Профилактика аспирационной пневмонии: Аспирационная пневмония — Симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Аспирационная пневмония — Симптомы, диагностика и лечение

Диагноз основывается на клинических признаках или симптомах пневмонии у лиц с анамнезом или факторами риска аспирации.

Окрашивание по Граму мокроты или аспирата из трахеи демонстрирует смешанную флору.

В инфекцию обычно вовлекается зависимая легочная доля.

Осложнениями заболевания являются легочной абсцесс и эмпиема.

Аспирационная пневмония является следствием вдыхания орофарингеального содержимого в нижние дыхательные пути, приводящая к легким травмам и бактериальной инфекции. Обычно возникает у пациентов с нарушением психического состояния, у которых наблюдается нарушение рвотного или глотательного рефлекса.

Бактериологическое исследование и клиническая картина аспирационной пневмонии изменились за последние пять десятилетий. Более старые исследования характеризовали анаэробный плевролегочный синдром некротизирующей пневмонией, гнилостной мокротой и образованием абсцесса как результата наличи анаэробных бактерий.

[1]Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med. 1974;56:202-207. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4812076?tool=bestpractice.com Более новые источники предполагают, что аспирационная пневмония, вызванная анаэробными бактериями, менее распространена, чем считалось ранее, и часто не отличается от пневмонии, вызванной аэробными бактериями.[2]El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200212-1543OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12689848?tool=bestpractice.com [3]Marik PE. Pulmonary aspiration syndromes. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:148-154. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311332?tool=bestpractice.com Существует разногласие относительно того, является ли аспирационная пневмония отдельным от типичной пневмонии понятием или она представляет один конец спектра синдромов пневмонии.
[4]Lanspa MJ, Peyrani P, Wiemken T, et al. Characteristics associated with clinician diagnosis of aspiration pneumonia: a descriptive study of afflicted patients and their outcomes. J Hosp Med. 2015;10:90-96. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4310822/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25363892?tool=bestpractice.com [5]Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A, et al. Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort. Am J Med. 2013;126:995-1001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054176?tool=bestpractice.com [6]Mandell LA, Niederman MS. Aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):651-663. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30763196?tool=bestpractice.com Нет определения, с помощью которого можно отделить пациентов с аспирационной пневмонией и с типичной пневмонией.[7]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia.
An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com Типичная пневмония также может возникать из-за микроаспирации ротоносоглоточного содержимого и может иметь такие же микробиологические показатели и клиническое течение, как и аспирационная пневмония, а также может требовать похожего лечения.

Аспирационная пневмония — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Наличие недуга, как правило, подтверждается фактом аспирации постороннего предмета или жидкости. Очень важно своевременно записаться на прием к пульмонологу. Осмотр позволяет выявить цианоз, одышку, тахикардию, несовпадение движений грудной клетки, гнилостный запах (в некоторых случаях).

При рентгенографии выявляются следующие данные:

  • локализация патологии;
  • ателектаз;
  • очаги повреждений в паренхиме;
  • накопление газа в плевре над экссудатом.

Проводится бронхоскопия, которая позволяет взять на анализ посев мокроты для определения чувствительности к антибиотикам. Если обнаруживается гнойный очаг, необходима трансторакальная пункция. Если же устанавливается эмпиема плевральной оболочки, проводится дренаж полости и анализируется выпот. Оценка тяжести гипоксемии дает возможность сделать анализ газового состава крови, дополнительно проводят тест биохимических показателей и посев крови на анаэробные и аэробные бактерии. Рекомендуются консультации у отоларинголога, гастроэнтеролога и невролога.

Лечение

Первой терапевтической мерой является эндоскопическое удаление попавшего в бронхо-легочные каналы инородного тела. Требуется оксигенотерапия, подача кислорода с увлажнением. Дальнейшее врачевание недуга основывается на антибактериальной терапии. Врач назначает комбинацию из нескольких антибактериальных средств. Медикаментозное лечение продолжается две недели.

При выявлении абсцессов требуются дренаж легкого, проведение вибрационного и перкуторного массажа грудной клетки. Проводится санационная бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж.

Если абсцесс превышает по размеру 6 см, проводят хирургическое вмешательство. Операция нужна при наличии легочного кровотечения, бронхоплевральной фистуле.

Если болезнь осложняется эпиемой, проводят дренирование плевральной полости, санацию и введение антибиотиков. В редких случаях осуществляют открытое дренирование, а также плеврэктомию.

Профилактика

Необходимо своевременно лечить текущие болезни, способные привести к данной болезни. Людям, склонным к аспирации, стоит перейти на дробное питание, щадящую диету.

Если пациент пребывает на послеоперационной реабилитации или находится в тяжелом состоянии, нужно приподнимать головную часть кровати под углом 30-45 во время питания. В целом важны качественная гигиена рта, регулярные визиты к стоматологу.

Литература и источники

  • Легкие // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
  • Таточенко В. К., Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Фарматека, № 11, 2002
  • Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — 4-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988.
  • Видео по теме:

    Как предотвратить аспирацию | Memorial Sloan Kettering Cancer Center

    Эта информация разъясняет, что вы можете сделать для предотвращения аспирации, когда вы едите, пьете или получаете питание через зонд.

    Вернуться к началу

    Об аспирации

    Аспирация — это попадание пищи или жидкости в дыхательные пути вместо пищевода. Пищевод — это трубчатый орган, по которому пища и жидкости проходят из полости рта в желудок. Аспирация может произойти, когда вы едите или пьете, либо когда получаете питание через зонд. Она также возможна при рвоте или изжоге.

    Вы можете быть подвержены риску аспирации, если вы испытываете проблемы при глотании. Это происходит из-за того, что пища или жидкость может застрять в задней части горла и попасть в дыхательные пути.

    Аспирация может вызвать пневмонию, респираторные инфекции (инфекции носа, горла или легких) и другие проблемы со здоровьем.

    Признаки аспирации

    Признаки аспирации включают:

    • кашель;
    • удушье;
    • рвотные позывы;
    • першение в горле;
    • рвоту.

    Вы и ухаживающее за вами лицо должны следить за этими признаками до, во время и после употребления пищи или напитков, либо во время питания через зонд.

    Если у вас появился любой из этих признаков, прекратите есть, пить или получать питание через зонд. Незамедлительно позвоните своему медицинскому сотруднику.

    Вернуться к началу

    Профилактика аспирации

    Следуйте нижеприведенным рекомендациям для предотвращения аспирации при употреблении пищи и напитков через рот:

    • Не отвлекайтесь, например, на разговоры по телефону или просмотр телевизора, во время употребления пищи или напитков.
    • Разрезайте продукты питания на мелкие кусочки, которые целиком помещаются во рту. Всегда тщательно пережевывайте пищу, прежде чем проглотить ее.
    • Ешьте и пейте медленно.
    • По возможности сидите прямо, когда едите или пьете.
    • Если вы едите или пьете на кровати, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Такую подушку можно заказать в Интернете или купить в местном магазине хирургических принадлежностей.
    • Оставайтесь в сидячем положении (минимум 45 градусов) не меньше 1 часа после употребления пищи или напитков (см. рисунок 1).

    Рисунок 1. Сидячее положение под углом 45 градусов

    • По возможности всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.

     

    Следуйте нижеприведенным рекомендациям для предотвращения аспирации при получении питания через зонд :

    • По возможности сидите прямо при получении питания через зонд.
    • Если вы питаетесь через зонд на кровати, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Такую подушку можно заказать в Интернете или купить в местном магазине хирургических принадлежностей.
    • Оставайтесь в сидячем положении (минимум 45 градусов) не меньше 1 часа после окончания питания через зонд (см. рисунок 1).
    • По возможности всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.
    Вернуться к началу

    Сохранение ритма приема пищи

    Во избежание аспирации важно не торопиться при приеме пищи. Чтобы не съесть больше, чем сможете переварить, соблюдайте следующие рекомендации:

    • Если вы питаетесь через зонд болюсным методом, не вводите больше 360 миллилитров (мл) питательной смеси за раз. Вводите каждую порцию питания в течение как минимум 15 минут.
    • Если вы питаетесь через зонд гравитационным методом, не вводите больше 480 мл питательной смеси за раз. Вводите каждую порцию питания в течение как минимум 30 минут.
    • Если вы питаетесь через зонд, вставленный в тонкий кишечник (двенадцатиперстную или тощую кишку), не вводите больше 150 мл питательной смеси за раз.

    Если у вас возникнут вопросы, позвоните клиническому врачу-диетологу по номеру 212-639-7312 или квалифицированному специалисту по питанию по номеру 212-639-6984.

    Вернуться к началу

    Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику

    Свяжитесь с медицинским сотрудником, если у вас появятся какие-либо из перечисленных ниже симптомов:

    • любые признаки аспирации, например кашель или рвотные позывы;
    • температура 100,4 °F (38 °C) или выше;
    • проблемы с дыханием;
    • свист при дыхании;
    • боль при дыхании;
    • кашель со слизью.

    При появлении проблем с дыханием или возникновении любой другой чрезвычайной ситуации незамедлительно позвоните по номеру 911 или поезжайте в ближайший пункт неотложной медицинской помощи.

    Вернуться к началу

    причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

    Представляет собой инфекционно-токсическое воспалительное поражение паренхимы легкого, обусловленное проникновением в нижние отделы дыхательной системы содержимого желудка, носоглотки либо ротовой полости.

    Причины

    Воспалительное поражение легочной ткани, которое развивается при случайном попадании жидкостей либо твердых частиц в просвет органов дыхания. Однако одной аспирации дыхательной системы недостаточно для развития аспирационной пневмонии. Важная роль в развитии воспалительного поражения легких отводится количеству аспирата и его характеру, а также количеству микроорганизмов, проникающих в терминальные бронхиолы, их агрессивность и состояние иммунной системы.

    Чаще всего, заболевание возникает в результате воздействия полимикробных факторов. Практически половина случаев развития заболевания связана с анаэробной инфекцией и только 10% пневмоний вызываются аэробной инфекцией, все остальные случаи развиваются в результате влияния комбинированной флоры. Вероятность развития аспирационной пневмонии повышается в случае присутствия в ротовой полости и верхних отделах дыхательной системы болезнетворной флоры обусловленной кариесом, гингивитом, тонзиллитом и пародонтозом.

    Клиническая картина при аспирации трахеобронхиального дерева может варьироваться от полного отсутствия каких-либо негативных симптомов до возникновения дистресс-синдрома, недостаточности дыхания и гибели больного. Развитие аспирационной пневмонии отмечается на фоне снижения местного иммунитета и патологического характера аспирационных масс (объем, химические свойства, кислотность и степень инфицированности). Главным патогенетическим звеном, которое вызывает развитие аспирационной пневмонии, является механическая обструкция органов дыхания, острый химический пневмонит и бактериальное воспаление легочной ткани.

    Вдыхание значительного количества аспирата либо твердых частиц, большого размера, способствует развитию обструкции трахеобронхиального дерева. Появление кашлевого рефлекса в этом случае способствует ухудшению состояния и более глубокому проникновению аспирата в бронхи, что может вызвать развитие отека легкого. При механической обструкции отмечается появление ателектазов легкого и застоя бронхиального секрета, что значительно повышает вероятность инфицирования легочной паренхимы.

    Симптомы

    Клиническая картина аспирационной пневмонии подразделяется на несколько этапов, обусловленных развитием пневмонита, некротизирующей пневмонии, абсцедирования и эмпиемы плевры.

    В отличие от бактериальной формы пневмонии, при аспирационной пневмонии отмечается постепенное нарастание негативной симптоматики. На протяжении нескольких дней после попадания аспирата в дыхательные пути у пациента может отмечаться появление субфебрильной температуры, а также слабости и сухого изнуряющего кашля. Затем отмечается постепенное нарастание одышки, появление болей в грудной клетке, лихорадки, тахикардии, цианоза, выделения при кашле пенистой мокроты с примесью крови. Через 10 либо 14 дней после начала развития аспирационной пневмонии может отмечаться появление абсцедирования легочной ткани и эмпиемы плевры. Также на этом этапе может отмечаться возникновение кровохарканья, озноба и влажного кашля, сопровождающегося выделением гнойной мокроты, характеризующейся гнилостным запахом.

    Диагностика

    Предположить наличие у больного аспирационной пневмонии позволяет наличие в его анамнезе сведений об эпизоде аспирации, подтвержденного физикальным, рентгенологическим, эндоскопическим и микробиологическим исследованием.

    Для подтверждения диагноза больному может потребоваться назначение рентгенографии легких, бактериологического посева бронхолегочного секрета, общего и биохимического анализов крови, а также исследование газового состава крови.

    Лечение

    В случае аспирации инородных тел, сопровождающихся обтурацией просвета воздухоносных путей, пациенту показано срочное эндоскопическое удаление инородного тела. Для сохранения жизненно важных функций организма больному может потребоваться проведение оксигенотерапии. В основе лечения аспирационной пневмонии лежит назначение больному антибактериальной терапии, с обязательным учетом чувствительности патогенной флоры к антибиотикам.

    Профилактика

    Учитывая высокую вероятность развития аспирационной пневмонии среди лиц, страдающих заболеваниями нервной и пищеварительной систем, профилактика поражения легочной ткани основывается на своевременном и корректном лечении основного заболевания.

    Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии » Журнал «Интенсивная терапия»

    К.В. Гайдуль, И.В. Лещенко, А.А. Муконин

     

    Гайдуль Константин Валентинович, д.м.н. профессор, НИИКИ СО РАМН, г. Новосибирск;

    Лещенко Игорь Викторович, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии УГМА, главный пульмонолог МЗ Свердловской области, г. Екатеринбург;

    Муконин Алексей Анатольевич, к.м.н., кафедра общей хирургии с хирургией ФПК и ППС СГМА, г. Смоленск

    Научно-информационный центр ООО «АБОЛмед», г. Москва

     

     

    Резюме

     

    В обзоре представлены этиология, факторы риска, клиника и рациональный выбор антибиотиков для терапии аспирационной пневмонии. Важнейшим в патогенезе заболевания является химическое и ферментативное поражение респираторных отелов легких с последующим развитием смешанной анаэробно-аэробной инфекции. Важнейшие возбудители аспирационной пневмонии — неспорообразующие анаэробы, стрептококки и стафилококки. В этиологии нозокомиальной аспирационной пневмонии значение приобретают полирезистентные Enterobacteriaceae и неферментирующие грамотрицательные бактерии. Ранняя бронхоскопическая санация улучшает прогноз при химическом пневмоните и аспирационной пневмонии. Антибактериальная терапия должна проводиться препаратами, активными против грамположительных аэробных кокков и неспорообразующих анаэробов — цефокситином, амоксициллином/клавуланатом. При тяжелом течении, у больных в ОРИТ антибиотик выбора — цефоперазон/сульбактам, карбапенемы. При развитии пневмонии в стационаре (ОРИТ) в схемы лечения необходимо включать антибиотики, активные против неферментрирующих грамотрицательных бактерий (уреидопенициллины с игибиторами бета-лактамаз, цефепим, цефтазидим в комбинации с метронидазолом). Осложнения аспирационной пневмонии: абсцессы легких и эмпиема плевры — требуют комплексного лечения с длительной антибактериальной терапией. Профилактика заболевания заключается в соблюдении общеклинических правил ухода за тяжелобольными.

