Лимфома диффузная: В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (страница 7)

Содержание

В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (страница 7)

Страница 7 из 33

 

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома относится к агрессивному классу лимфом.

«В-клеточная», потому что состоит из заболевших В-клеток, а В-клетки (В-лимфоциты) – это клетки-следователи, они ищут и передают сообщения о клетках-чужаках другим членам иммунитета. Опорными пунктами иммунной системы являются лимфатические узлы, которые имеют свое строение и разделены на области. Каждая область лимфатического узла выполняет определенную работу. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме строение лимфатического узла нарушено, опухолевые клетки находятся во всех областях, то есть диффузно, поэтому и лимфома называется «диффузной».

 

Одиночные лимфомные опухоли могут появляться в любой точке тела, хотя чаще при этой болезни увеличиваются лимфатические узлы группами на шее, подмышками, в паху и в других местах. Увеличенные узлы можно прощупать руками или найти с помощью рентгена и ультразвука (УЗИ). У больного могут появляться такие признаки болезни, которые называются «В-симптомы»: он быстро худеет, у него поднимается температура и появляется сильная потливость вечером и ночью.

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома может возникнуть сама или ее могут вызвать другие лимфомы, которые развиваются в организме больного медленно, так называемые индолентные, вялотекущие лимфомы.

Существуют разные виды диффузной В-крупноклеточной лимфомы:

 

  • обычная диффузная В-крупноклеточная лимфома (самая частая),
  • диффузная В-крупноклеточная лимфома с избытком Т-клеток и гистиоцитов,
  • диффузная В-крупноклеточная лимфома с первичным поражением головного мозга,
  • первично-кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением ног,
  • диффузная В-крупноклеточная лимфома с выявленным вирусом Эпштейна-Барра,
  • диффузная В-крупноклеточная лимфома на фоне хронического воспаления.

 

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома быстро нарастает, прогрессирует, но в целом хорошо поддается лечению.

 

Диагноз

Чтобы поставить правильный диагноз, обязательно берут кусочек опухоли или увеличенного лимфатического узла для морфологического и иммуногистохимического исследования

. Только после такого сложного комплексного анализа можно быть уверенным в диагнозе и провести эффективное лечение.

Для того чтобы точно узнать, есть ли увеличенные лимфатические узлы и каково их количество в тех частях тела, которые нельзя увидеть при внешнем осмотре, необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Стадию болезни устанавливают по системе «Ann-Arbor», которая показывает, какие органы и лимфатические узлы затронуты болезнью.

 

Для того чтобы точно узнать, есть ли увеличенные лимфатические узлы и каково их количество в тех частях тела, которые нельзя увидеть при внешнем осмотре, необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Стадию болезни устанавливают по системе

«Ann-Arbor», которая показывает, какие органы и лимфатические узлы затронуты болезнью.

 

Лечение

Обычную диффузную В-крупноклеточную лимфому чаще всего начинают лечить по общепринятой схеме «СНОР», с добавлением лекарства «ритуксимаб». Как правило, проводят 6 курсов, но возможны варианты как по длительности, так и по выбору схемы лечения в зависимости от состояния здоровья пациента и особенностей болезни. Более редкие виды диффузной В-крупноклеточой лимфомы имеют свои особенности лечения. Между курсами, для оценки их эффективности, может потребоваться контрольная компьютерная томография. Если первое лечение не помогает, то терапией «второй линии» является

высокодозная химиотерапия с поддержкой собственными стволовыми клетками.

 

Применение современных схем лечения позволяет полностью излечить около 75% пациентов.

 

собственное наблюдение и обзор литературы

АВС-ДВККЛ — вариант АВС-диффузной В-крупнокле-точной лимфомы

ДВККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома

ДВККЛ leg-type — первичная кожная ДВККЛ с поражением нижних конечностей

КТ — компьютерная томография

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ПКЛ — первичная кожная лимфома

ПХТ — полихимиотерапия

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ABC — activated B-cell like subtype

c-MYC — myelocytomatosis viral oncogene homolog

c-MYC/BCL2 — сочетанная реарранжировка генов

DEL — «double-expression» лимфома

DHL — «double-hit» лимфома

GCB — germinal center B-cell like subtype

MYD88 — мyeloid differentiation primary response gene 88

non-GCB — иммунологический подвариант, коррелирующий с молекулярным типом АВС-ДВККЛ

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) — самый частый вид неходжкинских лимфом, и характеризуется агрессивным течением [1]. Несмотря на схожесть морфологической картины по клиническим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим проявлениям ДВККЛ является крайне гетерогенным заболеванием.

Весомый вклад в неоднородность ДВККЛ вносит топическая принадлежность заболевания. Несмотря на то что для ДВККЛ свойственна преимущественно нодальная локализация, почти каждый пятый случай первично возникает вне гемопоэтических органов, чаще всего в желудочно-кишечном тракте, коже, центральной нервной системе. Из всего разнообразия В-клеточных лимфом кожи диагностируется преимущественно первичная кожная фолликулярная лимфома — 48%, первичная кожная лимфома маргинальной зоны — 29% и крайне редко первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением нижних конечностей (ДВККЛ leg-type). В 2008 г. Всемирной организацией здравоохранения ДВККЛ leg-type выделена в отдельную нозологическую единицу [2]. Основанием для появления нового подварианта ДВККЛ явилась не только характерная локализация опухолевых очагов, но и ярко выраженные клинические (агрессивность, экстранодальное распространение) и молекулярно-генетические (делеция 9р21 и мутации гена

MYD88) характеристики, свойственные данному заболеванию. Клиническое течение ДВККЛ leg-type разнообразно — от длительного бессимптомного до агрессивного с быстрой диссеминацией. Применение интенсивной химиотерапии дает возможность излечить большинство пациентов. Вместе с тем встречаются формы ДВККЛ leg-type, резистентные к интенсивной терапии. Вероятно, это определяется биологией опухоли, при которой за маской «классической» ДВККЛ leg-type скрываются крайне агрессивные аналоги нодальной ДВККЛ [3, 4].

В настоящей статье мы представляем уникальный случай «double-hit» лимфомы (DHL) с сочетанной реарранжировкой генов c-MYC и BCL6 и протекающей под маской ДВККЛ leg-type, а также обсуждение и обзор литературы.

Клиническое наблюдение. Пациентка К., 61 год, с апреля 2015 г. стала отмечать нарастающую слабость, субфебрилитет, на коже правой голени появились гиперемированные папулы, постепенно увеличивающиеся в размере (рис. 1, а, б). В июне 2015 г. поступила в нашу клинику. При осмотре на правой голени определялись 3 возвышающихся над кожей образования с бугристой поверхностью, четким контуром, диаметром от 10 до 37 мм, плотные, безболезненные. На участках неизмененной кожи в нескольких местах определялись плотные инфильтраты подкожной клетчатки. По данным компьютерной томографии (КТ), в средней трети правой голени в коже и подкожной жировой клетчатке определялись множественные мягкотканные образования, максимальным размером по переднемедиальной поверхности 37×27 мм, по медиальному краю 16×37 мм, по переднелатеральному краю 8×14 мм; в подкожной клетчатке — до 15—20 мм. Аналогичные единичные образования определялись в подкожной клетчатке верхней трети голени размером 8—9 мм. В VI сегменте левого легкого и во всех долях правого легкого, преимущественно субплеврально, определялись множественные мелкие узелки размером 2—3 мм (см. рис. 1, в, г). Очаговое поражение легких расценено как опухолевое, хотя морфологической диагностики не проводилось. Признаков поражения костного мозга, других органов, лимфатических узлов по данным лабораторно-инструментальных исследований не выявлено. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и β

2-микроглобулин повышены незначительно: соответственно 405 ед/л (норма 378 ед/л) и 3,51 мг/л (норма <2,4 мг/л).

Рис. 1. Опухолевые образования на коже голени (а, б), образования в подкожной клетчатке голени (в) и очаговые образования в легких (г).

При гистологическом исследовании биоптата кожи во всех отделах дермы определялся диффузный инфильтрат из крупных лимфоидных клеток с округло-овальными ядрами, преимущественно с морфологией центробластов. Отмечались высокая митотическая активность и выраженная макрофагальная реакция. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки мономорфно экспрессировали CD20, CD79a, BCL2 (более 70% опухолевых клеток, цитоплазматическая реакция), BCL6 (более 60% опухолевых клеток, ядерная реакция), и были негативны при использовании антител к MUM1, CD10, CD3, CD30, CD4, ALK, TdT. В 80% клеток определялась интенсивная ядерная экспрессия белка MYC, пролиферативная активность Ki-67 более 60% (рис. 2).

Рис. 2. Гистологическое исследование биоптата кожи, ув. 400. а — окраска гематоксилином и эозином; б — г — экспрессия опухолевыми клетками биоптата кожи MYC (б), BCL2 (в) и BCL6 (г).

При цитогенетическом исследовании методом FISH в 15% ядер выявлена перестройка гена c-MYC (8q24) и в 43% клеток — перестройка с вовлечением локуса гена BCL6 (рис. 3). Мутация L265P гена MYD88 и делеция гена CDKN2A и ТР53 не выявлялись. Таким образом, на основании данных молекулярно-генетического исследования биоптата опухоли установлен диагноз DHL, DEL («double-expression» лимфома, коэкспрессия c-MYC и BCL2) с первичным поражением кожи.

Рис. 3. Флюоресцентная in situ гибридизация на цитологических препаратах биоптата опухоли. а — FISH: nuc ish с-MYC, б — FISH: nuc ish BCL6.

С июня по август 2015 г. проведено 3 блока (А, В, С) по протоколу R-mNHL-BFM-90. При контрольном обследовании визуально на месте очагов сохранялись только участки гиперпигментации, а по данным КТ — небольшое уплотнение подкожной клетчатки по переднемедиальной поверхности правой голени. Динамика очагов в легких была разнонаправленной: наряду с практически полной редукцией одних очагов появилось несколько новых. Лечение сопровождалось гематологической токсичностью III—IV степени и инфекционными осложнениями (стоматит, обострение герпетической инфекции, пневмония). После 3-го курса появились признаки почечной недостаточности (повышение концентрации креатинина до 272 мкмоль/л, олигурия), которые разрешились через несколько дней. Учитывая положительную динамику в виде практически полной регрессии опухолевых образований, появление признаков нефротоксичности, дальнейшую терапию проводили по программе R-EPOCH. С сентября по ноябрь 2015 г. проведены 3 курса химиотерапии. Лечение переносила без осложнений, концентрация креатинина оставалась в пределах нормы.

При КТ очаги уплотнения в подкожной клетчатке не выявлялись, очаги в легких сохранялись прежних размеров и локализаций. По данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), очаги патологической метаболической активности (SUV 10,07) обнаруживались в III, IV, VI и X сегментах легких. Другие очаги патологического накопления радиофармпрепарата, в том числе в мягких тканях правой голени, не выявлены. Нормализовались активность ЛДГ и β2-микроглобулина, отсутствовали В-симптомы.

Однако уже через 2 мес при контрольном осмотре обнаружены множественные подкожные узловые образования в области обеих кистей, нижней трети предплечий, левом бедре, голени и увеличение количества очагов в легких. В результате иммуногистохимического исследования биоптата одного из образований подтвержден рецидив заболевания. Обращало внимание, что в рецидиве появлялись отдаленные от первичной локализации очаги поражения. При этом участки исходного поражения оставались интактными. Однако по данным молекулярного исследования обнаруженные клоны в опухолевых образцах в дебюте и в рецидиве заболевания были идентичными.

С февраля 2016 г. начата метрономная терапия по программе PEP-С (преднизолон, этопозид, прокарбазин, циклофосфамид). В результате терапии достигнута положительная динамика. Однако в перерыве после 3-го курса у больной развился миелотоксический агранулоцитоз и начало очередного цикла химиотерапии было отсрочено. На 20-й день перерыва количество и размеры участков инфильтрации вернулись к исходным. Очередной курс PEP-C начат вместе с приемом леналидомида в дозе 10 мг/сут через день. По окончании курса достигнута полная редукция всех кожных очагов, в легких сохранялись минимальные интерстициальные изменения. Через 2 мес вновь появились множественные подкожные образования на предплечьях, бедрах, спине. Начата терапия ибрутинибом в дозе 420 мг/сут с быстрой регрессией образований на коже через 3 дня терапии.

На момент написания статьи больная активна, В-симптомов нет, лабораторные показатели в норме, участки опухолевой инфильтрации кожи и подкожной клетчатки как пальпаторно, так и по данным КТ не определяются. Продолжает прием ибрутиниба в прежней дозе непрерывно в течение 2 мес.

Экстранодальные лимфомы — неоднородная группа лимфатических опухолей, с различной частотой встречающихся практически в любом не лимфатическом органе [5]. Лимфатические опухоли с первичным поражением кожи (ПКЛ) составляют около 19% от всех экстранодальных лимфом [6]. Лидирующее место среди ПКЛ занимают Т-клеточные лимфомы и только 25% составляют лимфомы В-клеточного происхождения [7—9]. В 1987 г. R. Willemze [10], наблюдая пациентов с ПКЛ, впервые обратил внимание, что из 16 умерли 3 в короткие сроки от установления диагноза, и у всех 3 наблюдалось изолированное поражение кожи нижних конечностей. Дальнейшие исследования подтвердили, что в отличие от ПКЛ, характеризующихся поражением кожи головы и туловища и хорошим прогнозом (5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составляет 85 и 94% соответственно), при ДВККЛ leg-type эти показатели составляют 42 и 52% соответственно [7, 11]. Столь явная клиническая особенность положена в основу определения ДВККЛ leg-type в классификации Всемирной организации здравоохранения от 2008 г. — диффузная В-крупноклеточная лимфома из больших трансформированных В-клеток, возникающая на нижних конечностях [2].

ДВККЛ leg-type болеют преимущественно женщины, средний возраст 70 лет. Диагностика в дебюте заболевания обычно не представляет сложности: локализация опухолевых очагов преимущественно ограничена кожей нижних конечностей, отсутствие или минимальная регионарная лимфаденопатия, отсутствие В-симптомов, активность ЛДГ и концентрация β2-микроглобулина повышены незначительно. Пораженные участки выглядят как единичные или множественные бугристые папулы различного диаметра от розово-синего до синюшно-красного цвета, поверхность обычно блестящая, может быть шелушение. В более поздних стадиях появляются изъязвление, распад, гнойное отделяемое. Клиническое течение ДВККЛ leg-type обычно агрессивное, опухолевые очаги быстро прогрессируют и часто (до 50%) поражают регионарные лимфатические узлы и другие экстранодальные органы (центральная нервная система, кости, легкие) [11, 12]. Несмотря на кажущуюся изолированность поражения, необходимо проведение максимально полного инструментального обследования с морфологическим подтверждением для исключения диссеминации. В представленном нами случае визуально определялись только 3 очага, а при КТ обнаружены множественные образования в подкожной клетчатке в пределах правой голени и в легких. И хотя морфологическое исследование небольших очагов в легочной ткани не проведено, активное патологическое накопление при ПЭТ и отрицательная динамика в рецидиве ретроспективно подтвердили наличие отдаленных экстранодальных метастазов уже в дебюте заболевания при изолированном поражении голени.

До настоящего времени четких иммуноморфологических критериев для дифференциальной диагностики между ДВККЛ leg-type и нодальной ДВККЛ нет. Диффузный рост крупных опухолевых клеток типа центробластов и/или иммунобластов, частые митозы, экспрессия общих В-клеточных маркеров не противоречат диагнозу нодальной ДВККЛ. В периваскулярной области возможна незначительная примесь малых лимфоцитов и Т-клеток. Считается, что в отличие от нодальной ДВККЛ, которая может происходить как из клеток герминального центра (GCB — germinal center B-cell like subtype), так и из активированных В-клеток (ABC — activated B-cell like subtype), ДВККЛ leg-type практически всегда соответствует АВС- варианту ДВККЛ (АВС-ДВККЛ). Принадлежность опухолевых клеток ДВККЛ leg-type к активированным В-клеткам подтверждена при исследованиях профиля экспрессии генов [13—15]. Опухолевые клетки ДВККЛ leg-type экспрессируют CD19, CD20, CD79a, FOX-P1, BCL6, IgM в отсутствие CD5 и CD10. Обязательна экспрессия MUM1 и BCL2 [16, 17].

Экспрессия MUM1 является иммуногистохимическим маркером принадлежности к non-GCB иммунологической подгруппе, коррелирующей с молекулярным типом АВС-ДВККЛ и выявляется в подавляющем большинстве случаев ДВККЛ leg-type [18—21]. Однако в представленном нами случае он оказался негативным при иммуногистохимическом исследовании.

