Переливание крови у новорожденных: Отделение анестезиологии и реанимации новорожденных — Заменное переливание крови (без стоимости препарата крови) рядом с домом

Содержание

Отделение анестезиологии и реанимации новорожденных — Заменное переливание крови (без стоимости препарата крови) рядом с домом

Запись в 1 клик

Операция заменного переливания крови

           Операция заменного переливания крови проводится детям, страдающим угрозой развития гемолитической болезни —  несовместимость по группе крови или резус-фактору между матерью и новорожденным. У младенцев в таком состоянии развивается гипербилирубинемия (молниеносное нарастание желтухи), анемия (резкое снижение гемоглобина и эритроцитов крови), отечный синдром (отечность всего тела).

         Основным методом, решающим эту глобальную проблему, является операция заменного переливания крови (ОЗПК). Методика выполнения манипуляции сложная, требует задействования нескольких медицинских служб: врачи неонатологи-реаниматологи, «служба крови», врачи-трансфузиологи, медицинские специалисты-консультанты, лабораторная служба.

         Данная манипуляция заключается в двух-кратном обмене объема циркулирующей крови новорожденного на аналогичный объем донорской крови. Предшествует этой операции ряд специализированных действий — забор образца крови у новорожденного и его матери, определение групповой и резус принадлежности, подбор объема крови для заменного переливания в специализированном центре — станции переливания крови (подбор образца крови по множествам групповых и резус факторам).

         Новорожденные, страдающие гемолитической болезнью, имеют тяжелое состояние, нуждаются в проведении — инфузионной терапии, фототерапии, многократного лабораторного обследования, респираторной поддержке (кислородо-терапия, искусственная вентиляция легких).

         Операция заменного переливания крови проводится новорожденному в условиях детской палаты реанимации и интенсивной терапии под контролем высококвалифицированных и опытных врачей-реаниматологов. Новорожденные дети в таком состоянии нуждаются в специализированных условиях выхаживания, находятся под пристальным вниманием врачей реаниматологов-неонатологов и «следящей» аппаратуры.          

           Как правило, данную манипуляцию выполняют в первые двое суток жизни новорожденного, с последующим вспомогательным лечением в условиях палаты детской палаты реанимации и интенсивной терапии.

Запись в 1 клик

Допустимые нижние и верхние пороги уровня гемоглобина при переливании крови для профилактики перинатальной патологии и смертности у младенцев с низкой массой тела при рождении

Недоношенные дети чрезвычайно уязвимы и, зачастую, для того, чтобы выжить, им нужен интенсивный уход. Анемия — это состояние, при котором в крови не содержится достаточного количество гемоглобина, компонента красных кровяных телец, который разносит кислород по всему телу. Такие дети очень быстро становятся анемичными из-за забора крови и, в связи с тем, что они неспособны быстро производить кровяные клетки, уровень гемоглобина в крови быстро падает в течение нескольких недель после рождения.

Как правило, анемия лечится переливанием крови, и многие младенцы подвергаются этой процедуре многократно. Решение о переливании обычно зависит от содержания гемоглобина в крови.

Врачи, ухаживающие за недоношенными младенцами, не уверены в том, при каком уровне гемоглобина следует переливать кровь. Поскольку переливание крови представляет собой введение клеток крови другого человека в кровяное русло, существует риск заражения и риск реакции на чужеродные компоненты крови; в целях обеспечения безопасности, этот процесс требует тщательного контроля и надзора. Некоторые люди считают, что переливание крови оскорбительно или противоречит их религиозным ценностям. Небольшое число или отсутствие переливаний уменьшает риск при переливании, но может привести к низкому уровню гемоглобина и, как следствие, к уменьшению поступления кислорода в организм, который может оказать влияние на выживание, рост или развитие младенца.

В этом обзоре, который включает в себя результаты пяти исследований, сравниваются эффекты от переливания крови при низком и высоком уровне гемоглобина. В пределах тестируемых уровней не наблюдалось различий в выживаемости, серьезных осложнениях преждевременных родов или в долгосрочном развитии, проанализированном через 18 — 21 месяц после родов. Из-за того, что ребенок стал более анемичным его вес и дыхание не изменились. Эти выводы не точные, поскольку было изучено очень мало детей. Наша общая рекомендация заключается в следующем: не превышать верхние пороги уровня гемоглобина, используемого в этих испытаниях, и таким образом уменьшить риск чрезмерного переливания крови, но не позволять гемоглобину падать ниже допустимой нормы, до тех пор, пока не будут завершены дополнительные исследования.

Многократные внутриутробные переливания крови при резус-сенсибилизации и тяжелых формах гемолитической болезни плода

Введение

Проблема диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН) не теряет своей актуальности до настоящего времени, так как остается одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности [1—5].

В экономически развитых странах в последние годы широко обсуждается вопрос ведения беременных с наличием анти-C, -c, -E, -e, -M, -Fya, -Le, -Fyb, -Jka, -Mur и -Jkb-иммунизации в связи с отсутствием ее профилактики [6, 7]. Проблеме лечения при ГБПиН при анти-D-иммунизации уделяется меньше внимания из-за хорошо организованной иммунопрофилактики [8].

В то же время тяжелые формы гемолитической болезни, обусловленной резус-сенсибилизацией, продолжают оставаться проблемой здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода [8, 9]. По данным B. Olusanya и соавт. [10], с 1960 г. ГБПиН является одной из причин заболеваемости и смертности новорожденных в Индии, Пакистане и Египте. Резус-сенсибилизация ежегодно становится причиной более 160 тыс. случаев перинатальной смерти и 100 тыс. инвалидизации детей в этих странах [5].

Диагностика и лечение при гемолитической болезни плода и новорожденного

В России вопрос диагностики и лечения при ГБПиН, обусловленной резус-иммунизацией, также актуален до настоящего времени, так как смертность при гемолитической болезни плода (ГБП) остается высокой и составляет 15—16‰ от общей перинатальной смертности [2, 3].

В литературе имеется большое количество работ, в которых обсуждаются различные методы диагностики и терапии при ГБП [3, 11], а также состояние новорожденных с гемолитической болезнью (ГБ) [2, 12]. Однако основному методу лечения при ГБП — внутриутробному переливанию крови — посвящено немного работ отечественных авторов [13—15].

Известно, что при резус-конфликтной беременности происходит гемолиз резус-положительных эритроцитов плода под воздействием резус-антител матери, проникающих через плацентарный барьер. Это вызывает повышение концентрации билирубина в крови плода и новорожденного, оказывающего токсическое действие прежде всего на центральную нервную систему, увеличение числа бластных форм эритроцитов, развитие анемии, желтухи и отечного синдрома [3, 8, 9]. Доказано, что отеки обусловлены повышением проницаемости сосудистой стенки под воздействием реакции антиген-антитело [4]. Кроме того, большая роль в развитии отеков у плода отводится гипопротеинемии и нарушениям протромбинообразовательной функции печени [1].

При тяжелых формах ГБП снижение уровня протромбина достигает 5—13%, что вызывает развитие геморрагического синдрома и указывает на неблагоприятный исход для новорожденного [8].

С момента открытия американскими исследователями Карлом Ландштейнером и Александром Винером резус-фактора в 1940 г. [16], а также установления роли резус-несовместимости крови плода и матери в возникновении отека и желтухи новорожденного подходы к диагностике и лечению при ГБП кардинально менялись, отражая уровень научных достижений своего времени.

На протяжении длительного периода основным скрининговым методом оценки степени тяжести ГБП и выбора тактики ведения пациенток с резус-сенсибилизацией оставался титр антител (АТ), определение которых в обязательном порядке проводится всем беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови при постановке на учет по беременности и далее 1 раз в месяц [6, 15, 17]. Согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов [17] пороговым титром, вызывающим значительный риск развития тяжелых форм ГБП, следует считать 1:16.

Однако многие исследователи убеждены, что оценка титра АТ не является диагностическим критерием, определяющим наличие и степень тяжести ГБП [1, 15].

В настоящее время с целью диагностики ГБП широко применяется ультразвуковое исследование [2, 6, 17]. Ранее признанные ультразвуковые маркеры ГБП (утолщение плаценты, увеличение количества околоплодных вод, размеров печени и селезенки) не являются специфическими, поэтому их нельзя считать ультразвуковыми критериями тяжести ГБП. Основным патогномоничным симптомом, определяющим состояние плода и новорожденного при данной патологии, служит анемия, для антенатальной диагностики которой проводится допплерометрическое исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСК СМА) плода [2, 3, 18]. Этот метод полностью заменил определение оптической плотности билирубина в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза, широко применявшееся ранее и имеющее лишь историческое значение [3, 18].

В настоящее время большинство авторов считают, что увеличение МСК СМА свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, а повышение этого показателя более 1,5 МоМ характерно для выраженной анемии, требующей активных действий от врача [14, 17].

На протяжении десятилетий предпринимались попытки внедрять различные методы коррекции анемии плода при резус-сенсибилизации [1]. В наше время общепризнано, что основным патогенетическим методом лечения плодов с тяжелыми формами ГБП является внутриматочное внутрисосудистое переливание крови (ВПК), считающееся наиболее успешной технологией в истории перинатальной медицины [2, 3, 6, 18—23].

Внутриматочная гемотрансфузия применяется для лечения плода с анемией с 60-х годов прошлого века [24]. Первоначально существовало два основных метода переливания: внутрибрюшинное (IPT) и внутрисосудистое (IVT) с использованием внутрипеченочного доступа пупочной вены или введения в место выхода пуповины из плаценты.

В 2006 г. D. Somerset и соавт. [25] доказали, что внутрипеченочный доступ настолько же безопасен, как и пункция свободной петли пуповины. Интраперитонеальное переливание впервые было предложено A. Liley в 1963 г. [24]. Оно включало вливание эритроцитов в брюшную полость плода, которые впоследствие по лимфатической системе транспортировались в кровоток плода. По мнению I. Lindenburg и соавт. [26], данный метод введения мог быть альтернативой в случае, если внутрисосудистое переливание невозможно или в качестве дополнения к последнему. U. Nicolini и соавт. [27] считали, что сочетание внутрисосудистого и интраперитонеального переливаний позволяет увеличить промежутки между процедурами. В настоящее время интраперитонеальное введение плоду эритроцитов представляет исторический интерес.

В последние годы в связи с появлением ультразвуковых аппаратов высокого разрешения используется ВПК [22, 23]. Этому методу посвящено большое количество работ, в большей мере зарубежных [7, 21—23, 28—31]. Мнения исследователей относительно сроков беременности, при которых возможно проведение данной манипуляции, разноречивы. O. Potdar и соавт. [23] выполнили 74 ВПК у 40 плодов (у 13 — с отеком, у 27 — без такового), начиная с 15 нед гестации, и продолжали гемотрансфузии вплоть до 33 нед. K. Mimura и соавт. [32] начинали ВПК с более поздних сроков (26—27 нед), затем — через 2 нед, что позволило успешно предотвратить осложнения ГБП. В работе A. Al-Riyami и соавт. [21] средний гестационный возраст при первой процедуре ВПК составил 26 нед (диапазон 19—30 нед).

По данным ряда авторов [1, 4], ВПК необходимо производить в сроки 20—32 нед беременности у плодов с массой тела не более 2 кг. Члены Американской коллегии акушеров и гинекологов [17] также считают обоснованным ВПК вплоть до 30—32 нед беременности с последующим родоразрешением в 32—34 нед, учитывая, что общая выживаемость новорожденных после 32 нед в США составляет более 95%.

Кроме сроков гестации при ГБП в литературе обсуждаются показания к гемотрансфузии и объем крови, необходимый для переливания. По мнению исследователей [2, 3, 6, 19—22], показанием к ВПК служит выраженная анемия плода: уровень гематокрита ниже 15—25% по сравнению с гестационной нормой, гемоглобина — ниже 80—90 г/л. Для внутриутробной гемотрансфузии большинство акушеров использовали свежие клетки доноров с кровью 0(I) Rh(–) — эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) [33].

А.А. Берман и соавт. [11] рекомендовали рассчитывать объем переливаемой крови по нормограмме с учетом фетоплацентарного объема, характерного для данного срока беременности, а также уровня гематокрита крови плода и донора. Кроме того, Е.В. Шелаева и Н.Г. Павлова [13] для коррекции гипоальбуминемии у плода при тяжелых формах изоиммунизации применяли метод сочетанного переливания отмытых эритроцитов донора и 20% раствора альбумина.

Эффективность внутриутробного переливания крови

Эффективность ВПК определяется путем сопоставления до- и посттрансфузионного гематокрита. Внутрисосудистое переливание ЭМОЛТ плоду позволяет повысить уровень гематокрита и гемоглобина до нормы, что уменьшает отек в серозных полостях у плода либо предотвращает его развитие и позволяет пролонгировать беременность [20, 26].

Э.А. Керимова и соавт. [14] продемонстрировали, что ВПК позволило повысить уровень гемоглобина плодов с 72,71±16,27 до 146,40±26,31 г/л (p<0,05) и, как следствие, уменьшить пиковую систолическую скорость кровотока в средней мозговой артерии плода с 62,23±12,91 до 47,15±4,1 см/с (p<0,05).

İ. Temel Yüksel и соавт. [31] изучили изменения показателей работы миокарда правого желудочка плода после внутриутробного переливания крови. Известно, что тяжелая анемия может привести к ишемии сердца плода, снижению сократимости и сердечной недостаточности. Авторы определяли индекс эффективности сокращения миокарда правого желудочка (MPI) до ВПК и через 24 ч после него у 17 плодов с анемией и ГБ. Проведено 28 ВПК. Обнаружено, что изоволюметрическое время сокращения и релаксации, измеренное до процедуры, было значительно больше, чем после ВПК. Установлено, что MPI после переливания был больше, чем до него. Авторы пришли к выводу, что ВПК оказывает положительное влияние на сократимость правого желудочка плода, увеличивая MPI.

По данным Э.А. Керимовой и соавт. [34], внутриутробные трансфузии оказывают влияние на показатели обмена железа и концентрацию эритропоэтина: у плодов после ВПК повышаются уровень сывороточного железа и ферритина, а также коэффициент насыщения трансферрина. Как утверждают авторы [34], ВПК также улучшает газовый состав крови плода и ее кислотно-основное состояние: замена гемоглобина плода на гемоглобин взрослого уменьшает pH и pCO2 фетальной крови, а также повышает выделение кислорода в ткани.

Как показано в работах [35, 36], посвященных изучению обмена железа у плодов, перенесших ВПК, после повторных гемотрансфузий появлялись признаки эритроидной гипоплазии костной ткани, характеризующейся снижением уровня эритропоэтина и ретикулоцитов в пуповинной крови. По данным авторов, у плодов, перенесших неоднократные ВПК, отмечена низкая скорость пролиферации примитивных (BFU-E) и зрелых (CFU-E) эритроидных прародителей в костном мозге.

Критерии для многократного проведения внутриутробного переливания крови

Доказав неоспоримую ценность ВПК при ГБП, многие авторы отмечали потребность повторного применения данной операции во время беременности [15, 21, 37—40]. В связи с этим возникла необходимость в разработке критериев для многократного ВПК.

I. Babovic и соавт. [38] провели ретроспективное обследование 59 резус-сенсибилизированных беременных, перенесших 2 ВПК. Выявлена обратная статистически значимая корреляция между показателями МСК СМА и гематокрита плода до первого ВПК (r= –0,622; p=0,001), МСК СМА и гематокрита перед вторым ВПК (r= –0,381; p=0,001), также между интервалом перед следующей процедурой (в днях) и показателем МСК СМА перед вторым ВПК (r= –0,284; p=0,029). Авторы пришли к заключению, что измерения МСК СМА могут быть полезны для прогнозирования выбора наилучшего времени проведения следующего ВПК.

Позднее I. Babovic и соавт. [37] провели проспективное обследование 30 беременных с резус-конфликтом, перенесших 2 ВПК: первое — в 26,9±4,3 нед; второе — через 11,23±6,21 дня. Средняя скорость снижения гематокрита составила 1,45% в день. Исследование не продемонстрировало статистически значимую связь между медианой показателя МСК СМА накануне ВПК и медианой средней скорости снижения уровня гематокрита у плода (r=0,220; p=0,242). На основании полученных результатов авторы отметили, что измерение МСК СМА плода может быть полезно для прогнозирования тяжести анемии. Однако метод не помогает выбрать оптимальное время проведения следующего ВПК.

S. Friszer и соавт. [39] обнаружили хорошую чувствительность допплерометрии при выполнении первого, второго и третьего ВПК (96,2, 87,5 и 91,3% соответственно). Однако с каждой последующей гемотрансфузией значительно снижалась положительная прогностическая ценность метода (75,3, 46,7 и 48,8%), что авторы объяснили уменьшением числа плодов с анемией по мере увеличения числа ВПК.

L. Ghesquière и соавт. [40] показали, что после второго ВПК расчет интервала между процедурами должен основываться на предполагаемом снижении уровня гемоглобина, а не на пороговых значениях МСК СМА. По данным авторов, после первого ВПК оба метода определения интервала между гемотрансфузиями (МСК СМА и скорость снижения гематокрита) одинаково эффективны. Однако после второго ВПК прогноз становится точнее при использовании оценки скорости снижения уровня гемоглобина, а не допплерометрических измерений.

J. Snelgrove и соавт. [41] показали, что отечная форма ГБП повышала частоту проведения ВПК. Более высокие уровни гемоглобина плода до ВПК и после него (отношение риска 0,99 при 95% ДИ 0,99–1,00; p=0,042), а также больший объем переливаемой крови (отношение риска 0,98 при 95% ДИ 0,97–0,99; p<0,001) ассоциировались с уменьшением числа ВПК.

Перинатальные исходы после многократных внутриутробных переливаний крови

Особый интерес представляют исследования, посвященные изучению перинатальных исходов после многократных ВПК. По данным большинства авторов [28, 30], ВПК повышало выживаемость плодов с анемией, улучшая неонатальные исходы. R. Melekoglu и соавт. [42] считали внутриматочную трансфузию наиболее успешной процедурой внутриутробной терапии с 95% перинатальной выживаемостью. Общая выживаемость после ВПК варьировала в зависимости от опыта специалиста, выраженности анемии плода до 20 нед беременности и наличия отеков у плода [20]. Диагностированная отечная форма ГБП до первого ВПК снижала успех лечения.

I. Lindenburg и соавт. [26] сообщили о перинатальных исходах 491 плода. Всем плодам в течение антенатального периода было выполнено 1422 ВПК. Авторы установили, что перинатальная выживаемость при наличии отечной формы ГБП составила 83%, без таковой — 95%. В исследовании A. Al-Riyami и соавт. [21], включающем 13 плодов с ГБП, получивших в общей сложности 28 ВПК в сроки 19—30 нед гестации, общая выживаемость составила 61,5%. Погибли 5 детей, из них 4 — внутриутробно, 1 — в раннем неонатальном периоде из-за отечной формы ГБП и тяжелой сердечной недостаточности.

J. Snelgrove и соавт. [41] выполнили ретроспективный когортный анализ выживаемости плодов с ГБП (n=232) при многократных ВПК (n=716) за 23 года с оценкой риска неблагоприятного исхода беременности (антенатальная гибель плода, прерывание беременности, неонатальная смерть преждевременные роды). С неблагоприятными исходами беременности ассоциировался малый гестационный возраст при первом ВПК.

M. Sánchez-Durán и соавт. [7] в университетской больнице 3-го уровня Испании провели 15-летнее обсервационное обследование 194 беременных с резус-конфликтом. У 45 из 194 пациенток выполнены 92 ВПК. Неблагоприятные исходы были связаны с МСК CMA>1,5 MoM (p<0,001), отечной формой ГБП (p<0,001) и ранним гестационным возрастом при выполнении первого ВПК (p=0,029).

A. Şavkli и соавт. [30] провели 110 ВПК у 42 плодов, страдающих ГБ. Выживаемость после переливания составила 80,95%. У плодов с отечной формой ГБ по сравнению с более легкими формами заболевания выживаемость была ниже, а перинатальная смертность — выше. Авторы уверены, что ВПК является безопасной и эффективной процедурой, которую можно использовать при лечении плода с анемией. Выживаемость может быть повышена путем направления пациенток в перинатальные центры 3-го уровня, а также за счет улучшения техники проведения ВПК.

