Крем для заживления рубцов и шрамов после операции: Сайт временно не работает.

Содержание

Контрактубекс детям | Как эффективно убрать шрам у ребенка

Детство – это пора активного познания окружающего мира, и дети с огромным энтузиазмом открывают для себя новые горизонты. К сожалению, порой последствия этих открытий – травмы, раны, ссадины, порезы и ожоги. И многие из них оставляют шрамы, которые навсегда могут сохраниться на лице или теле ребенка.

По данным Минздрава и Росстата, детский травматизм в России насчитывает более 3 млн. случаев в год. Из них на долю бытовых и уличных травм приходится 82,3% случаев.
И в 57,3% – это поверхностные травмы, открытые раны, травмы кровеносных сосудов, термические и химические ожоги[1].
Очень важно объяснять детям последствия действий, которые могут привести к травмированию. Но если неприятность уже случилась, рана зажила, а шрам у ребенка остался, не стоит думать, что это непоправимо.
Существуют средства и процедуры, которые могут помочь в лечении шрамов. Разрешен к применению у детей препарат №1 для лечения шрамов – Контрактубекс, оказывающий тройное активное действие против шрамов, делая их мягкими, гладкими, менее заметными. Контрактубекс выпускается в 2-х формах: гель и пластырь.

Применение Контрактубекс геля

Гель Контрактубекс разрешен к применению от 1 года.

Контрактубекс гель – препарат №1 для лечения шрамов в России*, который оказывает тройное активное действие против шрамов:

  • предупреждают избыточное образование рубцовой ткани
  • уменьшают покраснение, зуд, чувство натяжения
  • способствуют разглаживанию шрама.

Способ применения Контрактубекс геля детям, как и взрослым, зависит от стадии заживления раны:

  • Для свежих рубцов. 2-3 раза в день с легким нажимом втирать небольшое количество средства в рубцовую ткань в течение минимум 4 недель.
  • Для застарелых рубцов. Наносить 2-3 раза в день массирующими движениями. Также возможно совмещение лечения с процедурами и повязками при лечении застарелых шрамов. Срок лечения в таком случае составит от 3 до 6 месяцев. Для усиления эффекта возможно нанесение Контрактубекс геля на предварительно распаренные участки кожи.

Для положительного исхода лечения необходимо соблюдать одно важное условие. Применение Контрактубекс геля должно быть систематичным. При соблюдении инструкции результат не заставит себя ждать. Ведь регенерирующие способности кожи у детей значительно выше, чем у взрослых. Это обусловлено повышенной миотической активностью керациноцитов в базальном слое эпидермиса. В нижнем ростковом слое клетки кожи делятся ускоренными темпами[2]. Поэтому во многих случаях при небольших шрамах у ребенка и при должном лечении с помощью Контрактубекс геля можно рассчитывать на отличный результат.

Средство легко наносится, быстро впитывается, не пачкает одежду, его применение не доставит ребенку дискомфорта.

1. Детский травматизм в России, Исследования страховой группы «СОГАЗ», пресс-релиз от 27.08.2015г.
2. Горланов И.А. Детская дерматовенерология. М.: Академия. 2012 . 352 с.

Лазерное удаление шрамов, рубцов, растяжек, постакне

Рубцами и шрамами называют соединительную кожную ткань, которая образуется в месте травм, ожогов, операций и воспалительных процессов после их заживления. Разновидностью рубцов считаются также растяжки или стрии. Рубцы на открытых участках тела являются эстетической проблемой и могут спровоцировать появление психологических комплексов.

Типы шрамов для удаления

В медицине выделяют следующие типы рубцовых изменений кожи:

  • нормотрофические – образуются на местах небольших повреждений, немного светлее здоровой кожи, имеют пониженную или нормальную чувствительность;
  • атрофические – формируются при сниженной выработке соединительнотканных волокон, имеют розовый или белесый окрас, ткани находятся ниже уровня кожи;
  • гипертрофические – чаще всего формируются на месте операционной раны, при избыточном образовании соединительной ткани, выступают над уровнем кожи;
  • келоидные – характеризуются избыточным образованием соединительной ткани, вялотекущим воспалительным процессом и склонностью к разрастанию на здоровые участки кожи.

В зависимости от типа шрамов подбирается методика шлифовки, глубина воздействия лазером, определяется необходимость дополнительного применения лекарственных препаратов. Лазерное удаление рубцов позволяет добиваться хорошего терапевтического результата независимо от их вида. Келоидные рубцы дополнительно требуют медикаментозного лечения.

Процедура проводится при помощи аппарата SmartXide DOT2+RF (DEKA, Италия).

Луч фракционного СО2 лазера в аппарате SmartXide DOT2+RF состоит из множества микро-пучков лучей. Каждый микро-пучок ювелирно выпаривает старые клетки кожи и оставляет на коже микро-отверстия – зоны, которые начинают заполняться молодыми клетками. Кожа вокруг каждой зоны микроповреждения остается незатронутой, что обеспечивает оптимальные условия восстановления.

DROT-технология аппарата SmartXide DOT2+RF превосходит DOT-технологию предыдущего поколения аппаратов за счет сочетания СО2-лазера с одновременным RF-воздействием. Биполярный радиолифтинг в аппартате SmartXide DOT2+RF стимулирует мощный синтез коллагена клетками кожи и позволяет получить выраженный лифтинг тканей. При этом становится возможным уменьшить воздействие СО2-лазера, значительно сократить сроки восстановления после процедуры при полном сохранении эффекта. На мягких параметрах процедура может проводиться и в летнее время.

Шлифовка рубцов не требует специфической подготовки. За 2 недели до начала курса пациенту запрещены химические и механические пилинги, травматические омолаживающие процедуры, загорать на пляже или в солярии.

На приеме врач сообщит примерные сроки терапии и необходимое количество сеансов, чтобы убрать шрам лазером, а также озвучит цену.

Хирургическая косметология: заживление послеоперационных швов

Сегодня в области ранозаживления внимание уделяется созданию мокрых повязок. Такие покрытия создают условия, обеспечивающие заживление раны без образования келлоидных рубцов.

Эффективность при заживлении послеоперационных швов показали коллагенсодержащие салфетки и гели производства НПФ «ЛитаА -Цвет», которые содержат запатентованный активный компонент «Эксолин»®.

Препарат «Эксолин»® — научная разработка компании «ЛитА-Цвет», не имеет аналогов в России и за рубежом, представляет собой экстракт молодой соединительной ткани. Препарат пептидным биорегулятором, который ускоряет процессы заживления поврежденных кожных покровов без образования грубых рубцов.

«Эксолин»® — препарат с высоким содержанием микроэлементов. Благодаря новой технологии получения «Эксолин»® обогащен ионами кальция, натрия, калия, фосфора, железа и другими необходимыми для нормальной жизнедеятельности клетки минеральными веществами, которые усиливают лечебные свойства.

В основе производства «Эксолина»® используются сырьевые продукты, особенностью которых является запрограммированная на генном уровне способность к росту и развитию. Эта информация сохраняется даже после переработки сырья и проявляется в таких свойствах «Эксолина», как

ускорение заживления ран с косметическим эффектом и гипоаллергенность.

В состав ранозаживляющих средств «ЛитА-Цвет» входит гентамицин — аминогликозидный антибиотик второго поколения с широким спектром антимикробного действия, подавляет рост большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, проявляет 99% — ную активность в отношении стафилококков и эффективен против синегнойной палочки — основного возбудителя раневой инфекции.

Гентамицин действует на микробную клетку бактерицидно: не останавливает рост, а убивает. Устойчивость микроорганизмов к гентамицину развивается медленно, в основном у больных с хроническими воспалительными процессами. Гентамицин усиливает действие других антибиотиков и сочетается с ними.

Принцип действия препаратов «ЛитА-Цвет» основан на способности «Эксолина»® превращаться в гидрогель. Гидрогель создает оптимальные условия для заживления раны. Антибиотик гентамицин, растворяясь в гидрогеле, пропитывает рану и повязку, обеспечивает надежную противомикробную защиту.

Клинические испытания косметологической лечебнице Института красоты показали, что «Эксолин»® не обладает аллергенным действием, не токсичен, хорошо переносится организмом.

Швы после операции – это повышенный объект внимания пациента и врача.

Во время хирургической операции, вне зависимости от метода проведения, происходит травматическое повреждение ближайших тканей. Поэтому в первую очередь внимание направляют на предупреждение развития инфекции и ускорение процессов регенерации. Заживление послеоперационных швов зависит от общей сопротивляемости организма и от самой кожи.

Скорость заживления послеоперационных швов ограничивается генетической способностью ткани к регенерации

, нормальному обмену веществ. Костная ткань после перелома сращивается в течение 1 месяца. Эпителий способен восстанавливаться в течение 1-3 суток. Коже на формирование послеоперационного шва или рубца требуется от 3 до 8 недель. С возрастом скорость восстановительных процессов замедляется.

В некоторых случаях швы после операции начинают сильно гноиться, воспаляться и долгое время не заживают. И тогда действительно невозможно обойтись без того или иного средства: заживляющие мази, гели, крема. Такие средства для заживления послеоперационных швов назначаются только врачом. Самостоятельное лечение приводит к негативным последствиям.

Средства от рубцов и шрамов | Интернет-Аптека

Эффективная мазь от шрамов и рубцов

Ни одному человеку не нравятся следы на лице и теле, оставшиеся от ожогов, порезов и других травм кожного покрова. Сегодня в продаже можно найти различную продукцию в виде кремов, мазей, гелей и даже пластырей для решения проблемы.
В каких ситуациях рекомендуется средство от шрамов?
• Атрофические рубцы после ветрянки, фурункулеза, прыщей.
• Посттравматическая контрактура сухожилий с ограничением подвижности.
• Рубцы на поверхности кожи, образовавшиеся после резкого снижения веса или в ходе родов.
• Косметические изъяны в виде келоидных, нормо- или гипертрофических рубцов.
• Профилактика развития шрамов после хирургических операций.
• Анкилоз сустава, вызванный травмой или артрозом.
Крем для заживления шрамов должен назначать квалифицированный врач с учетом всех нюансов ситуации, давности рубца и его величины, индивидуальных особенностей организма пациента.
В состав качественного продукта обязательно входят полезные минералы, эфирные масла, гормональные вещества, ПАВы.

Противопоказания и побочные эффекты

Каждое лекарственное средство имеет ряд ограничений в использовании:
• непереносимость компонентов препарата;
• запрет на сочетание с другими кремами и мазями;
• наличие открытой раны около рубца;
• непосредственная близость со слизистых оболочек;
• гнойные или язвенно-некротические процессы в области рубца;
• аллергическая сыпь в зоне рубца;
• раковые образования в области шрама.
Использование крема от шрамов и рубцов в период беременности и кормления грудью согласовывается со специалистом. Некоторые препараты имеют возрастные ограничения в применении.
Заживляющие средства обычно не проникают в кровь и, следственно, не оказывают системного влияния на организм. Среди побочных симптомов редко могут наблюдаться зуд, жжение, экзема, аллергические реакции.

Что предлагает интернет-магазин?

Современная медицина рекомендует использовать следующие препараты:
• Контрактубекс – немецкое средство для рассасывания свежих, незначительных дефектов кожного покрова (чаще всего после ветрянки).
• Стратадерм – швейцарский силиконовый гель для лечения и профилактики патологических рубцов.
• Дермофибразе – британский крем, избавляющий от келоидных рубцов после операций, угрей, растяжек, ожогов.
Крем от шрамов в «Аптеке гормональных препаратов» можно заказать на сайте прямо с доставкой на дом.

Цены на Средства от рубцов и шрамов в Украине 11.03.2022

Самый дешевый товар Дермофибразе Крем косметический 30 г 279 ₴
Самый дорогой товар Ферменкол гель косметический 30 г 1250 ₴
Самый популярный товар Контрактубекс гель туба 20 г 469 ₴
Самый обсуждаемый товар Стратадерм гель для лечения рубцов 5 г 685 ₴
Самый новый товар Дерматикс Ультра гель 15 г 1177 ₴

Часто задаваемые вопросы про Средства от рубцов и шрамов

💕 Какие Средства от рубцов и шрамов самые востребованные в 2020 году среди покупателей онлайн аптеки?

🎀 Какие новые товары и препараты в категории Средства от рубцов и шрамов появились в продаже в 2020 году в интернет-аптеке с возможностью доставки на дом?

🎁 Какие Средства от рубцов и шрамов самые дешевые?

✅ Какие Средства от рубцов и шрамов лучше купить в 2022 году?

ТОП-6 способов сделать шрам менее заметным

Некоторые шрамы можно подвергнуть разрушению с помощью воздействия низких температур. Аппликатор погружают в жидкий азот, а затем несколько раз прикладывают в область рубца для глубокого охлаждения тканей. Через несколько дней после проведения процедуры на месте обработки образуется корочка, нежная кожа под которой заживает, и шрам становится менее заметным. Не всегда результат можно получить после первой процедуры, иногда требуется посетить специалиста 2-3 раза.

Лазерные технологии

Коррекция рубцовой ткани лазером сейчас очень актуальна. На шрам воздействуют лазерным лучом, который разрушает верхний слой эпидермиса. После чего на этом месте образовывается новая, здоровая кожа. Лазерное удаление шрамов улучшает кровообращение, обновляет клетки и стимулирует процесс выработки коллагена. После обработки участка кожи лазером, рекомендуется в течение нескольких дней не подвергать это место воздействию солнечных лучей.

Медикаментозное лечение

Неглубокие, свежие шрамы можно сделать менее заметными при помощи специальных мазей и кремов, некоторые из которых подойдут и для более сложных случаев. Средство наносится непосредственно на рубец. Специальные компоненты размягчают и сдавливают поврежденные ткани, улучшают кровообращение и выравнивают кожу. Перед выбором мази следует проконсультироваться со специалистом. Приобрести необходимую мазь можно в аптеках «Столички».

Заполнение

Внешний вид атрофических шрамов, которые немного утопают в коже, можно улучшить, сравняв их с поверхностью тела. Для этого необходимо добавить необходимый объем в область шрама при помощи инъекций коллагена и препаратов с гиалуроновой кислотой, а также введения жировой ткани из других областей тела пациента. Эффект от данной процедуры временный: препарат постепенно рассасывается, поэтому заполнение нужно повторять.

Пилинг с кислотами

Для того чтобы устранить небольшие рубцы, можно применять пилинги с кислотами. Они не проникают в глубокие слои кожи, поэтому при правильном выполнении не имеют негативных последствий. Во время процедуры косметолог наносит специальные средства, которые обладают отшелушивающим эффектом.  Если регулярно проводить пилинг кожи, то шрам постепенно исчезнет, его заменят новые здоровые клетки.

Хирургическое лечение

Самым радикальным методом удаления шрамов является операция. Этот способ подойдет для устранения всех рубцов, за исключением келоидных. Узкие шрамы легко удаляются и на их место накладывается специальный косметический шов, позволяющий избежать некрасивых следов. Для более сложных, обширных случаев применяются методы пересадки кожи.

Что нужно знать об удалении рубцов и растяжек

Причины возникновения рубцов и растяжек 

Растяжки, или стрии, — полосовидные изменения кожи различного цвета (от синюшного до почти белого). По сути, это атрофические рубцы, которые образуются вследствие длительного растяжения кожи. «Стрии на животе, бедрах, груди, спине или даже икрах могут появиться не только после беременности, но и значительно раньше — в подростковом возрасте. По своей сути растяжки являются вдавленными в кожу рубцами, состоящими из аномальной соединительной ткани. Поверхность их может быть гладкой или шероховатой, а степень выраженности варьироваться от узких, едва различимых линий до широких. Считается, что основная причина появления стрий во всех случаях — гормональный дисбаланс. Однако неменьшее значение имеет перерастяжение кожи, в результате которого рвутся сосуды, коллагеновые и эластические волокна, в коже возникает »прова»», — объясняет Анастасия Попова, врач-косметолог, лазерный эксперт клиники Delete.  

Шрамы и рубцы чаще всего появляются после прыщей и представляют собой белые углубления в коже, взбухшие светло-розовые или ярко-красные образования, синюшного вида пятна или багрово-кровавые узелковые образования. «Часто шрамы и рубцы на коже после ветряной оспы, акне и угревой сыпи появляются, если заболевание проходило в тяжелой форме. Но в некоторых случаях и самый обычный прыщ оставляет след после себя. После подобных заболеваний, сопровождающихся сыпью на коже, шрамы могут образовываться в основном в тех местах, где наиболее сильно была повреждена кожа. При таких повреждениях нарушается процесс нормального восстановления кожных покровов, что приводит к появлению соединительного рубца на месте прыща», — говорит Наталья Кон Фан Сан, врач-дерматовенеролог, косметолог сети клиник «Центральный институт дерматокосметологии».

«Какой рубец сформируется при заживлении раны, зависит от нескольких факторов: генетических особенностей (способности кожи к восстановлению), собственных заболеваний кожи, уровня иммунитета, глубины раны и ее происхождения. Например, рубцы постакне, как правило, нормотрофические или атрофические и лишь в тяжелых случаях, при запущенном акне, могут быть гипертрофическими. Шрамы после полостных операций, кесарева сечения, пирсинга чаще бывают гипертрофическими. Рубцы, оставшиеся после заживления сильных ожогов или долгих хронических воспалительных процессов, часто бывают келоидными», — рассказывает Лидия Галиченко, врач-дерматолог высшей категории Института пластической хирургии и косметологии. 

Пилинги от рубцов 

Программа лечения рубцов от прыщей разрабатывается и подбирается для каждого конкретного случая индивидуально, при этом учитываются длительность и форма акне, тип рубцовой ткани, степень тяжести, особенности и тип кожи, а также ее способность к регенерации. Самостоятельно устранить рубцы после прыщей практически невозможно, можно их сделать чуть менее заметными от использования отбеливающих масок. Наиболее эффективны химические пилинги. «Кислоты сжигают эпидермис и активируют выработку кожей собственного коллагена. Для проведения химического пилинга используют альфа-гидроксикислоты, трихлоруксусную и феноловые кислоты. Самым активным и эффективным действием обладают феноловые кислоты, но их применение может повлечь за собой риск возникновения серьезных побочных реакций, — рассказывает Наталья Кон Фан Сан. — Из-за крайней болезненности процедуры феноловый пилинг проводится под наркозом и имеет противопоказания ввиду высокой токсичности активного вещества (например, заболевания сердца и сосудов). Действие трихлоруксусной и альфа-гидроксикислот не такое глубокое и более мягкое, но также требует соблюдения всех мер предосторожности. На достижение положительного результата большое влияние оказывает адекватная предпилинговая терапия кожи и профессионализм специалиста, проводящего процедуру. Химический пилинг является врачебной процедурой и требует соответствующей квалификации и практического опыта». 

Фотолечение и лазеры от рубцов и растяжек

Если цвет шрама красный, розовый или фиолетовый, требуется лечение лазерами, после которых рубец становится однородным и практически не отличается от цвета здоровой кожи. «Суть метода заключается в мягком удалении верхнего ороговевшего слоя. Лазер активизирует все биохимические процессы, включая выработку коллагена. Именно он обеспечивает необходимую упругость кожного покрова. Число сеансов зависит от состояния кожного покрова и наличия пятен. Как правило, требуется от четырех до восьми манипуляций с интервалом четыре-шесть недель», — рассказывает Наталья Кон Фан Сан. 

«С помощью лазерного фракционного воздействия (упрощенно — «шлифовки», «фракселя») можно полностью перезапустить синтез волокон коллагена и эластина, устранить поврежденные волокна, пигментацию, подтянуть кожу и улучшить ее тон», — говорит Анастасия Попова. 

Инъекции для рубцов и растяжек

Инъекции ботокса, гиалуроновой кислоты и стимуляторов коллагена хорошо проявляют себя при растяжках и рубцах. «При гипертрофических рубцах для утолщения используют гормональные препараты и препараты с ферментативной активностью, при атрофических и нормотрофичексих рубцах — препараты объемной коррекции (на основе гиалуроновой кислоты), а также препараты — стимуляторы коллагена, мезотерапию. Чаще всего это курсовое введение препаратов внутриочагово или околоочагово. Использование этих средств дает выраженный эффект и долговременную косметическую коррекцию. Но самым оптимальным является комплексный подход: сочетание инъекционных и лазерных методик», — говорит Лия Рахмангулова, врач-дерматовенеролог, косметолог сети клиник «Центральный институт дерматокосметологии». 

Хирургическое вмешательство 

Иногда рубцы ограничивают возможность движения и причиняют физический дискомфорт. В таких случаях помощь пластического хирурга становится необходимой. «Гипертрофированные послеоперационные рубцы, как правило, иссекаются, а затем накладывается косметический шов. В зависимости от степени его выраженности рекомендована шлифовка лазером — ее следует начинать через один-два месяца с момента операции с последующим уходом гелями на основе жидкого силикона или силиконовыми пластырями. При наличии келоидного рубца необходимо сначала остановить его рост путем введения глюкокортикоидов (гормональных противовоспалительных средств) и ферментов, после — вызвать его дистрофию и выполнить коррекцию хирургическим путем», — объясняет Дмитрий Скворцов, пластический хирург клиники «Коррект», автор методики коррекции щек «Французские щечки», основатель проекта по коррекции тела после родов «Idealmom».

«Конечный вид рубца после операции на 60% зависит от хирурга — от того, насколько деликатно он обращался с кожей во время вмешательства, и от техники наложения шва. В 30% случаев это правильный уход и лишь на 10% — наследственно обусловленное грубое рубцевание», — говорит Михаил Овчинников, пластический хирург клиники «Коррект», действительный член Russian-American Medical Academy, немецкой врачебной ассоциации, ассоциации врачей Саксонии и Российского общества клинической онкологии. 

«Иссечение рубцовой ткани может проходить как под местной, так и под общей анестезией в зависимости от объема вмешательства. Иссекается измененная рубцовая ткань в пределах здоровой ткани и накладываются косметические швы. Далее следует период реабилитации. Важно понимать, что полностью удалить рубцовую ткань и добиться идеально гладкой кожи невозможно, возможно уменьшить выраженность рубцов, сгладить их с окружающей тканью и добиться выраженного косметически приемлемого эффекта», — рассказывает Лия Рахмангулова. 

Способы предотвращения появления растяжек

«В период беременности рекомендуется носить специальное белье, обеспечивающее поддержку, а также массаж в области груди, ягодиц и бедер. Массаж разгоняет кровь, не давая ей застаиваться, помогает сохранить эластичность и упругость кожи. Залогом успеха в борьбе с появлением растяжек является также правильное, здоровое питание, которое позволяет избежать быстрого набора или снижения веса, как при беременности или во время пубертатного периода, так и при гормональной терапии», — советует Наталья Кон Фан Сан.

Многое зависит еще и от того, насколько давно у вас появились растяжки или рубцы. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успешное избавление от них. В случае с растяжками процесс может быть полностью обратим только на ранних сроках их развития. 

Присоединяйся офлайн к аудиовизуальной инсталляции «Портрет поколения» по случаю 10-летия BURO. — получи иммерсивный опыт.

Купить билет

Kelo-Cote (Кело-Коут) | Силиконовый гель от рубцов

«Дышащий» барьер от повреждений шрама
и уменьшение выработки коллагена Kelo-Cote образует плотно прилегающую к коже ультратонкую пленку, что препятствует попаданию химических веществ и микробов на поверхность шрама. Силиконовый слой полуокклюзионный — он непроницаем для воды, но проницаем для газов и позволяет коже дышать, в отличие от силиконовых пластырей. Полуокклюзионная пленка снижает работу фибробластов и уменьшает выработку коллагена, что ведет к заживлению шрама.

Увлажнение 24 часа Поддержание постоянного уровня влажности под слоем Kelo-Cote позволяет поврежденной ткани нормально заживать и созревать, в результате чего рубец становится более мягким и плоским. За одно нанесение гель поддерживает водный баланс кожи в течение 24 часов.

Уменьшение размера шрама, снижение зуда и дискомфорта Международные клинические рекомендации по терапии рубцов рекомендуют использовать силиконовый гель для предотвращения образования и уменьшения выраженности келоидных и гипертрофических рубцов1. Силиконовая пленка не позволяет рубцу разрастаться, снижает зуд и дискомфорт. Рубцы разглаживаются и смягчаются, восстанавливается цвет, улучшается эстетический вид.

Удобство применения Гель можно наносить на кожу в области суставов, на места сгиба, на область роста волос, на рубцовые поверхности больших размеров, являющиеся следствием ожогов и обширных травм. Kelo-Cote можно использовать с давящими повязками или другими вспомогательными средствами. Средство быстро сохнет, не пачкает одежду, на гель можно наносить макияж.

Экономный расход геля Гель наносится очень тонким слоем и образует защитную пленку через 3-5 минут. Чем тоньше слой, тем прочнее будет материал и лучше воздухопроницаемость пленки.
N.B. Если Kelo-Cote не высох в течение 4-5 минут, возможно, гель был нанесен толстым слоем. В таком случае аккуратно удалите излишки и дайте оставшемуся гелю высохнуть.

Лучший крем от рубцов после операции

Благодарим вас за обращение в Health at Hand.

Иметь зудящий шрам на спине должно быть очень неловко. Часто такие шрамы могут вызывать беспокойство и нарушать сон, поэтому мы понимаем, что они должны причинять вам значительный дискомфорт.

Лучший уход – мыть кожу увлажняющим гелем для душа или добавкой для ванны. Это предотвратит сухость кожи. Затем нанесите на чистую сухую кожу увлажняющий крем или мазь без отдушек и помассируйте.Вам нужно будет делать это ежедневно в течение нескольких месяцев, а может быть, и дольше. Гели и пластыри на силиконовой основе могут быть особенно эффективны при упрямых глубоких шрамах.

По мере заживления рубца важно защищать его от солнечного света, чтобы он не потемнел и не стал заметным. Это хорошая идея, чтобы держать его покрытым в течение года или более. В качестве альтернативы используйте лосьон или крем для загара или солнцезащитный крем с SPF 35 или выше, если ваша спина будет подвергаться воздействию солнца.

Зудящий, горячий и болезненный рубец может быть признаком инфекции, при которой требуется медицинская помощь врача или медсестры, выписавшей рецепт.Если шрам просто зудит, прием антигистаминных таблеток может помочь остановить зуд. Это, в свою очередь, останавливает цикл зудящих царапин, помогая предотвратить заражение.

Мы включили приведенную ниже информацию, потому что мы подумали, что она может помочь вам понять природу шрамов и как лучше всего за ними ухаживать.

Что происходит, когда у вас есть порез или рана, например, после операции?

