Инциденталома правого надпочечника: Внутрішні хвороби

Содержание

Инциденталома надпочечника, удаление, цены на операции в Москве

Мы проводим хирургическое вмешательство при злокачественных опухолях любого размера, гормонально активных новообразованиях, а также при доброкачественных гормонально неактивных инциденталомах диаметром от 4 см. Методику выполнения операции врач подбирает, опираясь на результаты обследования и общее состояние пациента. «Золотым стандартом» в лечении инциденталом является проведение лапароскопической адреналэктомии – удаление опухоли и надпочечника через небольшие проколы. При наличии противопоказаний к такому вмешательству наши врачи успешно выполняют открытые операции. И в том, и в другом случае мы используем современные инструменты, позволяющие существенно снизить риск осложнений и сократить восстановительный период.

Для записи на консультацию к эндокринологу, обследование и оперативное лечение инциденталомы надпочечника звоните по телефону +7 (495) 292-59-87.

Операции по удалению инциденталомы

В нашем Центре хирургическое вмешательство при инциденталоме надпочечника направлено на удаление опухоли и пораженного ею органа.

Применение современных методик и инструментов позволяет проводить операции с максимальной точностью и минимальным повреждением тканей. Так, использование «гармонического скальпеля» Harmonic Focus дает возможность избежать сильных кровотечений во время операции, снизить болевой синдром после вмешательства, сократить период заживления раны и время на восстановление. Способ хирургического вмешательства врачи Центра подбирают индивидуально, исходя из клинической ситуации каждого пациента.

Для лечения инциденталомы надпочечника мы выполняем следующие операции:

Лапароскопическая адреналэктомия

Доступ к надпочечнику производится через несколько проколов. В ходе операции врач удаляет один или оба органа с помощью эндоскопических инструментов.

Открытая адреналэктомия

Проводится при наличии противопоказаний к эндоскопической операции. Удаление надпочечника производится через разрез на передней брюшной стенке.

Инциденталома надпочечников

Инциденталома надпочечников

На протяжении многих лет появлялись сообщения, основанные, главным образом, на данных аутопсий, об обнаружении образований в надпочечниках без признаков гормональной активности, так называемых инциденталом.

Таким образом, инциденталома – это случайно выявленное образование в надпочечниках, независимо от гормональной активности. Только часть из случайно выявленных образований надпочечников имеет скрытую гормональную активность [3,6,7].

 

Последняя классификация инциденталом предложена M.Grabs [цит. по 6]. Она основана на гистологических признаках:

 

  1. образования, исходящие из коркового слоя: карцинома, аденома, узловая гиперплазия;
  2. образования, исходящие   из мозгового слоя: феохромоцитома, ганглионеврома, ганглионевробластома;
  3. другие поражения надпочечников: амилоидоз, гемангиома, гамартома, гематома, гранулема, киста, ксантоматоз, лейомиома, лейомийосаркома, липома, миелолипома, нейролентома, нейрофиброма, тератома, шваннома;
  4. метастатическое поражение надпочечников из первичного очага другой локализации.

 

    Инциденталомы надпочечников относительно редко встречаются у лиц моложе 30 лет. С возрастом риск их возникновения увеличивается. По данным литературы частота инциденталом в возрасте 30-35 лет по результатам аутопсий в среднем составляет  1,3%, в возрасте 70 лет – 6,9%.

     

    По данным  F.Montero, G.Arnaldi (2000) средний возраст пациентов со случайно выявленными образованиями надпочечников составляет 58 лет. Инциденталомы  чаще встречаются у женщин [1,2,9].

     

    По данным T.Saruta (1993) [цит. по 6] в группе больных с так называемыми  инциденталомами, аденомы составляют 67,5%, адренокортикальный рак – 9,4%, ганглионеврома – 9,4%, феохромоцитома – 5,7%, киста – 9,7% и миелолипома – 1,9%.  

     

    При ретроспективном анализе у пациентов с инциденталомами, верифицированными в последующем как феохромоцитомы, гиперплазии или туберкулез, отмечаются жалобы свидетельствующие о гормональной активности объемного образования. Средние размеры инциденталом варьируют от 1 до 5 см. Морфогенез инциденталом окончательно не выяснен. Изменения в надпочечниках развиваются при самых различных патологических и физиологических процессах.

    Существует мнение, что одной из причин неопластического процесса в надпочечниках является приобретенный дефицит одного из стероидобращающих ферментов.

     

    Среди всех инциденталом первое место по частоте обнаружения занимают светлоклеточные аденомы надпочечника, доброкачественные феохромоцитомы (15%), наиболее редко – адренокортикальный рак (2%) [4,5,8,10].

     

    Гемангиомы, гамартомы, тератомы надпочечников, нейрофиброма, ксантоматоз, амилоидоз, гранулемы, шванномы, лейомиомы, лейомиосаркомы, нейролеммы по данным литературы встречаются крайне редко.

     

    Особый интерес представляет гормонально-неактивный рак надпочечников. Карциномы надпочечников редко бывают двусторонними. Левостороннее поражение надпочечников карциномой встречается  в 1,5 раза чаще правостороннего. Как правило, карциномы бывают больших размеров, чем аденомы, имеют однородную структуру вследствие некротических изменений и кальцинатов. 

     

    Гормонально-неактивные опухоли макроскопически не отличаются от гормонально-активных и представляют собой узлы без четких границ с крупными очагами некроза и кровоизлияний.  

     

    Около 25% пациентов с опухолями надпочечников, не продуцирующими гормон,  неоперабельны из-за распространенности процесса вследствие позднего выявления и лечения. Известно, что на момент обнаружения карциномы у 32% больных имеются метастазы. Двусторонние инциденталомы  встречаются крайне редко.

     

    Современными лучевыми методами диагностики инциденталом являются УЗИ, КТ и МРТ.

     

    УЗИ инциденталом дает картину анэхогенного образования при кистах, гиперэхогенного при миелолипомах и гипоэхогенного при других образованиях. Ложноотрицательные заключения при УЗИ связаны:

     

    • с отсутствием четких жалоб, позволяющих заподозрить патологию надпочечеников и, в связи с этим, отсутствием   настороженности;
    • тесным соприкосновением правого надпочечника с задне-нижним отделом правой доли печени; 
    • тесным соприкосновением нижнего отдела  передней  поверхности левого надпочечника с верхней поверхностью хвоста поджелудочной железы; 
    • прилеганием нижней поверхности обоих надпочечников к верхним полюсам почек, а при нижнем расположении надпочечников их частичным или полным соприкосновением с элементами почечной ножки, особенно слева.

     

    KT является в настоящее время основным исследованием, при проведении которого обнаруживается инциденталома. КТ позволяет определить плотность образования, распространенность процесса и провести динамическое наблюдение.

     

    МРТ дает возможность определить предположительное гистологическое строение опухоли и оценить степень анаплазии. 

     

    Таким образом, преимущественное выявление инциденталом надпочечников определяется КТ ( 70,5%), значительно меньше  при УЗИ (25,2%) и МРТ (4,3%).

     

    По данным литературы размер опухоли  свыше 3см является показанием к операции. Риск увеличения образования авторы связывают с полом, возрастом, наличием диабета, размерами образования, его локализацией, показаниями эндокринных тестов. 

     

    Лечение инциденталом и наблюдение за их течением, зависит прежде всего от размера опухоли, семиотических признаков, выявленных с помощью методов визуализации.

     

    Динамическое наблюдение и возможность многократных исследований является достоинством методов лучевой диагностики при инциденталомах.     

     

    Литература

    1. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов Л.И., Полунин Г.В. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечникового генеза // Хирургия. – № 1. – 2001. – с.18–22.
    2. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Оценка методов диагностики новообразований надпочечников // Хирургия. – № 1. – 2002. – с.37–40.
    3. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников. М.: Медицина. – 2000. – 122с.
    4. Херт Г. Оперативная урогинекология. Пер. с англ. Под редакцией Н.А.Лопаткина, О.И.Аполихина. М. – ГЭОТАР-МЕД. – 2003. – 276 с.
    5. Чернышев В.Н., Хамидуллин А.А., Аюпов А.М. «Малые» опухоли надпочечников. Спорные вопросы техники операции // Хирургия. – № 11. – 2002. – с. 42–48.
    6. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Лучевая диагностика патологии надпочечников.  ГЭОТАР- МЕД 2003. с-150.
    7. Ide M. Cancer screening with FDG-PET. // Q.J.Nucl.Med.Mol. Imaging. – 2006. №50(1). – р.23-27. 
    8. Kalady M.F., McKinlay R., Olson Jr J.A., Pinheiro J., Lagoo S., Park A., Eubanks W.S. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. A comparison to aldosteronoma and incidentaloma. // Surg. Endosc. – 2004. — № 18. – р. 621–625.
    9. Montero F., Arnaldi G. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view front Ancona, Italy// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-2000 –Vol. 29, No 1.- P.-107-125
    10. Tauzin-Fin P., Sesay M., Gosse P., Ballanger P. Effects of perioperative alphablock on haemodynamic control during laparoscopic surgery for phaeochromocytoma. // Br.J.Anaesth. – 2004. — №92(4). – р.512-517.

     

     

    10.04.2010 70431 Показ

    Автор. С.С. Оганесян, РМЦ »АРМЕНИЯ», г. Ереван; Больница Центросоюза Российской Федерации, г.Москва

    Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 1,2010

    Информация. med-practic.com

    Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

    Образование правого надпочечника(инциденталома). ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

    Кыргызско-Российский Славянский университет

    Кафедра госпитальной хирургии

    История болезни

    Пациент: Хамдамова К.А

    Диагноз: Образование правого надпочечника(инциденталома). ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

    Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Бебезов Б.Х

    Выполнил: Зайцев Владислав

    Группа: ЛД 1 -14

    Проверил: Маршанкулов Р.И.

    г.Бишкек 2018г

    ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

    Ф.И.О.: Хамдамова Кундузхан Акрамбаевна

    Возраст: 56 лет.

    Пол: женский

    Семейное положение: замужем

    Национальность: узбечка

    Образование: средне специальное

    Место постоянного жительства: Джалал-Абадская обл. , Аксыйский район, село Кербен, ул. Ленина д.72

    Профессия:не работала бухгалтером в больнице, на данный момент продавец на базаре.

    Дата поступления в клинику: 14 декабря 2018 года.

    Диагноз при поступлении: Образование правого надпочечника. Хронический калькулезный холецистит.

    Клинический диагноз: Образование правого надпочечника(Инциденталома). Хронический калькулезный холецистит.

    ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

    При осмотре предъявляет жалобы на опоясывающие боли в поясничной области (после физической нагрузки) в течении 7-10 мин, на протяжении 4-5 месяцев, периодическое повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.

    ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

    anamnesis morbi

    Считает себя больной в течении 2 – х лет по поводу хронического калькулезного холецистита, боли появились 4-5 месяцев назад опоясывающего характера после физической нагрузки, которые длятся в течение 7-10 минут. Периодически отмечает повышение АД до 180/100 мм.рт.ст., которое купируется приемом гипотензивных средств. Пациентка прошла обследование, где на УЗИ и МРТ данных обозначалось округлое образование правого надпочечника размером до 23,0*20.0*24.0 мм, в шейке ЖП визуализируются мелкие конкременты размерами до 1.5-2.0 мм. В связи с чем, самостоятельно обратилась в Национальный госпиталь и госпитализирована в отделение ХГЭиЭ для дальнейшего лечения.

    ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

    anamnesis vitae

    Место рождения: родилась в Джалал-Абадской области, Аксыйском районе, селе Кербен. Бытовые условия детства хорошие. Болела редко.

    Трудовой анамнез. Работала бухгалтером в больнице, на данный момент работает продавщицей на базаре.

    Бытовой анамнез: проживает в доме. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

    Семейный анамнез: замужем.

    Первая менструация в 13 лет. Регулярные и безболезненные.

    Родила 3-х детей. Беременность протекала хорошо. Абортов и выкидышей не было. Молочные железы без особенностей.

    Вредные привычки: отрицает. Употребление наркотиков отрицает.

    Перенесенные заболевания: тонзилэктомия. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

    Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

    Наследственный анамнез: не отягощен

    Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

    Соматический статус

    Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 164 см. Вес — 58 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка ровная, уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии — 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

    Узелковое заболевание надпочечников — Humanitas

    Введение: Что такое узелковое заболевание надпочечников?

    Множество узелковых поражений надпочечников представляют хирургический интерес. Некоторые из них, так называемые «функциональные» (например, аденома, карцином, феохромоцитома и т.д.) могут образоваться из-за гормонального синдрома (например, Синдром Кушинга, Синдром Конна, Синдром феохромоцитомы). Другие не выделяют каких-либо гормонов и поэтому называются «нефункциональными» (например, нефункциональные аденомы и карциномы, миелолипомы, кисты и т. д.).

    Симптомы: Как узнать имеешь ли ты узловую болезнь надпочечников?

