Нарушения походки: Нарушения походки и постуральной устойчивости при дисциркуляторной энцефалопатии

Содержание

Нарушения равновесия и походки — Sobe Innovative Rehabilitation

Найдите свой баланс еще раз с помощью физиотерапии

Физическая терапия может помочь в восстановлении любого нарушения равновесия или походки

Если вы живете с нарушением равновесия или походкой, наши физиотерапевты в Халландейл-Бич готовы помочь вам. Ваш баланс не совсем тот, что был раньше? Вы пытаетесь найти баланс между стенами, перилами или другими объектами? Вы замечали боль в бедрах, коленях или других суставах, из-за которой вам трудно ходить?

Все это признаки нарушения равновесия или походки. Есть много причин, по которым может возникнуть такое состояние, и оно может вызвать как физические, так и умственные ограничения в вашей повседневной жизни. Основополагающие опорно-двигательного аппарата и неврологические расстройства могут вызвать или ухудшить баланс или походки проблему. К счастью, физиотерапия в Халландейл-Бич может помочь.

В Sobe Innovative Rehabilitation мы можем управлять вашими симптомами и во многих случаях помочь полностью облегчить ваше состояние. Чтобы узнать больше о том, какую пользу могут принести вам наши услуги по лечению нарушений равновесия и походки, свяжитесь с нашим отделением физиотерапии в Халландейл-Бич сегодня.

Физиотерапия при нарушениях равновесия и походки

Лечебная физкультура — лучший вариант при нарушениях равновесия и походки. Наши физиотерапевты в Халландейл-Бич подскажут, как улучшить равновесие и способность ходить.

Когда вы приедете на первичный прием, наш физиотерапевт проведет комплексную физическую оценку, чтобы изучить ваше равновесие, походку, стойку, историю болезни и симптомы, прежде чем составить индивидуальный план лечения, соответствующий вашим конкретным потребностям.

Этот план лечения может включать:

Растяжки

Растяжка поможет улучшить вашу гибкость и диапазон движений. Это даст вам больше контроля и более быструю реакцию на ваши движения, а также снизит риск травм. Это также не даст вашим мышцам стать слишком напряженными и жесткими.

Укрепляющие упражнения

Ваша оценка поможет определить, каким проблемным участкам вашего тела может потребоваться помощь. Наш физиотерапевт предложит вам укрепляющие упражнения, которые укрепят ваши мышцы, что облегчит вам передвижение и снизит риск травм.

Упражнения по переобучению походки

Иногда отклонения в походке можно исправить путем «переобучения», когда вы осваиваете правильные техники.

Вестибулярная реабилитация

Эта физиотерапевтическая процедура улучшает ваше зрение, нервы, мышцы и вестибулярную систему в целом, чтобы поддерживать устойчивый баланс. Если вы страдаете ДППГ, наши физиотерапевты в Халландейл-Бич предложат вам специальные упражнения, которые переместят кальциевый мусор в нужные части вашего уха.

Что вызвало у меня нарушение равновесия / походки?

Причин нарушения равновесия и походки может быть множество, так как они могут развиваться из множества различных основных состояний.

Что касается нарушений равновесия, многие из них связаны с проблемами в вестибулярной системе, которая представляет собой тонкий набор заполненных жидкостью камер и сенсорных нервов, расположенных во внутреннем ухе, и тысяч нервных рецепторов в суставах по всему телу. Вестибулярная система отвечает за ваше чувство положения, также известное как «проприоцепция».

Некоторые распространенные вестибулярные состояния, приводящие к нарушению баланса, включают:

Травма или недуг

Даже если ваш мозг и нервная система работают в гармонии друг с другом, внезапная травма, болезнь или другой недуг, вызывающий мышечную слабость, может нарушить ваше равновесие и затруднить удержание в вертикальном положении.

Неврологические проблемы

Это может включать болезнь Паркинсона, травму головного мозга или инсульт. Все, что влияет на вашу неврологическую систему, также может повлиять на ваше равновесие.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Это происходит, когда кальций отрывается во внутреннем ухе, вызывая проблемы с балансом.

Понимание разницы между нарушением равновесия и нарушениями походки

Нарушения равновесия и походки относятся к семейству функциональных проблем, которые мешают вашему осознанию позиции, вашим обычным способам ходьбы или бега и вашей способности сохранять вертикальное положение.

Нарушения равновесия и походки тесно связаны, но между ними есть некоторые четкие различия. Нарушения равновесия бывают как физическими, так и психическими, поскольку ваш мозг может думать, что вы двигаетесь, даже когда это не так.

Изменения силы суставов, подвижности и способности чувствовать, где находятся суставы в пространстве (проприоцепция), имеют физические последствия для вашего равновесия.

Расстройства походки могут вызывать ненормальные движения при ходьбе и беге, и с возрастом они могут усиливаться. По данным Move Forward Physical Therapy , нарушения походки являются причиной

17% падений пожилого возраста.

Начните сегодня с инновационной реабилитации Sobe

Вы хотите снова встать на ноги? Свяжитесь с Sobe Innovative Rehabilitation сегодня! Мы поможем вам найти нужный баланс всего за несколько сеансов.

Нарушение походки — причины, диагностика и лечение

Нарушение походки (дисбазия) – это изменение цикла ходьбы, включающее нарушение длины, ширины, ритма и симметричности шага, продолжительности циклов опоры и маха, положения туловища и конечностей. Выявляется при поражениях центральной и периферической нервных систем: паркинсонизме, инсультах, невропатиях, черепно-мозговых травмах, демиелинизирующих, дегенеративных патологиях. Диагностируется на основании исследования походки, неврологического осмотра, визуализационных и лабораторных методик. Лечение включает медикаментозную терапию, операции, реабилитационные мероприятия.

Общая характеристика

Ходьба – сложный двигательный акт, требующий согласованной работы центральных мозговых структур, проводящих путей, периферических нервов, мышц корпуса и конечностей. Участие нервных структур разного уровня обуславливает разнообразие этиологических факторов нарушения походки. Многие неврологические и некоторые ортопедические заболевания сопровождаются развитием типичных изменений ходьбы. Оценка патологического паттерна походки является важной частью предварительной диагностики.

Встречаемость нарушений походки увеличивается по мере старения. У детей и молодых людей симптом наблюдается редко, большинство случаев связано с травматическими повреждениями, инфекциями, гнойными процессами. После 40 лет количество людей, страдающих данным нарушением, начинает расти, главным образом, в связи с инсультами. В возрастной группе 60-69 лет распространенность достигает 15%, старше 70 лет – 35%, старше 80 лет – 60%, что объясняется развитием дегенеративно-атрофических патологий, увеличением доли комплексных расстройств.

Классификация

Существует более 20 видов нарушения походки. Изменения классифицируются с учетом причин развития и внешних признаков. Основные варианты:

  • Шаткая (атактическая). Формируется при вовлечении мозжечка и таламуса. Из-за нарушений равновесия пациент пошатывается, широко расставляет ноги. Пошатывание выявляется как во время ходьбы, так и в неподвижном положении.
  • Штампующая. Отражает снижение глубокой чувствительности при поражении проводящих путей (чаще – задних рогов спинного мозга). Ноги с усилием «впечатываются» в поверхность, опускаются сразу на всю подошву, ходьба контролируется зрением.
  • Шаркающая. Выявляется в старческом возрасте, при некоторых неврологических расстройствах, общей слабости. Длина шага уменьшена, подошвы не отрываются или слабо отрываются от поверхности.
  • Петушиная (степпаж). Наблюдается при поражении малоберцового нерва, ряде других патологий. Во время подъема ноги стопа свисает книзу, человек сильно сгибает колено, чтобы не цеплять носком пол, и выбрасывает ногу вперед.
  • «Утиная». Определяется у больных с парезом либо механическим повреждением отводящих мышц бедра. При двустороннем нарушении походки пациент переваливается из стороны в сторону, при одностороннем поражении таз перекашивается в направлении двигающейся ноги.
  • Паретическая. Обнаруживается при парезах мышц нижних конечностей. Характер изменений определяется вовлечением различных мышечных групп.
  • Гемипаретическая. Характерна для гемипарезов различной этиологии. Больная рука прижата к корпусу, больная нога разогнута и двигается по полуокружности, тело отклоняется в здоровую сторону.

Наряду с перечисленными вариантами нарушений походки выделяют застывание при ходьбе (фризинг-дисбазию) и пропульсии – непреодолимое ускорение при ходьбе либо после небольшого толчка. Оба варианта встречаются у больных паркинсонизмом. Иногда фризинг-дисбазия возникает после мультилакунарных инсультов или формируется у пациентов старческого возраста без признаков неврологических заболеваний.

Нарушение походки

Диагностика

Установлением вида и причин нарушения походки занимается врач-невролог. Обследование включает изучение анамнеза, оценку объективных данных, инструментальные и лабораторные исследования. Диагностическая программа предусматривает проведение следующих процедур:

  • Объективное обследование. Осуществляется клиническое исследование походки с определением характеристик ходьбы (скорость, ритм, длина и ширина шага, положение туловища, движения конечностей, тип контакта стопы с поверхностью), дополнительными тестами. Производится неврологический осмотр.
  • Визуализационные методики. В качестве базовых исследований в ряде случаев используют эхоэнцефалографию и рентгенографию. На этапе окончательной диагностики воспалительных, ишемических и геморрагических очагов наиболее информативна МРТ головного мозга. Для уточнения локализации, характера и распространенности опухолевых процессов и травматических повреждений применяют КТ черепа и КТ головного мозга.
  • Лабораторные анализы. Показательны при определении инфекционных процессов, аутоиммунных патологий, токсических поражений, неврологических нарушений, развившихся на фоне тяжелых соматических заболеваний. В перечень анализов могут входить тесты на антитела, биохимические пробы для оценки уровня глюкозы, функций печени и почек, исследования ликвора, ПЦР, ИФА, РИФ.

Лечение

Консервативная терапия

Требуются патогенетические и симптоматические лечебные мероприятия. С учетом причины нарушения походки, наличия других проявлений больным могут быть назначены антибиотики, НПВС, миорелаксанты и противосудорожные средства. Применяются препараты для улучшения кровообращения и нервной проводимости. Значимую роль на всех этапах лечения играют немедикаментозные методы.

Обязательной частью терапии считаются занятия лечебной физкультурой с использованием классических методик, механотерапии, специальных тренажеров. Целью занятий является максимально возможное восстановление функции конечностей, выработка новых двигательных стереотипов. ЛФК дополняется массажем, мануальной терапией, рефлексотерапией. Пациентов направляют на грязелечение, тепловые процедуры, электростимуляцию.

Хирургическое лечение

При наличии показаний больным с нарушениями походки проводят следующие операции:

  • Объемные процессы: удаление или аспирация абсцессов и гематом, иссечение опухолей.
  • Нарушения кровообращения: удаление, окклюзия и эмболизация аневризм и артериовенозных мальформаций, тромболизис, реконструкция артерий, создание анастомозов при цереброваскулярной недостаточности.
  • Травматические повреждения: декомпрессивная трепанация, удаление вдавленных переломов черепа, пластика или шов нерва, вертебропластика, корпорэктомия, стабилизирующие операции на позвоночнике.

Некоторым пациентам требуются ортопедические вмешательства для устранения вторичных нарушений со стороны костно-мышечной системы. Возможны перемещение мышц и сухожилий, редрессация контрактур, артродез, другие операции.

Нарушение походки. Типы дисбазии — Доктор Позвонков

Нарушение походки у детей и взрослых (дисбазия) ― это дефект, вызванный расстройством естественных функций органов, ответственных за перемещение. Поскольку ходьба координируется различными системами (скелетно-мышечным аппаратом, центральной нервной системой, сенсорными и другими органами), проявления заболевания могут быть разными и напрямую зависят от разновидности расстройства.

Распространенные типы дефектов

Дисбазия ― лишь один из признаков той или иной патологии. Насчитывается более 20 типов дисбазии, которые классифицируются по причине возникновения. Среди них:

  • Атактическая. Наиболее часто встречающееся нарушение походки, особенно у детей, появляющееся при поражениях мозговых структур: мозжечка, таламуса и нервных волокон. Внешне проявляется расшатыванием тела из стороны в сторону при ходьбе.
  • Гемипаретическая. Является следствием инсульта, травм, полученных во время родов, а также новообразований в головном мозге. Характеризуется «косящими» шагами и круговыми движениями стоп.
  • Параспастическая. Это нарушение походки у пожилых людей с длительной гипертензией, а также у пациентов с диагностированным ДЦП, повреждением спинного мозга или гиповитаминозом.
  • Гипокинетическая. Отличается скованностью во время ходьбы и вызывается гипокинезией, гидроцефалией, болезнью Паркинсона или гипертонусом мышц.
  • Перонеальная. Диагностируется при ходьбе с резкими движениями стопы вперед. Такое нарушение походки возникает у пожилых при рассеянном склерозе и у людей другого возраста на фоне перенесенного полиомиелита или повреждений общего малоберцового нерва.

Самостоятельно определить причину дефекта затруднительно. Поставить точный диагноз и предотвратить развитие осложнений может только опытный врач-ортопед, специализирующийся на дисбазиях разной степени тяжести.

Диагностика болезни

Сегодня для выяснения обстоятельств болезни используют различные методики клинического и лабораторного диагностирования. Это ЭХО-КГ, КТ, рентген, а также тонометрия и биохимический анализ мозга. На основе полученных результатов назначается лечение нарушения походки, которое может включать хирургические и терапевтические способы коррекции.

Лечение нарушения походки

Следует помнить, что дисбазия ― это симптом, который можно устранить, вылечив основное заболевание. Определив степень развития патологии, назначается комплекс мер по устранению ее последствий. В случае, если невозможно полностью устранить расстройства координации, назначаются лечебные методики, ослабляющие симптоматику. Это могут быть:

  • мануальная терапия;
  • лечебный массаж;
  • регулярные физиотерапевтические процедуры;
  • ЛФК;
  • рефлексотерапия;
  • оперативное вмешательство.

Обратившись в Центр прогрессивной медицины «Доктор Позвонков», вы получите бесплатную консультацию по вопросам нарушения походки. Сможете пройти курс лечения под наблюдением квалифицированных специалистов. Оставьте заявку на прием на нашем сайте или свяжитесь с консультантом по указанному номеру.

Возможные причины и основные симптомы нарушения походки и детей

Ходьба — процесс, привычный каждому, но при этом — достаточно сложный. В то время, когда человек делает шаг за шагом, все мышцы его тела начинают взаимодействовать друг с другом, а координатором движения является центральная нервная система и головной мозг. За плавную походку отвечает сразу несколько факторов:

  • Правильное анатомическое строение обеих ног.
  • Отсутствие нарушений в работе мышц.
  • Нормальная подвижность суставов.
  • Налаженная нервно-мышечная координация между мозгом и опорно-двигательным аппаратом.
  • Отсутствие нарушений в работе среднего уха, отвечающего за координацию.

Если хотя бы один из факторов не соответствует норме, походка будет в той или иной степени нарушенной.

Симптомы неправильной походки

Как распознать нарушения походки? Симптомами того, что надо сходить к врачу, являются:

  • Шаркающая походка.
  • Толчкообразные движения.
  • «Утиная поступь».
  • Нескоординированные движения (ребенок передвигается как пьяный).
  • Сложности в сгибании суставов.
  • Возникновение мышечных спазмов

Причины нарушения походки

Если ребенок испытывает трудности при ходьбе, это может сигнализировать о том, что в работе одного из отделов ЦНС или головного мозга возникли некоторые проблемы. Однако причины нарушения походки не всегда связаны с патологиями внутренних органов. Существует ряд факторов, которые не имеют никакого отношения к мозговой активности и работе нервной системы (здесь нарушение походки возникает потому, что малыш элементарно испытывает боль при ходьбе):

  • Перенесенная травма. Если ребенок перенес перелом, вывих или растяжение, это может некоторое время напоминать о себе болью при ходьбе.
  • Существующее повреждение.
  • Вросший ноготь.
  • Мозоли, шпоры или бородавки на стопе.
  • Долгое хождение.
  • Неудобная обувь.

Ну и, наконец, ортопедические проблемы, такие как косолапость или плоскостопие, также являются причинами неправильной походки.

К какому врачу обращаться

Если вы заметили, что ребенок испытывает неприятные ощущения при ходьбе или что его походка имеет тревожные особенности, нужно срочно обратиться к специалисту. Как уже говорилось, такого рода нарушения могут быть симптомами заболеваний мозга или центральной нервной системы. Какой врач занимается лечением нарушенной походки, зависит от того, какая из вышеперечисленных причин тому послужила. Это может быть:

  • Невролог — при расстройстве ЦНС.
  • Ортопед — при косолапости или плоскостопии.
  • Отоларинголог — при нарушении работы среднего уха.
  • Хирург — при необходимости удалить образования на стопе.
  • Травматолог — при переломах, вывихах, растяжениях и пр.

О пользе ортопедической обуви

Важна ли правильно подобранная обувь при нарушениях походки? Безусловно! Ортопедические ботинки, туфли или сандалии надежно зафиксируют ногу, крепкий задник не даст заваливаться пятке, а специальный каблук предотвратит инверсию стопы при ходьбе.

Ортопедическая обувь поможет при косолапости, плоскостопии, неврологических заболеваниях, связанных с увеличением мышечного тонуса. А если правильно обувать малыша непосредственно с того момента, когда он впервые встал на ножки, можно вообще избежать проблем с походкой.

Приобрести качественную ортопедическую обувь можно в нашем интернет-магазине. Мы напрямую сотрудничаем с производителем и готовы предложить минимальные цены и быструю доставку заказа в любую точку страны.

Видео по теме:

Нарушения походки у детей, если ребенок косолапит

Часто у родителей возникают жалобы на неправильную походку ребенка: многие малыши заметно косолапят. В большинстве случаев это состояние является физиологичным, соответствующим возрасту ребенка. И, тем не менее, каждый ребенок с подобными жалобами должен быть осмотрен врачом-ортопедом и другими специалистами для выявления скрытой патологии.

Рассмотрим некоторые причины возникновения такой походки

Многие малыши, когда начинают ходить, заметно косолапят. Так им легче при ходьбе сохранять устойчивость. Кроме того, в этом возрасте физиологический тонус приводящих мышц сильнее, имеется небольшое искривление голеней, а значит и стопы разворачиваются внутрь. При этом никаких дефектов стоп у ребенка нет: когда он стоит или сидит, ножки у него располагаются правильно.  И только когда ходит, он поворачивает стопы внутрь. Обычно в этом случае походка у детей нормализуется до 1,5 лет.

К сожалению, при более длительно сохраняющейся «косолапости» можно заподозрить наличие легкой дисплазии тазобедренных суставов. В таком случае ходьба с повернутыми внутрь носками облегчает подвижность суставу. И, тем не менее, внутренняя установка стоп при ходьбе при дисплазии тазобедренных суставов — легко решаемая проблема, она не требует специального лечения, но для того чтобы ребенок правильно ставил ножки придется поработать. Необходимо выполнять с ребенком специальную гимнастику, разрабатывающую движения в тазобедренных суставах и укрепляющую наружные мышцы ножек. В нашей клинике такой комплекс упражнений после осмотра ортопедом поможет подобрать врач-реабилитолог. Однако выполнение упражнений ложится на плечи родителей, так как делать зарядку необходимо ежедневно. И от того насколько хорошо родители занимаются со своим ребенком зависит результат: насколько быстро его походка станет более правильной и красивой.

Кроме ортопеда, в лечении маленьких пациентов с нарушением походки могут участвовать другие специалисты. Иногда проблема возникает в связи с нарушением мышечного тонуса. Возможно, будет полезным дополнить зарядку курсом массажа. Подобные ситуации требуют участия врача-невролога. 

Кроме того полезно выполнение общеукрепляющих процедур, соблюдение ортопедического режима и ряда простых правил:

  • Во время прогулок не утомлять ребенка ходьбой. Он должен двигаться, но не уставать. При переутомлении дети начинают выворачивать стопы еще больше. Можно часть прогулки возить малыша в коляске.

  • Подобрать правильную обувь. Детям, которые только начинают ходить, нельзя носить мягкую и мелкую обувь. Желательно, чтобы малыш ходил в обуви с высоким жестким задником, для хорошей фиксации голеностопного сустава. А вот летом ходить босиком по песочку или мелкой гальке  — очень полезно.

  • Детям постарше желательно ходить в бассейн, заниматься спортом или танцами для формирования сильных, правильно работающих мышц, которые в конечном итоге и формируют правильную походку.

  • Не лишать детей радости кататься на самокатах, велосипедах, роликах и коньках. Очень эффективным способом исправления походки является ходьба на лыжах.

Кстати. Совет, который дают иногда  — менять у косолапящих малышей ботиночки местами: правый надевать на левую ногу, а левый на правую – очень вредный. Так вы не только не установите стопы ребенка ровно, но и нарушите работу коленных и тазобедренных суставов.

Оценить

Средняя: 4,15 (40 оценок)

Ваша оценка:

Отменить

7 особенностей походки, которые говорят о проблемах со здоровьем / AdMe

Походка — это сложно организованное «управляемое падение»: в каждом шаге мы задействуем нервную систему, костно-мышечный аппарат, и делаем это неосознанно. Существует много мифов о том, что походка может рассказать о человеке.

Но есть 7 особенностей, за которыми могут скрываться настоящие болезни, и это подтвердили научные исследования:

AdMe.ru разобрался, какие виды походки говорят о скрытых проблемах со здоровьем. Если вы замечаете за кем-то из друзей или близких одну из перечисленных особенностей — порекомендуйте обратиться к врачу.

1. Короткий шаг

Возможные причины: проблема с коленом или бедром. Когда мы делаем шаг вперед, колено должно полностью выпрямиться. Если ногу выпрямить тяжело — это может говорить о нарушениях в работе суставов. Как итог — маленькая амплитуда шага.

Порекомендуйте человеку с такой походкой проверить коленный и тазобедренный суставы. Если не обратиться к врачу, может увеличиться нагрузка на поясницу, из-за этого появятся боли в спине.

2. Прихрамывание

Возможная причина: артрит колена. Человек идет неустойчиво, не может полностью опереться на ногу. Иногда теряет баланс, особенно если колено «замыкает». Это вдвойне опасно: колено может «замкнуть» в самый неподходящий момент, человек упадет и получит травму. Неустойчивость при ходьбе — сигнал проверить колено.

3. Скованность рук

Возможная причина: проблемы со спиной. Когда мы делаем шаг правой ногой, мышцы по другую сторону торса выполняют функцию стабилизатора и мы отводим левую руку вперед. Принцип работает для каждого шага.

Если амплитуда движений рук маленькая — есть проблемы со спиной: межпозвоночная грыжа или другие нарушения. Скованность рук при ходьбе — сигнал к тому, чтобы обратиться к ортопеду и неврологу.

4. Шлепанье

Возможные причины: рассеянный склероз, неврологические нарушения, мышечные проблемы. Вместо того чтобы ровно встать на землю, нога опускается резко, громко и неуверенно. Причинами такой ходьбы могут быть: дистрофия мышц, зажатый нерв, проблемы со спиной или рассеянный склероз.

5. Качание

Возможная причина: травма головы. Если вы видите, что человеку тяжело держать баланс и он немного качается при ходьбе — не спешите делать вывод, что причина в употреблении алкоголя. Это может быть результат травмы. Кроме проблем с балансом, после травмы может кружиться голова при подъемах и спусках с лестницы.

6. Скорость улитки

Возможная причина: депрессия. Наблюдая за человеком в депрессии, можно заметить: вертикальные движения головой, раскачивание верхней части торса, медленные и короткие шаги и такие же медленные движения рук. Если вашему знакомому грустно, вы можете помочь ему: идите рядом и заставьте его ускорить шаг. Мы меняем свое настроение, изменив скорость ходьбы.

7. Пружинистость

Возможная причина ходьбы вприпрыжку — жесткие икроножные мышцы. Походка может выглядеть пружинистой и резкой: от постоянной ходьбы на каблуках — у женщин, отсутствия в тренировках упражнений на растяжку — у женщин и мужчин. Если не растягивать мышцы, такая деформация походки может привести к травме лодыжки или колена.

Бонус: чем быстрее вы ходите, тем дольше проживете

Ученые исследовали 34 485 человек старше 65 лет и выяснили: кто быстрее всех ходил, тот жил дольше всех. Люди, у которых скорость ходьбы была выше 1,2 м/с, жили на несколько лет дольше других. Бодрый шаг продлит вашу жизнь.

Походка зависит от многих факторов, в том числе социокультурных. Там, где вы живете, принято ходить медленно или быстро?

Мышечная дистрофия поясно-конечностная, FKRP м.

Метод определения Секвенирование. Выдаётся заключение врача-генетика!

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Исследование мутаций в гене FKRP.

Тип наследования.

Аутосомно-рецессивный.

Гены, ответственные за развитие заболевания. 

FKRP (FUKUTIN-RELATED PROTEIN) — фукутин-связанный белок. Расположен на хромосоме 19 в области 19q13.32. Содержит 3 некодирующих экзона и один большой кодирующий экзон.

Мутации в данном гене приводят также к развитию таких заболеваний как поясно-конечностная мышечная дистрофия тип 5А (с аномалиями мозга и глаз) и поясно-конечностная мышечная дистрофия тип 5В (с или без умственной отсталости.

Определение заболевания.

Относится к группе прогрессирующих мышечных дистрофий, для которых характерно изолированное или преимущественное поражение мышц плечевого и тазового поясов конечностей.

Патогенез и клиническая картина.

Клинические проявления заболевания отличаются значительным разнообразием с наличием как внутрисемейного, так и межсемейного полиморфизма. Описаны как пациенты с ранним началом, тяжелым протеканием и быстрой инвалидизацией, так и началом до 40 лет и медленным прогрессированием. Типичными клиническими проявлениями этой группы заболевания являются нарушения походки (переваливающаяся или «утиная» походка), «осиная» талия, приемы Говерса (подъем лесенкой из положения на корточках), гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника, «крыловидные» лопатки, симптом «дряблых надплечий» (при попытке приподнять больного за подмышечные области, его плечи свободно поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними), сухожильная гипорефлексия, мышечная гипотония и гипотрофия. Мышцы лица, как правило, не поражаются. Слабость проксимальных мышц может начаться либо в верхних конечностях, либо в нижних, но обычно при прогрессировании патологического процесса поражаются все четыре конечности. Мышечная слабость может проявиться уже в детстве (в возрасте до пяти лет) или же позже: например, на 3-м десятилетии жизни; иногда она сопровождается псевдогипертрофией икроножных и других мышц, контрактуры выявляются редко. После первых проявлений заболевания больной может сохранить способность ходить более 20 лет. Мужчины и женщины болеют в равной мере. Некоторые врачи отмечают, что если болезнь появилась в детстве, то она прогрессирует быстрее и разрушительнее; если начало пришлось на юность или взрослый возраст, то обычно болезнь прогрессирует медленнее. У некоторых больных в патологический процесс вовлекается сердце, но это бывает не так часто, как при других видах миодистрофий. Проблемы с сердцем могут проявиться в виде кардиомиопатий (слабость сердечной мышцы) или аритмий. В отдельных случаях заболевание само по себе может проявляться как кардиомиопатия. По истечении тридцати или более лет к основным признакам болезни присоединяется дыхательная недостаточность. Боль не является характерной составляющей болезни. Но ограниченная подвижность иногда приводит к болезненности мышц и суставов. Интеллектуальные функции не страдают. Для большинства нозологических форм поясно-конечностных прогрессирующих мышечных дистрофий характерно повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови больных, которое может выявляться еще на доклинической стадии. Увеличение активности этого фермента может выявляться и у гетерозиготных носителей мутации в том или ином гене, которое, однако, не достигает такой степени, как у больных. На ЭМГ и в мышечном биоптате выявляются признаки миопатии, мышцы истончены, часть волокон замещена жировой и соединительной тканью. В саркоплазме выявляются очаги фокального некроза. Ядра мышечных волокон центрально смещены, располагаются рядами или цепочками, вакуолизированы, с выраженным ядрышком. На поздних стадиях волокна теряют поперечную исчерченность, фрагментированы; иногда обнаруживаются только остатки миофибрилл. При дифференциальной диагностике необходимо исключить воспалительные и метаболические миопатии, а также фенотипически сходные спинальные мышечные атрофии.  

Частота встречаемости: Частота всех поясно-конечностных мышечных дистрофий колеблется в различных популяциях от 5 до 70 больных на 1 миллион населения.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

Нарушения походки

Обзор

Что такое нарушение походки?

Походка — это характер ходьбы человека. Ходьба включает в себя баланс и координацию мышц, так что тело продвигается вперед в ритме, называемом шагом. Есть множество причин, которые могут вызвать аномальную походку. Некоторые распространенные причины:

  • Дегенеративное заболевание (например, артрит)
  • Болезнь внутреннего уха
  • Ход
  • Состояние стопы
  • Неврологическое заболевание
  • Такая простая вещь, как неподходящая обувь

Какие существуют виды нарушений походки?

Следующие нарушения походки настолько характерны, что заслуживают названия:

  • Пропульсивная походка. Этот тип походки наблюдается у больных паркинсонизмом. Характеризуется сутулой, ригидной осанкой, голова и шея наклонены вперед. Шаги становятся быстрее и короче.
  • Походка ножницами. Этот тип походки получил свое название из-за того, что при ходьбе колени и бедра соприкасаются или скрещиваются, как ножницы. Ноги, бедра и таз согнуты, из-за чего человек выглядит так, как будто он присел. Шаги медленные и маленькие. Такой тип походки часто встречается у больных спастическим церебральным параличом.
  • Спастическая походка. Характерная для пациентов с церебральным параличом или рассеянным склерозом спастическая походка представляет собой способ ходьбы, при котором одна нога негибкая и волочит полукруговые движения на стороне, наиболее подверженной длительному мышечному сокращению.
  • Ступенчатая походка. Тип походки с «высоким шагом», при котором нога высоко поднимается, стопа опускается (выглядит висячей), а пальцы ног направлены вниз, царапая землю при ходьбе. Атрофия малоберцовых мышц или повреждение малоберцового нерва, как и при проблемах с позвоночником (таких как спинальный стеноз или грыжа межпозвоночного диска), могут вызывать этот тип походки.
  • Переваливающаяся походка. Движения туловища преувеличены, чтобы создать переваливающуюся, утиную походку. Прогрессирующая мышечная дистрофия или вывих бедра, присутствующие с рождения, могут вызывать переваливающуюся походку.

Кто подвержен риску нарушения походки?

Вероятность нарушения походки увеличивается с возрастом, поскольку пожилые люди, как правило, чаще сталкиваются с состояниями, вызывающими нарушение походки, и обычно имеют более слабые мышцы, замедленную реакцию и меньшую мышечную координацию, чем молодые люди.

Возможные причины

Как врач может определить причину нарушения походки?

Причин нарушения походки может быть несколько, а иногда причины перекрывают друг друга. Чтобы диагностировать расстройство, врач сначала наблюдает за вашей походкой. Далее,

  • Он или она может проверить, чтобы ноги были одинаковой длины (у некоторых пациентов с искусственными бедрами или болью в пояснице ноги могут быть разной длины).
  • Будут оцениваться ваша мышечная сила, мышечный тонус и координация.
  • Если вы старше, ваше зрение и артериальное давление (как лежа, так и стоя) могут быть проверены, чтобы исключить проблемы со зрением или ортостатическую гипотензию (низкое кровяное давление при стоянии) как причину.
  • Ваша шея и позвоночник могут быть проверены на наличие деформаций.
  • Будет проведена оценка вашего риска падения.
  • В зависимости от типа нарушения походки вас обследуют на наличие артрита или неврологических расстройств, таких как болезнь Паркинсона.

На основании этих результатов могут быть проведены лабораторные и визуализирующие исследования.

Уход и лечение

Что можно сделать для улучшения походки?

Это зависит от причины. Вспомогательные устройства, такие как трости и ходунки, могут помочь в некоторых случаях, когда возникает проблема с равновесием. Физиотерапия и укрепляющие упражнения могут быть уместны в других случаях для улучшения баланса, силы и гибкости. Вы также должны пройти инструктаж по предотвращению падений.

Для поддержания правильного положения стопы могут потребоваться шины или фиксаторы для ног.Подъемник для обуви может помочь в случаях неравной длины ног.

Лечение основной причины аномальной походки может помочь восстановить некоторые функции. Существуют лекарства для лечения артрита, болезни Паркинсона и рассеянного склероза. Людям с остеоартритом могут быть рекомендованы операции или протезы, например замена тазобедренного и коленного суставов.

Нарушения походки: типы, причины и лечение

Слово «походка» относится к движениям, которые вы используете при ходьбе или беге. Ходьба — это сложная серия движений, требующая совместной работы мозга, костей и мышц с помощью сердца и легких.Если есть проблема с любой из этих систем, это может повлиять на вашу способность ходить. Это известно как нарушение походки.

Нарушения походки могут быть симптомом основного заболевания. Они, как правило, более распространены среди пожилых людей. Наличие нарушения походки может повлиять на качество вашей жизни и повысить риск падения и получения травм.

Распространенные типы нарушений походки

Врачи могут посмотреть, как вы двигаетесь, и выяснить, какое нарушение походки у вас наблюдается.То, как двигается ваше тело, даст им ключ к разгадке основной причины ваших проблем с походкой. Это может помочь им диагностировать проблему и спланировать лечение.

Каждый тип нарушения походки имеет вариации, и у двух людей не бывает одинаковых симптомов. Врачи будут искать общие характеристики того, как вы двигаетесь, при оценке вашей походки. Некоторые из наиболее распространенных нарушений походки включают следующее.

Гемиплегическая походка. ‌Гемиплегическая походка — это заболевание, поражающее одну сторону тела.Одна из ваших рук останется сбоку и не будет двигаться во время ходьбы. Вы будете тянуть ногу с той же стороны по полукругу, чтобы вывести ее вперед. Гемиплегическая походка часто является результатом инсульта.

Диплегическая походка .‌ Это нарушение походки затрагивает обе стороны тела. Ваши бедра и колени могут быть согнуты, а лодыжки развернуты внутрь. Ваши шаги будут иметь эффект раскачивания при движении. Диплегическая походка может возникнуть в результате церебрального паралича, инсульта или черепно-мозговой травмы.

Нейропатическая походка. Нейропатическая походка иногда называется «свисающей стопой». Одна ступня опускается вниз, когда ваша нога поднимается вверх, поэтому вам нужно подтянуть колено достаточно высоко, чтобы пальцы ног не волочились по земле при ходьбе. Нейропатическая походка может быть симптомом рассеянного склероза (РС), бокового амиотрофического склероза (БАС) или периферической невропатии.

Миопатическая походка. Иногда называемая переваливающейся походкой, миопатическая походка характеризуется движениями из стороны в сторону при ходьбе. Часто это связано со слабостью в области таза.Миопатическая походка может быть связана с проблемами тазобедренного сустава, присутствующими с рождения. Это может быть симптомом мышечной дистрофии, другого мышечного заболевания или слабости спинных мышц.

Атактическая походка. Атаксическая походка известна шатающимися движениями при ходьбе. Вы можете вертеться из стороны в сторону и быть не в состоянии идти по прямой. Ваш баланс в положении стоя также может быть нарушен, и вы можете раскачиваться, когда не идете.

Атаксическая походка может быть симптомом алкогольной интоксикации и исчезнет после того, как вы протрезвеете.Некоторые лекарства также могут вызывать атаксическую походку. В более тяжелых случаях атаксическая походка может быть признаком черепно-мозговой травмы.

Паркинсоническая походка. При паркинсонической походке вы можете сутулиться вперед, спина и шея согнуты. Вы можете делать маленькие шаги, а не более длинные шаги. Паркинсоническая походка часто является симптомом болезни Паркинсона.

Другие причины нарушений походки

Существуют дополнительные причины, по которым у вас могут возникнуть трудности при ходьбе. Хроническая боль из-за таких состояний, как артрит или перенесенные травмы, может повлиять на вашу походку.Боль или слабость в ногах также могут быть поводом для беспокойства. У вас могут быть проблемы с балансом из-за проблемы с внутренним ухом, которая влияет на движение.

Медицинские состояния, такие как болезни сердца, проблемы с дыханием и ожирение, также могут повлиять на вашу подвижность и то, как вы двигаетесь.

Лечение нарушений походки

Если вам трудно ходить, обратитесь к врачу. Возможно, вам потребуется обратиться к специалисту, такому как невролог, ортопед или ортопед, чтобы определить причину нарушения походки.Диагностика может включать физические осмотры, анализы крови и визуализацию, такую ​​как рентген или МРТ.

Как только ваш врач узнает, почему у вас проблемы с походкой, он может составить план лечения этого состояния. Некоторые проблемы с походкой можно решить с помощью лекарств или хирургического вмешательства. Если на вашу походку влияет лекарство, которое вы принимаете, вы и ваш врач можете решить, следует ли вам изменить свой рецепт.

В других случаях вам могут помочь физиотерапия и упражнения для улучшения общей силы.Вам могут пригодиться средства передвижения, такие как трость или ходунки. Вам может понадобиться специальная обувь или ортопедические стельки, чтобы улучшить походку.

Если у вас нарушение походки, врач может помочь вам свести к минимуму последствия и вернуть вам максимальную подвижность.

Аномалии походки | Стэнфорд Медицина 25

Сейчас я продемонстрирую пару походок. Было бы большим позором, если бы пациент пришел к нам с аномальной походкой, а мы отправили бы его на обследование или консультацию, когда диагноз мог бы быть очевиден по походке.Наиболее распространенный датчик, который вы увидите, — это гемиплегическая походка, и это тот, который вы видите при гемиплегии, когда рука обычно находится в этой позе, а нога на пораженной стороне обычно несколько жесткая.

Затем у них будет походка, которая выглядит примерно так, и характеристикой походки является обход стопы. Тот факт, что ступня совершает такой круг, делает эту походку такой характерной. Если состояние легкое, рука может не сгибаться таким образом, и единственным проявлением может быть просто небольшая циркулярная циркуляция, и рука может не качаться нормально так, как качается другая рука.Это называется гемиплегической походкой. Важно понять, почему они делают то, что делают, когда перерезают пирамидный тракт. На левой стороне у вас есть аномалии тонуса, которые проявляются на правой стороне. Таким образом, вы развиваете сгибательный гипертонус в верхней конечности и разгибательный гипертонус в нижней конечности, и это объясняет, что нога такая, а рука такая. Кроме того, у них развивается гораздо более выраженная дистальная слабость, чем слабость вблизи. Их плечи сильные, а пальцы очень слабые.

Галстук крепкий, но стопа слабая, поэтому у них отвисание стопы, поэтому происходит циркумдукция, потому что а) у них разгибательный гипертонус. Длина ноги жесткая. Иначе. они могли бы просто шагнуть вот так, вы знаете, они могли бы пойти вот так. и б) потому что у них отвисание стопы из-за их дистальной слабости. Они не могут поднять ногу и сделать шаг таким образом, поэтому они совершают круговые движения, так что это, вероятно, самая распространенная походка, которую мы здесь увидим. Это называется гемиплегической походкой.

Другим случаем, который мы обычно идентифицируем, является походка при болезни Паркинсона. Это поза, которая характеризуется универсальным сгибанием. Каждый сустав согнут, и пациент обычно делает очень маленькие шаги. Это называется фестинационной походкой. Французы называют это маршем. Мелкая мощная походка маленькими шажками, а также может быть связанный с походкой тремор. У пациента может быть множество других аномалий, связанных с болезнью Паркинсона, которые мы не будем рассматривать на этом занятии.

Еще одна походка, которую очень полезно распознать, и, возможно, она знакома вам по полицейским видео и, надеюсь, не по личному опыту, — это походка с мозжечком. Для мозжечковой походки характерна широкая стойка и широкое пошатывание при ней. Люди будут склонны падать на сторону своей болезни, поэтому, если болезнь находится в левом полушарии мозжечка, они могут упасть в этом направлении. Когда их просят замереть, их туловище может раскачиваться вот так, и это называется титубацией, и, очевидно, у них будут проблемы со всеми остальными мозжечковыми тестами.

Одно предостережение: многие считают тест Ромберга тестом на заболевание мозжечка. Теперь проба Ромберга не имеет ничего общего с мозжечком. Пациент с мозжечком уже качается, и становится намного хуже, когда у него есть проприоцепция. Когда мы с вами стоим вот так с открытыми глазами, мы получаем сигналы от наших суставов, чтобы сказать нам, где мы находимся в пространстве. Однако если у вас есть проблемы с проприоцепцией из-за периферических нервов или задних столбов, то вы полагаетесь на свои глаза, чтобы сказать вам, где вы находитесь в пространстве.Таким образом, в тот момент, когда вы просите пациента остановиться и закрыть глаза, пациент начинает качаться, и это положительный тест Ромберга, который имеет очень мало общего с мозжечком.