Когда у вас есть порез на коже, тело само восстанавливается. Сразу после разрыва на коже образуется струп, закрывающий разрыв и предотвращающий заражение.Этот слой не очень прочный.

После образования струпа процесс заживления начинается с внутренних слоев кожи и распространяется на верхние слои. Порез или рана заживают в 3 фазы.

1. Начальная фаза воспаления

Это естественная реакция и первая фаза, когда кровеносные сосуды сокращаются, образуя сгусток. Как только кровотечение останавливается, кровеносные сосуды расширяются, позволяя лейкоцитам, антителам и другим необходимым питательным веществам попасть в эту область.

2.Фаза пролиферации

Во время этой фазы зернистая ткань, содержащая коллаген, накапливается, образуя новую кожу. Здоровая грануляционная ткань зависит от ряда факторов, включая хороший источник кислорода и питательных веществ. Она часто выглядит неровной, имеет розовый цвет и менее склонна к кровотечению. Внешний вид раны на этой стадии дает представление о том, хорошо ли она заживает или она инфицирована.

3. Фаза созревания или ремоделирования

Это завершающий этап ремонта.На этом этапе рубец уплощается и становится мягче, так как часть коллагена исчезает. Этот процесс может длиться от 12 до 18 месяцев, а в некоторых случаях даже дольше.

Важно помнить, что процесс заживления раны или пореза не является линейным. Он может идти вперед и назад через вторую и третью фазу. В идеале рана должна зажить от более глубоких слоев к верхним слоям, и это может занять некоторое время. Если рана заживает от верхнего слоя, более глубокие слои могут все еще быть сырыми, и тогда рана снова откроется.Вот почему необходимы забота, время и идеальные условия, чтобы рана зажила.

Что такое шрам?

Рубец — это приподнятый участок утолщенной кожи, оставляющий постоянный след после заживления раны. Рубцевание является естественной частью восстановления тканей, когда рана сначала выглядит красной, а затем со временем восстанавливает нормальный вид кожи. Этот процесс может занять до двух лет, если рубец регулярно массируют и увлажняют.

Однако некоторые шрамы плохо заживают и могут расти на нормальной коже, вызывая проблемы.Существует два основных типа трудноизлечимых шрамов:

  • Гипертрофический рубец и
  • Келоидный рубец
Гипертрофический рубец

Гипертрофический рубец обычно образуется при повреждении более глубокого слоя кожи, называемого дермой. Они возникают, когда организм вырабатывает избыточное количество коллагена в процессе восстановления. Ключевые характеристики гипертрофических рубцов:

  • Они, как правило, красные, приподнятые и толстые, могут вызывать зуд
  • Они появляются примерно через три недели после травмы или операции и исчезают естественным образом через 1–2 года
  • Этот тип рубца обычно не распространяется за пределы изначально поврежденного участка.
Келоидный рубец

С другой стороны, келоидный рубец имеет тенденцию распространяться за пределы первоначального повреждения или границы раны. Другие способы выявления келоидных рубцов:

  • Они развиваются через 3–12 месяцев после первоначальной травмы или хирургического вмешательства, опять же из-за (еще большего) избытка коллагена, вырабатываемого в месте раны
  • Они могут оставаться приподнятыми и вряд ли исчезнут полностью, хотя внешний вид большинства из них со временем улучшится. Келоидный рубец обычно блестящий, безволосый, приподнятый над кожей, твердый и эластичный, сначала красный или фиолетовый, а затем становится бледным или темным.
  • Они обычно безболезненны, но могут стать чувствительными, зудящими и болезненными.

Вы упомянули, что пару месяцев назад вам сделали операцию. Это означает, что шрам еще свежий, поэтому на данном этапе трудно определить, какой у вас тип.

Лекарства для уменьшения шрамов

Увлажнение кожи после заживления первоначальной раны, примерно через 3 недели, является лучшим методом предотвращения или уменьшения рубцов. Смягчающие и увлажняющие средства для ванн также могут помочь восстановить гладкость и эластичность кожи.

Смягчающие средства

Смягчающие средства – это препараты, смягчающие кожу. Иногда во время заживления кожа может стать слишком сухой, что приведет к появлению морщин. Использование мыла и воды для очистки кожи может сделать ее сухой и раздраженной.

Смягчающие средства могут помочь предотвратить этот эффект и уменьшить шрам. Добавление масла или добавки для ванны или использование смягчающего геля для душа может помочь успокоить, увлажнить и разгладить кожу. Тем не менее, эффект недолговечен, поэтому необходимо нанести на область увлажняющий крем или мазь, чтобы обеспечить долгосрочный эффект.Примеры подходящих смягчающих средств включают:

  • Масло для ванн Aveeno
  • Масло для бальзама для ванн
  • Смягчающая добавка для ванн Cetraben
  • Двойная смягчающая добавка для ванн или гель для душа
  • Масло для ванн E45 или крем для умывания E45
  • Смягчающая добавка Oilatum для ванн или гель для душа
  • Масло для ванн QV и нежное моющее средство QV и
  • Зеронеум.
Увлажняющие средства

Увлажняющие средства позволяют коже удерживать влагу дольше, чем добавки для ванн и гели для душа, и их следует использовать после того, как кожа вымыта и тщательно высушена.Солнцезащитный крем с SPF 35 или выше может подойти для кожи, подверженной воздействию солнечных лучей. Следующие примеры подходят для небольших шрамов:

  • Авеено кремовый
  • Цетрабен крем, лосьон или мазь
  • Дипробаз крем или мазь
  • Двухосновный крем или мазь
  • Эпадерм мазь
  • крем E45
  • Гидромол мазь
  • Ойлатум крем.

Разница между кремами и мазями заключается в том, что мази, как правило, имеют масляную основу и дольше остаются на коже, но могут иметь маслянистый вид.С другой стороны, кремы имеют водную основу и, как правило, хорошо втираются в кожу, поэтому их легче наносить, но их нужно наносить чаще.

Изделия из силиконового геля

Для более глубоких рубцов, таких как описанные выше гипертрофические и келоидные рубцы, продукты на основе силикона оказались более эффективными. Они помогают уменьшить возвышение рубца и пигментацию, поэтому рубец не становится темнее.

Силиконовый гель
Вам необходимо нанести небольшое количество геля на основе силикона и втереть его в шрам пальцами круговыми движениями.Массаж раны в течение примерно 10 минут два или три раза в день каждый день в течение нескольких месяцев после операции поможет очистить рубцовую ткань.

Силиконовые гели, одобренные для использования в Великобритании, включают:

  • Bapscarcare
  • Силтек
  • Дерматикс
  • Кело-Кот УФ
  • Гель Кело-Кот
  • Спрей Kelo-cote
  • Новый гель+E
  • СкарСил
  • Силгель STC-SE.

Источник: Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE).

Зачем массировать шрам? Это действительно необходимо?
Как было сказано выше, процесс заживления ран постоянно меняется. Примерно через три недели после операции рана может переносить давление. Массаж рубца с легким надавливанием позволяет ране зажить таким образом, что восстановленная кожа становится мягкой и эластичной и имеет нормальный диапазон движения и эластичности.

Листы на силиконовой основе
Другим вариантом может быть использование силиконовых листов. Эти листы можно прикладывать к рубцу один раз в день на 12-23 часа.Их очень легко и удобно применять.

Силиконовые листы, одобренные для использования в Великобритании, включают:

  • Адвасил Конформ
  • Bapscarcare T
  • Cica-Care
  • Силтек
  • Дерматикс
  • Мепиформ
  • Шрам FX и
  • Силгель.

Источник: Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE).

Антигистаминные препараты

После процесса заживления шрамы нередко вызывают зуд. Этот зуд может длиться несколько месяцев, но его можно контролировать с помощью антигистаминного лечения.Мы предлагаем вам принять антигистаминную таблетку или капсулу, если у вас нет сопутствующей боли, а рана не горячая и не пульсирует. Как мы упоминали ранее, прием антигистаминных таблеток может помочь остановить зуд. Это, в свою очередь, остановит цикл зудящих царапин и, таким образом, поможет предотвратить инфекцию.

Типы антигистаминных препаратов
Антигистаминные препараты можно разделить на две разные группы:

  • Антигистаминные препараты 1 поколения (сонливость) — алимемазин, хлорфенамин, клемастин, ципрогептадин, гидроксизин, кетотифен и прометазин.Известно, что они полезны, если зуд вызывает нарушения сна
  • Антигистаминные препараты 2-го поколения (не вызывающие сонливости) — акривастин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин и лоратадин. принимая их, например, при приеме с алкоголем.

Хотя это может варьироваться в зависимости от состава, антигистаминные препараты обычно начинают действовать примерно через 30 минут, а их эффективность достигает пика примерно через один-два часа после приема.

Побочные эффекты антигистаминных препаратов
Большинство людей хорошо реагируют на антигистаминные препараты, и обычно известно, что побочные эффекты незначительны. Однако наиболее часто сообщаемыми побочными эффектами являются:

  • Сонливость
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Сухость во рту
  • Агитация
  • Затуманенное зрение
  • Затрудненное мочеиспускание
  • Дискомфорт в желудке.
Какой антигистаминный препарат выбрать?

На рынке есть различные антигистаминные таблетки, которые можно купить в аптеке или даже в супермаркете или аптеке.Здесь мы сравним плюсы и минусы некоторых из самых популярных безрецептурных средств, чтобы помочь вам сделать свой выбор. Если вам нужна дополнительная информация обо всех доступных вариантах, ваша местная аптека будет рада помочь.

Хлорфенамин Таблетки по 2 мг, более известные под торговой маркой Пиритон.

Преимущество:
• Вы можете принимать до трех таблеток в сутки.

Недостаток:
• Это может вызвать сонливость, поэтому вы не сможете управлять автомобилем или работать с механизмами все время, пока принимаете эту таблетку.

Цетиризин, Лоратадин и Акривастин – антигистаминные таблетки, не вызывающие сонливости

Цетиризин и Лоратадин

Преимущество:
• Доза цетиризина и лоратадина составляет одну таблетку один раз в день.

Недостаток:
• Если симптомы возвращаются, вы не можете принять еще одну таблетку в течение 24 часов после предыдущей дозы.

Акривастин

Преимущество:
• Его можно принимать до трех раз в день, поэтому, если симптомы возвращаются, можно принять еще одну таблетку через 8 часов после первой таблетки.
• Работает за 15 минут.

Недостаток:
• Он дороже, чем другие антигистаминные препараты, отпускаемые без рецепта.
• Его нельзя продавать лицам старше 65 лет из-за отсутствия данных, основанных на фактических данных.

Другие виды лечения

Вы спрашивали о кремах, которые помогают успокоить раздражение, вызванное вашим шрамом, поэтому мы сосредоточились на этом. Тем не менее, существует ряд других методов лечения, которые помогают успокоить или улучшить внешний вид шрамов, некоторые из которых доступны в NHS, а другие — в частном порядке, о которых вы можете прочитать более подробно по ссылке (или см. дополнительные рекомендации ниже).

Следующие шаги

Если ваш лечащий врач недавно не осматривал шрам, было бы неплохо увидеть его/ее перед использованием любого из продуктов, перечисленных выше, чтобы исключить сопутствующую инфекцию или экзему.

Ваш лечащий врач может прописать стероидный крем, если он/она сочтет это необходимым.

Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться в Health at Hand, если вам нужна дополнительная информация.

Ответ от команды Health at Hand.

Источники и дополнительная литература

Шрамы — информационный бюллетень NHS

Центр кожных заболеваний — AXA Health

Уход за шрамами после операции на коже

Эта информация поможет вам ухаживать за шрамом после операции на коже.

Back to top

Как ваша кожа заживает после операции

Шрамы — это часть процесса заживления вашего тела. Они могут образоваться после операции или при порезе или другой ране на коже.

После операции или процедуры ваша рана может быть очень красной, опухшей или онемевшей. В первые недели после операции следуйте инструкциям вашего лечащего врача по уходу за местом операции. Через несколько недель образовавшийся рубец может казаться твердым, тугим, приподнятым или бугристым.Со временем рубец станет мягче, ровнее и менее красным. Ваш шрам будет продолжать заживать в течение 12–18 месяцев после операции.

Back to top

Уход за шрамом в домашних условиях

Шрамы не исчезают полностью, но вы можете сделать так, чтобы ваш шрам выглядел и чувствовал себя лучше. Поговорите со своим дерматологом (дерматологом), прежде чем делать что-либо из перечисленного ниже. Большинство людей могут начать делать их примерно через 4 недели после операции.

Защитите свой шрам от солнца

Воздействие солнечного света на шрам может замедлить его заживление.Это также может сделать шрам более темным и заметным.

Важно защитить шрам, когда вы находитесь на улице или в любое время, когда он может подвергаться воздействию солнца. Вы можете сделать следующее:

  • Нанесите солнцезащитный крем на шрам. Используйте солнцезащитный крем широкого спектра действия с SPF 30 или выше.
  • Носите шляпу с широкими полями, чтобы защититься от солнца.
  • Носите одежду, защищающую от солнца.

Дополнительные сведения об использовании солнцезащитного крема см. в документе Общие сведения о солнцезащитном креме.Вы можете найти его в Интернете или спросить у медсестры/медбрата.

Помассируйте шрам

Массаж шрама может помочь сделать его менее твердым. Для этого аккуратно массируйте шрам пальцами в течение 1–2 минут. Вы можете делать это от 1 до 3 раз в день.

Используйте силиконовые изделия

Силиконовые продукты, такие как силиконовые пластины и гели, могут увлажнять шрам и способствовать его заживлению. Вы можете использовать их под макияж и одежду.

Силиконовые листы
Силиконовые листы

помогут сделать шрам более мягким и плоским.

Чтобы использовать силиконовую пластину, отрежьте ее по размеру шрама и приложите к шраму. Вы можете оставить его на несколько часов или на ночь. Вы можете стирать лист ежедневно и использовать его повторно. Некоторые марки силиконовых листов включают Cica-Care ® , Rejuveness ® , Scar Fx ® и ScarGuard ® .

Силиконовые гели

Чтобы использовать силиконовый гель, нанесите его на шрам и дайте ему высохнуть. Вы можете делать это ежедневно. Некоторые бренды силиконовых гелей включают Biocorneum ® , Kelo-cote ® , Mederma ® и ScarGuard.

Используйте косметику

Вы можете использовать специальный макияж, называемый камуфляжным макияжем, чтобы скрыть шрам. Камуфляжный макияж помогает вашему шраму соответствовать естественному цвету кожи. Некоторые бренды камуфляжной косметики включают Dermablend ® и SmartCover ® .

Вы также можете попробовать нанести зеленый оттенок на красный шрам, чтобы он гармонировал с цветом вашей кожи.

Back to top

Лечение шрамов

Существуют также медицинские процедуры, которые могут помочь вашему шраму выглядеть и чувствовать себя лучше.Примеры этих методов лечения включают:

  • Стероидные инъекции (уколы)
  • Дермабразия (хирургическое соскабливание верхних слоев кожи)
  • Лазерное лечение
  • Хирургия

Эти процедуры можно проводить после того, как пройдет достаточно времени, чтобы шрам зажил сам по себе. Ваш дерматолог скажет вам, подходит ли вам один из этих методов лечения.

Back to top

Обновленная информация о лечении послеоперационных рубцов

Semin Plast Surg.2016 авг; 30(3): 122–128.

Дерматология для пластической хирургии

гостевой редактор, Edward I. Lee, MD

, BS, 1 , MD, 1 , MD, 1 , BM, 1 и, MD 1

Sarah Jane Commander

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард Чамата

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

020Cox14 Джошуа

1 Отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бэйлора, Хьюстон, Техас

Райан М.Dickey

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард И. Ли

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

1 Отделение Пластическая хирургия, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

Адрес для корреспонденции Эдвард И. Ли, доктор медицинских наук, отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бейлора, 6701 Fannin St., Suite 610.00, Houston, TX 77030, [email protected]Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Внешний вид послеоперационных рубцов часто является серьезной проблемой для пациентов, и многие из них обращаются за советом к своим хирургам по поводу минимизации рубцов. Доступны многочисленные продукты, которые, как утверждается, уменьшают образование послеоперационных рубцов и улучшают заживление ран. Эти продукты пытаются создать идеальную среду для заживления ран, воздействуя на три фазы заживления ран: воспаление, пролиферацию и ремоделирование.При этом предоперационные вмешательства, такие как изменение образа жизни и оптимизация сопутствующих заболеваний, и интраоперационные вмешательства, такие как соблюдение тщательной хирургической техники, одинаково важны для идеального рубцевания. В этой статье авторы рассматривают доступные варианты лечения послеоперационных рубцов, обращая внимание на преимущества мультимодального периоперационного вмешательства. Хотя существует множество методов лечения, ни один из них не доказал превосходство над другими. Таким образом, каждый пациент должен получить индивидуальную схему лечения для оптимизации лечения рубцов.

Ключевые слова: лечение рубцов, ревизия рубцов, заживление ран

Идеальный рубец – это рубец, который почти незаметен, находится на том же уровне, что и прилежащие ткани, и того же цвета, что и окружающая кожа. Многочисленные методы лечения и методы используются для ускорения заживления ран и уменьшения образования рубцов, некоторые из которых имеют доказанные преимущества, а другие имеют лишь эпизодическую поддержку. Хотя в этой статье представлен краткий обзор физиологии заживления ран, ее основное внимание уделяется всестороннему обсуждению продуктов и методов, используемых для улучшения исходов послеоперационных рубцов ().

Таблица 1

Таблица 1

Scar Care Products

Product Стоимость , когда инициировать лечение Продолжительность лечения
Мазь с антибиотиком $ POD 0 1–3 недели
Вазелин $ POD 0 1–3 недели
Медерма $ POD 0 1–3 недели
Давящие повязки $ POD 0  ≥ 6 мес.
Бумажная лента $$ POD 0  ≥ 6 нед
Листы силиконового геля $$ POD 0 3–6 мес.
Принео $$ POD 0 2–3 недели
ПракаСил $$ POD 0 3 мес.
Массаж рубцов 3 недели ≥ 6 недель
Солнцезащитный крем $ 3 недели ≥ 18 мес.
Объятия $$ < 6 мес. 8 нед.
Лазеры $$$ 2–3 мес. 6 недель
Дермабразия $$$ 2–3 мес. 3 мес.
Ревизионная хирургия $$$$ > 18 мес.

Заживление ран

Наше современное понимание заживления ран выходит за рамки простого разделения процесса на три стадии: воспаление, пролиферацию и ремоделирование. 1 Множество факторов роста и медиаторов воспаления, секретируемых многочисленными клеточными линиями, играют решающую и специализированную роль в процессе заживления, например, в ангиогенезе, пролиферации фибробластов и сокращении раны. Для понимания и лечения рубцов решающее значение имеют фундаментальные знания о сроках заживления ран.

Первая фаза заживления раны, обычно называемая стадией воспаления, охватывает первые 3–5 дней заживления. В первые несколько секунд или минут после ранения организм мгновенно реагирует вазоконстрикцией и активацией коагуляционного каскада. 2 Это вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрин-тромбоцитарной пробки, которая не только обеспечивает гемостаз, но и обеспечивает платформу для прогрессирующего заживления раны. После этого начального периода вазодилатация и повышенная проницаемость сосудов приводят к локализованному отеку и притоку важных медиаторов воспаления, которые посредством хемотаксиса вызывают трансмиграцию нейтрофилов к месту раны. Эти нейтрофилы играют важную роль в фагоцитозе некротических тканей и уничтожении бактериальных патогенов.Нейтрофилы являются доминирующим типом клеток около 24 часов, а затем подвергаются апоптозу после разрешения воспалительных стимулов. Макрофаги становятся преобладающим типом клеток примерно через 2–3 дня и играют решающую роль в управлении следующей стадией воспалительного процесса, либо высвобождая противовоспалительные цитокины и факторы роста, сигнализирующие о разрешении воспаления и переходе заживления ран в пролиферативную фазу, либо путем высвобождения воспалительных цитокинов, которые привлекают дополнительные нейтрофилы и продлевают воспалительный процесс, вызывая повреждение жизнеспособной ткани и в конечном итоге вызывая хроническую рану. 3 4

Вторая фаза, известная как пролиферативная фаза, длится примерно от 5 до 15 дней и характеризуется реэпителизацией, ангиогенезом, миграцией фибробластов и отложением коллагена. Реэпителизация происходит за счет пролиферации и миграции эпителиальных клеток от краев раны к центру со скоростью от 0,5 до 1 мм/сут до полного закрытия раны и образования защитного эпителиального слоя. Этот процесс также может происходить из кожных структур, таких как сальные железы и волосяные фолликулы. 5 Во время этой пролиферативной фазы некоторые фибробласты в ране секретируют дезорганизованный коллаген III типа, тогда как другие дифференцируются в миофибробласты, вызывающие сокращение раны. 6 Одновременно в плохо перфузируемых ранах с низким напряжением кислорода начинают формироваться новые кровеносные сосуды. Эти комбинированные процессы формируют красную зернистую ткань, состоящую из кровеносных сосудов и новообразованной соединительной ткани, обычно называемую «грануляционной тканью». Было показано, что для повышения скорости реэпителизации значительно полезно поддерживать влажную среду. 7

Третья и заключительная фаза, известная как фаза ремоделирования, длится до 1 года и включает перекрестное связывание коллагена и замену неорганизованного коллагена III типа организованным коллагеном I типа. Это ремоделирование восстанавливает нормальный состав дермы и со временем придает ране большую прочность на растяжение. Через 6 недель после ранения восстанавливается 50% прочности исходной кожи на растяжение; через 3 месяца восстанавливается 80%, что является максимальной суммой, которую можно спасти. 8

Соображения перед операцией

Эффективное лечение послеоперационного рубца начинается в предоперационном периоде с обучения пациента и лечения любых сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать правильному заживлению раны. Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр имеют основополагающее значение для диагностики и лечения любых медицинских проблем, которые могут неблагоприятно повлиять на послеоперационные результаты.

Лабораторные значения, такие как преальбумин и альбумин, полезны для оценки состояния питания пациента при правильной интерпретации.Аминокислоты, жирные кислоты, витамины (витамины С, К и Е), а также микроэлементы (медь, цинк и железо) играют решающую роль в процессе заживления ран, и дефицит одного или всех из них может привести к субоптимальным результатам. 9 Хотя рутинное измерение таких факторов не является оправданным, его следует учитывать у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с хроническими незаживающими ранами. Более того, неадекватное кровообращение и аномальная сосудистая сеть могут стать проблемой, как в случае раны нижней конечности у пациента с заболеванием периферических сосудов, что приведет к замедлению реэпителизации и снижению прочности раны на растяжение. 10 11

Системные заболевания могут оказывать значительное влияние на заживление ран. В частности, сахарный диабет может снижать воспалительную реакцию на повреждение и замедлять эпителизацию в дополнение к возникновению невропатии и васкулопатии. 12 Измерение уровня гемоглобина A1c может оказаться полезным при оценке уровня глюкозы в крови пациента и эффективности лечения. Поддержание хорошего гликемического контроля в периоперационном периоде имеет жизненно важное значение.

Лекарства могут увеличивать или уменьшать способность организма к заживлению. Кортикостероиды не только уменьшают воспалительную реакцию и замедляют эпителизацию, но также препятствуют стягиванию раны и повышают риск инфицирования. 13 Применение высоких доз витамина А (25 000 МЕ/сут внутрь в течение 3–10 дней) может купировать воспалительный процесс и восстановить синтез коллагена, хотя сокращение раны все равно будет нарушено, а риск инфицирования все равно будет повышен. . 14 Постоянное использование кортикостероидов может вызвать истончение дермы, увеличивая риск отрыва кожи.Важно отметить, что шовный материал плохо держится в этой тонкой коже и, следовательно, с большей вероятностью приведет к расхождению раны.

Наконец, лекарства и токсины могут негативно повлиять на заживление. Сигаретный дым содержит множество токсинов, таких как никотин, угарный газ и цианистый водород, которые негативно влияют на заживление ран. Консультирование пациентов по прекращению курения как минимум за 1 месяц до операции и не менее 1 месяца после операции может привести к более благоприятным результатам.

Интраоперационное выполнение

Идеальный хирургический разрез должен иметь хороший эстетический результат, одновременно восстанавливая функциональность мягких тканей и структурную поддержку.Одним из способов получения таких результатов является планирование разрезов параллельно или по длине линий натяжения кожи, либо скрытие разреза по границе эстетических единиц лица. 15 Во время операции необходимо соблюдать правильную хирургическую технику и тщательное внимание к деталям. Это включает в себя атравматичное обращение с кожей и мягкими тканями, закрытие разреза при минимальном натяжении и выворот краев кожи при реаппроксимации. Поддержание гемостаза имеет решающее значение во время операции для минимизации образования гематом и сером, которые могут препятствовать заживлению раны и в конечном итоге вызывать подкожный фиброз и долговременную рубцовую деформацию.

Послеоперационные вмешательства

В раннем послеоперационном периоде необходимо поддерживать оптимальную среду для заживления раны, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты. Профилактика и борьба с инфекцией остаются ключом к этому процессу. Это начинается с создания богатой влагой среды для образования рубцов.

Ежедневное нанесение на рубец мазей с антибиотиками, таких как бацитрацин, не только обладает антимикробным действием, но и обеспечивает дополнительное увлажнение, что помогает улучшить исход рубца за счет более быстрой эпителизации.Остается спорным вопрос о том, способствуют ли антибактериальные свойства этих средств для местного применения улучшению состояния рубцов, или польза в появлении рубцов связана исключительно с увлажнением, которое они обеспечивают. Нанесение мази с тройным антибиотиком обычно начинают сразу после закрытия раны во время операции и продолжают два раза в день в течение 1–3 недель после операции. 16 17 Одним из недостатков использования этих продуктов является развитие контактного дерматита у некоторых пациентов, который не наблюдается при использовании вазелиновых мазей. 16 Чтобы свести к минимуму аллергическую реакцию, некоторые врачи предпочитают использовать мазь с антибиотиком в течение первой недели из-за ее противомикробного действия, а затем перейти на мазь с вазелином в течение следующих 1–2 недель.

Вазелиновые мази, такие как вазелин (Unilever, Englewood Cliffs, NJ), наносимые три раза в день в течение 1–3 недель, или неприлипающие пропитанные нефтью марлевые повязки, такие как Xeroform (Kendall/Covidien, Mansfield, MA), наносимые ежедневно на 1–3 недели являются отличной альтернативой для поддержания влажности раневого ложа. 17 18 Вазелин обладает дополнительным преимуществом, заключающимся в уменьшении рубцовой эритемы. Мази, такие как вазелин, представляют собой доступный вариант с преимуществами, сравнимыми с другими более дорогими методами лечения.