    Симптомы и признаки узлового поражения надпочечников многообразны и зависят от: 1) возможной гиперсекреции гормонов и 2) размера и массы. Во многих случаях, она диагностируется случайно при рентгенологических исследованиях, не относящихся к подозрению на заболевания надпочечников (инциденталома). Среди клинических синдромов, связанных с гормональной гиперсекрецией мы включаем:

    — Синдром Кушинга, обусловлен избыточной секрецией гормонов коры надпочечников, прежде всего глюкокортикоидов. Наиболее ранним признаком болезни является ожирение, с типичным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, груди живота. Лицо при этом выглядит округлым, лунообразным, Другие признаки: на щеках появляется пурпурный румянец, повышение аппетита, изменение обмена веществ, увеличивается уровень глюкозы в крови, усиленное отложение жира, уменьшается масса мышечной ткани конечностей, появляются стрии, на коже появляются угревые высыпания, раны и порезы заживают медленно, нарушения менструального цикла, снижение либидо, импотенция, подавление иммунитета и предрасположенность к инфекции, риск тромбоза. Синдром Кушинга вызывает

    аденому, рак или гиперплазию микро / макроузлов одной или обеих сторон,

     

    — Первичный гиперальдостеронизм, в результате гиперсекреции альдостерона при поддержке односторонней аденомы надпочечника (синдром Конна) или узловой гиперплазии односторонней или двусторонней, которые обычно проявляются повышенным кровяным давлением, часто резистентные к лекарственной терапии, и гипокалиемия (которая не является необходимым условием для установления диагноза), что приводит к судорогам, парестезии, мышечной усталости;

    — Синдром феохромоцитомы приводит к гиперсекреции катехоламинов, характеризующихся повышенным кровяным давлением, связанным с кризисом с учащенным сердцебиением, головной болью, потливостью, бледностью, тошнотой, беспокойством, тремором, гипергликемией;

    — Синдром вирилизации (появление мужских половых признаков у женщин, таких как гирсутизм, акне, гипертрофия мышц, выпадение волос, увеличение клитора) или феминизации (увеличение объема груди (гинекомастия), уменьшение роста бороды и волос на теле у мужчин), из-за наличия нарушений, которые секретируют мужские гормоны (андрогены) или женские (эстрогены).

    Эпидемиология: Как часто встречается узловая болезнь надпочечников?

    Узелковые образования надпочечников обычно обнаруживаются случайно. По оценкам, 3-5% «здорового» населения является невольным носителем одного или нескольких узелков надпочечника. В подавляющем большинстве случаев эти узелки являются небольшими по размеру, не имеют клинического значения и не требуют удаления. Секретирующие гормоны или злокачественные поражения надпочечников встречаются редко.

    Синдром Кушинга имеет 4-5 новых случаев заболеваемости надпочечников на миллион.

    Диагноз: Как диагностировать заболевания надпочечников?

    Диагноз ставится на основании клинических данных, лабораторных испытаний и томографических исследований (МРТ, КТ, ядерная сцинтиграфия или ПЭТ). Необходимо тесное сотрудничество между различными специалистами, в том числе эндокринологами, рентгенологами, врачами ядерной медицины, генетиками, хирургами и др.

    Как лечить болезнь надпочечников?

    Узелковые заболевания надпочечников с хирургической индикацией в большинстве случаев лечатся при помощи лапароскопической адреналэктомии (рис. 1) односторонние (функциональные аденомы, инциденталомы, феохромоцитомы) или двусторонние (узелковая гиперплазия коры надпочечников, болезнь Кушинга, рецидив после операции гипофиза). Традиционная открытая операция или замораживание (криодеструкция) надпочечников применяются в редких случаях.

    Вовремя лапароскопической адреналэктомии пациент получает общий наркоз и находится в положении на боку (рис.2).

    В случае феохромоцитомы, пациент получает вмешательство с альфа-блокаторами (доксазозин, феноксебензомин), также применяются бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

    В случае первичного альдостеронизма, контроль давления достигается при введении антагониста альдостерона, это связано с интеграцией калия в случае гипокалиемии.

    Перед хирургическим вмешательством помещают катетер в мочевой пузырь, когда пациент находится в состоянии сна. Как правило, делаются от 4 до 5 небольших надрезов, для введения лапароскопических инструментов. Операция может быть выполнена трансперитонеальным или забрюшинным доступом на основе тщательного предоперационного обследования. В отдельных случаях можно прибегнуть к частичному удалению надпочечника. Средняя продолжительность хирургического вмешательства, адреналэктомии, составляет около 2 часов.  В конце устанавливается дренаж слева, который, как правило, удаляется на 2-3 послеоперационный день. Средняя послеоперационная продолжительность госпитализации составляет 3-4 дня. Пациент в состоянии ходить, есть в первый день после операции, и в конечном итоге применяется заместительная терапия.

    Адреналектомия (laparoscopica.png)

    Лапароскопия надпочечников (Рис 1.) 

    Лапароскопическая адреналэктомия 2.png

    Как вести себя после лапароскопической адреналэктомии?

    Период после операции при узловой адренокортикальной болезни делится в основном на две категории, основывающиеся на гистологическом исследовании.

    В случае доброкачественного заболевания (например, аденомы надпочечника), мониторинг должен выполняться, лабораторные анализы и УЗИ брюшной полости, как правило, через один и три месяца после операции. Также необходимо проходить контроль у эндокринолога, в течение долгого времени.

    Наши результаты

    В нашей клинике лапароскопическая адреналэктомия является отработанной технологией с 1992 года (первая в Европе), около 400 проведенных вмещательств. Эта тема часто была предметом многочисленных публикаций и презентаций на крупных национальных и международных конференциях по урологии.

    www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11490226

    www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14690487

    Инциденталома надпочечников | Общество эндокринологов

    Инциденталома надпочечника — это неожиданная опухоль в одном или обоих надпочечниках. Этот тип опухоли обычно обнаруживается случайно во время визуализирующего исследования, такого как УЗИ или компьютерная томография, при другом заболевании.

    Опухоли надпочечников могут быть либо нефункциональными, либо функциональными. Функциональные опухоли надпочечников вырабатывают гормоны в большем количестве, чем обычно. Как раковые, так и нераковые опухоли могут производить слишком много гормона. Опухоли иногда могут производить слишком много более чем одного гормона.

    Диагностика и профилактика

    Ваш врач оценит вашу опухоль, чтобы определить ее причину и выработку гормонов. Это может включать: 

    • Ваша история болезни
    • Обзор ваших симптомов
    • Медицинский осмотр: проверка артериального давления, частоты пульса, массы тела и других признаков 
    • Анализы крови и/или мочи для проверки уровня гормонов и исключения избытка гормонов 
    • Результаты генетических тестов (редко)

    Ваш врач также должен знать историю опухолей надпочечников, других видов опухолей, высокого уровня кальция, камней в почках, высокого кровяного давления или других проблем с гормонами в вашей семье.Существует ряд причин опухолей надпочечников, в том числе:

    • Аденома (незлокачественная опухоль надпочечников)
    • Рак надпочечников или распространение рака из других частей тела
    • Кисты надпочечников или на них
    • Другие менее распространенные состояния, такие как опухоли, заполненные жировыми клетками и клетками крови 
    Симптомы и факторы риска

    Даже при случайном обнаружении опухоли надпочечников могут вызывать симптомы. Симптомы варьируются в зависимости от того, является ли опухоль нефункциональной или функциональной, и какие гормоны, если таковые имеются, вырабатываются в избытке.

    Симптомы избытка кортизола могут включать: 

    • Потеря или увеличение веса (особенно в области лица и живота) 
    • Пурпурные растяжки кожи или кожа, которая легко травмируется 
    • Мышечная слабость
    • Депрессия, тревога, усталость и нарушения сна 
    • У женщин избыток волос на лице и теле, акне и/или нерегулярный менструальный цикл
    • Высокое кровяное давление
    • Высокий уровень сахара в крови 
    • Низкая плотность костной ткани (когда ваши кости начинают истончаться и становиться более ломкими)

    Симптомы избытка альдостерона могут включать: 

    • Высокое кровяное давление
    • Низкий уровень калия в крови
    • Мышечная слабость (редко)

    Симптомы слишком большого количества норадреналина или адреналина могут включать: 

    • Учащенное или нерегулярное сердцебиение
    • Потливость
    • Сильные головные боли
    • Дрожь
    • Бледное лицо
    • Высокое кровяное давление

    Симптомы высокого уровня андрогенов у женщин могут включать: 

    • Излишняя растительность на лице и теле
    • Облысение по мужскому типу
    • Акне
    • Нерегулярные менструации
    Лечение и терапия

    Около 85% опухолей надпочечников нефункционируют и могут не нуждаться в лечении. Иногда требуется хирургическое вмешательство для удаления опухоли или одного или обоих надпочечников. Ваша медицинская бригада решит, нужна ли вам операция, в зависимости от типа опухоли (доброкачественная или раковая) и вырабатывает ли она гормоны. Если у вас наследственный опухолевой синдром, вам может потребоваться консультация генетика. Если у вас была инциденталома надпочечника, вам может потребоваться регулярное наблюдение для повторного тестирования на гормоны и рентгенологического исследования.

    Вопросы к вашему лечащему врачу
    • У меня гормонально активная опухоль?
    • Какие анализы мне нужны?
    • Какие есть варианты лечения?
    • Каковы риски и преимущества каждого варианта лечения?
    • Как долго мне потребуется лечение?
    • Как часто мне нужно будет проходить осмотры?
    • Следует ли обратиться к эндокринологу?

    Инциденталома надпочечников | Колумбийская хирургия

    Инциденталома надпочечников — это опухоль надпочечников , обнаруженная в ходе визуализирующего исследования, проводимого для решения проблемы, не связанной с заболеванием надпочечников. Опухоли надпочечников, обнаруженные при обследовании или последующем наблюдении за раком, с большой вероятностью являются метастазами в надпочечники и не считаются инциденталомами надпочечников. По мере совершенствования методов визуализации и их более широкого использования врачи обнаруживают все больше и больше случаев инциденталом надпочечников. Вероятность возникновения инциденталомы надпочечников увеличивается с возрастом. В возрасте 50 лет существует 3%-й риск возникновения инциденталомы надпочечника, а к 70 годам он возрастает до 7%. к значительному заболеванию.

    Инциденталомы надпочечников относятся к одной из трех категорий:
    • Функционирующие опухоли – эти опухоли вырабатывают слишком много гормонов, которые в норме вырабатывают надпочечники, и включают альдостерон-продуцирующие аденомы (см. Первичный гиперальдостеронизм), кортизол-продуцирующие опухоли (см. Синдром Кушинга), адреналин-продуцирующие опухоли (см. Феохромоцитома ), или опухоли, продуцирующие половые гормоны (см. Опухоли, продуцирующие половые гормоны).
    • Злокачественные опухоли – эти опухоли включают рак коры надпочечников и метастазы.
    • Доброкачественные нефункциональные опухоли – к этим опухолям относятся аденомы, миелолипомы, ганглионевромы, кисты надпочечников и гематомы.

    Как правило, следует удалять функциональные, злокачественные и/или большие опухоли.

    Признаки и симптомы

    По определению, инциденталом надпочечников являются бессимптомными . Однако после обнаружения инциденталомы надпочечника более тщательный опрос и обследование могут выявить симптомы.

    Обследование инциденталомы надпочечников

    При определении лечения инциденталомы надпочечников необходимо задать два вопроса: 1) является ли она функциональной и 2) является ли она раковой (т.е. злокачественный).

    Работает ли он?

    Следует исключить три функциональные опухоли: альдостеронпродуцирующую аденому, кортизолпродуцирующую опухоль и феохромоцитому. Для этого пациенты должны пройти гормональное исследование, которое включает определение уровня альдостерона и ренина в плазме (см. Первичный гиперальдостеронизм > Диагностика), супрессивный тест с низкими дозами дексаметазона (см. Синдром Кушинга > Диагностика) и определение уровня метанефринов в плазме или моче (см. Феохромоцитома > Диагноз).

    Это рак?

    Следует исключить два типа рака: метастазы в надпочечники и рак коры надпочечников. Пациенты должны пройти соответствующий возрасту медицинский скрининг, включая колоноскопию, рентгенографию грудной клетки, осмотр кожи и маммографию (при необходимости) по указанию врача, чтобы определить, не является ли это метастатическим заболеванием надпочечников. Если есть сильное подозрение на метастатическое заболевание, то может быть назначен специальный тест ядерной медицины, называемый ПЭТ-сканированием, для поиска рака в другом месте тела.(См. Метастазы в надпочечники)

    • Размер: менее 4 см
      Риск рака надпочечников: 3%
    • Размер: от 4 до 6 см
      Риск рака надпочечников: 7%
    • Размер: более 6 см
      Риск рака надпочечников: 25%

    Размер и внешний вид при визуализации могут помочь оценить риск развития рака коры надпочечников при инциденталоме надпочечников. Нормальные опухоли обычно имеют ровные границы, единицу Хаунсфилда (т. е. показатель плотности различных тканей на компьютерной томографии) менее 10 и/или являются нейтральными на Т2-взвешенной МРТ.Если опухоль яркая на Т2-взвешенной МРТ, имеет единицу Хаунсфилда больше 10 на компьютерной томографии, неправильные границы или признаки инвазии в окружающие органы, она, вероятно, является злокачественной. Размер является лучшим признаком рака при инциденталоме надпочечников. Чем больше опухоль, тем выше риск рака коры надпочечников.

    В очень редких случаях может быть выполнена биопсия опухоли, чтобы определить, является ли она метастатическим заболеванием. Однако биопсию НЕЛЬЗЯ делать до тех пор, пока не будет исключена феохромоцитома.Выполнение биопсии феохромоцитомы может привести к опасному для жизни «феокризу». (См. Феохромоцитома > Признаки и симптомы)

    Лечение

    Функциональные инциденталомы надпочечников следует удалять. Для пациентов с нефункциональными опухолями риск рака коры надпочечников, основанный на размере и характеристиках визуализации, будет определять необходимость их удаления. Опухоли, которые при визуализации кажутся подозрительными на рак, должны быть удалены. Рекомендации по удалению инциденталомы надпочечника в зависимости от ее размера следующие:

    • Размер: менее 4 см
      Риск рака надпочечников: 3%
      Рекомендация: наблюдение
    • Размер: от 4 до 6 см
      Риск рака коры надпочечников: 7%
      Рекомендация: адреналэктомия, если пациент достаточно здоров
    • Размер: больше 6 см
      Риск рака коры надпочечников: 25%
      Рекомендация: адреналэктомия

    Как правило, опухоли размером более 6 см должны быть удалены, а опухоли размером более 4 см должны быть удалены, если пациент достаточно здоров, чтобы переносить операцию.Поскольку компьютерная томография и МРТ, как правило, недооценивают размер опухолей надпочечников, некоторые врачи рекомендуют наблюдать опухоли менее 3 см, удалять опухоли размером от 3 до 5 см, если пациент достаточно здоров, и удалять все опухоли более 5 см. Большинство инциденталом надпочечников можно удалить с помощью минимально инвазивных методов, таких как лапароскопия. (См. Хирургия надпочечников)

    При наблюдаемых небольших нефункциональных опухолях пациенту следует проходить гормональное тестирование каждый год в течение 5 лет и повторять визуализацию каждые 6 месяцев или год в течение нескольких лет.Исследования показали, что 25% случаев инциденталомы надпочечников будут расти, и до 20% со временем станут функциональными. Из тех, которые становятся функциональными, у большинства развивается синдром Кушинга.