Говоря о проприоцепции, я подхожу к другой походке, связанной с проприоцепцией. Опять же, если у вас проблемы с проприоцепцией и вы не можете почувствовать, когда ваша нога касается пола, вы полагаетесь на множество визуальных сигналов, особенно в темноте. У вас может развиться то, что называется топающей или топающей походкой, когда вы, как правило, ходите таким образом, что вам нужно ударить ногой, чтобы получить вибрацию в туловище, чтобы вы знали, что ваша нога приземлилась.Таким образом, эта походка может быть гораздо более заметной в темноте и не столь заметной днем, потому что они могут видеть, куда идут.

Я понимаю, что следует упомянуть в контексте гемиплегической походки. Это походка, которая обычно наблюдается при церебральном параличе. Это диплегическая походка, если хотите, с гемиплегией с обеих сторон. Это походка, которую, я уверен, вы часто видели у детей и у взрослых, страдающих от нее с детства. Обычно у пациентов наблюдается спазм разгибателей, и кажется, что они ходят почти на цыпочках, и, хотя у них есть некоторая круговая циркуляция, у них есть сильный спазм приводящих мышц, из-за чего их ступни удерживают близко друг к другу, поэтому они, как правило, ходят на цыпочках, рука согнута вот так.Приведение является заметной особенностью на самом деле в некоторых частях мира, где дети не получают расслабления приводящей мышцы, вы можете фактически увидеть походку ножниц, когда нога полностью качается в другую сторону и снова. Это еще одно проявление диплегической походки.

Я хочу поговорить о походке, которая бывает у людей с миопатией, и это походка, при которой у пациента развивается переваливание. Чтобы понять эту походку, вам нужно сделать со мной пару вещей. Если вы не возражаете, положите руки на бедро и оцените, что когда вы делаете шаг вперед, бедро с той стороны, с которой вы делаете шаг вперед, на самом деле движется вверх.Он движется вверх, и это функция очень сильных мышц тазового пояса, которые позволяют вам делать это, если у вас миопатия, когда вы поднимаете ногу, чтобы сделать шаг, потому что вы не можете удержать таз и стабилизировать его. Бедро имеет тенденцию опускаться на эту сторону, и вы падаете, и чтобы компенсировать это, вы наклоняете туловище таким образом.

Таким образом, вы развиваете походку вразвалку, компенсирующую тот факт, что ваш таз и ваши тазовые мышцы слабы. Вы начинаете переваливаться с той стороны, где у вас есть слабость.Вы знаете, что в некотором смысле это также проявление симптома Тренделенбурга. Симптом Тренделенбурга говорит о том, что когда вы поднимаете бедро на пораженной стороне, таз провисает вниз, и это свидетельствует о слабости мышц, стабилизирующих таз.

Еще одна походка, о которой я расскажу, — нейропатическая походка. Если у вас периферическая невропатия и у вас отвисание стопы, то, как правило, у вас должна быть высокая походка. В противном случае вы споткнетесь о ногу и упадете вперед. Таким образом, у пациентов с невропатией, особенно если она двусторонняя, будет походка, подобная этой, которую также хорошо называют лошадиной походкой или шагающей или шагающей походкой.Причина, по которой они это делают, заключается в том, что они не могут сделать шаг вперед, не споткнувшись о ногу, потому что они не могут по-настоящему согнуть ногу в тыльном направлении из-за слабости. Нога слабая, и поэтому, чтобы преодолеть эту слабость, они должны поднять ее вот так.

По моему мнению, хореиформная походка не является строго походкой. Эти пациенты уже демонстрируют двигательные и произвольные движения в сидячем положении, а при ходьбе у них может быть самая причудливая походка. Я не думаю, что справедливо называть это походкой, потому что на самом деле проявляются непроизвольные движения и почти все, что они делают.

Я хотел бы предупредить, что во всех наших больницах есть длинные коридоры, прекрасные возможности наблюдать пациентов, идущих к вам и от вас, и я призываю вас взять в привычку изучать походку, когда люди приходят и уходят, и понимаете, какое это чудо. для людей, чтобы иметь нормальную походку и как легко она становится ненормальной из-за болезни.

Нарушения походки у взрослых и пожилых людей

Wien Klin Wochenschr. 2017; 129(3): 81–95.

Клиническое руководство

, MD 1, 2 2 и, MD 3

Walter Pirker

1 Департамент неврологии, Медицинский университет Вены, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Вен, Австрия

2 2 2 Департамент неврологии, Wilhelminenspital, Вена, Австрия

Regina Katzenschlager

3 Департамент неврологии и Карл Ландштейн Институт нейроумунологии и нейродегенеративных условий, Донаушпитал, Вена, Австрия

1 Отдел неврологии, Медицинский университет Вены, Верингер Гюртель 18–20, 1090 Вена, Австрия

2 Отделение неврологии, Вильгельминеншпиталь, Вена, Австрия

3 Отделение неврологии и Институт нейроиммунологических и нейродегенеративных заболеваний им. Карла Ландштейнера, Вена , Австрия

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 07.05.2016 г.; Принято 14 сентября 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Резюме

Походка человека зависит от сложного взаимодействия основных частей нервной, костно-мышечной и сердечно-дыхательной систем. Индивидуальный паттерн походки зависит от возраста, личности, настроения и социокультурных факторов. Предпочтительная скорость ходьбы у пожилых людей является чувствительным маркером общего состояния здоровья и выживания. Безопасная ходьба требует неповрежденного познания и исполнительного контроля. Нарушения походки приводят к потере личной свободы, падениям и травмам и приводят к заметному снижению качества жизни.Острое начало нарушения походки может указывать на цереброваскулярное или другое острое поражение нервной системы, а также на системные заболевания или побочные эффекты лекарств, в частности полипрагмазии, включая седативные препараты. Распространенность нарушений походки увеличивается с 10 % у людей в возрасте 60–69 лет до более чем 60 % у лиц старше 80 лет, проживающих в общине. Сенсорная атаксия вследствие полиневропатии, паркинсонизм и фронтальные нарушения походки вследствие подкорковой сосудистой энцефалопатии или нарушения, связанные с деменцией, относятся к наиболее частым неврологическим причинам.Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов являются распространенными не неврологическими причинами нарушений походки. С возрастом увеличивается доля пациентов с множественными причинами или сочетаниями неврологических и неневрологических нарушений походки. Тщательное клиническое наблюдение за походкой, тщательный сбор анамнеза пациента и физикальное, неврологическое и ортопедическое обследование являются основными этапами категоризации нарушений походки и служат руководством для дополнительных исследований и терапевтических вмешательств. В этом клинически ориентированном обзоре представлен обзор фенотипического спектра, обследований и лечения нарушений походки.

Ключевые слова: Старение, Падения, Неврологические нарушения походки, Паркинсонизм, Ортопедические расстройства походки

Введение

Ходьба – это обычная деятельность в повседневной жизни и в то же время очень сложная. Он затрагивает все уровни нервной системы и многие отделы опорно-двигательного аппарата, а также сердечно-сосудистую систему. Модель походки человека сильно зависит от возраста, личности и настроения. Кроме того, играют роль социокультурные факторы: например, жители крупных городов ходят значительно быстрее, чем жители сельской местности [1].Распространенность нарушений походки и равновесия заметно увеличивается с возрастом: примерно с 10 % в возрасте от 60 до 69 лет до более 60 % среди лиц старше 80 лет [2]. Нарушения походки могут сильно влиять на качество жизни [2] и ограничивать личную независимость пострадавших. Более того, проблемы с равновесием и походкой могут быть предвестниками падений, которые являются наиболее частой причиной тяжелых травм у пожилых людей [3]. Ходьба является чувствительным показателем общего состояния здоровья, и выбранная самостоятельно скорость ходьбы тесно коррелирует с индивидуальной продолжительностью жизни у пожилых людей [4].Важно отметить, что медленная походка у пожилых людей без деменции более тесно коррелирует с будущим возникновением деменции, чем с субъективными когнитивными нарушениями [5, 6]. Тем не менее нарушения походки и падения в значительной степени недооцениваются и часто неадекватно оцениваются [7]. Нарушения походки специально не рассматриваются в большинстве учебников по неврологии. Врачи часто недостаточно обучены для оценки походки, а симптомы аксиальной моторики обычно хуже документируются в медицинских отчетах, чем другие части неврологического обследования.

Причины нарушений походки включают неврологические состояния (например, сенсорные или двигательные нарушения), ортопедические проблемы (например, остеоартрит и деформации скелета) и медицинские состояния (например, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, окклюзионная болезнь периферических артерий и ожирение). В пожилом возрасте нарушения походки, как правило, имеют несколько причин, которые могут включать нарушение проприоцептивной функции при полинейропатии, плохое зрение, нарушение фронтальной походки, связанное с сосудистой энцефалопатией, и остеоартроз тазобедренного или коленного суставов.Если расстройство походки имеет острое начало, следует учитывать цереброваскулярные, спинальные и нервно-мышечные причины, а также побочные эффекты лекарств и психические расстройства. Возможные медицинские причины включают кардиореспираторные или метаболические нарушения и инфекции [8].

Оценка нарушений походки включает тщательное клиническое наблюдение за походкой, а также неврологическое и ортопедическое обследование на основе анамнеза пациента, все из которых определяют выбор дополнительных диагностических процедур, если они необходимы и уместны.Этот обзор призван служить руководством для клиницистов по физиологическим основам походки, клиническому обследованию и типичным причинам нарушений походки.

Физиологические основы походки

Для нормальной походки должны быть интактными все следующие функции и системы: двигательная функция (для начала и поддержания ритмичной походки), баланс, постуральные рефлексы, сенсорная функция и сенсомоторная интеграция, моторный контроль, опорно-двигательного аппарата и сердечно-легочной функции.Афферентные нервы зрительной, вестибулярной и проприоцептивной систем передают важную информацию о положении тела и его частей. Нарушения в одной из этих систем, т.е. грамм. проприоцепция, может быть частично компенсирована другими сенсорными системами, такими как зрение. Центрально-интегрирующая система, включающая области лобной коры, базальные ганглии, ствол головного мозга и мозжечок, интерпретирует полученную информацию и выбирает двигательные программы, необходимые для ходьбы. Эфферентная система включает нисходящие пути, включая пирамидный тракт, периферические нервы, нервно-мышечную концевую пластинку и мышцы.В некоторой степени ритмичная походка также может поддерживаться спинальными центрами, что приводит к паттернам спинальной походки у пациентов с параличом нижних конечностей, в то время как устройства поддерживают их против силы тяжести. У приматов стволовые центры головного мозга играют центральную роль в создании автоматической ходьбы, в частности, так называемый локомоторный центр среднего мозга, который включает педункулопонтинное ядро ​​[9].

Начальная походка требует стабильного вертикального положения тела. Функционирующие постуральные рефлексы необходимы для принятия и поддержания стабильного положения тела.Для начала ходьбы одну ногу поднимают и направляют вперед, сгибая бедра и колено. Активация поддерживающих контралатеральных мышц ноги и туловища перемещает центр тяжести тела над опорной ногой и вперед. Пятка маховой ноги затем ставится на землю. Вес тела постепенно переносится на подошву, а затем на пальцы ног. В средней стойке противоположная нога поднимается и движется вперед, пока пятка не коснется земли. При этом тело удерживается вертикально, плечи и таз остаются относительно ровными, а каждая рука качается в направлении, противоположном направлению ипсилатеральной ноги.Цикл походки (рис. ) делится на фазу опоры и маха. Фаза опоры составляет примерно 60 % цикла ходьбы и подразделяется на начальный контакт (удар пяткой), реакцию на нагрузку, промежуточную стойку, конечную стойку и предварительную стойку. Обе ноги находятся на земле в начале и в конце фазы опоры. Каждый из этих двух периодов двойной поддержки длится примерно 10–12% цикла ходьбы. Фаза маха занимает около 40 % цикла ходьбы и подразделяется на начальный мах (отрыв носка), средний мах (вертикальная большеберцовая кость) и терминальный мах, завершающийся ударом пятки о землю [9, 10].

Фазы нормального цикла ходьбы

Важные показатели походки (рис.) включают скорость ходьбы, частоту шагов (количество шагов в единицу времени), ширину основания при ходьбе (измеряется от середины до середины обеих пяток), длину шага ( измеряется от точки контакта стопы до точки контакта стопы с противоположной стороны) и длину шага (линейное расстояние, пройденное за один походочный цикл). Предпочтительная скорость ходьбы у здоровых взрослых в возрасте до 59 лет составляет примерно 1,4 м/с [11]. Средняя длина шага у здоровых взрослых колеблется от 150 до 170 см.Сообщалось, что средняя частота шагов у молодых людей колеблется от 115 до 120 шагов в минуту. Старение связано со снижением скорости ходьбы и длины шага, тогда как частота шагов остается относительно стабильной. Пожилые люди предпочитают на 40 % более широкую ширину шага, чем молодые люди (средняя ширина шага у пожилых женщин составляет около 8 см, а у пожилых мужчин — 10 см) [12].

Основная терминология, описывающая цикл походки

Роль когнитивных функций

Исследования последних двух десятилетий продемонстрировали сильное влияние когнитивных функций на походку [13], включая роль скорости походки и нарушений походки в пожилом возрасте в качестве индикатора будущее развитие деменции и ожидаемой продолжительности жизни [4–6].Когнитивный контроль актуален для обхода препятствий и выбора оптимального маршрута. Фронтальные исполнительные функции, зрительно-пространственное восприятие и внимание способствуют безопасной ходьбе. Психологические факторы также влияют на походку. Например, депрессия связана с более медленной походкой, а тревога может привести к чрезмерно осторожной походке. Роль познания походки раскрывается в парадигме многозадачности, когда людей просят выполнять умственные задачи во время ходьбы. Пожилые люди, которые перестают ходить во время разговора, имеют значительно более высокий риск падения [14].Дальнейшие исследования показали, что пациенты с деменцией ходят медленно, но в связи с их двигательным и когнитивным дефицитом они на самом деле ходят слишком быстро, что приводит к повышенному риску падения [15]. В ситуациях, когда есть риск падения, здоровые люди выбирают стратегию, основанную на осанке, которая отдает приоритет сохранению равновесия над другими задачами. Эта стратегия утрачивается у пациентов с болезнью Паркинсона [16]. Эти множественные взаимодействия демонстрируют, что улучшение когнитивных функций может играть важную роль в реабилитации нарушений походки.

Клиническое обследование походки

Клиническое обследование походки дает быстрый, но комплексный обзор функции структур, участвующих в ходьбе. Важно наблюдать за пациентом целиком, спереди и со всех сторон, при этом пройти расстояние не менее нескольких метров без препятствий. По возможности следует наблюдать за ходьбой без обуви. Нормальная ходьба кажется ритмичной, плавной, легкой, со свободными покачиванием ног и прямой осанкой.Нормальная ходьба сопровождается движениями головы, туловища и рук (в направлении, противоположном движению каждой ноги). В таблице приведены параметры, которые следует клинически исследовать, в том числе длина шага, длина шага, ширина шага, ритм, скорость, осанка, махи руками и ногами, а также продолжительность и тип контакта с полом [13].

Таблица 1

Параметры для клинического обследования походки

6 , хромота) слепая походка
сидя без посторонней помощи
, стоя с сидячей позиции (без посторонней помощи и с / без использования верхних конечностей)
поза (багажник, шея
Стойка (узкая/широкая)
Начало походки (блокировка)
Ходьба (плавная, жесткая, неуверенная, симметричная,
Длина, снятие ног, контакт с землей, широкая / узкая база
скорость
замерзание
Пошевеличные рефлексы (Pull или Push)
Приседание («моторная безрассудность»)
Комплексные тесты осанки и походки
Тандемная позиция
Tandem походка
Test Romberg (стоя с закрытыми глазами и узкой основой)
прогулки назад
ходьба высот
Медленно (в преднамеренной манере)
работает
REPLACH
Поворот на месте
Поворот на месте
Тест Унтербергера (ходьба на месте с закрытыми глазами)
Постоянные и ходьба на ногах
прыжки на одном ногой
Двойная задача Maneuver (ходьба во время разговора или несущих объектов)
Функциональный досягаемость

Полуквинантические методы оценки походки могут быть применяется в диагностических целях (т.грамм. спинномозговая пункция при подозрении на гидроцефалию с нормальным давлением) и для оценки терапии. Примеры включают измерение свободно выбранной и максимальной скорости на определенном расстоянии, например 10 м, с помощью секундомера. Также можно подсчитать количество шагов, пройденных на этом расстоянии [17]. Тест Timed up and go (TUG) — это простая оценка, разработанная для оценки риска падения у пожилых пациентов: измеряется как время, которое требуется пациенту, чтобы встать со стула с подлокотниками, пройти 3 м (с использованием обычных вспомогательных средств для ходьбы). при необходимости), развернитесь, пройдите назад и снова сядьте [18].

Общая неврологическая оценка всегда должна следовать за оценкой походки. Почти все компоненты клинического неврологического обследования могут предоставить дополнительную информацию, которая может помочь в классификации нарушения походки. Желательно проводить обследование, по возможности сняв с пациента большую часть одежды. Это также помогает при оценке любых ортопедических аномалий. Больного следует осмотреть со всех сторон, стоя на месте. Это позволяет выявить асимметрию, нарушения осанки, различия в длине ног, осевые или другие деформации.Ортопедические нарушения часто сочетаются с асимметричной походкой (хромота). В некоторых случаях полезны офтальмологические и медицинские осмотры для оценки кардиореспираторной функции и ортостатической регуляции артериального давления или для проведения ангиологических тестов. При подозрении на вестибулярную причину нарушения походки может потребоваться отологическая или нейроотологическая оценка. Анамнез пациента должен включать вопросы о любых неврологических, ортопедических и медицинских симптомах или предшествующем анамнезе, лекарствах пациента и подробный опрос относительно любых падений.Должны быть задокументированы максимальное расстояние ходьбы, количество отдыха, необходимое для преодоления этого расстояния, ограничивающие факторы, такие как боль или одышка, а также использование вспомогательных средств для ходьбы.

История и классификация падений

У пожилых людей предшествующие трудности с ходьбой и равновесием чаще являются причиной падений, чем острые нарушения, такие как обмороки, судороги или инсульт [19]. Ежегодно падает почти треть всех лиц старше 65 лет, и более половины из них падают более одного раза.Примерно 10–15 % этих падений приводят к серьезным травмам, таким как черепно-мозговая травма или переломы бедра. Подсчитано, что непреднамеренные травмы являются пятой по частоте причиной смерти пожилых людей [3]. Лица, подвергающиеся риску, должны быть опрошены о типе и частоте падений, а также о любых симптомах до или после падений. К факторам, которые могут спровоцировать падение дома, относятся незакрепленные ковры на деревянных полах. Необходим точный анамнез лечения пациента, в частности, в отношении препаратов с седативным эффектом или эффектом снижения артериального давления, таких как трициклические антидепрессанты, седативные средства, анксиолитики, нейролептики и антигипертензивные препараты [13, 20].Полипрагмазия считается важным фактором риска падений у пожилых людей; однако более новые исследования показывают, что полипрагмазия представляет риск только в том случае, если она включает лекарства, повышающие риск падений, такие как седативные средства, антидепрессанты и бензодиазепины [21, 22]. В таблице показана феноменологическая классификация падений, которая может помочь в этиологической классификации. В таблице обобщены соответствующие факторы риска падений, а в таблице показаны общие меры, рекомендуемые для предотвращения падений и травм, связанных с падением.Для дальнейшего чтения по теме падений мы обратимся к превосходным обзорам Блума и его группы [20, 23, 24].

Таблица 2

Классификация синдромов падения (с изменениями по Nutt [31]) Разрушение – Атонический приступ, негативный миоклонус, катаплексия – Обморок Ортостатическая гипотензия и другие Tonic («Падение как журнал») — пока стоял PSP, Thalamic Astasia, Tonic Seizure — на смене осанки / позиции Болезнь Паркинсона (PD) Отключение Слабые разгибатели стопы, спастичность, БП Замораживание БП, фронтальные нарушения походки Нет определенного шаблона Дефицит внимания, деменция

Таблица 3

Женский пол, низкий вес тела, возраст> 80 лет
Количество падений в предыдущем году / месяц
Использование седативных средств, особенно С долгой жизнью
ограниченная физическая активность
трудностей, поднимаясь из положения сидя
Уменьшая сила мышечной массы в нижних конечностях
Наружный баланс Постоянный
ходьба
Поворачивая
Нарушение постуральных рефлексов
Нарушение видения
Наружные когнитивные функции, депрессия, беспокойство

Таблица 4

Общие меры для предотвращения падения и осенних травм

902 69
весь список лекарств
Избегайте седативных средств, особенно с длинными полузависимо от Half-Life
Избегайте (классические) нейролептики и трициклические антидепрессанты
Проверьте показания и доза атипичных нейролептиков
Увеличение физической активности
Здоровая диета , Избегайте недоедания и избыточный вес
Muscle Training
Обучение баланса
Эксиолитическая и антидепрессантная терапия
поведенческая терапия для беспокойства, депрессии и деменции
Терапия ортостатической гипотензии
Лечение Для остеопороза
адекватная обувь
защитные устройства, такие как защитные хип
Удалить риски дома и настроить личную среду
Электронные системы предупреждения
90 002 Защитные стратегии и возрастные изменения походки

Даже у здоровых людей любая подозреваемая или реальная угроза равновесию вызывает изменения в стратегиях стояния и ходьбы: расширяется опора и база походки, удлиняется двуногий контакт с полом, длина шага становится короче, ступни поднимаются менее высоко в фазе маха, ходьба замедляется, а осанка становится сутулой.Типичным примером, когда это может произойти у здоровых людей, является ходьба по обледенелой земле или по скользкому полу [9]. Страх падения и реальный риск падения увеличиваются с возрастом. Поэтому пожилые люди с большей вероятностью будут использовать эти стратегии защитной походки. По мере того, как мышечная сила уменьшается, а проприоцепция и зрение с возрастом ухудшаются, раскачивание тела при стоянии, которое постоянно присутствует в небольшой степени, увеличивается. У молодых людей это колебание можно компенсировать, активизируя группы мышц вокруг верхних голеностопных суставов.У пожилых людей эта компенсация смещается на проксимальные группы мышц вокруг бедер из-за потери дистальной проприоцепции. Это требует большей зависимости от вестибулярных афферентов, которые меньше изменяются в процессе старения. [11]. Снижение скорости ходьбы вызвано уменьшением длины шага, а не изменением частоты шагов [25].Хотя эти изменения походки в некоторой степени являются следствием нормального старения, индивидуальная скорость ходьбы у пожилых людей является важным показателем общего состояния здоровья и выживания [4].

Эпидемиология и классификация нарушений походки

Исследование Брунека, в котором репрезентативная выборка населения небольшого региона на севере Италии отслеживается в продольном направлении, предоставило ценные эпидемиологические данные о различных нарушениях походки у 488 человек: в возрасте в возрасте от 60 до 97 лет у одной трети этой популяции было нарушение походки с заметным увеличением распространенности с возрастом, в возрасте от 60 до 69 лет распространенность составляла 10 %, а у лиц старше 80 лет она составляла >60 % [ 2].У двух третей пациентов, страдающих каким-либо нарушением походки, причина была неврологической, и примерно у половины причина была не неврологической, что указывает на значительное совпадение пациентов, страдающих как неврологическими, так и не неврологическими нарушениями походки. Среди неврологических причин наиболее распространены сенсорная атаксия (18 %) и паркинсонические (16%) нарушения походки, за которыми следуют лобные (8 %), мозжечковые атаксические нарушения походки, осторожная походка и гипотонические паретические, спастические, вестибулярные и дискинетические нарушения походки. .Примерно у одной трети пациентов нарушение походки было вызвано более чем одной неврологической причиной, что затрудняло точную классификацию [2]. Следует отметить, что эти показатели распространенности относятся к пожилым людям, проживающим в сообществе. Значительно более высокие показатели нарушений походки следует ожидать среди жителей гериатрических стационаров и домов престарелых [3].

В таблице показана феноменологическая классификация распространенных нарушений походки. Здесь мы используем более иерархическую, клинико-анатомическую классификацию и различаем нарушения походки, обусловленные скелетно-мышечными (ортопедическими), нервно-мышечными (периферическими неврологическими), спинальными и мозговыми нарушениями.На рис. представлено графическое представление последовательности шагов при нормальной походке и при некоторых важных нарушениях походки.

Таблица 5

Таблица 5

Феноменологическая классификация расстройств походки (модифицировано от Ružička и jankovic [9])

Характеристики
Hemispastic Thiest Одностороннее распространение и обречение
Paraspastic Походка двусторонний продление и добавление, жесткое
Ataxic походка широкая база, отсутствие координации
осторожный, ухудшение без визуального ввода
осторожный, осторожный , медленный, тревожный
Замирающая походка Блокада, e.грамм. Поворачивая
Пропусьвая походка Центр гравитации перед телом, Фестинция
Астазия Первичное нарушение позиции / баланса
Dystonic походка ненормальная поза ноги / ноги
Чореатическая походка Нерегулярная, танцевальная, широкая
Степчатая походка Слабость пешеходных расширений
WADDLING
Широкий, качается, капля качающейся ноги
Антальгическая походка Укороченная позиция фазы на затронутой стороне
Vertigining Hait Небезопасно, тенденция к падению на одну сторону
психогенный поход, редко падает

Графическое представление шаговой последовательности в классической походке расстройства. a нормальная походка, b спастическая парапаретическая походка, c мозжечковая атаксическая походка, d паркинсоническая походка и e фронтальная походка. Обратите внимание на узкую ширину шага и вращение внутрь при параспастической походке, расширенное основание и заметную неравномерность при мозжечковой походке, укороченную и слегка неравномерную длину шага при паркинсонической походке и широкую, укороченную, неравномерную ходьбу при фронтальной походке

Скелетно-мышечные расстройства походки

Остеоартроз и деформации скелета нижних конечностей являются наиболее частыми причинами неневрологических нарушений походки у взрослых [2].Возникающие в результате ортопедические нарушения походки могут характеризоваться ограниченным диапазоном движений, избеганием весовой нагрузки и асимметрией или хромотой.

Анталгическая походка

Во избежание боли на больную ногу накладывается груз на как можно более короткое время, что приводит к хромоте. Кажется, что пациенты ходят так, как будто в подошве стопы есть шип. Для уменьшения нагрузки на пораженную ногу пациенты поднимают и опускают стопу в фиксированном голеностопном положении. Вспомогательные средства для ходьбы, такие как костыли, носят на здоровой стороне, чтобы сместить вес тела с пораженной стороны на верхнюю конечность.Типичными причинами являются болезненные состояния в нижних конечностях, такие как остеоартроз коленного сустава, растяжения связок голеностопного сустава и стрессовые переломы стопы [10].

Коксалгическая походка

У пациентов с болью в тазобедренном суставе верхняя часть туловища обычно смещается в сторону поражения во время фазы опоры на пораженной ноге. Это бессознательный адаптивный маневр, который уменьшает силы, воздействующие на пораженное бедро во время фазы опоры. В отличие от симптома Дюшенна, возникающего вследствие слабости средней ягодичной мышцы (см. переваливающуюся походку), контралатеральная половина таза не опускается, а остается на одном уровне во время фазы опоры пораженной стороны [10].

Походка с гиперэкстензией колена

Слабость четырехглавой мышцы приводит к гиперэкстензии колена в начальной фазе опоры. Первоначальный контакт может произойти при плоскостопии. Колено стабилизировано задними связками. Повышенное подошвенное сгибание голеностопного сустава и разгибание бедра служат для разгибания и продвижения пораженной ноги во время фазы опоры [10].

Другие причины хромоты при ходьбе

Другими важными причинами хромоты являются деформации и контрактуры тазобедренных и коленных суставов и несоответствие длины ног.Когда есть разница в длине ног, тело слегка перемещается вверх и вниз при каждом шаге, голова и туловище наклоняются в сторону пораженной стороны, плечо на пораженной стороне держится выше, а рука на противоположной стороне качается с большей расстоянии от тела, чем на пораженной стороне. Пациенты могут демонстрировать компенсаторное подошвенное сгибание стопы в более короткой конечности или привычное сгибание бедра и колена в более длинной ноге. Боль в позвоночнике вызывает заторможенную, медленную походку с короткими шагами и уменьшение поясничного лордоза.Пациенты обычно избегают ударов пяткой на ранней стадии опоры. Кифоз и анкилозирующий спондилит приводят к сутулости и неподвижности туловища и могут имитировать нарушения осанки при болезни Паркинсона (БП) [8]. Для других ортопедических нарушений походки мы ссылаемся на превосходный обзор Lim et al. [10].

Нервно-мышечные и миелопатические расстройства походки

Периферический парез, достаточно серьезный, чтобы вызвать нарушение походки, обычно можно обнаружить при стандартном клиническом неврологическом обследовании.

Переваливающаяся походка

Слабость мышц тазобедренного пояса и верхней части бедра, например, при миопатиях, приводит к нестабильности таза при стоянии и ходьбе. Если поражаются мышцы, разгибающие тазобедренный сустав, осанка в этом суставе становится согнутой, а поясничный лордоз увеличивается. Пациенты обычно испытывают трудности с вставанием из сидячего положения. Из-за слабости средней ягодичной мышцы бедро со стороны маховой ноги опускается при каждом шаге (симптом Тренделенбурга) [10].Походка кажется переваливающейся. Пациенты часто пытаются противодействовать опусканию бедра на качающейся стороне, сгибая туловище в сторону, находящуюся в фазе опоры (в немецкоязычной литературе это называется симптомом Дюшенна) [26]. Подобные модели походки могут быть вызваны ортопедическими состояниями, когда начало и место прикрепления средней ягодичной мышцы расположены ближе друг к другу, чем обычно, например, из-за посттравматического подъема вертела или псевдоартроза шейки бедра [10].

Шаговая походка

При парезе мышц, поднимающих стопу, пациент должен поднимать ногу выше, чем обычно, во время фазы переноса. Образовавшаяся в результате модель походки называется походкой со степпажем. Больные не могут стоять или ходить на пятках. Обычно помогают малоберцовые шины и ортопедическая обувь. Больные с парезом подошвенных сгибателей не могут согнуть стопу в конце фазы опоры. Они не могут ходить на носочках [9].

Нейрогенная и перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это симптом окклюзионного заболевания периферических артерий.После прохождения индивидуально характерного расстояния пациенты испытывают боль или судороги в икрах, ступнях или бедрах, которые обычно стихают при стоянии на месте.

Стеноз поясничного отдела позвоночника и нейрогенная хромота

Стеноз поясничного отдела позвоночника может вызывать симптомы после индивидуально типичной латентности в положении стоя или при ходьбе из-за отека конского хвоста, что приводит к компрессии. Это называется нейрогенной хромотой. Симптомы поясничного спинального стеноза можно объяснить увеличением поясничного лордоза и стенозом позвоночного канала в вертикальном положении по сравнению с положением сидя (рис., [27]) или если присутствует спондилолистез из-за смещения позвонков при стоянии и ходьбе. Соблюдение индивидуально характерного расстояния при ходьбе сопровождается глубокой мышечной болью и неврологическими нарушениями, такими как нарушения чувствительности и парезы нижних конечностей, которые проходят в течение нескольких минут, когда пострадавший сидит или ложится. Действия, выполняемые в согнутой позе, такие как езда на велосипеде, часто вызывают меньше проблем, чем ходьба. По той же причине ходьба в гору может переноситься лучше, чем ходьба вниз.Клиническое неврологическое обследование в покое может быть совершенно нормальным, но обычно возникает боль при гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника [10].

Патофизиология компрессии конского хвоста при стенозе поясничного отдела позвоночника. Согнутый поясничный отдел позвоночника ( a ) как в обычном сидячем положении. Разгибание позвоночника ( b ), как при обычной ходьбе, так и при маневре гиперэкстензии, приводит к утолщению желтой связки и уменьшению промежутка между задним краем межпозвонкового диска и дугоотростчатыми суставами, что приводит к уменьшению диаметр позвоночного канала и твердой мозговой оболочки

Нехирургическое лечение включает в себя обучение поднятию таза в положении стоя и при ходьбе или корсеты для противодействия лордозу.Часто эти меры имеют ограниченное значение, и часто хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения [28].

Миелопатическая походка

Шейная спондилотическая миелопатия является относительно частой причиной нарушения походки у пожилых людей [3]. Дегенеративные остеофиты и гипертрофия связок приводят к сужению позвоночного канала и механической компрессии шейного отдела спинного мозга. Основными клиническими проявлениями являются проблемы с походкой и равновесием. Походка ригидная и парапаретически-спастическая, но также может быть спастически-атаксической из-за дисфункции дорсального отдела позвоночника.Боль в шейке матки, сенсорные симптомы верхних конечностей и потеря подвижности являются обычными явлениями, но могут отсутствовать у меньшинства пострадавших пациентов. В тяжелых случаях может возникнуть императивное мочеиспускание. Компрессионная цервикальная миелопатия имеет тенденцию к прогрессированию, и в симптоматических случаях следует рассматривать хирургическую декомпрессию [29].

Нарушения походки, связанные с дисфункцией головного мозга

Эта категория включает все нарушения походки, связанные с заболеванием или дисфункцией головного мозга, т.е. е. неврологические расстройства походки в более узком смысле.Он во многом совпадает с категориями нарушений походки среднего и высшего уровня в классификации, предложенной Nutt et al. [30–32]; однако некоторые нарушения походки среднего уровня, такие как спастическая походка, также могут быть вызваны поражением позвоночника.

Осторожная походка

Осторожная походка (иногда называемая старческой походкой) относится к чрезмерной степени возрастных изменений при ходьбе и боязни падения. Трудности при ходьбе кажутся несоразмерными, если принять во внимание фактическую сенсорную или двигательную недостаточность пациента.Походка кажется медленной, с более широким основанием, чем обычно, уменьшенным двусторонним движением рук и слегка сутулой осанкой. Этот тип изменения походки часто возникает после первого падения пациента. Без лечения чрезмерно осторожная походка может привести к значительной инвалидности. Фобическое расстройство походки можно считать максимальным вариантом осторожной походки: у этих пациентов наблюдается чрезмерный страх падения, который они осознают и который может привести к полной невозможности ходить. Походка может улучшиться даже при очень незначительной поддержке, например, когда другой человек касается руки пациента.Некоторые пациенты реагируют на тренировки походки и равновесия и анксиолитики [9].

Спастические нарушения походки

Спастическая гемипаретическая походка

Спастический гемипарез характеризуется преобладанием тонуса мышц-сгибателей верхней конечности: рука удерживается в приведенном положении, согнута и ротирована внутрь, предплечье пронировано и рука и пальцы согнуты. Нога слегка согнута в бедре, колено не может быть полностью выпрямлено в конце фазы опоры, а стопа перевернута и находится в согнутом подошвенном положении.Походка медленная, с широкой базой и асимметричная с укороченной фазой опоры на паретическую сторону. Во время фазы переноса паретичная нога совершает боковое движение (циркумдукция), которое характерно для этого нарушения походки, также называемого походкой Вернике-Манна. Спастические проблемы с походкой обычно ухудшаются при попытках ходить быстрее. Лечение в основном состоит из физиотерапии, хотя в некоторых случаях могут быть полезны местные инъекции ботулотоксина.

Спастическая парапаретическая походка

При параспастической походке ноги обычно слегка согнуты в тазобедренном суставе и приведены в приведенное положение.Колени вытянуты или слегка согнуты, стопы находятся в положении подошвенного сгибания. Эта поза требует обведения ног во время ходьбы. Походка может казаться жесткой (спастическое расстройство походки) или жесткой, а также неуверенной (спастическое атаксическое расстройство походки). При спастической парапаретической походке каждая нога вытягивается вперед. Если выражен мышечный тонус в приводящих мышцах, возникающее в результате расстройство походки называют ножницеобразной походкой. Варианты лечения включают физиотерапию и лекарства с расслабляющим эффектом мышц, такие как баклофен и тизанидин.В отдельных случаях инъекции ботулинического токсина могут помочь уменьшить спастичность и улучшить двигательную функцию [9].

Атаксические нарушения походки

Мозжечковая атаксическая походка

Мозжечковую атаксию и сенсорную атаксию можно отличить на основании клинических характеристик. При сенсорной атаксии потеря проприоцепции может быть частично компенсирована визуальным входом. Напротив, при мозжечковой атаксии это не так; следовательно, стояние на месте с узкой опорной базой (проба Ромберга) и ходьба с закрытыми глазами приводят к ухудшению дисбаланса при сенсорной атаксии, тогда как эти тесты выявляют меньшую разницу при мозжечковой атаксии.При мозжечковой атаксии стойка и походка кажутся широкими, неуверенными и шаткими. Движения ног и длина шага нерегулярны и непостоянны. Атаксия усиливается при поворотах и ​​при сложных тестах походки, таких как тандемная ходьба и ходьба по неровной поверхности. Начало походки обычно нормальное. Пациенты пытаются компенсировать боковое раскачивание тела, идя осторожно, слегка сутулясь и стабилизируя опорную ногу, сгибая бедро. Причины поражения мозжечка могут быть сосудистыми, токсическими (например, алкоголь), дегенеративными (например,грамм. наследственные мозжечковые атаксии), воспалительные (например, рассеянный склероз) или новообразования. Патомеханизм включает нарушения равновесия и координации движений. Исследования на людях с поражениями мозжечка убедительно показали, что мозжечковая атаксия при ходьбе более тесно связана с нарушением равновесия, чем с нарушением положения ног [33]. Контроль равновесия преимущественно локализуется в червячной области мозжечка. Промежуточная зона или паравермальные структуры важны для контроля времени и амплитуды целевых движений конечностей; однако полушария мозжечка также участвуют в контроле двуногой походки человека [34].Одностороннее поражение полушарий мозжечка вызывает ипсилатеральную атаксию конечностей. Изолированные поражения червя или паравермальных структур могут вызывать атаксию походки без поражения конечностей. У некоторых больных с мозжечковой патологией постуральная иннервация связана с медленными колебаниями всего тела или головы (титубация).

Сенсорная атаксическая походка

Нарушения проприоцептивной функции могут возникать при сенсорной полинейропатии или поражениях спинного мозга. При сенсорной атаксии поза и походка кажутся широкими и неуверенными.Длина шага укорачивается. Походка более медленная и более осторожная по сравнению с мозжечковой атаксией. Ноги иногда высоко поднимаются, а походка может быть похожей на топание. Пациенты используют визуальный контроль, чтобы компенсировать потерю проприоцепции. Следовательно, потеря зрительной функции вызывает заметное ухудшение атаксии. Это может стать очевидным во время клинического тестирования (проба Ромберга, ходьба с закрытыми глазами), ходьба в темноте или при внезапном нарушении зрения (например, из-за острой ишемической оптической нейропатии, если в противоположном глазу ранее существовало нарушение зрения).Атаксическая походка и связанный с ней риск падения также усугубляются, если обстоятельства требуют более медленной походки, например. грамм. неизвестная территория или препятствия [35]. Как и при мозжечковой атаксии, комплексные клинические тесты, включающие тандемную ходьбу и ходьбу по неровным поверхностям, повышают ненадежность сенсорной атаксической походки. Некоторые наследственные атаксии могут вызывать как мозжечковую, так и сенсорную атаксию из-за сочетания мозжечкового заболевания и сенсорной невропатии или поражения дорсального столба. Примеры включают спиноцеребеллярную атаксию, связанную с полинейропатией.Лечение должно быть направлено на основную причину, если это возможно. Следует предложить физиотерапию, включая тренировки походки и равновесия, хотя эффект от этого подхода часто ограничен. Необходимо учитывать вспомогательные средства для ходьбы, подходящие для каждой стадии заболевания.

Фронтальные нарушения походки/расстройства походки более высокого уровня

Фронтальные нарушения походки распространены в пожилом возрасте. Они могут привести к неправильной диагностике болезни Паркинсона (БП), особенно если также присутствует тремор (любой причины). Однако эти проблемы с походкой могут возникать и у более молодых пациентов с лобными поражениями.В литературе использовались различные термины для этого типа нарушения походки, в том числе лобная атаксия походки, апраксия походки, магнитная апраксия, паркинсонизм нижней части тела и марш-а-маленькая походка, все из которых описывают один и тот же клинический синдром [9].

