Малый таз анатомия у женщин: анатомия, строение. МРТ органов малого таза у женщин

Содержание

анатомия, строение. МРТ органов малого таза у женщин

Таз включает в себя пояс нижних конечностей, обрамленный тазобедренными суставами. Данная часть скелета в некоторой степени продолжает позвоночный столб и выполняет в человеческом организме множество функций. Таз служит местом соединения нижних конечностей и туловища людей. Он делится на большой и малый.

Строение таза

Можно выделить определенные составляющие в названной части скелета: крестец, копчик и две тазовые кости. Последние относятся к самым большим в организме. Они наделены нетипичным строением и несут ответственность, прежде всего, за опорную функцию скелета. Тазовые кости скрепляются благодаря суставам в кольцо и формируют одноименную полость.

Таз детей и подростков до шестнадцати лет образовывают три обособленные кости, с течением времени они срастаются и начинают функционировать как единая кость.

Различия в строении таза изменяются на протяжении всей жизни человека. На этот фактор способны повлиять биологические процессы, протекающие в организме, профессиональные причины и неожиданные повороты судьбы, к которым относятся травмы или протекание патологических процессов в тазовых костях или позвоночнике.

По тазовым костям скелета без труда можно узнать, к какому полу принадлежат люди. Этот факт принимается во внимание при археологических раскопках или в ходе проведения медицинских экспертиз.

Отличие мужского таза от женского

Таз женщины имеет ярко выраженные отличительные особенности. Он исполняет имеющую важное значение функцию — принимает участие в родах. Эта часть скелета является каналом, по которому двигается малыш, стремящийся покинуть лоно матери. Размеры женского таза более широкие и короткие, чем у мужского. Суставы располагаются на большем расстоянии, кости тоньше, чем у мужчин. Строение женского таза отличается также формой крестца, он у представительниц прекрасного пола шире и менее выступает вперед, чем у мужчин.

Форма угла лобка слабого пола прямее, чем у мужчин, крылья таза развернуты, выступы седалищных костей располагаются на расстоянии. Впереди и по бокам таз ограничивают безымянные кости, а сзади копчик, продолжающий позвоночный столб. Отверстие женщины похоже на поперечный овал, а у мужчины на продольный.

Размеры женского таза

Для составления прогноза процесса родов и профилактики осложнений большое внимание уделяется размерам. Но большой таз измерить максимально точно реально, а вот вычислить размеры малого нет возможностей, поэтому они вытекают из размеров большого. Нужно иметь сведения о них, чтобы определить, соответствуют ли они окружности головки рождающегося плода.

Женский малый таз наделен входом, полостью и выходом. Различают прямое, поперечное, косое правое и левое сечение таза.

Выход из него прикрыт у женщин дном, складывающимся из трех слоев мышечной ткани, покрытых соединительнотканной оболочкой. Тазовое дно исполняет множество необходимых функций.

Тазовое дно служит опорой для половых органов, расположенных внутри, и благоприятствует их верному размещению. Оно удерживает также и другие внутренние органы. В период протекания родов мышечные слои дна таза женщины подвергаются растяжению и образуют трубку, продолжающую костный канал.

Женский таз измеряют инструментом, под названием тазометр.

Органы таза

Органы человеческого тела обладают своим особенным строением и местом расположения. Необходимо иметь представление, где располагаются основные органы, чтобы суметь определить, какой из них доставляет болевые ощущения, перед тем как посетить специалиста. Таз является местом расположения большого количества жизненно важных органов человеческого тела.

Органы женского таза, так же как и мужского, сосредоточены в плоскости, образованной его костями. В медицине их разделяют на общие, к которым относятся мочевой пузырь и прямая кишка, а также на сугубо женские и мужские.

Мочевой пузырь, похожий формой на репу, находится за соединением костей лобка, отделяясь от них клетчаткой. Когда данный орган заполняется, происходит его соприкосновение с брюшной стенкой. Размеры пузыря способны меняться в зависимости от меры его наполненности.

Главной же задачей прямой кишки является накапливание и выведение отходов пищеварения из организма человека.

Анатомия половых органов

Половые органы женского таза осуществляют процессы оплодотворения и зарождения новой жизни, благодаря им происходит выработка половых гормонов у прекрасного пола. Данные органы располагаются снаружи и внутри таза.

Половые органы, расположенные снаружи, включают лобок, покрытый прослойкой жира и волосами, большие и малые половые губы, клитор:

  1. Клитор относится к маленьким, но обладающим особой чувствительностью и важностью органам.
  2. Малые губы являются складками, расположенными между большими губами и входом во влагалище, они могут виднеться за пределами больших губ и быть более насыщенного цвета. Они способны становиться больше в момент сексуального влечения.
  3. Большие половые губы располагаются по сторонам от половой щели. Их кожный покров с наружной стороны покрыт волосами, на нем присутствуют потовые и сальные железы. Внутри они покрыты тончайшей кожей розоватого цвета.
  4. Под большими и малыми губами располагается отверстие, предназначенное для вывода мочи из организма. Под ним имеется отверстие входа во влагалище, которое закрывает у невинных девушек девственная плева.

Внутренние органы

Данные половые органы располагаются внутри женского таза, поэтому называются внутренними:

  1. Влагалище. Оно является мышечной эластичной трубкой определенной длины.
  2. Матка, которая представляет собой мышечный орган и включающий тело и шейку. Ее тело находится в самом центре таза женщины. Устья, располагающиеся в верхних углах, являются точками присоединения матки к трубам.

Стенки матки устилает эндометрий. Под влиянием половых гормонов он находится в ожидании яйцеклетки, которая подверглась оплодотворению, и если она не появляется, покидает пределы матки, вызывая менструальное кровотечение.

Предназначением матки женщины является быть вместилищем для плода, в ней происходит его развитие.

Женский таз является местом расположения яичников, которые находятся по бокам от матки. Они вырабатывают и содержат много яйцеклеток, созревающих здесь. Созревшие яйцеклетки направляются к маточной трубе, где их могут ожидать сперматозоиды. Если оплодотворение произошло, то яйцеклетка по трубе попадает в тело матки.

В последнее время магнитно-резонансная томография стала относиться к одной из востребованных методик диагностирования. С ее помощью реально изучить женский таз и получить исчерпывающую информацию о состоянии всех органов человеческого тела. МРТ не может оказать вредного воздействия на организм, хоть и имеет определенные ограничения.

Проведение МРТ органов малого таза у женщин дает возможность в деталях изучить состояние внутренних органов, выявить наличие патологических процессов в них на ранних сроках развития. Оно в состоянии значительно облегчить диагностирование заболеваний, оказать помощь в подборе верного курса лечения.

При проведении МРТ, человека, принявшего горизонтальное положение, помещают в камеру специального томографа. В нем и происходит сканирование определенного участка тела.

В области гинекологии особая роль принадлежит безопасности, так как проблемы со здоровьем могут оказать вредное воздействие на развитие малыша, даже если женщина не ждет ребенка во время проведения диагностирования.

Главные показания для использования МРТ

МРТ, как правило, назначают больным с определенной симптоматикой:

  • наличие новообразований;
  • болевые ощущения в зоне таза;
  • присутствие камней или песка в мочевом пузыре;
  • неполадки в развитии мочеполовой системы;
  • травмы в зоне малого таза.

Женский таз нуждается во внимательном отношении и своевременном исследовании.

Опущение и выпадение органов малого таза: симптомы, лечение, операция

Симптомы

Симптомы заболевания напрямую зависят от того органа, который был вовлечён в патологический процесс. Учитывая этот факт можно выделить следующие симптомокомплексы:

  1. Связанные с опущением мочевого пузыря: Затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённое мочеиспускание, мочеиспускание небольшими порциями, резкие (императивные) позывы на мочеиспускание, потерю мочи на фоне физической нагрузки или при императивных позывах
  2. Связанные с опущением прямой кишки: затруднённая дефекация, необходимость помогать рукой (надавливать на опустившиеся стенки влагалища) при дефекации.
  3. Связанные с опущением матки: тянущие боли внизу живота, дискомфорт при половом контакте.

Вместе с тем основным симптомом характерным для всех больных и приводящим их к врачу, является чувство инородного тела во влагалище. Более того у большинства пациенток имеется нарушение поддержки сразу нескольких органов, в связи с чем клиническая картина может быть более многогранной, чем описано выше.

Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.

Задать вопрос

Причины

Главной причиной опущения тазовых органов является повреждение поддерживающего аппарата тазового дна. Основными элементами последнего являются связки и фасции, которые оплетают органы малого таза и фиксируют (подвешивают) их к стенкам таза. Это можно сравнить со стропами парашюта.

В качестве опоры для связок и фасций выступают мышцы таза и промежность.

Именно поэтому в молодом возрасте при сохранённом мышечном тонусе, опущение органов малого таза встречается  достаточно редко, в тоже время после 50 лет им страдает уже каждая вторая женщина. На сегодняшний момент не существует единого мнения о причине развития данного заболевания, скорее всего оно, как и большинство патологий имеет многофакторную природу. Вместе с тем можно выделить следующие основные причины:

  1. Беременность и роды. В этот период происходит изменение качественного состава тканей тазового дна – они становятся более эластичными и растяжимыми. У части пациентов, к сожалению, восстановления прежних свойств связок и фасций не происходит. С другой стороны, во время родов часть фасций, связок и мышц повреждается. Это особенно актуально в случае осложнённых родов (крупный плод, стремительные роды, эпизиотомия (разрез промежности), использование во время родов акушерских щипцов, вакуума и т. д.).
  2. Тяжёлая физическая работа. Здесь развивается процесс аналогичный родам – поддерживающие структуры таза просто не выдерживают нагрузок и рвутся.
  3. Хронические запоры, болезни органов дыхания (сопровождающиеся постоянным кашлем). Сюда же можно отнести ожирение, что также сопровождается повышенными нагрузками на связочный аппарат тазового дна.
  4. Конечно, свой вклад вносит и наследственная слабость соединительной ткани. Часто у таких женщин есть такие сопутствующие заболевания как геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей, патология опорно-двигательного аппарата.
Большая часть пациенток получает помощь бесплатно (без скрытых доплат за «сеточки» и пр.) в рамках обязательного медицинского страхования (
по полису ОМС
).

Заявка на лечение по ОМС

Диагностика

Диагностика пролапса тазовых органов не вызывает сложностей у специалиста, занимающегося этой проблематикой. Достаточно провести стандартный гинекологический осмотр и выполнить несколько провокационных проб (сильно потужиться или покашлять). В процессе обследования можно будет сказать какой отдел влагалища/орган пострадал больше всего: передняя стенка/мочевой пузырь, верхняя часть влагалища/матка и задняя стенка влагалища/прямая кишка. 

Также определяется степень опущения: в случае, если опустившиеся органы не выходят за пределы влагалища, то это 1 или 2 степень; если же это случилось, то 3 или 4 степень (при полном выпадении стенок влагалища). К сожалению, врачи, не занимающиеся лечением данных больных, часто некорректно оценивают степень заболевания и неверно определяют те отделы тазового дна, которые в него вовлечены. В большинстве своем именно с ошибками на этапе диагностики связаны проблемы в лечении данной категории больных.

Лечение

Лечение пролапса тазовых органов, пожалуй, самый сложный вопрос. Первое, лечить заболевание необходимо только при наличии жалоб.

Второе, и самое главное ведение каждой больной должно быть строго индивидуальным. Все виды лечения пролапса тазовых органов можно разделить на консервативные и хирургические. 


Первый вариант лечения может быть полезен при начальных стадиях (1-2) пролапса, для молодых пациенток или когда оперативное лечение по каким-либо причинам (тяжёлое состояние больной или нежелание пациентки оперироваться) выполнить невозможно. Среди нехирургических методов наиболее актуальные следующие: тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля или  БОС – терапия) и пессарии. К сожалению, данные методы чаще всего позволяют лишь затормозить прогрессирование заболевания.

 

Операция

Конечно, они не заменят повреждённые связки и фасции. Хирургическое лечение при выраженных формах пролапса являются единственным действенным методом лечения. Наиболее популярными, изученными и естественными выглядят операции, выполняемые через влагалище. В этом случае есть возможность восстановить все отделы тазового дна и добиться прекрасного косметического результата с минимальными рисками для пациента.

На современном этапе развития медицины широкое распространение получили так называемые гибридные методики, которые позволяют восстановить естественную анатомию тазового дна за счёт сочетания органосохраняющих методик, максимального использования собственных тканей больной и точечном/целевом применении синтетических материалов в наиболее загруженных зонах.


Клиническая анатомия органов малого таза у женщин

1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Женская половая система – это
совокупность функционально
взаимосвязанных органов,
обеспечивающих выработку женских
половых гормонов, образование и
созревание яйцеклеток (женских половых
клеток), создание условий для их
оплодотворения, имплантации плодного
яйца и вынашивания плода, обеспечение
родовой деятельности и получение
полового удовлетворения. 

4. Функциональная классификация органов женской половой системы

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ОРГАНОВ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Главный орган, обеспечивающий
эндокринную и генеративную функции –
яичник.
Пути проведения яйцеклетки – маточные
трубы
Орган для имплантации оплодотворенной
яйцеклетки, развития эмбриона и плода и
родовой деятельности – матка
Совокупительный аппарат – наружные
женские половые органы (лобок, большие и
малые половые губы, клитор, большие
железы преддверия, луковица преддверия) 

5.

ЯИЧНИК Яичник имеет овальную форму,
располагается на переднебоковой стенке
малого таза, в яичниковой ямке на задней
поверхности широкой связки матки.
Размеры существенно различаются у
женщин репродуктивного и
постменопаузального возраста. У молодых
женщин – 3,5х 2 х 1,5 см У пожилых – 1,5 х
1 х 0,5 см У живой женщины длинник
яичника соответствует вертикальной оси. 
Покрыт кубическим или
низкоцилиндрическим эпителием
Второй слой- белочная оболочка(tunica
albuginea), состоящая из сети
коллагеновых волокон
Основной корковый слой, в котором
находятся фолликулы на разных стадиях
развития
Мозговой слой- нежная соединительная
ткань, содержащая большое количество
сосудов и нервов

7. Фолликулы на разных стадиях развития

ФОЛЛИКУЛЫ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ
РАЗВИТИЯ
Примордиальные (зародышевые)характеризуются одним слоем плоских
прегранулезных клеток и небольшим
ооцитом.
Первичные преантральные-содержат
первичный ооцит, окруженный одним
слоем кубических или призматических
клеток. Становится заметна прозначная
оболочка (zona pellucida)между ооцитом и
фолликулярными клетками, начинает
формироваться соединительнотканная
оболочка (teca)

8. Фолликулы на разных стадиях развития

ФОЛЛИКУЛЫ НА РАЗНЫХ
СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ
Вторичные преантральные
характеризуются двумя и более слоями
клеток гранулезы и полностью
сформировавшимся слоем клеток теки
Антральные – гормонозависимый рост.
Постепенный рост фолликулов под
действием ФСГ. Формируется полость
фолликула, в которой ооцит располагается
в составе яйценосного бугорка.
Доминантный (преовуляторный)
Овуляция- выброс яйцеклетки из лопнувшего
фолликула в брюшную полость с последующим
попаданием в маточную трубу и полость матки.
На месте фолликула образуется желтое тело (corpus
luteum)- продукция прогестерона. Функционирует в
течение 14 дней.
Если беременность не наступает, желтое тело
регрессирует и превращается в белое тело (corpus
albicans)- гиалиновое образование.
В яичнике вырабатываются стероидные гормоны
(эстрогены, андрогены, прогестерон),
воздействующие на весь организм и половые органы
женщины(особенности телосложения, обмена
веществ, развитие молочных желез, волосистого
покрова). В период половой зрелости эти гормоны
участвуют в циклических процессах,
подготавливающих организм к беременности.

11. Маточные трубы

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Отходят от верхних углов матки (у дна), идут
по верхнему краю широкой связки в сторону
боковых стенок таза, заканчиваются воронкой
Длина маточной трубы 10-12см., просвет труб
сообщается с полостью матки; диаметр
отверстия трубы в этом месте 0,5-1 мм.
Далее просвет труб становится шире, в
области воронок диаметр 6-8мм.
Воронка трубы открывается в брюшную полость
Свободный край воронки имеет вид
бахромок(фимбрии), которые способствуют
попаданию яйцеклетки из яичника в полость
трубы

12. Отделы маточной трубы

ОТДЕЛЫ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
Интерстициальная часть (pars interstitialis)отдел трубы, проходящий в толще стенки
матки; длиной около 1см. , просветом в 1мм.
Перешеечная, или истмическая, часть(pars
isthmica)- средний отдел длиной 4см.
Ампулярная часть (pars ampullaris)- длиной 78см., наибольшая ширина-1,5см.
Воронкообразное расширение (infundibulum
tubae uterinae)- края воронки снабжены
многочисленными отростками-бахромками
(fimbriae tubae). Одна из бахромок тянется в
складке брюшины до яичника (fimbria
ovarica)

13. Строение стенки

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ
Стенка маточной трубы состоит из трех слоев:
слизистой оболочки, мышечной оболочки и
серозного(брюшинного) покрова
Слизистая оболочка образует продольные складки,
более выражены в ампулярном отделе. Покрыта
однослойным цилиндрическим мерцательным
эпителием, реснички которого колеблются в сторону
матки
Мышечный слой состоит из трех пластов
гладкомышечных клеток: наружный- продольный,
средний-циркулярный, внутренний-продольный.
Серозный покров представляет собой складку брюшины,
составляющую самый верхний отдел широкой связкибрыжейка трубы (mesosalpinx).

