гипертрофией перегородки (обструкция выносящего тракта левого желудочка — мышечный субаортальный стеноз: левый желудочек «разделяется» на две части: сравнительно небольшую субаортальную и большую верхушечную; в период изгнания между ними возникает перепад давления).

• Вследствие наличия препятствий для нормального тока крови нарастает градиент давления между левым желудочком и аортой, что приводит к повышению конечного диастолического давления в левом желудочке. У большинства больных отмечают сверхнормальные показатели систолической функции левого желудочка.

• Вне зависимости от градиента давления межу левым желудочком и аортой у больных с ГКМП имеется нарушение диастолической функции левого желудочка, приводящее к увеличению конечного диастолического давления, увеличению давления заклинивания лёгочных капилляров, застою в лёгких, дилатации левого предсердия и фибрилляции предсердий. Развитие диастолической дисфункции связано с уменьшением растяжимости и нарушением расслабления левого желудочка •• Снижение растяжимости возникает вследствие увеличения мышечной массы, уменьшения полости левого желудочка и снижения растяжимости миокарда вследствие его фиброза •• Ухудшение расслабления является результатом систолических (неполное опорожнение левого желудочка вследствие обструкции выходного тракта) и диастолических (уменьшения наполнения желудочков) нарушений.

• ГКМП в ряде случаев сопровождается ишемией миокарда, что связано со следующими причинами •• Снижение вазодилататорного резерва венечных артерий •• Аномальное строение интрамуральных артерий сердца •• Увеличение потребности миокарда в кислороде (увеличенная мышечная масса) •• Сдавление во время систолы артерий, проходящих в толще миокарда •• Увеличения диастолического давления наполнения •• Помимо перечисленных причин, у 15–20% больных наблюдают сопутствующий атеросклероз венечных артерий.

Патоморфология • Макроскопическое исследование •• Основное морфологическое проявление ГКМП — утолщение стенок левого желудочка свыше 30 мм (иногда до 60 мм) в сочетании с нормальными или уменьшенными размерами его полости •• Дилатация левого предсердия (возникает из-за увеличенного конечного диастолического давления в левом желудочке) •• У большинства больных гипертрофированы межжелудочковая перегородка и большая часть боковой стенки левого желудочка, в то время как задняя стенка вовлекается в процесс реже. У других пациентов гипертрофируется только межжелудочковая перегородка. У 30% больных может быть локальная гипертрофия стенки левого желудочка небольших размеров: верхушки левого желудочка (апикальная), только задней стенки, переднебоковой стенки. У 30% больных в гипертрофический процесс вовлекается правый желудочек, сосочковые мышцы или верхушка сердца • Микроскопическое исследование •• Беспорядочное расположение кардиомиоцитов, замещение мышечной ткани на фиброзную, аномальные интрамуральные венечные артерии •• Наличие неупорядоченной гипертрофии, характеризующейся разнонаправленным расположением миофибрилл и необычными связями между соседними клетками миокарда •• Очаги фиброза представлены беспорядочно переплетающимися пучками грубых коллагеновых волокон.

Клинические проявления обусловлены обструкцией выносящего тракта левого желудочка, его диастолической дисфункцией, ишемией миокарда и нарушениями сердечного ритма

• Возможна внезапная сердечная смерть, в большинстве случаев (80%) возникающая в результате фибрилляции желудочков. Другими причинами внезапной сердечной смерти могут быть фибрилляция предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, наджелудочковая тахикардия и резкое снижение сердечного выброса с развитием шока. К факторам риска внезапной сердечной смерти при ГКМП относят следующие •• Остановка сердца в анамнезе •• Стойкая желудочковая тахикардия •• Резко выраженная гипертрофия левого желудочка •• Особенности генотипа (см. Этиология) или семейный анамнез внезапной сердечной смерти •• Частые пароксизмы желудочковой тахикардии, выявляемые при суточном мониторировании ЭКГ •• Раннее появление симптомов ГКМП (в детском возрасте) •• Частые обмороки •• Аномальная реакция АД на физическую нагрузку (снижение).

• Жалобы •• Заболевание длительное время может протекать бессимптомно, и его случайно выявляют при обследовании по другому поводу •• Одышка в результате увеличения диастолического давления наполнения левого желудочка и пассивного ретроградного увеличения давления в лёгочных венах, что приводит к нарушению газообмена. Увеличение давления наполнения левого желудочка обусловлено ухудшением диастолического расслабления вследствие выраженной гипертрофии •• Головокружение и обмороки при физических нагрузках в результате ухудшения мозгового кровообращения вследствие усугубления обструкции выносящего тракта левого желудочка. Также эпизоды потери сознания могут быть обусловлены аритмиями •• Боли за грудиной вследствие ухудшения диастолического расслабления и увеличения потребности миокарда в кислороде в результате гипертрофии. Могут возникать типичные приступы стенокардии, причинами которых выступают несоответствие между коронарным кровотоком и возросшей потребностью в кислороде гипертрофированного миокарда, сдавление интрамуральных ветвей коронарных артерий субэндокардиальной ишемией в результате нарушения диастолического расслабления •• Сердцебиение может быть проявлением наджелудочковой или желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий.

• При осмотре внешних проявлений заболевания может не быть. При наличии выраженной сердечной недостаточности обнаруживают цианоз. ГКМП может сочетаться с артериальной гипертензией.

• При пальпации можно выявить двойной верхушечный толчок (сокращение левого предсердия и левого желудочка) и систолическое дрожание у левого края грудины.

• Аускультация сердца •• Тоны сердца обычно не изменены, хотя может быть парадоксальное расщепление II тона при значительном градиенте давления между левым желудочком и аортой •• Основное аускультативное проявление ГКМП с обструкцией выносящего тракта левого желудочка — систолический шум ••• Возникновение систолического шума связано с наличием внутрижелудочкового градиента давления между левым желудочком и аортой и митральной регургитацией (заброс крови в левое предсердие в результате пролабирования одной из створок митрального клапана вследствие избыточного давления в левом желудочке) ••• Шум имеет характер нарастания-убывания и лучше выслушивается между верхушкой сердца и левым краем грудины. Он может иррадиировать в подмышечную область ••• Шум ослабевает (вследствие уменьшения обструкции выносящего тракта левого желудочка) при уменьшении сократимости миокарда (например, вследствие приёма b-адреноблокаторов), увеличении объёма левого желудочка или увеличении АД (например, в положении на корточках, приёме вазоконстрикторов) ••• Шум усиливается (вследствие увеличения обструкции) в результате усиления сократимости (например, при физической нагрузке), уменьшения объёма левого желудочка, снижения АД (например, при пробе Вальсальвы, приёме антигипертензивных средств, нитратов).

Инструментальные данные

• Изменения на ЭКГ при ГКМП обнаруживают у 90% больных •• Основные ЭКГ-признаки: гипертрофия левого желудочка, изменения сегмента ST и зубца T, наличие патологических зубцов Q (в отведениях II, III, aVF, грудных отведениях), фибрилляцию и трепетание предсердий, желудочковую экстрасистолию, укорочения интервала P–R (P–Q), неполную блокаду ножек пучка Хиса. Причины появления патологических зубцов Q неизвестны. Их связывают с ишемией миокарда, ненормальной активацией межжелудочковой перегородки, дисбалансом результирующих электрических векторов межжелудочковой перегородки и стенки правого желудочка •• Реже на ЭКГ у с больных ГКМП фиксируются желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий •• При верхушечной кардиомиопатии часто возникают «гигантские» отрицательные зубцы Т (глубиной более 10 мм) в грудных отведениях.

• Суточное мониторирование ЭКГ: наджелудочковые аритмии выявляют у 25–50% больных ГКМП, у 25% больных обнаруживают желудочковую тахикардию.