    Следующие шаги

    Если у вас проблемы с надпочечниками, наша команда Колумбийского центра надпочечников всегда готова помочь. Позвоните по телефону (212) 305-0442 или запишитесь на прием онлайн.

    Инциденталома надпочечников: основы практики, анатомия, патофизиология

  1. Terzolo M, Bovio S, Pia A, Reimondo G, Angeli A.Лечение инциденталомы надпочечников. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab . 23 апреля 2009 г. (2): 233–43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  2. Йенер С., Эртилав С., Сесил М. и др. Проспективная оценка размера опухоли и гормонального статуса при инциденталомах надпочечников. Дж Эндокринол Инвест . 2010 33 января (1): 32-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  3. Mazzaglia PJ, Monchik JM. Ограниченное значение биопсии надпочечников в оценке новообразований надпочечников: десятилетний опыт. Арка Сург . 2009 май. 144(5):465-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  4. Кокко Дж.П., Браун Т.К., Берман М.М. Аденома надпочечников и артериальная гипертензия. Ланцет . 1967, 4 марта. 1(7488):468-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  5. Глейзер Х.С., Вейман П.Дж., Сагел С.С., Левитт Р.Г., МакКленнан Б.Л. Нефункционирующие образования надпочечников: случайное обнаружение при компьютерной томографии. AJR Am J Рентгенол . 1982 г., июль 139 (1): 81-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  6. Абекассис М., Маклафлин М.Дж., Лангер Б., Кудлоу Д.Е.Случайные новообразования надпочечников: распространенность, значение и лечение. Am J Surg . 1985 июнь 149(6):783-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  7. Belldegrun A, Hussain S, Seltzer SE, Loughlin KR, Gittes RF, Richie JP. Попутно обнаружено образование надпочечника. Хирургический акушер-гинеколог . 1986 г., сен. 163(3):203-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  8. Herrera MF, Grant CS, van Heerden JA, Sheedy PF, Ilstrup DM. Случайно обнаруженные опухоли надпочечников: институциональная перспектива. Хирургия . 1991 Декабрь 110(6):1014-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  9. Бовио С., Катальди А., Реймондо Г. и др. Распространенность инциденталомы надпочечников в современной компьютерной томографии. Дж Эндокринол Инвест . 2006 г. 29 апреля (4): 298-302. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  10. Falhammar H, Kjellman M, Calissendorf J. Начальная клиническая картина и спектр феохромоцитомы: исследование 94 случаев из одного центра. Эндокр Коннект .2018 7 января (1): 186-92. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  11. Терзоло М., Стиглиано А., Чиодини И., Лоли П., Фурлани Л., Арнальди Г. Позиция AME по инциденталоме надпочечников. Евро J Эндокринол . 2011 июнь 164(6):851-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  12. Cawood TJ, Hunt PJ, O’Shea D, Cole D, Soule S. Рекомендуемая оценка инциденталом надпочечников является дорогостоящей, имеет высокий уровень ложноположительных результатов и сопряжена с риском смертельного рака, который аналогичен риску поражения надпочечников. становится злокачественным; время для переосмысления?. Евро J Эндокринол . 2009 окт. 161(4):513-27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  13. Ниман Л.К. Подход к больному с инциденталомой надпочечника. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2010 сен. 95 (9): 4106-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  14. Patrova J, Jarocka I, Wahrenberg H, Falhammar H. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИНЦИДЕНТАЛОМЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ: ОПЫТ ИЗ ОДНОГО ЦЕНТРА. Эндокр Практ . 2015 авг. 21 (8): 870-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  15. Араужо-Кастро М., Парра Рамирес П., Роблес Лазаро С. и др.Предикторы роста опухоли и развития автономной секреции кортизола во время наблюдения за нефункционирующими инциденталомами надпочечников. Дж Клин Мед . 2021 25 ноября. 10 (23): [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  16. Саттон М.Г., Шепс С.Г., Ли Дж.Т. Преобладание клинически непредполагаемой феохромоцитомы. Обзор 50-летней серии вскрытий. Mayo Clin Proc . 1981 июнь 56(6):354-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  17. [Руководство] Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, et al. Медицинские рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации эндокринных хирургов по лечению инциденталом надпочечников. Эндокр Практ .2009 июль-август. 15 Приложение 1:1-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  18. Lee SM, Lee MN, Oh HJ, Cho YY, Kim JH, Woo HI и др. Разработка и валидация метода жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии для количественного определения метанефринов плазмы для дифференциальной диагностики инциденталомы надпочечников. Лаборатория Энн Мед . 2015 35 сентября (5): 519-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  19. Schmitz KJ, Helwig J, Bertram S, et al. Дифференциальная экспрессия микроРНК-675, микроРНК-139-3p и микроРНК-335 в доброкачественных и злокачественных опухолях надпочечников. Дж Клин Патол . 2011 июнь 64(6):529-35. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  20. Chiodini I, Morelli V, Masserini B, Salcuni AS, Eller-Vainicher C, Viti R. Минеральная плотность костей, распространенность переломов позвонков и качество костей у пациентов с инциденталомами надпочечников с субклиническим гиперкортицизмом и без него: итальянское многоцентровое исследование. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2009 Сентябрь 94 (9): 3207-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  21. Серег М., Саппанос А., Токе Дж., Карлингер К., Фельдман К., Кашпер Э.Атеросклеротические факторы риска и осложнения у пациентов с нефункционирующими аденомами надпочечников, получавших лечение с адреналэктомией или без нее: долгосрочное наблюдение. Евро J Эндокринол . 2009 г., апрель 160 (4): 647-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  22. Morelli V, Eller-Vainicher C, Salcuni AS, Coletti F, Iorio L, Muscogiuri G. Риск новых переломов позвонков у пациентов с инциденталомой надпочечников с субклиническим гиперкортицизмом и без него: многоцентровое продольное исследование. J Костяной шахтер Res . 2011 авг. 26 (8): 1816-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  23. Toniato A, Merante-Boschin I, Opocher G, Pelizzo MR, Schiavi F, Ballotta E. Хирургическое и консервативное лечение субклинического синдрома Кушинга при инциденталомах надпочечников: проспективное рандомизированное исследование. Энн Сург . 2009 март 249(3):388-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  24. Ли Л., Ян Г., Чжао Л. и др. Исходные демографические и клинические характеристики пациентов с инциденталомой надпочечников из единого центра в Китае: обзор. Международный J Эндокринол . 2017. 2017:3093290. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  25. Мермехо Л.М., Элиас Джуниор Дж., Саджоро Ф.П., Туччи Джуниор С., Кастро Мд., Морейра А.С. Гигантская миелолипома надпочечников, связанная с дефицитом 21-гидроксилазы: необычная ассоциация, имитирующая андроген-секретирующую адренокортикальную карциному. Бюстгальтеры Arq Endocrinol Metabol . 2010 июнь 54(4):419-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  26. Крейг В. Д., Фанбург-Смит Дж. К., Генри Л. Р., Герреро Р., Бартон Дж. Х.Жиросодержащие поражения забрюшинного пространства: рентгенопатологическая корреляция. Рентгенография . 2009 январь-февраль. 29(1):261-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  27. Kuzu I, Zuhur SS, Ozel A, Ozturk FY, Altuntas Y. НЕОБХОДИМА ЛИ БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПРИ ИНЦИДЕНТАЛОМАХ НАДПОЧЕЧНИКОВ С ХАРАКТЕРИСТИКАМИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ИЗОБРАЖЕНИЯ, НЕ ПРЕДПОЛАГАЮЩИМИ ФЕОХРОМОЦИТОМУ?. Эндокр Практ . 2016 май. 22 (5): 533-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  28. Груссен Л., Бонардель Г., Сильвера С., Тиссье Ф., Кост Дж., Абивен Г.Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой для диагностики опухолей коры надпочечников: проспективное исследование у 77 оперированных больных. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2009 май. 94(5):1713-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  29. Аль-Тани Х., Эль-Меньяр А., Аль-Сулайти М., Эль-Гохари Х., Аль-Малки А., Асим М. и др. Масса надпочечников у пациентов, прошедших компьютерную томографию брюшной полости. N Am J Med Sci . 2015 май. 7 (5): 212-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  30. Бин Х, Цин Ю, Линхуэй В, Ли Г, Инхао С.Инциденталомы надпочечников: опыт ретроспективного исследования китайской популяции. Урол Онкол . 2011 май-июнь. 29(3):270-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  31. Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS, Halpern EF, McNicholas MM, Mueller PR. Характеристика образований надпочечников с помощью КТ без усиления: анализ литературы по КТ. AJR Am J Рентгенол . 1998 г., июль 171 (1): 201-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  32. Хо Л.М., Полсон Э.К., Брэди М.Дж., Вонг Т.З., Шиндера С.Т.Бедные липидами аденомы на КТ без усиления: повышает ли чувствительность анализ гистограммы по сравнению со средним порогом затухания? AJR Am J Рентгенол . 2008 г., июль 191 (1): 234-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  33. Халефоглу А.М., Бас Н., Ясар А., Басак М. Дифференциация аденом надпочечников от неаденом с использованием метода анализа гистограммы КТ: проспективное исследование. Евро J Радиол . 2010 март 73(3):643-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  34. Khati NJ, Javitt MC, Schwartz AM. Аденома надпочечника и гематома, имитирующие коллизионную опухоль на МРТ. Рентгенография . 1999 январь-февраль. 19(1):235-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  35. Йох Т., Хосоно М., Комея Ю. и др. Количественная оценка сцинтиграфии с норхолестеролом, значения ослабления КТ и МРТ с химическим сдвигом для характеристики аденом надпочечников. Энн Нукл Мед . 2008 г. 22 июля (6): 513-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  36. Коробкин М. КТ характеристика образований надпочечников: время пришло. Радиология . 2000 г., декабрь 217(3):629-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  37. Лян Х.Л., Пан Х.Б., Ли Ю.Х. и др. Небольшая функциональная аденома коры надпочечников: лечение чрескожной инъекцией уксусной кислоты под контролем КТ — отчет о трех случаях. Радиология . 1999 ноябрь 213(2):612-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  38. Mayo-Smith WW, Boland GW, Noto RB, Lee MJ. Ультрасовременная визуализация надпочечников. Рентгенография . 2001 июль-август. 21(4):995-1012. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  39. Отал П., Эскурру Г., Мазероль С. и др. Особенности визуализации необычных новообразований надпочечников с гистопатологической корреляцией. Рентгенография . 1999 май-июнь. 19(3):569-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  40. Боланд Г.В., Блейк М.А., Хан П.Ф., Мэйо-Смит В.В.Случайные поражения надпочечников: принципы, методы и алгоритмы визуализации. Радиология . 2008 г., декабрь 249(3):756-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  41. Muth A, Hammarstedt L, Hellstrom M, Sigurjonsdottir HA, Almqvist E, Wangberg B. Когортное исследование пациентов со случайно обнаруженными поражениями надпочечников. Бр Дж Сург . 2011 Октябрь 98 (10): 1383-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  42. Canu L, Van Hemert JAW, Kerstens MN, et al.КТ-характеристики феохромоцитомы: актуальность для оценки инциденталомы надпочечников. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2019 1 февраля. 104 (2): 312-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  43. Buitenwerf E, Berends AMA, van Asselt ADI и др. Диагностическая точность компьютерной томографии для исключения феохромоцитомы: систематический обзор, метаанализ и анализ затрат. Mayo Clin Proc . 2019 Октябрь 94 (10): 2040-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  44. Сяо Х.П., Киршнер Л.С., Бурдо И., Кейл М.Ф., Бойкос С.А., Верма С.Клиническая и генетическая гетерогенность, совпадение с другими опухолевыми синдромами и атипичная секреция глюкокортикоидного гормона при адренокортикотропин-независимой макронодулярной гиперплазии надпочечников по сравнению с другими опухолями надпочечников. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2009 авг. 94 (8): 2930-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  45. Mazzaglia PJ, Monchik JM. Ограниченное значение биопсии надпочечников в оценке новообразований надпочечников: десятилетний опыт. Арка Сург . 2009 май.144(5):465-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  46. Менего Ф., Шеро Н., Пей Дж. Л., Христу Н., Лифанте Дж. К., Паладино, Северная Каролина, и др. Лечение инциденталомы надпочечников. Дж Виск Сург . 2014 Октябрь 151 (5): 355-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  47. Dietrich CF, Correas JM, Dong Y, Nolsoe C, Westerway SC, Jenssen C. Документ с изложением позиции WFUMB по непредвиденным результатам лечения: инциденталома надпочечников. УЗИ . 2020 39 января (1): 11-21.[Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  48. Кастелан Д., Кралевич И., Дусек Т., Кнежевич Н., Солак М., Гардижан Б. и др. Клиническое течение больных с инциденталомой надпочечников: пора ли пересмотреть существующие рекомендации? Евро J Эндокринол . 2015 авг. 173 (2): 275-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  49. Зейгер М.А., Зигельман С.С., Хамраян А.Х. Медицинская и хирургическая оценка и лечение инциденталом надпочечников. Дж Клин Эндокринол Метаб .2011 г., июль 96 (7): 2004-15. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  50. Leboulleux S, Deandreis D, Escourrou C, et al. Поглощение фтордезоксиглюкозы оставшимися надпочечниками во время наблюдения за пациентами с адренокортикальной карциномой: не расценивайте это как злокачественное новообразование. Евро J Эндокринол . 2011 янв. 164(1):89-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  51. [Рекомендации] Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Лечение инциденталом надпочечников: Руководство по клинической практике Европейского общества эндокринологов в сотрудничестве с Европейской сетью по изучению опухолей надпочечников. Евро J Эндокринол . 2016 авг. 175 (2): G1-G34. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  52. [Рекомендации] Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, et al. Рак надпочечников: Клинические практические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2012 г., 23 октября, Приложение 7:vii131-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  53. Фасснахт М., Йоханссен С., Куинклер М. и др. Ограниченная прогностическая ценность классификации стадирования Международного союза борьбы против рака 2004 г. для адренокортикальной карциномы: предложение по пересмотренной классификации TNM. Рак . 2009 15 января. 115 (2): 243-50. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  54. [Руководство] Национальная комплексная онкологическая сеть. Клинические рекомендации NCCN по онкологии: нейроэндокринные опухоли, версия 2.2016. НЦКН. 25 мая 2016 г.;

  55. Визуализация инциденталомы надпочечников – первые шаги в терапевтическом лечении

    Pol J Radiol. 2013 г., октябрь-декабрь; 78(4): 47–55.

