Препараты для лечения ангина: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Содержание

Ангина — как лечить | Энциклопедия горла ГЕКСОРАЛ®

25.03.2022 г.

316 525

15 минут

Содержание:

Ангиной, или тонзиллитом, принято называть острое воспаление одной или даже нескольких миндалин глоточного лимфоидного кольца. Такая патология крайне распространена, поэтому в аптеках средства для лечения ангины обычно нарасхват. Подробнее о заболевании, о том, как быстрее вылечится и больше не заболеть, – в нашей статье.

Глоточное лимфоидное кольцо состоит из шести крупных миндалин: 

  • двух нёбных, которые находятся в углублениях по обе стороны от входа в глотку,
  • двух трубных, расположенных в области слуховых труб в носоглотке,
  • одной язычной – на корне языка,
  • одной глоточной – в верхней части глотки5.

Мелкие лимфоидные образования формируют боковые валики и единичные бугорки на задней стенке глотки5.

Лимфоидное кольцо служит барьером на пути проникновения микробов в дыхательные и пищеварительные пути, участвует в формировании иммунитета. Миндалины имеют множество углублений (лакун) и крипт, в которые постоянно проникают различные микроорганизмы. Именно они активизируют иммунные клетки, запускающие выработку иммунных белков-антител, которые обеспечивают защиту от инфекций. При снижении иммунитета и высокой степени агрессивности возбудителей инфекции миндалины воспаляются – развивается тонзиллит.

У детей чаще встречается аденоидит1, или инфекционное поражение глоточных скоплений лимфоидной ткани – аденоидов. У обращающихся за лечением взрослых ангины чаще бывают нёбными. Поэтому под термином «ангина» нередко понимают воспаление именно нёбных миндалин – гланд2.

Опасным в плане заболевания считается зимне-весенний период3. В это время тонзиллиты обычно развиваются как осложнения острых респираторных вирусных инфекций. Этому способствуют1,2

  • снижение защитных сил организма,
  • неблагоприятные условия внешней среды (колебания температуры, повышенная или пониженная влажность, нехватка витаминов и т. д.)1.

Кроме того, играют роль такие факторы, как:

  1. травмы гланд (например, рыбной костью), 
  2. генетическая предрасположенность,
  3. наличие очагов хронической инфекции во рту, в носу и его придаточных пазухах1,2.

Виновниками болезни могут быть самые различные микроорганизмы. У детей на первом месте среди всех возбудителей инфекции стоит бета-гемолитический стрептококк1,3 – этот важный факт врач учитывает при выборе антибиотика для лечения ангины. У взрослых преобладают тонзиллиты, вызванные аденовирусами, риновирусами, коронавирусами, вирусами гриппа и парагриппа. Стрептококки присоединяются на втором этапе развития заболевания1,3

Заражение происходит воздушно-капельным путем, при поцелуях, при использовании общей посуды, полотенец, предметов обихода. При наличии очагов хронической инфекции и носительстве активизируются эндогенные возбудители1,2, те, которые уже обитают в организме. Так, в 75 % случаев виновниками обострения хронического тонзиллита становятся бетагемолитические стрептококки, населяющие крипты гланд1.

Воспалительный процесс в гландах может быть следствием некоторых системных заболеваний:

  1. Инфекционного мононуклеоза,
  2. Агранулоцитоза,
  3. Лейкоза4.

Поражение лимфоидной ткани глоточного кольца – один из первых симптомов этих недугов. Поэтому лечение ангины домашними средствами без консультации с врачом – это всегда рискованное мероприятие. 

Наверх к содержанию

Виды и симптомы ангины

Эффективное лечение ангины невозможно1 без учета природы ее возбудителя и формы заболевания. Самые часто встречающиеся клинические разновидности воспаления миндалин1:

  • катаральная,
  • фолликулярная, 
  • лакунарная.

Катаральная

Болезнь начинается остро. На фоне общего недомогания, слабости и разбитости появляются ощущения жжения, першения и сухости в горле и боль при глотании. Температура тела в пределах 37-37,9 0С. При осмотре обнаруживается разлитое покраснение и небольшая отечность гланд и дужек мягкого нёба. Язык сухой, обложен белым налетом. Увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

При развитии аденоидита возможна гнусавость голоса, что часто бывает у детей, – лечение ангины в таких случаях нередко откладывается из-за неосведомленности родителей2. При этом общие симптомы интоксикации будут более выражены, чем у взрослых, и ребенок может жаловаться на боль в ухе при глотании1,2.

В зависимости от типа возбудителя, клиническая картина воспаления миндалин может меняться. Так, при аденовирусной ангине, кроме покраснения гланд, присутствуют другие признаки инфекции, в частности краснота распространяется на всю поверхность глотки, носоглотки и носа, развиваются симптомы конъюнктивита – покраснение, слезоточивость и выделения из глаз2. В лечении вирусной катаральной ангины особое место занимают антисептические препараты для полоскания горла – антибиотики не действуют на вирусы3,4.  

Если процесс вызван вирусами Коксаки, тонзиллит дополняют различные проявления желудочнокишечного расстройства. На поверхности гланд и мягком нёбе появляются высыпания в виде мелких пузырьков, напоминающих герпетические, лечение такой ангины требует особого подхода из-за возможности развития менингита2.

Обычно катаральное воспаление продолжается 3-5 дней, затем оно либо исчезает, либо переходит в следующую стадию – фолликулярный или лакунарный тонзиллит2.

Фолликулярная

Если при катаральном воспалении процесс захватывает только поверхность гланд, то при фолликулярном он распространяется на глубокие слои и фолликулярный аппарат. Это выражается в лихорадке (до 40 0С), появлении озноба, сильной слабости, ломоты и боли в мышцах и суставах1. Резкая болезненность горла затрудняет глотание, заставляет отказываться от еды. 

У детей воспаление лимфоидной ткани сопровождается выраженным ее отеком, что может приводить к затруднению дыхания. Поэтому лечение ангины в домашних условиях опасно для жизни малыша.

При фолликулярном воспалении через ярко-красную поверхность слизистой оболочки миндалин просвечивают наполненные гноем мелкие фолликулы1. Картина напоминает усыпанное звездами ночное небо1. Лимфатические узлы увеличены и резко болезненны. 

Лечение фолликулярной ангины обязательно предусматривает использование антибиотиков1,2 – их подбирает и назначает врач. В этом случае через несколько дней фолликулы вскрываются, освобождаются от гноя, образующиеся на их месте мелкие язвочки быстро заживают, не оставляя после себя никакого следа1,2

Лакунарная

Чаще заболевание протекает тяжелее фолликулярного1. Температура стабильно держится на цифрах выше 39 0С, слабость и головная боль буквально приковывают к постели, постоянно хочется спать, но ломота в теле не дает отдохнуть. Используемые в лечении лакунарной ангины нестероидные противовоспалительные препараты оказывают обезболивающее и жаропонижающее действие, что на время облегчает состояние4, 5.

Заболевание сопровождается появлением привкуса гноя и неприятного запаха изо рта. Болезненность при глотании нарастает по мере нагноения и увеличения отека.

На покрасневшей поверхности слизистой гланд в устьях лакун появляется желтовато-белый гнойный налет, который легко снимается ватным тампоном1,2. Постепенно его становится так много, что он покрывает большую часть миндалин, но при этом не выходит за их границы.

На 5–7-й день, а при лечении гнойной ангины антибиотиками на 2–4-й день, когда лакуны очищаются от гноя, состояние улучшается1,2. Лихорадка спадает до 37,5-37,9 0С, боль в горле становится не такой сильной. Еще через 4-5 дней наступает выздоровление1,2.

Важно! Проявления лакунарного воспалительного процесса можно спутать с симптомами дифтеритической ангины; без лечения у детей дифтерия быстро приводит к отеку тканей ротоглотки, глотки и гортани и, как следствие, к выраженному затруднению дыхания. Серо- белый пленчатый налет на миндалинах на вид напоминает гной, но он плотно связан с подлежащими тканями, переходит на мягкое нёбо, боковые стенки глотки и гортань. Обращаться к врачу при тонзиллите у ребенка нужно обязательно! 

Наверх к содержанию

Лечение ангины

Во избежание заражения окружающих нужно оставаться дома, если лечение ангины будет проводиться в домашних условиях, или быстро лечь в больницу, если терапия предполагает пребывание в стационаре. 

Комнату нужно как можно чаще проветривать, по возможности проводить ультрафиолетовое облучение и влажную уборку. Посуда и полотенца должны быть строго индивидуальными. 

Терапия тонзиллита включает создание щадящего режима, общую и местную терапии.

Щадящий режим

  • В начале болезни и первые пару дней после нормализации температуры лучше оставаться в постели1. Затем, когда лихорадка проходит, нужно соблюдать домашний режим и избегать физических нагрузок. 
  • Повышенная температура способствует усиленному потоотделению. Уменьшить симптомы интоксикации и избежать обезвоживания поможет обильное питье – морсы и минеральная вода без газа. Народное лечение ангины молоком с медом противопоказано. Сладкое молоко является идеальной питательной средой для бактерий, они быстро размножаются, и это усугубляет течение болезни1.

  • Пища должна быть термически обработанной, жидкой или измельченной, несоленой и несладкой, без добавления специй и пряностей1. Блюда лучше выбирать легко перевариваемые растительно-молочные с низким содержанием простых углеводов, отварные, тушеные, приготовленные на пару1

Системная лекарственная терапия

Вне зависимости от тяжести состояния, стрептококковый тонзиллит – показание для антибактериальной терапии в виде таблеток или инъекций1,2,4. Поэтому при ангине нужно обратиться к врачу. 

Особенно важны антибиотики при лечении ангины у детей и людей с ослабленным иммунитетом. Они помогают предотвратить развитие осложнений2.

Подбор антибиотика и его дозировку определяет врач. В частности, бета-гемолитический стрептококк чувствителен к препаратам пенициллина последнего поколения и макролидам1,2. Продолжительность курса лечения ангины с температурой и у взрослого, и у ребенка в среднем составляет 7 дней2. Тяжелое состояние – показание для госпитализации в инфекционный стационар, инъекционного или капельного введения антибиотиков2.

Антибиотики убивают не только болезнетворные бактерии, но и полезную микрофлору полости рта, пищеварительного тракта, что может спровоцировать развитие кандидоза. С целью его профилактики используются противогрибковые препараты2. Они же применяются для лечения грибковой ангины, которая обычно встречается у больных с резко ослабленным иммунитетом, например, на фоне СПИДа или приема лекарств, подавляющих работу иммунной системы2,5

Нестероидные противовоспалительные препараты помогают быстро купировать воспалительный процесс и лихорадку, уменьшить болезненные ощущения в горле.

Десенсибилизирующие препараты показаны для предупреждения аллергии и аутоиммунных осложнений2.

Местная терапия

Ускорить очищение миндалин помогают полоскания горла солевыми (морская соль, сода) растворами, растворами антисептиков2,3. В качестве них народная медицина предлагает использовать настои и отвары лекарственных растений, например, ромашки или календулы. Традиционная медицина располагает более действенными средствами – специальными препаратами для полоскания горла2,3, такими как ГЕКСОРАЛ®. В лечении легких форм вирусной ангины они используются как основное средство, предупреждающее развитие бактериального воспалительного процесса миндалин3, в остальных случаях становятся дополнением к системной антибактериальной терапии. 

Основным действующим веществом препаратов ГЕКСОРАЛ® РАСТВОР и ГЕКСОРАЛ® АЭРОЗОЛЬ является антисептик гексэтидин, обладающий антисептическим, противогрибковым, обезболивающим, кровоостанавливающим и дезодорирующим действиями6

ГЕКСОРАЛ® раствор/аэрозоль: 

  • активен в отношении грамположительных бактерий, к которым относится бетагемолитический стрептококк, и грибов рода Кандида, активизирующихся при снижении иммунитета и использовании антибиотиков6;
  • имеет высокий профиль безопасности, благодаря чему может использоваться не только у взрослых, но и у детей с 3 лет6;
  • облегчает болезненные ощущения при глотании6;   
  • действует до 12 часов6.

ГЕКСОРАЛ® ТАБС и ТАБС КЛАССИК содержат антисептики, обладающие широким спектром противомикробного действия. В ГЕКСОРАЛ® ТАБС кроме этого входит анестетик местного действия, помогающий уменьшить боль в горле7. Различные ароматические масла придают таблеткам приятный вкус и аромат. «Мятный» ГЕКСОРАЛ® ТАБС может применяться в лечении детей с 4 лет и старше7. ГЕКСОРАЛ® ТАБС КЛАССИК бывает с апельсиновым, лимонным, медоволимонным, черносмородиновым вкусом и разрешен к использованию начиная с шестилетнего возраста7.

ГЕКСОРАЛ® ТАБС ЭКСТРА на основе амилметакрезола, дихлорбензилового спирта и лидокаина оказывает антисептическое действие и, проявляя активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, уменьшает отек тканей и болезненные ощущения в горле8. Препарат разрешен к использованию с 12-летнего возраста8.

Показатели выздоровления: нормальная температура тела в течение 5 дней, исчезновение боли в горле и при ощупывании лимфатических узлов, нормализация показателей крови и отсутствие осложнений1.  

Наверх к содержанию

Возможные осложнения

Тонзиллит может вызывать местные осложнения1,2:

  • формирование паратонзиллярного абсцесса, характеризующегося выраженной интоксикацией, односторонней болью в горле, выбуханием одной гланды, отклонением языка в сторону поражения, невозможностью полностью открыть рот, вынужденным наклоном головы в сторону абсцесса; 
  • отит, или воспаление среднего уха, сопровождающийся болью, заложенностью и чувством давления в ухе, а при отсутствии терапии – лабиринтит (поражение внутреннего уха), проявляющийся шумом в ушах, тошнотой, рвотой, головокружением и расстройством чувства равновесия.

Без лечения катаральная, фолликулярная или другая ангина у взрослых и детей может привести к развитию таких заболеваний, как1,2

Миокардит

Воспаление мышечной оболочки сердца

Ревматизм

Связанное с иммунными нарушениями системное заболевание соединительной ткани, протекающее с поражением сердца и суставов

Ревматоидный и инфекционный полиартриты

Воспаления суставов

Системная красная волчанка

Заболевание соединительной ткани, проявляющееся поражением мелких кровеносных сосудов различных органов

Гломерулонефрит и нефрит

Воспаления почек

Сепсис

Заражение крови

Чаще всего такие осложнения возникают у людей, запустивших болезнь, поздно обратившихся к врачу или вообще не проходивших лечения1.

Наверх к содержанию

Профилактика

Уменьшить риск заболевания помогут2

  • соблюдение правил личной гигиены, в частности регулярное мытье рук2;
  • закаливание: воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды, полоскание горла холодной водой2;
  • утренняя гимнастика и занятия физкультурой2;  
  • санация полости рта: кариозных зубов, больных десен, хронического ринита, гайморита, аденоидов;
  • санация ЛОР-очагов инфекции – терапия ринита, гайморита, решение проблемы заложенности носа, заставляющей дышать ртом и снижающей защитные функции слизистой оболочки ротоглотки2

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература

  1. Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский. Ангины: диагностика и лечение// «РМЖ». — 2010. —  № 7, с. 438.
  2. В.С. Дергачев. Ангина. Клиника, диагностика и алгоритм лечебных мероприятий. Выбор местной антибактериальной терапии// «РМЖ». – 2007. —  № 18, с. 1350.
  3. Г. З. Пискунов, И. Б. Анготоева. Острый тонзиллофарингит // Лечащий врач. – 2007. — №2. 
  4. П.А. Кочетков, В.М. Свистушкин. Острый стрептококковый тонзиллит – современные принципы терапии// «РМЖ». – 2014. — № 26, с. 1891.
  5. Полякова Т.С., Полякова Е.П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика// «РМЖ». – 2004. — № 2, с. 65.
  6. Инструкции по применению препаратов ГЕКСОРАЛ® РАСТВОР и ГЕКСОРАЛ® АЭРОЗОЛЬ.
  7. Инструкции по применению ГЕКСОРАЛ® ТАБС и ТАБС КЛАССИК.
  8. Инструкция по применению ГЕКСОРАЛ® ТАБС ЭКСТРА.

Ангина фолликулярная у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение фолликулярной ангины у ребенка в Москве в клинике «СМ-Доктор»

ЗАПИСАТЬСЯ ОНЛАЙН Содержание:
Описание заболевания
Симптомы
Причины
Мнение эксперта
Диагностика
Лечение
Профилактика
Вопросы Фолликулярная ангина у детей – инфекционное заболевание, вызванное преимущественно стрептококками, и характеризующееся поражением небных миндалин. Диагностикой и лечением болезни занимается ЛОР-врач.

Описание заболевания

Фолликулярная ангина – это средний по тяжести развития вариант тонзиллита, который может поражать как грудничков, так и подростков 15-18 лет. К патологии одинаково восприимчивы мальчики и девочки. Согласно статистическим данным, данное заболевание встречается у 8-15% детей.

Болезнь характеризуется острым развитием, но при своевременном обращении к врачу сопровождается полным выздоровлением в 90-92% случаев. Опасность заболевания кроется в возможных осложнениях:

  • Острая ревматическая лихорадка. При поражении сердечно-сосудистой системы страдает клапанный аппарат сердца. Развиваются приобретенные пороки, которые при отсутствии лечения меняют сначала внутрисердечную, а потом и системную гемодинамику пациента.
  • Образование паратонзиллярных абсцессов. В области небных миндалин формируются гнойники разных размеров, которые являются источником инфекции и могут стать причиной проникновения патогенных бактерий в оболочки мозга (с током крови).
  • Инфекционный артрит. Бактерии из небных миндалин по сосудистому руслу проникают в полость суставов. Там они создают очаги локального воспаления, вызывают боль, уменьшают объем свободных движений ребенка.
  • Нефрит. Поражение почек является нечастым осложнением (до 6-7% случаев). Оно характеризуется образованием очага хронической инфекции в почках, который не всегда удается устранить полностью.
При проникновении микроорганизмов в оболочки головного мозга ребенка развивается менингит. Болезнь напрямую угрожает жизни пациента и требует госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Поэтому каждый эпизод фолликулярной ангины должен быть под контролем врача. Госпитализация ребенку нужна не всегда. Однако важно, чтобы специалист оценил состояние и определил дальнейшую терапевтическую тактику.

Симптомы фолликулярной ангины у детей

Фолликулярная ангина, как и большинство других форм тонзиллита, дебютирует с боли в горле (такая картина наблюдается в 80% случаев). Дискомфорт возникает остро – в первые сутки после воздействия провоцирующего фактора. Интенсивность боли варьирует от легкой до тяжелой. Это зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка, агрессивности микроорганизмов и активности иммунной системы.
Сопутствующие симптомы фолликулярной ангины у детей:
  • Лихорадка с повышением температуры тела до 38-39оС.
  • Нарушение глотания. Из-за боли в горле ребенку трудно есть и даже пить. Груднички часто отказываются от груди, постоянно плачут.
  • Увеличение небных миндалин в размерах с появлением гиперемии слизистой.
  • На поверхности миндалин образуются очаги серо-белого налета. При дотрагивании они легко снимаются ватной палочкой.
  • Лимфаденит – увеличение в размерах близлежащих лимфатических узлов.
  • Общая слабость, капризность, нарушение нормального сна.
Фолликулярная ангина характеризуется чередованием эпизодов выраженной слабости, которые совпадают с повышением температуры, и нормальным самочувствием пациента.
Госпитализация детей с этим заболеванием проводится при резком ухудшении состояния или стойкой лихорадке, не поддающейся лечению жаропонижающими препаратами в домашних условиях.

Причины фолликулярной ангины у детей

Небные миндалины – это первый барьер для различных микроорганизмов, которые проникают в дыхательные пути пациента. Они представляют собой скопления лимфоидной ткани, богатой иммунными клетками, защищающими человека от бактерий и вирусов.

Фолликулярная ангина – результат «поломки» функции небных миндалин. Это может произойти либо на фоне массивного заражения микроорганизмами, либо при уже имеющемся иммунодефиците. Как в одном, так и в другом случае бактерии и вирусы (чаще всего стрептококки группы А) проникают в лимфоидную ткань и начинают размножаться. Миндалины превращаются из защитного органа в источник инфекции, которая с током крови может проникать в различные органы.

В основе заболевания лежит локальный воспалительный процесс. На фоне расширения сосудов происходит покраснение миндалин и увеличение их в размерах. Серо-белые пленки – результат жизнедеятельности микроорганизмов. Увеличение их количества – неблагоприятный признак, указывающий на прогрессирование болезни.