14. Функция маточных труб

ФУНКЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ
Основная функция- транспортировка
оплодотворенной яйцеклетки в матку за счет
перистальтических сокращений мышечного
слоя
Оплодотворение яйцеклетки обычно
происходит в ампулярной части трубы
При сокращении продольной мускулатуры
труба укорачивается, при сокращении
циркулярной- суживается.
Вспомогательное значение в передвижении
яйцеклетки имеет мерцание ресничек
эпителия, направленное в полость матки и
продольные складки слизистой оболочки.

16. матка

МАТКА
Гладкомышечный полый орган
грушевидной формы, слегка уплощенный в
переднезаднем направлении.
Располагается в малом тазу между
мочевым пузырем спереди и прямой
кишкой сзади
Вес матки у нерожавших женщин около
50г., длина-8см., наибольшая ширина у
дна- 5,5см., толщина- 3,5-4см.
•Тело
матки(corpus)
•Перешеек (isthmus)
•Шейку (cervix)
•Дно (fundus)
Тело матки- верхняя наиболее массивная часть с
куполообразным возвышением- дно матки.
Перешеек- часть матки длиной около 1см.,
располагающийся между телом и шейкой. Вместе с
частью нижнего отдела тела матки во время
беременности и родов образует нижний сегмент матки.
В шейке матки различают: влагалищную часть (portio
vaginalis), выступающую в просвет влагалища, и
надвлагалищную часть (portio supravaginalis),
располагающуюся выше места прикрепления к шейке
стенок влагалища.
Шейка матки имеет цилиндрическую форму, через нее
проходит цервикальный канал, выстланный слизистой
оболочкой
Верхний конец шеечного канала- внутренний зев
Наружный зев открывается в центре влагалищной части
шейки.

19. Строение стенки матки

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ
Состоит из трех слоев: слизистая оболочка (эндометрий),
мышечный слой (миометрий), серозный(брюшинный)покров
(периметрий)
Эндометрий делится на 2 слоя: базальный и функциональный.
Имеет трубчатые железы, выстланные цилиндрическим
эпителием. Слизистая тела матки гладкая.
Железы шейки выстланы цилиндрическим эпителием, секрет
желез- густая прозрачная слизь, которая заполняет
цервикальный канал наподобие пробки. Слизистая
цервикального канала образует складки, напоминающие
пальмовый лист.
Миометрий- наиболее мощный слой матки. Густое сплетение
пучков гладких мышечных волокон, между которыми
прослойки соединительной ткани.
3 слоя мышечных пластов: наружный- продольный, средний,
состоящий из циркулярных и косо идущих волокон,
внутренний- продольный. В теле матки наиболее развит
продольный слой, в шейке- циркулярный
Периметрий- висцеральный листок брюшины.
Спереди, на месте перехода на мочевой пузырь, брюшина
образует пузырно-маточную складку(plica vesicouterina).
При операции кесарево сечение для обеспечения доступа к
матке эта складка рассекается и служит прикрытием шва
на матке при перитонизации
Нормальное положение матки- наклонение её кпереди от
проводной оси таза- anteversio, с образованием между
телом и шейкой тупого угла- anteflexio
Дно матки вне беременности не выходит за пределы
малого таза
Со дна матки брюшина спускается по задней её
поверхности, выстилая надвлагалищную часть шейки и
задний свод влагалища, и переходит на переднюю
поверхность прямой кишки.
Между задней поверхностью матки и прямой кишкой
образуется глубокий карман- прямокишечно- маточное
(дугласово) пространство (excavatio recto uterina)

21. влагалище

ВЛАГАЛИЩЕ
Трубчатый, мышечно-эластичный орган,
расположенный в середине малого таза.
Начинается от девственной плевы и
заканчивается у места прикрепления
шейки матки.
Различают 4 стенки: передняя, задняя и 2
боковые.
Вокруг влагалищной части шейки матки
стенки влагалища образуют сводчатое
углубление- своды влагалища.
Различают 4 свода: передний, задний,
правый и левый. Задний свод самый
глубокий.

23. Строение стенки влагалища

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА
Состоит из трех слоев: внутренний- эпителиальный,
средний- гладкомышечный, наружныйсоединительнотканный.
Слизистая влагалища представляет собой
видоизмененную кожу, т.е.покрыта многослойным
плоским эпителием, но лишена желез и волосяных
фолликулов. В слизистой откладывается гликоген. В
период половой зрелости слизистая образует складки,
расположенные преимущественно поперечно.
Мышечный слой хорошо растяжим (это особенно
необходимо в процессе родов)
Соединительнотканный слой связывает влагалище с
соседними органами- мочевым пузырем и прямой
кишкой.
Жидкая часть содержимого влагалища образуется
за счет транссудации жидкости из кровеносных и
лимфатических сосудов
К ней примешиваются клетки эпителия влагалища,
микроорганизмы и лейкоциты.
Содержимое влагалища беловатое, с характерным
запахом. В период половой зрелости имеет кислую
реакцию из-за примеси молочной кислоты.
Молочная кислота образуется из гликогена,
содержащегося в клетках эпителия, под влиянием
жизнедеятельности влагалищных бацилл- палочки
Додерлейна. Являются нормальной микрофлорой
влагалища
Молочная кислота губит патогенные
микроорганизмы, которые попадают во влагалище
из внешней среды

25.

Наружные половые органы НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Граница между наружными и внутренними
половыми органами- девственная плева
ЛОБОК
Богатое подкожным жиром треугольное
возвышение
Верхняя граница- надлобковая складка
Справа и слева- паховые складки
Кзади лобок сливается с большими
половыми губами

27. Большие половые губы

БОЛЬШИЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ
Две продольные складки кожи, ограничивающие с
боков половую щель
Под кожей- богатая жиром клетчатка, в которой
проходят сосуды, нервы и фиброзные волокна
Спереди переходят в кожу лобка
Сзади они соединяются по средней линии и образуют
заднюю спайку (commissura posterior)
Пространство между большими половыми губамиполовая щель (rima pudendi)
В толще половых губ заложены большие железы
преддверия- бартолиновы железы.
Секрет бартолиновых желез увлажняет поверхность
преддверия и входа во влагалище и разжижает
семенную жидкость, что способствует подвижности
сперматозоидов.

28. Малые половые губы

МАЛЫЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ
Складки кожи, находящиеся кнутри от больших
половых губ.
Спереди раздваиваются и образуют 2 пары
ножек. Передняя пара ножек соединяется по
средней линии над клитором, образуя крайнюю
плоть клитора (praeputium clitoridis). Вторая
пара ножек, соединяясь под клитором, образует
его уздечку (frenulum clitoridis)
Сзади они становятся меньше и сливаются с
большими половыми губами
Богато снабжены сосудами и нервными
окончаниями
Кожа содержит многочисленные сальные железы

29. клитор

КЛИТОР
Небольшое конусовидное образование
(аналог мужскому пенису)
Состоит из двух слившихся пещеристых
тел
Сверху покрыт нежной кожей, содержащей
значительное количество сальных желез
При половом возбуждении пещеристые
тела заполняются кровью, обуславливая
эрекцию клитора

30. Преддверие влагалища

ПРЕДДВЕРИЕ ВЛАГАЛИЩА
Пространство, ограниченное спереди
клитором
Сзади- задней спайкой половых губ
С боков- внутренней поверхностью малых
половых губ
В него открываются наружное отверстие
мочеиспускательного канала, выводные
протоки бартолиновых желез

31.

Девственная плева ДЕВСТВЕННАЯ ПЛЕВА
Соединительнотканная перепонка, которая
закрывает вход во влагалище у
девственниц
Снаружи и со стороны влагалища покрыта
многослойным плоским эпителием
В соединительнотканной основе имеются
мышечные элементы, эластичные волокна,
кровеносные сосуды и нервы
Есть отверстие различной формы и
расположения

32. Подвешивающий аппарат матки

ПОДВЕШИВАЮЩИЙ АППАРАТ МАТКИ
Круглые связки- состоят из гладких мышц
и соединительной ткани, длиной 10-12см.
Отходят от углов матки, в месте
отхождения труб, идут под передним
листком широкой связки к внутреннему
кольцу пахового канала. Пройдя паховый
канал, веерообразно разветвляются,
прикрепляются к клетчатке лобка и
б.половых губ
Удерживают дно матки кпереди; во время
беременности утолщаются и удлиняются

33. Подвешивающий аппарат матки

ПОДВЕШИВАЮЩИЙ АППАРАТ МАТКИ
Широкие маточные связки- двойные листки брюшины;
идут от ребер матки до боковых стенок таза. В их
верхних отделах проходят трубы, в задних листках
фиксированы яичники, между листками находятся
клетчатка, сосуды и нервы
Крестцово-маточные связки- отходят от задней
поверхности матки в области перехода тела в шейку,
идут кзади, охватывают с двух сторон прямую кишку и
прикрепляются на передней поверхности крестца
Собственные связки яичников- берут начало от дна
матки, сзади и ниже места отхождения маточных труб и
идут к яичникам. Проходят в толще заднего листка
широкой связки.

34. Фиксирующий аппарат матки

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ МАТКИ
Поперечная (главная) связка маткисостоит из сети радиально расположенных
гладкомышечных и соединительнотканных
элементов, окружающих шейку на уровне
внутреннего зева. Волокна вплетаются в
тазовую фасцию, фиксируя матку к
тазовому дну
Пузырно-маточные и лобково-пузырныеволокна, идущие от нижней части
передней поверхности матки к мочевому
пузырю и лобку
Крестцово-маточные связки

35.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

МРТ органов малого таза в Улан-Удэ

Наиболее информативный метод оценки анатомических особенностей органов малого таза и выявления патологических изменений —  возрастных, воспалительных, опухолевых. Исследование позволяет оценить следующие органы: мочевой пузырь; стенки влагалища, матку и яичники у женщин; предстательную железу и семенные пузырьки у мужчин; сосудистые структуры, лимфатические узлы, мягкие ткани малого таза.

Благодаря высокой разрешающей способности высокопольных (1,5Т) и сверхвысокопольных (3Т) магнитно-резонансных томографов в ходе исследования можно увидеть изменения структуры органов размером от 3-5мм, выявить патологические процессы на их начальной стадии, а также провести дифференциальную диагностику патологических образований.

Исследование проводиться по назначению лечащего врача или по желанию пациента при наличии болей в нижних отделах брюшной полости,  в малом тазу и паховых областях, при подозрении на воспалительные изменения и объемные образования. Для проведения исследования необходимо иметь возможность пролежать на спине, неподвижно в течение 40 мин.

МРТ органов малого таза у женщин репродуктивного возраста

Оптимальное время для проведения исследования органов малого таза  в репродуктивном возрасте — это первая фаза менструального цикла (не позднее 7–12 дня цикла).

С помощью МРТ можно увидеть и оценить состояние тела матки, шейки матки, яичников, маточных труб (при их патологии) и окружающих их органов, которые претерпевают изменения на протяжении всего менструального цикла, а также состояние лимфатических узлов.  
Во время проведения МРТ измеряются размеры всех доступных для исследования органов, оценивается их структура и соответствие фазе менструального цикла.

В первую фазу менструального цикла предпочтительнее проводить оценку состояния эндометрия (соответствие его развития дню менструального цикла, исключение гиперпластического процесса), оценку состояния миометрия при выявлении таких процессов, как миома матки, внутренний эндометриоз (аденомиоз), проводить исследование с целью выявления опухолей и кист яичников.

Во второй фазе менструального цикла происходит утолщение и изменение структуры эндометрия, усиление кровоснабжения матки и изменение сигнальных характеристик миометрия, что делает структуру миометрия неоднородной, а в яичниках  в норме появляются  дополнительные включения — растущий фолликул или желтое тело, которые необходимо дифференцировать с патологической кистой.  Поэтому, в случае, когда исследование выполняется во второй фазе менструального цикла, по рекомендации направляющего/лечащего врача, например, для выявления эндометриоза,  при возникновении затруднений в правильной оценке состояния эндометрия, миометрия, изменений в яичниках, Вам может быть рекомендовано проведение  повторного исследования в определенный день менструального цикла.

МРТ органов малого таза у женщин в постменопаузальном периоде  можно проводить в любое время.

При онкопатологии, когда исследование проводится с целью оценки распространенности опухолевого процесса, а также в экстренном порядке МРТ органов малого таза можно проводить в любой день менструального цикла.

Благодаря высокой разрешающей способности и дополнительным уникальным программам с очень тонкими срезами, можно увидеть изменения размером до нескольких миллиметров, выявить патологические процессы на минимальной стадии.
Применение динамического контрастного усиления при наличии объемных образований органов малого таза позволяет провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных процессов, их распространенность.

МРТ органов малого таза у мужчин

При диагностике органов малого таза у мужчин на сверхвысокопольном  (3T) магнитно-резонансном томографе, применяется  прицельное исследование предстательной железы, в которое входит получение морфологических и диффузионно-взвешенных изображений, динамическое контрастирование с последующей обработкой и построением кривых изменения сигналов и анализ метаболической активности с помощью трехмерной спектроскопии. Преимуществом данного метода является отсутствие инвазии (применяется брюшная, а не эндоректальная катушка, как во многих клиниках), что существенно увеличивает комфорт пациента. К тому же данное исследование позволяет в некоторых случаях заменить биопсию предстательной железы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) заболеваемость раком предстательной железы (простаты) неуклонно растет во всем мире, а в нашей стране это заболевание занимает 3 место после злокачественных объемных образований легкого и желудка. До 40% мужчин в возрасте от 60 до 70 лет и уже 70% мужчин старше 80 лет имеют различные стадии рака простаты. Порядка 70% заболевших обращаются к врачу с уже запущенным заболеванием в III-IVстадии и метастазами. В связи с особенностями клинического течения опухоль может долгие годы не только не сказываться на самочувствии больного, но и практически никак не проявлять себя.

Факторы, оказывающие влияние на развитие рака предстательной железы:

  • возраст — наиболее важный эпидемиологический фактор. Всем мужчинам старше 40-45 лет необходимо регулярно проверять свое здоровье;
  • питание — имеется предположение, что диета, богатая жирами и кальцием является фактором риска развития рака простаты;
  • генетические (наследственные) факторы — примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами. Риск заболеть раком предстательной железы в 2-3 раза выше у мужчин, ближайшие родственники которых также имели это заболевание.

Клиническое проявления рака предстательной железы. На начальных стадиях рак простаты протекает бессимптомно и подозрение наданное заболевание возникает только после проведения специфического исследования, направленного на выявление опухолевого маркера — простато-специфического антигена (ПСА). На более поздних стадияхонкологического процесса у мужчины возникают различные нарушения нормального опорожнения мочевого пузыря: затрудненное начало мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, слабая струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, «ложные» позывы, кровь в моче, боли в пояснице и паховой области, отеки и пр. Развитие такой симптоматики напрямую связано с увеличением размеров самой предстательной железы и появлением метастазов.

Диагностика рака предстательной железы:

  • Пальцевое исследование прямой кишки – самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака простаты. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности предстательной железы. Точность диагностики при ректальном  исследовании составляет 30—50% при раке IIIстадии. Диагностика малых (начальных) форм заболевания таким способом неинформативна.
  • Простато-специфический антиген (ПСА) представляет собой вещество белковой природы, которое вырабатывается клетками предстательной железы. Повышение ПСА в крови обусловлено тем, что нарушается барьер между системой протоков предстательной железы и кровеносным руслом. Это может быть связано с воспалительным процессом в органе (простатит, абсцесс), доброкачественной гиперплазией предстательной железы и злокачественным новообразованием. Но также повышение ПСА может быть вызвано такими урологическими манипуляциями, как массаж предстательной железы, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и биопсия простаты в прошлом.
  • Ультразвуковое исследование малого таза(простаты) способно помочь специалисту провести дифференциальный диагноз между различными патологическими изменениями предстательной железы, например между гиперплазией и раком. Но это исследование не позволяет достоверно судить о небольших образованиях в предстательной железе, оценить их распространенность и степень злокачественности.
  • До последнего времени, единственным достоверным методом диагностики рака предстательной железы была пункционная биопсия. Однако, при минимальных формах рака, очень низок процент  точного попадания в саму опухоль, а значит, довольно высок  ложноотрицательный результат. Кроме того, метод является инвазивным, оставляющим после себя хроническое воспаление железы и может привести к импотенции.
  • С появлением сверхвысокопольных магнитно-резонансных томографов, позволяющих не только визуализировать структуру органа с высоким разрешением и  минимальной толщиной среза, но и оценить функцию самого органа с помощью диффузии, спектроскопии и перфузии. Диагностика заболеваний предстательной железы шагнула на принципиально новый уровень.

Современная магнитно-резонансная томография простаты позволяет:

  • детально оценить структуру предстательной железы, выявить такие патологические процессы как аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия), воспалительные процессы, как острые, так и хронические,злокачественные процессы предстательной железы;
  • оценитьраспространенность патологического процесса, вовлечение в процесс окружающих тканей, лимфатических узлов;

     

Изображения предстательной железы, полученные на МРТ 3,0 Тесла, имеют высокое разрешение и дают информацию о мельчайших структурных нарушениях.