В качестве дополнительных механизмов, лежащих в основе высокой экспрессии BCL2 при ДВККЛ leg-type, рассматриваются посттрансляционная модификация и нарушение деградации, что приводит к внутриклеточному накоплению белка [22, 23].

Частыми генетическими поломками при ДВККЛ leg-type являются делеция гена CDKN2A(del9р21) и мутации MYD88 (мyeloid differentiation primary response gene 88) [24, 25]. В группе нодальной ДВККЛ del9р21 выявляется примерно в трети случаев, а при ДВККЛ leg-type — в 67—70% [26]. Частота мутаций гена MYD88 в группе нодальной ДВККЛ составляет 22%, группе АВС-ДВККЛ — 39%, а при ДВККЛ leg-type достигает 70% [27, 28]. В настоящее время известны три мутации гена MYD88, самой частой и прогностически неблагоприятной из которых является мутация L265P (MYD88L265P). При ДВККЛ мутация MYD88L265P выявляется преимущественно в АВС-ДВККЛ и имеет неблагоприятный прогноз [29]. В связи с высокой частотой выявления поломок гена CDKN2A (del9р21) и MYD88 у больных ДВККЛ leg-type их используют для дифференциальной диагностики с другими ПКЛ [30, 31].

Обращает внимание, что мутации гена MYD88 и реаранжировка гена cMYC (myelocytomatosis viral oncogene homolog) являются взаимоисключающими генетическими событиями. Так, мутации MYD88 выявляются в 90—100% случаев при лимфоплазмоцитоме и никогда при лимфоме Беркитта. И наоборот, транслокации с вовлечением гена cMYC не обнаруживаются у больных лимфоплазмоцитомой [32]. Кроме того, при ДВККЛ мутации MYD88 встречаются преимущественно в АВС-ДВККЛ, а транслокации с вовлечением локуса гена cMYC — в группе GCB-ДВККЛ [33]. По данным J. Rovira и соавт. [29], из 39 больных ДВККЛ с MYD88L265P только у одного обнаружена реаранжировка гена cMYC, а «double-hit» и «triple-hit» лимфомы не встречались. Мы также не обнаружили мутаций гена MYD88, при выявленной перестройке гена с-MYC в нашем случае.

При ДВККЛ leg-type транслокации с вовлечением локусов генов cMYC выявляются почти в 30% случаев, но они никогда не сочетаются с перестройками генов BCL6 и BCL2. По данным С. Hallerman и соавт. [34], у 6 из 14 пациентов с ДВККЛ leg-type выявлена изолированная реарранжировка гена с-MYC, у 5 — перестройка гена BCL6, но ни в одном случае они не обнаружены совместно. Однако в нашем примере выявлена сочетанная перестройка генов с-MYC и BCL6.

Таким образом, в представленном нами случае в ходе верификации диагноза отсутствовало сразу нескольких иммунологических и генетических признаков характерных для ДВККЛ leg-type: 1) отсутствие экспрессии одного из важнейших иммуногистохимических маркеров принадлежности опухолевых клеток к non-GCB-варианту — MUM1; 2) при молекулярно-генетическом исследовании не обнаружено наиболее характерных генетических поломок — делеции CDKN2A и мутации гена MYD88L265Р; 3) выявлена сочетанная перестройка генов c-MYC и BCL6. Поэтому, несмотря на классическую клиническую картину ДВККЛ leg-type, полученные молекулярно-генетические данные позволили нам классифицировать данный случай как «double hit» лимфому с первичным поражением кожи. Мы не встретили в литературе описания первичного поражения кожи DHL, поэтому можно только теоретически объяснить агрессивное течение и резистентность к полихимиотерапии (ПХТ) описанного нами случая по аналогии с нодальными формами DHL.

Нодальная DHL с сочетанной перестройкой генов с-MYC с BCL2 или BCL6 составляет примерно 5—10% ДВККЛ [35]. В отличие от лимфомы Беркитта партнерами для перестройки cMYC при ДВККЛ чаще являются гены легких цепей иммуноглобулина и не иммуноглобулиновые гены (BCL11A, PAX5, IKAROS и BCL6) [36—38]. Большинство DHL представлено GC-ДВККЛ случаями с-MYC/BCL2 (58—85%), сочетание с-MYC/BCL6 встречается значительно реже (5—8%) и обычно при АВС-ДВККЛ [39]. DHL характеризуются агрессивным течением и обычно резистентны к химиотерапии [3, 40]. По данным разных авторов, медиана продолжительности жизни в группе DHL составляет от 4,5 до 18 мес [41, 42].

Единого мнения о прогностическом значении сочетанной перестройки с-MYC/BCL6 в отличие от с-MYC/BCL2 нет. По данным S. Aukema и соавт. [43], общая выживаемость у больных DHL с-MYC/BCL6 значительно уступала таковой при DHL с-MYC/BCL2. Напротив, в исследовании MD Anderson Canser Center прогноз в группе DHL с реаранжировкой гена BCL6 был лучше, чем при других вариантах [44, 45]. Еще ряд исследователей не обнаружили статистически значимых различий по прогнозу между группами с-MYC/BCL6 и с-MYC/BCL2 [46]. В нашем примере сочетанная перестройка генов с-MYC и BCL6 ассоциировалась с крайне агрессивным и резистентным течением.

Обращает внимание, что при иммуногистохимическом исследовании в нашем случае выявлялась высокая экспрессия белков с-MYC, BCL6 и BCL2. Гиперэкспрессия с-MYC четко коррелирует с перестройкой его гена в отличие от BCL6 и BCL2, повышенная экспрессия которых может быть обусловлена различными механизмами.

Эффективной терапии больных DHL в настоящее время нет. Идет активная оценка эффективности интенсивных схем ПХТ, таргетной терапии и их сочетаний. Терапия по программе R-CHOP у больных DHL неэффективна. Медиана общей продолжительности жизни при применении интенсивных курсов терапии (R-hyperCVAD, R-CODOX-M/IVAC) варьирует от 5 мес до 2 лет, однако большинство больных умирают от прогрессирования опухоли в течение 1 года [47]. Только в одном исследовании (MD Anderson Canсer Center) при применении программы R-EPOCH число полных ремиссий и 2-летняя безрецидивная выживаемость при DHL составили 68 и 67% соответственно [44]. По данным других исследований, преимущества R-EPOCH по сравнению с R-CHOP в группе больных DHL не получено [48]. При проведении высокодозной консолидации с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) заметных преимуществ в общей выживаемости у больных DHL также не получено [44]. Кроме того, проведение ТГСК невозможно у большинства пожилых больных DHL и при сочетанном течении нескольких заболеваний.

Применение интенсивной ПХТ по программе mNHL-BFM-90 в сочетании с ПХТ по схеме R-EPOCH у нашей пациентки не привело к достижению полной ремиссии. ТГСК оказалась невозможной из-за пожилого возраста и накопленных токсических эффектов, полученных на предыдущих этапах лечения. Хотя по не опубликованным данным, из 5 больных ДВККЛ leg-type, получавших лечение в нашей клинике по программе mNHL-BFM-90, у 4 достигнута полная ремиссия (продолжительность наблюдения от 33 до 98 мес). Это еще раз подтверждает, что в нашем случае мы «имели дело» с редчайшей DHL с первичным поражением кожи, а не с «классической» ДВККЛ leg-type.

В качестве противорецидивной терапии применена длительная метрономная терапия малыми дозами преднизолона, эндоксана, этопозида и прокарбазина. Несмотря на положительную динамику, эффект также оказался нестойким.

Мы обратили внимание на сообщение E. Gupta и соавт. [49], которые описали случай эффективной терапии резистентной к ПХТ формы ДВККЛ leg-type (цитогенетическое исследование не проводилось) леналидомидом и ибрутинибом. Ремиссия на фоне терапии леналидомидом длилась 2 мес, а на последующей терапии ибрутинибом — 18 мес.

Применение леналидомида в дозе 10 мг/сут у нашей пациентки сопровождалось регрессий опухолевых очагов на коже в течение 1,5 мес. При очередных признаках прогрессирования опухоли в коже, на фоне лечения леналидомидом применение ибрутиниба в дозе 420 мг/сут вновь привело к стойкой регрессии опухоли, которая продолжается уже 2 мес.

Мы впервые описали случай диагностики и лечения DHL с первичным поражением кожи. Этот случай представлял особую сложность, так как клиническая картина не вызывала сомнений о принадлежности данной опухоли к ДВККЛ leg-type. Однако проведенные молекулярно-генетические исследования позволили диагностировать DHL и DEL (с сочетанной перестройкой генов cMYC и BCL6 в отсутствие мутации гена MYD88), протекающей под маской ДВККЛ leg-type. Эффективной терапии DHL в настоящее время не существует. Интенсификация терапии иногда приводит к временной регрессии опухоли, однако рецидив практически неизбежен. Необходим поиск новых подходов к терапии DHL, возможно, с включением в курсы интенсивной ПХТ новых таргетных препаратов и иммуномодуляторов для воздействия на реактивное микроокружение опухоли.

Как лечат диффузную В-крупноклеточную лимфому

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.


Каждый год только в США на диффузную В-крупноклеточную лимфому заболевает более 18,000 человек. Эта болезнь составляет 40% всех случаев неходжкинской лимфомы в мире. Риск заболеть повышается с возрастом, но в последнее десятилетие этот вид рака начал всё чаще встречаться у детей и подростков. О том, какие современные методы диффузной В-крупноклеточной лимфомы предлагают за рубежом, вы можете прочитать в этой статье.

Что такое диффузная В-крупноклеточная лимфома?

 

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДККЛ) – один из самых распространенных видов рака крови. Она поражает клетки, которые обычно занимаются защитой организма от инфекций и чужеродных агентов. Основной симптом, на который обращают внимание пациенты – увеличение лимфоузлов.

 

Врачи могут обнаружить лимфому, посмотрев на кровь сквозь микроскоп. В-лимфоциты, пораженные раком – крупнее нормальных, и склонны держатся поодиночке.

 

В-крупноклеточная лимфома вызывается мутацией в иммунных клетках, а конкретно – на трёх отдельных участках ДНК. Чем больше таких мутаций, тем тяжелее этот вид рака лечится.

 

Средняя выживаемость при диффузной В-крупноклеточной лимфоме составляет 71%.

 

В зависимости от внешнего вида, поведения и типа пораженного белка, ДККЛ делится на 5 подтипов:

Диффузная В-крупноклеточная лимфома – агрессивное заболевание, что быстро поражает организм человека. Из-за этого она часто диагностируется на поздних стадиях.

 

Большинство пациентов, страдающих от этого вида рака – люди старше 60 лет. У мужчин он встречается немного чаще.

 

Среди факторов риска развития В-крупноклеточной лимфомы выделяют:

История Шерил Уильямс

 

Шерил Уильямс была обычной пенсионеркой из Чикаго, бывшей преподавательнецей детского сада. Жизнь Шерил резко изменилась в 2011 году, когда на приеме у врача она услышала диагноз – “диффузная В-крупноклеточная лимфома 4 стадии”.

 

Благодаря быстрой реакции врачей, а также с поддержкой семьи и друзей, Шерил удалось одолеть этот недуг. Она прошла курс химиотерапии, предписанный онкологом. Каждый раз, когда нужно было проходить сканирование или сдавать кровь на анализы, она боялась услышать наихудшие новости. Наконец наступил тот день, когда доктора сообщили Шерил о ремиссии. Её организм был свободен от рака.

 

После достижения ремиссии на протяжении следующих 5 лет пациентам нужно проходить регулярные проверки. Это необходимо для того, чтобы врачи могли вовремя обнаружить возвращение рака. После истечения пятилетного срока риск возникновения рецидива минимальный.

 

В случае Шерил, именно это и произошло. Перед третьей годовщиной своего выздоровления она узнала, что лимфома вернулась. Болезнь была обнаружена на рутинной проверке, после чего женщину попросили пройти УЗИ и биопсию груди. Анализы подтвердили, что это всё тот же вид рака.

 

У онкобольных с диффузной В-крупноклеточной лимфомой в стадии рецидива меньшие шансы на выздоровление. Этот тип рака хуже поддается химиотерапии.

 

К счастью для Шерил, и во второй раз она смогла победить рак. Врач прописал ей курс более сильной иммунотерапии, а также пересадку костного мозга. С тех пор прошло пять лет. Сегодня Шерил – счастливая, а самое главное – абсолютно здоровая женщина.

Как обычно лечат диффузную В-крупноклеточную лимфому?

 

Основной способ лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы – это химиотерапия. Смысл этого метода заключается в том, что больной принимает препараты с токсическим влиянием на злокачественные образования. Из-за этих лекарств раковые клетки перестают размножаться и умирают.

 

Химиотерапия – название большой группы препаратов. Для каждого вида рака есть различные курсы химиотерапии, между которыми врач выбирает самый оптимальный. Подбор конкретного протокола зависит от типа и стадии онкозаболевания, возраста больного, состояния его здоровья. Доктор подбирает комбинацию лекарств, которая давала бы максимальный результат при минимальных побочных эффектах.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома ранней стадии лечится 3-6 циклами химиотерапии, что проводятся на протяжении интервалов в 21 день. Циклы приема лекарств чередуются с циклами отдыха, во время которых организм восстанавливает свои силы.

 

На 3-4 стадии больному может понадобиться более 6 циклов химиотерапии. Рецидивирующий рак тяжелее поддается лечению, поэтому врачи используют более агрессивные методы.

 

Более легкие формы химиотерапии принимаются только раз в неделю. Интенсивные курсы требуют амбулаторного пребывания больного на протяжении 5-7 дней. Лекарство поступает в организм постепенно, за счет чего ослабляется токсичный эффект.

 

Эффективность химиотерапии для лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы – 60-80%.

Современная химиотерапия за рубежом обладает меньшим количеством побочных эффектов и легче переносится пациентами.


Международный прогностический индекс

 

Международный прогностический индекс – система, позволяющая определить врачам уровень риска возникновения рецидива. Показатель формируется на основе:

Чем выше бал по прогностическому индексу, тем выше риск рецидива.


Пересадка костного мозга

 

Если больному не помогает химиотерапия, врачи прибегают к пересадке костного мозга.

 

Костный мозг – часть ткани трубчатых костей человека, что создает клетки крови, включая иммунные. Во время пересадки человеку вводят здоровые клетки вместо старых. Существует три типа процедуры:

ПЕРЕСАДКА КОСТНОГО МОЗГА
Поиск донора за 1 месяц
Биопсия костного мозга
Операция по трансплантации костного мозга
3-месячная реабилитация в стационаре

Получить бесплатную консультацию

У больных, страдающих от диффузной В-крупноклеточной лимфомы, костный мозг слишком поражен для аутологической пересадки. Им доступен только аллогенный вариант.

 

Пациенты из СНГ предпочитают проходить пересадку костного мозга в зарубежных клиниках. По сравнению с отечественными больницами, у них выше процент успешности.

 

Перед пересадкой для лечения лимфомы нужно уничтожить зараженные раком клетки родного костного мозга. Обычно это происходит с помощью интенсивного курса химиотерапии.

 

При выборе страны важно обратить внимание надоступные варианты процедуры. Аутологическая трансплантация возможна во всех клиниках, что занимаются трансплантацией костного мозга. Но не везде разрешены пересадки от родственников или есть доступ к международной базе доноров.

 

Вследствии пересадки костного мозга человек на некоторое время теряет иммунитет, поэтому на период восстановления очень важны стерильные условия пребывания в больнице.

CAR-T ТЕРАПИЯ

CAR-T терапия считается самой перспективной альтернативой пересадке костного мозга и наибольшим прорывом в онкологии за последние годы. За её изобретение в 2018 году Джеймсу Эллисону и Тасуку Хёндзе была вручена Нобелевская премия.

CAR-T метод – разновидность иммунотерапии. Его суть состоит в том, что из кровотока человека извлекаются иммунные клетки – Т-лимфоциты. В специализированной лаборатории их изменяют, обучая распознавать и уничтожать раковые клетки. Вновь попадая в организм, Т-лимфоциты начинают бороться с злокачественными образованиями.

 

Особенно эффективной CAR-T оказывается против лимфомы детей и подростоков.

 

Использование CAR-T терапии возвращает больным, которые до этого прожили бы не более 6-ти месяцев, нормальную продолжительность жизни.

 

В некоторых случаях CAR-T терапия способна вызывать побочные эффекты: синдром выброса цитокинов (симптомы похожи на простуду) и неврологическую токсичность. Тогда врач прописывает дополнительные лекарства.

