Кишечная инфекция как проявляется: Признаки кишечной инфекции у взрослых и детей и основные методы лечения

Содержание

Кишечная инфекция у детей

Loading…

Кишечная инфекция у детей – группа инфекционных заболеваний различной этиологии, протекающих с преимущественным поражением пищеварительного тракта, токсической реакцией и обезвоживанием организма. У детей кишечная инфекция проявляется повышением температуры тела, вялостью, отсутствием аппетита, болями в животе, рвотой, диареей. Диагностика кишечной инфекции у детей основана на клинико-лабораторных данных (анамнезе, симптоматике, выделении возбудителя в испражнениях, обнаружении специфических антител в крови). При кишечной инфекции у детей назначаются антимикробные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты; в период лечения важно соблюдение диеты и проведение регидратации.

Кишечная инфекция у детей

 

Кишечная инфекция у детей – острые бактериальные и вирусные инфекционные заболевания, сопровождающиеся кишечным синдромом, интоксикацией и дегидратацией. В структуре инфекционной заболеваемости в педиатрии кишечные инфекции у детей занимают второе место после ОРВИ. Восприимчивость к кишечной инфекции у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых. Около половины случаев кишечной инфекции у детей приходится на ранний возраст (до 3 лет). Кишечная инфекция у ребенка раннего возраста протекает тяжелее, может сопровождаться гипотрофией, развитием дисбактериоза и ферментативной недостаточности, снижением иммунитета. Частое повторение эпизодов инфекции вызывает нарушение физического и нервно-психического развития детей.

 

Причины кишечной инфекции у детей

Спектр возбудителей кишечных инфекций у детей крайне широк. Наиболее часто патогенами выступают грамотрицательные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, эшерихии, иерсинии) и условно-патогенная флора (клебсиеллы, клостридии, протей, стафилококки и др.). Кроме этого, встречаются кишечные инфекции, вызываемые вирусными возбудителями (ротавирусами, энтеровирусами, аденовирусами), простейшими (лямблиями, амебами, кокцидиями), грибами. Общими свойствами всех возбудителей, обусловливающих развитие клинических проявлений, являются энтеропатогенность, способность к синтезу эндо- и экзотоксинов.

Заражение детей кишечными инфекциями происходит посредством фекально-орального механизма алиментарным (через пищу), водным, контактно-бытовым путями (через посуду, грязные руки, игрушки, предметы обихода и т. д.). У ослабленных детей с низкой иммунологической реактивностью возможно эндогенное инфицирование условно-патогенными бактериями. Источником ОКИ может выступать носитель, больной со стертой или манифестной формой заболевания, домашние животные. В развитии кишечной инфекции у детей большую роль играет нарушение правил приготовления и хранения пищи, допуск на детские кухни лиц-носителей инфекции, больных тонзиллитом, фурункулезом, стрептодермией и пр.

Наиболее часто регистрируются спорадические случаи кишечной инфекции у детей, хотя при пищевом или водном пути инфицирования возможны групповые и даже эпидемические вспышки. Подъем заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями у детей имеет сезонную зависимость: так, дизентерия чаще возникает летом и осенью, ротавирусная инфекция — зимой.

Распространенность кишечных инфекций среди детей обусловлена эпидемиологическими особенностями (высокой распространенностью и контагиозностью возбудителей, их высокой устойчивостью к факторам внешней среды), анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы ребенка (низкой кислотностью желудочного сока), несовершенством защитных механизмов (низкой концентрацией IgA). Заболеваемости детей острой кишечной инфекцией способствует нарушение нормальной микробиоты кишечника, несоблюдение правил личной гигиены, плохие санитарно-гигиенические условия жизни.

 

Классификация кишечной инфекции у детей

По клинико-этиологическому принципу среди кишечных инфекций, наиболее часто регистрируемых в детской популяции, выделяют шигеллез (дизентерию), сальмонеллез, коли-инфекцию (эшерихиозы), иерсиниоз, кампилобактериоз, криптоспоридиоз, ротавирусную инфекцию, стафилококковую кишечную инфекцию и др.

По тяжести и особенностям симптоматики течение кишечной инфекции у детей может быть типичным (легким, средней тяжести, тяжелым) и атипичным (стертым, гипертоксическим). Выраженность клиники оценивается по степени поражения ЖКТ, обезвоживания и интоксикации.

Характер местных проявлений при кишечной инфекции у детей зависит от поражения того или иного отдела ЖКТ, в связи с чем выделяют гастриты, энтериты, колиты, гастроэнтериты, гастроэнтероколиты, энтероколиты. Кроме локализованных форм, у грудных и ослабленных детей могут развиваться генерализованные формы инфекции с распространением возбудителя за пределы пищеварительного тракта.

В течении кишечной инфекции у детей выделяют острую (до 1,5 месяцев), затяжную (свыше 1,5 месяцев) и хроническую (свыше 5-6 месяцев) фазы.

 

Симптомы кишечной инфекции у детей

Дизентерия у детей

После непродолжительного инкубационного периода (1-7 суток) остро повышается температура (до 39-40° C), нарастает слабость и разбитость, снижается аппетит, возможна рвота. На фоне лихорадки отмечается головная боль, ознобы, иногда – бред, судороги, потеря сознания. Кишечная инфекция у детей сопровождается схваткообразными болями в животе с локализацией в левой подвздошной области, явлениями дистального колита (болезненностью и спазмом сигмовидной кишки, тенезмами с выпадением прямой кишки), симптомами сфинктерита. Частота дефекации может варьировать от 4-6 до 15-20 раз за сутки. При дизентерии стул жидкий, содержащий примеси мутной слизи и крови. При тяжелых формах дизентерии возможно развитие геморрагического синдрома, вплоть до кишечного кровотечения.

У детей раннего возраста при кишечной инфекции общая интоксикация преобладает над колитическим синдромом, чаще возникают нарушения гемодинамики, электролитного и белкового обмена. Наиболее легко у детей протекает кишечная инфекция, вызванная шигеллами Зоне; тяжелее — шигеллами Флекснера и Григорьеза-Шига.

Сальмонеллез у детей

Наиболее часто (в 90% случаев) развивается желудочно-кишечная форма сальмонеллеза, протекающая по типу гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Характерно подострое начало, фебрильный подъем температуры, адинамия, рвота, гепатоспленомегалия. Стул при сальмонеллезе жидкий, обильный, каловый, цвета «болотной тины», с примесями слизи и крови. Обычно данная форма кишечной инфекции заканчивается выздоровлением, однако у грудных детей возможен летальный исход вследствие тяжелого кишечного токсикоза.

Гриппоподобная (респираторная) форма кишечной инфекции встречается у 4-5% детей. При данной форме сальмонеллы обнаруживаются в посеве материала из зева. Ее течение характеризуется фебрильной температурой, головной болью, артралгией и миалгией, явлениями ринита, фарингита, конъюнктивита. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия и артериальная гипотония.

На тифоподобную форму сальмонеллеза у детей приходится 2% клинических случаев. Она протекает с длительным периодом лихорадки (до 3-4-х недель), выраженной интоксикацией, нарушением функции сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией).

Септическая форма кишечной инфекции обычно развивается у детей первых месяцев жизни, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. На ее долю приходится около 2-3% случаев сальмонеллеза у детей. Заболевание протекает крайне тяжело, сопровождается септицемией или септикопиемией, нарушением всех видов обмена, развитием тяжелых осложнений (пневмонии, паренхиматозного гепатита, отоантрита, менингита, остеомиелита).

Эшерихиозы у детей

Данная группа кишечных инфекций у детей крайне обширна и включает коли-инфекци, вызываемые энтеропатогенными, энтеротоксигенными, энтероинвазивными, энтерогеморрагическими эшерихиями.

Кишечная инфекция у детей, вызванная эшерихиями, протекает с субфебрильной или фебрильной температурой, слабостью, вялостью, снижением аппетита, упорной рвотой или срыгиваниями, метеоризмом. Характерна водянистая диарея (обильный, брызжущий стул желтого цвета с примесью слизи), быстро приводящая к дегидратации и развитию эксикоза. При эшерихиозе, вызываемом энтерогеморрагическими эшерихиями, диарея носит кровавый характер.

Вследствие обезвоживания у ребенка возникает сухость кожи и слизистых оболочек, снижается тургор и эластичность тканей, западает большой родничок и глазные яблоки, снижается диурез по типу олигурии или анурии.

Ротавирусная инфекция у детей

Обычно протекает по типу острого гастроэнтерита или энтерита. Инкубационный период в среднем длится 1-3 дня. Все симптомы кишечной инфекции у детей разворачиваются в течение одних суток, при этом поражение ЖКТ сочетается с катаральными явлениями.

Респираторный синдром характеризуется гиперемией зева, ринитом, першением в горле, покашливанием. Одновременно с поражением носоглотки развиваются признаки гастроэнтерита: жидкий (водянистый, пенистый) стул с частотой дефекаций от 4-5 до 15 раз в сутки, рвотой, температурной реакцией, общей интоксикацией. Длительность течения кишечной инфекции у детей – 4-7 дней.

Стафилококковая кишечная инфекция у детей

Различают первичную стафилококковую кишечную инфекцию у детей, связанную с употреблением пищи, обсемененной стафилококком, и вторичную, обусловленную распространением возбудителя из других очагов.

Течение кишечной инфекции у детей характеризуется тяжелым эксикозом и токсикозом, рвотой, учащением стула до 10-15 раз в день. Стул жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с небольшой примесью слизи. При вторичной стафилококковой инфекции у детей кишечные симптомы развиваются на фоне ведущего заболевания: гнойного отита, пневмонии, стафилодермии, ангины и пр. В этом случае заболевание может принимать длительное волнообразное течение.

Диагностика кишечной инфекции у детей

На основании осмотра, эпидемиологических и клинических данных педиатр (детский инфекционист) может лишь предположить вероятность кишечной инфекции у детей, однако этиологическая расшифровка возможна только на основании лабораторных данных.

Главную роль в подтверждении диагноза кишечной инфекции у детей играет бактериологическое исследование испражнений, которое следует проводить как можно ранее, до начала этиотропной терапии. При генерализованной форме кишечной инфекции у детей проводится посев крови на стерильность, бактериологическое исследование мочи, ликвора.

Определенную диагностическую ценность представляют серологические методы (РПГА, ИФА, РСК), позволяющие выявлять наличие Ат к возбудителю в крови больного с 5-х суток от начала болезни. Исследование копрограммы позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ.

При кишечной инфекции у детей требуется исключить острый аппендицит, панкреатит, лактазную недостаточность, дискинезию желчевыводящих путей и др. патологию. С этой целью проводятся консультации детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение кишечной инфекции у детей

Комплексное лечение кишечных инфекций у детей предполагает организацию лечебного питания; проведение оральной регидратации, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Диета детей с кишечной инфекцией требует уменьшения объема питания, увеличения кратности кормлений, использования смесей, обогащенных защитными факторами, употребление протертой легкоусвояемой пищи. Важной составляющей терапии кишечных инфекций у детей является оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами, обильное питье. Она проводится до прекращения потерь жидкости. При невозможности перорального питания и употребления жидкости назначается инфузионая терапия: внутривенно вводятся растворы глюкозы, Рингера, альбумина и др.

Этиотропная терапия кишечных инфекций у детей проводится антибиотиками и кишечными антисептиками (канамицин, гентамицин, полимиксин, фуразолидон, налидиксовая кислота), энтеросорбентами. Показан прием специфических бактериофагов и лактоглобулинов (сальмонеллезного, дизентерийного, колипротейного, клебсиеллезного и др.), а также иммуноглобулинов (антиротавирусного и др.). Патогенетическая терапия предполагает назначение ферментов, антигистаминных препаратов; симптоматическое лечение включает прием жаропонижающих, спазмолитиков. В период реконвалесценции необходима коррекция дисбактериоза, прием витаминов и адаптогенов.

Прогноз и профилактика кишечной инфекции у детей

Раннее выявление и адекватная терапия обеспечивают полное выздоровление детей после кишечной инфекции. Иммунитет после ОКИ нестойкий. При тяжелых формах кишечной инфекции у детей возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома, отека легких, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, инфекционно-токсического шока.

В основе профилактики кишечных инфекций у детей – соблюдение санитарно-гигиенических норм: правильное хранение и термическая обработка продуктов, защита воды от загрязнения, изоляция больных, проведение дезинфекции игрушек и посуды в детских учреждениях, привитие детям навыков личной гигиены. При уходе за грудным ребенком мама не должна пренебрегать обработкой молочных желез перед кормлением, обработкой сосок и бутылочек, мытьем рук после пеленания и подмывания ребенка.

Дети, контактировавшие с больным кишечной инфекцией, подлежат бактериологическому обследованию и наблюдению в течение 7 дней.

Кишечные инфекции летом | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан

Лето – прекрасная пора. Тепло, солнце, свежие овощи и фрукты, на грядках появляются первые ягоды. Но в то же время с наступлением лета возрастает риск заболеть острой кишечной инфекцией, так как именно в это время, в условиях повышенной температуры, создаётся наиболее благоприятная среда для сохранения возбудителей во внешней среде и их размножения в продуктах питания и воде. Кишечные инфекции распространены среди населения любого возраста, но более всего им подвержены дети до семи лет. Ведь иммунитет ребенка, особенно маленького, очень слаб в отношении болезнетворных микроорганизмов.

Чем опасна кишечная инфекция? Это большая группа очень заразных заболеваний, которые пагубно влияют на желудочно-кишечный тракт. Часто причиной заболевания становятся вирусы, разнообразные бактерии, вернее, токсины, которые они выделяют. К острым кишечным заболеваниям относятся: дизентерия, сальмонелез, гепатит-А, пищевые токсикоинфекции, брюшной тиф и другие заболевания.

Заразиться кишечными инфекциями можно самыми разными путями: через инфицированные продукты питания, воду, «грязные руки», окружающие предметы обихода, игрушки, в передаче некоторых инфекций имеют значение насекомые (мухи, тараканы). Также инфицирование может произойти при контакте с зараженной водой – например, при купании в природных водоемах, бассейнах.

Причинами заражения становятся: несоблюдение правил личной гигиены, нарушение технологии приготовления пищи, использование для питья сырой воды, несоблюдение сроков и условий хранения продуктов, контакты с больным человеком.

Проявляется заболевание в виде повышения температуры тела, озноба, слабости, головной боли, головокружения. Возможна ломота в суставах, заложенность носа и першение в горле, что напоминает картину ОРВИ. Однако, при кишечных инфекциях обязательны проявления со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея, схваткообразные боли и урчание в животе, спазмы кишечника. В тяжелых случаях — повышение артериального давления, нарушение дыхания, спазмы мышц, потеря или спутанность сознания. Если вы почувствовали эти симптомы, то необходимо обратиться за профессиональной медицинской помощью. И чем скорее вы это сделаете, тем выше вероятность остановить процесс без развития осложнений.

В условиях эпидемии по коронавирусу, многие могут спутать часть симптомов с теми, что характерны для covid-19 и посеять ненужную панику.

Поэтому настоятельно советуем всем следовать мерам профилактики кишечных инфекций.

Соблюдайте правила личной гигиены. Всегда. Даже если лень или очень устали.

Пейте кипяченую или бутилированную воду. Никакой водопроводной, колодезной или воды из природных водоемов.

Покупайте только свежие и качественные продукты у проверенных продавцов.

Мойте овощи, фрукты и ягоды перед едой. Не соблазняйтесь предложениями продавцов на рынках попробовать ягоды и фрукты. Даже если ягодки растут на собственном огороде, не поленитесь донести их до дома и помыть. Ведь нет гарантий, что на поверхности ягод вместе с пылью не осели бактерии и тяжелые металлы, особенно если участок расположен недалеко от дороги. Хотя помимо болезнетворных бактерий, на ягодах могут присутствовать и яйца паразитов, и химические средства, уничтожающие садовых вредителей. Большинство из них опасны для человека и могут быть причиной тяжелого отравления. Так что мойте ягоды, фрукты и овощи, даже с собственной грядки, чтобы наслаждаться урожаем, не переживая за последствия!

