Повышены тромбоциты в крови у грудничка: Почему у ребенка повышены тромбоциты: отвечает эксперт: Здоровье

Содержание

Повышенные тромбоциты у детей до года

Автор: Доктор Никольский | 13 февраля 2019 г.

Повышенное содержание тромбоцитов (тромбоцитоз) — это еще одна, чаще всего нормальная, особенность клинического анализа крови у детей грудного возраста.

Помню, когда я первый раз, лет 20 назад, столкнулся с этой проблемой, то сам испугался.Тромбоцитов в анализе крови было 700 х 109 /л, при норме до 440. Прочитав в справочнике, что такие анализы бывают при сепсисе и вообще тяжелом состоянии пациента, я, несмотря на то, что пациент был с виду здоров, отправил его на консультацию гематолога. Обследовали этого мальчика вдоль и поперек, и ничего не нашли… Повторные анализы крови демонстрировали незначительные колебания повышенных уровней тромбоцитов. Никаких проблем со здоровьем у ребенка не было. Тромбоциты ближе к году сами по себе нормализовались…

После этого случая я видел сотни анализов крови с повышенными тромбоцитами у здоровых детей до года.

Рекорд — 1200 х 109 /л.

На самом деле существует много причин повышения тромбоцитов. Давайте перечислим основные.

Наиболее часто встречается реактивный тромбоцитоз. Он возникает на фоне или после практически любого инфекционного заболевания. Если у пациента после перенесенной пневмонии повышены тромбоциты, в этом нет ничего удивительного. Через месяца полтора все приходит в норму. Но если ребенок успел опять что-то подцепить за эти полтора месяца, значит тромбоцитоз не закончится еще  долго.

Тромбоцитоз может возникнуть после кровотечения или при дефиците железа. При этом в крови также снижен гемоглобин, эритроциты, низкий уровень железа в биохимическом анализе. После назначения препаратов железа тромбоциты нормализуются через пару недель.

Реактивный тромбоцитоз встречается также после операций, травм, ожогов, на фоне сильной аллергии и даже после интенсивной физической нагрузки.

Существуют опасные заболевания при которых тоже встречается тромбоцитоз. Например, это различные онкогематологические заболевания (лейкоз, лимфома, тромбоцитемия). Здесь наблюдаются такие симптомы как лихорадка, снижение веса, другие патологические изменения в анализе крови (бласты, анемия,  высокое СОЭ).

Описан также наследственный семейный тромбоцитов (проанализировать информацию о родственниках с подобной проблемой, кровотечения, тромбозы в анамнезе).

Еще тромбоцитоз встречается при заболеваниях с системным воспалением: ревматоидном артрите, целиакии, болезни Кавасаки, нефротическом синдроме, воспалительных заболеваниях кишечника.

Тромбоциты часто повышаются после удаления селезенки.

***

Но вернемся к детям до года. Итак, перед нами здоровый малыш, за последний месяц он ничем не болел, у него нет железодефицитный анемии. Перед плановой вакцинацией ему взяли клинический анализ крови и обнаружили 500 тромбоцитов. Предположим, что все вышеперечисленные причины тромбоцитоза у него исключены, гематолог ребенка осмотрел и ничего страшного не нашел.

В чем же возможная причина этой ситуации?

Я неоднократно искал ответ на этот вопрос в западной литературе, надеясь найти информацию, что повышенные тромбоциты до года это норма, но не нашел вообще упоминания о том, что такая проблема существует.

И вот в чем видимо причина — западные врачи не требуют сдачи анализов крови здоровыми детьми, в том числе перед вакцинацией. А мы требуем), хотя никакого смысла в этом наверное нет.

В любом случае, реактивный тромбоцитоз у детей не требует лечения, проходит сам по себе и не дает осложнений. А значит можно на него особого внимания не обращать при отсутствии явных проблем со здоровьем.

Т.е надо признать, что при нормальном самочувствии и отсутствии других жалоб и симптомов, повышенные тромбоциты у детей грудного возраста являются вариантом нормы, лечения не требует, противопоказанием к вакцинации не являются.

Повышенные тромбоциты у ребенка: причины и лечение

Тромбоциты или кровяные пластинки — неклеточные компоненты крови, обеспечивающие питание стенки сосудов и остановку кровотечений.

Их количество зависит от различных факторов. Повышенные тромбоциты у ребенка (тромбоцитоз) могут свидетельствовать о воспалительных процессах, анемии и обезвоживании. Выявление причины тромбоцитоза позволяет врачу подобрать эффективную терапию. Расскажем, какова норма тромбоцитов у детей в разном возрасте, каковы причины их повышения и возможное лечение. 

Норма тромбоцитов у детей

Количество тромбоцитов в крови зависит от большого количества факторов. В первую очередь этот показатель связан с возрастом ребенка. Анализ крови в различных возрастных группах имеет следующие особенности:

  • у новорожденных количество кровяных пластинок колеблется от 100 до 420 тысяч единиц;
  • в возрасте от 10 дней до 12 месяцев разброс нормы уменьшается — 150-350 тыс. ед.;
  • дети старше года имеют показатель нормы, близкий к взрослому — от 180 до 320 тыс. ед.

Нормальный уровень тромбоцитов в крови следует учитывать при интерпретации результатов клинического анализа крови.

Причины повышения

Любого родителя интересует, что значит повшенный уровень тромбоцитов в крови ребенка.  Врачи выделяют несколько возможных факторов, приводящих к патологическим результатам анализа:

  • опухолевый процесс в красном костном мозге, приводящий к ускоренному образованию кровяных пластинок. Они выходят в кровеносные сосуды и приводят к симптомам патологии;
  • хирургическое удаление селезенки, которая ответственна за физиологическое разрушение тромбоцитов;
  • острые воспалительные процессы, связанные с инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями;
  • анемия любого характера: железодефицитная, гемолитическая, после кровотечений и др.

Выявление конкретной причины повышения кровяных пластинок необходимо для назначения безопасной и эффективной терапии.

Клинические проявления

Тромбоцитоз характеризуется возникновением у детей следующих симптомов:

  • Тромбоз сосудов внутренних органов и головного мозга. Он приводит к кислородному голоданию органа и его повреждению. При поражении артерий нижних конечностей дети жалуются на кожный зуд, болевые ощущения в стопе. Возможен некроз в виде гангрены и другие гнойные осложнения.
  • Кровотечения из носа.
  • Кровоточивость десен.
  • При незначительных травмах возникают синяки. Это связано с тем, что тромбоциты функционально не способны обеспечить остановку кровоизлияний.

Помимо признаков тромбоцитоза выявляются симптомы основного заболевания: быстрая утомляемость, общая слабость и др.

Лекарственные средства назначаются только врачом. Они имеют противопоказания, которые необходимо соблюдать при применении препаратов у детей.

Как лечить?

Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания. Для того чтобы уменьшить количество тромбоцитов в крови, используют цитостатические препараты. Улучшение циркуляции крови в органах и профилактику некроза клеток проводят с помощью медикаментов, нормализующих микроциркуляцию.

Если у ребенка выраженный тромбоцитоз, приводящий к множественным тромбам в артериях, проводится тромбоцитоферез. Процедура заключается в аппаратном удалении из крови кровяных пластинок.

Повышенные тромбоциты у ребенка — не самостоятельное заболевание, а проявление различных патологических состояний. Тромбоцитоз может долгое время не проявляться симптомами, но при росте числа кровяных пластинок приводит к нарушению кровоснабжения внутренних органов и мягких тканей. Лечение больному назначают после выявления основной болезни. Это позволяет скорректировать уровень тромбоцитов и предупредить рецидивы в дальнейшем.

Видео

Также рекомендуем почитать: базофилы повышены у ребенка

 

Фото: ©Depositphotos

что это значит повышенные, высокие plt у грудничка, причины

Здоровье ребенка должно контролироваться на всем протяжении его взросления. Важно оценивать не только внешние признаки общего состояния, но и проводить регулярный анализ крови малыша. Это исследование показано к проведению не реже одного раза в год и позволяет вовремя выявить различные отклонения в плазме крови. Что сделать, если тромбоциты повышены у ребенка. О чем это говорит, и какие меры необходимо предпринять?

Анализ и нормы

Сколько тромбоцитов в плазме крови определяется в ходе клинического анализа. Его еще называют общим исследованием крови. Забор материала берется из пальца пациента. После этого полученную кровь смешивают со специальными реактивами. Завершающим этапом исследования является подсчет количества тромбоцитов при помощи увеличительного устройства.

Перед забором крови нужно выполнить стандартные требования, которые выставляются для любого анализа. Нужно воздержаться от приема пищи, исключить тяжелые физические нагрузки и стресс. Если ребенок маленький, ему можно дать чистой воды. У младенцев забор материала производят через 2 часа после грудного кормления. Родителям нужно постараться успокоить ребенка перед анализом.

Количество тромбоцитов в крови у ребенка нужно контролировать постоянно, особенно важно сдать анализ, если малыш слишком устает, вы заметили что у него часто идет носом кровь или появляются синяки. Также поводом для обращения к врачу должно стать, если у ребенка повышена кровоточивость десен, мучают головокружения, и он потерял аппетит.

Нормы plt для детей таковы:

Возраст ребенка Средние нормы
Новорожденный ребенок первой недели жизни 100-420 тыс./мл3.
Дети до 1 года 145-351 тыс./мл3.
Дети до 15 лет 179-321 тыс./мл3.
Девочки подросткового возраста 15-18 лет
(с наступлением менструаций)
74-221 тыс./мл3.

Когда проводится анализ

В первый раз тромбоциты у грудничка определяют еще в родильном доме. Этот анализ необходим для того чтобы своевременно выявить или исключить наличие врожденных патологий внутренних органов. После этого анализ крови у малыша берут в 3 месяца, в ходе профилактического обследования. Дальше по графику анализ проводится в 1 год, 2 года, 3 года, 6 лет и в подростковом возрасте.

Если у врача нет повода назначить дополнительные анализы, этого бывает достаточно для контроля здоровья крохи.

Если врач назначает дополнительный анализ, это может означать, что ребенок часто болеет или у доктора есть подозрения на некоторые отклонения, например железодефицитную анемию, грибковые заболевания, нарушения в работе внутренних органов и др. Также анализ назначается чтобы отследить результаты лечения, восстановление в послеоперационном периоде и т.д. Сегодня клинический анализ крови является довольно информативным исследованием, которое позволяет выявить любые отклонения в организме на ранних стадиях. Особое значение диагностика имеет для детей до года, когда повышенный показатель тромбоцитов несет смертельную опасность.

Повышение показателей

Почему в анализе крови появилось много тромбоцитов? Повышенные тромбоциты у ребенка могут говорить о развитии тромбоцитоза. Это состояние опасно возможностью образования тромбов в сосудистой системе. Такая патология развивается на фоне следующих заболеваний:

  • Эритримия.
  • Нарушение функций селезенки.
  • Стресс.
  • Физические нагрузки.
  • Инфекционные болезни.
  • Грибковые поражения.
  • Глистные инвазии.
  • Недостаток железа в крови.
  • Патологии печени.
  • Онкологические заболевания.

Помимо этого повышены тромбоциты в крови у ребенка могут быть вследствие приема определенных препаратов, после обширных травм или хирургического лечения. Любое отклонение от норм в анализе крови в сторону понижения или повышения свидетельствует о нарушениях работы организма у ребенка. Следует помнить, что возраст малыша является основным фактором для подсчета норм.

Симптомы тромбоцитоза

Тромбоцитоз, что это значит? Диагноз тромбоцитоз ставится ребенку только когда количество тромбоцитов в крови больше нормы в несколько раз. Родители должны тщательно следить за состоянием ребенка. Высокие тромбоциты можно заподозрить при наличии следующих симптомов:

  • Частые головные боли.
  • Увеличение селезенки.
  • Наличие тромбов.
  • Онемение рук и ног с характерным покалыванием.
  • Общая слабость.
  • Частые головокружения.
  • Зуд кожных покровов.
  • Нарушения работы нервной системы.
  • Боли в области почек и нарушение мочеиспускания.

Также для детского возраста при повышении plt в анализе крови характерны носовые кровотечения, кровоточивость десен и необъяснимое возникновение синяков на теле. Все эти проявления говорят о том, что у ребенка нарушен баланс тромбоцитов в крови, и нужно срочно обратиться к врачу.

Родителям следует помнить, что тромбоциты у детей играют важную роль в поддержании здоровья всего организма.

Сегодня врачи выделяют три типа тромбоцитоза — первичный, вторичный и клональный. Первичный и клональный тромбоцитоз развивается на фоне нарушения работы костного мозга. Однако чаще всего в медицинской практике встречается вторичная форма тромбоцитоза у детей. Она развивается на фоне инфекционных, грибковых или вирусных заболеваний. Также ее развитию способствуют частые кровотечения и травмы.

Лечение

Повышенные тромбоциты в крови сегодня успешно лечатся, что значительно снижает развитие опасных последствий. В первую очередь, если анализ plt показал превышение, нужно искать причины отклонения. Для этого ребенку могут быть назначены дополнительные обследования и консультация узких специалистов, таких как:

  • Гематолог.
  • Травматолог.
  • Инфекционист.
  • Гастроэнтеролог.
  • Онколог.
  • Нефролог.

При повышении plt в анализе крови маленькому пациенту необходимо провести дополнительные анализы, среди них:

  1. Определение в сыворотке железа и ферритина.
  2. Контроль С-реактивного белка и группы серомукоидов.
  3. Анализ на коагуляцию крови.
  4. Ультразвуковое исследование внутренних органов.
  5. Анализ костного мозга.

Эти исследования и диагностические процедуры помогут выявить истинную причину высокого plt для назначения адекватного и эффективного лечения. До получения результатов анализа малышу могут быть прописаны препараты группы цитостатиков. В случае, когда plt в анализе крови увеличенный в десятки раз, врачи могут проводить тромбоцитоферез, чтобы удалить лишние клетки из крови. Дальнейшее лечение зависит от первичного заболевания и формы тромбоцитоза.

