После ангины ревматизм: Сначала ангина, а потом — ревматизм: Здоровье

Содержание

Сначала ангина, а потом — ревматизм: Здоровье

Пока сезон простуд набирает силу, «Летидор» решил вовремя позаботиться о своих читателях и предупредить о неприятных последствиях тяжелого заболевания. Ольга Малиновская, медицинский директор KDL (Клинико-диагностические лаборатории), объяснила нам, откуда берется ревматизм, какие у него симптомы и как его выявляют врачи.

Что такое ревматизм

Ревматизм – это системное воспалительное заболевание, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией. Доказано, что развитие ревматизма связано с острой или хронической инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (его еще называют БГСА и пиогенный стрептококк). Чаще всего такая инфекция у детей встречается в виде ангины – воспаления миндалин.

Но для развития острой ревматической лихорадки мало одной инфекции, нужна еще и особая генетическая предрасположенность. Именно в таком случае компоненты клеточной стенки стрептококка или его токсины вызывают в организме развитие избыточного иммунного воспаления, и тогда противострептококковые антитела, вырабатывающиеся в ответ на инфекцию для борьбы со стрептококком, начинают атаковать ткани суставов и сердца.

Ревматизм у детей может проявляться по-разному, чаще всего он возникает в школьном возрасте, реже — в дошкольном, крайне редко — у детей до трех лет.

Симптомы ревматизма

Обычно первые признаки ревматизма можно заметить через 2-4 недели после перенесенной ангины или фарингита. Это могут быть как неспецифические симптомы — повышенная утомляемость, небольшая длительно держащаяся температура (субфебрилитет), так и более определенные и настораживающие признаки — боли в суставах, боли в области сердца, одышка, сердцебиение. У некоторых детей на коже появляются кольцевидная эритема и ревматические узелки. Кольцевидная эритема – это бледно-розовые кожные высыпания в виде ободков или колец, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие (бледнеющие) при надавливании. Ревматические узелки – плотные безболезненные образования, часто в области крупных суставов, могут сохраняться до 1-2 месяцев.

Нередко у детей школьного возраста заболевание может начинаться постепенно с появления эмоциональной подвижности, изменчивости настроения, плаксивости, снижения успеваемости и ухудшения памяти, могут быть нарушения расстройства координации движений и непроизвольные подергивания мышц. Эти симптомы могут предшествовать нарушениям сердечной деятельности.

Откуда берётся ревматизм и что с ним делать

Что такое ревматизм

Многие называют ревматизмом воспаление суставов. На самом деле правильное название этого нарушения — ревматоидный артрит, и о нём мы уже писали.

А ревматизм, или острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), — это болезнь-осложнение, поражающая сердце, суставы, кожу и нервную систему. Она возникает после ангины или скарлатины, вызванной стрептококковой инфекцией группы А.

Чаще всего страдают дети старше 3 лет и молодые люди до 21 года, которые не лечатся антибиотиками или имеют повышенную восприимчивость к инфекции.

В последние десятилетия ревматизмом болеют редко. Но если это происходит, есть риск развития тяжёлых осложнений, которые приводят к инвалидности.

Откуда берётся ревматизм

У стрептококка есть особые белки-антигены. Эти вещества способны повторять структуру некоторых белков человеческого организма, расположенных в оболочке суставного хряща, в сердце, а также в других тканях. Иммунная система распознаёт стрептококки и запускает синтез антител, которые атакуют антигены бактерий, а по ошибке и белки внутренних органов. Организм начинает работать неправильно, и это проявляется по-разному.

Каковы симптомы ревматизма

Признаки нарушения возникают обычно через 2–4 недели после заражения.

Кардит

Это воспаление сердца, наиболее частое осложнение ревматизма. При этом сначала поражаются клапаны, мышцы сердца и наружная оболочка — перикард.

Симптомы выражены у всех по-разному, у некоторых пациентов болезнь практически незаметна. Но у большинства на фоне выздоровления после ангины снова повышается температура, возникает боль в груди, учащается сердцебиение, особенно во сне. Иногда, особенно при повторной ревматической лихорадке, может развиться сердечная недостаточность, которая проявляется хрипом, болью в правом подреберье, сухим кашлем.

Полиартрит

У человека воспаляются суставы, они опухают, краснеют и болят. Обычно это колени, локти, лодыжки, запястья, причём артрит мигрирует: сначала возникает на одном костном сочленении, затем на другом. Характерная особенность острой ревматической лихорадки — она никогда не поражает позвоночник и очень редко затрагивает бёдра, плечи или суставы пальцев.

Симптомы полиартрита длятся до 1 месяца, а затем бесследно проходят без последствий для организма.

Кольцевидная эритема и ревматические узелки

Эти симптомы никогда не возникают сами по себе и обычно сочетаются с кардитом или полиартритом.

Ревматические узелки — это плотные образования размером с горошину. Они не болят, плохо смещаются под кожей. Появляются в области ахиллова сухожилия на ноге, над коленями, локтями, иногда на шее у основания черепа.

Кольцевидная эритема — это сыпь, которая возникает на теле и конечностях, но никогда не поражает лицо. Высыпания напоминают круги с неровными краями, они не чешутся и не болят, а при надавливании бледнеют. Эритема обычно проходит очень быстро, иногда за одни сутки.

Хорея

Это симптом поражения нервной системы, который может появляться с другими признаками ревматизма или через несколько месяцев после выздоровления.

Начало хореи непредсказуемо, иногда человек внезапно смеётся или плачет без причины и невпопад. У некоторых сразу возникают быстрые и неритмичные подёргивания в руках, затем на лице и в ногах. Дёргаться могут мышцы языка, глотки, поэтому речь становится невнятной, характерны звуки, напоминающие кудахтанье. Заболевший не способен точно управлять движениями своего тела, а у кого-то сильно снижается тонус мышц, и кажется, что их парализовало. Могут появиться психоэмоциональные нарушения: неустойчивость настроения, плаксивость, раздражительность.

Другие проявления

При ревматизме могут комбинироваться другие симптомы, которые не указывают на ОРЛ, но ухудшают самочувствие. Чаще всего это:

  • снижение аппетита;
  • слабость и недомогание;
  • острая боль в животе справа, иногда похожая на аппендицит;
  • температура выше 38,5 °C.

Чем опасна острая ревматическая лихорадка

Ревматизм может полностью пройти, или его симптомы будут периодически возвращаться и сформируется хроническая ревматическая болезнь сердца. Это заболевание, при котором в повреждённых створках клапанов разрастается соединительная ткань. Поэтому они не могут нормально схлопываться, сердце хуже качает кровь, и развивается его недостаточность.

Что делать при подозрении на ревматизм

Если после перенесённой ангины или скарлатины появились любые из перечисленных симптомов, ребёнка нужно отвести к педиатру, а взрослым обратиться к терапевту. Врач проведёт осмотр и назначит обследование:

  • Общий анализ крови. В нём увеличивается СОЭ — до 60 мм/ч и больше, а также уровень лейкоцитов — до 12–20 тысяч / мкл.
  • Анализ крови на С-реактивный белок. При ревматизме он определяется на уровне 30–70 мг/л.
  • Бактериальный посев из горла. В нём обнаруживают стрептококки группы А.
  • Экспресс-тест на гемолитический стрептококк. При острой ревматической лихорадке помогает определить антигены возбудителя и подтвердить инфекцию.
  • ЭКГ. Регистрируют изменения, характерные для поражения сердца.
  • Эхокардиография. Может обнаружить отклонения в структуре клапанов, воспаление сердечной мышцы.
  • Пункция сустава. Делают редко, если подозревают, что есть другие причины воспаления.

Как лечат острую ревматическую лихорадку

Чтобы вылечить ревматизм, нужно полностью избавиться от стрептококковой инфекции, и это можно делать в домашних условиях. Врачи назначают антибиотики из группы пенициллинов в больших дозах. Чтобы подавить воспаление, используют препараты на основе ацетилсалициловой кислоты, а в некоторых случаях — глюкокортикоиды.

Как не заболеть ревматизмом

Причина скарлатины и большинства случаев ангины — бактериальная инфекция, поэтому для излечения и одновременной профилактики ревматизма нужно проходить полный курс антибиотиков, назначенных врачом.

А у тех пациентов, которые уже перенесли один раз ОРЛ, симптомы могут вернуться в любой момент. Это связано с тем, что у переболевших повышается чувствительность к стрептококковой инфекции, а эти бактерии очень распространены в окружающей среде и могут быть даже у совершенно здоровых людей. Поэтому для профилактики в течение 5 лет после ревматизма или до 21 года жизни каждые 3–4 недели вводят антибиотик.

Читайте также 😓🤒🤕

болят суставы – страдает сердце

Осень уже не за горами, и есть люди, которые со страхом ждут ее приближения. Среди них те, кто страдает ревматизмом. Именно эта болезнь имеет привычку обостряться в межсезонье.

Ревматизм – заболевание с историей. Еще Гиппократ в труде «Четыре книги болезней» писал: «При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли, то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав». В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывает некая ядовитая жидкость, которая растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни — «ревматизм» (от греч. «ревма» — течение).

На самом деле, ревматизм — это системное инфекционно-аллергическое заболевание, которое вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Причем, если процесс поражения суставов уже начался, то возбудитель — стрептококк – в организме можно уже и не найти.

«Американские врачи считают ревматизм, подобно туберкулезу, социальным заболеванием, — говорит кардиолог, старший научный сотрудник клинико-диагностического отделения НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН Симон Мацкеплишвили. — Его возникновение провоцируют неблагоприятные условия, в которых живет и работает человек, сниженный иммунитет, повышенная влажность и низкая температура осенью и весной. Поэтому борьба с ревматизмом заключается в первую очередь в его профилактике».

Чаще всего болезнь – это следствие стрептококковой инфекции, которую не до конца вылечили, а то и не лечили вовсе. И если скарлатина заставит человека пойти к врачу, то ангину большинство из нас перестает воспринимать как болезнь, едва исчезнут болевые ощущения в горле.

Если к стрептококку добавляются такие факторы, как переохлаждение и длительное пребывание во влажных помещениях, то дорога для ревматизма, можно считать, свободна.

Бета-гемолитический стрептококк имеет антигены, против которых организм начинает вырабатывать антитела, нейтрализующие эти бактерии. Однако эти антигены по своей структуре очень похожи на различные человеческие белки, поэтому, разрушая стрептококки, антитела одновременно могут повреждать различные ткани организма, в том числе и ткани сердца. Из-за этого при ревматизме нередко поражаются сердечные клапаны, то же самое происходит в суставах. Получается, что организм борется с инфекцией (которой, возможно, уже и нет), а поражает сам себя.

«Если суставы ревматизм поражает не так тяжело, как, например, при ревматоидном артрите, то ревматические поражения сердечных клапанов — это приобретенные пороки, от которых раньше погибало много людей – продолжает Симон Мацкеплишвили. — С каждым обострением ревматизма порок клапана может прогрессировать, и, если больного вовремя не прооперировать, это заканчивается тяжелой сердечной недостаточностью».

Во время обострения ревматизма (или ревматической атаки) у человека повышается температура, болят крупные суставы, изменяются анализы крови. Поражение клапанов сердца или самой сердечной мышцы вызывает одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца. Врачи обычно назначают антибиотики группы пенициллинов, противовоспалительные препараты и поддерживающую терапию.

Вылечить ревматизм можно только в первые годы после начала заболевания. Несколько лет больному необходима антибиотикопрофилактика обострений, особенно осенью и весной. Если обострение не наступает в течение длительного времени, человек может считаться излеченным, хотя через много-много лет у него может проявиться заболевание сердца или почек.


Ссылка на публикацию: «Правда.Ру»

болят суставы после ангины чем лечить

болят суставы после ангины чем лечить

болят суставы после ангины чем лечить

>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>

Что такое болят суставы после ангины чем лечить?

Эффект от применения болят суставы после ангины чем лечить

Препарат Articulat содержит комплекс минералов, необходимых для здоровья суставов в любом возрасте: кальций, калий, магний, фосфор, никель, кремний.

Полностью восполняет суточную дозу.

Мнение специалиста

Препарат Articulat содержит комплекс минералов, необходимых для здоровья суставов в любом возрасте: кальций, калий, магний, фосфор, никель, кремний. Полностью восполняет суточную дозу.

Как заказать

Для того чтобы оформить заказ болят суставы после ангины чем лечить необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Отзывы покупателей:

Tata

Уже несколько лет страдаю остеохондрозом шейного отдела. Особенно сложно переносить период весна и осень. Конечно, за это время приспособилась и нашла для себя средство несколько облегчающие боль. Но откровенно говоря это не решало проблемы. Просмотрев в интернете информацию о мази для суставов Articulat купила и не жалею, боль снимает за считанные минуты.

Анна

Основное преимущество геля Артикулат – это комплексное воздействие все суставы человека. Средство мгновенно облегчает боль и останавливает любые разрушительные процессы в суставных сумках. Постепенно снижается уровень отечности костных соединений и суставов. Благодаря уничтожению инфекции снижается риск развития воспалительных процессов внутри суставных сумок.

Основное свойство препарата Articulat – хондропротекторное. Действующие вещества активно проникают вглубь тканей, быстро оказываясь в месте поражения. Здесь они действуют на уровне клеток, обеспечивая восстановление их правильной работы. Происходит стимуляция продукции коллагена, эластина и гиалуроната, необходимых для регенерации тканей. Эти вещества в прямом смысле залатывают возникшие бреши в хрящевой и суставной ткани, устраняя участок поражения. Это достаточно для полного устранения скованности, судорог и спазмов, возвращения походки. Наружное нанесение мази не наносит вреда для внутренних органов и система, а действует в разы быстрее аналогичных таблеток.

Это главное достоинство локальной мази с точки зрения врачей. Где купить болят суставы после ангины чем лечить? Препарат Articulat содержит комплекс минералов, необходимых для здоровья суставов в любом возрасте: кальций, калий, магний, фосфор, никель, кремний. Полностью восполняет суточную дозу.
Осложнения на суставы после тонзиллита: симптомы, диагностика, лечение. . Почему после ангины болят суставы? Ангина — это острая форма тонзиллита. . Чтобы избежать возникновения ревматической болезни, нужно вовремя лечить стрептококковую инфекцию, принимать курсами витаминные. Почему болит колено после ангины? Многие считают, что ангина ничуть не хуже, чем ОРВИ, поэтому абсолютно не беспокоятся по поводу выявленного заболевания и даже не понимают, зачем нужно колоть сильные антибиотики и. После перенесенной ангины возможно осложнение на суставы.необходимо сдать общий анализ крови.кровь на СР белок,ревматоидный фактор.Лучше проколоть внутримышечно диклофенак один раз в день в течение 5-7 дней.
Затем перейти на применение найз 100х 2р.Не забывайте про желудок.Омез 1т на ночь. Если уже после перенесенной ангины возникают боли в суставах, внезапно повышается температура, то следует немедленно обратиться к ревматологу. Согласно результатам клинических исследований, ревматоидный артрит. А вот после родов начали очень болеть коленные суставы, почки и некоторые врачи заметили шумы в сердце и началась аллергия- крапивница немедленного типа на холодный ветер. На узи сердца выявили обратный ток в аорте. После ангины болят суставыПосле ангины болят суставы Что предлагает народная медицина Пить свежевыжатый сок облепихи небольшими глотками. . Почему после ангины болят суставы? Ангина — это острая форма тонзиллита. Вызывается подобная патология стрептококком. Здравствуйте, уважаемые читатели! Сегодня мы поговорим о распространенном осложнении тонзиллита на суставы. Вы узнаете, почему они могут беспокоить после ангины, какие еще осложнения могут быть и как с этим всем бороться. Источник. Воспаление миндали.
Почему после ангины болят суставы? Ангина — это острая форма тонзиллита. . Полученной настойкой нужно натирать суставы, которые болят после ангины . Именно он скажет, чем лечить ревматизм, чтобы предотвратить рецидивы и более серьезные осложнения. Как избежать осложнений. Содержание. Болят суставы после ангины лечение. Не оставляйте тонзиллит без лечения. Ревматизм: особенности, причины. Симптоматика ревматизма. Что делать? Как лечить? Профилактика: как предотвратить осложнения тонзиллита? Как лечить осложнения после ангины. Довольно часто после ангины болят почки. Органы не справляются с обработкой жидкости, попадающей в организм, из-за чего начинается . Если у человека после перенесенного недуга болят суставы, стоит немедленно обратиться к врачу. Подобные осложнения, как правило, наблюдаются у.
http://liackseng.com/liackseng/upload/artrit_plechevogo_sustava_kakoi_vrach_lechit7376.xml
http://yar-net.ru/userfiles/kak_v_starinu_lechili_sustavy6016.xml
http://west-holding. com/userfiles/chem_lechit_sustav_piatki4718.xml
http://ventsistem-bg.com/userfiles/tailand_mazi_dlia_sustavov8604.xml
http://vinylrostov.ru/upload/artroz_kolennogo_sustava_chem_lechit_proiavleniia_simptomy7739.xml
Препарат Articulat содержит комплекс минералов, необходимых для здоровья суставов в любом возрасте: кальций, калий, магний, фосфор, никель, кремний. Полностью восполняет суточную дозу.
болят суставы после ангины чем лечить

Лечение растяжения связок коленного сустава начинается с диагностики. Самостоятельно можно купировать только неприятные симптомы, а точно дифференцировать растяжение от сильного ушиба, вывиха или подвывиха. Классификация мазей при ушибах. Травмирование колена сопровождают характерные признаки. У пострадавшего возникает боль, появляются отек, гематома. Для лечения используют лучшие средства местного действия. Классификация мазей при ушибах. Травмирование колена сопровождают характерные признаки.  . Прогноз при ушибе коленного сустава благоприятный – легкие и средней тяжести повреждения без осложнений можно полностью вылечить в сроки до 14 дней в 100 % случаев. Тяжелые ушибы лечить. Мазь от боли в коленных суставах самая лучшая первая помощь для уменьшения отека, снятия боли, частичного восстановления . Список. Мази при болях в коленном суставе могут быть разного действия и состава. Совет врача очень важен. Но и самим нужно знать, чем мазать, чего ждать от средства. Самая лучшая мазь для суставов колена: какую выбрать от боли в коленных суставах. . Естественно, лечение патологии и восстановление подвижности коленного сустава производить необходимо. Данная обезболивающая мазь для коленей относится к категории нестероидных противовоспалительных препаратов. . Хондроксид будет полезен людям с различными дегенеративно-дистрофическими поражениями коленных суставов. Лечебный эффект препарата наблюдается в течение 5 часов. При ушибе возможно сильное повреждение колена, что приводит к нарушению выработки синовиальной жидкости и к . При лечении ушиба коленного сустава в домашних условиях можно использовать биологически активные добавки – мази, которые помогают снизить неприятную симптоматику. Чем лечить ушиб колена: мази и гели? Ушиб колена — это травма мягких тканей, полученная во время занятий спортом, при падении . Для эффективного лечения и восстановления коленного сустава после падения очень важна первая помощь. Сегодня предлагаем к обсуждению тему: «мазь при повреждении коленного сустава». Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях. Содержание. 1 Лучшие мази от ушиба и травмы колена – выбор и.

Острая ревматическая лихорадка — причины, симптомы, осложнения, лечение

Общие сведения

Острая ревматическая лихорадка – серьезное позднее осложнение ангины (острого тонзиллита). Это системное воспаление соединительной ткани во всем организме. Особенна восприимчива к организму соединительная ткань сердца, суставов и под кожей. Хотя ангина сама по себе протекает остро, с температурой, болью в горле, головной болью, воспаление при ревматической лихорадке может вызвать хроническое повреждение клапанов сердца, что приводит к инвалидизации или летальному исходу спустя много лет после острого заболевания. Обычно ревматизмом заболевают дети в возрасте от 5 до 15 лет, хотя могут заболевать и взрослые. Первые симптомы ревматизма появляются обычно через 1-5 недель после ангины. Ревматические атаки длятся обычно примерно три месяца, очень редко они продолжаются более полугода.

Причины острого ревматизма

Осложнения острого респираторного заболевания, вызванного определенными штаммами гемолитического стрептококка группы А. Плохие жилищно-бытовые условия, антисанитария приводят к большей подверженности инфекциям. Недоедание, недостаточное питание является предрасполагающим для инфицирования фактором.

Cимптомы ревматической лихорадки

Лихорадка, боли в суставах, болезненные, увеличенные в объеме суставы (чаще всего коленные, голеностопные, но могут поражаться и локтевые и лучезапястные суставы). Болезненность и отек могут исчезать в одних суставах и появляться в других. Подкожные узелки в местах костных выступов. Сыпь на туловище, руках и ногах. Быстрые непроизвольные сокращения мышц лица, рук и ног.

Осложнения ревматической лихорадки

Поражение головного мозга. Ревматические заболевания сердца, например, миокардит (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней выстилки сердца) и перикардит (воспаление наружной оболочки сердца). Летальный исход.

Что можете сделать Вы

Во избежание возможных осложнений проконсультируйтесь с врачом. Если стрептококковая этиология заболевания подтверждена, вам будут прописаны антибиотики. Обязательно следует провести курс антибиотикотерапии целиком.