O. Potdar и соавт. [23] оценили исход беременности у 40 пациенток после ВПК при резус-конфликтной беременности, выполнив 74 ВПК (у 27 плодов — с тяжелой формой ГБП, у 13 — с отечной формой). Объем переливаемой крови составлял 4–110 мл. Во время процедуры внезапная смерть наступила у 2 плодов, после ВПК погибли 4 плода с отечной формой ГБП, также зарегистрированы 3 неонатальные смерти. Общая выживаемость после ВПК составила 77,5%. Было подтверждено, что многократные ВПК являются эффективным методом коррекции анемии у плодов, страдающих ГБ. Ранняя диагностика анемии и своевременное проведение внутриутробного переливания крови опытным специалистом важны для улучшения перинатальных исходов.

Осложнения внутриутробного переливания крови

Не вызывает сомнений, что внутриутробное переливание является оптимальным методом лечения при ГБП [3, 18, 22, 23]. Однако, как и любое инвазивное вмешательство, ВПК дает ряд осложнений, которые встречаются с частотой от 3,1 до 40% [13, 15]. Наиболее часто отмечаются хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, необходимость экстренного кесарева сечения и смерть плода или новорожденного [7, 30, 42].

По данным Е.В. Шелаевой и Н.Г. Павловой [13], осложнения отмечены у 27% наблюдаемых после ВПК: брадикардия плода — у 22%, образование гематом пуповины — у 9,5%, транзиторный спазм сосудов пуповины — у 3,6%, преждевременные роды в 1-ю неделю после внутриутробного вмешательства — у 0,6%, экстренное родоразрешение в связи с развитием брадикардии у плода — у 7 (4,2%). Инфекционных осложнений после внутриутробных вмешательств не было. Внутриутробно погибли 6 (9,8%) плодов: у 3 — антенатальная гибель была непосредственно связана с трансфузией и произошла в ближайшие 12 ч после ее окончания; у 3 обусловлена крайней тяжестью заболевания.

А.В. Макогон и И.В. Андрюшина [15] убеждены, что реальную опасность представляют нарушения ритма плода во время ВПК. Одной из основных причин сердечной дисфункции, по данным клиницистов, является ацидемия у плода. С целью ее коррекции авторы рекомендовали применять гидрокарбонат натрия (2 мл 4% раствора, 1 mEq) при каждой трансфузии, что позволяло удержать pH крови плода на уровне более 7,3, предотвратить рост венозного давления, брадикардию, миокардиальную недостаточность и, как следствие, снизить число осложнений и фетальных потерь. Как утверждают А.В. Макогон и И.В. Андрюшина [15], нормализация емкости гемоглобинового буфера и дополнительная коррекция pH ведут к достаточно быстрому разрешению отечной формы ГБП.

К редким осложнениям многократного ВПК относится тромбоз пупочной артерии. R. Donepudi, K. Moise [29] описали историю болезни беременной 31 года с резус-иммунизацией, которой проведена серия ВПК (7) в сроки от 19 до 35 нед гестации. После 5-й процедуры развился тромбоз пупочной артерии.

Среди редких осложнений ВПК также можно выделить внутрижелудочковое кровоизлияние в головной мозг плода [43]. Впервые о таком осложнении у 2 плодов с анемией (уровень гемоглобина 1,2 и 1,6 г/дл), страдающих отечной формой ГБП, после ВПК сообщили в 2003 г. T. Ghi и соавт. [44]. Авторы отметили важность нейросонографии у плода с выраженной анемией, подвергшегося многократным ВПК, при резус-конфликтной беременности.

В 2004 г. эта же группа ученых [45] сообщила о результатах многоплоскостной нейросонографии у 7 плодов с отечной формой ГБП, перенесших многократные ВПК. У 1 плода (из 7) после первого ВПК выявлена перивентрикулярная лейкомаляция, у другого — односторонняя вентрикуломегалия. Исследователи предположили, что гипоксия/ишемия и гипердинамическое кровообращение при анемии способствуют повреждению сосудов головного мозга плода, что провоцирует внутричерепное кровоизлияние. T. Ghi и соавт. [45] высказали мнение, что причиной внутричерепного кровоизлияния была измененная коагуляция из-за ВПК.

G. Simonazzi и соавт. [46] сообщили о 3 наблюдениях внутричерепного кровоизлияния. У 1 из 3 плодов через 2 нед после первого ВПК, выполненного на 22-й неделе гестации, при пренатальной ультрасонографии диагностирован инфаркт мозжечка. По данным магнитно-резонансной томографии, проведенной после родов, обнаружено двустороннее окрашивание мозжечка гемосидерином, вероятнее всего, вследствие произошедшего кровоизлияния. G. Simonazzi и соавт. [46] подчеркнули мнение о причастности внезапных колебаний давления в артериях мозга к возникновению внутричерепных кровоизлияний.

Состояние здоровья и динамика гематологических показателей у детей младенческого возраста, перенесших внутриутробное переливание крови

Особый интерес представляют работы, посвященные изучению состояния здоровья и динамике гематологических показателей у детей младенческого возраста, перенесших внутриутробное переливание крови в связи с ГБ плода при резус-сенсибилизации [2, 14, 47]. А.В. Иванова и соавт. [47] обследовали новорожденных, перенесших ВПК, в том числе многократные, по поводу ГБП. У детей в 1-е сутки жизни авторы наблюдали повышение содержание эритропоэтина и ферритина, что свидетельствовало об активации эритропоэза и избыточном поступлении железа после многократных гемотрансфузий и гемолизе эритроцитов.

В исследовании D. Adam и соавт. [12] подтверждено влияние неоднократного ВПК на обмен железа у новорожденных. Авторы сообщили о ребенке с ГБ, родившемся в возрасте 35 нед, перенесшем 3 ВПК, у которого обнаружена выраженная гиперферритинемия (максимум 8258 мкг/л) без признаков токсического отложения железа в печени (выполнена биопсия). Была выбрана выжидательная тактика, и уровень ферритина быстро нормализовался.

A. Viktorinova [48] доказала, что из-за токсического воздействия железа после многократных ВПК и гипербилирубинемии, вызванной ГБ, у новорожденных отмечалась железоопосредованная окислительная гибель (ферроптоз) нейронов. Автором выявлена связь между метаболическими состояниями, обусловленными гемолизом (перегрузкой железом и билирубином) и железоопосредованным перекисным окислением липидов. Перегрузка железом инициирует перекисное окисление липидов посредством образования активных форм кислорода, что приводит к окислительному повреждению клеток. Чрезмерное переполнение незрелых клеток мозга железом способствует развитию различных расстройств нервного развития. Связь между перегрузкой железом и восприимчивостью клеток головного мозга к окислительному повреждению ферроптозом, по мнению A. Viktorinova [48], обусловлена не только количеством железа, участвующим в окислительном повреждении клеток, но также степенью зрелости мозга новорожденного.

А.В. Ивановой и С.Ю. Захаровой [2] у обследованных детей после многократных ВПК в течение первого года жизни выявлена анемия: на 3-м месяце — у 83% наблюдаемых, перенесших 3 и более ВПК, и у 70% — после 1—2 ВПК; на 6-м месяце — у 44 и 30% соответственно; на 9-м — у 17 и 10%; на 12-м — у 6 и 5% соответственно. Уровень эритропоэтина и ферритина постепенно снижался на протяжении первого года жизни. У новорожденных, перенесших 1—2 ВПК, собственная группа крови восстанавливалась в 3 мес жизни, а циркуляция антител прекращалась к 9 мес жизни. При многократных ВПК сроки восстановления собственной группы крови увеличивались до 9 мес, а циркуляция антител прекращалась только к 12 мес жизни.

Заключение

Проблема ГБПиН при резус-конфликте не теряет своей актуальности, так как, несмотря на широкое внедрение иммунопрофилактики, перинатальная смертность при этой акушерской патологии в России остается высокой и составляет 15—16‰. Бесспорно, основным методом лечения при ГБП является ВПК, при тяжелых формах заболевания требуется неоднократные ВПК. Эффективность и безопасность многократных гемотрансфузий продолжают оставаться предметом широкой дискуссии, в основном в зарубежной литературе, что требует дальнейших научных изысканий для решения этих вопросов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Коноплянников, А.А. Смирнова

Сбор и обработка материала — А.А. Смирнова, Е.Я. Караганова

Написание текста — А.А. Смирнова

Редактирование — А.Г. Коноплянников, Е.Я. Караганова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Стать донором крови | ЦПСиР

Центр планирования семьи и репродукции обладает большим преимуществом – наличием собственного отделения переливания крови , что дает нам возможность в экстренной ситуации в кратчайшие сроки обеспечить нуждающихся пациенток или новорожденных препаратами крови или ее компонентами.


Каждая пациентка стационара — будь то отделение патологии беременности, родильное отделение, операционный блок, послеродовое отделение — в той или иной степени имеет риск развития кровотечения, и на каждом этапе (до/во время/после родов) мы проводим профилактику развития данного осложнения. Но в акушерско-гинекологической практике существует огромный ряд ситуаций ( преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническое маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде, тяжелая постгеморрагическая анемия, постгеморрагические нарушения в свертывающей системе крови, интраоперационное кровотечение при предлежании плаценты, врастании плаценты, маточной аневризме, многоплодной беременности, миоме матки больших размеров и т.д.), в которых мы вынуждены прибегать к переливанию крови и ее компонентов с целью коррекции функций жизненно важных органов и систем. 

Нередко наши маленькие пациенты с первых минут  жизни, а иногда будучи еще в утробе матери, нуждаются в переливании крови или ее компонентов. Это новорожденные, страдающие гемолитической болезнью, которая вызвана иммунологической несовместимостью крови матери и плода по антигенам системы резус, а также по системам АВО, Кеll и др.  При развитии синдрома фето-фетальной трансфузии  у плодов из многоплодной монохориальной беременности переливание донорской крови сразу после рождения может стать единственным шансом на выживание обедненного кровью новорожденного. При развитии неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенической пурпуры новорожденного, обусловленной несовместимостью матери и плода по антигенам HPA,HLA и групповым факторам АВО, велика вероятность развития внутричерепных кровоизлияний или кровотечения, приводящих в ряде случаев к гибели ребенка. Такие дети нуждаются в трансфузии донорских тромбоцитов.

Вот почему для нас так важно иметь уникальную возможность  — принимать каждого, желающего стать донором, и соответствующего определенным требованиям ( донором может стать каждый здоровый, дееспособный гражданин с 18 до 60 лет, обладающий весом не менее 50кг).  Тем самым  мы ,с  Вашей помощью , способны защитить наших пациентов и уберечь их от грозных осложнений и жизнеугрожающих состояний. 

Помните, что на месте этих пациентов можете стать Вы, Ваши близкие, родственники, друзья. 

Ваша кровь – это искра, которая заставляет сердца спасенных биться с новой силой. И чем щедрее Вы дарите ее другим людям, тем больше счастливых минут, улыбок и радости становится вокруг.

Донорство крови (компонентов) – абсолютно безопасно и полезно для здоровья человека. Регулярное донорство стимулирует иммунитет.  

Государство гарантирует донору предоставление социальных льгот и компенсационных выплат.

Интервалы между донациями:

  • крови – 60 дней (количество кроводач в году у мужчин – не более 5 раз,у женщин – не более 4 раз)

  • плазмы (тромбоцитов) – 14 дней (количество донаций компонентов крови в год – не более 20 раз).

Ваша готовность делиться своей кровью заслуживает огромной благодарности и самых теплых слов! Но, к сожалению, сдав кровь один раз, Вы сделали лишь половину большого дела. Ведь плазма Вашей крови будет считаться карантинизированной и отправлена нуждающимся, только если по истечении шести месяцев Вы будете повторно обследованы. Ради своих близких, ради всех: больших и маленьких, нуждающихся в Вашей драгоценной крови, пожалуйста, придите к нам еще раз! Давайте вместе не допустим уничтожения такого бесценного продукта, как плазма крови!

Прием доноров в ЦПСиР в понедельник, вторник и среду с 9 до 11 часов. Вход через 5 подъезд ЦПСиР — 1 этаж отделение переливание крови. При себе иметь паспорт, военный билет. Возраст с 18 до 60 лет. 
Телефон: +7 (495) 331-94-00

Мы благодарим Вас за помощь в спасении жизни матерей и новорожденных.


Рекомендации

Как подготовиться к сдаче крови?

  • Накануне и в день сдачи крови не рекомендуется употреблять жирную, жареную, острую и копченую пищу, а также молочные продукты, яйца и масло. Натощак сдавать кровь не нужно!
  • Лучше пить сладкий чай с вареньем, соки, морсы, компоты, минеральную воду и есть хлеб, сухари, сушки, отварные крупы, макароны на воде без масла, овощи и фрукты.
  • За 48 часов до визита на станцию переливания нельзя употреблять алкоголь, а за 72 часа — принимать лекарства, содержащие аспирин и анальгетики.
  • Утром нужно легко позавтракать, а непосредственно перед процедурой донору положен сладкий чай.
  • Также за час до сдачи крови следует воздержаться от курения.
  • Медики установили, что лучше всего на кровопотерю организм реагирует именно в утренние часы. И чем раньше происходит донация, тем легче переносится эта процедура. После 12.00 сдавать кровь рекомендуется только постоянным донорам.
  • Не следует сдавать кровь после ночного дежурства или просто бессонной ночи.
  • Не планируйте сдачу крови непосредственно перед экзаменами, соревнованиями, сдачей проекта, на время особенно интенсивного периода работы и т. п.
  • При себе необходимо иметь паспорт с регистрацией (либо свидетельство о временной регистрации) в том регионе, где сдается кровь (в настоящее время создается электронная система, которая позволит после 2012 года сдавать донорам кровь вне зависимости от места прописки).

Во время кроводачи у некоторых людей наблюдается легкое головокружение. Недомогание может быть вызвано снижением уровня гемоглобина, что вызывает понижение давления. Однако обычно организм здорового человека с этим легко справляется.

После сдачи крови

  • Непосредственно после сдачи крови посидите расслабленно в течение 10–15 минут.
  • Если вы чувствуете головокружение или слабость, обратитесь к персоналу. Самый простой способ победить головокружение: лечь на спину и поднять ноги выше головы, либо сесть и опустить голову между колен).
  • Воздержитесь от курения в течение часа до и после кроводачи.
  • Не снимайте повязку в течение 3–4 часов, старайтесь, чтобы она не намокла.
  • Старайтесь не подвергаться значительным физическим нагрузкам в течение суток.
  • Воздержитесь от употребления алкоголя в течение суток.
  • Старайтесь обильно и регулярно питаться в течение двух суток.
  • Употребляйте повышенное количество жидкости в течение двух суток.
  • Прививки после сдачи крови разрешаются не ранее чем через 10 суток.

Ограничений по вождению автомобиля в день кроводачи нет. За руль мотоцикла можно садиться через 2 часа после кроводачи.

Желтуха у новорожденных — Karolinska Universitetssjukhuset

Желтуху вызывает желтое вещество, билирубин, который образуется во время нормальной реакции гемоглобина эритроцитов. У новорожденных более высокий уровень лейкоцитов и их организму приходится расщеплять много гемоглобина. При этом способность печени расщеплять вещества не развита, и кишечник еще не начал выделять билирубин через стул. Затем билирубин накапливается во всех тканях организма и проявляется в виде желтушного окрашивания кожи и белков глаз.

Основные причины

Некоторые болезни могут привести к более выраженной желтухе. Иммунизация – это реакция, которая может возникнуть, когда у ребенка и матери разные группы крови, и привести к усилению циркуляции эритроцитов и активной выработке билирубина. У преждевременно рожденных детей печень слишком незрелая, поэтому расщепление билирубина происходит медленно. По этой причине желтуха очень распространена среди преждевременно рожденных и чем раньше родится ребенок, тем больше у него шансов ею заболеть.

Диагностика

Степень желтухи измеряется у всех новорожденных перед выпиской из роддома с помощью специального анализатора, предлагающего совершенно безболезненный оптический метод измерения. При высоком показателе необходимо сделать анализы крови для получения точного значения концентрации билирубина. Показатели возрастают в течение первых дней жизни, и часто необходимы повторные анализы, чтобы проследить за скоростью роста.

Лечение

Фототерапия

Тяжелая желтуха с высоким уровнем билирубина может оказать негативное воздействие на мозг. Желтуха, которая превышает допустимые значения, в основном лечится фототерапией (светотерапией). Пределы для лечения установлены с хорошим запасом. При фототерапии ребенка кладут раздетым под лампу с синим светом конкретной частоты или источником света в матрасе. Глаза ребёнка должны быть закрыты от света повязкой. Обычно при светотерапии грудное вскармливание можно проводить во время перерывов, иногда требуется зондовое питание или капельницы.

Обменное переливание крови

В редких случаях уровень билирубина повышается очень быстро, например, при более тяжелых формах иммунизации. В таком случае необходима интенсивная светотерапия с несколькими лампами, а иногда даже обменное переливание крови («замещение крови»). При замещении крови в один из пупочных кровеносных сосудов вводится катетер, и кровь ребенка небольшими порциями замещается донорской кровью. При терапии уровень билирубина снижается, а антитела, вызывающие иммунизацию, пропадают.

Прогноз

Желтуха у новорожденных исчезает в течение первых 1 — 2 недель после рождения и не возвращается.

Текст: Кайса Булин Бленноу, лицензированный врач

Подробнее

  • Bilicheck

    Узнайте больше о диагностике желтухи с помощью Bilicheck

  • Фототерапия

  • Билирубин

    Подробнее о билирубине

  • Фототерапия с помощью ВiliSoft

    Подробнее о фототерапии с помощью ВiliSoft

  • Обменное переливание крови

    Подробнее об обменном переливании крови

  • Фототерапия на дому

Кровь за кровь: что может унаследовать ребенок от родителей | Статьи

В последнее время в России наблюдается рост заболеваний, передающихся по наследству. На тысячу новорожденных детей ими страдают приблизительно 35–40 детей. Врачи рассказали «Известиям», какие болезни и особенности внешности и развития может унаследовать ребенок.

Что может унаследовать ребенок?

Принципы передачи наследственных признаков от родителей детям были сформулированы более полутора столетий назад австрийским биологом, монахом Грегором Иоганном Менделем. Эксперименты Менделя были поняты и признаны лишь спустя полвека после его смерти. Таким образом, классическая генетика появилась в начале XX века, рассказывает «Известиям» терапевт, старший медицинский консультант сервиса «Теледоктор24» Дмитрий Окунев.

— Несмотря на это, сегодня родителей волнуют всё те же вопросы: на кого будет похож малыш, почему он стал обладателем чудесных кудряшек или квадратного подбородка. В этом месте уместно напомнить, что карий цвет глаз и щербинка между передними зубами обусловлены доминантным геном, а ген прямых волос — рецессивный, — объясняет врач.

Фото: Depositphotos/Paha_L

По его словам, в последнее время в России наблюдается неуклонный рост заболеваний, передающихся по наследству. На тысячу новорожденных детей ими страдают приблизительно 35–40 детей.

— Если говорить об особенностях наследственных заболеваний, то дочерям от матерей передается не только склонность к полноте и весь спектр характеристик месячного цикла, но даже такое грозное заболевание, как мигрень (связана с уровнем женских половых гормонов), депрессивные состояния, заболевание глаз глаукома и остеопороз, заболевание обмена веществ. При этом главной родительской фигурой для ребенка остается бабушка по материнской линии, — рассказывает собеседник «Известий».

По отцовской линии мальчикам передаются особенности функционирования мужской половой системы, степень облысения и уровень тестостерона. Кроме того, ребенку могут передаться заболевания сердца и зубов.

Группы крови и наследственность

В мире выделяют четыре группы крови, которым соответствуют генотипы: первая (I) 00, вторая (II) АА; А0, третья (III) ВВ; В0 и четвертая (IV) АВ.

— Группа крови и резус-фактор — это белки, которые находятся на поверхности клеток крови, — объясняет медицинский директор Lifetime+ Кирилл Ювченко. — Раньше их классифицировали только на четыре, затем вторую группу разделили на подгруппы A и B. Резус-фактор раньше делили на положительный и отрицательный, но потом стали учитывать еще ряд факторов. В нынешней классификации уже можно выделить 24 группы крови, но, если исходить из классического деления, их по-прежнему четыре.