     

    Ключевые слова: аспирационная пневмония, неспорообразующие анаэробные бактерии, орофарингеальная флора, антибиотикотерапия аспирационной пневмонии, цефокситин, цефоперазон/сульбактам, амоксициллин/клавуланат.

     

    ВВЕДЕНИЕ

    Под термином «аспирационная пневмония» понимают легочные поражения, возникающие вследствие аспирации (микроаспирации) большего или меньшего количества контаминированного содержимого носоглотки, полости рта или желудка и развитие за этим инфекционного процесса.

    Для проникновения патогенных возбудителей в легочную паренхиму и возникновения в ней бактериального процесса, как правило, необходимо нарушение местной и общей сопротивляемости больного, а также наличие предрасполагающих факторов.

    Развитие аспирационной пневмонии следует ожидать при состояниях, связанных с нарушением сознания (алкогольное опьянение, поражениях центральной нервной системы, наркоз), заболеваниях периферических нервов, ряде механических факторов, способствующих аспирации (назо-гастральное зондирование), травмах лица и шеи, опухолях пищевода, трахеи и др.

    От 11 до 14% летальных исходов, связанных с наркозом, обусловлено развитием аспирационного синдрома. Среди всех случаев материнской смертности аспирационный синдром в 2% случаев является ее причиной, а если используется общая анестезия при оперативном родоразрешении, его удельный вес возрастает до 15-52%.

     

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Очевидно, что истинное количество случаев аспирационных пневмоний остаётся неизвестной, поскольку клиницисты редко стараются выяснять природу большинства нозокомиальных и внебольничных случаев легочной инфекции, причиной которых и явилась нераспознанная аспирация [1]. Диагноз «аспирационная пневмония» чаще всего можно встреть в историях болезни тяжелых «взрослых» больных, как правило, находящихся в критическом состоянии, у которых имеются факторы, способствующие аспирации (таблица 1.) По данным T. Marrie et al. [2] и L. Mundy et al. [3], 6-9% внебольничных пневмоний являются аспирационными. Среди популяции пожилых пациентов с целым рядом сопутствующей патологии, являющейся преморбидным фоном для аспирации, этот процент прогностически гораздо выше.

    Хорошо известно, что даже у здоровых субъектов периодически возможна аспирация. Используя радионуклидные тесты, E. Huxley et al. [4] установили, что из обследованных 20 здоровых добровольцев, у 9 (45%) во время глубокого сна наблюдалась аспирация содержимого ротоглотки. Малые количества аспирата при отсутствии факторов риска редко приводят к развитию каких-либо симптомов аспирации, а тем более пневмонии.

    Развитие пневмонии определяется не только количеством аспирированного содержимого, но и его характером (кислое содержимое желудка или нейтральное содержимое ротоглотки, жидкое, вязкое или с инородными частицами, инфицированное или стерильное). Ряд эпизодов аспирации проходит бесследно; пневмония развивается либо в случае попадания большого количества инфицированного содержимого, когда естественные защитные механизмы мукоцилиарного клиренса подавлены или «не справляются с нагрузкой», либо √ это является одним из важных звеньев развития пневмонии √ при действии на нижние дыхательные пути агрессивного (с низким рН) аспирата.

     

    ПОНЯТИЕ О ХИМИЧЕСКОМ ПНЕВМОНИТЕ (ПАТОГЕНЕЗ, ПОСЛЕДСТВИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ)

    Острый химический пневмонит — это синдром, характеризующийся острым воспалением бронхов и легочной паренхимы сразу же в ответ на воздействие аспирированного материала.

    «Агрессивными» веществами, способными вызвать острый химический пневмонит, могут быть минеральные масла, гидрокарбонат, кислый, богатый ферментами, желудочный сок. Наиболее часто можно наблюдать химический пневмонит вследствие аспирации желудочного содержимого (синдром Мендельсона). Патогенез повреждения трахеи, бронхов и легочной паренхимы типичен и напоминает химический ожог [5]. Глубина повреждения тем больше, чем ниже рН и максимальна при показателях 2,5 и ниже. В эксперименте было установлено, что локальное воздействие химически активного травмирующего агента на легочную паренхиму способствует «взрывному» выбросу биологически активных веществ (БАВ): активации системы комплемента, высвобождению фактора некроза опухолей альфа, различных цитокинов и веществ, определяющих хемотаксис лейкоцитов, в частности IL-8 [6-8]. Следует отметить, что дальнейшее прогрессирование изменений в легких обусловлено именно БАВ, а не прямым повреждающим действием агрессивного аспирата.

    Гипоксемия — важнейший синдром при любом типе аспирации. Как правило, это состояние требует безотлагательного лечения и врачебного наблюдения. В эксперименте на животных было установлено, что пик гипоксемии приходится на первые 10 мин. после аспирации. Главными определяющими факторами развития этого состояния являются рефлекторный бронхоспазм, ателектазирование части легкого вследствие повреждения системы сурфактанта, снижение легочной перфузии и открытие внутрилегочных артерио-венозных шунтов, а также прямое повреждение альвеол.

    Острый химический пневмонит также характеризуется лихорадкой, лейкоцитозом; при рентгенологическом исследовании выявляется легочный инфильтрат. Имеется определенная закономерность локализации инфильтратов: задние сегменты верхних долей легких или верхние сегменты нижних долей, то есть те отделы, куда с большей или меньшей вероятностью попадает аспирированное содержимое (при горизонтальном положении больного). В случаях, когда аспирация происходит в ортостатическом положении (или сидя), поражаются базилярные сегменты нижних долей. Перечисленные выше ранние симптомы аспирационной пневмонии свидетельствуют прежде всего о развитии воспаления в легких; бактериальная инфекция присоединяется позже.

    У пациентов с массивной аспирацией нарастает гипоксемия, рентгенологически определяются сливные легочные инфильтраты. Возникает особое состояние, называемое респираторным дистресс-синдромом. В этом случае процесс может развиваться по двум сценариям: в одних случаях гипоксемия и легочная инфильтрация разрешаются в ближайшие дни, даже без специального лечения, в других — после периода кажущегося улучшения (2-5 сутки) вновь появляется лихорадка, признаки дыхательной недостаточности и продуктивный кашель, что свидетельствует о развитии вторичной бактериальной пневмонии.

    В отличие от острого химического пневмонита, причиной которого чаще всего является массивная аспирация содержимого желудка, классическая бактериальная аспирационная пневмония развивается не столь бурно. Характерны продромальный период и ряд типичных признаков инфекционного процесса в легких — лихорадка, симптомы интоксикации, кашель, лейкоцитоз, дыхательная недостаточность и выявляемые при рентгенологическом обследовании очаги инфильтрации в легких. Нередко пациенты обращаются в подострую стадию с осложнениями в виде легочных абсцессов или эмпиемы.

     

    МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ

    Пик изучения микробиологического субстрата аспирационных пневмоний приходится на 70-80-е годы ХХ века [9-11]. Используя самые различные методы получения материала, в том числе транстрахеальную и трансторакальную аспирационную биопсию, было установлено, что анаэробные микроорганизмы в 62-100% случаев аспирационных пневмоний выступают как этиологически значимые агенты. Позднее, следуя результатам доказательных исследований, использующих более передовые методики получения материала и выделения анаэробов, установлена менее значимая этиологическая роль анаэробных бактерий.

    Этиология большинства аспирационных пневмоний полимикробная. В случаях «внебольничной» аспирационной пневмонии важнейшей причиной легочной инфекции являются, как правило, анаэробные бактерии, колонизирующие ротоглотку, в ассоциации с аэробными грамположительными кокками и микроаэрофильными стрептококками (S.milleri). Немаловажные факторы √ гигиена полости рта и «полноценность» кашлевого рефлекса. Резервуар вероятных возбудителей, в том числе анаэробов, это гингивит, полости в зубах, десневые карманы и, наконец, бактериальный налет на зубах и деснах, особенно у больных с заболеваниями пародонта [12]. Самые частые анаэробные возбудители, выделяемые от больных с аспирационными пневмониями, это Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Инфекционный процесс в легких, вызываемый анаэробами, характеризуется тяжелым течением с формированием некроза легочной ткани, абсцессов, бронхо-плевральных свищей и эмпиемы [13]. Именно аспирация и следующая за ней аспирационная пневмония являются основной причиной инфекционных деструкций легких у взрослых.

    Микробиологический субстрат «внутрибольничной» аспирационной пневмонии отличается от «внебольничных» случаев заболевания. По данным S. Russell et al. [14], у пожилых больных происходит «смена» характерной флоры полости рта, в частности, находящейся в полостях в зубах, в перидонтальных карманах, на госпитальную, среди которой уже определяются потенциальные респираторные патогены. Важный фактор √ рН желудочного содержимого. В норме оно стерильно, но в случае длительного использования Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы, создаются благоприятные условия контаминации желудка флорой тонкого кишечника. Использование назо-гастральных зондов для динамической аспирации содержимого или, наоборот, для зондового энтерального питания √ факторы, не только повышающие вероятность аспирации, но и способствующие колонизации ротоглотки грамотрицательной кишечной флорой и S.aureus. Поэтому этиология аспирационных пневмоний у тяжелых больных, длительное время находящихся на стационарном лечении — это доминирование грамотрицательной кишечной флоры в сочетании с анаэробами (9).

    J. Bartlett et al. и P. Dore et al. [15, 18] указывают, что у 35% больных с нозокомиальными пневмониями (треть из которых, как утверждает J. Bartlett et al. [15], развились вследствие аспирации) и у 20% с вентилятор-ассоциированными пневмониями выделялись анаэробы. Однако этиологическая значимость этих возбудителей в случаях нозокомиальных пневмоний в настоящее время подвергается сомнению √ слишком трудно бывает установить действительно «аспирационную» природу легочной инфекции.

     

    ДИАГНОСТИКА

    К сожалению, специфических методов диагностики аспирационной пневмонии нет. Диагноз устанавливается на совокупности ряда синдромов и симптомов: гипоксемии, лихорадки, лейкоцитоза, легочной инфильтрации типичной локализации, описанной выше, и доказанной или предполагаемой аспирации у пациентов с соответствующими факторами риска (табл. 1).

     

    Таблица 1

    Основные факторы риска развития аспирационной пневмонии [1, 4, 10, 12, 13, 14, 27, 28, 29]

     

    Нарушения сознания различного генеза:

    острая или хроническая алкогольная интоксикация,
    передозировка лекарственных средств,
    инсульт
    травма ЦНС,
    общая анестезия, включая седацию при проведении эзофагогастроскопии.

    Наличие патогенных микроорганизмов в носоглотке

    Заболевания полости рта:

    пародонтоз,
    гингивит.

    Травмы лица и шеи

    Опухоли пищевода, трахеи

    Дисфагия вследствии:

    опухоли пищевода,
    ахалазии пищевода,
    трахеобронхиальных свищей

    Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

    Заболевания центральной и периферической нервной системы:

    инсульт,
    миастения,
    амиотрофический латеральный склероз,
    болезнь Паркинсона,
    рассеянный склероз.

    Механические и ятрогенные факторы, повреждающие верхние отделы дыхательных путей и ЖКТ:

    эндотрахеальные трубки,
    назогастральные зонды ( в т. ч. для зондового питания),
    трахеостома.

    Рвота различного генеза.

    Бронхиальная обструкция опухолью или инородным телом.

     

     

    Для характеристики тяжести процесса немаловажно исследование газов крови.

    Важный этап диагностики — бактериологическое исследование. К сожалению, классическое рутинное исследование мокроты не всегда позволяет установить истинную природу пневмонии: сложности с забором, хранением, транспортировкой анаэробов, а также высокая вероятность контаминации флорой ротоглотки, повышают вероятность ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Тем не менее, простое исследование по Граму с дальнейшим культуральным исследованием аэробов может помочь в диагностике и правильном выборе лечения. Часто именно грамотрицательные аэробные бактерии кишечной группы (особенно в случаях нозокомиальной пневмонии) определяют резистентность пневмонии к антибиоткотерапии, поэтому микробиологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам позволит руководствоваться не только эмпирическим выбором препаратов. В настоящее время, помимо исследования мокроты, предложены методы получения материала для бактериологического исследования, характеризующиеся высокими специфичностью и чувствительностью — бронхо-альвеолярный лаваж и защищенная браш-биопсия, делающие доступным качественный забор бронхиального секрета для дальнейшего определения аэробов и анаэробных бактерий.

    Тяжелое течение процесса, а также присоединившиеся осложнения требуют проведения микробиологического исследования крови, плеврального экссудата, полученного с помощью трансторакальной пункции содержимого полости абсцесса.

     

    ЛЕЧЕНИЕ

    При построении схемы лечения, в первую очередь, необходимо помнить, что аспирация — состояние, нередко требующее экстренной помощи для скорейшего купирования бронхоспазма и гипоксемии. Если у больного имеются механические факторы риска аспирации, например, назогастральный зонд, следует по возможности его удалить, а также обеспечить адекватное дренирование верхних дыхательных путей, особенно при наличии интубационной трубки и зонда для энтерального питания. Оксигенотерапия — дача кислорода через маску или назальную канюлю — также необходимый компонент инициальной терапии. В тяжелых случаях приходится прибегать к интубации трахеи и проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с повышенным дыхательным объемом. Определенную роль играет санационная бронхоскопия. По мнению F.A. Moore [16], адекватная санация трахео-бронхиального дерева улучшает прогноз при аспирационном пневмоните. J. Johnson et al. [17], напротив, полагает, что значение санационной бронхоскопии при аспирации ограничено ввиду быстрого повреждения дыхательных путей и паренхимы легких, особенно при попадании агрессивной жидкости. Поэтому в «острую» стадию бронхоскопия абсолютно показана лишь в случаях санации дыхательных путей от инородных тел.

    Развивающийся при массивной аспирации химический пневмонит не требует антибактериальной терапии. Ввиду высокой вероятности формирования резистентных штаммов и не доказанной эффективности в предупреждении пневмоний профилактическое назначение антибиотиков также не показано. Однако, при «внутрибольничной» аспирации, которая развивается на общем тяжелом преморбидном фоне (нейтропения, декомпенсированный сахарный диабет) ряд врачей для «подстраховки» все же используют антибиотики широкого спектра для снижения вероятности развития пневмоний, делая это скорее для «очищения совести».

    Развившаяся аспирационная пневмония требует незамедлительной антибактериальной терапии. В основном врачи руководствуются эмпирическим выбором препаратов. В идеале эмпирический выбор антибиотика для лечения следует основывать на некоторых основных положениях, представленных на рис. 1.

     

    Рисунок 1

    Примерная схема выбора препарата для эмпирической антибактериальной терапии аспирационной пневмонии

     

     

     

    К сожалению, результаты ряда исследований показывают, что строгое следование принципам эмпирического выбора препарата для рациональной терапии аспирационной пневмонии скорее исключение, чем правило.

    Работами M. Sukumaran et al. и E. Wolfe et al. [19, 20], было доказано, что рутинное включение в медикаментозные схемы лечения аспирационных пневмоний кортикостероидов чаще всего не приводит к желаемому результату, поэтому не показано.