Что может сделать врач

Врач может провести осмотр, назначить лабораторные анализы, назначить прием антибиотика, чтобы уничтожить возбудителя заболевания и тем самым предотвратить поражение сердца. Назначить симптоматическое лечение для облегчения общего состояния больного. Врач может порекомендовать вам постельный режим и правильную диету с целью повышения иммунитета и укрепления защитных сил организма. Выявить осложнения и назначить своевременное лечение.

Профилактические меры

Обратитесь к врачу, если у вас болит горло более недели. Желательно избегать места большого скопления людей и в месте своего проживания обеспечить хорошие санитарные условия. Поддерживайте естественные защитные силы организма. Мойте руки перед тем, как начать готовить еду, в особенности, если вы чихаете или кашляете. Таким образом, вы препятствуете распространению бактерий, вызывающих ангину.

РЕВМАТИЗМ: ВРАГ НЕИЗВЕСТЕН | Наука и жизнь

С ревматизмом человечество знакомо невероятно давно: сведения о ревматических болезнях суставов встречаются еще в древнекитайских медицинских трактатах, а первое вполне квалифицированное описание классического ревматического полиартрита сделал почти две с половиной тысячи лет назад Гиппократ. Интересно, что Гиппократ считал ревматизм болезнью, «исходящей из мозга и распространяющейся на кости и суставы». Собственно термин «ревматизм» был введен в литературу в XVII веке французским врачом Ж. Байю, который считал, что артрит может быть проявлением заболевания всего организма. А в сороковых годах века нынешнего американский врач Г. Холландер предложил термин «ревматология» для отрасли медицины, занимающейся более чем 120 известными ныне заболеваниями и синдромами. О состоянии современной ревматологии рассказывает заведующий кафедрой 1-го Медицинского института, член-корреспондент Российской академии медицинских наук Евгений Львович НАСОНОВ.

Знаменитый солдат Швейк тоже страдал ревматизмом.

Схема представляет собой примерную иллюстрацию нарушения тончайшего механизма баланса медиаторов в организме.

Несчастливое сочетание трех факторов: генетической предрасположенности, фактора внешней среды (инфекции) и нарушения гормонального регулирования — чаще всего и лежит в основе возникновения ревматического заболевания.

Вот что печально. Тысячелетия знакомства с ревматическими заболеваниями почти не прибавили знаний о механизме их возникновения. Он остается крайне неясным. Поэтому данное врачом В. Хеберденом (1710-1801) две с лишним сотни лет назад определение ревматизма до сих пор можно считать наиболее точным: «Ревматизм — это собирательное понятие, включающее многие острые и хронические страдания, которые не имеют названия и вызываются различными причинами».

Тут нужно сделать небольшую оговорку. Российские медики в отличие от зарубежных коллег ревматизмом называют лишь одну болезнь из всего спектра ревматических заболеваний — острую ревматическую лихорадку.

Ревматизм (или ревматические заболевания) не претендует именоваться болезнью века или тысячелетия. Пока еще не претендует. Потому что среди причин инвалидности он занимает «лишь» второе-третье место после травм и кардиологических заболеваний.

В ПОИСКАХ ПРОТИВНИКА

Современные медики с достаточной осторожностью дают такое определение: «Ревматизм — системное воспалительное заболевание, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, в основном молодого возраста (7-15 лет), в связи с инфекцией гемолитическим стрептококком». Очень часто ревматизм начинается после ангины. Однако отнюдь не каждый переболевший ею непременно становится объектом ревматической атаки. Другой фактор ревматических заболеваний — хламидийная инфекция. Вызванный ею уретрит нередко сопровождается артритом и воспалением глаз — так называемой болезнью Рейтера. Болезнь эта была названа именем немецкого врача, впервые описавшего ее у офицера немецкой армии во время одной из крупнейших битв Первой мировой войны на реке Сомме. Интересно, что одновременно медиками по другую сторону фронта также была описана болезнь некоего французского капитана с теми же симптомами, однако в медицинскую историю будто бы в качестве компенсации за военный неуспех германских войск в этом сражении вошел именно немецкий врач.

Сегодня ясно, что на заболеваемость ревматизмом влияет генетическая предрасположенность — статистика показывает, что кровные родственники больного имеют немалый шанс также стать жертвой болезни. Но, какой именно генный фактор повинен в болезни, до сих пор неизвестно. Ученые склоняются к мнению, что главную роль играет не какой-либо один дефект, а некая их сумма.

Ревматическими заболеваниями чаще страдают женщины. По всей видимости, женский гормон, защищающий свою обладательницу от острых инфекционных болезней, одновременно провоцирует болезни хронические. Кстати, в период климакса частота заболеваний у мужчин и женщин сравнивается.

ВТОРОЙ РАЗУМ ЧЕЛОВЕКА

Резкое увеличение хронических инфекций — одна из примет уходящего столетия. Если в XIX веке острые инфекции становились основной причиной смерти, то ныне картина совсем иная. С развитием медицины, появлением мощных антибактериальных и антивирусных препаратов характер инфекций сильно изменился. Микробу, вирусу «не выгодна» гибель носителя, уничтожающая и саму популяцию болезнетворных организмов. Ему «выгодна» длительная болезнь. В настоящее время появляется все больше данных, что хронические инфекции становятся причиной множества самых разных заболеваний. Яркий пример тому — атеросклероз. Оказывается, развитие этой болезни происходит не совсем так, как считалось ранее. Неправильное питание, нездоровый образ жизни и, как следствие, появление избыточного количества холестерина в крови, конечно же, фактор весьма существенный. Однако, как теперь достоверно установлено, начинается болезнь с того, что в результате хронической инфекции повреждаются стенки кровеносных сосудов, и лишь затем на поврежденном месте образуются холестериновые бляшки.

Отсюда медики делают неизбежный вывод, что ревматические, как и многие другие хронические, болезни связаны прежде всего с тяжелыми и сложными нарушениями иммунной системы.

У человека нет специального органа, отвечающего за иммунитет. Зато иммунные клетки есть повсюду — в мозгу, лимфатических узлах, крови и так далее. Но когда в организм врывается инфекция, все они мгновенно начинают работать как единое целое. По образному выражению профессора Е. Л. Насонова, невероятно сложная иммунная система словно бы обладает собственным разумом, управляющим деятельностью каждой своей составляющей.

Иммунные клетки — лимфоциты и макрофаги в тканях, моноциты в кровяном русле начинают синтезировать колоссальное количество провоспалительных и антивоспалительных медиаторов — цитокинов. Эти низкомолекулярные белки по характеру воздействия напоминают гормоны. Отличие состоит в том, что если гормоны поступают в кровь и разносятся по всему телу, то цитокины распадаются довольно быстро и воздействуют в основном на близлежащие клетки.

Вначале синтезируются провоспалительные цитокины. Повышение температуры, воспаление — естественная реакция организма на вторжение чужеродных белков. По мере их уничтожения иммунная система начинает синтез антивоспалительных медиаторов. Существует даже специальное понятие — цитокиновая сеть, обозначающее баланс и взаимодействие цитокинов противоположного назначения в организме. Но если этот баланс нарушен и антивоспалительные цитокины не вырабатываются в достаточном количестве, начинается хронический воспалительный процесс.

АРТРОЗ И ОСТЕОПОРОЗ

Среди ревматических заболеваний в настоящее время в мире особое внимание уделяется артрозу. Эта болезнь, следствием которой становится поражение крупных (коленного и тазобедренного) и мелких суставов, превращается в сущее бедствие для людей пожилого возраста. Как правило, артроз возникает на рубеже пятидесяти. И если учесть, что с ростом качества жизни в развитых странах ее продолжительность увеличилась до 80 лет и более, легко представить состояние человека, вынужденного треть своего жизненного срока влачить существование инвалида.

Среди причин артроза называют травмы, тяжелую физическую нагрузку (особенно у профессиональных спортсменов), избыточный вес и, конечно же, хроническое воспаление.

При артрозе страдает хрящ. Он теряет эластичные свойства, двигательные функции сустава нарушаются, человек испытывает постоянную мучительную боль. По данным Всемирной организации здравоохранения, из-за артроза инвалидами становятся не менее 5 процентов населения планеты. Единственный радикальный способ борьбы с артрозом — хирургический. Пораженный сустав подлежит замене. Ежегодно в США осуществляется 400 тысяч подобных операций на суставах. В России — в сто раз меньше…

Другая серьезнейшая проблема для ревматологов — остеопороз, который иногда может быть следствием ревматических заболеваний или их лечения. Из костной ткани вымывается кальций, кости теряют прочность, становятся хрупкими. В той или иной степени остеопорозом поражено 30 процентов населения в возрасте 65 лет, а после этого возрастного рубежа количество больных еще больше увеличивается. Самые неприятные проявления остеопороза — почти ничем не спровоцированные, «случайные» переломы позвоночника, из-за чего нередко образуется так называемый «вдовий горб», чудовищно искривляющий осанку, а также перелом шейки бедра. Эта травма крайне опасна не только последующей тяжелой хромотой. В четверти случаев она приводит к гибели больного из-за инфекционных поражений и закупорки сосудов.

КОГДА «ВТОРОЙ РАЗУМ» ДРЕМЛЕТ

Связь ревматических болезней с нарушениями иммунной системы особенно наглядно проявляется при аутоиммунных заболеваниях. К ним медицина относит сахарный диабет, рассеянный склероз, псориаз, хронический гепатит, красную волчанку и довольно большую группу других болезней, менее распространенных, что, впрочем, не может служить утешением для тех, кто оказался их жертвами.

В какой-то момент клетки иммунной системы начинают атаковать свои собственные белки, как если бы они были чужими для организма. Причина беды до сих пор не ясна, на этот счет существуют лишь гипотезы. Одни исследователи предполагают, например, что чужеродные белки микробов мимикрируют, принимая облик хозяина. Другие — что некий не выявленный пока вирус инфицирует клетки иммунной системы, в результате чего защитный механизм портится и выходит из строя. Третьи склонны искать причину в генетических дефектах: они вполне могут быть повинны в том, что иммунный ответ на вторжение извне не заканчивается с уничтожением врага и продолжает развиваться сам по себе.

Несчастливое сочетание трех факторов: генетической предрасположенности, фактора внешней среды (инфекции) и нарушения гормонального регулирования — чаще всего и лежит в основе возникновения ревматического заболевания.

Среди массы аутоиммунных заболеваний примерно половина имеет ревматический характер. Один из ярких примеров — системная красная волчанка, против которой медицина долгое время не ведала практически никаких средств защиты. В отличие от многих других болезней при красной волчанке поражается весь организм, все органы и системы — почки, легкие, сосуды, мозг. Заболевший был обречен… Не зная противника в лицо, врачи боролись лишь с симптомами болезни — лихорадкой, кожной сыпью, болью в суставах, применяя широко известные противовоспалительные препараты типа аспирина и анальгетиков. Впрочем, без особого успеха.

Перелом (а многие врачи склонны именовать его даже революцией) наступил после открытия в 1948 году глюкокортикоидных гормонов.

Глюкокортикоидные гормоны — кортизол (гидрокортизон) — ингибиторы воспалений, блокирующие синтез подавляющего большинства провоспалительных веществ в организме. Медицинская хроника гласит, что после того, как гидрокортизон ввели больной ревматоидным артритом, та впервые за много лет смогла подняться с постели.

Открытие изменило судьбу приговоренных к смерти. Больные красной системной волчанкой получили возможность жить.

АНТИТЕЛА-СНАЙПЕРЫ

К сожалению, применение синтетических глюкокортикоидов не обошлось без побочных эффектов. Оказалось, что новые лекарства вызывают такие осложнения, как остеопороз, и многие другие, словом, всех проблем отнюдь не решают. Но в истории человечества уже началась новая эпоха. Стремительно развивалась генная инженерия.

В лабораториях был создан новый класс препаратов, так называемые «байолоджик» (биологические — англ.), имитирующих с высокой степенью приближения белковые молекулы человека. Кстати, первым таким препаратом стал искусственный инсулин, спасший десятки миллионов больных диабетом. Ученые научились не только отыскивать самые существенные поломки иммунной системы, но и создавать вещества, локально воздействующие на них, словно снайперы. Одну из групп этих веществ составляют моноклональные антитела, обладающие чрезвычайно высокой избирательностью. У больных они, как правило, не вызывают отрицательных реакций.

Среди множества человеческих цитокинов существует один, имеющий название «фактор некроза опухоли». Этот чрезвычайно мощный защитный агент способен разрушать даже раковые клетки — отсюда он и получил свое название. Однако если он синтезируется организмом в избытке, запускается механизм хронического воспаления. А не так давно выяснилось, что и при сердечной недостаточности — распространеннейшем и опаснейшем недуге — в организме больного и особенно в сердечной мышце синтезируется огромное количество «фактора некроза опухоли». Когда это было установлено, врачи стали предпринимать попытки лечить ревматические заболевания и сердечную недостаточность введением все тех же моноклональных антител к «фактору некроза опухоли». Надо сказать, не без успеха.

Тем не менее все эти открытия отнюдь не отменяют традиционных путей облегчения страданий больных. По-прежнему основными «инструментами» ревматолога остаются (и останутся всегда) так называемые нестероидные противовоспалительные средства — например, хорошо известный всем аспирин и аналогичные ему препараты. Беда в том, что систематический их прием зачастую вызывает у больного осложнения: повреждения слизистой оболочки желудка и кишечного тракта, гастриты и даже язву. Поэтому фармакологи не прекращают исследования в этом направлении, добиваясь весьма существенных успехов.

В борьбе с ревматическими и аутоиммунными заболеваниями медицина продвигается вперед маленькими осторожными шажками, словно вслепую нащупывая верный путь. Сделано немало. В Институте ревматологии РАМН созданы комплексные методы лечения наиболее тяжелых, в недавнем прошлом потенциально смертельных болезней, разработаны уникальные способы их ранней диагностики и интенсивной терапии. Десятки и сотни тысяч людей получили не только избавление от неминуемой смерти или тяжелой инвалидности, но и возможность долгие годы жить полноценной жизнью, рожать и воспитывать детей.

И все же враг пока по-прежнему остается неизвестен…

Записал Борис РУДЕНКО.

статьи медцентра Оксфорд Медикал Ивано-Франковск

Почти каждый из нас в детстве болел ангиной. Разгар заболеваемости ангиной приходится на весну-осень. Однако не исключено, что такие случаи встречаются и летом.

 

Ангина, или острый тонзиллит — инфекционное заболевание, поражающее миндалины лимфоидного кольца Пирогова-Вальдеера. По типу течения бывает острой и хронической, по клинической форме — катаральная, фолликулярная, лакунарная, гнойная. Возникает преимущественно у детей и у людей с ослабленным иммунитетом. Возбудителем, который вызывает ангину, является бета-гемолитический стрептококк типа А. Именно этот маленький микроб в дальнейшем способен вызвать много серьезных и сложных недугов, а именно: гломерулонефрит, ревматический артрит, ревмокардит и другие.

КАК ОБЫЧНАЯ АНГИНА МОЖЕТ ПЕРЕРАСТИ В РЕВМАТИЗМ?

На первый взгляд кажется странным тот факт, что такое простое и распространенное заболевание как ангина может вызвать ревматизм. К сожалению это правда. И происходит это так: при длительном пребывании в организме человека, патогенные микроорганизмы с током крови и лимфы распространяются в органы, через которые проходит значительная часть кровотока: сердце, почки. Там эти же организмы создают колонии и начинают проявлять патогенное действие.

 

Насколько мы знаем, ревматизм — это патология,которая поражает соединительную ткань. Данное заболевание охватывает почти все системы человеческого организма: сердечно-сосудистую, выделительную, дыхательную, опорно-двигательную.

Факторы, которые в разы повышают восприимчивость к ревматизму:

  • Генетическая предрасположенность. Если один из родителей страдает ревматизмом, тогда вероятность появления этого недуга у ребенка составляет 30%, если оба родителя — соответственно 90%.
  • Несерьезное отношение к лечению ангины, перенос заболевания «на ногах».
  • Низкая сопротивляемость организма к патогенным бактериям.

ПРОЯВЛЕНИЯ РЕВМАТИЗМА

Уже на третьей неделе после появления ангины возможен летучий боль в области крупных суставов, отек, покраснение. Эти признаки являются симметричными, то есть поражают оба сустава: коленные, локтевые, берцовые. Ближе к вечеру повышается температура тела до 38 °, человек чувствует озноб, дискомфорт, головную боль.

 

Симптомы со стороны суставов могут со временем исчезать, однако сразу появляются признаки поражения сердца, а точнее — ревмокардита. Основными симптомами поражения сердца являются боль при резких движениях, кашле, одышка, тахикардия, признаки сердечной недостаточности. Также сильный удар принимают на себя почки. Возникает риск появления гломерулонефрита — воспалительного поражения клубочков нефрона, что сопровождается сильной болью в пояснице, появлением крови в моче, устойчивым субфебрилитету.

 

Со стороны нервной системы возникает значительное поражение головного мозга, что сопровождается хореей. Наблюдается лабильность нервной системы, тремор рук, подергивание мимических мышц лица.

КАК ВОВРЕМЯ ВЫЯВИТЬ РЕВМАТИЗМ? РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА

В первую очередь, стоит обратить внимание на частоту возникновения ангин в детском и взрослом возрасте. Если ребенок болел ангиной систематически хотя бы раз в год и чаще — немедленно обратитесь к ревматологу! Тогда врач сможет вовремя провести профилактику заболевания.

 

Безусловно стоит со всей ответственностью подходить к лечению ангины, принимать лекарства по назначению врача, соблюдать строгий постельный режим, вовремя проветривать помещение, употреблять продукты с высоким содержанием витамина С, избегать моральных перенапряжений.

 

В случае, если возникли подозрения ревматизма — стоит вызвать врача и по назначению пройти всю необходимую диагностику для своевременного выявления болезни до появления каких-либо последствий. Забудьте о самолечении, ведь при ревматизме назначается специфическая терапия. Обязательно систематически посещать врача-ревматолога при склонности к ангин.

Желаем быть здоровым и никогда не забывать о своевременной профилактике!

Опубликовано: 10.07.2018

Обновлено: 04.04.2019

( Рейтинг: 4.62, голосов: 21 )

Ревматоидный артрит и атипичные сердечно-сосудистые заболевания

Can Fam Physician. 2013 май; 59(5): 505-509.

Воспаление, изменяющее клиническую картину

Первокурсник по внутренним болезням Университета Альберты в Эдмонтоне.

Copyright © Колледж семейных врачей КанадыЭта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, поражающее примерно 1% населения со стандартизированным уровнем смертности от 1.28 до 3,0, согласно обзору литературы. 1 Заболеваемость и смертность пациентов с РА повышаются из-за повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): метаанализ обсервационных исследований показал, что смертность, связанная с ССЗ, может быть на 50% выше у пациентов с РА 2 ; исследование пациентов с ревматоидным артритом с использованием электронно-лучевой компьютерной томографии показало, что отношение шансов развития тяжелой ишемической болезни сердца составляет 3,42 по сравнению с контрольной группой 3 ; и небольшое исследование 40 пациентов с РА менее чем через 12 месяцев после постановки диагноза показало повышенную распространенность субклинических проявлений атеросклероза. 4

В этом клиническом случае описывается пациент с РА и атипичными проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний, а также объясняется существующая патофизиология, связывающая эти два заболевания, и способы надлежащего лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА.

Случай

В приемное отделение поступила женщина 77 лет с жалобами на нарастающую утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, общее недомогание, постоянное правостороннее давление в грудной клетке без иррадиации. В это время ее соответствующая предыдущая медицинская история включает легкое птицевода, плохо контролируемую систолическую гипертензию и плохо контролируемый РА.Пациентка не соблюдает режим приема метотрексата, у нее отмечаются умеренные симптомы РА: синовит запястий, пястно-фаланговых суставов, плеч и стоп, а также длительная утренняя скованность и боль. В анамнезе нет левосторонней или загрудинной боли или предшествующего инфаркта миокарда (ИМ).

При медицинском осмотре у нее нет признаков дистресса. Жизненно важные показатели стабильны, за исключением частоты дыхания 24 вдоха/мин и артериального давления 150/73 мм рт.ст.Респираторное исследование показывает снижение поступления воздуха с обеих сторон и крепитацию в основании легких. Результаты кардиологического исследования ничем не примечательны; однако при пальпации воспроизводится правая реберно-хрящевая боль в грудной клетке.

Замечательные результаты исследования включают электрокардиограмму, показывающую старый нижний ИМ. Пациентка не знает, что когда-либо перенесла ИМ, и у нее никогда не было типичных симптомов, связанных с ИМ. На следующий день ее отправляют домой и организуют соответствующее последующее наблюдение.Две недели спустя результаты ядерного сканирования с дипиридамолом показывают признаки рубцевания левой передней нисходящей коронарной артерии и правой коронарной артерии.