Другие мази для местного применения, такие как витамин E, витамин D, масло какао и Mederma (Merz USA, Raleigh, NC) использовались эпизодически в надежде улучшить внешний вид рубца. Считается, что медерма сводит к минимуму образование рубцов благодаря противовоспалительным свойствам активного ингредиента, экстракта лука.У более молодых пациентов это также может обеспечить лучшую организацию дермального коллагена. Тем не менее, исследования не показали улучшения внешнего вида послеоперационных рубцов при использовании этих продуктов по сравнению с мазями на нефтяной основе и другими методами лечения. 18 19 Польза этих мазей, по-видимому, заключается в массаже рубца и увлажнении рубца.

После этого начального 2-3-недельного периода заживления рубца, когда сохранение влаги является наиболее полезным средством для улучшения эпителизации раны, пациенты начинают испытывать значительное уменьшение боли после разреза, и становится необходимым обучать пациентов защите от солнца, когда они начинают возвращаться к нормальной деятельности.Новообразованные рубцы возрастом менее 18 месяцев очень восприимчивы к повреждению ультрафиолетовым излучением солнца, вызывая гиперпигментацию и структурные изменения в коллагеновой матрице. Это приводит к утолщению и обесцвечиванию рубца. Рекомендуется свести к минимуму воздействие солнца на шрам, закрыв его одеждой или повязкой. Кроме того, солнцезащитный крем с рекомендуемым SPF (коэффициент защиты от солнца) 30 в течение 12–18 месяцев после операции необходим для защиты от вредного ультрафиолетового излучения, и его необходимо носить все время, когда пациент находится на солнце.Наряду со своим основным преимуществом, заключающимся в снижении риска развития злокачественных новообразований кожи, солнцезащитный крем уменьшает гиперпигментацию рубцов, предотвращая меланогенез, который возникает после стимуляции ультрафиолетовым светом.

После начального 2-3-недельного периода заживления рубец приобрел достаточную прочность на растяжение, чтобы можно было приступить к массажу рубца, который является эффективным и экономичным методом лечения рубца. Массаж рубца приводит к более гибкому и мягкому рубцу за счет деградации избыточного и негибкого коллагена.Важно отметить, что массаж рубца нельзя начинать до полного закрытия раны. Мы рекомендуем начинать массаж рубцов примерно через 2–3 недели после операции и выполнять 10-минутные массажи два раза в день в течение не менее 6 недель. Массаж рубца нужно проводить осторожно, чтобы не нанести дополнительной травмы закрытому разрезу. Применение мягкого давления круговыми движениями с использованием вазелина или смазывающего увлажняющего крема во время массажа является эффективным маневром для улучшения результатов.

На рынке доступно множество других продуктов, которые могут быть полезным дополнением к вышеупомянутым методам лечения рубцов. Покрытие из силиконового геля представляет собой влагозащитную повязку, которая, как считается, обеспечивает рану влажной средой, способствующей более быстрой эпителизации, одновременно уменьшая отложение коллагена. 12 Некоторые исследования показали значительное улучшение эластичности и внешнего вида рубцов при использовании силиконовых пластин по сравнению с необработанными рубцами.Они также смягчают и уменьшают шрамы быстрее, чем давящие повязки. Силиконовые пластины часто используются при лечении гипертрофических рубцов. У пациентов с патологическим рубцеванием в анамнезе в некоторых исследованиях наблюдалось снижение частоты гипертрофических рубцов или келоидов. 20 В идеале их следует носить не менее 12 часов в день в течение 3–4 месяцев, при этом общая продолжительность лечения не должна превышать 6 месяцев, так как более длительный курс может негативно повлиять на заживление. Мы советуем нашим пациентам надевать силиконовую пластину вечером после возвращения домой с работы и снимать ее перед выходом на работу утром.

Бумажная лента, такая как лента Micropore (3M, Сент-Пол, Миннесота) или полоски Steri-Strips (3M), часто накладывается на линии разрезов в послеоперационном периоде. Эти безлатексные гипоаллергенные бумажные ленты предотвращают растяжение раны, уменьшая натяжение краев раны и сводя к минимуму силы сдвига. 21 Они обладают дополнительным преимуществом: они предотвращают чрезмерное образование мягких тканей и, таким образом, уменьшают объем рубца, а также сохраняют влажность раны за счет минимизации образования струпьев. По сравнению с силиконовыми пластинами лента Micropore дает аналогичные результаты в отношении внешнего вида послеоперационных рубцов.Мы рекомендуем накладывать бумажную ленту как минимум на 6 недель после операции.

Считается, что давящие повязки помогают справиться с рубцами за счет сдавливающих сил, которые теоретически могут разрушить пучки коллагена, что приведет к уплощению рубца и предотвращению его гипертрофии. Существует мало доказательств использования давящих повязок при нормальных послеоперационных рубцах; тем не менее, в исследованиях с длительными периодами лечения отмечена некоторая польза при лечении келоидных рубцов и гипертрофических рубцов. 22

Также существуют более инвазивные инструменты для улучшения результатов лечения рубцов. Дермабразия — это метод шлифовки кожи, при котором используется абразивное устройство, такое как быстро вращающийся бор, для выравнивания поверхности рубца путем удаления контролируемой толщины кожи и повторной эпителизации. Факторами, влияющими на глубину удаления кожи, являются скорость вращения и грубость бора, величина давления на кожу и физические свойства самого рубца. Дермабразия может быть выполнена в любое время после того, как рана хорошо эпителизируется, но обычно ее делают через 2–3 месяца после операции, чтобы обеспечить оптимальное улучшение внешнего вида рубца.По сравнению с лазерами дермабразия является более экономичным инструментом с меньшей вероятностью вызвать гиперпигментацию кожи. Однако у него есть недостаток, заключающийся в том, что он вызывает кожное кровотечение с длительным периодом восстановления, продолжающимся до нескольких недель. 23 24

Низкоэнергетические лазеры эффективны при лечении ран, стимулируя клеточную активность, что приводит к улучшению заживления тканей и более значительной эпителизации ран. 25 Низкоэнергетические лазеры, такие как гелий-неоновый лазер и инфракрасный лазер, вызывают различные физиологические процессы, способствующие заживлению ран, в зависимости от используемой длины волны. 26 27 Импульсные лазеры на красителях, с другой стороны, показали значительное уменьшение зуда в процессе заживления, а некоторые исследования также отмечают уменьшение толщины рубца. 25 28

Если нежелательный рубец все еще виден, можно выполнить ревизионную операцию для придания эстетически приятного вида. Поскольку созревание рубца занимает от 12 до 18 месяцев, прежде чем обсуждать возможность ревизии рубца, следует применить более консервативные методы лечения.Первоначальный нехирургический подход к лечению рубцов может дать желаемые результаты, которые сведут на нет необходимость повторной операции. Если необходима ревизия рубца, использование ранее упомянутых хирургических методов становится важным для достижения превосходного результата.

Пациенты часто спрашивают о новых продуктах, которые продаются непосредственно потребителям через различные средства массовой информации, такие как телевизионная реклама или Интернет. Учитывая отсутствие надежных научных данных о большинстве этих продуктов, трудно определить их истинную эффективность.Большинство из этих продуктов основаны на ингредиентах, которые в той или иной форме оказались полезными для заживления ран. Прежде чем полностью рекомендовать эти продукты, необходимы дополнительные исследования. Здесь мы опишем некоторые из продуктов, которые в настоящее время используются для уменьшения рубцов.

Новые продукты, такие как Prineo (Ethicon, Somerville, NJ), были представлены на рынке с многообещающими результатами. Система закрытия кожи Prineo представляет собой гибкую самоклеящуюся полиэфирную сетку, используемую при хирургических разрезах на всю толщину, и согласно некоторым исследованиям считается эквивалентной внутрикожным швам без каких-либо различий в заживлении ран.Дополнительным преимуществом этого продукта является то, что он обеспечивает гораздо более быстрое закрытие кожи, чем внутрикожные швы. 29 Края раны повторно аппроксимируются с помощью самоклеящейся сетки с последующим нанесением жидкого клея.

Embrace (Neodyne Biosciences, Menlo Park, CA), модифицированное силиконовое покрытие, является еще одним новым устройством на рынке. При нанесении на шрам он мягко сжимается и снимает напряжение, минимизируя образование рубцов. Исследования показали значительное улучшение внешнего вида рубцов благодаря механической разгрузке. 27 Embrace носят в течение 8 недель и обычно накладывают на рубец через 2–4 недели после операции; однако лечение можно начинать в течение 6 месяцев после снятия швов. Дополнительным преимуществом этого продукта является замена устройства один раз в неделю по сравнению с большинством продуктов, требующих более частого и тщательного ухода за повязками.

PracaSil (производство Professional Compounding Centers of America, Хьюстон, Техас) — это новая силиконовая основа для местного применения, содержащая масло пракакси, которое содержит большое количество жирных кислот, необходимых для развития клеточных мембран.Было показано, что PracaSil эффективен в улучшении внешнего вида рубцов и симптоматики в серии случаев; однако остается неясным, связаны ли эти результаты с добавленным ингредиентом или они связаны исключительно с влагой, доставляемой самим силиконовым гелем, подобно листам силиконового геля. 30

Уход за ранами у детей

Хотя многие средства для ухода за ранами, используемые у взрослых, можно использовать у детей, в этой популяции пациентов необходимо учитывать несколько факторов.У младенцев следует избегать использования пластырей и липких повязок, так как они могут вызвать образование волдырей и разрывов кожи из-за незрелой дермо-эпидермальной связи. Если необходимо использовать тейп, гипоаллергенный бумажный тейп, не содержащий латекса, оказывает наименьшее травмирующее воздействие на кожу. 31 Компрессионные бинты являются предпочтительным методом фиксации повязки на месте. Из-за их неадгезивной природы использование мазей может быть очень полезным для обеспечения влажной среды, способствующей заживлению рубцов у этой группы пациентов.

Осложнения заживления ран

Гипертрофические рубцы представляют собой приподнятые рубцы, но остаются ограниченными краями разреза (). Они возникают из-за умеренного перепроизводства коллагена фибробластами, которые нормально реагируют на стимуляцию факторами роста. 32 33 Гипертрофические рубцы, как правило, появляются раньше в процессе заживления, чаще всего в течение первого месяца, увеличиваются в размерах в течение еще нескольких месяцев, при этом многие из них улучшаются и регрессируют спонтанно с течением времени.По этой причине неинвазивные методы лечения, которые могут ускорить этот процесс, используются в качестве методов лечения первой линии. Использование силиконовых гелевых повязок может помочь предотвратить развитие гипертрофических рубцов и улучшить их внешний вид, давящие повязки 34 могут способствовать созреванию рубцов, а массаж рубцов или импульсные лазеры на красителях могут обеспечить симптоматическое облегчение зуда. Хирургическое иссечение, которое может быть успешным при лечении гипертрофических рубцов, обычно используется для гипертрофических рубцов, вызвавших контрактуру рубца, или для рубцов, которые не помогли вышеперечисленным неинвазивным методам лечения.При рецидиве после хирургического лечения можно использовать инъекцию кортикостероидов и/или адъювантную терапию с лучевой терапией наряду с повторным иссечением с потенциально благоприятными результатами.

( A ) Гипертрофический рубец левого локтя. ( B ) Гипертрофический рубец на левой руке.

Напротив, келоидные рубцы характеризуются разрастанием рубцовой ткани за пределами первоначального разреза (). Они возникают из-за высокой выработки коллагена фибробластами, гиперчувствительными к стимуляции фактором роста. 33 Травма, по-видимому, является наиболее распространенным предрасполагающим фактором к развитию келоидов с высокой склонностью к темной пигментации кожи. Большинство келоидов формируются в течение первого года после первоначального ранения; однако некоторые из них могут начать расти спустя годы. Они не регрессируют спонтанно с течением времени и могут продолжать расти бесконечно. Келоидные рубцы чрезвычайно трудно поддаются лечению и имеют высокую частоту рецидивов. Неинвазивные методы лечения, такие как давящие повязки, силиконовые листы и массаж рубцов, используемые при лечении гипертрофических рубцов, не так эффективны при келоидах.Кортикостероиды, импульсные лазеры на красителях, облучение и криотерапия использовались отдельно или в сочетании с другими вариантами лечения с высокой частотой рецидивов. Монотерапия, как правило, не является эффективным подходом к лечению келоидов, и лучшие результаты достигаются при комбинированной терапии. 35 Только хирургическое лечение связано с высокой частотой рецидивов, до 100% рецидивов в некоторых исследованиях, и поэтому должно использоваться с адъювантной терапией для обеспечения наилучшего возможного успеха.Комбинация хирургического иссечения и послеоперационного облучения показала многообещающие результаты в некоторых исследованиях с частотой рецидивов всего 25%. 36 37 Однако возникают разногласия относительно использования радиации при келоидах из-за возможности злокачественной трансформации.

( A ) Предоперационный келоид правого уха. ( B ) Послеоперационный результат после иссечения келоида.

Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.Пациенты должны быть осведомлены о том, что ни один из методов лечения не гарантирует окончательного излечения и что частота рецидивов сильно варьирует. Ключом к эффективному лечению этих рубцовых осложнений является профилактика. Для этого сначала уменьшают деформирующие силы на разрезе с помощью закрытия кожи без натяжения, накладывают защитные повязки, такие как бумажная лента или устройства, такие как Embrace, которые разгружают эти растягивающие силы, и советуют пациенту свести к минимуму травму области от трения. расчесывание или растяжение рубца.Продолжительное воспаление из-за колонизации раны и инфекции также может привести к рубцовым осложнениям наряду с задержкой заживления раны и потенциальным расхождением послеоперационных швов. Крайне важно содержать рану в чистоте, промывая разрез и регулярно меняя повязки. Хорошо сближенные хирургические разрезы эпителизируются в течение 1-2 дней, поэтому промывание раны можно безопасно начинать через 48 часов после операции, после чего это следует делать ежедневно. Для оптимизации результатов следует назначить поддерживающую терапию рубцов, такую ​​как солнцезащитный крем, массаж рубцов, кремы от рубцов и силиконовые повязки / компрессию рубцов.

Заключение

Существует множество вариантов лечения послеоперационных рубцов с различными уровнями доказательности и коэффициентами успеха. Поскольку ни один метод лечения не является окончательным вариантом лечения для создания идеального рубца, каждый пациент и каждая рана должны обрабатываться уникальным образом. Оптимизация внешнего вида рубца — это процесс, который охватывает от предоперационного периода до созревания рубца, и независимо от того, какой план лечения используется, необходимо соблюдать основные принципы ухода за раной.

Ссылки

1. Бротон Г.И. Янис Дж.Э. Аттингер С.Е. Основы заживления ран Plast Reconstr Surg 2006117(7, Suppl)12S–34S. [PubMed] [Google Scholar]2. Furie B, Furie B C. Механизмы тромбообразования. N Engl J Med. 2008;359(9):938–949. [PubMed] [Google Scholar]3. Лейбович С.Дж., Росс Р. Роль макрофагов в заживлении ран. Исследование с гидрокортизоном и антимакрофагальной сывороткой. Ам Джей Патол. 1975; 78 (1): 71–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. ван Амеронген М.Дж., Хармсен М.С., ван Ройен Н., Петерсен А.Х., ван Люйн М.Дж.Истощение макрофагов ухудшает заживление ран и увеличивает ремоделирование левого желудочка после повреждения миокарда у мышей. Ам Джей Патол. 2007;170(3):818–829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Grotendorst GR, Soma Y, Takehara K, Charette M. EGF и TGF-альфа являются мощными хемоаттрактантами для эндотелиальных клеток, а EGF-подобные пептиды присутствуют в местах регенерации тканей. J Cell Physiol. 1989;139(3):617–623. [PubMed] [Google Scholar]6. Regan MC, Kirk SJ, Wasserkrug HL, Barbul A. Раневая среда как регулятор фенотипа фибробластов.J Surg Res. 1991;50(5):442–448. [PubMed] [Google Scholar]7. Филд Ф.К. Керштейн М.Д. Обзор заживления ран во влажной среде Am J Surg 1994167(1A):2S–6S. [PubMed] [Google Scholar]8. Левенсон С. М., Гивер Э. Ф., Кроули Л. В., Оутс Дж. Ф. III, Берард С. В., Розен Х. Заживление кожных ран у крыс. Энн Сург. 1965; 161: 293–308. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Faintuch J, Matsuda M, Cruz M E. и др. Тяжелая белково-калорийная недостаточность после бариатрических процедур. Обес Сур. 2004;14(2):175–181.[PubMed] [Google Scholar] 10. Gu Q, Wang D, Cui C, Gao Y, Xia G, Cui X. Влияние радиации на заживление ран. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 1998;17(2):117–123. [PubMed] [Google Scholar] 11. Тиббс М. К. Заживление ран после лучевой терапии: обзор. Радиотер Онкол. 1997;42(2):99–106. [PubMed] [Google Scholar] 12. Chow LW, Loo WT, Yuen KY, Cheng C. Изучение динамики цитокинов в месте операции после мастэктомии. Восстановление ран. 2003;11(5):326–330. [PubMed] [Google Scholar] 13. Коэн И.К., Дигельманн Р.Ф., Джонсон М.Л.Влияние кортикостероидов на синтез коллагена. Операция. 1977;82(1):15–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Петри Дж. Дж. Хирургически значимые пищевые добавки. Plast Reconstr Surg. 1996;97(1):233–240. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хом Д. Б., Одланд Р. М. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000. Прогноз рубцов на лице; стр. 25–37. [Google Академия] 16. Smack DP, Harrington AC, Dunn C. et al. Частота инфекций и аллергии у пациентов амбулаторной хирургии, использующих белый вазелин по сравнению с мазью бацитрацина.Рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 1996;276(12):972–977. [PubMed] [Google Scholar] 17. Trookman N S Rizer R L Weber T Лечение незначительных ран после дерматологических процедур: сравнение трех мазей для местного ухода за ранами с использованием модели лазерной раны J Am Acad Dermatol 201164(3, Suppl)S8–S15. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бауманн Л.С., Спенсер Дж. Влияние местного витамина Е на косметический вид рубцов. Дерматол Хирург. 1999;25(4):311–315. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг В. К., Келли Л., Марра Д., Цзян С. Б.Гель с экстрактом лука по сравнению с смягчающим вазелином на новых послеоперационных рубцах: проспективное двойное слепое исследование. Дерматол Хирург. 2006;32(2):193–197. [PubMed] [Google Scholar] 20. Голд М. Х., Фостер Т. Д., Адэр М. А., Берлисон К., Льюис Т. Профилактика гипертрофических рубцов и келоидов путем профилактического использования местного силиконового геля после хирургической процедуры в условиях офиса. Дерматол Хирург. 2001;27(7):641–644. [PubMed] [Google Scholar] 21. Аткинсон Дж. А. МакКенна К. Т. Барнетт А. Г. МакГрат Д. Дж. Радд М. Рандомизированное контролируемое исследование для определения эффективности бумажной ленты в предотвращении образования гипертрофических рубцов при хирургических разрезах, пересекающих линии натяжения кожи Лангера. Plast Reconstr Surg 200511661648–1656., обсуждение 1657–1658 [PubMed] [Google Scholar]22. Коста А. М., Пейрол С., Порто Л. С., Компарин Дж. П., Фойатье Дж. Л., Десмульер А. Механические силы вызывают ремоделирование рубца. Исследование гипертрофических рубцов без лечения давлением по сравнению с лечением давлением. Ам Джей Патол. 1999;155(5):1671–1679. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Kim E K Hovsepian RV Mathew P Paul MD Dermabrasion Clin Plast Surg 2011383391–395., v–vi [PubMed] [Google Scholar] 25. Манускиатти В., Фицпатрик Р.Э. Реакция на лечение келоидных и гипертрофических рубцов после стернотомии: сравнение внутриочагового кортикостероида, 5-фторурацила и импульсного лазера на красителе с импульсной лампой накачки 585 нм.Арка Дерматол. 2002;138(9):1149–1155. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lyons R F, Abergel RP, White RA, Dwyer RM, Castel J C, Uitto J. Биостимуляция заживления ран in vivo гелий-неоновым лазером. Энн Пласт Сург. 1987;18(1):47–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кана Дж. С., Хутшенрайтер Г., Хайна Д., Вайделих В. Влияние лазерного излучения с низкой плотностью мощности на заживление открытых кожных ран у крыс. Арка Сур. 1981;116(3):293–296. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эллисон К.П., Кирнан М.Н., Уотерс Р.А., Клемент Р.М.Импульсное лазерное лечение рубцов после ожогов. Облегчение или раздражение? Бернс. 2003;29(3):207–213. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блондель П. Н., Рихтер Д., Стофф А., Экснер К., Джернбек Дж., Рамакришнан В. Оценка нового устройства для закрытия кожи при хирургических разрезах, связанных с процедурами на груди. Энн Пласт Сург. 2014;73(6):631–637. [PubMed] [Google Scholar] 30. Банов Д., Банов Ф., Бассани А.С. Серия случаев: эффективность жирных кислот из масла пракакси в силиконовой основе для местного применения при лечении рубцов и ран.Dermatol Ther (Heidelb) 2014;4(2):259–269. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. МакКорд С.С., Леви М.Л. Практическое руководство по уходу за педиатрическими ранами. Семин Пласт Хирург. 2006; 20:192–199. [Google Академия] 32. Юнай С., Нихтер Л.С., Веллис Т., Райниш Дж., Нимни М.Е., Туан Т.Л. Модуляция синтеза коллагена путем преобразования бета-фактора роста в келоидные и гипертрофические рубцовые фибробласты. Энн Пласт Сург. 1994;33(2):148–151. [PubMed] [Google Scholar] 33. Чан К. И. Лау С. Л. Адиб С. М. Сомасундарам С. Насир-Захари М. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое проспективное клиническое исследование силиконового геля для предотвращения развития гипертрофического рубца в срединной стернотомной ране Plast Reconstr Surg 200511641013–1020., обсуждение 1021–1022 [PubMed] [Google Scholar]34. Беттингер Д.А., Ягер Д.Р., Дигельманн Р.Ф., Коэн И.К. Влияние TGF-бета на пролиферацию келоидных фибробластов и синтез коллагена. Plast Reconstr Surg. 1996;98(5):827–833. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мустоэ Т.А., Кутер Р.Д., Голд М.Х. и др. Международные клинические рекомендации по лечению рубцов. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):560–571. [PubMed] [Google Scholar] 36. Норрис Дж. Э. Поверхностная рентгенотерапия при лечении келоидов: ретроспективное исследование 24 случаев и обзор литературы.Plast Reconstr Surg. 1995; 95(6):1051–1055. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джонс К., Фуллер С.Д., Лух Дж.Ю. и др. Отчет о клиническом случае и обзор литературы: гигантские келоиды промежности лечили постэксцизионной лучевой терапией. БМС Дерматол. 2006; 6:7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Обновление по лечению послеоперационных рубцов

Semin Plast Surg. 2016 авг; 30(3): 122–128.

Дерматология для пластической хирургии

гостевой редактор, Edward I. Lee, MD

, BS, 1 , MD, 1 , MD, 1 , BM, 1 и, MD 1

Sarah Jane Commander

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард Чамата

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

020Cox14 Джошуа

1 Отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бэйлора, Хьюстон, Техас

Райан М.Dickey

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард И. Ли

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

1 Отделение Пластическая хирургия, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

Адрес для корреспонденции Эдвард И. Ли, доктор медицинских наук, отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бейлора, 6701 Fannin St., Suite 610.00, Houston, TX 77030, [email protected]Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Внешний вид послеоперационных рубцов часто является серьезной проблемой для пациентов, и многие из них обращаются за советом к своим хирургам по поводу минимизации рубцов. Доступны многочисленные продукты, которые, как утверждается, уменьшают образование послеоперационных рубцов и улучшают заживление ран. Эти продукты пытаются создать идеальную среду для заживления ран, воздействуя на три фазы заживления ран: воспаление, пролиферацию и ремоделирование.При этом предоперационные вмешательства, такие как изменение образа жизни и оптимизация сопутствующих заболеваний, и интраоперационные вмешательства, такие как соблюдение тщательной хирургической техники, одинаково важны для идеального рубцевания. В этой статье авторы рассматривают доступные варианты лечения послеоперационных рубцов, обращая внимание на преимущества мультимодального периоперационного вмешательства. Хотя существует множество методов лечения, ни один из них не доказал превосходство над другими. Таким образом, каждый пациент должен получить индивидуальную схему лечения для оптимизации лечения рубцов.

Ключевые слова: лечение рубцов, ревизия рубцов, заживление ран

Идеальный рубец – это рубец, который почти незаметен, находится на том же уровне, что и прилежащие ткани, и того же цвета, что и окружающая кожа. Многочисленные методы лечения и методы используются для ускорения заживления ран и уменьшения образования рубцов, некоторые из которых имеют доказанные преимущества, а другие имеют лишь эпизодическую поддержку. Хотя в этой статье представлен краткий обзор физиологии заживления ран, ее основное внимание уделяется всестороннему обсуждению продуктов и методов, используемых для улучшения исходов послеоперационных рубцов ().

Таблица 1

Таблица 1

Scar Care Products

Product Стоимость , когда инициировать лечение Продолжительность лечения
Мазь с антибиотиком $ POD 0 1–3 недели
Вазелин $ POD 0 1–3 недели
Медерма $ POD 0 1–3 недели
Давящие повязки $ POD 0  ≥ 6 мес.
Бумажная лента $$ POD 0  ≥ 6 нед
Листы силиконового геля $$ POD 0 3–6 мес.
Принео $$ POD 0 2–3 недели
ПракаСил $$ POD 0 3 мес.
Массаж рубцов 3 недели ≥ 6 недель
Солнцезащитный крем $ 3 недели ≥ 18 мес.
Объятия $$ < 6 мес. 8 нед.
Лазеры $$$ 2–3 мес. 6 недель
Дермабразия $$$ 2–3 мес. 3 мес.
Ревизионная хирургия $$$$ > 18 мес.

Заживление ран

Наше современное понимание заживления ран выходит за рамки простого разделения процесса на три стадии: воспаление, пролиферацию и ремоделирование. 1 Множество факторов роста и медиаторов воспаления, секретируемых многочисленными клеточными линиями, играют решающую и специализированную роль в процессе заживления, например, в ангиогенезе, пролиферации фибробластов и сокращении раны. Для понимания и лечения рубцов решающее значение имеют фундаментальные знания о сроках заживления ран.

