Кишечный свищ: Кишечный свищ после грыжесечения с пластикой брюшной стенки композитным протезом

Содержание

Кишечный свищ после грыжесечения с пластикой брюшной стенки композитным протезом

Кишечные свищи, как правило, возникают в результате интраоперационного повреждения кишечной стенки или несостоятельности швов межкишечных анастомозов [1—4]. Широкое применение при грыжесечениях аллопротезирования брюшной стенки стало новой причиной возникновения кишечных свищей вследствие пролежня кишечной стенки сетчатым эндопротезом [5, 8, 16].

Приводим клиническое наблюдение такого осложнения.

Больная Г., 67 лет, госпитализирована в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» 01.10.15 с жалобами на выраженную слабость, наличие двух кишечных свищей, открывающихся на переднюю брюшную стенку. Из анамнеза известно, что в 2013 г. была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака ободочной кишки. В послеоперационном периоде возникла вентральная грыжа, в связи с чем 20.05.15 произведено грыжесечение с интраперитонеальным размещением композитного эндопротеза (название протеза в выписке из истории болезни не указано).

Через месяц после операции появились боли в области послеоперационного рубца, гипертермия до 39 °C. Больная госпитализирована в прежний стационар, где 06.07.15 был вскрыт абсцесс передней брюшной стенки, располагавшийся в области послеоперационного рубца. Через 5 сут из гнойной раны брюшной стенки стало поступать кишечное содержимое. 18.08 выполнено ушивание кишечного свища в гнойной ране, что привело к увеличению количества потерь по свищу до 1 л (все операции произведены в одном и том же стационаре Москвы). Больная консультирована сотрудником отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского. Рекомендовано выполнить аспирационное дренирование раны через контрапертуру. В результате удалось добиться полного выделения кишечного содержимого по дренажной трубке, а его количество уменьшилось до 200 мл. Поскольку в рану по средней линии живота кишечное содержимое не поступало, раневой процесс достиг второй фазы. Без согласования с консультантом института 15.09 дренаж был удален, а его канал в брюшной стенке заполнен фибриновым клеем.
Вследствие этого содержимое в большом количестве вновь стало поступать в рану брюшной стенки по средней линии живота. Больная была направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожный покров и слизистые бледные. Температура тела 36,3 °С. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное, везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. АД 90/60 мм рт.ст., тахикардии нет. Язык сухой. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец после срединной лапаротомии. В верхней и средней частях рубца свищевые отверстия до 2 см в диаметре, через которые поступает кишечное содержимое в объеме около 500 мл в сутки. Кожа по периметру свищей гиперемирована и мацерирована. В правой мезогастральной области гранулирующая рана от дренажной трубки (рис. 1). Мочеиспускание самостоятельное, олигоанурия до 200 мл/сут. Стула нет. Потеря в массе тела за последние 3 нед 10 кг (14%).

При перевязке и зондировании свищевых ходов установлено, что на уровне глубоких слоев брюшной стенки имеется полость, из которой исходят оба свища.

Рис. 1. Передняя брюшная стенка при поступлении (а) и непосредственно перед операцией (б).

Для определения тактики лечения выполнена фистулография, при которой получено контрастирование тонкой и поперечной ободочной кишки, что позволило предположить наличие дефекта в области ранее сформированного илеотрансверзоанастомоза (рис. 2).

Рис. 2. Фистулография. 1 — катетер Фоклея заведен в верхний свищевой ход; 2 — катетер Фоклея заведен в нижний свищевой ход; 3 — участок контрастированной толстой кишки; 4 — участок контрастированной тонкой кишки.

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью: длина приводящей к свищам тонкой кишки более 200 см, контрастное вещество полностью выделяется через свищ. Установлен диагноз: полный несформированный тонкокишечный свищ, дерматит.

В предоперационном периоде на протяжении 11 дней проводили полное парентеральное питание без какой-либо оральной стимуляции пищеварения, коррекцию водно-электролитного и белкового баланса в соответствии с рекомендациями нутрициолога.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось: нормализовался водно-электролитный баланс, объем суточной мочи достиг 1000—1200 мл, прибавка в массе тела составила 1 кг. Один из свищевых ходов полностью закрылся, количество кишечного отделяемого по второму сократилось до 200 мл. Явления дерматита по периметру раны полностью ликвидированы.

Больная оперирована 12.10.15. Произведена лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца по средней линии живота со свищевыми отверстиями и рассечением ранее имплантированного эндопротеза, расположенного интраперитонеально. Между задней поверхностью брюшной стенки и эндопротезом имеется гнойная полость с кишечным содержимым. По периметру на различных участках эндопротеза, непосредственно к его краю, плотно фиксированы передняя стенка желудка, большой сальник, несколько петель тонкой кишки и сигмовидная кишка, дно мочевого пузыря. Волокна полипропиленовой основы импланта внедрены в стенки перечисленных органов. Дефект стенки кишки размером 1×2 см, по его периметру волокна полипропиленовой основы импланта внедрены в кишечную стенку.

Произведено удаление ранее имплантированного композитного эндопротеза (размером 22×15 см) с иссечением его краев из стенок желудка и кишок, мочевого пузыря, а также по периметру кишечного свища. Десерозированные участки тонкой и сигмовидной кишки, дна мочевого пузыря, от которых был отделен протез, ушиты узловыми швами. После мобилизации кишки, несущей свищ, и поперечной ободочной кишки обнаружен илеотрансверзоанастомоз, сформированный бок в бок. Длина культей поперечной ободочной кишки около 5 см, подвздошной — 10 см от анастомоза. На расстоянии 12 см от анастомоза располагался свищевой дефект подвздошной кишки. Произведена экономная резекция подвздошной кишки на протяжении 5—7 см со свищевым дефектом. Сформирован межкишечный анастомоз конец в конец. Выполнена радикальная хирургическая обработка раны брюшной стенки. Размер дефекта передней брюшной стенки 20×10 см. Мышечно-апоневротический слой брюшной стенки ушит непрерывным швом нитью Prolene 0. Укрепление передней брюшной стенки синтетическим эндопротезом не производили.

Швы на подкожную клетчатку и кожу не накладывали; рану тампонировали повязкой с раствором йодопирона (рис. 3 и 4).

Рис. 3. Участок тонкой кишки, несущей свищ. а: 1 — свищевое отверстие в подвздошной кишке, 2 — участки подпаянного эндопротеза к подвздошной кишке, 3 — подпаянная культя поперечной ободочной кишки; б — выделенный сетчатый эндопротез.

Рис. 4. Удаленный препарат.

Диагноз после операции: пролежень стенки подвздошной кишки (интраперитонеальная пластика грыжевых ворот композитным эндопротезом в мае 2015 г.), полный наружный несформированный тонкокишечный свищ, парапротезный абсцесс передней брюшной стенки. При микробиологическом исследовании удаленного эндопротеза выделены

Pseudomonas aeruginosa и Escherichiacoli. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки после операции наложены кожные швы. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 14-е сутки после операции.

Операции по поводу вентральной грыжи являются одними из наиболее распространенных в общей хирургии.

В настоящее время доказано, что при аутопластике грыжевых ворот частота рецидивов достигает 54% [6, 9, 11, 13, 14]. Использование эндопротезов при грыжесечении позволило сократить количество рецидивов до 10% [5, 7, 13, 14]. На сегодняшний день хирурги используют разнообразные эндопротезы, которые имплантируют в различные слои брюшной стенки. В последнее время при пластике грыжевых ворот эндопротезы стали размещать открытым способом интраперитонеально (методика IPOM). Для этого используют композитные эндопротезы, состоящие из двух компонентов: полипропиленовой сетки, выполняющей каркасную функцию, и барьерного слоя, позволяющего минимизировать адгезию импланта в органы брюшной полости. Однако из-за расположения импланта в непосредственном контакте с кишечником эта методика таит в себе возможность возникновения редких, но опасных для жизни осложнений, таких как кишечная непроходимость, кишечный свищ, парапротезная инфекция [9, 10, 12, 14, 15].

В описанном наблюдении имелась фиксация кишечника к краю трансплантата с пенетрацией в стенку прилежащих органов нитей полипропиленовой основы импланта, не защищенных в этой части инертным покрытием.

Механизм возникновения кишечного свища мог быть различным. Наиболее вероятным вариантом, на наш взгляд, явилась фиксация участка тонкой кишки к обнаженной полипропиленовой основе импланта у края интраперитонеально имплантированного эндопротеза. По мере прогрессирования внедрения полипропиленовых нитей в кишечную стенку возникла перфорация с последующим формированием кишечного свища.

Возможен и другой вариант: при разделении спаечных сращений во время грыжесечения могла быть десерозирована кишечная стенка. В последующем произошла фиксация травмированного участка тонкой кишки к краю интраперитонеально имплантированного эндопротеза и его перфорация. Сформировался абсцесс, что способствовало образованию свища тонкой кишки.

При возникновении кишечного свища в результате пролежня кишечной стенки сетчатым эндопротезом отсутствует возможность для его самостоятельного закрытия. Имплант поддерживает очаг инфекции и препятствует репаративным процессам. Хирургическое лечение с радикальным удалением инородного тела и резекцией кишки, несущей свищ, не имеет альтернативы. Все члены хирургической бригады, выполняющей такую операцию, должны обладать высокой квалификацией в области абдоминальной хирургии и большим опытом реконструкции обширных дефектов брюшной стенки.

Кишечный свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Кишечный свищ

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Лечение свищей прямой кишки

Лечение свищей прямой кишки

Одним наиболее часто встречающемся заболеванием являются свищи прямой кишки. По статистическим данным примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки. К формированию свища прямой кишки предрасполагает простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное инфицирование параректальных тканей из просвета кишки. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости. В настоящее время нами были разработаны и внедрены в клическую практику различные методы позволяющие избежать травмы мышечных структур сфинктера и развития анальной инконтиненции. Наши специалисты владеют всеми возможными сфинктерсохраняющими операциями при свищах прямой кишки.

Фибриновый клей

Данная методика применяется у пациентов со свищами прямой кишки, захватывающими менее 30% анального сфинктера, простая техника вмешательства, дает возможность повторного выполнения процедуры, а так же отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности. Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией.

Герметизирующие тампоны (PLUG)

Данным метод применяем у пациентов со свищами прямой кишки. Биологический материал, из которого изготовлен тампон служит основой для облитерации свищевого хода. Малотравматичный характер операции, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки дает преимущество перед другими методиками.

Методика LIFT

(перевязка и пересечение свищевого хода в межсфинктерном пространстве). Основная цель операции заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве. Данный метод применяем у пациентов с захватом более 1/3 сфинктера.

Методика VAAFT

(Видео-ассистированное лечение свищей прямой кишки). Основная особенность данной методики заключается в отсутствие повреждения анального сфинктера. Основными этапами данной методики является: визуализация свища с помощью фистулоскопа, правильное и точное определение внутреннего отверстия свищевого хода, обнаружения дополнительных свищевых ходов и полостей затеков под непосредственным контролем зрения, эндоскопическое лечение свища и закрытие внутреннего отверстия с помощью степлера или слизистого лоскута.

Преемущева данной методики:

  • Отсутствие повреждающего влияния на сфинктер;
  • Отсутствие больших ран, рубцовой деформации тканей в результате операции;
  • Быстрое восстановление трудоспособности;

Метод перемещения / переведения «высокого» свищевого хода в подслизистый слой или межсфинктерное пространство.

Ликвидация свищевого хода в межсфинктерном пространстве является достаточно простым и эффективными сфинктеросохраняющим методом лечения прямокишечных свищей. Данная методика применяется у пациентов с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами.

Ликвидация свища с применением биопластического материала.

Преимущества применения биопластического материала заключаются в сохранении структур анальных сфинктеров, за счет уменьшения объема хирургического вмешательства в области внутреннего и наружного анального сфинктера. При этом исключается этап выделения и транспозиции полностенного лоскута стенки прямой кишки сокращает время операции, а использование специального проводника, позволяет удобно и быстро доставить биопластический материал. Следовательно, предложенный способ хирургического лечения экстрасфинктерных и транссфинктерных свищей прямой кишки с применением биопластического материала.

Свищ — WMT клиника высоких технологий


Свищ – дополнительное патологическое отверстие, которое соединяет два полых органа мочевыделительной системы. У женщин основная причина появления свища – осложнённые роды и гинекологические операции, проводимые в экстренном порядке и с высоким риском осложнений.
Другая частая причина — перенесённые воспалительные гинекологические заболевания, длительное использование поддерживающих аппаратов при опущении матки и влагалища. У мужчин урологические свищи часто образуются в результате травм.

КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ УРОЛОГИЧЕСКИЕ СВИЩИ?

Свищи имеют различное происхождение и каждый выражается особыми симптомами. Например, при влагалищных свищах у большинства женщин обычно единственная жалоба — выделение мочи из влагалища и, как следствие, раздражение тканей промежности. По мере прогрессирования заболевания могут развиваться учащённое и болезненное мочеиспускание, боли в промежности и в области мочевого пузыря, болезненность при половом акте. Если присоединяется инфекция, женщины отмечают усиление болей, повышение температуры, выделение гноя из влагалища.

При прямокишечных свищах обычно нарушается нормальный баланс микрофлоры кишечника и кишечное содержимое попадает в мочевой пузырь. Эти явления проявляются воспалительным поражением толстой кишки и мочевого пузыря. При этом пациенты отмечают тошноту, диарею, повышение температуры, боли в тазу.

КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

По причине возникновения:

  • Врожденные, вследствие пороков развития мочеполовых органов
  • Воспалительные, вследствие гнойно-воспалительных процессов в тазу
  • Свищи после проведенных урологических или гинекологических операций
  • Травматические
  • Акушерские
  • Онкологические, вследствие непосредственного поражения опухолью или как осложнение после лучевой терапии
  • Иные, вследствие перенесенных заболеваний толстого кишечника — болезнь Крона, дивертикулит и др.

По расположению:

  • Мочеточниково-влагалищные
  • Мочеточниково-маточные
  • Мочеточниково-прямокишечные
  • Пузырно-маточные
  • Пузырно-влагалищные
  • Пузырно-прямокишечные
  • Надлобковые
  • Уретро-вагинальные
  • Уретро-промежностные

По параметрам:

  • Протяженность свища – менее 15 мм, 16-25 мм, 26-35 мм, более 35 мм.
  • Диаметр свищевого канала — до 15 мм, 15-30 мм, более 30 мм.
  • Степень рубцевания — без фиброза, с умеренным или тяжелым фиброзом

КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

В клинике WMT врачи выполняют диагностику свищей любой локализации.

Диагностика включает:

  • Сбора жалоб и анамнеза
  • Осмотр половых органов и прямой кишки
  • Для женщин обязателен осмотр в гинекологическом кресле

Часто обнаружить свищ возможно при первом осмотре, после чего назначаются дополнительные методы обследования: цистоскопия, рентген-контрастные методы исследования – цистография, восходящая урография, фистулография.

ЛЕЧЕНИЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

Самостоятельное заживление свищей невозможно, поэтому применяется незамедлительное оперативное лечение.

В клинике WMT урологи-хирурги делают упор на малоинвазивные операции, которые не требуют разрезов, а восстановление пациента в клинике занимает всего 2-3 дня. При необходимости привлекаются смежные специалисты: гинекологи, проктологи.

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

Запишитесь на консультацию к урологу клиники WMT по телефону 8 (861) 206-03-03 или оставьте заявку на сайте.

Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

%PDF-1.3 % 1 0 obj > endobj 6 0 obj /Title >> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > stream

  • Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами
  • Воробьёв С. А.1.32007-01-08T14:11:29+05:002007-01-08T14:11:35+05:00 endstream endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > /ExtGState > /ColorSpace > /XObject 54 0 R >> endobj 11 0 obj > stream HV0,/x$wy @ڨRX @Ҹȟ{˗$Gゃ Ygv{;v㨅i1E [email protected]?w7′[Zm=ŷ[+&Sb՝A=w0C~;us$% X0U»]gFkwэ+UCg]HW(l2HoTD&[email protected]ҲgDoG ƺA̼t:~bxVbw&lpRd>g(t*oDkS܆z+éc!=݆Y:GZ)͕»:b 3|]XjO6iUk/jTS.|aF6ֽLq]:KԽoAAB-j׽m{.7PYSrkaU1[J’|׊Y4K*rZb Ӳf۝6n/ui;wbel9NAaaH`

    K63.2 — Кишечный свищ — список препаратов нозологической группы в справочнике МКБ-10

    Аминоплазмаль Б. Браун Е 5

    Р-р д/инф.: бут. 250 мл, 500 мл или 1 л 10 шт.

    рег. №: ЛСР-003845/09 от 21.05.09 Дата перерегистрации: 07.07.16
    Аминоплазмаль Е 15

    Р-р д/инф.: бут. 500 мл 1 или 10 шт.

    рег. №: П N012990/01 от 05.11.08 Дата перерегистрации: 10.06.15
    Аминосол-Нео

    Р-р д/инф. 10%: фл. 500 мл в компл. с держателем

    рег. №: ЛС-001691 от 16.09.11

    Р-р д/инф. 15%: фл. 500 мл в компл. с держателем

    рег. №: ЛС-001691 от 16.09.11
    Аминосол-Нео Е

    Р-р д/инф. 10%: фл. 500 мл 1 шт.

    рег. №: ЛС-000963 от 14.11.11
    Ионоплазм

    Р-р д/инф.: бутылки 250 мл или 500 мл

    рег. №: ЛП-004453 от 12.09.17 Дата перерегистрации: 21.01.19
    Квинтасоль

    Р-р д/инф.: фл. 200 мл или 400 мл

    рег. №: ЛС-000239 от 03.12.09
    Раствор Рингера

    Р-р д/инф.: бут. 200 мл или 400 мл

    рег. №: ЛП-000349 от 22.02.11 Дата перерегистрации: 26.08.16
    Раствор Рингера

    Р-р д/инф.: бут. 250 мл или 500 мл 16 шт., контейнеры 250 мл 32 шт., контейнеры 500 мл 16 шт.

    рег. №: ЛП-003367 от 17.12.15 Дата перерегистрации: 10.04.17
    Раствор Рингера

    Р-р д/инф.: фл. 500 мл 1 или 10 шт.

    рег. №: П N014717/01 от 10.04.08
    Раствор Рингера для инфузий

    Р-р д/инф.: контейн. 250 мл 40 шт. или 500 мл 20 шт.

    рег. №: ЛП-000873 от 18.10.11
    Рингер

    Р-р д/инф.: бутылки для крови 200 мл 1 или 28 шт.

    рег. №: ЛС-001848 от 21.10.11
    Рингер

    Р-р д/инф.: бутылки для крови 400 мл 1 или 15 шт.

    рег. №: ЛС-001848 от 21.10.11
    Рингер

    Р-р д/инф.: контейнер 500 мл 1 или 12 шт.

    рег. №: ЛСР-004922/08 от 25.06.08
    Рингер

    Р-р д/инф.: контейнеры 100 мл 1, 60 или 70 шт.

    рег. №: Р N002008/01 от 29.06.09
    Рингер

    Р-р д/инф.: контейнеры 200 мл 1 или 28 шт., 400 мл 1 или 15 шт.

    рег. №: ЛСР-003974/10 от 06.05.10
    Рингер

    Р-р д/инф.: контейнеры 250 мл 1 или 24 шт.

    рег. №: ЛСР-004922/08 от 25.06.08
    Рингер

    Р-р д/инф.: контейнеры 250 мл 1 или 32 шт.

    рег. №: Р N002008/01 от 29.06.09
    Рингер

    Р-р д/инф.: контейнеры 500 мл 1 или 20 шт.

    рег. №: Р N002008/01 от 29.06.09
    Рингер

    Р-р д/инф.: контейнеры или пакеты 50 мл, 100 мл, 150 мл, 200 мл, 250 мл, 300 мл, 350 мл, 400 мл, 450 мл, 500 мл, 750 мл, 800 мл или 1000 мл

    рег. №: Р N000078/01 от 27.08.10 Дата перерегистрации: 13.01.20
    Рингер

    Р-р д/инф.: фл. 250 мл 1 или 15 шт.

    рег. №: ЛС-001550 от 06.05.11
    Рингер

    Р-р д/инф.: фл. 500 мл 1 или 10 шт.

    рег. №: ЛС-001550 от 06.05.11
    Рингер-СОЛОфарм

    Р-р д/инф.: 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл или 1000 мл фл.

    рег. №: ЛП-002543 от 24.07.14
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: бут. 200 или 400 мл, контейн. 250 или 500 мл

    рег. №: ЛП-000668 от 28.09.11
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: бут. 200 мл 1 или 28 шт.

    рег. №: ЛСР-006066/08 от 31.07.08
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: бут. 200 мл или 400 мл

    рег. №: ЛС-000321 от 30.06.10
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: бут. 400 мл 1 или 15 шт.

    рег. №: ЛСР-006066/08 от 31.07.08
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: контейнеры 1 л 1 или 6 шт.

    рег. №: Р N003433/01 от 18.03.09
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: контейнеры 100 мл 1 или 50 шт.

    рег. №: Р N003433/01 от 18.03.09
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: контейнеры 250 мл 1 или 24 шт.

    рег. №: Р N003433/01 от 18.03.09
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: контейнеры 500 мл 1 или 12 шт.

    рег. №: Р N003433/01 от 18.03.09
    Рингера раствор

    Р-р д/инф.: фл. 200 мл, 250 мл, 400 мл или 500 мл

    рег. №: ЛП-004120 от 06.02.17
    Рингера-Ацетат

    Р-р д/инф.: бут. 250 мл или 500 мл, упаковки по 1, 12, 15, 24 или 28 шт.

    рег. №: Р N003902/01 от 30.11.09
    Рингера-Ацетат

    Р-р д/инф.: контейнеры 100 мл, 250 мл, 500 мл или 1000 мл.

    рег. №: Р N000079/01 от 10.04.08
    Рингера-лактат с магнием

    Р-р д/инф.: контейнеры 100 мл, 250 мл, 500 мл, 1000 мл

    рег. №: Р N000077/01 от 27.01.12 Дата перерегистрации: 09.04.20
    Аминоплазмаль Е 10

    Р-р д/инф.: бут. 500 мл 10 шт.

    рег. №: П N012990/01 от 05.11.08 Дата перерегистрации: 24.06.09
    Аминоплазмаль Е 5

    Р-р д/инф.: бут. 500 мл 10 шт.

    рег. №: П N012990/01 от 05.11.08 Дата перерегистрации: 16.07.09

    причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

    Тяжелый хирургический дефект, представляющий собой патологическое сообщение между просветом кишечника и органами брюшной полости либо кожей.

    Причины

    Специалисты считают самой распространенной причиной возникновения свищей некротизацию кишечной стенки, возникающую на фоне общего расстройства кровообращения. Вызывать данное патологическое состояние могут воспалительные поражения кишечника, такие как острый аппендицит, дивертикулы кишечника, туберкулезное инфицирование стенок кишечной трубки. Довольно часто патологическое соединение возникает в результате расстройства кровообращения и трофики стенок кишечника. Возникновение свищей часто происходит в результате проникающих и тупых абдоминальных травм. Одним из распространенных факторов, вызывающих образование свищей кишечника являются послеоперационные осложнения, такие как межпетельные абсцессы, острое воспаление брюшины, непроходимость кишечника, некачественные швы.