 

CAR-T терапию используют, если обычные методы лечения оказались неэффективными, но она дороже пересадки костного мозга.

Привлекающие Т-клетки биспецифические активаторы (BiTE)

 

Еще одна разновидность иммунотерапии, эффективная при лечении диффузной В-крупноклеточной лимфомы – BiTE-терапия. Как и в предыдущем методе, суть состоит в манипуляциях над Т-лимфоцитами. Однако, вместо того, чтобы извлекать их из больного, изменения происходят в самом организме. Лекарство, что вводится в кровь, “склеивает” лимфоциты с раковыми опухолями.

 

Преимущество этого метода в том, что для его проведения не нужно доступа к высокотехнологичным лабораториям. Это делает лечение быстрее и дешевле.

 

Этот метод уже испытывали на группах больных с диффузной В-крупноклеточной лимфомой, которым не помогла химиотерапия высокими дозами и CAR-T терапия. BiTE-терапия сработала в 89% случаев.

 

Пока этот метод терапии находится на стадии исследований. Если он успешно пройдет все этапы и получит одобрение FDA, BiTE-терапия станет доступной в многих зарубежных клиниках.

Где за рубежом лечат диффузную В-крупноклеточною лимфому?

 

Много зарубежных клиник, что специализируются на онкогематологии, могут похвастаться высоким процентом выживаемости своих пациентов. Страны, которые пользуются популярностью среди пациентов из СНГ – Германия, Израиль, Испания, Турция, Индия и Южная Корея.

 

Цена на лечение зависит от многих факторов, в первую очередь – стадии заболевания и необходимости пересадки костного мозга. Учитывается состояние больного, уровень больницы и лечащего врача, цена препаратов и т.д.

 

СтранаСтоимость химиотерапии
Германияот €2,500 за курс
Израильот $2,000 за курс
Испанияот €2,000 за курс
Турцияот $1,500 за курс
Индияот $1,000 за курс
Южная Кореяот $2,000 за курс

 

В Израиле хорошей репутацией пользуются доктора Оделия Гур и Левин Дрор, что практикуют в клинике Ихилов. Кроме того, врачи этой больницы имеют большой опыт в лечении детских онкологий.

 

В Испании лимфому следует лечить в центрах Киронсалюд, Текнон или в университетской клинике Наварры. Самый известный специалист страны – доктор Эмили Монтсеррат.

 

В Турции на лечении неходжкинских лимфом специализируется много больниц – Лив, Коч, Мемориал, Медикана, Медикал Парк. Одно из преимуществ лечения в Турции – цена ниже на 20-40% в сравнении с Израилем и Германией. При этом врачи используют такое же оборудование и протоколы, а больницы владеют сертификатами качества и признаны мировым медицинским сообществом.

Если Вас интересует лечение диффузной В-крупноклеточной лимфомы или остались вопросы, оставьте свою заявку на сайте MediGlobus. Наши врачи-координаторы свяжутся с Вами и помогут с подбором клиники и организацией поездки.

Получить бесплатную консультацию


Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Занимается медицинским копирайтингом с 2019 года. Имеет образование в сфере клинической психологии. С 2010 года изучает медицину, окончила подготовительные курсы медшколы. Свободное время посвящает изучению современного положения медицинской сферы в мире и научных инноваций. В сферу интересов входят нейронауки, биология, генетика, физиология, медтехнологии. Свободно владеет украинским, английским и русским, изучает немецкий.

Похожие посты

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ ДИФФУЗНОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ В-КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЕ

И.В. Поддубная, Л.Г. Бабичева
Кафедра онкологии РМАПО, Москва

В последние годы заболеваемость неходжкинскими лимфомами (НХЛ) имеет неизменную тенденцию к росту; она выше в развитых странах, где за последние 20 лет увеличилась более чем на 50% и по темпу прироста превышает лимфогранулематоз. Наиболее часто встречающимся вариантом агрессивных НХЛ является диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДККЛ), течение которой характеризуется склонностью к быстрой генерализации опухолевого роста, что определяет крайне неблагоприятный прогноз и высокую летальность больных: 5-летняя выживаемость составляет в среднем 38%, а медиана выживаемости не леченных больных не превышает 1 года (Gaynor E.R., 1998).

Разработанные в последние годы программы лечения позволили увеличить продолжительность ремиссии и жизни, но не решили проблему полного излечения больных. Повышение интенсивности терапевтических программ способствует увеличению эффективности, с одной стороны, но и развитию тяжелых осложнений на фоне миелосупрессии – с другой, и поэтому является оправданной не во всех случаях. Остаются мало разработанными критерии выбора оптимального объема и длительности лечения в каждом конкретном случае. Важным этапом решения проблемы индивидуализации лечебных программ является оценка прогностического значения ряда клинико-лабораторных характеристик заболевания у каждого больного до начала специфической терапии.

В области изучения НХЛ основное внимание уделяется прогностической ценности различных морфологических вариантов заболевания, при этом диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома определяется как наиболее неблагоприятный.

Не вызывает сомнений прогностическое значение клинической стадии заболевания. Результаты всех исследований отчетливо указывают на более низкую продолжительность жизни больных с III-IV стадиями в сравнении с I-II. Доказана зависимость прогноза течения лимфомы от возраста, наличия экстранодальных очагов, общего состояния больного и содержания сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Эти факторы легли в основу Международного прогностического индекса (МПИ). Недостаточно изученными остаются вопросы прогностической ценности симптомов интоксикации, исходного уровня гемоглобина, общего белка и альбуминов, большой опухолевой массы и т.д. Литературные сведения по этим вопросам неоднозначны и противоречивы.

В наше ретроспективное не рандомизированное исследование включены 136 больных диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой, установленной в соответствие с классификацией REAL (1994 г.) и ВОЗ (2001 г.) на основании иммуноморфологического исследования опухолевой ткани. Пациенты получали лечение и наблюдались в РОНЦ с января 1995 г. по январь 2003 г.

Мужчин было 51% и женщин — 49%. Возраст больных варьировал от 14 до 87 лет, составляя в среднем 50,76±1,62 года; 54 (40%) пациента были старше 60 лет.

Определение стадии заболевания осуществлялось с помощью клинической классификации для злокачественных лимфом, предложенной в Анн-Арбор в 1971 г. I стадия заболевания была диагностирована у 10 (7,5%) больных, II стадия – у 36 (26,5%), III стадия – у 11 (8%) больных, а IV стадия – у 79 (58%) пациентов (рис. 1). Таким образом, к моменту постановки диагноза генерализованную стадию заболевания имели более половины (66%) больных.

Рис. 1. Распределение больных по стадиям.

Экстранодальные проявления лимфомы были выявлены у 115 (84,5%) больных, причем поражение более одной экстранодальной зоны изначально было обнаружено у 47 (34,6%) пациентов. Общее состояние 50 (37%) больных расценивалось как тяжелое, соответствующее 3-4 степени по шкале ECOG. Повышение уровня ЛДГ выше нормы отмечалось у 87 (64%) пациентов, причем в 31 (23%) случае уровень этого фермента составил более двух норм (?900 Ед/л). Следует отметить, что высокий уровень ЛДГ (>750 Ед./л) достоверно чаще регистрировался у больных моложе 60 лет (р=0,042).

Таким образом, в соответствии с МПИ, пациенты распределились следующим образом: к низкой степени риска раннего прогрессирования (0-1 фактор) были отнесены 37 (27%) больных, к промежуточной низкой (2 фактора) – 35 (26%) больных, в группу промежуточной высокой степени (3 фактора) вошел 31 (23%) больной, а высокой степени (4-5 факторов) — 33 (24%)больных. Следовательно, около половины пациентов (47%) были отнесены в неблагоприятную прогностическую группу (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных по количеству неблагоприятных факторов по МПИ.

Кроме основных факторов, входящих в МПИ, были отмечены симптомы интоксикации (В-симптомы), включающие снижение массы тела на 10% и более в течение 6 мес., наличие лихорадки (>38?С) в течение не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса и ночная профузная потливость. Они сопровождали заболевание в 29 (21%) случаях. Следует отметить, что частота этого признака была прямо пропорциональна количеству неблагоприятных факторов по МПИ.

В настоящее время массивным поражением (“bulky”) принято считать опухолевые образования диаметром более 10 см. К моменту постановки диагноза первичная опухоль достигала больших (более 10 см) размеров в 86 (63%) случаях, причем у 29 (21,3%) больных это было массивное поражение лимфоузлов средостения. Отмечена высоко достоверная зависимость этого признака от количества неблагоприятных факторов МПИ. Так, в группе низкого риска наличие “bulky “ зарегистрировано у 49% больных, а в группе высокого риска по МПИ– у 94% больных (р=0,001).

Снижение уровня общего белка сыворотки крови ниже нормы (минимальное значение составило 53,5 г/л) отмечалось у 15 (11%) пациентов. Уровень альбумина сыворотки крови ниже 35 г/л (до 26,1 г/л) зарегистрирован у 14 (10%) больных. Анемия (гемоглобин

Необходимо отметить такой показатель как общее количество зон поражения: у 82 (60%) пациентов к моменту постановки диагноза было выявлено менее 4 зон поражения; в 28 (21%) случаях их было от 4 до 7; более 7 зон поражения изначально было диагностировано у 26 (19%) больных.

В общей сложности 90 (66%) пациентов на момент поступления в клинику имели генерализованную (III-IV) стадию заболевания с наличием симптомов интоксикации в 29 (21%) случаях и биологической активности в 87 (64%) случаях. Только у 46 (34%) больных лимфома была распознана в локальных (I-II) стадиях. Среди причин позднего поступления больных в специализированное отделение можно назвать низкую специфичность начальных симптомов болезни, трудность диагностики основных локализаций в ранней стадии, выраженную агрессивность опухолевого роста и недостаточную онкологическую настороженность населения и врачей общей практики.

Все больные получали антрациклинсодержащие режимы химиотерапии. Полная программа лечения (6-8 курсов) проведена 65% больным, среднее количество курсов на одного человека составило 5. Стандартную схему СНОР (циклофосфан, адриамицин, винкристин, преднизолон) получили 67,7% пациентов.

При анализе результатов лечения была использована современная классификация оценки эффективности терапии при НХЛ, разработанная Международной Рабочей группой (B. Cheson, 1999). Согласно этой классификации, в результате индукционной терапии полная ремиссия была достигнута в 85 (62%) случаях, частичная ремиссия получена у 23 (17%) больных.

Нами выявлена высоко значимая обратная зависимость распространенности заболевания и частоты полных ремиссий, которая постепенно уменьшается со 100% при I стадии до 47% при IV стадии НХЛ (р=0,001). Частичная ремиссия также оказалась в прямой зависимости от стадии лимфомы, и ее частота увеличивалась от 0% при I стадии до 24% при IV.

Из 85 пациентов, достигших полной ремиссии, более чем у 1/3 больных (37,6%) отмечено развитие рецидива лимфомы в различные сроки. Наибольшая частота появления рецидива (26 случаев — 81%) зарегистрирована в течение первого года наблюдения, причем в подавляющем большинстве случаев (21 случай — 80%) в первые 6 мес. Всего у 5 (13,5%) больных рецидив был выявлен позже 24 мес. наблюдения, и только в 1 (2,7%) случае рецидив возник в течение второго года заболевания.

Среди 23 больных с частичной ремиссией у 5 (22%) пациентов выявлены рецидивы НХЛ, причем, во всех случаях – в первые 6 мес. наблюдения.

Из 37 пациентов с возвратом заболевания лишь 4 (11%) ответили на II линию лечения: в 2 случаях ранних рецидивов проводилась химиотерапия по схеме ВАЕМ, а у 2 пациентов с поздними рецидивами было повторено предыдущее лечение: в одном случае — по схеме СНОР, в другом – CIOP.

Прогрессирование заболевания на фоне лечения отмечено у 27 (20%) больных: в 4 (11%) случаях в группе со II стадией НХЛ против 23 (29%) больных с IV стадией лимфомы; разница статистически значима (р=0,005). Ни один из этих пациентов не ответил на последующие виды лечения. У 17 из 27 (63%) больных было зарегистрировано раннее прогрессирование заболевания (после 1-3 курсов химиотерапии). Следует отметить, что подавляющее большинство этих пациентов (15-88%) имели IV стадию заболевания и относились к группам неблагоприятного прогноза (3-4 фактора по МПИ).

Нами определена эффективность комбинированной химиолучевой терапии при I-II стадиях ДККЛ. В 10 (43,5%) случаях при I-II стадиях НХЛ больные получали лучевую терапию в составе комбинированного лечения после 3 курсов химиотерапии с последующим проведением еще 3 курсов (“sandwich”). После полной программы лечения (6-8 курсов химиотерапии) лучевую терапию получили 13 (56,5%) пациентов.

Рецидивы у больных с I и II стадиями ДККЛ после химиолучевого лечения были выявлены в 11 (48%) случаях, причем в 9 (82%) из них лучевая терапия проводилась в составе “sandwich”, и лишь в 2 (18%) случаях – после полной программы химиотерапии. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев (в 9 из 11) рецидивы лимфомы отмечены у больных, которым лучевая терапия проводилась после первых 3 курсов химиотерапии в составе “sandwich”.

Из 136 больных, поступивших в отделение химиотерапии гемобластозов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России за период с января 1995 г. по январь 2003 г., к моменту окончания исследования (январь 2004 г.) 73 (53,7%) пациента умерли от прогрессирования ДККЛ и/или от осложнений химиотерапии; 51 (37,5%) больной находился в состоянии полной ремиссии в течение 1 и более лет, остальные 12 (8,8%) пациентов продолжали лечение. Медиана наблюдения составила 18,5 мес.

Анализ выживаемости показывает, что более половины больных (41 человек – 56,2% от всех умерших) умерли в течение первого года заболевания. В последующем смертность снижалась: в течение второго года умерли 20 (27,4%) больных, а в течение последующих 3 лет – 12 (16,4% от всех умерших пациентов) больных. Медиана общей выживаемости составила 16 мес.

В соответствии с литературными данными общепринятым сроком оценки прогноза агрессивных НХЛ является 2-летняя выживаемость. С этой целью проведено сравнение основных клинико-лабораторных параметров, характеризующих течение диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, в двух группах: в первую вошли пациенты, пережившие 2-летний период, во вторую – больные, умершие в течение 2 лет после начала лечения.

Исходя из данных однофакторного анализа, более 1/3 пациентов в каждой группе были старше 60 лет, причем большее количество пожилых пациентов были в группе умерших (43% против 36% больных в группе с благоприятным исходом). Однако статистические различия выживаемости по всем возрастным группам не достигли статистической значимости (р>0,05). При анализе взаимосвязи возраста с другими клинико-лабораторными характеристиками диффузной В-крупноклеточной лимфомы выявлено несколько закономерностей: высокий уровень ЛДГ сыворотки крови (>750 Ед./л) достоверно чаще встречался у молодых пациентов (р=0,042), с высокой степенью статистической значимости у пациентов моложе 60 лет чаще наблюдалось поражение средостения и легких (р<0,005).

Прослежена четкая зависимость выживаемости от стадии лимфомы, установленной в момент диагностики заболевания согласно Анн-Арборской классификации. Если при I стадии 2-летняя выживаемость составила 89%, то во II-III – 63%, а в IV – 30%. Различия статистически значимы (p<0,005) (рис. 3).

Рис. 3. Влияние стадии заболевания на общую выживаемость больных ДККЛ.

Мы предположили, что влияние на прогноз лимфомы оказывает не только стадия заболевания, но и характер распространения опухолевого процесса к моменту начала специфической терапии. Проанализировано влияние на выживаемость 22 выявленных локализаций опухолевого поражения у больных ДККЛ в исследуемой группе. Результаты позволяют заключить, что из нодальных поражений лишь изменение внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов оказывает статистически значимое влияние на прогноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы (р=0,004). Из экстранодальных проявлений достоверные различия в 2-летней выживаемости выявлены лишь при поражении костного мозга (р=0,047).

Высокоинформативным при однофакторном анализе и обладающим высоким диагностическим коэффициентом при многофакторном оказался признак, не упоминающийся в доступной нам отечественной и зарубежной литературе, – общее количество специфически пораженных зон. Отмечено четкое снижение 2-летней выживаемости по мере увеличения количества зон поражения. Если при наличии у пациентов менее 4 локализаций 2-летняя выживаемость составила 61,5%, то при выявлении более 7 специфически измененных зон этот показатель равнялся всего 8%; различия статистически значимы (р=0,001) (рис. 4).


1 группа — 1-3 зоны поражения; 2 группа — 4-6 зон поражения;
3 группа — >7 зон поражения.