Первая фаза заживления раны, обычно называемая стадией воспаления, охватывает первые 3–5 дней заживления. В первые несколько секунд или минут после ранения организм мгновенно реагирует вазоконстрикцией и активацией коагуляционного каскада. 2 Это вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрин-тромбоцитарной пробки, которая не только обеспечивает гемостаз, но и обеспечивает платформу для прогрессирующего заживления раны. После этого начального периода вазодилатация и повышенная проницаемость сосудов приводят к локализованному отеку и притоку важных медиаторов воспаления, которые посредством хемотаксиса вызывают трансмиграцию нейтрофилов к месту раны. Эти нейтрофилы играют важную роль в фагоцитозе некротических тканей и уничтожении бактериальных патогенов.Нейтрофилы являются доминирующим типом клеток около 24 часов, а затем подвергаются апоптозу после разрешения воспалительных стимулов. Макрофаги становятся преобладающим типом клеток примерно через 2–3 дня и играют решающую роль в управлении следующей стадией воспалительного процесса, либо высвобождая противовоспалительные цитокины и факторы роста, сигнализирующие о разрешении воспаления и переходе заживления ран в пролиферативную фазу, либо путем высвобождения воспалительных цитокинов, которые привлекают дополнительные нейтрофилы и продлевают воспалительный процесс, вызывая повреждение жизнеспособной ткани и в конечном итоге вызывая хроническую рану. 3 4

Вторая фаза, известная как пролиферативная фаза, длится примерно от 5 до 15 дней и характеризуется реэпителизацией, ангиогенезом, миграцией фибробластов и отложением коллагена. Реэпителизация происходит за счет пролиферации и миграции эпителиальных клеток от краев раны к центру со скоростью от 0,5 до 1 мм/сут до полного закрытия раны и образования защитного эпителиального слоя. Этот процесс также может происходить из кожных структур, таких как сальные железы и волосяные фолликулы. 5 Во время этой пролиферативной фазы некоторые фибробласты в ране секретируют дезорганизованный коллаген III типа, тогда как другие дифференцируются в миофибробласты, вызывающие сокращение раны. 6 Одновременно в плохо перфузируемых ранах с низким напряжением кислорода начинают формироваться новые кровеносные сосуды. Эти комбинированные процессы формируют красную зернистую ткань, состоящую из кровеносных сосудов и новообразованной соединительной ткани, обычно называемую «грануляционной тканью». Было показано, что для повышения скорости реэпителизации значительно полезно поддерживать влажную среду. 7

Третья и заключительная фаза, известная как фаза ремоделирования, длится до 1 года и включает перекрестное связывание коллагена и замену неорганизованного коллагена III типа организованным коллагеном I типа. Это ремоделирование восстанавливает нормальный состав дермы и со временем придает ране большую прочность на растяжение. Через 6 недель после ранения восстанавливается 50% прочности исходной кожи на растяжение; через 3 месяца восстанавливается 80%, что является максимальной суммой, которую можно спасти. 8

Соображения перед операцией

Эффективное лечение послеоперационного рубца начинается в предоперационном периоде с обучения пациента и лечения любых сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать правильному заживлению раны. Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр имеют основополагающее значение для диагностики и лечения любых медицинских проблем, которые могут неблагоприятно повлиять на послеоперационные результаты.

Лабораторные значения, такие как преальбумин и альбумин, полезны для оценки состояния питания пациента при правильной интерпретации.Аминокислоты, жирные кислоты, витамины (витамины С, К и Е), а также микроэлементы (медь, цинк и железо) играют решающую роль в процессе заживления ран, и дефицит одного или всех из них может привести к субоптимальным результатам. 9 Хотя рутинное измерение таких факторов не является оправданным, его следует учитывать у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с хроническими незаживающими ранами. Более того, неадекватное кровообращение и аномальная сосудистая сеть могут стать проблемой, как в случае раны нижней конечности у пациента с заболеванием периферических сосудов, что приведет к замедлению реэпителизации и снижению прочности раны на растяжение. 10 11

Системные заболевания могут оказывать значительное влияние на заживление ран. В частности, сахарный диабет может снижать воспалительную реакцию на повреждение и замедлять эпителизацию в дополнение к возникновению невропатии и васкулопатии. 12 Измерение уровня гемоглобина A1c может оказаться полезным при оценке уровня глюкозы в крови пациента и эффективности лечения. Поддержание хорошего гликемического контроля в периоперационном периоде имеет жизненно важное значение.

Лекарства могут увеличивать или уменьшать способность организма к заживлению. Кортикостероиды не только уменьшают воспалительную реакцию и замедляют эпителизацию, но также препятствуют стягиванию раны и повышают риск инфицирования. 13 Применение высоких доз витамина А (25 000 МЕ/сут внутрь в течение 3–10 дней) может купировать воспалительный процесс и восстановить синтез коллагена, хотя сокращение раны все равно будет нарушено, а риск инфицирования все равно будет повышен. . 14 Постоянное использование кортикостероидов может вызвать истончение дермы, увеличивая риск отрыва кожи.Важно отметить, что шовный материал плохо держится в этой тонкой коже и, следовательно, с большей вероятностью приведет к расхождению раны.

Наконец, лекарства и токсины могут негативно повлиять на заживление. Сигаретный дым содержит множество токсинов, таких как никотин, угарный газ и цианистый водород, которые негативно влияют на заживление ран. Консультирование пациентов по прекращению курения как минимум за 1 месяц до операции и не менее 1 месяца после операции может привести к более благоприятным результатам.

Интраоперационное выполнение

Идеальный хирургический разрез должен иметь хороший эстетический результат, одновременно восстанавливая функциональность мягких тканей и структурную поддержку.Одним из способов получения таких результатов является планирование разрезов параллельно или по длине линий натяжения кожи, либо скрытие разреза по границе эстетических единиц лица. 15 Во время операции необходимо соблюдать правильную хирургическую технику и тщательное внимание к деталям. Это включает в себя атравматичное обращение с кожей и мягкими тканями, закрытие разреза при минимальном натяжении и выворот краев кожи при реаппроксимации. Поддержание гемостаза имеет решающее значение во время операции для минимизации образования гематом и сером, которые могут препятствовать заживлению раны и в конечном итоге вызывать подкожный фиброз и долговременную рубцовую деформацию.

Послеоперационные вмешательства

В раннем послеоперационном периоде необходимо поддерживать оптимальную среду для заживления раны, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты. Профилактика и борьба с инфекцией остаются ключом к этому процессу. Это начинается с создания богатой влагой среды для образования рубцов.

Ежедневное нанесение на рубец мазей с антибиотиками, таких как бацитрацин, не только обладает антимикробным действием, но и обеспечивает дополнительное увлажнение, что помогает улучшить исход рубца за счет более быстрой эпителизации.Остается спорным вопрос о том, способствуют ли антибактериальные свойства этих средств для местного применения улучшению состояния рубцов, или польза в появлении рубцов связана исключительно с увлажнением, которое они обеспечивают. Нанесение мази с тройным антибиотиком обычно начинают сразу после закрытия раны во время операции и продолжают два раза в день в течение 1–3 недель после операции. 16 17 Одним из недостатков использования этих продуктов является развитие контактного дерматита у некоторых пациентов, который не наблюдается при использовании вазелиновых мазей. 16 Чтобы свести к минимуму аллергическую реакцию, некоторые врачи предпочитают использовать мазь с антибиотиком в течение первой недели из-за ее противомикробного действия, а затем перейти на мазь с вазелином в течение следующих 1–2 недель.

Вазелиновые мази, такие как вазелин (Unilever, Englewood Cliffs, NJ), наносимые три раза в день в течение 1–3 недель, или неприлипающие пропитанные нефтью марлевые повязки, такие как Xeroform (Kendall/Covidien, Mansfield, MA), наносимые ежедневно на 1–3 недели являются отличной альтернативой для поддержания влажности раневого ложа. 17 18 Вазелин обладает дополнительным преимуществом, заключающимся в уменьшении рубцовой эритемы. Мази, такие как вазелин, представляют собой доступный вариант с преимуществами, сравнимыми с другими более дорогими методами лечения.

Другие мази для местного применения, такие как витамин E, витамин D, масло какао и Mederma (Merz USA, Raleigh, NC) использовались эпизодически в надежде улучшить внешний вид рубца. Считается, что медерма сводит к минимуму образование рубцов благодаря противовоспалительным свойствам активного ингредиента, экстракта лука.У более молодых пациентов это также может обеспечить лучшую организацию дермального коллагена. Тем не менее, исследования не показали улучшения внешнего вида послеоперационных рубцов при использовании этих продуктов по сравнению с мазями на нефтяной основе и другими методами лечения. 18 19 Польза этих мазей, по-видимому, заключается в массаже рубца и увлажнении рубца.

После этого начального 2-3-недельного периода заживления рубца, когда сохранение влаги является наиболее полезным средством для улучшения эпителизации раны, пациенты начинают испытывать значительное уменьшение боли после разреза, и становится необходимым обучать пациентов защите от солнца, когда они начинают возвращаться к нормальной деятельности.Новообразованные рубцы возрастом менее 18 месяцев очень восприимчивы к повреждению ультрафиолетовым излучением солнца, вызывая гиперпигментацию и структурные изменения в коллагеновой матрице. Это приводит к утолщению и обесцвечиванию рубца. Рекомендуется свести к минимуму воздействие солнца на шрам, закрыв его одеждой или повязкой. Кроме того, солнцезащитный крем с рекомендуемым SPF (коэффициент защиты от солнца) 30 в течение 12–18 месяцев после операции необходим для защиты от вредного ультрафиолетового излучения, и его необходимо носить все время, когда пациент находится на солнце.Наряду со своим основным преимуществом, заключающимся в снижении риска развития злокачественных новообразований кожи, солнцезащитный крем уменьшает гиперпигментацию рубцов, предотвращая меланогенез, который возникает после стимуляции ультрафиолетовым светом.

После начального 2-3-недельного периода заживления рубец приобрел достаточную прочность на растяжение, чтобы можно было приступить к массажу рубца, который является эффективным и экономичным методом лечения рубца. Массаж рубца приводит к более гибкому и мягкому рубцу за счет деградации избыточного и негибкого коллагена.Важно отметить, что массаж рубца нельзя начинать до полного закрытия раны. Мы рекомендуем начинать массаж рубцов примерно через 2–3 недели после операции и выполнять 10-минутные массажи два раза в день в течение не менее 6 недель. Массаж рубца нужно проводить осторожно, чтобы не нанести дополнительной травмы закрытому разрезу. Применение мягкого давления круговыми движениями с использованием вазелина или смазывающего увлажняющего крема во время массажа является эффективным маневром для улучшения результатов.

На рынке доступно множество других продуктов, которые могут быть полезным дополнением к вышеупомянутым методам лечения рубцов. Покрытие из силиконового геля представляет собой влагозащитную повязку, которая, как считается, обеспечивает рану влажной средой, способствующей более быстрой эпителизации, одновременно уменьшая отложение коллагена. 12 Некоторые исследования показали значительное улучшение эластичности и внешнего вида рубцов при использовании силиконовых пластин по сравнению с необработанными рубцами.Они также смягчают и уменьшают шрамы быстрее, чем давящие повязки. Силиконовые пластины часто используются при лечении гипертрофических рубцов. У пациентов с патологическим рубцеванием в анамнезе в некоторых исследованиях наблюдалось снижение частоты гипертрофических рубцов или келоидов. 20 В идеале их следует носить не менее 12 часов в день в течение 3–4 месяцев, при этом общая продолжительность лечения не должна превышать 6 месяцев, так как более длительный курс может негативно повлиять на заживление. Мы советуем нашим пациентам надевать силиконовую пластину вечером после возвращения домой с работы и снимать ее перед выходом на работу утром.

Бумажная лента, такая как лента Micropore (3M, Сент-Пол, Миннесота) или полоски Steri-Strips (3M), часто накладывается на линии разрезов в послеоперационном периоде. Эти безлатексные гипоаллергенные бумажные ленты предотвращают растяжение раны, уменьшая натяжение краев раны и сводя к минимуму силы сдвига. 21 Они обладают дополнительным преимуществом: они предотвращают чрезмерное образование мягких тканей и, таким образом, уменьшают объем рубца, а также сохраняют влажность раны за счет минимизации образования струпьев. По сравнению с силиконовыми пластинами лента Micropore дает аналогичные результаты в отношении внешнего вида послеоперационных рубцов.Мы рекомендуем накладывать бумажную ленту как минимум на 6 недель после операции.

Считается, что давящие повязки помогают справиться с рубцами за счет сдавливающих сил, которые теоретически могут разрушить пучки коллагена, что приведет к уплощению рубца и предотвращению его гипертрофии. Существует мало доказательств использования давящих повязок при нормальных послеоперационных рубцах; тем не менее, в исследованиях с длительными периодами лечения отмечена некоторая польза при лечении келоидных рубцов и гипертрофических рубцов. 22

Также существуют более инвазивные инструменты для улучшения результатов лечения рубцов. Дермабразия — это метод шлифовки кожи, при котором используется абразивное устройство, такое как быстро вращающийся бор, для выравнивания поверхности рубца путем удаления контролируемой толщины кожи и повторной эпителизации. Факторами, влияющими на глубину удаления кожи, являются скорость вращения и грубость бора, величина давления на кожу и физические свойства самого рубца. Дермабразия может быть выполнена в любое время после того, как рана хорошо эпителизируется, но обычно ее делают через 2–3 месяца после операции, чтобы обеспечить оптимальное улучшение внешнего вида рубца.По сравнению с лазерами дермабразия является более экономичным инструментом с меньшей вероятностью вызвать гиперпигментацию кожи. Однако у него есть недостаток, заключающийся в том, что он вызывает кожное кровотечение с длительным периодом восстановления, продолжающимся до нескольких недель. 23 24

Низкоэнергетические лазеры эффективны при лечении ран, стимулируя клеточную активность, что приводит к улучшению заживления тканей и более значительной эпителизации ран. 25 Низкоэнергетические лазеры, такие как гелий-неоновый лазер и инфракрасный лазер, вызывают различные физиологические процессы, способствующие заживлению ран, в зависимости от используемой длины волны. 26 27 Импульсные лазеры на красителях, с другой стороны, показали значительное уменьшение зуда в процессе заживления, а некоторые исследования также отмечают уменьшение толщины рубца. 25 28

Если нежелательный рубец все еще виден, можно выполнить ревизионную операцию для придания эстетически приятного вида. Поскольку созревание рубца занимает от 12 до 18 месяцев, прежде чем обсуждать возможность ревизии рубца, следует применить более консервативные методы лечения.Первоначальный нехирургический подход к лечению рубцов может дать желаемые результаты, которые сведут на нет необходимость повторной операции. Если необходима ревизия рубца, использование ранее упомянутых хирургических методов становится важным для достижения превосходного результата.

Пациенты часто спрашивают о новых продуктах, которые продаются непосредственно потребителям через различные средства массовой информации, такие как телевизионная реклама или Интернет. Учитывая отсутствие надежных научных данных о большинстве этих продуктов, трудно определить их истинную эффективность.Большинство из этих продуктов основаны на ингредиентах, которые в той или иной форме оказались полезными для заживления ран. Прежде чем полностью рекомендовать эти продукты, необходимы дополнительные исследования. Здесь мы опишем некоторые из продуктов, которые в настоящее время используются для уменьшения рубцов.

Новые продукты, такие как Prineo (Ethicon, Somerville, NJ), были представлены на рынке с многообещающими результатами. Система закрытия кожи Prineo представляет собой гибкую самоклеящуюся полиэфирную сетку, используемую при хирургических разрезах на всю толщину, и согласно некоторым исследованиям считается эквивалентной внутрикожным швам без каких-либо различий в заживлении ран.Дополнительным преимуществом этого продукта является то, что он обеспечивает гораздо более быстрое закрытие кожи, чем внутрикожные швы. 29 Края раны повторно аппроксимируются с помощью самоклеящейся сетки с последующим нанесением жидкого клея.

Embrace (Neodyne Biosciences, Menlo Park, CA), модифицированное силиконовое покрытие, является еще одним новым устройством на рынке. При нанесении на шрам он мягко сжимается и снимает напряжение, минимизируя образование рубцов. Исследования показали значительное улучшение внешнего вида рубцов благодаря механической разгрузке. 27 Embrace носят в течение 8 недель и обычно накладывают на рубец через 2–4 недели после операции; однако лечение можно начинать в течение 6 месяцев после снятия швов. Дополнительным преимуществом этого продукта является замена устройства один раз в неделю по сравнению с большинством продуктов, требующих более частого и тщательного ухода за повязками.

PracaSil (производство Professional Compounding Centers of America, Хьюстон, Техас) — это новая силиконовая основа для местного применения, содержащая масло пракакси, которое содержит большое количество жирных кислот, необходимых для развития клеточных мембран.Было показано, что PracaSil эффективен в улучшении внешнего вида рубцов и симптоматики в серии случаев; однако остается неясным, связаны ли эти результаты с добавленным ингредиентом или они связаны исключительно с влагой, доставляемой самим силиконовым гелем, подобно листам силиконового геля. 30

Уход за ранами у детей

Хотя многие средства для ухода за ранами, используемые у взрослых, можно использовать у детей, в этой популяции пациентов необходимо учитывать несколько факторов.У младенцев следует избегать использования пластырей и липких повязок, так как они могут вызвать образование волдырей и разрывов кожи из-за незрелой дермо-эпидермальной связи. Если необходимо использовать тейп, гипоаллергенный бумажный тейп, не содержащий латекса, оказывает наименьшее травмирующее воздействие на кожу. 31 Компрессионные бинты являются предпочтительным методом фиксации повязки на месте. Из-за их неадгезивной природы использование мазей может быть очень полезным для обеспечения влажной среды, способствующей заживлению рубцов у этой группы пациентов.

Осложнения заживления ран

Гипертрофические рубцы представляют собой приподнятые рубцы, но остаются ограниченными краями разреза (). Они возникают из-за умеренного перепроизводства коллагена фибробластами, которые нормально реагируют на стимуляцию факторами роста. 32 33 Гипертрофические рубцы, как правило, появляются раньше в процессе заживления, чаще всего в течение первого месяца, увеличиваются в размерах в течение еще нескольких месяцев, при этом многие из них улучшаются и регрессируют спонтанно с течением времени.По этой причине неинвазивные методы лечения, которые могут ускорить этот процесс, используются в качестве методов лечения первой линии. Использование силиконовых гелевых повязок может помочь предотвратить развитие гипертрофических рубцов и улучшить их внешний вид, давящие повязки 34 могут способствовать созреванию рубцов, а массаж рубцов или импульсные лазеры на красителях могут обеспечить симптоматическое облегчение зуда. Хирургическое иссечение, которое может быть успешным при лечении гипертрофических рубцов, обычно используется для гипертрофических рубцов, вызвавших контрактуру рубца, или для рубцов, которые не помогли вышеперечисленным неинвазивным методам лечения.При рецидиве после хирургического лечения можно использовать инъекцию кортикостероидов и/или адъювантную терапию с лучевой терапией наряду с повторным иссечением с потенциально благоприятными результатами.

( A ) Гипертрофический рубец левого локтя. ( B ) Гипертрофический рубец на левой руке.

Напротив, келоидные рубцы характеризуются разрастанием рубцовой ткани за пределами первоначального разреза (). Они возникают из-за высокой выработки коллагена фибробластами, гиперчувствительными к стимуляции фактором роста. 33 Травма, по-видимому, является наиболее распространенным предрасполагающим фактором к развитию келоидов с высокой склонностью к темной пигментации кожи. Большинство келоидов формируются в течение первого года после первоначального ранения; однако некоторые из них могут начать расти спустя годы. Они не регрессируют спонтанно с течением времени и могут продолжать расти бесконечно. Келоидные рубцы чрезвычайно трудно поддаются лечению и имеют высокую частоту рецидивов. Неинвазивные методы лечения, такие как давящие повязки, силиконовые листы и массаж рубцов, используемые при лечении гипертрофических рубцов, не так эффективны при келоидах.Кортикостероиды, импульсные лазеры на красителях, облучение и криотерапия использовались отдельно или в сочетании с другими вариантами лечения с высокой частотой рецидивов. Монотерапия, как правило, не является эффективным подходом к лечению келоидов, и лучшие результаты достигаются при комбинированной терапии. 35 Только хирургическое лечение связано с высокой частотой рецидивов, до 100% рецидивов в некоторых исследованиях, и поэтому должно использоваться с адъювантной терапией для обеспечения наилучшего возможного успеха.Комбинация хирургического иссечения и послеоперационного облучения показала многообещающие результаты в некоторых исследованиях с частотой рецидивов всего 25%. 36 37 Однако возникают разногласия относительно использования радиации при келоидах из-за возможности злокачественной трансформации.

( A ) Предоперационный келоид правого уха. ( B ) Послеоперационный результат после иссечения келоида.

Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.Пациенты должны быть осведомлены о том, что ни один из методов лечения не гарантирует окончательного излечения и что частота рецидивов сильно варьирует. Ключом к эффективному лечению этих рубцовых осложнений является профилактика. Для этого сначала уменьшают деформирующие силы на разрезе с помощью закрытия кожи без натяжения, накладывают защитные повязки, такие как бумажная лента или устройства, такие как Embrace, которые разгружают эти растягивающие силы, и советуют пациенту свести к минимуму травму области от трения. расчесывание или растяжение рубца.Продолжительное воспаление из-за колонизации раны и инфекции также может привести к рубцовым осложнениям наряду с задержкой заживления раны и потенциальным расхождением послеоперационных швов. Крайне важно содержать рану в чистоте, промывая разрез и регулярно меняя повязки. Хорошо сближенные хирургические разрезы эпителизируются в течение 1-2 дней, поэтому промывание раны можно безопасно начинать через 48 часов после операции, после чего это следует делать ежедневно. Для оптимизации результатов следует назначить поддерживающую терапию рубцов, такую ​​как солнцезащитный крем, массаж рубцов, кремы от рубцов и силиконовые повязки / компрессию рубцов.

Заключение

Существует множество вариантов лечения послеоперационных рубцов с различными уровнями доказательности и коэффициентами успеха. Поскольку ни один метод лечения не является окончательным вариантом лечения для создания идеального рубца, каждый пациент и каждая рана должны обрабатываться уникальным образом. Оптимизация внешнего вида рубца — это процесс, который охватывает от предоперационного периода до созревания рубца, и независимо от того, какой план лечения используется, необходимо соблюдать основные принципы ухода за раной.

Ссылки

1. Бротон Г.И. Янис Дж.Э. Аттингер С.Е. Основы заживления ран Plast Reconstr Surg 2006117(7, Suppl)12S–34S. [PubMed] [Google Scholar]2. Furie B, Furie B C. Механизмы тромбообразования. N Engl J Med. 2008;359(9):938–949. [PubMed] [Google Scholar]3. Лейбович С.Дж., Росс Р. Роль макрофагов в заживлении ран. Исследование с гидрокортизоном и антимакрофагальной сывороткой. Ам Джей Патол. 1975; 78 (1): 71–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. ван Амеронген М.Дж., Хармсен М.С., ван Ройен Н., Петерсен А.Х., ван Люйн М.Дж.Истощение макрофагов ухудшает заживление ран и увеличивает ремоделирование левого желудочка после повреждения миокарда у мышей. Ам Джей Патол. 2007;170(3):818–829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Grotendorst GR, Soma Y, Takehara K, Charette M. EGF и TGF-альфа являются мощными хемоаттрактантами для эндотелиальных клеток, а EGF-подобные пептиды присутствуют в местах регенерации тканей. J Cell Physiol. 1989;139(3):617–623. [PubMed] [Google Scholar]6. Regan MC, Kirk SJ, Wasserkrug HL, Barbul A. Раневая среда как регулятор фенотипа фибробластов.J Surg Res. 1991;50(5):442–448. [PubMed] [Google Scholar]7. Филд Ф.К. Керштейн М.Д. Обзор заживления ран во влажной среде Am J Surg 1994167(1A):2S–6S. [PubMed] [Google Scholar]8. Левенсон С. М., Гивер Э. Ф., Кроули Л. В., Оутс Дж. Ф. III, Берард С. В., Розен Х. Заживление кожных ран у крыс. Энн Сург. 1965; 161: 293–308. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Faintuch J, Matsuda M, Cruz M E. и др. Тяжелая белково-калорийная недостаточность после бариатрических процедур. Обес Сур. 2004;14(2):175–181.[PubMed] [Google Scholar] 10. Gu Q, Wang D, Cui C, Gao Y, Xia G, Cui X. Влияние радиации на заживление ран. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 1998;17(2):117–123. [PubMed] [Google Scholar] 11. Тиббс М. К. Заживление ран после лучевой терапии: обзор. Радиотер Онкол. 1997;42(2):99–106. [PubMed] [Google Scholar] 12. Chow LW, Loo WT, Yuen KY, Cheng C. Изучение динамики цитокинов в месте операции после мастэктомии. Восстановление ран. 2003;11(5):326–330. [PubMed] [Google Scholar] 13. Коэн И.К., Дигельманн Р.Ф., Джонсон М.Л.Влияние кортикостероидов на синтез коллагена. Операция. 1977;82(1):15–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Петри Дж. Дж. Хирургически значимые пищевые добавки. Plast Reconstr Surg. 1996;97(1):233–240. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хом Д. Б., Одланд Р. М. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000. Прогноз рубцов на лице; стр. 25–37. [Google Академия] 16. Smack DP, Harrington AC, Dunn C. et al. Частота инфекций и аллергии у пациентов амбулаторной хирургии, использующих белый вазелин по сравнению с мазью бацитрацина.Рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 1996;276(12):972–977. [PubMed] [Google Scholar] 17. Trookman N S Rizer R L Weber T Лечение незначительных ран после дерматологических процедур: сравнение трех мазей для местного ухода за ранами с использованием модели лазерной раны J Am Acad Dermatol 201164(3, Suppl)S8–S15. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бауманн Л.С., Спенсер Дж. Влияние местного витамина Е на косметический вид рубцов. Дерматол Хирург. 1999;25(4):311–315. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг В. К., Келли Л., Марра Д., Цзян С. Б.Гель с экстрактом лука по сравнению с смягчающим вазелином на новых послеоперационных рубцах: проспективное двойное слепое исследование. Дерматол Хирург. 2006;32(2):193–197. [PubMed] [Google Scholar] 20. Голд М. Х., Фостер Т. Д., Адэр М. А., Берлисон К., Льюис Т. Профилактика гипертрофических рубцов и келоидов путем профилактического использования местного силиконового геля после хирургической процедуры в условиях офиса. Дерматол Хирург. 2001;27(7):641–644. [PubMed] [Google Scholar] 21. Аткинсон Дж. А. МакКенна К. Т. Барнетт А. Г. МакГрат Д. Дж. Радд М. Рандомизированное контролируемое исследование для определения эффективности бумажной ленты в предотвращении образования гипертрофических рубцов при хирургических разрезах, пересекающих линии натяжения кожи Лангера. Plast Reconstr Surg 200511661648–1656., обсуждение 1657–1658 [PubMed] [Google Scholar]22. Коста А. М., Пейрол С., Порто Л. С., Компарин Дж. П., Фойатье Дж. Л., Десмульер А. Механические силы вызывают ремоделирование рубца. Исследование гипертрофических рубцов без лечения давлением по сравнению с лечением давлением. Ам Джей Патол. 1999;155(5):1671–1679. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Kim E K Hovsepian RV Mathew P Paul MD Dermabrasion Clin Plast Surg 2011383391–395., v–vi [PubMed] [Google Scholar] 25. Манускиатти В., Фицпатрик Р.Э. Реакция на лечение келоидных и гипертрофических рубцов после стернотомии: сравнение внутриочагового кортикостероида, 5-фторурацила и импульсного лазера на красителе с импульсной лампой накачки 585 нм.Арка Дерматол. 2002;138(9):1149–1155. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lyons R F, Abergel RP, White RA, Dwyer RM, Castel J C, Uitto J. Биостимуляция заживления ран in vivo гелий-неоновым лазером. Энн Пласт Сург. 1987;18(1):47–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кана Дж. С., Хутшенрайтер Г., Хайна Д., Вайделих В. Влияние лазерного излучения с низкой плотностью мощности на заживление открытых кожных ран у крыс. Арка Сур. 1981;116(3):293–296. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эллисон К.П., Кирнан М.Н., Уотерс Р.А., Клемент Р.М.Импульсное лазерное лечение рубцов после ожогов. Облегчение или раздражение? Бернс. 2003;29(3):207–213. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блондель П. Н., Рихтер Д., Стофф А., Экснер К., Джернбек Дж., Рамакришнан В. Оценка нового устройства для закрытия кожи при хирургических разрезах, связанных с процедурами на груди. Энн Пласт Сург. 2014;73(6):631–637. [PubMed] [Google Scholar] 30. Банов Д., Банов Ф., Бассани А.С. Серия случаев: эффективность жирных кислот из масла пракакси в силиконовой основе для местного применения при лечении рубцов и ран.Dermatol Ther (Heidelb) 2014;4(2):259–269. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. МакКорд С.С., Леви М.Л. Практическое руководство по уходу за педиатрическими ранами. Семин Пласт Хирург. 2006; 20:192–199. [Google Академия] 32. Юнай С., Нихтер Л.С., Веллис Т., Райниш Дж., Нимни М.Е., Туан Т.Л. Модуляция синтеза коллагена путем преобразования бета-фактора роста в келоидные и гипертрофические рубцовые фибробласты. Энн Пласт Сург. 1994;33(2):148–151. [PubMed] [Google Scholar] 33. Чан К. И. Лау С. Л. Адиб С. М. Сомасундарам С. Насир-Захари М. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое проспективное клиническое исследование силиконового геля для предотвращения развития гипертрофического рубца в срединной стернотомной ране Plast Reconstr Surg 200511641013–1020., обсуждение 1021–1022 [PubMed] [Google Scholar]34. Беттингер Д.А., Ягер Д.Р., Дигельманн Р.Ф., Коэн И.К. Влияние TGF-бета на пролиферацию келоидных фибробластов и синтез коллагена. Plast Reconstr Surg. 1996;98(5):827–833. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мустоэ Т.А., Кутер Р.Д., Голд М.Х. и др. Международные клинические рекомендации по лечению рубцов. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):560–571. [PubMed] [Google Scholar] 36. Норрис Дж. Э. Поверхностная рентгенотерапия при лечении келоидов: ретроспективное исследование 24 случаев и обзор литературы.Plast Reconstr Surg. 1995; 95(6):1051–1055. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джонс К., Фуллер С.Д., Лух Дж.Ю. и др. Отчет о клиническом случае и обзор литературы: гигантские келоиды промежности лечили постэксцизионной лучевой терапией. БМС Дерматол. 2006; 6:7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Обновление по лечению послеоперационных рубцов