Первая, или так называемая нулевая, группа не содержит специальных белков на поверхности эритроцитов, которые определяют группу крови. У второй группы крови есть белок типа А. У третьей белок типа B. В четвертой одновременно и белок типа А, и белок типа B.

Фото: РИА Новости/Павел Лисицын

— Вариантов наследования много, — рассказывает собеседник «Известий». — Если у обоих родителей первая группа крови, то у ребенка тоже будет первая группа крови. Если первая группа крови только у одного, а у второго, например, четвертая и он сможет передать ребенку как белок типа А, так и белок типа B, то у ребенка будет либо вторая, либо третья группа крови. В случае, если у обоих родителей четвертая группа крови, то может получиться любая из четырех групп.

В случае, если встречаются родители со второй и третьей группой, тоже возможны любые варианты, поясняет врач.

Наследование резус-фактора

По словам Дмитрия Окунева, принадлежность крови к каждой из групп (система АВО) и наличие резуса считается генетически обусловленной и неизменной. Наследование резус-фактора кодируется независимо от групп тремя парами генов. Генотип резус-положительного человека бывает гомозиготным — DD или гетерозиготным — Dd. Генотип резус-отрицательного человека — dd.

— Еще во время пребывания малыша в роддоме в 1% случаев встречается гемолитическая болезнь новорожденных — грозное заболевание, сопровождающееся умиранием эритроцитов. Патогенез гемолитической болезни развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и системе АВО, — говорит собеседник «Известий».

Фото: ТАСС/Егор Алеев

Ранняя диагностика гемолитической болезни новорожденных происходит в дородовом периоде. При этом врачи исключают иммунный конфликт матери и плода, определив группу крови и резус-фактор матери и отца. При отрицательном резусе врачи выясняют про ранние беременности, аборты, переливания крови. Во время беременности трижды определяют наличие противорезусных антител и проводят УЗИ.

На что влияет группа крови?

Различие групп в первую очередь влияет на принятие решения по поводу переливания крови, говорит Кирилл Ювченко. В современной медицине не применяют цельную кровь: используют либо плазму, либо эритроцитарную массу. В первом случае группа не имеет значения, так как это жидкая часть крови, клеток в ней не содержится, поэтому неважно, кем был донор.

— А вот при переливании эритроцитов очень важна и группа крови, и резус-фактор, и индивидуальная совместимость. Даже при совпадении группы крови и резус-фактора образцы крови могут друг другу не подойти — просто потому что есть еще множество факторов, которые могут оказаться важны, чтобы появилась несовместимость, — говорит врач.

Фото: РИА Новости/Илья Питалев

Наследуемые болезни, внешность и особенности человека не связаны с группой крови, утверждает собеседник «Известий». Здесь скорее возможна косвенная связь: наследуя один признак (группу крови), человек перенимает от родителей и другие. Если в популяции какая-то группа крови распространена более других, то и другие гены, скорее всего, тоже распространены больше. В том числе и те, что связаны с устойчивостью к различным заболеваниям.

— ВОЗ распределяет факторы, влияющие на здоровье, следующим образом. Генетика — это 20%, внешние факторы среды и экологии — еще 20%, 10% — профилактика, 50% — образ жизни. Генетическая предрасположенность не гарантирует, что заболевание разовьется. Это значит лишь, что риск генетического заболевания у такого человека выше, чем у другого, — резюмирует врач.

Банк крови | Медицинский Центр Каплан

Переливание крови – первая и очень важная помощь в случае сохранения жизни пациентов при большой кровопотере вследствие травм или родов. Гемотрансфузия позволяет проводить сложнейшие хирургические вмешательства, трансплантацию и химиотерапию.

Банк крови – профессиональный центр где в контролируемых условиях и в соответствии с высочайшими стандартами качества хранятся донорские продукты крови. В каждом конкретном случае проводится тщательная адаптация, в соответствии с нуждами и требованиями пациента. Высокий профессионализм коллектива банка крови и его лаборатории был отмечен престижной премией в 2007 году..

Услуги:

1. Забор и анализ крови
Услуги, предоставляемые в банке крови, включают: определение типа крови, скрининг антител, идентификацию антител в соответствии с различными группами крови при помощиспециальных тестов и калибровки антител.
Эти тесты помогают с одной стороны корректировать кровь для инфузии или переливания крови у младенцев, а с другой — следить за беременными женщинами с целью профилактики или диагностики и лечения неонатальной гемолитической болезни, исследовать побочные эффекты переливания крови или диагностировать гемолитическую анемию, вызванную аутоантителами.
В последние годы банк крови проводит уникальный тест (HIT) для диагностики редкого осложнения лечения гепарином, которое вызывает тромбоцитопению и тромбоз.

2. Пасеологическая служба
Новейшее оборудование позволяет удалять плазму, лейкоциты из крови в качестве необходимого лечения для пациентов, страдающих опасными для жизни заболеваниями. Кроме этого, выполняется подсчет кроветворных стволовых клеток для самотрансплантации у пациентов с гемато-онкологическими заболеваниями, готовятся однодольные тромбоциты (полученных в процессе афереза) для поддерживающей терапии, а также однодоменные тромбоцитарные дозы (SDP) по мере необходимости.

3. Клиенты
Подготовка продуктов крови для переливания, за исключением медицинского центра Каплан-Харцфельд, делается также для домов престарелых «Бейт-Хадара» в Ашдоде и «Неве Амит» в Реховоте. В Центральном округе проводятся тесты для контроля, профилактики и диагностики гемолитических заболеваний новорожденных среди беременных.

4. Инструктаж
Специалисты банка крови проводят инструктаж медицинского персонала о мерах безопасности на всех этапах процесса донорства и гемотрансфузии для обеспечения максимальной безопасности.  Также, специалисты инструктируют врачей и медсестер о специальных мерах предосторожности, которые должны приниматься на всех этапах процесса идентификации пациентов и переливания крови для обеспечения максимальной безопасности. Проводятся консультации по эффективному использованию крови и ее компонентов (тромбоцитов, плазмы, криоконсервации) для лечения пациентов с активным кровотечением различного происхождения и для пациентов со специфическим лечением (фильтрация).

5. Преподавание
Ведется преподавательская деятельность по теме гематологии для врачей-иммигрантов и слушателей школы медсестер в Медицинском центре Каплан, а также для студентов Еврейского университета и Медицинской школы Хадасса в Иерусалиме.

Практика переливания крови новорожденным

Корейский J Pediatr. 2018 сен; 61(9): 265–270.

Ким До Хён

Отделение педиатрии, Больница Ильсан Университета Донгук, Коян, Корея

Отделение педиатрии, Больница Ильсан Университета Донгук, Коян, Корея

Автор, ответственный за переписку: До-Хюн Ким, доктор медицины, доктор философии Отделение педиатрии, Больница Ильсан Университета Донгук, 27, Донгук-ро, Ильсандонгу, Коян 10326, Корея Тел.: + 82-31-961-7184 Факс: +82-31-961-7182 E-mail: тен[email protected]

Поступила в редакцию 6 августа 2018 г.; Пересмотрено 6 августа 2018 г .; Принято 6 сентября 2018 г.

Copyright © Корейское педиатрическое общество, 2018 г. разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Новорожденные, особенно младенцы с экстремально низкой массой тела при рождении, входят в группу пациентов, которым часто переливают кровь. Поскольку они подвергаются более высокому специфическому трансфузионному риску по сравнению с пациентами других возрастных групп, существует множество особенностей, которые необходимо учитывать при проведении трансфузионной терапии у новорожденных. Трансфузионные риски у новорожденных включают неблагоприятные исходы, характерные для недоношенных детей, а также увеличение метаболических, иммунологических и инфекционных осложнений. Для снижения риска трансфузионно-трансмиссивной цитомегаловирусной инфекции и трансфузионно-ассоциированной реакции «трансплантат против хозяина» всем новорожденным следует использовать лейкоредуцированные и облученные клеточные продукты крови.В этом обзоре обобщены риски неонатальной трансфузионной терапии, конкретные методы снижения риска, а также современные тенденции и практика переливания эритроцитов и тромбоцитов у новорожденных, чтобы облегчить принятие решения о неонатальном переливании крови.

Ключевые слова: Новорожденные, Переливание крови, Эритроциты, Тромбоциты

Введение

Среди пациентов, которым чаще всего переливают кровь во время госпитализации, относятся новорожденные. По оценкам, более 90% детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) с массой тела менее 1000 г получают как минимум 1 переливание эритроцитарной массы (эритроцитарной массы) во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) [1].Кроме того, 60% младенцев с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) будут получать переливание эритроцитов во время пребывания в ОИТН.

Практика переливания крови новорожденным существенно отличается от практики переливания крови взрослым и детям из-за уникальных физиологических особенностей новорожденных. Во-первых, пренатальная передача материнских антител иммунологически незрелому новорожденному приводит к уникальным образцам гематологической совместимости, отличным от таковых в других возрастных группах. Во-вторых, незрелая функция органов подвергает новорожденных метаболическим осложнениям, а также инфекционным и иммунологическим осложнениям, таким как трансфузионно-трансмиссивная цитомегаловирусная (TT-CMV) инфекция и трансфузионно-ассоциированная реакция «трансплантат против хозяина» (TA-GVHD). В-третьих, у новорожденных повышен риск гемодинамической нестабильности из-за небольшого объема крови и ограниченной способности увеличивать объем крови по сравнению с быстрым ростом [2]. Эти проблемы следует учитывать при проведении трансфузионной терапии у новорожденных. В этом обзоре основное внимание уделяется специфическим рискам трансфузионной терапии и новейшим доказательным методам переливания крови у новорожденных.

Риски трансфузионной терапии у новорожденных

1. Метаболические осложнения

Гипогликемия, гиперкалиемия и гипокальциемия являются наиболее распространенными метаболическими осложнениями, связанными с трансфузиями у новорожденных.Гипогликемия часто может быть результатом снижения скорости инфузии глюкозы во время переливания в сочетании с нарушением гликогенолиза и глюконеогенеза у недоношенных детей. В исследовании с участием 16 недоношенных детей 15% из тех, кто получал эритроциты, консервированные с помощью Adsol (AS-1; аденин, глюкоза, маннитол и хлорид натрия), и 64% из тех, кто получал эритроциты, консервированные с помощью цитрат-фосфат-декстроза-аденин, нуждались в дополнительной терапии. декстрозы при переливании в связи с гипогликемией [3]. Риск гиперкалиемии полностью связан с количеством нагрузки K + , доставляемой при переливании эритроцитов.Облучение может повредить мембраны эритроцитов, что также может вызвать гиперкалиемию. Кроме того, переливание продуктов крови, обогащенных цитратом, может вызвать гипокальциемию из-за токсичности цитрата из-за незрелости функции печени и почек у новорожденных. Гиперкалиемия и гипокальциемия вызывают особое беспокойство у новорожденных, получающих обменные или массивные (>20 мл/кг эритроцитов) переливания крови.

2. Иммунологические осложнения

У новорожденных иммунологические осложнения включают гемолитические трансфузионные реакции, аллергические реакции, фебрильные негемолитические реакции, иммуноопосредованное разрушение тромбоцитов, острое повреждение легких, связанное с трансфузией (TRALI), активацию Т-антигена и ТА-РТПХ.В настоящее время TRALI является наиболее частой причиной летального исхода при остром переливании крови среди всех реципиентов крови, составляя 37% смертей. Однако неясно, возникает ли TRALI у новорожденных [4]. ТА-РТПХ возникает у реципиентов с иммуносупрессией или иммунодефицитом, чья иммунная система не способна распознавать трансфузированные иммунокомпетентные Т-лимфоциты. ТА-РТПХ может присутствовать у новорожденных в течение более длительного времени до появления клинических проявлений и смерти по сравнению со взрослыми. В литературном обзоре ТА-РТПХ новорожденных средняя продолжительность клинических проявлений составила 28 (лихорадка), 30 (сыпь), 43 (лейкопения) и 51 (смерть, все новорожденные) дни [5].Новорожденные, особенно недоношенные, подвержены риску ТА-РТПХ. Новорожденные с высоким риском развития ТА-РТПХ включают крайне недоношенных новорожденных, получающих внутриутробное или обменное переливание крови, а также получающих клеточные продукты крови от кровного родственника [2]. Предтрансфузионное гамма-облучение клеточных продуктов крови может инактивировать донорские Т-лимфоциты и, следовательно, снизить риск ТА-РТПХ [6].

3.

Инфекционные осложнения

Многие инфекционные агенты, такие как вирусы, бактерии, простейшие и другие патогены, могут передаваться при переливании крови.Сообщается, что среди этих патогенов распространенность ЦМВ человека составляет от 30% до 70% у доноров крови в Соединенных Штатах. ЦМВ человека может находиться в латентной форме в лейкоцитах иммунокомпетентных доноров и передаваться при переливании клеточных продуктов крови серонегативным реципиентам. В частности, недоношенные, серонегативные новорожденные с массой тела менее 1250 г при рождении и плод, получающий внутриутробное переливание крови, подвержены высокому риску заболеваемости и смертности, связанных с ТТ-ЦМВ [2,7]. Переливание ЦМВ-серонегативной крови считается необходимым для предотвращения заражения ТТ-ЦМВ, но такие продукты трудно получить из-за высокой распространенности ЦМВ-серопозитивности.Поскольку ЦМВ остается латентным в лейкоцитах, снижение числа лейкоцитов также является эффективным средством предотвращения инфекции ТТ-ЦМВ у новорожденных. В настоящее время использование лейкоредуктивных фильтров при сборе клеточных продуктов крови настоятельно рекомендуется реципиентам с высоким риском инфицирования ТТ-ЦМВ [2]. Проспективное исследование с участием 539 детей с ОНМТ показало, что частота инфицирования TT-CMV составила 0,0% (95% доверительный интервал [ДИ], 0–0,3) при использовании ЦМВ-серонегативных и лейкоредуктивных продуктов крови [8].Тем не менее, переливание лейкоредуцированной крови от ЦМВ-непроверенных доноров также было относительно безопасным и имело низкий риск инфицирования ТТ-ЦМВ [9,10]. Важно то, что переливание нетестированной на ЦМВ лейкоредуцированной крови не следует откладывать из-за отсутствия ЦМВ-серонегативной крови [11].

4. Неблагоприятные исходы, связанные с переливанием крови

Недавно в нескольких исследованиях была предложена связь между переливанием эритроцитов и неблагоприятными исходами, характерными для недоношенных детей. Во-первых, сообщалось о связи между переливанием эритроцитов и развитием бронхолегочной дисплазии (БЛД) [12-14]. В качестве возможных механизмов, лежащих в основе развития БЛД, предполагались повреждения железом и свободными радикалами [15]. Во-вторых, некоторые исследователи сообщают, что развитие некротизирующего энтероколита (НЭК) тесно связано с трансфузией эритроцитов [16-18]. Используя ближнюю инфракрасную спектроскопию, Marin et al. [19] продемонстрировали, что флуктуация мезентериального кровотока была более выраженной у детей с ОНМТ, у которых развился НЭК, связанный с переливанием крови, по сравнению с детьми, которым переливали кровь и у которых не развился НЭК. Кроме того, было предложено воздержание от кормления во время переливания крови в качестве защитного вмешательства против развития НЭК [20].Иммунологическое или ишемическое/реперфузионное повреждение кишечника было предложено в качестве предполагаемого механизма НЭК, связанного с трансфузией [2]. В-третьих, в предыдущем отчете была описана связь между ранним переливанием эритроцитов и последующим развитием тяжелого внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) у детей с ОНМТ [21]. Исследование показало, что существует связь между переливанием эритроцитов и расширением ВЖК 1 степени до ВЖК 3 или 4 степени [22]. В ретроспективном исследовании за 9-летний период Christensen et al. [23] обнаружили, что более ограничительная стратегия трансфузии в течение первой недели после рождения была связана со снижением частоты тяжелых ВЖК у детей с ОНМТ.Некоторые исследования также предполагают связь между переливанием эритроцитов и развитием ретинопатии недоношенных (РН). Связь зависела от дозы или частоты переливания эритроцитов [24,25]. Хотя во многих исследованиях сообщается о корреляции между переливанием крови и развитием неблагоприятных исходов у недоношенных детей, причинно-следственная связь до сих пор не ясна, и мало что известно о патофизиологии, лежащей в основе этой взаимосвязи.

Специфические методы снижения риска трансфузионной терапии у новорожденных

1.Снижение уровня лейкоцитов

У всех новорожденных следует использовать клетки крови со сниженным содержанием лейкоцитов. В настоящее время лейкоредукционные фильтры могут удалять примерно 99,9% лейкоцитов из клеток крови [26]. Универсальная лейкоредукция значительно снижает частоту фебрильных негемолитических трансфузионных реакций, аллоиммунизации, аллергических реакций и передачи некоторых инфекций (особенно ЦМВ-инфекции) [27]. Интересно, что использование универсальной лейкоредукции было связано со снижением заболеваемости БЛД (отношение шансов [ОШ], 0.42; 95% ДИ, 0,25–0,70), РН (ОШ, 0,56; 95% ДИ, 0,33–0,93) и НЭК (ОШ, 0,39; 95% ДИ, 0,17–0,90) у недоношенных детей, нуждающихся в переливании эритроцитов [28]. Тем не менее, основная цель лейкоредукции у новорожденных состоит в уменьшении инфицирования ТТ-ЦМВ. Поскольку лейкоредукция не может удалить все лимфоциты, TA-РТПХ нельзя предотвратить с помощью лейкоредукции. Текущие корейские рекомендации по переливанию крови определяют универсальную лейкоредукцию перед переливанием эритроцитарной массы или концентратов тромбоцитов новорожденным [29].

2.

Облучение клеточных продуктов крови

Как упоминалось ранее, облучение клеточных продуктов крови снижает частоту ТА-РТПХ у восприимчивых реципиентов. Облучение увеличивает утечку калия из хранящихся эритроцитов и сокращает срок хранения облученных эритроцитов. Рекомендуемый срок хранения облученных эритроцитов составляет 28 дней по сравнению с 42 днями для необлученных эритроцитов. Облучение продуктов крови также не предотвращает заражение ТТ-ЦМВ [27]. Показания к облучению препаратов крови у новорожденных Fasano et al.[2]: 1) переливание недоношенным детям с массой тела при рождении <1200 г, 2) внутриутробное переливание, 3) переливание клеточного компонента крови, полученного от кровного родственника, и 4) переливание HLA -совместимый или перекрестно-совместимый продукт по тромбоцитам. В обзоре политики переливания крови в США и Канаде большинство учреждений регулярно облучают клеточные продукты крови всех новорожденных или, по крайней мере, недоношенных детей [30]. Согласно Корейскому руководству по переливанию крови [29], показания к облучению включают переливание всем плодам, недоношенным детям и детям с низкой массой тела при рождении в дополнение к обменному переливанию крови новорожденным.

Текущие тенденции и практика переливания эритроцитарной массы новорожденным

1. Показания

Дискуссия о том, следует ли применять либеральную (высокий порог гемоглобина) или рестриктивную (низкий порог гемоглобина) стратегию переливания крови новорожденным, остается нерешенной. В двух важных клинических испытаниях сравнивались риски и преимущества переливания эритроцитов с использованием обеих стратегий переливания [31,32]. показаны верхний и нижний пороги переливания эритроцитов недоношенным детям в 2 исследованиях. Испытание в Айове, проведенное Bell et al.[31] сообщили, что не было различий между либеральной и ограничительной группами в отношении отказа от переливания крови, но в ограничительной группе наблюдались более частые неблагоприятные неврологические события, такие как внутрипаренхиматозное кровоизлияние в мозг и перивентрикулярная лейкомаляция, а также больше эпизодов апноэ. Кроме того, исследование PINT (недоношенные дети, нуждающиеся в переливании крови) Kirpalani et al. [32] предположили, что младенцы в ограничительной группе с большей вероятностью избегали переливания крови, но не было существенных различий между обеими группами в отношении заболеваемости, такой как показатели выживаемости, БЛД, черепно-мозговая травма и РН.В совокупности метаанализ 2011 г., включая долгосрочное исследование, проведенное Whyte et al. [33] показали следующие результаты: (1) ограничительная группа получала меньше трансфузий и меньше подвергалась воздействию доноров, чем либеральная группа, (2) не было различий между обеими группами в уровне смертности и серьезной заболеваемости при выписке, и (3 ) не было различий между обеими группами в возрасте от 18 до 21 месяца скорректированного возраста по смертности, серьезной заболеваемости и серьезным нарушениям развития нервной системы [34].Основываясь на этих выводах, предпочтительнее использовать ограничительную стратегию для уменьшения подверженности трансфузиям [35]. Переливание следует тщательно определять, сравнивая ожидаемые эффекты и риски в зависимости от клинического состояния, а также уровня гематокрита. Текущие показания к переливанию эритроцитарной массы согласно «Руководству по уходу за новорожденными», опубликованному Корейским обществом неонатологии, перечислены в [36].