Осторожно — САЛЬМОНЕЛЛЁЗ!

Сальмонеллез — это острая кишечная инфекция, возбудителем которой является сальмонелла.

Источниками заболевания являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение в распространении инфекции играет и человек (больной, носитель).

Заражение людей сальмонеллезом происходит, прежде всего, при употреблении мяса птицы или животных, изделий из фарша, а также яиц, в которых могут находиться сальмонеллы.

В таких пищевых продуктах сальмонеллы интенсивно размножаются, если нарушены условия их хранения и кулинарной обработки.

С момента употребления зараженной продукции до проявления симптомов болезни может пройти от 6 часов до 3-4 суток.

Болезнь протекает тяжело, с подъемом t до 39-40, сопровождается тошнотой, рвотой, неоднократным жидким стулом. Особенно опасно заболевание для маленьких детей и лиц пожилого возраста.

Для предупреждения заболевания необходимо строго выполнять меры личной профилактики, правил приготовления пищи в быту, которые просты:

1. Куриные яйца, приобретаемые в торговой сети и в частном секторе, употребляйте только хорошо проваренными, прожаренными. Не рекомендуется есть яйца всмятку, яичницу глазунью.

2. На кухне для разделки сырого мяса необходимо иметь отдельный нож и разделочную доску и ни в коем случае не используйте их для нарезания готовых продуктов (колбас, овощей, хлеба). После окончания работы доску и нож надо тщательно промывать с использованием моющих средств.

3. Не употребляйте продукты с истекшим сроком годности. Салаты и винегреты в не заправленном виде должны храниться при температуре от 2 до 4 градусов по С не более 6 часов. Заправлять салаты следует непосредственно перед употреблением. Салаты нужно готовить на один раз, а не на несколько дней, как это иногда бывает у нерадивых хозяек, так как при хранении, в условиях бытового холодильника, может произойти накопление патогенных микроорганизмов.

4. Тщательно проваривайте и прожаривайте продукты из птиц (не менее 15 мин.) с обеих сторон под крышкой. Необходимо помнить, что готовность изделий из мяса и птицы при их приготовлении определяется выделением бесцветного сока на месте прокола..

5.Остерегайтесь есть непрожаренные шашлыки (особенно приготовленные из куриного мяса) при выезде на природу.

6 Не покупайте продукты на стихийных рынках, у частных лиц, которые не могут подтвердить их качество и безопасность.

7. Следите за чистотой своих рук и рук своих детей.

Острые кишечные инфекции

Острые кишечные инфекции (ОКИ)– группа инфекционных заболеваний, сопровождающихся нарушением моторики желудочно-кишечного тракта с развитием диареи, интоксикации, а в ряде случаев — обезвоживания.

Для ОКИ характерна массовость заболевания, возникновение пищевых и водных вспышек. Для инфекций этой группы характерны следующие симптомы (по отдельности или в сочетании друг с другом):

  • повышенная температура;
  • тошнота, рвота;
  • боль в животе;
  • понос;
  • избыточное газообразование в кишечнике (метеоризм).

Иногда кишечные инфекции не имеют видимых симптомов, но сопровождаются выделением возбудителей. В плане распространения инфекции такое носительство особенно опасно — ничего не подозревающий человек становится постоянным источником микробов, заражая окружающих. Возбудители ОКИ – многочисленная группа бактерий, вирусов, простейших и гельминтов, которые могут вызывать дисфункцию кишечника. Наиболее часто в клинической практике заболевание обусловлено дизентерийными палочками (шигеллами), сальмонеллами, патогенными кишечными палочками (эшерихиями), стафилококками, клебсиеллами, протеем, кампилобактериями, иерсиниями, синегнойной палочкой, холерными вибрионами и др. Из вирусов наибольшее значение имеют ротавирусы, энтеровирусы Коксаки и ЭКХО, корона-вирусы, аденовирусы, вирусы Норволк и др. Диарея может быть также обусловлена амебами, лямблиями, криптоспоридиями. Данный перечень возбудителей ОКИ далеко не полон, многие из них недостаточно изучены, постоянно открываются все новые возбудители ОКИ.

Возбудители ОКИ устойчивы во внешней среде, могут длительное время сохраняться на руках, посуде, игрушках и предметах обихода, в почве и воде, инфицированных фекалиями больного. Некоторые из них способны размножаться в продуктах питания при комнатной или даже низкой температуре. Они обычно погибают при кипячении и обработке хлорсодержащими дезинфицирующими веществами.

Заболеваемость ОКИ высока и регистрируется в течение всего года с подъемом в летне-осенний период. Болеют взрослые и дети, наиболее часто – в возрасте от 1 года до 7 лет. Летальность при ОКИ относительно невысока и наблюдается преимущественно у детей раннего возраста.

Источник инфекции – больной человек, а также носители возбудителей заболевания. Наиболее опасны больные легкими, стертыми и бессимптомными формами ОКИ. В детских коллективах источниками эпидемических вспышек нередко бывают работники пищеблоков.

Основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями, реже – воздушно-пылевым путем. Факторами передачи являются пища, вода, предметы обихода, игрушки, инфицированные фекалиями больного, в передаче некоторых инфекций имеют значение насекомые (мухи). Заражению ОКИ способствуют антисанитарные условия жизни, несоблюдение правил личной гигиены, употребление зараженных продуктов питания, хранившихся или готовившихся с нарушением правил. Восприимчивость к ОКИ высокая. Риск заражения зависит от дозы попавшего в организм возбудителя, его вирулентности, а также от состояния барьерной и ферментативной функции желудочно-кишечного тракта и активности иммунной системы. Иммунитет после ОКИ типоспецифический, нестойкий, продолжительностью от 3 –4 месяцев до 1 года, поэтому высока возможность повторных заболеваний.

Периоды болезни. Инкубационный – от нескольких часов до 7 дней, период разгара заболевания, период реконвалесценции. Длительность периодов может быть различной и зависит от этиологии, клинической формы болезни и тяжести заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Лечение кишечных инфекций является комплексным и включает в себя: борьбу с микробными ядами, самими микробами, а также с обезвоживанием организма.

Больным с острыми кишечными инфекциями назначают щадящую диету. Следует избегать грубой, усиливающей перистальтику кишечника пищи и сладких фруктовых соков, повышающих газообразование.

Важное значение имеет восполнение потерянной жидкости и введение жидкости для снятия интоксикации. Антибиотики без назначения врача применять нельзя. Это только усугубляет заболевание, так как погибает и нормальная флора в кишечнике.

Острые кишечные инфекции сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков.

Для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника показано назначение биологических бактерийных препаратов: бифидум- и лактобактерин, диалакт, бактисубтил, линекс, биофлор, энтерол, хилак-форте. Оптимально их назначение в периоде ранней реконвалесценции при уменьшении диареи. Они способствуют восстановлению нормального микробного «пейзажа» кишечника, его ферментативной активности, регенерации кишечного эпителия, улучшают работу пищеварительной системы, повышают общую сопротивляемость организма. Их применение абсолютно безвредно, не имеет противопоказаний. Курс лечения должен быть достаточно длительным – от 2 до 4 недель.

Критериями клинического выздоровления являются:

— стойкая нормализация температуры, характера стула, анализа крови и кала.

В любом случае, при появлении признаков кишечной инфекции, необходимо обратиться к врачу, так как неадекватное лечение через 1,5 года может привести к формированию хронического энтерита, энтероколита или колита (т.е. хроническому заболеванию кишечника).

Профилактика

Чтобы уберечься от острых кишечных инфекций, достаточно соблюдать следующие несложные правила: пить воду и молоко только в кипяченом виде, мыть овощи и фрукты горячей водой с мылом, соблюдать правила и сроки хранения пищевых продуктов, мыть руки перед едой и не грызть ногти.

 

Желудочно-кишечные проявления при инфекции COVID-19 и ее практическое применение

Резюме

Последняя вспышка нового коронавируса (COVID-19), возникшая в декабре 2019 года в Ухане, провинция Хубэй, Китай, является серьезной причиной пандемии. Эта вспышка вызвана коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), также широко известным как COVID-19. Типичные симптомы включают кашель и лихорадку, но у значительного числа пациентов могут проявляться желудочно-кишечные (ЖКТ) симптомы, включая диарею, которая может быть начальным проявлением и может сопровождаться или не сопровождаться респираторными симптомами или лихорадкой.Вирус COVID-19 может присутствовать в образцах стула пациентов, инфицированных COVID-19, и ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является рецептором для этого вируса, который в значительной степени присутствует в эпителиальных клетках ЖКТ. Широкая доступность этого рецептора способствует проактивности инфекции COVID-19 и ее размножению в желудочно-кишечном тракте. Хотя противовирусное лечение не было одобрено, было предложено несколько подходов, и в настоящее время оптимизированная поддерживающая терапия остается основой терапии. Плановые эндоскопические процедуры следует отложить, но неотложные процедуры следует выполнять по показаниям.Из-за быстро меняющихся данных о COVID-19 трудно успевать за потоком информации. Мы рассмотрели механизмы, клинические проявления, влияние на ранее существовавшие заболевания печени и рекомендации, одобренные несколькими гастроэнтерологическими обществами, по лечению и профилактике его передачи.

Ключевые слова: covid-19, ace2, желудочно-кишечные проявления, ранее существовавшие заболевания желудочно-кишечного тракта, общества желудочно-кишечного тракта

Введение и предыстория

Неожиданная пневмония наблюдалась в начале декабря 2019 года в Ухане, Китай [1].Впоследствии недавно появившийся коронавирус был обозначен как SARS-CoV-2 (коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2) Исследовательской группой по коронавирусу Международного комитета по таксономии вирусов [2-4]. Коронавирус (COVID-19) привел к серьезной пандемии с инкубационным периодом, составившим 6,4 дня (в среднем), в диапазоне от 2,1 до 11,1 дня [5]. Большое разнообразие симптоматики и рентгенологических проявлений затрудняет для клиницистов выявление COVID-19 и дифференциацию его от других более частых респираторных инфекций.Обычные симптомы включают лихорадку, кашель, затрудненное дыхание и миалгию или усталость, но также сообщалось об атипично изолированной внезапной аносмии, а также о потере вкуса при инфекции COVID-19 [6-8]. Также было показано, что COVID-19 сохраняется на неодушевленных поверхностях до девяти дней; таким образом, он может быть заразным без тесного контакта с инфицированным человеком [9]. Интересно, что у пациентов с инфекцией COVID-19 также наблюдались желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе [10].Исследования также выявили наличие вируса COVID-19 в аноректальных мазках и образцах кала, несмотря на то, что вирус исчез в образцах верхних дыхательных путей [11-13].

Исследования показали, что рецептор COVID-19, то есть ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2), также экспрессируется в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [14]. В то же время они предполагают, что COVID-19 может быть проактивным и может значительно размножаться в желудочно-кишечном тракте. Хотя до сих пор не было одобрено ни одного противовирусного лечения, было предложено несколько подходов.Эта статья направлена ​​на обзор механизмов, клинических проявлений, влияния на ранее существовавшие заболевания органов пищеварения и рекомендации, одобренные несколькими обществами желудочно-кишечного тракта, для лечения и предотвращения его передачи. Мы также изучаем, как это может повлиять на гастроэнтерологов, гепатологов, хирургов-трансплантологов, и анализируем рекомендации различных обществ по смягчению инфекции во время процедур.

Механизмы поражения желудочно-кишечного тракта

Хотя COVID-19 передается воздушно-капельным путем и при тесном контакте, непрямой контакт с зараженными неодушевленными предметами также в некоторой степени принимает участие в передаче вируса [15,16].В предыдущем исследовании было показано, что ACE2 является рецептором для различных коронавирусов, таких как SARS-CoV. Также было показано, что COVID-19 использует ACE2 в качестве вирусного рецептора для процесса проникновения [17]. Имеются данные о том, что ACE2, как известно, богат эпителиальными клетками легких и желудочно-кишечного тракта у людей, что может облегчить доказательство этого возможного пути заражения COVID-19 [18]. Он высоко экспрессируется в железистых клетках эпителия желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, что способствует проникновению COVID-19 в клетки-хозяева.В исследовании, в котором анализировались пациенты с COVID-19, у 39 (53,4%) был обнаружен положительный результат на COVID-19 в стуле с продолжительностью положительного стула от 1 до 12 дней [14]. Интересно, что у 17 (23,3%) пациентов был устойчиво положительный результат на инфекцию COVID-19 в стуле даже после отрицательного теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) в их респираторных образцах. В другом исследовании, в котором наблюдали за 10 педиатрическими пациентами и оценивали их мазки из носоглотки и прямой кишки, у 8 детей мазки из прямой кишки постоянно давали положительный результат даже после удаления вируса из носоглотки [19].Чжан и др. описали присутствие вирусной РНК в анальных мазках и образцах кала пациентов с COVID-19 [11]. Таким образом, существуют доказательства фекально-оральной передачи инфекции COVID-19, и, следовательно, ректальный мазок также может играть роль в установлении элиминации вируса.

Кроме того, когортное исследование продемонстрировало значительное усиление экспрессии ACE2 в холангиоцитах (59,7% клеток) по сравнению с клетками печени (2,6% клеток), что указывает на то, что COVID-19 может приводить к прямому повреждению внутрипеченочных желчных протоков.Однако гистопатологическое исследование ткани печени пациентов с COVID-19 не выявило вирусных включений в образцах печени [20]. Могут быть и другие возможности аномалий печени у пациентов с COVID-19, например, лекарство, используемое в самом лечении, или системная воспалительная реакция, вызванная случаями пневмонии [10].

Обзор

Аномалии печени

Последние данные литературы предполагают, что у пациента, инфицированного COVID-19, может быть поражение печени от легкой до средней степени тяжести с повышением уровня аминотрансфераз, снижением уровня альбумина и увеличением протромбинового времени. , тогда как до 60% пациентов, ранее инфицированных SARS-CoV, имели поражение печени [21].Трансаминазы, такие как аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинтрансаминаза (АЛТ), повышены больше, чем общий билирубин, в диапазоне 14-53% у госпитализированных пациентов с COVID-19 [8]. Низкий уровень альбумина в сыворотке крови является маркером тяжести заболевания. В одном исследовании уровень гамма-глутамилтрансферазы был повышен у 30 (54%) и повышен уровень щелочной фосфатазы у 1 (1,8%) из 56 пациентов с COVID-19 во время госпитализации [22]. Гистопатологическое исследование выявило микровезикулярный стеатоз и легкую лобулярную активность при инфекции COVID-19 [20].

Желудочно-кишечные проявления

У пациентов с желудочно-кишечными симптомами время от появления симптомов до госпитализации обычно больше, чем у пациентов без этих симптомов (9,0 дней против 7,3 дней). Ранними симптомами у большинства пациентов с COVID-19 являются лихорадка, миалгия, кашель и боль в горле, как и при других острых респираторных вирусных инфекциях [23,24]. Большинство пациентов с инфекциями COVID-19 имеют легкие симптомы, и у большинства госпитализированных пациентов есть пневмония с затемнением по типу матового стекла на изображениях грудной клетки.Диагностика становится еще более сложной, учитывая вероятность большого количества пациентов с легкой или бессимптомной формой заболевания, у которых не распознается инфекция COVID-19 [19,25]. В одном первоначальном ретроспективном исследовании, проведенном в Ухане, желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея (2–10,1%), тошнота и рвота (1–3,6%), встречались не очень часто [23,26]. Однако с развитием исследований, связанных с COVID-19, до 48,5% (204 пациента) сообщили о наличии желудочно-кишечных симптомов при поступлении в Китай. У них были такие симптомы, как анорексия, диарея, рвота и боль в животе [27].

Пациенты с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы

Инфекция COVID-19 может проявляться тяжелой инфекцией при хронических заболеваниях печени, таких как вирусный гепатит B или C [28].