    В редких случаях возникновение свищей связывают с нарушением эмбриогенеза, а также проникающих огнестрельных и осколочных ран брюшины.

    Формирование патологических ходов между трубкой кишечника и остальными органами вызывает в организме тяжелые нарушения. Главными причинами развития нарушения в работе многих органов специалисты связывают с выведением пищевого химуса, расстройством адсорбции питательных веществ, интоксикацией, обусловленной выраженным воспалительным процессом в зоне образования патологического хода. С самым неблагоприятным прогнозом, связаны высокие свищи тонкой кишки, так как по такому образованию в течение 24 часов может истекать до десяти литров его содержимого, что сопровождается выраженной дегидратацией, потерей ферментов, электролитов и нутриентов. Такие процессы сопровождаются интенсивным уменьшением объема циркулирующей крови, возникновением гемоконцентрации, проявляющейся значительным увеличением гематокритного числа. На фоне тяжелого обезвоживания уменьшается объем крови, проходящей через почечные канальцы и снижается диурез. Компенсаторно увеличивается выработка альдостерона, что сопровождается активным выведением калия.

    Симптомы

    Клиническая картина свищей кишечника зависят от их расположения, морфологических особенностей и периода развития. Созревшие свищи, обусловлены более положительным прогнозом и не связаны с развитием тяжелой общей симптоматики. Несформированные свищи, даже при расположении в нижних отделах кишечника, характеризуются развитием тяжелой интоксикации в результате выраженного воспаления в зоне выхода свищевого хода.

    Внутренние межкишечные хода иногда могут продолжительное время никак не проявляют себя. В случае образования кишечно-маточных или кишечно-пузырных патологических ходов чаще всего возникает выделение кала через влагалища, примесь каловых включений в моче, а также воспалительное поражение органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи обусловлены развитием выраженной клиникой симптоматики и проявляются длительными поносами, постепенным, но выраженным снижением массы тела.

    При наружных свищах признаки заболевания также зависят от их расположения. Высокие тонкокишечные наружные свищи обусловлены развитием дефектов на коже, через которые в больших количествах истекает желтоватое, пенное содержимое кишечной трубки, в составе которого присутствует пищевой химус, желудочный и панкреатический ферменты и желчь. Вокруг свища быстро возникает мацерация и дерматит.

    Диагностика

    При постановке диагноза проводится визуальный осмотр и пальцевое исследование хода. При подозрении на свищевой ход тонкой кишки метиленовый синий принимают перорально, а при свищевых ходах толстой кишки, данное вещество вводят посредством клизмы. На основании времени появления красителя в отделяемом из свища и определяется точное расположение патологического хода.

    Для более точной постановки диагноза больному может потребоваться назначение ультразвукового обследования, компьютерной мультисрезовой спиральной томографии и обзорного рентгенологического исследования внутренних органов.

    Лечение

    Лечение высоких тонкокишечных свищей выполняется хирургическим способом. Пред проведением операции больному выполняется компенсация дегидратация и стабилизация водно-электролитного баланса. При обнаружении в зоне свища гнойного процесса, абсцесса, дерматита проводится эрадикация инфекционного очага.

    Профилактика

    Предупреждение возникновения свищей кишечника основано на своевременном лечении любых патологических процессов, которые могут их вызвать.

    Кишечная фистула — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Продолжение обучения

    Фистула представляет собой аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями. Кишечный свищ представляет собой свищ, который соединяет кишечник с соседним органом или поверхностью. Примеры включают кишечно-кожные свищи, которые соединяют кишечник с кожей, и кишечно-везикулярные свищи, которые соединяют кишечник с мочевым пузырем. К частым причинам кишечных свищей относятся хирургические вмешательства, дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования, облучение и повреждения вследствие травмы или инородных тел.В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение кишечных свищей и подчеркивается роль коллективного межпрофессионального ухода за пострадавшими пациентами.

    Цели:

    • Объясните патофизиологию кишечных свищей.

    • Изучить этиологию кишечных свищей.

    • Обобщить варианты лечения кишечных свищей.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения оценки и лечения кишечных свищей и оптимизации результатов.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Фистула представляет собой аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями. Это определение не лишено исключений. Это общее описание, позволяющее отличить свищи от пазух[1] и других форм просветных ходов.

    Как следует из определения, свищ соединяет 2 разные поверхности или просветы. Он часто начинается с пораженной стороны и переходит на соседний просвет или поверхность.Кишечный свищ представляет собой свищ, который начинается от кишечника. Он может соединяться с различными соседними органами или поверхностями. Распространенными примерами кишечных свищей являются: кишечно-кожный свищ, кишечно-кишечный свищ, кишечно-пузырный свищ,[2][3] кишечно-ободочный свищ, кишечно-атмосферный свищ[4] и прямокишечно-влагалищный свищ.[5] [6] [7]

    Свищи называются в соответствии с поверхностями или органами, которые они соединяют, например, кишечно-пузырная фистула или кишечно-кожная фистула.[8] Название начинается с основного органа происхождения свища, затем поверхности или органа, с которым он соединяется.Например, ректовагинальный свищ начинается от прямой кишки и заканчивается во влагалище. Точно так же кишечно-кожный свищ начинается от тонкой кишки и заканчивается или открывается на коже.

    Кишечные свищи представляют собой сложную хирургическую патологию. Оценка, лечение и прогноз зависят от сложности свища и лежащей в его основе этиологии. В этой статье в центре внимания будут свищи, начинающиеся с тонкой и толстой кишки. Подробная информация о конкретных свищах не будет включена.

    Этиология

    Основное заболевание или хирургическое вмешательство обычно вызывают образование кишечных свищей.[9][10] Поэтому кишечный свищ считается осложнением, а не отдельным заболеванием. Распространенными причинами кишечных свищей являются:

    Хирургическая процедура

    Хирургическое осложнение является наиболее частой причиной образования кишечных свищей.[16][17] В литературе и учебниках приводятся различные цифры процента кишечных свищей, вызванных хирургическими вмешательствами.Точный процент зависит от многих факторов, включая популяцию пациентов, навыки хирургов, заболевание и сложность процедур. Таким образом, трудно и неточно делать обобщение о процентах от исследований. Хирургические вмешательства вызывают более половины кишечных свищей. Любой практикующий хирург общей практики осознает эту степень воздействия.

    Дивертикулярная болезнь

    Комплексная дивертикулярная болезнь является частой причиной свищей, соединяющихся с внутрибрюшным органом, таким как мочевой пузырь.[18][17] Эрозия стенки дивертикула с компонентами воспаления и абсцесса может распространяться и вовлекать прилежащую стенку мочевого пузыря с образованием свищевого соединения. Периодическое повышение внутрипросветного давления с обеих сторон свища и продолжающийся воспалительный процесс, вероятно, сохранят открытый свищ.[19]

    Болезнь Крона

    Хронические воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона, являются хорошо известной причиной образования кишечных фистул.[20][21][22][23] Кишечно-кишечные, кишечно-ободочные, энтеро-пузырные, энтеро-кожные и перианальные свищи являются распространенными примерами осложнений фистулы Крона.[19]

    Злокачественные новообразования

    Рак кишечника или смежных органов является известной причиной образования фистул в кишечнике и из него.[24][25] Эти свищи также называются злокачественными свищами. Злокачественное новообразование слизистой оболочки кишечника обычно распространяется как радиально, так и циркулярно. Радиальное расширение и разрушение нормальной ткани может распространяться на близлежащие органы, создавая аномальное соединение.

    Радиация [26]

    Радиация вызывает длительное хроническое воспаление с плохими процессами заживления и восстановления.[26] Таким образом, кишечный свищ, вызванный радиацией, проявляется после длительного латентного периода, который может длиться годами.

    Нехирургические травмы и инородные тела

    Повреждения в результате травмы или инородного тела могут привести к незаживающему аномальному соединению с кишечником.[27]

    Существует ряд причин, которые обозначаются аббревиатурой мнемоники «ДРУЗЬЯ» (инородное тело, облучение, воспаление, эпителизация, новообразование, дистальная непроходимость, короткий свищ).Это известные причины незаживающих свищей. Эпителизация слизистой оболочки свища препятствует ее заживлению, но сама по себе не создает свища. Аналогично дистальная (по отношению к месту свища) кишечная непроходимость или короткий свищ. Неспособность зажить кишечной фистулы после соответствующего лечения вызывает подозрение на эти причины и требует дальнейшего расследования.

    Эпидемиология

    Возникновение кишечных свищей зависит от многих факторов. Распространенность основного заболевания, тип и качество хирургической практики, качество медицинской помощи, частота травм и использование радиации являются одними из факторов, влияющих на частоту возникновения кишечных свищей.

    В странах, где распространена болезнь Крона, частота кишечных свищей имеет тенденцию к увеличению.[28] Высокотравматические травмы живота в зонах боевых действий и стихийных бедствий связаны с более высокой частотой возникновения кишечных свищей.[4] Низкокачественное здравоохранение в странах с низким доходом связано с более высокой частотой тазовых свищей в результате осложненных акушерских состояний.[29]

    Возраст, пол и расовая распространенность свищей зависят от основных заболеваний.Низкокачественная медицинская помощь и хирургическая практика связаны с более высокой заболеваемостью и смертностью от кишечных свищей.[30][31]

    Патофизиология

    Кишечный свищ является осложнением основного заболевания, хирургического вмешательства или травмы. Для лучшей оценки, лечения и предотвращения свищей необходимо хорошее понимание патофизиологии процесса образования свищей.[32] Первичным триггером кишечного свища является потеря целостности кишечной стенки в области основного заболевания или этиологии.Это приведет к перфорации или проникновению в соседний орган или поверхность. Процесс может занять дни, месяцы или годы в зависимости от основной этиологии. Ятрогенные хирургические травмы могут привести к кишечным свищам за несколько дней, в то время как облучение может занять месяцы или годы.

    Более сложные свищи, возникающие после хирургических процедур, образуются в результате несостоятельности кишечника с образованием скопления кишечного содержимого, которое в конечном итоге попадает в другой орган или поверхность. Аналогичный, но несколько более простой процесс имеет место при формировании свища в анусе.[33] Абсцесс в анальной области (обычно образующийся в виде инфицированной анальной крипты) находит выход или дренируется на поверхность тела. Таким образом, послеоперационные свищи, а не прямой свищевой ход, скорее всего, представляют собой просачивающееся кишечное содержимое, которое связано с другой эпителиальной поверхностью. Более крайним случаем этого примера является то, что практически называется фистулой, когда несостоятельность анастомоза кишечника идентифицируется по дренированию кишечного содержимого через дренаж, установленный внутри брюшной полости. Это обычно называют контролируемой фистулой.То же самое относится и к панкреатической жидкости, наблюдаемой в дренаже после нетотальной панкреатэктомии.

    Гистопатология

    Гистопатологическое исследование ткани, вовлеченной в свищ, отражает острую воспалительную реакцию помимо исходной патологии причинного заболевания, за исключением травм. Острое воспаление вызывается сочетанием нескольких факторов, таких как первичная патология, вызывающая свищ (среди прочего, дивертикулярная болезнь, злокачественное новообразование, болезнь Крона), раздражение тканей потоком кишечного содержимого и возникающая в результате инфекция.[34] Другие гистопатологические данные, такие как хроническое воспаление от радиации или болезни Крона, злокачественные новообразования и/или некротические процессы, связанные с травмой, могут быть идентифицированы в зависимости от причины свища. Выявление гистопатологии свища обычно является поздней стадией после хирургического лечения и иссечения свища и связанных с ним тканей. Иногда интраоперационный диагноз ставится путем биопсии случайно выявленных свищей. Замороженный срез используется для определения причины свища и планирования хирургического лечения.Злокачественная свищевая ткань лечится хирургическим путем иначе (обычно с радикальным иссечением), чем незлокачественная ткань.

    Послеоперационные кишечные свищи являются острыми со значительным инфекционным воспалительным компонентом, который может редко приводить к сепсису. Внезапное ухудшение состояния многих органов может быть клинической картиной в некоторых из этих случаев. Это наиболее неблагоприятный патологический компонент в выживаемости больных при данных осложнениях.

    Анамнез и физикальное исследование

    Детали анамнеза и физикального обследования при кишечных свищах позволят выявить признаки и симптомы основного заболевания и осложнений.

    В зависимости от основного заболевания могут проявляться различные признаки и симптомы боли в животе, диареи, лихорадки, желудочно-кишечного кровотечения, слабости, кахексии, плохого аппетита и потери веса. Могут быть идентифицированы специфические симптомы, связанные с органом, вовлеченным в свищ. Примерами этих симптомов являются рецидивирующие ИМП, пневматурия или фекалурия при кишечно-пузырном свище.[19] Вагинальные боли, выделения и рецидивирующие инфекции наблюдаются при ректовагинальных или толстовлагалищных свищах.[7] Кожная боль, раздражение и раздражение также наблюдаются при энтеро- или толстокожных свищах.

    В острой фазе послеоперационного кишечного свища и несостоятельности симптомы более тяжелые и могут быть опасными для жизни. Внезапное ухудшение основных показателей жизнедеятельности, боль в животе и болезненность при пальпации являются обычными клиническими признаками. В зависимости от типа и сложности основного заболевания и хирургической процедуры фистулу можно дополнительно исследовать, просмотрев детали операционных заметок, если оперирующий хирург недоступен.

    Оценка

    Оценка кишечного свища должна проводиться в зависимости от остроты и сложности свища. Хронические или подострые свищи, такие как толстокишечно-пузырные, ректовагинальные или кишечно-кишечные свищи, можно оценить в амбулаторных последовательных условиях. Целью оценки может быть:

    1. Подтверждение диагноза

    2. Дальнейшая характеристика локализации, размера и сложности свища

    3. Выявление основной патологии, если она неизвестна ведение

    4. Повторная оценка и последующее наблюдение за прогрессированием

    Тяжелый или острый кишечный свищ, как и при послеоперационном осложнении, следует немедленно оценить при подозрении, чтобы проверить подозрение и оценить степень осложнения.

    Методы оценки

    В дополнение к клинической оценке, которая включает в себя всесторонний обзор анамнеза и соответствующий медицинский осмотр, доступны следующие методы:

    Визуализация

    Визуализация с контрастом желудочно-кишечного тракта, который проходит через свищ от просвета кишечника к другому концу свища, подтверждает наличие и протяженность свища. В некоторых случаях контраст не виден в самой фистуле, но виден в конечном органе (мочевой пузырь, влагалище, экстраабдоминально)[7][19].Это подтверждение может быть получено при последующем исследовании тонкой кишки или при помощи контрастной клизмы.

    Сначала часто проводят КТ, особенно при остром кишечном свище, из-за высокой точности и подробностей, которые она обеспечивает о свищевых органах и всей брюшно-тазовой полости. КТ предоставляет детали, необходимые для планирования хирургического лечения. МРТ может потребоваться при малозаметных или трудно диагностируемых свищах. Его преимущество заключается в лучшей характеристике мягких тканей. Он также полезен при сложных свищах, таких как осложненная болезнь Крона.[35]

    Эндоскопия

    Кольпоскопия, цистоскопия, гастродуоденостомия или колоноскопия используются для определения места свища на слизистой оболочке осматриваемого органа. Небольшой участок воспаленной, красной и, возможно, приподнятой слизистой оболочки является признаком возможного свищевого хода. Если свищ не очень широкий, обычно трудно визуализировать его просвет эндоскопически. Эндоскопия может предоставить дополнительную информацию об основном заболевании, таком как злокачественное новообразование или болезнь Крона.Свищи могут быть случайной находкой при эндоскопии, выполненной по другим причинам. В этой ситуации требуются дополнительные исследования.

    Лечение/управление

    Лечение энтеровезикального свища включает лечение самого свища и основного заболевания.[36] Поэтому перед планированием лечения необходимо подтвердить этиологию свища. Хорошей клинической практикой является лечение наименее агрессивным и очень успешным методом лечения. Подход к лечению зависит от многих факторов, таких как тяжесть состояния, острота, тип свища, общее состояние пациента, основная этиология и осложнения, возникающие в результате свища.[4][37][38][39]

    Консервативный или консервативный подход

    Часто требуется медикаментозное лечение симптомов и возможных осложнений, таких как ИМП, раздражение кожи, обезвоживание и местная инфекция. Только этот подход можно рассматривать у пациентов с высоким риском и с тяжелым фоновым заболеванием. В недавних исследованиях было обнаружено, что частота осложнений, связанных с этим подходом, низкая.[40][41]

    Медикаментозное лечение включает лечение ИМП и связанных с ней симптомов, максимальное медикаментозное лечение основного заболевания, такого как болезнь Крона или дивертикулит, и поддержку общего состояния пациента.

    Другое консервативное лечение включает неоперативные меры по закрытию свища, такие как фибриновый клей или другие окклюзионные меры. Вероятность успеха этих мер невысока. Их по-прежнему можно рассматривать у пациентов с высоким риском.

    Оперативный подход

    Основной принцип хирургического доступа заключается в иссечении вовлеченного сегмента кишки и свища. После того, как диагноз свища и основного заболевания подтвержден и охарактеризован, хирургическое лечение может быть запланировано соответствующим образом.[42] Ограниченное консервативное иссечение пораженного сегмента кишечника и свища рекомендуется при оперативных вмешательствах по поводу дивертикулярной болезни, болезни Крона и других обратимых воспалительных заболеваний. При операбельном злокачественном новообразовании рекомендуется более радикальное иссечение. Необходимо онкологическое иссечение кишки с частичной цистэктомией, включающей участок свища до свободного края.

    Некоторые свищи, например кишечно-пузырные свищи, иногда могут быть выявлены интраоперационно при операции по поводу основного заболевания.Плотные сращения кишечника на мочевом пузыре являются поводом для подозрения на свищ. Если это не онкологическая операция, оперативный подход обычно одинаков. Если патологию не удается подтвердить, необходим замороженный участок ткани свища, чтобы выявить злокачественность.

    Оперативное лечение кишечно-кожных свищей может быть различным. Основное внимание уделяется части кишечника, где началась утечка. При неэффективности консервативного лечения и после медикаментозной оптимизации состояния больного планируют оперативное лечение с иссечением пораженного сегмента кишки с первичным анастомозом по возможности.Свищевой ход санируют и дренируют как часть интраабдоминального рассечения спаек и санации. Иссечение всех нездоровых тканей и закрытие жизнеспособными краями здоровых тканей имеет важное значение для успешного заживления и закрытия фистулы.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Лечение кишечных свищей — сложная и потенциально трудная задача. Это требует мультимодальных усилий и межпрофессионального сотрудничества, оценки и планирования медсестер и клиницистов.[43] Пациенты с подозрением на свищ должны быть надлежащим образом направлены и обследованы. Должна быть получена вся соответствующая информация, включая информацию о предыдущих хирургических операциях. Надлежащее планирование и привлечение необходимых служб имеют важное значение для успешного лечения.