Факторы, которые создают условия для более легкого проникновения бактерий и вирусов в небные миндалины – это:

  • Наследственная предрасположенность.
  • Переохлаждение – локальное и системное.
  • Врожденный или приобретенный иммунодефицит.
  • Обострение хронических заболеваний других внутренних органов (холецистит, панкреатит, пиелонефрит).
  • Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение).
  • Хронические процессы в околоносовых пазухах ребенка (гайморит, фронтит, этмоидит), отит, множественные кариозные зубы.
Фолликулярная ангина у детей редко является первичной. Болезнь чаще возникает на фоне уже перенесенной катаральной формы заболевания.

Мнение эксперта

Фолликулярная ангина – распространенное заболевание среди детей.
При своевременном обращении за помощью болезнь с успехом можно победить даже в домашних условиях, соблюдая рекомендации врача. Но обращаться к отоларингологу нужно как можно раньше. В 20-30% случаев патология очень быстро прогрессирует в более опасные варианты тонзиллита. Это связано с реактивностью детского организма и может повлечь за собой развитие угрожающих жизни ребенка осложнений.

Диагностика фолликулярной ангины у детей

Поставить диагноз «фолликулярная ангина» для ЛОР-врача не составляет труда. На первичной консультации врач оценивает общее состояние, собирает анамнез заболевания, анализирует жалобы пациента и его родителей.

После этого в обязательном порядке проводится фарингоскопия. С помощью источника света и специального зеркала ЛОР осматривает ротоглотку, небные миндалины. При их увеличении и наличии типичных серо-белых налетов устанавливается диагноз фолликулярной ангины.

Для оценки степени тяжести заболевания и выявления возможных сопутствующих заболеваний проводится комплексное обследование:

  • Общий и биохимический анализ крови. На основе результатов этих тестов врач определяет выраженность воспалительного процесса и контролирует функцию печени и почек.
  • Посев мазка из небных миндалин на питательную среду. Этот метод позволяет точно установить возбудителя ангины и подобрать оптимальный антибактериальный препарат.
Для выявления возбудителя может также использоваться полимеразная цепная реакция (ПЦР). Методика основана на возможности определения частичек РНК или ДНК патогенных микроорганизмов.

Если выявлены отклонения в работе других органов и систем, ребенка осматривают смежные специалисты (педиатр, окулист, гастроэнтеролог).

Лечение катаральной ангины у детей

Фолликулярная ангина – одна из форм тонзиллита, которая хорошо поддается консервативному лечению. С помощью медикаментозных препаратов в 90-95% случаев удается достичь желаемого результата. Главное – вовремя начать прием правильных лекарств.

Консервативное лечение

Основной целью медикаментозного лечения фолликулярной ангины у детей является «очищение» небных миндалин от патогенных микроорганизмов и усиление иммунной защиты организма. С этой целью в отоларингологии используют следующие группы препаратов:
  • Антибиотики. Обязательная группа лекарств. На раннем этапе лечения (до получения результатов посева) традиционно назначаются средства широкого спектра действия. Это позволяет эффективно уничтожать бактерии, даже еще не установив точного возбудителя.
  • Полоскание и орошение полости ротоглотки местными антисептиками. Чаще всего это водный раствор йода, различные спреи с анестетиками, которые помогают уменьшить выраженность болевого синдрома у ребенка и улучшить глотание.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Назначают для подавления чрезмерного воспалительного ответа и снижения температуры тела ребенка.
Рекомендуется употребление витаминных комплексов для усиления защитных сил.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства при фолликулярной ангине могут быть показаны при образовании гнойников в области небных миндалин. Паратонзиллярные абсцессы опасны разрывом с проникновением гноя в сосуды, питающие головной мозг. Поэтому их вскрывают, удаляют содержимое и дренируют рану.

Профилактика катаральной ангины у детей

Специфической профилактики фолликулярной ангины у детей не существует. Рекомендуется избегать переохлаждений, полноценно питаться, исключить контакты с больными сверстниками. В случае частых эпизодов ангины обязательно нужно проконсультироваться с врачом. Иногда единственным вариантом решения проблемы является полное удаление миндалин (тонзиллэктомия).

Вопросы

  • Какой врач занимается лечением фолликулярной ангины у детей? Выявлением и лечением фолликулярной ангины у детей занимается отоларинголог.
  • Можно ли самостоятельно лечить ангину? Самостоятельный выбор препаратов при фолликулярной ангине у детей до 3-4 лет крайне нежелателен. Из-за раннего возраста многие лекарства не могут использоваться в адекватных дозах. Это ведет к неправильному лечению. Побороть ангину в домашних условиях можно. Однако во всех случаях требуется очная консультация отоларинголога. Это поможет избежать развития серьезных осложнений.
  • Помогает ли народная медицина при фолликулярной ангине? Средства народной медицины могут оказывать положительное влияние при наличии ангины. Однако нужно учитывать, что при высокой температуре тела и выраженных признаках интоксикации антибактериальные препараты должны назначаться в 100% случаев. Получается, что при фолликулярной ангине без народной медицины обойтись можно, но без антибиотиков нельзя. Поэтому в большинстве случаев отоларингологи не рекомендуют применение нетрадиционных подходов из-за риска потери драгоценного времени.
  • Вредят ли анестетики в спреях детям? Обезболивающие компоненты в составе антисептических спреев содержатся в минимальных дозах. Они представляют собой наружные анестетики, разрешенные к применению в педиатрической практике. Поэтому для облегчения боли при фолликулярной ангине подобные спреи могут применяться в комплексном лечении.

Источники

  • Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным тонзиллитом (острый стрептококковый тонзиллит) ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого МЗ РФ, МБУЗ ГДКБ №1 (г.Красноярск).
  • Современные возможности антибактериальной терапии у детей с хроническими тонзиллитами. / Е.П. Карпова, М.П. Божатова. // Русс. Медицинский журн. – 2010. – Т. 18, №1. – С. 8-10.
  • Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. /В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян. // Фарматека. — 2009. — № 14. — С. 65-69.

Врачи-отоларингологи:

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

поиск лекарств, цены и наличие препаратов в аптеках Первомайского и Украины

О проекте – Моя Аптека

Моя Аптека – это самый быстрый и удобный способ найти необходимые лекарственные средства в любой аптеке на территории всей Украины. Мы предоставляем актуальную информацию о ценах и наличии лекарств в аптеках Украины. Здесь вы сможете приобрести лекарства по низким ценам, проведя сравнение стоимости или оформив резервирование в онлайн режиме.

В нашей базе собраны данные о более чем 11 000 000 товарных предложений медикаментов и сопутствующих товаров в 3000 аптечных точках Киева и других населенных пунктах Украины.

Обновление базы данных ассортимента товаров каждые 20 минут позволяет всегда предоставлять самую актуальную и достоверную информацию о медикаментах.

Кроме этого, пользователь может ознакомиться с графиком работы и контактами каждой аптечной точки, представленной на нашем ресурсе, найти адреса круглосуточных аптек 24 часа и построить к ним маршрут на карте.

Целью данного проекта является предоставление возможности каждому пользователю осуществлять поиск медикаментов максимально просто и эффективно, а заказать таблетки онлайн – быстро и удобно.

Преимущества для пользователей

Моя Аптека обладает рядом преимуществ, которые выгодно отличают нас от конкурентов, благодаря чему клиенты выбирают именно нас.

Мы предлагаем:

  • Возможность осуществить быстрый поиск лекарств в аптеках Киева и других городов Украины;
  • Узнать о наличии лекарства в аптеках Украины;
  • Посмотреть актуальные цена на лекарственные препараты в различных аптеках;
  • Осуществить сравнение цен в аптеках на интересующий препарат и узнать где его можно приобрести максимально выгодно;
  • Предоставляем возможность получить дополнительную скидку, при заказе лекарств онлайн;
  • Найти аналоги дорогих лекарств, сравнив лекарства по действующему веществу;
  • Ознакомиться с инструкцией по применению от изготовителя;
  • Узнать о наличии лекарств в ближайших аптеках, и самостоятельно построить маршрут на карте в онлайн режиме;
  • На нашем сайте вы сможете узнать точный адрес, контактные номера и график работы любой аптеки и найти ближайших к вам аптечный пункт.
  • Ознакомиться с полезными публикациями о здоровье, узнать последние новости из области медицины;
  • Поделиться своим отзывом о качестве обслуживания того или иного аптечного пункта;

Заказ и поиск лекарств в аптеках на сайте

На главной странице сайта находится строка для быстрого поиска необходимых медикаментов. По полному названию или его фрагменту ресурс предложит вам список найденных препаратов с актуальными ценами. Чтобы приобрести препарат по самой низкой стоимости, нужно просто сравнить цены в аптеках или оформить на него резерв для получения дополнительной скидки.

Использование фильтров по цене, расстоянию, графику работы сделают результаты вашего поиска более целевым и полезными.

Функционал сервиса будет полезен не только обычным пользователям, но и сотрудникам медицинских учреждений. На страницах расширенного поиска доступен подбор медикаментов по специализированным показателям:

О каждом лекарственном препарате на сайте размещена оригинальная инструкция по применению от производителя, в которой указано все о продукте: действующие вещества, назначение, противопоказания и побочные реакции. Перед покупкой следует тщательно ознакомиться с этой информацией. На этой же странице можно быстро найти аналоги лекарств, просто нажав кнопку Аналоги. Здесь вы увидите все варианты, которыми можно заменить интересующий препарат. А, чтобы заказать таблетки онлайн, необходимо нажать на зеленую кнопку рядом с ценой.

УВАЖАЕМЫЙ ПОЛЬЗОВАТЕЛЬ!
АДМИНИСТРАЦИЯ СЕРВИСА «МОЯ АПТЕКА» ПРЕДУПРЕЖДАЕТ: САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОПАСНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ! ИНФОРМАЦИЯ НА ДАННОМ РЕСУРСЕ ПРЕДСТАВЛЕНА ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫХ ЦЕЛЯХ И НЕ МОЖЕТ ЗАМЕНИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ ВРАЧА.

Какова роль медикаментозного лечения стенокардии?

  • [Руководство] Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP) Группа экспертов по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Группа по лечению взрослых III). Третий отчет группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (группа III по лечению взрослых), заключительный отчет. Тираж . 2002, 17 декабря. 106(25):3143-421.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Лосордо Д.В., Генри Т.Д., Дэвидсон С. и др. Интрамиокардиальная аутологичная терапия CD34+ клетками при рефрактерной стенокардии. Circ Res . 2011 5 августа. 109(4):428-36. [Медлайн].

  • den Uil CA, Valk SD, Cheng JM, et al. Прогноз пациентов, перенесших операцию на сердце и получавших внутриаортальную баллонную контрпульсацию перед операцией: долгосрочное наблюдение. Interact Cardiovasc Thorac Surg .2009 авг. 9 (2): 227-31. [Медлайн].

  • Кэмпбелл А.Р., Сатран Д., Зенович А.Г. и др. Усиленная наружная контрпульсация улучшает систолическое артериальное давление у больных рефрактерной стенокардией. Ам Сердце J . 2008 г., декабрь 156 (6): 1217-22. [Медлайн].

  • Остерле С.Н., Санборн Т.А., Али Н. и др. Чрескожная трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при тяжелой стенокардии: рандомизированное исследование PACIFIC. Потенциальное улучшение класса от внутримиокардиальных каналов. Ланцет . 2000 г., 18 ноября. 356 (9243): 1705-10. [Медлайн].

  • Crea F, Pupita G, Galassi AR и др. Роль аденозина в патогенезе ангинозной боли. Тираж . 1990 янв. 81(1):164-72. [Медлайн].

  • Кугияма К., Ясуэ Х., Окумура К. и др. Активность оксида азота недостаточна при спазме артерий у больных коронарной спастической стенокардией. Тираж . 1996 авг. 1. 94(3):266-71. [Медлайн].

  • Розано Г.М., Коллинз П., Каски Д.С. и др.Синдром Х у женщин связан с дефицитом эстрогенов. Евро Сердце J . 1995 май. 16(5):610-4. [Медлайн].

  • Kaski JC, Elliott PM, Salomone O, et al. Концентрация циркулирующего эндотелина плазмы у больных со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Br Сердце J . 1995 г., декабрь 74 (6): 620-4. [Медлайн].

  • Ланца Г.А., Джордано А., Пристипино С. и др. Нарушение функции сердечного адренергического нерва у пациентов с синдромом X, выявленное с помощью сцинтиграфии миокарда с [123I]метайодбензилгуанидином. Тираж . 1997 5 августа. 96(3):821-6. [Медлайн].

  • Deedwania PC, Carbajal EV. Бессимптомная ишемия в повседневной жизни является независимым предиктором смертности при стабильной стенокардии. Тираж . 1990 март 81(3):748-56. [Медлайн].

  • Куо Л., Дэвис М.Дж., Чилиан В.М. Продольные градиенты для эндотелийзависимых и -независимых сосудистых ответов в коронарном микроциркуляторном русле. Тираж . 1995 1 августа.92(3):518-25. [Медлайн].

  • Ллойд-Джонс Д., Адамс Р., Карнетон М. и др. Статистика сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта — обновление за 2009 год: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Тираж . 2009 г., 27 января. 119 (3): e21-181. [Медлайн].

  • Hemingway H, Langenberg C, Damant J, Frost C, Pyorala K, Barrett-Connor E. Распространенность стенокардии у женщин по сравнению с мужчинами: систематический обзор и метаанализ международных различий в 31 стране. Тираж . 2008 25 марта. 117(12):1526-36. [Медлайн].

  • Tanindi A, Erkan AF, Ekici B. Толщина эпикардиальной жировой ткани может использоваться для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий. Коронарная артерия Dis . 2015 26 декабря (8): 686-91. [Медлайн].

  • Li Z, Liu X, Wang J и др. Анализ метаболического профиля мочи при нестабильной стенокардии на основе спектроскопии ядерного магнитного резонанса. Мол Биосист .2015 10 декабря. 11(12):3387-96. [Медлайн].

  • Гурсес К.М., Коджигит Д., Ялчин М.Ю. и др. Повышенная экспрессия толл-подобных рецепторов тромбоцитов 2 и 4 при остром коронарном синдроме и стабильной стенокардии. Ам Дж Кардиол . 2015 1 декабря. 116(11):1666-71. [Медлайн].

  • Гранди С.М., Климан Д.И., Мерц К.Н. и др. Последствия недавних клинических испытаний для Руководящих принципов группы III по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. J Am Coll Cardiol .2004 4 августа. 44(3):720-32. [Медлайн].

  • O’Keefe JH Jr, Barnhart CS, Bateman TM. Сравнение стресс-эхокардиографии и стресс-перфузионной сцинтиграфии миокарда для диагностики ишемической болезни сердца и оценки ее тяжести. Ам Дж Кардиол . 1995 13 апреля. 75(11):25D-34D. [Медлайн].

  • [Руководство] Гренландия П., Бонов Р.О., Брандейдж Б.Х. и др. Консенсусный документ клинических экспертов ACCF / AHA 2007 г. по оценке кальция в коронарных артериях с помощью компьютерной томографии при глобальной оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний и при оценке пациентов с болью в груди: отчет Целевой группы по консенсусу клинических экспертов Американского колледжа кардиологов (ACCF / AHA). для обновления консенсусного документа экспертов 2000 года по электронно-лучевой компьютерной томографии), разработанного в сотрудничестве с Обществом визуализации и профилактики атеросклероза и So… J Am Coll Cardiol . 2007 г., 23 января. 49(3):378-402. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kannel WB, Feinleib M. Естественная история стенокардии в исследовании Framingham. Прогноз и выживание. Ам Дж Кардиол . 1972 г. 29 февраля (2): 154-63. [Медлайн].

  • Meijboom WB, Van Mieghem CA, van Pelt N, et al. Комплексная оценка стенозов коронарных артерий: компьютерная томографическая коронароангиография в сравнении с традиционной коронарной ангиографией и корреляция с фракционным резервом кровотока у пациентов со стабильной стенокардией. J Am Coll Cardiol . 2008 19 августа. 52(8):636-43. [Медлайн].

  • Бамберг Ф., Труонг К.А., Бланкштейн Р. и др. Полезность возраста и пола при ранней сортировке пациентов с острой болью в груди после компьютерной томографической ангиографии сердца. Ам Дж Кардиол . 2009 1 ноября. 104(9):1165-70. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Соран О. Альтернативная терапия фармакорезистентной стенокардии: усиленная наружная контрпульсация и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Клиника сердечной недостаточности . 2016 12 января (1): 107-16. [Медлайн].

  • Арора Р.Р., Чоу Т.М., Джейн Д. и др. Многоцентровое исследование усиленной внешней контрпульсации (MUST-УНКП): влияние УНКП на индуцированную физической нагрузкой ишемию миокарда и приступы стенокардии. J Am Coll Cardiol . 1999 июнь 33 (7): 1833-40. [Медлайн].

  • Кумар А., Аронов В.С., Ваднеркар А. и др. Влияние усиленной внешней контрпульсации на клинические симптомы, качество жизни, дистанцию ​​ходьбы за 6 минут и эхокардиографические измерения систолической и диастолической функции левого желудочка через 35 дней лечения и через 1 год наблюдения у 47 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией. Am J Ther . 2009 март-апрель. 16(2):116-8. [Медлайн].

  • Скандинавская исследовательская группа по изучению выживания симвастатина. Рандомизированное исследование снижения уровня холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца: Скандинавское исследование выживания симвастатина (4S). Ланцет . 1994, 19 ноября. 344(8934):1383-9. [Медлайн].

  • Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при острых коронарных синдромах: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2001 г., 4 апреля. 285(13):1711-8. [Медлайн].

  • Север П.С., Дахлоф Б., Поултер Н.Р. и др. Профилактика коронарных заболеваний и инсульта с помощью аторвастатина у пациентов с артериальной гипертензией со средней или ниже средней концентрацией холестерина в исследовании Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes — группа снижения липидов (ASCOT-LLA): многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет . 2003 г., 5 апреля. 361(9364):1149-58. [Медлайн].

  • Шеперд Дж., Блау Г.Дж., Мерфи М.Б. и др.Правастатин у пожилых людей с риском сосудистых заболеваний (PROSPER): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 23 ноября 2002 г. 360 (9346): 1623-30. [Медлайн].

  • LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Интенсивное снижение липидов аторвастатином у пациентов со стабильной коронарной болезнью. N Английский J Med . 2005 г., 7 апреля. 352(14):1425-35. [Медлайн].

  • Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Влияние торцетрапиба на прогрессирование коронарного атеросклероза. N Английский J Med . 2007 29 марта. 356(13):1304-16. [Медлайн].

  • Ботс М.Л., Виссерен Ф.Л., Эванс Г.В. и др. Торцетрапиб и толщина комплекса интима-медиа сонных артерий при смешанной дислипидемии (исследование RADIANCE 2): рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет . 2007 г., 14 июля. 370 (9582): 153-60. [Медлайн].

  • Ридкер П.М., Мэнсон Дж.Э., Газиано Дж.М. и др. Терапия аспирином в низких дозах при хронической стабильной стенокардии. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Энн Интерн Мед . 1991 г., 15 мая. 114(10):835-9. [Медлайн].

  • Juul-Moller S, Edwardsson N, Jahnmatz B, et al. Двойное слепое исследование аспирина в первичной профилактике инфаркта миокарда у больных стабильной хронической стенокардией. Шведская группа по исследованию аспирина при стенокардии (SAPAT). Ланцет . 1992, 12 декабря. 340(8833):1421-5. [Медлайн].

  • Юсуф С., Чжао Ф., Мехта С.Р. и др. Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. N Английский J Med . 2001 16 августа. 345(7):494-502. [Медлайн].

  • Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Риски и преимущества комбинации эстрогена и прогестина у здоровых женщин в постменопаузе: основные результаты рандомизированного контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин. ЯМА . 2002 г., 17 июля. 288(3):321-33. [Медлайн].

  • Lacoste LL, Theroux P, Lidon RM и др. Антитромботические свойства трансдермального нитроглицерина при стабильной стенокардии. Ам Дж Кардиол . 1994 1 июня. 73(15):1058-62. [Медлайн].

  • Норвежская многоцентровая исследовательская группа. Тимолол-индуцированное снижение смертности и повторного инфаркта у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. N Английский J Med . 1981 г., 2 апреля. 304(14):801-7. [Медлайн].