Рис. 4. Влияние количества зон специфического поражения на общую выживаемость больных ДККЛ.

Анализ прогностической ценности симптомов интоксикации также выявил ее высокую значимость (р=0,003). Присоединение В-симптомов в 3 раза чаще отмечалось в группе больных с летальным исходом. При оценке тяжести общего состояния больных по шкале ECOG до начала специфического лечения отмечена статистически значимая корреляция IV степени ECOG с неблагоприятным исходом лимфомы. Так, среди 17 пациентов в крайне тяжелом состоянии 23% умерли и всего 6% пережили 2-летний срок (р=0,012). Проведен анализ выживаемости больных ДККЛ в зависимости от наличия или отсутствия большой опухолевой массы (“bulky”). Эта клиническая ситуация была выявлена в 74% случаях в группе с летальным исходом и в 54% среди выживших пациентов (р=0,025).

Прогностическая роль уровня гемоглобина обсуждается во многих работах, посвященных изучению НХЛ; мнения по этому вопросу весьма разноречивы. В нашем исследовании низкое ( 50 Ед./л зарегистрирован в 48% случаев в группе больных с летальным исходом против 20% выживших пациентов.

Помимо ЛДГ, уточнить прогноз течения диффузной В-крупноклеточной лимфомы можно с помощью определения содержания в сыворотке крови больного общего белка и альбуминов. Нами выявлено статистически значимое отрицательное влияние на 2-летнюю выживаемость снижения уровня общего белка

В исследовании было проанализировано влияние на выживаемость каждого в отдельности из 5 неблагоприятных факторов, вошедших в МПИ. Однако мы посчитали необходимым определить прогностическую значимость совокупности того или иного количества этих показателей согласно 4 группам риска раннего прогрессирования по МПИ. Так, среди выживших пациентов 40% были отнесены к группе низкого риска в сравнении с 10% в группе с летальным исходом (р=0,012). Отмечено высоко значимое (р=0,001) влияние на 2-летнюю выживаемость совокупности 4-5 факторов: среди выживших пациентов лишь 6% были отнесены к высокой степени риска против 42% в группе больных с летальным исходом (рис. 5).

Рис. 5. Влияние группы риска раннего прогрессирования по МПИ на общую выживаемость больных ДККЛ.

В особую группу прогностических факторов необходимо выделить непосредственные результаты I линии химиотерапии (достижение полной ремиссии, частичной ремиссии или прогрессирование), определяющие чувствительность опухоли к специфическому лечению. Так, в группе больных с благоприятным исходом полная ремиссия была достигнута в подавляющем большинстве случаев (94%), тогда как среди умерших пациентов полный эффект получен лишь у 28% больных (p<0,0001). Если в результате I линии химиотерапии получена частичная ремиссия, то имеет место обратная тенденция: 26% в группе с летальным исходом против 6% среди выживших пациентов (p=0,005). В случае прогрессирования заболевания во время лечения ни один больной не пережил 2-летний период (p<0,0001).

Таким образом, задачей индукционного лечения при ДККЛ является достижение полной ремиссии, а частичный эффект необходимо отнести к неудачам лечения.

С помощью многофакторного дисперсионного анализа выявлены факторы, статистически значимо влияющие на выживаемость (общую и бессобытийную):

    1) МПИ, р=0,002, мощность=0,9;
    2) стадия, р<0,0001, мощность=0,9;
    3) уровень сывороточной ЛДГ, p=0,001, мощность=0,9;
    4) уровень альбумина, p<0,0001, мощность=0,9;
    5) общее количество зон поражения, p=0,007, мощность=0,9;
    6) уровень общего белка, p=0,004, мощность=0,8;
    7) наличие симптомов интоксикации, p=0,01, мощность=0,7;
    8) поражение внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, р=0,02, мощность=0,6;
    9) поражение легких, р=0,03, мощность=0,5;
    10) поражение кольца Вальдейра, p=0,05, мощность=0,5;
    11) поражение костного мозга, p=0,08, мощность=0,4;

    Непосредственные результаты I линии химиотерапии:
    12) полная ремиссия, p<0,0001, мощность=1;
    13) прогрессирование, p<0,0001, мощность=0,9;
    14) частичная ремиссия, p=0,005, мощность=0,8

Таким образом, тщательно собранный анамнез и клиническое обследование больного позволяют выделить критерии неблагоприятного прогноза. К ним относятся такие клинические факторы как возраст (старше 60 лет), симптомы интоксикации, локализация опухолевых очагов и их количество (более 7), наличие экстранодальных поражений, распространенная стадия заболевания, наличие большой опухолевой массы («bulky»), тяжесть общего состояния и непосредственные результаты I линии терапии, а также изменения лабораторных параметров (повышение уровня ЛДГ, анемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия).

«Будем жить»: как современная терапия может спасти больных лимфомой — Новости Видаль

  • В мире ежегодно 500000 человек заболевают неходжкинскими лимфомами.
  • 40% пациентов с ранним рецидивом и рефрактерным течением диффузной В-крупноклеточной лимфомы имеют крайне неблагоприятный прогноз, а их выживаемость на стандартной химиотерапии составляет около 6 месяцев.
  • Впервые за 15 лет в России стал коммерчески доступным препарат для терапии рецидивирующей и рефрактерной диффузной В-крупноклеточной лимфомы, который может повысить показатели выживаемости пациентов.

Ежегодно 15 сентября отмечается Всемирный день борьбы с лимфомами, цель которого – повысить осведомленность населения о том, чем опасен этот недуг и как современные возможности терапии позволяют улучшить качество жизни пациентов.

Лимфома – это злокачественное новообразование лимфатической ткани, поражающее лимфатические узлы и внутренние органы, в которых происходит бесконтрольное накопление злокачественных лимфоцитов.1 В России злокачественные заболевания лимфатической и кровеносной ткани находятся на 6 месте по распространенности среди онкологических патологий. Только за 2019 год впервые на учет с таким диагнозом стали более 17 тысяч человек.2 Лимфомы отличаются друг от друга клиническими проявлениями, течением, ответом на терапию и молекулярными признаками. Различают два типа лимфом – лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы (НХЛ). Неходжкинские лимфомы являются наиболее распространенным вариантом лимфомы, которую обнаруживают у 4 из 5 пациентов.5 

«Несмотря на то, что лимфомы принято рассматривать отдельно от солидных опухолей из-за различного клинического течения, ответа на химиотерапию и прогноза, они являются злокачественными заболеваниями, которые ставят под угрозу здоровье и жизнь пациента – подчеркивает д.м.н, профессор, зав. отделением химиотерапии гемобластозов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ Гаяне Тумян.В России регистрируется примерно 4-5 случаев неходжкинских лимфом на 100 тысяч населения».

Неходжкинские лимфомы различаются по типу течения заболевания: медленное и агрессивное. Среди вялотекущих НХЛ самой распространенной является фолликулярная лимфома (ФЛ): в среднем на нее приходится каждый пятый случай всех злокачественных лимфопролиферативных заболеваний взрослых.3 Опасность этого заболевания в том, что оно не имеет специфических симптомов. Длительное время человек может жить с фолликулярной лимфомой, не подозревая, что ему нужно обратиться к специалисту.

Агрессивные подтипы лимфом при отсутствии надлежащего лечения могут привести к летальному исходу за несколько месяцев. К таким относится диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ). В России заболеваемость этим типом лимфом составляет 4-5 случаев на 100 000 населения, причем риск развития болезни увеличивается с возрастом.4 Около 60% пациентов с ДВКЛ удается вылечить после первичной терапии, но в 20-25% случаев возникают рецидивы, а в 15% опухоль вообще не отвечает на текущую терапию. Выживаемость таких пациентов при стандартной химиотерапии составляет около шести месяцев.

В лечении лимфом 2021 год стал знаковым: с августа этого года, впервые за 15 лет в России стал коммерчески доступен препарат для терапии рецидивирующей и рефрактерной диффузной В-крупноклеточной лимфомы, который может способствовать значительному увеличению выживаемости пациентов. А это значит, что у тысяч пациентов появился шанс на полноценную продолжительную жизнь.

«Ни в коем случае при лимфоме не должно быть обреченности, – уверяет профессор Гаяне Тумян.Эффективность лечения высока – мы можем вылечить 60% больных с агрессивными лимфомами, а при вялотекущей форме – 90%. Лимфомы надо лечить обязательно, нельзя их запускать, заниматься самолечением. При проявляющихся симптомах нужно сразу идти к врачу и обследоваться. Ни в коем случае не нужно ничего греть, проводить какую-то физиотерапию, массажи. Если при других видах опухолей, когда есть метастазы, ты понимаешь, что шансы не очень велики, то при лимфомах, даже распространенных, это не совсем так. У пациента при надлежащей терапии всегда есть шанс вылечиться».

«Мы стремимся создавать и делать доступными препараты для терапии самых сложных заболеваний, вносить свой вклад в лечение пациентов, чей диагноз раньше не оставлял шанса на жизнь, – отмечает Екатерина Фадеева, руководитель медицинского отдела АО «Рош-Москва». – И мы рады, что благодаря нашей работе впервые за 15 лет в России стал доступен препарат для лечения рецидивирующей и рефрактерной диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Это большой шаг в терапии лимфом, и мы надеемся, что благодаря нашим усилиям продолжительность жизни пациентов с этим недугом вырастет».

О фолликулярной лимфоме (ФЛ)

Фолликулярная лимфома – распространенный тип медленно растущей неходжкинской лимфомы, которая развивается из В-клеток. Этиология ФЛ не выяснена. Риск развития ФЛ связывают с длительным лечением иммунодепрессантами и хромосомной аберрации: t (14:18). ФЛ занимает 2-е место в мире по встречаемости среди лимфом, составляя в среднем 20% от всех злокачественных лимфопролиферативных заболеваний взрослых.  По данным различных источников, в западных странах заболеваемость ФЛ равна 5-7 на 100 тыс. населения. В США ежегодно этот диагноз устанавливается у 14 тыс. человек. Медиана возраста пациентов составляет 60 лет, соотношение мужчин и женщин приблизительно 1/1,7. 

Для ФЛ в первую очередь характерно увеличение лимфатических узлов (ЛУ) – как периферических, так и висцеральных. ЛУ при ФЛ могут быть как одиночными, небольшими, эластической консистенции, так и в виде довольно крупных конгломератов. Других клинических симптомов может долго не быть. Со временем присоединяются симптомы интоксикации – слабость, потливость, снижение массы тела. Заболевание в основном характеризуется длительным вялотекущим течением, однако в некоторых случаях возможно агрессивное течение лимфомы.

ФЛ диагностируется на ранней стадии у каждого 5-го пациента. Для терапии ранних стадий используют лучевую терапию, на поздних – химиотерапию. 

О диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДВКЛ)

Диффузная В-крупноклеточная лимфома – это онкологическое заболевание, поражающее прежде всего лимфатическую систему, но при прогрессировании распространяющееся и на другие органы. Опухоль состоит из крупных лимфоидных В-клеток (B – от английского blood), которые заполняют лимфопролиферативные органы и ниши, например, лимфоузлы, печень, селезенку. Симптомы ДВКЛ неспецифичны – увеличенные лимфоузлы, слабость, повышенная температура.

Распространённость ДВКЛ – 4-5 человек на 100 000 населения. Ежегодно в России регистрируется примерно 3 000 случаев этого заболевания. Медиана возраста составляет 60 лет, соотношение мужчин и женщин приблизительно одинаковое. Риск развития болезни выше у людей с серопозитивностью вируса гепатита C, при наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), аутоиммунных заболеваний. ДВКЛ является самой частой неходжкинской лимфомой (НХЛ) у взрослых и составляет 30% от всех НХЛ.5

При агрессивной форме течения заболевания ожидаемая продолжительность жизни пациентов составляет несколько недель или месяцев, если оставить ДВКЛ без лечения. Это гетерогенное заболевание с различной чувствительностью к терапии. Большинство пациентов, около 60%, будут вылечены терапией первой линии, но в 20-25% случаев возникают рецидивы, а в 15% случаев – невосприимчивость к терапии.6,7

 

Источники:


1 Taylor, Elizabeth J. (2000). Dorland’s Illustrated medical dictionary (29th ed.). Philadelphia: Saunders. p. 1038
2 Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. / Ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, А.О. Шахзадова. – М., 2020. – С. 16-29.
3 Бабичева Л.Г., Тумян Г.С., Кравченко С.К. Фолликулярная лимфома. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфо-пролиферативных заболеваний. Под ред. И.В.Поддубной, В.Г.Савченко. 2018; с. 43-52
4 Клинические рекомендации по диагностике и лечению диффузной В-крупноклеточной лимфомы взрослых/Национальное гематологическое общество. Российское профессиональное общество онкогематологов. 2014.
5 Клинические рекомендации: Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта/ ред. Национальное общество детских гематологов, онкологов, Российское профессиональное общество онкогематологов, Ассоциация онкологов России — Москва, 2020
6 Sehn L and Gascoyne RD. Blood; 2015;125:22-32
7 Cheson BD, et al. J Clin Oncol; 1999;17:1244

Лечение злокачественных опухолей становится инновационным и доступным

Ежегодно 15 сентября отмечается Всемирный день борьбы с лимфомами. Во многих странах весь сентябрь проводится как месяц осведомленности о лимфомах, а символом поддержки больных является ленточка зеленого цвета. Лимфома — это злокачественная опухоль лимфатической системы. Различают два ее типа: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы (НХЛ).

— По течению, ответу на химиотерапию и прогнозу мы выделяем лимфомы из солидных опухолей (раков), но, тем не менее, надо понимать, что это злокачественное заболевание, — говорит д.м.н, зав. отделением химиотерапии гемобластозов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ, профессор Гаяне Тумян. — Глобально в мире ежегодно заболевают НХЛ более 500 тысяч человек (риск НХЛ составляет в среднем 4-6 случаев на 100 тысяч населения).

НХЛ объединяют более 60 различных вариантов заболеваний, которые отличаются по прогнозу и возможностям терапии. Наиболее распространенной, медленно растущей (индолентной) является фолликулярная лимфома (ФЛ). Ее этиология до конца не выяснена, при этом она занимает 2-е место среди НХЛ и составляет в среднем 20%.

Лидирует по частоте (более 30%) среди НХЛ диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) — агрессивное заболевание с неблагоприятным прогнозом. Около 60% пациентов с ДВКЛ удается вылечить, но в 20-25% случаев возникают рецидивы, а в 15% констатируется рефрактерность болезни (опухоль не отвечает на текущую терапию — прим. ред.). Таким образом, около 40% пациентов с ранним рецидивом и рефрактерным течением заболевания имеют крайне неблагоприятный прогноз. Эффективность доступной терапии второй и последующих линий ограничена. Поэтому важно как можно быстрее внедрять в практику новые методы лечения и оповещать о них.

— Человеку непосвященному диагноз «лимфома» ни о чем не скажет, — считает президент Всероссийского общества онкогематологии «Содействие» Лилия Матвеева. — Но когда человек понимает, что это онкологическое заболевание, злокачественное новообразование, то, конечно, для него это шок. В первый момент возникают мысли, что рушится все, что это конец.

Однако, продолжает Матвеева, так думают те, кто не знаком с последней информацией о лимфомах. Это совершенно не конец, можно жить долго и полноценно, но при условии выполнения рекомендаций врачей и получения эффективной терапии. Если раньше болезнь считалась неизлечимой, то сейчас она лечится.

К сожалению, одной из главных проблем остается низкая эффективность терапии рецидивов заболевания, другая — пока еще заметно ограниченная доступность инновационного лечения. Коварство лимфомы заключается в том, что не существует ее специфических симптомов. Пациент может и не догадываться, что ему надо обратиться к врачу-онкологу. Лимфома может возникнуть везде, у нее нет типичных клинических проявлений. По словам профессора Гаяне Тумян, например, человек задыхается и кашляет, или болит живот, отекает глаз, появляется уплотнение в мягких тканях — это все может быть проявлением лимфомы.

— Наиболее распространенные признаки заболевания — это увеличение лимфатических узлов и появление симптомов интоксикации, когда человек неожиданно начинает худеть, испытывает слабость, у него появляется необоснованное потоотделение, лихорадка — перечисляет профессор Гаяне Тумян. — Надо сразу пойти к врачу и обследоваться, сдавать анализы крови. Ни в коем случае ничего не надо греть, проводить какую-то физиотерапию, массажи и т.д.

Вместе с тем, надо понимать, что диагноз всегда ставится на основании биопсии и исследования опухолевой ткани. Говоря простыми словами, врачи берут кусочек ткани и изучают его под микроскопом. Способы диагностики используются совершенно разные. К сожалению, лимфома «всеядна» и может появиться даже там, где лимфоидной ткани нет, например, в костях.