• ЭхоКГ — основной метод диагностики данного заболевания •• Определяют локализацию гипертрофированных участков миокарда, степень выраженности гипертрофии, наличие обструкции выносящего тракта левого желудочка. В 60% выявляют асимметричную гипертрофию, в 30% — симметричную, в 10% — апикальную •• В допплеровском режиме определяют выраженность митральной регургитации, степень градиента давления между левым желудочком и аортой (градиент давления более 50 мм рт.ст. считается выраженным). Кроме того, в допплеровском режиме можно также выявить сопутствующую незначительную или умеренную аортальную регургитацию у 30% больных ГКМП •• У 80% больных можно выявить признаки диастолической дисфункции левого желудочка •• Фракция выброса левого желудочка может быть увеличена •• К признакам ГКМП также относят ••• малый размер полости левого желудочка ••• дилатацию левого предсердия ••• сниженную амплитуду движения межжелудочковой перегородки при нормальном или увеличенном движении задней стенки левого желудочка ••• средне-систолическое призакрытие створок аортального клапана •• Признаки обструктивной ГКМП считают следующие ••• Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с отношением её толщины к толщине задней стенки левого желудочка более 1,3:1 (причём толщина межжелудочковой должна быть на 4–6 мм больше нормы для данной возрастной группы) ••• Систолическое движение передней створки митрального клапана вперёд.

• Рентгенологическое исследование: контуры сердца могут быть нормальными. При значительном повышении давления в лёгочной артерии отмечают выбухание её ствола и расширение ветвей.

Диагностика. Основной метод диагностики — ЭхоКГ, позволяющая выявить утолщение миокарда и оценить наличие обструкции выносящего тракта левого желудочка. Прежде чем диагностировать ГКМП, необходимо исключить причины вторичной гипертрофии, в т.ч. приобретённые и врождённые пороки сердца, артериальную гипертензию, ИБС и т.д.

Дифференциальная диагностика • Другие формы кардиомиопатии • Аортальный стеноз • Недостаточность митрального клапана • ИБС.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации. При ГКМП (особенно при обструктивной форме) рекомендуют избегать значительных физических нагрузок, поскольку при этом может увеличиваться градиент давления между левым желудочком и аортой, возникать аритмии сердца и обморочные состояния.

Лекарственная терапия • При бессимптомном течении ГКМП возможно назначение b-адреноблокаторов (от 40 до 240 мг/сут пропранолола, 100–200 мг/сут атенолола или метопролола) или блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамила в дозе 120–360 мг/сут), хотя данный вопрос до сих пор остаётся спорным • При наличии умеренно выраженных симптомов назначают либо b-адреноблокаторы (пропранолол в дозе от 40 до 240 мг/сут, атенолол или метопролол в дозе 100–200 мг/сут) или блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил в дозе 120–360 мг/сут). Они уменьшают ЧСС и удлиняют диастолу, увеличивают пассивное наполнение левого желудочка и уменьшают давление наполнения. Подобная терапия также показана при возникновении фибрилляции предсердий. Кроме того, в связи с высоким риском развития тромбоэмболий при фибрилляции предсердий больным следует назначать антикоагулянты • При значительно выраженных симптомах ГКМП, помимо b-адреноблокаторов или верапамила, назначают диуретики (например, гидрохлоротиазид в дозе 25–50 мг/сут) • При обструктивной ГКМП следует избегать применения сердечных гликозидов, нитратов, адреномиметиков • При обструктивной ГКМП необходимо проводить профилактику инфекционного эндокардита, поскольку на передней створке митрального клапана могут появляться вегетации в результате её постоянной травматизации.

Хирургическое лечение. Оперативное лечение проводят при обструктивной форме ГКМП с градиентом давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.ст. При этом осуществляется септальная миотомия-миэктомия (операция Морроу). При наличии частых пароксизмов желудочковой тахикардии прибегают к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Течение вариабельно. У большинства больных заболевание протекает относительно стабильно или даже имеет тенденцию к улучшению (у 5–10% в течение 5–20 лет). Женщины с ГКМП обычно хорошо переносят беременность. При длительном течении болезни всё чаще наблюдают развитие сердечной недостаточности.

Прогноз • Без лечения смертность больных с ГКМП составляет 2–4% в год • Пациентов, имеющих более одного фактора риска внезапной сердечной смерти относят к группе высокого риска • У 5–10% больных возможно самостоятельное обратное развитие гипертрофии • В 10% отмечен переход гипертрофической кардиомиопатии в дилатационную • У 5–10% больных развивается осложнение в виде инфекционного эндокардита.

Сопутствующая патология • Аритмии • Системная артериальная гипертензия • Аортальный стеноз • ИБС.

Сокращение. ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия.

МКБ-10 • I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия • I42.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия.

Исследование сердечно-сосудистой системы (Реферат) — TopRef.ru

Национальный аграрный университет

Кафедра клинической диагностики и терапии

РЕФЕРАТ на тему:

Исследование сердечно-сосудистой системы

Студентки 3 курса 4 группы

факультете ветеринарной

медицины

Западынской С.Г.

Методы исследования сердечно-сосудистой системы.

Исследование сердечно-сосудистой системы проводят в определенной последовательности: осмотр и пальпация области сердечного толчка, перкуссия сер-дечной области, аускультация сердца, электрокардио-графия, иследование кровеносных сосудов, функцио-нальные исследования сердечно-сосудистой системы.

Наряду с общими методами исследования (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия) применяют специальные методы (реовазография, фонокарди-ография, сфигмотонометрия, флеботонометрия, сфигмография, флебография, рентгенография, рентгеноскопия, функциональные пробы и т. д.).

Исследование сердечного толчка

Возникновение сердечного толчка связано с периодическими изменениями силы сокращения сердца, изменением его формы и положения. Сердечный толчок проявляется в виде толчкообразного сотрясения грудной стенки в области сердца.

Методы исследования сердечного толчка.

Сердечный толчок исследуют посредством методов осмотра и пальпации.

При осмотре области сердечного толчка у здоровых живот­ных устанавливают колебательные движения грудной клетки и легкие колебания волосков. У упитанных животных и у живот­ных с наличием длинного волосяного покрова колебательные движения грудной клетки и волосков могут не обнаруживаться. При усилении сердечных сокращений колебательные движения грудной клетки увеличиваются, а при ослаблении могут полностью исчезнуть.

Животное ставят так, чтобы свет падал на область сердца, левую грудную конечность отводят максимально вперед.

При пальпации области сердца у здоровых животных в спокойном состоянии ощущаются легкие колебания грудной клетки. Проводят по возможности на стоящем животном. Соответствующую конечность отводят вперед. Исследование начинают с левой стороны. При этом обращают внимание на место, силу и характер сердечного толчка, для исследования которого правую руку кладут на холку. А ладонь левой руки прикладывают к грудной стенке. При заболеваниях можно обнаружить повышенную чувст­вительность, болезненность, особенно к давлению пальцами в 3-5м межреберьях, а также осязаемое дрожание, что бывает при перикардитах.

У рогатого скота, верблюдов, лошадей и других однокопыт­ных отмечают боковой сердечный толчок, а у плотоядных и птиц-верхушечный.

Боковой сердечный толчок-толчкообразное сотрясение грудной клетки с обеих сторон вследствие изменения формы и величины желудочков.

Верхушечный сердечный толчок при нормальном положении сердца в грудной полости отмечается только слева, локально, вызывается ударами верхушки сердца непосредственно в груд­ную стенку.

Исследование локализации, величины и силы сердечного толчка.

При исследовании сердечного толчка обращают вни­мание на его локализацию, силу, величину, распространенность и ритмичность.