В прошлом у пациентки не было событий, которые хотя бы отдаленно напоминали симптомы, типичные для острого коронарного синдрома (ОКС) — возможно, ее наиболее сопоставимыми симптомами являются ее 1-летняя история ухудшения утомляемости, общего недомогания и плохой физической активности. толерантность. Несмотря на то, что эти симптомы доводятся до сведения медицинских работников, диагноз ОКС не ставится.Два ее предыдущих эпизода ОКС примерно за последний год были либо бессимптомными, либо представлены нетипично. Хотя у этой пациентки есть несколько смешанных переменных, которые могут привести к атипичным проявлениям сердечно-сосудистых заболеваний, ее плохо контролируемый РА является возможной важной детерминантой.

Обсуждение

Связь между РА и ССЗ была исследована с помощью MEDLINE с использованием ключевых слов ревматоидный артрит, острый коронарный синдром, и сердечно-сосудистые заболевания . Статьи рецензировались только в том случае, если они были опубликованы за последние 10 лет, разъясняли связь между РА и ССЗ или комментировали эффективное лечение ССЗ у пациентов с РА.

Хотя исследование случай-контроль 2005 года показало, что РА является независимым фактором риска многососудистого поражения коронарных артерий, 5 причины резкого увеличения атеросклеротического поражения у пациентов с РА до конца не изучены. 1 Ниже приведены несколько патогенных корреляций, связывающих РА и ССЗ.

Воспалительный патогенез

Ревматоидный артрит и ССЗ имеют общий воспалительный патогенез. Sattar et al. предложили маркеры системного воспаления (например, интерлейкин [IL]-6, IL-17, фактор некроза опухоли [TNF]) коррелировать с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА 6 ; эти цитокины существенно повышены при РА. 6

Проатерогенный липидный профиль

Одно исследование, в котором 87 женщин с ревматоидным артритом сравнивали с 50 здоровыми женщинами, выявило проатерогенный липидный профиль у женщин с ревматоидным артритом: уровень липопротеина А был значительно повышен, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности существенно снижен в женщины с РА. 7

Метаболический син — избыточная экспрессия воспалительных цитокинов.

8 8

Генетические корреляции

Существует несколько генетических корреляций, связывающих РА к CVD, включая функциональные полиморфизмы основного комплекса гистосовместимости, 9 1 общих эпитопных аллелей EPITOPE (генотип антигена лейкоцитов человека DRB1), 10 аллель IL-6-174C, 11 и полиморфизм T/C TNF-α-1031. 12

Клеточные события

Клеточные события могут предрасполагать пациентов с РА к сердечно-сосудистым заболеваниям.Ретроспективный обзор карт показал, что у пациентов с РА была расширенная популяция CD4 + CD28 Т-клеток, что аналогично клеточному представлению пациентов с атеросклеротическими бляшками и нестабильной стенокардией. 13

Внесуставные проявления РА

Популяционное исследование показало, что внесуставные проявления РА, такие как ревматоидные узелки, васкулит, ревматоидный отек легких и припухлость суставов, были независимо связаны с повышенным риском сердечно-сосудистая смерть у больных РА. 14

Традиционные факторы риска

Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему применимы к пациентам с РА: повышенный индекс Framingham, пожилой возраст, артериальная гипертензия, отсутствие физической активности и курение — все это увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА. 1 , 15

Обзор литературы

Как показано в популяционном когортном исследовании 2005 г., сердечно-сосудистые заболевания и ИМ у пациентов с РА либо не проявляются, либо сопровождаются атипичными симптомами стенокардии. 16 Пациенты с РА в 6 раз чаще переносят нераспознанный ИМ по сравнению с лицами без РА. 16 Эта отсутствующая или атипичная симптоматика сердечно-сосудистых заболеваний приводит к тому, что у большего числа пациентов с РА возникает внезапная сердечная смерть до поступления в больницу. 16

Поскольку атеросклероз может начаться менее чем через 12 месяцев после постановки диагноза РА, профилактику сердечно-сосудистых заболеваний следует начинать вскоре после постановки диагноза РА. 4 Sattar et al. предлагают проводить универсальный скрининг сердечно-сосудистых заболеваний у всех пациентов с РА старше 40 лет или моложе, если у пациентов с РА имеется несколько факторов риска или отягощен семейный анамнез преждевременных сосудистых заболеваний. 17

Каплан предлагает начинать оценку сердечно-сосудистой системы у пациентов с РА с выявления факторов риска (). 1 Модификация фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний должна включать контроль массы тела под руководством физиотерапевта из-за физических ограничений, присутствующих при РА. 15 Электрокардиограмма поможет обнаружить ранее перенесенные бессимптомные или атипичные ИМ. 17 Гипертонию и дислипидемию следует лечить соответствующим образом, руководствуясь рекомендациями для населения в целом. 15 Должны быть получены титры С-реактивного белка (СРБ). 15 При расчете 10-летнего глобального риска ССЗ у пациентов с РА рекомендуется умножать риск на 1,5. 17 17

Таблица 1

Управляющие сердечно-сосудистые факторы риска в ревматоидном артрите

Cardio сосудистые стратегии профилактики
Курение Консультирование, никотиновые патчи или десны, Bupropion, Varenicline
Hyperlipidemia Диета, упражнение, снижение употребления алкоголя, * Статины, минимизация использования кортикостероидов, противомалярий *
Диабет Консультирование, диета, упражнения, устные гипогликемические агенты, инсулин
Устойчивость к инсулину Консультирование, диета, контроль воспаления (Dmards или Biogrics), PPAR-агонисты *
Ожирение
Ожирение Консультирование, диета, физические упражнения, минимизация использования кортикостероидов
Hypertension бло Мониторинг давления od, диета, упражнение, управление стрессом, антигипертензивные препараты, минимизация использования НПВП и кортикостероидов
Высокий гомоцистеин Уровень Дополнение фолиевой кислоты с метотрексатом или сульфазалазином Использование
Воспаление Dmards, Biogics, NSAIDS, Статины, * PPAR-агонисты *
Тромботический риск Низкая доза ацетилсалициловая кислота (рассмотреть антикоагуляцию, когда присутствуют другие факторы риска тромбоза)
Семейная история CVD Консультирование, мониторинг факторов риска

Пациентам с РА с распространенным заболеванием сосудов следует настоятельно рекомендовать начать терапию статинами независимо от факторов риска. 17 Исследование JUPITER (Обоснование использования статинов в первичной профилактике: интервенционное исследование, оценивающее розувастатин), рандомизированное контролируемое исследование с участием 17 802 пациентов с высоким уровнем СРБ (> 2 мг/л), показало относительный риск снижение на 54% для ИМ, 48% для инсульта и 20% для смерти от всех причин. 18 Ретроспективный обзор 47 пациентов с РА показал, что повышение СРБ коррелирует с ускоренным атерогенезом. 19

Лечение ревматоидного артрита у пациента положительно скажется на сердечно-сосудистых заболеваниях.Исследование QUEST-RA (опросники в программе стандартного мониторинга пациентов с ревматоидным артритом), в котором приняли участие 4363 пациента из 15 стран, показало, что длительное применение таких препаратов, как метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, глюкокортикоиды и блокаторы ФНО-α, снижает риск ССЗ у больных РА. 20 Однако Фридевальд и его коллеги считают, что блокаторов ФНО-α следует избегать у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (классы III и IV) или недавно перенесенным ИМ. 15 Кроме того, Friedewald et al также предполагают, что самые низкие дозы кортикостероидов не увеличивают риск ССЗ и должны использоваться для облегчения симптомов РА, в то время как более высокие дозы кортикостероидов увеличивают риск ССЗ за счет воздействия на липиды сыворотки и крови. давление. 15

Заключение

Наблюдается резкое увеличение атеросклеротического поражения у больных РА. Хотя связь между двумя расстройствами до конца не изучена, определенную роль играют факторы риска, семейный анамнез, генетическая предрасположенность и провоспалительные состояния.Преждевременные атеросклеротические изменения могут развиваться одновременно с субклиническим воспалением за годы до того, как РА станет клинически очевидным. Сердечно-сосудистые заболевания часто остаются нераспознанными у пациентов с РА; поэтому целесообразно тщательно обследовать всех пациентов с РА вскоре после постановки диагноза РА, снизить факторы риска и обеспечить надлежащий контроль симптомов РА. При ведении ССЗ у пациентов с РА ожидается множество оттенков серого, каждый из которых требует тщательного анализа и осмысления.

Благодарности

Я благодарю пациентку за сотрудничество и услуги библиотеки Канадской медицинской ассоциации.Я также благодарю Dr M. Sanchez-Campos за ее рецензию и рекомендации для окончательного варианта рукописи.

Примечания

КЛЮЧЕВЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ РЕДАКТОРА

  • У пациентов с ревматоидным артритом (РА) наблюдается резкое увеличение заболеваемости атеросклерозом. Хотя связь между двумя расстройствами до конца не изучена, определенную роль играют факторы риска, семейный анамнез, генетическая предрасположенность и провоспалительные состояния.

  • Преждевременные атеросклеротические изменения могут развиваться одновременно с субклиническим воспалением за годы до того, как РА станет клинически очевидным.Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) часто остаются нераспознанными у пациентов с РА, поэтому профилактику ССЗ следует начинать вскоре после установления диагноза РА.

  • Все пациенты с РА должны проходить обследование сердечно-сосудистой системы, которое фокусируется на выявлении факторов риска, включая гипертонию, гипергликемию, дислипидемию, повышенный индекс массы тела, центральное ожирение, отсутствие физической активности, употребление табака и семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.

Сноски

Конкурирующие интересы

Не заявлено

Ссылки

1.Каплан МДж. Сердечно-сосудистые осложнения ревматоидного артрита: оценка, профилактика и лечение. Реум Дис Клин Норт Ам. 2010;36(2):405–26. doi: 10.1016/j.rdc.2010.02.002. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Авина-Зубиета Дж.А., Чой Х.К., Садацафави М., Этминан М., Эсдейл Дж.М., Лакайль Д. Риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом: метаанализ обсервационных исследований. Ревмирующий артрит. 2008;59(12):1690–7. doi: 10.1002/art.24092. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3.Чанг С.П., Осер А., Рагги П., Гебрецадик Т., Шинтани А.К., Сокка Т. и др. Повышенный атеросклероз коронарных артерий при ревматоидном артрите: связь с длительностью заболевания и сердечно-сосудистыми факторами риска. Ревмирующий артрит. 2005;52(10):3045–53. [PubMed] [Google Scholar]4. Hannawi S, Haluska B, Marwick TH, Thomas R. Атеросклеротическое заболевание увеличивается при недавно начавшемся ревматоидном артрите: критическая роль воспаления. Артрит Res Ther. 2007;9(6):R116. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.Warrington KJ, Kent PD, Frye RL, Lymp JF, Kopecky SL, Goronzy JJ, et al. Ревматоидный артрит является независимым фактором риска многососудистого заболевания коронарных артерий: исследование случай-контроль. Артрит Res Ther. 2005;7(5):R984–91. Epub 2005, 29 июня. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Саттар Н., МакКери Д.В., Капелл Х., Макиннес И.Б. Объяснение того, как системное воспаление высокой степени увеличивает сосудистый риск при ревматоидном артрите. Тираж. 2003;108(24):2957–63. [PubMed] [Google Scholar]7.Дурсуноглу Д., Эвренгул Х., Полат Б., Танриверди Х., Кобанкара В., Кафтан А. и др. Липопротеин Lp(a) и липиды у пациентов с ревматоидным артритом: уровни в сыворотке и связь с воспалением. Ревматол Интерн. 2005;25(4):241–5. Epub 2004, 31 июля. [PubMed] [Google Scholar]8. Чанг С.П., Осер А., Солус Дж.Ф., Авалос И., Гебрецадик Т., Шинтани А. и др. Распространенность метаболического синдрома повышена при ревматоидном артрите и связана с коронарным атеросклерозом. Атеросклероз. 2008;196(2):756–63.Epub 2007, 30 января. [PubMed] [Google Scholar]9. Сванберг М., Лидман О., Падюков Л., Эрикссон П., Акессон Э., Ягодич М. и др. MHC2TA связан с дифференциальной экспрессией молекул MHC и предрасположенностью к ревматоидному артриту, рассеянному склерозу и инфаркту миокарда. Нат Жене. 2005;37(5):486–94. Epub 2005, 10 апреля. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mattey DL, Thomson W, Ollier WE, Batley M, Davies PG, Gough AK, et al. Ассоциация генотипов общих эпитопов DRB1 с ранней смертностью при ревматоидном артрите: результаты восемнадцатилетнего наблюдения за исследованием раннего ревматоидного артрита.Ревмирующий артрит. 2007;56(5):1408–16. [PubMed] [Google Scholar] 11. Паноулас В.Ф., Ставропулос-Калиноглу А., Метсиос Г.С., Смит Дж.П., Милионис Х.Дж., Дуглас К.М. и соавт. Ассоциация полиморфизма гена интерлейкина-6 (ИЛ-6)-174 G/C с сердечно-сосудистыми заболеваниями у больных ревматоидным артритом: роль ожирения и курения. Атеросклероз. 2009;204(1):178–83. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2008.08.036. Epub 2008 Sep 6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Вальве Дж. К., Паредес С., Жирона Дж., Улиаке К., Рибальта Дж., Хурт-Камехо Э. и др.Полиморфизм фактора некроза опухоли-альфа -1031 T/C связан с более мелкими и более проатерогенными частицами липопротеинов низкой плотности у пациентов с ревматоидным артритом. J Ревматол. 2008;35(9):1697–703. Epub 2008 г., 15 июля. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мартенс П.Б., Горонзи Дж.Дж., Шайд Д., Вейанд К.М. Экспансия необычных CD4+ Т-клеток при тяжелом ревматоидном артрите. Ревмирующий артрит. 1997;40(6):1106–14. [PubMed] [Google Scholar] 14. Марадит-Кремерс Х., Никола П.Дж., Кроусон К.С., Боллман К.В., Габриэль С.Э. Сердечно-сосудистая смерть при ревматоидном артрите: популяционное исследование.Ревмирующий артрит. 2005;52(3):722–32. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фридевальд В.Е., Ганц П., Кремер Дж.М., Миз П.Дж., О’Делл Дж.Р., Пирсон Т.А. и соавт. Консенсус редактора AJC : ревматоидный артрит и атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание. Ам Джей Кардиол. 2010;106(3):442. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.04.005. Опечатка в: Am J Cardiol 2012;109(5):e1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Марадит-Кремерс Х., Кроусон С.С., Никола П.Дж., Боллман К.В., Роджер В.Л., Якобсен С.Дж. и др. Увеличение нераспознанной ишемической болезни сердца и внезапных смертей при ревматоидном артрите: популяционное когортное исследование.Ревмирующий артрит. 2005;52(2):402–11. [PubMed] [Google Scholar] 17. Саттар Н., Макиннес И.Б. Атеросклероз при ревматоидном артрите. В: Firestein GS, Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, редакторы. Учебник Келли по ревматологии. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2009. стр. 421–31. [Google Академия] 18. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, Jr, Kastelein JJ, et al. Розувастатин для профилактики сосудистых осложнений у мужчин и женщин с повышенным уровнем С-реактивного белка. N Engl J Med.2008;359(21):2195–207. doi: 10.1056/NEJMoa0807646. Epub 2008, 9 ноября. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Piñeiro A, Garcia-Porrua C, Testa A, Llorca J. Высокий уровень C-реактивного белка коррелирует с ускоренным атерогенезом у пациентов с ревматоидным артритом. J Ревматол. 2005;32(7):1219–23. [PubMed] [Google Scholar] 20. Наранхо А., Сокка Т., Дескальзо М.А., Кальво-Ален Дж., Хёрслев-Петерсен К., Лууккайнен Р.К. и соавт. Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ревматоидным артритом: результаты исследования QUEST-RA.Артрит Res Ther. 2008;10(2):R30. doi: 10.1186/ar2383. Epub 2008 Mar 6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Ревматоидный артрит — Осложнения — NHS

Ревматоидный артрит может подвергнуть вас более высокому риску развития других заболеваний, особенно если он плохо контролируется.

Некоторые из этих состояний описаны ниже.

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала – это частое состояние у людей с ревматоидным артритом.

Вызывается компрессией нерва, контролирующего чувствительность и движение в руках (срединный нерв), и проявляется такими симптомами, как: Симптомы синдрома запястного канала иногда можно контролировать с помощью шин для запястья или инъекций стероидов, хотя в тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для снятия давления на срединный нерв.

Узнайте больше о лечении синдрома запястного канала.

Распространенное воспаление

Ревматоидный артрит — это воспалительное состояние, которое может вызвать воспаление в других частях тела, таких как:

  • легкие — воспаление легких или слизистой оболочки легких может привести к плеврите или легочному фиброзу, что может вызвать боль в груди, постоянный кашель и одышка
  • сердце – воспаление ткани вокруг сердца может привести к перикардиту, который вызывает боль в груди
  • глаза – воспаление глаз может привести к склериту или синдрому Шегрена.Склерит может вызвать покраснение глаз и боль, тогда как синдром Шегрена может вызвать сухость глаз
  • кровеносных сосудов — воспаление кровеносных сосудов, известное как васкулит, представляет собой утолщение, ослабление, сужение и рубцевание стенок кровеносных сосудов. В серьезных случаях это может повлиять на приток крови к органам и тканям вашего тела и может быть опасным для жизни

Однако при раннем лечении воспаление в других частях тела из-за ревматоидного артрита менее вероятно.

Повреждение сустава

Если ревматоидный артрит не лечить на ранней стадии или плохо контролировать, воспаление в суставах может привести к значительным и необратимым повреждениям.

Проблемы, которые могут повлиять на суставы, включают:

  • повреждение близлежащих костей и хрящей (жесткий, гибкий материал, покрывающий поверхность суставов)
  • повреждение близлежащих сухожилий (гибкая ткань, прикрепляющая мышцы к костям), вызвать их поломку (разрыв)
  • деформации суставов

Эти проблемы иногда требуют хирургического лечения, чтобы предотвратить потерю функции пораженных суставов.

Сердечно-сосудистые заболевания

Если у вас ревматоидный артрит, у вас повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

ССЗ — это общий термин, который описывает состояния, поражающие сердце или кровеносные сосуды, и включает опасные для жизни проблемы, такие как сердечный приступ и инсульт.

Точно неясно, почему люди с ревматоидным артритом подвержены повышенному риску этих проблем. Вы можете снизить риск, обеспечив надлежащий контроль артрита и:

  • бросив курить
  • придерживаясь здоровой сбалансированной диеты
  • регулярно занимаясь спортом

Узнайте больше о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Шейная миелопатия

Если у вас в течение некоторого времени был ревматоидный артрит, у вас повышен риск развития проблемы в верхней части позвоночника, известной как шейная миелопатия.

Перед любой операцией под общей анестезией вам может потребоваться специальное обследование шеи.

Это состояние приводит к вывиху суставов в верхней части позвоночника, что оказывает давление на спинной мозг.Хотя это редкость, это серьезное заболевание, которое может сильно повлиять на вашу подвижность и привести к необратимому повреждению спинного мозга, если его быстро не лечить хирургическим путем.

Хотите узнать больше?

Последняя проверка страницы: 28 августа 2019 г.
Следующая проверка должна быть завершена: 28 августа 2022 г.

Получите последние новости о ревматоидном артрите и сердечных заболеваниях сегодня!

Вместе два фактора повышают риск: хроническое воспаление и общие факторы риска.
Воспалительные вещества, называемые цитокинами, способствуют разрушению суставов при РА и повреждению кровеносных сосудов при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ).Воспаление вызывает накопление бляшек в артериях, которые медленно сужают кровеносные сосуды и блокируют кровоток, что является основной причиной сердечного приступа и инсульта.

Другая причина, по которой люди с ревматоидным артритом (РА) более склонны к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, связана с такими общими факторами риска, как следующие: 

Высокое кровяное давление — Ряд факторов повышает кровяное давление у людей с РА, в том числе недостаток физических упражнений и прием препаратов, используемых для лечения заболевания (таких как НПВП и стероиды).У людей с РА также менее эластичные артерии, которые могут сужаться, что пропускает меньше крови и повышает артериальное давление.

Метаболический синдром — Почти 40% людей с РА имеют метаболический синдром, по сравнению с менее чем 20% людей в целом. Этот набор симптомов, который включает ожирение, высокий уровень триглицеридов и холестерина, высокое кровяное давление и повышенный уровень сахара в крови, удваивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Ожирение —  Болезненные суставы затрудняют выполнение физических упражнений, а недостаток физической активности может привести к увеличению веса.Ожирение связано с самим риском сердечно-сосудистых заболеваний, а также с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как высокое кровяное давление и высокий уровень сахара в крови. Жировые клетки выделяют воспалительные вещества, которые способствуют воспалению всего тела и риску сердечно-сосудистых заболеваний.

Курение —  Люди с РА чаще курят, чем люди без заболевания. Мало того, что эта привычка связана с более агрессивным разрушением суставов, курение также ускоряет повреждение кровеносных сосудов и способствует сужению артерий. У курильщиков с РА риск сердечно-сосудистых заболеваний на 50 % выше, чем у некурящих с РА.