Semin Plast Surg. 2016 авг; 30(3): 122–128.

Дерматология для пластической хирургии

гостевой редактор, Edward I. Lee, MD

, BS, 1 , MD, 1 , MD, 1 , BM, 1 и, MD 1

Sarah Jane Commander

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард Чамата

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

020Cox14 Джошуа

1 Отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бэйлора, Хьюстон, Техас

Райан М.Dickey

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард И. Ли

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

1 Отделение Пластическая хирургия, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

Адрес для корреспонденции Эдвард И. Ли, доктор медицинских наук, отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бейлора, 6701 Fannin St., Suite 610.00, Houston, TX 77030, [email protected]Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Внешний вид послеоперационных рубцов часто является серьезной проблемой для пациентов, и многие из них обращаются за советом к своим хирургам по поводу минимизации рубцов. Доступны многочисленные продукты, которые, как утверждается, уменьшают образование послеоперационных рубцов и улучшают заживление ран. Эти продукты пытаются создать идеальную среду для заживления ран, воздействуя на три фазы заживления ран: воспаление, пролиферацию и ремоделирование.При этом предоперационные вмешательства, такие как изменение образа жизни и оптимизация сопутствующих заболеваний, и интраоперационные вмешательства, такие как соблюдение тщательной хирургической техники, одинаково важны для идеального рубцевания. В этой статье авторы рассматривают доступные варианты лечения послеоперационных рубцов, обращая внимание на преимущества мультимодального периоперационного вмешательства. Хотя существует множество методов лечения, ни один из них не доказал превосходство над другими. Таким образом, каждый пациент должен получить индивидуальную схему лечения для оптимизации лечения рубцов.

Ключевые слова: лечение рубцов, ревизия рубцов, заживление ран

Идеальный рубец – это рубец, который почти незаметен, находится на том же уровне, что и прилежащие ткани, и того же цвета, что и окружающая кожа. Многочисленные методы лечения и методы используются для ускорения заживления ран и уменьшения образования рубцов, некоторые из которых имеют доказанные преимущества, а другие имеют лишь эпизодическую поддержку. Хотя в этой статье представлен краткий обзор физиологии заживления ран, ее основное внимание уделяется всестороннему обсуждению продуктов и методов, используемых для улучшения исходов послеоперационных рубцов ().

Таблица 1

Таблица 1

Scar Care Products

Product Стоимость , когда инициировать лечение Продолжительность лечения
Мазь с антибиотиком $ POD 0 1–3 недели
Вазелин $ POD 0 1–3 недели
Медерма $ POD 0 1–3 недели
Давящие повязки $ POD 0  ≥ 6 мес.
Бумажная лента $$ POD 0  ≥ 6 нед
Листы силиконового геля $$ POD 0 3–6 мес.
Принео $$ POD 0 2–3 недели
ПракаСил $$ POD 0 3 мес.
Массаж рубцов 3 недели ≥ 6 недель
Солнцезащитный крем $ 3 недели ≥ 18 мес.
Объятия $$ < 6 мес. 8 нед.
Лазеры $$$ 2–3 мес. 6 недель
Дермабразия $$$ 2–3 мес. 3 мес.
Ревизионная хирургия $$$$ > 18 мес.

Заживление ран

Наше современное понимание заживления ран выходит за рамки простого разделения процесса на три стадии: воспаление, пролиферацию и ремоделирование. 1 Множество факторов роста и медиаторов воспаления, секретируемых многочисленными клеточными линиями, играют решающую и специализированную роль в процессе заживления, например, в ангиогенезе, пролиферации фибробластов и сокращении раны. Для понимания и лечения рубцов решающее значение имеют фундаментальные знания о сроках заживления ран.

Первая фаза заживления раны, обычно называемая стадией воспаления, охватывает первые 3–5 дней заживления. В первые несколько секунд или минут после ранения организм мгновенно реагирует вазоконстрикцией и активацией коагуляционного каскада. 2 Это вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрин-тромбоцитарной пробки, которая не только обеспечивает гемостаз, но и обеспечивает платформу для прогрессирующего заживления раны. После этого начального периода вазодилатация и повышенная проницаемость сосудов приводят к локализованному отеку и притоку важных медиаторов воспаления, которые посредством хемотаксиса вызывают трансмиграцию нейтрофилов к месту раны. Эти нейтрофилы играют важную роль в фагоцитозе некротических тканей и уничтожении бактериальных патогенов.Нейтрофилы являются доминирующим типом клеток около 24 часов, а затем подвергаются апоптозу после разрешения воспалительных стимулов. Макрофаги становятся преобладающим типом клеток примерно через 2–3 дня и играют решающую роль в управлении следующей стадией воспалительного процесса, либо высвобождая противовоспалительные цитокины и факторы роста, сигнализирующие о разрешении воспаления и переходе заживления ран в пролиферативную фазу, либо путем высвобождения воспалительных цитокинов, которые привлекают дополнительные нейтрофилы и продлевают воспалительный процесс, вызывая повреждение жизнеспособной ткани и в конечном итоге вызывая хроническую рану. 3 4

Вторая фаза, известная как пролиферативная фаза, длится примерно от 5 до 15 дней и характеризуется реэпителизацией, ангиогенезом, миграцией фибробластов и отложением коллагена. Реэпителизация происходит за счет пролиферации и миграции эпителиальных клеток от краев раны к центру со скоростью от 0,5 до 1 мм/сут до полного закрытия раны и образования защитного эпителиального слоя. Этот процесс также может происходить из кожных структур, таких как сальные железы и волосяные фолликулы. 5 Во время этой пролиферативной фазы некоторые фибробласты в ране секретируют дезорганизованный коллаген III типа, тогда как другие дифференцируются в миофибробласты, вызывающие сокращение раны. 6 Одновременно в плохо перфузируемых ранах с низким напряжением кислорода начинают формироваться новые кровеносные сосуды. Эти комбинированные процессы формируют красную зернистую ткань, состоящую из кровеносных сосудов и новообразованной соединительной ткани, обычно называемую «грануляционной тканью». Было показано, что для повышения скорости реэпителизации значительно полезно поддерживать влажную среду. 7

Третья и заключительная фаза, известная как фаза ремоделирования, длится до 1 года и включает перекрестное связывание коллагена и замену неорганизованного коллагена III типа организованным коллагеном I типа. Это ремоделирование восстанавливает нормальный состав дермы и со временем придает ране большую прочность на растяжение. Через 6 недель после ранения восстанавливается 50% прочности исходной кожи на растяжение; через 3 месяца восстанавливается 80%, что является максимальной суммой, которую можно спасти. 8

Соображения перед операцией

Эффективное лечение послеоперационного рубца начинается в предоперационном периоде с обучения пациента и лечения любых сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать правильному заживлению раны. Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр имеют основополагающее значение для диагностики и лечения любых медицинских проблем, которые могут неблагоприятно повлиять на послеоперационные результаты.

Лабораторные значения, такие как преальбумин и альбумин, полезны для оценки состояния питания пациента при правильной интерпретации.Аминокислоты, жирные кислоты, витамины (витамины С, К и Е), а также микроэлементы (медь, цинк и железо) играют решающую роль в процессе заживления ран, и дефицит одного или всех из них может привести к субоптимальным результатам. 9 Хотя рутинное измерение таких факторов не является оправданным, его следует учитывать у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с хроническими незаживающими ранами. Более того, неадекватное кровообращение и аномальная сосудистая сеть могут стать проблемой, как в случае раны нижней конечности у пациента с заболеванием периферических сосудов, что приведет к замедлению реэпителизации и снижению прочности раны на растяжение. 10 11

Системные заболевания могут оказывать значительное влияние на заживление ран. В частности, сахарный диабет может снижать воспалительную реакцию на повреждение и замедлять эпителизацию в дополнение к возникновению невропатии и васкулопатии. 12 Измерение уровня гемоглобина A1c может оказаться полезным при оценке уровня глюкозы в крови пациента и эффективности лечения. Поддержание хорошего гликемического контроля в периоперационном периоде имеет жизненно важное значение.

Лекарства могут увеличивать или уменьшать способность организма к заживлению. Кортикостероиды не только уменьшают воспалительную реакцию и замедляют эпителизацию, но также препятствуют стягиванию раны и повышают риск инфицирования. 13 Применение высоких доз витамина А (25 000 МЕ/сут внутрь в течение 3–10 дней) может купировать воспалительный процесс и восстановить синтез коллагена, хотя сокращение раны все равно будет нарушено, а риск инфицирования все равно будет повышен. . 14 Постоянное использование кортикостероидов может вызвать истончение дермы, увеличивая риск отрыва кожи.Важно отметить, что шовный материал плохо держится в этой тонкой коже и, следовательно, с большей вероятностью приведет к расхождению раны.

Наконец, лекарства и токсины могут негативно повлиять на заживление. Сигаретный дым содержит множество токсинов, таких как никотин, угарный газ и цианистый водород, которые негативно влияют на заживление ран. Консультирование пациентов по прекращению курения как минимум за 1 месяц до операции и не менее 1 месяца после операции может привести к более благоприятным результатам.

Интраоперационное выполнение

Идеальный хирургический разрез должен иметь хороший эстетический результат, одновременно восстанавливая функциональность мягких тканей и структурную поддержку.Одним из способов получения таких результатов является планирование разрезов параллельно или по длине линий натяжения кожи, либо скрытие разреза по границе эстетических единиц лица. 15 Во время операции необходимо соблюдать правильную хирургическую технику и тщательное внимание к деталям. Это включает в себя атравматичное обращение с кожей и мягкими тканями, закрытие разреза при минимальном натяжении и выворот краев кожи при реаппроксимации. Поддержание гемостаза имеет решающее значение во время операции для минимизации образования гематом и сером, которые могут препятствовать заживлению раны и в конечном итоге вызывать подкожный фиброз и долговременную рубцовую деформацию.

Послеоперационные вмешательства

В раннем послеоперационном периоде необходимо поддерживать оптимальную среду для заживления раны, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты. Профилактика и борьба с инфекцией остаются ключом к этому процессу. Это начинается с создания богатой влагой среды для образования рубцов.

Ежедневное нанесение на рубец мазей с антибиотиками, таких как бацитрацин, не только обладает антимикробным действием, но и обеспечивает дополнительное увлажнение, что помогает улучшить исход рубца за счет более быстрой эпителизации.Остается спорным вопрос о том, способствуют ли антибактериальные свойства этих средств для местного применения улучшению состояния рубцов, или польза в появлении рубцов связана исключительно с увлажнением, которое они обеспечивают. Нанесение мази с тройным антибиотиком обычно начинают сразу после закрытия раны во время операции и продолжают два раза в день в течение 1–3 недель после операции. 16 17 Одним из недостатков использования этих продуктов является развитие контактного дерматита у некоторых пациентов, который не наблюдается при использовании вазелиновых мазей. 16 Чтобы свести к минимуму аллергическую реакцию, некоторые врачи предпочитают использовать мазь с антибиотиком в течение первой недели из-за ее противомикробного действия, а затем перейти на мазь с вазелином в течение следующих 1–2 недель.

Вазелиновые мази, такие как вазелин (Unilever, Englewood Cliffs, NJ), наносимые три раза в день в течение 1–3 недель, или неприлипающие пропитанные нефтью марлевые повязки, такие как Xeroform (Kendall/Covidien, Mansfield, MA), наносимые ежедневно на 1–3 недели являются отличной альтернативой для поддержания влажности раневого ложа. 17 18 Вазелин обладает дополнительным преимуществом, заключающимся в уменьшении рубцовой эритемы. Мази, такие как вазелин, представляют собой доступный вариант с преимуществами, сравнимыми с другими более дорогими методами лечения.

Другие мази для местного применения, такие как витамин E, витамин D, масло какао и Mederma (Merz USA, Raleigh, NC) использовались эпизодически в надежде улучшить внешний вид рубца. Считается, что медерма сводит к минимуму образование рубцов благодаря противовоспалительным свойствам активного ингредиента, экстракта лука.У более молодых пациентов это также может обеспечить лучшую организацию дермального коллагена. Тем не менее, исследования не показали улучшения внешнего вида послеоперационных рубцов при использовании этих продуктов по сравнению с мазями на нефтяной основе и другими методами лечения. 18 19 Польза этих мазей, по-видимому, заключается в массаже рубца и увлажнении рубца.

После этого начального 2-3-недельного периода заживления рубца, когда сохранение влаги является наиболее полезным средством для улучшения эпителизации раны, пациенты начинают испытывать значительное уменьшение боли после разреза, и становится необходимым обучать пациентов защите от солнца, когда они начинают возвращаться к нормальной деятельности.Новообразованные рубцы возрастом менее 18 месяцев очень восприимчивы к повреждению ультрафиолетовым излучением солнца, вызывая гиперпигментацию и структурные изменения в коллагеновой матрице. Это приводит к утолщению и обесцвечиванию рубца. Рекомендуется свести к минимуму воздействие солнца на шрам, закрыв его одеждой или повязкой. Кроме того, солнцезащитный крем с рекомендуемым SPF (коэффициент защиты от солнца) 30 в течение 12–18 месяцев после операции необходим для защиты от вредного ультрафиолетового излучения, и его необходимо носить все время, когда пациент находится на солнце.Наряду со своим основным преимуществом, заключающимся в снижении риска развития злокачественных новообразований кожи, солнцезащитный крем уменьшает гиперпигментацию рубцов, предотвращая меланогенез, который возникает после стимуляции ультрафиолетовым светом.

После начального 2-3-недельного периода заживления рубец приобрел достаточную прочность на растяжение, чтобы можно было приступить к массажу рубца, который является эффективным и экономичным методом лечения рубца. Массаж рубца приводит к более гибкому и мягкому рубцу за счет деградации избыточного и негибкого коллагена.Важно отметить, что массаж рубца нельзя начинать до полного закрытия раны. Мы рекомендуем начинать массаж рубцов примерно через 2–3 недели после операции и выполнять 10-минутные массажи два раза в день в течение не менее 6 недель. Массаж рубца нужно проводить осторожно, чтобы не нанести дополнительной травмы закрытому разрезу. Применение мягкого давления круговыми движениями с использованием вазелина или смазывающего увлажняющего крема во время массажа является эффективным маневром для улучшения результатов.

На рынке доступно множество других продуктов, которые могут быть полезным дополнением к вышеупомянутым методам лечения рубцов. Покрытие из силиконового геля представляет собой влагозащитную повязку, которая, как считается, обеспечивает рану влажной средой, способствующей более быстрой эпителизации, одновременно уменьшая отложение коллагена. 12 Некоторые исследования показали значительное улучшение эластичности и внешнего вида рубцов при использовании силиконовых пластин по сравнению с необработанными рубцами.Они также смягчают и уменьшают шрамы быстрее, чем давящие повязки. Силиконовые пластины часто используются при лечении гипертрофических рубцов. У пациентов с патологическим рубцеванием в анамнезе в некоторых исследованиях наблюдалось снижение частоты гипертрофических рубцов или келоидов. 20 В идеале их следует носить не менее 12 часов в день в течение 3–4 месяцев, при этом общая продолжительность лечения не должна превышать 6 месяцев, так как более длительный курс может негативно повлиять на заживление. Мы советуем нашим пациентам надевать силиконовую пластину вечером после возвращения домой с работы и снимать ее перед выходом на работу утром.

Бумажная лента, такая как лента Micropore (3M, Сент-Пол, Миннесота) или полоски Steri-Strips (3M), часто накладывается на линии разрезов в послеоперационном периоде. Эти безлатексные гипоаллергенные бумажные ленты предотвращают растяжение раны, уменьшая натяжение краев раны и сводя к минимуму силы сдвига. 21 Они обладают дополнительным преимуществом: они предотвращают чрезмерное образование мягких тканей и, таким образом, уменьшают объем рубца, а также сохраняют влажность раны за счет минимизации образования струпьев. По сравнению с силиконовыми пластинами лента Micropore дает аналогичные результаты в отношении внешнего вида послеоперационных рубцов.Мы рекомендуем накладывать бумажную ленту как минимум на 6 недель после операции.

Считается, что давящие повязки помогают справиться с рубцами за счет сдавливающих сил, которые теоретически могут разрушить пучки коллагена, что приведет к уплощению рубца и предотвращению его гипертрофии. Существует мало доказательств использования давящих повязок при нормальных послеоперационных рубцах; тем не менее, в исследованиях с длительными периодами лечения отмечена некоторая польза при лечении келоидных рубцов и гипертрофических рубцов. 22

Также существуют более инвазивные инструменты для улучшения результатов лечения рубцов. Дермабразия — это метод шлифовки кожи, при котором используется абразивное устройство, такое как быстро вращающийся бор, для выравнивания поверхности рубца путем удаления контролируемой толщины кожи и повторной эпителизации. Факторами, влияющими на глубину удаления кожи, являются скорость вращения и грубость бора, величина давления на кожу и физические свойства самого рубца. Дермабразия может быть выполнена в любое время после того, как рана хорошо эпителизируется, но обычно ее делают через 2–3 месяца после операции, чтобы обеспечить оптимальное улучшение внешнего вида рубца.По сравнению с лазерами дермабразия является более экономичным инструментом с меньшей вероятностью вызвать гиперпигментацию кожи. Однако у него есть недостаток, заключающийся в том, что он вызывает кожное кровотечение с длительным периодом восстановления, продолжающимся до нескольких недель. 23 24

Низкоэнергетические лазеры эффективны при лечении ран, стимулируя клеточную активность, что приводит к улучшению заживления тканей и более значительной эпителизации ран. 25 Низкоэнергетические лазеры, такие как гелий-неоновый лазер и инфракрасный лазер, вызывают различные физиологические процессы, способствующие заживлению ран, в зависимости от используемой длины волны. 26 27 Импульсные лазеры на красителях, с другой стороны, показали значительное уменьшение зуда в процессе заживления, а некоторые исследования также отмечают уменьшение толщины рубца. 25 28

Если нежелательный рубец все еще виден, можно выполнить ревизионную операцию для придания эстетически приятного вида. Поскольку созревание рубца занимает от 12 до 18 месяцев, прежде чем обсуждать возможность ревизии рубца, следует применить более консервативные методы лечения.Первоначальный нехирургический подход к лечению рубцов может дать желаемые результаты, которые сведут на нет необходимость повторной операции. Если необходима ревизия рубца, использование ранее упомянутых хирургических методов становится важным для достижения превосходного результата.

Пациенты часто спрашивают о новых продуктах, которые продаются непосредственно потребителям через различные средства массовой информации, такие как телевизионная реклама или Интернет. Учитывая отсутствие надежных научных данных о большинстве этих продуктов, трудно определить их истинную эффективность.Большинство из этих продуктов основаны на ингредиентах, которые в той или иной форме оказались полезными для заживления ран. Прежде чем полностью рекомендовать эти продукты, необходимы дополнительные исследования. Здесь мы опишем некоторые из продуктов, которые в настоящее время используются для уменьшения рубцов.

Новые продукты, такие как Prineo (Ethicon, Somerville, NJ), были представлены на рынке с многообещающими результатами. Система закрытия кожи Prineo представляет собой гибкую самоклеящуюся полиэфирную сетку, используемую при хирургических разрезах на всю толщину, и согласно некоторым исследованиям считается эквивалентной внутрикожным швам без каких-либо различий в заживлении ран.Дополнительным преимуществом этого продукта является то, что он обеспечивает гораздо более быстрое закрытие кожи, чем внутрикожные швы. 29 Края раны повторно аппроксимируются с помощью самоклеящейся сетки с последующим нанесением жидкого клея.

Embrace (Neodyne Biosciences, Menlo Park, CA), модифицированное силиконовое покрытие, является еще одним новым устройством на рынке. При нанесении на шрам он мягко сжимается и снимает напряжение, минимизируя образование рубцов. Исследования показали значительное улучшение внешнего вида рубцов благодаря механической разгрузке. 27 Embrace носят в течение 8 недель и обычно накладывают на рубец через 2–4 недели после операции; однако лечение можно начинать в течение 6 месяцев после снятия швов. Дополнительным преимуществом этого продукта является замена устройства один раз в неделю по сравнению с большинством продуктов, требующих более частого и тщательного ухода за повязками.

PracaSil (производство Professional Compounding Centers of America, Хьюстон, Техас) — это новая силиконовая основа для местного применения, содержащая масло пракакси, которое содержит большое количество жирных кислот, необходимых для развития клеточных мембран.Было показано, что PracaSil эффективен в улучшении внешнего вида рубцов и симптоматики в серии случаев; однако остается неясным, связаны ли эти результаты с добавленным ингредиентом или они связаны исключительно с влагой, доставляемой самим силиконовым гелем, подобно листам силиконового геля. 30

Уход за ранами у детей

Хотя многие средства для ухода за ранами, используемые у взрослых, можно использовать у детей, в этой популяции пациентов необходимо учитывать несколько факторов.У младенцев следует избегать использования пластырей и липких повязок, так как они могут вызвать образование волдырей и разрывов кожи из-за незрелой дермо-эпидермальной связи. Если необходимо использовать тейп, гипоаллергенный бумажный тейп, не содержащий латекса, оказывает наименьшее травмирующее воздействие на кожу. 31 Компрессионные бинты являются предпочтительным методом фиксации повязки на месте. Из-за их неадгезивной природы использование мазей может быть очень полезным для обеспечения влажной среды, способствующей заживлению рубцов у этой группы пациентов.

Осложнения заживления ран

Гипертрофические рубцы представляют собой приподнятые рубцы, но остаются ограниченными краями разреза (). Они возникают из-за умеренного перепроизводства коллагена фибробластами, которые нормально реагируют на стимуляцию факторами роста. 32 33 Гипертрофические рубцы, как правило, появляются раньше в процессе заживления, чаще всего в течение первого месяца, увеличиваются в размерах в течение еще нескольких месяцев, при этом многие из них улучшаются и регрессируют спонтанно с течением времени.По этой причине неинвазивные методы лечения, которые могут ускорить этот процесс, используются в качестве методов лечения первой линии. Использование силиконовых гелевых повязок может помочь предотвратить развитие гипертрофических рубцов и улучшить их внешний вид, давящие повязки 34 могут способствовать созреванию рубцов, а массаж рубцов или импульсные лазеры на красителях могут обеспечить симптоматическое облегчение зуда. Хирургическое иссечение, которое может быть успешным при лечении гипертрофических рубцов, обычно используется для гипертрофических рубцов, вызвавших контрактуру рубца, или для рубцов, которые не помогли вышеперечисленным неинвазивным методам лечения.При рецидиве после хирургического лечения можно использовать инъекцию кортикостероидов и/или адъювантную терапию с лучевой терапией наряду с повторным иссечением с потенциально благоприятными результатами.

( A ) Гипертрофический рубец левого локтя. ( B ) Гипертрофический рубец на левой руке.