На локализацию, силу и величину сердечного толчка влияют положение и размеры сердечной вырезки легких, положение сердца в грудной полости, толщина грудной стенки, ее форма, а также свойства самой сердечной мышцы. Вследствие этого сердечный толчок характеризуется значительным разнообра­зием. Слева он сильнее, чем справа; более выражен и локали­зован сердечный толчок у узкогрудых животных и животных низкой упитанности. Тренинг, физическая нагрузка, нервное возбуждение, лихорадочные состояния и т. п. приводят к уве­личению и усилению сердечного толчка.

Изменения сердечного толчка могут быть зарегистрированы графически, что дает более полные данные для его диагности­ческой оценки.

У каждого вида животных имеются определенные места наибольшей выраженности сердечного толчка.

У крупного рогатого скота сердечный толчок более выражен в 4-м межреберье на 2-3 см выше локтевого бугра на площа­ди 5-7 см2. Выраженность толчка мала, он диффузен.

У мелкого рогатого скота топография сердечного толчка та­кая же, как и у крупного рогатого скота. Слева он ощущается на площади 2-4 см2.

У лошадей сердечный толчок более выражен слева в 5-м межреберье на площади 4-5 см2, а справа он прощупывается в 4-м межреберье на 7-8 см ниже линии лопатко-плечевого, сочленения.

У свиней сердечный толчок исследовать затруднительно вследствие обычного для них ожирения. У тощих особей он проявляется слева в 4-м межреберье на площади 2-4 см2.

У собак и других плотоядных сердечный толчок более интенсивен слева в 5-м межреберье ниже середины нижней трети грудной клетки; справа толчок слабее и проявляется в 4-5-м межреберьях.

У птиц сердечный толчок ощущается при пальпации боковых частей грудной кости, ближе к переднему краю и почти одина­ково с обеих сторон.

Врожденное правостороннее положение сердца (декстрокардия) у животных бывает редко и только как аномалия развития.

При патологических состояниях органов грудной или брюшной полости возможны смещение сердечного толчка, его ослаб­ление, исчезновение или усиление.

Смещение сердечного толчка вперед может быть при увеличении давления на диафрагму со стороны органов брюшной полости (увеличение объема печени, желудка, преджелудков, асцит, эхинококкоз и т. п.). Дорсальное смещение сердца при опухолях, абсцессах, расположенных более вентрально, может вызвать усиление и увеличение сердечного толчка справа и слева. Правостороннее смещение может быть при диафрагмальной грыже, левостороннем экссудативном плев­рите, левостороннем пневмотораксе или

левосторонней интерстициальной эмфиземе легкого. Каудальное смещение отме­чается редко, например при гипертрофии сердца, опухолях, абсцессах в переднем средостении и в передней части грудной полости.

Ослабление и исчезновение сердечного толч­ка отмечают у здоровых животных с широкой и толстой груд­ной стенкой, при очень хорошей упитанности. У больных жи­вотных сердечный толчок может ослабляться вследствие отека грудной стенки, эмфиземы и отека легких, скопления воздуха или жидкости в грудной полости, экссудативного перикардита. Причиной его ослабления и исчезновения может быть слабость сердечных сокращений (коллапс, агония).

Усиление и увеличение сердечного толчка бы­вает при нервном возбуждении, физическом напряжении, лихо­радке, повышении температуры окружающей среды, нередко при эндо- и перикардитах, компенсированных пороках сердца, отравлениях атропином, наперстянкой, угнетении вагуса, ги­пертрофии сердца, а также ретракции краев легких. Высшая степень его усиления носит название стучащего сердечного толчка. Это бывает в начальных стадиях перикардита, миокардита, эндокардита, при анемии. Усиленный сердечный толчок является и распространенным.

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).


Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

Прекардиальные импульсы – клинические методы

Техника

Первоначально пациент должен лечь в удобное положение на спине с приподнятым туловищем на 30–45 градусов. Если левая грудь закрывает импульс, ее следует приподнять. Пациент должен медленно выдохнуть и задержать выдох в конце выдоха во время наблюдения и пальпации. Для наблюдения необходимо достаточное верхнее освещение, которое можно улучшить с помощью фонарика, направленного по касательной.

Встаньте справа от пациента и косо смотрите на каждую важную прекардиальную область (), представляя сердечно-сосудистую анатомию под ней ().Ищется верхушечный толчок с последующим поиском дополнительных пульсаций. Каждый импульс должен быть охарактеризован местоположением, размером, контуром и временем.

Осторожно пропальпируйте пульсирующие участки кончиками пальцев и ладонью правой руки. Определите место, размер, силу и продолжительность импульсов. Обследование следует повторить в положении больного лежа на левом боку.

Советы по улучшению техники

  1. Опыт незаменим, так что наберитесь терпения.Чтобы отточить этот навык, необходимы сотни обследований с клинической и лабораторной корреляцией.

  2. Предвидеть феномен «разогрева». Зрительное и тактильное восприятие улучшится после концентрации на несколько мгновений.

  3. Апикальное расположение часто можно лучше всего оценить при осмотре или пальпации апекса, когда пациент сидит, наклоняется вперед и делает выдох.

  4. Поворот пациента в положение лежа на левом боку улучшает восприятие контура верхушечной пульсации, но удлиняет толчок и смещает его латерально.

  5. Чтобы лучше оценить синхронизацию импульсов, необходимо выслушивать тоны сердца одновременно с наблюдением и пальпацией. Пальпация сонной артерии также полезна для определения времени, но 40-миллисекундная задержка перед подъемом сонной артерии может быть источником путаницы, особенно в условиях тахикардии.

Фундаментальные науки

Верхушечный толчок обычно возникает в результате прекардиального смещения межжелудочковой перегородки, когда она выталкивается вперед во время изоволюмического сокращения желудочков.Максимальное прекардиальное движение происходит одновременно с открытием аортального клапана или сразу после него. Импульс исчезает с выбросом крови.

Увеличение и гипертрофия желудочков часто изменяют область миокарда, которая примыкает к стенке грудной клетки, вызывая импульс. При увеличении левого желудочка перегородка поворачивается медиально, а переднебоковая стенка желудочка образует верхушку. это может вызвать верхушечный толчок.Сокращение желудочков заставляет левый желудочек двигаться как вниз, так и в стороны (против часовой стрелки), в то время как правый желудочек движется вперед и медиально (по часовой стрелке).Это движение может быть обнаружено исследователем, чтобы отличить правый и левый желудочковый импульс.

Палец чувствителен как к амплитуде движения, так и к частоте вибрации. В общем, внешние пульсации лучше пальпируются, чем наблюдаются, тогда как при движении внутрь верно обратное. Часто можно наблюдать низкочастотные колебания, связанные с нарушением диастолического наполнения, которые выслушиваются как третий или четвертый тоны сердца, но не пальпируются и не выслушиваются.

Клиническое значение

Все прекардиальные импульсы наблюдают и пальпируют с учетом локализации, размера и характера, включая продолжительность, силу и контур.

Верхушечный импульс

Нормальный верхушечный толчок диаметром менее 3 см, локализуется по среднеключичной линии, короткий по продолжительности, то есть длится менее двух третей систолы и пальпируется как постукивание по кончику пальца.

Расположение является наименее надежной характеристикой для измерения, так как у многих пациентов с нормальным сердцем импульсы латеральнее среднеключичной линии.Кроме того, положение лежа на левом боку важно для осмотра, и оно почти всегда ротирует верхушку в латеральном направлении.

Диаметр пальпируемого импульса должен быть менее 3 см как в положении на спине, так и в положении на левом боку. Размер более 3 см свидетельствует о гипертрофии или увеличении левого желудочка. (Для справки: диаметр четверти составляет 2,4 см.)

Верхушечный толчок обычно достигает пика в пределах первой трети систолы и возвращается к исходному уровню к тому времени, когда систола завершается на две трети; пальпатор ощущает это как постукивание.Устойчивый толчок в течение всей систолы свидетельствует о расширении или гипертрофии желудочка.