  • Werdan K, Ebelt H, Nuding S и др. для исследователей исследования ADDITIONS. Ивабрадин в комбинации с метопрололом улучшает симптомы и качество жизни у пациентов со стабильной стенокардией: апостериорный анализ исследования ADDITIONS. Кардиология . 2016. 133(2):83-90. [Медлайн].

  • Мива К., Мияги Ю., Игава А. и др. Дефицит витамина Е при вариантной стенокардии. Тираж . 1996 1 июля. 94(1):14-8. [Медлайн].

  • Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Влияние ингибирования ангиотензинпревращающего фермента на вызванную физической нагрузкой стенокардию и депрессию сегмента ST у пациентов с микрососудистой стенокардией. J Am Coll Cardiol . 1994 1 марта. 23(3):652-7.[Медлайн].

  • Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. Рандомизированное сравнение стента, выделяющего сиролимус, со стандартным стентом для коронарной реваскуляризации. N Английский J Med . 2002 6 июня. 346(23):1773-80. [Медлайн].

  • Кастрати А., Мехили Дж., Паче Дж. и др. Анализ 14 испытаний, в которых сравнивали стенты, покрытые сиролимусом, и стенты из чистого металла. N Английский J Med . 2007 г., 8 марта. 356 (10): 1030-9. [Медлайн].

  • Боден В.Е., О’Рурк Р.А., Тео К.К. и др.Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной коронарной болезни. COURAGE Trial Research Group. N Английский J Med . 2007 12 апреля. 356(15):1503-16. [Медлайн].

  • Де Брюйне Б., Пейлс Н.Х., Калесан Б. и др. ЧКВ с контролем фракционного резерва потока по сравнению с медикаментозной терапией при стабильной коронарной болезни. N Английский J Med . 2012, 13 сентября. 367(11):991-1001. [Медлайн].

  • Аллен К.Б., Доулинг Р.Д., Фадж Т.Л. и др. Сравнение трансмиокардиальной реваскуляризации с медикаментозной терапией у больных с рефрактерной стенокардией. N Английский J Med . 1999 г., 30 сентября. 341(14):1029-36. [Медлайн].

  • Losordo DW, Schatz RA, White CJ, et al. Интрамиокардиальная трансплантация аутологичных стволовых клеток CD34+ при неизлечимой стенокардии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование фазы I/IIa. Тираж . 2007 26 июня. 115(25):3165-72. [Медлайн].

  • Банай С., Бен Мувхар С., Парих К.Х. и др. Стент, уменьшающий коронарный синус, для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное, открытое, многоцентровое исследование безопасности на людях. J Am Coll Cardiol . 2007 1 мая. 49(17):1783-9. [Медлайн].

  • [Руководство] Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокр Практ . 2017 23 апреля (дополнение 2): 1-87. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al, Целевая группа Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.Руководство ACC/AHA 2013 года по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2014 24 июня. 129 (25 Дополнение 2): S1-45. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE и др. для Целевой группы AACE по лечению дислипидемии и профилактике атеросклероза. Руководство Американской ассоциации клинических эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике атеросклероза. Эндокр Практ . 2012 март-апрель. 18 (Приложение 1): 1-78. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al. Рекомендации Национальной липидной ассоциации по лечению дислипидемии, ориентированному на пациента: часть 1 — краткое изложение. Дж Клин Липидол . 2014 сен-окт. 8(5):473-88. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Фин С.Д., Гардин Дж.М., Абрамс Дж. и др., Фонд Американского колледжа кардиологов/Целевая группа Американской кардиологической ассоциации.Руководство ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 2012 г. по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Колледж врачей, Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2012 18 декабря.126(25):e354-471. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Фин С.Д., Бланкеншип Дж.К., Александр К.П. и др. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS целенаправленное обновление руководства по диагностике и лечению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2014 4 ноября. 130(19):1749-67. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al, Целевая группа по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов. Руководство ESC 2013 г. по ведению стабильной ишемической болезни сердца: Целевая группа по ведению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов. Евро Сердце J . 2013 34 октября (38): 2949-3003.[Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Windecker S, Kolh P, Alfonso F и др. для Целевой группы по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS). Разработано при особом участии Europ. Руководство ESC/EACTS 2014 г. по реваскуляризации миокарда. Евро Сердце J . 2014 1 октября. 35(37):2541-619. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Левин Г.Н., Бейтс Э.Р., Биттл Дж.А. и соавт.Обновление руководства ACC/AHA 2016 г. посвящено продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы ACC/AHA по клиническим рекомендациям. Тираж . 2016 6 сентября. 134(10):e123-55. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al, для Группы научной документации ESC, Комитета ESC по практическим рекомендациям (CPG) и др. 2017 ESC сосредоточил внимание на обновлении двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанном в сотрудничестве с EACTS: Целевой группой по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS). ). Евро Сердце J . 2018 14 января. 39 (3): 213-60. [Медлайн].

  • [Руководство] Шор-Лессерсон Л., Бейкер Р.А., Феррарис В.А. и соавт. Общество торакальных хирургов, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов и Американское общество экстракорпоральных технологий: клинические рекомендации по применению антикоагулянтов во время искусственного кровообращения. Энн Торак Хирург . 2018 фев. 105 (2): 650-62. [Медлайн].

  • Андерсон Х.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: ишемия не является правильным показателем пользы. J Am Coll Cardiol . 2003 17 декабря. 42(12):2060-2. [Медлайн].

  • Хан Н.А., Хеммельгарн Б., Герман Р.Дж. и др. Рекомендации Канадской образовательной программы по гипертонии 2009 г. по лечению гипертонии: Часть 2 — терапия. Банка J Cardiol . 2009 май. 25(5):287-98. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Амбросио Г., Бетокки С., Пейс Л. и др. Длительное нарушение регионарной сократительной функции после разрешения стенокардии, вызванной физической нагрузкой.Доказательства оглушения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж . 1996 15 ноября. 94(10):2455-64. [Медлайн].

  • Boggs W. Коронарная КТ-ангиография или обычный уход в отделении неотложной помощи? Медицинские новости Medscape. 6 февраля 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/778873. Доступ: 25 марта 2013 г.

  • Браун Г., Альберс Дж. Дж., Фишер Л. Д. и др. Регресс ИБС в результате интенсивной гиполипидемической терапии у мужчин с высоким уровнем аполипопротеина В. N Английский J Med . 1990, 8 ноября. 323(19):1289-98. [Медлайн].

  • Калифф Р.М., Армстронг П.В., Карвер Дж.Р. и др. 27-я конференция Bethesda: сопоставление интенсивности управления факторами риска с риском развития ишемической болезни сердца. Целевая группа 5. Стратификация пациентов на подгруппы высокого, среднего и низкого риска для целей управления факторами риска. J Am Coll Cardiol . 1996 г., 27 апреля (5): 1007-19. [Медлайн].

  • Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al.Интенсивное и умеренное снижение липидов с помощью статинов после острого коронарного синдрома. N Английский J Med . 2004 г., 8 апреля. 350(15):1495-504. [Медлайн].

  • Чаухан А., Маллинз П.А., Тейлор Г. и др. Как эндотелийзависимая, так и эндотелийнезависимая функция нарушены у больных со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Евро Сердце J . 1997 18 января (1): 60-8. [Медлайн].

  • Коннолли, округ Колумбия, Эльвебек, Л.Р., Оксман, Гавайи.Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, Миннесота. IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в покое при первичной диагностике стенокардии. Mayo Clin Proc . 1984 г., апрель 59(4):247-50. [Медлайн].

  • Frileux S, Munoz Sastre MT, Mullet E, Sorum PC. Влияние профилактического медицинского сообщения на намерение изменить поведение. Обучающий счет пациента . 2004 янв. 52(1):79-88. [Медлайн].

  • Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, et al.Исходы после коронарной компьютерной томографической ангиографии в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Am Coll Cardiol . 2013 26 февраля. 61(8):880-92. [Медлайн].

  • Хан Н.Е., Де Соуза А., Мистер Р. и др. Рандомизированное сравнение многососудистого аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения и без искусственного кровообращения. N Английский J Med . 2004 г., 1 января. 350 (1): 21–8. [Медлайн].

  • Марголис Дж. Р., Чен Дж. Т., Конг Ю. и др.Диагностическое и прогностическое значение кальцификации коронарных артерий. Отчет о 800 случаях. Радиология . 1980 г., декабрь 137(3):609-16. [Медлайн].

  • Марк Д.Б., Калифф Р.М., Моррис К.Г. и др. Клиническая характеристика и отдаленная выживаемость больных вариантной стенокардией. Тираж . 1984 май. 69(5):880-8. [Медлайн].

  • Maseri A, Crea F, Kaski JC, Davies G. Механизмы и значение сердечной ишемической боли. Prog Cardiovasc Dis . 1992 июль-август. 35(1):1-18. [Медлайн].

  • Piatti P, Fragasso G, Monti LD и др. Эндотелиальные и метаболические характеристики пациентов со стенокардией и ангиографически нормальными коронарными артериями: сравнение с субъектами с синдромом резистентности к инсулину и нормальным контролем. J Am Coll Cardiol . 1999 1 ноября. 34(5):1452-60. [Медлайн].

  • Рокко М.Б., Набель Э.Г., Кэмпбелл С. и др. Прогностическое значение ишемии миокарда, выявленной при амбулаторном наблюдении у больных со стабильной ишемической болезнью сердца. Тираж . 1988 г., октябрь 78 (4): 877-84. [Медлайн].

  • Рубинс Х.Б., Робинс С.Дж., Коллинз Д. и др. Гемфиброзил для вторичной профилактики ишемической болезни сердца у мужчин с низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. Исследовательская группа по исследованию интервенции холестерина липопротеинов высокой плотности по делам ветеранов. N Английский J Med . 1999 г., 5 августа. 341(6):410-8. [Медлайн].

  • Wenger NK, Speroff L, Packard B. Здоровье и заболевания сердечно-сосудистой системы у женщин. N Английский J Med . 1993 г., 22 июля. 329(4):247-56. [Медлайн].

  • Юсуф С., Слейт П., Пог Дж. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском. Исследователи оценочного исследования по предотвращению сердечных исходов. N Английский J Med . 2000 20 января. 342(3):145-53. [Медлайн].

  • Коварник Т., Чен З., Минц Г.С. и др. Объем зубного налета и профиль риска образования зубного налета у диабетиков и диабетиков.пациенты без диабета, проходящие гиполипидемическую терапию: исследование, основанное на трехмерном внутрисосудистом ультразвуковом исследовании и виртуальной гистологии. Сердечно-сосудистый Диабетол . 2017 7 декабря. 16(1):156. [Медлайн].

  • Konigstein M, Giannini F, Banai S. Устройство Reducer у пациентов со стенокардией: механизмы, показания и перспективы. Евро Сердце J . 2017 г., 31 августа. [Medline].

  • Her AY, Kim YH, Garg S, Shin ES. Влияние баллона, покрытого паклитакселом, по сравнению со стентом нового поколения с лекарственным покрытием на перипроцедурный инфаркт миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. Коронарная артерия Dis . 2018 авг. 29 (5): 403-8. [Медлайн].

  • Bu Z, Ma J, Fan Y и др. Анализ деформации восходящей аорты с использованием 2-мерной эхокардиографии с отслеживанием спеклов улучшает диагностику стеноза коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную стенокардию. J Am Heart Assoc . 2018 7 июля. 7 (14): [Medline].

  • Окада Х., Тада Х., Хаяши К. и др. Шкала кальцификации корня аорты как независимый фактор для прогнозирования основных неблагоприятных сердечных событий при семейной гиперхолестеринемии. J Тромб атеросклероза . 2018 1 июля. 25 (7): 634-42. [Медлайн].

  • Демирташ А.О., Карабаг Т., Демирташ Д. Ишемически модифицированный альбумин предсказывает критическое заболевание коронарной артерии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. J Clin Med Res . 2018 10 июля (7): 570-5. [Медлайн].

  • Руководство по медикаментозному лечению стабильной стенокардии: критический обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов и Национального института здравоохранения и передового опыта

    Определение стабильной стенокардии

    Стенокардия впервые была определена Уильямом Хеберденом в 1768 году.Он описал это как ощущение удушья или стеснения в передней части грудной клетки, которое может иррадиировать в левую руку или в обе руки, а также в челюсть или спину. Это обычно вызывается физическими упражнениями или эмоциональным стрессом и может усугубляться приемом тяжелой пищи.[1] Боль обычно проходит при прекращении физических упражнений или сублингвальном приеме нитроглицерина. Стенокардия произвольно определяется как стабильная, когда эпизоды стенокардии стабильны в течение 3-6 месяцев [2,3]. считаются эквивалентами стенокардии.[4] Эти атипичные проявления при отсутствии болей в груди часто встречаются у женщин, пожилых людей и людей с диабетом.

    Прогноз для пациентов со стабильной стенокардией

    Прогноз для пациентов со стабильной стенокардией варьируется, но ежегодная смертность составляет до 3,2%. На долгосрочный прогноз влияют систолическая функция левого желудочка, степень ишемической болезни сердца (ИБС), продолжительность физической нагрузки или толерантность к нагрузке, а также сопутствующие заболевания [3]. Опубликованные данные не учитывают медицинские вмешательства, такие как статины и аспирин, которые снижают смертность и заболеваемость при ИБС, и вполне вероятно, что прогноз стабильной стенокардии без медикаментозной терапии может сильно отличаться.[4]

    Фармацевтическая терапия

    Нитраты, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов

    Нитраты доступны в различных формах, и было показано, что органические нитраты короткого и длительного действия эффективны при лечении стенокардии при правильном использовании во избежание толерантность к нитратам. [3,6,7] Нитраты так же эффективны, как бета-блокаторы (ББ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) [8]. Сублингвальные таблетки нитроглицерина и пероральный спрей нитроглицерина быстро всасываются и при профилактическом приеме могут улучшить толерантность к физической нагрузке и снизить частоту инфаркта миокарда.[9,10] Одним из основных побочных эффектов применения нитратов являются головные боли, которые могут быть достаточно сильными, чтобы потребовать прекращения терапии.[11] Тахифилаксия, или толерантность к постоянному приему нитратов, является еще одним ограничивающим фактором, но этого можно избежать, допуская длительные интервалы без нитратов для снижения уровня нитратов перед следующей дозой. [6,7,9,12] Нитраты длительного действия были понижены до терапии второй линии в руководствах из-за их побочных эффектов и частоты тахифилаксии.

    Первые сообщения об использовании BB для лечения гипертонии и стенокардии относятся к 1970-м годам в Великобритании.[13,14] ББ являются эффективной терапией при стабильной стенокардии. [14–17] Многие ББ доступны для клинического применения. Они обладают общим свойством блокировать бета-адренорецепторы, и селективные и неселективные ББ могут быть выбраны по их различным свойствам. Хотя ББ могут снижать смертность и заболеваемость у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и у пациентов с недавно перенесенным ИМ, эти препараты оказывают ограниченное влияние на смертность и частоту ИМ при использовании у пациентов со стабильной стенокардией.[18–26]

    БКК, как дигидропиридиновые (ДГП), так и не-ДГП-препараты, используются более пяти десятилетий и очень эффективны для лечения стабильной стенокардии. Они значительно уменьшают приступы стенокардии, увеличивают продолжительность физической нагрузки и снижают частоту использования нитроглицерина. 31] Пациенты с астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) являются хорошими кандидатами для лечения БКК, учитывая риск развития бронхоспазма у этих пациентов при приеме ББ.[32] Следует избегать комбинации ББ и БКК без ДГП из-за риска симптоматической брадикардии и атриовентрикулярной блокады.[33]

    Никорандил, ранолазин, триметазидин, ивабрадин и аллопуринол

    Никорандил, нитратный эфир никотинамида и чувствительный к аденозину калиевый канал, увеличивает коронарный кровоток и предотвращает спазм коронарных артерий.[34] Он был одобрен для клинического применения в Японии и многих европейских странах на основании небольших исследований у пациентов со стабильной стенокардией.[35,36] Этот препарат не используется в США, поскольку плацебо-контролируемые исследования, проведенные в Австралии и США, не подтвердили антиангинальную эффективность никорандила по сравнению с плацебо.[37] В Европе его использовали вместо нитратов или в сочетании с другими антиангинальными препаратами.[37] Побочные эффекты язв желудочно-кишечного тракта и головная боль ограничивают длительное применение никорандила у пациентов со стабильной стенокардией [38, 39].

    Ранолазин является перорально активным производным пиперазина. Точный механизм его антиангинального действия неизвестен, но исследования на животных показали, что он ингибирует поздний ток натрия внутрь в периоды ишемии, уменьшая внутриклеточную перегрузку кальцием.[41,42] Ранолазин является эффективным антиангинальным и антиишемическим средством по сравнению с плацебо и так же эффективен, как атенолол. продемонстрировано значительное увеличение общего времени упражнений на 116 секунд и 23,7 секунды соответственно. было показано, что он неэффективен при лечении женщин с микрососудистой стенокардией по сравнению с плацебо.[47]

    Триметазидин доступен в Европе и нескольких странах Азии в качестве дополнительной терапии стенокардии, но не используется в США [4,35,48] У пациентов, у которых симптомы сохраняются, несмотря на лечение первой линии терапии препаратов, триметазидин снижает частоту приступов стенокардии, не оказывая никакого влияния на частоту сердечных сокращений или артериальное давление, как показано в исследованиях I и II триметазидина в POLand (TRIMPOL) [49,50]

    Аллопуринол является пиразолопиримидином и аналогом гипоксантина.[ 51,52] Было продемонстрировано, что высокие дозы аллопуринола связаны со значительным улучшением эндотелийзависимой вазодилатации и толерантности к физической нагрузке.Было показано, что эффекты высоких доз аллопуринола (600 мг в день) аналогичны обычным антиангинальным препаратам.[53] Несмотря на то, что аллопуринол рекомендован в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) в качестве препарата второй или третьей линии для контроля симптомов, он не одобрен в рекомендациях Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE) [35, 54, 55]. Аллопуринол не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения стенокардии в США.

    Ивабрадин снижает частоту сердечных сокращений и подавляет ток первичного синоатриального узла.[56] Это зависит от использования, что означает, что его эффект является самым высоким при высокой частоте сердечных сокращений и наоборот; брадикардия реже встречается у пациентов, принимающих ивабрадин, потому что его эффект улучшается при более низкой частоте сердечных сокращений [57]. Исследования показали, что ивабрадин в качестве дополнительной терапии к атенололу значительно увеличивает продолжительность физической нагрузки и снижает количество приступов стенокардии по сравнению с атенололом в отдельности или другими ББ и не вызывает значительной брадикардии [58–61]. Однако симптоматическая брадикардия остается серьезной проблемой. беспокойство при использовании комбинированной терапии, и это может неблагоприятно повлиять на исход у пациентов с тяжелыми симптомами.[33] Было показано, что у пациентов со стабильной стенокардией без сердечной недостаточности ивабрадин, добавленный к базисной терапии, не снижал частоту смерти от сердечно-сосудистых причин или несмертельного ИМ, но в подгруппе пациентов с тяжелой стенокардией ивабрадин работал хуже, чем плацебо. что касается жестких конечных точек.[62]

    Комбинированная антиангинальная терапия

    Монотерапия в оптимальных дозах часто столь же эффективна, как и комбинированная терапия с использованием двух или более препаратов [3,4,35,63,64]. чем один класс препаратов превосходит комбинированное лечение антиангинальными препаратами другого класса.[65,66] Добавление либо длительно действующего нитрата, либо БКК к терапии ББ часто полезно и снижает частоту стенокардии, улучшает толерантность к физической нагрузке и снижает риск ИМ [63,65]. Было показано, что комбинация ББ и ивабрадина эффективна. у пациентов с частотой сердечных сокращений более 60 ударов в минуту, но возникают опасения по поводу безопасности. Триметазидин в качестве дополнения к более старым антиангинальным препаратам также показал свою эффективность.[44,45]

    Ни одно из исследований, включающих комбинацию антиангинальных препаратов, не было адекватно ослеплено, чтобы сделать твердые выводы относительно превосходства комбинации двух антиангинальных препаратов по сравнению с дозами монотерапии. Данные об эффективности тройной терапии тремя различными классами антиангинальных препаратов отсутствуют.