Nutt, Marsden и Thompson в 1993 г. ввели термины «высокий уровень» или «расстройство походки более высокого уровня» [30]. Это включает в себя все проблемы с походкой или равновесием, которые не объясняются периферическим (двигательным и сенсорным), пирамидным, мозжечковым или поражением базальных ганглиев.В эту группу нарушений походки входят как лобные, так и старческие нарушения походки (осторожная походка), нарушение подкоркового и лобного равновесия (подкорково-лобная неравновесность) и изолированное нарушение воспламенения походки. Исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что эта группа нарушений походки может быть вызвана как лобными, так и теменными поражениями [36]. Другие причины включают поражение мозолистого тела, которое может вызывать проблемы с походкой из-за нарушения межполушарной связи [37]. Недавнее исследование визуализации показало, что проблемы с равновесием и походкой у пациентов с нарушениями походки более высокого уровня связаны с атрофией серого вещества в среднем мозге и вызваны дисфункцией в сети, связывающей первичную моторную кору с локомоторной областью среднего мозга [38].Эти новые клинико-анатомические данные, по-видимому, оправдывают использование термина «расстройства походки более высокого уровня», хотя некоторые авторы критикуют эту концепцию за ее сложность [25, 39]. В клинической практике термин «лобное расстройство походки» остается общеупотребительным. Распространенными причинами лобных нарушений походки являются сосудистые поражения (например, лакунарные инфаркты белого вещества и базальных ганглиев и территориальные инфаркты в области передней мозговой артерии). При нормотензивной гидроцефалии клиническими проблемами, которые могут возникнуть в связи с типичным нарушением походки, являются проблемы с мочевым пузырем и когнитивные нарушения.Другие причины включают прогрессирующую болезнь Альцгеймера, дегенерацию лобно-височной доли и объемные поражения лобной доли. Пациенты с фронтальными нарушениями походки часто забывают, как выполнять акт ходьбы. Им трудно вставать, они неадекватно адаптируют позу при изменении положения (например, они могут вытягивать, а не сгибать туловище и ноги при попытке встать) и испытывают трудности с достижением устойчивого положения. У походки широкая основа, длина шага короткая, и они кажутся беспокойными.Руки могут быть вытянуты в стороны, а махи руками могут быть уменьшены. Положение туловища может быть сутулым, прямым или даже чрезмерно вытянутым. Торможение начала походки является распространенным явлением и является единственным симптомом изолированной недостаточности воспламенения походки. Некоторые пациенты пытаются инициировать походку, покачивая туловищем в стороны или выполняя преувеличенные движения руками. Ходьба представляет большие трудности и шаркает, ступни могут казаться приклеенными к земле («магнитные ступни»). В других случаях пациенты шаркают ногами.После прохождения нескольких метров походка часто улучшается. Могут возникать эпизоды заторможенности походки или замирания, особенно при поворотах и ​​при столкновении с препятствиями, такими как пороги. Баланс и постуральная стабильность нарушены. У некоторых пациентов возникает ретропульсия, которая может привести к падению назад.

Существует заметное несоответствие между тяжестью нарушений походки пациента и умеренными нарушениями в положении сидя или лежа. Многие пациенты способны выполнять регулярные быстрые шагательные движения в положении сидя.И наоборот, легкая ригидность, гегенхальтен и брадикинезия обычно обнаруживаются преимущественно в нижних конечностях, отсюда и термин паркинсонизм нижней части тела [40]. В зависимости от этиологии у пациентов могут быть повышенные глубокие сухожильные рефлексы или положительные признаки пирамидного тракта, признаки псевдобульбарного паралича (например, дизартрия, дисфагия), признаки лобного освобождения (например, рыло или хватательный рефлекс) или когнитивные изменения, включая деменцию. В некоторых случаях доступно этиотропное лечение, такое как шунтирование при нормотензивной гидроцефалии и лечение сосудистых факторов риска; однако в большинстве случаев физиотерапия, включая тренировку ходьбы, является единственным вариантом, часто с ограниченным постоянным эффектом.Ритмичные акустические или визуальные сигналы, которые могут использоваться при БП, редко эффективны. Нет данных об эффективности противопаркинсонических препаратов, включая леводопу, хотя, возможно, их стоит попробовать в случаях клинического паркинсонизма.

Паркинсоническая походка (ригидная акинетическая походка)

Основными двигательными признаками БП являются брадикинезия, ригидность, тремор покоя и нарушение постуральной стабильности. У большинства пациентов симптомы сначала затрагивают только одну сторону тела и распространяются на другую сторону.Даже на очень ранних стадиях болезни ходьба часто кажется несколько медленной. При гемипаркинсонизме физиологический размах рук снижен, а нога может слегка волочиться на пораженной стороне. По мере прогрессирования заболевания развивается типичное нарушение ригидной акинетической походки, которое включает медленную походку с короткой длиной шага, узким основанием и сутулой осанкой, затрагивающей шею, плечи и туловище. Размах рук уменьшается, а на более поздних стадиях руки удерживаются в приведенном и согнутом положении.Ноги поднимаются ниже, чем обычно, что может привести к шаркающей походке. Увеличивается пошаговая вариабельность цикла ходьбы. Когда пациентов просят идти быстрее, пациенты увеличивают частоту шагов, а не их длину. Выполнение других задач одновременно, например, ходьба во время разговора, ухудшает походку. Обычно пациентам с БП легче подниматься по лестнице, чем ходить по ровной поверхности. Вставание из положения сидя затруднено, что становится очевидным, когда пациентов просят встать без помощи рук.У многих пациентов развивается склонность наклоняться вперед во время ходьбы, что связано с увеличением частоты шагов, уменьшением длины шага и осанкой с согнутым туловищем. Этот конкретный паттерн походки при БП называется фестинацией и несет риск падения вперед. Нарушение постуральных рефлексов является основной причиной падений при болезни Паркинсона и проявляется при выполнении тянущего или толкающего теста. Изменение положения становится затруднительным по мере нарастания аксиальной брадикинезии. Пациенты обращаются единым блоком, используя множество маленьких шагов.

Замирание

Затруднения с началом ходьбы и замирание обычно возникают при поворотах или при приближении к препятствиям или узким проходам, таким как двери.У некоторых пациентов с БП замирание развивается на очень ранней стадии и проходит после начала приема противопаркинсонических препаратов. У пациентов с БП с двигательными флуктуациями замирание обычно связано с периодами потери реакции на леводопу (фазы выключения). Однако по мере прогрессирования заболевания замирание может стать устойчивым к леводопе и может возникать в периоды хорошей реакции на леводопу (фазы включения). В редких случаях замирание может улучшиться в одночасье, поскольку действие дофаминергических препаратов прекращается, что указывает на причинную роль дофаминергических препаратов [41].Различают три феноменологически различных типа замирания: чисто акинетическая форма встречается редко и характеризуется отказом старта или полной остановкой при ходьбе, второй тип включает шаркание на месте и третий — недостаточное шарканье очень мелкими шагами [42].

Лечение паркинсонических затруднений походки

Нарушение походки и, в меньшей степени, постуральная нестабильность при БП часто реагируют на противопаркинсонические препараты; однако леводопа и особенно агонисты дофамина могут способствовать существующей ортостатической гипотензии и, таким образом, могут сделать ходьбу более неуверенной.Лечение включает модификацию противопаркинсонических препаратов, медикаментозное и немедикаментозное лечение ортостатической гипотензии, ингибиторы холинэстеразы у пациентов с когнитивными нарушениями и физиотерапию. Вспомогательные средства для ходьбы, такие как четырехколесные ходунки с тормозами, могут оказаться полезными. При замерзании улучшение в преодолении блокировки иногда может быть достигнуто с помощью ритмичных акустических сигналов (например, счет и хлопанье в ладоши) или визуальных импульсов (например, горизонтальные полосы, прикрепленные или нарисованные на полу в местах, где обычно происходит замерзание дома, или удерживание трости). вверх ногами перед ногой).Новым методом является использование палки, проецирующей на пол лазерную линию, через которую можно перешагнуть [43]. Эти трюки, как правило, более эффективны, поскольку они представляют собой новые стимулы. Также могут быть полезны когнитивные стратегии, такие как направление внимания на каждый отдельный шаг, а не на ходьбу как таковую, сознательные попытки сделать отдельные большие шаги или мысленный счет [41]. Хирургическое вмешательство при БП (в основном глубокая стимуляция мозга) обычно улучшает только те аспекты походки и осанки, которые связаны с двигательными флуктуациями и дискинезией и реагируют на леводопу.

Другие состояния, связанные с нарушением ригидной акинетической походки

При БП на поздних стадиях заболевания обычно возникает выраженное нарушение ригидной акинетической походки с клинически значимой постуральной нестабильностью. Если эти проблемы проявляются на ранних стадиях заболевания или в начале заболевания, диагноз следует тщательно пересмотреть. В этих случаях возможные причины включают пожилой возраст или более длительную продолжительность заболевания, чем предполагают пациенты, например. грамм. если они приписывали общее замедление процессу старения.Могут присутствовать сопутствующие заболевания, такие как сосудистая энцефалопатия, сенсорное атаксическое нарушение походки из-за полинейропатии или спастичность из-за цервикальной миелопатии. Другие дифференциальные диагнозы включают фронтальную походку и вторичные паркинсонические синдромы, в частности сосудистый паркинсонизм. Атипичные паркинсонические синдромы, такие как множественная системная атрофия (MSA) и прогрессирующий надъядерный паралич (PSP), обычно приводят к ранним проблемам с равновесием и походкой. Эти нейродегенеративные состояния хуже реагируют на дофаминергическую терапию, чем БП, и имеют более быстрое течение заболевания.

Множественная системная атрофия (МСА). У пациентов с МСА часто сочетаются паркинсонизм и мозжечковые симптомы, что приводит к нарушению походки, которое является ригидным, акинетическим, а также атаксическим. Ортостатическая дисрегуляция может способствовать затруднениям при ходьбе даже на ранних стадиях заболевания. Нарушения осанки при MSA могут быть серьезными и могут еще больше ухудшить походку. К ним относятся заметное сгибание шеи вперед (непропорциональная антеколлис) и сгибание туловища вперед или в стороны, называемое синдромом Пизы.Камптокормия – это сильное сгибание туловища вперед в положении стоя или сидя, которое полностью проходит в положении на спине. Камптокормия также может встречаться при БП.

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП). Пациенты с ПНП обычно падают в течение первого года болезни, и это часто происходит в обратном направлении. Осанка имеет тенденцию быть вертикальной, а не наклоненной вперед, шея может быть чрезмерно вытянутой (ретроколлис). Походка может быть ригидно-акинетической, как при болезни Паркинсона, но чаще имеет широкую основу.Многие пациенты с ПНП склонны неконтролируемо выбрасывать ноги вперед при ходьбе и резко поворачиваться. Точно так же приседание обычно является резким движением и выглядит так, как будто пациенты позволяют себе упасть на стул. Эти изменения в моторном контроле были названы моторным безрассудством. Кардинальными симптомами классического клинического типа ПНП (также называемого синдромом Ричардсона) являются преимущественно аксиальный паркинсонизм и ограничение вертикального диапазона взора. Другим важным клиническим проявлением является чистая акинезия с замиранием походки, преимущественно с нарушением походки и замиранием [44].

Пациенты с атипичными паркинсоническими синдромами должны в первую очередь получать леводопу, а при хорошей переносимости следует попробовать высокие дозы. Реакция обычно скромная при MSA и плохая при PSP. Физиотерапия должна включать в себя тренировку походки и адаптацию соответствующих вспомогательных средств для ходьбы и защиту от падений.

Дистоническое расстройство походки

Первично-генерализованная дистония обычно начинается в детстве и в раннем взрослом возрасте. Вторичные дистонии, влияющие на походку, также могут возникать во взрослом возрасте и включать токсическое или гипоксическое повреждение базальных ганглиев и позднюю дистонию после длительного лечения препаратами, блокирующими дофаминовые рецепторы.Кроме того, БП может быть связана с дистоническими симптомами выключения, а также с дистонией как частью леводопа-индуцированной дискинезии.

Дистонические расстройства походки часто кажутся странными, особенно потому, что активность увеличивает дистонический тонус и осанку. Аномальное положение стопы при дистонической походке обычно включает инверсию, подошвенное сгибание и тоническое разгибание большого пальца стопы. У многих пациентов сложные виды ходьбы, такие как ходьба назад и бег, парадоксальным образом менее нарушены, чем ходьба вперед, и могут казаться совершенно незатронутыми.Сенсорные трюки, т. грамм. кладя руку на шею, может улучшить или даже нормализовать дистоническую походку у некоторых пациентов, что может привести к путанице с психогенным расстройством походки.

Хореатическое расстройство походки

Болезнь Хантингтона имеет аутосомно-доминантный тип наследования и может проявиться в любом возрасте. Он характеризуется снижением когнитивных функций и психическими расстройствами, а хореатическое двигательное расстройство также влияет на походку пациентов. Хореические нарушения походки могут возникать также при леводопа-индуцированной дискинезии при БП, при поздней дискинезии и, реже, при гипоксическом поражении базальных ганглиев, т.е.грамм. после операции искусственного кровообращения (хорея после помпы). Типичная хореатическая походка нарушается внезапными непроизвольными движениями, влияющими на сгибание коленей и бедер, и кажется нерегулярной, танцевальной и покачивающейся. Заметна изменчивость длины и направления шага. Чтобы компенсировать эти навязчивые движения, пациенты расширяют основание стойки и ходят медленнее. Падения обычно случаются только в тяжелых случаях. Поздняя дискинезия и дискинезия, вызванная леводопой, могут казаться стереотипными или причудливыми.

Миоклоническое расстройство походки

Миоклонус состоит из кратковременных непроизвольных подергиваний, которые приводят к движению сустава (положительный миоклонус) или к внезапной потере мышечного тонуса (отрицательный миоклонус). Миоклонус туловища и нижних конечностей может вызывать затруднения при ходьбе и неуверенность при вставании, внезапные подгибания бедер и коленей и падения. Типичной причиной этого клинического синдрома в старших возрастных группах является генерализованная церебральная ишемия или гипоксия.

Ортостатический тремор

Ортостатический тремор — это редкое неврологическое расстройство, которое может сильно повлиять на качество жизни пациентов и привести к выраженным нарушениям.Его причина остается неустановленной. В положении сидя или лежа пациенты имеют совершенно нормальные неврологические симптомы. Однако, как только пациенты встают, начинается тремор очень высокой частоты (13–20 Гц), который воспринимается скорее как неспособность встать и как страх падения, чем настоящий тремор, и который едва распознается при осмотре из-за высокая частота. Это в основном влияет на мышцы нижних конечностей и туловища и гораздо больше влияет на стояние, чем на ходьбу. Падения случаются, но относительно редко из-за страха пациентов перед падением.Эти характеристики часто приводят к путанице с функциональным расстройством, с длительным средним латентным периодом между началом заболевания и постановкой правильного диагноза, что еще больше усиливает дистресс пациента. Клоназепам показывает, по крайней мере, умеренные преимущества у большинства пациентов. Пациентам с ортостатическим тремором также могут помочь пропранолол или габапентин [45].

Подкорковое нарушение равновесия (таламическая астазия)

Таламическая астазия обычно возникает после одностороннего поражения таламуса (вентролатерального или заднего ядра) или чечевицеобразного ядра.Инфаркты и кровоизлияния в этих областях приводят к тенденции к падению назад или на противоположную сторону в положении сидя или стоя, в том числе у пациентов, у которых нет соответствующих двигательных нарушений. Хотя пострадавшие пациенты знают об этом расстройстве, они, по-видимому, игнорируют его и не могут на него повлиять. Возможные сопутствующие проблемы включают двигательное игнорирование контралатеральной стороны тела или контралатеральный сенсорный дефицит. После острого начала таламическая астазия обычно улучшается в течение нескольких дней или месяцев [46].Патомеханизм нарушения, вероятно, связан с так называемым синдромом толкателя, который может возникать при более крупных инсультах: больные с выраженным гемипарезом или гемиплегией отталкиваются от непораженной стороны из-за нарушения субъективного восприятия вертикали во фронтальной плоскости [47]. ]. Поражения понтомезэнцефалической области, включающие педункулопонтинное ядро, могут вызывать выраженное нарушение равновесия и походки с проблемами начала походки и нерегулярными моделями походки.

Вестибулопатическая походка

Острые вестибулярные расстройства приводят к массивной неуверенности при стоянии и ходьбе, со склонностью к падению.Острая периферическая вестибулярная дисфункция с одной стороны приводит к ощущению растяжения на ипсилатеральную сторону и падению на эту сторону. Односторонняя хроническая вестибулярная дисфункция может вызывать постоянные отклонения от прямой линии при ходьбе (изменяющаяся походка), что особенно хорошо видно при ходьбе вслепую. У пациентов с двусторонней вестибулопатией ходьба может стать очень небезопасной из-за боковой пульсации, головокружения и осциллопсии при ходьбе. Эти проблемы могут усугубляться снижением зрительного восприятия, например, при тусклом свете или при наличии неровных поверхностей.Пациенты с вестибулярными расстройствами походки обычно испытывают меньше затруднений при быстрой ходьбе или беге, чем при медленной походке [48].

Психогенные расстройства походки

Раньше диагноз психогенного или функционального расстройства походки ставился только после исключения всех потенциальных органических причин. В настоящее время несоответствия клинических неврологических данных считаются наиболее важным показателем функционального неврологического расстройства. Клинические данные, подтверждающие диагноз, включают отсутствие стойкости симптома или признака и временное полное разрешение, когда пациент чувствует себя незамеченным или отвлекается на другие задачи [49].Могут возникнуть практически любые проблемы с походкой. Пациенты могут ходить слишком медленно или демонстрировать дрожь или подергивания туловища. Часто походка кажется причудливой и крайне неуверенной. Что касается незащищенности, продемонстрированной при обследовании, пациенты, как правило, гораздо менее недееспособны в повседневной жизни, чем ожидалось, и падения случаются гораздо реже. Если эти пациенты падают, они, как правило, не получают травм. Недавно поведение, связанное с усилием, непропорциональное тяжести нарушения походки (признак пыхтения и пыхтения), было определено как высокоспецифичное для функциональных нарушений походки [50].Другими клиническими признаками, потенциально указывающими на функциональную природу нарушения походки, являются резистентное к манипуляциям тыльное сгибание первого пальца стопы, фиксированное подошвенное сгибание и инверсия одной стопы или обеих стоп, а также «симптом вращающегося стула». Последнее означает заметное несоответствие между нарушением прямохождения и нормальным движением вперед при использовании вращающегося кресла [50].

Некоторые органические неврологические состояния, такие как синдромы нейроакантоцитоза или генерализованная дистония, могут характеризоваться причудливой походкой, что может привести к ошибочному диагнозу психогенного расстройства походки.Дифференциальный диагноз также включает осторожную походку (старческое расстройство походки), периодические параличи, эпизодические атаксии, пароксизмальные дискинезии и катаплексию. Пациентам с функциональными нарушениями походки следует предлагать физиотерапию и психотерапию, потенциально включающую внушение, хотя ни один подход еще не доказал свою эффективность.

Заключение

Двуногая походка — фундаментальная функция, которая определяет жизнь человека после раннего младенчества почти так же, как речь, высшие когнитивные способности и использование сложных инструментов.Поскольку распространенность нарушений походки увеличивается с возрастом, число пострадавших людей значительно возрастет в ближайшие десятилетия из-за ожидаемых демографических изменений. Нарушения походки приводят к потере личной свободы и снижению качества жизни. Нарушения походки также являются предвестниками падений и, следовательно, потенциально тяжелых травм у пожилых людей.

Причины нарушений походки включают неврологические, ортопедические, соматические и психиатрические состояния, а многофакторная этиология становится более распространенной с возрастом, что усложняет классификацию и лечение.Любое нарушение походки должно быть тщательно исследовано, чтобы улучшить мобильность и независимость пациента, предотвратить падения и как можно раньше выявить основные причины. Тщательное клиническое наблюдение за походкой, тщательный сбор анамнеза с упором на походку и падения, а также физикальное, неврологическое и ортопедическое обследование являются основными этапами категоризации нарушений походки и служат руководством для дополнительных исследований и терапевтических вмешательств.

Профилактика и лечение ятрогенных, особенно вызванных приемом лекарств, нарушений походки являются важными мерами по снижению бремени падений в гериатрической популяции.Некоторые нарушения походки поддаются специфическому лечению. Леводопа является препаратом выбора для лечения нарушений походки при БП и некоторых других паркинсонических синдромах. Редкие состояния, такие как миоклонус и ортостатический тремор, также могут хорошо поддаваться медикаментозному лечению. При нормотензивной гидроцефалии, цервикальной спондилотической миелопатии, стенозе поясничного отдела позвоночника и остеоартрозе тазобедренного или коленного суставов следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Пациенты с нарушениями походки, не поддающимися специфическому лечению (т.грамм. многие нервно-мышечные заболевания, фронтальные нарушения походки) могут помочь мультимодальная реабилитация, тренировка ходьбы, использование вспомогательных устройств и меры по предотвращению падений. Обычно используемые упражнения, такие как тренировка мышечной силы, мощности и сопротивления, а также тренировка координации, могут улучшить привычную и максимальную скорость ходьбы у пожилых людей [51]. Эти программы упражнений могут быть индивидуализированы в зависимости от типа нарушения походки, опыта терапевта и предпочтений пациента.

Благодарности

Авторы благодарят Доз. Franz Kralinger, Отделение травматологии, Wilhelminenpital, Вена, за критический обзор раздела рукописи, посвященного скелетно-мышечным/ортопедическим нарушениям походки, и г-н Daniel Maestro, Медицинская медиа-служба Венского медицинского университета, за подготовку рисунков.

Конфликт интересов

У. Пиркер и Р. Катценшлагер заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Финансирование открытого доступа Венского медицинского университета.

Сноски

Оба автора согласны с исправленной версией рукописи. Ф. Кралингер и Д. Маэстро согласились быть упомянутыми в разделе благодарности рукописи.

Ссылки

1. Ebersbach G, Sojer M, Muller J, Heijmenberg M, Poewe W. Социокультурные различия в походке. Мов Беспорядок. 2000;15(6):1145–1147. doi: 10.1002/1531-8257(200011)15:6<1145::AID-MDS1013>3.0.CO;2-C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Малькнехт П., Кичл С., Блум Б.Р., Виллейт Дж., Шерфлер С., Гаспери А. и другие.Распространенность и бремя нарушений походки у пожилых мужчин и женщин в возрасте 60–97 лет: популяционное исследование. ПЛОС ОДИН. 2013;8(7):e69627. doi: 10.1371/journal.pone.0069627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сударский Л. Нарушения походки: распространенность, заболеваемость, этиология. Ад Нейрол. 2001; 87: 111–117. [PubMed] [Google Scholar]4. Студенски С., Перера С., Патель К., Розано С., Фолкнер К., Инзитари М. и др. Скорость ходьбы и выживаемость у пожилых людей. ДЖАМА. 2011;305(1):50–58. дои: 10.1001/jama.2010.1923. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мильке М.М., Робертс Р.О., Савица Р., Ча Р., Друбах Д.И., Кристиансон Т. и соавт. Оценка временной взаимосвязи между когнитивными функциями и походкой: медленная походка предсказывает снижение когнитивных функций в исследовании старения клиники Мэйо. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(8):929–937. doi: 10.1093/gerona/gls256. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Verghese J, Annweiler C, Ayers E, Barzilai N, Beauchet O, Bennett DA, et al.Синдром моторного когнитивного риска: многострановая распространенность и риск деменции. Неврология. 2014;83(8):718–726. doi: 10.1212/WNL.00000000000000717. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Рубенштейн Л.З., Соломон Д.Х., Рот С.П., Янг Р.Т., Шекелле П.Г., Чанг Дж.Т. и др. Выявление и лечение падений и нестабильности у уязвимых пожилых людей местными врачами. J Am Geriatr Soc. 2004;52(9):1527–1531. doi: 10.1111/j.1532-5415.2004.52417.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Александр Н.Б., Гольдберг А.Нарушения походки: поиск множественных причин. Клив Клин J Med. 2005;72(7):586. doi: 10.3949/ccjm.72.7.586. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Ružička E, Jankovic JJ. Нарушения походки. В: Янкович Дж. Дж., Толоса Э., редакторы. Болезнь Паркинсона и двигательные расстройства, 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2002. стр. 409–29.

10. Lim MR, Huang RC, Wu A, Girardi FP, Cammisa FP., Jr. Оценка пожилого пациента с нарушением походки. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(2):107–117.doi: 10.5435/00124635-200702000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Боханнон Р.В., Уильямс Эндрюс А. Нормальная скорость ходьбы: описательный метаанализ. Физиотерапия. 2011;97(3):182–189. doi: 10.1016/j.physio.2010.12.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Абутораби А., Аразпур М., Бахрамизаде М., Хатчинс С.В., Фадаеватан Р. Влияние старения на параметры походки у здоровых пожилых людей: обзор литературы. Старение Clin Exp Res. 2015 [PubMed] [Google Scholar]13. Снайдерс А.Х., ван де Варренбург Б.П., Гилади Н., Блум Б.Р.Неврологические нарушения походки у пожилых людей: клиника и классификация. Ланцет Нейрол. 2007;6(1):63–74. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70678-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Лундин-Олссон Л., Найберг Л., Густафсон Ю. «Перестает ходить во время разговора» как предиктор падений у пожилых людей. Ланцет. 1997;349(9052):617. doi: 10.1016/S0140-6736(97)24009-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. ван Ирсель М.Б., Вербек А.Л., Блум Б.Р., Муннеке М., Эсселинк Р.А., Риккерт М.Г. Хрупкие пожилые пациенты с деменцией идут слишком быстро.J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2006;77(7):874–876. doi: 10.1136/jnnp.2005.084418. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Блум Б.Р., Гримберген Ю.А., ван Дейк Дж.Г., Муннеке М. Стратегия «вторая осанка»: обзор неправильных приоритетов при болезни Паркинсона. J Neurol Sci. 2006; 248(1–2):196–204. doi: 10.1016/j.jns.2006.05.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Равдин Л.Д., Катцен Х.Л., Джексон А.Е., Цаканикас Д., Ассурас С., Релкин Н.Р. Особенности походки, наиболее чувствительные к тап-тесту при нормотензивной гидроцефалии.Клиника Нейрол Нейрохирург. 2008;110(5):455–461. doi: 10.1016/j.clineuro.2008.02.003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Нордин Э., Линделоф Н., Розендаль Э., Дженсен Дж., Лундин-Олссон Л. Прогностическая достоверность теста Timed Up-and-Go, модифицированного теста Get-and-Go, общее суждение персонала и история падений при оценке риска падения в учреждениях интернатного типа. Возраст Старение. 2008;37(4):442–448. doi: 10.1093/aging/afn101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Штольце Х., Клебе С., Зехлин С., Беккер С., Фриге Л., Деушль Г.Падения при частых неврологических заболеваниях – распространенность, факторы риска и этиология. Дж Нейрол. 2004;251(1):79–84. doi: 10.1007/s00415-004-0276-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Voermans NC, Snijders AH, Schoon Y, Bloem BR. Почему пожилые люди падают (и как их остановить) Практика Neurol. 2007;7(3):158–171. doi: 10.1136/jnnp.2007.120980. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ричардсон К., Беннетт К., Кенни Р.А. Полипрагмазия, включая лекарства, повышающие риск падений, и последующие падения у людей среднего и пожилого возраста, проживающих по месту жительства.Возраст Старение. 2015;44(1):90–96. doi: 10.1093/aging/afu141. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Park H, Satoh H, Miki A, Urushihara H, Sawada Y. Лекарства, связанные с падениями у пожилых людей: систематический обзор публикаций за последние 5 лет. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71(12):1429–1440. doi: 10.1007/s00228-015-1955-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Бурс И., Гершлагер В., Сталенхоф П.А., Блум Б.Р. Падения у пожилых людей. II. Стратегии профилактики. Вена Клин Wochenschr.2001;113(11–12):398–407. [PubMed] [Google Scholar] 24. Блум Б.Р., Буры И., Крамер М., Вестендорп Р.Г., Гершлагер В. Падения у пожилых людей. I. Выявление факторов риска. Вена Клин Wochenschr. 2001;113(10):352–362. [PubMed] [Google Scholar] 25. Александр НБ. Нарушения походки у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1996;44(4):434–451. doi: 10.1111/j.1532-5415.1996.tb06417.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Wirth CJ, Zichner L, Tschauner C. Ортопедия и ортопедическая хирургия: Becken, Hüfte. Штутгарт: Георг Тиме; 2004.[Google Академия] 27. Чанг С.С., Ли К.С., Ким С.Х., Чанг М.В., Ан Дж.М. Влияние низкой осанки на морфологию позвоночного канала. Скелетный радиол. 2000;29(4):217–223. doi: 10.1007/s002560050596. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Kuhtz-Buschbeck JP, Johnk K, Mader S, Stolze H, Mehdorn M. Анализ походки при цервикальной миелопатии. Осанка походки. 1999;9(3):184–189. doi: 10.1016/S0966-6362(99)00015-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Натт Дж. Г., Марсден К. Д., Томпсон П. Д. Ходьба человека и нарушения походки более высокого уровня, особенно у пожилых людей.Неврология. 1993;43(2):268–279. doi: 10.1212/WNL.43.2.268. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Натт Дж. Классификация нарушений походки и равновесия. Ад Нейрол. 2001; 87: 135–141. [PubMed] [Google Scholar] 32. Натт Дж. Нарушения походки более высокого уровня: открытая граница. Мов Беспорядок. 2013;28(11):1560–1565. doi: 10.1002/mds.25673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Мортон С.М., Бастиан А.Дж. Относительный вклад нарушений баланса и произвольной координации ног в мозжечковую атаксию походки. J Нейрофизиол.2003; 89 (4): 1844–1856. doi: 10.1152/jn.00787.2002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Ильг В., Тимманн Д. Атаксия походки – специфические мозжечковые влияния и их реабилитация. Мов Беспорядок. 2013;28(11):1566–1575. doi: 10.1002/mds.25558. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Wuehr M, Schniepp R, Schlick C, Huth S, Pradhan C, Dieterich M, et al. Сенсорная потеря и факторы, связанные со скоростью ходьбы, для изменений походки у пациентов с периферической невропатией. Осанка походки. 2014;39(3):852–858. дои: 10.1016/j.gaitpost.2013.11.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Benson RR, Guttmann CR, Wei X, Warfield SK, Hall C, Schmidt JA, et al. У пожилых людей с нарушением подвижности на МРТ выявляются специфические очаги перивентрикулярной аномалии. Неврология. 2002;58(1):48–55. doi: 10.1212/WNL.58.1.48. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. де Лаат К.Ф., Туладхар А.М., ван Норден А.Г., Норрис Д.Г., Цвирс М.П., ​​де Леув Ф.Е. Потеря целостности белого вещества ассоциируется с нарушениями походки при церебральной болезни мелких сосудов.Мозг. 2011; 134 (часть 1): 73–83. doi: 10.1093/мозг/awq343. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Демен А., Вестби Г.В., Фернандес-Видаль С., Карачи С., Бонневиль Ф., До М.К. и др. Выраженные нарушения походки и равновесия у пожилых людей: болезнь среднего мозга? Дж Нейрол. 2014;261(1):196–206. doi: 10.1007/s00415-013-7174-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39. Stolze H, Vieregge P, Deuschl G. Нарушения походки в неврологии. Нервенарцт. 2008;79(4):485–499. doi: 10.1007/s00115-007-2406-x.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. FitzGerald PM, Jankovic J. Паркинсонизм нижней части тела: доказательства сосудистой этиологии. Мов Беспорядок. 1989;4(3):249–260. doi: 10.1002/mds.870040306. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Nonnekes J, Snijders AH, Nutt JG, Deuschl G, Giladi N, Bloem BR. Замирание походки: практический подход к лечению. Ланцет Нейрол. 2015;14(7):768–778. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00041-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Блум Б.Р., Хаусдорф Дж.М., Виссер Дж.Е., Гилади Н. Падения и замирание походки при болезни Паркинсона: обзор двух взаимосвязанных эпизодических явлений.Мов Беспорядок. 2004;19(8):871–884. doi: 10.1002/mds.20115. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Донован С., Лим С., Диаз Н., Браунер Н., Роуз П., Сударски Л.Р. и др. Сигналы лазерного света при замирании походки при болезни Паркинсона: открытое исследование. Расстройство, связанное с паркинсонизмом. 2011;17(4):240–245. doi: 10.1016/j.parkreldis.2010.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Хассан А., Альског Дж. Э., Мацумото Дж. Ю., Милбер Дж. М., Бауэр Дж. Х., Уилкинсон Дж. Р. Ортостатический тремор: клинические, электрофизиологические и лечебные данные у 184 пациентов.Неврология. 2016;86(5):458–464. doi: 10.1212/WNL.0000000000002328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Масдеу Ю.С., Горелик П.Б. Таламическая астазия: неспособность стоять после одностороннего поражения таламуса. Энн Нейрол. 1988;23(6):596–603. doi: 10.1002/ana.410230612. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Карнат ХО. Синдром Пушера — частое, но малоизвестное нарушение восприятия ориентации тела. Дж Нейрол. 2007;254(4):415–424. doi: 10.1007/s00415-006-0341-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48.Брандт Т., Штруп М., Бенсон Дж., Дитрих М. Вестибулопатическая походка. Ходьба и бег. Ад Нейрол. 2001; 87: 165–172. [PubMed] [Google Scholar]49. Стоун Дж. Функциональные неврологические расстройства: неврологическая оценка как лечение. Практика Нейрол. 2016;16(1):7–17. doi: 10.1136/practneurol-2015-001241. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Hortobagyi T, Lesinski M, Gabler M, VanSwearingen JM, Malatesta D, Granacher U. Влияние трех типов упражнений на скорость ходьбы здоровых пожилых людей: систематический обзор и метаанализ.Спорт Мед. 2015;45(12):1627–1643. doi: 10.1007/s40279-015-0371-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Нарушения походки у взрослых и пожилых людей

Wien Klin Wochenschr. 2017; 129(3): 81–95.

Клиническое руководство

, MD 1, 2 2 и, MD 3

Walter Pirker

1 Департамент неврологии, Медицинский университет Вены, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Вен, Австрия

2 2 2 Департамент неврологии, Wilhelminenspital, Вена, Австрия

Regina Katzenschlager

3 Департамент неврологии и Карл Ландштейн Институт нейроумунологии и нейродегенеративных условий, Донаушпитал, Вена, Австрия

1 Отдел неврологии, Медицинский университет Вены, Верингер Гюртель 18–20, 1090 Вена, Австрия

2 Отделение неврологии, Вильгельминеншпиталь, Вена, Австрия

3 Отделение неврологии и Институт нейроиммунологических и нейродегенеративных заболеваний им. Карла Ландштейнера, Вена , Австрия

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 07.05.2016 г.; Принято 14 сентября 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Резюме

Походка человека зависит от сложного взаимодействия основных частей нервной, костно-мышечной и сердечно-дыхательной систем. Индивидуальный паттерн походки зависит от возраста, личности, настроения и социокультурных факторов. Предпочтительная скорость ходьбы у пожилых людей является чувствительным маркером общего состояния здоровья и выживания. Безопасная ходьба требует неповрежденного познания и исполнительного контроля. Нарушения походки приводят к потере личной свободы, падениям и травмам и приводят к заметному снижению качества жизни.Острое начало нарушения походки может указывать на цереброваскулярное или другое острое поражение нервной системы, а также на системные заболевания или побочные эффекты лекарств, в частности полипрагмазии, включая седативные препараты. Распространенность нарушений походки увеличивается с 10 % у людей в возрасте 60–69 лет до более чем 60 % у лиц старше 80 лет, проживающих в общине. Сенсорная атаксия вследствие полиневропатии, паркинсонизм и фронтальные нарушения походки вследствие подкорковой сосудистой энцефалопатии или нарушения, связанные с деменцией, относятся к наиболее частым неврологическим причинам.Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов являются распространенными не неврологическими причинами нарушений походки. С возрастом увеличивается доля пациентов с множественными причинами или сочетаниями неврологических и неневрологических нарушений походки. Тщательное клиническое наблюдение за походкой, тщательный сбор анамнеза пациента и физикальное, неврологическое и ортопедическое обследование являются основными этапами категоризации нарушений походки и служат руководством для дополнительных исследований и терапевтических вмешательств. В этом клинически ориентированном обзоре представлен обзор фенотипического спектра, обследований и лечения нарушений походки.

Ключевые слова: Старение, Падения, Неврологические нарушения походки, Паркинсонизм, Ортопедические расстройства походки

Введение

Ходьба – это обычная деятельность в повседневной жизни и в то же время очень сложная. Он затрагивает все уровни нервной системы и многие отделы опорно-двигательного аппарата, а также сердечно-сосудистую систему. Модель походки человека сильно зависит от возраста, личности и настроения. Кроме того, играют роль социокультурные факторы: например, жители крупных городов ходят значительно быстрее, чем жители сельской местности [1].Распространенность нарушений походки и равновесия заметно увеличивается с возрастом: примерно с 10 % в возрасте от 60 до 69 лет до более 60 % среди лиц старше 80 лет [2]. Нарушения походки могут сильно влиять на качество жизни [2] и ограничивать личную независимость пострадавших. Более того, проблемы с равновесием и походкой могут быть предвестниками падений, которые являются наиболее частой причиной тяжелых травм у пожилых людей [3]. Ходьба является чувствительным показателем общего состояния здоровья, и выбранная самостоятельно скорость ходьбы тесно коррелирует с индивидуальной продолжительностью жизни у пожилых людей [4].Важно отметить, что медленная походка у пожилых людей без деменции более тесно коррелирует с будущим возникновением деменции, чем с субъективными когнитивными нарушениями [5, 6]. Тем не менее нарушения походки и падения в значительной степени недооцениваются и часто неадекватно оцениваются [7]. Нарушения походки специально не рассматриваются в большинстве учебников по неврологии. Врачи часто недостаточно обучены для оценки походки, а симптомы аксиальной моторики обычно хуже документируются в медицинских отчетах, чем другие части неврологического обследования.

Причины нарушений походки включают неврологические состояния (например, сенсорные или двигательные нарушения), ортопедические проблемы (например, остеоартрит и деформации скелета) и медицинские состояния (например, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, окклюзионная болезнь периферических артерий и ожирение). В пожилом возрасте нарушения походки, как правило, имеют несколько причин, которые могут включать нарушение проприоцептивной функции при полинейропатии, плохое зрение, нарушение фронтальной походки, связанное с сосудистой энцефалопатией, и остеоартроз тазобедренного или коленного суставов.Если расстройство походки имеет острое начало, следует учитывать цереброваскулярные, спинальные и нервно-мышечные причины, а также побочные эффекты лекарств и психические расстройства. Возможные медицинские причины включают кардиореспираторные или метаболические нарушения и инфекции [8].

Оценка нарушений походки включает тщательное клиническое наблюдение за походкой, а также неврологическое и ортопедическое обследование на основе анамнеза пациента, все из которых определяют выбор дополнительных диагностических процедур, если они необходимы и уместны.Этот обзор призван служить руководством для клиницистов по физиологическим основам походки, клиническому обследованию и типичным причинам нарушений походки.

Физиологические основы походки

Для нормальной походки должны быть интактными все следующие функции и системы: двигательная функция (для начала и поддержания ритмичной походки), баланс, постуральные рефлексы, сенсорная функция и сенсомоторная интеграция, моторный контроль, опорно-двигательного аппарата и сердечно-легочной функции.Афферентные нервы зрительной, вестибулярной и проприоцептивной систем передают важную информацию о положении тела и его частей. Нарушения в одной из этих систем, т.е. грамм. проприоцепция, может быть частично компенсирована другими сенсорными системами, такими как зрение. Центрально-интегрирующая система, включающая области лобной коры, базальные ганглии, ствол головного мозга и мозжечок, интерпретирует полученную информацию и выбирает двигательные программы, необходимые для ходьбы. Эфферентная система включает нисходящие пути, включая пирамидный тракт, периферические нервы, нервно-мышечную концевую пластинку и мышцы.В некоторой степени ритмичная походка также может поддерживаться спинальными центрами, что приводит к паттернам спинальной походки у пациентов с параличом нижних конечностей, в то время как устройства поддерживают их против силы тяжести. У приматов стволовые центры головного мозга играют центральную роль в создании автоматической ходьбы, в частности, так называемый локомоторный центр среднего мозга, который включает педункулопонтинное ядро ​​[9].