Степень тяги субъективна, а точность исследования пропорциональна опыту и заинтересованности экзаменатора. Увеличение амплитуды наблюдается при «возбудимых» состояниях, вызванных лихорадкой, беспокойством, анемией или гипертиреозом. Повышенная амплитуда также обнаруживается в увеличенных или гипертрофированных желудочках, способных к энергичному сокращению.

Контур также важен (). Верхушка обычно наблюдается или пальпируется как единичное систолическое движение наружу.Двойные систолические импульсы часто присутствуют при гипертрофической кардиомиопатии или блокаде левой ножки пучка Гиса. Ранний диастолический импульс может соответствовать выслушиваемому третьему тону сердца и обнаруживается в нормальном сердце у молодых или худых пациентов или в расширенных желудочках при хронической сердечной недостаточности или состояниях перегрузки объемом. Дополнительный импульс в поздней диастоле возникает после сокращения предсердий; он соответствует аускультации четвертого тона сердца и наблюдается при гипертрофированных или несоответствующих желудочкам (например, у больных системной гипертензией, аортальной гипертензией, аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией или стенокардией).

Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией часто имеют тройной верхушечный импульс с пульсацией в конце диастолы и двумя пульсациями в систолу. Редко присутствует четырехкратный импульс, когда также оценивается быстрое наполнение желудочков в раннюю диастолу. Систолическое втягивание верхушки с последующим диастолическим расширением описано при констриктивном перикардите. Если время систолы и диастолы не подтверждено, этот результат будет ошибочно принят за нормальный. Систолическая ретракция может также возникать в апикальной области, когда имеется заметный парастернальный подъем вследствие гипертрофии правого желудочка.

Верхушечный толчок следует интерпретировать в соответствующем контексте для каждого пациента. Например, постукивающий среднеключичный толчок длиной 2 см у пациента с ожирением и обструктивной болезнью легких может указывать на тяжелую гипертрофию или увеличение левого желудочка, поскольку у этих пациентов редко различима верхушка. В качестве альтернативы, худощавый человек с прямой спиной и воронкообразной грудной клеткой может иметь сильный боковой толчок при совершенно нормальном сердце.

Парастернальный импульс

Незначительная пульсация наружу иногда наблюдается у детей или худощавых взрослых с нормальным сердцем.Однако обычно левый парастернальный импульс вызывается дилатацией или гипертрофией правого желудочка. Расширенный правый желудочек часто связан с избыточным объемом, и импульс может быть энергичным и коротким, тогда как импульс гипертрофированного правого желудочка является устойчивым.

Наиболее распространенным состоянием, связанным с дилатацией правого желудочка, является функциональная недостаточность трикуспидального клапана; менее частые причины включают инфаркт правого желудочка, дефект межпредсердной перегородки, легочную недостаточность и дефект межжелудочковой перегородки.Для последнего состояния характерно систолическое дрожание у левого нижнего края грудины.

Гипертрофия правого желудочка обычно является вторичной по отношению к заболеванию легких или тяжелой хронической левожелудочковой недостаточности. Менее распространенные причины включают митральный стеноз, стеноз легочной артерии или первичную гипертензию легочной артерии или вен.

Тяжелая митральная недостаточность может вызвать прекардиальную пульсацию при отсутствии легочной гипертензии. Этот импульс имеет тенденцию к пику в конце систолы и вызван регургитирующим потоком в левое предсердие, расширяющим его и приподнимающим переднюю часть правого желудочка к грудной стенке.

Пульсация легочной артерии

Пульсация во втором межреберье слева является нормальной только у детей или молодых худощавых взрослых. Его следует отличать от дискретного постукивания, часто ощущаемого при закрытии легочного клапана.

Устойчивый импульс обнаруживается при многочисленных причинах легочной гипертензии. Более короткий и сильный импульс обнаруживается при состояниях большого объема с дилатацией легочной артерии.

Другие прекардиальные импульсы

Пульсация в грудино-ключичном суставе может быть важным тонким признаком расслаивающей аневризмы.Все типы заболевания аорты с проксимальной дилатацией редко могут вызывать эту пульсацию.

Эктопические систолические пульсации чаще всего обнаруживаются медиально и выше верхушки. Они могут быть дискинетическими (например, выпячивание наружу в систолу), если они вызваны аневризмой левого желудочка. Преходящая дискинезия может возникать при ишемии миокарда. Пациенты с сильно расширенными левыми желудочками часто имеют диффузный, раскачивающийся верхушечный толчок, который ощущается как дискинетический, хотя истинная аневризма отсутствует.

Древние письмена на китайском, египетском и иврите описывают очарование зрителей импульсами грудной клетки, вызванными бьющимся сердцем.Наше нынешнее понимание прекардиального наблюдения и пальпации развилось из наблюдений, тщательно записанных на протяжении многих столетий. Перлофф написал превосходный краткий обзор эволюции этих знаний.

Прекардиальные импульсы – клинические методы

Техника

Первоначально пациент должен лечь в удобное положение на спине с приподнятым туловищем на 30–45 градусов. Если левая грудь закрывает импульс, ее следует приподнять. Пациент должен медленно выдохнуть и задержать выдох в конце выдоха во время наблюдения и пальпации.Для наблюдения необходимо достаточное верхнее освещение, которое можно улучшить с помощью фонарика, направленного по касательной.

Встаньте справа от пациента и косо смотрите на каждую важную прекардиальную область (), представляя сердечно-сосудистую анатомию под ней (). Ищется верхушечный толчок с последующим поиском дополнительных пульсаций. Каждый импульс должен быть охарактеризован местоположением, размером, контуром и временем.

Осторожно пропальпируйте пульсирующие участки кончиками пальцев и ладонью правой руки.Определите место, размер, силу и продолжительность импульсов. Обследование следует повторить в положении больного лежа на левом боку.

Советы по улучшению техники

  1. Опыт незаменим, так что наберитесь терпения. Чтобы отточить этот навык, необходимы сотни обследований с клинической и лабораторной корреляцией.

  2. Предвидеть феномен «разогрева». Зрительное и тактильное восприятие улучшится после концентрации на несколько мгновений.

  3. Апикальное расположение часто можно лучше всего оценить при осмотре или пальпации апекса, когда пациент сидит, наклоняется вперед и делает выдох.

  4. Поворот пациента в положение лежа на левом боку улучшает восприятие контура верхушечной пульсации, но удлиняет толчок и смещает его латерально.

  5. Чтобы лучше оценить синхронизацию импульсов, необходимо выслушивать тоны сердца одновременно с наблюдением и пальпацией.Пальпация сонной артерии также полезна для определения времени, но 40-миллисекундная задержка перед подъемом сонной артерии может быть источником путаницы, особенно в условиях тахикардии.

Фундаментальные науки

Верхушечный толчок обычно возникает в результате прекардиального смещения межжелудочковой перегородки, когда она выталкивается вперед во время изоволюмического сокращения желудочков. Максимальное прекардиальное движение происходит одновременно с открытием аортального клапана или сразу после него. Импульс исчезает с выбросом крови.

Увеличение и гипертрофия желудочков часто изменяют область миокарда, которая примыкает к стенке грудной клетки, вызывая импульс. При увеличении левого желудочка перегородка поворачивается медиально, а переднебоковая стенка желудочка образует верхушку. это может вызвать верхушечный толчок.Сокращение желудочков заставляет левый желудочек двигаться как вниз, так и в стороны (против часовой стрелки), в то время как правый желудочек движется вперед и медиально (по часовой стрелке).Это движение может быть обнаружено исследователем, чтобы отличить правый и левый желудочковый импульс.