— Обследование проводится комплексно, — говорит профессор Гаяне Тумян. — После того, как поставлен диагноз, мы изучаем распространенность болезни. Делаем рентген, компьютерную и позитронную эмиссионную томографию, изучаем костный мозг, используем и другие методы, чтобы определиться со стадией заболевания.

Крайне важен фактор времени. Надо подобрать наиболее эффективную терапию, поскольку от этого зависит длительность полученной ремиссии и прогноз болезни в целом. К слову, ФЛ диагностируется на ранней стадии у каждого пятого пациента, при этом на ранней стадии можно использовать только лучевую терапию, на поздних — иммунохимиотерапию. Свою роль играет фактор информированности и некоторой онкологической настороженности населения.

— Человек на начальном этапе чувствует страх, потому что ничего не знает о своем заболевании, — говорит Лилия Матвеева. — Но когда он пообщался с теми пациентами, кто уже прошел терапию, отношение меняется, и страх уходит. Важно, чтобы был психологический настрой на борьбу, потому что от него многое зависит, в том числе, и в плане эффективности лечения.

Только когда болезнь коснулась тебя, понимаешь, как необходима информация. Лилия Матвеева советует, что искать нужно не до посещения врача и диагностики, а параллельно с ними. В соцсетях имеются группы по отдельным видам заболеваний, есть группы пациентских организаций, включая ВООГ «Содействие». Последняя проводит «Школы пациентов», конференции и вебинары, где приглашенные врачи рассказывают о нюансах болезней, современных методах лечения и препаратах.

Особенностью этого года является то, что с августа, впервые за 15 лет, для терапии диффузной В-крупноклеточной лимфомы, одной из самых агрессивных форм НХЛ, в России стал коммерчески доступным препарат, значительно увеличивающий выживаемость пациентов с рецидивом заболевания.

— Ни в коем случае при лимфоме не должно быть обреченности, — уверяет профессор Гаяне Тумян. — Эффективность лечения очень высока — мы можем вылечить более 60% больных с агрессивной лимфомой, а при вялотекущей форме — 90%. Лимфомы надо лечить обязательно, нельзя их запускать, заниматься самолечением. Если при других видах опухолей, когда есть метастазы, ты понимаешь, что шансы не очень велики, то при лимфомах, даже распространенных, это не имеет значения. У пациента всегда есть шанс вылечиться.

Программа «Семь высокозатратных нозологий» (программа ВЗН) за счет средств федерального бюджета

Программа «Семь высокозатратных нозологий» (программа ВЗН) за счет средств федерального бюджета

По программе «Семь высокозатратных нозологий» (программа ВЗН) осуществляется обеспечение дорогостоящими лекарственными препаратами больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей в рамках исполнения постановления Правительства РФ от 26.12.2011 № 1155 «О закупках лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей».

Имеют право на бесплатное обеспечение по программе ВЗН федеральные и региональные льготополучатели:

— больные злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей;

— гемофилией;

— муковисцидозом;

— гипофизарным нанизмом;

— болезнью Гоше;

— рассеянным склерозом;

— после трансплантации органов и (или) тканей.

Перечень лекарственных препаратов для обеспечения граждан по программе «Семь высокозатратных нозологий» (утвержден распоряжением Правительства РФ от 31.12.2008 № 2053-р)

I. Лекарственные препараты, которыми обеспечиваются больные

гемофилией

Октоког альфа

Фактор свертывания VIII

Фактор свертывания IX

Эптаког альфа (активированный)

II. Лекарственные препараты, которыми обеспечиваются

больные муковисцидозом

Дорназа альфа

III. Лекарственные препараты, которыми обеспечиваются

больные гипофизарным нанизмом

Соматропин

IV. Лекарственные препараты, которыми обеспечиваются больные

болезнью Гоше

Имиглюцераза

V. Лекарственные препараты, которыми обеспечиваются больные злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (хронический миелоидный лейкоз, акроглобулинемия

Вальденстрема, множественная миелома, фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома, мелкоклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома, мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная) неходжкинская лимфома, крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома, иммунобластная (диффузная) неходжкинская лимфома, другие типы диффузных неходжкинских лимфом, диффузная неходжкинская лимфома неуточненная, другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы, хронический лимфоцитарный лейкоз)

Бортезомиб

Иматиниб

Ритуксимаб

Флударабин

VI. Лекарственные препараты, которыми обеспечиваются больные

рассеянным склерозом

Глатирамера ацетат

Интерферон бета-1a

Интерферон бета-1b

VII. Лекарственные препараты, которыми обеспечиваются

пациенты после трансплантации органов и (или) тканей

Микофеноловая кислота

Микофенолата мофетил

Такролимус

Циклоспорин

На территории Алтайского края ежегодно по результатам открытого конкурса определяется уполномоченная фармацевтическая организация (УФО) на оказание услуг по организации обеспечения по бесплатным рецептам населения лекарственными средствами и специализированными продуктами питания для детей-инвалидов. На 2014 год по результатам открытого конкурса УФО определено ЗАО «РОСТА».

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома — Фонд исследования лимфомы

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) является наиболее распространенным типом неходжкинской лимфомы (НХЛ) в Соединенных Штатах и ​​во всем мире, на ее долю приходится около 22 процентов впервые диагностированных случаев В-клеточной НХЛ в Соединенных Штатах. Ежегодно диагноз ДВККЛ ставится более чем 18 000 человек.

ДВККЛ — агрессивная (быстрорастущая) НХЛ, поражающая В-лимфоциты. Лимфоциты представляют собой один из видов лейкоцитов. В-клетки — это лимфоциты, которые вырабатывают антитела для борьбы с инфекциями и являются важной частью лимфатической системы.

Хотя ДВККЛ может возникать в детстве, частота ДВККЛ обычно увеличивается с возрастом, и большинству пациентов на момент постановки диагноза больше 60 лет.

DLBCL может развиваться в лимфатических узлах или в «экстранодальных участках» (областях вне лимфатических узлов), таких как желудочно-кишечный тракт, яички, щитовидная железа, кожа, молочная железа, кости, мозг или практически любой орган тела. Он может быть локализованным (в одном месте) или генерализованным (распространяться по всему телу). Несмотря на агрессивную лимфому, ДВККЛ считается потенциально излечимой.

Подтипы DLBCL

Ряд DLBCL был разделен на подтипы, которые различаются по определенным характеристикам:

  • Т-клеточная/богатая гистиоцитами В-клеточная лимфома: при рассмотрении под микроскопом эта форма ДВККЛ выглядит как несколько рассеянных крупных и атипичных В-клеток на фоне множества нормальных Т-клеток и гистиоцитов, которые представляют собой клетки, мигрировать из костного мозга в ткани.
  • Первичная ДВККЛ центральной нервной системы (ЦНС): относится ко всем ДВККЛ, возникающим либо в головном мозге, либо в глазах.Иногда у пациентов, у которых нет этого подтипа, все же может развиться вторичная ДВККЛ ЦНС, которая возникает, когда лимфома перемещается в головной или спинной мозг в более позднее время.
  • Первичная кожная ДВККЛ, тип ноги: Этот тип ДВККЛ состоит из крупных трансформированных В-клеток, которые обычно проявляются в виде красных или синевато-красных опухолей. Несмотря на свое название, заболевание может поражать туловище, руки, ноги, ягодицы или любую другую часть тела. Эти лимфомы также могут распространяться не только на кожу.
  • Вирус Эпштейна-Барр (EBV)-положительный DLBCL пожилых людей: Эта форма DLBCL обычно возникает у пациентов в возрасте 50 лет и старше с положительным результатом теста на EBV.
  • DLBCL, не указанный иначе (NOS): Если DLBCL не относится ни к одному из перечисленных выше подтипов, он классифицируется как DLBCL, не указанный иначе (NOS). В эту категорию попадает большое количество диагнозов. В западных странах от 25 до 30 процентов случаев НХЛ, диагностированных у взрослых, представляют собой ДВККЛ-БДУ, и этот процент выше в развивающихся странах.Существуют и другие способы классификации случаев DLBCL-NOS на молекулярные подгруппы на основе их генетических и иммунофенотипических характеристик.

Чтобы узнать больше о ДВККЛ, загрузите информационный бюллетень о диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома: варианты лечения

Поскольку ДВККЛ может быстро прогрессировать, она обычно требует немедленного лечения. Комбинация химиотерапии и моноклонального антитела ритуксимаба (Ритуксан) с лучевой терапией или без нее может привести к ремиссии заболевания у большого числа пациентов с этой формой лимфомы.

В настоящее время наиболее широко используемым методом лечения ДВККЛ является комбинация, известная как R-CHOP (ритуксимаб [ритуксан], циклофосфамид [цитоксан], доксорубицин [адриамицин], винкристин [онковин] и преднизолон). 21-дневные циклы (1 раз в 21 день) в среднем 6 циклов. Однако продолжительность и количество проводимых циклов могут варьироваться в зависимости от индивидуального заболевания и состояния здоровья пациента. В некоторых случаях могут быть использованы 14-дневные циклы, а при ограниченной стадии заболевания (стадия I или II) могут быть использованы 3-4 цикла с последующей лучевой терапией.

Иногда к схеме R-CHOP добавляют дополнительный химиотерапевтический препарат, этопозид (Вепесид, Топосар, Этопофос), в результате чего получается комбинация препаратов, называемая R-CHOEP. Родственный режим, называемый R-EPOCH, включает те же препараты, которые вводятся в виде непрерывной инфузии в течение 4 дней. В некоторых случаях предпочтительным режимом может быть R-EPOCH, например, при ВИЧ-ассоциированной ДВККЛ. Хотя существуют различия в токсичности между этими режимами, нет исследований, позволяющих предположить, что один из них значительно лучше другого.

Индивидуальное лечение на основе подтипа DLBCL

Большая часть текущих исследований в области ДВККЛ сосредоточена на использовании точной медицины для выбора индивидуального лечения на основе подтипа ДВККЛ пациента. Например, ибрутиниб (Имбрувика), таргетная терапия, одобренная FDA для использования при некоторых других типах лимфомы, была изучена для использования при ДВККЛ, чтобы выяснить, по-разному ли он влияет на подтипы. В недавнем клиническом исследовании фазы II с участием пациентов с рецидивирующим или рефрактерным заболеванием было показано, что подтип ABC DLBCL гораздо более чувствителен к ибрутинибу, чем подтип GCB.Это имеет особое значение, учитывая, что подтип ABC с большей вероятностью будет плохо реагировать на стандартное лечение R-CHOP. Основываясь на результатах этого исследования, в настоящее время проводится международное исследование фазы III, сравнивающее стандартную химиотерапию с ибрутинибом или без него у пациентов с подтипами ДВККЛ, не связанными с ПКК.

Аналогичное направление исследований изучает добавление леналидомида (ревлимида) к химиотерапии R-CHOP. Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что этот режим может также работать лучше при АВС-подтипе ДВККЛ.Врачи надеются, что это исследование добавления ибрутиниба, леналидомида и других препаратов к схемам R-CHOP или R-EPOCH приведет к целенаправленному лечению и лучшим результатам для пациентов с ABC и другими подтипами DLBCL, не связанными с GCB.

Общие препараты или комбинации препаратов, используемые в качестве начального лечения ДВККЛ, включают:

  • R-CHOP (ритуксимаб [Ритуксан], циклофосфамид [Цитоксан], доксорубицин [адриамицин], винкристин [Онковин] и преднизолон) доксорубицин [адриамицин], винкристин [онковин] и преднизолон)
  • Ритуксимаб и гиалуронидаза человека (Rituxan Hycela)

Чтобы узнать об изучаемых методах лечения ДВККЛ, загрузите информационный бюллетень о диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме.

См. также:

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома: рецидивирующая/рефрактерная

Термин «рецидив» относится к заболеванию, которое вновь появляется или снова нарастает после периода ремиссии.

Термин «рефрактерная» используется для описания случаев, когда лимфома не отвечает на лечение (имеется в виду, что раковые клетки продолжают расти) или когда ответ на лечение длится недолго.

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток может быть использована для лечения пациентов с ДВККЛ, у которых заболевание рефрактерно или рецидивирует после первоначальной химиотерапии.У большинства пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток, будет аутологичная трансплантация (пациент получает свои собственные стволовые клетки, собранные до процедуры). Иногда пациенту проводят аллогенную трансплантацию (пациент получает стволовые клетки от донора).

Для пациентов с рецидивирующим/рефрактерным заболеванием доступны комбинированные режимы химиотерапии. Эти схемы второго ряда включают:

  • IFosFamide, карбоплатин и этопозид (лед)
  • дексаметазон, цисплатин и цитарабин (DHAP)
  • Гемцитабин-терапия
  • Bendamustine (Treanda) плюс ритуксимаб (Rituxan)
  • Леналидомид (REVLIMID) плюс ритуксимаб (Rituxan)
  • полатузумаб ведотин-пийк (Polivy)
  • селинексор (Xpovio)*
  • тафаситамаб-cxix (Monjuvi)

* По состоянию на 22 июня 2020 г.S. Селинексор, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (XPOVIO) для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ), не уточненной иначе, включая ДВККЛ, возникающую из фолликулярной лимфомы (ФЛ), по крайней мере после 2 линий системной терапии.

Для некоторых рецидивирующих/резистентных пациентов возможной формой лечения может быть форма иммунотерапии, называемая терапией Т-клетками химерного антигенного рецептора (CAR). Одобренные CAR Т-клеточные терапии включают:

  • axicabtagene ciloleucel (Yescarta)
  • Lisocabtagene Maraleucel (liso-cel, Breyanzi)
  • tisagenlecleucel (Kymriah)

Чтобы узнать больше о CAR T-клеточной терапии, посетите учебный центр CAR T-Cell Therapy или загрузите программу CAR T-Cell Therapy Therapy. Информационный бюллетень по Т-клеточной терапии.

Для пациентов с рецидивом/резистентностью, у которых имеется подмножество ДВККЛ, называемое первичной медиастинальной крупноклеточной В-клеточной лимфомой (ПМВКЛ). Эти схемы второго ряда включают:

Чтобы узнать больше о рецидивирующей/рефрактерной ДВККЛ, загрузите информационный бюллетень о диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме.

См. также:

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома: обновления FDA

2 декабря 2021 г. — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) объявило об одобрении ритуксимаба (RITUXAN, Genentech, Inc.), моноклональное антитело, в сочетании с химиотерапией для педиатрических пациентов в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с ранее нелеченой CD20-положительной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой (ДВККЛ), лимфомой Беркитта (БЛ) на поздних стадиях. как лимфома (BLL). Больше информации.

23 апреля 2021 г.  – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) объявило об одобрении лонкастуксимаба тезирин-лпила (ZYNLONTA, ADC Therapeutics), конъюгата CD-19-направленного антитела и алкилирующего агента, для взрослых пациентов с рецидивом или рефрактерная В-крупноклеточная лимфома после двух или более линий системной терапии, включая диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ), не указанную иначе, ДВККЛ, возникающую из лимфомы низкой степени злокачественности, и В-клеточную лимфому высокой степени злокачественности.

8 февраля 2021 г.  – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило использование химерного антигенного рецептора (CAR) Т-клеточной терапии лизокабтаген маралеуцел (liso-cel, Breyanzi) для лечения взрослых пациентов с определенными типами крупноклеточная В-клеточная лимфома, включая диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВККЛ), не указанную иначе (включая ДВККЛ, возникающую из-за индолентной лимфомы), В-клеточную лимфому высокой степени злокачественности, первичную медиастинальную крупноклеточную В-клеточную лимфому и фолликулярную лимфому степени 3В, которые не ответили или у которых возник рецидив после, по крайней мере, двух других видов системного лечения.Liso-cel является четвертой терапией CAR T-клетками, одобренной FDA для некоторых типов неходжкинской лимфомы, включая диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому (DLBCL).

31 июля 2020 г.  – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) объявило об одобрении тафаситамаб-cxix (MONJUVI), цитолитического антитела против CD19, показанного в комбинации с леналидомидом (REVLIMID) для взрослых пациентов с рецидивирующим или рефрактерным диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL), не указанная иначе, включая DLBCL, возникающую из-за лимфомы низкой степени злокачественности, и которым не показана трансплантация аутологичных стволовых клеток.Больше информации.

22 июня 2020 г.  — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило селинексор (XPOVIO) для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ), не уточненной иначе, включая ДВККЛ, вызванную фолликулярная лимфома (ФЛ) после не менее 2 линий системной терапии. Больше информации.