Начальная походка требует стабильного вертикального положения тела. Функционирующие постуральные рефлексы необходимы для принятия и поддержания стабильного положения тела.Для начала ходьбы одну ногу поднимают и направляют вперед, сгибая бедра и колено. Активация поддерживающих контралатеральных мышц ноги и туловища перемещает центр тяжести тела над опорной ногой и вперед. Пятка маховой ноги затем ставится на землю. Вес тела постепенно переносится на подошву, а затем на пальцы ног. В средней стойке противоположная нога поднимается и движется вперед, пока пятка не коснется земли. При этом тело удерживается вертикально, плечи и таз остаются относительно ровными, а каждая рука качается в направлении, противоположном направлению ипсилатеральной ноги.Цикл походки (рис. ) делится на фазу опоры и маха. Фаза опоры составляет примерно 60 % цикла ходьбы и подразделяется на начальный контакт (удар пяткой), реакцию на нагрузку, промежуточную стойку, конечную стойку и предварительную стойку. Обе ноги находятся на земле в начале и в конце фазы опоры. Каждый из этих двух периодов двойной поддержки длится примерно 10–12% цикла ходьбы. Фаза маха занимает около 40 % цикла ходьбы и подразделяется на начальный мах (отрыв носка), средний мах (вертикальная большеберцовая кость) и терминальный мах, завершающийся ударом пятки о землю [9, 10].

Фазы нормального цикла ходьбы

Важные показатели походки (рис.) включают скорость ходьбы, частоту шагов (количество шагов в единицу времени), ширину основания при ходьбе (измеряется от середины до середины обеих пяток), длину шага ( измеряется от точки контакта стопы до точки контакта стопы с противоположной стороны) и длину шага (линейное расстояние, пройденное за один походочный цикл). Предпочтительная скорость ходьбы у здоровых взрослых в возрасте до 59 лет составляет примерно 1,4 м/с [11]. Средняя длина шага у здоровых взрослых колеблется от 150 до 170 см.Сообщалось, что средняя частота шагов у молодых людей колеблется от 115 до 120 шагов в минуту. Старение связано со снижением скорости ходьбы и длины шага, тогда как частота шагов остается относительно стабильной. Пожилые люди предпочитают на 40 % более широкую ширину шага, чем молодые люди (средняя ширина шага у пожилых женщин составляет около 8 см, а у пожилых мужчин — 10 см) [12].

Основная терминология, описывающая цикл походки

Роль когнитивных функций

Исследования последних двух десятилетий продемонстрировали сильное влияние когнитивных функций на походку [13], включая роль скорости походки и нарушений походки в пожилом возрасте в качестве индикатора будущее развитие деменции и ожидаемой продолжительности жизни [4–6].Когнитивный контроль актуален для обхода препятствий и выбора оптимального маршрута. Фронтальные исполнительные функции, зрительно-пространственное восприятие и внимание способствуют безопасной ходьбе. Психологические факторы также влияют на походку. Например, депрессия связана с более медленной походкой, а тревога может привести к чрезмерно осторожной походке. Роль познания походки раскрывается в парадигме многозадачности, когда людей просят выполнять умственные задачи во время ходьбы. Пожилые люди, которые перестают ходить во время разговора, имеют значительно более высокий риск падения [14].Дальнейшие исследования показали, что пациенты с деменцией ходят медленно, но в связи с их двигательным и когнитивным дефицитом они на самом деле ходят слишком быстро, что приводит к повышенному риску падения [15]. В ситуациях, когда есть риск падения, здоровые люди выбирают стратегию, основанную на осанке, которая отдает приоритет сохранению равновесия над другими задачами. Эта стратегия утрачивается у пациентов с болезнью Паркинсона [16]. Эти множественные взаимодействия демонстрируют, что улучшение когнитивных функций может играть важную роль в реабилитации нарушений походки.

Клиническое обследование походки

Клиническое обследование походки дает быстрый, но комплексный обзор функции структур, участвующих в ходьбе. Важно наблюдать за пациентом целиком, спереди и со всех сторон, при этом пройти расстояние не менее нескольких метров без препятствий. По возможности следует наблюдать за ходьбой без обуви. Нормальная ходьба кажется ритмичной, плавной, легкой, со свободными покачиванием ног и прямой осанкой.Нормальная ходьба сопровождается движениями головы, туловища и рук (в направлении, противоположном движению каждой ноги). В таблице приведены параметры, которые следует клинически исследовать, в том числе длина шага, длина шага, ширина шага, ритм, скорость, осанка, махи руками и ногами, а также продолжительность и тип контакта с полом [13].

Таблица 1

Параметры для клинического обследования походки

6 , хромота) слепая походка
сидя без посторонней помощи
, стоя с сидячей позиции (без посторонней помощи и с / без использования верхних конечностей)
поза (багажник, шея
Стойка (узкая/широкая)
Начало походки (блокировка)
Ходьба (плавная, жесткая, неуверенная, симметричная,
Длина, снятие ног, контакт с землей, широкая / узкая база
скорость
замерзание
Пошевеличные рефлексы (Pull или Push)
Приседание («моторная безрассудность»)
Комплексные тесты осанки и походки
Тандемная позиция
Tandem походка
Test Romberg (стоя с закрытыми глазами и узкой основой)
прогулки назад
ходьба высот
Медленно (в преднамеренной манере)
работает
REPLACH
Поворот на месте
Поворот на месте
Тест Унтербергера (ходьба на месте с закрытыми глазами)
Постоянные и ходьба на ногах
прыжки на одном ногой
Двойная задача Maneuver (ходьба во время разговора или несущих объектов)
Функциональный досягаемость

Полуквинантические методы оценки походки могут быть применяется в диагностических целях (т.грамм. спинномозговая пункция при подозрении на гидроцефалию с нормальным давлением) и для оценки терапии. Примеры включают измерение свободно выбранной и максимальной скорости на определенном расстоянии, например 10 м, с помощью секундомера. Также можно подсчитать количество шагов, пройденных на этом расстоянии [17]. Тест Timed up and go (TUG) — это простая оценка, разработанная для оценки риска падения у пожилых пациентов: измеряется как время, которое требуется пациенту, чтобы встать со стула с подлокотниками, пройти 3 м (с использованием обычных вспомогательных средств для ходьбы). при необходимости), развернитесь, пройдите назад и снова сядьте [18].

Общая неврологическая оценка всегда должна следовать за оценкой походки. Почти все компоненты клинического неврологического обследования могут предоставить дополнительную информацию, которая может помочь в классификации нарушения походки. Желательно проводить обследование, по возможности сняв с пациента большую часть одежды. Это также помогает при оценке любых ортопедических аномалий. Больного следует осмотреть со всех сторон, стоя на месте. Это позволяет выявить асимметрию, нарушения осанки, различия в длине ног, осевые или другие деформации.Ортопедические нарушения часто сочетаются с асимметричной походкой (хромота). В некоторых случаях полезны офтальмологические и медицинские осмотры для оценки кардиореспираторной функции и ортостатической регуляции артериального давления или для проведения ангиологических тестов. При подозрении на вестибулярную причину нарушения походки может потребоваться отологическая или нейроотологическая оценка. Анамнез пациента должен включать вопросы о любых неврологических, ортопедических и медицинских симптомах или предшествующем анамнезе, лекарствах пациента и подробный опрос относительно любых падений.Должны быть задокументированы максимальное расстояние ходьбы, количество отдыха, необходимое для преодоления этого расстояния, ограничивающие факторы, такие как боль или одышка, а также использование вспомогательных средств для ходьбы.

История и классификация падений

У пожилых людей предшествующие трудности с ходьбой и равновесием чаще являются причиной падений, чем острые нарушения, такие как обмороки, судороги или инсульт [19]. Ежегодно падает почти треть всех лиц старше 65 лет, и более половины из них падают более одного раза.Примерно 10–15 % этих падений приводят к серьезным травмам, таким как черепно-мозговая травма или переломы бедра. Подсчитано, что непреднамеренные травмы являются пятой по частоте причиной смерти пожилых людей [3]. Лица, подвергающиеся риску, должны быть опрошены о типе и частоте падений, а также о любых симптомах до или после падений. К факторам, которые могут спровоцировать падение дома, относятся незакрепленные ковры на деревянных полах. Необходим точный анамнез лечения пациента, в частности, в отношении препаратов с седативным эффектом или эффектом снижения артериального давления, таких как трициклические антидепрессанты, седативные средства, анксиолитики, нейролептики и антигипертензивные препараты [13, 20].Полипрагмазия считается важным фактором риска падений у пожилых людей; однако более новые исследования показывают, что полипрагмазия представляет риск только в том случае, если она включает лекарства, повышающие риск падений, такие как седативные средства, антидепрессанты и бензодиазепины [21, 22]. В таблице показана феноменологическая классификация падений, которая может помочь в этиологической классификации. В таблице обобщены соответствующие факторы риска падений, а в таблице показаны общие меры, рекомендуемые для предотвращения падений и травм, связанных с падением.Для дальнейшего чтения по теме падений мы обратимся к превосходным обзорам Блума и его группы [20, 23, 24].

Таблица 2

Классификация синдромов падения (с изменениями по Nutt [31]) Разрушение – Атонический приступ, негативный миоклонус, катаплексия – Обморок Ортостатическая гипотензия и другие Tonic («Падение как журнал») — пока стоял PSP, Thalamic Astasia, Tonic Seizure — на смене осанки / позиции Болезнь Паркинсона (PD) Отключение Слабые разгибатели стопы, спастичность, БП Замораживание БП, фронтальные нарушения походки Нет определенного шаблона Дефицит внимания, деменция

Таблица 3

Женский пол, низкий вес тела, возраст> 80 лет
Количество падений в предыдущем году / месяц
Использование седативных средств, особенно С долгой жизнью
ограниченная физическая активность
трудностей, поднимаясь из положения сидя
Уменьшая сила мышечной массы в нижних конечностях
Наружный баланс Постоянный
ходьба
Поворачивая
Нарушение постуральных рефлексов
Нарушение видения
Наружные когнитивные функции, депрессия, беспокойство

Таблица 4

Общие меры для предотвращения падения и осенних травм

902 69
весь список лекарств
Избегайте седативных средств, особенно с длинными полузависимо от Half-Life
Избегайте (классические) нейролептики и трициклические антидепрессанты
Проверьте показания и доза атипичных нейролептиков
Увеличение физической активности
Здоровая диета , Избегайте недоедания и избыточный вес
Muscle Training
Обучение баланса
Эксиолитическая и антидепрессантная терапия
поведенческая терапия для беспокойства, депрессии и деменции
Терапия ортостатической гипотензии
Лечение Для остеопороза
адекватная обувь
защитные устройства, такие как защитные хип
Удалить риски дома и настроить личную среду
Электронные системы предупреждения
90 002 Защитные стратегии и возрастные изменения походки

Даже у здоровых людей любая подозреваемая или реальная угроза равновесию вызывает изменения в стратегиях стояния и ходьбы: расширяется опора и база походки, удлиняется двуногий контакт с полом, длина шага становится короче, ступни поднимаются менее высоко в фазе маха, ходьба замедляется, а осанка становится сутулой.Типичным примером, когда это может произойти у здоровых людей, является ходьба по обледенелой земле или по скользкому полу [9]. Страх падения и реальный риск падения увеличиваются с возрастом. Поэтому пожилые люди с большей вероятностью будут использовать эти стратегии защитной походки. По мере того, как мышечная сила уменьшается, а проприоцепция и зрение с возрастом ухудшаются, раскачивание тела при стоянии, которое постоянно присутствует в небольшой степени, увеличивается. У молодых людей это колебание можно компенсировать, активизируя группы мышц вокруг верхних голеностопных суставов.У пожилых людей эта компенсация смещается на проксимальные группы мышц вокруг бедер из-за потери дистальной проприоцепции. Это требует большей зависимости от вестибулярных афферентов, которые меньше изменяются в процессе старения. [11]. Снижение скорости ходьбы вызвано уменьшением длины шага, а не изменением частоты шагов [25].Хотя эти изменения походки в некоторой степени являются следствием нормального старения, индивидуальная скорость ходьбы у пожилых людей является важным показателем общего состояния здоровья и выживания [4].

Эпидемиология и классификация нарушений походки

Исследование Брунека, в котором репрезентативная выборка населения небольшого региона на севере Италии отслеживается в продольном направлении, предоставило ценные эпидемиологические данные о различных нарушениях походки у 488 человек: в возрасте в возрасте от 60 до 97 лет у одной трети этой популяции было нарушение походки с заметным увеличением распространенности с возрастом, в возрасте от 60 до 69 лет распространенность составляла 10 %, а у лиц старше 80 лет она составляла >60 % [ 2].У двух третей пациентов, страдающих каким-либо нарушением походки, причина была неврологической, и примерно у половины причина была не неврологической, что указывает на значительное совпадение пациентов, страдающих как неврологическими, так и не неврологическими нарушениями походки. Среди неврологических причин наиболее распространены сенсорная атаксия (18 %) и паркинсонические (16%) нарушения походки, за которыми следуют лобные (8 %), мозжечковые атаксические нарушения походки, осторожная походка и гипотонические паретические, спастические, вестибулярные и дискинетические нарушения походки. .Примерно у одной трети пациентов нарушение походки было вызвано более чем одной неврологической причиной, что затрудняло точную классификацию [2]. Следует отметить, что эти показатели распространенности относятся к пожилым людям, проживающим в сообществе. Значительно более высокие показатели нарушений походки следует ожидать среди жителей гериатрических стационаров и домов престарелых [3].

В таблице показана феноменологическая классификация распространенных нарушений походки. Здесь мы используем более иерархическую, клинико-анатомическую классификацию и различаем нарушения походки, обусловленные скелетно-мышечными (ортопедическими), нервно-мышечными (периферическими неврологическими), спинальными и мозговыми нарушениями.На рис. представлено графическое представление последовательности шагов при нормальной походке и при некоторых важных нарушениях походки.

Таблица 5

Таблица 5

Феноменологическая классификация расстройств походки (модифицировано от Ružička и jankovic [9])

Характеристики
Hemispastic Thiest Одностороннее распространение и обречение
Paraspastic Походка двусторонний продление и добавление, жесткое
Ataxic походка широкая база, отсутствие координации
осторожный, ухудшение без визуального ввода
осторожный, осторожный , медленный, тревожный
Замирающая походка Блокада, e.грамм. Поворачивая
Пропусьвая походка Центр гравитации перед телом, Фестинция
Астазия Первичное нарушение позиции / баланса
Dystonic походка ненормальная поза ноги / ноги
Чореатическая походка Нерегулярная, танцевальная, широкая
Степчатая походка Слабость пешеходных расширений
WADDLING
Широкий, качается, капля качающейся ноги
Антальгическая походка Укороченная позиция фазы на затронутой стороне
Vertigining Hait Небезопасно, тенденция к падению на одну сторону
психогенный поход, редко падает

Графическое представление шаговой последовательности в классической походке расстройства. a нормальная походка, b спастическая парапаретическая походка, c мозжечковая атаксическая походка, d паркинсоническая походка и e фронтальная походка. Обратите внимание на узкую ширину шага и вращение внутрь при параспастической походке, расширенное основание и заметную неравномерность при мозжечковой походке, укороченную и слегка неравномерную длину шага при паркинсонической походке и широкую, укороченную, неравномерную ходьбу при фронтальной походке

Скелетно-мышечные расстройства походки

Остеоартроз и деформации скелета нижних конечностей являются наиболее частыми причинами неневрологических нарушений походки у взрослых [2].Возникающие в результате ортопедические нарушения походки могут характеризоваться ограниченным диапазоном движений, избеганием весовой нагрузки и асимметрией или хромотой.

Анталгическая походка

Во избежание боли на больную ногу накладывается груз на как можно более короткое время, что приводит к хромоте. Кажется, что пациенты ходят так, как будто в подошве стопы есть шип. Для уменьшения нагрузки на пораженную ногу пациенты поднимают и опускают стопу в фиксированном голеностопном положении. Вспомогательные средства для ходьбы, такие как костыли, носят на здоровой стороне, чтобы сместить вес тела с пораженной стороны на верхнюю конечность.Типичными причинами являются болезненные состояния в нижних конечностях, такие как остеоартроз коленного сустава, растяжения связок голеностопного сустава и стрессовые переломы стопы [10].

Коксалгическая походка

У пациентов с болью в тазобедренном суставе верхняя часть туловища обычно смещается в сторону поражения во время фазы опоры на пораженной ноге. Это бессознательный адаптивный маневр, который уменьшает силы, воздействующие на пораженное бедро во время фазы опоры. В отличие от симптома Дюшенна, возникающего вследствие слабости средней ягодичной мышцы (см. переваливающуюся походку), контралатеральная половина таза не опускается, а остается на одном уровне во время фазы опоры пораженной стороны [10].

Походка с гиперэкстензией колена

Слабость четырехглавой мышцы приводит к гиперэкстензии колена в начальной фазе опоры. Первоначальный контакт может произойти при плоскостопии. Колено стабилизировано задними связками. Повышенное подошвенное сгибание голеностопного сустава и разгибание бедра служат для разгибания и продвижения пораженной ноги во время фазы опоры [10].

Другие причины хромоты при ходьбе

Другими важными причинами хромоты являются деформации и контрактуры тазобедренных и коленных суставов и несоответствие длины ног.Когда есть разница в длине ног, тело слегка перемещается вверх и вниз при каждом шаге, голова и туловище наклоняются в сторону пораженной стороны, плечо на пораженной стороне держится выше, а рука на противоположной стороне качается с большей расстоянии от тела, чем на пораженной стороне. Пациенты могут демонстрировать компенсаторное подошвенное сгибание стопы в более короткой конечности или привычное сгибание бедра и колена в более длинной ноге. Боль в позвоночнике вызывает заторможенную, медленную походку с короткими шагами и уменьшение поясничного лордоза.Пациенты обычно избегают ударов пяткой на ранней стадии опоры. Кифоз и анкилозирующий спондилит приводят к сутулости и неподвижности туловища и могут имитировать нарушения осанки при болезни Паркинсона (БП) [8]. Для других ортопедических нарушений походки мы ссылаемся на превосходный обзор Lim et al. [10].

Нервно-мышечные и миелопатические расстройства походки

Периферический парез, достаточно серьезный, чтобы вызвать нарушение походки, обычно можно обнаружить при стандартном клиническом неврологическом обследовании.

Переваливающаяся походка

Слабость мышц тазобедренного пояса и верхней части бедра, например, при миопатиях, приводит к нестабильности таза при стоянии и ходьбе. Если поражаются мышцы, разгибающие тазобедренный сустав, осанка в этом суставе становится согнутой, а поясничный лордоз увеличивается. Пациенты обычно испытывают трудности с вставанием из сидячего положения. Из-за слабости средней ягодичной мышцы бедро со стороны маховой ноги опускается при каждом шаге (симптом Тренделенбурга) [10].Походка кажется переваливающейся. Пациенты часто пытаются противодействовать опусканию бедра на качающейся стороне, сгибая туловище в сторону, находящуюся в фазе опоры (в немецкоязычной литературе это называется симптомом Дюшенна) [26]. Подобные модели походки могут быть вызваны ортопедическими состояниями, когда начало и место прикрепления средней ягодичной мышцы расположены ближе друг к другу, чем обычно, например, из-за посттравматического подъема вертела или псевдоартроза шейки бедра [10].

Шаговая походка

При парезе мышц, поднимающих стопу, пациент должен поднимать ногу выше, чем обычно, во время фазы переноса. Образовавшаяся в результате модель походки называется походкой со степпажем. Больные не могут стоять или ходить на пятках. Обычно помогают малоберцовые шины и ортопедическая обувь. Больные с парезом подошвенных сгибателей не могут согнуть стопу в конце фазы опоры. Они не могут ходить на носочках [9].

Нейрогенная и перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это симптом окклюзионного заболевания периферических артерий.После прохождения индивидуально характерного расстояния пациенты испытывают боль или судороги в икрах, ступнях или бедрах, которые обычно стихают при стоянии на месте.

Стеноз поясничного отдела позвоночника и нейрогенная хромота

Стеноз поясничного отдела позвоночника может вызывать симптомы после индивидуально типичной латентности в положении стоя или при ходьбе из-за отека конского хвоста, что приводит к компрессии. Это называется нейрогенной хромотой. Симптомы поясничного спинального стеноза можно объяснить увеличением поясничного лордоза и стенозом позвоночного канала в вертикальном положении по сравнению с положением сидя (рис., [27]) или если присутствует спондилолистез из-за смещения позвонков при стоянии и ходьбе. Соблюдение индивидуально характерного расстояния при ходьбе сопровождается глубокой мышечной болью и неврологическими нарушениями, такими как нарушения чувствительности и парезы нижних конечностей, которые проходят в течение нескольких минут, когда пострадавший сидит или ложится. Действия, выполняемые в согнутой позе, такие как езда на велосипеде, часто вызывают меньше проблем, чем ходьба. По той же причине ходьба в гору может переноситься лучше, чем ходьба вниз.Клиническое неврологическое обследование в покое может быть совершенно нормальным, но обычно возникает боль при гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника [10].

Патофизиология компрессии конского хвоста при стенозе поясничного отдела позвоночника. Согнутый поясничный отдел позвоночника ( a ) как в обычном сидячем положении. Разгибание позвоночника ( b ), как при обычной ходьбе, так и при маневре гиперэкстензии, приводит к утолщению желтой связки и уменьшению промежутка между задним краем межпозвонкового диска и дугоотростчатыми суставами, что приводит к уменьшению диаметр позвоночного канала и твердой мозговой оболочки

Нехирургическое лечение включает в себя обучение поднятию таза в положении стоя и при ходьбе или корсеты для противодействия лордозу.Часто эти меры имеют ограниченное значение, и часто хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения [28].

Миелопатическая походка

Шейная спондилотическая миелопатия является относительно частой причиной нарушения походки у пожилых людей [3]. Дегенеративные остеофиты и гипертрофия связок приводят к сужению позвоночного канала и механической компрессии шейного отдела спинного мозга. Основными клиническими проявлениями являются проблемы с походкой и равновесием. Походка ригидная и парапаретически-спастическая, но также может быть спастически-атаксической из-за дисфункции дорсального отдела позвоночника.Боль в шейке матки, сенсорные симптомы верхних конечностей и потеря подвижности являются обычными явлениями, но могут отсутствовать у меньшинства пострадавших пациентов. В тяжелых случаях может возникнуть императивное мочеиспускание. Компрессионная цервикальная миелопатия имеет тенденцию к прогрессированию, и в симптоматических случаях следует рассматривать хирургическую декомпрессию [29].

Нарушения походки, связанные с дисфункцией головного мозга

Эта категория включает все нарушения походки, связанные с заболеванием или дисфункцией головного мозга, т.е. е. неврологические расстройства походки в более узком смысле.Он во многом совпадает с категориями нарушений походки среднего и высшего уровня в классификации, предложенной Nutt et al. [30–32]; однако некоторые нарушения походки среднего уровня, такие как спастическая походка, также могут быть вызваны поражением позвоночника.

Осторожная походка

Осторожная походка (иногда называемая старческой походкой) относится к чрезмерной степени возрастных изменений при ходьбе и боязни падения. Трудности при ходьбе кажутся несоразмерными, если принять во внимание фактическую сенсорную или двигательную недостаточность пациента.Походка кажется медленной, с более широким основанием, чем обычно, уменьшенным двусторонним движением рук и слегка сутулой осанкой. Этот тип изменения походки часто возникает после первого падения пациента. Без лечения чрезмерно осторожная походка может привести к значительной инвалидности. Фобическое расстройство походки можно считать максимальным вариантом осторожной походки: у этих пациентов наблюдается чрезмерный страх падения, который они осознают и который может привести к полной невозможности ходить. Походка может улучшиться даже при очень незначительной поддержке, например, когда другой человек касается руки пациента.Некоторые пациенты реагируют на тренировки походки и равновесия и анксиолитики [9].

Спастические нарушения походки

Спастическая гемипаретическая походка

Спастический гемипарез характеризуется преобладанием тонуса мышц-сгибателей верхней конечности: рука удерживается в приведенном положении, согнута и ротирована внутрь, предплечье пронировано и рука и пальцы согнуты. Нога слегка согнута в бедре, колено не может быть полностью выпрямлено в конце фазы опоры, а стопа перевернута и находится в согнутом подошвенном положении.Походка медленная, с широкой базой и асимметричная с укороченной фазой опоры на паретическую сторону. Во время фазы переноса паретичная нога совершает боковое движение (циркумдукция), которое характерно для этого нарушения походки, также называемого походкой Вернике-Манна. Спастические проблемы с походкой обычно ухудшаются при попытках ходить быстрее. Лечение в основном состоит из физиотерапии, хотя в некоторых случаях могут быть полезны местные инъекции ботулотоксина.

Спастическая парапаретическая походка

При параспастической походке ноги обычно слегка согнуты в тазобедренном суставе и приведены в приведенное положение.Колени вытянуты или слегка согнуты, стопы находятся в положении подошвенного сгибания. Эта поза требует обведения ног во время ходьбы. Походка может казаться жесткой (спастическое расстройство походки) или жесткой, а также неуверенной (спастическое атаксическое расстройство походки). При спастической парапаретической походке каждая нога вытягивается вперед. Если выражен мышечный тонус в приводящих мышцах, возникающее в результате расстройство походки называют ножницеобразной походкой. Варианты лечения включают физиотерапию и лекарства с расслабляющим эффектом мышц, такие как баклофен и тизанидин.В отдельных случаях инъекции ботулинического токсина могут помочь уменьшить спастичность и улучшить двигательную функцию [9].

Атаксические нарушения походки

Мозжечковая атаксическая походка

Мозжечковую атаксию и сенсорную атаксию можно отличить на основании клинических характеристик. При сенсорной атаксии потеря проприоцепции может быть частично компенсирована визуальным входом. Напротив, при мозжечковой атаксии это не так; следовательно, стояние на месте с узкой опорной базой (проба Ромберга) и ходьба с закрытыми глазами приводят к ухудшению дисбаланса при сенсорной атаксии, тогда как эти тесты выявляют меньшую разницу при мозжечковой атаксии.При мозжечковой атаксии стойка и походка кажутся широкими, неуверенными и шаткими. Движения ног и длина шага нерегулярны и непостоянны. Атаксия усиливается при поворотах и ​​при сложных тестах походки, таких как тандемная ходьба и ходьба по неровной поверхности. Начало походки обычно нормальное. Пациенты пытаются компенсировать боковое раскачивание тела, идя осторожно, слегка сутулясь и стабилизируя опорную ногу, сгибая бедро. Причины поражения мозжечка могут быть сосудистыми, токсическими (например, алкоголь), дегенеративными (например,грамм. наследственные мозжечковые атаксии), воспалительные (например, рассеянный склероз) или новообразования. Патомеханизм включает нарушения равновесия и координации движений. Исследования на людях с поражениями мозжечка убедительно показали, что мозжечковая атаксия при ходьбе более тесно связана с нарушением равновесия, чем с нарушением положения ног [33]. Контроль равновесия преимущественно локализуется в червячной области мозжечка. Промежуточная зона или паравермальные структуры важны для контроля времени и амплитуды целевых движений конечностей; однако полушария мозжечка также участвуют в контроле двуногой походки человека [34].Одностороннее поражение полушарий мозжечка вызывает ипсилатеральную атаксию конечностей. Изолированные поражения червя или паравермальных структур могут вызывать атаксию походки без поражения конечностей. У некоторых больных с мозжечковой патологией постуральная иннервация связана с медленными колебаниями всего тела или головы (титубация).

Сенсорная атаксическая походка

Нарушения проприоцептивной функции могут возникать при сенсорной полинейропатии или поражениях спинного мозга. При сенсорной атаксии поза и походка кажутся широкими и неуверенными.Длина шага укорачивается. Походка более медленная и более осторожная по сравнению с мозжечковой атаксией. Ноги иногда высоко поднимаются, а походка может быть похожей на топание. Пациенты используют визуальный контроль, чтобы компенсировать потерю проприоцепции. Следовательно, потеря зрительной функции вызывает заметное ухудшение атаксии. Это может стать очевидным во время клинического тестирования (проба Ромберга, ходьба с закрытыми глазами), ходьба в темноте или при внезапном нарушении зрения (например, из-за острой ишемической оптической нейропатии, если в противоположном глазу ранее существовало нарушение зрения).Атаксическая походка и связанный с ней риск падения также усугубляются, если обстоятельства требуют более медленной походки, например. грамм. неизвестная территория или препятствия [35]. Как и при мозжечковой атаксии, комплексные клинические тесты, включающие тандемную ходьбу и ходьбу по неровным поверхностям, повышают ненадежность сенсорной атаксической походки. Некоторые наследственные атаксии могут вызывать как мозжечковую, так и сенсорную атаксию из-за сочетания мозжечкового заболевания и сенсорной невропатии или поражения дорсального столба. Примеры включают спиноцеребеллярную атаксию, связанную с полинейропатией.Лечение должно быть направлено на основную причину, если это возможно. Следует предложить физиотерапию, включая тренировки походки и равновесия, хотя эффект от этого подхода часто ограничен. Необходимо учитывать вспомогательные средства для ходьбы, подходящие для каждой стадии заболевания.

Фронтальные нарушения походки/расстройства походки более высокого уровня

Фронтальные нарушения походки распространены в пожилом возрасте. Они могут привести к неправильной диагностике болезни Паркинсона (БП), особенно если также присутствует тремор (любой причины). Однако эти проблемы с походкой могут возникать и у более молодых пациентов с лобными поражениями.В литературе использовались различные термины для этого типа нарушения походки, в том числе лобная атаксия походки, апраксия походки, магнитная апраксия, паркинсонизм нижней части тела и марш-а-маленькая походка, все из которых описывают один и тот же клинический синдром [9].

Nutt, Marsden и Thompson в 1993 г. ввели термины «высокий уровень» или «расстройство походки более высокого уровня» [30]. Это включает в себя все проблемы с походкой или равновесием, которые не объясняются периферическим (двигательным и сенсорным), пирамидным, мозжечковым или поражением базальных ганглиев.В эту группу нарушений походки входят как лобные, так и старческие нарушения походки (осторожная походка), нарушение подкоркового и лобного равновесия (подкорково-лобная неравновесность) и изолированное нарушение воспламенения походки. Исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что эта группа нарушений походки может быть вызвана как лобными, так и теменными поражениями [36]. Другие причины включают поражение мозолистого тела, которое может вызывать проблемы с походкой из-за нарушения межполушарной связи [37]. Недавнее исследование визуализации показало, что проблемы с равновесием и походкой у пациентов с нарушениями походки более высокого уровня связаны с атрофией серого вещества в среднем мозге и вызваны дисфункцией в сети, связывающей первичную моторную кору с локомоторной областью среднего мозга [38].Эти новые клинико-анатомические данные, по-видимому, оправдывают использование термина «расстройства походки более высокого уровня», хотя некоторые авторы критикуют эту концепцию за ее сложность [25, 39]. В клинической практике термин «лобное расстройство походки» остается общеупотребительным. Распространенными причинами лобных нарушений походки являются сосудистые поражения (например, лакунарные инфаркты белого вещества и базальных ганглиев и территориальные инфаркты в области передней мозговой артерии). При нормотензивной гидроцефалии клиническими проблемами, которые могут возникнуть в связи с типичным нарушением походки, являются проблемы с мочевым пузырем и когнитивные нарушения.Другие причины включают прогрессирующую болезнь Альцгеймера, дегенерацию лобно-височной доли и объемные поражения лобной доли. Пациенты с фронтальными нарушениями походки часто забывают, как выполнять акт ходьбы. Им трудно вставать, они неадекватно адаптируют позу при изменении положения (например, они могут вытягивать, а не сгибать туловище и ноги при попытке встать) и испытывают трудности с достижением устойчивого положения. У походки широкая основа, длина шага короткая, и они кажутся беспокойными.Руки могут быть вытянуты в стороны, а махи руками могут быть уменьшены. Положение туловища может быть сутулым, прямым или даже чрезмерно вытянутым. Торможение начала походки является распространенным явлением и является единственным симптомом изолированной недостаточности воспламенения походки. Некоторые пациенты пытаются инициировать походку, покачивая туловищем в стороны или выполняя преувеличенные движения руками. Ходьба представляет большие трудности и шаркает, ступни могут казаться приклеенными к земле («магнитные ступни»). В других случаях пациенты шаркают ногами.После прохождения нескольких метров походка часто улучшается. Могут возникать эпизоды заторможенности походки или замирания, особенно при поворотах и ​​при столкновении с препятствиями, такими как пороги. Баланс и постуральная стабильность нарушены. У некоторых пациентов возникает ретропульсия, которая может привести к падению назад.

Существует заметное несоответствие между тяжестью нарушений походки пациента и умеренными нарушениями в положении сидя или лежа. Многие пациенты способны выполнять регулярные быстрые шагательные движения в положении сидя.И наоборот, легкая ригидность, гегенхальтен и брадикинезия обычно обнаруживаются преимущественно в нижних конечностях, отсюда и термин паркинсонизм нижней части тела [40]. В зависимости от этиологии у пациентов могут быть повышенные глубокие сухожильные рефлексы или положительные признаки пирамидного тракта, признаки псевдобульбарного паралича (например, дизартрия, дисфагия), признаки лобного освобождения (например, рыло или хватательный рефлекс) или когнитивные изменения, включая деменцию. В некоторых случаях доступно этиотропное лечение, такое как шунтирование при нормотензивной гидроцефалии и лечение сосудистых факторов риска; однако в большинстве случаев физиотерапия, включая тренировку ходьбы, является единственным вариантом, часто с ограниченным постоянным эффектом.Ритмичные акустические или визуальные сигналы, которые могут использоваться при БП, редко эффективны. Нет данных об эффективности противопаркинсонических препаратов, включая леводопу, хотя, возможно, их стоит попробовать в случаях клинического паркинсонизма.

Паркинсоническая походка (ригидная акинетическая походка)

Основными двигательными признаками БП являются брадикинезия, ригидность, тремор покоя и нарушение постуральной стабильности. У большинства пациентов симптомы сначала затрагивают только одну сторону тела и распространяются на другую сторону.Даже на очень ранних стадиях болезни ходьба часто кажется несколько медленной. При гемипаркинсонизме физиологический размах рук снижен, а нога может слегка волочиться на пораженной стороне. По мере прогрессирования заболевания развивается типичное нарушение ригидной акинетической походки, которое включает медленную походку с короткой длиной шага, узким основанием и сутулой осанкой, затрагивающей шею, плечи и туловище. Размах рук уменьшается, а на более поздних стадиях руки удерживаются в приведенном и согнутом положении.Ноги поднимаются ниже, чем обычно, что может привести к шаркающей походке. Увеличивается пошаговая вариабельность цикла ходьбы. Когда пациентов просят идти быстрее, пациенты увеличивают частоту шагов, а не их длину. Выполнение других задач одновременно, например, ходьба во время разговора, ухудшает походку. Обычно пациентам с БП легче подниматься по лестнице, чем ходить по ровной поверхности. Вставание из положения сидя затруднено, что становится очевидным, когда пациентов просят встать без помощи рук.У многих пациентов развивается склонность наклоняться вперед во время ходьбы, что связано с увеличением частоты шагов, уменьшением длины шага и осанкой с согнутым туловищем. Этот конкретный паттерн походки при БП называется фестинацией и несет риск падения вперед. Нарушение постуральных рефлексов является основной причиной падений при болезни Паркинсона и проявляется при выполнении тянущего или толкающего теста. Изменение положения становится затруднительным по мере нарастания аксиальной брадикинезии. Пациенты обращаются единым блоком, используя множество маленьких шагов.

Замирание

Затруднения с началом ходьбы и замирание обычно возникают при поворотах или при приближении к препятствиям или узким проходам, таким как двери.У некоторых пациентов с БП замирание развивается на очень ранней стадии и проходит после начала приема противопаркинсонических препаратов. У пациентов с БП с двигательными флуктуациями замирание обычно связано с периодами потери реакции на леводопу (фазы выключения). Однако по мере прогрессирования заболевания замирание может стать устойчивым к леводопе и может возникать в периоды хорошей реакции на леводопу (фазы включения). В редких случаях замирание может улучшиться в одночасье, поскольку действие дофаминергических препаратов прекращается, что указывает на причинную роль дофаминергических препаратов [41].Различают три феноменологически различных типа замирания: чисто акинетическая форма встречается редко и характеризуется отказом старта или полной остановкой при ходьбе, второй тип включает шаркание на месте и третий — недостаточное шарканье очень мелкими шагами [42].

Лечение паркинсонических затруднений походки

Нарушение походки и, в меньшей степени, постуральная нестабильность при БП часто реагируют на противопаркинсонические препараты; однако леводопа и особенно агонисты дофамина могут способствовать существующей ортостатической гипотензии и, таким образом, могут сделать ходьбу более неуверенной.Лечение включает модификацию противопаркинсонических препаратов, медикаментозное и немедикаментозное лечение ортостатической гипотензии, ингибиторы холинэстеразы у пациентов с когнитивными нарушениями и физиотерапию. Вспомогательные средства для ходьбы, такие как четырехколесные ходунки с тормозами, могут оказаться полезными. При замерзании улучшение в преодолении блокировки иногда может быть достигнуто с помощью ритмичных акустических сигналов (например, счет и хлопанье в ладоши) или визуальных импульсов (например, горизонтальные полосы, прикрепленные или нарисованные на полу в местах, где обычно происходит замерзание дома, или удерживание трости). вверх ногами перед ногой).Новым методом является использование палки, проецирующей на пол лазерную линию, через которую можно перешагнуть [43]. Эти трюки, как правило, более эффективны, поскольку они представляют собой новые стимулы. Также могут быть полезны когнитивные стратегии, такие как направление внимания на каждый отдельный шаг, а не на ходьбу как таковую, сознательные попытки сделать отдельные большие шаги или мысленный счет [41]. Хирургическое вмешательство при БП (в основном глубокая стимуляция мозга) обычно улучшает только те аспекты походки и осанки, которые связаны с двигательными флуктуациями и дискинезией и реагируют на леводопу.

Другие состояния, связанные с нарушением ригидной акинетической походки

При БП на поздних стадиях заболевания обычно возникает выраженное нарушение ригидной акинетической походки с клинически значимой постуральной нестабильностью. Если эти проблемы проявляются на ранних стадиях заболевания или в начале заболевания, диагноз следует тщательно пересмотреть. В этих случаях возможные причины включают пожилой возраст или более длительную продолжительность заболевания, чем предполагают пациенты, например. грамм. если они приписывали общее замедление процессу старения.Могут присутствовать сопутствующие заболевания, такие как сосудистая энцефалопатия, сенсорное атаксическое нарушение походки из-за полинейропатии или спастичность из-за цервикальной миелопатии. Другие дифференциальные диагнозы включают фронтальную походку и вторичные паркинсонические синдромы, в частности сосудистый паркинсонизм. Атипичные паркинсонические синдромы, такие как множественная системная атрофия (MSA) и прогрессирующий надъядерный паралич (PSP), обычно приводят к ранним проблемам с равновесием и походкой. Эти нейродегенеративные состояния хуже реагируют на дофаминергическую терапию, чем БП, и имеют более быстрое течение заболевания.

Множественная системная атрофия (МСА). У пациентов с МСА часто сочетаются паркинсонизм и мозжечковые симптомы, что приводит к нарушению походки, которое является ригидным, акинетическим, а также атаксическим. Ортостатическая дисрегуляция может способствовать затруднениям при ходьбе даже на ранних стадиях заболевания. Нарушения осанки при MSA могут быть серьезными и могут еще больше ухудшить походку. К ним относятся заметное сгибание шеи вперед (непропорциональная антеколлис) и сгибание туловища вперед или в стороны, называемое синдромом Пизы.Камптокормия – это сильное сгибание туловища вперед в положении стоя или сидя, которое полностью проходит в положении на спине. Камптокормия также может встречаться при БП.

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП). Пациенты с ПНП обычно падают в течение первого года болезни, и это часто происходит в обратном направлении. Осанка имеет тенденцию быть вертикальной, а не наклоненной вперед, шея может быть чрезмерно вытянутой (ретроколлис). Походка может быть ригидно-акинетической, как при болезни Паркинсона, но чаще имеет широкую основу.Многие пациенты с ПНП склонны неконтролируемо выбрасывать ноги вперед при ходьбе и резко поворачиваться. Точно так же приседание обычно является резким движением и выглядит так, как будто пациенты позволяют себе упасть на стул. Эти изменения в моторном контроле были названы моторным безрассудством. Кардинальными симптомами классического клинического типа ПНП (также называемого синдромом Ричардсона) являются преимущественно аксиальный паркинсонизм и ограничение вертикального диапазона взора. Другим важным клиническим проявлением является чистая акинезия с замиранием походки, преимущественно с нарушением походки и замиранием [44].

Пациенты с атипичными паркинсоническими синдромами должны в первую очередь получать леводопу, а при хорошей переносимости следует попробовать высокие дозы. Реакция обычно скромная при MSA и плохая при PSP. Физиотерапия должна включать в себя тренировку походки и адаптацию соответствующих вспомогательных средств для ходьбы и защиту от падений.