    Lucyna Papierska

    1 Клиника эндокринологии, Центр последипломного медицинского образования, Варшава, Польша

    Andrzej Cichocki

    2 Хирургическое отделение, Мемориальный центр онкологии им. Марии Склодовской, Институт рака и Кюри в Варшаве Польша

    Артур Й.Sankowski

    3 Отделение радиологии, Центральная клиническая больница Министерства внутренних дел, Варшава, Польша

    Jarosław B. Ćwikła

    4 Отделение радиологии, Факультет медицинских наук, Варминьско-Мазурский университет, Ольштын, Польша

    1 Клиника эндокринологии, Центр последипломного медицинского образования, Варшава, Польша

    2 Хирургическое отделение им. Марии Склодовской-Кюри, Мемориальный онкологический центр и Институт онкологии, Варшава, Польша

    2 Отделение радиологии, Центральная клиническая больница Министерства внутренних дел, Варшава, Польша

    4 Кафедра радиологии, Факультет медицинских наук, Варминьско-Мазурский университет, Ольштын, Польша

    Адрес автора: Люцина Папьерска, Клиника эндокринологии, Центр последипломного медицинского образования, Варшава, Польша, e-mail: lp. [email protected]

    Поступила в редакцию 9 июля 2013 г.; Принято 2 сентября 2013 г.

    Это статья в открытом доступе. Разрешается неограниченное некоммерческое использование при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Резюме

    Термин «инциденталома надпочечника» относится к клинически неявному новообразованию надпочечника, обнаруженному во время визуализирующего исследования, выполненного по причинам, отличным от оценки надпочечников. Эти опухоли необходимо тщательно обследовать для оценки показаний к хирургическому лечению.Основным методом обнаружения признаков потенциального злокачественного новообразования в этих поражениях является компьютерная томография (КТ) до и после внутривенного введения. контрастное усиление. Плотность злокачественного образования выше 10 HU и относительный процент вымывания менее 40% за 10 мин. Другие полезные методы, используемые для оценки опухоли, включают магнитно-резонансную томографию (МРТ), методы сцинтиграфии (ОФЭКТ) и ПЭТ. Основные гормональные исследования включают катехоламины мочи и плазмы с их метаболитами, кортизол плазмы до и после введения дексаметазона, активность ренина плазмы и уровень альдостерона.В случаях, не подходящих для хирургического вмешательства, следует проводить повторные методы визуализации и гормональные тесты в рекомендуемые 6, 12 и 24 месяца. Операция проводится при скорости роста опухоли более 0,8 см в год.

    Ключевые слова: инциденталома надпочечников, аденома надпочечников, рак надпочечников, феохромоцитома, пре-синдром Кушинга

    История вопроса

    несвязанные причины.Случайно обнаруженные новообразования надпочечников становятся все более распространенными с развитием методов визуализации и представляют собой серьезную клиническую проблему. Опухоли надпочечников выявляются примерно в 0,4% случаев УЗИ органов брюшной полости (УЗИ), выполненных по разным показаниям, в 10 раз чаще у пациентов с опухолевыми заболеваниями в анамнезе. По некоторым данным, опухоли надпочечников случайно обнаруживаются у 4–5% больных [1,2], перенесших КТ брюшной полости, выполненную по неэндокринологическим показаниям; однако некоторые авторы указывают на более низкую частоту – до 1% [3]. Очень маленькие образования надпочечников, <1 см в диаметре, были обнаружены в 65% посмертных исследований надпочечников. Эти массы связаны с изменениями, происходящими в органе в ходе физиологического процесса старения [4,5]. Солитарные очаги диаметром более 1 см были обнаружены в 8,7% вскрытий, проведенных у лиц старше 65 лет [6]. В более поздних исследованиях сообщается, что средняя частота возникновения составляет 6% в общей популяции, тогда как частота, определяемая при вскрытии и с помощью диагностической визуализации, колеблется от 1–32% до 0.2–7% соответственно [7,8]. Частота поражений надпочечников до 30 лет жизни не превышает 1%, тогда как после 70 лет она превышает 7% [9,10].

    Очаговые поражения обычно развиваются в надпочечниках. Однако хирургическое вмешательство показано лишь в небольшой части таких случаев, поскольку среди них преобладают легкие и гормонально-неактивные поражения. Дифференциально-диагностическое исследование, проведенное после случайного обнаружения опухоли надпочечника, должно дать ответ на вопрос, показано ли хирургическое вмешательство или наблюдение. Такая диагностическая процедура требует тесного сотрудничества рентгенолога и эндокринолога. Показания к хирургическому лечению инциденталом надпочечников могут быть основаны на способности инциденталомы к малигнизации, определяемой визуализацией или гормональной активностью, которая оценивается с помощью нескольких простых тестов.

    Диагностическая визуализация

    Ультрасонография (УЗИ)

    Опухоли надпочечников чаще всего обнаруживаются при УЗИ органов брюшной полости (УЗИ). Не всегда удается визуализировать нормальные надпочечники (особенно слева) при УЗИ [11,12].Их физиологическая толщина не превышает 12 мм, а чувствительность этого метода составляет более 90% для диагностики опухолей размером 2 см [13,14]. Помимо измерения поражения, ультразвуковое исследование позволяет оценить кальцификацию, очаги некроза или кисты. Однако этот метод не дает ответа на вопрос, является ли опухоль злокачественной или доброкачественной. Потенциал злокачественности опухоли можно оценить только на основании ее размеров: около 2% карцином обнаруживаются случайно при опухолях надпочечников диаметром менее 4 см и 6% — при опухолях диаметром 4–6 см. Около 90% карцином надпочечников имеют диаметр более 4 см, но только каждая четвертая опухоль диаметром более 6 см является карциномой надпочечников [15–17].

    Компьютерная томография (КТ)

    Компьютерная томография, проводимая до и после внутривенного (в.в.) введения контрастного вещества, является наиболее полезным методом визуализации для оценки инциденталомы надпочечников.

    Качественная оценка опухоли

    Качественными показателями являются форма и гомогенность опухоли, которые часто предварительно позволяют предположить ее характер.Доброкачественные аденомы обычно имеют овальную форму, гомогенные и хорошо отграниченные образования (18). Опухоль неправильной формы, участки некроза, постгеморрагические очаги, обызвествления, негомогенность, скорее злокачественное изменение (19). Однако доброкачественные феохромоцитомы также могут быть негомогенными и содержать кальцификации или очаги некроза, тогда как форма обычно более правильная, чем у злокачественных изменений (20). Легкая аденома с постгеморрагическим очагом также может быть негомогенной [21]. Легкие миелолипомы могут быть очень негомогенными [22,23].

    Аксиальная КТ без усиления контраста, показывающая аденому правого надпочечника, которая обычно имеет низкую плотность, меньшую, чем в печени, селезенке и почках, из-за высокого содержания жира.

    Аксиальная КТ после в/в усиление контраста — артериальная фаза (30 с), показывающая большое образование, сдавливающее правую долю печени, вовлечение правого забрюшинного пространства и сдавление НПВ. На изображении показана злокачественная опухоль надпочечника, гистологически подтвержденная как адренокортикальная карцинома.

    Аксиальная КТ после в/в контрастное усиление – артериальная фаза (30 с), показывающая гетерогенное высококонтрастное усиление в массе правого надпочечника, что может быть подозрительно на феохромоцитому.

    Размер опухоли

    Размер опухоли является первым оцениваемым количественным параметром. В случае поперечных изображений, сделанных через каждые 3–5 мм, можно визуализировать поражения более 5 мм в диаметре [19]. Большинство опухолей диаметром ≤3 см являются легкими поражениями, тогда как большинство опухолей диаметром более 6 см являются злокачественными поражениями.Поскольку все злокачественные опухоли имели диаметр <3 см в начале своего «естественного течения», вышеуказанное правило может не применяться. С другой стороны, легкие аденомы без секреторной активности могут расти очень долго и достигать размеров более 6 см в диаметре. Легкие миелолипомы обычно вырастают выше 6 см [10,21]. Таким образом, размер опухоли является лишь дополнительным элементом описания КТ и не должен использоваться в качестве единственной основы для принятия терапевтических решений. Любые попытки сформулировать показания к операции исключительно на основании размера опухоли приведут к критериям от 4 см до 6 см в зависимости от страны или медицинского центра.Изменение размера опухоли за время наблюдения составляет отдельную конечную точку. Быстрое увеличение размеров опухоли (>0,8 см/год) даже при «легком фенотипе» является показанием к резекции опухоли [24]. С другой стороны, были описаны метастатические поражения, не растущие в течение 3 лет. Кроме того, по разным данным, 5–25% легких поражений значительно увеличиваются в размерах в течение 1 года наблюдения [10].

    Коэффициент ослабления излучения

    Оценка коэффициента ослабления излучения, т.е.е. так называемая плотность, является наиболее важным элементом описания КТ опухоли. Плотность выражается в единицах Хаунсфилда (HU) и представляет собой значение линейного коэффициента ослабления рентгеновского излучения для исследуемой ткани по сравнению с коэффициентом, измеренным для воды. Диапазон составляет 2000 HU: коэффициент для воды равен 0 HU, для воздуха (–) 1000 HU, для жировой ткани около (–) 100 HU и для мягких тканей (+) 20 – (+) 70 HU [25]. Во время диагностического исследования опухолей надпочечников плотность следует оценивать до и через 1 минуту после внутривенного введения.v. контрастное усиление с последующим получением данных (фаза вымывания) через 10 или 15 минут. Так называемый визуализирующий фенотип опухоли, который может быть «легким» или «подозрительным», может быть оценен на основании измерений, записанных в этом протоколе. Опухоль с легким визуализирующим фенотипом имеет низкую плотность, т.е. ≤10 HU (). Эта низкая плотность означает, что липидная фракция опухоли высока, что характерно для богатой липидами легкой аденомы. В принципе, исходная плотность <10 HU может не требовать дальнейшей оценки плотности после введения контрастного вещества.Однако примерно 30% аденом являются бедными липидами аденомами, т. е. легкими, но для них характерна высокая исходная плотность (обычно до 20 HU, а в отдельных случаях до 30 HU). Оценка плотности после i.v. в таких случаях необходимо введение контраста. Умеренное усиление с последующим быстрым вымыванием контрастного вещества из опухоли наблюдается при аденомах. Расчет так называемых коэффициентов вымывания контраста, выраженных в %, основан на различиях в плотности. Абсолютный коэффициент представляет собой частное, в котором разность между максимальной плотностью (в течение 1-й минуты) и плотностью через 10 или 15 минут является числителем; а разница между максимальным значением и начальным значением является знаменателем (результат умножается на 100%). Этот параметр используется для исследований, проводимых по надпочечниковому протоколу с изначально запланированной последующей продолжительностью воздействия. При обнаружении опухоли надпочечника во время сосудистой фазы на КТ грудной клетки и отсутствии исходного значения плотности можно использовать относительный коэффициент. Он представляет собой пропорцию между уменьшением плотности с 1-й минуты до 10 -й минуты исследования и плотностью в течение 1-й минуты. Абсолютный коэффициент вымывания более 50% через 10 минут, 60% через 15 минут и относительный коэффициент вымывания более 40% свидетельствует о легком характере поражения.Это позволяет диагностировать аденому с низким содержанием липидов, т. е. поражение, которое требует хирургического вмешательства только в случае подтвержденной гормональной активности (АКТГ-независимая гиперкортизолемия или первичный гиперальдостеронизм) [10, 15, 19, 21, 24–26].

    Аксиальная КТ опухоли левого надпочечника после в/в усиление контраста. Первоначальное сканирование, выполненное через 60 с ( A ), с последующим 10-минутным сбором данных (фаза вымывания) ( B ). Типичный внешний вид аденомы надпочечников с умеренным усилением контраста с последующим быстрым вымыванием контрастного вещества из аденомы.

    Миелолипомы гетерогенны и имеют крайне низкую плотность. Они редко возникают в надпочечниках и часто имеют исключительно большие размеры, что вызывает беспокойство. Для этой легкой опухоли характерно наличие жировых очагов с коэффициентом ослабления от менее — 30 HU до — 100 HU. Миелолипомы также могут содержать небольшие кальцификации [22,23].