Палец чувствителен как к амплитуде движения, так и к частоте вибрации. В общем, внешние пульсации лучше пальпируются, чем наблюдаются, тогда как при движении внутрь верно обратное. Часто можно наблюдать низкочастотные колебания, связанные с нарушением диастолического наполнения, которые выслушиваются как третий или четвертый тоны сердца, но не пальпируются и не выслушиваются.

Клиническое значение

Все прекардиальные импульсы наблюдают и пальпируют с учетом локализации, размера и характера, включая продолжительность, силу и контур.

Верхушечный импульс

Нормальный верхушечный толчок диаметром менее 3 см, локализуется по среднеключичной линии, короткий по продолжительности, то есть длится менее двух третей систолы и пальпируется как постукивание по кончику пальца.

Расположение является наименее надежной характеристикой для измерения, так как у многих пациентов с нормальным сердцем импульсы латеральнее среднеключичной линии.Кроме того, положение лежа на левом боку важно для осмотра, и оно почти всегда ротирует верхушку в латеральном направлении.

Диаметр пальпируемого импульса должен быть менее 3 см как в положении на спине, так и в положении на левом боку. Размер более 3 см свидетельствует о гипертрофии или увеличении левого желудочка. (Для справки: диаметр четверти составляет 2,4 см.)

Верхушечный толчок обычно достигает пика в пределах первой трети систолы и возвращается к исходному уровню к тому времени, когда систола завершается на две трети; пальпатор ощущает это как постукивание.Устойчивый толчок в течение всей систолы свидетельствует о расширении или гипертрофии желудочка.

Степень тяги субъективна, а точность исследования пропорциональна опыту и заинтересованности экзаменатора. Увеличение амплитуды наблюдается при «возбудимых» состояниях, вызванных лихорадкой, беспокойством, анемией или гипертиреозом. Повышенная амплитуда также обнаруживается в увеличенных или гипертрофированных желудочках, способных к энергичному сокращению.

Контур также важен (). Верхушка обычно наблюдается или пальпируется как единичное систолическое движение наружу.Двойные систолические импульсы часто присутствуют при гипертрофической кардиомиопатии или блокаде левой ножки пучка Гиса. Ранний диастолический импульс может соответствовать выслушиваемому третьему тону сердца и обнаруживается в нормальном сердце у молодых или худых пациентов или в расширенных желудочках при хронической сердечной недостаточности или состояниях перегрузки объемом. Дополнительный импульс в поздней диастоле возникает после сокращения предсердий; он соответствует аускультации четвертого тона сердца и наблюдается при гипертрофированных или несоответствующих желудочкам (например, у больных системной гипертензией, аортальной гипертензией, аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией или стенокардией).

Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией часто имеют тройной верхушечный импульс с пульсацией в конце диастолы и двумя пульсациями в систолу. Редко присутствует четырехкратный импульс, когда также оценивается быстрое наполнение желудочков в раннюю диастолу. Систолическое втягивание верхушки с последующим диастолическим расширением описано при констриктивном перикардите. Если время систолы и диастолы не подтверждено, этот результат будет ошибочно принят за нормальный. Систолическая ретракция может также возникать в апикальной области, когда имеется заметный парастернальный подъем вследствие гипертрофии правого желудочка.

Верхушечный толчок следует интерпретировать в соответствующем контексте для каждого пациента. Например, постукивающий среднеключичный толчок длиной 2 см у пациента с ожирением и обструктивной болезнью легких может указывать на тяжелую гипертрофию или увеличение левого желудочка, поскольку у этих пациентов редко различима верхушка. В качестве альтернативы, худощавый человек с прямой спиной и воронкообразной грудной клеткой может иметь сильный боковой толчок при совершенно нормальном сердце.

Парастернальный импульс

Незначительная пульсация наружу иногда наблюдается у детей или худощавых взрослых с нормальным сердцем.Однако обычно левый парастернальный импульс вызывается дилатацией или гипертрофией правого желудочка. Расширенный правый желудочек часто связан с избыточным объемом, и импульс может быть энергичным и коротким, тогда как импульс гипертрофированного правого желудочка является устойчивым.

Наиболее распространенным состоянием, связанным с дилатацией правого желудочка, является функциональная недостаточность трикуспидального клапана; менее частые причины включают инфаркт правого желудочка, дефект межпредсердной перегородки, легочную недостаточность и дефект межжелудочковой перегородки.Для последнего состояния характерно систолическое дрожание у левого нижнего края грудины.

Гипертрофия правого желудочка обычно является вторичной по отношению к заболеванию легких или тяжелой хронической левожелудочковой недостаточности. Менее распространенные причины включают митральный стеноз, стеноз легочной артерии или первичную гипертензию легочной артерии или вен.

Тяжелая митральная недостаточность может вызвать прекардиальную пульсацию при отсутствии легочной гипертензии. Этот импульс имеет тенденцию к пику в конце систолы и вызван регургитирующим потоком в левое предсердие, расширяющим его и приподнимающим переднюю часть правого желудочка к грудной стенке.

Пульсация легочной артерии

Пульсация во втором межреберье слева является нормальной только у детей или молодых худощавых взрослых. Его следует отличать от дискретного постукивания, часто ощущаемого при закрытии легочного клапана.

Устойчивый импульс обнаруживается при многочисленных причинах легочной гипертензии. Более короткий и сильный импульс обнаруживается при состояниях большого объема с дилатацией легочной артерии.

Другие прекардиальные импульсы

Пульсация в грудино-ключичном суставе может быть важным тонким признаком расслаивающей аневризмы.Все типы заболевания аорты с проксимальной дилатацией редко могут вызывать эту пульсацию.

Эктопические систолические пульсации чаще всего обнаруживаются медиально и выше верхушки. Они могут быть дискинетическими (например, выпячивание наружу в систолу), если они вызваны аневризмой левого желудочка. Преходящая дискинезия может возникать при ишемии миокарда. Пациенты с сильно расширенными левыми желудочками часто имеют диффузный, раскачивающийся верхушечный толчок, который ощущается как дискинетический, хотя истинная аневризма отсутствует.

Древние письмена на китайском, египетском и иврите описывают очарование зрителей импульсами грудной клетки, вызванными бьющимся сердцем.Наше нынешнее понимание прекардиального наблюдения и пальпации развилось из наблюдений, тщательно записанных на протяжении многих столетий. Перлофф написал превосходный краткий обзор эволюции этих знаний.

Прекардиальные импульсы – клинические методы

Техника

Первоначально пациент должен лечь в удобное положение на спине с приподнятым туловищем на 30–45 градусов. Если левая грудь закрывает импульс, ее следует приподнять. Пациент должен медленно выдохнуть и задержать выдох в конце выдоха во время наблюдения и пальпации.Для наблюдения необходимо достаточное верхнее освещение, которое можно улучшить с помощью фонарика, направленного по касательной.

Встаньте справа от пациента и косо смотрите на каждую важную прекардиальную область (), представляя сердечно-сосудистую анатомию под ней (). Ищется верхушечный толчок с последующим поиском дополнительных пульсаций. Каждый импульс должен быть охарактеризован местоположением, размером, контуром и временем.

Осторожно пропальпируйте пульсирующие участки кончиками пальцев и ладонью правой руки.Определите место, размер, силу и продолжительность импульсов. Обследование следует повторить в положении больного лежа на левом боку.

Советы по улучшению техники

  1. Опыт незаменим, так что наберитесь терпения. Чтобы отточить этот навык, необходимы сотни обследований с клинической и лабораторной корреляцией.

  2. Предвидеть феномен «разогрева». Зрительное и тактильное восприятие улучшится после концентрации на несколько мгновений.

  3. Апикальное расположение часто можно лучше всего оценить при осмотре или пальпации апекса, когда пациент сидит, наклоняется вперед и делает выдох.