 

  • использование функциональных методик позволяют предположить степень дифференциации (злокачественности) опухоли с высокой степенью вероятности.    

          

  • Метод МР диффузии позволяет выявлять изменения в тканях предстательной железы на самых ранних стадиях заболевания.

            

  • Анализ метаболизма тканей предстательной железы (спектроскопия) позволяет провести дифференциальный диагноз на уровне «функционирования» участка ткани железы.

  • Динамическое контрастирование  позволяет не только провести дифференциальный диагноз на уровне перфузии ткани, но и детально оценить истинные размеры патологического процесса, что крайне важно для выбора тактики лечения.

Только после проведения МРТ и получения четкой локализации интересующего участка следующим шагом в диагностике должна идти пункционная биопсия! Для того чтобы выявить рак простаты на ранней стадии, когда в патологический процесс не вовлечены близлежащие ткани и весь организм, чтобы иметь реальный шанс на исцеление — необходимо регулярно проходить профилактическое обследование.

Тазовое дно – Строение – Функция – Мышцы

Тазовые органы (мочевой пузырь, прямая кишка, тазовые половые органы и терминальная часть уретры) находятся в пределах полости таза (или истинного таза). Эта полость расположена в малой части таза, под краем таза.

Ряд мышц помогают формировать стенки полости — боковые стенки включают внутреннюю запирательную мышцу и грушевидную мышцу, причем последняя также образует заднюю стенку

В этой статье мы рассмотрим анатомию мышц, составляющих нижнюю оболочку полости; мышцы тазового дна .Тазовое дно также известно как тазовая диафрагма.

Мы рассмотрим отдельные роли этих мышц, их иннервацию и кровоснабжение, а также любые клинические корреляции.

Примечание. Некоторые тексты считают, что тазовое дно включает промежностную мембрану и глубокий промежностный мешок.   Мы рассмотрели их как отдельные и отдельные структуры.


Структура тазового дна

Тазовое дно представляет собой воронкообразную структуру. Он прикрепляется к стенкам малого таза, отделяя полость таза от промежности снизу (область, которая включает гениталии и задний проход).

Для мочеиспускания и дефекации в тазовом дне есть несколько отверстий. Есть две «дыры», которые имеют значение:

  • Мочеполовой расщелин — расположенная спереди щель, через которую проходит уретра (и влагалище у женщин).
  • Ректальное отверстие — центральное отверстие, через которое проходит анальный канал.

Между мочеполовым отверстием и анальным каналом находится фиброзный узел, известный как промежностный тело ,   , который соединяет тазовое дно с промежностью (описано далее здесь).


Функции

Являясь дном тазовой полости, эти мышцы играют важную роль в правильном функционировании органов малого таза и брюшной полости.

Роль мышц тазового дна:

  • S поддержка внутренних органов брюшной полости (мочевой пузырь, кишечник, матка и т.д.) за счет их тонического сокращения.
  • Устойчивость к повышению внутритазового/абдоминального давления во время таких действий, как кашель или поднятие тяжестей.
  • U ринарий и недержание кала. Мышечные волокна оказывают сфинктерное действие на прямую кишку и уретру.Они расслабляются, позволяя мочеиспусканию и дефекации.

Мышцы

Изучая мышцы тазового дна, важно помнить о его воронкообразной структуре. Есть три основных компонента тазового дна:

  • Мышцы, поднимающие задний проход (самый крупный компонент).
  • Копчиковая мышца.
  • Фасциальные оболочки мышц.

Рассмотрим теперь каждый из этих компонентов более подробно.

Мышцы, поднимающие задний проход

Иннервируется передней ветвью S4 и ветвями полового нерва (корешками S2, S3 и S4).

Мышца, поднимающая задний проход, представляет собой широкий мышечный слой. Он состоит из трех отдельных парных мышц; лобково-копчиковая, лобково-прямокишечная и подвздошно-копчиковая.

Эти мышцы прикреплены к тазу следующим образом:

  • Передняя — лобковые тела тазовых костей.
  • Латерально — утолщенная фасция внутренней запирательной мышцы, известная как сухожильная дуга.
  • Сзади — седалищные ости тазовых костей.

Пуборектальная мышца

Лобково-прямокишечная мышца представляет собой U-образную перевязь, простирающуюся от тел лобковых костей, за урогенитальным отверстием вокруг анального канала. Его тоническое сокращение изгибает канал вперед, создавая аноректальный угол (90 градусов) в аноректальном соединении (где прямая кишка соединяется с анусом).

Основной функцией этой толстой мышцы является удержание фекальных масс — во время дефекации эта мышца расслабляется.

Некоторые волокна лобково-прямокишечной мышцы ( преректальные волокна ) образуют еще одну U-образную перевязь, которая окружает уретру у мужчин и уретру и влагалище у женщин (в некоторых учебниках они обозначаются как pubovaginalis или sphincter urethrae/vaginae). ). Эти волокна очень важны для сохранения удержания мочи, особенно при резком повышении внутрибрюшного давления, т.е. при чихании.

Рис. 2. Вид сверху (с высоты птичьего полета) на тазовое дно.Обратите внимание на преректальные волокна лобково-прямокишечной мышцы.

Лобково-копчиковая мышца

Мышечные волокна лобково-копчиковой мышцы являются основным компонентом мышцы, поднимающей задний проход. Они возникают из тела лобковой кости и передней части сухожильной дуги . Волокна проходят по краю мочеполового отверстия и идут позадимедиально, прикрепляясь к копчику и анококцигеальной связке .

Подвздошно-копчиковая мышца

Подвздошно-копчиковая мышца имеет тонкие мышечные волокна, которые начинаются спереди от седалищных остей и задней части сухожильной дуги .Они прикрепляются сзади к копчику и анкокцигеальной связке.

Эта часть леватора заднего прохода является фактическим «леватором» из трех: его действие поднимает тазовое дно и аноректальный канал.


Копчик

Иннервируется передними ветвями S4 и S5.

Копчиковая мышца (или седалищно-копчиковая мышца) – это меньший и самый задний компонент тазового дна, так как мышцы, поднимающие задний проход, расположены спереди.

Начинается от седалищных остей и направляется к латеральной поверхности крестца и копчика вдоль крестцово-остистой связки.

Рис. 3. Сагиттальный разрез таза, показывающий боковой вид тазового дна и стенок.

[старт-клинический]

Клиническая значимость: дисфункция тазового дна

Дисфункция тазового дна относится к ряду признаков и симптомов, связанных с ненормальным функционированием мышц тазового дна.

У женщин мышцы тазового дна поддерживают уретру, влагалище и анальный канал. Ослабление этих мышц может привести к потере структурной поддержки этих органов, что проявляется как:

  • Недержание мочи
  • Недержание кала
  • Мочеполовой пролапс
  • Тазовая боль
  • Сексуальная дисфункция

Причины дисфункции тазового дна считаются многофакторными и включают акушерскую травму, пожилой возраст, ожирение и хроническое напряжение.

[конечный клинический]

МР женского таза

Гарима Агравал, доктор медицинских наук, Институт радиологии Маллинкродта, Сент-Луис, Миссури; Ила Сети, доктор медицины, и Айтекин Ото, доктор медицины, отделение радиологии, отдел биологических наук, Чикагский университет, Чикаго, Иллинойс

Д-р Агравал является научным сотрудником в области ядерной медицины, Отделение ядерной медицины, Институт радиологии им. Маллинкродта, Сент-Луис, Миссури; Доктор Сети — научный сотрудник отдела радиологии.Ото — профессор кафедры радиологии отделения биологических наук Чикагского университета, Чикаго, Иллинойс.

Многоплоскостные возможности и отличный контраст мягких тканей на магнитно-резонансная томография (МРТ) таза обеспечивает превосходное изображение анатомии женского таза и часто приводят к специфическому диагнозу без ионизирующего излучения. МРТ часто используется как инструмент решения проблем у пациентов, у которых УЗИ неубедительно или субоптимально. Это метод выбора, особенно для предоперационной характеристики и стадирование рака эндометрия и шейки матки и, следовательно, играет важную роль в стратификации пациентов на соответствующее лечение опции.МР-визуализация однозначно хорошо подходит для оценки гинекологические заболевания, возникающие во время беременности и в послеродовом периоде период. Разработка новых, более быстрых последовательностей изображений с параллельным визуализация позволила получить изображения движущегося плода и динамических оценка всего женского тазового дна.

Цель этого Статья предназначена для ознакомления читателя с методами и приложениями МРТ женского таза, включая последние достижения, и обсудить особенности визуализации различных аномальных состояний, затрагивающих женщин таз.

Метод МРТ

Подготовка пациента

пациент должен голодать не менее 4 часов и опорожнить мочевой пузырь и кишечник непосредственно перед исследованием, чтобы уменьшить размытие изображения из-за артефактов движения и ореолы из-за перистальтики кишечника и движения мочевого пузыря. Другие меры могут включать спазмолитики, такие как глюкагон (0,5–1,0 мг в/в/в/м) или гиосцина бутилбромид 20-40 мг в/м/в/в. Внутривенное введение было показано, что эти антиперистальтические агенты улучшают качество изображения и визуализации поражения при онкологической МРТ малого таза и рекомендуется для рутинное использование. 1

Протокол МРТ

А Поверхностная катушка с фазовой решеткой используется для увеличения отношения сигнал / шум (СНР). Базовый протокол визуализации должен включать последовательности T2W со свободным дыханием в аксиальной, косой сагиттальной и коронарной плоскости и последовательность аксиальных T1-взвешенных изображений (T1WI) с и без подавления жира. Недавно разработанная система высокого разрешения Трехмерные Т2-взвешенные изображения кажутся многообещающими и могут уменьшить общее время сканирования.При доброкачественном заболевании показаны последовательности быстрых задержек дыхания. достаточно часто, несмотря на несколько сниженное разрешение. Тем не менее, оценивая злокачественных новообразований малого таза требуется длительная продолжительность, высокое разрешение, T2-взвешенный последовательности ФСЭ. Необязательные последовательности включают жир с контрастным усилением. подавленный, T1WI. Это может быть получено в динамическом режиме с использованием Трехмерные последовательности GRE-T1WI. Последовательность T1WI, насыщенная жирами, представляет собой особенно необходимо, чтобы охарактеризовать жир или кровоизлияние в пределах придатков, когда есть клиническое подозрение на дермоид или эндометриоз.Другие необязательные последовательности в зависимости от индикации включают диффузионная визуализация, динамическая МРТ с контрастным усилением, 2 и визуализация перистальтики и тазового дна .

Диффузионно-взвешенный визуализация улучшает не только обнаружение и потенциально характеристика небольших опухолей матки и сложного рака яичников, но также визуализация небольших имплантатов перитонеального карциноматоза, что может существенно повлиять на ведение пациентов. Измерение АЦП может быть полезным для мониторинга терапевтического результата после маточных артерий эмболизация (ОАЭ), химиотерапия и/или лучевая терапия. 3-8

ДКЭ-МРТ имеет потенциал для улучшения обнаружения опухоли и определения локальной стадии, а также может также предоставить количественную информацию о перфузии опухоли, которая может быть полезным как для мониторинга терапевтических эффектов, так и для прогнозирования терапевтический исход. 9

Протоколы должны быть оптимизированы и адаптированы для решения конкретных показаний к визуализации таза. Оптимальный протокол для конкретного состояния будет обсуждаться далее в текст, когда каждое условие рассматривается подробно.

Нормальная анатомия матки на МРТ

матку можно разделить на тело матки и шейку матки. На T1WI вся матка изоинтенсивна мышцам и различным анатомическим зонам не может быть идентифицирован. Пременопаузальное тело матки на Т2-взвешенном изображения (T2WI) показывают 3 отдельные зоны (рис. 1):

  • Центральный эндометрий с высокой интенсивностью сигнала и выделения размером от 3 до 6 мм в пролиферативной фазе и от 5 до 13 мм в секреторной фазе.
  • средняя зона соединения с низкой интенсивностью сигнала имеет размеры от 2 до 8 мм и самый внутренний слой миометрия (меньше воды, больше гладких мышц и больший процент площади ядра). Внешний вид соединительной ткани изменения зоны при устойчивых сокращениях миометрия или маточных перистальтику важно отличить от лейомиомы или аденомиоза.
  • Интенсивность внешнего промежуточного сигнала миометрия.

матка в постменопаузе имеет нечеткую зональную анатомию, переходная зона не всегда визуализируется.Его следует хранить в Имейте в виду, что прием тамоксифена может вызвать гиперплазию эндометрия, полипы, и карциномы.

Шейка матки на T2WI показывает следующие отдельные зоны (рис. 1):

  • Центральная гиперинтенсивная слизистая
  • Высокий уровень сигнала интенсивность слизистой оболочки эндоцервикса и желез (содержит многочисленные складки и расщелины в виде пальчатых складок). Суммарная толщина зон 1 и 2 равна 2 до 3 мм
  • Гипоинтенсивная фиброзная строма толщиной от 3 до 8 мм
  • Внешняя промежуточная интенсивность сигнала рыхлая строма

Врожденные аномалии матки

Эти встречается почти у 1% женщин репродуктивного возраста.Несмотря на то что гистеросальпингография и УЗИ могут указывать на наличие мюллерова протока аномалии, часто требуется дальнейшее обследование с помощью МРТ, особенно для сложные случаи. МРТ является лучшим методом визуализации из-за его превосходная способность надежно визуализировать и характеризовать сложные маточно-влагалищная анатомия. Для оценки аномалий матки, коронарного косое быстрое спиновое эхо Т2-взвешенные изображения, параллельные длинной оси тела матки очень полезны. 10-11

Агенезия или гипоплазия матки может быть или не быть небольшим остатком матки без идентифицируемой зональной анатомии.

Однорогая матка имеет уменьшенный объем матки, но нормальное соотношение ширины эндометрия и миометрия с бананообразной конфигурацией матки (рис. 2). элементарный Рог с эндометрием или без него может присутствовать и может быть или не быть сообщение с полостью матки. Урологические аномалии, такие как ипсилатеральная почечная агенезия и ипсилатеральная тазовая почка часто связаны с однорогой маткой.

Двурогая матка результаты от неполного сращения рогов матки.На МРТ фундальное вдавление глубже 1 см и мышечно-фиброзная перегородка разделение расходящихся рогов матки в значительной степени благоприятствует двурогому над перегородка матки. Когда перегородка доходит до шейки матки, вызывая его удвоение, он называется биколлисом, а одноколлисом. когда перегородка не достигает наружного зева.

Uterus didelphys результаты от остановки срединного слияния мюллеровых протоков и характеризуется полным/частичным удвоением матки, шейки и влагалище.Пациенты обычно бессимптомны до менархе, если только препятствие присутствует. Это может привести к гематокольпосу, гематометре и гематосальпинкс. На МРТ визуализируются 2 широко расставленных рога и 2 услуги. Зональная анатомия сохраняется в каждой половине матки (рис. 3).

Септированная матка результаты от недостаточности рассасывания фиброзной перегородки между Мюллеровы протоки. МРТ показывает фиброзную перегородку, возвышающуюся по средней линии. дна и различной длины.Он считается завершенным, когда распространяется на наружный зев шейки матки. Примерно в 25% случаев перегородка может распространяться на верхнюю часть влагалища. Внешний контур матки может быть выпуклой, плоской или слегка (<1,0 см) вогнутой, а углубление миометрия или перегородки в эндометриальный канал более чем на 1 см.

Дугообразная матка есть часто считается вариантом нормы, а не врожденной аномалией матки. На МРТ нормальный наружный контур матки сохраняется.Есть гладкая, широкая и минимальная вмятина миометрия или фиброзного компонента в канал эндометрия (<1 см). 12, 13

Доброкачественные состояния матки

Гиперплазия эндометрия обычно возникает у женщин в перименопаузе, у женщин, принимающих эстроген без прогестерон, женщины, принимающие Тамоксифен для лечения рака молочной железы, или те, у кого эстроген-секретирующие опухоли, такие как гранулезоклеточные опухоли. Биопсия эндометрия носит диагностический характер и необходим для исключения злокачественной трансформации, которая можно увидеть в 1-22% случаев. 14 МРТ полезно, когда трансвагинальная эхография неопределенна, а биопсия ограничена сложная анатомия или стеноз шейки матки. Т2-взвешенные изображения демонстрируют диффузное утолщение полосы эндометрия, которое выглядит изо- или слегка гипоинтенсивный по сравнению с нормальным эндометрием.

Полипы эндометрия обычно наблюдается у женщин в постменопаузе. Они могут быть бессимптомными или связаны с нерегулярными/постоянными кровотечениями.На Т2-взвешенных изображениях их можно легко отличить от подслизистой лейомиомы по их внешность. Они изоинтенсивны или слегка гипоинтенсивны по отношению к норме. эндометрий. Наличие стебля или кистозной области свидетельствует в пользу полипа. карцинома или гиперплазия. Полипы имеют ярко выраженное раннее усиление, которое сохраняются при отсроченной визуализации по сравнению с карциномой, которая проявляется только легкой улучшение.