    В случаях «внебольничной» аспирационной пневмонии J. Johnson et al. [17] рекомендуют включать в схему эмпирической антибактериальной терапии ингибитор-защищенные бета-лактамы (амоксициллин/клавуланат), цефоперазон/сульбактам, или бета-лактамный антибиотик в комбинации с метронидазолом. Ингибитор-защищенные бета-лактамы (например, амоксициллин/клавуланат активен в отношении аэробных грамположительных кокков, энтеробактерии и анаэробов) являются препаратами выбора для монотерапии [36].

    Несмотря на хорошую антианаэробную активность in-vitro, метронидазол не следует применять в качестве монотерапии. Современные фторхинолоны, такие как левофлоксацин и моксифлоксацин, создают в ткани легкого и эндобронхиальном секрете [21, 22] высокие бактерицидные концентрации и обладают определенной антианаэробной активностью, поэтому их можно использовать как препараты резерва, особенно при аллергии на бета-лактамы. Ранее популярные в лечении легочных инфекций аминогликозиды, азтреонам и триметоприм-сульфаметоксазол, ввиду отсутствия антианаэробной активности, высокой частоты встречаемости резистентных штаммов (гентамицин, ко-тримоксазол) и особенностей фармакокинетики (аминогликозиды), не подходят для терапии аспирационной пневмонии «внебольничного» происхождения.

    «Внутрибольничные» случаи аспирационной пневмонии требуют особого подхода в выборе антибактериального препарата, поскольку высока вероятность развития инфекционного процесса, вызванного полирезистентными нозокомиальными штаммами аэробных грамотрицательных бактерий (представителями Enterobacteriaceae и неферментирующими бактериями). В отделении реанимации и интенсивной терапии, а также при развитии пневмонии у больных, находящихся в стационаре более 5 дней, «проблемными» возбудителями являются P.aeruginosa и Acinetobacter spp. [23]. У пациентов, находящихся в коме после тяжелой травмы центральной нервной системы, вследствие декомпенсированных почечной патологии и сахарного диабета, к указанным выше «проблемным» патогенам присоединяется полирезистентный S.aureus.

     

    Таблица 2

    Эмпирическая терапия аспирационной пневмонии

     

     

    Препараты выбора

    Альтернативная терапия

    «Внебольничная» пневмония

    Амоксициллин/клавуланат — 1,2 г в/в каждые 6-8 часов* Цефокситин — 2 г в/в каждые 8 часов Цефоперазон/Сульбактам — 2-4 г в/в каждые 12 часов

    Моксифлоксацин — 0,4 г в/в 1 раз в сутки* 

    Левофлоксацин — 0,5 г в/в 1 раз в сутки* 

    Цефтриаксон — 1-2 г в/в 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 часов 

    Цефотаксим — 1-2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 часов

    «Внутрибольничная» пневмония

    Цефепим — 2 г в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 часов 

    Цефтазидим — 2 г в/в каждые 8-12 часов + амикацин 15 мг/кг в сутки в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 часов или + клиндамицин 450-900 мг в/в каждые 8 часов 

    Цефоперазон/сульбактам — 2-4 г в/в каждые 12 часов

    Пиперациллин/тазобактам — 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов 

    Моксифлоксацин — 0,4 г в/в 1 раз в сутки* 

    Левофлоксацин — 0,5 г в/в 1 раз в сутки* 

    Азтреонам — 2 г в/в каждые 8 часов + 

    клиндамицин 600-900 мг в/в каждые 8 часов 

    При высокой вероятности инфекций, вызванных MRSA включить в схемы терапии: 
    Ванкомицин — 1 г в/в каждые 12 часов в виде медленной (за 30-60 мин) инфузии или тейкопланин — в/в (болюсно или капельно) или в/м 400 мг 1-2 раза в сутки

     

    «Внутрибольничная» аспирационная пневмония, безусловно, требует немедленной эмпирической деэскалационной антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются цефепим в комбинации с метронидазолом, цефтазидим в комбинации с метронидазолом или клиндамицином, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам или тикарцелина/клавуланат [17]. Современные фторхинолоны: моксифлоксацин, левофлоксацин, имеющие внутривенные формы и широкий спектр активности, в том числе в отношение ряда резистентных респираторных патогенов, являются препаратами резерва, особенно у больных с аллергией на бета-лактамы. Комбинация азтреонама с клиндамицином перекрывает вероятных возбудителей пневмонии и также может быть с успехом использована как альтернативная терапия данного тяжелого заболевания. Данные микробиологического мониторинга, указывающие на высокую частоту встречаемости метициллин-резистентных стафилококков (MRSA), а также при бактериологически подтвержденной инфекции, вызванной полирезистентными стафилококками (положительные посевы из носоглотки, имеющаяся у пациента сопутствующая стафилококковая инфекция, например, кожи, мягких тканей или суставов) требуют включения в схему антибактериальной терапии гликопептидов, например, ванкомицина или тейкопланина. В принципе, для «внутрибольничной» аспирационной пневмонии применимы схемы лечения нозокомиальных пневмоний [23].

    Быстрый ответ на антимикробную терапию — положительная динамика общесоматического статуса и признаки разрешения внутрилегочного инфильтрата через 1-2 дня лечения — больше свидетельствует об остром химическом пневмоните. В этих случаях следует рассмотреть вопрос о прекращении дальнейшего приема антибиотиков.

    По данным J.Bartlett [9], при оптимальной эмпирической терапии аспирационной пневмонии стабилизация клинической картины — наблюдается по истечении 2-3 дня от начала лечения [24]; у 80% больных на 5 сутки купировалась лихорадка. Именно в первые 48-72 часа следует ответить на вопрос, эффективна ли эмпирическая терапия, продолжить лечение или сменить антибиотики. К этому времени становятся известны результаты бактериологического исследования, поэтому есть возможность назначить этиотропное лечение. «Затяжное» течение с длительным фебрильным периодом и прогрессирование легочной инфильтрации свидетельствует о развитии осложнений, например, абсцедировании, или неадекватности антибактериальной терапии вследствие резистентности возбудителя (например, суперинфекция резистентными штаммами P.aeruginosa).

    В доступной литературе нет конкретных указаний на продолжительность антибактериальной терапии аспирационной пневмонии. При позитивном ответе на лечение на 7-е сутки отпадает необходимость продолжения антибиотикотерапии. При тяжелом течении заболевания, особенно «внутрибольничной» аспирационной пневмонии, когда процесс вызван резистентными возбудителями, такими как P.aeruginosa и Acinetobacter spp., рекомендуется продлить прием антибиотиков до 2-3 недель.

    Осложнения в виде абсцессов легких, бронхо-плевральных свищей и эмпиемы плевры требуют комплексного подхода к терапии и длительному — от 4 до 8 недель приема антибиотиков [25]. Нередко прибегают к инвазивному лечению. В острую стадию ограничиваются адекватным дренированием для обеспечения оттока гнойного экссудата, иногда прибегают к эндобронхиальной коррекции бронхо-плевральных фистул.

     

    ПРОФИЛАКТИКА

    Как доказывают результаты ряда исследований, аспирационную пневмонию удаётся эффективно предупредить «малыми» материальными затратами. Общеклинические правила ведения тяжелых больных: поднятие головного конца кровати и аспирация желудочного содержимого (послеоперационный период!) — довольно важные моменты, предупреждающие рефлюкс содержимого желудка [26]. Сюда относится положение о правилах кормления тяжелых больных. Во время еды и в ближайшие 1-2 часа после приема пищи больной должен сидеть. Нельзя забывать о гигиене полости рта и своевременной санации зубов [27].

    Зондовое питание также требует пристального наблюдения: контроль за правильным положением зонда и остаточным объемом в желудке необходим в течение всего периода его проведения. Иногда приходится прибегать к рентгенологическому контролю положения катетера, особенно при использовании зондов малого диаметра [28, 29].

    Известно, что назогастральные зонды негативно влияют на нижний пищеводный сфинктер и другие составляющие запирательного аппарата кардиального отдела желудка, являясь фактором риска аспирации. Использование тонких зондов облегчает страдания больных, повышая комфортность и снижая риск аспираций. Однако последнее положение не нашло подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях [30].

    Интересно, что по данным C. Baeter et al. и R. Park et al. [31, 32], не наблюдается достоверной разницы в частоте развития аспирационных пневмоний у пациентов, получающих энтеральное зондовое питание через назогастральный зонд и питающихся через лапароскопически наложенную гастростому [33].

    Особое место в рациональной профилактике аспираций занимает тактика ведения больных на ИВЛ. Основные превентивные мероприятия входят в систему мер, направленных на предупреждение вентилятор-ассоциированных пневмоний. Важное место занимает санация верхних дыхательных путей, особенно подсвязочного пространства [34].

    К сожалению, использование антибиотиков для профилактики аспирационных пневмоний, особенно у тяжелых стационарных больных, не оправдано ввиду клинической неэффективности и риска селекции резистентной флоры.

     

     

    CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344(9):665-71.

     

    2. Marrie T.J., Durant H., Yates L. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study. Rev Infect Dis 1989;11(4):586-99.

     

    3. Mundy L.M., Auwaerter P.G., Oldach D., et al.. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1309-15.

     

    4. Huxley E.J., Viroslav J., Gray W.R., et al.. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 1978;64(4):564-8.

     

    5. Bartlett J.G. Pneumonia. In: Management of respiratory tract infections. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:113.

     

    6. Folkesson H.G., Matthay M.A., Hebert C.A., et al.. Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanisms. J Clin Invest 1995;96(1):107-16.

     

    7. Goldman G., Welbourn R., Kobzik L., et al.. Tumor necrosis factor-alpha mediates acid aspiration-induced systemic organ injury. Ann Surg 1990;212(4):513-9.

     

    8. Popper H., Juettner F., Pinter J. The gastric juice aspiration syndrome (Mendelson syndrome). Aspects of pathogenesis and treatment in the pig. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1986;409(1):105-17.

     

    9. Bartlett J.G. Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987;91(6):901-9

     

    10. Cesar L., Gonzalez C., Calia F.M. Bacteriologic flora of aspiration-induced pulmonary infections. Arch Intern Med 1975;135(5):711-4.

     

    11. Lorber B., Swenson R.M. Bacteriology of aspiration pneumonia: a prospective study of community- and hospital-acquired cases. Ann Intern Med 1974;81(3):329-31.

     

    12. Taylor G.W., Loesche W.J., Terpenning M.S.Impact of oral diseases on systemic health in the elderly: diabetes mellitus and aspiration pneumonia. J Public Health Dent 2000; 60:313-20.

     

    13. Marik P.E , Careau P.The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study Chest 1999 Jan 115:178-83.

     

    14. Russell S.L., Boylan R.J., Kaslick R.S., et al.. Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders. Spec Care Dentist 1999;19(3): 128-34.

     

    15. Bartlett J.G., O’Keefe P., Tally F.P., et al.. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1986;146(5):868-71.

     

    16. Moore F. A. Treatment of aspiration in intensive care unit patients. J Parenter Enteral Nutr 2002 Nov-Dec 26: S69-74.

     

    17. Johnson J., Hirsch C. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder. Postgrad Med. 2003; Vol. 113 (3): 83-92.

     

    18. Dore P., Robert R., Grollier G., et al.. Incidence of anaerobes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(4 Pt 1):1292-8.

     

    19. Sukumaran M., Granada M.J., Berger H.W., et al.. Evaluation of corticosteroid treatment in aspiration of gastric contents: a controlled clinical trial. Mt Sinai J Med 1980; 47(4):335-40.

     

    20. Wolfe J.E., Bone R.C., Ruth W.E. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with gastric aspiration. Am J Med 1977;63(5):719-22.

     

    21. Страчунский Л.С., Веселов А.В., Кречиков В.А. Моксифлоксацин: настоящее и будущее ступенчатой терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. ╧1. Т. 5.

     

    22. Страчунский Л.С., Кречиков В.А. Моксифлоксацин — фторхинолон нового поколения с широким спектром активности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. ╧3. Т. 3. С. 243-258.

     

    23. Campbell G.D., Niederman M.S., Broughton W.A., et al.. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(5):1711-25.

     

    24. Quintilini R., Cooper B., Briceland L., e.a. Economic impact of streaming antibiotic administration. Am J Med. 1987; 82 (Suppl. 4A): 391-4.

     

    25. Allewelt M., Lode H. Diagnosis and therapy of abscess forming pneumonia. Ther Umsch 2001 Oct 58:599-603.

     

    26. Orozco-Levi M., Torres A., Ferrer M., et al. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1387-90.

     

    27. Scolapio J.S. Methods for decreasing risk of aspiration pneumonia in critically ill patients. J Parenter Enteral Nutr 2002 Nov-Dec 26:S58-61.

     

    28. Nakajoh K., Nakagawa T., Sekizawa K., Matsui T., Arai H., Sasaki H. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding. J Intern Med 2000 Jan 247:39-42.

     

    29. Gomes GF, Pisani J.C., Macedo E.D., Campos A.C.The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003 May 6:327-33.

     

    30. Ferrer M., Bauer T.T., Torres A., et al.. Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients. Ann Intern Med 1999;130(12):991-4.

     

    31. Baeten C., Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison. Scand J Gastroenterol Suppl 1992;194:95-8.

     

    32. Park R.H., Allison M.C., Lang J., et al.. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ 1992; 304(6839):1406-9.

     

    33. Sartori S., Trevisani L., Tassinari D., Nielsen I., Gilli G., Donati D., Malacarne P. Prevention of aspiration pneumonia during long-term feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy: might cisapride play any role? An open pilot study. Support Care Cancer 1994 May 2:188-90.

     

    34. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Respir Care 1994 Dec 39:1191-236.

     

    35. Akca O., Koltka K., Uzel S., et al.. Risk factors for early-onset, ventilator-associated pneumonia in critical care patients: selected multiresistant versus nonresistant bacteria. Anesthesiology 2000 Sep 93:638-45.

     

    36. Fernandez-Sabe N., Carratala J., Dorca J., Roson B., Tubau F., Manresa F., Gudiol F. Efficacy and safety of sequential amoxicillin-clavulanate in the treatment of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003 Mar;22(3):185-7.

     

     

    Аспирационная пневмония . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

    Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

    Возбудители

    • Анаэробы
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus spp.
    • Грамотрицательные бактерии

     

    Клиника

    • Три формы пневмонии базируются на аспирации:

    § бактериальная (инфекционная),

    § кислотная (химическая пневмония),

    § аспирация, вызванная попаданием воды или твердых частиц (обструктивная)

    • Инфекционная: пациенты обычно склонны к аспирации (дисфагия, помрачение сознания), лихорадка, кашель, инфильтрат (составляют около 10% всех внебольничных пневмоний).
    • Пневмония, связанная с воздействием кислоты: внезапная одышка +/– цифноз, лихорадка, стридорозное дыхание, часто ОРДС-подобная картина.
    • Обструктивная: чаще всего вызвана пищей (горохом, бобовыми и т.д.) либо водой (при утоплении).
    • Лабораторно: Rg грудной клетки – если нет инфильтрата = нет признаков заболевания.