    Окончательная необходимость в операции возникает в тех случаях, когда значения, характерные для бедной липидами аденомы, не подтверждаются определением коэффициента вымывания контраста для опухоли с исходно высокой плотностью.Однако дальнейшая дифференциальная диагностика необходима для правильной подготовки больных к операции (необходимое введение альфа- и бета-адреноблокаторов перед операцией феохромоцитомы) и для выбора оперативной техники (предпочтение лапароскопического доступа при феохромоцитоме и открытой техники операции при злокачественных новообразованиях). ). Тем не менее, такое управление не просто с помощью компьютерной томографии (и). Как было сказано выше, первичная адренокортикальная карцинома неоднородна, поэтому можно выделить участки с меньшей плотностью (очаги некроза) и участки с очень высокой плотностью (кальцинаты).Сразу после введения контрастного вещества плотность неопластической опухоли увеличивается в разной степени в зависимости от степени патологической васкуляризации. Вымывание происходит медленнее по сравнению с аденомами. Различия в плотности различных участков опухоли, обнаруживаемые в начальной фазе, могут иногда уменьшаться после введения контрастного вещества, и опухоль может считаться гомогенной. Также может стать видимым часто центрально расположенный очаг распада [27,28]. Метастатические опухоли имеют аналогичный фенотип с менее частыми кальцификациями.Феохромоцитомы, происходящие из мозгового вещества надпочечников, могут иметь такую ​​же высокую плотность и кальцификацию (11). Этот тип феохромоцитом демонстрирует более сильное усиление после внутривенного введения контрастного вещества и обычно более медленное вымывание, чем аденомы, но аналогично карциномам [20]. Визуализирующий фенотип феохромоцитомы может успешно имитировать фенотип адренокортикальной карциномы. Поэтому мы попытались использовать другие методы, описанные ниже, для его идентификации.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ)

    Компьютерная томография дополняется магнитно-резонансной томографией.Оценка МРТ включает Т1- и Т2-взвешенные изображения, оценку содержания липидов по химическому сдвигу МРТ () и после в/в введения. усиление контраста. Исследование методом МРТ с химическим сдвигом состоит из оценки Т1-взвешенных GRE-изображений в так называемой фазе (синфазе) и противофазе (несофазе). МРТ адренокортикальной аденомы гомогенная, тогда как интенсивность сигнала низкая – приближается к сигналу от печени и также часто ниже, чем в других отделах адренокортикальной ткани. За исключением случаев, когда аденома надпочечника имела кровоизлияние, которое дает высокую интенсивность сигнала на Т1-взвешенных внефазовых изображениях [29].Интенсивность сигнала в пределах адренокортикальных карцином и феохромоцитом значительно выше и неоднородна на Т1- и особенно на Т2-взвешенных изображениях, а также на ДВИ (10). Поскольку они содержат липиды, легкие поражения, т. е. аденомы, гиперплазия коры надпочечников и миелолипомы, характеризуются пониженной интенсивностью сигнала в противофазе (вне фазы). Следовые количества липидов также могут встречаться в карциномах надпочечников, тогда как феохромоцитомы почти никогда не содержат липидов [19,29]. Таким образом, эта методика может помочь отличить карциному от феохромоцитомы, однако следует иметь в виду, что смешанные опухоли с корково-мозговым строением надпочечников, т.е.е. содержащие липиды, но также являющиеся источником избытка катехоламинов. Различия в вымывании контрастного усиления между злокачественными опухолями и аденомами аналогичны наблюдаемым при КТ [30].

    МРТ, выполненное в фазе ( A ) и в противофазе ( B ), показывающее аденому правого надпочечника, демонстрирующую типичное снижение интенсивности сигнала на несовпадающем по фазе изображении. Гистологически подтверждена аденома коры надпочечников.

    Коронарное Т2-взвешенное изображение ( A ), аксиальный DWI (диффузионно-взвешенное изображение B=125 ( B ) и аксиальная 3-мерная последовательность GRE с контрастным МРТ-изображением и ( C ), показывающая правый надпочечник феохромоцитома.Феохромоцитома демонстрирует типичные признаки высокой интенсивности сигнала на изображениях Т2 и ДВИ, а также интенсивное усиление после введения контраста.

    Функциональная визуализация – радиоизотопная визуализация

    Радиоизотопные исследования с использованием сцинтиграфии или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) следует рассматривать в случаях, когда характер опухоли не был четко определен с помощью КТ или МРТ, при клинических и/или биохимических подозрениях на феохромоцитому и при случай двусторонней потенциально секретирующей аденомы.

    Производное холестерина, 131 I-6-йодометилнорхолестерол (NP-59), является радиоактивным индикатором, который избирательно поглощается корой надпочечников. Он накапливается двусторонне в нормальных надпочечниках и односторонне в случае гормонально активной аденомы или карциномы. Маркированный 123 I-мета-иодобензилгуанидин (mIBG) поглощается клетками феохромоцитомы (некоторые польские центры используют устаревший 131 I mIBG) (). Злокачественные феохромоцитомы или параганглиомы могли быть 123 I mIBG-авидными опухолями, но чаще имели избыточную экспрессию рецепторов соматостатина, что позволяет визуализировать их при ОФЭКТ-сканировании с использованием 99m Tc-[HYNIC, Tyr3]-октреотид (Тектротид) () или 68 Ga DOTATATE PET [31,32].

    Аксиальная КТ после в/в контрастное усиление (60 с), показывающее сильно увеличенное образование в левом надпочечнике ( A ), КТ слияния изображений и сцинтиграфия 123 I mIBG (метод SPECT) ( B ), что представляет собой феохромоцитому левого надпочечника.

    Аксиальная КТ после в/в контрастное усиление (60 с), показывающее два образования надпочечников с высоким усилением в пределах двух опухолей надпочечников ( A ), КТ — коронарная проекция ( B ), очень подозрительно на патологию МЭН 2А, в анамнезе медуллярная карцинома щитовидной железы — МРЩЖ).Дополнительное исследование со сцинтиграфией рецепторов соматостатина, 99 Tc Tektrotyd (SRS), представленное как слияние изображений с КТ ( C ), показывает высокое поглощение радиофармпрепарата в правой феохромоцитоме со слабым, персиковым поглощением левой феохромоцитомы. Метаболический профиль этих подтвержденных двусторонних феохромоцитом был другим.

    11 С-метомидат (ингибитор стероидогенеза) проникает в аденомы, показывает гомогенное распределение и используется в методе ПЭТ для специфической визуализации опухолей, продуцирующих стероидные гормоны.Метомидат поглощается с такой же интенсивностью карциномами надпочечников, но его распределение в опухоли неоднородно [33]. 11 C-мета-гидроксиэфедрин, амин, не подвергающийся ферментативному расщеплению под действием МАО, с молекулярной структурой, близкой к структуре норадреналина, является радиофармпрепаратом, позволяющим очень точно визуализировать мозговые опухоли надпочечников. Однако у него очень короткий период полувыведения, что ограничивает его применение. Радиоактивно меченный 11 C-адреналин или 18 F-дофамин и дигидроксифенилаланин используются при ПЭТ-визуализации феохромоцитом [19,34].

    18 F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) – неспецифический индикатор, применяемый для ПЭТ-исследований различных органов. 18 ФДГ обычно не выявляют при аденомах легкой степени, но визуализируют метастазы в надпочечники, а также феохромоцитомы (особенно быстрорастущие). Однако следует подчеркнуть, что легкие поражения с высокой метаболической и секреторной активностью также могут демонстрировать интенсивное поглощение ФДГ [19,28,35].

    Основным преимуществом диагностической визуализации является возможность точно отличить доброкачественные аденомы от злокачественных опухолей, т.е.е. первичные или метастатические опухоли и феохромоцитомы, которые требуют срочного хирургического вмешательства. Визуализация опухоли обычно выполняется с помощью компьютерной томографии и реже с помощью магнитно-резонансной томографии. Для обеспечения качественной КТ-оценки надпочечников необходимо введение контрастного усиления с помощью инъектора. Это позволяет стандартизировать время рентгенограммы по отношению к контрастному усилению поражения. Определение содержания липидов на МРТ требует расширения объема рутинных исследований органов брюшной полости.

    Оценка гормональной функции опухоли

    Инциденталомы выявляются при неэндокринологической диагностике. Согласно определению, клинических признаков избытка гормонов надпочечников не должно быть. Случайно обнаруженная опухоль надпочечника у больных с плохой диагностикой пароксизмальной артериальной гипертензии или с невыявленными четкими признаками гиперкортизолемии не может быть признана инциденталомой. Тем не менее, есть случаи с субклинической гормональной функцией, которые требуют резекции опухоли надпочечника, даже когда опухоль не вызывает явных клинических симптомов и ее визуализирующий фенотип безошибочно слабый.

    Субклинический синдром Кушинга

    Автономная секреция кортизола наблюдается примерно в 5% случаев инциденталомы надпочечников [8]. На самом деле субклинический синдром Кушинга, несмотря на предположение, содержащееся в этом названии, не является полностью бессимптомным. Показано, что у больных с «тонкой» гормональной гиперфункцией можно выявить ряд нарушений без видимых соматических признаков синдрома Кушинга, а также выраженные явления гиперкортизолемии в органах.Эти нарушения включают: увеличение индекса массы тела, соотношения окружности талии и бедер, концентрации липидов, случаев ожирения и нарушения толерантности к глюкозе или даже сахарного диабета 2 типа [36]. Повышенные значения систолического и диастолического артериального давления, инсулинорезистентность, значительно более толстая сосудистая стенка и большее количество атероматозных образований в сосудах обнаруживаются у большинства пациентов с явно клинически бессимптомной аденомой надпочечников [16,37]. Эти пациенты также имеют более низкую минеральную плотность кости [38].Иными словами, кажущаяся клинически бессимптомная аденома надпочечников не может вызывать метаболический синдром, артериальную гипертензию, остеопороз, а также повышать риск развития сахарного диабета [39]. Таким образом, можно предположить, что субклиническая гормональная гиперактивность опухоли может служить показанием к операции [40].

    У больных с субклинической гиперкортизолемией обычно нормальные значения утренней концентрации кортизола, суточной экскреции кортизола и его метаболитов. Однако у этих больных могут возникать нарушения циркадного ритма экскреции кортизола.Физиологические вечерние значения кортизолемии должны быть ниже 50% утренних значений. Нарушения циркадианного ритма могут проявляться в виде незначительного повышения ночной концентрации кортизола – до пограничных значений. Было продемонстрировано, что определение концентрации кортизола в полночь может быть полезным при тестировании на субклиническую гиперкортизолемию. Результаты =5,4 мг% (150 нмоль/л) признано пограничным значением. Плохой контроль артериальной гипертензии и диабета был обнаружен в группе, классифицированной по этому критерию [41].

    Тест подавления дексаметазоном является еще одним примером простого теста, используемого для гормональной оценки случайных опухолей. Его базовый вариант заключается во введении 1 мг дексаметазона в 23:00. с последующим измерением утренней концентрации кортизола в сыворотке крови в 8 часов утра. Подавление кортизолемии до концентрации менее 5 мг% (138 нмоль/л) большинством авторов признается нормальным значением [42]. Этот критерий лучше всего коррелирует с выявленной при сцинтиграфии гипофункцией другого надпочечника.По данным одних авторов кортизолемия при проведении короткой дексаметазоновой супрессивной пробы не должна превышать 2 мг%, по другим — 3 мг% [10,43]. Улучшение контроля диабета после операции было достигнуто в группе пациентов с субклиническим синдромом Кушинга и диабетом, классифицированным по наиболее строгому критерию 2 мг% [44,45]. При отсутствии подавления в тестах с 1 мг дексаметазона рекомендуется подтверждение автономизации опухоли. В таких случаях следует провести 2-дневное тестирование с введением 4×2 мг дексаметазона и оценкой 24-часовой экскреции свободного кортизола с мочой (экскреция в течение второго дня должна снизиться ниже нижнего лабораторного предела нормы). 28].Кроме того, определение низких (подавленных) концентраций АКТГ и низких (вследствие отсутствия стимуляции АКТГ в случаях без автономной секреции андрогенов) концентраций ДГЭА и ДГЭАС подтверждает подозрение на субклиническую гиперкортизолемию. Вторичная гипофункция другого надпочечника после эффективной операции на опухоли является подтверждением постфактум.

    Субклиническая секреция андрогенов

    Дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон сульфат (ДГЭАС) и 17-гидроксипрогестерон (17OHPG) являются андрогенами, которые обычно обнаруживаются в надпочечниках.Эти андрогены превращаются в тестостерон и дигидротестостерон. Повышенная секреция андрогенов может указывать на злокачественное новообразование. Следует отметить, что по крайней мере половина карцином надпочечников протекает с быстро нарастающей кортизолемией и со всеми симптомами. Дифференциальную диагностику гиперандрогении у женщин с инциденталомой следует проводить с учетом часто встречающегося синдрома поликистозных яичников [46]. Недавно впервые была описана новая нозологическая форма – гиперплазия ретикулярной зоны, проявляющаяся в виде опухоли с гиперсекрецией андрогенов [47].

    Бессимптомная феохромоцитома

    Феохромоцитома, опухоль, составляющая 5% всех случаев инциденталомы, не всегда является причиной пароксизмального повышения артериального давления. Течение этого заболевания может сопровождаться постоянными, несколько повышенными значениями артериального давления, без артериальной гипертензии или даже с ортостатической гипотензией [48]. Гипертонический или катехоламиновый криз и смерть могут быть первыми симптомами этой опухоли [49]. Клинически бессимптомные феохромоцитомы парадоксально больше по размеру, чем опухоли, вызывающие пароксизмальное повышение артериального давления.Аномальная толерантность к глюкозе или диабет обнаруживаются у каждого третьего пациента с феохромоцитомой [15,20].