    Ссылки

    1.
    Иоаннидис О., Параскевас Г., Какутис Э., Котронис А., Пападимитриу Н., Хацопулос С., Макрантонакис А. Сосуществование множественных аномалий омфаломезентериального протока. J Coll Physicians Surg Pak.2012 авг; 22 (8): 524-6. [PubMed: 22868020]
    2.
    Scozzari G, Arezzo A, Morino M. Кишечно-пузырные свищи: диагностика и лечение. Тех. Колопрокт. 2010 Декабрь; 14 (4): 293-300. [PubMed: 20617353]
    3.
    Бенсуда А., Эль Хадер К., Сбихи Л., Бенкаббу А., Кармуни Т., Тази К., Кутани А., Ибнаттия Андалусси А., Хачими М. [Кишечно-мочевой свищ]. Тунис Мед. 2010 ноябрь;88(11):814-9. [PubMed: 21049411]
    4.
    Кокколини Ф., Серезоли М., Клугер Ю., Киркпатрик А., Монтори Г., Сальветти Ф., Фугаззола П., Томасони М., Сартелли М., Ансалони Л., Катена Ф., Негои И., Зесе М., Окхионорелли С., Шляпников С., Галатиото С., Чиаруги М., Деметрашвили З., Дондоссола Д., Иоаннидис О., Новелли Г., Накоти М., Хор Д., Инаба К., Деметриадес Д., Кауссен Т., Джусо А.С., Ганнам В., Сакакушев Б., Гетта О. , Доджани А., Коста С., Сингх С., Дамаскос Д., Исик А., Юань К.С., Тротта Ф., Раусей С., Мартинес-Перес А., Белланова Г., Фонсека В., Эрнандес Ф., Маринис А., Фернандес В., Киодеттис М., Бала М. , Веречке А., Курадо Р., Фрага Г.П., Перейра Б.М., Гачабаев М., Чагербен Г.П., Арельяно М.Л., Озязичи С., Коста Г., Тезканер Т., Порта М., Ли Ю, Каратеке Ф., Манатакис Д., Мариани Ф., Лора Ф., Сахдеров И., Атанасов Б., Зегарра С., Джанотти Л., Фаттори Л., Иватури Р.Открытый живот и кишечно-атмосферные свищи: промежуточный анализ из Международного регистра открытого живота (IROA). Травма, повреждение. 2019 Январь; 50 (1): 160-166. [PubMed: 30274755]
    5.
    Bhama AR, Schlussel AT. Оценка и лечение ректовагинальных свищей. Расстройство прямой кишки. 2018 Янв;61(1):21-24. [PubMed: 29219917]
    6.
    VanBuren WM, Lightner AL, Kim ST, Sheedy SP, Woolever MC, Menias CO, Fletcher JG. Визуализация и хирургическое лечение аноректальных вагинальных свищей.Рентгенография. 2018 сен-октябрь;38(5):1385-1401. [PubMed: 30207932]
    7.
    Тума Ф., Маккеун Д.Г., Аль-Вахаб З. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 октября 2021 г. Ректовагинальный свищ. [PubMed: 30570971]
    8.
    Kalra A, Wehrle CJ, Tuma F. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, брюшина. [PubMed: 30521209]
    9.
    Ван Юнь, Ли XQ, Го Ф, Ян AM, Цянь ДжМ, Ли ДжН, Сюэ HD, Чжоу WX, Ма ZQ.465-й случай: кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и свищ двенадцатиперстной кишки. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 01 августа 2018 г .; 57 (8): 614-616. [PubMed: 30060340]
    10.
    Wadhwani N, Diwakar DK. Локализованная перфорация местно-распространенного рака поперечной ободочной кишки со спонтанным образованием толстокожного свища: клиническая проблема. BMJ Case Rep. 2018 Apr 19; 2018 [бесплатная статья PMC: PMC5
    6] [PubMed: 29674405]
    11.
    Li G, Cheng K, Zhao Z, Wang J, Zhu W, Li J.ЛЕЧЕНИЕ 21 СЛУЧАЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛУЧЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ИЛЕОСТОМЫ И ЗАШИВАТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ Чжунхуа Вэй Чан Вай Ке За Чжи. 2018 25 июля; 21 (7): 772-778. [PubMed: 30051445]
    12.
    Хамзауи Л., Медхиуб М., Ганней О., Сасси С., Бузаиди К., Азуз М.М. Холедокодуоденальные свищи, осложняющие болезнь Крона. Пресс Мед. 2017 июль — август; 46 (7-8 ч. 1): 782-784. [PubMed: 28552487]
    13.
    Badic B, Leroux G, Thereaux J, Joumond A, Gancel CH, Bail JP, Meurette G.Коловезикальная фистула, осложняющая дивертикулярную болезнь: 14-летний опыт. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 апр; 27(2):94-97. [PubMed: 28368961]
    14.
    Шайдаков М.Е., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 мая 2021 г. Оперативный риск. [PubMed: 30335273]
    15.
    Ramos MFKP, Pereira MA, Barchi LC, Yagi OK, Dias AR, Szor DJ, Zilberstein B, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. Дуоденальный свищ: наиболее летальное хирургическое осложнение в серия случаев радикальной гастрэктомии.Int J Surg. 2018 Май; 53:366-370. [PubMed: 29653246]
    16.
    Бакопулос А., Цилимиграс Д.И., Сирига М., Колиакос Н., Нтоми В., Морис Д., Бистаракис Д., Шизас Д. Дивертикулит поперечно-ободочной кишки, проявляющийся толстокожным свищом. Энн Р. Колл Surg Engl. 2018 16 авг;: e1-e3. [Бесплатная статья PMC: PMC6204519] [PubMed: 30112933]
    17.
    Martinolich J, Croasdale DR, Bhakta AS, Ata A, Chismark AD, Valerian BT, Canete JJ, Lee EC. Лапароскопическая хирургия дивертикулярных свищей: результаты 111 последовательных случаев в одном учреждении.J Gastrointest Surg. 2019 май; 23(5):1015-1021. [PubMed: 30251070]
    18.
    Шайдаков М.Е., Пасторино А., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Энтеровезикальный свищ. [PubMed: 30422531]
    19.
    Cullis P, Mullassery D, Baillie C, Corbett H. Болезнь Крона в виде энтеровезикальной фистулы. BMJ Case Rep. 2013 18 ноября 2013 г. [бесплатная статья PMC: PMC3841390] [PubMed: 24248323]
    20.
    Su YR, Shih IL, Tai HC, Wei SC, Lin BR, Yu HJ, Huang CY.Хирургическое лечение кишечно-пузырных свищей при болезни Крона в одном медицинском центре. инт сург. 2014 март-апрель;99(2):120-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3968836] [PubMed: 24670020]
    21.
    Каймаклиотис П., Симиллис С., Харборд М., Контовунисиос С., Рашид С., Теккис П.П. Систематический обзор оценки медикаментозного лечения ректовагинальных и кишечно-пузырных свищей при болезни Крона. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2016 окт;50(9):714-21. [PubMed: 27466166]
    22.
    Бесси Г., Сипрудхис Л., Мерлини Л’Эритье А., Валленхорст Т., Ле Бальк Э., Буген Г., Брошар К.Процедура продвижения лоскута при промежностных свищах Крона и не Крона: простой хирургический подход. Колоректальный дис. 2019 янв; 21(1):66-72. [PubMed: 30199606]
    23.
    Качаами Т., Вебер Дж., Вейц Д., Ваши П., Кундранда М. Успешное эндоскопическое лечение злокачественного илеовезикулярного свища. Гастроинтест Эндоск. 2016 сен; 84 (3): 536-7. [PubMed: 27025542]
    24.
    Huttenhuis JM, Kouwenhoven EA, van Zanten RA, Veneman TF. Злокачественная желудочно-кишечная фистула: обзор литературы и отчет о случае.Acta Chir Belg. 2015 Nov-Dec;115(6):423-5. [PubMed: 26763842]
    25.
    Iwamuro M, Hasegawa K, Hanayama Y, Kataoka H, Tanaka T, Kondo Y, Otsuka F. Enterovaginal and colovesical fistulas as late complications of pelvic radiotherapy. J Gen Fam Med. 2018 Sep;19(5):166-169. [PMC free article: PMC6119788] [PubMed: 30186729]
    26.
    Yanai K, Ueda Y, Minato S, Kaneko S, Mutsuyoshi Y, Ishii H, Kitano T, Shindo M, Aomatsu A, Miyazawa H, Ito K, Hirai K, Hoshino T, Ookawara S, Morishita Y.Катетерно-кишечные свищи отсроченного перитонеального диализа. Нефрология (Карлтон). 2018 сен; 23 (9): 890-891. [PubMed: 30134506]
    27.
    Барат М., Хоффель С., Буко М., Жаннот А.С., Даутри Р., Будиаф М., Паутрат К., Качи Р., Камю М., Эвено С., Покард М., Сойер П., Дохан А. Предоперационная оценка осложнений тонкой кишки при болезни Крона: сравнение диффузионно-взвешенной и контрастной МРТ. Евро Радиол. 2019 апр; 29(4):2034-2044. [PubMed: 30302591]
    28.
    Упадхьяй А.М., Кунвар А., Шреста С., Прадхан Х.К., Карки А., Дангал Г.Лечение мочеточниково-влагалищных свищей после акушерско-гинекологических операций. J Непал Health Res Counc. 2018 04 июля; 16 (2): 233-238. [PubMed: 29983443]
    29.
    Epiu I, Alia G, Mukisa J, Tavrow P, Lamorde M, Kuznik A. Оценка стоимости и рентабельности ремонта акушерских фистул в больницах Уганды: страна с низким уровнем дохода. План политики здравоохранения. 2018 01 ноября; 33 (9): 999-1008. [Бесплатная статья PMC: PMC6263022] [PubMed: 30252051]
    30.
    Dodiyi-Manuel A, Igwe PO.Кожно-кишечная фистула в клинической больнице Университета Порт-Харкорта. Нигер J Med. 2013 апрель-июнь;22(2):93-6. [PubMed: 23829117]
    31.
    Тозер П.Дж., Лунг П., Лобо А.Дж., Себастьян С., Браун С.Р., Харт А.Л., Фернхед Н., из ENiGMA Collaboration. Обзорная статья: патогенез перианальной фистулы Крона — понимание факторов, влияющих на успех и неудачу стратегий лечения. Алимент Фармакол Тер. 2018 авг; 48 (3): 260-269. [PubMed: 29

    6]
    32.
    Brochard C, Landemaine A, L’Heritier AM, Dewitte MP, Tchoundjeu B, Rohou T, Garros A, Bouguen G, Siproudhis L.Анальные свищи при тяжелой промежностной болезни Крона: МРТ-оценка в определении долгосрочных показателей заживления. Воспаление кишечника Dis. 2018 08 июня; 24 (7): 1612-1618. [PubMed: 29688401]
    33.
    Zhang D, Ren J, Arafeh MO, Sawyer RG, Hu Q, Wu X, Wang G, Gu G, Hu J, Li M. Значение интерлейкина-6 в раннем Выявление инфекций в области хирургического вмешательства после радикальной операции по поводу желудочно-кишечных свищей. Surg Infect (лиственница). 2018 июль; 19 (5): 523-528. [PubMed: 297

    ]
    34.
    Сирас К., Касава Р.Н., Акбар Х., Лопес П.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 августа 2021 г. Коловезикулярный свищ. [PubMed: 30085532]
    35.
    Драус Дж.М., Гусс С.А., Харти Н.Дж., Чидл В.Г., Ларсон Г.М. Кожно-кишечные свищи: улучшаются ли методы лечения? Операция. 2006 г., октябрь; 140 (4): 570-6; обсуждение 576-8. [PubMed: 17011904]
    36.
    Sashida Y, Kayo M, Hachiman H, Hori K, Kanda Y, Nagoya A. Успешное лечение кишечной фистулы на открытой брюшной полости с помощью перфораторных лоскутов и пробки апоневроза.Арх Пласт Хирург. 2018 июль; 45 (4): 375-378. [Бесплатная статья PMC: PMC6062710] [PubMed: 30037200]
    37.
    Pariente B, Hu S, Bettenworth D, Speca S, Desreumaux P, Meuwis MA, Danese S, Rieder F, Louis E. Лечение болезни Крона — Сопутствующее повреждение кишечника: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2019 апр; 17 (5): 847-856. [PubMed: 30012430]
    38.
    Куинн М., Фалконер С., Макки РФ. Лечение кишечно-кожных свищей: результаты у 276 пациентов. Мир J Surg.2017 Октябрь; 41 (10): 2502-2511. [PubMed: 28721569]
    39.
    Амин М., Наллинджер Р., Полк Х.К. Консервативное лечение отдельных пациентов с коловезикальным свищом вследствие дивертикулита. Хирургический гинекологический акушер. 1984 г., ноябрь; 159 (5): 442-4. [PubMed: 6495141]
    40.
    Радван Р., Саид З.М., Фулл Дж.С., Уильямс Г.Л., Картер А.С., Стивенсон Б.М. Насколько безопасно лечить дивертикулярную коловезикальную фистуляцию консервативно? Колоректальный дис. 2013 Апрель; 15 (4): 448-50. [PubMed: 22966940]
    41.
    Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P. Лапароскопическая хирургия фистул, осложняющих дивертикулярную болезнь. Langenbecks Arch Surg. 2003 г., июль; 388 (3): 189–93. [PubMed: 12836027]
    42.
    Lightner AL, Faubion WA, Fletcher JG. Междисциплинарное лечение перианальной болезни Крона. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2017 сен; 46 (3): 547-562. [PubMed: 28838414]

    Кишечная фистула — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Фистула — это аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями.Кишечный свищ представляет собой свищ, который соединяет кишечник с соседним органом или поверхностью. Примеры включают кишечно-кожные свищи, которые соединяют кишечник с кожей, и кишечно-везикулярные свищи, которые соединяют кишечник с мочевым пузырем. К частым причинам кишечных свищей относятся хирургические вмешательства, дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования, облучение и повреждения вследствие травмы или инородных тел. В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение кишечных свищей и подчеркивается роль коллективного межпрофессионального ухода за пострадавшими пациентами.

    Цели:

    • Объясните патофизиологию кишечных свищей.

    • Изучить этиологию кишечных свищей.

    • Обобщить варианты лечения кишечных свищей.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения оценки и лечения кишечных свищей и оптимизации результатов.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Фистула представляет собой аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями. Это определение не лишено исключений. Это общее описание, позволяющее отличить свищи от пазух[1] и других форм просветных ходов.

    Как следует из определения, свищ соединяет 2 разные поверхности или просветы. Он часто начинается с пораженной стороны и переходит на соседний просвет или поверхность. Кишечный свищ представляет собой свищ, который начинается от кишечника. Он может соединяться с различными соседними органами или поверхностями.Распространенными примерами кишечных свищей являются: кишечно-кожный свищ, кишечно-кишечный свищ, кишечно-пузырный свищ,[2][3] кишечно-ободочный свищ, кишечно-атмосферный свищ[4] и прямокишечно-влагалищный свищ.[5] [6] [7]

    Свищи называются в соответствии с поверхностями или органами, которые они соединяют, например, кишечно-пузырная фистула или кишечно-кожная фистула.[8] Название начинается с основного органа происхождения свища, затем поверхности или органа, с которым он соединяется. Например, ректовагинальный свищ начинается от прямой кишки и заканчивается во влагалище.Точно так же кишечно-кожный свищ начинается от тонкой кишки и заканчивается или открывается на коже.

    Кишечные свищи представляют собой сложную хирургическую патологию. Оценка, лечение и прогноз зависят от сложности свища и лежащей в его основе этиологии. В этой статье в центре внимания будут свищи, начинающиеся с тонкой и толстой кишки. Подробная информация о конкретных свищах не будет включена.

    Этиология

    Основное заболевание или хирургическое вмешательство обычно вызывают образование кишечных свищей.[9][10] Таким образом, кишечный свищ считается осложнением, а не отдельным заболеванием.[11][12][13][14][15] Распространенными причинами кишечных свищей являются:

    Хирургическая процедура

    Хирургическое осложнение является наиболее частой причиной образования кишечных свищей.[16][17] В литературе и учебниках приводятся различные цифры процента кишечных свищей, вызванных хирургическими вмешательствами. Точный процент зависит от многих факторов, включая популяцию пациентов, навыки хирургов, заболевание и сложность процедур.Таким образом, трудно и неточно делать обобщение о процентах от исследований. Хирургические вмешательства вызывают более половины кишечных свищей. Любой практикующий хирург общей практики осознает эту степень воздействия.

    Дивертикулярная болезнь

    Комплексная дивертикулярная болезнь является частой причиной свищей, соединяющихся с внутрибрюшным органом, таким как мочевой пузырь.[18][17] Эрозия стенки дивертикула с компонентами воспаления и абсцесса может распространяться и вовлекать прилежащую стенку мочевого пузыря с образованием свищевого соединения.Периодическое повышение внутрипросветного давления с обеих сторон свища и продолжающийся воспалительный процесс, вероятно, сохранят открытый свищ.[19]

    Болезнь Крона

    Хронические воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона, являются хорошо известной причиной образования кишечных фистул.[20][21][22][23] Кишечно-кишечные, кишечно-ободочные, кишечно-пузырные, кишечно-кожные и перианальные свищи являются частыми примерами осложнений фистулы Крона.[19]

    Злокачественные новообразования

    Рак кишечника или смежных органов является известной причиной образования фистул в кишечнике и из него.[24][25] Эти свищи также называются злокачественными свищами. Злокачественное новообразование слизистой оболочки кишечника обычно распространяется как радиально, так и циркулярно. Радиальное расширение и разрушение нормальной ткани может распространяться на близлежащие органы, создавая аномальное соединение.

    Радиация [26]

    Радиация вызывает длительное хроническое воспаление с плохими процессами заживления и восстановления.[26] Таким образом, кишечные свищи, вызванные радиацией, проявляются после длительного латентного периода, который может длиться годы.

    Нехирургические травмы и инородные тела

    Повреждения в результате травмы или инородного тела могут привести к незаживающему аномальному соединению с кишечником.[27]

    Существует ряд причин, которые обозначаются аббревиатурой мнемоники «ДРУЗЬЯ» (инородное тело, облучение, воспаление, эпителизация, новообразование, дистальная непроходимость, короткий свищ).Это известные причины незаживающих свищей. Эпителизация слизистой оболочки свища препятствует ее заживлению, но сама по себе не создает свища. Аналогично дистальная (по отношению к месту свища) кишечная непроходимость или короткий свищ. Неспособность зажить кишечной фистулы после соответствующего лечения вызывает подозрение на эти причины и требует дальнейшего расследования.

    Эпидемиология

    Возникновение кишечных свищей зависит от многих факторов. Распространенность основного заболевания, тип и качество хирургической практики, качество медицинской помощи, частота травм и использование радиации являются одними из факторов, влияющих на частоту возникновения кишечных свищей.

    В странах, где распространена болезнь Крона, частота кишечных свищей имеет тенденцию к увеличению.[28] Высокотравматические травмы живота в зонах боевых действий и стихийных бедствий связаны с более высокой частотой возникновения кишечных свищей.[4] Низкокачественное здравоохранение в странах с низким доходом связано с более высокой частотой тазовых свищей в результате осложненных акушерских состояний.[29]

    Возраст, пол и расовая распространенность свищей зависят от основных заболеваний.Низкокачественная медицинская помощь и хирургическая практика связаны с более высокой заболеваемостью и смертностью от кишечных свищей.[30][31]

    Патофизиология

    Кишечный свищ является осложнением основного заболевания, хирургического вмешательства или травмы. Для лучшей оценки, лечения и предотвращения свищей необходимо хорошее понимание патофизиологии процесса образования свищей.[32] Первичным триггером кишечного свища является потеря целостности кишечной стенки в области основного заболевания или этиологии.Это приведет к перфорации или проникновению в соседний орган или поверхность. Процесс может занять дни, месяцы или годы в зависимости от основной этиологии. Ятрогенные хирургические травмы могут привести к кишечным свищам за несколько дней, в то время как облучение может занять месяцы или годы.

    Более сложные свищи, возникающие после хирургических процедур, образуются в результате несостоятельности кишечника с образованием скопления кишечного содержимого, которое в конечном итоге попадает в другой орган или поверхность. Аналогичный, но несколько более простой процесс имеет место при формировании свища в анусе.[33] Абсцесс в анальной области (обычно образующийся в виде инфицированной анальной крипты) находит выход или дренируется на поверхность тела. Таким образом, послеоперационные свищи, а не прямой свищевой ход, скорее всего, представляют собой просачивающееся кишечное содержимое, которое связано с другой эпителиальной поверхностью. Более крайним случаем этого примера является то, что практически называется фистулой, когда несостоятельность анастомоза кишечника идентифицируется по дренированию кишечного содержимого через дренаж, установленный внутри брюшной полости. Это обычно называют контролируемой фистулой.То же самое относится и к панкреатической жидкости, наблюдаемой в дренаже после нетотальной панкреатэктомии.

    Гистопатология

    Гистопатологическое исследование ткани, вовлеченной в свищ, отражает острую воспалительную реакцию помимо исходной патологии причинного заболевания, за исключением травм. Острое воспаление вызывается сочетанием нескольких факторов, таких как первичная патология, вызывающая свищ (среди прочего, дивертикулярная болезнь, злокачественное новообразование, болезнь Крона), раздражение тканей потоком кишечного содержимого и возникающая в результате инфекция.[34] Другие гистопатологические данные, такие как хроническое воспаление от радиации или болезни Крона, злокачественные новообразования и/или некротические процессы, связанные с травмой, могут быть идентифицированы в зависимости от причины свища. Выявление гистопатологии свища обычно является поздней стадией после хирургического лечения и иссечения свища и связанных с ним тканей. Иногда интраоперационный диагноз ставится путем биопсии случайно выявленных свищей. Замороженный срез используется для определения причины свища и планирования хирургического лечения.Злокачественная свищевая ткань лечится хирургическим путем иначе (обычно с радикальным иссечением), чем незлокачественная ткань.

    Послеоперационные кишечные свищи являются острыми со значительным инфекционным воспалительным компонентом, который может редко приводить к сепсису. Внезапное ухудшение состояния многих органов может быть клинической картиной в некоторых из этих случаев. Это наиболее неблагоприятный патологический компонент в выживаемости больных при данных осложнениях.

    Анамнез и физикальное исследование

    Детали анамнеза и физикального обследования при кишечных свищах позволят выявить признаки и симптомы основного заболевания и осложнений.

    В зависимости от основного заболевания могут проявляться различные признаки и симптомы боли в животе, диареи, лихорадки, желудочно-кишечного кровотечения, слабости, кахексии, плохого аппетита и потери веса. Могут быть идентифицированы специфические симптомы, связанные с органом, вовлеченным в свищ. Примерами этих симптомов являются рецидивирующие ИМП, пневматурия или фекалурия при кишечно-пузырном свище.[19] Вагинальные боли, выделения и рецидивирующие инфекции наблюдаются при ректовагинальных или толстовлагалищных свищах.[7] Кожная боль, раздражение и раздражение также наблюдаются при энтеро- или толстокожных свищах.

    В острой фазе послеоперационного кишечного свища и несостоятельности симптомы более тяжелые и могут быть опасными для жизни. Внезапное ухудшение основных показателей жизнедеятельности, боль в животе и болезненность при пальпации являются обычными клиническими признаками. В зависимости от типа и сложности основного заболевания и хирургической процедуры фистулу можно дополнительно исследовать, просмотрев детали операционных заметок, если оперирующий хирург недоступен.

    Оценка

    Оценка кишечного свища должна проводиться в зависимости от остроты и сложности свища. Хронические или подострые свищи, такие как толстокишечно-пузырные, ректовагинальные или кишечно-кишечные свищи, можно оценить в амбулаторных последовательных условиях. Целью оценки может быть:

    1. Подтверждение диагноза

    2. Дальнейшая характеристика локализации, размера и сложности свища

    3. Выявление основной патологии, если она неизвестна ведение

    4. Повторная оценка и последующее наблюдение за прогрессированием

    Тяжелый или острый кишечный свищ, как и при послеоперационном осложнении, следует немедленно оценить при подозрении, чтобы проверить подозрение и оценить степень осложнения.

    Методы оценки

    В дополнение к клинической оценке, которая включает в себя всесторонний обзор анамнеза и соответствующий медицинский осмотр, доступны следующие методы:

    Визуализация

    Визуализация с контрастом желудочно-кишечного тракта, который проходит через свищ от просвета кишечника к другому концу свища, подтверждает наличие и протяженность свища. В некоторых случаях контраст не виден в самой фистуле, но виден в конечном органе (мочевой пузырь, влагалище, экстраабдоминально)[7][19].Это подтверждение может быть получено при последующем исследовании тонкой кишки или при помощи контрастной клизмы.

    Сначала часто проводят КТ, особенно при остром кишечном свище, из-за высокой точности и подробностей, которые она обеспечивает о свищевых органах и всей брюшно-тазовой полости. КТ предоставляет детали, необходимые для планирования хирургического лечения. МРТ может потребоваться при малозаметных или трудно диагностируемых свищах. Его преимущество заключается в лучшей характеристике мягких тканей. Он также полезен при сложных свищах, таких как осложненная болезнь Крона.[35]

    Эндоскопия

    Кольпоскопия, цистоскопия, гастродуоденостомия или колоноскопия используются для определения места свища на слизистой оболочке осматриваемого органа. Небольшой участок воспаленной, красной и, возможно, приподнятой слизистой оболочки является признаком возможного свищевого хода. Если свищ не очень широкий, обычно трудно визуализировать его просвет эндоскопически. Эндоскопия может предоставить дополнительную информацию об основном заболевании, таком как злокачественное новообразование или болезнь Крона.Свищи могут быть случайной находкой при эндоскопии, выполненной по другим причинам. В этой ситуации требуются дополнительные исследования.

    Лечение/управление

    Лечение энтеровезикального свища включает лечение самого свища и основного заболевания.[36] Поэтому перед планированием лечения необходимо подтвердить этиологию свища. Хорошей клинической практикой является лечение наименее агрессивным и очень успешным методом лечения. Подход к лечению зависит от многих факторов, таких как тяжесть состояния, острота, тип свища, общее состояние пациента, основная этиология и осложнения, возникающие в результате свища.[4][37][38][39]

    Консервативный или консервативный подход

    Часто требуется медикаментозное лечение симптомов и возможных осложнений, таких как ИМП, раздражение кожи, обезвоживание и местная инфекция. Только этот подход можно рассматривать у пациентов с высоким риском и с тяжелым фоновым заболеванием. В недавних исследованиях было обнаружено, что частота осложнений, связанных с этим подходом, низкая.[40][41]

    Медикаментозное лечение включает лечение ИМП и связанных с ней симптомов, максимальное медикаментозное лечение основного заболевания, такого как болезнь Крона или дивертикулит, и поддержку общего состояния пациента.

    Другое консервативное лечение включает неоперативные меры по закрытию свища, такие как фибриновый клей или другие окклюзионные меры. Вероятность успеха этих мер невысока. Их по-прежнему можно рассматривать у пациентов с высоким риском.

    Оперативный подход

    Основной принцип хирургического доступа заключается в иссечении вовлеченного сегмента кишки и свища. После того, как диагноз свища и основного заболевания подтвержден и охарактеризован, хирургическое лечение может быть запланировано соответствующим образом.[42] Ограниченное консервативное иссечение пораженного сегмента кишечника и свища рекомендуется при оперативных вмешательствах по поводу дивертикулярной болезни, болезни Крона и других обратимых воспалительных заболеваний. При операбельном злокачественном новообразовании рекомендуется более радикальное иссечение. Необходимо онкологическое иссечение кишки с частичной цистэктомией, включающей участок свища до свободного края.