10 июня 2019 г.  — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило полутузумаб ведотин-пиик (Polivy) для лечения взрослых с рецидивирующей или рефрактерной диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) после как минимум двух предшествующих терапий. .Больше информации.

13 июня 2018 г.  – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило пембролизумаб (Кейтруда) для лечения взрослых пациентов с рефрактерной первичной медиастинальной крупноклеточной В-клеточной лимфомой (ПМВКЛ) или пациентов с рецидивом после двух или более предшествующие линии терапии. Больше информации.

1 мая 2018 г.  – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило тисагенлеклеуцел (Kymriah), клеточную генную терапию для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной крупноклеточной В-клеточной лимфомой после двух или более линий. системной терапии, включая диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВККЛ), В-клеточную лимфому высокой степени злокачественности и ДВККЛ, возникающую из фолликулярной лимфомы.Больше информации.

18 октября 2017 г.  – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило axicabtagene ciloleucel (Yescarta), клеточную генную терапию для лечения взрослых пациентов с определенными типами крупноклеточной В-клеточной лимфомы, которые не ответили на лечение или которые рецидивировали после как минимум двух других видов лечения. Yescarta, Т-клеточная терапия с химерным антигенным рецептором (CAR), является второй генной терапией, одобренной FDA, и первой для определенных типов неходжкинской лимфомы (НХЛ).Больше информации.

2 августа 2017 г.  – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)   одобрило ибрутиниб (Imbruvica) для лечения взрослых пациентов с хронической реакцией «трансплантат против хозяина» (ХРТПХ) после неэффективности одной или нескольких линий системной терапии. Это первая одобренная FDA терапия для лечения хРТПХ. Больше информации.

22 июня 2017 г.  – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предоставило очередное одобрение комбинации ритуксимаба и гиалуронидазы человека (RITUXAN HYCELA, Genentech Inc.) для взрослых пациентов с ранее нелеченой диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой в комбинации с циклофосфамидом, доксорубицином, винкристином, преднизоном (CHOP) или другими схемами химиотерапии на основе антрациклинов. Больше информации.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома | неходжкинская лимфома

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) представляет собой тип неходжкинской лимфомы (НХЛ). НХЛ – это рак лимфатической системы.

Развивается, когда организм вырабатывает аномальные В-лимфоциты.Эти лимфоциты представляют собой тип лейкоцитов, которые обычно помогают бороться с инфекциями. Когда у вас лимфома, аномальные лимфоциты накапливаются в лимфатических узлах или других органах тела.

DLBCL быстро растет, и ваше лечение начинается вскоре после постановки диагноза.

Лимфатическая система

Лимфатическая система является важной частью нашей иммунной системы. Он имеет трубки, которые разветвляются через все части тела.

Эти трубки называются лимфатическими сосудами или лимфатическими сосудами, и они несут жидкость соломенного цвета, называемую лимфой.Эта жидкость циркулирует по тканям тела. Он содержит большое количество лейкоцитов (лимфоцитов), которые борются с инфекцией.

Когда у вас лимфома, некоторые из ваших лейкоцитов (лимфоциты) не работают должным образом. Они начинают постоянно делиться, но не развиваются полностью. Поэтому они не могут бороться с инфекцией, как это делают нормальные лейкоциты.

Существуют разные типы НХЛ. Тип, который у вас есть, зависит от нескольких факторов, включая тип клетки, в которой он начинается, и скорость его роста.

Существует два основных типа лимфоцитов – В-клетки и Т-клетки. Оба они помогают нам бороться с инфекциями, но немного по-разному.

DLBCL поражает В-клетки и поэтому называется В-клеточной лимфомой.

Насколько это распространено?

Ежегодно около 5500 человек диагностируют ДВККЛ. Это составляет около 40 из 100 случаев (40%) НХЛ у взрослых.

ДВККЛ чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Типы диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (DLBCL)

Как следует из названия, диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (DLBCL) означает, что этот тип лимфомы имеет:

  • аномальные и увеличенные В-клетки (разновидность лейкоцитов)
  • раковые клетки в распространенном (диффузном) образце

Существует несколько различных подтипов DLBCL.Некоторые подтипы довольно редки, но большинство типов обрабатываются аналогичным образом.

К этим редким типам относятся:

  • Крупноклеточная В-клеточная лимфома с высоким содержанием Т-клеток/гистиоцитов    
  • Положительный на вирус Эпштейна-Барр ДВККЛ пожилых людей
  • ALK-положительная крупноклеточная В-клеточная лимфома
  • первичная медиастинальная (тимусная) крупноклеточная В-клеточная лимфома
  • внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома

Симптомы

Симптомы могут проявиться или ухудшиться всего за несколько недель.

Безболезненные опухоли

Наиболее распространенным симптомом является один или несколько безболезненных отеков. Эти опухоли могут расти очень быстро.

Общие симптомы (В симптомы)

У вас могут быть и другие общие симптомы, такие как:

  • сильная потливость ночью
  • высокая температура, которая возникает и исчезает без видимой причины
  • сильно похудеть (более одной десятой от вашего общего веса)

Врачи называют эту группу симптомов B-симптомами.У некоторых людей также может быть необъяснимый зуд. Важно сообщить врачу о любых подобных симптомах.

В зависимости от того, где находится ваша лимфома, она может вызывать определенные симптомы.

Лимфома, растущая в животе (животе) или кишечнике, может вызывать боль, диарею или кровотечение. Если лимфома растет в груди, это может вызвать одышку, боль, кашель или головные боли.

Обратитесь к врачу общей практики, если у вас есть эти симптомы.

Постановка диагноза

Основные тесты:

  • удаление увеличенного лимфатического узла или взятие образца ткани из лимфатического узла (биопсия лимфатического узла)
  • анализы крови

У вас есть другие анализы, если в биоптате обнаружены клетки лимфомы.У вас могут быть разные сканы и анализы костного мозга.

Стадии и степени

Степень
Врачи делят НХЛ на 2 группы в зависимости от того, насколько быстро они могут расти и распространяться. 2 группы:

  • низкосортный (медленнорастущий)
  • высокий сорт (быстрорастущий)

ДВККЛ быстро растет и называется лимфомой высокой степени злокачественности.

Сцена

Стадия НХЛ говорит о количестве и местах в организме, пораженных лимфомой.

Существуют разные системы стадирования для взрослых и детей с ДВККЛ. Вы можете услышать, как ваш врач ссылается на классификацию Лугано или систему стадирования Анн-Арбор.

Если у вашего ребенка ДВККЛ, попросите своего специалиста объяснить, что означает эта стадия.

Риск рецидива лимфомы

При ДВККЛ врачи используют прогностический индекс, чтобы попытаться решить, у кого выше риск излечения лимфомы с помощью химиотерапии. Это зависит от:

  • твой возраст
  • как лимфома влияет на ваше самочувствие, также известное как статус работоспособности
  • уровень фермента под названием лактозодегидрогеназа (ЛДГ) в крови
  • , если ваша лимфома находится вне лимфатических узлов (экстранодальное заболевание)
  • стадия вашей лимфомы

Эти факторы дают общий балл.Эта оценка помогает вашим врачам определить, относится ли ваша лимфома к низкому, промежуточному или высокому риску. Это поможет вашей команде спланировать наилучшее лечение для вас.

Цели лечения и решения

Цели лечения

Целью лечения ДВККЛ может быть:

  • вылечить лимфому
  • контролировать лимфому как можно дольше
  • симптомы контроля
  • остановить распространение лимфомы на другие части тела (например, в спинномозговую жидкость)
  • остановить возвращение лимфомы

Поговорите со своим врачом или медсестрой, если вы хотите узнать больше о цели лечения.

Поскольку ДВККЛ быстро растет (высокая степень злокачественности), вам необходимо начать лечение вскоре после постановки диагноза. Если после лечения нет признаков лимфомы, это называется ремиссией.

Иногда лимфома может вернуться (рецидив). Обычно после этого вы проходите дополнительное лечение.

Решения о лечении

Ваше лечение зависит от:

  • где ваша лимфома (стадия)
  • ваши симптомы
  • ваше общее состояние здоровья
  • уровень некоторых химических веществ в крови
  • может ли ваша лимфома вернуться после лечения

Химиотерапия и иммунотерапия (химиоиммунотерапия)

ДВККЛ обычно лечат рядом различных химиотерапевтических препаратов, стероидом и препаратом таргетной иммунотерапии под названием ритуксимаб (Мабтера).Возможно, вы слышали, что эта комбинация называется химиоиммунотерапией.

Возможны разные комбинации. Одной из основных комбинаций является R-CHOP. Сюда входят препараты ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицина гидрохлорид, винкристин и преднизолон.

Вы принимаете эти препараты в определенные дни в течение 3 недель. Каждый 3-недельный период называется циклом лечения.

Для более ранней стадии DLBCL у вас может быть от 3 до 4 циклов R-CHOP. Если у вас заболевание высокого риска, вам назначен более длительный курс лечения (6 циклов R-CHOP) или более интенсивное лечение, например:

  • R-CODOX-M (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и метотрексат)
  • с последующим R-IVAC (ритуксимаб, ифосфамид, этопозид и цитарабин)

У вас может быть менее интенсивная комбинация, если вы старше или менее здоровы.Они могут исключать определенные препараты или включать более низкие дозы препаратов для уменьшения побочных эффектов. Например, Р-мини-ЧОП.

Химиотерапия для предотвращения распространения в головной мозг

Некоторые типы лимфомы (включая ДВККЛ) чаще распространяются на головной и спинной мозг (центральную нервную систему). Если существует высокий риск распространения вашей лимфомы на центральную нервную систему, ваш врач может назначить лечение, чтобы предотвратить это. Они могут предложить вам ввести большую дозу метотрексата в вену.

Вам может быть назначено это профилактическое лечение, если ваша лимфома:

  • в груди, яичках, надпочечниках или почках
  • могут вернуться после лечения (высокий риск)

Иногда (например, иногда при лимфоме яичка) врач может предложить инъекции химиотерапевтического препарата метотрексата в жидкость вокруг спинного мозга. Химиотерапия в жидкость, которая циркулирует вокруг головного и спинного мозга, называется интратекальной химиотерапией.Это очень похоже на люмбальную пункцию.

Лучевая терапия

Вам может быть назначена лучевая терапия:

  • после химиотерапии для предотвращения рецидива лимфомы
  • перед трансплантацией стволовых клеток или костного мозга 

Хирургия

Хирургическое вмешательство в рамках лечения ДВККЛ является необычным.

Вам могут сделать операцию:

  • удаление лимфатического узла для диагностики и определения стадии
  • облегчить симптомы, если опухоль давит на орган, вызывая закупорку (непроходимость)

Трансплантация стволовых клеток или костного мозга

Костный мозг — это губчатое вещество внутри ваших костей.Он содержит стволовые клетки. Стволовые клетки развиваются в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Трансплантация стволовых клеток позволяет проводить очень высокие дозы химиотерапии. Возможно, вам сделают трансплантацию с использованием:

  • собственные стволовые клетки (аутологичная трансплантация стволовых клеток)
  • донорские стволовые клетки (аллогенная трансплантация стволовых клеток)

Вам может быть сделана трансплантация, если ваш DLBCL:

  • находится в стадии ремиссии, но может вернуться
  • находится во второй ремиссии
  • не ответил на другое лечение

Обычно вам делают трансплантацию ваших собственных стволовых клеток для лечения DLBCL, если вы в хорошей форме и достаточно хорошо себя чувствуете для этого лечения.Вам может быть сделана трансплантация с использованием донорских стволовых клеток в одной из следующих ситуаций:

  • ваша лимфома вернулась после аутологичной трансплантации
  • не удалось собрать (собрать) собственные стволовые клетки

Последующее наблюдение

После окончания лечения вы проходите регулярные контрольные осмотры.

Ваши встречи могут быть каждые 3-4 месяца в течение как минимум 2 лет. Ваш врач осмотрит вас и спросит о побочных эффектах.Обычно у вас есть анализы крови. Воспользуйтесь возможностью задать любые вопросы.

Если у вас есть симптомы или другие проблемы в промежутке между этими периодами, обратитесь к своей медицинской бригаде. Не ждите забронированной встречи.

Через 2 года ваш специалист по лимфоме может передать вас лечащему врачу общей практики (семейному врачу). Это связано с тем, что риск возвращения болезни через 2 года невелик. Поговорите со своим лечащим врачом, если у вас есть какие-либо симптомы или проблемы. При необходимости врач общей практики может снова связаться со специалистом.

Исследования

Проводятся исследования, посвященные наилучшему лечению НХЛ.

Survival

Лучший человек, с которым можно поговорить о вашем прогнозе или прогнозе, — это ваш врач. Не все хотят знать. Люди по-разному справляются со своей лимфомой и хотят получить разную информацию.

Выживание зависит от многих факторов. Поэтому никто не может сказать вам точно, сколько вы проживете. Ваш врач может дать вам некоторые рекомендации, основанные на его знаниях и опыте.

Как справиться с ДВККЛ

ДВККЛ и лечение могут вызвать физические изменения в вашем теле. Лечение может быть очень интенсивным. Вы можете находиться в больнице и выписываться из нее по крайней мере несколько месяцев. С этими изменениями может быть трудно справиться, и они могут повлиять на то, как вы относитесь к себе.

Возможно, вам также придется справляться с чувством сильной усталости и вялости в течение длительного времени, особенно после лечения.

Попросите вашу медицинскую бригаду о возможной поддержке и помощи.

Это может помочь поговорить с друзьями и семьей. Или присоединитесь к группе поддержки, чтобы встретиться с людьми в похожей ситуации.

Наш дискуссионный форум Раковый чат — это место для всех, кто страдает от рака. Вы можете поделиться опытом, историями и информацией с другими людьми, которые знают, через что вы проходите.

Вам может понадобиться практический совет о пособиях или финансовой помощи. Есть помощь и поддержка.

Лечение В-клеточной неходжкинской лимфомы

Неходжкинская лимфома (НХЛ) обычно делится на 2 основных типа в зависимости от того, начинается ли она в В-лимфоцитах (В-клетках) или Т-лимфоцитах (Т-клетках).

Существует множество различных типов В-клеточных лимфом. Лечение обычно зависит как от типа лимфомы, так и от стадии (степени) заболевания, но также могут быть важны многие другие факторы.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) имеет тенденцию к быстрому росту. Чаще всего лечение представляет собой химиотерапию (химиотерапию), обычно со схемой из 4 препаратов, известных как CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон), плюс моноклональное антитело ритуксимаб (ритуксан).Этот режим, известный как R-CHOP, чаще всего назначается циклами с интервалом в 3 недели. Поскольку этот режим содержит препарат доксорубицин, который может повредить сердце, он может не подходить для пациентов с проблемами сердца, поэтому вместо него можно использовать другие режимы химиотерапии.

Ступень I или II

При ДВККЛ, которая поражает только 1 или 2 группы лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы (тонкая мышца, отделяющая грудную клетку от брюшной), R-CHOP часто назначается в течение 3–6 циклов, за которыми может следовать лучевая терапия на пораженные участки лимфатических узлов.

Стадия III или IV

Большинство врачей назначают 6 циклов R-CHOP в качестве лечения первой линии. После нескольких циклов врачи могут пройти визуализирующие исследования, такие как ПЭТ/КТ, чтобы увидеть, насколько хорошо работает лечение. Людей с повышенным риском последующего рецидива лимфомы в тканях вокруг головного и спинного мозга можно лечить с помощью химиотерапии, вводимой в спинномозговую жидкость (так называемая интратекальная химиотерапия ). Другой вариант — внутривенное введение высоких доз метотрексата.(Этот препарат может проникать в спинномозговую жидкость.)

Для более молодых пациентов с более высоким риском рецидива лимфомы на основании оценки Международного прогностического индекса (IPI) может быть вариантом высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток. Но пока неясно, лучше ли трансплантаты в качестве начального лечения. Большинство врачей считают, что если трансплантация проводится в рамках первого лечения, ее следует проводить в ходе клинических испытаний.

Если лимфома не исчезает полностью при лечении или если она рецидивирует (возвращается) после лечения, врачи обычно предлагают другой режим химиотерапии.Можно использовать несколько различных схем, которые могут включать или не включать ритуксимаб. Если при таком лечении лимфома уменьшается, за ней может последовать трансплантация стволовых клеток, поскольку это дает наилучшие шансы на излечение лимфомы. Трансплантация стволовых клеток неэффективна, если лимфома не реагирует на химиотерапию. К сожалению, не все люди достаточно здоровы для трансплантации стволовых клеток.