Аномальные липиды —  RA оказывает необычное влияние на липиды или жиры в крови. Эксперты называют это «липидным парадоксом». Люди с РА имеют высокий уровень триглицеридов, низкий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП или «плохой» холестерин) и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП или «хороший» холестерин). Хотя низкий уровень ЛПНП полезен для сердца, низкий уровень холестерина ЛПВП и высокий уровень триглицеридов способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечные риски ревматоидного артрита

Как будто хроническая боль и проблемы с подвижностью при ревматоидном артрите не были достаточно обременительными, становится все более очевидным, что люди с этим заболеванием сталкиваются с еще одной серьезной угрозой для здоровья — повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Около 1,5 миллиона американцев, большинство из которых женщины, страдают этой формой артрита, аутоиммунного заболевания, которое возникает, когда иммунная система атакует собственные ткани организма, вызывая боль, отек, скованность и потерю функции суставов.

Врачам давно известно, что люди с ревматоидным артритом и сопутствующими заболеваниями имеют более короткую продолжительность жизни, чем люди без этих заболеваний. Данные свидетельствуют о том, что это несоответствие может быть объяснено болезнью сердца. Фактически обзор исследований в журнале Nature Reviews Rheumatology предполагает, что более 50 процентов преждевременных смертей у пациентов с ревматоидным артритом являются результатом сердечно-сосудистых заболеваний.

Связь между двумя заболеваниями: воспаление. У людей с ревматоидным артритом иммунная система атакует синовиальную оболочку — слизистую оболочку вокруг суставов. Это приводит к утолщению синовиальной оболочки, что в конечном итоге приводит к повреждению хрящей и костей.

Но процесс не останавливается на суставах. Воспаление может повредить системы по всему телу, включая кожу, глаза, легкие и сердце. Воспаление сужает артерии, повышая, например, кровяное давление и уменьшая приток крови к сердцу.

Неудивительно, что люди с ревматоидным артритом имеют на 50 процентов более высокий риск сердечного приступа, в два раза больше сердечной недостаточности и больше заболеваний периферических сосудов, чем люди без этого заболевания. На самом деле, исследования показывают, что сердечный риск ревматоидного артрита находится на одном уровне с риском, связанным с диабетом. Аналогичная история с подагрой, волчанкой и псориатическим артритом.

По иронии судьбы, некоторые лекарства, которые помогают пациентам справиться с ревматоидным артритом, такие как преднизолон, увеличивают риск сердечных заболеваний.В то время как преднизолон часто используется для подавления неконтролируемого воспаления, он может сделать это за определенную плату, включая большее накопление бляшек на стенках артерий, более жесткие артерии, снижение чувствительности к инсулину и более высокое кровяное давление и уровень холестерина. Тоцилизумаб, иммунодепрессант, повышает уровень холестерина. А НПВП, которые используются для снятия боли и воспаления, могут нарушать способность организма держать кровеносные сосуды открытыми.

К счастью, другие методы лечения, в том числе ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) (Ремикейд, Хумира, Энбрел), оказывают более благоприятное воздействие на организм, укрощая как воспаление, так и сердечные заболевания.В ходе исследования, проведенного при поддержке Национального института здравоохранения, в настоящее время изучается вопрос о том, может ли метотрексат, еще одно лекарство от артрита, снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Данные свидетельствуют о том, что пациенты с ревматоидным артритом и их врачи должны быть особенно внимательны к факторам риска сердечных заболеваний, таким как курение, диабет, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление, имея в виду, что тяжесть суставных симптомов в течение первого года является сильным предвестник сердечно-сосудистых заболеваний.

Врачам следует рассмотреть возможность проведения более глубокой индивидуальной оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом, если это не было сделано ранее.Тесты на воспаление Cleveland HeartLab могут помочь практикующим врачам выявить риск на ранней стадии, выявляя признаки наличия субклинического заболевания или активного процесса сердечно-сосудистого заболевания. Дополнительную информацию см. в программе «Знай свой риск™». Раннее выявление и лечение рисков, связанных с сердцем, может иметь решающее значение для долгой и здоровой жизни.

Атеросклероз, сердечные приступы и др.

Поскольку у вас ревматоидный артрит (РА), очень важно заботиться о своем сердце.РА делает вас более склонным к сердечным заболеваниям или сердечному приступу. Но вы можете снизить свои шансы.

Выполните следующие простые действия:

  • Если в вашей семье есть сердечные заболевания, сообщите об этом своему врачу.
  • Не кури.
  • Соблюдайте диету, богатую фруктами, овощами, нежирным белком (например, птицей, рыбой, бобами, орехами, семенами и нежирными молочными продуктами) и цельнозерновыми продуктами.
  • Ограничьте употребление соли и насыщенных жиров.
  • Избегайте продуктов, приготовленных из трансжиров. (Проверьте этикетку на наличие «частично гидрогенизированных» ингредиентов.)
  • Занимайтесь физической активностью. Спросите своего врача, есть ли какие-либо ограничения на то, что вы можете делать.
  • Продолжайте проходить осмотры и анализы на состояния, влияющие на работу сердца, включая высокое кровяное давление, диабет и высокий уровень холестерина.
  • Поддерживайте здоровый вес.

 

Связь с воспалением

Воспаление является основной частью РА. Это также связано с сердечными заболеваниями и вероятностью сердечного приступа.

Некоторые эксперты считают, что воспаление при ревматоидном артрите может вызвать воспаление по всему телу, в том числе в коронарных артериях, которые снабжают кровью ваше сердце.

Check on Your Heart’s Health

Вы не обязательно будете знать, есть ли у вас заболевание сердца (или состояния, повышающие риск, такие как высокое кровяное давление, диабет и высокий уровень холестерина). Так что следите за своими осмотрами в целом, а также заботьтесь о своем RA.

Спросите своего врача, как часто вам следует проверять кровяное давление, уровень холестерина и сахара в крови.

Изменение образа жизни

Вы поможете справиться с ревматоидным артритом и принесете пользу своему сердцу, внеся изменения в следующих областях:

Активность. Упражнения полезны для всего тела, в том числе для самой важной мышцы: сердца. Хотя боль в суставах из-за ревматоидного артрита может означать, что вам следует избегать таких нагрузок, как бег, есть и другие варианты, такие как езда на велосипеде, плавание, водная аэробика или быстрая ходьба. Работайте до 30 минут в день, 5 дней в неделю. Если вы сейчас не активны, начните с небольшого количества и постепенно удлиняйте тренировки, когда сможете больше.

Это действительно окупается. Несколько исследований показали лучшее кровяное давление, ИМТ (индекс массы тела) и более мягкий ревматоидный артрит у тех, кто принимал участие в аэробных тренировках и тренировках с отягощениями.

Вес. Если вы страдаете ожирением (имеется в виду, что ваш ИМТ равен 30 или выше), потеря части лишних килограммов может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это также сняло бы часть нагрузки с ваших суставов.

Курение. Это вредно для вашего сердца, а также может усугубить ревматоидный артрит. Бросить курить может быть трудно, поэтому спросите своего врача, что поможет избавиться от этой привычки.

Готовы ли ваши лекарства?

Спросите своего врача, могут ли ваши лекарства от ревматоидного артрита повышать вероятность сердечно-сосудистых заболеваний.Спросите, что вы можете сделать, чтобы справиться с этим риском.

Ваш врач может помочь вам решить, подходят ли ваши лекарства и дозы для здоровья вашего сердца. Если у вас есть другие состояния, повышающие вероятность сердечно-сосудистых заболеваний, такие как высокий уровень холестерина, диабет или высокое кровяное давление, вам могут назначить другие лекарства, а также изменить образ жизни.

Ревматоидный артрит связан с более тяжелым течением острого коронарного синдрома и худшим непосредственным исходом | Европейский кардиологический журнал

Аннотация

Цели

Несмотря на большое количество исследований, описывающих повышенную частоту острых коронарных синдромов (ОКС) при ревматоидном артрите (РА), о клинических характеристиках и их связи с краткосрочными исходами таких ОКС известно значительно меньше.Таким образом, целью данного исследования было изучение клинических характеристик и показателей летальности после ОКС у пациентов с РА.

Методы и результаты

Мы сравнили клинические проявления ОКС в период между 2007 и 2010 годами и их краткосрочную смертность в когорте из 1135 пациентов с распространенным РА и в когорте из 3184 сопоставимых пациентов из общей популяции. Субъекты ревматоидного артрита чаще имели внезапную сердечную смерть, инфаркты миокарда с подъемом сегмента ST, имели более высокие уровни тропонина и более высокую частоту внутрибольничных осложнений по сравнению с пациентами из общей популяции.Кроме того, краткосрочная смертность была выше среди ОКС, связанного с РА (7-дневный коэффициент риска (ОР) = 1,65 [95% ДИ 1,32–2,08]; 30-дневный ОР = 1,57 [95% ДИ 1,30–1,89]), которые были несколько ослаблены, но оставались статистически значимо повышенными после поправки на предшествующие сопутствующие заболевания, демографические данные и уровень образования (7-дневный HR = 1,50 [95% ДИ 1,19–1,90]; 30-дневный HR = 1,43 [95% ДИ 1,18–1,72] ) и для типа ОКС (7-дневный HR = 1,44 [95% ДИ 1,14-1,82]; 30-дневный HR = 1,36 [95% ДИ 1,13-1,64]).

Заключение

Пациенты с распространенным РА переносят более тяжелые ОКС по сравнению с общей популяцией, а также имеют худшие исходы после событий, что лишь частично можно объяснить усилением тяжести событий.

Редакционный комментарий к этой статье см. на стр. 3423 (doi:10.1093/eurheartj/ehv489)

Ревматоидный артрит связан с повышенным риском ОКС, но информация о клинических характеристиках и краткосрочных исходах ограничена. Наши результаты показывают, что пациенты с РА страдают более тяжелым течением ОКС по сравнению с общей популяцией, а также имеют повышенный риск краткосрочной смертности. Эти данные подчеркивают важность осведомленности об этой группе пациентов при оценке и выявлении пациентов с ОКС высокого риска в клинической практике.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной избыточной заболеваемости и преждевременной смертности у пациентов с ревматоидным артритом (РА). 1–3 В то время как увеличение заболеваемости ОКС при РА хорошо изучено, 4 меньше известно о клинических характеристиках и исходах острых коронарных событий при РА, особенно с учетом небольшого количества доступных данных по фенотипу, стационарному лечению и краткосрочным исходам, таким как летальность, рецидивы и осложнения острых коронарных событий при РА, противоречивы. 5–8

Что касается клинического фенотипа ОКС, то у пациентов с РА типичные симптомы стенокардии описаны реже, 6,9 чаще с коллапсом 6 или внезапной сердечной смертью, 9 и проявляют признаки бессимптомного инфаркта миокарда (ИМ). 9 В одном исследовании сообщалось, что пациенты с РА и ИМ реже получали стационарное лечение реперфузионной терапией по сравнению с контрольной группой, 10 , в то время как в другом исследовании не сообщалось об отсутствии различий. 8

Отчеты об исходах после ОКС не описывают различий 8 , а также снижения, 5,7 краткосрочной выживаемости у пациентов с РА по сравнению с контрольной группой. Любое снижение выживаемости может быть следствием атипичных проявлений, более тяжелых явлений и/или несоответствий в получаемом(ых) лечении(ях).

Несмотря на эти признаки фенотипических различий и худших исходов, в нескольких исследованиях подробно изучались клинические характеристики ОКС и прогностические исходы при РА.Что касается подтипов ОКС, ни в одном исследовании не изучалось, являются ли пациенты с РА более склонными к развитию определенных типов ОКС. Это клинически важно, поскольку инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) является более тяжелым, чем инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия (НС). Таким образом, целью данного исследования было изучение (i) клинических характеристик и (ii) показателей летальности после ОКС в большой современной популяционной когорте пациентов с распространенным РА и (iii) оценка степени какие различия в клинических характеристиках могут объяснить любые различия в летальности.

Методы

Дизайн

Мы провели общенациональное популяционное когортное исследование современных пациентов с распространенным (продолжающимся) РА с соответствующими препаратами сравнения из общей популяции на основе проспективно зарегистрированных данных регистра.

Настройка

Децентрализованная и финансируемая государством система здравоохранения Швеции обеспечивает равный доступ ко всем медицинским услугам, включая специализированную помощь при хронических заболеваниях, таких как РА, для всех жителей.При превышении верхнего предела годовых расходов в 1100 шведских крон [~ 130 долларов США (13 июля 2015 г.)] все последующие расходы на лекарства предоставляются бесплатно. Всем жителям присваивается уникальный личный идентификационный номер (ПИН), который можно использовать для связи с различными национальными реестрами и другими информационными ресурсами. 11

Источники данных, используемые для определения исследуемой популяции и исходов

С помощью PIN-кода в качестве ключа несколько общенациональных регистров были связаны для выявления когорты пациентов с распространенным РА, соответствующих популяционных компараторов и для получения всей соответствующей информации о воздействии, исходах и ковариатах.Данные о госпитализациях были собраны из стационарной части национального регистра пациентов (NPR). Национальный регистр пациентов является общенациональным регистром населения и содержит информацию о стационарной помощи с 1964 г. с полным охватом с 1987 г. Национальный регистр пациентов также содержит одну амбулаторную часть, начатую в 2001 г., включая посещения непервичной медицинской помощи. В национальном реестре пациентов хранится информация о датах поступления и выписки, а также о диагнозах, закодированных в соответствии с современной шведской версией Международной классификации болезней (МКБ). 12 Информация о смертности была получена из регистра причин смерти (CDR), который содержит информацию о датах и ​​причинах смерти, закодированных в соответствии с МКБ. 13 Информация о выдаваемых фармакотерапевтических препаратах была собрана из Реестра предписанных лекарственных средств (PDR), включая информацию обо всех лекарствах, выданных из шведских аптек с июля 2005 г. Лекарственные препараты кодируются в соответствии с классификациями анатомо-терапевтических химических веществ (ATC) и сообщаются с дозой и выдаваемым количеством. 12 Национальный регистр пациентов и PDR использовались для выявления ранее существовавших сопутствующих заболеваний и выполненных назначений фармакотерапии для определения основных сопутствующих заболеваний когорт (используемые коды МКБ и АТС см. в дополнительном онлайн-материале, таблица S1). RIKS-HIA — это национальный реестр качества медицинской помощи для интенсивной терапии коронарных артерий, основанный на госпитализации в отделения интенсивной терапии сердца (CICU). 14 RIKS-HIA включает информацию об исходных характеристиках, симптомах, госпитальных обследованиях, лечении, вмешательствах, осложнениях и статусе выписки и включает более 100 переменных с различной степенью охвата для соответствующей переменной [полный протокол доступен на веб-сайте регистра по всему миру. Веб-сайт ( www.riks-hia.se )].RIKS-HIA использовался для получения информации о клинической картине при поступлении, стационарном лечении, осложнениях и состоянии при выписке. 15 Показания для госпитализации в отделения интенсивной терапии пожилых людей варьируются в зависимости от региона, поэтому охват (всеми ОКС) варьируется в зависимости от географического региона, а для пациентов старше 80 лет, как правило, ниже. 15 Приблизительно 70% (65,5% случаев РА против 69,2% случаев в популяции) субъектов нашего исследования, перенесших острое коронарное событие, были включены в RIKS-HIA (средний возраст включенных лиц составлял 73 года [межквартильный диапазон (IQR) ) 65–80], а среди не включенных средний возраст составлял 80 лет [IQR 73–84]).Всего в РИКС-ОВЗ было включено 49,0% случаев РА старше 80 лет и 54,3% случаев населения. Регистр общей численности населения, предоставленный Статистическим управлением Швеции (SCB), 16 , содержит демографическую информацию, такую ​​как пол, возраст, гражданское состояние, даты миграции и т. д., обо всех жителях Швеции и использовался для определения основных компараторов населения для субъектов РА. Данные об уровне образования (классифицированные как <9, 10–12 и > 12 лет обучения), сильный косвенный показатель социально-экономического статуса, были собраны из интегрированной базы данных по труду и образованию в SCB. 17 Обзор всех включенных регистров представлен в дополнительных онлайн-материалах, рисунок S1.

Исследуемая популяция

Распространенный ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит диагностируется на основании критериев, включающих клинические признаки, параметры воспаления и наличие аутоантител, разработанных Американским колледжем ревматологов и пересмотренных в последний раз в 2011 году. 18 В Швеции пациентов с РА лечат ревматологи. 19 Подобно предыдущему исследованию, 20 когорту подвергшихся воздействию пациентов с РА определяли как всех лиц старше 18 лет (без верхнего возрастного предела), посетивших не менее двух стационарных или амбулаторных клиник с диагноз РА, при котором по крайней мере одно посещение должно быть в отделении внутренних болезней или ревматологии или внесено в реестр качества шведской ревматологии. Ранее сообщалось, что этот алгоритм для определения РА на основе диагностических кодов из NPR имеет прогностическую ценность около 90%. 21 Кроме того, по крайней мере одно посещение должно быть в 2006, 2007, 2008 или 2009 году, чтобы определить наличие распространенного (активно контролируемого) РА в этом конкретном году. Каждый год от 31 000 до 34 000 субъектов выявляли с распространенным РА (, рис. 1, ).

Рисунок 1

Схема исследования и выявление случаев острого коронарного синдрома.

Рисунок 1

Схема исследования и выявление случаев острого коронарного синдрома.

Компараторы генеральной совокупности

Шведский регистр населения был использован для случайного выбора до пяти человек, соответствующих по году рождения, полу, уровню образования и району проживания, для каждого пациента с РА. Лица с диагнозом РА до года сопоставления были исключены (, рис. 1, ).

Идентификация впервые возникшего острого коронарного синдрома

Все лица с диагнозом ОКС (выявленным посредством привязки к NPR) до начала наблюдения были исключены.Когорта РА и когорта сравнения отслеживались посредством привязки к NPR в течение года, следующего за годом выявления (год, когда человек был определен и классифицирован как имеющий распространенный РА, т. е. как минимум одно посещение с диагнозом РА) для выявления всех лиц. с инцидентом ОКС (случаи). Острый коронарный синдром включал диагнозы ИМ (трансмуральный ИМ по МКБ-10 I21.0 I21.1 I21.2 I21.3; субэндокардиальный ИМ по МКБ-10 I21.4; неспецифический ИМ по МКБ-10 I21.9) и НС (МКБ-10 I21.9). -10 I20.0), как указано в NPR; эти коды МКБ, указывающие на ОКС, имеют положительную прогностическую ценность 95%. 22 Стабильная стенокардия или внезапная сердечная смерть не включались. Субъекты исследования, у которых был выявлен ОКС, составили две изучаемые популяции подвергшихся воздействию (случаи РА) и не подвергшихся воздействию (случаи популяции). Ни один из лиц с РА не был идентифицирован с РА из-за их ОКС.

Определение исходов и последующее наблюдение

Смертность от всех причин и от конкретных причин

Информация о датах смертности и основной причине смерти была собрана из CDR и проанализирована как 7- и 30-дневная смертность.Был проведен анализ чувствительности конкретных основных и/или сопутствующих причин ишемической болезни сердца (ИБС), застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и аритмий для определения доли смертей, вызванных этими причинами (используемые коды МКБ см. материал онлайн, таблица S1).

Кардиологическая помощь в стационаре

Связь с RIKS-HIA идентифицировала всех субъектов исследования с развившимся ОКС в NPR, которые также были зарегистрированы в RIKS-HIA в течение временного интервала от -10 до 10 дней после диагноза ОКС в NPR.Для этих лиц была получена информация о характеристиках ACS из RIKS-HIA. Для характеристики данных события о клинической картине (симптомы, артериальное давление, частота сердечных сокращений, класс killip, регистрация ЭКГ и биомаркеры) при поступлении, стационарном лечении (реперфузионное лечение при диагнозе ИМпST и антикоагулянты при диагнозе ИМпST), осложнениях , и диагноз при выписке (ИМпST или NSTEMI, зарегистрированный кардиологом на основании изменений ЭКГ и лабораторных данных) были собраны, обобщены и проанализированы.

Второстепенные результаты

Для описания доли субъектов, перенесших внебольничную внебольничную внезапную сердечную смерть, были идентифицированы все лица, не перечисленные с ОКС в NPR, но с диагнозом ОКС в CDR. В качестве оценки нераспознанного или скрытого ИМ также были выявлены все субъекты с зарегистрированным диагнозом «старый инфаркт» (МКБ-10 I25.5) до начала наблюдения.

Статистический анализ

Описательные исходные данные были обобщены и представлены в виде соотношений, средних значений и медиан по мере необходимости.Тип ОКС, основанный на коде МКБ, используемом для идентификации события в NPR, был представлен вместе с описательными данными. Различия между группами были проверены с использованием х 2 критериев для дихотомических и t -критерия для нормально распределенных непрерывных и критерия Манна-Уитни U для порядковых/ненормально распределенных непрерывных переменных.