    Для оценки гормональной активности при подозрении на феохромоцитому необходимо определить 24-часовую экскрецию метоксикатехоламинов и катехоламинов с мочой. Этот тест более доступен, чем определение фракции катехоламинов в крови, которое рекомендуется некоторыми центрами как несколько более чувствительный метод. Большинство пациентов с феохромоцитомой имеют повышенную концентрацию хромогранина А в сыворотке крови [50].

    Субклинический гиперальдостеронизм

    Единственным симптомом избытка минералокортикоидов может быть легкая артериальная гипертензия с хорошим ответом на медикаментозное лечение. Гипокалиемия, являющаяся элементом синдрома Конна, может отсутствовать при субклиническом первичном гиперальдостеронизме [10,51]. Рекомендуемыми скрининговыми тестами являются определение активности ренина в плазме и концентрации альдостерона в сыворотке. Соотношение между концентрацией альдостерона, выраженной в нг/дл, и активностью ренина плазмы, выраженной в нг/мл/ч >20, указывает на первичный гиперальдостеронизм.Для подтверждения диагноза рекомендуются динамические тесты (например, супрессия флудрокортизоном, инфузия физиологического раствора или проба с каптоприлом) [28, 52, 53]. 24-часовое исследование секреции альдостерона в моче не требуется. Инвазивная и поэтому опасная катетеризация обеих надпочечников, включая определение градиента концентрации альдостерона, определенно рекомендуется для подтверждения латерализации секреции альдостерона в большинстве центров [54].

    Субклиническая гипофункция коры надпочечников

    Двусторонние опухоли надпочечников, вызывающие подозрение на метастазы, могут вызывать субклиническую (или не диагностируемую в течение длительного времени) первичную гипофункцию коры надпочечников.Это происходит при повреждении не менее 90% активной секреторной ткани. В случае субклинического заболевания проявляются признаки повышения концентрации АКТГ и ренина. Затем резерв надпочечников (оцененный после стимуляции синтетическим 1-24АКТГ) снижается. Диагноз субклинической гипофункции важен для хирургического планирования, так как требует покрытия гидрокортизоном [55].

    Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ

    Роль тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике опухолей коры надпочечников ограничена и используется только для различения надпочечниковой ткани от вненадпочечниковой.Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ четко отличает рак надпочечников от метастазов [56]. Однако биопсия связана с риском осложнений более 3%. Катехоламиновый криз, вызванный пункцией недиагностированной феохромоцитомы, является наиболее тяжелым осложнением [57]. Надпочечниковая карцинома относится к небольшой группе новообразований, которые диссеминируются иглой [58]. Таким образом, после исключения феохромоцитомы (гормональное тестирование, сцинтиграфия mIBG) биопсия надпочечников должна быть зарезервирована для диагностического исследования гормонально неактивных опухолей высокой плотности, не содержащих липидов.Предварительный дифференциальный диагноз несекреторных карцином надпочечников и метастазов может помочь определить происхождение метастазов и лучше спланировать терапевтическое лечение.

    Выводы

    Диагностическая процедура, проведенная после случайного обнаружения опухоли надпочечника, должна дать ответ на вопрос, показано ли хирургическое вмешательство или наблюдение.

    Злокачественность или гормональная активность поражения являются показаниями к резекции. Опухоли с негомогенностью, высокой плотностью, медленным вымыванием контраста на КТ, низким содержанием липидов или отсутствием липидов на МРТ вызывают подозрение на злокачественность.Хирургическое вмешательство также следует рассматривать при опухолях больших размеров — ограничение в 4 см представляется наиболее безопасным. В случаях с негомогенными, не содержащими липидов поражениями с высокой плотностью следует рассматривать клинически бессимптомную феохромоцитому. Это подозрение подтверждается повышенной суточной экскрецией катехоламинов и их метаболитов с мочой, повышенной концентрацией катехоламинов в крови и повышенным захватом метки при сцинтиграфии 123 I mIBG или рецепторов соматостатина.

    Другие синдромы, вызванные инциденталомами надпочечников, включают субклиническую гиперкортизолемию и субклинический гиперальдостеронизм.Субклиническая первичная надпочечниковая недостаточность со снижением надпочечникового резерва встречается при двустороннем метастазировании.

    Необходимо наблюдение, повторная визуализация и гормональные исследования даже в тех случаях, когда опухоль не требует хирургического лечения. Рекомендуемые последующие визиты должны проводиться через 6, 12 и 24 месяца после обнаружения поражения. Контрольное обследование через 3 месяца показано при молодых пациентах или опухолях пограничных размеров. Рост опухоли более чем на 0,8 см в течение года является показанием к операции.

    Ссылки

    1. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Распространенность инциденталомы надпочечников в современной компьютерной томографии. Дж Эндокринол Инвест. 2006; 29: 298–302. [PubMed] [Google Scholar]2. Сонг Дж. Х., Чаудхри Ф. С., Мэйо-Смит В. В. и др. Случайное образование надпочечников на КТ: распространенность заболевания надпочечников в 1049 последовательных образованиях надпочечников у пациентов с неизвестным злокачественным новообразованием. Am J Рентгенол. 2008; 190:1163–68. [PubMed] [Google Scholar]3. Давенпорт С., Лью А., Доэрти Б. и др.Распространенность инциденталомы надпочечников в рутинной клинической практике. Эндокринный. 2011;40:80–83. [PubMed] [Google Scholar]4. Хорнсби П.Дж. Старение коры надпочечников человека. Sci Aging Knowl Environment. 2004; 35:1–8. [PubMed] [Google Scholar]5. Доббл Дж. В. Адренокортикальная узловая гиперплазия: старение надпочечников. Джей Патол. 1969; 99: 1–18. [PubMed] [Google Scholar]6. Хеделанд Х. и др. О распространенности адренокортикальных аденом в аутопсийном материале в связи с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. АктаМед Сканд.1968;184(3):211–14. [PubMed] [Google Scholar]7. Грумбах М.М., Биллер Б.М., Браунштейн Г.Д. и др. Ведение клинически неродственного новообразования надпочечника («IncIdentaloma») Ann Intern Med. 2003; 138: 424–29. [PubMed] [Google Scholar]8. Молодой ВФ. Подходы к лечению инциденталом надпочечников: взгляд из Рочестера, Миннесота. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2000; 29: 159–85. [PubMed] [Google Scholar]9. Барзон Л., Сонино Н., Фалло Ф. Распространенность и естественное течение инциденталом надпочечников. Евр Дж Эндокринол.2003; 149: 273–85. [PubMed] [Google Scholar] 10. Зейгер М.А., Сигельман С.С., Хамраян А.Х. Медицинская и хирургическая оценка и лечение инциденталом надпочечников. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):2004–15. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гюнтер Р.В., Келбель С., Леннер В. УЗИ нормальных надпочечников и небольших опухолей в режиме реального времени. Дж. Клин Ультразвук. 1984;12(4):211–17. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дитрих С.Ф., Верманн Т., Хоффманн С. и др. Обнаружение надпочечников с помощью эндоскопического или трансабдоминального УЗИ.Эндоскопия. 1997;29(9):859–64. [PubMed] [Google Scholar] 13. Троян Дж., Шварц В., Саррацин С. и др. Роль УЗИ в обнаружении небольших образований надпочечников. Ультрашалл Мед. 2002;23(2):96–100. [PubMed] [Google Scholar] 14. Хсу-Чонг Ю. Сонография надпочечников: нормальные железы и небольшие массы. Am J Рентгенол. 1980; 135:1167–77. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мансманн Г., Лау Дж., Балк Э. и др. Клинически неявная надпочечниковая масса: обновленная информация о диагностике и лечении. Эндокринная редакция 2004; 25:309–40.[PubMed] [Google Scholar] 16. Штейнгарт Д.Э., Доэрти Г.М., Гаугер П.Г. и соавт. Ведение больных раком надпочечников: рекомендации международной консенсусной конференции. Endocr Relat Рак. 2005; 12: 667–80. [PubMed] [Google Scholar] 17. Навар Р., Арон Д. Инциденталомы надпочечников — постоянная дилемма управления. Endocr Relat Рак. 2005; 12: 585–98. [PubMed] [Google Scholar] 18. Томпсон Г.Б., Янг В.Ф., мл. Инциденталома надпочечников. Curr Opin Oncol. 2003; 15:84–90. [PubMed] [Google Scholar] 19. Илиас И., Сахдев А., Резнек Р. и др.Оптимальная визуализация опухолей надпочечников: сравнение различных методов. Endocr Relat Рак. 2007; 14: 587–99. [PubMed] [Google Scholar] 20. Блейк М.А., Калра М.К., Махер М.М. и др. Феохромоцитома: хамелеон визуализации. Радио Графика. 2004; 24:87–99. [PubMed] [Google Scholar] 21. Стайгис М., Гузиковска-Рушковска И., Хорст-Сикорска В. и соавт. КТ диагностика аденомы надпочечников. Пол Дж Радиол. 2005;70(2):62–68. [Google Академия] 23. Сайран К.М., Кенни П.Дж., Мемель Д.С. и др. Миелолипома надпочечников. Am J Рентгенол.1996;166(2):395–400. [PubMed] [Google Scholar] 24. Панталоне К.М., Гопан Т., Ремер Э.М. и др. Изменение размера образования надпочечников как предиктор злокачественной опухоли. Эндокр Практ. 2010; 16: 577–87. [PubMed] [Google Scholar] 25. Вейр Дж., Абрахамс П. Атлас Образова Анатомии Чловеки. Польское издание. Урбан и партнер; Вроцлав: 2005. Wstęp – Tomografia Komputerowa; стр. IX–XI. [на польском] [Google Scholar] 26. Podgórska J, Cieszanowski A, Bednarczuk T. Визуализация надпочечников. Пол Дж. Эндокринол. 2012;63(1):71–81. [PubMed] [Google Scholar] 27.Данник Н.Р., Коробкин М. Визуализация инциденталом надпочечников: текущее состояние. Am J Рентгенол. 2002; 179: 559–68. [PubMed] [Google Scholar] 28. Молодой ВФ. Случайно обнаруженная опухоль надпочечников. N Engl J Med. 2007; 356: 601–10. [PubMed] [Google Scholar] 29. Томпсон Г.Б., Янг В.Ф. Инциденталома надпочечников. Curr Opin Oncol. 2003; 15:84–90. [PubMed] [Google Scholar] 30. Зелонко Дж., Студнярек М., Жепко Р. и соавт. Значение МРТ при дифференциации новообразований надпочечников: количественный анализ интенсивности сигнала опухоли. Пол Дж Радиол.2008;73(2):7–12. [Google Академия] 31. Браво Э.Л., Тагле Р. Феохромоцитома: современное состояние и перспективы на будущее. Endocr Rev. 2003; 24:539–53. [PubMed] [Google Scholar] 32. van der Harst E. Поглощение (123)I]метайодбензилгуанидина и (111)In]октреотида доброкачественными и злокачественными феохромоцитомами. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 685–93. [PubMed] [Google Scholar] 33. Эрикссон Б., Орлефорс Х., Оберг К. и др. Развитие ПЭТ для выявления эндокринных опухолей. Опухоль биол. 2005; 19: 311–24. [PubMed] [Google Scholar] 34.Mann GN, Jeanne ML, Pham P. (11)C]метагидроксиэфедрин и (18)f]фтордезоксиглюкоза позитронно-эмиссионная томография улучшают принятие клинических решений при подозрении на феохромоцитому. Энн Сург Онкол. 2006; 13:187–97. [PubMed] [Google Scholar] 35. Alencar GA, Barisson Villares Fragoso MC, Itaya Yamaga L, et al. Изображение в эндокринологии: 18F-FDG-ПЭТ/КТ-изображение АКТГ-независимой макронодулярной адренокортикальной гиперплазии (AIMAH), демонстрирующее повышенное поглощение 18F-FDG. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:3300–1. [PubMed] [Google Scholar] 36.Росси Р., Таучманова Л., Лучано А. и др. Субклинический синдром Кушинга у пациентов с инциденталомой надпочечников: клинико-биохимические особенности. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:1440–48. [PubMed] [Google Scholar] 37. Таухманова Л., Росси Р., Бионди Б. и др. Пациенты с субклиническим синдромом Кушинга из-за аденомы надпочечников имеют повышенный сердечно-сосудистый риск. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 4872–78. [PubMed] [Google Scholar] 38. Чиодини I и др. Вовлечение костей у эугонадальных пациентов мужского пола с инциденталомой надпочечников и субклиническим гиперкортицизмом.J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 5491–94. [PubMed] [Google Scholar] 39. Терзоло М., Пиа А., Али А. и др. Инциденталома надпочечников: новая причина метаболического синдрома? J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 998–1003. [PubMed] [Google Scholar]40. Эрбиль Ю., Адемоглу Э., Озбей Н. и др. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных с субклиническим синдромом Кушинга до и после операции. Мир J Surg. 2006; 30:1665–71. [PubMed] [Google Scholar]41. Терзоло М., Бовио С., Пиа А. и др. Полуночный кортизол в сыворотке крови как маркер повышенного сердечно-сосудистого риска у пациентов с клинически не проявляющейся аденомой надпочечников.Евр Дж Эндокринол. 2005; 153:307–15. [PubMed] [Google Scholar]42. Цагаракис С., Вассилиади Д., Талассинос Н. Эндогенный субклинический гиперкортицизм: диагностические неопределенности и клинические последствия. Дж Эндокринол Инвест. 2006; 29: 471–82. [PubMed] [Google Scholar]43. Катарги Б., Ригалло В., Пуссен А. и др. Скрытый синдром Кушинга при диабете 2 типа. JCEM. 2003; 88: 5808–13. [PubMed] [Google Scholar]44. Лейбовиц Г., Цур А., Чайен С.Д. Доклинический синдром Кушинга: неожиданная частая причина плохого гликемического контроля у пациентов с ожирением и диабетом.Clin Endocrinol (Oxf) 1996;44:717–22. [PubMed] [Google Scholar]45. Мидорикава С., Санада Х., Хашимото С. и др. Улучшение резистентности к инсулину у пациентов с инциденталомой надпочечников путем хирургической резекции. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;54:797–804. [PubMed] [Google Scholar]46. Касперлик-Залуска А. Пшипадково wykryte guzy nadnerczy – zasady postępowania. Эндокринол пл. 2002; 53 (Прил. 1/2): 88–92. [на польском] [Google Scholar]47. Гайи Х.К., Реге Дж., Ватумулл Л.М., Нвариаку и др. Клиническая, биохимическая и молекулярная характеристика макронодулярной гиперплазии коры надпочечников ретикулярной зоны: новый синдром.J Clin Endocrinol Metab. 201;96(2):243–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]48. Касперлик-Залуска А., Рослоновская Е., Словинская-Сжедницкая Ю. и др. 1111 пациентов с инциденталомами надпочечников наблюдались в одном эндокринологическом центре. Заболеваемость хромаффинными опухолями. Энн NY Acad Sci. 2006;1073(1):38–46. [PubMed] [Google Scholar]49. Саттон М.Г., Шепс С.Г., Ли Дж.Т. Распространенность клинически непредполагаемой феохромоцитомы: обзор 50-летней серии вскрытий. Мэйо Клин Proc. 1981; 56: 354–60. [PubMed] [Google Scholar]50.Сауэрс К.М., Сауэрс Дж.Р. Руководство по эндокринологии и обмену веществ. Липинкотт W&W; 2002. Феохромоцитомы; стр. 139–43. [Google Академия]51. Росси Г.П., Бернини Г., Калиуми С. и соавт. Проспективное исследование распространенности первичного альдостеронизма у 1125 пациентов с гипертонической болезнью. J Am Coll Кардиол. 2006; 48: 2293–300. [PubMed] [Google Scholar]52. Национальные институты здоровья. Лечение клинически неявной аренальной массы (Инциденталома. Заключительное заявление. Июль 2002 г. [Google Scholar] 53. Сонояма Т., Соне М., Мияшита К. и соавт.Значение теста стимуляции адренокортикотропина в диагностике альдостеронпродуцирующей аденомы. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(9):2771–78. [PubMed] [Google Scholar]54. Харви А., Пасека Дж.Л., Клайн Г. и др. Модификация протокола селективного забора вен надпочечников приводит как к значительному повышению точности, так и к необходимости проведения процедуры при лечении пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. Операция. 2012;152(4):643–49. [PubMed] [Google Scholar]55. Лутц А., Стойкович М., Шмидт М. и др.Функция надпочечников у больных с макрометастазами надпочечников. Евр Дж Эндокринол. 2000;143(1):91–97. [PubMed] [Google Scholar]56. Harisinghani MG, Maher MM, Hahn PF, et al. Прогностическое значение доброкачественной чрескожной биопсии надпочечников у онкологических больных. Клин Радиол. 2002; 57: 898–901. [PubMed] [Google Scholar]57. Casola G, Nicolet V, vanSonnenberg E. Неожиданная феохромоцитома: риск изменений артериального давления во время чрескожной биопсии надпочечников. Радиология. 1986; 159: 733–35. [PubMed] [Google Scholar]58.Welch TJ, Sheedy PF, II, Stephens DH, et al. Чрескожная биопсия надпочечников: обзор 10-летнего опыта. Радиология. 1994; 193:341–44. [PubMed] [Google Scholar]