    Некоторые свищи, например кишечно-пузырные свищи, иногда могут быть выявлены интраоперационно при операции по поводу основного заболевания.Плотные сращения кишечника на мочевом пузыре являются поводом для подозрения на свищ. Если это не онкологическая операция, оперативный подход обычно одинаков. Если патологию не удается подтвердить, необходим замороженный участок ткани свища, чтобы выявить злокачественность.

    Оперативное лечение кишечно-кожных свищей может быть различным. Основное внимание уделяется части кишечника, где началась утечка. При неэффективности консервативного лечения и после медикаментозной оптимизации состояния больного планируют оперативное лечение с иссечением пораженного сегмента кишки с первичным анастомозом по возможности.Свищевой ход санируют и дренируют как часть интраабдоминального рассечения спаек и санации. Иссечение всех нездоровых тканей и закрытие жизнеспособными краями здоровых тканей имеет важное значение для успешного заживления и закрытия фистулы.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Лечение кишечных свищей — сложная и потенциально трудная задача. Это требует мультимодальных усилий и межпрофессионального сотрудничества, оценки и планирования медсестер и клиницистов.[43] Пациенты с подозрением на свищ должны быть надлежащим образом направлены и обследованы. Должна быть получена вся соответствующая информация, включая информацию о предыдущих хирургических операциях. Надлежащее планирование и привлечение необходимых служб имеют важное значение для успешного лечения.

    Ссылки

    1.
    Иоаннидис О., Параскевас Г., Какутис Э., Котронис А., Пападимитриу Н., Хацопулос С., Макрантонакис А. Сосуществование множественных аномалий омфаломезентериального протока. J Coll Physicians Surg Pak.2012 авг; 22 (8): 524-6. [PubMed: 22868020]
    2.
    Scozzari G, Arezzo A, Morino M. Кишечно-пузырные свищи: диагностика и лечение. Тех. Колопрокт. 2010 Декабрь; 14 (4): 293-300. [PubMed: 20617353]
    3.
    Бенсуда А., Эль Хадер К., Сбихи Л., Бенкаббу А., Кармуни Т., Тази К., Кутани А., Ибнаттия Андалусси А., Хачими М. [Кишечно-мочевой свищ]. Тунис Мед. 2010 ноябрь;88(11):814-9. [PubMed: 21049411]
    4.
    Кокколини Ф., Серезоли М., Клугер Ю., Киркпатрик А., Монтори Г., Сальветти Ф., Фугаззола П., Томасони М., Сартелли М., Ансалони Л., Катена Ф., Негои И., Зесе М., Окхионорелли С., Шляпников С., Галатиото С., Чиаруги М., Деметрашвили З., Дондоссола Д., Иоаннидис О., Новелли Г., Накоти М., Хор Д., Инаба К., Деметриадес Д., Кауссен Т., Джусо А.С., Ганнам В., Сакакушев Б., Гетта О. , Доджани А., Коста С., Сингх С., Дамаскос Д., Исик А., Юань К.С., Тротта Ф., Раусей С., Мартинес-Перес А., Белланова Г., Фонсека В., Эрнандес Ф., Маринис А., Фернандес В., Киодеттис М., Бала М. , Веречке А., Курадо Р., Фрага Г.П., Перейра Б.М., Гачабаев М., Чагербен Г.П., Арельяно М.Л., Озязичи С., Коста Г., Тезканер Т., Порта М., Ли Ю, Каратеке Ф., Манатакис Д., Мариани Ф., Лора Ф., Сахдеров И., Атанасов Б., Зегарра С., Джанотти Л., Фаттори Л., Иватури Р.Открытый живот и кишечно-атмосферные свищи: промежуточный анализ из Международного регистра открытого живота (IROA). Травма, повреждение. 2019 Январь; 50 (1): 160-166. [PubMed: 30274755]
    5.
    Bhama AR, Schlussel AT. Оценка и лечение ректовагинальных свищей. Расстройство прямой кишки. 2018 Янв;61(1):21-24. [PubMed: 29219917]
    6.
    VanBuren WM, Lightner AL, Kim ST, Sheedy SP, Woolever MC, Menias CO, Fletcher JG. Визуализация и хирургическое лечение аноректальных вагинальных свищей.Рентгенография. 2018 сен-октябрь;38(5):1385-1401. [PubMed: 30207932]
    7.
    Тума Ф., Маккеун Д.Г., Аль-Вахаб З. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 октября 2021 г. Ректовагинальный свищ. [PubMed: 30570971]
    8.
    Kalra A, Wehrle CJ, Tuma F. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, брюшина. [PubMed: 30521209]
    9.
    Ван Юнь, Ли XQ, Го Ф, Ян AM, Цянь ДжМ, Ли ДжН, Сюэ HD, Чжоу WX, Ма ZQ.465-й случай: кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и свищ двенадцатиперстной кишки. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 01 августа 2018 г .; 57 (8): 614-616. [PubMed: 30060340]
    10.
    Wadhwani N, Diwakar DK. Локализованная перфорация местно-распространенного рака поперечной ободочной кишки со спонтанным образованием толстокожного свища: клиническая проблема. BMJ Case Rep. 2018 Apr 19; 2018 [бесплатная статья PMC: PMC5
    6] [PubMed: 29674405]
    11.
    Li G, Cheng K, Zhao Z, Wang J, Zhu W, Li J.ЛЕЧЕНИЕ 21 СЛУЧАЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛУЧЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ИЛЕОСТОМЫ И ЗАШИВАТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ Чжунхуа Вэй Чан Вай Ке За Чжи. 2018 25 июля; 21 (7): 772-778. [PubMed: 30051445]
    12.
    Хамзауи Л., Медхиуб М., Ганней О., Сасси С., Бузаиди К., Азуз М.М. Холедокодуоденальные свищи, осложняющие болезнь Крона. Пресс Мед. 2017 июль — август; 46 (7-8 ч. 1): 782-784. [PubMed: 28552487]
    13.
    Badic B, Leroux G, Thereaux J, Joumond A, Gancel CH, Bail JP, Meurette G.Коловезикальная фистула, осложняющая дивертикулярную болезнь: 14-летний опыт. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 апр; 27(2):94-97. [PubMed: 28368961]
    14.
    Шайдаков М.Е., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 мая 2021 г. Оперативный риск. [PubMed: 30335273]
    15.
    Ramos MFKP, Pereira MA, Barchi LC, Yagi OK, Dias AR, Szor DJ, Zilberstein B, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. Дуоденальный свищ: наиболее летальное хирургическое осложнение в серия случаев радикальной гастрэктомии.Int J Surg. 2018 Май; 53:366-370. [PubMed: 29653246]
    16.
    Бакопулос А., Цилимиграс Д.И., Сирига М., Колиакос Н., Нтоми В., Морис Д., Бистаракис Д., Шизас Д. Дивертикулит поперечно-ободочной кишки, проявляющийся толстокожным свищом. Энн Р. Колл Surg Engl. 2018 16 авг;: e1-e3. [Бесплатная статья PMC: PMC6204519] [PubMed: 30112933]
    17.
    Martinolich J, Croasdale DR, Bhakta AS, Ata A, Chismark AD, Valerian BT, Canete JJ, Lee EC. Лапароскопическая хирургия дивертикулярных свищей: результаты 111 последовательных случаев в одном учреждении.J Gastrointest Surg. 2019 май; 23(5):1015-1021. [PubMed: 30251070]
    18.
    Шайдаков М.Е., Пасторино А., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Энтеровезикальный свищ. [PubMed: 30422531]
    19.
    Cullis P, Mullassery D, Baillie C, Corbett H. Болезнь Крона в виде энтеровезикальной фистулы. BMJ Case Rep. 2013 18 ноября 2013 г. [бесплатная статья PMC: PMC3841390] [PubMed: 24248323]
    20.
    Su YR, Shih IL, Tai HC, Wei SC, Lin BR, Yu HJ, Huang CY.Хирургическое лечение кишечно-пузырных свищей при болезни Крона в одном медицинском центре. инт сург. 2014 март-апрель;99(2):120-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3968836] [PubMed: 24670020]
    21.
    Каймаклиотис П., Симиллис С., Харборд М., Контовунисиос С., Рашид С., Теккис П.П. Систематический обзор оценки медикаментозного лечения ректовагинальных и кишечно-пузырных свищей при болезни Крона. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2016 окт;50(9):714-21. [PubMed: 27466166]
    22.
    Бесси Г., Сипрудхис Л., Мерлини Л’Эритье А., Валленхорст Т., Ле Бальк Э., Буген Г., Брошар К.Процедура продвижения лоскута при промежностных свищах Крона и не Крона: простой хирургический подход. Колоректальный дис. 2019 янв; 21(1):66-72. [PubMed: 30199606]
    23.
    Качаами Т., Вебер Дж., Вейц Д., Ваши П., Кундранда М. Успешное эндоскопическое лечение злокачественного илеовезикулярного свища. Гастроинтест Эндоск. 2016 сен; 84 (3): 536-7. [PubMed: 27025542]
    24.
    Huttenhuis JM, Kouwenhoven EA, van Zanten RA, Veneman TF. Злокачественная желудочно-кишечная фистула: обзор литературы и отчет о случае.Acta Chir Belg. 2015 Nov-Dec;115(6):423-5. [PubMed: 26763842]
    25.
    Iwamuro M, Hasegawa K, Hanayama Y, Kataoka H, Tanaka T, Kondo Y, Otsuka F. Enterovaginal and colovesical fistulas as late complications of pelvic radiotherapy. J Gen Fam Med. 2018 Sep;19(5):166-169. [PMC free article: PMC6119788] [PubMed: 30186729]
    26.
    Yanai K, Ueda Y, Minato S, Kaneko S, Mutsuyoshi Y, Ishii H, Kitano T, Shindo M, Aomatsu A, Miyazawa H, Ito K, Hirai K, Hoshino T, Ookawara S, Morishita Y.Катетерно-кишечные свищи отсроченного перитонеального диализа. Нефрология (Карлтон). 2018 сен; 23 (9): 890-891. [PubMed: 30134506]
    27.
    Барат М., Хоффель С., Буко М., Жаннот А.С., Даутри Р., Будиаф М., Паутрат К., Качи Р., Камю М., Эвено С., Покард М., Сойер П., Дохан А. Предоперационная оценка осложнений тонкой кишки при болезни Крона: сравнение диффузионно-взвешенной и контрастной МРТ. Евро Радиол. 2019 апр; 29(4):2034-2044. [PubMed: 30302591]
    28.
    Упадхьяй А.М., Кунвар А., Шреста С., Прадхан Х.К., Карки А., Дангал Г.Лечение мочеточниково-влагалищных свищей после акушерско-гинекологических операций. J Непал Health Res Counc. 2018 04 июля; 16 (2): 233-238. [PubMed: 29983443]
    29.
    Epiu I, Alia G, Mukisa J, Tavrow P, Lamorde M, Kuznik A. Оценка стоимости и рентабельности ремонта акушерских фистул в больницах Уганды: страна с низким уровнем дохода. План политики здравоохранения. 2018 01 ноября; 33 (9): 999-1008. [Бесплатная статья PMC: PMC6263022] [PubMed: 30252051]
    30.
    Dodiyi-Manuel A, Igwe PO.Кожно-кишечная фистула в клинической больнице Университета Порт-Харкорта. Нигер J Med. 2013 апрель-июнь;22(2):93-6. [PubMed: 23829117]
    31.
    Тозер П.Дж., Лунг П., Лобо А.Дж., Себастьян С., Браун С.Р., Харт А.Л., Фернхед Н., из ENiGMA Collaboration. Обзорная статья: патогенез перианальной фистулы Крона — понимание факторов, влияющих на успех и неудачу стратегий лечения. Алимент Фармакол Тер. 2018 авг; 48 (3): 260-269. [PubMed: 29

    6]
    32.
    Brochard C, Landemaine A, L’Heritier AM, Dewitte MP, Tchoundjeu B, Rohou T, Garros A, Bouguen G, Siproudhis L.Анальные свищи при тяжелой промежностной болезни Крона: МРТ-оценка в определении долгосрочных показателей заживления. Воспаление кишечника Dis. 2018 08 июня; 24 (7): 1612-1618. [PubMed: 29688401]
    33.
    Zhang D, Ren J, Arafeh MO, Sawyer RG, Hu Q, Wu X, Wang G, Gu G, Hu J, Li M. Значение интерлейкина-6 в раннем Выявление инфекций в области хирургического вмешательства после радикальной операции по поводу желудочно-кишечных свищей. Surg Infect (лиственница). 2018 июль; 19 (5): 523-528. [PubMed: 297

    ]
    34.
    Сирас К., Касава Р.Н., Акбар Х., Лопес П.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 августа 2021 г. Коловезикулярный свищ. [PubMed: 30085532]
    35.
    Драус Дж.М., Гусс С.А., Харти Н.Дж., Чидл В.Г., Ларсон Г.М. Кожно-кишечные свищи: улучшаются ли методы лечения? Операция. 2006 г., октябрь; 140 (4): 570-6; обсуждение 576-8. [PubMed: 17011904]
    36.
    Sashida Y, Kayo M, Hachiman H, Hori K, Kanda Y, Nagoya A. Успешное лечение кишечной фистулы на открытой брюшной полости с помощью перфораторных лоскутов и пробки апоневроза.Арх Пласт Хирург. 2018 июль; 45 (4): 375-378. [Бесплатная статья PMC: PMC6062710] [PubMed: 30037200]
    37.
    Pariente B, Hu S, Bettenworth D, Speca S, Desreumaux P, Meuwis MA, Danese S, Rieder F, Louis E. Лечение болезни Крона — Сопутствующее повреждение кишечника: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2019 апр; 17 (5): 847-856. [PubMed: 30012430]
    38.
    Куинн М., Фалконер С., Макки РФ. Лечение кишечно-кожных свищей: результаты у 276 пациентов. Мир J Surg.2017 Октябрь; 41 (10): 2502-2511. [PubMed: 28721569]
    39.
    Амин М., Наллинджер Р., Полк Х.К. Консервативное лечение отдельных пациентов с коловезикальным свищом вследствие дивертикулита. Хирургический гинекологический акушер. 1984 г., ноябрь; 159 (5): 442-4. [PubMed: 6495141]
    40.
    Радван Р., Саид З.М., Фулл Дж.С., Уильямс Г.Л., Картер А.С., Стивенсон Б.М. Насколько безопасно лечить дивертикулярную коловезикальную фистуляцию консервативно? Колоректальный дис. 2013 Апрель; 15 (4): 448-50. [PubMed: 22966940]
    41.
    Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P. Лапароскопическая хирургия фистул, осложняющих дивертикулярную болезнь. Langenbecks Arch Surg. 2003 г., июль; 388 (3): 189–93. [PubMed: 12836027]
    42.
    Lightner AL, Faubion WA, Fletcher JG. Междисциплинарное лечение перианальной болезни Крона. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2017 сен; 46 (3): 547-562. [PubMed: 28838414]

    Кишечная фистула — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Фистула — это аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями.Кишечный свищ представляет собой свищ, который соединяет кишечник с соседним органом или поверхностью. Примеры включают кишечно-кожные свищи, которые соединяют кишечник с кожей, и кишечно-везикулярные свищи, которые соединяют кишечник с мочевым пузырем. К частым причинам кишечных свищей относятся хирургические вмешательства, дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования, облучение и повреждения вследствие травмы или инородных тел. В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение кишечных свищей и подчеркивается роль коллективного межпрофессионального ухода за пострадавшими пациентами.

    Цели:

    • Объясните патофизиологию кишечных свищей.

    • Изучить этиологию кишечных свищей.

    • Обобщить варианты лечения кишечных свищей.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения оценки и лечения кишечных свищей и оптимизации результатов.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Фистула представляет собой аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями. Это определение не лишено исключений. Это общее описание, позволяющее отличить свищи от пазух[1] и других форм просветных ходов.

    Как следует из определения, свищ соединяет 2 разные поверхности или просветы. Он часто начинается с пораженной стороны и переходит на соседний просвет или поверхность. Кишечный свищ представляет собой свищ, который начинается от кишечника. Он может соединяться с различными соседними органами или поверхностями.Распространенными примерами кишечных свищей являются: кишечно-кожный свищ, кишечно-кишечный свищ, кишечно-пузырный свищ,[2][3] кишечно-ободочный свищ, кишечно-атмосферный свищ[4] и прямокишечно-влагалищный свищ.[5] [6] [7]

    Свищи называются в соответствии с поверхностями или органами, которые они соединяют, например, кишечно-пузырная фистула или кишечно-кожная фистула.[8] Название начинается с основного органа происхождения свища, затем поверхности или органа, с которым он соединяется. Например, ректовагинальный свищ начинается от прямой кишки и заканчивается во влагалище.Точно так же кишечно-кожный свищ начинается от тонкой кишки и заканчивается или открывается на коже.

    Кишечные свищи представляют собой сложную хирургическую патологию. Оценка, лечение и прогноз зависят от сложности свища и лежащей в его основе этиологии. В этой статье в центре внимания будут свищи, начинающиеся с тонкой и толстой кишки. Подробная информация о конкретных свищах не будет включена.

    Этиология

    Основное заболевание или хирургическое вмешательство обычно вызывают образование кишечных свищей.[9][10] Таким образом, кишечный свищ считается осложнением, а не отдельным заболеванием.[11][12][13][14][15] Распространенными причинами кишечных свищей являются:

    Хирургическая процедура

    Хирургическое осложнение является наиболее частой причиной образования кишечных свищей.[16][17] В литературе и учебниках приводятся различные цифры процента кишечных свищей, вызванных хирургическими вмешательствами. Точный процент зависит от многих факторов, включая популяцию пациентов, навыки хирургов, заболевание и сложность процедур.Таким образом, трудно и неточно делать обобщение о процентах от исследований. Хирургические вмешательства вызывают более половины кишечных свищей. Любой практикующий хирург общей практики осознает эту степень воздействия.

    Дивертикулярная болезнь

    Комплексная дивертикулярная болезнь является частой причиной свищей, соединяющихся с внутрибрюшным органом, таким как мочевой пузырь.[18][17] Эрозия стенки дивертикула с компонентами воспаления и абсцесса может распространяться и вовлекать прилежащую стенку мочевого пузыря с образованием свищевого соединения.Периодическое повышение внутрипросветного давления с обеих сторон свища и продолжающийся воспалительный процесс, вероятно, сохранят открытый свищ.[19]

    Болезнь Крона

    Хронические воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона, являются хорошо известной причиной образования кишечных фистул.[20][21][22][23] Кишечно-кишечные, кишечно-ободочные, кишечно-пузырные, кишечно-кожные и перианальные свищи являются частыми примерами осложнений фистулы Крона.[19]

    Злокачественные новообразования

    Рак кишечника или смежных органов является известной причиной образования фистул в кишечнике и из него.[24][25] Эти свищи также называются злокачественными свищами. Злокачественное новообразование слизистой оболочки кишечника обычно распространяется как радиально, так и циркулярно. Радиальное расширение и разрушение нормальной ткани может распространяться на близлежащие органы, создавая аномальное соединение.

    Радиация [26]

    Радиация вызывает длительное хроническое воспаление с плохими процессами заживления и восстановления.[26] Таким образом, кишечные свищи, вызванные радиацией, проявляются после длительного латентного периода, который может длиться годы.

    Нехирургические травмы и инородные тела

    Повреждения в результате травмы или инородного тела могут привести к незаживающему аномальному соединению с кишечником.[27]

    Существует ряд причин, которые обозначаются аббревиатурой мнемоники «ДРУЗЬЯ» (инородное тело, облучение, воспаление, эпителизация, новообразование, дистальная непроходимость, короткий свищ).Это известные причины незаживающих свищей. Эпителизация слизистой оболочки свища препятствует ее заживлению, но сама по себе не создает свища. Аналогично дистальная (по отношению к месту свища) кишечная непроходимость или короткий свищ. Неспособность зажить кишечной фистулы после соответствующего лечения вызывает подозрение на эти причины и требует дальнейшего расследования.

    Эпидемиология

    Возникновение кишечных свищей зависит от многих факторов. Распространенность основного заболевания, тип и качество хирургической практики, качество медицинской помощи, частота травм и использование радиации являются одними из факторов, влияющих на частоту возникновения кишечных свищей.

    В странах, где распространена болезнь Крона, частота кишечных свищей имеет тенденцию к увеличению.[28] Высокотравматические травмы живота в зонах боевых действий и стихийных бедствий связаны с более высокой частотой возникновения кишечных свищей.[4] Низкокачественное здравоохранение в странах с низким доходом связано с более высокой частотой тазовых свищей в результате осложненных акушерских состояний.[29]

    Возраст, пол и расовая распространенность свищей зависят от основных заболеваний.Низкокачественная медицинская помощь и хирургическая практика связаны с более высокой заболеваемостью и смертностью от кишечных свищей.[30][31]

    Патофизиология

    Кишечный свищ является осложнением основного заболевания, хирургического вмешательства или травмы. Для лучшей оценки, лечения и предотвращения свищей необходимо хорошее понимание патофизиологии процесса образования свищей.[32] Первичным триггером кишечного свища является потеря целостности кишечной стенки в области основного заболевания или этиологии.Это приведет к перфорации или проникновению в соседний орган или поверхность. Процесс может занять дни, месяцы или годы в зависимости от основной этиологии. Ятрогенные хирургические травмы могут привести к кишечным свищам за несколько дней, в то время как облучение может занять месяцы или годы.

    Более сложные свищи, возникающие после хирургических процедур, образуются в результате несостоятельности кишечника с образованием скопления кишечного содержимого, которое в конечном итоге попадает в другой орган или поверхность. Аналогичный, но несколько более простой процесс имеет место при формировании свища в анусе.[33] Абсцесс в анальной области (обычно образующийся в виде инфицированной анальной крипты) находит выход или дренируется на поверхность тела. Таким образом, послеоперационные свищи, а не прямой свищевой ход, скорее всего, представляют собой просачивающееся кишечное содержимое, которое связано с другой эпителиальной поверхностью. Более крайним случаем этого примера является то, что практически называется фистулой, когда несостоятельность анастомоза кишечника идентифицируется по дренированию кишечного содержимого через дренаж, установленный внутри брюшной полости. Это обычно называют контролируемой фистулой.То же самое относится и к панкреатической жидкости, наблюдаемой в дренаже после нетотальной панкреатэктомии.

    Гистопатология

    Гистопатологическое исследование ткани, вовлеченной в свищ, отражает острую воспалительную реакцию помимо исходной патологии причинного заболевания, за исключением травм. Острое воспаление вызывается сочетанием нескольких факторов, таких как первичная патология, вызывающая свищ (среди прочего, дивертикулярная болезнь, злокачественное новообразование, болезнь Крона), раздражение тканей потоком кишечного содержимого и возникающая в результате инфекция.[34] Другие гистопатологические данные, такие как хроническое воспаление от радиации или болезни Крона, злокачественные новообразования и/или некротические процессы, связанные с травмой, могут быть идентифицированы в зависимости от причины свища. Выявление гистопатологии свища обычно является поздней стадией после хирургического лечения и иссечения свища и связанных с ним тканей. Иногда интраоперационный диагноз ставится путем биопсии случайно выявленных свищей. Замороженный срез используется для определения причины свища и планирования хирургического лечения.Злокачественная свищевая ткань лечится хирургическим путем иначе (обычно с радикальным иссечением), чем незлокачественная ткань.