Помимо лекарственной терапии ребенку обязательно нужно корректировать питание. Повысить число тромбоцитов могут такие продукты как бананы, грецкие орехи, шиповник и манго. От этих продуктов следует отказаться в детском меню. Понижению тромбоцитов способствуют свежие ягоды, свекла, растительное масло, томатный сок, компоты и морсы. Диету нужно составлять после консультации с гематологом и диетологом. Грудной ребенок, у которого завышенный объем тромбоцитов, должен питаться молоком матери как можно дольше.

Детям, которым уже исполнился один год в рацион нужно обязательно включать молочные продукты, морепродукты и красное мясо. Также нужно следить, чтобы ребенок ел достаточное количество овощей и фруктов. Рациональное питание поможет малышу полноценно развиваться и избавиться от проблем запустения крови.

По наблюдениям врачей с повышением тромбоцитов у детей они сталкиваются чаще всего в летний период. Лето — это не только время отдыха, но и период распространения различных инфекций. Также в летние месяцы превысить уровень тромбоцитов в крови может банальное обезвоживание организма, которое случается от долгого пребывания на солнце или в результате рвоты и диареи от инфекционных болезней. Поддержать нормальный уровень тромбоцитов в это время поможет обильное питье, витаминная еда и правильный распорядок дня.

Каждому родителю следует помнить, что тщательное наблюдение за состоянием ребенка и своевременное обращение к врачу помогут выявить любые отклонения на самых ранних стадиях. Тромбоцитоз в детском возрасте несет опасность для здоровья крохи, а потому анализ крови – это необходимость для оценки состояния ребенка. Любое недомогание малыша должно стать поводом обращения к врачу, помните, что здоровье ребенка на вашей ответственности. От ваших действий зависит, насколько здоров будет ваш малыш во взрослой жизни.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Норма тромбоцитов в крови: причины повышенных тромбоцитов

Тромбоциты — основа нашей свёртывающей системы. Чем грозит избыток и недостаток «кровяных пластинок»?

Мы продолжаем серию публикаций о лабораторных исследованиях крови. На нашем портале вы можете найти полезные сведения о том, как самостоятельно расшифровать показатели в общем и биохимическом анализах, а также в липидном профиле. В этот раз доктор Федоров отвечает на вопросы об уровне тромбоцитов в крови:

Способность крови свёртываться – одна из основ жизни. Ведь если бы этот механизм не был заложен, любая, самая незначительная рана, становилась смертельно опасной. За свёртывающую систему отвечает целый ряд биохимических соединений, который принято называть факторами, но основу процесса составляют самые маленькие форменные элементы крови – тромбоциты. К сожалению, нарушение в работе этой системы может привести к последствиям, не менее серьезным, чем кровотечение.

Избыток тромбоцитов грозит повышением риска внутрисосудистого тромбообразования, низкие тромбоциты в крови – причина внутренних кровоизлияний.

О чём говорит снижение уровня тромбоцитов в крови?

Нижняя граница нормы содержания тромбоцитов крови составляет 150 тыс/мкл. Причиной снижения PLT (обозначение тромбоцитов в анализе крови) могут оказаться многочисленные, но редко встречающиеся врождённые тромбоцитопении (синдром Фанкони, Вискотта-Олдрича и т. д.), а также тромбоцитопении приобретённые. Самая частая причина приобретённых – постоянный приём препаратов антиагрегантов, особенно при двухкомпонентной терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель), к счастью, число тромбоцитов в этом случае обычно снижено не сильно. Среди других причин низких тромбоцитов в крови – бактериальные и вирусные инфекции, анемии, спленомегалия, застойная сердечная недостаточность и т. д.

Клинические признаки тромбоцитарной недостаточности (кровоточивость дёсен, появление синяков, частые кровоизлияния в склеру и т. д.) появляется при снижении уровня тромбоцитов ниже 50 тыс/мкл – это тот показатель, когда к врачу-гематологу нужно идти незамедлительно.

О чём говорит повышение уровня тромбоцитов в крови?

Верхняя граница нормы тромбоцитов в анализе крови — 400 тыс/мкл. Повышение уровня тромбоцитов гораздо чаще происходит по физиологическим причинам. Это так называемые реактивные тромбоцитозы. Их причиной может оказаться недавнее физическое перенапряжение, перенесённый стресс, обезвоживание, то есть физиологическое сгущение крови. К патологическим факторам чаще всего относятся те из них, которые тоже сгущают кровь – анемия из-за хронической кровопотери или острая кровопотеря, обезвоживание в результате интоксикации. К причинам абсолютного повышения уровня тромбоцитов относят воспалительные заболевания, туберкулёз, злокачественные новообразования вообще и системы кроветворения в частности.

Увеличение уровня тромбоцитов выше 500 тыс/мкл значительно повышает риск тромбозов и требует подбора антиагрегантной терапии  — приема особых препаратов.

Как образуется тромб? Зачем назначают анализ на индуцированную агрегацию тромбоцитов?

В норме тромбоциты в крови находятся в неактивном состоянии, клетки имеют дискоидную, немного вытянутую форму, поэтому в старых учебниках их называют «кровяные пластинки». Когда начинается кровотечение, тромбоциты активируются: приобретают сферическую форму и образуют специальные выросты – псевдоподии. С их помощью они могут соединяться друг с другом (агрегировать) и прилипать к месту повреждения сосудистой стенки (адгезировать). Два этих процесса обеспечивают основу тромбообразования.

Чтобы оценить качество агрегации тромбоцитов и выяснить, не снижена ли она, или, наоборот, не происходит слишком интенсивно, назначают анализ на индуцированную агрегацию тромбоцитов. Для этого берут кровь из вены, добавляют к ней специальные вещества (индукторы активации) и оценивают процесс.

При подготовке к исследованию важно соблюдать некоторые условия – в течение 3 дней соблюдать специальную диету, составленную врачом, за 24 часа исключить прием стимуляторов (кофе, алкоголь, никотин, чеснок) и препаратов иммуностимуляторов, за 8 часов отказаться от приема лекарств и жирных продуктов.

Низкая активность тромбоцитов встречается при заболеваниях системы кроветворения, постоянном приеме препаратов антиагрегантов, в этом случае продолжительность кровотечения увеличивается. Повышенная агрегация, наоборот, увеличивает риск тромбообразования: венозных тромбозов, инфаркта, инсульта. Вы спросите – зачем назначать анализ на индуцированную активацию, если риск кровотечения/тромбообразования можно оценить по общему количеству тромбоцитов? Увы. Даже при нормальном их количестве большая часть клеток может оказаться «неполноценными», таким образом речь идёт о выраженной тромбоцитарной недостаточности при их нормальной концентрации в крови.

Почему важно назначать анализ крови на резистентность тромбоцитов к аспирину и клопидогрелю?

Согласно данным исследований, 35% людей имеют сниженный антиагрегационный эффект на применение аспирина, а у 19% он практически не влияет на агрегацию. Это значит, что у каждого пятого пациента аспирин не помогает избежать осложнения атеросклероза. Меньшее распространение, но не меньшую клиническую важность играет резистентность к клопидогрелю – препарату, приём которого жизненно важен после стентирования артерий. Поэтому, считается оправданным назначать анализ на аспирино- и клопидогрелерезистентность перед назначением этих препаратов, особенно, когда запланировано стентирование коронарных артерий. Для диагностики резистентности к аспирину сегодня применяются 2 теста: оптическая аггрегометрия, считающийся «золотым стандартом», а также несколько разновидностей портативных тест-систем. Похожий подход применяется и для диагностики резистентности к клопидогрелю, которая, по данным исследований регистрируется у 11% больных, получающих препарат. В случае выявления резистентности у врачей остаётся пространство для маневра – назначить препарат из другой группы и избежать опасных осложнений.

Уровень тромбоцитов позволяет оценить как риск тромбообразования, так и наоборот, вероятность недостаточной свертываемости крови, грозящей развитием внутренних кровоизлияний и кровотечений.   Исследование функции тромбоцитов даёт врачу возможность правильно подобрать антиагрегантную терапию – важнейший компонент профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Если у вас остались свои вопросы, вы можете задать их, воспользовавшись сервисом Доктис. 

Читайте также по теме

Тромбоцитоз

Тромбоцитоз – это значительное увеличение количества тромбоцитов в крови, что нарушает свойства крови и повышает вероятность тромбоза (закупорки) сосудов. Тромбоциты – клетки, которые отвечают за свертывание крови.

Тромбоцитоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием ряда болезней крови или каких-либо органов.

Первичная тромбоцитемия встречается чаще всего у людей старше 60 лет. Прогноз при этом благоприятный – продолжительность жизни пациентов первичным тромбоцитозом при правильном наблюдении и лечении практически не отличается от таковой у здоровых людей.

Вторичному тромбоцитозу больше подвержены дети младшего возраста. Количество тромбоцитов обычно нормализуется после выздоровления от основного заболевания.

Синонимы русские

Эссенциальная тромбоцитемия, первичная тромбоцитемия, вторичная тромбоцитемия, тромбоцитофилия, хроническая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз, идиопатическиая тромбоцитемия.

Синонимы английские

Primary thrombocythemia, essential thrombocythemia, idiopathic thrombocythemia, primary thrombocytosis, essential thrombocytosis, secondary thrombocytosis, reactive thrombocytosis, secondary thrombocythemia.

Симптомы

Симптомы обычно развиваются постепенно и на начальных стадиях заболевания могут отсутствовать. Основные проявления тромбоцитоза обусловлены двумя факторами: образованием тромбов в кровеносных сосудах и увеличением кровоточивости. При вторичной тромбоцитемии вероятность этих нарушений ниже, так как количество тромбоцитов меньше, чем при первичной тромбоцитемии.

 Основные симптомы тромбоцитоза:

  • головная боль,
  • боль в кистях и стопах, их онемение,
  • слабость, раздражительность,
  • нарушение зрения,
  • кровоточивость десен,
  • носовые кровотечения,
  • кровь в стуле.

Общая информация о заболевании

Тромбоциты представляют собой мелкие бесцветные пластинки, не содержащие ядра. Они образуются в костном мозге и являются «осколками» мегакариоцитов – гигантских многоядерных клеток. Из костного мозга тромбоциты поступают в кровь, а часть из них задерживается в селезенке. Они существуют около 7-10 дней, а затем уничтожаются клетками печени и селезенки. Тромбоциты отвечают за свертываемость крови и остановку кровотечений. Их нормальное количество в крови составляет 150-450×109/л.

Выделяют два варианта тромбоцитоза.

1. Первичный тромбоцитоз. В этом случае в костном мозге образуется повышенное количество мегакариоцитов, что увеличивает количество тромбоцитов, имеющих нормальную продолжительность жизни, но неправильное строение и нарушенные функции. Тромбоциты крупные, усиливается тенденция к образованию сгустков, закупоривающих кровеносные сосуды, и к кровотечениям. Кровотечения возникают за счет нарушения слипания тромбоцитов, а также из-за того, что большая их часть может использоваться для образования кровяных сгустков. Это может приводить к тяжелым осложнениям: инсульту, инфаркту миокарда, желудочно-кишечным кровотечениям. Причины нарушения деления мегакариоцитов в костном мозге до конца неизвестны, однако есть информация о наличии у пациентов мутации в гене V617F. Первичный тромбоцитоз относится к миелопролиферативным заболеваниям, при которых нарушается кроветворная функция костного мозга, что стимулирует образование клеток крови.

2. Вторичный (реактивный) тромбоцитоз. При нем тромбоциты функционируют нормально, а причиной самого заболевания является какое-то другое отклонение, одно из нижеприведенных.

  • Онкологические заболевания, чаще всего рак желудка, легких, яичников. Опухолевые клетки выделяют биологически активные вещества, которые активируют выработку тромбоцитов.
  • Ответ на раздражение костного мозга веществами, которые выделяются поврежденными тканями при:
    • инфекционных заболеваниях, чаще всего бактериальных, реже паразитарных, грибковых и вирусных,
    • переломах крупных костей (бедренной, плечевой, костей таза),
    • обширных хирургических операциях.

Такой тромбоцитоз всегда длится недолго и исчезает при нормализации состояния пациента.

  • Спленэктомия – удаление селезенки. При этом тромбоцитоз связан с попаданием в кровь тех тромбоцитов, которые в норме находятся в селезенке, а также с уменьшением количества веществ, синтезируемых селезенкой и тормозящих образование тромбоцитов в костном мозге.
  • Острое или хроническое кровотечение. Острое возникает внезапно и бывает вызвано травмой, хирургическим вмешательством, хроническое длится долго и может сопровождать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, рак кишечника. В результате кровопотери возникает железодефицитная анемия, то есть снижение количества гемоглобина, эритроцитов и железа, входящего в их состав. Механизм развития тромбоцитоза в ответ на дефицит железа окончательно не изучен. Значение в данном случае имеет еще один фактор: при кровопотере активируется выработка эритроцитов в костном мозге. Процесс более активного деления захватывает и мегакариоциты, то есть увеличивается количество тромбоцитов в крови. К тому же тромбоцитоз является естественной ответной реакцией организма, которому необходимы дополнительные тромбоциты для остановки кровотечения.
  • Хроническое воспаление (колит – воспаление толстого кишечника, васкулит – воспаление стенок сосудов, ревматоидный артрит – воспалительное заболевание с поражением суставов), при котором выделяется интерлейкин-6 – активное вещество, стимулирующее образование тромбопоэтина, способствующего делению мегакариоцитов и образованию тромбоцитов.
  • Прием лекарственных препаратов: глюкокортикостероидов (синтетических аналогов гормонов надпочечников), химиопрепаратов (винкристина).
  • Выздоровление после тромбоцитопении, вызванной дефицитом витамина В12, алкоголем. Тромбоцитоз в этом случае возникает как ответная реакция на терапию тромбоцитопении.