Таблица 1.

Красные пороги переливания эритроцитов для недоношенных детей в 2 рандомизированных испытания

STRATEGY IOWA SULL [31] PINT PINT [32]
Либеральная стратегия
 Верхний 15. 3 13,5
Нижняя 10,0 8,5
Ограничительная стратегия
Верхний 11,3 11,5
Нижняя 7,3 7,5

Таблица 2.

Показания к переливанию эритроцитарной массы новорожденным

8 % и
1) Бессимптомные дети с гематокритом <21% и ретикулоцитами <100 000/мкл (2%)
— требующие o 2 <36% или карта <6 CMH 2 o по CPAP или механической вентиляции
— значительное апноэ, находясь на адекватном метилксантинском лечении (> 9 ногней эпизодов/12 часов или >2/день, PPV, требующих мешка и маски в течение 24 часов)
— ЧСС>180/мин или ЧД>80/мин сохраняется в течение 24 часов
— Прибавка массы тела <10 г/сут в течение 4 дней на 100 ккал/кг/сут
— Перенесшие операцию
— нужный O 2 > 35% или карта 6-8 CMH 2 o по CPAP или механической вентиляции
4) Младенцы с гематокритом <41% и,
— Серьезное респираторное заболевание или врожденный порок сердца

2.

Дозировка и введение

Как правило, новорожденным переливают эритроциты в дозе 10–15 мл/кг (максимум 20 мл/кг) в течение 1–2 часов, а переливание должно быть завершено в течение 4 часов. Подсчитано, что уровень гемоглобина новорожденного увеличивается примерно на 2–3 г/дл при этой дозе [37]. В многоцентровом рандомизированном исследовании по определению того, улучшает ли переливание свежих эритроцитов, хранившихся в течение 7 дней или менее, исходы у новорожденных с ОНМТ по сравнению со стандартными эритроцитами, не было обнаружено различий в смертности и основных заболеваниях, таких как НЭК, тяжелая ВЖК, тяжелая РН, и ПРЛ между 2 группами.Это открытие предполагает, что изменение стандартного времени хранения эритроцитов не требуется для недоношенных детей [38].

3. Переливание малого объема

Поскольку новорожденные, особенно младенцы с ELBW, очень малы, переливание небольшого объема (от 10 до 15 мл/кг) требует использования специального оборудования, такого как небольшие мешки (вспомогательные пакеты) и стерильные соединительные устройства. С помощью стерильного соединительного устройства кровь из большой порции крови (от 320 до 400 мл) может быть стерильно перенесена в несколько небольших пакетов через закрытую систему.Было обнаружено, что такая система безопасна и может предотвратить потерю крови. Кроме того, это может снизить воздействие на донора за счет увеличения количества переливаний одной порции крови [2,27].

Текущие тенденции и практика переливания тромбоцитов у новорожденных

В разных учреждениях и странах существуют различные руководства по переливанию тромбоцитов новорожденным, в основном основанные на клиническом опыте и мнении экспертов. Из-за беспокойства по поводу ВЖК у новорожденных с высоким риском многие клиницисты традиционно стремились значительно смягчить показания к переливанию тромбоцитов.В исследовании 53 новорожденных с тяжелой тромбоцитопенией порог количества тромбоцитов 30 000/мкл без предшествующего ВЖК или других факторов риска или 50 000/мкл с предшествующим ВЖК или клинической нестабильностью был безопасным для большинства новорожденных [39]. Кроме того, проспективное обсервационное исследование 169 новорожденных показало, что более ограничительная стратегия переливания тромбоцитов с использованием пороговых значений количества тромбоцитов 25 000/мкл у стабильных новорожденных и 50 000/мкл у нестабильных новорожденных не увеличивает риск ВЖК [40].В ретроспективном когортном исследовании новорожденных с ОНМТ сравнивали следующие 2 стратегии: (1) либеральные переливания при количестве тромбоцитов менее 50 000/мкл у стабильных новорожденных или 100 000/мкл у нестабильных новорожденных, (2) ограничительные переливания при количестве тромбоцитов менее 25 000/мкл у стабильных новорожденных или 50 000/мкл у нестабильных новорожденных. В этом исследовании ограничительная стратегия трансфузии тромбоцитов не была связана с увеличением частоты ВЖК и смертности [41]. Показания к трансфузии тромбоцитов согласно «Руководству по уходу за новорожденными», опубликованному Корейским обществом неонатологии, перечислены в [42].Обычно можно ожидать увеличения количества тромбоцитов на 50 000–100 000/мкл при переливании тромбоцитов в дозе 10–15 мл/кг в течение 2 часов у новорожденных.

Таблица 3.

Индикация для переливания тромбоцитов в новорожденных

5 1) Количество тромбоцитов <30 000 / мкл: перевод Все e. , Иш 3 или 4) 9008 5 3) Количество тромбоцитов 50 000-100 000 / мкл и
2) Количество тромбоцитов 30 000-49 000 / мкл и,
— Масса тела <1500 г и возраст ≤7 дней
— Клинически нестабильный
— Сопутствующая коагулопатия
— до хирургической процедуры
— послеоперационный период (<72 часа)
— острый кровотечение
— Nait с внутричерепным кровотечением
— до или после нейрохирургической процедуры

Вывод

При перестановке новорожденных, особенно преждевременных детей, усилия должны быть сделано для уменьшения воздействия на донора, инфекции TT-CMV и TA-GVHD. Такие меры включают: (1) максимальное сокращение количества переливаний крови, (2) использование специального оборудования, такого как небольшие мешки (вспомогательные пакеты) и стерильные соединительные устройства для переливания небольшого объема, и (3) использование лейкоредуцированных и облученных клеточные продукты крови. Более того, переливание эритроцитов или тромбоцитов у новорожденных следует тщательно определять путем сравнения ожидаемых эффектов и рисков в зависимости от клинического состояния, а также уровня гематокрита или тромбоцитов.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Maier RF, Sonntag J, Walka MM, Liu G, Metze BC, Obladen M. Изменение практики переливания эритроцитарной массы у младенцев с массой тела при рождении менее 1000 г. J Педиатр. 2000;136:220–4. [PubMed] [Google Scholar]2. Фазано Р.М., Саид М., Любан Н.Л. Компонентная терапия крови новорожденных. В: Мартин Р.Дж. , Фанарофф А.В., Уолш М.С., редакторы. Неонатально-перинатальная медицина Фанарова и Мартина: болезни плода и младенца. 10-е изд. Филадельфия (Пенсильвания): Эльзевир Сондерс; 2015.стр. 1344–61. [Google Академия]3. Гудштейн М.Х., Локк Р.Г., Влодарчик Д., Голдсмит Л.С., Рубенштейн С.Д., Герман Дж.Х. Сравнение двух консервирующих растворов для переливания эритроцитов новорожденным. J Педиатр. 1993; 123: 783–8. [PubMed] [Google Scholar]5. Ото Х., Андерсон К.С. Посттрансфузионная реакция «трансплантат против хозяина» у новорожденных в Японии. Переливание. 1996; 36: 117–23. [PubMed] [Google Scholar]6. Linden JV, Pisciotto PT. Реакция «трансплантат против хозяина», связанная с трансфузией, и облучение крови. Transfus Med Rev.1992; 6: 116–23. [PubMed] [Google Scholar]7. Фазано Р., Любан Н.Л. Компонентная терапия крови. Педиатр Клин Норт Ам. 2008; 55: 421–45. , икс. [PubMed] [Google Scholar]8. Джозефсон К.Д., Калиендо А.М., Исли К.А., Кнежевич А., Шенви Н., Хинкес М.Т. и соавт. Переливание крови и передача цитомегаловируса через грудное молоко у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: проспективное когортное исследование. JAMA Педиатр. 2014; 168:1054–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Делани М., Майок Д., Кнежевич А., Норби-Слайкорд С., Кляйн Э., Патель Р. и др.Постнатальная цитомегаловирусная инфекция: пилотное сравнительное исследование безопасности трансфузии с использованием стратегии трансфузии только с пониженным содержанием лейкоцитов. Переливание. 2016;56:1945–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Штраус РГ. Оптимальная профилактика трансфузионно-трансмиссивной цитомегаловирусной (TT-CMV) инфекции только за счет современного снижения количества лейкоцитов: ЦМВ-серо/антитело-отрицательные доноры нужны только для продуктов лейкоцитов. Переливание. 2016;56:1921–4. [PubMed] [Google Scholar] 11. Патель Р.М., Джозефсон К.Д.Неонатальное переливание. В: Gleason CA, Juul SE, редакторы. Эвери новорожденного. 10-е изд. Филадельфия (Пенсильвания): Эльзевир Сондерс; 2018. С. 1180–6. [Google Академия] 12. Cooke RW, Drury JA, Yoxall CW, James C. Переливание крови и хронические заболевания легких у недоношенных детей. Eur J Педиатр. 1997; 156:47–50. [PubMed] [Google Scholar] 13. Валиева О.А., Странджорд Т.П., Майок Д.Е., Юул С.Е. Эффекты трансфузий у детей с экстремально низкой массой тела при рождении: ретроспективное исследование. J Педиатр. 2009;155:331–37.e1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14.Zhang Z, Huang X, Lu H. Связь между переливанием эритроцитов и бронхолегочной дисплазией у недоношенных детей. Научный доклад 2014; 4:4340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Корхонен П., Таммела О., Койвисто А. М., Лайппала П., Иконен С. Частота и факторы риска бронхолегочной дисплазии в когорте младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Ранний Хам Дев. 1999; 54: 245–58. [PubMed] [Google Scholar] 16. Малли П., Голомбек С.Г., Мишра Р., Нигам С., Мохандас К., Депальма Х. и др. Ассоциация некротизирующего энтероколита с плановыми переливаниями эритроцитарной массы у стабильных, растущих недоношенных новорожденных.Ам Дж. Перинатол. 2006; 23:451–8. [PubMed] [Google Scholar] 17. Джозефсон К.Д., Весоловски А., Бао Г., Сола-Визнер М.С., Дуделл Г., Кастильехо М.И. и соавт. Увеличивают ли переливания эритроцитарной массы риск развития некротизирующего энтероколита у недоношенных детей? J Педиатр. 2010;157:972–8.e1-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Блау Дж., Кало Дж.М., Дозор Д., Саттон М., Алпан Г., Ла Гамма Э.Ф. Острое повреждение кишечника, связанное с трансфузией: некротизирующий энтероколит у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении после переливания эритроцитарной массы.J Педиатр. 2011; 158:403–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Марин Т., Мур Дж., Косметатос Н., Робак Дж. Д., Вайс П., Хиггинс М. и др. Некротизирующий энтероколит, связанный с переливанием эритроцитов, у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: исследование спектроскопии в ближней инфракрасной области. Переливание. 2013;53:2650–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Эль-Диб М., Наранг С., Ли Э., Массаро А.Н., Али Х. Переливание эритроцитов, питание и некротизирующий энтероколит у недоношенных детей. Дж. Перинатол. 2011;31:183–187.[PubMed] [Google Scholar] 21. Кристенсен РД. Связь между «ранним» переливанием эритроцитов и тяжелым внутрижелудочковым кровоизлиянием, а также между «поздним» переливанием эритроцитов и некротизирующим энтероколитом. Семин Перинатол. 2012; 36: 283–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Баер В.Л., Ламберт Д.К., Генри Э., Сноу Г.Л., Кристенсен Р.Д. Переливание эритроцитарной массы недоношенным новорожденным с внутрижелудочковым кровоизлиянием 1-й степени связано с распространением до кровоизлияния 3-й или 4-й степени. Переливание. 2011;51:1933–1939.[PubMed] [Google Scholar] 23. Christensen RD, Baer VL, Lambert DK, Ilstrup SJ, Eggert LD, Henry E. Ассоциация среди новорожденных с очень низкой массой тела при рождении между переливаниями эритроцитов через неделю после рождения и тяжелым внутрижелудочковым кровоизлиянием. Переливание. 2014; 54:104–8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Индер Т.Е., Клеметт Р.С., Остин Н.К., Грэм П., Дарлоу Б.А. Высокий статус железа у детей с очень низкой массой тела при рождении связан с повышенным риском ретинопатии недоношенных. J Педиатр. 1997; 131:541–4.[PubMed] [Google Scholar] 25. Дэни С., Реали М.Ф., Бертини Г., Мартелли Э., Пеццати М., Рубалтелли Ф.Ф. Роль переливания крови и приема железа при ретинопатии недоношенных. Ранний Хам Дев. 2001; 62: 57–63. [PubMed] [Google Scholar] 26. Галал СА. Терапевтические техники. Подбор компонентов крови для переливания новорожденным. НеоОбзоры. 2005; 6: c351–5. [Google Академия] 27. Дос Сантос AM, Trindade CE. Переливание эритроцитарной массы новорожденному. НеоОбзоры. 2011;12:c13–9. [Google Академия] 28. Fergusson D, Hébert PC, Lee SK, Walker CR, Barrington KJ, Joseph L, et al.Клинические исходы после введения универсальной лейкоредуктивной гемотрансфузии у недоношенных детей. ДЖАМА. 2003; 289:1950–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Корейские центры по контролю и профилактике заболеваний. Корейское общество переливания крови. Руководство по трансфузии. 4-е изд. Чхонджу (Корея): Корейские центры по контролю и профилактике заболеваний; 2016. [Google Академия]30. Спинелла П. С., Дресслер А., Туччи М., Кэрролл К.Л., Розен Р.С., Хьюм Х. и др. Обзор политики переливания крови в детских больницах США и Канады в 2008 и 2009 годах.Переливание. 2010;50:2328–35. [PubMed] [Google Scholar] 31. Белл Э.Ф., Штраус Р.Г., Виднесс Дж.А., Махони Л.Т., Мок Д.М., Сьюард В.Дж. и др. Рандомизированное исследование либеральных и ограничительных рекомендаций по переливанию эритроцитарной массы у недоношенных детей. Педиатрия. 2005; 115:1685–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Кирпалани Х., Уайт Р.К., Андерсен С., Асталос Э.В., Хеддл Н., Блайхман М.А. и соавт. Исследование «Недоношенные дети, нуждающиеся в переливании крови» (PINT): рандомизированное контролируемое исследование ограничительного (низкого) и либерального (высокого) порога переливания крови для новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.J Педиатр. 2006; 149:301–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Уайт Р.К., Кирпалани Х., Асталос Э.В., Андерсен С., Блейхман М., Хеддл Н. и соавт. Исход развития нервной системы у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении, которым случайным образом был назначен рестриктивный или либеральный порог гемоглобина для переливания крови. Педиатрия. 2009; 123: 207–13. [PubMed] [Google Scholar] 34. Уайт Р., Кирпалани Х. Низкий и высокий порог концентрации гемоглобина для переливания крови для предотвращения заболеваемости и смертности у младенцев с очень низкой массой тела при рождении.Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD000512. [PubMed] [Google Scholar] 35. Эхагер О.А., Моррис Ф.Х., младший, Белл Э.Ф., Пракаш Н., Уиднесс Дж.А. Прогностические факторы и практические тенденции переливания эритроцитарной массы новорожденным с очень низкой массой тела при рождении. Педиатр Рез. 2016;79:736–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Корейское общество неонатологии. Руководство по уходу за новорожденным. 3-е изд. Сеул (Корея): Корейское общество неонатологии; 2014. с. 303. [Google Академия] 37. Хенш Л.А., Индриков А.Дж., Шаттак К.Е.Переливание крови у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении: тенденции современной практики, риски и ранние вмешательства для снижения потребности в переливании крови. НеоОбзоры. 2015; 16: c287–96. [Google Академия] 38. Фергюссон Д.А., Эберт П., Хоган Д.Л., Лебель Л., Рувинез-Буали Н., Смит Дж.А. и соавт. Влияние переливания свежих эритроцитов на клинические исходы у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении: рандомизированное исследование ARIPI. ДЖАМА. 2012; 308:1443–51. [PubMed] [Google Scholar] 39. Мюррей Н.А., Ховарт Л.Дж., Макклой М.П., ​​Летский Э.А., Робертс И.А.Переливание тромбоцитов при лечении тяжелой тромбоцитопении у новорожденных в отделениях интенсивной терапии. Трансфус Мед. 2002; 12:35–41. [PubMed] [Google Scholar]40. Muthukumar P, Venkatesh V, Curley A, Kahan BC, Choo L, Ballard S, et al. Тяжелая тромбоцитопения и характер кровотечения у новорожденных: результаты проспективного обсервационного исследования и значение переливания тромбоцитов. Трансфус Мед. 2012;22:338–43. [PubMed] [Google Scholar]41. Борхес Дж. П., Дос Сантос А. М., да Кунья Д. Х., Мимика А. Ф., Гинсбург Р., Копельман Б. И.Ограничительные рекомендации снижают пороговые значения числа тромбоцитов для трансфузий у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении. Вокс Санг. 2013;104:207–13. [PubMed] [Google Scholar]

42. Корейское общество неонатологии. Руководство по уходу за новорожденным. 3-е изд. Сеул (Корея): Корейское общество неонатологии, 2014:315.

Когда вашему ребенку необходимо переливание эритроцитарной массы

  • Переливание может помочь человеку восстановиться после серьезного заболевания, операции или травмы.
  • Перед применением кровь исследуют и разделяют на отдельные части или единицы.
  • Если вашему ребенку требуется переливание, он получит только ту часть крови, которая ему нужна.
  • Доноры крови тщательно проверяются, и их кровь исследуется.

Что такое переливание?

Человеческая кровь может быть использована для производства более 30 различных продуктов. Введение некоторых или всех этих продуктов крови в чье-либо тело называется переливанием. Препарат крови обычно вводят через небольшую иглу, помещенную в вену.

Зачем ребенку переливание крови?

  • Новорожденным иногда требуется переливание крови, если они родились недоношенными (до срока).
  • Вашему ребенку может потребоваться переливание крови во время серьезной операции или для лечения заболевания. Иногда в экстренных ситуациях, например, при внезапном кровотечении, необходимо провести переливание крови. Они также могут помочь человеку оправиться от серьезной болезни или травмы.
  • Иногда людям требуется более одного переливания, потому что у них отсутствуют важные части крови.

Какие части крови и что они делают?

Эритроциты  переносят кислород ко всем тканям организма, чтобы они оставались живыми и хорошо работали. Если у вашего ребенка было много кровотечений или он не вырабатывает достаточное количество эритроцитов или гемоглобина (также известное как анемия), ему может потребоваться переливание эритроцитов. Это помогает предотвратить дополнительные повреждения.

Тромбоциты  – это очень мелкие клеточные частицы, которые помогают предотвратить и остановить кровотечение.

Плазма  – это желтая жидкость вокруг эритроцитов и тромбоцитов.

  • Плазма способствует свертыванию крови (становится густой). Его можно использовать с тромбоцитами для предотвращения или остановки кровотечения или для замены плазмы у детей с некоторыми тяжелыми заболеваниями.
  • Другие продукты могут быть изготовлены из плазмы и могут использоваться для лечения особых проблем с кровотечением, таких как гемофилия.
  • Плазма
  • также используется для производства продукта, называемого внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ). Он помогает организму бороться с инфекцией и используется для лечения многих заболеваний.

Другие продукты крови используются в особых случаях. Если они нужны вашему ребенку, ваш врач подробно обсудит их с вами.

Откуда берется донорская кровь?

Canadian Blood Services и Héma-Québec собирают кровь у доноров-добровольцев. Перед использованием кровь исследуют и разделяют на отдельные части или единицы.Если вашему ребенку требуется переливание, он получит только ту часть крови, которая ему нужна.