Смертность от всех причин во время наблюдения была проанализирована с использованием метода Каплана-Мейера. Относительный риск смерти от всех причин и от конкретной причины анализировали с использованием моделей регрессии Кокса, скорректированных по возрасту и полу.Модели были поэтапно скорректированы с учетом потенциальных искажающих факторов с использованием показателя склонности (PS), 23 , рассчитанного с использованием многомерной модели, включающей демографические данные (возраст и пол), ранее существовавшие сопутствующие заболевания и фармакотерапию, а также тип ОКС на основе зарегистрированного кода МКБ. Ранее существовавшие сопутствующие заболевания и фармакотерапия определялись как диагноз в NPR или лекарство, выданное в PDR более чем за 90 дней до ACS, чтобы избежать потенциального влияния самого события. Список ранее существовавших сопутствующих заболеваний и фармакотерапии, включенных в PS, находится в Приложении.В качестве анализа чувствительности все лица с информацией в рамках RIKS-HIA о типе ОКС (как классифицировано в RIKS-HIA, т. е. как ИМпST по сравнению с ИМбпST) были проанализированы в отдельной регрессионной модели Кокса с поправкой на возраст, пол, PS и ОКС. тип.

Все переменные, использованные для характеристики события, были скомпилированы и представлены в процентах, средних значениях (при нормальном распределении), медианах (при ненормальном распределении) и количестве индивидуумов с информацией, доступной для каждой переменной. Для различий в дихотомических и нормально распределенных непрерывных переменных были рассчитаны модели логистической регрессии с поправкой на пол и возраст и с надежными стандартными ошибками, учитывающими потенциальный дисбаланс из-за того, что элементы управления могут возникать несколько раз, чтобы получить двустороннее значение P .Для порядковых и ненормально распределенных переменных тест Манна-Уитни U был использован для получения двустороннего значения P . Значение P <0,05 считалось статистически значимым.

Все анализы проводились с помощью программного пакета SAS версии 9.3 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

В общей сложности 1135 (0,9%) пациентов с РА и 3184 (0,5%) пациентов из группы сравнения были зарегистрированы с эпизодами ОКС в период с 1 января 2007 г. по 31 декабря 2010 г. и оставались подходящими для анализа ( Рисунок 1 ).За тот же период 248 (0,20%) больных РА и 785 (0,13%) пациентов из группы сравнения, не зарегистрированных по поводу ОКС в NPR, умерли от ОКС или внезапной сердечной смерти вне стационара. Для целей настоящего анализа эти лица не были включены в группы случаев с заболеваемостью ОКС. Из случаев РА 35 (3,08%) по сравнению с 83 (2,61%) случаями в популяции имели ранее существовавший диагноз старого инфаркта, интерпретированного как нераспознанный ИМ (НМИ), до начала наблюдения.

Демографические данные, ранее существовавшие сопутствующие заболевания и фармакотерапия РА и популяционные случаи ОКС представлены в Таблице 1 . Распределение по полу и возрасту осталось таким же, как и при первоначальном сопоставлении случаев РА и компараторов. Среди ранее существовавших ССЗ распространенность стабильной стенокардии (17 против 15%), тромбоэмболических заболеваний (10 против 7%) и ХСН (15 против 10%) была значительно выше среди случаев РА. Что касается других сопутствующих заболеваний, распространенность хронической обструктивной болезни легких (11 vs.7%) был значительно выше среди случаев РА по сравнению с популяционными случаями. Использование варфарина, P 2 Y 12 -ингибиторов, диуретиков и β-блокаторов за 3 месяца до развития ОКС также было значительно более распространенным среди больных РА, в то время как гиполипидемические препараты и пероральные противодиабетические выше среди популяционных случаев.

Характеристика острого коронарного синдрома и стационарная помощь (данные РИКС-ОВЗ)

Информация о симптомах и клинических признаках при поступлении представлена ​​в Таблице 2 .Случаи ревматоидного артрита не отличались от популяционных случаев в отношении наличия симптомов. Приблизительно 80% случаев РА и популяционных случаев сообщали о боли в груди в качестве основного симптома при поступлении. Точно так же среднее время от появления симптомов до поступления в отделение неотложной помощи составило 3 часа в обеих группах. Частота сердечных сокращений также была одинаковой при поступлении, тогда как систолическое и диастолическое артериальное давление были значительно ниже среди пациентов с РА по сравнению с популяционными случаями. Случаи ревматоидного артрита чаще проявляются подъемом сегмента ST (35.3 против 30,5%) на ЭКГ при поступлении по сравнению с контрольной группой и имели более высокие максимальные уровни тропонина по сравнению с контрольной группой.

Среди субъектов исследования с диагнозом ИМпST больные РА чаще получали любую первичную реперфузионную терапию [тромболизис, первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование и острую коронарную ангиографию] по сравнению с популяционными случаями (74,1 против 66,2% ). Из исследуемых субъектов, получавших первичную реперфузионную терапию, 62,3% пациентов с РА по сравнению с 54.4% компараторов получили ЧКВ. Лечение парентеральными антикоагулянтами не отличалось между случаями РА и популяционными случаями с диагнозом NSTEMI (, таблица 3, ).

При госпитализации по поводу острого коронарного события больные РА чаще получали внутривенные диуретики и инотропные средства, а также чаще диагностировали кардиогенный шок по сравнению с популяционными случаями. При выписке в большей части случаев РА был диагностирован ИМпST по сравнению с популяционными случаями (, таблица 4, ).

Летальный исход

Показатели смертности во всех случаях госпитализации по поводу ОКС ( рис. 2 , табл. 5 ) были выше среди случаев РА по сравнению с популяционными случаями как в течение первой недели, так и в первый месяц после ОКС. В течение первой недели после ОКС умерло 10,4% случаев РА по сравнению с 6,7% случаев в популяции (HR с поправкой на возраст/пол = 1,65 [95% ДИ 1,32–2,08]; с поправкой на возраст/пол и PS). ЧСС = 1,50 [95% ДИ 1.19–1,90]; скорректированный по возрасту/полу, PS-типу и типу ОКС HR = 1,44 [1,14–1,82]). Доля смертей в течение первого месяца после ОКС составила 15,7% среди случаев РА по сравнению с 10,7% случаев в популяции (HR с поправкой на возраст/пол = 1,57 [95% ДИ 1,30–1,89]; HR с поправкой на возраст/пол и PS). = 1,43 [95% ДИ 1,18–1,72]; ЧСС с поправкой на возраст/пол, ПС и тип ОКС = 1,36 [1,13–1,63]). Большая часть всех смертей (90% среди случаев РА и 91% среди популяционных случаев в течение первого месяца наблюдения) была связана с сердечной смертностью (ИБС, ХСН и/или аритмиями).HR для смертности от конкретных причин оставался сходным с HR для смертности от всех причин как в течение первой недели (HR с поправкой на возраст/пол = 1,62 [95% ДИ 1,28–2,06]; HR с поправкой на возраст/пол и PS = 1,48 [95% ДИ 1,16–1,89]) и в течение первого месяца (HR с поправкой на возраст/пол = 1,56 [95% ДИ 1,28–1,89]; HR с поправкой на возраст/пол и PS = 1,42 [95% ДИ 1,16–1,89]. 1.73]) последующего наблюдения. В анализе чувствительности, включающем только лиц с информацией о типе ИМ (ИМпST/ИМбпST) лиц, включенных в RIKS-HIA ( Таблица 4 ) и с поправкой на тип ИМ и PS, относительные риски были ниже как в течение первой недели (ЧСС с поправкой на возраст/пол = 1.31 [95% ДИ 0,84–2,04]) и в течение первого месяца (HR с поправкой на возраст/пол = 1,21 [95% ДИ 0,86–1,70]) после ACS (дополнительный онлайн-материал, таблица S2).

Рисунок 2

Кривые выживаемости Каплана-Мейера для общей выживаемости после острого коронарного синдрома среди случаев ревматоидного артрита и популяционных случаев.

Рисунок 2

Кривые выживаемости Каплана-Мейера для общей выживаемости после острого коронарного синдрома среди случаев ревматоидного артрита и популяционных случаев.

Обсуждение

В этом крупном общенациональном популяционном исследовании, основанном на проспективно зарегистрированных данных о РА, ОКС, лечении и исходах, мы наблюдали более тяжелый клинический фенотип ОКС среди пациентов с РА по сравнению с контрольной группой. Мы также обнаружили повышенный риск краткосрочной смертности, который лишь частично можно было объяснить более тяжелым течением ОКС.

Таблица 1

Демографические данные, год и тип возникновения острого коронарного синдрома, а также сопутствующие заболевания и фармакотерапия, встречающиеся в когорте шведских пациентов с ревматоидным артритом и среди соответствующих контрольных групп населения

902 (25.2) 942 (23.3) 911 (62.6) 911 (62.6) 911 9997 (59.6) 954 (± 10.1) — — — 9079 9 286 (9,0) 320 (10,0) 971 (27.4)
. случаев РА ( n = 1135) . Неэкспонированные случаи ( n = 3184) .
год ACS
7 (29,3) (29,3) 702 (25.2)
2008 283 (24.9) 832 (26.1)
2009 277 (24,4) 808 (25,4)
 2010 242 (21.3) 742 (23.3)
Тип ACS A
Трансмиральная MI 248 (21.9) 648 (20.4)
Субконкурдовые MI 414 (36,5) 1158 (36.4)
40194 363 (32.0) 363 (32.0) 906 (28.5)
нестабильная ангина 103 (9.1) 468 (14.7)
Revalfartion 7 (0.6) 4 (0.1)
женщин 711 (62.6)
Men 424 (37.4) 1287 (40.4)
Возраст, медиана ( SD) 73,8 (± 10,3) 93,8 (± 10,3) 73,6 (± 9,8)
7 74,9 (± 9.7) 75,4 (± 10.1)
Men 71.6 (± 9.6) 71,5 (±10,3)
Уровень образования
 <9 лет 602 (53.0) 1739 (54.6)
10-12 лет 390 (34.4) 1057 (33.2)
> 12 лет 124 (10.9) 344 (10.8)
лечение РА 6-0 месяцев предыдущих ACS
глюкокортикоид 687 (60,5)
648 (57.1)
Dmard, Methotrexate 491 43.3)
Биологический препарат 105 (9.3)
NSAID 749 (66.0)
Устойчивые Angina Pectoris 197 (17.4) 468 (14.7) **
Cerebrovazular Lesion 150 (13.2) 7 388 (12.2)
Венозные тромбо-эмбомические заболевания 117 (10.3) 211 (6.6) ***
Atrial Fibrillation 114 (10.0) 286 (9,0)
Застойная сердечная недостаточность 175 (15.4) 332 (10.4) ** *
кардиомиопатия 10 (0,9) (0,9) 33 (1.0)
ранее существовавшие другие сопутствующие сопутствуют
Диабет, тип I 98 (8.6) 283 (8.9)
 Диабет II типа 171 (15.1) 504 (15.8)
Хронические обструктивные легочные заболевания 124 (10.9) 221 (6,9) ***
Почечная недостаточность, хронический 28 (2.5) 53 (1.7 )
Председатешая фармакотерапия B
INSULIN 113 (10.1) 7 320 (10,0)
Островная антидиабелита 108 (9.5) 410 (12.9) **
Варфарин 118 (10.4) 241 (7.6) **
ацетилсалициловая кислота (35,5) 1261 (39.6) **
P 2 Y 12 —inhibitors 51 (4.5) 98 (3.1) **
Nitro 238 (21.0) (21.0) 616 (19.4)
диуретики 545 (48,0) 1222 (38.4) ***
Ace -ингибиторы 459 (40,4) 1230 (38.6)
β-блокировщик 557 (49.1) 1395 (43.8) **
антагонисты кальция 298 (26.3) 871 (27.4)
Липид подстриженные агенты 280 (24,7) 932 (29,3)**
902 (25.2) (25.4) 93,6 (± 9,8) 9079 9 — — 9 283 (8.9) 53 (1.7)
. случаев РА ( n = 1135) . Неэкспонированные случаи ( n = 3184) .
год ACS
7 (29,3) (29,3) 702 (25.2)
2008 283 (24.9) 832 (26.1)
2009 277 (24.4) 808 (25.4)
2010 242 (21,3) 742 (23,3)
Тип ACS A
Трансмирал MI 248 (21.9) 648 (20.4)
9
9079 414 (36.5) 1158 (36.4)
Unspecific MI 363 (32.0) 906 (28.5)
Нестабильная стенокардия 103 (9.1) 468 (14.7)
7 (0,6) 7 (0,6) 4 (0,1) 4 (0,1)
женщины 711 (62.6) 1897 (59.6)
Мужчины 424 (37.4) 1287 (40.4)
Возраст, медиана (SD) 73,8 (± 10,3) 73,6 (± 9,8)
женщины 74,9 (± 9,7) 75.4 (± 10.1 )
мужчин 71.6 (± 9.6) 71.5 (± 10,3)
Учебный уровень
<9 лет 602 (53,0) 1739 (54.6)
10 –12 лет 390 (34.4) 1057 (33.2)
> 12 лет 12 лет 124 (10.9) 344 (10.8)
RA Лечение 6-10 месяцев до ACS
глюкокортикоид 687 (60,5)
DMARD, любой 648 (57.1)
DMARD, Methotrexate 491 (43.3)
Биологический препарат 105 (9.3)
NSAID 749 (66.0)
Стабильная ангина Pestris 197 (17.4) 468 (14.7) * *
Cerebasasasous Lesion 150 (13.2) 388 (12.2)
999 (10.3) 211 (6.6) ***
Брибрилляция 114 (10.0) 286 (9.0)
Застойные сердечные сбой 175 (15.4) 332 (10.4) ***
Cardiomyopathy 10 (0,9) 33 (1.0)
ранее существовавшие другие сопутствующие сочувствия B
диабет, тип I 98 (8.6) 283 (8.9)
диабет, тип II 171 (15.1) 504 (15.8)
 Хроническая обструктивная болезнь легких 124 (10.9) 291 (6,9) ***
Почечная недостаточность, хронические 28 (2.5) 53 (1.7)
Председатешая фармакотерапия B
INSULIN 113 (10.1) 320 (10.0)
Oral AntidiaBetics 108 (9.5) 410 (12.9) **
Warfarin 118 (10.4) 241 (7.6) **
 Ацетилсалициловая кислота 403 (35.5) 1261 (39.6) **
p 2 y 12 y 12 —inhibitors 51 (4.5) 98 (3.1) **
Nitro 238 (21.0) 616 (19.4)
диуретики 545 (48.0) 1222 (38.4) ***
ACE-ингибиторы 459 (40.4) 1230 (38,6)
β- Блокировщик 557 (49.1) 1395 (43.8) **
Антагонисты кальция 298 (26,3) (26.3) 871 (27.4) 971 (27.4)
Липид редуцирующие агенты 280 (24.7) 932 (29,3) **
Таблица 1

Демографические данные, год и тип возникновения острого коронарного синдрома, а также сопутствующие заболевания и фармакотерапия, встречающиеся в когорте шведских пациентов с ревматоидным артритом и среди соответствующих контрольных групп населения

902 (25.2) 942 (23.3) 911 (62.6) 911 (62.6) 911 9997 (59.6) 954 (± 10.1) — — — 9079 9 286 (9,0) 320 (10,0) 971 (27.4)
. случаев РА ( n = 1135) . Неэкспонированные случаи ( n = 3184) .
год ACS
7 (29,3) (29,3) 702 (25.2)
2008 283 (24.9) 832 (26.1)
2009 277 (24,4) 808 (25,4)
 2010 242 (21.3) 742 (23.3)
Тип ACS A
Трансмиральная MI 248 (21.9) 648 (20.4)
Субконкурдовые MI 414 (36,5) 1158 (36.4)
40194 363 (32.0) 363 (32.0) 906 (28.5)
нестабильная ангина 103 (9.1) 468 (14.7)
Revalfartion 7 (0.6) 4 (0.1)
женщин 711 (62.6)
Men 424 (37.4) 1287 (40.4)
Возраст, медиана ( SD) 73,8 (± 10,3) 93,8 (± 10,3) 73,6 (± 9,8)
7 74,9 (± 9.7) 75,4 (± 10.1)
Men 71.6 (± 9.6) 71,5 (±10,3)
Уровень образования
 <9 лет 602 (53.0) 1739 (54.6)
10-12 лет 390 (34.4) 1057 (33.2)
> 12 лет 124 (10.9) 344 (10.8)
лечение РА 6-0 месяцев предыдущих ACS
глюкокортикоид 687 (60,5)
648 (57.1)
Dmard, Methotrexate 491 43.3)
Биологический препарат 105 (9.3)
NSAID 749 (66.0)
Устойчивые Angina Pectoris 197 (17.4) 468 (14.7) **
Cerebrovazular Lesion 150 (13.2) 7 388 (12.2)
Венозные тромбо-эмбомические заболевания 117 (10.3) 211 (6.6) ***
Atrial Fibrillation 114 (10.0) 286 (9,0)
Застойная сердечная недостаточность 175 (15.4) 332 (10.4) ** *
кардиомиопатия 10 (0,9) (0,9) 33 (1.0)
ранее существовавшие другие сопутствующие сопутствуют
Диабет, тип I 98 (8.6) 283 (8.9)
 Диабет II типа 171 (15.1) 504 (15.8)
Хронические обструктивные легочные заболевания 124 (10.9) 221 (6,9) ***
Почечная недостаточность, хронический 28 (2.5) 53 (1.7 )
Председатешая фармакотерапия B
INSULIN 113 (10.1) 7 320 (10,0)
Островная антидиабелита 108 (9.5) 410 (12.9) **
Варфарин 118 (10.4) 241 (7.6) **
ацетилсалициловая кислота (35,5) 1261 (39.6) **
P 2 Y 12 —inhibitors 51 (4.5) 98 (3.1) **
Nitro 238 (21.0) (21.0) 616 (19.4)
диуретики 545 (48,0) 1222 (38.4) ***
Ace -ингибиторы 459 (40,4) 1230 (38.6)
β-блокировщик 557 (49.1) 1395 (43.8) **
антагонисты кальция 298 (26.3) 871 (27.4)
Липид подстриженные агенты 280 (24,7) 932 (29,3)**
902 (25.2) (25.4) 93,6 (± 9,8) 9079 9 — — 9 283 (8.9) 53 (1.7)
. случаев РА ( n = 1135) . Неэкспонированные случаи ( n = 3184) .
год ACS
7 (29,3) (29,3) 702 (25.2)
2008 283 (24.9) 832 (26.1)
2009 277 (24.4) 808 (25.4)
2010 242 (21,3) 742 (23,3)
Тип ACS A
Трансмирал MI 248 (21.9) 648 (20.4)
9
9079 414 (36.5) 1158 (36.4)
Unspecific MI 363 (32.0) 906 (28.5)
Нестабильная стенокардия 103 (9.1) 468 (14.7)
7 (0,6) 7 (0,6) 4 (0,1) 4 (0,1)
женщины 711 (62.6) 1897 (59.6)
Мужчины 424 (37.4) 1287 (40.4)
Возраст, медиана (SD) 73,8 (± 10,3) 73,6 (± 9,8)
женщины 74,9 (± 9,7) 75.4 (± 10.1 )
мужчин 71.6 (± 9.6) 71.5 (± 10,3)
Учебный уровень
<9 лет 602 (53,0) 1739 (54.6)
10 –12 лет 390 (34.4) 1057 (33.2)
> 12 лет 12 лет 124 (10.9) 344 (10.8)
RA Лечение 6-10 месяцев до ACS
глюкокортикоид 687 (60,5)
DMARD, любой 648 (57.1)
DMARD, Methotrexate 491 (43.3)
Биологический препарат 105 (9.3)
NSAID 749 (66.0)
Стабильная ангина Pestris 197 (17.4) 468 (14.7) * *
Cerebasasasous Lesion 150 (13.2) 388 (12.2)
999 (10.3) 211 (6.6) ***
Брибрилляция 114 (10.0) 286 (9.0)
Застойные сердечные сбой 175 (15.4) 332 (10.4) ***
Cardiomyopathy 10 (0,9) 33 (1.0)
ранее существовавшие другие сопутствующие сочувствия B
диабет, тип I 98 (8.6) 283 (8.9)
диабет, тип II 171 (15.1) 504 (15.8)
 Хроническая обструктивная болезнь легких 124 (10.9) 291 (6,9) ***
Почечная недостаточность, хронические 28 (2.5) 53 (1.7)
Председатешая фармакотерапия B
INSULIN 113 (10.1) 320 (10.0)
Oral AntidiaBetics 108 (9.5) 410 (12.9) **
Warfarin 118 (10.4) 241 (7.6) **
 Ацетилсалициловая кислота 403 (35.5) 1261 (39.6) **
p 2 y 12 y 12 —inhibitors 51 (4.5) 98 (3.1) **
Nitro 238 (21.0) 616 (19.4)
диуретики 545 (48.0) 1222 (38.4) ***
ACE-ингибиторы 459 (40.4) 1230 (38,6)
β- Блокировщик 557 (49.1) 1395 (43.8) **
Антагонисты кальция 298 (26.3) (26,3) 871 (27.4)
Агенты из липидов 280 (24.7) 932 (29,3) **

Предыдущие исследования исследование различий в клиническом фенотипе ОКС у пациентов с РА по сравнению с контрольной группой часто не продемонстрировало различий. 5–9 Однако эти исследования были основаны на небольшом числе субъектов исследования и предоставили ограниченную информацию о самом клиническом явлении.Маккой и др. . 8 не обнаружили различий в пропорции ИМпST или класса killip в своем исследовании, включавшем 77 пациентов с РА и ИМ, по сравнению с контрольной группой. Однако когорта пациентов с РА в их исследовании была идентифицирована в рамках ретроспективно идентифицированной когорты ИМ, а характеристики заболевания РА не были подробно описаны. Характеристики РА различаются в разных исследованиях; только небольшая доля (одна пятая) пациентов с РА в их исследовании по сравнению с двумя пятыми в нашем исследовании принимала метотрексат во время события.В исследовании Douglas et al. ., 6 , включавшем 40 пациентов с РА с сопоставимым контролем, у пациентов с РА чаще наблюдался коллапс, тогда как не было различий в других включенных маркерах тяжести событий, таких как класс killip. За исключением небольшого числа включенных в исследование субъектов, тот факт, что они совпадали по типу ОКС, не позволял оценить различия в клиническом фенотипе.