    Фармакологическое лечение хронической стабильной стенокардии

    Реферат

    Хроническая стабильная стенокардия является наиболее частым проявлением ишемической болезни сердца в развитых странах и связана с ухудшением качества жизни и повышением смертности.Патогенез стабильной стенокардии сложен и часто, хотя и не всегда, включает ограничивающие кровоток эпикардиальные стенозы коронарных артерий (атероматозные бляшки), которые снижают способность коронарного кровообращения обеспечивать адекватное кровоснабжение миокарда. Коронарная микроциркуляция также может играть важную роль. Дисбаланс между снабжением миокарда кислородом и метаболической потребностью в кислороде вызывает симптомы стенокардии и представляет собой основную терапевтическую цель. Рациональное лечение требует многогранного подхода, сочетающего изменение образа жизни, агрессивное лечение модифицируемых факторов риска ишемической болезни сердца, фармакологическую терапию и, при необходимости, реваскуляризацию миокарда.Несмотря на современные методы лечения, многие пациенты продолжают страдать стенокардией. Было введено несколько новых антиангинальных препаратов, которые могут обеспечить более эффективный контроль симптомов. Эти новые агенты имеют специфические механизмы действия и меньше побочных эффектов по сравнению с обычными лекарствами. Комбинированное использование традиционных и новых методов лечения, вероятно, увеличит долю пациентов, успешно лечащихся только медикаментозной терапией. В этой статье кратко рассматриваются последние достижения в фармакологическом лечении хронической стабильной стенокардии, подчеркивая, как понимание преобладающих патогенетических механизмов у отдельного пациента может помочь в выборе надлежащих терапевтических стратегий и улучшить клинические результаты.

    Введение

    Современные стратегии лечения хронической стабильной стенокардии направлены на контроль симптомов, снижение ишемической нагрузки и улучшение прогноза за счет предотвращения прогрессирования атеросклеротического заболевания коронарных артерий (ИБС) и его последствий. В идеале лечение стенокардии должно быть адаптировано к индивидуальным потребностям пациента, принимая во внимание характеристики и тяжесть симптомов, локализацию, тяжесть и функциональное значение стенозов коронарных артерий, наличие сопутствующих заболеваний и предпочтения пациента.Для каждого отдельного пациента эффективность препарата и его побочные эффекты вместе с соблюдением пациентом режима лечения являются важными факторами, определяющими успех или неудачу данного лечения.

    Обзор хронической стабильной стенокардии

    Термин стенокардия относится к классическому описанию клинических симптомов стенокардии Уильямом Геберденом, представленному Королевскому колледжу врачей в 1768 году. 1 В настоящее время не существует систематически согласованного определения стенокардии и этот термин используется для определения как типичной боли в груди, связанной с ишемией миокарда, так и синдрома, характеризующегося болью в груди, ишемией миокарда и обструктивным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.В этой статье мы используем термин «стенокардия» в отношении возникновения типичной центральной боли в грудной клетке, связанной с ишемией миокарда, независимо от наличия или отсутствия ограничивающего кровоток органического стеноза коронарной артерии.

    Стенокардия считается «хронической» и «стабильной», если симптомы присутствуют в течение как минимум двух месяцев без изменений тяжести, характера или провоцирующих обстоятельств. 2

    Стабильная стенокардия является наиболее частым клиническим проявлением ишемической болезни сердца, поражающим 58% пациентов с ИБС. 3 Его распространенность увеличивается с возрастом: примерно с 8% у мужчин и 3% у женщин в возрасте 55–64 лет до 14% у мужчин и 8% у женщин в возрасте 65–74 лет в Англии. 4 Годовая смертность от ишемической болезни сердца у больных стабильной стенокардией составляет 0,9–1,4% в год. 5

    Стабильная стенокардия возникает в результате дисбаланса между коронарным кровоснабжением и потребностью миокарда в кислороде, что часто, но не всегда, связано с наличием обструктивной ИБС.Транзиторная ишемия миокарда обычно вызывает «сжимающий» дискомфорт в грудной клетке в результате активации механо- и химиочувствительных рецепторов миокарда. Пациенты со стабильной стенокардией могут иметь или не иметь типичных симптомов, а «немая» ишемия миокарда может присутствовать у пациентов с сахарным диабетом и у пожилых людей. Типичные клинические характеристики хронической стабильной стенокардии приведены во вставке 1.

    Вставка 1.

    Типичные клинические характеристики стабильной стенокардии.Адаптировано из текущих руководств по клинической практике.
    5,15

    Патофизиологические и патогенетические механизмы: детерминанты клинической картины

    Патогенез стенокардии часто многофакторный. Основным механизмом, который приводит к стенокардии, является дисбаланс снабжения и потребности миокарда в кислороде. Это часто происходит как прямой результат ИБС, ограничивающей кровоток, но также может быть связано со спазмом коронарной артерии, ограничивающим кровоснабжение, дисфункцией коронарных микрососудов и/или некоторыми другими способствующими механизмами.В значительной степени основной патогенетический механизм определяет клиническую картину, приводящую к стенокардии напряжения, смешанной стенокардии или стенокардии покоя.

    Стенокардия, вызванная усилием

    Давно существующая обструктивная эпикардиальная ИБС вызывает стенокардию, обеспечивая фиксированное ограничение коронарного кровотока, что препятствует физиологическому согласованию коронарного кровоснабжения с вызванным физической нагрузкой увеличением метаболических потребностей миокарда. Стеноз 50% или более в левой главной коронарной артерии или 70% или более в другой крупной эпикардиальной артерии определяется как «обструктивный». 6 Симптомы стабильной стенокардии напряжения, вызванной ограничивающим кровоток стенозом коронарных артерий, часто проявляются на предсказуемом и воспроизводимом пороге, вызываемом физической активностью и/или эмоциональным стрессом. Классификация стенокардии Канадским обществом сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) представляет собой функциональную классификацию толерантности к физической нагрузке, которая может быть связана с метаболическими эквивалентными единицами (МЕТ), и она используется при оценке тестов с физической нагрузкой. 7,8

    «Смешанная» стенокардия

    Дисбаланс снабжения и потребности миокарда в кислороде при стенокардии также может быть результатом комбинированных механизмов.Чрезмерная вазоконстрикция коронарных артерий в месте органических стенозов клинически проявляется как «смешанная стенокардия», при которой у пациентов возникает стенокардия напряжения с переменным порогом и иногда стенокардия покоя. 5,9

    Микроваскулярная стенокардия

    Коронарное микрососудистое сопротивление является основным фактором, определяющим резерв коронарного кровотока (отношение максимального индуцированного миокардиального кровотока к коронарному кровотоку в покое). Аномальные сосудорасширяющие реакции коронарной микроциркуляции могут вызывать стенокардию напряжения (микроваскулярную стенокардию).Важно отметить, что лишь у 38% пациентов без ранее известных заболеваний сердца, которым проводится плановая диагностическая коронарография, обнаруживается обструктивная ИБС. 6 У многих из этих пациентов с типичными симптомами стенокардии ишемия миокарда, вызванная физической нагрузкой, вызвана коронарной микрососудистой дисфункцией. Пациенты с сердечным синдромом Х, определяемым как типичная стенокардия напряжения, положительный ответ на стресс-тест и нормальные коронарные ангиограммы, испытывают транзиторную ишемию миокарда, возникающую в результате нарушения функции эндотелия, что приводит к аномальной коронарной микрососудистой вазодилатации, усилению коронарной вазоконстрикции или тому и другому. 10–12

    В исследовании ACOVA (аномальная коронарная ангионевротическая аномалия у пациентов со стабильной стенокардией и незаблокированными коронарными артериями) примерно у двух третей пациентов без значительной эпикардиальной ИБС были положительные внутрикоронарные тесты на ацетилхолин для выявления дистального эпикардиального или микроваскулярного спазма. 13 Клиницисты должны думать о возможности микрососудистой дисфункции или спазма коронарных микрососудов у пациентов с типичной стенокардией, несмотря на ангиографически нормальные коронарные артерии.

    Другие сопутствующие механизмы

    После транзиторной ишемии миокарда нарушение диастолического расслабления и повышение напряжения стенок, вызванные перегрузкой кальцием, что является результатом внутриклеточного ацидоза, и активация поздних внутренних токов натрия усугубляет кислородный дисбаланс и продлевает приступ стенокардии. 2 Дальнейшее нарушение обмена веществ, включая нарушения поступления и использования субстрата, ферментативной активности и функции митохондрий, также может способствовать патогенезу. 8 Стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая анемия и тиреотоксикоз (при наличии) являются другими потенциальными сопутствующими факторами, которые могут усугубить ишемию миокарда. 2

    Диагностика и лечение

    Важность истории болезни для диагностики и лечения стабильной стенокардии

    Точный диагноз хронической стабильной стенокардии (и распознавание возможных основных патогенетических механизмов) во многом зависит от получения подробного анамнеза .Тяжесть боли в груди не обязательно коррелирует со степенью основной ИБС, но бремя симптомов, испытываемых отдельным пациентом, будет определять характер и степень используемого антиангинального лечения.

    Классификация стенокардии CCS может предоставить клинически полезные диагностические и прогностические данные, важные для ведения пациентов. У пациентов с CCS I степени стенокардия провоцируется только сильными или тяжелыми и длительными физическими нагрузками; в то время как на другом конце спектра у пациентов с CCS IV степени стенокардия развивается при незначительной физической нагрузке или даже в покое. 7 Важно помнить, что степень CCS не обязательно отражает тяжесть ИБС. 14 Напротив, появление болей в груди с прогрессивно увеличивающейся частотой и/или интенсивностью (стенокардия «крещендо») по сравнению с обычными хроническими стабильными симптомами может быть выражением острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда) и должны быть тщательно проверены и расследованы в кратчайшие сроки.

    Диагностическое исследование

    Дальнейшее исследование проводится на основе стратификации риска, основанной на дотестовой вероятности, полученной с учетом возраста, пола, характера симптомов и сердечно-сосудистых факторов риска, как указано NICE (Национальный институт здоровья и клинического совершенства ) руководство по боли в груди. 15 Для пациентов с ИБС низкого риска (10–29%) со стабильными симптомами NICE рекомендует в качестве исследования первой линии КТ-оценку коронарного кальция. 15 В то время как причины, лежащие в основе этой рекомендации, разумны, практическая реализация этой стратегии не всегда осуществима или проста, и кардиологи часто прибегают к альтернативным диагностическим исследованиям с помощью стресс-эхокардиографии или даже стресс-тестов с физической нагрузкой. Функциональная визуализация со стресс-эхокардиографией, сканированием ядерной перфузии миокарда или первичным магнитно-резонансным сканированием сердца рекомендуется пациентам с умеренным сердечно-сосудистым риском (30–60%). 15 Для пациентов с высоким риском (61–90%) NICE рекомендует приступать непосредственно к инвазивной коронарографии. 15 Использование ЭКГ-теста толерантности к физической нагрузке для диагностики ИБС не рекомендуется, 15 , хотя этот относительно недорогой тест часто может дать полезную функциональную информацию и на практике по-прежнему является полезным диагностическим инструментом.

    Фармакологическое лечение стенокардии

    Хотя общие принципы лечения (т.е. модификация образа жизни и управление факторами риска) применимы ко всем пациентам со стенокардией, лечение должно быть по возможности индивидуальным.Он должен быть направлен на реверсирование или ослабление лежащих в основе патофизиологических механизмов для облегчения симптомов и улучшения профиля сердечно-сосудистого риска. Ключевые вмешательства включают изменение образа жизни (например, прекращение курения, модификацию диеты и увеличение физических упражнений), лечение гипертонии, диабета и ожирения, а также другие меры вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, такие как использование антитромбоцитарных и гиполипидемических средств, фармакологических антидепрессантов. — терапией стенокардии и чрескожной и/или хирургической реваскуляризацией, когда это необходимо. 4,5

    представляет предлагаемый практический терапевтический алгоритм, основанный на недавно обновленных рекомендациях NICE, и обобщает важную клиническую информацию для каждого из используемых в настоящее время антиангинальных средств, включенных в этот алгоритм лечения. 4

    Предлагаемый практический алгоритм фармакологического лечения хронической стабильной стенокардии на основе рекомендаций NICE. 4 BB = бета-блокатор; БКК = блокатор кальциевых каналов; СД = сахарный диабет; GTN = тринитрат глицерина; СН = сердечная недостаточность; ИМ = инфаркт миокарда.*добавлены кардиозащитные свойства; †улучшает HbA1c при СД; ‡прогностическая польза при СН.

    Таблица 1.

    Резюме антиангинальных препаратов согласно руководству NICE. 4

    Лечение эпизодов боли в груди

    Приступы стенокардии лучше всего лечить сублингвальным приемом глицерилтринитрата (GTN). GTN действует как донор оксида азота, вызывая системную и коронарную вазодилатацию. GTN быстро всасывается в подъязычные слизистые оболочки, и его эффекты обычно проявляются в течение 2–10 минут.Обычными побочными эффектами сублингвального введения нитратов являются головные боли, головокружение, приливы жара и тошнота. Противопоказания к применению ГТН включают аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию, системную гипотензию и одновременное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (например, силденафилом). ГТН рекомендуется всем пациентам со стабильной стенокардией, если нет противопоказаний. При назначении ГТН пациентам следует дать рекомендации относительно того, как и когда применять ГТН, а также о возможных побочных эффектах, которые они могут испытывать.Им следует рекомендовать сообщить своему врачу, если симптомы не контролируются. GTN также может быть полезен для предотвращения эпизодов стенокардии напряжения при использовании до физической нагрузки.

    Антиангинальные препараты первого ряда

    Блокаторы β-адренорецепторов (бета-блокаторы) и блокаторы кальциевых каналов считаются антиангинальными препаратами первого ряда, и во многих исследованиях было показано, что они предотвращают стенокардию и ишемию миокарда . Исследование TIBET (Европейское исследование общей ишемической нагрузки) показало, что атенолол оказывает такое же антиангинальное действие по сравнению с нифедипином с медленным высвобождением; никаких существенных дополнительных преимуществ при комбинировании двух агентов не наблюдалось. 16 В исследовании APSIS (исследование прогноза стенокардии в Стокгольме) у пациентов со стабильной стенокардией, получавших либо метопролол, либо верапамил, были одинаковые показатели частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности. 17 Выбор между этими двумя классами препаратов обычно определяется противопоказаниями, наличием сопутствующих заболеваний и предпочтениями пациента. Если один из этих агентов плохо переносится, вместо него можно попробовать другой. Если требуется комбинированная терапия, рекомендуется использовать дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, не ограничивающий частоту сердечных сокращений (например, амлодипин или нифедипин замедленного высвобождения).Антиангинальное действие бета-адреноблокаторов обусловлено снижением частоты сердечных сокращений, сократительной способности и артериального давления, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Также за счет снижения частоты сердечных сокращений удлиняется диастолический компонент сердечного цикла, что улучшает кровоток в миокарде. Для достижения максимальной эффективности предпочтение отдается кардиоселективным бета-блокаторам длительного действия, не обладающим внутренней симпатомиметической активностью. Дозу следует титровать для достижения целевой частоты сердечных сокращений в состоянии покоя 50–60 ударов в минуту.Прогностическая польза бета-блокаторов при стенокардии была экстраполирована из исследований постинфарктного миокарда, но еще не была документально подтверждена при стабильной стенокардии. 16

    Потенциальные преимущества терапии бета-блокаторами часто ограничиваются побочными эффектами и противопоказаниями. Среди наиболее частых побочных эффектов бета-блокаторов — утомляемость, головокружение, обмороки, бронхоспазм, гипергликемия, депрессия и эректильная дисфункция. Эти препараты противопоказаны пациентам с реактивными заболеваниями дыхательных путей, выраженной брадикардией, блокадой сердца 2-й или 3-й степени, синдромом слабости синусового узла, артериальной гипотензией, острой сердечной недостаточностью и заболеваниями периферических сосудов.Бета-адреноблокаторы обычно не используются у пациентов с вазоспастической стенокардией из-за возможности того, что непротиворечивые α-адренорецепторы могут иметь нежелательные эффекты. Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать рикошетную ишемию миокарда.

    Блокаторы кальциевых каналов действуют на рецепторы L-типа Ca 2+ и приводят к системной и коронарной вазодилатации, снижению постнагрузки и улучшению кровотока миокарда. Подобно бета-блокаторам, недигидропиридины (например, верапамил и дилтиазем) обладают дополнительным антиангинальным эффектом за счет снижения частоты сердечных сокращений и сократительной способности.Предпочтение отдается препаратам длительного действия. Общие побочные эффекты блокаторов включают головокружение, головную боль, утомляемость, приливы, боль в животе, тошноту и периферические отеки. Как и бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов противопоказаны при тяжелой брадикардии, блокаде сердца 2-й или 3-й степени, синдроме слабости синусового узла, гипотензии и острой сердечной недостаточности.

    Терапия второй линии против стенокардии

    Для пациентов, симптомы которых плохо контролируются бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов, или если существуют противопоказания для этих препаратов, доступно несколько вариантов, поддерживаемых рекомендациями NICE 4 .К ним относятся: сосудорасширяющие средства, такие как нитраты длительного действия и никорандил, препарат, избирательно замедляющий частоту сердечных сокращений; ивабрадин и ранолазин, агент, который действует на быстрый ток натрия для улучшения сердечного метаболизма. Когда и в каком порядке эти агенты второго ряда используются в клинической практике, зависит от нескольких переменных, включая патогенные механизмы, характеристики пациента и сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия и предпочтения пациента.

    Нитраты длительного действия

    Хотя нет никаких доказательств того, что нитраты улучшают прогноз пациента, было показано, что нитраты длительного действия (например, изосорбида мононитрат или изосорбида динитрат) снижают частоту и тяжесть приступов стенокардии у пациентов со стабильной стенокардией при приеме отдельно или в комбинации с антиангинальными препаратами первой линии.Механизмы действия, побочные эффекты и противопоказания для этих препаратов аналогичны тем, которые описаны выше для сублингвальных нитратов. Развитие толерантности к нитратам и неблагоприятные эффекты нитратов длительного действия, о которых недавно сообщалось, требуют рассмотрения, прежде чем эти препараты будут назначены данному пациенту. 18,19

    Никорандил

    Никорандил действует как донор оксида азота и как сарколеммальный К + -аденозинтрифосфат (К-АТФ)-зависимый открыватель каналов, вызывая отток К + и последующую гиперполяризацию и ингибирование L-тип Ca 2+ каналов, что приводит к системной и коронарной вазодилатации.Благоприятные эффекты монотерапии никорандилом сходны с эффектами метопролола, амлодипина, дилтиазема и нитратов. 20–23 В исследовании IONA (Влияние никорандила на стенокардию) у пациентов, принимавших никорандил в дополнение к другим стандартным антиангинальным препаратам, наблюдалось снижение частоты фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной боли в грудной клетке. . 24 Кардиозащитные свойства никорандила могут быть связаны с ишемическим прекондиционированием, опосредованным активацией митохондриальных каналов К-АТФ. 24 Распространенными побочными эффектами никорандила являются головная боль, головокружение, тошнота, рвота и приливы. Метформин может противодействовать эффектам никорандила, закрывая каналы К-АТФ. 25 Тем, кто принимает никорандил, следует избегать использования ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов из-за риска глубокой системной гипотензии.