Напротив, келоидные рубцы характеризуются разрастанием рубцовой ткани за пределами первоначального разреза (). Они возникают из-за высокой выработки коллагена фибробластами, гиперчувствительными к стимуляции фактором роста. 33 Травма, по-видимому, является наиболее распространенным предрасполагающим фактором к развитию келоидов с высокой склонностью к темной пигментации кожи. Большинство келоидов формируются в течение первого года после первоначального ранения; однако некоторые из них могут начать расти спустя годы. Они не регрессируют спонтанно с течением времени и могут продолжать расти бесконечно. Келоидные рубцы чрезвычайно трудно поддаются лечению и имеют высокую частоту рецидивов. Неинвазивные методы лечения, такие как давящие повязки, силиконовые листы и массаж рубцов, используемые при лечении гипертрофических рубцов, не так эффективны при келоидах.Кортикостероиды, импульсные лазеры на красителях, облучение и криотерапия использовались отдельно или в сочетании с другими вариантами лечения с высокой частотой рецидивов. Монотерапия, как правило, не является эффективным подходом к лечению келоидов, и лучшие результаты достигаются при комбинированной терапии. 35 Только хирургическое лечение связано с высокой частотой рецидивов, до 100% рецидивов в некоторых исследованиях, и поэтому должно использоваться с адъювантной терапией для обеспечения наилучшего возможного успеха.Комбинация хирургического иссечения и послеоперационного облучения показала многообещающие результаты в некоторых исследованиях с частотой рецидивов всего 25%. 36 37 Однако возникают разногласия относительно использования радиации при келоидах из-за возможности злокачественной трансформации.

( A ) Предоперационный келоид правого уха. ( B ) Послеоперационный результат после иссечения келоида.

Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.Пациенты должны быть осведомлены о том, что ни один из методов лечения не гарантирует окончательного излечения и что частота рецидивов сильно варьирует. Ключом к эффективному лечению этих рубцовых осложнений является профилактика. Для этого сначала уменьшают деформирующие силы на разрезе с помощью закрытия кожи без натяжения, накладывают защитные повязки, такие как бумажная лента или устройства, такие как Embrace, которые разгружают эти растягивающие силы, и советуют пациенту свести к минимуму травму области от трения. расчесывание или растяжение рубца.Продолжительное воспаление из-за колонизации раны и инфекции также может привести к рубцовым осложнениям наряду с задержкой заживления раны и потенциальным расхождением послеоперационных швов. Крайне важно содержать рану в чистоте, промывая разрез и регулярно меняя повязки. Хорошо сближенные хирургические разрезы эпителизируются в течение 1-2 дней, поэтому промывание раны можно безопасно начинать через 48 часов после операции, после чего это следует делать ежедневно. Для оптимизации результатов следует назначить поддерживающую терапию рубцов, такую ​​как солнцезащитный крем, массаж рубцов, кремы от рубцов и силиконовые повязки / компрессию рубцов.

Заключение

Существует множество вариантов лечения послеоперационных рубцов с различными уровнями доказательности и коэффициентами успеха. Поскольку ни один метод лечения не является окончательным вариантом лечения для создания идеального рубца, каждый пациент и каждая рана должны обрабатываться уникальным образом. Оптимизация внешнего вида рубца — это процесс, который охватывает от предоперационного периода до созревания рубца, и независимо от того, какой план лечения используется, необходимо соблюдать основные принципы ухода за раной.

Ссылки

1. Бротон Г.И. Янис Дж.Э. Аттингер С.Е. Основы заживления ран Plast Reconstr Surg 2006117(7, Suppl)12S–34S. [PubMed] [Google Scholar]2. Furie B, Furie B C. Механизмы тромбообразования. N Engl J Med. 2008;359(9):938–949. [PubMed] [Google Scholar]3. Лейбович С.Дж., Росс Р. Роль макрофагов в заживлении ран. Исследование с гидрокортизоном и антимакрофагальной сывороткой. Ам Джей Патол. 1975; 78 (1): 71–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. ван Амеронген М.Дж., Хармсен М.С., ван Ройен Н., Петерсен А.Х., ван Люйн М.Дж.Истощение макрофагов ухудшает заживление ран и увеличивает ремоделирование левого желудочка после повреждения миокарда у мышей. Ам Джей Патол. 2007;170(3):818–829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Grotendorst GR, Soma Y, Takehara K, Charette M. EGF и TGF-альфа являются мощными хемоаттрактантами для эндотелиальных клеток, а EGF-подобные пептиды присутствуют в местах регенерации тканей. J Cell Physiol. 1989;139(3):617–623. [PubMed] [Google Scholar]6. Regan MC, Kirk SJ, Wasserkrug HL, Barbul A. Раневая среда как регулятор фенотипа фибробластов.J Surg Res. 1991;50(5):442–448. [PubMed] [Google Scholar]7. Филд Ф.К. Керштейн М.Д. Обзор заживления ран во влажной среде Am J Surg 1994167(1A):2S–6S. [PubMed] [Google Scholar]8. Левенсон С. М., Гивер Э. Ф., Кроули Л. В., Оутс Дж. Ф. III, Берард С. В., Розен Х. Заживление кожных ран у крыс. Энн Сург. 1965; 161: 293–308. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Faintuch J, Matsuda M, Cruz M E. и др. Тяжелая белково-калорийная недостаточность после бариатрических процедур. Обес Сур. 2004;14(2):175–181.[PubMed] [Google Scholar] 10. Gu Q, Wang D, Cui C, Gao Y, Xia G, Cui X. Влияние радиации на заживление ран. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 1998;17(2):117–123. [PubMed] [Google Scholar] 11. Тиббс М. К. Заживление ран после лучевой терапии: обзор. Радиотер Онкол. 1997;42(2):99–106. [PubMed] [Google Scholar] 12. Chow LW, Loo WT, Yuen KY, Cheng C. Изучение динамики цитокинов в месте операции после мастэктомии. Восстановление ран. 2003;11(5):326–330. [PubMed] [Google Scholar] 13. Коэн И.К., Дигельманн Р.Ф., Джонсон М.Л.Влияние кортикостероидов на синтез коллагена. Операция. 1977;82(1):15–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Петри Дж. Дж. Хирургически значимые пищевые добавки. Plast Reconstr Surg. 1996;97(1):233–240. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хом Д. Б., Одланд Р. М. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000. Прогноз рубцов на лице; стр. 25–37. [Google Академия] 16. Smack DP, Harrington AC, Dunn C. et al. Частота инфекций и аллергии у пациентов амбулаторной хирургии, использующих белый вазелин по сравнению с мазью бацитрацина.Рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 1996;276(12):972–977. [PubMed] [Google Scholar] 17. Trookman N S Rizer R L Weber T Лечение незначительных ран после дерматологических процедур: сравнение трех мазей для местного ухода за ранами с использованием модели лазерной раны J Am Acad Dermatol 201164(3, Suppl)S8–S15. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бауманн Л.С., Спенсер Дж. Влияние местного витамина Е на косметический вид рубцов. Дерматол Хирург. 1999;25(4):311–315. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг В. К., Келли Л., Марра Д., Цзян С. Б.Гель с экстрактом лука по сравнению с смягчающим вазелином на новых послеоперационных рубцах: проспективное двойное слепое исследование. Дерматол Хирург. 2006;32(2):193–197. [PubMed] [Google Scholar] 20. Голд М. Х., Фостер Т. Д., Адэр М. А., Берлисон К., Льюис Т. Профилактика гипертрофических рубцов и келоидов путем профилактического использования местного силиконового геля после хирургической процедуры в условиях офиса. Дерматол Хирург. 2001;27(7):641–644. [PubMed] [Google Scholar] 21. Аткинсон Дж. А. МакКенна К. Т. Барнетт А. Г. МакГрат Д. Дж. Радд М. Рандомизированное контролируемое исследование для определения эффективности бумажной ленты в предотвращении образования гипертрофических рубцов при хирургических разрезах, пересекающих линии натяжения кожи Лангера. Plast Reconstr Surg 200511661648–1656., обсуждение 1657–1658 [PubMed] [Google Scholar]22. Коста А. М., Пейрол С., Порто Л. С., Компарин Дж. П., Фойатье Дж. Л., Десмульер А. Механические силы вызывают ремоделирование рубца. Исследование гипертрофических рубцов без лечения давлением по сравнению с лечением давлением. Ам Джей Патол. 1999;155(5):1671–1679. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Kim E K Hovsepian RV Mathew P Paul MD Dermabrasion Clin Plast Surg 2011383391–395., v–vi [PubMed] [Google Scholar] 25. Манускиатти В., Фицпатрик Р.Э. Реакция на лечение келоидных и гипертрофических рубцов после стернотомии: сравнение внутриочагового кортикостероида, 5-фторурацила и импульсного лазера на красителе с импульсной лампой накачки 585 нм.Арка Дерматол. 2002;138(9):1149–1155. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lyons R F, Abergel RP, White RA, Dwyer RM, Castel J C, Uitto J. Биостимуляция заживления ран in vivo гелий-неоновым лазером. Энн Пласт Сург. 1987;18(1):47–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кана Дж. С., Хутшенрайтер Г., Хайна Д., Вайделих В. Влияние лазерного излучения с низкой плотностью мощности на заживление открытых кожных ран у крыс. Арка Сур. 1981;116(3):293–296. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эллисон К.П., Кирнан М.Н., Уотерс Р.А., Клемент Р.М.Импульсное лазерное лечение рубцов после ожогов. Облегчение или раздражение? Бернс. 2003;29(3):207–213. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блондель П. Н., Рихтер Д., Стофф А., Экснер К., Джернбек Дж., Рамакришнан В. Оценка нового устройства для закрытия кожи при хирургических разрезах, связанных с процедурами на груди. Энн Пласт Сург. 2014;73(6):631–637. [PubMed] [Google Scholar] 30. Банов Д., Банов Ф., Бассани А.С. Серия случаев: эффективность жирных кислот из масла пракакси в силиконовой основе для местного применения при лечении рубцов и ран.Dermatol Ther (Heidelb) 2014;4(2):259–269. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. МакКорд С.С., Леви М.Л. Практическое руководство по уходу за педиатрическими ранами. Семин Пласт Хирург. 2006; 20:192–199. [Google Академия] 32. Юнай С., Нихтер Л.С., Веллис Т., Райниш Дж., Нимни М.Е., Туан Т.Л. Модуляция синтеза коллагена путем преобразования бета-фактора роста в келоидные и гипертрофические рубцовые фибробласты. Энн Пласт Сург. 1994;33(2):148–151. [PubMed] [Google Scholar] 33. Чан К. И. Лау С. Л. Адиб С. М. Сомасундарам С. Насир-Захари М. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое проспективное клиническое исследование силиконового геля для предотвращения развития гипертрофического рубца в срединной стернотомной ране Plast Reconstr Surg 200511641013–1020., обсуждение 1021–1022 [PubMed] [Google Scholar]34. Беттингер Д.А., Ягер Д.Р., Дигельманн Р.Ф., Коэн И.К. Влияние TGF-бета на пролиферацию келоидных фибробластов и синтез коллагена. Plast Reconstr Surg. 1996;98(5):827–833. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мустоэ Т.А., Кутер Р.Д., Голд М.Х. и др. Международные клинические рекомендации по лечению рубцов. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):560–571. [PubMed] [Google Scholar] 36. Норрис Дж. Э. Поверхностная рентгенотерапия при лечении келоидов: ретроспективное исследование 24 случаев и обзор литературы.Plast Reconstr Surg. 1995; 95(6):1051–1055. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джонс К., Фуллер С.Д., Лух Дж.Ю. и др. Отчет о клиническом случае и обзор литературы: гигантские келоиды промежности лечили постэксцизионной лучевой терапией. БМС Дерматол. 2006; 6:7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Обновление по лечению послеоперационных рубцов

Semin Plast Surg. 2016 авг; 30(3): 122–128.

Дерматология для пластической хирургии

гостевой редактор, Edward I. Lee, MD

, BS, 1 , MD, 1 , MD, 1 , BM, 1 и, MD 1

Sarah Jane Commander

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард Чамата

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

020Cox14 Джошуа

1 Отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бэйлора, Хьюстон, Техас

Райан М.Dickey

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард И. Ли

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

1 Отделение Пластическая хирургия, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

Адрес для корреспонденции Эдвард И. Ли, доктор медицинских наук, отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бейлора, 6701 Fannin St., Suite 610.00, Houston, TX 77030, [email protected]Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Внешний вид послеоперационных рубцов часто является серьезной проблемой для пациентов, и многие из них обращаются за советом к своим хирургам по поводу минимизации рубцов. Доступны многочисленные продукты, которые, как утверждается, уменьшают образование послеоперационных рубцов и улучшают заживление ран. Эти продукты пытаются создать идеальную среду для заживления ран, воздействуя на три фазы заживления ран: воспаление, пролиферацию и ремоделирование.При этом предоперационные вмешательства, такие как изменение образа жизни и оптимизация сопутствующих заболеваний, и интраоперационные вмешательства, такие как соблюдение тщательной хирургической техники, одинаково важны для идеального рубцевания. В этой статье авторы рассматривают доступные варианты лечения послеоперационных рубцов, обращая внимание на преимущества мультимодального периоперационного вмешательства. Хотя существует множество методов лечения, ни один из них не доказал превосходство над другими. Таким образом, каждый пациент должен получить индивидуальную схему лечения для оптимизации лечения рубцов.

Ключевые слова: лечение рубцов, ревизия рубцов, заживление ран

Идеальный рубец – это рубец, который почти незаметен, находится на том же уровне, что и прилежащие ткани, и того же цвета, что и окружающая кожа. Многочисленные методы лечения и методы используются для ускорения заживления ран и уменьшения образования рубцов, некоторые из которых имеют доказанные преимущества, а другие имеют лишь эпизодическую поддержку. Хотя в этой статье представлен краткий обзор физиологии заживления ран, ее основное внимание уделяется всестороннему обсуждению продуктов и методов, используемых для улучшения исходов послеоперационных рубцов ().

Таблица 1

Таблица 1

Scar Care Products

Product Стоимость , когда инициировать лечение Продолжительность лечения
Мазь с антибиотиком $ POD 0 1–3 недели
Вазелин $ POD 0 1–3 недели
Медерма $ POD 0 1–3 недели
Давящие повязки $ POD 0  ≥ 6 мес.
Бумажная лента $$ POD 0  ≥ 6 нед
Листы силиконового геля $$ POD 0 3–6 мес.
Принео $$ POD 0 2–3 недели
ПракаСил $$ POD 0 3 мес.
Массаж рубцов 3 недели ≥ 6 недель
Солнцезащитный крем $ 3 недели ≥ 18 мес.
Объятия $$ < 6 мес. 8 нед.
Лазеры $$$ 2–3 мес. 6 недель
Дермабразия $$$ 2–3 мес. 3 мес.
Ревизионная хирургия $$$$ > 18 мес.

Заживление ран

Наше современное понимание заживления ран выходит за рамки простого разделения процесса на три стадии: воспаление, пролиферацию и ремоделирование. 1 Множество факторов роста и медиаторов воспаления, секретируемых многочисленными клеточными линиями, играют решающую и специализированную роль в процессе заживления, например, в ангиогенезе, пролиферации фибробластов и сокращении раны. Для понимания и лечения рубцов решающее значение имеют фундаментальные знания о сроках заживления ран.

Первая фаза заживления раны, обычно называемая стадией воспаления, охватывает первые 3–5 дней заживления. В первые несколько секунд или минут после ранения организм мгновенно реагирует вазоконстрикцией и активацией коагуляционного каскада. 2 Это вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрин-тромбоцитарной пробки, которая не только обеспечивает гемостаз, но и обеспечивает платформу для прогрессирующего заживления раны. После этого начального периода вазодилатация и повышенная проницаемость сосудов приводят к локализованному отеку и притоку важных медиаторов воспаления, которые посредством хемотаксиса вызывают трансмиграцию нейтрофилов к месту раны. Эти нейтрофилы играют важную роль в фагоцитозе некротических тканей и уничтожении бактериальных патогенов.Нейтрофилы являются доминирующим типом клеток около 24 часов, а затем подвергаются апоптозу после разрешения воспалительных стимулов. Макрофаги становятся преобладающим типом клеток примерно через 2–3 дня и играют решающую роль в управлении следующей стадией воспалительного процесса, либо высвобождая противовоспалительные цитокины и факторы роста, сигнализирующие о разрешении воспаления и переходе заживления ран в пролиферативную фазу, либо путем высвобождения воспалительных цитокинов, которые привлекают дополнительные нейтрофилы и продлевают воспалительный процесс, вызывая повреждение жизнеспособной ткани и в конечном итоге вызывая хроническую рану. 3 4

Вторая фаза, известная как пролиферативная фаза, длится примерно от 5 до 15 дней и характеризуется реэпителизацией, ангиогенезом, миграцией фибробластов и отложением коллагена. Реэпителизация происходит за счет пролиферации и миграции эпителиальных клеток от краев раны к центру со скоростью от 0,5 до 1 мм/сут до полного закрытия раны и образования защитного эпителиального слоя. Этот процесс также может происходить из кожных структур, таких как сальные железы и волосяные фолликулы. 5 Во время этой пролиферативной фазы некоторые фибробласты в ране секретируют дезорганизованный коллаген III типа, тогда как другие дифференцируются в миофибробласты, вызывающие сокращение раны. 6 Одновременно в плохо перфузируемых ранах с низким напряжением кислорода начинают формироваться новые кровеносные сосуды. Эти комбинированные процессы формируют красную зернистую ткань, состоящую из кровеносных сосудов и новообразованной соединительной ткани, обычно называемую «грануляционной тканью». Было показано, что для повышения скорости реэпителизации значительно полезно поддерживать влажную среду. 7

Третья и заключительная фаза, известная как фаза ремоделирования, длится до 1 года и включает перекрестное связывание коллагена и замену неорганизованного коллагена III типа организованным коллагеном I типа. Это ремоделирование восстанавливает нормальный состав дермы и со временем придает ране большую прочность на растяжение. Через 6 недель после ранения восстанавливается 50% прочности исходной кожи на растяжение; через 3 месяца восстанавливается 80%, что является максимальной суммой, которую можно спасти. 8

Соображения перед операцией

Эффективное лечение послеоперационного рубца начинается в предоперационном периоде с обучения пациента и лечения любых сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать правильному заживлению раны. Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр имеют основополагающее значение для диагностики и лечения любых медицинских проблем, которые могут неблагоприятно повлиять на послеоперационные результаты.

Лабораторные значения, такие как преальбумин и альбумин, полезны для оценки состояния питания пациента при правильной интерпретации.Аминокислоты, жирные кислоты, витамины (витамины С, К и Е), а также микроэлементы (медь, цинк и железо) играют решающую роль в процессе заживления ран, и дефицит одного или всех из них может привести к субоптимальным результатам. 9 Хотя рутинное измерение таких факторов не является оправданным, его следует учитывать у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с хроническими незаживающими ранами. Более того, неадекватное кровообращение и аномальная сосудистая сеть могут стать проблемой, как в случае раны нижней конечности у пациента с заболеванием периферических сосудов, что приведет к замедлению реэпителизации и снижению прочности раны на растяжение. 10 11

Системные заболевания могут оказывать значительное влияние на заживление ран. В частности, сахарный диабет может снижать воспалительную реакцию на повреждение и замедлять эпителизацию в дополнение к возникновению невропатии и васкулопатии. 12 Измерение уровня гемоглобина A1c может оказаться полезным при оценке уровня глюкозы в крови пациента и эффективности лечения. Поддержание хорошего гликемического контроля в периоперационном периоде имеет жизненно важное значение.

Лекарства могут увеличивать или уменьшать способность организма к заживлению. Кортикостероиды не только уменьшают воспалительную реакцию и замедляют эпителизацию, но также препятствуют стягиванию раны и повышают риск инфицирования. 13 Применение высоких доз витамина А (25 000 МЕ/сут внутрь в течение 3–10 дней) может купировать воспалительный процесс и восстановить синтез коллагена, хотя сокращение раны все равно будет нарушено, а риск инфицирования все равно будет повышен. . 14 Постоянное использование кортикостероидов может вызвать истончение дермы, увеличивая риск отрыва кожи.Важно отметить, что шовный материал плохо держится в этой тонкой коже и, следовательно, с большей вероятностью приведет к расхождению раны.

Наконец, лекарства и токсины могут негативно повлиять на заживление. Сигаретный дым содержит множество токсинов, таких как никотин, угарный газ и цианистый водород, которые негативно влияют на заживление ран. Консультирование пациентов по прекращению курения как минимум за 1 месяц до операции и не менее 1 месяца после операции может привести к более благоприятным результатам.

Интраоперационное выполнение

Идеальный хирургический разрез должен иметь хороший эстетический результат, одновременно восстанавливая функциональность мягких тканей и структурную поддержку.Одним из способов получения таких результатов является планирование разрезов параллельно или по длине линий натяжения кожи, либо скрытие разреза по границе эстетических единиц лица. 15 Во время операции необходимо соблюдать правильную хирургическую технику и тщательное внимание к деталям. Это включает в себя атравматичное обращение с кожей и мягкими тканями, закрытие разреза при минимальном натяжении и выворот краев кожи при реаппроксимации. Поддержание гемостаза имеет решающее значение во время операции для минимизации образования гематом и сером, которые могут препятствовать заживлению раны и в конечном итоге вызывать подкожный фиброз и долговременную рубцовую деформацию.

Послеоперационные вмешательства

В раннем послеоперационном периоде необходимо поддерживать оптимальную среду для заживления раны, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты. Профилактика и борьба с инфекцией остаются ключом к этому процессу. Это начинается с создания богатой влагой среды для образования рубцов.

Ежедневное нанесение на рубец мазей с антибиотиками, таких как бацитрацин, не только обладает антимикробным действием, но и обеспечивает дополнительное увлажнение, что помогает улучшить исход рубца за счет более быстрой эпителизации.Остается спорным вопрос о том, способствуют ли антибактериальные свойства этих средств для местного применения улучшению состояния рубцов, или польза в появлении рубцов связана исключительно с увлажнением, которое они обеспечивают. Нанесение мази с тройным антибиотиком обычно начинают сразу после закрытия раны во время операции и продолжают два раза в день в течение 1–3 недель после операции. 16 17 Одним из недостатков использования этих продуктов является развитие контактного дерматита у некоторых пациентов, который не наблюдается при использовании вазелиновых мазей. 16 Чтобы свести к минимуму аллергическую реакцию, некоторые врачи предпочитают использовать мазь с антибиотиком в течение первой недели из-за ее противомикробного действия, а затем перейти на мазь с вазелином в течение следующих 1–2 недель.

Вазелиновые мази, такие как вазелин (Unilever, Englewood Cliffs, NJ), наносимые три раза в день в течение 1–3 недель, или неприлипающие пропитанные нефтью марлевые повязки, такие как Xeroform (Kendall/Covidien, Mansfield, MA), наносимые ежедневно на 1–3 недели являются отличной альтернативой для поддержания влажности раневого ложа. 17 18 Вазелин обладает дополнительным преимуществом, заключающимся в уменьшении рубцовой эритемы. Мази, такие как вазелин, представляют собой доступный вариант с преимуществами, сравнимыми с другими более дорогими методами лечения.

Другие мази для местного применения, такие как витамин E, витамин D, масло какао и Mederma (Merz USA, Raleigh, NC) использовались эпизодически в надежде улучшить внешний вид рубца. Считается, что медерма сводит к минимуму образование рубцов благодаря противовоспалительным свойствам активного ингредиента, экстракта лука.У более молодых пациентов это также может обеспечить лучшую организацию дермального коллагена. Тем не менее, исследования не показали улучшения внешнего вида послеоперационных рубцов при использовании этих продуктов по сравнению с мазями на нефтяной основе и другими методами лечения. 18 19 Польза этих мазей, по-видимому, заключается в массаже рубца и увлажнении рубца.

После этого начального 2-3-недельного периода заживления рубца, когда сохранение влаги является наиболее полезным средством для улучшения эпителизации раны, пациенты начинают испытывать значительное уменьшение боли после разреза, и становится необходимым обучать пациентов защите от солнца, когда они начинают возвращаться к нормальной деятельности.Новообразованные рубцы возрастом менее 18 месяцев очень восприимчивы к повреждению ультрафиолетовым излучением солнца, вызывая гиперпигментацию и структурные изменения в коллагеновой матрице. Это приводит к утолщению и обесцвечиванию рубца. Рекомендуется свести к минимуму воздействие солнца на шрам, закрыв его одеждой или повязкой. Кроме того, солнцезащитный крем с рекомендуемым SPF (коэффициент защиты от солнца) 30 в течение 12–18 месяцев после операции необходим для защиты от вредного ультрафиолетового излучения, и его необходимо носить все время, когда пациент находится на солнце.Наряду со своим основным преимуществом, заключающимся в снижении риска развития злокачественных новообразований кожи, солнцезащитный крем уменьшает гиперпигментацию рубцов, предотвращая меланогенез, который возникает после стимуляции ультрафиолетовым светом.

После начального 2-3-недельного периода заживления рубец приобрел достаточную прочность на растяжение, чтобы можно было приступить к массажу рубца, который является эффективным и экономичным методом лечения рубца. Массаж рубца приводит к более гибкому и мягкому рубцу за счет деградации избыточного и негибкого коллагена.Важно отметить, что массаж рубца нельзя начинать до полного закрытия раны. Мы рекомендуем начинать массаж рубцов примерно через 2–3 недели после операции и выполнять 10-минутные массажи два раза в день в течение не менее 6 недель. Массаж рубца нужно проводить осторожно, чтобы не нанести дополнительной травмы закрытому разрезу. Применение мягкого давления круговыми движениями с использованием вазелина или смазывающего увлажняющего крема во время массажа является эффективным маневром для улучшения результатов.

На рынке доступно множество других продуктов, которые могут быть полезным дополнением к вышеупомянутым методам лечения рубцов. Покрытие из силиконового геля представляет собой влагозащитную повязку, которая, как считается, обеспечивает рану влажной средой, способствующей более быстрой эпителизации, одновременно уменьшая отложение коллагена. 12 Некоторые исследования показали значительное улучшение эластичности и внешнего вида рубцов при использовании силиконовых пластин по сравнению с необработанными рубцами.Они также смягчают и уменьшают шрамы быстрее, чем давящие повязки. Силиконовые пластины часто используются при лечении гипертрофических рубцов. У пациентов с патологическим рубцеванием в анамнезе в некоторых исследованиях наблюдалось снижение частоты гипертрофических рубцов или келоидов. 20 В идеале их следует носить не менее 12 часов в день в течение 3–4 месяцев, при этом общая продолжительность лечения не должна превышать 6 месяцев, так как более длительный курс может негативно повлиять на заживление. Мы советуем нашим пациентам надевать силиконовую пластину вечером после возвращения домой с работы и снимать ее перед выходом на работу утром.