Есть ли риск переливания крови?

Некоторые проблемы могут возникнуть при переливании крови:

  • Несоответствие групп крови между донором и лицом, получающим донорство. Сейчас это редкость, особенно у детей. Специальные виды продуктов крови, которые подходят почти всем, хранятся для экстренных переливаний.
  • Аллергические реакции , включая сыпь и крапивницу.Обычно они легкие и легко поддаются лечению. Более серьезные аллергические реакции встречаются редко.
  • Лихорадка обычно означает, что организм реагирует на лейкоциты или белки плазмы крови донора. Лихорадка обычно нетяжелая и легко поддается лечению. Если у вашего ребенка в прошлом была высокая температура после или во время переливания крови, вам следует поговорить с врачом.
  • Острое повреждение легких, связанное с трансфузией  (TRALI), – редкая, но серьезная проблема, поражающая легкие.Он начинается с одышки и низкого уровня кислорода в крови и легких. Эта реакция начинается быстро либо во время переливания, либо в течение 6 часов после его завершения.

Может ли мой ребенок заболеть в результате переливания крови?

Хотя кровь никогда не может быть на 100% безопасной, доноры крови тщательно проверяются, и их кровь тестируется. Риск заражения от переливания очень низок.

  • Риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) снизился до 1 на каждые 21 миллион переливаний в Канаде.
  • Риск заражения гепатитом В при переливании составляет 1 случай на 7,5 миллиона переливаний в Канаде.
  • Риск заражения гепатитом С стал еще меньше теперь, когда новый тест может обнаружить вирус прямо в крови (менее 1 случая на 12,6 млн переливаний).

Для продуктов, изготовленных из плазмы (таких как альбумин и иммуноглобулин), предпринимаются дополнительные шаги для избавления от любых вирусов, которые могут остаться после тестирования.

Должен ли мой ребенок получать кровь от неизвестного лица?

Это то, что обычно происходит и, как правило, очень безопасно.Иногда один из следующих вариантов также является опцией:

  • Донорство аутологичной крови  означает, что пациент сдает свою кровь перед операцией. Это было безопасно сделано с детьми, пожилыми людьми, беременными женщинами и даже людьми с сердечными заболеваниями. Это вариант не для всех. Очень маленькие дети и люди с определенными заболеваниями не могут сдавать собственную кровь.
  • Иногда родители могут сделать  адресную сдачу крови  только для своего ребенка.Однако часто есть причины, по которым это не лучший выбор. Спросите своего врача о рисках и преимуществах, а также о том, возможен ли такой выбор. Как и всем донорам крови, вам нужно будет пройти тестирование, чтобы выяснить, являетесь ли вы подходящим донором.
  • Могут существовать альтернативы переливанию крови, такие как использование солевого раствора или концентратов факторов свертывания крови, не полученных из плазмы , изготовленных с использованием новой ДНК-технологии, или других промышленных продуктов. Существуют также процедуры, такие как спасение крови , которые могут быть вариантом для вашего ребенка в определенных ситуациях.Важно обсудить детали с лечащим врачом вашего ребенка.

Как принять решение о переливании крови?

Если это не экстренная ситуация, ваш врач или другой медицинский работник объяснит, почему необходимо переливание крови, какие компоненты крови необходимы, а также риски и преимущества. Это называется информированный процесс. Вас попросят подписать форму информированного согласия.

Следует ли вести запись о переливании крови?

Да. Запись будет храниться в больнице, но перед отъездом убедитесь, что вы получили письменное подтверждение того, что ваш ребенок получил кровь или продукты крови.Это важная медицинская информация, которую следует хранить вместе с информацией о здоровье вашего ребенка.

Рассмотрено следующими комитетами CPS

  • Комитет неотложной помощи
  • Комитет плода и новорожденного
  • Комитет по инфекционным заболеваниям и иммунизации

Последнее обновление: октябрь 2019 г.

Переливание крови новорожденному

10.2: Неонатальное переливание

Новорожденными считаются младенцы в возрасте до 28 дней после рождения. Большинство неонатальных трансфузий проводится недоношенным детям с низкой массой тела при рождении, которые лечатся в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Триггеры переливания крови у новорожденных противоречивы и в основном основаны на экспертном клиническом мнении, хотя недавние рандомизированные контролируемые исследования «либеральной» и «ограничительной» политики переливания эритроцитарной массы у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении начинают влиять на клинические рекомендации.

10.2.1: Обменное переливание эритроцитарной массы новорожденных

Обменное переливание эритроцитарной массы новорожденных в основном используется для лечения тяжелой гипербилирубинемии или анемии у детей с ГБПН. Он удаляет покрытые антителами неонатальные эритроциты и снижает уровень неконъюгированного билирубина в плазме (причину билирубиновой энцефалопатии). Резкое снижение частоты ГБПН после введения материнской профилактики анти-D Ig, более эффективного антенатального мониторинга и лечения, а также использования интенсивной фототерапии и внутривенного введения иммуноглобулина в постнатальном периоде сделало обменное переливание эритроцитов редкой процедурой, которую следует выполнять только в специализированных подразделениях опытным персоналом.«Обмен двойным объемом» (160–200 мл/кг) удаляет около 90 % неонатальных эритроцитов и 50 % билирубина.

Служба крови производит специальный компонент эритроцитарной массы для обменного переливания крови новорожденным (таблица 10.3). Его специально заказывают больницы, когда это необходимо, и тесное сотрудничество между клинической командой, больничной лабораторией переливания крови и службой крови имеет важное значение. Компонент следует подогреть до 37°C непосредственно перед переливанием. Его следует облучать, если это требование не приводит к клинически значимой задержке в обеспечении (облучение необходимо, если ребенок получил IUT).

Таблица 10.3 Эритроциты для обменного переливания крови новорожденным

Плазма снижена до гематокрита 0,5–0,6 (NHSBT 0,5–0,55) для снижения риска постобменной полицитемии

В антикоагулянте CPD

Возраст менее 5 дней

Облученный (обязательно, если предыдущая IUT)

ЦМВ отрицательный

Негатив серповидного экрана

Обычно производится как группа О (с низким титром гемолизина)

RhD-отрицательный (или RhD-идентичный у новорожденного) и Kell-отрицательный

Отрицательный антиген эритроцитов на материнские аллоантитела

перекрестная совместимость IAT, совместимая с материнской плазмой

 

10.2.2: Переливание больших объемов неонатальных эритроцитов

Переливание большого объема, эквивалентного одному объему циркулирующей крови (примерно 80 мл/кг), в основном используется в неонатальной кардиохирургии. Поставляемый компонент (средняя единица объема 294 мл) представляет собой антикоагулянт SAG-M (см. Главу 3) и имеет те же характеристики, что и используемый для неонатальных «дополнительных» переливаний. Его следует переливать менее чем через 5 дней после донорства, чтобы снизить риск гиперкалиемии. Облученная кровь требуется у детей с известным или подозреваемым Т-клеточным иммунодефицитом, таким как синдром Ди Джорджи, и в этом случае кровь следует переливать в течение 24 часов после облучения.

10.2.3: Неонатальное «дополнительное» переливание крови

Повторные переливания эритроцитарной массы небольшими объемами (до 20 мл/кг) обычно проводятся недоношенным детям, в основном для возмещения потерь от повторных анализов крови, усугубляемых снижением продукции эритроцитов («анемия недоношенных»). . До 80% недоношенных детей с массой тела менее 1500 г при рождении переливают хотя бы однократно. Показания к переливанию в этой группе в основном основывались на концентрации гемоглобина в сочетании с кардиореспираторным статусом ребенка (т.грамм. потребность в кислороде или искусственной вентиляции легких) и такие факторы, как увеличение массы тела, хотя доказательная база слаба. В новом Руководстве по переливанию крови новорожденным и детям старшего возраста Британского комитета по стандартам в гематологии (BCSH) (https://b-s-h.org.uk/) пороги переливания приведены в таблице 10.4.

Таблица 10.4. Резюме рекомендаций BCSH по дополнительным переливаниям крови новорожденным

Первые 24 часа

<120

<120

<100

≤Неделя 1 (дни 1–7)

<120

<100

<100

Неделя 2 (дни 8–14)

<100

<95

<75–85 в зависимости от клинической ситуации

≥3 неделя (с 15 дня)

<85

 

В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях изучались риски и преимущества либеральной или ограничительной политики переливания эритроцитарной массы у младенцев с очень низкой массой тела при рождении.Систематический обзор, проведенный Cochrane Collaboration в 2011 году, выявил умеренное снижение подверженности трансфузиям в группах ограничительного переливания крови и отсутствие существенных различий в смертности, серьезных заболеваниях или выживаемости без серьезных осложнений. Приблизительные нижние пределы, используемые для определения «ограничительной» политики переливания крови в этих исследованиях, показаны в таблице 10.5. Хотя многие эксперты в настоящее время выступают за ограничительную политику переливания (Venkatesh et al., 2013), важно отметить комментарий Кокрановского обзора о том, что «безопасные нижние пределы для порогов переливания гемоглобина остаются неопределенными, и все еще существует неопределенность в отношении преимуществ поддержания более высокий уровень».Рекомендуются дальнейшие крупные клинические испытания, особенно для решения вопросов долгосрочных (включая развитие нервной системы) результатов и экономической эффективности. Большинство местных руководств ближе к ограничительным порогам, использованным в испытаниях.

Таблица 10.5. Приблизительные пороги капиллярного гемотрансфузии, используемые для «ограничительной» политики переливания в исследованиях, оцененных Кокрановским обзором

Неделя 1

115 г/л

100 г/л

Неделя 2

100 г/л

85 г/л

Неделя 3

85 г/л

75 г/л

 

Многие неонатальные переливания эритроцитарной массы назначаются для возмещения потерь от частых заборов крови.Это можно уменьшить, избегая второстепенных тестов, используя пробирки для образцов малого объема, валидированные тесты рядом с пациентом, микрометоды в лаборатории и неинвазивный мониторинг, где это возможно. Воздействие на доноров также можно уменьшить путем выделения отдельных донорских единиц, разделенных на «педипаки», для детей, которым, по прогнозам, потребуется более одного эпизода переливания в течение срока годности донорства. Это требует тесного сотрудничества между клинической бригадой и лабораторией переливания крови.

Спецификации неонатальных/младенческих эритроцитов малого объема для переливания приведены в Таблице 10.6. Типичный объем трансфузии составляет 10–20 мл/кг (верхняя граница дозы при тяжелой анемии или кровотечении), вводимой со скоростью 5 мл/кг/ч. Дополнительные переливания, превышающие
20 мл/кг, не рекомендуются из-за риска циркуляторной перегрузки, связанной с переливанием крови (TACO).

В течение первых 4 месяцев жизни АВО-антигены могут плохо экспрессироваться на эритроцитах, а соответствующие АВО-антитела могут еще не образоваться (что делает ненадежным подтверждение методом «обратной группировки»). Материнские антитела IgG ABO могут быть обнаружены в неонатальной плазме.Там, где это возможно, образцы как матери, так и младенца должны быть протестированы на группу ABO и RhD, скрининг антител должен быть выполнен на более крупном материнском образце и прямой антиглобулиновый тест (DAT) на образце младенца. Из-за значительного риска ошибок «неправильная кровь в пробирке» из-за неправильной идентификации группа крови младенца должна быть проверена на двух отдельных образцах (один из которых может быть образцом пуповинной крови), как это рекомендуется для взрослых пациентов, при условии, что это не задерживает экстренный выпуск крови.Если атипичные материнские антитела отсутствуют, а тест DAT младенца отрицательный, в течение первых 4 месяцев жизни можно проводить дополнительные переливания крови без дальнейшего тестирования. Подробная информация о предтрансфузионном тестировании новорожденных и младенцев приведена в рекомендациях BCSH 2013 г. по процедурам совместимости перед трансфузией в лабораториях переливания крови (https://b-s-h.org.uk/). Облученные неонатальные компоненты показаны, если младенец ранее получал IUT или имеет подтвержденное или подозреваемое расстройство Т-клеточного иммунодефицита.

Таблица 10.6 Эритроцитарная масса для переливания малых объемов новорожденным и детям грудного возраста

Гематокрит 0,5–0,7

В растворе антикоагулянта/добавки SAG-M (приблизительно 20 мл остаточной плазмы)

До 35 дней с момента пожертвования

Группа O (или ABO-совместимость с ребенком и матерью) и резус-отрицательный (или RhD-совместимость с новорожденным)

На практике многие больницы используют O RhD отрицательный

CMV серонегативные для новорожденных

 

10.2.4: Переливание тромбоцитов новорожденным

Тяжелая тромбоцитопения (<50×10 9 /л) является частым признаком у младенцев, получающих лечение в отделениях интенсивной терапии новорожденных, особенно у больных недоношенных новорожденных (NAIT обсуждается в разделе 10.1). Нет четкой корреляции между тяжестью тромбоцитопении и большим кровотечением, таким как внутрижелудочковое кровоизлияние, что позволяет предположить, что важны и другие клинические факторы. Аудиты показывают, что, вопреки многим опубликованным руководствам, большинство трансфузий тромбоцитов проводится в качестве «профилактики» при отсутствии кровотечения.Рандомизированное исследование сравнивает пороги трансфузии 25 и 50×10 9 /л. Между тем пример предлагаемых порогов трансфузии приведен в таблице 10.7. Используются аферезные тромбоциты одного донора, изготовленные в соответствии со спецификациями для новорожденных. Они должны быть CMV-отрицательными и иметь идентичный или совместимый с реципиентом ABO RhD. Типичная доза составляет 10–20 мл/кг.

Таблица 10.7 Предлагаемые пороги трансфузии для неонатального профилактического переливания тромбоцитов (исключая NAIT)

Тромбоциты <20 или 30×10 9

При отсутствии кровотечения

Тромбоциты <50×10 9

Кровотечение, текущая коагулопатия, плановая операция или обменное переливание крови

Тромбоциты <100×10 9

Большое кровотечение, обширное хирургическое вмешательство (например,грамм. нейрохирургия)

 

10.2.5: Неонатальная СЗП и переливание криопреципитата

Нормальные новорожденные имеют разные возрастные значения общих скрининговых тестов на коагуляцию по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Это усложняет диагностику «коагулопатии». При рождении витамин К-зависимые факторы свертывания крови составляют 40–50% от уровней взрослых и самые низкие у недоношенных детей. Протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) могут быть больше, хотя общая гемостатическая функция может быть нормальной.Кроме того, большинство лабораторий полагаются на опубликованные неонатальные референтные диапазоны, которые могут отличаться от тех, которые используют местные анализаторы и реагенты. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) часто встречается у больных новорожденных, а геморрагическая болезнь новорожденных из-за дефицита витамина К может вызвать сильное кровотечение у детей, не получавших надлежащую профилактику витамином К при рождении.

Больным новорожденным в отделениях интенсивной терапии обычно переливают свежезамороженную плазму (СЗП), что сопряжено со значительным риском серьезных острых трансфузионных реакций (см. главу 5).Национальный сравнительный аудит использования СЗП 2009 г. (http://hospital.blood.co.uk/safe_use/clinical_audit/national_comparative/index.asp) подтвердил, что, вопреки опубликованным рекомендациям, 42% переливаний СЗП младенцам «профилактически» при отсутствии кровотечения на основании аномальных показателей свертываемости крови. Руководство BCSH рекомендует использовать FFP для:

  • Дефицит витамина К с кровотечением
  • ДВС-синдром с кровотечением
  • Врожденный дефицит фактора свертывания крови, при котором не доступен концентрат фактора (дефицит фактора V)

Доза СЗП обычно составляет 12–15 мл/кг.Степень коррекции непредсказуема, и после введения необходимо повторить тесты на свертываемость.

СЗП не следует использовать в качестве рутинной профилактики пери/внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных (данные рандомизированного контролируемого исследования), в качестве раствора для замещения объема или просто для коррекции нарушений свертываемости крови.

Криопреципитат используется как более концентрированный источник фибриногена, чем СЗП, и в первую очередь показан при уровне фибриногена <0.8–1,0 г/л при наличии кровотечения из приобретенной или врожденной гипофибриногенемии. Обычная доза составляет 5–10 мл/кг.

СЗП для новорожденных (и всех пациентов, родившихся 1 января 1996 г. или после этой даты) импортируется из стран с низким риском вБКЯ и является инактивированным патогеном. Инактивация метиленовым синим используется Службой крови Великобритании, а также доступны коммерческие объединенные СЗП, обработанные растворителями и детергентами. Он должен быть ABO идентичен реципиенту или группе AB (группа O FFP должна вводиться только новорожденным группы O).

10.2.6: Неонатальное переливание гранулоцитов

В рандомизированных контролируемых исследованиях нет убедительных доказательств в поддержку использования переливания гранулоцитов у новорожденных с нейтропенией и сепсисом. Текущие руководства не рекомендуют их рутинное использование в отсутствие дальнейших проспективных исследований.

10.2.7: Активация Т-антигена

Сообщалось об отдельных тяжелых гемолитических реакциях у новорожденных или младенцев, которым вводили кровь или СЗП, содержащие анти-Т-антитела.Т-антиген может экспонироваться на поверхности эритроцитов новорожденных бактериями, продуцирующими нейраминидазу, такими как Clostridium spp., часто в связи с некротизирующим энтероколитом (НЭК). Поскольку активация Т-антигена часто обнаруживается у здоровых новорожденных, а тяжелый гемолиз встречается очень редко, необходимость скрининга новорожденных с НЭК и наличия специальных компонентов остается спорной и не проводится во многих странах. Эритроциты в SAG-M, содержащие лишь небольшое количество плазмы, считаются безопасными.Следует избегать любых необязательных переливаний СЗП и тромбоцитов. Если анти-Т-компоненты с низким титром считаются необходимыми, можно использовать тромбоциты в среде суспензии тромбоцитов, а СЗП, обработанную метиленовым синим, с низким титром анти-Т-Т можно приобрести в Службе крови.

Последнее обновление 04.01.2020

Руководство по переливанию крови недоношенным и доношенным детям

John A. Widness, MD
Статус экспертной оценки: Внутреннее экспертное рассмотрение

Диагностика анемии:

В настоящее время отсутствуют хорошо установленные, научно обоснованные критерии диагностики анемии у новорожденных.Этот пробел отчасти объясняется трудностью изучения пациентов, которые не могут сообщить о своих ощущениях («симптомы»), и тем фактом, что объективные клинические «признаки» неонатальной анемии неспецифичны и, таким образом, часто являются индикаторами проблем, отличных от анемия, например, сепсис, апноэ, судороги, задержка роста («отставание в развитии») и т. д. Определение наличия клинически значимой анемии является областью активных исследований.

См. Руководство отделения интенсивной терапии недержания мочи по переливанию 15 мл/кг эритроцитов новорожденным для ознакомления с нашими рекомендациями по переливанию крови недоношенным новорожденным.Младенцы не должны лечиться только для возмещения потерь после флеботомии. Вместо этого, как показано в таблице, используется сочетание клинического состояния пациента (в первую очередь его/ее респираторного статуса) и наличия значений периферического гематокрита ниже уровней, установленных для различных степеней болезни.

Лечение и профилактика анемии:

Минимизация потерь при флеботомии:

Ограничьте лабораторные исследования только теми тестами, которые необходимы. Это особенно верно в первые недели жизни, когда у больных младенцев берут наибольшее количество крови из-за их часто слабого состояния.

Переливание эритроцитарной массы (PRBC):

Надлежащая клиническая практика требует, и регулирующие органы рекомендуют, чтобы документация по причине проведения переливания была зарегистрирована. Переливайте для достижения расчетного гематокрита примерно 45% или введите максимальный объем 15 мл/кг. В качестве «эмпирического правила» на каждый 1 мл перелитого PRBC (Hct ≈ 85%)/кг следует ожидать увеличения гематокрита пациента на 1%. Таким образом, для 15 мл PRBC/кг значение hct до трансфузии с 32% должно возрасти примерно до 47% при проверке через несколько часов после переливания.