Вероятность образования сгустков и кровотечений при вторичном тромбоцитозе ниже, чем при первичном. 

Кто в группе риска?

  • Люди старше 60 лет (для первичного тромбоцитоза).
  • Дети (для вторичного тромбоцитоза).
  • Пациенты с железодефицитной анемией.
  • Перенесшие операции, тяжелые травмы.
  • Страдающие онкологическим заболеванием.

Диагностика

Часто тромбоцитоз протекает бессимптомно. Врач может заподозрить его во время стандартного профилактического осмотра. Важным моментом диагностики является определение вида тромбоцитоза – первичный или вторичный. В случае вторичного тромбоцитоза врач может назначить ряд дополнительных исследований, необходимых для выяснения его причины.

Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. При тромбоцитозе уровень тромбоцитов повышен. При первичном тромбоцитозе он даже может превышать один миллион на микролитр (1000×109/л), что нехарактерно для вторичного. Кроме того, при первичном тромбоцитозе иногда увеличено количество других элементов крови: лейкоцитов, лимфоцитов, эритроцитов. При вторичном тромбоцитозе характеристики крови зависят от основного заболевания, например, при инфекции уровень лейкоцитов может быть повышен. При первичном тромбоцитозе в мазке крови определяются крупные, неправильной формы тромбоциты, изредка могут встречаться фрагменты мегакариоцитов, а также единичные незрелые лейкоциты, при вторичном тромбоциты обычно не изменены.
  • СОЭ – скорость оседания эритроцитов. Может быть повышена при воспалении, которое вызвало реактивный тромбоцитоз.
  • Ферритин – белок, связывающий железо. Его уровень свидетельствует о количестве железа в организме. При вторичном тромбоцитозе, вызванном железодефицитной анемией, он бывает сниженным.
  • Молекулярно-генетические исследования – определение возможных генетических нарушений. При первичном тромбоцитозе возможно нарушение структуры гена (участка ДНК) JAK2V617F.

Дополнительные исследования

  • Биопсия костного мозга – взятие образца костного мозга из грудины или костей таза с помощью тонкой иглы. Проводится после предварительной анестезии. При первичном тромбоцитозе в костном мозге может быть обнаружено повышенное количество мегакариоцитов. Биопсия костного мозга необходима также для исключения злокачественных заболеваний крови, первым признаком которых может быть тромбоцитоз.
  • УЗИ органов брюшной полости для выявления возможных внутренних кровотечений.

Лечение

Лечение первичного тромбоцитоза зависит от риска возникновения осложнений – тромбозов и кровотечений. Это определяется возрастом, наличием сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), уровнем тромбоцитов. Если вероятность осложнений велика, то используют:

  • препараты, которые подавляют продукцию клеток в костном мозге,
  • аспирин – он разжижает кровь, что уменьшает вероятность образования тромбов,
  • лечебный тромбоферез – при этом с помощью специального аппарата проводится фильтрация крови пациента с удалением избыточного количества тромбоцитов.

Лечение вторичного тромбоцитоза определяется его непосредственной причиной. Как правило, при выздоровлении пациента от основного заболевания уровень тромбоцитов нормализуется. Кроме того, длительный вторичный тромбоцитоз может развиться после спленэктомии, тогда пациенту назначают небольшие дозы аспирина или лекарств, его содержащих, для предотвращения осложнений.

Профилактика

Профилактики первичного тромбоцитоза нет.

Профилактика вторичного тромбоцитоза заключается в профилактических осмотрах и своевременном выявлении болезней, способных привести к вторичному увеличению количества тромбоцитов.

Рекомендуемые анализы

Повышены тромбоциты у ребёнка 3 мес — Вопрос гематологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.3% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Кровь, тромбоциты и детские жизни: чем живет Центр детской гематологии

Разноцветные, привлекающие внимание здания-пеналы в Москве на Ленинском проспекте — это Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева. Центр принимает детей в возрасте от пяти дней до 18 лет с любыми опухолями, заболеваниями крови и иммунной системы. Ежегодно 5–7 тыс. детей привозят сюда со всей страны: от Калининграда до Владивостока. Многие дети после операций не выживут без донорской крови, а главное — без тромбоцитов, сдача которых дольше и сложнее.

Пациенты

Семилетний Егор Исковских из села Ивановка в Оренбургской области попал в больницу с апластической анемией. Это болезнь, при которой костный мозг перестает производить новые клетки крови. Мальчику провели его трансплантацию от донора, но, к сожалению, костный мозг не прижился и случилось отторжение. Через два месяца еще одна трансплантация — и снова отторжение. При этом у Егора постоянно были тяжелейшие инфекционные осложнения, критическое снижение уровня тромбоцитов. К шести-семи годам норма тромбоцитов у здоровых детей 180–450 тыс. на 1 микролитр, а у Егора их было всего 40 тыс. на микролитр, причем время от времени показатель опускался еще ниже. Мальчику были жизненно необходимы постоянные переливания крови, и благодаря работе горячей линии фонда «Подари жизнь» доноры приходили регулярно.

На эту тему

К, счастью, третья трансплантация костного мозга, от мамы, закончилась успешно. Хотя было множество проблем с почками и другие осложнения, мальчик стал идти на поправку. Во время болезни истощенный эмоционально и физически ребенок был плаксивым и вялым, но вскоре после процедуры стал много общаться и играть с волонтерами и персоналом больницы. Под Новый год малыша наконец-то выписали домой. 

Другая история пациента Центра детской гематологии разворачивается прямо сейчас. Летом 2018 года 12-летняя Амина Мусина из Тюмени испытывала постоянную слабость, на теле появились странные синяки. Вскоре у девочки начала кровоточить десна и стал быстро снижаться вес. Ребенка срочно госпитализировали и поставили диагноз — острый лимфобластный лейкоз (быстроразвивающийся рак крови). Обычное лечение не помогло, поэтому ребенку назначили инновационную CAR-T-клеточную терапию — когда у пациента берут его собственные иммунные клетки, модифицируют их в лаборатории, размножают и вводят обратно в кровь. Девочка тяжело переносила терапию — возникли проблемы с почками и дыхательная недостаточность.

Здание Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева

© Михаил Почуев/ТАСС

«В январе этого года Амине была проведена трансплантация костного мозга от брата. Уже в феврале случился рецидив по основному заболеванию. Лечение Амины протекает непросто, девочка попадала в реанимацию, ее постоянно одолевают разные проблемы. Всех радует, что Амина вышла в ремиссию, но пока эта хорошая новость отошла на второй план: у девочки очень серьезные, жизнеугрожающие инфекционные осложнения, справиться с которыми нельзя без донорских тромбоцитов», — рассказали в фонде «Подари жизнь».

С тромбоцитами, как и с донорами, в последнее время стало сложнее — из-за пандемии. В самом начале карантина доноры боялись приезжать в отделения и на станции переливания крови. Их число сократилось, и некоторые больницы заявили о нехватке донорской крови.

«В отделениях переливания были приняты дополнительные меры для создания стерильных и еще более безопасных условий для всех. Например, в Центре имени Димы Рогачева в начале карантина справлялись, если в день к ним приходило 20 доноров, а это примерно вдвое меньше обычного. Сейчас госпитализации восстановлены, а значит, и безвозмездных доноров только в эту нашу подопечную клинику должно приходить, как и прежде, — около 40 в день. Подобная ситуация практически во всех больницах, которые мы опекаем. Поэтому необходимо, чтобы доноры регулярно сдавали кровь», — призывает директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Шергова.

Потребность в крови для маленьких пациентов с каждым годом только растет, поскольку улучшается диагностика, увеличивается количество выявленных больных и помощь оказывают большему числу детей.

Доноры

В Центре Димы Рогачева все сделано для удобства доноров: чисто, удобно, быстро, вежливое обращение. Вновь прибывшим заводят карту, потом отправляют сдать экспресс-тест крови из пальца и поговорить с врачом, чтобы проверить состояние его здоровья. Во всех сомнительных случаях дают отвод — состояние донора и ребенка важнее всего.

На эту тему

За год в центре сдают кровь около 10 тыс. человек и выполняется до 18 тыс. переливаний. Разница в цифрах связана с тем, что младенцам нужны небольшие дозы и можно сделать несколько переливаний от одного донора. Чаще всего донорами становятся женщины от 18 до 35 лет. При этом 60% доноров приходят повторно. Ценнее всего доноры с IV группой крови — самой редкой.

«Из одной дозы крови можно получить дозу плазмы, дозу эритроцитов и дозу тромбоцитов. Таким образом одной кроводачей донор может помочь трем детям. У нас больше всего потребность в тромбоцитах, что связано с долгой сдачей. Если сдать кровь можно вместе со всеми осмотрами и чаепитиями за час, то на сдачу тромбоцитов придется потратить два с половиной часа. И главное — срок жизни тромбоцитов составляет не более пяти суток против 48 дней у цельной крови», — объяснил заведующий отделением трансфузиологии Павел Трахтман.  

© Михаил Почуев/ТАСС

После химиотерапии собственных тромбоцитов у детей в достаточном количестве, как правило, нет, выработка клеток крови у них подавлена, своя иммунная система пока не работает. При недостатке тромбоцитов у ребенка начинаются кровотечения: из кожи, ушей, глаз, почек и других органов. Остановить это смертельно опасное состояние можно только переливанием донорских тромбоцитов, заменить их чем-либо еще невозможно. Гонка за необходимым количеством компонентов крови, а значит, и доноров идет каждый день.

Как спасать жизни

Не стоит приходить сдавать кровь без подготовки, чтобы не навредить детям и не потратить время впустую. Донору очень важно накануне и в день сдачи крови не употреблять жирную, жареную, острую и копченую пищу, а также молочные продукты, яйца и масло. Также накануне донации не рекомендуются к употреблению бананы и орехи.

На эту тему

Дело в том, что употребление жиров и большого количества животных белков мешает разделению крови на компоненты. Из-за микрочастиц жира сыворотка крови приобретает характерный мутный вид (это явление называется «хилез»). Такая кровь плохо подходит и для анализов, и для переливаний компонентов. Поэтому несоблюдение диеты перед сдачей крови может привести к тому, что ее просто нельзя будет использовать.

«Если детям переливают хилезную плазму, их начинает трясти. Возникает реакция в виде крапивницы, аллергии, озноба. Нужно соблюдать диету, чтобы дети нормально перенесли переливание ваших тромбоцитов. Бананы и орехи придают крови вязкость. Даже кофе с молоком может дать хилез», — объясняет медсестра. 

© Михаил Почуев/ТАСС

Ну и конечно, следует отказаться от алкоголя (за 48 часов), табака (минимум за час) и лекарств, содержащих аспирин и анальгетики (за 72 часа).

Сдавать тромбоциты, так же как и кровь, — безвредно, это проверено десятилетиями. При сдаче тромбоцитов кровь попадает в сепаратор, который отделяет плазму с тромбоцитами и возвращает остальное обратно в кровеносную систему донора.

Да и при обычной кроводаче донор отдает всего 2–3% клеток крови, а промежутки между сдачами крови обычно большие. Минздрав разрешает сдавать тромбоциты каждые 15 дней, но врачи внимательно смотрят по анализам, как быстро восстанавливается кровь донора.

«Можно с уверенностью говорить именно о спасении жизней. Общемировая тенденция такова, что потребность в крови снижается примерно на 10% за пять лет, поскольку появляются новые хирургические методы лечения. Но есть ряд пациентов, число которых не сократится и которые не могут жить без донорской крови, мы пока не научились щадящими методами лечить рак. Идет интенсивное лечение, которое невозможно проводить, не замещая человеку кровь», — объясняет Трахтман.

В России в год сдают немногим более 2 млн доз крови, и это — более двух миллионов спасенных от смерти людей.

Игорь Ермаченков

Первичный тромбоцитоз у детей

Abstract

Миелопролиферативные новообразования — редкое заболевание у детей, патогенез и оптимальное лечение которого у нас ограничены. Мутации JAK2 и MPL, хотя и являются общими причинами миелопролиферативных новообразований у взрослых пациентов, не имеют четкой связи с детскими заболеваниями. Ведение и клинические исходы у взрослых хорошо описаны с определенными рекомендациями по стратификации риска и лечению.Это не относится к педиатрическим пациентам, для которых нет ни стандартного подхода к обследованию, ни единого мнения относительно тактики лечения. В этом обзоре будет обсуждаться тромбоцитоз у детей, в том числе причины тромбоцитоза у детей, ограниченные знания, которыми мы располагаем в отношении первичного тромбоцитоза у детей, и наши мысли о потенциальной стратификации риска и лечении, а также будущие вопросы, на которые должны ответить лабораторные исследования и совместные клинические исследования.

Введение

В настоящее время тромбоцитоз часто обнаруживается при общем анализе крови (CBC) у детей.Она часто бывает преходящей и возникает вторично по отношению к различным фоновым медицинским, обычно воспалительным, расстройствам, поскольку увеличение количества тромбоцитов является одним из аспектов реакции острой фазы. Это чаще происходит у детей младшего возраста либо из-за незрелости их врожденного и/или адаптивного иммунитета, либо из-за более частых инфекций.

Первичный тромбоцитоз значительно реже встречается у детей, чем у взрослых. Эссенциальный тромбоцитоз или тромбоцитемия (ЭТ) у взрослых хорошо известен как член семейства миелопролиферативных новообразований (МПН), также включающего истинную полицитемию (ИП) и первичный миелофиброз (ПМФ).Эти расстройства имеют несколько общих черт, таких как спленомегалия, независимый от фактора роста гемопоэз и возможность трансформироваться в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). После идентификации мутации JAK2 V617F в 2005 году, а затем и мутаций в соответствующих генах пути JAK-STAT, эти MPN в настоящее время являются относительно хорошо изученными объектами у взрослых. Наследственный тромбоцитоз также является определенным заболеванием, очень похожим на ET, о котором сообщалось в ряде семей, с причинными мутациями, идентифицированными в гене тромбопоэтина (TPO), гене рецептора TPO cMPL ( MPL ) и совсем недавно в JAK2 ( см. дальнейшее обсуждение молекулярных результатов).