Лейомиомы — наиболее распространенные доброкачественные опухоли матки. опухоли и обычно протекают бессимптомно, но симптомы могут варьироваться от аномальное кровотечение до масс-эффекта, бесплодие, второй триместр аборты, перекрут, инфекция, острая дегенерация или саркома вырождение.По расположению их можно разделить на подслизистые, интрамуральный, субсерозный или цервикальный. Ультразвук часто используется для диагноз. МРТ обеспечивает более точное определение местоположения, количество, размер и степень дегенерации (рис. 4). Эти особенности важно для отбора пациентов перед минимально инвазивным лечением. МРТ также оценивает артериальное кровоснабжение до ЭМА для оценки паразитирование артерий яичников, что может привести к плохому ответу.МРТ может также быть полезным в идентификации миомы со стеблем, малигнизации, и аденомиоз. На МРТ лейомиомы обычно хорошо очерчены, изоинтенсивно мышцам на Т1-взвешенных изображениях и однородно гипоинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях. Тонкий гиперинтенсивный ободок расширенной лимфатические расщелины, расширенные вены и отеки можно увидеть на Т2-взвешенном изображении. изображений и помогает дифференцировать лейомиомы от очагового аденомиоза. Этот обод может усиливаться при приеме гадолиния.

Лейомиомы с дегенерация может показывать неоднородную высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображения без усиления контраста. геморрагический (красный) дегенерация беременности или после эмболизации маточных артерий демонстрирует области с высоким уровнем сигнала на Т1-взвешенных изображениях. МРТ также очень точно дифференцирует субсерозную лейомиому от яичников опухоль. Масса с однородной низкой интенсивностью сигнала на Т2, вероятно, быть лейомиомой и единственной опухолью яичников, которая могла имитировать это внешний вид – фиброма яичника и опухоль Бреннера; также доброкачественные образования. 15 Частота динамического контрастного усиления МРТ выше для матки. лейомиом, чем для фибром яичников как по максимальному усиление (P <0,001) и частота усиления в 30 (P = 0,009), 60 (P = 0,007) и 90 секунд (P = 0,0009). 16

Аденомиоз составляет эндометриальная строма и железы в миометрии у женщин репродуктивного возраста и может быть микроскопическим, очаговым (аденомиома) или диффузным. Аденомиоз обычно протекает бессимптомно, но может вызывать боль и дисфункциональные маточные кровотечения.МРТ – это высокоточный неинвазивный метод диагностики с высокой чувствительностью (78% к 88%) и специфичность (от 67% до 93%). 17,18 По Т2-взвешенному изображениях отмечается утолщение переходной зоны до 12 мм и более. Может быть как диффузное, так и очаговое утолщение переходной зоны. образуя нечетко очерченную область низкой интенсивности сигнала, иногда с встроенные яркие фокусы на Т2-взвешенных изображениях (рис. 5). Наличие крошечные гиперинтенсивные очаги, представляющие собой небольшие отложения эктопической эндометрий, кистозно расширенные эндометриальные железы или геморрагическая жидкость на Т2-взвешенных изображениях патогномонична для аденомиоза.Если обширный кровоизлияния, на снимке видны более крупные, хорошо очерченные, кисты миометрия, содержащие продукты крови разного возраста. Последовательности с контрастным усилением могут демонстрировать равномерное усиление или пятнистость. внешний вид, с многочисленными неконтрастирующими очагами, соответствующими точечная гиперинтенсивность, наблюдаемая на Т2-взвешенных изображениях.

Дифференциация оба эти условия важны, так как изменяют лечение. Очаговая аденомиома имеет характерные признаки, в том числе плохо выраженную граница, минимальное масс-эффект на эндометрий по сравнению с лейомиомой того же размера, эллиптической, а не круглой конфигурации, может отображать линейная исчерченность, расходящаяся от эндометрия, без расширения сосуды на краю поражения. 19

Доброкачественное заболевание шейки матки

Наботовы кисты ар наиболее распространенные доброкачественные образования шейки матки и обычно протекают бессимптомно несмотря на рост до 4 см. Они вызваны растяжением эндоцервикальные железы или расщелина со слизью. МРТ хорошо демонстрирует четкие границы и очаги с очень высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении картинки. Твердые компоненты внутри кисты должны вызывать подозрение на злокачественность.

Лейомиомы шейки матки легко отличить по четко очерченным краям и низкой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях.

Эндоцервикальные полипы выглядят на МРТ как кистозные или солидные полипоидные массы в просвете, которые выпячиваются в полость эндометрия.

Злокачественные заболевания матки

Карцинома эндометрия наиболее распространенное злокачественное новообразование женских половых путей, которое в первую очередь встречается у женщин в постменопаузе (саркомы составляют от 2% до 5% маточных злокачественность).Девяносто процентов составляют аденокарциномы; другие типы включают аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой, светлоклеточная или папиллярная серозная карцинома. В первую очередь это стадирование хирургическим путем. МРТ может значительно оптимизировать хирургическую процедуру и терапевтическую стратегию. То Роль МРТ при раке эндометрия включает оценку глубины инвазия в миометрий, инвазия в шейку матки и метастазирование в лимфатические узлы.

Спектр результатов МРТ включает утолщение эндометрия, очаги низкая или высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях с меньшим улучшение, чем окружающий миометрий (рис. 6).миометрий инвазию оценивают по толщине оставшегося миометрия (Таблица 1). Следует соблюдать осторожность при наличии аденомиоза, который может привести к диагностической путанице.

Злокачественное заболевание шейки матки

Шейный Рак является вторым наиболее распространенным гинекологическим злокачественным новообразованием в мире. Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) (таблица 2) рекомендует клиническую стадию на основе физического осмотра, биопсии поражения, рентгенография грудной клетки, цистоскопия и сонография по показаниям.Этот подход имеет присущие ему неточности (34%-39% расхождение между клиническими и хирургическое стадирование) на поздних стадиях заболевания и не затрагивает узловое вовлечение. МРТ зарекомендовала себя как отличный метод оценить размер опухоли, протяженность и поражение узлов (рис. 7). 21

Настоящим преимуществом МРТ для выявления карциномы шейки матки является высокая отрицательная прогностическая ценность 95% для параметриальной инвазии. 23 А исследование задокументировало 100% отрицательную прогностическую ценность МРТ для инвазия мочевого пузыря или прямой кишки, предполагая, что МРТ может предотвратить инвазивные процедуры, такие как цистоскопия, ректоскопия и ректороманоскопия, и, таким образом, может снизить затраты на постановку и заболеваемость. 24 Для выявление поздних стадий заболевания, чувствительность МРТ (53%) и CT (42%) намного выше, чем клиническая стадия FIGO (29%). 25 При критерии минимального осевого диаметра более 1 см, улучшенная точность 93,0% с чувствительностью 62,2% и специфичностью зарегистрировано 97,9%. 26

Заключение

Тщательный знание спектра особенностей МРТ различных физиологических вариации и патологические состояния, влияющие на женский таз, необходимо для постановки точного диагноза и дальнейшего направления управление.МРТ — надежный метод стадирования для предоперационной оценки рака эндометрия и шейки матки.

Часть 2 этой статьи доступна в выпуске за май 2012 г. на веб-сайте Applied Radiology: www.appliedradiology.com.

Ссылки

  1. Джонсон В., Тейлор М.Б., Кэррингтон Б.М. и др. Значение гиосцина бутилбромида при МРТ малого таза. Клин Радиол. 2007;62:1087-1093.
  2. Punwani S. МРТ с контрастным усилением рака органов малого таза у женщин: признанные методы и новые приложения. Евро J Радиол. 2011;78:2-11.
  3. Намимото Т., Аваи К., Накаура Т. и др. Роль диффузионно-взвешенной томографии в диагностике гинекологических заболеваний. Евро Радиол. 2009;19:745-760.
  4. Thomassin-Naggara I, Fournier LS, Roussel A, et al. Диффузионно-взвешенная МРТ женского таза. Дж Радиол. 2010;91:431-438;викторина 439-440.
  5. Гарри В.Н., Семпл С.И., Гилберт Ф.Дж., Паркин Д.Е. Диффузионно-взвешенный магнитный резонансная томография в раннем выявлении ответа на химиолучевую терапию при раке шейки матки. Гинекол Онкол. 2008;111:213-220.
  6. Такеучи М., Мацудзаки К., Нишитани Х. Диффузионно-взвешенный магнитный резонанс визуализация рака эндометрия: дифференциация от доброкачественного эндометрия поражения и предоперационная оценка инвазии миометрия. Акта Радиол. 2009;50:947-953.
  7. Инада Ю, Мацуки М., Накаи Г. и др. Диффузионно-взвешенная МРТ тела рак эндометрия матки: помогает ли он в обнаружении рака у МРТ без усиления? Евро J Радиол. 2009;70:122-127.
  8. Тамаи К., Кояма Т., Сага Т. и др. Полезность диффузионно-взвешенного MR визуализация для дифференциации саркомы матки от доброкачественной лейомиомы. Евро Радиол. 2008;18:723-730.
  9. Кояма Т., Тогаси К. Функциональная МРТ женского таза. Дж Magn Reson Imaging. 2007; 25:1101-1112.
  10. Chandler TM, Machan LS, Cooperberg PL, et al. Аномалии мюллеровых протоков: от диагностики к вмешательству. Бр Дж Радиол. 2009;82:1034-1042.
  11. Olpin JD, Heilbrun M. Визуализация аномалий мюллеровых протоков. Клиника акушерства и гинекологии. 2009;52:40-56.
  12. Трояно Р.Н., Маккарти С.М. Аномалии мюллеровых протоков: визуализация и клинические вопросы. Радиология. 2004; 233:19-34.
  13. Agrawal G, Riherd JM, Busse RF, et al. Оценка аномалий матки: куб 3D FRFSE по сравнению со стандартным 2D FRFSE. AJR Am J Рентгенол. 2009;193:W558-562.
  14. Курман Р.Дж., Камински П.Ф., Норрис Х.Дж. Поведение эндометрия гиперплазия. Длительное исследование «нелеченной» гиперплазии у 170 человек. пациенты. Рак. 1985; 56: 403–412.
  15. Мурасе Э., Зигельман Э.С., Аутвотер Э.К. и др. Лейомиомы матки: гистопатологические особенности, МРТ находки, дифференциальный диагноз и лечение. Рентгенография. 1999;19:1179-1197.
  16. Томассин-Наггара I, Daraï E, Nassar-Slaba J, et al.Значение динамического усиленного магнитного резонансная томография для различения фибромы яичника и субсерозная лейомиома матки. J Comput Assist Томогр. 2007;31:236-242.
  17. Базот М., Кортес А., Дараи Э. и др. УЗИ по сравнению с магнитно-резонансная томография для диагностики аденомиоза: корреляция с гистопатологией. Шум Репрод. 2001;16:2427-2433.
  18. Ашер С.М., Арнольд Л.Л., Патт Р.Х. и др. Аденомиоз: проспективное сравнение МРТ и трансвагинальной сонографии. Радиология. 1994;190:803-806.
  19. Тамаи К., Тогаши К., Ито Т., Морисава Н. и др. Результаты МРТ аденомиоз: корреляция с гистопатологическими признаками и диагностическими подводные камни. Рентгенография. 2005;25:21-40.
  20. Кояма Т., Тамаи К., Тогаси К. Стадирование рака шейки матки и эндометрия. Евро Радиол. 2007;17:2009–2019.
  21. Ван Наджелл младший, Роддик Дж. В. младший, Лоуин Д.М. Стадия рака шейки матки: Неизбежные расхождения между клинической стадией и патологической результаты. Am J Акушер-гинеколог. 1971;110:973-978.
  22. Тогаши К., Нисимура К., Саго Т. и др. Рак шейки матки: Стадирование с помощью МРТ. Радиология. 1989;171:245-251.
  23. Кадзи Ю., Сугимура К., Китао М., Исида Т. Гистопатология матки карцинома шейки матки: диагностическое сравнение эндоректальной поверхностной катушки и стандартная катушка для тела МРТ. J Comput Assist Томогр. 1994; 18:785-792.
  24. Роколл А.Г., Гош С., Александр-Сефре Ф. и др.Может ли МРТ исключить мочевой пузырь и ректальная инвазия при раке шейки матки, чтобы помочь выбрать пациентов для ограниченного ЕСА? Гинекол Онкол. 2006; 101:244-249.
  25. Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, et al. Роль визуализации в предлечении оценка раннего инвазивного рака шейки матки: результаты межгруппового исследование Сеть визуализации Американского колледжа радиологии 6651-Gynecologic Онкологическая группа 183. J Clin Oncol . 2005; 23:9329-9337.
  26. Ким С.Х., Ким С.К., Чой Б.И., Хан М.С.Рак шейки матки: оценка метастазов в тазовых лимфатических узлах с помощью МРТ. Радиология. 1994;190:807-811.
Вернуться к началу

Анатомия таза | СВЕЧЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

В этой главе основное внимание будет уделено тем аспектам анатомии таза, которые имеют особое значение для практики акушерства. Предоставляя широкую основу, это поможет представить в перспективе некоторые из более подробных аспектов анатомии, которые содержатся в других главах этого тома, посвященных конкретному предмету, в котором анатомия играет важную роль.

СТЕНКИ ТАЗА И СОПУТСТВУЮЩИЕ СТРУКТУРЫ

Таз

Таз состоит из костного пояса, имеющего центральный канал. Его структура должна быть достаточно прочной, чтобы переносить вес тела с позвоночника на бедра, и в то же время иметь достаточно большое отверстие, чтобы через него мог пройти доношенный плод.

Таз состоит из трех отдельных частей: крестца по средней линии и парных безымянных костей (os coxae). Линия разделения крестца и безымянных костей проходит через крестцово-подвздошный сустав, а две безымянные кости отделены друг от друга лобковым симфизом (рис.1 и рис. 2).

Рис. 1. Вид на вход в таз и мышцы таза сверху. Сокращения, используемые на рисунках с 1 по 4: AS , крылья крестца; ATFP , arcus tendineus fasciae pelvis; ATLA , дуга сухожилия, поднимающая задний проход; C , копчик; СМ , копчиковая мышца; EAS , наружный анальный сфинктер; GSF , большое седалищное отверстие; IC , гребень подвздошной кости; IlCM , подвздошно-копчиковая мышца; IPR , нижняя (ишио-)лобковая ветвь; IS , седалищная ость; IT , седалищный бугор; LSF , малое седалищное отверстие; LT , терминальная линия; OF , запирательное отверстие; OIM , внутренняя запирательная мышца; PCM , лобково-копчиковая мышца; PM , грушевидная мышца; PS , лобковый симфиз; S , крестец; SIJ , крестцово-подвздошный сустав; SP , мыс крестца; SPR , верхняя (ишио-) лобковая ветвь; SSL , крестцово-остистая связка; STL , крестцово-бугорная связка; UGH , мочеполовая щель.

Рис. 2. Сагиттальный разрез костей таза.

Каждая безымянная кость образована тремя костями: подвздошной, седалищной и лобковой. Эти кости срослись в единое целое еще до достижения репродуктивного возраста. Однако их индивидуальные названия сохраняются в таких терминах, как гребень подвздошной кости, седалищный бугорок и лобковая ветвь.

Эти костные части собраны в таз, который традиционно делится на верхний ложный таз и нижний истинный таз, отделенные друг от друга конечной линией.Ложная лоханка образует нижний отдел брюшной полости. Она ограничена латерально подвздошными костями, сзади поясничным отделом позвоночника и спереди брюшной стенкой. Имеет небольшое акушерское значение.

Канал истинного таза изогнут вперед в нижней части (см. рис. 2) по кривой Карраса. Изменение направления этого пространства частично связано с изгибом крестца, но также вызвано мышцами тазового дна.

Ободок, окружающий верхнее отверстие истинного таза, называется входным отверстием и образован мысом и крыльями крестца сзади, внутренней поверхностью верхних ветвей лобковой кости спереди и конечной линией латерально (см. рис. .1 и рис. 2). Форма входа, а также другие плоскости таза важны для механизма родов и рассматриваются в одной из последующих глав этого тома.

Внутри истинного таза боковые стенки таза наклонены друг к другу под углом примерно 15°, так что линии, проведенные по этим стенкам, пересекаются на уровне коленей. Из-за наклона стенок внутрь и выпячивания седалищных остей в полость таза (без сопутствующего укорочения передне-заднего размера) средний отдел полости таза становится длиннее в переднезаднем поперечнике, чем в поперечном.Уровень срединной плоскости отмечен на каждой стенке седалищной остью. Она проходит через нижнюю границу лобкового симфиза и место соединения четвертого и пятого крестцовых позвонков (см. рис. 2).

Выходное отверстие таза (рис. 3) образовано двумя треугольниками, соединенными основанием с основанием в форме ромба. Передний (урогенитальный) треугольник имеет углы на нижнем конце лобкового симфиза и внутренних сторонах седалищных бугров. Латерально ограничен нижними седалищно-лобковыми ветвями.Задний (анальный) треугольник имеет вершину на вершине крестца и имеет общее основание с передним треугольником. Боковой границей заднего треугольника являются крестцово-бугорные связки.

Рис. 3. Вид выхода таза и мышц таза снизу.