    Послеоперационные кишечные свищи являются острыми со значительным инфекционным воспалительным компонентом, который может редко приводить к сепсису. Внезапное ухудшение состояния многих органов может быть клинической картиной в некоторых из этих случаев. Это наиболее неблагоприятный патологический компонент в выживаемости больных при данных осложнениях.

    Анамнез и физикальное исследование

    Детали анамнеза и физикального обследования при кишечных свищах позволят выявить признаки и симптомы основного заболевания и осложнений.

    В зависимости от основного заболевания могут проявляться различные признаки и симптомы боли в животе, диареи, лихорадки, желудочно-кишечного кровотечения, слабости, кахексии, плохого аппетита и потери веса. Могут быть идентифицированы специфические симптомы, связанные с органом, вовлеченным в свищ. Примерами этих симптомов являются рецидивирующие ИМП, пневматурия или фекалурия при кишечно-пузырном свище.[19] Вагинальные боли, выделения и рецидивирующие инфекции наблюдаются при ректовагинальных или толстовлагалищных свищах.[7] Кожная боль, раздражение и раздражение также наблюдаются при энтеро- или толстокожных свищах.

    В острой фазе послеоперационного кишечного свища и несостоятельности симптомы более тяжелые и могут быть опасными для жизни. Внезапное ухудшение основных показателей жизнедеятельности, боль в животе и болезненность при пальпации являются обычными клиническими признаками. В зависимости от типа и сложности основного заболевания и хирургической процедуры фистулу можно дополнительно исследовать, просмотрев детали операционных заметок, если оперирующий хирург недоступен.

    Оценка

    Оценка кишечного свища должна проводиться в зависимости от остроты и сложности свища. Хронические или подострые свищи, такие как толстокишечно-пузырные, ректовагинальные или кишечно-кишечные свищи, можно оценить в амбулаторных последовательных условиях. Целью оценки может быть:

    1. Подтверждение диагноза

    2. Дальнейшая характеристика локализации, размера и сложности свища

    3. Выявление основной патологии, если она неизвестна ведение

    4. Повторная оценка и последующее наблюдение за прогрессированием

    Тяжелый или острый кишечный свищ, как и при послеоперационном осложнении, следует немедленно оценить при подозрении, чтобы проверить подозрение и оценить степень осложнения.

    Методы оценки

    В дополнение к клинической оценке, которая включает в себя всесторонний обзор анамнеза и соответствующий медицинский осмотр, доступны следующие методы:

    Визуализация

    Визуализация с контрастом желудочно-кишечного тракта, который проходит через свищ от просвета кишечника к другому концу свища, подтверждает наличие и протяженность свища. В некоторых случаях контраст не виден в самой фистуле, но виден в конечном органе (мочевой пузырь, влагалище, экстраабдоминально)[7][19].Это подтверждение может быть получено при последующем исследовании тонкой кишки или при помощи контрастной клизмы.

    Сначала часто проводят КТ, особенно при остром кишечном свище, из-за высокой точности и подробностей, которые она обеспечивает о свищевых органах и всей брюшно-тазовой полости. КТ предоставляет детали, необходимые для планирования хирургического лечения. МРТ может потребоваться при малозаметных или трудно диагностируемых свищах. Его преимущество заключается в лучшей характеристике мягких тканей. Он также полезен при сложных свищах, таких как осложненная болезнь Крона.[35]

    Эндоскопия

    Кольпоскопия, цистоскопия, гастродуоденостомия или колоноскопия используются для определения места свища на слизистой оболочке осматриваемого органа. Небольшой участок воспаленной, красной и, возможно, приподнятой слизистой оболочки является признаком возможного свищевого хода. Если свищ не очень широкий, обычно трудно визуализировать его просвет эндоскопически. Эндоскопия может предоставить дополнительную информацию об основном заболевании, таком как злокачественное новообразование или болезнь Крона.Свищи могут быть случайной находкой при эндоскопии, выполненной по другим причинам. В этой ситуации требуются дополнительные исследования.

    Лечение/управление

    Лечение энтеровезикального свища включает лечение самого свища и основного заболевания.[36] Поэтому перед планированием лечения необходимо подтвердить этиологию свища. Хорошей клинической практикой является лечение наименее агрессивным и очень успешным методом лечения. Подход к лечению зависит от многих факторов, таких как тяжесть состояния, острота, тип свища, общее состояние пациента, основная этиология и осложнения, возникающие в результате свища.[4][37][38][39]

    Консервативный или консервативный подход

    Часто требуется медикаментозное лечение симптомов и возможных осложнений, таких как ИМП, раздражение кожи, обезвоживание и местная инфекция. Только этот подход можно рассматривать у пациентов с высоким риском и с тяжелым фоновым заболеванием. В недавних исследованиях было обнаружено, что частота осложнений, связанных с этим подходом, низкая.[40][41]

    Медикаментозное лечение включает лечение ИМП и связанных с ней симптомов, максимальное медикаментозное лечение основного заболевания, такого как болезнь Крона или дивертикулит, и поддержку общего состояния пациента.

    Другое консервативное лечение включает неоперативные меры по закрытию свища, такие как фибриновый клей или другие окклюзионные меры. Вероятность успеха этих мер невысока. Их по-прежнему можно рассматривать у пациентов с высоким риском.

    Оперативный подход

    Основной принцип хирургического доступа заключается в иссечении вовлеченного сегмента кишки и свища. После того, как диагноз свища и основного заболевания подтвержден и охарактеризован, хирургическое лечение может быть запланировано соответствующим образом.[42] Ограниченное консервативное иссечение пораженного сегмента кишечника и свища рекомендуется при оперативных вмешательствах по поводу дивертикулярной болезни, болезни Крона и других обратимых воспалительных заболеваний. При операбельном злокачественном новообразовании рекомендуется более радикальное иссечение. Необходимо онкологическое иссечение кишки с частичной цистэктомией, включающей участок свища до свободного края.

    Некоторые свищи, например кишечно-пузырные свищи, иногда могут быть выявлены интраоперационно при операции по поводу основного заболевания.Плотные сращения кишечника на мочевом пузыре являются поводом для подозрения на свищ. Если это не онкологическая операция, оперативный подход обычно одинаков. Если патологию не удается подтвердить, необходим замороженный участок ткани свища, чтобы выявить злокачественность.

    Оперативное лечение кишечно-кожных свищей может быть различным. Основное внимание уделяется части кишечника, где началась утечка. При неэффективности консервативного лечения и после медикаментозной оптимизации состояния больного планируют оперативное лечение с иссечением пораженного сегмента кишки с первичным анастомозом по возможности.Свищевой ход санируют и дренируют как часть интраабдоминального рассечения спаек и санации. Иссечение всех нездоровых тканей и закрытие жизнеспособными краями здоровых тканей имеет важное значение для успешного заживления и закрытия фистулы.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Лечение кишечных свищей — сложная и потенциально трудная задача. Это требует мультимодальных усилий и межпрофессионального сотрудничества, оценки и планирования медсестер и клиницистов.[43] Пациенты с подозрением на свищ должны быть надлежащим образом направлены и обследованы. Должна быть получена вся соответствующая информация, включая информацию о предыдущих хирургических операциях. Надлежащее планирование и привлечение необходимых служб имеют важное значение для успешного лечения.

    Ссылки

    1.
    Иоаннидис О., Параскевас Г., Какутис Э., Котронис А., Пападимитриу Н., Хацопулос С., Макрантонакис А. Сосуществование множественных аномалий омфаломезентериального протока. J Coll Physicians Surg Pak.2012 авг; 22 (8): 524-6. [PubMed: 22868020]
    2.
    Scozzari G, Arezzo A, Morino M. Кишечно-пузырные свищи: диагностика и лечение. Тех. Колопрокт. 2010 Декабрь; 14 (4): 293-300. [PubMed: 20617353]
    3.
    Бенсуда А., Эль Хадер К., Сбихи Л., Бенкаббу А., Кармуни Т., Тази К., Кутани А., Ибнаттия Андалусси А., Хачими М. [Кишечно-мочевой свищ]. Тунис Мед. 2010 ноябрь;88(11):814-9. [PubMed: 21049411]
    4.
    Кокколини Ф., Серезоли М., Клугер Ю., Киркпатрик А., Монтори Г., Сальветти Ф., Фугаззола П., Томасони М., Сартелли М., Ансалони Л., Катена Ф., Негои И., Зесе М., Окхионорелли С., Шляпников С., Галатиото С., Чиаруги М., Деметрашвили З., Дондоссола Д., Иоаннидис О., Новелли Г., Накоти М., Хор Д., Инаба К., Деметриадес Д., Кауссен Т., Джусо А.С., Ганнам В., Сакакушев Б., Гетта О. , Доджани А., Коста С., Сингх С., Дамаскос Д., Исик А., Юань К.С., Тротта Ф., Раусей С., Мартинес-Перес А., Белланова Г., Фонсека В., Эрнандес Ф., Маринис А., Фернандес В., Киодеттис М., Бала М. , Веречке А., Курадо Р., Фрага Г.П., Перейра Б.М., Гачабаев М., Чагербен Г.П., Арельяно М.Л., Озязичи С., Коста Г., Тезканер Т., Порта М., Ли Ю, Каратеке Ф., Манатакис Д., Мариани Ф., Лора Ф., Сахдеров И., Атанасов Б., Зегарра С., Джанотти Л., Фаттори Л., Иватури Р.Открытый живот и кишечно-атмосферные свищи: промежуточный анализ из Международного регистра открытого живота (IROA). Травма, повреждение. 2019 Январь; 50 (1): 160-166. [PubMed: 30274755]
    5.
    Bhama AR, Schlussel AT. Оценка и лечение ректовагинальных свищей. Расстройство прямой кишки. 2018 Янв;61(1):21-24. [PubMed: 29219917]
    6.
    VanBuren WM, Lightner AL, Kim ST, Sheedy SP, Woolever MC, Menias CO, Fletcher JG. Визуализация и хирургическое лечение аноректальных вагинальных свищей.Рентгенография. 2018 сен-октябрь;38(5):1385-1401. [PubMed: 30207932]
    7.
    Тума Ф., Маккеун Д.Г., Аль-Вахаб З. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 октября 2021 г. Ректовагинальный свищ. [PubMed: 30570971]
    8.
    Kalra A, Wehrle CJ, Tuma F. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, брюшина. [PubMed: 30521209]
    9.
    Ван Юнь, Ли XQ, Го Ф, Ян AM, Цянь ДжМ, Ли ДжН, Сюэ HD, Чжоу WX, Ма ZQ.465-й случай: кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и свищ двенадцатиперстной кишки. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 01 августа 2018 г .; 57 (8): 614-616. [PubMed: 30060340]
    10.
    Wadhwani N, Diwakar DK. Локализованная перфорация местно-распространенного рака поперечной ободочной кишки со спонтанным образованием толстокожного свища: клиническая проблема. BMJ Case Rep. 2018 Apr 19; 2018 [бесплатная статья PMC: PMC5
    6] [PubMed: 29674405]
    11.
    Li G, Cheng K, Zhao Z, Wang J, Zhu W, Li J.ЛЕЧЕНИЕ 21 СЛУЧАЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛУЧЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ИЛЕОСТОМЫ И ЗАШИВАТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ Чжунхуа Вэй Чан Вай Ке За Чжи. 2018 25 июля; 21 (7): 772-778. [PubMed: 30051445]
    12.
    Хамзауи Л., Медхиуб М., Ганней О., Сасси С., Бузаиди К., Азуз М.М. Холедокодуоденальные свищи, осложняющие болезнь Крона. Пресс Мед. 2017 июль — август; 46 (7-8 ч. 1): 782-784. [PubMed: 28552487]
    13.
    Badic B, Leroux G, Thereaux J, Joumond A, Gancel CH, Bail JP, Meurette G.Коловезикальная фистула, осложняющая дивертикулярную болезнь: 14-летний опыт. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 апр; 27(2):94-97. [PubMed: 28368961]
    14.
    Шайдаков М.Е., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 мая 2021 г. Оперативный риск. [PubMed: 30335273]
    15.
    Ramos MFKP, Pereira MA, Barchi LC, Yagi OK, Dias AR, Szor DJ, Zilberstein B, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. Дуоденальный свищ: наиболее летальное хирургическое осложнение в серия случаев радикальной гастрэктомии.Int J Surg. 2018 Май; 53:366-370. [PubMed: 29653246]
    16.
    Бакопулос А., Цилимиграс Д.И., Сирига М., Колиакос Н., Нтоми В., Морис Д., Бистаракис Д., Шизас Д. Дивертикулит поперечно-ободочной кишки, проявляющийся толстокожным свищом. Энн Р. Колл Surg Engl. 2018 16 авг;: e1-e3. [Бесплатная статья PMC: PMC6204519] [PubMed: 30112933]
    17.
    Martinolich J, Croasdale DR, Bhakta AS, Ata A, Chismark AD, Valerian BT, Canete JJ, Lee EC. Лапароскопическая хирургия дивертикулярных свищей: результаты 111 последовательных случаев в одном учреждении.J Gastrointest Surg. 2019 май; 23(5):1015-1021. [PubMed: 30251070]
    18.
    Шайдаков М.Е., Пасторино А., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Энтеровезикальный свищ. [PubMed: 30422531]
    19.
    Cullis P, Mullassery D, Baillie C, Corbett H. Болезнь Крона в виде энтеровезикальной фистулы. BMJ Case Rep. 2013 18 ноября 2013 г. [бесплатная статья PMC: PMC3841390] [PubMed: 24248323]
    20.
    Su YR, Shih IL, Tai HC, Wei SC, Lin BR, Yu HJ, Huang CY.Хирургическое лечение кишечно-пузырных свищей при болезни Крона в одном медицинском центре. инт сург. 2014 март-апрель;99(2):120-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3968836] [PubMed: 24670020]
    21.
    Каймаклиотис П., Симиллис С., Харборд М., Контовунисиос С., Рашид С., Теккис П.П. Систематический обзор оценки медикаментозного лечения ректовагинальных и кишечно-пузырных свищей при болезни Крона. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2016 окт;50(9):714-21. [PubMed: 27466166]
    22.
    Бесси Г., Сипрудхис Л., Мерлини Л’Эритье А., Валленхорст Т., Ле Бальк Э., Буген Г., Брошар К.Процедура продвижения лоскута при промежностных свищах Крона и не Крона: простой хирургический подход. Колоректальный дис. 2019 янв; 21(1):66-72. [PubMed: 30199606]
    23.
    Качаами Т., Вебер Дж., Вейц Д., Ваши П., Кундранда М. Успешное эндоскопическое лечение злокачественного илеовезикулярного свища. Гастроинтест Эндоск. 2016 сен; 84 (3): 536-7. [PubMed: 27025542]
    24.
    Huttenhuis JM, Kouwenhoven EA, van Zanten RA, Veneman TF. Злокачественная желудочно-кишечная фистула: обзор литературы и отчет о случае.Acta Chir Belg. 2015 Nov-Dec;115(6):423-5. [PubMed: 26763842]
    25.
    Iwamuro M, Hasegawa K, Hanayama Y, Kataoka H, Tanaka T, Kondo Y, Otsuka F. Enterovaginal and colovesical fistulas as late complications of pelvic radiotherapy. J Gen Fam Med. 2018 Sep;19(5):166-169. [PMC free article: PMC6119788] [PubMed: 30186729]
    26.
    Yanai K, Ueda Y, Minato S, Kaneko S, Mutsuyoshi Y, Ishii H, Kitano T, Shindo M, Aomatsu A, Miyazawa H, Ito K, Hirai K, Hoshino T, Ookawara S, Morishita Y.Катетерно-кишечные свищи отсроченного перитонеального диализа. Нефрология (Карлтон). 2018 сен; 23 (9): 890-891. [PubMed: 30134506]
    27.
    Барат М., Хоффель С., Буко М., Жаннот А.С., Даутри Р., Будиаф М., Паутрат К., Качи Р., Камю М., Эвено С., Покард М., Сойер П., Дохан А. Предоперационная оценка осложнений тонкой кишки при болезни Крона: сравнение диффузионно-взвешенной и контрастной МРТ. Евро Радиол. 2019 апр; 29(4):2034-2044. [PubMed: 30302591]
    28.
    Упадхьяй А.М., Кунвар А., Шреста С., Прадхан Х.К., Карки А., Дангал Г.Лечение мочеточниково-влагалищных свищей после акушерско-гинекологических операций. J Непал Health Res Counc. 2018 04 июля; 16 (2): 233-238. [PubMed: 29983443]
    29.
    Epiu I, Alia G, Mukisa J, Tavrow P, Lamorde M, Kuznik A. Оценка стоимости и рентабельности ремонта акушерских фистул в больницах Уганды: страна с низким уровнем дохода. План политики здравоохранения. 2018 01 ноября; 33 (9): 999-1008. [Бесплатная статья PMC: PMC6263022] [PubMed: 30252051]
    30.
    Dodiyi-Manuel A, Igwe PO.Кожно-кишечная фистула в клинической больнице Университета Порт-Харкорта. Нигер J Med. 2013 апрель-июнь;22(2):93-6. [PubMed: 23829117]
    31.
    Тозер П.Дж., Лунг П., Лобо А.Дж., Себастьян С., Браун С.Р., Харт А.Л., Фернхед Н., из ENiGMA Collaboration. Обзорная статья: патогенез перианальной фистулы Крона — понимание факторов, влияющих на успех и неудачу стратегий лечения. Алимент Фармакол Тер. 2018 авг; 48 (3): 260-269. [PubMed: 29

    6]
    32.
    Brochard C, Landemaine A, L’Heritier AM, Dewitte MP, Tchoundjeu B, Rohou T, Garros A, Bouguen G, Siproudhis L.Анальные свищи при тяжелой промежностной болезни Крона: МРТ-оценка в определении долгосрочных показателей заживления. Воспаление кишечника Dis. 2018 08 июня; 24 (7): 1612-1618. [PubMed: 29688401]
    33.
    Zhang D, Ren J, Arafeh MO, Sawyer RG, Hu Q, Wu X, Wang G, Gu G, Hu J, Li M. Значение интерлейкина-6 в раннем Выявление инфекций в области хирургического вмешательства после радикальной операции по поводу желудочно-кишечных свищей. Surg Infect (лиственница). 2018 июль; 19 (5): 523-528. [PubMed: 297

    ]
    34.
    Сирас К., Касава Р.Н., Акбар Х., Лопес П.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 августа 2021 г. Коловезикулярный свищ. [PubMed: 30085532]
    35.
    Драус Дж.М., Гусс С.А., Харти Н.Дж., Чидл В.Г., Ларсон Г.М. Кожно-кишечные свищи: улучшаются ли методы лечения? Операция. 2006 г., октябрь; 140 (4): 570-6; обсуждение 576-8. [PubMed: 17011904]
    36.
    Sashida Y, Kayo M, Hachiman H, Hori K, Kanda Y, Nagoya A. Успешное лечение кишечной фистулы на открытой брюшной полости с помощью перфораторных лоскутов и пробки апоневроза.Арх Пласт Хирург. 2018 июль; 45 (4): 375-378. [Бесплатная статья PMC: PMC6062710] [PubMed: 30037200]
    37.
    Pariente B, Hu S, Bettenworth D, Speca S, Desreumaux P, Meuwis MA, Danese S, Rieder F, Louis E. Лечение болезни Крона — Сопутствующее повреждение кишечника: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2019 апр; 17 (5): 847-856. [PubMed: 30012430]
    38.
    Куинн М., Фалконер С., Макки РФ. Лечение кишечно-кожных свищей: результаты у 276 пациентов. Мир J Surg.2017 Октябрь; 41 (10): 2502-2511. [PubMed: 28721569]
    39.
    Амин М., Наллинджер Р., Полк Х.К. Консервативное лечение отдельных пациентов с коловезикальным свищом вследствие дивертикулита. Хирургический гинекологический акушер. 1984 г., ноябрь; 159 (5): 442-4. [PubMed: 6495141]
    40.
    Радван Р., Саид З.М., Фулл Дж.С., Уильямс Г.Л., Картер А.С., Стивенсон Б.М. Насколько безопасно лечить дивертикулярную коловезикальную фистуляцию консервативно? Колоректальный дис. 2013 Апрель; 15 (4): 448-50. [PubMed: 22966940]
    41.
    Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P. Лапароскопическая хирургия фистул, осложняющих дивертикулярную болезнь. Langenbecks Arch Surg. 2003 г., июль; 388 (3): 189–93. [PubMed: 12836027]
    42.
    Lightner AL, Faubion WA, Fletcher JG. Междисциплинарное лечение перианальной болезни Крона. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2017 сен; 46 (3): 547-562. [PubMed: 28838414]

    Кишечная фистула — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Фистула — это аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями.Кишечный свищ представляет собой свищ, который соединяет кишечник с соседним органом или поверхностью. Примеры включают кишечно-кожные свищи, которые соединяют кишечник с кожей, и кишечно-везикулярные свищи, которые соединяют кишечник с мочевым пузырем. К частым причинам кишечных свищей относятся хирургические вмешательства, дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования, облучение и повреждения вследствие травмы или инородных тел. В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение кишечных свищей и подчеркивается роль коллективного межпрофессионального ухода за пострадавшими пациентами.

    Цели:

    • Объясните патофизиологию кишечных свищей.

    • Изучить этиологию кишечных свищей.

    • Обобщить варианты лечения кишечных свищей.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения оценки и лечения кишечных свищей и оптимизации результатов.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Фистула представляет собой аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями. Это определение не лишено исключений. Это общее описание, позволяющее отличить свищи от пазух[1] и других форм просветных ходов.

    Как следует из определения, свищ соединяет 2 разные поверхности или просветы. Он часто начинается с пораженной стороны и переходит на соседний просвет или поверхность. Кишечный свищ представляет собой свищ, который начинается от кишечника. Он может соединяться с различными соседними органами или поверхностями.Распространенными примерами кишечных свищей являются: кишечно-кожный свищ, кишечно-кишечный свищ, кишечно-пузырный свищ,[2][3] кишечно-ободочный свищ, кишечно-атмосферный свищ[4] и прямокишечно-влагалищный свищ.[5] [6] [7]

    Свищи называются в соответствии с поверхностями или органами, которые они соединяют, например, кишечно-пузырная фистула или кишечно-кожная фистула.[8] Название начинается с основного органа происхождения свища, затем поверхности или органа, с которым он соединяется. Например, ректовагинальный свищ начинается от прямой кишки и заканчивается во влагалище.Точно так же кишечно-кожный свищ начинается от тонкой кишки и заканчивается или открывается на коже.

    Кишечные свищи представляют собой сложную хирургическую патологию. Оценка, лечение и прогноз зависят от сложности свища и лежащей в его основе этиологии. В этой статье в центре внимания будут свищи, начинающиеся с тонкой и толстой кишки. Подробная информация о конкретных свищах не будет включена.

    Этиология

    Основное заболевание или хирургическое вмешательство обычно вызывают образование кишечных свищей.[9][10] Таким образом, кишечный свищ считается осложнением, а не отдельным заболеванием.[11][12][13][14][15] Распространенными причинами кишечных свищей являются:

    Хирургическая процедура

    Хирургическое осложнение является наиболее частой причиной образования кишечных свищей.[16][17] В литературе и учебниках приводятся различные цифры процента кишечных свищей, вызванных хирургическими вмешательствами. Точный процент зависит от многих факторов, включая популяцию пациентов, навыки хирургов, заболевание и сложность процедур.Таким образом, трудно и неточно делать обобщение о процентах от исследований. Хирургические вмешательства вызывают более половины кишечных свищей. Любой практикующий хирург общей практики осознает эту степень воздействия.