Вирус гепатита В

В исследовании 1099 пациентов 23 (2,1%) пациента были заражены вирусом гепатита В (ВГВ), причем в тяжелых случаях была инфекция ВГВ (2,4% против 0,6%), чем в нетяжелых случаях [28 ]. В настоящее время нет доступных данных о ранее существовавших хронических заболеваниях печени, таких как неалкогольная жировая болезнь печени и заболевания печени, связанные с алкоголем, и их влиянии на исход COVID-19.Также неизвестно, усугубляет ли инфекция COVID-19 холестаз у лиц с ранее существовавшими холестатическими заболеваниями печени, такими как первичный билиарный холангит или первичный склерозирующий холангит, или с фоновым циррозом [22].

Декомпенсированный цирроз печени

Имеется мало информации о влиянии инфекции COVID-19 на пациентов с хроническими заболеваниями печени. Пациентов с хроническим заболеванием печени следует рассматривать для оценки COVID-19, если она проявляется печеночной энцефалопатией, а пациентов с печеночным гидротораксом, портопульмональной гипертензией или гепатопульмональным синдромом также необходимо рассматривать для агрессивного лечения дыхательных путей [28].

Опухоли ЖКТ, включая гепатоцеллюлярную карциному

Нет данных о том, вызывает ли гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) тяжелую инфекцию COVID-19. Однако в одной серии случаев выявлены худшие исходы COVID-19 с непеченочными опухолями [29]. Также остается неизвестным, являются ли пациенты с другими видами рака желудочно-кишечного тракта более восприимчивыми к инфекции COVID-19, чем пациенты с раком, не связанным с желудочно-кишечным трактом [30]. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует продолжать обычную контрольную визуализацию ГЦК у пациентов с ГЦР.Задержка примерно в два месяца может быть разумной для эпиднадзора, поскольку в настоящее время невозможно оценить возможную продолжительность пандемии. Однако при наличии показаний лечение ГЦК рекомендуется начинать без дальнейшего промедления из-за пандемии [30].

Трансплантация печени

В настоящее время нет точной информации об инфекции COVID-19 и ее влиянии на декомпенсированный цирроз печени или на тех, кто находится в листе ожидания на трансплантацию печени (LT). Почти все организации по закупке органов (OPO) в настоящее время проводят расследование на COVID-19 и начнут с отрицательных доноров; хотя возможность исследовать реципиентов до проведения трансплантации может быть ограничена.В настоящее время нет четких данных о влиянии инфекции COVID-19 на пациентов с декомпенсированным циррозом печени или на тех, кто уже находится в листе ожидания на ТП. До сих пор нет сообщений об инфекции COVID-19 у реципиентов трансплантата [31]. Тем не менее реципиент может получить передачу инфекции COVID-19 от донора во время ТП, и, таким образом, скрининг донора имеет жизненно важное значение, как показано в более ранней вспышке SARS-CoV [32]. Хирургам LT рекомендуется следовать рекомендациям Общества трансплантологов, а также рекомендациям местного департамента здравоохранения.

После трансплантации

Развивающиеся исследования, связанные с инфекцией COVID-19, показывают, что врожденный иммунный ответ может быть основным фактором повреждения легких из-за COVID-19, и, по сути, иммуносупрессия может быть защитной [33,34] . Однако у пациентов, принимающих иммунодепрессанты, может быть стойкое обнаружение вируса в посттрансплантационном статусе с инфекцией COVID-19, и они также могут участвовать в распространении среди населения; таким образом, эти пациенты должны находиться под наблюдением, чтобы предотвратить распространение инфекции, наряду с мониторингом симптомов [35].Текущие рекомендации рекомендуют не уменьшать иммуносупрессию, а также рекомендуют не прекращать прием микофенолата у стабилизированных пациентов после трансплантации с инфекцией COVID-19 [35].

Воспалительное заболевание кишечника

Нет данных, позволяющих предположить, что пациенты, принимающие биологические препараты и иммунодепрессанты у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), более склонны к инфекции COVID-19. Международные организации, такие как Фонд Крона и Колита и Международная организация по изучению воспалительных заболеваний кишечника (IOIBD), выпустили полезные ресурсы в связи с ростом инфекции COVID-19, связанной с лекарствами от ВЗК [36].Рекомендация состоит в том, чтобы поощрять пациентов продолжать принимать лекарства от ВЗК, такие как аминосалицилаты. Тем не менее, IOIBD предлагает снижение дозы стероидов до 10 мг или выше один раз в день, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности. Иммуномодуляторы, такие как тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин, метотрексат) и тофацитиниб (ингибитор JAK), подавляют иммунный ответ на вирусные инфекции, и пациентам не следует прекращать прием этих препаратов. Биопрепараты и биоаналоги, в том числе цертолизумаб пегол, адалимумаб, инфликсимаб и голимумаб, являются иммунодепрессантами, и пациентам рекомендуется продолжать прием этих препаратов [36].

Лечение

Соответствующие стратегии ведения пациентов с инфекциями COVID-19 быстро развиваются с учетом терапевтических проблем, и оптимальные средства для лечения инфекции или предотвращения прогрессирования заболевания до критического состояния остаются неясными. Фармакологические агенты, такие как реконвалесцентная плазма пациентов, выздоровевших от вирусных инфекций, используются для лечения пациентов с инфекцией COVID-19, поскольку сообщалось об определенных успехах при SARS-CoV-1, ближневосточном респираторном синдроме (MERS), лихорадке Эбола и гриппе h2N1. [37].Тем не менее, безопасность и эффективность переливания выздоровевшей плазмы у пациентов с симптомами COVID-19 не были установлены, и в настоящее время в США не существует руководства, но это лечение опробуется в каждом конкретном случае. Другие агенты, такие как ремдесивир, хлорохин и гидроксихлорохин, показывают хорошие результаты в небольших исследованиях и в настоящее время используются в США после оценки сердечных параметров [38-40]. Другие дополнительные препараты, такие как лопинавир/ритонавир, тоцилизумаб и кортикостероиды, также используются без особых преимуществ [41–43].Клиническая эффективность и безопасность различных агентов все еще находятся в стадии изучения, и в настоящее время оптимизированная поддерживающая терапия остается основой терапии.

Практическое применение

Основной путь передачи COVID-19 — воздушно-капельный, с возможностью фекально-оральной передачи [44]. Учитывая, что инфекция COVID-19 может передаваться от бессимптомного человека, а также остается обнаруживаемой в образцах стула даже после отрицательной вирусной РНК в образце легкого, несколько обществ желудочно-кишечного тракта разработали совместные руководящие принципы для защиты уязвимых лиц в обществах, пациентов. и медицинские работники [14].Более 40% всех инфекций COVID-19 могут передаваться до того, как у основного случая появятся симптомы [24,45]. Более того, у пациентов с желудочно-кишечными симптомами от начала заболевания до госпитализации проходит больше времени. Врачи должны осознавать, что желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея, могут быть характерными признаками COVID-19, а высокий индекс подозрения требует раньше пациентов из группы риска, у которых проявляются желудочно-кишечные симптомы.

AASLD рекомендовал тестирование на HBV и вирус гепатита C (HCV) у пациентов с повышенным уровнем ферментов печени и мониторинг функциональных тестов печени при лечении ремдесивиром и тоцилизумабом [28].Следует соблюдать осторожность в отношении использования исследуемых препаратов, таких как ремдесивир, тоцилизумаб и гидроксихлорохин, для лечения инфекции COVID-19 при ранее существовавших заболеваниях печени. Наблюдение за ГЦК может быть отложено примерно до двух месяцев у пациентов с циррозом печени, ВГВ и ВГС, и лечение ГЦК может быть продолжено без промедления, если это необходимо [28].

Совместные гастроинтестинальные общества настоятельно рекомендуют рассмотреть вопрос о переносе сроков несрочных эндоскопических процедур, поскольку считается, что эти процедуры вызывают образование аэрозолей [46,47].Как правило, следует отложить все плановые процедуры, такие как скрининговая и контрольная колоноскопия у бессимптомных пациентов, эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) при кистах поджелудочной железы промежуточного риска и процедуры подвижности [47]. Однако не следует откладывать неотложные/неотложные процедуры, такие как лечение желудочно-кишечного кровотечения, закупорка пищевода инородным телом, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при остром холангите, дренирование ЭУЗИ при симптоматическом панкреатобилиарном заболевании и паллиативное лечение желудочно-кишечной непроходимости [47].

Несколько исследований, связанных с COVID-19, в которых сообщалось о проявлениях со стороны желудочно-кишечного тракта, сравнивались в таблице .

Таблица 1

Сравнение Г.И. Профессионал в нескольких исследованиях

GI, желудочно-кишечные

Образец Тошнота Рвота Diarrea Anorexia GUAN et al. [31] 1099 55 (5,0%) 55 (5,0%) 42 (3.8%)   Wang et al. [26] 138 14 (10,1%) 5 (3,6%) 14 (10,1%)   Xiao et al. [14] 73 — — 26 (35,6%)   Pan et al. [27] 204 — 8 (3,9%) 29 (14,2%) 83 (40,6%) Lu et al. [48] ​​ 171 11 (6.4%) — 15 (8,8%)   Liu et al. [49] 137 — — 11 (8%)   Zhou et al. 141 141 7 (3,7%) 7 (3,7%) 9 (4,7%) 9009

4

5

желудочно-кишечные проявления в инфекции COVID-19 и его практические применения

аннотация

Последняя вспышка нового коронавируса (COVID-19), возникшая в декабре 2019 года в Ухане, провинция Хубэй, Китай, является серьезной причиной пандемии.Эта вспышка вызвана коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), также широко известным как COVID-19. Типичные симптомы включают кашель и лихорадку, но у значительного числа пациентов могут проявляться желудочно-кишечные (ЖКТ) симптомы, включая диарею, которая может быть начальным проявлением и может сопровождаться или не сопровождаться респираторными симптомами или лихорадкой. Вирус COVID-19 может присутствовать в образцах стула пациентов, инфицированных COVID-19, и ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является рецептором для этого вируса, который в значительной степени присутствует в эпителиальных клетках ЖКТ.Широкая доступность этого рецептора способствует проактивности инфекции COVID-19 и ее размножению в желудочно-кишечном тракте. Хотя противовирусное лечение не было одобрено, было предложено несколько подходов, и в настоящее время оптимизированная поддерживающая терапия остается основой терапии. Плановые эндоскопические процедуры следует отложить, но неотложные процедуры следует выполнять по показаниям. Из-за быстро меняющихся данных о COVID-19 трудно успевать за потоком информации.Мы рассмотрели механизмы, клинические проявления, влияние на ранее существовавшие заболевания печени и рекомендации, одобренные несколькими гастроэнтерологическими обществами, по лечению и профилактике его передачи.

Ключевые слова: covid-19, ace2, желудочно-кишечные проявления, ранее существовавшие заболевания желудочно-кишечного тракта, общества желудочно-кишечного тракта

Введение и предыстория

Неожиданная пневмония наблюдалась в начале декабря 2019 года в Ухане, Китай [1]. Впоследствии недавно появившийся коронавирус был обозначен как SARS-CoV-2 (коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2) Исследовательской группой по коронавирусу Международного комитета по таксономии вирусов [2-4].Коронавирус (COVID-19) привел к серьезной пандемии с инкубационным периодом, составившим 6,4 дня (в среднем), в диапазоне от 2,1 до 11,1 дня [5]. Большое разнообразие симптоматики и рентгенологических проявлений затрудняет для клиницистов выявление COVID-19 и дифференциацию его от других более частых респираторных инфекций. Обычные симптомы включают лихорадку, кашель, затрудненное дыхание и миалгию или усталость, но также сообщалось об атипично изолированной внезапной аносмии, а также о потере вкуса при инфекции COVID-19 [6-8].Также было показано, что COVID-19 сохраняется на неодушевленных поверхностях до девяти дней; таким образом, он может быть заразным без тесного контакта с инфицированным человеком [9]. Интересно, что у пациентов с инфекцией COVID-19 также наблюдались желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе [10]. Исследования также выявили наличие вируса COVID-19 в аноректальных мазках и образцах кала, несмотря на то, что вирус исчез в образцах верхних дыхательных путей [11-13].

Исследования показали, что рецептор COVID-19, т.е.е., ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2), также экспрессируется в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта (GI) [14]. В то же время они предполагают, что COVID-19 может быть проактивным и может значительно размножаться в желудочно-кишечном тракте. Хотя до сих пор не было одобрено ни одного противовирусного лечения, было предложено несколько подходов. Эта статья направлена ​​на обзор механизмов, клинических проявлений, влияния на ранее существовавшие заболевания органов пищеварения и рекомендации, одобренные несколькими обществами желудочно-кишечного тракта, для лечения и предотвращения его передачи.Мы также изучаем, как это может повлиять на гастроэнтерологов, гепатологов, хирургов-трансплантологов, и анализируем рекомендации различных обществ по смягчению инфекции во время процедур.

Механизмы поражения желудочно-кишечного тракта

Хотя COVID-19 передается воздушно-капельным путем и при тесном контакте, непрямой контакт с зараженными неодушевленными предметами также в некоторой степени принимает участие в передаче вируса [15,16]. В предыдущем исследовании было показано, что ACE2 является рецептором для различных коронавирусов, таких как SARS-CoV.Также было показано, что COVID-19 использует ACE2 в качестве вирусного рецептора для процесса проникновения [17]. Имеются данные о том, что ACE2, как известно, богат эпителиальными клетками легких и желудочно-кишечного тракта у людей, что может облегчить доказательство этого возможного пути заражения COVID-19 [18]. Он высоко экспрессируется в железистых клетках эпителия желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, что способствует проникновению COVID-19 в клетки-хозяева. В исследовании, в котором анализировались пациенты с COVID-19, у 39 (53,4%) был обнаружен положительный результат на COVID-19 в стуле с продолжительностью положительного стула от 1 до 12 дней [14].Интересно, что у 17 (23,3%) пациентов был устойчиво положительный результат на инфекцию COVID-19 в стуле даже после отрицательного теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) в их респираторных образцах. В другом исследовании, в котором наблюдали за 10 педиатрическими пациентами и оценивали их мазки из носоглотки и прямой кишки, у 8 детей мазки из прямой кишки постоянно давали положительный результат даже после удаления вируса из носоглотки [19]. Чжан и др. описали присутствие вирусной РНК в анальных мазках и образцах кала пациентов с COVID-19 [11].Таким образом, существуют доказательства фекально-оральной передачи инфекции COVID-19, и, следовательно, ректальный мазок также может играть роль в установлении элиминации вируса.

Кроме того, когортное исследование продемонстрировало значительное усиление экспрессии ACE2 в холангиоцитах (59,7% клеток) по сравнению с клетками печени (2,6% клеток), что указывает на то, что COVID-19 может приводить к прямому повреждению внутрипеченочных желчных протоков. Однако гистопатологическое исследование ткани печени пациентов с COVID-19 не выявило вирусных включений в образцах печени [20].Могут быть и другие возможности аномалий печени у пациентов с COVID-19, например, лекарство, используемое в самом лечении, или системная воспалительная реакция, вызванная случаями пневмонии [10].

Обзор

Аномалии печени

Последние данные литературы предполагают, что у пациента, инфицированного COVID-19, может быть поражение печени от легкой до средней степени тяжести с повышением уровня аминотрансфераз, снижением уровня альбумина и увеличением протромбинового времени. , тогда как до 60% пациентов, ранее инфицированных SARS-CoV, имели поражение печени [21].Трансаминазы, такие как аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинтрансаминаза (АЛТ), повышены больше, чем общий билирубин, в диапазоне 14-53% у госпитализированных пациентов с COVID-19 [8]. Низкий уровень альбумина в сыворотке крови является маркером тяжести заболевания. В одном исследовании уровень гамма-глутамилтрансферазы был повышен у 30 (54%) и повышен уровень щелочной фосфатазы у 1 (1,8%) из 56 пациентов с COVID-19 во время госпитализации [22]. Гистопатологическое исследование выявило микровезикулярный стеатоз и легкую лобулярную активность при инфекции COVID-19 [20].