Дистоническое расстройство походки

Первично-генерализованная дистония обычно начинается в детстве и в раннем взрослом возрасте. Вторичные дистонии, влияющие на походку, также могут возникать во взрослом возрасте и включать токсическое или гипоксическое повреждение базальных ганглиев и позднюю дистонию после длительного лечения препаратами, блокирующими дофаминовые рецепторы.Кроме того, БП может быть связана с дистоническими симптомами выключения, а также с дистонией как частью леводопа-индуцированной дискинезии.

Дистонические расстройства походки часто кажутся странными, особенно потому, что активность увеличивает дистонический тонус и осанку. Аномальное положение стопы при дистонической походке обычно включает инверсию, подошвенное сгибание и тоническое разгибание большого пальца стопы. У многих пациентов сложные виды ходьбы, такие как ходьба назад и бег, парадоксальным образом менее нарушены, чем ходьба вперед, и могут казаться совершенно незатронутыми.Сенсорные трюки, т. грамм. кладя руку на шею, может улучшить или даже нормализовать дистоническую походку у некоторых пациентов, что может привести к путанице с психогенным расстройством походки.

Хореатическое расстройство походки

Болезнь Хантингтона имеет аутосомно-доминантный тип наследования и может проявиться в любом возрасте. Он характеризуется снижением когнитивных функций и психическими расстройствами, а хореатическое двигательное расстройство также влияет на походку пациентов. Хореические нарушения походки могут возникать также при леводопа-индуцированной дискинезии при БП, при поздней дискинезии и, реже, при гипоксическом поражении базальных ганглиев, т.е.грамм. после операции искусственного кровообращения (хорея после помпы). Типичная хореатическая походка нарушается внезапными непроизвольными движениями, влияющими на сгибание коленей и бедер, и кажется нерегулярной, танцевальной и покачивающейся. Заметна изменчивость длины и направления шага. Чтобы компенсировать эти навязчивые движения, пациенты расширяют основание стойки и ходят медленнее. Падения обычно случаются только в тяжелых случаях. Поздняя дискинезия и дискинезия, вызванная леводопой, могут казаться стереотипными или причудливыми.

Миоклоническое расстройство походки

Миоклонус состоит из кратковременных непроизвольных подергиваний, которые приводят к движению сустава (положительный миоклонус) или к внезапной потере мышечного тонуса (отрицательный миоклонус). Миоклонус туловища и нижних конечностей может вызывать затруднения при ходьбе и неуверенность при вставании, внезапные подгибания бедер и коленей и падения. Типичной причиной этого клинического синдрома в старших возрастных группах является генерализованная церебральная ишемия или гипоксия.

Ортостатический тремор

Ортостатический тремор — это редкое неврологическое расстройство, которое может сильно повлиять на качество жизни пациентов и привести к выраженным нарушениям.Его причина остается неустановленной. В положении сидя или лежа пациенты имеют совершенно нормальные неврологические симптомы. Однако, как только пациенты встают, начинается тремор очень высокой частоты (13–20 Гц), который воспринимается скорее как неспособность встать и как страх падения, чем настоящий тремор, и который едва распознается при осмотре из-за высокая частота. Это в основном влияет на мышцы нижних конечностей и туловища и гораздо больше влияет на стояние, чем на ходьбу. Падения случаются, но относительно редко из-за страха пациентов перед падением.Эти характеристики часто приводят к путанице с функциональным расстройством, с длительным средним латентным периодом между началом заболевания и постановкой правильного диагноза, что еще больше усиливает дистресс пациента. Клоназепам показывает, по крайней мере, умеренные преимущества у большинства пациентов. Пациентам с ортостатическим тремором также могут помочь пропранолол или габапентин [45].

Подкорковое нарушение равновесия (таламическая астазия)

Таламическая астазия обычно возникает после одностороннего поражения таламуса (вентролатерального или заднего ядра) или чечевицеобразного ядра.Инфаркты и кровоизлияния в этих областях приводят к тенденции к падению назад или на противоположную сторону в положении сидя или стоя, в том числе у пациентов, у которых нет соответствующих двигательных нарушений. Хотя пострадавшие пациенты знают об этом расстройстве, они, по-видимому, игнорируют его и не могут на него повлиять. Возможные сопутствующие проблемы включают двигательное игнорирование контралатеральной стороны тела или контралатеральный сенсорный дефицит. После острого начала таламическая астазия обычно улучшается в течение нескольких дней или месяцев [46].Патомеханизм нарушения, вероятно, связан с так называемым синдромом толкателя, который может возникать при более крупных инсультах: больные с выраженным гемипарезом или гемиплегией отталкиваются от непораженной стороны из-за нарушения субъективного восприятия вертикали во фронтальной плоскости [47]. ]. Поражения понтомезэнцефалической области, включающие педункулопонтинное ядро, могут вызывать выраженное нарушение равновесия и походки с проблемами начала походки и нерегулярными моделями походки.

Вестибулопатическая походка

Острые вестибулярные расстройства приводят к массивной неуверенности при стоянии и ходьбе, со склонностью к падению.Острая периферическая вестибулярная дисфункция с одной стороны приводит к ощущению растяжения на ипсилатеральную сторону и падению на эту сторону. Односторонняя хроническая вестибулярная дисфункция может вызывать постоянные отклонения от прямой линии при ходьбе (изменяющаяся походка), что особенно хорошо видно при ходьбе вслепую. У пациентов с двусторонней вестибулопатией ходьба может стать очень небезопасной из-за боковой пульсации, головокружения и осциллопсии при ходьбе. Эти проблемы могут усугубляться снижением зрительного восприятия, например, при тусклом свете или при наличии неровных поверхностей.Пациенты с вестибулярными расстройствами походки обычно испытывают меньше затруднений при быстрой ходьбе или беге, чем при медленной походке [48].

Психогенные расстройства походки

Раньше диагноз психогенного или функционального расстройства походки ставился только после исключения всех потенциальных органических причин. В настоящее время несоответствия клинических неврологических данных считаются наиболее важным показателем функционального неврологического расстройства. Клинические данные, подтверждающие диагноз, включают отсутствие стойкости симптома или признака и временное полное разрешение, когда пациент чувствует себя незамеченным или отвлекается на другие задачи [49].Могут возникнуть практически любые проблемы с походкой. Пациенты могут ходить слишком медленно или демонстрировать дрожь или подергивания туловища. Часто походка кажется причудливой и крайне неуверенной. Что касается незащищенности, продемонстрированной при обследовании, пациенты, как правило, гораздо менее недееспособны в повседневной жизни, чем ожидалось, и падения случаются гораздо реже. Если эти пациенты падают, они, как правило, не получают травм. Недавно поведение, связанное с усилием, непропорциональное тяжести нарушения походки (признак пыхтения и пыхтения), было определено как высокоспецифичное для функциональных нарушений походки [50].Другими клиническими признаками, потенциально указывающими на функциональную природу нарушения походки, являются резистентное к манипуляциям тыльное сгибание первого пальца стопы, фиксированное подошвенное сгибание и инверсия одной стопы или обеих стоп, а также «симптом вращающегося стула». Последнее означает заметное несоответствие между нарушением прямохождения и нормальным движением вперед при использовании вращающегося кресла [50].

Некоторые органические неврологические состояния, такие как синдромы нейроакантоцитоза или генерализованная дистония, могут характеризоваться причудливой походкой, что может привести к ошибочному диагнозу психогенного расстройства походки.Дифференциальный диагноз также включает осторожную походку (старческое расстройство походки), периодические параличи, эпизодические атаксии, пароксизмальные дискинезии и катаплексию. Пациентам с функциональными нарушениями походки следует предлагать физиотерапию и психотерапию, потенциально включающую внушение, хотя ни один подход еще не доказал свою эффективность.

Заключение

Двуногая походка — фундаментальная функция, которая определяет жизнь человека после раннего младенчества почти так же, как речь, высшие когнитивные способности и использование сложных инструментов.Поскольку распространенность нарушений походки увеличивается с возрастом, число пострадавших людей значительно возрастет в ближайшие десятилетия из-за ожидаемых демографических изменений. Нарушения походки приводят к потере личной свободы и снижению качества жизни. Нарушения походки также являются предвестниками падений и, следовательно, потенциально тяжелых травм у пожилых людей.

Причины нарушений походки включают неврологические, ортопедические, соматические и психиатрические состояния, а многофакторная этиология становится более распространенной с возрастом, что усложняет классификацию и лечение.Любое нарушение походки должно быть тщательно исследовано, чтобы улучшить мобильность и независимость пациента, предотвратить падения и как можно раньше выявить основные причины. Тщательное клиническое наблюдение за походкой, тщательный сбор анамнеза с упором на походку и падения, а также физикальное, неврологическое и ортопедическое обследование являются основными этапами категоризации нарушений походки и служат руководством для дополнительных исследований и терапевтических вмешательств.

Профилактика и лечение ятрогенных, особенно вызванных приемом лекарств, нарушений походки являются важными мерами по снижению бремени падений в гериатрической популяции.Некоторые нарушения походки поддаются специфическому лечению. Леводопа является препаратом выбора для лечения нарушений походки при БП и некоторых других паркинсонических синдромах. Редкие состояния, такие как миоклонус и ортостатический тремор, также могут хорошо поддаваться медикаментозному лечению. При нормотензивной гидроцефалии, цервикальной спондилотической миелопатии, стенозе поясничного отдела позвоночника и остеоартрозе тазобедренного или коленного суставов следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Пациенты с нарушениями походки, не поддающимися специфическому лечению (т.грамм. многие нервно-мышечные заболевания, фронтальные нарушения походки) могут помочь мультимодальная реабилитация, тренировка ходьбы, использование вспомогательных устройств и меры по предотвращению падений. Обычно используемые упражнения, такие как тренировка мышечной силы, мощности и сопротивления, а также тренировка координации, могут улучшить привычную и максимальную скорость ходьбы у пожилых людей [51]. Эти программы упражнений могут быть индивидуализированы в зависимости от типа нарушения походки, опыта терапевта и предпочтений пациента.

Благодарности

Авторы благодарят Доз. Franz Kralinger, Отделение травматологии, Wilhelminenpital, Вена, за критический обзор раздела рукописи, посвященного скелетно-мышечным/ортопедическим нарушениям походки, и г-н Daniel Maestro, Медицинская медиа-служба Венского медицинского университета, за подготовку рисунков.

Конфликт интересов

У. Пиркер и Р. Катценшлагер заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Финансирование открытого доступа Венского медицинского университета.

Сноски

Оба автора согласны с исправленной версией рукописи. Ф. Кралингер и Д. Маэстро согласились быть упомянутыми в разделе благодарности рукописи.

Ссылки

1. Ebersbach G, Sojer M, Muller J, Heijmenberg M, Poewe W. Социокультурные различия в походке. Мов Беспорядок. 2000;15(6):1145–1147. doi: 10.1002/1531-8257(200011)15:6<1145::AID-MDS1013>3.0.CO;2-C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Малькнехт П., Кичл С., Блум Б.Р., Виллейт Дж., Шерфлер С., Гаспери А. и другие.Распространенность и бремя нарушений походки у пожилых мужчин и женщин в возрасте 60–97 лет: популяционное исследование. ПЛОС ОДИН. 2013;8(7):e69627. doi: 10.1371/journal.pone.0069627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сударский Л. Нарушения походки: распространенность, заболеваемость, этиология. Ад Нейрол. 2001; 87: 111–117. [PubMed] [Google Scholar]4. Студенски С., Перера С., Патель К., Розано С., Фолкнер К., Инзитари М. и др. Скорость ходьбы и выживаемость у пожилых людей. ДЖАМА. 2011;305(1):50–58. дои: 10.1001/jama.2010.1923. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мильке М.М., Робертс Р.О., Савица Р., Ча Р., Друбах Д.И., Кристиансон Т. и соавт. Оценка временной взаимосвязи между когнитивными функциями и походкой: медленная походка предсказывает снижение когнитивных функций в исследовании старения клиники Мэйо. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(8):929–937. doi: 10.1093/gerona/gls256. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Verghese J, Annweiler C, Ayers E, Barzilai N, Beauchet O, Bennett DA, et al.Синдром моторного когнитивного риска: многострановая распространенность и риск деменции. Неврология. 2014;83(8):718–726. doi: 10.1212/WNL.00000000000000717. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Рубенштейн Л.З., Соломон Д.Х., Рот С.П., Янг Р.Т., Шекелле П.Г., Чанг Дж.Т. и др. Выявление и лечение падений и нестабильности у уязвимых пожилых людей местными врачами. J Am Geriatr Soc. 2004;52(9):1527–1531. doi: 10.1111/j.1532-5415.2004.52417.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Александр Н.Б., Гольдберг А.Нарушения походки: поиск множественных причин. Клив Клин J Med. 2005;72(7):586. doi: 10.3949/ccjm.72.7.586. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Ružička E, Jankovic JJ. Нарушения походки. В: Янкович Дж. Дж., Толоса Э., редакторы. Болезнь Паркинсона и двигательные расстройства, 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2002. стр. 409–29.

10. Lim MR, Huang RC, Wu A, Girardi FP, Cammisa FP., Jr. Оценка пожилого пациента с нарушением походки. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(2):107–117.doi: 10.5435/00124635-200702000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Боханнон Р.В., Уильямс Эндрюс А. Нормальная скорость ходьбы: описательный метаанализ. Физиотерапия. 2011;97(3):182–189. doi: 10.1016/j.physio.2010.12.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Абутораби А., Аразпур М., Бахрамизаде М., Хатчинс С.В., Фадаеватан Р. Влияние старения на параметры походки у здоровых пожилых людей: обзор литературы. Старение Clin Exp Res. 2015 [PubMed] [Google Scholar]13. Снайдерс А.Х., ван де Варренбург Б.П., Гилади Н., Блум Б.Р.Неврологические нарушения походки у пожилых людей: клиника и классификация. Ланцет Нейрол. 2007;6(1):63–74. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70678-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Лундин-Олссон Л., Найберг Л., Густафсон Ю. «Перестает ходить во время разговора» как предиктор падений у пожилых людей. Ланцет. 1997;349(9052):617. doi: 10.1016/S0140-6736(97)24009-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. ван Ирсель М.Б., Вербек А.Л., Блум Б.Р., Муннеке М., Эсселинк Р.А., Риккерт М.Г. Хрупкие пожилые пациенты с деменцией идут слишком быстро.J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2006;77(7):874–876. doi: 10.1136/jnnp.2005.084418. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Блум Б.Р., Гримберген Ю.А., ван Дейк Дж.Г., Муннеке М. Стратегия «вторая осанка»: обзор неправильных приоритетов при болезни Паркинсона. J Neurol Sci. 2006; 248(1–2):196–204. doi: 10.1016/j.jns.2006.05.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Равдин Л.Д., Катцен Х.Л., Джексон А.Е., Цаканикас Д., Ассурас С., Релкин Н.Р. Особенности походки, наиболее чувствительные к тап-тесту при нормотензивной гидроцефалии.Клиника Нейрол Нейрохирург. 2008;110(5):455–461. doi: 10.1016/j.clineuro.2008.02.003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Нордин Э., Линделоф Н., Розендаль Э., Дженсен Дж., Лундин-Олссон Л. Прогностическая достоверность теста Timed Up-and-Go, модифицированного теста Get-and-Go, общее суждение персонала и история падений при оценке риска падения в учреждениях интернатного типа. Возраст Старение. 2008;37(4):442–448. doi: 10.1093/aging/afn101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Штольце Х., Клебе С., Зехлин С., Беккер С., Фриге Л., Деушль Г.Падения при частых неврологических заболеваниях – распространенность, факторы риска и этиология. Дж Нейрол. 2004;251(1):79–84. doi: 10.1007/s00415-004-0276-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Voermans NC, Snijders AH, Schoon Y, Bloem BR. Почему пожилые люди падают (и как их остановить) Практика Neurol. 2007;7(3):158–171. doi: 10.1136/jnnp.2007.120980. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ричардсон К., Беннетт К., Кенни Р.А. Полипрагмазия, включая лекарства, повышающие риск падений, и последующие падения у людей среднего и пожилого возраста, проживающих по месту жительства.Возраст Старение. 2015;44(1):90–96. doi: 10.1093/aging/afu141. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Park H, Satoh H, Miki A, Urushihara H, Sawada Y. Лекарства, связанные с падениями у пожилых людей: систематический обзор публикаций за последние 5 лет. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71(12):1429–1440. doi: 10.1007/s00228-015-1955-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Бурс И., Гершлагер В., Сталенхоф П.А., Блум Б.Р. Падения у пожилых людей. II. Стратегии профилактики. Вена Клин Wochenschr.2001;113(11–12):398–407. [PubMed] [Google Scholar] 24. Блум Б.Р., Буры И., Крамер М., Вестендорп Р.Г., Гершлагер В. Падения у пожилых людей. I. Выявление факторов риска. Вена Клин Wochenschr. 2001;113(10):352–362. [PubMed] [Google Scholar] 25. Александр НБ. Нарушения походки у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1996;44(4):434–451. doi: 10.1111/j.1532-5415.1996.tb06417.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Wirth CJ, Zichner L, Tschauner C. Ортопедия и ортопедическая хирургия: Becken, Hüfte. Штутгарт: Георг Тиме; 2004.[Google Академия] 27. Чанг С.С., Ли К.С., Ким С.Х., Чанг М.В., Ан Дж.М. Влияние низкой осанки на морфологию позвоночного канала. Скелетный радиол. 2000;29(4):217–223. doi: 10.1007/s002560050596. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Kuhtz-Buschbeck JP, Johnk K, Mader S, Stolze H, Mehdorn M. Анализ походки при цервикальной миелопатии. Осанка походки. 1999;9(3):184–189. doi: 10.1016/S0966-6362(99)00015-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Натт Дж. Г., Марсден К. Д., Томпсон П. Д. Ходьба человека и нарушения походки более высокого уровня, особенно у пожилых людей.Неврология. 1993;43(2):268–279. doi: 10.1212/WNL.43.2.268. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Натт Дж. Классификация нарушений походки и равновесия. Ад Нейрол. 2001; 87: 135–141. [PubMed] [Google Scholar] 32. Натт Дж. Нарушения походки более высокого уровня: открытая граница. Мов Беспорядок. 2013;28(11):1560–1565. doi: 10.1002/mds.25673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Мортон С.М., Бастиан А.Дж. Относительный вклад нарушений баланса и произвольной координации ног в мозжечковую атаксию походки. J Нейрофизиол.2003; 89 (4): 1844–1856. doi: 10.1152/jn.00787.2002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Ильг В., Тимманн Д. Атаксия походки – специфические мозжечковые влияния и их реабилитация. Мов Беспорядок. 2013;28(11):1566–1575. doi: 10.1002/mds.25558. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Wuehr M, Schniepp R, Schlick C, Huth S, Pradhan C, Dieterich M, et al. Сенсорная потеря и факторы, связанные со скоростью ходьбы, для изменений походки у пациентов с периферической невропатией. Осанка походки. 2014;39(3):852–858. дои: 10.1016/j.gaitpost.2013.11.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Benson RR, Guttmann CR, Wei X, Warfield SK, Hall C, Schmidt JA, et al. У пожилых людей с нарушением подвижности на МРТ выявляются специфические очаги перивентрикулярной аномалии. Неврология. 2002;58(1):48–55. doi: 10.1212/WNL.58.1.48. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. де Лаат К.Ф., Туладхар А.М., ван Норден А.Г., Норрис Д.Г., Цвирс М.П., ​​де Леув Ф.Е. Потеря целостности белого вещества ассоциируется с нарушениями походки при церебральной болезни мелких сосудов.Мозг. 2011; 134 (часть 1): 73–83. doi: 10.1093/мозг/awq343. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Демен А., Вестби Г.В., Фернандес-Видаль С., Карачи С., Бонневиль Ф., До М.К. и др. Выраженные нарушения походки и равновесия у пожилых людей: болезнь среднего мозга? Дж Нейрол. 2014;261(1):196–206. doi: 10.1007/s00415-013-7174-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39. Stolze H, Vieregge P, Deuschl G. Нарушения походки в неврологии. Нервенарцт. 2008;79(4):485–499. doi: 10.1007/s00115-007-2406-x.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. FitzGerald PM, Jankovic J. Паркинсонизм нижней части тела: доказательства сосудистой этиологии. Мов Беспорядок. 1989;4(3):249–260. doi: 10.1002/mds.870040306. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Nonnekes J, Snijders AH, Nutt JG, Deuschl G, Giladi N, Bloem BR. Замирание походки: практический подход к лечению. Ланцет Нейрол. 2015;14(7):768–778. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00041-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Блум Б.Р., Хаусдорф Дж.М., Виссер Дж.Е., Гилади Н. Падения и замирание походки при болезни Паркинсона: обзор двух взаимосвязанных эпизодических явлений.Мов Беспорядок. 2004;19(8):871–884. doi: 10.1002/mds.20115. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Донован С., Лим С., Диаз Н., Браунер Н., Роуз П., Сударски Л.Р. и др. Сигналы лазерного света при замирании походки при болезни Паркинсона: открытое исследование. Расстройство, связанное с паркинсонизмом. 2011;17(4):240–245. doi: 10.1016/j.parkreldis.2010.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Хассан А., Альског Дж. Э., Мацумото Дж. Ю., Милбер Дж. М., Бауэр Дж. Х., Уилкинсон Дж. Р. Ортостатический тремор: клинические, электрофизиологические и лечебные данные у 184 пациентов.Неврология. 2016;86(5):458–464. doi: 10.1212/WNL.0000000000002328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Масдеу Ю.С., Горелик П.Б. Таламическая астазия: неспособность стоять после одностороннего поражения таламуса. Энн Нейрол. 1988;23(6):596–603. doi: 10.1002/ana.410230612. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Карнат ХО. Синдром Пушера — частое, но малоизвестное нарушение восприятия ориентации тела. Дж Нейрол. 2007;254(4):415–424. doi: 10.1007/s00415-006-0341-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48.Брандт Т., Штруп М., Бенсон Дж., Дитрих М. Вестибулопатическая походка. Ходьба и бег. Ад Нейрол. 2001; 87: 165–172. [PubMed] [Google Scholar]49. Стоун Дж. Функциональные неврологические расстройства: неврологическая оценка как лечение. Практика Нейрол. 2016;16(1):7–17. doi: 10.1136/practneurol-2015-001241. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Hortobagyi T, Lesinski M, Gabler M, VanSwearingen JM, Malatesta D, Granacher U. Влияние трех типов упражнений на скорость ходьбы здоровых пожилых людей: систематический обзор и метаанализ.Спорт Мед. 2015;45(12):1627–1643. doi: 10.1007/s40279-015-0371-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Нарушения походки у взрослых и пожилых людей

Wien Klin Wochenschr. 2017; 129(3): 81–95.

Клиническое руководство

, MD 1, 2 2 и, MD 3

Walter Pirker

1 Департамент неврологии, Медицинский университет Вены, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Вен, Австрия

2 2 2 Департамент неврологии, Wilhelminenspital, Вена, Австрия

Regina Katzenschlager

3 Департамент неврологии и Карл Ландштейн Институт нейроумунологии и нейродегенеративных условий, Донаушпитал, Вена, Австрия

1 Отдел неврологии, Медицинский университет Вены, Верингер Гюртель 18–20, 1090 Вена, Австрия

2 Отделение неврологии, Вильгельминеншпиталь, Вена, Австрия

3 Отделение неврологии и Институт нейроиммунологических и нейродегенеративных заболеваний им. Карла Ландштейнера, Вена , Австрия

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 07.05.2016 г.; Принято 14 сентября 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Резюме

Походка человека зависит от сложного взаимодействия основных частей нервной, костно-мышечной и сердечно-дыхательной систем. Индивидуальный паттерн походки зависит от возраста, личности, настроения и социокультурных факторов. Предпочтительная скорость ходьбы у пожилых людей является чувствительным маркером общего состояния здоровья и выживания. Безопасная ходьба требует неповрежденного познания и исполнительного контроля. Нарушения походки приводят к потере личной свободы, падениям и травмам и приводят к заметному снижению качества жизни.Острое начало нарушения походки может указывать на цереброваскулярное или другое острое поражение нервной системы, а также на системные заболевания или побочные эффекты лекарств, в частности полипрагмазии, включая седативные препараты. Распространенность нарушений походки увеличивается с 10 % у людей в возрасте 60–69 лет до более чем 60 % у лиц старше 80 лет, проживающих в общине. Сенсорная атаксия вследствие полиневропатии, паркинсонизм и фронтальные нарушения походки вследствие подкорковой сосудистой энцефалопатии или нарушения, связанные с деменцией, относятся к наиболее частым неврологическим причинам.Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов являются распространенными не неврологическими причинами нарушений походки. С возрастом увеличивается доля пациентов с множественными причинами или сочетаниями неврологических и неневрологических нарушений походки. Тщательное клиническое наблюдение за походкой, тщательный сбор анамнеза пациента и физикальное, неврологическое и ортопедическое обследование являются основными этапами категоризации нарушений походки и служат руководством для дополнительных исследований и терапевтических вмешательств. В этом клинически ориентированном обзоре представлен обзор фенотипического спектра, обследований и лечения нарушений походки.

Ключевые слова: Старение, Падения, Неврологические нарушения походки, Паркинсонизм, Ортопедические расстройства походки

Введение

Ходьба – это обычная деятельность в повседневной жизни и в то же время очень сложная. Он затрагивает все уровни нервной системы и многие отделы опорно-двигательного аппарата, а также сердечно-сосудистую систему. Модель походки человека сильно зависит от возраста, личности и настроения. Кроме того, играют роль социокультурные факторы: например, жители крупных городов ходят значительно быстрее, чем жители сельской местности [1].Распространенность нарушений походки и равновесия заметно увеличивается с возрастом: примерно с 10 % в возрасте от 60 до 69 лет до более 60 % среди лиц старше 80 лет [2]. Нарушения походки могут сильно влиять на качество жизни [2] и ограничивать личную независимость пострадавших. Более того, проблемы с равновесием и походкой могут быть предвестниками падений, которые являются наиболее частой причиной тяжелых травм у пожилых людей [3]. Ходьба является чувствительным показателем общего состояния здоровья, и выбранная самостоятельно скорость ходьбы тесно коррелирует с индивидуальной продолжительностью жизни у пожилых людей [4].Важно отметить, что медленная походка у пожилых людей без деменции более тесно коррелирует с будущим возникновением деменции, чем с субъективными когнитивными нарушениями [5, 6]. Тем не менее нарушения походки и падения в значительной степени недооцениваются и часто неадекватно оцениваются [7]. Нарушения походки специально не рассматриваются в большинстве учебников по неврологии. Врачи часто недостаточно обучены для оценки походки, а симптомы аксиальной моторики обычно хуже документируются в медицинских отчетах, чем другие части неврологического обследования.

Причины нарушений походки включают неврологические состояния (например, сенсорные или двигательные нарушения), ортопедические проблемы (например, остеоартрит и деформации скелета) и медицинские состояния (например, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, окклюзионная болезнь периферических артерий и ожирение). В пожилом возрасте нарушения походки, как правило, имеют несколько причин, которые могут включать нарушение проприоцептивной функции при полинейропатии, плохое зрение, нарушение фронтальной походки, связанное с сосудистой энцефалопатией, и остеоартроз тазобедренного или коленного суставов.Если расстройство походки имеет острое начало, следует учитывать цереброваскулярные, спинальные и нервно-мышечные причины, а также побочные эффекты лекарств и психические расстройства. Возможные медицинские причины включают кардиореспираторные или метаболические нарушения и инфекции [8].

Оценка нарушений походки включает тщательное клиническое наблюдение за походкой, а также неврологическое и ортопедическое обследование на основе анамнеза пациента, все из которых определяют выбор дополнительных диагностических процедур, если они необходимы и уместны.Этот обзор призван служить руководством для клиницистов по физиологическим основам походки, клиническому обследованию и типичным причинам нарушений походки.

Физиологические основы походки

Для нормальной походки должны быть интактными все следующие функции и системы: двигательная функция (для начала и поддержания ритмичной походки), баланс, постуральные рефлексы, сенсорная функция и сенсомоторная интеграция, моторный контроль, опорно-двигательного аппарата и сердечно-легочной функции.Афферентные нервы зрительной, вестибулярной и проприоцептивной систем передают важную информацию о положении тела и его частей. Нарушения в одной из этих систем, т.е. грамм. проприоцепция, может быть частично компенсирована другими сенсорными системами, такими как зрение. Центрально-интегрирующая система, включающая области лобной коры, базальные ганглии, ствол головного мозга и мозжечок, интерпретирует полученную информацию и выбирает двигательные программы, необходимые для ходьбы. Эфферентная система включает нисходящие пути, включая пирамидный тракт, периферические нервы, нервно-мышечную концевую пластинку и мышцы.В некоторой степени ритмичная походка также может поддерживаться спинальными центрами, что приводит к паттернам спинальной походки у пациентов с параличом нижних конечностей, в то время как устройства поддерживают их против силы тяжести. У приматов стволовые центры головного мозга играют центральную роль в создании автоматической ходьбы, в частности, так называемый локомоторный центр среднего мозга, который включает педункулопонтинное ядро ​​[9].

Начальная походка требует стабильного вертикального положения тела. Функционирующие постуральные рефлексы необходимы для принятия и поддержания стабильного положения тела.Для начала ходьбы одну ногу поднимают и направляют вперед, сгибая бедра и колено. Активация поддерживающих контралатеральных мышц ноги и туловища перемещает центр тяжести тела над опорной ногой и вперед. Пятка маховой ноги затем ставится на землю. Вес тела постепенно переносится на подошву, а затем на пальцы ног. В средней стойке противоположная нога поднимается и движется вперед, пока пятка не коснется земли. При этом тело удерживается вертикально, плечи и таз остаются относительно ровными, а каждая рука качается в направлении, противоположном направлению ипсилатеральной ноги.Цикл походки (рис. ) делится на фазу опоры и маха. Фаза опоры составляет примерно 60 % цикла ходьбы и подразделяется на начальный контакт (удар пяткой), реакцию на нагрузку, промежуточную стойку, конечную стойку и предварительную стойку. Обе ноги находятся на земле в начале и в конце фазы опоры. Каждый из этих двух периодов двойной поддержки длится примерно 10–12% цикла ходьбы. Фаза маха занимает около 40 % цикла ходьбы и подразделяется на начальный мах (отрыв носка), средний мах (вертикальная большеберцовая кость) и терминальный мах, завершающийся ударом пятки о землю [9, 10].

Фазы нормального цикла ходьбы

Важные показатели походки (рис.) включают скорость ходьбы, частоту шагов (количество шагов в единицу времени), ширину основания при ходьбе (измеряется от середины до середины обеих пяток), длину шага ( измеряется от точки контакта стопы до точки контакта стопы с противоположной стороны) и длину шага (линейное расстояние, пройденное за один походочный цикл). Предпочтительная скорость ходьбы у здоровых взрослых в возрасте до 59 лет составляет примерно 1,4 м/с [11]. Средняя длина шага у здоровых взрослых колеблется от 150 до 170 см.Сообщалось, что средняя частота шагов у молодых людей колеблется от 115 до 120 шагов в минуту. Старение связано со снижением скорости ходьбы и длины шага, тогда как частота шагов остается относительно стабильной. Пожилые люди предпочитают на 40 % более широкую ширину шага, чем молодые люди (средняя ширина шага у пожилых женщин составляет около 8 см, а у пожилых мужчин — 10 см) [12].

Основная терминология, описывающая цикл походки

Роль когнитивных функций

Исследования последних двух десятилетий продемонстрировали сильное влияние когнитивных функций на походку [13], включая роль скорости походки и нарушений походки в пожилом возрасте в качестве индикатора будущее развитие деменции и ожидаемой продолжительности жизни [4–6].Когнитивный контроль актуален для обхода препятствий и выбора оптимального маршрута. Фронтальные исполнительные функции, зрительно-пространственное восприятие и внимание способствуют безопасной ходьбе. Психологические факторы также влияют на походку. Например, депрессия связана с более медленной походкой, а тревога может привести к чрезмерно осторожной походке. Роль познания походки раскрывается в парадигме многозадачности, когда людей просят выполнять умственные задачи во время ходьбы. Пожилые люди, которые перестают ходить во время разговора, имеют значительно более высокий риск падения [14].Дальнейшие исследования показали, что пациенты с деменцией ходят медленно, но в связи с их двигательным и когнитивным дефицитом они на самом деле ходят слишком быстро, что приводит к повышенному риску падения [15]. В ситуациях, когда есть риск падения, здоровые люди выбирают стратегию, основанную на осанке, которая отдает приоритет сохранению равновесия над другими задачами. Эта стратегия утрачивается у пациентов с болезнью Паркинсона [16]. Эти множественные взаимодействия демонстрируют, что улучшение когнитивных функций может играть важную роль в реабилитации нарушений походки.

Клиническое обследование походки

Клиническое обследование походки дает быстрый, но комплексный обзор функции структур, участвующих в ходьбе. Важно наблюдать за пациентом целиком, спереди и со всех сторон, при этом пройти расстояние не менее нескольких метров без препятствий. По возможности следует наблюдать за ходьбой без обуви. Нормальная ходьба кажется ритмичной, плавной, легкой, со свободными покачиванием ног и прямой осанкой.Нормальная ходьба сопровождается движениями головы, туловища и рук (в направлении, противоположном движению каждой ноги). В таблице приведены параметры, которые следует клинически исследовать, в том числе длина шага, длина шага, ширина шага, ритм, скорость, осанка, махи руками и ногами, а также продолжительность и тип контакта с полом [13].

Таблица 1

Параметры для клинического обследования походки

6 , хромота) слепая походка
сидя без посторонней помощи
, стоя с сидячей позиции (без посторонней помощи и с / без использования верхних конечностей)
поза (багажник, шея
Стойка (узкая/широкая)
Начало походки (блокировка)
Ходьба (плавная, жесткая, неуверенная, симметричная,
Длина, снятие ног, контакт с землей, широкая / узкая база
скорость
замерзание
Пошевеличные рефлексы (Pull или Push)
Приседание («моторная безрассудность»)
Комплексные тесты осанки и походки
Тандемная позиция
Tandem походка
Test Romberg (стоя с закрытыми глазами и узкой основой)
прогулки назад
ходьба высот
Медленно (в преднамеренной манере)
работает
REPLACH
Поворот на месте
Поворот на месте
Тест Унтербергера (ходьба на месте с закрытыми глазами)
Постоянные и ходьба на ногах
прыжки на одном ногой
Двойная задача Maneuver (ходьба во время разговора или несущих объектов)
Функциональный досягаемость

Полуквинантические методы оценки походки могут быть применяется в диагностических целях (т.грамм. спинномозговая пункция при подозрении на гидроцефалию с нормальным давлением) и для оценки терапии. Примеры включают измерение свободно выбранной и максимальной скорости на определенном расстоянии, например 10 м, с помощью секундомера. Также можно подсчитать количество шагов, пройденных на этом расстоянии [17]. Тест Timed up and go (TUG) — это простая оценка, разработанная для оценки риска падения у пожилых пациентов: измеряется как время, которое требуется пациенту, чтобы встать со стула с подлокотниками, пройти 3 м (с использованием обычных вспомогательных средств для ходьбы). при необходимости), развернитесь, пройдите назад и снова сядьте [18].

Общая неврологическая оценка всегда должна следовать за оценкой походки. Почти все компоненты клинического неврологического обследования могут предоставить дополнительную информацию, которая может помочь в классификации нарушения походки. Желательно проводить обследование, по возможности сняв с пациента большую часть одежды. Это также помогает при оценке любых ортопедических аномалий. Больного следует осмотреть со всех сторон, стоя на месте. Это позволяет выявить асимметрию, нарушения осанки, различия в длине ног, осевые или другие деформации.Ортопедические нарушения часто сочетаются с асимметричной походкой (хромота). В некоторых случаях полезны офтальмологические и медицинские осмотры для оценки кардиореспираторной функции и ортостатической регуляции артериального давления или для проведения ангиологических тестов. При подозрении на вестибулярную причину нарушения походки может потребоваться отологическая или нейроотологическая оценка. Анамнез пациента должен включать вопросы о любых неврологических, ортопедических и медицинских симптомах или предшествующем анамнезе, лекарствах пациента и подробный опрос относительно любых падений.Должны быть задокументированы максимальное расстояние ходьбы, количество отдыха, необходимое для преодоления этого расстояния, ограничивающие факторы, такие как боль или одышка, а также использование вспомогательных средств для ходьбы.

История и классификация падений

У пожилых людей предшествующие трудности с ходьбой и равновесием чаще являются причиной падений, чем острые нарушения, такие как обмороки, судороги или инсульт [19]. Ежегодно падает почти треть всех лиц старше 65 лет, и более половины из них падают более одного раза.Примерно 10–15 % этих падений приводят к серьезным травмам, таким как черепно-мозговая травма или переломы бедра. Подсчитано, что непреднамеренные травмы являются пятой по частоте причиной смерти пожилых людей [3]. Лица, подвергающиеся риску, должны быть опрошены о типе и частоте падений, а также о любых симптомах до или после падений. К факторам, которые могут спровоцировать падение дома, относятся незакрепленные ковры на деревянных полах. Необходим точный анамнез лечения пациента, в частности, в отношении препаратов с седативным эффектом или эффектом снижения артериального давления, таких как трициклические антидепрессанты, седативные средства, анксиолитики, нейролептики и антигипертензивные препараты [13, 20].Полипрагмазия считается важным фактором риска падений у пожилых людей; однако более новые исследования показывают, что полипрагмазия представляет риск только в том случае, если она включает лекарства, повышающие риск падений, такие как седативные средства, антидепрессанты и бензодиазепины [21, 22]. В таблице показана феноменологическая классификация падений, которая может помочь в этиологической классификации. В таблице обобщены соответствующие факторы риска падений, а в таблице показаны общие меры, рекомендуемые для предотвращения падений и травм, связанных с падением.Для дальнейшего чтения по теме падений мы обратимся к превосходным обзорам Блума и его группы [20, 23, 24].

Таблица 2

Классификация синдромов падения (с изменениями по Nutt [31]) Разрушение – Атонический приступ, негативный миоклонус, катаплексия – Обморок Ортостатическая гипотензия и другие Tonic («Падение как журнал») — пока стоял PSP, Thalamic Astasia, Tonic Seizure — на смене осанки / позиции Болезнь Паркинсона (PD) Отключение Слабые разгибатели стопы, спастичность, БП Замораживание БП, фронтальные нарушения походки Нет определенного шаблона Дефицит внимания, деменция

Таблица 3

Женский пол, низкий вес тела, возраст> 80 лет
Количество падений в предыдущем году / месяц
Использование седативных средств, особенно С долгой жизнью
ограниченная физическая активность
трудностей, поднимаясь из положения сидя
Уменьшая сила мышечной массы в нижних конечностях
Наружный баланс Постоянный
ходьба
Поворачивая
Нарушение постуральных рефлексов
Нарушение видения
Наружные когнитивные функции, депрессия, беспокойство

Таблица 4

Общие меры для предотвращения падения и осенних травм

902 69
весь список лекарств
Избегайте седативных средств, особенно с длинными полузависимо от Half-Life
Избегайте (классические) нейролептики и трициклические антидепрессанты
Проверьте показания и доза атипичных нейролептиков
Увеличение физической активности
Здоровая диета , Избегайте недоедания и избыточный вес
Muscle Training
Обучение баланса
Эксиолитическая и антидепрессантная терапия
поведенческая терапия для беспокойства, депрессии и деменции
Терапия ортостатической гипотензии
Лечение Для остеопороза
адекватная обувь
защитные устройства, такие как защитные хип
Удалить риски дома и настроить личную среду
Электронные системы предупреждения
90 002 Защитные стратегии и возрастные изменения походки

Даже у здоровых людей любая подозреваемая или реальная угроза равновесию вызывает изменения в стратегиях стояния и ходьбы: расширяется опора и база походки, удлиняется двуногий контакт с полом, длина шага становится короче, ступни поднимаются менее высоко в фазе маха, ходьба замедляется, а осанка становится сутулой.Типичным примером, когда это может произойти у здоровых людей, является ходьба по обледенелой земле или по скользкому полу [9]. Страх падения и реальный риск падения увеличиваются с возрастом. Поэтому пожилые люди с большей вероятностью будут использовать эти стратегии защитной походки. По мере того, как мышечная сила уменьшается, а проприоцепция и зрение с возрастом ухудшаются, раскачивание тела при стоянии, которое постоянно присутствует в небольшой степени, увеличивается. У молодых людей это колебание можно компенсировать, активизируя группы мышц вокруг верхних голеностопных суставов.У пожилых людей эта компенсация смещается на проксимальные группы мышц вокруг бедер из-за потери дистальной проприоцепции. Это требует большей зависимости от вестибулярных афферентов, которые меньше изменяются в процессе старения. [11]. Снижение скорости ходьбы вызвано уменьшением длины шага, а не изменением частоты шагов [25].Хотя эти изменения походки в некоторой степени являются следствием нормального старения, индивидуальная скорость ходьбы у пожилых людей является важным показателем общего состояния здоровья и выживания [4].