     

    Диагностика

    • Диагностика, главным образом, клиническая.
    • Окраска мокроты по Граму и культуральное исследование могут обосновать бактериальную природу заболевания.

     

    Лечение
     

    Инфекционная

    • Принципы: подозрение должно быть направлено на пациентов, склонных к аспирации + инфильтрат + кашель/лихорадка. Отметим, что пожилые люди склонны к тихой аспирации.
    • Возбудители: внебольничная – анаэробы и стрептококки; нозокомиальные – грамотрицательные бактерии, S.aureus +/– анаэробы.
    • Анаэробная аспирационная пневмония (препараты выбора): клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 часов или 300 мг РО 4 р/д (+/– фторхинолоны) х 10 дней
    • Альтернативная: амоксициллин/клавуланат 875 мг РО дважды в день х 10 дней, или ампициллин/сульбактам 1,5-3 г в/в каждые 6 часов, или пиперациллин/тазобактам 3.375 п в/в каждые 6 часов, или имипенем 0,5-1 г в/в каждые 6 часов. Все препараты по 10 дней.
    • Внебольничная пневмония с подозрением на аспирацию: использование фторхинолонов + клиндамицин или бета-лактамы/защищенные бета-лактамы (руководство IDSA).
    • Нозокомиальные: См «нозокомиальную пневмонию». Для анаэробов имипенем, пиперациллин/тазобактам или клиндамицин + антиграмотрицательные +/– ванкомицин до концентрации в крови 15-20 мкг/мл.

     

    Химическая/кислотная

    • Принципы: наступает молниеносно с одышки, уменьшением О2, инфильтратом +/– хрипы. Аспирация содержимого + поддерживающая терапия.
    • Аспирация: для удаления частиц, жидкости и т.д.
    • Поддерживающая терапия: в/в жидкость, респираторная поддержка (ОРДС).
    • Спорные методики: неинвазивная вентиляция с положительным давлением, коллоиды, кортикостероиды и антибиотики.
    • Стероиды: не показали пользы в 2-х контролирумых испытаниях
    • Антибиотики: не нужны, но обычно вводятся.
    • Жировая пневмония: аспирация маслами или жирами – острый пневмонит, который разрешается с помощью поддерживающей терапии или хронизируется в асимптоматический.

     

    Обструктивная/профилактика

    • Обструкция инородным телом: проведение бронхоскопии.
    • Обструкция на уровне гортани: маневр Хеймлича (см. рисунок)
     
     
    • Обструкция жидкостью: удалить жидкость из трахеи.
    • Профилактика: поддерживать пациента в вертикальном или полувертикальном положении (задокументированная польза).
    • Сомнительный результат при профилактике: непрерывная аспирация подсвязочного секрета = возможная польза.
    • Профилактика при гастропарезе: кормление через зонд.
    • Питание: зондовое питание может быть необходимо, но оно не снижает риск аспирации.
    • Гигиена полости рта особенно важна у престарелых пациентов.

     

    Дополнительная информация

     

    Литературные источники


    Поделиться с друзьями

    Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

    симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

    Причины

    Предпосылки к появлению у младенца аспирационной пневмонии закладываются ещё во внутриутробном периоде. Это может быть инфекция, передавшаяся плоду от матери, недоношенность в силу разных причин, а также травма, полученная в процессе родов.

    Аспирационная пневмония у новорождённых чаще всего развивается из-за попадания в лёгкие околоплодной жидкости. Это может произойти в результате разрыва плодного пузыря или заглатывания слизи родовых путей во время родов. Также попадание инородных веществ в дыхательные пути может произойти при затяжных, осложнённых родах, когда младенец задерживается при проходе через родовые пути. Чаще всего в таких случаях заболевание сопровождается дополнительными негативными факторами: долгий безводный период, гипоксия (нехватка кислорода) плода.

    Ещё один путь заболевания у младенцев – это заглатывание рвотных масс при срыгиваниях. Часто это происходит из-за обильных срыгиваниий фонтаном в ночной период, когда мама может не успеть среагировать. Также причиной аспирации может послужить неправильная техника кормления, при которой в дыхательные пути попадает молоко или молочная смесь.

    Симптомы

    Общие симптомы аспирационной пневмонии характерны и для новорождённых. Они включают в себя нарушение дыхания, апноэ (периодическое прерывание дыхания), посинение кожи. Иногда возникают влажные хрипы, кашель, повышение температуры более 38°С.

    Кроме общих симптомов проявления аспирационной пневмонии, существуют и типичные только для новорождённых признаки. Это снижение врождённых рефлексов (вплоть до их отсутствия), изменение цвета кожи на серо-бледный, проблемы с питание. Они включают в себя частую рвоту и срыгивания, сильное снижение массы тела и медленный её набор.

    Часто бывает, что изначально при слабовыраженной инфекции вследствие аспирации симптомы не проявляются. В таком случае изменения могут быть обнаружены только в ходе проведения рентгенологического исследования.

    Диагностика аспирационной пневмонии у новорождённых

    Первичная диагностика аспирационной пневмонии у новорождённого происходит в момент его рождения и осмотра неонатологом после рождения.  Акушерка видит, наглотался ли малыш околоплодных вод и слизи, а неонатолог осматривает младенца, чтобы определить его состояние по шкале Апгар. В ходе оценки проверяются в том числе базовые рефлексы, цвет кожи младенца, раскрытие лёгких (по громкому крику). Если один или несколько из этих показателей получают нулевую оценку, то это повод в срочном порядке обратиться за врачебной помощью или даже в детское реанимационное отделение.

    После выписки из роддома ответственность за распознавание первых симптомов аспиарции лежит на плечах его родителей. Важно внимательно следить за состоянием малыша во время и после еды. Все первичные признаки появления аспирационной пневмонии доступны для простого визуального определения. Для обнаружения нарушений в дыхании подсчитывается частота дыхательных движений младенцев, в норме она составляет 40-60 дыхательных движений в минуту. При обнаружении любых симптомов, вызывающих подозрения, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

    Осложнения

    Развитие лёгочной патологии грозит отёками и кровоизлияниями, которые могут привести к нарушениям в работе центральной нервной системы (судороги, атрофия мышц), а также дисфункции дыхательной системы в целом.

    Лечение

    Что можете сделать вы

    Поскольку все заболевания дыхательных путей, а тем более, их инфицирование являются довольно тяжёлыми в плане лечения и возможных последствий, то лечение аспирационной пневмонии проводится исключительно в медицинском учреждении. Задача родителей – вовремя заметить первые симптомы и как можно скорее обратиться за помощью в больницу.

    До тех пор, пока не будет оказана профессиональная медицинская помощь, необходимо следить за тем, чтобы малыш мог дышать, обеспечить ему правильное кормление и уход. Если присутствовала родовая травма, то существует риск развития внутричерепных кровоизлияний. В таком случае необходимо обеспечить безопасный режим малыша до приезда бригады скорой помощи. Он заключается в абсолютном покое и проведении всех процедур (кормление, умывание, смена подгузников) в кроватке.

    Для поддержания иммунитета ребёнка и его более быстрого восстановления рекомендуется кормление сцеженным молоком матери. В таком случае возможно регулировать поступление пищи в глотку и исключить возможность повторной аспирации, которая может ухудшить состояние малыша.

    Что делает врач

    Для лечения инфекции и очагов поражения вследствие лёгочной аспирации в первую очередь назначается медикаментозная терапия. Она направлена на стимуляцию дыхательного центра и регенерацию тканей. Также возможно применение препаратов, укрепляющих стенки сосудов. Это поможет малышу избежать тяжёлых последствий и повысит сопротивляемость его хрупкого организма.

    Если обычное лечение препаратами не даёт положительного эффекта на протяжении 3-4 дней, то может потребоваться применение антибиотиков. Решение в данном случае принимает врач, основываясь на клинической картине заболевания и текущем состоянии ребёнка.

    Профилактика

    Для снижения рисков аспирации во время родов будущая мама должна тщательно к ним подготовиться, чтобы по возможности избежать родовой травы. Необходимо изучить правильное дыхание на каждом этапе родов, а также быть морально готовой к тому, что придётся потрудиться.

    Для профилактики аспирации молоком во время кормления необходимо ещё в роддоме проконсультироваться с акушеркой или врачом о правильном прикладывании малыша. При необходимости можно вызвать сертифицированного консультанта по грудному вскармливанию, который поможет правильно организовать процесс.

    Оцените материал:

    спасибо, ваш голос принят

    Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании аспирационная пневмония у новорожденных детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

    Узнайте, что может вызвать недуг аспирационная пневмония у новорожденных детей, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

    В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как аспирационная пневмония у новорожденных детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

    Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга аспирационная пневмония у новорожденных детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить аспирационная пневмония у новорожденных детей и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

    6 Стратегии предотвращения аспирационной пневмонии у взрослых

    Каждая хорошая медсестра знает, что работа включает в себя гораздо больше, чем просто лечение текущего заболевания или травмы пациента. Вместо этого медсестры должны попытаться предвидеть потенциальные осложнения, которые могут возникнуть у их пациентов, и принять меры для их предотвращения.


    Одним из примеров является предотвращение аспирационной пневмонии. Исследования показывают, что у пациентов с аспирационной пневмонией заболеваемость и смертность выше, чем у пациентов с внебольничной пневмонией.Давайте рассмотрим некоторые стратегии, которые медсестры могут использовать, чтобы помочь своим пациентам избежать этого опасного синдрома.

    1. Выявление пациентов с высоким риском

    Технически любой пациент может аспирировать, но большинство здоровых людей могут переносить небольшое количество аспирируемого материала с небольшим эффектом. Однако у некоторых пациентов повышен риск аспирации и развития осложнений. Сюда входят те, кто:

    • Пожилые
    • Имеют расстройство глотания
    • Имеют нарушения психического состояния
    • Имеют в анамнезе судороги или инсульт
    • Частая рвота
    • Проблемы с зубами

    Распознавание лиц с высоким риском позволяет медсестре принимать активные меры предосторожности.

    2. Учитывать действие лекарств, принимаемых пациентом

    Некоторые лекарства повышают вероятность аспирации. Седативные средства являются наиболее распространенными, но важно знать и о других. Опиоиды, снотворные, успокаивающие препараты и миорелаксанты могут повлиять на способность пациента глотать. Антихолинергические средства и блокаторы кальциевых каналов расслабляют сфинктер пищевода. Алкоголь, антихолинергические средства и анестетики могут повлиять на способность пациента кашлять и давиться.

    При необходимости может быть полезно прекратить прием этих препаратов или уменьшить их дозу. Однако, когда это невозможно, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением.

    3. Уход за полостью рта

    Регулярная гигиена полости рта снижает количество бактерий в ротовой полости. Меньше бактерий в выделениях снижает риск инфекции.

     

    4. Изменить пероральный прием

    Предоставление пациентам возможности принимать пищу в спокойной обстановке без отвлекающих факторов может помочь минимизировать аспирацию.Пациентов также следует кормить меньшими порциями за один раз.

    Пациентам с затрудненным глотанием может потребоваться изменить консистенцию пищи, чтобы ее было легче и безопаснее есть. Загустевшие жидкости или чередование твердого и жидкого могут переноситься лучше. Следует избегать липкой, тягучей, сухой и жевательной пищи. Молочные продукты также могут вызвать затруднения, так как они могут вызвать увеличение количества слизи.

    5. Рассмотрите возможность командного подхода

    Логопедия и трудотерапия могут быть очень полезными.Если пациенты работают с этими дисциплинами, чтобы улучшить их технику глотания и укрепить основную физиологию, это может снизить риск аспирации. Следует также обратить внимание на правильное позиционирование и использование специальных приспособлений для адаптивного кормления.

    6. Убедитесь, что всасывание доступно

    Пациентам с затрудненным глотанием или кашлем может потребоваться частое отсасывание секрета из ротоглотки для очистки дыхательных путей. Встроенная или портативная аспирационная система должна быть правильно настроена и готова к работе для таких пациентов.

    Наблюдайте за пациентами во время кормления. Если отмечаются какие-либо признаки аспирации, пациента следует немедленно отсосать.

    Аспирационная пневмония может быть очень серьезным заболеванием, особенно для пациентов, которые уже находятся в тяжелом состоянии. Включив эти вмешательства в уход за пациентами, медсестры могут помочь предотвратить это опасное осложнение.

     

    Ссылки

    Ланспа, М.Дж., Джонс, Б.Е., Браун, С.М., и Дин, Северная Каролина (2012). Смертность, заболеваемость и тяжесть течения больных аспирационной пневмонией. Дж. Хосп. Медицинский журнал больничной медицины, 8 (2), 83-90. дои: 10.1002/jhm.1996

    Смит, Л.Х. (2009). Предотвращение аспирации: распространенная и опасная проблема для больных раком. Clinical Journal of Oncology Nursing, 13 (1), 105-108. doi:10.1188/09.cjon.105-108

     

    Примечание редактора: изначально этот блог был создан в мае 2016 года. Он был переиздан с дополнительным обновленным содержанием.

    Профилактика аспирации у пожилых людей с дисфагией

    ПОЧЕМУ: Аспирация (неправильное направление секрета ротоглотки или желудочного содержимого в гортань и нижние дыхательные пути) часто встречается у пожилых людей с дисфагией и может привести к аспирационной пневмонии.Фактически риск развития пневмонии у пациентов с дисфагией в три раза выше (Hebert et al., 2016). Другие вредные последствия дисфагии включают недоедание и обезвоживание (Wilmskoetter et al., 2017). Дисфагия является важным предиктором худших клинических исходов у госпитализированных пациентов с деменцией (Paranji et al., 2017).

    ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА: Дисфагия часто встречается у лиц с неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, болезнь Паркинсона и слабоумие. Пожилой взрослый с одним из этих состояний подвергается еще большему риску аспирации, потому что дисфагия накладывается на замедление скорости глотания, связанное с нормальным старением.Условия, которые подавляют кашлевой рефлекс (например, седация), еще больше увеличивают риск аспирации.

    ПЕРЕДОВОЙ ПРАКТИК: ОЦЕНКА И ПРОФИЛАКТИКА ОЦЕНКА:  Важен междисциплинарный подход к выявлению пациентов с дисфагией (Aoki et al., 2016). Хотя скрининг на дисфагию, проводимый медсестрами, не заменяет оценку, проводимую другими медицинскими работниками, он улучшает оказание помощи пациентам из группы риска, позволяя проводить раннее распознавание и вмешательство (Hines et al., 2016; Palli et al., 2017). Оценка может начинаться у постели больного с использованием различных инструментов. В большинстве тестов на глотание используются различные объемы воды для оценки способности глотать (Smithard, 2016). Для более точной оценки глотания можно использовать фиброоптическую эндоскопию глотания (FEES) или видеофлюороскопию (VFS) (Gallegos et al., 2017).

    НАИЛУЧШАЯ ПРАКТИКА: ПРОФИЛАКТИКА
    Основные методы, используемые для предотвращения аспирации во время перорального приема пищи у пациентов с дисфагическим инсультом, включают изменение текстуры пищи/жидкостей и позиционные глотательные приемы, такие как подбородок или поворот головы (Smithard, 2016).Многим пациентам легче контролировать загущенные жидкости внутри полости рта, что предотвращает преждевременное попадание жидкости в глотку (Murray et al., 2013). Позиционный глотательный маневр, назначаемый пациентам с дисфагией, зависит от типа нарушения глотания.