Другие варианты ДВККЛ, которые больше не реагируют на химиотерапию, могут включать некоторые виды иммунотерапии (такие как терапия CAR Т-клетками или моноклональные антитела) или таргетные терапевтические препараты, такие как селинексор (Xpovio).

Клинические испытания новых методов лечения могут быть еще одним хорошим вариантом для некоторых людей.

DLBCL можно вылечить примерно у половины всех пациентов, но большое влияние на это могут оказать стадия заболевания и оценка IPI. Пациенты с более низкими стадиями имеют лучшие показатели выживаемости, как и пациенты с более низкими показателями IPI.

Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома

Эта лимфома, которая начинается в пространстве между легкими (средостение), лечится как диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома на ранней стадии.Обычный курс лечения — 6 курсов химиотерапии CHOP плюс ритуксимаб (R-CHOP). За этим может последовать иррадиация в средостение. Часто после химиотерапии проводят ПЭТ/КТ, чтобы определить, не осталось ли лимфомы в грудной клетке. Если на ПЭТ/КТ не выявляется активная лимфома, пациент может наблюдаться без дальнейшего лечения. Если результаты ПЭТ/КТ положительные (показывает возможную активную лимфому), может потребоваться облучение. Иногда врач назначает биопсию опухоли грудной клетки, чтобы убедиться, что лимфома все еще присутствует, прежде чем начинать облучение.

Другим вариантом лечения является 6 циклов этопозида, доксорубицина и циклофосфамида с подобранной дозой с винкристином, преднизоном и ритуксимабом (DA-EPOCH-R), которые обычно не требуют какого-либо облучения.

Если первичная медиастинальная В-клеточная лимфома возвращается или не реагирует на химиотерапию, вариантом может быть иммунотерапия препаратом пембролизумаб.

Фолликулярная лимфома

Этот тип лимфомы часто растет медленно и хорошо поддается лечению, но его очень трудно вылечить.Он часто возвращается после лечения, хотя на это может уйти много лет. Не всегда ясно, нужно ли немедленно лечить лимфому, особенно если лимфома не вызывает других проблем, кроме легкого отека лимфатических узлов. Некоторые люди могут вообще никогда не нуждаться в лечении. Для тех, кто это делает, иногда могут пройти годы, прежде чем потребуется лечение.

Этап I и ранний этап II

Если требуется лечение фолликулярной лимфомы, локализованной только в 1 группе лимфатических узлов или в 2 близлежащих группах, расположенных выше или ниже диафрагмы (тонкая мышца, отделяющая грудную клетку от брюшной), предпочтительным методом лечения является лучевая терапия на лимфатические узлы. узловые области, пораженные лимфомой (названные , вовлечены в лучевую терапию ).Другие варианты лечения включают химиотерапию плюс моноклональные антитела (ритуксимаб [Ритуксан] или обинутузумаб [Газива]) или только ритуксимаб, за которым может следовать лучевая терапия.

Объемные лимфомы стадии III, IV и в большинстве случаев стадии II

Если лечение необходимо, наиболее распространенным вариантом является моноклональное антитело (ритуксимаб или обинутузумаб) в сочетании с химиотерапией. Химиотерапия может представлять собой один препарат (например, бендамустин) или комбинацию препаратов, например схемы CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон) или CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизон).

Если некоторые лимфатические узлы очень велики из-за лимфомы, для уменьшения симптомов можно использовать облучение. Это чаще всего используется для пациентов, которые слишком больны, чтобы лечиться химиотерапией.

Радиоактивное моноклональное антитело ибритумомаб (Зевалин) также является вариантом начального лечения, хотя чаще используется в качестве терапии второй линии.

Для пациентов, которые могут быть не в состоянии переносить более интенсивные режимы химиотерапии, хорошим вариантом может быть монотерапия ритуксимабом, ритуксимаб с более мягкими химиопрепаратами (такими как хлорамбуцил или циклофосфамид) или ритуксимаб с леналидомидом.

Если лимфома уменьшается или исчезает после первоначального лечения, врачи могут порекомендовать либо тщательное наблюдение, либо дальнейшее лечение. Это может включать продолжение приема моноклональных антител (ритуксимаб или обинутузумаб) до 2 лет или лечение ибритумомабом. Дальнейшее лечение может снизить вероятность того, что лимфома вернется позже, и может помочь некоторым пациентам жить дольше, но оно также может иметь побочные эффекты.

Если фолликулярная лимфома не отвечает на начальное лечение или если она возвращается позже, ее можно лечить различными химиопрепаратами, таргетными препаратами, иммунотерапией (например, CAR T-клеточной терапией или моноклональными антителами) или некоторой комбинацией эти.Если лимфома отвечает на это лечение, может быть показана трансплантация стволовых клеток.

Небольшая часть фолликулярных лимфом, известных как лимфомы степени 3B , имеет тенденцию к быстрому росту, больше похожему на диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (DLBCL). Некоторые фолликулярные лимфомы также могут изменяться (трансформироваться) в ДВККЛ или возвращаться в нее. Для этих лимфом ваш врач рассмотрит, какое лечение вы, возможно, уже прошли, чтобы решить, какой следующий лучший вариант лечения.

Малая лимфоцитарная лимфома (и хронический лимфолейкоз)

Малая лимфоцитарная лимфома (SLL) и хронический лимфолейкоз (CLL) считаются разными вариантами одного и того же заболевания.Основное различие заключается в том, где находятся раковые клетки (кровь и костный мозг при ХЛЛ и лимфатические узлы и селезенка при СЛЛ). ХЛЛ и СЛЛ имеют тенденцию к медленному росту, но их очень трудно вылечить.

Лечение СЛЛ аналогично лечению ХЛЛ, которое подробно описано в разделе Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза.

Если лимфома не растет быстро и не вызывает каких-либо проблем, ее можно некоторое время внимательно наблюдать без лечения. Необходимость лечения зависит от стадии.

Когда лимфома находится только в одном лимфатическом узле или области лимфатических узлов (стадия I), ее можно лечить только лучевой терапией.

Лечение более поздних стадий часто такое же, как и при ХЛЛ. (См. Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза.) Химиотерапия с ритуксимабом или обинутузумабом (Газива) или без них является одним из вариантов лечения первой линии. Хлорамбуцил, флударабин или бендамустин — некоторые из используемых химиопрепаратов. Таргетный препарат, такой как ибрутиниб (Имбрувика) или акалабрутиниб (Кальквенс), является еще одним вариантом, как и монотерапия ритуксимабом (без химиотерапии).Какое лечение будет использовано, зависит от возраста и состояния здоровья человека, а также от наличия у раковых клеток определенных хромосомных изменений.

Если лимфома не реагирует или возвращается после первоначального лечения, в качестве терапии второй линии можно использовать различные химиопрепараты, таргетные препараты и/или другие моноклональные антитела.

Лимфома из мантийных клеток

Этот тип лимфомы часто широко распространяется при первом обнаружении. Хотя она обычно не растет так быстро, как некоторые другие быстрорастущие лимфомы, она также часто плохо поддается лечению.Поскольку современные методы лечения этого типа лимфомы вряд ли излечат его, пациенты могут захотеть принять участие в клинических испытаниях.

Если лимфома распространилась только на 1 группу лимфатических узлов или на 2 близлежащие группы на одной стороне диафрагмы (стадия I и некоторые стадии II), что бывает редко, ее иногда можно лечить с помощью лучевой терапии. Другой вариант — лечение химиотерапией плюс ритуксимаб.

Лимфомы из мантийных клеток, которые распространились более широко, когда они впервые диагностированы, лечат химиотерапией плюс ритуксимаб.

По возможности химиотерапия проводится интенсивно с использованием таких схем, как:

  • Hyper-CVAD: циклофосфамид, винкристин, доксорубицин (адриамицин) и дексаметазон, чередующиеся с высокими дозами метотрексата плюс цитарабин)
  • «Усиленная доза» R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон), чередующаяся с ритуксимабом и цитарабином
  • RDHAP (ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин, цисплатин)

Если лимфома хорошо реагирует на эти начальные методы лечения, хорошим вариантом может быть трансплантация стволовых клеток с последующим назначением ритуксимаба в течение 3 лет.

Менее интенсивные схемы химиотерапии, такие как бендамустин с ритуксимабом, могут использоваться для пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Для лимфом из мантийных клеток, которые не реагируют или возвращаются после первоначального лечения, может использоваться химиотерапия с такими препаратами, как бендамустин, бортезомиб (Велкейд), кладрибин, флударабин или леналидомид (Ревлимид), иногда вместе с другими химиопрепаратами или с ритуксимабом. Другие варианты включают использование таргетных препаратов, таких как ибрутиниб (Imbruvica), акалабрутиниб (Calquence) или занубрутиниб (Brukinsa), а также CAR T-клеточную терапию brexucabtagene autoleucel (Tecartus).Другие таргетные препараты, такие как венетоклакс (Венклекста) и иделалисиб (Зиделиг), также показали многообещающие результаты в некоторых ранних исследованиях. Тем не менее, поскольку лечение второй линии не всегда помогает, пациенты могут захотеть рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны – лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT)

Желудочная (желудочная) MALT-лимфома, наиболее распространенный тип, часто возникает в результате хронической инфекции, вызванной бактерией H.pylori , и он часто отвечает на лечение инфекции. Из-за этого лимфомы желудка лечат иначе, чем другие лимфомы этой группы.

Лимфома желудка стадии I и II у людей с положительным результатом теста на H. pylori

MALT-лимфомы желудка на ранней стадии лечат антибиотиками в сочетании с препаратами, блокирующими секрецию кислоты желудком (так называемые ингибиторы протонной помпы ). Обычно препараты назначают на 10–14 дней. Это может повториться через пару недель.Обследование слизистой оболочки желудка с помощью верхней эндоскопии (где гибкая трубка со смотровой линзой вводится в горло и в желудок) затем повторяется через определенные промежутки времени, чтобы увидеть, исчезла ли H. pylori и уменьшилась ли лимфома. . Около 2 из 3 этих лимфом полностью исчезают при лечении антибиотиками, но иногда для достижения эффекта может потребоваться несколько месяцев. В тех случаях, когда необходимо облегчить симптомы до того, как антибиотики подействуют, или когда антибиотики не уменьшают лимфому, лучевая терапия в этой области часто является предпочтительным методом лечения.Другим вариантом может быть моноклональное антитело ритуксимаб.

Лимфома желудка стадии I и II у людей с отрицательным результатом теста на H. pylori

Лечение этих MALT-лимфом желудка на ранней стадии обычно представляет собой либо лучевую терапию желудка, либо ритуксимаб.

Лимфома желудка стадии III или IV

Лечение более поздних MALT-лимфом желудка, которые встречаются редко, часто аналогично лечению фолликулярной лимфомы (см. выше). Лимфомы, которые не растут быстро, могут наблюдаться и не лечиться сразу.Если лимфома большая, вызывает симптомы или растет, ее можно лечить лучевой терапией желудка, ритуксимабом, химиотерапией, химиотерапией плюс ритуксимаб или таргетным препаратом, таким как ибрутиниб (Имбрувика) или занубрутиниб (Брукинза). Используемые химиопрепараты такие же, как и при фолликулярной лимфоме, и могут включать отдельные препараты, такие как хлорамбуцил или флударабин, или комбинации, такие как CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) или CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизон).

Внежелудочная MALT-лимфома

Для MALT-лимфом, которые начинаются не в желудке (нежелудочные лимфомы), лечение зависит от локализации лимфомы и степени ее распространения. Лимфомы на ранней стадии часто можно лечить с помощью облучения области, содержащей лимфому. В некоторых местах (таких как легкие, грудь или щитовидная железа) хирургическое вмешательство может быть вариантом. При более запущенном заболевании (стадия III или IV) лечение обычно такое же, как при стадии III и IV желудочной MALT-лимфомы и фолликулярной лимфомы (см. выше).

Узловая В-клеточная лимфома маргинальной зоны

Этот редкий тип лимфомы обычно медленно растет (вялотекущий), и его часто не нужно лечить сразу. Если она нуждается в лечении, ее обычно лечат так же, как и фолликулярную лимфому (которая также имеет тенденцию к медленному росту).

Этап I и ранний этап II

Если требуется лечение лимфомы только в 1 группе лимфатических узлов или в 2 близлежащих группах на одной стороне диафрагмы (тонкая мышца, отделяющая грудную клетку от брюшной), предпочтительным методом лечения является лучевая терапия на области лимфатических узлов поражены лимфомой (называется , поражены участками облучения ).Другие варианты включают лечение ритуксимабом (ритуксаном), химиотерапию или и то, и другое, за которыми может последовать лучевая терапия.

Объемные лимфомы стадии III, IV и в большинстве случаев стадии II

Если лечение необходимо, наиболее распространенным вариантом является ритуксимаб в сочетании с химиотерапией. Химиопрепарат может представлять собой один химиопрепарат (например, бендамустин или флударабин) или комбинацию препаратов, например схемы CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон) или CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизон).Если лимфома уменьшается, обычно назначают 6 циклов химиотерапии плюс ритуксимаб.

Другие варианты начального лечения включают монотерапию ритуксимабом или только химиотерапию (один или несколько препаратов). Если некоторые лимфатические узлы очень большие из-за лимфомы, для уменьшения симптомов можно использовать облучение. Это чаще всего используется для пациентов, которые слишком больны, чтобы лечиться химиотерапией.

Радиоактивное моноклональное антитело ибритумомаб тиуксетан (Зевалин) также является вариантом начального лечения, хотя чаще используется в качестве второго лечения.

Для пациентов, которые могут быть не в состоянии переносить более интенсивные (сильные) режимы химиотерапии, ритуксимаб отдельно, более мягкие химиопрепараты (такие как хлорамбуцил или циклофосфамид) или оба могут быть хорошими вариантами.

Если лимфома уменьшается или исчезает после первоначального лечения, врачи могут порекомендовать либо тщательное наблюдение, либо дальнейшее лечение. Это может включать либо ритуксимаб на срок до 2 лет, либо лечение ибритумомабом тиуксетаном. Дальнейшее лечение может снизить вероятность того, что лимфома вернется позже, и может помочь некоторым пациентам жить дольше, но оно также может иметь побочные эффекты.

Если лимфома не отвечает на первоначальное лечение или если она возвращается позже, ее можно лечить различными химиопрепаратами, иммунотерапией, таргетными препаратами или их комбинацией. Если лимфома отвечает на это лечение, может быть показана трансплантация стволовых клеток.

Узловая В-клеточная лимфома маргинальной зоны также может трансформироваться в быстрорастущую диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (DLBCL), которая потребует более агрессивной химиотерапии (см. выше).

В-клеточная лимфома маргинальной зоны селезенки

Обычно это медленнорастущая лимфома.Если это не вызывает симптомов, за ним часто внимательно наблюдают, не леча сразу.

Примерно каждый третий человек с этим типом лимфомы имеет хроническую инфекцию, вызванную вирусом гепатита С (ВГС). Лечение инфекции противовирусными препаратами часто может привести к ремиссии этих лимфом.

Если это не помогает или если человек не инфицирован ВГС, операция по удалению селезенки иногда может привести к длительной ремиссии. Это может быть очень полезно для облегчения симптомов, если селезенка увеличена.Другим вариантом может быть лечение ритуксимабом.

Если заболевание более запущено или прогрессирует, его обычно лечат химиотерапией с ритуксимабом или без него (аналогично тому, что используется для фолликулярной лимфомы на поздней стадии, описанной выше). Другим вариантом может быть таргетный препарат, такой как ибрутиниб (Имбрувика) или занубрутиниб (Брукинза), или ритуксимаб с леналидомидом.

Иногда эта лимфома может трансформироваться в агрессивную крупноклеточную лимфому, которая требует более интенсивной химиотерапии.

Лимфома Беркитта

Это очень быстрорастущая лимфома, похожая на тип острого лимфоцитарного лейкоза. Обычно его лечат в больнице интенсивной химиотерапией, которая обычно включает не менее 5 химиопрепаратов. Также может быть добавлен ритуксимаб. Некоторые примеры схем химиотерапии, используемых для этой лимфомы, включают:

  • Hyper-CVAD (циклофосфамид, винкристин, доксорубицин [адриамицин] и дексаметазон), чередование с метотрексатом и цитарабином (ara-C)
  • CODOX-M (циклофосфамид, винкристин [Онковин], доксорубицин и высокие дозы метотрексата), чередующиеся с IVAC (ифосфамид, этопозид [VP-16] и цитарабин [ara-C])
  • EPOCH (этопозид, преднизолон, винкристин [онковин], циклофосфамид и доксорубицин)

Поскольку эта лимфома имеет тенденцию проникать в область вокруг головного и спинного мозга, химиопрепарат метотрексат часто вводят в спинномозговую жидкость (так называемая интратекальная терапия ).В этом может не быть необходимости, если высокие дозы метотрексата назначаются как часть основного режима химиотерапии.