Переливание с использованием облученных (только младенцев с массой тела при рождении <1,5 кг), фильтрованных для снижения риска ЦМВ, эритроцитарной массы (Hct ≈ 85%). Банк крови регулярно проверяет всю кровь на наличие других вирусных патогенов, включая ВИЧ, гепатит В, гепатит С и HTLV I/II. При гематокрите эритроцитов 80-90% и объеме крови 80 мл/кг:

Эритропоэтин (ЭПО):

Результаты многоцентровых клинических испытаний VLBW в США и Европе показывают, что терапия ЭПО имеет ограниченную клиническую пользу, поскольку она применяется в настоящее время.Таким образом, если рассматривается терапия ЭПО, это необходимо обсудить с лечащим персоналом. Если планируется использовать ЭПО, доза составляет 200-300 ЕД/кг/сутки через день. Во время лечения ЭПО следует увеличить энтеральное потребление железа до 6 мг/кг/сут.

Переливание крови детям | Медицина Джона Хопкинса

Что такое переливание крови детям?

Переливание крови — это введение крови в организм. Во время переливания крови ваш ребенок получает донорскую кровь через один из своих кровеносных сосудов.Иглу вводят в вену, часто на руке. Игла прикреплена к тонкой гибкой трубке, называемой катетером. Это называется внутривенной линией или IV. Кровь отправляется в вену через эту линию IV.

Кровь состоит из нескольких частей. Плазма – это жидкая часть крови. Он состоит из воды, белков, факторов свертывания крови, гормонов и других веществ.

В плазме плавает много красных кровяных телец (эритроцитов). Эти большие клетки содержат гемоглобин. Гемоглобин позволяет эритроцитам переносить кислород из легких в остальные части тела.Всему телу нужен кислород, поэтому важно иметь достаточное количество эритроцитов.

Кровь также содержит лейкоциты. Они помогают организму бороться с инфекцией.

А кровь содержит более мелкие клетки, называемые тромбоцитами. Они помогают свертыванию крови. Белки, называемые факторами свертывания крови, также способствуют свертыванию крови. Без них организм не может остановить кровотечение даже из крошечной ранки.

Цельная кровь относится к крови со всеми этими частями. В большинстве случаев при переливании крови используется только часть крови.Вашему ребенку могут дать одну или несколько из этих частей крови в зависимости от его или ее потребностей.

Когда человеку делают переливание крови, важно получить правильную кровь. Кровь бывает четырех основных типов: A, B, AB и O. Эти типы относятся к молекулам, называемым антигенами, на поверхности клеток крови. Антигены — это вещества, которые могут вызывать реакцию иммунной системы человека.

Резус-фактор является еще одним типом антигена. Кровь либо резус-положительна, либо резус-отрицательна. Кровь каждого человека относится к одному из 8 определенных типов: A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+ и O-.

Если человеку перелить не тот тип крови, его иммунная система отреагирует на это. Это серьезное заболевание, которое может вызывать серьезные симптомы, такие как лихорадка, боли в мышцах и затрудненное дыхание. Иногда это может быть фатальным.

У людей с кровью O– нет молекул A, B или Rh в клетках крови. Эти люди могут сдавать кровь кому угодно и известны как универсальные доноры.

Люди с AB+ имеют все 3 молекулы (A, B и Rh) в своих клетках крови и могут безопасно получать кровь от кого угодно.

Другие группы крови могут сдаваться и сдаваться только соответствующим группам крови.

Почему моему ребенку может потребоваться переливание крови?

Вашему ребенку может потребоваться переливание крови, если у него или нее есть такие проблемы, как:

  • Серьезная травма, вызвавшая большую кровопотерю
  • Операция, вызвавшая большую кровопотерю
  • Проблема с печенью, из-за которой организм не может создавать определенные части крови
  • Нарушение свертываемости крови, такое как гемофилия
  • Заболевание, вызывающее снижение количества или плохое качество эритроцитов (анемия)
  • Почечная недостаточность, которая вызывает проблемы с образованием клеток крови
  • Лечение рака (химиотерапия), которое замедляет выработку организмом клеток крови

Различные медицинские проблемы могут потребовать различных видов переливания крови.Например, после операции вашему ребенку могут понадобиться только эритроциты. Вашему ребенку может понадобиться плазма, если у него тяжелая инфекция. Ребенку, проходящему лечение от рака, могут понадобиться тромбоциты или лейкоциты. Лечащий врач вашего ребенка может рассказать вам, почему вашему ребенку необходимо переливание крови и какой тип лучше всего подходит для него или нее.

Каковы риски переливания крови для ребенка?

Все процедуры имеют определенные риски. Риски переливания крови включают:

Аллергическая реакция. Это может быть легкой или тяжелой степени. Легкие симптомы могут включать зуд или сыпь. Серьезные симптомы могут включать затрудненное дыхание, боль в груди или тошноту. Эти симптомы могут появиться вскоре после переливания крови или в течение следующих 24 часов.

Лихорадка. Это может произойти в течение суток после переливания крови. Обычно это временно.

Разрушение эритроцитов в организме (гемолитическая реакция). Гемолитическая реакция возникает, когда организм атакует донорские эритроциты.Это происходит, если человек получает группу крови, с которой его или ее кровь несовместима. Донорская кровь проходит очень тщательный процесс сопоставления, поэтому такая реакция встречается очень редко. Если это произойдет, это может вызвать озноб, лихорадку, повреждение почек и другие серьезные симптомы. Симптомы могут возникнуть во время переливания крови или в течение следующих нескольких часов. Также может произойти отсроченная гемолитическая реакция. Это может произойти, даже если ваш ребенок получил правильную группу крови. Это может занять дни или недели.Это может не вызывать никаких симптомов, но может привести к снижению количества эритроцитов у вашего ребенка.

Слишком много крови в организме (трансфузионная перегрузка). Переливание крови может произойти, если человек получает больше крови, чем необходимо. Это может вызвать одышку и другие симптомы. Симптомы обычно проявляются в течение от нескольких часов до суток. Чаще встречается у людей с проблемами сердца. Прием мочегонных препаратов после переливания крови может предотвратить эту проблему.

Слишком много железа в организме (перегрузка железом). Это может произойти у людей, которым требуется много переливаний крови в течение длительного времени по поводу продолжающегося заболевания.

Передаются вирусы. Вирусы могут включать ВИЧ или гепатит. Кровь проходит очень тщательный отбор перед переливанием крови. Риск передачи вируса очень низкий.

Реакция «трансплантат против хозяина». Это состояние, при котором новые донорские клетки крови атакуют клетки организма. Это серьезное, но редкое заболевание.Это происходит только у людей с очень слабой иммунной системой. Такие симптомы, как лихорадка и сыпь, могут появиться в течение месяца после переливания крови.

Риски для вашего ребенка могут варьироваться в зависимости от его или ее общего состояния здоровья, типа переливания крови и от того, было ли ранее переливание крови вашему ребенку. Поговорите с поставщиком медицинских услуг о том, какие риски могут относиться к вашему ребенку.

Как подготовить ребенка к переливанию крови?

Скорее всего, вам не потребуется много усилий, чтобы подготовить вашего ребенка к переливанию крови.Лечащий врач вашего ребенка сообщит вам, если вашему ребенку нужно каким-либо образом подготовиться.

Обязательно сообщите поставщику медицинских услуг, если у вашего ребенка когда-либо была плохая реакция на переливание крови. Вашему ребенку могут дать лекарство для предотвращения аллергической реакции.

В большинстве больниц перед переливанием крови требуется форма согласия. Это должно быть подписано вами или другим членом семьи.

Кровь вашего ребенка может быть проверена перед переливанием крови, чтобы определить ее тип.Это делается для того, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает донорскую кровь нужного типа. Ваш ребенок может уколоть палец, чтобы получить несколько капель крови. Или у вашего ребенка может быть взята кровь из вены на руке.

Что происходит при переливании крови ребенку?

Во время процедуры вашему ребенку будет переливаться кровь от одного или нескольких человек, которые ее сдали. В некоторых случаях вашему ребенку могут дать кровь, взятую у него ранее. Или ваш ребенок может получить кровь от члена семьи или друга.

Медицинский работник очистит область, куда будет вставлена ​​капельница. Он или она вставит капельницу в одну из вен вашего ребенка, скорее всего, в руку. Цельная кровь или части крови будут отправлены по этой линии. Весь процесс может занять от 1 до 4 часов.

Медицинский работник будет наблюдать за вашим ребенком на предмет любых признаков негативной реакции. Скорее всего, это первые 15 минут. Скажите своему ребенку, чтобы он немедленно сообщил медицинскому работнику, если у него появятся симптомы.

Ваш ребенок должен иметь возможность есть, пить и ходить в туалет с помощью во время процедуры. Медицинский работник сообщит вам, чего еще ожидать.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру для вашего ребенка, убедитесь, что вы знаете:

  • Название теста или процедуры
  • Причина, по которой ваш ребенок проходит тест или процедуру
  • Каких результатов ожидать и что они означают
  • Риски и преимущества теста или процедуры
  • Когда и где ваш ребенок должен пройти тест или процедуру
  • Кто будет проводить процедуру и какова квалификация этого человека
  • Что произойдет, если ваш ребенок не пройдет тест или процедуру
  • Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать
  • Когда и как вы получите результаты
  • Куда звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы у вашего ребенка
  • Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Резус-болезнь — Лечение — NHS

Лечение резус-болезни зависит от тяжести заболевания.В более тяжелых случаях лечение может потребоваться начать до рождения ребенка.

Около половины всех случаев резус-болезни протекают в легкой форме и обычно не требуют серьезного лечения. Тем не менее, ваш ребенок должен будет регулярно контролироваться на случай возникновения серьезных проблем.

В более тяжелых случаях обычно требуется лечение, называемое фототерапией, и переливание крови может помочь ускорить удаление билирубина (вещества, образующегося при разрушении эритроцитов) из организма.

В наиболее серьезных случаях переливание крови может быть выполнено, пока ваш ребенок все еще находится в утробе матери, и лекарство, называемое внутривенным иммуноглобулином, может быть использовано, когда они родятся, если фототерапия не эффективна.

При необходимости ребенок может быть рожден раньше срока с помощью лекарств для стимуляции родов (индукции) или кесарева сечения, чтобы лечение можно было начать как можно раньше. Обычно это делается только после 34 недель беременности.

Фототерапия

Фототерапия — это лечение светом.Это включает в себя помещение новорожденного под галогенную или люминесцентную лампу с закрытыми глазами.

В качестве альтернативы их можно положить на одеяло, содержащее оптические волокна, по которым проходит свет и освещает спину ребенка (оптоволоконная фототерапия).

Свет, поглощаемый кожей во время фототерапии, снижает уровень билирубина в крови ребенка посредством процесса, называемого фотоокислением. Это означает, что к билирубину добавляется кислород, который помогает ему растворяться в воде.Это облегчает печени ребенка расщепление билирубина и удаление его из крови.

Во время фототерапии жидкость обычно вводят в вену (внутривенная гидратация), потому что больше воды теряется через кожу ребенка и выделяется больше мочи по мере выведения билирубина.

Использование фототерапии иногда может снизить потребность в переливании крови.

Переливание крови

В некоторых случаях уровень билирубина в крови может быть достаточно высоким, чтобы потребовать одного или нескольких переливаний крови.

Во время переливания крови часть крови вашего ребенка берется и заменяется кровью подходящего донора (человека с той же группой крови). Переливание крови обычно происходит через трубку, вставленную в вену (внутривенную канюлю).

Этот процесс помогает удалить часть билирубина из крови ребенка, а также удалить антитела, вызывающие резус-фактор.

Ребенку также можно сделать переливание только эритроцитов, чтобы пополнить те, которые у него уже есть.

Переливание крови нерожденному ребенку

Если у вашего ребенка развивается резус-болезнь еще в утробе матери, ему может потребоваться переливание крови до рождения. Это известно как внутриутробное переливание крови плода.

Внутриутробное переливание крови плода требует специальной подготовки и доступно не во всех больницах. Поэтому вас могут направить в другую больницу для проведения процедуры.

 Игла обычно вводится через брюшную полость матери (животик) и в пуповину, чтобы донорскую кровь можно было ввести ребенку.Ультразвуковое сканирование помогает направить иглу в нужное место.

Для обезболивания области используется местная анестезия, но во время процедуры вы будете в сознании. Вам могут дать успокоительное, чтобы вы расслабились, а вашего ребенка также могут успокоить, чтобы он не шевелился во время процедуры.

Вам может потребоваться более одного внутриутробного переливания крови плода. Переливание крови можно повторять каждые 2–4 недели, пока ваш ребенок не станет достаточно зрелым для родов. Они могут даже снизить потребность в фототерапии после родов, но могут потребоваться дополнительные переливания крови.

Существует небольшой риск выкидыша во время внутриутробного переливания крови плода, поэтому его обычно используют только в особо тяжелых случаях.

Внутривенный иммуноглобулин

В некоторых случаях лечение внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) используется вместе с фототерапией, если уровень билирубина в крови вашего ребенка продолжает повышаться ежечасно.

Иммуноглобулин представляет собой раствор антител (белков, вырабатываемых иммунной системой для борьбы с болезнетворными организмами), взятых у здоровых доноров.Внутривенный означает, что он вводится в вену.

Внутривенный иммуноглобулин помогает предотвратить разрушение эритроцитов, поэтому уровень билирубина в крови вашего ребенка перестанет повышаться. Это также снижает потребность в переливании крови.

Однако это сопряжено с некоторыми небольшими рисками. Вполне возможно, что у вашего ребенка может быть аллергическая реакция (анафилаксия) на иммуноглобулин, хотя трудно рассчитать, насколько это вероятно или насколько серьезной будет реакция.

Опасения по поводу возможных побочных эффектов и ограниченный запас внутривенного иммуноглобулина означают, что его используют только тогда, когда уровень билирубина быстро повышается, несмотря на сеансы фототерапии.

Внутривенный иммуноглобулин также использовался во время беременности, в особенно тяжелых случаях резус-болезни, поскольку он может отсрочить необходимость лечения внутриутробными переливаниями крови плода.

Последняя проверка страницы: 16 ноября 2021 г.
Дата следующей проверки: 16 ноября 2024 г.

Неонатальная трансфузионная практика | HDD Fetal & Neonatal Edition

  • BCSH, Британский комитет по стандартам в гематологии
  • ХЗЛ, хроническое заболевание легких недоношенных
  • ДВС-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
  • СЗП, свежезамороженная плазма
  • FOE, фракционная экстракция кислорода Человеческий альбумин раствор
  • HB, гемоглобин
  • IVH, внутрирезычный геморраж
  • NEC, некротический энтероколит
  • NHI, нормальный человеческий иммуноглобулин
  • RBC, рекомбинантный эритроп
  • RHEPO, рекомбинантный человеческий эритропоэтин

Bey Neonates самые тяжело переливаемые группы больных в современной медицине.Однако, несмотря на обширные исследования, большая часть неонатальной практики переливания крови по-прежнему основывается на мнениях, а не на реальных фактах. Большинство неонатологов не стали бы назначать лекарства своим пациентам, если бы не было разумных ожиданий пользы. К сожалению, эта строгость не распространяется на назначение продуктов крови, и в результате существует разнообразие мнений и практики между разными клиницистами 1 и различными учреждениями. 2– 6 Ясно, что введение продуктов крови связано с конечным риском передачи потенциально серьезных инфекций 7– 9 и сопряжено с риском и затратами. 7, 8 Таким образом, остается постоянной задачей определение и уточнение наиболее клинически подходящих протоколов для использования продуктов крови у новорожденных в рамках имеющихся данных. Помня об этих целях, в данной статье проводится обзор последних публикаций и исследований по практике переливания крови новорожденным, а также предлагаются практические рекомендации по переливанию крови и триггерные пороги для часто используемых продуктов крови в неонатальной медицине.

КРАСНЫЕ КЛЕТКИ

Эритроцитарная масса (эритроциты) является наиболее распространенным препаратом крови, который вводят больным новорожденным.Многие предыдущие исследования (обзор в ссылках 10, 11 ) пытались определить их оптимальное использование у новорожденных. Однако быстро меняющиеся популяции и характеристики пациентов за последнее десятилетие в сочетании с введением все более строгих протоколов трансфузии снизили актуальность большей части этой предыдущей работы для современной неонатальной практики. Таким образом, прогресс в практике переливания эритроцитарной массы требует фундаментальной переоценки ее основных целей.

На самом базовом уровне переливание эритроцитов требуется по двум причинам:

  • для обеспечения адекватной оксигенации тканей в период интенсивной терапии

  • после интенсивной терапии, для лечения клинически значимой симптоматической анемии

Однако ни одна из клинических ситуаций не поддается прямому определению.

Оксигенация тканей

Обеспечение адекватной доставки кислорода тканям

На оксигенацию тканей влияют концентрация и тип гемоглобина (Hb), концентрация 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах (оба фактора влияют на кривую диссоциации Hb-кислорода и, следовательно, на способность крови выгружать кислород) и сердечно-легочная функция новорождённого. Помимо концентрации гемоглобина, ни одна из этих переменных не может быть легко измерена в повседневной неонатальной практике.Кроме того, предполагая оптимизированную сердечно-легочную функцию во время интенсивной терапии, кроме изменения концентрации Hb путем переливания (и, таким образом, типа Hb и концентрации 2,3-дифосфоглицерата путем замены HbF на HbA эритроциты), мало что можно сделать, чтобы повлиять на эти переменные в течение часа до час или изо дня в день основе. Таким образом, переливание эритроцитарной массы остается единственным доступным «гематологическим» вариантом лечения, который может значительно повлиять на доставку кислорода тканям. Тем не менее, остается вопрос, как распознать, когда у новорожденного развивается ограниченная способность гемоглобина разгружать ткани кислородом, и как точно измерить это в повседневной практике?

Методы оценки оксигенации тканей
Периферическая фракционная экстракция кислорода (FOE)

Прямое измерение оксигенации тканей невозможно.Однако были предприняты попытки суррогатных мер. Недавно Wardle et al. 12 измерили периферическую FOE с помощью ближней инфракрасной спектроскопии в качестве суррогатной меры адекватности доставки кислорода тканям у 74 новорожденных с массой тела < 1500 г, получающих стандартную неонатальную помощь. Высокий периферический FOE (> 0,47) был принят за точку отсечения, предполагающую неадекватную доставку кислорода к тканям и, следовательно, возможность неадекватной оксигенации тканей. Этот параметр был использован в качестве триггера для переливания эритроцитов у 37 новорожденных, а остальным 37 новорожденным проводилось переливание эритроцитов в соответствии с обычным протоколом, основанным на гемоглобине.Хотя наблюдалась тенденция к меньшему количеству трансфузий эритроцитов в группе FOE, это не было значимым. Однако у новорожденных в группе FOE медиана гемоглобина была ниже во время исследования, и время до первого переливания с момента включения в исследование также было больше. Между двумя группами не наблюдалось различий в основных неонатальных осложнениях, что свидетельствует об отсутствии клинических осложнений у новорожденных в группе FOE. Интересно, что две трети трансфузий в группе FOE были сделаны из-за клинических опасений по поводу низкого гемоглобина или симптомов, а не из-за высокого FOE.Таким образом, этот метод оценки триггерных порогов для переливания эритроцитов у недоношенных новорожденных заслуживает дальнейшего изучения, так как строгое соблюдение высокого FOE в качестве триггера переливания может оказаться практическим методом для дальнейшего сокращения переливаний эритроцитов и воздействия на доноров без неблагоприятного влияния на исход.

Капиллярный лактат цельной крови

Концентрация лактата также оценивалась как показатель оксигенации тканей и/или необходимости переливания эритроцитов. 13– 16 В период интенсивной терапии концентрация лактата сильно варьирует, вероятно, отражая изменения тканевой перфузии, а не ограниченную способность гемоглобина разгружать ткани кислородом. Таким образом, во время интенсивной терапии концентрация лактата не является полезной для принятия решения о необходимости переливания эритроцитов. Было показано, что у стабильных новорожденных эти концентрации снижаются после переливания эритроцитов, проводимого по поводу «симптоматической» анемии. 13, 15, 16 Однако даже у стабильных недоношенных новорожденных концентрация лактата значительно варьирует в течение 24-часового периода, 13 , и до трансфузии они не коррелируют с гемоглобином или объемом гематокрита. 13 Таким образом, концентрация лактата в периферической крови может быть полезна для общей оценки тканевой перфузии/оксигенации, но сама по себе не является надежным индикатором необходимости переливания эритроцитов.