Бумажная лента, такая как лента Micropore (3M, Сент-Пол, Миннесота) или полоски Steri-Strips (3M), часто накладывается на линии разрезов в послеоперационном периоде. Эти безлатексные гипоаллергенные бумажные ленты предотвращают растяжение раны, уменьшая натяжение краев раны и сводя к минимуму силы сдвига. 21 Они обладают дополнительным преимуществом: они предотвращают чрезмерное образование мягких тканей и, таким образом, уменьшают объем рубца, а также сохраняют влажность раны за счет минимизации образования струпьев. По сравнению с силиконовыми пластинами лента Micropore дает аналогичные результаты в отношении внешнего вида послеоперационных рубцов.Мы рекомендуем накладывать бумажную ленту как минимум на 6 недель после операции.

Считается, что давящие повязки помогают справиться с рубцами за счет сдавливающих сил, которые теоретически могут разрушить пучки коллагена, что приведет к уплощению рубца и предотвращению его гипертрофии. Существует мало доказательств использования давящих повязок при нормальных послеоперационных рубцах; тем не менее, в исследованиях с длительными периодами лечения отмечена некоторая польза при лечении келоидных рубцов и гипертрофических рубцов. 22

Также существуют более инвазивные инструменты для улучшения результатов лечения рубцов. Дермабразия — это метод шлифовки кожи, при котором используется абразивное устройство, такое как быстро вращающийся бор, для выравнивания поверхности рубца путем удаления контролируемой толщины кожи и повторной эпителизации. Факторами, влияющими на глубину удаления кожи, являются скорость вращения и грубость бора, величина давления на кожу и физические свойства самого рубца. Дермабразия может быть выполнена в любое время после того, как рана хорошо эпителизируется, но обычно ее делают через 2–3 месяца после операции, чтобы обеспечить оптимальное улучшение внешнего вида рубца.По сравнению с лазерами дермабразия является более экономичным инструментом с меньшей вероятностью вызвать гиперпигментацию кожи. Однако у него есть недостаток, заключающийся в том, что он вызывает кожное кровотечение с длительным периодом восстановления, продолжающимся до нескольких недель. 23 24

Низкоэнергетические лазеры эффективны при лечении ран, стимулируя клеточную активность, что приводит к улучшению заживления тканей и более значительной эпителизации ран. 25 Низкоэнергетические лазеры, такие как гелий-неоновый лазер и инфракрасный лазер, вызывают различные физиологические процессы, способствующие заживлению ран, в зависимости от используемой длины волны. 26 27 Импульсные лазеры на красителях, с другой стороны, показали значительное уменьшение зуда в процессе заживления, а некоторые исследования также отмечают уменьшение толщины рубца. 25 28

Если нежелательный рубец все еще виден, можно выполнить ревизионную операцию для придания эстетически приятного вида. Поскольку созревание рубца занимает от 12 до 18 месяцев, прежде чем обсуждать возможность ревизии рубца, следует применить более консервативные методы лечения.Первоначальный нехирургический подход к лечению рубцов может дать желаемые результаты, которые сведут на нет необходимость повторной операции. Если необходима ревизия рубца, использование ранее упомянутых хирургических методов становится важным для достижения превосходного результата.

Пациенты часто спрашивают о новых продуктах, которые продаются непосредственно потребителям через различные средства массовой информации, такие как телевизионная реклама или Интернет. Учитывая отсутствие надежных научных данных о большинстве этих продуктов, трудно определить их истинную эффективность.Большинство из этих продуктов основаны на ингредиентах, которые в той или иной форме оказались полезными для заживления ран. Прежде чем полностью рекомендовать эти продукты, необходимы дополнительные исследования. Здесь мы опишем некоторые из продуктов, которые в настоящее время используются для уменьшения рубцов.

Новые продукты, такие как Prineo (Ethicon, Somerville, NJ), были представлены на рынке с многообещающими результатами. Система закрытия кожи Prineo представляет собой гибкую самоклеящуюся полиэфирную сетку, используемую при хирургических разрезах на всю толщину, и согласно некоторым исследованиям считается эквивалентной внутрикожным швам без каких-либо различий в заживлении ран.Дополнительным преимуществом этого продукта является то, что он обеспечивает гораздо более быстрое закрытие кожи, чем внутрикожные швы. 29 Края раны повторно аппроксимируются с помощью самоклеящейся сетки с последующим нанесением жидкого клея.

Embrace (Neodyne Biosciences, Menlo Park, CA), модифицированное силиконовое покрытие, является еще одним новым устройством на рынке. При нанесении на шрам он мягко сжимается и снимает напряжение, минимизируя образование рубцов. Исследования показали значительное улучшение внешнего вида рубцов благодаря механической разгрузке. 27 Embrace носят в течение 8 недель и обычно накладывают на рубец через 2–4 недели после операции; однако лечение можно начинать в течение 6 месяцев после снятия швов. Дополнительным преимуществом этого продукта является замена устройства один раз в неделю по сравнению с большинством продуктов, требующих более частого и тщательного ухода за повязками.

PracaSil (производство Professional Compounding Centers of America, Хьюстон, Техас) — это новая силиконовая основа для местного применения, содержащая масло пракакси, которое содержит большое количество жирных кислот, необходимых для развития клеточных мембран.Было показано, что PracaSil эффективен в улучшении внешнего вида рубцов и симптоматики в серии случаев; однако остается неясным, связаны ли эти результаты с добавленным ингредиентом или они связаны исключительно с влагой, доставляемой самим силиконовым гелем, подобно листам силиконового геля. 30

Уход за ранами у детей

Хотя многие средства для ухода за ранами, используемые у взрослых, можно использовать у детей, в этой популяции пациентов необходимо учитывать несколько факторов.У младенцев следует избегать использования пластырей и липких повязок, так как они могут вызвать образование волдырей и разрывов кожи из-за незрелой дермо-эпидермальной связи. Если необходимо использовать тейп, гипоаллергенный бумажный тейп, не содержащий латекса, оказывает наименьшее травмирующее воздействие на кожу. 31 Компрессионные бинты являются предпочтительным методом фиксации повязки на месте. Из-за их неадгезивной природы использование мазей может быть очень полезным для обеспечения влажной среды, способствующей заживлению рубцов у этой группы пациентов.

Осложнения заживления ран

Гипертрофические рубцы представляют собой приподнятые рубцы, но остаются ограниченными краями разреза (). Они возникают из-за умеренного перепроизводства коллагена фибробластами, которые нормально реагируют на стимуляцию факторами роста. 32 33 Гипертрофические рубцы, как правило, появляются раньше в процессе заживления, чаще всего в течение первого месяца, увеличиваются в размерах в течение еще нескольких месяцев, при этом многие из них улучшаются и регрессируют спонтанно с течением времени.По этой причине неинвазивные методы лечения, которые могут ускорить этот процесс, используются в качестве методов лечения первой линии. Использование силиконовых гелевых повязок может помочь предотвратить развитие гипертрофических рубцов и улучшить их внешний вид, давящие повязки 34 могут способствовать созреванию рубцов, а массаж рубцов или импульсные лазеры на красителях могут обеспечить симптоматическое облегчение зуда. Хирургическое иссечение, которое может быть успешным при лечении гипертрофических рубцов, обычно используется для гипертрофических рубцов, вызвавших контрактуру рубца, или для рубцов, которые не помогли вышеперечисленным неинвазивным методам лечения.При рецидиве после хирургического лечения можно использовать инъекцию кортикостероидов и/или адъювантную терапию с лучевой терапией наряду с повторным иссечением с потенциально благоприятными результатами.

( A ) Гипертрофический рубец левого локтя. ( B ) Гипертрофический рубец на левой руке.

Напротив, келоидные рубцы характеризуются разрастанием рубцовой ткани за пределами первоначального разреза (). Они возникают из-за высокой выработки коллагена фибробластами, гиперчувствительными к стимуляции фактором роста. 33 Травма, по-видимому, является наиболее распространенным предрасполагающим фактором к развитию келоидов с высокой склонностью к темной пигментации кожи. Большинство келоидов формируются в течение первого года после первоначального ранения; однако некоторые из них могут начать расти спустя годы. Они не регрессируют спонтанно с течением времени и могут продолжать расти бесконечно. Келоидные рубцы чрезвычайно трудно поддаются лечению и имеют высокую частоту рецидивов. Неинвазивные методы лечения, такие как давящие повязки, силиконовые листы и массаж рубцов, используемые при лечении гипертрофических рубцов, не так эффективны при келоидах.Кортикостероиды, импульсные лазеры на красителях, облучение и криотерапия использовались отдельно или в сочетании с другими вариантами лечения с высокой частотой рецидивов. Монотерапия, как правило, не является эффективным подходом к лечению келоидов, и лучшие результаты достигаются при комбинированной терапии. 35 Только хирургическое лечение связано с высокой частотой рецидивов, до 100% рецидивов в некоторых исследованиях, и поэтому должно использоваться с адъювантной терапией для обеспечения наилучшего возможного успеха.Комбинация хирургического иссечения и послеоперационного облучения показала многообещающие результаты в некоторых исследованиях с частотой рецидивов всего 25%. 36 37 Однако возникают разногласия относительно использования радиации при келоидах из-за возможности злокачественной трансформации.

( A ) Предоперационный келоид правого уха. ( B ) Послеоперационный результат после иссечения келоида.

Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.Пациенты должны быть осведомлены о том, что ни один из методов лечения не гарантирует окончательного излечения и что частота рецидивов сильно варьирует. Ключом к эффективному лечению этих рубцовых осложнений является профилактика. Для этого сначала уменьшают деформирующие силы на разрезе с помощью закрытия кожи без натяжения, накладывают защитные повязки, такие как бумажная лента или устройства, такие как Embrace, которые разгружают эти растягивающие силы, и советуют пациенту свести к минимуму травму области от трения. расчесывание или растяжение рубца.Продолжительное воспаление из-за колонизации раны и инфекции также может привести к рубцовым осложнениям наряду с задержкой заживления раны и потенциальным расхождением послеоперационных швов. Крайне важно содержать рану в чистоте, промывая разрез и регулярно меняя повязки. Хорошо сближенные хирургические разрезы эпителизируются в течение 1-2 дней, поэтому промывание раны можно безопасно начинать через 48 часов после операции, после чего это следует делать ежедневно. Для оптимизации результатов следует назначить поддерживающую терапию рубцов, такую ​​как солнцезащитный крем, массаж рубцов, кремы от рубцов и силиконовые повязки / компрессию рубцов.

Заключение

Существует множество вариантов лечения послеоперационных рубцов с различными уровнями доказательности и коэффициентами успеха. Поскольку ни один метод лечения не является окончательным вариантом лечения для создания идеального рубца, каждый пациент и каждая рана должны обрабатываться уникальным образом. Оптимизация внешнего вида рубца — это процесс, который охватывает от предоперационного периода до созревания рубца, и независимо от того, какой план лечения используется, необходимо соблюдать основные принципы ухода за раной.

Ссылки

1. Бротон Г.И. Янис Дж.Э. Аттингер С.Е. Основы заживления ран Plast Reconstr Surg 2006117(7, Suppl)12S–34S. [PubMed] [Google Scholar]2. Furie B, Furie B C. Механизмы тромбообразования. N Engl J Med. 2008;359(9):938–949. [PubMed] [Google Scholar]3. Лейбович С.Дж., Росс Р. Роль макрофагов в заживлении ран. Исследование с гидрокортизоном и антимакрофагальной сывороткой. Ам Джей Патол. 1975; 78 (1): 71–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. ван Амеронген М.Дж., Хармсен М.С., ван Ройен Н., Петерсен А.Х., ван Люйн М.Дж.Истощение макрофагов ухудшает заживление ран и увеличивает ремоделирование левого желудочка после повреждения миокарда у мышей. Ам Джей Патол. 2007;170(3):818–829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Grotendorst GR, Soma Y, Takehara K, Charette M. EGF и TGF-альфа являются мощными хемоаттрактантами для эндотелиальных клеток, а EGF-подобные пептиды присутствуют в местах регенерации тканей. J Cell Physiol. 1989;139(3):617–623. [PubMed] [Google Scholar]6. Regan MC, Kirk SJ, Wasserkrug HL, Barbul A. Раневая среда как регулятор фенотипа фибробластов.J Surg Res. 1991;50(5):442–448. [PubMed] [Google Scholar]7. Филд Ф.К. Керштейн М.Д. Обзор заживления ран во влажной среде Am J Surg 1994167(1A):2S–6S. [PubMed] [Google Scholar]8. Левенсон С. М., Гивер Э. Ф., Кроули Л. В., Оутс Дж. Ф. III, Берард С. В., Розен Х. Заживление кожных ран у крыс. Энн Сург. 1965; 161: 293–308. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Faintuch J, Matsuda M, Cruz M E. и др. Тяжелая белково-калорийная недостаточность после бариатрических процедур. Обес Сур. 2004;14(2):175–181.[PubMed] [Google Scholar] 10. Gu Q, Wang D, Cui C, Gao Y, Xia G, Cui X. Влияние радиации на заживление ран. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 1998;17(2):117–123. [PubMed] [Google Scholar] 11. Тиббс М. К. Заживление ран после лучевой терапии: обзор. Радиотер Онкол. 1997;42(2):99–106. [PubMed] [Google Scholar] 12. Chow LW, Loo WT, Yuen KY, Cheng C. Изучение динамики цитокинов в месте операции после мастэктомии. Восстановление ран. 2003;11(5):326–330. [PubMed] [Google Scholar] 13. Коэн И.К., Дигельманн Р.Ф., Джонсон М.Л.Влияние кортикостероидов на синтез коллагена. Операция. 1977;82(1):15–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Петри Дж. Дж. Хирургически значимые пищевые добавки. Plast Reconstr Surg. 1996;97(1):233–240. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хом Д. Б., Одланд Р. М. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000. Прогноз рубцов на лице; стр. 25–37. [Google Академия] 16. Smack DP, Harrington AC, Dunn C. et al. Частота инфекций и аллергии у пациентов амбулаторной хирургии, использующих белый вазелин по сравнению с мазью бацитрацина.Рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 1996;276(12):972–977. [PubMed] [Google Scholar] 17. Trookman N S Rizer R L Weber T Лечение незначительных ран после дерматологических процедур: сравнение трех мазей для местного ухода за ранами с использованием модели лазерной раны J Am Acad Dermatol 201164(3, Suppl)S8–S15. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бауманн Л.С., Спенсер Дж. Влияние местного витамина Е на косметический вид рубцов. Дерматол Хирург. 1999;25(4):311–315. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг В. К., Келли Л., Марра Д., Цзян С. Б.Гель с экстрактом лука по сравнению с смягчающим вазелином на новых послеоперационных рубцах: проспективное двойное слепое исследование. Дерматол Хирург. 2006;32(2):193–197. [PubMed] [Google Scholar] 20. Голд М. Х., Фостер Т. Д., Адэр М. А., Берлисон К., Льюис Т. Профилактика гипертрофических рубцов и келоидов путем профилактического использования местного силиконового геля после хирургической процедуры в условиях офиса. Дерматол Хирург. 2001;27(7):641–644. [PubMed] [Google Scholar] 21. Аткинсон Дж. А. МакКенна К. Т. Барнетт А. Г. МакГрат Д. Дж. Радд М. Рандомизированное контролируемое исследование для определения эффективности бумажной ленты в предотвращении образования гипертрофических рубцов при хирургических разрезах, пересекающих линии натяжения кожи Лангера. Plast Reconstr Surg 200511661648–1656., обсуждение 1657–1658 [PubMed] [Google Scholar]22. Коста А. М., Пейрол С., Порто Л. С., Компарин Дж. П., Фойатье Дж. Л., Десмульер А. Механические силы вызывают ремоделирование рубца. Исследование гипертрофических рубцов без лечения давлением по сравнению с лечением давлением. Ам Джей Патол. 1999;155(5):1671–1679. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Kim E K Hovsepian RV Mathew P Paul MD Dermabrasion Clin Plast Surg 2011383391–395., v–vi [PubMed] [Google Scholar] 25. Манускиатти В., Фицпатрик Р.Э. Реакция на лечение келоидных и гипертрофических рубцов после стернотомии: сравнение внутриочагового кортикостероида, 5-фторурацила и импульсного лазера на красителе с импульсной лампой накачки 585 нм.Арка Дерматол. 2002;138(9):1149–1155. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lyons R F, Abergel RP, White RA, Dwyer RM, Castel J C, Uitto J. Биостимуляция заживления ран in vivo гелий-неоновым лазером. Энн Пласт Сург. 1987;18(1):47–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кана Дж. С., Хутшенрайтер Г., Хайна Д., Вайделих В. Влияние лазерного излучения с низкой плотностью мощности на заживление открытых кожных ран у крыс. Арка Сур. 1981;116(3):293–296. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эллисон К.П., Кирнан М.Н., Уотерс Р.А., Клемент Р.М.Импульсное лазерное лечение рубцов после ожогов. Облегчение или раздражение? Бернс. 2003;29(3):207–213. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блондель П. Н., Рихтер Д., Стофф А., Экснер К., Джернбек Дж., Рамакришнан В. Оценка нового устройства для закрытия кожи при хирургических разрезах, связанных с процедурами на груди. Энн Пласт Сург. 2014;73(6):631–637. [PubMed] [Google Scholar] 30. Банов Д., Банов Ф., Бассани А.С. Серия случаев: эффективность жирных кислот из масла пракакси в силиконовой основе для местного применения при лечении рубцов и ран.Dermatol Ther (Heidelb) 2014;4(2):259–269. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. МакКорд С.С., Леви М.Л. Практическое руководство по уходу за педиатрическими ранами. Семин Пласт Хирург. 2006; 20:192–199. [Google Академия] 32. Юнай С., Нихтер Л.С., Веллис Т., Райниш Дж., Нимни М.Е., Туан Т.Л. Модуляция синтеза коллагена путем преобразования бета-фактора роста в келоидные и гипертрофические рубцовые фибробласты. Энн Пласт Сург. 1994;33(2):148–151. [PubMed] [Google Scholar] 33. Чан К. И. Лау С. Л. Адиб С. М. Сомасундарам С. Насир-Захари М. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое проспективное клиническое исследование силиконового геля для предотвращения развития гипертрофического рубца в срединной стернотомной ране Plast Reconstr Surg 200511641013–1020., обсуждение 1021–1022 [PubMed] [Google Scholar]34. Беттингер Д.А., Ягер Д.Р., Дигельманн Р.Ф., Коэн И.К. Влияние TGF-бета на пролиферацию келоидных фибробластов и синтез коллагена. Plast Reconstr Surg. 1996;98(5):827–833. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мустоэ Т.А., Кутер Р.Д., Голд М.Х. и др. Международные клинические рекомендации по лечению рубцов. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):560–571. [PubMed] [Google Scholar] 36. Норрис Дж. Э. Поверхностная рентгенотерапия при лечении келоидов: ретроспективное исследование 24 случаев и обзор литературы.Plast Reconstr Surg. 1995; 95(6):1051–1055. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джонс К., Фуллер С.Д., Лух Дж.Ю. и др. Отчет о клиническом случае и обзор литературы: гигантские келоиды промежности лечили постэксцизионной лучевой терапией. БМС Дерматол. 2006; 6:7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Обновление по лечению послеоперационных рубцов

Semin Plast Surg. 2016 авг; 30(3): 122–128.

Дерматология для пластической хирургии

гостевой редактор, Edward I. Lee, MD

, BS, 1 , MD, 1 , MD, 1 , BM, 1 и, MD 1

Sarah Jane Commander

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард Чамата

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

020Cox14 Джошуа

1 Отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бэйлора, Хьюстон, Техас

Райан М.Dickey

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

Эдвард И. Ли

1 Отделение пластической хирургии Медицинского колледжа Бейлора, Хьюстон, Техас

1 Отделение Пластическая хирургия, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

Адрес для корреспонденции Эдвард И. Ли, доктор медицинских наук, отделение пластической хирургии, Медицинский колледж Бейлора, 6701 Fannin St., Suite 610.00, Houston, TX 77030, [email protected]Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Внешний вид послеоперационных рубцов часто является серьезной проблемой для пациентов, и многие из них обращаются за советом к своим хирургам по поводу минимизации рубцов. Доступны многочисленные продукты, которые, как утверждается, уменьшают образование послеоперационных рубцов и улучшают заживление ран. Эти продукты пытаются создать идеальную среду для заживления ран, воздействуя на три фазы заживления ран: воспаление, пролиферацию и ремоделирование.При этом предоперационные вмешательства, такие как изменение образа жизни и оптимизация сопутствующих заболеваний, и интраоперационные вмешательства, такие как соблюдение тщательной хирургической техники, одинаково важны для идеального рубцевания. В этой статье авторы рассматривают доступные варианты лечения послеоперационных рубцов, обращая внимание на преимущества мультимодального периоперационного вмешательства. Хотя существует множество методов лечения, ни один из них не доказал превосходство над другими. Таким образом, каждый пациент должен получить индивидуальную схему лечения для оптимизации лечения рубцов.

Ключевые слова: лечение рубцов, ревизия рубцов, заживление ран

Идеальный рубец – это рубец, который почти незаметен, находится на том же уровне, что и прилежащие ткани, и того же цвета, что и окружающая кожа. Многочисленные методы лечения и методы используются для ускорения заживления ран и уменьшения образования рубцов, некоторые из которых имеют доказанные преимущества, а другие имеют лишь эпизодическую поддержку. Хотя в этой статье представлен краткий обзор физиологии заживления ран, ее основное внимание уделяется всестороннему обсуждению продуктов и методов, используемых для улучшения исходов послеоперационных рубцов ().

Таблица 1

Таблица 1

Scar Care Products

Product Стоимость , когда инициировать лечение Продолжительность лечения
Мазь с антибиотиком $ POD 0 1–3 недели
Вазелин $ POD 0 1–3 недели
Медерма $ POD 0 1–3 недели
Давящие повязки $ POD 0  ≥ 6 мес.
Бумажная лента $$ POD 0  ≥ 6 нед
Листы силиконового геля $$ POD 0 3–6 мес.
Принео $$ POD 0 2–3 недели
ПракаСил $$ POD 0 3 мес.
Массаж рубцов 3 недели ≥ 6 недель
Солнцезащитный крем $ 3 недели ≥ 18 мес.
Объятия $$ < 6 мес. 8 нед.
Лазеры $$$ 2–3 мес. 6 недель
Дермабразия $$$ 2–3 мес. 3 мес.
Ревизионная хирургия $$$$ > 18 мес.

Заживление ран

Наше современное понимание заживления ран выходит за рамки простого разделения процесса на три стадии: воспаление, пролиферацию и ремоделирование. 1 Множество факторов роста и медиаторов воспаления, секретируемых многочисленными клеточными линиями, играют решающую и специализированную роль в процессе заживления, например, в ангиогенезе, пролиферации фибробластов и сокращении раны. Для понимания и лечения рубцов решающее значение имеют фундаментальные знания о сроках заживления ран.

Первая фаза заживления раны, обычно называемая стадией воспаления, охватывает первые 3–5 дней заживления. В первые несколько секунд или минут после ранения организм мгновенно реагирует вазоконстрикцией и активацией коагуляционного каскада. 2 Это вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрин-тромбоцитарной пробки, которая не только обеспечивает гемостаз, но и обеспечивает платформу для прогрессирующего заживления раны. После этого начального периода вазодилатация и повышенная проницаемость сосудов приводят к локализованному отеку и притоку важных медиаторов воспаления, которые посредством хемотаксиса вызывают трансмиграцию нейтрофилов к месту раны. Эти нейтрофилы играют важную роль в фагоцитозе некротических тканей и уничтожении бактериальных патогенов.Нейтрофилы являются доминирующим типом клеток около 24 часов, а затем подвергаются апоптозу после разрешения воспалительных стимулов. Макрофаги становятся преобладающим типом клеток примерно через 2–3 дня и играют решающую роль в управлении следующей стадией воспалительного процесса, либо высвобождая противовоспалительные цитокины и факторы роста, сигнализирующие о разрешении воспаления и переходе заживления ран в пролиферативную фазу, либо путем высвобождения воспалительных цитокинов, которые привлекают дополнительные нейтрофилы и продлевают воспалительный процесс, вызывая повреждение жизнеспособной ткани и в конечном итоге вызывая хроническую рану. 3 4

Вторая фаза, известная как пролиферативная фаза, длится примерно от 5 до 15 дней и характеризуется реэпителизацией, ангиогенезом, миграцией фибробластов и отложением коллагена. Реэпителизация происходит за счет пролиферации и миграции эпителиальных клеток от краев раны к центру со скоростью от 0,5 до 1 мм/сут до полного закрытия раны и образования защитного эпителиального слоя. Этот процесс также может происходить из кожных структур, таких как сальные железы и волосяные фолликулы. 5 Во время этой пролиферативной фазы некоторые фибробласты в ране секретируют дезорганизованный коллаген III типа, тогда как другие дифференцируются в миофибробласты, вызывающие сокращение раны. 6 Одновременно в плохо перфузируемых ранах с низким напряжением кислорода начинают формироваться новые кровеносные сосуды. Эти комбинированные процессы формируют красную зернистую ткань, состоящую из кровеносных сосудов и новообразованной соединительной ткани, обычно называемую «грануляционной тканью». Было показано, что для повышения скорости реэпителизации значительно полезно поддерживать влажную среду. 7

Третья и заключительная фаза, известная как фаза ремоделирования, длится до 1 года и включает перекрестное связывание коллагена и замену неорганизованного коллагена III типа организованным коллагеном I типа. Это ремоделирование восстанавливает нормальный состав дермы и со временем придает ране большую прочность на растяжение. Через 6 недель после ранения восстанавливается 50% прочности исходной кожи на растяжение; через 3 месяца восстанавливается 80%, что является максимальной суммой, которую можно спасти. 8

Соображения перед операцией

Эффективное лечение послеоперационного рубца начинается в предоперационном периоде с обучения пациента и лечения любых сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать правильному заживлению раны. Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр имеют основополагающее значение для диагностики и лечения любых медицинских проблем, которые могут неблагоприятно повлиять на послеоперационные результаты.