Желудочно-кишечные проявления

У пациентов с желудочно-кишечными симптомами время от появления симптомов до госпитализации обычно больше, чем у пациентов без этих симптомов (9,0 дней против 7,3 дней). Ранними симптомами у большинства пациентов с COVID-19 являются лихорадка, миалгия, кашель и боль в горле, как и при других острых респираторных вирусных инфекциях [23,24]. Большинство пациентов с инфекциями COVID-19 имеют легкие симптомы, и у большинства госпитализированных пациентов есть пневмония с затемнением по типу матового стекла на изображениях грудной клетки.Диагностика становится еще более сложной, учитывая вероятность большого количества пациентов с легкой или бессимптомной формой заболевания, у которых не распознается инфекция COVID-19 [19,25]. В одном первоначальном ретроспективном исследовании, проведенном в Ухане, желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея (2–10,1%), тошнота и рвота (1–3,6%), встречались не очень часто [23,26]. Однако с развитием исследований, связанных с COVID-19, до 48,5% (204 пациента) сообщили о наличии желудочно-кишечных симптомов при поступлении в Китай. У них были такие симптомы, как анорексия, диарея, рвота и боль в животе [27].

Пациенты с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы

Инфекция COVID-19 может проявляться тяжелой инфекцией при хронических заболеваниях печени, таких как вирусный гепатит B или C [28].

Вирус гепатита В

В исследовании 1099 пациентов 23 (2,1%) пациента были заражены вирусом гепатита В (ВГВ), причем в тяжелых случаях была инфекция ВГВ (2,4% против 0,6%), чем в нетяжелых случаях [28 ]. В настоящее время нет доступных данных о ранее существовавших хронических заболеваниях печени, таких как неалкогольная жировая болезнь печени и заболевания печени, связанные с алкоголем, и их влиянии на исход COVID-19.Также неизвестно, усугубляет ли инфекция COVID-19 холестаз у лиц с ранее существовавшими холестатическими заболеваниями печени, такими как первичный билиарный холангит или первичный склерозирующий холангит, или с фоновым циррозом [22].

Декомпенсированный цирроз печени

Имеется мало информации о влиянии инфекции COVID-19 на пациентов с хроническими заболеваниями печени. Пациентов с хроническим заболеванием печени следует рассматривать для оценки COVID-19, если она проявляется печеночной энцефалопатией, а пациентов с печеночным гидротораксом, портопульмональной гипертензией или гепатопульмональным синдромом также необходимо рассматривать для агрессивного лечения дыхательных путей [28].

Опухоли ЖКТ, включая гепатоцеллюлярную карциному

Нет данных о том, вызывает ли гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) тяжелую инфекцию COVID-19. Однако в одной серии случаев выявлены худшие исходы COVID-19 с непеченочными опухолями [29]. Также остается неизвестным, являются ли пациенты с другими видами рака желудочно-кишечного тракта более восприимчивыми к инфекции COVID-19, чем пациенты с раком, не связанным с желудочно-кишечным трактом [30]. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует продолжать обычную контрольную визуализацию ГЦК у пациентов с ГЦР.Задержка примерно в два месяца может быть разумной для эпиднадзора, поскольку в настоящее время невозможно оценить возможную продолжительность пандемии. Однако при наличии показаний лечение ГЦК рекомендуется начинать без дальнейшего промедления из-за пандемии [30].

Трансплантация печени

В настоящее время нет точной информации об инфекции COVID-19 и ее влиянии на декомпенсированный цирроз печени или на тех, кто находится в листе ожидания на трансплантацию печени (LT). Почти все организации по закупке органов (OPO) в настоящее время проводят расследование на COVID-19 и начнут с отрицательных доноров; хотя возможность исследовать реципиентов до проведения трансплантации может быть ограничена.В настоящее время нет четких данных о влиянии инфекции COVID-19 на пациентов с декомпенсированным циррозом печени или на тех, кто уже находится в листе ожидания на ТП. До сих пор нет сообщений об инфекции COVID-19 у реципиентов трансплантата [31]. Тем не менее реципиент может получить передачу инфекции COVID-19 от донора во время ТП, и, таким образом, скрининг донора имеет жизненно важное значение, как показано в более ранней вспышке SARS-CoV [32]. Хирургам LT рекомендуется следовать рекомендациям Общества трансплантологов, а также рекомендациям местного департамента здравоохранения.

После трансплантации

Развивающиеся исследования, связанные с инфекцией COVID-19, показывают, что врожденный иммунный ответ может быть основным фактором повреждения легких из-за COVID-19, и, по сути, иммуносупрессия может быть защитной [33,34] . Однако у пациентов, принимающих иммунодепрессанты, может быть стойкое обнаружение вируса в посттрансплантационном статусе с инфекцией COVID-19, и они также могут участвовать в распространении среди населения; таким образом, эти пациенты должны находиться под наблюдением, чтобы предотвратить распространение инфекции, наряду с мониторингом симптомов [35].Текущие рекомендации рекомендуют не уменьшать иммуносупрессию, а также рекомендуют не прекращать прием микофенолата у стабилизированных пациентов после трансплантации с инфекцией COVID-19 [35].

Воспалительное заболевание кишечника

Нет данных, позволяющих предположить, что пациенты, принимающие биологические препараты и иммунодепрессанты у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), более склонны к инфекции COVID-19. Международные организации, такие как Фонд Крона и Колита и Международная организация по изучению воспалительных заболеваний кишечника (IOIBD), выпустили полезные ресурсы в связи с ростом инфекции COVID-19, связанной с лекарствами от ВЗК [36].Рекомендация состоит в том, чтобы поощрять пациентов продолжать принимать лекарства от ВЗК, такие как аминосалицилаты. Тем не менее, IOIBD предлагает снижение дозы стероидов до 10 мг или выше один раз в день, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности. Иммуномодуляторы, такие как тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин, метотрексат) и тофацитиниб (ингибитор JAK), подавляют иммунный ответ на вирусные инфекции, и пациентам не следует прекращать прием этих препаратов. Биопрепараты и биоаналоги, в том числе цертолизумаб пегол, адалимумаб, инфликсимаб и голимумаб, являются иммунодепрессантами, и пациентам рекомендуется продолжать прием этих препаратов [36].

Лечение

Соответствующие стратегии ведения пациентов с инфекциями COVID-19 быстро развиваются с учетом терапевтических проблем, и оптимальные средства для лечения инфекции или предотвращения прогрессирования заболевания до критического состояния остаются неясными. Фармакологические агенты, такие как реконвалесцентная плазма пациентов, выздоровевших от вирусных инфекций, используются для лечения пациентов с инфекцией COVID-19, поскольку сообщалось об определенных успехах при SARS-CoV-1, ближневосточном респираторном синдроме (MERS), лихорадке Эбола и гриппе h2N1. [37].Тем не менее, безопасность и эффективность переливания выздоровевшей плазмы у пациентов с симптомами COVID-19 не были установлены, и в настоящее время в США не существует руководства, но это лечение опробуется в каждом конкретном случае. Другие агенты, такие как ремдесивир, хлорохин и гидроксихлорохин, показывают хорошие результаты в небольших исследованиях и в настоящее время используются в США после оценки сердечных параметров [38-40]. Другие дополнительные препараты, такие как лопинавир/ритонавир, тоцилизумаб и кортикостероиды, также используются без особых преимуществ [41–43].Клиническая эффективность и безопасность различных агентов все еще находятся в стадии изучения, и в настоящее время оптимизированная поддерживающая терапия остается основой терапии.

Практическое применение

Основной путь передачи COVID-19 — воздушно-капельный, с возможностью фекально-оральной передачи [44]. Учитывая, что инфекция COVID-19 может передаваться от бессимптомного человека, а также остается обнаруживаемой в образцах стула даже после отрицательной вирусной РНК в образце легкого, несколько обществ желудочно-кишечного тракта разработали совместные руководящие принципы для защиты уязвимых лиц в обществах, пациентов. и медицинские работники [14].Более 40% всех инфекций COVID-19 могут передаваться до того, как у основного случая появятся симптомы [24,45]. Более того, у пациентов с желудочно-кишечными симптомами от начала заболевания до госпитализации проходит больше времени. Врачи должны осознавать, что желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея, могут быть характерными признаками COVID-19, а высокий индекс подозрения требует раньше пациентов из группы риска, у которых проявляются желудочно-кишечные симптомы.

AASLD рекомендовал тестирование на HBV и вирус гепатита C (HCV) у пациентов с повышенным уровнем ферментов печени и мониторинг функциональных тестов печени при лечении ремдесивиром и тоцилизумабом [28].Следует соблюдать осторожность в отношении использования исследуемых препаратов, таких как ремдесивир, тоцилизумаб и гидроксихлорохин, для лечения инфекции COVID-19 при ранее существовавших заболеваниях печени. Наблюдение за ГЦК может быть отложено примерно до двух месяцев у пациентов с циррозом печени, ВГВ и ВГС, и лечение ГЦК может быть продолжено без промедления, если это необходимо [28].

Совместные гастроинтестинальные общества настоятельно рекомендуют рассмотреть вопрос о переносе сроков несрочных эндоскопических процедур, поскольку считается, что эти процедуры вызывают образование аэрозолей [46,47].Как правило, следует отложить все плановые процедуры, такие как скрининговая и контрольная колоноскопия у бессимптомных пациентов, эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) при кистах поджелудочной железы промежуточного риска и процедуры подвижности [47]. Однако не следует откладывать неотложные/неотложные процедуры, такие как лечение желудочно-кишечного кровотечения, закупорка пищевода инородным телом, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при остром холангите, дренирование ЭУЗИ при симптоматическом панкреатобилиарном заболевании и паллиативное лечение желудочно-кишечной непроходимости [47].

Несколько исследований, связанных с COVID-19, в которых сообщалось о проявлениях со стороны желудочно-кишечного тракта, сравнивались в таблице .

Таблица 1

Сравнение Г.И. Профессионал в нескольких исследованиях

GI, желудочно-кишечные

Образец Тошнота Рвота Diarrea Anorexia GUAN et al. [31] 1099 55 (5,0%) 55 (5,0%) 42 (3.8%)   Wang et al. [26] 138 14 (10,1%) 5 (3,6%) 14 (10,1%)   Xiao et al. [14] 73 — — 26 (35,6%)   Pan et al. [27] 204 — 8 (3,9%) 29 (14,2%) 83 (40,6%) Lu et al. [48] ​​ 171 11 (6.4%) — 15 (8,8%)   Liu et al. [49] 137 — — 11 (8%)   Zhou et al. 141 141 7 (3,7%) 7 (3,7%) 9 (4,7%) 9009

4

5

желудочно-кишечные проявления в инфекции COVID-19 и его практические применения

аннотация

Последняя вспышка нового коронавируса (COVID-19), возникшая в декабре 2019 года в Ухане, провинция Хубэй, Китай, является серьезной причиной пандемии.Эта вспышка вызвана коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), также широко известным как COVID-19. Типичные симптомы включают кашель и лихорадку, но у значительного числа пациентов могут проявляться желудочно-кишечные (ЖКТ) симптомы, включая диарею, которая может быть начальным проявлением и может сопровождаться или не сопровождаться респираторными симптомами или лихорадкой. Вирус COVID-19 может присутствовать в образцах стула пациентов, инфицированных COVID-19, и ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является рецептором для этого вируса, который в значительной степени присутствует в эпителиальных клетках ЖКТ.Широкая доступность этого рецептора способствует проактивности инфекции COVID-19 и ее размножению в желудочно-кишечном тракте. Хотя противовирусное лечение не было одобрено, было предложено несколько подходов, и в настоящее время оптимизированная поддерживающая терапия остается основой терапии. Плановые эндоскопические процедуры следует отложить, но неотложные процедуры следует выполнять по показаниям. Из-за быстро меняющихся данных о COVID-19 трудно успевать за потоком информации.Мы рассмотрели механизмы, клинические проявления, влияние на ранее существовавшие заболевания печени и рекомендации, одобренные несколькими гастроэнтерологическими обществами, по лечению и профилактике его передачи.

Ключевые слова: covid-19, ace2, желудочно-кишечные проявления, ранее существовавшие заболевания желудочно-кишечного тракта, общества желудочно-кишечного тракта

Введение и предыстория

Неожиданная пневмония наблюдалась в начале декабря 2019 года в Ухане, Китай [1]. Впоследствии недавно появившийся коронавирус был обозначен как SARS-CoV-2 (коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2) Исследовательской группой по коронавирусу Международного комитета по таксономии вирусов [2-4].Коронавирус (COVID-19) привел к серьезной пандемии с инкубационным периодом, составившим 6,4 дня (в среднем), в диапазоне от 2,1 до 11,1 дня [5]. Большое разнообразие симптоматики и рентгенологических проявлений затрудняет для клиницистов выявление COVID-19 и дифференциацию его от других более частых респираторных инфекций. Обычные симптомы включают лихорадку, кашель, затрудненное дыхание и миалгию или усталость, но также сообщалось об атипично изолированной внезапной аносмии, а также о потере вкуса при инфекции COVID-19 [6-8].Также было показано, что COVID-19 сохраняется на неодушевленных поверхностях до девяти дней; таким образом, он может быть заразным без тесного контакта с инфицированным человеком [9]. Интересно, что у пациентов с инфекцией COVID-19 также наблюдались желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе [10]. Исследования также выявили наличие вируса COVID-19 в аноректальных мазках и образцах кала, несмотря на то, что вирус исчез в образцах верхних дыхательных путей [11-13].

Исследования показали, что рецептор COVID-19, т.е.е., ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2), также экспрессируется в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта (GI) [14]. В то же время они предполагают, что COVID-19 может быть проактивным и может значительно размножаться в желудочно-кишечном тракте. Хотя до сих пор не было одобрено ни одного противовирусного лечения, было предложено несколько подходов. Эта статья направлена ​​на обзор механизмов, клинических проявлений, влияния на ранее существовавшие заболевания органов пищеварения и рекомендации, одобренные несколькими обществами желудочно-кишечного тракта, для лечения и предотвращения его передачи.Мы также изучаем, как это может повлиять на гастроэнтерологов, гепатологов, хирургов-трансплантологов, и анализируем рекомендации различных обществ по смягчению инфекции во время процедур.

Механизмы поражения желудочно-кишечного тракта

Хотя COVID-19 передается воздушно-капельным путем и при тесном контакте, непрямой контакт с зараженными неодушевленными предметами также в некоторой степени принимает участие в передаче вируса [15,16]. В предыдущем исследовании было показано, что ACE2 является рецептором для различных коронавирусов, таких как SARS-CoV.Также было показано, что COVID-19 использует ACE2 в качестве вирусного рецептора для процесса проникновения [17]. Имеются данные о том, что ACE2, как известно, богат эпителиальными клетками легких и желудочно-кишечного тракта у людей, что может облегчить доказательство этого возможного пути заражения COVID-19 [18]. Он высоко экспрессируется в железистых клетках эпителия желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, что способствует проникновению COVID-19 в клетки-хозяева. В исследовании, в котором анализировались пациенты с COVID-19, у 39 (53,4%) был обнаружен положительный результат на COVID-19 в стуле с продолжительностью положительного стула от 1 до 12 дней [14].Интересно, что у 17 (23,3%) пациентов был устойчиво положительный результат на инфекцию COVID-19 в стуле даже после отрицательного теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) в их респираторных образцах. В другом исследовании, в котором наблюдали за 10 педиатрическими пациентами и оценивали их мазки из носоглотки и прямой кишки, у 8 детей мазки из прямой кишки постоянно давали положительный результат даже после удаления вируса из носоглотки [19]. Чжан и др. описали присутствие вирусной РНК в анальных мазках и образцах кала пациентов с COVID-19 [11].Таким образом, существуют доказательства фекально-оральной передачи инфекции COVID-19, и, следовательно, ректальный мазок также может играть роль в установлении элиминации вируса.

Кроме того, когортное исследование продемонстрировало значительное усиление экспрессии ACE2 в холангиоцитах (59,7% клеток) по сравнению с клетками печени (2,6% клеток), что указывает на то, что COVID-19 может приводить к прямому повреждению внутрипеченочных желчных протоков. Однако гистопатологическое исследование ткани печени пациентов с COVID-19 не выявило вирусных включений в образцах печени [20].Могут быть и другие возможности аномалий печени у пациентов с COVID-19, например, лекарство, используемое в самом лечении, или системная воспалительная реакция, вызванная случаями пневмонии [10].