    Дивертикулярная болезнь

    Комплексная дивертикулярная болезнь является частой причиной свищей, соединяющихся с внутрибрюшным органом, таким как мочевой пузырь.[18][17] Эрозия стенки дивертикула с компонентами воспаления и абсцесса может распространяться и вовлекать прилежащую стенку мочевого пузыря с образованием свищевого соединения.Периодическое повышение внутрипросветного давления с обеих сторон свища и продолжающийся воспалительный процесс, вероятно, сохранят открытый свищ.[19]

    Болезнь Крона

    Хронические воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона, являются хорошо известной причиной образования кишечных фистул.[20][21][22][23] Кишечно-кишечные, кишечно-ободочные, кишечно-пузырные, кишечно-кожные и перианальные свищи являются частыми примерами осложнений фистулы Крона.[19]

    Злокачественные новообразования

    Рак кишечника или смежных органов является известной причиной образования фистул в кишечнике и из него.[24][25] Эти свищи также называются злокачественными свищами. Злокачественное новообразование слизистой оболочки кишечника обычно распространяется как радиально, так и циркулярно. Радиальное расширение и разрушение нормальной ткани может распространяться на близлежащие органы, создавая аномальное соединение.

    Радиация [26]

    Радиация вызывает длительное хроническое воспаление с плохими процессами заживления и восстановления.[26] Таким образом, кишечные свищи, вызванные радиацией, проявляются после длительного латентного периода, который может длиться годы.

    Нехирургические травмы и инородные тела

    Повреждения в результате травмы или инородного тела могут привести к незаживающему аномальному соединению с кишечником.[27]

    Существует ряд причин, которые обозначаются аббревиатурой мнемоники «ДРУЗЬЯ» (инородное тело, облучение, воспаление, эпителизация, новообразование, дистальная непроходимость, короткий свищ).Это известные причины незаживающих свищей. Эпителизация слизистой оболочки свища препятствует ее заживлению, но сама по себе не создает свища. Аналогично дистальная (по отношению к месту свища) кишечная непроходимость или короткий свищ. Неспособность зажить кишечной фистулы после соответствующего лечения вызывает подозрение на эти причины и требует дальнейшего расследования.

    Эпидемиология

    Возникновение кишечных свищей зависит от многих факторов. Распространенность основного заболевания, тип и качество хирургической практики, качество медицинской помощи, частота травм и использование радиации являются одними из факторов, влияющих на частоту возникновения кишечных свищей.

    В странах, где распространена болезнь Крона, частота кишечных свищей имеет тенденцию к увеличению.[28] Высокотравматические травмы живота в зонах боевых действий и стихийных бедствий связаны с более высокой частотой возникновения кишечных свищей.[4] Низкокачественное здравоохранение в странах с низким доходом связано с более высокой частотой тазовых свищей в результате осложненных акушерских состояний.[29]

    Возраст, пол и расовая распространенность свищей зависят от основных заболеваний.Низкокачественная медицинская помощь и хирургическая практика связаны с более высокой заболеваемостью и смертностью от кишечных свищей.[30][31]

    Патофизиология

    Кишечный свищ является осложнением основного заболевания, хирургического вмешательства или травмы. Для лучшей оценки, лечения и предотвращения свищей необходимо хорошее понимание патофизиологии процесса образования свищей.[32] Первичным триггером кишечного свища является потеря целостности кишечной стенки в области основного заболевания или этиологии.Это приведет к перфорации или проникновению в соседний орган или поверхность. Процесс может занять дни, месяцы или годы в зависимости от основной этиологии. Ятрогенные хирургические травмы могут привести к кишечным свищам за несколько дней, в то время как облучение может занять месяцы или годы.

    Более сложные свищи, возникающие после хирургических процедур, образуются в результате несостоятельности кишечника с образованием скопления кишечного содержимого, которое в конечном итоге попадает в другой орган или поверхность. Аналогичный, но несколько более простой процесс имеет место при формировании свища в анусе.[33] Абсцесс в анальной области (обычно образующийся в виде инфицированной анальной крипты) находит выход или дренируется на поверхность тела. Таким образом, послеоперационные свищи, а не прямой свищевой ход, скорее всего, представляют собой просачивающееся кишечное содержимое, которое связано с другой эпителиальной поверхностью. Более крайним случаем этого примера является то, что практически называется фистулой, когда несостоятельность анастомоза кишечника идентифицируется по дренированию кишечного содержимого через дренаж, установленный внутри брюшной полости. Это обычно называют контролируемой фистулой.То же самое относится и к панкреатической жидкости, наблюдаемой в дренаже после нетотальной панкреатэктомии.

    Гистопатология

    Гистопатологическое исследование ткани, вовлеченной в свищ, отражает острую воспалительную реакцию помимо исходной патологии причинного заболевания, за исключением травм. Острое воспаление вызывается сочетанием нескольких факторов, таких как первичная патология, вызывающая свищ (среди прочего, дивертикулярная болезнь, злокачественное новообразование, болезнь Крона), раздражение тканей потоком кишечного содержимого и возникающая в результате инфекция.[34] Другие гистопатологические данные, такие как хроническое воспаление от радиации или болезни Крона, злокачественные новообразования и/или некротические процессы, связанные с травмой, могут быть идентифицированы в зависимости от причины свища. Выявление гистопатологии свища обычно является поздней стадией после хирургического лечения и иссечения свища и связанных с ним тканей. Иногда интраоперационный диагноз ставится путем биопсии случайно выявленных свищей. Замороженный срез используется для определения причины свища и планирования хирургического лечения.Злокачественная свищевая ткань лечится хирургическим путем иначе (обычно с радикальным иссечением), чем незлокачественная ткань.

    Послеоперационные кишечные свищи являются острыми со значительным инфекционным воспалительным компонентом, который может редко приводить к сепсису. Внезапное ухудшение состояния многих органов может быть клинической картиной в некоторых из этих случаев. Это наиболее неблагоприятный патологический компонент в выживаемости больных при данных осложнениях.

    Анамнез и физикальное исследование

    Детали анамнеза и физикального обследования при кишечных свищах позволят выявить признаки и симптомы основного заболевания и осложнений.

    В зависимости от основного заболевания могут проявляться различные признаки и симптомы боли в животе, диареи, лихорадки, желудочно-кишечного кровотечения, слабости, кахексии, плохого аппетита и потери веса. Могут быть идентифицированы специфические симптомы, связанные с органом, вовлеченным в свищ. Примерами этих симптомов являются рецидивирующие ИМП, пневматурия или фекалурия при кишечно-пузырном свище.[19] Вагинальные боли, выделения и рецидивирующие инфекции наблюдаются при ректовагинальных или толстовлагалищных свищах.[7] Кожная боль, раздражение и раздражение также наблюдаются при энтеро- или толстокожных свищах.

    В острой фазе послеоперационного кишечного свища и несостоятельности симптомы более тяжелые и могут быть опасными для жизни. Внезапное ухудшение основных показателей жизнедеятельности, боль в животе и болезненность при пальпации являются обычными клиническими признаками. В зависимости от типа и сложности основного заболевания и хирургической процедуры фистулу можно дополнительно исследовать, просмотрев детали операционных заметок, если оперирующий хирург недоступен.

    Оценка

    Оценка кишечного свища должна проводиться в зависимости от остроты и сложности свища. Хронические или подострые свищи, такие как толстокишечно-пузырные, ректовагинальные или кишечно-кишечные свищи, можно оценить в амбулаторных последовательных условиях. Целью оценки может быть:

    1. Подтверждение диагноза

    2. Дальнейшая характеристика локализации, размера и сложности свища

    3. Выявление основной патологии, если она неизвестна ведение

    4. Повторная оценка и последующее наблюдение за прогрессированием

    Тяжелый или острый кишечный свищ, как и при послеоперационном осложнении, следует немедленно оценить при подозрении, чтобы проверить подозрение и оценить степень осложнения.

    Методы оценки

    В дополнение к клинической оценке, которая включает в себя всесторонний обзор анамнеза и соответствующий медицинский осмотр, доступны следующие методы:

    Визуализация

    Визуализация с контрастом желудочно-кишечного тракта, который проходит через свищ от просвета кишечника к другому концу свища, подтверждает наличие и протяженность свища. В некоторых случаях контраст не виден в самой фистуле, но виден в конечном органе (мочевой пузырь, влагалище, экстраабдоминально)[7][19].Это подтверждение может быть получено при последующем исследовании тонкой кишки или при помощи контрастной клизмы.

    Сначала часто проводят КТ, особенно при остром кишечном свище, из-за высокой точности и подробностей, которые она обеспечивает о свищевых органах и всей брюшно-тазовой полости. КТ предоставляет детали, необходимые для планирования хирургического лечения. МРТ может потребоваться при малозаметных или трудно диагностируемых свищах. Его преимущество заключается в лучшей характеристике мягких тканей. Он также полезен при сложных свищах, таких как осложненная болезнь Крона.[35]

    Эндоскопия

    Кольпоскопия, цистоскопия, гастродуоденостомия или колоноскопия используются для определения места свища на слизистой оболочке осматриваемого органа. Небольшой участок воспаленной, красной и, возможно, приподнятой слизистой оболочки является признаком возможного свищевого хода. Если свищ не очень широкий, обычно трудно визуализировать его просвет эндоскопически. Эндоскопия может предоставить дополнительную информацию об основном заболевании, таком как злокачественное новообразование или болезнь Крона.Свищи могут быть случайной находкой при эндоскопии, выполненной по другим причинам. В этой ситуации требуются дополнительные исследования.

    Лечение/управление

    Лечение энтеровезикального свища включает лечение самого свища и основного заболевания.[36] Поэтому перед планированием лечения необходимо подтвердить этиологию свища. Хорошей клинической практикой является лечение наименее агрессивным и очень успешным методом лечения. Подход к лечению зависит от многих факторов, таких как тяжесть состояния, острота, тип свища, общее состояние пациента, основная этиология и осложнения, возникающие в результате свища.[4][37][38][39]

    Консервативный или консервативный подход

    Часто требуется медикаментозное лечение симптомов и возможных осложнений, таких как ИМП, раздражение кожи, обезвоживание и местная инфекция. Только этот подход можно рассматривать у пациентов с высоким риском и с тяжелым фоновым заболеванием. В недавних исследованиях было обнаружено, что частота осложнений, связанных с этим подходом, низкая.[40][41]

    Медикаментозное лечение включает лечение ИМП и связанных с ней симптомов, максимальное медикаментозное лечение основного заболевания, такого как болезнь Крона или дивертикулит, и поддержку общего состояния пациента.

    Другое консервативное лечение включает неоперативные меры по закрытию свища, такие как фибриновый клей или другие окклюзионные меры. Вероятность успеха этих мер невысока. Их по-прежнему можно рассматривать у пациентов с высоким риском.

    Оперативный подход

    Основной принцип хирургического доступа заключается в иссечении вовлеченного сегмента кишки и свища. После того, как диагноз свища и основного заболевания подтвержден и охарактеризован, хирургическое лечение может быть запланировано соответствующим образом.[42] Ограниченное консервативное иссечение пораженного сегмента кишечника и свища рекомендуется при оперативных вмешательствах по поводу дивертикулярной болезни, болезни Крона и других обратимых воспалительных заболеваний. При операбельном злокачественном новообразовании рекомендуется более радикальное иссечение. Необходимо онкологическое иссечение кишки с частичной цистэктомией, включающей участок свища до свободного края.

    Некоторые свищи, например кишечно-пузырные свищи, иногда могут быть выявлены интраоперационно при операции по поводу основного заболевания.Плотные сращения кишечника на мочевом пузыре являются поводом для подозрения на свищ. Если это не онкологическая операция, оперативный подход обычно одинаков. Если патологию не удается подтвердить, необходим замороженный участок ткани свища, чтобы выявить злокачественность.

    Оперативное лечение кишечно-кожных свищей может быть различным. Основное внимание уделяется части кишечника, где началась утечка. При неэффективности консервативного лечения и после медикаментозной оптимизации состояния больного планируют оперативное лечение с иссечением пораженного сегмента кишки с первичным анастомозом по возможности.Свищевой ход санируют и дренируют как часть интраабдоминального рассечения спаек и санации. Иссечение всех нездоровых тканей и закрытие жизнеспособными краями здоровых тканей имеет важное значение для успешного заживления и закрытия фистулы.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Лечение кишечных свищей — сложная и потенциально трудная задача. Это требует мультимодальных усилий и межпрофессионального сотрудничества, оценки и планирования медсестер и клиницистов.[43] Пациенты с подозрением на свищ должны быть надлежащим образом направлены и обследованы. Должна быть получена вся соответствующая информация, включая информацию о предыдущих хирургических операциях. Надлежащее планирование и привлечение необходимых служб имеют важное значение для успешного лечения.

    Ссылки

    1.
    Иоаннидис О., Параскевас Г., Какутис Э., Котронис А., Пападимитриу Н., Хацопулос С., Макрантонакис А. Сосуществование множественных аномалий омфаломезентериального протока. J Coll Physicians Surg Pak.2012 авг; 22 (8): 524-6. [PubMed: 22868020]
    2.
    Scozzari G, Arezzo A, Morino M. Кишечно-пузырные свищи: диагностика и лечение. Тех. Колопрокт. 2010 Декабрь; 14 (4): 293-300. [PubMed: 20617353]
    3.
    Бенсуда А., Эль Хадер К., Сбихи Л., Бенкаббу А., Кармуни Т., Тази К., Кутани А., Ибнаттия Андалусси А., Хачими М. [Кишечно-мочевой свищ]. Тунис Мед. 2010 ноябрь;88(11):814-9. [PubMed: 21049411]
    4.
    Кокколини Ф., Серезоли М., Клугер Ю., Киркпатрик А., Монтори Г., Сальветти Ф., Фугаззола П., Томасони М., Сартелли М., Ансалони Л., Катена Ф., Негои И., Зесе М., Окхионорелли С., Шляпников С., Галатиото С., Чиаруги М., Деметрашвили З., Дондоссола Д., Иоаннидис О., Новелли Г., Накоти М., Хор Д., Инаба К., Деметриадес Д., Кауссен Т., Джусо А.С., Ганнам В., Сакакушев Б., Гетта О. , Доджани А., Коста С., Сингх С., Дамаскос Д., Исик А., Юань К.С., Тротта Ф., Раусей С., Мартинес-Перес А., Белланова Г., Фонсека В., Эрнандес Ф., Маринис А., Фернандес В., Киодеттис М., Бала М. , Веречке А., Курадо Р., Фрага Г.П., Перейра Б.М., Гачабаев М., Чагербен Г.П., Арельяно М.Л., Озязичи С., Коста Г., Тезканер Т., Порта М., Ли Ю, Каратеке Ф., Манатакис Д., Мариани Ф., Лора Ф., Сахдеров И., Атанасов Б., Зегарра С., Джанотти Л., Фаттори Л., Иватури Р.Открытый живот и кишечно-атмосферные свищи: промежуточный анализ из Международного регистра открытого живота (IROA). Травма, повреждение. 2019 Январь; 50 (1): 160-166. [PubMed: 30274755]
    5.
    Bhama AR, Schlussel AT. Оценка и лечение ректовагинальных свищей. Расстройство прямой кишки. 2018 Янв;61(1):21-24. [PubMed: 29219917]
    6.
    VanBuren WM, Lightner AL, Kim ST, Sheedy SP, Woolever MC, Menias CO, Fletcher JG. Визуализация и хирургическое лечение аноректальных вагинальных свищей.Рентгенография. 2018 сен-октябрь;38(5):1385-1401. [PubMed: 30207932]
    7.
    Тума Ф., Маккеун Д.Г., Аль-Вахаб З. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 октября 2021 г. Ректовагинальный свищ. [PubMed: 30570971]
    8.
    Kalra A, Wehrle CJ, Tuma F. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, брюшина. [PubMed: 30521209]
    9.
    Ван Юнь, Ли XQ, Го Ф, Ян AM, Цянь ДжМ, Ли ДжН, Сюэ HD, Чжоу WX, Ма ZQ.465-й случай: кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и свищ двенадцатиперстной кишки. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 01 августа 2018 г .; 57 (8): 614-616. [PubMed: 30060340]
    10.
    Wadhwani N, Diwakar DK. Локализованная перфорация местно-распространенного рака поперечной ободочной кишки со спонтанным образованием толстокожного свища: клиническая проблема. BMJ Case Rep. 2018 Apr 19; 2018 [бесплатная статья PMC: PMC5
    6] [PubMed: 29674405]
    11.
    Li G, Cheng K, Zhao Z, Wang J, Zhu W, Li J.ЛЕЧЕНИЕ 21 СЛУЧАЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛУЧЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ИЛЕОСТОМЫ И ЗАШИВАТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ Чжунхуа Вэй Чан Вай Ке За Чжи. 2018 25 июля; 21 (7): 772-778. [PubMed: 30051445]
    12.
    Хамзауи Л., Медхиуб М., Ганней О., Сасси С., Бузаиди К., Азуз М.М. Холедокодуоденальные свищи, осложняющие болезнь Крона. Пресс Мед. 2017 июль — август; 46 (7-8 ч. 1): 782-784. [PubMed: 28552487]
    13.
    Badic B, Leroux G, Thereaux J, Joumond A, Gancel CH, Bail JP, Meurette G.Коловезикальная фистула, осложняющая дивертикулярную болезнь: 14-летний опыт. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 апр; 27(2):94-97. [PubMed: 28368961]
    14.
    Шайдаков М.Е., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 мая 2021 г. Оперативный риск. [PubMed: 30335273]
    15.
    Ramos MFKP, Pereira MA, Barchi LC, Yagi OK, Dias AR, Szor DJ, Zilberstein B, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. Дуоденальный свищ: наиболее летальное хирургическое осложнение в серия случаев радикальной гастрэктомии.Int J Surg. 2018 Май; 53:366-370. [PubMed: 29653246]
    16.
    Бакопулос А., Цилимиграс Д.И., Сирига М., Колиакос Н., Нтоми В., Морис Д., Бистаракис Д., Шизас Д. Дивертикулит поперечно-ободочной кишки, проявляющийся толстокожным свищом. Энн Р. Колл Surg Engl. 2018 16 авг;: e1-e3. [Бесплатная статья PMC: PMC6204519] [PubMed: 30112933]
    17.
    Martinolich J, Croasdale DR, Bhakta AS, Ata A, Chismark AD, Valerian BT, Canete JJ, Lee EC. Лапароскопическая хирургия дивертикулярных свищей: результаты 111 последовательных случаев в одном учреждении.J Gastrointest Surg. 2019 май; 23(5):1015-1021. [PubMed: 30251070]
    18.
    Шайдаков М.Е., Пасторино А., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Энтеровезикальный свищ. [PubMed: 30422531]
    19.
    Cullis P, Mullassery D, Baillie C, Corbett H. Болезнь Крона в виде энтеровезикальной фистулы. BMJ Case Rep. 2013 18 ноября 2013 г. [бесплатная статья PMC: PMC3841390] [PubMed: 24248323]
    20.
    Su YR, Shih IL, Tai HC, Wei SC, Lin BR, Yu HJ, Huang CY.Хирургическое лечение кишечно-пузырных свищей при болезни Крона в одном медицинском центре. инт сург. 2014 март-апрель;99(2):120-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3968836] [PubMed: 24670020]
    21.
    Каймаклиотис П., Симиллис С., Харборд М., Контовунисиос С., Рашид С., Теккис П.П. Систематический обзор оценки медикаментозного лечения ректовагинальных и кишечно-пузырных свищей при болезни Крона. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2016 окт;50(9):714-21. [PubMed: 27466166]
    22.
    Бесси Г., Сипрудхис Л., Мерлини Л’Эритье А., Валленхорст Т., Ле Бальк Э., Буген Г., Брошар К.Процедура продвижения лоскута при промежностных свищах Крона и не Крона: простой хирургический подход. Колоректальный дис. 2019 янв; 21(1):66-72. [PubMed: 30199606]
    23.
    Качаами Т., Вебер Дж., Вейц Д., Ваши П., Кундранда М. Успешное эндоскопическое лечение злокачественного илеовезикулярного свища. Гастроинтест Эндоск. 2016 сен; 84 (3): 536-7. [PubMed: 27025542]
    24.
    Huttenhuis JM, Kouwenhoven EA, van Zanten RA, Veneman TF. Злокачественная желудочно-кишечная фистула: обзор литературы и отчет о случае.Acta Chir Belg. 2015 Nov-Dec;115(6):423-5. [PubMed: 26763842]
    25.
    Iwamuro M, Hasegawa K, Hanayama Y, Kataoka H, Tanaka T, Kondo Y, Otsuka F. Enterovaginal and colovesical fistulas as late complications of pelvic radiotherapy. J Gen Fam Med. 2018 Sep;19(5):166-169. [PMC free article: PMC6119788] [PubMed: 30186729]
    26.
    Yanai K, Ueda Y, Minato S, Kaneko S, Mutsuyoshi Y, Ishii H, Kitano T, Shindo M, Aomatsu A, Miyazawa H, Ito K, Hirai K, Hoshino T, Ookawara S, Morishita Y.Катетерно-кишечные свищи отсроченного перитонеального диализа. Нефрология (Карлтон). 2018 сен; 23 (9): 890-891. [PubMed: 30134506]
    27.
    Барат М., Хоффель С., Буко М., Жаннот А.С., Даутри Р., Будиаф М., Паутрат К., Качи Р., Камю М., Эвено С., Покард М., Сойер П., Дохан А. Предоперационная оценка осложнений тонкой кишки при болезни Крона: сравнение диффузионно-взвешенной и контрастной МРТ. Евро Радиол. 2019 апр; 29(4):2034-2044. [PubMed: 30302591]
    28.
    Упадхьяй А.М., Кунвар А., Шреста С., Прадхан Х.К., Карки А., Дангал Г.Лечение мочеточниково-влагалищных свищей после акушерско-гинекологических операций. J Непал Health Res Counc. 2018 04 июля; 16 (2): 233-238. [PubMed: 29983443]
    29.
    Epiu I, Alia G, Mukisa J, Tavrow P, Lamorde M, Kuznik A. Оценка стоимости и рентабельности ремонта акушерских фистул в больницах Уганды: страна с низким уровнем дохода. План политики здравоохранения. 2018 01 ноября; 33 (9): 999-1008. [Бесплатная статья PMC: PMC6263022] [PubMed: 30252051]
    30.
    Dodiyi-Manuel A, Igwe PO.Кожно-кишечная фистула в клинической больнице Университета Порт-Харкорта. Нигер J Med. 2013 апрель-июнь;22(2):93-6. [PubMed: 23829117]
    31.
    Тозер П.Дж., Лунг П., Лобо А.Дж., Себастьян С., Браун С.Р., Харт А.Л., Фернхед Н., из ENiGMA Collaboration. Обзорная статья: патогенез перианальной фистулы Крона — понимание факторов, влияющих на успех и неудачу стратегий лечения. Алимент Фармакол Тер. 2018 авг; 48 (3): 260-269. [PubMed: 29

    6]
    32.
    Brochard C, Landemaine A, L’Heritier AM, Dewitte MP, Tchoundjeu B, Rohou T, Garros A, Bouguen G, Siproudhis L.Анальные свищи при тяжелой промежностной болезни Крона: МРТ-оценка в определении долгосрочных показателей заживления. Воспаление кишечника Dis. 2018 08 июня; 24 (7): 1612-1618. [PubMed: 29688401]
    33.
    Zhang D, Ren J, Arafeh MO, Sawyer RG, Hu Q, Wu X, Wang G, Gu G, Hu J, Li M. Значение интерлейкина-6 в раннем Выявление инфекций в области хирургического вмешательства после радикальной операции по поводу желудочно-кишечных свищей. Surg Infect (лиственница). 2018 июль; 19 (5): 523-528. [PubMed: 297

    ]
    34.
    Сирас К., Касава Р.Н., Акбар Х., Лопес П.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 августа 2021 г. Коловезикулярный свищ. [PubMed: 30085532]
    35.
    Драус Дж.М., Гусс С.А., Харти Н.Дж., Чидл В.Г., Ларсон Г.М. Кожно-кишечные свищи: улучшаются ли методы лечения? Операция. 2006 г., октябрь; 140 (4): 570-6; обсуждение 576-8. [PubMed: 17011904]
    36.
    Sashida Y, Kayo M, Hachiman H, Hori K, Kanda Y, Nagoya A. Успешное лечение кишечной фистулы на открытой брюшной полости с помощью перфораторных лоскутов и пробки апоневроза.Арх Пласт Хирург. 2018 июль; 45 (4): 375-378. [Бесплатная статья PMC: PMC6062710] [PubMed: 30037200]
    37.
    Pariente B, Hu S, Bettenworth D, Speca S, Desreumaux P, Meuwis MA, Danese S, Rieder F, Louis E. Лечение болезни Крона — Сопутствующее повреждение кишечника: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2019 апр; 17 (5): 847-856. [PubMed: 30012430]
    38.
    Куинн М., Фалконер С., Макки РФ. Лечение кишечно-кожных свищей: результаты у 276 пациентов. Мир J Surg.2017 Октябрь; 41 (10): 2502-2511. [PubMed: 28721569]
    39.
    Амин М., Наллинджер Р., Полк Х.К. Консервативное лечение отдельных пациентов с коловезикальным свищом вследствие дивертикулита. Хирургический гинекологический акушер. 1984 г., ноябрь; 159 (5): 442-4. [PubMed: 6495141]
    40.
    Радван Р., Саид З.М., Фулл Дж.С., Уильямс Г.Л., Картер А.С., Стивенсон Б.М. Насколько безопасно лечить дивертикулярную коловезикальную фистуляцию консервативно? Колоректальный дис. 2013 Апрель; 15 (4): 448-50. [PubMed: 22966940]
    41.
    Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P. Лапароскопическая хирургия фистул, осложняющих дивертикулярную болезнь. Langenbecks Arch Surg. 2003 г., июль; 388 (3): 189–93. [PubMed: 12836027]
    42.
    Lightner AL, Faubion WA, Fletcher JG. Междисциплинарное лечение перианальной болезни Крона. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2017 сен; 46 (3): 547-562. [PubMed: 28838414]

    Кишечная фистула — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Фистула — это аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями.Кишечный свищ представляет собой свищ, который соединяет кишечник с соседним органом или поверхностью. Примеры включают кишечно-кожные свищи, которые соединяют кишечник с кожей, и кишечно-везикулярные свищи, которые соединяют кишечник с мочевым пузырем. К частым причинам кишечных свищей относятся хирургические вмешательства, дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования, облучение и повреждения вследствие травмы или инородных тел. В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение кишечных свищей и подчеркивается роль коллективного межпрофессионального ухода за пострадавшими пациентами.