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка браузера на прием файлов cookie

    Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее распространенные причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

    Случайные новообразования надпочечников – Подход первичной медико-санитарной помощи

    История вопроса
    Обычное использование изображений поперечного сечения для исследования заболеваний органов брюшной полости и грудной клетки привело к увеличению числа случайно идентифицированных образований надпочечников или инциденталомы, которые представляют собой диагностическую и управленческая дилемма для врача первичной медико-санитарной помощи.

    Объектив
    В этой статье представлена ​​основа для исследования и лечения случайных новообразований надпочечников.

    Обсуждение
    Инциденталомы надпочечников обнаруживаются примерно в 3–4% случаев компьютерной томографии (КТ) брюшной полости. Важно оценить эти случайные поражения надпочечников, чтобы определить, какое лечение необходимо, если оно необходимо, и когда может потребоваться направление к специалисту. В частности, инциденталомы необходимо оценивать с точки зрения их функционального статуса и злокачественного потенциала, поскольку поражения могут варьироваться от индолентных, доброкачественных и нефункционирующих опухолей, которые можно просто наблюдать, до агрессивных и гормонально активных злокачественных поражений, требующих срочного хирургического вмешательства.

    Инциденталомы надпочечников — это поражения надпочечников размером ≥1 см, случайно выявленные при визуализации, выполненной по несвязанным показаниям. 1 Широкое использование изображений поперечных сечений выдвинуло на первый план эту сущность, которая может представлять дилемму ведения для клинициста. 2 Хотя большинство поражений являются доброкачественными, нефункционирующими аденомами надпочечников, необходима дальнейшая оценка, чтобы определить, может ли поражение быть гормонально активным или злокачественным, так как это повлияет на будущие решения по лечению.

    Дифференциальная диагностика

    В целом, доброкачественные, нефункционирующие аденомы надпочечников составляют около 80% инциденталом надпочечников. Из функциональных опухолей 5% составляют феохромоцитомы, 5% кортизолпродуцирующие и 1% альдостеронпродуцирующие. Аденомы, вырабатывающие половые гормоны, встречаются очень редко. Злокачественные опухоли, такие как первичные адренокортикальные карциномы, составляют <5%, а метастазы составляют <3% случаев инциденталом надпочечников. Опухоли, которые обычно метастазируют в надпочечники, включают опухоли легких, толстой кишки, молочной железы, почек, желудка, меланому и лимфому. 2

    Клиническое значение

    Большинство инциденталом доброкачественные и нефункционирующие; тем не менее, пациенты нуждаются в систематическом подходе к оценке, как показано на рисунке 1. Оценка инциденталом заключается в определении наличия клинических (или субклинических) проявлений и злокачественного потенциала, который может быть первичным или вторичным. Почти 20% пациентов с инциденталомами надпочечников имеют субклинические гормональные нарушения, которые связаны с повышенным риском метаболических, сердечно-сосудистых и костных заболеваний. 3 Таким образом, выявление случайного поражения надпочечников дает лечащему врачу возможность применять стратегии ранней профилактики. Хотя первичное злокачественное новообразование надпочечников встречается редко, с частотой 0,5–2 на 1 миллион, оно очень агрессивно и имеет плохой прогноз, что подчеркивает важность тщательного клинического обследования. 4,5

    Рисунок 1. Алгоритмический подход к случайному поражению надпочечников

    Клиническая оценка

    При оценке поражений надпочечников врач должен спросить:

    • Является ли поражение надпочечников функциональным или нефункциональным?
    • Является ли поражение надпочечников доброкачественным или злокачественным?

    Обследование начинается с тщательного сбора анамнеза и медицинского осмотра с акцентом на признаки и симптомы избытка гормонов надпочечников и злокачественных новообразований.Далее следует биохимическое исследование. Оценку следует проводить для следующих условий, которые обобщены в таблице 1.

    Синдром Кушинга

    Гиперкортизолизм может привести к хорошо известному набору признаков и симптомов (таблица 1). У некоторых пациентов гиперкортицизм может быть субклиническим, а симптомы могут отсутствовать или быть очень слабыми, и их легко не заметить. 6,7

    Метаболическая оценка

    Повышенный суточный уровень кортизола в моче часто является поздней находкой у пациентов с синдромом Кушинга.У пациентов с субклиническим синдромом Кушинга могут быть нормальные суточные уровни кортизола в моче; поэтому рекомендуется прямое измерение автономной секреции коры надпочечников. 8,9 Это достигается тестом подавления 1 мг дексаметазона в течение ночи. Уровень кортизола в сыворотке >50 нмоль/л свидетельствует о синдроме Кушинга. 7,10 При чувствительности 91% необходимо провести подтверждающее тестирование с помощью теста подавления высокой дозы (8 мг) дексаметазона, сывороточного адренокортикотропина (АКТГ) и кортизола в ответ на кортикотропин-высвобождающий гормон, а также кортизола слюны в полночь, чтобы ограничить вероятность ложноположительного результата. 2,9,10

    Феохромоцитома

    Пациенты с феохромоцитомой могут протекать бессимптомно или иметь эпизодические симптомы из-за избытка катехоламинов (таблица 1). Часто наблюдается тяжелая артериальная гипертензия; однако до 15% пациентов имеют нормотензию. Феохромоцитомы могут быть связаны с семейными синдромами, такими как болезнь фон Хиппеля-Линдау, множественная эндокринная неоплазия 2 типа, синдром семейной параганглиомы и нейрофиброматоз. 7

    Метаболическая оценка

    В настоящее время нет единого мнения относительно оптимального биохимического теста на феохромоцитому. 7 Следует прекратить прием таких препаратов, как трициклические антидепрессанты и противоотечные средства, чтобы снизить вероятность ложноположительного результата. Фракционированные метанефрины плазмы имеют высокую чувствительность 96–100%, но специфичность 85–89%. Измерение содержания метанефринов и катехоламинов в моче в течение 24 часов дает чувствительность 90% и специфичность 98%. 7,9,11 Таким образом, в качестве скринингового теста у пациентов с низким риском предпочтительнее минимизировать вероятность ложноположительных результатов при 24-часовом измерении мочи. 7,10–13

    Первичный гиперальдостеронизм

    Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) обычно протекает бессимптомно. Отличительные признаки включают рефрактерную гипертензию, обычно требующую более трех антигипертензивных препаратов, и гипокалиемию или тяжелую гипокалиемию, вызванную диуретиками. Большинство пациентов с первичным гиперальдостеронизмом имеют нормокалиемию.

    Таблица 1. Краткая информация о симптомах, признаках и рекомендуемых скрининговых тестах функциональных поражений надпочечников

    Синдром

    Симптомы

    Знаки

    Отборочный тест

    Подтверждающий тест

    Синдром Кушинга или субклинический синдром Кушинга

    Может протекать бессимптомно

    Лунообразное лицо, акне, буйволиный горб, надключичные жировые отложения, центральное ожирение, стрии, легкие кровоподтеки, плохое заживление ран, эмоциональные и когнитивные изменения

    Гипертония

    Гипергликемия

    Гиперлипидемия

    Остеопороз

    1 мг дексаметазонового супрессивного теста на ночь

    Супрессивный тест с дексаметазоном 8 мг

    Полуночный кортизол слюны

    Синдром Конна

    Преимущественно бессимптомное течение

    Мышечные судороги, периодические параличи, головные боли, сердцебиение

    Полидипсия, полиурия

    Рефрактерная гипертензия

    Гипокалиемия
    (<3.5 ммоль/л)

    При артериальной гипертензии отношение активности альдостерона плазмы к активности ренина плазмы

    Альдостерон плазмы

    24-часовой альдостерон мочи, натрий, креатинин

    Феохромоцитома

    Может протекать бессимптомно

    Сердцебиение, приливы, потливость, головная боль, тремор, тревога

    Тяжелая
    артериальная гипертензия

    Потеря веса

    Катехоламины и метанефрины суточной мочи

    Фракционированные метанефрины плазмы

    Адренокортикальная карцинома

    Масс Эффект

    Сердцебиение, приливы, потливость, головная боль, тремор, тревога, гирсуитизм, гинекомастия, аменорея, бесплодие

    Тяжелая
    артериальная гипертензия

    Потеря веса

    24-часовая концентрация катехоламинов и метанефринов в моче и сывороточный андростендион, тестостерон, дигидроэпиандростерона сульфат, 17β-эстрадиол (у женщин в постменопаузе)

    Фракционированные метанефрины плазмы

    Метастазы

    Масс Эффект

    Обычно не работает

    Злокачественное заболевание в другом месте

    Обычно не работает

    24-часовая концентрация катехоламинов и метанефринов в моче и сывороточный андростендион, тестостерон, дигидроэпиандростерона сульфат, 17β-эстрадиол (у женщин в постменопаузе)

    Фракционированные метанефрины плазмы

    Метаболическая оценка

    Скрининг на первичный гиперальдостеронизм рекомендуется пациентам с опухолью надпочечников, страдающим артериальной гипертензией.Рекомендуемым скрининговым тестом является отношение концентрации альдостерона в плазме к активности ренина в плазме. 7,10 Пациенты должны прекратить прием антагонистов рецепторов альдостерона за четыре-шесть недель до скрининга. Отношение концентрации альдостерона в плазме к активности ренина в плазме ≥20 является ненормальным, и автономная секреция альдостерона должна быть подтверждена измерением концентрации альдостерона в плазме, в то время как пациент придерживается диеты с высоким содержанием натрия. Неподавленная концентрация альдостерона в плазме является диагностическим признаком.

    Другой важной причиной гиперальдостеронизма является первичная гиперплазия надпочечников, которая может быть односторонней или двусторонней. 7 Различие между этими двумя состояниями имеет решающее значение, поскольку избыток альдостерона, вторичный по отношению к аденоме надпочечника, успешно лечится с помощью односторонней адреналэктомии. Двусторонняя гиперплазия надпочечников, однако, лучше всего лечится с помощью антагонистов рецепторов альдостерона. Таким образом, у пациентов в возрасте старше 40 лет и у пациентов с двусторонними образованиями надпочечников рекомендуется биопсия вен надпочечников для подтверждения того, что источником избытка альдостерона является одностороннее образование надпочечников, а не двусторонняя гиперплазия надпочечников. 7,9,14

    Адренокортикальная карцинома

    Адренокортикальные карциномы обычно крупнее доброкачественных случайных образований надпочечников и могут проявляться симптомами масс-эффекта или избытка гормонов надпочечников (таблица 1).