Обзор

Аномалии печени

Последние данные литературы предполагают, что у пациента, инфицированного COVID-19, может быть поражение печени от легкой до средней степени тяжести с повышением уровня аминотрансфераз, снижением уровня альбумина и увеличением протромбинового времени. , тогда как до 60% пациентов, ранее инфицированных SARS-CoV, имели поражение печени [21].Трансаминазы, такие как аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинтрансаминаза (АЛТ), повышены больше, чем общий билирубин, в диапазоне 14-53% у госпитализированных пациентов с COVID-19 [8]. Низкий уровень альбумина в сыворотке крови является маркером тяжести заболевания. В одном исследовании уровень гамма-глутамилтрансферазы был повышен у 30 (54%) и повышен уровень щелочной фосфатазы у 1 (1,8%) из 56 пациентов с COVID-19 во время госпитализации [22]. Гистопатологическое исследование выявило микровезикулярный стеатоз и легкую лобулярную активность при инфекции COVID-19 [20].

Желудочно-кишечные проявления

У пациентов с желудочно-кишечными симптомами время от появления симптомов до госпитализации обычно больше, чем у пациентов без этих симптомов (9,0 дней против 7,3 дней). Ранними симптомами у большинства пациентов с COVID-19 являются лихорадка, миалгия, кашель и боль в горле, как и при других острых респираторных вирусных инфекциях [23,24]. Большинство пациентов с инфекциями COVID-19 имеют легкие симптомы, и у большинства госпитализированных пациентов есть пневмония с затемнением по типу матового стекла на изображениях грудной клетки.Диагностика становится еще более сложной, учитывая вероятность большого количества пациентов с легкой или бессимптомной формой заболевания, у которых не распознается инфекция COVID-19 [19,25]. В одном первоначальном ретроспективном исследовании, проведенном в Ухане, желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея (2–10,1%), тошнота и рвота (1–3,6%), встречались не очень часто [23,26]. Однако с развитием исследований, связанных с COVID-19, до 48,5% (204 пациента) сообщили о наличии желудочно-кишечных симптомов при поступлении в Китай. У них были такие симптомы, как анорексия, диарея, рвота и боль в животе [27].

Пациенты с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы

Инфекция COVID-19 может проявляться тяжелой инфекцией при хронических заболеваниях печени, таких как вирусный гепатит B или C [28].

Вирус гепатита В

В исследовании 1099 пациентов 23 (2,1%) пациента были заражены вирусом гепатита В (ВГВ), причем в тяжелых случаях была инфекция ВГВ (2,4% против 0,6%), чем в нетяжелых случаях [28 ]. В настоящее время нет доступных данных о ранее существовавших хронических заболеваниях печени, таких как неалкогольная жировая болезнь печени и заболевания печени, связанные с алкоголем, и их влиянии на исход COVID-19.Также неизвестно, усугубляет ли инфекция COVID-19 холестаз у лиц с ранее существовавшими холестатическими заболеваниями печени, такими как первичный билиарный холангит или первичный склерозирующий холангит, или с фоновым циррозом [22].

Декомпенсированный цирроз печени

Имеется мало информации о влиянии инфекции COVID-19 на пациентов с хроническими заболеваниями печени. Пациентов с хроническим заболеванием печени следует рассматривать для оценки COVID-19, если она проявляется печеночной энцефалопатией, а пациентов с печеночным гидротораксом, портопульмональной гипертензией или гепатопульмональным синдромом также необходимо рассматривать для агрессивного лечения дыхательных путей [28].

Опухоли ЖКТ, включая гепатоцеллюлярную карциному

Нет данных о том, вызывает ли гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) тяжелую инфекцию COVID-19. Однако в одной серии случаев выявлены худшие исходы COVID-19 с непеченочными опухолями [29]. Также остается неизвестным, являются ли пациенты с другими видами рака желудочно-кишечного тракта более восприимчивыми к инфекции COVID-19, чем пациенты с раком, не связанным с желудочно-кишечным трактом [30]. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует продолжать обычную контрольную визуализацию ГЦК у пациентов с ГЦР.Задержка примерно в два месяца может быть разумной для эпиднадзора, поскольку в настоящее время невозможно оценить возможную продолжительность пандемии. Однако при наличии показаний лечение ГЦК рекомендуется начинать без дальнейшего промедления из-за пандемии [30].

Трансплантация печени

В настоящее время нет точной информации об инфекции COVID-19 и ее влиянии на декомпенсированный цирроз печени или на тех, кто находится в листе ожидания на трансплантацию печени (LT). Почти все организации по закупке органов (OPO) в настоящее время проводят расследование на COVID-19 и начнут с отрицательных доноров; хотя возможность исследовать реципиентов до проведения трансплантации может быть ограничена.В настоящее время нет четких данных о влиянии инфекции COVID-19 на пациентов с декомпенсированным циррозом печени или на тех, кто уже находится в листе ожидания на ТП. До сих пор нет сообщений об инфекции COVID-19 у реципиентов трансплантата [31]. Тем не менее реципиент может получить передачу инфекции COVID-19 от донора во время ТП, и, таким образом, скрининг донора имеет жизненно важное значение, как показано в более ранней вспышке SARS-CoV [32]. Хирургам LT рекомендуется следовать рекомендациям Общества трансплантологов, а также рекомендациям местного департамента здравоохранения.

После трансплантации

Развивающиеся исследования, связанные с инфекцией COVID-19, показывают, что врожденный иммунный ответ может быть основным фактором повреждения легких из-за COVID-19, и, по сути, иммуносупрессия может быть защитной [33,34] . Однако у пациентов, принимающих иммунодепрессанты, может быть стойкое обнаружение вируса в посттрансплантационном статусе с инфекцией COVID-19, и они также могут участвовать в распространении среди населения; таким образом, эти пациенты должны находиться под наблюдением, чтобы предотвратить распространение инфекции, наряду с мониторингом симптомов [35].Текущие рекомендации рекомендуют не уменьшать иммуносупрессию, а также рекомендуют не прекращать прием микофенолата у стабилизированных пациентов после трансплантации с инфекцией COVID-19 [35].

Воспалительное заболевание кишечника

Нет данных, позволяющих предположить, что пациенты, принимающие биологические препараты и иммунодепрессанты у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), более склонны к инфекции COVID-19. Международные организации, такие как Фонд Крона и Колита и Международная организация по изучению воспалительных заболеваний кишечника (IOIBD), выпустили полезные ресурсы в связи с ростом инфекции COVID-19, связанной с лекарствами от ВЗК [36].Рекомендация состоит в том, чтобы поощрять пациентов продолжать принимать лекарства от ВЗК, такие как аминосалицилаты. Тем не менее, IOIBD предлагает снижение дозы стероидов до 10 мг или выше один раз в день, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности. Иммуномодуляторы, такие как тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин, метотрексат) и тофацитиниб (ингибитор JAK), подавляют иммунный ответ на вирусные инфекции, и пациентам не следует прекращать прием этих препаратов. Биопрепараты и биоаналоги, в том числе цертолизумаб пегол, адалимумаб, инфликсимаб и голимумаб, являются иммунодепрессантами, и пациентам рекомендуется продолжать прием этих препаратов [36].

Лечение

Соответствующие стратегии ведения пациентов с инфекциями COVID-19 быстро развиваются с учетом терапевтических проблем, и оптимальные средства для лечения инфекции или предотвращения прогрессирования заболевания до критического состояния остаются неясными. Фармакологические агенты, такие как реконвалесцентная плазма пациентов, выздоровевших от вирусных инфекций, используются для лечения пациентов с инфекцией COVID-19, поскольку сообщалось об определенных успехах при SARS-CoV-1, ближневосточном респираторном синдроме (MERS), лихорадке Эбола и гриппе h2N1. [37].Тем не менее, безопасность и эффективность переливания выздоровевшей плазмы у пациентов с симптомами COVID-19 не были установлены, и в настоящее время в США не существует руководства, но это лечение опробуется в каждом конкретном случае. Другие агенты, такие как ремдесивир, хлорохин и гидроксихлорохин, показывают хорошие результаты в небольших исследованиях и в настоящее время используются в США после оценки сердечных параметров [38-40]. Другие дополнительные препараты, такие как лопинавир/ритонавир, тоцилизумаб и кортикостероиды, также используются без особых преимуществ [41–43].Клиническая эффективность и безопасность различных агентов все еще находятся в стадии изучения, и в настоящее время оптимизированная поддерживающая терапия остается основой терапии.

Практическое применение

Основной путь передачи COVID-19 — воздушно-капельный, с возможностью фекально-оральной передачи [44]. Учитывая, что инфекция COVID-19 может передаваться от бессимптомного человека, а также остается обнаруживаемой в образцах стула даже после отрицательной вирусной РНК в образце легкого, несколько обществ желудочно-кишечного тракта разработали совместные руководящие принципы для защиты уязвимых лиц в обществах, пациентов. и медицинские работники [14].Более 40% всех инфекций COVID-19 могут передаваться до того, как у основного случая появятся симптомы [24,45]. Более того, у пациентов с желудочно-кишечными симптомами от начала заболевания до госпитализации проходит больше времени. Врачи должны осознавать, что желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея, могут быть характерными признаками COVID-19, а высокий индекс подозрения требует раньше пациентов из группы риска, у которых проявляются желудочно-кишечные симптомы.

AASLD рекомендовал тестирование на HBV и вирус гепатита C (HCV) у пациентов с повышенным уровнем ферментов печени и мониторинг функциональных тестов печени при лечении ремдесивиром и тоцилизумабом [28].Следует соблюдать осторожность в отношении использования исследуемых препаратов, таких как ремдесивир, тоцилизумаб и гидроксихлорохин, для лечения инфекции COVID-19 при ранее существовавших заболеваниях печени. Наблюдение за ГЦК может быть отложено примерно до двух месяцев у пациентов с циррозом печени, ВГВ и ВГС, и лечение ГЦК может быть продолжено без промедления, если это необходимо [28].

Совместные гастроинтестинальные общества настоятельно рекомендуют рассмотреть вопрос о переносе сроков несрочных эндоскопических процедур, поскольку считается, что эти процедуры вызывают образование аэрозолей [46,47].Как правило, следует отложить все плановые процедуры, такие как скрининговая и контрольная колоноскопия у бессимптомных пациентов, эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) при кистах поджелудочной железы промежуточного риска и процедуры подвижности [47]. Однако не следует откладывать неотложные/неотложные процедуры, такие как лечение желудочно-кишечного кровотечения, закупорка пищевода инородным телом, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при остром холангите, дренирование ЭУЗИ при симптоматическом панкреатобилиарном заболевании и паллиативное лечение желудочно-кишечной непроходимости [47].

Несколько исследований, связанных с COVID-19, в которых сообщалось о проявлениях со стороны желудочно-кишечного тракта, сравнивались в таблице .

Таблица 1

Сравнение Г.И. Профессионал в нескольких исследованиях

GI, желудочно-кишечные

Образец Тошнота Рвота Diarrea Anorexia GUAN et al. [31] 1099 55 (5,0%) 55 (5,0%) 42 (3.8%)   Wang et al. [26] 138 14 (10,1%) 5 (3,6%) 14 (10,1%)   Xiao et al. [14] 73 — — 26 (35,6%)   Pan et al. [27] 204 — 8 (3,9%) 29 (14,2%) 83 (40,6%) Lu et al. [48] ​​ 171 11 (6.4%) — 15 (8,8%)   Liu et al. [49] 137 — — 11 (8%)   Zhou et al. [50] 141 7 (3,7%) 7 (3,7%) 9 (4,7%)  

Желудочно-кишечные проявления COVID19 | Cleveland Clinic Journal of Medicine

РЕЗЮМЕ

У пациентов с COVID-19 наблюдаются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.Распространенность может достигать 50%, но большинство исследований показывают, что она колеблется от 16% до 33%. Наличие желудочно-кишечных симптомов увеличивает риск положительного результата теста на SARs-CoV-2. Примерно у 50% пациентов с COVID-19 в стуле обнаруживают вирус. Наличие желудочно-кишечных симптомов было связано с более тяжелым заболеванием. Лечение желудочно-кишечных симптомов в основном поддерживающее. Медицинские работники должны знать о желудочно-кишечных проявлениях COVID-19 и проводить тестирование на SARS-CoV-2 у пациентов с изменениями пищеварения, особенно у пациентов с респираторными симптомами.

SARS-COV-2 В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

Несколько исследований показали наличие тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) в пищеварительном тракте и стуле. Приблизительно у 50% пациентов с коронавирусной инфекцией 2019 года (COVID-19) в кале обнаруживается вирусная РНК. 1–3 Нуклеокапсидный белок SARS-CoV-2 был обнаружен в эпителиальных клетках желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. 1 Вирусная РНК также была обнаружена в биоптатах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, особенно у пациентов с тяжелым заболеванием, что позволяет предположить, что присутствие SARS-CoV-2 в ткани желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) связано с более тяжелым течением заболевания . 2

Интересно, что РНК SARS-CoV-2 также была случайно обнаружена в желудочно-кишечном тракте и ткани печени выздоровевших пациентов с COVID-19 через 1–3 месяца после первоначального заражения. 4,5 Помимо РНК, недавний препринт продемонстрировал присутствие белка N и интактных вирионов в биоптатах желудочно-кишечного тракта выздоровевших пациентов в течение 5,5 месяцев после заражения COVID-19. 6 Значение и клинические последствия этих результатов еще предстоит определить.

Живой вирус также был обнаружен в стуле пациентов с COVID-19 с помощью электронной микроскопии. 7 Хотя эти данные указывают на возможность фекально-оральной передачи, этот способ передачи не подтвержден. Используя эпидемиологические данные и данные об окружающей среде, исследование показало, что фекальные аэрозоли, образующиеся во время смыва, могли быть причиной группы случаев в высотном здании в Китае, что указывает на возможность фекально-аэрозольной передачи SARS-CoV-2. 8

Инфекционный SARS-CoV-2 был выделен из образцов стула пациентов с COVID-19, и было показано, что он инфицирует кишечные органоиды человека. 9 Существует также клиническое исследование, проведенное в Австрии, в котором были представлены доказательства воспаления кишечника, вызванного SARS-CoV-2, в котором у пациентов с текущей или разрешенной диареей были более высокие концентрации фекального кальпротектина, чем у пациентов без диареи. 10 Интересно, что уровни кальпротектина в кале значительно коррелируют с интерлейкином 6 в сыворотке.

Патофизиология пищеварительных симптомов, связанных с COVID-19, остается неясной. SARS-CoV-2, по-видимому, проникает в клетки-хозяева, связываясь с рецептором ангиотензинпревращающего фермента-2 (ACE2) и используя трансмембранную сериновую протеазу 2 для праймирования спайкового белка. 11 ACE2 в высокой степени экспрессируется в тонкой и толстой кишке. 6 Данные показали совместную экспрессию ACE2 и трансмембранной сериновой протеазы 2 в клетках пищевода и абсорбирующих энтероцитах как из подвздошной кишки, так и из толстой кишки. 12 В другом исследовании сообщалось об инфицировании энтероцитов SARS-CoV-2 в органоидах тонкой кишки. 13 Эти результаты подтверждают возможность вирусной инвазии энтероцитов и обеспечивают потенциальный механизм желудочно-кишечных симптомов, связанных с SARS-CoV-2.

Хотя изначально считалось, что присутствие РНК SARS-CoV-2 в кале не связано с симптомами пищеварения, последние данные показывают, что у пациентов с желудочно-кишечными симптомами может быть более вероятно обнаружение фекальной РНК, чем у пациентов только с респираторными симптомами. 14,15 В исследовании, проведенном в Ухане, Китай, у 69% пациентов с диареей определялась РНК в стуле, в отличие от только 17% пациентов без диареи. 16

Интересно, что вирусная РНК может быть обнаружена в стуле через несколько недель после появления симптомов.Другое исследование, проведенное в Китае, показало, что образцы из дыхательных путей оставались положительными в среднем в течение 16,7 дней после появления симптомов, тогда как образцы кала оставались положительными в течение примерно 27,9 дней. 17 Кроме того, у пациентов с диареей выделение фекалий может быть более длительным, чем у пациентов без диареи. 16 Неизвестно, заразны ли эти пациенты и есть ли фекально-оральное распространение коронавируса.