    Цели:

    • Объясните патофизиологию кишечных свищей.

    • Изучить этиологию кишечных свищей.

    • Обобщить варианты лечения кишечных свищей.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения оценки и лечения кишечных свищей и оптимизации результатов.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Фистула представляет собой аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями. Это определение не лишено исключений. Это общее описание, позволяющее отличить свищи от пазух[1] и других форм просветных ходов.

    Как следует из определения, свищ соединяет 2 разные поверхности или просветы. Он часто начинается с пораженной стороны и переходит на соседний просвет или поверхность. Кишечный свищ представляет собой свищ, который начинается от кишечника. Он может соединяться с различными соседними органами или поверхностями.Распространенными примерами кишечных свищей являются: кишечно-кожный свищ, кишечно-кишечный свищ, кишечно-пузырный свищ,[2][3] кишечно-ободочный свищ, кишечно-атмосферный свищ[4] и прямокишечно-влагалищный свищ.[5] [6] [7]

    Свищи называются в соответствии с поверхностями или органами, которые они соединяют, например, кишечно-пузырная фистула или кишечно-кожная фистула.[8] Название начинается с основного органа происхождения свища, затем поверхности или органа, с которым он соединяется. Например, ректовагинальный свищ начинается от прямой кишки и заканчивается во влагалище.Точно так же кишечно-кожный свищ начинается от тонкой кишки и заканчивается или открывается на коже.

    Кишечные свищи представляют собой сложную хирургическую патологию. Оценка, лечение и прогноз зависят от сложности свища и лежащей в его основе этиологии. В этой статье в центре внимания будут свищи, начинающиеся с тонкой и толстой кишки. Подробная информация о конкретных свищах не будет включена.

    Этиология

    Основное заболевание или хирургическое вмешательство обычно вызывают образование кишечных свищей.[9][10] Таким образом, кишечный свищ считается осложнением, а не отдельным заболеванием.[11][12][13][14][15] Распространенными причинами кишечных свищей являются:

    Хирургическая процедура

    Хирургическое осложнение является наиболее частой причиной образования кишечных свищей.[16][17] В литературе и учебниках приводятся различные цифры процента кишечных свищей, вызванных хирургическими вмешательствами. Точный процент зависит от многих факторов, включая популяцию пациентов, навыки хирургов, заболевание и сложность процедур.Таким образом, трудно и неточно делать обобщение о процентах от исследований. Хирургические вмешательства вызывают более половины кишечных свищей. Любой практикующий хирург общей практики осознает эту степень воздействия.

    Дивертикулярная болезнь

    Комплексная дивертикулярная болезнь является частой причиной свищей, соединяющихся с внутрибрюшным органом, таким как мочевой пузырь.[18][17] Эрозия стенки дивертикула с компонентами воспаления и абсцесса может распространяться и вовлекать прилежащую стенку мочевого пузыря с образованием свищевого соединения.Периодическое повышение внутрипросветного давления с обеих сторон свища и продолжающийся воспалительный процесс, вероятно, сохранят открытый свищ.[19]

    Болезнь Крона

    Хронические воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона, являются хорошо известной причиной образования кишечных фистул.[20][21][22][23] Кишечно-кишечные, кишечно-ободочные, кишечно-пузырные, кишечно-кожные и перианальные свищи являются частыми примерами осложнений фистулы Крона.[19]

    Злокачественные новообразования

    Рак кишечника или смежных органов является известной причиной образования фистул в кишечнике и из него.[24][25] Эти свищи также называются злокачественными свищами. Злокачественное новообразование слизистой оболочки кишечника обычно распространяется как радиально, так и циркулярно. Радиальное расширение и разрушение нормальной ткани может распространяться на близлежащие органы, создавая аномальное соединение.

    Радиация [26]

    Радиация вызывает длительное хроническое воспаление с плохими процессами заживления и восстановления.[26] Таким образом, кишечные свищи, вызванные радиацией, проявляются после длительного латентного периода, который может длиться годы.

    Нехирургические травмы и инородные тела

    Повреждения в результате травмы или инородного тела могут привести к незаживающему аномальному соединению с кишечником.[27]

    Существует ряд причин, которые обозначаются аббревиатурой мнемоники «ДРУЗЬЯ» (инородное тело, облучение, воспаление, эпителизация, новообразование, дистальная непроходимость, короткий свищ).Это известные причины незаживающих свищей. Эпителизация слизистой оболочки свища препятствует ее заживлению, но сама по себе не создает свища. Аналогично дистальная (по отношению к месту свища) кишечная непроходимость или короткий свищ. Неспособность зажить кишечной фистулы после соответствующего лечения вызывает подозрение на эти причины и требует дальнейшего расследования.

    Эпидемиология

    Возникновение кишечных свищей зависит от многих факторов. Распространенность основного заболевания, тип и качество хирургической практики, качество медицинской помощи, частота травм и использование радиации являются одними из факторов, влияющих на частоту возникновения кишечных свищей.

    В странах, где распространена болезнь Крона, частота кишечных свищей имеет тенденцию к увеличению.[28] Высокотравматические травмы живота в зонах боевых действий и стихийных бедствий связаны с более высокой частотой возникновения кишечных свищей.[4] Низкокачественное здравоохранение в странах с низким доходом связано с более высокой частотой тазовых свищей в результате осложненных акушерских состояний.[29]

    Возраст, пол и расовая распространенность свищей зависят от основных заболеваний.Низкокачественная медицинская помощь и хирургическая практика связаны с более высокой заболеваемостью и смертностью от кишечных свищей.[30][31]

    Патофизиология

    Кишечный свищ является осложнением основного заболевания, хирургического вмешательства или травмы. Для лучшей оценки, лечения и предотвращения свищей необходимо хорошее понимание патофизиологии процесса образования свищей.[32] Первичным триггером кишечного свища является потеря целостности кишечной стенки в области основного заболевания или этиологии.Это приведет к перфорации или проникновению в соседний орган или поверхность. Процесс может занять дни, месяцы или годы в зависимости от основной этиологии. Ятрогенные хирургические травмы могут привести к кишечным свищам за несколько дней, в то время как облучение может занять месяцы или годы.

    Более сложные свищи, возникающие после хирургических процедур, образуются в результате несостоятельности кишечника с образованием скопления кишечного содержимого, которое в конечном итоге попадает в другой орган или поверхность. Аналогичный, но несколько более простой процесс имеет место при формировании свища в анусе.[33] Абсцесс в анальной области (обычно образующийся в виде инфицированной анальной крипты) находит выход или дренируется на поверхность тела. Таким образом, послеоперационные свищи, а не прямой свищевой ход, скорее всего, представляют собой просачивающееся кишечное содержимое, которое связано с другой эпителиальной поверхностью. Более крайним случаем этого примера является то, что практически называется фистулой, когда несостоятельность анастомоза кишечника идентифицируется по дренированию кишечного содержимого через дренаж, установленный внутри брюшной полости. Это обычно называют контролируемой фистулой.То же самое относится и к панкреатической жидкости, наблюдаемой в дренаже после нетотальной панкреатэктомии.

    Гистопатология

    Гистопатологическое исследование ткани, вовлеченной в свищ, отражает острую воспалительную реакцию помимо исходной патологии причинного заболевания, за исключением травм. Острое воспаление вызывается сочетанием нескольких факторов, таких как первичная патология, вызывающая свищ (среди прочего, дивертикулярная болезнь, злокачественное новообразование, болезнь Крона), раздражение тканей потоком кишечного содержимого и возникающая в результате инфекция.[34] Другие гистопатологические данные, такие как хроническое воспаление от радиации или болезни Крона, злокачественные новообразования и/или некротические процессы, связанные с травмой, могут быть идентифицированы в зависимости от причины свища. Выявление гистопатологии свища обычно является поздней стадией после хирургического лечения и иссечения свища и связанных с ним тканей. Иногда интраоперационный диагноз ставится путем биопсии случайно выявленных свищей. Замороженный срез используется для определения причины свища и планирования хирургического лечения.Злокачественная свищевая ткань лечится хирургическим путем иначе (обычно с радикальным иссечением), чем незлокачественная ткань.

    Послеоперационные кишечные свищи являются острыми со значительным инфекционным воспалительным компонентом, который может редко приводить к сепсису. Внезапное ухудшение состояния многих органов может быть клинической картиной в некоторых из этих случаев. Это наиболее неблагоприятный патологический компонент в выживаемости больных при данных осложнениях.

    Анамнез и физикальное исследование

    Детали анамнеза и физикального обследования при кишечных свищах позволят выявить признаки и симптомы основного заболевания и осложнений.

    В зависимости от основного заболевания могут проявляться различные признаки и симптомы боли в животе, диареи, лихорадки, желудочно-кишечного кровотечения, слабости, кахексии, плохого аппетита и потери веса. Могут быть идентифицированы специфические симптомы, связанные с органом, вовлеченным в свищ. Примерами этих симптомов являются рецидивирующие ИМП, пневматурия или фекалурия при кишечно-пузырном свище.[19] Вагинальные боли, выделения и рецидивирующие инфекции наблюдаются при ректовагинальных или толстовлагалищных свищах.[7] Кожная боль, раздражение и раздражение также наблюдаются при энтеро- или толстокожных свищах.

    В острой фазе послеоперационного кишечного свища и несостоятельности симптомы более тяжелые и могут быть опасными для жизни. Внезапное ухудшение основных показателей жизнедеятельности, боль в животе и болезненность при пальпации являются обычными клиническими признаками. В зависимости от типа и сложности основного заболевания и хирургической процедуры фистулу можно дополнительно исследовать, просмотрев детали операционных заметок, если оперирующий хирург недоступен.

    Оценка

    Оценка кишечного свища должна проводиться в зависимости от остроты и сложности свища. Хронические или подострые свищи, такие как толстокишечно-пузырные, ректовагинальные или кишечно-кишечные свищи, можно оценить в амбулаторных последовательных условиях. Целью оценки может быть:

    1. Подтверждение диагноза

    2. Дальнейшая характеристика локализации, размера и сложности свища

    3. Выявление основной патологии, если она неизвестна ведение

    4. Повторная оценка и последующее наблюдение за прогрессированием

    Тяжелый или острый кишечный свищ, как и при послеоперационном осложнении, следует немедленно оценить при подозрении, чтобы проверить подозрение и оценить степень осложнения.

    Методы оценки

    В дополнение к клинической оценке, которая включает в себя всесторонний обзор анамнеза и соответствующий медицинский осмотр, доступны следующие методы:

    Визуализация

    Визуализация с контрастом желудочно-кишечного тракта, который проходит через свищ от просвета кишечника к другому концу свища, подтверждает наличие и протяженность свища. В некоторых случаях контраст не виден в самой фистуле, но виден в конечном органе (мочевой пузырь, влагалище, экстраабдоминально)[7][19].Это подтверждение может быть получено при последующем исследовании тонкой кишки или при помощи контрастной клизмы.

    Сначала часто проводят КТ, особенно при остром кишечном свище, из-за высокой точности и подробностей, которые она обеспечивает о свищевых органах и всей брюшно-тазовой полости. КТ предоставляет детали, необходимые для планирования хирургического лечения. МРТ может потребоваться при малозаметных или трудно диагностируемых свищах. Его преимущество заключается в лучшей характеристике мягких тканей. Он также полезен при сложных свищах, таких как осложненная болезнь Крона.[35]

    Эндоскопия

    Кольпоскопия, цистоскопия, гастродуоденостомия или колоноскопия используются для определения места свища на слизистой оболочке осматриваемого органа. Небольшой участок воспаленной, красной и, возможно, приподнятой слизистой оболочки является признаком возможного свищевого хода. Если свищ не очень широкий, обычно трудно визуализировать его просвет эндоскопически. Эндоскопия может предоставить дополнительную информацию об основном заболевании, таком как злокачественное новообразование или болезнь Крона.Свищи могут быть случайной находкой при эндоскопии, выполненной по другим причинам. В этой ситуации требуются дополнительные исследования.

    Лечение/управление

    Лечение энтеровезикального свища включает лечение самого свища и основного заболевания.[36] Поэтому перед планированием лечения необходимо подтвердить этиологию свища. Хорошей клинической практикой является лечение наименее агрессивным и очень успешным методом лечения. Подход к лечению зависит от многих факторов, таких как тяжесть состояния, острота, тип свища, общее состояние пациента, основная этиология и осложнения, возникающие в результате свища.[4][37][38][39]

    Консервативный или консервативный подход

    Часто требуется медикаментозное лечение симптомов и возможных осложнений, таких как ИМП, раздражение кожи, обезвоживание и местная инфекция. Только этот подход можно рассматривать у пациентов с высоким риском и с тяжелым фоновым заболеванием. В недавних исследованиях было обнаружено, что частота осложнений, связанных с этим подходом, низкая.[40][41]

    Медикаментозное лечение включает лечение ИМП и связанных с ней симптомов, максимальное медикаментозное лечение основного заболевания, такого как болезнь Крона или дивертикулит, и поддержку общего состояния пациента.

    Другое консервативное лечение включает неоперативные меры по закрытию свища, такие как фибриновый клей или другие окклюзионные меры. Вероятность успеха этих мер невысока. Их по-прежнему можно рассматривать у пациентов с высоким риском.

    Оперативный подход

    Основной принцип хирургического доступа заключается в иссечении вовлеченного сегмента кишки и свища. После того, как диагноз свища и основного заболевания подтвержден и охарактеризован, хирургическое лечение может быть запланировано соответствующим образом.[42] Ограниченное консервативное иссечение пораженного сегмента кишечника и свища рекомендуется при оперативных вмешательствах по поводу дивертикулярной болезни, болезни Крона и других обратимых воспалительных заболеваний. При операбельном злокачественном новообразовании рекомендуется более радикальное иссечение. Необходимо онкологическое иссечение кишки с частичной цистэктомией, включающей участок свища до свободного края.

    Некоторые свищи, например кишечно-пузырные свищи, иногда могут быть выявлены интраоперационно при операции по поводу основного заболевания.Плотные сращения кишечника на мочевом пузыре являются поводом для подозрения на свищ. Если это не онкологическая операция, оперативный подход обычно одинаков. Если патологию не удается подтвердить, необходим замороженный участок ткани свища, чтобы выявить злокачественность.

    Оперативное лечение кишечно-кожных свищей может быть различным. Основное внимание уделяется части кишечника, где началась утечка. При неэффективности консервативного лечения и после медикаментозной оптимизации состояния больного планируют оперативное лечение с иссечением пораженного сегмента кишки с первичным анастомозом по возможности.Свищевой ход санируют и дренируют как часть интраабдоминального рассечения спаек и санации. Иссечение всех нездоровых тканей и закрытие жизнеспособными краями здоровых тканей имеет важное значение для успешного заживления и закрытия фистулы.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Лечение кишечных свищей — сложная и потенциально трудная задача. Это требует мультимодальных усилий и межпрофессионального сотрудничества, оценки и планирования медсестер и клиницистов.[43] Пациенты с подозрением на свищ должны быть надлежащим образом направлены и обследованы. Должна быть получена вся соответствующая информация, включая информацию о предыдущих хирургических операциях. Надлежащее планирование и привлечение необходимых служб имеют важное значение для успешного лечения.