Важной частью начального лечения этого заболевания является обеспечение того, чтобы больной получал достаточное количество жидкости, а также такие препараты, как аллопуринол, для предотвращения синдрома лизиса опухоли (описанного в «Химиотерапии неходжкинской лимфомы»).

Если лимфома не проходит или возвращается после лечения, можно попробовать другой режим химиотерапии. Если лимфома переходит в стадию ремиссии, врач может предложить трансплантацию стволовых клеток.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема)

Основным методом лечения этой лимфомы обычно является химиотерапия или ритуксимаб. Для получения более подробной информации см. Лечение макроглобулинемии Вальденстрема.

Волосатоклеточный лейкоз

Это медленно растущая лимфома, которая имеет тенденцию проникать в селезенку и лимфатические узлы, а также в кровь. Пациенты без симптомов часто не нуждаются в немедленном лечении. При необходимости лечения чаще всего используются химиопрепараты кладрибин (2-CdA) или пентостатин.Для получения более подробной информации см. раздел Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС)

Эта лимфома начинается в головном или спинном мозге. Он часто развивается у пожилых людей или у людей с проблемами иммунной системы, вызванными СПИДом или лекарствами, принимаемыми для предотвращения отторжения трансплантированных органов.

Большинство пациентов лечат химиотерапией и/или лучевой терапией. Одна из проблем при лечении этого заболевания заключается в том, что большинство химиопрепаратов, обычно используемых для лечения лимфомы, не достигают головного мозга при внутривенном введении (в/в).Было показано, что для людей с относительно хорошим здоровьем высокие дозы метотрексата внутривенно являются наиболее эффективным лечением. Это дается вместе с препаратом лейковорин и внутривенными жидкостями, которые помогают ограничить серьезные побочные эффекты. Могут быть добавлены другие химиопрепараты, такие как цитарабин. Также может быть добавлен ритуксимаб. Для тех, кто не может переносить это лечение, можно попробовать другие, менее интенсивные схемы химиотерапии или только лучевую терапию.

Проблема с лучевой терапией головного мозга, особенно у пожилых пациентов, заключается в том, что она часто может вызывать психические изменения.Врачи ограничивают дозу радиации, чтобы попытаться уменьшить эту проблему.

Если лимфома ЦНС продолжает расти или возвращается после лечения, дополнительные варианты могут включать химиотерапию (с использованием других препаратов), лучевую терапию или трансплантацию стволовых клеток, если человек достаточно здоров.

Первичная внутриглазная лимфома (лимфома глаза)

Чаще всего врачи лечат эти виды рака с помощью лучевой терапии, химиотерапии (химиотерапии) или их комбинации.

Внешняя лучевая терапия назначается, если рак ограничен глазом.Облучение обоих глаз может быть рекомендовано, если лимфома обнаружена в обоих глазах. Поскольку эти лимфомы обычно связаны с лимфомой головного мозга (лимфомой ЦНС), они иногда уже распространились за пределы глаза или в мозг, когда рак впервые диагностирован. В этом случае может быть включена лучевая терапия головного и спинного мозга, потому что она может помочь предотвратить распространение лимфомы или помочь уничтожить раковые клетки, которые есть, но не видны при визуализации. Проблемы с мышлением, концентрацией внимания и памятью являются возможными побочными эффектами облучения головного и спинного мозга.

В зависимости от типа лимфомы химиотерапия может использоваться отдельно или в сочетании с лучевой терапией, особенно если она разрослась вне глаза или распространилась на другие части тела. Химию можно вводить в вену (системная химиотерапия), непосредственно в спинномозговую жидкость (интратекальная химиотерапия) или непосредственно в глаз (внутриглазная химиотерапия). Внутриглазная химиотерапия доставляет более высокие дозы препарата к опухоли, не вызывая серьезных побочных эффектов в других частях тела. Метотрексат является наиболее часто используемым химиопрепаратом, но можно использовать и другие препараты.Моноклональные антитела, такие как ритуксимаб, также можно вводить непосредственно в глаз. Наилучшая комбинация и дозировка препаратов еще не известны, и на выбор может влиять тип лимфомы. Иногда системная химиотерапия может применяться вместе с терапией, проводимой непосредственно в глаз, такой как внешнее облучение или внутриглазная химиотерапия.

Если лимфома не отвечает на лечение или если она возвращается (рецидивирует), для некоторых пациентов может быть показана высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Приведенная здесь информация о лечении не является официальной политикой Американского онкологического общества и не предназначена в качестве медицинского совета, заменяющего опыт и суждения вашей группы по лечению рака. Он предназначен для того, чтобы помочь вам и вашей семье принимать обоснованные решения вместе с вашим врачом. У вашего врача могут быть причины предлагать план лечения, отличный от этих общих вариантов лечения. Не стесняйтесь задавать ему или ей вопросы о возможных вариантах лечения.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома | Наиболее распространенная лимфома

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) возникает из лейкоцитов, которые растут неконтролируемым и быстрым образом и поэтому требуют лечения.Это наиболее распространенная форма лимфомы, составляющая более 25 процентов всех лимфом, зарегистрированных в США (более 25 000 случаев ДВККЛ, диагностируемых в год). Несмотря на то, что в лечении этого заболевания был достигнут значительный прогресс, многие, но не все пациенты получают пользу от этих вариантов лечения, и многое еще предстоит сделать. Компания LLS находится в авангарде разработки большинства методов лечения, одобренных для лечения ДВККЛ, и продолжает поддерживать исследования, направленные на поиск новых подходов к лечению, включая иммунотерапию и молекулярно-таргетную терапию.

Эти раковые лейкоциты увеличивают лимфатические узлы и часто мигрируют в селезенку, печень, костный мозг или другие органы. Кроме того, у пациентов с ДВККЛ часто возникают так называемые «В-симптомы», характеризующиеся лихорадкой, ночной потливостью, утомляемостью и потерей веса. Для многих пациентов ДВККЛ может быть первоначальным диагнозом. У других пациентов индолентная лимфома, такая как фолликулярная лимфома, хронический лимфоцитарный лейкоз или экстранодальная маргинальная В-клеточная лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома), трансформируется и становится ДВККЛ.DLBCL является наиболее распространенной неходжкинской лимфомой.

Вы пациент или опекун? Нажмите здесь, чтобы получить бесплатный информационный буклет о неходжкинской лимфоме.

Терапия для недавно диагностированных пациентов

К счастью, эффективные методы лечения доступны для многих, но не для всех пациентов с ДВККЛ. Как правило, пациентов сначала лечат стандартной терапией, известной как R-CHOP, что означает антитело ритуксимаб или другие подобные антитела, которые связываются с белком, называемым CD20, плюс цитотоксическая химиотерапия.Этот режим очень эффективен примерно у 60 процентов пациентов и может искоренить болезнь.

Таких пациентов можно считать вылеченными, хотя они все еще требуют бдительного наблюдения, чтобы контролировать, не вернется ли болезнь много лет спустя или не возникнут ли у них побочные эффекты терапии. Терапия с помощью R-CHOP была разработана более двух десятилетий назад и остается основной для большинства пациентов с ДВККЛ.

У оставшихся 40% пациентов, получавших R-CHOP или аналогичную терапию, будет либо отсутствовать ответ, либо временный ответ с последующим рецидивом.Рецидивирующая/рефрактерная ДВККЛ (Р/Р ДВККЛ) сложнее поддается лечению, но терапевтические альтернативы были одобрены FDA или находятся на поздних стадиях клинических испытаний. LLS поддерживает актуальный список испытаний и результатов наиболее многообещающих методов лечения пациентов с резистентной/референтной ДВККЛ, и его можно получить, связавшись с LLS.

 


Терапия для пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ДВККЛ

Существует три одобренных FDA метода лечения Р/Р ДВККЛ.

Первые два называются Т-клеточной терапией с использованием химерных антигенных рецепторов (CAR).CAR-T был разработан при более чем 20-летней поддержке (более 50 миллионов долларов США) исследований и разработок со стороны LLS, и дальнейшие улучшения продолжаются при поддержке LLS. При этой терапии собственные нормальные (не раковые) иммунные клетки пациента, называемые Т-лимфоцитами, очищаются от крови. Затем в течение 14-20 дней в лаборатории генетически модифицируют Т-клетки для производства белка, который может обнаруживать продуцентов клеточной поверхности на поверхности клеток лимфомы, называемых CD19. Когда эти сконструированные клетки вводят обратно пациенту, они приживаются и связываются с опухолевой клеткой.Как только происходит связывание, Т-клетки резко и быстро размножаются и убивают опухолевые клетки.

Два продукта, известные как axicabtagene ciloleucel (Yescarta®) и tisagenlecleucel (Kymriah®), являются одобренными FDA препаратами для терапии CD19 CAR T-клеток. Эти продукты вызывают ответ у 70-80 процентов пациентов с Р/Р ДВККЛ. В случае Yescarta ремиссии могут сохраняться примерно у 50% пациентов в течение более трех лет и, возможно, дольше. Пока рано говорить о том, как долго продлятся эти ремиссии.Эта клеточная терапия не лишена токсичности. Обычно это вызывает иммунную активацию, известную как «синдром высвобождения цитокинов» (СВЦ), которая проявляется множеством симптомов, включая лихорадку, утомляемость, сердечную дисфункцию, что в некоторых серьезных случаях требует медицинского вмешательства. Также может возникать нейротоксичность, проявляющаяся спутанностью сознания, делирием, судорогами или другими симптомами. И ХРС, и нейротоксичность обычно возникают через несколько дней после введения Т-клеток и уменьшаются по интенсивности в течение нескольких недель после введения клеток.

Вторым одобренным FDA методом лечения R/R DLBCL является использование антитела, которое связывается с поверхностью клеток DLBCL и прикрепляется к клеточному токсину. Эта терапия конъюгатом антитело-лекарственное средство (ADC) была первоначально разработана для лечения лейкозов более 20 лет назад и поддерживается LLS. Новый ADC, известный как полатузумаб ведотин, предназначен для использования с бендамустином, другим клеточным токсином, вводимым внутривенно. Приблизительно у 50% пациентов с Р/Р ДВККЛ наблюдается значительное уменьшение опухоли, что способствует выживанию 50% пациентов в течение 20 месяцев.

Экспериментальные методы лечения Р/Р ДВККЛ

Многочисленные экспериментальные методы лечения Р/Р ДВККЛ находятся в стадии клинической разработки. Помимо этого, в настоящее время ведутся исследования недавно одобренных методов лечения в качестве терапии первой линии, поскольку они могут обеспечить высокий уровень ответа при сниженной токсичности по сравнению с R-CHOP.

Наиболее многообещающие экспериментальные методы лечения включают новые антитела, комбинированную терапию с препаратами, одобренными для лечения других видов рака крови, а также применение определенных методов лечения для отдельных сегментов пациентов с ДВККЛ на основе молекулярных подтипов.Хотя список из примерно 20 новых методов лечения слишком велик, чтобы его здесь описывать, стоит упомянуть несколько наиболее многообещающих методов лечения.

Биспецифические антитела обладают способностью связываться с опухолевой клеткой и Т-клеткой одновременно. Следовательно, этот продукт действует так же, как CAR-T-клетки, за исключением того, что не требуется клеточного производства. Продукт связывается с тем же поверхностным маркером, что и ритуксимаб (CD20), и присоединяется к другому антителу, которое связывает Т-клетки. Высокие показатели ответа были достигнуты с биспецифическими антителами к CD20, хотя еще слишком рано говорить о том, как долго будет сохраняться ответ.

Другая терапия антителами с обнадеживающими результатами включает магролимаб и тафаситамаб, которые в сочетании с ритуксимабом и леналидомидом (используются для лечения миеломы) соответственно у пациентов с резистентной/референтной ДВККЛ. LLS поддерживает разработку магролимаба в рамках нашей Программы ускорения терапии. Использование более мощной формы антитела ритуксимаба к CD20, известного как обинутузумаб (одобренного для лечения хронического лимфоцитарного лейкоза и фолликулярной лимфомы), также изучается у пациентов с Р/Р ДВККЛ, хотя при использовании в качестве замена ритуксимаба у пациентов с недавно диагностированной ДВККЛ.

Существует два основных типа DLBCL, известных как B-клетки зародышевого центра и активированные B-клетки (ABC). ABC-тип DLBCL связан с гиперактивацией тирозинкиназы Брутона (BTK). Поскольку ингибиторы BTK уже были одобрены для лечения других видов рака крови, в первую очередь ХЛЛ, изучается использование ибрутиниба, перорального препарата, назначаемого отдельно или в сочетании с другими одобренными методами лечения. В то время как использование монотерапии ибрутинибом было разочаровывающим, комбинированная терапия с ингибиторами BTK обнадеживает.DLBCL ABC-типа также имеют активацию так называемого дельта-фермента PI3K. Ингибиторы PI3K-дельта уже были одобрены для лечения лимфомы из клеток мантийной зоны и в настоящее время изучаются при ДВККЛ при использовании в комбинированной терапии.


Будущее терапии ДВККЛ

Для продвижения нашей программы LLS имеет более 20 активных грантов и две биотехнологические компании, финансируемые за счет венчурных благотворительных организаций, которые уделяют основное внимание DLBCL. Это представляет собой обязательство в размере 25 миллионов долларов США в течение следующих трех-пяти лет.Наша поддержка варьируется от фундаментальных исследований до клинических испытаний. Помимо этого, поскольку более глубокое понимание всех видов рака крови, вероятно, будет иметь отношение к DLBCL, LLS выдвигает на передний план весь свой портфель активных грантов ~ 200, который представляет собой обязательство на сумму более 200 миллионов долларов (примерно в течение трех-пяти лет) на рак крови. исследование. Дальнейшее обсуждение этих программ может быть предоставлено по запросу.

Молекулярное понимание ДВККЛ будет иметь решающее значение для разработки новых методов лечения.Это позволит нам лучше предсказать, кто лучше всего справится с конкретной терапией, и обосновать рациональные комбинации лекарств для нужных пациентов. Наиболее существенные последние достижения в молекулярной основе этого заболевания включают:

  1. Характеристика мутаций у более чем 1000 пациентов с ДВККЛ, а также описание иммунной среды клеток, окружающих злокачественные клетки. Ожидается, что это исследование приведет к новым методам лечения и расширит наше понимание того, почему методы лечения могут потерпеть неудачу.
  2. Дальнейшее подразделение DLBCL на пять классов с использованием сложного компьютерного анализа множественных молекулярных изменений в DLBCL. Это оправдывает новые терапевтические комбинации.
  3. Обнаружение молекулярных изменений, вызванных ДВККЛ, в крови пациентов, что приводит к раннему выявлению рецидива заболевания за несколько месяцев до обнаружения рентгенологическими методами. Использование жидкостной биопсии может трансформировать лечение, поскольку ее можно проводить многократно и часто, тем самым указывая, требуется ли дополнительное лечение или его следует воздержать, и, следовательно, избежать дальнейшей токсичности и ухудшения качества жизни.
  4. Понимание роли эпигенетических изменений в ДВККЛ. Согласно новым исследованиям, существуют многочисленные мутации в генах, которые влияют на экспрессию множества других генов у пациентов с ДВККЛ. Один из этих генов, EZh3, может изменять способность опухолевых клеток DLBCL обнаруживаться иммунной системой пациентов. Поскольку уклонение от иммунитета играет центральную роль в прогрессировании рака, новые методы лечения для реактивации иммунной системы, такие как ингибиторы EZh3, изучаются у пациентов с DLBCL, особенно в сочетании с новыми методами лечения, которые требуют иммуноопосредованного уничтожения опухолевых клеток DLBCL.
  5. Оценка качества жизни. Пациенты, получающие лечение от лимфомы, подвержены риску вторичного рака, иммунодефицитам и сердечным заболеваниям. Эти результаты могут быть связаны со злокачественными новообразованиями или другими сопутствующими заболеваниями и значительно выше, чем в общей (скорректированной по возрасту) эквивалентной популяции. Поскольку время выживания увеличивается с новыми методами лечения (например, CAR-T), необходимо отслеживать дополнительные вторичные осложнения и разрабатывать альтернативные методы лечения, чтобы избежать этих событий. Помимо этого, потребуются клинические исследования, чтобы оценить, может ли таргетная терапия заменить использование цитотоксических агентов.

Фотография CoRus13, распространяется по лицензии CC BY-SA 4.0

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.