Таблица 2

Клиническая картина при поступлении среди больных ревматоидным артритом и в популяции больных с острым коронарным синдромом в отделении коронарной реанимации

остановки сердца + синусовый ритм 9079 9079 9079 933 (35.3) 261 (37.8)
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи ( n = 2203)
.
Р .
% . /общ. и . % . /общ. и .
Симптомы
 Боль в груди 79.7 584/733 81,7 1778/2176 0,27
Одышка 8.9 65/733 8.8 191/2176 0.99
1.1 8/733 8/733 0,7 16/2176 0.36
10.4 76/733 76/733 8.8 191/2176 0.24
Время от симптомов / с ER, ч (медиана [IQR]) 3 (1–9) 432 3 (1–9) 1345 0.78
ЭКГ при поступлении
84,0 618/736 86,8 1905/2194 0.04
БЛНПГ 4.8 35/729 5.6 122/2185 0.44
ST-reavation 35.3931 258/731 30.59 30.59 667/2188 0,01
ST-депрессия 19.8 145/731 145/731 299 489/2188 489/2188 0.16
0 (65-96) 709 77 (65-92) 2102 0.09 0.09
кровяное давление (значит [± SD])
Systolic 142 ± 30 149 ± 29 149 ± 29 2072 <0.0001
79 ± 17 672 83 ± 17 2036 <0.0001
Killip Class B 0.01
83.3 574/689 7 87.1 1777/2040
2 12.8 88/689 88/689 88/689 88/689 88/689 88/689 88/689 9.6 196/2040
3 7 17/689 17/689 29 47/2040
4 1.5 10/689 1.0 20/2090
259/732 40.9 883/2159 0,008
, к ER 43.4 438/732 907/732 9079 41.0 41.0 886/2159 0.27 0.27
Да, непосредственно к CiCu / Cicu 21.2 155/732 18.1 3 390/2159 0.06
CPR перед больницей 1,3 9/675 9/675 1,2 24/2008 0,80999
Troponin, Tertiles 0,0001
190 (27.5) 691 733 (35.3)
691 691 681 (32.8) 2074
691 660 (31,8) 2074
симптомами боли 9077/2040 9079 9079
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи ( n = 2203)
.
Р .
% . /общ. и . % . /общ. и .
Грудь 79,7 584/733 81,7 1778/2176 0,27
одышки 8,9 65/733 8,8 191/2176 0,99
 Остановка сердца 1,1 8/733 0.7 16/2176 16/2176 0.36
Другое 10.4 76/733 76/733 8/8 191/2176 0.24
Время от симптомов / с до ER, H (Median [IQR ]) 3 (1-9) 9079 432 3 (1-9) 1345 1345 0.78
ЭКГ при поступлении
SINUS RHYTHM 84/736 ​​ 86,8 1905/2194 0.04
LBBB 45/8 35/729 55/729 12/2185 0.44
258/731 30.5998 667/2188 9079 0.01
ST-Depense 19.8 14.8 145/731 22.40208 489/2188 9079 9 489/2188 0,16
0 (65-96) 709 77 (65–92) 2102 0.09
кровяное давление (среднее [± SD])
7 SISTOLL 142 ± 30 149 ± 29 149 ± 29 149 ± 29 2072 <0,071
99 ± 17 79 ± 17 672 83 ± 17 83 ± 17 2036 <0.0001 <0.0001
0,01
1 83.3999 574/689 87.1 1777/2040
2 12.8 88/689 9/689 9 9.6
3 2 9 17/689 27 47 / 2040 97
4 1.5 10/689 10/689 1,0 20/2040
Скорая помощь
35.4 259/732 259/732 40.9 883/2159 9079 9 983/2159 0.008
Да, до ER 434 318/732 41.0 886/2159 0.27
Да, Прямой к Cat-lab / Cicu 21.2 155/732 18.109 180/2159 0/2159 0,06
CPR перед больницей 1.3 9/675 1.2 24/2008 24/2008 0.80
TroPonin, Tertiles 0.0001
(27.5) 691 733 (35.3) 733
240 (34,7) 691 691 691 691 691 681 (32.8) 2074
261 (37.8) 691 66020208 660 (31.8) 2074
Таблица 2

Клиническая презентация при поступлении среди ревматоидных артритов популяционные случаи с острым коронарным синдромом в отделении коронарной интенсивной терапии

остановки сердца + синусовый ритм 9079 9079 9079 933 (35.3) 261 (37.8)
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи ( n = 2203)
.
Р .
% . /общ. и . % . /общ. и .
Симптомы
 Боль в груди 79.7 584/733 81,7 1778/2176 0,27
Одышка 8.9 65/733 8.8 191/2176 0.99
1.1 8/733 8/733 0,7 16/2176 0.36
10.4 76/733 76/733 8.8 191/2176 0.24
Время от симптомов / с ER, ч (медиана [IQR]) 3 (1–9) 432 3 (1–9) 1345 0.78
ЭКГ при поступлении
84,0 618/736 86,8 1905/2194 0.04
БЛНПГ 4.8 35/729 5.6 122/2185 0.44
ST-reavation 35.3931 258/731 30.59 30.59 667/2188 0,01
ST-депрессия 19.8 145/731 145/731 299 489/2188 489/2188 0.16
0 (65-96) 709 77 (65-92) 2102 0.09 0.09
кровяное давление (значит [± SD])
Systolic 142 ± 30 149 ± 29 149 ± 29 2072 <0.0001
79 ± 17 672 83 ± 17 2036 <0.0001
Killip Class B 0.01
83.3 574/689 7 87.1 1777/2040
2 12.8 88/689 88/689 88/689 88/689 88/689 88/689 88/689 9.6 196/2040
3 7 17/689 17/689 29 47/2040
4 1.5 10/689 1.0 20/2090
259/732 40.9 883/2159 0,008
, к ER 43.4 438/732 907/732 9079 41.0 41.0 886/2159 0.27 0.27
Да, непосредственно к CiCu / Cicu 21.2 155/732 18.1 3 390/2159 0.06
CPR перед больницей 1,3 9/675 9/675 1,2 24/2008 0,80999
Troponin, Tertiles 0,0001
190 (27.5) 691 733 (35.3)
691 691 681 (32.8) 2074
691 660 (31,8) 2074
симптомами боли 9077/2040 9079 9079
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи ( n = 2203)
.
Р .
% . /общ. и . % . /общ. и .
Грудь 79,7 584/733 81,7 1778/2176 0,27
одышки 8,9 65/733 8,8 191/2176 0,99
 Остановка сердца 1,1 8/733 0.7 16/2176 16/2176 0.36
Другое 10.4 76/733 76/733 8/8 191/2176 0.24
Время от симптомов / с до ER, H (Median [IQR ]) 3 (1-9) 9079 432 3 (1-9) 1345 1345 0.78
ЭКГ при поступлении
SINUS RHYTHM 84/736 ​​ 86,8 1905/2194 0.04
LBBB 45/8 35/729 55/729 12/2185 0.44
258/731 30.5998 667/2188 9079 0.01
ST-Depense 19.8 14.8 145/731 22.40208 489/2188 9079 9 489/2188 0,16
0 (65-96) 709 77 (65–92) 2102 0.09
кровяное давление (среднее [± SD])
7 SISTOLL 142 ± 30 149 ± 29 149 ± 29 149 ± 29 2072 <0,071
99 ± 17 79 ± 17 672 83 ± 17 83 ± 17 2036 <0.0001 <0.0001
0,01
1 83.3999 574/689 87.1 1777/2040
2 12.8 88/689 9/689 9 9.6
3 2 9 17/689 27 47 / 2040 97
4 1.5 10/689 10/689 1,0 20/2040
Скорая помощь
35.4 259/732 259/732 40.9 883/2159 9079 9 983/2159 0.008
Да, до ER 434 318/732 41.0 886/2159 0.27
Да, Прямой к Cat-lab / Cicu 21.2 155/732 18.109 180/2159 0/2159 0,06
CPR перед больницей 1.3 9/675 1.2 24/2008 24/2008 0.80
TroPonin, Tertiles 0.0001
(27.5) 691 733 (35.3) 733
240 (34,7) 691 691 691 691 691 681 (32.8) 2074
261 (37,8) 691 660 (31.8) 2074
Таблица 3

Стационарное лечение, полученное в качестве лечения острого коронарного синдрома, по случаям ревматоидного артрита и среди населения

D 03
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи (n = 2203)
.
Р .
% . /общ. и . % . /общ. и .
Реперфузионное лечение b  
 № 25.9 82/317 82/317 33.8 283/838 0,01
5.7 18/317 18/317 6.2 52/838 0.72
Начальные PCI 62.3 197/317 907/317 54.49 456/838 9079 0.02 0.02
Острый CABG 0.3 1/317 0.4 3/838 0.96
Острая коронарная ангиография   6.0 19/317 19/317 5.3 44/838 0.79
69.6 510/733 72,3 1583/2191 0.17
Во время госпитализации
коронарная ангиография 71.5 531/743 759 1659/2208 1659/2203 0,04
PCI 53.4 397/743 53.3 1173/2203 0.78
9 2 9 19/743 1,9 42/2203 0.24
Во время госпитализации коронарную ангиографию
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи (n = 2203)
.
Р .
% . /общ. и . % . /общ. и .
Реперфузия лечение б
Нет 25,9 82/317 33,8 283/838 0,01
тромболизиса 5,7 18/317 6.2 52/838 0.72
PCI 62.3 197/317 54/838 7 456/838 0,02
0.02
Острый CABG 0.3 1/317 0.4 3/838 0,96
Острая коронарная ангиография C 6.0 19/317 19/317 5/317 44/838 44/838 0.79
Антикоагулянты D 69.6 510/733 72,3 1583/2191 0,17
71,5 531/743 75,3 1659/2203 0.04
PCI 53.4 53.4 397/743 997/743 53.3 1173/2203 7 1173/2203 0.78
CABG 2,6 19/743 1.9 42/2203 0,24
Таблица 3 . Чемоданы РА ( n = 743)
. Популяционные случаи (n = 2203)
. Р . % . /общ. и . % . /общ. и . Реперфузия лечение б Нет 25,9 82/317 33,8 283/838 0,01 тромболизиса 5,7 18/317 6.2 52/838 0.72 PCI 62.3 197/317 54/838 7 456/838 0,02 0.02 Острый CABG 0.3 1/317 0.4 3/838 0,96 Острая коронарная ангиография C 6.0 19/317 19/317 5/317 44/838 44/838 0.79 Антикоагулянты D 69.6 510/733 72,3 1583/2191 0,17 Во время госпитализации коронарную ангиографию 71,5 531/743 75,3 1659/2203 0.04 PCI 53.4 53.4 397/743 997/743 53.3 1173/2203 7 1173/2203 0.78 CABG 2,6 19/743 1.9  42/2203  0,24  9
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи (n = 2203)
.
Р .
% . /общ. и . % . /общ. и .
Реперфузия лечение б
Нет 25,9 82/317 33,8 283/838 0,01
тромболизиса 5,7 18/317 6.2 52/838 52/838 0.72
62/317 62/317 54/317 54.49 456/838 0,02
0.02
Острый CABG 0.3 1/317 0.4 0/838 0/838 0.96
Острая коронарная ангиография C 6.0 19/317 5.3 44/838 0.79
Антикоагулянты d 69.6 69.6 510/733 72.3 72.3 1583/2191 9078 /2191 0.17
Во время госпитализации
Коронарная ангиография 71.5 531/743 75,3 1659/2203 0.04
PCI 53,4 397/743 53,3 1173/2203 0,78
КШ 2,6 19/743 1,9 42/2203 0,24

Наблюдаемый рост кумулятивной частоты внезапной сердечной смерти в сочетании с более тяжелыми клиническими признаками и повышенной летальностью среди пациентов с РА указывает на наше исследование реальная разница в этиопатологии ОКС при РА.Внезапная сердечная смерть и ИМпST обычно вызваны полной или почти полной окклюзией коронарных артерий тромбом, в частности, в контексте низкого коронарного коллатерального кровообращения (которое может быть хорошо развито в случаях длительной стенокардии) и привести к к большему размеру инфаркта из-за недостаточного кровоснабжения миокарда во время окклюзии. 24 Повышенные уровни СРБ связаны с нарушением развития коронарных коллатералей. 25 Кроме того, воспаление нарушает систему свертывания крови, способствуя свертыванию крови и подавляя антикоагулянтные механизмы, а также влияет на состав и стабильность атеросклеротических поражений. 26 У пациентов с ревматоидным артритом также документально подтверждена повышенная частота уязвимых бляшек, 27 повышенный уровень маркеров эндотелиального повреждения и прокоагуляционных факторов. 28–30 Некоторые из этих изменений гемостатических медиаторов у пациентов с РА были связаны с будущими атеротромботическими событиями. 28,31 Таким образом, можно предположить, что уязвимые атеросклеротические поражения в сочетании с вызванными воспалением модификациями свертывающей системы могут привести к повышенному риску атеротромботических событий и связанному с ними более неблагоприятному исходу.Кроме того, у пациентов с РА примерно в два раза повышен риск венозной тромбоэмболии, хотя артериальные и венозные тромбоэмболии лишь частично имеют общие факторы риска. 32 Имеется несколько сообщений о гистопатологических особенностях заболевания коронарных артерий у пациентов с РА, но в одном исследовании, основанном на вскрытии, у пациентов с РА был менее обширный атеросклероз и степень стеноза, но вместо этого более уязвимые бляшки и признаки воспаления. 27 Эти данные подтверждают гипотетически повышенный тромбоэмболический потенциал, возможно, в сочетании со структурными изменениями коронарного кровообращения у пациентов с РА.

Таблица 4

Госпитальные осложнения и состояние при выписке после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома среди больных ревматоидным артритом и среди населения

907/2172 998/494 907/1866
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи ( n = 2203)
.
Р .
% . н/все и . % . н/все и .
процедуры
IV Diouretics 25/732 185/732 0.02185 457/2185 0.02
IV IV IV IV 47 4,6 34/732 2,5 54/2191 0,004
 CPAP 3,6 26/733 5.3 115/2190 0.07 0.07
9019 9 26/719 26/719 26/719 26/719 0.04
Miocartial Revalfartion 1.4 10/731 1.4 30/2192 30/2192 9079 0,97
29 16/731 16/731 21 46/2186 0.97
CPR в больнице 4.1 30/731 2.7 59/2192 59/2192 7 0.62
2 2.2 16/730 2.2 48/2188 0,94
New Фибрилляция / флаттер 4.0 29/0 29/718 49 101/2162 0.50 0.50
Функция левой желудочки 0.67
Нормальный (≥50%) 60.3 298/494 998/494 594 923/1554 9079 9 923/1554
21.59 21,5 21.9 21.9 341/1554
Умеренно депрессии (30-39%) 13.0999 64/494 12/494 12.4 192/1554 192/1554 9079
9079
5.3 26/494 6.3 98/1554 98/1554 9079 98/1554
0.4 3/706 0.3 7/2125 0.71
В больнице 6.1 45 / 740 4.1 90/2197 90/2197 0.03
Диагностика при разряде C
NStemi 58.0 382/658 62.6 1167/1866 0.04
42.0 42.0 276/658 37/180208 699/1866 0.04
941/1554 4
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи ( n = 2203)
.
Р .
% . н/все и . % . н/все и .
процедуры
IV Diouretics 25/732 185/732 0.02185 457/2185 0.02
IV IV IV IV 47 4,6 34/732 2,5 54/2191  0,004 
 CPAP  3.6 26/733 26/733 5.3 115/2190 0.07
3.6 26/719 26/719 26/719 26/72 48/2172 0.04
Mioucardial Rewfartion 1.4 10/731 1.4 30/2192 0,97
Тяжелое кровотечение 2.2 16/731 21 46/2186 0.97
CPR в больнице 4.1 30/731 29 59/2192 59/2192 0.62
2 16/730 2.2 48/2188 0.94
Новая фибрилляция / флаттер 49 29/718 49/718 49 101/2162 0.50
левая желудочка 0.67
Нормальный (≥50%) 60.3 298/494 594 594 9 923/1554
Немного депрессии (40-40%) 21,5 106/494 21.9 341/1554
Умеренно депрессия (30-39%) 13.0 64/494 12/494 12.49 192/1554
Сильно депрессия (<30%) 5.3 26/494 26/494 6.3 98/1554 9079 9 98/1554
0,4 3/706 0.3 7/2125 0.71
Смерть больницы 6.1 45/740 45/740 4.1 90/2197 90/2197 0.03
Диагностика при разряде C
Nstemi 58.0 3 392/658 62.6 1167/1866 9079 /1866 0.04
276/658 37/658 699/1866 0.04
Таблица 4

госпитальные осложнения и состояние при выписке после госпитализации по острому коронарному синдрому среди больных ревматоидным артритом и в популяции

907/1554 гр
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи ( n = 2203)
.
Р .
% . н/все и . % . н/все и .
Процедуры
IV Diouretics 25.3 185/732 9078 20.9 457/2185 0.02
IV IV IV INотропный агент 4.6 34/732 34/732 5/2191 54/2191 0.004
3.6 26/733 5.3 115/2190 0.07
3.6 26/719 26/719 26/2 48/2172 0,04
0.04
Revfarriction миокарда 1.4 10/731 1.4 30/2192 30/2192 0,97
2 16/731 16/731 21 46/2186 0,97
CPR в больнице 4.1 30/731 2 59/2192 59/2192 0.62
2 2 16/730 2 9 48/2188 0.94
Новая фибрилляция / флаттер 4 .0 29/718 7 29/718 4,7 101/2162 0.50
Функция левой желудочки 0.67
Нормальный (≥50%) 60.3 298/494 59.4 594 923/1554
слегка депрессии (40-40%) 21.5 106/494 21.9 21.9 341/1554
Умеренно депрессированные (30-39%) 13 .0 64/494 64/494 9079 12.4 192/1554
9 26/494 6.3 98/1554
Механический Осложнение B 0.4 0/706 0/706 7/2125 7/2125 0.71
в больнице 6.1 45/740 4,1 90/2197 0 .03
Диагноз при выписке
NSTEMI 58,0 382/658 62,6 1167/1866 0.04
ИМПСТ 42,0 276/658 37,4 699/1866 0,04
907/1554 гр
. Чемоданы РА ( n = 743)
.
Популяционные случаи ( n = 2203)
.
Р .
% . н/все и . % . н/все и .
лечение
IV Diouretics 25.0999 185/732 185/732 45/2185 0,02 0.02
IV IV Intropic Agent 4.6 34/732 34/732 25 54/2191 9079 0.004
3 26/733 26/733 56/7399 7 115/2190 0,07
Cardiogenic Shock 3.6 26/719 7 26/719 2.2 48/2172 0,04
Revfartion Miocardial 1,4 10/731 1,4 30/2192 0.97
Тяжелое кровотечение 2.2 16/731 16/731 46/2186 0,97
CPR в больнице 4.1 30/731 2,7 59/2192 0.62 0.62
2 16/730 16/730 2.2 48/2188 0.94
Новая фибрилляция / флаттер 4.0 29/718 7 29/718 4,7 101/2162 0.50
Функция левой желудочки 0.67
Нормальный (≥50%) 60.3 298/494 59.4 594 923/1554
слегка депрессии (40-40%) 21.5 106/494 21.9 21.9 341/1554
Умеренно депрессированные (30-39%) 13 .0 64/494 64/494 9079 12.4 192/1554
9 26/494 6.3 98/1554
Механический Осложнение B 0.4 0/706 0/706 7/2125 7/2125 0.71
в больнице 6.1 45/740 4,1 90/2197 0 .03
Диагноз при выписке
NSTEMI 58,0 382/658 62,6 1167/1866 0.04
ИМПСТ 42,0 276/658 37,4 699/1866 0,04

Более высокая доля пациентов с РА, перенесших ОКС, по сравнению с контрольной группой с ОКС, имела ранее зарегистрированный диагноз «старый инфаркт миокарда» в NPR.Диагноз старого ИМ при отсутствии предшествующего или соседнего диагноза ОКС может указывать на ИМО, случайно обнаруженный при ОКС. Это согласуется с ранее сообщавшимся повышенным риском UMI у пациентов с РА. 9 Механизмы, лежащие в основе UMI, точно не установлены, но в одном исследовании на основе МРТ UMI были значительно менее связаны с общей распространенностью атеросклероза и традиционными факторами риска по сравнению с признанными ИМ. 33 Следовательно, повышенная частота UMI может быть еще одним проявлением другой этиопатологии ОКС у пациентов с РА.Углубленное исследование морфологических характеристик изменений коронарных артерий при ОКС у пациентов с РА может предоставить дополнительную информацию в поддержку существующих доказательств.