Эпидемиология и классификация нарушений походки

Исследование Брунека, в котором репрезентативная выборка населения небольшого региона на севере Италии отслеживается в продольном направлении, предоставило ценные эпидемиологические данные о различных нарушениях походки у 488 человек: в возрасте в возрасте от 60 до 97 лет у одной трети этой популяции было нарушение походки с заметным увеличением распространенности с возрастом, в возрасте от 60 до 69 лет распространенность составляла 10 %, а у лиц старше 80 лет она составляла >60 % [ 2].У двух третей пациентов, страдающих каким-либо нарушением походки, причина была неврологической, и примерно у половины причина была не неврологической, что указывает на значительное совпадение пациентов, страдающих как неврологическими, так и не неврологическими нарушениями походки. Среди неврологических причин наиболее распространены сенсорная атаксия (18 %) и паркинсонические (16%) нарушения походки, за которыми следуют лобные (8 %), мозжечковые атаксические нарушения походки, осторожная походка и гипотонические паретические, спастические, вестибулярные и дискинетические нарушения походки. .Примерно у одной трети пациентов нарушение походки было вызвано более чем одной неврологической причиной, что затрудняло точную классификацию [2]. Следует отметить, что эти показатели распространенности относятся к пожилым людям, проживающим в сообществе. Значительно более высокие показатели нарушений походки следует ожидать среди жителей гериатрических стационаров и домов престарелых [3].

В таблице показана феноменологическая классификация распространенных нарушений походки. Здесь мы используем более иерархическую, клинико-анатомическую классификацию и различаем нарушения походки, обусловленные скелетно-мышечными (ортопедическими), нервно-мышечными (периферическими неврологическими), спинальными и мозговыми нарушениями.На рис. представлено графическое представление последовательности шагов при нормальной походке и при некоторых важных нарушениях походки.

Таблица 5

Таблица 5

Феноменологическая классификация расстройств походки (модифицировано от Ružička и jankovic [9])

Характеристики
Hemispastic Thiest Одностороннее распространение и обречение
Paraspastic Походка двусторонний продление и добавление, жесткое
Ataxic походка широкая база, отсутствие координации
осторожный, ухудшение без визуального ввода
осторожный, осторожный , медленный, тревожный
Замирающая походка Блокада, e.грамм. Поворачивая
Пропусьвая походка Центр гравитации перед телом, Фестинция
Астазия Первичное нарушение позиции / баланса
Dystonic походка ненормальная поза ноги / ноги
Чореатическая походка Нерегулярная, танцевальная, широкая
Степчатая походка Слабость пешеходных расширений
WADDLING
Широкий, качается, капля качающейся ноги
Антальгическая походка Укороченная позиция фазы на затронутой стороне
Vertigining Hait Небезопасно, тенденция к падению на одну сторону
психогенный поход, редко падает

Графическое представление шаговой последовательности в классической походке расстройства. a нормальная походка, b спастическая парапаретическая походка, c мозжечковая атаксическая походка, d паркинсоническая походка и e фронтальная походка. Обратите внимание на узкую ширину шага и вращение внутрь при параспастической походке, расширенное основание и заметную неравномерность при мозжечковой походке, укороченную и слегка неравномерную длину шага при паркинсонической походке и широкую, укороченную, неравномерную ходьбу при фронтальной походке

Скелетно-мышечные расстройства походки

Остеоартроз и деформации скелета нижних конечностей являются наиболее частыми причинами неневрологических нарушений походки у взрослых [2].Возникающие в результате ортопедические нарушения походки могут характеризоваться ограниченным диапазоном движений, избеганием весовой нагрузки и асимметрией или хромотой.

Анталгическая походка

Во избежание боли на больную ногу накладывается груз на как можно более короткое время, что приводит к хромоте. Кажется, что пациенты ходят так, как будто в подошве стопы есть шип. Для уменьшения нагрузки на пораженную ногу пациенты поднимают и опускают стопу в фиксированном голеностопном положении. Вспомогательные средства для ходьбы, такие как костыли, носят на здоровой стороне, чтобы сместить вес тела с пораженной стороны на верхнюю конечность.Типичными причинами являются болезненные состояния в нижних конечностях, такие как остеоартроз коленного сустава, растяжения связок голеностопного сустава и стрессовые переломы стопы [10].

Коксалгическая походка

У пациентов с болью в тазобедренном суставе верхняя часть туловища обычно смещается в сторону поражения во время фазы опоры на пораженной ноге. Это бессознательный адаптивный маневр, который уменьшает силы, воздействующие на пораженное бедро во время фазы опоры. В отличие от симптома Дюшенна, возникающего вследствие слабости средней ягодичной мышцы (см. переваливающуюся походку), контралатеральная половина таза не опускается, а остается на одном уровне во время фазы опоры пораженной стороны [10].

Походка с гиперэкстензией колена

Слабость четырехглавой мышцы приводит к гиперэкстензии колена в начальной фазе опоры. Первоначальный контакт может произойти при плоскостопии. Колено стабилизировано задними связками. Повышенное подошвенное сгибание голеностопного сустава и разгибание бедра служат для разгибания и продвижения пораженной ноги во время фазы опоры [10].

Другие причины хромоты при ходьбе

Другими важными причинами хромоты являются деформации и контрактуры тазобедренных и коленных суставов и несоответствие длины ног.Когда есть разница в длине ног, тело слегка перемещается вверх и вниз при каждом шаге, голова и туловище наклоняются в сторону пораженной стороны, плечо на пораженной стороне держится выше, а рука на противоположной стороне качается с большей расстоянии от тела, чем на пораженной стороне. Пациенты могут демонстрировать компенсаторное подошвенное сгибание стопы в более короткой конечности или привычное сгибание бедра и колена в более длинной ноге. Боль в позвоночнике вызывает заторможенную, медленную походку с короткими шагами и уменьшение поясничного лордоза.Пациенты обычно избегают ударов пяткой на ранней стадии опоры. Кифоз и анкилозирующий спондилит приводят к сутулости и неподвижности туловища и могут имитировать нарушения осанки при болезни Паркинсона (БП) [8]. Для других ортопедических нарушений походки мы ссылаемся на превосходный обзор Lim et al. [10].

Нервно-мышечные и миелопатические расстройства походки

Периферический парез, достаточно серьезный, чтобы вызвать нарушение походки, обычно можно обнаружить при стандартном клиническом неврологическом обследовании.

Переваливающаяся походка

Слабость мышц тазобедренного пояса и верхней части бедра, например, при миопатиях, приводит к нестабильности таза при стоянии и ходьбе. Если поражаются мышцы, разгибающие тазобедренный сустав, осанка в этом суставе становится согнутой, а поясничный лордоз увеличивается. Пациенты обычно испытывают трудности с вставанием из сидячего положения. Из-за слабости средней ягодичной мышцы бедро со стороны маховой ноги опускается при каждом шаге (симптом Тренделенбурга) [10].Походка кажется переваливающейся. Пациенты часто пытаются противодействовать опусканию бедра на качающейся стороне, сгибая туловище в сторону, находящуюся в фазе опоры (в немецкоязычной литературе это называется симптомом Дюшенна) [26]. Подобные модели походки могут быть вызваны ортопедическими состояниями, когда начало и место прикрепления средней ягодичной мышцы расположены ближе друг к другу, чем обычно, например, из-за посттравматического подъема вертела или псевдоартроза шейки бедра [10].

Шаговая походка

При парезе мышц, поднимающих стопу, пациент должен поднимать ногу выше, чем обычно, во время фазы переноса. Образовавшаяся в результате модель походки называется походкой со степпажем. Больные не могут стоять или ходить на пятках. Обычно помогают малоберцовые шины и ортопедическая обувь. Больные с парезом подошвенных сгибателей не могут согнуть стопу в конце фазы опоры. Они не могут ходить на носочках [9].

Нейрогенная и перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это симптом окклюзионного заболевания периферических артерий.После прохождения индивидуально характерного расстояния пациенты испытывают боль или судороги в икрах, ступнях или бедрах, которые обычно стихают при стоянии на месте.

Стеноз поясничного отдела позвоночника и нейрогенная хромота

Стеноз поясничного отдела позвоночника может вызывать симптомы после индивидуально типичной латентности в положении стоя или при ходьбе из-за отека конского хвоста, что приводит к компрессии. Это называется нейрогенной хромотой. Симптомы поясничного спинального стеноза можно объяснить увеличением поясничного лордоза и стенозом позвоночного канала в вертикальном положении по сравнению с положением сидя (рис., [27]) или если присутствует спондилолистез из-за смещения позвонков при стоянии и ходьбе. Соблюдение индивидуально характерного расстояния при ходьбе сопровождается глубокой мышечной болью и неврологическими нарушениями, такими как нарушения чувствительности и парезы нижних конечностей, которые проходят в течение нескольких минут, когда пострадавший сидит или ложится. Действия, выполняемые в согнутой позе, такие как езда на велосипеде, часто вызывают меньше проблем, чем ходьба. По той же причине ходьба в гору может переноситься лучше, чем ходьба вниз.Клиническое неврологическое обследование в покое может быть совершенно нормальным, но обычно возникает боль при гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника [10].

Патофизиология компрессии конского хвоста при стенозе поясничного отдела позвоночника. Согнутый поясничный отдел позвоночника ( a ) как в обычном сидячем положении. Разгибание позвоночника ( b ), как при обычной ходьбе, так и при маневре гиперэкстензии, приводит к утолщению желтой связки и уменьшению промежутка между задним краем межпозвонкового диска и дугоотростчатыми суставами, что приводит к уменьшению диаметр позвоночного канала и твердой мозговой оболочки

Нехирургическое лечение включает в себя обучение поднятию таза в положении стоя и при ходьбе или корсеты для противодействия лордозу.Часто эти меры имеют ограниченное значение, и часто хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения [28].

Миелопатическая походка

Шейная спондилотическая миелопатия является относительно частой причиной нарушения походки у пожилых людей [3]. Дегенеративные остеофиты и гипертрофия связок приводят к сужению позвоночного канала и механической компрессии шейного отдела спинного мозга. Основными клиническими проявлениями являются проблемы с походкой и равновесием. Походка ригидная и парапаретически-спастическая, но также может быть спастически-атаксической из-за дисфункции дорсального отдела позвоночника.Боль в шейке матки, сенсорные симптомы верхних конечностей и потеря подвижности являются обычными явлениями, но могут отсутствовать у меньшинства пострадавших пациентов. В тяжелых случаях может возникнуть императивное мочеиспускание. Компрессионная цервикальная миелопатия имеет тенденцию к прогрессированию, и в симптоматических случаях следует рассматривать хирургическую декомпрессию [29].

Нарушения походки, связанные с дисфункцией головного мозга

Эта категория включает все нарушения походки, связанные с заболеванием или дисфункцией головного мозга, т.е. е. неврологические расстройства походки в более узком смысле.Он во многом совпадает с категориями нарушений походки среднего и высшего уровня в классификации, предложенной Nutt et al. [30–32]; однако некоторые нарушения походки среднего уровня, такие как спастическая походка, также могут быть вызваны поражением позвоночника.

Осторожная походка

Осторожная походка (иногда называемая старческой походкой) относится к чрезмерной степени возрастных изменений при ходьбе и боязни падения. Трудности при ходьбе кажутся несоразмерными, если принять во внимание фактическую сенсорную или двигательную недостаточность пациента.Походка кажется медленной, с более широким основанием, чем обычно, уменьшенным двусторонним движением рук и слегка сутулой осанкой. Этот тип изменения походки часто возникает после первого падения пациента. Без лечения чрезмерно осторожная походка может привести к значительной инвалидности. Фобическое расстройство походки можно считать максимальным вариантом осторожной походки: у этих пациентов наблюдается чрезмерный страх падения, который они осознают и который может привести к полной невозможности ходить. Походка может улучшиться даже при очень незначительной поддержке, например, когда другой человек касается руки пациента.Некоторые пациенты реагируют на тренировки походки и равновесия и анксиолитики [9].

Спастические нарушения походки

Спастическая гемипаретическая походка

Спастический гемипарез характеризуется преобладанием тонуса мышц-сгибателей верхней конечности: рука удерживается в приведенном положении, согнута и ротирована внутрь, предплечье пронировано и рука и пальцы согнуты. Нога слегка согнута в бедре, колено не может быть полностью выпрямлено в конце фазы опоры, а стопа перевернута и находится в согнутом подошвенном положении.Походка медленная, с широкой базой и асимметричная с укороченной фазой опоры на паретическую сторону. Во время фазы переноса паретичная нога совершает боковое движение (циркумдукция), которое характерно для этого нарушения походки, также называемого походкой Вернике-Манна. Спастические проблемы с походкой обычно ухудшаются при попытках ходить быстрее. Лечение в основном состоит из физиотерапии, хотя в некоторых случаях могут быть полезны местные инъекции ботулотоксина.

Спастическая парапаретическая походка

При параспастической походке ноги обычно слегка согнуты в тазобедренном суставе и приведены в приведенное положение.Колени вытянуты или слегка согнуты, стопы находятся в положении подошвенного сгибания. Эта поза требует обведения ног во время ходьбы. Походка может казаться жесткой (спастическое расстройство походки) или жесткой, а также неуверенной (спастическое атаксическое расстройство походки). При спастической парапаретической походке каждая нога вытягивается вперед. Если выражен мышечный тонус в приводящих мышцах, возникающее в результате расстройство походки называют ножницеобразной походкой. Варианты лечения включают физиотерапию и лекарства с расслабляющим эффектом мышц, такие как баклофен и тизанидин.В отдельных случаях инъекции ботулинического токсина могут помочь уменьшить спастичность и улучшить двигательную функцию [9].

Атаксические нарушения походки

Мозжечковая атаксическая походка

Мозжечковую атаксию и сенсорную атаксию можно отличить на основании клинических характеристик. При сенсорной атаксии потеря проприоцепции может быть частично компенсирована визуальным входом. Напротив, при мозжечковой атаксии это не так; следовательно, стояние на месте с узкой опорной базой (проба Ромберга) и ходьба с закрытыми глазами приводят к ухудшению дисбаланса при сенсорной атаксии, тогда как эти тесты выявляют меньшую разницу при мозжечковой атаксии.При мозжечковой атаксии стойка и походка кажутся широкими, неуверенными и шаткими. Движения ног и длина шага нерегулярны и непостоянны. Атаксия усиливается при поворотах и ​​при сложных тестах походки, таких как тандемная ходьба и ходьба по неровной поверхности. Начало походки обычно нормальное. Пациенты пытаются компенсировать боковое раскачивание тела, идя осторожно, слегка сутулясь и стабилизируя опорную ногу, сгибая бедро. Причины поражения мозжечка могут быть сосудистыми, токсическими (например, алкоголь), дегенеративными (например,грамм. наследственные мозжечковые атаксии), воспалительные (например, рассеянный склероз) или новообразования. Патомеханизм включает нарушения равновесия и координации движений. Исследования на людях с поражениями мозжечка убедительно показали, что мозжечковая атаксия при ходьбе более тесно связана с нарушением равновесия, чем с нарушением положения ног [33]. Контроль равновесия преимущественно локализуется в червячной области мозжечка. Промежуточная зона или паравермальные структуры важны для контроля времени и амплитуды целевых движений конечностей; однако полушария мозжечка также участвуют в контроле двуногой походки человека [34].Одностороннее поражение полушарий мозжечка вызывает ипсилатеральную атаксию конечностей. Изолированные поражения червя или паравермальных структур могут вызывать атаксию походки без поражения конечностей. У некоторых больных с мозжечковой патологией постуральная иннервация связана с медленными колебаниями всего тела или головы (титубация).

Сенсорная атаксическая походка

Нарушения проприоцептивной функции могут возникать при сенсорной полинейропатии или поражениях спинного мозга. При сенсорной атаксии поза и походка кажутся широкими и неуверенными.Длина шага укорачивается. Походка более медленная и более осторожная по сравнению с мозжечковой атаксией. Ноги иногда высоко поднимаются, а походка может быть похожей на топание. Пациенты используют визуальный контроль, чтобы компенсировать потерю проприоцепции. Следовательно, потеря зрительной функции вызывает заметное ухудшение атаксии. Это может стать очевидным во время клинического тестирования (проба Ромберга, ходьба с закрытыми глазами), ходьба в темноте или при внезапном нарушении зрения (например, из-за острой ишемической оптической нейропатии, если в противоположном глазу ранее существовало нарушение зрения).Атаксическая походка и связанный с ней риск падения также усугубляются, если обстоятельства требуют более медленной походки, например. грамм. неизвестная территория или препятствия [35]. Как и при мозжечковой атаксии, комплексные клинические тесты, включающие тандемную ходьбу и ходьбу по неровным поверхностям, повышают ненадежность сенсорной атаксической походки. Некоторые наследственные атаксии могут вызывать как мозжечковую, так и сенсорную атаксию из-за сочетания мозжечкового заболевания и сенсорной невропатии или поражения дорсального столба. Примеры включают спиноцеребеллярную атаксию, связанную с полинейропатией.Лечение должно быть направлено на основную причину, если это возможно. Следует предложить физиотерапию, включая тренировки походки и равновесия, хотя эффект от этого подхода часто ограничен. Необходимо учитывать вспомогательные средства для ходьбы, подходящие для каждой стадии заболевания.

Фронтальные нарушения походки/расстройства походки более высокого уровня

Фронтальные нарушения походки распространены в пожилом возрасте. Они могут привести к неправильной диагностике болезни Паркинсона (БП), особенно если также присутствует тремор (любой причины). Однако эти проблемы с походкой могут возникать и у более молодых пациентов с лобными поражениями.В литературе использовались различные термины для этого типа нарушения походки, в том числе лобная атаксия походки, апраксия походки, магнитная апраксия, паркинсонизм нижней части тела и марш-а-маленькая походка, все из которых описывают один и тот же клинический синдром [9].

Nutt, Marsden и Thompson в 1993 г. ввели термины «высокий уровень» или «расстройство походки более высокого уровня» [30]. Это включает в себя все проблемы с походкой или равновесием, которые не объясняются периферическим (двигательным и сенсорным), пирамидным, мозжечковым или поражением базальных ганглиев.В эту группу нарушений походки входят как лобные, так и старческие нарушения походки (осторожная походка), нарушение подкоркового и лобного равновесия (подкорково-лобная неравновесность) и изолированное нарушение воспламенения походки. Исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что эта группа нарушений походки может быть вызвана как лобными, так и теменными поражениями [36]. Другие причины включают поражение мозолистого тела, которое может вызывать проблемы с походкой из-за нарушения межполушарной связи [37]. Недавнее исследование визуализации показало, что проблемы с равновесием и походкой у пациентов с нарушениями походки более высокого уровня связаны с атрофией серого вещества в среднем мозге и вызваны дисфункцией в сети, связывающей первичную моторную кору с локомоторной областью среднего мозга [38].Эти новые клинико-анатомические данные, по-видимому, оправдывают использование термина «расстройства походки более высокого уровня», хотя некоторые авторы критикуют эту концепцию за ее сложность [25, 39]. В клинической практике термин «лобное расстройство походки» остается общеупотребительным. Распространенными причинами лобных нарушений походки являются сосудистые поражения (например, лакунарные инфаркты белого вещества и базальных ганглиев и территориальные инфаркты в области передней мозговой артерии). При нормотензивной гидроцефалии клиническими проблемами, которые могут возникнуть в связи с типичным нарушением походки, являются проблемы с мочевым пузырем и когнитивные нарушения.Другие причины включают прогрессирующую болезнь Альцгеймера, дегенерацию лобно-височной доли и объемные поражения лобной доли. Пациенты с фронтальными нарушениями походки часто забывают, как выполнять акт ходьбы. Им трудно вставать, они неадекватно адаптируют позу при изменении положения (например, они могут вытягивать, а не сгибать туловище и ноги при попытке встать) и испытывают трудности с достижением устойчивого положения. У походки широкая основа, длина шага короткая, и они кажутся беспокойными.Руки могут быть вытянуты в стороны, а махи руками могут быть уменьшены. Положение туловища может быть сутулым, прямым или даже чрезмерно вытянутым. Торможение начала походки является распространенным явлением и является единственным симптомом изолированной недостаточности воспламенения походки. Некоторые пациенты пытаются инициировать походку, покачивая туловищем в стороны или выполняя преувеличенные движения руками. Ходьба представляет большие трудности и шаркает, ступни могут казаться приклеенными к земле («магнитные ступни»). В других случаях пациенты шаркают ногами.После прохождения нескольких метров походка часто улучшается. Могут возникать эпизоды заторможенности походки или замирания, особенно при поворотах и ​​при столкновении с препятствиями, такими как пороги. Баланс и постуральная стабильность нарушены. У некоторых пациентов возникает ретропульсия, которая может привести к падению назад.

Существует заметное несоответствие между тяжестью нарушений походки пациента и умеренными нарушениями в положении сидя или лежа. Многие пациенты способны выполнять регулярные быстрые шагательные движения в положении сидя.И наоборот, легкая ригидность, гегенхальтен и брадикинезия обычно обнаруживаются преимущественно в нижних конечностях, отсюда и термин паркинсонизм нижней части тела [40]. В зависимости от этиологии у пациентов могут быть повышенные глубокие сухожильные рефлексы или положительные признаки пирамидного тракта, признаки псевдобульбарного паралича (например, дизартрия, дисфагия), признаки лобного освобождения (например, рыло или хватательный рефлекс) или когнитивные изменения, включая деменцию. В некоторых случаях доступно этиотропное лечение, такое как шунтирование при нормотензивной гидроцефалии и лечение сосудистых факторов риска; однако в большинстве случаев физиотерапия, включая тренировку ходьбы, является единственным вариантом, часто с ограниченным постоянным эффектом.Ритмичные акустические или визуальные сигналы, которые могут использоваться при БП, редко эффективны. Нет данных об эффективности противопаркинсонических препаратов, включая леводопу, хотя, возможно, их стоит попробовать в случаях клинического паркинсонизма.

Паркинсоническая походка (ригидная акинетическая походка)

Основными двигательными признаками БП являются брадикинезия, ригидность, тремор покоя и нарушение постуральной стабильности. У большинства пациентов симптомы сначала затрагивают только одну сторону тела и распространяются на другую сторону.Даже на очень ранних стадиях болезни ходьба часто кажется несколько медленной. При гемипаркинсонизме физиологический размах рук снижен, а нога может слегка волочиться на пораженной стороне. По мере прогрессирования заболевания развивается типичное нарушение ригидной акинетической походки, которое включает медленную походку с короткой длиной шага, узким основанием и сутулой осанкой, затрагивающей шею, плечи и туловище. Размах рук уменьшается, а на более поздних стадиях руки удерживаются в приведенном и согнутом положении.Ноги поднимаются ниже, чем обычно, что может привести к шаркающей походке. Увеличивается пошаговая вариабельность цикла ходьбы. Когда пациентов просят идти быстрее, пациенты увеличивают частоту шагов, а не их длину. Выполнение других задач одновременно, например, ходьба во время разговора, ухудшает походку. Обычно пациентам с БП легче подниматься по лестнице, чем ходить по ровной поверхности. Вставание из положения сидя затруднено, что становится очевидным, когда пациентов просят встать без помощи рук.У многих пациентов развивается склонность наклоняться вперед во время ходьбы, что связано с увеличением частоты шагов, уменьшением длины шага и осанкой с согнутым туловищем. Этот конкретный паттерн походки при БП называется фестинацией и несет риск падения вперед. Нарушение постуральных рефлексов является основной причиной падений при болезни Паркинсона и проявляется при выполнении тянущего или толкающего теста. Изменение положения становится затруднительным по мере нарастания аксиальной брадикинезии. Пациенты обращаются единым блоком, используя множество маленьких шагов.

Замирание

Затруднения с началом ходьбы и замирание обычно возникают при поворотах или при приближении к препятствиям или узким проходам, таким как двери.У некоторых пациентов с БП замирание развивается на очень ранней стадии и проходит после начала приема противопаркинсонических препаратов. У пациентов с БП с двигательными флуктуациями замирание обычно связано с периодами потери реакции на леводопу (фазы выключения). Однако по мере прогрессирования заболевания замирание может стать устойчивым к леводопе и может возникать в периоды хорошей реакции на леводопу (фазы включения). В редких случаях замирание может улучшиться в одночасье, поскольку действие дофаминергических препаратов прекращается, что указывает на причинную роль дофаминергических препаратов [41].Различают три феноменологически различных типа замирания: чисто акинетическая форма встречается редко и характеризуется отказом старта или полной остановкой при ходьбе, второй тип включает шаркание на месте и третий — недостаточное шарканье очень мелкими шагами [42].

Лечение паркинсонических затруднений походки

Нарушение походки и, в меньшей степени, постуральная нестабильность при БП часто реагируют на противопаркинсонические препараты; однако леводопа и особенно агонисты дофамина могут способствовать существующей ортостатической гипотензии и, таким образом, могут сделать ходьбу более неуверенной.Лечение включает модификацию противопаркинсонических препаратов, медикаментозное и немедикаментозное лечение ортостатической гипотензии, ингибиторы холинэстеразы у пациентов с когнитивными нарушениями и физиотерапию. Вспомогательные средства для ходьбы, такие как четырехколесные ходунки с тормозами, могут оказаться полезными. При замерзании улучшение в преодолении блокировки иногда может быть достигнуто с помощью ритмичных акустических сигналов (например, счет и хлопанье в ладоши) или визуальных импульсов (например, горизонтальные полосы, прикрепленные или нарисованные на полу в местах, где обычно происходит замерзание дома, или удерживание трости). вверх ногами перед ногой).Новым методом является использование палки, проецирующей на пол лазерную линию, через которую можно перешагнуть [43]. Эти трюки, как правило, более эффективны, поскольку они представляют собой новые стимулы. Также могут быть полезны когнитивные стратегии, такие как направление внимания на каждый отдельный шаг, а не на ходьбу как таковую, сознательные попытки сделать отдельные большие шаги или мысленный счет [41]. Хирургическое вмешательство при БП (в основном глубокая стимуляция мозга) обычно улучшает только те аспекты походки и осанки, которые связаны с двигательными флуктуациями и дискинезией и реагируют на леводопу.

Другие состояния, связанные с нарушением ригидной акинетической походки

При БП на поздних стадиях заболевания обычно возникает выраженное нарушение ригидной акинетической походки с клинически значимой постуральной нестабильностью. Если эти проблемы проявляются на ранних стадиях заболевания или в начале заболевания, диагноз следует тщательно пересмотреть. В этих случаях возможные причины включают пожилой возраст или более длительную продолжительность заболевания, чем предполагают пациенты, например. грамм. если они приписывали общее замедление процессу старения.Могут присутствовать сопутствующие заболевания, такие как сосудистая энцефалопатия, сенсорное атаксическое нарушение походки из-за полинейропатии или спастичность из-за цервикальной миелопатии. Другие дифференциальные диагнозы включают фронтальную походку и вторичные паркинсонические синдромы, в частности сосудистый паркинсонизм. Атипичные паркинсонические синдромы, такие как множественная системная атрофия (MSA) и прогрессирующий надъядерный паралич (PSP), обычно приводят к ранним проблемам с равновесием и походкой. Эти нейродегенеративные состояния хуже реагируют на дофаминергическую терапию, чем БП, и имеют более быстрое течение заболевания.

Множественная системная атрофия (МСА). У пациентов с МСА часто сочетаются паркинсонизм и мозжечковые симптомы, что приводит к нарушению походки, которое является ригидным, акинетическим, а также атаксическим. Ортостатическая дисрегуляция может способствовать затруднениям при ходьбе даже на ранних стадиях заболевания. Нарушения осанки при MSA могут быть серьезными и могут еще больше ухудшить походку. К ним относятся заметное сгибание шеи вперед (непропорциональная антеколлис) и сгибание туловища вперед или в стороны, называемое синдромом Пизы.Камптокормия – это сильное сгибание туловища вперед в положении стоя или сидя, которое полностью проходит в положении на спине. Камптокормия также может встречаться при БП.

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП). Пациенты с ПНП обычно падают в течение первого года болезни, и это часто происходит в обратном направлении. Осанка имеет тенденцию быть вертикальной, а не наклоненной вперед, шея может быть чрезмерно вытянутой (ретроколлис). Походка может быть ригидно-акинетической, как при болезни Паркинсона, но чаще имеет широкую основу.Многие пациенты с ПНП склонны неконтролируемо выбрасывать ноги вперед при ходьбе и резко поворачиваться. Точно так же приседание обычно является резким движением и выглядит так, как будто пациенты позволяют себе упасть на стул. Эти изменения в моторном контроле были названы моторным безрассудством. Кардинальными симптомами классического клинического типа ПНП (также называемого синдромом Ричардсона) являются преимущественно аксиальный паркинсонизм и ограничение вертикального диапазона взора. Другим важным клиническим проявлением является чистая акинезия с замиранием походки, преимущественно с нарушением походки и замиранием [44].

Пациенты с атипичными паркинсоническими синдромами должны в первую очередь получать леводопу, а при хорошей переносимости следует попробовать высокие дозы. Реакция обычно скромная при MSA и плохая при PSP. Физиотерапия должна включать в себя тренировку походки и адаптацию соответствующих вспомогательных средств для ходьбы и защиту от падений.

Дистоническое расстройство походки

Первично-генерализованная дистония обычно начинается в детстве и в раннем взрослом возрасте. Вторичные дистонии, влияющие на походку, также могут возникать во взрослом возрасте и включать токсическое или гипоксическое повреждение базальных ганглиев и позднюю дистонию после длительного лечения препаратами, блокирующими дофаминовые рецепторы.Кроме того, БП может быть связана с дистоническими симптомами выключения, а также с дистонией как частью леводопа-индуцированной дискинезии.

Дистонические расстройства походки часто кажутся странными, особенно потому, что активность увеличивает дистонический тонус и осанку. Аномальное положение стопы при дистонической походке обычно включает инверсию, подошвенное сгибание и тоническое разгибание большого пальца стопы. У многих пациентов сложные виды ходьбы, такие как ходьба назад и бег, парадоксальным образом менее нарушены, чем ходьба вперед, и могут казаться совершенно незатронутыми.Сенсорные трюки, т. грамм. кладя руку на шею, может улучшить или даже нормализовать дистоническую походку у некоторых пациентов, что может привести к путанице с психогенным расстройством походки.

Хореатическое расстройство походки

Болезнь Хантингтона имеет аутосомно-доминантный тип наследования и может проявиться в любом возрасте. Он характеризуется снижением когнитивных функций и психическими расстройствами, а хореатическое двигательное расстройство также влияет на походку пациентов. Хореические нарушения походки могут возникать также при леводопа-индуцированной дискинезии при БП, при поздней дискинезии и, реже, при гипоксическом поражении базальных ганглиев, т.е.грамм. после операции искусственного кровообращения (хорея после помпы). Типичная хореатическая походка нарушается внезапными непроизвольными движениями, влияющими на сгибание коленей и бедер, и кажется нерегулярной, танцевальной и покачивающейся. Заметна изменчивость длины и направления шага. Чтобы компенсировать эти навязчивые движения, пациенты расширяют основание стойки и ходят медленнее. Падения обычно случаются только в тяжелых случаях. Поздняя дискинезия и дискинезия, вызванная леводопой, могут казаться стереотипными или причудливыми.

Миоклоническое расстройство походки

Миоклонус состоит из кратковременных непроизвольных подергиваний, которые приводят к движению сустава (положительный миоклонус) или к внезапной потере мышечного тонуса (отрицательный миоклонус). Миоклонус туловища и нижних конечностей может вызывать затруднения при ходьбе и неуверенность при вставании, внезапные подгибания бедер и коленей и падения. Типичной причиной этого клинического синдрома в старших возрастных группах является генерализованная церебральная ишемия или гипоксия.

Ортостатический тремор

Ортостатический тремор — это редкое неврологическое расстройство, которое может сильно повлиять на качество жизни пациентов и привести к выраженным нарушениям.Его причина остается неустановленной. В положении сидя или лежа пациенты имеют совершенно нормальные неврологические симптомы. Однако, как только пациенты встают, начинается тремор очень высокой частоты (13–20 Гц), который воспринимается скорее как неспособность встать и как страх падения, чем настоящий тремор, и который едва распознается при осмотре из-за высокая частота. Это в основном влияет на мышцы нижних конечностей и туловища и гораздо больше влияет на стояние, чем на ходьбу. Падения случаются, но относительно редко из-за страха пациентов перед падением.Эти характеристики часто приводят к путанице с функциональным расстройством, с длительным средним латентным периодом между началом заболевания и постановкой правильного диагноза, что еще больше усиливает дистресс пациента. Клоназепам показывает, по крайней мере, умеренные преимущества у большинства пациентов. Пациентам с ортостатическим тремором также могут помочь пропранолол или габапентин [45].

Подкорковое нарушение равновесия (таламическая астазия)

Таламическая астазия обычно возникает после одностороннего поражения таламуса (вентролатерального или заднего ядра) или чечевицеобразного ядра.Инфаркты и кровоизлияния в этих областях приводят к тенденции к падению назад или на противоположную сторону в положении сидя или стоя, в том числе у пациентов, у которых нет соответствующих двигательных нарушений. Хотя пострадавшие пациенты знают об этом расстройстве, они, по-видимому, игнорируют его и не могут на него повлиять. Возможные сопутствующие проблемы включают двигательное игнорирование контралатеральной стороны тела или контралатеральный сенсорный дефицит. После острого начала таламическая астазия обычно улучшается в течение нескольких дней или месяцев [46].Патомеханизм нарушения, вероятно, связан с так называемым синдромом толкателя, который может возникать при более крупных инсультах: больные с выраженным гемипарезом или гемиплегией отталкиваются от непораженной стороны из-за нарушения субъективного восприятия вертикали во фронтальной плоскости [47]. ]. Поражения понтомезэнцефалической области, включающие педункулопонтинное ядро, могут вызывать выраженное нарушение равновесия и походки с проблемами начала походки и нерегулярными моделями походки.

Вестибулопатическая походка

Острые вестибулярные расстройства приводят к массивной неуверенности при стоянии и ходьбе, со склонностью к падению.Острая периферическая вестибулярная дисфункция с одной стороны приводит к ощущению растяжения на ипсилатеральную сторону и падению на эту сторону. Односторонняя хроническая вестибулярная дисфункция может вызывать постоянные отклонения от прямой линии при ходьбе (изменяющаяся походка), что особенно хорошо видно при ходьбе вслепую. У пациентов с двусторонней вестибулопатией ходьба может стать очень небезопасной из-за боковой пульсации, головокружения и осциллопсии при ходьбе. Эти проблемы могут усугубляться снижением зрительного восприятия, например, при тусклом свете или при наличии неровных поверхностей.Пациенты с вестибулярными расстройствами походки обычно испытывают меньше затруднений при быстрой ходьбе или беге, чем при медленной походке [48].

Психогенные расстройства походки

Раньше диагноз психогенного или функционального расстройства походки ставился только после исключения всех потенциальных органических причин. В настоящее время несоответствия клинических неврологических данных считаются наиболее важным показателем функционального неврологического расстройства. Клинические данные, подтверждающие диагноз, включают отсутствие стойкости симптома или признака и временное полное разрешение, когда пациент чувствует себя незамеченным или отвлекается на другие задачи [49].Могут возникнуть практически любые проблемы с походкой. Пациенты могут ходить слишком медленно или демонстрировать дрожь или подергивания туловища. Часто походка кажется причудливой и крайне неуверенной. Что касается незащищенности, продемонстрированной при обследовании, пациенты, как правило, гораздо менее недееспособны в повседневной жизни, чем ожидалось, и падения случаются гораздо реже. Если эти пациенты падают, они, как правило, не получают травм. Недавно поведение, связанное с усилием, непропорциональное тяжести нарушения походки (признак пыхтения и пыхтения), было определено как высокоспецифичное для функциональных нарушений походки [50].Другими клиническими признаками, потенциально указывающими на функциональную природу нарушения походки, являются резистентное к манипуляциям тыльное сгибание первого пальца стопы, фиксированное подошвенное сгибание и инверсия одной стопы или обеих стоп, а также «симптом вращающегося стула». Последнее означает заметное несоответствие между нарушением прямохождения и нормальным движением вперед при использовании вращающегося кресла [50].

Некоторые органические неврологические состояния, такие как синдромы нейроакантоцитоза или генерализованная дистония, могут характеризоваться причудливой походкой, что может привести к ошибочному диагнозу психогенного расстройства походки.Дифференциальный диагноз также включает осторожную походку (старческое расстройство походки), периодические параличи, эпизодические атаксии, пароксизмальные дискинезии и катаплексию. Пациентам с функциональными нарушениями походки следует предлагать физиотерапию и психотерапию, потенциально включающую внушение, хотя ни один подход еще не доказал свою эффективность.

Заключение

Двуногая походка — фундаментальная функция, которая определяет жизнь человека после раннего младенчества почти так же, как речь, высшие когнитивные способности и использование сложных инструментов.Поскольку распространенность нарушений походки увеличивается с возрастом, число пострадавших людей значительно возрастет в ближайшие десятилетия из-за ожидаемых демографических изменений. Нарушения походки приводят к потере личной свободы и снижению качества жизни. Нарушения походки также являются предвестниками падений и, следовательно, потенциально тяжелых травм у пожилых людей.

Причины нарушений походки включают неврологические, ортопедические, соматические и психиатрические состояния, а многофакторная этиология становится более распространенной с возрастом, что усложняет классификацию и лечение.Любое нарушение походки должно быть тщательно исследовано, чтобы улучшить мобильность и независимость пациента, предотвратить падения и как можно раньше выявить основные причины. Тщательное клиническое наблюдение за походкой, тщательный сбор анамнеза с упором на походку и падения, а также физикальное, неврологическое и ортопедическое обследование являются основными этапами категоризации нарушений походки и служат руководством для дополнительных исследований и терапевтических вмешательств.

Профилактика и лечение ятрогенных, особенно вызванных приемом лекарств, нарушений походки являются важными мерами по снижению бремени падений в гериатрической популяции.Некоторые нарушения походки поддаются специфическому лечению. Леводопа является препаратом выбора для лечения нарушений походки при БП и некоторых других паркинсонических синдромах. Редкие состояния, такие как миоклонус и ортостатический тремор, также могут хорошо поддаваться медикаментозному лечению. При нормотензивной гидроцефалии, цервикальной спондилотической миелопатии, стенозе поясничного отдела позвоночника и остеоартрозе тазобедренного или коленного суставов следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Пациенты с нарушениями походки, не поддающимися специфическому лечению (т.грамм. многие нервно-мышечные заболевания, фронтальные нарушения походки) могут помочь мультимодальная реабилитация, тренировка ходьбы, использование вспомогательных устройств и меры по предотвращению падений. Обычно используемые упражнения, такие как тренировка мышечной силы, мощности и сопротивления, а также тренировка координации, могут улучшить привычную и максимальную скорость ходьбы у пожилых людей [51]. Эти программы упражнений могут быть индивидуализированы в зависимости от типа нарушения походки, опыта терапевта и предпочтений пациента.

Благодарности

Авторы благодарят Доз. Franz Kralinger, Отделение травматологии, Wilhelminenpital, Вена, за критический обзор раздела рукописи, посвященного скелетно-мышечным/ортопедическим нарушениям походки, и г-н Daniel Maestro, Медицинская медиа-служба Венского медицинского университета, за подготовку рисунков.

Конфликт интересов

У. Пиркер и Р. Катценшлагер заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Финансирование открытого доступа Венского медицинского университета.

Сноски

Оба автора согласны с исправленной версией рукописи. Ф. Кралингер и Д. Маэстро согласились быть упомянутыми в разделе благодарности рукописи.