    Клинические симптомы аспирации:

    • Внезапное появление респираторных симптомов (таких как сильный кашель и цианоз), связанных с едой, питьем или регургитацией желудочного содержимого.
    • Изменение голоса (например, охриплость или бульканье) после глотания.
    • Нахождение пищи на одной стороне рта.
    • Аспирации малого объема, которые не вызывают явных симптомов, являются обычным явлением и часто не обнаруживаются до тех пор, пока состояние не прогрессирует до аспирационной пневмонии.

    Аспирационная пневмония:

    • Пожилые люди с пневмонией часто жалуются на значительно меньше симптомов, чем их более молодые сверстники; по этой причине аспирационная пневмония в этой группе недооценивается.
    • Делирий может быть единственным проявлением пневмонии у пожилых людей.
    • Повышенная частота дыхания часто является ранним признаком пневмонии у пожилых людей.
    • Другие симптомы, на которые следует обратить внимание, включают лихорадку, озноб, плевритную боль в груди и хрипы.
    • У лиц с высоким риском следует постоянно наблюдать за аспирационной пневмонией.

    ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АПИРАЦИИ ВО ВРЕМЯ КОРМЛЕНИЯ С РУЧКИ:
    Следующие действия могут быть полезны при кормлении с руки:

    • Обеспечьте 30-минутный период отдыха перед кормлением; у отдохнувшего человека, вероятно, будет меньше проблем с глотанием.
    • Посадите человека прямо на стул; если вы прикованы к постели, поднимите спинку сиденья под углом 90 градусов.
    • Изменить осанку, чтобы улучшить глотание. Например, поза с опущенным подбородком полезна для пациентов с нарушением глотания у основания языка (Aslam & Vaesi, 2013).
    • Отрегулируйте норму кормления и размер укусов в соответствии с переносимостью человека; избегать поспешного или принудительного кормления.
    • Чередуйте твердые и жидкие болюсы.
    • Различное размещение пищи во рту человека в зависимости от типа дефицита.Например, пища может быть помещена на правую сторону рта, если присутствует левосторонняя лицевая слабость.
    • Определите вязкость пищи, которая лучше всего переносится человеком. В идеале, обученный клиницист по дисфагии (например, логопед) может помочь с этой оценкой. Имейте в виду, что сгущенные жидкости обычно используются для обеспечения более безопасного прохождения болюса и лучшей защиты дыхательных путей (Joyce et al., 2015). Однако они могут подойти не всем пациентам. Некоторым пациентам сгущенные жидкости могут казаться неприятными на вкус, и поэтому они выпивают недостаточное количество жидкости (Murray et al., 2013)
    • Контролируйте и записывайте количество потребляемой жидкости. Поощряйте потребление жидкости, предлагая жидкости между приемами пищи, а также во время еды.
    • Минимизируйте использование седативных и снотворных средств, поскольку эти средства могут ухудшить кашлевой рефлекс и глотание.

     

    ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АСПИРАЦИИ ВО ВРЕМЯ КОРМЛЕНИЯ ЧЕРЕЗ ЗОНД:
    Питание через зонд не является обязательным для всех пациентов с аспирацией. Однако в первые недели острого инсульта назогастральное (НГ) питание подходит для пациентов с тяжелой дисфагией (Moran & O’Mahony, 2015).Кормление через чрескожную гастростому (ЧЭГ) обычно предназначено для пациентов с инсультом, у которых сохраняется дисфагия через две-три недели после инсульта (Moran & O’Mahony, 2015). К счастью, удаление зонда для питания может быть возможным для некоторых пациентов с инсультом из-за спонтанного и/или вызванного лечением выздоровления (Wilmskoetter et al., 2017).

    Для пациентов с зондовым питанием важны следующие соображения:

    • Держите спинку кровати поднятой как минимум на 30 o  во время непрерывного кормления.Держите спинку кровати поднятой как минимум до 30  o  во время прерывистого кормления и в течение как минимум часа после него.
    • Когда человек, получающий зондовое питание, сможет общаться, спросите, присутствуют ли какие-либо из следующих признаков желудочно-кишечной непереносимости: тошнота, чувство переполнения, боль в животе или спазмы. Эти признаки указывают на замедление опорожнения желудка, что, в свою очередь, может увеличить вероятность регургитации и аспирации желудочного содержимого.
    • Контролируйте расположение зонда каждые 4 часа или в соответствии с политикой учреждения (Boullata et al., 2017). Зонд для кормления, случайно смещенный в пищевод, значительно увеличивает риск аспирации.
    • Наблюдайте за признаками непереносимости пищи, такими как вздутие живота и большой остаточный объем желудка (Boullata et al., 2017). Эти наблюдения особенно важны для пациентов, которые не могут сообщить о своем дискомфорте.
    • Чрескожная гастростомия не обеспечивает существенной защиты от аспирационной пневмонии; на самом деле, это самая частая причина смерти у пациентов, получавших ПЭГ (Onur et al., 2013). Однако трубка ЧЭГ более удобна для пациентов, чем трубка НГ. Кроме того, потребление пищи, вероятно, будет выше у пациентов с трубками ЧЭГ, чем у пациентов с назогастральными трубками, поскольку последний тип трубок имеет больше механических проблем.

    ПРОФИЛАКТИКА АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ С ПОМОЩЬЮ УХОДА ЗА ПОЛОСТЬЮ СТОЛА:
    Полость рта может представлять собой резервуар патогенных организмов, которые предположительно могут быть аспирированы и привести к аспирационной пневмонии (Maeda & Akagi, 2014). Хорошая гигиена полости рта важна для минимизации риска аспирационной пневмонии по нескольким причинам:

    • Отсутствие зубов и плохо подогнанные зубные протезы предрасполагают к аспирации, поскольку мешают жеванию и глотанию.
    • Инфицированные зубы и плохая гигиена полости рта предрасполагают к пневмонии после аспирации загрязненных ротовых выделений.
    • Рекомендации по уходу за полостью рта следующие (Sarin et al., 2008):
      — Используйте мягкую или электрическую зубную щетку с фторсодержащей зубной пастой для чистки всех поверхностей зубов и десен два раза в день.
      — Для пациентов с полной адентией аккуратно почистите десны мягкой детской зубной щеткой.
      — При необходимости используйте электрический отсасыватель при уходе за полостью рта, чтобы предотвратить аспирацию содержимого полости рта.

    ЕЩЕ ПО ТЕМЕ:

    Аоки С., Хосоми Н., Хираяма Дж. и др. (2016). Мультидисциплинарный командный подход к глотанию снижает вероятность возникновения пневмонии у пациентов с острым инсультом. PLoS ONE (электронный ресурс), 11 (5)e0154608.

    Аслан, М. и Ваези, М.Ф. (2013). Дисфагия у пожилых людей. Гастроэнтерология и гепатология, 9 (12), 784-795.

    Boullata, J.I., Harvey, A.L., Hudson, L., et al. (2017). Безопасные практики ASPEN для терапии энтеральным питанием. Журнал парентерального и энтерального питания, 41 (1), 15-103.

    Гальегос, К., Брито-де ла Фуэнте, Э., Клэйв, П., Коста, А., и Ассегегн, Г. (2017). Пищевые аспекты лечения дисфагии. Достижения в области исследований пищевых продуктов и питания, 81 , 271-318.

    Хеберт Д., Линдси М.П., ​​Макинтайр А. и др. (2016). Канадские рекомендации по передовой практике после инсульта: рекомендации по реабилитации после инсульта, обновление, 2015 г.   International Journal of Stroke, 11 (4), 459-484.

    Хайнс, С., Киноч, К., и Мандей, Дж. (2016). Сестринские вмешательства для выявления и лечения острой дисфагии эффективны для улучшения результатов лечения пациентов: обновление систематического обзора. Journal of Neuroscience Nursing, 48 (4), 215-223.

    Джойс, А., Роббинс, Дж., и Хинд, Дж. (2015). Потребление питательных веществ из сгущенных напитков и особенности ухода за пациентами. Питание в клинической практике, 30 (3), 440-445.

    Маэда К. и Акаги Дж.(2014). Уход за полостью рта может уменьшить пневмонию у пожилых людей, находящихся на искусственном вскармливании: предварительное исследование. Дисфагия, 29 (5), 616-621.

    Моран, К., и О’Махони, С. (2015). Когда показано питание через чрескожную эндоскопическую гастростому? Текущее мнение в гастроэнтерологии, 31 (2), 137-142.

    Мюррей, Дж., Миллер, М., Долтген, С., и Шолтен, И. (2013). Употребление сгущенных жидкостей госпитализированными взрослыми с дисфагией после инсульта. Международный журнал патологии речи, 16 (5), 486-494.

    Онур, О.Э., Онур, Э., Гунейсел, О., Акоглу, Х., Денизбаси, А., и Демир, Х. (2013). Сравнение эндоскопической гастростомы, назоеюнального и перорального питания у больных аспирационной пневмонией. Journal of Research in Medical Sciences, 18 (12), 1097-1102.

    Палли, К., Фандлер, С., Доппельхофер, К., и соавт. (2017). Ранний скрининг дисфагии обученными медсестрами снижает частоту пневмонии у пациентов с инсультом: клиническое интервенционное исследование. Инсульт, 48 (9), 2583-2585.

    Паранджи, С., Паранджи, Н., Райт, С., и Чандра, С. (2017). Общенациональное исследование влияния дисфагии на исходы госпитализации среди пациентов с деменцией. Американский журнал болезни Альцгеймера и других деменций, 32 (1), 5-11.

    Зарин, Дж., Баласубраманиам, Р., Коркоран, А.М., Лауденбах, Дж.М., и Ступлер, Э.Т. (2008). Снижение риска аспирационной пневмонии среди пожилых пациентов в учреждениях длительного ухода за счет мероприятий по охране здоровья полости рта. Журнал Американской ассоциации медицинских директоров, 9 (2), 128-135.

    Смитхард, Д.Г. (2016). Лечение дисфагии и инсультные отделения. Текущие отчеты по физической медицине и реабилитации, 4 (4), 287-294.

    Wilmuskoetter, J., Herbert, T.L., Bonilha, H.S. (2017). Факторы, связанные с удалением гастростомической трубки у пациентов с дисфагией после инсульта: обзор литературы. Питание в клинической практике, 12 (2), 166-174.

    Как предотвратить аспирацию | Мемориальный онкологический центр Слоан-Кеттеринг

    Эта информация объясняет, что вы можете сделать, чтобы предотвратить аспирацию во время еды, питья или кормления через зонд.

    Back to top

    О стремлении

    Аспирация — это когда пища или жидкость попадает в дыхательные пути, а не в пищевод. Ваш пищевод — это трубка, по которой пища и жидкость передаются изо рта в желудок. Аспирация может произойти, когда вы едите, пьете или кормите через зонд. Это также может произойти, когда у вас рвота (рвота) или когда у вас изжога.

    У вас может быть риск аспирации, если у вас проблемы с глотанием. Это связано с тем, что пища или жидкость могут застрять в задней части горла и попасть в дыхательные пути.Аспирация может привести к пневмонии, респираторным инфекциям (инфекциям носа, горла или легких) и другим проблемам со здоровьем.

    Признаки аспирации

    Признаки аспирации включают:

    • Кашель
    • Удушье
    • Затыкание рта
    • Прочистка горла
    • Рвота

    Вы и лицо, осуществляющее уход, должны следить за этими признаками до, во время и после еды, питья или кормления через зонд.

    Если у вас есть какие-либо из этих признаков, прекратите есть, пить или кормить через зонд.Немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг.

    Back to top

    Предотвращение аспирации

    Следуйте этим рекомендациям, чтобы предотвратить аспирацию, когда вы едите и пьете через рот:

    • Во время еды и питья не отвлекайтесь, например, на разговоры по телефону или просмотр телевизора.
    • Нарежьте еду на маленькие кусочки. Всегда хорошо пережевывайте пищу, прежде чем проглотить.
    • Ешьте и пейте медленно.
    • Сидите прямо, когда едите или пьете, если можете.
    • Если вы едите или пьете в постели, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Вы можете купить клиновидную подушку онлайн или в местном магазине хирургических принадлежностей.
    • Оставайтесь в вертикальном положении (не менее 45 градусов) в течение как минимум 1 часа после еды или питья (см. рис. 1).

    Рисунок 1. Сидя под углом 45 градусов

    • Если возможно, всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.

    Следуйте этим рекомендациям, чтобы предотвратить аспирацию при кормлении через зонд:

    • Сидите прямо при кормлении через зонд, если можете.
    • Если вы кормите через зонд в постели, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Вы можете купить клиновидную подушку онлайн или в местном магазине хирургических принадлежностей.
    • Оставайтесь в вертикальном положении (не менее 45 градусов) в течение не менее 1 часа после окончания кормления через зонд (см. рис. 1).
    • Если возможно, всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.
    Back to top

    Подгонка ваших кормлений

    Чтобы предотвратить аспирацию, важно регулировать скорость кормления. Следуйте приведенным ниже рекомендациям во время кормления, чтобы убедиться, что вы не съедаете больше, чем можете переварить:

    • Если вы кормите через зонд болюсным методом, не вводите более 360 миллилитров (мл) смеси за одно кормление. Вливайте каждый болюс в течение не менее 15 минут.
    • Если вы кормите через зонд гравитационным методом, не вводите более 480 мл смеси за одно кормление.Вливайте каждое гравитационное кормление в течение не менее 30 минут.
    • Если вы кормите через зонд в тонкую кишку (двенадцатиперстную кишку или тощую кишку), не вводите смесь быстрее, чем 150 мл в час, через помпу для кормления.

    Если у вас есть какие-либо вопросы, позвоните своему клиническому диетологу-диетологу по телефону 212-639-7312 или специалисту по питанию Advanced Practice Provider (APP) по телефону 212-639-6984.

    Back to top

    Когда обращаться к поставщику медицинских услуг

    Обратитесь к своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть что-либо из следующего:

    • Любые признаки аспирации, такие как кашель или позывы на рвоту
    • Лихорадка 100.4°F (38°C) или выше
    • Проблемы с дыханием
    • Свистящее дыхание
    • Болезненное дыхание
    • Кашель со слизью

    Если у вас проблемы с дыханием или возникла какая-либо другая экстренная ситуация, позвоните по номеру 911 или сразу обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

    Back to top

    Что это такое, причины, диагностика, лечение

    Обзор

    Аспирационная пневмония вызывается вдыханием чего-то, что приводит к инфекции, отеку бронхиол и заполнению жидкостью воздушных пространств, что затрудняет дыхание.

    Что такое аспирационная пневмония?

    Аспирационная пневмония — это пневмония, вызванная чем-то иным, чем вдыхание (аспирация) воздуха в дыхательные пути. Эти невоздушные вещества могут быть пищей, жидкостью, слюной, содержимым желудка, токсинами или даже небольшим посторонним предметом.