Хотя основное внимание в этом исследовании уделялось оценке и количественной оценке фенотипа ОКС и выживаемости при РА по сравнению с общей популяцией, относительный вклад различных движущих механизмов, лежащих в основе наших наблюдений за другим фенотипом и нарушением выживаемости, остается понятым лишь частично. В дополнение к воспалительной активности, связанной с РА, пациенты с РА чаще используют препараты, которые связаны с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами.Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в последнее время через несколько механизмов связано с повышенным риском неблагоприятных долгосрочных и краткосрочных исходов у пациентов, получающих антитромботическую терапию после ИМ. 34 Вопрос о том, влияет ли длительное применение глюкокортикоидов (ГК) на риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА, остается спорным. 35 Хотя известно, что лечение ГК повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний за счет отрицательного влияния на липидный профиль, толерантность к глюкозе, артериальное давление и ожирение, 36 эти отрицательные эффекты могут быть компенсированы положительным противовоспалительным действием на воспаление артериальной стенки и нестабильные бляшки. 37 Таким образом, чистый эффект лечения ГК сложен, но потенциально может отрицательно сказаться на выживаемости после ОКС.

Таблица 5

Смертность от всех причин среди больных ревматоидным артритом и среди населения, госпитализированного по поводу острого коронарного синдрома

. случаев РА, n (%) . Специально для IHD a . Популяционные случаи, n (%) . Специально для IHD a . HR (95% ДИ)
.
С поправкой на возраст/пол . С поправкой на возраст/пол и PS . С поправкой на возраст/пол, PS и тип инфаркта b .
7-дневной смертность 118 (10.4) 109 (92.4) 109 (92.4) 212 (6.7) 200 (94,3) 1.65 (1.32-2.08) 1.50 (1.19-1,90) 1.44 (1.14-1.82)
30-дневной смертность 178 (15.7) 160 (89.9) 340 (10.7) 309 (90,8) 1,57 (1,30–1,89) 1,43 (1,18–1,72) 1,36 (1,13–1,64)

. случаев РА, n (%) . Специально для IHD a . Популяционные случаи, n (%) . Специально для IHD a . HR (95% ДИ)
. С поправкой на возраст/пол . С поправкой на возраст/пол и PS . С поправкой на возраст/пол, PS и тип инфаркта b . 7-дневная смертность 118 (10,4) 109 (92.4) 212 (6.7) 200 (94,3) 1.65 (1.32-2.08) 1,50 (1.19-1.90) 1.44 (1.14-1.82) 30-дневной смертность 178 15.7) 160 (89.9) 340 (10.7) 309 (90.8) 309 (90.8) 1,57 (1.30-1.89) 1.43 (1.18-1.72) 1.36 (1.13-1.64) Таблица 5

Смертность от всех причин среди больных ревматоидным артритом и в популяции больных, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома

. случаев РА, n (%) . Специально для IHD a . Популяционные случаи, n (%) . Специально для IHD a . HR (95% ДИ)
.
С поправкой на возраст/пол . С поправкой на возраст/пол и PS . С поправкой на возраст/пол, PS и тип инфаркта b .
9-дневной смертность 118 (10.4) (10.4) 109 (92.4) 212 (6.7) 200 (94.3) 1,65 (1.32-2,08) 1,50 (1.19-1.90) 1.44 (1.14-1.82)
30-дневной смертность 178 (15.7) 160 (89.9) 340 (10.7) 309 (90.8) 1.57 (1.30-1.89) 1,43 (1,18–1,72) 1,36 (1,13–1,64)
. случаев РА, n (%) . Специально для IHD a . Популяционные случаи, n (%) . Специально для IHD a . HR (95% ДИ)
.
С поправкой на возраст/пол . С поправкой на возраст/пол и PS . С поправкой на возраст/пол, PS и тип инфаркта b .
9-дневной смертность 118 (10.4) (10.4) 109 (92.4) 212 (6.7) 200 (94.3) 1,65 (1.32-2,08) 1,50 (1.19-1.90) 1.44 (1.14-1.82)
30-дневной смертность 178 (15.7) 160 (89.9) 340 (10.7) 309 (90.8) 1.57 (1.30-1.89) 1,43 (1,18–1,72) 1,36 (1,13–1,64)

Что касается исходов ОКС, то в австралийском когортном исследовании было обнаружено двукратное увеличение риска 30-дневной смертности после ОКС у пациентов с РА, 5 , в то время как исследователи, изучавшие пациентов с РА в шведской когорте 7 и американской когорте 8 , не обнаружили повышенного риска краткосрочной смертности.В настоящем исследовании 7- и 30-дневная смертность для субъектов с РА была увеличена примерно на 50% даже после поправки на соответствующие ранее существовавшие сопутствующие заболевания, демографические данные и уровень образования, что согласуется с австралийским исследованием. 5 Учитывая увеличение кумулятивной частоты внезапной сердечной смерти среди пациентов с РА в нашем исследовании, это увеличение риска, однако, скорее всего, является недооценкой истинного уровня увеличения летальности при ОКС, связанном с РА. Ранее мы сообщали в абстрактном формате и на основе случаев РА об отсутствии различий в показателях летальности среди пациентов с РА с ОКС вскоре после постановки диагноза РА. 38 Неофициальные сравнения показывают, что это кажущееся несоответствие с нашими текущими данными, вероятно, объясняется большей продолжительностью заболевания РА в нашем текущем исследовании по сравнению с нашей ранее представленной популяцией заболевших РА, что может повлиять как на тяжесть ОКС, так и на смертность. Действительно, в нашем исследовании повышенная краткосрочная смертность уменьшилась после поправки на тип ИМ, что подтверждает предполагаемое влияние тяжести ОКС на повышенный риск смертности, хотя это частично объясняет снижение краткосрочной выживаемости.

Сильные стороны и ограничения

Использование общенациональных регистров пациентов с высокой сообщаемой достоверностью 19 и почти полным охватом позволило адекватно идентифицировать РА, ОКС, соответствующие сопутствующие заболевания и другие ковариаты. Информация о курении и ИМТ, обоих факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, была недоступна и не могла быть скорректирована при анализе, что, таким образом, является ограничением данного исследования. Прогностическое значение курения для краткосрочных исходов после ОКС является спорным, но курение, как правило, не считается важным предиктором краткосрочных исходов. 39 В равной степени курение не связано с повышенным риском кратковременной смертности в RIKS-HIA. Кроме того, зарегистрированная доля курильщиков среди случаев РА и среди населения, включенного в это исследование, не отличалась. Точно так же ИМТ не является важным предиктором краткосрочных результатов. Мы определили ОКС, продолжительность госпитализации и смертность на основе национальных и практически полных регистров, но использовали данные RIKS-HIA для оценки внутрибольничных вмешательств по поводу ОКС. Некоторые больницы регистрируют пациентов только в CICU в реестре RIKS-HIA.Из-за различий в показаниях к госпитализации в ОРИТ пациентов старше 80 лет общий охват этой возрастной группы ниже. В результате примерно одна треть исследуемой популяции (но, что важно, аналогично для РА и их препаратов сравнения) не была включена в анализ лечения ОКС. Хотя это ограничение само по себе не приведет к предвзятости, оно может ограничить возможность обобщения опубликованных данных о вмешательстве при ОКС среди лиц старше 80 лет.

Выводы

Результаты этого исследования позволяют предположить, что, в дополнение к увеличению частоты ОКС при РА, характер этих событий ОКС более тяжелый, а исход ухудшается, даже с учетом типа ОКС и сопутствующих заболеваний. Эти данные подчеркивают важность осведомленности об этой группе пациентов при оценке и выявлении пациентов с ОКС высокого риска в клинической практике. Теперь будет важной задачей дальнейшее исследование того, какие факторы опосредуют наблюдаемые различия в клиническом фенотипе, а также последующую летальность.

Дополнительный материал

Дополнительный материал доступен в Интернете в European Heart Journal.

Вклад авторов

Ä.M., M.H., J.A., S.W.J. и T.J.: изучение концепции и дизайна. ЯВЛЯЮСЬ. и JA: сбор данных. Э.М.: статистический анализ и составление рукописи. ÄM, MH, TJ, SWJ и JA: анализ и интерпретация данных. ÄM, MH, TJ, SWJ и JA: критический пересмотр рукописи и окончательное утверждение.Дж.А.: получил финансирование и руководство исследованием. ЯВЛЯЮСЬ. имел полный доступ ко всем данным, использованным для анализа в этом исследовании, и берет на себя полную ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Все авторы обоснованно признаются авторами в соответствии с критериями авторства.

Финансирование

Это исследование финансировалось Шведским фондом стратегических исследований, Шведским исследовательским советом, шведской государственно-частной исследовательской программой COMBINE, проектом EU-IMI BT Cure и Стокгольмским окружным советом (ALF).Это исследование было одобрено Комитетом по этике в Стокгольме, Швеция.

Конфликт интересов: не заявлен.

Каталожные номера

1

.

Модели сердечно-сосудистого риска при ревматоидном артрите

.

Энн Реум Дис

2006

;

65

:

1608

1612

.2

.

Сердечно-сосудистые заболевания и смертность у пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом в Северной Швеции

.

J Ревматол

1997

;

24

:

445

451

.3

.

Тенденции смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом старше 50 лет: систематический обзор и метаанализ когортных исследований

.

Ревматология (Оксфорд)

2009

;

48

:

1309

1313

.4

.

Риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ревматоидным артритом: метаанализ обсервационных исследований

.

Энн Реум Дис

2012

;

71

:

1524

1529

.5

.

Повышение уровня летальности после первого острого сердечно-сосудистого события у пациентов с ревматоидным артритом

.

Ревматоидный артрит

2006

;

54

:

2061

2068

.6

.

Чрезмерные повторные сердечные приступы у больных ревматоидным артритом с острым коронарным синдромом

.

Энн Реум Дис

2006

;

65

:

348

353

.7

.

Увеличение частоты и ухудшение прогноза после острого инфаркта миокарда среди пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом

.

Энн Реум Дис

2007

;

66

:

263

266

.8

.

Отдаленные результаты и лечение после инфаркта миокарда у пациентов с ревматоидным артритом

.

J Ревматол

2013

;

40

:

605

610

.9

.

Увеличение недиагностированной ишемической болезни сердца и внезапной смерти при ревматоидном артрите: популяционное когортное исследование

.

Ревматоидный артрит

2005

;

52

:

402

411

.10

.

Пациенты с ревматоидным артритом реже получают острую реперфузию и вторичную профилактическую терапию после инфаркта миокарда по сравнению с населением в целом

.

Артрит Рес Тер

2010

;

12

:

R183

.11

.

Шведский личный код: возможности и подводные камни в здравоохранении и медицинских исследованиях

.

Eur J Epidemiol

2009

;

24

:

659

667

.12

Национальный совет Швеции по здравоохранению и благополучию

.

Национальный реестр пациентов

. .13

Шведский национальный совет здравоохранения и wellfar

.

Регистр причин смерти

. .15

;

Шведский регистр кардиологической интенсивной терапии C

.

Раннее лечение статинами после острого инфаркта миокарда и 1-летняя выживаемость

.

ДЖАМА

2001

;

285

:

430

436

.16

Статистическое управление Швеции

.

Общая численность населения Регистр

. .17

Статистическое управление Швеции

.

Единая база данных по труду и образованию

..18

.

2010 Критерии классификации ревматоидного артрита: совместная инициатива Американского колледжа ревматологов/Европейской лиги против ревматизма

.

Ревматоидный артрит

2010

;

62

:

2569

2581

.19

.

Внешняя проверка и подтверждение Шведского национального регистра стационарных больных

.

BMC Public Health

2011

;

11

:

450

.20

.

Возникновение и относительный риск инсульта при впервые возникшем и распространенном современном ревматоидном артрите

.

Энн Реум Дис

2013

;

72

:

541

546

.21

.

Подтверждение диагноза ревматоидного артрита в Шведском национальном реестре пациентов: когортное исследование округа Стокгольм

.

BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата

2014

;

15

:

432

.22

;

Противоревматическая терапия в Швеции Исследование G

.

Лечение ингибиторами фактора некроза опухоли и риск развития острого коронарного синдрома при раннем ревматоидном артрите

.

Ревматоидный артрит

2012

;

64

:

42

52

.23

.

Использование метода оценки склонности для учета ковариат, связанных с воздействием: пример и урок

.

Медицинское обслуживание

2007

;

45

:

S143

S148

.24

.

Коллатеральное коронарное кровообращение человека: развитие и клиническое значение

.

Евро Сердце J

2013

;

34

:

2674

2682

.25

.

Повышенные уровни С-реактивного белка связаны с нарушением развития коронарных коллатералей

.

Евро Дж Клин Инвест

2006

;

36

:

369

375

.26

.

Роль воспаления в развитии атеросклероза, связанного с ревматоидным артритом

.

Am J Med

2008

;

121

(Приложение 1)

:

S21

S31

.27

.

Различия в атеросклеротической ишемической болезни сердца у субъектов с ревматоидным артритом и без него

.

J Ревматол

2007

;

34

:

937

942

.28

.

Гемостатические факторы и сердечно-сосудистые заболевания при активном ревматоидном артрите: 8-летнее последующее исследование

.

J Ревматол

2000

;

27

:

71

75

.29

.

Сердечно-сосудистые факторы риска, включая тромботические переменные, у пациентов с ревматоидным артритом

.

Ревматология

2001

;

40

:

640

644

.30

.

Нарушение гемостаза при ревматоидном артрите: связь с демографическими, воспалительными и метаболическими факторами

.

Клин Ревматол

2013

;

32

:

1357

1364

.31

.

Активатор тканевого плазминогена, ингибитор активатора плазминогена-1 и фактор фон Виллебранда при ревматоидном артрите

.

Клин Ревматол

1993

;

12

:

318

324

.32

.

Риск венозной тромбоэмболии у пациентов с ревматоидным артритом и связь с длительностью заболевания и госпитализацией

.

ДЖАМА

2012

;

308

:

1350

1356

.33

.

Клинически невыявленный инфаркт миокарда, обнаруженный при МРТ, может не быть связан с атеросклерозом

.

Радиология

2007

;

245

:

103

110

.34

.

Связь применения НПВП с риском кровотечений и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получающих антитромботическую терапию после инфаркта миокарда

.

ДЖАМА

2015

;

313

:

805

814

.35

.

Сердечно-сосудистый риск, вызванный низкими дозами кортикостероидов при ревматоидном артрите: систематический обзор литературы

.

Совместная кость позвоночника

2011

;

78

:

23

30

.36

.

Лечение глюкокортикоидами при ревматоидном артрите

.

Экспертное заключение фармацевта

2014

;

15

:

1575

1583

.37

;

Иммуносупрессивная терапия для профилактики рестеноза после имплантации стента в коронарную артерию S

.

Иммуносупрессивная терапия для предотвращения рестеноза после имплантации стента в коронарную артерию (исследование IMPRESS)

.

J Am Coll Cardiol

2002

;

40

:

1935

1942

.38

.

Abstract 1154: Лечение и смертность после инфаркта миокарда у шведских пациентов с ревматоидным артритом

.В. Приложение

: Тезисы докладов Американского колледжа ревматологов и Ассоциации медицинских работников-ревматологов, ежегодное научное собрание

.

Чикаго, Иллинойс

;

2011

.39

.

Очистка воздуха от «парадокса курильщика

».

J Am Coll Cardiol

2015

;

65

:

1116

1118

.

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов.Все права защищены. © The Author 2015. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

сердечных и сердечно-сосудистых проявлений при ревматоидном артрите | Ревматология

Аннотация

Характерны сердечно-сосудистые особенности при ревматоидном артрите (РА). К ним относятся классические внесуставные признаки, которые включают не только перикардит, кардиомиопатию/миокардит, сердечный амилоидоз, коронарные васкулиты, аритмию и пороки клапанов, но и застойную сердечную недостаточность и ишемическую болезнь сердца, которые встречаются чаще и связаны с повышенным смертности по сравнению с населением в целом.В этом обзоре обсуждаются эпидемиологические аспекты этих сердечно-сосудистых заболеваний и их значение для диагностики и лечения РА.

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов, при котором также могут развиваться внесуставные признаки. Боль в суставах, отек и ограниченная подвижность сустава являются наиболее характерными признаками. Течение заболевания сильно различается у пациентов. У некоторых пациентов заболевание протекает легко, хотя у большинства больных заболевание приводит к прогрессирующей деструкции суставов и инвалидизации.Помимо суставных симптомов, РА может быть связан с внесуставными проявлениями. Внесуставные признаки, некоторые из которых связаны с гистологическим васкулитом, считаются одним из прогностических тяжелых признаков РА [1, 2]. Среди этих внесуставных особенностей сердечно-сосудистые заболевания, в том числе перикардит, кардиомиопатия/миокардит, сердечный амилоидоз, коронарный васкулит, аритмия, заболевания клапанов и, что наиболее важно, застойная сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца. По сравнению с общей популяцией РА ассоциируется с повышенной смертностью, большая часть которой связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями [3].

В этом обзоре поражения сердца при РА будут обсуждаться эпидемиологические аспекты и их значение для диагностики и лечения пациентов с РА.

Перикардит

Наиболее частым поражением сердца при РА является перикардит. Варьируя метод оценки (эхографическое или патологоанатомическое исследование), перикардит встречается у 30–50% больных [4]. Несмотря на то, что эхографические или патологоанатомические исследования обнаруживают высокую заболеваемость, клинические признаки перикардита гораздо ниже, т.е.е. <10% у пациентов с тяжелым РА [4–7]. Классически перикардит развивается преимущественно у мужчин с тяжелым деструктивным и узловым РА, как и в случае других внесуставных проявлений РА [7]. Прогноз у больных РА с клиническим перикардитом, по-видимому, ухудшается, особенно в первый год после установления диагноза, а возраст и кардиальный статус лучше всего предсказывают выживаемость [8]. Неизвестно, вносит ли сам перикардит значительный вклад в общую смертность, за исключением, возможно, нескольких пациентов с констриктивным перикардитом или быстро прогрессирующим выпотным перикардитом, которые, как известно, связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, кортикостероидами и/или другими иммунодепрессантами кажется подходящим для большинства пациентов с определенным диагнозом перикардита, связанного с РА, а в тяжелых случаях оправдана перикардэктомия.

У большинства пациентов перикардит развивается после начала артрита; однако перикардит может предшествовать диагнозу РА у некоторых пациентов. Использование стратегии этиологической оценки у пациентов с перикардиальным выпотом может помочь в ранней диагностике РА, включая тщательное физикальное обследование и скрининг антител [т.е.е. антинуклеарные антитела, IgM-ревматоидный фактор и антицитруллиновый пептид (анти-ЦЦП)] [9]. Актуальна ранняя диагностика РА, а эффективное лечение улучшает исходы больных РА [10].

Кардиомиопатия

Кардиомиопатия состоит из группы заболеваний, часто неизвестной этиологии, поражающих саму сердечную мышцу и не являющихся результатом ишемических, гипертензивных, врожденных, клапанных или перикардиальных заболеваний. Часто используются две схемы классификации.Во-первых, функциональная классификация включает дилатационную или застойную кардиомиопатию, гипертрофическую кардиомиопатию и рестриктивную кардиомиопатию. Эти различия не являются абсолютными, так как могут происходить совпадения. Во-вторых, первичная и вторичная кардиомиопатии, последняя включает РА среди других этиологий. Кардиомиопатия, связанная с РА, может быть следствием очагового неспецифического, диффузного некротизирующего или гранулематозного миокардита. Эти образования являются гистологическими диагнозами, которые могут быть обнаружены у 3-30% больных РА при патологоанатомических исследованиях [4].Кроме того, некоторые препараты, используемые для лечения РА, также связаны с кардиомиопатией, например, кортикостероиды и противомалярийные препараты, и поэтому этиологию кардиомиопатий при РА может быть трудно определить [11].

Мало что известно об эпидемиологии кардиомиопатии, связанной с РА. Например, в одной небольшой серии случаев из 30 больных РА кардиомиопатия была обнаружена эхографически у 37% [12]. Недавнее внедрение сердечно-сосудистой МРТ (CMR) дает возможность оценить морфологию и функцию сердца с помощью киноCMR, оценить перфузионный резерв миокарда с помощью перфузионной CMR и более четко дифференцировать ишемическую кардиомиопатию от неишемической кардиомиопатии с помощью CMI с отсроченным усилением [13, 14].На сегодняшний день масштабных исследований с ХИМ при РА не проводилось, но их следует предусмотреть, чтобы определить частоту и возможную этиологию неишемической кардиомиопатии при этом заболевании.