Ссылки

1. Ebersbach G, Sojer M, Muller J, Heijmenberg M, Poewe W. Социокультурные различия в походке. Мов Беспорядок. 2000;15(6):1145–1147. doi: 10.1002/1531-8257(200011)15:6<1145::AID-MDS1013>3.0.CO;2-C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Малькнехт П., Кичл С., Блум Б.Р., Виллейт Дж., Шерфлер С., Гаспери А. и другие.Распространенность и бремя нарушений походки у пожилых мужчин и женщин в возрасте 60–97 лет: популяционное исследование. ПЛОС ОДИН. 2013;8(7):e69627. doi: 10.1371/journal.pone.0069627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сударский Л. Нарушения походки: распространенность, заболеваемость, этиология. Ад Нейрол. 2001; 87: 111–117. [PubMed] [Google Scholar]4. Студенски С., Перера С., Патель К., Розано С., Фолкнер К., Инзитари М. и др. Скорость ходьбы и выживаемость у пожилых людей. ДЖАМА. 2011;305(1):50–58. дои: 10.1001/jama.2010.1923. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мильке М.М., Робертс Р.О., Савица Р., Ча Р., Друбах Д.И., Кристиансон Т. и соавт. Оценка временной взаимосвязи между когнитивными функциями и походкой: медленная походка предсказывает снижение когнитивных функций в исследовании старения клиники Мэйо. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(8):929–937. doi: 10.1093/gerona/gls256. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Verghese J, Annweiler C, Ayers E, Barzilai N, Beauchet O, Bennett DA, et al.Синдром моторного когнитивного риска: многострановая распространенность и риск деменции. Неврология. 2014;83(8):718–726. doi: 10.1212/WNL.00000000000000717. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Рубенштейн Л.З., Соломон Д.Х., Рот С.П., Янг Р.Т., Шекелле П.Г., Чанг Дж.Т. и др. Выявление и лечение падений и нестабильности у уязвимых пожилых людей местными врачами. J Am Geriatr Soc. 2004;52(9):1527–1531. doi: 10.1111/j.1532-5415.2004.52417.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Александр Н.Б., Гольдберг А.Нарушения походки: поиск множественных причин. Клив Клин J Med. 2005;72(7):586. doi: 10.3949/ccjm.72.7.586. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Ružička E, Jankovic JJ. Нарушения походки. В: Янкович Дж. Дж., Толоса Э., редакторы. Болезнь Паркинсона и двигательные расстройства, 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2002. стр. 409–29.

10. Lim MR, Huang RC, Wu A, Girardi FP, Cammisa FP., Jr. Оценка пожилого пациента с нарушением походки. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(2):107–117.doi: 10.5435/00124635-200702000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Боханнон Р.В., Уильямс Эндрюс А. Нормальная скорость ходьбы: описательный метаанализ. Физиотерапия. 2011;97(3):182–189. doi: 10.1016/j.physio.2010.12.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Абутораби А., Аразпур М., Бахрамизаде М., Хатчинс С.В., Фадаеватан Р. Влияние старения на параметры походки у здоровых пожилых людей: обзор литературы. Старение Clin Exp Res. 2015 [PubMed] [Google Scholar]13. Снайдерс А.Х., ван де Варренбург Б.П., Гилади Н., Блум Б.Р.Неврологические нарушения походки у пожилых людей: клиника и классификация. Ланцет Нейрол. 2007;6(1):63–74. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70678-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Лундин-Олссон Л., Найберг Л., Густафсон Ю. «Перестает ходить во время разговора» как предиктор падений у пожилых людей. Ланцет. 1997;349(9052):617. doi: 10.1016/S0140-6736(97)24009-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. ван Ирсель М.Б., Вербек А.Л., Блум Б.Р., Муннеке М., Эсселинк Р.А., Риккерт М.Г. Хрупкие пожилые пациенты с деменцией идут слишком быстро.J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2006;77(7):874–876. doi: 10.1136/jnnp.2005.084418. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Блум Б.Р., Гримберген Ю.А., ван Дейк Дж.Г., Муннеке М. Стратегия «вторая осанка»: обзор неправильных приоритетов при болезни Паркинсона. J Neurol Sci. 2006; 248(1–2):196–204. doi: 10.1016/j.jns.2006.05.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Равдин Л.Д., Катцен Х.Л., Джексон А.Е., Цаканикас Д., Ассурас С., Релкин Н.Р. Особенности походки, наиболее чувствительные к тап-тесту при нормотензивной гидроцефалии.Клиника Нейрол Нейрохирург. 2008;110(5):455–461. doi: 10.1016/j.clineuro.2008.02.003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Нордин Э., Линделоф Н., Розендаль Э., Дженсен Дж., Лундин-Олссон Л. Прогностическая достоверность теста Timed Up-and-Go, модифицированного теста Get-and-Go, общее суждение персонала и история падений при оценке риска падения в учреждениях интернатного типа. Возраст Старение. 2008;37(4):442–448. doi: 10.1093/aging/afn101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Штольце Х., Клебе С., Зехлин С., Беккер С., Фриге Л., Деушль Г.Падения при частых неврологических заболеваниях – распространенность, факторы риска и этиология. Дж Нейрол. 2004;251(1):79–84. doi: 10.1007/s00415-004-0276-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Voermans NC, Snijders AH, Schoon Y, Bloem BR. Почему пожилые люди падают (и как их остановить) Практика Neurol. 2007;7(3):158–171. doi: 10.1136/jnnp.2007.120980. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ричардсон К., Беннетт К., Кенни Р.А. Полипрагмазия, включая лекарства, повышающие риск падений, и последующие падения у людей среднего и пожилого возраста, проживающих по месту жительства.Возраст Старение. 2015;44(1):90–96. doi: 10.1093/aging/afu141. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Park H, Satoh H, Miki A, Urushihara H, Sawada Y. Лекарства, связанные с падениями у пожилых людей: систематический обзор публикаций за последние 5 лет. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71(12):1429–1440. doi: 10.1007/s00228-015-1955-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Бурс И., Гершлагер В., Сталенхоф П.А., Блум Б.Р. Падения у пожилых людей. II. Стратегии профилактики. Вена Клин Wochenschr.2001;113(11–12):398–407. [PubMed] [Google Scholar] 24. Блум Б.Р., Буры И., Крамер М., Вестендорп Р.Г., Гершлагер В. Падения у пожилых людей. I. Выявление факторов риска. Вена Клин Wochenschr. 2001;113(10):352–362. [PubMed] [Google Scholar] 25. Александр НБ. Нарушения походки у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1996;44(4):434–451. doi: 10.1111/j.1532-5415.1996.tb06417.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Wirth CJ, Zichner L, Tschauner C. Ортопедия и ортопедическая хирургия: Becken, Hüfte. Штутгарт: Георг Тиме; 2004.[Google Академия] 27. Чанг С.С., Ли К.С., Ким С.Х., Чанг М.В., Ан Дж.М. Влияние низкой осанки на морфологию позвоночного канала. Скелетный радиол. 2000;29(4):217–223. doi: 10.1007/s002560050596. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Kuhtz-Buschbeck JP, Johnk K, Mader S, Stolze H, Mehdorn M. Анализ походки при цервикальной миелопатии. Осанка походки. 1999;9(3):184–189. doi: 10.1016/S0966-6362(99)00015-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Натт Дж. Г., Марсден К. Д., Томпсон П. Д. Ходьба человека и нарушения походки более высокого уровня, особенно у пожилых людей.Неврология. 1993;43(2):268–279. doi: 10.1212/WNL.43.2.268. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Натт Дж. Классификация нарушений походки и равновесия. Ад Нейрол. 2001; 87: 135–141. [PubMed] [Google Scholar] 32. Натт Дж. Нарушения походки более высокого уровня: открытая граница. Мов Беспорядок. 2013;28(11):1560–1565. doi: 10.1002/mds.25673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Мортон С.М., Бастиан А.Дж. Относительный вклад нарушений баланса и произвольной координации ног в мозжечковую атаксию походки. J Нейрофизиол.2003; 89 (4): 1844–1856. doi: 10.1152/jn.00787.2002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Ильг В., Тимманн Д. Атаксия походки – специфические мозжечковые влияния и их реабилитация. Мов Беспорядок. 2013;28(11):1566–1575. doi: 10.1002/mds.25558. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Wuehr M, Schniepp R, Schlick C, Huth S, Pradhan C, Dieterich M, et al. Сенсорная потеря и факторы, связанные со скоростью ходьбы, для изменений походки у пациентов с периферической невропатией. Осанка походки. 2014;39(3):852–858. дои: 10.1016/j.gaitpost.2013.11.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Benson RR, Guttmann CR, Wei X, Warfield SK, Hall C, Schmidt JA, et al. У пожилых людей с нарушением подвижности на МРТ выявляются специфические очаги перивентрикулярной аномалии. Неврология. 2002;58(1):48–55. doi: 10.1212/WNL.58.1.48. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. де Лаат К.Ф., Туладхар А.М., ван Норден А.Г., Норрис Д.Г., Цвирс М.П., ​​де Леув Ф.Е. Потеря целостности белого вещества ассоциируется с нарушениями походки при церебральной болезни мелких сосудов.Мозг. 2011; 134 (часть 1): 73–83. doi: 10.1093/мозг/awq343. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Демен А., Вестби Г.В., Фернандес-Видаль С., Карачи С., Бонневиль Ф., До М.К. и др. Выраженные нарушения походки и равновесия у пожилых людей: болезнь среднего мозга? Дж Нейрол. 2014;261(1):196–206. doi: 10.1007/s00415-013-7174-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39. Stolze H, Vieregge P, Deuschl G. Нарушения походки в неврологии. Нервенарцт. 2008;79(4):485–499. doi: 10.1007/s00115-007-2406-x.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. FitzGerald PM, Jankovic J. Паркинсонизм нижней части тела: доказательства сосудистой этиологии. Мов Беспорядок. 1989;4(3):249–260. doi: 10.1002/mds.870040306. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Nonnekes J, Snijders AH, Nutt JG, Deuschl G, Giladi N, Bloem BR. Замирание походки: практический подход к лечению. Ланцет Нейрол. 2015;14(7):768–778. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00041-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Блум Б.Р., Хаусдорф Дж.М., Виссер Дж.Е., Гилади Н. Падения и замирание походки при болезни Паркинсона: обзор двух взаимосвязанных эпизодических явлений.Мов Беспорядок. 2004;19(8):871–884. doi: 10.1002/mds.20115. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Донован С., Лим С., Диаз Н., Браунер Н., Роуз П., Сударски Л.Р. и др. Сигналы лазерного света при замирании походки при болезни Паркинсона: открытое исследование. Расстройство, связанное с паркинсонизмом. 2011;17(4):240–245. doi: 10.1016/j.parkreldis.2010.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Хассан А., Альског Дж. Э., Мацумото Дж. Ю., Милбер Дж. М., Бауэр Дж. Х., Уилкинсон Дж. Р. Ортостатический тремор: клинические, электрофизиологические и лечебные данные у 184 пациентов.Неврология. 2016;86(5):458–464. doi: 10.1212/WNL.0000000000002328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Масдеу Ю.С., Горелик П.Б. Таламическая астазия: неспособность стоять после одностороннего поражения таламуса. Энн Нейрол. 1988;23(6):596–603. doi: 10.1002/ana.410230612. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Карнат ХО. Синдром Пушера — частое, но малоизвестное нарушение восприятия ориентации тела. Дж Нейрол. 2007;254(4):415–424. doi: 10.1007/s00415-006-0341-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48.Брандт Т., Штруп М., Бенсон Дж., Дитрих М. Вестибулопатическая походка. Ходьба и бег. Ад Нейрол. 2001; 87: 165–172. [PubMed] [Google Scholar]49. Стоун Дж. Функциональные неврологические расстройства: неврологическая оценка как лечение. Практика Нейрол. 2016;16(1):7–17. doi: 10.1136/practneurol-2015-001241. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Hortobagyi T, Lesinski M, Gabler M, VanSwearingen JM, Malatesta D, Granacher U. Влияние трех типов упражнений на скорость ходьбы здоровых пожилых людей: систематический обзор и метаанализ.Спорт Мед. 2015;45(12):1627–1643. doi: 10.1007/s40279-015-0371-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Нарушения походки у взрослых и пожилых людей

Wien Klin Wochenschr. 2017; 129(3): 81–95.

Клиническое руководство

, MD 1, 2 2 и, MD 3

Walter Pirker

1 Департамент неврологии, Медицинский университет Вены, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Вен, Австрия

2 2 2 Департамент неврологии, Wilhelminenspital, Вена, Австрия

Regina Katzenschlager

3 Департамент неврологии и Карл Ландштейн Институт нейроумунологии и нейродегенеративных условий, Донаушпитал, Вена, Австрия

1 Отдел неврологии, Медицинский университет Вены, Верингер Гюртель 18–20, 1090 Вена, Австрия

2 Отделение неврологии, Вильгельминеншпиталь, Вена, Австрия

3 Отделение неврологии и Институт нейроиммунологических и нейродегенеративных заболеваний им. Карла Ландштейнера, Вена , Австрия

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 07.05.2016 г.; Принято 14 сентября 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Резюме

Походка человека зависит от сложного взаимодействия основных частей нервной, костно-мышечной и сердечно-дыхательной систем. Индивидуальный паттерн походки зависит от возраста, личности, настроения и социокультурных факторов. Предпочтительная скорость ходьбы у пожилых людей является чувствительным маркером общего состояния здоровья и выживания. Безопасная ходьба требует неповрежденного познания и исполнительного контроля. Нарушения походки приводят к потере личной свободы, падениям и травмам и приводят к заметному снижению качества жизни.Острое начало нарушения походки может указывать на цереброваскулярное или другое острое поражение нервной системы, а также на системные заболевания или побочные эффекты лекарств, в частности полипрагмазии, включая седативные препараты. Распространенность нарушений походки увеличивается с 10 % у людей в возрасте 60–69 лет до более чем 60 % у лиц старше 80 лет, проживающих в общине. Сенсорная атаксия вследствие полиневропатии, паркинсонизм и фронтальные нарушения походки вследствие подкорковой сосудистой энцефалопатии или нарушения, связанные с деменцией, относятся к наиболее частым неврологическим причинам.Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов являются распространенными не неврологическими причинами нарушений походки. С возрастом увеличивается доля пациентов с множественными причинами или сочетаниями неврологических и неневрологических нарушений походки. Тщательное клиническое наблюдение за походкой, тщательный сбор анамнеза пациента и физикальное, неврологическое и ортопедическое обследование являются основными этапами категоризации нарушений походки и служат руководством для дополнительных исследований и терапевтических вмешательств. В этом клинически ориентированном обзоре представлен обзор фенотипического спектра, обследований и лечения нарушений походки.

Ключевые слова: Старение, Падения, Неврологические нарушения походки, Паркинсонизм, Ортопедические расстройства походки

Введение

Ходьба – это обычная деятельность в повседневной жизни и в то же время очень сложная. Он затрагивает все уровни нервной системы и многие отделы опорно-двигательного аппарата, а также сердечно-сосудистую систему. Модель походки человека сильно зависит от возраста, личности и настроения. Кроме того, играют роль социокультурные факторы: например, жители крупных городов ходят значительно быстрее, чем жители сельской местности [1].Распространенность нарушений походки и равновесия заметно увеличивается с возрастом: примерно с 10 % в возрасте от 60 до 69 лет до более 60 % среди лиц старше 80 лет [2]. Нарушения походки могут сильно влиять на качество жизни [2] и ограничивать личную независимость пострадавших. Более того, проблемы с равновесием и походкой могут быть предвестниками падений, которые являются наиболее частой причиной тяжелых травм у пожилых людей [3]. Ходьба является чувствительным показателем общего состояния здоровья, и выбранная самостоятельно скорость ходьбы тесно коррелирует с индивидуальной продолжительностью жизни у пожилых людей [4].Важно отметить, что медленная походка у пожилых людей без деменции более тесно коррелирует с будущим возникновением деменции, чем с субъективными когнитивными нарушениями [5, 6]. Тем не менее нарушения походки и падения в значительной степени недооцениваются и часто неадекватно оцениваются [7]. Нарушения походки специально не рассматриваются в большинстве учебников по неврологии. Врачи часто недостаточно обучены для оценки походки, а симптомы аксиальной моторики обычно хуже документируются в медицинских отчетах, чем другие части неврологического обследования.

Причины нарушений походки включают неврологические состояния (например, сенсорные или двигательные нарушения), ортопедические проблемы (например, остеоартрит и деформации скелета) и медицинские состояния (например, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, окклюзионная болезнь периферических артерий и ожирение). В пожилом возрасте нарушения походки, как правило, имеют несколько причин, которые могут включать нарушение проприоцептивной функции при полинейропатии, плохое зрение, нарушение фронтальной походки, связанное с сосудистой энцефалопатией, и остеоартроз тазобедренного или коленного суставов.Если расстройство походки имеет острое начало, следует учитывать цереброваскулярные, спинальные и нервно-мышечные причины, а также побочные эффекты лекарств и психические расстройства. Возможные медицинские причины включают кардиореспираторные или метаболические нарушения и инфекции [8].

Оценка нарушений походки включает тщательное клиническое наблюдение за походкой, а также неврологическое и ортопедическое обследование на основе анамнеза пациента, все из которых определяют выбор дополнительных диагностических процедур, если они необходимы и уместны.Этот обзор призван служить руководством для клиницистов по физиологическим основам походки, клиническому обследованию и типичным причинам нарушений походки.

Физиологические основы походки

Для нормальной походки должны быть интактными все следующие функции и системы: двигательная функция (для начала и поддержания ритмичной походки), баланс, постуральные рефлексы, сенсорная функция и сенсомоторная интеграция, моторный контроль, опорно-двигательного аппарата и сердечно-легочной функции.Афферентные нервы зрительной, вестибулярной и проприоцептивной систем передают важную информацию о положении тела и его частей. Нарушения в одной из этих систем, т.е. грамм. проприоцепция, может быть частично компенсирована другими сенсорными системами, такими как зрение. Центрально-интегрирующая система, включающая области лобной коры, базальные ганглии, ствол головного мозга и мозжечок, интерпретирует полученную информацию и выбирает двигательные программы, необходимые для ходьбы. Эфферентная система включает нисходящие пути, включая пирамидный тракт, периферические нервы, нервно-мышечную концевую пластинку и мышцы.В некоторой степени ритмичная походка также может поддерживаться спинальными центрами, что приводит к паттернам спинальной походки у пациентов с параличом нижних конечностей, в то время как устройства поддерживают их против силы тяжести. У приматов стволовые центры головного мозга играют центральную роль в создании автоматической ходьбы, в частности, так называемый локомоторный центр среднего мозга, который включает педункулопонтинное ядро ​​[9].

Начальная походка требует стабильного вертикального положения тела. Функционирующие постуральные рефлексы необходимы для принятия и поддержания стабильного положения тела.Для начала ходьбы одну ногу поднимают и направляют вперед, сгибая бедра и колено. Активация поддерживающих контралатеральных мышц ноги и туловища перемещает центр тяжести тела над опорной ногой и вперед. Пятка маховой ноги затем ставится на землю. Вес тела постепенно переносится на подошву, а затем на пальцы ног. В средней стойке противоположная нога поднимается и движется вперед, пока пятка не коснется земли. При этом тело удерживается вертикально, плечи и таз остаются относительно ровными, а каждая рука качается в направлении, противоположном направлению ипсилатеральной ноги.Цикл походки (рис. ) делится на фазу опоры и маха. Фаза опоры составляет примерно 60 % цикла ходьбы и подразделяется на начальный контакт (удар пяткой), реакцию на нагрузку, промежуточную стойку, конечную стойку и предварительную стойку. Обе ноги находятся на земле в начале и в конце фазы опоры. Каждый из этих двух периодов двойной поддержки длится примерно 10–12% цикла ходьбы. Фаза маха занимает около 40 % цикла ходьбы и подразделяется на начальный мах (отрыв носка), средний мах (вертикальная большеберцовая кость) и терминальный мах, завершающийся ударом пятки о землю [9, 10].

Фазы нормального цикла ходьбы

Важные показатели походки (рис.) включают скорость ходьбы, частоту шагов (количество шагов в единицу времени), ширину основания при ходьбе (измеряется от середины до середины обеих пяток), длину шага ( измеряется от точки контакта стопы до точки контакта стопы с противоположной стороны) и длину шага (линейное расстояние, пройденное за один походочный цикл). Предпочтительная скорость ходьбы у здоровых взрослых в возрасте до 59 лет составляет примерно 1,4 м/с [11]. Средняя длина шага у здоровых взрослых колеблется от 150 до 170 см.Сообщалось, что средняя частота шагов у молодых людей колеблется от 115 до 120 шагов в минуту. Старение связано со снижением скорости ходьбы и длины шага, тогда как частота шагов остается относительно стабильной. Пожилые люди предпочитают на 40 % более широкую ширину шага, чем молодые люди (средняя ширина шага у пожилых женщин составляет около 8 см, а у пожилых мужчин — 10 см) [12].

Основная терминология, описывающая цикл походки

Роль когнитивных функций

Исследования последних двух десятилетий продемонстрировали сильное влияние когнитивных функций на походку [13], включая роль скорости походки и нарушений походки в пожилом возрасте в качестве индикатора будущее развитие деменции и ожидаемой продолжительности жизни [4–6].Когнитивный контроль актуален для обхода препятствий и выбора оптимального маршрута. Фронтальные исполнительные функции, зрительно-пространственное восприятие и внимание способствуют безопасной ходьбе. Психологические факторы также влияют на походку. Например, депрессия связана с более медленной походкой, а тревога может привести к чрезмерно осторожной походке. Роль познания походки раскрывается в парадигме многозадачности, когда людей просят выполнять умственные задачи во время ходьбы. Пожилые люди, которые перестают ходить во время разговора, имеют значительно более высокий риск падения [14].Дальнейшие исследования показали, что пациенты с деменцией ходят медленно, но в связи с их двигательным и когнитивным дефицитом они на самом деле ходят слишком быстро, что приводит к повышенному риску падения [15]. В ситуациях, когда есть риск падения, здоровые люди выбирают стратегию, основанную на осанке, которая отдает приоритет сохранению равновесия над другими задачами. Эта стратегия утрачивается у пациентов с болезнью Паркинсона [16]. Эти множественные взаимодействия демонстрируют, что улучшение когнитивных функций может играть важную роль в реабилитации нарушений походки.

Клиническое обследование походки

Клиническое обследование походки дает быстрый, но комплексный обзор функции структур, участвующих в ходьбе. Важно наблюдать за пациентом целиком, спереди и со всех сторон, при этом пройти расстояние не менее нескольких метров без препятствий. По возможности следует наблюдать за ходьбой без обуви. Нормальная ходьба кажется ритмичной, плавной, легкой, со свободными покачиванием ног и прямой осанкой.Нормальная ходьба сопровождается движениями головы, туловища и рук (в направлении, противоположном движению каждой ноги). В таблице приведены параметры, которые следует клинически исследовать, в том числе длина шага, длина шага, ширина шага, ритм, скорость, осанка, махи руками и ногами, а также продолжительность и тип контакта с полом [13].

Таблица 1

Параметры для клинического обследования походки

6 , хромота) слепая походка
сидя без посторонней помощи
, стоя с сидячей позиции (без посторонней помощи и с / без использования верхних конечностей)
поза (багажник, шея
Стойка (узкая/широкая)
Начало походки (блокировка)
Ходьба (плавная, жесткая, неуверенная, симметричная,
Длина, снятие ног, контакт с землей, широкая / узкая база
скорость
замерзание
Пошевеличные рефлексы (Pull или Push)
Приседание («моторная безрассудность»)
Комплексные тесты осанки и походки
Тандемная позиция
Tandem походка
Test Romberg (стоя с закрытыми глазами и узкой основой)
прогулки назад
ходьба высот
Медленно (в преднамеренной манере)
работает
REPLACH
Поворот на месте
Поворот на месте
Тест Унтербергера (ходьба на месте с закрытыми глазами)
Постоянные и ходьба на ногах
прыжки на одном ногой
Двойная задача Maneuver (ходьба во время разговора или несущих объектов)
Функциональный досягаемость

Полуквинантические методы оценки походки могут быть применяется в диагностических целях (т.грамм. спинномозговая пункция при подозрении на гидроцефалию с нормальным давлением) и для оценки терапии. Примеры включают измерение свободно выбранной и максимальной скорости на определенном расстоянии, например 10 м, с помощью секундомера. Также можно подсчитать количество шагов, пройденных на этом расстоянии [17]. Тест Timed up and go (TUG) — это простая оценка, разработанная для оценки риска падения у пожилых пациентов: измеряется как время, которое требуется пациенту, чтобы встать со стула с подлокотниками, пройти 3 м (с использованием обычных вспомогательных средств для ходьбы). при необходимости), развернитесь, пройдите назад и снова сядьте [18].

Общая неврологическая оценка всегда должна следовать за оценкой походки. Почти все компоненты клинического неврологического обследования могут предоставить дополнительную информацию, которая может помочь в классификации нарушения походки. Желательно проводить обследование, по возможности сняв с пациента большую часть одежды. Это также помогает при оценке любых ортопедических аномалий. Больного следует осмотреть со всех сторон, стоя на месте. Это позволяет выявить асимметрию, нарушения осанки, различия в длине ног, осевые или другие деформации.Ортопедические нарушения часто сочетаются с асимметричной походкой (хромота). В некоторых случаях полезны офтальмологические и медицинские осмотры для оценки кардиореспираторной функции и ортостатической регуляции артериального давления или для проведения ангиологических тестов. При подозрении на вестибулярную причину нарушения походки может потребоваться отологическая или нейроотологическая оценка. Анамнез пациента должен включать вопросы о любых неврологических, ортопедических и медицинских симптомах или предшествующем анамнезе, лекарствах пациента и подробный опрос относительно любых падений.Должны быть задокументированы максимальное расстояние ходьбы, количество отдыха, необходимое для преодоления этого расстояния, ограничивающие факторы, такие как боль или одышка, а также использование вспомогательных средств для ходьбы.

История и классификация падений

У пожилых людей предшествующие трудности с ходьбой и равновесием чаще являются причиной падений, чем острые нарушения, такие как обмороки, судороги или инсульт [19]. Ежегодно падает почти треть всех лиц старше 65 лет, и более половины из них падают более одного раза.Примерно 10–15 % этих падений приводят к серьезным травмам, таким как черепно-мозговая травма или переломы бедра. Подсчитано, что непреднамеренные травмы являются пятой по частоте причиной смерти пожилых людей [3]. Лица, подвергающиеся риску, должны быть опрошены о типе и частоте падений, а также о любых симптомах до или после падений. К факторам, которые могут спровоцировать падение дома, относятся незакрепленные ковры на деревянных полах. Необходим точный анамнез лечения пациента, в частности, в отношении препаратов с седативным эффектом или эффектом снижения артериального давления, таких как трициклические антидепрессанты, седативные средства, анксиолитики, нейролептики и антигипертензивные препараты [13, 20].Полипрагмазия считается важным фактором риска падений у пожилых людей; однако более новые исследования показывают, что полипрагмазия представляет риск только в том случае, если она включает лекарства, повышающие риск падений, такие как седативные средства, антидепрессанты и бензодиазепины [21, 22]. В таблице показана феноменологическая классификация падений, которая может помочь в этиологической классификации. В таблице обобщены соответствующие факторы риска падений, а в таблице показаны общие меры, рекомендуемые для предотвращения падений и травм, связанных с падением.Для дальнейшего чтения по теме падений мы обратимся к превосходным обзорам Блума и его группы [20, 23, 24].

Таблица 2

Классификация синдромов падения (с изменениями по Nutt [31]) Разрушение – Атонический приступ, негативный миоклонус, катаплексия – Обморок Ортостатическая гипотензия и другие Tonic («Падение как журнал») — пока стоял PSP, Thalamic Astasia, Tonic Seizure — на смене осанки / позиции Болезнь Паркинсона (PD) Отключение Слабые разгибатели стопы, спастичность, БП Замораживание БП, фронтальные нарушения походки Нет определенного шаблона Дефицит внимания, деменция

Таблица 3

Женский пол, низкий вес тела, возраст> 80 лет
Количество падений в предыдущем году / месяц
Использование седативных средств, особенно С долгой жизнью
ограниченная физическая активность
трудностей, поднимаясь из положения сидя
Уменьшая сила мышечной массы в нижних конечностях
Наружный баланс Постоянный
ходьба
Поворачивая
Нарушение постуральных рефлексов
Нарушение видения
Наружные когнитивные функции, депрессия, беспокойство

Таблица 4

Общие меры для предотвращения падения и осенних травм

902 69
весь список лекарств
Избегайте седативных средств, особенно с длинными полузависимо от Half-Life
Избегайте (классические) нейролептики и трициклические антидепрессанты
Проверьте показания и доза атипичных нейролептиков
Увеличение физической активности
Здоровая диета , Избегайте недоедания и избыточный вес
Muscle Training
Обучение баланса
Эксиолитическая и антидепрессантная терапия
поведенческая терапия для беспокойства, депрессии и деменции
Терапия ортостатической гипотензии
Лечение Для остеопороза
адекватная обувь
защитные устройства, такие как защитные хип
Удалить риски дома и настроить личную среду
Электронные системы предупреждения
90 002 Защитные стратегии и возрастные изменения походки

Даже у здоровых людей любая подозреваемая или реальная угроза равновесию вызывает изменения в стратегиях стояния и ходьбы: расширяется опора и база походки, удлиняется двуногий контакт с полом, длина шага становится короче, ступни поднимаются менее высоко в фазе маха, ходьба замедляется, а осанка становится сутулой.Типичным примером, когда это может произойти у здоровых людей, является ходьба по обледенелой земле или по скользкому полу [9]. Страх падения и реальный риск падения увеличиваются с возрастом. Поэтому пожилые люди с большей вероятностью будут использовать эти стратегии защитной походки. По мере того, как мышечная сила уменьшается, а проприоцепция и зрение с возрастом ухудшаются, раскачивание тела при стоянии, которое постоянно присутствует в небольшой степени, увеличивается. У молодых людей это колебание можно компенсировать, активизируя группы мышц вокруг верхних голеностопных суставов.У пожилых людей эта компенсация смещается на проксимальные группы мышц вокруг бедер из-за потери дистальной проприоцепции. Это требует большей зависимости от вестибулярных афферентов, которые меньше изменяются в процессе старения. [11]. Снижение скорости ходьбы вызвано уменьшением длины шага, а не изменением частоты шагов [25].Хотя эти изменения походки в некоторой степени являются следствием нормального старения, индивидуальная скорость ходьбы у пожилых людей является важным показателем общего состояния здоровья и выживания [4].

Эпидемиология и классификация нарушений походки

Исследование Брунека, в котором репрезентативная выборка населения небольшого региона на севере Италии отслеживается в продольном направлении, предоставило ценные эпидемиологические данные о различных нарушениях походки у 488 человек: в возрасте в возрасте от 60 до 97 лет у одной трети этой популяции было нарушение походки с заметным увеличением распространенности с возрастом, в возрасте от 60 до 69 лет распространенность составляла 10 %, а у лиц старше 80 лет она составляла >60 % [ 2].У двух третей пациентов, страдающих каким-либо нарушением походки, причина была неврологической, и примерно у половины причина была не неврологической, что указывает на значительное совпадение пациентов, страдающих как неврологическими, так и не неврологическими нарушениями походки. Среди неврологических причин наиболее распространены сенсорная атаксия (18 %) и паркинсонические (16%) нарушения походки, за которыми следуют лобные (8 %), мозжечковые атаксические нарушения походки, осторожная походка и гипотонические паретические, спастические, вестибулярные и дискинетические нарушения походки. .Примерно у одной трети пациентов нарушение походки было вызвано более чем одной неврологической причиной, что затрудняло точную классификацию [2]. Следует отметить, что эти показатели распространенности относятся к пожилым людям, проживающим в сообществе. Значительно более высокие показатели нарушений походки следует ожидать среди жителей гериатрических стационаров и домов престарелых [3].

В таблице показана феноменологическая классификация распространенных нарушений походки. Здесь мы используем более иерархическую, клинико-анатомическую классификацию и различаем нарушения походки, обусловленные скелетно-мышечными (ортопедическими), нервно-мышечными (периферическими неврологическими), спинальными и мозговыми нарушениями.На рис. представлено графическое представление последовательности шагов при нормальной походке и при некоторых важных нарушениях походки.

Таблица 5

Таблица 5

Феноменологическая классификация расстройств походки (модифицировано от Ružička и jankovic [9])

Характеристики
Hemispastic Thiest Одностороннее распространение и обречение
Paraspastic Походка двусторонний продление и добавление, жесткое
Ataxic походка широкая база, отсутствие координации
осторожный, ухудшение без визуального ввода
осторожный, осторожный , медленный, тревожный
Замирающая походка Блокада, e.грамм. Поворачивая
Пропусьвая походка Центр гравитации перед телом, Фестинция
Астазия Первичное нарушение позиции / баланса
Dystonic походка ненормальная поза ноги / ноги
Чореатическая походка Нерегулярная, танцевальная, широкая
Степчатая походка Слабость пешеходных расширений
WADDLING
Широкий, качается, капля качающейся ноги
Антальгическая походка Укороченная позиция фазы на затронутой стороне
Vertigining Hait Небезопасно, тенденция к падению на одну сторону
психогенный поход, редко падает

Графическое представление шаговой последовательности в классической походке расстройства. a нормальная походка, b спастическая парапаретическая походка, c мозжечковая атаксическая походка, d паркинсоническая походка и e фронтальная походка. Обратите внимание на узкую ширину шага и вращение внутрь при параспастической походке, расширенное основание и заметную неравномерность при мозжечковой походке, укороченную и слегка неравномерную длину шага при паркинсонической походке и широкую, укороченную, неравномерную ходьбу при фронтальной походке

Скелетно-мышечные расстройства походки

Остеоартроз и деформации скелета нижних конечностей являются наиболее частыми причинами неневрологических нарушений походки у взрослых [2].Возникающие в результате ортопедические нарушения походки могут характеризоваться ограниченным диапазоном движений, избеганием весовой нагрузки и асимметрией или хромотой.

Анталгическая походка

Во избежание боли на больную ногу накладывается груз на как можно более короткое время, что приводит к хромоте. Кажется, что пациенты ходят так, как будто в подошве стопы есть шип. Для уменьшения нагрузки на пораженную ногу пациенты поднимают и опускают стопу в фиксированном голеностопном положении. Вспомогательные средства для ходьбы, такие как костыли, носят на здоровой стороне, чтобы сместить вес тела с пораженной стороны на верхнюю конечность.Типичными причинами являются болезненные состояния в нижних конечностях, такие как остеоартроз коленного сустава, растяжения связок голеностопного сустава и стрессовые переломы стопы [10].

Коксалгическая походка

У пациентов с болью в тазобедренном суставе верхняя часть туловища обычно смещается в сторону поражения во время фазы опоры на пораженной ноге. Это бессознательный адаптивный маневр, который уменьшает силы, воздействующие на пораженное бедро во время фазы опоры. В отличие от симптома Дюшенна, возникающего вследствие слабости средней ягодичной мышцы (см. переваливающуюся походку), контралатеральная половина таза не опускается, а остается на одном уровне во время фазы опоры пораженной стороны [10].

Походка с гиперэкстензией колена

Слабость четырехглавой мышцы приводит к гиперэкстензии колена в начальной фазе опоры. Первоначальный контакт может произойти при плоскостопии. Колено стабилизировано задними связками. Повышенное подошвенное сгибание голеностопного сустава и разгибание бедра служат для разгибания и продвижения пораженной ноги во время фазы опоры [10].

Другие причины хромоты при ходьбе

Другими важными причинами хромоты являются деформации и контрактуры тазобедренных и коленных суставов и несоответствие длины ног.Когда есть разница в длине ног, тело слегка перемещается вверх и вниз при каждом шаге, голова и туловище наклоняются в сторону пораженной стороны, плечо на пораженной стороне держится выше, а рука на противоположной стороне качается с большей расстоянии от тела, чем на пораженной стороне. Пациенты могут демонстрировать компенсаторное подошвенное сгибание стопы в более короткой конечности или привычное сгибание бедра и колена в более длинной ноге. Боль в позвоночнике вызывает заторможенную, медленную походку с короткими шагами и уменьшение поясничного лордоза.Пациенты обычно избегают ударов пяткой на ранней стадии опоры. Кифоз и анкилозирующий спондилит приводят к сутулости и неподвижности туловища и могут имитировать нарушения осанки при болезни Паркинсона (БП) [8]. Для других ортопедических нарушений походки мы ссылаемся на превосходный обзор Lim et al. [10].

Нервно-мышечные и миелопатические расстройства походки

Периферический парез, достаточно серьезный, чтобы вызвать нарушение походки, обычно можно обнаружить при стандартном клиническом неврологическом обследовании.

Переваливающаяся походка

Слабость мышц тазобедренного пояса и верхней части бедра, например, при миопатиях, приводит к нестабильности таза при стоянии и ходьбе. Если поражаются мышцы, разгибающие тазобедренный сустав, осанка в этом суставе становится согнутой, а поясничный лордоз увеличивается. Пациенты обычно испытывают трудности с вставанием из сидячего положения. Из-за слабости средней ягодичной мышцы бедро со стороны маховой ноги опускается при каждом шаге (симптом Тренделенбурга) [10].Походка кажется переваливающейся. Пациенты часто пытаются противодействовать опусканию бедра на качающейся стороне, сгибая туловище в сторону, находящуюся в фазе опоры (в немецкоязычной литературе это называется симптомом Дюшенна) [26]. Подобные модели походки могут быть вызваны ортопедическими состояниями, когда начало и место прикрепления средней ягодичной мышцы расположены ближе друг к другу, чем обычно, например, из-за посттравматического подъема вертела или псевдоартроза шейки бедра [10].

Шаговая походка

При парезе мышц, поднимающих стопу, пациент должен поднимать ногу выше, чем обычно, во время фазы переноса. Образовавшаяся в результате модель походки называется походкой со степпажем. Больные не могут стоять или ходить на пятках. Обычно помогают малоберцовые шины и ортопедическая обувь. Больные с парезом подошвенных сгибателей не могут согнуть стопу в конце фазы опоры. Они не могут ходить на носочках [9].

Нейрогенная и перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это симптом окклюзионного заболевания периферических артерий.После прохождения индивидуально характерного расстояния пациенты испытывают боль или судороги в икрах, ступнях или бедрах, которые обычно стихают при стоянии на месте.

Стеноз поясничного отдела позвоночника и нейрогенная хромота

Стеноз поясничного отдела позвоночника может вызывать симптомы после индивидуально типичной латентности в положении стоя или при ходьбе из-за отека конского хвоста, что приводит к компрессии. Это называется нейрогенной хромотой. Симптомы поясничного спинального стеноза можно объяснить увеличением поясничного лордоза и стенозом позвоночного канала в вертикальном положении по сравнению с положением сидя (рис., [27]) или если присутствует спондилолистез из-за смещения позвонков при стоянии и ходьбе. Соблюдение индивидуально характерного расстояния при ходьбе сопровождается глубокой мышечной болью и неврологическими нарушениями, такими как нарушения чувствительности и парезы нижних конечностей, которые проходят в течение нескольких минут, когда пострадавший сидит или ложится. Действия, выполняемые в согнутой позе, такие как езда на велосипеде, часто вызывают меньше проблем, чем ходьба. По той же причине ходьба в гору может переноситься лучше, чем ходьба вниз.Клиническое неврологическое обследование в покое может быть совершенно нормальным, но обычно возникает боль при гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника [10].

Патофизиология компрессии конского хвоста при стенозе поясничного отдела позвоночника. Согнутый поясничный отдел позвоночника ( a ) как в обычном сидячем положении. Разгибание позвоночника ( b ), как при обычной ходьбе, так и при маневре гиперэкстензии, приводит к утолщению желтой связки и уменьшению промежутка между задним краем межпозвонкового диска и дугоотростчатыми суставами, что приводит к уменьшению диаметр позвоночного канала и твердой мозговой оболочки

Нехирургическое лечение включает в себя обучение поднятию таза в положении стоя и при ходьбе или корсеты для противодействия лордозу.Часто эти меры имеют ограниченное значение, и часто хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения [28].

Миелопатическая походка

Шейная спондилотическая миелопатия является относительно частой причиной нарушения походки у пожилых людей [3]. Дегенеративные остеофиты и гипертрофия связок приводят к сужению позвоночного канала и механической компрессии шейного отдела спинного мозга. Основными клиническими проявлениями являются проблемы с походкой и равновесием. Походка ригидная и парапаретически-спастическая, но также может быть спастически-атаксической из-за дисфункции дорсального отдела позвоночника.Боль в шейке матки, сенсорные симптомы верхних конечностей и потеря подвижности являются обычными явлениями, но могут отсутствовать у меньшинства пострадавших пациентов. В тяжелых случаях может возникнуть императивное мочеиспускание. Компрессионная цервикальная миелопатия имеет тенденцию к прогрессированию, и в симптоматических случаях следует рассматривать хирургическую декомпрессию [29].