    Существует также состояние, называемое аспирационным пневмонитом, которое вызывается тем же самым типом вещей, но имеет место только воспаление (отек) и раздражение, а не инфекция. Эти два состояния трудно отличить друг от друга.

    Другие названия аспирационной пневмонии включают анаэробную пневмонию, некротизирующую пневмонию и аспирацию рвотных масс.

    В чем разница между пневмонией и пневмонитом?

    Пневмонит — это термин, обозначающий воспаление (отек) легких. Пневмония на самом деле является специфическим типом пневмонита. При пневмонии присутствует дополнительный фактор инфекции. Эти два состояния имеют схожие симптомы, и их часто трудно отличить друг от друга.

    Насколько распространена аспирационная пневмония?

    Аспирация еды или питья – явление относительно обычное.Вы, наверное, слышали, как кто-то сказал, что еда «пошла не по той трубе», имея в виду, что еда или питье попали в ваши легкие, а не в желудок. Когда это происходит, вы, вероятно, кашляете, пока не почувствуете себя лучше.

    Когда то же самое происходит с кем-то, кто не может откашлять пищу или питье из легких, может развиться аспирационная пневмония.

    Кто чаще всего заболевает аспирационной пневмонией?

    Аспирационная пневмония чаще встречается у людей, которые:

    • У вас была общая анестезия или стоматологические процедуры.
    • Проблемы с кашлем или глотанием. Проблемы с глотанием известны как дисфагия. Эти проблемы чаще встречаются у людей с черепно-мозговой травмой или расстройствами нервной системы, такими как болезнь Паркинсона или рассеянный склероз.
    • Были чрезмерно пьяны или принимали наркотики.
    • Люди старшего возраста (65 лет и старше). Аспирационная пневмония чаще встречается у людей, проживающих в домах престарелых.
    • Имеют слабую иммунную систему из-за какого-либо заболевания или недоразвитую иммунную систему из-за очень раннего возраста (младше 5 лет).

    Симптомы и причины

    Что вызывает аспирационную пневмонию?

    Аспирационная пневмония вызывается вдыханием инородных тел в легкие. Эти материалы могут быть:

    • Бактерии из слюны и выделений изо рта и носа.
    • Содержимое желудка, такое как пищеварительные соки или рвотные массы.
    • Продукты питания или напитки.
    • Мелкие посторонние предметы.

    Каковы симптомы аспирационной пневмонии?

    Симптомы аспирационной пневмонии включают:

    Через какое время развивается аспирационная пневмония?

    Симптомы аспирации (вдыхание чего-то вроде выделений) начинаются очень быстро, даже через один-два часа после того, как вы вдыхаете что-то, что вам не следовало вдыхать.Развитие пневмонии может занять день или два.

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется аспирационная пневмония?

    Как правило, первое, что делает ваш врач в любой ситуации, — это собирает полную историю болезни и проводит медицинский осмотр. Они спросят вас о ваших текущих признаках и симптомах. Одна вещь, которая немного сложна в отношении аспирационной пневмонии, заключается в том, что часто никто на самом деле не видит, как вы вдыхаете предмет, пищу или слюну.

    Помимо учета ваших симптомов, ваш врач назначит такие анализы, как:

    • Рентген грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ) . При аспирационной пневмонии часто наблюдается воспаление в нижней части легких.
    • Анализы крови. Они могут включать общий анализ крови.
    • Анализы мокроты . Мокрота или мокрота — это смесь слюны и слизи, выделяемая при кашле.
    • Иногда вам может потребоваться бронхоскопия — исследование, при котором используется специальное оборудование (бронхоскоп), позволяющее заглянуть внутрь легких.
    • Исследования глотания .

    Управление и лечение

    Как лечится аспирационная пневмония?

    Аспирационная пневмония лечится преимущественно антибиотиками.(Вирусная пневмония требует лечения противовирусными препаратами.) Выбор антибиотиков зависит от нескольких факторов, включая наличие аллергии на пенициллин и место заражения пневмонией. Внутрибольничные инфекции необходимо лечить антибиотиками, которые эффективны против многих типов бактерий.

    Несмотря на то, что аспирационный пневмонит не является инфекцией, ваш врач может начать терапию антибиотиками в зависимости от клинической ситуации и сопутствующих заболеваний.

    Дополнительное лечение может включать оксигенотерапию или, в опасных для жизни случаях, искусственную вентиляцию легких.Механическая вентиляция означает, что за вас дышит аппарат (аппарат искусственной вентиляции легких).

    Предотвращение дальнейшей аспирации является важной частью лечения, поскольку каждый случай аспирации может привести к воспалению или инфекции.

    Профилактика

    Как я могу предотвратить аспирационную пневмонию или снизить риск развития аспирационной пневмонии?

    Что вы можете сделать, чтобы снизить риск аспирационной пневмонии, включает следующее:

    • Избегайте чрезмерного употребления алкоголя и рекреационных наркотиков.Это может повлиять на вашу способность глотать.
    • Во время еды оставайтесь в вертикальном положении.
    • Жуйте медленно и полностью.
    • Если у вас проблемы с глотанием (вещи часто «попадают не в ту трубу»), поговорите со своим лечащим врачом. Возможно, им потребуется изменить или скорректировать вашу диету или лекарства. Они также могут заказать анализы или направить вас к логопеду или специалисту по глотанию.
    • Не курите и не используйте никотиновые продукты.
    • Берегите зубы.

    Перспективы/прогноз

    Каковы перспективы (прогноз), если у меня аспирационная пневмония?

    Большинство людей, заболевших аспирационной пневмонией и получающих лечение, выживают.Прогноз аспирационной пневмонии также зависит от вашего общего состояния здоровья и других состояний, которые у вас могут быть, а также от того, насколько вы были больны, когда начали лечение.

    Невылеченная аспирационная пневмония может быть опасной, приводя к таким явлениям, как абсцессы легких или рубцевание легких. На самом деле, это может привести к смерти.

    Сколько времени мне понадобится, чтобы вылечиться от аспирационной пневмонии?

    Большинство людей выздоравливают от аспирационной пневмонии примерно через неделю после лечения. Хотя вы можете быть готовы вернуться к работе или учебе, через неделю вы все еще можете испытывать усталость.Многие люди все еще устают до месяца после выздоровления.

    Рецидивирующая аспирация из-за основных медицинских или неврологических заболеваний может быть трудно поддающейся лечению и требует квалифицированной помощи со стороны многопрофильной команды.

    Жить с

    Когда мне следует обратиться к врачу по поводу аспирационной пневмонии?

    Если у вас есть тревожные симптомы, такие как боль в груди, лихорадка и затрудненное дыхание, позвоните своему врачу или обратитесь за неотложной медицинской помощью. Пневмония может ухудшиться быстрее, чем вы думаете.

    Если вам часто кажется, что вы задыхаетесь или вам трудно глотать, обратитесь к врачу. Возможно, вам придется обратиться к специалисту, который поможет вам выяснить, почему вы задыхаетесь или у вас проблемы с глотанием. Возможно, вам придется изменить то, что и как вы едите и пьете.

    Записка из клиники Кливленда

    Пневмония — это инфекция легких. Одним из способов заражения этой инфекцией является вдыхание слюны, пищи, содержимого желудка или даже посторонних предметов в легкие, что называется аспирационной пневмонией.Этот тип чаще встречается у определенных людей, в том числе у людей с нервными расстройствами или проблемами с глотанием. Аспирационную пневмонию обычно лечат антибиотиками. Лечение успешно для большинства людей. Обязательно обратитесь к своему лечащему врачу, если у вас есть боль в груди, лихорадка и затрудненное дыхание. Как и в большинстве случаев, наилучшие результаты достигаются при раннем выявлении аспирационной пневмонии.

    Профилактика и лечение аспирационной пневмонии в отделениях интенсивной терапии

  • Марик ЧП.Аспирационная пневмония и аспирационная пневмония. N Engl J Med 2001; 344(9): 665–71

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Серра-Батллес Дж., Феррер А., Торрес А. и др. Тяжелая внебольничная пневмония: эпидемиология и прогностические факторы. Am Rev Respir Dis 1991; 144(2): 312–8

    PubMed Статья Google ученый

  • Vercken JB, Chevret S, Mione P, et al.Тяжелая внебольничная пневмония: этиология, эпидемиология, факторы прогноза. Французская исследовательская группа по внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии. Сундук 1994; 105(5): 1487–95

    Google ученый

  • Расмуссен Дж. Р., Олсен К. М., Ребак Дж. А. Клинические модели практики, связанные с аспирацией, в отделении интенсивной терапии: опрос врача. Крит Кэр Мед 2001; 29(12): 2239–44

    PubMed Статья Google ученый

  • Finegold SM.Аспирационная пневмония. Преподобный заражает дис 1991; 13 Доп. 9: S737–42

    PubMed Статья Google ученый

  • Мендельсон кл. Аспирация содержимого желудка в легкие при акушерском наркозе. Am J Obstet Gynecol 1946; 52: 191–205

    PubMed КАС Google ученый

  • Adnet F, Baud F. Связь между шкалой комы Глазго и аспирационной пневмонией.Ланцет 1996; 348(9020): 123–4

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Глотательная функция после инсульта: прогноз и прогностические факторы через 6 месяцев. Инсульт 1999 г.; 30(4): 744–8

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Холас М.А., ДеПиппо К.Л., Рединг М.Дж. Аспирация и относительный риск медицинских осложнений после инсульта.Арка Нейрол 1994; 51(10): 1051–3

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Рекомендации по профилактике нозокомиальной пневмонии. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Recomm Rep 1997; 46 (RR-1): 1–79

    Google ученый

  • Вебстер NR. Значение положения, в котором ухаживают за больными в отделениях интенсивной терапии. Ланцет 1999; 354(9193): 1835–6

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Ямая М., Янаи М., Оруи Т. и др.Вмешательства по профилактике пневмонии среди пожилых людей. J Am Geriatr Soc 2001; 49(1): 85–90

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Ороско-Леви М., Торрес А., Феррер М. и др. Полулежачее положение защищает от легочной аспирации, но не полностью от желудочно-пищеводного рефлюкса у пациентов на ИВЛ. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (4 часть 1): 1387–90

    PubMed КАС Google ученый

  • Торрес А., Серра-Батллес Дж., Рос Э. и др.Легочная аспирация желудочного содержимого у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: влияние положения тела. Энн Интерн Мед 1992; 116(7): 540–3

    PubMed КАС Google ученый

  • Adnet F, Borron SW, Finot MA, et al. Связь положения тела в момент обнаружения с подозрением на аспирационную пневмонию у отравленных коматозных больных. Crit Care Med, апрель 1999 г .; 27(4): 678–9

    Статья Google ученый

  • Дракулович М.Б., Торрес А., Бауэр Т.Т. и др.Положение тела на спине как фактор риска нозокомиальной пневмонии у пациентов с искусственной вентиляцией легких: рандомизированное исследование. Ланцет 1999; 354(9193): 1851–8

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Левин С.А., Нидерман М.С. Влияние интубации трахеи на защитные силы организма и риск нозокомиальной пневмонии. Clin Chest Med 1991; 12(3): 523–43

    PubMed КАС Google ученый

  • Метени М.А., Айзенберг П., Спайс М.Аспирационная пневмония у больных, получающих питание через назоэнтеральный зонд. Сердце легкое 1986; 15(3): 256–61

    PubMed КАС Google ученый

  • Winterbauer RH, Barron E, et al. Аспирация назогастрального раствора для кормления определяется полосками с глюкозой. Энн Интерн Мед 1981; 95(1): 67–8

    PubMed КАС Google ученый

  • Ibanez J, Penafiel A, Marse P, et al. Частота гастроэзофагеального рефлюкса и аспирации у пациентов на механической вентиляции с использованием назогастральных зондов малого диаметра.J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(2): 103–6

    Статья КАС Google ученый

  • McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Энтеральное зондовое питание в отделении интенсивной терапии: факторы, препятствующие адекватному родоразрешению. Крит Кэр Мед 1999; 27(7): 1252–6

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al. Непереносимость верхних отделов пищеварительного тракта при энтеральном питании у больных в критическом состоянии: частота, факторы риска, осложнения.Крит Кэр Мед 2001; 29(10): 1955–61

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Монтекальво М.А., Стегер К.А., Фарбер Х.В. и др. Исход питания и пневмония у пациентов в критическом состоянии, рандомизированных для кормления через желудочный и тощий зонд. Исследовательская группа интенсивной терапии. Крит Кэр Мед 1992; 20(10): 1377–87

    КАС Google ученый

  • Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, et al.Влияние постпилорического питания на желудочно-пищеводную регургитацию и легочную микроаспирацию: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Крит Кэр Мед 2001; 29(8): 1495–501

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Esparza J, Boivin MA, Hartshorne MF, et al. Одинаковая частота аспирации у критически больных пациентов, питающихся через желудочный и транспилорический каналы. Медицинская интенсивная терапия 2001; 27(4): 660–4

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Нойманн Д.А., ДеЛегге М.Х.Кормление через желудочный и тонкокишечный зонд в отделении интенсивной терапии: проспективное сравнение эффективности. Крит Кэр Мед 2002; 30(7): 1436–8

    PubMed Статья Google ученый

  • Strong RM, Condon SC, Solinger MR, et al. Одинаковая частота аспирации из постпилорических и интрагастральных назоэнтеральных зондов малого диаметра: рандомизированное проспективное исследование. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16(1): 59–63

    Статья КАС Google ученый

  • Reignier J, Bensaid S, Perrin-Gachadoat D, et al.Эритромицин и раннее энтеральное питание у больных на ИВЛ. Крит Кэр Мед 2002; 30(6): 1237–41

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Yavagal DR, Karnad DR, Oak JL. Метоклопрамид для профилактики пневмонии у пациентов в критическом состоянии, получающих энтеральное зондовое питание: рандомизированное контролируемое исследование. Крит Кэр Мед 2000; 28(5): 1408–11

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Залога Г.П., Марик П.Агенты по продвижению в отделении интенсивной терапии. Крит Кэр Мед 2000; 28(7): 2657–9

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Тарил Д.А., Чендлер Дж.Э. Интубация в отделении неотложной помощи: осложнения и выживание. Сундук 1979; 75(5): 541–3

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Блэк Д.Р., Тангатурай Д., Сентилкумар Н., Блэк Д.Р. и др.Высокий риск аспирации и трудной интубации у пациентов после эзофагэктомии [аннотация]. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(6): 687

    ПабМед Статья КАС Google ученый

  • Каплан Р.А., Познер К.Л., Уорд Р.Дж. и др. Нежелательные респираторные явления при анестезии: анализ закрытых претензий. Анестезиология 1990; 72(5): 828–33

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Левин С.Б., Чик Т.Г., Дойчман К.С.Обеспечение проходимости дыхательных путей у акушерской пациентки. Крит Уход Клин 2000; 16(3): 505–13

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Роуз Д.К., Коэн М.М. Дыхательные пути: проблемы и прогнозы у 18 500 пациентов. Джан Дж. Анаст, 1994; 41 (5 часть 1): 372–83

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Смерть и другие осложнения неотложной помощи дыхательным путям у взрослых в критическом состоянии: проспективное исследование 297 интубаций трахеи.Анестезиология 1995; 82(2): 367–76