Микробиом кишечника, по-видимому, также поражается при COVID-19.Фекальные микробиомы у пациентов с COVID-19 характеризуются обогащением условно-патогенными микроорганизмами и истощением полезных комменсалов со специфическими закономерностями, коррелирующими с тяжестью COVID-19 и фекальной нагрузкой SARS-CoV-2. 18 Хотя это предполагает возможную роль пробиотиков в лечении COVID-19, в настоящее время нет доказательств в поддержку их использования в этом контексте. 19

СИМПТОМЫ ЖКТ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Хотя первоначальные данные показали, что распространенность симптомов ЖКТ составляет от 2% до 10% среди пациентов с COVID-19, 20,21 последующие исследования показали более высокие показатели.В многоцентровом исследовании 204 пациентов с COVID-19 в Китае 50,5% сообщили о желудочно-кишечных симптомах при поступлении в больницу. 22 В метаанализе, включающем 60 исследований и 4243 пациента, общая распространенность всех желудочно-кишечных симптомов составила 16,1% в исследованиях из Китая и 33,4% в других странах. 15 В другом метаанализе, включавшем 47 исследований и 10 890 уникальных пациентов, желудочно-кишечные симптомы присутствовали менее чем у 10% пациентов, но частота была выше в исследованиях за пределами Китая. 23 В недавней большой проспективной британской когорте из 20 133 пациентов с COVID-19 у 29% были кишечные симптомы при поступлении. 24

Большинство исследований включали госпитализированных пациентов, но некоторые включали амбулаторных больных. В более поздних исследованиях, проведенных в Калифорнии, Нью-Йорке и Массачусетсе, сообщалось о распространенности желудочно-кишечных симптомов у 31,9% 25 и 35% 26 (как стационарных, так и амбулаторных пациентов) и 61,3% (госпитализированных пациентов). 27 Кроме того, исследование случай-контроль в США показало, что наличие симптомов пищеварения было связано с 70% повышенным риском положительного результата теста на SARS-CoV-2 (скорректированное отношение шансов 1.7; 95% доверительный интервал 1,1–2,5). 26

Следует отметить, что у пациентов с COVID-19 могут быть желудочно-кишечные симптомы без респираторных симптомов. В ретроспективном исследовании 1141 пациента с COVID-19 в Китае у 16% были только желудочно-кишечные симптомы. 28 Кроме того, недавнее исследование в США показало, что у 14,2% пациентов с COVID-19 симптомы пищеварения были основной жалобой, независимо от возраста или сопутствующих заболеваний. 27

СИМПТОМЫ ЖКТ: ХАРАКТЕРИСТИКИ

Среди желудочно-кишечных проявлений, связанных с инфекцией SARS-CoV-2, наиболее часто сообщаемыми симптомами являются потеря аппетита или анорексия.Хотя показатели варьируются в зависимости от исследований, метаанализ 60 исследований показал, что общая распространенность среди пациентов с COVID-19 составляет 26,8%. 15 Диарея была вторым наиболее распространенным симптомом с общей распространенностью 12,5%. Объединенный анализ клинических исследований, в которых сообщалось о диарее, показал распространенность 10,4% (от 2% до 50%) у пациентов с COVID-19. 29 Однако последние данные США показали более высокие показатели в диапазоне от 23,7% 30 до 33,7%. 27 Хотя в некоторых исследованиях описывалась легкая диарея, 22,31 в других исследованиях сообщалось о тяжелой диарее и остром геморрагическом колите, связанном с COVID-19. 32,33 Этиология колита неизвестна, но, учитывая тромботические осложнения, связанные с COVID-19, это, вероятно, представляет собой ишемию.

Другие пищеварительные проявления включают тошноту или рвоту и боль в животе. По данным США, тошнота или рвота были обнаружены у 10,3% 25 до 26,4% 27 пациентов с COVID-19, тогда как боль в животе была обнаружена у 8,8% 25 до 14,5% 27 пациентов. Также сообщалось о дисгевзии, часто в сочетании с аносмией, у 64% пациентов с COVID-19. 34,35 Интересно, что в исследовании, проведенном в США, дисгевзия и аносмия чаще встречались у пациентов с желудочно-кишечными симптомами и были независимо связаны с тошнотой и анорексией. 27 Сообщалось о дополнительных желудочно-кишечных проявлениях на фоне COVID-19, включая острый панкреатит 36 и нейтропенический энтероколит. 37

СВЯЗАНЫ ЛИ СИМПТОМЫ ЖКТ С ХУДШИМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ?

Ранние данные показали, что желудочно-кишечные симптомы связаны с худшим течением заболевания и прогнозом.В одном исследовании у пациентов с диареей, тошнотой или рвотой было обнаружено более тяжелое течение заболевания, включая более высокую частоту ИВЛ, чем у пациентов без желудочно-кишечных симптомов. 31 Мета-анализ выявил более высокую частоту тяжелых заболеваний у пациентов с симптомами со стороны ЖКТ по ​​сравнению с пациентами без симптомов со стороны ЖКТ. 15

В одной из первых серий стационарных пациентов с COVID-19 у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), чаще наблюдались пищеварительные симптомы, включая боль в животе и анорексию, чем у пациентов, не находящихся в ОИТ. 21 Кроме того, недавнее ретроспективное исследование в США показало, что у пациентов с желудочно-кишечными симптомами риск госпитализации в 4 раза выше по сравнению с пациентами без желудочно-кишечных симптомов. 38 Другое исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что у пациентов с желудочно-кишечными симптомами повышен риск госпитализации. 39 В недавней большой ретроспективной когорте из 29 393 пациентов с COVID-19 наличие желудочно-кишечных симптомов было связано с 50% повышенным риском тяжелого заболевания. Кроме того, у пациентов с желудочно-кишечными симптомами и лихорадкой риск тяжелого течения COVID-19 был повышен на 85%. 40

Другие исследования, в том числе с данными США, не обнаружили связи между желудочно-кишечными симптомами и худшими исходами. 2,25–27 Фактически, в исследовании случай-контроль в США среди пациентов с симптомами пищеварения была обнаружена значительно более низкая краткосрочная смертность. 26

Хотя причина этих различий неясна, возможные объяснения могут включать различия в отчетах, разные группы пациентов и разные вирусные штаммы. 27,41,42 Кроме того, клиренс вируса у пациентов с симптомами со стороны органов пищеварения, по-видимому, значительно дольше, чем у пациентов с симптомами только со стороны органов дыхания. 14 Интересно, что пациенты с COVID-19 и симптомами желудочно-кишечного тракта также имеют более длительную продолжительность болезни 26 и обращаются за медицинской помощью позже, чем пациенты без симптомов желудочно-кишечного тракта. 14,22

ЖКТ-СИМПТОМЫ У ДЕТЕЙ

В нескольких исследованиях сообщалось о желудочно-кишечных симптомах у педиатрических пациентов с COVID-19.Метаанализ показал, что общая распространенность среди детей с COVID-19 составляет 24,8%. 15 В одном из крупнейших педиатрических исследований диарея была обнаружена у 8,8% пациентов с COVID-19, а рвота — у 6,4%. 43 Данные Центров по контролю и профилактике заболеваний на 2 апреля 2020 г. показывают, что частота тошноты/рвоты, болей в животе и диареи составляет 11%, 5,8% и 13% соответственно среди 291 педиатрического пациента с COVID-19. 44

В недавнем проспективном исследовании госпитализированных педиатрических пациентов в Великобритании у 35% были симптомы со стороны ЖКТ при поступлении. 45 Кроме того, в крупном проспективном исследовании серопозитивности симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта были зарегистрированы у 19% детей, инфицированных SARS-CoV-2, и было обнаружено, что они независимо связаны с серопозитивностью к SARS-CoV-2 при многопараметрическом анализе. 46

ВЕДЕНИЕ

В настоящее время лечение желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19 в основном носит поддерживающий характер. Нет опубликованных данных о лечении желудочно-кишечных симптомов, связанных с COVID-19. Следующие рекомендации основаны на данных об острой диарее и гастроэнтерите у пациентов с COVID-19 (таблица 1).Таблица 1 Во-первых, следует учитывать другие причины желудочно-кишечных симптомов, поскольку лечение может отличаться, включая Clostridioides difficile или побочные эффекты, связанные с приемом лекарств. 50

Важно отметить, что лекарства, используемые для лечения COVID-19, также могут быть связаны с желудочно-кишечными симптомами. 23 Ремдесивир вызывает диарею у 3-9% пациентов, 51,52 и тошноту и рвоту у 3-5% пациентов с COVID-19. 51 Хлорохин и гидроксихлорохин также связаны с желудочно-кишечными симптомами, но больше не одобрены для лечения COVID-19. 23 Барицитиниб, который в настоящее время одобрен для лечения COVID-19, также был связан с симптомами желудочно-кишечного тракта и редкими перфорациями желудочно-кишечного тракта при использовании для лечения ревматоидного артрита. 53

В большинстве случаев пациенты с острой диареей могут поддерживать состояние гидратации за счет потребления жидкости и соли, употребляя спортивные напитки, соки, супы и другие жидкости. 47 Для пациентов с более значительным обезвоживанием рекомендуется пероральная регидратация со сбалансированным раствором электролитов. 47 Изотонические внутривенные жидкости следует использовать при тяжелом обезвоживании или шоке. 48

В дополнение к поддерживающей терапии лекарства обычно можно использовать для облегчения симптомов при гастроэнтерите или острой диарее.Противорвотные средства, такие как ондансетрон или дименгидринат, могут использоваться для облегчения перорального приема и регидратации. Лекарства, замедляющие моторику, такие как лоперамид, можно использовать для лечения острой диареи; однако эти агенты были связаны с развитием токсического мегаколона при определенных условиях и должны использоваться с осторожностью. 47,48 Пробиотики использовались в Китае у пациентов с COVID-19, 54 , но в целом отсутствуют доказательства, подтверждающие их использование в этих условиях. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет ухудшения или сохранения симптомов.В более тяжелых случаях может потребоваться госпитализация и консультация гастроэнтеролога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди желудочно-кишечных симптомов, связанных с COVID-19, — отсутствие аппетита, дисгевзия, аносмия, диарея, боль в животе и рвота. У пациентов могут быть только желудочно-кишечные симптомы или респираторные симптомы. Медицинские работники должны быть осведомлены о желудочно-кишечных проявлениях COVID-19 и проводить тестирование на SARS-CoV-2 у пациентов с изменениями пищеварения, особенно у пациентов с респираторными симптомами.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Авторы не сообщают о соответствующих финансовых отношениях, которые в контексте их взносов могут быть восприняты как потенциальный конфликт интересов.

Сноски

  • Заявления и мнения, выраженные в COVID-19 Curbside Consults, основаны на опыте и доступной литературе на дату публикации. Несмотря на то, что мы стараемся регулярно обновлять этот контент, любые предлагаемые рекомендации не могут заменить клиническую оценку клиницистов, ухаживающих за отдельными пациентами.

  • Copyright © 2021 The Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены.

Повреждения желудочно-кишечного тракта и печени, связанные с COVID-19: клинические признаки и потенциальные механизмы

  • Всемирная организация здравоохранения. Пандемия коронавирусного заболевания (COVID-19), 2020 г. https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1 (2020 г.).

  • Параса, С. и др. Распространенность желудочно-кишечных симптомов и выделения вируса с калом у пациентов с коронавирусной болезнью в 2019 г.: систематический обзор и метаанализ. Сеть JAMA. Открыть 3 , e2011335 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Holshue, M.L. et al. Первый случай нового коронавируса 2019 года в США. Н. англ. Дж. Мед. 382 , 929–936 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Guan, W.J. et al. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 года в Китае. Н. англ. Дж. Мед. 382 , 1708–1720 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Wang, Q. et al. Характер поражения печени у взрослых пациентов с COVID-19: ретроспективный анализ 105 пациентов. Мил. Мед. Рез. 7 , 28 (2020).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лу, Р. и др. Геномная характеристика и эпидемиология нового коронавируса 2019 года: последствия для происхождения вируса и связывания с рецептором. Ланцет 395 , 565–574 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Hoffmann, M. et al. Проникновение клеток SARS-CoV-2 зависит от ACE2 и TMPRSS2 и блокируется клинически доказанным ингибитором протеазы. Cell 181 , 271–280 e278 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Wrapp, D. et al. Крио-ЭМ структура шипа 2019-nCoV в конформации префузии. Наука 367 , 1260 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Лан, Дж. и др. Структура домена, связывающего шиповидный рецептор SARS-CoV-2, связанного с рецептором ACE2. Природа 581 , 215–220 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Цзян С., Хиллиер К. и Ду Л. Нейтрализующие антитела против SARS-CoV-2 и других коронавирусов человека. Тренды Иммунол. 41 , 355–359 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Чжоу, П. и др. Вспышка пневмонии, связанная с новым коронавирусом вероятного происхождения от летучих мышей. Природа 579 , 270–273 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Walls, A.C. et al. Структура, функция и антигенность шиповидного гликопротеина SARS-CoV-2. Cell 181 , 281–292.e286 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Gu, Y. et al. Сеть взаимодействия SARS-CoV-2 с рецептором хозяина через спайковый белок. Препринт на https://doi.org/10.1101/2020.09.09.287508 (2020).

  • Ван, Д. и др. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с новой коронавирусной пневмонией 2019 года в Ухане, Китай. JAMA 323 , 1061–1069 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Пан, Л. и др. Клинические характеристики пациентов с COVID-19 с симптомами пищеварения в провинции Хубэй, Китай: описательное перекрестное многоцентровое исследование. утра. Дж. Гастроэнтерол. 115 , 766–773 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Ван Ю. и др. Вовлечение кишечника у госпитализированных пациентов с COVID-19 за пределами Ухани. Ланцет Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 534–535 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Ян, В. и др. Клинические характеристики и визуализационные проявления новой коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19): многоцентровое исследование в городе Вэньчжоу, провинция Чжэцзян, Китай. Дж. Заразить. 80 , 388–393 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Луо, С., Zhang, X. & Xu, H. Не упускайте из виду симптомы пищеварения у пациентов с новым коронавирусным заболеванием 2019 года (COVID-19). клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 18 , 1636–1637 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Zhou, Z. et al. Влияние желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19. Гастроэнтерология 158 , 2294–2297 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Лин, Л.и другие. Желудочно-кишечные симптомы 95 случаев инфекции SARS-CoV-2. Гут 69 , 997–1001 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Zheng, T. et al. Клинические характеристики и исходы у пациентов с COVID-19 с желудочно-кишечными симптомами, поступивших в больницу Jianghan Fangcang Shelter в Ухане, Китай. J. Med. Вирол . 92 , 2735–2741 (2020).

  • Мао Л.и другие. Неврологические проявления госпитализированных пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года в Ухане. Китай JAMA Нейрол. 77 , 1–9 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Redd, W.D. et al. Распространенность и характеристики желудочно-кишечных симптомов у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 в США: многоцентровое когортное исследование. Гастроэнтерология 159 , 765.e2–767.e2 (2020).

    Артикул КАС Google ученый

  • Ши, Х. и др. Рентгенологические данные 81 пациента с пневмонией COVID-19 в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет Заражение. Дис. 20 , 425–434 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Лу, X. и др. Инфекция SARS-CoV-2 у детей. Н. англ. Дж. Мед. 382 , 1663–1665 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Zhang, J.J. et al. Клинические характеристики 140 пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, в Ухане, Китай. Аллергия 75 , 17:30–17:41 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Suleyman, G. et al. Клинические характеристики и заболеваемость, связанные с коронавирусной болезнью 2019 года, у ряда пациентов в столичном Детройте. Сеть JAMA. Открыть 3 , e2012270 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Argenziano, M.G. et al. Характеристика и клиническое течение 1000 пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года в Нью-Йорке: ретроспективная серия случаев. БМЖ 369 , м1996 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Эль Мохеб, М. и др. Желудочно-кишечные осложнения у пациентов в критическом состоянии с COVID-19 и без него. JAMA 24 , e2019400 (2020).