    Ссылки

    1.
    Иоаннидис О., Параскевас Г., Какутис Э., Котронис А., Пападимитриу Н., Хацопулос С., Макрантонакис А. Сосуществование множественных аномалий омфаломезентериального протока. J Coll Physicians Surg Pak.2012 авг; 22 (8): 524-6. [PubMed: 22868020]
    2.
    Scozzari G, Arezzo A, Morino M. Кишечно-пузырные свищи: диагностика и лечение. Тех. Колопрокт. 2010 Декабрь; 14 (4): 293-300. [PubMed: 20617353]
    3.
    Бенсуда А., Эль Хадер К., Сбихи Л., Бенкаббу А., Кармуни Т., Тази К., Кутани А., Ибнаттия Андалусси А., Хачими М. [Кишечно-мочевой свищ]. Тунис Мед. 2010 ноябрь;88(11):814-9. [PubMed: 21049411]
    4.
    Кокколини Ф., Серезоли М., Клугер Ю., Киркпатрик А., Монтори Г., Сальветти Ф., Фугаззола П., Томасони М., Сартелли М., Ансалони Л., Катена Ф., Негои И., Зесе М., Окхионорелли С., Шляпников С., Галатиото С., Чиаруги М., Деметрашвили З., Дондоссола Д., Иоаннидис О., Новелли Г., Накоти М., Хор Д., Инаба К., Деметриадес Д., Кауссен Т., Джусо А.С., Ганнам В., Сакакушев Б., Гетта О. , Доджани А., Коста С., Сингх С., Дамаскос Д., Исик А., Юань К.С., Тротта Ф., Раусей С., Мартинес-Перес А., Белланова Г., Фонсека В., Эрнандес Ф., Маринис А., Фернандес В., Киодеттис М., Бала М. , Веречке А., Курадо Р., Фрага Г.П., Перейра Б.М., Гачабаев М., Чагербен Г.П., Арельяно М.Л., Озязичи С., Коста Г., Тезканер Т., Порта М., Ли Ю, Каратеке Ф., Манатакис Д., Мариани Ф., Лора Ф., Сахдеров И., Атанасов Б., Зегарра С., Джанотти Л., Фаттори Л., Иватури Р.Открытый живот и кишечно-атмосферные свищи: промежуточный анализ из Международного регистра открытого живота (IROA). Травма, повреждение. 2019 Январь; 50 (1): 160-166. [PubMed: 30274755]
    5.
    Bhama AR, Schlussel AT. Оценка и лечение ректовагинальных свищей. Расстройство прямой кишки. 2018 Янв;61(1):21-24. [PubMed: 29219917]
    6.
    VanBuren WM, Lightner AL, Kim ST, Sheedy SP, Woolever MC, Menias CO, Fletcher JG. Визуализация и хирургическое лечение аноректальных вагинальных свищей.Рентгенография. 2018 сен-октябрь;38(5):1385-1401. [PubMed: 30207932]
    7.
    Тума Ф., Маккеун Д.Г., Аль-Вахаб З. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 октября 2021 г. Ректовагинальный свищ. [PubMed: 30570971]
    8.
    Kalra A, Wehrle CJ, Tuma F. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, брюшина. [PubMed: 30521209]
    9.
    Ван Юнь, Ли XQ, Го Ф, Ян AM, Цянь ДжМ, Ли ДжН, Сюэ HD, Чжоу WX, Ма ZQ.465-й случай: кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и свищ двенадцатиперстной кишки. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 01 августа 2018 г .; 57 (8): 614-616. [PubMed: 30060340]
    10.
    Wadhwani N, Diwakar DK. Локализованная перфорация местно-распространенного рака поперечной ободочной кишки со спонтанным образованием толстокожного свища: клиническая проблема. BMJ Case Rep. 2018 Apr 19; 2018 [бесплатная статья PMC: PMC5
    6] [PubMed: 29674405]
    11.
    Li G, Cheng K, Zhao Z, Wang J, Zhu W, Li J.ЛЕЧЕНИЕ 21 СЛУЧАЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛУЧЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ИЛЕОСТОМЫ И ЗАШИВАТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ Чжунхуа Вэй Чан Вай Ке За Чжи. 2018 25 июля; 21 (7): 772-778. [PubMed: 30051445]
    12.
    Хамзауи Л., Медхиуб М., Ганней О., Сасси С., Бузаиди К., Азуз М.М. Холедокодуоденальные свищи, осложняющие болезнь Крона. Пресс Мед. 2017 июль — август; 46 (7-8 ч. 1): 782-784. [PubMed: 28552487]
    13.
    Badic B, Leroux G, Thereaux J, Joumond A, Gancel CH, Bail JP, Meurette G.Коловезикальная фистула, осложняющая дивертикулярную болезнь: 14-летний опыт. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 апр; 27(2):94-97. [PubMed: 28368961]
    14.
    Шайдаков М.Е., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 мая 2021 г. Оперативный риск. [PubMed: 30335273]
    15.
    Ramos MFKP, Pereira MA, Barchi LC, Yagi OK, Dias AR, Szor DJ, Zilberstein B, Ribeiro-Junior U, Cecconello I. Дуоденальный свищ: наиболее летальное хирургическое осложнение в серия случаев радикальной гастрэктомии.Int J Surg. 2018 Май; 53:366-370. [PubMed: 29653246]
    16.
    Бакопулос А., Цилимиграс Д.И., Сирига М., Колиакос Н., Нтоми В., Морис Д., Бистаракис Д., Шизас Д. Дивертикулит поперечно-ободочной кишки, проявляющийся толстокожным свищом. Энн Р. Колл Surg Engl. 2018 16 авг;: e1-e3. [Бесплатная статья PMC: PMC6204519] [PubMed: 30112933]
    17.
    Martinolich J, Croasdale DR, Bhakta AS, Ata A, Chismark AD, Valerian BT, Canete JJ, Lee EC. Лапароскопическая хирургия дивертикулярных свищей: результаты 111 последовательных случаев в одном учреждении.J Gastrointest Surg. 2019 май; 23(5):1015-1021. [PubMed: 30251070]
    18.
    Шайдаков М.Е., Пасторино А., Тума Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Энтеровезикальный свищ. [PubMed: 30422531]
    19.
    Cullis P, Mullassery D, Baillie C, Corbett H. Болезнь Крона в виде энтеровезикальной фистулы. BMJ Case Rep. 2013 18 ноября 2013 г. [бесплатная статья PMC: PMC3841390] [PubMed: 24248323]
    20.
    Su YR, Shih IL, Tai HC, Wei SC, Lin BR, Yu HJ, Huang CY.Хирургическое лечение кишечно-пузырных свищей при болезни Крона в одном медицинском центре. инт сург. 2014 март-апрель;99(2):120-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3968836] [PubMed: 24670020]
    21.
    Каймаклиотис П., Симиллис С., Харборд М., Контовунисиос С., Рашид С., Теккис П.П. Систематический обзор оценки медикаментозного лечения ректовагинальных и кишечно-пузырных свищей при болезни Крона. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2016 окт;50(9):714-21. [PubMed: 27466166]
    22.
    Бесси Г., Сипрудхис Л., Мерлини Л’Эритье А., Валленхорст Т., Ле Бальк Э., Буген Г., Брошар К.Процедура продвижения лоскута при промежностных свищах Крона и не Крона: простой хирургический подход. Колоректальный дис. 2019 янв; 21(1):66-72. [PubMed: 30199606]
    23.
    Качаами Т., Вебер Дж., Вейц Д., Ваши П., Кундранда М. Успешное эндоскопическое лечение злокачественного илеовезикулярного свища. Гастроинтест Эндоск. 2016 сен; 84 (3): 536-7. [PubMed: 27025542]
    24.
    Huttenhuis JM, Kouwenhoven EA, van Zanten RA, Veneman TF. Злокачественная желудочно-кишечная фистула: обзор литературы и отчет о случае.Acta Chir Belg. 2015 Nov-Dec;115(6):423-5. [PubMed: 26763842]
    25.
    Iwamuro M, Hasegawa K, Hanayama Y, Kataoka H, Tanaka T, Kondo Y, Otsuka F. Enterovaginal and colovesical fistulas as late complications of pelvic radiotherapy. J Gen Fam Med. 2018 Sep;19(5):166-169. [PMC free article: PMC6119788] [PubMed: 30186729]
    26.
    Yanai K, Ueda Y, Minato S, Kaneko S, Mutsuyoshi Y, Ishii H, Kitano T, Shindo M, Aomatsu A, Miyazawa H, Ito K, Hirai K, Hoshino T, Ookawara S, Morishita Y.Катетерно-кишечные свищи отсроченного перитонеального диализа. Нефрология (Карлтон). 2018 сен; 23 (9): 890-891. [PubMed: 30134506]
    27.
    Барат М., Хоффель С., Буко М., Жаннот А.С., Даутри Р., Будиаф М., Потра К., Качи Р., Камю М., Эвено С., Покард М., Сойер П., Дохан А. Предоперационная оценка осложнений тонкой кишки при болезни Крона: сравнение диффузионно-взвешенной и контрастной МРТ. Евро Радиол. 2019 апр; 29(4):2034-2044. [PubMed: 30302591]
    28.
    Упадхьяй А.М., Кунвар А., Шреста С., Прадхан Х.К., Карки А., Дангал Г.Лечение мочеточниково-влагалищных свищей после акушерско-гинекологических операций. J Непал Health Res Counc. 2018 04 июля; 16 (2): 233-238. [PubMed: 29983443]
    29.
    Epiu I, Alia G, Mukisa J, Tavrow P, Lamorde M, Kuznik A. Оценка стоимости и рентабельности ремонта акушерских фистул в больницах Уганды: страна с низким уровнем дохода. План политики здравоохранения. 2018 01 ноября; 33 (9): 999-1008. [Бесплатная статья PMC: PMC6263022] [PubMed: 30252051]
    30.
    Dodiyi-Manuel A, Igwe PO.Кожно-кишечная фистула в клинической больнице Университета Порт-Харкорта. Нигер J Med. 2013 апрель-июнь;22(2):93-6. [PubMed: 23829117]
    31.
    Тозер П.Дж., Лунг П., Лобо А.Дж., Себастьян С., Браун С.Р., Харт А.Л., Фернхед Н., из ENiGMA Collaboration. Обзорная статья: патогенез перианальной фистулы Крона — понимание факторов, влияющих на успех и неудачу стратегий лечения. Алимент Фармакол Тер. 2018 авг; 48 (3): 260-269. [PubMed: 29

    6]
    32.
    Brochard C, Landemaine A, L’Heritier AM, Dewitte MP, Tchoundjeu B, Rohou T, Garros A, Bouguen G, Siproudhis L.Анальные свищи при тяжелой промежностной болезни Крона: МРТ-оценка в определении долгосрочных показателей заживления. Воспаление кишечника Dis. 2018 08 июня; 24 (7): 1612-1618. [PubMed: 29688401]
    33.
    Zhang D, Ren J, Arafeh MO, Sawyer RG, Hu Q, Wu X, Wang G, Gu G, Hu J, Li M. Значение интерлейкина-6 в раннем Выявление инфекций в области хирургического вмешательства после радикальной операции по поводу желудочно-кишечных свищей. Surg Infect (лиственница). 2018 июль; 19 (5): 523-528. [PubMed: 297

    ]
    34.
    Сирас К., Касава Р.Н., Акбар Х., Лопес П.П. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 августа 2021 г. Коловезикулярный свищ. [PubMed: 30085532]
    35.
    Драус Дж.М., Гусс С.А., Харти Н.Дж., Чидл В.Г., Ларсон Г.М. Кожно-кишечные свищи: улучшаются ли методы лечения? Операция. 2006 г., октябрь; 140 (4): 570-6; обсуждение 576-8. [PubMed: 17011904]
    36.
    Sashida Y, Kayo M, Hachiman H, Hori K, Kanda Y, Nagoya A. Успешное лечение кишечной фистулы на открытой брюшной полости с помощью перфораторных лоскутов и пробки апоневроза.Арх Пласт Хирург. 2018 июль; 45 (4): 375-378. [Бесплатная статья PMC: PMC6062710] [PubMed: 30037200]
    37.
    Pariente B, Hu S, Bettenworth D, Speca S, Desreumaux P, Meuwis MA, Danese S, Rieder F, Louis E. Лечение болезни Крона — Сопутствующее повреждение кишечника: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2019 апр; 17 (5): 847-856. [PubMed: 30012430]
    38.
    Куинн М., Фалконер С., Макки РФ. Лечение кишечно-кожных свищей: результаты у 276 пациентов. Мир J Surg.2017 Октябрь; 41 (10): 2502-2511. [PubMed: 28721569]
    39.
    Амин М., Наллинджер Р., Полк Х.К. Консервативное лечение отдельных пациентов с коловезикальным свищом вследствие дивертикулита. Хирургический гинекологический акушер. 1984 г., ноябрь; 159 (5): 442-4. [PubMed: 6495141]
    40.
    Радван Р., Саид З.М., Фулл Дж.С., Уильямс Г.Л., Картер А.С., Стивенсон Б.М. Насколько безопасно лечить дивертикулярную коловезикальную фистуляцию консервативно? Колоректальный дис. 2013 Апрель; 15 (4): 448-50. [PubMed: 22966940]
    41.
    Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P. Лапароскопическая хирургия фистул, осложняющих дивертикулярную болезнь. Langenbecks Arch Surg. 2003 г., июль; 388 (3): 189–93. [PubMed: 12836027]
    42.
    Lightner AL, Faubion WA, Fletcher JG. Междисциплинарное лечение перианальной болезни Крона. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2017 сен; 46 (3): 547-562. [PubMed: 28838414]

    Кишечные свищи: история, этиология, эпидемиология

  • Эллиотт Т.Б., Йего С., Ирвин Т.Т.Пятилетняя ревизия острых осложнений дивертикулярной болезни. Бр Дж Сург . 1997 апр. 84 (4): 535-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Берри С.М., Фишер Дж.Е. Классификация и патофизиология кишечно-кожных свищей. Surg Clin North Am . 1996 Октябрь 76 (5): 1009-18. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кайл Дж. Фистулы при болезни Крона. В: Lee ECG, Nolan DJ, ред. Международная клиническая хирургия: Хирургия воспалительных заболеваний кишечника .Эйвон, Коннектикут: Черчилль Ливингстон; 1987. Том 14: 190-6.

  • Аннибали Р., Пьетри П. Фистулезные осложнения болезни Крона. Внутренний сург . 1992 январь-март. 77 (1):19-27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лавери IC. Толстокишечные свищи. Surg Clin North Am . 1996 Октябрь 76 (5): 1183-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Доннер КС. Патофизиология и терапия хронического лучевого поражения толстой кишки. Dig Dis .1998 июль-август. 16 (4): 253-61. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Li Y, Ren JA, Wang GF, et al. Нарушение коагуляционного статуса у больных болезнью Крона, осложненной кишечными свищами [кит.]. Chin Med J (англ.) . 2018 5 марта. 131 (5): 567-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bottger TC, Junginger T. Факторы, влияющие на заболеваемость и смертность после панкреатодуоденэктомии: критический анализ 221 резекции. Мир J Surg .1999 г., 23 февраля (2): 164–71; обсуждение 171-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bossuyt P, Debeuckelaere C, Ferrante M, et al. Операционный риск и естественное течение болезни после установления диагноза пенетрирующей подвздошной болезни Крона. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2018 Feb 16. [QxMD MEDLINE Link].

  • Райт М., Торсон А., Блатчфорд Г., Шашидхаран М., Бити Дж., Бертельсон Н. и др. Что происходит после неудачного ПОДЪЕМА анального свища? Am J Surg .2017 Декабрь 214 (6): 1210-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фалькони М., Педерцоли П. Актуальность желудочно-кишечных свищей в клинической практике: обзор. Гут . 2001 г., декабрь 49, Приложение 4:iv2-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Понтари М.А., Макмиллен М.А., Гарви Р.Х., Баллантайн Г.Х. Диагностика и лечение кишечно-пузырных свищей. Am Surg . 1992 апр. 58 (4): 258-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al.Клинические рекомендации по лечению аноректального абсцесса, свища в анусе и ректовагинального свища. Рассечение прямой кишки . 2016 Декабрь 59 (12): 1117-33. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Amateau SK, Lim CH, McDonald NM, Arain M, Ikramuddin S, Leslie DB. Эндоскопический желудочно-кишечный анастомоз под контролем ЭУЗИ с примыкающим к просвету металлическим стентом: осуществимость, безопасность и эффективность. Обес Сург . 2018 марта 2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бемельман В.А., барон Т.Х.Эндоскопическое лечение трансмуральных дефектов (протечки/перфорации/свищи). Гастроэнтерология . 2018 Feb 15. [QxMD MEDLINE Link].

  • Роц В.И., Мокоена Т. Успешное эндоскопическое закрытие доброкачественной желудочно-кишечной фистулы с использованием человеческого фибринового герметика через гастроскопический доступ: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2003 г., 15 (12): 1351-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сирикурнпибун С., Падхана-анаке О., Авапиттайя Б.Сравнение эндоанального УЗИ с клиническим диагнозом при оценке анальной фистулы. J Med Assoc Thai . 2016, февраль 1999 г., Приложение 2: S69-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хэнкок Б.Д. Азбука колоректальных заболеваний. геморрой. БМЖ . 1992 г., 18 апреля. 304 (6833): 1042-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Роланделли Р., Рослин Дж.Дж. Хирургическое лечение и лечение сепсиса, связанного с желудочно-кишечными свищами. Surg Clin North Am .1996 Октябрь 76 (5): 1111-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Панес Дж., Римола Дж. Перианальные свищи Болезнь Крона: патогенез, диагностика и терапия. Nat Rev Gastroenterol Hepatol . 2017 14 ноября (11): 652-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pederzoli P, Bassi C, Falconi M, Albrigo R, Vantini I, Micciolo R. Консервативное лечение наружных свищей поджелудочной железы с парентеральным питанием отдельно или в сочетании с непрерывным внутривенным вливанием соматостатина, глюкагона или кальцитонина. Хирургический акушер-гинеколог . 1986 ноябрь 163 (5): 428-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wedell J, Banzhaf G, Chaoui R, Fischer R, Reichmann J. Хирургическое лечение осложненного дивертикулита толстой кишки. Бр Дж Сург . 1997 март 84 (3): 380-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • de Vries FEE, Atema JJ, van Ruler O, Vaizey CJ, Serlie MJ, Boermeester MA. Систематический обзор и метаанализ сроков и результатов операции по поводу кишечной недостаточности у пациентов с тонкокишечной фистулой. Мир J Surg . 2018 март 42 (3): 695-706. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Рахбур Г., Сиддики М.Р., Улла М.Р., Гейб С.М., Варусавитарне Дж., Вайзи С.Дж. Метаанализ результатов применения соматостатина и его аналогов для лечения кожно-кишечных свищей. Энн Сург . 2012 Декабрь 256 (6): 946-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Амиот А., Сетахр В., Сексик П. и др. Долгосрочные исходы кожно-кишечных свищей у пациентов с болезнью Крона, получавших анти-ФНО-терапию: когортное исследование GETAID. Am J Гастроэнтерол . 2014 сен. 109 (9): 1443-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wainstein C, Quera R, Fluxa D, et al. Терапия стволовыми клетками при рефрактерной промежностной болезни Крона: долгосрочное наблюдение. Колоректальный дис . 6 января 2018 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Леви С., Тремейн В.Дж. Лечение внутренних свищей при болезни Крона. Воспаление кишечника . 2002 8 марта (2): 106-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сахнан К., Аскари А., Адегбола С.О. и др.Естественная история аноректального сепсиса. Бр Дж Сург . 2017 Декабрь 104 (13): 1857-65. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Говерман Дж., Йелон Дж. А., Платц Дж. Дж., Сингсон Р. К., Турчинович М. «Фистула VAC», метод лечения кишечно-кожных фистул, возникающих на открытом животе: отчет о 5 случаях. J Травма . 2006 г., 60 февраля (2): 428-31; обсуждение 431. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Терзи К., Эгели Т., Канда А.Е., Арслан Н.К. Лечение кишечно-атмосферных свищей. Int Wound J . 11 июня 2014 г. Дополнение 1:17-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wu X, Ren J, Wang G и др. Оценка использования фибринового клея для герметизации кожно-кишечных свищей с низким выходом: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Испытания . 2015 7 окт. 16:445. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Дорта Г. Роль октреотида и соматостатина в лечении кишечных свищей. Переваривание . 1999.60 доп. 2:53-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гринштейн А.Дж. Хирургия болезни Крона. Surg Clin North Am . 1987 июнь 67 (3): 573-96. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • van Koperen PJ, Bemelman WA, Gerhards MF, et al. Лечение заглушкой анальной фистулы по сравнению с лоскутом продвижения слизистой оболочки при криптогландулярной высокой транссфинктерной перианальной фистуле: двойное слепое многоцентровое рандомизированное исследование. Рассечение прямой кишки . 2011 апр.54 (4): 387-93. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бухберг Б., Масуми Х., Чой Дж., Бергман Х., Миллс С., Стамос М.Дж. Сказка о двух (анальных свищах) пробках: есть ли разница в краткосрочных исходах?. Am Surg . 2010 Октябрь 76 (10): 1150-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zhu YF, Tao GQ, Zhou N, Xiang C. Современное лечение ректовагинальных свищей при болезни Крона. Мир J Гастроэнтерол . 2011 28 февраля. 17 (8): 963-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чиккочоппо Р., Галлия А., Сгарелла А., Крузляк П., Гобби П.Г., Корацца Г.Р. Долгосрочное наблюдение свищей при болезни Крона после местных инъекций мезенхимальных стволовых клеток, полученных из костного мозга. Mayo Clin Proc . 2015 июнь 90 (6): 747-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Настоящее время DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Инфликсимаб для лечения свищей у пациентов с болезнью Крона. N Английский J Med . 1999 6 мая. 340 (18): 1398-405.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эллис, Китай. Лечение свищей с сохранением сфинктера: чего хотят пациенты. Рассечение прямой кишки . 2010 Декабрь 53 (12): 1652-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lindberg E, Järnerot G, Huitfeldt B. Курение при болезни Крона: влияние на локализацию и клиническое течение. Гут . 1992 июнь 33 (6): 779-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мейснер К. Поздние радиогенные поражения тонкой кишки: рекомендации для общего хирурга. Копать Surg . 1999. 16 (3): 169-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Целевая группа по стандартам практики Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Практические параметры лечения свищей в анусе — подтверждающая документация. Рассечение прямой кишки . 1996 39 декабря (12): 1363-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schecter WP. Лечение кишечно-кожных свищей. Surg Clin North Am . 2011 июнь 91 (3): 481-91.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Jiang H, Shen J, Ran Z. Эпителиально-мезенхимальный переход при болезни Крона. Иммунол слизистых оболочек . 2017, 20 декабря. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Шелдон Р., Эккерт М. Хирургическая реанимация: желудочно-кишечные осложнения. Surg Clin North Am . 2017 Декабрь 97 (6): 1425-47. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кишечные свищи — обзор

    Сосудистые тонкокишечные свищи

    Кишечнокишечные свищи, затрагивающие сосудистую систему, будь то артериальные или венозные, потенциально смертельны и часто требуют срочной коррекции.Истинные кишечно-венозные и толстокишечные свищи встречаются редко, но могут привести к летальному исходу. Наиболее часто сообщаемые причины дуоденокавальной фистулы включают смещение кавальных фильтров, правостороннюю нефрэктомию, язвенную болезнь и проглатывание инородного тела. 54 Эти свищи часто обнаруживаются неожиданно при исследованиях с барием, наблюдая интравазацию контрастного вещества. Сообщается, что значительная интравазация бария приводит к высокой смертности. 55

    Аорта лежит проксимальнее желудочно-кишечного тракта на протяжении большей части грудного и брюшного отделов.Следовательно, аортоэнтеральные свищи потенциально могут поражать кишечник в любом месте от пищевода до толстой кишки. Наиболее часто свищ между артериальным деревом и тонкой кишкой возникает из аорты. Осложнения аневризмы аорты и ее реконструкции, безусловно, являются наиболее частой причиной этого состояния, хотя такие свищи возникали после других абдоминальных процедур. Спонтанные или первичные аортоэнтеральные свищи обычно возникают, когда бляшка атеросклеротической аневризмы аорты прорывается в кишечник.В редких случаях микотические, туберкулезные или травматические аневризмы также могут прорываться в тонкую кишку. При развитии спонтанного свища чаще всего вовлекается двенадцатиперстная кишка. Reckless и соавторы рассмотрели 131 спонтанный аортоэнтеральный свищ и обнаружили, что разрыв в третью часть двенадцатиперстной кишки произошел в 57,6% случаев, тогда как остальная часть тонкой кишки была вовлечена только в 8%. 56

    Вторичные аортоэнтеральные свищи осложняют от 2% до 4% всех реконструкций аорты и обычно включают аорто-подвздошные или аорто-бедренные протезы.Свищи обычно возникают на уровне проксимального аортального анастомоза и чаще всего прорываются в двенадцатиперстную кишку. Если свищ возникает в месте анастомоза между протезом и подвздошными артериями, наиболее часто поражается подвздошная кишка.

    Два процесса могут вызывать вторичные аортоэнтеральные свищи и приводить к различным клиническим проявлениям. Непосредственное сообщение кишечника с просветом артерии в конечном итоге приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению.Вначале кровотечение прерывистое и редко обескровливающее. Такое эпизодическое кровотечение, известное как кровотечение вестника или часового , обычно безболезненно и может вызвать хроническую анемию. Мелену или кровавую рвоту у любого пациента с аортальным протезом следует считать следствием аортоэнтерального свища, пока не будет доказано обратное. Между первым эпизодом кровотечения и неизбежным массивным кровотечением может пройти несколько месяцев. Вторая форма вторичной фистулы известна как парапротезная кишечная фистула .При этом типе аортоэнтеральной фистулы кишечник сообщается с перитрансплантатным абсцессом или аневризмой, а не непосредственно с просветом артерии. У большинства таких больных имеются проявления сепсиса. В группе из 21 больного с такими фистулами O’Mara и Imbembo отметили 14 с сепсисом, 4 с желудочно-кишечными кровотечениями и 3 с болями в животе. 57 Хотя парапротезная фистула является отдельной клинической формой, в конечном итоге она приводит к прямому соединению с просветом артерии и последующему кровотечению, если его не лечить.

    Эти пациенты должны быть готовы к срочной операции, но, как правило, есть достаточно времени для проведения дальнейшего диагностического исследования. Сначала следует выполнить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить распространенные причины кровотечения, такие как пептическая язва или варикозно расширенные вен пищевода. Фактическую эрозию в стенке кишечника часто можно увидеть, если эндоскописту дают указание обследовать дистальный конец двенадцатиперстной кишки. Биопсия эрозии противопоказана. КТ чувствительна при оценке забрюшинного пространства при подозрении на аортоэнтеральные свищи.КТ имеет преимущества быстрой визуализации и широкой доступности (см. рис. 74-10). Поскольку это неинвазивное исследование, КТ не требует технических знаний и не вызывает дискомфорта у пациента, что позволяет избежать потенциально катастрофических последствий повышения артериального давления у пациента. КТ может показать потерю нормальной жировой прослойки между аортальным трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой, что указывает на вероятный свищ. Он также может выявить ложную аневризму в месте анастомоза или наличие периаортального газа или скопления жидкости.

    Лечение подтвержденного аортоэнтерального свища состоит из раннего и агрессивного оперативного вмешательства. Удаление протеза и экстраанатомическое шунтирование следует сочетать с антибиотиками широкого спектра действия, подходящими для обычно присутствующих множественных кишечных микроорганизмов. Принято считать, что наличие инфекции в месте протеза исключает менее сложные процедуры, такие как местное закрытие свища или замена протеза. В серии исследований, опубликованных O’Mara et al, рецидив аортоэнтеральной фистулы развился у всех четырех пациентов, получавших первоначальную пластику свища, но без экстраанатомического шунтирования. 58 Напротив, пять из семи пациентов, у которых был удален протез с последующим подмышечно-бедренным шунтированием, выжили и чувствовали себя хорошо.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.