Таз имеет три сустава: два крестцово-подвздошных сустава и лобковый симфиз. Крестцово-подвздошные суставы являются настоящими синовиальными суставами, но симфиз представляет собой синхрондрозы без синовиального пространства.Хотя эти суставы неподвижны в течение большей части жизни, во время беременности они все же демонстрируют некоторую подвижность. 1 , 2

В стенке каждой половины таза имеется три боковых отверстия. Это запирательное отверстие, а также большое и малое седалищные отверстия (см. рис. 2). Крестцово-остистая связка разделяет два седалищных отверстия и имеет широкое прикрепление к латеральным поверхностям нижней части крестца и копчика, а также апикальное прикрепление к седалищной ости. С тазовой поверхности он прикрыт копчиковой мышцей (рис.2 и рис. 3). На дне малого седалищного отверстия находится крестцово-бугорная связка. Начинается от задней подвздошной ости, сзади и сбоку от нижней части крестца и копчика и заканчивается у седалищного бугра. Эти связки помогают стабилизировать таз и, вероятно, подвергаются такому же размягчению, как и связки вокруг сочленений таза.

Мышцы таза

Когда костный таз и модель головки плода используются для демонстрации применения щипцов или механизмов родов, существует очевидное пространство между головкой плода и костными структурами, которое настолько велико, что головка может легко провалиться через тазовый канал.Это пространство заполнено мягкими тканями таза. Эти ткани состоят из двух компонентов. К первой относятся мышцы стенки таза (рис. 4), ряд мышц, покрывающих внутренние поверхности костного таза, повторяя его форму и оказывая свое действие на бедро. Вторым компонентом является тазовое дно, которое поддерживает органы брюшной полости и таза и чье сопротивление должно преодолеваться предлежащей частью во время родов. Тазовое дно состоит из тазовой диафрагмы, которая простирается через всю полость таза на уровне средней плоскости, мочеполовой диафрагмы и наружных половых мышц, которые охватывают переднюю часть выхода таза.

Рис. 4. Таз с мышцами стенки таза и тазовой диафрагмой.

МЫШЦЫ ТАЗОВОЙ СТЕНКИ.

Начав с внутренней поверхности запирательного отверстия и перепонки, внутренняя запирательная мышца покидает таз через малое седалищное отверстие и прикрепляется к медиальной поверхности большого вертела. Грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца. Он проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к верхнему краю большого вертела.Внутренняя запирательная мышца иннервируется запирательным нервом, а грушевидная мышца — ветвью крестцового сплетения. Обе мышцы являются боковыми вращателями и отводящими мышцами бедра.

МЫШЦЫ ТАЗОВОЙ ДИАФРАГМЫ.

Мышцы стенки таза мало что делают для закрытия отверстия в тазу. Головка плода все равно провалилась бы через отверстие таза, если бы оно не было закрыто тазовой диафрагмой. В диафрагме таза расположены три мышцы: лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и копчиковая.Лобково-копчиковая мышца начинается от внутренней поверхности каждой лобковой кости и проходит сзади по обеим сторонам уретры, влагалища и прямой кишки. За прямой кишкой некоторые волокна изгибаются назад и соединяются с мышцей другой стороны, образуя таким образом перевязь. Другие волокна прикрепляются к крестцу и копчику. Некоторые из наиболее медиальных волокон этой группы прикрепляются к стенкам влагалища и прямой кишки.

Подвздошно-копчиковая мышца возникает из ряда сухожильных волокон, которые прикрепляются к фасции внутренней запирательной мышцы (дуги сухожилия, поднимающей задний проход).От этих широких отростков волокна подвздошно-копчиковой мышцы прикрепляются к аноккопчиковому шву и копчику. Копчиковая мышца начинается от седалищной ости и крестцово-остистой связки и прикрепляется к краям копчика и самому нижнему сегменту крестца.

Эти мышцы с верхней и нижней поверхностей покрыты верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Эти фасции отходят от внутренней запирательной фасции, а также в некоторых местах от лобковых костей.Они сливаются в мочеполовой щели с мочеполовой диафрагмой и влагалищем.

Подвздошно-копчиковая и копчиковая мышцы иннервируются передней ветвью вентральных ветвей третьего и четвертого крестцовых нервов, а лобково-копчиковая мышца иннервируется половым нервом.

Мышечные волокна тазовой диафрагмы образуют букву «U» с открытым концом, направленным вперед. Открытая область внутри буквы «U», через которую проходят уретра, влагалище и прямая кишка, называется мочеполовым отверстием.Нормальный тонус этих мышц удерживает основание буквы «U» прижатым к задней части лобковых костей, сжимая уретру, влагалище и прямую кишку. Во время родов эта стропа тянет предлежащую часть вперед, как только она проходит срединную плоскость, чтобы способствовать вращению.

Кровеносные сосуды стенки таза

Аорта лежит на поясничном отделе позвоночника немного левее полой вены, над которой она лежит (рис. 5). И аорта, и полая вена подвергаются сдавлению маткой в ​​этом месте, когда пациентка лежит на спине.На уровне четвертого поясничного позвонка (на линии между вершинами гребней подвздошных костей) аорта разветвляется на левую и правую общие подвздошные артерии. Примерно через 5 см общие подвздошные артерии отходят от внутренней сиреневой артерии со своей медиальной стороны и продолжаются к паховой связке как наружная подвздошная артерия. Это деление происходит в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 5. Тазовые сосуды и нервы. Ствол пояснично-крестцового нерва обозначен (+).(© 1977 CIBA Pharmaceutical Co, подразделение корпорации CIBA-GEIGY. Воспроизведено с разрешения Фрэнка Х. Неттера, доктора медицины, из коллекции медицинских иллюстраций CIBA. Все права защищены.) и вен чрезвычайно изменчивы. 3 Здесь будет приведено описание распространенного варианта. Внутренняя подвздошная артерия кровоснабжает внутренние органы таза, а также многие мышцы тазовой стенки и ягодичной области.Обычно она делится на передний и задний отделы через 3-4 см после выхода из общей подвздошной артерии. Сосуды заднего отдела (подвздошно-поясничные, латеральные крестцовые и верхние ягодичные) отходят от внутренней подвздошной артерии с ее латеральной поверхности, обеспечивая часть кровоснабжения стенки таза и ягодичных мышц. Следует избегать травм этих скрытых сосудов во время перевязки внутренней подвздошной артерии.

Передний отдел имеет париетальную и висцеральную ветви.Запирательные, внутренние срамные и нижние ягодичные сосуды в основном снабжают мышцы, тогда как маточные, верхние пузырные, вагинальные (нижние пузырные) и средние прямокишечные сосуды снабжают органы малого таза. Внутренние подвздошные вены начинаются латеральнее и кзади от артерий и имеют гораздо более плексиформное расположение.

Хотя наружная подвздошная вена лежит над краем таза, внутренняя подвздошная вена пересекает терминальную линию. Во время затрудненных родов внутренняя подвздошная вена может быть сдавлена ​​на длительное время, что приводит к отеку мягких тканей вульвы и таза, наблюдаемому в этой ситуации.Ноги, однако, остаются относительно незадействованными из-за положения наружной сиреневой вены над истинным тазом.

Перевязка внутренней подвздошной артерии оказалась полезной при лечении послеродового кровотечения. Артериографические исследования Берчелла показали, что физиологически активные анастомозы открывались сразу после перевязки внутренней подвздошной артерии и соединяли следующие артерии внутренней подвздошной системы с системными кровеносными сосудами 4 :

Средний крестцовый
Средний геморроидальный Верхний геморроидальный

(Они сильно отличались от анастомозов, которые ранее предполагались на чисто анатомических основаниях.) Поясничные артерии отходят непосредственно от аорты; средний крестцовый, опять же от аорты; и верхний геморроидальный, из нижнего брыжеечного.

Подробная информация об анатомии внутренней подвздошной артерии и ее хирургическом доступе представлена ​​в первом томе этой серии (см. том 1, глава 73, Хирургическое лечение трудноизлечимых тазовых кровотечений).

Нервы стенки таза

Имеются случаи паралича и онемения нижних конечностей после трудных родов через естественные родовые пути, что в некоторых случаях можно объяснить компрессией нервов в области таза.

Когда поясничный и крестцовый нервы выходят из межпозвонковых отверстий, они образуют поясничное и крестцовое сплетения (см. рис. 5). Поясничные нервы и сплетения лежат глубоко внутри поясничной мышцы по обе стороны от позвоночника. Крестцовое сплетение лежит на грушевидной мышце, а его крупная ветвь, седалищный нерв, выходит из таза через нижний отдел большого седалищного отверстия. Крестцовое сплетение иннервирует мышцы бедра, тазовой диафрагмы и промежности, а также голени (через седалищный нерв).Бедренный нерв из поясничного сплетения в первую очередь участвует в иннервации мышц бедра.

В промежутке между этими двумя сплетениями лежит пояснично-крестцовый ствол, который состоит из волокон четвертого и пятого поясничных нервов. Он изгибается в открытом месте над краем таза в крестцово-подвздошном сочленении, образуя крестцовое сплетение. В этом положении она лежит непосредственно на кости входа в таз. Его волокнам суждено присоединиться к образованию седалищного нерва и в конечном итоге сформировать общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

После тяжелых родов и/или родоразрешения развивается слабость и онемение в области иннервации малоберцового нерва, что указывает на сдавление пояснично-крестцового ствола крылом крестца. 5 Таким образом, нарушается тыльное сгибание стопы, чувствительность кожи на тыльной поверхности стопы и латеральной поверхности голени. В некоторых случаях эти признаки могут быть вторичными по отношению к грыже межпозвонкового диска. 6

Задняя брюшная стенка

После удаления органов брюшной полости и таза у трупа можно оценить общую форму и контур задней брюшной стенки.Срединный гребень образован поясничным отделом позвоночника. Поясничные мышцы образуют гребни, которые простираются вниз от позвоночника по обе стороны от входа в таз.

Выступ поясничного отдела позвоночника вынуждает беременную матку выбирать левый или правый желоб для лежания. Из-за большого объема сигмовидной кишки с левой стороны живота и таза матка чаще находится в правом желобе в «правовращающем» положении.

Поясничные гребни становятся важными при наружной головной версии.Когда головка плода перемещается вниз к тазу, часто возникает некоторое сопротивление, поскольку предпринимаются попытки протолкнуть головку через входное отверстие и за поясничный гребень. В этот момент можно использовать легкое восходящее давление на голову через бок, чтобы поднять голову над этим гребнем и расположить ее над входом в таз.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность (рис. 6) — второй из двух компонентов тазового дна (второй — тазовая диафрагма). Структуры промежности лежат ниже тазовой диафрагмы и наиболее легко просматриваются снизу.Сначала будут описаны более поверхностные особенности этого региона.

Рис. 6. Фронтальный срез, показывающий матку и тазовое дно. © 1977 CIBA Pharmaceutical Co, подразделение корпорации CIBA-GEIGY. Воспроизведено с разрешения Фрэнка Х. Неттера, доктора медицинских наук, из Коллекции медицинских иллюстраций CIBA. Все права защищены. Инжир.7). Спереди лобок лежит над лобковыми костями и состоит из покрытой волосами кожи поверх подушки из жировой ткани. Большие половые губы, простирающиеся кзади от лобка, состоят из такой же покрытой волосами кожи и жировой ткани, которые содержат окончания круглых связок матки и облитерированный влагалищный отросток.

Рис. 7. Наружные половые органы. (© 1977 CIBA Pharmaceutical Co, подразделение корпорации CIBA-GEIGY. Воспроизведено с разрешения Фрэнка Х. из коллекции медицинских иллюстраций CIBA.Netter, MD. Все права защищены.)

Между двумя большими половыми губами видны преддверие больших половых губ и головка клитора. Малые половые губы представляют собой безволосые кожные складки. Спереди каждая губа минус расщепляется, чтобы пройти над головкой клитора и под ним. Более передние складки соединяются, образуя крайнюю плоть клитора в форме капюшона, а задние складки входят в нижнюю часть головки в виде уздечки.

Область между малыми половыми губами и окружающей влагалище называется преддверием.Его влажный плоский эпителий покрывает вестибулярные луковицы. В заднебоковой части преддверия проток большой вестибулярной железы виден на 3-4 мм снаружи от девственного кольца. Малые вестибулярные железы располагаются параллельно девственной плеве и сразу за ее пределами. Уретра слегка выступает через вестибулярную кожу спереди от влагалища и сзади от клитора.

Подкожная клетчатка под кожей и на поверхности наружных половых мышц состоит из долек жира, переплетенных с соединительной тканью (см.6). Поверхностный слой этой ткани, где преобладает жир, получил название камперовой фасции. В более глубоких слоях меньше жира и более выражены прослойки волокнистой соединительной ткани между дольками жира. Этот волокнистый слой называется фасцией Колле. 7 Его фиброзные слои на самом деле не являются однослойными, как это часто изображают, но они прикрепляются латерально к седалищно-лобковым ветвям и сливаются сзади с задним краем мочеполовой диафрагмы. Эти фиброзные соединения, которые ограничивают распространение гематом или инфекции в этом глубоком компартменте, дали повод рассматривать фасцию Колле как отдельное образование от поверхностной фасции Кампера, в которой эти связи отсутствуют.Фасция Колле не прикрепляется к лобковым костям спереди, и скопления жидкости в этом пространстве могут распространяться на брюшную стенку.

Эректильные тела и связанные с ними структуры

Эректильные тела и связанные с ними мышцы лежат глубоко в подкожных тканях вульвы и прикрепляются к поверхности мочеполовой диафрагмы (рис. 6 и рис. 8). Клитор состоит из среднего стержня (тела), увенчанного головкой. Этот стержень подвешен к лобковым костям с помощью подкожной поддерживающей связки.Парные ножки клитора отгибаются вниз от ствола и прочно прикрепляются к нижним сторонам ветвей лобка. Седалищно-кавернозные мышцы начинаются на седалищных буграх и свободных поверхностях ножек и прикрепляются к верхним ножкам и телу клитора. Сокращение этих мышц тянет стержень вниз. Есть несколько мышечных волокон, которые берут начало вместе с седалищно-кавернозной мышцей и проходят медиально к телу промежности. Они называются поверхностными поперечными мышцами промежности.

Рис. 8. Глубокие структуры промежности, половая артерия и кровеносные сосуды полового тракта. Сокращения: до н.э. , бульбокавернозная мышца; CC , ножка клитора; ES , наружный анальный сфинктер; IC , седалищно-кавернозная мышца; SM , поверхностная поперечная мышца промежности; VB , вестибулярная луковица. (© 1977 CIBA Pharmaceutical Co, подразделение корпорации CIBA-GEIGY. Воспроизведено с разрешения Фрэнка Х. из коллекции медицинских иллюстраций CIBA.Netter, M.D. Все права защищены.)

Парные вестибулярные луковицы состоят из эректильной ткани и прикрепляются к нижней поверхности вестибулярной кожи и стенке влагалища. Они прикрыты бульбокавернозными мышцами, которые берут начало в теле промежности и лежат над их латеральными поверхностями. Эти мышцы входят в тело клитора и тянут его вниз. Большая вестибулярная железа находится в хвостовом конце луковицы преддверия, лежащей под бульбокавернозной мышцей.

Мочеполовая диафрагма

Имеется треугольный слой плотной мышечно-фасциальной ткани, который охватывает переднюю половину входа в таз. Мочеполовая диафрагма не образует непрерывный слой у самок, как это происходит у самцов, а влагалище и промежностное тело прикрепляются к переднему отверстию кости (см. рис. 6). Этот слой начинается с внутренней стороны нижних седалищно-лобковых ветвей над седалищно-кавернозными мышцами и ножками клитора. Медиальные прикрепления мочеполовой диафрагмы к стенкам влагалища и к телу промежности.В веществе мочеполовой диафрагмы находится скелетная мышца, называемая глубокой поперечной промежностной мышцей. Он никогда не был так хорошо развит, как можно было бы предположить на многих иллюстрациях. 8

Основная функция мочеполовой диафрагмы в акушерстве связана с ее прикреплением к влагалищу и промежностному телу. Прикрепляя эти структуры к тазовым костям, их опускание ограничивается во время сильного нисходящего давления, оказываемого на влагалище и промежность во втором периоде родов.Если эти прикрепления останутся неповрежденными после родов, они будут способствовать нормальной поддержке выходного отверстия влагалища. При разрыве или отделении от влагалища и промежностного тела тазовое дно провисает и зияет преддверие.

Ишиоректальная ямка

Ишиоректальная ямка лежит по обе стороны от прямой кишки и влагалища (см. рис. 6 и рис. 8). Это клиновидное пространство, основание которого образовано кожей промежности. Вершина клина образована соединением тазовой диафрагмы и внутренней запирательной мышцы.Спереди над мочеполовой диафрагмой находится углубление седалищно-прямокишечной ямки. Кзади она доходит до жира, лежащего под большой ягодичной мышцей.

В области над мочеполовой диафрагмой жир седалищно-прямокишечной ямки отделен от стенки влагалища диафрагмой таза. Таким образом, когда жир переднего кармана седалищно-прямокишечной ямки виден при разрыве влагалища или глубокой медиолатеральной эпизиотомии, тазовая диафрагма была рассечена и должна быть восстановлена.Из-за прикрепления тазовой диафрагмы к внутренней запирательной мышце на вершине этого пространства абсцессы здесь обычно не распространяются вверх в брюшную полость.

Половой нерв и сосуды

Половой нерв — это чувствительный и двигательный нерв промежности (см. рис. 5 и рис. 8). Отходит от передних ветвей второго, третьего и четвертого крестцовых нервов и иннервирует кожу, эректильную ткань и мышцы промежности. (Ее ход и распределение в промежности параллельны половым артериям, и их можно проследить на иллюстрациях анатомии артерий.)