Чего нельзя сказать о первичном тромбоцитозе у детей. Патогенез заболевания у детей менее ясен: гораздо меньший процент детей, чем взрослых, имеет мутации в JAK2 или MPL . В этом обзоре будут обсуждаться причины тромбоцитоза у детей, патогенез первичного тромбоцитоза и наше современное понимание этого явления в педиатрической популяции, а также рассмотрены важные вопросы, которые до сих пор остаются без ответа.

Тромбоцитоз определен

Тромбоцитозом обычно считается количество тромбоцитов более 450×10 9 /л. Согласно одному определению количество тромбоцитов от 450 до 700×10 9 /л считается легким тромбоцитозом, 700–900×10 9 /л – умеренным, а более 900×10 9 /л – тяжелым. 1 Подсчет более 1000×10 9 /л считается крайним тромбоцитозом. 1

Тромбопоэтин и его роль в тромбоцитозе

Мегакариопоэз включает взаимодействие между различными факторами роста и цитокинами, такими как интерлейкин-3 (ИЛ-3) и фактор стволовых клеток (SCF), с мегакариоцитами-предшественниками.Безусловно, наиболее важным является тромбопоэтин (ТПО), который вырабатывается преимущественно в печени, но также образуется в строме костного мозга и почках. 2 , 3 ТПО необходим как для дифференцировки стволовых клеток, так и для всех стадий созревания мегакариоцитов. 4 , 5 ТПО также синергически взаимодействует с рядом других факторов роста, таких как IL-11 и эритропоэтин, для усиления роста колоний мегакариоцитов. 6

Рецептор ТПО был идентифицирован как белок MPL, продуцируемый геном cMPL. cMPL был признан рецептором фактора роста на основании его структуры, и идентификация его лиганда позволила открыть ТРО. 7 , 8 Наиболее прямым доказательством критической роли cMPL и, соответственно, тромбопоэтина в тромбопоэзе и дифференцировке стволовых клеток является то, что отсутствие экспрессии cMPL ответственно за врожденную амегакариоцитарную тромбоцитопению. . В результате нечувствительность к ТПО часто приводит к апластической анемии, поскольку ТПО способствует выживанию предшественников. 9 Наоборот, при семейном тромбоцитозе, вторичном по отношению к мутации с усилением функции, было обнаружено избыточное производство ТПО (сверх того, что необходимо, исходя из количества тромбоцитов). 10 , 11 Было показано, что помимо тромбоцитов эндотелиальные клетки имеют рецепторы c-MPL, но считается, что они не участвуют в регуляции ТРО. 12

В стабильном состоянии происходит конститутивная продукция ТРО, и поэтому уровень ТРО зависит от скорости его клиренса, а не от контроля на уровне транскрипции. 13 Эта скорость зависит от связывания TPO с его рецептором, что, в свою очередь, зависит от того, сколько клеток, несущих TPO-R, доступно, а также от того, сколько рецепторов они экспрессируют. 14 Низкое количество тромбоцитов приведет к снижению клиренса ТПО (меньше рецепторов в кровотоке) и, следовательно, к повышению уровня ТПО; обратное происходит с более высоким количеством тромбоцитов, то есть тромбоцитоз. Существуют вариации этого базового принципа, например, при идиопатической тромбоцитопении (тромбоцитопения из-за деструкции).В этих случаях количество мегакариоцитов и масса мегакариоцитов также могут влиять на регуляцию ТПО и уровни циркулирующих клеток. 15 , 16

Причины реактивного тромбоцитоза у детей

Вторичный, или реактивный, тромбоцитоз часто встречается у детей. Сообщалось, что он встречается у 6–15% госпитализированных детей с вариациями в зависимости от возраста. У большинства этих детей тромбоцитоз можно было охарактеризовать как легкий, но у других он временно достигал уровня более 900 000. 17 20

Причины вторичного тромбоцитоза многочисленны и разнообразны (). Инфекция является наиболее распространенной, включая вирусные и бактериальные возбудители, а также острые и хронические инфекции. Любая инфекция, особенно у детей в возрасте до одного года, может вызвать повышение уровня тромбоцитов. Воспалительные заболевания, напр. Болезнь Кавасаки, ревматоидный артрит и воспалительное заболевание кишечника обычно связаны с реактивным тромбоцитозом, а также с гипоксией, травмой, кровопотерей и злокачественными новообразованиями. 19 , 21 , 22 Дефицит железа также является частой причиной вторичного тромбоцитоза. 20

Таблица 1.

Реактивный (вторичный тромбоцитоз).

Считается, что лежащие в основе механизмов вторичного тромбоцитоза можно объяснить усилением экспрессии ТПО и, как следствие, повышением уровня ТПО. Экспрессия мРНК ТРО в печени увеличивается при воспалении. 23 Уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) повышается при различных воспалительных состояниях и связан с повышением уровня ТРО в плазме и экспрессии мРНК ТРО.Уровни ТПО коррелируют с С-реактивным белком, другим маркером воспаления. 24 Следует отметить, что «вирусная супрессия» тромбопоэза также является обычным явлением, и, таким образом, в условиях инфекции количество тромбоцитов может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от относительного влияния на продукцию тромбоцитов и (возможно) на тромбоциты. разрушение. Кроме того, в условиях супрессии вируса, приводящей к тромбоцитопении, может наблюдаться «выброс» во время восстановления с транзиторным тромбоцитозом.

Существует значительная гомология между эритропоэтином (ЭПО) и тромбопоэтином. Некоторые авторы предположили, что в условиях анемии с тромбоцитозом повышенные уровни ЭПО могут связывать МФЛ и приводить к ТПО-подобному эффекту увеличения числа тромбоцитов. 25 Однако другие авторы продемонстрировали отсутствие конкуренции между ЭПО и ТПО. 26 , 27 Связь между тромбоцитами и дефицитом железа, вероятно, многогранна, и причинный механизм тромбоцитоза при железодефицитной анемии не установлен.

В целом у детей транзиторный реактивный тромбоцитоз встречается гораздо чаще, чем первичный тромбоцитоз. Однако первичный тромбоцитоз распознается чаще, чем в прошлом, вероятно, из-за увеличения количества анализов крови, проводимых у детей. Кроме того, наблюдение за пациентом с предполагаемым реактивным тромбоцитозом, чтобы увидеть, нормализуется ли анализ крови, может привести к диагностике первичного тромбоцитоза (4). Таким образом, бессимптомный ребенок с первичным тромбоцитозом, вероятно, будет выявлен раньше.

Алгоритм диагностики стойкого повышения тромбоцитов. На рисунке 1 показан предложенный нашими группами диагностический алгоритм для лечения пациентов с повышенным уровнем тромбоцитов. Проводится оценка вторичных причин, таких как дефицит железа или воспалительные или инфекционные заболевания. Дефицит железа и другие основные причины лечатся. Если вторичная причина не обнаружена или лечение основного заболевания не приводит к улучшению числа тромбоцитов, проводится дальнейшее обследование для поиска признаков эссенциального тромбоцитоза.На этом этапе рекомендуется оценка костного мозга. Также рекомендуются генетические исследования, и при наличии клинических подозрений следует провести тестирование BCR-ABL. Если он не проверен или если он отрицательный, выполняется тестирование на JAK2V617F или MPLW5151K/L . Положительные результаты тестов JAK или MPL и/или результаты диагностических исследований костного мозга способствуют диагностике МПН. Конкретные критерии для ET (или, если необходимо, PV или PMF) оцениваются для определения правильного MPN.Одновременно следует собрать подробный семейный анамнез, чтобы оценить возможность наследственного тромбоцитоза. Тестирование на наличие альтернативных мутаций THPO или MPL рекомендуется при подозрении на наследственный тромбоцитоз. Отсутствие более распространенной генетической мутации не исключает диагноз МПН, и, если не выявлено никакой другой причины, следует рассмотреть вопрос о генетическом тестировании на наличие дополнительных мутаций MPL или THPO , а пациентов следует контролировать на предмет сохраняющейся возможности МПН.

МПН и первичный тромбоцитоз/тромбоцитемия

Как указывалось выше, ЭТ представляет собой заболевание, связанное с повышенным числом тромбоцитов, которое является разновидностью МПН, т. е. клональными гематологическими нарушениями, обусловленными специфическими генетическими изменениями. Одним из классических MPN является BCR-ABL-положительный хронический миелоидный лейкоз (CML), который иногда проявляется тромбоцитозом. BCR-ABL-отрицательные MPN включают истинную полицитемию (PV), первичный миелофиброз (PMF) и ET. Для ЭТ используется ряд различных диагностических критериев, которые обобщены в . 28 30 ЭТ у взрослых приводит к нескольким конституциональным симптомам, наиболее опасными из которых являются тромбоз, миелофиброз и лейкемическая трансформация. 31

Таблица 2.

Критерии диагностики эссенциального тромбоцитоза.

Наследственный или семейный тромбоцитоз клинически подобен эссенциальному тромбоцитозу. Генетически он имеет менделевское наследование и является поликлональным. Обычно это влияет только на линию тромбоцитов.Хотя ранее это считалось доброкачественным образованием, теперь признано, что пациенты с наследственной формой первичного тромбоцитоза могут подвергаться риску тромбоза или кровотечения, а также спленомегалии, фиброза костного мозга и лейкемической трансформации. 32 34

Молекулярные нарушения при первичном тромбоцитозе

В 1951 г. Dameshek впервые предположил взаимосвязь различных МПЗ. 35 В 2005 году у значительной части пациентов с МПН была идентифицирована мутация в гене JAK2, члене семейства нерецепторных тирозинкиназ Janus Kinase. 36 , 37 JAK2V617F представляет собой соматически приобретенную конститутивную активирующую мутацию в псевдокиназном домене JAK2, которая включает путь JAK/STAT и способствует непрерывной передаче сигнала и пролиферации. Активация нижестоящих медиаторов, таких как STAT-5 и Bcl-xL, может способствовать эритроидной пролиферации и росту в отсутствие цитокинов (таких как эритропоэтин, ЭПО). 38 У взрослых эта мутация присутствует примерно у 95% пациентов с ИП и примерно у 50% пациентов с ЭТ или ПМФ. 39 , 40

Дополнительные мутации в JAK2 в экзоне 12 были выявлены также у ряда пациентов с ИП и идиопатическим эритроцитозом. 41 , 42 У JAK2V617F -отрицательных пациентов с MPN были обнаружены мутации в гене cMPL; мутации MPLW515L/K были идентифицированы как у пациентов с ЭТ, так и у пациентов с ПМФ. 40 , 43 Эти активирующие мутации также включают сигнальные пути JAK/STAT и могут приводить к клеточной пролиферации.Сверхэкспрессия гена PRV-1 (Polycythemia rubra vera-1), который участвует в ТПО-индуцированной пролиферации и цитокиновых сигнальных путях, была выявлена ​​у многих пациентов с ИП и ЭТ. 44 , 45 Однако обычно он не используется для диагностики МПН. Совсем недавно мутации в гене CALR были идентифицированы двумя разными группами у значительной части пациентов с МПН дикого типа JAK2 и MPL . 46 , 47

Была проделана большая работа, чтобы понять, как конкретные мутации могут вызывать эти клинически отличные, но родственные фенотипы.Бремя аллелей, потеря гетерозиготности и однородительская дисомия могут влиять на клинический фенотип у пациентов с МПН. 48 50 Рассматривая как модель мыши, так и образцы человека, Tiedt et al. показал, что у пациентов с PV экспрессируется относительно больше мРНК JAK2V617F , а у пациентов с ET экспрессируется относительно больше мРНК JAK2 дикого типа. 50 Выявление наследуемых аллелей с низкой пенетрантностью и некоторых однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) также может способствовать получению фенотипа.Парданани и его коллеги сообщили, что некоторые SNP JAK2 с большей вероятностью связаны с PV или ET. 51 Цитогенетические аномалии также были связаны с фенотипами MPN как у пациентов с мутацией JAK2 , так и у пациентов с диким типом. Были идентифицированы как делеция 20q и 13q, так и трисомия 9. 52

Наследственный или семейный тромбоцитоз был выявлен в нескольких семьях различного этнического происхождения. Был идентифицирован ряд различных мутаций в гене тромбопоэтина (THPO), которые влияют на расположенную выше открытую рамку считывания 7 (uORF 7), которая обычно оказывает ингибирующее действие на трансляцию TPO.Сообщалось также о дополнительных случаях с различными мутациями гена cMPL; идентифицированные мутации приводят либо к конститутивной активации MPL, либо к вторичному увеличению TPO из-за снижения связывания MPL/TPO. 10 , 11 , 34 , 53 Совсем недавно в семье с наследственным тромбоцитозом была обнаружена мутация JAK2, JAK2V617I . 54

Первичный тромбоцитоз у детей

Имеются данные для выяснения механизмов первичного тромбоцитоза и других МПН у взрослых пациентов, поскольку МПН значительно чаще встречаются у взрослых, чем у детей.Dame и Sutor сообщили, что ЭТ более чем в 60 раз чаще встречается у взрослых, чем у детей. 18 Серия случаев педиатрических пациентов с ЭТ обычно невелика (). Эта редкость в сочетании с более низкой частотой мутации JAK2V617F означает, что получение четкого понимания патогенных механизмов и диагностики ЭТ у детей остается сложной задачей. Кроме того, сообщения о последствиях ЭТ у детей носят эпизодический характер, а лечение не стандартизировано.

Таблица 3.

Серия случаев первичного тромбоцитоза у детей.