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Кормак Р.С., Лихейн Дж.С. Трудная интубация трахеи в акушерстве. Анестезия 1984; 39(11): 1105–11

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Маллампати С.Р., Гатт С.П., Гуджино Л.Д. и др. Клинический признак для прогнозирования трудной интубации трахеи: проспективное исследование.Can Anaesth Soc J 1985; 32(4): 429–34

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Stept WJ, Safar P. Быстрая индукционная интубация для предотвращения аспирации желудочного содержимого. Анест Анальг 1970; 49(4): 633–6

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR, et al. Давление перстневидного хряща снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера.Анестезиология 1997; 86(1): 7–9

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Шеврет С., Хеммер М., Карле Дж. и др. Заболеваемость и факторы риска пневмонии, приобретенной в отделениях интенсивной терапии: результаты многоцентрового проспективного исследования 996 пациентов. Европейская кооперативная группа по нозокомиальной пневмонии. Медицинская интенсивная терапия 1993; 19(5): 256–64

    КАС Google ученый

  • Релло Дж., Осина В., Кастелла Дж. и др.Нозокомиальные инфекции дыхательных путей у пациентов с множественной травмой: влияние уровня сознания с последствиями для терапии. Сундук 1992; 102(2): 525–9

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Исраили З.Х., Холл В.Д. Кашель и ангионевротический отек, связанные с терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: обзор литературы и патофизиология. Энн Интерн Мед 1992; 117(3): 234–42

    PubMed КАС Google ученый

  • Араи Т., Ясуда Ю., Тосима С. и др.Ингибиторы АПФ и пневмония у пожилых людей. Ланцет 1998; 352 (9144): 1937–8

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Накаяма К., Секизава К., Сасаки Х. Ингибитор АПФ и глотательный рефлюкс [письмо]. Сундук 1998; 113(5): 1425

    ПабМед Статья КАС Google ученый

  • Секизава К., Мацуи Т., Накагава Т. и др. Ингибиторы АПФ и пневмония [письмо].Ланцет 1998; 352(9133): 1069

    ПабМед Статья КАС Google ученый

  • Карлуччи А., Ричард Дж.С., Высоцкий М. и др. Неинвазивная и традиционная искусственная вентиляция легких: эпидемиологическое исследование. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(4): 874–80

    PubMed КАС Google ученый

  • Girou E, Schortgen F, Delclaux C, et al. Ассоциация неинвазивной вентиляции с внутрибольничными инфекциями и выживаемостью больных в критическом состоянии.ЯМА 2000; 284(18): 2361–7

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Brimacombe J, Berry A. Аспирация и дыхательные пути с помощью ларингеальной маски: обзор отделений интенсивной терапии Австралии. Интенсивная терапия Anaesth 1992; 20(4): 534–5

    PubMed КАС Google ученый

  • Хольцапфель Л., Шеврет С., Мадинье Г. и др. Влияние длительной оро- или назотрахеальной интубации на внутрибольничный гайморит и пневмонию: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования.Крит Кэр Мед 1993; 21(8): 1132–8

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. Повторная интубация увеличивает риск нозокомиальной пневмонии у пациентов, нуждающихся в ИВЛ. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152(1): 137–41

    PubMed КАС Google ученый

  • Mahul P, Auboyer C, Jospe R, et al. Профилактика нозокомиальной пневмонии у интубированных больных: соответствующая роль механического дренирования подсвязочного секрета и профилактики стрессовых язв.Медицинская интенсивная терапия 1992 г .; 18(1): 20–5

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Смолдерс К., ван дер Х.Х., Вирс-Потхофф И. и др. Рандомизированное клиническое исследование прерывистого дренирования подсвязочного секрета у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Сундук 2002; 121(3): 858–62

    PubMed Статья Google ученый

  • Валлес Дж., Артигас А., Релло Дж. и др.Непрерывная аспирация подсвязочного секрета для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии. Энн Интерн Мед 1995; 122(3): 179–86

    PubMed КАС Google ученый

  • Коллеф М.Х., Скубас Н.Дж., Сундт Т.М. Рандомизированное клиническое исследование непрерывной аспирации подсвязочного секрета у кардиохирургических пациентов. Сундук 1999; 116(5): 1339–46

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, et al.Внутрибольничная пневмония и роль рН желудка: метаанализ. Сундук 1991; 100(1): 7–13

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Tryba M. Сукральфат в сравнении с антацидами или антагонистами h3-рецепторов для профилактики стрессовых язв: метаанализ эффективности и частоты развития пневмонии. Крит Кэр Мед 1991; 19(7): 942–9

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM и др.Распространенность внутрибольничной инфекции в отделениях интенсивной терапии в Европе: результаты европейского исследования распространенности инфекций в отделениях интенсивной терапии (EPIC). Международный консультативный комитет EPIC. ЯМА 1995; 274(8): 639–44

    КАС Google ученый

  • Hanisch EW, Encke A, Naujoks F, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование профилактики стрессовых язв не выявило признаков усиления пневмонии. Ам Дж. Сург, 1998 г .; 176(5): 453–7

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Кук Д., Гайатт Г., Маршалл Дж. и др.Сравнение сукральфата и ранитидина для профилактики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких. Канадская группа испытаний интенсивной терапии. N Engl J Med 1998; 338(12): 791–7

    КАС Google ученый

  • Атертон С.Т., Белый ди-джей. Желудок как источник бактерий, колонизирующих дыхательные пути при искусственной вентиляции легких. Ланцет 1978; II(8097): 968–9

    Артикул Google ученый

  • Дашнер Ф., Капштейн И., Энгельс И. и др.Профилактика стрессовых язв и вентиляционная пневмония: профилактика антибактериальными цитопротекторами? Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9(2): 59–65

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Внутрибольничная пневмония у интубированных пациентов, получавших сукральфат, по сравнению с антацидами или блокаторами гистамина 2 типа: роль желудочной колонизации. N Engl J Med 1987; 317(22): 1376–82

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Доновиц Л.Г., Пейдж М.С., Милёр Б.Л. и др.Изменение нормальной желудочной флоры у пациентов интенсивной терапии, получающих терапию антацидами и циметидином. Инфекционный контроль 1986; 7(1): 23–6

    PubMed КАС Google ученый

  • Хиллман К.М., Риордан Т., О.С.М. и др. Колонизация желудочного содержимого у больных в критическом состоянии. Crit Care Med 1982; 10(7): 444–7

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Heyland D, Bradleydell C, Mandell LA.Влияние подкисленного энтерального питания на колонизацию желудка у пациентов в критическом состоянии. Крит Кэр Мед 1992; 20(10): 1388–94

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Heyland DK, Cook DJ, Schoenfeld PS и др. Влияние подкисленного энтерального питания на колонизацию желудка у пациентов в критическом состоянии: результаты многоцентрового рандомизированного исследования. Канадская группа испытаний интенсивной терапии. Крит Кэр Мед 1999; 27(11): 2399–406

    КАС Google ученый

  • Amico DR, Pifferi S, Leonetti C, et al.Эффективность антибиотикопрофилактики у взрослых пациентов в критическом состоянии: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. БМЖ 1998; 316(7140): 1275–85

    PubMed Статья Google ученый

  • van Nieuwenhoven CA, Buskens E, van Tiel FH, et al. Взаимосвязь между методологическим качеством исследования и влиянием избирательной дезактивации пищеварительного тракта на пневмонию и смертность у пациентов в критическом состоянии. ЯМА 2001; 286(3): 335–40

    PubMed Статья Google ученый

  • Коллеф М.Х.Роль селективной дезактивации желудочно-кишечного тракта в отношении смертности и инфекций дыхательных путей: метаанализ. Сундук 1994; 105(4): 1101–8

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Heyland DK, Cook DJ, Jaeschke R, et al. Селективная деконтаминация пищеварительного тракта: обзор. Сундук 1994; 105(4): 1221–9

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Нарди Г., Валентинис У., Пройетти А. и др.Эпидемиологическое влияние длительного систематического применения местного SDD на бактериальную колонизацию трахеобронхиального дерева и устойчивость к антибиотикам: трехлетнее исследование. Медицинская интенсивная терапия 1993; 19(5): 273–8

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Quinio B, Albanese J, Bues-Charbit M, et al. Селективная деконтаминация пищеварительного тракта у пациентов с множественными травмами: проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Сундук 1996; 109(3): 765–72

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Коринек А.М., Лейн М.Дж., Николя М.Х. и др. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта у пациентов нейрохирургического отделения интенсивной терапии: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Крит Кэр Мед 1993; 21(10): 1466–73

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Фурье Ф., Дювивье Б., Бутиньи Х. и др.Колонизация зубных отложений: источник внутрибольничных инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии. Крит Кэр Мед 1998; 26(2): 301–8

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Терпеннинг М.С., Тейлор Г.В., Лопатин Д.Е., и соавт. Аспирационная пневмония: стоматологические и оральные факторы риска у пожилых ветеранов. J Am Geriatr Soc 2001; 49(5): 557–63

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Фурье Ф., Кау-Потье Э., Бутиньи Х. и др.Влияние антисептической дезактивации зубного налета на бактериальную колонизацию и внутрибольничные инфекции у пациентов в критическом состоянии. Медицинская интенсивная терапия 2000; 26(9): 1239–47

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Модельска К., Питтет Дж.Ф., Фолкессон Х.Г. и др. Кислотное повреждение легких: защитный эффект предварительной обработки антиинтерлейкином-8 на барьерную функцию альвеолярного эпителия у кроликов. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(5): 1450–6

    PubMed КАС Google ученый

  • Лоури Л.Д., Андерсон М., Калхун Дж. и др.Неудача кортикостероидной терапии при экспериментальной кислотной аспирации. J Surg Res 1982; 32(2): 168–72

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Ли М., Сукумаран М., Бергер Х.В. и др. Влияние лечения кортикостероидами на легочную функцию после выздоровления от аспирации желудочного содержимого. Гора Синай J Med 1980; 47(4): 341–6

    PubMed КАС Google ученый

  • Сукумаран М., Гранада М.Дж., Бергер Х.В. и др.Оценка лечения кортикостероидами при аспирации желудочного содержимого: контролируемое клиническое исследование. Гора Синай J Med 1980; 47(4): 335–40

    PubMed КАС Google ученый

  • Wolfe JE, Bone RC, Ruth WE. Эффекты кортикостероидов при лечении больных с аспирацией желудка. Am J Med 1977; 63(5): 719–22

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Bone RC, Clemmer TP, et al.Раннее лечение метилпреднизолоном септического синдрома и респираторного дистресс-синдрома взрослых. Сундук 1987; 92(6): 1032–6

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. Высокие дозы кортикостероидов у пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых. N Engl J Med 1987; 317(25): 1565–70

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Бартлетт Дж.Г., Горбач С.Л., Финеголд С.М.Бактериология аспирационной пневмонии. Am J Med 1974; 56(2): 202–7

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Лорбер Б., Свенсон Р.М. Бактериология аспирационной пневмонии: проспективное исследование внебольничных и внутрибольничных случаев. Энн Интерн Мед 1974; 81(3): 329–31

    PubMed КАС Google ученый

  • Сезар Л., Гонсалес С., Калия FM.Бактериологическая флора аспирационных легочных инфекций. Arch Intern Med 1975; 135: 711–4

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Является ли пенициллин G адекватным начальным лечением аспирационной пневмонии? Проспективная оценка с использованием защищенной кисточки для образцов и количественных культур. Медицинская интенсивная терапия 1993; 19(5): 279–84

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Марик ЧП, Каро П.Роль анаэробов у больных вентилятор-ассоциированной пневмонией и аспирационной пневмонией: проспективное исследование. Сундук 1999; 115(1): 178–83

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Дрейфус Д., Миер Л. Аспирационная пневмония. N Engl J Med 2001; 344(24): 1868–9

    PubMed КАС Google ученый

  • Харманчи А., Харманчи О., Акова М. Госпитальная пневмония: проблемы и варианты диагностики и лечения.Джей Хосп Инфект 2002; 51(3): 160–7

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Крест JT. Терапия нозокомиальной пневмонии. Med Clin North Am 2001; 85(6): 1583–94

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка тяжести, начальная антимикробная терапия и профилактические стратегии: консенсусное заявление, Американское торакальное общество, ноябрь 1995 г.Am J Respir Crit Care Med 1996; 153 (5): 1711-25

  • Профилактика аспирационной пневмонии среди пожилых людей: обзор, посвященный влиянию консистенции пищевых веществ

    29.3.1 Обзор вмешательств

    были опробованы клинически. Тем не менее, в систематическом обзоре оценивалась эффективность следующих вмешательств для профилактики аспирационной пневмонии у пожилых людей: компенсаторная стратегия/изменение положения, диетические вмешательства, фармакологическая терапия, гигиена полости рта и кормление через зонд, и был сделан вывод о недостаточности данных для определения эффективности. стратегий позиционирования, пищевых продуктов с модифицированной текстурой, гигиены полости рта, установки зонда для кормления или доставки пищи для предотвращения аспирационной пневмонии [26].Несмотря на то, что были проведены значимые исследования, было высказано предположение, что необходимы более крупные высококачественные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) эффективности профилактических вмешательств [26].

    Лица с деменцией часто испытывают трудности с кормлением и подвержены аспирационной пневмонии. Вмешательства могут включать поведенческие стратегии [27], изменение консистенции пищи [28], постуральные маневры (например, подтягивание подбородка) [29], фармацевтические вмешательства [30], изменение окружающей среды [31] или энтеральное питание [32].По-прежнему недостаточно данных для определения эффективности этих вмешательств. Популярные вмешательства и исследования описаны ниже.

    29.3.2 Гигиена полости рта

    Аспирация ротоглоточной флоры в легкие является основным путем патогенеза аспирационной пневмонии [33], а колонизация зубного налета и слизистой оболочки полости рта представляет собой резервуар потенциальных патогенов, которые могут достичь легких, поэтому было высказано предположение, что плохая гигиена полости рта увеличивает скорость колонизации зубного налета и слизистой оболочки полости рта, вызывая аспирационную пневмонию [34].Исследование, проведенное в японских домах престарелых, показало, что жители, случайно выбранные для соблюдения режима интенсивного ухода за полостью рта, имели значительно более низкую долю эпизодов пневмонии, чем жители, соблюдающие стандартный режим ухода за полостью рта [35]. Систематический обзор показывает, что три интервенционных исследования по уходу за полостью рта с участием 470 участников привели к улучшению гигиены полости рта у пациентов и снижению заболеваемости пневмонией среди группы вмешательства в отделении инсульта [36].

    29.3.3 Диетическое вмешательство

    Поскольку изменение состава пищи и вязкости жидкости является обычным вмешательством при дисфагии, ожидается, что оно также будет эффективным в снижении частоты аспирационной пневмонии. Повышение вязкости жидкости может привести к снижению скорости прохождения жидкого болюса и повышению сенсорной осведомленности [37, 38]. Это также может влиять на открытие верхнего пищеводного сфинктера [39]. Это снижение скорости движения болюса и повышение сенсорной осведомленности может повысить безопасность и эффективность глотания, тем самым снижая риск аспирации или проникновения жидкости в дыхательные пути.Считается, что увеличение вязкости жидкого болюса за счет изменения его консистенции дает людям больше возможностей для глотания с меньшим риском нарушения проходимости дыхательных путей.