  4. Поворот пациента в положение лежа на левом боку улучшает восприятие контура верхушечной пульсации, но удлиняет толчок и смещает его латерально.

  5. Чтобы лучше оценить синхронизацию импульсов, необходимо выслушивать тоны сердца одновременно с наблюдением и пальпацией.Пальпация сонной артерии также полезна для определения времени, но 40-миллисекундная задержка перед подъемом сонной артерии может быть источником путаницы, особенно в условиях тахикардии.

Фундаментальные науки

Верхушечный толчок обычно возникает в результате прекардиального смещения межжелудочковой перегородки, когда она выталкивается вперед во время изоволюмического сокращения желудочков. Максимальное прекардиальное движение происходит одновременно с открытием аортального клапана или сразу после него. Импульс исчезает с выбросом крови.

Увеличение и гипертрофия желудочков часто изменяют область миокарда, которая примыкает к стенке грудной клетки, вызывая импульс. При увеличении левого желудочка перегородка поворачивается медиально, а переднебоковая стенка желудочка образует верхушку. это может вызвать верхушечный толчок.Сокращение желудочков заставляет левый желудочек двигаться как вниз, так и в стороны (против часовой стрелки), в то время как правый желудочек движется вперед и медиально (по часовой стрелке).Это движение может быть обнаружено исследователем, чтобы отличить правый и левый желудочковый импульс.

Палец чувствителен как к амплитуде движения, так и к частоте вибрации. В общем, внешние пульсации лучше пальпируются, чем наблюдаются, тогда как при движении внутрь верно обратное. Часто можно наблюдать низкочастотные колебания, связанные с нарушением диастолического наполнения, которые выслушиваются как третий или четвертый тоны сердца, но не пальпируются и не выслушиваются.

Клиническое значение

Все прекардиальные импульсы наблюдают и пальпируют с учетом локализации, размера и характера, включая продолжительность, силу и контур.

Верхушечный импульс

Нормальный верхушечный толчок диаметром менее 3 см, локализуется по среднеключичной линии, короткий по продолжительности, то есть длится менее двух третей систолы и пальпируется как постукивание по кончику пальца.

Расположение является наименее надежной характеристикой для измерения, так как у многих пациентов с нормальным сердцем импульсы латеральнее среднеключичной линии.Кроме того, положение лежа на левом боку важно для осмотра, и оно почти всегда ротирует верхушку в латеральном направлении.

Диаметр пальпируемого импульса должен быть менее 3 см как в положении на спине, так и в положении на левом боку. Размер более 3 см свидетельствует о гипертрофии или увеличении левого желудочка. (Для справки: диаметр четверти составляет 2,4 см.)

Верхушечный толчок обычно достигает пика в пределах первой трети систолы и возвращается к исходному уровню к тому времени, когда систола завершается на две трети; пальпатор ощущает это как постукивание.Устойчивый толчок в течение всей систолы свидетельствует о расширении или гипертрофии желудочка.

Степень тяги субъективна, а точность исследования пропорциональна опыту и заинтересованности экзаменатора. Увеличение амплитуды наблюдается при «возбудимых» состояниях, вызванных лихорадкой, беспокойством, анемией или гипертиреозом. Повышенная амплитуда также обнаруживается в увеличенных или гипертрофированных желудочках, способных к энергичному сокращению.

Контур также важен (). Верхушка обычно наблюдается или пальпируется как единичное систолическое движение наружу.Двойные систолические импульсы часто присутствуют при гипертрофической кардиомиопатии или блокаде левой ножки пучка Гиса. Ранний диастолический импульс может соответствовать выслушиваемому третьему тону сердца и обнаруживается в нормальном сердце у молодых или худых пациентов или в расширенных желудочках при хронической сердечной недостаточности или состояниях перегрузки объемом. Дополнительный импульс в поздней диастоле возникает после сокращения предсердий; он соответствует аускультации четвертого тона сердца и наблюдается при гипертрофированных или несоответствующих желудочкам (например, у больных системной гипертензией, аортальной гипертензией, аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией или стенокардией).

Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией часто имеют тройной верхушечный импульс с пульсацией в конце диастолы и двумя пульсациями в систолу. Редко присутствует четырехкратный импульс, когда также оценивается быстрое наполнение желудочков в раннюю диастолу. Систолическое втягивание верхушки с последующим диастолическим расширением описано при констриктивном перикардите. Если время систолы и диастолы не подтверждено, этот результат будет ошибочно принят за нормальный. Систолическая ретракция может также возникать в апикальной области, когда имеется заметный парастернальный подъем вследствие гипертрофии правого желудочка.

Верхушечный толчок следует интерпретировать в соответствующем контексте для каждого пациента. Например, постукивающий среднеключичный толчок длиной 2 см у пациента с ожирением и обструктивной болезнью легких может указывать на тяжелую гипертрофию или увеличение левого желудочка, поскольку у этих пациентов редко различима верхушка. В качестве альтернативы, худощавый человек с прямой спиной и воронкообразной грудной клеткой может иметь сильный боковой толчок при совершенно нормальном сердце.

Парастернальный импульс

Незначительная пульсация наружу иногда наблюдается у детей или худощавых взрослых с нормальным сердцем.Однако обычно левый парастернальный импульс вызывается дилатацией или гипертрофией правого желудочка. Расширенный правый желудочек часто связан с избыточным объемом, и импульс может быть энергичным и коротким, тогда как импульс гипертрофированного правого желудочка является устойчивым.

Наиболее распространенным состоянием, связанным с дилатацией правого желудочка, является функциональная недостаточность трикуспидального клапана; менее частые причины включают инфаркт правого желудочка, дефект межпредсердной перегородки, легочную недостаточность и дефект межжелудочковой перегородки.Для последнего состояния характерно систолическое дрожание у левого нижнего края грудины.

Гипертрофия правого желудочка обычно является вторичной по отношению к заболеванию легких или тяжелой хронической левожелудочковой недостаточности. Менее распространенные причины включают митральный стеноз, стеноз легочной артерии или первичную гипертензию легочной артерии или вен.

Тяжелая митральная недостаточность может вызвать прекардиальную пульсацию при отсутствии легочной гипертензии. Этот импульс имеет тенденцию к пику в конце систолы и вызван регургитирующим потоком в левое предсердие, расширяющим его и приподнимающим переднюю часть правого желудочка к грудной стенке.

Пульсация легочной артерии

Пульсация во втором межреберье слева является нормальной только у детей или молодых худощавых взрослых. Его следует отличать от дискретного постукивания, часто ощущаемого при закрытии легочного клапана.

Устойчивый импульс обнаруживается при многочисленных причинах легочной гипертензии. Более короткий и сильный импульс обнаруживается при состояниях большого объема с дилатацией легочной артерии.

Другие прекардиальные импульсы

Пульсация в грудино-ключичном суставе может быть важным тонким признаком расслаивающей аневризмы.Все типы заболевания аорты с проксимальной дилатацией редко могут вызывать эту пульсацию.

Эктопические систолические пульсации чаще всего обнаруживаются медиально и выше верхушки. Они могут быть дискинетическими (например, выпячивание наружу в систолу), если они вызваны аневризмой левого желудочка. Преходящая дискинезия может возникать при ишемии миокарда. Пациенты с сильно расширенными левыми желудочками часто имеют диффузный, раскачивающийся верхушечный толчок, который ощущается как дискинетический, хотя истинная аневризма отсутствует.

Древние письмена на китайском, египетском и иврите описывают очарование зрителей импульсами грудной клетки, вызванными бьющимся сердцем.Наше нынешнее понимание прекардиального наблюдения и пальпации развилось из наблюдений, тщательно записанных на протяжении многих столетий. Перлофф написал превосходный краткий обзор эволюции этих знаний.