    Ивабрадин

    Ивабрадин — новый селективный антиангинальный препарат, снижающий частоту сердечных сокращений. Ивабрадин ингибирует каналы I f , тем самым воздействуя на внутренние клетки водителя ритма синоатриального узла.При активации гиперполяризацией в диастолическом диапазоне напряжений и адренергическим увеличением циклического аденозинмонофосфата канал I f вызывает направленный внутрь ионный ток Na + / K + через сарколемму, что приводит к спонтанной деполяризации миоцитов в синоатриальном узле. 26 Ингибирование тока I f снижает частоту сердечных сокращений. Ивабрадин более эффективен у пациентов с повышенной активностью каналов I f . 26 Не влияет на артериальное давление, проводимость или сократимость атриовентрикулярного узла. В среднем ивабрадин снижает ЧСС в покое на 10 ударов в минуту. 25 Полная I f Блокада приводит к максимальному снижению частоты сердечных сокращений на 30–40% за счет компенсации со стороны других популяций клеток кардиостимулятора. 27

    В крупных исследованиях было показано, что антиангинальная эффективность ивабрадина не уступает эффективности атенолола и амлодипина. 28,29 В исследовании BEAUTIFUL (ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ-СМЕРТНОСТИ ингибитора I f ивабрадина у пациентов с коронарной болезнью и дисфункцией левого желудочка) были выявлены более низкие показатели госпитализации по поводу фатального и нефатального инфаркта миокарда и коронарная реваскуляризация наблюдалась при применении ивабрадина по сравнению с плацебо у пациентов со стабильной стенокардией и частотой сердечных сокращений ≥70 ударов в минуту. 30

    Ивабрадин показан пациентам со стабильной стенокардией с синусовым ритмом, которые не переносят или имеют противопоказания к приему обычных средств, снижающих частоту сердечных сокращений (например, бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов), а также пациентам с установленным при традиционной монотерапии, у которых частота сердечных сокращений в покое субоптимальна.Общие побочные эффекты включают визуальные «мигающие огни», которые часто бывают легкими и преходящими, головная боль, головокружение, нечеткость зрения, блокада сердца 1-й степени и желудочковые экстрасистолы. Противопоказаниями являются брадикардия, синдром слабости синусового узла, блокада сердца, мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, почечная и печеночная недостаточность. Ивабрадин метаболизируется ферментами печени CYP3A4, и могут возникать значительные взаимодействия с препаратами, которые влияют на эти ферменты (например, азольные противогрибковые препараты, дилтиазем, верапамил, макролидные антибиотики и грейпфрутовый сок).Ивабрадин можно безопасно применять у пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких. 31

    Ранолазин

    Ранолазин является производным пиперазина, который, как полагают, оказывает антиангинальное действие путем ингибирования вызванного ишемией позднего внутреннего тока Na + , предотвращения перегрузки Ca 2+ и снижения диастолического напряжения стенки и внешнего сдавление коронарных артерий. 32 Это может также улучшить эндотелиально-опосредованную коронарную вазодилатацию. 33 Первоначально предполагалось, что он действует как антиметаболический препарат, но концентрация, необходимая для ингибирования окисления миокардиальных жирных кислот, намного выше, чем терапевтические уровни, используемые для лечения стенокардии. 32 Преимущество ранолазина заключается в том, что он не вызывает значительных гемодинамических изменений, при этом частота сердечных сокращений снижается в среднем менее чем на 2 удара в минуту и ​​снижается систолическое артериальное давление менее чем на 3 мм рт.ст. 25 Однако это связано с дозозависимым увеличением интервала QT. 25

    Клиническая эффективность ранолазина при хронической стабильной стенокардии в качестве монотерапии и в комбинации с другими антиангинальными препаратами показана в MARISA (Оценка монотерапии ранолазином при стабильной стенокардии), 34 CARISA (Комбинированная оценка ранолазина при Стабильная стенокардия) 34 и исследования ERICA (Эффективность ранолазина при хронической стенокардии). 36 В исследовании MERLIN-TIMI 36 (метаболическая эффективность ранолазина для уменьшения ишемии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST) не наблюдалось снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, острого инфаркта миокарда или рецидивирующей ишемии при приеме ранолазина вместо плацебо. 37

    Распространенными побочными эффектами ранолазина являются головокружение, тошнота, запор, боль в животе и головная боль. Противопоказаниями к применению ранолазина являются удлинение интервала QT и одновременное применение с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, желудочковая тахикардия в анамнезе, а также умеренная или тяжелая почечная недостаточность или тяжелая печеночная недостаточность. Ранолазин метаболизируется печеночными ферментами CYP3A4 и, в меньшей степени, ферментами CYP2D6, следовательно, существуют потенциальные лекарственные взаимодействия. Ранолазин также является слабым ингибитором ферментов цитохрома р450, поэтому для пациентов, принимающих ранолазин, может потребоваться снижение доз субстратов Р-гликопротеина (например, симвасатина и дигоксина). 25

    Другие антиангинальные препараты

    Существует ряд других антиангинальных препаратов. В настоящее время они не включены в руководство NICE, но в будущем могут стать доступными для использования в Великобритании. Триметазедин, тиолаза, которая эффективно ингибирует бета-окисление жирных кислот в миокарде, сдвигая сердечный метаболизм в сторону более эффективных путей, используется во многих европейских странах в качестве модулятора метаболизма. 38 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, строго говоря, не являются антиангинальными средствами, но было показано, что они улучшают прогноз у пациентов с диабетом или сердечной недостаточностью, а также после инфаркта миокарда.Поэтому они показаны в этих обстоятельствах, и необходимы исследования для определения их истинной роли при стабильной стенокардии.

    F 15845 (3-(R)-[3-(2-метоксифенилтио-2-(S)-метилпропил]амино-3,4-дигидро-2H-1,5-бензоксатиэпина бромгидрат) представляет собой недавно описанный селективный ингибитор. персистирующего тока Na + , который продемонстрировал антиишемические свойства и способность предотвращать аритмии, вызванные ишемией, на животных моделях; в настоящее время он оценивается во II фазе клинических испытаний. 39–41

    Индивидуальный подход к выбору антиангинальных препаратов

    У многих пациентов для успешного контроля симптомов может потребоваться несколько препаратов с разными механизмами действия. Однако многие пациенты не переносят традиционные методы лечения стенокардии, в основном те, которые вызывают гемодинамические побочные эффекты. Руководство NICE рекомендует добавлять третий препарат только тогда, когда два антиангинальных препарата не контролируют симптомы удовлетворительно и пациент ожидает реваскуляризации, или у пациентов, которым реваскуляризация не подходит. 4

    Для пациентов с предшествующим инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью бета-блокаторы являются предпочтительным препаратом первой линии из-за их доказанной прогностической пользы. 5 Ограничивающие скорость блокаторы кальциевых каналов также могут улучшить прогноз у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у которых нет сердечной недостаточности. 5 Блокаторы кальциевых каналов предпочтительны для пациентов со стенокардией, которым требуется хороший контроль артериального давления. 27 Нитраты длительного действия являются логичным выбором для пациентов, у которых симптомы сохраняются, несмотря на прием бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, но которые хорошо переносят нитраты короткого действия.Поскольку нитраты не улучшают прогноз, никорандил может оказывать аналогичный антиангинальный эффект, но с дополнительным кардиозащитным эффектом.

    Для пациентов, у которых развивается гипотензия или другие гемодинамические побочные эффекты при традиционной антиангинальной терапии, подходят ивабрадин и ранолазин, поскольку они не оказывают вазоактивного действия. Ивабрадин эффективно регулирует частоту сердечных сокращений, не оказывая существенного влияния на гемодинамику, и может безопасно применяться у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.Ивабрадин также можно использовать в комбинации с бета-блокаторами. В исследовании ASSOCIATE (Антиангинальная эффективность и безопасность ассоциации I f Current Inhibitor ivAbradine with a beTa-blocker) комбинация ивабрадина и атенолола была эффективной и хорошо переносимой у пациентов со стабильной стенокардией, а также не связано с неблагоприятными последствиями. 42 Также было показано, что ивабрадин снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций у пациентов с систолической сердечной недостаточностью. 43 У пациентов с диабетом ранолазин обладает дополнительным метаболическим преимуществом, поскольку он связан со значительным снижением концентрации HbA1c. 44,45

    Важно помнить, что стенокардия возникает в результате взаимодействия ряда сложных сосудистых и метаболических механизмов, а не только в результате наличия обструктивной эпикардиальной ИБС. Антиангинальные режимы должны быть, насколько это возможно, направлены на устранение преобладающих основных патофизиологических механизмов у конкретного пациента.Это особенно важно для пациентов с болью в груди, объективной документацией ишемии миокарда и ангиографически «нормальными» коронарными артериями, у которых важную роль часто играют коронарная микроваскулярная дисфункция и дистальная эпикардиальная вазоконстрикция. Этим людям полезны блокаторы кальциевых каналов и другие сосудорасширяющие средства. У пациентов с истинной вазоспастической стенокардией, т. е. вариантной стенокардией Принцметала, блокаторы кальциевых каналов (обычно в высоких дозах) являются лучшим вариантом лечения и предпочтительнее нитратов для долгосрочного контроля симптомов, хотя нитраты (особенно сублингвальный GTN) также могут играть важную роль. важную роль в управлении. 5

    Выводы и будущие направления

    Медикаментозное ведение стабильной стенокардии включает модификацию образа жизни и оптимальную медикаментозную терапию, которая включает как агрессивный фармакологический контроль профилей сердечно-сосудистого и метаболического риска, так и индивидуализированные схемы антиангинальных препаратов, направленные на конкретное основное заболевание. патогенные механизмы. Медикаментозное лечение следует рассматривать как наиболее важное начальное вмешательство, и поэтому оно должно применяться для всех пациентов, поскольку оно может уменьшить потребность в инвазивном коронарном вмешательстве, особенно для пациентов с ИБС легкой и средней степени тяжести, у которых прогностическая польза реваскуляризации остается недоказанной.

    Последние достижения в фармакологическом лечении хронической стабильной стенокардии предлагают более точные и индивидуальные решения. Выбор лекарств может быть адаптирован к индивидууму на основе лежащих в их основе патофизиологических механизмов, которые часто можно идентифицировать из истории болезни. Основными целями терапии остаются контроль симптомов, тем самым улучшение качества жизни и, в конечном счете, предотвращение прогрессирования основной атеросклеротической ишемической болезни сердца и ее отдаленных осложнений.В будущем в настоящее время разрабатываются ангиогенная генная терапия с использованием генов, кодирующих факторы роста эндотелия сосудов и факторы роста фибробластов, а также терапия интрамиокардиальными гемопоэтическими стволовыми клетками. В настоящее время и в теории они предлагают разумные перспективы. 27,46

    Лечение стенокардии: комментарий к новым терапевтическим подходам | Дополнения к Европейскому журналу сердца

    Аннотация

    Медикаментозное лечение стенокардии за последние годы мало изменилось: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция используются для контроля симптомов, а аспирин и статины — для улучшения прогноза.Однако данных об отдаленных результатах применения этих препаратов мало, и ясно, что лечение стенокардии современными препаратами или инвазивными вмешательствами не решает клинической проблемы сохраняющихся симптомов стенокардии. В настоящее время становятся доступными несколько новых агентов с инновационными механизмами действия, что делает эту область значительным медицинским интересом.

    Стенокардия и ее причины

    Стенокардия — это симптом, который при определенных обстоятельствах указывает на боль в груди, возникающую из-за сердца.Фундаментальной причиной часто считают нарушение баланса между спросом и предложением лимитирующего субстрата для сердца, а именно кислорода. Считается, что такой дисбаланс является синонимом наличия ишемии миокарда. Однако определение ишемии на удивление противоречиво, 1,2 , а сердце никогда не требует и даже не способно требовать кислорода. Менее спорная идея состоит в том, что существует неустойчивое состояние между снабжением кислородом сердечной мышцы и производством аденозинтрифосфата (АТФ). 2 Существуют более редкие причины стенокардии, такие как анемия, при которой снижено содержание кислорода в крови, или аортальный стеноз, при котором работа миокарда сильно усилена. Однако причиной обычно является дисбаланс между работой сердечной мышцы, требующей расхода АТФ, и ограничением кровотока. Безусловно, наиболее распространенным патологическим дефектом, вызывающим снижение коронарного кровотока, является обструкция из-за атероматозных поражений коронарных артерий. Эти поражения артерий развиваются в раннем возрасте, 3,4 медленно увеличиваются и проявляются в виде стенокардии или сердечного приступа в среднем и пожилом возрасте.

    Стенокардия, вероятно, была признана много веков назад, 5 , но первое четкое и элегантное описание было сделано Геберденом 6 в 18 веке. Последовали дебаты относительно точной причины, и работа многих врачей, таких как Хантер, Блэк, Фотергил, Дженнер, Парри и Бернс, установила связь стенокардии с сердцем и с аномалиями коронарных артерий. 7 К концу 19 века Ослер 8 понял стенокардию и концепцию инфаркта миокарда.Именно Obrastzow и Straschenko 9 в 1910 году, а затем Herrick, 10 впервые описали инфаркт миокарда у больного. Более поздняя работа установила роль нестабильной, трещиноватой или разрушенной атероматозной бляшки в коронарной артерии, 11–14 тромбоза в коронарной артерии, приводящего к инфаркту миокарда, 15,16 и эффекты активации и накопления тромбоцитов на стенке сосуда. 17–19 Большинство этих острых аномалий сосудистой стенки приводят к острым коронарным синдромам или инфаркту миокарда и имеют неблагоприятный непосредственный прогноз.Хроническая стенокардия, напротив, обычно является следствием постоянной обструкции коронарной артерии.

    Атероматозная бляшка может расширяться кнаружи от просвета артерии (феномен Глагова), и только на поздних стадиях прогрессирования атеромы поражение уменьшает размер просвета. Степень, в которой просвет окклюзирован поражением при отсутствии острого коронарного синдрома, является плохим показателем стабильности бляшки или будущего естественного течения. 20 Наиболее полная окклюзия коронарных артерий, приводящая к инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST, происходит в бляшках с <40% стенозом просвета сосуда, которые, следовательно, не ограничивали кровоток до разрыва или эрозии бляшки.Наоборот, бляшки, вызывающие значительный стеноз с ограничением кровотока, часто сильно кальцифицированы и имеют относительно толстую фиброзную покрышку, оба этих патологических явления приводят к стабильности бляшки и снижению вероятности ее разрыва. На наш взгляд, это отражает разные патофизиологические процессы, происходящие в стенке коронарной артерии, обусловливающие разные фенотипические проявления ишемической болезни сердца (ИБС). Как следствие, у многих пациентов со стабильной стенокардией прогноз намного лучше, чем у пациентов с острым коронарным синдромом, что позволяет предположить, что эти два фенотипа не всегда сосуществуют.Наложенная терапия статинами еще больше модифицирует эти профили риска, затрудняя выявление подгруппы пациентов со стабильной стенокардией, у которых наиболее вероятно развитие острого коронарного синдрома.

    В современных развитых обществах распространенность ИБС среди всего населения составляет около 6%, а распространенность стенокардии — 3%. Распространенность в решающей степени зависит от возраста, пола, этнической принадлежности, экономических и социальных факторов, а также демографии населения.

    Современное лечение стенокардии

    Лечение

    Медикаментозное лечение стенокардии мало изменилось за последние несколько лет.Нитраты были впервые описаны для лечения этого состояния Брантоном 21 в 1867 году. Бета-блокаторы были введены для лечения в 1960-х годах после разработки Джеймсом Блэком специфических бета-антагонистов. Пронеталол был первым бета-блокатором, но из-за побочных эффектов его заменили пропранололом. С тех пор наблюдается распространение бета-блокаторов с различными фармакологическими свойствами, такими как продолжительность действия, растворимость в липидах и кардиоспецифичность. В крупных исследованиях было показано, что бета-блокаторы обладают клинической эффективностью не только при лечении стенокардии, но и при гипертонии, после инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.

    Антагонисты кальция были введены в 1970-х годах для лечения стенокардии и, как предполагается, оказывают их основное воздействие за счет увеличения коронарного кровотока вследствие расширения коронарных сосудов. Верапамил и дилтиазем также снижают скорость проводимости через атриовентрикулярный узел и, будучи отрицательными хронотропами, также могут снижать потребление кислорода миокардом и увеличивать время диастолической перфузии посредством этого механизма. Другая возможность заключается в том, что этот класс препаратов уменьшает прогрессирование атеросклеротических поражений.Антагонисты кальция также используются для лечения гипертонии. Несколько недавних испытаний продемонстрировали долгосрочную безопасность этих препаратов, 22 после предположения в 1990-х годах, что они могут увеличить смертность от инфаркта миокарда.

    Таким образом, в настоящее время традиционными методами лечения стенокардии являются нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция для облегчения симптомов, а также аспирин и статины для профилактики. Антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и комбинации препаратов, снижающих артериальное давление, также могут использоваться для улучшения долгосрочных результатов у отдельных групп пациентов.

    Инвазивные вмешательства

    Фавалоро выполнил операцию шунтирования (АКШ) в 1967 г., а в 1979 г. Грунциг сообщил о первом пациенте, перенесшем чрескожную ангиопластику (ЧКВ). Недавнее внедрение стентов, а затем стентов с покрытием улучшило результаты после ЧКВ и уменьшило осложнения рестеноза. Многие крупные клинические испытания стремились продемонстрировать преимущества той или иной формы реваскуляризации путем инвазивного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца, проявляющейся стенокардией.Бесспорно, эти методы лечения облегчают симптомы стенокардии. АКШ снижает смертность и заболеваемость у пациентов с наиболее тяжелыми формами коронарной болезни, хотя данные в настоящее время довольно старые и по мере развития медикаментозного, анестезиологического и хирургического лечения польза АКШ для пациентов со стабильной стенокардией в современной клинической практике неизвестна. . В настоящее время АКШ обычно рекомендуется только пациентам со значительной обструкцией ствола левой коронарной артерии или с обширным обструктивным поражением всех трех главных коронарных артерий.

    Что не было показано, так это то, что ЧКВ снижает смертность или возникновение инфаркта миокарда. Два крупных исследования показали, что АКШ может иметь небольшое преимущество перед ЧКВ. ЧКВ показано пациентам со стенокардией и атеросклеротическими поражениями, локализованными в одном или двух сосудах, у которых симптомы остаются неприемлемыми, несмотря на наилучшее медикаментозное лечение. Вероятная причина заключается в том, что фатальный или нефатальный инфаркт миокарда является следствием эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки, которая не обязательно является поражением, которое на простой ангиограмме кажется поражением, наиболее затрудняющим кровоток во время коронарной ангиограммы. . 20 Коронарная ангиография не выявляет нестабильные бляшки или поражения, которые с наибольшей вероятностью могут быть причиной последующих сердечных событий. Таким образом, реваскуляризация для большинства пациентов со стенокардией является лечением симптомов и должна конкурировать с медикаментозным лечением, направленным на ту же клиническую цель и на возможное снижение смертности.

    Другие виды обработки

    Другие методы лечения, такие как имплантированные электростимуляторы позвоночника, трансмиокардиальная лазерная терапия во время АКШ или чрескожная лазерная реваскуляризация миокарда, используются только у пациентов, у которых стенокардия не поддается лечению каким-либо другим способом; вопрос о том, сколько пользы получают пациенты, остается спорным.Терапевтический ангиогенез с помощью белка, такого как VEGF или гена белка, все еще в значительной степени экспериментальный.

    Результаты лечения

    Недавних исследований естественного течения стенокардии не проводилось. Еще до внедрения инвазивных методов вмешательства в нескольких исследованиях было показано, что исход у пациентов со стенокардией был не таким плачевным, как часто думали, и зависел от распространенности коронарного заболевания и функции левого желудочка ( Рисунок 1 ).Годовая смертность при отсутствии тяжелого заболевания и при нормальной функции левого желудочка колеблется от 1 до 3%. 23 Необходимы масштабные и долгосрочные исследования, чтобы иметь возможность продемонстрировать положительное влияние на этот конечный результат. Недавно опубликованное исследование ACTION сообщило о 7665 пациентах, наблюдаемых в среднем в течение 4,9 лет. 22,24–26 Анализ этой базы данных впервые позволил создать систему анализа риска у больных со стабильной стенокардией. 24 Удивительным открытием было то, что многие пациенты со стенокардией вполне удовлетворительно лечились медикаментозным лечением и не подвергались интервенционной процедуре. Около 50% пациентов прошли процедуры до включения в исследование, но только 21% прошли процедуры во время исследования. 26 Взаимосвязь между тяжестью стенокардии, количеством пораженных сосудов и количеством препаратов, используемых для лечения, соответствовала ожиданиям, но отличалась большей вариабельностью, чем обычно предполагалось. 26 Одна из причин заключается в том, что связь между степенью обструкции, оцениваемой по коронарной ангиограмме, и влиянием на кровоток является сложной.

    Стало ясно, что лечение стенокардии современными препаратами или инвазивными вмешательствами не решает клинической проблемы сохраняющихся симптомов стенокардии. Число пациентов с остаточными симптомами является значительным, и срочно необходимы новые препараты для улучшения симптомов у этих пациентов. Таблица 1 обобщает текущее использование лекарств для этого состояния, а Таблица 2 указывает способы действия лекарств, включая новые лекарства, которые могут стать доступными в ближайшем будущем ( Таблица 3 ).

    Новые фармацевтические подходы

    За последние несколько лет появились новые идеи и новые лекарства. Хотя эта тема раньше была довольно скучной, она становится областью значительного медицинского интереса, поскольку акцент в лечении ишемической болезни сердца смещается в большей степени на предотвращение возникновения или прогрессирования заболевания, чем на лечение серьезных острых состояний.