Нарушения походки, связанные с дисфункцией головного мозга

Эта категория включает все нарушения походки, связанные с заболеванием или дисфункцией головного мозга, т.е. е. неврологические расстройства походки в более узком смысле.Он во многом совпадает с категориями нарушений походки среднего и высшего уровня в классификации, предложенной Nutt et al. [30–32]; однако некоторые нарушения походки среднего уровня, такие как спастическая походка, также могут быть вызваны поражением позвоночника.

Осторожная походка

Осторожная походка (иногда называемая старческой походкой) относится к чрезмерной степени возрастных изменений при ходьбе и боязни падения. Трудности при ходьбе кажутся несоразмерными, если принять во внимание фактическую сенсорную или двигательную недостаточность пациента.Походка кажется медленной, с более широким основанием, чем обычно, уменьшенным двусторонним движением рук и слегка сутулой осанкой. Этот тип изменения походки часто возникает после первого падения пациента. Без лечения чрезмерно осторожная походка может привести к значительной инвалидности. Фобическое расстройство походки можно считать максимальным вариантом осторожной походки: у этих пациентов наблюдается чрезмерный страх падения, который они осознают и который может привести к полной невозможности ходить. Походка может улучшиться даже при очень незначительной поддержке, например, когда другой человек касается руки пациента.Некоторые пациенты реагируют на тренировки походки и равновесия и анксиолитики [9].

Спастические нарушения походки

Спастическая гемипаретическая походка

Спастический гемипарез характеризуется преобладанием тонуса мышц-сгибателей верхней конечности: рука удерживается в приведенном положении, согнута и ротирована внутрь, предплечье пронировано и рука и пальцы согнуты. Нога слегка согнута в бедре, колено не может быть полностью выпрямлено в конце фазы опоры, а стопа перевернута и находится в согнутом подошвенном положении.Походка медленная, с широкой базой и асимметричная с укороченной фазой опоры на паретическую сторону. Во время фазы переноса паретичная нога совершает боковое движение (циркумдукция), которое характерно для этого нарушения походки, также называемого походкой Вернике-Манна. Спастические проблемы с походкой обычно ухудшаются при попытках ходить быстрее. Лечение в основном состоит из физиотерапии, хотя в некоторых случаях могут быть полезны местные инъекции ботулотоксина.

Спастическая парапаретическая походка

При параспастической походке ноги обычно слегка согнуты в тазобедренном суставе и приведены в приведенное положение.Колени вытянуты или слегка согнуты, стопы находятся в положении подошвенного сгибания. Эта поза требует обведения ног во время ходьбы. Походка может казаться жесткой (спастическое расстройство походки) или жесткой, а также неуверенной (спастическое атаксическое расстройство походки). При спастической парапаретической походке каждая нога вытягивается вперед. Если выражен мышечный тонус в приводящих мышцах, возникающее в результате расстройство походки называют ножницеобразной походкой. Варианты лечения включают физиотерапию и лекарства с расслабляющим эффектом мышц, такие как баклофен и тизанидин.В отдельных случаях инъекции ботулинического токсина могут помочь уменьшить спастичность и улучшить двигательную функцию [9].

Атаксические нарушения походки

Мозжечковая атаксическая походка

Мозжечковую атаксию и сенсорную атаксию можно отличить на основании клинических характеристик. При сенсорной атаксии потеря проприоцепции может быть частично компенсирована визуальным входом. Напротив, при мозжечковой атаксии это не так; следовательно, стояние на месте с узкой опорной базой (проба Ромберга) и ходьба с закрытыми глазами приводят к ухудшению дисбаланса при сенсорной атаксии, тогда как эти тесты выявляют меньшую разницу при мозжечковой атаксии.При мозжечковой атаксии стойка и походка кажутся широкими, неуверенными и шаткими. Движения ног и длина шага нерегулярны и непостоянны. Атаксия усиливается при поворотах и ​​при сложных тестах походки, таких как тандемная ходьба и ходьба по неровной поверхности. Начало походки обычно нормальное. Пациенты пытаются компенсировать боковое раскачивание тела, идя осторожно, слегка сутулясь и стабилизируя опорную ногу, сгибая бедро. Причины поражения мозжечка могут быть сосудистыми, токсическими (например, алкоголь), дегенеративными (например,грамм. наследственные мозжечковые атаксии), воспалительные (например, рассеянный склероз) или новообразования. Патомеханизм включает нарушения равновесия и координации движений. Исследования на людях с поражениями мозжечка убедительно показали, что мозжечковая атаксия при ходьбе более тесно связана с нарушением равновесия, чем с нарушением положения ног [33]. Контроль равновесия преимущественно локализуется в червячной области мозжечка. Промежуточная зона или паравермальные структуры важны для контроля времени и амплитуды целевых движений конечностей; однако полушария мозжечка также участвуют в контроле двуногой походки человека [34].Одностороннее поражение полушарий мозжечка вызывает ипсилатеральную атаксию конечностей. Изолированные поражения червя или паравермальных структур могут вызывать атаксию походки без поражения конечностей. У некоторых больных с мозжечковой патологией постуральная иннервация связана с медленными колебаниями всего тела или головы (титубация).

Сенсорная атаксическая походка

Нарушения проприоцептивной функции могут возникать при сенсорной полинейропатии или поражениях спинного мозга. При сенсорной атаксии поза и походка кажутся широкими и неуверенными.Длина шага укорачивается. Походка более медленная и более осторожная по сравнению с мозжечковой атаксией. Ноги иногда высоко поднимаются, а походка может быть похожей на топание. Пациенты используют визуальный контроль, чтобы компенсировать потерю проприоцепции. Следовательно, потеря зрительной функции вызывает заметное ухудшение атаксии. Это может стать очевидным во время клинического тестирования (проба Ромберга, ходьба с закрытыми глазами), ходьба в темноте или при внезапном нарушении зрения (например, из-за острой ишемической оптической нейропатии, если в противоположном глазу ранее существовало нарушение зрения).Атаксическая походка и связанный с ней риск падения также усугубляются, если обстоятельства требуют более медленной походки, например. грамм. неизвестная территория или препятствия [35]. Как и при мозжечковой атаксии, комплексные клинические тесты, включающие тандемную ходьбу и ходьбу по неровным поверхностям, повышают ненадежность сенсорной атаксической походки. Некоторые наследственные атаксии могут вызывать как мозжечковую, так и сенсорную атаксию из-за сочетания мозжечкового заболевания и сенсорной невропатии или поражения дорсального столба. Примеры включают спиноцеребеллярную атаксию, связанную с полинейропатией.Лечение должно быть направлено на основную причину, если это возможно. Следует предложить физиотерапию, включая тренировки походки и равновесия, хотя эффект от этого подхода часто ограничен. Необходимо учитывать вспомогательные средства для ходьбы, подходящие для каждой стадии заболевания.

Фронтальные нарушения походки/расстройства походки более высокого уровня

Фронтальные нарушения походки распространены в пожилом возрасте. Они могут привести к неправильной диагностике болезни Паркинсона (БП), особенно если также присутствует тремор (любой причины). Однако эти проблемы с походкой могут возникать и у более молодых пациентов с лобными поражениями.В литературе использовались различные термины для этого типа нарушения походки, в том числе лобная атаксия походки, апраксия походки, магнитная апраксия, паркинсонизм нижней части тела и марш-а-маленькая походка, все из которых описывают один и тот же клинический синдром [9].

Nutt, Marsden и Thompson в 1993 г. ввели термины «высокий уровень» или «расстройство походки более высокого уровня» [30]. Это включает в себя все проблемы с походкой или равновесием, которые не объясняются периферическим (двигательным и сенсорным), пирамидным, мозжечковым или поражением базальных ганглиев.В эту группу нарушений походки входят как лобные, так и старческие нарушения походки (осторожная походка), нарушение подкоркового и лобного равновесия (подкорково-лобная неравновесность) и изолированное нарушение воспламенения походки. Исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что эта группа нарушений походки может быть вызвана как лобными, так и теменными поражениями [36]. Другие причины включают поражение мозолистого тела, которое может вызывать проблемы с походкой из-за нарушения межполушарной связи [37]. Недавнее исследование визуализации показало, что проблемы с равновесием и походкой у пациентов с нарушениями походки более высокого уровня связаны с атрофией серого вещества в среднем мозге и вызваны дисфункцией в сети, связывающей первичную моторную кору с локомоторной областью среднего мозга [38].Эти новые клинико-анатомические данные, по-видимому, оправдывают использование термина «расстройства походки более высокого уровня», хотя некоторые авторы критикуют эту концепцию за ее сложность [25, 39]. В клинической практике термин «лобное расстройство походки» остается общеупотребительным. Распространенными причинами лобных нарушений походки являются сосудистые поражения (например, лакунарные инфаркты белого вещества и базальных ганглиев и территориальные инфаркты в области передней мозговой артерии). При нормотензивной гидроцефалии клиническими проблемами, которые могут возникнуть в связи с типичным нарушением походки, являются проблемы с мочевым пузырем и когнитивные нарушения.Другие причины включают прогрессирующую болезнь Альцгеймера, дегенерацию лобно-височной доли и объемные поражения лобной доли. Пациенты с фронтальными нарушениями походки часто забывают, как выполнять акт ходьбы. Им трудно вставать, они неадекватно адаптируют позу при изменении положения (например, они могут вытягивать, а не сгибать туловище и ноги при попытке встать) и испытывают трудности с достижением устойчивого положения. У походки широкая основа, длина шага короткая, и они кажутся беспокойными.Руки могут быть вытянуты в стороны, а махи руками могут быть уменьшены. Положение туловища может быть сутулым, прямым или даже чрезмерно вытянутым. Торможение начала походки является распространенным явлением и является единственным симптомом изолированной недостаточности воспламенения походки. Некоторые пациенты пытаются инициировать походку, покачивая туловищем в стороны или выполняя преувеличенные движения руками. Ходьба представляет большие трудности и шаркает, ступни могут казаться приклеенными к земле («магнитные ступни»). В других случаях пациенты шаркают ногами.После прохождения нескольких метров походка часто улучшается. Могут возникать эпизоды заторможенности походки или замирания, особенно при поворотах и ​​при столкновении с препятствиями, такими как пороги. Баланс и постуральная стабильность нарушены. У некоторых пациентов возникает ретропульсия, которая может привести к падению назад.

Существует заметное несоответствие между тяжестью нарушений походки пациента и умеренными нарушениями в положении сидя или лежа. Многие пациенты способны выполнять регулярные быстрые шагательные движения в положении сидя.И наоборот, легкая ригидность, гегенхальтен и брадикинезия обычно обнаруживаются преимущественно в нижних конечностях, отсюда и термин паркинсонизм нижней части тела [40]. В зависимости от этиологии у пациентов могут быть повышенные глубокие сухожильные рефлексы или положительные признаки пирамидного тракта, признаки псевдобульбарного паралича (например, дизартрия, дисфагия), признаки лобного освобождения (например, рыло или хватательный рефлекс) или когнитивные изменения, включая деменцию. В некоторых случаях доступно этиотропное лечение, такое как шунтирование при нормотензивной гидроцефалии и лечение сосудистых факторов риска; однако в большинстве случаев физиотерапия, включая тренировку ходьбы, является единственным вариантом, часто с ограниченным постоянным эффектом.Ритмичные акустические или визуальные сигналы, которые могут использоваться при БП, редко эффективны. Нет данных об эффективности противопаркинсонических препаратов, включая леводопу, хотя, возможно, их стоит попробовать в случаях клинического паркинсонизма.

Паркинсоническая походка (ригидная акинетическая походка)

Основными двигательными признаками БП являются брадикинезия, ригидность, тремор покоя и нарушение постуральной стабильности. У большинства пациентов симптомы сначала затрагивают только одну сторону тела и распространяются на другую сторону.Даже на очень ранних стадиях болезни ходьба часто кажется несколько медленной. При гемипаркинсонизме физиологический размах рук снижен, а нога может слегка волочиться на пораженной стороне. По мере прогрессирования заболевания развивается типичное нарушение ригидной акинетической походки, которое включает медленную походку с короткой длиной шага, узким основанием и сутулой осанкой, затрагивающей шею, плечи и туловище. Размах рук уменьшается, а на более поздних стадиях руки удерживаются в приведенном и согнутом положении.Ноги поднимаются ниже, чем обычно, что может привести к шаркающей походке. Увеличивается пошаговая вариабельность цикла ходьбы. Когда пациентов просят идти быстрее, пациенты увеличивают частоту шагов, а не их длину. Выполнение других задач одновременно, например, ходьба во время разговора, ухудшает походку. Обычно пациентам с БП легче подниматься по лестнице, чем ходить по ровной поверхности. Вставание из положения сидя затруднено, что становится очевидным, когда пациентов просят встать без помощи рук.У многих пациентов развивается склонность наклоняться вперед во время ходьбы, что связано с увеличением частоты шагов, уменьшением длины шага и осанкой с согнутым туловищем. Этот конкретный паттерн походки при БП называется фестинацией и несет риск падения вперед. Нарушение постуральных рефлексов является основной причиной падений при болезни Паркинсона и проявляется при выполнении тянущего или толкающего теста. Изменение положения становится затруднительным по мере нарастания аксиальной брадикинезии. Пациенты обращаются единым блоком, используя множество маленьких шагов.

Замирание

Затруднения с началом ходьбы и замирание обычно возникают при поворотах или при приближении к препятствиям или узким проходам, таким как двери.У некоторых пациентов с БП замирание развивается на очень ранней стадии и проходит после начала приема противопаркинсонических препаратов. У пациентов с БП с двигательными флуктуациями замирание обычно связано с периодами потери реакции на леводопу (фазы выключения). Однако по мере прогрессирования заболевания замирание может стать устойчивым к леводопе и может возникать в периоды хорошей реакции на леводопу (фазы включения). В редких случаях замирание может улучшиться в одночасье, поскольку действие дофаминергических препаратов прекращается, что указывает на причинную роль дофаминергических препаратов [41].Различают три феноменологически различных типа замирания: чисто акинетическая форма встречается редко и характеризуется отказом старта или полной остановкой при ходьбе, второй тип включает шаркание на месте и третий — недостаточное шарканье очень мелкими шагами [42].

Лечение паркинсонических затруднений походки

Нарушение походки и, в меньшей степени, постуральная нестабильность при БП часто реагируют на противопаркинсонические препараты; однако леводопа и особенно агонисты дофамина могут способствовать существующей ортостатической гипотензии и, таким образом, могут сделать ходьбу более неуверенной.Лечение включает модификацию противопаркинсонических препаратов, медикаментозное и немедикаментозное лечение ортостатической гипотензии, ингибиторы холинэстеразы у пациентов с когнитивными нарушениями и физиотерапию. Вспомогательные средства для ходьбы, такие как четырехколесные ходунки с тормозами, могут оказаться полезными. При замерзании улучшение в преодолении блокировки иногда может быть достигнуто с помощью ритмичных акустических сигналов (например, счет и хлопанье в ладоши) или визуальных импульсов (например, горизонтальные полосы, прикрепленные или нарисованные на полу в местах, где обычно происходит замерзание дома, или удерживание трости). вверх ногами перед ногой).Новым методом является использование палки, проецирующей на пол лазерную линию, через которую можно перешагнуть [43]. Эти трюки, как правило, более эффективны, поскольку они представляют собой новые стимулы. Также могут быть полезны когнитивные стратегии, такие как направление внимания на каждый отдельный шаг, а не на ходьбу как таковую, сознательные попытки сделать отдельные большие шаги или мысленный счет [41]. Хирургическое вмешательство при БП (в основном глубокая стимуляция мозга) обычно улучшает только те аспекты походки и осанки, которые связаны с двигательными флуктуациями и дискинезией и реагируют на леводопу.

Другие состояния, связанные с нарушением ригидной акинетической походки

При БП на поздних стадиях заболевания обычно возникает выраженное нарушение ригидной акинетической походки с клинически значимой постуральной нестабильностью. Если эти проблемы проявляются на ранних стадиях заболевания или в начале заболевания, диагноз следует тщательно пересмотреть. В этих случаях возможные причины включают пожилой возраст или более длительную продолжительность заболевания, чем предполагают пациенты, например. грамм. если они приписывали общее замедление процессу старения.Могут присутствовать сопутствующие заболевания, такие как сосудистая энцефалопатия, сенсорное атаксическое нарушение походки из-за полинейропатии или спастичность из-за цервикальной миелопатии. Другие дифференциальные диагнозы включают фронтальную походку и вторичные паркинсонические синдромы, в частности сосудистый паркинсонизм. Атипичные паркинсонические синдромы, такие как множественная системная атрофия (MSA) и прогрессирующий надъядерный паралич (PSP), обычно приводят к ранним проблемам с равновесием и походкой. Эти нейродегенеративные состояния хуже реагируют на дофаминергическую терапию, чем БП, и имеют более быстрое течение заболевания.

Множественная системная атрофия (МСА). У пациентов с МСА часто сочетаются паркинсонизм и мозжечковые симптомы, что приводит к нарушению походки, которое является ригидным, акинетическим, а также атаксическим. Ортостатическая дисрегуляция может способствовать затруднениям при ходьбе даже на ранних стадиях заболевания. Нарушения осанки при MSA могут быть серьезными и могут еще больше ухудшить походку. К ним относятся заметное сгибание шеи вперед (непропорциональная антеколлис) и сгибание туловища вперед или в стороны, называемое синдромом Пизы.Камптокормия – это сильное сгибание туловища вперед в положении стоя или сидя, которое полностью проходит в положении на спине. Камптокормия также может встречаться при БП.

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП). Пациенты с ПНП обычно падают в течение первого года болезни, и это часто происходит в обратном направлении. Осанка имеет тенденцию быть вертикальной, а не наклоненной вперед, шея может быть чрезмерно вытянутой (ретроколлис). Походка может быть ригидно-акинетической, как при болезни Паркинсона, но чаще имеет широкую основу.Многие пациенты с ПНП склонны неконтролируемо выбрасывать ноги вперед при ходьбе и резко поворачиваться. Точно так же приседание обычно является резким движением и выглядит так, как будто пациенты позволяют себе упасть на стул. Эти изменения в моторном контроле были названы моторным безрассудством. Кардинальными симптомами классического клинического типа ПНП (также называемого синдромом Ричардсона) являются преимущественно аксиальный паркинсонизм и ограничение вертикального диапазона взора. Другим важным клиническим проявлением является чистая акинезия с замиранием походки, преимущественно с нарушением походки и замиранием [44].

Пациенты с атипичными паркинсоническими синдромами должны в первую очередь получать леводопу, а при хорошей переносимости следует попробовать высокие дозы. Реакция обычно скромная при MSA и плохая при PSP. Физиотерапия должна включать в себя тренировку походки и адаптацию соответствующих вспомогательных средств для ходьбы и защиту от падений.

Дистоническое расстройство походки

Первично-генерализованная дистония обычно начинается в детстве и в раннем взрослом возрасте. Вторичные дистонии, влияющие на походку, также могут возникать во взрослом возрасте и включать токсическое или гипоксическое повреждение базальных ганглиев и позднюю дистонию после длительного лечения препаратами, блокирующими дофаминовые рецепторы.Кроме того, БП может быть связана с дистоническими симптомами выключения, а также с дистонией как частью леводопа-индуцированной дискинезии.

Дистонические расстройства походки часто кажутся странными, особенно потому, что активность увеличивает дистонический тонус и осанку. Аномальное положение стопы при дистонической походке обычно включает инверсию, подошвенное сгибание и тоническое разгибание большого пальца стопы. У многих пациентов сложные виды ходьбы, такие как ходьба назад и бег, парадоксальным образом менее нарушены, чем ходьба вперед, и могут казаться совершенно незатронутыми.Сенсорные трюки, т. грамм. кладя руку на шею, может улучшить или даже нормализовать дистоническую походку у некоторых пациентов, что может привести к путанице с психогенным расстройством походки.

Хореатическое расстройство походки

Болезнь Хантингтона имеет аутосомно-доминантный тип наследования и может проявиться в любом возрасте. Он характеризуется снижением когнитивных функций и психическими расстройствами, а хореатическое двигательное расстройство также влияет на походку пациентов. Хореические нарушения походки могут возникать также при леводопа-индуцированной дискинезии при БП, при поздней дискинезии и, реже, при гипоксическом поражении базальных ганглиев, т.е.грамм. после операции искусственного кровообращения (хорея после помпы). Типичная хореатическая походка нарушается внезапными непроизвольными движениями, влияющими на сгибание коленей и бедер, и кажется нерегулярной, танцевальной и покачивающейся. Заметна изменчивость длины и направления шага. Чтобы компенсировать эти навязчивые движения, пациенты расширяют основание стойки и ходят медленнее. Падения обычно случаются только в тяжелых случаях. Поздняя дискинезия и дискинезия, вызванная леводопой, могут казаться стереотипными или причудливыми.

Миоклоническое расстройство походки

Миоклонус состоит из кратковременных непроизвольных подергиваний, которые приводят к движению сустава (положительный миоклонус) или к внезапной потере мышечного тонуса (отрицательный миоклонус). Миоклонус туловища и нижних конечностей может вызывать затруднения при ходьбе и неуверенность при вставании, внезапные подгибания бедер и коленей и падения. Типичной причиной этого клинического синдрома в старших возрастных группах является генерализованная церебральная ишемия или гипоксия.

Ортостатический тремор

Ортостатический тремор — это редкое неврологическое расстройство, которое может сильно повлиять на качество жизни пациентов и привести к выраженным нарушениям.Его причина остается неустановленной. В положении сидя или лежа пациенты имеют совершенно нормальные неврологические симптомы. Однако, как только пациенты встают, начинается тремор очень высокой частоты (13–20 Гц), который воспринимается скорее как неспособность встать и как страх падения, чем настоящий тремор, и который едва распознается при осмотре из-за высокая частота. Это в основном влияет на мышцы нижних конечностей и туловища и гораздо больше влияет на стояние, чем на ходьбу. Падения случаются, но относительно редко из-за страха пациентов перед падением.Эти характеристики часто приводят к путанице с функциональным расстройством, с длительным средним латентным периодом между началом заболевания и постановкой правильного диагноза, что еще больше усиливает дистресс пациента. Клоназепам показывает, по крайней мере, умеренные преимущества у большинства пациентов. Пациентам с ортостатическим тремором также могут помочь пропранолол или габапентин [45].

Подкорковое нарушение равновесия (таламическая астазия)

Таламическая астазия обычно возникает после одностороннего поражения таламуса (вентролатерального или заднего ядра) или чечевицеобразного ядра.Инфаркты и кровоизлияния в этих областях приводят к тенденции к падению назад или на противоположную сторону в положении сидя или стоя, в том числе у пациентов, у которых нет соответствующих двигательных нарушений. Хотя пострадавшие пациенты знают об этом расстройстве, они, по-видимому, игнорируют его и не могут на него повлиять. Возможные сопутствующие проблемы включают двигательное игнорирование контралатеральной стороны тела или контралатеральный сенсорный дефицит. После острого начала таламическая астазия обычно улучшается в течение нескольких дней или месяцев [46].Патомеханизм нарушения, вероятно, связан с так называемым синдромом толкателя, который может возникать при более крупных инсультах: больные с выраженным гемипарезом или гемиплегией отталкиваются от непораженной стороны из-за нарушения субъективного восприятия вертикали во фронтальной плоскости [47]. ]. Поражения понтомезэнцефалической области, включающие педункулопонтинное ядро, могут вызывать выраженное нарушение равновесия и походки с проблемами начала походки и нерегулярными моделями походки.

Вестибулопатическая походка

Острые вестибулярные расстройства приводят к массивной неуверенности при стоянии и ходьбе, со склонностью к падению.Острая периферическая вестибулярная дисфункция с одной стороны приводит к ощущению растяжения на ипсилатеральную сторону и падению на эту сторону. Односторонняя хроническая вестибулярная дисфункция может вызывать постоянные отклонения от прямой линии при ходьбе (изменяющаяся походка), что особенно хорошо видно при ходьбе вслепую. У пациентов с двусторонней вестибулопатией ходьба может стать очень небезопасной из-за боковой пульсации, головокружения и осциллопсии при ходьбе. Эти проблемы могут усугубляться снижением зрительного восприятия, например, при тусклом свете или при наличии неровных поверхностей.Пациенты с вестибулярными расстройствами походки обычно испытывают меньше затруднений при быстрой ходьбе или беге, чем при медленной походке [48].

Психогенные расстройства походки

Раньше диагноз психогенного или функционального расстройства походки ставился только после исключения всех потенциальных органических причин. В настоящее время несоответствия клинических неврологических данных считаются наиболее важным показателем функционального неврологического расстройства. Клинические данные, подтверждающие диагноз, включают отсутствие стойкости симптома или признака и временное полное разрешение, когда пациент чувствует себя незамеченным или отвлекается на другие задачи [49].Могут возникнуть практически любые проблемы с походкой. Пациенты могут ходить слишком медленно или демонстрировать дрожь или подергивания туловища. Часто походка кажется причудливой и крайне неуверенной. Что касается незащищенности, продемонстрированной при обследовании, пациенты, как правило, гораздо менее недееспособны в повседневной жизни, чем ожидалось, и падения случаются гораздо реже. Если эти пациенты падают, они, как правило, не получают травм. Недавно поведение, связанное с усилием, непропорциональное тяжести нарушения походки (признак пыхтения и пыхтения), было определено как высокоспецифичное для функциональных нарушений походки [50].Другими клиническими признаками, потенциально указывающими на функциональную природу нарушения походки, являются резистентное к манипуляциям тыльное сгибание первого пальца стопы, фиксированное подошвенное сгибание и инверсия одной стопы или обеих стоп, а также «симптом вращающегося стула». Последнее означает заметное несоответствие между нарушением прямохождения и нормальным движением вперед при использовании вращающегося кресла [50].

Некоторые органические неврологические состояния, такие как синдромы нейроакантоцитоза или генерализованная дистония, могут характеризоваться причудливой походкой, что может привести к ошибочному диагнозу психогенного расстройства походки.Дифференциальный диагноз также включает осторожную походку (старческое расстройство походки), периодические параличи, эпизодические атаксии, пароксизмальные дискинезии и катаплексию. Пациентам с функциональными нарушениями походки следует предлагать физиотерапию и психотерапию, потенциально включающую внушение, хотя ни один подход еще не доказал свою эффективность.

Заключение

Двуногая походка — фундаментальная функция, которая определяет жизнь человека после раннего младенчества почти так же, как речь, высшие когнитивные способности и использование сложных инструментов.Поскольку распространенность нарушений походки увеличивается с возрастом, число пострадавших людей значительно возрастет в ближайшие десятилетия из-за ожидаемых демографических изменений. Нарушения походки приводят к потере личной свободы и снижению качества жизни. Нарушения походки также являются предвестниками падений и, следовательно, потенциально тяжелых травм у пожилых людей.

Причины нарушений походки включают неврологические, ортопедические, соматические и психиатрические состояния, а многофакторная этиология становится более распространенной с возрастом, что усложняет классификацию и лечение.Любое нарушение походки должно быть тщательно исследовано, чтобы улучшить мобильность и независимость пациента, предотвратить падения и как можно раньше выявить основные причины. Тщательное клиническое наблюдение за походкой, тщательный сбор анамнеза с упором на походку и падения, а также физикальное, неврологическое и ортопедическое обследование являются основными этапами категоризации нарушений походки и служат руководством для дополнительных исследований и терапевтических вмешательств.

Профилактика и лечение ятрогенных, особенно вызванных приемом лекарств, нарушений походки являются важными мерами по снижению бремени падений в гериатрической популяции.Некоторые нарушения походки поддаются специфическому лечению. Леводопа является препаратом выбора для лечения нарушений походки при БП и некоторых других паркинсонических синдромах. Редкие состояния, такие как миоклонус и ортостатический тремор, также могут хорошо поддаваться медикаментозному лечению. При нормотензивной гидроцефалии, цервикальной спондилотической миелопатии, стенозе поясничного отдела позвоночника и остеоартрозе тазобедренного или коленного суставов следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Пациенты с нарушениями походки, не поддающимися специфическому лечению (т.грамм. многие нервно-мышечные заболевания, фронтальные нарушения походки) могут помочь мультимодальная реабилитация, тренировка ходьбы, использование вспомогательных устройств и меры по предотвращению падений. Обычно используемые упражнения, такие как тренировка мышечной силы, мощности и сопротивления, а также тренировка координации, могут улучшить привычную и максимальную скорость ходьбы у пожилых людей [51]. Эти программы упражнений могут быть индивидуализированы в зависимости от типа нарушения походки, опыта терапевта и предпочтений пациента.

Благодарности

Авторы благодарят Доз. Franz Kralinger, Отделение травматологии, Wilhelminenpital, Вена, за критический обзор раздела рукописи, посвященного скелетно-мышечным/ортопедическим нарушениям походки, и г-н Daniel Maestro, Медицинская медиа-служба Венского медицинского университета, за подготовку рисунков.

Конфликт интересов

У. Пиркер и Р. Катценшлагер заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Финансирование открытого доступа Венского медицинского университета.

Сноски

Оба автора согласны с исправленной версией рукописи. Ф. Кралингер и Д. Маэстро согласились быть упомянутыми в разделе благодарности рукописи.

Ссылки

1. Ebersbach G, Sojer M, Muller J, Heijmenberg M, Poewe W. Социокультурные различия в походке. Мов Беспорядок. 2000;15(6):1145–1147. doi: 10.1002/1531-8257(200011)15:6<1145::AID-MDS1013>3.0.CO;2-C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Малькнехт П., Кичл С., Блум Б.Р., Виллейт Дж., Шерфлер С., Гаспери А. и другие.Распространенность и бремя нарушений походки у пожилых мужчин и женщин в возрасте 60–97 лет: популяционное исследование. ПЛОС ОДИН. 2013;8(7):e69627. doi: 10.1371/journal.pone.0069627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сударский Л. Нарушения походки: распространенность, заболеваемость, этиология. Ад Нейрол. 2001; 87: 111–117. [PubMed] [Google Scholar]4. Студенски С., Перера С., Патель К., Розано С., Фолкнер К., Инзитари М. и др. Скорость ходьбы и выживаемость у пожилых людей. ДЖАМА. 2011;305(1):50–58. дои: 10.1001/jama.2010.1923. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мильке М.М., Робертс Р.О., Савица Р., Ча Р., Друбах Д.И., Кристиансон Т. и соавт. Оценка временной взаимосвязи между когнитивными функциями и походкой: медленная походка предсказывает снижение когнитивных функций в исследовании старения клиники Мэйо. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(8):929–937. doi: 10.1093/gerona/gls256. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Verghese J, Annweiler C, Ayers E, Barzilai N, Beauchet O, Bennett DA, et al.Синдром моторного когнитивного риска: многострановая распространенность и риск деменции. Неврология. 2014;83(8):718–726. doi: 10.1212/WNL.00000000000000717. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Рубенштейн Л.З., Соломон Д.Х., Рот С.П., Янг Р.Т., Шекелле П.Г., Чанг Дж.Т. и др. Выявление и лечение падений и нестабильности у уязвимых пожилых людей местными врачами. J Am Geriatr Soc. 2004;52(9):1527–1531. doi: 10.1111/j.1532-5415.2004.52417.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Александр Н.Б., Гольдберг А.Нарушения походки: поиск множественных причин. Клив Клин J Med. 2005;72(7):586. doi: 10.3949/ccjm.72.7.586. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Ružička E, Jankovic JJ. Нарушения походки. В: Янкович Дж. Дж., Толоса Э., редакторы. Болезнь Паркинсона и двигательные расстройства, 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2002. стр. 409–29.

10. Lim MR, Huang RC, Wu A, Girardi FP, Cammisa FP., Jr. Оценка пожилого пациента с нарушением походки. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(2):107–117.doi: 10.5435/00124635-200702000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Боханнон Р.В., Уильямс Эндрюс А. Нормальная скорость ходьбы: описательный метаанализ. Физиотерапия. 2011;97(3):182–189. doi: 10.1016/j.physio.2010.12.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Абутораби А., Аразпур М., Бахрамизаде М., Хатчинс С.В., Фадаеватан Р. Влияние старения на параметры походки у здоровых пожилых людей: обзор литературы. Старение Clin Exp Res. 2015 [PubMed] [Google Scholar]13. Снайдерс А.Х., ван де Варренбург Б.П., Гилади Н., Блум Б.Р.Неврологические нарушения походки у пожилых людей: клиника и классификация. Ланцет Нейрол. 2007;6(1):63–74. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70678-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Лундин-Олссон Л., Найберг Л., Густафсон Ю. «Перестает ходить во время разговора» как предиктор падений у пожилых людей. Ланцет. 1997;349(9052):617. doi: 10.1016/S0140-6736(97)24009-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. ван Ирсель М.Б., Вербек А.Л., Блум Б.Р., Муннеке М., Эсселинк Р.А., Риккерт М.Г. Хрупкие пожилые пациенты с деменцией идут слишком быстро.J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2006;77(7):874–876. doi: 10.1136/jnnp.2005.084418. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Блум Б.Р., Гримберген Ю.А., ван Дейк Дж.Г., Муннеке М. Стратегия «вторая осанка»: обзор неправильных приоритетов при болезни Паркинсона. J Neurol Sci. 2006; 248(1–2):196–204. doi: 10.1016/j.jns.2006.05.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Равдин Л.Д., Катцен Х.Л., Джексон А.Е., Цаканикас Д., Ассурас С., Релкин Н.Р. Особенности походки, наиболее чувствительные к тап-тесту при нормотензивной гидроцефалии.Клиника Нейрол Нейрохирург. 2008;110(5):455–461. doi: 10.1016/j.clineuro.2008.02.003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Нордин Э., Линделоф Н., Розендаль Э., Дженсен Дж., Лундин-Олссон Л. Прогностическая достоверность теста Timed Up-and-Go, модифицированного теста Get-and-Go, общее суждение персонала и история падений при оценке риска падения в учреждениях интернатного типа. Возраст Старение. 2008;37(4):442–448. doi: 10.1093/aging/afn101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Штольце Х., Клебе С., Зехлин С., Беккер С., Фриге Л., Деушль Г.Падения при частых неврологических заболеваниях – распространенность, факторы риска и этиология. Дж Нейрол. 2004;251(1):79–84. doi: 10.1007/s00415-004-0276-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Voermans NC, Snijders AH, Schoon Y, Bloem BR. Почему пожилые люди падают (и как их остановить) Практика Neurol. 2007;7(3):158–171. doi: 10.1136/jnnp.2007.120980. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ричардсон К., Беннетт К., Кенни Р.А. Полипрагмазия, включая лекарства, повышающие риск падений, и последующие падения у людей среднего и пожилого возраста, проживающих по месту жительства.Возраст Старение. 2015;44(1):90–96. doi: 10.1093/aging/afu141. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Park H, Satoh H, Miki A, Urushihara H, Sawada Y. Лекарства, связанные с падениями у пожилых людей: систематический обзор публикаций за последние 5 лет. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71(12):1429–1440. doi: 10.1007/s00228-015-1955-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Бурс И., Гершлагер В., Сталенхоф П.А., Блум Б.Р. Падения у пожилых людей. II. Стратегии профилактики. Вена Клин Wochenschr.2001;113(11–12):398–407. [PubMed] [Google Scholar] 24. Блум Б.Р., Буры И., Крамер М., Вестендорп Р.Г., Гершлагер В. Падения у пожилых людей. I. Выявление факторов риска. Вена Клин Wochenschr. 2001;113(10):352–362. [PubMed] [Google Scholar] 25. Александр НБ. Нарушения походки у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1996;44(4):434–451. doi: 10.1111/j.1532-5415.1996.tb06417.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Wirth CJ, Zichner L, Tschauner C. Ортопедия и ортопедическая хирургия: Becken, Hüfte. Штутгарт: Георг Тиме; 2004.[Google Академия] 27. Чанг С.С., Ли К.С., Ким С.Х., Чанг М.В., Ан Дж.М. Влияние низкой осанки на морфологию позвоночного канала. Скелетный радиол. 2000;29(4):217–223. doi: 10.1007/s002560050596. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Kuhtz-Buschbeck JP, Johnk K, Mader S, Stolze H, Mehdorn M. Анализ походки при цервикальной миелопатии. Осанка походки. 1999;9(3):184–189. doi: 10.1016/S0966-6362(99)00015-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Натт Дж. Г., Марсден К. Д., Томпсон П. Д. Ходьба человека и нарушения походки более высокого уровня, особенно у пожилых людей.Неврология. 1993;43(2):268–279. doi: 10.1212/WNL.43.2.268. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Натт Дж. Классификация нарушений походки и равновесия. Ад Нейрол. 2001; 87: 135–141. [PubMed] [Google Scholar] 32. Натт Дж. Нарушения походки более высокого уровня: открытая граница. Мов Беспорядок. 2013;28(11):1560–1565. doi: 10.1002/mds.25673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Мортон С.М., Бастиан А.Дж. Относительный вклад нарушений баланса и произвольной координации ног в мозжечковую атаксию походки. J Нейрофизиол.2003; 89 (4): 1844–1856. doi: 10.1152/jn.00787.2002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Ильг В., Тимманн Д. Атаксия походки – специфические мозжечковые влияния и их реабилитация. Мов Беспорядок. 2013;28(11):1566–1575. doi: 10.1002/mds.25558. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Wuehr M, Schniepp R, Schlick C, Huth S, Pradhan C, Dieterich M, et al. Сенсорная потеря и факторы, связанные со скоростью ходьбы, для изменений походки у пациентов с периферической невропатией. Осанка походки. 2014;39(3):852–858. дои: 10.1016/j.gaitpost.2013.11.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Benson RR, Guttmann CR, Wei X, Warfield SK, Hall C, Schmidt JA, et al. У пожилых людей с нарушением подвижности на МРТ выявляются специфические очаги перивентрикулярной аномалии. Неврология. 2002;58(1):48–55. doi: 10.1212/WNL.58.1.48. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. де Лаат К.Ф., Туладхар А.М., ван Норден А.Г., Норрис Д.Г., Цвирс М.П., ​​де Леув Ф.Е. Потеря целостности белого вещества ассоциируется с нарушениями походки при церебральной болезни мелких сосудов.Мозг. 2011; 134 (часть 1): 73–83. doi: 10.1093/мозг/awq343. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Демен А., Вестби Г.В., Фернандес-Видаль С., Карачи С., Бонневиль Ф., До М.К. и др. Выраженные нарушения походки и равновесия у пожилых людей: болезнь среднего мозга? Дж Нейрол. 2014;261(1):196–206. doi: 10.1007/s00415-013-7174-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39. Stolze H, Vieregge P, Deuschl G. Нарушения походки в неврологии. Нервенарцт. 2008;79(4):485–499. doi: 10.1007/s00115-007-2406-x.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. FitzGerald PM, Jankovic J. Паркинсонизм нижней части тела: доказательства сосудистой этиологии. Мов Беспорядок. 1989;4(3):249–260. doi: 10.1002/mds.870040306. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Nonnekes J, Snijders AH, Nutt JG, Deuschl G, Giladi N, Bloem BR. Замирание походки: практический подход к лечению. Ланцет Нейрол. 2015;14(7):768–778. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00041-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Блум Б.Р., Хаусдорф Дж.М., Виссер Дж.Е., Гилади Н. Падения и замирание походки при болезни Паркинсона: обзор двух взаимосвязанных эпизодических явлений.Мов Беспорядок. 2004;19(8):871–884. doi: 10.1002/mds.20115. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Донован С., Лим С., Диаз Н., Браунер Н., Роуз П., Сударски Л.Р. и др. Сигналы лазерного света при замирании походки при болезни Паркинсона: открытое исследование. Расстройство, связанное с паркинсонизмом. 2011;17(4):240–245. doi: 10.1016/j.parkreldis.2010.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Хассан А., Альског Дж. Э., Мацумото Дж. Ю., Милбер Дж. М., Бауэр Дж. Х., Уилкинсон Дж. Р. Ортостатический тремор: клинические, электрофизиологические и лечебные данные у 184 пациентов.Неврология. 2016;86(5):458–464. doi: 10.1212/WNL.0000000000002328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Масдеу Ю.С., Горелик П.Б. Таламическая астазия: неспособность стоять после одностороннего поражения таламуса. Энн Нейрол. 1988;23(6):596–603. doi: 10.1002/ana.410230612. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Карнат ХО. Синдром Пушера — частое, но малоизвестное нарушение восприятия ориентации тела. Дж Нейрол. 2007;254(4):415–424. doi: 10.1007/s00415-006-0341-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48.Брандт Т., Штруп М., Бенсон Дж., Дитрих М. Вестибулопатическая походка. Ходьба и бег. Ад Нейрол. 2001; 87: 165–172. [PubMed] [Google Scholar]49. Стоун Дж. Функциональные неврологические расстройства: неврологическая оценка как лечение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.