Лабораторные значения, такие как преальбумин и альбумин, полезны для оценки состояния питания пациента при правильной интерпретации.Аминокислоты, жирные кислоты, витамины (витамины С, К и Е), а также микроэлементы (медь, цинк и железо) играют решающую роль в процессе заживления ран, и дефицит одного или всех из них может привести к субоптимальным результатам. 9 Хотя рутинное измерение таких факторов не является оправданным, его следует учитывать у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с хроническими незаживающими ранами. Более того, неадекватное кровообращение и аномальная сосудистая сеть могут стать проблемой, как в случае раны нижней конечности у пациента с заболеванием периферических сосудов, что приведет к замедлению реэпителизации и снижению прочности раны на растяжение. 10 11

Системные заболевания могут оказывать значительное влияние на заживление ран. В частности, сахарный диабет может снижать воспалительную реакцию на повреждение и замедлять эпителизацию в дополнение к возникновению невропатии и васкулопатии. 12 Измерение уровня гемоглобина A1c может оказаться полезным при оценке уровня глюкозы в крови пациента и эффективности лечения. Поддержание хорошего гликемического контроля в периоперационном периоде имеет жизненно важное значение.

Лекарства могут увеличивать или уменьшать способность организма к заживлению. Кортикостероиды не только уменьшают воспалительную реакцию и замедляют эпителизацию, но также препятствуют стягиванию раны и повышают риск инфицирования. 13 Применение высоких доз витамина А (25 000 МЕ/сут внутрь в течение 3–10 дней) может купировать воспалительный процесс и восстановить синтез коллагена, хотя сокращение раны все равно будет нарушено, а риск инфицирования все равно будет повышен. . 14 Постоянное использование кортикостероидов может вызвать истончение дермы, увеличивая риск отрыва кожи.Важно отметить, что шовный материал плохо держится в этой тонкой коже и, следовательно, с большей вероятностью приведет к расхождению раны.

Наконец, лекарства и токсины могут негативно повлиять на заживление. Сигаретный дым содержит множество токсинов, таких как никотин, угарный газ и цианистый водород, которые негативно влияют на заживление ран. Консультирование пациентов по прекращению курения как минимум за 1 месяц до операции и не менее 1 месяца после операции может привести к более благоприятным результатам.

Интраоперационное выполнение

Идеальный хирургический разрез должен иметь хороший эстетический результат, одновременно восстанавливая функциональность мягких тканей и структурную поддержку.Одним из способов получения таких результатов является планирование разрезов параллельно или по длине линий натяжения кожи, либо скрытие разреза по границе эстетических единиц лица. 15 Во время операции необходимо соблюдать правильную хирургическую технику и тщательное внимание к деталям. Это включает в себя атравматичное обращение с кожей и мягкими тканями, закрытие разреза при минимальном натяжении и выворот краев кожи при реаппроксимации. Поддержание гемостаза имеет решающее значение во время операции для минимизации образования гематом и сером, которые могут препятствовать заживлению раны и в конечном итоге вызывать подкожный фиброз и долговременную рубцовую деформацию.

Послеоперационные вмешательства

В раннем послеоперационном периоде необходимо поддерживать оптимальную среду для заживления раны, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты. Профилактика и борьба с инфекцией остаются ключом к этому процессу. Это начинается с создания богатой влагой среды для образования рубцов.

Ежедневное нанесение на рубец мазей с антибиотиками, таких как бацитрацин, не только обладает антимикробным действием, но и обеспечивает дополнительное увлажнение, что помогает улучшить исход рубца за счет более быстрой эпителизации.Остается спорным вопрос о том, способствуют ли антибактериальные свойства этих средств для местного применения улучшению состояния рубцов, или польза в появлении рубцов связана исключительно с увлажнением, которое они обеспечивают. Нанесение мази с тройным антибиотиком обычно начинают сразу после закрытия раны во время операции и продолжают два раза в день в течение 1–3 недель после операции. 16 17 Одним из недостатков использования этих продуктов является развитие контактного дерматита у некоторых пациентов, который не наблюдается при использовании вазелиновых мазей. 16 Чтобы свести к минимуму аллергическую реакцию, некоторые врачи предпочитают использовать мазь с антибиотиком в течение первой недели из-за ее противомикробного действия, а затем перейти на мазь с вазелином в течение следующих 1–2 недель.

Вазелиновые мази, такие как вазелин (Unilever, Englewood Cliffs, NJ), наносимые три раза в день в течение 1–3 недель, или неприлипающие пропитанные нефтью марлевые повязки, такие как Xeroform (Kendall/Covidien, Mansfield, MA), наносимые ежедневно на 1–3 недели являются отличной альтернативой для поддержания влажности раневого ложа. 17 18 Вазелин обладает дополнительным преимуществом, заключающимся в уменьшении рубцовой эритемы. Мази, такие как вазелин, представляют собой доступный вариант с преимуществами, сравнимыми с другими более дорогими методами лечения.

Другие мази для местного применения, такие как витамин E, витамин D, масло какао и Mederma (Merz USA, Raleigh, NC) использовались эпизодически в надежде улучшить внешний вид рубца. Считается, что медерма сводит к минимуму образование рубцов благодаря противовоспалительным свойствам активного ингредиента, экстракта лука.У более молодых пациентов это также может обеспечить лучшую организацию дермального коллагена. Тем не менее, исследования не показали улучшения внешнего вида послеоперационных рубцов при использовании этих продуктов по сравнению с мазями на нефтяной основе и другими методами лечения. 18 19 Польза этих мазей, по-видимому, заключается в массаже рубца и увлажнении рубца.

После этого начального 2-3-недельного периода заживления рубца, когда сохранение влаги является наиболее полезным средством для улучшения эпителизации раны, пациенты начинают испытывать значительное уменьшение боли после разреза, и становится необходимым обучать пациентов защите от солнца, когда они начинают возвращаться к нормальной деятельности.Новообразованные рубцы возрастом менее 18 месяцев очень восприимчивы к повреждению ультрафиолетовым излучением солнца, вызывая гиперпигментацию и структурные изменения в коллагеновой матрице. Это приводит к утолщению и обесцвечиванию рубца. Рекомендуется свести к минимуму воздействие солнца на шрам, закрыв его одеждой или повязкой. Кроме того, солнцезащитный крем с рекомендуемым SPF (коэффициент защиты от солнца) 30 в течение 12–18 месяцев после операции необходим для защиты от вредного ультрафиолетового излучения, и его необходимо носить все время, когда пациент находится на солнце.Наряду со своим основным преимуществом, заключающимся в снижении риска развития злокачественных новообразований кожи, солнцезащитный крем уменьшает гиперпигментацию рубцов, предотвращая меланогенез, который возникает после стимуляции ультрафиолетовым светом.

После начального 2-3-недельного периода заживления рубец приобрел достаточную прочность на растяжение, чтобы можно было приступить к массажу рубца, который является эффективным и экономичным методом лечения рубца. Массаж рубца приводит к более гибкому и мягкому рубцу за счет деградации избыточного и негибкого коллагена.Важно отметить, что массаж рубца нельзя начинать до полного закрытия раны. Мы рекомендуем начинать массаж рубцов примерно через 2–3 недели после операции и выполнять 10-минутные массажи два раза в день в течение не менее 6 недель. Массаж рубца нужно проводить осторожно, чтобы не нанести дополнительной травмы закрытому разрезу. Применение мягкого давления круговыми движениями с использованием вазелина или смазывающего увлажняющего крема во время массажа является эффективным маневром для улучшения результатов.

На рынке доступно множество других продуктов, которые могут быть полезным дополнением к вышеупомянутым методам лечения рубцов. Покрытие из силиконового геля представляет собой влагозащитную повязку, которая, как считается, обеспечивает рану влажной средой, способствующей более быстрой эпителизации, одновременно уменьшая отложение коллагена. 12 Некоторые исследования показали значительное улучшение эластичности и внешнего вида рубцов при использовании силиконовых пластин по сравнению с необработанными рубцами.Они также смягчают и уменьшают шрамы быстрее, чем давящие повязки. Силиконовые пластины часто используются при лечении гипертрофических рубцов. У пациентов с патологическим рубцеванием в анамнезе в некоторых исследованиях наблюдалось снижение частоты гипертрофических рубцов или келоидов. 20 В идеале их следует носить не менее 12 часов в день в течение 3–4 месяцев, при этом общая продолжительность лечения не должна превышать 6 месяцев, так как более длительный курс может негативно повлиять на заживление. Мы советуем нашим пациентам надевать силиконовую пластину вечером после возвращения домой с работы и снимать ее перед выходом на работу утром.

Бумажная лента, такая как лента Micropore (3M, Сент-Пол, Миннесота) или полоски Steri-Strips (3M), часто накладывается на линии разрезов в послеоперационном периоде. Эти безлатексные гипоаллергенные бумажные ленты предотвращают растяжение раны, уменьшая натяжение краев раны и сводя к минимуму силы сдвига. 21 Они обладают дополнительным преимуществом: они предотвращают чрезмерное образование мягких тканей и, таким образом, уменьшают объем рубца, а также сохраняют влажность раны за счет минимизации образования струпьев. По сравнению с силиконовыми пластинами лента Micropore дает аналогичные результаты в отношении внешнего вида послеоперационных рубцов.Мы рекомендуем накладывать бумажную ленту как минимум на 6 недель после операции.

Считается, что давящие повязки помогают справиться с рубцами за счет сдавливающих сил, которые теоретически могут разрушить пучки коллагена, что приведет к уплощению рубца и предотвращению его гипертрофии. Существует мало доказательств использования давящих повязок при нормальных послеоперационных рубцах; тем не менее, в исследованиях с длительными периодами лечения отмечена некоторая польза при лечении келоидных рубцов и гипертрофических рубцов. 22

Также существуют более инвазивные инструменты для улучшения результатов лечения рубцов. Дермабразия — это метод шлифовки кожи, при котором используется абразивное устройство, такое как быстро вращающийся бор, для выравнивания поверхности рубца путем удаления контролируемой толщины кожи и повторной эпителизации. Факторами, влияющими на глубину удаления кожи, являются скорость вращения и грубость бора, величина давления на кожу и физические свойства самого рубца. Дермабразия может быть выполнена в любое время после того, как рана хорошо эпителизируется, но обычно ее делают через 2–3 месяца после операции, чтобы обеспечить оптимальное улучшение внешнего вида рубца.По сравнению с лазерами дермабразия является более экономичным инструментом с меньшей вероятностью вызвать гиперпигментацию кожи. Однако у него есть недостаток, заключающийся в том, что он вызывает кожное кровотечение с длительным периодом восстановления, продолжающимся до нескольких недель. 23 24

Низкоэнергетические лазеры эффективны при лечении ран, стимулируя клеточную активность, что приводит к улучшению заживления тканей и более значительной эпителизации ран. 25 Низкоэнергетические лазеры, такие как гелий-неоновый лазер и инфракрасный лазер, вызывают различные физиологические процессы, способствующие заживлению ран, в зависимости от используемой длины волны. 26 27 Импульсные лазеры на красителях, с другой стороны, показали значительное уменьшение зуда в процессе заживления, а некоторые исследования также отмечают уменьшение толщины рубца. 25 28

Если нежелательный рубец все еще виден, можно выполнить ревизионную операцию для придания эстетически приятного вида. Поскольку созревание рубца занимает от 12 до 18 месяцев, прежде чем обсуждать возможность ревизии рубца, следует применить более консервативные методы лечения.Первоначальный нехирургический подход к лечению рубцов может дать желаемые результаты, которые сведут на нет необходимость повторной операции. Если необходима ревизия рубца, использование ранее упомянутых хирургических методов становится важным для достижения превосходного результата.

Пациенты часто спрашивают о новых продуктах, которые продаются непосредственно потребителям через различные средства массовой информации, такие как телевизионная реклама или Интернет. Учитывая отсутствие надежных научных данных о большинстве этих продуктов, трудно определить их истинную эффективность.Большинство из этих продуктов основаны на ингредиентах, которые в той или иной форме оказались полезными для заживления ран. Прежде чем полностью рекомендовать эти продукты, необходимы дополнительные исследования. Здесь мы опишем некоторые из продуктов, которые в настоящее время используются для уменьшения рубцов.

Новые продукты, такие как Prineo (Ethicon, Somerville, NJ), были представлены на рынке с многообещающими результатами. Система закрытия кожи Prineo представляет собой гибкую самоклеящуюся полиэфирную сетку, используемую при хирургических разрезах на всю толщину, и согласно некоторым исследованиям считается эквивалентной внутрикожным швам без каких-либо различий в заживлении ран.Дополнительным преимуществом этого продукта является то, что он обеспечивает гораздо более быстрое закрытие кожи, чем внутрикожные швы. 29 Края раны повторно аппроксимируются с помощью самоклеящейся сетки с последующим нанесением жидкого клея.

Embrace (Neodyne Biosciences, Menlo Park, CA), модифицированное силиконовое покрытие, является еще одним новым устройством на рынке. При нанесении на шрам он мягко сжимается и снимает напряжение, минимизируя образование рубцов. Исследования показали значительное улучшение внешнего вида рубцов благодаря механической разгрузке. 27 Embrace носят в течение 8 недель и обычно накладывают на рубец через 2–4 недели после операции; однако лечение можно начинать в течение 6 месяцев после снятия швов. Дополнительным преимуществом этого продукта является замена устройства один раз в неделю по сравнению с большинством продуктов, требующих более частого и тщательного ухода за повязками.

PracaSil (производство Professional Compounding Centers of America, Хьюстон, Техас) — это новая силиконовая основа для местного применения, содержащая масло пракакси, которое содержит большое количество жирных кислот, необходимых для развития клеточных мембран.Было показано, что PracaSil эффективен в улучшении внешнего вида рубцов и симптоматики в серии случаев; однако остается неясным, связаны ли эти результаты с добавленным ингредиентом или они связаны исключительно с влагой, доставляемой самим силиконовым гелем, подобно листам силиконового геля. 30

Уход за ранами у детей

Хотя многие средства для ухода за ранами, используемые у взрослых, можно использовать у детей, в этой популяции пациентов необходимо учитывать несколько факторов.У младенцев следует избегать использования пластырей и липких повязок, так как они могут вызвать образование волдырей и разрывов кожи из-за незрелой дермо-эпидермальной связи. Если необходимо использовать тейп, гипоаллергенный бумажный тейп, не содержащий латекса, оказывает наименьшее травмирующее воздействие на кожу. 31 Компрессионные бинты являются предпочтительным методом фиксации повязки на месте. Из-за их неадгезивной природы использование мазей может быть очень полезным для обеспечения влажной среды, способствующей заживлению рубцов у этой группы пациентов.

Осложнения заживления ран

Гипертрофические рубцы представляют собой приподнятые рубцы, но остаются ограниченными краями разреза (). Они возникают из-за умеренного перепроизводства коллагена фибробластами, которые нормально реагируют на стимуляцию факторами роста. 32 33 Гипертрофические рубцы, как правило, появляются раньше в процессе заживления, чаще всего в течение первого месяца, увеличиваются в размерах в течение еще нескольких месяцев, при этом многие из них улучшаются и регрессируют спонтанно с течением времени.По этой причине неинвазивные методы лечения, которые могут ускорить этот процесс, используются в качестве методов лечения первой линии. Использование силиконовых гелевых повязок может помочь предотвратить развитие гипертрофических рубцов и улучшить их внешний вид, давящие повязки 34 могут способствовать созреванию рубцов, а массаж рубцов или импульсные лазеры на красителях могут обеспечить симптоматическое облегчение зуда. Хирургическое иссечение, которое может быть успешным при лечении гипертрофических рубцов, обычно используется для гипертрофических рубцов, вызвавших контрактуру рубца, или для рубцов, которые не помогли вышеперечисленным неинвазивным методам лечения.При рецидиве после хирургического лечения можно использовать инъекцию кортикостероидов и/или адъювантную терапию с лучевой терапией наряду с повторным иссечением с потенциально благоприятными результатами.

( A ) Гипертрофический рубец левого локтя. ( B ) Гипертрофический рубец на левой руке.

Напротив, келоидные рубцы характеризуются разрастанием рубцовой ткани за пределами первоначального разреза (). Они возникают из-за высокой выработки коллагена фибробластами, гиперчувствительными к стимуляции фактором роста. 33 Травма, по-видимому, является наиболее распространенным предрасполагающим фактором к развитию келоидов с высокой склонностью к темной пигментации кожи. Большинство келоидов формируются в течение первого года после первоначального ранения; однако некоторые из них могут начать расти спустя годы. Они не регрессируют спонтанно с течением времени и могут продолжать расти бесконечно. Келоидные рубцы чрезвычайно трудно поддаются лечению и имеют высокую частоту рецидивов. Неинвазивные методы лечения, такие как давящие повязки, силиконовые листы и массаж рубцов, используемые при лечении гипертрофических рубцов, не так эффективны при келоидах.Кортикостероиды, импульсные лазеры на красителях, облучение и криотерапия использовались отдельно или в сочетании с другими вариантами лечения с высокой частотой рецидивов. Монотерапия, как правило, не является эффективным подходом к лечению келоидов, и лучшие результаты достигаются при комбинированной терапии. 35 Только хирургическое лечение связано с высокой частотой рецидивов, до 100% рецидивов в некоторых исследованиях, и поэтому должно использоваться с адъювантной терапией для обеспечения наилучшего возможного успеха.Комбинация хирургического иссечения и послеоперационного облучения показала многообещающие результаты в некоторых исследованиях с частотой рецидивов всего 25%. 36 37 Однако возникают разногласия относительно использования радиации при келоидах из-за возможности злокачественной трансформации.

( A ) Предоперационный келоид правого уха. ( B ) Послеоперационный результат после иссечения келоида.

Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.Пациенты должны быть осведомлены о том, что ни один из методов лечения не гарантирует окончательного излечения и что частота рецидивов сильно варьирует. Ключом к эффективному лечению этих рубцовых осложнений является профилактика. Для этого сначала уменьшают деформирующие силы на разрезе с помощью закрытия кожи без натяжения, накладывают защитные повязки, такие как бумажная лента или устройства, такие как Embrace, которые разгружают эти растягивающие силы, и советуют пациенту свести к минимуму травму области от трения. расчесывание или растяжение рубца.Продолжительное воспаление из-за колонизации раны и инфекции также может привести к рубцовым осложнениям наряду с задержкой заживления раны и потенциальным расхождением послеоперационных швов. Крайне важно содержать рану в чистоте, промывая разрез и регулярно меняя повязки. Хорошо сближенные хирургические разрезы эпителизируются в течение 1-2 дней, поэтому промывание раны можно безопасно начинать через 48 часов после операции, после чего это следует делать ежедневно. Для оптимизации результатов следует назначить поддерживающую терапию рубцов, такую ​​как солнцезащитный крем, массаж рубцов, кремы от рубцов и силиконовые повязки / компрессию рубцов.

Заключение

Существует множество вариантов лечения послеоперационных рубцов с различными уровнями доказательности и коэффициентами успеха. Поскольку ни один метод лечения не является окончательным вариантом лечения для создания идеального рубца, каждый пациент и каждая рана должны обрабатываться уникальным образом. Оптимизация внешнего вида рубца — это процесс, который охватывает от предоперационного периода до созревания рубца, и независимо от того, какой план лечения используется, необходимо соблюдать основные принципы ухода за раной.

Ссылки

1. Бротон Г.И. Янис Дж.Э. Аттингер С.Е. Основы заживления ран Plast Reconstr Surg 2006117(7, Suppl)12S–34S. [PubMed] [Google Scholar]2. Furie B, Furie B C. Механизмы тромбообразования. N Engl J Med. 2008;359(9):938–949. [PubMed] [Google Scholar]3. Лейбович С.Дж., Росс Р. Роль макрофагов в заживлении ран. Исследование с гидрокортизоном и антимакрофагальной сывороткой. Ам Джей Патол. 1975; 78 (1): 71–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. ван Амеронген М.Дж., Хармсен М.С., ван Ройен Н., Петерсен А.Х., ван Люйн М.Дж.Истощение макрофагов ухудшает заживление ран и увеличивает ремоделирование левого желудочка после повреждения миокарда у мышей. Ам Джей Патол. 2007;170(3):818–829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Grotendorst GR, Soma Y, Takehara K, Charette M. EGF и TGF-альфа являются мощными хемоаттрактантами для эндотелиальных клеток, а EGF-подобные пептиды присутствуют в местах регенерации тканей. J Cell Physiol. 1989;139(3):617–623. [PubMed] [Google Scholar]6. Regan MC, Kirk SJ, Wasserkrug HL, Barbul A. Раневая среда как регулятор фенотипа фибробластов.J Surg Res. 1991;50(5):442–448. [PubMed] [Google Scholar]7. Филд Ф.К. Керштейн М.Д. Обзор заживления ран во влажной среде Am J Surg 1994167(1A):2S–6S. [PubMed] [Google Scholar]8. Левенсон С. М., Гивер Э. Ф., Кроули Л. В., Оутс Дж. Ф. III, Берард С. В., Розен Х. Заживление кожных ран у крыс. Энн Сург. 1965; 161: 293–308. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Faintuch J, Matsuda M, Cruz M E. и др. Тяжелая белково-калорийная недостаточность после бариатрических процедур. Обес Сур. 2004;14(2):175–181.[PubMed] [Google Scholar] 10. Gu Q, Wang D, Cui C, Gao Y, Xia G, Cui X. Влияние радиации на заживление ран. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 1998;17(2):117–123. [PubMed] [Google Scholar] 11. Тиббс М. К. Заживление ран после лучевой терапии: обзор. Радиотер Онкол. 1997;42(2):99–106. [PubMed] [Google Scholar] 12. Chow LW, Loo WT, Yuen KY, Cheng C. Изучение динамики цитокинов в месте операции после мастэктомии. Восстановление ран. 2003;11(5):326–330. [PubMed] [Google Scholar] 13. Коэн И.К., Дигельманн Р.Ф., Джонсон М.Л.Влияние кортикостероидов на синтез коллагена. Операция. 1977;82(1):15–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Петри Дж. Дж. Хирургически значимые пищевые добавки. Plast Reconstr Surg. 1996;97(1):233–240. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хом Д. Б., Одланд Р. М. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000. Прогноз рубцов на лице; стр. 25–37. [Google Академия] 16. Smack DP, Harrington AC, Dunn C. et al. Частота инфекций и аллергии у пациентов амбулаторной хирургии, использующих белый вазелин по сравнению с мазью бацитрацина.Рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 1996;276(12):972–977. [PubMed] [Google Scholar] 17. Trookman N S Rizer R L Weber T Лечение незначительных ран после дерматологических процедур: сравнение трех мазей для местного ухода за ранами с использованием модели лазерной раны J Am Acad Dermatol 201164(3, Suppl)S8–S15. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бауманн Л.С., Спенсер Дж. Влияние местного витамина Е на косметический вид рубцов. Дерматол Хирург. 1999;25(4):311–315. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг В. К., Келли Л., Марра Д., Цзян С. Б.Гель с экстрактом лука по сравнению с смягчающим вазелином на новых послеоперационных рубцах: проспективное двойное слепое исследование. Дерматол Хирург. 2006;32(2):193–197. [PubMed] [Google Scholar] 20. Голд М. Х., Фостер Т. Д., Адэр М. А., Берлисон К., Льюис Т. Профилактика гипертрофических рубцов и келоидов путем профилактического использования местного силиконового геля после хирургической процедуры в условиях офиса. Дерматол Хирург. 2001;27(7):641–644. [PubMed] [Google Scholar] 21. Аткинсон Дж. А. МакКенна К. Т. Барнетт А. Г. МакГрат Д. Дж. Радд М. Рандомизированное контролируемое исследование для определения эффективности бумажной ленты в предотвращении образования гипертрофических рубцов при хирургических разрезах, пересекающих линии натяжения кожи Лангера. Plast Reconstr Surg 200511661648–1656., обсуждение 1657–1658 [PubMed] [Google Scholar]22. Коста А. М., Пейрол С., Порто Л. С., Компарин Дж. П., Фойатье Дж. Л., Десмульер А. Механические силы вызывают ремоделирование рубца. Исследование гипертрофических рубцов без лечения давлением по сравнению с лечением давлением. Ам Джей Патол. 1999;155(5):1671–1679. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Kim E K Hovsepian RV Mathew P Paul MD Dermabrasion Clin Plast Surg 2011383391–395., v–vi [PubMed] [Google Scholar] 25. Манускиатти В., Фицпатрик Р.Э. Реакция на лечение келоидных и гипертрофических рубцов после стернотомии: сравнение внутриочагового кортикостероида, 5-фторурацила и импульсного лазера на красителе с импульсной лампой накачки 585 нм.Арка Дерматол. 2002;138(9):1149–1155. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lyons R F, Abergel RP, White RA, Dwyer RM, Castel J C, Uitto J. Биостимуляция заживления ран in vivo гелий-неоновым лазером. Энн Пласт Сург. 1987;18(1):47–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кана Дж. С., Хутшенрайтер Г., Хайна Д., Вайделих В. Влияние лазерного излучения с низкой плотностью мощности на заживление открытых кожных ран у крыс. Арка Сур. 1981;116(3):293–296. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эллисон К.П., Кирнан М.Н., Уотерс Р.А., Клемент Р.М.Импульсное лазерное лечение рубцов после ожогов. Облегчение или раздражение? Бернс. 2003;29(3):207–213. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блондель П. Н., Рихтер Д., Стофф А., Экснер К., Джернбек Дж., Рамакришнан В. Оценка нового устройства для закрытия кожи при хирургических разрезах, связанных с процедурами на груди. Энн Пласт Сург. 2014;73(6):631–637. [PubMed] [Google Scholar] 30. Банов Д., Банов Ф., Бассани А.С. Серия случаев: эффективность жирных кислот из масла пракакси в силиконовой основе для местного применения при лечении рубцов и ран.Dermatol Ther (Heidelb) 2014;4(2):259–269. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. МакКорд С.С., Леви М.Л. Практическое руководство по уходу за педиатрическими ранами. Семин Пласт Хирург. 2006; 20:192–199. [Google Академия] 32. Юнай С., Нихтер Л.С., Веллис Т., Райниш Дж., Нимни М.Е., Туан Т.Л. Модуляция синтеза коллагена путем преобразования бета-фактора роста в келоидные и гипертрофические рубцовые фибробласты. Энн Пласт Сург. 1994;33(2):148–151. [PubMed] [Google Scholar] 33. Чан К. И. Лау С. Л. Адиб С. М. Сомасундарам С. Насир-Захари М. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое проспективное клиническое исследование силиконового геля для предотвращения развития гипертрофического рубца в срединной стернотомной ране Plast Reconstr Surg 200511641013–1020., обсуждение 1021–1022 [PubMed] [Google Scholar]34. Беттингер Д.А., Ягер Д.Р., Дигельманн Р.Ф., Коэн И.К. Влияние TGF-бета на пролиферацию келоидных фибробластов и синтез коллагена. Plast Reconstr Surg. 1996;98(5):827–833.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.