Подводя итог, можно сказать, что при имеющихся в настоящее время методах нет практического метода, применимого в повседневной неонатальной практике, который точно и воспроизводимо оценивал бы оксигенацию тканей.

Тенденции в клинической практике

Поскольку высококачественные методы оценки оксигенации тканей недоступны, наблюдательные клинические исследования практики переливания эритроцитарной массы представляют собой наилучшие доступные данные для определения будущих разработок.За последние 15 лет ряд групп сообщили об этом вопросе у недоношенных новорожденных. Большинство из этих сообщений показывают определенную тенденцию к снижению использования переливаний эритроцитов даже у самых недоношенных новорожденных. 17– 20 Важно отметить, что нет никаких предположений о том, что это приводит к увеличению потребности в респираторной поддержке или оксигенотерапии, снижению прибавки в весе или увеличению продолжительности пребывания в больнице. 3, 12 Кроме того, у недоношенных новорожденных не отмечается повышения частоты серьезных неонатальных осложнений, таких как внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), некротизирующий энтероколит (НЭК), хроническое заболевание легких недоношенных (ХЗЛ) или сепсис. контролировалась ограничительной политикой переливания эритроцитов. 3

Существует меньше доказательств обратной ситуации, т. е. улучшает ли поддержание высокого уровня гемоглобина исход у недоношенных новорожденных? Тем не менее, Brooks et al. , 21 , которые рассматривали поддержание объема гематокрита > 40% у недоношенных новорожденных в попытке уменьшить ретинопатию недоношенных, также не сообщили об уменьшении серьезных неонатальных осложнений (ВЖК, ХЗЛ, НЭК) как вторичные показатели результата. В этом исследовании оценивались только недоношенные новорожденные в возрасте старше 28 дней, то есть вне периода интенсивной терапии.Однако тот факт, что низкий уровень гемоглобина или объем лейкоцитарной массы сам по себе (в отличие от клинического беспокойства по поводу адекватной оксигенации тканей) является единственным триггерным фактором для переливания крови во многих ситуациях интенсивной терапии 12, 22 предполагает, что гемоглобин ограничен способность к разгрузке тканей кислородом наблюдается редко даже во время интенсивной терапии. В современной неонатальной помощи это все чаще встречается в эпоху антенатальных стероидов, сурфактанта, ограниченного острого заболевания легких, постоянного положительного давления в дыхательных путях и низкой потребности в кислороде.

Руководство по переливанию эритроцитов

Принимая во внимание имеющиеся доказательства, мы используем следующую практику переливания эритроцитов новорожденным.

Упакованный РБЦ продукт

Целевая группа по переливанию крови Британского комитета по стандартам в гематологии (BCSH) 23 рекомендует следующее.

  • Компоненты для переливания внутриутробно или детям до 1 года должны быть приготовлены от доноров, сдавших хотя бы одну донорскую кровь в течение предыдущих двух лет с отрицательным результатом на все обязательные микробиологические маркеры.

  • Выделение аликвот от одной донорской крови для проведения последовательных трансфузий от одного и того же донора новорожденным/маленьким детям, которым, вероятно, будут делать повторные переливания, считается хорошей практикой.

  • Компоненты, переливаемые в первый год жизни, должны быть серонегативными по цитомегаловирусу (с ноября 2001 г. все клеточные продукты крови в Соединенном Королевстве были лишены лейкоцитов до госпитализации и широко считаются безопасными для цитомегаловируса; тем не менее, в отсутствие контролируемых исследований BCSH продолжает рекомендовать продукты, не содержащие цитомегаловирус, для младенцев).

Для полного обсуждения рекомендаций по компонентам крови для использования у новорожденных читатель может обратиться к веб-сайту руководств BCSH. 23

Доза (объем) эритроцитов

Небольшое количество доступных исследований у недоношенных новорожденных позволяет предположить, что переливание эритроцитов в больших объемах (20 мл/кг) приводит к большему повышению уровня гемоглобина и меньшему количеству переливаний в целом, чем переливания в малых объемах (10 мл/кг). 24 Этот объем упакованных эритроцитов хорошо переносится подавляющим большинством недоношенных новорожденных. 24

Триггеры для переливания эритроцитов

Строгое соблюдение строгих правил переливания снижает количество переливаний и воздействие на донора. 18, 25 Это вместе с приведенными выше данными убедительно свидетельствует о том, что наиболее подходящей стратегией переливания эритроцитов больным новорожденным является ограничительный подход к большому объему, руководствующийся строгими рекомендациями, с использованием специальных продуктов крови от одной донации.В таблице 1 представлены предполагаемые триггеры переливания эритроцитов. Однако следует подчеркнуть, что эти триггерные уровни являются лишь рекомендациями, и у некоторых новорожденных не будет никаких клинических нарушений при таких концентрациях гемоглобина/объемах эритроцитарной массы, и поэтому им не потребуется автоматически переливание эритроцитов.

Таблица 1

Руководство по пороговым значениям трансфузии эритроцитов (эритроцитов) недоношенным новорожденным

ТРОМБОЦИТЫ

Предыдущие исследования предполагают, что неонатальная тромбоцитопения является фактором риска кровотечения (особенно ВЖК), 29 Таким образом, единственной причиной для переливания тромбоцитов должно быть положительное влияние на эти результаты. Однако на сегодняшний день не проводилось клинических исследований новорожденных, которые показали бы уменьшение кровотечения или улучшение исхода у новорожденных с неиммуноопосредованной тромбоцитопенией, получавших переливание тромбоцитов. В единственном рандомизированном контролируемом исследовании, посвященном этому вопросу, Andrew et al. 33 не обнаружили преимуществ в отношении кровотечения при поддержании нормального количества тромбоцитов путем переливания тромбоцитов в исследовании недоношенных новорожденных по сравнению с контрольной группой с умеренной тромбоцитопенией (тромбоциты (50– 150) × 10 9 /л).

Исследования современной практики переливания тромбоцитов новорожденным

Несмотря на наблюдения, описанные выше, больным новорожденным с тромбоцитопенией часто назначают переливание тромбоцитов. Три недавние публикации 34– 36 ретроспективно документируют практику переливания тромбоцитов в трех отдельных отделениях интенсивной терапии новорожденных в США, Великобритании и Мексике. Несмотря на географические различия, в этих отчетах прослеживается несколько общих тем.

  • Переливание тромбоцитов распространено в отделениях интенсивной терапии новорожденных, происходит в 2–9,4% всех госпитализаций (больше переливаний проводится в отделениях интенсивной терапии новорожденных с высоким процентом пациентов интенсивной терапии и в отделениях, практикующих экстракорпоральную мембранную оксигенацию).

  • Большинство трансфузий тромбоцитов назначаются с профилактической целью новорожденным без кровотечений с числом тромбоцитов ниже 50 × 10 9 /л и чаще всего с числом тромбоцитов ниже 30 × 10 9 /л.

  • В каждом отделении используются различные триггеры количества тромбоцитов для переливания.

  • Более половины новорожденных, получающих переливание тромбоцитов, получают более одного переливания, при этом значительная часть получает более четырех переливаний.

  • Новорожденные с тромбоцитопенией, получающие тромбоциты, имеют в 10 раз больше шансов умереть, чем новорожденные, которым не переливают тромбоциты (однако тяжесть клинических состояний, вызывающих тромбоцитопению, подчеркивается во всех трех отчетах как основной фактор, ведущий к смертности, поскольку является относительная редкость неконтролируемого кровотечения как непосредственной причины смерти таких новорожденных).

  • Неопределенность, связанная с переливанием тромбоцитов, делает целесообразным изучение альтернативных методов лечения тромбоцитопении, особенно гемопоэтических факторов роста (см. ниже).

Разработка руководства по переливанию тромбоцитов

Было предложено множество руководств по переливанию тромбоцитов новорожденным. Тем не менее, мы использовали эти недавние клинические отчеты 34– 36 для разработки более реалистичных рекомендаций по переливанию тромбоцитов в различных группах больных новорожденных (таблица 2), сочетая современную практику с тем, что уже известно о заболеваемости и естественном течении. кровотечения у больных новорожденных.

Таблица 2

Рекомендации по пороговым значениям переливания тромбоцитов новорожденным

Кровотечение у больных новорожденных

У большинства новорожденных с кровотечением (особенно с ВЖК) это происходит в первые дни жизни. Однако, за исключением перинатальной асфиксии, состояния, провоцирующие большинство эпизодов тяжелой тромбоцитопении, например поздний сепсис и НЭК, обычно развиваются после первых нескольких дней жизни. 34 Как было указано выше, у пациентов с этими осложнениями редко бывает массивное кровотечение, даже при тяжелой тромбоцитопении. Таким образом, мы считаем, что профилактическое переливание тромбоцитов таким больным не требуется до тех пор, пока количество тромбоцитов не упадет ниже 30 х 10 9 /л (табл. 2). Действительно, многие пациенты не подвергаются значительному риску кровотечения до тех пор, пока количество тромбоцитов не упадет намного ниже. Мы рекомендуем более высокий пороговый уровень (< 50 × 10 9 /л) для пациентов с наибольшим риском кровотечения, особенно новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (< 1000 г) в первую неделю жизни и новорожденных со значительной клинической нестабильностью — например, колебания потребности в вентиляции или артериального давления (таблица 2).Переливание тромбоцитов у новорожденных с числом тромбоцитов > 50 × 10 9 /л следует зарезервировать для пациентов с активным большим кровотечением, т. е. легочным, желудочно-кишечным, почечным, поскольку нет доказательств того, что более высокое число -кровоточивость новорожденных.

Доза и продукт

В настоящее время отсутствуют данные испытаний об оптимальном объеме (дозе) тромбоцитов для введения или о том, когда проводить дальнейшие переливания.Как и в случае с эритроцитами, большие объемы (20 мл/кг), по-видимому, приводят к большему и более устойчивому повышению количества тромбоцитов по сравнению с меньшими объемами (10 мл/кг) (личные наблюдения). Однако у небольшого числа новорожденных, у которых тромбоцитопения является результатом тяжелого потребления тромбоцитов, то есть при НЭК, может не наблюдаться какого-либо заметного ответа даже на повторные переливания тромбоцитов, и ценность такого лечения сомнительна, учитывая текущий дефицит экспериментальных данных. . Для получения рекомендаций по соответствующим продуктам тромбоцитов читатель может обратиться на веб-сайт BCSH. 23

СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА

Традиционно свежезамороженная плазма (СЗП) вводилась новорожденным по разным причинам: 5

  • лечение подтвержденного или подозреваемого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)

  • профилактика ВЖК

  • замена тома

  • при сепсисе (присоединение опсонизирующих факторов)

  • во время эпизодов тромбоцитопении

  • для «коррекции» длительных показателей коагуляции (не сопровождающихся клиническими признаками кровотечения или другими лабораторными данными, характерными для ДВС-синдрома, например, тромбоцитопенией или фрагментацией эритроцитов).

За исключением лечения ДВС-синдрома (которое также может потребовать введения криопреципитата или специфических факторов свертывания крови), нет никаких доказательств в поддержку использования СЗП в других клинических ситуациях, перечисленных выше. 37

Профилактика ВЖК

Крупное исследование, проведенное Северной сетью новорожденных и опубликованное в 1996 г. 38 , ясно показывает, что профилактическое введение СЗП недоношенным новорожденным при рождении не предотвращает ВЖК и не улучшает исход в возрасте 2 лет.

Замена тома

FFP не превосходит другие коллоидные или кристаллоидные растворы в качестве раствора для замещения объема в стандартной неонатальной практике. 39, 40

Сепсис

Хотя СЗП часто используется в качестве адъювантной терапии при неонатальном сепсисе, 5 было проведено очень мало исследований, в которых оценивалась его эффективность в этой клинической ситуации. Krediet et al. 41 изучали повышение уровня иммуноглобулина G и усиление опсонизирующей активности против коагулазоотрицательного Staphylococcus у недоношенных новорожденных, которым вводили СЗП во время клинических эпизодов сепсиса.Они обнаружили переменные изменения в обеих переменных и не повлияли на результат.

При неонатальной тромбоцитопении

ДВС-синдром присутствует только в 10% случаев неонатальной тромбоцитопении. 26, 34 Таким образом, «слепое» введение СЗП новорожденным с тромбоцитопенией не показано, если нет убедительных клинических или лабораторных данных о сопутствующем ДВС-синдроме.

Пролонгированные показатели свертывания крови

Нормальные значения показателей коагуляции в настоящее время установлены как для доношенных 42 , так и для недоношенных новорожденных. 43 Однако у многих новорожденных временно обнаруживаются аномальные показатели коагуляции, которые не сопровождаются клиническими признаками кровотечения и спонтанно улучшаются в течение первых дней жизни. Нет никаких доказательств того, что «коррекция» этих показателей уменьшает количество эпизодов кровотечения или улучшает исход. 30 Решение о введении СЗП в этой ситуации должно определяться общим клиническим состоянием новорожденного, а не просто желанием «лечить цифры».

Доза, рекомендации и продукт

При использовании в качестве источника факторов свертывания следует вводить наибольший объем, соответствующий сердечно-сосудистому статусу новорожденного.Как указано выше, единственными показаниями для СЗП у новорожденных, рекомендованными в последних руководствах BCSH и подтвержденными доказательствами, являются:

Руководство по продуктам СЗП, подходящим для новорожденных, можно найти на веб-сайте BCSH. 23

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ АЛЬБУМИН РАСТВОР

Раствор человеческого альбумина (HAS) используется в качестве первичного раствора для замещения объема у больных новорожденных. Однако HAS не превосходит другие коллоидные или кристаллоидные растворы в качестве раствора для замещения объема в стандартной неонатальной практике. 46 Концентрированные растворы HAS (20%) иногда вводят новорожденным с гипоальбуминемией и клинически значимыми периферическими отеками в попытке скорректировать гипоальбуминемию, уменьшить отек и ускорить клиническое улучшение. Тем не менее, нет убедительных доказательств в поддержку этой практики, 47 , и, поскольку основной причиной гипоальбуминемии в этой ситуации почти всегда является неадекватная нутритивная поддержка, оптимизация питания является предпочтительным вариантом.Поскольку использование HAS у пациентов интенсивной терапии связано с повышенной смертностью, 48 вместе взятые, эти данные свидетельствуют об отсутствии веских показаний для использования HAS в стандартной неонатальной практике.

НОРМАЛЬНЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА

Нормальный иммуноглобулин человека (NHI) является стандартным средством лечения как аллоиммунной, так и аутоиммунной тромбоцитопении новорожденных и обычно вводится новорожденным в обеих клинических ситуациях при количестве тромбоцитов ниже 30 × 10 9 /л.(В зависимости от клинического состояния новорожденного также может потребоваться переливание тромбоцитов; таблица 2.) Количество тромбоцитов обычно повышается сразу после НГИ в дозе 1 г/кг в течение двух дней подряд (однократно или в несколько приемов). Дальнейшие курсы могут потребоваться в рефрактерных или рецидивирующих случаях.

В настоящее время проведено значительное количество исследований, в которых оценивалась ценность NHI как для профилактики, так и для адъювантной терапии неонатального сепсиса. Их полный обзор выходит за рамки данной статьи.Тем не менее, Кокрановские обзоры обеих ситуаций предполагают, что профилактическая NHI не защищает от неонатального сепсиса, 49 , но может быть полезной в сочетании со стандартным лечением неонатального сепсиса. 50 В настоящее время проводится международное многоцентровое исследование для дальнейшего решения этого вопроса. При введении во время сепсиса стандартная рекомендуемая доза составляет 500 мг/кг однократно.

Недавние систематические обзоры показали, что лечение новорожденных с аллоиммунным гемолизом с помощью NHI снижает потребность в обменном переливании крови. 51, 52 Однако количество исследований и включенных детей невелико, и необходимы дальнейшие хорошо спланированные исследования, прежде чем NHI можно будет полностью рекомендовать для лечения неонатального аллоиммунного гемолиза. 51, 52

ОБМЕН ПЕРЕЛИВАНИЕМ/РАЗВЕДЕНИЕМ ОБМЕН

Поскольку тяжелая резус-гемолитическая болезнь новорожденных становится все более редкой из-за комбинации анти-D-терапии матери и внутриутробного переливания крови пораженному плоду, обменное переливание крови новорожденным также становится все более редкой процедурой. 53 При наличии тяжелой гемолитической болезни новорожденных обменное переливание можно использовать для лечения:

Обменное переливание крови обычно проводят путем многократного обмена небольшими образцами (5–10 мл/кг) крови через пупочный венозный катетер, расположенный в месте соединения нижней полой вены и правого предсердия. (Процедура также может быть проведена путем забора крови из артериального катетера и замены крови путем непрерывного вливания в периферическую или центральную вену.Однако отдельные подразделения должны придерживаться стандартной практики; см. ниже.) Когда анемия и сердечная недостаточность являются наиболее острыми клиническими проблемами, то однократного обменного переливания крови (80–100 мл/кг) может быть достаточно для облегчения этих проблем. Однако при лечении тяжелой гемолитической болезни новорожденных целью является удаление как эритроцитов, покрытых антителами (чтобы уменьшить дальнейший гемолиз и образование билирубина), так и билирубина, уже находящегося в кровотоке. В этой ситуации рекомендуется обменное переливание крови в двойном объеме (160–200 мл/кг), которое, по оценкам, удаляет 90% исходных эритроцитов и 50% доступного внутрисосудистого билирубина. 23 В большинстве случаев в Соединенном Королевстве кровь с восстановленной плазмой с гематокритом 0,50–0,60 используется для обменного переливания при тяжелой анемии и гипербилирубинемии.

В связи с уменьшением общего опыта практики обменного переливания все неонатальные отделения должны принять и поддерживать соответствующие письменные практические руководства по этой процедуре. Для более полного обсуждения продуктов эритроцитов, подходящих для обменного переливания, читатель может обратиться к рекомендациям BCSH по этой процедуре. 23

Обменное переливание с разведением проводят для снижения вязкости цельной крови у новорожденных с полицитемией. Вязкость цельной крови экспоненциально возрастает, когда объем гематокрита превышает 0,65–0,70. 54 Однако даже при объемах гематокрита > 0,70 гипервязкость наблюдается только у небольшой части новорожденных, 55, 56 , и на практике разные новорожденные способны «справляться» с различными объемами гематокрита до сильно различающихся значений. степень.Проведение дилюционного обмена у всех новорожденных с объемом эритроцитарной массы > 0,70 является одним из методов обеспечения лечения всех новорожденных с риском гипервязкости. Тем не менее, несколько последующих исследований результатов лечения новорожденных таким образом не показывают определенных преимуществ этой стратегии. 55, 57 Действительно, оказывается, что только новорожденные с доказанной гипервязкостью подвержены риску неблагоприятного неврологического исхода. 58 На практике, кажется, есть два способа решить эту дилемму: измерить вязкость цельной крови у всех новорожденных с полицитемией и действовать соответствующим образом или выполнить обменное переливание с разведением только у новорожденных с объемом гематокрита > 0.65–0,70, у которых есть симптомы, указывающие на возможный неблагоприятный исход (преимущественно неврологические симптомы, такие как судороги, чрезмерная нервозность, неврологические симптомы, рефрактерная гипогликемия). Незначительные симптомы, которые могут пройти без риска неблагоприятного исхода, например, плохая периферическая перфузия или пограничная гипогликемия, можно лечить стандартными методами до тех пор, пока полицитемия/гипервязкость не исчезнут спонтанно. Мы рекомендуем этот подход как наиболее практичный для загруженных родильных/неонатальных отделений.

При обследовании и лечении таких новорожденных всегда следует помнить, что катетеризация пупочных вен и обмен дилюциями не обходятся без осложнений. 59 Если это считается клинически целесообразным, обычно выполняется замена одной трети объема цельной крови (80 мл/кг). Нет никаких оснований для использования в качестве жидкости для обмена, кроме физиологического раствора. 60

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РОСТА

В последнее десятилетие был проявлен значительный интерес к способности гемопоэтических факторов роста улучшать основные гематологические проблемы, наблюдаемые у больных новорожденных. Опять же, полный обзор этого предмета выходит за рамки данной статьи.Однако ясно, что, несмотря на большое количество исследований, ни один гемопоэтический фактор роста еще не нашел четкой роли в стандартной неонатальной практике.