Половой нерв и сосуды отходят от крестцового сплетения и внутренней сиреневой артерии соответственно. Они покидают таз через большое седалищное отверстие, зацепляясь за седалищную ость и крестцово-остистую связку, и входят в половой (алькоков) канал через малое седалищное отверстие.

Когда нерв входит в малое седалищное отверстие, он проходит через треугольник, ограниченный крестцово-бугорной связкой, крестцово-остистой связкой и медиальным краем внутренней запирательной мышцы.Здесь он находится в относительно фиксированном положении чуть медиальнее и ниже места соединения крестцово-остистой связки и позвоночника. Таким образом, правильное место для введения иглы во время блокады полового нерва находится сзади и ниже места соединения позвоночника и связок. Нерв в этой точке лежит медиальнее половых сосудов, поэтому при аспирации крови во время подготовки к инъекции иглу следует извлечь и ввести немного медиальнее места предыдущей инъекции.

Обходя крестцово-остистую связку, нерв и сосуды входят в половой канал на внутренней стороне внутренней запирательной мышцы в седалищно-прямокишечной ямке.Когда сосуды достигают заднего края мочеполовой диафрагмы, они изгибаются вперед, чтобы кровоснабжать структуры промежности.

Рентгенографические исследования с применением рентгеноконтрастных анестетиков показывают, что инъецированная жидкость распространяется вдоль крестцовых нервов в направлении крестца, а не в срамный канал. 9 Инфекция вследствие блокады полового нерва следует за плоскостью ткани внутренней запирательной мышцы из таза, формируя абсцесс в бедре, а не в тазу или седалищно-прямокишечной ямке. 10

Половой нерв имеет три ветви: дорсальный нерв клитора, промежностный нерв и нижний геморроидальный нерв. Клиторальная ветвь проникает в мочеполовую диафрагму на своем пути, чтобы иннервировать клитор. Промежностная ветвь полового нерва (самая крупная из трех ветвей) входит в подкожные ткани вульвы позади мочеполовой диафрагмы. Здесь он иннервирует бульбокавернозную, седалищно-кавернозную и поперечную мышцы промежности.Он также смягчает кожу внутренних частей больших половых губ, малых половых губ и преддверия.

Нижний геморроидальный нерв обычно отходит от основного ствола полового нерва, но иногда он идет отдельным параллельным путем, иннервируя наружный анальный сфинктер и кожу вокруг заднего прохода. 11 Этот аберрантный путь является причиной отсутствия анестезии в анальном сфинктере, которое иногда наблюдается, несмотря на эффективную в других отношениях блокаду.

Блокада полового нерва устраняет болевые ощущения в области, включая большие и малые половые губы, клитор и преддверие до уровня девственного кольца.Кожная чувствительная иннервация полового нерва простирается кзади до линии, идущей от седалищного бугра к задней части перианальной кожи.

Двигательные эффекты этого анестетика вызывают расслабление бульбокавернозной и седалищно-кавернозной мышц, а также мышц, связанных с мочеполовой диафрагмой. Кроме того, будет затронута лобково-копчиковая мышца, хотя другие части тазовой диафрагмы не будут затронуты.

Промежностное тело

В области, ограниченной спереди нижней частью влагалища, снизу кожей промежности и сзади анусом, находится масса соединительной ткани, называемая промежностным телом (см.8). Термин центральное сухожилие (или точка) промежности также применяется к телу промежности и является весьма описательным, поскольку представляет собой центральную точку, в которую вставляется ряд мышц.

Тело промежности прикрепляется к нижним ветвям лобковой кости и седалищным буграм через мочеполовую диафрагму и поперечные мышцы промежности. Переднелатерально к ней прикрепляются бульбокавернозные мышцы. По своим латеральным краям верхняя часть тела промежности соединяется с некоторыми волокнами тазовой диафрагмы.Сзади поверхностная часть наружного анального сфинктера соединяется с копчиком и обеспечивает заднюю тракцию промежностного тела. Все эти соединения прикрепляют тело промежности и окружающие его структуры к костному тазу и помогают удерживать его на месте.

Нисходящая сила на тело промежности во время второго периода родов возникает из-за того, что вход во влагалище меньше, чем предлежащая часть. Если эта сила будет чрезмерной, то промежностное тело или его прикрепления будут разорваны, что ослабит поддержку тазового дна.

Передняя часть наружного анального сфинктера находится в теле промежности. Глубокий наружный сфинктер расположен циркулярно и охватывает анальный канал, а поверхностная часть этой мышцы имеет веретенообразную форму и идет от копчика к телу промежности. Наружный анальный сфинктер окружен капсулой из соединительной ткани, которая способствует его повторному сближению после того, как он был разорван или разорван.

Внутренний анальный сфинктер представляет собой утолщение круговой мышцы анальной стенки.Он может быть идентифицирован непосредственно под анальной подслизистой оболочкой при разрыве промежности четвертой степени и обычно реаппроксимируется вместе со стенкой кишечника.

ВЛАГАЛИЩЕ

Влагалище представляет собой фиброзно-мышечную трубку, выстланную неороговевающим плоским эпителием (рис. 6 и рис. 9). Его нижняя треть вертикальна у стоящей женщины, а верхние две трети лежат под углом 120 ° к нижней части. 12 Шейка расположена в передней стенке таким образом, что расстояние от входа до переднего свода меньше на диаметр шейки, чем расстояние от входа до заднего свода.

Рис. 9. Поперечный разрез влагалища и прилежащих органов. Сокращения: ACV , передний столб влагалища; Bl , мочевой пузырь; IRF , седалищно-прямокишечная ямка; OIM , внутренняя запирательная мышца; PD , тазовая диафрагма; PCV , задний столб влагалища; PS , лобковый симфиз; R , прямая кишка; RVSa , ректовагинальное пространство; RVSe , ректовагинальная перегородка; U , мочеточник; V , влагалище.

Под эпителием влагалища находится плотный слой соединительной ткани, образующий подслизистую оболочку. Снаружи этого слоя находится слой гладкой мускулатуры, представляющий собой мышцу стенки влагалища. Эта мышца не имеет четко выраженных кольцевых и продольных слоев, как в стенке кишечника, но имеет несколько более сложное спиральное расположение. 13

Иннервация влагалища осуществляется маточно-влагалищным сплетением (ганглием Франкенхаузера).Эта иннервация модулирует тонус гладкой мускулатуры стенки влагалища и тонус сосудов влагалища. Свободные нервные окончания в стенке влагалища встречаются лишь изредка. 14 Это, а также отсутствие специализированных рецепторов объясняет относительную нечувствительность влагалища к прикосновению, давлению и боли.

Кровоснабжение влагалища происходит из нескольких различных источников, причем самые крупные ветви лежат на боковой стенке. Свой вклад вносят нисходящее расширение маточной артерии, вагинальная ветвь внутренней подвздошной артерии и срамная артерия.

Основные ветви этих сосудов лежат вне мышечной оболочки влагалища в окружающем его рыхлом адвентициальном слое. Поверхностные рваные раны, доходящие только до подслизистой основы, редко вызывают значительное кровотечение, но рваные раны, пересекающие мышечную оболочку, могут повредить некоторые из этих крупных сосудов. При возникновении таких глубоких разрывов и значительном кровотечении следует провести хирургическую коррекцию, чтобы задействовать глубокие сосуды, которые могли втянуться в рыхлый адвентициальный слой сразу за мышечной стенкой влагалища.

Разрывы, затрагивающие стенку влагалища выше выходного отверстия, могут иногда затрагивать более глубокие структуры, и оценка прилегающих анатомических структур поможет определить природу этих повреждений, тем самым облегчив их распознавание и восстановление (см. рис. 9). Передняя стенка прилегает к мочеиспускательному каналу, мочевому пузырю и мочеточникам. Задняя стенка прилегает к телу промежности, прямой кишке и полости брюшины (в районе дугласова пространства), а две боковые стенки прилегают к тазовой диафрагме и крупным сосудам влагалища.

Анатомические ориентиры во влагалище можно использовать для определения положения таких структур, как мочеточник и уретра, и предупреждения об их возможном вовлечении в разрыв влагалища. Спереди можно увидеть узкий гребень (киль уретры) в нижней трети влагалища, где уретра выпячивается во влагалищный канал. На верхнем конце киля уретры этот узкий гребень расширяется, где становится видна более широкая выпуклость мочевого пузыря. Сочетание этих двух передних гребней называется передней колонной влагалища.В верхней трети влагалища мочеточники лежат между стенкой влагалища и мочевым пузырем в переднем и боковом сводах. 15

На середине задней стенки прямой кишки возникает продольное срединное выпячивание (задний столб влагалища). Это выпячивание теряется в нижней трети влагалища, где прямая кишка отделена от влагалища телом промежности. В своей верхней трети влагалище прилежит к дугласовому мешку.

Осведомленность об этих анатомических взаимосвязях укажет на возможное скрытое повреждение других висцеральных или мышечных структур и позволит не упустить шанс в первую очередь восстановить это повреждение.

МАТКА И ПРИДАТКИ

Матка представляет собой мышечный орган, выстилка эндометрия которого обеспечивает место имплантации развивающегося эмбриона (рис. 10). Во время беременности матка увеличивается, чтобы обеспечить место для развития плода. Во время родов мускулатура матки сокращается, чтобы вытолкнуть плод.

Рис. 10. Матка и придаточные структуры. (© 1977 CIBA Pharmaceutical Co, подразделение корпорации CIBA-GEIGY. Воспроизведено с разрешения Фрэнка Х. из коллекции медицинских иллюстраций CIBA.Netter, MD. Все права защищены.)

Матка разделена на две части. Верхняя часть представляет собой тело матки и состоит в основном из гладкой мускулатуры матки. Нижняя часть, шейка матки, состоит в основном из фиброзной ткани.

Тело матки

Внутри тела находится небольшая эндометриальная полость треугольной формы, окруженная толстой мышечной стенкой. Мышечные волокна, составляющие большую часть тела матки, расположены не просто послойно, как в желудочно-кишечном тракте, а имеют более сложную структуру. 16

Клинические аспекты направления волокон матки можно резюмировать следующим образом. На передней стенке матки волокна с каждой стороны перекрещиваются диагонально с волокнами противоположной стороны, но проходят преимущественно в поперечном направлении. Это можно оценить по зиянию, которое происходит при классическом разрезе матки, а также по предрасположенности матки, содержащей шрам от предыдущего классического кесарева сечения, к разрыву во время и до родов. Преимущественно поперечная ориентация этих волокон продолжается в нижний маточный сегмент.Тупое разделение волокон во время кесарева сечения в нижнем сегменте приводит к поперечному разрыву. При осмотре боковых краев этой раны обнаруживают перекрытие волокон в этой области, что противоречит тому факту, что они не полностью параллельны. Большинство акушеров также отметили хорошо узнаваемую полосу мышечных волокон, которая проходит в переднем и заднем направлениях над дном матки. Его значение не совсем ясно.

Шейка матки

Шейка матки делится на две части: вагинальную часть, выступающую во влагалище, и надвлагалищную часть, расположенную над влагалищем и ниже тела матки (см.10).

Portio vaginalis покрыта неороговевающим плоским эпителием. Ее канал выстлан столбчатым секретирующим слизь эпителием, заброшенным в ряд складок, пальчатых складок или plicae palmatae, образующих крипты, часто называемые шейными железами. Верхняя граница цервикального канала обозначена внутренним зевом, где узкий цервикальный канал расширяется в полость эндометрия. Его нижний край образован наружным зевом, который виден из влагалища.

Вещество стенки шейки матки состоит из плотной волокнистой соединительной ткани с небольшим (примерно 10%) 17 количеством гладких мышц. Та гладкая мускулатура, которая имеется, лежит по периферии шейки матки, соединяя миометрий с мышцей стенки влагалища. 18

Фиброзная ткань шейки матки состоит преимущественно из коллагена, который составляет более трех четвертей стенки шейки матки. 19 В небеременном состоянии коллагеновые волокна плотные и сильно сшиты, что затрудняет их расширение.Несмотря на некоторое набухание коллагеновых волокон, такое плотное расположение сохраняется на протяжении большей части беременности.

В ближайшем будущем шейка матки становится мягче и тоньше и начинает раскрываться в процессе, известном как созревание. Эти изменения необходимы для раскрытия шейки матки во время родов и связаны с «разрыхлением» коллагеновой сети, видимой под микроскопом в виде более тонкой и рыхлой фиброзной сетки. Это связано со снижением перекрестного связывания коллагена, что делает его более рыхлым и, следовательно, менее способным сопротивляться растяжению. 20 Этот процесс также включает уменьшение количества присутствующего коллагена и увеличение количества и изменение состава основного вещества. 21

Рост матки

Очевидно, что матка должна значительно увеличиться, чтобы вместить растущий плод (рис. 11). Его вес увеличивается примерно с 60 г до 1 кг. Объем его полости увеличивается с 10 мл до 6-10 литров, а наружные размеры — с 8 х 2,5 х 4 см до 32 х 24 х 22 см в сроке. 22

Рис. 11. Рост матки при беременности. (Gillespie EC: Принципы роста матки во время беременности. Am J Obstet Gynecol 49:959, 1950)

Однако неясно, каким образом происходят эти изменения. Рост, происходящий в самом веществе матки, происходит в течение первой половины беременности. В течение первых 5 месяцев беременности матка растет быстрее зародыша, так что только в середине беременности зачаток фактически догоняет рост матки и заполняет полость матки, как это будет видно при развитии считается перешеек шейки матки.

Различают три фазы роста матки 23 : гиперплазия, возникающая до зачатия; гипертрофия, которая бывает в первой половине беременности; и дилатация, которая возникает во второй половине беременности.

В течение первого и в начале второго триместров беременности масса матки увеличивается довольно линейно до полного веса, который она будет иметь в сроке. Это означает, что, хотя внешние размеры матки будут продолжать увеличиваться во второй половине беременности, матка не получит дополнительной ткани.Таким образом, стенка матки утолщается или остается постоянной толщины в первой половине беременности, но становится тоньше, поскольку позже она должна растягиваться, чтобы окружить растущий плод. В отличие от матки, которая достигает своего полного веса к середине второго триместра, в это же время плод претерпевает лишь одну шестую часть общего роста, которого он достигнет к сроку.

Нижний сегмент матки

Нижний сегмент матки — это часть миометрия, которая должна расширяться в процессе родов, чтобы предлежащая часть могла родить (рис.12). Ткань, которая будет составлять нижний сегмент матки, начинается как часть шейки матки, а по мере развития беременности она располагается в нижней части тела матки. Он проходит несколько стадий развития.

Рис. 12. Развитие нижнего сегмента матки. Заштрихованная область представляет собой миометрий. (Llewellyn-Jones D: Fundamentals of Obstetrics and Gynecology, 2nd ed. London, Farber & Farber, 1977. Основано на наблюдениях C.P. Wendell-Smith.Используется с разрешения.)

Разделение между мышечной стенкой матки и фиброзной шейкой матки не всегда проходит по внутреннему зеву шейки матки. В небеременной и ранней беременной матке линия разграничения между фиброзной и мышечной частями матки фактически проходит ниже анатомического внутреннего зева матки (см. рис. 12, «6 недель»). В начале беременности относительно небольшое зачатие занимает часть большой матки. Примерно на 16-й неделе рост плода догоняет рост матки, так что продукты зачатия заполняют всю полость матки.Продолжающийся рост плода после прекращения гипертрофии матки приводит к растяжению стенки матки, 24 , о чем свидетельствует истончение мышечной стенки тела (см. рис. 11). По мере того, как это растяжение увеличивается, мышечная часть шейки матки подвергается напряжению и, имея мало коллагеновой ткани, чтобы противостоять этой силе, открывается до мышечно-фиброзного соединения.

По мере развития беременности нижний сегмент матки начинает развиваться как клинически отличительная единица примерно на 34-й неделе беременности, примерно в то же время, когда схватки Брэкстона-Хикса становятся клинически очевидными. 25 В это время возрастающее напряжение этой ткани приводит к ее расширению и, следовательно, к пропорциональному утончению.

Это расширение нижнего сегмента матки вызывает два клинических явления. Во-первых, это объясняет очевидную восходящую миграцию низко расположенной плаценты во время последних фаз беременности по мере расширения нижнего маточного сегмента между плацентой и шейкой матки. Во-вторых, при имплантации плаценты в нижний сегмент матки растяжение этой области может вызвать сдвиг между неподатливой плацентой и плацентарным ложем, который меняется по мере развития нижнего сегмента матки.Это явление объясняет тот факт, что кровотечения у пациенток с предлежанием плаценты начинаются примерно на 34-й неделе беременности, когда начинает развиваться нижний сегмент матки.

Нижний сегмент матки также является той частью тела, которая должна расширяться во время родов, истончаясь по мере того, как мышцы тела укорачиваются и утолщаются. 26 Это означает, что мышца в этой области менее способна сокращаться, чем мышца верхней части матки. Поскольку она тонкая и бессосудистая, эта часть матки является хорошим местом для разрезов кесарева сечения.Расширение шейки матки усиливает преимущественно поперечную ориентацию волокон в этой области, тем самым создавая небольшое напряжение на линии смыкания.