В то время как первичный тромбоцитоз у детей может показаться внешне похожим на заболевание у взрослых, симптомы и последствия первичного тромбоцитоза в педиатрической популяции более доброкачественные. У взрослых с ЭТ сосудистые события, как венозные, так и артериальные, были наиболее частым клиническим исходом. Жиродон и его коллеги изучили ряд серий случаев, а также 311 собственных пациентов; тромбоз возникал примерно в 10–30%. 67 Недавняя серия показала аналогичные показатели. 67 , 68 В 2012 году Giona и коллеги провели ретроспективный анализ 34 педиатрических пациентов с ЭТ, который показал, что только у одного из них возникло тромботическое событие, в то время как только у 2 из 16 пациентов с наследственным тромбоцитозом было тромботическое событие. 65 У всех 3 из этих пациентов в то время были сопутствующие инфекции. 65

Имеются дополнительные сообщения о развитии тромбоза у педиатрических пациентов с ЭТ.У девочки-подростка с ЭТ был обнаружен тромб воротной вены на фоне недавно диагностированной инфекции мочевыводящих путей (ИМП), 69 , а у мальчика развился тромб церебрального венозного синуса, несмотря на отрицательный результат обследования на тромбофилию. 70 В целом общий риск тромбоза у детей с ЭТ ниже, чем у взрослых.

Молекулярный патогенез ЭТ у детей не полностью соответствует таковому у взрослых.Меньше детей, чем взрослых с ЭТ, являются JAK2 -мутантными положительными. Одно небольшое исследование показало, что 3 из 6 педиатрических пациентов с ЭТ имели мутацию JAK2V617F , но у всех была повышенная экспрессия PRV-1. 62 Более крупное исследование показало значительно сниженную частоту мутации JAK2V617F у детей по сравнению со взрослыми. Он также показал значительно более низкую степень клональности у педиатрических пациентов. 59 Другое исследование ЭТ у детей показало редкие JAK2V617F + эритроидные колонии без обнаруживаемой мутации в клетках периферической крови, что предполагает наличие редких клонов у этих пациентов, что делает роль JAK2V617F неясной. 63

Ввиду значительного числа JAK2V617F -отрицательных детей с ЭТ, недавнее исследование в Японии искало альтернативные причинные мутации у педиатрических пациентов. 66 TET2, ASXL1, IDh2 и IDh3 недавно были идентифицированы как мутировавшие у взрослых пациентов с МПН. 71 73 Другой ген, CBL, мутирован у многих пациентов с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом, формой МПН, характерной только для детей. 74 Исмаэль и его коллеги провели прямое секвенирование на небольшой панели генов, которая включала JAK2, cMPL, TET2, ASXL1, IDh2, IDh3 и CBL у 13 пациентов, в том числе 9 с ЭТ и 4 с ИП. 66 У двух пациентов с ЭТ был обнаружен JAK2V617F , а у одного была обнаружена мутация ASXL1 , которая также была обнаружена в некоторых контрольных группах. У большинства пациентов не было выявлено явно патогенной мутации, выявленной при скрининге. 66 Недавний отчет показал новую мутацию cMPL, MPLY252H , у маленького ребенка с эссенциальным тромбоцитозом. 75

ЭТ и наследственные формы тромбоцитоза различаются по своему патогенезу и у детей. Среди группы из 29 детей с первичным тромбоцитозом у пациентов с наследственной формой тромбоцитоза был более низкий процент мутации JAK2V617F и экспрессии PRV-1. 61 В качестве альтернативы у этих детей было больше мутаций MPL по сравнению с когортой ET.

Лечение тромбоцитоза

Основная часть доступных данных по лечению первичного тромбоцитоза получена при лечении взрослых пациентов с ЭТ. Отличительной чертой лечения ЭТ у взрослых является стратификация риска тромбоза. Классически признаками высокого риска являются возраст старше 60 лет и наличие тромба в анамнезе. И наоборот, к группе низкого риска относятся пациенты моложе 60 лет, у которых в анамнезе не было тромбоза. Экстремальный тромбоцитоз также влияет на выбор лечения. 76 В большинстве стратегий лечения используются эти группы риска. В 2012 году было опубликовано исследование, демонстрирующее новую международную прогностическую шкалу, разработанную для пациентов с ЭТ (по определению ВОЗ). Эта оценка включала группы низкого, среднего и высокого риска. В исследовании использовались такие факторы риска, как возраст и предшествующий анамнез тромбоза, а также факторы сердечно-сосудистого риска и статус JAK2V617F , которые могут сыграть роль в будущих алгоритмах лечения. 77

Пациентам без выраженного тромбоцитоза, относящимся к группе низкого риска, обычно назначают низкие дозы аспирина.Одной из проблем у пациентов с выраженным тромбоцитозом является приобретенная болезнь фон Виллебранда (БВ). 76 Одно исследование показало, что антитромбоцитарная терапия не нужна всем пациентам с низким риском, но может быть лучше всего для JAK2 -положительных пациентов или пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми факторами риска. 78 Тестирование на активность кофактора ристоцетина важно в этой группе, так как риск кровотечения из-за приобретенной БВ при приеме аспирина может быть значительным. 78

В дополнение к низким дозам аспирина пациентам с высоким риском показана циторедуктивная терапия. Гидроксимочевина часто является препаратом первой линии. 76 , 30 , 79 Рандомизированное контрольное исследование, сравнивающее гидроксимочевину с отсутствием циторедуктивной терапии, показало, что в группе гидроксимочевины значительно меньше пациентов испытывали тромбоз. 80 Опасения по поводу лейкемической трансформации у пациентов, принимающих гидроксимочевину, не подтвердились, и сообщения противоречивы.

Интерферон-α (IFN-α) также значительно снижает количество тромбоцитов и не имеет повышенного риска лейкемогенеза или тератогенного действия. Однако у него есть ряд стойких общих побочных эффектов, которые ограничивают его использование. Более молодые пациенты из группы высокого риска или беременные женщины могут получить пользу от применения IFN-α. Было показано, что низкие дозы бусульфана улучшают гематологические параметры и иногда используются в качестве терапии второй линии у пожилых пациентов. 76 , 79 Анагрелид, мощный антитромбоцитарный препарат, может успешно снижать количество тромбоцитов и до сих пор используется некоторыми в качестве терапии второй линии для тех, кто не переносит гидроксимочевину. 30 Большое исследование с использованием критериев PVSG для ЭТ показало более высокую частоту артериальных тромбозов, кровоизлияний и трансформации в миелофиброз у пациентов, получавших анагрелид с аспирином, по сравнению с теми, кто принимал гидроксимочевину с аспирином. Только показатели венозной тромбоэмболии были ниже. 81 Из-за этих более частых гематологических побочных эффектов некоторые практикующие врачи не одобряют анагрелид, 79 , или его использование может потребовать дополнительного наблюдения. 81 Недавнее исследование с участием взрослых, специально посвященное анагрелиду по сравнению с гидроксимочевиной у пациентов с ЭТ, диагностированных с использованием критериев ВОЗ, показало не меньшую эффективность анагрелида по сравнению с гидроксимочевиной. 82 Это может привести к дополнительному изучению анагрелида в будущем.

В последние несколько лет большой интерес вызывает таргетная терапия ингибиторами JAK2. Руксолитиниб, ингибитор JAK1/2, является наиболее передовым соединением, и его рассматривали на различных этапах исследования у пациентов с MF, а также с ET и PV; он одобрен FDA для некоторых пациентов с миелофиброзом.Наблюдалось симптоматическое улучшение; однако долгосрочная польза была менее очевидной. Другие ингибиторы JAK также проходят испытания, но их роль в лечении, а также аспекты безопасности до сих пор не ясны. 76 , 79 , 83 , 84

Сообщалось о подходах к лечению первичного тромбоцитоза у детей, но единого руководства нет. В недавней статье Барбуи описаны его рекомендации по лечению детей и молодых людей с ЭТ или ИП.Он уместно отмечает, что информации о ведении детей мало, и сложно спланировать протокол лечения детей с ЭТ. 85 Европейская сеть по лейкемии (ELN) рекомендовала использовать циторедуктивную терапию в качестве крайней меры и выразила осторожность в отношении использования аспирина у детей младше 12 лет. 86 Giona и коллеги дали рекомендации для детей с первичным тромбоцитозом, предложив циторедуктивную терапию при неэффективности терапии аспирином или ухудшении органомегалии, и менее агрессивное лечение для детей с наследственным тромбоцитозом. 65

Предлагаемый нами алгоритм, требующий валидации, выбирает лечение на основе клинических симптомов и риска тромботических осложнений, а также адаптирует терапию по мере необходимости (). Хотя их следует принимать с осторожностью, редкость синдрома Рейе позволяет успешно использовать аспирин у детей младшего возраста.

Предлагаемая стратификация лечения детской ЭТ, показывающая детали предложенной нашей группой стратификации лечения детей с ЭТ.Бессимптомных больных наблюдают с контролем показателей крови. Пациентов с симптомами низкого риска, такими как органомегалия, эритромелалгия или головная боль, или пациентов с дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний или тромбофилии (такими как повышенный уровень холестерина или лейденская мутация фактора V) лечат аспирином и наблюдают за изменением симптомов. Циторедуктивную терапию назначают пациентам из группы высокого риска, в том числе с тромбозом или тяжелым кровотечением, с неэффективностью терапии аспирином или с персистирующим выраженным тромбоцитозом.Наша текущая первая линия — это гидроксимочевина, за которой у некоторых пациентов следует интерферон-альфа или анагрелид. Руксолитиниб в настоящее время не является терапией первой линии, но изучается в клинических испытаниях для детей с МПН, и целевые ингибиторы могут когда-нибудь стать важным компонентом терапии детей с МПН.

Оставшиеся без ответа вопросы, требующие обследования

Мы знаем, что у детей с постоянно повышенным уровнем тромбоцитов может развиться первичный тромбоцитоз. Как описано выше, диагноз ЭТ у взрослых ставится после демонстрации постоянно повышенного количества тромбоцитов в сочетании с сопутствующими изменениями в костном мозге, несоответствием диагностическим критериям других MPN и наличием клонального маркера, такого как JAK2V617F . (или отсутствие причины реактивного тромбоцитоза.) Эти же критерии мы должны использовать при диагностике первичного тромбоцитоза у детей? Учитывая более низкую частоту мутаций JAK2 и MPL у детей, этот набор диагностических критериев, вероятно, необходимо изменить для детской ЭТ, и эта концепция была поддержана другими группами. 87 Точно так же отсутствие причинной мутации у ребенка с положительным семейным анамнезом не исключает диагноза наследственного тромбоцитоза.

Поскольку у детей наблюдается быстрый рост и гормональные изменения, может потребоваться более частое обследование костного мозга. В качестве альтернативы, если будет обнаружено, что первичный тромбоцитоз у детей в целом более доброкачественный, в дополнение к более низкому риску тромбоза, со сниженным риском фиброзной или лейкемической трансформации, тогда, возможно, костный мозг можно было бы оценивать реже.

Основной патогенез у детей не так ясен. Если у детей с ЭТ нет мутаций JAK2 или MPL , могут ли они развиться JAK2V61F или MPLW515L в какой-то момент в течение болезни? Если да, то изменяет ли это клиническое течение болезни? JAK2-мутантные взрослые с MPN могут трансформироваться в лейкемии JAK2-WT. 89 Может ли возврат к нормальному состоянию происходить спонтанно у некоторых детей, если они являются/становятся мутантными по JAK2? В то время как у JAK2 и MPL отрицательных педиатрических пациентов с ЭТ, вероятно, существует другая причинная мутация, генетический ландшафт ЭТ у детей неизвестен. Существуют ли ситуации, в которых дети могут иметь постоянно повышенное количество тромбоцитов, которые не являются реактивными, но также и не являются истинно ЭТ¿ Отсутствие мутаций JAK или MPL не устраняет активацию JAK/STAT или других соответствующих путей как причинного механизма болезни.Чтобы найти драйверную мутацию у этих пациентов, следует ли провести дальнейшую генетическую оценку дополнительных генов соответствующих путей, как это было сделано Исмаэлем и его коллегами? Мы считаем, что ответ «да», и в настоящее время мы начинаем более широкий, целенаправленный анализ наших пациентов.

Клиническое течение ЭТ у взрослых показало, что тромбоз, кровотечение и возможность прогрессирования до миелофиброза или ОМЛ являются основными конечными точками, вызывающими беспокойство. Также становится все больше известно о клинических исходах у пациентов с наследственным тромбоцитозом.Поскольку мы недостаточно знаем о естественном течении первичного тромбоцитоза в детском возрасте, возможно ли, что у ряда молодых взрослых пациентов заболевание развилось раньше и оставалось незамеченным в течение многих лет¿ Тромбоцитоз сам по себе, при нарушении функции тромбоцитов, может к тромбозу даже без прогрессирования заболевания. Единственный способ ответить на эти вопросы, касающиеся течения болезни, — это систематическое наблюдение за хорошо охарактеризованными молодыми пациентами с ЭТ, чтобы мы могли изучить естественное течение болезни у детей.