    Никорандил — препарат, лицензированный относительно недавно. Это лекарство-химера с двойным действием, увеличивающим вероятность открытия АТФ-зависимых каналов K + и имеющим нитрат-донорную часть.Открытие АТФ-зависимых каналов K + расслабляет гладкие мышцы и способствует коронарной вазодилатации, но этот препарат изначально был разработан на основе исследований, демонстрирующих важность этих каналов в путях, участвующих в прекондиционировании миокарда. Таким образом, никорандил может оказывать хроническое антиангинальное действие за счет повышения резистентности миокарда к ишемии. Никорандил уменьшает симптомы стенокардии и, как было показано, уменьшает комбинированную конечную точку, включая смерть и несмертельный инфаркт миокарда, в течение 21 месяца в смешанной популяции пациентов со стенокардией или острым коронарным синдромом. 27

    Ивабрадин — новый препарат для лечения стенокардии, который, вероятно, будет доступен пациентам в течение следующего года. 28 Способ действия является инновационным и отличается от всех других препаратов, доступных в настоящее время для лечения этого состояния. 29 Ивабрадин ингибирует канал I f в синусовом узле и, таким образом, вызывает брадикардию без каких-либо отрицательных инотропных эффектов. Препарат можно рассматривать как бета-блокатор, который снижает частоту сердечных сокращений и не оказывает никакого другого воздействия на сердечную мышцу.У человека немедленным механизмом действия, вероятно, является увеличение коронарного кровотока за счет увеличения диастолического интервала времени, в течение которого кровь поступает к миокарду. Несколько испытаний показали, что этот препарат полезен для пациентов, поскольку он уменьшает симптомы стенокардии. 30,31

    Ранолазин — еще один препарат с новым механизмом действия, который может появиться на рынке в следующем году. Этот препарат имеет долгую историю. Ранее считалось, что препарат действует, изменяя использование субстрата в ишемизированном миокарде, переключая использование субстрата с липидов на глюкозу. 32,33 Недавняя работа предложила совершенно другой способ действия. 34,35 Ранолазин ингибирует медленные натриевые каналы в желудочковой сердечной мышце. Таким образом, предотвращается увеличение концентрации натрия в цитозоле, снижается обмен натрия/кальция и предотвращается накопление кальция. Диастолическая концентрация кальция в цитозоле снижена. Роль обмена натрия/водорода/кальция при ишемии миокарда была впервые предложена Lazdunski. 36 Такой эффект, вероятно, предотвращает изменения диастолической функции, возникающие на ранних стадиях ишемии миокарда и особенно в таких клинических ситуациях, как стенокардия при физической нагрузке и острый коронарный синдром.Недавние клинические испытания показали пользу в том, что симптомы уменьшаются. 37–39

    Отдаленные результаты применения препаратов для лечения стенокардии

    Доступность этих новых препаратов для врачей расширит возможности медикаментозного лечения пациентов со стенокардией. Однако еще одно соображение заключается в том, оказывают ли эти препараты какое-либо влияние на пользу или вред в долгосрочной перспективе. Нет информации о долгосрочных результатах большинства препаратов, используемых для лечения стенокардии.Доказательства использования бета-блокаторов получены в исследованиях пациентов с различными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность и перенесенный инфаркт миокарда. Единственным долгосрочным исследованием стенокардии является исследование ACTION, в котором участвовали 7665 пациентов в течение почти 5 лет. 22 Это исследование показало, что антагонисты кальция эффективны в сокращении сердечно-сосудистых процедур, но не влияют на смертность или комбинированную конечную точку смерти, инсульта или инфаркта миокарда.Конечная точка безопасности была достигнута. Несколько других исследований гипертонии подтвердили безопасность длительного применения антагонистов кальция.

    Имеются данные, касающиеся применения ингибиторов АПФ у несколько разных групп пациентов, а именно у пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца (исследование HOPE с рамиприлом 40 ) и у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или перенесенным инфарктом миокарда. 41,42 Эти исследования действительно дают основание полагать, что у определенных групп пациентов, вероятно, с самым высоким риском, ингибиторы АПФ могут предотвращать неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы.Вопрос о том, можно ли применить эти результаты к пациентам со стенокардией, является предметом суждения, поскольку об испытаниях в этой группе пациентов не сообщалось; Ингибиторы АПФ не эффективны в уменьшении симптомов стенокардии, и большая часть их пользы связана со снижением артериального давления. Были важные различия в исходных характеристиках пациентов, допущенных к этим испытаниям (таблицы 4 и 5 ). Годовая смертность дает представление о типе пациентов, включенных в эти испытания, и степени риска.Там, где ежегодная смертность низка и приближается к таковой в нормальной популяции, лечение может быть хуже, чем болезнь.

    Было показано, что другие методы лечения эффективны в предотвращении событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, в частности, статины 43 и аспирин. 44 Большая часть данных об аспирине получена в результате исследований пациентов с острым коронарным синдромом. Только в одном исследовании сообщалось о влиянии аспирина на группу пациентов с хронической стенокардией. 45

    Заключение

    Доступность новых препаратов для лечения пациентов со стенокардией предоставляет новые возможности и задачи для кардиологов. Нам нужно будет узнать, как именно использовать эти препараты, каким пациентам они полезны и при каких обстоятельствах их следует назначать. Есть много пациентов, жизнь которых может быть улучшена благодаря осторожному использованию этих инновационных препаратов. В конце концов, необходимо будет иметь доказательства воздействия на долгосрочные результаты.

    Конфликт интересов : P.A.P.-W. был председателем руководящего комитета исследования ACTION. Он был консультантом Menarini, Servier и CV Therapeutics.

    Рисунок 1  Смертность у пациентов со стенокардией, получавших медикаментозное лечение. Адаптировано из Сильвермана и Гроссмана. N Eng J Med 1984; 310 : 1712–1717.

    Рисунок 1  Смертность пациентов со стенокардией, получавших медикаментозное лечение. Адаптировано из Сильвермана и Гроссмана. N Eng J Med 1984; 310 : 1712–1717.

    Таблица 1

    Препараты при стенокардии и вторичной профилактике ишемической болезни сердца

    При болях в груди . Для прогноза .
    Нитраты Аспирин
    Бета-блокаторы Statin
    антагонистов кальция Бета-блокаторы (после инфаркта миокарда)
    антагонистов кальция
    Ингибитор АПФ 
    При боли в груди . Для прогноза . +
    Нитраты Аспирин
    Бета-блокаторы Statin
    антагонисты кальция Бета-блокаторы (после инфаркта миокарда)
    антагонисты кальция
    Ингибитор АПФ 
    Таблица 1

    Препараты при стенокардии и вторичной профилактике ишемической болезни сердца

    При боли в груди . Для прогноза .
    Нитраты Аспирин
    Бета-блокаторы Statin
    антагонистов кальция Бета-блокаторы (после инфаркта миокарда)
    антагонистов кальция
    Ингибитор АПФ 
    При боли в груди . Для прогноза .
    Нитраты Аспирин
    Бета-блокаторы Statin
    антагонистов кальция Бета-блокаторы (после инфаркта миокарда)
    антагонистов кальция
    Ингибитор АПФ
    Таблица 2

    Механизмы действия препаратов при стенокардии

    Увеличение кровотока  Снижение сосудистого сопротивления; увеличение диастолического времени
    Повышение эффективности работы сердца Снижение рабочей нагрузки; Оптимизирован Haemodynamics
    медленное сердце
    ингибирование / задержка ионные движения
    Увеличение кровотока Снижение сосудистого сопротивления; увеличение диастолического времени
    Повышение эффективности работы сердца Снижение рабочей нагрузки; Оптимизирован Haemodynamics
    медленное сердце
    41047
    Таблица 2

    Механизмы действия для препаратов в engina

    Увеличение кровотока Снижение сосудистого сопротивления; увеличение диастолического времени
    Повышение эффективности работы сердца Снижение рабочей нагрузки; Оптимизирован Haemodynamics
    медленное сердце
    ингибирование / задержка ионные движения
    Увеличение кровотока Снижение сосудистого сопротивления; увеличение диастолического времени
    Повышение эффективности работы сердца Снижение рабочей нагрузки; Оптимизирован Haemodynamics
    медленное сердце
    ингибирует / задержать ионные движения
    Таблица 3

    Новые препараты для лечения стенокардии и механизмы действия

    Препарат . Вероятный механизм .
    Ивабрадин Замедляет частоту сердечных сокращений; I f ингибитор каналов
    Ранолазин Новое: ингибитор медленных натриевых каналов; старый: метаболический переключатель
    Никорандил Антагонист кальция и свойства нитрата
    Препарат . Вероятный механизм .
    Ивабрадин Замедляет частоту сердечных сокращений; I f ингибитор каналов
    Ранолазин Новое: ингибитор медленных натриевых каналов; Старый: метаболический коммутатор
    Nicorandil антагонист кальция и недвижимости нитрата
    New 3 Новые препараты для лечения стенокардии и механизмы действия

    препарат . Вероятный механизм .
    Ивабрадин Замедляет частоту сердечных сокращений; I f ингибитор каналов
    Ранолазин Новое: ингибитор медленных натриевых каналов; старый: метаболический переключатель
    Никорандил Антагонист кальция и свойства нитрата
    Препарат . Вероятный механизм .
    Ивабрадин Замедляет частоту сердечных сокращений; I f ингибитор каналов
    Ранолазин Новое: ингибитор медленных натриевых каналов; старый: метаболический переключатель
    Никорандил Антагонист кальция и свойства нитрата
    Таблица 4

    Сравнение пациентов в недавних исследованиях ишемической болезни сердца

    9105 1 32 91 081
    . НАДЕЖДА 2000 . ЕВРОПА 2003 . АКЦИЯ 2004 . МИР 2004 .
    Количество пациентов 9297 10 500 7765 8290
    Возраст (лет) 66 60 63 64
    Мужской 73,5 75,5 80 82
    Инфаркт миокарда в анамнезе 52 64.9 52 55
    заболевания периферических сосудов 44 7,3 13 Н.А.
    Гипертензия 47 27 52 46
    Диабет 38 12 14 17
    Гиперхолестеринемия 65 63 63 Н.А.
    Курение 14 Н.А. 18 14
    Аспирин 75 92 71 90
    гиполипидемических препаратов 28 57 68 70
    Бета-блокаторы 39 62 80 60
    Антагонисты Ca 47 NR / 22 (в прошлом) 36 36
    Na 43 77 Na
    HR (BEATS / MIN) 69 64 64 Н.А.
    САД (мм рт.ст.) 139 137 137 134
    ДАД (мм рт.ст.) 79 82 80 78
    9105 1 32 +
    . НАДЕЖДА 2000 . ЕВРОПА 2003 . АКЦИЯ 2004 . МИР 2004 .
    Количество пациентов 9297 10 500 7765 8290
    Возраст (лет) 66 60 63 64
    Мужской 73,5 75,5 80 82
    Инфаркт миокарда в анамнезе 52 64.9 52 55
    заболевания периферических сосудов 44 7,3 13 Н.А.
    Гипертензия 47 27 52 46
    Диабет 38 12 14 17
    Гиперхолестеринемия 65 63 63 Н.А.
    Курение 14 Н.А. 18 14
    Аспирин 75 92 71 90
    гиполипидемических препаратов 28 57 68 70
    Бета-блокаторы 39 62 80 60
    Антагонисты Ca 47 NR / 22 (в прошлом) 36 36
    Na 43 77 Na
    HR (BEATS / MIN) 69 64 64 Н.А.
    САД (мм рт.ст.) 139 137 137 134
    ДАД (мм рт.ст.) 79 82 80 78
    Таблица 4

    Сравнение пациентов в недавних исследованиях ишемической болезни сердца

    9105 1 32 91 081
    . НАДЕЖДА 2000 . ЕВРОПА 2003 . АКЦИЯ 2004 . МИР 2004 .
    Количество пациентов 9297 10 500 7765 8290
    Возраст (лет) 66 60 63 64
    Мужской 73,5 75,5 80 82
    Инфаркт миокарда в анамнезе 52 64.9 52 55
    заболевания периферических сосудов 44 7,3 13 Н.А.
    Гипертензия 47 27 52 46
    Диабет 38 12 14 17
    Гиперхолестеринемия 65 63 63 Н.А.
    Курение 14 Н.А. 18 14
    Аспирин 75 92 71 90
    гиполипидемических препаратов 28 57 68 70
    Бета-блокаторы 39 62 80 60
    Антагонисты Ca 47 NR / 22 (в прошлом) 36 36
    Na 43 77 Na
    HR (BEATS / MIN) 69 64 64 Н.А.
    САД (мм рт.ст.) 139 137 137 134
    ДАД (мм рт.ст.) 79 82 80 78
    9105 1 32 Н.А. 91 081 Таблица 5

    Исследования смертности при хронической стабильной стенокардии, ишемической болезни сердца или у пациентов с высоким риском

    . НАДЕЖДА 2000 . ЕВРОПА 2003 . АКЦИЯ 2004 . МИР 2004 .
    Количество пациентов 9297 10 500 7765 8290
    Возраст (лет) 66 60 63 64
    Мужской 73,5 75,5 80 82
    Инфаркт миокарда в анамнезе 52 64.9 52 55
    заболевания периферических сосудов 44 7,3 13 Н.А.
    Гипертензия 47 27 52 46
    Диабет 38 12 14 17
    Гиперхолестеринемия 65 63 63 Н.А.
    Курение 14 Н.А. 18 14
    Аспирин 75 92 71 90
    гиполипидемических препаратов 28 57 68 70
    Бета-блокаторы 39 62 80 60
    Антагонисты Ca 47 NR / 22 (в прошлом) 36 36
    Na 43 77 Na
    HR (BEATS / MIN) 69 64 64
    САД (мм рт.ст.) 139 137 137 134
    ДАД (мм рт.ст.) 79 82 80 78
    +
    Исследование . Наркотики . Пациенты . Продолжительность . Смертность/100 пациенто-лет .
    HOPE Рамиприл 9297 5 лет 2,5
    EUROPA Периндоприл 10 500 3,75 лет 1,6
    МИР Трандолаприл 8290 4.9 лет 1,1
    IONA Никорандил 5000 21 месяцев 3,1
    ДЕЙСТВИЯ Нифедипин (Gits) 7765 5 лет 1,5
    Исследование . Наркотики . Пациенты . Продолжительность . Смертность/100 пациенто-лет .
    HOPE Рамиприл 9297 5 лет 2,5
    EUROPA Периндоприл 10 500 3,75 лет 1,6
    МИР Трандолаприл 8290 4.9 лет 1.1 1,1
    IONA NICORANDIL 5000 21 месяц 3.1
    Action Nifedipine (Gits) 7765 5 лет 1.5 
    Таблица 5

    Исследования смертности при хронической стабильной стенокардии, ишемической болезни сердца или у пациентов с высоким риском

    Исследование . Наркотики . Пациенты . Продолжительность . Смертность/100 пациенто-лет .
    НАДЕЖДА Рамиприл 9297 5 лет 2.5
    EUROPA Периндоприл 10 500 3,75 лет 1,6
    МИРНЫЕ Трандолаприл 8290 4,9 года 1,1
    IONA Никорандил 5000 21 месяц 3.1 3.1
    Действие Nifedipine (Gits) 7765 5 лет 1,5
    . Наркотики . Пациенты . Продолжительность . Смертность/100 пациенто-лет . HOPE Рамиприл 9297 5 лет 2,5 EUROPA Периндоприл 10 500 3,75 лет 1,6 МИР Трандолаприл 8290 4.9 лет 1,1 IONA Никорандил 5000 21 месяцев 3,1 ДЕЙСТВИЯ Нифедипин (Gits) 7765 5 лет 1,5 девяносто одна тысяча восемьдесят одна

    Список литературы

    1

    Катафалк DJ. Ишемия миокарда: можем ли мы договориться об определении для XXI века?

    Сердечно-сосудистые препараты

    1994

    ;

    28

    :

    1737

    –1744.2

    Пул-Уилсон, Пенсильвания. Определение ишемии.

    Сердечно-сосудистые препараты

    1994

    ;

    28

    :

    1745

    –1746.3

    Тузку Э.М., Кападия С.Р., Тутар Э. и др. . Высокая распространенность коронарного атеросклероза у бессимптомных подростков и молодых людей: данные внутрисосудистого ультразвукового исследования.

    Тираж

    2001

    ;

    103

    :

    2705

    –2710.4

    Бертомеу А., Гарсия-Видаль О., Фарре Х и др. . Доклинический коронарный атеросклероз в популяции с низкой частотой инфаркта миокарда: поперечное аутопсийное исследование.

    БМЖ

    2003

    ;

    327

    :

    591

    –592,5

    Sandison AT. Дегенеративное заболевание сосудов у египетской мумии.

    Медицинский журнал

    1962

    ;

    6

    :

    77

    –81,6

    Heberden W. Некоторый отчет о заболевании молочной железы.

    Med Trans Coll Phys

    1772

    ;

    2

    :

    59

    –67,7

    Acierno LJ.

    История кардиологии

    . Лондон: Издательская группа Парфенона;

    1994

    .

    p1

    –735.8

    Osler W.

    Принципы и практика медицины

    . Эпплтон и Ко;

    1892

    .

    р. 634

    .9

    Образцов В.П., Стращенко Н.Д. Zur Kenntis der Thrombose der Koronaarterien des Herzens.

    З Клин Мед

    1910

    ;

    71

    :

    116

    –125,10

    Херрик Дж.Б. Клинические особенности внезапной закупорки коронарных артерий.

    JAMA

    1912

    ;

    59

    :

    2015

    –2020.11

    Falk E. Нестабильная стенокардия с летальным исходом: динамический тромбоз коронарных артерий, приводящий к инфаркту и/или внезапной смерти. Вскрытие свидетельствует о рецидивирующем пристеночном тромбозе с периферической эмболизацией, завершающейся тотальной окклюзией сосудов.

    Тираж

    1985

    ;

    71

    :

    699

    –708.12

    Falk E. Почему разрываются бляшки?

    Тираж

    1992

    ;

    86

    (Прил. 6):

    III30

    –III42.13

    Дэвис М.Дж., Томас А.Тромбоз и острое поражение коронарных артерий при внезапной сердечной ишемической смерти.

    N Engl J Med

    1984

    ;

    310

    :

    1137

    .14

    Davies MJ, Richardson PD, Woolf N et al . Риск тромбоза в атеросклеротических бляшках человека: роль содержания внеклеточных липидов, макрофагов и гладкомышечных клеток.

    Br Heart J

    1993

    ;

    69

    :

    377

    –381,15

    DeWood MA, Spores J, Notske R et al .Распространенность тотальной коронарной окклюзии в первые часы трансмурального инфаркта миокарда.

    N Engl J Med

    1980

    ;

    303

    :

    897

    –902,16

    DeWood MA, Stifter WF, Simpson CS и др. . Коронарные артериографические данные вскоре после инфаркта миокарда без зубца Q.

    N Engl J Med

    1986

    ;

    315

    :

    417

    –423,17

    Росс Р., Гломсет Дж.А. Патогенез атеросклероза.

    N Engl J Med

    1976

    ;

    295

    :

    369

    –377.18

    Нагави М., Либби П., Фальк Э. и др. . От уязвимой бляшки к уязвимому пациенту: призыв к новым определениям и стратегиям оценки риска: часть II.

    Тираж

    2003

    ;

    108

    :

    1772

    –1778,19

    Нагави М., Либби П., Фальк Э. и др. . От уязвимой бляшки к уязвимому пациенту: призыв к новым определениям и стратегиям оценки риска: часть I.

    Тираж

    2003

    ;

    108

    :

    1664

    –1672.20

    Falk E, Shah PK, Fuster V. Разрушение коронарной бляшки.

    Тираж

    1995

    ;

    92

    :

    657

    –671,21

    Brunton TL. О применении нитрата амила при стенокардии.

    Ланцет

    1867

    ;

    2

    :

    97

    –98,22

    Пул-Уилсон П.А., Лубсен Дж., Кирван Б.А. и др. . Влияние пролонгированного действия нифедипина на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов со стабильной стенокардией, нуждающихся в лечении (исследование ACTION): рандомизированное контролируемое исследование.

    Ланцет

    2004

    ;

    364

    :

    849

    –857,23

    Гроссман В. Диастолическая дисфункция при застойной сердечной недостаточности.

    N Engl J Med

    1991

    ;

    325

    :

    1557

    –1564,24

    Clayton TC, Lubsen J, Pocock SJ et al . Оценка риска для прогнозирования смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов со стабильной стенокардией, основанная на большой когорте рандомизированных исследований пациентов.

    БМЖ

    2005

    ;

    331

    :

    869

    .25

    Лубсен Дж., Вагенер Г., Кирван Б.А. и др. . Влияние нифедипина длительного действия на смертность и сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с симптоматической стабильной стенокардией и артериальной гипертензией: исследование ACTION.