Обследование сердечно-сосудистой системы – Сердечно-сосудистые заболевания

Дополнительные данные, часто получаемые вместе с показателями жизнедеятельности, включают вес пациента и периферическое насыщение кислородом (SpO2).

Артериальное давление (АД) измеряют на обеих руках и, при подозрении на врожденные пороки сердца или заболевания периферических сосудов, на обеих ногах.Мочевой пузырь манжеты соответствующего размера охватывает 80 % окружности конечности, а ширина мочевого пузыря составляет 40 % окружности. Первый звук, слышимый при падении ртутного столба, — это систолическое давление; исчезновение звука диастолического давления (5-я фаза звука Короткова). Разность давлений между правой и левой руками до 15 мм рт. ст. является нормальной; большая разница предполагает сосудистую аномалию (например, расслоение грудной аорты) или периферическое сосудистое заболевание. Давление в ногах обычно на 20 мм рт. ст. выше, чем давление в руках.Чтобы получить точное измерение артериального давления, пациент должен

  • сидеть в кресле (не на диагностическом столе) в течение > 5 минут, ноги на полу, спина опирается

  • Поддерживать конечность на уровне сердца отсутствие одежды, закрывающей область наложения манжеты

  • Воздержитесь от физических упражнений, употребления кофеина или курения в течение как минимум 30 минут до проведения измерения

негнойное, островоспалительное осложнение стрептококковой инфекции глотки группы А, вызывающее сочетание артрита, кардита, подкожных узелков, эритемы… читать больше или сердечная инфекция (например, эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит — это инфекция эндокарда, обычно бактериальная (обычно стрептококковая или стафилококковая) или грибковая. Она может вызывать лихорадку, шумы в сердце, петехии, анемию, эмболию… Подробнее ). После инфаркта миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острый инфаркт миокарда представляет собой некроз миокарда в результате острой закупорки коронарной артерии. Симптомы включают дискомфорт в груди с одышкой или без нее, тошноту и потливость…. читать дальше , субфебрильная температура очень распространена. Другие причины выявляют только в том случае, если лихорадка сохраняется > 72 часов.

Получается насыщение периферической артериальной крови кислородом (SpO2) . Пульсоксиметрия измеряет насыщение кислородом гемоглобина в артериальной крови (SpO2) и служит для быстрой неинвазивной оценки оксигенации тканей. Пульсоксиметрия проводится с помощью датчика, прикрепленного к пальцу или мочке уха. Общий консенсус заключается в том, что SpO2 ≥ 95% является нормальным, тогда как значения 95% предполагают гипоксемию.Заметным исключением из этого порогового значения являются пациенты с хронической обструктивной болезнью легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой ограничение воздушного потока, вызванное воспалительной реакцией на вдыхаемые токсины, часто сигаретный дым. Дефицит альфа-1-антитрипсина и различные профессиональные… читать дальше ; у этих пациентов целевое значение SpO2 составляет от 88 до 92%. При наличии гипоксемии потенциальные сердечные причины включают отек легких. Отек легких Отек легких представляет собой острую тяжелую левожелудочковую недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным затоплением.Выявлены сильная одышка, потливость, свистящее дыхание, а иногда и примесь крови… читать далее у пациентов с сердечной недостаточностью и внутрисердечным шунтом справа налево (открытое овальное окно у пациентов с легочной гипертензией Легочная гипертензия Легочная гипертензия — это повышенное давление в малом круге кровообращения. Имеет много вторичных причин, некоторые случаи являются идиопатическими. При легочной гипертензии происходит сужение легочных сосудов… читать далее, врожденный порок сердца, в том числе тетрада Фалло Тетрада Фалло Тетрада Фалло состоит из 4 признаков: большой желудочковый дефект перегородки, обструкция выходного тракта правого желудочка и стеноз клапана легочной артерии, гипертрофия правого желудочка и гипертрофия правого желудочка… Подробнее ).

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) представляет собой отношение систолического артериального давления (АД) на лодыжке к давлению на руке. В положении пациента лежа артериальное давление на лодыжках измеряют как в тыльной части стопы, так и в задней большеберцовой артерии, а артериальное давление на руке измеряют на обеих руках в области плечевой артерии. Индекс рассчитывается для каждой нижней конечности путем деления более высокого давления в тыльной поверхности стопы или задней большеберцовой кости в этой конечности на более высокое из двух систолических давлений в плечевых артериях.Это соотношение обычно > 1. Доплеровский датчик можно использовать для измерения артериального давления на лодыжке, если пульсация педалей плохо прощупывается.

Низкий (≤ 0,90) лодыжечно-плечевой индекс предполагает заболевание периферических артерий Заболевание периферических артерий Заболевание периферических артерий (ЗПА) представляет собой атеросклероз конечностей (практически всегда ниже), вызывающий ишемию. Легкая ЗПА может протекать бессимптомно или вызывать перемежающуюся хромоту; тяжелая ЗПА… читать далее , которую можно классифицировать как легкую (индекс 0.от 71 до 0,90), умеренный (от 0,41 до 0,70) или тяжелый (≤ 0,40). Высокий индекс (> 1,30) может указывать на несдавливаемость сосудов нижних конечностей, что может наблюдаться при состояниях, связанных с кальцификацией кровеносных сосудов, например, при сахарном диабете Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет представляет собой нарушение секреции инсулина и различную степень периферической резистентности к инсулину, приводящую к гипергликемия. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию… читать далее , терминальная стадия почечной недостаточности Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность (ХБП) представляет собой хроническое прогрессирующее ухудшение функции почек.Симптомы развиваются медленно и на поздних стадиях включают анорексию, тошноту, рвоту, стоматит, дисгевзию… читать далее и артериосклероз Менкеберга Артериосклероз Менкеберга Неатероматозный атеросклероз представляет собой возрастной фиброз аорты и ее основных ветвей. (См. также Атеросклероз.) Артериосклероз — это общий термин для нескольких заболеваний, вызывающих… читать дальше . Высокий индекс может свидетельствовать о необходимости дальнейших сосудистых исследований (пальце-плечевой индекс или артериальное дуплексное исследование).

Артериальное давление и частота сердечных сокращений измеряются в положении пациента лежа, сидя и стоя; между каждым изменением положения необходим 1-минутный интервал. Разница артериального давления ≤ 10 мм рт. ст. и изменение частоты сердечных сокращений ≤ 20 ударов в минуту является нормой; разница в кровяном давлении, как правило, немного больше у пожилых пациентов из-за потери эластичности сосудов.

В норме во время вдоха систолическое артериальное давление может снижаться на 10 мм рт. ст., а частота пульса для компенсации увеличивается.Преувеличение этой нормальной реакции с большим снижением систолического артериального давления или ослаблением пульса во время вдоха считается парадоксальным пульсом. Парадоксальный пульс возникает в

Артериальное давление снижается во время вдоха, потому что отрицательное внутригрудное давление увеличивает венозный возврат и, следовательно, наполнение правого желудочка (ПЖ); в результате межжелудочковая перегородка слегка выпячивается в выходной тракт левого желудочка (ЛЖ), уменьшая сердечный выброс и, следовательно, АД.Этот механизм (и падение систолического АД) усугубляется при заболеваниях, которые вызывают высокое отрицательное внутригрудное давление (например, астма) или ограничивают наполнение ПЖ (например, тампонада сердца, кардиомиопатия) или отток (например, легочная эмболия).

Парадоксальный пульс определяется путем накачивания манжеты для измерения АД чуть выше систолического АД и очень медленного ее спуска (например, ≤ 2 мм рт. ст./сердечное сокращение). Давление отмечается при первом прослушивании тонов Короткова (вначале только на выдохе) и при постоянном прослушивании тонов Короткова.Разница между давлениями является «количеством» парадоксального пульса.