Лечение первичного тромбоцитоза у детей также неясно. Эти пациенты должны иметь более низкий риск повреждения сосудов и тромбоза из-за меньшей вероятности сопутствующих факторов риска (таких как диабет и атеросклероз) и более здоровой сосудистой системы. В качестве альтернативы, диагноз первичного тромбоцитоза в детстве может означать, что они будут тромбоцитемическими в течение 50 или 60 лет вместо 20 или 30 лет. Усугубляет ли более длительное воздействие эндотелиального повреждения и активации и/или дисфункции тромбоцитов более поздний риск долгосрочных осложнений¿

Следует ли использовать эпизоды тромбоза или кровотечения в качестве критерия лечения у детей или следует сосредоточить внимание на предотвращении длительных -срочное поражение сосудов и органов? Некоторых пациентов лечат низкими дозами аспирина, как и взрослых из группы низкого риска, и это, как правило, хорошо переносится.Хотя есть опасения по поводу развития синдрома Рея у детей младшего возраста, получающих аспирин, к счастью, это случается очень редко, и прием аспирина можно прекратить при возникновении инфекции или временно перевести пациентов на ибупрофен. В одном отчете рекомендуется аспирин для молодых взрослых пациентов с эритромелалгией или сердечно-сосудистыми факторами риска. 85 Кроме того, одно исследование с участием взрослых показало, что этим пациентам следует давать аспирин два раза в день из-за повышенного метаболизма тромбоцитов. 90

Случай применения гидроксимочевины у 2 детей с ЭТ и числом тромбоцитов более 1000×10 9 /л показал хороший ответ 64 и рекомендован Барбуи у молодых пациентов с большими тромботическими событиями. 85 Поскольку существуют убедительные доказательства безопасности гидроксимочевины даже у маленьких детей с серповидно-клеточной анемией, 91 , 92 следует ли рассматривать это как средство первой линии для педиатрических пациентов с ЭТ? И следует ли рассматривать циторедуктивную терапию для детей с АГ, у которых проявляются более прогрессирующие признаки заболевания¿

В настоящее время проводится фаза I исследования детской онкологической группы руксолитиниба у педиатрических пациентов с МПН и некоторыми злокачественными новообразованиями.Это, вероятно, предоставит ценные данные, связанные с лечением детей с ЭТ, даже если они не мутированы JAK2 . В будущем может представлять особый интерес увидеть роль, которую ингибирование JAK играет у JAK2V617F-негативных пациентов, особенно по мере того, как будет получено больше информации о новых драйверных мутациях, степени вовлечения пути JAK/STAT и патогенных механизмах. Это подчеркивает необходимость совместных исследований первичного тромбоцитоза у детей, чтобы можно было расширить биологическое понимание болезни, стандартизировать стратегии лечения и улучшить консультирование семей пострадавших педиатрических пациентов.

Тромбоцитоз у новорожденных и детей раннего возраста: отчет о 25 пациентах с количеством тромбоцитов ⩾1 000 000 мкл–1

Тромбоцитоз можно классифицировать как эссенциальный (первичный) или реактивный (вторичный). Эссенциальный (первичный) тромбоцитоз представляет собой клональное миелопролиферативное заболевание с предполагаемой ежегодной заболеваемостью около 2 на миллион взрослых и 0,09 на миллион детей. 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Пациенты с эссенциальным тромбоцитозом подвержены риску тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений, и многие из них получают антитромбоцитарную или циторедуктивную терапию для снижения количества тромбоцитов и, таким образом, уменьшения этих рисков. 9, 13, 14, 15, 16, 18, 20 Напротив, реактивный (вторичный) тромбоцитоз является более распространенным и обычно доброкачественным состоянием ограниченной продолжительности. 17 Термин «реактивный» используется для обозначения увеличения образования тромбоцитов в результате основного заболевания, как правило, инфекционного или воспалительного заболевания. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 Тромбоэмболические и геморрагические осложнения редко возникают у пациентов с реактивным тромбоцитозом, и антитромбоцитарная или циторедуктивная терапия обычно не требуется, если не выявлены другие риски. 20, 21

Тромбоцитоз также можно классифицировать по степени тяжести, судя по пиковому количеству тромбоцитов. Чтобы обеспечить согласованность отчетов, Сутор предложил следующую классификацию тяжести: легкий тромбоцитоз = пиковое число от 500 000 до 700 000 мкл -1 ; умеренный тромбоцитоз = от 700 000 до 900 000 мкл -1 ; тяжелый тромбоцитоз = от 900 000 до 1 000 000 мкл -1 ; и экстремальный тромбоцитоз ⩾1 000 000 мкл -1 . 5 В этом исследовании мы использовали классификацию Сутора крайних тромбоцитозов, и после выявления всех таких случаев среди младенцев в наших электронных записях за последние 6 лет мы стремились оценить, был ли каждый случай существенным или реактивным. Мы также искали неблагоприятные исходы, особенно отмечая тромботические или геморрагические события в истории болезни. Мы также попытались определить время до разрешения тромбоцитоза.

Наши выводы согласуются с выводами других, которые сосредоточились на пожилых субъектах.Например, Buss и др. 9 идентифицировали 280 пациентов с выраженным тромбоцитозом в возрасте от 12 дней до 100 лет и сообщили, что более 80% из них имели реактивный тромбоцитоз. Schilling 22 идентифицировал 102 пациента с выраженным тромбоцитозом и пришел к выводу, что 73% были реактивными. Дентон и Дэвис 23 сообщили, что у 1,1% (31/2749) детей, поступивших в педиатрическое отделение интенсивной терапии Бристольской королевской детской больницы, развился выраженный тромбоцитоз, и все случаи были расценены как реактивные.В этом исследовании у 40 471 младенца был один или несколько тромбоцитов, из которых 25 имели количество ⩾1 000 000 мкл -1 . Мы считаем, что все они, вероятно, были реактивными, на основании того, что каждое из них сопровождало состояние, известное как связанное с реактивным тромбоцитозом, ни у одного из них не было клинически распознанного тромботического или геморрагического события, и все они разрешились.

Механизмом, ответственным за реактивный тромбоцитоз, почти наверняка является повышенный мегакариопоэз. Тромбопоэтин является основным гуморальным регулятором мегакариопоэза, 24 , но другие цитокины и гемопоэтические факторы роста, такие как интерлейкин-3 (ИЛ-3), ИЛ-6 и ИЛ-11, также могут играть определенную роль. 25 Повышенная выработка этих факторов в период инфекции или воспаления, вероятно, стимулирует выработку мегакариоцитов, что приводит к повышению количества тромбоцитов. Продольный анализ Ishiguro et al. 26 концентрации циркулирующего тромбопоэтина и IL-6 во время эпизодов инфекции подтверждают эту теорию.

У большинства детей с реактивным тромбоцитозом имеется инфекционное заболевание, 21 , и многие из них поражают дыхательные пути. 2, 4, 5, 27 Аналогично, в нашем отчете инфекции были связаны с 46% эпизодов, около половины из которых были респираторными. Также хорошо известен послеоперационный реактивный тромбоцитоз с пиковым количеством тромбоцитов на 7-20 день после операции. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Мы обнаружили выраженный тромбоцитоз в среднем через 13 дней после операции. У взрослых послеоперационный тромбоцитоз иногда считают фактором риска тромботических осложнений, 10 , но у наших пациентов не было выявлено вазоокклюзионных или геморрагических явлений.Механизмы, ответственные за послеоперационный тромбоцитоз, не определены, но работа Folman et al. 29 указывает на то, что он, вероятно, подобен тромбоцитозу, связанному с инфекцией, с повышенной продукцией IL-6 и тромбопоэтина, сопровождающей воспаление.

В текущей серии исследований анемия была третьим наиболее распространенным состоянием, связанным с выраженным тромбоцитозом. Сообщалось о тромбоцитозе у пациентов с гемолитической анемией или дефицитом железа. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Ни у одного из наших четырех пациентов с анемией не было диагностировано гемолиза, и у всех предположительно была анемия недоношенных. Хотя у пациентов с анемией, получавших человеческий рекомбинантный эритропоэтин, наблюдалось повышенное количество тромбоцитов, 32 никто в нашем текущем исследовании не получал это лекарство.

У одного из наших пациентов была ХАГ. Сообщалось о связи между ХАГ и тромбоцитозом. 2, 33 Гаспарини и др. 33 обнаружили повышенное количество тромбоцитов у 21 ребенка с ХАГ и сообщили о корреляции между уровнями 17-ОН прогестерона и степенью повышения тромбоцитов. Количество тромбоцитов у всех 21 ребенка нормализовалось в течение 4 недель после постановки диагноза и лечения. Механизм, приводящий к тромбоцитозу у больных ХАГ, не ясен.

В нескольких исследованиях сообщалось о тромбоцитозе у младенцев, рожденных от матерей, получавших метадон с полинаркоманией или без нее. 34, 35, 36, 37 Burstein и др. 34 определили, что после первой недели жизни количество тромбоцитов у 33 новорожденных, родившихся от матерей, принимавших метадон, было выше, чем в контрольной группе. Наблюдаемый нами новорожденный с тромбоцитозом после признаков наркотической абстиненции лечился метадоном, начиная с 3-х суток жизни. В мышиной модели потомство мышей, получавших метадон ежедневно во время беременности, имело более высокое количество тромбоцитов и повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге. 38 Механизм этого увеличения неизвестен.

Крайний тромбоцитоз редко встречается в неонатологической практике, но когда наблюдаются случаи, они могут вызывать недоумение и тревогу. На основании данных о 25 пострадавших пациентах в многобольничной системе здравоохранения мы предполагаем, что подавляющее большинство новорожденных и детей раннего возраста, у которых развивается экстремальный тромбоцитоз, имеют реактивный (вторичный) тромбоцитоз, а не эссенциальный (первичный) тромбоцитоз. Курсы и исходы у наших 25 пациентов привели нас к выводу, что это, как правило, доброкачественное и самокупирующееся состояние, и что антитромбоцитарное или циторедуктивное лечение, как правило, не требуется.

Тромбоцитоз – симптомы и причины

Обзор

Тромбоциты — это частицы крови, образующиеся в костном мозге и играющие важную роль в процессе образования тромбов. Тромбоцитоз (throm-boe-sie-TOE-sis) — это заболевание, при котором ваше тело вырабатывает слишком много тромбоцитов.

Это называется реактивным тромбоцитозом или вторичным тромбоцитозом, когда причиной является основное заболевание, например инфекция.

Реже, когда тромбоцитоз не имеет явного основного заболевания в качестве причины, расстройство называется первичной тромбоцитемией или эссенциальной тромбоцитемией.Это заболевание крови и костного мозга.

Ваш врач может обнаружить тромбоцитоз в результате обычного анализа крови, который показывает высокий уровень тромбоцитов. Если ваш анализ крови указывает на тромбоцитоз, важно определить, является ли это реактивным тромбоцитозом или эссенциальной тромбоцитемией, чтобы знать, как управлять этим состоянием.

Товары и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Типы

Симптомы

Люди с тромбоцитозом часто не имеют признаков или симптомов.Признаки и симптомы реактивного тромбоцитоза, если они возникают, связаны с основным заболеванием.

У людей с эссенциальной тромбоцитемией могут быть признаки и симптомы, связанные с образованием тромбов и кровотечением, в том числе:

  • Головная боль
  • Головокружение или предобморочное состояние
  • Боль в груди
  • Слабость
  • Онемение или покалывание в руках и ногах

Когда обратиться к врачу

Поскольку тромбоцитоз вряд ли вызывает симптомы, вы, вероятно, не узнаете, что он у вас есть, если обычный анализ крови не покажет более высокое, чем обычно, количество тромбоцитов.Если это произойдет, ваш врач попытается определить причину.

Причины

Костный мозг — губчатая ткань внутри ваших костей — содержит стволовые клетки, которые могут стать эритроцитами, лейкоцитами или тромбоцитами. Тромбоциты слипаются, помогая крови образовывать сгусток, который останавливает кровотечение, когда вы повреждаете кровеносный сосуд, например, когда вы порезались. Тромбоцитоз возникает, когда ваше тело вырабатывает слишком много тромбоцитов.

Реактивный тромбоцитоз

Это наиболее распространенный тип тромбоцитоза. Это вызвано основной медицинской проблемой, такой как:

  • Острые кровотечения и кровопотери
  • Рак
  • Инфекции
  • Дефицит железа
  • Удаление селезенки
  • Гемолитическая анемия — тип анемии, при котором ваше тело разрушает эритроциты быстрее, чем производит их, часто из-за определенных заболеваний крови или аутоиммунных заболеваний
  • Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, саркоидоз или воспалительное заболевание кишечника
  • Операция или другой вид травмы

Эссенциальная тромбоцитемия

Причина этого заболевания неясна, но часто оказывается, что оно связано с мутациями в различных генах.Ваш костный мозг производит слишком много клеток, образующих тромбоциты, и эти тромбоциты часто ненормальны. Это представляет гораздо более высокий риск осложнений свертывания или кровотечения, чем реактивный тромбоцитоз.

27 октября 2020 г.

Подсчет тромбоцитов

Определение

Подсчет тромбоцитов — это лабораторный тест для определения количества тромбоцитов в крови.Тромбоциты — это части крови, которые помогают свертываться крови. Они меньше, чем красные или белые кровяные тельца.

Альтернативные названия

Количество тромбоцитов

Как проводится тест

Необходим образец крови.

Как подготовиться к тесту

В большинстве случаев вам не нужно предпринимать никаких специальных действий перед этим тестом.

Ощущения при тестировании

При введении иглы для забора крови некоторые люди чувствуют умеренную боль.Другие чувствуют только укол или покалывание. После этого может быть некоторая пульсация или небольшие синяки. Это скоро проходит.

Зачем проводится тест

Многие заболевания могут влиять на количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты могут быть подсчитаны для мониторинга или диагностики заболеваний или для поиска причины чрезмерного кровотечения или свертывания крови.

Нормальные результаты

Нормальное количество тромбоцитов в крови составляет от 150 000 до 400 000 тромбоцитов на микролитр (мкл) или от 150 до 400 × 10 9 /л.

Диапазоны нормальных значений могут незначительно отличаться. Некоторые лаборатории используют другие измерения или могут тестировать разные образцы. Поговорите со своим врачом о результатах анализов.

Что означают ненормальные результаты

НИЗКОЕ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ

Низкое количество тромбоцитов ниже 150 000 (150 × 10 9 /л). Если количество тромбоцитов ниже 50 000 (50 × 10 9 /л), риск кровотечения высок. Даже повседневная деятельность может вызвать кровотечение.