    J Hypertens

    2005

    ;

    23

    :

    641

    –648,26

    Кирван Б.А., Лубсен Дж., Пул-Уилсон П.А. Лечение стенокардии: связь с тяжестью симптомов.

    Int J Cardiol

    2005

    ;

    98

    :

    299

    –306.27

    Исследовательская группа IONA. Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA).

    Ланцет

    2002

    ;

    359

    :

    1269

    –1275,28

    Борер Дж.С. Понимание лекарств: если ингибиторы как специфические агенты, снижающие частоту сердечных сокращений.

    Nat Clin Pract Cardiovasc Med

    2004

    ;

    1

    :

    103

    –109,29

    ДиФранческо Д., Камм Дж.А. Снижение частоты сердечных сокращений за счет специфического и селективного ингибирования тока I(f) ивабрадином: новая терапевтическая перспектива при сердечно-сосудистых заболеваниях.

    Наркотики

    2004

    ;

    64

    :

    1757

    –1765,30

    Tardif JC, Ford I, Tendera M и др. . Эффективность ивабрадина, нового селективного ингибитора IF, по сравнению с атенололом у больных хронической стабильной стенокардией.

    Евро Сердце J

    2005

    . Опубликовано в Интернете до выхода из печати 7 октября 2005 г.31

    Borer JS, Fox K, Jaillon P, Lerebours G. Антиангинальные и антиишемические эффекты ивабрадина, ингибитора I(f), при стабильной стенокардии: рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое, плацебо -контролируемое испытание.

    Тираж

    2003

    ;

    107

    :

    817

    –823,32

    Андерсон Дж.Р., Наварскас Дж.Дж. Ранолазин: метаболический модулятор для лечения хронической стабильной стенокардии.

    Cardiol Rev

    2005

    ;

    13

    :

    202

    –210.33

    Taegtmeyer H, Salazar R. Метаболизм миокарда: новая цель для лечения болезней сердца?

    Curr Hypertens Rep

    2004

    ;

    6

    :

    414

    –415.34

    Стэнли Туалет. Ранолазин: новый подход к лечению стабильной стенокардии.

    Expert Rev Cardiovasc Ther

    2005

    ;

    3

    :

    821

    –829,35

    Анцелевич С., Белардинелли Л., Зигмунт А.С. и др. . Электрофизиологические эффекты ранолазина, нового антиангинального средства с антиаритмическими свойствами.

    Тираж

    2004

    ;

    110

    :

    904

    –910.36

    Лаздунски М., Фрелин С., Винье П.Система обмена натрия/водорода в клетках сердца: ее биохимические и фармакологические свойства и ее роль в регулировании внутренней концентрации натрия и внутреннего рН.

    J Mol Cell Cardiol

    1985

    ;

    17

    :

    1029

    –1042,37

    Чайтман Б.Р., Пепин С.Дж., Паркер Д.О. и др. . Влияние ранолазина с атенололом, амлодипином или дилтиаземом на толерантность к физической нагрузке и частоту стенокардии у пациентов с тяжелой хронической стенокардией: рандомизированное контролируемое исследование.

    JAMA

    2004

    ;

    291

    :

    309

    –316,38

    Чайтман Б.Р., Скеттино С.Л., Паркер Д.О. и др. . Противоишемические эффекты и отдаленная выживаемость при монотерапии ранолазином у больных хронической тяжелой стенокардией.

    J Am Coll Cardiol

    2004

    ;

    43

    :

    1375

    –1382.39

    Timmis AD, Chaitman BR, Crager M. Влияние ранолазина на толерантность к физической нагрузке и HbA1c у пациентов с хронической стенокардией и диабетом.

    Евро Сердце J

    2005

    . Опубликовано в сети до выхода в печать 21 сентября 2005 г.40

    Юсуф С., Слейт П., Пог Дж. и др. . Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском.

    N Engl J Med

    2000

    ;

    342

    :

    145

    –153,41

    Фокс К.М. Эффективность периндоприла в снижении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со стабильной ИБС: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование (исследование EUROPA).

    Ланцет

    2003

    ;

    362

    :

    782

    –788,42

    Юсуф С., Дагенайс Г., Пог Дж. и др. . Добавки витамина Е и сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском.

    N Engl J Med

    2000

    ;

    342

    :

    154

    –160,43

    Baigent C, Keech A, Kearney PM и др. . Эффективность и безопасность лечения, снижающего уровень холестерина: проспективный метаанализ данных 90 056 участников 14 рандомизированных исследований статинов.

    Ланцет

    2005

    ;

    366

    :

    1267

    –1278,44

    Сотрудничество исследователей антитромботических препаратов. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском.

    БМЖ

    2002

    ;

    324

    :

    71

    –86,45

    Юэль-Мюллер С., Эдвардссон Н., Джанматц Б. и др. . Двойное слепое исследование аспирина в первичной профилактике инфаркта миокарда у больных стабильной хронической стенокардией.

    Ланцет

    1992

    ;

    340

    :

    1421

    –1425.

    © Европейское общество кардиологов, 2006 г. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    Алмазный подход к персонализированному лечению стенокардии

  • Члены Целевой группы и др. . Руководство ESC 2013 г. по ведению стабильной ишемической болезни сердца: Целевая группа по ведению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов. евро. Heart J. 34 , 2949–3003 (2013).

  • Фин, С. Д. и др. . Руководство ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 2012 г. по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Колледж врачей, Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Дж. Ам. Сб. Кардиол. 60 , e44–e164 (2012 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Манчини, Г.Б. и др. . Рекомендации Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца. Кан. Дж. Кардиол. 30 , 837–849 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Национальный центр клинических рекомендаций.Стабильная стенокардия: методы, доказательства и рекомендации. NICE http://www.nice.org.uk/guidance/cg126/evidence/full-guideline-183176605 (2011 г.).

  • Thadani, U. Лечение стабильной стенокардии — текущие рекомендации: критическая оценка. Кардиовасц. Наркотики Тер. 30 , 419–426 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Кэмм, А. Дж. и др. . Нерешенные вопросы лечения хронической стабильной стенокардии. Междунар. Дж. Кардиол. 201 , 200–207 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Амбросио, Г. и др. . Лечение стабильной стенокардии: комментарий к рекомендациям Европейского общества кардиологов. евро. Дж. Прев. Кардиол. 23 , 1401–1412 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Манолис, А. Дж. и др. .Медикаментозное лечение стабильной стенокардии: индивидуальный терапевтический подход. Междунар. Дж. Кардиол. 220 , 445–453 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Марзилли, М. и др. . Обструктивный коронарный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: неуловимая связь! Дж. Ам. Сб. Кардиол. 60 , 951–956 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Креа, Ф., Camici, PG & Bairey Merz, CN Коронарная микрососудистая дисфункция: обновление. евро. Heart J. 35 , 1101–1111 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Стергиопулос, К. и др. . Исходы чрескожных коронарных вмешательств у пациентов со стабильной обструктивной болезнью коронарных артерий и ишемией миокарда: совместный метаанализ современных рандомизированных клинических исследований. Стажер JAMA.Мед. 174 , 232–240 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • McGill, HC Jr и др. . Ассоциация факторов риска ишемической болезни сердца с микроскопическими свойствами коронарного атеросклероза в молодости. Тираж 102 , 374–379 (2000).

    ПабМед Google ученый

  • Vermeltfoort, IA и др. .Определения и частота сердечного синдрома X: обзор и анализ клинических данных. клин. Рез. Кардиол. 99 , 475–481 (2010).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Пол, Т. К., Сиванесан, К. и Шульман-Маркус, Дж. Половые различия при необструктивной болезни коронарных артерий: последние данные и существенные пробелы в знаниях. Тенденции Сердечно-сосудистые. Мед. 27 , 173–179 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Маринеску, Массачусетс и др. . Коронарная микроваскулярная дисфункция, микроваскулярная стенокардия и стратегии лечения. JACC Cardiovasc. Imaging 8 , 210–220 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Lanza, G. A. & Crea, F. Первичная коронарная микрососудистая дисфункция: клинические проявления, патофизиология и лечение. Тираж 121 , 2317–2325 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Седлак Т., Изаднегадар М., Хамфрис К. Х. и Бэйри Мерц С. Н. Половые факторы микрососудистой стенокардии. Кан. Дж. Кардиол. 30 , 747–755 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Maseri, A. Спазм коронарных артерий и тромбоз.Сердечно-сосудистые клиники, том 14 № 1. J. R. Soc. Мед. 78 , 178 (1985).

    Центральный пабмед Google ученый

  • Chrysant, S.G. и др. . Эффективность и безопасность изосорбида мононитрата пролонгированного действия при стабильной стенокардии напряжения. утра. Дж. Кардиол. 72 , 1249–1256 (1993).

    КАС пабмед Google ученый

  • О’Рурк, С.Т. Нитровазодилататоры: фармакология и применение в лечении ишемии миокарда. утра. Дж. Фарм. Образовательный 66 , 177–180 (2002).

    Google ученый

  • Thadani, U. & Rodgers, T. Побочные эффекты использования нитратов для лечения стенокардии. Экспертное заключение. Препарат Саф. 5 , 667–674 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хайденрайх, П.А. и др. . Метаанализ исследований, сравнивающих бета-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты при стабильной стенокардии. JAMA 281 , 1927–1936 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Белси Дж., Савельева И., Муджелли А. и Камм А. Дж. Относительная эффективность антиангинальных препаратов, используемых в качестве дополнительной терапии у пациентов со стабильной стенокардией: систематический обзор и метаанализ. евро. Дж.Пред. Кардиол. 22 , 837–848 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Салазар, Калифорния и др. . Ранолазин при стабильной стенокардии. Кокрановская система базы данных. Ред. 2 , CD011747 (2017 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Thadani, U. & Opie, L.H. в Drugs for the Heart 4th edn (ed.Opie, LH) 31–48 (Saunders, 1995).

    Google ученый

  • Дайбер, А. и Мюнцель, Т. Терапия органическими нитратами, толерантность к нитратам и нитрат-индуцированная эндотелиальная дисфункция: акцент на окислительно-восстановительной биологии и окислительном стрессе. Антиоксидант. Окислительно-восстановительный сигнал. 23 , 899–942 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Хастед, С.E. & Ohman, E.M. Фармакологические и новые методы лечения хронической стенокардии. Ланцет 386 , 691–701 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Thadani, U. и др. . Сравнение немедленных эффектов пяти бета-адреноблокаторов с различными вспомогательными свойствами при стенокардии . Н. англ. Дж. Мед. 300 , 750–755 (1979).

    КАС пабмед Google ученый

  • Тардиф, Дж. К. и др. . Эффективность ингибитора тока If ивабрадина у пациентов с хронической стабильной стенокардией, получающих терапию бета-блокаторами: 4-месячное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. евро. Heart J. 30 , 540–548 (2009).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бангалор, С. и др. . Клинические результаты бета-блокаторов при инфаркте миокарда: метаанализ рандомизированных исследований. утра. Дж. Мед. 127 , 939–953 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Бангалор, С. и др. . Использование β-блокаторов и клинические исходы у стабильных амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца и без нее. JAMA 308 , 1340–1349 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Феррари, Р.Ишемическая болезнь сердца в 2012 году: пересмотр общепринятых представлений о лечении стабильной ИБС. Нац. Преподобный Кардиол. 10 , 65–66 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Ferrari, R. & Fox, K. Снижение частоты сердечных сокращений при ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности Nat. Преподобный Кардиол. 13 , 493–501 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Андерссон, К. и др. . Терапия β-адреноблокаторами и кардиальные события у пациентов с впервые диагностированной ишемической болезнью сердца. Дж. Ам. Сб. Кардиол. 64 , 247–252 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Booij, HG и др. . Терапия β-блокаторами не связана со снижением частоты стенокардии или сердечно-сосудистых осложнений после операции аортокоронарного шунтирования: результаты исследования IMAGINE. Кардиовасц. Наркотики Тер. 29 , 277–285 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Антман, Э. и др. . Терапия нифедипином спазма коронарных артерий: опыт у 127 пациентов. Н. англ. Дж. Мед. 302 , 1269–1273 (1980).

    КАС пабмед Google ученый

  • Многоцентровая исследовательская группа по постинфарктному лечению дилтиаземом.Влияние дилтиазема на смертность и повторный инфаркт после инфаркта миокарда. Н. англ. Дж. Мед. 319 , 385–392 (1988).

  • Пул-Уилсон, П. А. и др. . Влияние пролонгированного действия нифедипина на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов со стабильной стенокардией, нуждающихся в лечении (исследование ACTION): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 364 , 849–857 (2004).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фокс, К. и др. . Ивабрадин при стабильной ишемической болезни сердца без клинической картины сердечной недостаточности. Н. англ. Дж. Мед. 371 , 1091–1099 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Сурьяпраната, Х. и др. . Коронарное сосудорасширяющее действие после однократного приема никорандила. утра. Дж. Кардиол. 61 , 292–297 (1988).

    КАС пабмед Google ученый

  • Гупта А.К., Винчестер Д. и Пепин С.Дж. Молекулы-антагонисты при лечении стенокардии. Экспертное заключение. Фармацевт. 14 , 2323–2342 (2013).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Camm, A.J. & Maltz, M.B. Контролируемое исследование однократной дозы эффективности, зависимости от дозы и продолжительности действия никорандила при стенокардии. утра. Дж. Кардиол. 63 , 61J–65J (1989).

    КАС пабмед Google ученый

  • Thadani, U. Может ли никорандил эффективно лечить стенокардию? Нац. клин. Практика. Кардиовас. Мед. 2 , 186–187 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Исследовательская группа IONA. Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA). Ланцет 359 , 1269–1275 (2002).

  • Borer, J.S. & Heuzey, J.Y. Характеристика снижающего частоту сердечных сокращений действия ивабрадина, селективного ингибитора тока If. утра. Дж. Тер. 15 , 461–473 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Саймон, Л. и др. . Коронарные и гемодинамические эффекты S 16257, нового агента, вызывающего брадикардию, у собак в состоянии покоя и при физической нагрузке. J. Pharmacol. Эксп. тер. 275 , 659–666 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Глеклер, С. и др. . Влияние снижения частоты сердечных сокращений ивабрадином на коллатеральную функцию у пациентов с хронической стабильной болезнью коронарных артерий. Сердце 100 , 160–166 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Тальямонте, Э. и др. . Ивабрадин и бисопролол на доплеровский резерв скорости коронарного кровотока у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: вне частоты сердечных сокращений. Доп. тер. 32 , 757–767 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Вердан, К. и др. . Эффективность лечения ивабрадином в различных субпопуляциях со стабильной стенокардией в клинической практике: объединенный анализ обсервационных исследований. Кардиология 135 , 141–150 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сведберг, К. и др. . Ивабрадин и исходы при хронической сердечной недостаточности (SHIFT): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 376 , 875–885 (2010).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фокс, К. и др. .Брадикардия и мерцательная аритмия у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, получавших ивабрадин: анализ исследования SIGNIFY. евро. Heart J. 36 , 3291–3296 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Тардиф, Дж. К. и др. . Эффективность ивабрадина, нового селективного ингибитора IF, по сравнению с атенололом у больных хронической стабильной стенокардией. евро. Heart J. 26 , 2529–2536 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ruzyllo, W., Tendera, M., Ford, I. & Fox, KM Антиангинальная эффективность и безопасность ивабрадина по сравнению с амлодипином у пациентов со стабильной стенокардией напряжения: 3-месячное рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование , испытание не меньшей эффективности. Наркотики 67 , 393–405 (2007).

    КАС пабмед Google ученый

  • Амосова Е. и др. . Эффективность ивабрадина в комбинации с бета-адреноблокатором по сравнению с повышением дозы бета-адреноблокатора у пациентов со стабильной стенокардией. Кардиовасц. Наркотики Тер. 25 , 531–537 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Европейское агентство по лекарственным средствам: Комитет по оценке рисков фармаконадзора (PRAC). Отчет об оценке: ивабрадин. EMA http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000597/WC500182140.pdf (2014).

  • Фокс, К. и др. . Ивабрадин для пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и систолической дисфункцией левого желудочка (BEAUTIFUL): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 372 , 807–816 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фокс, К. и др. . Частота сердечных сокращений как прогностический фактор риска у пациентов с ишемической болезнью сердца и систолической дисфункцией левого желудочка (BEAUTIFUL): анализ подгрупп рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет 372 , 817–821 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Фокс, К. и др. . Взаимосвязь между лечением ивабрадином и сердечно-сосудистыми исходами у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и систолической дисфункцией левого желудочка с ограничивающей стенокардией: анализ подгрупп рандомизированного контролируемого исследования BEAUTIFUL. евро. Heart J. 30 , 2337–2345 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Борер, Дж. С. и др. . Профиль эффективности ивабрадина у пациентов с сердечной недостаточностью и стенокардией. Кардиология 136 , 138–144 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Райнер-Хартли, Э. и Седлак, Т. Ранолазин: современный обзор. Дж. Ам. Сердечный доц. 5 , e003196 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • McCormack, J.G., Barr, R.L., Wolff, A.A. & Lopaschuk, G.D. Ранолазин стимулирует окисление глюкозы в нормоксическом, ишемическом и реперфузированном ишемическом сердце крыс. Тираж 93 , 135–142 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Тадани У., Езековиц М., Фенни Л.& Chiang, Y.K. Двойное слепое исследование эффективности и безопасности нового антиишемического средства, ранолазина, по сравнению с плацебо у пациентов с хронической стабильной стенокардией. Тираж 90 , 726–734 (1994).

    КАС пабмед Google ученый

  • Вайс, Г. и др. . Применение ранолазина у пациентов с неполной реваскуляризацией после чрескожного коронарного вмешательства: дизайн и обоснование исследования ранолазина при неполной реваскуляризации сосудов после чрескожного коронарного вмешательства (RIVER-PCI). утра. Heart J. 166 , 953.e3–959.e3 (2013).

    Google ученый

  • Морроу, Д. А. и др. . Влияние ранолазина на повторные сердечно-сосудистые события у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: рандомизированное исследование MERLIN-TIMI 36. JAMA 297 , 1775–1783 (2007 г.).

    КАС пабмед Google ученый

  • Бэйри Мерц, К.N. и др. . Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование позднего ингибирования тока натрия (ранолазин) при коронарной микрососудистой дисфункции (КМД): влияние на стенокардию и перфузионный резерв миокарда. евро. Heart J. 37 , 1504–1513 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Кантор, П. Ф., Люсьен, А., Козак, Р. и Лопащук, Г. Д. Антиангинальный препарат триметазидин переключает энергетический метаболизм сердца с окисления жирных кислот на окисление глюкозы путем ингибирования митохондриальной длинноцепочечной 3-кетоацилкофермента А-тиолазы. Обр. Рез. 86 , 580–588 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фрагассо, Г. и др. . Влияние метаболической модуляции триметазидином на функцию левого желудочка и соотношение фосфокреатин/аденозинтрифосфат у пациентов с сердечной недостаточностью. евро. Heart J. 27 , 942–948 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Макклеллан, К.J. & Plosker, G.L. Триметазидин. Обзор его применения при стабильной стенокардии и других коронарных состояниях. Наркотики 58 , 143–157 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Детри, Дж. М. и др. . Триметазидин: новая концепция в лечении стенокардии. Сравнение с пропранололом у больных стабильной стенокардией. Бр. Дж. Клин. Фармакол. 37 , 279–288 (1994).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Пэн, С. и др. . Эффективность триметазидина при стабильной стенокардии: метаанализ рандомизированных клинических исследований. Междунар. Дж. Кардиол. 177 , 780–785 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Сюй, X. и др. . Влияние триметазидина на рецидивирующую стенокардию и структуру левого желудочка у пожилых пациентов с многососудистой ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом после имплантации стента с лекарственным покрытием: одноцентровое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование при 2-летнем наблюдении. клин. Расследование наркотиков. 34 , 251–258 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Видаль-Петио, Э. и др. . Частота сердечно-сосудистых событий и смертность в зависимости от достигнутого систолического и диастолического артериального давления у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: международное когортное исследование. Ланцет 388 , 2142–2152 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Цика Э.П., Пулименос Л. Э., Будулас К. А. и Манолис А. И. Кривая J при артериальной гипертензии: факт или заблуждение? Кардиология 129 , 126–135 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Пониковски, П. и др. . Руководство ESC 2016 г. по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC).Разработан при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA) Европейского общества кардиологов. евро. Дж. Сердечная недостаточность. 18 , 891–975 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Гао, Д., Нин, Н., Ню, X., Хао, Г. и Мэн, З. Триметазидин: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований сердечной недостаточности. Heart 97 , 278–286 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мартин Р.I. и др. . Мерцательная аритмия, связанная с лечением ивабрадином: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Сердце 100 , 1506–1510 (2014).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Scirica, B.M. и др. . Влияние ранолазина, антиангинального средства с новыми электрофизиологическими свойствами, на частоту аритмий у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: результаты метаболической эффективности ранолазина для снижения ишемии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Тромболизис миокарда Инфаркт 36 (MERLIN-TIMI 36) рандомизированное контролируемое исследование. Тираж 116 , 1647–1652 (2007 г.).