Иннервация матки и придатков

Матка получает иннервацию от маточно-влагалищного сплетения (ганглия Франкенхаузера), которое лежит в соединительной ткани кардинальной связки (рис. 13). 27 Это локальное сгущение нервных волокон является частью более крупного сплетения нервов — тазового (нижнего подчревного) сплетения, которое также иннервирует мочевой пузырь и прямую кишку.Придаточные структуры получают иннервацию от нервных волокон, проходящих вдоль кровеносных сосудов яичника. Эти последние волокна происходят в основном из десятого грудного сегмента.

Рис. 13. Нервы женских половых путей. (© 1977 CIBA Pharmaceutical Co, подразделение корпорации CIBA-GEIGY. Воспроизведено с разрешения Фрэнка Х. Неттера, доктора медицинских наук, из коллекции медицинских иллюстраций CIBA. Все права защищены.)

Маточно-влагалищное сплетение содержит волокна из двух источников.Он получает симпатические и чувствительные волокна от десятого грудного до первого поясничного сегментов спинного мозга. Эти нервы проходят через верхнее подчревное сплетение вдоль нижнего подчревного нерва и достигают тазового (нижнего подчревного) сплетения. Второй вход происходит от второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов и состоит в основном из парасимпатических нервов, которые достигают тазового сплетения через nervi rigentes. Клинически в этих крестцовых нервах отсутствуют значительные афферентные волокна от матки и шейки матки. 28

Эти анатомические факты объясняют несколько клинических наблюдений. Инъекции анестетиков в парацервикальные ткани, пересечение верхнего подчревного сплетения (пресакральная нейрэктомия) и сегментарная блокада десятого грудного через первый поясничный спинномозговые нервы эффективны для облегчения боли при сокращении матки и раскрытии шейки матки, в то время как низкое каудальное или седловидной анестезии, блокирующей крестцовые сегменты, не является.

Вегетативная нервная система модулирует сокращения гладкой мускулатуры большинства внутренних органов, и ее действие на матку оказалось клинически полезным для подавления активности матки.В стенке матки видны немиелинизированные нервные волокна, и хотя большинство из них оканчивается в гладких мышцах кровеносных сосудов матки, некоторые, по-видимому, оканчиваются на гладкомышечных клетках миометрия. 27 Поскольку нет четко установленного водителя ритма или проводящей системы, как в сердце, влияние вегетативной нервной системы, вероятно, оказывается непосредственно на сами мышечные клетки. Было одно сообщение о полосе специализированных мышечных клеток, идущей от шейки матки к рогу матки, которая на морфологическом основании считалась проводящей системой, но функция ткани не изучалась. 29 Проведение электрических импульсов в миометрии, по-видимому, происходит посредством прямого межклеточного контакта через щелевые контакты и происходит без какой-либо анатомической проводящей системы. 30

Симпатическая нервная система имеет определенное значение для клинициста, поскольку β-адренергические препараты помогают ингибировать сокращения матки при преждевременных родах. Гистохимические методы показывают предполагаемые адренергические нервы в миометрии, отдельные от кровеносных сосудов стенки матки, которые многочисленны вблизи шейки матки и редки в теле? Существует общее мнение, что парасимпатическая нервная система мало влияет на активность миометрия.Парасимпатические волокна, которые идут к матке, снабжают главным образом гладкую мускулатуру сосудистых стенок. 32

Кровеносные сосуды матки и придатков

Матка, трубы и влагалище развиваются из парных мюллеровых протоков. Каждая из этих трубок соединена с боковой стенкой таза брыжейкой, которой суждено стать широкой и кардинальной связкой. Сосуды, проходящие внутри этой брыжейки, становятся яичниковыми, маточными и вагинальными сосудами и соединяются между собой аркадой анастомозов, проходящей через придатки и вдоль латерального края матки и влагалища (см.8).

МАТОЧНЫЕ СОСУДЫ.

Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии. Обычно она возникает независимо от этого источника, но может иметь общее происхождение либо с внутренней половой артерией, либо с вагинальной артерией. 33 Он соединяется с маткой примерно в месте соединения тела и шейки матки, но это значительно варьируется как в зависимости от человека, так и в зависимости от степени натяжения матки вверх или вниз. Диаметр маточных артерий увеличивается в среднем с 2 мм в начале беременности до 3-4 мм в срок. 33 Каждую маточную артерию сопровождает несколько крупных маточных вен, которые дренируют тело и шейку матки.

Достигнув латерального края матки (пройдя над мочеточником и отдав небольшую ветвь к этой структуре), маточная артерия впадает в сторону маргинальной артерии, которая проходит вдоль стенки матки. Благодаря этому соединению он посылает кровь как вверх к телу, так и вниз к шейке матки. Поскольку маргинальная артерия продолжается вдоль латеральной стороны шейки матки, она в конечном итоге пересекает шеечно-влагалищное соединение и располагается сбоку от влагалища.Он получает вагинальную артериальную ветвь от внутренней подвздошной артерии, а также, иногда, отдельную шейную ветвь. Дальнейшие подробности кровоснабжения влагалища будут описаны под этим заголовком.

Несколько коротких артерий отходят от маргинальных артерий перпендикулярно стенке матки. Они делятся на переднюю и заднюю дугообразные артерии, продолжающиеся по окружности стенки матки. Эти сосуды свободно образуют анастомотические соединения по средней линии. 34 , 35 Дугообразные артерии, в свою очередь, отходят от радиальных артерий внутрь к полости эндометрия. Прохождение этих сосудов через миометрий помещает их в положения, при которых сокращение мышцы может препятствовать кровотоку во время сокращения мускулатуры матки. Венозный рисунок параллелен кровотоку артериальной системы, но имеет большую степень взаимосвязи между венозными каналами.

ЯИЧНИКОВЫЕ СОСУДЫ.

Кровоснабжение верхних половых путей происходит из яичниковых артерий, которые впадают в переднюю поверхность аорты чуть ниже уровня почечных артерий.Сопутствующее сплетение вен отходит от полой вены справа и почечной вены слева. Артерии и вены следуют длинным забрюшинным путем, прежде чем достигнут головного конца яичника. Они проходят по брыжеечной поверхности яичника, чтобы соединиться с верхним концом краевой артерии матки. Поскольку яичниковая артерия проходит вдоль ворот яичника, в дополнение к кровоснабжению половых желез, она посылает ряд мелких сосудов через мезосальпинкс для кровоснабжения фаллопиевой трубы.

Придаточные структуры

Хотя фаллопиевы трубы и яичники играют чрезвычайно важную роль в зачатии и установлении беременности, их роль в остальной части беременности несколько второстепенна. Их анатомия была рассмотрена в первом томе этой серии. (См. том 1, главу 2, «Клиническая анатомия матки, фаллопиевых труб и яичников».)

СВЯЗКИ ПОЛОВОГО ТРАКТА

костей, но также описывает структуры, поддерживающие различные внутренние органы.Большое разнообразие связок матки и ее придаточных структур (см. рис. 10). Хотя они имеют общее обозначение, они состоят из многих типов тканей и выполняют разные функции.

Широкие связки представляют собой в основном складки брюшины, которые простираются латерально от матки и заканчиваются на стенке таза. У них есть несколько специализированных направлений. Основной лист ткани, простирающийся по обе стороны от матки, где есть передняя брюшина на задней брюшине, называется мезометрием.Под ним располагаются кардинальные связки, а у его верхнего края — мезовариум и мезосальпинкс.

На латеральном конце яичника и идущие вверх сосуды яичника поднимают гребень брюшины от боковой стенки таза. Этот гребень и содержащиеся в нем сосуды называются поддерживающей связкой яичника или воронко-тазовой связкой. На другом конце яичника, соединяющем его с маткой, находится связка яичника, представляющая собой фиброзно-мышечную структуру, отдельную от сосудистой ножки.

В нижнем конце матки, несколько выше наружного зева, два фиброзно-мышечных пучка, называемые маточно-крестцовыми связками, проходят от заднебоковых аспектов шейки матки к пресакральной соединительной ткани над вторым, третьим и четвертым крестцовыми позвонками. Они лежат по обе стороны от дугласова пространства и состоят из гладких мышц, нервов и соединительной ткани. 36 Эти связки удерживают шейку матки сзади в области таза над тазовой диафрагмой. Они не подвергаются такой гипертрофии во время беременности, как круглые связки, и, вероятно, не играют существенной роли в родах.

Круглые связки являются продолжением мускулатуры матки. Они начинаются как широкие полосы, которые возникают на латеральной стороне передней части тела. Они принимают более округлую форму перед тем, как войти в забрюшинную ткань, где они проходят латерально от глубоких нижних надчревных сосудов и входят во внутреннее паховое кольцо. Пройдя через паховый канал, они выходят из наружного кольца и распределяются в подкожную клетчатку больших половых губ. Эти связки претерпевают значительную гипертрофию во время беременности и имеют достаточную массу, чтобы сделать утверждение о том, что они помогают тянуть матку вперед во время схваток, правдоподобно.

Кардинальные связки лежат у нижнего края широких связок, между их листками брюшины. Они идут от боковых стенок таза к боковым краям шейки матки и верхней трети влагалища. Хотя при натяжении они ощущаются как связочные тяжи, они состоят просто из сосудистых и нервных элементов, которые снабжают матку и влагалище. 37 Эти структуры обладают значительной прочностью, и отсутствие отдельной «связочной полосы» в этой области не умаляет их опорной роли.Они не только обеспечивают поддержку шейки матки и матки, но также поддерживают верхнюю часть влагалища, удерживая эти структуры над диафрагмой таза вдали от мочеполового отверстия.

Когда роженица тужится до полного раскрытия шейки матки, опущение матки приводит к тому, что кровеносные сосуды, нервы и соединительная ткань кардинальной связки, а также фиброзно-мышечная ткань маточно-крестцовой связки натягиваются, так что они замедляют раскрытие движение шейки матки вниз.Некоторое повреждение этих структур может произойти в результате такого стечения обстоятельств, и если тазовое дно также повреждено, в более позднем возрасте, по-видимому, повышается вероятность развития пролапса гениталий.

НИЖНИЕ МОЧЕВЫЕ ПУТИ

Мочевой пузырь и уретра тесно связаны с женскими половыми путями, и во время родов их положение претерпевает значительные изменения. Мочеточники подвергаются некоторому расширению из-за гормональных изменений во время беременности, но их положение не изменяется во время беременности.

Изменения, происходящие в положении мочевого пузыря и уретры, были определены Malpas и соавт. 38 В начале родов основание мочевого пузыря и уретра лежат в нормальном положении, при этом основание мочевого пузыря и уретровезикальные соединения находятся на линии от нижнего края лобкового симфиза до крестцово-копчикового сочленения. Небольшие изменения происходят из-за расширения шейки матки, но по мере того, как предлежащая часть опускается в таз, уретра и шейка мочевого пузыря смещаются вперед к лобковой кости.Степень, в которой это происходит, зависит от относительных размеров головки плода и полости таза. Когда в тазу достаточно места для прохода головы, эти структуры смещаются незначительно. При относительной диспропорции мочевой пузырь плотно прилегает к симфизу и также подтягивается кверху до уровня верхушек лобковых костей. Поскольку эти смещения в большинстве случаев смещают шейку мочевого пузыря вверх, они не вызывают растяжения поддерживающих тканей, которые прикрепляют шейку мочевого пузыря к стенке таза.Однако все акушеры помнят случаи сильного опускания уретры впереди предлежащей части. В этих случаях вероятно значительное растяжение поддерживающих тканей основания мочевого пузыря и шейки мочевого пузыря, что может проявиться в более позднем возрасте по мере атрофии тканей таза, сопровождающей пожилой возраст и менопаузу.

Ход мочеточника во время беременности неизменен. Однако мочеточники претерпевают значительное расширение над краем таза, начиная примерно с 20-й недели беременности.Это гораздо чаще встречается на правой стороне, чем на левой, и встречается в большей степени там, 39 , и быстро проходит после родов.

7.7E: Сравнение женских и мужских тазовых органов

  1. Последнее обновление
  2. Сохранить как PDF
  1. Ключевые моменты
  2. Ключевые термины
  3. Разный пол, разный таз
  4. Критерии диагностики

Женский таз эволюционировал до максимальной ширины для родов, а мужской таз был оптимизирован для двуногого передвижения.

Цели обучения

  • Применение диагностических критериев для определения мужского или женского таза

Ключевые моменты

  • Таз является одним из наиболее полезных элементов скелета для различения мужчин и женщин.
  • Таз у женщин больше и шире, чем у мужчин, и имеет более округлый вход в таз.
  • Подвздошные гребни у самцов выше, чем у самок, из-за чего их ложные тазовые кости выглядят выше и уже.
  • Мужской крестец длиннее, уже, прямее и имеет выраженный крестцовый мыс по сравнению с женским крестцом.
  • Угол между нижними ветвями лобковых костей острый (70 градусов) у мужчин и тупой (90–100 градусов) у женщин. Соответственно угол называется подлобковым углом у мужчин и лобковой дугой у женщин.

Основные термины

  • Таз : Большая сложная костная структура в основании позвоночника, поддерживающая ноги.Он состоит из тазовой кости, крестца и копчика.

Разный пол, разный таз

Как и череп, таз очень полезен для определения биологического пола скелета. Широкий таз благоприятен для рождения ребенка, однако узкий таз благоприятен для передвижения при прямохождении. Эти противоречивые требования часто называют акушерской дилеммой.

Женский таз развился до максимальной ширины для родов — более широкий таз сделал бы женщину неспособной ходить.Напротив, таз человека у мужчин не ограничен необходимостью рожать и, следовательно, оптимизирован для двуногого передвижения.

Критерии диагностики

Существует несколько диагностических критериев, позволяющих отличить мужской таз от женского:

  1. Женский таз крупнее и шире мужского, который выше (за счет более высокого гребня подвздошной кости), уже и компактнее.
  2. Расстояние между седалищными костями у мужчин маленькое.Это приводит к тому, что стороны мужского таза сходятся от входа к выходу, тогда как стороны женского таза расставлены шире. Это приводит к тому, что женское входное отверстие имеет большую и овальную форму, а мужское входное отверстие имеет форму сердца.
  3. Угол между нижними ветвями лобковых костей острый (70 градусов) у мужчин и тупой (90–100 градусов) у женщин. Соответственно угол называется подлобковым углом у мужчин и лобковой дугой у женщин.
  4. Большая седалищная вырезка у женщин шире.
  5. Седалищные ости и бугры тяжелее и выступают дальше в полость таза у мужчин.
  6. Крестец у мужчин длинный, узкий, более прямой, с ярко выраженным крестцовым мысом. Крестец самки короче, шире, более изогнут кзади, с менее выраженным мысом.
  7. У женщин вертлужные впадины расставлены шире и обращены медиальнее, чем у мужчин. Это изменение угла головки бедренной кости придает женской походке характерное раскачивание бедер.

Таз – онлайн курс анатомии

Cosas que me gustaría cambiar

By Lucila N., 23 февраля 2022 г. для Pelvis

Se entiende la información pero no me termina de gustar como se explica, me gusta que relaciones con conceptos con otras cosas para poder entender porque algo funciona de tal o de cual manera que den ejemplos.

Мнемотехника для облегчения вспоминания информации

Укеме У., 17 декабря 2021 г. для Pelvis

Вообще я люблю Lecturio, поэтому я обязательно продлю свое членство. Видео было хорошим и прямолинейным, но не таким концептуальным и легко запоминающимся. Возможно, в видео можно было бы включить несколько мнемоник, чтобы облегчить запоминание

.

Великий

Дебора О.от 08 декабря 2021 г. для таза

Это было очень ясно, увлекательно и прямо в точку.

Большое спасибо доктору Джеймсу Пикерингу, прочитавшему блестящую лекцию о малом тазе.

By Гулбану С., 10 ноября 2021 г. для Pelvis

Блестящая лекция, подробно изложенная.Действительно, очень информативно.

Я из Пакистана, аспирант, работаю медицинским работником. Мне очень нравятся ваши лекции

By DR Мухаммад Бабар И., 23 октября 2021 г. для Pelvis

Я смотрел эту лекцию. Они выдающиеся, легкие для понимания

Отсутствует важная информация

Мааб М.от 12 августа 2021 г. для таза

Он не охватывал самых важных вещей, и мне было трудно продолжать фокусироваться _по крайней мере для меня_.

Большая лекция

Латича н. 21 марта 2021 г. для промежности

Ну наконец то! Лекция, которая четко показывает границы промежности и констатирует содержание.Я уверен после просмотра этой лекции.

ОТЛИЧНОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ!

Латича н. от 21 марта 2021 г. для передних ветвей – ветвей внутренней подвздошной артерии

Доктор Пикеринг был точен и ясно объяснил нюансы пупочной артерии, связанные с верхними пузырьками

Таз

Офри Б.30 декабря 2020 г. для Таза

Я думаю, что в курсах анатомии не хватает картинок и лекций, ориентированных на трупы

Отличное видео, маленькие изображения

Эдисон Т., 17 ноября 2020 г., для мочевого пузыря и уретры — мужские репродуктивные органы

Отличное видео, однако изображения слишком малы, чтобы следить за ними и действительно понимать, что он говорит, если бы эти изображения были больше, класс был бы абсолютно четким и понятным.Спасибо!

Отлично!

Автор: Хесус М., 10 ноября 2020 г. для Pelvis

Понравилась организация и то, как он объяснил материал.