Амилоидоз

Амилоидоз сердца является одной из причин рестриктивной кардиомиопатии, а инфильтрация фибриллярными белками может привести к потере растяжимости и нарушению диастолической и систолической функций. Хотя точный диагноз сердечного амилоидоза ставится гистологически, «искрящийся» рисунок на эхографии сердца может свидетельствовать о его наличии.Кроме того, на эхографии и при МРТ могут наблюдаться функциональные нарушения и бивентрикулярная гипертрофия [13]. Систематических проспективных исследований распространенности и заболеваемости (сердечным) амилоидозом при РА не проводилось, хотя он считается редким. В многочисленных исследованиях серии случаев сообщалось, что амилоидоз при РА присутствует с высокой частотой, вероятно, из-за отбора пациентов [4, 15]. Амилоидоз возникает преимущественно у пациентов мужского пола с более длительной продолжительностью заболевания.Актуальность поражения сердца, включая сердечный амилоидоз, иллюстрируется высокой частотой сердечной недостаточности как причины смертности у пациентов с РА, получающих гемодиализ [16]. Интенсивное иммуносупрессивное лечение следует рассматривать, если у пациента с РА диагностирован амилоидоз.

Коронарный васкулит

Васкулит коронарных артерий наблюдался у больных РА, до 20% в патологоанатомических исследованиях, опубликованных в начале 1960-х годов [17, 18], хотя при жизни диагностируется редко [19, 20].Как и у населения в целом, аномалии коронарных артерий в основном связаны с атеросклерозом. Дифференцировать атеросклероз и диффузный кардиальный васкулит можно с помощью электролучевой КТ для выявления кальцификации коронарных артерий или эндомиокардиальной биопсии для диагностики васкулита [21]. Актуальна быстрая и правильная диагностика, так как больных РА с угрожающим жизни васкулитом следует незамедлительно лечить иммунодепрессантами [22, 23].

Ревматоидные узелки или гранулема

Ревматоидные узелки (также называемые ревматоидной гранулемой) могут возникать во всех органах, а также в эпикардиальной клетчатке, эпикарде, миокарде, межжелудочковой перегородке, сухожильных хордах, аорте и клапанах.Эти узлы могут вызывать функциональные нарушения, такие как аритмии и заболевания клапанов. Нет никаких доказательств того, что иммуносупрессивное лечение может разрешить эти сердечные узлы, и если возникает функциональная сердечная недостаточность, следует рассмотреть возможность применения симптоматических препаратов или хирургического лечения.

Аритмия

Аритмия является важной причиной смертности при РА и может быть вторичной по отношению к ишемии, нарушениям проводимости вследствие ревматоидных узелков, амилоидозу или застойной сердечной недостаточности.Также кажется, что у пациентов с РА может быть повышенная симпатическая активность, которая может играть роль в развитии желудочковых тахиаритмий [24]. Кроме того, было показано, что QT-дисперсия и скорректированные интервалы QT-дисперсии были значительно длиннее у пациентов с РА по сравнению со здоровым контролем, и было высказано предположение, что QT-дисперсия может быть полезным маркером сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности из-за сложных желудочковых аритмий у пациентов с ревматоидным артритом. РА [25]. Кроме того, QT-дисперсия, по-видимому, связана с длительностью заболевания [26].Однако еще предстоит определить, связаны ли эти QT-дисперсии с заболеванием или должны быть связаны с препаратами, используемыми для лечения РА.

Заболевания клапанов

Наиболее распространенным клапанным заболеванием при РА является недостаточность митрального клапана, которая варьирует от 30 до 80% в небольшой серии случаев, за которой следует недостаточность аортального клапана, варьирующая от 9 до 33% [11, 27]. Из этих исследований следует, что недостаточность митрального клапана чаще обнаруживается у пациентов с РА по сравнению с общей популяцией и связана с узловым РА.

Застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и факторы риска

В последние годы было получено все больше данных о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при РА, согласно обзору Van Doornum и соавт. . [3]. В последнее время застойная сердечная недостаточность в большей степени, чем ишемическая болезнь сердца, по-видимому, является важным фактором избыточной общей смертности среди пациентов с РА. CHF способствует этой избыточной смертности в первую очередь за счет увеличения частоты CHF при РА, а не увеличения смертности, связанной с CHF, у пациентов по сравнению с пациентами без РА [28].Риск развития ХСН при РА вдвое превышает риск развития ХСН у лиц без РА, и это превышение не объясняется традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска и/или клиническими проявлениями ишемической болезни сердца [29, 30]. Рецидивы сердечных событий, по-видимому, выше среди пациентов с РА по сравнению с контрольной группой [31]. Сердечно-сосудистая смерть, по-видимому, связана с маркерами системного воспаления при РА, т.е. повышенной скоростью оседания, васкулитом при РА и заболеванием легких при РА [32]. Что наиболее важно, пациенты с РА реже сообщают о симптомах стенокардии и чаще испытывают нераспознанный инфаркт миокарда и внезапную смерть [33].Интересно, что пациенты с РА с большей вероятностью были госпитализированы по поводу острого инфаркта миокарда или перенесли нераспознанные инфаркты миокарда до установления диагноза РА [33]. Кроме того, пациенты с положительным ревматоидным фактором с относительно короткой продолжительностью заболевания имеют повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [34]. Эти наблюдения расширяют данные о том, что у пациентов с доклиническим РА уровни липидов в сыворотке повышаются независимо от параметров воспаления [35].

Несколько сообщений показали, что повышенная заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца, или наличие атеросклероза сонных артерий не объясняется традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска (курение, уровень липидов, диабет, гипертония и индекс массы тела), предполагая, что РА связанные факторы могут влиять на риск сердечно-сосудистых заболеваний [36–38].

Гипотеза о том, что факторы, связанные с РА, могут влиять на риск сердечно-сосудистых заболеваний, подтверждается несколькими наблюдениями. Коронарная кальцификация, маркер ишемической болезни сердца, обнаруженная при электронно-лучевой КТ, обнаруживалась чаще и была более выраженной у пациентов с установленным РА, чем у пациентов с ранним РА и в контроле [38], что согласуется с наблюдениями. сделано дель Ринкон и др. [37] с использованием УЗИ сонных артерий в качестве маркера сердечно-сосудистых заболеваний.Интересно, что была обнаружена значительная взаимосвязь между сердечно-сосудистыми факторами риска и скоростью оседания, что свидетельствует о том, что влияние воспаления на толщину интима-медиа варьируется в зависимости от количества факторов риска. Дополнительным подтверждением гипотезы о том, что РА-тяжесть и атеросклероз связаны, является уникальное небольшое исследование случай-контроль у пациентов с РА без сердечно-сосудистых факторов риска. В этом исследовании была обнаружена связь между каротидными бляшками и наличием внесуставных особенностей.Другие данные получены в исследовании, в котором была обнаружена связь между наличием внесуставных признаков при РА и несердечными сосудистыми событиями, то есть цереброваскулярными заболеваниями и заболеваниями периферических сосудов [39]. Дальнейшее подтверждение этой гипотезы исходит из исследования, показывающего связь между тяжестью повреждения суставов, определяемой по шкале Ларсена, и толщиной интима-медиа, хотя последнее не было подтверждено другими исследователями [40, 41]. Наконец, у больных РА, у которых развилась застойная сердечная недостаточность, доля больных с повышенной скоростью оседания эритроцитов >40 мм/ч была самой высокой в ​​течение 6-месячного периода, непосредственно предшествующего новому развитию сердечной недостаточности, по сравнению со средним показателем СОЭ. частота в течение всего оставшегося периода наблюдения, как до, так и после сердечной недостаточности, что снова указывает на то, что воспалительные стимулы могут быть вовлечены в инициирование сердечной недостаточности у пациентов с РА [42].

Повышенная распространенность застойной сердечной недостаточности у пациентов с РА подчеркивается недавними эхокардиографическими исследованиями. Было обнаружено, что систолическая дисфункция левого желудочка встречается в три раза чаще, чем в общей популяции, и связана с отклонениями на электрокардиограмме, что позволяет предположить, что скрининг пациентов с РА с отклонениями от нормы на электрокардиограмме может иметь смысл [43]. Кроме того, диастолическая дисфункция правого и левого желудочков чаще обнаруживается у больных РА без явных сердечно-сосудистых заболеваний [44].

Неясно, может ли сам РА или другие факторы РА оказывать пагубное влияние на сердце и сердечно-сосудистую систему, но есть некоторые свидетельства того, что причиной могут быть лекарства, используемые при РА. Например, использование кортикостероидов уменьшает воспаление и оказывает гиполипидемическое действие, тем самым снижая проатерогенный эффект воспаления [45]. Этим наблюдениям противоречит обнаруженная связь между каротидными бляшками и высокой экспозицией кортикостероидов (>16 г в течение жизни), независимо от сердечно-сосудистых факторов риска и клинических проявлений РА [46].Однако в этом исследовании не было обнаружено связи с толщиной интима-медиа и обструкцией артерий нижних конечностей, и поэтому остается неясным, существует ли явный вредный эффект кортикостероидов на сердечно-сосудистую систему. Другим препаратом, вызывающим сердечно-сосудистые заболевания, является метотрексат [47], хотя другие в крупномасштабных исследованиях показали обратное, т. е. использование метотрексата связано со снижением сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости [48, 49]. В последнее время использование анти-ФНО у пациентов с РА с сердечно-сосудистыми заболеваниями обсуждается из-за наблюдения повышенной смертности у пациентов без РА с застойной сердечной недостаточностью, которые лечились анти-ФНО агентами, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.Хотя выдвигается множество возможных объяснений, и ни одно из них еще не выяснено, были предложены рекомендации по использованию анти-ФНО у пациентов с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе [50, 51]. Совсем недавно использование парацетамола и НПВП с высокой частотой или дозой было связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в общей популяции, и было высказано предположение, что эта связь сохраняется после контроля таких заболеваний, как РА [52]. Кроме того, использование ингибиторов ЦОГ-2 было связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий [53–55].Хотя такие ассоциативные исследования не доказывают какой-либо причинно-следственной связи, они указывают на необходимость руководства по использованию НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 при РА.

Поскольку использование некоторых препаратов при РА, включая кортикостероиды и биологическую терапию, оказывает столь важное положительное влияние на снижение активности артрита и улучшение функциональной способности, важно иметь больше знаний о возможном неблагоприятном влиянии на функцию сердце из-за этих препаратов.

Как снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при РА?

Многое предстоит узнать из будущих исследований сердечно-сосудистых заболеваний, т.е.е. определить распространенность и заболеваемость кардиомиопатией и заболеванием клапанов, которые могут быть легче обнаружены с помощью новых методов визуализации, таких как эхокардиография и МРТ сердечно-сосудистой системы, и может объяснить, почему застойная сердечная недостаточность более важна, чем ишемическая болезнь сердца, в смертности от РА. В то же время стратегии по снижению сердечно-сосудистых заболеваний, характерные для населения в целом, должны широко использоваться при РА. Кроме того, потребуются более ориентированные на РА стратегии, поскольку специфические для РА факторы также важны [56], и, следовательно, необходимо больше знаний об этих факторах и о препаратах, используемых при РА.Наконец, показано, что нелеченая коморбидность у больных РА является важной проблемой, и совместные усилия ревматологов и кардиологов могут способствовать улучшению показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при РА [57, 58].

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Каталожные номера

1,  ,  ,  ,  ,  .

Смертность от ревматоидного васкулита по сравнению с ревматоидным артритом

39

 (стр. 

266

71

)2,  ,  ,  ,  .

Возникновение внесуставных проявлений заболевания связано с повышенной смертностью в внебольничной когорте пациентов с ревматоидным артритом.

29

 (стр. 

62

7

)3,  ,  .

Ускоренный атеросклероз. Внесуставной признак ревматоидного артрита?

,

Артрит Ревм

,

2002

, том.

46

 (стр. 

862

73

)4.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

,

Сем Артрит Ревматоидный

,

1979

, том.

8

 (стр. 

151

76

)5,  ,  .

Внесуставные признаки ревматоидного артрита

,

Am J Med

,

1973

, vol.

54

 (стр. 

445

52

)6,  ,  .

Системные васкулиты: клинико-лабораторное исследование 50 случаев

,

Медицина

,

1981

, том.

203

 (стр. 

292

311

)7,  ,  ,  ,  ,  .

Факторы, связанные с развитием васкулита при ревматоидном артрите: результаты исследования случай-контроль

,

Ann Rheum Dis

,

1996

, vol.

55

 (стр. 

190

92

)8,  ,  ,  ,  .

Ревматоидный перикардит: клинические проявления и выживаемость

,

Медицина

,

1990

, vol.

69

 (стр. 

81

91

)9,  ,  , и др.

Этиологический диагноз 204 перикардиальных выпотов

,

Медицина

,

2003

, том.

82

 (стр. 

385

91

)10,  ,  , и др.

Эффективность раннего лечения противоревматическими препаратами второй линии; рандомизированное контролируемое исследование

,

Ann Int Med

,

1996

, vol.

124

 (стр. 

699

707

)11,  .

Кардиомиопатии

,

Болезнь сердца Браунвальда

,

2005

7-я

Филадельфия

Сондерс

(стр.

1659

96

)12,  ,  ,  ,  ,  .

Сердечные проявления ревматоидного артрита: исследование чреспищеводной эхокардиографии случай-контроль у 30 пациентов

45

 (стр. 

129

35

)13,  ,  ,  ,  .

Магнитно-резонансная оценка сердечно-сосудистой системы с отсроченным усилением при неишемических кардиомиопатиях

26

 (стр.

1461

74

)14.

МРТ сердца с контрастированием: обзор литературы

,

Радиология

,

2004

, том.

232

 (стр. 

653

68

)15,  ,  ,  .

Распространенность субклинического амилоидоза у польских пациентов с ревматоидным артритом

23

 (стр. 

193

98

)16,  ,  , и др.

Долгосрочная смертность у пациентов с реактивным амилоидозом, ассоциированным с ревматоидным артритом

3

 (стр. 

1

8

)17.

Поражения сердца при ревматоидном заболевании

,

J Pathol Bacteriol

,

1958

, vol.

76

 (стр. 

223

40

)18.

Сердце при ревматоидном артрите (ревматоидном заболевании): клинико-патологическое исследование 62 случаев

58

 (стр. 

102

23

)19,  ,  ,  ,  .

Коронарный артериит, осложняющий ревматоидный артрит

,

Ann Rheum Dis

,

1986

, vol.

45

 (стр. 

963

65

)20.

Ревматоидный артрит: внесуставные проявления. Часть II

,

Br Med J

,

1970

, том.

2

 (стр. 

747

52

)21,  .

Острая застойная сердечная недостаточность вследствие артериита ревматоидного артрита. Ранняя диагностика с помощью эндомиокардиальной биопсии

,

Ангиология

,

1986

, том.

6

 (стр. 

477

81

)22,  .

Циклофосфан внутривенно плюс метилпреднизон при лечении системного васкулита

,

Am J Med

,

1984

, том

76

 (стр. 

377

84

)23,  ,  ,  .

Прогноз при ревматоидном васкулите; комментарий-ответ [письмо]

,

Артрит Рев

,

1996

, vol.

39

 (стр. 

1937

38

)24,  ,  , и др. ,

Rheumatol Int

,

2004

, vol.

24

 (стр. 

198

202

)25,  ,  .

Дисперсия реполяризации желудочков: новый маркер желудочковых аритмий у больных ревматоидным артритом

25

 (стр. 

447

50

)26,  ,  ,  .

Дисперсия QT и поражение сердца у пациентов с ревматоидным артритом

31

 (стр. 

22

6

)27,  ,  .

Эхокардиографические данные и 24-часовое электрокардиографическое мониторирование по Холтеру у пациентов с узловым и неузловым ревматоидным артритом

18

 (стр.

163

69

)28,  ,  , и др.

Вклад застойной сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца в избыточную смертность при ревматоидном артрите

54

 (стр. 

60

7

)29,  ,  , и др.

Риск застойной сердечной недостаточности при ревматоидном артрите

52

 (стр. 

412

20

)30,  ,  , и др.

В какой степени увеличение числа случаев сердечной недостаточности при ревматоидном артрите связано с традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска и ишемической болезнью сердца?

,

Артрит Ревм

,

2005

, том.

52

 (стр. 

3039

44

)31,  ,  , и др.

Чрезмерные повторные сердечные события у пациентов с ревматоидным артритом с острым коронарным синдромом

65

 (стр. 

348

53

)32,  ,  ,  ,  .

Сердечно-сосудистая смерть при ревматоидном артрите. Популяционное исследование

,

Артрит Ревм

,

2005

, vol.

52

 (стр. 

722

32

)33,  ,  ,  ,  ,  .

Рост нераспознанной ишемической болезни сердца и внезапная смерть при ревматоидном артрите

52

 (стр. 

402

11

)34,  ,  ,  ,  ,  .

Смертность при раннем воспалительном полиартрите.Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний повышена у серопозитивных пациентов

46

 (стр. 

2010

19

)35,  ,  , и др.

Липиды и воспаление. Серийные измерения липидного профиля доноров крови, у которых позже развился ревматоидный артрит

Высокая частота сердечно-сосудистых событий в группе пациентов с ревматоидным артритом, не объясняемая традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

44

 (стр. 

2737

45

)37,  ,  ,  ,  .

Относительный вклад факторов сердечно-сосудистого риска и проявлений ревматоидного артрита в атеросклероз

52

 (стр. 

3413

23

)38,  ,  , и др.

Усиление атеросклероза коронарных артерий при ревматоидном артрите. Взаимосвязь с длительностью заболевания и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

52

 (стр. 

3045

53

)39,  ,  ,  ,  ,  .

Совпадение внесердечных сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите и связь с внесуставными проявлениями заболевания

54

 (стр. 

642

8

)40,  ,  , и др.

Увеличение толщины интима-медиа артерий, выявленное при УЗИ у больных ревматоидным артритом

46

 (стр. 

1489

97

)41,  ,  ,  ,  ,  .

Повышенная распространенность тяжелых субклинических проявлений атеросклероза у длительно лечившихся пациентов с ревматоидным артритом без клинически выраженного атеросклероза

82

 (стр. 

407

13

)42,  ,  , и др.

Повышенная скорость оседания эритроцитов свидетельствует о сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом

Систолическая дисфункция левого желудочка при ревматоидном заболевании

47

 (стр. 

1169

74

)44,  ,  , и др.

Диастолические функции левого и правого желудочка у пациентов с ревматоидным артритом без клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания

60

 (стр. 

683

8

)45,  ,  , и др.

Влияние глюкокортикоидов и активности заболевания на общий холестерин и холестерин липопротеинов высокой плотности у пациентов с ревматоидным артритом

62

 (стр. 

842

45

)46,  ,  ,  .

Влияние глюкокортикоидов на артерии при ревматоидном артрите

50

 (стр. 

3813

22

)47,  ,  ,  .

Эффекты метотрексата у больных ревматоидным артритом с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

355

 (стр. 

1616

17

)48,  ,  ,  ,  .

Метотрексат и смертность у пациентов с ревматоидным артритом: проспективное исследование,

,

Ланцет

,

2002

, том.

259

 (стр. 

1173

7

)49,  ,  ,  ,  .

Противоревматические препараты связаны со снижением сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом

52

стр.

S704

  50,  ,  .

Терапия против фактора некроза опухоли α и сердечная недостаточность

50

 (стр. 

1040

50

)51,  ,  ,  .

TNF-α, ревматоидный артрит и сердечная недостаточность. Ревматологическая дилемма

,

Обзоры аутоиммунных заболеваний

,

2005

, том.

4

 (стр. 

153

61

)52,  ,  , и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен и риск сердечно-сосудистых событий

,

Тираж

,

2006

, том.

113

 (стр. 

1578

87

)53,  ,  , и др.

Сердечно-сосудистые события, связанные с рофекоксибом в исследовании химиопрофилактики колоректальной аденомы

352

 (стр. 

1092

102

)54,  ,  , и др.

Сердечно-сосудистый риск, связанный с целекоцибом в клинических испытаниях по профилактике колоректальной аденомы

352

 (стр. 

1071

80

)55.

Проблема атеротромботического потенциала нестероидных противовоспалительных препаратов

,

Ann Rheum Dis

,

2006

, vol.

65

 (стр. 

7

13

)56,  ,  , и др.

Сердечно-сосудистый риск и ревматоидный артрит: клинические рекомендации, основанные на опубликованных данных и мнении экспертов

Качественная помощь больным ревматоидным артритом

,

JAMA

,

2000

, том.

284

 (стр. 

984

92

)58,  ,  ,  ,  ,  .

Влияние на смертность при ревматоидном артрите.Ориентация на сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

Ревматический артрит

2004

, vol.

50

 (стр. 

1734

39

)

© Автор, 2006 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

. .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.