Точка максимального импульса

Изображения: ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология: Верхний удар (C0277909)

Концепции Биологическая функция ( Т038 )
SnomedCT 68031002
Английский Верхушечный толчок присутствует, верхушечный толчок, функция, сердечный импульс, верхушечный толчок, сердечные импульсы, верхушечный толчок, сердечный толчок, верхушечный толчок, верхушечный толчок, верхушечный толчок, верхушечный толчок, функция (наблюдаемый объект), верхушечный толчок, верхушечный толчок (функция)
Испанский чоке-де-ла-пунта (наблюдаемый энтидад), чоке-де-ла-пунта, чоке-де-пунта (функция), латидо-апикальный

Онтология: Верхушечный толчок смещен (C0425602)

Концепции Находка ( Т033 )
SnomedCT 248661003
Английский Верхушечный толчок сердца смещен, верхушечный толчок смещен, верхушечный толчок смещен (обнаружение)
Испанский latido del vértice desplazado (hallazgo), latido del vértice desplazado, latido del ápex desplazado

Онтология: Нахождение верхушечного толчка (C0578482)

Концепции Находка ( Т033 )
SnomedCT 301803006
Испанский latido del vértice — халлазго, choque de la punta — халлазго, latido del vertice — халлазго (халлазго), latido de la punta — халлазго, hallazgo relacionado con el latido de la punta (hallazgo), hallazgo relacionado con el choque de la punta, Hallazgo relacionado con el latido de la punta, latido del ápex — hallazgo
Английский Наблюдение верхушечного толчка, Нахождение верхушечного толчка (нахождение), Нахождение верхушечного толчка

Неаускультативное кардиологическое исследование: обследование пожилых людей

Осмотр и пальпация верхушечного импульса (точка максимального импульса)

Следующим шагом после осмотра шейных вен является проверка наличия верхушечного толчка, также называемого верхушечным толчком и точкой максимального импульса (PMI), в районе пятого межреберья.Не видеть его, как правило, нормальное явление. Вы можете проверить наличие верхушечного импульса при форсированном выдохе или в положении лежа на левом боку. Вы также можете проверить после пальпации.

Исследование верхушечного импульса

Расположение и характеристики верхушечного толчка. Очевидно, что расположение верхушечного импульса в первую очередь зависит от внутригрудного давления, поэтому проверьте трахею, чтобы убедиться, что она находится по средней линии.Обнаружение латерально смещенного верхушечного импульса со смещением трахеи влево предполагает смещение средостения влево.

В норме PMI располагается медиальнее среднеключичной линии в пятом межреберье. (Обратите внимание, что сосок почти никогда не находится на среднеключичной линии, и его не следует использовать в качестве постоянного ориентира.) Ищите следующее:

  • PMI латеральнее среднеключичной линии или ниже шестого межреберья указывает на увеличение левого желудочка.

  • Если размер PMI превышает 2 см, вероятно, имеется гипертрофия или дилатация левого желудочка.

  • Расположение в эпигастральной области с полнотой может указывать на перикардиальный выпот (признак Ауэнбруггера) или гипертрофию правого желудочка.

  • Наличие верхушечного толчка на правом нижнем краю грудины указывает на декстрокардию или обратное расположение.(Подтвердить situs inversus путем перкуссии правого желудочного пузыря.)

  • Пульсация в области правого верхнего края грудины вблизи области аорты свидетельствует об аневризме восходящего отдела аорты.

  • Систолическая ретракция верхушечного импульса или диастолический импульс предполагает сужение перикарда (признак Бродбента) или гипертрофию правого желудочка. Систолическая ретракция сердца на фоне перикардита является признаком Хейма-Крейзига.Отмечая систолические ретракции по передней подмышечной линии, можно предположить перикардит (симптом Буйо).

  • Двойной импульс указывает на асимметричную гипертрофию перегородки, блокаду правой ножки пучка Гиса, дискинезию левого желудочка, раннюю диастолическую волну наполнения (видимый S3) или аортальный стеноз (нечасто).

Пальпация верхушечного импульса или PMI

Размер .PMI обычно имеет размер копейки. Четверть размера PMI является ненормальным и предполагает гипертрофию левого желудочка.

Время

В норме систолический импульс составляет от половины до двух третей систолы. Регулярная частота и ритм предполагают синусовый ритм. Нерегулярный нерегулярный ритм свидетельствует о мерцательной аритмии. Регулярный нерегулярный ритм предполагает бигеминию, тригеминию или АВ-блокаду второй степени.

Характеристики PMI

Устойчивый PMI. Ощущение устойчивого PMI предполагает гипертрофию левого желудочка, обычно из-за повышенной постнагрузки. Вы можете убедиться в этом, выслушав Р2 у левого верхнего края грудины. PMI считается устойчивым, если P2 совпадает с пальпируемым PMI или позже его.

Двойной импульс. Ощущение двойного импульса указывает на пальпируемый галоп S3 (значим только в том случае, если вы также слышите галоп S3), пальпируемый S4 (более значительный, чем слышимый S4, и предполагает ишемическую болезнь сердца и повышенную постнагрузку) или желудочковую аневризму.

Боковая пульсация левого полутора грудной клетки. Это предполагает аневризму левого желудочка.

Пропальпируйте точку максимального импульса

Исследователь должен стоять справа от пациента на уровне кровати, удобном для исследователя. Пальпацию ПМИ легче всего проводить в положении больного сидя. К грудной клетке пациента в пятом межреберье по среднеключичной линии следует прикладывать только кончики пальцев исследователя, поскольку они являются наиболее чувствительными для оценки локализованных движений.Следует отметить PMI. Этот метод показан на рис. 14-27. Если верхушечный толчок не ощущается, исследователь должен провести кончиками пальцев в области верхушки сердца. PMI обычно находится в пределах 10 см от средней линии груди и не превышает 2–3 см в диаметре. ПИМ, смещенный латерально или ощущаемый в двух промежутках во время одной и той же фазы дыхания, свидетельствует о кардиомегалии.

Рис. 14-27 Методика определения точки максимального импульса.

Рис. 14-27 Методика определения точки максимального импульса.

*Низкочастотные кожные вибрации, связанные с громкими шумами в сердце.

ПМИ ощущается примерно у 70% здоровых людей, когда они сидят. Если его невозможно прощупать в положении сидя, следует повторно обследовать пациента в положении лежа на спине и в положении лежа на левом боку. Положение PMI в положении лежа на левом боку необходимо оценивать с учетом того, что нормальный сердечный толчок теперь немного смещен влево. Если пациент находится в положении лежа на левом боку и ПМИ не смещен латерально, врач может заподозрить отсутствие кардиомегалии.

У пациента без состояний, предрасполагающих к гипертрофии левого желудочка, пальпируемый верхушечный импульс, ощущаемый в положении лежа на левом боку и превышающий 3 см, считается специфическим (91%) и чувствительным (92%) индикатором увеличения левого желудочка. . Апикальный диаметр более 3 см предсказывает (86%) увеличение LVVEDV. У пациентов с апикальным диаметром менее 3 см и нормальным ДК ЛЖ прогностическая ценность отрицательного результата составляет 95%.

PMI обычно соответствует верхушке левого желудочка, но у пациентов с увеличенным правым желудочком сердце вращается по часовой стрелке, если смотреть снизу, и PMI может фактически производиться правым желудочком.Это вращение поворачивает левый желудочек кзади и затрудняет его пальпацию. Верхушечный импульс правого желудочка диффузный, в то время как импульс левого желудочка имеет тенденцию быть более локализованным.

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких чрезмерное раздувание легких смещает PMI вниз и вправо. ПМИ у таких больных ощущается в эпигастральной области, у нижнего конца грудины. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких PMI в нормальном месте указывает на кардиомегалию.

Продолжить чтение здесь: Пальпация локализованных движений

Была ли эта статья полезной?

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.