ЭРИТРОПОЭТИН

В настоящее время проведено множество исследований, оценивающих ценность рекомбинантного эритропоэтина человека (рчЭПО), назначаемого недоношенным новорожденным для улучшения состояния при анемии (обзор в ссылках 61– 63 ). Совершенно очевидно, что рчЭПО стимулирует эритропоэз, увеличивает показатели продукции эритроцитов и снижает потребность в переливании эритроцитов.Хотя были сообщения о развитии апластической анемии у взрослых, постоянно получавших rhEPO, 64 это осложнение не наблюдалось у новорожденных. Наибольшее снижение потребности в переливании крови наблюдается, когда рчЭПО начинают применять как можно раньше после рождения 65 и в высоких дозах (750–1500 МЕ/кг/неделю). Неадекватное потребление железа и белка ограничивает эффективность рчЭПО. 66– ​​ 68

Несмотря на эти положительные результаты, общее снижение потребности в переливании эритроцитов у недоношенных новорожденных, получавших rhEPO, неутешительно мало. 61– 63 В основном это связано с задержкой в ​​одну-две недели между началом лечения и любым увеличением объема гематокрита. Поскольку примерно две трети всех трансфузий эритроцитов, проводимых недоношенным новорожденным, проводятся в первые три недели жизни, 17– 20 легко понять, почему даже оптимально назначенное лечение рчЭПО в целом мало влияет на потребность в переливании эритроцитов. Лечение рчЭПО значительно увеличивает число новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, которым не требуется переливание эритроцитов перед выпиской, 65 , и это можно рассматривать как достойный клинический результат.Однако лечение всех таких новорожденных режимом дозирования rhEPO, позволяющим достичь такого результата, является дорогостоящим и трудоемким. Такая стратегия также предполагает проведение «ненужного» лечения одной трети новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, которым не будет проведено переливание эритроцитов даже без терапии рчЭПО. 69, 70 Кроме того, по мере того, как стратегии переливания эритроцитов у недоношенных новорожденных становятся все более ограничительными, при лечении рчЭПО становится все труднее добиться клинически значимого снижения общей потребности в переливании крови.В заключение, при существующем уровне доступных безопасных препаратов эритроцитов лечение рчЭПО не может быть рекомендовано для улучшения состояния при анемии в стандартной неонатальной практике. Однако, если предложение безопасных препаратов эритроцитов в будущем сократится, может потребоваться переоценка лечения rhEPO недоношенных новорожденных.

РЕКОМБИНАННЫЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ГРАНУЛОЦИТНЫЕ И ГРАНУЛОЦИТНО/МОНОЦИТСТИМУЛИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Оба этих препарата увеличивают количество гранулоцитов у недоношенных новорожденных и, по-видимому, не вызывают серьезных побочных эффектов. 71– 75 Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ни один из препаратов, назначаемых в качестве профилактики или в качестве адъювантной терапии во время неонатального сепсиса, значительно не улучшает исход. 71– 80 Дальнейшие испытания продолжаются, но опять же эти препараты пока не могут быть рекомендованы для лечения сепсиса в стандартной неонатальной практике. 76– 80

ТРОМБОПОЭТИН И ИНТЕРЛЕЙКИН 11

Оба эти агента в настоящее время оцениваются у взрослых и детей на предмет их способности стимулировать выработку тромбоцитов и уменьшать тромбоцитопению. 81, 82 Однако ни один из этих препаратов не применялся у новорожденных, и вполне вероятно, что при лечении тромбоцитопении новорожденных 83 будут наблюдаться аналогичные проблемы с отставанием, как указано выше для rhEPO и анемии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие ранее широко распространенные методы переливания крови новорожденным меняются по мере того, как неонатологи все больше осознают риски для своих пациентов, связанные с множественными переливаниями продуктов крови. Практика переливания, как правило, становится все более ограничительной, а ненадлежащее использование продуктов крови сокращается.Для продолжения этого улучшения неонатологам необходимо:

  • предъявляют такие же требования к использованию продуктов крови у новорожденных, как и при медикаментозной терапии

  • разработать и провести соответствующие рандомизированные контролируемые испытания использования продуктов крови у новорожденных для определения наилучшей практики, основанной на фактических данных

  • составляют, строго соблюдают и регулярно проверяют и пересматривают рекомендации по введению всех продуктов крови больным новорожденным.

ССЫЛКИ

  1. Calhoun DA , Christensen RD, Edstrom CS, et al. Последовательные подходы к процедурам и практике в неонатальной гематологии. Клин Перинатол, 2000; 27:733–53.

  2. Беднарек Ф.Дж. , Вайсбергер С., Ричардсон Д.К., и др. Различия в переливании крови в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Исследовательская группа SNAP II.J Pediatr1998;133:601–7.

  3. Ringer SA , Richardson DK, Sacher RA, et al. Варианты трансфузионной практики в реанимации новорожденных. Педиатрия1998;101:194–200.

  4. Леви Г.Дж. , Штраус Р.Г., Хьюм Х., и др. Национальное исследование практики переливания крови новорожденным. I. Терапия красными кровяными тельцами. Педиатрия 1993; 91: 523–9.

  5. Strauss RG , Levy GJ, Sotelo-Avila C, et al. Национальное исследование практики переливания крови новорожденным. II. Компонентная терапия крови. Педиатрия1993;91:530–6.

  6. Maier RF , Metze B, Obladen M. Низкая степень регионализации и высокие показатели переливания крови новорожденным с очень низкой массой тела при рождении: исследование в Германии. J Perinat Med1998;26:43–8.

  7. Буш MP , Клейнман С.Х., Немо Г.Дж. Текущие и возникающие инфекционные риски переливания крови.JAMA2003;289:959–62.

  8. Андреу Г. , Морель П., Форестье Ф., и др. Сеть Hemovigilance во Франции: организация и анализ отчетов о немедленных случаях переливания крови с 1994 по 1998 год. Transfusion2002;42:1356–64.

  9. Кироло KC . Трансфузионная медицина для педиатра. Pediatr Clin North Am2002;49:1211–38.

  10. Любань Нидерланды .Переливание эритроцитарной массы новорожденным. Curr Opin Hematol2002;9:533–6.

  11. Хьюм Х . Переливание эритроцитарной массы недоношенным детям: роль доказательной медицины. Семин Перинатол1997;21:8–19.

  12. Wardle SP , Garr R, Yoxall CW, и др. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование периферической фракционной экстракции кислорода для контроля переливания крови у недоношенных детей.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2002;86:F22–7.

  13. Frey B , Losa M. Значение лактата капиллярной цельной крови для потребности в переливании крови при анемии недоношенных. Интенсивная терапия Med2001; 27: 222–7.

  14. Wardle SP , Weindling AM. Периферическая фракционная экстракция кислорода и другие меры оксигенации тканей для переливания крови у недоношенных детей.Семин Перинатол 2001; 25:60–4.

  15. Moller JC , Schwarz U, Schaible TF, и др. Указывает ли сердечный выброс и уровень лактата в сыворотке на необходимость переливания крови при анемии недоношенных? Интенсивная терапия Med1996; 22: 472–6.

  16. Израэли С. , Бен-Сира Л., Харелл Д., и др. Молочная кислота как предиктор трансфузии эритроцитов у здоровых недоношенных детей с анемией недоношенных.J Pediatr1993;122:629–31.

  17. Beeram MR , Krauss DR, Riggs MW. Практика переливания эритроцитарной массы у младенцев с очень низкой массой тела при рождении в эпоху постсурфактанта 1990-х годов. J Natl Med Assoc 2001;93:405–9.

  18. Franz AR , Pohlandt F. Переливание эритроцитарной массы новорожденным с очень и экстремально низкой массой тела при рождении в соответствии с ограничительными рекомендациями по переливанию крови: необходим ли экзогенный эритропоэтин? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2001;84:F96–100.

  19. Maier RF , Sonntag J, Walka MM, и др. Изменение практики переливания эритроцитарной массы новорожденным с массой тела при рождении менее 1000 г. J Pediatr2000;136:220–4.

  20. Widness JA , Seward VJ, Kromer IJ, et al. Изменение схемы переливания эритроцитарной массы у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Pediatr1996;129:680–7.

  21. Брукс SE , Маркус Д.М., Гиллис Д., и др. Влияние протокола переливания крови на ретинопатию недоношенных: проспективное рандомизированное исследование. Педиатрия1999;104:514–18.

  22. Corwin HL , Parsonnet KC, Gettinger A. Переливание эритроцитов в отделении интенсивной терапии. Есть ли причина? Грудь1995;108:767–71.

  23. Пол Д.А. , Лиф К.Х., Локк Р.Г., и др. Объем трансфузии у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: рандомизированное исследование 10 и 20 мл/кг.J Pediatr Hematol Oncol2002;24:43–6.

  24. Алагаппан А , Шаттак К.Е., Маллой М.Х. Влияние руководств по переливанию крови на переливание крови новорожденным. Дж. Перинатол, 1998; 18:92–7.

  25. Замок V , Эндрю М., Келтон Дж., и др. Частота и механизм неонатальной тромбоцитопении. J Pediatr1986;108:749–55.

  26. Мехта П. , Рохиткумар В., Нойманн Л., и др. Тромбоцитопения у младенцев из группы высокого риска. J Pediatr1980;97:791–4.

  27. Amato M , Fauchere JC, Herman U Jr. Аномалии коагуляции у новорожденных с низкой массой тела при рождении с пери-интравентрикулярным кровоизлиянием. Нейропедиатрия, 1988; 19:154–7.

  28. Эндрю М , Замок V, Сайгал С, и др. Клинические последствия неонатальной тромбоцитопении. J Pediatr1987;110:457–64.

  29. Ван Де Бор М. , Бриет Э., Ван Бел Ф., и др. Гемостаз и перивентрикулярно-внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных. Американский журнал болезней детей, 1986; 140:1131–4.

  30. Мюррей Н.А. , Roberts IAG. Циркулирующие мегакариоциты и их предшественники при ранней тромбоцитопении у недоношенных новорожденных. Pediatr Res1996;40:112–19.

  31. Кан DJ , Ричардсон Д.К., Биллетт Х.Х.Ассоциация тромбоцитопении и способа родоразрешения с внутрижелудочковым кровоизлиянием у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol2002;186:109–16.

  32. Эндрю М. , Вег П., Како К., и др. Рандомизированное контролируемое исследование переливания тромбоцитов у недоношенных детей с тромбоцитопенией. J Pediatr1993;123:285–91.

  33. Murray NA , Howarth LJ, McCloy MP, et al. Переливание тромбоцитов при лечении тяжелой тромбоцитопении у новорожденных в отделении интенсивной терапии. Трансфус Мед2002;12:35–41.

  34. Garcia MG , Duenas E, Sola MC, и др. Эпидемиологические исследования и исследования исходов у пациентов, которым переливали тромбоциты в отделении интенсивной терапии новорожденных. Дж. Перинатол, 2001; 21:415–20.

  35. Del Vecchio A , Sola MC, Theriaque DW, и др. Переливание тромбоцитов в отделении интенсивной терапии новорожденных: факторы, определяющие, каким пациентам потребуются многократные переливания. Переливание 2001; 41: 803–8.

  36. Contreras M , Ala FA, Greaves M, и др. Руководство по использованию свежезамороженной плазмы. Британский комитет по стандартам в гематологии, Рабочая группа Целевой группы по переливанию крови. Transfus Med1992;2:57–63.

  37. Испытательная группа Инициативы северного неонатального ухода .Рандомизированное исследование профилактического раннего введения свежезамороженной плазмы, желатина или глюкозы недоношенным детям: результат через 2 года. Ланцет 1996; 348: 229–32.

  38. Emery EF , Greenough A, Gamsu HR. Рандомизированное контролируемое исследование инфузий коллоидов у недоношенных детей с гипотензией. Arch Dis Child1992;67:1185–8.

  39. Supapannachart S , Siripoonya P, Boonwattanasoontorn W, и др. Неонатальная полицитемия: последствия частичного обменного переливания с использованием свежезамороженной плазмы, Гемакцеля и физиологического раствора. J Med Assoc Thai1999; 82 (дополнение 1): S82–6.

  40. Krediet TG , Beurskens FJ, van Dijk H, и др. Антительные ответы и опсоническая активность в сыворотке крови недоношенных новорожденных с коагулазонегативной стафилококковой септицемией и эффект от введения свежезамороженной плазмы. Pediatr Res1998;43:645–51.

  41. Эндрю М. , Паес Б., Милнер Р., и др. Развитие свертывающей системы человека у доношенного ребенка. Кровь1987;70:165–72.

  42. Эндрю М. , Паес Б., Милнер Р., и др. Развитие свертывающей системы человека у здорового недоношенного ребенка. Blood1988;72:1651–7.

  43. Целевая группа Британского комитета по стандартам в гематологии гемостаза и тромбоза .Исследование и лечение неонатального гемостаза и тромбоза. Бр Дж. Гематол, 2002; 119: 295–309.

  44. Мунтин В . Свежезамороженная плазма в детском возрасте и при врожденном дефиците фактора свертывания крови. Thromb Res2002; 107 (дополнение 1): S29.

  45. So KW , Fok TF, Ng PC, и др. Рандомизированное контролируемое исследование коллоидов или кристаллоидов у недоношенных детей с артериальной гипотензией.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed1997;76:F43–6.

  46. Greenough A , Emery E, Hird MF, и др. Рандомизированное контролируемое исследование инфузии альбумина больным недоношенным детям. Eur J Pediatr1993;152:157–9.

  47. Олдерсон П. , Банн Ф., Лефевр С., и др. Раствор человеческого альбумина для реанимации и восполнения объема у пациентов в критическом состоянии.Cochrane Database Syst Rev2002;(1):CD001208.

  48. Олссон А , Лейси Дж.Б. Внутривенный иммуноглобулин для профилактики инфекции у недоношенных детей и/или детей с низкой массой тела при рождении. Cochrane Database Syst Rev2001;(2):CD000361.

  49. Олссон А , Лейси Дж.Б. Внутривенный иммуноглобулин при подозрении или впоследствии подтвержденной инфекции у новорожденных. Cochrane Database Syst Rev2001;(2):CD001239.

  50. Alcock GS , Liley H. Инфузия иммуноглобулина при изоиммунной гемолитической желтухе у новорожденных. Cochrane Database Syst Rev2002;3:CD003313.

  51. Gottstein R , Cooke RW. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2003;88:F6–10.

  52. Фунато М , Тамаи Х, Шимада С.Тенденции обменных переливаний крови новорожденным в христианской больнице Йодогава. Acta Paediatr Jpn1997;39:305–8.

  53. Upadhyay A , Aggarwal R, Deorari AK, et al. Полицитемия у новорожденных. Индиан Дж. Педиатр 2002; 69: 79–82.

  54. Ротенберг Т . Частичное переливание плазмы у новорожденных с полицитемией. Arch Dis Child2002;86:60–2.

  55. Торговец RH , Падке С.Д., Сахалкар В.С., и др. Гематокрит и вязкость цельной крови у новорожденных: анализ 100 случаев. Индийский педиатр 1992; 29: 555–61.

  56. Ratrisawadi V , Plubrukarn R, Trakulchang K, et al. Исход развития новорожденных с неонатальной полицитемией. J Med Assoc Thai1994;77:76–80.

  57. Дрю Дж. Х. , Гуаран Р.Л., Чичелло М., и др. Повышенная вязкость цельной крови новорожденных: важным фактором, влияющим на последующую неврологическую функцию, является вязкость, а не полицитемия.Clin Hemorheol Microcirc1997;17:67–72.

  58. Supapannachart S , Siripoonya P, Boonwattanasoontorn W, и др. Неонатальная полицитемия: последствия частичного обменного переливания с использованием свежезамороженной плазмы, Гемакцеля и физиологического раствора. J Med Assoc Thai1999; 82 (дополнение 1): S82–6.

  59. Wong W , Fok TF, Lee CH, и др. Рандомизированное контролируемое исследование: сравнение коллоидов и кристаллоидов для частичного обменного переливания крови для лечения неонатальной полицитемии.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed1997;77:F115–18.

  60. Олс РК . Рекомбинантный эритропоэтин человека в профилактике и лечении анемии недоношенных. Педиатрические препараты2002;4:111–21.

  61. Штраус RG . Лечение анемии недоношенных: переливание эритроцитарной массы в сравнении с рекомбинантным эритропоэтином. Transfus Med Rev2001;15:213–23.

  62. Зипурский А .Терапия эритропоэтином у недоношенных детей: цена без пользы? Педиатр Рез2000;48:136.

  63. Casadevall N , Nataf J, Viron B, и др. Чистая красноклеточная аплазия и антитела к эритропоэтину у пациентов, получавших рекомбинантный эритропоэтин. N Engl J Med2002;346:469–75.

  64. Maier RF , Обладен М., Мюллер-Хансен I, и др. Раннее начало лечения эритропоэтином бета улучшает состояние при анемии и снижает потребность в переливании крови у младенцев с массой тела при рождении менее 1000 г.Дж. Педиатр 2002; 141:8–15.

  65. Рао Р , Георгиев М.К. Железосодержащее питание новорожденных. Семин Неонатол 2001; 6: 425–35.

  66. Bechensteen AG , Haga P, Halvorsen S, и др. Влияние низких и средних доз рекомбинантного человеческого эритропоэтина на гематологический ответ у недоношенных детей при высоком потреблении белка и железа. Eur J Pediatr1997;156:56–61.

  67. Bechensteen AG , Haga P, Halvorsen S, и др. Добавки с эритропоэтином, белком и железом и профилактика анемии недоношенных. Arch Dis Child1993;69:19–23.

  68. Shannon KM , Keith JF 3rd, Mentzer WC, et al. Экомбинантный человеческий эритропоэтин стимулирует эритропоэз и снижает количество трансфузий эритроцитов у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении.Педиатрия1995;95:1–8.

  69. Maier RF , Obladen M, Scigalla P, и др. Влияние эпоэтина бета (рекомбинантный человеческий эритропоэтин) на потребность в переливании крови у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Европейская многоцентровая группа по изучению эритропоэтина. N Engl J Med1994;330:1173–8.

  70. Ахмад А. , Лаборада Г., Бассел Дж., и др. Сравнение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, рекомбинантного человеческого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и плацебо для лечения недоношенных детей с сепсисом.Pediatr Infect Dis J2002;21:1061–5.

  71. Miura E , Procianoy RS, Bittar C, и др. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование введения рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора недоношенным детям с клиническим диагнозом раннего сепсиса. Педиатрия2001;107:30–5.

  72. Bedford Russell AR , Emmerson AJ, Wilkinson N, et al. Испытание рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для лечения новорожденных с очень низкой массой тела при рождении с предполагаемым сепсисом и нейтропенией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2001;84:F172–6.

  73. Carr R , Modi N, Dore CJ, и др. Рандомизированное контролируемое исследование профилактического применения гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора у новорожденных в сроке гестации менее 32 недель. Педиатрия1999;103:796–802.

  74. Каир MS , Агости Дж., Эллис Р., и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование профилактического рекомбинантного человеческого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора для снижения нозокомиальных инфекций у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. J Pediatr1999;134:64–70.

  75. Banerjea MC , Speer CP. Современная роль колониестимулирующих факторов в профилактике и лечении неонатального сепсиса.Семин Неонатол 2002;7:335–49.

  76. Bernstein HM , Calhoun DA, Christensen RD. Применение миелоидных колониестимулирующих факторов у новорожденных с септицемией. Curr Opin Pediatr2002;14:91–4.

  77. Parravicini E , van de Ven C, Anderson L, et al. Миелоидные гемопоэтические факторы роста и их роль в профилактике и/или лечении неонатального сепсиса. Transfus Med Rev2002;16:11–24.

  78. Carr R , Modi N. Гемопоэтические колониестимулирующие факторы для недоношенных новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed1997;76:F128–33.

  79. Bernstein HM , Pollock BH, Calhoun DA, et al. Введение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора новорожденным с септицемией: метаанализ. J Pediatr2001;138:917–20.

  80. Кутер Д.Дж. , Бегли К.Г.Рекомбинантный человеческий тромбопоэтин: основы биологии и оценка клинических исследований.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.