    Аналогичным образом считается, что изменение консистенции пищевых продуктов приводит к физиологическим изменениям, которые могут снизить индивидуальный риск аспирации. Пищу часто модифицируют в соответствии с оральным моторным контролем пациента [20]. Снижение частоты аспирационной пневмонии было отмечено в исследовании, в котором участники были рандомизированы на мягкую механическую диету и густые жидкости [40, 41].Тем не менее, в систематическом обзоре было подытожено, что существует мало эмпирических доказательств его медицинской эффективности [42]. Эта тема обсуждается в следующем разделе (раздел 29.5).

    29.3.4 Глотательная терапия

    Большинство логопедов традиционно сосредотачивают свою терапию на обучении приемам глотания, изменении позы или изменении диеты, чтобы свести к минимуму пневмонию за счет повышения эффективности глотания. Систематический обзор всех РКИ с участием пациентов, выздоравливающих после инсульта и дисфагии [42], выявил два РКИ, в которых оценивали эффективность программ лечения нарушения глотания [43, 44].Фоли и др. [42] пришли к выводу, что доказательства этих испытаний ослабевают из-за небольшого размера выборки, отсутствия контрольной группы, недостаточных статистических сравнений или невозможности достижения клинически значимых эффектов лечения.

    29.3.5 Контроль гастроэзофагеального рефлюкса

    По оценкам, гастроэзофагеальный рефлюкс возникает у одной трети пожилых людей. Аспирация материала из желудка может повредить трахею у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. Постуральные изменения включают подбородок, вертикальное положение во время и после еды для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса и полулежачее положение в постели.Однако существует мало данных, подтверждающих любую из этих стратегий [26].

    29.3.6 Улучшение питания

    По оценкам, распространенность недостаточности питания составляет от 40 до 60 % среди пациентов в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных в отделения краткосрочного пребывания или отделения выздоровления и реабилитации, и 13–50 % в учреждениях [45]. Инфекционный риск увеличивается в случае недоедания [46], а гипоальбуминемия связана с повышенным риском смертности [17]. Большинство исследований пневмонии продемонстрировали роль недостаточности питания в развитии инфекции, но результаты несколько противоречивы [47].Два РКИ оценивают, что добавки могут улучшить выживаемость [27, 48]. С другой стороны, не было различий в летальности, смерти или зависимости при добавлении жидкости и пищевых добавок, хотя пищевые добавки были связаны с уменьшением пролежней, увеличением потребления энергии и потребления белка [49]

    29.3.7 Энтеральное введение Зондовое питание

    Одной из основных причин использования зонда для кормления является снижение риска аспирации у взрослых с нарушениями глотания.Считается, что непероральное питание предотвращает аспирационную пневмонию, улучшает функцию, способствует физическому комфорту и продлевает жизнь. Однако факты не подтверждают (или опровергают) эти предположения. Несколько исследований пациентов с зондовым питанием, которые не принимают пищу или жидкости через рот, показали, что зондовое питание связано с более высокой частотой развития пневмонии, чем у пациентов, получающих питание [19, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57].

    В одном исследовании аспирационная пневмония была диагностирована у 44 % пациентов с острым инсультом, находящихся на зондовом вскармливании [58].Другие исследования показали, что частота аспирационной пневмонии варьируется от 7 до 62 % у пациентов, питающихся через зонд [59]. Накаджо и др. [60] обнаружили, что заболеваемость пневмонией была значительно выше у пациентов после инсульта, получавших пероральное питание, чем у пациентов, питавшихся через назогастральный зонд (НГТ) в течение одного года наблюдения (54,3 % против 13,2 %, p  < 0,001). Поскольку есть некоторые свидетельства того, что у пациентов с очень короткой ожидаемой продолжительностью жизни [61, 62], роль зондового питания для взрослых с нарушениями глотания, по-видимому, ограничена, и некоторые предполагают, что их использование не следует поощрять [50].

    29.3.8 Фармакологическая терапия

    Согласно систематическому обзору [26], два РКИ касались фармакологических вмешательств. Использование амантадина предотвратило пневмонию в одном исследовании среди обитателей домов престарелых [63]. Антитромботический агент цилостазол предотвратил аспирационную пневмонию в другом исследовании, но привел к чрезмерному кровотечению [64]. Однако использование этих препаратов (амантадин и цилостазол) для уменьшения аспирационной пневмонии вряд ли будет принято на практике. Известно, что амантадин вызывает желудочно-кишечные и неврологические побочные эффекты, а также склонен к взаимодействию с психотропными препаратами [26].Лечение антибиотиками у пожилых людей может быть затруднено из-за невозможности идентифицировать возбудителя, измененного метаболизма лекарств и связанных с ними побочных эффектов [65]. Эффективность пневмококковой вакцины у пожилых людей была предметом серьезных дискуссий из-за отсутствия проспективных РКИ [66, 67]. Несмотря на это ограничение, эксперты рекомендуют вакцинацию всех пожилых людей, поскольку вакцина безопасна, недорога и эффективна с точки зрения затрат [68, 69].

    Профилактика аспирационной пневмонии у пациентов домов престарелых | Клинические инфекционные болезни

    Статья Quagliarello et al.[1] представляет долгожданное изменение в подходах к гериатрической приобретенной пневмонии в домах престарелых, которая в значительной степени является явлением, связанным с аспирацией. Переход от самого события аспирации к диагностированному случаю пневмонии был противоречивым, и обсуждались наиболее важные факторы риска, связанные с развитием пневмонии. Классические подходы, связанные с патогенами, включающие более простую концепцию инфекции и ее рисков, не выявили всех важных факторов, связанных с пневмонией, приобретенной в доме престарелых.Пациенты с приобретенной дома престарелых пневмонией часто имеют множественные сопутствующие заболевания, и их функциональное состояние очень важно. На риск пневмонии влияют сохранность механизмов глотания у пациента, способ питания пациентов, характер их защиты легких (включая силу кашля), характер их общей иммунной защиты, наличие диабета, содержание слюны, кислотность и объем аспирируемого материала и другие медицинские факторы. Добавление стоматологических и оральных факторов к этим многочисленным медицинским факторам может показаться запутанным, но это было необходимо.

    Quagliarello et al. [1] использовали фактор риска и синдромный подход к этим случаям пневмонии, приобретенной в доме престарелых. Они выбрали кашель при глотании и проблемы с очисткой полости рта в качестве суррогатов модифицируемых факторов риска. Эти суррогаты хорошо подобраны по отношению к этой уязвимой группе населения, если на это указывают результаты предыдущих исследований. Предыдущие исследования, в которых я принимал участие, связывали как проблемы с глотанием, так и факторы, связанные с гигиеной полости рта, с возникновением аспирационной пневмонии среди ветеранов, проживающих в доме престарелых.Два предыдущих исследования [2, 3] продемонстрировали, что ОШ для 2 факторов риска — потребность в помощи при кормлении и оценка кариеса — показали взаимосвязь между этими факторами риска и пневмонией. Фактическое ОШ потребности в помощи при кормлении составило 13,9; для оценки кариеса фактическое ОШ в 1,2 раза превышало количество разрушенных зубов. Другими значительными факторами риска аспирационной пневмонии в этих крупных стоматологических и медицинских исследованиях [2, 3] были наличие тяжелой хронической обструктивной болезни легких, диабета, высокое количество стафилококков в образцах слюны, высокие уровни Porphyromonas gingivalis (возможный маркер заболеваний пародонта) и высокие уровни Streptococcus sobrinus , микроорганизма языка, который также связан с плохой гигиеной полости рта.Важным соавтором крупных интерактивных стоматологических и медицинских исследований [2, 3] является Вальтер Леше, который долгое время интересовался взаимосвязью между микроорганизмами полости рта, пневмонией и сердечными заболеваниями.

    Другие важные исследования взаимосвязи между микроорганизмами полости рта, плохой гигиеной полости рта и пневмонией были завершены доктором Франком Сканнапьеко, который вместе с доктором Джозефом Мулоттом продолжает заниматься этими вопросами [4–6]. Хотя эти исследователи не используют такие же эпидемиологические и статистические подходы к гериатрической инфекции, как Quagliarello et al.[1], я призываю продолжать использовать оба подхода к лечению приобретенной пневмонии в домах престарелых. Подход, использованный в Йельском исследовании [1], может лучше подходить для оценки результатов различных вмешательств у очень больных и уязвимых гериатрических групп населения. Подход, использованный исследователями Buffalo [4–6], может выявить важные микробиологические факторы, которые необходимо знать стоматологам и специалистам по уходу за полостью рта. В исследовании, проведенном в Мичигане [3], мы попытались объединить стоматологический, медицинский и гериатрический подходы. Будет очень важно различать действительно модифицируемые факторы риска у пациентов с различными уровнями функциональной инвалидности и иммунологической компетентности.

    Кашель при глотании очень часто встречается у пациентов домов престарелых. Это маркер, сигнализирующий о том, что таким пациентам требуется помощь при кормлении, что является важнейшим фактором риска, выявленным в стоматологических и медицинских исследованиях Мичиганского университета [2, 3]. Достоверность этих явно связанных факторов риска требует дальнейшего изучения, потому что подход, применяемый персоналом глотания и логопедом в конкретном учреждении, очень важен и может различаться между учреждениями.Крайне важно определить степень эквивалентности между группой пациентов, идентифицированных лицами, ухаживающими за ними, как имеющие фактор риска «нуждается в помощи при кормлении», и группой, идентифицированной как имеющая фактор риска «кашель при глотании». Многих пациентов кормят слишком быстро, и их сигналом для лиц, осуществляющих уход, является кашель. У других больше проблем с самим механизмом глотания, и они могут кашлять во время медленного, осторожного глотания под наблюдением логопеда. Очевидно, что необходимо разработать лучшие методы количественной оценки проблем с глотанием, а тесты в настоящее время сами по себе обременительны или рискованны.Было бы полезно улучшить контроль качества методов кормления и тестов на глотание. Методы кормления были улучшены добровольцами, которых обучали Musson et al. [7] в своих тщательных исследованиях питания.

    Второй основной фактор, выявленный Quagliarello et al. [1], неадекватный уход за полостью рта может означать многое для многих людей и требует более тщательного измерения. Неадекватность ухода за полостью рта измерялась в более ранних исследованиях Мичиганского университета [2, 3] путем количественной оценки степени активности кариеса и заболеваний пародонта во рту, а также путем регистрации количества посещений стоматолога-гигиениста.В исследованиях Мичиганского университета [2, 3] наблюдение стоматологом ухудшения состояния полости рта было более прямым фактором риска аспирационной пневмонии. Будет ли адекватное профилактическое вмешательство состоять из простой чистки полости рта с помощью ополаскивателей, требовать чистки зубов и лечения пародонта или требовать чистки зубов, посещений гигиены полости рта и ухода к стоматологу, еще предстоит выяснить. Представляется вероятным, что степень пользы от профилактики пневмонии будет варьироваться в зависимости от строгости перорального вмешательства.Это повторяет вопрос, неоднократно поднимавшийся в 1990-х годах и ранее Limeback [8].

    Очевидно, что важным фактором при разработке стратегии профилактики пневмонии является стоимость. Квальярелло и др. [1] предполагают, что одно агрессивное вмешательство по уходу за полостью рта может снизить заболеваемость пневмонией, приобретенной в доме престарелых. Но какое вмешательство? Стоматологическое вмешательство может быть дорогостоящим. Нельзя ожидать, что медицинский персонал возьмет на себя эту ответственность, потому что она может включать не только полоскание рта, но и чистку десен, чистку зубов, чистку языка, посещение стоматолога-гигиениста и полное посещение стоматолога.На этот важный вопрос о том, какую стоматологическую и оральную помощь должен предлагать дом престарелых, еще предстоит ответить. Начаты и продолжаются соответствующие исследования пероральных препаратов и их применения в домах престарелых [9, 10]. Эти вопросы необходимо включить в будущие приоритеты исследований; например, они должны быть включены в списки, такие как предоставленные Muder [11].

    Стоит упомянуть средство для очистки полости рта — бетадиновые полоскания, — к которым американский потребитель, возможно, относится довольно скептически.Это вмешательство было опробовано в домах престарелых в Японии Yoneyama et al. [12] и, по-видимому, снижал частоту лихорадочных заболеваний.

    Короче говоря, исследование Quagliarello et al. [1] является достойным началом ответа на многие вопросы об эффективных мерах профилактики пневмонии у пациентов домов престарелых.

    Благодарности

    Финансовая поддержка . Департамент по делам ветеранов и Департамент внутренних болезней Мичиганского университета.

    Потенциальный конфликт интересов . М.Т.: никаких конфликтов.

    Каталожные номера

    1,  ,  ,  ,  ,  .

    Модифицируемые факторы риска домашней пневмонии

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2004

    , vol.

    39

     (стр. 

    1

    6

    ) 2,  ,  , и др.

    Предикторы аспирационной пневмонии: насколько важна дисфагия?

    ,

    Дисфагия

    ,

    1998

    , том.

    13

     (стр.

    69

    81

    )3,  ,  ,  ,  ,  .

    Аспирационная пневмония: стоматологические и оральные факторы риска у пожилых ветеранов

    ,

    J Am Geriatr Soc

    ,

    2001

    , vol.

    49

     (стр. 

    557

    63

    )4,  ,  .

    Взаимосвязь между заболеванием пародонта и риском внутрибольничной бактериальной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких: систематический обзор

    8

     (стр.

    54

    69

    )5.

    Роль бактерий полости рта при респираторных инфекциях

    ,

    J Пародонтология

    ,

    1999

    , vol.

    70

     (стр. 

    793

    802

    )6,  .

    Взаимосвязь между заболеваниями пародонта и бактериальной пневмонией

    ,

    J Пародонтология

    ,

    1996

    , том.

    67

     (стр. 

    1114

    22

    )7,  ,  .

    Silverspoons: волонтеры под наблюдением обеспечивают кормление пациентов

    18

     (стр. 

    18

    9

    )8.

    Влияние оральных инфекций на системные заболевания у пожилых людей, находящихся в специализированных учреждениях, с особым акцентом на пневмонию

    3

     (стр. 

    262

    75

    )9,  ,  ,  .

    Терапевтическое влияние ежедневного или еженедельного полоскания хлоргексидином на здоровье полости рта пожилых людей

    72

     (стр. 

    184

    92

    )10,  ,  ,  .

    Влияние полоскания 12% хлоргексидином на слюнные лактобациллы и мутантные стрептококки [аннотация 988]

    80

    стр.

    159

     11. 

    Лечение пневмонии, приобретенной в доме престарелых: нерешенные вопросы и приоритеты для будущих исследований

    48

     (стр. 

    5

    6

    )12,  ,  , и др.

    Уход за полостью рта снижает заболеваемость пневмонией у пожилых пациентов в домах престарелых

    50

     (стр. 

    430

    3

    )

    © 2005 г. Американского общества инфекционистов

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.