    КАС пабмед Google ученый

  • Райфель, Дж. А. и др. . Исследование HARMONY: сочетание ранолазина и дронедарона в лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий: механистический и терапевтический синергизм. Обр. Аритмия. Электрофизиол. 8 , 1048–1056 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Данчин Н., Марзилли М., Пархоменко А. и Рибейро Дж. П. Сравнение эффективности триметазидина с альтернативными терапевтическими средствами при стабильной стенокардии: сетевой метаанализ. Кардиология 120 , 59–72 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Timmis, A.D., Chaitman, B.R. & Crager, M. Влияние ранолазина на толерантность к физической нагрузке и HbA1c у пациентов с хронической стенокардией и диабетом. евро.Heart J. 27 , 42–48 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Косибород М. и др. . Оценка ранолазина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической стабильной стенокардией: результаты рандомизированного клинического исследования TERISA (оценка ранолазина при диабете 2 типа у пациентов с хронической стабильной стенокардией). Дж. Ам. Сб. Кардиол. 61 , 2038–2045 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Эллиотт, В.J. & Meyer, PM. Возникновение диабета в клинических испытаниях антигипертензивных препаратов: сетевой метаанализ. Ланцет 369 , 201–207 (2007).

    КАС пабмед Google ученый

  • Джерлинг М. Клиническая фармакокинетика ранолазина. клин. Фармакокинетика. 45 , 469–491 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Шнелл, К. и др. . Распространенность клинически значимых сопутствующих заболеваний у пациентов с диагностированной врачом ХОБЛ: перекрестное исследование с использованием данных NHANES 1999–2008 гг. БМС Пульм. Мед. 12 , 26 (2012).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Руттен, Ф. Х. и др. . Бета-блокаторы могут снизить смертность и риск обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Арх. Стажер Мед. 170 , 880–887 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Hiatt, W. R., Stoll, S. & Nies, A. S. Влияние бета-адреноблокаторов на периферическое кровообращение у пациентов с заболеваниями периферических сосудов. Тираж 72 , 1226–1231 (1985).

    КАС пабмед Google ученый

  • Джордж, К.F. Блокаторы бета-рецепторов. Prescribers J. 14 , 93–98 (1974).

    Google ученый

  • Объединенный формулярный комитет. Британский национальный формуляр Vol. 65 (Фармацевтическая пресса, 2013).

  • Paravastu, S.C., Mendonca, D.A. & Da Silva, A. Бета-блокаторы при заболеваниях периферических артерий. Кокрановская система базы данных. Ред. 9 , CD005508 (2013 г.).

    Google ученый

  • Миллер, Дж.M. & Zipes, DP в Болезни сердца. Учебник сердечно-сосудистой медицины , 6-е изд. (ред. Браунвальд, Э., Зипс, Д. П. и Либби, П.) 711–739 (Сондерс, 2001).

    Google ученый

  • Де Лео С., Ли С. Ю. и Браверман Л. Э. Гипертиреоз. Ланцет 388 , 906–918 (2016).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Масини, Н.Д., Нортридж, Д. Б. и Холл, Р. Дж. К. Тяжелый коронарный вазоспазм, связанный с гипертиреозом, вызывающим инфаркт миокарда. Бр. Heart J. 74 , 700–701 (1995).

    Google ученый

  • Abbate, A. Симпатэктомия как лечение рефрактерного спазма коронарных артерий. Междунар. Дж. Кардиол. 161 , e7–e9 (2012 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Каттанео, М., Поретта А. П. и Галлино А. Ранолазин: обзор лекарств и возможная роль в лечении первичной микрососудистой стенокардии. Междунар. Дж. Кардиол. 181 , 376–381 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Венкатараман Р., Белардинелли Л., Блэкберн Б., Хео Дж. и Искандриан А. Э. Изучение эффектов ранолазина с использованием автоматизированного количественного анализа серийных изображений перфузии миокарда. JACC Cardiovasc.Визуализация 2 , 1301–1309 (2009 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Тальямонте, Э. и др. . Влияние ранолазина на неинвазивный резерв коронарного кровотока у пациентов с ишемией миокарда, но без обструктивной болезни коронарных артерий. Эхокардиография 32 , 516–521 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Мехта П.К. и др. . Ранолазин улучшает стенокардию у женщин с признаками ишемии миокарда, но без обструктивной болезни коронарных артерий. JACC Cardiovasc. Imaging 4 , 514–522 (2011).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Мэддокс, Т. М. и др. . Стенокардия через 1 год после инфаркта миокарда: распространенность и сопутствующие данные. Арх. Стажер Мед. 168 , 1310–1316 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Национальные институты здоровья/Национальный институт сердца, легких и крови. Заболеваемость и смертность: Таблица 2012 г. по сердечно-сосудистым заболеваниям, заболеваниям легких и крови. Национальный институт сердца, легких и крови https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/research/2012_ChartBook_508.pdf (2012).

  • Новые препараты для лечения ангины

    1. Daniel Джонс, исследовательский собор12,
    2. Adam Timmis, профессор клинической кардиологии12,
    3. Andrew Wragg, консультант CardioLogiste12
      1. 1 NIHR Cardio сосудистые биомедицинские науки, Лондон E2 9JX, UK
      2. 2 London Chest Hospital, Barts Health NHS Trust, London, UK
      1. Адрес для связи: A Timmis adamtimmis{at}mac.com

      Стенокардия – это боль, вызванная ишемией миокарда, обычно в результате обструктивной болезни коронарных артерий. Хотя стенокардия обычно проявляется болью в груди при физической нагрузке, у пациентов могут также проявляться нетипичные симптомы, такие как одышка без боли. Руководящие принципы1 2 рекомендуют начальную терапию одним или двумя антиангинальными препаратами, а также аспирином и статинами для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если симптомы недостаточно контролируются, часто бывает эффективной коронарная реваскуляризация путем чрескожного коронарного вмешательства или операции коронарного шунтирования.1 2

      Антиангинальными препаратами, рекомендованными для начального лечения, являются β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, которые уменьшают ишемию миокарда за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и сосудорасширяющих механизмов соответственно. Один или оба этих класса препаратов следует назначать вместе с нитратами короткого действия для быстрого облегчения приступов стенокардии (рисунок ⇓). Однако, если эти препараты не переносятся, противопоказаны или не устраняют симптомы, доступны альтернативные антиангинальные препараты такие как пероральные нитраты и новые антиангинальные препараты, которые являются предметом данного обзора.Хотя пероральные нитраты использовались в течение многих лет для лечения стабильной стенокардии, Национальный институт здравоохранения и передового опыта пришел к выводу, что доказательств, касающихся их эффективности, недостаточно, и, следовательно, рекомендовал использовать пероральные нитраты в качестве терапии второй линии после β-блокаторов и кальциевых каналов. блокираторы. NICE также пришел к выводу, что доказательств недостаточно, чтобы дать твердую рекомендацию по выбору антиангинальных препаратов второго ряда, которые мы представляем здесь в алфавитном порядке.

      Алгоритм лечения новыми антиангинальными препаратами.Изменено из Национального института здравоохранения и передового опыта1

      Новые антиангинальные препараты

      Альтернативные антиангинальные препараты включают более старые, менее известные препараты, такие как никорандил, доступный в течение последних 20 лет, и более новые антиангинальные препараты, такие как ивабрадин и ранолазин. Также во многих странах (кроме Великобритании) доступен триметазидин. …

      Лечение стенокардии — новые взгляды и возникающие изменения в лечении

      Стенокардия — это симптом, который обычно в развитых странах вызывается закупоркой коронарных артерий увеличением атероматозных образований; есть другие причины.Симптом может ограничивать образ жизни, но, что более важно, является повторяющимся напоминанием пациенту о наличии болезни сердца, вызывая постоянную тревогу из-за веры в то, что стенокардия является предвестником ранней смерти. Это неправда; годовая смертность при отсутствии тяжелого заболевания и нормальной функции левого желудочка колеблется от 1 до 3% (см. 93-198, рис. 1 93-199). 1 Стенокардия была довольно скучной темой в сердечно-сосудистой медицине из-за отсутствия новых идей и традиционного подхода к лечению.Это должно измениться. Стенокардия была известна много веков назад, 2 , но первое четкое и элегантное описание было сделано Геберденом в 18 веке. 3 Точная причина и патофизиология были установлены в работах многих врачей, таких как Hunter, Black, Fothergil, Jenner, Parry и Burns, показавших связь стенокардии с сердцем и аномалиями коронарных артерий. 4 Ослер красноречиво писал об стенокардии, 5 , но именно Обратцов и Стращенко 6 в 1910 году, а затем Херрик 7 впервые описали инфаркт миокарда у больного.

      Недавняя работа установила роль нестабильных, трещиноватой или разрушенной атероматозной бляшки в коронарных артериях, 8-11 тромбоза в коронарной артерии, приводящего к инфаркту миокарда, 12,13 и эффекты активации и накопления тромбоцитов атероматозного материала в стенке сосуда. 14–16 Большинство этих острых аномалий сосудистой стенки приводят к острым коронарным синдромам или инфаркту миокарда и имеют неблагоприятный ранний прогноз.Хроническая (стабильная) стенокардия, напротив, обычно является следствием фиксированной обструкции внутри коронарной артерии. Атероматозная бляшка может расширяться кнаружи от просвета артерии, и только на поздних стадиях прогрессирования атеромы поражение уменьшает размер просвета. Степень, в которой просвет окклюзирован поражением при отсутствии острого коронарного синдрома, является плохим показателем стабильности бляшки или будущего естественного течения. 17 Различия в патологии между этими различными коронарными синдромами почти наверняка объясняют различия в прогнозе и лучший прогноз стабильной стенокардии.

      В развитых странах распространенность ИБС среди всего населения составляет около 6%, а стенокардии — 3%. Распространенность в значительной степени зависит от возраста, пола, этнической принадлежности, а также экономических и социальных факторов, так что среди лиц старше 65 лет распространенность составляет от 10 до 20%. Заболеваемость в этой возрастной группе составляет около 2% в год.

      Традиционное лечение стенокардии мало изменилось за последние несколько десятилетий. Нитраты использовались для лечения Брантоном в 1867 году. 18 Бета-блокаторы были введены для лечения в 1960-х годах после разработки бета-антагонистов Джеймсом Блэком. Пропранолол был первым широко используемым бета-блокатором. Впоследствии стали доступны многие бета-блокаторы с различными фармакологическими свойствами, такими как продолжительность действия, растворимость в липидах и кардиоспецифичность. В крупных исследованиях было показано, что они обладают клинической эффективностью при лечении не только стенокардии, но и гипертензии, постинфарктного состояния и сердечной недостаточности.Антагонисты кальция были введены в 1970-х годах для лечения стенокардии и гипертонии. Их основное влияние заключается в увеличении коронарного кровотока вследствие расширения коронарных сосудов. Несколько недавних испытаний продемонстрировали долгосрочную безопасность этих препаратов после предположения в 1990-х годах, что они могут увеличить смертность от инфаркта миокарда.

      Таким образом, обычное лечение стенокардии состоит из нитратов, бета-блокаторов и антагонистов кальция для облегчения симптомов, а также аспирина и статинов для профилактики.Недавние исследования показали, что антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и комбинации препаратов, снижающих артериальное давление, улучшают отдаленные результаты. Альтернативные формы лечения стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, включают чрескожную ангиопластику (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование, стимуляцию спинного мозга и усиленную наружную контрпульсацию. Бесспорно, эти методы лечения облегчают симптомы стенокардии у отдельных пациентов.Аортокоронарное шунтирование (АКШ) снижает смертность и заболеваемость у пациентов с наиболее тяжелыми формами коронарной болезни, 19 , хотя данные в настоящее время довольно старые, а лечение улучшилось настолько, что неизвестно, сохраняется ли это преимущество при современных Медицинское лечение.

      В настоящее время КШ обычно рекомендуется только пациентам с выраженной обструкцией ствола левой коронарной артерии или с обширным обструктивным поражением всех трех главных коронарных артерий.ЧКВ не снижает смертность и частоту инфарктов миокарда при стабильной стенокардии. Два крупных исследования показали, что АКШ может иметь небольшое преимущество перед ЧКВ. ЧКВ используется у пациентов со стенокардией и атеросклеротическими поражениями, локализованными в одном или двух сосудах, у которых симптомы остаются неприемлемыми, несмотря на лучшее медикаментозное лечение; это редкая ситуация. Вероятная причина заключается в том, что как фатальный, так и нефатальный инфаркт миокарда являются следствием эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки, которая не обязательно является поражением, которое на простой ангиограмме кажется поражением, наиболее затрудняющим кровоток во время коронарного коронарного атеросклероза. ангиограмма. 17 Коронарная ангиография не выявляет нестабильные бляшки или поражения, которые с наибольшей вероятностью могут быть причиной последующих сердечных событий. Таким образом, вмешательство для большинства пациентов со стенокардией является лечением симптомов и должно конкурировать с медикаментозным лечением, направленным на ту же клиническую цель, в дополнение к возможному снижению смертности.

      Недавно было проведено несколько исследований естественного течения стабильной стенокардии. До внедрения инвазивных методов вмешательства несколько исследований показали, что исход у пациентов со стенокардией зависел от тяжести коронарного заболевания и функции левого желудочка (см. , рис. 1 ). 1 В недавно опубликованном исследовании A Coronary Disease Trial Investinging Outcome with Nifedipine (ACTION) 20–23 сообщается о 7665 пациентах, наблюдаемых в среднем в течение 4,9 лет. Анализ этой базы данных позволил создать систему анализа риска у пациентов со стабильной стенокардией. 24 Вывод, который для некоторых может стать неожиданностью, заключался в том, что многие пациенты со стенокардией лечились вполне удовлетворительно с помощью медикаментозного лечения и не подвергались интервенционным процедурам.Около 50% пациентов прошли процедуры до включения в исследование, но только 21% прошли процедуры во время исследования. 20,22 Взаимосвязь между тяжестью стенокардии, количеством пораженных сосудов и количеством препаратов, используемых для лечения, была ожидаемой, но с большей вариабельностью, чем обычно предполагалось. Важно отметить, что коронарная ангиограмма не в значительной степени способствовала прогнозированию исхода. 25

      Новые терапевтические подходы

      Основные цели лечения стенокардии показаны в Таблице 1 .В медицине традиционно есть только две цели: прогноз и качество жизни. В контексте стенокардии дальнейшими целями являются профилактика сердечно-сосудистых событий и избежание неприятных, дорогостоящих и связанных с риском процедур, таких как ЧКВ или АКШ.

      Ключевыми особенностями лечения являются модификация образа жизни, препараты, воздействующие на факторы риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, диабет), препараты, предотвращающие приступы стенокардии, и коронарная реваскуляризация. В прошлом году стали доступны два новых класса наркотиков (см. Таблица 2 ).Ивабрадин 26–29 воздействует на If-канал, вызывая брадикардию и тем самым увеличивая коронарный кровоток. Раньше считалось, что ранолазин 30–36 действует, изменяя использование субстрата в сердце, но теперь предполагается, что он ингибирует медленные натриевые каналы и, таким образом, уменьшает перегрузку кальцием и жесткость миокарда в диастолу.

      Несколько видов лечения (см. Таблица 2 ), такие как статины 37 и аспирин 38 , показали свою эффективность в предотвращении событий у пациентов с ишемической болезнью сердца.Данные по аспирину получены в основном из исследований пациентов с острым коронарным синдромом. В одном исследовании сообщалось о влиянии аспирина на группу пациентов с хронической стенокардией. 39

      Результаты медикаментозного лечения стенокардии

      Доступность новых лекарств расширяет возможности врача (см. Таблица 2 ). Для оценки точной роли таких препаратов в лечении потребуются долгосрочные испытания. В настоящее время имеется мало данных о благоприятных долгосрочных результатах применения лекарств при стенокардии; основное внимание уделялось облегчению боли в груди.Ранние испытания были короткими и сравнивали одно лекарство с другим без плацебо. Доказательства использования бета-блокаторов получены в исследованиях пациентов с различными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность и перенесенный инфаркт миокарда. Единственным крупным долгосрочным исследованием стенокардии по сравнению с плацебо является исследование ACTION, 20 , в котором участвовали 7765 пациентов в течение почти пяти лет. Это исследование показало, что антагонисты кальция не влияют на смертность или инфаркт миокарда, но продемонстрировали пользу в снижении частоты инсульта, интервенционных процедур, включая АКШ, и впервые возникшей сердечной недостаточности.Другие исследования при артериальной гипертензии подтвердили безопасность длительного применения антагонистов кальция.

      Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция у пациентов с ишемической болезнью сердца

      В нескольких исследованиях оценивалось использование антагонистов кальция 20,40–42 и ингибиторов АПФ 43–47 в изменении исходов, таких как смерть или сердечно-сосудистые события, у пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием или с подозрением на высокий риск. Только исследование ACTION было сосредоточено на пациентах со стабильной стенокардией.Эти исследования действительно дают основание полагать, что у определенных групп пациентов, вероятно, с самым высоким риском, ингибиторы АПФ могут предотвращать неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы. Трудный вопрос заключается в том, получают ли преимущества пациенты, у которых нет каких-либо установленных в настоящее время показаний к применению ингибиторов АПФ, таких как артериальная гипертензия, диабет, почечная недостаточность или сердечная недостаточность. Были важные различия в исходных характеристиках пациентов, допущенных к этим испытаниям. В Оценке предотвращения сердечных исходов (HOPE) пациенты были старше, бета-блокаторы использовались недостаточно, несколько пациентов принимали гиполипидемические препараты, а диабет был обычным явлением.HOPE продемонстрировал влияние на смертность, в то время как другие четыре исследования с ингибиторами АПФ этого не сделали. Европейское исследование по уменьшению частоты сердечных событий с помощью периндоприла при стабильной ишемической болезни сердца (EUROPA) не показало влияния на смертность, но выявило снижение частоты инфаркта миокарда (определяемое с помощью биомаркеров), и этот эффект доминирует над всеми конечными точками в этом исследовании. Годовая смертность дает представление о типе пациентов, включенных в эти испытания, и степени риска. Там, где ежегодная смертность низкая, возможность продемонстрировать какую-либо клиническую пользу невелика.

      Сравнение основных недавних исследований исходов у пациентов с ишемической болезнью сердца затруднено из-за различных определений конечных точек, способов представления информации в публикациях и использования различных комбинаций конечных точек. Попытка провести сравнение показана на рис. 2 . В целом разница между антагонистами кальция и ингибиторами АПФ незначительна. Одним из критериев демонстрации влияния на смертность или другие конечные точки, по-видимому, является исходный риск; там, где исходный риск высок, есть большая вероятность показать пользу.

      Это мнение отличается от текущих рекомендаций Европейского общества кардиологов. Авторы HOPE, EUROPA и Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) опубликовали статью, в которой выдвинули аргумент о том, что все пациенты с сосудистыми заболеваниями должны получать ингибитор АПФ. 48 В сопроводительной редакционной статье 49 был сделан противоположный вывод, предполагающий, что ингибиторы АПФ показаны только пациентам из группы высокого риска с предположительно установленными показаниями, такими как гипертония, почечная недостаточность, диабет и сердечная недостаточность.Исходы исследований у пациентов без этих установленных показаний недоступны. В американских рекомендациях говорится, что ингибиторы АПФ можно отнести к этой группе. Европейские рекомендации запутаны. 50 В официальном отчете указано: «Терапия ингибиторами АПФ у всех пациентов со стенокардией и подтвержденной коронарной болезнью». Карманное руководство, которое, вероятно, будет более широко читаемым, гласит: «У пациентов со стенокардией без сопутствующих показаний к лечению ингибиторами АПФ ожидаемая польза от лечения (возможное снижение абсолютного риска) должна быть сопоставлена ​​с затратами и рисками побочных эффектов.Последнее является более продуманной точкой зрения, и с ней согласится большинство врачей.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.