Сомнение в тазовых пространствах и лекционные вопросы

Сахил м.от 24 октября 2020 г. для таза

Ну, доктор Джеймс дал хорошие объяснения по тазу, но я не смог дополнить лекцию достаточной ясностью по различным пространствам/ямкам в тазу, и я обнаружил, что набор вопросов после лекции был из последующей лекции, а не из просмотренной лекции.

😀

Эллисон Хлоя Н.от 14 октября 2020 г. для матки: широкая связка — женские репродуктивные органы

я оценил, как лектор помог мне визуализировать широкую связку, сравнив ее с листом. мне также нравится, как он подчеркивает важные моменты, повторяя их

Я очень рад узнать больше о тазовых компонентах и ​​промежности.

Андре Г.от 27 июля 2020 г. для таза

Привет Хорошие лекции, объяснение было достаточно понятным и интересным, что доставляет удовольствие.

Убедительные презентации

By Barbara E J., 5 июля 2020 г., для Pelvis

Доктор Пикеринг — превосходный лектор, который делает анатомию интересной и запоминающейся, несмотря на количество представленных деталей.

Великий

Парам К., 25 июня 2020 г. для Pelvis

Хороший курс, эффективно преподаваемый с большим количеством информации и облегчённый для нас Профессором

Очень информативная лекция

Дениз Ю.от 22 июня 2020 г. для Perineum

Раньше я использовал ученика Грея, чтобы узнать о тазе и промежности. Несмотря на всю предоставленную информацию, я не смог визуализировать и понять расположение структур. Это видео объясняет и очень четко показывает взаимосвязь мышц и органов таза с промежностью. Еще одна потрясающая лекция.

Логичная, простая для понимания анатомия

Кэролайн Т.от 18 июня 2020 г. для таза

Отличное краткое изложение анатомии, разбитое на логические, легко усваиваемые части. Вопросы были хорошо разнесены и уместны, обеспечивая хорошее закрепление ключевых моментов.

Хорошо организованный и простой для понимания

Автор Дениз Ю., 11 июня 2020 г., для передней и средней кишки — вегетативные нервы органов брюшной полости и малого таза

Очень хорошо объясненная лекция.Помогли мне, наконец, понять паутину соединений, которая представляет собой ANS

.

Хорошо

Надя А., 16 мая 2020 г., для мочевого пузыря и уретры — мужские репродуктивные органы

Я бы порекомендовал эту лекцию тем, кто имеет общее представление об анатомии грудной клетки. За этой лекцией было легко следить, и она помогла мне лучше понять предмет.

Если вам нужно знать таз, посмотрите эти видео!

Линдси c. 19 апреля 2020 г. для Таза

Люблю лекции, особенно во время COVID, потому что у нас нет доступа к анатомической лаборатории. Мне нравится, как объясняется таз, и все концепции высокой урожайности выделены для женского и мужского таза. Настоятельно рекомендуем посмотреть все 53 видео!

Блестящая лекция по анатомии таза

Виктор Н.от 22 марта 2020 г. для таза

Анатомия детализирована и в то же время очень актуальна. Он знает, как объяснить это очень лаконично. Мне очень понравились бесплатные курсы. Я знаю, что другие заблокированы, потому что мне нужно их купить, но это было так здорово! Его акцент тоже подчеркивает основные моменты!

Очень понятно и полезно

Дженни М.24 февраля 2020 г. для стенок таза – тазового дна

Очень понятно и полезно. Мне нравится этот курс анатомии. Спасибо.

Рейтинг лекций проф. Пикеринг о тазе.

Антонио Анджело Р., 18 декабря 2019 г. для Pelvis

Доктор Пикеринг просто выдающийся. Он говорит так ясно и объективно, что даже изучение анатомии таза становится легким ????.До сих пор было приятно смотреть его лекции о тазе. Просто фантастика. Я бы порекомендовал его всем, кто заинтересован в достаточно глубоких знаниях о тазе, когда речь идет об общих медицинских науках.

полезно

By William S., 05 декабря 2019 г., для стенок таза – тазового дна

Лекция очень проста для понимания.В целом очень полезно

Отличные объяснения.

Элмиен С., 16 августа 2019 г. для Pelvis

Важные базовые принципы объясняются очень хорошо и подробно. Спасибо.

Анатомия стала намного проще????

Роя С.от 16 июля 2019 г. для матки: широкая связка — женские репродуктивные органы

Ты замечательный учитель… Я, кажется, намного лучше запомнил анатомию после просмотра твоих видео, сэр…. спасибо!

Лекции по анатомии

Джеффри С., 19 июня 2019 г. для Pelvis

Лекция была понятной, легкой для понимания.Мне нравится ясность в отношении происхождения определенных мембран и их влияния на анатомию. Многому научился.

хорошо

Лео Р., 13 июня 2019 г., для женских репродуктивных органов: введение

подробно и доступно объяснили, так что я все понял. Спасибо!

Замечательный цикл лекций

Аарон С.от 24 октября 2018 г. для таза

Доктор Пикеринг — один из моих любимых инструкторов на Lecturio! Он всегда ясен и лаконичен; при этом ничего не оставляя без внимания. Мой университетский профессор нервно пробежался по этому материалу из-за природы этих тем, которые привели большинство из нас в замешательство и раздражение. Больше шуток, чем обучения. Я действительно смог понять только через эту серию лекций. Я искренне благодарен за то, что Lecturio существует, и я чувствую себя намного увереннее, направляясь на экзамен.

Очень полезно спасибо!!

Автор Sophie W., 13 октября 2018 г., для стенок таза – тазового дна

На самом деле я не согласен с вышесказанным. Определенно очень легко следовать, особенно с изменением цвета на диаграммах. В конце концов, это лекция по анатомии, и он преподает таким образом, что позволяет вам мыслить контекстуально для себя, не слишком подробно говоря об этом.Спасибо Джеймс

Легко понять

Габриэль Г., 03 октября 2018 г. для Pelvis

Это было отличным дополнением к моей книге по анатомии и Гайтону. Я часто переключаюсь на Lecturio, когда устаю от чтения и нуждаюсь в ясности и простоте.

Отличный обзор!!

Адити К.от 15 сентября 2018 г. для различий между мужчинами и женщинами — ветви внутренней подвздошной артерии

Кратко и понятно! Теперь я чувствую себя намного увереннее после просмотра видео к этому экзамену.

бесполезно

Сайед С. 15 августа 2018 г. для стенок таза – тазового дна

он излагает диаграмму саботты и не объясняет концептуально

Очень хорошо объясненная лекция

Лиза Т.от 27 июля 2018 г. для таза в разрезе: мочевой пузырь — мужские половые органы

Объяснение доктора Джеймса было очень ясным. Картинки в лекции могли бы быть немного больше, но в целом она была поставлена ​​очень хорошо.

отлично

Рахул С., 09 июля 2018 г. для Вегетативные нервы органов брюшной полости: выводы

хорошо объяснено, по существу, легко для понимания, и высокоэффективные темы, изучаемые для шага 1

Это было превосходно, все, что я ожидал, и даже больше

Эль С.27 мая 2018 г. для таза

Он объясняет все подробно, и он показывает то, что говорит, в картинках, чтобы его было легче понять.

Хорошо

Карлос К. от 25 февраля 2018 г. для мочевого пузыря и уретры — мужские репродуктивные органы

Хорошо объяснил доктор, теперь я лучше понимаю, мне очень понравился этот класс

отличное объяснение и материал

Мигель Анхель С.от 23 января 2018 г. для Pelvis

очень полезно, я предлагаю предыдущее исследование для тех, кому нужно больше деталей, я думаю, что это очень полезный инструмент, который поможет вам понять, что вы читаете в книгах

очень плохо

ЭДУАРДО Х., 28 декабря 2017 г., для мочевого пузыря и уретры – мужские репродуктивные органы

умножить вещи остаются необъяснимыми… например, он даже не объяснил, что такое тазовое дно или что такое тазовая диафрагма, но несколько раз процитировал… плохой класс

Отсутствие 3D фигурок

By Iskandar N. on 25. September 2017 for Pelvis

Это хорошо, но все еще нуждается в улучшении. Например, если бы учителя использовали трехмерные изображения для объяснения, лекции были бы более понятными.Иногда одних картинок недостаточно.

Спас меня на уроке анатомии

Дарлин Г., 17 июля 2017 г. для Pelvis

Очень понятные объяснения. Обсуждаемые области выделены для визуализации. Очень тщательно. Спасибо! Жаль, что у вас нет видео о промежностной фасции (колле, бакса, мясистой оболочке…) и экстравазации мочи.Пожалуйста примите к сведению!

Очень хорошо!

By Анна Б., 27. Ноябрь 2016 для Таза

Все лекции очень полезные, спасибо. Жду еще курс)

Сложные темы разбиты на части и разъяснены

Джереми С.от 04 ноября 2016 г. для Pelvis

Мой учитель просто использовал изображения Netter и пожелал удачи, но доктор Пикеринг сделал его доступным и эффективным, пройдя каждый раздел и дав четкие и эффективные объяснения сложным вопросам.

ну объясни

Кадири А., 13 октября 2016 г. для Pelvis

Мне нравится, как он объясняет анатомию, как будто это что-то интересное, он меня больше вовлекает

Бриллиант

Айрус О.от 02.10.2016 для Таза

Репетитор был тщательным и интересным. Он также был очень полезным, интерактивным и кратким

Анатомические ориентиры внутритазовой боковой стенки как источники боли у женщин с хронической тазовой болью, связанной с беременностью, и без нее после родов: описательное исследование | BMC Women’s Health

  • Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Хроническая тазовая боль: распространенность, качество жизни, связанное со здоровьем, и экономические корреляты.Акушерство Гинекол. 1996;87(3):321–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Грейс В.М., Зондерван К.Т. Хроническая тазовая боль в Новой Зеландии: распространенность, тяжесть боли, диагностика и использование медицинских услуг. Aust NZ J Общественное здравоохранение. 2004;28(4):369–75.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Беркли К.Дж., Гильбо Г., Бенуа Дж.М., Гаутрон М.Реакция нейронов в таламическом вентробазальном комплексе крысы и рядом с ним на стимуляцию матки, шейки матки, влагалища, толстой кишки и кожи. J Нейрофизиол. 1993;69(2):557–68.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Бенджамин-Пратт А.Р., Ховард FM. Лечение хронической тазовой боли. Минерва Джинеколь. 2010;62(5):447–65.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ховард FM.Роль лапароскопии в оценке хронической тазовой боли: подводные камни при отрицательной лапароскопии. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;4(1):85–94.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Уоррен Дж.В., Морозов В., Ховард Ф.М. Может ли хроническая тазовая боль быть функциональным соматическим синдромом? Am J Obstet Gynecol. 2011;205(3):199 e1–5. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.04.003.

  • Суонтон А., Айер Л., Реджинальд П.В.Диагностика, лечение и последующее наблюдение за женщинами, подвергающимися сознательному картированию боли при хронической тазовой боли: проспективное когортное исследование. БЖОГ. 2006;113(7):792–6. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.00976.x.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ласлетт М., Эйприл К.Н., Макдональд Б., Янг С.Б. Диагностика боли в крестцово-подвздошном суставе: достоверность индивидуальных провокационных тестов и комплексов тестов. Мужчина Тер. 2005;10(3):207–18.https://doi.org/10.1016/j.math.2005.01.003.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, Spindler MF, McAuley JH, Laslett M, et al. Систематический обзор тестов для выявления диска, крестцово-подвздошного сустава или дугоотростчатого сустава как источника болей в пояснице. Европейский позвоночник Дж. 2007; 16 (10): 1539–50. https://doi.org/10.1007/s00586-007-0391-1.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Робинсон Х.С., Менгшоэль А.М., Вейрод М.Б., Воллестад Н.Боль в области таза: потенциальные факторы риска при беременности в отношении инвалидности и интенсивности боли через три месяца после родов. Мужчина Тер. 2010;15(6):522–8. https://doi.org/10.1016/j.math.2010.05.007.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, et al. Рекомендации EAU по хронической тазовой боли. Евр Урол. 2010;57(1):35–48. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.08.020.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ховард FM. Хроническая тазовая боль. Акушерство Гинекол. 2003;101(3):594–611.

    ПабМед Google ученый

  • Dalpiaz O, Kerschbaumer A, Mitterberger M, Pinggera G, Bartsch G, Strasser H. Хроническая тазовая боль у женщин: все еще проблема. БЖУ Интерн. 2008;102(9):1061–5. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.07771.Икс.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Apte G, Nelson P, Brismee JM, Dedrick G, Justiz R 3rd, Sizer PS Jr. Хроническая женская тазовая боль — часть 1: клиническая патологоанатомия и обследование тазовой области. Практика боли. 2012;12(2):88–110. https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2011.00465.x.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ту Ф. Ф., Ас-Сани С., Стидж Дж. Ф.Скелетно-мышечные причины хронической тазовой боли: систематический обзор диагностики: часть I. Obstet Gynecol Surv. 2005;60(6):379–85.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Fitzgerald CM, Mallinson T. Связь между болью в области таза и функцией мышц тазового дна при беременности. Int Urogynecol J. 2012;23(7):893–8. https://doi.org/10.1007/s00192-011-1658-y.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Fitzgerald CM, Neville CE, Mallinson T, Badillo SA, Hynes CK, Pelvic TFF.Исследование мышц пола при хронической тазовой боли у женщин. J Reprod Med. 2011;56(3–4):117–22.

    ПабМед Google ученый

  • Ту Ф.Ф., Фицджеральд К.М., Куикен Т., Фаррелл Т., Харден Р.Н. Сравнительное измерение болевой чувствительности тазового дна при хронической тазовой боли. Акушерство Гинекол. 2007;110(6):1244–8. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000289228.23903.cc.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ту Ф.Ф., Холт Дж., Гонсалес Дж., Фицджеральд К.М.Оценка физиотерапии пациентов с хронической тазовой болью: контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(3):272 e1–7. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.09.002.

  • Трэвелл Дж.Г., Саймонс Д.Г. Миофасциальная боль и дисфункция. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1983.

  • Torstensson T, Lindgren A, Kristiansson P. Инъекция кортикостероидов в седалищный отдел позвоночника уменьшила боль у женщин с длительной крестцовой болью в пояснице, возникшей во время беременности: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование.Позвоночник (Фила Па, 1976). 2009;34(21):2254–8.

    Артикул Google ученый

  • Карлссон А.М. Оценка хронической боли. I. Аспекты надежности и достоверности визуальной аналоговой шкалы. Боль. 1983;16(1):87–101.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Сален Б.А., Спангфорт Э.В., Нигрен А.Л., Нордемар Р. Рейтинговый индекс инвалидности: инструмент для оценки инвалидности в клинических условиях.Дж. Клин Эпидемиол. 1994;47(12):1423–35.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. Европейские рекомендации по диагностике и лечению боли в тазовом поясе. Eur Spine J. 2008;17(6):794–819. https://doi.org/10.1007/s00586-008-0602-4.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Альберт Х., Годскесен М., Вестергаард Дж.Оценка клинических тестов, используемых в процедурах классификации боли в тазовых суставах, связанной с беременностью. Eur Spine J. 2000;9(2):161–6.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ван дер Виндт Д.А., Саймонс Э., Рифаген А.С. II, Верхаген А.П., Ласлетт М. и др. Физикальное обследование на поясничную радикулопатию из-за грыжи диска у пациентов с болью в пояснице Cochrane Database. Системная редакция 2010 г.; 2 CD007431.https://doi.org/10.1002/14651858.CD007431.pub2.

  • Кристианссон П., Свардсудд К. Дискриминационная сила тестов, применяемых при болях в спине во время беременности. Позвоночник (Фила Па, 1976). 1996;21(20):2337–43.

    КАС Статья Google ученый

  • Черногория М.Л., Матеуш-Васконселос Э.К., Роза э Силва Х.К., Ногейра А.А., Дос Рейс Ф.Дж., Поли Нето О.Б. Важность оценки болезненности мышц таза у женщин с хронической тазовой болью.Боль Мед. 2010;11(2):224–8. https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2009.00758.x.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Факторы, предрасполагающие женщин к хронической тазовой боли: систематический обзор. БМЖ. 2006;332(7544):749–55. https://doi.org/10.1136/bmj.38748.697465.55.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гьянг А., Хартман М., Ламву Г.Скелетно-мышечные причины хронической тазовой боли: что должен знать гинеколог. Акушерство Гинекол. 2013;121(3):645–50. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318283ffea.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Латремольер А., Вульф С.Дж. Центральная сенсибилизация: генератор болевой гиперчувствительности за счет пластичности центральной нервной системы. Джей Пейн. 2009;10(9):895–926. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2009.06.012.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Торстенссон Т., Батлер С., Линдгрен А., Петерсон М., Эрикссон М., Кристианссон П.Паттерны отраженной боли, вызванные внутритазовыми структурами, у женщин с хронической тазовой болью и без нее: описательное исследование. ПЛОС Один. 2015;10(3):e0119542. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0119542.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Atwal G, du Plessis D, Armstrong G, Slade R, Quinn M. Иннервация матки после гистерэктомии при хронической тазовой боли с эндометриозом и без него. Am J Obstet Gynecol.2005;193(5):1650–5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.05.035.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка браузера на прием файлов cookie

    Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее распространенные причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.