    Google ученый

  • Джин Х. и др. Эпидемиологическая, клинико-вирусологическая характеристика 74 случаев заболевания коронавирусной инфекцией 2019 г. (COVID-19) с желудочно-кишечными симптомами. Гут 69 , 1002–1009 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Чан, Дж. Ф. и др.Семейный кластер пневмонии, связанный с новым коронавирусом 2019 года, указывающий на передачу от человека к человеку: исследование семейного кластера. Ланцет 395 , 514–523 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Nobel, Y.R. et al. Желудочно-кишечные симптомы и коронавирусная болезнь 2019: исследование случай-контроль, проведенное в США. Гастроэнтерология 159 , 373–375.e2 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Холанкерил, Г. и др. Ассоциация пищеварительных симптомов и госпитализации у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. утра. Дж. Гастроэнтерол. 115 , 1129–1132 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Hoel, H. et al. Повышенные маркеры несостоятельности кишечника и активации воспалительных процессов у пациентов с COVID-19 с поражением сердца. Дж. Междунар. Мед. https://doi.org/10.1111/joim.13178 (2020 г.).

  • Zhang, H. et al. Пищеварительная система является потенциальным путем заражения 2019-nCov: биоинформатический анализ на основе транскриптомов отдельных клеток. Препринт на https://doi.org/10.1101/2020.01.30.927806 (2020 г.).

  • Lamers, M.M. et al. SARS-CoV-2 продуктивно инфицирует энтероциты кишечника человека. Наука 369 , 50–54 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Занг Р.и другие. TMPRSS2 и TMPRSS4 способствуют инфицированию SARS-CoV-2 энтероцитов тонкой кишки человека. науч. Иммунол . 5 , eabc3582 (2020).

  • Zhou, J. et al. Заражение органоидов кишечника летучих мышей и человека SARS-CoV-2. Нац. Мед . 26 , 1077–1083 (2020).

  • Геллер К., Варбанов М. и Дюваль Р. Э. Человеческие коронавирусы: понимание устойчивости к окружающей среде и ее влияние на разработку новых антисептических стратегий. Вирусы 4 , 3044–3068 (2012).

    КАС Статья Google ученый

  • Ван Доремален, Н., Бушмейкер, Т., Фау-Манстер, В. Дж. и Мюнстер, В. Дж. Стабильность коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) в различных условиях окружающей среды. евро. Наблюдение. 18 , 20590 (2013).

    Артикул Google ученый

  • Чжоу Дж.и другие. Кишечный тракт человека служит альтернативным путем заражения коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома. науч. Доп. 3 , eaao4966 (2017).

    Артикул КАС Google ученый

  • Чжао, Ф. и др. Временные последовательности респираторного и ректального выделения вируса у пациентов с коронавирусной болезнью, 2019 г. Гастроэнтерология 159 , 1158.e2–1160.e2 (2020).

    Google ученый

  • Чжэн С.и другие. Динамика вирусной нагрузки и тяжесть заболевания у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, в провинции Чжэцзян, Китай, январь-март 2020 г.: ретроспективное когортное исследование. БМЖ 369 , m1443 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Cheung, K.S. et al. Желудочно-кишечные проявления инфекции SARS-CoV-2 и вирусная нагрузка в образцах фекалий из Гонконгской когорты: систематический обзор и метаанализ. Гастроэнтерология 159 , 81–95 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Xiao, F. et al. Доказательства желудочно-кишечной инфекции SARS-CoV-2. Гастроэнтерология 158 , 1831.e3–1833.e3 (2020).

    Артикул КАС Google ученый

  • Ву, Ю. и др. Длительное присутствие вирусной РНК SARS-CoV-2 в образцах фекалий. Ланцет Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 434–435 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Xiao, F. et al. Инфекционный SARS-CoV-2 в фекалиях пациента с тяжелой формой COVID-19. Аварийный. Заразить. Дис. 26 , 1920–1922 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Jeong, H.W. et al. Жизнеспособный SARS-CoV-2 в различных образцах от пациентов с COVID-19. клин. микробиол. Заразить . https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.07.020 (2020)..

  • Новости SOHU. Доктор почернел после успешного спасения? Эксперт: Это может быть множественное повреждение органов [на китайском языке]. https://www.sohu.com/a/389423079_160789 (2020).

  • Zhu, Y. Кожа у пациентов с COVID-19 темнеет: не игнорируйте медицинские причины [на китайском языке]. Health J. 008 , 1–2 (2020).

  • Лю, X. и др. Индуцированная холестазом желчная кислота повышает уровень эстрогена за счет опосредованного фарнезоидным Х-рецептором подавления эстрогенсульфотрансферазы SULT1E1. J. Biol. хим. 293 , 12759–12769 (2018).

    КАС Статья Google ученый

  • Jee, S.H. et al. Эффекты эстрогена и рецептора эстрогена в нормальных меланоцитах человека. Биохим. Биофиз. Рез. коммун. 199 , 1407–1412 (1994).

    КАС Статья Google ученый

  • Burra, P. Аномалии печени и эндокринные заболевания. Лучшая практика. Рез. клин. Гастроэнтерол. 27 , 553–563 (2013).

    КАС Статья Google ученый

  • Видейра, И. Фд. С., Моура, Д.Ф.Л. и Магина, С. Механизмы, регулирующие меланогенез. Ан. Бюстгальтеры. Дерматол. 88 , 76–83 (2013).

    Артикул Google ученый

  • Ван, С.-Ю. & Babitt, JL. Определение железа в печени и гомеостаз железа в организме. Кровь 133 , 18–29 (2019).

    КАС Статья Google ученый

  • Graham, R. M. et al. Транспорт железа в печени. Мира Дж. Гастроэнтерол. 13 , 4725–4736 (2007).

    КАС Статья Google ученый

  • Ричардсон, С. и др. Представляем характеристики, сопутствующие заболевания и исходы среди 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в районе Нью-Йорка. JAMA 323 , 2052–2059 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Fan, Z. et al. Клинические особенности поражения печени, связанного с COVID-19. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 18 , 1561–1566 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Чен, Н. и др. Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 года в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет 395 , 507–513 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Чжан Б. и др. Клинические характеристики 82 случаев смерти от COVID-19. PLoS ONE 15 , e0235458 (2020).

  • Хуанг Ю., Ян Р., Сюй Ю. и Гонг П. Клинические характеристики 36 невыживших с COVID-19 в Ухане, Китай. Препринт на https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20029009 (2020).

  • Ву, Х. и др. Клинические и иммунные особенности госпитализированных педиатрических пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) в Ухане, Китай. Сеть JAMA. Открыть 3 , e2010895–e2010895 (2020 г.).

    Артикул Google ученый

  • Cui, H.J. et al. Проявления сывороточных печеночных ферментов у больных с тяжелым острым респираторным синдромом: ретроспективный анализ. Мира Дж. Гастроэнтерол. 10 , 1652–1655 (2004).

    Артикул Google ученый

  • Duan, Z. P. et al. Клинические характеристики и механизм поражения печени у больных с тяжелым острым респираторным синдромом [на китайском языке]. Чжунхуа Ган Занг Бинг За Чжи 11 , 493–496 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Zhang, J. et al. Клинические особенности поражения печени у больных ОРВИ с синдромом системной воспалительной реакции. Китайский журнал клинической гепатологии 6 , 339–341 (2003).

  • Юсефи М., Дехеш Мм Фау — Фарохния М. и Фарохния М. Эпидемиологические и клинические характеристики пациентов с коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома в Иране в 2014 г. Jpn. Дж. Заразить. Дис. 70 , 115–118 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Ассири, А. и др. Эпидемиологические, демографические и клинические характеристики 47 случаев коронавирусной болезни ближневосточного респираторного синдрома в Саудовской Аравии: описательное исследование. Ланцет Заражение. Дис. 13 , 752–761 (2013).

    Артикул Google ученый

  • Аль-Тауфик, Дж. А. и др. Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома: исследование госпитализированных пациентов методом случай-контроль. клин. Заразить. Дис. 59 , 160–165 (2014).

    Артикул Google ученый

  • Араби, Ю.М. и др. Тяжелобольные пациенты с ближневосточным респираторным синдромом: многоцентровое ретроспективное когортное исследование. Крит. Уход Мед. 45 , 1683–1695 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Аль Гамди, М. и др. Результаты лечения пациентов с коронавирусной инфекцией ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) в специализированном центре по борьбе с коронавирусом в Королевстве Саудовская Аравия. BMC Заражение. Дис. 16 , 174 (2016).

    Артикул КАС Google ученый

  • Бангаш М.Н., Патель Дж. и Парех Д. COVID-19 и печень: мало поводов для беспокойства. Ланцет Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 529–530 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Lee, WM. Острая печеночная недостаточность, связанная с ацетаминофеном, в США. Гепатол. Рез. 38 , S3–S8 (2008).

    КАС Статья Google ученый

  • Жан К.и другие. Факторы риска у пациентов с COVID-19, у которых во время госпитализации развивается тяжелое поражение печени. Гут https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-321913 (2020).

  • Huang, C. et al. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 года в Ухане, Китай. Ланцет 395 , 497–506 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Сюй, З. и др. Патологические проявления COVID-19, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом. Ланцет Респир. Мед. 8 , 420–422 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Qin, C. et al. Нарушение регуляции иммунного ответа у пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай. клин. Заразить. Дис. 71 , 762–768 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Лукас, К. и др. Продольный анализ выявляет иммунологические осечки при тяжелом течении COVID-19. Природа 584 , 463–469 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Яп, Дж. К. Ю., Морияма, М. и Ивасаки, А. Инфламмасомы и пироптоз как терапевтические мишени для COVID-19. Дж. Иммунол. 205 , 307 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Варга З. и др. Инфекция эндотелиальных клеток и эндотелиит при COVID-19. Ланцет 395 , 1417–1418 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Аккерманн, М. и др. Эндотелиит легочных сосудов, тромбоз и ангиогенез при Covid-19. Н. англ. Дж. Мед. 383 , 120–128 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Liang, Q. & Chen, w Повреждение легких, вызванное SARS-CoV-2, и вмешательство китайской медицины обсуждались на основе роли лимфатической системы в иммунной регуляции. Модернизация Традиц. Подбородок. Мед. Матер. Мед. Мировая науч. Технол. 22 , 270–277 (2020).

    Google ученый

  • Sprent, J. & Tough, D. F. Гибель Т-клеток и память. Наука 293 , 245–248 (2001).

  • Chai, X. et al. Специфическая экспрессия ACE2 в холангиоцитах может вызывать повреждение печени после заражения 2019-nCoV. Препринт на https://doi.org/10.1101/2020.02.03.931766 (2020).

  • Wang, Y. et al. Заражение печени SARS-CoV-2 напрямую способствует печеночной недостаточности у пациентов с COVID-19. J. Гепатол. 73 , 807–816 (2020).

    КАС Статья Google ученый

  • Цинь Дж. и др. Периоперационная картина заболевания COVID-19 у реципиента трансплантата печени. Гепатология https://doi.org/10.1002/hep.31257 (2020).

  • Фрейзер, Дж.и другие. Клиническая картина, лечение и смертность у реципиентов трансплантата печени с коронавирусной болезнью 2019: систематический обзор и количественный анализ. Пересадка. Процедура . https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2020.07.012 (2020 г.).

  • Д’Антига, Л. Коронавирусы и пациенты с ослабленным иммунитетом: факты во время третьей эпидемии. Трансплантация печени. 26 , 832–834 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Бхури С., Росси, Р. Э., Читтерио, Д. и Маццаферро, В. COVID-19 у пациентов с длительной трансплантацией печени: предварительный опыт итальянского центра трансплантации в Ломбардии. Ланцет Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 532–533 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Webb, G.J. et al. Исходы после заражения SARS-CoV-2 у реципиентов трансплантата печени: исследование международного реестра. Ланцет Гастроэнтерол.Гепатол. 5 , 1008–1016 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Странд, Д. С., Ким, Д. и Пеура, Д. А. 25 лет ингибиторов протонной помпы: всесторонний обзор. Кишечная печень. 11 , 27–37 (2017).

    КАС Статья Google ученый

  • Robinson, M. Обзорная статья: pH, заживление и облегчение симптомов при лечении кислотозависимых заболеваний рабепразолом. Алимент. Фармакол. тер. 20 , 30–37 (2004).

    КАС Статья Google ученый

  • Xiao, X. et al. S-гликопротеин SARS-CoV: экспрессия и функциональная характеристика. Биохим. Биофиз. Рез. коммун. 312 , 1159–1164 (2003).

    КАС Статья Google ученый

  • Дарнелл М.Э., Суббарао К., Feinstone, S.M. & Taylor, D.R. Инактивация коронавируса, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром, SARS-CoV. Дж. Вирол. Methods 121 , 85–91 (2004).

    КАС Статья Google ученый

  • Чан, К. Х. и др. Факторы, влияющие на стабильность и инфекционность SARS-CoV-2. Дж. Хосп. Заразить. 106 , 226–231 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Чжоу Л.и другие. Системный анализ клеток тканей, потенциально уязвимых для инфекции SARS-CoV-2, с помощью защищенного от белка профилирования одноклеточной РНК протеаз ACE2, TMPRSS2 и Furin. Препринт на https://doi.org/10.1101/2020.04.06.028522 (2020).

  • Almario, C.V., Chey, W.D. & Spiegel, B.M.R. Повышенный риск COVID-19 среди пользователей ингибиторов протонной помпы. утра. Дж. Гастроэнтерол. 115 , 1707–1715 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Ли, С.В. и др. Тяжелые клинические исходы COVID-19, связанные с ингибиторами протонной помпы: общенациональное когортное исследование с сопоставлением оценок предрасположенности. Гут https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-322248 (2020).

  • Кумар, А. и др. Вакцинация против COVID-19 у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Ланцет Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 965–966 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Оральные проявления желудочно-кишечных заболеваний

    Несмотря на то, что расстройство пищеварения в основном проявляется в желудочно-кишечном тракте, оно может проявляться симптомами за пределами пищеварительной системы или в части этой системы, удаленной от первичного очага заболевания.Некоторые желудочно-кишечные заболевания могут вызывать симптомы в ротовой полости, в тканях рта или вокруг него. На самом деле они могут возникать до кишечных симптомов или в сочетании с другими признаками и могут быть результатом самого заболевания или быть вызваны вторичным эффектом, таким как неэффективное усвоение питательных веществ нарушенным кишечником (мальабсорбция).

    Интересно, что некоторые состояния полости рта могут даже привести к желудочно-кишечному заболеванию. Например, при ретроспективном анализе состояния здоровья 52 000 врачей-мужчин исследователи обнаружили, что у мужчин с заболеваниями десен в анамнезе риск развития рака поджелудочной железы на 63% выше, чем у мужчин без заболеваний пародонта.Постоянное заболевание десен приводит к накоплению большого количества вредных бактерий во рту и кишечнике, которые могут вызывать рак.

    Оральные симптомы, хотя их самих по себе недостаточно для постановки окончательного диагноза, могут быть важным фактором, указывающим врачу на положительный диагноз желудочно-кишечного тракта и побуждающим его к дальнейшему исследованию желудочно-кишечного тракта на предмет возможного источника дистресса. В некоторых случаях оральные симптомы могут появляться при отсутствии явных кишечных аномалий.

    Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)

    От 0.У 5-8% пациентов с болезнью Крона наблюдаются поражения полости рта, характеризующиеся небольшими участками воспаления или гранулемами. Кроме того, у пациента может развиться отек губ, десен и тканей полости рта, вызывающий трудности с приемом пищи. Оральные симптомы могут быть похожи на поражения, возникающие в других частях пищеварительного тракта, с отеком, воспалением, язвами и трещинами. Если эти признаки присутствуют, то у пациентов с большей вероятностью также будут анальные и пищеводные поражения и другие внекишечные проявления заболевания.Обычно симптомы появляются у больных с уже диагностированным заболеванием и редко предшествуют поражению кишечника. Лечение включает местные кортикостероиды или даже инъекции кортикостероидов непосредственно в очаги поражения. Системная терапия показала переменные результаты.