Количество тромбоцитов ниже нормы называется тромбоцитопенией.Низкое количество тромбоцитов можно разделить на 3 основные причины:

  • Недостаточное количество тромбоцитов вырабатывается в костном мозге
  • Тромбоциты разрушаются в кровотоке
  • Тромбоциты разрушаются в селезенке или печени

Три из более распространенными причинами этой проблемы являются:

  • Лечение рака, такое как химиотерапия или облучение
  • Лекарства и лекарства
  • Аутоиммунные расстройства, при которых иммунная система ошибочно атакует и разрушает здоровые ткани организма, такие как тромбоциты

Если у вас тромбоциты низкие, поговорите со своим лечащим врачом о том, как предотвратить кровотечение и что делать, если у вас кровотечение.

ВЫСОКОЕ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ

Высокое количество тромбоцитов составляет 400 000 (400 × 10 9 /л) или выше

Повышенное количество тромбоцитов называется тромбоцитозом. Это означает, что ваше тело вырабатывает слишком много тромбоцитов. Возможные причины:

  • Тип анемии, при котором эритроциты в крови разрушаются раньше, чем обычно (гемолитическая анемия)
  • Дефицит железа
  • После определенных инфекций, серьезных операций или травм
  • Рак
  • Некоторые лекарства
  • Болезнь костного мозга, называемая миелопролиферативным новообразованием (включая истинную полицитемию)
  • Удаление селезенки

У некоторых людей с высоким уровнем тромбоцитов может быть риск образования тромбов или даже чрезмерного кровотечения.Сгустки крови могут привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Риски

Взятие крови сопряжено с небольшим риском. Вены и артерии различаются по размеру от одного человека к другому и от одной стороны тела к другой. Взять образец крови у одних людей может быть сложнее, чем у других.

Другие риски, связанные с забором крови, незначительны, но могут включать:

  • Чрезмерное кровотечение
  • Обморок или ощущение головокружения
  • Множественные проколы для обнаружения вен
  • Гематома (кровь, скопившаяся под кожей)
  • 9072 каждый раз, когда кожа повреждена)

Ссылки

Cantor AB.Тромбоцитопоэз. В: Хоффман Р., Бенц Э.Дж., Зильберштейн Л.Е. и др., ред. Гематология: основные принципы и практика . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: глава 28.

Чернецкий К.С., Бергер Б.Дж. Количество тромбоцитов (тромбоцитов) — кровь. В: Chernecky CC, Berger BJ, ред. Лабораторные тесты и диагностические процедуры . 6-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир Сондерс; 2013: 886-887.

Неонатальный тромбоцитоз в результате применения матерью ненаркотических противошизофренических препаратов во время беременности

История болезни

Младенец мужского пола был рожден естественным путем после 35 недель и 5 дней беременности.Его 25-летней японской матери, 0 para 0 gravida, в 23 года поставили диагноз шизофрения. До дня родов лечилась психофармацевтическими препаратами (галоперидол 12 мг/сут, бипериден 5 мг/сут, прометазин гидрохлорид 25 мг/сут, нитразепам 5 мг/сут, хлорпромазин 50 мг/сут). Она не принимала опиаты незаконно. Беременность и роды прошли без осложнений. Оценка по шкале Апгар составила 7 баллов через 1 минуту и ​​8 баллов через 5 минут. Масса тела при рождении 2540 г (соответствует дате).Ребенок был госпитализирован в отделение для новорожденных в связи с риском неонатального абстинентного синдрома.

При поступлении анализы крови без особенностей. Количество тромбоцитов при рождении 402 × 10 9 /л. Для оценки возможного неонатального абстинентного синдрома мы использовали систему оценки, предложенную Министерством социального обеспечения Японии и адаптированную из Finningan et al .1 Оценка тяжести синдрома достигла пика в возрасте 7 дней и составила 7 баллов на основе снижение мышечного тонуса (1 балл), тремор при стимуляции (2 балла), рвота (2 балла), плохой аппетит (2 балла).Тяжесть постепенно уменьшалась, достигнув 0 баллов к 12 дню без какого-либо лечения. Ребенка кормили обычной смесью.

Количество тромбоцитов у пациента первоначально упало до 117 × 10 9 /л на 6-й день, но затем увеличилось с 832 × 10 9 /л на 8-й день до максимального значения 1310 × 10 9 /л на 15-й день. Результат теста на адгезию тромбоцитов составил 98,8% (норма в нашей лаборатории 20–60%) на 15-е сутки, поэтому лечение дипиридамолом (2 мг/кг/сут) было начато на 15-е сутки для профилактики тромботических осложнений.В аспирате костного мозга на 31-й день жизни обнаружены нормальные миелоидные и эритроидные предшественники с повышенным количеством мегакариоцитов: общее количество клеток 168 333/мкл; количество мегакариоцитов 198/мкл (0,12%; средний (SD) процент мегакариоцитов в этом возрасте составляет 0,05 (0,09)).2 Хромосомный анализ крови костного мозга показал нормальный кариотип без отклонений. Хотя концентрация гемоглобина снизилась до 8,0 г/дл на 38-й день жизни, дефицита железа не было (концентрация железа в сыворотке крови 69 мкг/дл) и концентрация эритропоэтина в сыворотке не была повышена (15.0 мЕд/мл). Концентрация тромбопоэтина в крови, измеренная с помощью чувствительного иммуноферментного анализа, и концентрация интерлейкина 6 (IL6), измеренная с помощью хемилюминесцентного иммуноферментного анализа, были не повышены, а скорее снижены; концентрация тромбопоэтина в плазме колебалась от 7 до 63,1 пг/мл (норма 79,9–269,8 пг/мл через 1 месяц и 36,9–150,5 пг/мл через 2–11 месяцев3), а концентрация ИЛ-6 в сыворотке — от 0,3 до 5,2 пг/мл. мл (норма 2,4–10,5 пг/мл на 5-й день и 0,7–11 пг/мл на 404-й день).Концентрации С-реактивного белка в сыворотке были < 0,1 мг/дл. После снижения количества тромбоцитов до 820×10 9 /л на 91-й день прием дипиридамола был прекращен. После этого количество тромбоцитов еще больше снизилось до 600 × 10 9 /л. Однако он оставался относительно высоким, более 400 × 10 9 /л после 4-месячного возраста (рис. 1). У младенца не было симптомов, связанных с тромбоцитозом. Магнитно-резонансная томография, выполненная на 27-й день жизни, не выявила аномалий головного мозга, а общее моторное развитие в возрасте 1 года было нормальным.

Рисунок 1

Количество тромбоцитов в плазме, концентрация тромбопоэтина и интерлейкина 6 (IL6) у младенца мужского пола, родившегося от матери, принимавшей ненаркотические противошизофренические препараты во время беременности. Пунктирные линии представляют верхний или нижний нормальный предел для каждой переменной.

Обсуждение

В неонатальном периоде эссенциальный тромбоцитоз встречается крайне редко5, а наиболее высокие уровни тромбоцитов в детстве являются результатом вторичного тромбоцитоза.6-8 Сообщалось, что злоупотребление наркотиками матерью является одной из причин вторичного тромбоцитоза у младенцев.9-11 Наркотики в этих случаях были в основном наркотиками.

Сообщалось о возникновении тромбоцитоза у потомства самок мышей, получавших dl-метадон,12 тогда как у взрослых мышей или взрослых людей после прекращения приема метадона он не регистрировался. Интересно, что транзиторный тромбоцитоз возник у пяти из 24 детей, получивших случайную передозировку галоперидола. Это произошло через 16 дней после последней дозы галоперидола.13 Мы предполагаем, что тромбоцитоз может возникать только у младенцев и/или детей примерно через две недели после их последнего воздействия некоторых препаратов, таких как наркотические или психофармацевтические препараты, хотя подробный механизм этого явления неизвестен.

Тромбоцитоз, вторичный по отношению к приему наркотиков матерью, обычно сохраняется около 16 недель. после этого.

Тромбопоэтин представляет собой гликопротеин, который в первую очередь регулирует развитие мегакариоцитов и продукцию тромбоцитов.15 Он высок во время вторичного тромбоцитоза.16 17 В нашем случае концентрации тромбопоэтина в плазме были постоянно низкими во время тромбоцитоза, в отличие от тех, о которых сообщалось при вторичном тромбоцитозе.Однако сообщение о повышении концентрации тромбопоэтина, предшествующем тромбоцитозу, при воспалительном заболевании, болезни Кавасаки,18 предполагает возможность повышения концентрации тромбопоэтина в пренатальный/перинатальный период у нашего пациента. К сожалению, мы не измеряли концентрацию тромбопоэтина в плазме до 2-недельного возраста.

Цитокины, отличные от тромбопоэтина, такие как ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6 и ИЛ-11, стимулируют продукцию тромбоцитов in vivo.15 При вторичном тромбоцитозе, вызванном различными причинами, концентрация ИЛ-6 и С-реактивного белка в сыворотке часто значительно повышается.16 ,17 19 В нашем случае мы обнаружили относительно низкую концентрацию IL6 в плазме и отрицательный С-реактивный белок, что позволяет предположить, что они не были вовлечены в тромбоцитоз у этого пациента. Точно так же концентрация эритропоэтина в сыворотке, которая обычно высока при железодефицитной анемии и может способствовать тромбоцитозу во время лечения анемии недоношенных человеческим рекомбинантным эритропоэтином,20 не была повышена у нашего пациента.

Какой из пяти препаратов, прописанных матери, был причиной тромбоцитоза у нашей пациентки? В отчете Burstein и др. 9 по тромбоцитозу у новорожденных матерей, принимающих метадон в сочетании с другими наркотиками, все, кроме двух матерей, употребляли другие наркотики (диазепам, кокаин, героин, морфин, амфетамин и фенобарбитал).Однако сообщение о случайной передозировке галоперидола13 было интересным, поскольку у некоторых детей, которым давали препарат, случайно развился транзиторный тромбоцитоз. Кроме того, нет никаких сведений о том, какой из пяти препаратов был ответственен за тромбоцитоз.

Быстрые ответы

Письма о следующих документах были недавно опубликованы в качестве быстрых ответов на сайте ADC. Чтобы прочитать эти письма, посетите www.archdischild.com и нажмите «читать быстрые ответы»:

Лечение дексаметазоном и ДЦП. П О Д Фараон. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 140.

Неонатальный синдром отмены пароксетина. Ю. А. Стискаль, Н. Кулин, Г. Корень, и др. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 134–5.

Пульсоксиметрия, тяжелая ретинопатия и исход в течение одного года у детей со сроком гестации менее 28 недель. В. Тин, Д. В. А. Миллиган, П. Пеннефатер, и др. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 :106–10.

Менингит новорожденных в Англии и Уэльсе: 10 лет спустя. Д.Э. Холт, С. Халкет, Дж. де Лувуа, и др. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 85–9.

Изучение влияния матери на статус железа плода в срок с использованием трансферриновых рецепторов пуповинной крови. Д. Г. Свит, Г. Сэвидж, Т. Р. Дж. Табман, и др. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 40–3.

Мусульманские обычаи рождения. А. Р. Гатрад, А. Шейх. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 6–8.

Выявление гипонатриемии у недоношенных детей. С Манзар. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83 : 160.

Нормобласты в большом количестве для новорожденных гестационного возраста. С. Доллберг, Р. Маром, Ф. Б. Мимуни, и др. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83 : 148–9.

Практическое лечение гиперинсулинизма у детей раннего возраста. А. Эйнсли-Грин, К. Хуссейн, Дж. Холл, и др.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82 : 98–107.

Если вы хотите опубликовать электронный ответ на эти или любые другие статьи, опубликованные в журнале, перейдите на веб-сайт, откройте интересующую вас статью и нажмите «eLetters: отправить ответ на эту статью». в поле в правом верхнем углу.

Экстремальный реактивный тромбоцитоз у здорового 6-летнего ребенка

Введение

Тромбоцитоз определяется как число тромбоцитов более чем на два стандартных отклонения выше верхней границы нормальных значений (0.5×109/л)1,2 Часто случайно обнаруживается в педиатрии. Мы представляем случай выраженного тромбоцитоза у здорового ребенка. Описано лечение, дифференциальный диагноз и осложнения, возникшие в ходе его развития.

Пример из практики

Поступление в больницу: 6-летний мальчик поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой в ​​течение 12 дней, кашлем, болью в левом боку и астенией. У него не было ни личной, ни семейной истории, представляющей интерес. Общее состояние удовлетворительное, сатурация кислорода 92–93%, тахипноэ, базальная гиповентиляция слева.Оксигенотерапия была начата через назальную канюлю, и было запрошено следующее: (а) общий анализ крови (ОАК): гемоглобин 9,1 г/дл, лейкоциты 32 850/мм3 (70% нейтрофилов) и тромбоциты 5 301 000/мм3; (б) тест на коагуляцию: нормальный; (в) биохимия: норма с С-реактивным белком 9,1 мг/дл и прокальцитонином 0,36 нг/мл; (г) рентгенограмма грудной клетки: левый базилярный инфильтрат и небольшой связанный с ним выпот и (д) посев крови.

С предполагаемым диагнозом пневмонии он был госпитализирован с оксигенотерапией и внутривенным введением амоксициллина/клавулановой кислоты (100 мг/кг/день).Тромбоцитоз был подтвержден и расценен как возможно реактивный.

Второй день госпитализации: в связи с увеличением плеврального выпота больной переведен. В принимающей больнице, после повторного сканирования органов грудной клетки, сохраняли выжидательную тактику, заменяя амоксициллин/клавулановую кислоту внутривенным введением цефотаксима (200 мг/кг/день). Кроме того, был проведен новый общий анализ крови и отмечен повышенный тромбоцитоз. Была проведена консультация со службой гематологии и рекомендовано проведение дополнительных диагностических тестов, которые были в норме: (а) морфология эритроцитов; (б) исследование коагуляции с протеином С и антитромбином III; (в) аутоиммунитет: антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и перинуклеарные антинейтрофильные антитела, ревматоидный фактор, сывороточные иммуноглобины, восстановление иммунитета и (г) паранеопластические явления: альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин.