    Метаболическая оценка

    Рекомендуется тестирование на все гормоны надпочечников, поскольку его результаты можно использовать для послеоперационного наблюдения и мониторинга заболевания (таблица 1). 7

    Радиологическая оценка

    Двумя основными предикторами злокачественного новообразования при инциденталоме надпочечника являются размер новообразования и визуализационные характеристики при компьютерной томографии (КТ; рис. 2, 3) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

    Рисунок 2. Аденома надпочечника
    КТ без контраста демонстрирует поражение правого надпочечника размерами 30 x 44 мм с четко очерченными границами и КТ-затуханием 34 HU, а ослабление КТ с отсроченным усилением контраста составляет 56 HU. Несмотря на отсутствие вымывания контраста, поражение оказалось аденомой надпочечников с низким содержанием липидов

    Рисунок 3. Адренокортикальная карцинома
    Контрастная КТ, демонстрирующая большое
    гетерогенное образование правого надпочечника размером 69 x 62 мм с четко очерченными границами и КТ-затуханием –33 HU.Это поражение увеличилось в размере> 5 мм за шесть месяцев. Оказалось, что это адренокортикальная карцинома

    Размер массы

    Риск злокачественного новообразования в случайном новообразовании надпочечника увеличивается с размером: было обнаружено, что 2–5% поражений надпочечников <4 см, 6–10% опухолей размером от 4 до 6 см и 25% опухолей >6 см являются злокачественный. 4,9 Таким образом, можно безопасно наблюдать за нефункционирующими аденомами <4 см с доброкачественными визуализирующими характеристиками (рис. 1). 7

    Характеристики изображения

    Фенотипы визуализации, отличные от размера, могут указывать на злокачественность.Неровные края, неоднородность по плотности и повышенная скорость роста, хотя и неспецифические, являются признаками, подозрительными на злокачественность. 15 Дальнейшее рентгенологическое обследование с предконтрастной и постконтрастной КТ с отсроченной фазой может помочь в определении доброкачественных или злокачественных поражений надпочечников. Приблизительно 70% аденом надпочечников имеют высокое содержание внутрицитоплазматических липидов и, следовательно, имеют легко различимый фенотип в виде поражения с низким затуханием (<10 единиц Хаунсфилда) на бесконтрастной КТ. 15,16 Фаза КТ с отсроченным контрастированием проводится для дальнейшего разграничения 30% доброкачественных опухолей с низким содержанием липидов и злокачественных поражений надпочечников. 15,16 Как доброкачественные аденомы, так и карциномы быстро усиливаются при визуализации с контрастированием; однако доброкачественные аденомы, как правило, имеют быстрое вымывание контраста по сравнению с карциномами. Было показано со 100% чувствительностью и 98% специфичностью, что очаги с абсолютным вымыванием >50% контрастного вещества за 10 минут являются доброкачественными аденомами, в отличие от феохромоцитом, карцином и метастазов. 9,17,18

    МРТ

    также использовалась для дальнейшей характеристики случайных образований надпочечников с чувствительностью и специфичностью, сравнимой с КТ без усиления, при выявлении богатых липидами аденом надпочечников. 15 МРТ не так эффективна, как КТ с вымыванием, для характеристики поражений надпочечников с низким содержанием липидов, и для случайных поражений размером > 30 единиц Хаунсфилда следует предпочтительно использовать протокол КТ надпочечников с оценкой вымывания. 10,16

    Независимо от используемого метода визуализации, пациенты с подозрительными характеристиками визуализации должны быть рассмотрены для срочного хирургического направления. 17,19,20

    Метастатическая болезнь

    В целом, 3% случайно идентифицированных новообразований надпочечников являются метастатическими поражениями; однако у пациентов с ранее диагностированным злокачественным новообразованием 50–75% являются метастазами. 2,9 Метастазы в надпочечники часто двусторонние и >3 см. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем КТ может быть рассмотрена у пациентов с подозрением на метастазы после того, как биохимически исключена феохромоцитома, чтобы избежать потенциально фатального гипертонического криза.Однако, если метастатическое заболевание маловероятно, биопсия не рекомендуется, потому что тонкоигольная аспирация не может точно отличить доброкачественную аденому от адренокортикальной карциномы. 2,7,9,10

    Аденомы, секретирующие половые гормоны, встречаются очень редко, поэтому рутинное тестирование на избыток не требуется у бессимптомных пациентов. 2,4,9

    Менеджмент

    Двумя факторами, влияющими на решения по лечению инциденталом надпочечников, являются функциональное состояние поражения и злокачественный потенциал.Все пациенты с поражением надпочечников, у которых есть признаки, симптомы и биохимические признаки избытка глюкокортикоидов, половых гормонов или катехоламинов, должны подвергаться хирургическому вмешательству. 4 Симптоматические пациенты с избытком минералокортикоидов должны быть рассмотрены для хирургического лечения, если медикаментозное лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов не подходит (например, несоблюдение режима лечения). Лапароскопическая адреналэктомия является операцией выбора, за исключением инвазивной адренокортикальной карциномы, где стандартом лечения является открытая адреналэктомия и лимфаденэктомия. 7

    Общепризнано, что клинически бессимптомные феохромоцитомы следует удалять хирургическим путем, но тактика ведения пациента с бессимптомным течением, но с биохимическими признаками избытка кортизола или альдостерона требует дальнейшего рассмотрения. Хотя в настоящее время нет единого мнения, хирургическое вмешательство обычно рекомендуется молодым пациентам (в возрасте до 40 лет), которые могут быть избавлены от пагубных долгосрочных последствий субклинического избытка гормонов. Тем не менее, консервативные подходы подходят для тех пациентов, которые не являются идеальными кандидатами на операцию. 7,9,10 В последующем следует проводить постоянную клиническую оценку для раннего выявления симптоматических гормональных нарушений, чтобы при необходимости можно было перенаправить лечение на хирургический путь.

    Если поражение любого размера имеет рентгенологические признаки, указывающие на злокачественность, показана хирургическая резекция. Хотя единого мнения нет, широко рекомендуется резекция опухолей >4 см из-за повышенного риска адренокортикальной карциномы. 7,10

    У пациентов с нефункционирующими опухолями размером менее 4 см последующая метаболическая оценка рекомендуется ежегодно в течение пяти лет, поскольку существует риск последующей гиперфункции, который, как было подтверждено, составляет 17%, 29% и 47% за один раз. , два и пять лет соответственно. 7,10 Повторное рентгенологическое исследование с протоколом КТ надпочечников рекомендуется через три-шесть месяцев, затем ежегодно в течение одного-двух лет для оценки скорости роста. Если опухоль растет 0.5–1 см в течение периода наблюдения, следует рассмотреть вопрос об адреналэктомии. 7,9,10,21 Пациенты, которые остаются стабильными по рентгенологическим данным через два года и гормональному обследованию через пять лет, могут быть выписаны из-под наблюдения. 7,10 Алгоритм лечения случайных новообразований надпочечников показан на рисунке 1.

    Ключевые точки

    • Инциденталомы надпочечников представляют собой поражения надпочечников размером ≥1 см, случайно идентифицированные при визуализации поперечного сечения, выполненной по несвязанным причинам.
    • До 15% пациентов с феохромоцитомами имеют нормотензивное состояние.
    • При гиперальдостеронизме уровень калия в сыворотке может быть нормальным и не рекомендуется в качестве скринингового теста.
    • Аденомы, секретирующие половые гормоны, встречаются очень редко, и рутинное тестирование на избыток не рекомендуется, если нет симптомов.
    • МРТ не так эффективна, как КТ, для характеристики аденомы надпочечников с низким содержанием липидов.
    • У бессимптомных пациентов рекомендуется ежегодное метаболическое наблюдение в течение пяти лет.
    • Повторное рентгенологическое исследование рекомендуется проводить через три-шесть месяцев, а затем ежегодно в течение одного-двух лет для оценки темпов роста.

    Авторы

    Раша Генди, MBBS (с отличием), MS (Урол), аккредитованный регистратор, отделение урологии, базовая больница Порт-Маккуори; и совместный лектор Университета Нового Южного Уэльса, Новый Южный Уэльс. [email protected]

    Прем Рашид, MBBS, FRACGP, FRACS (Урол), кандидат медицинских наук, хирург-уролог, Базовая больница Порт-Маккуори; и совместный доцент, Сельская клиническая школа, Университет Нового Южного Уэльса, Новый Южный Уэльс,

    Конкурирующие интересы: Нет.

    Происхождение и рецензирование: Не введено в эксплуатацию, прошло внешнее рецензирование.

    Признаки, симптомы, лечение и осложнения

    Обзор

    Надпочечники отвечают за выработку гормонов, необходимых организму для выполнения повседневных функций.

    Что такое опухоли надпочечников?

    Опухоли надпочечников — это опухоли надпочечников. Надпочечники расположены над почками и состоят из двух частей: коры надпочечников и мозгового вещества надпочечников.Кора надпочечников вырабатывает гормоны, включая кортизол и альдостерон. В мозговом веществе надпочечников вырабатываются дофамин, адреналин и норадреналин. Существуют различные типы опухолей надпочечников, и они могут быть как раковыми, так и нераковыми (доброкачественными).

    Подавляющее большинство опухолей надпочечников доброкачественные. Чаще всего они не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются как случайные находки либо на КТ, либо на МРТ, сделанных по совершенно не связанным причинам, например, для оценки болей в животе. Поэтому их называют инциденталомами надпочечников.Помимо классификации их как нераковые (доброкачественные) или раковые (злокачественные), они подразделяются на функционирующие и нефункционирующие. Функционирующие опухоли приводят к перепроизводству одного или нескольких нормальных гормонов надпочечников.

    Симптомы и причины

    Существуют ли факторы риска развития опухоли надпочечников?

    Причина большинства опухолей надпочечников неизвестна. Некоторые наследственные заболевания связаны с повышенным риском развития опухоли надпочечников.К наследственным заболеваниям относятся:

    Каковы признаки и симптомы опухолей надпочечников?

    Могут наблюдаться несколько признаков и симптомов, в том числе:

    Диагностика и тесты

    Какие тесты используются для диагностики опухолей надпочечников?

    Анализы крови будут завершены. Можно сделать тест на уровень кортизола. Мочу необходимо собирать в течение 24 часов. Биопсия опухоли может быть завершена, чтобы определить, является ли опухоль злокачественной. Можно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ).Другие тесты могут включать забор проб надпочечниковой вены или сканирование метайодобензилгуанидином (MIBG). Если опухоль злокачественная, будет определена стадия опухоли, которая включает размер и расположение опухоли; распространилось ли оно на лимфатические узлы; и не распространилось ли оно на другие части тела.

    Управление и лечение

    Что такое лечение опухолей надпочечников?

    Опухоль можно удалить хирургическим путем. Рекомендуется удалять большинство функционирующих опухолей, независимо от их размера.Небольшие нефункционирующие опухоли можно отслеживать с помощью повторных компьютерных томографов, и если они остаются стабильными в размере, их можно наблюдать без лечения. Если нефункционирующая опухоль растет быстрее, чем ожидалось, или если ее максимальный размер приближается к 5 сантиметрам, ее обычно удаляют. Если опухоль небольшая и выглядит нераковой (доброкачественной), может быть назначена лапароскопическая стратегия (операция без больших разрезов). Для более крупной опухоли или опухоли, которая может быть раковой, может быть предпочтительна операция с разрезом на спине.В некоторых случаях может потребоваться удаление всего надпочечника. Гормональная терапия может потребоваться до или после других вариантов, таких как операция. Если опухоль злокачественная, может потребоваться химиотерапия и лучевая терапия.

    Каковы некоторые осложнения лечения опухолей надпочечников?

    При хирургическом вмешательстве может возникнуть кровотечение. Кроме того, в организме могут вырабатываться дополнительные гормоны стресса. Побочные эффекты химиотерапии включают выпадение волос, риск заражения, усталость, тошноту, рвоту и снижение аппетита.Радиация может вызвать диарею, усталость, тошноту и кожные реакции.

    Профилактика

    Можно ли предотвратить опухоли надпочечников?

    Опухоли надпочечников нельзя предотвратить. Факторы риска этого состояния невозможно предотвратить, и вместо этого они часто связаны с генетикой (передаются от ваших родителей).

    Перспективы/прогноз

    Каков долгосрочный прогноз после лечения опухолей надпочечников?

    Долгосрочный прогноз может зависеть от того, являются ли опухоли злокачественными.Если рак, постановка опухолей может определить прогноз.

    Жить с

    Какие проблемы вызывают опухоли надпочечников?

    Опухоли надпочечников могут вызвать несколько проблем. Эти проблемы могут включать:

    • Синдром Кушинга : Это состояние возникает, когда опухоль приводит к чрезмерной секреции кортизола. В то время как большинство случаев синдрома Кушинга вызвано опухолями гипофиза в головном мозге, некоторые случаются из-за опухолей надпочечников.Симптомы этого расстройства включают диабет, высокое кровяное давление, ожирение и сексуальную дисфункцию.
    • Болезнь Конна : Это состояние связано с чрезмерной секрецией альдостерона. Симптомы включают изменения личности, чрезмерное мочеиспускание, высокое кровяное давление, запор и слабость.
    • Феохромоцитома : Это состояние вызывает чрезмерную секрецию адреналина и норадреналина. Симптомы включают потливость, высокое кровяное давление, головную боль, беспокойство, слабость и потерю веса.
    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.