    Поражения полости рта гораздо реже встречаются при язвенном колите. Опять же, эти поражения обычно присутствуют одновременно с поражениями кишечника и развиваются в полости рта, хотя обычно не на языке. Они микроскопически отличаются от поражений полости рта при болезни Крона, и, в отличие от болезни Крона, тяжесть оральных симптомов соответствует общей тяжести заболевания.Симптомы обычно реагируют на системное лечение, местные кортикостероиды и дапсон, антибактериальный препарат.

    Кислотный рефлюкс

    Первичным оральным проявлением кислотного рефлюкса, вызванного такими состояниями, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, является эрозия зубной эмали. Это происходит при регургитации сильнокислого содержимого желудка, что повышает кислотность полости рта и растворяет зубную эмаль.

    Степень эрозии эмали помогает врачу диагностировать тяжесть заболевания ЖКТ.Эрозия эмали необратима и в ряде случаев может потребовать восстановительного лечения зубов.

    Желтуха

    Пациенты с желтухой, состоянием, вызывающим желтоватое обесцвечивание в результате повышения билирубина в крови, могут наблюдать эффекты, проявляющиеся в тканях полости рта. В результате появляется желтоватый оттенок во рту, который обычно более выражен на язычной уздечке (нижняя сторона языка) и мягком небе. У детей, у которых эмаль еще не кальцинирована, обесцвечивание может распространяться на сами зубы, придавая им оттенок от желтоватого до зеленоватого.У людей, потребляющих большое количество витамина А, также может быть пигментация мягкого неба, поэтому только медицинский работник должен определить причину симптома.

    Условия мальабсорбции

    Как правило, эти состояния возникают при нарушении нормальной функции кишечника, включая снижение способности усваивать необходимые питательные вещества. Это состояние может быть результатом заболевания, такого как глютеновая болезнь или болезнь Крона, или медицинских процедур, таких как шунтирование желудка или резекция кишечника.Симптомы со стороны полости рта варьируются в зависимости от конкретного отсутствующего микроэлемента; однако двумя наиболее распространенными примерами являются железодефицитная анемия и мальабсорбция витамина B12 при пернициозной анемии. В тяжелых случаях результатом является воспаление или инфекция языка, оставляющая воспаленный, лысый, красный язык. Могут появиться язвы или повреждения, а ощущение жжения может сопровождать или предшествовать этим признакам. Другие области рта могут быть менее сильно поражены, и эти симптомы часто остаются незамеченными.

    Резюме

    Знание того, что у пациента имеется любое из вышеперечисленных состояний полости рта, может быть полезной информацией для врача при диагностике того, у кого также есть проблемы с желудочно-кишечным трактом.Поэтому для пациентов важно предоставить своим врачам полную картину всех областей тела, которые не функционируют должным образом, даже если симптомы кажутся не связанными с желудочно-кишечным трактом.


    Впервые опубликовано в информационном бюллетене
    Inside Tract ®, выпуск 165 – январь/февраль 2008 г.
    1. Дейли Т.Д.,
    и др. . Оральные проявления желудочно-кишечных заболеваний. Канадский журнал гастроэнтерологии . 2007;21(4):241-244.
    2. Casiglia JM, и др. . Оральные проявления системных заболеваний. Веб-сайт EMedicine . www.emedicine.com/derm/topic887.htm. Последний доступ 5 августа 2011 г.
    3. Мишо Д.С., и др. . Проспективное исследование заболеваний пародонта и рака поджелудочной железы у медицинских работников-мужчин в США. Журнал Национального института рака. 2007;99:171-5.

    Желудочно-кишечные проявления постнатальной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных, поступивших в отделение реанимации новорожденных в течение пяти лет

    Постнатальная цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция не привлекла внимания к врожденной инфекции, поскольку считается, что она приводит к низкой заболеваемости.Выявление тяжелых желудочно-кишечных симптомов у небольшого числа недоношенных детей с постнатальной ЦМВ-инфекцией побудило к поиску литературы и обзору новорожденных, поступивших в наше неонатальное отделение в течение пятилетнего периода, о которых было известно о постнатальной приобретенной ЦМВ-инфекции.

    МЕТОДЫ

    Младенцы были выявлены в результате скрининга на ЦМВ при наличии таких симптомов, как длительная желтуха, необъяснимый энтерит или признаки системного сепсиса при отсутствии положительных культур крови на бактериальный сепсис.Стандартным скрининговым тестом был тест CMV DEAFF в моче (обнаружение очагов ранней флуоресценции антигена). Это экспресс-культуральный тест, при котором ранние антигены ЦМВ обнаруживаются с помощью иммунофлуоресценции после центрифугирования инокулята на клеточном листе в течение двух-четырех дней. Диагноз ЦМВ-инфекции был основан на том факте, что ранее отрицательный тест мочи на CMV DEAFF стал положительным одновременно с появлением клинических симптомов. Скрининг мочи на CMV DEAFF у новорожденных при поступлении рутинно не проводился, хотя многие младенцы прошли ранний скрининг.Тем не менее, все наши случаи имели отрицательные тесты мочи CMV DEAFF до положительных тестов. В случаях, когда симптоматика была тяжелой, проводились дополнительные тесты, такие как определение IgM крови ЦМВ и определение антигена. Поскольку младенцы были больными недоношенными детьми, было невозможно получить образцы желудочно-кишечной биопсии для подтверждения диагноза ЦМВ-заболевания желудочно-кишечного тракта.

    Наша политика единичного вскармливания предусматривает раннее начало энтерального питания, как только состояние ребенка станет клинически стабильным. Предпочтение отдается собственному грудному молоку матери.Если нет, то с согласия родителей дается грудное молоко из банка. Собственное молоко матери дается свежим в течение 48 часов после сцеживания. Это молоко должно было храниться при температуре 4°C. Если свежего материнского молока нет или недостаточно, используется замороженное материнское грудное молоко или донорское молоко из банка. В нашем отделении есть собственный молочный банк. Молоко получают от доноров, которые проходят скрининг на группу вирусов (гепатит В, гепатит С, ВИЧ-1 и ВИЧ-2, Т-клеточный лейкоз человека/вирус лимфомы типа I или II и сифилис).). Молоко пастеризуют (подогревают до 62,5°С в течение 30 минут), а затем замораживают при -20°С.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Из 2830 поступивших в неонатальное отделение госпиталей Королевы Шарлотты и Челси и Хаммерсмита за пятилетний период было выявлено 16 младенцев. –978) (значения в скобках представляют собой межквартильный диапазон). Все дети получали свежее материнское сцеженное грудное молоко до появления симптомов, а на момент постановки диагноза получали комбинацию свежего материнского сцеженного грудного молока и грудного молока из банка.Материнский серостатус ЦМВ не был доступен для всех младенцев.

    В таблице 1 представлены основные данные и клинические характеристики случаев. Младенец в случае 2 получал ганцикловир с 32-го по 44-й день. Не было заметного улучшения его клинического состояния, которое можно было бы отнести к противовирусному лечению. Его желудочно-кишечные симптомы впоследствии разрешились, и в конце концов его выписали домой. Сейчас у него задержка в развитии.

    Таблица 1

      Подробная информация о 16 случаях цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, выявленных за пятилетний период

    В таблице 2 представлены выявленные случаи в процентах от госпитализаций в группах гестационного возраста.Двое младенцев умерли (случаи 5 и 11).

    Таблица 2

     Выявленные случаи в процентах от числа госпитализаций в группах гестационного возраста

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В течение последнего десятилетия развитие диагностики и лечения ЦМВ-инфекции и заболевания привело к уточнению определений «инфекции» и «заболевания» в попытке разработать последовательную отчетность по клиническим испытаниям. «ЦМВ-инфекция» определяется как выделение вируса ЦМВ или обнаружение вирусных белков или нуклеиновой кислоты в любом образце жидкости или ткани организма.«ЦМВ-заболевание», или, более конкретно, в случае «ЦМВ-заболевания желудочно-кишечного тракта», определение охватывает клинические симптомы со стороны верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, обнаружение макроскопических поражений слизистой оболочки при эндоскопии и демонстрацию ЦМВ-инфекции в образце биопсии желудочно-кишечного тракта. . 1 Эти определения были разработаны в первую очередь для популяции трансплантатов и могут быть неприменимы к популяции новорожденных. В частности, проведение эндоскопии и получение образцов биопсии у недоношенных новорожденных без открытой лапаротомии невозможно.Дифференцировать внутриутробную и раннюю постнатальную ЦМВ-инфекцию также сложно. Мы отметили временную связь между появлением клинической симптоматики и первым положительным тестом CMV DEAFF в моче после предыдущего отрицательного теста мочи. Там, где это возможно, мы также представили результаты других тестов CMV. В идеале было бы лучше сдать мочу на CMV DEAFF вскоре после госпитализации. Это было доступно только в 12 из 16 наших случаев, поскольку в то время рутинное тестирование при поступлении не было стандартной практикой.В пяти случаях между появлением симптомов и положительным тестом DEAFF на CMV в моче было время задержки более семи дней, поскольку тест на CMV выполнялся в качестве исследования второй линии после того, как исследования первой линии оказались отрицательными.

    Мы выявили 16 новорожденных (0,57% всех госпитализаций) с постнатальной ЦМВ-инфекцией за пятилетний период. Однако истинная распространенность, вероятно, будет намного выше, поскольку тестирование DEAFF было избирательным и проводилось только по клиническим признакам.Перелитая кровь больше не может быть путем заражения, поскольку продукты крови для новорожденных готовятся от ЦМВ-отрицательных доноров и обеднены лейкоцитами. Напротив, риск заражения постнатальной ЦМВ-инфекцией через грудное молоко может быть значительным. Hamprecht et al 2 провели трехлетнее проспективное исследование передачи ЦМВ от матери недоношенному ребенку через грудное молоко. Они обнаружили, что у 73 из 76 матерей, кормящих грудью, серопозитивных к ЦМВ, развилась реактивация вируса.Коэффициент передачи от матери ребенку составил 37% (27/73), что привело к постнатальной инфекции у 33 из 87 недоношенных детей (38%). У семнадцати (52%) из 33 недоношенных детей симптомы отсутствовали, у 16 ​​была симптоматическая инфекция, а у четырех детей развились сепсис-подобные симптомы. Двум детям с симптомами сепсиса потребовалась повторная интубация, но все наблюдаемые симптомы исчезли спонтанно, и ни один ребенок не умер.

    В каждом случае, выявленном в нашем исследовании, скрининг ЦМВ проводился как часть исследования желтухи или признаков сепсиса при отсутствии положительных бактериальных культур.У семи из 16 детей во время ЦМВ-инфекции была тяжелая диарея. Из них у одного была тяжелая энтеропатия с потерей белка, а у одного развилась тяжелая острая гипернатриемическая дегидратация, в результате чего он умер. У четырех детей первоначальным диагнозом был некротизирующий энтероколит (НЭК) из-за наличия вздутия живота, болезненности и примеси свежей крови в стуле. Однако ни у одного ребенка не было рентгенологических признаков интрамурального или печеночного портального пневматоза, и ни в одном из этих случаев НЭК впоследствии не был подтвержден.

    ЦМВ-энтерит с ишемическим некрозом часто встречается и хорошо распознается у пациентов со СПИДом 3 и у пациентов с иммуносупрессией после трансплантации. Спектр желудочно-кишечных поражений в этой группе пациентов включает заболевания пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки 4 , а также холангит и панкреатит. 5 Клинические проявления включают боль в животе, водянистую диарею, желудочно-кишечное кровотечение, 6 рвоту, 7 и энтеропатию с потерей белка. 8 Может возникнуть перфорация тонкой кишки. 9, 10 Dolgin et al. 11 описали случай ЦМВ-энтерита у ребенка со СПИДом, который привел к массивному кровотечению и фатальной непроходимости тонкой кишки. При лапаротомии по всей тонкой кишке обнаружены крупные желтые бляшки с изъязвлением в центре. Smith et al 12 сообщили о двух младенцах с обширным лейомиолизом из-за ЦМВ-энтероколита в связи с ВИЧ-инфекцией.

    Мы выявили только одно опубликованное сообщение о ЦМВ-энтерите у новорожденных. 13 Описан новорожденный весом 2,2 кг с диагнозом НЭК. Эти авторы ссылаются на четыре дополнительных сообщения о неонатальном ЦМВ-энтерите в неанглоязычной литературе.

    Недоношенный новорожденный является хозяином с ослабленным иммунитетом, и поэтому обычное наблюдение клинически значимых желудочно-кишечных симптомов во время постнатальной ЦМВ-инфекции, вероятно, приобретенное энтерально со свежим материнским грудным молоком, неудивительно.Однако это, по-видимому, не является признанным проявлением постнатальной ЦМВ-инфекции. Диагноз, вероятно, будет трудным, и распознавание требует высокого индекса подозрительности. Kusne et al. 14 показали, что специфичность и чувствительность метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) лучше, чем диагностика ЦМВ-энтерита на основе гистопатологии, анализа вируса оболочки и пробирочного посева образцов кишечной биопсии. В любом случае биопсия кишечника, за исключением лапаротомии, вряд ли найдет широкое применение у недоношенных.Тем не менее, может быть интересно оценить образцы биопсии кишечника, взятые во время операции у младенцев с НЭК, чтобы определить, есть ли у некоторых из них ЦМВ-энтерит. Сообщалось о значении отрицательного результата ПЦР на ЦМВ из образцов стула, взятого у взрослых с ослабленным иммунитетом, для исключения ЦМВ-заболевания кишечника. 15 Авторы предупредили, что этот метод требует дальнейшей оценки с тестированием большего числа пациентов со СПИДом. К сожалению, анализ кала у наших пациентов не проводился, и до сих пор он не рекомендуется рутинно в качестве подтверждающего теста на ЦМВ у новорожденных. 16

    Исследование серологического статуса матери по ЦМВ для оценки риска передачи ЦМВ ребенку является спорным. Текущая практика заключается в том, чтобы рекомендовать и продвигать использование собственного свежего молока матери. Хотя исследования показали, что замораживание грудного молока при -20°C снижает титры вируса ЦМВ 17 и инфекционность, 18 недостатком является отсрочка введения энтерального питания. В недавнем отчете описывается низкая распространенность постнатального заражения ЦМВ в неонатальном отделении, где принято замораживать грудное молоко перед введением младенцу. 19 Минимальная продолжительность замораживания не была включена в отчет. Существует баланс между риском заражения ЦМВ через свежее грудное молоко и преимуществами раннего введения энтерального питания. Было показано, что раннее начало энтерального питания сокращает общую продолжительность парентерального питания, способствует развитию желудочно-кишечного тракта и улучшает общую переносимость корма. 20– 22 Для уточнения передовой практики в отношении тестирования матерей на цитомегаловирус и обращения с сцеженным грудным молоком потребуется проспективная оценка.

    Все наши дети, за исключением одного, были недоношенными, с асимметричным распределением в сторону крайне недоношенных гестационного возраста. Исключение составила 38-недельная девочка с синдромом Ротмунда-Томсона. Это аутосомно-рецессивный синдром с пойкилодерматозными изменениями кожи, фотосенсибилизацией, повышенным риском злокачественных новообразований кожи и костей, иммунодефицитом. 23– 25

    Варианты лечения новорожденных ограничены. Ганцикловир применялся при врожденной инфекции 26 и у младенцев с холестазом. 27 Однако нет опубликованных контролируемых исследований применения ганцикловира. Другие препараты, такие как фоскарнет и цидофовир, применялись у детей и взрослых с ослабленным иммунитетом. 28, 29 Мы использовали ганцикловир у одного из наших пациентов, у которого было системное очень плохое самочувствие, и клиническое улучшение, которое могло быть связано с противовирусным лечением, было неясным.

    Наш опыт показывает, что клинические признаки варьируются от незначительных и преходящих до тяжелых и угрожающих жизни.Мы предполагаем, что диагноз «атипичный некротизирующий энтероколит» или диарея, вздутие живота, болезненность в животе и прохождение окрашенного кровью стула при отсутствии рентгенологических признаков НЭК должны побудить подозревать энтерально приобретенную ЦМВ-инфекцию у недоношенного ребенка.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.