Третий день госпитализации: при повторном УЗИ в основании правого легкого обнаружено новое уплотнение с плевральным выпотом. Было решено не изменять лечение и подождать, чтобы увидеть, как развивается пациент.

Пятый день госпитализации: у больного появились головная боль, усиление болей в животе, усиление правостороннего плеврального выпота и нарастание тромбоцитоза. Было начато лечение аспирином (5 мг/кг/день), так как головная боль и боль в животе считались вазомоторными явлениями.Кларитромицин (10 мг/кг/день) добавляли для лечения атипичных патогенов. Были также проведены дополнительные дополнительные тесты, и они также были отрицательными: (а) анализы крови на Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydia trachomatis, Coxiella burnetii, вирус гриппа А и вирус гриппа; (b) полимеразная цепная реакция (ПЦР) на аденовирус, Mycoplasma pneumoniae и респираторно-синцитиальный вирус; (c) антитела Francisella tularensis, Legionella pneumophila серогруппы 1, иммуноглобин М (IgM) к Legionella pneumophila серогруппы 1 и цитомегаловирусу; (d) посев кала на аденовирус, ротавирус и фекальные паразиты; д) скрытая кровь в кале, фекальный кальпротектин; (f) эхокардиограмма; (g) компьютерная томография (КТ) черепа (норма) и (h) КТ грудной клетки и брюшной полости (плевральный выпот и консолидация без связанных масс).

Шестой день госпитализации: выпот был дренирован, получено 820 мл экссудированной плевральной жидкости. Обнаружена аденозиндезаминаза, не указывающая на туберкулез, анализ пневмококкового капсулярного антигена (BinaxNOW®) был отрицательным, при окраске по Граму и окраске по Цилю-Нильсену микроорганизмов не было. Анализ плевральной жидкости также включал культуру микобактерий, грибов и бактерий, ПЦР на микобактерии и патологоанатомическое исследование.

Одновременно с дренированием плевры выполняли отсасывание и биопсию костного мозга в сочетании с гибкой фиброоптической бронхоскопией и бронхоальвеолярным лаважем.При анализе костного мозга была запрошена культура микобактерий, грибов и бактерий вместе с ПЦР на цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр, в дополнение к гибридному генетическому тестированию JAK II и BCR-ABL. Анализ бронхоальвеолярного лаважа включал патологоанатомическое исследование и посев микобактерий, грибов и бактерий, восстановление иммунитета, ПЦР на энтеровирус, риновирус, коронавирус, вирус парагриппа и вирусы гриппа А, В и С. Все эти тесты были нормальными или отрицательными.

Седьмой и восьмой дни госпитализации: уменьшились плевральный выпот, лихорадка и боли в животе, нормализовались лабораторные показатели.

Девятый день госпитализации: в лабораторных исследованиях, проведенных перед удалением дренажа, было подтверждено повышенное количество тромбоцитов (7 283 000/мм3). Было принято решение провести аферез тромбоцитов, чтобы избежать возможного тромбоза. Для этой цели была канюлирована правая бедренная вена, и количество тромбоцитов было успешно снижено (2 252 000/мм3).

Десятые сутки госпитализации: у больного отек правой нижней конечности. Выявлен частичный тромбоз правой наружной подвздошной вены и назначен низкомолекулярный гепарин (НМГ) (20 мг/12 ч).

Двенадцатый день госпитализации до выписки: лихорадки, головной боли и болей в животе не было. Он показал постепенное снижение количества тромбоцитов и нормализацию кровотока в тромбированной области. Через 22 дня он был выписан на лечение аспирином (5 мг/кг/день) и профилактической дозой НМГ. Все проведенные тесты были отрицательными или нормальными. Первичная причина тромбоцитоза была исключена, и было сочтено, что он связан с респираторной инфекцией без установления этиологического диагноза, который стал причиной его госпитализации.

В настоящее время он находится на диспансерном наблюдении в гематологической службе, количество тромбоцитов в норме без лечения.

Обсуждение

В педиатрии часто встречается случайная находка тромбоцитоза. Его всегда необходимо подтверждать дальнейшим клиническим анализом крови, поскольку существуют ситуации, которые могут привести к ложному увеличению количества тромбоцитов (смешанная криоглобулинемия или клеточный лизис).1,4,5

Описаны четыре степени тромбоцитоза: легкая ( 500 000–700 000/мм3, умеренная (700 000–900 000/мм3), тяжелая (>900 000/мм3) и крайняя или массивная (>1 000 000/мм3).2,6 Цель должна состоять в том, чтобы стабилизировать и лечить пациента, чтобы впоследствии определить, является ли тромбоцитоз вторичным (таблица 1) или первичным или клональным. В этом отношении целенаправленный сбор анамнеза (Таблица 2), правильная интерпретация диагностических тестов (Таблица 3) и тщательное физикальное обследование (исключение наличия висцеромегалии или аденопатии) сразу же после госпитализации помогают определить направление лечения. диагностика.1,3,4

Дифференциальную диагностику необходимо проводить поэтапно, основываясь на признаках и симптомах пациента.3 Указанными диагностическими тестами будут те, которые предоставляют полезную информацию с соответствующим соотношением риска и пользы. Принимая во внимание наиболее распространенные причины тромбоцитоза в детском возрасте, можно рассмотреть следующие тесты: (а) посев стерильных биологических жидкостей, анализы крови и методы молекулярной биологии на наличие вирусов, бактерий и паразитов; (b) исключить анемию любой причины, изменения морфологии эритроцитов и нарушения свертывания крови; (c) рассмотреть аутоиммунные заболевания; (г) выполнить тесты визуализации, направленные на исключение новообразований, висцеромегалии, аденопатии и болезни Кавасаки (эхокардиограмма), и (д) оценить необходимость проведения аспирации и биопсии костного мозга.1–4,6

Большинство пациентов остаются бессимптомными. Независимо от причины тромбоцитоза высокое количество тромбоцитов может быть связано с вазомоторными явлениями (головная боль, зрительные симптомы, тошнота, боль в груди, дизестезия, афазия, дизартрия, головокружение, нестабильность, озноб или эритромелалгия), тромботическими явлениями или геморрагическими осложнениями (табл. 4).1,5 Вазомоторные явления возникают в результате внутрисосудистой активации тромбоцитов. В норме реактивный тромбоцитоз не влечет за собой повышенного риска тромбоэмболических осложнений или геморрагических осложнений.7 С другой стороны, при первичных формах эта активация является симптоматической у 25–40% пациентов.2,5 У нашего пациента эпизоды головной боли и боли в животе могли быть связаны с выраженным тромбоцитозом.

Начало любого лечения вызывает споры. Аспирин кажется наиболее подходящим лекарством. Он подавляет выработку тромбоксана А2, уменьшая активацию тромбоцитов, но не снижая риск тромбоза. Также неясно, показан ли профилактический антикоагулянт (НМГ) даже при экстремальных значениях тромбоцитов у бессимптомных детей.1,2,6 Его инициирование следует рассматривать на индивидуальной основе у пациентов с другими ассоциированными протромботическими факторами, такими как талассемия, снижение уровня протеина С или антитромбина III или наличием центрального венозного катетера.1 Циторедуктивная терапия любого типа (лекарственные препараты) или аферез тромбоцитов) не рекомендуется пациентам с низким риском тромбоза, но может рассматриваться, когда симптомы оказываются рефрактерными, несмотря на соответствующее лечение (таблица 3).1,3 В нашем случае лечение аспирином привело к умеренному улучшению клинического состояния пациента состояние и аферез тромбоцитов, учитывая большое количество тромбоцитов и их состояние активации, могли вызвать тромбоз наружной подвздошной вены.

Подводя итог, мы представляем здесь случай массивного тромбоцитоза, вторичного по отношению к вероятной респираторной инфекции.6 Целью должно быть лечение основной инфекции и исключение первичной причины тромбоцитоза.3,4,7 Помимо противомикробных препаратов, лечение будет в основном состоять из поддерживающих мер. Для начала лечения аспирином необходимо контролировать появление вазомоторных явлений. В случае осложнений, таких как кровотечение или тромбоз, будет проведен острый аферез тромбоцитов, чтобы добиться быстрого снижения количества тромбоцитов.1

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Заболевания тромбоцитов – уход за плодом и новорожденным Dayton

Что такое нарушения тромбоцитов?

Тромбоциты — это кусочки клеток крови, образующие тромбы. Они как «маленькие пластыри», необходимые для заживления ран и предотвращения кровотечения. У плодов и новорожденных с нарушениями тромбоцитов может быть слишком мало или слишком много тромбоцитов; в других случаях у них может быть правильное количество тромбоцитов, но тромбоциты не функционируют должным образом.

Плоды и новорожденные с низким числом тромбоцитов подвержены риску кровотечения, как и те, у которых тромбоциты не функционируют должным образом. Кровотечение из-за нарушений тромбоцитов может вызвать кровоизлияние в головной мозг, что может привести к повреждению ткани головного мозга. Если тромбоцитов слишком много, то плод или новорожденный подвержен риску образования тромбов.

Существует несколько типов нарушений тромбоцитов:

    • Тромбоцитопения: любое заболевание, при котором слишком мало тромбоцитов
    • Тромбастения Гланцмана: заболевание, при котором в крови отсутствует белок, необходимый для нормального свертывания клеток крови
    • Синдром Бернара-Сулье: заболевание, при котором тромбоциты не могут должным образом прилипать к стенкам поврежденных кровеносных сосудов, поэтому кровь не может свертываться должным образом
    • Болезнь фон Виллебранда: состояние, при котором кровь не может правильно сворачиваться из-за недостаточного количества белка, называемого фактором фон Виллебранда.

Как диагностируются нарушения тромбоцитов?

Перед поставкой:

Нарушения тромбоцитов диагностируются до родов, либо с помощью УЗИ, обнаружившего подозрение на кровотечение плода, например кровь в головном мозге, либо по материнскому или семейному анамнезу низкого уровня тромбоцитов (тромбоцитопения), чаще всего из-за аллоиммунной тромбоцитопении (АИТ), возникающей во время родов. беременность или иммунная тромбоцитопения пурпура (ИТП) у матери. Важно сообщить своему акушеру о любом личном или семейном анамнезе нарушения тромбоцитов, особенно если у вашей сестры был ребенок с кровотечением или тромбоцитопенией.Если нарушение тромбоцитов подозревается до родов, причина может быть диагностирована путем анализа крови матери и отца.

 

После поставки:

У некоторых детей с нарушениями тромбоцитов симптомы отсутствуют; у других могут быть какие-либо или все из следующих симптомов:

  • Кровоточивость десен
  • Аномальные синяки
  • Носовые кровотечения

Если ваш врач подозревает, что у вашего ребенка может быть нарушение тромбоцитов, для подтверждения диагноза будут проведены анализы крови.Общие анализы крови для диагностики нарушений тромбоцитов включают:

  • Полный анализ крови (CBC) позволяет врачу увидеть, сколько клеток крови у вашего ребенка, включая количество тромбоцитов.
  • Протромбиновое время (ПВ) измеряет время, необходимое для свертывания жидкой части крови вашего ребенка.
  • Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) измеряет, сколько времени требуется для свертывания крови вашего ребенка.
  • Тест на агрегацию тромбоцитов измеряет, насколько хорошо тромбоциты слипаются (агрегируются) и вызывают образование тромбов.
  • Тест времени кровотечения измеряет, насколько быстро останавливается кровотечение.

Как лечат нарушения тромбоцитов?

Перед родами нарушения тромбоцитов можно лечить путем введения матери таких лекарств, как стероиды или внутривенные антитела. В редких случаях плоду может помочь внутриутробное переливание тромбоцитов путем кордоцентеза

Если у вашего ребенка низкий уровень тромбоцитов при рождении, очень важно, чтобы вы прошли обследование у специалиста по охране материнства и плода, прежде чем снова забеременеть.АСИТ обычно ухудшается при последующих беременностях, и специалист по MFM может назначить лечение, спасающее жизнь. Кроме того, если у вас есть сестра (сестры), ее следует уведомить и проверить, не подвержена ли она риску рождения больного ребенка.

Нарушения тромбоцитов являются пожизненными состояниями. Лекарства и специфического лечения нет. Младенцам с болезнью фон Виллебранда можно давать лекарство под названием десмопрессин (DDAVP) для повышения уровня фактора фон Виллебранда и снижения вероятности кровотечения.

В некоторых случаях может потребоваться переливание тромбоцитов, чтобы остановить или помочь предотвратить кровотечение.

Как нарушения тромбоцитов повлияют на моего ребенка во время и после операции?

Если ваш ребенок мальчик, ваш врач может не проводить обрезание после родов, если подозревается нарушение тромбоцитов. Обрезание может быть выполнено позже, если будет установлено, что у вашего сына нет высокого риска кровотечения.

Детям с нарушениями тромбоцитов хирургическое вмешательство не требуется.Однако, если вашему ребенку в будущем потребуется операция по поводу другого заболевания, перед операцией могут быть назначены антифибринолитические препараты для замедления кровотечения и улучшения свертываемости крови.

По мере роста вашего ребенка следует избегать деятельности, которая может вызвать кровотечение (например, вашему ребенку следует избегать контактных видов спорта).

Людям с нарушениями тромбоцитов не следует принимать аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен. Эти препараты могут удлинять время кровотечения и предотвращать агрегацию тромбоцитов.

Девочки могут нуждаться в гормональных противозачаточных средствах для контроля обильных менструальных кровотечений, когда они достигают половой зрелости.


 

Связаться с нами

У вас есть вопросы о вашей беременности и вы хотите знать, могут ли наши услуги вам помочь? Пациенты могут связаться с нашей медсестрой-навигатором через форму электронной почты ниже или по телефону 844-542-4602, чтобы обсудить вашу уникальную ситуацию и определить, подходит ли вам Центр ухода за плодом и новорожденным.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.